ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Μελέτη της επίδρασης της χειρουργικής αντιμετώπισης του ρινικού διαφράγματος στην ποιότητα ζωής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης. Διερεύνηση της συσχέτισης των υποκειμενικών συμπτωμάτων με τα αποτελέσματα των μετρήσεων με τη χρήση της ακουστικής ρινομετρίας. ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΒΑΛΣΑΜΙΔΗΣ ΒΑΣ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ κ. ΤΡΙΑΡΙΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ (ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ) Μέλη Τριμελούς Επιτροπής κ. ΤΡΙΑΡΙΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ (ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ) κ. ΜΑΡΚΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ (ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ) κ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ ΙΟΡΔΑΝΗΣ (ΛΕΚΤΟΡΑΣ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.Θ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ) ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ -ΙΟΥΝΙΟΣ

2 Ευχαριστώ θερμά τους: κ. ΤΡΙΑΡΙΔΗ ΣΤΕΦΑΝΟ (ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ) κ. ΜΑΡΚΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟ (ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ) κ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗ ΙΟΡΔΑΝΗ (ΛΕΚΤΟΡΑΣ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.Θ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ) κ. ΤΙΤΕΛΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟ (ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.Θ. Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ) κ. ΡΑΧΩΒΙΤΣΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟ (ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ) για την πολύτιμη συμβολή τους στην εκπόνηση της παρούσας διπλωματικής εργασίας 2

3 Περιεχόμενα ΜΕΡΟΣ Α Ανατομία της Ρινός... 4 Αγγεία και Νεύρα της Ρινός... 9 Βλεννογόνος των Ρινικών Θαλάμων Φυσιολογία της Ρινός και των Παραρρίνιων Κόλπων Σκολίωση του Ρινικού Διαφράγματος Ακουστική Ρινομετρία Μεθοδολογία μετρήσεων με Ακουστική Ρινομετρία Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της Ακουστικής Ρινομετρίας ΜΕΡΟΣ Β Εισαγωγή Υλικό Μέθοδος Δείγμα Ασθενών Θεραπεία Στατιστική Ανάλυση Αποτελέσματα Συζήτηση Επίλογος Βιβλιογραφία Περίληψη Abstract Παραρτήματα

4 ΜΕΡΟΣ Α Ανατομία της Ρινός Η μύτη αποτελείται από την εξωτερική μύτη και από τις ρινικές κοιλότητες ή θαλάμες. Η εξωτερική μύτη είναι ουσιαστικά μια προεξοχή του μέσου προσώπου, η υποδομή της οποίας αποτελείται προς τα άνω από ένα οστέινο τμήμα ακίνητο (ρινική πυραμίδα) και από ένα ευκίνητο χόνδρινο τμήμα προς τα κάτω. Η οστέινη ρινική πυραμίδα περιλαμβάνει (από το μέσο προς τα πλάγια) το ρινικό οστό, τη μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου και την ρινική απόφυση του μετωπιαίου οστού. Ο χόνδρινος σκελετός αποτελείται: α) από τους πλάγιους ρινικούς ή τριγωνικούς χόνδρους. Οι πλάγιοι ρινικοί χόνδροι προς τα άνω καλύπτονται από τα ρινικά οστά, είναι συνεχόμενοι μεταξύ τους και με τον τετράπλευρο χόνδρο του ρινικού διαφράγματος, σχηματίζοντας από κοινού τον χόνδρινο ρινικό θόλο και το μέσο τμήμα της ράχης της ρινός. Το ουραίο άκρο τους συνδέεται και υπερκαλύπτεται από το κεφαλικό χείλος του έξω σκέλους του σύστοιχου πτερυγιαίου χόνδρου, β) το μείζονα πτερυγιαίο χόνδρο, ο οποίος έχει δύο σκέλη, το έσω και το έξω, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται ο θόλος της κορυφής της ρινός. Οι δύο θόλοι μαζί σχηματίζουν το υπόστρωμα της κορυφής της ρινός, που είναι και το πλέον προέχον τμήμα της, καθώς επίσης και την ουραία κατάληξη της ρινικής ράχης. Η στυλίδα είναι η δομή που βρίσκεται στη μέση γραμμή και εκτείνεται από την κορυφή της ρινός έως το κεφαλικό άκρο του άνω χείλους του στόματος. Αποτελείται από τα έσω σκέλη των δύο πτερυγιαίων χόνδρων, τα οποία συνδέονται στενά μεταξύ τους με ίνες συνδετικού ιστού, καθώς επίσης με και το υπερκείμενο δέρμα. Το έσω σκέλος του πτερυγιαίου χόνδρου αποτελεί την υποδομή της πτέρυγας της ρινός. Οι ρώθωνες είναι οι δύο πρόσθιες είσοδοι των ρινικών κοιλοτήτων, ενώ χοάνες ονομάζονται τα οπίσθια ή ρινοφαρυγγικά ανοίγματα των ρινικών κοιλοτήτων. Μεταξύ των ρωθώνων παρεμβάλλεται η στυλίδα, ενώ το έξω τοίχωμά τους ονομάζεται πτέρυγα. Οι ρώθωνες εσωτερικά οδηγούν στον πρόδομο των ρινικών θαλαμών, τα όρια του οποίου σε κάθε πλευρά, είναι το έσω σκέλος του πτερυγιαίου χόνδρου από μέσα και η πτέρυγα προς τα έξω, που έχει ως υπόθεμα το έξω σκέλος του πτερυγιαίου χόνδρου, γ) από τους ελάσσονες πτερυγιαίους χόνδρους και δ) τους μικρότερους ασταθείς σησαμοειδείς χόνδρους (Εικ. 1) [1] 4

5 Εικ. 1 Το εσωτερικό της μύτης χωρίζεται από το ρινικό διάφραγμα σε δύο ρινικές θαλάμες, την δεξιά και την αριστερή ρινική θαλάμη. Το ρινικό διάφραγμα αποτελείται από ένα οστέινο τμήμα προς τα πίσω (ύνιδα, κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς, ρινική ακρολοφία άνω γνάθου) και από ένα χόνδρινο τμήμα προς τα εμπρός, τον τετράπλευρο χόνδρο του ρινικού διαφράγματος (Εικ. 2 ). Το ύψος χόνδρινου τμήματος του ρινικού διαφράγματος καθορίζει την προβολή της κορυφής της ρινός και μαζί με την οστέινη ρινική πυραμίδα το ύψος της ράχης της και το εξωτερικό της σχήμα. Εικ. 2 Κάθε ρινική θαλάμη αποτελείται από τον πρόδομο της ρινός και από την κυρίως ρινική θαλάμη. Ο πρόδομος της ρινός καλύπτεται από δέρμα που περιέχει θυλάκους τριχών, καθώς επίσης και ιδρωτοποιούς και σμηγματογόνους αδένες. Αρχίζει από το εξωτερικό στόμιο της ρινός, τους ρώθωνες, και φθάνει προς τα πίσω μέχρι το ύψος του απιοειδούς στομίου του ρινικού 5

6 κύτους, στο σημείο όπου αρχίζει η οστέινη ρινική πυραμίδα. Η περιοχή της ρινικής βαλβίδας σχηματίζεται προς τα άνω από το ουραίο άκρο του πλάγιου ρινικού χόνδρου, προς τα έσω από το ουραίο τμήμα του ρινικού διαφράγματος, προς τα έξω από το κεφαλικό χείλος του πτερυγιαίου χόνδρου, το πρόσθιο χείλος της μετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου, την κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης και τον ινολιπώδη ιστό που πληροί το απιοειδές στόμιο και προς τα κάτω από το έδαφος της ρινικής θαλάμης (Εικ. 3). Η ρινική βαλβίδα (σχισμοειδές άνοιγμα ανάμεσα στο ουραίο χείλος του πλάγιου ρινικού χόνδρου και του ανώτερου τμήματος του ουραίου άκρου του ρινικού διαφράγματος) αποτελεί το στενότερο σημείο της ρινικής κοιλότητας και έχει τεράστια σημασία για τη φυσιολογία της ρινικής αναπνοής. Για το λόγο αυτό κάθε παραλλαγή που επιφέρει μείωση της επιφάνειας της ρινικής βαλβίδας μπορεί να προκαλεί σοβαρή δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής [2]. Εικ. 3 Η κυρίως ρινική θαλάμη περικλείεται από την οστέινη ρινική πυραμίδα. Αρχίζει από την περιοχή της ρινικής βαλβίδας και καταλήγει προς τα πίσω στη ρινική χοάνη που φέρνει σε επικοινωνία την ρινική θαλάμη με το ρινοφάρυγγα. Η κυρίως ρινική θαλάμη έχει τα εξής τοιχώματα: α) το έσω τοίχωμα καθορίζεται από το ρινικό διάφραγμα, που αποτελείται από μία χόνδρινη μοίρα μπροστά και μία οστέινη πίσω. Το χόνδρινο υπόθεμα του ρινικού διαφράγματος σχηματίζεται από μπροστά προς τα πίσω, από τα έσω σκέλη των πτερυγιαίων χόνδρων και τον τετράπλευρο διαφραγματικό χόνδρο. Το οστέινο υπόθεμά του σχηματίζεται από επάνω και μπροστά από την ακρολοφία της ρινικής άκανθας του μετωπιαίου οστού, προς τα πάνω και πίσω από την πρόσθια και την κάτω σφηνοειδή ακρολοφία, προς τα κάτω και πίσω από την ρινική 6

