Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, 210 5212000

Ενημερωτικό Δελτίο Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, 210 5212000 Δεκέμβριος 2014 Αρ.47/ Έτος 4ο ISSN 1792-9016 http://www.keelpno.gr, info@keelpno.gr Η μικροβιακή αντοχή είναι από τα σημαντικότερα προβλήματα Δημόσιας Υγείας στη Χώρα μας. Δείτε τις πραγματικές του διαστάσεις με εκτενή δεδομένα, αναφορά σε διεθνείς κινητοποιήσεις, καθώς και το πρόσφατο Νομοθετικό Πλαίσιο στην Ελλάδα. Σελ. 2 Μερικοί από τους σπουδαιότερους Έλληνες επιστήμονες των λοιμώξεων (Α. Αντωνιάδου, Α. Βατόπουλος, Ε. Γιαμαρέλλου, Γ. Δαΐκος) αρθρογραφούν για ζητήματα που αφορούν τη Μικροβιακή Αντοχή. Σελ. 13-23 Ο Καθ. Α. Τσακρής, συντόνισε τη Συνεδρίαση με θέμα «Μικροβιακή Αντοχή», στην πρόσφατη Υπουργική Διάσκεψη «Υγεία στη Μεσόγειο», που έλαβε χώρα στη Ρώμη τον Οκτώβριο, και μας μεταφέρει τα σημαντικότερα σημεία και εξελίξεις. Σελ. 15 Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Δεδομένα Μικροβιακής Αντοχής στα αντιβιοτικά στην Ευρώπη και στην Ελλάδα 2 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 10 Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας 13 Δραστηριότητες- Δράσεις 24 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 31 Μύθοι και αλήθειες 33 Επερχόμενα συνέδρια 36 Επιδημίες στον κόσμο 37 Το αίνιγμα του μήνα 38 Μικροβιακή Αντοχή & (Υπερ-) κατανάλωση Αντιβιοτικών Στις 18 Νοεμβρίου του 2008 εορτάστηκε η πρώτη «Ευρωπαϊκή Ημέρα Ενημέρωσης για τα Αντιβιοτικά» (EAAD). Ήταν η εναρκτήρια ημέρα της προσπάθειας ενημέρωσης των πολιτών της Ευρώπης για την επείγουσα ανάγκη της καταπολέμησης της αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Αιτία αυτής της Ευρωπαϊκής πρωτοβουλίας αποτέλεσαν η «ακατάλληλη» χρήση των αντιβιοτικών, που έχει εξελιχθεί σε σοβαρή απειλή της δημόσιας υγείας, και συγχρόνως η προσπάθεια διαφύλαξης της δραστικότητάς τους, η οποία είναι ευθύνη όλων μας! Η ΕΗΕ για τα Αντιβιοτικά, οριοθετεί τις συντονισμένες προσπάθειες ενημέρωσης των πολιτών για την Ορθολογική Χρήση τους, έναν όρο που στην κλινική πράξη μεταφράζεται ως «συνταγογραφία των αντιβιοτικών μόνο όταν πραγματικά χρειάζονται, με σωστή επιλογή, δοσολογία και διάρκεια θεραπείας». Η κοινή προσπάθεια αφορά στη συνεχή/ διαχρονική εκστρατεία, που βασίζεται σε υλοποίηση κοινών δράσεων για κάθε χώρα της Ευρώπης, με συγκεκριμένους στόχους το συνταγογραφούντα αλλά και τον καταναλωτή των αντιβιοτικών. Κάθε Νοέμβριο, με αφορμή την EAAD, ανανεώνονται και οι Οδηγίες του ECDC. Ιδιαίτερα το 2015 είναι αφιερωμένο στην καταπολέμηση της χρήσης αντιβιοτικών από τους ίδιους τους ασθενείς (self-medication) χωρίς τη γνώμη του ιατρού τους, είτε γιατί έχουν περισσέψει από προηγούμενη χρήση είτε γιατί μόνοι τους αγοράζουν αντιβιοτικά από το φαρμακείο της περιοχής τους χωρίς ιατρική συνταγή. Αντιμετωπίζοντας πλέον το «Τέλος των Αντιβιοτικών», ζώντας στη Χώρα που δυστυχώς κατέχει σταθερά τα πρωτεία μεταξύ των Ευρωπαίων Εταίρων της στην αντοχή των νοσοκομειακών μικροβίων στα αντιβιοτικά όπως και στην υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα, γίνεται φανερό πόσο πρέπει να εντατικοποιηθούν οι ελληνικές προσπάθειες για να εξαλειφθούν τα θλιβερά αυτά αλληλοεξαρτώμενα πρωτεία. Είναι ευθύνη όλων μας, συνταγογραφούντων και καταναλωτών, προς τον Έλληνα ασθενή. Ελένη Γιαμαρέλλου, Καθηγήτρια Παθολογίας & Λοιμώξεων

Κυρίως θέμα Δεδομένα Μικροβιακής Αντοχής στα αντιβιοτικά στην Ευρώπη και στην Ελλάδα Η Μικροβιακή Αντοχή για την παγκόσμια κοινότητα αποτελεί στις ημέρες μας ένα μείζονα κίνδυνο δημόσιας υγείας. Η αντοχή των σημαντικότερων παθογόνων που προκαλούν λοιμώξεις τόσο στην κοινότητα όσο και σε ασθενείς που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο αυξάνεται συνεχώς, αδρανοποιώντας τα πολυτιμότερα φάρμακα που διαθέτουμε για την αντιμετώπισή τους (Πίνακας 1). Αποτέλεσμα είναι οι λοιμώξεις από ανθεκτικά βακτήρια να εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερη θνητότητα σε σχέση με τις λοιμώξεις που προκαλούνται από τα αντίστοιχα ευαίσθητα παθογόνα, επιπλέον ημέρες νοσηλείας, υψηλό οικονομικό κόστος για τα υγειονομικά συστήματα (Πίνακας 2) και τεράστιες συνέπειες για τη δημόσια υγεία μελλοντικά, εάν δεν αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά το πρόβλημα. Πίνακας 1.Τα κυριότερα παθογόνα αίτια λοιμώξεων στην κοινότητα και στο νοσοκομειακό χώρο (WHO 2014) Μικροοργανισμοί Escherichiacoli KlebsiellaV pneumoniae Staphylococcusaureus Streptococcuspneumoniae NontyphoidalSalmonella Αντοχή σε βασικά αντιβιοτικά 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες, Καρβαπενέμες Μεθικιλλίνη (MRSA) Πενικιλλίνη Φθοριοκινολόνες Συνήθεις λοιμώξεις ουρολοιμώξεις, βακτηριαιμίες Πνευμονία, βακτηριαιμία, ουρολοιμώξεις Λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου,βακτηριαιμίες Πνευμονία, ωτίτιδα, μηνιγγίτιδα Τροφιμογενή διάρροια, βακτηριαιμία Shigellaspecies Φθοριοκινολόνες Δυσεντερία Neisseriagonorrhoeae 3 ης γενεάς κεφαλοσπορίνες Γονόρροια Πίνακας 2. Εκτίμηση των άμεσων επιπτώσεων της Μικροβιακής Αντοχής σε διεθνές επίπεδο (WHO 2014) Ευρωπαϊκή Ένωση πλυθησμός 500εκ ΗΠΑ πληθυσμός 300εκ Ταϊλάνδη πληθυσμός 70εκ Θάνατοι 25.000 >23.000 >38.000 Νοσηλεία Συνολικό κοινωνικό κόστος 2,5 εκ. επιπλέον ημέρες νοσηλείας >2 εκ ημέρες νοσηλείας 1.5 δισ ετησίως > $20 δισ άμεσο κόστος > $35 δισ έμμεσο κόστος >3,2 εκ ημέρες νοσηλείας US$ 84.6 202.8 εκ. άμεσο κόστος >US$1.3 δισ έμμεσο κόστος Όσον αφορά στην κοινότητα, τα δύο σημαντικότερα παθογόνα, η αντοχή των οποίων στα βασικά αντιβιοτικά μάς απασχολεί, είναι ο Streptococcus pneumoniae και η Escherichia coli. Ο S.pneumoniae είναι το συχνότερο αίτιο μικροβιακών λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος στην κοινότητα. Η αντοχή του στην πενικιλλίνη αυξάνεται συνεχώς, ξεπερνώντας σε κάποιες χώρες και το 50% (0-73%)σύμφωνα και με τα πρόσφατα δεδομένα του ΠΟΥ. Η E.coli, που είναι το συχνότερο αίτιο ουρολοιμώξεων, η αντοχή της στις κεφαλοσπορίνες 3 ης γενεάς (0%-86%) αυξάνεται συνεχώς, ενώ τα υψηλά επίπεδα αντοχής στις κινολόνες, που κυμαίνονται από 3%-96%, περιορίζουν σημαντικά τις θεραπευτικές επιλογές στις ουρολοιμώξεις της κοινότητας. 2

