ΜΕΡΟΣ Α: ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ιδιότητα ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗΣ ΕΓΓΥΗΤΗΣ Α1α Α1β Α1γ Α1δ Α1ε Α2α Α2β Α2γ Α2δ Α2ε Α2στ Α3α ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ Στοιχεία σύμβασης (αριθμός, ημερομ/νία κ.λ.π.) Αριθμός λογαριασμού εξυπηρέτησης Ονοματεπώνυμο Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας/Διαβατηρίου ΑΦΜ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΥ Ταχυδρομική διεύθυνση κύριας κατοικίας Άλλη επιθυμητή ταχυδρομική διεύθυνση (προαιρετικά) Αριθμός Τηλεφώνου Επικοινωνίας Άλλος Αριθμός Τηλεφώνου Επικοινωνίας (προαιρετικά) Προσωπική Ηλεκτρονική Διεύθυνση (προαιρετικά) Επικοινωνία μέσω αντικλήτου (στην περίπτωση που επιλέγετε αυτόν τον τρόπο, συμπληρώνετε τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω πεδία Α3γ έως Α3ε) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΤΙΚΛΗΤΟΥ (εφόσον ορίζεται) Ονοματεπώνυμο/Επωνυμία (και όνομα εκπροσώπου) ΝΑΙ ΟΧΙ Α3β Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας/Διαβατηρίου ΑΦΜ Α3γ Ταχυδρομική διεύθυνση επικοινωνίας Α3δ Αριθμός Τηλεφώνου Επικοινωνίας Α3ε Ηλεκτρονική Διεύθυνση (προαιρετικά) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ Α4 Οικογενειακή Κατάσταση Α5 Ημερομηνία Γέννησης Α6 Α7α Α7β Α7γ Α7δ Α7ε Αριθμός τέκνων/οικονομικά εξαρτώμενων μελών Τρέχουσα επαγγελματική κατάσταση (σημειώσατε ΝΑΙ αν εργάζεστε/οχι εάν δεν εργάζεστε/συνταξιουχοσ, εάν λαμβάνετε σύνταξη) Κλάδος/επιχείρηση/ειδικότητα απασχόλησης (π.χ. εκπαιδευτικός, πολιτικός μηχανικός, ξεναγός, διοικητικός υπάλληλος στον κλάδο τηλεπικοινωνίων) Σχέση εργασίας (Μισθωτός/αυτοαπασχολούμενος κ.ο.κ.) Έτη/μήνες στην τρέχουσα επαγγελματική κατάσταση Προηγούμενη απασχόληση (εφόσον δεν εργάζεστε) ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΥΝΤ/ΧΟΣ
ΜΕΡΟΣ Β: ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ιδίου συζύγου (προαιρετικά) Β1 Αποδοχές από εργασία ή σύνταξη (προ φόρων, ασφαλιστικών εισφορών) Στοιχεία τελευταίου έτους Εκτιμώμενες Μεταβολές Στοιχεία τελευταίου έτους Εκτιμώμενες Μεταβολές Β2 Καθαρές Αποδοχές (μετά τους φόρους και εισφορές σε ασφαλιστικά ταμεία) Β3 ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ από φορείς δημοσίου τομέα/κοινωνικούς φορείς Β4 Επιδόματα Διατροφής Β5α Εισόδημα από Ακίνητα χωρίς βάρη από εμπράγματες εξασφαλίσεις Β5β Εισόδημα από ακίνητα με βάρη από εμπράγματες εξασφαλίσεις (π.χ. έχει εγγραφεί προσημείωση από ίδρυμα) Β6 Εισόδημα από Περιουσιακά Στοιχεία εκτός από Ακίνητα (π.χ. τόκοι καταθέσεων, μερίσματα) Λοιπά Εισοδήματα Β Σύνολο Εισοδήματος
ΜΕΡΟΣ Γ: ΑΚΙΝΗΤΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑ Ακίνητα (Είδος/χρήση: κατοικία, εξοχικό, κατοικία μισθωμένη, εμπορική χρήση) Αντικειμενική αξία Εμπορική αξία (προαιρετικά) Τοποθεσία (Νομός, Δήμος, Οδός) Έκταση Έτος κτήσης Τρόπος κτήσης (δωρεά, κληρονομιά, αγορά, γονική παροχή) Είδος κυριότητας Ύπαρξη βάρους (προσημείωση, υποθήκη, δέσμευση)
ΜΕΡΟΣ Δ: ΛΟΙΠΑ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Είδος Περιουσιακού Στοιχείου Αξία σε ευρώ Αριθμός λογαριασμού Είδος (προθεσμιακή, ταμ/ριου κλπ) Όνομα ιδρύματος ΕΤΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ Ελεύθερο Βαρών (ΝΑΙ/ΟΧΙ) Δ1 Δ2 Δ3 Δ4 Δ5 Δ Καταθέσεις Αυτοκίνητο(α) Ι.Χ. Ασφάλεια ζωής Μετοχές/τίτλοι (διευκρινίστε) Άλλο (διευκρινίστε) Σύνολο
