Supportive periodontal therapy

Supportive periodontal therapy A. Tsami 1, P. Petropoulou 2 The longitudinal maintenance of the result of the periodontal therapy forms the ideal goal of each clinician, this goal is supported from the correct choice of the treatment modality which will restrain the advance of the periodontal disease. This goal is achieved by the continuous cooperation between the patient and the clinician with the regular recall appointments and the support treatment modalities. The necessity of the regularly performed recall appointments in conjunction with the maintenance treatment is proved by many research papers in which the role of these procedures is thoroughly discussed and proved. The realistic approach to this issue has shown that the treated patients response to the recall and reexamination system is poor or very irregular and in the majority of the patients and it is a determinant factor in the reappearance or relapse of the periodontal disease. Several questions have been raised regarding the factors that are responsible for the poor response of the patients to the recall and reexamination procedures. The answers to these important questions for every dentist or periodontologist and their answers play an important role for the approach and handling of these patients after the periodontal treatment. This paper tries to give answers based on up to date thoughts and suggestions but at the same time it is demonstrating the different questions as these are shown in recent research papers that are studying in depth the reasons for the poor response of the patients to the recall/re-examination scheme. This paper also tries to demonstrate the modern and realistic approach to the design and organization of the recall and reexamination system for periodontally treated patients Key words: Periodontal therapy, maintenance phase, recall, reexamination, supportive therapy, necessity, design, performance Odontostomatological Progress 2009, 63 (1): 196-210 1. DDS, Dr.Dent 2. DDS, Ph.D. Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Athens 196 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Διατήρηση του αποτελέσματος της περιοδοντικής θεραπείας Α. Τσάμη 1, Π. Πετροπούλου 2 Η μακροχρόνια διατήρηση του αποτελέσματος, μετά από την περιοδοντική θεραπεία, αποτελεί τον ιδανικό στόχο κάθε θεράποντος που εφαρμοζόμενες θα αναστείλουν την εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου. Ο στόχος αυτός υλοποιείται με την δια βίου συνεργασία ασθενούς και θεράποντος ιατρού, μέσω των συχνών επανεξετάσεων και των υποστηρικτικών θεραπευτικών ενεργειών. Η αναγκαιότητα της ανά τακτά χρονικά διαστήματα επανεξέτασης και υποστηρικτικής θεραπείας έχει αποδειχθεί από τα αποτελέσματα πολλών ερευνητικών μελετών, στις οποίες διεξοδικά η συμβολή αυτών των διαδικασιών έχει προσεγγιστεί, τεκμηριωθεί και αποδοθεί. Η ρεαλιστική όμως προσέγγιση του όλου θέματος, αναδεικνύει ότι η ανταπόκριση των θεραπευμένων ασθενών στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης είναι πλημμελής ή εξαιρετικά σποραδική και στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών, αυτό αποτελεί την καθοριστική παράμετρο στην επανεμφάνιση ή και στην υποτροπή της περιοδοντικής νόσου. Έχουν διατυπωθεί διάφορα ερωτήματα, ως προς τους παράγοντες που ευθύνονται για την πλημμελή ανταπόκριση των ασθενών στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης. Οι απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά αποτελούν και τα σημεία προσοχής στον τρόπο προσέγγισης και αντιμετώπισης των ασθενών μετά την περιοδοντική θεραπεία. Απαντήσεις που στα πλαίσια αυτής της εργασίας θα δοθούν, προσεγγίζοντας τις σύγχρονες απόψεις και αναδεικνύοντας τους διάφορους προβληματισμούς, όπως αυτοί παρουσιάζονται σε διάφορες κλινικές μελέτες, στις οποίες αναζητούνται τα αίτια της πλημμελούς ανταπόκρισης των ασθενών στο σύστημα επανάκλησης. Επίσης, σε αυτή την εργασία θα παρουσιαστεί ο σύγχρονος τρόπος σχεδιασμού και οργάνωσης του συστήματος επανάκλησης και επανεξέτασης σε περιοδοντικά θεραπευμένους ασθενείς. Λέξεις ευρετηρίου: Περιοδοντική θεραπεία, διατήρηση αποτελέσματος, επανάκληση, επανεξέταση, υποστηρικτική θεραπεία, αναγκαιότητα, σχεδιασμός, υλοποίηση Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): 196-210 1. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια 2. Περιοδοντολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί, 115 27 Aθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 197

A. TΣΑΜΗ, Π. ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΥ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πολυπαραγοντική αιτιολογία της περιοδοντικής νόσου καθιστά συχνά τον σχεδιασμό, αλλά και την υλοποίηση της ενεργού θεραπείας δύσκολη, περιορίζοντας το στόχο της στην επίτευξη, συνήθως, του ρεαλιστικού και όχι του ιδανικού αποτελέσματος, ικανού όμως να αναστείλει ή και να επιβραδύνει την εξέλιξή της. Η αδυναμία να εξασφαλιστεί πάντοτε με την περιοδοντική θεραπεία η δια βίου ίαση και ανοσία, αποδίδεται κατά κύριο λόγο στο γεγονός ότι τα μικρόβια «δηλώνουν παρόντα» και μετά από αυτή και «απαιτούν» τη συνεχή απομάκρυνσή τους από τον ασθενή, φροντίδα που βαθμιαία ελαττώνεται σε συχνότητα, αλλά και σε αποτελεσματικότητα, εκ μέρους του. «Καταλύτης» στη μακροχρόνια διατήρηση του αποτελέσματος της περιοδοντικής θεραπείας είναι, συνεπώς, η πραγματοποίηση αποτελεσματικής στοματικής υγιεινής καθημερινά, εκ μέρους του περιοδοντικά θεραπευμένου ασθενούς, αλλά και η εφαρμογή των αναγκαίων θεραπευτικών υποστηρικτικών ενεργειών σε τακτά χρονικά διαστήματα, εκ μέρους του θεράποντος οδοντιάτρου. Απαιτείται δηλαδή, μια συνεχής συνεργασία ασθενούς και θεράποντος οδοντιάτρου, που θα εξασφαλίσει όλες εκείνες τις προϋποθέσεις, ώστε να αποφευχθεί η υποτροπή ή και η επανεμφάνιση της περιοδοντικής νόσου. 1,2 Συνεργασία που επίσης κατ ελάχιστον προϋποθέτει την ανταπόκριση του ασθενούς στις προγραμματισμένες επανεξετάσεις, σε χρονικά διαστήματα που ορίζονται κατά περίπτωση και σε συσχετισμό με το προφίλ του ασθενούς, το ελεύθερο ή βεβαρημένο ιατρικό του ιστορικό, καθώς και την έκταση αλλά και τη βαρύτητα της αρχικής περιοδοντικής νόσου. Η ρεαλιστική όμως προσέγγιση του όλου θέματος, τόσο σε επίπεδο κλινικής έρευνας όσο και καθημερινής κλινικής πράξης αναδεικνύει ότι η ανταπόκριση των περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης είναι πλημμελής ή εξαιρετικά σποραδική. Διάφορα ερωτήματα, νεότερα ή και παλαιότερα που έχουν εκ νέου διατυπωθεί, αποτέλεσαν το σκοπό πολλών κλινικών μελετών, οι οποίες επί σειρά ετών έχουν πραγματοποιηθεί, προκειμένου να αιτιολογηθεί επαρκώς η πλημμελής ανταπόκριση των ασθενών στο σύστημα επανάκλησης. Η πλήρης ανταπόκριση του ασθενούς είναι γεγονός προβλέψιμο κατά την αρχική διαγνωστική προσέγγισή του και αν ναι, ποίοι είναι εκείνοι οι παράγοντες που «καθοδηγούν» τον θεράποντος στην αναγνώριση αυτών των ασθενών; Αποτελεί ικανότητα του θεράποντος συσχετιζόμενη με την πειθώ του στην αναγκαιότητα υλοποίησης αυτού του συστήματος επανάκλησης και επανεξέτασης; Αποδίδεται στα γενικά αλλά και ειδικά χαρακτηριστικά του προφίλ κάθε ασθενούς και οι παρεμβάσεις του θεράποντος σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών είναι μη ρεαλιστικές, ακόμη και αν αυτός διαθέτει ανάλογη πειθώ; Ερμηνεύεται από διάφορα γεγονότα, προσωπικά ή οικογενειακά, που παρεμβαίνουν στη ζωή των ασθενών σε διάφορες χρονικές περιόδους και