ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

ΙΤΗΣΗ ΣΦΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΣ ΠΡΟΓΡΜΜΤΟΣ Το παρόν αποτελεί αίτηση ασφάλισης, η οποία στηρίζεται στα στοιχεία που έχετε δηλώσει. Η ασφάλιση διέπεται από τους όρους του ασφαλιστηρίου. Οι τελικοί όροι ασφάλισης όπως τελικό ασφάλιστρο, ειδικές συμφωνίες και εξαιρέσεις, κ.λπ., διαμορφώνονται μετά τη συμπλήρωση της παρούσας αίτησης ασφάλισης και τη συνολική εκτίμηση του κινδύνου που θα διεξάγει η Εταιρεία. Η παρούσα αίτηση δεν παρέχει ασφαλιστική κάλυψη. Η ισχύς της ασφάλισης ξεκινάει με την έκδοση του ασφαλιστηρίου και την καταβολή της πρώτης δόσης του ασφαλίστρου, σύμφωνα με τους όρους του προγράμματος. Η καταβολή του ασφαλίστρου επιβεβαιώνει την έναρξη της ασφάλισης και την αποδοχή των όρων του ασφαλιστηρίου. ριθμός σφαλιστηρίου: Ονομ/μο Συνεργάτη: Ημερομηνία Εισόδου: ριθμός ίτησης: Κωδικός Συνεργάτη: Ημερομηνία Έναρξης: 1 ΣΤΟΙΧΕΙ ΣΥΜΒΛΛΟΜΕΝΟΥ.Φ.Μ.:.Δ.Τ./ρ. Διαβ.: Υπηκοότητα: Δ/νση Κατοικίας: Οικογενειακή Κατάσταση: Έγγαμος: Άγαμος: Χήρος: ριθμός: Τ.Κ.: Φυσικό Πρόσωπο: Νομικό Πρόσωπο: Πόλη/Χωριό: Ταμείο σφάλισης: Τηλ. Κατοικίας:.Μ.Κ..: Κινητό Τηλέφωνο: Σχέση με σφαλιζόμενο 1: E-mail: Στοιχεία Εργασίας Δ/νση Εργασία: Περιγραφή και Λεπτομέρειες: Πόλη/Χωριό: Τ.Κ.: Τηλ. Εργασίας: Στοιχεία Επικοινωνίας Δ/νση λληλογραφία: ριθμός: Πόλη/Χώριο: Τ.Κ.: Προτεινόμενες Ημέρες και Σταθερό Τηλ.: Ώρες Επικοινωνίας: Κιν. Τηλέφωνο: Επιλέξτε εδώ εάν ο Συμβαλλόμενος είναι ίδιος με τον σφαλιζόμενο 1. Εάν όχι, συμπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία. Σελίδα 1 από 6

2 ΣΤΟΙΧΕΙ ΣΦΛΙΖΟΜΕΝΟΥ 1.Φ.Μ.:.Δ.Τ./ρ. Διαβ.: Υπηκοότητα: Δ/νση Κατοικίας: ριθμός: Οικογενειακή Κατάσταση: Έγγαμος: Άγαμος: Χήρος: Πόλη/Χωριό: Τ.Κ.: Ταμείο σφάλισης: Τηλ. Κατοικίας:.Μ.Κ..: Κινητό Τηλέφωνο: E-mail: 3 ΣΤΟΙΧΕΙ ΣΦΛΙΖΟΜΕΝΟΥ 2 (Εάν ο ασφαλιζόμενος είναι ανήλικος συμπληρώνονται μόνο τα απαραίτητα στοιχεία).φ.μ.:.δ.τ./ρ. Διαβ.: Ταμείο σφάλισης:.μ.κ..: Σχέση με σφαλιζόμενο 1: Σύζυγος: Τέκνο: 4 ΣΤΟΙΧΕΙ ΣΦΛΙΖΟΜΕΝΟΥ 3 (Εάν ο ασφαλιζόμενος είναι ανήλικος συμπληρώνονται μόνο τα απαραίτητα στοιχεία).φ.μ.:.δ.τ./ρ. Διαβ.: Ταμείο σφάλισης:.μ.κ..: Σχέση με σφαλιζόμενο 1: Σύζυγος: Τέκνο: 5 ΣΤΟΙΧΕΙ ΣΦΛΙΖΟΜΕΝΟΥ 4 (Εάν ο ασφαλιζόμενος είναι ανήλικος συμπληρώνονται μόνο τα απαραίτητα στοιχεία).φ.μ.:.δ.τ./ρ. Διαβ.: Ταμείο σφάλισης:.μ.κ..: Σχέση με σφαλιζόμενο 1: Σύζυγος: Τέκνο: 6 ΣΤΟΙΧΕΙ ΣΦΛΙΖΟΜΕΝΟΥ 5 (Εάν ο ασφαλιζόμενος είναι ανήλικος συμπληρώνονται μόνο τα απαραίτητα στοιχεία).φ.μ.:.δ.τ./ρ. Διαβ.: Ταμείο σφάλισης:.μ.κ..: Σχέση με σφαλιζόμενο 1: Σύζυγος: Τέκνο: Σελίδα 2 από 6

7 ΤΡΟΠΟΣ ΚΙ ΣΥΧΝΟΤΗΤ ΚΤΒΟΛΗΣ ΣΦΛΙΣΤΡΟΥ Συχνότητα πληρωμής: Τρόπος πληρωμής: Ετήσια Τριμηνιαία Εξαμηνιαία Μηνιαία* Πάγια Εντολή Τράπεζας Πιστωτική Κάρτα Ταχυπληρωμή * Η μηνιαία συχνότητα καταβολής ασφαλίστρων μπορεί να δοθεί μόνο με επιλογή Πάγιας Εντολής Τράπεζας ή Πιστωτικής Κάρτας. Συνολικά Ετήσια σφάλιστρα ίτησης: 8 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ( Άρθρο 150, του Νόμου 4364/2016) 1. Επωνυμία: AXA σφαλιστική.ε.. 2. Έδρα της σφαλιστικής Επιχείρησης: Μιχαλακοπούλου 48, 115 28 θήνα, Τηλ.: 210 72 68 000, FAX: 210 72 68 810,.Φ.Μ.: 094005265, Φ..Ε. θηνών, Ρ. ΜΕ.: 12850/5/Β/86/30 και Γ.Ε.Μ.Η.: 232201000. 3. Το Εφαρμοστέο Δίκαιο της σφαλιστικής Σύμβασης Το εφαρμοστέο δίκαιο είναι το ελληνικό. 