7 ακρολοφία των υπερώιων οστών, την ύνιδα, το κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς κεντρικά και πίσω, και ολοκληρώνεται προς τα κάτω και μπροστά από τη ρινική ακρολοφία των υπερώιων αποφύσεων των δύο άνω γνάθων. β) το άνω τοίχωμα ή οροφή της ρινικής θαλάμης έχει σχήμα αυλακοειδές και παρουσιάζει τρεις μοίρες, την πρόσθια (μετωπορρινική), τη μεσαία (ηθμοειδή) και την οπίσθια (σφηνοειδή) μοίρα. Η πρόσθια μοίρα φέρεται λοξά προς τα άνω και πίσω και σχηματίζεται από την έσω επιφάνεια του ρινικού οστού και τη ρινική άκανθα του μετωπιαίου οστού. Η ηθμοειδής μοίρα πορεύεται συνήθως οριζόντια και σχηματίζεται κυρίως από το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς, το οποίο και χωρίζει τη ρινική θαλάμη από τον υπερκείμενο πρόσθιο κρανιακό βόθρο. Η σφηνοειδής μοίρα φέρεται λοξά προς τα πίσω και κάτω σχηματιζόμενη από την πρόσθια και την κάτω επιφάνεια του σώματος του σφηνοειδούς οστού. γ) το κάτω τοίχωμα ή έδαφος της ρινός σχηματίζεται κατά τα τρία πρόσθια τεταρτημόριά του από την υπερώιο απόφυση της άνω γνάθου, ενώ το οπίσθιο τεταρτημόριό του σχηματίζεται από το οριζόντιο πέταλο του υπερώιου οστού. δ) το πλάγιο ή έξω τοίχωμα (Εικ. 4) στο σχηματισμό του οποίου συμμετέχουν το οστό της άνω γνάθου (έσω επιφάνεια του σώματός της και της μετωπιαίας της απόφυσης), το ηθμοειδές οστό (με τη ρινική επιφάνεια του ηθμοειδούς λαβυρίνθου), το υπερώιο οστό (με το κάθετο πέταλό του), το σφηνοειδές οστό (με το έσω πέταλο της πτερυγοειδούς αποφύσεώς του), η κάτω ρινική κόγχη και τέλος το δακρυϊκό οστό (με την έσω επιφάνειά του). Παρουσιάζει ανατομικές ιδιαιτερότητες με την ύπαρξη τριών παράλληλων προσεκβολών, που βρίσκονται η μία πάνω στην άλλη και ονομάζονται ρινικές κόγχες. Κάθε κόγχη έχει ένα άνω χείλος με το οποίο και προσφύεται στον ηθμοειδή λαβύρινθο, ένα ελεύθερο κάτω χείλος και δύο επιφάνειες, την έσω υπόκυρτη και την έξω υπόκοιλη. Ο επιμήκης χώρος μεταξύ της έξω επιφάνειας κάθε ρινικής κόγχης και της έσω επιφάνειας του ηθμοειδούς λαβυρίνθου ονομάζεται ρινικός πόρος. Η άνω και η μέση ρινική κόγχη αποτελούν τμήμα του ηθμοειδούς οστού, ενώ η κάτω αποτελεί αυτόνομο οστό. Ο άνω ρινικός πόρος, που ορίζεται από την άνω ρινική κόγχη και το έξω τοίχωμα της ρινική θαλάμης, αποτελεί τον μικρότερο και πλέον αβαθή όλων των ρινικών πόρων και σε αυτόν εκβάλλουν όλες οι οπίσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Ανάμεσα στο οπίσθιο άκρο της άνω ρινική κόγχης και στην πρόσθια επιφάνεια του σφηνοειδούς οστού απομένει ένας στενός χώρος, το σφηνοηθμοειδές κόλπωμα, όπου και εντοπίζεται το στόμιο του σφηνοειδούς κόλπου. Ο μέσος ρινικός πόρος παρουσιάζει μεγάλο ανατομικό και κλινικό ενδιαφέρον. Περιλαμβάνεται μεταξύ της μέσης ρινικής κόγχης και του έξω τοιχώματος της ρινικής θαλάμης. Υποδέχεται τα εκφορητικά 7

8 στόμια όλων των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών, του μετωπιαίου κόλπου και του γναθιαίου άντρου. Στην κατασκευή του στομίου του μετωπιαίου κόλπου συμμετέχει το μετωπιαίο και το ηθμοειδές οστό. Το στόμιο του μετωπιαίου κόλπου εντοπίζεται τις περισσότερες φορές στο πιο πρόσθιο άνω τμήμα του μετωπιαίου κολπώματος. Στο έξω τοίχωμα του μέσου ρινικού πόρου παρατηρείται ένα επίμηκες λεπτό οστέινο πέταλο, το ηθμοειδές άγκιστρο, που εκτείνεται από την κάτω επιφάνεια του ηθμοειδούς λαβυρίνθου προς τα κάτω και πίσω και διασταυρώνεται διαγώνια με την άνω μοίρα του στομίου του γναθιαίου άντρου. Πίσω και επάνω από το άγκιστρο βρίσκεται έπαρμα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, η ηθμοειδής οστεοκύστη που αποτελεί τη μεγαλύτερη από τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Προκύπτει από την πνευμάτωση του δεύτερου βασικού πετάλου του ηθμοειδούς και βρίσκεται στη ρινική πλευρά του έσω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου. Μεταξύ της ηθμοειδούς οστεοκύστης και του αγκίστρου προκύπτει μια δρεπανοειδής σχισμή που ονομάζεται μηνοειδές σχίσμα. Στο σημείο αυτό καταδύεται ο ρινικός βλεννογόνος και δημιουργείται η αύλακα της ηθμοειδούς χοάνης, η οποία είναι ποικίλου και μη σταθερού βάθους και υποδέχεται την εκβολή του μετωπορρινικού κολπώματος, των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών και του γναθιαίου άντρου. Η ηθμοειδής χοάνη είναι ένας τρισδιάστατος σχηματισμός. Το έσω τοίχωμά της σχηματίζεται από την αγκιστροειδή απόφυση. Το έξω τοίχωμά της σχηματίζεται κυρίως από το παπυρώδες πέταλο του ηθμοειδούς και την μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου, ενώ σπάνια συμμετέχει και το δακρυϊκό οστό. Το στόμιο του γναθιαίου άντρου βρίσκεται εντός της ηθμοειδούς χοάνης και συνήθως εντοπίζεται στη μεσότητα και πιο πίσω. Μπροστά από το άνω άκρο του ηθμοειδούς αγκίστρου και κάτω από το πρόσθιο άκρο της μέσης ρινικής κόγχης, στο έξω τοίχωμα του μέσου ρινικού πόρου εμφανίζεται μια προεξέχουσα οστέινη περιοχή, το ρινικό χαράκωμα, που έχει ως υπόθεμά του τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Στο πρόσθιο τμήμα του κάτω ρινικού πόρου εκβάλλει ο ρινοδακρυϊκός πόρος που παροχετεύει τα δάκρυα στη ρινική θαλάμη [1,2]. 8

9 Εικ. 4 Αγγεία και Νεύρα (Εικ. 5, 6 ) Η αιμάτωση της ρινός γίνεται εξωτερικά: α) από τη γωνιαία αρτηρία, κλάδο της προσωπικής (που εκφύεται από την έξω καρωτίδα) που διανέμεται στα πτερύγια της ρινός και την κατώτερη μοίρα του ρινικού διαφράγματος, β) τη ραχιαία της ρινός, κλάδο της οφθαλμικής που είναι κλάδος της έσω καρωτίδας, η οποία διανέμεται στο ανώτερο τμήμα της εξωτερικής ρινός και γ) από κλάδους της υποκόγχιας αρτηρίας, που διανέμονται στις πλάγιες επιφάνειες της ρινός και το διάφραγμα. Εσωτερικά αγγειώνεται από κλάδους: 1) της έξω καρωτίδας: α) τη σφηνοϋπερώια, κλάδο της έσω γναθιαίας για το ρινικό διάφραγμα και το πλάγιο τοίχωμα. Η σφηνοϋπερώιος αρτηρία που διαιρείται σε έξω (πλάγιο) και έσω (μέσο) κλάδο, αιματώνει τα οπίσθια 2/3 της ρινός και τους παραρρίνιους κόλπους. Ο έξω κλάδος χορηγεί τις οπίσθιες πλάγιες ρινικές αρτηρίες, για τον βλεννογόνο του έξω τοιχώματος της 9

