Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2010-2011 Μάθημα 1 ο 23 Νοεμβρίου 2010 ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ Νικόλαος Σπανάκης Επίκουρος Καθηγητής Μικροβιολογίας, ΕΚΠΑ Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Γενικά ερωτήματα Τι είναι ιός; Πώς ταξινομούνται οι ιοί; Εισαγωγή στις διάφορες οικογένειες των ιών Ποια είναι τα πιο σημαντικά μέλη της κάθε οικογένειας; Ορισμοί Τι συμβαίνει όταν ένας ιός μολύνει ένα κύτταρο; Τι συμβαίνει όταν ένας ιός μολύνει ένα άτομο; Ποιες είναι οι εκδηλώσεις της ιογενούς λοίμωξης σε κυτταρικό επίπεδο; Πώς προστατεύονται τα νεογέννητα άτομα; Γιατί ορισμένα άτομα νοσούν, ενώ άλλα όχι; Γιατί ορισμένα στελέχη ενός ιού προκαλούν σοβαρότερες λοιμώξεις από άλλα στελέχη; Πώς διαγιγνώσκεται μια ιογενής λοίμωξη; Πώς προλαμβάνεται μια ιογενής λοίμωξη; Υπάρχουν χρήσιμοι ιοί; Μικροοργανισμοί; 1

λοιμογόνοι παράγοντες με μικρό μέγεθος και απλή σύνθεση, που μπορούν να πολλαπλασιάζονται μόνο σε ζωντανά κύτταρα, ζώων, φυτών ή βακτηρίων. Οι ιοί είναι υποχρεωτικά παράσιτα που είναι μεταβολικώς ανενεργοί, εκτός των κυττάρων. Εξαρτώνται από τις μεταβολικές διαδικασίες των ξενιστών τους. Η ιογενής λοίμωξη είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης του ιού με τις κυτταρικές μεταβολικές διαδικασίες. Ταξινόμηση Μικροοργανισμών Ευκαρυωτικά κύτταρα Μύκητες (πρώτιστα) Πρωτόζωα (πρώτιστα) Μετάζωα ήέλμινθες(ζωϊκό βασίλειο) Προκαρυωτικά κύτταρα Βακτήρια ήευ βακτήρια Αρχαιοβακτήρια Ιοί (20 1000 nm) Ιοειδή (5 nm) Prions (<5 nm) DNA Πυρηνικό οξύ RNA Μονόκλωνο Δίκλωνο Δίκλωνο Μονόκλωνο Θετικής πολικότητας Αρνητικής πολικότητας RNA DNA 2

+ πολικότητας (sense) και πολικότητας (antisense) RNA γονιδιώματα Θετικής πολικότητας (sense) Αρνητικής πολικότητας (anti-sense) AUG GCA CGA UAC CGU GCU met ala arg πυρηνοκαψίδιο φάκελος Ιός με φάκελο καψομερίδια Ιικό σωματίδιο Πυρηνοκαψίδιο (το πυρηνοκαψίδιο χωρίς γενετικό υλικό ονομάζεται καψίδιο) 3

Ποιο είναι το ποσοστό του νουκλεϊκού οξέος σε σχέση με το πρωτεϊνικό περίβλημα; 1% στον infuenza virus έως 50% σε ορισμένους βακτηριοφάγους Από πόσα νουκλεοτίδια αποτελείται το νουκλεϊκό οξύ στους ιούς; Από λίγες χιλιάδες μέχρι 250.000 νουκλεοτίδια (base pairs)- 250.000 bp Προστατεύουν το πυρηνικό οξύ Συνδέονται με υποδοχείς στα κύτταρα Διεισδύουν στην κυτταρική μεμβράνη Αντιγράφουν το πυρηνικό οξύ (ορισμένοι ιοί) Πυροδοτούν την έναρξη του πολλαπλασιασμού (ορισμένοι ιοί) Τροποποιούν το κύτταρο ξενιστής (ορισμένοι ιοί) Ίδιες πρωτεϊνικές υπομονάδες: μειώνεται η ανάγκη για γενετικές πληροφορίες Ποια είναι η λειτουργία των μη δομικών πρωτεϊνών των ιών; Βοηθούν τον ιό να πολλαπλασιαστεί, αλλά δεν ενσωματώνονται στο ιικό σωματίδιο (σε ελάχιστες περιπτώσεις το ιικό σωματίδιο φέρει λειτουργικές πρωτεΐνες) Ένζυμα απαραίτητα για την αντιγραφή του DNA Πρωτεΐνες που επηρεάζουν τη φυσιολογία του κυττάρου Πρωτεΐνες που καταστέλλουν τις άμυνες του κυττάρου ξενιστή 4

