ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 3, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2002 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2. Γουδί Αθήνα 115 27 Τηλ.: 010-7700191 Fax: 010-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης. Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής (1999-2002) Γ. Πάνος, Πρόεδρος Δ. Καρακάσης, Α' Αντιπρόεδρος Ν. Ζαχαριάδης, Β' Αντιπρόεδρος Ι. Ιατρού, Γεν. Γραμματέας Χ. Σκούτερης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μάρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: 010-6929507, Fax: 010-6993530 Εκτύπωση Γραφικε'ς Τε'χνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: 010-2010546, Fax: 010-2012686 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: 010-6981796 - 010-6981196 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα 115 23 Τηλ.: 010-6981196, Fax: 010-6981796 Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κε'ντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Ο Περιστροφικός Κρημνός στην Κάλυψη Ελλειμμάτων του Τριχωτού της Κεφαλής μετά από Εκτομή Κακοηθών Όγκων Λαζαρίδης Ν., Τριανταφυλλίδου Am., Παπαδάκη Μ...88 Λουδοβίκειος Κυνάγχη. Αναφορά σε 4 Περιπτώσεις Ρωμάνος Γ., Παπαδάκη Μ., Κονσολάκη Ε., Γκανασούλη Δ., Μακατουνάκη Aικ., Χατζημανώλης Π....95 Οι Γναθοχειρουργικοί Ασθενείς με Βρογχικό Ασθμα: Νεώτερα Δεδομένα στην Αντιμετώπιση τους Μουρούζης Κ., Σαραντέας Θ., Ράλλης Γ....101 Αίτια Εξαγωγής και Μετεγχειρητικές Επιπλοκές μετά από Εξαγωγή Εγκλείστων και Ημιεγκλείστων Σωφρονιστήρων της Κάτω Γνάθου. Κλινική Μελέτη Λαζαρίδης Κ., Τηλαβερίδης Ι., Λαζαρίδης Ν....107 Στοματική Μετάσταση ως Πρώτη Εκδήλωση Καρκίνου του Πνεύμονα Καλύβας Δ., Αγγελοπούλου Ε....114 Αδενοειδής Οδοντογενής Κύστη. Παρουσίαση Περίπτωσης και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας Χριστόπουλος Π., Σκλαβούνου-Ανδρικοπούλου Α., Προδρομίδης Γ., Παπανικολάου Στ....121 Αίτια Αποτυχίας Στελεχιαίας Αναισθησίας του Κάτω Φατνιακου Νεύρου. Ανατομικές Παραλλαγές Κολόμβος Ν., Καμπέρος Σ., Καλύβας Α., Αγγελόπουλος Α....128 Η Σελίδα των Ειδικευομένων....139 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις....140 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις....143 Επιστημονικές Εκδηλώσεις....146
HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 3, No 2, April. June 2002 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: www.haoms.org Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens 115 27 Tel.: +3010-7700191 Fax: +3010-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (1999-2002) G. Panos, President D. Karakasis, first Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. Iatrou, Secretary General C. Skouteris, Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis, Member N. Lazaridis, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: 010-6929507, Fax: 010-6993530 Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: 010-2010546, 010-2012686 Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: 010-6981796, 010-6981196 Production - Promotion MEDICON Ltd. 29-31 D. Plakentias Str., Athens 115 23 Tel.: 010-6981196, Fax: 010-6981796 Annual Subscription Rates Greece: 41 Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents The Rotation Flap for Reconstruction of Scalp Defects after the Excision of Malignant Lesions Lazaridis N., Triantafyllidou K., Papadaki M....88 Ludwig Angina. Report of Four Cases Romanos G., Papadaki M., Konsolaki E., Ganasouli D., Makatounaki E., Hatzimanolis P....95 Asthmatic Maxillofacial Patients: An Up to Date Preview on Their Management Mourouzis C., Saranteas T., Rallis G....101 Reasons For Removal and Postoperative Complications After Third Molar Surgery Lazaridis C., Tilaveridis I., Lazaridis N....107 Oral Metastasis Presenting as the First Sign of Carcinoma of the Lung Kalyvas D., Angelopoulou E....114 Glandular Odontogenic Cyst. Report of a Case and Review of the Literature Christopoulos P., Sklavounou-Andrikopoulou A., Prodromidis G., Papanikolaou S....121 Reasons for Inferior Alveolar Nerve's Block Anaesthesia Failure. Anatomic Variations Kolomvos N., Kamberos S., Kalyvas D., Angelopoulos A....128 Residents' Column....139 Current Literature - Abstracts....140 Association News - Announcements....143 Calendar of Events....146
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(2): 88-94, 2002. 2002 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Ο Περιστροφικός Κρημνός στην Κάλυψη Ελλειμμάτων του Τριχωτού της Κεφαλής μετά από Εκτομή Κακοηθών Όγκων. Λαζαρίδης Ν. 1, Τριαντοφυλλίδου Aικ. 2, Παπαδάκη Μ. 3 Από την Πανεπιστημιακή Κλινική Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Γ.Π.Ν. «ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη (Διευθυντής: ο Καθηγητής Δημήτριος Καρακάσης). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της αποκατάστασης ελλειμμάτων του τριχωτού της κεφαλής μετά την εκτομή κακοηθών όγκων είναι η κάλυψη του οστού στις περιπτώσεις που έχει αφαιρεθεί το περιόστεο, η απόδοση συμμετρικού σχήματος στο εγκεφαλικό κρανίο και η αποφυγή περιοχών αλωπεκίας. Ιδανικότερη κατά τη γνώμη μας μέθοδος που πληρεί τις παραπάνω προϋποθέσεις είναι η χρήση τοπικών κρημνών, κυρίως του περιστροφικού κρημνού που υπερτερεί έναντι του προωθητικού και του μεταθετού κρημνού. Στο παρόν άρθρο περιγράφεται η γεωμετρική σχεδίαση και η εφαρμογή του κλασσικού και του τροποποιημένου κατά Jackson και Rajeev περιστροφικού κρημνού σε δύο περιπτώσεις ασθενών με κακοήθεις όγκους του τριχωτού της κεφαλής. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το τριχωτό της κεφαλής αποτελεί ιδιαίτερη ανατομική δομή, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία της επικράνιας απονεύρωσης, κυρτό σχήμα, έντονη τριχοφυΐα, κεντρομόλο αιμάτωση και πάχος περίπου 1 cm. Κακοήθεις όγκοι που αναπτύσσονται στο τριχωτό της κεφαλής κατά σειρά συχνότητας είναι: το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, το μελάνωμα και μεταστατικοί όγκοι από τους πνεύμονες και τους νεφρούς. Τα ελλείμματα που προκύπτουν από την εκτομή των όγκων αυτών είναι δυνατό να αποκατασταθούν με άμεση συρραφή, με ελεύθερα δερματικά μοσχεύματα, τοπικούς κρημνούς, απομακρυσμένους κρημνούς και ελεύθερους αγγειούμενους κρημνούς (Gillies 1944, Conley 1964, Ioannides 1999). Σε ελλείμματα με διάμετρο μικρότερη από 3 cm είναι δυνατή η άμεση συρραφή ως μέθοδος αποκα- 1. Καθηγητής Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 2. Επίκουρη Καθηγήτρια Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3. Ειδικευόμενη Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λέξεις κλειδιά: Περιστροφικός κρημνός, Τριχωτό της κεφαλής, Γεωμετρική σχεδίαση. τάστασης. Τα ελεύθερα δερματικά μοσχεύματα χρησιμοποιήθηκαν πολύ στο παρελθόν, αλλά μειονεκτούν γιατί δεν έχουν καλό αισθητικό αποτέλεσμα και η χρήση τους απαιτεί άθικτο περιόστεο. Οι τοπικοί κρημνοί αποτελούν την ιδανικότερη μέθοδο αποκατάστασης, γιατί παρέχουν ίδια υφή, πάχος ιστών και τριχοφυΐα με την περιοχή του ελλείμματος. Ο περιστροφικός κρημνός χρησιμοποιήθηκε από το 1919 (Parsot, 1919) για την αποκατάσταση αλωπεκίας και ελλειμμάτων του τριχωτού μετά από εγκαύματα και εκτομή όγκων (Jackson 1985, Grabb και Meyers 1975). Τα πλεονεκτήματα του συνίστανται στο ότι είναι τοπικός κρημνός, έχει άριστη αιμάτωση και αποδίδει επακριβώς την κυρτότητα του θόλου του κρανίου. (Larrabee και Sutton 1981, Dzubow 1987, Album 1978). ΣΧΕΔΙΑΣΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΟΥ ΚΡΗΜΝΟΥ Για τη χρήση του περιστροφικού κρημνού προτιμάται η εκτομή του ελλείμματος σε σχήμα ισοσκελούς τριγώνου, ώστε να διευκολύνεται ο σχεδιασμός. Ο κρημνός σχεδιάζεται σε σχήμα ημικυκλίου, του οποίου η περιφέρεια συνέχεται με τη 6άση του τριγωνικού ελλείμματος και έχει μήκος τουλάχιστον 4πλάσιο από αυτό του ελλείμματος. Η ακτίνα του περιστροφικού
Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ και συν. 89 Εικ. 1: Σχεδίαση κλασσικού περιστροφικού κρημνού. Εικ. 2: Τροποποιημένος περιστροφικός κρημνός (κατά Jackson και Rajeev). κρημνού είναι μεγαλύτερη από την πλευρά του ισοσκελούς τριγώνου και το οπίσθιο άκρο του βρίσκεται απέναντι από την κορυφή του ελλείμματος (εικ. 1α, β) (McGregor 1980). Λόγω της ανελαστικότητας του τριχωτού της κεφαλής, πολλές φορές η επαρκής μεταφορά του κρημνού στο έλλειμμα αποδεικνύεται αδύνατη, παρά την καλή σχεδίαση και παρασκευή του. Στις περιπτώσεις αυτές, απαιτούνται είτε χαλαρωτικές τομές στην επικράνια απονεύρωση, είτε βοηθητική χαλαρωτική τομή στο οπίσθιο όριο του κρημνού (back cut) (εικ. 1α, β) με αποτέλεσμα μερικές φορές να παραβλάπτεται η αιμάτωση του κρημνού ή να καταλείπεται δευτερογενές έλλειμμα για τη σύγκλειση του οποίου να απαιτείται μερικές φορές και δερματικό μόσχευμα. Για την αποφυγή των μειονεκτημάτων αυτών, το 1985 ο Jackson και το 1988 ο Rajeev πρότειναν τροποποίηση του κλασσικού περιστροφικού κρημνού, σύμφωνα με την οποία ο κρημνός σχεδιάζεται με μεγαλύτερη ακτίνα και περιφέρεια που δε συνέχεται με τη βάση του τριγωνικού ελλείμματος (εικ. 2α, β) (Jackson 1985, Rajeev 1988). Στην εργασία αυτή, περιγράφονται δύο περιπτώσεις ασθενών στις οποίες εφαρμόσθηκε περιστροφικός κρημνός για την κάλυψη ελλείμματος μετά από εκτομή, στο οποίο έλλειμμα δόθηκε το σχήμα ισοσκελούς τριγώνου. Στην πρώτη περίπτωση εφαρμόσθηκε κλασσική και στη δεύτερη τροποποιημένη κατά Jackson (1985) και Rajeev (1988) εγχειρητική τεχνική του περιστροφικού κρημνού. Περίπτωση Πρώτη: Γυναίκα ηλικίας 50 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία της Γ.Ν.Θ.Χ. κλινικής του Γ.Ν. «Παπανικολά- ου» με ανώδυνη, εξωφυτική βλάβη στη βρεγματική περιοχή του τριχωτού της κεφαλής, διαμέτρου 3cm (εικ. 3ε), που είχε γίνει αντιληπτή από την ασθενή προ μηνός. Με την κλινική εξέταση, διαπιστώθηκε ευκινησία της βλάβης, σημείο ενδεικτικό άθικτου περιοστέου. Επιπλέον εύρημα που συνηγορούσε υπέρ της ακεραιότητας του περιοστέου ήταν η μπαλονοειδής υπέγερση της ύποπτης περιοχής μετά την έγχυση φυσιολογικού ορού σε υπερπεριοστικό επίπεδο. Πρόκειται για μία δοκιμασία που γίνεται για τον αδρό έλεγχο της εν τω βάθει επέκτασης των όγκων στην περιοχή του τριχωτού της κεφαλής. Τα κλινικά ευρήματα επιβεβαιώθηκαν στην αξονική τομογραφία (στεφανιαίες τομές), η οποία κατέδειξε την επιπολής εντόπιση του όγκου και την ακεραιότητα του οστού του θόλου του κρανίου. Η κλινική εικόνα συνηγορούσε για βασικοκυτταρικό καρκίνωμα του τριχωτού της κεφαλής. Αποφασίστηκε η χειρουργική εκτομή της βλάβης και η αποκατάσταση του ελλείμματος με κλασσικό περιστροφικό κρημνό (εικ. 1α, β). Με γενική αναισθησία έγινε αποψίλωση του τριχωτού της κεφαλής στην έκταση που χρειαζόταν για το σχεδιασμό του κρημνού (εικ. 3α). Με δερμογράφο σχεδιάστηκαν τα όρια εκτομής της βλάβης, καθώς και ο περιστροφικός κρημνός. Η εκτομή της βλάβης έγινε σε σχήμα ισοσκελούς τριγώνου και η περιφέρεια του κρημνού βρισκόταν σε συνέχεια με τη βάση του τριγώνου. Η κατά βάθος εκτομή έγινε στο επίπεδο του χαλαρού συνδετικού ιστού και συμπεριέλαβε τις τρεις πρώτες στιβάδες του τριχωτού της κεφαλής (εικ. 3β, γ). Διεγχειρητικά ελέγχθηκαν επισκοπικά τόσο η κάτω επιφάνεια του παρασκευάσματος, όσο και το περικράνιο, όπου δια- ΤΟΜΟΣ 3, No 2, 2002
90 Ο ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΛΥΨΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ... Εικ. 3: Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα ίου τριχωτού της κεφαλής που, μετά την εκτομή του, αποκαταστάθηκε με τον κλασσικό περιστροφικό κρημνό. α) Σχεδιασμός του κρημνού, β) Εκτομή της βλάβης, γ) Διατομή της περιφέρειας του κρημνού, δ) Υπέγερση του κρημνού, ε) Πριν από την επέμβαση, στ) Έξι χρόνια μετά την επέμβαση. πιστώθηκε η ομοιομορφία των ιστών και η απουσία διήθησης από τη βλάβη (εικ. 3δ). Ιστοτεμάχιο από τα όρια της εκτομής στάλθηκε για ταχεία βιοψία που κατέδειξε την επί υγιών ιστών εκτομή της βλάβης. Η παρασκευή του περιστροφικού κρημνού έγινε στο επίπεδο του χαλαρού συνδετικού ιστού, όπως σε όλους σχεδόν τους κρημνούς στο τριχωτό της κεφαλής, αφού οι τρεις πρώτες στιβάδες είναι στενά συνδεδεμένες μεταξύ τους και συμπεριφέρονται σαν ενιαία ομάδα (εικ. 7). Στη συνέχεια ο κρημνός περιστράφηκε προς το έλλειμμα και συρράφτηκε. Για την αποφυγή σχηματισμού αιματώματος τοποθετήθηκε παροχέτευση κενού, που διατηρήθηκε δύο 24ωρα. Η αφαίρεση των ραμμάτων έγινε 10 ημέρες μετεγχειρητικά. Η εικόνα της ασθενούς 6 χρόνια μετά την επέμβαση είναι ικανοποιητική (εικ. 3 στ), χωρίς υποτροπή. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ και συν. 91 Περίπτωση Δεύτερη: Άντρας ηλικίας 40 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μας με ανώδυνη, ελκωτική βλάβη στη βρεγματική περιοχή του τριχωτού της κεφαλής (εικ. 4ε), διαμέτρου 5cm, η ιστολογική εξέταση της οποίας (βιοψία) κατέδειξε ακανθοκυπαρικό καρκίνωμα. Από τον κλινικό έλεγχο και την αξονική τομογραφία δε διαπιστώθηκε διήθηση του οστού. Με γενική αναισθησία έγινε αποψίλωση του τριχωτού της κεφαλής σε όλη του την έκταση και σχεδιάστηκαν με δερμογράφο τα όρια εκτομής σε σχήμα ισοσκελούς τριγώνου, καθώς και η περιφέρεια του περιστροφικού κρημνού (εικ. 4α). Το μέγεθος του ελλείμματος και η εντόπιση του στην ανελαστική, λόγω της επικράνιας απονεύρωσης, περιοχή του τριχωτού της κεφαλής επέβαλαν την εφαρμογή της τροποποιημένης σχεδίασης του περιστροφικού κρημνού (εικ. 2α, β), για την χωρίς τάση μεταφορά του στην περιοχή του ελλείμματος. Η εκτομή συμπεριέλαβε και το περιόστεο (περικράνιο). Η παρασκευή του κρημνού έγινε στο επίπεδο του χαλαρού συνδετικού ιστού και σε όλη την έκταση, μέχρι τη βάση του (εικ. 4β,γ). Με ταχεία βιοψία από τα χείλη εκτομής, αλλά και από το αφαιρεθέν περικράνιο, επιβεβαιώθηκε η επάρκεια της εκτομής. Ακολούθησε η χωρίς τάση περιστροφή του κρημνού προς το έλλειμμα και η συρραφή του (εικ. 4δ). Η παροχέτευση κενού αφαιρέθηκε μετά από 3 ημέρες και τα ράμματα 10 ημέρες μετά από την χειρουργική επέμβαση. Στην (εικ. 4στ) απεικονίζεται το αποτέλεσμα 3 χρόνια μετά την επέμβαση. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ο πρωτοπαθής καρκίνος του τριχωτού της κεφαλής με τη μορφή του βασικοκυτταρικού κυρίως και κατά δεύτερο λόγο του ακανθοκυτταρικού καρκινώματος αποτελεί το συχνότερο κακοήθη όγκο της περιοχής αυτής. Τα σε βάθος όρια εκτομής των όγκων εξαρτώνται από την κατά βάθος διήθηση των ιστών και μπορεί να περιλαμβάνουν άλλοτε και τη στιβάδα του χαλαρού συνδετικού ιστού (εικ. 5α), άλλοτε και το περιόστεο. Πολλές φορές απαιτείται η συναφαίρεση είτε τμήματος οστού του θόλου του κρανίου (εικ. 5β), είτε και ολόκληρου του πάχους του θόλου του κρανίου και τέλος άλλοτε και τμήματος της μήνιγγας, οπότε απαιτείται συνεργασία με νευροχειρουργό (Shah 1991, Baker 1995) (εικ. 5γ). Το τριχωτό της κεφαλής, εκτείνεται από τα υπερκόγχια χείλη εμπρός, έως το ινιακό όγκωμα και την άνω αυχενική γραμμή προς τα πίσω και τις κροταφικές ακρολοφίες προς τα πλάγια (Romanes 1973, Λαζαρίδης και συν. 1993, Lammers και Trott 1998). Αποτελείται από πέντε ανατομικές στιβάδες, οι οποίες για μνημονικούς λόγους αναφέρονται με το ακρωνύμιο SCALP: Skin = δέρμα Connective tissue (dense) = συνδετικός ιστός (πυκνός) Aponeurosis (galea aponeurotica) = επικράνια απονεύρωση Loose connective tissue = χαλαρός συνδετικός ιστός και Pericranium = περικράνιο (εικ. 6). Οι τρεις πρώτες στιβάδες είναι στενά συνδεδεμένες μεταξύ τους και κινούνται ως μια ομάδα. Χειρουργικά δε, είτε κατά την εκτομή όγκων, είτε κατά την παρασκευή κρημνών, υπεγείρονται ως ενιαία δομή (εικ. 7). Ακόμα κι όταν η διήθηση του όγκου είναι ελάχιστη θα πρέπει οι τρεις στιβάδες να υπεγείρονται μαζί. Η τέταρτη ανατομική στιβάδα (χαλαρός συνδετικός ιστός) επιτρέπει την εύκολη υπέγερση των τριών πρώτων στιβάδων από το περικράνιο. Το περικράνιο (ή περιόστεο) προσκολλάται στερεά στο κρανίο. Έτσι, δυσχέρεια αποκόλλησης της επικράνιας απονεύρωσης από το περιόστεο διεγχειριτικά, σε περιπτώσεις όγκων του τριχωτού της κεφαλής, αποτελεί ενδεικτικό σημείο διήθησης του περικράνιου. Σημασία στη σχεδίαση και παρασκευή κρημνών στο τριχωτό της κεφαλής έχει η επικράνια απονεύρωση, που καταλαμβάνει κυρίως το βρέγμα και αφορίζει την άκαμπτη, ανελαστική περιοχή του τριχωτού της κεφαλής. Αντίθετα, η περιφέρεια του τριχωτού, δηλαδή η μετωπιαία, οι κροταφικές και η ινιακή περιοχή, που χαρακτηρίζονται από την παρουσία των ομωνύμων μυών αντί της επικράνιας απονεύρωσης, αποτελούν τη χαλαρή περιοχή του τριχωτού. Για την κάλυψη ελλειμμάτων του τριχωτού της κεφαλής, ο χειρουργός καλείται να επιλέξει από ένα πλήθος μεθόδων αποκατάστασης. Η άμεση σύγκλειση δύναται να εφαρμοστεί για την αποκατάσταση ελλειμμάτων μικρού μεγέθους. Η εφαρμογή της μεθόδου αυτής σε ελλείμματα με διάμετρο μεγαλύτε- ΤΟΜΟΣ 3,Νο 2,2002
