Κ Λ Α Ο Σ ΧΡΗΜΑΤΙΚΩ Ν Α Π Ω Λ Ε Ι Ω Ν ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΩΝ & ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ 1. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Επωνυµία Ασφαλιζόµενου: Ο Ασφαλιζόµενος είναι: Συνεταιρισµός Εταιρεία Άλλο Α.Φ.Μ.:.Ο.Υ. : Έτος έναρξης λειτουργίας: ιεύθυνση Κεντρικών Γραφείων: Τηλέφωνο: Φαξ: Ηλεκτρονική ιεύθυνση 2. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ 1. ώστε τον αριθµό των ατόµων που απασχολούνται στις παρακάτω ιδιότητες: ιαχειριστές / Εταίροι / ιευθυντές Αρχιτέκτονες Μηχανικοί Τεχνολόγοι Μηχανικοί Σχεδιαστές Λοιπό ειδικευόµενο προσωπικό Μη τεχνικό / ιοικητικό προσωπικό 2. ώστε λεπτοµέρειες για όλους τους εν ενεργεία διευθυντές και / ή συνεταίρους: Όνοµα Τίτλοι Σπουδών Έτη Εργασιακής εµπειρίας Έτη στην Εταιρεία 3. Παρακαλούµε περιγράψτε το αντικείµενο των εργασιών σας: 4. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 ετών, έχει αλλάξει η επωνυµία σας, ή έχετε αγοράσει άλλη εταιρία ή έχει πραγµατοποιηθεί συγχώνευση / ενοποίηση µε άλλη εταιρία, ή προβλέπεται κάτι τέτοιο για τους επόµενους 12 µήνες; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, δώστε σχετικές πληροφορίες: 5. Ανήκετε σε κάποιο επαγγελµατικό σύλλογο και σε ποιον; 6. Ανήκει ο Ασφαλιζόµενος, ή κάποιος διευθυντής ή συνέταιρος σε κάποιο σωµατείο, κοινοπραξία ή έχει οικονοµικό όφελος σε κάποια άλλη επιχείρηση και που; 7. Ετήσιος Κύκλος Εργασιών: 1 / 5
Ελλάδα ΗΠΑ/Καναδάς Άλλες Χώρες Τρέχον Έτος (..) Προηγούµενο Έτος (..) Εκτίµηση για το επόµενο Έτος (.) 8. Αναφέρετε το ποσοστό των µικτών αµοιβών που θα λάβετε από τις ακόλουθες εργασίες κατά τη διάρκεια του τρέχοντος οικονοµικού έτους: ραστηριότητα / Αντικείµενο Εργασίας Αρχιτεκτονική % Σχεδιασµός εσωτερικών χώρων % Μελέτες έργων Πολιτικού Μηχανικού % Μελέτες Ηλεκτρολόγου Μηχανικού % Μελέτες Μηχανολόγου Μηχανικού % Χηµικές / Πετροχηµικές Μελέτες % Στατικές Μελέτες % Πυρηνική Μηχανική % Επιθεωρήσεις / Πραγµατογνωµοσύνες (στο έδαφος) % Επιθεωρήσεις / Πραγµατογνωµοσύνες (σε κτίρια) % Μελέτες Ψύξης, Θέρµανσης, Κλιµατισµού % Υπολογισµός και επιµέτρηση % Συντονισµός Έργων % ιαχείριση Έργων % Μελέτες Βιοµηχανίας % Αρχιτεκτονική Τοπίου % Επίβλεψη Σχεδιασµού % 9. Τι ποσοστό των µικτών αµοιβών προέρχεται από τα παρακάτω έργα: Κατηγορίες Έργων Οικοδοµήµατα / κατοικίες µέχρι 10 ορόφους % Οικοδοµήµατα / κατοικίες άνω των 10 ορόφων % Κτιριακά Συγκροτήµατα % ρόµοι όχι εθνικές οδοί (µονόδροµοι) % ρόµοι εθνικές οδοί % Γέφυρες, τούνελ, φράγµατα % Σιδηρόδροµοι, Αεροδρόµια, Λιµάνια % Αποχετεύσεις / ύδρευση % Πολεοδοµικά Έργα % Βιοµηχανικές µονάδες % Εργοστάσια παραγωγής ενέργειας % ιυλιστήρια % Πετροχηµικές εγκαταστάσεις Νοσοκοµεία, βρεφοκοµεία % Σχολεία και Πανεπιστήµια % Ξενοδοχεία και χώροι αναψυχής % 2 / 5