καθιστούν δυσχερή την προσέλευσή τους; Ή τέλος, συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τον τρόπο οργάνωσης και λειτουργίας κάθε ιατρείου, ως προς την εφαρμογή του συστήματος επανάκλησης των περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών; Απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήματα θα δοθούν στα πλαίσια αυτής της εργασίας, προσεγγίζοντας τις σύγχρονες εκτιμήσεις, απόψεις αλλά και προβληματισμούς από τα δεδομένα που παρουσιάζονται σε διάφορες, κυρίως κλινικές, μελέτες τα τελευταία χρόνια και στις οποίες διεξοδικά αναζητούνται τα αίτια της πλημμελούς ανταπόκρισης των ασθενών στο σύστημα επανάκλησης. Επίσης, σε αυτή την εργασία θα παρουσιαστεί ο σύγχρονος και ρε- 198 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ αλιστικός τρόπος σχεδιασμού και οργάνωσης του συστήματος επανάκλησης και επανεξέτασης σε περιοδοντικά θεραπευμένους ασθενείς, κυρίως ενηλίκους. ΣΥΝΤΟΜΗ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η πρώτη ιστορική πληροφορία, σχετικά με την αναγκαιότητα της επανεξέτασης, προέρχεται από τον συγγραφέα Mark Twain, στα τέλη του 19ου αιώνα, που αναφέρει ότι επί σειρά ετών επισκέπτονταν τον περιοδοντολόγο του John Riggs. 1,3 Ο σκοπός αυτής της περιοδικής επανεξέτασης ήταν η απομάκρυνση της τρυγίας, με στόχο την προσπάθεια επανελέγχου του αποτελέσματος της περιοδοντικής θεραπείας, στην οποία είχε υποβληθεί. Το πρώτο κεφάλαιο με θέμα τη συμβολή της επανεξέτασης σε κάθε περιοδοντικά θεραπευμένο ασθενή, ανά τακτά χρονικά διαστήματα και με στόχο τη διατήρηση του αποτελέσματος της θεραπείας, αφιερώνεται από τον πατέρα της Οδοντιατρικής G.V.Black 1,3 στο κλασικό του βιβλίο με τίτλο «Special dental pathology», που εκδόθηκε το 1924. Σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι στο κεφάλαιο αυτό, όχι μόνο θίγεται η έννοια και η σημασία της επανεξέτασης αλλά προτείνεται και η χρήση ειδικά σχεδιασμένων εργαλείων για την εξάλειψη των τοπικών παραγόντων, στην σχεδίαση των οποίων προέβη ο ίδιος. Μερικά χρόνια αργότερα, ο Arthur Meritt (1935), 3 στο βιβλίο που εκδίδει και ειδικότερα στο κεφάλαιο με τίτλο «Reevaluation the patient», περιγράφει το σύνολο των θεραπευτικών ενεργειών που οφείλει ο οδοντίατρος να υλοποιήσει, με στόχο τη διατήρηση του αποτελέσματος της περιοδοντικής θεραπείας. Τρία χρόνια μετά, ο W.P.Willman (1938) 3 εκδίδει το πρώτο του σύγγραμμα Περιοδοντολογίας και εκεί αναφέρεται στη σημασία της επανεξέτασης και διατήρησης του αποτελέσματος μετά την περιοδοντική θεραπεία, αναφορά που όμως γίνεται με τρόπο μάλλον συνοπτικό και περιορισμένο σε ανάλυση και έμφαση, του αντίστοιχου στο σύγγραμμα του Black. Ένα χρόνο μετά, ο P. Stillman (1939), 3 σε εργασία που δημοσιεύτηκε στο Journal of Periodontology με τίτλο: «The past and the future of Periodontology» διατυπώνει τους πρώτους προβληματισμούς, σχετικά με τη διατήρηση του αποτελέσματος μετά την περιοδοντική θεραπεία και για τον σκοπό αυτό προτείνει τη χρησιμοποίηση εξειδικευμένων ατόμων, των «Hygienists», η πρώτη σχολή των οποίων εμφανίζεται λίγα χρόνια μετά. Αρκετά χρόνια αργότερα, ο I. Glickman αναφέρεται ενδελεχώς σε ειδικό κεφάλαιο της πρώτης έκδοσης του βιβλίου του, με τίτλο: «Clinical Periodontology» (1953) 3, στη σημασία της διατήρησης του αποτελέσματος μετά την περιοδοντική θεραπεία. Διεξοδικά και για πρώτη φορά, περιγράφεται η μεθοδολογία προσέγγισης και οριοθετείται ο χρόνος επανάκλησης του κάθε ασθενούς, σε αιτιολογική βάση και ανάλογα με τη βαρύτητα της αρχικής νόσου. Μεταγενέστερα και επί σειρά ετών, σε όλα τα συγγράμματα της Περιοδοντολογίας (δεκαετίες 1960, 1970, 1980), καταγράφεται η αναγκαιότητα της περιοδικής επανεξέτασης, ως «τρόπος» και ως «μέσον» της διατήρησης του αποτελέσματος μετά την περιοδοντική θεραπεία, αλλά και έγκαιρης διάγνωσης και άμεσης αντιμετώπισης κάθε υποτροπής. Η ορολογία που χρησιμοποιείται όλη αυτή τη χρονική περίοδο αφορά σε λέξεις-κλειδιά όπως επανεξέταση (reexamination), επανάκληση (recall) και επαναξιολόγηση (reevaluation), λέξεις που κατ εξοχήν αφορούν στη διαδικασία προσέγγισης που ακολουθείται και όχι στην ουσία της θεραπευτικής αγωγής που παρέχεται στον περιοδοντικά θεραπευμένο ασθενή. Στα τέλη της δεκαετίας του 1980 και συγκε- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 199

A. TΣΑΜΗ, Π. ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΥ κριμένα, στο 3ο World Workshop της American Academy of Periodontology (1989) 3 προτείνεται η μετονομασία και η καθιέρωση νέας ορολογίας, εκείνης της υποστηρικτικής περιοδοντικής θεραπείας (supportive periodontal therapy or treatment). Η ορολογία αυτή προτείνεται στην προσπάθεια που γίνεται να αποδοθεί επαρκώς η απαιτούμενη ενεργός συμμετοχή εκ μέρους του ασθενούς, αλλά και να αναδειχθεί ο ρόλος του θεράποντος στη διαδικασία που ακολουθείται, ρόλος που πρέπει να είναι ενθαρρυντικός, ενισχυτικός και υποστηρικτικός. Σήμερα, η χρονική περίοδος μετά τη θεραπεία και το σύνολο των ενεργειών που αυτή περιλαμβάνει διαδικαστικά και θεραπευτικά, αποδίδεται ως τέταρτη και ξεχωριστή φάση της περιοδοντικής θεραπείας, γνωστή ως φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος (maintenance phase) και περιλαμβάνει το σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης κάθε ασθενούς, καθώς και την υποστηρικτική θεραπεία. Ως υποστηρικτική θεραπεία ορίζεται το σύνολο των περιορισμένων σε εύρος αλλά συγκεκριμένων θεραπευτικών ενεργειών, οι οποίες γίνονται με σκοπό την άμεση αντιμετώπιση ενός νέου περιοδοντικού προβλήματος ή μιας εντοπισμένης υποτροπής, σε συνδυασμό με την τοπική εφαρμογή χημειοθεραπευτικών ουσιών, αν αυτό κριθεί αναγκαίο. Σε καμιά όμως περίπτωση, η υποστηρικτική θεραπεία δεν ταυτίζεται αλλά και δεν έχει την έννοια συμπληρωματικής θεραπείας, ορολογία που χρησιμοποιήθηκε περιστασιακά, αλλά και άστοχα τη δεκαετία του 1960. Είναι γεγονός όμως, ότι όλη αυτή η ονοματολογία που χρησιμοποιήθηκε επί σειρά ετών, δημιούργησε μια σύγχυση σημαντικού βαθμού, την οποία μπορεί κανείς εύκολα να διαπιστώσει όταν προβεί σε ανάλογη αναζήτηση της σχετικής βιβλιογραφίας στο Internet και ειδικότερα στο PubMed. Τα δεδομένα αυτής της αναζήτησης, όπως εμφανίζονται τέλος Νοεμβρίου του τρέχοντος έτους, αναλύονται αμέσως μετά στα πλαίσια ανάδειξης αυτής της σύγχυσης. Αρχικά, χρησιμοποιώντας το συνδυασμό λέξεων «maintenance» και «periodontal treatment» συγκεντρώθηκαν 985 περιλήψεις άρθρων, εξ αυτών 180 στην κατηγορία των reviews, με αναφερόμενο ως παλαιότερο άρθρο εκείνο του Chace R (1951), με τίτλο «The maintenance phase of periodontal therapy», δημοσιευμένο στο Journal of Clinical Periodontology. 4 Η αντικατάσταση του «periodontal treatment» με το «periodontal therapy» και η διατήρηση του «maintenance» αποκαλύπτει 933 περιλήψεις άρθρων, εξ αυτών 172 στην κατηγορία των reviews, με αναφερόμενο ως παλαιότερο το ίδιο άρθρο του Chace R. Με την ίδια διαδικασία, η χρήση συνδυασμού λέξεων «maintenance care» και «periodontal treatment» παρέχει 531 περιλήψεις άρθρων, εξ αυτών 113 στην κατηγορία των reviews, με αναφερόμενο ως παλαιότερο άρθρο εκείνο του Katayama T. (1971), με τίτλο «Maintenance in the treatment of periodontal disease-care by patients themselves», δημοσιευμένο στην Ιαπωνική γλώσσα και στο Nippon Shika kai Zassh. 