ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης MMR, Ηπατίτιδας Α, Β, Τετάνου- Διφθερίτιδας, Ανεμευλογιάς και Κοκκύτη των Επαγγελματιών Υγείας σε κλινικές με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς των Στεφανίδου Μαρία (ΑΕΜ: 147) Τσανίδου Νίκη (ΑΕΜ: 169) Επιβλέπων καθηγήτρια Εφαρμογών κυρία Βεντούρη Σαραντούλα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΤΟΜΟΣ 1 ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2012

2

3 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης MMR, Ηπατίτιδα Α, Β, Τετάνου- Διφθερίτιδας, Ανεμευλογιάς και Κοκκύτη των Επαγγελματιών Υγείας σε κλινικές με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς των Στεφανίδου Μαρία (ΑΕΜ: 147) Τσανίδου Νίκη (ΑΕΜ: 169) Επιβλέπων καθηγήτρια Εφαρμογών κυρία Βεντούρη Σαραντούλα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΤΟΜΟΣ 1 ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2012

4 Copyright Στεφανίδου Μαρία, Τσανίδου Νίκη, 2012 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος, All rights reserved Η έγκριση της πτυχιακής εργασίας από το Τμήμα Νοσηλευτικής του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Καβάλας δεν υποδηλώνει απαραιτήτως και αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων εκ μέρους του τμήματος. Εγκρίνεται προς παρουσίαση Η καθηγήτρια Σαραντούλα Βεντούρη

5 Βεβαιώνουμε ότι η παρούσα πτυχιακή εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μας δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη δημοσιευμένες πηγές που αναφέρουμε, έχουμε παραθέσει τις πηγές στο τμήμα βιβλιογραφίας. Υπογραφή:.

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ Ανοσία Σκοπός των εμβολίων Συστάσεις για ασφαλή εμβολιασμό Βασικές αρχές εμβολιασμών Συντήρηση εμβολίων Οδός χορήγησης Θέση και τεχνική εμβολιασμού Σχήμα εμβολιασμών Ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων γ-σφαιρίνη και εμβόλια Εμβόλια και αλλεργία Εμβολιασμός κατά την κύηση ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΟΥΝ ΜΕ ΤΟΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ Ηπατίτιδα Β Ιστορική αναδρομή Παθογόνο Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Ομάδες υψηλού κινδύνου Διφθερίτιδα Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια... 34

7 2.2.5 Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Τέτανος Επιδημιολογία Παθογόνο Υπόδοχα Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Επιπλοκές Διάγνωση Κοκκύτης Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης βακτηριδίου Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Αιμόφιλος ινφλουέντζας Κλινικές εκδηλώσεις Διάγνωση Θεραπεία Πολιομυελίτιδα Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια... 53

8 2.6.5 Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Πνευμονιόκοκκος Παθογόνο Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Ομάδες υψηλού κινδύνου Διάγνωση Θεραπεία Μηνιγγίτιδα Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Διάγνωση Θεραπεία Ιλαρά Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Παρωτίτιδα... 79

9 Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές Εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος Μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Ερυθρά Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές Εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Ανεμευλογιά Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Λοίμωξη στην εγκυμοσύνη και στα νεογνά Διάγνωση Θεραπεία Ηπατίτιδα Α

10 Επιδημιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Εξέλιξη της ηπατίτιδας Α Ομάδες υψηλού κινδύνου Διάγνωση Θεραπεία Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV χαμηλού και υψηλού κινδύνου Κλινικά χαρακτηριστικά Τρόπος μετάδοσης Διάγνωση Θεραπεία Φυματίωση Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Εποχική γρίπη Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Ομάδες υψηλού κινδύνου Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Ροταϊός Κλινικές εκδηλώσεις

11 Τρόπος μετάδοσης Διάγνωση Θεραπεία ΚΕΦΑΛΑΙΟ Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων Ηπατίτιδα Β Συνιστώμενα σχήματα εμβολίων Παθητική ανοσοπροφύλαξη Προληπτικά μέτρα επί εκθέσεως Προληπτικά μέτρα στα νεογνά Έλεγχος ανταπόκρισης στον εμβολιασμό Ανεπιθύμητες ενέργειες Νεότερα εμβόλια Διφθερίτιδα-Τέτανος και Κοκκύτης Χρονοδιάγραμμα εμβολίου Διφθερίτιδα Προφυλάξεις Κοκκύτης Προφυλάξεις Συστάσεις για την χρήση του DTaP στα παιδία Αντενδείξεις Ανεπιθύμητες ενέργειες στο εμβόλιο του κοκκύτη Τέτανος Προφυλάξεις σε περίπτωση τραυματισμού Νεογνικός τέτανος Ευαισθησία και αντοχή Αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β Ηλικία εμβολιασμού Πολιομυελίτιδα Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολίου Πνευμονιόκοκκος Ηλικία εμβολιασμού

12 3.9 Μηνιγγιτιδόκοκκος Ηλικία εμβολιασμού Προφυλάξεις Ιλαρά Ηλικία εμβολιασμού Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολιασμού Αντενδείξεις Παρωτίτιδα Ηλικία εμβολιασμού Επιπλοκές εμβολίου Προφυλάξεις Αντενδείξεις: Ερυθρά Ηλικία εμβολιασμού Ευαισθησία Προφυλάξεις: Αντενδείξεις: Ανευμελογιά Ηλικία εμβολιασμού Ανεπιθύμητες ενέργειες Προφυλάξεις Αντενδείξεις Ηπατίτιδα Α Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Ενδείξεις εμβολιασμού Προφυλάξεις Ιός ανθρώπινων θηλωμάτων Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Φυματίωση Ηλικία εμβολιασμού Προφυλάξεις Εποχική γρίπη Ηλικία εμβολιασμού

13 Προφυλάξεις Ροταϊός Ηλικία εμβολιασμού ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Λοίμωξη Νοσοκομειακή λοίμωξη Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν από ανεμβολίαστους επαγγελματίες υγείας σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν μέσω της διασποράς των μικροοργανισμών και των βακτηρίων Βακτήρια Staphylococcus aureus Αρνητικοί κατά κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι Shigella Salmonella Campylobacter Clostridium difficile Escherichia coli Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Vibrio parahemolyticus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumonia Klebsiella pneumonia Legionella pneumonia Moraxella catarrhalis Serratia marcescens Proteus mirabilis Μύκητες Candida albicans

14 4.7 Πρωτόζωα Gardia lamblia Enatmoeba histolytica Ιοί Adenovirus Ηπατίτιδα C Σύνδρομο επίκτητης ανοσιακής ανεπάρκειας (AIDS) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Καθαριότητα Καθαριότητα και νοσοκομειακά απορρίμματα Απολύμανση Απολύμανση και Αντισηψία Αποστείρωση Μέθοδοι αποστείρωσης Κεντρική αποστείρωση Μέτρα πρόληψης διασποράς των μικροοργανισμών Μάσκες προστασίας Μπλούζες και ποδιές Διάρκεια νοσηλείας Άσηπτες τεχνικές Υγιεινή των χεριών Μικροβιακή χλωρίδα των χεριών Σκοπός και ενδείξεις της υγιεινής των χεριών Μέθοδοί και τεχνική υγιεινής των χεριών Οδηγίες χρήσης γαντιών ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Γενικές συστάσεις για τους επαγγελματίες υγείας Ειδικές συστάσεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

15 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ Ελληνικές συντομογραφίες ΕΝΥ Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό ΕΣΣΔ Ένωση Σοβιετικών Σοσιαλιστικών Δημοκρατιών κ.α. και άλλα κ.λπ. και λοιπά K.N.Σ Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Μ.Ε.Θ Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Π.Ο.Υ Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας π.χ. παραδείγματος χάριν Ξενόγλωσσες συντομογραφίες C Celsius c.m centimeter DNA Deoxyribonucleic acid ml milliliter mm millimetre mμ micrometre nμ nanometre RNA Ribonucleic acid

16 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1. Οδός χορήγησης συνήθων εμβολίων Πινάκας 2. Απαραίτητος αριθμός δόσεων συνήθων εμβολίων για βασική ανοσοποίηση Πίνακας 3. Συνδυασμοί ταυτόχρονης ανοσοποίησης που είναι ασφαλείς και αποτελεσματικοί Πίνακας 4. Εμβολιασμός αλλεργικού ατόμου...22 Πίνακας 5. Εμβόλια στην κύηση...23 Πίνακας 6. Παθογένεια της λοίμωξης από B. Pertussis Πίνακας 7. Τύποι HPV και κλινικές εκδηλώσεις. 107 Πίνακας 8. Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμών για βρέφη και παιδία.139 Πίνακας 9. Βιολογικά δραστικά συστατικά της B. Pertussis που περιλαμβάνονται στα διάφορα ακυτταρικά εμβόλια του κοκκύτη.140 Πίνακας 10. Αντιδράσεις στο εμβόλιο του κοκκύτη Πίνακας 11. Προφύλαξη για τέτανο στη συνήθη αντιμετώπιση τραύματος Πίνακας 12. Τα κυριότερα απολυμαντικά/αντισηπτικά

17 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1 Ενδορρινική χορήγηση εμβολίου σε παιδί Εικόνα 2 Τεχνική υποδόριας ενέσεως Εικόνα 3 Τεχνική ενδομυϊκής ενέσεως Εικόνα 4 Σημεία που διαφεύγουν τις προσοχής κατά τη διάρκεια του πλυσίματος Εικόνα 5 Τεχνική εξαγωγής των γαντιών

18 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1 Κατανομή του δείγματος ως προς το φύλο Πίνακας 2 Κατανομή του δείγματος ως προς την ηλικία Πίνακας 3 Κατανομή του δείγματος ως προς την εκπαίδευση Πίνακας 4 Κατανομή του δείγματος ως προς τα έτη εργασίας Πίνακας 5 Κατανομή του δείγματος ως προς το επάγγελμα Πίνακας 6 Κατανομή του δείγματος ως προς την κλινική Πίνακας 7 Συσχετισμός του εμβολίου της εποχικής γρίπης ανά κλινική Πίνακας 8 Ποια νοσήματα μπορούν να προληφθούν μέσω του εμβολιασμού Πίνακας 9 Ποια εμβόλια συστήνονται στους Επαγγελματίες Υγείας Πίνακας 10 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της εποχικής γρίπης Πίνακας 11 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις του MMR Πίνακας 12 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ανεμευλογιάς Πίνακας 13 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ηπατίτιδας Β Πίνακας 14 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ηπατίτιδας Α Πίνακας 15 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις του κοκκύτη Πίνακας 16 Συσχετισμός του εμβολίου της εποχικής γρίπης με αυτό του MMR Πίνακας 17 Συσχετισμός του υποχρεωτικού εμβολιασμού με το εμβόλιο της εποχικής γρίπης Πίνακας 18 Συσχετισμός του υποχρεωτικού εμβολιασμού με το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β Πίνακας 19 Κατανομή του δείγματος για επιθυμία αποδεδειγμένης ανοσίας κατά ιλαράςπαρωτίτιδας-ερυθράς του προσωπικού στη φροντίδα ανοσοκατασταλμένων Πίνακας 20 Κατανομή του δείγματος για επιθυμεία ανοσίας κατά της ανεμευλογιάς & κοκκύτη του προσωπικού στη φροντίδα νεογνών σε Μ.Ε.Ν Πίνακας 21Κατανομή του δείγματος για επιθυνεία αποδεδειγμένης ανοσίας κατά της εποχικής γρίπης ανά έτος του προσωπικού στη φροντίδα ατόμων με αναπνευστικό νόσημα Πίνακας 22 Κατανομή του δείγματος για πιθανή ύπαρξη ανοσοκαταστολής του προσωπικού και εμβολιασμός του προσωπικού που τους φροντίζει Πίνακας 23 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής οικογενεικού μέλους με τον εμβολιασμό του προσωπικού που τους φροντίζει με το εμβόλιο MMR Πίνακας 24 Συσχεισμός ετήσιου αντιγριπικού εμβολιασμού στη φροντίδα ατόμου με αναπνευστικό νόσημα με τον υποχρεωτικό εμβολιασμό προσωπικού φροντίδας ανοσοκατασταλμένων ατόμων

19 Πίνακας 25 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής προσωπικού και επιθυμία εμβολιασμού του προσωπικού που το φροντίζει με τον υποχρεωτικό εμβολιασμό φροντίδας ανοσοκατασταλμένων ατόμων Πίνακας 26 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής νεογνού και πιθανής αποδεδειγμένης ανοσίας του προσωπικού κατά ανεμευλογιάς & κοκκύτη με τον εμβολιασμό του κοκκύτη Πίνακας 27 Πότε γίνεται η αντισηψία των χεριών Πίνακας 28 Πότε πρέπει να γίνεται η χρήση των γαντιών Πίνακας 29 Σε ποιές περιπτώσεις γίνεται η χρήση γαντιών Πίνακας 30 Κατανομή του δείγματος ως προς τη χρήση του αλκοολικού διαλύματος Πίνακας 31 Κατανομή του δείγματος ως προς τη χρήση προστατευτικής ποδιάς Πίνακας 32 Κατανομή του δείγματος ως προς την επιθυμία του προσωπικού για χρήση προστατευτικής ποδιάς Πίνακας 33 Συσχετισμός της επιθυμίας χρήσης προστατευτικής ποδιάς με τον εμβολιασμό του προσωπικού

20 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα έρευνα εκπονήθηκε στα πλαίσια του θεσμού της συγγραφής πτυχιακής εργασίας. Έχει ως τίτλο «Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης MMR, Ηπατίτιδα Α, Β, Τετάνου-Διφθερίτιδας, Ανεμευλογιάς και Κοκκύτη των Επαγγελματιών Υγείας σε κλινικές με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς» και είναι μια σύζευξη θεωρητικού και ερευνητικού πεδίου γύρω από την πολιτική εμβολιασμού ευπαθών ομάδων πληθυσμού και Επαγγελματιών Υγείας. Ως εργαλείο συλλογής πληροφοριών χρησιμοποιήθηκε ένα ερωτηματολόγιο, το οποίο δόθηκε προς συμπλήρωση στους εργαζομένους του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης. Έπειτα, τα ερωτηματολόγια επεξεργάστηκαν και μετατράπηκαν σε στατιστικά δεδομένα ικανά να παράξουν ασφαλή συμπεράσματα, τα οποία και παρατίθενται στην παρούσα ανάλυση. Στο σημείο αυτό, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε θερμά την καθηγήτρια μας και εισηγήτρια της πτυχιακής αυτής εργασίας, κυρία Βεντούρη Σαραντούλα για την επιμονή και υπομονή της κατά τη διάρκεια της συγγραφής της εργασίας. Η συνολική επιστημονική επιμέλειά της για τη σύνταξη τόσο του γενικού όσο και του ερευνητικού μέρους της και κυρίως η άψογη συνεργασία της, υπήρξε καθοριστική για την ολοκλήρωση της εργασίας. Εν συνεχεία, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους τους Επαγγελματίες Υγείας που εργάζονται σε Μονάδα Εντατικής Λοιμώξεων (Μ.Ε.Λ), Στεφανιαία Μονάδα (Σ.Μ), Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ), Μονάδα Τεχνητού Νεφρού (Μ.Τ.Ν), Μονάδα Χημειοθεραπείας (Μ.Χ.Θ), Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας (Μ.Μ.Α), Μονάδα Εντατικής Νεογνών (Μ.Ε.Ν), Μονάδα Εντατικής Καρδιάς-Θώρακα (Μ.Ε.Κ.Θ), Αιματολογική και Ογκολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης. Τέλος, ένα μεγάλο ευχαριστώ στις οικογένειές μας και τους φίλους μας για την βοήθεια και την ψυχολογική τους υποστήριξη.

21 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το κείμενο αυτό αποτελεί μια παρουσίαση του θεωρητικού πλαισίου της τακτικής των εμβολιασμών, σε εθνικό και μη επίπεδο, ευπαθών ομάδων πληθυσμού όπως παιδιά, ηλικιωμένοι και ασθενείς. Παράλληλα όμως, αποτελεί και την παρουσίαση και ανάλυση των ερευνητικών μας δεδομένων αναφορικά με τον εμβολιασμό των Επαγγελματιών Υγείας, την πρόληψη ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και τις προφυλάξεις τις οποίες οφείλουν να παίρνουν όσοι έρχονται σε επαφή με ιούς και παθογόνους μικροοργανισμούς. Πιο συγκεκριμένα, το θεωρητικό μέρος της εργασίας ξεκινά με τα εμβόλια και το σκοπό τους, που δεν είναι άλλος από την πρόληψη και καταπολέμηση διαφόρων ασθενειών. Μάλιστα, γίνεται λόγος για τις συστάσεις για την επίτευξη ενός ασφαλούς εμβολιασμού, το πώς συντηρούνται σωστά τα εμβόλια και πως αυτά χορηγούνται. Επίσης, η θέση και η τεχνική που ακολουθεί το άτομο που εμβολιάζει θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικές αρχές. Το σχήμα των εμβολιασμών και η ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων είναι θέματα που θίγονται, ενώ η γ-σφαιρίνη και η σχέση της με τα εμβόλια παρουσιάζονται επίσης. Τέλος, ιδιαίτερη μνεία δίδεται στις αλλεργίες που μπορεί να συνδυάζονται με κάποια εμβόλια αλλά και στα εμβόλια που μπορεί να χρειαστεί να γίνουν κατά τη διάρκεια μιας κύησης. Στη συνέχεια της εργασίας παρουσιάζονται κάποια γνωστά και ιδιαίτερα σημαντικά εμβόλια όπως αυτό του κοκκύτη, του τετάνου, της διφθερίτιδας, της ανεμευλογιάς και της ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR). Αναλύονται μέσα από την ιστορική τους εξέλιξη οι ομώνυμοι ιοί και γίνονται γνωστά η προέλευσή τους, η οδός εισαγωγής τους στον οργανισμό και ο τρόπος μετάδοσής τους. Αναφέρονται, οι κλινικές εκδηλώσεις που τους χαρακτηρίζουν, η περίοδος μεταδοτικότητάς τους καθώς και η διάγνωση, οι επιπλοκές που μπορεί να παρουσιάσει το άτομο που νοσεί αλλά και η θεραπεία που ενδείκνυται για τον καθένα. Έπειτα, αναλύονται με τις ίδιες παραμέτρους ο ιός του μηνιγγιτιδόκοκκου, της πολιομυελίτιδας και της φυματίωσης καθώς και ο νεότερος ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων. Ως κατακλείδα στη θεματική του εμβολιασμού παρατίθεται ένας συγκεντρωτικός πίνακας του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού παιδιών και εφήβων προς επίρρωση και καλύτερη κατανόηση των στοιχείων που παρουσιάζονται. 1