ΜΕΡΟΣ Ε: ΛΟΙΠΑ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Είδος οφειλής Ύψος ληξιπρόθεσμης οφειλής Ύψος άληκτου μέρους οφειλής Ημερομηνία λήξης οφειλής Ύψος μηνιαίας καταβλητέας δόσης Είδος εξασφάλισης Ελληνικό Δημόσιο Ασφαλιστικά Ταμεία Ιδιωτική Ασφάλιση Τράπεζες Λοιποί ιδιώτες
Ο υπογράφων δηλώνει υπεύθυνα ότι όλα τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στο παρόν έντυπο και αφορούν στην οικονομική του κατάσταση και τη συναλλακτική του συμπεριφορά είναι αληθή, ειλικρινή και πλήρη. Παράλληλα, δεσμεύεται ότι θα επιστρέψει το παρόν έντυπο στην Τράπεζα δεόντως συμπληρωμένο σύμφωνα με τα ανωτέρω το αργότερο εντός 15 εργασίμων ημερών από την ημερομηνία παραλαβής της επιστολής την οποία το παρόν έντυπο συνοδεύει και ότι θα γνωστοποιεί εγγράφως στην Τράπεζα οιαδήποτε ουσιώδη μεταβολή της οικονομικής του κατάστασης το αργότερο εντός 15 εργασίμων ημερών από τη μεταβολή αυτή προκειμένου να εξακολουθεί να θεωρείται συνεργάσιμος δανειολήπτης. Επίσης δηλώνει ότι ενημερώθηκε σχετικά με τη δυνατότητα της Τράπεζας να απαιτήσει την παροχή υποστηρικτικών στοιχείων/δικαιολογητικών αναγκαίων για την επιβεβαίωση των υποβληθέντων πληροφοριών καθώς και για τη δυνατότητα του ιδίου να απευθύνεται στους κάτωθι αναφερόμενους φορείς καθώς και σε οιουσδήποτε άλλους (κρατικούς ή μη) φορείς που εξουσιοδοτούνται δυνάμει σχετικών διατάξεων της νομοθεσίας για συμβουλευτική υποστήριξη, όπως εκάστοτε ανακοινώνονται: (α) (β) (γ) (δ) ο Συνήγορος του Καταναλωτή, ο Μεσολαβητής Τραπεζικών Επενδυτικών Υπηρεσιών, οι Πιστοποιημένες Πρωτοβάθμιες Ενώσεις Καταναλωτών, και οι Πιστοποιημένες Δευτεροβάθμιες Ενώσεις Καταναλωτών. Όνομα Τόπος Ημερομηνία Για καθοδήγηση για τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου, παρακαλούμε όπως απευθυνθείτε στο Ειδικό Σημείο Επικοινωνίας της Τράπεζάς μας, το οποίο βρίσκεται επί της οδού Ηρακλείτου 7, Τ.Κ. 106 73, Κολωνάκι, και συγκεκριμένα στους κ. Δημήτριο Χρονόπουλο (210 3671525) ή κ. Γεράσιμο Θεοδωρακάτο (210 3671564).
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ ΦΥΣΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ Εισόδημα: α) Πρόσφατη βεβαίωση αποδοχών ή συντάξεων από εργοδότη ή ασφαλιστικό φορέα αντίστοιχα, β) Έντυπο Ε1 και εκκαθαριστικό σημείωμα φόρου εισοδήματος, γ) Εντυπο Ε2. Αντίστοιχα έντυπα για τα προηγούμενα δύο έτη. Περιουσιακή κατάσταση: α) Έντυπο Ε9, β) Υπεύθυνη δήλωση καταθέσεων και άλλων κινητών αξιών ανά χρηματοπιστωτικό ίδρυμα στην Ελλάδα ή το εξωτερικό. Έξοδα: α) Αποδείξεις κυρίων δαπανών διαβίωσης (ενοίκιο α κατοικίας, παροχής ενέργειας/ ύδρευσης κλπ, εκπαίδευσης, συντήρησης / επισκευής ακίνητης περιουσίας, ιατρικές δαπάνες) οι οποίες να καλύπτουν την χρονική περίοδο ενός έτους, β) Στοιχεία εκκαθάρισης ή ρυθμίσεων φόρων και οφειλών προς φορολογικές ή άλλες δημόσιες αρχές ή ασφαλιστικούς φορείς και αντίστοιχες αποδείξεις αποπληρωμής των οφειλών αυτών, γ) Αναλυτική βεβαίωση οφειλών προς άλλα πιστωτικά ιδρύματα όπως αυτή προσκομίζεται από κάθε πιστωτικό ίδρυμα. Οι βεβαιώσεις αυτές να συνοδεύονται από τις αντίστοιχες δανειακές συμβάσεις.