5 Επίσης, η αντικατάσταση του «periodontal treatment» με το «periodontal therapy» και η διατήρηση εκείνης του «maintenance phase» αποκαλύπτει 511 περιλήψεις άρθρων, εξ αυτών 111 στην κατηγορία των reviews, με αναφερόμενο ως παλαιότερο το ίδιο άρθρο του Katayama T. 5 Χρησιμοποιώντας αποκλειστικά τις λέξεις «supportive periodontal treatment» συγκεντρώθηκαν 260 περιλήψεις άρθρων, εξ αυτών 55 στην κατηγορία των reviews, με αναφερόμενο ως το παλαιότερο άρθρο εκείνο του Danz D. (1976), με τίτλο «Studies of the effectiveness of a drug combination for supportive treatment of marginal periodontal cases», δημοσιευμένο στην Γερμανική γλώσσα και στο ZWR. 6 Η αντίστοιχη χρήση των λέξεων «supportive periodontal ttherapy» αποκαλύπτει 248 περι- 200 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ λήψεις άρθρων, εξ αυτών 53 στην κατηγορία των reviews, με αναφερόμενο ως παλαιότερο το ίδιο άρθρο του Danz D. 6 Τέλος, χρησιμοποιώντας το συνδυασμό λέξεων, λέξεις-κλειδιά «maintenance» και «supportive periodontal treatment» παρέχονται μόνο 87 περιλήψεις άρθρων, εξ αυτών 15 στην κατηγορία των reviews, με παλαιότερο άρθρο την ανασκόπηση του Wilson T.G. (1991), δημοσιευμένο στο 1ο τεύχος του Current Opinion in Periodontology και με τίτλο «Supportive periodontal treatment: maintenance». 7 Είναι σαφές, λοιπόν, ότι η επί σειρά χρόνων σύγχυση στην ορολογία εξακολουθεί να υφίσταται μέχρι και σήμερα, αν και οι σχετικοί όροι έχουν σαφώς προσδιοριστεί ως προς τα δεδομένα που αφορούν, αλλά και διευκρινιστεί ως προς τις θεραπευτικές ενέργειες που περιλαμβάνουν. ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΠΕΡΙΟ- ΔΙΚΩΝ ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΥΠΟΣΤΗ- ΡΙΚΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Είναι πολλές οι μελέτες που έχουν αναδείξει τη συμβολή των περιοδικών και τακτικών επανεξετάσεων και της υποστηρικτικής θεραπείας στη μακροχρόνια διατήρηση του αποτελέσματος της περιοδοντικής θεραπείας. Διαχρονικά είναι τα ευρήματα και κλασικές οι μελέτες των Hirschfeld και Wasserman (1978), 8 των Mc Fall και συνεργατών (1982), 9 των Lindhe και Nyman (1984), 10 των Becker και συνεργατών (1984), 11 των Goldman και συνεργατών (1986), 12 αλλά και των Nabers και συνεργατών (1988), 13 μετά από παρακολούθηση των περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών τους επί 22, 19, 14, 15, 22 και 13 χρόνια, αντίστοιχα. Διαπίστωσαν ότι ο ρυθμός απώλειας των περιοδοντικά θεραπευμένων δοντιών ήταν σαφώς μικρότερος στην ομάδα εκείνων των ασθενών που ανταποκρίθηκαν θετικά και πλήρως στο σύστημα επανάκλησης, επανεξέτασης και υποστηρικτικής θεραπείας, όπως αυτό σχεδιάστηκε με παρεμφερή τρόπο σε όλες αυτές τις μελέτες. Επίσης, σ αυτές τις μελέτες αναφέρεται ένας ιδιαίτερα χαμηλός ρυθμός απώλειας δοντιών ανά ασθενή και ανά έτος, με τη μικρότερη τιμή (0,08 δόντια) να προσδιορίζεται στα ευρήματα της μελέτης των Hirschfeld και Wasserman 8 και τη μεγαλύτερη τιμή (0,29 δόντια) να προσδιορίζεται στα ευρήματα της μελέτης των Nabers και συνεργατών. 13 Σημαντικές και επίσης διαχρονικές, είναι οι μελέτες των Wilson και συνεργατών (1984, 1987), 14,15 στις οποίες διεξοδικά προσδιορίζεται ο ρυθμός απώλειας περιοδοντικά θεραπευμένων δοντιών και συγκρίνεται με εκείνον που αφορά σε άτομα είτε που υποβλήθηκαν σε περιοδοντική θεραπεία, αλλά δεν ανταποκρίθηκαν στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης είτε που δεν πραγματοποίησαν την απαιτούμενη περιοδοντική θεραπεία. Στην πρώτη μελέτη, επί 100 ασθενών, αλλά και στη δεύτερη μελέτη, επί 162 ασθενών, μετά από παρακολούθηση οκτώ και πέντε ετών αντίστοιχα, παρατηρήθηκε απώλεια 0,06 δοντιών ετησίως σε κάθε ασθενή, παρατήρηση που αφορούσε αποκλειστικά στους μερικώς και όχι στους πλήρως ανταποκρινόμενους ασθενείς, ενώ η αντίστοιχη απώλεια σε αθεράπευτους ασθενείς ήταν 0,6 δόντια ετησίως. Βεβαίως, σε όλες τις προαναφερθείσες μελέτες και σε πλείστες άλλες, όσες ακολούθησαν και στις οποίες επιχειρείται ο προσδιορισμός του ρυθμού απώλειας των περιοδοντικά θεραπευμένων δοντιών, υπάρχουν σαφείς περιορισμοί σε αυτή την αξιολόγηση. Οι περιορισμοί αυτοί απορρέουν από την επιδεκτικότητα του κάθε ασθενούς στην περιοδοντική νόσο, από το βαθμό προσβολής συγκεκριμένων ομάδων δοντιών, αλλά κυρίως, από την αρχικά βεβαρημένη πρόγνωση των περιοδοντικά προσβεβλημένων δοντιών και ειδικά εκείνων με αμφίβολη ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 201

A. TΣΑΜΗ, Π. ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΥ πρόγνωση, που εν τέλει αντιμετωπίστηκαν και διατηρήθηκαν για μερικά χρόνια. Γεγονός πάντως είναι ότι, έστω και με αυτούς τους περιορισμούς, είναι εμφανής η συμβολή της φάσης διατήρησης του αποτελέσματος, προκειμένου οι ασθενείς να «εξασφαλίσουν» τον διαχρονικό στόχο της περιοδοντικής θεραπείας, που είναι η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας τους. Η επίτευξη αυτού του στόχου προϋποθέτει την τακτή και την ανελλιπή ταυτόχρονα, ανταπόκριση των ασθενών και όχι τη συνειδητή άρνηση ή τη σποραδική προσέλευσή τους στο σύστημα επανάκλησης, επανεξέτασης και υποστηρικτικής θεραπείας. Η τροποποιημένη αυτή συμπεριφορά των ασθενών, μειώνει με ταχύ ανά έτος ρυθμό, τη μακροχρόνια διατήρηση των περιοδοντικά θεραπευμένων δοντιών, καθιστώντας μη ρεαλιστική τη διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας. Ενδεικτικά αυτών που προαναφέρθηκαν, είναι τα κλινικά δεδομένα που προέκυψαν μετά από 5ετή περίπου παρακολούθηση, από τις κλασικές μελέτες των Becker και συνεργατών (1984), 11 αλλά και των DeVore και συνεργατών (1986), 16 στις οποίες αναδείχθηκαν, αντίστοιχα, ποσοστά απώλειας δοντιών 4,7% σε 44 ασθενείς που αρνήθηκαν συνειδητά την ένταξή τους στο σύστημα επανάκλησης και 5,4% σε 23 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν πλημμελώς, ακόμη και σε ετήσια βάση, στο σύστημα επανάκλησης. ΠΛΗΜΜΕΛΗΣ ΑΠΟΔΟΧΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΠΑΝΑΚΛΗΣΗΣ Ο κάθε περιοδοντικά θεραπευμένος ασθενής και με κριτήριο το ποσοστό ανταπόκρισής του στις προγραμματισμένες επανεξετάσεις, μπορεί, σύμφωνα με την προτεινόμενη από τον Wilson (1996) 17 και ισχύουσα μέχρι σήμερα κατηγοριοποίηση, να ταξινομηθεί ως απολύτως συνεπής ή πλήρως ανταποκρινόμενος (compliant), ως μερικώς ή σποραδικά ανταποκρινόμενος (erratic) και ως ασυνεπής ή ουδέποτε ανταποκρινόμενος (non compliant). Σύμφωνα με αυτήν την κατηγοριοποίηση, η πλήρης ανταπόκριση των περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης αφορά σε μικρό ποσοστό αυτών, είτε οι ασθενείς αυτοί θεραπεύτηκαν σε Πανεπιστημιακές Περιοδοντολογικές Κλινικές είτε σε ιδιωτικά ιατρεία. Τα ποσοστά προσέλευσης των πλήρως ανταποκρινόμενων ασθενών κυμαίνονται -σύμφωνα με τις μελέτες που έχουν γίνει-από 16% μέχρι και 30%, εμφανίζοντας τις μικρότερες τιμές σε ασθενείς ιδιωτικών ιατρείων, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά των ασυνεπώς και ουδέποτε ανταποκρινόμενων ασθενών είναι 11-45%. 