10 ρινικής κοιλότητας, έως τους ρώθωνες. Με την συμβολή των αναστομώσεων που προκύπτουν με κλάδους των ηθμοειδών αρτηριών (σύστημα της έσω καρωτίδας), οι σφηνοϋπερώιοι κλάδοι παρέχουν αιμάτωση σε όλες τις δομές του πλάγιου ρινικού τοιχώματος και κατά κύριο λόγο στις ηθμοειδείς κυψέλες, στους γναθιαίους και στους μετωπιαίους κόλπους, καθώς επίσης και στις κόγχες και στους ρινικούς πόρους. Ο έσω κλάδος της σφηνοϋπερώιας αρτηρίας πορεύεται προς τα πάνω στο οπίσθιο τμήμα της οροφής της ρινός και εισέρχεται στο ρινικό διάφραγμα, καταλήγοντας στον τομικό πόρο, β) τη μείζονα υπερώια, κλάδο της έσω γναθιαίας για το πλάγιο ρινικό τοίχωμα και το πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος, γ) τον διαφραγματικό κλάδο της άνω χειλικής από την προσωπική αρτηρία και δ) την υποκόγχια και την οπίσθια άνω φατνιακή, κλάδους της έσω γναθιαίας για το ιγμόρειο άντρο. 2) της έσω καρωτίδας, που είναι οι πρόσθιες ηθμοειδείς (που αιματώνουν το πρόσθιο άνω τμήμα του ρινικού διαφράγματος, το άνω τμήμα της εξωτερικής ρινός, το ανώτερο πρόσθιο τμήμα του πλάγιου ρινικού τοιχώματος και ορισμένες από τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες) και οι οπίσθιες ηθμοειδείς αρτηρίες (που αιματώνουν τις οπίσθιες ηθμοειδείς κυψέλες και το οπίσθιο άνω τμήμα του ρινικού διαφράγματος), κλάδοι και οι δύο της οφθαλμικής αρτηρίας. Το πυκνό αγγειακό δίκτυο, που παρατηρείται στο πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος, ονομάζεται κηλίδα του Kiesselbach και δέχεται κλάδους τόσο από την έσω όσο και από την έξω καρωτίδα. Οι κυριότερες φλέβες της εξωτερικής ρινός είναι η γωνιαία φλέβα, η οποία παροχετεύει και στο σηραγγώδη κόλπο μέσω της οφθαλμικής φλέβας και η προσωπική φλέβα, η οποία παροχετεύει στην έσω σφαγίτιδα. Οι φλέβες που δέχονται το αίμα της ρινικής κοιλότητας είναι η σφηνοϋπερώια, που εκβάλλει στο πτερυγοειδές πλέγμα, οι πρόσθιες και οι οπίσθιες ηθμοειδείς, που εκβάλλουν στην οφθαλμική και μέσω αυτής στο σηραγγώδη κόλπο, αποτελώντας σπουδαία οδό μετάδοσης φλεγμονών και η προσωπική φλέβα. Η λέμφος από το πρόσθιο τμήμα της ρινικής θαλάμης παροχετεύεται στα υπογνάθια λεμφογάγγλια, από το υπόλοιπο δε της ρινός διά των οπισθοφαρυγγικών στα εν τω βάθει τραχηλικά. Επίσης, λεμφαγγεία σχηματίζουν ένα δίκτυο που κατά μήκος των λεμφωδών ελύτρων των οσφρητικών νηματίων επικοινωνεί με τον υποσκληρίδιο και τον υπαραχνοειδή χώρο [1.2] 10

11 Εικ. 5 Η νεύρωση για την κοινή αισθητικότητα προέρχεται από τον πρώτο και τον δεύτερο κλάδο του τριδύμου. Η συμπαθητική νεύρωση (αγγειοσυσπαστικές ώσεις) προέρχεται από το άνω αυχενικό γάγγλιο, ενώ η παρασυμπαθητική (εκκριτικές και αγγειοδιασταλτικές ώσεις) από το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο. Το οσφρητικό νεύρο είναι το αισθητικό. Το οφθαλμικό νεύρο είναι ο πρώτος κλάδος του τριδύμου, είναι αισθητικό νεύρο και εκφύεται από το μηνοειδές γάγγλιο. Παρέχει το οφθαλμορρινικό νεύρο, από το οποίο εκφύεται το πρόσθιο ηθμοειδές (-νευρώνει το δέρμα της ράχης της ρινός, τον θόλο της ρινικής κοιλότητας, τα πρόσθια άκρα της μέσης και κάτω ρινικής κόγχης και το αντίστοιχο τμήμα του ρινικού διαφράγματος-) και το οπίσθιο ηθμοειδές νεύρο (νευρώνει τον βλεννογόνο των οπίσθιων ηθμοειδών κυψελών και του σφηνοειδούς κόλπου). Το άνω γναθιαίο νεύρο, που είναι ο δεύτερος κλάδος του τριδύμου, εκφύεται από το μηνοειδές γάγγλιο, μέσα στον πτερυγοϋπερώιο βόθρο, συνδέεται με το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο και συνεχίζει πλέον ως υποκόγχιο νεύρο. Αυτό νευρώνει το πρόσθιο τμήμα του κάτω ρινικού πόρου και τμήμα του εδάφους της ρινικής κοιλότητας (μέσω του πρόσθιου άνω φατνιακού νεύρου). Το υποκόγχιο νεύρο μέσω των οπίσθιων άνω φατνιακών νεύρων παρέχει νεύρωση στο βλεννογόνο του γναθιαίου άντρου και στα οπίσθια δόντια και ούλα. Επίσης, δίνει τα πρόσθια άνω φατνιακά νεύρα που νευρώνουν τα πρόσθια δόντια και ούλα, το γναθιαίο άντρο, το πρόσθιο τμήμα της κάτω ρινικής κόγχης και του κάτω ρινικού πόρου, το έδαφος της ρινός και το πλάγιο ρινικό τοίχωμα μέχρι την αγκιστροειδή απόφυση και το στόμιο του γναθιαίου άντρου. 11

12 Το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο είναι το μεγαλύτερο από όλα τα παρασυμπαθητικά γάγγλια. Μόνον οι παρασυμπαθητικές ίνες διέρχονται αδιάκοπες και παρέχουν αισθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση στη ρίνα και στους παραρρίνιους κόλπους. Οι προσαγωγοί του κλάδοι είναι τα σφηνοϋπερώια νεύρα και το νεύρο του πτερυγοειδούς πόρου, που είναι το άθροισμα του μείζονος επιπολής λιθοειδούς και του εν τω βάθει λιθοειδούς νεύρου. Το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο είναι κλάδος του προσωπικού νεύρου και περιέχει προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες από το δακρυορινικό πυρήνα που διακόπτονται στο σφηνοϋπερώιο γάγγλιο, όπου συνάπτονται με μεταγαγγλιακές ίνες. Το εν τω βάθει λιθοειδές νεύρο σχηματίζεται από μεταγαγγλιακές ίνες του άνω αυχενικού γαγγλίου του συμπαθητικού που φέρονται μέσω της έσω καρωτίδας. Οι απαγωγοί κλάδοι του είναι οι οπίσθιοι άνω ρινικοί κλάδοι που διακρίνονται σε έσω και έξω. Οι έξω νευρώνουν τα οπίσθια 2/3 του μέσου και άνω ρινικού πόρου, τις κόγχες και τον βλεννογόνο των οπίσθιων ηθμοειδών κυψελών. Οι έσω οπίσθιοι ρινικοί κλάδοι πορεύονται κάτω από το στόμιο του σφηνοειδούς κόλπου, προς το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα και το οπίσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος. Τα υπερώια νεύρα επίσης είναι κλάδοι του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου που διέρχονται μέσω του πτερυγοϋπερώιου πόρου, ενώ διακρίνονται στο μείζον υπερώιο νεύρο και στα ελάσσονα υπερώια νεύρα. Το μείζον υπερώιο νεύρο εξέρχεται από το μείζον υπερώιο τρήμα και ως πρόσθιο υπερώιο νευρώνει τη σκληρά υπερώα. Παρέχει επίσης κλαδίσκους για το ουραίο οπίσθιο τμήμα της κάτω ρινικής κόγχης και το οπίσθιο τμήμα του μέσου και κάτω ρινικού πόρου. Τα ελάσσονα υπερώια νεύρα νευρώνουν την μαλθακή υπερώα, τη σταφυλή και τις παρίσθμιες αμυγδαλές [1,2]. 12 Εικ.6

13 Βλεννογόνος των ρινικών θαλαμών Ο πρόδομος της ρινός επενδύεται από δέρμα που περιέχει άφθονους σμηγματογόνους αδένες και τρίχες. Η κυρίως ρινική θαλάμη επενδύεται από βλεννογόνο που ανάλογα με τη δομή και τη λειτουργία του διακρίνεται σε δύο τμήματα. Στο αναπνευστικό τμήμα του βλεννογόνου, που είναι υπεύθυνο για την αναπνοή και στο οσφρητικό τμήμα που είναι υπεύθυνο για την όσφρηση. Το αναπνευστικό τμήμα του βλεννογόνου, που καλύπτει το μεγαλύτερο τμήμα των ρινικών θαλαμών, καλύπτεται από πολύστιβο κροσσωτό κυλινδρικό επιθήλιο και αποτελεί τη συνέχεια του επιθηλίου της υπόλοιπης αναπνευστικής οδού (Εικ. 7 ). Εικ. 7 Ο βλεννογόνος αποτελείται από 4 διαφορετικούς τύπους κυττάρων: κυλινδρικά κροσσωτά κύτταρα, μη κροσσωτά κυλινδρικά κύτταρα, εκκριτικά κύτταρα ή καλυκοειδή κύτταρα και τα βασικά κύτταρα (Εικ. 8 ). Τα κροσσωτά κυλινδρικά κύτταρα είναι μακρόστενα και έχουν στην επιφάνειά τους κροσσούς που βρίσκονται σε διαρκή κίνηση. Η κίνηση των κροσσών γίνεται προς το ρινοφάρυγγα και ωθεί το στρώμα βλέννης που βρίσκεται πάνω σε αυτούς (βλεννοκροσσωτή λειτουργία) (Εικ. 9 ). 13