4. Τρόπος και χρόνος διαχείρισης αιτημάτων και παραπόνων Τρόπος:. Σχετικά με τα αιτήματα: Ο συμβαλλόμενος ή τα ασφαλισμένα μέλη μπορούν να υποβάλλουν αιτήματα: α) συμπληρώνοντας τη σχετική φόρμα επικοινωνίας που βρίσκεται στο σύνδεσμο: https://www.axa.gr/el/epikoinonia/contact/ β) αποστέλλοντας e-mail στην ηλεκτρονική διεύθυνση info@axa.gr, γ) αποστέλλοντας fax στο +30 210 72 68 121 δ) ταχυδρομικά ή τηλεφωνικά στα στοιχεία της Εταιρείας που αναφέρονται παραπάνω. Β. Σχετικά με τα παράπονα: Ο συμβαλλόμενος ή τα ασφαλισμένα μέλη μπορούν να υποβάλλουν παράπονα: α) συμπληρώνοντας τη φόρμα υποβολής παραπόνου που βρίσκεται στο σύνδεσμο: https://www.axa.gr/el/epikoinonia/complain-form, β) αποστέλλοντας e-mail στην ηλεκτρονική διεύθυνση complaintsdepartment@axa.gr, γ) αποστέλλοντας fax στο +30 210 72 68 850, δ) ταχυδρομικά προς την AXA σφαλιστική.ε., τμήμα Παραπόνων, Μιχαλακοπούλου 48, 115 28 θήνα, ε) τηλεφωνικά στο +30 210 72 68 328 στο τμήμα Παραπόνων της Εταιρείας. Χρόνος: Η Εταιρεία εντός 30 ημερών από την ημέρα παραλαβής του αιτήματος ή παραπόνου του συμβαλλόμενου ή του ασφαλισμένου, θα αποστείλει έγγραφη και αιτιολογημένη απάντηση. Εάν δεν είναι σε θέση να δώσει απάντηση, εντός του προβλεπόμενου χρονικού περιθωρίου θα εξηγεί τους λόγους καθυστέρησης αναφέροντας κατά προσέγγιση τον εκτιμώμενο χρόνο ολοκλήρωσης. Σε περίπτωση που οι αιτιώμενοι δεν μείνουν ικανοποιημένοι, μπορούν να απευθυνθούν σε ρχές Προστασίας του Καταναλωτή, όπως π.χ. η Τράπεζα της Ελλάδος, η Γενική Γραμματεία του Καταναλωτή και ο Συνήγορος του Καταναλωτή, για την εξωδικαστική επίλυση του προβλήματός τους και σε περίπτωση αποτυχίας αυτής ενώπιον των αρμοδίων Δικαστηρίων. 9 ΔΗΛΩΣΕΙΣ -ΣΗΜΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Υπεύθυνα δηλώνω ότι τα στοιχεία της παρούσας αίτησης ασφάλισης είναι πλήρη και αληθινά και γνωρίζω ότι θα αποτελέσουν τη βάση για την έκδοση του αιτούμενου ασφαλιστηρίου υγείας. Υπεύθυνα δηλώνω ότι γνωρίζω και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα ότι το αιτούμενο ασφαλιστήριο υγείας θα είναι τυπωμένο μόνο στην Ελληνική γλώσσα, ότι το εφαρμοστέο δίκαιο θα είναι μόνο το ελληνικό και ότι αρμόδια δικαστήρια για την επίλυση οποιασδήποτε διαφοράς θα είναι μόνο τα δικαστήρια της πόλης των θηνών που αποτελεί έδρα της Χ σφαλιστικής.ε.. μετάκλητα εξουσιοδοτώ οποιονδήποτε ιατρό, συνεργαζόμενο πάροχο υγείας και κάθε νόμιμο εκπρόσωπο της Εταιρείας, να συλλέγει ιατρικές πληροφορίες τώρα ή/και στο μέλλον σχετικές με την κατάσταση της υγείας των ασφαλισμένων μελών της οικογένειας όπως αναφέρονται στο ασφαλιστήριο. Τις πληροφορίες που θα συλλέξει θα τις αναφέρει στην Χ σφαλιστική.ε. για όσο χρονικό διάστημα εγώ ή οι «δικαιούχοι» μου έχουν αξίωση καταβολής αποζημίωσης από οποιαδήποτε κάλυψη του ασφαλιστηρίου. Η Εταιρεία θα τηρεί σε αρχείο στα γραφεία της, θα επεξεργάζεται και θα διαβάζει τα προσωπικά μου δεδομένα σε άλλα φυσικά πρόσωπα της ίδιας Εταιρείας και σε άλλα τμήματα της ίδιας Εταιρείας ή σε όποιον άλλον αποδέκτη απαιτείται εκ του νόμου, με σκοπό την υποστήριξη, προώθηση και εκτέλεση της συμβατικής μας σχέσης. Δηλώνω ότι η διεύθυνση επικοινωνίας/αλληλογραφίας στην οποία επιθυμώ να αποστέλλεται κάθε έγγραφο που αφορά στη σύμβαση ασφάλισης, είναι αυτή που έχω δηλώσει στην αίτηση ασφάλισης και η ευθύνη περί προστασίας προσωπικών δεδομένων Ν. 2472/1997, ανήκει αποκλειστικά σε εμένα. Υπεύθυνα δηλώνω ότι μου γνωστοποιήθηκαν τα δικαιώματά μου περί λήψης πληροφοριών σχετικά με όλα τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα και προβολής αντιρρήσεων για την επεξεργασία δεδομένων που