8-16, 18-21 Τα αίτια της πλημμελούς αυτής ανταπόκρισης αναζητήθηκαν διεξοδικά επί σειρά ετών σε πολλές κλινικές μελέτες, προκειμένου να αναδειχθούν όλοι εκείνοι οι παράγοντες που πιθανώς επηρεάζουν την αποδοχή του συστήματος επανάκλησης και θέτουν σε κίνδυνο τη διαχρονική υιοθέτησή του, έτσι ώστε η άρση της επίδρασής τους να μπορεί ουσιαστικά και δυναμικά να διαφοροποιήσει τη στάση και τη συμπεριφορά των περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών. Ερωτήματα που διατυπώθηκαν και μερικώς ή συνολικά έχουν μέχρι σήμερα απαντηθεί, αποκαλύπτουν εμμέσως πλην σαφώς αυτούς τους παράγοντες που συσχετίζονται με την πλημμελή προσέλευση των ασθενών στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης. Η πλήρης ανταπόκριση του ασθενούς είναι γεγονός προβλέψιμο κατά την αρχική διαγνωστική προσέγγισή του και αν ναι, ποιοι είναι εκείνοι οι παράγοντες που «καθοδηγούν» τον θεράποντος στην αναγνώριση αυτών των ασθενών; Από μελέτες που έχουν γίνει έχει αποδειχθεί ότι ο ασθενής που μπορεί μόνος του να αναγνωρίσει τη συμπτωματολογία της περιοδοντικής νόσου είναι ένας ασθενής που η συνεργασία του και η επιμέλειά του θα ανα- 202 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ δειχθεί τόσο κατά τη διάρκεια της ενεργού περιοδοντικής θεραπείας όσο και μετά, στη φάση διατήρησης. Η διαπίστωση αυτή αφορά ιδιαίτερα στον ασθενή που μπορεί να ερμηνεύσει ως παθολογικά σημεία την αιμορραγία στο βούρτσισμα, την αλλαγή της θέσης κυρίως των προσθίων δοντιών του και την κινητικότητα κάποιων δοντιών σε συνδυασμό ή μη, με την περιορισμένη εκ μέρους του δυνατότητα μάσησης. Επίσης, έχει δειχθεί ότι εξ ίσου συνεργάσιμος και με συνέπεια ανταποκρινόμενος στο σύστημα επανάκλησης είναι εκείνος ο ασθενής που πριν από την περιοδοντική θεραπεία εφαρμόζει σε καθημερινή βάση την αναγκαία στοματική υγιεινή και τον ετήσιο, κατ ελάχιστον, οδοντιατρικό έλεγχο. Συνεπώς, πληροφορίες, που μπορούν να συγκεντρωθούν από τη λήψη ενός επαρκούς οδοντιατρικού ιστορικού, σε συνδυασμό με το επίπεδο καθαρότητας στο στόμα του ασθενούς αλλά και της ικανότητας αναγνώρισης της σημειολογίας της περιοδοντικής νόσου εκ μέρους του, παρέχουν αξιόπιστες ενδείξεις, και με την ευρύτερη έννοια αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες της στάσης και της συμπεριφοράς του ασθενούς στο σύστημα επανάκλησης και επανεξέτασης. 22-24 Η πλήρης ανταπόκριση του ασθενούς αποτελεί ικανότητα του θεράποντος συσχετιζόμενη με την πειθώ του ως προς την αναγκαιότητα υλοποίησης από κάθε ασθενή του συστήματος επανάκλησης και επανεξέτασης; Εν μέρει ναι, αφού ο οδοντίατρος πρέπει να χρησιμοποιήσει όλες τις μεθόδους και τα μέσα που υποδεικνύονται ως απαραίτητα, προκειμένου να οριοθετηθεί η «νέα» προτεινόμενη συνεργασία, στα πλαίσια της διατήρησης του αποτελέσματος. Σε κάθε περιοδοντικά θεραπευμένο ασθενή, ο οδοντίατρος οφείλει την πλήρη ενημέρωση και, παράλληλα, την αιτιολόγηση της αξίας της επανεξέτασης και της υποστηρικτικής θεραπείας γενικά, ενημέρωση που θα πρέπει να γίνεται και γραπτώς. Ειδικότερα όμως, ο οδοντίατρος οφείλει να αναφέρεται στους ιδιαίτερους λόγους κάθε ασθενούς που επιβάλλουν την υλοποίηση της επανεξέτασης και της υποστηρικτικής θεραπείας, λόγοι που συσχετίζονται είτε με τη βαρύτητα και τη μορφή της περιοδοντικής νόσου που προϋπήρχε σε αυτόν είτε με τη γενική ή ειδική πρόγνωση των δοντιών, έτσι όπως αυτή επαναπροσδιορίστηκε μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας. Στην ενημέρωση αυτή πρέπει ο οδοντίατρος να αιτιολογήσει επαρκώς στον ασθενή του με ποια κριτήρια στη δική του περίπτωση καθορίζεται ο χρόνος επανάκλησης σε κάθε προγραμματισμένη επανεξέταση, χρόνος που οφείλει να διευκρινίσει ότι θα αυξομειώνεται ανάλογα με τα ευρήματα, που θα προκύπτουν σε κάθε επανεξέτασή του. Ακόμη, πρέπει να γίνει σαφές ότι η διαδικασία αυτή πραγματοποιείται στα πλαίσια μιας συνεδρίας, με εξαίρεση εκείνων των περιπτώσεων που τα ευρήματα της επανεξέτασης υπαγορεύουν ιδιαίτερη θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία γίνεται σε δεύτερη συνεδρία. Τέλος, οφείλει να προσδιορίσει και την οικονομική απαίτηση κάθε επανεξέτασης, απαίτηση που πιθανόν να αποτελέσει και κριτήριο συμμετοχής, ανάλογα με το οικονομικό επίπεδο κάθε ασθενούς. Είναι προφανές, ότι η συνολική αυτή προσέγγιση, έτσι όπως αναλύεται διεξοδικά, αποτελεί μια μάλλον χρονοβόρα διαδικασία, ωστόσο δίνει την ευκαιρία επίλυσης πιθανών ερωτημάτων του ασθενούς, διαδικασία καθοριζόμενη και εξαρτώμενη σε ένα μεγάλο βαθμό από το μορφωτικό αλλά και το κοινωνικο επίπεδο κάθε ασθενούς. 25 Η πλήρης ανταπόκριση του ασθενούς αποδίδεται στα γενικά αλλά και ειδικά χαρακτηριστικά του προφίλ του και οι παρεμβάσεις του θεράποντος σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών είναι μη καθοριστικές, ακόμη και αν αυτός διαθέτει ανάλογη πειθώ; Είναι γεγονός ότι σε κάθε περιοδοντικά θεραπευμένο ασθενή ο τρόπος ενημέρωσης είναι παρόμοιος, αλλά ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 203

A. TΣΑΜΗ, Π. ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΥ και η πειθώ ενός θεράποντος οδοντιάτρου συγκεκριμένη και ίδια για όλους τους ασθενείς του. Παρά ταύτα ο τρόπος ανταπόκρισης στο σύστημα επανάκλησης που όλοι οι ασθενείς του ίδιου οδοντιάτρου υιοθετούν είναι διαφορετικός, αναδεικνύοντας έτσι ότι καθοριστικό ρόλο διαδραματίζει και το προφίλ ενός ασθενούς, κυρίως αυτό που αφορά στην ψυχολογία του. Η αντίληψη κάθε ατόμου σχετικά με την «απειλή» ενός προβλήματος υγείας, η ετοιμότητα και η ικανότητά του για αλλαγή στη συμπεριφορά του, η πρόθεσή του να ακολουθήσει μια «νέα» συμπεριφορά, αλλά και η σχέση κάθε ατόμου με τον εαυτό του και με άλλα πρόσωπα, έτσι όπως καθορίζεται από την επίδραση κυρίως προσωπικών παραγόντων που αφορούν στη γνώση, εμπειρία, πεποίθηση, ενεργοποίηση, δεξιότητα, αυτοεκτίμηση, κ.α. είναι οι βασικές θεωρίες που παρέχουν επαρκή ερμηνεία στον τρόπο γενικά ανταπόκρισης των περιοδοντικών ασθενών. 26 Ερμηνεύουν δηλαδή, την ανταπόκριση των ασθενών θετικά ή αρνητικά στην παραπομπή από τον οδοντίατρο για εξειδικευμένη περιοδοντική θεραπεία, επαρκώς ή πλημμελώς στην καθημερινή εφαρμογή των οδηγιών στοματικής υγιεινής, όπως αυτές υποδεικνύονται ενδελεχώς από τον περιοδοντολόγο, αλλά και ερμηνεύουν την πλήρη ή σποραδική ή συνειδητή άρνηση για προσέλευση στο σύστημα επανάκλησης. Δεν ερμηνεύουν όμως το γεγονός, ότι υπάρχουν ασθενείς μη ανταποκρινόμενοι στο σύστημα επανάκλησης αλλά ανταποκρινόμενοι επαρκώς και ταυτόχρονα συνεπείς και συνεργάσιμοι στις υπόλοιπες οδοντιατρικές τους θεραπευτικές ανάγκες που υλοποιούνται από τον γενικό τους οδοντίατρο ή ότι ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών διαφοροποιεί το βαθμό ανταπόκρισής του στο σύστημα επανάκλησης με την πάροδο των ετών. Όλα όσα προαναφέρθηκαν, αποτελούν ισχυρές ενδείξεις ότι ο τρόπος ανταπόκρισης των ασθενών στο σύστημα επανάκλησης εξαρτάται από το προφίλ τους και από την εκτίμησή τους ότι η νόσος για την οποία «θορυβήθηκαν και κινητοποιήθηκαν» έχει θεραπευτεί. 26,27 Η πλημμελής ανταπόκριση του ασθενούς ερμηνεύεται από διάφορα γεγονότα, προσωπικά ή οικογενειακά, που παρεμβαίνουν στη ζωή των ασθενών σε διάφορες χρονικές περιόδους και καθιστούν δυσχερή την προσέλευσή τους; Σε αρκετές περιπτώσεις τόσο στην καθημερινή κλινική πράξη όσο και στα ευρήματα μελετών έχει αποδειχθεί ότι η οποιαδήποτε τροποποίηση της στάσης και της συμπεριφοράς, που αρχικά θετικά και με συνέπεια είχαν υιοθετήσει στο σύστημα επανάκλησης μετά την ολοκλήρωση της περιοδοντικής τους θεραπείας, συνδέεται κυρίως με γεγονότα, που παρεμβαίνουν στη ζωή τους σε διάφορες χρονικές περιόδους. 