14 Εικ. 8 Εικ. 9 Τα μη κροσσωτά κυλινδρικά κύτταρα είναι παρόμοια με τα κυλινδρικά κροσσωτά με τη διαφορά ότι στερούνται των κροσσών. Τα εκκριτικά ή καλυκοειδή κύτταρα εμπεριέχουν πλήθος ενδοκυττάριων εγκλείστων τα οποία αυξάνονται με το χρόνο, διατείνουν το κύτταρο και τελικά απελευθερώνονται οι εκκρίσεις τους μέσω της άνω επιφάνειάς τους στη ρινική κοιλότητα. Τα καλυκοειδή κύτταρα παρέχουν το πιο παχύρρευστο συστατικό της βλέννης. Τα βασικά κύτταρα επικάθονται στη βασική μεμβράνη. Η βασική μεμβράνη διαχωρίζει τα κύτταρα που προαναφέρθηκαν από τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, όπου τρία στρώματα μπορούμε να διακρίνουμε, το επιφανειακό στρώμα τριχοειδών, ένα στρώμα σωληνωδών κυψελωτών αδένων και τέλος μια ζώνη φλεβωδών πλεγμάτων. Ο ρινικός βλεννογόνος περιέχει έναν μεγάλο αριθμό οροβλεννωδών αδένων που παράγουν το πιο ρευστό στρώμα βλέννης [2]. Το στρώμα της βλέννης αποτελείται από 2 επιμέρους στρώματα, το κατώτερο στρώμα λεπτόρρευστου υγρού που περιβάλλει τους κροσσούς ή sol layer και το άνω στρώμα παχύρρευστου υγρού που εμφανίζει υψηλότερη πυκνότητα ή gel layer. Το βλεννώδες αυτό στρώμα που παράγεται από τα καλυκοειδή κύτταρα και τους οροβλεννώδεις αδένες, υγραίνει και θερμαίνει τον εισπνεόμενο αέρα και εγκλωβίζει μικροσωματίδια στην άνω επιφάνειά του. Η φυσιολογική λειτουργία των κροσσών αποτελείται από 2 φάσεις, την φάση της δράσης και την φάση της επαναφοράς. Κατά την φάση της δράσης το ακραίο τμήμα του κροσσού εισέρχεται εντός του ανώτερου gel layer στρώματος, το οποίο και προωθεί με την κίνησή του. Κατά την φάση της επαναφοράς οι κροσσοί λυγίζουν προς την αντίθετη κατεύθυνση εισερχόμενοι σχεδόν παράλληλα προς την επιφάνεια, μέσα στο κατώτερο στρώμα της βλέννης sol layer. Η ταχύτητα με την οποία μετακινείται η βλέννη μπορεί να επηρεαστεί από πολλούς παράγοντες, όπως από τη σύστασή της, από τη συχνότητα κίνησης των κροσσών, από τη συνέργεια μεταξύ τους, από το βαθμό στροβιλισμού του εισπνεόμενου αέρα, από το ph της περιοχής, από την ωσμωτικότητα και από την θερμοκρασία. Ο Messerklinger απέδειξε πως η μεταφορά αυτή της βλέννης (μαζί με 14

15 τα σωματίδια σκόνης που περιέχονται σε αυτήν) δεν γίνεται τυχαία, αλλά γίνεται με καθορισμένο τρόπο που ωθεί τη βλέννη προς τον ρινοφάρυγγα [2]. Πρόσθετα, ο ρινικός βλεννογόνος περιέχει ανοσολογικούς παράγοντες, όπως λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα, μαστοκύτταρα και μακροφάγα, σφαιρίνες IgA, IgM και IgG, καθώς και κύτταρα που εκκρίνουν λυσοζύμη, ιντερφερόνη και παράγοντες συμπληρώματος. Κατά τόπους ιδίως στην περιοχή της μέσης και της κάτω ρινικής κόγχης, ο βλεννογόνος είναι πεπαχυμένος και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη άφθονων μεγάλων σηραγγωδών φλεβικών κόλπων, λείων μυϊκών ινών και ελαστικών ινών. Η δομή αυτή προσδίδει στον βλεννογόνο των ρινικών κογχών ιδιότητες του στυτικού ιστού, και έτσι υπό την επίδραση φλεγμονωδών, θερμικών, μηχανικών, χημικών αλλά ακόμα και ψυχικών ερεθισμάτων αντιδρά αντανακλαστικά προκαλώντας την συμφόρηση ή την αποσυμφόρηση των ρινικών κογχών και συνεπώς μεταβολές στο εύρος των δύο ρινικών θαλαμών. Η βατότητα των ρινικών θαλαμών στα φυσιολογικά άτομα παρουσιάζει μια κυκλική εναλλαγή, που οφείλεται στην ταχεία αλλαγή του πάχους του ρινικού βλεννογόνου (συμφόρηση της μίας αποσυμφόρηση της άλλης ρινικής θαλάμης) και ιδίως των ρινικών κογχών. Αυτό σημαίνει πως όταν στενεύει η μία ρινική θαλάμη, η άλλη φυσιολογικά διευρύνεται και αντιστρόφως. Ο κύκλος αυτός (με μέση διάρκεια 2-5 ώρες) όταν δεν υπάρχουν ανατομικές ανωμαλίες, δεν επηρεάζει τη συνολική βατότητα της ρινός και δεν προκαλεί αίσθημα ρινικής απόφραξης. Ο ρινικός κύκλος είναι πιο έντονος κατά την εφηβεία. Οι προαναφερθείσες αντιδράσεις αυτές ρυθμίζονται από το νεύρο του Vidi ή νεύρο του πτερυγοϋπερώιου πόρου, το οποίο περιέχει μεταγαγγλιακές συμπαθητικές και παρασυμπαθητικές ίνες (από το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο) [1]. Το οσφρητικό τμήμα του ρινικού βλεννογόνου (Εικ. 10) κατέχει μικρή έκταση στην οσφρητική σχισμή, που αφορίζεται από την έσω επιφάνεια της άνω ρινικής κόγχης έως το άνω μισό τη μέσης ρινική κόγχης, και την απέναντι περιοχή του ρινικού διαφράγματος. Έχει μη κροσσωτό αισθητικό επιθήλιο που αποτελείται από δίπολα νευρικά οσφρητικά κύτταρα, ερειστικά και βασικά κύτταρα. Η περιφερική αποφυάδα των οσφρητικών κυττάρων φέρεται μεταξύ των ερειστικών κυττάρων στην ελεύθερη επιφάνεια του βλεννογόνου και καταλήγει με 8-18 λεπτά ινίδια, τα οσφρητικά τριχίδια, που υποδέχονται το οσφρητικό ερέθισμα. Η κεντρική αποφυάδα των οσφρητικών κυττάρων ονομάζεται οσφρητική ίνα. Οι νευράξονες των οσφρητικών κυττάρων σχηματίζουν τα οσφρητικά νημάτια που είναι περίπου 20 στον αριθμό, τα οποία διέρχονται από το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς και καταλήγουν στον οσφρητικό βολβό, από όπου μέσω του οσφρητικού νεύρου φέρονται τα ερεθίσματα προς τα οσφρητικά κέντρα του εγκεφάλου. Στο χόριο που περιέχει χαλαρό συνδετικό ιστό, αδένες και αγγεία, βρίσκονται 15

16 οσφρητικοί αδένες του Bowman, ορογόνοι σωληνοκυψελοειδείς που εκβάλλουν στην ελεύθερη επιφάνεια του βλεννογόνου. Το έκκριμά τους αφενός εφυγραίνει τον οσφρητικό βλεννογόνο και αφετέρου χρησιμεύει για τη διάλυση των οσμηγόνων ουσιών, έτσι ώστε να μπορέσουν να διεγείρουν τα οσφρητικά τριχίδια [1,2]. Εικ. 10 Φυσιολογία της ρινός και παραρρίνιων κόλπων Οι κύριες λειτουργίες της ρινός είναι η αναπνοή, η όσφρηση, ο σχηματισμός διαφόρων αντανακλαστικών του οργανισμού, η συμβολή στην ανοσοβιολογική αντίσταση του οργανισμού και σε συνδυασμό με τους παραρρίνιους κόλπους η διαμόρφωση του χρωματισμού της φωνής. Η ρις αποτελεί την αρχή του αναπνευστικού συστήματος και παίζει σημαντικό ρόλο στην αναπνοή (Εικ. 11). Η ύπαρξη φυσιολογικής ρινικής αναπνοής αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη φυσιολογική πνευμονική λειτουργία. Η αναπνευστική λειτουργία της ρινός συνιστάται στη ρύθμιση του ρεύματος αέρος και στην προπαρασκευή του εισπνεόμενου αέρα (θέρμανση, ύγρανση, καθαρισμός). Το εισπνεόμενο ρινικό ρεύμα αέρος ρυθμίζεται από τις ανατομικές σχέσεις, έτσι ώστε να φέρεται από τους ρώθωνες προς τις χοάνες. Ο αέρας εισέρχεται κάθετα στους ρώθωνες, προσκρούει στην στενή περιοχή της ρινικής βαλβίδας (πρώτο σημείο πρόσκρουσης) με αποτέλεσμα την επιτάχυνσή του και την αλλαγή της φοράς του κατά 80 ο 90 ο παράλληλα προς τις ρινικές θαλάμες. Το ρεύμα αέρα πορεύεται γραμμικά στον μέσο ρινικό πόρο στο διάστημα μεταξύ της μέσης ρινικής κόγχης και του διαφράγματος. Παράλληλα δημιουργείται στροβιλισμός στο ρεύμα αέρος, επιβραδύνεται η ροή, και ο αέρας έρχεται σε επαφή με μια μεγαλύτερη επιφάνεια του ρινικού βλεννογόνου και εν τέλει φθάνει στο οπίσθιο τοίχωμα του 16

