ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ & ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΗΜΟΥ ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ (Ο.ΚΟΙ.Π.Α..Α.) Παιδικοί Σταθμοί - Κ.Α.Π.Η. Πρόνοια ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ: Όνομα: Επάγγελμα: /νση Κατοικίας: Τ.Κ: Πόλη: Είστε δημότης ήμου Αμαρουσίου: ΝΑΙ ΟΧΙ Αριθμός ημοτολογίου: Είστε κάτοικος ήμου Αμαρουσίου: ΝΑΙ ΟΧΙ Εθνικότητα: Άδεια παρ/νής: Λήξη: / /201 Τηλ.Οικίας: Τηλ.Εργασίας: Τηλ.Κινητό: E-mail: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: Όνομα: Επάγγελμα: /νση Κατοικίας: Τ.Κ: Πόλη: Είστε δημότης ήμου Αμαρουσίου: ΝΑΙ ΟΧΙ Αριθμός ημοτολογίου: Είστε κάτοικος ήμου Αμαρουσίου: ΝΑΙ ΟΧΙ Εθνικότητα: Άδεια παρ/νής: Λήξη: / /201 Τηλ.Οικίας: Τηλ.Εργασίας: Τηλ.Κινητό: E-mail: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙ ΙΑΤΡΟΥ: Ονοματ/μο: Τηλέφωνο: Κινητό: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ: Ετήσιο οικογενειακό εισόδημα: Ετήσιο τεκμαρτό εισόδημα: ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ: Συνολικό Οικογενειακό Εισόδημα: Μηνιαία Οικονομική Εισφορά (τροφεία): Οφειλή τροφείων προηγ.σχ.περιόδου;ναι ΟΧΙ Η αίτηση Εγκρίνεται: Απορρίπτεται: Παρατηρήσεις: ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ / ΕΠΑΝΕΓΓΡΑΦΗΣ ΠΡΟΣ:Το ιοικητικό Συμβούλιο «Ο.ΚΟΙ.Π.Α..Α.» Τμήμα Παιδικών Σταθμών ήμου Αμαρουσίου Παρακαλώ να εγκρίνετε την εγγραφή/ επανεγγραφή τ. παιδι. μ.. για την σχολική περίοδο 2015-2016. 1ο παιδί: Εγγραφή: Επανεγγραφή: Όνομα: Φύλο: Άρρεν Θήλυ Ημερ.Γέν: / /20 2ο παιδί: Εγγραφή: Επανεγγραφή: Όνομα: Φύλο: Άρρεν Θήλυ Ημερ.Γέν: / /20 3ο παιδί: Εγγραφή: Επανεγγραφή: Όνομα: Φύλο: Άρρεν Θήλυ Ημερ.Γέν: / /20 1η επιλογή Π.Σ: 2η επιλογή Π.Σ: Συμπληρωματικά στοιχεία: Σύνολο παιδιών στην οικογένειά σας: Ένας εκ των γονέων υπάλληλος του ήμου Η μητέρα είναι άγαμη Το παιδί είναι ορφανό Παιδί ιδρύματος που εδρεύει στο Μαρούσι Οι γονείς είναι: διαζευγμένοι σε διάσταση Επιμέλεια νηπίου: Πατέρας Μητέρα Γονέας φοιτητής ή σπουδαστής Πατέρας που υπηρετεί τη θητεία του Άτομο στην οικογένεια με αναπηρία άνω του 67% Άνεργος πατέρας κάρτα ανεργίας σε ισχύ ναι όχι Άνεργη μητέρα κάρτα ανεργίας σε ισχύ ναι όχι Όλα τα στοιχεία που δήλωσα είναι ακριβή & αληθινά (υπογραφή) (τα στοιχεία μπορεί να διασταυρωθούν με άλλες υπηρεσίες) Παιδικός Σταθμός: Αρ.Πρωτοκόλλου: - / /2015 Όνομα Υπαλλήλου: Υπογραφή Υπαλλήλου: 9
10
ΕΝΤΥΠΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΗΠΙΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΗΠΙΟΥ Όνομα παιδιού : Επώνυμο : ιεύθυνση : Περιοχή : Τ.Κ. Τηλ. οικίας : εργασίας : Τηλ. κινητό : ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ονομ/μο πατέρα : Επάγγελμα : Ηλικία : Σπουδές : Ονομ/μο μητέρας : Επάγγελμα : Ηλικία : Σπουδές : Αδέλφια : 1) Όνομα Ηλικία : 2) Όνομα Ηλικία : 3) Όνομα Ηλικία : 4) Όνομα Ηλικία : Ποιοι άλλοι ζουν στο σπίτι; Γονείς σε διάσταση : ΟΧΙ ΝΑΙ ΑΠΟ Γονείς χωρισμένοι : ΟΧΙ ΝΑΙ ΑΠΟ Επιμέλεια παιδιού : ΤΟΚΕΤΟΣ Γεννήθηκε φυσιολογικά NAI OXI Καισαρική ΝΑΙ ΟΧΙ Εμβρυουλκία ΝΑΙ ΟΧΙ Γεννήθηκε τον 5 ο 6 ο 7 ο 8 ο 9 ο μήνα Παρουσίασε κάποιο πρόβλημα την ώρα του τοκετού ΝΑΙ ΟΧΙ Ποιο; Θερμοκοιτίδα ΝΑΙ ΟΧΙ Για ημέρες Έκλαψε αμέσως ΝΑΙ ΟΧΙ Βάρος στη γέννηση : Θηλασμός ΝΑΙ ΟΧΙ Πόσο ΑΝΑΠΤΥΞΗ Πότε περπάτησε Πότε είπε τις πρώτες λέξεις Φράσεις υσκολίες στην ομιλία ΝΑΙ ΟΧΙ Τι είδους Έλεγχος σφιγκτήρων ΝΑΙ ΟΧΙ Σε ποια ηλικία για ούρα κόπρανα ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ποιες παιδικές αρρώστιες έχει περάσει Έχει χρειαστεί ποτέ να νοσηλευτεί ΝΑΙ ΟΧΙ Συνεχείς ωτίτιδες ΝΑΙ ΟΧΙ Πυρετικοί σπασμοί ΝΑΙ ΟΧΙ Κρίσεις ΝΑΙ ΟΧΙ Παίρνει φάρμακα ΝΑΙ ΟΧΙ Ποια 11
ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΝΑΙ ΟΧΙ Τι είδους ΑΣΘΜΑ ΝΑΙ ΟΧΙ Παρακολουθεί θεραπείες από ειδικούς (εργοθεραπεία, φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση κ.λ.π.) ΝΑΙ ΟΧΙ ΥΠΝΟΣ Έχει εύκολο ύπνο ΝΑΙ ΟΧΙ Έως ποια ηλικία έμεινε στη γονεϊκή κρεβατοκάμαρα Τώρα που κοιμάται ΙΑΤΡΟΦΗ Πότε άρχισε στερεές τροφές Υπάρχουν δυσκολίες στο φαγητό ΝΑΙ ΟΧΙ Ποιες Εμετοί Προτιμήσεις Ποιοι ασχολούνται με το φαγητό του ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ Πώς χαρακτηρίζετε τη συμπεριφορά του Τι παιχνίδια του αρέσουν Έχει φίλους : ΝΑΙ ( μεγαλύτερους - μικρότερους ) ΟΧΙ Γιατί 12
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ (1) (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ(1): Ο Η Όνομα: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ηµεροµηνία γέννησης(2): Τόπος Γέννησης: Αριθμός ελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: /νση Ηλεκτρ. Αρ. Τηλεοµοιοτύπου (Fax): Ταχυδρομείου (Εmail): Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 1. Το νήπιο θα παραλαμβάνει από τον Παιδικό Σταθμό. 2. Όλα τα προσκομιζόμενα δικαιολογητικά είναι νόμιμα και αληθή. 3. Σε περίπτωση που πληρώ τα κριτήρια του προγράμματος της «ράσης Εναρμόνισης Οικογενειακής και Επαγγελματικής Ζωής» της Ελληνικής Εταιρείας Τοπικής Ανάπτυξης και Αυτοδιοίκησης (Ε.Ε.Τ.Α.Α) υποχρεούμαι να συμμετάσχω. 4. Αποδέχομαι τα κάτωθι : Α. Τους όρους λειτουργίας του Παιδικού Σταθμού όπως αυτοί διατυπώνονται στον κανονισμό λειτουργίας των Παιδικών Σταθμών, τον οποίο και παρέλαβα. Β. Τυχόν απουσία του παιδιού για οποιονδήποτε λόγο- δεν απαλλάσσει τον γονέα από τα τροφεία. Γ. Η καταβολή των τροφείων ισχύει από την εγγραφή έως 31/7 του επομένου έτους.. εν απαλλάσσονται των τροφείων, παιδιά που αποχωρούν πριν την λήξη της σχολικής περιόδου. Ε. Για τα ανεξόφλητα Τροφεία, στο τέλος της σχολικής περιόδου θα κινηθούν όλες οι νόμιμες διαδικασίες, προκειμένου να εισπραχθεί το οφειλόμενο ποσό από την Ταμειακή Υπηρεσία του ήμου αφού συνταχθεί χρηματικός κατάλογος. Ηµεροµηνία:.20 Ο Η ηλ. (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα. 13
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (2) (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός ελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: /νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 1. Το συνολικό δηλωθέν οικογενειακό εισόδημα μου για το οικ. Έτος 2015 (εισοδήματα έτους 2014) ανέρχεται σε.. και συμπεριλαμβάνονται όλα τα εισοδήματα από μισθωτές υπηρεσίες, ελεύθερα επαγγέλματα, αυτοτελή αφορολόγητα ποσά, εισοδήματα από ενοίκια, εισοδήματα από επιχορηγήσεις Ο.Α.Ε.. κ.λ.π. 2. Υποχρεούμαι να προσκομίσω Εκκαθαριστικό Σημείωμα οικ. έτους 2015 έως 24/7/2015. 3. Σε περίπτωση κωλύματος θα προσκομίσω αντίγραφο φορολογικής δήλωσης με υποχρεωτική προσκόμιση εκκαθαριστικού σημειώματος. Ημερομηνία:.20 Ο Η ηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα. 14
ΒΕΒΑΙΩΣΗ Το τέκνο.....είναι σωματικά και πνευματικά υγιές και μπορεί να φιλοξενηθεί σε Παιδικό Σταθμό. Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΣΦΡΑΓΙΔΑ /ΥΠΟΓΡΑΦΗ 15