Ένζυμα Κυτταρικές ή ιϊκές πολυμεράσες για την αντιγραφή Πρωτεάσες για διάσπαση πολυπρωτεϊνών και απελευθέρωση DNA ή RNA από νουκλεοκαψίδιο Ενδονουκλεάσες, λιγάσες για την αναπαραγωγή Ιός ευλογιάς: πολυμεράση Ιός ηπατίτιδας Β: πολυμεράση Ρετροϊοί: πολυμεράση, πρωτεάση Φάκελος (έλυτρο) λιπιδική στοιβάδα (από την κυτταρική μεμβράνη στους herpesviruses από την πυρηνική μεμβράνη) γλυκοπρωτεϊνική στοιβάδα (από τον ίδιο τον ιό) Συμμετέχει στο μηχανισμό προσκόλλησης στους κυτταρικούς υποδοχείς Δεν προσφέρει σταθερότητα στον ιό Φάκελος (έλυτρο) Προσδίδει αστάθεια στον ιό (ευαισθησία σε: θερμότητα, ξηρασία, απορρυπαντικά, αλκοόλη, αιθέρα) Οι ιοί που μεταδίδονται με την κοπρανο στοματική οδό: δενέχουνέλυτρο(το καψίδιο προστατεύει από τις νουκλεάσες) Οι ιοί που μεταδίδονται με άμεση επαφή (αίμα, σεξουαλική επαφή, τσίμπημα) έχουν έλυτρο 5

Φάκελος (έλυτρο) Γιατίοιρινοϊοί μεταδίδονται και με τα χέριασεαντίθεσημετους άλλους αναπνευστικούς ιούς που μεταδίδονται μόνο άμεσα (με σταγονίδια); Συμμετρία των ιών Τα καψομερίδια δίνουν στην κατασκευή του ιού τη γεωμετρική του συμμετρία 1) Κυβική (πολυεδρική) συμμετρία Καψομερίδια σε εικοσάεδρα (20 τρίγωνα) σφαιρική μορφή, συνήθως δεν έχουν έλυτρο (φάκελο) 2) Ελικοειδή συμμετρία πυρηνικό οξύ με επιμήκυνση και περιέλιξη, καψομερίδια κατά μήκοςτηςσπείραςτουdna ραβδοειδή μορφή, όλοι έχουν έλυτρο Συμμετρία των ιών 3) Σύνθετη συμμετρία Ιοί που δεν κατατάσσονται στην κυβική ή ελικοειδή συμμετρία (poxviruses) δεν έχουν ξεκάθαρα καψίδια αλλά στρώματα που περιβάλουν το γενετικό υλικό, ή που έχουν και τις δύο συμμετρίες (βακτηριοφάγοι) πολυεδρική κεφαλή & ελικοειδή λαιμό 6

adenovirus Papillomavirus (HPV) parvovirus 100 nm Morbillivirus (ιλαρά) 100 nm influenzavirus parainfluenza virus herpesvirus poxvirus Οι ιοί ταξινομούνται σε ομάδες ανάλογα με τις φυσικές χημικές ιδιότητες Οι ιοί της ίδιας ομάδας έχουν παρόμοιες βιολογικές ιδιότητες Αντιγραφή πολλαπλασιασμός Παθογένεια Διασπορά 7