Κυρίως θέμα Στη χώρα μας, όσον αφορά στον S.pneumoniae, τα ενδιάμεσα επίπεδα αντοχής στην πενικιλλίνη(>40%) αλλά και στις μακρολίδες (21,4%) δεν επιτρέπουν τη χρήση των φαρμάκων αυτών ως μονοθεραπεία για την πνευμονία της κοινότητας. Για την E.coli συγκριτικά στοιχεία πολυκεντρικής μελέτης αναδεικνύουν από το 2005 στο 2012 σημαντική αύξηση της αντοχής στις κινολόνες, από 2,2% σε 5,2% για στελέχη που προκαλούν ανεπίπλεκτη κυστίτιδα και από 6,2% σε 10,2% για το σύνολο των στελεχών που απομονώθηκαν από ασθενείς με ουρολοίμωξη κοινότητας. Τα τελευταία χρόνια η παγκόσμια κοινότητα καλείται να αντιμετωπίσει μία νέα απειλή που αφορά κυρίως ασθενείς που νοσηλεύονται σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας και σχετίζεται με τη διασπορά των ανθεκτικών στις καρβαπενέμες Gram αρνητικών μικροοργανισμών, τα σημαντικότερα εκ των οποίων είναι το Acinetobacter baumannii, η Pseudomonas aeruginosa και τα Eντεροβακτηριακά (CRE),με κύριο εκπρόσωπο την Klebsiella pneumoniae. Το A.baumannii εμφανίζει μεγάλου βαθμού κλωνικότητα και αντοχή στις καρβαπενέμες, με τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες να βρίσκονται σε επιδημική και ενδημική κατάσταση (Σχήμα 1). Η P.aeruginosa εμφανίζει, επίσης, υψηλά ποσοστά τόσο στις κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς όσο και στις καρβαπενέμες (εννέα ευρωπαϊκές χώρες >25% των απομονωθέντων στελεχών με αντοχή στις καρβαπενές) (Σχήμα 2). Σχήμα 1. Συχνότητα απομόνωσης στελεχών A.baumannii ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στις Ευρωπαϊκές χώρες σύμφωνα με τη δήλωση ειδικών από κάθε χώρα στο πρόγραμμα EuSCAPE (Μάρτιος 2013) Σχήμα 2. Ποσοστό ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στελεχών P.aeruginosa στην Ευρώπη για το 2013 (EARS/Net) Η μεγαλύτερη πρόκληση όμως αφορά τον έλεγχο της διασποράς των CRE που παράγουν καρβαπενεμάσες, που αδρανοποιούν όλες τις β-λακτάμες και τις καρβαπενέμες και εμφανίζουν παγκόσμια κατανομή, ιδιαίτερα όσον αφορά στα στελέχη που παράγουν KPC. Στις ΗΠΑ τα CRE έχουν διασπαρθεί σε όλες τις πολιτείες και έχουν χαρακτηριστεί από το CDC ως μία από τις σημαντικότερες απειλές δημόσιας υγείας, ενώ στην Ευρώπη το 2013 μόνο τρεις χώρες δεν αναφέρουν απομόνωση CRE (η Ισλανδία, τα Σκόπια και το Μαυροβούνιο) (Σχήμα 3).Το 2013 σε σχέση με το 2010, 17 ευρωπαϊκές χώρες βρέθηκαν σε ανώτερο επίπεδο διασποράς στην επιδημιολογική κλίμακα του ECDC, με την Ελλάδα, την Ιταλία και τη Μάλτα να χαρακτηρίζονται ως χώρες με ενδημία από τα συγκεκριμένα παθογόνα. Στην Ευρώπη τα εντεροβακτηριακά που παράγουν KPC παραμένουν τα πιο συχνά απομονωθέντα στελέχη, ενώ αυξάνεται συνεχώς η εμφάνιση εκείνων που παράγουν OXA-48 και NDM- 1(NewDelhiMetallo-b-lactamase). 3

Κυρίως θέμα Σχήμα 3. Συχνότητα απομόνωσης στελεχών K.pneumoniae ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στις Ευρωπαϊκές χώρες σύμφωνα με τη δήλωση ειδικών από κάθε χώρα στο πρόγραμμα EuSCAPE (Μάρτιος 2013) Σχήμα 4. Τα συχνότερα απομονωθέντα παθογόνα-αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων (European Point Prevalence Survey of HAI sand Antimicrobialuse 2012) Στα ελληνικά νοσοκομεία, τα συχνότερα απομονωθέντα παθογόνα- αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι το Αcinetobacter, η Klebsiella και η Pseudomonas (Σχήμα 4), ενώ >50% των απομονωθέντων στελεχών είναι ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, ιδιαίτερα όσον αφορά τα δύο πρώτα παθογόνα (PPS2012,EARS, επιτήρηση «Προκρούστη») (Σχήματα 5,6). Το 54% των νοσοκομείων που συμμετέχουν στον Προκρούστη (δημόσια, ιδιωτικά και στρατιωτικά) το 2013 δήλωσαν ασθενείς με βακτηριαιμία από τα παραπάνω παθογόνα, ενώ το 42% του συνόλου των λοιμώξεων αναφέρονται σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε κλινικά τμήματα εκτός ΜΕΘ. Το 2013 για πρώτη φορά ανακόπτεται η ανοδική επίπτωση των βακτηριαιμιών από τα συγκεκριμένα πολυανθεκτικά βακτήρια, ενώ το 1 ο εξάμηνο του 2014 σημειώνεται πτωτική πορεία της μέσης μηνιαίας επίπτωσης των νοσοκομείων (0,212 νέα επεισόδια βακτηριαιμιών και από τα τρία παθογόνα/1000 ημέρες νοσηλείας) και της μέσης μηνιαίας επίπτωσης των βακτηριαιμιών από K. pneumonia(0,088 νέα επεισόδια /1000 ημέρες νοσηλείας). Σύμφωνα και με τα δεδομένα του EARS/Net, το 2012 και 2013 η αντοχή της K.pneumoniae στις καρβαπενέμες εμφανίζει για πρώτη φορά από το 2005 πτωτική πορεία (Σχήμα 7). Σχήμα 5. Επιτήρηση «Προκρούστης»- απομονωθέντα στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες από βακτηριαιμίες νοσηλευομένων ασθενών το 2013. Σχήμα 6. Κατανομή βακτηριαιμιών από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas ανά κλινικό τομέα 4

Κυρίως θέμα Σχήμα 7. Η τάση της αντοχής για τα στελέχη K.pneumoniae στις καρβαπενέμες στην χώρα μας σύμφωνα με την επιτήρηση του EARS/Net Το 2011 για πρώτη φορά εντοπίστηκαν στη χώρα μας ασθενείς με στελέχη Κ.pneumoniae που παράγουν ΟΧΑ-48, ενώ το 2013 εμφανίστηκαν σε ελληνικά νοσοκομεία κυρίως σποραδικά κρούσματα ασθενών με λοίμωξη/αποικισμό από εντεροβακτηριακά που παράγουν NDM-1. Όσον αφορά τα υπόλοιπα Gramαρνητικά παθογόνα, η αντοχή στις κεφαλοσπορίνες 3 ης γενεάς για την E.coli είναι στο 17,2%, ενώ η αντοχή του S.aureus στη μεθικιλλίνη (MRSA) συνεχίζει να κυμαίνεται στο 40%, σύμφωνα με δεδομένα του EARS/Netγια το 2013, ενώ αποτελεί το 10 ο σε συχνότητα αίτιο νοσοκομειακών λοιμώξεων (Σχήμα 4). Τέλος, η εξεσημασμένη κατανάλωση της κολιμυκίνης στα ελληνικά νοσοκομεία έχει οδηγήσει σε αύξηση των επιπέδων αντοχής της K.pneumoniae στο φάρμακο. Σύμφωνα με τα δεδομένα του «Προκρούστη», τα απομονωθέντα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K.pneumoniae (βακτηριαιμίες-2013), συνολικά στα κλινικά τμήματα και στις ΜΕΘ, εμφανίζουν ποσοστό αντοχής στην κολιμυκίνη 26%, ενώ ανησυχητικά αυξανόμενη τα τελευταία τρία χρόνια είναι και η αντοχή της K.pneumoniae στην γενταμικίνη ( 35% ). στην κατανάλωση στην κοινότητα, το αντίστοιχο χρονικό διάστημα είναι από τις χώρες που εμφανίζουν συνεχή πτωτική πορεία (Σχήματα 8, 9). Η κατηγορία των αντιβιοτικών που συνεχίζει να εμφανίζει αυξητική τάση είναι οι κεφαλοσπορίνες 2ης γενεάς, με κύριο εκπρόσωπο την κεφουροξίμη, που αποτελεί θεραπευτική επιλογή για λοιμώξεις τόσο του ουροποιητικού όσο και του αναπνευστικού συστήματος, ενώ μειώνεται συνεχώς η κατανάλωση των μακρολιδών, παρόλο που συνεχίζουμε να παραμένουμε πρώτοι στην κατανάλωση ανάμεσα στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες. Ενώ η συνολική κατανάλωση στο νοσοκομειακό χώρο σε ευρωπαϊκό επίπεδο δεν εμφανίζει ουσιαστική διαφοροποίηση το 2013, η κατανάλωση των προωθημένων αντιβιοτικών, και κυρίως των καρβαπενεμών και της κολιμυκίνης, εμφανίζει σημαντική αύξηση (Σχήμα 10). Η χώρα μας κατατάσσεται το 2013 στην 8η θέση ανάμεσα στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες για το σύνολο των αντιβιοτικών, αλλά πρώτη στην κατανάλωση των καρβαπενεμών και της κολιμυκίνης. Παραμένουμε όμως από τις χώρες με την υψηλότερη κατανάλωση στα αντιβιοτικά που χορηγούνται σε λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gramθετικά παθογόνα, γεγονός που δε δικαιολογείται βάσει και των επιδημιολογικών μας δεδομένων. Είμαστε δεύτεροι στην κατανάλωση των γλυκοπεπτιδίων και της λινεζολίδης, ενώ με μεγάλη διαφορά παραμένουμε πρώτοι στην κατανάλωση της νταπτομυκίνης. Δεδομένα κατανάλωσης αντιβιοτικών Παρόλο που τα δεδομένα κατανάλωσης αντιβιοτικών στο ESAC/Net δεν είναι απόλυτα συγκρίσιμα μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών, είναι σημαντική η αξιολόγηση της τάσης στο χρόνο για κάθε χώρα ξεχωριστά. Συνολικά στην Ευρώπη, από το 2009 έως το 2013, η κατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα εμφανίζει στατιστικά σημαντική αύξηση, και ιδιαίτερα για 6 ευρωπαϊκές χώρες (Σχήμα 8). Η Ελλάδα, ενώ παραμένει στην πρώτη θέση 5

