ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΙΓΜΟΡΕΙΟ ΑΝΤΡΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙ Α ΝΕΩΤΕΡΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Καθηγητής Π. Γκούμας ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΙΓΜΟΡΕΙΟ ΑΝΤΡΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙ Α ΝΕΩΤΕΡΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΜΑΡΓΑΡΙΤΗΣ Κ. ΒΑΣΙΛΗΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΠΑΤΡΑ 2009 1

Μέλη Τριμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 1. κ. Γκούμας Παναγιώτης Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής. 2. κ. Μπασιάρης Χαράλαμπος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής. 3. κ. Ναξάκης Στέφανος Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής. Μέλη Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 1. κ. Γκούμας Παναγιώτης Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής Τριμελούς Συμβουλευτικής και Εξεταστικής Επιτροπής. 2. κ. Μπασιάρης Χαράλαμπος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής και Εξεταστικής Επιτροπής. 3. κ. Ναξάκης Στέφανος Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής και Εξεταστικής Επιτροπής. 4. κ. Γαρταγάνης Σωτήριος Καθηγητής Οφθαλμολογιας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής. 5. κ. Παπαδάς Θεόδωρος Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής. 6. κ. Μαραγκός Μάρκος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής. 7. κ. Μαστρονικολής Νικόλαος Λέκτορας Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής. 2

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 1 Γενικό μέρος 2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: Εμβρυολογία ρινός και παραρρινίων κόλπων 3 1.1 Ρίννα 3 1.2 Γναθιαίος κόλπος 3 1.3 Ηθμοειδείς Κυψέλες 4 1.4 Μετωπιαίος κόλπος 4 1.5 Σφηνοειδής κόλπος 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: Ανατομία ριννός 6 2.1 Εισαγωγή 6 2.2 Ρινική θαλάμη 6 2.3 Πρόδομος της Μύτης 7 2.4 Ιδίως Ρινική Θαλάμη 7 2.5 Οι Χοάνες 9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: Ανατομία των παραρρινίων κόλπων 10 3.1 Εισαγωγή 10 3.2 Γναθιαίος κόλπος 10 3.3 Ηθμοειδές Κυψέλες 13 3.4 Μετωπιαίος κόλπος 14 3.5 Σφηνοειδής κόλπος 15 3.6 Ανατομικές παραλλαγές 15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: Ιστολογία ρινός και παραρρινίων κόλπων 16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: Φυσιολογία 19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: Παθοφυσιολογία 23 6.1 Εισαγωγή 23 6.2 ιαταραχή του αερισμού των παραρρίνιων κόλπων 23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: Επιδημιολογία Πρόληψη των φλεγμονωδών παθήσεων των 26 παραρρινίων κόλπων 7.1 Εισαγωγή 26 7.2 Παράγοντες που συντελούν στην πρόληψη και σωστή αντιμετώπιση της 28 παραρρινοκολπίτιδας ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8: Παραρρινοκολπίτις 29 8.1 Εισαγωγή 29 8.2 Ταξινόμηση των παραρρινοκολπίτιδων 30 8.3 Αιτιολογία των φλεγμονωδών παθήσεων των παραρρίνιων κόλπων 32 8.3.1 Προδιαθεσικοί παράγοντες 32 8.3.2 Μικροβιακοί παράγοντες 34 8.4 ιάγνωση των παθήσεων των παραρρίνιων κόλπων 35 3

8.4.1 Εισαγωγή 35 8.4.2 ιάγνωση της οξείας παραρρινοκολπίτιδας 36 8.4.3 ιάγνωση χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας 38 8.5 Εξεταστικές μέθοδοι 40 8.5.1 Πρόσθια ρινοσκόπηση 40 8.5.2 Οπίσθια ρινοσκόπηση 40 8.5.3 Ρινική ενδοσκόπηση 41 8.5.4 Παρακέντηση του ιγμόρειου άντρου 42 8.5.5 ιαφανοσκόπηση 43 8.5.6 Ελεγχος λειτουργίας του βλεννοκροσσωτού συστήματος καθαρισμού 43 8.5.7 Εργααστηριακές εξετάσεις 44 8.5.8 Αλλεργικές δοκιμασίες 44 8.5.9 Ακτινολογικός έλεγχος 45 8.5.10 Έλεγχος δια υπερήχων 46 8.6 Επιπλοκές της παραρρινοκολπίτιδος 47 8.6.1 Εισαγωγή 47 8.6.2 Επιπλοκές από τον οφθαλμό στην παραρρινοκολπίτιδα 47 8.6.3 Βλεννογονοκήλη 49 8.6.4 Οστεομυελίτιδα 49 8.6.5 Ενδοκρανιακες επιπλοκές της παραρρινοκολπίτιδας 49 8.7 Θεραπευτική αντιμετώπιση οξείας παραρρινοκολπίτιδας 50 8.7.1 Συντηρητική θεραπεία της οξείας παραρρινοκολπίτιδας 50 8.7.2 Θεραπεία χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας 52 8.7.3 Χειρουργική αντιμετώπιση 54 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9: Αρχές φαρμακοκινητικής - φαρμακοδυναμικής 55 9.1 Εισαγωγή 55 9.2 ιαπερατότητα των φαρμάκων στους ιστούς 55 9.3 Φαρμακοκινητική ιγμορείου 56 Ειδικό μέρος 57 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10: Εισαγωγή 58 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11: Φαρμακολογία της κλαριθρομυκίνης 60 11.1 Αντιμικροβιακή δράση 61 11.2 Φαρμακοκινητική 61 11.3 Κλινική αποτελεσματικότητα 62 11.4 Ανεπιθύμητες ενέργειες, ασφάλεια και ανεκτικότητα 62 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12: Φαρμακολογία της αζιθρομυκίνης 63 12.1 Αντιμικροβιακή δράση 63 12.2 Φαρμακοκινητική 64 12.3 Κλινική αποτελεσματικότητα 65 12.4 Ανεπιθύμητες ενέργειες, ασφάλεια και ανεκτικότητα 65 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13: Υγρή χρωματογραφία υψηλής αποδόσεως 66 4