γονιδίωμα (RNA, DNA, μονόκλωνο, δίκλωνο κ.λπ.) Μορφολογία ιικού σωματιδίου, φακέλου Στρατηγική πολλαπλασιασμού Ορολογικές σχέσεις (Ορότυποι) International Committee on Taxonomy of Viruses Τάξη ( virales) Οικογένεια ( viridae) Υπο οικογένεια ( virinae) Γένος ( virus) Κοινά ονομάτα Ταξινόμηση των DNA ιών (7 οικογένειες): Virus Family Virus Genus Virion- naked/ enveloped Capsid Symmetry Type of nucleic acid 1.Adenoviridae Adenovirus Naked Icosahedral ds linear 2.Papovaviridae Papillomavirus Naked Icosahedral ds circular 3.Parvoviridae B 19 virus Naked Icosahedral ss linear 4.Herpesviridae Herpes Simplex Virus, Varicella zoster virus, Cytomegalovirus, Epstein Barr virus Enveloped Icosahedral ds linear 5.Poxviridae Small pox virus, Vaccinia virus Complex coats Complex ds linear 6.Hepadnaviridae Hepatitis B virus Enveloped Icosahedral ds circular 7.Polyomaviridae Polyoma virus (progressive multifocal leucoencephalopathy) Naked? ds circular 8

Ταξινόμηση των RNA ιών (14 οικογένειες): Ειδικό αντιγόνο ορότυπου Ιός χωρίς φάκελο Ειδικό αντιγόνο ομάδας Ιός με φάκελο (π.χ. γρίπη) 9

Αντιγόνο οροτύπου Αντιγόνο ομάδας Ορότυπος H1 Ορότυπος H5 Ορότυπος H7 Οι δοκιμασίες που βασίζονται στο αντιγόνο ομάδας θα ανιχνεύουν και τους τρεις τύπους Ο εμβολιασμός για έναν ορότυπο δεν προστατεύει έναντι των υπολοίπων ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ ΖΩΙΚΩΝ ΙΩΝ 1. ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗ 2. ΦΑΓΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΔΟΜΗΣΗ ΙΟΥ 3. ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ DNA ΚΑΙ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ 4. ΑΝΤΙΓΡΑΦΗ DNA 5. ΜΕΤΑΓΡΑΦΗ DNA 6. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ 7. ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΑΨΙΔΙΩΝ 8. ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΙΙΚΟΥ ΣΩΜΑΤΙΔΙΟΥ (VIRION) 9. ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΙΙΚΩΝ ΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΟ Ιική πρωτείνη που συνδέεται με υποδοχέα Προσκόλληση Ιικός υποδοχέας στο κύτταρο 10

Είσοδος Απέκδυση Είσοδος NA MHC Ιική γλυκοπρωτείνη (Ιοί με φάκελο) Ιικά αντιγόνα Έκφραση ιικών γονιδίων NA Έγκλειστα Αντιγραφή RNA Συναρμολόγηση Αντιγραφή DNA 11

Επίμονη μόλυνση Μίγμα παραλλαγών των ιών Αφανής Λανθάνουσα μόλυνση Παραγωγική Κυτταρικός θάνατος Νέκρωση Απόπτωση Επίμονη λοίμωξη Κυτταρικός μετασχηματισμός 12

Στάδια τυπικής ιογενούς λοίμωξης Χρόνος επώασης: ασυμπτωματικό στάδιο Πρόδρομο στάδιο: μη ειδικά συμπτώματα Ειδική συμπτωματολογία Περίοδος ανάρρωσης: αποκαθίσταται η υγεία του ασθενή σε ορισμένες περιπτώσεις χρόνια λοίμωξη ή λανθάνουσα λοίμωξη Οξεία Υποτροπιάζουσα Κλινικά συμπτώματα Απέκκριση ιού Ο ιός δύσκολα ανιχνεύεται Χρόνια Βραδεία 13

ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΙΩΣΕΩΝ Μόλυνση Ο χρόνος μεταξύ της μόλυνσης και της εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων απέκκριση Μόλυνση επενδυματικών κυττάρων βλεννογόνων -καταστροφή βασικής μεμβράνης και μόλυνση υποκείμενων κυττάρων 14

M cell Μεταφορά διαμέσου M κυττάρων M cell Μολυσμένο Λεμφικό κύτταρο εξάπλωση 15

Βασική μεμβράνη Αιμοφόρο Αγγείο Λεμφαδένας Ιαιμία Σιελογόνοι αδένες Επιθήλια Εγκέφαλος Άλλα όργανα Κυτταρική καταστροφή Επαγόμενη από τον ιό (άμεσα) Επαγόμενη από το ανοσοποιητικό (έμμεση) Απόπτωση Λειτουργική ανεπάρκεια Υπερπλασία Κυτταρικός μετασχηματισμός I I I I Μολυσμένο κύτταρο I Γονίδια που επάγονται από την ιντερφερόνη E Ενεργοποιημένος παράγοντας Αντιικά φαινόμενα Ανοσομεσολάβηση Υποδοχείς Fc Χημειοταξία 16

Ιντερφερόνη α Αντιική δράση στα περισσότερα κύτταρα Ιντερφερόνη β Αντιική δράση Λευκοκύτταρα Ιντερφερόνη γ Ανοσοδιαμεσολαβητής λεμφοκύτταρα Αφού παραχθούν δρουν σε γειτονικά κύτταρα που έχουν μολυνθεί από τον ιό. Συνδέονται με μεμβρανικούς υποδοχείς και ενεργοποιούν κυτταροπλασματικά ένζυμα (ενδονουκλεάσες, πρωτεϊνικές κινάσες) που αναστέλλουν τη μεταγραφή, μετάφραση, συγκρότηση και απελευθέρωση του ιού (έμμεση δράση) ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΕΣ Δρουν μόνο στο ίδιο είδος ζώων Στον άνθρωπο χρησιμοποιούνται ιντερφερόνες που έχουν παραχθεί από ανθρώπινα κύτταρα ή από βακτήρια με μεθόδους γενετικής μηχανικής. Δρουν σε μεγάλο εύρος ιών (ρινοϊοί, ερπητοϊοί, CMV, HBV, HCV, HIV κ.λπ. Η δράση τους επεκτείνεται και σε κύτταρα του ανοσοποιητικού i.v. i.m. Ενδορινικώς Πυρετός, καφαλαλγία, κακουχία, ρίγη, λεμφοπενία, γαστρεντερικό Με ποιους μηχανισμούς οι ιοί προκαλούν λοιμώξεις 17

Τρόποι μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων A. Οριζόντια μετάδοση (από άτομο σε άτομο) Πύλες εισόδου: 1) αναπνευστικό (influenza, rhino, RSV, VZV, EBV, HSV 1, rubella, measles, mumps, adeno) Προστασία: βλέννη, IgA, κυψελιδικά μακροφάγα (ενδοκύττωση ιών και μολυσμένων κυττάρων, εκκρίνουν TNF a) ΑΝΑΠΝΕΣΤΙΚΟ Τρόποι μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων A. Οριζόντια μετάδοση (από άτομο σε άτομο) Πύλες εισόδου: 2) στοματική γαστρεντερική οδός (HAV, polio, rota) (δεν αδρανοποιούνται από χολή, γαστρικό υγρό, IgA, κίνηση). Ιοί με έλυτρο σπάνια προκαλούν λοιμώξεις του γαστρεντερικού Τοπική μόλυνση (rota) ή μεταφερόμενη σε άλλους ιστούς (polio, hepatitis A) Μόλυνση νερού τροφίμων 18

