pneumoniae ΣΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Transcript

1 ΕΜΦΑΝΙΣΗ OXA-8 ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΑΣΩΝ ΣΕ ΣΤΕΛΕΧΗ Klebsiella pneumoniae ΣΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ (ΠΓΝΙ) Γ. Καπνίση, Ε. Πριάβαλη, Α. Γιαννάκη, Α. Παπαδημητρίου, Π. Παπαδιώτη, Α. Καλλιντέρη, Σ. Λεβειδιώτου, Κ. Γκαρτζονίκα Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανίχνευση και διαφοροποίηση των διαφόρων ειδών καρβαπενεμασών είναι κριτικής σημασίας για τον έλεγχο της διασποράς τους. Οι καρβαπενεμάσες τύπου OXA-8 αναγνωρίστηκαν για πρώτη φορά σε στέλεχος Klebsiella pneumoniae, στην Τουρκία, το Από τότε παρουσιάζουν ευρεία εξάπλωση στα εντεροβακτηριακά παγκοσμίως, με τις περισσότερες αναφορές να προέρχονται από την Μ. Ανατολή, την Β. Αφρική και την Ευρώπη (Poirel et al, 200; Voulgari et al, 2012) ΣΚΟΠΟΣ Η καταγραφή των επιδημιολογικών και φαινοτυπικών χαρακτηριστικών των πρωτοεμφανιζόμενων στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων (ΠΓΝΙ), στελεχών K. pneumoniae που παρήγαγαν OXA-8 καρβαπενεμάση (Kp-OXA-8).

3 ΥΛΙΚΟ Κατά τη διάρκεια 15 μηνών (Νοέμβριος 2016 Ιανουάριος 2018) στο Εργαστήριο Μικροβιολογίας του ΠΓΝΙ μελετήθηκαν: 193 στελέχη K. pneumoniae με μειωμένη ευαισθησία στις καρβαπενέμες Το είδος των κλινικών δειγμάτων και ο τομέας / κλινική προέλευσής τους φαίνονται στα Σχήματα 1 και 2, αντίστοιχα. Σχήμα 1 Σχήμα 2 Είδος κλινικού δείγματος Τομέας / Κλινική προέλευσης δειγμάτων Ασκιτικό υγρό Αγγειακός καθετήρας Τραυματικό υλικό Αίμα Βρογχικές εκκρίσεις Ούρα Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Κλινική Φυσικής& Ιατρικής Αποκατάστασης Εξωτερικά Ιατρεία Χειρουργικός Τομέας Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Παθολογικός Τομέας

4 ΜΕΘΟΔΟΙ I Η ταυτοποίηση έγινε με το αυτοματοποιημένο σύστημα Vitek 2 (biomerieux, France). Ο έλεγχος ευαισθησίας (1) πραγματοποιήθηκε με: Το Vitek 2 και Τις ταινίες E-test (biomerieux) για την επιβεβαίωση της MIC σε β-λακταμικά και επιλεγμένα αντιβιοτικά. (1) Η ερμηνεία έγινε σύμφωνα με τις οδηγίες του CLSI 2017, της EUCAST 2017 (κολιστίνη) και του FDA (τιγεκυκλίνη)

5 ΜΕΘΟΔΟΙ II Η φαινοτυπική ανίχνευση και διαφοροποίηση του είδους της καρβαπενεμάσης έγινε με το τροποποιημένο Hodge test (MHT), τη δοκιμασία συνδυασμού δίσκων μεροπενέμης με EDTA και φαινυλοβορονικό οξύ και τον προσδιορισμό ΜΙC της τεμοκιλλίνης. H ανίχνευση της ταυτόχρονης παρουσίας ΕSBL έγινε με τροποποιημένο CLSI ESBL test