22 Παρακάτω, ορίζεται η νοσοκομειακή λοίμωξη ως επακόλουθο των διαφόρων ιώσεων σε ευαίσθητα περιβάλλοντα όπως αυτό του νοσοκομείου. Πιο συγκεκριμένα, ως νοσοκομειακή λοίμωξη ορίζεται η λοίμωξη που οφείλεται στην επίδραση ενός λοιμογόνου παράγοντα, ο οποίος δεν ήταν παρόν στον οργανισμό του ασθενούς κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή δεν βρισκόταν στη φάση της επώασης κατά τη στιγμή της εισαγωγής. Επίσης, νοσοκομειακή χαρακτηρίζεται και η λοίμωξη που εκδηλώνεται μετά την έξοδο τους ασθενούς από το νοσοκομείο εφόσον ο μικροοργανισμός που προκαλεί τη λοίμωξη αποκτήθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Τέλος, νοσοκομειακή θεωρείται και η λοίμωξη που μεταδίδεται σε νεογνό κατά τον τοκετό λόγω λανθασμένων ιατρικών και νοσηλευτικών χειρισμών. Χαρακτηριστικά και αναφορικά με τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις γίνεται λόγος για τον τρόπο μετάδοσης των μικροοργανισμών που τις προκαλούν στο άτομο αλλά και της μετάδοσης της ίδιας της λοίμωξης στο χώρο του νοσοκομείου. Μάλιστα, αναφέρονται κάποια από τα επικίνδυνα βακτήρια, μύκητες, πρωτόζωα, ιοί και μικροοργανισμοί που θεωρούνται υπεύθυνα για ανάλογα προβλήματα. Βασικές ιογενείς ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις θεωρούνται οι Ηπατίτιδες A, B, C και το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS). Χαρακτηριστικά αναφέρονται ειδικές ομάδες ανοσοκατασταλμένων ασθενών όπως οι ουδετεροπενικοί ασθενείς και αυτοί με μεταμόσχευση μυελού των οστών. Σημαντική θέση, στη δομή της εργασίας κατέχει και η υγιεινή των χεριών και η αντισηψία τους ως βασικά μέτρα πρόληψης πάσης φύσεως λοιμώξεων. Τελειώνοντας το θεωρητικό μέρος της εργασίας ακολουθεί αυτό του ερευνητικού με παράθεση των βασικών ερωτημάτων του ερωτηματολογίου και έκθεση των απαντήσεων συγκεντρωτικά. Αναλύονται σε στατιστικά δεδομένα οι απαντήσεις ώστε να είναι ασφαλέστερη η παραγωγή συμπερασμάτων. Στο σημείο αυτό, σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι η παράμετρος της ανωνυμίας αναφορικά με τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου διαφύλαξε την ειλικρίνεια των απαντήσεων και την ποιότητα των εξαγώγιμων συμπερασμάτων. 2

23 Εν κατακλείδι, θα μπορούσαμε να πούμε ότι σκοπός του πονήματος αυτού είναι η αφύπνιση όλων, αναφορικά με τη σημαντικότητα της ύπαρξης εντατικών εμβολιασμών καθώς και την αδιαμφισβήτητη αναγκαιότητα τήρησης στοιχειωδών κανόνων υγιεινής. Άλλωστε, δεν είναι λίγα τα παραδείγματα στην ιστορία που λόγω έλλειψης στοιχειώδους υγιεινής και ανεπαρκούς εμβολιασμού, μια ατομική λοίμωξη μετατράπηκε σε επιδημία. 3

24 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4

25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 5

26 1 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ 1.1 Ανοσία Με τον όρο ανοσία εννοούμε την ιδιότητα του οργανισμού να αμύνεται σε κάποιον εξωτερικό βλαπτικό παράγοντα για να μην υφίσταται τις συνέπειές του. Την ιδιότητα αυτή, την αναπτύσσει ο οργανισμός με τη βοήθεια ενός πολύπλοκου και πολύ σημαντικού συστήματος που ονομάζεται ανοσοποιητικό σύστημα. Η ανοσία διακρίνεται σε φυσική και σε επίκτητη. Φυσική είναι η ανοσία που διαθέτει ο άνθρωπος από τη γέννησή του κι η οποία οφείλεται σε διάφορους αμυντικούς μηχανισμούς που έχουν «τυπωθεί» στο έμβρυο κατά την ενδομήτρια ζωή ή έχουν αναπτυχθεί στο βρέφος κατά τη διάρκεια του θηλασμού, με έτοιμες αμυντικές ουσίες που παίρνει το βρέφος από τη μητέρα μέσω του γάλακτος. Η φυσική ανοσία δεν προϋποθέτει την προηγούμενη επαφή του οργανισμού με κάποιο παθογόνο. Είναι πάντοτε παρούσα και αποτελεί την πρώτη άμυνα του οργανισμού απέναντι στη δυνητική απειλή. Εδώ κατατάσσονται η προστασία που προσφέρουν το δέρμα και οι βλεννογόνοι, οι αντιμικροβιακοί παράγοντες που περιέχονται σε εκκρίσεις, όπως το σάλιο και τα δάκρυα (λυσοζύμη), η οξύτητα του περιεχομένου του στομάχου, η διαρκής κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, ο ιδρώτας και οι εκκρίσεις των σμηγματογόνων αδένων, το κροσσωτό επιθήλιο της αναπνευστικής οδού, το σύστημα των φαγοκυττάρων (πολυμορφοπύρηνα, μονοπύρηνα, μακροφάγα των ιστών), η ιντερφερόνη, το σύστημα του συμπληρώματος και τα φυσικά κύτταρα-φονείς (NK cells, natural killer cells). Στη φυσική ανοσία επίσης, συμβάλλει και η φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα, μέσω της αντίστασης αποικισμού που προβάλλει στην εγκατάσταση παθογόνων μικροοργανισμών, αλλά και μέσω της έκκρισης αντιμικροβιακών ουσιών (βακτηριοσίνες). Τέλος, οι σιδηροδεσμευτικές πρωτεΐνες του ορού, όπως η τρανσφερρίνη και η λακτοφερρίνη, αποστερούν από τα μικρόβια το σίδηρο, που είναι απαραίτητος για την ανάπτυξή τους. 6

27 Επίκτητη είναι η ανοσία που δημιουργείται κατά τη διάρκεια της ζωής και δεν προϋπήρχε. Είναι μια εξειδικευμένη μορφή αντίδρασης που κατευθύνεται έναντι ενός συγκεκριμένου παθογόνου. Κεντρικό, ρυθμιστικό ρόλο στην απάντηση αυτή κατέχουν τα Τ-λεμφοκύτταρα. Ορισμένα Τ-λεμφοκύτταρα ασκούν κυτταροτοξική δράση απέναντι σε μικροβιακά κύτταρα, ή σε κύτταρα του οργανισμού που έχουν μολυνθεί από ιούς (κυτταρική ανοσία). Παράλληλα, τα Β-λεμφοκύτταρα διαφοροποιούνται σε πλασματοκύτταρα και εκκρίνουν τις ανοσοσφαιρίνες ή αντισώματα (χημική ανοσία). Τα αντισώματα αδρανοποιούν τον αντιγονικό παράγοντα ή διευκολύνουν την κάθαρσή του με τους μηχανισμούς της φυσικής ανοσίας (φαγοκυττάρωση, συμπλήρωμα). Με την πρώτη επαφή του οργανισμού με κάποιο αντιγόνο επέρχεται η ευαισθητοποίησή του, με παραγωγή κυττάρων ανοσολογικής μνήμης. Σε μεταγενέστερη επαφή του οργανισμού με το ίδιο αντιγόνο η απάντηση είναι ταχύτερη και αποτελεσματικότερη. Η επίκτητη ανοσία διακρίνεται περαιτέρω α) σε ενεργητική ανοσία, η ικανότητα δηλαδή του οργανισμού να παράγει κύτταρα και κυτταρικά προϊόντα (αντισώματα) που να είναι αποτελεσματικά στην εξουδετέρωση οποιουδήποτε αντιγόνου, και β) σε παθητική. Στην ενεργητική ανοσία ο οργανισμός μπορεί να ενεργοποιηθεί με δύο τρόπους: 1. Να έλθει σε επαφή με ένα αντιγόνο που βρίσκεται στο περιβάλλον (φυσικός τρόπος). 2. Να δεχτεί μια ποσότητα εμβολίου το οποίο περιέχει νεκρούς ή εξασθενημένους μικροοργανισμούς ή τμήματά τους (τεχνητός τρόπος). Το εμβόλιο, όπως θα έκανε και ο ίδιος ο μικροοργανισμός, ενεργοποιεί τον ανοσοβιολογικό μηχανισμό για να παραγάγει αντισώματα και κύτταρα μνήμης. Το άτομο που εμβολιάζεται δεν εμφανίζει συνήθως τα συμπτώματα της ασθένειας και φυσικά δεν τη μεταδίδει. 7

28 Στη παθητική ανοσία χορηγούνται στον οργανισμό έτοιμα αντισώματα που έχουν παραχθεί από άλλον οργανισμό. Παθητική ανοσία μπορεί να επιτευχθεί φυσιολογικά με τη μεταφορά αντισωμάτων από τη μητέρα στο έμβρυο διαμέσου του πλακούντα και με τη μεταφορά αντισωμάτων από τη μητέρα στο νεογνό διαμέσου του μητρικού γάλακτος. Σε ένα ενήλικο άτομο, παθητική ανοσία μπορεί να επιτευχθεί τεχνητά με τη χορήγηση ορού που περιέχει έτοιμα αντισώματα τα οποία έχουν παραχθεί σε κάποιο άλλο άτομο ή ζώο. Η δράση της παθητικής ανοσίας είναι άμεση αλλά η διάρκειά της είναι παροδική. (Μασσέλου Κυριακή 2010) 8

29 1.2 Σκοπός των εμβολίων Ο σχεδιασμός των εμβολίων αποσκοπεί στην επιτυχή προστασία των ατόμων έναντι των συγκεκριμένων νοσημάτων ήδη πριν από την ηλικία στην οποία τα νήπια κινδυνεύουν να νοσήσουν από τις αντίστοιχες νόσους. Στις χώρες για παράδειγμα που ο νεογνικός τέτανος είναι σημαντική αιτία βρεφικής θνησιμότητας, συστήνεται η ανοσοποίηση των γυναικών να γίνεται στην αναπαραγωγική ηλικία και ιδιαιτέρως των εγκύων. Προτεραιότητα στο πρόγραμμα εμβολιασμών είναι βεβαιότητα ότι τα νήπια και τα παιδία είναι πλήρως ανοσοποιημένα έναντι των νόσων στόχων στην νεότερη δυνατή ηλικία. Είναι αυτονόητο ότι κάθε χώρα θα πρέπει να αξιολογεί την επιδημιολογία των νόσων στο δικό της χώρο για να οριστικοποιεί το πρόγραμμα όσον αφόρα στην ακριβή ηλικία έναρξης των εμβολιασμών και τον ολικό αριθμό των δόσεων. Αρκετές μελέτες ενισχύουν τα πλεονεκτήματα των ταυτόχρονων (ταυτόχρονη χορήγηση σε διαφορετικά σημεία) ή τη χρήση εκ των προτέρων παρασκευασμένου μείγματος εμβολίων. Βασικό προτέρημα είναι η απλοποίηση στο σχήμα εμβολιασμών η ελαχιστοποίηση των επισκέψεων των παιδιών στα αντίστοιχα κέντρα. Σημειώνεται ότι, τα περισσότερα χρησιμοποιημένα στη καθημερινή πράξη εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν ταυτοχρόνως, με τη διευκρίνιση, για άλλη μια φορά, σε διαφορετικά σημεία. Η ανάμιξη διαφορετικώς παρασκευασμένων εμβολίων δεν επιτρέπεται γιατί τα έκδοχα του ενός εμβολίου μπορεί να αντιδράσουν αρνητικά με εκείνα του άλλου. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 9

30 1.3 Συστάσεις για ασφαλή εμβολιασμό Στο 25% παιδιών ηλικίας από 0 έως 2 ετών έχουν γίνει τα εμβόλια από 2 ή περισσότερους διαφορετικούς γιατρούς. Ο κάθε παιδίατρος έχει το δικό του χρονοδιάγραμμα εμβολιασμού, δεν καταγράφουν το ιδιοσκεύασμα που χρησιμοποιούν, την παρασκευάστρια εταιρία, τον αριθμό παρτίδας, με αποτέλεσμα να μην μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα για τυχόν αντιδράσεις των διάφορων εμβολίων. Από την άλλη πλευρά αρκετά παιδιά μετακομίζουν ή μεταναστεύουν και οι ασχολούμενοι με τα εμβόλια δεν τηρούν πάντοτε το εθνικό χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών. Η στρατηγική που πρέπει να τηρείται για να βελτιωθεί η ασφάλεια και το χρονοδιάγραμμα των εμβολιασμών περιλαμβάνει: 1. Σχεδιασμό και υιοθέτηση ομοιόμορφου εθνικού εμβολιασμού. Ένα αντίγραφο να δίδεται στους γονείς για να ενημερώνονται και να καταγράφονται οι εμβολιασμοί που γίνονται ώστε κατά την έναρξη του σχολείου να είναι πλήρως εμβολιασμένα τα παιδία. Η καταγραφή των εμβολιασμών ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που τα παιδιά εμβολιάζονται από διαφορετικούς παιδιάτρους έτσι ώστε να γίνει αντικατάσταση των ψευδών αρχείων που τηρούν οι επιμέρους παιδίατροι. 2. Η επέκταση και ο συντονισμός καταγραφής εμβολιασμών θα οδηγήσει στο σωστό δόμο υπάρξεις σωστού αρχείου εμβολιασμών στα παιδιά που θα μας παρέχει τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε ανά πάσα στιγμή, τόσο στους γονείς όσο και στους παιδιάτρους, ενώ ταυτόχρονα θα τηρείται η εμπιστοσύνη όσο και η μυστικότητα των αρχείων. 3. Να δοθούν οδηγίες για να αναπτυχθούν τεχνολογίες για την καλυτέρευση της ασφάλειας και της εμπιστοσύνης των αρχείων εμβολιασμών και να μεταφέρονται πληροφορίες από το φύλλο οδηγιών του χρήστη του εμβολίου στο ιατρικό αρχείο. Οι μέθοδοι αυτοί πρέπει να είναι τυποποιημένοι και να περιλαμβάνουν ειδική εξωτερική ετικέτα σε κάθε εμβόλιο, ειδικό κωδικό αριθμό και ημερομηνία λήξεις του εμβολίου. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 10

31 Οι πληροφορίες που ακολουθούν περιέχουν γενικές οδηγίες για την διαχείριση των εμβολίων και γενικά όλων των ενέσιμων φαρμάκων. Το εμβόλιο πρέπει να χορηγείται: στο σωστό ασθενή με το σωστό εμβόλιο και σύσταση την κατάλληλη στιγμή * στη σωστή δοσολογία στη σωστή οδό χορήγησης, μήκος βελόνας, και τεχνικής στη σωστή θέση ενέσεως και τα κατάλληλα έγραφα * (Περιλαμβάνει τη διαχείριση στη σωστή ηλικία, το κατάλληλο χρονικό διάστημα) (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) 1.4 Βασικές αρχές εμβολιασμών Οι σύγχρονες χώρες έχουν στρέψει τις προσπάθειες για την καλυτέρευση της υγείας στον χώρο της προληπτικής ιατρικής. Φαίνεται η μεγάλη αξία της πρόληψης από τα αποτελέσματα της, συγκεκριμένα με την εφαρμογή εκτεταμένων προγραμμάτων εμβολιασμού που επιδέχθηκε η εξάλειψη ασθενειών όπως η ευλογιά, που ήταν υπεύθυνη για τον θάνατο χιλιάδων παιδιών τον χρόνο σε ολόκληρο τον κόσμο, ενώ τείνουν να εκλείψουν νοσήματα όπως ο τέτανος και η διφθερίτιδα. Περιλαμβάνεται επίσης στους στόχους της προληπτικής ιατρικής, η εξάλειψη των ασθενειών της ιλαράς, της ερυθράς και της παρωτίτιδας. Ωστόσο δεν είναι καλά σχεδιασμένη, συντονισμένη και αποτελεσματική η προσπάθεια για την προαγωγή της υγείας σε κανένα τομέα της ιατρικής, όσο η ανοσοποίηση της παιδικής ηλικίας. Όμως, κανένα πρόγραμμα εμβολιασμού δεν μπορεί να πετύχει τον ακριβή στόχο του, αν δεν εφαρμοστεί και από τους διάφορους φορείς υγείας. 11

32 Κατά τον εμβολιασμό ο ιατρός θα πρέπει να έχει υπόψη του τους παράγοντες που επηρεάζουν την ανοσοποιητική ικανότητα του εμβολίου και επίσης την εκδήλωση των ανεπιθύμητων ενεργειών από αυτό. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα ενός εμβολίου αναφέρονται παρακάτω. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.5 Συντήρηση εμβολίων Όλα τα εμβόλια πρέπει να διατηρούνται από την στιγμής της παρασκευής τους έως τη χρησιμοποίηση τους σε χαμηλή θερμοκρασία και μπορούν να αποθηκευτούν είτε στην κατάψυξη είτε στο ψυγείο. Πρέπει να εξετάζονται οι οδηγίες του κάθε κατασκευαστή για τη θερμοκρασίες αποθήκευσης. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Τα εμβόλια που περιέχουν ζώντες εξασθενημένους ιούς όπως το εμβόλιο της ανεμευλογιάς (VAR, Varivax, ZOS, Zostavax, MMRV, ProQuad) πρέπει να διατηρούνται μεταξύ -50 C με -15 C. Ενώ πριν από την ανασύσταση με του διαλύτη, όλα τα εμβόλια ανεμευλογιάς μπορούν να αποθηκευτούν σε θερμοκρασία μεταξύ 35,2 C και 8 C για έως 72 ώρες και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν εντός αυτών των 72 ωρών. Ενώ, τα εμβόλια ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς (MMR), δηλαδή τα εμβόλια με αδρανοποιημένους ιούς, απαιτούν θερμοκρασίες αποθήκευσης μεταξύ 2 C με 8 C με την επιθυμητή μέση θερμοκρασία 5 C. Επίσης, τα ακόλουθα εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους πρέπει να διατηρούνται σε θερμοκρασία μεταξύ 2 C με 8 C με την επιθυμητή μέση θερμοκρασία 5 C, όπως της γρίπης (LAIV, FluMist), του ροταϊού (RV1, Rotarix, RV5, RotaTeq), του τυφοειδή (Ty21-Α, Vivotif) και του κίτρινου πυρετού (YF-Vax). (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) 12