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ Τρόποι μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων A. Οριζόντια μετάδοση (από άτομο σε άτομο) Πύλες εισόδου: 3) γεννητική οδός papilloma: τοπικές βλάβες HSV 2: τοπικές βλάβες, εγκατάσταση στα γάγγλια HBV, HIV: συστηματική διασπορά μέσω αίματος και μολυσμένων κυττάρων. Προστασία: χαμηλό ph κόλπου, βλέννα με IgA Τρόποι μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων A. Οριζόντια μετάδοση (από άτομο σε άτομο) Πύλες εισόδου: 4) δέρμα : δραστικός φραγμός για τους ιούς (εξωτερική στοιβάδα νεκρών κυττάρων) Μηχανική εκδορά, αμυχές: papilloma, HSV Βελόνες: HIV Δήγματα αρθροπόδων, κουνουπιών: yellow fever, dengue Δήγματα ζώων: rabies 5) Επιπεφυκώς HSV, adeno, picorna 19

ΔΕΡΜΑ Τρόποι μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων B. Κάθετη μετάδοση (από τη μητέρα στο παιδί) Διέρχονται τον πλακούντα (CMV, parvovirus B19, rubella) Στον τοκετό (HBV, HCV, HSV 2, HIV, papillomavirus) Στο θηλασμό (CMV, HTLV 1/2) Τρόποι μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων Γ. Ζωοανθρωπονόσοι: από ζώα στον άνθρωπο 1) Άμεσα από δήγμα ή εκκρίματα ξενιστή (σκύλος, ποντίκια). Rabies: από το σκύλο στον άνθρωπο (με δήγμα) Hantavirus: από τα ποντίκια στον άνθρωπο (με αεροζόλ ή εκκρίσεις) 2) Έμμεσα με έντομα (κουνούπια) από ζώο ξενιστή στον άνθρωπο Yellow fever virus: κίτρινος πυρετός Dengue virus (flavivirus) : δάγγειος πυρετός Ιοί εγκεφαλίτιδας (π.χ. West Nile virus, St. Louis encephalitis virus) 20

Τρόποι μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων Δ. Eνεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης Ο ιός ενεργοποιείται και πολλαπλασιάζεται δεν μεταφέρεται από εξωτερική πηγή ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ Ικανή ποσότητα ιού Τα κύτταρα στο σημείο της μόλυνσης πρέπει να είναι προσιτά, επιδεκτικά στη μόλυνση Οι τοπικοί αντιικοί παράγοντες του ανοσοποιητικού συστήματος (IgA) να είναι ανύπαρκτοι ή παροδικώς απενεργοποιημένοι 21

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ Ο ιός θα πρέπει επίσης να έχει την ικανότητα προσκόλλησης στους ιστούς του ξενιστή. Η προσκόλληση γίνεται με επιφανειακούς παράγοντες (συχνά λιποπρωτεΐνες) του ιού που προσδένονται σε συγκεκριμένους υποδοχείς (συχνά υδατάνθρακες ή λιπίδια ή πρωτεΐνες) των κυττάρων ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΙΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΟΛΗ 22

ΕΠΟΧΙΚΕΣ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΕΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 23

Πώς γίνεται η διάγνωση των ιογενών λοιμώξεων; Κλινικά Άμεση ανίχνευση του ιού Ανίχνευση της έκθεσης στον ιό (αντισώματα) Απομόνωση (απομόνωση+ανοσολογική ανίχνευση) Ποσοτικός προσδιορισμός PCR αιμοσυγκόλληση ELISA Ανοσο τεχνικές (ανοσοϊστοχημεία [IH] ή ανοσοφθορισμός [IF]) Ηλεκτρονική μικροσκοπία Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού στον ορό Εξουδετερωτικές αντιδράσεις Αναστολή αιμοσυγκόλλησης ELISA 24