Κυρίως θέμα Σχήμα 8. Κατανάλωση των σημαντικότερων αντιβιοτικών στην κοινότητα το 2013 ( ESAC/Net draft version 2014) Σχήμα 10. Κατανάλωση των σημαντικότερων αντιβιοτικών στα νοσοκομεία για το 2013 (ESAC/Net draft version 2014) Σχήμα 9. Η τάση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στην κοινότητα για την Ελλάδα 1997-2014. Διεθνής κινητοποίηση για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής Το 2014 θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως η χρονιά με την εντονότερη κινητοποίηση για την αντιμετώπιση της Μικροβιακής Αντοχής από τη διεθνή κοινότητα σε επιστημονικό και πολιτικό επίπεδο. Είναι η πρώτη φορά που αποφασίζεται από τους διεθνείς και εθνικούς οργανισμούς δημόσιας υγείας η δραστηριοποίησή τους να ξεφύγει από το θεωρητικό επίπεδο και να έχει μετρήσιμα αποτελέσματα με συγκεκριμένους υλοποιήσιμους στόχους. Η διασπορά των πολυανθεκτικών (MDROs/ XDROs) και των πανανθεκτικών (PDROs) βακτηρίων στον αναπτυγμένο κυρίως κόσμο, με κύριο αίτιο την μη ορθή χρήση των αντιβιοτικών, τόσο στον άνθρωπο όσο και στην κτηνοτροφία, δεν αφήνει άλλα περιθώρια για περαιτέρω αναμονή και απραξία. Περισσότερο από ποτέ έχει γίνει αντιληπτό ότι η αντιμετώπιση της Μικροβιακής Αντοχής απαιτεί διακρατικές και διηπειρωτικές συνεργασίες. Η διεθνής συνεργασία επιβάλλεται πρωταρχικά λόγω της συνεχώς αυξανόμενης μετακίνησης πληθυσμών και ασθενών (ιατρικός τουρισμός) από χώρα σε χώρα ή ακόμη και από ήπειρο σε ήπειρο. Επιπλέον, είναι πολύ σημαντική η ανταλλαγή εμπειρίας, τεχνογνωσίας και επιστημονικής γνώσης μεταξύ 6

Κυρίως θέμα των κρατών, και η αξιοποίηση αποτελεσματικών πρακτικών που έχουν ήδη εφαρμοστεί προσαρμοσμένες στις ιδιαιτερότητες και τους διαθέσιμους πόρους των κρατών. Για πρώτη φορά, επίσης, επίκεντρο της διεθνούς αυτής ενεργοποίησης είναι η πολιτική δέσμευση των χωρών για την εφαρμογή των απαραίτητων μέτρων για τον περιορισμό της Μικροβιακής Αντοχής. Η εμπλοκή των κρατών πρέπει να είναι σε ανώτερο πολιτικό επίπεδο, ώστε η αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος να αποτελέσει προτεραιότητα για τη δημόσια υγεία και να ενισχυθεί με τους απαραίτητους ανθρώπινους και οικονομικούς πόρους. Αυτό που αναδεικνύει η εμπειρία κρατών που αντιμετώπισαν παρόμοιες κρίσιμες καταστάσεις με διαχρονική αποτελεσματικότητα, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, είναι ότι οι αλλαγές που υλοποιούνται βασίζονται σε μακροχρόνια και επίμονη προσπάθεια, και αφορούν όλες τις εμπλεκόμενες δομές υγείας, με ισχυρή τη στήριξη και την παρουσία της πολιτείας. Βασικό στοιχείο των δράσεων αυτών αποτελεί και η ενεργή συμμετοχή των ασθενών. Άμεσοι αποδέκτες των επιπτώσεων της Μικροβιακής Αντοχής είναι οι ίδιοι οι ασθενείς, τόσο στην κοινότητα όσο και στο νοσοκομειακό χώρο. Δεν μπορεί να επιτευχθεί σημαντική αλλαγή σε ένα υγειονομικό σύστημα χωρίς τη συμβολή των ίδιων των πολιτών, χρηστών υπηρεσιών υγείας. Γι αυτό το λόγο σε όλα πλέον τα διεθνή forum, στα οποία αποφασίζονται στρατηγικές δημόσιας υγείας, συμμετέχουν εκπρόσωποι οργανώσεων ασθενών. Η ενεργός συμμετοχή των πολιτών και των ασθενών μέσα από τη σωστή ενημέρωση αποτελεί βασική παράμετρο και στόχο όλων των σύγχρονων προγραμμάτων υγείας. Μέσα στο 2014, τόσο το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ CDC (http://www.cdc.gov/ drugresistance/threat-report-2013) όσο ακολούθως και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ΠΟΥ (http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2014/amr-report/en), δημοσίευσαν δύο σημαντικές εκτιμήσεις κινδύνου για τη διασπορά των σημαντικότερων ανθεκτικών παθογόνων, καθώς και για τις άμεσες και έμμεσες επιπτώσεις τους στη δημόσια υγεία σε διεθνές επίπεδο. Αυτές οι δημοσιεύσεις ήταν η αρχή μίας παγκόσμιας κινητοποίησης, κυρίως από μέρους του ΠΟΥ. Το Δεκέμβριο του 2014 διαμορφώθηκε το πρώτο κείμενο Σχέδιο Δράσης για την αντιμετώπιση της Μικροβιακής Αντοχής σε διεθνές επίπεδο «Global Action Plan on Antimicrobial Resistance» http:// webitpreview.who.int/entity/drugresistance/ amr_global_action_plan/en/index.html, με τη συμβολή επιστημόνων από 100 μέλη κράτη, συμπεριλαμβανόμενης και της χώρας μας. Το Σχέδιο Δράσης του ΠΟΥ βασίζεται κυρίως σε δύο άξονες, στην ενίσχυση της επιτήρησης και στην υπεύθυνη χρήση των αντιβιοτικών σε όλους τους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Ήδη μετά τη συνάντηση 28 κρατών μελών του ΠΟΥ, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας, στο Όσλο τον 11ο /2014, δημοσιεύτηκε το πρώτο κείμενο με τα σημαντικότερα προτεινόμενα μέτρα για την υπεύθυνη χρήση των αντιβιοτικών στον άνθρωπο. Η αποτελεσματική υλοποίησή τους προϋποθέτει τη δέσμευση των κρατών σε ανώτερο πολιτικό επίπεδο «Commitments to Responsible Use of Antimicrobials in Humans» http:// www.fhi.no/artikler/?id=112149. Το 2014 το Ευρωπαϊκό κοινοβούλιο ολοκλήρωσε τη διαβούλευση που πραγματοποιείται σε πανευρωπαϊκό επίπεδο για τη διαμόρφωση συστάσεων στα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την ασφάλεια των ασθενών, με επίκεντρο τον έλεγχο της μικροβιακής αντοχής και των νοσοκομειακών λοιμώξεων («Draft Council Conclusions on PatientSafety and Quality of Care, including the prevention and control of Health care Associated Infections and Antimicrobial Resistance»). Στις δράσεις που εντάσσονται στο πλαίσιο της ενιαίας πολιτικής υγείας για τις ευρωπαϊκές χώρες «One Health Approach», οι προεδρίες των κρατών μελών, όπως πρόσφατα και η Ιταλική προεδρία, θέτουν ως προτεραιότητα των θεμάτων δημόσιας υγείας, κάτω από την ίδια ομπρέλα, την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής και την υπεύθυνη χρήση των αντιβιοτικών στον άνθρωπο και στην κτηνοτροφία. Το ECDC εκφράζει αυτή την πολιτική της Ε.Ε με τις δράσεις που υλοποιεί (http:// www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ antimicrobial_resistance/pages/index. aspx).η EAAD (http://www.ecdc.europa.eu/ en/eaad/pages/home.aspx) εντάσσεται σε αυτήν ακριβώς την προσπάθεια ευαισθητοποίησης και συνεργασίας των ευρωπαϊκών χωρών, στην αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής. Σε όλες τις παραπάνω διεθνείς δράσεις, το Γραφείο Μικροβιακής Αντοχής του ΚΕΕΛΠΝΟ συμμετέχει ενεργά. Επίσης, πολύ σημαντικές κινητοποιήσεις για 7