33 Οι θερμοκρασίες που αναφέρθηκαν πρέπει να διατηρούνται και κατά την μεταφορά των εμβολίων. Επίσης, κυρίως τα εμβόλια που περιέχουν ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, πρέπει να προστατεύονται από το φώς, διότι μπορεί να τους αδρανοποίηση και να μειώσει την αντιγονική δράση του εμβολίου. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, τα εμβόλια μπορούν να διατηρήσουν την αντιγονικότητά τους για περίπου δύο χρόνια. Τα εμβόλια που είναι με τη μορφή υδρόφιλης σκόνης είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά την ανασύσταση τους. Αυτή η διενέργεια πρέπει να γίνεται μόνο με το διαλύτη που τα συνοδεύει. Τα εμβόλια που έχουν ανασυσταθεί και δεν έχουν χρησιμοποιηθεί αμέσως, μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασίες από 2 C έως 8 C για περίπου 8 μέρες. Τα εμβόλια τα οποία έχουν καταψυχθεί και επίσης εκείνα των οποίων το χρώμα μετά την ανασύσταση τους είναι αλλοιωμένα, με όψη νεφελώδη η κοκκιώδη, είναι ακατάλληλα για χρήση. Επίσης απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων των οποίων η ημερομηνία λήξεως έχει περάσει. Ο χρονικός αυτός περιορισμός αναφέρεται στη συσκευασία του εμβολίου και πρέπει να ελέγχεται πριν από τον εμβολιασμό. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.6 Οδός χορήγησης Όλα τα εμβόλια χορηγούνται παρεντερικά, εκτός από το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας που περιέχει εξασθενημένους ιούς και δίδεται από το στόμα, ενώ εξελίσσεται και η παρασκευή εμβολίων τα ποία χορηγούνται ενδορρινικώς, όπως τα εμβόλια της ιλαράς, ερυθράς, γρίπης και του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού. Στην περίπτωση της ενδορρινικής χορήγησης ο λοιμογόνος παράγοντας ακολουθεί την οδό εισόδου, όπως στην φυσική νόσο. Τα εμβόλια αυτού του είδους προκαλούν όχι μόνο παραγωγή αντισωμάτων στον ορό, τα οποία είναι υπεύθυνα για την προστασία από την συστηματική νόσο, αλλά διεγείρουν και την τοπική ανοσία παράγοντας εκκριτική IgA σφαιρίνη. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 13

34 Πίνακας 1. Οδός χορήγησης συνήθων εμβολίων. Εμβόλια Αντιγόνα Οδός χορήγησης DTP ανατοξίνες διφθερίτιδας, τετάνου και αδρανοποιημένα βακτήρια κοκκύτη IM DT ή Td ανατοξίνες διφθερίτιδας, τετάνου IM OPV ζωντανοί ιοί PO IPV αδρανοποιημένοι ιοί SC MMR ζωντανοί ιοί SC Γρίπης αδρανοποιημένοι ιοί ή τμήμα ιού IM Ηπατίτιδας Β αντιγόνα αδρανοποιημένου ιού IM BGG ζωντανά βακτήρια ID ή SC IM= ενδομυϊκός, PO= από το στόμα, SC= υποδορίως, ID= ενδοδερμικός (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.7 Θέση και τεχνική εμβολιασμού Η προτεινόμενη διαδρομή και τοποθεσία για κάθε εμβόλιο βασίζεται σε κλινικές δοκιμές, την πρακτικής εμπειρίας και τις θεωρητικές εκτιμήσεις. Οι πληροφορίες αυτές περιλαμβάνονται στις πληροφορίες του προϊόντος από τον κατασκευαστή του κάθε εμβολίου. Η απόκλιση από την προτεινόμενη διαδρομή μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα του εμβολίου ή να αυξήσει τις τοπικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Υπάρχουν πέντε διαδρομές που χρησιμοποιούνται για την χορήγηση εμβολίων: Από το στόμα χορήγηση (PO). Τα εμβόλια που δίνονται από το στόμα είναι το εμβόλιο του ροταϊού (RV1/Rotarix, RV5/RotaTeq) και το εμβόλια του τυφοειδούς πυρετού (TY21a/Vivotif). Τα εμβόλια RV1/Rotarix απαιτούν ανασύσταση πριν από τη χορήγηση τους από το στόμα. Πρέπει να χορηγείται σιγά-σιγά στη μία πλευρά στο εσωτερικό της παρειάς (ανάμεσα στο μάγουλο και τα ούλα) προς το πίσω μέρος του στόματος του. Είναι απαραίτητο να μην πάει αρκετά πίσω γατί μπορεί να ξεκινήσει το αντανακλαστικό του βήχα. Και επίσης ποτέ να μην ψεκάζεται (ραντίζεται) το εμβόλιο κατευθείαν στο λαιμό. 14

35 Ενδορρινική χορήγηση (NAS). Σήμερα το μόνο εμβόλιο που χορηγείται από τη ρινική οδό είναι το ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο γρίπης (LAIV, FluMist). Η δόση του εμβολίου (0,2 ml) είναι μέσα σε μια ειδική συσκευή ψεκασμού. Ένα πλαστικό κλιπ για το έμβολο χωρίζει τη δόση σε δύο ίσα μέρη. Εικόνα 1 Ενδορρινική χορήγηση εμβολίου σε παιδί Ο ασθενής θα πρέπει να κάθεται σε όρθια θέση με το κεφάλι γέρνει πίσω. Συμβουλέψτε τον ασθενή να αναπνέει κανονικά. Θα πρέπει να τοποθετήσετε απαλά το χέρι πίσω από το κεφάλι του ασθενούς. Στην άκρη του ρινικού ψεκασμού θα πρέπει να τοποθετηθεί το εμβόλιο. Το μισό από τα περιεχόμενα του ψεκαστήρα (0,1 ml) ψεκάζεται στο ένα ρουθούνι και στη συνέχεια η διαδικασία επαναλαμβάνεται στο άλλο. Η δόση δεν πρέπει να επαναληφθεί, εάν ο ασθενής βήχει, φτερνίζεται, ή αποβάλλει τη δόση κατά οποιονδήποτε άλλο τρόπο. Υπάρχει περίπτωση να προκληθεί χαμηλού επιπέδου μόλυνση του περιβάλλοντος με τον ιό του εμβολίου, αλλά δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ασθένειας ή εξασθενημένους λοιμώξεις από τον ιό του εμβολίου μεταξύ του εκτιθεμένου προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης. Μόνο το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης με σοβαρή ανοσοκαταστολή δεν θα πρέπει να διαχειριστούν LAIV. Το λοιπό προσωπικό της υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να διαχειριστούν LAIV. Τα εμβόλια που χορηγούνται παρεντερικά πρέπει να γίνονται σε θέσης που παρουσιάζουν τις λιγότερες πιθανές βλάβες στα νεύρα, στα αγγεία και στους ιστούς. Η θέση του εμβολίου βασίζεται και σε άλλους παράγοντες που είναι, η ποσότητα του εμβολίου που πρέπει να χορηγηθεί, η ανάγκη να γίνει το εμβόλιο σε περισσότερες από μια δόσεις και η ταυτόχρονη χορήγηση με άλλα εμβόλια και επίσης το μέγεθος της μυϊκής μάζας στην οποία θα ενεθεί το εμβόλιο. 15

36 Οι ενδομυϊκές και υποδόριες ενέσεις στα βρέφη και στα μικρά παιδιά γίνονται στην άνω και έξω πλάγια επιφάνεια του μηρού, επειδή στη ηλικία αυτή στο μηρό βρίσκεται η μεγαλύτερη μυϊκή μάζα. Στα μεγαλύτερα παιδιά και στους ενήλικες ο εμβολιασμός προτείνεται να γίνεται στη περιοχή του δελτοειδούς μυός. Ιδιαίτερα αυτή η θέση συνιστάται για τη χορήγηση του εμβολίου της ηπατίτιδας Β επειδή εξασφαλίζεται η ενδομυϊκή χορήγηση και αντισωματική απάντηση. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Τα ενέσιμα εμβόλια μπορεί να χορηγηθούν ενδοδερμικά, υποδόρια και ενδομυϊκά, συμφωνά με τις παρασκευαστικές συστάσεις. Τα εμβόλια που χορηγούνται ενδομυϊκά δεν πρέπει να χορηγούνται υποδόρια και αντίστροφα. Υποδόρια χορήγηση (SC). Οι υποδόριες ενέσεις χορηγούνται στον λιπώδη ιστό που βρίσκεται κάτω από το δέρμα και πάνω από μυϊκό ιστό. Οι θέσεις που συστήνονται είναι ο μηρός (για βρέφη ηλικίας κάτω των 12 μηνών) και ο άνω εξωτερικός τρικέφαλος μυς του βραχίονα (για Εικόνα 2 Τεχνική υποδόριας ενέσεως άτομα ηλικίας 12 μηνών και άνω). Το νούμερο της βελόνας πρέπει να είναι 23 και το μήκος 2,6cm. Για να αποφευχθεί η τρώση του μυός, η εισαγωγή της βελόνας πρέπει να γίνει υπό γωνία 45 C και η έγχυση του εμβολίου να γίνει στον λιπώδη ιστό. Μετά την εξαγωγή της βελόνας πρέπει να εφαρμοστεί ελαφριά πίεση στο σημείο της ένεσης για μερικά δευτερόλεπτα με στεγνό βαμβάκι ή γάζα. 16

37 Ενδομυϊκή χορήγηση (IM). Οι ενδομυϊκές ενέσεις χορηγούνται σε μυϊκό ιστό κάτω τον υποδόριο ιστό στον μυ. Υπάρχουν δύο περιοχές συνήθως που συνιστούνται για τη χορήγηση των εμβολίων, ο έξω πλατύς μηριαίος μυς (προσθιοπλάγιο μηρό) και ο δελτοειδής μυς (άνω βραχίονα). Ένεση σε αυτές τις περιοχές μειώνει την πιθανότητα τρώσης των νευρικών και των αγγειακών. Εικόνα 3 Τεχνική ενδομυϊκής ενέσεως Όλα τα εμβόλια που περιέχουν αδρανοποιημένους ιούς, με εξαίρεση το εμβόλιο του πολυσακχαριδικού εμβολίου του μηνιγγιτιδόκοκκου (MPSV4), χορηγούνται δια της ενδομυϊκής οδού. Πολλά εμβόλια που περιέχουν αδρανοποιημένους μικροοργανισμούς περιέχουν επίσης ένα πρόσθετο συστατικό που ενισχύει την ανοσολογική απάντηση στο αντιγόνο. Αυτή η ουσία όμως μπορεί να προκαλέσει τοπικές αντιδράσεις όπως πόνο, οίδημα και ερυθρότητα εάν δεν ενεθεί στον μυ. Επίσης, μελέτες έχουν αποδείξει ότι η αναρρόφηση στο σημείο της ένεσης δεν είναι σωστή πρακτική διότι υπάρχει πιθανότητα να έχει γίνει τρώση κάποιου αγγείου. Μια άλλη διαπίστωση είναι ότι το εμβόλιο που χορηγήθηκε και αποσύρθηκε γρήγορα υπάρχουν λιγότερα στοιχεία πόνου. Το νούμερο της βελόνας κυμαίνεται από 22 με 25 ανάλογα την ηλικία, το μέγεθος του μυός, το πάχος του λιπώδους ιστού στο σημείο της ένεσης καθώς και ο όγκος της ουσίας που πρόκειται να χορηγηθεί. Για την αποφυγή ένεσης στον υποδόριο ιστό, πρέπει να τεντώνεται το δέρμα και η ένεση να γίνει μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη, απομονώνοντας το μυ. Μια άλλη τεχνική ως επί το πλείστον για παιδία είναι να μαζεύουν το δέρμα. Η τοποθέτηση της βελόνας στο μυ πρέπει να γίνει με γωνία 90. Όταν αφαιρεθεί η βελόνα πρέπει να εφαρμοστεί ελαφριά πίεση στο σημείο της ένεσης για μερικά δευτερόλεπτα με ένα στεγνό βαμβάκι ή γάζα. 17

38 Ενδοδερμική χορήγηση (ID). Οι ενδοδερμικές ενέσεις χορηγούνται στο δέρμα. Η σύριγγα που χρησιμοποιείται είναι προγεμισμένη σύριγγα μικροέγχυσης για τη χορήγηση 0,1 ml δόσης στο δερματικό στρώμα του δέρματος. Η εισαγωγή της βελόνας πρέπει να γίνει υπό γωνία 15 και η έγχυση του εμβολίου να γίνει στον δερματικό ιστό. Η περιοχή που συνιστάτε για την χορήγηση είναι η περιοχή του δελτοειδούς στο βραχίονα. Ο ασθενής θα πρέπει να κάθεται με το χέρι λυγισμένο στον αγκώνα και το χέρι στο ισχίο για να είναι εμφανές το σημείο της χορήγησης. Το μοναδικό εγκεκριμένο εμβόλιο που χορηγείται με την ενδοδερμική οδό είναι το εμβολίου κατά της γρίπης Fluzone. Έχει εγκριθεί για χρήση μόνο σε άτομα από 18 μέχρι 64 ετών. (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) 1.8 Σχήμα εμβολιασμών Η συχνότητα και η ποσότητα χορήγησης των δόσεων που απαιτούνται για τη για τη πλήρη προστασία του εμβολισμένου, ορίζεται από τον παρασκευαστή με βάση την πειραματική και την κλινική εμπειρία. Οποιαδήποτε παρέκκλιση στην ποσότητα ή στον αριθμό των δόσεων του εμβολίου πρέπει να αποφεύγεται. Η χορήγηση μικρότερης δόσης μπορεί να καταλήξει σε ανεπαρκή προστασία του εμβολιασμένου, ενώ αντίθετα η χορήγηση μεγαλύτερης δόσης μπορεί να αποβεί επικίνδυνη, λόγω της χορήγησης μεγάλης ποσότητας του αντιγόνου. Μερικά εμβόλια απαιτούν περισσότερες από μια δόσης για την εξασφάλιση της πλήρης ανοσίας του εμβολιασμένου. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από τη φύση του αντιγόνου και τη φύση της ανοσοαπάντησης του ξενιστή. Επίσης μερικά αντιγόνα που δεν έχουν την ικανότητα πολλαπλασιασμού, προκαλούν μικρότερη ανοσολογική απάντηση. Στον πίνακα που ακολουθεί φαίνεται ο αριθμός των δόσεων που είναι απαραίτητος για τη βασική ανοσοποίηση ατόμων που καθυστέρησαν να εμβολιαστούν ή είναι άγνωστα το είδος και οι δόσεις των εμβολίων που τους έχει χορηγηθεί. 18

39 Πινάκας 2. Απαραίτητος αριθμός δόσεων συνήθων εμβολίων για βασική ανοσοποίηση. Εμβόλιο Ηλικία χορήγησης Ελάχιστο αριθμό δόσεων *DTP βρέφη και παιδιά 4 χρονών 4 παιδιά > 4 χρονών 3 MMR βρέφη 15 μηνών και όλες οι ηλικίες 2 **OPV ή E-IP για όλες τις ηλικίες 3 * Td: σε ηλικία μεγαλύτερη των 6 χρονών. ** Σε ηλικία μεγαλύτερη των 18 χρονών μόνο E- IPV. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.9 Ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων Οι πειραματικές μελέτες και η μακροχρόνια κλινική εμπειρία έχουν δείξει ότι η αποτελεσματικότητα των περισσότερων εμβολίων είναι το ίδιο καλή και ασφαλής, είτε χορηγηθούν ταυτόχρονα, είτε το κάθε εμβόλιο ξεχωριστά. Η σύγχρονη χορήγηση εμβολίων μπορεί να γίνει είτε με σκεύασμα το οποίο περιέχει δυο ή περισσότερα εμβόλια σε συνδυασμό, είτε με ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων.(β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Στη περίπτωση της ταυτόχρονης πολλαπλής χορήγησης των εμβολίων, δηλαδή εμβόλια που χορηγούνται σε μία μόνο επίσκεψη, πρέπει να χορηγούνται με διαφορετική σύριγγα και η χορήγηση του κάθε παρασκευάσματος να γίνεται σε διαφορετική ανατομική θέση. Για τα βρέφη και τα μικρότερα παιδιά, αν υπάρχουν περισσότερα από δύο ενέσιμα εμβόλια, ο μηρός είναι η θέση που προτιμάται λόγω της μεγαλύτερης μυϊκής μάζας. Όσον αφορά τα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες, ο δελτοειδής μυς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για περισσότερες από μια ενδομυϊκές ενέσεις. Τα σημεία των ενέσεων θα πρέπει να διαχωρίζονται τουλάχιστον 3 εκατοστά ή περισσότερο, αν είναι δυνατόν, έτσι ώστε οι τοπικές αντιδράσεις να μπορούν να διαφοροποιηθούν. 19

40 Τα εμβόλια που είναι πιο αντιδραστικά θα πρέπει να χορηγούνται σε διαφορετικά άκρα, αν είναι δυνατόν. Η θέση όλων των σημείων της ένεσης θα πρέπει να καταγράφονται στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) Ενώ, στη συνδυασμένη ανοσοποίηση χρησιμοποιούνται σκευάσματα στα οποία ο παρασκευαστής έχει αναμείξει στην ίδια σύριγγα περισσότερα από ένα εμβόλια, τα οποία χορηγούνται με μια μόνο ένεση. Με αυτόν τον τρόπο το άτομο ανοσοποιείται για πολλά νοσήματα συγχρόνως. Η ανοσολογική απάντηση και οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι όμοιες με εκείνες της ταυτόχρονης πολλαπλής χορήγησης αλλά και της χορήγησης σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Πίνακας 3. Συνδυασμοί ταυτόχρονης ανοσοποίησης που είναι ασφαλείς και αποτελεσματικοί DTP + IPV DTP + OPV DTP + OPV + HB DTP + OPV ή ΙPV DTP + BCG + MMR Πνευμονόκοκκος + γρίπης DTP + BCG + ιλαρά + κίτρινου πυρετού DTP= εμβόλιο διφθερίτιδα, τετάνου, κοκκύτη, OPV= εμβόλιο πολιομυελίτιδας, HB= εμβόλιο ηπατίτιδα Β, ΙPV= αδρανοποιημένο εμβόλιο πολιομυελίτιδας, BCG= εμβόλιο του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, MMR= εμβόλιο ιλαράς, ερυθράς παρωτίτιδας (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 20