με αφορούν (εκ των άρθρων 12 και 13 του Ν. 2472/1997). Δηλώνω ότι παρέλαβα το Ενημερωτικό έντυπο πληροφοριών και το έντυπο πληροφοριών για το ασφαλιστικό προϊόν, το περιεχόμενο των οποίων έχω διαβάσει, κατανοήσει πλήρως και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα, καθώς και ότι ενημερώθηκα για το δικαίωμα εναντίωσής μου, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Πραγματοποιήθηκε ανάλυση των ασφαλιστικών μου αναγκών. Δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση των ασφαλιστικών μου αναγκών κατόπιν ενημέρωσής μου για τα οφέλη της, επειδή δεν το επιθυμούσα. Σελίδα 3 από 6

10 ΕΠΕΞΕΡΓΣΙ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΡΚΤΗΡ Σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 7 και 9 του Γενικού Κανονισμού Προσωπικών Δεδομένων (Γ.Κ.Π.Δ. /Ε.Ε. 679/2016 και της σχετικής ελληνικής νομοθεσίας ως ισχύει), αποδέχομαι τη συλλογή, επεξεργασία και αποθήκευση προσωπικών μου δεδομένων για την εξυπηρέτηση των σκοπών, όπως ορίζονται κατωτέρω από την εταιρεία Χ σφαλιστική.ε. που εδρεύει στο Δήμο θηναίων (οδός Μιχαλακοπούλου, αρ. 48) με ΦΜ 094005265. 1. Σκοποί Οι σκοποί για τους οποίους γίνεται επεξεργασία δεδομένων μου, συνίστανται στους εξής: α. στην εκτίμηση του κινδύνου στο πλαίσιο της σύναψης της αιτούμενης από εμένα ασφαλιστικής σύμβασης, του καθορισμού των γενικών και ειδικών όρων αυτής καθώς και του ανάλογου ασφαλίστρου, β. στη διαχείριση της ασφαλιστικής σύμβασης καθ όλη τη διάρκεια ισχύος ή και μετά τη λήξη αυτής, συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης, του ελέγχου και του διακανονισμού της ασφαλιστικής αποζημίωσης σε περίπτωση επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου ή και της καταβολής του προβλεπόμενου στους όρους της σύμβασης ποσού (ασφαλίσματος), γ. στη συμμόρφωση της Εταιρίας με υποχρεώσεις που επιβάλλονται από το εκάστοτε ισχύον νομοθετικό και κανονιστικό πλαίσιο και στην αποφυγή και καταπολέμηση της ασφαλιστικής απάτης. 2. Πηγή πληροφόρησης α. Η Εταιρία συλλέγει προσωπικά μου δεδομένα που περιλαμβάνονται στην αίτηση ασφάλισής μου, στα συνοδευτικά αυτής έγγραφα και δικαιολογητικά, καθώς και οποιαδήποτε άλλα δεδομένα τα οποία ο ίδιος έχω γνωστοποιήσει ή θα γνωστοποιήσω στην Εταιρία στο μέλλον είτε προφορικά είτε με οποιοδήποτε άλλο μέσο, έγγραφο ή ηλεκτρονικό, μέσω των υπαλλήλων της ή των συνεργαζόμενων μαζί της ασφαλιστικών διαμεσολαβητών. β. Επίσης, η Εταιρία ζητά και συλλέγει για την εκπλήρωση αποκλειστικά των σκοπών που ορίζονται στην παρ. 1 του παρόντος, δεδομένα μου από τρίτα, συνεργαζόμενα ή μη με την Εταιρία, μέρη. 3. Είδη δεδομένων προς επεξεργασία Η επεξεργασία δεδομένων μου από την Εταιρία περιλαμβάνει τις εξής κατηγορίες: α. Δεδομένα Ταυτοποίησης: π.χ. όνομα, επώνυμο, ημερομηνία γέννησης, αριθμό αστυνομικής ταυτότητας/διαβατηρίου, ΜΚ, ΦΜ β. Δεδομένα Επικοινωνίας: π.χ. διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου/αλληλογραφίας, αριθμοί τηλεφώνου/ φαξ γ. Δεδομένα Πληρωμής: π.χ. τραπεζικοί λογαριασμοί, χρεωστικές/πιστωτικές και λοιπές τραπεζικές κάρτες δ. Δεδομένα σφάλισης: δεδομένα απαραίτητα για τη σύναψη και διαχείριση της ασφαλιστικής σύμβασης, (π.χ. σε σχέση με την οικονομική/ περιουσιακή κατάσταση, επενδυτικούς/αποταμιευτικούς στόχους, δεδομένα υγείας, δεδομένα για οδηγική συμπεριφορά) ε. Δεδομένα Διακανονισμού: δεδομένα απαραίτητα για τη διαχείριση των απαιτήσεων από ασφάλιση που εμπεριέχονται στην αίτηση καταβολής αποζημίωσης/εξαγοράς/καταβολής ασφαλίσματος ή σε συνοδευτικά αυτής έγγραφα/δικαιολογητικά ή σχετίζονται με αυτήν. 