Κυρίως θέμα τη χρήση των αντιβιοτικών σε διεθνές επίπεδο είναι η δράση της ReAct, με ηγετικό στέλεχος τον καθηγητή OttoCars. Ο συγκεκριμένος οργανισμός ιδρύθηκε επίσημα το 2006 με στόχο την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής από μια ολιστική θεώρηση λόγω των πολύ σοβαρών επιπτώσεών της, όχι μόνο στην ιατρική αλλά γενικότερα στο περιβάλλον. Η επικοινωνιακή δραστηριοποίηση της ReAct είναι πολύ γνωστή σε παγκόσμιο επίπεδο, με επίκεντρο τη χρήση των αντιβιοτικών στον άνθρωπο και στα ζώα. Στην ιστοσελίδα της μπορεί κανείς να βρει ό,τι νεότερο δημοσιεύεται σχετικά με θέματα για τη μικροβιακή αντοχή (http:// www.reactgroup.org). Με παρόμοια δράση, μία πρόσφατα (2014) ιδρυθείσα επιστημονική οργάνωση, η World Alliance Against Antimicrobial Resistance (WAAAR), από τον καθηγητή Jean Carlet, προσπαθεί να ευαισθητοποιήσει την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα, αλλά και τις πολιτικές ηγεσίες στην αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής μέσα από την ορθή και υπεύθυνη χρήση των αντιβιοτικών (https:// www.efort.org/waaar). Επίσης, στην ιστοσελίδα της WAAAR δημοσιεύονται συνεχώς νέα σχετικά με δράσεις για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής σε διεθνές επίπεδο (http://www.ac2bmr.fr/index.php/en). Το πρόσφατο νομοθετικό πλαίσιο για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων Το Υπουργείο Υγείας, μέσω της Δ/νσης Δημόσιας Υγείας και των συναρμόδιων Διευθύνσεων, μετά από εισήγηση του ΚΕΕΛΠΝΟ και σε συνεργασία με τον εν λόγω φορέα, επεξεργάστηκε το νέο θεσμικό πλαίσιο με στόχο την πρόληψη και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων, και την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής. Στο πλαίσιο αυτό, ισχύουν το άρθρο 21 του Ν. 4208/2013 (ΦΕΚ 252 τ. Α ), «Ρυθμίσεις Υπουργείου Υγείας και άλλες διατάξεις» και η υπ αρ. Υ1.Γ.Π.114971/14 (ΦΕΚ 388 τ. Β ) υπουργική απόφαση «Μέτρα, όροι και διαδικασίες για την πρόληψη και τον έλεγχο των λοιμώξεων που συνδέονται με τη νοσηλεία των ασθενών στους Χώρους Παροχής Υγείας». Οι διατάξεις των ανωτέρω θεσμικών ρυθμίσεων βασίζονται στα διαθέσιμα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα, αλλά και στις αρχές της Διοίκησης Ολικής Ποιότητας, και ορίζουν τα ακόλουθα για κάθε ιδιωτική και δημόσια νοσηλευτική μονάδα της χώρας: 1. Μέτρα, όρους και διαδικασίες για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής και την πρόληψη, καθώς και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων, που αναπτύσσονται σε άξονες στρατηγικών στόχων και ενσωματώνονται στον «Εσωτερικό Κανονισμό Πρόληψης και Ελέγχου Λοιμώξεων που συνδέονται με τη νοσηλεία των ασθενών σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας». 2. Ποσοτικούς και ποιοτικούς δείκτες επίτευξης των στόχων, κυριότεροι των οποίων είναι η επίπτωση των βακτηριαιμιών από πολυανθεκτικά παθογόνα, τα επίπεδα μικροβιακής αντοχής, η κατανάλωση των αντιβιοτικών, η συμμόρφωση των επαγγελματιών υγείας στην εφαρμογή των μέτρων πρόληψης και ελέγχου. 3. Την εκπόνηση σε ετήσια βάση επιχειρησιακού σχεδίου δράσης για την υλοποίηση της εν λόγω στρατηγικής, όπου αναφέρονται οι στόχοι, οι δράσεις, οι αναγκαίοι πόροι, το χρονοδιάγραμμα, το εμπλεκόμενο ανθρώπινο προσωπικό, η τιμή στόχος για κάθε δείκτη ελέγχου λοιμώξεων που περιγράφεται στην παρούσα, με σκοπό τη βελτίωση των τιμών των δεικτών. 4. Τη συγκρότηση σε κάθε νοσηλευτική μονάδα θεσμικών οργάνων υπεύθυνων για τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων και τη χρήση των αντιβιοτικών, που είναι οι Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) και οι Ομάδες Επιτήρησης Κατανάλωσης και Ορθολογικής Χρήσης Αντιβιοτικών (ΟΕΚΟΧΑ). 5. Την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας της διοίκησης των μονάδων παροχής υγείας στην πρόληψη και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων, καθώς και στην αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής, με βάση την εξέλιξη των δεικτών στο χρόνο. 8

Κυρίως θέμα Ενδεικτική Βιβλιογραφία - WHO, Antimicrobial Resistance. Global Report on Surveillance 2014 http://www.who.int/ drugresistance/documents/surveillancereport - Antibiotic resistance threats in the United States, 2013 http://www.cdc.gov/ drugresistance/threat-report-2013 - Tackling a crisis for the health and wealth of nations. The Review on Antimicrobial Resistance Chaired by Jim O Neill December 2014 http://amr-review.org/sites/default/ files/amr%20review%20paper%20-%20tackling%20a%20crisis%20for%20the%20 health%20and%20wealth%20of%20nations - Πανελλήνια Μελέτη Αντοχής του Πνευμονιοκόκκου στα Αντιβιοτικά 2010 προκαταρκτικά δεδομένα. Ελληνική Ομάδα Μελέτης της Αντοχής του Πνευμονιοκόκκου. Γαρυφαλλιά Πουλάκου και συν. Προφορική Ανακοίνωση, 37ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο - Η αντοχή της Escherichiacoli στην οξεία ανεπίπλεκτη κυστίτιδα το 2012: κατευθύνοντας ορθολογικά την εμπειρική αγωγή στην κοινότητα Ι. Κατσαρόλης και συν. Προφορική ανακοίνωση στο 39ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο (2013). - Interim results from the European survey on carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) project 2013 http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/ antimicrobial-resistance-carbapenemase-producing-bacteria-europe.pdf - Antimicrobial resistance interactive database (EARS-Net) 2013 http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/pages/ database.aspx - November 2014 Summary of the latest data on antibiotic consumption in the EU, 2013 - C. Glasner et al,carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries, February 2013 Eurosurveillance July 2013 - Tsakris A, et al. Outbreak of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Greece involving an ST11 clone. J Antimicrob Chemother. 2013 Jan;68(1):84-8. - L. S. Tzouvelekis, A. Markogiannakis, M. Psichogiou, P. T.Tassios and G. L. Daikos, Crisis of Global Dimensionsand Other Enterobacteriaceae: an Evolving Carbapenemases in Klebsiella pneumonia. Clin.Microbiol. Rev. 2012, 25(4):682. - Vatopoulos A. et al Emergence of NDM-producing Klebsiella pneumoniae in Greece. Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 Dec;77(4):382-4. - Nordmann P, Poirel L. The difficult-to-control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide.clin Microbiol Infect. 2014 Sep - Surveillance of antimicrobial consumption in Europe 2012 (12/9/2014) http://www.ecdc. europa.eu/en/publications/_layouts/forms/publication_dispform.aspx?list=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&id=1174 Φλώρα Κοντοπίδου, Υπεύθυνη Γραφείου Μικροβιακής Αντοχής, ΚΕΕΛΠΝΟ Γεώργιος Σαρόγλου, Ομ. Καθηγητής Παθολογίας/Λοιμώξεων, ΕΚΠΑ Φωφώ Καλύβα,Προϊσταμένη του Τμήματος Μεταδοτικών και Μη Μεταδοτικών Νοσημάτων της Δ/νσης Δημόσιας Υγείας, Υπουργείο Υγείας 9

Επιδημιολογικά δεδομένα Νοέμβριος 2014 Πίνακας 1. Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/11/2014 30/11/2014 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Νοέμβριος 2004 2013 και εύρος τιμών. Νόσημα Νοέμβριος 2014 Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Διάμεση τιμή Νοέμβριος 2004 2013 Ελάχιστη τιμή Νοέμβριος 2004-2013 Μέγιστη τιμή Νοέμβριος 2004-2013 Αλλαντίαση 0 0 0 0 Ανεμευλογιά με επιπλοκές 0 1 0 2 Άνθρακας 0 0 0 0 Βρουκέλλωση 5 6 4 20 Διφθερίτιδα 0 0 0 0 Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς 0 0 0 0 Ελονοσία 4 2 0 6 Ερυθρά 0 0 0 0 Ευλογιά 0 0 0 0 Εχινοκοκκίαση 4 1 0 6 Ηπατίτιδα A 2 9 5 55 Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 2 4,5 3 16 Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) 2 2 0 3 Ιλαρά 1 0 0 10 Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί 0 0 0 1 Κοκκύτης 0 0 0 5 Λεγιoνέλλωση 4 2,5 0 7 Λεϊσμανίαση 4 4 0 6 Λεπτοσπείρωση 1 2 0 6 Λιστερίωση 0 0 0 1 Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) 0 0 0 1 Λύσσα 0 0 0 0 Μελιοείδωση-Μάλη 0 0 0 0 Μηνιγγίτιδα 0 0 0 0 άσηπτη 16 26 15 41 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 8 14,5 8 20 αγνώστου αιτιολογίας 0 1,5 0 8 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 5 5 2 13 Πανώλη 0 0 0 0 Παρωτίτιδα 0 0 0 3 Πολιομυελίτιδα 0 0 0 0 Πυρετός Q 1 0 0 1 Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) 14 46 23 156 Σιγκέλλωση 5 4 0 23 Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) 0 0 0 0 Συγγενής ερυθρά 0 0 0 0 Συγγενής σύφιλη 0 0 0 1 Συγγενής τοξοπλάσμωση 0 0 0 0 Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος 1 2 0 4 Τέτανος / Τέτανος νεογνικός 0 0 0 2 Τουλαραιμία 0 0 0 0 10