41 1.10 γ-σφαιρίνη και εμβόλια Οι γ-σφαιρίνες ή ανοσοσφαιρίνες είναι πρωτεϊνικά μόρια με αντισωματική δράση. Παράγονται από τα πλασματοκύτταρα και ευρίσκονται στο πλάσμα και σε άλλα βιολογικά υγρά, στους ιστούς και στην επιφάνεια ορισμένων κυττάρων. Στον άνθρωπο υπάρχουν δύο τύποι ελαφρών αλυσίδων (κάπα και λάμδα) και πέντε τύποι βαριών αλυσίδων: μ για IgM, δ για IgD, γ για IgG (με 4 υποτάξεις: IgG 1-4), α για IgA (με δύο υποτάξεις: IgA 1 και IgA 2) και ε για IgE. Χορηγούνται ενδοφλεβίως, ενδομυϊκός ή υποδορίως, ενώ μπορούν να χορηγηθούν και ενδορραχιαία, από του στόματος ή τοπικά. Τα σκευάσματα γ-σφαιρίνης που διατίθενται σήμερα είναι στην πλειονότητά τους ανθρώπινης προέλευσης και μόνο σε ειδικές περιπτώσεις ζωικής προέλευσης, όπως η αλλαντική αντιτοξίνη, ο αντιοφικός ορός και η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη. Διακρίνουμε την απλή ή άνοση γ-σφαιρίνη και την ειδική ή υπεράνοση γ-σφαιρίνη. Τα σκευάσματα απλής ή άνοσης γ-σφαιρίνης αποτελούνται από μείγμα διαφορετικών αντισωμάτων της τάξεως G. Ενώ τα σκευάσματα υπεράνοση γ-σφαιρίνης αποτελούνται κατά 95% από IgG, ενώ περιέχουν πολύ μικρή ποσότητα ανοσοσφαιρίνης M και ίχνη ανοσοσφαιρίνης A. Στην Ελλάδα διατίθενται σκευάσματα ανθρώπινης ειδικής γ-σφαιρίνης για τον ιό της ηπατίτιδας B, το τοξοειδές του τετάνου, τον ιό της ανεμευλογιάς-έρπητος ζωστήρος, τον κυτταρομεγαλοϊό και το αντιγόνο Rhesus D. (Center For Disease Control And Prevetion 2012ac) Η γ- σφαιρίνη εάν χορηγηθεί ταυτόχρονα η σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά το εμβόλιο είναι δυνατόν σε ορισμένες περιπτώσεις να ελαττώσει την αντιγονικότητα ενός εμβολίου και να εμποδίσει την ανοσολογική απάντηση του εμβολιασμού. Αυτό παρατηρείται κυρίως με τα εμβόλια που περιέχουν ζωντανούς ιούς και για αυτό το λόγο πρέπει να περιέλθει ένα διάστημα τουλάχιστον τριών μηνών μετά την χορήγηση γ- σφαιρίνης, ολικού αίματος ή άλλων προϊόντων τα οποία περιέχουν αντισώματα. Αντίθετα με τα παραπάνω η αντισωματική απάντηση των εμβολίων που περιέχουν τοξίνες οι αδρανοποιημένους ιούς επηρεάζεται ελάχιστα από την γ-σφαιρίνη. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 21

42 1.11 Εμβόλια και αλλεργία Υπάρχει περίπτωση να προκληθούν αλλεργικές αντιδράσεις σε μερικά άτομα από την χορήγηση των εμβολίων. Τα συστατικά των εμβολίων που μπορεί να προκαλέσουν αντιδράσεις είναι αυτά που έχουν σχέση με τις ιστοκαλλιέργειες στις οποίες αναπτύσσονται τα εμβόλια που περιέχουν εξασθενημένους ιούς. Οι αντιδράσεις μπορεί να είναι τοπικές ή συστηματικές, ενώ η βαρύτητα ποικίλλει από ήπιες ως σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις, με εξάνθημα, οίδημα προσώπου και λάρυγγα, αναπνευστική δυσχέρεια, πτώση πίεσης και σπάνια αναφυλακτικό shock. Τα συστατικά που είναι απεύθυνα για την πρόκληση της αλλεργίας μπορεί να είναι ζωικές πρωτεΐνες, τέτοιες είναι κύτταρα εμβρύου όρνιθας στα οποία αναπτύσσονται οι ιοί μερικών εμβολίων, αντιβιοτικά όπως ίχνη νεομυκίνης, καναμυκίνης ή στρεπτομυκίνης που προστίθενται για την καθαρότητα του εμβολίου, καθώς και ουσίες που χρησιμοποιούνται ως σταθεροποιητικά και συντηρητικά. Οι περισσότερες εκδηλώσεις υπερευαισθησίας παρατηρούνται σε άτομα με ευαισθησία στο αυγό και τα αντιβιοτικά. Πριν τον εμβολιασμό των αλλεργικών ατόμων θα πρέπει να ληφθούν κάποια βασικά προφυλακτικά μέτρα. Αυτά τα μέτρα αναφέρονται στον πίνακα που ακολουθεί. Πίνακας 4. Εμβολιασμός αλλεργικού ατόμου. Αποφυγή εμβολιασμού στη οξεία φάση της αλλεργίας Προσοχή στο περιεχόμενο αντιβιοτικό του εμβολίου Σύγχρονη χορήγηση αντιισταμινικού Εκτίμηση της ευαισθησίας του ατόμου στο αραιό διάλυμα εμβολίου (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.12 Εμβολιασμός κατά την κύηση Η κύηση αποτελεί αντενδείξει εμβολιασμού και ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης καθώς και τους τρεις μήνες πριν την εγκυμοσύνη, επειδή μερικά εμβόλια δεν είναι ασφαλή για το έμβρυο. 22

43 Συγκεκριμένα, στις εγκυμονούσες απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων που περιέχουν ζωντανούς εξασθενημένους ιούς και ιδιαίτερα της ερυθράς, της ιλαράς και της παρωτίτιδας. Ο κίνδυνος ανάπτυξης λοίμωξης του εμβρύου από αυτά τα εμβόλια οφείλεται στο γεγονός ότι η κυτταρική ανοσία είναι ελαττωμένη στην μητέρα. Αντιθέτως, η ανοσοποίηση της εγκύου με αδρανοποιημένους ιούς, βακτήρια ή τοξίνες έχει αποδεχθεί ότι είναι αβλαβής για το έμβρυο. Τέτοια εμβόλια είναι του τετάνου, της γρίπης, της πολιομυελίτιδας και της χολέρας. Σε περίπτωση που η χορήγηση του εμβολίου δεν μπορεί να αναβληθεί, για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων, θα ήταν καλύτερο να χορηγηθεί στο 2 ο ή το 3 ο τρίμηνοι κύησης. Οι γυναίκες που είναι επίνοσες στη ερυθρά θα πρέπει να εμβολιασθούν αμέσως μετά τον τοκετό. Επίσης, γυναίκες που νοσούν από ηπατίτιδα Β πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να τους χορηγηθεί υπεράνοση γ-σφαιρίνη κατά του ιού καθώς και το να εμβολιασθούν αμέσως μετά τον τοκετό με το εμβόλιο. Τέλος, η προφύλαξη της εγκύου με γ-σφαιρίνη ερυθράς επιτρέπεται, διότι δεν βλάπτει το έμβρυο, δεν παρεμβαίνει στα ήδη υπάρχοντα αντισώματα και δεν επηρεάζει τις ορολογικές αντιδράσεις. Ο πίνακας που ακολουθεί αναφέρει τα εμβόλια που είναι ασφαλή και τα εμβόλια που είναι αμφίβολης ασφάλειας. Πίνακας 5. Εμβόλια στην κύηση Ασφαλή Τετάνου Πολιομυελίτιδας (αδρανοποιημένο) Γρίπης Χολέρας (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Αμφίβολης ασφάλειας Ερυθράς Πολιομυελίτιδας (εξασθενημένοι ιοί) Ιλαράς Παρωτίτιδας 23

44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 24

45 2 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΟΥΝ ΜΕ ΤΟΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ 2.1 Ηπατίτιδα Β Η ηπατίτιδα Β προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Β και θεωρείται η σημαντικότερη μορφή ιογενούς ηπατίτιδας. Η σημαντικότητά της οφείλεται στη σοβαρότερη κλινική εικόνα που εμφανίζει και στη μεγαλύτερη θνητότητα που παρουσιάζει. Δημιουργεί παράλληλα χρόνια ιοφορία και μεγαλύτερο επιπολασμό ασυμπτωματικών φορέων ή χρόνιων ηπατοπαθειών από τον HBV σε σχέση με τους άλλους ιούς. Ο HBV βρίσκεται σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο αίμα και σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις σε άλλα υγρά του σώματος (π.χ. σάλιο, σπέρμα, κολπικές εκκρίσεις και εξιδρώματα τραύματος). Στο σημείο αυτό, μάλιστα, προς επίρρωση της σοβαρότητας της ασθένειας αυτής οφείλουμε να αναφέρουμε ότι υπάρχουν 350 εκατομμύρια φορείς σε όλο τον κόσμο που σε ποσοστό 30% θα καταλήξουν από την χρόνια ηπατοπάθεια και τον πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος που προκαλεί. Παγκοσμίως, μάλιστα, ο ετήσιος αριθμός θανάτων φτάνει το 1 εκατομμύριο. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000). Η σοβαρότητα της ηπατίτιδας Β, ως θέμα δημόσιας υγείας διαφέρει από χωρά σε χώρα και εξαρτάται από την ενδημικότητα του ιού. Η χώρα μας ανήκει στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα του ιού. Η χώρα μας ανήκει στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα, αλλά ο επιπολασμός των φορέων ηπατίτιδας Β παρουσιάζει πτωτική τάση τα τελευταία χρόνια. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012i) Οι κύριες επιπτώσεις του ιού στη δημόσια υγεία είναι η αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών από την ηπατική νόσο καθώς και η διασπορά των ιών αυτών στο κοινωνικό τους περιβάλλον. Είναι γνωστό ότι σημαντικό ποσοστό των ασθενών που παρουσιάζουν χρόνια ηπατίτιδα Β καταλήγουν από επιπλοκές της χρόνιας λοίμωξης και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν κίρρωση του ήπατος, ηπατοκυτταρικό καρκίνο (HCC), ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο εφόσον δεν τεθούν υπό παρακολούθηση και δεν λάβουν ειδική αντιική αγωγή. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012f) 25

46 Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι υπάρχουν πάνω από φορείς του HBV. Αυτό οφείλεται κυρίως στις παλαιότερα επικρατούσες συνθήκες υγιεινής και διαβίωσης. Τα τελευταία χρόνια όμως, η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής, ο περιορισμός της ιατρογενούς διασποράς (με την χρησιμοποίηση ιατρικών εργαλείων μιας χρήσεως και τον έλεγχο του αίματος και των παραγώγων αυτού), ο έλεγχος των εγκύων για ιοφορία καθώς και η έναρξη της ευρείας χρησιμοποίησης του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Β συνέβαλλε στην εντυπωσιακή μείωση των φορέων. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Ιστορική αναδρομή Η ανακάλυψη του επιφανειακού αντιγόνου (HBsAg) έδωσε σημαντική ώθηση και ελπίδες για ανάπτυξη του σχετικού εμβολίου. Τα εμβόλια της πρώτης γενιάς παρασκευάσθηκαν από το πλάσμα φορέων του αντιγόνου επιφανείας έπειτα από σειρά διεργασιών για την απομόνωση και διασφάλιση κεκαθαρμένου αντιγόνου. Το πρώτο εμβόλιο από κεκαθαρμένο HBsAg κυκλοφόρησε το 1982 (στο εμπόριο). Η πολυέξοδη παραγωγή του εμβολίου (κάθαρση του HBsAg κλπ) καθώς και η δυσχέρεια ανευρέσεως του αρχικού υλικού (πλάσμα φορέων HBsAg) είχαν ως αποτέλεσμα την αύξηση της τιμής του σε απαγορευτικά επίπεδα για την ευρύτερη εφαρμογή του. Έτσι αρχικά, χρησιμοποιήθηκε μόνο για τις ομάδες υψηλού κινδύνου των ανεπτυγμένων χωρών, όπου ο επιπολασμός της νόσου είναι πολύ χαμηλός σε σχέση με τις αναπτυσσόμενες χώρες. Η επίτευξη παραγωγής εμβολίου με γενετικό ανασυνδιασμό μείωσε την τιμή αλλά και την κατά βούληση διαθεσιμότητα του. Αυτό έδωσε τη δυνατότητα για ευρύτερη εφαρμογή. Επιπροσθέτως, διαπιστώθηκε ότι η συμβολή του εμβολιασμού των ομάδων υψηλού κινδύνου στη συνολική μείωση της λοίμωξης HBV υπήρξε ελάχιστη. Με βάση τα δεδομένα αυτά, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ) συνέστησε την άμεση εφαρμογή καθολικού εμβολιασμού όλων των βρεφών σε περιοχές με επιπολασμό άνω των 2% και επέκταση σε όλες τις χώρες μέχρι το

47 Στην Ελλάδα η εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού των παιδιών άργησε να εφαρμοσθεί λόγω της υψηλής τιμής του εμβολίου. Εντούτοις, οι προσπάθειες της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμού της Εθνικής Επιτροπής Ηπατίτιδας, των διαφόρων επιστημονικών οργανώσεων (Ελληνική Εταιρία Μελέτης του Ήπατος) και ιδιαίτερα η αποφασιστική στάση της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρίας, συνετέλεσαν ώστε να αρχίσει νωρίτερα ο εμβολιασμός των βρεφών. Έτσι, στις αρχές του 1998 θεσπίστηκε και άρχισε ο υποχρεωτικός εμβολιασμός των βρεφών σε ολόκληρο τον πληθυσμό. Καθοριστικός παραμένει ακόμη ο έλεγχος των εγκύων για ιοφορία. Θα πρέπει να αντιμετωπισθεί ουσιαστικά η κάθετη μετάδοση της HBV λοιμώξεως. Για το σκοπό αυτό επί HBsAg θετικής εγκύου θα πρέπει να αρχίσει ανοσοπροφύλαξη αμέσως μετά την γέννηση. Η ανοσοπροφύλαξη με υπεράνοσο κατά της ηπατίτιδας Β γ-σφαιρίνη και η σύγχρονη έναρξη εμβολιασμού κατά το πρώτο 24ωρο μετά τη γέννηση προστατεύει κατά 95% περίπου την περιγεννητική λοίμωξη του νεογνού. Υπολείπεται μόνο 5% πιθανότητα να αναπτυχθεί λοίμωξη και να εγκατασταθεί χρόνια ιοφορία όταν η λοίμωξη έχει συμβεί ενός της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Πειραματικές κλινικές δοκιμές έδειξαν ότι η άμεση ενός των πρώτων 24 ωρών από τη γέννηση, έναρξη του εμβολιασμού παρέχει την ίδια, πιθανότητα πρόληψης της περιγεννητικής μεταδόσεως, με τη συνδυασμένη (HBIG και εμβόλιο) παρέμβαση. Η τακτική αυτή είναι σημαντική για τις αναπτυσσόμενες χώρες που τόσο ο έλεγχος των εγκύων όσο και η χορήγηση HBIG δεν είναι εφικτή λόγω του υψηλού κόστους. Αρκετές από αυτές τις χώρες αρχίζουν τον εμβολιασμό αμέσως μετά την γέννηση. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 27

48 2.1.2 Παθογόνο Ο ιός της ηπατίτιδας Β ανήκει στην ομάδα των ιών Hepadna. Στην πλήρη του μορφή έχει σφαιρικό σχήμα, μέγεθος 42nm και πολύπλοκη δομή. Το επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) περιβάλλει τον πυρήνα του ιού, όπου περιέχεται το DNA και τα ομόλογα αντίγονα (HBcAg, HBeAg). Στην ατελή του μορφή ο ιός έχει μέγεθος 22nm, σφαιρικό ή νηματοειδές σχήμα, απαρτίζεται μόνο από το HBsAg, δεν περιέχει DNA και με τη μορφή αυτή ο ιός δεν είναι λοιμογόνος. Στο DNA του ιού περιέχεται το σύνολο του γενετικού υλικού. Με μοριακές μελέτες εντοπίσθηκε ο ονομαζόμενος γόνος 5, ο οποίος περιέχει το κωδικοποιημένο μήνυμα για τη σύνθεση του HBsAg. Βιομηχανικά το HBsAg είναι πολυπεπτίδιο 226 αμινοξέων και αποτελεί το κύριο μέρος της ατελούς μορφής του ιού (HBsAg σωματίδια). Όταν ο ιός είναι πλήρης μορφολογικά, στην επιφάνεια του εκτός από την πρωτεΐνη S υπάρχουν και οι αντιγονικά δραστικές, pre-s1 και pre-s2, πρωτεΐνες. Η pre- S1 διαθέτει ειδική θέση για τη δέσμευσή της από τα ηπατοκύτταρα, ενώ τα ειδικά antipre-s1 αντισώματα έχουν εξουδετερωτικό χαρακτήρα. Η πρωτεΐνη pre-s2 συνδέεται με μονομερή λευκωματίνη και είναι εξαιρετικά ανοσοδραστική. Τα ειδικά anti-pre-s2 αντισώματα ασκούν έντονη ανοσοπροφύλαξη. Από μελέτες που έλαβαν χώρα σε πειραματόζωα διαπιστώθηκε ότι η παρουσία της pre-s2 στο εμβόλιο αυξάνει έντονα την αντισωματική απάντηση του οργανισμού. Το γεγονός αυτό θα επιτρέπει σε ανοσοκατασταλμένα άτομα να παράγουν και αυτά ικανό τίτλο anti-ηβs αντισωμάτων. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Ο προσδιορισμός της γονιαδιακής δομής του ιού, επέτρεψε την παρασκευή εμβολίου με τη μέθοδο του ανασυνδυασμένου DNA. Για την παρασκευή του εμβολίου χρησιμοποιείται το DNA του γόνου που είναι υπεύθυνο για τη σύνθεση της βασικής πρωτεΐνης του αντιγόνου επιφανείας του HBV. 28