17 ρινοφάρυγγα όπου προσκρούει (δεύτερο σημείο πρόσκρουσης) και αλλάζει φορά 80 ο -90 ο προς τα κάτω. Εικ. 11 Το εκπνεόμενο ρεύμα αέρος έχει παραπλήσια ανυσματική μορφή, αλλά φέρεται λίγο πιο κάτω στη ρινική κοιλότητα. Ο εισπνεόμενος αέρας θερμαίνεται κατά την δίοδό του από τις ρινικές θαλάμες στους 32 ο -34 ο C και κατά την κάθοδο προς τους πνεύμονες φθάνει την θερμοκρασία του σώματος. Η θερμορύθμιση του εισπνεόμενου αέρα γίνεται με την απόδοση θερμότητας από τα τριχοειδή αγγεία του βλεννογόνου, τα σηραγγώδη σώματα των ρινικών κογχών και από το θερμό εκπνεόμενο ρεύμα αέρα και είναι ανεξάρτητη από το πόσο χαμηλή ή υψηλή είναι η εξωτερική θερμοκρασία του περιβάλλοντος. Η εφύγρανση του εισπνεόμενου αέρα επιτυγχάνεται με τον κορεσμό του από υδρατμούς. Η απαιτούμενη ποσότητα υδρατμών προέρχεται κατά 50% από τον βλεννογόνο των ρινικών θαλαμών και κατά 50% από την μέση και κατώτερη αναπνευστική οδό [1]. Ο καθαρισμός του εισπνεόμενου αέρα είναι κυρίως αποτέλεσμα της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας. Αρχικά, γίνεται ένας αδρός καθαρισμός του αέρα από τις τρίχες του προδόμου της ρινός (Εικ. 12). 17

18 Εικ. 12 Τα αιωρούμενα μικροσωματίδια της σκόνης με μέγεθος πάνω από 4μm προσκολλούνται στο στρώμα βλέννης που επαλείφει τον βλεννογόνο των ρινικών θαλαμών και με την κίνηση των κροσσών (βλεννοκροσσωτή λειτουργία) μεταφέρονται στο ρινοφάρυγγα και στη συνέχεια στο στοματοφάρυγγα. Ακολουθεί η κατάποσή τους ή η αποβολή τους μέσω της στοματικής κοιλότητας. Μικρότερα από 4μm αιωρούμενα μικροσωματίδια διέρχονται απευθείας προς τις κυψελίδες των πνευμόνων, όπου και απομακρύνονται από τα μακροφάγα. Το στρώμα της βλέννης προστατεύει τους κροσσούς, ενώ η ξηρότητα αναστέλλει την κινητικότητά τους, οπότε παρατηρείται συγκέντρωση παχύρρευστης βλέννης, σχηματισμός δύσοσμων εφελκίδων και ανάπτυξη μικροβίων στο ρινικό βλεννογόνο. Η κινητικότητα των κροσσών και συνεπώς η βλεννοκροσσωτή λειτουργία εξαρτάται από την υγρασία, την θερμοκρασία του εισπνεόμενου αέρα, τη γλοιότητα της βλέννης, το Ph και την ικανοποιητική προσφορά 0 2 [1]. Στη δημιουργία της αίσθησης της όσφρησης συμβάλλουν δύο παράγοντες: α) ο οσφρητικός βλεννογόνος που εντοπίζεται στην οσφρητική σχισμή και β) τα μόρια των διαφόρων οσμηγόνων ουσιών που αιωρούνται στον εισπνεόμενο αέρα. Τα μόρια του αέρα φθάνουν στην περιοχή του οσφρητικού βλεννογόνου από δύο δρόμους: α) με το ρεύμα του εισπνεόμενου αέρα, οπότε οι δημιουργούμενοι μέσα στην ρινική θαλάμη στρόβιλοι αέρος ωθούν τα μόρια προς την οσφρητική σχισμή και β) με τον εκπνεόμενο αέρα (οπισθορρινική όσφρηση) που φθάνει στο οσφρητικό επιθήλιο μέσω των ρινικών χοανών, οπότε αντιλαμβανόμαστε τη μυρωδιά του φαγητού ή του ποτού κατά τη διάρκεια της κατάποσης (Εικ. 13). 18 Εικ. 13

19 Επίσης, η όσφρηση είναι υπεύθυνη για την πρόκληση, μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος, θετικών ή αρνητικών επιδράσεων όπως αύξηση της όρεξης, μεταβολή της σεξουαλικής διάθεσης. Το αισθητήριο της όσφρησης έχει μεγάλη ικανότητα προσαρμογής (σε ένα χώρο με δύσοσμη ατμόσφαιρα απαιτείται σύντομο χρονικό διάστημα για να συνηθίσει κανείς την αρχικά πολύ δυσάρεστη μυρωδιά). Η κατάργηση της αίσθησης της όσφρησης λέγεται ανοσμία και μπορεί να προκληθεί από: α) μηχανική απόφραξη της μύτης (εισπνευστική ανοσμία), β) βλάβη των νευρών ή του Κ.Ν.Σ κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις κεντρική ανοσμία, γ) καταστροφή του οσφρητικού επιθηλίου (όζαινα, γρίππη): αισθητική ή αισθητηριακή ανοσμία [1]. Αξιόλογη είναι η προστατευτική λειτουργία της ρινός ως όργανο πρόκλησης αντανακλαστικών υπό την επίδραση του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση του ρινικού βλεννογόνου είναι υπεύθυνη για την αντανακλαστική συμφόρηση ή αποσυμφόρηση των ρινικών κογχών και την αυξημένη ή ελαττωμένη έκκριση βλέννης. Έτσι, ψυχικά και ορμονικά αίτια (εγκυμοσύνη), φλεγμονές, αλλεργία, μηχανικός, θερμικός, χημικός ερεθισμός ή ακόμη και φάρμακα προκαλούν συμφόρηση των ρινικών κογχών και υπερέκκριση βλέννης. Εισπνοή θερμού αέρα οδηγεί σε αποσυμφόρηση, ενώ κρύου σε συμφόρηση και υπερέκκριση. Επίσης, η ψύξη του δέρματος, τοπικά ή συνολικά του σώματος, επηρεάζει την κατάσταση συμφόρησης των ρινικών κογχών. Η αισθητική νεύρωση του ρινικού βλεννογόνου μέσω του τρίδυμου είναι υπεύθυνη για την έκλυση γενικευμένων αντανακλαστικών απαντήσεων, όπως το ρινοπνευμονικό αντανακλαστικό, το οποίο σε εξαιρετικές περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει μέχρι και σε διακοπή της αναπνοής. Η πρόκληση του ρινοκαρδιακού αντανακλαστικού επηρεάζει τη λειτουργία της καρδιάς και την κυκλοφορία του αίματος (βραδυκαρδία, υπόταση). Ακόμη, το αντανακλαστικό του βήχα, της αυξημένης παραγωγής δακρύων και του πταρμού προκαλούνται μέσω του τριδύμου από μηχανικά, χημικά και θερμικά ερεθίσματα του ρινικού βλεννογόνου. Η μύτη και οι παραρρίνιοι κόλποι λειτουργούν και ως αντηχεία διαμορφώσης του χρωματισμού της φωνής. Αυτό γίνεται εμφανές ως κλειστή ρινολαλιά στην απόφραξη των ρινικών θαλαμών (ρινίτιδα, πολύποδες, κλπ) και ως ανοιχτή ρινολαλιά σε περιπτώσεις ευρείας επικοινωνίας της μύτης με τον επιφάρυγγα (υπερωϊοσχιστία, παράλυση της μαλθακής υπερώας, διάτρηση της μαλθακής υπερώας) [1]. 19

