ΜΕΡΟΣ Β ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ 59
1. ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ 1.1 Με τις διαρθρωτικές αλλαγές στους τομείς της Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας, τα τελευταία χρόνια έχουν επέλθει σημαντικές μεταβολές στον αριθμό και τα χαρακτηριστικά των ασφαλισμένων του ΙΚΑ - ΕΤΑΜ αλλά και στον ίδιο τον χαρακτήρα του Ιδρύματος, καθώς και στο είδος των υπηρεσιών που αυτό καλείται να προσφέρει. Ειδικότερα στο ΙΚΑ ΕΤΑΜ, έχουν ενσωματωθεί από το 2002 μέχρι σήμερα (με τον Ν.3029/2002), Ασφαλιστικά Ταμεία ή Κλάδοι Συντάξεων Ταμείων (π.χ. κλάδοι Συντάξεων των ΕΤΒΑ, ΤΑΠ-ΟΤΕ, Εθνικής Ασφαλιστικής, ΤΑΠ-ΔΕΗ και Αγροτικής Τράπεζας και Ταμεία Συντάξεων Προσωπικού του ΤΣΕΑΠΓΣΟ, του ΗΣΑΠ και της Εθνικής Τράπεζας), τα οποία κατά το πλείστον παραμένουν «νησίδες» εντός του ΙΚΑ- ΕΤΑΜ, διατηρούν σε γενικές γραμμές την «οικονομική και λογιστική τους αυτοτέλεια», συνεχίζουν να παρέχουν υπηρεσίες στους δικούς τους ασφαλισμένους ενώ επιπλέον λειτουργούν με τις δικές τους διαδικασίες και τα δικά τους πληροφοριακά συστήματα/ εφαρμογές. Η μη ουσιαστική οργανωτική και λειτουργική συγχώνευση των ενταχθέντων στο ΙΚΑ ΕΤΑΜ Ταμείων: Περιορίζει σημαντικά την επίτευξη των αναμενομένων από αυτήν ωφελειών. Διατηρεί σε υψηλό επίπεδο το διοικητικό και οικονομικό κόστος για τον συναλλασσόμενο. Δεν επιτρέπει την ισότιμη και ποιοτική εξυπηρέτηση όλων των ασφαλισμένων στο ΙΚΑ ΕΤΑΜ. Δεν επιτρέπει την ορθολογική οργάνωση του προσωπικού και την ανάπτυξη οικονομιών κλίμακας. Περιορίζει σημαντικά την αποτελεσματική εποπτεία και τον έλεγχο της οικονομικής λειτουργίας των Φορέων. Επίσης προβλέπεται η ένταξη και άλλων ταμείων στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ενώ θα προωθηθεί η δημιουργία ενός ενιαίου φορέα υπηρεσιών ασφάλισης, του οποίου αν και όταν δημιουργηθεί, το ΙΚΑ ΕΤΑΜ θα είναι η κύρια συνιστώσα. 1.2 Η οικονομική κρίση που περνά η χώρα και η δημοσιονομική κατάστασή της, επιβάλλουν την άμεση διοικητική ενοποίηση των Ασφαλιστικών Ταμείων, με στόχο την οργάνωση ευρυτέρων σχημάτων αλληλεγγύης που να εξασφαλίζουν τους ασφαλισμένους έναντι νέων και απρόβλεπτων εξελίξεων. Η πολυπλοκότητα και η ανομοιογένεια που υπάρχει σήμερα από τα ενσωματωμένα στο ΙΚΑ ΕΤΑΜ Ταμεία, σε συνδυασμό με την ύπαρξη πληροφοριακών συστημάτων / εφαρμογών που δεν 60
επικοινωνούν μεταξύ τους, θα πρέπει άμεσα να αντιμετωπιστούν, διότι καθιστούν δυσχερή την εποπτεία, την οικονομική παρακολούθηση και την συγκέντρωση στοιχείων για την λήψη πολιτικών αποφάσεων. Μοναδικός τρόπος αντιμετώπισης, είναι η πλήρης διοικητική και λειτουργική ενοποίηση που θα πρέπει να συνοδεύεται κατ ελάχιστον από ενιαία οργανωτική δομή και ενιαίες/ ομογενοποιημένες διαδικασίες. 1.3 Το έτος 2011 με την δημιουργία του ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με το Ν. 3918/2011, πραγματοποιήθηκε η απόσχιση του Κλάδου Υγείας του ΙΚΑ ΕΤΑΜ με παράλληλη μετακίνηση προσωπικού, παγίων και υποδομών. Με την απόσχιση του Κλάδου Υγείας, ένας μεγάλος όγκος κρισίμων εργασιών, όπως ο έλεγχος της συνταγογράφησης, ο έλεγχος της φαρμακευτικής δαπάνης, έπαψαν να αποτελούν ευθύνη του ΙΚΑ ΕΤΑΜ και οι υπηρεσίες που παρείχε παραδοσιακά το ΙΚΑ διαφοροποιήθηκαν. Έτσι το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ καθίσταται πλέον Ενιαίος Φορέας Συντάξεων Μισθωτών, με μακροπρόθεσμη προοπτική να μετεξελιχθεί σε "Εθνικό Ενιαίο Φορέα Συντάξεων". 1.4 Η διαφοροποίηση των παρεχομένων υπηρεσιών (τόσο από την άποψη του είδους των προσφερόμενων υπηρεσιών όσο και του πλήθους και των κατηγοριών των αποδεκτών τους) ενισχύθηκε περαιτέρω, αφενός με τη δημιουργία εντός του ΙΚΑ- ΕΤΑΜ του Κέντρου Πιστοποίησης Αναπηρίας (ΚΕΠΑ) (Ν. 3863/2010), αφετέρου με την ανάληψη του ρόλου Φορέα Υλοποίησης του Προγράμματος κατ οίκον Φροντίδας Συνταξιούχων (Ν. 4052/2012). Στην περίπτωση του ΚΕΠΑ, το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ανέλαβε επί της ουσίας να εξασφαλίσει / διασφαλίσει ενιαία υγειονομική κρίση όσον αφορά τον καθορισμό του βαθμού αναπηρίας των ασφαλισμένων όλων των ασφαλιστικών φορέων, συμπεριλαμβανομένου του Δημοσίου, καθώς και των ανασφάλιστων για τους οποίους απαιτείται πιστοποίηση της αναπηρίας. Στην περίπτωση του Προγράμματος Φροντίδας κατ οίκον, το ΙΚΑ ΕΤΑΜ εξυπηρετεί όλους τους Δικαιούχους του Προγράμματος, ήτοι τους: Συνταξιούχους λόγω γήρατος, αναπηρίας ή θανάτου όλων των φορέων κυρίας ασφάλισης αρμοδιότητας του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και Πρόνοιας (ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΓΑ, ΕΤΑΑ, ΕΤΑΠ-ΜΜΕ, ΝΑΤ Κ.Λ.Π.) Συνταξιούχους λόγω γήρατος, αναπηρίας ή θανάτου του Δημοσίου Συνταξιούχους ανασφάλιστους υπερήλικες του ΟΓΑ, οι οποίοι αντιμετωπίζουν πρόσκαιρα ή μόνιμα προβλήματα υγείας ή αναπηρίας και πληρούν σωρευτικά τα κριτήρια που εξειδικεύονται στην αριθμ. Φ.80000/8786/1078 /2012 (ΦΕΚ 1240/τεύχος Β /11-04-2012) Απόφαση Υπουργού Εργασίας, Κοινωνικής 61
Ασφάλισης & Πρόνοιας όπως διορθώθηκε στο ΦΕΚ 1656/15-5-2012 και σχετίζονται με την ηλικία, το εισόδημα, την οικογενειακή κατάσταση, την κατάσταση της υγείας και την πρόσκαιρη ή μόνιμη εξάρτηση κάθε συνταξιούχου. Το ΙΚΑ ΕΤΑΜ ανταποκρινόμενο στις νέες αρμοδιότητες που του ανατέθηκαν κατά τα προαναφερόμενα δημιούργησε δύο νέες οργανωτικές μονάδες: Το Κέντρο Πιστοποίησης Αναπηρίας (ΚΕΠΑ), Την Δ/νση κατ οίκον Φροντίδας Συνταξιούχων, τις οποίες και ενσωμάτωσε στην υφιστάμενη οργανωτική του δομή. Το μεν ΚΕΠΑ υπάγεται στη Δ/νση Αναπηρίας και Ιατρικής της Εργασίας της Γενικής Διεύθυνσης Ασφαλιστικών Υπηρεσιών ενώ η Δ/νση της κατ οίκον Φροντίδας αποτελεί μία εκ των Δ/νσεων της Γενικής Διεύθυνσης Ασφαλιστικών Εισφορών. Οι διοικητικές υπαγωγές των εν λόγω Μονάδων θα πρέπει να επανεξεταστούν στην προοπτική μιας νέας Οργανωτικής Δομής που θα καλύπτει και όλα τα συγχωνευθέντα ταμεία, με ό,τι αυτό συνεπάγεται, ανάλογα με το αν οι αποδέκτες των υπηρεσιών, είναι μόνο ασφαλισμένοι και συνταξιούχοι του ΙΚΑ ΕΤΑΜ ή ασφαλισμένοι και συνταξιούχοι άλλωνταμείων. 1.5 Μία επιπλέον διαφοροποίηση των παρεχομένων υπηρεσιών που προσφέρει το ΙΚΑ, θα προκύψει από την πρόθεση του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης για την "Αναμόρφωση του Συστήματος Είσπραξης Ασφαλιστικών Εισφορών των ΦΚΑ" (αρ. πρωτ. Φ.80000/24815/5019/29-10-2012). Ειδικότερα θα υλοποιηθεί σε δύο (2) φάσεις: Α ΦΑΣΗ : Θα ενοποιηθεί η είσπραξη των καθυστερουμένων ασφαλιστικών εισφορών των Ταμείων ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΓΑ και ΕΤΑΑ, σε μία βελτιωμένη εισπρακτική λειτουργία εντός του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (άξονες 1 και 2). ΑΞΟΝΑΣ 1: Διαχείριση έργου για την εφαρμογή της μεταρρύθμισης ΑΞΟΝΑΣ 2: Ενοποίηση της διαδικασίας είσπραξης ληξιπρόθεσμων οφειλών και των τεσσάρων (4) Ταμείων υπό το ΙΚΑ. Β ΦΑΣΗ : Οι λειτουργίες είσπραξης και συλλογής όλων των ανωτέρω Ταμείων, θα ενσωματωθούν σταδιακά εντός της φορολογικής διοίκησης (ΑΞΟΝΕΣ 4 & 5) ΑΞΟΝΑΣ 3: Ενδυνάμωση της εισπρακτικής ικανότητας του ΙΚΑ. ΑΞΟΝΑΣ 4: Ενοποίηση της διαδικασίας είσπραξης ληξιπρόθεσμων οφειλών και των τεσσάρων (4) Ταμείων με αυτήν της φορολογικής διοίκησης. ΑΞΟΝΑΣ 5: Πλήρης ενσωμάτωση στην φορολογική διοίκηση και ενοποίηση της διαδικασίας είσπραξης φορολογικών και ασφαλιστικών εισφορών. 62