4. ποδέκτες Δεδομένα μου μπορεί να διαβιβαστούν: α. σε άλλες (αντ)ασφαλιστικές εταιρίες έπειτα από υποβολή νόμιμου αιτήματος, β. στη μητρική εταιρία ή σε άλλη εταιρία εντός Ε.Ε. που ανήκει στον ίδιο όμιλο στον οποίο υπάγεται η Εταιρία. Η εν λόγω διαβίβαση δεν αφορά δεδομένα ειδικών κατηγοριών, γ. σε δημόσιες/δικαστικές αρχές, δ. στην Υπηρεσία Στατιστικής των σφαλιστικών Εταιριών (αρχείο Υ.Σ..Ε.) της Ένωσης σφαλιστικών Εταιριών Ελλάδος, ε. σε συνεργαζόμενους με την εταιρία παρόχους στο πλαίσιο της νόμιμης λειτουργίας της ασφαλιστικής σύμβασης, όπως ασφαλιστικούς διαμεσολαβητές, παρόχους υπηρεσιών υγείας, φύλαξης και διαχείρισης αρχείων, υπηρεσιών βοήθειας, υπηρεσιών τηλεφωνικής εξυπηρέτησης πελατών, δικηγόρους, ερευνητές ή πραγματογνώμονες, ζ. στον συμβαλλόμενο της ασφαλιστικής σύμβασης, ο οποίος έλκει δικαιώματα από αυτή. 5. Χρόνος επεξεργασίας Η Εταιρία θα συλλέγει, αποθηκεύει και εν γένει επεξεργάζεται δεδομένα μου με οποιονδήποτε τρόπο: (α) για όσο χρονικό διάστημα απαιτείται για την εκτέλεση του συμβολαίου και της άσκησης των εκατέρωθεν αξιώσεων που απορρέουν από αυτό, καθώς και της συμμόρφωσης της Εταιρίας με νομοθετικές και κανονιστικές απαιτήσεις, και (β) μέχρι πέντε (5) έτη σε περίπτωση μη σύναψης της ασφαλιστικής σύμβασης εκτός εάν εκκρεμεί δικαστική διένεξη πέραν των ως άνω χρόνων επεξεργασίας και μέχρι την περαίωσή της με αμετάκλητη δικαστική απόφαση. 6. Δικαιώματα υποκειμένου δεδομένων Ενημερώθηκα ότι έχω δικαίωμα να ανακαλέσω ανά πάσα στιγμή την παρούσα συγκατάθεσή μου, καθώς και για τις συνέπειες της τυχόν ανάκλησης. Ειδικότερα ενημερώθηκα ότι στην περίπτωση που ανακαλείται η συγκατάθεση ως προς δεδομένα, η επεξεργασία των οποίων είναι απολύτως αναγκαία για την εκτέλεση της ασφαλιστικής σύμβασης, η Εταιρία έχει το δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση. Εάν η ανάκληση της συγκατάθεσης γίνει κατά το προσυμβατικό στάδιο, τότε η Εταιρία έχει το δικαίωμα να αρνηθεί τη σύναψη της σύμβασης. Η επεξεργασία δεδομένων μου που πραγματοποιήθηκε μέχρι τη στιγμή της ανάκλησης παραμένει σύννομη και τα δεδομένα αυτά θα διαγραφούν κατά τα οριζόμενα στην ανωτέρω παρ. 5 «Χρόνος Επεξεργασίας». Επιπλέον, ενημερώθηκα για τα παρακάτω δικαιώματά μου, όπως αυτά ισχύουν υπό τις προϋποθέσεις που ορίζονται στο Γενικό Κανονισμό Προσωπικών Δεδομένων (Γ.Κ.Π.Δ. /Ε.Ε. 679/2016 και στη σχετική ελληνική νομοθεσία ως ισχύει) συγκεκριμένα ότι: Δικαιούμαι να έχω πρόσβαση στα προσωπικά μου δεδομένα που διαθέτει και επεξεργάζεται η Εταιρία. Δικαιούμαι να ζητήσω τη διόρθωση ανακριβών ή ανεπίκαιρων δεδομένων που με αφορούν ή τη συμπλήρωση ελλιπών δεδομένων μου. Δικαιούμαι να ζητώ τη διαγραφή δεδομένων μου από τα αρχεία της Εταιρίας εφόσον η επεξεργασία τους δεν είναι απαραίτητη για την επιδίωξη των σκοπών για τους οποίους έχουν συλλεγεί. Σελίδα 4 από 6

Δικαιούμαι να ζητώ τον περιορισμό της χρήσης δεδομένων μου σε περίπτωση που αμφισβητώ την ακρίβειά τους. Δικαιούμαι να λαμβάνω τα δεδομένα που έχω ο ίδιος παράσχει σε δομημένο, κοινώς χρησιμοποιούμενο μορφότυπο. Η άσκηση των ως άνω δικαιωμάτων προϋποθέτει την υποβολή έγγραφης αίτησης στην Εταιρία (αρμόδια Διεύθυνση Κανονιστικής Συμμόρφωσης και Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων). Για οποιοδήποτε θέμα μπορώ να απευθυνθώ εγγράφως στην αρμόδια Διεύθυνση/ Υπεύθυνο για την προστασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα της Εταιρίας είτε συμπληρώνοντας τη σχετική φόρμα επικοινωνίας που βρίσκεται στο σύνδεσμο: https://www.axa.gr/el/epikoinonia/contact/, είτε αποστέλλοντας e-mail στην ηλεκτρονική διεύθυνση compliance.dataprotection@axa.gr ή fax στο +30 210 726 8810, είτε ταχυδρομικά στη διεύθυνση Μιχαλακοπούλου 48, 115 28 θήνα, υπόψη της αρμόδιας Διεύθυνσης. Σε κάθε περίπτωση δικαιούμαι να απευθυνθώ στην ρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα είτε σε γραπτή μορφή (Κηφισιάς 1-3, Τ.