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14: Υλικά και μέθοδοι 68 14.1 είγμα ασθενών κριτήρια συμμετοχής και αποκλεισμού 68 14.2 είγμα ασθενών ομάδα κλαριθρομυκίνης (ομάδα Α) 71 14.3 είγμα ασθενών ομάδα αζιθρομυκίνης (ομάδα Β) 71 14.4 ιαδικασία λήψης δειγμάτων 73 14.5 Προετοιμασία των δειγμάτων και καθορισμός των επιπέδων των 74 αντιβιοτικών 14.6 Στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων 75 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15: Αποτελέσματα 76 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16: Συζήτηση 82 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17: Συμπεράσματα 88 Περίληψη 89 Abstract 90 Βιβλιογραφία 91 5

Πρόλογος Η παραρρινοκολπίτιδα είναι μια συνηθισμένη λοίμωξη της περιοχής του προσώπου που προκαλείται από πολλά παθογόνα μικροβιακά στελέχη. Επειδή αρκετά από αυτά είναι ανθεκτικά η έρευνα προσανατολίζεται στην σύνθεση νέων αντιμικροβιακών παραγόντων, με τους οποίους επιζητείται να αντισταθμισθεί η αντοχή των μικροβίων, να αυξηθεί το αντιμικροβιακό τους φάσμα δράσης και να βελτιωθεί η φαρμακοκινητική τους στην περιοχή. Σκοπός της εργασίας ήταν η μέτρηση της στάθμης νεότερων αντιβιοτικών σκευασμάτων χορηγούμενων από του στόματος, στην κοιλότητα του ιγμόρειου άντρου, η οποία παρουσιάζει ιδιαίτερα δύσκολη φαρμακοκινητική, λόγω ανατομικής κατασκευής (οστέινη κοιλότητα η οποία επενδύεται από χαμηλής αιμάτωσης βλεννογόνο και διαθέτει μικρά στόμια). Για την φαρμακοκινητική αυτή μελέτη επελέγησαν δύο νεότερες μακρολίδες, η κλαριθρομυκίνη και η αζιθρομυκίνη. Αποτελέσματα της προσπάθειας αυτής δημοσιεύθηκαν με τίτλο: «Sinus fluid penetration of oral clarithromycin and azithromycin in patients with acute rhinosinusitis» στο American Journal of Rhinology 2007;21(5):574-578. Ευχαριστώ θερμά τον ιευθυντή της Ωτορινολαρυγγολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών, Καθηγητή κ. Παναγιώτη Γκούμα, που μου ανέθεσε την εκτέλεση αυτής της εργασίας και που χωρίς την καθοδήγησή του δεν θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί, τον ευχαριστώ θερμά, αισθανόμενος βαθύ σεβασμό και ευγνωμοσύνη. Επίσης ευχαριστώ θερμά τον διευθυντή του τμήματος Λοιμώξεων της Παθολογικής κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών, καθηγητή κ. Χαράλαμπο Μπασιάρη, που με την συνεχή επαγρύπνησή του συνετέλεσε τα μέγιστα στην περάτωση της μελέτης και τον Επίκουρο Καθηγητή της Ωτορινολαρυγγολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών, κ. Στέφανο Ναξάκη, για την αμέριστη συμβολή, βοήθεια και υποστήριξη στην εκπόνηση της διατριβής αυτής. 6

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 7

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΡΙΝΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΡΡΙΝΙΩΝ ΚΟΛΠΩΝ 1.1 Ρίνα Η καταβολή της μύτης αρχίζει από την 25 ημέρα της κύησης και την 10 η περίπου εβδομάδα είναι ήδη σχηματισμένη. Από το μετωπιαίο όγκωμα αναπτύσσεται εκατέρωθεν το μέσο και το πλάγιο ρινικό όγκωμα που περιβάλλουν τα δύο οσφρητικά βοθρία. Από το μέσο ρινικό όγκωμα αναπτύσσονται η ράχη της μύτης και το πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος, ενώ από το πλάγιο τα πτερύγια της μύτης. Η ανάπτυξη της υπερώας από τα γναθιαία ογκώματα χωρίζει την στοματική από την ρινική κοιλότητα, ενώ η συνένωση του ρινικού διαφράγματος με το υπερώιο πέταλο χωρίζει την ρινική θαλάμη σε δεξιά και αριστερή ρινική θαλάμη. Ήδη μεταξύ του 2ου και 3ου εμβρυικού μήνα, το χόνδρινο ρινικό διάφραγμα είναι πλήρως αναπτυγμένο. 1.2 Γναθιαίος κόλπος (άντρο του Highmore) Οι γναθιαίοι κόλποι θεωρείται ότι αποτελούν τους πρώτους εμφανιζόμενους παραρρίνιους κόλπους κατά την εμβρυϊκή ζωή. Μία αύλακα μεταξύ του μελλοντικού ηθμοειδούς αγκίστρου (uncinate process) και της ηθμοειδούς οστεοκύστης (ethmoid bulla) αποτελεί την αρχή της ανάπτυξης του γναθιαίου κόλπου περίπου κατά την 65η ημέρα της κύησης. Κατά την γέννηση έχουν το μέγεθος μπιζελιού και είναι γεμάτοι με υγρό, κάνοντας κατά αυτόν τον τρόπο δύσκολη την απεικόνισή τους, αλλά και την κατανόηση και ερμηνεία της ανατομίας τους στις απλές ακτινογραφίες κόλπων-προσώπου. Οι γναθιαίοι κόλποι εν συνέχεια υπόκεινται σε δύο ταχείες διαφοροποιήσεις, μία αμέσως μετά την γέννηση και μία μεταξύ της ηλικίας των 7 έως 18 ετών. Οι κόλποι λαμβάνουν την τελική μορφή τους στην εφηβεία. Στην ηλικία των 12 ετών το έδαφος των κόλπων έχει επεκταθεί σε τέτοιο βαθμό που κείται περίπου στο ίδιο οριζόντιο επίπεδο με το έδαφος της ρινικής κοιλότητας. (Εικόνα 1.1) 8