20 Σκολίωση Ρινικού Διαφράγματος Η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος είναι μια συχνή ανατομική ανωμαλία της μύτης που προκαλεί δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής και προδιαθέτει στην εμφάνιση της παραρρινοκολπίτιδας (Εικ. 14). Εικ. 14 Τα αίτια που προκαλούν σκολίωση του ρινικού διαφράγματος είναι συγγενή, αναπτυξιακά και επίκτητα. Η δυσανάλογη πολλές φορές ανάπτυξη προς τα κάτω του τετράπλευρου χόνδρου, προς τα εμπρός της ύνιδος και προς τα άνω των ρινικών ακρολοφιών, δημιουργεί ανωμαλίες στο ρινικό διάφραγμα, όπως παρεκκλίσεις, παρεκτοπίσεις ή άκανθες. Σημαντικό ρόλο στη δημιουργία παρεκκλίσεων και σκολιώσεων στο ρινικό διάφραγμα κατέχουν οι κακώσεις της ρινός και ο μηχανισμός είναι ο ακόλουθος: το περιχόνδριο που καλύπτει το χόνδρινο τμήμα του διαφράγματος και το περιόστεο που επενδύει τα οστέινα τμήματά του συνδέονται χαλαρά μεταξύ τους, με τέτοιο τρόπο που εύκολα συμβαίνει η σχετική μετακίνησή τους μετά από κάκωση. Ένας άλλος μηχανισμός δημιουργίας σκολιωτικού διαφράγματος είναι οι πιέσεις ή στρεβλώσεις που υφίσταται ο διαφραγματικός χόνδρος κατά την εμβρυϊκή ζωή. Τέλος, η αύξηση της ρινός οφείλεται κύρια στην επιμήκυνση του τετράπλευρου χόνδρου με εναπόθεση νέου ιστού στο κεφαλικό άκρο του. Κακώσεις και τραυματισμοί του διαφράγματος στην παιδική ηλικία οδηγούν αναπτυξιακά σε σκολίωση λόγω γωνίωσής του κατά την κεφαλο-ουραία ανάπτυξή του [2]. Οι ανατομικές ανωμαλίες που περιλαμβάνονται μέσα στη γενική ονομασία σκολίωση ρινικού διαφράγματος είναι: λοξή φορά της χόνδρινης ή/και της οστέινης μοίρας, απεξάρθρωση και παρεκτόπιση του τετράπλευρου χόνδρου, οστέινη άκανθα στην περιοχή του υποδιαφράγματος ή εκσεσημασμένη ακρολοφία στην ίδια περιοχή (Εικ. 15). 20

21 Εικ. 15 Τις ανατομικές αυτές ανωμαλίες διαπιστώνουμε με την πρόσθια ρινοσκόπηση, η οποία θέτει και τη διάγνωση, ενώ ο βαθμός της λειτουργικής διαταραχής που προκαλείται, ελέγχεται με τη ρινομανομετρία. Οι ρινικές κόγχες, κυρίως της αντίθετης προς τη σκολίωση πλευράς, μπορεί να παρουσιάζουν αντιδραστική διόγκωση ή υπερτροφία (Εικ. 16). Εικ. 16 Συμπτώματα: α) δυσχέρεια ρινικής αναπνοής, β) συχνές λοιμώξεις της ανώτερης και κατώτερης αναπνευστικής οδού (παραρρινοκολπίτιδες, φαρυγγίτιδες, λαρυγγίτιδες, τραχειοβρογχίτιδες, γ) σπάνια κεφαλαλγία. Αντιμετώπιση: η θεραπεία είναι χειρουργική (Εικ. 17). Η κατάλληλη περίοδος διενέργειας της επέμβασης είναι μετά το πέρας της ανάπτυξης της ρινός, μετά 17 ο έτος της ηλικίας. Στην αρχή της επέμβασης τοποθετούνται γάζες με τοπικό αποσυμφορητικό και γίνεται διήθηση με διάλυμα ξυλοκαϊνης/αδρεναλίνης, που βοηθά στην αποκόλληση του βλεννογονοπεριχόνδριου και στον περιορισμό της αιμορραγίας. Η τομή γίνεται κατά μήκος του πρόσθιου χείλους του τετράπλευρου χόνδρου στο όριο με την υμενώδη μοίρα της στυλίδας. Φθάνει μέχρι τον χόνδρο και στη συνέχεια γίνεται αποκόλληση του περιχονδρίου από το χόνδρο. Εάν υπάρχουν σκολιωτικά τμήματα ή 21

22 άκανθες, η αποκόλληση είναι προτιμότερο να γίνεται πάνω και κάτω από αυτές. Με αυτόν τον τρόπο μειώνονται οι πιθανότητες διάτρησης του βλεννογονοπεριχονδρικού κρημνού. Η αποκόλληση εκτείνεται μέχρι και την οστέινη μοίρα και την περιοχή του υποδιαφράγματος. Τα σκολιωτικά τμήματα του χόνδρου και οι γραμμές κατάγματος αφαιρούνται ειδικά όταν βρίσκονται στο οπίσθιο κάτω ημιμόριό του με τέτοιο τρόπο, ώστε πάντα να διατηρείται ένα ισχυρό τμήμα του χόνδρου σχήματος L στο άνω και πρόσθιο τμήμα του διαφράγματος, που να διασφαλίζει τη στήριξη της ρινός. Τα χόνδρινα τμήματα που αφαιρούνται ευθειάζονται και εάν είναι δυνατόν, επανατοποθετούνται στο τέλος της επέμβασης. Μετά την κινητοποίηση, την αφαίρεση και την επανατοποθέτηση τμημάτων χόνδρου, γίνεται σταθεροποίηση του χόνδρινου σκελετού, με την τοποθέτηση απορροφήσιμων ραμμάτων σταθεροποίησης στα κομβικά σημεία (πρόσθια ρινική άκανθα, αφαιρεθείσες γραμμές καταγμάτων, θήκη στυλίδας) και διαμπερή ράμματα ακινητοποίησης. Πριν αφαιρεθούν οι οστέινες άκανθες του κάθετου πετάλου του ηθμοειδούς είναι προτιμότερο να γίνονται οστεοτομές πάνω από αυτές, για να μην τραυματίζεται το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς κατά την αφαίρεσή τους. Οι οστέινες παρεκκλίσεις στο υποδιάφραγμα αφαιρούνται με σμίλη. Εάν υπάρχουν ελλείμματα του κρημνού βλεννογόνου περιχονδρίου και ιδιαίτερα εάν είναι στην ίδια θέση και από τις δύο πλευρές, γίνεται συρραφή τους για να μην εξελιχθούν σε διάτρηση του διαφράγματος και νέκρωση του χόνδρου. Η τομή του βλεννογόνου συρράπτεται με απορροφήσιμα ράμματα. Στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται πωματισμός και στις δύο ρινικές θαλάμες έτσι ώστε να επιτευχθεί καλύτερη επαφή μεταξύ του χόνδρου και του περιχονδρίου αφενός και να προληφθεί η δημιουργία αιματώματος αφετέρου. Ο πωματισμός παραμένει για ώρες και στον ασθενή χορηγούνται αντιβιοτικά [1]. 22 Εικ. 17

23 Μετεγχειρητικές επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι η αιμορραγία, η ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (μετά από τραυματισμό του τετριμμένου πετάλου του ηθμοειδούς), το αιμάτωμα ανάμεσα στο χόνδρο και το περιχόνδριο και η διάτρηση του διαφράγματος. Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις συνήθως περιορίζονται στην περιοχή της ρινός και του διαφράγματος αλλά, αν δεν αντιμετωπιστούν, είναι δυνατόν να επεκταθούν και να προκαλέσουν εγκεφαλικό απόστημα, ανοσμία ακόμα και θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου. Η συχνότητά τους είναι πολύ μικρή. Εάν αφαιρεθούν μεγάλα τμήματα του χόνδρου, μακροπρόθεσμα μπορεί να προκληθούν αισθητικά προβλήματα που οφείλονται σε απώλεια στήριξης της ρινός, όπως η εφιππιοειδής ρις ή η πτώση της στυλίδας [1,2,3]. Ακουστική Ρινομετρία Η ακουστική ρινομετρία επιτρέπει την μέτρηση και τον καθορισμό της επιφάνειας διατομής σε διάφορα σημεία κατά μήκος της ρινικής κοιλότητας, καθώς και τον όγκο της ρινικής κοιλότητας. Παρέχει μια δυσδιάστατη απεικόνιση της ρινικής κοιλότητας. Η μέθοδος στηρίζεται στην αντανάκλαση ηχητικού κύματος στις δομές της ρινικής κοιλότητας και στη συγκριτική ανάλυση του πλάτους των ηχητικών κυμάτων (που αντιπροσωπεύουν την ανατομική περιοχή) σε σχέση με το χρόνο (που αντιπροσωπεύει τη διανυόμενη απόσταση κατά μήκος της ρινικής κοιλότητας) (Εικ. 18). Εικ. 18 Σε μια ρινική κοιλότητα που δεν έχει εφαρμοστεί αποσυμφόρηση καταγράφονται τρεις εντομές κατά μήκος της καμπύλης που αναπαριστά τη συνάρτηση περιοχής - απόστασης. Το 23