49 Ο γόνος του αντιγόνου επιφανείας συμπληρώνεται από δύο τμήματα DNA, το Pre- S1 και Pre-S2 (γνωστά ως Prο-S1 και Prο-S2), τα οποία κατά τον πολλαπλασιασμό του ιού παράγουν επιπλέον αμινοξέα από εκείνα της βασικής πρωτεΐνης του αντιγόνου. Τα εμβόλια με ανασυνδυασμένο DNA που σήμερα κυκλοφορούν, περιέχουν αντιγόνο επιφανείας που συντίθεται από σακχαρομύκητες, στους οποίους έχει ενσωματωθεί πλασμίδιο με το DNA του γόνου της βασικής πρωτεΐνης. Για την ενίσχυση της αντιγονικής δύναμης, παρασκευάσθηκαν τελευταία νέα εμβόλια, (τα οποία όμως δεν έχουν ακόμα κλινικά δοκιμασθεί), στα οποία έχουν ενσωματωθεί στο πλασμίδιο και οι Pre-S1 και Pre-S2 (Pro-S1+Pro-S2) περιοχές του DNA του HBsAg. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Κλινικές εκδηλώσεις Οι άνθρωποι με ηπατίτιδα Β έχουν είτε οξεία λοίμωξη (όσοι έχουν πρόσφατα μολυνθεί για πρώτη φορά) είτε χρόνια λοίμωξη (όσοι είχαν λοίμωξη από την ηπατίτιδα Β για περισσότερο από 6 μήνες). Τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν σε μεγάλα βαθμό από άτομο σε άτομο και σε πολλές περιπτώσεις δεν αναπτύσσονται καθόλου. Μεταξύ 30%-50% των περιπτώσεων που έχουν τα συμπτώματα συνήθως υποφέρουν από πυρετό, κόπωση, απώλεια της όρεξης, κοιλιακή δυσφορία, ναυτία και έμετο ενώ η πλειοψηφία των υγιών ενηλίκων που έχουν οξεία ηπατίτιδα Β ανακάμπτετε σε διάστημα 4-12 εβδομάδων. Η χρόνια λοίμωξη είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί σε μικρά μωρά. Η περίοδος επώασης από τη στιγμή της έκθεσης μέχρι την έναρξη των συμπτωμάτων είναι 6 εβδομάδες έως 6 μήνες. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012f) 29

50 2.1.4 Τρόπος μετάδοσης Η ηπατίτιδα Β μεταδίδεται: Από σεξουαλική επαφή με μολυσμένο άτομο χωρίς προφυλάξεις. Παρεντερικά (iv, im, sc) Από επαφή με αίμα μολυσμένου ατόμου μέσα στην οικογένεια. Από μητέρα με HBsAg(+) στο παιδί κατά την κύηση ή τον τοκετό (κάθετη μετάδοση). Από μολυσμένα με αίμα αντικείμενα (π.χ. σύριγγες, ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες) Από μολυσμένο αίμα ή παράγωγα αίματος που χορηγήθηκαν πριν το 1985 (εξαιρετικά σπάνια πια, λόγω του συστηματικού ελέγχου στις αιμοδοσίες) Η ηπατίτιδα Β δεν μπορεί να μεταδοθεί από το νερό, την τροφή, τα μαγειρικά σκευή, την κοινή χρήση τουαλέτας ή με την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, φτέρνισμα, βήχας). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012i) Ομάδες υψηλού κινδύνου Άτομα ιδιαίτερης συμπεριφοράς (σεξουαλική δραστηριότητα με περισσότερους από έναν ερωτικούς συντρόφους στη διάρκεια των τελευταίων έξι μηνών). Ομοφυλόφιλοι και τοξικομανείς. Άτομα με νοσήματα που μεταδίδονται σεξουαλικά. Άτομα ειδικού επαγγέλματος (που εκτίθενται σε αίμα και δυνητικά μολυσμένα βιολογικά υγρά, όπως το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό καθώς και οι σπουδαστές επαγγελμάτων υγείας). Άτομα που εργάζονται σε ιδρύματα τροφίμων με πνευματική υστέρηση. Ταξιδιώτες σε χώρες με υψηλή και μέση ενδημικότητα Ηπατίτιδας Β (παραμονή >6 μήνες). Άτομα που παρακολουθούνται σε ειδικές Μονάδες/Κέντρα για νοσήματα που μεταδίδονται σεξουαλικά, για HIV, για χρήση ναρκωτικών, για τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, αιμοδιάλυση και για αναπτυξιακά προβλήματα. 30

51 Νεογνά μητέρων που είναι φορείς του επιφανειακού αντιγόνου του ιού της Ηπατίτιδας Β (HBsAg +) Άτομα του στενού περιβάλλοντος πασχόντων από χρόνια λοίμωξη με τον ιό Ηπατίτιδας Β. Οι ομάδες που πλήττονται περισσότερο είναι οι νέοι ηλικίας ετών και ακολουθεί η ηλικιακή ομάδα ετών. Οι άνδρες είναι πιο πιθανό να επηρεαστούν απ ότι οι γυναίκες. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) 31

52 2.2 Διφθερίτιδα Ιστορική αναδρομή Η ονομασία της διφθερίτιδας προέρχεται από την ελληνική λέξει διφθέρα, που σημαίνει απόκρυψη στο δέρμα. Η νόσος περιγράφηκε κατά τον 5 ο αιώνα π.χ. από τον Ιπποκράτη, και επιδημίες περιγράφονται από τον 6ο μ.χ. αιώνα από τον Αετιά. Το 1884, Friedrich Loeffler ανακάλυψε τον αιτιολογικό παράγοντα της νόσου της διφθερίτιδας Corynebacterium diphtheriae. Το 1878, στην βασιλική οικογένεια της Αγγλίας επήλθαν δυο θάνατοι λόγω της διφθερίτιδας. Κρούσματα υπήρχαν και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής καθώς το 1920, υπήρχαν περίπου με ανά έτος περιπτώσεις διφθερίτιδας, προκαλώντας έως θανάτους που η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των περιπτώσεων και θανάτων ήταν παιδιά. Το 1880 ανακαλύφθηκε η πρώτη αποτελεσματική θεραπεία για τη διφθερίτιδα από τον γιατρό των ΗΠΑ Joseph O'Dwyer που ανακάλυψε πως με την εισαγωγή σωλήνων στο λαιμό αποφευγόταν η ασφυξίας που δημιουργούνταν από την ανάπτυξη μιας μεμβράνης που παρεμπόδιζε την είσοδο του αέρα από τους αεραγωγούς. Τον Δεκέμβριο του 1890, ο Γερμανός γιατρός Emil von Behring ανακάλυψε μια αντιτοξίνη που δεν σκότωνε το βακτήριο αλλά εξουδετέρωνε τις τοξίνες που απελευθέρωνε στο σώμα. Ένα χρόνο μετά το 1891 στο Βερολίνο έγινε η πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια από τον ίδιο για την θεραπεία άτομου που έπασχε από την διφθερίτιδας. Στον Von Behring απονεμήθηκε το πρώτο βραβείο Νόμπελ Ιατρικής για το ρόλο του στην ανακάλυψη και ανάπτυξη του ορού για τη θεραπεία της διφθερίτιδας. Το πρώτο επιτυχημένο εμβόλιο για τη διφθερίτιδα δημιουργήθηκε το 1913 από τον ίδιο. Χάρις στο εμβόλιο που ανακαλύφθηκε μειώθηκαν ουσιαστικά οι θάνατοι μέχρι το

53 Παράλληλα με τον Behring οι αμερικανοί William H. Park και Anna Wessels Williams και επιστήμονες από το Ινστιτούτο Παστέρ η Emile Roux και ο Auguste Chaillou ανακάλυψαν την αντιτοξίνη για την διφθερίτιδα στη δεκαετία του Μεταξύ το 1910 και το 1911 εφαρμόστηκε στον γενικό πληθυσμό η δοκιμή Schick που είναι ένα τεστ που καθορίζει εάν είναι ή όχι ένα άτομο ευαίσθητο στο να κολλήσει διφθερίτιδα και πήρε το όνομά του από την εφευρέτη του Bella Schick ( ), μια Αμερικανίδα παιδίατρος γεννημένη στην Ουγγαρία. Η ίδια συντόνισε μια μαζική πενταετή εκστρατεία στην οποία διανεμήθηκαν 85 εκατομμύρια ενημερωτικά φυλλάδια από την Μητροπολιτική Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής, στους γονείς για την ενημέρωση τους στο πώς να προστατέψουν τα παιδία τους από την διφθερίτιδα. Τα τελευταία χρόνια η νόσος σχεδόν έχει εξαλειφτεί καθώς πολλές αναπτυγμένες χώρες συμπεριέλαβαν το αντιδιφθεριτικό εμβόλιο στο πρόγραμμα εμβολιασμού τους. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Επιδημιολογία Η διφθερίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια, με τα ποσοστά θνησιμότητας από 5% με 10%. Το ποσοστό θνησιμότητας μπορεί να είναι 20% σε παιδιά κάτω των πέντε ετών και σε ενήλικες άνω των 40 ετών. Εξακολουθούν να συμβαίνουν σε όλο τον κόσμο, κρούσματα, αν και πολύ σπάνια, ακόμη και στις αναπτυγμένες χώρες όπως η Γερμανία και ο Καναδάς. Μετά τη διάλυση της πρώην Σοβιετικής Ένωσης στα τέλη της δεκαετίας του 1980, τα ποσοστά εμβολιασμού σε χώρες που την απαρτίζουν συγκεκριμένα στη Ρωσία, Ουκρανία και στο Καζακστάν έπεσε τόσο χαμηλά που υπήρξε μια έκρηξη της διφθερίτιδας. Το 1991, υπήρξαν περιπτώσεις της διφθερίτιδας στην ΕΣΣΔ. Έως το 1998, σύμφωνα με Ερυθρού Σταυρού εκτιμήσεις, υπήρχαν όσες περιπτώσεις στην Κοινοπολιτεία Ανεξαρτήτων Κρατών, με θανάτους. Αυτή ήταν τόσο μεγάλη αύξηση της διφθερίτιδα που αναφέρθηκε στο Βιβλίο των Ρεκόρ Guinness ως «πιο μεγάλη αναζωπύρωση της νόσου». (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 33

54 Η διφθερίτιδα είναι άγνωστη ασθένεια στην Ελλάδα. Από το 1992 έως το 1993 αναφέρθηκαν δυο περιπτώσεις μόνο. Τις ίδιες χρονιές στην Ευρώπη αναφέρονται το 1992 και το 1993 κρούσματα με ποσοστό θνητότητας 3,2%. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Παθογόνο Η διφθερίτιδα είναι μια οξεία νόσος του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος που προκαλείται από τα τοξινοπαράγωγα στελέχη των Corynebacterium diphtheriae που είναι ασπορογόνα, ακίνητα, με ακανόνιστη διάταξη και προαιρετικά αναερόβια Gram θετικά βακτηρίδια. (Gillespie Stephen 2000) Παθογένεια Το Corynebacterium diphtheriae παράγει τοξίνης η οποία είναι υπεύθυνη για υπάρξει τον συμπτωμάτων. Η παραγωγή της τοξίνης συμβαίνει μόνον όταν ο βάκιλος έχει μολυνθεί από ένα συγκεκριμένο ιό (βακτηριοφάγο) που φέρει τη γενετική πληροφορία για την τοξίνη (tox γονίδιο). Μόνο οι τοξίνες των στελεχών αυτών μπορούν να προκαλέσουν τη νόσο. Ευπαθή άτομα μπορεί να αποκτήσουν τοξινογόνο βακίλλων διφθερίτιδα στο ρινοφάρυγγα. Ο μικροοργανισμός αυτός όταν παράγει την τοξίνη αναστέλλει την κυτταρική πρωτεϊνική σύνθεση και είναι υπεύθυνη για την τοπική καταστροφή ιστών και τον σχηματισμό μιας μεμβράνης. Αυτή η πρασινόμαυρη μεμβράνη αναπτύσσεται στο οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα (pseudomembrane) και παρεμποδίζει την είσοδο αέρα στους αεραγωγούς και μπορεί να επέλθει ασφυξία. Η τοξίνη που παράγεται στη θέση της μεμβράνης απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος και στη συνέχεια διανέμονται στους ιστούς του σώματος. Η τοξίνη είναι υπεύθυνη για τις μείζονες επιπλοκές της μυοκαρδίτιδας και της νευρίτιδας και μπορεί επίσης να προκαλέσει χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) και πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία). 34

55 Μια ηπιότερη μορφή της μπορεί να περιοριστεί στο δέρμα και είναι συνήθως ασυμπτωματική. Η ηπιότερη αυτή νόσος δεν σχετίζεται με στελέχη που παράγουν την τοξίνη.(center For Disease Control And Prevetion 2012q) Κλινικές εκδηλώσεις Οι άνθρωποι που έχουν μολυνθεί με βακτηρίδια διφθερίτιδας μπορεί να αναπτύξουν συμπτώματα ή μπορεί να μην έχουν κανένα σύμπτωμα, αλλά μπορεί να τα μεταφέρουν και να μολύνουν άλλους. Η πλειοψηφία των ανθρώπων που εμφάνισαν διφθερίτιδα θα έχουν λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, χαμηλό πυρετό, ρίγη, κόπωση, πονόλαιμο, βραχνάδα, βήχα, δυσκολία και πόνο κατά την κατάποση. Στις ήπιες περιπτώσεις της ασθένειας δεν θα αναπτύξει περαιτέρω συμπτώματα. Ωστόσο, εάν η νόσος είναι πιο σοβαρή, μια πυκνή μεμβράνη η οποία θα αναπτυχθεί θα μπορούσε να είναι τοπική, για παράδειγμα μόνο στις αμυγδαλές ή στο φάρυγγα ή θα μπορούσε να καλύψει μια ευρεία περιοχή του αναπνευστικού συστήματος του ασθενούς. Τα συμπτώματα που θα εμφάνιζε είναι μπλε χρώμα δέρματος, δυσκολία στην αναπνοή, γρήγορη αναπνοή, δυσώδη αιματοβαμμένη ρινική καταρροή και λεμφαδενοπάθεια. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να αναπτύξει ένα πρήξιμο το οποίο έχει την εμφάνιση «λαιμό ταύρου». Στις τροπικές περιοχές, η διφθερίτιδα μπορεί να προκαλέσει δερματικά συμπτώματα που επηρεάζουν το δέρμα. Οι βλάβες εμφανίζονται στην επιδερμίδα που καλύπτει τα έλκη μορφή σε μια γκρίζα μεμβράνη που δεν επουλώνονται. Στη διφθεριτιδική μυοκαρδίτιδα τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν καρδιακές αρρυθμίες, μυοκαρδίτιδα, και φλεγμονή του κρανίου και του περιφερικού νεύρου. 35

56 Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης της νόσου είναι 2 με 5 μέρες και οι ασθενείς μπορούν να μεταδώσουν την νόσο για περίπου δυο εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Τρόπος μετάδοσης Η διφθερίτιδα είναι μια μεταδοτική ασθένεια που διαδίδεται κυρίως με επαφή με τα σταγονίδια από το αναπνευστικό σύστημα ενός μολυσμένου ατόμου και ιδιαίτερα διαδίδεται με το βήξιμο ή φτέρνισμα. Εάν η νόσος είναι δερματική, μπορεί να εξαπλωθεί με το να έλθει σε επαφή με τις πληγές ή τα τραύματα ενός μολυσμένου ατόμου. Τα ταξίδια, η στενή επαφή με βοοειδή, τα ωμά και τα γαλακτοκομικά προϊόντα είναι όλα πιθανοί παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Επιπλοκές Επιπλοκές της διφθερίτιδας μπορεί να προκληθούν λόγω των τοξινών που κυκλοφορούν μέσα στο κυκλοφορικό σύστημα και τους ιστούς και μπορεί να προκαλέσουν εκτεταμένες βλάβες των οργάνων. Επίσης, μπορεί να εμφανίσουν επιπλοκές που επηρεάζουν την καρδιά, καθώς και νευρολογικές επιπλοκές όπως παράλυση, μπορούν να αναπτυχθούν. Η πιο κοινή αιτία θανάτου από διφθερίτιδα είναι η ασφυξία από εισρόφηση της μεμβράνης. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Διάγνωση Το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) προτείνει δυο τρόπους για την διάγνωση της διφθερίτιδας, τα εργαστηριακά και τα κλινικά κριτήρια. Με βάση τα εργαστηριακά κριτήρια γίνεται η παθολογοανατομική διάγνωση της διφθερίτιδας και η απομόνωση του Corynebacterium diphtheriae από δείγματα που έχουν ληφθεί από το λαιμό και τη μύτη του ασθενούς και εξετάσεις αίματος. Ο δεύτερος τρόπος είναι να εξεταστούν τα κλινικά κριτήρια της νόσου. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) 36

57 2.2.9 Θεραπεία Η νόσος μπορεί να είναι διαχειρίσιμη αλλά και σοβαρή. Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι λεμφαδένες στο λαιμό μπορεί να πρηστούν και να υπάρξει δυσκολία στην αναπνοή και στην κατάποση. Οι ασθενείς σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να αναζητήσουν άμεση ιατρική φροντίδα, διότι η απόφραξη στο λαιμό μπορεί να απαιτεί διασωλήνωση ή τοποθέτηση τραχειοστομίας. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί ανώμαλος καρδιακός ρυθμός νωρίς κατά τη διάρκεια της ασθένειας ή εβδομάδες αργότερα και στην συνέχεια να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Η διφθερίτιδα μπορεί επίσης να προκαλέσει παράλυση στα μάτια, στο λαιμό και στους αναπνευστικούς μύες. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε σοβαρή κατάσταση θα πρέπει να εισαχθούν στο νοσοκομείο στη μονάδα εντατικής θεραπείας (Μ.Ε.Θ) ώστε να υπάρξει συνεχή στενή παρακολούθηση της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας και να δοθεί αντιτοξίνη διφθερίτιδας. Για τη χορήγηση αντιτοξίνης θα πρέπει να γίνει κλινική. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς ή φορείς για την εξάλειψη της διφθερίτιδας είναι η μετρονιδαζόλη, η ερυθρομυκίνη και η πενικιλλίνη G προκαΐνη. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) 37