Κ. 115-23) είτε ηλεκτρονικά (www.dpa.gr). Σε περίπτωση άσκησης ενός εκ των προαναφερόμενων δικαιωμάτων, η Εταιρία θα λάβει κάθε δυνατό μέτρο για την ικανοποίησή του εντός τριάντα (30) ημερολογιακών ημερών από τη λήψη της σχετικής αίτησης, ενημερώνοντας γραπτώς για την ικανοποίησή του, ή τους λόγους που εμποδίζουν την άσκηση. 6. Διαβίβαση στοιχείων σε τρίτη χώρα Η Εταιρία, στο πλαίσιο της συμμόρφωσής της με τους κανόνες της αυτόματης ανταλλαγής πληροφοριών στο φορολογικό τομέα, όπως αυτοί απορρέουν από διεθνείς υποχρεώσεις της χώρας κυρωθείσες με ελληνικό νόμο, ενδέχεται να προβεί σε διαβίβαση προσωπικών μου δεδομένων στην αρμόδιες εθνικές αρχές προκειμένου να προωθηθούν στις αντίστοιχες αρχές τρίτων χωρών. Επιπλέον, η Εταιρία λόγω συμμετοχής σε ομιλικό σχήμα τρίτης χώρας ενδέχεται, λαμβάνοντας τις κατάλληλες εγγυήσεις, να προβεί σε διαβίβαση δεδομένων μου εκτός Ελλάδος ή και Ε.Ε. 7. Ενημέρωση σε περίπτωση αυτοματοποιημένης επεξεργασίας δεδομένων Με τη συμπλήρωση της αίτησης ασφάλισης και με βάση τα δεδομένα που με τη θέλησή μου δηλώνω σε αυτήν, η Εταιρία δύναται να διενεργεί πράξεις επεξεργασίας δεδομένων μου με την υποστήριξη αυτοματοποιημένων διαδικασιών με σκοπό την εκτίμηση του προφίλ κινδύνου ή/ και του επενδυτικού μου προφίλ μου και τη λήψη εκ μέρους της Εταιρίας απόφασης επί της αιτούμενης ασφάλισης. Ειδικότερα: (α) Οι ως άνω αυτοματοποιημένες διαδικασίες επιτρέπουν στην Εταιρία την εκτίμηση του υπό ανάληψη κινδύνου προκειμένου να καθορίσει (i) εάν η αίτησή μου να ασφαλιστώ είναι αποδεκτή ή απορρίπτεται, (ii) σε περίπτωση αποδοχής, το κατάλληλο και αναλογικό ύψος του ασφαλίστρου και τους τυχόν ειδικούς όρους υπό τους οποίους μπορεί να συναφθεί το επιθυμούμενο από εμένα πρόγραμμα. (β) Οι αυτοματοποιημένες διαδικασίες που εφαρμόζει η Εταιρία βασίζονται σε μαθηματικές/ στατιστικές αναλύσεις των παραμέτρων εκείνων που καθιστούν δυνατή την αντικειμενική αξιολόγηση του κινδύνου και την ένταξή του σε ομοιογενή ομάδα κινδύνων με βάση τη συχνότητα και την ένταση των ζημιών που ενδέχεται να επιφέρει καθώς και την ορθή τιμολόγησή του. (γ) Σε περίπτωση απόρριψής της αίτησής μου, δικαιούμαι να εναντιωθώ στο αποτέλεσμα, ζητώντας να γίνει έλεγχός του από την Εταιρία (αποστέλλοντας σχετικό αίτημα στο email: compliance.dataprotection@axa.gr ή fax στο +30 210 726 8810, είτε ταχυδρομικά στη διεύθυνση Μιχαλακοπούλου 48, 115 28 θήνα, υπόψιν της αρμόδιας Διεύθυνσης/ Υπεύθυνου για την προστασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα της Εταιρίας). Μπορώ επίσης να επικοινωνώ με την Εταιρία για την παροχή διευκρινίσεων/επεξηγήσεων ή και για τη διατύπωση της άποψης μου επί του αποτελέσματος. Περαιτέρω, η Εταιρία ενδέχεται να κάνει χρήση αυτοματοποιημένων διαδικασιών κατά τη διάρκεια ισχύος της ασφαλιστικής σύμβασης προκειμένου να διενεργεί ελέγχους για σκοπούς ξεπλύματος χρήματος, αποτροπής της απάτης και συμμόρφωσης της Εταιρίας με την νομοθεσία για την αυτόματη ανταλλαγή πληροφοριών σχετικών με χρηματοοικονομικούς λογαριασμούς και την εν γένει νομοθεσία. 