92 Ο ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΛΥΨΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ... Εικ. 4: Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του τρχωτού της κεφαλής που, μετά την εκτομή του, αποκαταστάθηκε με τον τροποποιημένο κατά Jackson και Rajeev κρημνό. α) Σχεδιασμός του κρημνού. β) Εκτομή της βλάβης σε σχήμα τριγωνικού ελλείμματος. Το τμήμα δέρματος που δείχνει το βέλος αφαιρείται πριν την περιστροφή του κρημνού για να διευκολυνθεί η μεταφορά του στο έλλειμα. γ) Υπέγερση του κρημνού, δ) Περιστροφή και συρραφή του κρημνού, ε) Πριν από την επέμβαση, στ) 3 χρόνια μετά την επέμβαση. ρη από 3cm αποτελεί αμφιλεγόμενο θέμα. Από πολλούς συγγραφείς δεν είναι αποδεκτή η υποσκαφή των χειλέων του χειρουργικού τραύματος για τη χωρίς τάση συμπλησίασή τους (Raposio και συν. 1996, McGregor 1992). Τα μερικού ή ολικού πάχους ελεύθερα δερματικά μοσχεύματα ως μέθοδος αποκατάστασης, μειονεκτούν έναντι των τοπικών κρημνών, γιατί λόγω του μικρού πάχους τους και της απουσίας τριχών δε δίνουν καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, εξελκώνονται εύκολα από μικροτραυματισμούς, όπως π.χ. με την τριβή στο μαξιλάρι ή στα καπέλα. Όλα τα είδη των τοπικών κρημνών (προωθητικός, μεταθετός και περιστροφικός) έχουν χρησιμοποιηθεί στο τριχωτό της κεφαλής. Ο περιστροφικός κρημνός πλεονεκτεί έναντι των άλλων τοπικών κρημνών γιατί έχει πλουσιότερη αιμάτωση, λόγω της ευρείας βάσης του και αποδίδει ακριβώς το κυρτό σχήμα του θόλου ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ και συν. 93 Εικ. 5: Η κατά βάθος διήθηση του τριχωτού της κεφαλής από τον όγκο καθορίζει και τα κατά βάθος όρια εκτομής. α) Εκτομή στη στιβάδα του χαλαρού συνδετικού ιστού όταν ο όγκος δεν έχει διηθήσει την επικράνια απονεύρωση, β) Η εκτομή περιλαμβάνει και το έξω πέταλο του οστού του θόλου του κρανίου, όταν ο όγκος έχει διηθήσει το περικράνιο και ελαφρώς το έξω φλοιώδες πέταλο του θόλου του κρανίου, γ) Η εκτομή περιλαμβάνει και τμήμα της σκληρός μήνιγγας, όταν ο όγκος έχει ήδη φθάσει μέχρι την σκληρή μήνιγγα. Εικ. 6: Οι στιβάδες του τριχωτού της κεφαλής: 1. Skin. Δέρμα. 2. Connective tissue (dense). Συνδετικός ιστός (πυκνός). 3. Aponeurosis and muscle (galea). Επικράνια απονεύρωση και μύες. 4. Loose connective tissue. Χαλαρός συνδετικός ιστός. 5. Pericranium. Περικράνιο. 6. Cranium. Κρανίο. 7. Dura. Σκληρά μήνιγγα. 8. Brain. Εγκέφαλος. του κρανίου. Ο περιστροφικός κρημνός είναι ένας απλός αξονοπεριστροφικός κρημνός με τοξοειδή περιφέρεια, που περιστρέφεται γύρω από ένα κέντρο κοντά στο έλλειμμα (Grabb και Myers 1975). Είναι κατάλληλος για την αποκατάσταση ελλειμμάτων τριγωνικού σχήματος. Σχεδιάζεται δίπλα ακριβώς από το έλλειμμα, ώστε η μία πλευρά του ελλείμματος να αποτελεί το πρόσθιο όριο του κρημνού. Μεγαλύτερη τάση κατά την περιστροφή του αναπτύσσεται κατά μήκος της ευθείας που ενώνει το κέντρο περιστροφής με την πρόσθια κορυφή του (γωνία ακμή) (Larrabee και Sutton 1981). Εικ. 7: Οι τρεις πρώτες στιβάδες του τριχωτού της κεφαλής υπεγείρονται ως ενιαία ανατομική δομή. Το βέλος δείχνει το επίπεδο υπέγερσης του κρημνού στη στιβάδα του χαλαρού συνδετικού ιστού (loose connective tissue). Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 3(2): 88-94, 2002. SUMMARY The Rotation Flap for Reconstruction of Scalp Defects after the Excision of Malignant Lesions. Lazaridis N. 1, Triantafyllidou K. 2, Papadaki M. 3 From the University Clinic of Oral and Maxillofacial Surgery, «Papanikolaou» General Hospital, Thessaloniki (Head: Prof. D. Karakasis). The purpose of reconstruction of scalp defects after the excision of malignant lesions is to provide adequate coverage of exposed bone in cases where periosteum has been removed, to give symmetric contour of the head and provide an appropriate ΤΟΜΟΣ 3, No 2, 2002
94 Ο ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΛΥΨΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ... distribution of hair-bearing skin. The most ideal method that fulfills the above criteria is the use of local naps, especially the rotation flap that is, in our opinion, superior in comparison to advancement and transposition flaps. In this paper we describe the geometric design and the use of classical and modified by Jackson and Rajeev rotation flap in two patients presenting malignant lesions of the scalp. 1. Professor of Oral and Maxillofacial Surgery 2. Assistant professor of Oral and Maxillofacial Surgery 3. Resident of Oral and Maxillofacial Surgery Key words: Rotation flap, scalp, geometric design ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Album MJ: Repair of large scalp defects by bilateral rotation flaps. J Dermatol Surg Oncol 4: 906-911, 1978. Baker SR: Opinions for reconstruction in had and neck surgery. In Cummings CW, Frederickson FM, Harker LA et al. Editors: Otorinolaringology, head and Neck Surgery Update, vol. 1, St. Louis, CV Mosby, 1989. Dzubow LM: The dynaics of flap movement: the effect of pivotal restraint on flap rotation and transposition. J Dermatol Surg Oncol 13: 1348-1352,1987. Field LM: Scalp flaps. J Dermatol Surg Oncol 17: 190-194, 1991. Grabb WC, Myers MB: Skin Flaps. Boston, Little Brown, 1975. Ioannides C, Fossion E, McGrouther A: Reconstruction for large defects of the scalp and cranium. J Craniomaxillofac Surg 27: 145-152, 1999. Jackson IT: Local Flaps in Head and Neck Reconstruction. St. Louis, CV Mosby, 1985. Jury Jose, Jury Carlos, Arufe Hugo: use of rotation scalp flaps for treatment of occipital baldness. Plast Reconstr Surg 61-1: 23-26,1978. Larrabee WF, Sutton D: The biomechanics of advancement and rotation flaps. Laryngoscope 91: 726-730, 1981. Lesavoy M, Dubrow T, Schwarz R, Wakym P, Eisenhauer D, McGuire M: Management of large scalp defects with local pedicle flaps. Plast Reconstr Surg 91-5: 783-790, 1993. McGregor IA: Fundamental Techniques of Plastic Surgery, 7th Ed London, Churchill Livingstone, 1980. Naoshige I, Noboru O, Mamoru T, Yoshiaki T: Reconstruction of scalp defects using simple designed bilobed flaps. Aesth Plast Surg 24: 137-140, 2000. Passot R: Chirurgie Esthetique Pure - Technique et Resultats. Paris, Doin, 1931. Rajeev A: Geometric considerations in the design of rotation flaps in the scalp and forehead region. Plast Reconstr Surg 81-6: 900-906, 1988. Raposio E, Nordstrom R, Santi P: Undermining of the scalp: Quantitative defects. Plast Reconstr Surg 101-5: 1218-1222, 1998. Διεύθυνση για ανάτυπα: Νικόλαος Λαζαρίδης Μητροπολίτου Γενναδίου 10 54631 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 0310-244177 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ! ΚΑΙ ΓΤ "-.τ : ~?Γ ΙΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(2): 95-100, 2002. 2002 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λουδοβίκειος Κυνάγχη. Αναφορά σε 4 Περιπτώσεις. Ρωμάνος Γ. 1, Παπαδάκη Μ. 2, Κονσολάκη Ε. 3, Γκανασούλη Δ. 4, Μακατοννάκη Αικ. 5, Χατζημανώλης Π. 6 Από την Κλινική Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου. (Διευθυντής: Δρ. Παναγιώτης - Ιωάννης Χατζημανώλης). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η κυνάγχη του Ludwig αντικατοπτρίζει όσο καμία άλλη παθολογική κατάσταση το ρόλο του οδοντίατρου στην υγεία του κοινωνικού συνόλου. Πρόκειται για σοβαρή λοίμωξη οδοντογενούς συχνά αιτιολογίας, που καταλαμβάνει όλα τα διαστήματα της τραχηλικής χώρας. Προέρχεται συνήθως από νεκρωμένα δόντια της κάτω γνάθου και αποτελεί απειλητική για τη ζωή του ασθενούς κατάσταση, είτε λόγω της απόφραξης των αεροφόρων οδών, είτε λόγω του σηπτικού shock που δύναται να προκαλέσει. Σημασία στην πρόληψη της Λουδοβίκειου κυνάγχης έχει η ορθή διάγνωση και αντιμετώπιση δοντιών με νέκρωση του πολφού, εκ μέρους του οδοντίατρου. Η θεραπεία που γίνεται πάντα με νοσηλεία του ασθενούς σε νοσοκομείο, περιλαμβάνει την εξασφάλιση της βατότητας των αεροφόρων οδών, αν κριθεί απαραίτητο με διασωλήνωση ή τραχειοστομία και υποστήριξη της αναπνοής, ενυδάτωση με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, διπλό ή τριπλό σχήμα αντιβιοτικής αγωγής και χειρουργική παρέμβαση με ευρεία σχάση για την παροχέτευση της λοίμωξης. Στην εργασία αυτή περιγράφονται 4 περιπτώσεις Λουδοβίκειος κυνάγχης που είχαμε την ευκαιρία να αντιμετωπίσουμε την τελευταία δεκαετία στην κλινική μας. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το 1836, για πρώτη φορά ο Frederick von Ludwig περιέγραψε την εκτεταμένη, επώδυνη και απειλητική για τη ζωή διόγκωση του τραχήλου ως ξεχωριστή κλινική οντότητα. Η αιτιολογική σχέση της Λουδοβίκειου κυνάγχης, με τη νέκρωση των δοντιών, αποδείχθηκε 75 χρόνια αργότερα, αφού είχαν αναγνωριστεί τα βακτήρια ως αίτια των οδοντικών λοιμώξεων (Murphy 1996). Λουδοβίκειος κυνάγχη όπως ορίστηκε από τον Ludwig, είναι και η κυτταρίτιδα που προσβάλλει 1. Γναθοχειρουργός MS, Επιστημονικός Συνεργάτης της Κλινικής 2. Ειδικευόμενη Γναθοχειρουργικής κλινικής 3. Γναθοχειρουργός Επιμελήτρια Α' της κλινικής 4. Γναθοχειρουργός Επιμελήτρια Β' της κλινικής 5. Αναισθησιολόγος, Επιμελήτρια Α' 6. Δρ. Γναθοχειρουργός, Διευθυντής της κλινικής Λέξεις κλειδιά: Λουδοβίκειος κυνάγχη, λοιμώξεις τραχηλοπροσωπικής περιοχής, φλεγμονές οδοντικής αιτιολογίας. συγχρόνως το υπογενείδιο, τα υπογνάθια και τα υπογλώσσια διαστήματα (Topazian 1981, Καρακάσης 1982). Λόγω της επικοινωνίας των διαστημάτων στην περιοχή του τραχήλου, στις περισσότερες περιπτώσεις, η προσβολή των 5 αυτών διαστημάτων συνοδεύεται από επέκταση της λοίμωξης και στο παραφαρυγγικό, οπισθοφαρυγγικό ή παρειακό διάστημα. Μια οδοντογενής λοίμωξη είναι δυνατόν να επεκταθεί τοπικά και σε απομακρυσμένες θέσεις αιματογενώς μέσω των φλεβών, λεμφογενώς ή συνηθέστερα κατά συνέχεια ιστών. Η επέκταση μιας λοίμωξης από τα δόντια της κάτω γνάθου καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το μήκος της ρίζας τους και την κατάφυση του γναθοϋοειδή και του βυκανητή μύ, ενώ οι παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η έκβαση της, είναι ο αριθμός και η τοξικότητα των μικροβίων και η άμυνα του ξενιστή. Έτσι αυξημένη τοξικότητα μικροβίων και παθολογικές καταστάσεις όπως σακχαρώδης διαβήτης, ανοσοκαταστολή, HIV λοίμωξη, χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών και λευχαιμίες, προδιαθέτουν πολλές φορές στην ανάπτυξη Λουδο-
96 ΛΟΥΔΟΒΙΚΕΙΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ βίκειας κυνάγχης (Iwu 1990). Έτσι δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις, σε γναθοχειρουργικές κλινικές να τεθεί για πρώτη φορά η διάγνωση νοσημάτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η λευχαιμία και η λοίμωξη από HIV, με αφορμή μια Λουδοβίκειο κυνάγχη (ΛΚ) ή άλλες ηπιότερες λοιμώξεις. Μια ΛΜ αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές. Σε αυτές περιλαμβάνονται κυρίως η μερική ή πλήρης απόφραξη της αεροφόρου οδού, ο πνευμοθώρακας, η σηπτική καταπληξία, η μεσοθωρακίτιδα, λόγω της επέκτασης της λοίμωξης οπισθοφαρυγγικά και παραφαρυγγικά κατά μήκος του καρωτιδικού ελύτρου και η νεκρωτική περιτονιίτιδα (necrotic or narcotizing fasciitis) (Barsamian and Scheffer 1987, Bramwell and Davis 1998, Dugan και συν. 1998). Σήμερα τα ποσοστά θνητότητας της νόσου αυτής παραμένουν υψηλά παγκοσμίως (20-40%) (Ruiz και συν. 1993), είναι δε χρήσιμο τα περιστατικά ΛΚ που αντιμετωπίζονται στα διάφορα κέντρα, να καταγράφονται, μια και υπάρχουν συγγραφείς που αμφισβητούν την κατάσταση αυτή σαν αυτογενή νοσολογική οντότητα (Μάρτης 1990), ενώ στην Ελληνική βιβλιογραφία τα τελευταία 10 χρόνια μια μόνο αναφορά περίπτωσης υπάρχει (Ελευθεριάδης και συν. 1995). Στην εργασία αυτή παρουσιάζονται 4 περιπτώσεις, αυτής της επικίνδυνης λοίμωξης, που είχαμε την ευκαιρία να αντιμετωπίσουμε στην κλινική μας κατά το διάστημα της τελευταίας δεκαετίας. ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 1η Περίπτωση Άντρας ηλικίας 32 ετών, προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία, παραπονούμενος για άλγος και σταδιακά αυξανόμενη διόγκωση της υπογναθίου χώρας αριστερά, από διημέρου. Το ιατρικό του ιστορικό είναι ελεύθερο. Από την κλινική εξέταση διαπιστώνεται λοίμωξη υπογναθίων, υπογλωσσίων, υπογενειδίου, παρειακού και υπομασητηρίου χώρου αριστερά, με επέκταση προς την τραχηλική χώρα. Κατά την ψηλάφηση εμφανίζει πόνο και αδυναμία διανοίξεως του στόματος λόγω τρισμού. Εμφανίζει ακόμη δεκατική πυρετική κίνηση και είναι αιμοδυναμικά σταθερός, ενώ δεν παρουσιάζει αναπνευστική δυσχέρεια (αρτηριακή πίεση 141/82 mm Hg, σφύξεις 95/λεπτό). Από τα εργαστηριακά ευρήματα ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι 10.000/μl, η ΤΚΕ 70mm και ο αιματοκρίτης 42,5%. Στον ακτινογραφικό έλεγχο διαπιστώνεται ακρορριζική διαύγαση στον 37 που είναι τερηδονισμένος. Στον ασθενή χορηγείται σχήμα αντιβιοτικών από αμοξικιλλίνη, μετρονιδαζόλη και νετρομυκίνη. Όμως λόγω της ραγδαίας επιδείνωσης της κατάστασης του, με εμφάνιση έντονης δυσκαταποσίας, δυσκολίας στην αναπνοή και επέκτασης της διογκώσεως αμφοτερόπλευρα στην τραχηλική χώρα, ο ασθενής οδηγείται μετά από λίγες ώρες στο χειρουργείο. Υπό γενική αναισθησία με ενδοφλέβια αναισθητικά και στοματορρινική προσωπίδα, γίνεται τομή μήκους 4 εκ. στη μεσότητα της υπογενειδίου χώρας, προσπέλαση αμφοτερόπλευρα στους υπογνάθιους χώρους και διάνοιξη των ιστών με λαβίδα. Πυώδης συλλογή παροχετεύεται κοντά στο χείλος της κάτω γνάθου αριστερά. Τοποθετούνται 2 ελαστικές παροχετεύσεις αριστερά και δεξιά, από την ίδια τομή και γίνεται εξαγωγή του 37 (εικ. 1). Ο ασθενής μετεγχειρητικά παρουσιάζει σταθερή βελτίωση. Οι παροχετεύσεις αφαιρούνται την 5η μετεγχειρητική ημέρα και ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου την 8η μετεγχειρητική ημέρα. 2η Περίπτωση Άντρας ηλικίας 48 ετών προσέρχεται στο νοσοκομείο μας, με επώδυνη διόγκωση της υπογνάθιας χώρας δεξιά από επταημέρου, σταδιακά επιδεινούμενη, με συνοδό συμπτώματα δυσκαταποσίας, αδυναμίας διάνοιξης στόματος, καταβολής δυνάμεων, αισθήματος ζάλης και πυρετού με ρίγος. Αναφέρει ότι έγινε προσπάθεια συντηρητικής αντιμετώπισης της λοίμωξης από τον οδοντίατρο του με αμοξικιλλίνη 500 mg x 4 από το στόμα και στη συνέχεια από παθολόγο με αμοξικιλλίνη και κλαβουλανικό οξύ, σε δόση 625mg x 3, χωρίς όμως αποτέλεσμα. Από τον κλινικό έλεγχο διαπιστώνεται εκτεταμένη λοίμωξη που καταλαμβάνει τα υπογνάθια και το υπογενείδιο διάστημα με επέκταση προς την υπόλοιπη τραχηλική χώρα, ερυθρότητα του υπερκειμένου δέρματος, έντονο τρισμό, ενώ ακτινογραφικά διαπιστώνεται εκτεταμένος τερηδονισμός των 47 και 48. Η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή είναι στα- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ
Γ. ΡΩΜΑΝΟΣ και συν. 97 Εικ. 1: Ο ασθενής της 1ης περίπτωσης μετά την παροχέτευση της λοίμωξης. Εικ. 2: Ο ασθενής της 2ης περίπτωσης τη 2η μετεγχειρητική ημέρα, όπου φαίνονται οι τρεις ελαστικοί παροχετευτικοί σωλήνες. θερή, με αρτηριακή πίεση 132 / 77 mmhg και σφύξεις 103/λεπτό, που οφείλονται στην υψηλή θερμοκρασία των 39 C. Στο ΗΚΓ επιβεβαιώνεται η φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ενώ στην ακτινογραφία θώρακος, διαπιστώνεται εμφυσηματική εικόνα δεξιάς πύλης. Τα λευκά αιμοσφαίρια είναι 16.000/μl, η ΤΚΕ είναι 54mm, ο αιματοκρίτης είναι 44% και ο βιοχημικός έλεγχος φυσιολογικός. Οι οδηγίες εισαγωγής του ασθενή στην κλινική μας περιλαμβάνουν ενδοφλέβια χορήγηση πενικιλίνης G 3.000.000 μον. x 6, μετρονιδαζόλης 500 mg x 3, αμικασίνης 500 mg x 2 (ΕΦ), Berovent με μάσκα x 4 και παρακεταμόλης ενδομυϊκά για τον πυρετό. Όμως 10 ώρες μετά, ο ασθενής οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο, λόγω επιδείνωσης της γενικής κατάστασης του και εμφάνισης έντονης δύσπνοιας. Μετά από 3 προσπάθειες, γίνεται τελικά στοματοτραχειακή διασωλήνωση, με σωλήνα No 7. Μέσω τριών τομών, δύο υπογνάθιες άμφω και μια υπογενείδια, παροχετεύεται αρκετή ποσότητα πύου, ενώ τοποθετούνται τρεις ελαστικές παροχετεύσεις. Συγχρόνως εξάγονται οι 47 και 48 (εικ. 2). Μετεγχειρητικά η κατάσταση του ασθενή εξελίσσεται ομαλά και ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο μετά από 7 ημέρες. 3η Περίπτωση Άντρας ηλικίας 29 ετών παραπέμπεται από άλλο νοσοκομείο, με γενικευμένο φλέγμονα της τραχηλικής περιοχής που παρουσιάστηκε 3 ημέρες μετά την εξαγωγή των 36 και 37 από ιδιώτη οδοντίατρο. Το ιατρικό ιστορικό του είναι ελεύθερο. Από την κλινική εξέταση διαπιστώνεται δυσκαταποσία, τρισμός, βρόγχος της φωνής και λοίμωξη υπογναθίων, υπογλωσσίων χώρων, υπογενειδίου και παραφαρυγγικού διαστήματος δεξιά. Η θερμοκρασία ΤΟΜΟΣ 3, No 2, 2002
Γ. ΡΩΜΑΝΟΣ και συν. 99 τίωση, αλλά τη 2η μετεγχειρητική ημέρα, εμφανίζεται έντονο οίδημα στη γλώσσα και δύσπνοια, λόγω απόφραξης της αεροφόρου οδού. Οδηγείται άμεσα στο χειρουργείο, όπου με τοπική αναισθησία και λαρυγγική μάσκα, υποβάλλεται σε τραχειοστομία και ακολουθεί συμπληρωματική παροχέτευση ενδοστοματικά στο έδαφος του στόματος. Ο ασθενής τις επόμενες μετεγχειρητικές ημέρες, παρουσιάζει βελτίωση της κλινικής του εικόνας προοδευτικά, η τραχειοστομία συγκλείνεται την 4η Μ.Η. (αφαίρεση τραχειοσωλήνα και τοποθέτηση πιεστικής επίδεσης για επούλωση κατά β' σκοπό) και εξέρχεται του νοσοκομείου μετά από νοσηλεία 22 συνολικά ημερών. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η κλινική εικόνα της ΛΚ είναι χαρακτηριστική και περιλαμβάνει εκτεταμένη διόγκωση του τραχήλου, σκληρή και επώδυνη στην ψηλάφηση, κακουχία, δυσκαταποσία, τρισμό, πυρετό με ρίγος, ανύψωση του εδάφους του στόματος και της γλώσσας, βρόγχος της φωνής και αυχενική δυσκαμψία (Hutschison και James 1989, Kurien και συν. 1997). Η αντιμετώπιση του ασθενούς πρέπει να αρχίζει άμεσα με την προσαγωγή του στο νοσοκομείο (Busch and Shah 1997, Barakate και συν. 2001). Αρχικά εκτιμάται η βαρύτητα της κατάστασης και μετρώνται τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (αρτηριακή πίεση, σφίξεις, θερμοκρασία). Στην περίπτωση που υπάρχει πτώση της πίεσης, ταχυσφυγμία και αύξηση της θερμοκρασίας, αυτά αποτελούν ενδιεικτικά σημεία σηπτικής καταπληξίας. Ακόμη εκτιμάται η αναπνευστική λειτουργία με ακρόαση, γίνεται μέτρηση της συχνότητας των αναπνοών, των αερίων του αίματος και του κορεσμού του οξυγόνου. Τέλος γίνεται πλήρης εργαστηριακός έλεγχος, προκειμένου να διαπιστωθούν υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και να οδηγηθεί άμεσα ο άρρωστος στο χειρουργείο. Στις περιπτώσεις που το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, ο απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία είναι δυνατό να βοηθήσει στην ακριβή εκτίμηση της επέκτασης της λοίμωξης στα εν τω βάθει μυοπεριτονιακά διαστήματα και να ελεγχθεί η βατότητα των αεροφόρων οδών. Μεγάλη σημασία στην αντιμετώπιση αρρώστου με ΑΚ έχει η κάλυψη του με διπλό ή τριπλό σχήμα αντιβίωσης. Χορηγούνται συνθετικές ή ημισυνθετικές πενικιλίνες, συνδυασμός αμοξυκιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ, η κλινδαμυκίνη για τα αερόβια μικρόβια, ιμιδαζόλια για τα αναερόβια και αμινογλυκοσίδες για τα Gram (-) μικρόβια (Har-El και συν. 1994). Πολλές φορές η διασωλήνωση των ασθενών αυτών που οδηγούνται εσπευσμένα στο χειρουργείο, παρουσιάζει δυσκολίες, λόγω της απόφραξης των αεραγωγών από την επέκταση του οιδήματος, ώστε να απαιτείται η χρήση ειδικών μεθόδων π.χ. λαρυγγική μάσκα ή βρογχοσκοπική διασωλήνωση ή ακόμα και τραχειοστομία (Hart 1994, Neff και συν. 1999). Η θεραπεία του ασθενούς αρχίζει ουσιαστικά με τη χειρουργική παρέμβαση (Busch 1999). Μέσω μίας ή περισσοτέρων τομών γίνονται ευρείες σχάσεις και παροχέτευση όλων των προσβεβλημένων διαστημάτων. Τοποθετούνται παροχετευτικοί σωληνίσκοι που διατηρούνται μέχρι την πλήρη εκκένωση των διαστημάτων από πύο και εξίδρωμα. Θάνατος από ΛΚ προκαλείται λόγω σηπτικού shock, συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων, καρδιακής ανεπάρκειας, νεφρικής ανεπάρκειας, ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (Pynn και Sands 1997). Για την πρόληψη της ΛΚ απαιτούνται ευαισθητοποίηση του κοινού για τη στοματική υγιεινή, αντιμετώπιση νεκρών δοντιών και κάλυψη του ασθενούς με διπλή αντιβιωτική αγωγή σε περίπτωση επέκτασης της οδοντικής λοίμωξης, αναγνώριση μικρών ενδοστοματικών αποστημάτων και παροχέτευση τους, ενώ η άμεση παραπομπή των ασθενών στο νοσοκομείο αν διαπιστωθούν κλινικά σημεία όπως τρισμός, πυρετός με ρίγος, δυσκαταποσία, συμβάλλει στην έγκαιρη αντιμετώπιση αυτής της επικίνδυνης για την ζωή του αρρώστου οξείας λοίμωξης. Τέλος θα πρέπει να αναφέρει κανείς την δυσκολία στη φωτογραφική τεκμηρίωση πολλές φορές τέτοιων επειγουσών καταστάσεων, μιας και η αντιμετώπιση τους γίνεται κάτω από έντονο stress για τον επεμβαίνοντα, ιδιαίτερα όταν αυτός καλείται σε ώρες ιδιαίτερα δύσκολες, ακόμα και σε οργανωμένες Γναθοχειρουργικές κλινικές. ΤΟΜΟΣ 3, No 2, 2002
100 ΛΟΥΔΟΒΙΚΕΙΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 3(2): 95-100, 2002. SUMMARY Ludwig Angina. Report of Four Cases. Romanos G., Papadaki M. 2, Konsolaki E. 3, Ganasouli D., Makatounaki E. 5, Hatzimanolis P. 6 From the Department of Oral & Maxillofacial Surgery, University General Hospital of Herakliion, Grete. (Head: Dr. P. Hatzimanolis). Ludwig's angina reflects better than any other pathologic condition the role of the dentist in public health. It is a serious infection, often of dental origin, which occupies all the spaces of the neck. Its most common cause is pulp necrosis of mandibular teeth. It is a threatening condition for the patient's life either because it leads to partial or complete airway obstruction or it can cause septic shock. Significant role in prevention of Ludwig's angina plays the management of teeth with pulp necrosis by the dentist. Treatment that is always accomplished after hospital admission of the patient includes establishement of airway patency, if is necessary, by intubation or tracheotomy and ventilation, hydration by intravenous administration of fluids, antibiotic therapy with combination of two or three antibacterial agents, and surgical intervention with prompt incision and drainage of all involved spaces. Four cases of Ludwig's angina, which were treated in our department, are presented in this paper. 1. MS, Oral and Maxillofacial Surgeon 2. Resident of Oral and Maxillofacial Surgery 3. Senior Registrar of Oral and Maxillofacial Surgery 4. Registrar of Oral and Maxillofacial Surgery 5. Senior Registar of Anesthesiology Department 6. Dr. Dent., Oral and Maxillofacial Surgeon, Head of the Department Key words: Ludwig's angima, infections of head and neck region, odontogenic infections. Ann Otol Rhinol Laryngol 110: 453-456, 2001. Barsamian JG, Scheffer RBQ: Spontaneous pneumothorax: an unusual occurrence in a patient with Ludwig's angina. J Oral Maxillofac Surg 45: 157-159, 1987. Bramwell KJ, Davis DP: Ludwig's angina. J Emerg Med 3: 481-483, 1998. Busch RF, Shah D: Ludwig's angina: improved treatment Otolaryngol Head Neck Surg 117: 172-175, 1997. Busch RF: Ludwig angina: early aggressive therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125: 1283-1284, 1999. Dugan MJ, Lazow SK, Berger JR: Thoracic empyema resulting from direct extension of Ludwig's angina: a cese report. J Oral Maxillofac Surg 56: 968-971, 1998. Ελευθεριάδης Ε, Φραγκίσκος Φ, Κολοκούδιας Μ: Λουδοβίκειος κυνάγχη: Μια σπάνια κλινική οντότητα που ακόμη υπάρχει. Αναφορά περίπτωσης. Har-El G, Aroesty JH, Shaha A, Lucente FE: Changing trends in deep neck abscess. A retrospective study of 110 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 77: 446-450, 1994. Hart BT: Tracheotomy for Ludwig's angina. Oral Surg oral Med Oral Pathol 78: 414-415, 1994. Hutsinson IL, James DR: New treatment for Ludwig's angina. Br J Oral Maxillofac Surg 27: 83-84, 1989. Iwu CO: Ludwig's angina: report of seven cases and review of current concepts in managment. Br J Oral Maxillofac Surg 28: 189-193, 1990. Καρακάσης Δ: Μαθήματα οδοντογναθικής χειρουργικής. Μέρος Α: Βασικές αρχές χειρουργικής παθολογίας και εγχειρητικής, 1982, σελ. 38. Kurien Μ, Mathew J, Job A, Achariah Ν: Ludwig's angina. Clin Otolaryngol 22: 263-265, 1997. Μάρτης Χ: Στοματογναθοπροσωπική Χειρουργική, Α' Τόμος, 1990, σελ. 315-316. Murphy SC: The person behind the eponym: Wilhelm Frederick von Ludwig (1790-1865). J Oral Pathol Med 25: 513-515, 1996. Neff SP, Merry AF, Anderson B: Airway management in Ludwig's angina. Anaesth Intensive Care 27: 659-61, 1999. Pynn BR, Sands T: Ludwig's angina. Ann Emerg Med 30: 713-715, 1997. Ruiz CC, Labajo DR, Vilas Y, Paniagua J: Thoracic complications of deeply situated serous neck infections. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 21: 76-81, 1993. Topazian RG: Oral and maxillofacial infections, 1981, pp. 211-213. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Barakate MS, Jensen MJ, Hemli JM, Graham AR: Ludwig's angina. Report of a case and review of management issues. Διεύθυνση για ανάτυπα: Δρ. Παναγιώτης Χατζημανώλης 71110 Ηράκλειο Κρήτης Τ.Θ. 1496 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(2): 101-106, 2002. 2002 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οι Γναθοχειρουργικοί Ασθενείς με Βρογχικό Άσθμα: Νεώτερα Δεδομένα στην Αντιμετώπιση τους. Μουρούζης Κ.* 1, Σαραντέας Θ** 2, Ράλλης Γ.* 3 Από το *Τμήμα Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, ΠΓΝΑ «ΚΑΤ», (Διευθυντής: Ν. Ζαχαριάδης), και το **Τμήμα Αναισθησιολογίας, ΓΝΑ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το βρογχικό άσθμα αποτελεί μια πάθηση με πολλές ιδιαιτερότητες και αφορά σε ένα σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού. Οι παροξυσμικές κρίσεις δεν είναι σπάνιες. Ο γναθοπροσωπικός χειρουργός καλείται συχνά να αντιμετωπίσει ασθματικούς ασθενείς υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Ο χειρισμός των ασθενών αυτών απαιτεί σε βάθος γνώση του αντικειμένου, κατάλληλη προετοιμασία και πλήρη ετοιμότητα. Σκοπός της εργασίας είναι να παρουσιάσει τις νεώτερες απόψεις σχετικά με την προεγχειρητική, διεγχειρητική και μετεγχειρητική αγωγή ενός ασθενή με βρογχικό άσθμα. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το βρογχικό άσθμα αποτελεί μια νόσο εξαιρετικά συνήθη, που εμφανίζεται για πρώτη φορά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων κατά την παιδική ηλικία. Ο επιπλασμός της σε παιδιά πλησιάζει το 10% του ελληνικού πληθυσμού (Γκρατσίου και Ρούσσος 1996). Είναι μια χρόνια μη ειδική φλεγμονή των αεραγωγών, η οποία οφείλεται σε διήθηση του βρογχικού δέντρου από μαστοκύτταρα και ηωσινόφιλα. Αποτέλεσμα αυτής της φλεγμονώδους διαδικασίας είναι η διάσπαρτη και διαφορετικού βαθμού απόφραξη των αεραγωγών, η οποία μπορεί να είναι αναστρέψιμη αυτόματα ή μετά από φαρμακευτική αγωγή (British thoracic society 1997). 1. Γναθοχειρουργός 2. Ειδικευόμενος Αναισθησιολόγος 3. Γναθοχειρουργός, Επιμελητής Α' Λέξεις κλειδιά: Βρογχικό άσθμα, Γναθοπροσωπική χειρουργική. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Το άσθμα ως παθολογική οντότητα μπορεί να διακριθεί σε ενδογενές και εξωγενές. Το εξωγενές άσθμα αποτελεί αντίδραση σε κάποιο αλλεργιογόνο, εμφανίζεται σε παιδιά συνήθως με οικογενειακό ιστορικό άσθματος και παρουσιάζει καλή πρόγνωση και ανταπόκριση στη θεραπεία (Geist και Diaz 1982, Rakel 1984). Το ενδογενές άσθμα προκαλείται από παράγοντες όπως: οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού (Hudgel και συν. 1979), οι ρινικοί πολύποδες (Cuevas και συν. 1977), η άσκηση (Deal και συν. 1979), ο κρύος αέρας (Becklake και Ernst 1997) και η συναισθηματική φόρτιση (Horton και συν. 1978). Το ενδογενές άσθμα μπορεί να σχετίζεται με τη λήψη αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου, β-αποκλειστών και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), ιδιαίτερα της ασπιρίνης (Laurence 1997α, Andreoli και συν. 1997). Νεώτερα δεδομένα υποστηρίζουν ότι η ανάπτυξη του βρογχικού άσθματος είναι αποτέλεσμα συνδυα-
102 ΟΙ ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΠΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ... σμού των αιτιολογικών παραγόντων και της γονιδιακής ευαισθησίας του ατόμου απέναντι σ' αυτούς. Έχει διαπιστωθεί ότι ο πολυμορφισμός των β 2 -αδρενεργικών υποδοχέων και των γονιδιακών δομών, που σχετίζονται με την έκφραση της ιντερλευκίνης 4 και του TNF-a (tumor necrosis factor), συνδέονται με κρίσεις αυξημένης σοβαρότητας (Holgate 1997). ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Βρογχοδιασταλτικά 1. Β 2 διεγέρτες Είναι τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα και εμφανίζουν ελάχιστες παρενέργειες (μυϊκός τρόμος, ταχυκαρδία, υποκαλιαιμία) (Spitzer και συν 1992). Οι εκλεκτικοί β 2 διεγέρτες διακρίνονται σε βραχείας δράσης (μέχρι 4 ώρες) όπως η σαλβουταμόλη (Aerolin) και μακράς δράσης (μέχρι 12 ώρες) όπως η φορμοτερόλη (Foradil) (Douglas και συν. 1996). 2. Αντιχολινεργικά Δρουν αποκλείοντας τους μουσκαρινικους υποδοχείς των λείων μυϊκών ινών στους αεραγωγούς, αναστέλλοντας με αυτό τον τρόπο τη χολινεργική αντανακλαστική βρογχοσυστολή. Κύριος εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας φάρμακων είναι το ιπατρόπιο (Atrovent). Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη χορήγηση του είναι η πικρή γεύση, ξηροστομία και ο παράδοξος βρογχόσπασμος (Douglas και συν. 1996, Laurence 19976). 3. Μεθυλοξανθίνες Κύριος εκπρόσωπος είναι η θεοφυλλίνη (Theo- Dur), ένας αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης. Η έλλειψη σταθερού χρόνου ημίσιας ζωής, το μικρό θεραπευτικό εύρος και ο μεγάλος αριθμός ανεπιθύμητων ενεργειών καθιστούν τη συγκεκριμένη ουσία ιδιαίτερα επικίνδυνη στα χέρια μη ειδικών (Aitken και συν. 1987, Bertino και Walker 1987). Αντιφλεγμονώδη 1. Κορτικοειδή Αναστέλλουν τη λειτουργία των κυττάρων της φλεγμονής και περιορίζουν την όψιμη φάση του βρογχικού άσθματος (Barnes 1990). Η συστηματική χορήγηση τους εμφανίζει ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπέρταση, έλκος στομάχου, οστεοπόρωση και ψυχιατρικές διαταραχές, που περιορίζονται σημαντικά με τη χορήγηση τους υπό μορφή εισπνοών (Jennings και συν. 1991). Βέβαια τα εισπνεόμενα κορτικοειδή (Becotide) μπορούν να προκαλέσουν φαρυγγικό ερεθισμό, καντιντίαση και βράγχος φωνής (Κουλούρης 1995). 2. Αναστολείς λευκοτριενών Είναι τα πλέον σύγχρονα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, α. Η ζαφιρκουκλάστη (Singulair) αποτελεί ανταγωνιστή του υποδοχέα λευκοτριενίων και χορηγείται σε ασθενείς με ήπιο ή μέτριο άσθμα και β. η ζιλευτόνη (Zileuton) είναι αναστολέας της 5-λιποξυγενάσης και χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ήπιο συνεχές άσθμα. Τα παραπάνω φάρμακα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά σε περιπτώσεις άσθματος, που προκαλείται από την ασπιρίνη. Δεν εμφανίζουν σημαντικές παρενέργειες (Du Bois 1995, Pittman και Tillinghast 1998). 3. Χρωμογλυκικό νάτριο (Lomudal) Νεώτερης γενιάς αντιφλεγμονώδες το οποίο δρα σταθεροποιώντας τα μαστοκύτταρα. Χρησιμοποιείται στο χρόνιο άσθμα ήπιας και μέτριας βαρύτητας. Σπάνια μπορεί να προκαλέσει βήχα και φαρυγγικό ερεθισμό (Cockcroft 1987, Pittman και Tillinghast 1998). ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ Η αιτιολογία του βρογχικού άσθματος, η συχνότητα των κρίσεων, ο ρυθμός της αναπνοής και το ιστορικό καπνίσματος πρέπει να ελέγχονται (Kingston και Hirshman 1984). Η λήψη ιατρικού ιστορικού, η φαρμακευτική αγωγή και η φυσική εξέταση του ασθενούς είναι απαραίτητα στοιχεία για να καθοριστεί η βαρύτητα της νόσου και τα μέτρα προστασίας που πρέπει να λαμβάνει ο γναθοπροσωπικός χειρουργός (πίνακας 1). Ο έλεγχος του ασθματικού ασθενή μπορεί να γίνει πολύ εύκολα με τη χρήση συσκευής μέτρησης αναπνευστικής ροής (εικόνα 1). Με το ροόμετρο είναι δυνατή η μέτρηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής (Μ.Ε.Ρ.). Η μετρούμενη τιμή συγκρίνεται με τη προβλεπόμενη φυσιολογική (West 1992a, West 1992b) (Πίνακας 2). Συνήθως οι ασθενείς διαθέτουν προσω- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
