«Η Υγεία στη μετα-μνημόνιο εποχή» Παναγιώτης Λιαργκόβας

«Η Υγεία στη μετα-μνημόνιο εποχή» Παναγιώτης Λιαργκόβας Καθηγητής στην έδρα Jean Monnet στο Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου, πρώην Συντονιστής του Γραφείου Προϋπολογισμού του Κράτους στη Βουλή των Ελλήνων Κυρίες και κύριοι, Θα ήθελα εξαρχής να σας γνωρίσω ότι ο υποφαινόμενος δεν είναι ο ειδικότερος επί των ζητημάτων της υγείας. Υπάρχουν σε αυτό εδώ το χώρο άτομα σεβαστά, τα οποία είναι βαθύτατοι γνώστες σε θεωρητικό και εμπειρικό επίπεδο των ζητημάτων υγείας. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια παρακολουθώ από κοντά τις οικονομικές εξελίξεις και τις μεταρρυθμίσεις που εφαρμόζονται στη χώρα μας. Ο κλάδος της δημόσιας υγείας είναι από τους σημαντικότερους οικονομικούς κλάδους της χώρας, ο οποίος αντιμετωπίστηκε με ιδιαίτερη σπουδή από τις μνημονιακές πολιτικές. Στο ΓΠΚΒ, τα τελευταία 5,3 περίπου χρόνια που ήμουν επικεφαλής, δεν είχα την ευκαιρία να ασχοληθώ με τον συγκεκριμένο κλάδο. Όμως σήμερα μου δίνεται αυτή η δυνατότητα. Ως λοιπόν λιγότερο ειδικός, αλλά με διάθεση να έχω κάποια προστιθέμενη αξία στην εκδήλωση αυτή, ξεκίνησα να εντρυφώ στις διάφορες μεταρρυθμίσεις στο χώρο της υγείας που τελευταία έγιναν στη χώρα μας. Διαβάζοντας τις αναφορές του σχεδίου «ολιστικής 1

στρατηγικής ανάπτυξης», βλέποντας το μεσοπρόθεσμο πρόγραμμα αλλά και το πολυνομοσχέδιο που είναι προς ψήφιση στη Βουλή των Ελλήνων, μένει κανείς με την εντύπωση -ότι η χώρα μας έχει ένα καθολικό, αναβαθμισμένο και αποτελεσματικό σύστημα υγείας, με επίκεντρο την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, το οποίο είναι προσβάσιμο σε όλους και παρέχει ποιοτικές υπηρεσίες, ανθρωποκεντρική φροντίδα και ασφάλεια στον ασθενή. -ότι έχει υπάρξει βελτίωση της Διοίκησης του ΕΣΥ και αποδοτική λειτουργία των δημόσιων δομών υγείας μέσω της διαφανούς, συμμετοχικής, τεχνολογικά εκσυγχρονισμένης και αποτελεσματικής διακυβέρνησης, που ενθαρρύνει την τεκμηριωμένη υγειονομική φροντίδα και την αξιολόγηση της ποιότητάς της, που εγγυάται το σεβασμό της αξιοπρέπειας και των δικαιωμάτων των πολιτών, που υπόκειται στις αρχές της δημόσιας λογοδοσίας, του κοινωνικού ελέγχου και του δημοκρατικού προγραμματισμού στην ανάπτυξη των υπηρεσιών υγείας. -ότι το δημόσιο σύστημα υγείας είναι βιώσιμο με συνέργεια των πόρων από τη γενική φορολογία και την κοινωνική ασφάλιση, με περιορισμό των οικονομικών εμποδίων στην καθολική κάλυψη του πληθυσμού και των ίδιων δαπανών των πολιτών, καθώς και με ουσιαστικό έλεγχο της προκλητής ζήτησης, της σπατάλης και της διαφθοράς στο Σύστημα Υγείας. -ότι οι φαρμακευτικές δαπάνες εξορθολογίστηκαν και αναπτύχθηκε ένα σύνολο κινήτρων και υποχρεώσεων για τους συμμετέχοντες στην αλυσίδα φαρμάκων, προκειμένου να αυξηθεί η διείσδυση των γεννόσημων φαρμάκων. -ότι έχει αναπτυχθεί μια κρίσιμη μάζα κατευθυντήριων γραμμών για τις συνταγές και τα θεραπευτικά πρωτόκολλα για τα μέσα υγειονομικής φροντίδας. -ότι, έχει ενισχυθεί η αποτελεσματικότητα των νοσοκομείων 2