Επιδημιολογικά δεδομένα Τριχίνωση 0 0 0 0 Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος 0 0 0 3 Φυματίωση 40 46,5 28 62 Χολέρα 0 0 0 0 Πίνακας 2. Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/11/2014 30/11/2014 (Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος). Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Αν. Μακεδονίας και Θράκης Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο Βρουκέλλωση 0 1 0 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 Ελονοσία 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 Εχινοκοκκίαση 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 Ηπατίτιδα A 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ιλαρά 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Λεγιονέλλωση 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 Λεϊσμανίαση 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Λεπτοσπείρωση 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Μηνιγγίτιδα 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 άσηπτη 0 2 1 0 2 0 9 0 1 1 0 0 0 0 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 1 2 0 0 1 1 1 0 2 0 0 0 0 0 αγνώστου αιτιολογίας 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 0 0 0 0 1 2 0 0 2 0 0 0 0 0 Πυρετός Q 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Σαλμονέλλωση 1 1 0 1 2 0 0 0 5 1 2 0 1 0 Σιγκέλλωση 1 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 0 0 Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούςυδατογενούς νοσήματος 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Φυματίωση 1 8 0 4 1 2 3 2 18 0 0 0 1 0 11

Επιδημιολογικά δεδομένα Πίνακας 3. Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/11/2014 30/11/2014 ( Α: άνδρας, Γ: γυναίκα). Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο <1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Βρουκέλλωση 0 0 0 0 1 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ελονοσία 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 Εχινοκοκκίαση 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 Ηπατίτιδα A 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 θετικό (α διάγνωση) Ιλαρά 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Λεγιονέλλωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 Λεϊσμανίαση 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 Λεπτοσπείρωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Μηνιγγίτιδα 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 άσηπτη 1 1 0 1 6 3 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1 0 1 1 0 0 νόσου) αγνώστου αιτιολογίας 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 0 0 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Πυρετός Q 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Σαλμονέλλωση 1 1 2 2 4 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 Σιγκέλλωση 0 0 0 3 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Φυματίωση 1 0 0 0 0 0 0 1 5 5 4 1 3 2 5 0 8 5 0 0 Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr). Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για το Νοέμβριο 2014 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης 12

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας Επίδραση των αντιβιοτικών στην ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής Υπολογίζεται ότι κατά τη δεκαετία 2000-2010 η παγκόσμια κατανάλωση των αντιβιοτικών έχει αυξηθεί κατά 36% και παράλληλα έχουν αυξηθεί τα ποσοστά της μικροβιακής αντοχής σε τέτοια επίπεδα ώστε να υπάρχουν είδη μικροβίων για τα οποία δεν υπάρχει κανένα διαθέσιμο δραστικό φάρμακο [1]. Το 2014 ο ΠΟΥ δήλωσε ότι η μικροβιακή αντοχή αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας σε παγκόσμια κλίμακα, και για την επίλυσή του απαιτείται ένα «παγκόσμιο σχέδιο δράσης» [2]. Η αντοχή είναι αποτέλεσμα της εξελικτικής πορείας των μικροοργανισμών και επιτυγχάνεται είτε μέσω αυτόματων μεταλλαγών στο γονιδίωμά τους είτε με απόκτηση νέου γενετικού υλικού μέσω γενετικών στοιχείων, όπως τα πλασμίδια, τα τρανσποζόνια και τα ιντεργκρόνια, τα οποία περιέχουν ένα ή περισσότερα γονίδια που κωδικοποιούν πληροφορίες για αντοχή σε διάφορες κατηγορίες αντιβιοτικών [3]. Οι ως άνω γενετικές αλλαγές δεν είναι συνήθη φαινόμενα, οσάκις όμως συμβούν, οι μικροοργανισμοί που μεταφέρουν τέτοιου είδους γενετικές πληροφορίες, παρουσία αντιμικροβιακών παραγόντων, βρίσκονται σε πλεονεκτική θέση και επικρατούν έναντι άλλων που δεν περιέχουν μηχανισμούς αντοχής. Πολλαπλές μελέτες έχουν συσχετίσει τη μικροβιακή αντοχή με την κατανάλωση των αντιβιοτικών, ενδεικτικά αναφέρω μερικές από αυτές. Στη Φινλανδία παρατηρήθηκε αύξηση της αντοχής του Streptococcus pyogenes στην ερυθρομυκίνη σαν επακόλουθο της αύξησης της κατανάλωσης των μακρολιδίων. Μετά από μία συντονισμένη προσπάθεια σε εθνικό επίπεδο ελαττώθηκε η κατανάλωση των μακρολιδίων στο ήμισυ και ακολούθησε μείωση της αντοχής του Streptococcus pyogenes στην ερυθρομυκίνη από 16.5% σε 8.6% [4]. Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση 243 μελετών διαπιστώθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης αντιβιοτικών στην κοινότητα και μικροβιακής αντοχής, και οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η αυξημένη κατανάλωση αντιβιοτικών ίσως προάγει τη μικροβιακή αντοχή, όχι μόνο σε επίπεδο ατόμων αλλά γενικότερα στον ευρύτερο πληθυσμό, με επιπτώσεις και σε άτομα που δε λαμβάνουν αντιβιοτικά [5]. Παρόμοια ευρήματα είχαν και οι μελέτες που εξέτασαν την κατανάλωση αντιβιοτικών σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Για παράδειγμα, η αυξημένη χρήση καρβαπενεμών φαίνεται ότι συμβάλλει σημαντικά στην επιλογή ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στελεχών και η μείωση της κατανάλωσης έχει σαν επακόλουθο την ελάττωση της αντοχής στην εν λόγω ομάδα αντιβιοτικών [6, 7]. Σε Ελληνικό νοσοκομείο, όταν εφαρμόστηκε ένα πρόγραμμα περιορισμού χρήσης των νεότερων αντιβιοτικών, ελαττώθηκε η κατανάλωση των εν λόγω αντιβιοτικών κατά 42% και ακολούθησε μείωση της αντοχής στα gram-αρνητικά βακτήρια P. aeruginosa, K. pneumoniae και Enterobacter [8]. Σε πολυκεντρική μελέτη διάρκειας 10 ετών προερχόμενη από 43 ΜΕΘ από διάφορα νοσοκομεία των ΗΠΑ, παρατηρήθηκε συσχέτιση της κατανάλωσης των φθοριοκινολονών με την αντοχή στη σιπροφλοξασίνη, τόσο στη P. aeruginosa όσο και σε άλλα gram-αρνητικά βακτήρια [9]. Σημειωτέον οτι η αύξηση της αντοχής στη σιπροφλοξασίνη γίνεται σταδιακά και παράλληλα με την αύξηση της χρήσης των κινολονών, πιθανόν λόγω επικράτησης βακτηριακών πληθυσμών με συσώρρευση μεταλλαγών στην qdr χρωμοσωματική περιοχή που καθορίζει την αντοχή στις κινολόνες. Είναι άξιο παρατήρησης το γεγονός ότι η χρήση μιας ομάδας αντιβιοτικών μπορεί να επιλέξει στελέχη με αντοχή και σε άλλες ομάδες αντιβιοτικών λόγω συνύπαρξης γονιδίων αντοχής στον ίδιο μικροβιακό πληθυσμό. Για παράδειγμα, η χρήση κινολονών επιλέγει στελέχη ανθεκτικά στις κινολόνες αλλά και στις γ γενεάς κεφαλοσπορίνες λόγω συνύπαρξης των γονιδίων qnr και bla CTXM στο ίδιο πλασμίδιο [9]. Σε ορισμένες περιπτώσεις χαμηλής κατανάλωσης μιας ομάδας αντιμικροβιακών παραγόντων, όπως οι σουλφοναμίδες και η στρεπτομυκίνη, έχουν παρατηρηθεί αυξημένα ποσοστά αντοχής σε στελέχη εντεροβακτηριακών στα εν λόγω αντιβιοτικά [10]. Το παράδοξο αυτό φαινόμενο οφείλεται στην ύπαρξη «συντηρημένων γονιδίων», όπως το sul1 ή το aada, υπεύθυνα για την αντοχή στις σουλφοναμίδες και στη στρεπτομυκίνη αντίστοιχα, σε ιντεγκρόνια κατηγορίας Ι, στα οποία εδράζονται και άλλα γονίδια που κωδικοποιούν αντοχή για την αμικασίνη, την κοτριμοξαζόλη και τις καρβαπενέμες. Στην περίπτωση αυτή, η χορήγηση π.χ. μεροπενέμης επιλέγει μικροβιακούς πληθυσμούς με αντοχή όχι μόνο στις 13