58 2.3 Τέτανος Επιδημιολογία Συχνότερα η νόσος εμφανίζεται στις αγροτικές περιοχές όπου το πρόγραμμα εμβολιασμού είναι ανεπαρκή και είναι πιο πιθανή η επαφή με περιττώματα ζώων. Στην Δυτική Ευρώπη ο τέτανος είναι σπάνιος για παράδειγμα στην Αγγλία και Ουαλία δηλώνονται λιγότερο από 20 κρούσματα ετησίως. Στην Ευρώπη ο συνολικός δείκτης δήλωσης από 27 χώρες παραμένει πολύ χαμηλός στο 00,2/ πληθυσμού. Το 74% των κρουσμάτων που δηλώθηκαν αφορά ενήλικες 65 ετών (επίπτωση 0,13/ πληθυσμού). Αυτό συμβαίνει επειδή η κύρια ομάδα υψηλού κινδύνου είναι οι ηλικιωμένοι που μπορεί να είναι πλήρως εμβολιασμένοι καθώς και οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και οι διαβητική. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n). Στην Ελλάδα η νοσηρότητα έχει περιοριστεί τα τελευταία χρόνια (3 περιπτώσεις το 1992 και 4 το 1993). (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Τα νεογνά επίσης αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου στις αναπτυσσόμενες χώρες (> θάνατοι παγκοσμίως το χρόνο το ). Σε χώρες με καλές συνθήκες υγιεινής και με αποτελεσματικό εμβολιασμό ο νεογνικός και ο μητρικός τέτανος έχει εξαλειφθεί σε μεγάλο βαθμό (<1 περίπτωση ανά γεννήσεις ζώντων). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n). Ενώ στην Ελλάδα έχει σχεδόν εξαλειφτεί ο νεογνικός τέτανος (αναφέροντας 2 περιπτώσεις 1984). (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Παθογόνο Ο τέτανος οφείλεται στο Clostridium tetani δηλαδή στο κλωστηρίδιο του τετάνου που είναι ένα αυστηρά αναερόβιο περίτριχο Gram (+) θετικό βακτηρίδιο που παράγει σπόρους. Είναι ευαίσθητο στη θερμότητα και καταστρέφεται παρουσία οξυγόνου σε αντίθεση με τους σπόρους του που είναι πολύ ανθεκτικοί στη θερμότητα και στα συνηθισμένα αντισηπτικά. Οι σπόροι αντέχουν στους 121 C για λεπτά και είναι επίσης σχετικά ανθεκτικοί σε χημικούς παράγοντες όπως η φαινόλη. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) 38

59 2.3.3 Υπόδοχα Το κλωστηρίδιο του τετάνου και οι σπόροι του εντοπίζονται κυρίως στο έδαφος, στη σκόνη και στον εντερικό σωλήνα ανθρώπων και ζώων. Σημαντικός αριθμός ατόμων σε αγροτικές περιοχές φέρει το βακτηρίδιο, οι σπόροι του οποίου μπορούν επίσης να βρεθούν σε δερματικές επιφάνειες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Παθογένεια Το κλωστηρίδιο του τετάνου δεν κυκλοφορεί μέσα στον οργανισμό αλλά ενοφθαλμίζεται στο τραύμα και αφού επικρατούν αναερόβιες συνθήκες πολλαπλασιάζεται και παράγει τις τοξίνες τετανοσπασμίνη και τετανολυσίνη που κυκλοφορούν μέσα στην αιματικής και λεμφικής κυκλοφορίας. Για την κλινική εικόνα της νόσου ευθύνεται η τετανοσπασμίνη που είναι ισχυρότατη νευροτρόπος τοξίνη. Η τοξίνη δρα σε πολλά σημεία του κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ) όπως στα πρόσθια κέρατα, στο νωτιαίο μυελό, στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα και στην τελική κινητική πλάκα οπού η τοξίνη αναστέλλει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνη από τις νευρικές απολήξεις και αναστέλλει τη φυσιολογική λειτουργία της νευρικής σύναψης. Το αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η μόνιμη μυϊκή σύσπαση και οι σπασμοί που εκλύονται αυτόματα ή μετά από εξωτερικά ερεθίσματα. Η τοξίνη τετανολυσίνη προκαλεί αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Κλινικές εκδηλώσεις Ο τέτανος μπορεί να είναι εντοπισμένος ή γενικευμένος. Ο εντοπισμένος τέτανος χαρακτηρίζεται από έντονη μυϊκή σύσπαση στην ίδια ανατομική περιοχή στην οποία βρίσκεται το τραύμα. Ο εντοπισμένος τέτανος δεν είναι συνηθισμένη μορφή της νόσου, μπορεί όμως να προηγείται της εμφάνισης του γενικευμένου τετάνου. Μια μορφή εντοπισμένου τετάνου είναι ο κεφαλικός τέτανος που εμφανίζεται δευτερογενώς μετά από κρανιοπροσωπικές κακώσεις ή λοιμώξεις και εκδηλώνεται με παράλυση κρανιακών νεύρων. 39

60 Συχνότερη μορφή είναι ο γενικευμένος τέτανος και αποτελεί το 80% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από σύσπαση των μασητήρων μυών, σαρδόνιο γέλιο (σπασμός των παριστόμιων μυών), τρυσμό των οδόντων και οπισθότονο (σπασμός των μυών της ράχης και των κάτω άκρων). Οι σπασμοί είναι επώδυνοι τονικοκλονικοί και εκλύονται συνεχώς ή κατά ώσεις μετά από οπτικά ερεθίσματα όπως το φώς ή ακουστικά ερεθίσματα όπως ο ξαφνικός θόρυβος. Η διέγερση του συμπαθητικού συστήματος προκαλεί κυκλοφορικές διαταραχές όπως υπέρταση, ταχυκαρδία και αρρυθμία. Μέτα από μήνες ο ασθενής επανέρχεται πλήρως. Ο νεογνικός τέτανος, ο οποίος είναι μια μορφή του γενικευμένου τετάνου, εμφανίζεται στα νεογνά που γεννιούνται από ανεμβολίαστες μητέρες κάτω από κακές συνθήκες υγιεινής κατά τον τοκετό και κυρίως κατά το κόψιμο του ομφάλιου λώρου ο οποίος μολύνεται όταν δεν χρησιμοποιούνται αποστειρωμένα εργαλεία. Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι, ο χρόνος επώασης του κλωστηριδίου του τετάνου ποικίλλει από 3 έως 21 ημέρες, συνηθέστερα από 7 έως 10 μέρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις όσο μακρύτερα από το ΚΝΣ είναι το σημείο του ενοφθαλμισμού, τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος επώασης, επίσης όσο μικρότερος είναι ο χρόνος επώασης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα θανάτου του ατόμου. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Τρόπος μετάδοσης Στο σημείο που υπάρχει λύση της συνέχεις του δέρματος όπως τραύμα, έγκαυμα ή ομφαλικό κολόβωμα εισέρχονται οι σπόροι του κλωστηριδίου. Στην περίπτωση που το τραύμα είναι κλειστό και δημιουργήθηκε από αιχμηρά όργανα είναι ιδιαιτέρως επικίνδυνα διότι δημιουργούνται κατάλληλες συνθήκες για την ανάπτυξη των μικροβίων. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις τετάνου και μετά από χειρουργική επέμβαση του πεπτικού συστήματος, στη χλωρίδα του οποίου είναι πιθανό να υπάρχει το μικρόβιο. 40

61 Κυρίως η μετάδοση γίνεται μέσω του επιμολυσμένου τραύματος που μπορεί να είναι μεγάλο ή μικρό. Τα τελευταία χρόνια οι περισσότερες περιπτώσεις τετάνου γίνονται σε μικρά τραύματα που περνούν απαρατήρητα σε αντίθεση με τα μεγάλα τραύματα που η περιποίηση τους είναι προφανής. Λοιμώξεις από κλωστηρίδιο μπορούν να συμβούν μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, βαθιά τραύματα από βελόνα, εγκαύματα, οδοντική λοίμωξη, μέση ωτίτιδα, δείγμα ζώου, έκτρωση και εγκυμοσύνη. Ο τέτανος είναι λοιμώδες νόσημα που δεν είναι μεταδοτικό, δηλαδή δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Προλαμβάνεται με τον εμβολιασμό. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Επιπλοκές Στις επιπλοκές της λοίμωξης περιλαμβάνονται ο λαρυγγοσπασμός και ο σπασμός των αναπνευστικών μυών που οδηγούν σε ασφυξία. Επίσης, οι ισχυρές μυϊκές συσπάσεις προκαλούν συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων και των μακρών οστών ενώ η υπολειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλεί καρδιακή αρρυθμία και υπέρταση. Μια άλλη επιπλοκή είναι η κατακράτηση των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος με αποτέλεσμα την πρόκληση πνευμονίας από άλλους μικροοργανισμούς. Επίσης, συχνή είναι και η πνευμονία από εισρόφηση και ανευρίσκεται στο 50%-70% των αυτοψιών. Τέλος, οι νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι αποτέλεσμα της παρατεταμένης νοσηλείας. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Διάγνωση Για τη διάγνωση του τετάνου απαραίτητη είναι η λήψη ιστορικού πρόσφατου τραυματισμού, μη εμβολιασμού και η ανάλογη κλινική εικόνα. Δεν υπάρχουν εργαστηριακά ευρήματα χαρακτηριστικά του τετάνου. Η διάγνωση είναι αποκλειστικά κλινική και δεν στηρίζεται στην βακτηριακή επιβεβαίωση αφού μόνο στο 30% των περιπτώσεων το κλωστηρίδιο απομονώνεται στην πύλη εισόδου. Επίσης, το κλωστηρίδιο μπορεί να απομονωθεί σε ασθενείς που δεν πάσχουν από τέτανο. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) 41

62 2.4 Κοκκύτης Ιστορική αναδρομή Η αιτία της ασθενείας του κοκκύτη είναι το βακτηρίδιο Bordetella Pertussis, το οποίο καλλιεργήθηκε για πρώτη φορά από τους Bordet και Gengou το Το 1950 άρχισε ο συστηματικός εμβολιασμός του αντικοκκυτικού εμβολίου στις περισσότερες χώρες. Το αντικοκκυτικό εμβόλιο στην αρχή αποτελείθηκε από ολόκληρους νεκρούς μικροοργανισμούς (ολοκυτταρικό). Το εμβόλιο είχε προσφέρει πολλά στον έλεγχο της νόσου και αποδείχθηκε αρκετά αποτελεσματικό, παρουσίαζε όμως μειονεκτήματα, διότι προκαλούσε συστηματικές αντιδράσεις καθώς και η χορήγηση του συνδέθηκε με βλάβες του ΚΝΣ. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Στις αρχές του 7 ου αιώνα η αποτελεσματικότητα του εμβολίου αμφισβητήθηκε λόγω τον πολλών παρενεργειών και των θανάτων που προκάλεσε το εμβόλιο και η δυσφήμηση που επήλθε αργότερα έγινε αιτία αναστολής των εμβολιασμών όχι μόνο του αντικοκκυτικού εμβολίου αλλά και των περισσοτέρων εμβολίων. Αυτή η κακή εικόνα ενισχύθηκε από της πολιτεία της Αγγλίας να δώσει αποζημίωση στα παιδία με μόνιμες βλάβες του νευρικού συστήματος που θα μπορούσαν να συνδέονται με το εμβόλιο που ήταν δεοντολογικά σωστό. Οι πολίτες για αρκετά χρόνια δεν δεχόντουσαν να εμβολιασθούν λόγω της προβολής των δικών που γινόντουσαν και των αποζημιώσεων που δινόντουσαν εξαιτίας των θανάτων που προκληθήκαν λόγω του εμβολίου. Όμως οι θάνατοι λόγω άρνησης εμβολιασμού δεν προβληθήκαν ποτέ. Η μονοδιάστατη πληροφόρηση ήταν η αιτία αναστολής των αντικοκκυτικών εμβολιασμών για πολλά χρόνια. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Η πρόοδος της μοριακής βιολογίας και της τεχνολογίας επέτρεψαν να χαρακτηριστούν τα πρωτεϊνικά συστατικά του κυττάρου που ήταν υπεύθυνα για τις παρενέργειες που προκαλούσε το εμβόλιο, γι αυτό το λόγο παρασκευαστικέ νέο εμβόλιο, το οποίο περιέχει μερικές μόνο βιολογικά δραστικές πρωτεΐνες (ακυτταρικό), αντί για ολόκληρους μικροοργανισμούς. 42

63 Το εμβόλιο αυτό αντικατέστησε πλήρως το ολοκυτταρικό εμβόλιο και εφαρμόζεται παγκόσμια. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Επιδημιολογία Ο κοκκύτης είναι μια από τις βασικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας και ενδημεί σε όλο τον κόσμο. Τα τελευταία χρόνια παγκοσμίως συμβαίνουν περιπτώσεις κάθε χρόνο και θάνατοι. Εξάρσεις της νόσου παρουσιάζονται κάθε 3-4 χρόνια και είναι μικρές ή μεγάλες. Η θνησιμότητα στα παιδιά στα αναπτυσσόμενα κράτη φθάνει το 4%. Τα νεογνά που είναι κάτω των 6 μηνών εμφανίζουν ιδιαίτερα μεγάλα ποσοστά θνητότητας, και νοσηρότητας και ειδικά στα νεογνά κάτω των 2 μηνών καταγράφονται οι περισσότερες νοσηλείες και επιπλοκές. Έχει μειωθεί σημαντικά η νοσηρότητα που οφείλεται στον κοκκύτη τις τελευταίες δεκαετίες στις χώρες που διενεργείται συστηματικός εμβολιασμός των παιδιών και των βρεφών, ακόμη όμως και στις χώρες αυτές παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων. Πιο συγκεκριμένα τα τελευταία 10 χρόνια περίπου παρατηρήθηκε αλλαγή της ευαίσθητης ηλικίας από την παιδική στην ενήλικο ζωή, ενώ παραμένει επίνοση η βρεφική ηλικία προ του εμβολιασμού (0-6 μήνες ζωής). Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που είναι υπεύθυνοι για την αυξανόμενη της επίπτωση της νόσου, όμως ο κύριος λόγος είναι η ιδιότητα του εμβολίου να προκαλεί μερική μόνο και παροδική ανοσία, με αποτέλεσμα τα μεγαλύτερα παιδιά και οι ενήλικοι να είναι επίνοσοι. Οι ενήλικες συγκεκριμένα παρουσιάζουν συχνά υποκλινική ή άτυπη ήπια λοίμωξη, που συνήθως δεν αναγνωρίζεται και αποτελούν πηγή μετάδοσης της νόσου. Ουσιαστική εκρίζωση του κοκκύτη είναι δύσκολη και θα πραγματοποιηθεί μόνον όταν δημιουργηθεί εμβόλιο που προκαλεί ανοσία για μεγαλύτερη διάρκεια και είναι δυνατή η επανάληψή του στην ενήλικο ζωή. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) 43

64 2.4.3 Παθογόνο Ο κοκκύτης είναι μια οξεία μικροβιακή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος και οφείλεται στον αιμόφιλο του κοκκύτη (Bordetella pertussis) που είναι υποχρεωτικά αερόβιο Gram (-) αρνητικό κοκκοβακτηρίδιο και απορροφά τα τοξικά μεταβολικά προϊόντα του οργανισμού. (Gillespie Stephen 2000) Παθογένεια Ο αιμόφιλος του κοκκύτη προσκολλάται και πολλαπλασιάζεται πάνω στους κροσσούς του επιθηλίου του αναπνευστικού συστήματος με τη βοήθεια της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης, των συγκολλητινογόνων και της περτακτίνης. Ο πολλαπλασιασμός του μικροοργανισμού προκαλεί τον θάνατο και την απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων. Σαν απάντηση του οργανισμού γίνεται κινητοποίηση των πνευμονικών μακροφάγων. Η κοκκυτική τοξίνη εμποδίζει τη συγκέντρωση των μακροφάγων στην εστία εγκατάστασης του μικροβίου, ενώ η αδενυλική κυκλάση παρεμποδίζει τη λειτουργικότητα των μακροφάγων με αποτέλεσμα τον τοπικό πολλαπλασιασμό του αιμόφιλου. Ο αιμόφιλος του κοκκύτη δεν προκαλεί μικροβιαιμία. Η παθογένεια της νόσου οφείλεται στους διάφορους δραστικούς παράγοντες που έχουν τοπική και συστηματική δράση. Όπως η κοκκυτική τοξίνη που ευθύνεται για πολλές από τις συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου. Ειδικότερα, αυξάνει την παραγωγή λεμφοκυττάρων, διεγείρει τα β κύτταρα του παγκρέατος που εκκρίνουν ινσουλίνη και αυξάνει την κυτταρική ευαισθησία στην ισταμίνη Τα βιολογικά δραστικά συστατικά του βακτηριδίου αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) 44

65 Πίνακας 6. Παθογένεια της λοίμωξης από B. Pertussis. 1) 1. Προσκόλληση στο επιθήλιο τοξίνη κοκκύτη νηματιδιακή αιμοσυγκόλλητίνη συγκολλητινογόνα 2) 2. Προσβολή της τοπικής άμυνας του ξενιστή τοξίνη κοκκύτη αδενυλική κυκλάση 3) 3. Τοπική βλάβη στο αναπνευστικό επιθήλιο δερμονεκρωτική τοξίνη αδενυλική κυκλάση αιμολυσίνη 4) 4. Εγκεφαλοπάθεια ανοξία τοξίνη κοκκύτη (;) αδενυλική κυκλάση (;) (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Κλινικές εκδηλώσεις Η νόσος διακρίνεται σε 3 στάδια: Το πρώτο στάδιο της νόσου είναι το πρόδρομο ή καταρροϊκό και διαρκεί 1-2 εβδομάδες κατά τις οποίες ο ασθενής έχει άτυπο, ερεθιστικό, ξηρό βήχα που μόνο στην αρχή εμφανίζεται την νύχτα αλλά και καταρροϊκά φαινόμενα. Το δεύτερο στάδιο είναι το παροξυσμικό που διαρκεί 1-6 εβδομάδες και ο βήχας γίνεται προοδευτικά όλο και πιο έντονος, εμφανίζεται κατά παροξυσμούς και παίρνει σπασμωδικό (κοκκυτικό) χαρακτήρα. Οι παροξυσμοί του βήχα φθάνουν κατά μέσο όρο τους 15 το 24ωρο. Χαρακτηριστικά μετά από βαθιά εισπνοή επέρχονται κατά την ίδια εκπνοή πολλές βηχικές ώσεις, τις οποίες ακολουθεί βαθιά, ηχηρή, συριγμώδης εισπνοή (εισπνευστικός συριγμός). 45