8. Επεξεργασία δεδομένων για σκοπούς marketing H Εταιρία θα συλλέγει, αποθηκεύει και επεξεργάζεται δεδομένα μου για τη διενέργεια στοχευμένων δραστηριοτήτων marketing ή εμπορικής προώθησης προϊόντων της Εταιρίας. Για την επίτευξη του ως άνω σκοπού ενδέχεται να διαβιβαστούν δεδομένα μου σε συνεργαζόμενες εταιρίες ερευνών και εταιρίες προωθητικών ενεργειών. Στο πλαίσιο της ίδιας επεξεργασίας ενημερώθηκα για το δικαίωμά μου να εναντιωθώ ανά πάσα στιγμή σε αυτήν μέσω της αποστολής σχετικού αιτήματος στην αρμόδια Διεύθυνση/ Υπεύθυνο για την προστασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα της εταιρίας με τον τρόπο που περιγράφεται στην ανωτέρω παρ. 6 «Δικαιώματα υποκειμένου δεδομένων». Έχω ενημερωθεί σχετικά με την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα από την Χ σφαλιστική και παρέχω τη ρητή συγκατάθεσή μου για τη συλλογή, επεξεργασία και αποθήκευση προσωπικών μου δεδομένων, καθώς και για την περίπτωση αυτοματοποιημένης επεξεργασίας δεδομένων από την Εταιρία. Συμβαλλόμενος σφαλισμένος 1 σφαλισμένος 2 σφαλισμένος 3 σφαλισμένος 4 σφαλισμένος 5 Ο συμβαλλόμενος ενημερώθηκα ρητώς για την επεξεργασία δεδομένων μου για σκοπούς marketing και εμπορικής προώθησης προϊόντων/υπηρεσιών της Χ σφαλιστικής και Συναινώ Δεν συναινώ Σελίδα 5 από 6

11 ΠΡΤΗΡΗΣΕΙΣ/ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Ημερομηνία: Υπογραφή σφαλιζόμενου 1: Υπογραφή σφαλιζόμενου 2: Υπογραφή σφαλιζόμενου 3: Υπογραφή σφαλιζόμενου 4: Υπογραφή Συμβαλλομένου: (εφόσον διάφορος του ασφαλιζόμενου μέλους) Υπογραφή σφαλιζόμενου 5: 12 ΥΠΕΥΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΦΛΙΣΤΙΚΟΥ ΣΥΝΕΡΓΤΗ Δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία γνωστοποιήθηκαν σε εμένα από τον συμβαλλόμενο, στον οποίο έχω παραδώσει το απαραίτητο ενημερωτικό υλικό για την προβλεπόμενη προσυμβατική ενημέρωσή του, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Ημερομηνία: Ο Συνεργάτης/Διαμεσολαβών Ο Συμβαλλόμενος/Λήπτης της ασφάλισης Μιχαλακοπούλου 48, 115 28 θήνα, Τηλ.: 210 72 68 000, 801 111 222 333, Fax: 210 72 68 121.Φ.Μ.: 094005265, Φ..Ε. θηνών,.μ..ε.: 12850/5/Β/86/30 - Γ.Ε.ΜΗ.: 232201000 Website: www.axa.gr - E-mail: info@axa.gr

σφάλιση Υγείας Έγγραφο πληροφοριών για το ασφαλιστικό προϊόν Mediσυν Care της ασφαλιστικής Εταιρείας Χ σφαλιστική, με έδρα στην Ελλάδα ρ. δείας: Ρ.Μ..Ε.: 12850/5Β/86/30, Γ.Ε.Μ.Η.: 232201000. Εφαρμοστέο Δίκαιο: Ελληνικό Η αναλυτική προσυμβατική ενημέρωση και η ενημέρωση σχετικά με τους όρους και τις προϋποθέσεις ασφάλισης του προγράμματος παρέχονται με την προσφορά, την αίτηση και το συμβόλαιο ασφάλισης. Τι είναι αυτό το είδος ασφάλισης; Πρόκειται για ένα πρόγραμμα ασφάλισης εξωνοσοκομειακών παροχών για τη διάγνωση προβλημάτων υγείας που μπορεί να προκύψουν από ατύχημα ή ασθένεια. Οι παροχές του προγράμματος προσφέρονται αποκλειστικά και μόνο από Συμβεβλημένα Διαγνωστικά Κέντρα, Συμβεβλημένες Κλινικές και γιατρούς σε όλη την Ελλάδα. To συγκεκριμένο πρόγραμμα εξωνοσοκομειακών παροχών μπορεί να αποκτηθεί είτε αυτόνομα χωρίς νοσοκομειακό πρόγραμμα, είτε σε συνδυασμό με το πρόγραμμα υγείας Mediσυν 2. Τι ασφαλίζεται; Διαγνωστικές εξετάσεις με παραπεμπτικό μέχρι του ποσού των 4.000 ανά έτος (για την υπέρβαση του ανώτατου ετήσιου ορίου: έκπτωση 50% επί του εκάστοτε συμφωνημένου τιμοκαταλόγου). Δωρεάν ετήσιο πλήρες check-up ανάλογα με την ηλικία και το φύλο (Επιλογή για τις γυναίκες σε εγκυμοσύνη: προγεννητικός έλεγχος αντί του ιατρικού προληπτικού ελέγχου). περιόριστες ιατρικές επισκέψεις στο σπίτι, με κόστος από 40 έως 60. Κάλυψη απώλειας ζωής από ατύχημα: εφάπαξ καταβολή 1000. 