6 ΜΕΘΟΔΟΙ III Η παρουσία γονιδίων β-λακταμασών επιβεβαιώθηκε με PCR. Χρησιμοποιήθηκαν εκκινητές για την ανίχνευση bla VIM, bla NDM bla KPC, bla OXA-8, bla SHV, bla TEM και bla CTX- M γονιδίων. DNA Ladder OΧΑ bp 100 bp

7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ I Ο φαινοτυπικός και ο μοριακός έλεγχος έδειξαν (Σχήμα 3): 116 (60.1%) KPC (+) στελέχη 58 (30.1%) MBL (+) στελέχη 19 (9.8%) ΟΧΑ-8 (+) στελέχη Θετικό ΜΗΤ Αρνητικό αποτέλεσμα παραγωγής MBL ή KPC-τύπου καρβαπενεμάσης με την χρήση ειδικών αναστολέων Υψηλή MIC στην τεμοκιλλίνη ( >128 μg/ml) Παρουσία του bla OXA-8 γονιδίου Επιπλέον σε /19 (21%) στελέχη ανιχνεύτηκαν bla CTX-M και bla TEM Είδος καρβαπενεμάσης 116 KPC 58 MBL 19 OXA-8 Σχήμα 3

8 (n) στα 19 δείγματα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ II Τα Kp-OXA-8 στελέχη απομονώθηκαν από 19 κλινικά δείγματα 16 ασθενών του ΠΓΝΙ. Η προέλευση των δειγμάτων και το είδος της λοίμωξης φαίνονται στα Σχήματα και 5, αντίστοιχα. Σχήμα 21% 21% 1 5% ΜΕΘ 10 53% Στην πλειοψηφία τους (18/19, 9.7%) ήταν νοσοκομειακές λοιμώξεις και τα στελέχη απομονώθηκαν σε 3-63 ημέρες μετά την εισαγωγή των ασθενών. Χειρουργικός Παθολογικός Εξωτερικά Ιατρεία (26.3%) (21.1%) Είδος λοίμωξης (21.1%) (21.1%) 1 (5.2%) 1 (5.2%) Σχήμα 5

9 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ III Xαρακτηριστικά των ασθενών από τους οποίους απομονώθηκαν στελέχη Kp-OXA-8 Νο. Πηγή Ημ. Ημ. Ασθενής Ηλικία(y) Φύλο Τομέας Αιτία εισόδου Έκβαση στελέχους απομόνωσης εισαγωγής απομόνωση 1 Kp OXA Θ Βρογχικές εκκρίσεις 17/11/ /11/2016 ΜΕΘ ΑΕΕ Βελτίωση 2 Kp OXA Θ Ούρα 20/12/2016 /1/2017 Π/Θ ΟΑΑ Βελτίωση 3 Kp OXA Θ Ούρα 3/12/2016 6/1/2017 Π/Θ ΑΕΕ Βελτίωση Kp OXA-8 Ούρα 20/1/ Α 1/1/2017 ΜΕΘ ΟΑΑ Βελτίωση Kp OXA-8 6 Αίμα 6/2/ Kp OXA Α Αίμα 12/1/ /1/2017 ΜΕΘ ΟΑΑ Βελτίωση 6 Kp OXA-8 7 Αίμα 3/2/ /2/2017 ΜΕΘ Δηλητηρίαση με 65 Α Kp OXA-8 13 Αίμα 2/3/ /5/2017 Π/Θ CO Βελτίωση 7 Kp OXA Α Ούρα 22/1/ /2/2017 ΜΕΘ ΚΕΚ Θάνατος 8 Kp OXA Α Τραυματικό υλικό 20/2/2017 2/2/2017 ΜΕΘ ΑΕΕ Βελτίωση 9 Kp OXA Α Βρογχικές εκκρίσεις 6/3/ /3/2017 ΜΕΘ ΟΑΑ Θάνατος 10 Kp OXA Α Ούρα 16// //2017 ΜΕΘ Πνευμοθώρακα Βελτίωση 11 Kp OXA Α Βρογχικές εκκρίσεις 20// /5/2017 Χ/Κ ΚΕΚ Βελτίωση 12 Kp OXA Θ Τραυματικό υλικό - 25/5/2017 Ε.Ι Βαλβιδοπάθεια Βελτίωση Kp OXA-8 18 Τραυματικό υλικό 15/1/ /1/2018 Χ/Κ 13 Kp OXA Α Βρογχικές εκκρίσεις 7/5/ /5/2017 Π/Θ ΑΕΕ Βελτίωση 1 Kp OXA Α Τραυματικό υλικό 27/5/ /7/2017 Χ/Κ Ca στομάχου Βελτίωση 15 Kp OXA Α ΚΦΚ 21/6/2017 2/8/2017 Χ/Κ ΑΕΕ Βελτίωση 16 Kp OXA Α Ασκιτικό υγρό 17/1/ /1/2017 Χ/Κ Αιμορραγία ΓΕΣ Βελτίωση Σε 1/16 (87.5%) ασθενείς παρατηρήθηκε βελτίωση, μετά την χορήγηση κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής, ενώ 2/16 (12.5%) απεβίωσαν. Θ: θήλυ Α:άρρεν ΚΦΚ: κεντρικός φλεβικός καθετήρας Π/Θ: Παθολογικός Τομέας Χ/Κ: Χειρουργικός Τομέας Ε.Ι: Εξωτερικά Ιατρεία ΑΕΕ: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ΟΑΑ: οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ΚΕΚ:κρανιοεγκεφαλική κάκωση ΓΕΣ: γαστρεντερικό σύστημα