κ. ΜΟΥΡΟΥΖΗΣ και συν. 103 Πίνακας 1: Προστατευτικά μέτρα στον ασθματικό ασθενή. 1 Χρήση ροόμετρου 2 Χορήγηση αντιισταμινικών μόνο σε επεμβάσεις με τοπική αναισθησία 3 Συνεχής αναρρόφηση 4 Σε αλλεργικούς ασθενείς χορήγηση μακρολιδίων νέας γενιάς ή τετρακυκλινών 5 Προεγχειρητική χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν κορτιζόνη 6 Αποφυγή ΜΣΑΦ, χορήγηση COX-2 αναστολέων 7 Προσοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιυπερτασική αγωγή με β-αναστολείς ή αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου 8 Σε ασθενείς με άσθμα από stress, προεγχειρητική χορήγηση β 2 -διεγερτών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων 9 Μετεγχειρητικά χρήση μάσκας οξυγόνου, χορήγηση βρογχοδιασταλτικών και φυσιοθεραπεία θώρακος Πίνακας 2: Εκτίμηση ασθματικού ασθενή. Βαρύτητα ασθματικής κρίσης Ήπιο Μέτριο Σοβαρό Μέτρηση Μ.Ε.Ρ. > 70% του φυσιολογικού 50-70% του φυσιολογικού <50% του φυσιολογικού Κλινική εικόνα δύσπνοια, βήχας, συρρίτοντες ήχοι δύσπνοια, βήχας, συρρίτοντες ήχοι, ταχύπνοια, ταχυκαρδία βραδυκαρδία, ταχύπνοια, κυάνωση, έλλειψη ήχων, παράδοξος σφυγμός Εικ. 1: Το ροόμετρο που χρησιμποιείται ευρύτατα από τους ίδιους τους ασθενείς. πικό ροόμετρο για καθημερινό έλεγχο της κατάστασης τους. Σε επεμβάσεις που θα γίνουν με τοπική αναισθησία, η χρήση αντιισταμινικών βοηθάει στην απελευθέ- ρωση των αεροφόρων οδών και στη μείωση του άγχους του ασθενή (Βαρώνος 1987). Ο γναθοχειρουργός πρέπει να προστατεύει τις ευερέθιστες και ευαίσθητες ανώτερες αεροφόρους οδούς. Σκοπός του δεν είναι μόνο η καταστολή του αντανακλαστικού του βήχα, αλλά και η πρόληψη των εκλυτικών του παραγόντων. Η συνεχής αναρρόφηση είναι επιβεβλημένη προκειμένου να απομακρυνθούν οι στοματικές εκκρίσεις, τα οδοντικά και οστικά υπολείμματα από το φάρυγγα (Hoffman και συν. 1991). Κατά τη γενική αναισθησία όμως πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αντιισταμινικών όπως και μυοχαλαρωτικών του τύπου της D-τουβοκουραρίνης και του ατρακουρίου, λόγω της απελευθέρωσης ενδογενούς ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα (Hirshman και συν. 1982, Kingston και Hirshman 1984). Αντίθετα, η εφαρμογή αντιχολινεργικών φαρμάκων (ατροπίνη) είναι αναγκαία, επειδή προκαλούν έντονη βρογχοδιασταλτική δράση και μειώνουν τις στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις (Laurence 1997β). ΤΟΜΟΣ 3, No 2, 2002
104 ΟΙ ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΠΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ... Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής λαμβάνουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα θεοφυλλίνη και κορτικοστεροειδή. Η θεοφυλλίνη είναι φάρμακο μικρού θεραπευτικού εύρους που παρουσιάζει εύκολα μεταβολές των επιπέδων της στο πλάσμα (Bertino και Walker 1987). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται η συγχόρησή της με ερυθρομυκίνη. Στην περίπτωση αυτή μειώνεται η νεφρική κάθαρση της θεοφυλλίνης και αυξάνεται η συγκέντρωση της στο αίμα, προκαλώντας αρρυθμίες και τοξικά φαινόμενα από το κεντρικό νευρικό σύστημα (Reisz και συν. 1983). Τα μακρολίδια νέας γενιάς (αζιθρομυκίνη και κλαρυθρομυκίνη) ή οι τετρακυκλίνες πρέπει να προτιμώνται (Schossberg 1995). Η χρόνια χρήση κορτιζόνης καταστέλλει τον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια, μειώνοντας την ικανότητα παραγωγής ενδογενούς κορτιζόνης. Ο ασθενής δεν μπορεί να ανταποκριθεί σε καταστάσεις έντονου stress και για το λόγο αυτό είναι απαραίτητη η προεγχειρητική χορήγηση κορτικοστεροειδών (Μάρτης 1980). Επιπλέον, οι παραπάνω συνθήκες προκαλούν μείωση της ανταπόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος, με συνέπεια ο ασθενής να είναι επιρρεπής στις λοιμώξεις (Katzung 1995). Η παράλληλη χορήγηση κορτιζόνης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) πρέπει να αποφεύγεται. Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν τις προσταγλανδίνες του στομάχου, που δρουν ως κυτταροπροστατευτικά του βλεννογόνου του, ενώ τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν το υδροχλωρικό οξύ και την πεψίνη, με αποτέλεσμα την πιθανή ανάπτυξη έλκους (Stockley 1996). Όμως μπορούμε να χορηγήσουμε αντιφλεγμονώδη φάρμακα νέας γενιάς (COX-2 inhibitors) χωρίς κίνδυνο αλληλεπίδρασης. Οι COX-2 inhibitors χορηγούνται επίσης εναλλακτικά σε ασθενείς με ενδογενές άσθμα από ΜΣΑΦ (Meade και συν. 1993, Lee 1999). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται οι λαμβάνοντες αντιυπερτασικά φάρμακα. Η χρήση β-αποκλειστών έχει σα συνέπεια έλλειψη δράσης των β 2 -διεγερτών. Στους ασθενείς αυτούς η αντιμετώπιση της ασθματικής κρίσης απαιτεί αποκλειστικά τη χρήση κορτιζόνης και αντιχολινεργικών φαρμάκων. Η λήψη αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου οδηγεί σε συσσώρευση βραδυκινίνης και εκδήλωση έντονων ασθματικών κρίσεων, που απαιτούν δραστική παρέμβαση (Adreoli και συν. 1997, Kishiyama και Adelman 1999). Είναι γνωστό ότι οι γναθοπροσωπικές επεμβάσεις είναι ιδιαίτερα εργώδεις και προκαλούν stress. Στους ασθενείς που είναι γνωστό ότι παρουσιάζουν ασθματική κρίση κάτω από συνθήκες stress, πρέπει να χορηγείται προφυλακτικά μια ώρα πριν την επέμβαση β 2 - διεγέρτης (1-2 εισπνοές σαλβουταμόλης) ή 2-4 εισπνοές χρωμογλυκικό νάτριο (Φρουδαράκης 1997). Μετεγχειρητικά η χρήση μάσκας οξυγόνου, η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων και η φυσιοθεραπεία θώρακος βοηθούν στην κινητοποίηση των εκκρίσεων και μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης πνευμονικής επιπλοκής (Hoffman και συν. 1991). ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΡΙΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ο καθορισμός της βαρύτητας της ασθματικής κρίσης επιτυγχάνεται με τη βοήθεια του ροόμετρου και την εκτίμηση της κλινικής εικόνας του ασθενούς (Illes και Leipzig 1996) πίνακας 2. Σε ήπια κρίση, η χορήγηση ενός β 2 διεγέρτη αποτελεί την καλύτερη λύση. Η σαλβουταμόλη είναι το φάρμακο εκλογής, αφού έχει μεγαλύτερη εκλεκτικότητα απέναντι στους β 2 υποδοχείς, μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με άλλα φάρμακα της ίδιας κατηγορίας (Hoffman και Lefkowitz 1991). Χορηγούνται 2.5mg σαλβουταμόλης σε μάσκα οξυγόνου ή γίνονται 4 εισπνοές (0.09mg / εισπνοή) από ειδική συσκευή με δοσομετρητή εισπνοών (MDI). Οι δόσεις μπορούν να επαναληφθούν σε 20-30 λεπτά (Lin και συν. 1993, Nowak 1995). Σε μέτρια κρίση βρογχικού άσθματος, ακολουθείται η προηγούμενη αγωγή. Όμως επιπλέον χορηγούνται μέχρι 60mg πρεδνιζολόνη (Prezolon) από το στόμα ή 2-4 εισπνοές μπεκλομεθαζόνη (Becotide) (Fanta και συν. 1983, Barnes 1989). Στη φάση αυτή είναι απαραίτητη η κλήση πενυμονολόγου για να καθορίσει την περαιτέρω αγωγή του ασθενούς. Σε σοβαρή κρίση, πρέπει να χορηγηθούν άμεσα σαλβουταμόλη (2.5-5mg σε μάσκα οξυγόνου ή 4-8 εισπνοές σε MDI), ιπατρόπιο (0.25-0.5mg σε μάσκα οξυγόνου ή 10-20 εισπνοές σε MDI) κορτικοστεροειδή (200-500 mg υδροκορτιζόνης) ή 60-125mg μεθυλοπρεδνιζολόνης (Solu-medrol) παρεντερικά και θεοφυλλίνη (5-6 mg/kgr σε 20 min, εκτός αν ο ασθε- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ
κ. ΜΟΥΡΟΥΖΗΣ και συν. 105 νής παίρνει ήδη θεοφυλλίνη οπότε η δόση μειώνεται στο μισό) (Kelly και Murphy 1990, British thoracic society 1990). Η μεταφορά του ασθενούς σε τμήμα επειγόντων περιστατικών είναι απαραίτητη. Σε περίπτωση έντονου βρογχόσπασμου, ο οποίος θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή είναι αναγκαία η χρήση 0.2-0.5ml αδρεναλίνης 1:1000 (Laurence 1997γ). Σε ασθματικούς μεγάλης ηλικίας με καρδιακή νόσο, η χρήση αδρεναλίνης πρέπει να αποφεύγεται και να προτιμάται εναλλακτικά η ισοπροτερενόλη (Isuprel), που είναι μη εκλεκτικός β-διεγέρτης, (Cydulka και συν. 1988). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Είναι σαφές ότι ο ασθενής με βρογχικό άσθμα απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή από το γναθοπροσωπικό χειρουργό. Η γετνίαση του χειρουργικού πεδίου με τις υπερευαίσθητες ανώτερες αεροφόρες οδούς αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ασθματικής κρίσης. Η σωστή εκτίμηση του ασθενούς, η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία, οι προσεκτικοί χειρουργικοί χειρισμοί και η ενδεδειγμένη μετεγχειρητική αγωγή ελαχιστοποιούν την πιθανότητα επιπλοκών και αυξάνουν την ασφάλεια της χειρουργικής επέμβασης. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 3(2): 101-106, 2002. SUMMARY Asthmatic Maxillofacial Patients: An Up to Date Preview on Their Management. Mourouzis C.* 1, Saranteas Τ.**, Rallis G.* From the *Department of Oral and Maxillofacial Surgery, General District Hospital of Athens «ΚΑΤ», and the **Department of Anesthesiology, General Hospital of Athens «G. Gennimatas». Asthma is a relatively frequent disease demanding special care. Acute spasm attacks are not uncommon. Oral and maxillofacial surgeons are often asked to treat asthmatic patients under local or general anaesthesia. Management of these patients requires deep knowledge of the disease, proper preparation and full alertness. The aim of this paper is to present the newest facts related to the preoperative, of asthmatic patients. intraoperative and postoperative care 1. DDS, Oral and Maxillofacial Surgeon 2. DDS, MD, Resident Anesthesiologist 3. DDS, MD, Oral and Maxillofacial Surgeon, Senior Specialist Key words: Asthma, Oral and Maxillofacial Surgery. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Aitken ML, Stark LG, Joy RM: Life-threatening theophyline toxicity is not predictable by serum levels. Chest 91: 10-14, 1987. Andreoli TE, Carpenter CCJ, Bennett JC, Plum F: Coronary heart disease, In: Cecil Essentials of Medicine. WB Saunders Company, 1997, pp. 58. Barnes PJ: A new approach to the treatment of asthma. Ν Engl J Med 321: 1517,1989. Barnes PJ: Molecular biology of receptors; implications for lung disease. Thorax 45: 482-488, 1990. Βαρώνος ΔΔ: Μη νευρογενείς ρυθμιστές, Στο: Ιατρική φαρμακολογία. Παρισιάνος 1987, σελ. 174-176. Becklake MR, Ernst P: Enviromental Factors. Lancet 350 (suppl 2): 10-13, 1997. Bertino JS, Walker JW: Reassessment of theophylline toxicity serum concentrations, clinical course and treatment. Arch Int Med 147: 756-776, 1987. British thoracic society: Guidelines for the management of asthma in adults. Acute severe asthma. BMJ 301: 797, 1990. British thoracic society: the british guidelines on asthma management: review and position statement. Thorax 52 suppl 1: sl-s2, 1997. Γκρατσίου ΧΡ, Ρούσσος Χ: Βρογχικό άσθμα, Στο: Ράπτης ΣΑ: Εσωτερική παθολογία. Γρ. Παρισιάνος 1996, σελ. 536-540. Cockcroft DW: Airway hyperresponsiveness: therapeutic implications. Ann Allergy 59: 405-414, 1987. Cuevas M, Marmier S, Girard JP: Analysis of immunological features of intrinsic and extrinsic asthma and clinical response to DSCG. Clin Allergy 7: 515, 1977. Cydulka R, Davison R, Grammar L: The use of epinephrine in the treatment of older asthmatics. Ann Emerg Med 17: 322, 1988. Deal EC, McFadden ER, Ingram RH: Hyperpnea and heat flux: initial reaction sequence in exercise induced asthma. J Appl Physiol 46: 476, 1979. Douglas J, Legge J, Friend J, Petrie J: Respiratory diseases, In: Speght and Holford: Avery's Drug treatment. Adis ΤΟΜΟΣ 3, No 2, 2002
106 ΟΙ ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΠΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ... international 1996, pp. 1026-1028. Du Bois RM: Respiratory medicine. BMJ 310: 1594-1597, 1995. Fanta CH, Rossing TH, McFadden ER: Glucocorticoids in acute asthma: a critical controlled trial. Am J Med 74: 845, 1983. Φρουδαράκης Μ: To βρογχικό άσθμα - Σημειώσεις πνευμονολογίας. Εκδόσεις Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, 1997, σελ. 22. Geist ET, Diaz JH: Management of the asthmatic patient undergoing dental surgery. J Am Dent Assoc 105: 65, 1982. Hirshman CA, Edelstein G, Peetz S, et al: Mechanisms of action of inhalational anesthesia on airways. Anesthesiology 56: 107,1982. Hoffman B, Lefkowitz R: Catecholamines and sympathomimetic drugs, In: Goodman Gilman: the pharmacological basis of therapeutics. Pergamon press, 1991 pp. 204-206. Hoffman MJ, Haug RH, Shepard LS, Indresano AT: Care of the asthmatic oral and maxillofacial surgery patient. J Oral Maxillofac Surg 49: 69, 1991. Holgate ST: asthma genetics: waiting to exhale. Nat Genet 15: 227-229,1997. Horton DJ, Suda WL, Kinsman RA: Brocho-constrictive suggestion in asthma: a role for airways hyperreactivity and emotion. Am Rev Respir Dis 117: 1029-1030, 1978. Hudgel DW, Langston L, Seiner JC: Viral nad bacterial infections in adults with chronic asthma. Am Rev Respir Dis 120: 393, 1979. Illes P, Leipzig I: Analgetika und antiphlogistika, In: Forth, Henschler, Rummel, Starke: Pharmakologie und toxikologie. Spektrum pp. 191-194, 1996. Jennings BH, Andreson JE, Johnassen SA: Assessment of systemic effects of inhaled corticosteroids: comparison of the effect of inhaled budesonide and oral prednisolomne on adrenal function and markers of bone turn over. Eur J Clin Pharm 40: 77-82, 1991. Katzung B: Corticosteroids and antagonists, In: Pharmacology examination and board review. Lange 1995, pp. 271. Kelly HW, Murphy S: Should anticholinergics be used in acute sever asthma. Ann Pharmacother 24: 409, 1990. Kingston GG, Hirshman CA: Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 63: 844, 1984. Kishiyama J, Adelman D: Allergic and immunologic disorders, In: Lawrence, McPhee, Papadakis: Current medical diagnosis and treatment. Lange, 1999 pp. 782-783. Κουλούρης Ν: Βρογχικό άσθμα, Στο: Ιορδάνογλου: Θέματα πνευμονολογίας. Πασχαλίδης, 1995 σελ. 20-23. Laurence DR: Inflammation, arthritis and NSAIDs, In: Clinical pharmacology. Churchill Livingstone, 1997, pp. 256-257. Laurence DR: Respiratory system, In Clinical pharmacology. Churchill Livingstone, 1997, pp. 510. Laurence DR: Adrenergic mechanisms, In: Clinical pharmacology. Churchill Livingstone, 1997, pp. 412-424. Lee SS: Role and regulation of COX-2 during inflammation Am J Med 106: 37s-50s, 1999. Lin RY, Santer D, Newman T: Continous versus intermittent albuterol nebulization in the treatment of acute asthma. Ann Emerg Med 22: 1847, 1993. Μάρτης ΧΣ: Ενδοκρινικές διαταραχές, Στο: Επιπλοκές και καταστάσεις ανάγκης στην οδοντιατρική πράξη. Θεσσαλονίκη 1980, σελ. 227-234. Meade EA, Smith WL, Dewitt DL: Differential inhibition of prostaglandin endoperoxide synthase isozymes by aspirin and other NSAIDs. J Biol Chem 268: 6610-6614, 1993. Nowak RM: Inhaled beta-agonists and acute asthma. Am J Emerg Med 13: 94, 1995. Pittman A, Tillinghast J: Allergy and Immunology, In: Carey, Lee, Woeltje: The Wqashighton manual of medicine therapeutics. Lippincort-Raven, 1998 pp. 932-940. Rakel RE: Family practice (pd3). PA Saunders, 1984, pp. 449-455. Reisz G, Pingleton SK, Melethil S, Ryan P: The effect of erythromycin on theophyline pharmacokinetics in chronic bronchitis. Am Rev Desp Dis 127: 581, 1983. Schossberg D: Azithromycin and Clarithromycin. Med Clin North Amer 79: 1057-72, 1995. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P: The use of beta agonists and the risk of death or near death from asthma. New Engl J Med 326: 501-506, 1992. Stockley IH: Analgesic and non-steroid anti-inflammatory drug interactions, In: Drug interactions. Blackwell Science, 1996, pp. 49. West J: Ventilation, In: Pulmonary pathophysiology. Williams- Wiklkins, 1992, pp. 3-14. West J: Obstructive lung disease, In: Pulmonary pathophysiology. Williams-Wiklkins, 1992, pp. 90-92. Διεύθυνση για ανάτυπα: Κ. Μουρούζης Θεσσαλονίκης 19, 18453 Νίκαια Τηλ.: 010-4944290 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