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας καρβαπενέμες αλλά και στις άλλες ομάδες αντιβιοτικών, ανεξαρτήτως κατανάλωσης, για τις οποίες συνυπάρχουν γονίδια αντοχής στο εν λόγω ιντεγκρόνιο. Το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής καθίσταται πιο περίπλοκο λόγω υπερβολικής χρήσης αντιβιοτικών στην κτηνοτροφία, με συνέπεια την επιλογή ανθεκτικών στελεχών και τη μεταφορά τους στον άνθρωπο μέσω της τροφικής αλυσίδας. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η χρήση της avoparcin, ενός γλυκοπεπτιδίου στις ζωοτροφές, γεγονός που είχε σαν επακόλουθο την ανάδυση εντεροκόκκων ανθεκτικών στη βανκομυκίνη (vancomycin resistant enterococci, VRE), στα ζώα και στη συνέχεια ανίχνευση τέτοιων στελεχών με τα ίδια γενετικά χαρακτηριστικά και στον άνθρωπο [11]. Μετά την απαγόρευση της χρήσης της avoparcin στις ζωοτροφές, ελαττώθηκαν και οι λοιμώξεις από VRE σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες. Από τα προαναφερθέντα προκύπτει ότι η κατανάλωση αντιβιοτικών διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην επιλογή πολυανθεκτικών στελεχών και η δραστική ελάττωσή της μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της μικροβιακής αντοχής. Βιβλιογραφία 1. Van Boeckel, T P et al. Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. The Lancet Infectious Diseases 2014; 14: 742 750. 2. WHO/Antimicrobial Resistance. Global Report on Surveillance 2014. www.who.int/ entity/drugresistance/documents/surveillancereport/en/ 3. Aminov RI. The role of antibiotics and antibiotic resistance in nature. Environ Microbiol 2009; 11: 2970 2988. 4. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group a streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-6 5. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infectious Diseases 2014, 14:13 (http://www.biomedcentral.com/1471-2334/14/13) 6. McLaughlin M, Advincula MR, Malczynski M, Qi C, Bolon M, Scheetz MH. Correlations of antibiotic use and carbapenem resistance in enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 5131-3. 7. Willmann M, Marschal M, Hölzl F et al. Τime series analysis as a tool to predict the impact of antimicrobial restriction in antibiotic stewardship programs using the example of Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 1797 1803 8. Antoniadou A, Kanellakopoulou K, Kanellopoulou M et al. Impact of a hospital-wide antibiotic restriction policy program on the resistance rates of nosocomial Gramnegative bacteria. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2013; 45: 438 445 9. Neuhauser MM, Weinstein RA, Rydman R, Danziger LH, Karam G, Quinn JP. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units: implications for fluoroquinolone use. JAMA 2003; 289: 885-9. 10. Bean DC, Livermore DM, Papa I et al. Resistance among Escherichia coli to sulphonamides and other antimicrobials now little used in man. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 962-4. 11. Bonten MJ, Willems R, Weinstein RA. Vancomycin-resistant enterococci: why are they here, and where do they come from? Lancet Infect Dis. 2001; 1: 314-25. Γιώργος Λ. Δαΐκος, Καθηγητής Παθολγίας-Λοιμώξεων, Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ 14

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας Υπουργική Διάσκεψη: «Υγεία στη Μεσόγειο», Ρώμη, Οκτώβριος 2014 Μικροβιακή Αντοχή Στην Υπουργική διάσκεψη με θέμα «Υγεία στη Μεσόγειο», που έγινε στις 27 Οκτωβρίου 2014 στη Ρώμη, στη Συνεδρίαση με θέμα τη «Μικροβιακή Αντοχή» με Συντονιστή τον Καθηγητή Μικροβιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Αθανάσιο Τσακρή και Εισηγητή το Διευθυντή του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου Λοιμώξεων (ECDC) κ. Marc Sprenger, παρουσιάστηκε η ανάγκη υποστήριξης του Ευρωπαϊκού Προγράμματος για τον έλεγχο της μικροβιακής αντοχής. Η αύξηση της αντοχής αποτελεί τη μεγαλύτερη ίσως απειλή για τη Δημόσια Υγεία, τόσο στην Ευρώπη όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο. Για τον έλεγχο της μικροβιακής αντοχής τονίσθηκε η ανάγκη συστηματικής καταγραφής της υπάρχουσας κατάστασης μέσω των τριών Ευρωπαϊκών δικτύων καταγραφής που αφορούν: 1) τη μικροβιακή αντοχή (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS-Net), 2) την κατανάλωση των αντιβιοτικών (European Surveillance Antimicrobial Consumption-Net, ESAC-net) και 3) τις νοσοκομειακές λοιμώξεις (Healthcare Associated Infections-Net, HAI-Net). Τα δεδομένα του EARS-Net δείχνουν ότι τα ποσοστά των μεθικιλλίνη-ανθεκτικών σταφυλόκοκκων (MRSA) κυμαίνονται στις διάφορες χώρες από 1% μέχρι άνω του 50%. Ακόμη όμως πιο ανησυχητικά είναι τα δεδομένα που αφορούν νοσοκομειακά παθογόνα, όπως την Klebsiella pneumoniae, η οποία παρουσιάζει αυξανόμενα ποσοστά αντοχής σε πολλές ομάδες αντιβιοτικών, συμπεριλαμβανομένης και της κολιστίνης. Αναφορικά με την κατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα, τα δεδομένα του ESAC-Net δείχνουν σημαντική αύξηση, που είναι σε συνάρτηση με την παρατηρούμενη αυξανόμενη αντιμικροβιακή αντοχή. Στην ειδική Συνεδρίαση επισημάνθηκε επίσης, ότι σε αρκετές χώρες της Μεσογείου ο έλεγχος των πολυανθεκτικών παθογόνων δεν είναι αρκετά υψηλά στις πολιτικές τους επιλογές και δεν υπάρχουν οι απαραίτητες υποδομές για την εργαστηριακή διερεύνησή τους. Μεσογειακές χώρες με αδύναμα υγειονομικά συστήματα φαίνεται να παρουσιάζουν ανεπαρκή χρηματοδότηση, αλλά και ελλιπή εκπαίδευση, αναφορικά με τις πρακτικές καταγραφής και ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Ο έλεγχος της μικροβιακής αντοχής αποτελεί προτεραιότητα Δημόσιας Υγείας τόσο για τον ΠΟΥ όσο και για την ΕΕ. Μέρος της δέσμευσης αυτής αποτελεί η υιοθέτηση από την ΕΕ το Νοέμβριο του 2011 πενταετούς Προγράμματος Δράσης. Σύμφωνα με το πρόγραμμα αυτό, στα μέτρα για τον έλεγχο της μικροβιακής αντοχής περιλαμβάνεται: 1) η ανάπτυξη νέων αντιμικροβιακών ουσιών, τομέας στον οποίο ήδη επενδύει η ΕΕ, 2) η αυστηρή εφαρμογή των μέτρων ελέγχου λοιμώξεων, και ιδίως αυτών της υγιεινής των χεριών και μόνωσης ή τουλάχιστον συννοσηλείας των ασθενών με πολυανθεκτικά παθογόνα, 3) η εφαρμογή προσιτών φαινοτυπικών δοκιμασιών για την αναγνώριση των μηχανισμών αντοχής και 4) η ορθολογική χρήση των αντιμικροβιακών σε ανθρώπους και ζώα. Αθανάσιος Τσακρής, Καθηγητής Μικροβιολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών 15

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας Χρήση αντιβιοτικών χωρίς ιατρική συνταγή. Οι διαστάσεις του πραγματικού προβλήματος στη χώρα μας Η χρήση αντιβιοτικών χωρίς ιατρική συνταγή, σε αντίθεση με τα υπόλοιπα φάρμακα, έχει ευρύτερες κοινωνικές προεκτάσεις γιατί σαν μη ορθολογική ενισχύει την εξάπλωση της μικροβιακής αντοχής. Είναι φαινόμενο που απαντάται διεθνώς είτε σαν σπάνιο (<3% της κατανάλωσης αντιβιοτικών), όπως στη Δανία, είτε πολύ συχνό (>50%), όπως στην Ινδία. Στην Ευρώπη, το φαινόμενο είναι συχνότερο στις χώρες της νότιας και ανατολικής Ευρώπης και δεν είναι τυχαίο ότι σε αυτές τις χώρες παρατηρούνται, επίσης, τα υψηλότερα ποσοστά κατανάλωσης αντιβιοτικών και μικροβιακής αντοχής. Το εν λόγω φαινόμενο ορίζεται από την αυτοδιάγνωση και προσπάθεια αυτοθεραπείας με αντιβιοτικά, χωρίς προηγούμενη επίσκεψη σε γιατρό, ο οποίος θα εκτιμήσει αν και ποιο αντιβιοτικό χρειάζεται να χορηγηθεί. Η λήψη αντιβιοτικών χωρίς συνταγή μπορεί να γίνει είτε με την αγορά αντιβιοτικών από το φαρμακείο (ή μέσω διαδικτύου, όπως γίνεται στις ΗΠΑ Εικόνα 1) ή με τη χρήση αντιβιοτικών που παραμένουν στο σπίτι από προηγούμενη χρήση. Εικόνα 1. Αγορά αντιβιοτικών μέσω διαδικτύου! Οι λοιμώξεις για τις οποίες συχνότερα λαμβάνονται αντιβιοτικά χωρίς συνταγή είναι η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, η ρινικολπίτιδα, η απλή κυστίτιδα, γυναικολογικές λοιμώξεις και η ουρηθρίτιδα. Σαν αίτια που οδηγούν στη λήψη αντιβιοτικών χωρίς συνταγή καταγράφονται: 1) η κρίση ότι πρόκειται για ήπια λοίμωξη, πιθανόν με προηγούμενη εμπειρία λήψης αντιβιοτικών, 2) η επείγουσα φύση κάποιων συμπτωμάτων (δυσουρία, υψηλός πυρετός) και 3) ίσως σημαντικότερο όλων ότι αποτελεί φθηνότερη λύση για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων της κοινότητας σε σχέση με την επίσκεψη σε γιατρό και τη συνταγογράφηση αντιβιοτικού μέσω του ασφαλιστικού ταμείου. Το τελευταίο σηματοδοτεί τον κίνδυνο επίτασης του φαινομένου σε καιρούς οικονομικής κρίσης. Στη χώρα μας, η λήψη αντιβιοτικών χωρίς συνταγή γιατρού είναι διαδεδομένη, με ποσοστά από τα υψηλότερα στην Ευρώπη, όπως καταγράφεται σε δημοσκοπήσεις της τελευταίας δεκαετίας (Πίνακας 1). Από το 2003 μέχρι το 2009 υπήρξε σταδιακή μείωση του ποσοστού από το 25% στο 14%, για να αυξηθεί ξανά στα χρόνια της οικονομικής κρίσης στο 25% το 2013 και 2014. Στο ποσοστό αυτό, 15% αντιστοιχεί σε αγορά από το φαρμακείο και 10% σε χρήση αντιβιοτικών που φυλάσσονται στο σπίτι. Αν σημειώσουμε δε ότι όπως φαίνεται από τις δημοσκοπήσεις 1)μειώνεται το ποσοστό της εκ των υστέρων συνταγογράφησης, 2) αυξάνεται το ποσοστό της φύλαξης αντιβιοτικών στο σπίτι για «ώρα ανάγκης» (το 2014 δηλώθηκε από το 36% των ερωτηθέντων) και 3) ποσοστό 7 και 10% αντίστοιχα το 2013 και 2014 δήλωσαν ότι κατά την εκτίμησή τους χρειάστηκαν αντιβιοτικό, αλλά δεν το πήραν για οικονομικούς λόγους, ο κίνδυνος περαιτέρω αύξησης της λήψης αντιβιοτικών χωρίς ιατρική συνταγή αποτελεί ορατό κίνδυνο και γεγονός το οποίο ενισχύεται, όπως φαίνεται, από την οικονομική κρίση. Η 16