66 Ο παροξυσμός περιλαμβάνει επεισόδια βήχα που διαδέχονται το ένα το άλλο με αυξανόμενη ένταση που συχνά τελειώνουν με έμετο. Στην αιχμή των παροξυσμών του βήχα προκαλείται άπνοια που οδηγεί σε κυάνωση η οποία παρέρχεται μετά από εισπνευστικό συριγμό. Το τρίτο στάδιο είναι της αποδρομής που διαρκεί 2-3 εβδομάδες και οι παροξυσμοί γίνονται όλο και πιο ήπιοι και όλο και πιο αραιοί και τελικά σταματούν. Ο πυρετός κατά τη διάρκεια της νόσου όταν υπάρχει είναι συνήθως ήπιος. Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης του κοκκύτη κυμαίνεται συνήθως από 7 έως 10 ημέρες, με εύρος 4-21 ημέρες (και σπανίως έως 42 ημέρες). Εάν γίνει έναρξη αγωγής με μακρολίδες οι ασθενείς παύουν να είναι μεταδοτικοί 5 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) Τρόπος μετάδοσης βακτηριδίου Η μετάδοση του κοκκύτη γίνεται αερογενώς με σταγονίδια ή με άμεση επαφή με εκκρίσεις από το αναπνευστικό σύστημα νοσούντων ατόμων. Σε εμβολιασμένους πληθυσμούς, τα βακτήρια συνήθως μεταφέρονται στο σπίτι από ένα μεγαλύτερο σε ηλικία αδερφάκι ή μερικές φορές από έναν ενήλικα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) Περίοδος μεταδοτικότητας Η μεταδοτικότητα του κοκκύτη μεταξύ επίνοσων ατόμων για παράδειγμα των ατόμων που δεν έχουν ανοσοποιηθεί καθόλου ή δεν έχουν ανοσοποιηθεί επαρκώς είναι υψηλή. Κατά τη διάρκεια του καταρροϊκού σταδίου οι ασθενείς που πάσχουν από κοκκύτη είναι περισσότερο μεταδοτικοί καθώς και τις δυο πρώτες εβδομάδες από την έναρξη του βήχα (περίπου 21 ημέρες) ενώ κάποια άτομα παραμένουν μεταδοτικά για μεγαλύτερη περίοδο διότι έχουν θετική καλλιέργεια για αρκετές εβδομάδες, ιδιαίτερα παιδιά. Μετασταδιακά η μεταδοτικότητα μειώνεται και γίνεται ασήμαντη σε 3 εβδομάδες περίπου παρά την επιμονή παροξυσμικού βήχα με συριγμό. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) 46

67 2.4.8 Επιπλοκές Οι πιο συχνές επιπλοκές εμφανίζονται στα βρέφη και λιγότερο στα παιδιά και αφορούν κυρίως το αναπνευστικό και το ΚΝΣ και πιο συχνή επιπλοκή είναι η δευτεροπαθής πνευμονία η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου. Η επίπτωση της πνευμονίας στις ΗΠΑ είναι 11,8% σε βρέφη ηλικίας κάτω των 6 μηνών. Η κοκκυτική εγκεφαλοπάθεια είναι μια πολύ βαριά επιπλοκή και προσβάλλει κυρίως βρέφη. Κλινικά προβάλει με σπασμούς, αταξία, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και κώμα και συμβαίνει σε ποσοστό 0,1% των βρεφών κάτω των 6 μηνών στις ΗΠΑ. Άλλες επιπλοκές που είναι λιγότερο σοβαρές του κοκκύτη περιλαμβάνουν τη μέση ωτίτιδα, ανορεξία και αφυδάτωση. Τέλος, δημιουργούνται επιπλοκές λόγω της αυξημένης πίεσης και εμφανίζονται κήλες, ρινικές επιστάξεις, πρόπτωση του ορθού και πνευμοθώρακας. Στις ΗΠΑ η θνητότητα ανέρχεται σε 0,2% (90% των θανάτων αφορούσαν βρέφη ηλικίας κάτω των 6 μηνών που δεν είχαν ολοκληρώσει τη βασική σειρά εμβολιασμού). Κατά το έτος 2009 καταγράφηκαν παγκοσμίως θάνατοι (ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης με DTP3 82%). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) Διάγνωση Συνήθως η διάγνωση του κοκκύτη βασίζεται στο χαρακτηριστικό ιστορικό, επίσης βοηθητική είναι η κλινική εικόνα και η χαρακτηριστική λευκοκυττάρωση με υπεροχή των λεμφοκυττάρων. Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος σε άτυπες περιπτώσεις καθώς και σε αυτές που η κλινική εικόνα διαφοροποιείται λόγω εμβολιασμού. Η προτιμότερη εργαστηριακή μέθοδος είναι η απομόνωση του αιμόφιλου του κοκκύτη σε καλλιέργεια ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Η λήψη του ρινοφαρυγγικού εκκρίματος γίνεται με στυλεό που εισέρχεται από την μύτη και είναι με Dacron ή αλγινικό ασβέστιο και οπωσδήποτε όχι με βαμβάκι. Εάν έχει προηγηθεί η χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας ή η λήψη του δείγματος έγινε μετά την 3 η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου, η πιθανότητα απομόνωσης του αιμόφιλου σε καλλιέργεια είναι μικρότερη. 47

68 Διάγνωση του κοκκύτη γίνεται επίσης με PCR. Αυτή η μέθοδος είναι ταχύτερη και πιο ευαίσθητη από την καλλιέργεια, όμως η μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως επιπρόσθετη της καλλιέργειας και όχι σε αντικατάστασή της. Η PCR επηρεάζεται λιγότερο από την προηγούμενη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής. Μια άλλη τεχνική είναι αυτή του άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA) σε επίχρισμα ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται για την πιο γρήγορη διάγνωση του κοκκύτη. Η μέθοδος αυτή δεν τεκμηριώνει τη διάγνωση διότι στερείται ικανού βαθμού ευαισθησίας και ειδικότητας. Πιο συγκεκριμένα η αντίδραση θετικοποιείται και σε παρουσία άλλων αιμοφίλων με αντιγονική ομοιότητα (Bordetella parapertussis, Bordetella bronchioseptica). Τέλος, η διάγνωση του κοκκύτη κατά την οξεία φάση της νόσου και την ανάρρωση γίνεται με ορολογικές αντιδράσεις με προσδιορισμό στον ορό του αίματος των IgG και IgA αντισωμάτων έναντι της κοκκυτικής τοξίνης και της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης. Για να γίνει επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου ο ορολογικός έλεγχος θα πρέπει να συνοδεύεται με λήψη καλλιέργειας. Σε εφήβους και ενήλικες που εξετάζονται αργά και τόσο η καλλιέργεια όσο και η PCR είναι αρνητικές, η μέθοδος του ορολογικού ελέγχου μπορεί να είναι χρήσιμη. Επίσης, με τον ορολογικό έλεγχο δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ νόσησης και εμβολιασμού κατά το τελευταίο έτος, καθώς τα αντισώματα αυξάνονται και στις δυο περιπτώσεις.(κε.ελ.π.νο 2012j) 48

69 2.5 Αιμόφιλος ινφλουέντζας Ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας τύπου b είναι ένα Gram-αρνητικό και ραβδόμορφο βακτήριο που προκαλεί μηνιγγίτιδα και οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, κυρίως σε βρέφη και παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών. Είναι μέλος της οικογένειας των Pasteurellaceae, είναι κυρίως αερόβιο βακτήριο αλλά μπορεί να αναπτυχθεί και ως προαιρετικά αναερόβιο. Η μετάδοση γίνεται μέσω των αναπνευστικών σταγονιδίων (βήχας και φτέρνισμα) ή μέσω επαφής με τις εκκρίσεις από το ρινοφάρυγγα φορέα ή ασθενούς με H. Influenza. (Wikipedia 2012d) Κλινικές εκδηλώσεις Ο Η. Influenza προκαλεί συνήθως λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος όπως μέση ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, επιπεφυκίτιδα, βρογχίτιδα και ενίοτε πνευμονία με συμπτώματα που περιλαμβάνουν πυρετό, βήχα, πόνο στο στήθος και αναπνευστικά προβλήματα, όπως δυσκολία στην αναπνοή. Επιπλέον, παρατηρείται απόκρυφη εμπύρετη βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα, επιγλωττίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα και άλλες λιγότερο συχνές λοιμώξεις, όπως η ενδοκαρδίτιδα και η οστεομυελίτιδα. Η συμπτωματολογία της μηνιγγίτιδας περιλαμβάνει πυρετό, δυσκαμψία του αυχένα, υπνηλία, ευερεθιστότητα και άρνηση τροφής. Παράλληλα, τα σημάδια που κάνουν εμφανή την επιγλωττίτιδα μπορεί να περιλαμβάνουν σοβαρές δυσκολίες στην αναπνοή, πυρετό, ανησυχία και ευερεθιστότητα ενώ αυτά της σηπτικής αρθρίτιδας περιλαμβάνουν πόνο, πρήξιμο καθώς και περιορισμένη κινητικότητα των αρθρώσεων. Η περίοδος επώασης για τη νόσο Hib είναι περίπου δύο έως τέσσερις ημέρες (Better Health Channel 2012) 49

70 2.5.2 Διάγνωση Δεδομένου ότι άλλοι τύποι βακτηρίων μπορεί να προκαλέσουν παρόμοιες μολύνσεις, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθούν εξετάσεις ειδικά για την παρουσία του Haemophilus influenza τύπου b. Οι εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν: Σωματική εξέταση Καλλιέργεια αίματος Εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) με οσφυονωτιαία παρακέντηση για μέτρηση κυττάρων, γλυκόζης και πρωτεΐνών Ακτινογραφία θώρακος Αξονική τομογραφία της κεφαλής (Medline Plus 2012a) Θεραπεία Το πρώτο βήμα για την καταπολέμηση της λοίμωξης ενάντια στον Haemophilus influenza είναι τα αντιβιοτικά. Σε σοβαρές περιπτώσεις, όπως η λοίμωξη των πνευμόνων, του εγκεφάλου, του αίματος και των οστών, απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση κεφοταξίμης και κεφτριαξόνης για ημέρες. Αντιθέτως, για τις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις, τα συνιστώμενα αντιβιοτικά περιλαμβάνουν τη χορήγηση αμπικιλλίνης και σουλβακτάμης, δεύτερης και τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες ή φθοροκινολόνες. Οι πιο συχνές παρενέργειες από τη χρήση αυτών των αντιβιοτικών περιλαμβάνουν έμετο, ναυτία και διάρροια. (Wikipedia 2012d) 50

71 2.6 Πολιομυελίτιδα Ιστορική αναδρομή Ο όρος πολιομυελίτιδα προέρχεται από τα ελληνικά πολιός, που σημαίνει "γκρίζα", και μυελός, αναφερόμενος στο "νωτιαίο μυελό". Οι επιδράσεις της πολιομυελίτιδας ήταν γνωστές από τους προϊστορικούς χρόνους, αιγυπτιακά έργα ζωγραφικής και γλυπτά απεικονίζουν κατά τα άλλα υγιείς ανθρώπους με μαραμένα άκρα, και παιδιά που περπατάνε με ζαχαροκάλαμα σε νεαρή ηλικία. Η πρώτη κλινική περιγραφή δόθηκε από τον Άγγλο γιατρό Michael Underwood το 1789, όπου αναφέρεται στην πολιομυελίτιδα ως «μια αδυναμία των κάτω άκρων». Η πολιομυελίτιδα αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά ως ξεχωριστή πάθηση από την Jakob Heine το Ο αιτιολογικός παράγοντάς της, ο ιός της πολιομυελίτιδας, προσδιορίστηκε το 1908 από τον Karl Landsteiner. Στα τέλη του 19 ου και στις αρχές του 20 ου αιώνα οι επιδημίες πολιομυελίτιδας έγιναν τακτικές στις πόλεις κατά τη διάρκεια των θερινών μηνών και έχουν αφήσει ανάπηρους χιλιάδες ανθρώπους, συνήθως μικρά παιδιά. Αυτές οι επιδημίες, έδωσαν την ώθηση για την ανάπτυξη ενός εμβολίου. Η εισαγωγή του εμβολίου με αδρανοποιημένο ιό (εμβόλιο Salk) το 1955 και του εμβολίου με τον εξασθενημένο ιό (εμβόλιο Sabin) το 1962, έχει βοηθήσει στη μείωση του συνολικού αριθμού περιπτώσεων πολιομυελίτιδας. Η Εντατική Θεραπεία είχε την προέλευσή της στον αγώνα κατά της πολιομυελίτιδας. Τα περισσότερα νοσοκομεία στη δεκαετία του 1950 είχαν περιορισμένη πρόσβαση για τους ασθενείς που δεν μπορούσαν να αναπνεύσουν χωρίς μηχανική βοήθεια. Αναπνευστικά κέντρα σχεδιασμένα για να βοηθούν τους πιο σοβαρά προσβεβλημένους ασθενείς πολιομυελίτιδας, που καθιερώθηκαν για πρώτη φορά το 1952 από το Δανό αναισθησιολόγο Bjοrn Ibsen στο Blegdam Νοσοκομείο της Κοπεγχάγης, που ήταν η πρώτη μορφή μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) 51

72 2.6.2 Επιδημιολογία Η πολιομυελίτιδα σήμερα, είναι σπάνια στον δυτικό κόσμο, αλλά είναι ακόμη ενδημική στη Νότια Ασία και τη Νιγηρία. Μετά την ευρεία χρήση του εμβολίου πολιομυελίτιδας στα μέσα της δεκαετίας του 1950, η συχνότητα εμφάνισης της πολιομυελίτιδας μειώθηκε δραματικά σε πολλές βιομηχανικές χώρες. Οι προσπάθειες αυτές έχουν μειώσει τον αριθμό των ετήσιων διαγνωσμένων περιπτώσεων κατά 99%, από τις περιπτώσεις το 1988 στις 483 περιπτώσεις το 2001 και έχει παραμείνει στο επίπεδο των περίπου περιπτώσεων το χρόνο (1.606 το 2009). Η Αμερική ανακηρύχθηκε απαλλαγμένη-πολιομυελίτιδας το Το 2000, η πολιομυελίτιδα είχε εξαλειφθεί επίσημα σε 36 δυτικές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Κίνας και της Αυστραλίας. Η Ευρώπη ανακηρύχθηκε απαλλαγμένη από την πολιομυελίτιδα το Από το 2006, η πολιομυελίτιδα παραμένει ενδημική σε τέσσερις μόνο χώρες: τη Νιγηρία, την Ινδία, το Πακιστάν και το Αφγανιστάν, αν και εξακολουθεί να προκαλεί επιδημίες σε άλλες κοντινές χώρες, λόγω κρυμμένης ή ξαναεγκαθιδρυμένης μετάδοσης. Στην Ελλάδα, από το 1970 εμφανίστηκαν μόνο σποραδικά και μεμονωμένα κρούσματα πολιομυελίτιδας που αφορούσαν ανεμβολίαστα παιδιά. Το 1996 σημειώθηκε συρροή κρουσμάτων πολιομυελίτιδας σε 5 ανεμβολίαστα παιδιά αθιγγάνων. Η συρροή αυτή συνέβη στο πλαίσιο επιδημίας πολιομυελίτιδας σε γειτονικές χώρες (Αλβανία και Γιουγκοσλαβία). Από το 1997 δεν έχει εμφανιστεί κρούσμα πολιομυελίτιδας οφειλόμενο σε άγριο ιό στη χώρα μας. Η εξάλειψη αυτή οφείλεται στην υψηλή εμβολιαστική κάλυψη και τα υψηλά επίπεδα ανοσίας του πληθυσμού. Στη χώρα μας από το 1998 μέχρι το 2002 έχουν εμφανισθεί 4 συνολικά κρούσματα που σχετίζονταν με ιό εμβολίου πολιομυελίτιδας. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012m) 52

73 2.6.3 Παθογόνο Ο ιός της πολιομυελίτιδας ανήκει στο γένος των εντεροϊών, της οικογένειας των pico-rna ιών. Υπάρχουν τρεις ορότυποι του ιού (1,2 και 3). Όλοι οι ορότυποι μπορούν να προκαλέσουν παράλυση. Ο ορότυπος 1 απομονώνεται πιο συχνά από περιπτώσεις παράλυσης και είναι ο ορότυπος που προκαλεί πιο συχνά επιδημίες. Ο τύπος 2 δεν έχει ανιχνευθεί να κυκλοφορεί από τον Οκτώβριο του 1999, ενώ ορότυπος 3 ανιχνεύεται αλλά πολύ σπάνια. Ο άνθρωπος είναι το μόνο γνωστό υποδόχο του ιού της πολιομυελίτιδας, ο οποίος μεταδίδεται συνήθως από άτομα (ιδίως παιδιά) με ασυμπτωματική - υποκλινική λοίμωξη.(κε.ελ.π.νο 2012m) Παθογένεια Ο ιός της πολιομυελίτιδας εισέρχεται στο σώμα μέσω του στόματος και μολύνει τα πρώτα κύτταρα με τα οποία έρχεται σε επαφή (κύτταρα του φάρυγγα και του εντερικού βλεννογόνου). Ο ιός καταλαμβάνει το μηχανισμό του κυττάρου ξενιστή και αρχίζει να αναπαράγεται. Ο ιός διαιρείται μέσα στα γαστρεντερικά κύτταρα για περίπου μία εβδομάδα, απ όπου εξαπλώνεται στις αμυγδαλές, στον εντερικό λεμφικό ιστό, βαθιά στον τράχηλο της μήτρας και στους μεσεντέριους λεμφαδένες, όπου πολλαπλασιάζεται άφθονα. Ο ιός στη συνέχεια απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος. Ο ιός της πολιομυελίτιδας μπορεί να επιβιώσει και να πολλαπλασιαστεί μέσα στο αίμα και τα λεμφαγγεία για μεγάλες χρονικές περιόδους, μερικές φορές μέχρι και 17 εβδομάδες. Αυτή η συνεχής αναπαραγωγή προκαλεί στην ανάπτυξη ασήμαντων συμπτωμάτων γρίπης. Σπάνια ο ιός μπορεί να εισβάλει στο κεντρικό νευρικό σύστημα, προκαλώντας μια τοπική φλεγμονώδη αντίδραση, επιλεκτικά αντιγράφοντας και καταστρέφοντας κινητικούς νευρώνες στο νωτιαίο μυελό, το στέλεχος του εγκεφάλου, ή τον κινητικό φλοιό. Αυτό οδηγεί στην ανάπτυξη της παραλυτικής πολιομυελίτιδας, οι διάφορες μορφές της οποίας είναι: νωτιαία, προμηκική και νωτιαιοπρομηκική. 53