24 στενότερο τμήμα της ρινικής κοιλότητας εντοπίζεται σε απόσταση 3 εκ. από τους ρώθωνες. Εντός αυτής της περιοχής καταγράφονται δύο ελάσσονες στενές περιοχές. Η πρώτη ονομάζεται εντομή I (I-notch) και αντιστοιχεί στην εξωτερική ρινική βαλβίδα. Η εντομή αυτή μπορεί να είναι και τεχνητή, να οφείλεται δηλαδή σε σφάλμα οφειλόμενο στη συσκευή καταγραφής. Η δεύτερη εντομή δημιουργείται λόγω αντανάκλασης του ηχητικού κύματος στην κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης και αναπαριστά την περιοχή έμπροσθεν αυτής. Καλείται εντομή C (C-notch). Το απόλυτο ελάχιστο της καταγραφόμενης καμπύλης είναι συνήθως μία από τις προαναφερθείσες στενές περιοχές. Συνεπώς, σε κάποια άτομα η μικρότερη επιφάνεια διατομής (MCA minimal cross sectional area) της ρινικής τους κοιλότητας εντοπίζεται στην περιοχή της εξωτερικής ρινικής βαλβίδας, ενώ σε άλλους αντιστοιχεί στην κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης. Η εφαρμογή της ακουστικής ρινομετρίας μετά την εφαρμογή αποσυμφόρησης επιτρέπει τη σύγκριση του σημείου εντόπισης της ελάσσονος επιφάνειας διατομής και την αντιστοίχησή του στην κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης ή τη ρινική βαλβίδα (Εικ. 19). Η προέλευση της τρίτης εντομής είναι λιγότερο ξεκάθαρη και πιθανότατα αντιστοιχεί στην κεφαλή της μέσης ρινικής κόγχης [4]. Εικ. 19 Η συνολική καμπύλη που αναπαριστά τη συνάρτηση περιοχής απόστασης που προκύπτει από την ακουστική ρινομετρία περιέχει τις πληροφορίες για τη γεωμετρία της ρινικής κοιλότητας. Μερικές περιοχές στη ρινική κοιλότητα συσχετίζονται με την υποκειμενική αίσθηση της ρινικής απόφραξης. Η ρινική απόφραξη οφείλεται συνηθέστερα στο πρόσθιο τμήμα της ρινικής κοιλότητας και η συμβολή του οπίσθιου τμήματος είναι μικρή. Η βατότητα της ρινικής οδού παρουσιάζει φυσιολογικές παραλλαγές αλλά επηρεάζεται επίσης από την άσκηση και από παθολογικές καταστάσεις. Η ακουστική ρινομετρία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να μετρήσει αλλαγές στη συμφόρηση του βλεννογόνου και να καταγράψει τις δομικές ανωμαλίες. 24

25 Η αποσυμφόρηση του βλεννογόνου πρέπει να γίνεται με έναν τυποποιημένο τρόπο. Σε κάθε ρώθωνα εφαρμόζεται ψεκασμός 50μg ενός αποσυμφορητικού παράγοντα (π.χ. oxymethazoline ή xylomethazoline) που επαναλαμβάνεται μετά από 5 λεπτά. Μετρήσεις λαμβάνονται 15 λεπτά μετά την αποσυμφόρηση, προκειμένου να επιτευχθεί η μέγιστη αποσυμφόρηση. Σε άτομα με αλλεργική ρινίτιδα ο ρινικός βλεννογόνος είναι περισσότερο συμφορημένος και ευαίσθητος σε σύγκριση με μη αλλεργικά άτομα. Για τις βλεννογόνιες αλλαγές ο όγκος 2-5 εκ. φαίνεται να είναι μια σημαντική μεταβλητή. Επιπλέον, η αλλαγή μεγέθους στα στόμια των παραρρίνιων κόλπων μετά την εφαρμογή αποσυμφόρησης επηρεάζει την καταγραφόμενη καμπύλη που αναπαριστά τη συνάρτηση περιοχής - απόστασης. Συνεπώς, επηρεάζεται η αξιολόγηση της οπίσθιας ρινός και του ρινοφάρυγγα, έμμεσα όμως μπορεί η μέθοδος να αποτελέσει μέσο μέτρησης της λειτουργικότητας των στομίων. Πληροφορίες για τους παραρρίνιους κόλπους και τα στόμιά τους μπορούν να βρεθούν στις περιοχές μεταξύ 5 10 εκ. Σε δοκιμασίες ρινικής πρόκλησης και οι δύο πλευρές της ρινός πρέπει να προκληθούν για να προσομοιάσουν τη λειτουργία του ρινικού κύκλου. Οι μετρήσεις πρέπει να λαμβάνονται 5 λεπτά μετά τη ρινική πρόκληση. Η περιοχή της ρινικής κοιλότητας που αντιδρά περισσότερο στη ρινική πρόκληση αντιστοιχεί στην περιοχή εγκάρσιας διατομής της κεφαλής της κάτω ρινικής κόγχης, 3.3 εκ. από το ρώθωνα. Οι περιοχές στο οπίσθιο τμήμα της ρινικής κοιλότητας δεν μπορούν να καταγραφούν αξιόπιστα λόγω της απώλειας των ηχητικών κυμάτων στους παραρρίνιους κόλπους, ιδιαίτερα στους γναθιαίους κόλπους και το ρινοφάρυγγα. Επομένως, αποτελέσματα σχετικά με την περιοχή αυτή θεωρούνται επισφαλή [4]. Μεθοδολογία μετρήσεων με ακουστική ρινομετρία Η μέθοδος βασίζεται στη φυσική αρχή ότι η αντίσταση ενός αγωγού στο κύμα πίεσης ενός ηχητικού σήματος (πάνω από 250 Hz) εξαρτάται από τις επιμέρους γεωμετρικές δομές [5]. Έτσι, μέσω ανάλυσης του εύρους του ηχητικού σήματος που ανακλάται μέσα σε έναν αγωγό, όπως η ρινική κοιλότητα, επιτυγχάνεται μια σχετική απεικόνιση της γεωμετρίας της που αναπαρίσταται ως μία συνάρτηση της μικρότερης επιφάνειας διατομής (cross-sectional area) σε σχέση με την απόσταση από το ρώθωνα. Στο γράφημα αυτό, οι στενώσεις απεικονίζονται ως εντομές και οι διαπλατύνσεις ως κορυφές της καμπύλης. Η μικρότερη επιφάνεια διατομής σε συγκεκριμένες αποστάσεις καθώς και οι όγκοι σε συγκεκριμένα σημεία της ρινικής κοιλότητας μπορούν να υπολογιστούν μετά από περεταίρω επεξεργασία των καταγεγραμμένων δεδομένων. Η συσκευή αποτελείται από μια γεννήτρια ηχητικών παλμών η οποία παράγει ηχητικό παλμό συχνότητας 25

26 Hz και μέσου ενός σωλήνα διαμέτρου 1,5 εκ. το ηχητικό σήμα περνά στη ρινική κοιλότητα μέσω ενός ρύγχους που εφάπτεται στο ρώθωνα (χωρίς να τον παραμορφώνει). Μετά από αντανάκλαση μέσα στη ρινική κοιλότητα ο ήχος ανιχνεύεται μέσω ενός μικροφώνου που φέρεται στο ουραίο άκρο του σωλήνα μεταβίβασης του ηχητικού κύματος (Εικ. 20). Εικ. 20 Μετά από ψηφιακή επεξεργασία τα δεδομένα απεικονίζονται στον υπολογιστή με τη μορφή ενός γραφήματος (ρινόγραμμα) στο οποίο το εμβαδόν των επιφανειών εμφανίζονται στον κάθετο άξονα Υ (σε cm 2 ) και οι αποστάσεις στον οριζόντιο άξονα Χ (σε cm). Τρεις μετρήσεις γίνονται σε κάθε ρώθωνα από τις οποίες προκύπτει ένας μέσος όρος (Εικ. 21) [4]. Εικ. 21 Για την αποφυγή απώλειας ήχου μεταξύ του σωλήνα και του ρώθωνα παρεμβάλλεται ελαία για κάθε πλευρά της ρινός και σε διάφορα μεγέθη. Η εφαρμογή των ελαιών πρέπει να σέβεται την ανατομία των ρωθώνων. Η στήριξη της κεφαλής δεν είναι πρακτική και επηρεάζει τη θέση του σωλήνα μέτρησης. Οι ελαίες πρέπει να είναι είτε μίας χρήσης ή χρησιμοποιούμενες με τις κατάλληλες προφυλάξεις προκειμένου να αποφευχθεί η μετάδοση μολυσματικών νοσημάτων. Ο ασθενής ενημερώνεται να αναστείλει τη ρινική αναπνοή κατά τη διάρκεια της μέτρησης. 26