-και τέλος ότι αναβαθμίζεται λειτουργικά (με νέες προσλήψεις) η Εθνική Αρχή για την προμήθεια Υγείας που επιδιώκει την καθιέρωση καθολικών και αποδεκτών προτύπων και διαδικασιών προμηθειών. Κυρίες και κύριοι Η πρώτη μου εντύπωση, διαβάζοντας όλα αυτά, θα την πω στα αγγλικά.είναι «too good to be true. Μακάρι να ήταν τόσο απλά και όμορφα τα πράγματα. Διαβάζοντας διάφορες μελέτες (π.χ. της Διανέοσις) μπορεί κανείς εύκολα να διαπιστώσει ότι η οικονομική κρίση είχε πολυσχιδείς επιδράσεις στην υγεία του ελληνικού πληθυσμού. Καταρχάς επηρέασε τη δημογραφία. Τα στοιχεία δείχνουν μείωση του ελληνικού πληθυσμού μετά το 2010, λόγω μείωσης της γονιμότητας και αύξησης της μετανάστευσης. Επίσης αύξησε τη νοσηρότητα. Τα στοιχεία δείχνουν αύξηση κατά 21% του αριθμού των εξιτηρίων στα ελληνικά νοσοκομεία. Η αύξηση αυτή μπορεί να αποδοθεί σε τρεις βασικές αιτίες: στη γήρανση του πληθυσμού και τη συνακόλουθη αύξηση των αναγκών για νοσοκομειακή περίθαλψη, καθώς και στη μεγαλύτερη ζήτηση για δημόσιες νοσοκομειακές υπηρεσίες, λόγω μεγαλύτερης αδυναμίας προσφυγής στον ιδιωτικό τομέα στη διάρκεια της οικονομικής κρίσης. Την ίδια ώρα βέβαια, παρατηρούμε μείωση των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων στην Ελλάδα. Για παράδειγμα, το 2009 υπήρχαν 11.000 καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και σήμερα 7.800. Τι άλλαξε; Είναι καλύτερη η ζωή; Είναι ποιοτικά καλύτερη ή δεν μπορούν οι ασθενείς να πάνε σε κανένα νοσοκομείο ούτε σε κρατικό ούτε σε ιδιωτικό; Επηρέασε αρνητικά τον δείκτη Ψυχικής Υγείας. Είναι αλήθεια ότι σε περιόδους οικονομικής κρίσης, ο φτωχότερος πληθυσμός και τα άτομα που ήδη αντιμετωπίζουν κάποιο ψυχικό νόσημα αποτελούν ομάδες υψηλού κινδύνου, καθώς οι συνθήκες φτώχειας μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τη ψυχική υγεία, αλλά και οι ψυχικά ασθενείς μπορεί να οδηγηθούν στη φτώχεια εξαιτίας του προβλήματος που αντιμετωπίζουν. 3

Επηρέασε πτωτικά τις συνολικές δαπάνες υγείας την περίοδο της οικονομικής κρίσης ακολούθησαν την πτωτική τάση του ΑΕΠ, την οποία και ξεπέρασαν. Για παράδειγμα, το ΑΕΠ μειώθηκε το 2011 κατά 22,6 δις ευρώ ή 9,8% και η συνολική δαπάνη υγείας κατά 4,4 δις ευρώ ή 18,9%. Επηρέασε τη δημόσια δαπάνη για την υγεία που πλέον δεν ξεπερνά το 5%, πολύ πιο κάτω από άλλες χώρες της Ευρωζώνης. Μερικά ακόμη παραδείγματα: Το πρόγραμμα Δημοσίων Επενδύσεων για την υγεία από 64 εκατομ πέρυσι διαμορφώνεται σε 35 εκατ. φέτος. Η κρατική επιχορήγηση για τον ΕΟΠΥΥ το 2015, ήταν 1 δισεκ., το 2016 κατέβηκε στα 502 εκατομ., το 2017 περιορίστηκε στα 314 εκατ. Και για το 2018 η κρατική επιχορήγηση θα είναι 100 εκατ. Δηλαδή μείωση 68,15%. Σχετικά με τα δημόσια νοσοκομεία: Τα χρήματα που είχαν μεταβιβαστεί προς τα δημόσια νοσοκομεία ήταν 1,86 δις. το 2014 και 1,62 το 2015. Το ποσό μειώθηκε στα 1,32 δις το 2016, 1,3 το 2017 και 930 εκατ. το 2018. Μπορούν έτσι να λειτουργήσουν τα νοσοκομεία; Επηρέασε βέβαια τη φαρμακευτική δαπάνη που μετά από διαδοχικές μειώσεις η κατά κεφαλήν δημόσια φαρμακευτική δαπάνη να είναι σήμερα χαμηλότερη από τον μέσο όρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η οικονομική κρίση επέφερε σημαντική μείωση των πωλήσεων σε αξίες, καθώς και των απασχολούμενων στον τομέα του φαρμάκου (περίπου 30%). Επέφερε, επίσης, σημαντικές απώλειες φορολογικών εσόδων, καθώς και γενικότερη συρρίκνωση της εγχώριας παραγωγής. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Π.Φ.Υ) αποτελούσε μέχρι πρόσφατα τον αδύνατο κρίκο του δημόσιου συστήματος υγείας, λόγω του πολυκερματισμού, της υποχρηματοδότησης και της υποστελέχωσης. Η δημιουργία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ και η υπαγωγή των πολυϊατρείων του Ι.Κ.Α στο Π.Ε.Δ.Υ του Ε.Σ.Υ, οδήγησαν στην αναγκαία ενοποίηση του δημόσιου συστήματος Π.Φ.Υ, αλλά η υποχρηματοδότηση και η υποστελέχωση όχι μόνο παραμένουν αλλά έχουν ενταθεί λόγω της οικονομικής κρίσης. Η κρίση, τέλος, επηρέασε την πρωτογενή πρόληψη για την καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου και την δευτερογενή 4