Εικόνα 1.1 Σχηματική παράσταση των σταδίων ανάπτυξης του γναθιαίου κόλπου. 1.3 Ηθμοειδείς κυψέλες Η ανάπτυξη των ηθμοειδών κυψελών αρχίζει κατά την διάρκεια του τρίτου εμβρυϊκού μήνα σαν ένα εκκόλπωμα του πλάγιου ρινικού τοιχώματος. Εντός αυτού του εκκολπώματος σχηματίζονται εγκολπώσεις, που αυξάνονται σε κυλινδροειδείς σχηματισμούς πριν αποκτήσουν τελικά την οριστική στρογγυλή ή λοβωτή μορφή τους. Η αύξηση των κυψελών συνεχίζεται μέχρι το τέλος της εφηβείας. Κατά τη γέννηση συνήθως είναι παρούσες μόνο τρείς ή τέσσερις ηθμοειδείς κυψέλες που περιέχουν υγρό. Αυτές είναι δύσκολο να αναγνωριστούν στις απλές ακτινογραφίες μέχρι το έμβρυο να γίνει 6 μηνών. Μόνο οι ηθμοειδείς κυψέλες και οι γναθιαίοι κόλποι ανευρίσκονται κατά τη γέννηση έτσι ώστε να είναι κλινικά σημαντικοί, ενώ η ανάπτυξη του σφηνοειδούς και του μετωπιαίου κόλπου αρχίζει μετά την ηλικία των 3 ετών. Οι ηθμοειδείς κυψέλες φθάνουν στο τελικό τους μέγεθος στην ηλικία των 12 ετών. Συνήθως 10 έως 15 κυψέλες υπάρχουν σε κάθε πλευρά, οι οποίες διαχωρίζονται μεταξύ τους με λεπτά, οστέινα διαφραγμάτια. 1.4 Μετωπιαίος κόλπος Ο μετωπιαίος κόλπος αναπτύσσεται γενετικά από μία εγκόλπωση του εν τω βάθει πρόσθιου-άνω τμήματος της μέσης ρινικής κόγχης, που ονομάζεται μετωπιαίο κόλπωμα (frontal recess).στο έμβρυο των 3-4 μηνών υπάρχουν στην περιοχή αυτή εντυπώματα και σχισμές, τα οποία προοδευτικά εμβαθύνονται ώστε τελικά να σχηματίσουν ένα μεγαλύτερο βοθρίο. Το βοθρίο αυτό υπάρχει κατά τη γέννηση και αυξάνεται σταδιακά σε μέγεθος μέσα στο 9

μετωπιαίο οστό, σχηματίζοντας τελικά έναν ενιαίο κόλπο. Σε σπάνιες όμως περιπτώσεις ο κόλπος αναπτύσσεται από μία εξωτοιχωματική αεροφόρο κυψέλη του ηθμοειδούς οστού. Στην ηλικία των 3 ετών ο κόλπος έχει μία υποτυπώδη ανάπτυξη, ώστε μόλις να απεικονίζεται ακτινογραφικά. Η ανάπτυξη των μετωπιαίων κόλπων ολοκληρώνεται μόνο στην ηλικία των 20 ετών. 1.5 Σφηνοειδής κόλπος Ο σφηνοειδής κόλπος αρχίζει να αναπτύσσεται κατά την διάρκεια του τρίτου μήνα της κύησης σαν ένα ζεύγος εγκολπώσεων του βλεννογόνου στο οπίσθιο άνω τμήμα της ρινικής κοιλότητας, γνωστή σαν σφηνοηθμοειδής πτυχή. Η ανάπτυξη και επέκταση της πτυχής αυτής γίνεται εντός του σφηνοειδούς οστού. Κατά τη γέννηση, ο σφηνοειδής κόλπος δεν είναι εμφανής και η ανάπτυξή του αρχίζει μετά την ηλικία των 3 ετών. Η πνευμάτωση του σφηνοειδούς κόλπου γίνεται ταχέως μέχρι την ηλικία των 7 ετών, ενώ το τελικό μέγεθος και σχήμα του λαμβάνεται μεταξύ του 12 ου και 15 ου έτους της ηλικίας. Πίνακας 1.1 Εμβρυολογική ανάπτυξη των παραρρινίων κόλπων Παραρρίνιος κόλπος Έναρξη ανάπτυξης Βαθμός ανάπτυξης κατά την γέννηση Τελικό στάδιο ανάπτυξης Γναθιαίος κόλπος 2 ος μήνας κύησης Παρόν κατά τη γέννηση Ηθμοειδείς κυψέλες 3 ος μήνας κύησης Παρούσες κατά τη γέννηση Μετωπιαίος κόλπος 3 ος -4 ος μήνας κύησης Απουσία κατά τη γέννηση ή υποτυπώδης ανάπτυξη. 12 ετών 12 ετών 20 ετών Εμφάνιση μετά το 3 ο έτος της ηλικίας Σφηνοειδής κόλπος 3 ος μήνας κύησης Απουσία κατά τη γέννηση. 15 ετών Εμφάνιση μετά το 3 ο έτος της ηλικίας. 10