Η Β ΦΑΣΗ θα απαιτήσει την Αναδιοργάνωση των Επιχειρησιακών Διαδικασιών, Ροών Εργασίας, και Οργάνωση των Επιχειρησιακών Μονάδων του Υπουργείου Οικονομικών και του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ που ασχολούνται με την Συλλογή και την Είσπραξη τρεχουσών και καθυστερουμένων ασφαλιστικών εισφορών και φόρων. 1.6 Η ανάγκη για ουσιαστική διοικητική και λειτουργική ενοποίηση των συγχωνευθέντων με το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Ταμείων, καθώς και η ανάγκη ορθολογικής ένταξης των με αυξημένες απαιτήσεις σε ό,τι αφορά την ποιότητα παρεχόμενων υπηρεσιών προς τον πολίτη, επιβάλλουν την πλήρη αναθεώρηση του ισχύοντος λειτουργικού και οργανωτικού μοντέλου του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και την κατάρτιση ενός νέου μοντέλου, το οποίο θα ανταποκρίνεται στον νέο ρόλο του Ιδρύματος, τις ισχύουσες συνθήκες και τις σύγχρονες απαιτήσεις. 1.7 Σημαντικό στρατηγικό στόχο του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ αποτελεί πλέον η κατεύθυνση προς την ελαχιστοποίηση της φυσικής παρουσίας των πολιτών στις Οργανωτικές Μονάδες του Ιδρύματος. Στο πλαίσιο της συνολικής προσπάθειας και της δέσμευσης της χώρας για μείωση των διοικητικών επιβαρύνσεων στις επιχειρήσεις και τους πολίτες, το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ πρέπει να αναζητήσει συνέργειες και να ανασχεδιάσει ορισμένες από τις διαδικασίες του (π.χ έλεγχος εργοδοτών, έκδοση αποδεικτικών ασφάλισης για λήψη επιδόματος ανεργίας κλπ), προκειμένου να περιοριστεί η υποβολή ιδίων στοιχείων από έναν εργοδότη ή έναν πολίτη σε περισσότερους του ενός φορείς και μάλιστα με διαφορετικό χρονισμό. Το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ έχει ήδη αναπτύξει από το 2002 ηλεκτρονικές υπηρεσίες, τις οποίες παρέχει μέσω του διαδικτυακού του τόπου αλλά και μέσω της Διαδικτυακής Πύλης "ΕΡΜΗΣ". Στόχο ωστόσο του Ιδρύματος αποτελεί η επέκταση και αύξηση της παροχής ηλεκτρονικών υπηρεσιών μέσω διαδικτύου προς τους πολίτες (Web εφαρμογές Web Services), αποσκοπώντας στην περαιτέρω βελτίωση της εξυπηρέτησης των συναλλασσομένων με το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (εργοδότες, ασφαλισμένοι,συνταξιούχοι, λοιποί εμπλεκόμενοι φορείς). Επιπλέον, η εφαρμογή του Καλλικράτη δημιουργεί νέες απαιτήσεις για προσαρμογή της οργάνωσης και λειτουργίας του ΙΚΑ ΕΤΑΜ, στα νέα δεδομένα αυτοδιοίκησης της χώρας. 1.8 Σύμφωνα με τις στρατηγικές κατευθύνσεις του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ στο νέο Οργανωτικό Μοντέλο, ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δοθεί στην απλοποίηση και βελτίωση διαδικασιών εξυπηρέτησης του πολίτη (ασφαλισμένων, εργοδοτών κλπ) από τον κλάδο ασφάλισης του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, με στόχο αυτή η εξυπηρέτηση να γίνεται ταχύτερα, 63
αποτελεσματικότερα, με την μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία του εξυπηρετούμενου και με χαμηλότερο κόστος για το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. Επισημαίνεται ότι η βελτίωση και ο ανασχεδιασμός των διαδικασιών και η κατάρτιση του νέου λειτουργικού μοντέλου του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, που θα υποστηρίζεται από περισσότερες ηλεκτρονικές υπηρεσίες μέσω διαδικτύου, συνολικά θα έχει πολύ σημαντικές θετικές κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις, δεδομένου του πολύ μεγάλου αριθμού ασφαλισμένων που εξυπηρετούνται από το Ίδρυμα (περίπου 6,5 εκατομμύρια), πολλοί από τους οποίους ανήκουν σε ευαίσθητες κοινωνικές ομάδες (συνταξιούχοι, ενίοτε με ευπαθή υγεία, εργαζόμενοι οι οποίοι χρειάζεται να λείψουν από την εργασία τους για να εξυπηρετηθούν από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, μετανάστες, κ.λπ.). Έτσι, το νέο λειτουργικό και οργανωτικό μοντέλο που θα υιοθετηθεί θα διορθώσει χρόνιες δυσλειτουργίες και θα μειώσει χρονικές καθυστερήσεις, οι οποίες επί μακρόν ταλαιπωρούν τους πολίτες και επηρεάζουν αρνητικά την εικόνα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. Ενδεικτικά αναφέρονται χρόνιες δυσλειτουργίες: Οι χρόνοι έκδοσης συνταξιοδοτικών αποφάσεων παραμένουν εξαιρετικά μεγάλοι, επιδεινώνοντας έτσι την ήδη βεβαρημένη οικονομικά κατάσταση που αντιμετωπίζουν οι πολίτες λόγω της οικονομικής κρίσης και της συνεχιζόμενης ύφεσης. Οι έλεγχοι για τον εντοπισμό και τον περιορισμό της εισφοροδιαφυγής εκτελούνται με τρόπο αναποτελεσματικό αφού γίνονται τυχαία και αξιοποιούν σε μικρό μόνο ποσοστό τις συνέργειες που υπάρχουν με τους ελέγχους άλλων Φορέων όπως του Υπουργείου Οικονομικών και του Σώματος Επιθεώρησης Εργασίας. Αναποτελεσματική παρουσιάζεται και η είσπραξη των Βεβαιωμένων Εσόδων του ΙΚΑ ΕΤΑΜ, γεγονός που σε συνδυασμό με την αυξημένη ανεργία και την αδυναμία πολλών εργοδοτών/ επιχειρήσεων να καταβάλλουν τις οφειλές τους οδηγεί σε συνεχή διόγκωση των καθυστερουμένων οφειλών. 1.9 Το ΙΚΑ ΕΤΑΜ, οφείλει να υπακούσει στο ευρύτερο πρόγραμμα εκσυγχρονισμού και αναδιοργάνωσης του κράτους και των δημοσίων υπηρεσιών, το οποίο προωθεί το Υπουργείο Διοικητικής Μεταρρύθμισης και Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης, ανταποκρινόμενο στην άμεση και επιτακτική ανάγκη υλοποίησης των υποχρεώσεων που προκύπτουν από τους εφαρμοστικούς Νόμους των Μνημονίων προκειμένου να αντιμετωπίσει τις χρόνιες παθογένειες και δυσλειτουργίες του δημοσίου τομέα. Στο πλαίσιο υλοποίησης του Προγράμματος, σημειώνονται τα ακόλουθα: Το πρόγραμμα αυτό απαιτεί την αριθμητική μείωση και ορθολογική αναδιάρθρωση των διοικητικών δομών των Υπουργείων αλλά και των Νομικών 64
Προσώπων Δημοσίου Δικαίου (Ν.Π.Δ.Δ), με βάση σύγχρονες αρχές οργάνωσης, όπως η αρχή της επικουρικότητας, η αρχή της ελάχιστης διάσπασης αρμοδιοτήτων και της αποφυγής των επικαλύψεων, ώστε να υπηρετούν αποτελεσματικότερα και αποδοτικότερα το δημόσιο συμφέρον και τους πολίτες. Το ΙΚΑ ΕΤΑΜ, ανταποκρινόμενο σε αυτές τις επιταγές αλλά και προσαρμοζόμενο στο νέο χαρακτήρα του, έχει ξεκινήσει με ιδίους πόρους την εφαρμογή ενός Προγράμματος αναδιοργάνωσης με έμφαση στις Περιφερειακές του Υπηρεσίες. Τα υφιστάμενα δημογραφικά και οικονομικά χαρακτηριστικά (οικονομική δραστηριότητα) κάθε διοικητικής περιοχής της χώρας, έχουν διαφοροποιηθεί σημαντικά, συγκριτικά με τα αντίστοιχα του χρόνου ίδρυσης των Υποκαταστημάτων του ΙΚΑ ΕΤΑΜ και τον ορισμό των ορίων εντός των οποίων έχουν ασφαλιστική αρμοδιότητα. Ως εκ τούτου απαιτείται επανεξέταση του αριθμού και της κατανομής των περιφερειακών και τοπικών οργανωτικών μονάδων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. Η επανεξέταση θα πρέπει να λάβει υπόψη της εκτός από τα νέα δημογραφικά και οικονομικά δεδομένα, την διαφαινόμενη νέα δυναμική της οικονομίας κάθε διοικητικής δομής, την νέα αρχιτεκτονική της Αυτοδιοίκησης και της Αποκεντρωμένης Διοίκησης όπως διαμορφώθηκε με την εφαρμογή του «Καλλικράτη» (Ν. 3852/2010), με έμφαση στους νέους Δήμους και τη χωροθέτησή τους, καθώς και την προωθούμενη πολιτική της οργάνωσης και συλλειτουργίας κοινών μονάδων των Φορέων ΙΚΑ- ΕΤΑΜ, ΣΕΠΕ και ΟΑΕΔ στα νησιά, οι οποίες θα παρέχουν στους πολίτες υπηρεσίες και στους τρεις τομείς αρμοδιοτήτων, όπως προβλέπεται από το άρθρ. 10 του Ν. 3144/2003. Το υπηρετούν προσωπικό στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, έχει μειωθεί σημαντικά, ως αποτέλεσμα των μαζικών συνταξιοδοτήσεων και του παράλληλου «παγώματος» των προσλήψεων, γεγονός που οδηγεί σε συσσωρεύσεις μεγάλου όγκου εργασιών και επιδείνωση του χρόνου απόκρισης στα αιτήματα των ασφαλισμένων και εργοδοτών. Με δεδομένους τους περιορισμούς στις προσλήψεις απαιτείται, αφενός ο εξορθολογισμός και η αυτοματοποίηση των διαδικασιών σε συνδυασμό με την αποτελεσματική οργάνωση ώστε να μειωθούν οι απαιτήσεις στελέχωσης και αφετέρου η πλήρης ενοποίηση των συγχωνευθέντων ταμείων ώστε να μπορούν να αξιοποιηθούν ανάλογα με τις ανάγκες και στελέχη που προέρχονται από συγχωνευθέντα ταμεία. 1.10 Σημαντική συνιστώσα του νέου αυτού μοντέλου αποτελεί η κατάρτιση νέου ασφαλιστικού χάρτη της χώρας (σε ό,τι αφορά το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ στη νέα του μορφή). 65
Επιπροσθέτως η οργανωτική αναδιάρθρωση και ο λειτουργικός ανασχεδιασμός του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ θα ενισχυθεί περαιτέρω και θα εδραιωθεί στην πράξη μέσω της ανάπτυξης και χρήσης ενός Συστήματος Διοικητικής Πληροφόρησης (MIS) (αποτελεί ιδιαίτερο ενταγμένο στο ΕΣΠΑ Έργο) με στόχο την παρακολούθηση, τον συντονισμό και την αξιολόγηση εφαρμογής της πολιτικής του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, σε κεντρικό και περιφερειακό επίπεδο. Η λειτουργικότητα του ΟΠΣ-ΙΚΑ και συναφών συστημάτων και τα δεδομένα που συγκεντρώνει, επιτρέπουν στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ να προχωρήσει στην ανάπτυξη και εφαρμογή ενός Συστήματος Διοίκησης βάσει στόχων, πρωτοβουλία που είναι σε απόλυτη συνάφεια με τις βέλτιστες πρακτικές του τομέα της Διοικητικής Μεταρρύθμισης. 1.11 Σκοπός του Έργου είναι η κατάρτιση νέου οργανωτικού και λειτουργικού μοντέλου του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ενδεχομένως με ριζική αναθεώρηση του ισχύοντος, για την βελτιστοποίηση των παρεχομένων από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ υπηρεσιών ώστε: Να διασφαλισθεί η ορθή και αποτελεσματική λειτουργία του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ στο νέο ασφαλιστικό περιβάλλον και στο νέο του ρόλο, μέσα από τον σχεδιασμό και εφαρμογή διαδικασιών υψηλών προδιαγραφών. Να υποστηρίζονται από ηλεκτρονικές υπηρεσίες μέσω διαδικτύου, οι οποίες προσφέρονται στους συναλλασσομένους με το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον) και να διαμορφωθεί ένα περιβάλλον για την υλοποίηση νέων υπηρεσιών που θα ενισχύσουν το ρόλο του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. Ο σκοπός αυτός θα επιτευχθεί για το παρόν Έργο, μέσω: Της εκπόνησης μελετών, με βασικό άξονα τον σχεδιασμό νέου οργανωτικού και λειτουργικού μοντέλου του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, που θα προβλέπει την παροχή νέων ή/και αποδοτικότερων υπηρεσιών προς τους συναλλασσομένους με αυτό, για την επακόλουθη αύξηση του ποσοστού εξυπηρέτησής τους. Της εκπόνησης και εφαρμογής σχεδίου μετάβασης, στο νέο οργανωτικό και λειτουργικό μοντέλο που θα προκύψει από την μελέτη σχεδιασμού. Του σχεδιασμού του νέου ασφαλιστικού χάρτη. Του σχεδιασμού και της υλοποίησης βασικών ενεργειών ευαισθητοποίησης των εργαζομένων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ. 66
2. ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΙΚΑ-ΕΤΑΜ 2.1 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ΠΛΑΙΣΙΟ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ 2.1.1 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΙΚΑ Οι στρατηγικοί στόχοι του ΙΚΑ είναι οι εξής: Σ1. Διασφάλιση βιωσιμότητας και υποστήριξη της κρατικής πολιτικής στον τομέα της Κοινωνικής Ασφάλισης Είναι σαφής η κοινωνική ανάγκη για την διασφάλιση της βιωσιμότητας του ασφαλιστικού συστήματος. Το ΙΚΑ ως ο μείζων Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης στην Ελλάδα καλείται να στηρίξει την εθνική προσπάθεια για την διατήρηση και αναβάθμιση της κοινωνικής ασφάλισης. Σ2. Αναβάθμιση της ποιότητας και του φάσματος των παρεχμένων υπηρεσιών Οι κύριες επιχειρησιακές λειτουργίες του ΙΚΑ σχετίζονται άμεσα με τις υπηρεσίες που παρέχει προς τους Έλληνες πολίτες και τις επιχειρήσεις (ασφαλισμένους και εργοδότες). Στόχος της Διοίκησης του ΙΚΑ είναι να αναβαθμίσει την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, να μειώσει την φυσική παρουσία του πολίτη στο Υποκ/μα και να αυξήσει την παροχή των ηλεκτρονικών συναλλαγών μέσω διαδικτύου. Σ3. Βελτίωση οικονομικών μεγεθών του Ιδρύματος Στόχος της Διοίκησης του ΙΚΑ είναι η λήψη όλων των απαραιτήτων μέτρων για τη βελτίωση της γενικότερης οικονομικής κατάστασης του Ιδρύματος. Σ4. Ενίσχυση της επιχειρησιακής δυναμικότητας του Ιδρύματος Ο στόχος αυτός αφορά την επίτευξη αποδοτικής οργάνωσης και αποτελεσματικών διαδικασιών, οι οποίες μπορούν να εξελίσσονται συνεχώς, αξιοποιούν με τον καλύτερο τρόπο τις υφιστάμενες υποδομές και τους διαθέσιμους πόρους και ενσωματώνουν τις νέες δυνατότητες της τεχνολογίας. Σ5. Ανάπτυξη και αποτελεσματική διαχείριση του ανθρώπινου δυναμικού του Ιδρύματος Ο στόχος αφορά την κάλυψη των αναγκών κατάρτισης του προσωπικού με σύγχρονες μεθόδους (e-learning) που θα του επιτρέπουν να προσαρμόζεται στις νέες μεθόδους εργασίας και στις απαιτήσεις που απορρέουν από τις αλλαγές στο ευρύτερο περιβάλλον. Αναφέρεται επίσης στην ενημέρωση των στελεχών του ΙΚΑ, προκειμένου να συμμετέχουν στις αλλαγές που υιοθετεί το Ίδρυμα, καθώς και στις μεθόδους, εργαλεία και διαδικασίες διαχείρισης και αξιολόγησης προσωπικού. Επιπλέον των ανωτέρω στόχων, η εμπειρία του ΙΚΑ από την αξιοποίηση της σύγχρονης τεχνολογίας μέσω του Ολοκληρωμένου Πληροφοριακού Συστήματος (ΟΠΣ-ΙΚΑ) και των συναφών Έργων, μπορεί να μεταδοθεί προς τους λοιπούς φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης / Παροχής Υπηρεσιών Υγείας είτε με τη μορφή μεταφοράς τεχνογνωσίας ή με τη μορφή 67
άμεσης υποστήριξης και/ή διάθεσης των σημαντικών υποδομών Πληροφορικής, Τηλεπικοινωνιών και Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης (π.χ Ε.Ο.Π.Υ.Υ). Είναι προφανές ότι οι στρατηγικοί στόχοι του ΙΚΑ εξυπηρετούν άμεσα τις ανάγκες του συστήματος Κοινωνικής Ασφάλισης για τα επόμενα χρόνια και εντάσσονται πλήρως στην προοπτική του εκσυγχρονισμού και της βελτίωσης της απόδοσης της Δημόσιας Διοίκησης στον τομέα αυτό. 2.1.2 ΠΛΑΙΣΙΟ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ 2.1.2.1 Γενικά Για να καθοριστεί το πλαίσιο των παρεμβάσεων που θα υλοποιηθούν στο πλαίσιο του Ε.Π. «Διοικητική Μεταρρύθμιση» (2007 2013) του ΕΣΠΑ, λαμβάνονται υπόψιν: Η υφιστάμενη κατάσταση του ΙΚΑ, με τον υψηλό βαθμό αυτοματοποίησης σε περιβάλλον ΤΠΕ Η μεταβατική φάση στην οποία βρίσκεται το ΙΚΑ μετά την απόσχιση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ, την αλλαγή του ρόλου του και την ενσωμάτωση στην λειτουργία των λοιπών Ασφαλιστικών Ταμείων Οι επιχειρησιακές ανάγκες του Ιδρύματος. Οι στοχεύσεις (στρατηγικοί και επιχειρησιακοί στόχοι) του Ιδρύματος Η επιδίωξη ισόρροπης ανάπτυξης των διαστάσεων επιχειρησιακής απόδοσης όπως αυτές απεικονίζονται στην ακόλουθη διαγραμματική απεικόνιση: Διαγραμματική Απεικόνιση των Διαστάσεων Μέτρησης της Επιχειρησιακής Απόδοσης Ο Νόμος 3863/2010 που ρυθμίζει όλα τα θέματα που άπτονται του ασφαλιστικού συστήματος της χώρας, το Μνημόνιο Οικονομικής και Χρηματοπιστωτικής Πολιτικής, καθώς και ο νόμος για την αναδιάρθρωση του συστήματος Υγείας. 68
Η Τεχνογνωσία του Ιδρύματος αναφορικά με Δράσεις / Έργα που χρηματοδοτούνται από Επιχειρησιακά Προγράμματα. Το γεγονός ότι το ΙΚΑ βρίσκεται μπροστά σε μια μεγάλη πολύπλευρη πρόκληση. Σχεδιάζει δράσεις που θα δημιουργήσουν την επόμενη πρόκληση. Σχεδιάζει δράσεις που θα δημιουργήσουν την επόμενη «γενιά» πληροφοριακής υποδομής για τον Φορέα και θα αποτελέσουν σημείο αναφοράς για τους υπόλοιπους ΦΚΑ. Παράλληλα, βρίσκεται στο επίκεντρο σημαντικών αλλαγών και μεταρρυθμίσεων που γίνονται σήμερα τόσο στον Τομέα της Κοινωνικής Ασφάλισης όσο και αυτόν της Υγείας. Οι αλλαγές και η ρευστότητα του περιβάλλοντος θα πρέπει να αποτελέσουν «ευκαιρίες» παρά «απειλές» για το ΙΚΑ. 2.1.2.2 Περιγραφή πλαισίου παρεμβάσεων Με βάση τα ανωτέρω, διαμορφώθηκε το προτεινόμενο πλαίσιο δραστηριοποίησης του ΙΚΑ στο Ε.Π-ΔΜ (2007-2013) του ΕΣΠΑ, το οποίο περιλαμβάνει τις ακόλουθες κατηγορίες παρεμβάσεων: 1. Οργανωτική Αναδιάρθρωση και Λειτουργικός Ανασχεδιασμός του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (μετά την εφαρμογή διαρθρωτικών αλλαγών στο Σύστημα Υγείας και την απόσχιση του Τομέα Υγείας από το ΙΚΑ στον ΕΟΠΥΥ). 2. Άμεση υλοποίηση των δράσεων πληροφορικής, επικοινωνιών και ηλεκτρονικής διακυβέρνησης, καθώς και των έργων ενίσχυσης υποστήριξης της υλικής υποδομής που απαιτείται 3. Αξιοποίηση των δυνατοτήτων που παρέχουν οι νέες τεχνολογίες για την βελτίωση της εξυπηρέτησης των Συναλλασσομένων με το Ίδρυμα 4. Εφαρμογή ολοκληρωμένων δράσεων που αφορούν κρίσιμες και επείγουσες επιχειρησιακές διαδικασίες 5. Οργανωμένη ανάπτυξη του Ανθρώπινου δυναμικού του Ιδρύματος 69
2.2 ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 2.2.1 ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΡΑΣΕΩΝ / ΕΡΓΩΝ ΤΠΕ ΤΟΥ ΙΚΑ ΣΕ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Α/Α 1. Έργο / Δράση Ολοκληρωμένο Πληροφοριακό Σύστημα (ΟΠΣ-ΙΚΑ) Κατάσταση Σε Παραγωγική Λειτουργία 2. Παροχή Τηλεπικοινωνιακών Υπηρεσιών συμφωνημένου επιπέδου (S.L.A), Μετάδοσης Δεδομένων, Φωνής και Εικόνας (ΙΚΑΝΕΤ) Σε Παραγωγική Λειτουργία 3. Σύστημα Ηλεκτρονικών Υπηρεσιών (Ολοκληρωμένη Πλατφόρμα Ηλεκτρονικών Συναλλαγών) Σε Παραγωγική Λειτουργία www.ika.gr 4. Κέντρο Ανακεφαλαίωσης (Κ.ΑΝ.) Σε Παραγωγική Λειτουργία 5. Σύστημα Άμεσης Βοήθειας (Help Desk) Σε Παραγωγική Λειτουργία 6. 7. 8. Αναβάθμιση Κεντρικής Υπολογιστικής Υποδομής (αντικατάσταση 1 ου Cluster) Εκπόνηση Μελέτης Ασφάλειας Υποδομών Πληροφορικής και Επικοινωνιών και Σχέδιο Ανάκαμψης από Καταστροφή Παροχή υπηρεσιών εγκατάστασης και θέσης σε παραγωγική λειτουργία του Συστήματος Ασφάλειας των Υποδομών ΤΠΕ του ΙΚΑ και την υποστήριξη της παραγωγικής του λειτουργίας για (3) έτη Έχει ολοκληρωθεί το έτος 2009 και είναι σε φάση Παραγωγικής Λειτουργίας Η μελέτη έχει ολοκληρωθεί και παραληφθεί από το ΙΚΑ στις 08/11/2011 Το Έργο είναι ενταγμένο στο Ε.Π «ΔΜ» του ΕΣΠΑ 2007-2013 Τα τεύχη προκήρυξης του σχετικού διαγωνισμού έχουν προκύψει ως παραδοτέο της εκπόνησης της μελέτης ασφάλειας των υποδομών του ΙΚΑ 9. Προμήθεια Εξοπλισμού και Λογισμικού Συστήματος και Παροχής Συναφών Υπηρεσιών Εξάπλωσης (Rllut) του ΟΠΣ πανελλαδικά Έχει ολοκληρωθεί και είναι σε καθεστώς Συντήρησης 10. Παροχή Υπηρεσιών Συμφωνημένου Επιπέδου (S.L.A) Υποστήριξης Παραγωγικής Λειτουργίας του ΟΠΣ-ΙΚΑ και του Διαδικτυακού Τόπου του ΙΚΑ, χρονικής διάρκειας 30 μηνών Σύμβαση ΦΠΥ49/08 (SLA) 70
Α/Α 11. Έργο / Δράση Υλοποίηση τριών κρισίμων Έργων: Βελτίωση Στόχευσης Ελέγχου Εργοδοτών Κοινών Επιχειρήσεων και Οικοδομοτεχνικών Έργων Βελτίωση Ελέγχου Χορήγησης Παροχών σε Ασφαλισμένους ΙΚΑ- ΕΤΑΜ Ηλεκτρονική Υποβολή ΔΑΠΥ Ανοικτής Περίθαλψης Κατάσταση Σύμβαση σε εξέλιξη (S.L.A) (ΦΠΥ49/08) Σε Παραγωγική Λειτουργία (*) Έχει εγκατασταθεί σε Παραγωγική Λειτουργία στον διαδικτυακό τόπο του ΙΚΑ και αφορά τον ΕΟΠΥΥ 12. 13. Δράσεις οι οποίες αφορούν: Βελτιώσεις / Τροποποιήσεις / Προσθήκες Λειτουργούντος Λογισμικού του ΟΠΣ και του Διαδικτυακού Τόπου (Ολοκληρωμένη Πλατφόρμα Ηλεκτρονικών Συναλλαγών) Νέες Διαδικτυακές Υπηρεσίες Εξορθολογισμό Αρχείων (διασταυρώσεις, Ταυτοποιήσεις, Διορθώσεις, Εμπλουτισμός, κλπ) και Παραγωγή ad hc αναφορών Πρόσθετες Εφαρμογές λόγω νομοθετικών και θεσμικών αλλαγών (π.χ Απονομές / Πληρωμές Συντάξεων ΤΑΠΟΤΕ, Wrkflw Υγειονομικών Επιτροπών, Εργόσημο, Προσαρμογή Μισθοδοσίας ΟΠΣ στο ενιαίο Μισθολόγιο, Πρόγραμμα κατ οίκον φροντίδας Συνταξιούχων κλπ) Τεχνική και Διοικητική Διαχείριση του συνόλου των Έργων. Παρακολούθηση Συμβάσεων Υλοποίησης Έργων, Συμβάσεων μέσω S.L.A, Συμβάσεων Συντήρησης, Συμβάσεων Υποστήριξης Έργων κ.λπ. Ορισμένες Δράσεις έχουν υλοποιηθεί και είναι σε Περιβάλλον Παραγωγικής Λειτουργίας και άλλες είναι σε εξέλιξη Εκτελείται με ίδιους πόρους του ΙΚΑ (*) Υπάρχει προγραμματική συμφωνία ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και ΕΟΠΥΥ. Μεταξύ των άλλων αναφέρεται: "Το Σύστημα Ηλεκτρονικής υποβολής ΔΑΠΥ Ανοικτής Περίθαλψης και Ηλεκτρονικής Ενημέρωσης αποτελεσμάτων εκκαθάρισης μέσω διαδικτυακού τόπου δεν αποτελεί αυτοτελές πληροφοριακό σύστημα. Το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ έχει την πλήρη κυριότητα, νομή και κατοχή του και παραχωρεί άνευ ανταλλάγματος στον ΕΟΠΥΥ, τα δικαιώματα απεριόριστης χρήσης του ως ανεξάρτητη ενότητα." 71
2.2.2 ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΡΑΣΕΩΝ/ ΈΡΓΩΝ ΤΠΕ ΣΕ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 2.2.2.1 Ολοκληρωμένο Πληροφοριακό Σύστημα (ΟΠΣ-ΙΚΑ) Το ΟΠΣ-ΙΚΑ είχε εγκατασταθεί αρχικά σε περίπου 300 σημεία εγκατάστασης (μεταξύ των οποίων 164 Υποκ/τα και 127 Παρ/τα), με περίπου 9.000 χρήστες, οι οποίοι εκτελούν περίπου 120.000 συναλλαγές ημερησίως. Το ΟΠΣ-ΙΚΑ είναι ένα ιδιαίτερα πολύπλοκο έργο πληροφορικής, το οποίο ενσωματώνει τις διαδικασίες και τους κανονισμούς του μεγαλύτερου ασφαλιστικού οργανισμού της χώρας. Για την υλοποίηση του λογισμικού του ΙΚΑ, έχουν δημιουργηθεί περίπου 15.000 προγραμματιστικά αντικείμενα (πίνακες της βάσης δεδομένων, όψεις της βάσης δεδομένων, συναρτήσεις και triggers). Το μέγεθος της βάσης δεδομένων του ΙΚΑ, είναι σήμερα της τάξεως των 2ΤΒ και αυξάνεται σε καθημερινή βάση. Η Λειτουργικότητα του Λογισμικού ανά Υποσύστημα και Επιχειρησιακή Περιοχή έχει ως εξής: ΥΠΟΣΥΣΤΗΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΙΣΦΟΡΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Διαχείριση Μητρώων Εργοδοτών (κοινών επιχειρήσεων, οικιακού προσωπικού, οικοδομοτεχνικών έργων, ειδικών κατηγοριών ασφάλισης) Διαχείριση ΑΠΔ και τρεχουσών Εισφορών (παραλαβή ΑΠΔ, διόρθωση λαθών ΑΠΔ, είσπραξη τρεχουσών εισφορών, δυνατότητα παρακολούθησης των υποχρεώσεων εργοδότη). Διαχείριση Ειδικών Κατηγοριών Ασφάλισης (αποκλειστικές νοσοκόμες, κατ' οίκον απασχολούμενοι σε μη σταθερό εργοδότη, ασφαλισμένοι του αρθ. 65 ν.2676/99). Διαχείριση Ασφαλιστικής Ιστορίας (ηλεκτρονική τήρηση Ασφαλιστικής Ιστορίας Ασφαλισμένου και δυνατότητα εκτύπωσής της). Διαχείριση Δωροσήμου (πληρωμή δωροσήμου στους οικοδόμους). ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Έλεγχος εργοδοτών κοινών επιχειρήσεων και οικοδομοτεχνικών έργων (τυπικός και ουσιαστικός έλεγχος) Έκδοση και διαχείριση Καταλογιστικών Πράξεων Εκκαθαρίσεις Ιδιωτικών οικοδομικών έργων Έκδοση Βεβαιώσεων Ασφαλιστικής Ενημερότητας Οικοδομοτεχνικών Έργων Διαχείριση Μεταβολών Ασφαλιστικής Ιστορίας (ακύρωση / μετατροπή ασφάλισης) Προαιρετική ασφάλιση / αναγνωρίσεις χρόνων Ένδικα μέσα εισφορών Παρακολούθηση καθυστερουμένων οφειλών / Αναγκαστικά μέτρα Ασφαλιστική Ενημερότητα κοινών επιχειρήσεων 72
ΥΠΟΣΥΣΤΗΜΑ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Παροχές σε χρήμα (επιδόματα, βοηθήματα, έξοδα κηδείας) Παροχές σε Είδος που μετατρέπονται σε χρήμα (έκτακτη Ιατροφαρμακευτική και Νοσοκομειακή περίθαλψη). Λοιπές Παροχές (δαπάνες Λουτροθεραπείας, Μετακίνησης ασθενών, Πράξεων θεραπείας κ.λ.π). Πρόσθετη περίθαλψη (οπτικά είδη, βηματοδότες, ορθοπεδικά είδη κ.λ.π). Νοσήλεια εξωτερικού Παρακολούθηση Χρηματικών Λογαριασμών ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Ένδικα μέσα Παροχών ΥΠΟΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΝΤΑΞΕΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Απονομές Συντάξεων ΙΚΑ, ΙΚΑ ΕΤΕΑΜ, ΕΤΕΑΜ (γήρατος, αναπηρίας, θανάτου) Γενική αντιμετώπιση λοιπών απονομών Συντάξεων ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Απονομές Συντάξεων ΝΠΔΔ (γήρατος, αναπηρίας, θανάτου) Γενικές Μεταβολές Συντάξεων Γενικές Πληρωμές Συντάξεων ΥΠΟΣΥΣΤΗΜΑ ΜΗΤΡΩΟΥ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Διαχείριση Μητρώου Ασφαλισμένων (απογραφές / μεταβολές στοιχείων άμεσα ασφαλισμένων) Ασφαλιστική Ικανότητα (έκδοση / θεώρηση Βιβλιαρίων Υγείας). Βεβαιώσεις / Αποφάσεις (Βεβαιώσεις χρόνου ασφάλισης προς τρίτους φορείς κ.λ.π). Έντυπα Ε.Ε. 73
ΥΠΟΣΥΣΤΗΜΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Γενική Λογιστική Υποκ/των (Εκτέλεση ταμειακών κινήσεων πληρωμών παροχών και εισπράξεων τρεχουσών εισφορών κ.λπ) Βοηθητική Λογιστική Διοίκησης / Υποκ/των Διαχείριση Συμβάσεων και χορηγήσεων προμηθευτών υλικού και αναλωσίμων Διαχείριση Αποθεμάτων Κεντρικής Αποθήκης Προϋπολογιστική Λογιστική Σύστημα Διαχείρισης Στατιστικών Στοιχείων και Κατάρτισης προϋπολογισμού Σύστημα Μισθοδοσίας Διαχείριση Παγίων στοιχείων Διαχείριση Στατιστικών Στοιχείων και κατάρτισης Προϋπολογισμού (εκτυπώσεις) ΥΠΟΣΥΣΤΗΜΑ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ Διαχείριση Υπηρεσιών Υγείας (Υπηρεσίες περίθαλψης, Υλικά, Ιατρικές Πράξεις, Νόσοι, Προϊόντα Υγείας κ.λπ) Προμηθευτές Υπηρεσιών Υγείας Συμβάσεις Προμηθευτών Υπηρεσιών Υγείας Διαχείριση Υπηρεσιών Υγείας Φάρμακα Προμηθευτές Υπηρεσιών Υγείας Φαρμακεία Συμβάσεις Προμηθευτών Υπηρεσιών Υγείας - Φαρμακεία Διαχείριση Συνταγογράφων Επεξεργασία Τιμολογίων Προμηθευτών Δ.Α.Π.Υ Έλεγχος εκκαθάριση Τιμολογίων Κυρώσεις καταγγελίες Συμβάσεων ΚΕΠΑ (εντάσσεται στις λειτουργίες του ΟΠΣ- Ι.Κ.Α) Από την 1 η Σεπτεμβρίου 2011, καταργήθηκαν όλες οι υγειονομικές επιτροπές πιστοποίησης αναπηρίας που λειτουργούσαν στους Φ.Κ.Α, στις Νομαρχίες και το Δημόσιο, με εξαίρεση τις Ανώτατες Υγειονομικές Επιτροπές, Στρατού (Α.Σ.Υ.Ε), Ναυτικού (Α.Ν.Υ.Ε), Αεροπορίας (Α.Α.Υ.Ε) και την Ανώτατη Υγειονομική Επιτροπή της Ελληνικής Αστυνομίας, οι οποίες εξακολουθούν να ασκούν τις αρμοδιότητές τους. Σύμφωνα με τον Νόμο 3863/2010 δημιουργήθηκε το Κέντρο Πιστοποίησης Αναπηρίας (Κ.Ε.Π.Α), υπαγόμενο στη Διεύθυνση Αναπηρίας και Ιατρικής της Εργασίας της Διοίκησης ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, για την εξασφάλιση της ενιαίας υγειονομικής κρίσης όσον αφορά στον καθορισμό του βαθμού αναπηρίας των ασφαλισμένων όλων των ασφαλιστικών φορέων, συμπεριλαμβανομένου του Δημοσίου, καθώς και των ανασφάλιστων, για τους οποίους απαιτείται η πιστοποίηση της αναπηρίας. 74
Έργο των Υγειονομικών Επιτροπών (του ΚΕ.Π.Α) είναι: Ο καθορισμός του ποσοστού αναπηρίας για σύνταξη αναπηρίας Ο χαρακτηρισμός ατόμων ως ΑΜεΑ Ο καθορισμός ποσοστού αναπηρίας για όλες τις κοινωνικές και οικονομικές παροχές ή διευκολύνσεις, για τις οποίες απαιτείται γνωμάτευση αναπηρίας και τις οποίες δικαιούνται από την πολιτεία τα άτομα με αναπηρία. Επιχειρησιακές συναλλαγές των εφαρμογών που υποστηρίζουν το Κέντρο Πιστοποίησης Αναπηρίας (ΚΕΠΑ), αποτελούν οι ακόλουθες: 1) Σημείο Υποβολής Αιτήματος a. Παραλαβή Αιτήματος b. Διαχείριση Μητρώου Αναπηρίας c. Ψηφιοποίηση Δικαιολογητικών Αίτησης d. Ένσταση Ασφαλισμένου, Φορέα κατά Οριστικής Απόφασης ΚΕ.Π.Α. e. Έκδοση Εντύπου Οριστικής Απόφασης ΚΕ.Π.Α. f. Παραλαβή Ελλιπόντων Δικαιολογητικών g. Έκδοση Εντύπων (Πινάκια, Στοιχεία Αιτήματος, Έντυπο Απόφασης Υ.Ε.) για Αποστολή στα Σημεία Διενέργειας Εξετάσεων Υγειονομικών Επιτροπών 2) Προγραμματισμός Αιτημάτων σε Υγειονομικές Επιτροπές a. Έκδοση Πρόσκλησης στον Ασφαλισμένο b. Έκδοση Πρόσκλησης στον Ιατρό του Ειδικού Σώματος 3) Απόφαση Υγειονομικής Επιτροπής 4) Διαχείριση Αποφάσεων Υγειονομικής Επιτροπών a. Δειγματολητικός Έλεγχος Α b. Δειγματολητικός Έλεγχος Β c. Οριστική Απόφαση ΚΕ.Π.Α. d. Ένσταση ΚΕ.Π.Α. κατά Απόφασης Υγειονομικής Επιτροπής 5) Καρτέλα Εξεταζόμενου ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΤ ΟΙΚΟΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΩΝ (Ένα τμήμα του εντάσσεται στο περιβάλλον λειτουργίας του ΟΠΣ-ΙΚΑ και ένα τμήμα του εντάσσεται στο περιβάλλον λειτουργίας Web) 75
Επιχειρησιακές Λειτουργίες «Κατ Οίκον Φροντίδας Συνταξιούχων», που εντάσσονται στο ΟΠΣ-ΙΚΑ. Παραλαβή Φακέλου Παραλαβή Δικαιολογητικών Έλεγχος Κριτηρίων Συμμετοχής Παρόχου από Εισηγητή Έλεγχος Κριτηρίων Συμμετοχής Παρόχου από Προϊστάμενο Έγκριση Σύναψης Σύμβασης Πορεία Αίτησης Παρόχου Στοιχεία Σύμβασης προς υπογραφή Επικύρωση Υπογραφής Σύμβασης με Πάροχο Μεταβολή Στοιχείων Παρόχου Δήλωση Στοιχείων Συνταξιούχων Έλεγχος Κριτηρίων Υπαγωγής Ωφελούμενου Έλεγχος Κριτηρίων Υπαγωγής Ωφελούμενου από Προϊστάμενο Απόδοση Κωδικού Χρήστη Ανάκληση Απόδοσης Κωδικού Χρήστη Απενεργοποίηση Χρήστη. 2.2.2.2 VPN ΔΚΤΥΟ ΙΚΑΝΕΤ Το Έργο εκτελείται με την μορφή Σύμβασης Παροχής Υπηρεσιών Συμφωνημένου επιπέδου (S.L.A), με αντικείμενο την Υλοποίηση ενός VPN δικτύου πολλαπλών υπηρεσιών (διακίνηση δεδομένων, φωνής και εικόνας) σε 362 Σημεία Εγκατάστασης, την Λειτουργία, Συντήρηση και Διαχείριση αυτού. Το δίκτυο συνδέει όλες τις Διοικητικές Μονάδες του ΙΚΑ - ΕΤΑΜ με τις Κεντρικές Υπηρεσίες του. 2.2.2.3 ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚΟΣ ΤΟΠΟΣ ΤΟΥ ΙΚΑ (Ολοκληρωμένη Πλατφόρμα Ηλεκτρονικών Συναλλαγών) Η αρχική Υποδομή Internet (στο κτίριο επί της οδού Πατησίων 12) δημιουργήθηκε (Υπογραφή Σύμβασης 2001) για την κάλυψη του πρώτου κύματος ηλεκτρονικών υπηρεσιών, που παρείχε το ΙΚΑ προς τους συναλλασσομένους. Ειδικότερα οι υπηρεσίες αυτές ήταν: Παροχή Υπηρεσιών πληροφόρησης Ηλεκτρονική υποβολή Α.Π.Δ Χορήγηση Ασφαλιστικής Ενημερότητας μέσω Διαδικτύου 76
Οι Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες οι οποίες εξυπηρετούνται από την Υποδομή Internet είχαν χρησιμοποιήσει το Σύστημα Διαχείρισης Βάσεων Δεδομένων (RDBMS) SQL Server Standard SP1 (versin 2000) της εταιρείας Micrsft ενώ το σχετικό Λογισμικό Εφαρμογών έχει αναπτυχθεί με χρήση του περιβάλλοντος Cldfusin versin 5 Enterprise της εταιρείας Macrmedia. Αναλυτικά οι Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες που παρέχει το ΙΚΑ ΕΤΑΜ έχουν ως εξής: Α) Υπηρεσίες Πληροφόρησης Γενικές Πληροφορίες, Εγκύκλιοι / Γενικά έγγραφα, Δελτία Τύπου, Πληροφορίες για Οργανωτικά και Λειτουργικά θέματα ΙΚΑ, πληροφορίες για παρεχόμενες υπηρεσίες σε Ασφαλισμένους (π.χ θέματα Συντάξεων, Θέματα Ασφάλισης), για θέματα προμηθειών (Διαγωνισμοί), για υποχρεώσεις εργοδοτών, για έντυπα και δυνατότητα άντλησης εντύπων, πληροφοριακό υλικό για θέματα Υγείας, δυνατότητα για υποβολή ερωτήσεων μέσω e-mail, πληροφορίες για τον ΕΟΠΥΥ, για Διαύγεια, για ΑΜΚΑ, για προστασία προσωπικών δεδομένων, για διεκπεραίωση μέσω Κ.Ε.Π διοικητικών διαδικασιών ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, πληροφορίες για το Πρόγραμμα Εκσυγχρονισμού του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, για το Τηλεφωνικό Ραντεβού (184), για το ISO 9001:2005, για τα Έργα τα ενταγμένα στο Γ Κοινοτικό Πλαίσιο Στήριξης κλπ. Β) Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες προς τους πολίτες και Πιστοποιημένους Φορείς Οι Υπηρεσίες αυτές απευθύνονται στους πολίτες (Εργοδότες, Ασφαλισμένοι, Συνταξιούχοι, Προμηθευτές Υγείας κλπ), καθώς και σε πιστοποιημένους φορείς [π.χ Συμβολαιογράφοι, Τράπεζες, λοιποί οργανισμοί του Δημοσίου (ΟΑΕΔ, ΟΕΚ, ΟΕΕ, ΥΠΕΣ κλπ] είτε μέσω σελίδας Web είτε μέσω Web Services. Οι παρεχόμενες Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες, έχουν ως εξής: Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες προς Εργοδότες Εγγραφή Μηνιαία Ηλεκτρονική Υποβολή Α.Π.Δ Μαζική Ταυτοποίηση Ασφαλισμένων Βεβαίωση Ασφαλιστικής Ενημερότητας Ηλεκτρονική Έκδοση Ατομικού Λογαριασμού Ασφάλισης Βοήθεια Εργοδοτών Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες προς Ασφαλισμένους / Συνταξιούχους Πιστοποίηση Ασφαλισμένου Ατομικός Λογαριασμός Ασφάλισης (Απόσπασμα Ατομικού Λογαριασμού Ασφάλισης) Ηλεκτρονική Υποβολή Αίτησης Συνταξιοδότησης Ηλεκτρονική Παρακολούθηση της πορείας της αίτησης Συνταξιοδότησης Οδηγός Θεμελίωσης Συνταξιοδοτικού Δικαιώματος Εργαλείο Υπολογισμού Βασικού Ποσού Σύνταξης 77
Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες προς Προμηθευτές Υγείας (Αφορά τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αλλά λειτουργεί στην Υπολογιστική Υποδομή του ΙΚΑ ) Πιστοποίηση Προμηθευτών Ανοικτής Περίθαλψης Ηλεκτρονική Υπηρεσία e- ΔΑΠΥ (βλ. 2.2.12.3). Διαχείριση επισκέψεων σε Προμηθευτές Υπηρεσιών Αιμοκάθαρσης και Κεντρική Παρακολούθηση από ελεγκτές ιατρούς. Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες (web services) Ασφαλιστικής Ενημερότητας προς Πιστοποιημένους Φορείς Αίτηση Βεβαίωσης Ασφαλιστικής Ενημερότητας Λήψη Αποτελέσματος Αιτήματος Βεβαίωσης Ασφαλιστικής Ενημερότητας Αίτηση Βεβαίωσης Οικοδομοτεχνικού Έργου Λήψη Αποτελέσματος Αιτήματος Βεβαίωσης Οικοδομοτεχνικού Έργου Επιβεβαίωση Βεβαίωσης Ασφαλιστικής Ενημερότητας. Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες προς Παρόχους Προγράμματος Κατ Οίκον Φροντίδας Συνταξιούχων. Αίτηση Παρόχου Πορεία Αίτησης Πιστοποίηση Παρόχου Εγγραφή Χρήστη Ενεργοποίηση Χρήστη Επανεγγραφή Χρήστη Απώλεια Συνθηματικού Διαχείριση Συμβάσεων Σύναψη Σύμβασης με Ωφελούμενο Ανάκληση Σύναψης με Ωφελούμενο Λύση Σύμβασης με Ωφελούμενο Εισαγωγή Νέου Απασχολούμενου Ανάκληση Εισαγωγής Νέου Απασχολούμενου Διακοπή Συνεργασίας με Απασχολούμενο Ακύρωση Διακοπής Συνεργασίας με Απασχολούμενο 78
Υπηρεσίες Διαδικτύου (web services & web applicatin) προς Πιστοποιημένους Φορείς Web Service για την παροχή στοιχείων του εργοδότη (ΣΕΠΕ). Web Service για την παροχή authenticatin (ΣΕΠΕ). Web Service για τα στοιχεία των παραρτημάτων ενός εργοδότη (ΣΕΠΕ). Web Service για τα στοιχεία των υπευθύνων ενός εργοδότη (ΣΕΠΕ). Web Service για τα στοιχεία των παραμετρικών πινάκων της διασύνδεσης (ΣΕΠΕ). Web Service Ατομικού Λογαριασμού Ασφάλισης (για χρήση από ΔιαδικτυακήΠύλη ΕΡΜΗΣ ). Web Service Ατομικού Λογαριασμού Ασφάλισης (για χρήση από Υπουργείο Εσωτερικών). Web Service Client για εύρεση ΑΜΚΑ από ΗΔΙΚΑ. Web Services Ασφαλιστικής Ενημερότητας σε πιστοποιημένους φορείς. Web Service για άντληση στοιχείων λογαριασμού ασφαλισμένου από ΟΑΕΔ Web Service για άντληση στοιχείων απασχολουμένων ανά εργοδότη από Υπουργείο Παιδείας Web Applicatin για άντληση στοιχείων ατομικού λογαριασμού ασφαλισμένου από ΟΑΕΔ Για περισσότερες λεπτομέρειες βλ. www.ika.gr/ηλεκτρονικές υπηρεσίες 2.2.2.4 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΕΝΤΡΟΥ ΑΝΑΚΕΦΑΛΑΙΩΣΗΣ (Κ.Αν) Η Διοίκηση του ΙΚΑ, με στόχο την επιτάχυνση της διαδικασίας Απονομής Σύνταξης, αποφάσισε την σύσταση και λειτουργία ενός Κέντρου με τίτλο "Κέντρο Ανακεφαλαίωσης (Κ.Αν)". Η έναρξη λειτουργίας του Κ.Αν. έγινε στις 7/05/2007. Η λειτουργία του Κ.Αν., στηρίζεται σε βασικές δραστηριότητες: Την συγκέντρωση Ημερών Ασφάλισης Την Ανακεφαλαίωση Ημερών Εργασίας Ασφαλισμένου Η λειτουργία του Κ.Αν. υποστηρίζεται από "Wrkflw" (πορεία Συνταξιοδοτικού Φακέλου). 2.2.2.5 ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΡΙΩΝ ΚΡΙΣΙΜΩΝ ΕΡΓΩΝ 79
1. Έργο 1: Βελτίωση Στόχευσης Ελέγχου Εργοδοτών Κοινών Επιχειρήσεων και Οικοδομοτεχνικών Έργων Ο πλήρης ελεγκτικός κύκλος για την αντιμετώπιση παραβατικής συμπεριφοράς σύμφωνα με τις βέλτιστες διεθνείς πρακτικές είναι ο ακόλουθος: 1.Ανάλυση Επικινδυνότητας Στόχευση Ελέγχων 2. Διαχείριση Ελέγχων Το ΙΚΑ, υλοποιεί το Έργο Βελτίωση Στόχευσης Ελέγχου Εργοδοτών Κοινών Επιχειρήσεων και Οικοδομοτεχνικών Έργων ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, το οποίο καλύπτει το Σημείο 1 του Διαγράμματος 3. Διενέργεια Επιτπίων Ελέγχων Επιχειρησιακό στόχο του συγκεκριμένου Έργου, αποτελεί η βελτίωση στόχευσης των επιτοπίων ελέγχων που διενεργούνται στους εργοδότες του ΙΚΑ από τις αρμόδιες υπηρεσίες του Ιδρύματος. Κύριο χαρακτηριστικό σχεδιασμού του Έργου αποτελεί η χρήση μεθοδολογίας ανάλυσης επικινδυνότητας (Risk analysis) βασισμένη σε ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά (prfile) των εργοδοτών όπως αυτά διαμορφώνονται από την επεξεργασία των δεδομένων που τηρούνται στο ΟΠΣ-ΙΚΑ. Για την υλοποίηση του συγκεκριμένου Έργου, το οποίο είναι σε εξέλιξη, γίνεται χρήση των ακολούθων στοιχείων: Εξοπλισμός και Λογισμικό Συστήματος (*) [Database Server, Strage Array, Backup System, Applicatin / Web Server, Άδειες χρήσης προϊόντων Oracle βλ. 2.2.1.4 σημείο 5 ] (*) ESKORT Selecin Mdule (Δυνατότητες: Risk Analysis Engine / Analysis Server, Designer), για απεριόριστους χρήστες. Υπηρεσίες Ανάπτυξης Λογισμικού Εφαρμογών (*) (*) Εντάσσεται στην Κεντρική Υπολογιστική Υποδομή Τα Δομικά στοιχεία της Λειτουργικής Αρχιτεκτονικής του Συστήματος είναι: Α. Prfiles Εργοδοτών Κοινών Επιχειρήσεων και Εργοδοτών Οικοδομοτεχνικών Έργων Αφορά τον σχεδιασμό, την αρχική δημιουργία και την συνεχή συντήρηση βάσης δεδομένων (data warehuse) που τηρεί τα ειδικά χαρακτηριστικά (ποσοτικά και ποιοτικά) για κάθε εργοδότη κοινών επιχειρήσεων και οικοδομοτεχνικών έργων του 80
ΙΚΑ. Αναφέρονται τα ακόλουθα ενδεικτικά χαρακτηριστικά, τα οποία τηρούνται στις ειδικές δομές δεδομένων. Πλήθος απασχολουμένων, εξέλιξη απασχόλησης προσωπικού, πλήθος προσωπικού ανά φύλο, πλήθος προσωπικού ανά κλίμακα ηλικίας, πλήθος και εξέλιξη απασχολουμένων αλλοδαπών, ποσά δηλωθεισών εισφορών, εξέλιξη εισφορών, ποσά οφειλών, εξέλιξη οφειλών, διαφορά και εξέλιξη δηλωθέντων καταβληθέντων, πλήθος προσωπικού με μειωμένη απασχόληση, εξέλιξη μειωμένης απασχόλησης, διαφορές δηλωθεισών αποδοχών από μέση τιμή αποδοχών ομοειδούς απασχόλησης ανά ΚΑΔ και ειδικότητα, πλήθος διενεργουμένων ελέγχων, πλήθος καταγγελιών ασφαλισμένων, πλήθος ρυθμίσεων, συνέπεια/καθυστέρηση εξόφλησης δόσεων ρύθμισης, ημέρες ανασφάλιστης απασχόλησης από διενέργεια επιτοπίων ελέγχων, πλήθος λαθών ΑΠΔ κλπ. Η λειτουργική αρχιτεκτονική, απεικονίζεται συνοπτικά στο σχήμα που ακολουθεί: Β. Μοντέλο Ανάλυσης κινδύνων Αφορά τον ορισμό λογικών κανόνων συμμόρφωσης, με βάση τους οποίους θα γίνεται η αξιολόγηση και βαθμονόμηση (scring) των υποψηφίων υποθέσεων για Έλεγχο. Το μοντέλο ανάλυσης κινδύνων σχεδιάζεται, υλοποιείται συντηρείται και εξελίσσεται σε συνεχή βάση, συμμορφούμενο με την τρέχουσα ελεγκτική διαδικασία και τα αποτελέσματα εφαρμογής του. Οι κανόνες βαθμονόμησης βασίζονται σε προηγούμενη «γνώση» του προσωπικού του ΙΚΑ, την αποκτώμενη «γνώση» από την διενέργεια των ελέγχων, καθώς και την ανάλυση ιστορικών δεδομένων. Ο σχεδιασμός κάθε κανόνος κινδύνου (risk rule) αποτελείται από: Τον ορισμό μία απλής ή σύνθετης συνθήκης (π.χ εάν το ποσό οφειλών είναι 40.000 ) Την απόδοση μορίων σημαντικότητας (risk pints) στην περίπτωση που η συνθήκη είναι αληθής. 81
Το άθροισμα των μορίων που τελικά θα αποδοθεί σε κάθε εργοδότη, με την εφαρμογή των κανόνων, μορίων και των δεδομένων που τηρούνται στο prfile του, θα αποτελέσει και την τελική βαθμονόμηση (scring) για την κατάταξη του σε διαφορετικά επίπεδα «ενδιαφέροντος» με σκοπό τον στοχευόμενο προγραμματισμό των ελέγχων. Ο σχεδιασμός των κανόνων επηρεάζει και τις απαιτήσεις τροφοδότησης του prfile του εργοδότη. Για την υλοποίηση του Μοντέλου Ανάλυσης Κινδύνων, έχει γίνει χρήση του ESKORT SELECTION MODULE, το οποίο αποτελεί τμήμα της συνολικής πλατφόρμας ESCORT COMPLIANCE SOLUTION και ειδικότερα θα χρησιμοποιηθεί το υποσύστημα στόχευσης των ελέγχων. Γ. Η διαδικασία επιλογής των περιπτώσεων προς έλεγχο με την χρήση των ανωτέρω δομικών στοιχείων, διαμορφώνεται ως εξής: Ανάδειξη υποψηφίων Υποθέσεων προς Έλεγχο Επιλογή υποθέσεων προς έλεγχο και διάχυση των αποτελεσμάτων στα Υποκ/τα ΙΚΑ 2. Έργο 2: Βελτίωση Ελέγχου Χορήγησης Παροχών σε Ασφαλισμένους ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Το λογισμικό εφαρμογών ΟΠΣ-ΙΚΑ για την χορήγηση παροχών, το οποίο λειτουργεί πανελλαδικά, ενσωματώνει σήμερα το σύνολο των ελέγχων για την θεμελίωση χορήγησης της κάθε παροχής. Επιπρόσθετα, υποστηρίζονται δυνατότητες όπως καταλογισμός του ποσού παροχών στην περίπτωση που διαπιστωθεί από περαιτέρω έλεγχο ότι ο ασφαλισμένος δεν θεμελίωνε τελικά «δικαίωμα» για την χορηγηθείσα παροχή. προειδοποίηση του προϊσταμένου του τμήματος παροχών για περαιτέρω έλεγχο «δικαιολογητικών» στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος στο οποίο χορηγείται η παροχή ανήκει σε ένα προκαθορισμένο σύνολο ασφαλισμένων με «υψηλή επικινδυνότητα» Επιχειρησιακός στόχος του προτεινόμενου έργου αποτελεί η βελτίωση ελέγχου χορήγησης παροχών από τις αρμόδιες υπηρεσίες του οργανισμού. Κύριο χαρακτηριστικό σχεδιασμού του Έργου αποτελεί η χρήση μεθοδολογίας ανάλυσης επικινδυνότητας (Risk analysis) βασισμένη σε ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά (prfile) των ασφαλισμένων όπως αυτά διαμορφώνονται από την επεξεργασία των δεδομένων που τηρούνται στο ΟΠΣ-ΙΚΑ. Η υλοποίηση του Έργου βασίζεται στην επεξεργασία των συνολικών συναλλαγών που καταγράφονται στις βάσεις δεδομένων του ΟΠΣ-ΙΚΑ (παροχές, μητρώο, εισφορές, συντάξεις, Ραντεβού 184, εκκαθάριση δαπανών υγείας ) και αφορά κάθε ασφαλισμένο καθώς και την εφαρμογή μοντέλου επικινδυνότητας με στόχο την τροφοδότηση του υποκαταστήματος με την κατάλληλη πληροφορία έτσι ώστε να ενισχυθούν οι έλεγχοι που αναφέρονται στο Α & Β ανωτέρω. 82
Το Σύστημα λειτουργεί σήμερα Παραγωγικά. Εντάσσεται δε στην Κεντρική Υπολογιστική Υποδομή του ΙΚΑ ΕΤΑΜ. Τα Δομικά στοιχεία της Λειτουργικής Αρχιτεκτονικής του Συστήματος είναι: Α. Prfiles Ασφαλισμένων ΙΚΑ ΕΤΑΜ Αφορά τον σχεδιασμό, αρχική δημιουργία και η συνεχή συντήρηση βάσης δεδομένων (data warehuse) που τηρεί τα ειδικά χαρακτηριστικά (ποσοτικά και ποιοτικά) για κάθε ασφαλισμένο του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ έτσι ώστε να εφαρμοσθεί το μοντέλο ανάλυσης επικινδυνότητας όπως αναφέρεται παρακάτω. Β) Μοντέλο Ανάλυσης Επικινδυνότητας Αφορά τον ορισμό λογικών κανόνων συμμόρφωσης βάση των οποίων θα γίνει η αξιολόγηση και βαθμονόμηση (scring) των υποψηφίων ασφαλισμένων για τους οποίους θα εφαρμοσθούν περαιτέρω προληπτικοί και κατασταλτικοί έλεγχοι. Το μοντέλο ανάλυσης κινδύνων σχεδιάζεται, υλοποιείται συντηρείται και εξελίσσεται σε συνεχή βάση, συμμορφούμενο με την τρέχουσα ελεγκτική διαδικασία και τα αποτελέσματα εφαρμογής του. Οι κανόνες βαθμονόμησης βασίζονται σε προηγούμενη «γνώση» του προσωπικού του ΙΚΑ, την αποκτώμενη «γνώση» από την διενέργεια των ελέγχων καθώς και την ανάλυση ιστορικών δεδομένων. Ο σχεδιασμός του κάθε κανόνα κινδύνου (risk rule) αποτελείται από Τον ορισμό μία απλής ή σύνθετης συνθήκης (π.χ εάν το πλήθος ημερών επιδότησης ασθένειας ανέρχεται τις 60 ετησίως) Την απόδοση μορίων σημαντικότητας (risk pints) στην περίπτωση που η συνθήκη είναι αληθής (π.χ 4 σε κλίμακα 1 έως 10) Το άθροισμα των μορίων που τελικά θα αποδοθεί σε κάθε ασφαλισμένο με την εφαρμογή των κανόνων, μορίων και των δεδομένων που τηρούνται στο prfile του θα αποτελέσει και την τελική βαθμονόμηση (scring) για την κατάταξη του σε διαφορετικά επίπεδα «ενδιαφέροντος» για τον στοχευόμενο προγραμματισμό των ελέγχων. Ο σχεδιασμός των κανόνων επηρεάζει και τις απαιτήσεις τροφοδότησης του prfile του ασφαλισμένου. 83
Για την υλοποίηση του μοντέλου επικινδυνότητας έγινε χρήση του ESKORT COMPLIANCE SOLUTION και ειδικότερα το υποσύστημα στόχευσης των ελέγχων. Γ) Ανάδειξη υποψήφιων Υποθέσεων προς Έλεγχο Δ) Ενημέρωση δεδομένων ΟΠΣ-ΙΚΑ με ασφαλισμένους που παρουσιάζουν «υψηλή επικινδυνότητα» ή αποτελούν περίπτωση καταλογισμού παροχών που χορηγήθηκαν 3. Έργο 3: Ηλεκτρονική Υποβολή ΔΑΠΥ Ανοικτής Περίθαλψης και Ηλεκτρονική Ενημέρωση Αποτελεσμάτων Εκκαθάρισης στον Διαδικτυακό Τόπο του ΙΚΑ. Ο έλεγχος και εκκαθάριση προμηθευτών υγείας ανοικτής περίθαλψης με ηλεκτρονική υποβολή των αναλυτικών παραπεμπτικών σε μαγνητικό μέσο στα υποκαταστήματα του ΙΚΑ αποτελεί σήμερα επιχειρησιακή λειτουργία που υποστηρίζεται από το ΟΠΣ-ΙΚΑ για περισσότερα από 61 υποκαταστήματα του οργανισμού. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι έως τον Ιανουάριο του 2010 έχουν υποβληθεί περισσότερα από 1.231.860 ηλεκτρονικά παραπεμπτικά (Δήλωση αναλυτικών παραστατικών υγείας) από περίπου 1.385 παρόχους υπηρεσιών υγείας ανοικτής περίθαλψης συμβεβλημένους με το ΙΚΑ. Στην παρούσα παράγραφο παρατίθεται η περιγραφή των συστατικών του έργου για την ηλεκτρονική υποβολή των ΔΑΠΥ από τους προμηθευτές υγείας ανοικτής περίθαλψης και η ηλεκτρονική ενημέρωση των αποτελεσμάτων εκκαθάρισης στον Διαδικτυακό τόπο του ΙΚΑ. Το Σύστημα σήμερα λειτουργεί παραγωγικά, στον εξοπλισμό των Ηλεκτρονικών Υπηρεσιών του ΙΚΑ. Στο Διάγραμμα που ακολουθεί απεικονίζονται οι λειτουργικές ροές που έχουν υλοποιηθεί στο λογισμικό εφαρμογών: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΡΟΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗΣ (e-claims) ΔιαδικτυακόςΤόπος 4 ΟΠΣ Προμηθευτής Κλειστής & Ανοικτής Περίθαλψης 1 Ηλεκτρονική Υποβολή ΔΑΠΥ μέσω Web 2 Έλεγχος Υποβολής & Οριστική Υποβολή Έκδοση Αποδεικτικού Υποβολής Αποστολή Υποβολής Στο ΟΠΣ Υποβολή Χειρογράφων Παραστατικών 3 Παραλαβή Χειρογράφων Παραστατικών Παραλαβή Ηλεκτρονικού ΔΑΠΥ από ΟΠΣ Έλεγχος & Εκκαθάριση Ηλεκτρονική Ενημέρωση Προμηθευτή Αποτελέσματος Εκκαθάρισης 5 Ηλεκτρονική Αποστολή Αποτελέσματος Εκκαθάρισης Συμβάσεις & Κωδικοποίηση Συμβάσεις & Κωδικοποίηση Προμηθευτών Υγείας 84
Α) Εγγραφή Πιστοποίηση Προμηθευτή Υγείας στο Διαδικτυακό Τόπο του ΙΚΑ. Η εγγραφή του προμηθευτή υγείας ανοικτής περίθαλψης στις ηλεκτρονικές υπηρεσίες του ΙΚΑ αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την ηλεκτρονική υποβολή των αναλυτικών παραστατικών. Για την εγγραφή στις ηλεκτρονικές υπηρεσίες του ΙΚΑ ο προμηθευτής υγείας ανοικτής περίθαλψης δηλώνει σε ηλεκτρονική σελίδα του www.ika.gr τα απαραίτητα στοιχεία ταυτοποίησης και επικοινωνίας. Τα στοιχεία αυτά αντιπαραβάλλονται με τα στοιχεία που τηρούνται στο μητρώο προμηθευτών υγείας του ΙΚΑ και του αποστέλλονται οι κωδικοί πρόσβασης για την χρήση της ηλεκτρονικής υπηρεσίας. Β) Ηλεκτρονική ενημέρωση του διαδικτυακού τόπου του ΙΚΑ με τα στοιχεία Σύμβασης του προμηθευτή ανοικτής περίθαλψης Μετά την εγγραφή του προμηθευτή υγείας στην ηλεκτρονική υπηρεσία του ΙΚΑ τα ηλεκτρονικά στοιχεία των συμβάσεων του προμηθευτή που τηρούνται στο ΟΠΣ-ΙΚΑ «προωθούνται» στον διαδικτυακό τόπο του ΙΚΑ. Η συγκεκριμένη ροή αποτελεί διασύνδεση των δεδομένων που τηρούνται στο ΟΠΣ-ΙΚΑ με αυτά του διαδικτυακού τόπου του ΙΚΑ η υλοποίηση της οποίας προϋποθέτει την ανάπτυξη διεπαφών (interfaces) μεταξύ των δύο σημείων τήρησης των δεδομένων. Οι τροποποιήσεις που γίνονται στις ηλεκτρονικές συμβάσεις που τηρούνται στο ΟΠΣ-ΙΚΑ ενημερώνουν τακτικά τις βάσεις δεδομένων που τηρείται στο διαδικτυακό τόπο. Γ) Δυνατότητα ανάκτησης (brwsing) / εκτύπωσης των ηλεκτρονικών συμβάσεων από τους προμηθευτές υγείας ανοικτής περίθαλψης μέσω του διαδικτυακού τόπου του ΙΚΑ Ο προμηθευτής υγείας ανοικτής περίθαλψης μετά την σύνδεση (lgin) στην ηλεκτρονική υπηρεσία θα μπορεί να ανακτά τις ηλεκτρονικές συμβάσεις που τηρούνται για αυτόν στο ΙΚΑ. Δ) Ηλεκτρονική υποβολή ΔΑΠΥ μέσω web φόρμας Με αναφορά στα στοιχεία των ηλεκτρονικών συμβάσεων (ημερομηνία, προϊόντα σύμβασης κλπ) που τηρούνται στην ηλεκτρονική υπηρεσία του www.ika.gr ο προμηθευτής ανοικτής περίθαλψης δύναται να καταχωρήσει τα αναλυτικά στοιχεία των ΔΑΠΥ. Κατά την καταχώρηση διενεργούνται οι απαραίτητοι έλεγχοι με αντιπαραβολή των στοιχείων που δηλώνονται με τα στοιχεία της συγκεκριμένης σύμβασης του προμηθευτή. Με την ολοκλήρωση υποβολής εκδίδεται το παραστατικό «αποδεικτικό υποβολής» το οποίο φέρει μοναδικό αριθμό υποβολής καθώς και συγκεντρωτικά στοιχεία του υποβαλλόμενου ΔΑΠΥ. Σημειώνεται ότι οι ΔΑΠΥ που υποβάλλονται στο διαδικτυακό τόπο του ΙΚΑ έχουν τον τύπο «κανονική». Οι ΔΑΠΥ με τύπο «συμπληρωματική» και «επαναυποβολή» υποβάλλονται στο υποκατάστημα με ηλεκτρονικό αρχείο σε μαγνητικό μέσο. Ε) Ηλεκτρονική υποβολή αρχείου ΔΑΠΥ Ο δεύτερος τρόπος υποβολής αναφέρεται στην υποβολή ηλεκτρονικού αρχείου με την δομή που υποβάλλονται σήμερα με μαγνητικό μέσο στα υποκαταστήματα του ΙΚΑ. Οι τεχνικές προδιαγραφές ακολουθούν την διεθνή τυποποίηση HL7. Κατά την υποβολή του αρχείου διενεργούνται έλεγχοι συνέπειας της δομής του 85
υποβαλλόμενου αρχείου με τις τεχνικές προδιαγραφές. Το ηλεκτρονικό αρχείο που έχει λάθει δεν παραλαμβάνεται. Με την ολοκλήρωση επιτυχούς υποβολής εκδίδεται το παραστατικό «αποδεικτικό υποβολής» το οποίο φέρει μοναδικό αριθμό υποβολής καθώς και συγκεντρωτικά στοιχεία του υποβαλλόμενου ΔΑΠΥ. Όπως προαναφέρθηκε, οι ΔΑΠΥ που υποβάλλονται στο διαδικτυακό τόπο του ΙΚΑ έχουν τον τύπο «κανονική». ΣΤ) Δοκιμαστική Υποβολή ηλεκτρονικού ΔΑΠΥ Ο προμηθευτής δύναται να υποβάλλει το ηλεκτρονικό αρχείο δοκιμαστικά πριν την οριστική υποβολή του έτσι ώστε να ενημερωθεί για λάθη της δομής του αρχείου αλλά και για μέρος των ουσιαστικών ελέγχων που εφαρμόζονται από το σύστημα εκκαθάρισης του ΟΠΣ-ΙΚΑ. Το μέρος των ουσιαστικών ελέγχων που διενεργούνται σε αυτήν την φάση δεν συμπεριλαμβάνουν το σύνολο των ελέγχων εκκαθάρισης αλλά αυτούς που μπορεί να εφαρμοσθούν με αναφορά στα στοιχεία σύμβασης που τηρούνται στο διαδικτυακό τόπο. Σημαντικό χαρακτηριστικό αποτελεί ακόμη ότι η δοκιμαστική υποβολή και οι ενημέρωση του χρήστη για την αποτελέσματα της υποβολής υποστηρίζεται σε «δύο χρόνους». Δηλαδή ο χρήστης υποβάλει δοκιμαστικά το αρχείο, και στην συνέχεια μέσω άλλης ειδικής συναλλαγής ενημερώνεται για την ολοκλήρωση του ελέγχου καθώς και για τα αποτελέσματα του ελέγχου στο υποβαλλόμενο δοκιμαστικά ηλεκτρονικό αρχείο. Ζ) Ενημέρωση των Βάσεων Δεδομένων του Ολοκληρωμένου Πληροφοριακού Συστήματος με τα στοιχεία υποβολής Σε τακτά χρονικά διαστήματα τα υποβαλλόμενα ηλεκτρονικά ΔΑΠΥ ενημερώνουν την βάση δεδομένων του ΟΠΣ-ΙΚΑ έτσι ώστε να είναι προσβάσιμα από τους χρήστες των ΟΠΣ-ΙΚΑ στα υποκαταστήματα του ΙΚΑ. Η) Υποβολή χειρόγραφων παραστατικών στα υποκαταστήματα του ΙΚΑ. Κατά την υποβολή των αναλυτικών χειρόγραφων παραστατικών στις υπηρεσίες του ΙΚΑ προσκομίζεται το αποδεικτικό παραλαβής που εκδόθηκε κατά την ηλεκτρονική υποβολή του αρχείου και ακολουθείται η προβλεπόμενη διαδικασία ελέγχου και εκκαθάρισης των υποβαλλόμενων στοιχείων όπως αυτή υποστηρίζεται σήμερα από το ΟΠΣ-ΙΚΑ. Η υφιστάμενη λειτουργικότητα του λογισμικού εφαρμογής για την παραλαβή των υποβαλλόμενων ΔΑΠΥ τροποποιείται για την υποστήριξη του νέου τρόπου υποβολής. Θ) Ηλεκτρονική Ενημέρωση των προμηθευτών Υγείας για το αποτέλεσμα του ελέγχου και εκκαθάρισης Μετά την ολοκλήρωση της εκκαθάρισης και σε τακτά χρονικά διαστήματα το αποτέλεσμα της εκκαθάρισης (Φύλλο εκκαθάρισης) καθώς και την ανάλυση των πιθανών περικοπών (φύλλο περικοπών) που θα επέλθουν στο αιτούμενο ποσό διαβιβάζεται ηλεκτρονικά από το ΟΠΣ-ΙΚΑ στο διαδικτυακό τόπο του ΙΚΑ έτσι ώστε ο προμηθευτής υγείας νε έχει πλήρη «εικόνα» εκκαθάρισης της συγκεκριμένης υποβολής. Η πληρωμή του ποσού εκκαθάρισης ακολουθεί τα προβλεπόμενα βήματα όπως αυτά υποστηρίζονται σήμερα από το ΟΠΣ-ΙΚΑ. 86