26,28 Τα σημαντικότερα εξ αυτών που προβάλλονται από τους ίδιους τους ασθενείς είναι κυρίως προσωπικά ή οικογενειακά, ή αφορούν σε επαγγελματικούς λόγους. Σε αυτές τις περιπτώσεις όμως, συνήθως οι ασθενείς επανέρχονται μετά την άρση των γεγονότων αυτών, αφού η αιτία της μη προσέλευσής τους δεν είναι η μη αποδοχή της σημαντικότητας της επανάκλησης, επανεξέτασης και υποστηρικτικής θεραπείας, στα πλαίσια διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. Τέλος, η πλήρης ανταπόκριση του ασθενούς συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τον τρόπο οργάνωσης και λειτουργίας κάθε ιατρείου, ως προς την εφαρμογή του συστήματος επανάκλησης των περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών; Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα είναι προφανώς θετική και σαφώς τεκμηριωμένη, τουλάχιστον από την κλινική εμπειρία. Είναι απόλυτα καθοριστική η στάση του θεράποντος οδοντιάτρου, στάση που διαφαίνεται από τον τρόπο προσέγγισης και ενημέρωσης κάθε ασθενούς σχετικά με το σύστημα επανάκλησης, επανεξέτασης και υποστηρικτικής θεραπείας. Ο θεράπων οδοντίατρος, αμέσως μετά την ενδελεχή, όπως οφεί- 204 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ λει, ενημέρωση, επιβάλλεται να προσδιορίσει το χρόνο επανάκλησης, χρόνο που όπως προαναφέρθηκε πρέπει να αιτιολογηθεί απόλυτα. Συνήθως, προσδιορίζεται ο μήνας γενικά, και στη συνέχεια μεθοδεύεται ο τρόπος υλοποίησης αυτής της επανάκλησης. Ανάλογα με την οργάνωση που έχει υιοθετήσει στο ιατρείο, ο οδοντίατρος αναλαμβάνει να ενημερώσει τον ασθενή είτε γραπτώς, στέλνοντας μία επιστολή που έχει τον χαρακτήρα υπενθύμισης σχετικά με τον προγραμματισμένο χρόνο επανεξέτασης είτε τηλεφωνικώς, επιδιώκοντας ταυτόχρονα πλην της υπενθύμισης και τον προσδιορισμό της συνεδρίας της επανεξέτασης. Βεβαίως, ο ακριβής αλλά και ομοιογενής τρόπος υπενθύμισης των προγραμματισμένων επανεξετάσεων όλων των ασθενών ενός ιατρείου απαιτεί μεθοδικότητα και πλήρως ενημερωμένο αρχείο, αλλά και επαρκή γραμματειακή υποστήριξη. Μόνον όταν πραγματοποιούνται, με ακρίβεια και αξιοπιστία, όλα όσα ασθενής και οδοντίατρος έχουν συμφωνήσει, ως προς τον τρόπο ειδοποίησης, αλλά και ως προς τη μεθοδολογία υλοποίησης των προγραμματισμένων επανεξετάσεων, αναδεικνύεται εμμέσως πλην σαφώς η σημαντικότητα της διατήρησης του αποτελέσματος, μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας. 29,30 ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΚΛΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΑΝΕ- ΞΕΤΑΣΗΣ Η φάση διατήρησης του αποτελέσματος αρχίζει αμέσως μετά το πέρας της θεραπείας και καλύπτει χρονικά όλη τη περίοδο, μέχρι ο ασθενής να χρειαστεί, αν χρειαστεί εκ νέου περιοδοντική θεραπεία. Οι ασθενείς προσέρχονται ανάλογα με τις υπάρχουσες ανά περίπτωση ανάγκες τους σε τακτά, επαναλαμβανόμενα διαστήματα, τα οποία ορίζονται από 3 ως 6 μήνες. Συνήθως, το τρίμηνο ορίζεται ως ο καταλληλότερος χρόνος επανεξέτασης στους ενηλίκους που «αναγνωρίζονται» ως ιδιαίτερες κατηγορίες ασθενών και αφορούν σε άτομα που είναι καπνιστές ή χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερο ψυχοσωματικό προφίλ και είναι ευάλωτα σε στρεσσογόνους παράγοντες ή και ιδιαίτερες συνθήκες διαβίωσης, σε γυναίκες που τελούν υπό την επήρεια έντονων ορμονικών μεταβολών, όπως είναι η εγκυμοσύνη ή λαμβάνουν ορμόνες στα πλαίσια θεραπευτικής αγωγής, όπως είναι τα αντισυλληπτικά και η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης για την αντιμετώπιση μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης τύπου Ι ή οστεοπενίας, είτε είναι ενταγμένες σε προγράμματα εξωσωματικής γονιμοποίησης. Επίσης, το τρίμηνο επιλέγεται ως χρόνος επανάκλησης σε άτομα με γενικά νοσήματα, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης ή καταστάσεις όπως είναι η εφηβεία ή σε άτομα που λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα που επηρεάζουν τους περιοδοντικούς ιστούς και προκαλούν μεταβολές σ αυτούς ή τέλος, σε άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή. 29 Ο καθορισμός του χρόνου επανεξέτασης εξαρτάται από παράγοντες που αφορούν είτε στη συστηματική υγεία του ασθενούς και την πιθανή λήψη φαρμάκων ή ορμονών που συσχετίζονται αιτιολογικά με την επιβάρυνση της περιοδοντικής υγείας είτε με ατομικές συνήθειες, όπως το κάπνισμα ή καταστάσεις όπως άγχος και stress, είτε με τη βαρύτητα της αρχικής περιοδοντικής νόσου, αλλά και την περιοδοντική κατάσταση, όπως αυτή καθορίζεται και προσδιορίζεται την ημέρα ολοκλήρωσης της περιοδοντικής θεραπείας, από το σύνολο των κλινικών παραμέτρων που αξιολογούνται και καταγράφονται στα πλαίσια της πρώτης επανεξέτασης (ιδανικό ή αποδεκτό αποτέλεσμα). Βεβαίως, υπάρχουν και τα επί μέρους ειδικότερα κριτήρια, που αφορούν στην αξιολόγηση των κλινικών και ακτινογραφικών δεδομένων ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 205

A. TΣΑΜΗ, Π. ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΥ α β γ δ Εικόνες 1α-δ. Αρχόμενη χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης, αρχικά (α), μετά την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας (β), ένα χρόνο (γ) και πέντε χρόνια μετά (δ). Η ασθενής ανταποκρίθηκε πλήρως στο σύστημα επανάκλησης, με προγραμματισμένες επανεξετάσεις ανά 4μηνο και εφαρμοζόμενη υποστηρικτική θεραπεία, που αφορούσε, τις περισσότερες φορές, σε προσεκτική απομάκρυνση οδοντικής πλάκας και τρυγίας, υπερουλικά και υποουλικά. και κατευθύνουν τον τρόπο προσδιορισμού του χρόνου επανάκλησης, και αυτά είναι είτε γενικά σε επίπεδο ασθενούς είτε ειδικά σε επίπεδο δοντιού. 1,30 Τα γενικά κριτήρια προσδιορισμού του χρόνου επανάκλησης αφορούν στην αξιολόγηση σε επίπεδο ασθενούς της απώλειας πρόσφυσης, σε συνδυασμό με την ηλικία του ατόμου, τη συνολικά υπάρχουσα υπολειπόμενη οστική στήριξη των θεραπευμένων περιοδοντικά δοντιών, την παρουσία δοντιών με αμφίβολη πρόγνωση, την ύπαρξη ιατρογενών αιτίων ή εκτεταμένων προσθετικών αποκαταστάσεων, την υπάρχουσα κινητικότητα σε ένα ή περισσότερα δόντια, την παρουσία περιοδοντικών βλαβών στην περιοχή συμβολής των ριζών και τέλος, τη θέση των υπαρχόντων δοντιών στο φραγμό. 1,29 Τα ειδικά κριτήρια προσδιορισμού του χρόνου επανάκλησης αφορούν στο ποσοστό των επιφανειών με αιμορραγία στην ανίχνευση, με υπολειμματικούς θυλάκους βάθους > 4 χιλ. και με εναποθέσεις οδοντικής πλάκας. Αξίζει μάλιστα να αναφερθεί ότι το ποσοστό των επιφανειών με αιμορραγία στην ανίχνευση, και ειδικότερα αν αυτό είναι μικρότερο ή μεγαλύτερο του 16% επί του συνόλου των εξεταζομένων επιφανειών, μπορεί να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην αυξομείωση κατά ένα μήνα του χρόνου επανάκλησης σε πλήρως και μερικώς ανταποκρινόμενους ασθενείς, σύμφωνα με τον Wilson (1996) 17 και με την προϋπόθεση να 206 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ α β γ Εικόνες 2α-γ. Χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης, μέτριας βαρύτητας, αρχικά (α), μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας (β), και έξι χρόνια αργότερα (γ). Η ασθενής ανταποκρίθηκε πλήρως στο σύστημα επανάκλησης, με προγραμματισμένες επανεξετάσεις ανά τέσσερις μήνες και εφαρμοζόμενη υποστηρικτική θεραπεία, που αφορούσε, τις περισσότερες φορές, σε προσεκτική απομάκρυνση οδοντικής πλάκας και τρυγίας, υπερουλικά και υποουλικά. α β γ δ ε Εικόνες 3α-ε. Χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης σε ασθενή ηλικίας 45 ετών, με σύγχρονη λήψη νιφεδιπίνης (α, β) και πλημμελή στοματική υγιεινή (γ). Το αποτέλεσμα μετά από την ολοκλήρωση και της χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας (δ) και πέντε χρόνια αργότερα (ε). Το αποτέλεσμα της θεραπείας χαρακτηρίζεται ως αποδεκτό, παρά τη συνεχιζόμενη λήψη της νιφεδιπίνης. Ο ασθενής ανταποκρίθηκε πλήρως στο σύστημα επανάκλησης, με προγραμματισμένες επανεξετάσεις ανά τρεις μήνες και την εφαρμοζόμενη υποστηρικτική θεραπεία, ανάλογη των ευρημάτων σε κάθε επανεξέταση. μην υπάρχουν παράλληλα και μεταβολές στο βάθος ανίχνευσης των θυλάκων. Είναι σαφές ότι ο συνήθης χρόνος για την υλοποίηση κάθε επανεξέτασης είναι μεγάλος, διαρκεί περίπου μια ώρα και ολοκληρώνεται σε μία συνεδρία, με εξαίρεση εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες διαπιστώνεται υποτροπή και τότε οι αναγκαίες, κατά περίπτωση, θεραπευτικές ενέργειες υλοποιούνται σε δεύτερη συνεδρία. Η κατανομή του χρόνου σε μίας συνεδρίας επανεξέταση αφορά σε κλινική εξέταση, επαναξιολόγηση και διάγνωση διάρκειας 10-15 λεπτών, σε ενημέρωση, ενεργοποίηση ασθενούς με συμπληρωματικές οδηγίες στοματικής υγιεινής και εφαρμογή υποστηρικτικής θεραπείας, διάρκειας 30-40 λεπτών, καθώς ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 207