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΡΙΝΟΣ 2.1 Εισαγωγή Η μύτη δεν αποτελεί έναν απλό αεραγωγό, αλλά επιτελεί ένα σύνθετο ρόλο, εμφανίζει ποικίλες λειτουργίες υψηλής εξειδίκευσης με στόχο την προστασία του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. [1] Η ρινική αναπνοή είναι ζωτικής σημασίας για τα περισσότερα ζωικά είδη, όπως επίσης και για τον άνθρωπο. Είναι δυνατό να ζήσει κάποιος χωρίς ρινική αναπνοή αλλά οι κλινικές επιπτώσεις είναι πολύ προφανείς σε ασθενείς με πτωχή ρινική λειτουργία. Κανένα άλλο όργανο δεν μπορεί να πραγματώσει όλες τις περίπλοκες λειτουργίες της τόσο καλά και να προστατέψει την κατώτερη αναπνευστική οδό τόσο αποτελεσματικά. Η μύτη βρίσκεται στο μέσο του προσώπου και έχει σχήμα τρίπλευρης πυραμίδας. Το άκρο που προβάλει περισσότερο ονομάζεται κορυφή ή ακρορρίνιο. Προς τα πίσω και πάνω από την κορυφή εκτείνεται η ράχη της μύτης. Η ρίζα της μύτης ή το ριζορρίνιο αντιστοιχεί στην πρόσφυσή της στο μέτωπο. Αποτελείται από έναν οστεοχόνδρινο σκελετό ο οποίος συμβάλλει στην διαμόρφωση του σχήματός της. Το οστέινο τμήμα σχηματίζεται από την μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου, τη ρινική απόφυση του μετωπιαίου οστού και από τα ρινικά οστά. Το χόνδρινο τμήμα σχηματίζεται από τους άνω και κάτω πλάγιους ρινικούς χόνδρους ή μείζονες πτερυγιαίους. Εξωτερικά περιβάλλεται από δέρμα και μύες, ενώ εσωτερικά από βλεννογόνο. Το δέρμα της μύτης στην οστέινη μοίρα είναι λεπτό και συνάπτεται χαλαρά. Αντίθετα, στην χόνδρινη μοίρα είναι παχύτερο, φέρει λίπος και σμηγματογόνους αδένες και συνάπτεται στενά με το χόνδρινο υπόθεμα. Οι μύες είναι οι διαστολείς (ο διαστολέας του μυκτήρα, ο πυραμοειδής, και ο ανελκτήρας του ρινικού διαφράγματος) και οι σφιγκτήρες (ο ρινικός και ο καθελκτήρας του ρινικού διαφράγματος). 2.2 Ρινική θαλάμη Στο εσωτερικό της μύτης έχουμε το διάφραγμα το οποίο χωρίζει την ρινική κοιλότητα σε δεξιά και αριστερή ρινική θαλάμη. Κάθε ρινική θαλάμη, που καταλήγει στο πρόσωπο με τον σύστοιχο μυκτήρα και στον ρινοφάρρυγγα με την σύστοιχη ρινική χοάνη, υποδιαιρείται με μια μηνοειδή προεξοχή, τον ουδό της μύτης, σε δύο άνισα μέρη: τον πρόδομο της μύτης και την ιδίως ρινική 11

θαλάμη. Η συνολική επιφάνεια των δυο ρινικών θαλαμών υπολογίζεται περίπου 150 cm 2 και ο συνολικός όγκος 15 ml. [2] 2.3 Πρόδομος της Μύτης Αποτελεί μια κατάδυση του δέρματος έχοντας ως υπόθεμα τον μείζονα πτερυγιαίο χονδρό. Παρουσιάζει δύο πτυχές, μια εξωτερική που αντιστοιχεί στο ουραίο χείλος του μείζονα πτερυγιαίου χόνδρου και μια εσωτερική που αντιστοιχεί στο κεφαλικό χείλος του μείζονα πτερυγιαίου χόνδρου στο ουραίο χείλος του άνω πλαγίου χόνδρου. Η εσωτερική αυτή βλεννογονοδερματική τοξοειδής ακρολοφία, ονομάζεται ουδός ή εσωτερικός ρώθων και παίζει το ρόλο βαλβίδας στον εισπνεόμενο αέρα. Το ουραίο χείλος του πλαγίου χόνδρου με το διάφραγμα σχηματίζει γωνία 15 ο διαμορφώνοντας την περιοχή που ονομάζεται ρινική βαλβίδα και είναι το στενότερο τμήμα της ρινικής κοιλότητας με επιφάνεια μόλις 0,3 cm 2. [3] 2.4 Ιδίως Ρινική Θαλάμη Αρχίζει από τον ουδό και καταλήγει στη χοάνη, δηλαδή στο ρινοφαρυγγικό στόμιο. Η κάθε ρινική θαλάμη (δεξιά και αριστερή) έχει τέσσερα τοιχώματα: το έσω, το κάτω, το άνω και το έξω. Το έσω τοίχωμα σχηματίζεται προς τα εμπρός από τον τετράπλευρο χόνδρο, τα έσω σκέλη των πτερυγιαίων χόνδρων καθώς και από το μεταξύ αυτών μεμβρανώδες τμήμα. Προς τα κάτω σχηματίζεται από τις ρινικές ακρολοφίες της άνω γνάθου και του υπερώιου οστού, ενώ προς τα άνω από το κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς οστού και προς τα κάτω και πίσω από την ύνιδα. Το κάτω τοίχωμα ή έδαφος χωρίζει την ρινική θαλάμη από την στοματική κοιλότητα και σχηματίζεται αντιστοίχως από την υπερώιο απόφυση της άνω γνάθου και την οριζόντια μοίρα του υπερωίου οστού. Το άνω τοίχωμα είναι στενό σαν αυλάκι και σχηματίζεται από πίσω προς τα εμπρός από το σώμα του σφηνοειδούς οστού, το σώμα των ηθμοειδών οστών, το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς οστού, τη ρινική άκανθα του μετωπιαίου οστού, τα ρινικά οστά και τους πτερυγιαίους χόνδρους. Το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς οστού συμβάλει στο σχηματισμό του μεγαλύτερου τμήματος της οροφής και δια μέσου αυτού διέρχεται το δίκτυο των ινών του οσφρητικού νεύρου. [4] Το έξω ή πλάγιο τοίχωμα σχηματίζεται από την άνω γνάθο, το σφηνοειδές, το δακρυϊκό, το ηθμοειδές οστό και την κάτω ρινική κόγχη. Περιβάλλει τους περισσότερους παραρρίνιους κόλπους και υποδέχεται τα στόμια τους. Φέρει 12