Λοιπά, εξηγήστε:.. % 10. Τι ποσοστό των µικτών αµοιβών προέρχεται από τις ακόλουθες κατηγορίες πελατών; Κατηγορίες Πελατών Κυβερνητικοί Οργανισµοί / ηµόσιος Τοµέας % Τοµέας της Υγείας (νοσοκοµεία, κλινικές, εργαστήρια κλπ.) % Αεροπορική βιοµηχανία % Βιοµηχανίες / Βιοτεχνίες % Λοιπά % 11. ηλώστε τις 3 µεγαλύτερες εργασίες σας κατά τα τελευταία 3 χρόνια: Όνοµα Πελάτη Είδος και περίοδος της σύµβασης Συνολική αξία σύµβασης Έσοδα 12. Υπάρχει γραπτή σύµβαση / εντολή µεταξύ του Ασφαλιζόµενου και των πελατών του; ΝΑΙ ΟΧΙ 13. Υπάρχει κάποια τυποποιηµένη διαδικασία για τον τακτικό έλεγχο των συµβάσεων εσωτερικά και µε τους πελάτες; ΝΑΙ ΟΧΙ 14. Χρησιµοποιούνται πάντα τυποποιηµένοι όροι συµβάσεων που διευκρινίζουν: - τα χρονοδιαγράµµατα ΝΑΙ ΟΧΙ - το εύρος των παρεχόµενων υπηρεσιών ΝΑΙ ΟΧΙ - περιορισµό της ευθύνης σας ΝΑΙ ΟΧΙ 15. Χρησιµοποιείται νοµικός σύµβουλος για τον έλεγχο των συµβάσεων, συµπεριλαµβανοµένων και τυχόν διαφοροποιήσεων από την τυποποιηµένη σύµβαση / επιστολή δέσµευσης; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν όχι, ποιος είναι υπεύθυνος για την έγκριση αλλαγών και κάτω από ποιες συνθήκες; 16. Απαιτείται από τους πελάτες να προσδιορίζουν την ακρίβεια των αποτελεσµάτων; ΝΑΙ ΟΧΙ 17. Ενεργοποιείτε οποιαδήποτε Συστήµατα Εξασφάλισης Ποιότητας; ΝΑΙ ΟΧΙ 18. Υπάρχει ένα συνεχές πρόγραµµα εκπαίδευσης για το προσωπικό του Ασφαλιζόµενου; ΝΑΙ ΟΧΙ 19. Χρησιµοποιείτε υπεργολάβους; ΝΑΙ ΟΧΙ 3 / 5
Αν ΝΑΙ, Τι ποσοστό των εργασιών σας περιλαµβάνει ανάθεση υπεργολαβίας σε τρίτους; % Εξηγήστε το σκοπό / είδος εργασιών που αναλαµβάνουν: Χρησιµοποιείτε πάντα γραπτή σύµβαση µε τους υπεργολάβους σας; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΟΧΙ, µε ποιον τρόπο διασφαλίζετε ότι θα σας παραδώσουν τη συµφωνηµένη εργασία; Απαιτείτε από τους υπεργολάβους να φέρουν τη δική τους ασφάλιση επαγγελµατικής ευθύνης; ΝΑΙ ΟΧΙ 20. Αναλαµβάνετε τις παρακάτω εργασίες; Περιβαλλοντικούς ελέγχους / εκτιµήσεις ΝΑΙ ΟΧΙ Επιθεωρήσεις ή εκτιµήσεις υλικών οδόστρωσης ΝΑΙ ΟΧΙ Επιθεωρήσεις, εκτιµήσεις, διαχείριση στοιχείων που έχουν υποστεί µόλυνση ΝΑΙ ΟΧΙ Σχεδιασµός ή επίβλεψη επανόρθωσης ή καθαρισµού στοιχείων που έχουν υποστεί µόλυνση ΝΑΙ ΟΧΙ ιαχείριση απορριµµάτων ΝΑΙ ΟΧΙ Εργασίες που σχετίζονται µε τον έλεγχο συστηµάτων εκποµπής αερίων ΝΑΙ ΟΧΙ Εργασίες που σχετίζονται µε βιοµηχανικές σωληνώσεις ΝΑΙ ΟΧΙ Εργασίες σε υπόγειες εγκαταστάσεις ΝΑΙ ΟΧΙ Εργασίες που σχετίζονται µε επικίνδυνες χηµικές ουσίες ΝΑΙ ΟΧΙ 22. Υπάρχουν διαδικασίες για την ανακάλυψη πιθανής απάτης από υπαλλήλους; ΝΑΙ ΟΧΙ 23. Ζητούνται συστάσεις για τους υπαλλήλους; ΝΑΙ ΟΧΙ Οι συστάσεις είναι: Γραπτές Προφορικές 3. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ / ΖΗΜΙΕΣ 1. Είχατε ασφαλιστεί αλλού στο παρελθόν για την επαγγελµατική σας ευθύνη; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, δώστε σχετικές λεπτοµέρειες: ΟΝΟΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΟΡΙΟ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ 2. Έχει στο παρελθόν απορριφθεί αίτησή σας για ασφάλιση ή ακυρωθεί ασφαλιστική σας σύµβαση; ΝΑΙ ΟΧΙ 3. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 χρόνων έχουν εγερθεί απαιτήσεις για επαγγελµατική ευθύνη εναντίον σας; ΝΑΙ ΟΧΙ 4. Γνωρίζετε οποιαδήποτε περίπτωση ή γεγονός που µπορεί να καταλήξει σε απαίτηση επαγγελµατικής ευθύνης; ΝΑΙ ΟΧΙ 5. Έχετε υποστεί οποιαδήποτε απώλεια µέσω απάτης ή απιστίας οποιουδήποτε προσώπου; ΝΑΙ ΟΧΙ 6. Είστε ενήµεροι για οποιοδήποτε ισχυρισµό ή περιστατικό απιστίας ή απάτης που να έχει διαπραχθεί από προηγούµενο ή παρόντα συνεργάτη, διευθυντή ή υπάλληλο; ΝΑΙ ΟΧΙ 4 / 5
Αν ΝΑΙ, σε οποιαδήποτε από τις ερωτήσεις 2-6 παραπάνω, παρακαλούµε δώστε λεπτοµέρειες και αναφέρατε ποσό, ιστορικό κάθε απαίτησης και τις µεθόδους που χρησιµοποιείτε για την αποφυγή έγερσης τέτοιων απαιτήσεων στο µέλλον: ΕΠΙΘΥΜΩ ΤΗΝ ΕΚ ΟΣΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΓΙΑ ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ: 250,000 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 ηλώνω (-ουµε) ότι οι παραπάνω απαντήσεις είναι αληθείς και ότι δεν έχω (-ουµε) συγκαλύψει / αποσιωπήσει ή διατυπώσει εσφαλµένα οποιοδήποτε ουσιώδες στοιχείο. Συµφωνώ (-ουµε) ότι αυτή η πρόταση µαζί µε οποιοδήποτε άλλο στοιχείο δηλώσω (-ουµε) θα αποτελέσει τη βάση του Συµβολαίου. Αναλαµβάνω (-ουµε) την υποχρέωση να ενηµερώνω (-ουµε) την Ασφαλιστική Εταιρία για οποιαδήποτε ουσιώδη µεταβολή των δηλωθέντων στοιχείων. Υπογραφή Θέση Ηµεροµηνία ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΕΠΙΣΥΝΑΨΤΕ (ΑΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ): - ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΑΣ - ΥΠΟ ΕΙΓΜΑ ΟΡΩΝ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ / ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΠΟΥ ΕΧΕΤΕ ΜΕ ΤΟΥΣ ΠΕΛΑΤΕΣ ΣΑΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΓΟΛΑΒΟΥΣ Σηµείωση: Αυτή η Πρόταση δεόντως συµπληρωµένη, µαζί µε κάθε συµπληρωµατική πληροφορία πρέπει απαραίτητα να υπογραφεί από τον Ασφαλιζόµενο. Η υπογραφή στην πρόταση δεν δεσµεύει τον Ασφαλιζόµενο ή τους ασφαλιστές να συνάψουν την Ασφαλιστική Σύµβαση. Η παρούσα αίτηση ασφάλισης µπορεί να αποσταλεί στην AIG Greece µε fax στο 210 8027189 ή µε email στο flgreece@aig.com Τηλέφωνο επικοινωνίας: 210 8127 775 5 / 5