πρόληψη για την έγκαιρη διάγνωση, οι οποίες παραμένουν υποβαθμισμένες στις προτεραιότητες της πολιτείας, στις πρακτικές των γιατρών και στη συνείδηση των πολιτών, παρά το γεγονός, ότι διεθνώς υποστηρίζεται ότι σε περιόδους οικονομικής κρίσης το πιο σημαντικό μέτρο στον τομέα της υγείας είναι η υποκατάσταση της νοσοκομειακής περίθαλψης με την ενίσχυση της Π.Φ.Υ και της πρόληψης. Κυρίες και Κύροι Η υγεία συνιστά δείκτη ανάπτυξης και ευημερίας μιας χώρας. Το σημαντικότερο, δείχνει το πολιτισμικό της πρότυπο. Η πολλαπλή υστέρηση της Ελλάδας αντιστρατεύτηκε ενός αποτελεσματικού κοινωνικού κράτους. Εξ ού και η θεσμοθέτηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας ήταν μια από τις μεγαλύτερες τομές της σύγχρονης πολιτικής ιστορίας της. Ωστόσο, οι αλλαγές που επέφερε υπήρξαν ημιτελείς. Προσέκρουσαν στις ιδεοληπτικές εμμονές κάποιων και στη δύναμη του λαϊκισμού. Έτσι, στην πορεία βάλτωσαν και εκφυλίστηκαν. Η απονέκρωση του ΕΣΥ αποτελεί αναμφισβήτητη πραγματικότητα. Ως εκ τούτου, καθίσταται ζωτική ανάγκη η εκ του μηδενός θεμελίωσή του. Τα προβλήματα που αντιμετωπίζει ο χώρος της υγείας έπληξαν ανεπανόρθωτα όλες τις δομές της. Τα αδιέξοδα επιβάλλουν αφενός την αναθεώρηση καίριων επιλογών μας, αφετέρου την υιοθέτηση μιας στρατηγικής που θα εδράζεται στον ρεαλισμό. Το νέο οικονομικό και κοινωνικό περιβάλλον θέτει ως κεντρικές παραδοχές τη σύζευξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα στην υγεία, αξιοποιώντας τα συγκριτικά πλεονεκτήματα του καθενός. Παράλληλα η πολιτεία οφείλει να προτάσσει το κριτήριο του χαμηλότερου κόστους για τις ιατρικές υπηρεσίες. Είτε αυτές παρέχονται από κρατικούς είτε από ιδιωτικούς φορείς και επιβαρύνουν το δημόσιο ασφαλιστικό. Κυρίες και κύριοι 5