τρεις και σπανιότερα τέσσερεις προεξοχές άνισου μεγέθους με σχήμα κογχύλης, που ονομάζονται ρινικές κόγχες. Η άνω και η μέση ρινική κόγχη σχηματίζονται από την έσω επιφάνεια του λαβυρίνθου του ηθμοειδούς οστού, ενώ η κάτω ρινική κόγχη αποτελείται από ιδιαίτερο οστό, που έχει και το όνομά της. Κάτω από τις ρινικές κόγχες αφορίζονται αυλακοειδείς αεροφόροι χώροι, οι ρινικοί πόροι, που είναι αντίστοιχα ο κάτω, ο μέσος και ο άνω ρινικός πόρος: Ο Κάτω Ρινικός Πόρος εμπρός και πίσω είναι στενός και χαμηλός, ενώ στη μέση είναι ευρύτερος. Στον πόρο αυτό εκβάλλει ο ρινοδακρυϊκός πόρος, 3-5 cm πίσω από το χείλος του ρώθωνα. Ο Μέσος Ρινικός Πόρος προς τα εμπρός αφορίζεται από λεπτή προεξοχή του ηθμοειδούς οστού, που ονομάζεται ηθμοειδές άγκιστρο (procesus unsinatus), ενώ προς τα πίσω υπάρχει ένα υβώδες έπαρμα το οποίο δημιουργείται από μία κυψέλη, την ηθμοειδή οστεοκύστη (bulla ethmoidalis). Μεταξύ της ηθμοειδούς οστεοκύστης και του ηθμοειδούς αγκίστρου περιλαμβάνεται μια δρεπανοειδής σχισμή, το μηνοειδές σχίσμα (hiatus semilunaris) μέσα στο οποίο καταδύεται ο ρινικός βλεννογόνος σχηματίζοντας έτσι μια μηνοειδή αύλακα,την αύλακα της ηθμοειδούς χώνης (infundibulum ethmoidale). Στο άνω άκρο της ηθμοειδούς χώνης εκβάλλει ο μετωπιαίος κόλπος, στο μέσο οι πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες και στο κάτω το γναθιαίο άντρο. Πρέπει να διευκρινισθεί ότι σαν ανατομικό στόμιο του γναθιαίου άντρου νοείται η περιοχή η οποία περιλαμβάνεται μεταξύ του δακρυϊκού οστού προς τα εμπρός, του καθέτου πετάλου του υπερώιου οστού προς τα πίσω, του ηθμοειδούς λαβυρίνθου προς τα πάνω και της κάτω ρινικής κόγχης προς τα κάτω. ια του ηθμοειδούς αγκίστρου διαιρείται η περιοχή αυτή σε τρία μικρότερα στόμια το πρόσθιο, το μέσο ή άνω και το οπίσθιο, από τα οποία το πρόσθιο και το οπίσθιο, στο τέλειο άτομο, αποφράσσονται από βλεννογόνο (fontanelle). Το μέσο ή άνω στόμιο, το οποίο βρίσκεται πάνω από το ηθμοειδές άγκιστρο αποτελεί και το οριστικό λειτουργικό στόμιο του γναθιαίου άντρου. [5] Ο Άνω Ρινικός Πόρος είναι στενός και βραχύς και υποδέχεται τα στόμια των οπισθίων ηθμοειδών κυψελών. Μεταξύ του οπισθίου άκρου της άνω ρινικής κόγχης και του σφηνοειδούς οστού είναι το σφηνοηθμοειδικό εκκόλπωμα,στην οπίσθια επιφάνεια του οποίου εκβάλλει το στόμιο του σφηνοειδούς κόλπου. [6] 13

2.5 Οι Χοάνες Στο πίσω μέρος των θαλαμών (στο βάθος) βρίσκονται οι χοάνες, μία στην κάθε θαλάμη. Οι χοάνες είναι ωοειδή ανοίγματα προς τη ρινοφαρυγγική κοιλότητα, το ένα δίπλα στο άλλο. Το άνω χείλος της κάθε χοάνης σχηματίζεται από την κάτω επιφάνεια του σώματος του σφηνοειδούς οστού, το κάτω χείλος από το οπίσθιο χείλος των οριζοντίων μοιρών των υπερωίων οστών και τα δύο πλάγια από τα έσω πέταλο των δύο πτερυγοειδών αποφύσεων του σφηνοειδούς οστού. Τέλος, το μεταξύ των χοανών διάφραγμα σχηματίζεται από το οπίσθιο χείλος της ύνεως. 14

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΩΝ ΠΑΡΑΡΡΙΝΙΩΝ ΚΟΛΠΩΝ 3.1 Εισαγωγή Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι αεροφόρες κοιλότητες γύρω από την μύτη. Αναπτύσσονται μέσα στα οστά του κρανίου και εκβάλλουν με τους εκφορητικούς πόρους στην ρινική κοιλότητα. ιαμέσου των στομίων των εκβολών αυτών επεκτείνεται ο βλεννογόνος των ρινικών κοιλοτήτων προς τις παραρρίνιες κοιλότητες. Η ανατομία τους έχει περιγραφεί εδώ και 1800 χρόνια. [7] Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι συνολικά οκτώ, τέσσερις αριστερά και τέσσερις δεξιά και διακρίνονται στους Γναθιαίους κόλπους, στις Ηθμοειδείς κυψέλες, στους Μετωπιαίους και στον Σφηνοειδή κόλπο. Η ονομασία τους προέρχεται από τα κρανιακά οστά στα οποία εντοπίζονται. Οι κόλποι φυσιολογικά περιέχουν αέρα και επαλείφονται από βλεννοπεριόστεο με κροσσωτό, ψευδοπολύστιβο, κυλινδρικό επιθήλιο αναπνευστικού τύπου και με διάσπαρτους αδένες και καλυκοειδή κύτταρα, που εκκρίνουν βλέννα (goblet cells). Το βλεννοπεριόστεο των παραρρίνιων κόλπων,παρά το ότι είναι κατά τι πιο λεπτό από αυτόν της ρινικής κοιλότητας [8], συνέχεται με αυτό της μύτης μέσω των διαφόρων στομίων τους. Η κίνηση των κροσσών γίνεται με κατεύθυνση προς το στόμιο των εκφορητικών πόρων. Όλοι οι παραρρίνιοι κόλποι βρίσκονται σε στενή επαφή με την σκληρά μήνιγγα και το ενδοκράνιο και υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης φλεγμονών ή επέκτασης όγκων προς αυτό. Οι παραρρίνιοι κόλποι [9] συνήθως κατά την διάρκεια της ανάπτυξής τους επεκτείνουν την πνευμάτωσή τους στα παρακείμενα οστά, π.χ. το ιγμόρειο επεκτείνεται στο ζυγωματικό οστό. 3.2 Γναθιαίος κόλπος Ο γναθιαίος κόλπος βρίσκεται εντός του σώματος της άνω γνάθου και έχει πυραμοειδές σχήμα. Η κορυφή του βρίσκεται εντός της ρίζας της ζυγωματικής απόφυσης της άνω γνάθου, ενώ η βάση του αντιστοιχεί στο πλάγιο τοίχωμα της ρινικής κοιλότητας. Η οροφή του κόλπου διαχωρίζεται με ένα λεπτό οστέινο πέταλο από τον οφθαλμικό κόγχο και το περιεχόμενό του. Το ιγμόρειο άντρο έχει τα εξής τοιχώματα: 15

Το πρόσθιο πλάγιο τοίχωμα αντιστοιχεί στο κυνικό βοθρίο. Το έδαφός του σχηματίζεται από την φατνιακή απόφυση και τη σκληρή υπερώα και από την ηλικία των δώδεκα ετών βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με το έδαφος της μύτης, γεγονός που καθιστά ασφαλή την παρακέντηση του κόλπου αυτού από τον κάτω ρινικό πόρο. Το οπίσθιο τοίχωμα έρχεται σε σχέση με το υποκροταφικό βοθρίο ή την περιοχή του πτερυγοειδούς κόλπου, όπου εφάπτεται με το στοματικό λίπος και τα οπίσθια και άνω φατνιακά νεύρα. Ο υποκόγχιος κλάδος του άνω γναθιαίου νεύρου διασχίζει την οροφή του κόλπου εντός ενός οστέινου καναλιού με λεπτά τοιχώματα και μερικές φορές το οστέινο αυτό επικάλυμμα του νεύρου εμφανίζει ελλείψεις. Το νεύρο αυτό κατά την πορεία του επί της οροφής του κόλπου δίνει τα μέσα και πρόσθιαάνω φατνιακά νεύρα, τα οποία εν συνεχεία κατέρχονται κατά μήκος του πρόσθιου-πλάγιου τοιχώματος, νευρώνοντας το βλεννοπεριόστεο του γναθιαίου κόλπου και τα δόντια της άνω γνάθου. Το υποκόγχιο νεύρο εξέρχεται από το πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου διαμέσου του υποκογχίου τρήματος. Η οροφή του γναθιαίου κόλπου σχηματίζει μία γωνία 45 ο σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο. Η βάση ή έσω τοίχωμα του κόλπου, η οποία αντιστοιχεί στο πλάγιο τοίχωμα της ρινικής κοιλότητας, είναι ανατομικά η πιο πολύπλοκη, αλλά και η πιο σημαντική χειρουργικά περιοχή. Στο τοίχωμα αυτό αντιστοιχεί και το στόμιο του κόλπου. Η θέση δε του στομίου κείται στο άνω τριτημόριο του έσω τοιχώματος του γναθιαίου κόλπου. Ενώ στα αρχικά στάδια της ζωής το άνοιγμα του στομίου του γναθιαίου άντρου, είναι ευμέγεθες, κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης μειώνεται συνεχώς σταδιακά η διάμετρός του, λόγω της ανάπτυξης των παρακείμενων οστών και της πάχυνσης του υπερκείμενου αυτών βλεννογόνου. Το δακρυϊκό οστό βρίσκεται τοπογραφικά έμπροσθεν του στομίου και συνενούται προς τα κάτω με το οστό της κάτω ρινικής κόγχης. Στο σημείο συνένωσης της κάτω ρινικής κόγχης με το δακρυϊκό οστό σχηματίζεται ένα οστέινο κανάλι εντός του οποίου διέρχεται ο ρινοδακρυϊκός πόρος και ο οποίος εκβάλει τελικά μέσα στον κάτω ρινικό πόρο. Το κάθετο τμήμα του υπερώιου οστού αποφράσει μερικώς το στόμιο του άντρου προς τα πίσω. Το οστέινο αυτό τμήμα ενώνεται πρόσθια με το οστό της κάτω ρινικής κόγχης και προς τα άνω με το ηθμοειδές και τη βάση του σφηνοειδούς οστού. Το ηθμοειδές οστό επίσης αποφράσσει μερικώς το άνω τμήμα του στομίου. Μια λεπτή οστέινη προεξοχή που εκφύεται από το πρόσθιο τμήμα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και ενώνεται προς τα κάτω και πίσω με την κάτω 16