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας διόγκωση της λήψης αντιβιοτικών χωρίς συνταγή πιθανόν συμβάλλει και στη διατήρηση του υψηλού ποσοστού κατανάλωσης αντιβιοτικών στην κοινότητα (σταθερά την τελευταία δεκαετία ποσοστό 50% δηλώνει λήψη αντιβιοτικού τους προηγούμενους 12 μήνες), παρά τη βελτίωση στη συνταγογράφηση που καταγράφεται, με σημαντική μείωση στη συνταγογράφηση για λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού. Πίνακας 1. Αποτελέσματα δημοσκοπήσεων 2003-2014. Σημειώνονται τα ποσοστά συγκριτικά όπου είναι αυτό δυνατό 2003 2007 2009 2011 2013 2014 Αντιβιοτικά χωρίς συνταγή 25% 16% 14% 18,4% 25,2 24,2% Προσκόμιση συνταγής εκ των υστέρων Αντιβιοτικά στο σπίτι για ώρα ανάγκης 15% 10% 6% 27% 29% 36% 36% Τα αντιβιοτικά για συστηματική χρήση είναι με νόμο συνταγογραφούμενα φάρμακα. Εντούτοις, στη δημοσκόπηση του 2014, από το 60% που δηλώνει ότι έχει ακούσει κάτι για την κατανάλωση αντιβιοτικών από τα μέσα μαζικής επικοινωνίας, μόνο 1 στους 5 συγκράτησε ότι χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή. Επίσης, σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο λεκανοπέδιο της Αττικής σε 174 φαρμακεία, όταν ζητήθηκε για να αγοραστεί αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, χορηγήθηκε χωρίς συνταγή στο 100% των περιπτώσεων (σε 52/52 φαρμακεία), ενώ όταν ζητήθηκε σιπροφλοξασίνη (για την οποία απαιτείται ειδική συνταγογράφηση), χορηγήθηκε στο 53% (σε 54/102 φαρμακεία). Είναι εμφανές ότι απαιτείται έλεγχος και εφαρμογή του νόμου και περαιτέρω ενημέρωση του κοινού για τους κινδύνους της λήψης αντιβιοτικών χωρίς ιατρική συνταγή, όπως οι ανεπιθύμητες ενέργειες (αναφέρεται ποσοστό 27,5% στη δημοσκόπηση του 2014, διπλάσιο σε σχέση με το 2009), οι αλληλεπιδράσεις και η αύξηση της μικροβιακής αντοχής. Ενδεικτική Βιβλιογραφία Grigoryan L, Monnet DL, Haaijer-Ruskamp FM, et al. Self-medication with antibiotics in Europe: a case for action Curr Drug Saf. 2010 ;5:329-32. Plachouras D, Kavatha D, Antoniadou, et al. Dispensing of antibiotics without prescription in Greece, 2008 : another link in the antibiotic resistance chain. Euro Surveill. 2010; 15: 19488. Kapaskelis A, Antoniadou A, San Jose B, et al. Antibiotic Consumption and Public Attitude: Questions and Answers. 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Glasgow 2003. Cited in Clin Microbiol Infect 2003; 9: abstr0205 Αναστασία Αντωνιάδου, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Αναπλ. Καθηγήτρια ΕΚΠΑ 17

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας Δεδομένα WHONet για τη μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα Η μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά εξακολουθεί να αποτελεί στη χώρα μας (αλλά και γενικά στον Ευρωπαϊκό νότο) σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας με σημαντική επίπτωση στη λειτουργία των νοσοκομείων. Η πολιτεία έχει αναγνωρίσει αυτό το πρόβλημα και ήδη έχει προχωρήσει σε νομοθετικές ρυθμίσεις (Νόμος 4208/2013 [ΦΕΚ Α /252] και Υπουργική Απόφαση Υ1Γ.Π. 114871[ ΦΕΚ Β /388 18-2-2014]), όπου αφενός αναγνωρίζει το μέγεθος του προβλήματος για τη χώρα μας και αφετέρου προσδιορίζει τα νομικά διοικητικά εργαλεία για την αντιμετώπισή του. Επίσης, το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει αρχίσει ήδη από το 2010 πρόγραμμα για την αντιμετώπιση της Μικροβιακής Αντοχής (σχέδιο Προκρούστης ), που περιλαμβάνει αρχικά μια φάση καταγραφής της επίπτωσης των λοιμώξεων στα νοσοκομεία που οφείλονται σε πολυανθεκτικά gram (-) βακτηρίδια και σε δεύτερη φάση στην ανάπτυξη δράσεων για την πρόληψη και περιστολή τους [1]. Σημαντικές προσπάθειες κατανόησης των παραμέτρων που επηρεάζουν την επιδημιολογία των μικροοργανισμών αυτών και λήψης μέτρων περιστολής της μικροβιακής αντοχής έχουν γίνει και σε μεμονωμένα νοσοκομεία [2-6]. Επίσης, προσπάθειες μέσω προγραμμάτων ενημέρωσης των γιατρών αλλά και του κοινού γίνονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη από Πανεπιστημιακές ομάδες, που όμως κυρίως έδειξαν την ανάγκη για κεντρική μεγάλης κλίμακας εκστρατεία παρέμβασης [7]. Τέλος, σημαντική επιστημονική έρευνα έχει γίνει στη χώρα μας στο τομέα της εργαστηριακής διάγνωσης και ταυτοποίησης των ανθεκτικών κλινικών στελεχών [8,9]. Όμως οι προσπάθειες αυτές δεν έχουν αντανάκλαση ακόμη στη συχνότητα απομόνωσης ανθεκτικών μικροοργανισμών στα Ελληνικά Νοσοκομεία, όπως αυτά καταγράφονται από το Ελληνικό Σύστημα Καταγραφής της Μικροβιακής Αντοχής (www.mednet.gr/whonet), γεγονός όμως σχετικά αναμενόμενο: Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι απαιτείται χρονικό διάστημα αρκετών ετών για κάτι τέτοιο. Σημειώνουμε ότι τα στοιχεία του Ελληνικού Συστήματος Καταγραφής της Μικροβιακής Αντοχής αφορούν δεδομένα επιπολασμού (ποσοστά αντοχής) και όχι επίπτωσης. Τα δεδομένα του συστήματος Προκρούστης που αφορούν επίπτωση και συνεπώς αντανακλούν το πραγματικό βάρος για το σύστημα υγείας του προβλήματος αυτού δεν είναι (ακόμη) προσβάσιμα. Πάντως τα ποσοστά αντοχής είναι και οι δείκτες που γενικά χρησιμοποιούνται διεθνώς και στην Ευρώπη (ECDC -EARS-Net http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ antimicrobial_resistance/database/pages/ database.aspx) για τη μέτρηση της Μικροβιακής αντοχής. Έτσι, και με βάση αυτά τα δεδομένα, αυτά τα τελευταία πέντε χρόνια παρατηρούμε μια σημαντική αλλαγή στις σχετικές συχνότητες απομόνωσης των διαφόρων βακτηριακών ειδών, με χαρακτηριστική τη σχετική αύξηση στις σχετικές συχνότητες απομόνωσης των Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa και Klebsiella pneumoniae, που πλέον (2013) καλύπτουν το 34% των απομονώσεων στις βακτηριαιμίες στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Η αύξηση των συχνοτήτων απομόνωσης οφείλεται στην επιλογή περισσότερο ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών. Φαίνεται να επικρατούν τα στελέχη που έχουν προσλάβει και διατηρούν μηχανισμούς αντοχής για τα νεότερα και πιο αποτελεσματικά αντιβιοτικά, τα οποία χρησιμοποιούνται στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Πιο συγκεκριμένα, το φαινόμενο αυτό ως προς την Klebsiella pneumoniae οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη συνεχιζόμενη επιδημία στη χώρα μας στελεχών που φέρουν καρβαπενεμάσες. Και κυρίως των ειδών VIM- από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 [10] (2003) KPCαπό το 2007 [11] και πιο πρόσφατα (2013) του NDM- [12], αλλά και του ΟΧΑ 48 [13]. Η Klebsiella pneumoniae φαίνεται να έχει την ικανότητα να προσλαμβάνει μέσω πλασμιδίων και να διατηρεί πολλούς και ισχυρούς μηχανισμούς αντοχής. Επιπρόσθετα, φαίνεται πως έχει την ικανότητα να διασπείρεται κλωνικά μέσα στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Αντίστοιχα, η αύξηση της συχνότητας απομόνωσης του Acinetobacter baumanii οφείλεται στο συνδυασμό της επίκτητης β-λακταμάσης OXA-51 με τις επίκτητες ΟΧΑ-58 και πιο πρόσφατα την ΟΧΑ-23, που παρέχουν υψηλού επιπέδου αντοχή στις καρβαπενέμες και σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά [14]. Η διαχρονική εναλλαγή κλώνων Acinetobacter αποτελεί, επίσης, μια καθοριστική παράμε- 18