24ωρη Γραμμή Υγείας για την εξυπηρέτηση και την καθοδήγηση των ασφαλισμένων. - Στην ττική και εσσαλονίκη ισχύουν: περιόριστες δωρεάν ιατρικές επισκέψεις στις ειδικότητες: παθολόγος, καρδιολόγος, χειρουργός, ορθοπεδικός, παιδίατρος και παιδοχειρουργός. περιόριστες δωρεάν ιατρικές επισκέψεις σε γυναικολόγο και ΩΡΛ στο Ιατρικό Κέντρο θηνών και γυναικολόγο στο Ιατρικό Διαβαλκανικό εσσαλονίκης με κόστος 10. περιόριστες ιατρικές επισκέψεις στις λοιπές ειδικότητες με κόστος 30. Δωρεάν ετήσιος οδοντιατρικός έλεγχος. Δωρεάν κάλυψη επείγοντος περιστατικού από εφημερεύοντα γιατρό. Κάλυψη ενδοσκοπήσεων (γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση) σε προνομιακή τιμή. Κάλυψη συγκεκριμένων ιατρικών πράξεων με συμμετοχή 40% του πελάτη, σε προνομιακό τιμοκατάλογο. Προνομιακές τιμές σε ειδικά πακέτα προληπτικού ελέγχου για παιδιά έως 14 ετών, στο Παιδιατρικό Κέντρο θηνών. Δωρεάν χρήση ασθενοφόρου για τη μεταφορά σε περίπτωση έκτακτης εισαγωγής. - Στην υπόλοιπη Ελλάδα: περιόριστες ιατρικές επισκέψεις με κόστος από 10 έως 50. Τι δεν ασφαλίζεται; Ποιες είναι οι κύριες εξαιρέσεις του προγράμματος: Σωματικές βλάβες που οφείλονται άμεσα ή έμμεσα, ολικά ή μερικά σε: - Aπόπειρα αυτοκτονίας ή αυτοτραυματισμό ή/και σε νευροφυτικές και ψυχολογικές ή ψυχιατρικές διαταραχές. - Ιδιοπαθή (πρωτοπαθή) επιληψία και συνέπειες/ επιπλοκές της. - Xρόνιο αλκοολισμό, χρήση ναρκωτικών ή τοξικών ουσιών ή παραισθησιογόνων ή ψυχοφαρμάκων ή φαρμάκων απεξάρτησης και συνέπειες αυτών. - Πολεμικά γεγονότα, διάπραξη άδικης επίθεσης σε βαθμό πλημμελήματος ή κακουργήματος, συμμετοχή του ασφαλισμένου σε στρατιωτικά γυμνάσια των Ένοπλων Δυνάμεων, πολιτική ή στρατιωτική στάση, καθώς και συμμετοχή του σε κάθε μορφής τρομοκρατική ενέργεια, επίδραση ατομικής, χημικής, πυρηνικής ενέργειας ή βιολογικά «όπλα» ή ιοντίζουσας ακτινοβολίας ή ραδιενέργειας. Συμμετοχή σε επαγγελματικούς ή ερασιτεχνικούς αγώνες πολεμικών τεχνών ή ταχύτητας με μηχανοκίνητα μέσα. Επαγγελματική ή ερασιτεχνική συμμετοχή σε οποιοδήποτε άθλημα ή αγώνα αυτού καθώς και συμμετοχή σε επικίνδυνα hobby (extreme sports). Εκ γενετής ανωμαλίες και παθήσεις. Κύηση και επιπλοκές της. Τοκετός, επιπλοκές του και λοχεία. Εξετάσεις για γονιμότητα-στειρότητα και στα δύο φύλα. Εξωσωματική γονιμοποίηση. Εξετάσεις μοριακής βιολογίας και κυτταρογενετικής. AIDS και επιπλοκές της πάθησης. Σελίδα 1

Υπάρχουν περιορισμοί στην κάλυψη;! Είσοδος στο πρόγραμμα μέχρι τα 70 έτη.! Διαγνωστικές εξετάσεις με παραπεμπτικό μέχρι του ποσού των 4.000 ανά έτος: - Xωρίς συμμετοχή μου στη δαπάνη με παραπεμπτικό ΕΟΠΥΥ. - Mε 10% συμμετοχή μου στη δαπάνη με παραπεμπτικό από τον θεράποντα γιατρό χωρίς τη χρήση ΕΟΠΥΥ (ή 15% αν πρόκειται για αξονική ή μαγνητική τομογραφία). Σε περίπτωση κατά την οποία οι εξετάσεις υπερβούν το ανώτατο ετήσιο όριο, έχετε έκπτωση 50% επί του εκάστοτε συμφωνημένου τιμοκαταλόγου.! Οι αναμονές κάλυψης του προγράμματος από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της ασφάλισης είναι οι παρακάτω: - 12 μήνες: για παχυσαρκία, μηνίσκο, ρήξη συνδέσμων γόνατος, παθήσεις σπονδυλικής στήλης και επιπλοκές τους. - 7 ημέρες: για ατύχημα. - 30 ημέρες: για ασθένεια. Πού καλύπτομαι; Στις κλινικές του Ομίλου «Ιατρικό