ρινική κόγχη, ονομάζεται ηθμοειδές άγκιστρο (ethmoidal process). Πάνω ακριβώς από το ηθμοειδές άγκιστρο προβάλλει εντός του μέσου ρινικού πόρου μία μεγάλη και προεξέχουσα κυψέλη του ηθμοειδούς οστού, που ονομάζεται ηθμοειδής οστεοκύστη (ethmoidal bulla). Η σχισμή που σχηματίζεται μεταξύ των δύο αυτών μορφωμάτων ονομάζεται μηνοειδές σχίσμα, εντός του οποίου καταδύεται ο ρινικός βλεννογόνος σχηματίζοντας τη μηνοειδή αύλακα ή αύλακα της ηθμοειδούς χώνης (infundibulum ethmoidale). (Εικόνα 3.1) Εικόνα 3.1 Σχηματικές παραστάσεις όπου σε εγκάρσιες τομές απεικονίζονται η ηθμοειδής οστεοκύστη, το ηθμοειδές άγκιστρο, η μηνοειδής σχισμή, η αύλακα της ηθμοειδούς χώνης και το βασικό πέταλο. Ολόκληρη η εσωτερική επιφάνεια του γναθιαίου κόλπου μαζί με τα παρακείμενα οστά επαλείφονται από βλεννοπεριόστεο, εκτός από ένα μικρό άνοιγμα που αποτελεί και το στόμιο του κόλπου. Το στόμιο αυτό εντοπίζεται ακριβώς κάτω από την ηθμοειδή οστεοκύστη και πάνω από το ηθμοειδές άγκιστρο και το μήκος του είναι 7-10mm και το εύρος του 3-6mm. [10] Η δρεπανοειδής οστέινη σχισμή,που σχηματίζεται μεταξύ της ηθμοειδούς οστεοκύστης και του ηθμοειδούς αγκίστρου ονομάζεται μηνοειδές σχίσμα (hiatus semilumaris),μέσα στην οποία καταδύεται ο ρινικός βλεννογόνος σχηματίζοντας τη μηνοειδή αύλακα ή αύλακα της ηθμοειδούς χώνης (infundibulum ethmoidale). Ο βλεννογόνος που επαλείφει όλες αυτές τις οστικές δομές αποτελεί τη συνέχεια του βλεννογόνου της κάτω ρινικής κόγχης. Ο βλεννογόνος αυτός καταρχάς ανέρχεται και επικαλύπτει το ηθμοειδές άγκιστρο και εν συνέχεια καταδυόμενος στο μέσο ρινικό πόρο εισέρχεται εντός του γναθιαίου κόλπου. 17

Πριν από την είσοδό του στον κόλπο και αντίστοιχα προς το οστέινο στόμιο αυτού σχηματίζει μία πτυχή, η οποία συμβάλλει στην περαιτέρω στένωση του στομίου. Οι προγόμφιοι, οι γομφίοι οδόντες και μερικές φορές ο κυνόδοντας αντιστοιχούν στο έδαφος του γναθιαίου κόλπου. Οι ρίζες των δοντιών αυτών μπορεί μερικές φορές να καλύπτονται από ένα εξαιρετικά λεπτό οστέινο κέλυφος που τις διαχωρίζει από το έδαφος του κόλπου. Για το λόγο ακριβώς αυτό είναι αρκετά συχνή η επιμόλυνση του κόλπου ή η δημιουργία επικοινωνίας του κόλπου με την στοματική κοιλότητα μετά από φλεγμονές στις ρίζες των δοντιών, μετά από απονευρώσεις η εξαγωγές δοντιών (στοματογναθικά συρίγγια, οδοντογενής ιγμορίτιδα). [11] Η οδοντογενής αυτή φλεγμονή του κόλπου μπορεί εν συνεχεία εύκολα να επεκταθεί διαμέσου της λεπτής οροφής του κόλπου εντός του οφθαλμικού κόγχου και να προκαλέσει ενδοφθάλμια μόλυνση με πολύ σοβαρά επακόλουθα. ιασπορά επίσης της φλεγμονής μπορεί να γίνει και προς τα πίσω, διαμέσου του υποκροταφικού βοθρίου. Η επέκταση αυτή της φλεγμονής προς το πλαγιοφαρυγγικό διάστημα είναι ευτυχώς σπάνια, αλλά όταν επισυμβεί είναι ιδιαίτερα σοβαρή. Το έδαφος του γναθιαίου κόλπου στη νεογνική και παιδική ηλικία αντιστοιχεί σε λίγο υψηλότερο επίπεδο από το έδαφος της ρινικής κοιλότητας, ενώ στους ενήλικες, το έδαφος του γναθιαίου κόλπου είναι συνήθως στο ίδιο επίπεδο ή ακόμα και 5-10 χιλιοστά χαμηλότερα από το έδαφος της ρινικής κοιλότητας. Το τελικό μέγεθος του γναθιαίου κόλπου στον ενήλικα είναι κατά μέσο όρο 34mm η προσθιο-οπίσθια διάμετρος, 33mm το ύψος και 23mm το πλάτος, ο δε όγκος του είναι περίπου 14,75 ml. [12] 3.3 Ηθμοειδείς κυψέλες Οι ηθμοειδείς κυψέλες υπάρχουν από την γέννηση του ατόμου. Πρόκειται για ένα σύμπλεγμα από μικρές αεροφόρες κοιλότητες. Βρίσκονται μέσα στο λαβύρινθο του ηθμοειδούς οστού. ιακρίνονται σε πρόσθιες και μέσες ( μπροστά και κάτω από την μέση ρινική κόγχη), οι οποίες εκβάλλουν στο μέσο ρινικό πόρο και οπίσθιες ( πίσω και κάτω από την μέση ρινική κόγχη), οι οποίες εκβάλλουν στον άνω ρινικό πόρο,. Οι πρόσθιες και μέσες είναι μικρότερες σε μέγεθος και περισσότερες σε αριθμό, ενώ οι οπίσθιες είναι μεγαλύτερες σε μέγεθος και μικρότερες σε αριθμό. Οι ηθμοειδείς κυψέλες μαζί με το ιγμόρειο είναι οι μοναδικοί παραρρίνιοι κόλποι, οι οποίοι είναι αρκετά μεγάλοι κατά την γέννηση ώστε να έχουν κλινική σημασία στην ρινίτιδα-παραρρινοκολπίτιδα ακόμη και στις πολύ μικρές ηλικίες. Στην ηλικία των 12 ετών οι ηθμοειδείς κυψέλες έχουν σχεδόν 18