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας τρο στην επιδημιολογία του μικροοργανισμού [15]. Τέλος, στην Pseudomonas aeruginosa φαίνεται πως ο μηχανισμός αντοχής στα β-λακταμικά αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά παραμένει σταθερός την τελευταία δεκαετία (την παραγωγή του μεταλλοενζύμου VIM) [16,17]. Τα ανθεκτικά στελέχη φαίνονται να επιλέγονται στις ΜΕΘ και μέσω της φορείας των ασθενών να μεταφέρονται και στις υπόλοιπες κλινικές. Η αυξημένη χρήση της κολιστίνης για τη θεραπεία των πολυανθεκτικών λοιμώξεων, ευνοεί την επικράτηση εγγενώς ανθεκτικών στην κολιστίνη βακτηριακών στελεχών, όπως το είδος Proteus mirabilis, στο οποίο παρατηρούμε μια σταθερή αύξηση σε όλες τις κλινικές (0,5-1,5%), όπως δείχνουν τα δεδομένα του Ελληνικού Συστήματος Καταγραφής της Μικροβιακής Αντοχής. Ως προς τα gram θετικά, ο MRSA εξακολουθεί να επιπολάζει στα Ελληνικά νοσοκομεία, παρόλο που η συχνότητά του ανευρίσκεται σε σχετικά πτωτική τάση, από το 45% το 2003 στο 41% το 2012. Ειδικό ρόλο στην επιδημιολογία του MRSA φαίνεται να παίζει ο ST80-IV κλώνος, που ανευρίσκεται τόσο στην κοινότητα όσο και στα νοσοκομεία, όπου φαίνεται διαχρονικά να επικρατεί [18,19]. Η αντοχή στις μακρολίδες εξακολουθεί να είναι πρόβλημα στη χώρα μας, με περίπου το 20% των πνεμονιοκόκκων αλλά και των Steptococcus pyogenes να ανευρίσκονται ανθεκτικοί [20,21]. Παρά τις σημαντικές προσπάθειες, τόσο στο επιστημονικό-ερευνητικό επίπεδο όσο και στο επίπεδο δημόσιας υγείας, η μικροβιακή αντοχή στη χώρα μας εξακολουθεί να απασχολεί τόσο τους κλινικούς ιατρούς όσο και τις υπηρεσίες δημοσίας υγείας. Βιβλιογραφία 1. Maltezou E, Kontopidou F, Dedoukou X et all: Action Plan to combat infections due to carbapenem-resistant, Gram-negative pathogens in acute-care hospitals in Greece Journal of Global Antimicrobial Resistance. 2014;2:11 16 2. Papadimitriou-Olivgeris M, Marangos M, Christofidou M, Fligou F, Bartzavali C, Panteli ES, Vamvakopoulou S, Filos KS, Anastassiou ED. Risk factors for infection and predictors of mortality among patients with KPC-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in the intensive care unit. Scand J Infect Dis.2014;46:642-8. 3. Mantzarlis K, Makris D, Manoulakas E, Karvouniaris M, Zakynthinos E. Risk factors for the first episode of Klebsiella pneumoniae resistant to carbapenems infection in critically ill patients: a prospective study. Biomed Res Int. 2013;2013:850547. 4. Pontikis K, Karaiskos I, Bastani S, Dimopoulos G, Kalogirou M, Katsiari M, 5. Oikonomou A, Poulakou G, Roilides E, Giamarellou H. Outcomes of critically ill intensive care unit patients treated with fosfomycin for infections due to pandrug-resistant and extensively drug-resistant carbapenemase-producing Gram-negative bacteria. Int J Antimicrob Agents. 2014 Jan;43:52-9 6. Papadimitriou-Olivgeris M, Marangos M, Fligou F, Christofidou M, Sklavou C, Vamvakopoulou S, Anastassiou ED, Filos KS. KPC-producing Klebsiella pneumonia enteric colonization acquired during intensive care unit stay: the significance of risk factors for its development and its impact on mortality. Diagn Microbiol Ιnfect Dis. 2013;77:169-73. 7. Poulou A, Voulgari E, Vrioni G, Xidopoulos G, Pliagkos A, Chatzipantazi V, Markou F, Tsakris A. Imported Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae clones in a Greek hospital: impact of infection control measures for restraining their dissemination. J Clin Microbiol. 2012;50:2618-23 8. Plachouras D, Antoniadou A, Giannitsioti E, et all: Promoting prudent use ofantibiotics: the experience from a multifaceted regional campaign in Greece. BMCPublic Health. 2014 Aug 22;14:866. doi: 10.1186/1471-2458-14-866 19

Συναντήσεις- Δράσεις Δημόσιας Υγειας Βιβλιογραφία 9. Tsakris A, Themeli-Digalaki K, Poulou A, Vrioni G, Voulgari E, Koumaki V, Agodi A, Pournaras S, Sofianou D. Comparative evaluation of combined-disk tests using different boronic acid compounds for detection of klebsiella pneumonia carbapenemase-producing enterobacteriaceae clinical isolates. J Clin Microbiol.2011;49:2804-9 10. Pournaras S, Zarkotou O, Poulou A, Kristo I, Vrioni G, Themeli-Digalaki K,Tsakris A. A combined disk test for direct differentiation ofcarbapenemase-producing enterobacteriaceae in surveillance rectal swabs. J Clin Microbiol. 2013;51:2986-90 11. Giakkoupi P, Xanthaki A, Kanelopoulou M, Vlahaki A, Miriagou V, Kontou S, Papafraggas E, Malamou-Lada H, Tzouvelekis LS, Legakis NJ, and Vatopoulos AC:VIM-1 metalloβ-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greek hospitals. J. Clin Microbiol. 2003;41:3893-6 12. Giakkoupi P, Papagiannitsis CC, Miriagou V et all: An update of the evolving epidemic of blakpc-2-carrying Klebsiella pneumoniae in Greece (2009-10). J Antimicrob Chemother. 2011;66:1510-3. 13. Giakkoupi P, Tryfinopoulou K, Kontopidou F et all: Emergence of NDM-producing Klebsiella pneumoniae in Greece.Diagn Microbiol Infect Dis. 2013;77:382-4. 14. Voulgari E, Zarkotou, Ranellou K, et all: Outbreak of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Greece involving an ST11 clone.j Antimicrob Chemother. 2013;68:84-8. 15. Liakopoulos A, Miriagou V, Katsifas EA, et al dentification of OXA-23-producing Acinetobacter baumannii in Greece, 2010 to 2011Euro Surveill. 2012 Mar 15;17(11). pii: 20117. 16. Gogou V, Pournaras S, Giannouli M, Voulgari E, Piperaki ET, Zarrilli R, Tsakris A. Evolution of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii clonal lineages: a 10 year study in Greece (2000-09). J Antimicrob Chemother. 2011;66:2767-72 17. Giakkoupi P, Petrikkos G., Tzouvelekis L.S., Tsonas S., The WHONET GREECE Study Group, Legakis N.J., and Vatopoulos A.C. Spread of Integron-Associated VIM-Type Metalo-β-Lactamase Genes Among Imipenem-Non-Susceptible Pseudomonas aeruginosa Strains In Greek Hospitals J. Clin Microbiol.2003; 41:822-825 18. Koutsogiannou M, Drougka E, et ll: 2010-2011: Spread of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa clones in a university hospital. Clin Microbiol. 2013;51:665-8. 19. Hadjihannas L, Psichogiou M, Empel J, Kosmidis C, Goukos D, Bouzala J,Georgopoulos S, Malhotra-Kumar S, Harbarth S, Daikos GL; MOSAR-WP no. 1 and 4study teams. Molecular characteristics of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonizing surgical patients ingreece. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;74:420-2 20. Drougka E, Foka A, Liakopoulos A, Doudoulakakis A, Jelastopulu E, Chini V,Spiliopoulou A, Levidiotou S, Panagea T, Vogiatzi A, Lebessi E, Petinaki E,Spiliopoulou I. A 12-year survey of methicillin-resistant Staphylococcus aureusinfections in Greece: ST80-IV epidemic? Clin Microbiol Infect. 2014 Mar 19. doi: 10.1111/1469-0691.12624 21. Grivea IN, Sourla A, Ntokou E, Chryssanthopoulou DC, Tsantouli AG,Syrogiannopoulos GA. Macrolide resistance determinants among Streptococcuspneumoniae isolates from carriers in Central Greece. BMC Infect Dis. 2012, 11;12:255. 22. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Al-Lahham A, Panagiotou M, Tsantouli AG,Michoula Ralf Renà Reinert AN, van der Linden M. Seven-year surveillance of emm types of pediatric Group A streptococcal pharyngitis isolates in Western Greece. PLoS One. 2013 Aug 19;8(8):e71558 Αλκιβιάδης Βατόπουλος, Καθηγητής, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας 20