A. TΣΑΜΗ, Π. ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΥ α β γ Εικόνες 4α-γ. Χρόνια περιοδοντίτιδα μέτριας βαρύτητας, βραδείας εξέλιξης, αρχικά (α), μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας (β), και έξι χρόνια αργότερα (γ). Η ασθενής ανταποκρίθηκε σποραδικά στο σύστημα επανάκλησης, και συχνά η εφαρμοζόμενη υποστηρικτική θεραπεία αφορούσε και στην αντιμετώπιση μεμονωμένων θυλάκων, χωρίς όμως να απαιτηθή επαναθεραπεία. α β γ Εικόνες 5α-γ. Χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης, προκεχωρημένης βαρύτητας, αρχικά (α), μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας (β), και τρία χρόνια αργότερα (γ). Ο ασθενής ανταποκρίθηκε σποραδικά στο σύστημα επανάκλησης, παρά το γεγονός ότι ήταν συχνά στα όρια του μέτριου κινδύνου, ως προς την εξέλιξη της νόσου, και συχνά η εφαρμοζόμενη υποστηρικτική θεραπεία αφορούσε και στην αντιμετώπιση μεμονωμένων θυλάκων. α β γ Εικόνες 6α-γ. Χρόνια περιοδοντίτιδα, βραδείας εξέλιξης, προκεχωρημένης βαρύτητας, αρχικά (α), μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας (β), και δύο χρόνια αργότερα (γ). Ο ασθενής δεν ανταποκρίθηκε στο σύστημα επανάκλησης, παρά τη βαρύτητα της αρχικής του νόσου. 208 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ και σε στίλβωση και φθορίωση, όταν και όπου χρειαστεί, διάρκειας 5-10 λεπτών. 1,29,30 Οι περιορισμένες και συγκεκριμένες θεραπευτικές ενέργειες που συνθέτουν το εύρος της υποστηρικτικής θεραπείας, περιλαμβάνουν επιλογές ανάλογες των υπαρχόντων ή μη, κλινικών ευρημάτων. Η υποστηρικτική περιοδοντική θεραπεία, επί απουσίας κλινικών ευρημάτων, συνίσταται στην προσεκτική θεραπευτική απομάκρυνση της οδοντικής πλάκας και των προϊόντων της, καθώς και της τρυγίας και των χρωστικών, κυρίως από την υποουλική αλλά και από την υπερουλική περιοχή, όταν και εκεί υπάρχουν εναποθέσεις (periodontal or root debridement, ορολογία που καθιερώθηκε το 1993). 23 Η διαδικασία αυτή, που έχει ως στόχο οι μαλακοί ιστοί να διατηρήσουν την περιοδοντική υγεία τους, απαιτεί λίγο χρόνο και γίνεται χωρίς αναισθησία, με εργαλεία χειρός ή και υπέρηχους (εικ. 1α-δ, 2α-γ, 3α-ε). Αν όμως υπάρχουν κλινικά ευρήματα, τότε η υποστηρικτική περιοδοντική θεραπεία περιλαμβάνει αποτρύγωση και επιλεκτικά ριζική απόξεση με σύγχρονη, αν αυτό κριθεί αναγκαίο, τοπική εφαρμογή αντιμικροβιακών ουσιών. Ο αριθμός των θυλάκων ανά τεταρτημόριο στόματος αλλά και το ποσοστό των επιφανειών που αιμορραγούν στην ανίχνευση, καθορίζουν τα όρια χαμηλού ή μέτριου κινδύνου πιθανής εξέλιξης της νόσου σε επίπεδο ασθενούς και «υπαγορεύουν» το χρόνο προσδιορισμού της επόμενης επανεξέτασης, διατηρώντας όμως τον ασθενή ενταγμένο στο σύστημα επανάκλησης. Στην αντίθετη περίπτωση όμως, αν δηλαδή, προσδιοριστεί ότι ο κίνδυνος εξέλιξης της νόσου είναι υψηλός και ο ασθενής χρειάζεται επαναθεραπεία, αυτή σχεδιάζεται προσεκτικά και υλοποιείται άμεσα (εικ. 4α-γ, 5α-γ, 6α-γ). Ακτινολογικός έλεγχος στη φάση διατήρησης του αποτελέσματος γίνεται μόνον όταν αυτός «υποδεικνύεται» από τα αντίστοιχα κλινικά ευρήματα. Επιλεκτικά, επίσης, μπορεί να γίνει, για την αξιολόγηση μεμονωμένων υποτροπών, ανεξάρτητα του χρόνου που αυτές εκδηλώνονται μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας και ανά διετία πλήρης ακτινολογικός έλεγχος, αν γενικότερα στον ασθενή υπάρχει τάση υποτροπής ή παρουσία εκτεταμένων επανορθωτικών προσθετικών αποκαταστάσεων ή ακόμη και τάση τερηδονισμού. 1,2,29 Ακόμη, επαναληπτικός ακτινολογικός έλεγχος μπορεί να γίνεται ανά 3-4 έτη, σε ασθενείς με περιοδοντίτιδα ταχείας εξέλιξης, αλλά σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε ασθενείς με χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης. Τέλος, επιλεκτικά και εντοπισμένα μπορεί να γίνει ακτινολογικός επανέλεγχος σε μικρότερο χρονικό διάστημα, όταν επιβάλλεται η αξιολόγηση του αποτελέσματος διαφόρων χειρουργικών τεχνικών, οι οποίες εφαρμόστηκαν σε περιοδοντικές οστικές βλάβες με ιδιαίτερη μορφολογία και χαρακτηριστικά. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 209

A. TΣΑΜΗ, Π. ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΥ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Μαντζαβίνος Ζ, Βρότσος Ι. Κλινική Περιοδοντολογία, Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας Αθήνα 2002, Κεφάλαιο 34, σελίδες 529-542. Μαντζαβίνος Ζ, Βρότσος Ι. Η διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος στην περιοδοντική θεραπεία. Θέσεις και απόψεις. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 1998; 52. 213-220. Χαραλαμποπούλου Σ. Η φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος στην περιοδοντική θεραπεία. Διπλωματική εργασία, Εργαστήριο Περιοδοντολογίας Οδοντιατρικής Σχολής Αθηνών, Αθήνα 1998. Chace R. The maintenance phase of periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 1951; 22. 234-241. Katayama T. Maintenance in the treatment of periodontal diseasecare by patients themselves. Nippon Shika kai Zassh 1971; 23. 1209-1217. Danz D.. Studies of the effectiveness of a drug combination for supportive treatment of marginal periodontal cases. ZWR 1976; 25. 85. 170-171. Wilson TG. Supportive periodontal treatment. maintenance. Current Oppinon in Periodontology 1991; 1. 1111-1117. Hirschfeldt L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49. 225-232. Mc Fall W Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease in a long-term study. J Periodontol 1982; 53. 539-549. Lindhe J, Nyman S. Long term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984; 11. 504-513. Becker W, Becker BE, Berg LE. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in 44 patients. J Periodontol 1984; 55. 505-511. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Goldman MJ, Ross IF, Goteiner D. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. A retrospective study. J Periodontol 1986, 57. 347-353. Nabers C, Stalker W, Esparza D, Naylor B, Canales S. Tooth loss in 1535 treated periodontal patients. J Periodontol 1988; 59. 297-307. Wilson TG, Glover ME, Schoen JA, Baus C, Jacobs T. Compliance with maintenance therapy in a private periodontal practice. J Periodontol 1984; 5. 468-473. Wilson TG, Glover ME, Malik AK, Schoen JA, Dorsett D. Tooth loss in maintenance patients in a private periodontal practice. J Periodontol 1987; 58. 231-235. DeVore CH, Duckworth DM, Beck FM, Hicks MJ, Brumfield FW, Horton JE. Bone loss following periodontal therapy in subjects without frequent periodontal maintenance. J Periodontol 1986, 57.354-359. Wilson TG Jr. Supportive periodontal treatment introductiondefinition, extent of need, therapeutic objectives, frequency and efficacy. Periodontology 2000 1996, 12.11-25. Demetriou N, Tsami-Pandi A, Parashis A. Compliance with supportive periodontal treatment in private periodontal practice. A 14-year retrospective study. J Periodontol 1995, 66.145-149. Checchi L, Contevecchi M, Catto M, Trombelli L. Retrospective study of tooth loss in 92 treated periodontal patients. J Clin Periodontol 2002; 29. 