Με αυτές τις παραδοχές θα ήθελα να προχωρήσω και να κλέισω σε δέκα χρήσιμα βήματα για την αναζωογόνηση του πολύπαθου τομέα της υγείας. 1. Ενίσχυση της χρηματοδότησης του Ε.Σ.Υ, ώστε οι δημόσιες δαπάνες υγείας να αντιστοιχούν τουλάχιστον στο 6% του Α.Ε.Π (από 5% που είναι σήμερα). Η ενίσχυση της χρηματοδότησης θα πρέπει να προέλθει από νέες ρυθμίσεις, λόγω της μεγάλης ανεργίας και της γενικότερης αδυναμίας της κοινωνικής ασφάλισης να συνεισφέρει, όπως κατά το παρελθόν, το 25-30% των δημοσίων δαπανών. 2. To EΣΥ πρέπει να μετατραπεί από κακοδιοικούμενη δημόσια υπηρεσία σε σύγχρονο δημόσιο οργανισμό με νέο νόμο «επανίδρυσης», γεγονός που θα αυξήσει την αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα του συστήματος. Πώς; Με πολλούς τρόπους, ας αρκεστούμε όμως σε 3 παραδείγματα: (α) Επιλογή διοικήσεων στα νοσοκομεία μέσω Α.Σ.Ε.Π και με βάση συγκεκριμένα επιστημονικά και τεχνοκρατικά προσόντα και εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων managment, προκειμένου να μετατραπούν τα νοσοκομεία σε αποτελεσματικές επιχειρησιακές μονάδες. (β) Εφαρμογή νέου μισθολογίου γιατρών, όπου οι αμοιβές θα καθορίζονται από τη θέση ευθύνης και την απόδοση των μονάδων τους. (γ)τα δημόσια νοσοκομεία να γίνουν ανώνυμες εταιρείες, με μοναδικό μέτοχο το Υπουργείο Υγείας. 3. Ισότιμη αντιμετώπιση από τον ΕΟΠΥΥ όλων των δημόσιων και ιδιωτικών δομών. 4. Η παροχή εκπαίδευσης για απόκτηση ιατρικής ειδικότητας και από τα μεγάλα ιδιωτικά νοσοκομεία. 5. Σύμπραξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα για βελτίωση των κτιριολογικών υποδομών και του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού νοσοκομείων 6. Γενίκευση της χρήσης σύγχρονων πληροφοριακών συστημάτων σε όλες τις λειτουργίες των δημόσιων δομών υγείας (ψηφιακός ιατρικός φάκελος, κάρτα υγείας, τηλεϊατρική). Ψηφιακός έλεγχος δημόσιων δομών υγείας από το Ελεγκτικό συνέδριο και ο 6

ψηφιακός έλεγχος νοσηλίων από τον ΕΟΠΥΥ. Ηλεκτρονική διακίνηση εγγράφων διορισμού ιατρών ώστε να αποφευχθεί το φαινόμενο της καθυστέρησης πλήρωσης θέσεων. 7. Ενίσχυση Π.Φ.Υ- πρόληψης με αύξηση της χρηματοδότησης, έτσι ώστε να ανέρχεται τουλάχιστον στο 15% της δημόσιας δαπάνης υγείας. Συναφώς, ενίσχυση των νέων εξωνοσοκομειακών μονάδων και υπηρεσιών, όπως είναι οι Μονάδες Ημερήσιας Νοσηλείας (Μ.Η.Ν), τα χειρουργεία ημέρας, η νοσηλεία στο σπίτι, οι μονάδες χρόνιων πασχόντων. 8. Ολοκλήρωση του εξορθολογισμού στον τομέα του φαρμάκου με ειδικά μέτρα για τη διευκόλυνση της πρόσβασης των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού. Παρά το γεγονός ότι έχει επέλθει σημαντικός εξορθολογισμός στη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη, η συνεχιζόμενη εμμονή των «θεσμών» για περαιτέρω μειώσεις δημιουργεί βάσιμες ανησυχίες για ανεπαρκή φαρμακευτική περίθαλψη. 9. Ολοκλήρωση των διαδικασιών δημιουργίας ενιαίας δομής εποπτείας, παρακολούθησης και αξιολόγησης των πολιτικών πρόνοιας, με βασικό στοιχείο και κριτήριο την κοινωνική αποτελεσματικότητα. Διεθνώς, έχει διαπιστωθεί ότι οι αρνητικές επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στην υγεία περιορίζονται σημαντικά όταν ασκείται αποτελεσματική κοινωνική προνοιακή πολιτική και δημιουργούνται ισχυροί δεσμοί κοινωνικής αλληλεγγύης και υποστήριξης. 10. Τέλος, πρέπει πάντοτε να βλέπουμε και την πλευρά της προσφοράς. Η ελληνική φαρμακοβιομηχανία είναι η τρίτη εξαγωγική δύναμη της χώρας και συνεισφέρει κατά 3,5% στο ΑΕΠ. Η φαρμακοβιομηχανία απασχολεί άμεσα πάνω από 26.000 εργαζόμενους. Η συμβολή της στη συγκράτηση νέων επιστημόνων στη χώρα είναι ουσιαστική και μπορεί να μεγιστοποιηθεί περαιτέρω μέσω της διασύνδεσης της απασχόλησης και της δημιουργίας νέων θέσεων εργασίας με ανάλογες υπερεκπτώσεις δαπανών και φορολογικές απαλλαγές. Ενδεικτικά, στην περίπτωση στρατηγικών επενδύσεων στην παραγωγή και ανάπτυξη φαρμακευτικών προϊόντων (άνω των 10 εκατ. ) θα μπορούσαν να θεσμοθετηθούν διαδικασίες fast track 7

καθώς και σχετικές φορολογικές απαλλαγές ανεξάρτητα μεγέθους εταιρείας και περιφέρειας. 8