θηνών» αλλά και στα συνεργαζόμενα με τον Όμιλο διαγνωστικά κέντρα και γιατρούς σε όλη την Ελλάδα. Ποιες είναι οι υποχρεώσεις μου; - Να μας καταβάλετε τα ασφάλιστρα εμπρόθεσμα. - Να απαντήσετε με ειλικρίνεια, μεγάλη προσοχή, σαφήνεια και πληρότητα στις ερωτήσεις της αίτησης ασφάλισης. - Να επικοινωνείτε κάθε φορά που θέλετε να κάνετε χρήση των καλύψεών σας με τη Γραμμή Υγείας ώστε να σας δοθούν οι απαραίτητες οδηγίες ή/και να κλείσετε ραντεβού. - Οι εξετάσεις που πρόκειται να κάνετε να έχουν συνταγογραφηθεί από γιατρό αντίστοιχης ειδικότητας (εξαιρούνται ο ετήσιος προληπτικός και ο οδοντιατρικός έλεγχος). - Κατά την προσέλευσή σας στο νοσηλευτήριο ή το συνεργαζόμενο διαγνωστικό κέντρο: - Να έχετε μαζί σας την αστυνομική σας ταυτότητα ή επίσημο έγγραφο απόδειξης της ταυτότητάς σας και το βιβλιάριο υγείας αν πρόκειται για ανήλικο. - Να έχετε μαζί σας το παραπεμπτικό που θα περιέχει και τη σχετική γνωμάτευση, στο οποίο υποχρεωτικά θα αναφέρονται το ονοματεπώνυμό σας, οι διαγνωστικές εξετάσεις αναλυτικά και ο λόγος για τον οποίο κρίνονται αναγκαίες (συμπτωματολογία και ασθένεια). - α πρέπει να ενημερώσετε άμεσα την Χ σε περίπτωση αλλαγής στη διεύθυνση κατοικίας ή/και στα στοιχεία επικοινωνίας που αρχικά έχετε δηλώσει. Πότε και πώς πληρώνω; Η εξόφληση του ασφαλίστρου γίνεται σύμφωνα με την επιλογή σας για τη συχνότητα και τον τρόπο πληρωμής στο έντυπο της αίτησης ασφάλισης, σύμφωνα με όλους τους διαθέσιμους τρόπους πληρωμής της Εταιρείας, με μετρητά ή μέσω κάρτας, είτε ηλεκτρονικά, είτε μέσω Τράπεζας ή ΕΛ.Τ, ή απευθείας στην σφαλιστική Εταιρεία ή στους νόμιμους αντιπροσώπους/συνεργάτες της. Σελίδα 2

Πότε ξεκινά και τελειώνει η ασφαλιστική κάλυψή μου; Για να τεθεί σε ισχύ η ασφάλισή σας θα πρέπει να καταβάλετε το ασφάλιστρο της 1ης δόσης ή το συνολικό ασφάλιστρο σύμφωνα με την συχνότητα πληρωμής που επιλέξατε. Η διάρκεια της ασφάλισης είναι ετήσια και αναγράφεται στο ασφαλιστήριο. Η ασφάλιση ανανεώνεται αυτόματα στην ετήσια επέτειο του ασφαλιστηρίου σας, εφόσον πληρώσετε εντός της ορισθείσας ημερομηνίας πληρωμής. Η Εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα να τροποποιεί κατά την ανανέωση του ασφαλιστηρίου τους όρους, τα ασφάλιστρα, τις παροχές και τα ανώτατα όριά τους, για το σύνολο των ασφαλισμένων, μετά από γραπτή ενημέρωση αυτών. Πώς μπορώ να ακυρώσω το συμβόλαιο ασφάλισής μου; Δικαίωμα υπαναχώρησης: Έχετε το δικαίωμα να υπαναχωρήσετε από τη σύμβαση αποστέλλοντας συστημένη επιστολή εντός δεκατεσσάρων (14) ημερών από την παραλαβή του ασφαλιστηρίου σας. Δικαίωμα εναντίωσης: Έχετε το δικαίωμα εναντίωσης αποστέλλοντας συστημένη επιστολή στην Χ σφαλιστική εντός ενός (1) μήνα από την παραλαβή του ασφαλιστηρίου σας, σε περίπτωση που το περιεχόμενό του παρεκκλίνει από την αίτηση για ασφάλιση και εντός δεκατεσσάρων (14) ημερών σε περίπτωση μη παραλαβής των πληροφοριακών στοιχείων ή των όρων όλων των καλύψεων. Στις παραπάνω περιπτώσεις επιστρέφονται τα καταβληθέντα ασφάλιστρα, εντός τριάντα (30) ημερολογιακών ημερών από την παραλαβή της κοινοποίησης της υπαναχώρησης ή της εναντίωσης από την Εταιρεία και δεν υπάρχει καμία ποινή για τον συμβαλλόμενο. Δικαίωμα ακύρωσης/καταγγελίας της ασφαλιστικής σύμβασης: Έχετε το δικαίωμα να ακυρώσετε/καταγγείλετε το συμβόλαιό σας, με επιστολή που θα στείλετε στη διεύθυνση της Εταιρείας. Σε κάθε περίπτωση ακύρωσης, θα σας επιστραφούν τα καταβληθέντα ασφάλιστρα που αναλογούν στον υπόλοιπο χρόνο της ασφάλισης. Σελίδα 3