651-659. Mendoza AR, Newcomb GM, Nixon KC. Compliance with supportive periodontal therapy. J Periodontol 1995; 66. 145-149. Preshaw PM, Heasman PA. Periodontal maintenance in a specialist periodontal clinic and in general dental practice. J Clin Periodontol 2005; 32. 280-286. Τσάμη-Πανδή Α, Κομπόλη- Κοντοβαζαινίτη Μ, Πανής Β. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Υποστηρικτική θεραπεία, αξιολόγηση από τους ασθενείς, όπως οι ίδιοι την εκτιμούν και καταγράφουν. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2001; 55. 129-139. Τσάμη-Πανδή Α, Κομπόλη- Κοντοβαζαινίτη Μ, Πανής Β. Αξιολόγηση των παραγόντων που επηρεάζουν την ανταπόκριση των ασθενών στην υποστηρικτική θεραπεία. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2002; 46. 32-40. Τσάμη Α, Πεπελάση Ε, Κουτσοχρήστου Β, Κομπόλη Μ. Γνώση, στάση και συμπεριφορά των περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. Οδοντοστοματολογική Πρόοδο 2006; 60. 306-328. Kerry GJ. Supportive periodontal treatment. Periodontology 2000 1995; 9. 176-185. Fardal Ø. Interviews and assessments of returning non-compliant periodontal maintenance patients. J Clinical Periodontology 2006; 33. 216-220. Kloostra PW, Eber RM, Ingehart MR. Anxiety, stress, depression, and patients responses to periodontal treatment. Periodontics knowledge and professional behaviour. J Clin Periodontol 2007; 78. 64-71. Weinstein R, Tosolin F, Chiladri L, Zanarelli E. Psychological intervention in patients with poor compliance. J Clin Periodontol 1996; 23. 283-288. Lang NP, Bragger FG, Tonetti MS, Hammerle CF. Supportive periodontal therapy. (SPT) In Clinical periodontology and implant dentistry, (eds) Lindhe J, Karring T, Lang NP, pp.822-947, 3 rd edition, 1997, Copenhagen. Munksgaard. Kerry GJ. Supportive periodontal treatment. Periodontology 2000 1995; 9. 176-185. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988. 210 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

In memoriam Γεώργιος Φίλιππας Τη χρονιά αυτή η Εταιρεία Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης έχασε ένα από τα παλαιότερα μέλη της, τον Γεώργιο Φίλιππα, ο οποίος έφυγε από τη ζωή πλήρης ημερών. Ο μεταστάς γεννήθηκε το 1907 στη Λευκάδα και ήταν γόνος πολιτικής οικογενείας της πατρίδος του. Απεφοίτησε του Οδοντιατρικού Σχολείου του Πανεπιστημίου Αθηνών το 1929 και έκανε μεταπτυχιακές σπουδές στο Πανεπιστήμιο North Western στο Σικάγο, από όπου απεφοίτησε το 1939, λαμβάνοντας τον τίτλο Master of Science in Dentistry. Το 1940 υπηρέτησε την πατρίδα ως Ανθυπίατρος στο Αλβανικό μέτωπο. Αφιέρωσε σημαντικό μέρος της επιστημονικής του δραστηριότητος στην έρευνα και ιδιαίτερα στη μελέτη της οδοντικής ιστολογίας. Δημοσίευσε πολλές επιστημονικές εργασίες στον ελληνικό και ξένο τύπο όπως Effects of function on healthy teeth: the evidence of ancient Athenian remain στο JADA το 1952, Age changes in the permanent upper lateral incisor στο Journal of Dental Research το 1957 και Influence of occlusal wear and age on formation of dentin and size of pulp chamber στο Journal of Dental Research το 1961. Πολλές από τις εργασίες του είδαν το φως της δημοσιότητος μέσα από τις σελίδες του περιοδικού Οδοντοστοματολογική Πρόοδος. Στην Εταιρεία Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης εξελέγη εταίρος το 1956 και προσέφερε επί σειρά ετών τις υπηρεσίες του στο Διοικητικό Συμβούλιο, όπου διετέλεσε Αντιπρόεδρος τις περιόδους 1961-1963, 1963-1965, 1969-1971 και 1971-1973, ενώ την περίοδο 1967-1969 διετέλεσε Πρόεδρος. Δίδαξε σε όλες τις σειρές των μετεκπαιδευτικών μαθημάτων της πρώτης περιόδου, κυρίως θέματα οδοντικής προσθετικής, αρχής γενομένης από το 1963. Ο Γεώργιος Φίλιππας άσκησε την Οδοντιατρική στην Αθήνα για 60 περίπου χρόνια και διεκρίθη ως αξιόλογος κλινικός οδοντίατρος, που έχαιρε της εκτίμησης των συναδέλφων, αλλά και των ασθενών του. Την πορεία του στην οδοντιατρική συνεχίζει ο γυιός του Γεράσιμος, απόφοιτος του Πανεπιστημίου Tufts της Βοστώνης. Η Εταιρεία Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης θα ενθυμείται με ιδιαίτερο σεβασμό τον Γεώργιο Φίλιππα για την προσφορά του στο ξεκίνημα των δραστηριοτήτων της. Ορσαλία Μαραγκού-Παπαϊωάννου Απεβίωσε στην Αθήνα η Ορσαλία Μαραγκού-Παπαϊωάννου, τακτική εταίρος της Εταιρείας Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης από το 1985. Η Ο. Μαραγκού γεννήθηκε στην Αθήνα το 1941. Πήρε το πτυχίο της Οδοντιατρικής από το Πανεπιστήμιο Αθηνών το 1966 και της Ιατρικής από το ίδιο Πανεπιστήμιο το 1973. Αναγορεύτηκε Διδάκτωρ της Οδοντιατρικής Σχολής το 1973, με θέμα «Συμβολή εις τον καθορισμόν δια της κεφαλομετρικής ακτινογραφίας των υπαρχουσών οστικών διαφορών μεταξύ Ι, ΙΙ και ΙΙΙ σκελετικής τάξεως». Την περίοδο 1980-1982 ειδικεύθηκε στην ορθοδοντική στο Πανεπιστήμιο Tufts της Βοστώνης, από όπου απεφοίτησε με διάκριση. Ακολούθησε πανεπιστημιακή σταδιοδρομία και υπηρέτησε στο Εργαστήριο Ορθοδοντικής του Πανεπιστημίου Αθηνών ως Βοηθός, Επιμελήτρια, Λέκτορας και Επίκουρη Καθηγήτρια από το 1970 μέχρι το 2001. Διετέλεσε μέλος πολλών ελληνικών και ξένων επιστημονικών εταιρειών, όπως η American association of orthodontists, ενώ το 1988 υπήρξε ιδρυτικό μέλος του Ελληνικού Ομίλου Αποφοίτων Οδοντιατρικής Πανεπιστημίου Tufts. Δημοσίευσε πολλές επιστημονικές εργασίες σε ελληνικά και ξένα περιοδικά. Η Εταιρεία Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης θα ενθυμείται την Ορσαλία Μαραγκού-Παπαϊωάννου ως μία σεμνή και σοβαρή συνάδελφο, το έργο της οποίας συνεχίζουν τα παιδιά της Κωνσταντίνος και Άντζελα επίσης απόφοιτοι του Πανεπιστημίου Tufts της Βοστώνης. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 211

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Η «Οδοντοστοματολογική Πρόοδος» δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπες εργασίες, που αναφέρονται σε θέματα οδοντιατρικής, βασικών επιστημών και επιστημών συγγενών με την οδοντιατρική. Η δημοσίευση μιας εργασίας πρέπει να ακολουθεί το σύστημα συγγραφής βιο-ιατρικών εργασιών (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals). 1. ΕΙΔΟΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΑΤΟΣ α. Κύριο Άρθρο: Ανασκοπήσεις σε επίκαιρα θέματα, που γράφονται με προτροπή της επιτροπής εκδόσεως. β. Γενικά θέματα, που σχετίζονται με τις επιστήμες της υγείας και δεν εμπίπτουν στις άλλες κατηγορίες δημοσιευμάτων του περιοδικού. γ. Ανασκοπήσεις: Ολοκληρωμένες αναλύσεις οδοντιατρικών θεμάτων, στις οποίες υπογραμμίζονται ιδιαίτερα οι σύγχρονες απόψεις. δ. Ερευνητικές μελέτες: Κλινικές δοκιμές ή μη, πειραματικές έρευνες προοπτικού ή αναδρομικού χαρακτήρα που περιέχουν πρωτοδημοσιευόμενα αποτελέσματα. ε. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις: Γίνονται δεκτές. εφόσον αφορούν σπάνιες περιπτώσεις, που όμως τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά και φωτογραφικά. στ. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια, κλινικοπαθολογοανατομικές συζητήσεις. ζ. Γράμματα προς τη Σύνταξη: Περιέχουν κρίσεις για δημοσιεύματα, πρόδρομα αποτελέσματα εργασιών, παρατηρήσεις για ανεπιθύμητες ενέργειες, κρίσεις για το περιοδικό κ.λπ. Δημοσιεύονται ενυπόγραφα. η. Πρακτικά θέματα. 2. ΕΚΤΑΣΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΑΤΟΣ. Πρέπει, γενικά να είναι σύντομο για όλες τις κατηγορίες, εκτός από τις ανασκοπήσεις και να μην ξεπερνά τις 15 δακτυλογραφημένες σελίδες σε διπλό διάστημα. Στις 15 σελίδες δεν περιλαμβάνονται: η βιβλιογραφία που δεν πρέπει να ξεπερνά τις 40 παραπομπές, οι πίνακες και οι λεζάντες. Οι ανασκοπήσεις δεν θα πρέπει να ξεπερνούν τις 30 δακτυλογραφημένες σελίδες και τις 90 βιβλιογραφικές παραπομπές. Ο Επιστημονικός Εκδότης έχει το δικαίωμα παρεμβάσεως σχετικά με την έκταση. 3. ΓΛΩΣΣΑ. Η γλώσσα να είναι νεοελληνική δημοτική χωρίς ακρότητες, με διατήρηση των επιστημονικών όρων και μονοτονικό σύστημα. Ο διορθωτής του περιοδικού έχει το δικαίωμα να παρέμβει σχετικά με την όλη γλωσσική εικόνα του κειμένου. 4. ΔΟΜΗ. Δεδομένου ότι το περιοδικό ακολουθεί το σύστημα Vancouver, οι συγγραφείς μπορούν να πάρουν περισσότερες πληροφορίες και από το δημοσίευμα της International Committee of Medical Journal Editors με τίτλο: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Br Med J 1982, 284: 1766-70. Ανάλογα με την κατηγορία στην οποία ανήκει το δημοσίευμα θα διαφέρει και η δομή του. Πάντα όμως θα πρέπει να περιλαμβάνονται τα εξής στοιχεία: (α) Σελίδα τίτλου θα πρέπει να είναι η πρώτη σελίδα. Ο τίτλος πρέπει να είναι σύντομος, αντιπροσωπευτικός και κατατοπιστικός Πιο συγκεκριμένα η σελίδα αυτή να περιέχει: (1) τον τίτλο (μέχρι 12 λέξεις), (2) τα ονόματα των συγγραφέων στην ονομαστική και σε υποσημείωση το εργαστήριο, την κλινική ή το επιστημονικό κέντρο από το οποίο προέρχεται η εργασία, ακόμη δε και τους ακαδημαϊκούς τίτλους και τις θέσεις των συγγραφέων, (3) το ονοματεπώνυμο, τη διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο θα γίνεται η αλληλογραφία με το περιοδικό, (4) το χαρακτηρισμό σε ποια «κατηγορία» ανήκει η εργασία. (β) Περίληψη: Πρέπει τόσον στην Ελληνική όσο και στην Αγγλική να κυμαίνεται από 250 έως 300 λέξεις. Πρέπει η ελληνική να είναι ταυτόσημη με την Αγγλική από πλευράς περιεχομένου. Ανακεφαλαιώνει το στόχο(-ους) της εργασίας, το υλικό, τη μέθοδο, τα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα. Λέξεις ευρετηρίου: Παρατίθενται 3 έως 8 λέξεις στην Ελληνική και στην Αγγλική οι οποίες και χρησιμοποιούνται στη σύνταξη του ευρετηρίου του περιοδικού. Οι λέξεις (όροι) αναγράφονται με την ίδια σειρά. (γ) Το κύριο μέρος της εργασίας που εξαρτάται από την κατηγορία στην οποία ανήκει. Στις ανασκοπήσεις π.χ. μπορεί να υπάρχουν εισαγωγή και διάφορα κεφάλαια, ανάλογα με το θέμα στο οποίο αναφέρεται. Σε ερευνητικές ή πειραματικές μελέτες θα πρέπει να υπάρχουν: εισαγωγή, σκοπός, υλικό και μέθοδος, αποτελέσματα ή ευρήματα, συζήτηση και συμπεράσματα. Στις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις, θα πρέπει μετά από σύντομη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας να παρουσιάζεται με λεπτομέρειες η περίπτωση και να ακολουθεί συζήτηση. (δ) Η βιβλιογραφία παρατίθεται αριθμημένη σε ξεχωριστές σελίδες και με τη σειρά που αναφέρεται στο κείμενο (όχι κατ αλφαβητική σειρά). Οι βιβλιογραφικές παραπομπές από περιοδικά θα πρέπει να περιλαμβάνουν το επώνυμο και το όνομα του συγγραφέα, τον τίτλο της εργασίας, τον τίτλο του περιοδικού σε συντομογραφία, το έτος, τον τόμο, άνω και κάτω τελείες και, τέλος την πρώτη και τελευταία σελίδα της εργασίας π.χ. Barmes FP, Scott RJ. Surgical pathology of tumors of the mouth. Oral Surg 1978, 40: 185-290. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές εντός κειμένου σημειώνονται με δείκτη. (ε) Οι φωτογραφίες θα πρέπει να είναι καλής ποιότητας, να κατατίθενται σε μορφή αρχείου JPEG ή JPG και να έχουν σαρωθεί με ανάλυση τουλάχιστον 300 DPI. Πρέπει ακόμα να κατατίθενται οι φωτογραφίες τυπωμένες σε καλής ποιότητας χαρτί. Ανάλογα ισχύουν για τους πίνακες, τα σχεδιαγράμματα, τα ιστογράμματα. (στ) Οι λεζάντες να είναι σε ξεχωριστή σελίδα (ή σελίδες) και να είναι όσο το δυνατόν πιο σύντομες. Η κάθε εικόνα και η αντίστοιχη λεζάντα της θα αριθμούνται με αύξοντα αριθμό και όχι αριθμό και γράμμα (π.χ. 1,2,3,4 και όχι 1α, 1β,1γ,1δ). (ζ) Κατά την κατάθεση των κειμένων και του υλικού προς δημοσίευση ο πρώτος εκ των συγγραφέων υπογράφει το δελτίο υποβολής προς δημοσίευση αναλαμβάνοντας έτσι εξ ολοκλήρου την ευθύνη και για τους υπόλοιπους αναφερόμενους συγγραφείς. 5. ΥΠΟΒΟΛΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ. Πρέπει να αποστέλλεται στα Γραφεία της Εταιρείας Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης, Μ. Ασίας 70, 115 27 Γουδή Αθήνα. Από το γραφείο της Εταιρείας θα εκδίδεται αμέσως δελτίο παραλαβής και θα δίνεται στον φέροντα ή θα αποστέλλεται ταχυδρομικά στη διεύθυνση του συγγραφέα. Τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται πάντοτε δακτυλογραφημένα σε διπλό διάστημα και περιθώριο τουλάχιστον 2,5 cm πανταχόθεν και να περιλαμβάνουν όλα τα σχετικά με το κείμενο στοιχεία, δηλαδή περίληψη στα ελληνικά, περίληψη στα αγγλικά, βιβλιογραφία, εικόνες, πίνακες, λεζάντες για εικόνες, όλα αυτά σε δύο αντίγραφα. Επίσης, όλο το υλικό θα πρέπει να κατατίθεται και σε ψηφιακή μορφή (CD) όπου η πληκτρολόγηση των κειμένων θα είναι σε πρόγραμμα Word σε χαρακτήρες 12 στιγμών και διπλό διάστημα. 6. ΚΡΙΣΗ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ. Κάθε κείμενο που κατατίθεται για δημοσίευση στο περιοδικό αποστέλλεται για κρίση αξιολόγηση σε δύο κριτές, οι οποίοι διαθέτουν τις απαιτούμενες γνώσεις και πείρα και είναι σχετικοί με το θέμα. Μετά τη διαδικασία κρίσης η Επιτροπή Έκδοσης επικοινωνεί με το συγγραφέα για τα περαιτέρω. Στην περίπτωση όπου διατυπώνεται ανάγκη σημαντικών μετατροπών ή βελτιώσεων ο Επιστημονικός Εκδότης αναλαμβάνει να επικοινωνήσει με το συγγραφέα. 7. ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ. Προτού γίνει η εκτύπωση της αποστέλλονται στο συγγραφέα τα δοκίμια στην τελικής τους μορφή για μια τελευταία τυπογραφική διόρθωση και έγκριση, χωρίς να είναι δυνατή, στη φάση αυτή, η μεταβολή του κειμένου. Ο συγγραφέας πρέπει να επιστρέψει τα δοκίμια αυτά σε τρεις ημέρες. 8. Ανάτυπα. Δεν διατίθενται. 9. Ο χρόνος δημοσίευσης μιας μελέτης είναι στην αποκλειστική ευθύνη του Επιστημονικού Εκδότη και καθορίζεται ανάλογα με τις ανάγκες του περιοδικού. 10. Γενικοί κανόνες που αφορούν στην Έκδοση του περιοδικού «Οδοντοστοματολογική Πρόοδος» α) Ο χρόνος και σειρά δημοσίευσης των μελετών είναι στην αποκλειστική ευχέρεια της Επιτροπής Έκδοσης και καθορίζεται ανάλογα με τις ανάγκες και προτεραιότητες του περιοδικού. β) Το φωτογραφικό υλικό που περιλαμβάνουν είναι της πνευματικής ιδιοκτησίας (copyright) των συγγραφέων. γ) Σε περιπτώσεις όπου γίνεται χρήση φωτογραφικού υλικού από άλλο δημοσίευμα είναι στην αποκλειστική ευθύνη των συγγραφέων να αναφέρουν τη βιβλιογραφική πηγή. δ) Τονίζεται με έμφαση ότι το περιοδικό δέχεται προς δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα και όχι αναδημοσιεύσεις. ε) Όπου εμφανίζεται σε φωτογραφία πρόσωπο ασθενούς ο Επιστημονικός Εκδότης δύναται να παρέμβει τοποθετώντας μαύρη ταινία μέχρι του σημείου που να μην είναι πλέον αναγνωρίσιμο. Αυτό οφείλεται στην προσπάθεια διατήρησης των προσωπικών δεδομένων των ασθενών. στ) Απόφαση και επιθυμία της Επιστημονικής Επιτροπής Έκδοσης αλλά και της Εταιρείας Οδοντοστοματολογικής Ερεύνης γενικότερα είναι η αναφορά στις βιβλιογραφικές παραπομπές και Ελληνικών δημοσιευμάτων ή του περιοδικού τύπου ή μονογραφιών οι οποίες βέβαια να καλύπτουν επιστημονικά τις προθέσεις του συγγραφέα. (ζ) Το περιοδικό, αποτελώντας χώρο επιστημονικής έκδοσης και έκφρασης των συναδέλφων οδοντιάτρων επί του παρόντος δεν είναι δυνατόν να δεχθεί προς δημοσίευση κείμενα φοιτητών ακόμα και εάν αυτοί συμμετέχουν σε δημοσίευμα με άλλους συν-συγγραφείς.