αναπτυχθεί στο μέγεθος του ενηλίκου (24mm ύψος, 23mm μήκος και 11mm πλάτος για την ομάδα των οπισθίων ηθμοειδών). Συνήθως υπάρχουν 2 με 8 πρόσθιες και μέσες ηθμοειδείς κυψέλες και 1 με 8 οπίσθιες. Η λεπτομερής γνώση της ανατομίας των ηθμοειδών κυψελών είναι απαραίτητη στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας των λοιμώξεων όλων των παραρρίνιων κόλπων. [13] 3.4 Μετωπιαίος κόλπος Αναπτύσσεται τελευταίος. [14] Το πρόσθιο τοίχωμα είναι παχύ (1-5mm) από οστούν διπλόης ενώ το οπίσθιο είναι λεπτό συμπαγές. Μπροστά ο κόλπος έρχεται σε επαφή με το δέρμα του μετώπου, κάτω με τον οφθαλμικό κόλπο και την οροφή της ρινικής κοιλότητας και προς τα πίσω με τον πρόσθιο κρανιακό βόθρο και το περιεχόμενό του (μετωπιαίος λοβός, μήνιγγες, οσφρητική οδός). Επίσης, πίσω απ αυτόν βρίσκονται το δρέπανο του εγκεφάλου και οι άνω και κάτω οβελιαίοι κόλποι. Οι κόλποι αυτοί έχουν φλεβικές αναστομώσεις με το διπλοϊκό οστό του μετωπιαίου κόλπου, αποτελώντας έτσι οδούς επέκτασης της φλεγμονής ή μίας βακτηριδιακής λοίμωξης. Άμεση επιμόλυνση του κόλπου συνήθως γίνεται μετά από τραυματισμό και κάταγμα του μετωπιαίου οστού. Η μεγάλη εγγύτητα των οβελιαίων κόλπων με τις φλεβικές αναστομώσεις του μετωπιαίου οστού μπορεί να αποτελέσει την αιτία της άμεσης επέκτασης της λοίμωξης από τον κόλπο στην κυκλοφορία του αίματος. Το οστούν του εδάφους είναι το λεπτότερο και εύκολα καταστρέφεται λόγω πίεσης από βλεννογονοκήλη, φλεγμονή ή χειρουργικούς τραυματισμούς. Από το έδαφος του μετωπιαίου κόλπου περνά το υπερκόγχιο νεύρο το οποίο εξέρχεται από το υπερκόγχιο τρήμα. Στην έσω μοίρα του εδάφους των μετωπιαίων κόλπων βρίσκεται το μετωπιαίο στόμιο του εκφορητικού πόρου, ο οποίος παρουσιάζει συχνά ελικοειδή πορεία ή στενεύει από τις ηθμοειδείς κυψέλες και ο οποίος εκβάλλει στο ανώτερο τμήμα του μέσου ρινικού πόρου. O κόλπος μπορεί να επικοινωνεί ακόμη μερικές φορές και με τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες μέσω του μετωπιαίου κολπώματος (frontal recess). Οι διαστάσεις του μετωπιαίου κόλπου στους ενήλικες είναι 28mm ύψος, 24mm πλάτος και 20mm βάθος, η δε χωρητικότητά του περίπου 5 cm 3. [15] Οι μετωπιαίοι κόλποι χωρίζονται μεταξύ τους (δεξιός και αριστερός) με ένα λεπτό οστέινο διάφραγμα. Αν και μπορεί να παρουσιάζουν ποικίλα σχήματα συνήθως έχουν σχήμα τρίπλευρης πυραμίδας με την κορυφή προς τα επάνω και τη βάση προς τα κάτω. Στο 3-5% των ατόμων υπάρχει πλήρης απλασία του ενός ή και των δύο. 19

3.5 Σφηνοειδής κόλπος Ο σφηνοειδής κόλπος κείται εντός του αποκλίματος του σφηνοειδούς οστού, κεντρικά εντός του κρανίου και διαχωρίζεται από ένα λεπτό, ενδοκολπικό οστέινο διάφραγμα σε αριστερό και δεξιό κόλπο. Η παροχέτευση του κόλπου γίνεται στο σφηνοηθμοειδές κόλπωμα, το οποίο βρίσκεται ακριβώς πάνω και πίσω από την άνω ρινική κόγχη. Το άνοιγμα του στομίου είναι στρογγυλό και η διάμετρός του 1 έως 2mm, κείται δε περίπου στο ανώτερο ½ ή στο 1/3 του ύψους του πρόσθιου τοιχώματος του κόλπου. Κατά μέσο όρο ο σφηνοειδής κόλπος στον ενήλικα έχει διαστάσεις 14x14x12mm, με μικρότερη την προσθιοπίσθια διάμετρο. Η χωρητικότης του είναι από 0,5 έως 30 ml με μέσο όγκο 7,5 ml. [16] 3.6 Ανατομικές παραλλαγές Οι ανατομικές παραλλαγές των παραρρινίων κόλπων είναι πολύ συχνές, αλλά και εύκολα εμφανείς και αναγνωρίσιμες κατά την ακτινολογική τους μελέτη. Οι παραλλαγές ακριβώς αυτές έχουν συχνά θεωρηθεί από πολλούς σαν το κυριότερο αίτιο πρόκλησης υποτροπιαζουσών παραρρινοκολπίτιδων. Στις παραλλαγές περιλαμβάνονται το μέγεθος, η απλασία, η διαμόρφωση, η θέση εντόπισης κλπ. των κόλπων. Σε αυτές ακόμη περιλαμβάνονται και μία κυψελιδοποιημένη μέση ρινική κόγχη (concha bullosa), η ύπαρξη υποκόγχιων ηθμοειδών κυψελών ( haller s cells),οι υπερσφηνοειδικές κυψέλες (onodi s cells), μία παράδοξα κεκαμμένη μέση ρινική κόγχη, η έντονη σκολίωση του ρινικού διαφράγματος, η έλλειψη οστικού τοιχώματος μεταξύ της έσω καρωτίδας αρτηρίας και του σφηνοειδούς κόλπου και ακόμη ανατομικές ανωμαλίες της αγκιστροειδούς απόφυσης. Η γνώση όλων αυτών των ανατομικών παραλλαγών βοηθά στην αποκάλυψη των αιτίων της παραρρινοκολπίτιδας,καθώς επίσης και η προσεκτική μελέτη τους στον προεγχειρητικό ακτινολογικό έλεγχο είναι πολύ σημαντική, έτσι ώστε να αποφευχθούν τυχόν διεγχειρητικά λάθη και επιπλοκές κατά τη λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρινίων κόλπων, που πολλές φορές μπορεί να αποβούν μοιραία. 20