27 Πριν την πραγματοποίηση κλινικών ή ερευνητικών μετρήσεων η συσκευή της ακουστικής ρινομετρίας πρέπει να βαθμονομείται με τη βοήθεια ενός ευθύ σωλήνα που παρέχεται από τον κατασκευαστή. Η τυποποιημένη πρότυπη αυτής μύτη είναι ένα πλαστικό πρότυπο με τις κυκλικές περιοχές που προσομοιάζει τη σχέση περιοχής απόστασης βασιζόμενο σε μια καταγραφή της κανονικής μύτης. Όλοι οι κατασκευαστές του εξοπλισμού ακουστικής ρινομετρίας χρησιμοποιούν την ίδια τυποποιημένη πρότυπη μύτη. Αυτή προορίζεται για τη δοκιμή και τη βελτιστοποίηση του εξοπλισμού. Εντούτοις, αυτό το τυποποιημένο μοντέλο δεν προορίζεται ως κανονική μύτη για τη σύγκριση των στοιχείων ενός μεμονωμένου ασθενή. Η καμπύλη που αναπαριστά τη συνάρτηση περιοχής απόστασης της τυποποιημένης μύτης πρέπει να παρέχει μια ευθεία γραμμή για τα πρώτα 4 εκ. εφόσον ο εξοπλισμός λειτουργεί καλά. Ο εξωτερικός θόρυβος, οι αλλαγές στη θερμοκρασία και την υγρασία, οι αλλαγές της θέσης του σωλήνα μεταφοράς ήχου, οι ηχητικές διαρροές στο ρώθωνα, οι αλλαγές πίεσης λόγω της κατάποσης και η αναπνοή, μπορούν όλες να έχουν μια αρνητική επίδραση στη δυνατότητα αναπαραγωγής και την ακρίβεια των μετρήσεων. Οι αλλαγές ιδιαίτερα θερμοκρασίας και υγρασίας απαιτούν καθημερινές βαθμονομήσεις (calibration) με την τυποποιημένη μύτη [4]. Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ακουστικής ρινομετρίας Η ακουστική ρινομετρία αποτελεί μία ταχεία, αναπαραγώγιμη, μη επεμβατική μέθοδο η οποία απαιτεί ελάχιστη συνεργασία από τον ασθενή, μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και σε παιδιά ηλικίας άνω των 3 ετών, δίνει τη δυνατότητα δυσδιάστατης απεικόνισης της ρινικής κοιλότητας, δεν προϋποθέτει τη ροή αέρα και συμβάλλει στην απεικόνιση εντόπιση του αιτίου που προκαλεί τη ρινική απόφραξη. Το κυριότερο μειονέκτημα της ακουστικής ρινομετρίας είναι η έλλειψη ευελιξίας του ρύγχους με αποτέλεσμα αυτό να εφαρμόζει δύσκολα σε ιδιαίτερα ευμεγέθεις ή πολύ μικρούς ρώθωνες. Επίσης, τα αποτελέσματα των μετρήσεων επηρεάζονται από εξωγενείς παράγοντες, όπως η θερμοκρασία, η υγρασία και ο θόρυβος. Ακόμη η μέθοδος είναι λιγότερο ακριβής αναφορικά με τις μετρήσεις στην οπίσθια ρινική κοιλότητα σε σχέση με την πρόσθια. Η πρόσθια ρινική κοιλότητα όμως περιλαμβάνει τη ρινική βαλβίδα και για αυτό το λόγο παρουσιάζει το μεγαλύτερο ενδιαφέρον στη διερεύνηση της ρινικής απόφραξης [4]. 27

28 ΜΕΡΟΣ Β ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ρινική απόφραξη αποτελεί το συχνότερο σύμπτωμα στην παθολογία της ρινός και των παραρρίνιων κόλπων [6]. Το αίσθημα της ρινικής απόφραξης συνιστά κλινικό σύμπτωμα ως συνέπεια ανατομικών ακόμα και ψυχολογικών παραγόντων. Ενδέχεται να οφείλεται σε διάφορα αίτια, όπως η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος, η αλλεργική ρινίτιδα, η υπερτροφία ρινικών κογχών, η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων, οι όγκοι της ρινικής θαλάμης και οι ρινικοί πολύποδες. Για την αντιμετώπιση της σκολίωσης ρινικού διαφράγματος, η πλαστική χειρουργική αποκατάσταση του ρινικού διαφράγματος θεωρείται η θεραπεία εκλογής [7,8]. Η πιο συχνή ένδειξη για τη συγκεκριμένη επέμβαση, είναι η αντιμετώπιση του υποκειμενικού αισθήματος της ρινικής απόφραξης που εμφανίζουν οι ασθενείς, κάτι το οποίο με βάση τους κανόνες της ιατρικής βασισμένης στην τεκμηρίωση επιδέχεται αμφισβήτησης [9,10]. Μια πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε από το σύλλογο ωτορινολαρυγγολόγων χειρουργών στο Ηνωμένο Βασίλειο, εκφράζει προβληματισμούς σχετικά με το γεγονός πως αρκετές διοικήσεις νοσοκομείων ερευνούν το ενδεχόμενο κατάργησης ή σε μεγάλο βαθμό περιορισμού της χειρουργικής του ρινικού διαφράγματος, λόγω αμφιβολιών που εγείρονται για τα οφέλη αυτής της επέμβασης [11]. Όπως δήλωσαν οι Roblin & Eccles [10] το 2002 : Η απουσία μιας κοινώς αποδεκτής αντικειμενικής μεθόδου μέτρησης της λειτουργίας του ρινικού αεραγωγού, έχει ως αποτέλεσμα την έλλειψη συγκεκριμένων ενδείξεων για τη διενέργεια της χειρουργικής αποκατάστασης του ρινικού διαφράγματος [12]. Συνεπώς, είναι εξαιρετικά δύσκολο για τον θεράποντα ιατρό, μόνο μέσω της κλινικής εξέτασης, που είναι εκ των πραγμάτων υποκειμενική, να αποφασίσει σε ποιο βαθμό μπορεί οι ρινικές κόγχες να είναι υπερτροφικές ή το ρινικό διάφραγμα να εμφανίζει σκολίωση προκειμένου να προτείνει την χειρουργική αντιμετώπιση σε έναν ασθενή με αίσθημα ρινικής απόφραξης. Η αναφερόμενη από τον ασθενή ρινική απόφραξη μπορεί να οφείλεται είτε σε ανατομικές και δομικές ανωμαλίες (σκολίωση του ρινικού διαφράγματος, υπερτροφία των κογχών, ρινικοί πολύποδες), είτε σε πρόσκαιρες ή μόνιμες δυσλειτουργίες της φυσιολογικής ρινικής αναπνοής (χωρίς την ταυτόχρονη παρουσία ανατομικών ανωμαλιών). Όλα τα παραπάνω έχουν ως συνέπεια την ελάττωση της ρινικής βατότητας. Η πρόσθια ρινοσκόπηση των ατόμων με ή χωρίς ρινική συμπτωματολογία αποκαλύπτει ποικίλη βαρύτητα, καθώς και εντόπιση των ανατομικών και 28

29 δομικών ανωμαλιών του ρινικού διαφράγματος και των ρινικών κογχών, που δεν εμφανίζουν πάντα απόλυτη συσχέτιση με τα αναφερόμενα συμπτώματα. Συνεπώς, απαιτούνται αντικειμενικά κριτήρια για την ακριβή διάγνωση, την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της. Τα ενδοσκόπια και οι νέες μέθοδοι απεικόνισης και ελέγχου της φυσιολογικής λειτουργίας της ρινός, έχουν συμβάλλει στην τεράστια πρόοδο, που συντελέστηκε την τελευταία 20ετία στη διερεύνηση της ρινικής συμπτωματολογίας και την κατανόηση της συσχέτισης της ανατομίας, της φυσιολογικής λειτουργίας και της απεικόνισης με την παθολογία της ρινικής κοιλότητας, των παραρρίνιων κόλπων, του ρινοφάρυγγα και των γειτονικών δομών. Όλες οι παραπάνω μέθοδοι όμως, δεν μπορούν να ποσοτικοποιήσουν το υποκειμενικό αίσθημα ρινικής απόφραξης, παρά μόνο να επιτύχουν την απεικόνιση της υπεύθυνης υποκείμενης δομικής ανωμαλίας. Η ύπαρξη μιας αντικειμενικής μεθόδου για την ποσοτικοποίηση των συμπτωμάτων είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την κλινική αξιολόγηση και τη φροντίδα του ασθενούς, καθώς συμβάλλει στη διάγνωση, στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, στην αποφυγή άσκοπων ιατρικών πράξεων και στην ενίσχυση της ιατρικονομικής τεκμηρίωσης. Στην καθημερινή κλινική πράξη η αξιολόγηση του ρινικού αεραγωγού περιλαμβάνει τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, την κλινική εξέταση και τις αντικειμενικές μετρήσεις. Η μέθοδος εκλογής ``gold standard`` θα αποτελούσε μια ποσοτική, αναπαραγώγιμη (reproducible), αντικειμενική μέθοδος με ισχυρή συσχέτιση με το υποκειμενικό αίσθημα ροής του αέρα διαμέσου της ρινικής κοιλότητας. Λαμβάνοντας υπόψη την πολυπλοκότητα του υποκειμενικού αισθήματος της ρινικής απόφραξης, κάποιος εύλογα θα αναρωτιούνταν εάν η ύπαρξη μιας τέτοιας μεθόδου θα ήταν ουσιαστικά δυνατή. Αρκετοί ερευνητές αποδίδουν τέτοια χαρακτηριστικά στην κλινική εξέταση με χρήση της πρόσθιας ή οπίσθιας ρινοσκόπησης [13, 14], ενώ ταυτόχρονα άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν πως τεχνικές μέθοδοι όπως η μέγιστη εισπνευστική ροή της ρινός και η ακουστική ρινομετρία πιθανώς να αποτελούν πιο αξιόπιστες τεχνικές αξιολόγησης του ρινικού αεραγωγού [15-17]. Η ακουστική ρινομετρία έγινε ευρέως γνωστή όταν χρησιμοποιήθηκε από τον Hilberg και συν. [18], ως μία μη επεμβατική αντικειμενική μέτρηση του εμβαδού της ρινικής κοιλότητας. Τα αποτελέσματα της πλαστικής χειρουργικής αποκατάστασης του ρινικού διαφράγματος στη ρινική βατότητα έχουν μελετηθεί με τη χρήση της ακουστικής ρινομετρίας με ποικίλα αποτελέσματα. Πρόσφατα μια μετα-ανάλυση των Andre και συν. [19] κατέληξε στο συμπέρασμα πως η σχέση μεταξύ ρινομανομετρίας, ακουστικής ρινομετρίας και υποκειμενικής αίσθησης ρινικής απόφραξης παραμένει ασαφής. Από αυτήν, προέκυψε πως είναι πιθανότερο να βρεθεί συσχέτιση 29