Καλλιέργεια των ιών Εμβρυοφόρα αυγά όρνιθας: Γονιμοποιημένα αυγά με έμβρυα διαφόρου ηλικίας. Το δείγμα εμβολιάζεται στην πιο κατάλληλη μεμβράνη για την ανάπτυξη του ιού. Αντικατάσταση από κυτταροκαλλιέργειες Πειραματόζωα: Μερικοί ιοί καλλιεργούνται μόνο σε πειραματόζωα (ποντίκια, ινδόχοιροι) σήμερα χρησιμοποιούνται για την μελέτη της ανοσιακής απάντησης, στη διάγνωση Καλλιέργεια σε εμβρυοφόρα αυγά 25

Ευκαρυωτικά κύτταρα (καλλιέργεια) Κυτταροπαθογόνο φαινόμενο ανοσοφθορισμός Καλλιέργεια των ιών Καλλιέργειες κυττάρων: Πλαστικές ή γυάλινες φιάλες με ζωντανά κύτταρα από άνθρωπο ή ζώα και θρεπτικό υλικό (άλατα, ιχνοστοιχεία, αμινοξέα, βιταμίνες, ορός αίματος). Ταπήτιο κυττάρων. Οι ιοί προκαλούν χαρακτηριστικές κυτταροπαθολογικές αλλοιώσεις πρωτογενείς κυτταρικές σειρές (μια μόνο φορά) Συνεχείς διπλοειδικές κυτταρικές σειρές (από νεοπλασματικούς ή υγιείς ιστούς) Καλλιέργειες κατάλληλων κυττάρων ανάλογα με τον ιό πλάκες PFU (plaque forming unit/ml) 26

Καλλιέργεια των ιών Ανάπτυξη βακτηριοφάγων στο εργαστήριο:ησυγκέντρωσητουιού είναι ανάλογη από τον αριθμό των διαυγάσεων (plaques) που σχηματίζονται στο βακτηριακό καλλιέργημα Μοριακή διάγνωση ιογενών λοιμώξεων Ο ρόλος των Μοριακών Τεχνικών έχει αυξηθεί σημαντικά PCR, RT PCR Real time PCR (μέτρηση ιϊκού φορτίου) Sequencing (για έλεγχο αντοχής στα αντιϊκά φάρμακα) In situ υβριδισμός Microarrays: στον ίδιο χρόνο ανίχνευση ιϊκών γονιδίων για τυποποίηση, γονιδίων παθογονικότητας και έλεγχος ευαισθησίας στα αντιϊκά φάρμακα primers First cycle Viral DNA BVDV-1a Second cycle BVDV-2 BVDV-1b Twenty cycles million 27

virus No virus Dilution 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 No virus titre Δείγμα (ορός) Ένζυμο χρώμα ιός Πρωτογενές αντίσωμα Πρωτογενές αντίσωμα 28

Ανοσοϊστοχημεία Ανοσοφθορισμός Εξουδετερωτικές αντιδράσεις Αναστολή αιμοσυγόλλησης ELISA Ανιχνεύει την έκθεση χωρίς να προσδιορίζει το χρόνο της έκθεσης Γιανασυσχετίσουμεμελοίμωξη Διπλά δείγματα IgM ΕΝΥ? Διασταυρούμενες αντιδράσεις? 29

ΚΥΤΤΑΡΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Οι επιπτώσεις της μόλυνσης των κυττάρων από ιούς μπορεί να είναι ορατές τους ιστούς Νέκρωση των κυττάρων συμαβαίνει κατά την απελευθέρωση των νέων ιικών σωματιδίων από τα κύτταρα Κυτταροπαθολογικά σημεία είναι ορατά στοιχεία στα κύτταρα του ξενιστή που προκαλούνται από την αντιγραφή του ιού Έγκλειστα είναι σημεία ενεργής αντιγραφής του ιού Π.χ. σωμάτια Negri από τον ιό της λύσσας ΚΥΤΤΑΡΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Π.χ. δημιουργία συγκυτίων 30

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας