ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής : Καθηγητής ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Γ. ΒΑΓΕΝΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Διευθυντής : Καθηγητής ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ Π. ΜΠΑΣΙΑΡΗΣ ΠΟΛΥΣΤΑΔΙΑΚΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΙΟΓΕΝΩΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΩΝ Β & C ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΝΟΜΟΥ ΑΧΑΪΑΣ ΚΑΛΛΙΟΠΗ Π. ΦΟΥΚΑ ΙΑΤΡΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2003

2 2 ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Χαράλαμπος Π. Μπασιάρης, Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων Επιβλέπων Καθηγητής 2. Αθανάσιος Σκουτέλης, Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων Μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 3. Χαράλαμπος Γώγος, Αν. Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων Μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 4. Αλίκη ΚαλλινίκουΜανιάτη, Καθηγήτρια Εργ. Αιματ/γίας Αιμοδ/σίας Μέλος της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 5. Γεώργιος Νικηφορίδης, Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Μέλος της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 6. Ευάγγελος Αναστασίου, Καθηγητής Μικροβιολογίας Μέλος της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 7. Μυρτώ Χριστοφίδου, Επ. Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Μέλος της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής

3 3 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΟΝΟΜΑ: Καλλιόπη ΕΠΩΝΥΜΟ: Φούκα ΓΕΝΝΗΘΕΙΣΑ: 1965 στην Πάτρα ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ : Φοίτηση στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. 1988: Πτυχίο Ιατρικής «Λίαν Καλώς». ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ : Υποχρεωτική Υπηρεσία Υπαίθρου στο Κ.Υ. Γαστούνης : Ειδίκευση στην Παθολογία στην Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική του Περιφερειακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών Σήμερα: Επιμελήτρια Β Παθολογίας στην Κρατική Παθολογική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας». ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ: Αγγλικά: Cambridge Proficiency, Certificate of

4 4 ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ: Απόφοιτος ιδιωτικής Ηλεκτρονικών σχολής Υπολογιστών χειριστών Computer Practica. Στην οικογένειά μου «Είναι μερικές φορές οι φόβοι μας σαν τα τείχη της Ιεριχούς, που φαίνονταν ανίκητα, αλλά μια δυνατή κραυγή μπροστά τους τα έκανε να γκρεμιστούν σαν χάρτινοι πύργοι».

5 5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εργασία αυτή ήταν η πρώτη μου εμπειρία με ένα τόσο μεγάλης έκτασης και σημασίας ερευνητικό έργο. Παρά τις απογοητεύσεις και τα προβλήματα που είχα να υπερνικήσω, με βοήθησε να καταλάβω την αξία της επιστημονικής συνεργασίας και της ομαδικής δουλειάς καθώς και το ότι, στο χώρο της Ιατρικής και γενικότερα της Επιστήμης, η προσπάθεια, η διαδικασία προς ένα στόχο είναι εξίσου σημαντική με την επίτευξη αυτού του στόχου. Αρχικά, θέλω να ευχαριστήσω τον καθηγητή κ. Χαράλαμπο Μπασιάρη για την ευκαιρία που μου έδωσε να πραγματοποιήσω αυτήν την εργασία. Ο καθηγητής κ. Αθανάσιος Σκουτέλης ήταν πολύτιμος συμπαραστάτης και σύμβουλος σε όλη τη διάρκεια της εργασίας αυτής. Η συμβολή του αν. καθηγητή κ. Χαράλαμπου Γώγου υπήρξε απόλυτα καθοριστική ιδίως στην τελική διαμόρφωσή της. Ευχαριστώ, επίσης, τον κ. Κυριάκο Αυγερίδη για την ποικιλότροπη βοήθειά του, ιδίως στο σχεδιασμό της έρευνας, και τους κ.κ. Αθανασία Γούλια, Ιωάννα Κοτσίρη, Γεώργιο Γουμπούρο και Ανδρέα Πέτρου, που η προσφορά τους ήταν πολύτιμη στη φάση της συλλογής και αρχικής επεξεργασίας του δείγματος. Ευγενική χορηγία των εταιρειών ScheringPlough και Abbott ήταν τα kits με τα αντιδραστήρια των εξετάσεων, οι οποίες έγιναν στο εργαστήριο ΑιματολογίαςΑιμοδοσίας Πανεπιστημίου Πατρών που διευθύνει η καθηγήτρια κ. Αλίκη ΚαλλινίκουΜανιάτη. Ο καθηγητής κ. Γεώργιος Νικηφορίδης και ο κ. Γεώργιος Σακελλαρόπουλος με κατεύθυναν με επιτυχία στο δύσκολο χώρο της στατιστικής επεξεργασίας των δεδομένων. Καθοριστική σημασία για την ολοκλήρωση αυτού του έργου έπαιξε η κατανόηση και η συμπαράσταση της κ. Άννας Βασιλειάδου, υπαλλήλου του Υπουργείου Υγείας, και ειδικά της Διευθύντριας της Παθολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας» κ. Ελευθερίας Γιαννουλάκη. Τέλος, θα ήθελα να εκφράσω θερμές ευχαριστίες στον πατέρα μου κ. Παναγιώτη Φούκα, που είχε και τη φιλολογική επιμέλεια αυτού του συγγράμματος, και σε όλη την οικογένειά μου για την ψυχική και όχι μόνο υποστήριξη που μου παρείχαν όλο

6 6 αυτό το διάστημα. Θέλω να ελπίζω ότι, μέσα στη συνεχώς μεταβαλλόμενη Ιατρική πραγματικότητα, τα συμπεράσματα αυτής της έρευνας θα βοηθήσουν στη διαφώτιση ενός μικρού τουλάχιστον μέρους της επιστημονικής αλήθειας. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίς Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Σκοπός και σημασία της έρευνας 9 Β. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11 Ι. Ιολογία Ιός της ηπατίτιδας Β Ιός της ηπατίτιδας C.. 15 II. Ορολογική διάγνωση Μέθοδοι Δείκτες ηπατίτιδας Β Δείκτες ηπατίτιδας C 22 III. Επιδημιολογία: Γενικός πληθυσμός και αιμοδότες 23 ΙV.Τρόποι μετάδοσης και ομάδες υψηλού κινδύνου Μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων του Αιμοκάθαρση Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών Επαγγελματική έκθεση Μεταμοσχεύσεις οργάνων Νοσηλεία σε Νοσοκομείο, εγχείρηση χωρίς μετάγγιση Γενετήσια μετάδοση Περιγεννητική (κάθετη) μετάδοση Ενδοοικογενειακή (οριζόντια) μετάδοση Μετάδοση από άγνωστη οδό Άλλες ομάδες υψηλού κινδύνου 37 V. Παθογένεια και φυσική ιστορία ηπατίτιδας Β 38

7 7 1. Οξεία λοίμωξη Χρόνια λοίμωξη 41 VI. Παθογένεια και φυσική ιστορία ηπατίτιδας C.. 44 VII.Σχετιζόμενα ηπατικά και εξωηπατικά κλινικά σύνδρομα Ηπατίτιδα D Ηπατοκυτταρικός καρκίνος (ΗΚΚ) Αυτοάνοση ηπατίτιδα Μικτή κρυοσφαιριναιμία Σπειραματονεφρίτιδα Χρόνια λεμφοκυτταρική σιαλαδενίτιδα Σακχαρώδης διαβήτης 53 VIII.Πρόληψη Γενικά μέτρα Εμβόλιο ηπατίτιδας Β 55 IX. Αντιμετώπιση Θεραπεία Στρατηγικές Ιντερφερόνηα Νουκλεοσιδικά ανάλογα Άλλες θεραπευτικές τεχνικές 64 Χ. Σχήματα και πίνακες γενικού μέρους 65 Γ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 69 Ι. ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΣ Συνεργάτες Ομάδα Επιλογή δείγματος: Μέθοδος, μονάδες, στοιχεία Γνωστοποίηση της έρευνας Εξορμήσεις Ανταπόκριση στην έρευνα Ορολογικός έλεγχος δείγματος Φύλαξη ορών Ενημέρωση δείγματος Παρακολούθηση θετικών Επεξεργασία και στατιστική ανάλυση αποτελεσμάτων Αξιολόγηση προγράμματος Συμπεράσματα 82 ΙΙ. Σχήματα, πίνακες και έντυπα μεθόδου.. 83

8 8 ΙΙΙ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Χαρακτηριστικά γενικού δείγματος Συγκεντρωτικά αποτελέσματα (ELISA3) Μολυν/τες Β και στατιστική σύγκρισή τους με αρνητικούς Β Φορείς ή πάσχοντες ηπατίτιδας Β (HBsAg) Εμβολιασθέντες Β Αποτελέσματα Β ως προς τόπο αιμοληψίας και επάγγελμα Ενδιαφέρουσες συγκρίσεις στον τόπο αιμοληψίας (ηπ/δα Β) AntiHCV Αρνηθέντες 110 IV. Σχήματα και πίνακες αποτελεσμάτων V. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 137 VI. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 149 VII. SUMMARY 151 VIII.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 153 IX. ΒΙΒΛΙΑ.. 181

9 9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Σκοπός και σημασία της έρευνας Οι ιογενείς ηπατίτιδες Β και C αποτελούν σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας σε όλες τις χώρες του κόσμου, με τεράστιο κοινωνικό και οικονομικό κόστος παγκοσμίως. Η WHO εκτιμά ότι 2 περίπου δισεκατομμύρια άτομα έχουν προσβληθεί από τον ιό B, ότι υπάρχουν περίπου 350 εκατομμύρια χρόνιοι φορείς του ιού Β, το 1/3 των οποίων θα οδηγηθεί σε χρόνια ηπατοπάθεια και πρωτοπαθή Ca ήπατος. Όσον αφορά στην ηπατίτιδα C, υπολογίζεται ότι υπάρχουν >500 εκατομμύρια ασθενείς σε όλο τον κόσμο. Είναι επίσης γνωστό ότι υπάρχουν ευρείες γεωγραφικές διακυμάνσεις της συχνότητας των δύο αυτών λοιμώξεων και, παρ όλο που έχουν γίνει πολλές επιδημιολογικές μελέτες στον τομέα αυτόν, υπάρχουν ακόμα αδιευκρίνιστα σημεία όσον αφορά στην επιδημιολογία και φυσική ιστορία τους. Στην Ελλάδα οι πληροφορίες μας προέρχονται από επιδημιολογικές μελέτες ειδικών πληθυσμιακών ομάδων περιορισμένης συνήθως έκτασης ή κατ αναλογίαν με τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας, πράγμα επισφαλές λόγω διαφορετικών κοινωνικοοικονομικών και άλλων παραγόντων. Επιπλέον, στην Ελλάδα υπάρχουν τα παρακάτω ιδιαίτερα

10 10 χαρακτηριστικά της νόσου, έτσι ώστε να μην μπορεί να μεταφερθεί ακριβώς στο χώρο μας η διεθνής γνώση και εμπειρία: 1. Η ενδημικότητα της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Β είναι υψηλότερη συγκρινόμενη με τις χώρες της Δ. Ευρώπης και της Β. Αμερικής. 2. Υπάρχουν περιοχές στη Δ. Ελλάδα (π.χ. Κατάκωλο) όπου η συχνότητα της ηπατίτιδας C είναι ιδιαίτερα υψηλή. 3. Η χρόνια ηπατίτιδα Β παρουσιάζει ιδιαίτερο ορολογικό profile (HBeAg αρνητικό, antihbe θετικό) σε σχέση με τις λοιπές χώρες της Δ. Ευρώπης και της Β. Αμερικής. 4. Όσον αφορά στο επιδημιολογικό μοντέλο μετάδοσης, υπάρχουν στοιχεία για αυξημένη ενδοοικογενειακή διασπορά της νόσου. Για τους παραπάνω λόγους εφαρμόσαμε ευρεία επιδημιολογική έρευνα στον πληθυσμό του Νομού Αχαΐας, προσεχτικά σχεδιασμένη έτσι ώστε να ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα αυτού του πληθυσμού, με σκοπό: 1. Την όσο το δυνατόν πιστότερη αποτύπωση του επιπολασμού της λοίμωξης από τους ιούς ηπατίτιδας Β και C στο γενικό πληθυσμό της συγκεκριμένης πληθυσμιακής περιοχής. 2. Τη μελέτη των επιδημιολογικών δεδομένων των λοιμώξεων αυτών. 3. Την ενημέρωσηπαρακολούθηση των ασθενώνφορέων. 4. Τη χρήση των πληροφοριών της έρευνας με άμεσα οικονομικά και κοινωνικά οφέλη μέσω δευτερογενούς πρόληψης, έγκαιρου εντοπισμού των νοσούντων και πρόληψης διασποράς της μόλυνσης. 5. Το σχεδιασμό κατάλληλα διαμορφωμένων προγραμμάτων ενημέρωσης και διαφώτισης διάφορων πληθυσμιακών ομάδων.

11 11 6. Τη δημιουργία κάποιου οδηγού για παρόμοιες έρευνες σε άλλους Νομούς ή περιοχές. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

12 12

13 13 Ιολογία Η πρώτη αναφορά σε ενδημικό ίκτερο αποδίδεται στον Ιπποκράτη. Έκτοτε έχει αναφερθεί πλήθος εκρήξεων επιδημιών ιδίως κατά τη διάρκεια των πολέμων, μηδέ του Δεύτερου Παγκοσμίου εξαιρουμένου, όταν μεγάλης έκτασης πρόβλημα παρουσιάστηκε στη Μέση Ανατολή και την Ιταλία. 1. Ιός της ηπατίτιδας Β Το 1965, ο Β. Blumberg και οι συνεργάτες του στη Φιλαδέλφεια των ΗΠΑ βρήκαν ένα αντίσωμα στον ορό δύο πολυμεταγγιζόμενων αιμορροφιλικών ασθενών που αντιδρούσε με ένα αντιγόνο από τον ορό ενός Αυστραλού ιθαγενή, το οποίο ονόμασαν λόγω της προέλευσής του Αυστραλιανό αντιγόνο. Αργότερα, αυτό το αντιγόνο βρέθηκε στον ορό ασθενών με ιογενή ηπατίτιδα και σήμερα είναι γνωστό ότι αποτελεί την πρωτεΐνη του περιβλήματος του ιού Β, ονομάζεται δε επιφανειακό αντιγόνο της ηπατίτιδας Β (HBsAg). To 1977, o Blumberg κέρδισε το βραβείο Nobel γι αυτήν του την ανακάλυψη (Σχήμα σελ. 65). Με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έχουν αναγνωριστεί τρεις μορφές του ιού Β (HBV) στον ορό: α) Μεγάλα, σφαιρικά σωματίδια 42nm που αντιπροσωπεύουν τα άθικτα βίρια της ηπατίτιδας Β με έλυτρο και πυρήνα (σωμάτια Dane). β) Μικρά 22nm σωματίδια (τα περισσότερα) που εμφανίζονται ως σφαιρικές ή νηματοειδείς μορφές, έχουν ιδιότητες αντιγονικώς ταυτόσημες με την εξωτερική επιφάνεια του ιού και αντιπροσωπεύουν την πρωτεΐνη του εξωτερικού καλύμματός του (HBsAg). γ) Σωματίδια με διάμετρο 27nm που αποτελούν τον εσωτερικό εικοσαεδρικό πυρήνα του λοιμογόνου παράγοντα με νουκλεοκαψίδια (HBcAg). Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο HBV είναι ένας DNA ιός που ανήκει στους hepadnaιούς (DNA ιοί που εκτός από τον άνθρωπο προσβάλλουν το

14 14 χιμπατζή, τα τρωκτικά woodchuchs καθώς και ένα είδος σκίουρων εδάφους και πάπιας του Πεκίνου). Το γονιδίωμά του αποτελείται από νουκλεοτίδια διαταγμένα σε κυρίως δίκλωνο και εν μέρει μονόκλωνο DNA, στο οποίο έχουν χαρτογραφηθεί 4 αλληλοεπικαλυπτόμενες περιοχές: 1) Το S και προs γονίδιο που κωδικοποιεί το HBsAg καθώς και τις προs1 και προs2 πρωτεΐνες του περιβλήματος. 2) Το C γονίδιο που κωδικοποιεί τα HBcAg και HBeAg. Το τελευταίο είναι διαλυτό, μη σωματιδιακό αντιγόνο που βρίσκεται μόνο στους HBsAg ορούς και εκκρίνεται σε περιόδους έντονου ιικού πολλαπλασιασμού. 3) Το P γονίδιο που κωδικοποιεί την DNA πολυμεράση, η οποία ευθύνεται για το διπλασιασμό και την επιδιόρθωση του DNA του ιού. Ο HBV πολλαπλασιάζεται με μηχανισμό παρεμφερή με εκείνον των ρετροϊών, αφού η πολυμεράση του έχει και δράση ανάστροφης μεταγραφάσης. 4) Το γονίδιο X που κωδικοποιεί πρόσφατα αναγνωρισμένη πρωτεΐνη, η οποία όμως απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση.1,2 Με τη μέθοδο της διπλής ανοσοδιάχυσης, διάφορες αντιγονικές υποομάδες του HBsAg έχουν αναγνωριστεί. Αυτές είναι 2 ζεύγη αμοιβαίως αποκλειόμενων αντιγονικών υποομάδων, οι dy και wr, καθώς και μια κοινή, η a. Οι δυνατοί συνδυασμοί αυτών των υποομάδων είναι τέσσερις, οι ayw, ayr, adw και adr, οι οποίοι αποτελούν τους 4 κύριους υποτύπους του HBsAg. Αυτοί οι υπότυποι παρέχουν πρόσθετα επιδημιολογικά στοιχεία για την εκτίμηση της μετάδοσης της λοίμωξης, αλλά φαίνεται να είναι ανεξάρτητοι από την κλινική πορεία και έκβαση.3 Η Ελλάδα, αρχικά, βρέθηκε να ανήκει σε μια ευρύτερη γεωγραφική περιοχή της Μεσογείου και Αφρικής όπου η επικράτηση του υποτύπου Y ήταν σχεδόν απόλυτη. Παρ όλα αυτά, τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται προοδευτική μείωση της συχνότητας του υποτύπου Y (από 97,7% την τετραετία στο 70% την περίοδο ) με ταυτόχρονη αύξηση της συχνότητας του υποτύπου D (από 3,9% σε 39,8% αντίστοιχα),

15 15 έτσι ώστε η κατανομή τους να προσεγγίζει πλέον αυτήν της Κ. Ευρώπης και της Β. Αμερικής, δηλαδή ζωνών που επιπολάζουν και οι δύο αυτοί υπότυποι. Αυτά τα δεδομένα μας οδηγούν στην έννοια της «εισαγόμενης» ηπατίτιδας και παράλληλα επισημαίνουν την πιθανότητα μετάλλαξης ενδημικού στελέχους του HBV.4 2. Ιός της ηπατίτιδας C Ο ιός της ηπατίτιδας C (μη Α μη Β έως τότε) ανακαλύφτηκε το 1989 από τον M. Houghton και την ομάδα του στην εταιρεία Chiron, σε συνεργασία με τον D. Bradley του CDC (Centers for Disease Control) των ΗΠΑ. Η ανακάλυψη αυτή θεωρήθηκε θρίαμβος της μοριακής βιολογίας, μιας και για πρώτη φορά αναγνωρίστηκε λοιμώδης παράγοντας με τη μέθοδο της μοριακής κλωνοποίησης πριν απομονωθεί με τις κλασικές μικροβιολογικές τεχνικές, όπως η καλλιέργεια σε θρεπτικά υλικά, η αναζήτηση με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο ή η ανίχνευση με ορολογικές τεχνικές.5 Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) είναι ένας θετικής πολικότητας μονόκλωνος RNA ιός με περίβλημα, μικρότερος των 50nm, μέλος της οικογένειας των Flaviviridae. Είναι συγγενής με τα γένη Flavi και Pesti, στα οποία ανήκουν οι γνωστοί ιοί του δάγκειου και κίτρινου πυρετού, της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας και ιοί που προκαλούν εντερίτιδα στα βοοειδή και χολέρα στους χοίρους. Συγχρόνως, παρουσιάζει σημαντικές διαφορές από τα γένη αυτά, ώστε να δικαιούται ξεχωριστής ταξινόμησης σε ανεξάρτητο, δικό του γένος (HEP C), Σχήμα σελ. 65. Το γονιδίωμά του αποτελείται από περίπου νουκλεοτίδια που κωδικοποιούν μια πολυπρωτεΐνη περίπου αμινοξέων. Μετά τη μετάφραση του HCVRNA και τη σύνθεση αυτής της πολυπρωτεΐνης γίνεται πρωτεολυτική διάσπασή της σε δομικά (C=Core, M=Membane, E=Envelope) και μη δομικά (NS=Non Structural, NS1NS5) πεπτίδια. Η λειτουργία των τελευταίων δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως, είναι όμως απαραίτητα στην

16 16 αναπαραγωγή του ιού (το NS5 φαίνεται να δρα ως RNA πολυμεράση). Ο HCV παρουσιάζει μεγάλη γενετική ετερογένεια. Η σταθερότερη περιοχή του είναι η μη κωδικογραφούσα περιοχή (NC) του 5 άκρου του γονιδιώματός του (ομολογία 97100%), περιοχή που αποτελείται από περίπου 300 βάσεις και που αποδείχτηκε η πιο κατάλληλη για οδηγούς (primers) στην ανίχνευση του RNA του ιού με την τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR). H πολύ σταθερή παρουσία της ανάμεσα στα διάφορα στελέχη του HCV δηλώνει ότι έχει πολύ σημαντικές ρυθμιστικές αλληλουχίες, απαραίτητες για τη μετάφραση, την αναπαραγωγή και τη συναρμολόγηση των σωματιδίων του ιού. Η περιοχή με τη μεγαλύτερη μεταβλητότητα είναι η E2/NS1, η οποία δείχνει να μεταλλάσσεται ταχύτατα κάτω από ανοσολογική πίεση και, έτσι, οι προκύπτουσες αντιγονικές διαφορές στις πρωτεΐνες προκαλούν φαινοτυπικές αλλαγές στον ιό, που του επιτρέπουν να ξεφεύγει από την ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού, διαιωνίζοντας την HCV λοίμωξη και κάνοντας δύσκολη την παρασκευή αποτελεσματικού εμβολίου.68 Έχουν αναγνωριστεί τουλάχιστον 6 υπότυποι του HCV, οι οποίοι διαιρούνται σε πολλούς υπουποτύπους (έως και 100 έχουν αναφερθεί τελευταία). Οι 1(a,b),2,3 έχουν παγκόσμια διασπορά, ο 4 ανευρίσκεται σε όλη την Αφρική, ο 5 είναι κυρίαρχος στη Νότια Αφρική, ενώ ο 6 είναι κοινός στην Ασία.9 Η κλινική τους σημασία δεν είναι τόσο καλά ξεκαθαρισμένη, αν και οι υπότυποι 1 και 4 φαίνεται να ανταποκρίνονται λιγότερο στη θεραπεία με ιντερφερόνη. Στην Ελλάδα έχουν αναφερθεί οι υπότυποι 14 σε διάφορες αναλογίες.10 Σε μια μελέτη διάφορων ομάδων ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C βρέθηκε επικράτηση του υποτύπου 3a (68%), ενώ σε μια άλλη μελέτη του Νομού Αχαΐας σε ασθενείς με Μεσογειακή αναιμία η συχνότητα των υποτύπων είχε ως εξής: 1 31%, 4 31%, 3 27% και 2 12%.11

17 17 Ορολογική διάγνωση Η κλινική, εργαστηριακή και ιστολογική εικόνα των οξειών και χρόνιων ιογενών ηπατιτίδων Β και C είναι παρόμοια και δεν επιτρέπει την αιτιολογική διάγνωση, που είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της πρόγνωσης, το σχεδιασμό της θεραπείας και τον προγραμματισμό της προφύλαξης των ατόμων του περιβάλλοντος του ασθενούς. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ορολογικές και ιολογικές τεχνικές. 1. Μέθοδοι Και για τους δύο ιούς, η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η ανοσοενζυμική ή ανοσοπροσροφητική μέθοδος ανίχνευσης αντισωμάτων (ELISA, enzymelinked immunosorbent assays). Κατ αυτήν, η αντίδραση αντιγόνουαντισώματος στον εξεταστικό σωλήνα οδηγεί στην εκπομπή ανοσοφθορισμού που μετριέται με ειδικά φασματοφωτόμετρα και αναλογεί στο ποσό του δείκτη που ανιχνεύεται. Για την ανίχνευση του HBV, αρχικά χρησιμοποιήθηκε η τεχνική «σάντουϊτς» σταθερής φάσης με πολυκλωνικά αντισώματα/αντιγόνα (ELISA1), που έδωσε τη θέση της στην πιο εξελιγμένη μορφή της ELISA2 με τη χρήση μονοκλωνικών αντιδραστηρίων καθώς και στην αυτοματοποιημένη ELISA με μικρoσωμάτια (ELISA3, σύστημα AxSYM). Για την ανίχνευση των antihcv, αρχικά χρησιμοποιήθηκαν τα ανασυνδυασμένα αντιγόνα c1003 και 511 της NS3/NS4 περιοχής (ELISA1), αλλά διαπιστώθηκαν προβλήματα ευαισθησίας και ειδικότητας, μιας και το ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων ήταν υψηλό (3070%). Στην ELISA2 που ακολούθησε ενσωματώθηκαν πρόσθετες πρωτεΐνες του HCV, οι c223 του πυρηνοκαψιδίου και c33c της NS3 περιοχής του ιού. Στην ELISA 3ης γενιάς χρησιμοποιούνται ακόμα αντιγονικοί επίτοποι από την NS5

18 18 περιοχή. Οι συνδυασμοί αυτοί υπερτερούν του αρχικού, διότι: α) μειώνουν κατά πολύ το διάστημα μεταξύ της έκθεσης στον ιό και της ανίχνευσης των αντισωμάτων («παράθυρο» οροαρνητικότητας) από έως και 12 μήνες στην ELISA1 σε 910 και 68 εβδομάδες στις ELISA2 και 3 αντίστοιχα, β ) η ευαισθησία τους είναι εξαιρετικά υψηλή (95100%) και γ) έχουν βελτιώσει την ειδικότητά τους (7580%), αν και εξακολουθούν να δίνουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα ειδικά σε χαμηλού κινδύνου αιμοδότες.1214 Γι αυτό αναπτύχτηκαν συμπληρωματικέςεπιβεβαιωτικές μέθοδοι με υψηλή ειδικότητα (~95%), που στηρίζονται στη χρήση ανοσοαποτυπώματος πρωτεϊνών από λύση του ιού (Western Blot) ή ανασυνδυασμένων αντιγόνων (RIBA I, II, III, recombinant immunoblot assays / LIA I, II, III, line immunoassays). Οι τελευταίες χρησιμοποιούν τα ίδια αντιγόνα με τις αντίστοιχες ELISA μαζί με ένα ανθρώπινο αντιγόνο (SOD) καθηλωμένα σε ταινίες νιτροκυτταρίνης. Θετική αξιολογείται η δοκιμασία όταν αντιδρά με τουλάχιστον δύο ιικά αντιγόνα και αδιευκρίνιστη όταν αντιδρά μόνο με ένα, οπότε απαιτείται έλεγχος ιαιμίας.1517 Στη σφαίρα τώρα της μοριακής βιολογίας, οι κύρια χρησιμοποιούμενες μέθοδοι είναι ο μοριακός υβριδισμός, η τεχνική διακλαδιζόμενου DNA (b DNA) και η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR, polymerase chain reaction). Στον υβριδισμό, έχουμε αντίδραση τμήματος του DNA που θα ανιχνευτεί με σημασμένο συμπληρωματικό του οδηγό, «εκκινητή» (primer). Στην b DNA μέθοδο, γίνεται πάλι υβριδισμός της αλληλουχίαςστόχου με ειδικό ανιχνευτή και το προϊόν πολλαπλασιάζεται μέσω διακλαδιζόμενου μορίου DNA. Τέλος, με την πρόσφατα περιγραφείσα PCR, γίνεται ποσοτικός προσδιορισμός του HBVDNA και HCVRNA και η μέθοδος είναι εξαιρετικά ευαίσθητη, διότι επιτυγχάνει την κατά χιλιάδες (ή εκατομμύρια) αντιγραφή της αλληλουχίαςστόχου που έχει προκαθοριστεί με κατάλληλους εκκινητές.18

19 19 2. Δείκτες ηπατίτιδας Β Η διάγνωση της HBV λοίμωξης παρέχει πρόσθετα προβλήματα, μιας και ο ιός έχει 3 αντιγόνα που επάγουν τη δημιουργία αντίστοιχων αντισωμάτων από τον ξενιστή (HBsAg/antiHBs, HBcAg/anti HBcIgM&IgG, HBeAg/antiHBe). Επιπλέον, έχει τη δυνατότητα μετάπτωσης σε χρονιότητα με παρόμοια ορολογικά profiles. Το αντιγόνο επιφανείας του HBV (HBsAg) εμφανίζεται στον ορό πριν από την έναρξη της κλινικής συμπτωματολογίας, φτάνει στη μεγαλύτερη συγκέντρωσή του στην αρχή των συμπτωμάτων, παραμένει συνήθως σε όλη τη διάρκεια της κλινικής νόσησης και εξαφανίζεται στη φάση της ανάρρωσης, μέσα σε δύο μήνες περίπου. Ο τίτλος του έχει μικρή σχέση με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας (π.χ. πολύ χαμηλός στην κεραυνοβόλο μορφή), κάτι που δείχνει ότι ο βαθμός καταστροφής των ηπατοκυττάρων σχετίζεται με διαφορές στην ανοσολογική απόκριση του ασθενούς και όχι με την ποσότητα του κυκλοφορούντος αντιγόνου. Η παραμονή του πέρα των 6 μηνών αποτελεί την προϋπόθεση της χρόνιας νόσου. Επομένως, η ανίχνευσή του δε διακρίνει μεταξύ οξείας και χρόνιας λοίμωξης. Τη διάγνωση βοηθάει η ανίχνευση του antihbcigm σε υψηλούς τίτλους που συνήθως σημαίνει οξεία νόσο αλλά και, σπάνια, παρόξυνση χρονίας. Από την άλλη πλευρά, η απουσία του HBsAg από τον ορό δεν αποκλείει την ηπατίτιδα Β, διότι μπορεί να κυκλοφορεί σε τίτλο χαμηλότερο από αυτόν της ορολογικής μεθόδου, μπορεί να αιχμαλωτίζεται σε ανοσοσυμπλέγματα, μπορεί να εκφράζεται και να μην εκκρίνεται ή, τέλος, μπορεί να μην εκφράζεται καθόλου λόγω μετάλλαξης στην περιοχή του ιικού ελύτρου. Το αντιγόνο του πυρήνα (HBcAg), επειδή περιέχεται στο γονιδίωμα του HBV, δεν ανιχνεύεται στον ορό αλλά μικροσκοπικά με ανοσοφθορισμό ή ανοσοϊστοχημεία στους πυρήνες και το κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων. Γενικά η παρουσία του σχετίζεται με ιαιμία και ενεργό ιικό πολλαπλασιασμό.

20 20 Το αντιγόνο e (HBeAg) ανιχνεύεται μόνο σε HBsAg θετικούς ορούς και, γενικά, χαρακτηρίζει περιόδους έντονης αναπαραγωγής του ιού και υψηλής μολυσματικότητας. Συνήθως εξαφανίζεται πριν το HBsAg. H απουσία του, πάντως, δεν αποτελεί δείκτη μη ενεργού ηπατικής νόσου, δεδομένου ότι μπορεί να υπάρχει ενεργοποίησή της από προπυρηνικά μεταλλαγμένο στέλεχος (mu1896), που οδηγεί σε διακοπή της μετάφρασης και αναστολή της σύνθεσης της πρωτεΐνης e. Το αντίσωμα εναντίον του HBsAg (antihbs) είναι προστατευτικό αντίσωμα, δηλώνει κλινική ίαση και παρέχει ανοσία σε ενδεχόμενη επαναμόλυνση. Το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την εξαφάνιση του HBsAg και την εμφάνιση του antihbs χαρακτηρίζεται ως περίοδος παράθυρου, διαρκεί 68 εβδομάδες και η διάγνωση της HBV λοίμωξης γίνεται με την ανίχνευση τou antihbcigm, IgG και με HBVDNA τεχνικές. Ο εμβολιασμός Β χαρακτηρίζεται από την παρουσία μόνο antihbs (τεχνητή ανοσία), ενώ η φυσική ανοσία συνήθως εκφράζεται με την ταυτόχρονη ανίχνευση και antihbc. Η παρουσία μόνο antihbs σε άτομο που δεν έχει εμβολιαστεί ή νοσήσει μπορεί να είναι μη ειδικό φαινόμενο, ψευδοθετικό αποτέλεσμα ή να εκφράζει παλαιά λοίμωξη στην οποία ο τίτλος των antihbc είναι πολύ χαμηλός για να ανιχνευτεί. Μερικές φορές είναι δυνατό να συνυπάρχουν HBsAg και antihbs στο ίδιο άτομο, κάτι που μπορεί να σημαίνει έκθεση σε διαφορετικούς υποτύπους του ιού. Το αντίσωμα εναντίον του αντιγόνου του πυρήνα (antihbc) χρησιμοποιείται ευρύτατα σαν επιδημιολογικός δείκτης παρελθούσας λοίμωξης από τον HBV. Εμφανίζεται νωρίς στην οξεία ηπατίτιδα Β λόγω της έντονης αντιγονικότητας του HBcAg, δεν είναι προστατευτικό αφού δεν εκφράζει ανάρρωση ή ανοσία, αλλά απλώς μαρτυρεί πρόσφατη (IgM) ή παλαιά (IgG) έκθεση στον ιό. Όταν ανιχνεύεται μόνο του μπορεί να σημαίνει είτε παρελθούσα λοίμωξη που ιάθηκε με χαμηλό τίτλο antihbs είτε οξεία

21 21 λοίμωξη στην περιοχή του παράθυρου (τότε υψηλός τίτλος antihbcigm) είτε χρόνια λοίμωξη με μη ανιχνεύσιμο τίτλο HBsAg. Μπορεί επίσης να σημαίνει παθητική μετάδοση αντισωμάτων στα νεογνά. Στην κλινική πράξη, η χορήγηση μιας δόσης εμβολίου μπορεί να βοηθήσει διαφοροδιαγνωστικά. Άτομα με παλαιά λοίμωξη θα αντιδράσουν με την παραγωγή antihbs στους επόμενους 12 μήνες, κάτι που δε θα συμβεί σε όσους έχουν χρόνια HBV λοίμωξη. Τέλος, η παρακολούθηση των ασυμπτωματικών «φορέων» περιλαμβάνει, πλην του ανά εξάμηνο ελέγχου των τρανσαμινασών, και την αξιολόγηση του τίτλου των antihbcigm. Πρέπει να είναι <0,400, μιας και υψηλότεροι τίτλοι μπορεί να είναι δείκτες ανοσιακής αντίδρασης και ένδειξη ενεργοποίησης του ιού. Τα antihbe είναι IgG αντισώματα εναντίον του HBeAg. Η χρόνια HBV λοίμωξη μπορεί να είναι ενεργός παρά την παρουσία τους (προπυρηνικά μεταλλαγμένος ιός).19 Η διάγνωση της συλλοίμωξης Β, D γίνεται με την ανίχνευση υψηλών τίτλων αντισωμάτων κλάσης IgM έναντι και των δύο ιών στον ορό (antihbcigm και antihdvigm). Στην οξεία HDV επιλοίμωξη ανευρίσκονται συνήθως θετικό HBsAg, θετικό antihbcigg με χαμηλό τίτλο antihbcigm και θετικό antihdvigm σε υψηλό τίτλο. Η ανίχνευση των πυρηνικών οξέων του ιού (HBVDNA) στον ορό γίνεται με τη μέθοδο της κηλίδας ή του μοριακού υβριδισμού. Ανιχνεύει γονιδιώματα/ml (ευαισθησία 150pg/ml). Είναι δείκτης ιικού πολλαπλασιασμού και μας βοηθάει στην παρακολούθηση της χρόνιας HBV λοίμωξης, στη διάγνωση των αναζωπυρώσεων της νόσου και στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στην ιική θεραπεία. Ο προσδιορισμός του HBVDNA με την αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) παρουσιάζει πολύ υψηλή ευαισθησία, αφού μπορεί να ανιχνεύσει γονιδιώματα/ml και στην κλινική πράξη ισοδυναμεί με την ανίχνευση του HBsAg.18,20

22 22 3. Δείκτες ηπατίτιδας C Η διάγνωση της οξείας και χρόνιας ηπατίτιδας C βασίζεται στον προσδιορισμό αντισωμάτων (antihcv) έναντι δομικών και μη δομικών πρωτεϊνών του ιού (ορολογική διάγνωση) και στην απομόνωση των πυρηνικών του οξέων στον ορό (ιολογική διάγνωση). Τα HCV αντιγόνα δεν ανιχνεύονται λόγω της πολύ χαμηλής συγκέντρωσης που παρουσιάζουν. Τα antihcv δεν είναι προστατευτικά (αντιστοιχούν στα antihbc της HBV λοίμωξης) και ο προσδιορισμός του IgM κλάσματός τους δε βoηθά στη διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας νόσου. Η ορολογική διάκριση της οξείας ηπατίτιδας C βασίζεται στην οροαναστροφή (θετικοποίηση των antihcv), ενώ κάθε antihcv θετικό άτομο με αυξημένες τρανσαμινάσες για διάστημα >6 μήνες θεωρείται ότι πάσχει από χρόνια ηπατίτιδα C.19 Η ανεύρεση antihcv με ELISA μπορεί να σημαίνει: α) οξεία λοίμωξη, β) χρόνια λοίμωξη, γ) παρελθούσα λοίμωξη με επί μακρόν διατήρηση των αντισωμάτων μετά την πλήρη ίαση, δ) ψευδοθετικότητα συνήθως λόγω υπεργαμμασφαιριναιμίας ή κακής τεχνικής, ε) παθητική μεταβίβαση αντισωμάτων μετά από μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του ή διαπλακουντιακώς από τη μητέρα στο νεογνό, οπότε εξαφανίζονται σε διάστημα μικρότερο των 6 μηνών. Για τον αποκλεισμό των ψευδοθετικών απαιτείται η επιβεβαιωτική τεχνική του ανοσοαποτυπώματος (RIBA, LIA). Για τον προσδιορισμό των πυρηνικών οξέων του ιού στον ορό (HCVRNA) χρησιμοποιείται η b DNA τεχνική αλλά κυρίως η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) ή η πιο εξελιγμένη μορφή της PT/«διπλής» PCR λόγω του χαμηλού τίτλου ιαιμίας της HCV λοίμωξης ( γονιδιώματα/ml, δηλαδή 106 φορές χαμηλότερος από αυτόν της Β σε φάσεις έντονου ιικού πολλαπλασιασμού). Αποτελεί τον καλύτερο δείκτη, μιας και η παρουσία ιαιμίας είναι το μοναδικό στοιχείο που διαφοροποιεί την παλαιά ιαθείσα λοίμωξη από την πρόσφατη και την ενεργό.18,20,21

23 23 Επιδημιολογία: Γενικός πληθυσμός και αιμοδότες Στο 50% του παγκόσμιου πληθυσμού ανιχνεύονται ορολογικοί δείκτες παλαιάς ή πρόσφατης HBV λοίμωξης, το 5% είναι χρόνιοι φορείς, ενώ 1,5 εκατομμύριο πεθαίνει κάθε χρόνο από τη νόσο. Από τον HCV θεωρείται ότι έχει μολυνθεί περίπου το 10% του πληθυσμού της γης. Πάντως, η συχνότητα των δύο αυτών λοιμώξεων παρουσιάζει σημαντικές γεωγραφικές διακυμάνσεις (Πίνακας 1). Όσον αφορά στην ηπατίτιδα Β, περιοχές χαμηλής ενδημικότητας (HBV δείκτες <20%, HBsAg φορία <2%) θεωρούνται η Βόρεια και Δυτική Ευρώπη, η Βόρεια Αμερική, η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία και το Νότιο τμήμα της Λατινικής Αμερικής, μέση ενδημικότητα (2060%, 27% αντίστοιχα) φαίνεται να έχουν η Νότια και Ανατολική Ευρώπη, η Κεντρική Ασία, η Ιαπωνία και το Βόρειο τμήμα της Λατινικής Αμερικής, ενώ υψηλή ενδημικότητα (>60%, 815% αντίστοιχα) ανευρίσκεται στη Μέση και Άπω Ανατολή, σε όλη την Αφρική και τη λεκάνη του Αμαζονίου. Εξαιρετικά υψηλή μόλυνση έχει παρατηρηθεί σε απομονωμένες κοινωνίες, HBsAg θετικό στο 45% των Εσκιμώων της Αλάσκας και έως και στο 85% στους ιθαγενείς της Αυστραλίας.22 Αντίστοιχα για την ηπατίτιδα C, η ζώνη χαμηλής ενδημικότητας (antihcv<0,5%) αφορά στη Βόρεια Ευρώπη, τον Καναδά και την Αυστραλία, μέση ενδημικότητα (antihcv 0,52%) παρατηρείται στην Κεντρική Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, ενώ υψηλή ενδημικότητα (antihcv>1,52%) ανευρίσκεται κατά τόπους στη Νοτιοανατολική Ευρώπη, Ιαπωνία, Ασία, Λατινική Αμερική και κυρίως στην Αφρική.23,24 Ανάλογα φαίνεται να διαφέρουν και οι τρόποι μετάδοσης, με την περιγεννητική και ενδοοικογενειακή μετάδοση να παίζουν σημαντικό ρόλο στις αναπτυσσόμενες χώρες, ενώ η σεξουαλική επαφή, η ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών, η επαγγελματική έκθεση και άλλοι λιγότερο συχνοί τρόποι,

24 24 όπως η αιμοκάθαρση και η μεταμόσχευση οργάνων, ευθύνονται για τις περισσότερες περιπτώσεις στις πιο ανεπτυγμένες χώρες. Ο έλεγχος των μεταγγίσεων έχει περιορίσει σημαντικά αυτόν τον τρόπο διασποράς. Οι διαφορές αυτές αντανακλούν στις διαφορετικές ηλικίες που δέχονται το μεγαλύτερο φορτίο της μόλυνσης, με τα βρέφη και τα παιδιά να είναι πιο ευπαθή στις ζώνες υψηλής ενδημικότητας, τα μεγαλύτερα παιδιά και οι έφηβοι να κινδυνεύουν κυρίως στις περιοχές μέσης ενδημικότητας, ενώ η HBV και HCV λοίμωξη είναι νόσοι της ενήλικης ζωής στις χώρες χαμηλής ενδημικότητας.22,25 Ειδικότερα, η Αφρική φαίνεται να είναι η σκληρότερα χτυπημένη ήπειρος από αυτές τις δύο λοιμώξεις. Η συνολική HBV έκθεση είναι >60% (κατά τόπους ξεπερνά το 90%), ενώ η HBsAg φορία είναι κατά μέσο όρο 10,4% (520%). Η λοίμωξη συμβαίνει νωρίς στην παιδική ηλικία, κυρίως μέσω οριζόντιας διασποράς (ανευρίσκεται σχετικά χαμηλό ποσοστό HBeAg οροθετικότητας στις μητέρεςφορείς), με συχνή μετάπτωση σε κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ). Πραγματικά κάθε χρόνο σημειώνονται θάνατοι από ΗΚΚ στην Αφρική. Ο επιπολασμός των antihcv αντισωμάτων είναι περίπου 45% με σημαντικές διαφορές από περιοχή σε περιοχή (από >20% στην Αίγυπτο έως <1% στη Νότιο Αφρική).26,27,29 Έντομα, δερματικές εξελκώσεις, σκαριφισμός δέρματος κατά τη διάρκεια τελετουργιών, έντονος συγχρωτισμός οικογενειών και χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο έχουν ενοχοποιηθεί, ενώ η μόλυνση είναι συχνότερη στη μαύρη φυλή και τις αγροτικές περιοχές. Επίσης, άλλες λοιμώξεις φαίνεται να αυξάνουν την ευπάθεια (π.χ. σχιστοσωμίαση από σχιστόσωμα mansoni στην Αίγυπτο, ελονοσία στην τροπική Αφρική και HIV μόλυνση στους αφρικανικούς πληθυσμούς κάτω από τη Σαχάρα).28 Ειδικά στην Αίγυπτο, η πολύ υψηλή ενδημικότητα της C αποδόθηκε σε ιατρογενή διασπορά μέσω μολυσμένων και μη κατάλληλα

25 25 αποστειρωμένων βελονών που χρησιμοποιήθηκαν στη μαζική θεραπεία της σχιστοσωμίασης πριν την εμφάνιση της από του στόματος πραζικουαντέλης ή στην ανοσοκαταστολή που προκαλεί η ίδια η νόσος, λόγοι που εξηγούν τη σημαντικά μεγαλύτερη ευπάθεια της κοιλάδας του Νείλου. Ακόμα, εμβολιασμοί ευλογιάς και μεταγγίσεις φαίνεται να έχουν συμβάλει.2931 Μία άλλη περιοχή υψηλής ενδημικότητας είναι η Νοτιοανατολική Ασία (Κίνα, Φιλιππίνες, Ινδονησία, νησιά Ειρηνικού), από την οποία προέρχονται λόγω του υπερπληθυσμού της >75% των φορέων παγκοσμίως (HBsAg οροθετικότητα 515% με ακραίες τιμές έως και 35%). Στην Κίνα υπολογίζεται ότι η συνολική HBV έκθεση είναι 42,6% (4050%) με HBsAg φορία 10,3%. Η περιγεννητική θεωρείται η συχνότερη οδός διασποράς λόγω της υψηλής HΒeAg οροθετικότητας των μητέρων και αφορά στο 1/31/2 των φορέων. Γι αυτό το λόγο τα προγράμματα εμβολιασμού των νεογεννήτων προβλέπεται να είναι πιο επιτυχημένα από τα αντίστοιχα της Αφρικής.3235 Η Ινδία, αν και θεωρείται περιοχή μέσης ενδημικότητας με HBsAg φορία ~4%, συνεισφέρει στο 9% της παγκόσμιας φορίας λόγω του υπερπληθυσμού της (3640 εκατομμύρια φορείς). Τη μεγαλύτερη πηγή μόλυνσης (HBsAg οροθετικότητα 1530%) αποτελούν οι επαγγελματίες αιμοδότες, ομάδα εξαιρετικά χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου, οι οποίοι επιβιώνουν «πουλώντας» αίμα σε διάφορες ιδιωτικές τράπεζες αίματος κάτω από συνθήκες πολύ φτωχής υγιεινής, που πιθανότατα ευθύνονται και για τη δική τους μόλυνση. Ο μαζικός εμβολιασμός πολύ συχνά έχει απαγορευτικό κόστος, κάτι που δυσκολεύει την αναχαίτιση της HBV λοίμωξης στην περιοχή.36,37 Στη Μέση Ανατολή (HBsAg φορία 815% πλην του Ισραήλ) σημαντικό ρόλο στη μόλυνση παίζει το μέγεθος της οικογένειας, κάτι που ενισχύει την υπόθεση της οριζόντιας διασποράς.38,39 Η ηπατίτιδα C, αν και δεν παρουσιάζει τόσο ευρεία διασπορά στην Ασία (antihcv<2% πλην της Ιαπωνίας όπου έχουν αναφερθεί ποσοστά από

26 26 0,2 έως 3,9%), είναι σημαντικό υγειονομικό πρόβλημα λόγω της συχνότερης μετάπτωσης σε κίρρωση και ΗΚΚ.4043 Η Βόρεια Αμερική και η Ωκεανία θεωρούνται γενικά περιοχές χαμηλής ενδημικότητας. Στις ΗΠΑ, από όπου έχουμε τις πιο καλά στοιχειοθετημένες έρευνες γενικού πληθυσμού μέσω του Εθνικού Συστήματος Υγείας και Διατροφής, το χρονικό διάστημα η συνολική HBV έκθεση ήταν 4,9% με HBsAg φορία 0,42% και 1,8% antihcv οροθετικότητα. Για την ηπατίτιδα Β, η μαύρη φυλή, ο αυξημένος συνολικός αριθμός σεξουαλικών συντρόφων και η γέννηση σε άλλη χώρα ήταν οι ισχυρότεροι ανεξάρτητοι προδιαθεσικοί παράγοντες, ενώ για τη C αυτοί οι παράγοντες ήταν η ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών, η υψηλού κινδύνου σεξουαλική συμπεριφορά και, λιγότερο, η φτώχεια και το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο.4455 Η Νότια Αμερική είναι περιοχή μικτής ενδημικότητας με HBV έκθεση 6,741%, HBsAg φορία 0,413% και antihcv οροθετικότητα κατά μέσο όρο 1,2% (0,72,3%).5658 Η Ευρώπη, επίσης, αποτελεί ήπειρο μικτής ενδημικότητας με αύξηση της συχνότητας των δύο αυτών λοιμώξεων όσο κατευθυνόμαστε από Βορειοδυτικά προς Νοτιοανατολικά. Οι περισσότερες χώρες αναφέρουν HBV έκθεση <10% και HBsAg, antihcv <1%. Στη Γαλλία ο επιπολασμός των antihcv αντισωμάτων κυμαίνεται από 0,31,5% (υψηλότερος στα άτομα με αφρικανική ή ασιατική καταγωγή), ενώ στην Ισπανία είναι 1%. Η Ιταλία και ιδίως η νότια αποτελεί μια ξεχωριστή περίπτωση, αφού έρευνες σε μικρές κοινωνίες έχουν δείξει υπερενδημικότητα C (antihcv 8,412,6% με εύρος από 1,3% σε άτομα <30 ετών έως 33,1% στους >60 ετών). Μάλιστα συχνά δεν αποκαλύπτεται παρεντερική έκθεση και η HCV λοίμωξη σχετίζεται με το χαμηλό επίπεδο διαβίωσης και τη μειωμένη μόρφωση. Η HBsAg φορία είναι κατά μέσο όρο 1,3%. Στην πρώην Σοβιετική Ένωση τα ποσοστά των HBsAg και antihcv κυμαίνονται από

27 27 0,3% και 2% στις Βαλτικές χώρες έως 12,5% και 9,2% στη Μολδαβία αντίστοιχα, ενώ η συνολική HBV έκθεση είναι 2045%. Τέλος, σε μελέτες υιοθετημένων παιδιών από τη Ρουμανία η συνολική ΗΒV έκθεση φτάνει το 53% και η HBsAg φορία το 20%.44,5983 Η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις χώρες ενδιάμεσης ενδημικότητας με συνολική HBV έκθεση 2040%, HBsAg φορία 1,95% (μέσος όρος 3%) και antihcv οροθετικότητα 0,52,5% (μέσος όρος 1%). Συνολικά, θεωρείται ότι υπάρχουν χρόνιοι HBsAg φορείς, ενώ για την ηπατίτιδα C, αν και τα στοιχεία είναι ασαφή, αυτοί φαίνεται να κυμαίνονται στα ίδια επίπεδα. Όμως, παρατηρούνται μεγάλες διακυμάνσεις από περιοχή σε περιοχή και από πληθυσμό σε πληθυσμό και έχουν διαπιστωθεί στοιχεία αυξημένης ενδοοικογενειακής διασποράς. Η μόλυνση αυξάνει με την ηλικία, είναι δε συχνότερη στις αγροτικές από ό,τι στις αστικές περιοχές λόγω χαμηλότερων συνθηκών υγιεινής και διαβίωσης. Η σεξουαλική επαφή είναι η συχνότερη πηγή διασποράς του HBV στους ενήλικες, ενώ η κύρια οδός μετάδοσης του HCV είναι η παρεντερική, με τους μολυνθέντες να είναι κυρίως χρήστες ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών ή δέκτες αίματος ή προϊόντων του πριν την καθιέρωση του υποχρεωτικού ελέγχου. Η ιατρογενής και η μετά μετάγγιση μετάδοση έχουν περιοριστεί σημαντικά λόγω των μέτρων ασφαλείας και του αυστηρού ελέγχου των αιμοδοτών. Πάντως, έως και 3040% για τη Β και 4050% για τη C δεν αναγνωρίζεται παρεντερική ή άλλη έκθεση και αυτές οι περιπτώσεις χαρακτηρίζονται ως σποραδικές. Διάφορες μελέτες έχουν ανακοινώσει τα εξής: α) γενικός πληθυσμός Σαμοθράκης: HBV δείκτες 42,6%, HBsAg 0%, antihcv 2,7%, β) γενικός αγροτικός πληθυσμός Κρήτης: 9,824,5%, 01,2%, 310,9% αντίστοιχα, γ) παιδιά Μακεδονίας: HBV δείκτες 5,9%, HBsAg 1,9%, δ) παιδιά αγροτικής περιοχής Κρήτης: 2,3%, 0,3% αντίστοιχα, ε) έγκυες

28 28 Θεσσαλονίκης: HBsAg 3,4%. Παράλληλα, έχουν ανακοινωθεί υπερενδημικές περιοχές: 1) για τη B και D ο Αρχάγγελος Ρόδου (HBsAg ~10%), 2) για τη C περιοχές Νομού Ηλείας (Κατάκωλο) και Ρεθύμνου (Σπήλι, Τυμπάκι, χωριά Φαιστού, Ανώγεια), με επιπολασμό antihcv 712%.8488 Από τα στοιχεία του Κέντρου Ελέγχου Λοιμώξεων κατά το έτος 2000, αναφέρθηκαν από τα Νοσοκομεία της επικράτειας 129 νέα κρούσματα οξείας ηπατίτιδας Β και 216 C, αν και τα στοιχεία αυτά δεν είναι απολύτως ακριβή και αξιόπιστα, διότι δεν αναφέρονται όλα τα περιστατικά. Γενικά, θεωρείται ότι ο HBV είναι υπεύθυνος για το 6070% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας, ο HCV για το 1520% και το άλλο 1520% αποδίδεται στον Α και σε άλλους ιούς. Οι αιμοδότες είναι μια σχετικά υγιής και οπωσδήποτε επιλεγμένη ομάδα, καθώς αποκλείονται τα άτομα υψηλού κινδύνου και έτσι η εξαγωγή έμμεσων συμπερασμάτων για το γενικό πληθυσμό θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με επιφύλαξη. Η HBsAg φορία έχει ευρείες διακυμάνσεις από <1% στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες μέχρι 2030% σε αφρικανικούς και ασιατικούς πληθυσμούς (ιδίως στις ομάδες των επί πληρωμή αιμοδοτών). Αντίθετα, η antihcv οροθετικότητα παρουσιάζει μια αξιοσημείωτη σταθερότητα διεθνώς (0,12%), χαμηλή στη Βόρεια Ευρώπη (0,20,8%) και ΗΠΑ (0,41,4%), ελαφρώς υψηλότερη στη Νότια και Ανατολική Ευρώπη (0,31,5%), ΒραζιλίαΙαπωνία (1,21,8%), Ασία (0,52%) και σημαντικά υψηλότερη στην Αφρική (0,65% με ακραίες τιμές στην Αίγυπτο έως και 25%), Πίνακας Σε πρόσφατες μελέτες στην Ελλάδα, ο επιπολασμός των HBsAg και antihcv στους εθελοντές αιμοδότες ήταν <1% (0,40,8% και 0,30,6% αντίστοιχα), κάτι που πιθανότατα δείχνει στροφή προς περίοδο χαμηλότερης ενδημικότητας

29 29 Την τελευταία δεκαετία στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ παρατηρείται μείωση της μόλυνσης, ιδίως από ηπατίτιδα Β, που σχετίζεται με αλλαγές στη σεξουαλική και άλλη συμπεριφορά ομάδων υψηλού κινδύνου (π.χ. προγράμματα βελονών μιας χρήσης στους ναρκομανείς, αλλαγές συμπεριφοράς ομοφυλόφιλων ανδρών) και έχει ξεκινήσει πριν από την εγκαινίαση των προγραμμάτων μαζικού εμβολιασμού. Ειδικότερα για τη Νότια Ευρώπη και κοινωνικοοικονομικές την Ελλάδα, συνθήκες, ο οι ταχέως περιορισμός βελτιούμενες του οικογενειακού συγχρωτισμού και η μείωση της ιατρογενούς μετάδοσης πρέπει να έχουν συμβάλει σε αυτό το αποτέλεσμα.135,136 Έτσι στη Γερμανία η επίπτωση της οξείας ηπατίτιδας Β μειώθηκε κατ έτος από 11/ κατοίκους το 1984 σε 68/ το , στη Σουηδία από 6 σε 3/ και στην Ιταλία από 12 σε 5/ το ίδιο χρονικό διάστημα αντίστοιχα.137 Στην Ελλάδα, σε μελέτη υγιών νεοσυλλέκτων, η μόλυνση Β βρέθηκε να έχει μειωθεί από 18,4% το 1973 σε 2,3% το 1998 με παράλληλη πορεία της φορίας από 3,9% σε 0,9%.138 Με την υιοθέτηση του μαζικού εμβολιασμού των ομάδων υψηλού κινδύνου, των βρεφών και των εφήβων, ιδίως μετά το 1997, αναμένονται ακόμα πιο εντυπωσιακά αποτελέσματα στο μέλλον. Από την άλλη πλευρά, η εισροή μεταναστών τα τελευταία χρόνια από χώρες υψηλότερης ενδημικότητας (Βαλκανικές, χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης, Ασία, Αφρική) τείνει να επηρεάσει το επιδημιολογικό τοπίο και προσθέτει προβλήματα στην εκτίμηση και το χειρισμό των HBV και HCV λοιμώξεων. Ειδικά για την τελευταία, τα πράγματα είναι περισσότερο θολά λόγω της αύξησης σε επικίνδυνη κλίμακα μολυσματικών πρακτικών (ιδίως της χρήσης ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών) και της αδυναμίας παρασκευής κατάλληλου εμβολίου.

30 30 Τρόποι μετάδοσης και ομάδες υψηλού κινδύνου Οι ιοί της ηπατίτιδας Β και C μεταδίδονται με τυπική παρεντερική μετάδοση (μεταγγίσεις, αιμοκάθαρση, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, μεταμοσχεύσεις οργάνων), αφανή παρεντερική μετάδοση (νοσηλείες, χειρουργικές επεμβάσεις, γενετήσια, περιγεννητική και ενδοοικογενειακή μετάδοση) καθώς και μέσω άγνωστων ακόμα οδών. Συχνά οι ανωτέρω τρόποι συνυπάρχουν και αλληλοεπικαλύπτονται (Πίνακας 3) Μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων του Πριν την εφαρμογή του καθολικού προληπτικού ελέγχου του προς μετάγγιση αίματος και των παραγώγων του για τους HBV και HCV, η συντριπτική πλειοψηφία της μετά μετάγγιση ηπατίτιδας οφειλόταν σε αυτούς τους ιούς και ειδικά στον HCV (ο έλεγχος για HBsAg είχε εγκαινιαστεί πολύ νωρίτερα). Έτσι στο 7090% αυτών των ηπατιτίδων ανιχνεύονταν antihcv και το 25% περίπου των HCV μολυνθέντων διεθνώς αναφέρουν ιστορικό μετάγγισης αίματος Σε ελληνική προοπτική μελέτη 143 μεταγγισθέντων στις αρχές της προηγούμενης δεκαετίας, 1 (0,7%) ανέπτυξε οξεία ηπατίτιδα Β και 10 (6,99%) οξεία ηπατίτιδα C.154 Το μεγαλύτερο πολυμεταγγιζόμενοι φορτίο ασθενείς της (πάσχοντες μόλυνσης από το δέχτηκαν Μεσογειακή οι αναιμία, αιμορροφιλία, αιματολογικές και άλλες κακοήθειες) και η συχνότητα της οροθετικότητας παρουσιάζει θετική συσχέτιση με την ηλικία, το χρονικό διάστημα και τον αριθμό των μεταγγίσεων Έτσι, στους θαλασσαιμικούς ο επιπολασμός των antihcv φτάνει το 5070% και στους αιμορροφιλικούς ξεπερνά ακόμα και το 90%, με τη βιοψία ήπατος να αποκαλύπτει χρόνια ηπατίτιδα ή και κίρρωση στις περισσότερες περιπτώσεις. Η χρήση κεκαθαρμένουπαστεριωμένου παράγοντα στους τελευταίους

31 31 αναμένεται να περιορίσει σημαντικά αυτό το ποσοστό. Παράλληλα, η έκθεση στον ιό Β ανευρίσκεται >50% με υψηλό ποσοστό φορίας 710% Σήμερα, μετά το υποχρεωτικό screening, ο κίνδυνος ανάπτυξης μετά μετάγγιση ηπατίτιδας έχει περιοριστεί σημαντικά από ~10% σε <1%, αλλά δεν έχει εξαλειφτεί, μιας και οι σύγχρονες ορολογικές μέθοδοι δεν έχουν εξαλείψει ακόμα το παράθυρο οροαρνητικότητας των δύο αυτών λοιμώξεων. Σε μεγάλη διεθνή έρευνα βρέθηκε ότι μεταξύ των αιμοδοτών ο κίνδυνος χορήγησης μολυσμένου αίματος την περίοδο του παράθυρου είναι 1/ για τη C και 1/ για τη Β Αιμοκάθαρση Αφορά πάλι κυρίως στον HCV λόγω εφαρμογής αποτελεσματικών προληπτικών μέτρων για τον HBV (εμβολιασμός προσωπικού και ασθενών, διαχωρισμός οροθετικών και οροαρνητικών). Ο επιπολασμός των antihcv στις μονάδες τεχνητού νεφρού ποικίλλει από 1030% με μέσο όρο 20%, αν και έχουν αναφερθεί και ακραία ποσοστά έως και 50%. Στην Ευρώπη και τη Μεσόγειο παρουσιάζει διαφορές από χώρα σε χώρα ανάλογα με αυτές του γενικού πληθυσμού, με μεγαλύτερη συχνότητα στις Μεσογειακές και Ανατολικές χώρες (2030%) από ό,τι στις Βόρειες (<10%).174 Η οροθετικότητα φαίνεται να σχετίζεται θετικά με τη διάρκεια, τον τόπο και το είδος της αιμοκάθαρσης και είναι ανεξάρτητη από το ιστορικό μεταγγίσεων. Έτσι, αυξάνεται με τα χρόνια της αιμοκάθαρσης, είναι συχνότερη στους ασθενείς που υποβάλλονται σε τεχνητό νεφρό από ό,τι σε όσους εφαρμόζουν συστήματα περιτοναϊκής κάθαρσης και η κατ οίκον αιμοκάθαρση είναι ασφαλέστερη από αυτήν σε δορυφορικές μονάδες ή Νοσοκομεία. Αυτό, σε συνδυασμό με την ευρεία διακύμανση που παρουσιάζει, συνηγορούν υπέρ ενδονοσοκομεικής διασποράς του HCV ανάλογα με τις επικρατούσες συνθήκες νοσηλείας σε κάθε μονάδα. Παράγοντες που πιθανόν υπεισέρχονται είναι η μόλυνση επιφανειών του

32 32 περιβάλλοντος, η στενή επαφή των ασθενών μεταξύ τους, η χρήση κοινών σκευών και οι συχνά ανεπαρκείς συνθήκες αποστείρωσης Η μετάπτωση σε χρονιότητα φτάνει το 90%, γεγονός στο οποίο συμβάλλει και το ανοσολογικό έλλειμμα των νεφροπαθών. Η θεραπευτική αντιμετώπιση παρουσιάζει τις εξής ιδιαιτερότητες: α) Οι αιμοκαθαιρόμενοι απαντούν στη θεραπεία με IFNα σημαντικά καλύτερα από ό,τι οι μη αιμοκαθαιρόμενοι με μακροχρόνια ύφεση έως και 80%, πιθανόν λόγω απορρόφησης των ιικών σωματιδίων από τα φίλτρα. β) Οι παρενέργειες της θεραπείας είναι ιδιαίτερα σοβαρές, ίσως γιατί υπάρχει ελαττωμένη (έως και υποδιπλάσια) κάθαρση της ιντερφερόνης. Πραγματικά, ο χρόνος ημιζωής της έχει βρεθεί 9,6h στους ουραιμικούς έναντι 2,9h των μη ουραιμικών. 3. Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών Η ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών αποτελεί αναμφίβολα έναν από τους συχνότερους τρόπους διασποράς των δύο ιών, κυρίως λόγω κοινής χρήσης μολυσμένου υλικού (βελόνες). Ο επιπολασμός των antihcv κυμαίνεται από 6090% με μέσο όρο 80%, ενώ παρεντερική χρήση ναρκωτικών αναφέρει το 40% των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα C. Η οροθετικότητα σχετίζεται με τη διάρκεια της χρήσης, αλλά πιθανόν συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες (χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, τατουάζ, σεξουαλική μόλυνση). Αντίστοιχα υψηλή είναι και η επίπτωση της HBV λοίμωξης, με τη συνολική έκθεση να κυμαίνεται από 6580% και την HBsAg φορία από 612%. Σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό (3550%) παρατηρήθηκε ταυτόχρονη παρουσία antihdv Η μετάπτωση σε χρονιότητα είναι πολύ υψηλή (~70%) και στην ηπατική βλάβη συμβάλλουν και χημικές ουσίες π.χ. τάλκ που χρησιμοποιείται ως έκδοχο παρασκευής των ναρκωτικών. Τα προληπτικά προγράμματα χορήγησης αποστειρωμένων συρίγγων μιας χρήσης έχουν περιορισμένα αποτελέσματα και η θεραπεία αυτών των ασθενών είναι ένα

33 33 πολύπλοκο πρόβλημα, δεδομένου ότι πρόκειται εξ ορισμού για προβληματικά και ασταθή ψυχολογικά άτομα. Επιπλέον, παρουσιάζουν μακροχρόνιες και δύσκολα ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες (η κατάθλιψη αποτελεί τη συχνότερη αιτία διακοπής της θεραπείας σε ποσοστό 210%) και, γενικά, η συμμόρφωσή τους είναι πτωχή, μιας και είναι συνεχώς υπότροπα στη χρήση αυτών των ουσιών. Για τους παραπάνω λόγους συχνά προτείνεται να εξαιρούνται από τα θεραπευτικά προγράμματα παρά το νεαρό της ηλικίας τους, ειδικά όταν αδυνατούν να απεξαρτηθούν Επαγγελματική έκθεση Το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό (H.C.W) ανήκει στις ομάδες υψηλού κινδύνου για όλες τις μέχρι σήμερα γνωστές παρεντερικώς μeταδιδόμενες λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένων των HBV και HCV, διότι εκτίθεται σε τυχαίους ενοφθαλμισμούς από μολυσμένο αίμα. Φαίνεται να κινδυνεύουν περισσότερο οι αιμολήπτες, το νοσηλευτικό προσωπικό των ψυχιατρικών κλινικών, το βοηθητικό προσωπικό των εργαστηρίων, οι χειρουργοί στόματος, ενώ γενικά σε μεγαλύτερο κίνδυνο βρίσκονται οι εργαζόμενοι στα χειρουργικά από ό,τι στα παθολογικά τμήματα.191 Η συνολική έκθεση στον HBV κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 1530% με φορία 14% και φαίνεται να εξαρτάται από το χρονικό διάστημα εξάσκησης του επαγγέλματος και από τον αριθμό των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν. Μάλιστα, ο επαγγελματικός κίνδυνος των οδοντιάτρων για μόλυνση από τον ιό Β βρέθηκε να είναι έως και 57 φορές μεγαλύτερος από αυτόν για HIV. Αντίθετα, ο επαγγελματικός κίνδυνος της C είναι μικρός, δεδομένου ότι η οροθετικότητα των H.C.W κυμαίνεται από 0,22,2% και παραμένει <5% σε άτομα με ιστορικό τραυματισμού από μολυσμένη βελόνα με αίμα γνωστού HCV ασθενούς. Το ποσοστό οροαναστροφής φτάνει το 10% όταν το μολυσμένο αίμα προέρχεται από HCVRNA θετικό άτομο Μία άλλη εκτεθειμένη επαγγελματική ομάδα είναι οι

34 34 οδοκαθαριστές και οι εργαζόμενοι στους υπονόμους, στους οποίους ελληνική μελέτη βρήκε μόλυνση με τον ιό Β σε ποσοστό 43,9% και φορία 6,6% Μεταμοσχεύσεις οργάνων Αφορά κυρίως στον HCV μετά τον αποκλεισμό των HBsAg θετικών δοτών. Η συχνότητα νόσησης, αν και ποικίλλει, είναι κατά μέσο όρο 30% (1550%), ενώ μερικές φορές η εκδήλωση ηπατίτιδας C οφείλεται σε αναζωπύρωση λανθάνουσας HCV λοίμωξης λόγω της απαραίτητης ανοσοκαταστολής που ακολουθεί τις μεταμοσχεύσεις. Γενικά, η μεταμόσχευση οργάνων από θετικούς δότες θέτει, πλην των ιατρικών, νομικά και ηθικά προβλήματα, με πιο δικαιολογημένη την περίπτωση ζωτικών οργάνων σε λήπτες που η κατάστασή τους δεν επιτρέπει περαιτέρω αναμονή. 6. Νοσηλεία σε Νοσοκομείο, εγχείρηση χωρίς μετάγγιση Πρόκειται για τρόπους αφανούς παρεντερικής διασποράς. Ο συγχρωτισμός των ασθενών, οι διαφορετικές και μη ικανοποιητικές πάντα συνθήκες υγιεινής και αποστείρωσης καθώς και η αθέλητη «βοήθεια» των εργαζομένων συμβάλλουν σε αυτό το αποτέλεσμα.214 Έχουν ενοχοποιηθεί το μη πλύσιμο των χεριών του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού από ασθενή σε ασθενή, η έγχυση αναισθητικών διαλυμάτων από πολλαπλής χρήσης φιαλίδια, η χρήση συσκευών μέτρησης σακχάρου σε πολλούς ασθενείς, η μη σωστή αποστείρωση των μηχανημάτων ηλεκτροκαυτηρίασης, διασωλήνωσης και επεμβατικών εξετάσεων (ενδοσκοπήσεις, στεφανιογραφίες). Επίσης, θετικό χειρουργικό προσωπικό είναι σε θέση να μολύνει τους ασθενείς του, αν και ο κίνδυνος υπολογίζεται ότι είναι μικρός (<4% για τη Β και 0,52% για τη C).194, Γενετήσια μετάδοση Η σεξουαλική μετάδοση είναι η κυριότερη πηγή διασποράς του HBV στους ενήλικες και ευθύνεται για το 1/3 περίπου των περιπτώσεων

35 35 οξείας ηπατίτιδας Β. Παράγοντες που φαίνεται να συμμετέχουν είναι το χρονικό διάστημα, ο συνολικός αριθμός, η συχνότητα και το είδος των σεξουαλικών επαφών, η χρήση ή μη προφυλακτικού, η σεξουαλική επαφή κατά την έμμηνο ρύση, η συνύπαρξη και άλλου αφροδίσιου νοσήματος και η κατάσταση του ανοσιακού συστήματος του ατόμου. Η συνολική HBV έκθεση στις ιερόδουλες κυμαίνεται από 4060% με φορία 35% Η πιθανότητα γενετήσιας μετάδοσης του HCV είναι υπαρκτή αλλά μικρή, κυμαίνεται από 110% και σχετίζεται με τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων και τα επίπεδα ιαιμίας του HCV φορέα. Η ομοφυλοφιλία δεν βρέθηκε να αποτελεί παράγοντα κινδύνου, όμως εκείνο που επηρεάζει σημαντικά τη διασπορά του HCV σε αυτήν την ομάδα είναι η συλλοίμωξη με HIV (1015% οροθετικότητα C σε HIV ομοφυλόφιλους έναντι 35% στους HIV). Γενικά, θεωρείται ότι τα HIV άτομα είναι επιρρεπή σε διάφορες παθήσεις του ήπατος λόγω συχνού συνδυασμού ανοσοκαταστολής, ομοφυλοφιλίας και ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών. Μάλιστα η ανοσοκαταστολή προάγει τον πολλαπλασιασμό του HCV, επιταχύνει την HCV λοίμωξη και δημιουργεί πρόσθετα θεραπευτικά προβλήματα Περιγεννητική (κάθετη) μετάδοση Ο ιός της ηπατίτιδας Β μεταδίδεται από τις HBsAg θετικές μητέρες στα νεογνά και ευθύνεται για το 3550% των φορέων στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η παρουσία του HΒeAg στις μητέρεςφορείς σχετίζεται τόσο με τη μετάδοση της λοίμωξης όσο και με τη μετάπτωσή της σε χρονιότητα. Έχει παρατηρηθεί ότι το 7090% των νεογνών από HΒeAg θετικές μητέρες μολύνονται από τον ιό και από αυτά το 90% αναπτύσσουν χρόνια λοίμωξη, ενώ οι HBeAg αρνητικές μητέρες μολύνουν τα νεογνά τους σε ποσοστό 1040% και χρόνια λοίμωξη εγκαθίσταται μόνο στο 4070% από αυτά.242,243 Αντίθετα, η κάθετη μεταβίβαση του HCV είναι πολύ περιορισμένη. Πιθανολογείται ότι είναι κάτω του 510% και πάντως δεν ξεπερνά το 30%

36 36 όταν οι μητέρες πλην των αντισωμάτων έχουν και ιαιμία. Η περιγεννητική μετάδοση ευνοείται σημαντικά από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας πιθανόν λόγω υψηλότερου τίτλου ιαιμίας. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στη διάγνωση της HCV λοίμωξης στα νεογνά, δεδομένου ότι αυτή δεν μπορεί να στηριχτεί στην ανίχνευση antihcv, γιατί η παραγωγή τους υπολείπεται και η ανίχνευσή τους στον ορό συνήθως σημαίνει παθητική μεταβίβαση από τη μητέρα (αυτά τα αντισώματα εξαφανίζονται τους πρώτους 69 μήνες της ζωής του βρέφους) Ενδοοικογενειακή (οριζόντια) μετάδοση Η ανεύρεση HBV θετικών δεικτών στο περιβάλλον ατόμων με λοίμωξη Β ανέρχεται έως και το 30%, ενώ antihcv αντισώματα ανευρίσκονται στο 4% περίπου του οικογενειακού περίγυρου των HCV φορέων. Φαίνεται λοιπόν ότι η οριζόντια μετάδοση, που στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για αφανή παρεντερική διασπορά, αποτελεί αξιόλογο τρόπο διασποράς για τον ιό Β, ενώ η σημασία του στην HCV μετάδοση είναι μικρή. Πάντως, πολλά σημεία ακόμα παραμένουν αδιευκρίνιστα.243, Μετάδοση από άγνωστη οδό Ως σποραδική ηπατίτιδα Β, C ή ηπατίτιδα της κοινότητας (community acquired) χαρακτηρίζονται οι περιπτώσεις χωρίς ιστορικό παρεντερικής ή άλλης οδού μετάδοσης. Η άγνωστης οδού ηπατίτιδα αφορά στο 30% περίπου τόσο της HBV όσο και της HCV λοίμωξης, σχετίζεται συχνά με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και εξακολουθεί να αποτελεί σοβαρό επιδημιολογικό πρόβλημα Άλλες ομάδες υψηλού κινδύνου Οι φυλακισμένοι καθώς και οι τρόφιμοι των αναμορφωτηρίων παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά έκθεσης στον HBV (3060%), HBsAg φορίας (310%) καθώς και antihcv οροθετικότητας (4080%),