10 Πίνακας 2. Φαινότυπος αντοχής των Kp-OXA-8 στελεχών ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ IV Αντιβιοτικά MIC (mg/l) Αντοχή N (%) Ιμιπενέμη 2 - >=16 19 (100 %) Μεροπενέμη - >=16 19 (100%) Ντοριπενέμη 2 - >=8 19 (100%) Ερταπενέμη >=8 19 (100%) Αζτρεονάμη <=1 - >=6 (21%) Κεφταζιδίμη <=1 - >=6 (21%) Κεφτριαξόνη - >=6 19 (100%) Κεφεπίμη 2 - >=6 7 (36.8%) Τιγεκυκλίνη (0%) Κολιστίνη <=0.5 - >=16 17 (89.5%) Σιπροφλοξασίνη >= 19 (100%) Αμικασίνη <= - >=6 1 (5.3%) Γενταμικίνη <=1 - >=16 16 (8.2%) Κο - τριμοξαζόλη <=20 - >=320 3 (15.8%) Ο έλεγχος ευαισθησίας έδειξε (Πίνακας 2): Ποικίλη ευαισθησία (S, I, R) σε κεφαλοσπορίνες 3 ης, ης γενιάς και αζτρεονάμη. Αντοχή στα στελέχη που συμπαράγουν ESBL ένζυμα (/19, 21%). Αντοχή στις καρβαπενέμες και στα 19 (100%) στελέχη. Ευαισθησία σε 18 (9.7%) και αντοχή σε 16 (8.2%) στελέχη στην αμικασίνη και στην γενταμικίνη, αντίστοιχα. Αντοχή σε κινολόνες στο 100% των στελεχών. Όλα τα στελέχη ήταν ευαίσθητα στην τιγεκυκλίνη. Αντοχή στην κολιστίνη στην συντριπτική πλειοψηφία (17/19, 89.5%). S: ευαισθησία, I: ενδιάμεση ευαισθησία, R: αντοχή Αντοχή = I + R

11 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η ανίχνευση, αλλά και η έγκαιρη και με ακρίβεια ταυτοποίηση του είδους των καρβαπενεμασών εξακολουθεί να αποτελεί μέγιστη πρόκληση και αναγκαιότητα, ώστε να αποφευχθεί η «εισβολή» και διασπορά των πολυανθεκτικών στελεχών που φέρουν τα αντίστοιχα γονίδια.

12 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