74 1. Πολιομυελίτιδα νωτιαίου Η πολιομυελίτιδα νωτιαίου είναι η πιο κοινή μορφή της παραλυτικής πολιομυελίτιδας. Προκύπτει από ιογενή εισβολή των κυττάρων οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την κίνηση των μυών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων του κορμού, των άκρων και των μεσοπλευρίων μυών. Η εισβολή του ιού προκαλεί φλεγμονή των νευρικών κυττάρων, που οδηγεί σε βλάβη ή καταστροφή των γαγγλίων των κινητικών νευρώνων. Όταν πεθαίνουν οι νευρώνες του νωτιαίου, οδηγώντας σε αδυναμία των μυών. Αυτό συμβαίνει διότι με την καταστροφή των νευρικών κυττάρων, οι μύες δεν λαμβάνουν τα σήματα από τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό. Χωρίς νευρική διέγερση, οι μύες ατροφούν, γίνονται αδύναμοι, πλαδαροί και ανεπαρκώς ελεγχόμενοι, και τελικά πλήρως παράλυτοι. Ο ιός μπορεί να επηρεάσει τους μυς και στις δύο πλευρές του σώματος, αλλά τις περισσότερες φορές η παράλυση είναι ασύμμετρη. Οποιοδήποτε άκρο του σώματος ή συνδυασμός άκρων μπορεί να επηρεαστεί: ένα πόδι, ένα χέρι, ή και τα δύο πόδια και τα δύο χέρια 2. Προμηκική πολιομυελίτιδα Αποτελώντας περίπου το 2% των περιπτώσεων της παραλυτικής πολιομυελίτιδας, η προμηκική πολιομυελίτιδα εμφανίζεται όταν ο ιός της πολιομυελίτιδας εισβάλλει και καταστρέφει τα νεύρα στο εσωτερικό της προμηκικής περιοχής του εγκεφαλικού στελέχους. Η καταστροφή αυτών των νεύρων αποδυναμώνει τους μύες που νευρώνονται από τα κρανιακά νεύρα, παράγοντας συμπτώματα της εγκεφαλίτιδας, και προκαλεί δυσκολία στην αναπνοή, στην ομιλία, στην κατάποση, διπλωπία, δυσκολία στη μάσηση, και ανώμαλο αναπνευστικό συντελεστή, βάθος, και ρυθμό, τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε αναπνευστική ανακοπή, πνευμονικό οίδημα και καταπληξία. 3. Νωτιαιοπρομηκική πολιομυελίτιδα Περίπου το 19% όλων των περιπτώσεων παραλυτικής πολιομυελίτιδας έχουν και προμηκικά και νωτιαία συμπτώματα, Αυτός ο υπότυπος λέγεται αναπνευστική πολιομυελίτιδα ή νωτιαιοπρομηκική πολιομυελίτιδα. Εδώ, ο ιός προσβάλλει το ανώτερο τμήμα της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού (C3 και C5) και εμφανίζεται παράλυση του διαφράγματος. 54

75 Καταστρέφοντας αυτά τα νεύρα αυτή η μορφή της πολιομυελίτιδας επηρεάζει την αναπνοή, γεγονός που καθιστά δύσκολο ή αδύνατο για τον ασθενή να αναπνέει χωρίς την υποστήριξη ενός αναπνευστήρα. Μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση των άνω και κάτω άκρων και μπορεί επίσης να επηρεάσει την κατάποση και τις καρδιακές λειτουργίες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) Κλινικές εκδηλώσεις Η οξεία πολιομυελίτιδα είναι μία ιογενής λοίμωξη και αναγνωρίζεται από την οξεία έναρξη παράλυσης σε οποιουδήποτε άκρου του σώματος. Η παράλυση κάποιου άκρου του σώματος συμβαίνει σε <1% των λοιμώξεων. Πάνω από 90% των λοιμώξεων είναι είτε ασυμπτωματικές είτε εκδηλώνονται με μη ειδικό εμπύρετο. Στο 1% περίπου των λοιμώξεων συμβαίνει άσηπτη μηνιγγίτιδα. Μία ήπια νόσος εκδηλώνεται στο 10% των λοιμώξεων με συμπτώματα που περιλαμβάνουν εμπύρετο, κακουχία, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο. Αν η νόσος εξελιχθεί σε σοβαρή πάθηση, μπορεί να παρουσιασθούν σοβαρές μυαλγίες και δυσκαμψία αυχένα και ράχης, με χαλαρή παράλυση. Η παράλυση της πολιομυελίτιδας είναι συνήθως ασύμμετρη, με εμπύρετο στην έναρξη. Ο μέγιστος βαθμός παράλυσης ολοκληρώνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, συνήθως εντός 3 με 4 ημερών. Το σημείο της παράλυσης εξαρτάται από τον εντοπισμό της κυτταρικής καταστροφής στο νωτιαίο μυελό και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Τα κάτω άκρα προσβάλλονται πιο συχνά από τα άνω. Παραλύσεις των αναπνευστικών ή/και των προμηκικών μυών δημιουργούν πρόβλημα στην κατάποση και μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του ατόμου. Η παράλυση που παραμένει μετά από 60 ημέρες είναι πιθανό να είναι μόνιμη. Σπάνια, μπορεί να παρουσιασθεί επανεμφάνιση της μυϊκής αδυναμίας, μετά την αποκατάσταση. Δεν θεωρείται ότι αυτό σχετίζεται με την παραμονή του ίδιου ιού. 55

76 Μετά από κλινική και υποκλινική μόλυνση αναπτύσσεται ανοσία, ειδική του οροτύπου του ιού, που διαρκεί για όλη τη ζωή του ατόμου. Δεύτερη προσβολή στο ίδιο άτομο είναι σπάνιο να συμβεί και είναι αποτέλεσμα μόλυνσης από ιό διαφορετικού οροτύπου. Τα βρέφη άνοσων μητέρων έχουν παροδική παθητική ανοσία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012m) Αξίζει να σημειωθεί ότι, η περίοδος επώασης είναι συνήθως 7-14 ημέρες για τις περιπτώσεις παράλυσης. Αναφερόμενο εύρος 3-35 ημέρες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) Τρόπος μετάδοσης Κύριως τρόπος μετάδοσης είναι από άτομο σε άτομο, βασικά μέσω των κοπράνων και της στοματικής οδού. Πιο εύκολα και για μεγαλύτερο διάστημα ο ιός ανιχνεύεται στα κόπρανα, από ότι σε φαρυγγικές εκκρίσεις. Όπου το επίπεδο υγιεινής είναι υψηλό, η εξάπλωση μέσω φαρυγγικών εκκρίσεων μπορεί να είναι σχετικά πιο σημαντική. Σε σπάνιες περιπτώσεις έχουν ενοχοποιηθεί ως αγωγοί, το γάλα, η τροφή και άλλα αντικείμενα μολυσμένα με κόπρανα. Δεν υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις εξάπλωσης μέσω εντόμων και σπανίως ενοχοποιούνται το νερό και τα λύματα.(center For Disease Control And Prevetion 2012o) Περίοδος μεταδοτικότητας Η περίοδος μεταδοτικότητας δεν έχει καθορισθεί σαφώς. Όσο ο ιός αποβάλλεται η μετάδοση είναι δυνατή. Ο ιός της πολιομυελίτιδας σε κλινικές και υποκλινικές περιπτώσεις ανιχνεύεται στις φαρυγγικές εκκρίσεις σε 36 ώρες και στα κόπρανα σε 72 ώρες μετά την έκθεση στον ιό. Οι ιοί τυπικά παραμένουν στο φάρυγγα για μία εβδομάδα περίπου και στα κόπρανα για 3-6 εβδομάδες, αλλά στους ανοσοκατεσταλμένους η αποβολή ιών μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο. Τα κρούσματα είναι πιο μολυσματικά τις ημέρες πριν και μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) 56

77 2.6.8 Επιπλοκές Υπολειμματικές επιπλοκές παραλυτικής πολιομυελίτιδας εμφανίζονται συχνά μετά την αρχική διαδικασία ανάκαμψης. Μερική παράλυση και παράλυση μυών μπορεί μερικές φορές να οδηγήσει σε σκελετικές παραμορφώσεις, σύσφιξη των αρθρώσεων και κινητική αναπηρία. Όταν οι μύες ενός άκρου γίνουν χαλαροί, μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία άλλων μυών. Μια τυπική εκδήλωση αυτού του προβλήματος είναι η ιπποποδία. Αυτή η παραμόρφωση αναπτύσσεται όταν οι μύες που έλκουν τα δάχτυλα των ποδιών προς τα κάτω λειτουργούν, ενώ αυτοί που έλκουν τα δάχτυλα των ποδιών προς τα πάνω όχι, και το πόδι φυσικά τείνει να πέσει προς το έδαφος. Εάν το πρόβλημα μείνει χωρίς θεραπεία, οι αχίλλειοι τένοντες που στο πίσω μέρος του ποδιού μαζεύονται και το πόδι δεν μπορεί να πάρει μια κανονική θέση. Άτομα με πολιομυελίτιδα που αναπτύσσουν ιπποποδία δεν μπορούν να περπατήσουν σωστά επειδή δεν μπορούν να βάλουν τη φτέρνα τους στο έδαφος. Μια παρόμοια κατάσταση μπορεί να προκύψει αν παραλύσουν τα χέρια. Σε ορισμένες περιπτώσεις η ανάπτυξη του προσβαλλόμενου ποδιού επιβραδύνεται από την πολιομυελίτιδα, ενώ το άλλο πόδι συνεχίζει να αναπτύσσεται κανονικά. Το αποτέλεσμα είναι ότι το ένα πόδι είναι μικρότερο από το άλλο και το άτομο κουτσαίνει και να γέρνει προς τη μία πλευρά, οδηγώντας σε παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης (όπως η σκολίωση). Μια ακόμα επιπλοκή της πολιομυελίτιδας είναι η οστεοπόρωση και υπάρχει αυξημένη πιθανότητα οστικών καταγμάτων. Η εκτεταμένη χρήση σε τιράντες ή αναπηρικές καρέκλες μπορεί να προκαλέσει συμπιεστική νευροπάθεια, καθώς και απώλεια της καλής λειτουργίας των φλεβών στα πόδια, λόγω της συγκέντρωσης του αίματος σε παραλυμένα κάτω άκρα. Επιπλοκές από παρατεταμένη ακινησία που αφορούν τους πνεύμονες, τα νεφρά και την καρδιά περιλαμβάνουν το πνευμονικό οίδημα, πνευμονία από εισρόφηση, λοιμώξεις του ουροποιητικού, λίθους στα νεφρά, παραλυτικό ειλεό, μυοκαρδίτιδα και πνευμονική καρδία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) 57

78 2.6.9 Διάγνωση Η οριστική εργαστηριακή διάγνωση απαιτεί την απομόνωση του άγριου ιού πολιομυελίτιδας από δείγματα κοπράνων, ΕΝΥ ή φαρυγγικές εκκρίσεις. Στη περίπτωση που απομονωθεί ιός της πολιομυελίτιδας από ένα άτομο με οξεία χαλαρή παράλυση, πρέπει να ελεγχθεί περαιτέρω, για να προσδιορισθεί εάν ο ιός είναι του «άγριου» τύπου, δηλαδή ο ιός που μπορεί να προκαλέσει νόσο ή η νόσος που μπορεί να προκύψει από στέλεχος του εμβολίου. Μέσω των ορολογικών δοκιμασιών δεν μπορεί να γίνει η σίγουρη διάγνωση της νόσου, διότι μπορεί ήδη να υπάρχει αύξηση των αντισωμάτων (>4πλάσια), δηλαδή πριν την εκδήλωση της παράλυσης και να μην υπάρξει σημαντική αύξηση μεταξύ των δύο δειγμάτων. Επίσης, η αντισωματική απάντηση μετά από ανοσοποίηση μιμείται την απάντηση μετά από μόλυνση από τον άγριο ιό. Μπορεί ωστόσο να βοηθήσει στον αποκλεισμό της διάγνωσης της πολιομυελίτιδας σε περιπτώσεις που δεν έχουν αναπτυχθεί καθόλου αντισώματα σε ανοσοεπαρκή παιδιά. Επίσης μπορεί να γίνει η διάγνωση της πολιομυελίτιδας με την απομόνωση του ιού από το ΕΝΥ, αλλά σπάνια επιτυγχάνεται. Η αναζήτηση ιών της πολιομυελίτιδας γίνεται σε ειδικά εργαστήρια που έχουν εξουσιοδοτηθεί για το σκοπό αυτό από τον Π.Ο.Υ. Για την Ελλάδα τα κέντρα αυτά είναι το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Εντεροϊών στο Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012m) 58

79 2.7 Πνευμονιόκοκκος Παθογόνο Ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumonia) είναι ένας λογχοειδής, αερόβιος, Gram-θετικός διπλόκοκκος που διατάσσεται κατά ζεύγη ή κοντές αλυσίδες. Συνιστάται στη φυσιολογική χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος σε ποσοστό 10%- 40% του υγιούς πληθυσμού. Το πολυσακχαριδικό έλυτρο είναι ο σημαντικότερος παράγοντας λοιμογονικότητας του S. Pneumonia. Έχουν αναγνωριστεί πάνω από 90 ορολογικοί τύποι ποικίλης λοιμογόνου δύναμης εκ των οποίων οι επτά ορότυποι ευθύνονται για το 80%-90% των περιπτώσεων σοβαρής νόσου από πνευμονιόκοκκο. (Τσακρής Αθανάσιος, Περιστατικά Κλινικής Μικροβιολογίας και Παρασιτολογίας, Εκδόσεις Πασχαλίδη, Α τόμος, Αθήνα, 2008). Στην παθογένεια των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων συμμετέχουν επίσης τοξίνες (π.χ. πνευμονολυσίνη), ένζυμα (νευρομινιδάση, υαλουρονιδάση) καθώς και προσκολησίνες (π.χ. πρωτεΐνη Α της κυτταροπλασματικής μεμβράνης). (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) Κλινικές εκδηλώσεις Οι συχνότερες πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις είναι η οξεία μέση ωτίτιδα, η παραρρινοκολπίτιδα, η ιγμορίτιδα, η πνευμονία, η βακτηριαιμία, η μηνιγγίτιδα, η περιτονίτιδα και η αρθρίτιδα. (Center For Disease Control And Prevetion 2012t) Η μηνιγγίτιδα οφείλεται σε αιματογενή ή άμεση διασπορά του βακτηρίου. Η βακτηριαιμία αποτελεί σοβαρότερη επιπλοκή διότι συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα παρά τη χορήγηση αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) 59

80 2.7.3 Τρόπος μετάδοσης Ο πνευμονιόκοκκος μεταδίδεται κυρίως με την άμεση επαφή με νοσούντες ή μέσω μεγάλων σταγονιδίων από το αναπνευστικό. Ο άνθρωπος είναι ο μοναδικός φυσικός ξενιστής του βακτηρίου, οι περισσότεροι δε από τους φορείς του S. Pneumonia είναι ασυμπτωματικοί. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Ομάδες υψηλού κινδύνου Παιδιά ηλικίας 5 ετών και ενήλικες >50 ετών Παιδιά, έφηβοι και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους κάτωθι επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα: -Συγγενείς αντισωματικές ανεπάρκειες (κυρίως έλλειψη της IgG2). -Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας). -Μειονεκτική σπληνική λειτουργία ή ασπληνία π.χ. δρεπανοκυτταρική νόσο, υπερσπληνισμό, χειρουργική αφαίρεση του σπλήνα. -Νεφρωσικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. -Σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα. -Καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές. -Χρόνιες πνευμονοπάθειες, συμπεριλαμβανομένων του άσθματος και της κυστικής ίνωσης. -Χρόνιοι καπνιστές -Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από συγγενείς ή επίκτητες αιτίες. -Κοχλιακά εμφυτεύματα. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται με την ανεύρεση του βακτηρίου σε άμεσο παρασκεύασμα και σε καλλιέργεια από την εστία της λοιμώξεως. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) 60

81 2.7.6 Θεραπεία Η πενικιλλίνη είναι το αντιβιοτικό εκλογής για τη θεραπεία των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων αν και έχει περιγραφεί ευαισθησία σ αυτό λόγω της παραγωγής β-λακταμάσης. Παρά το γεγονός αυτό, όμως, σημαντικός αριθμός στελεχών πνευμονιόκοκκου έχουν αναπτύξει χρωμοσωματικού τύπου αντοχή. Σε πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα από ανθεκτικό στέλεχος πνευμονιόκοκκού χρησιμοποιούνται οι κεφαλοσπορίνες. Ο πνευμονιόκοκκος, δε, είναι ευαίσθητος στην ερυθρομυκίνη, στην τετρακυκλίνη, στη χλωραμφενικόλη, στην βανκομυκίνη και στη ριφαμπικίνη, αν και πολυανθεκτικά στελέχη έχουν επίσης αναφερθεί. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) 61

82 2.8 Μηνιγγίτιδα Μηνιγγίτιδα αποκαλείται η φλεγμονή των προστατευτικών μεμβρανών που περιβάλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα και είναι γνωστές ως μήνιγγες. Η μηνιγγίτιδα προκαλείται από διάφορες αιτίες, περιλαμβανομένων των μολυσματικών παραγόντων, του τραυματισμού, καρκίνου και συγκεκριμένων φαρμάκων. Αν και μερικές μορφές της μηνιγγίτιδας είναι ήπιες και θεραπεύονται από μόνες τους, η μηνιγγίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια αφού η φλεγμονή γειτνιάζει με τον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη, ενώ είναι και μεταδοτική με τον αέρα και μπορεί να πάρει διαστάσεις επιδημίας. Η πιθανότητα σοβαρής μορφής νευρολογικής ζημιάς, ακόμα και θανάτου, επιβάλλει την άμεση ιατρική εξέταση και φροντίδα. Η φλεγμονώδης μηνιγγίτιδα, η πιο διαδεδομένη μορφή, θεραπεύεται με αντιβιοτικά και κατάλληλη παρακολούθηση. Η μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε μολυσματικούς παράγοντες διακρίνεται σε οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα και στην άσηπτη μηνιγγίτιδα. Στην οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα το παθογόνο αίτιο είναι συνήθως κάποιο βακτήριο όπως μηνιγγιτιδόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος που μπορεί να απομονωθεί με κοινές καλλιέργειες. Με τον όρο άσηπτη μηνιγγίτιδα εννοούμε τη φλεγμονή των μηνίγγων που οφείλεται συνήθως σε λοιμώδους παράγοντες που στη συντριπτική πλειοψηφία οφείλεται σε ιούς και κατά πολύ λιγότερο σε βακτήρια όπως το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και σε μύκητες (Cryptococcus neoformans). (Center For Disease Control And Prevetion 2012ab) Επιδημιολογία Παρόλο που η μηνιγγίτιδα είναι ασθένεια υποχρεωτικής δήλωσης σε πολλές χώρες η ακριβής επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη. Για τις περισσότερες επιδημίες μηνιγγίτιδας ενοχοποιούνται οι περιπτώσεις μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας (80 με 85%) και προσβάλει περισσότερο τα μεγαλύτερα παιδιά και τους νεαρούς ενήλικες. Στην Ευρώπη η επίπτωση κυμαίνεται από 0,2-14 περιπτώσεις ανά πληθυσμού και τη Βόρεια Αμερική η επίπτωση της μηνιγγοκοκκικής νόσου κυμαίνεται από 0,3-4 περιπτώσεις ανά πληθυσμού και είναι μεγαλύτερη κατά το χειμώνα και την άνοιξη. Στην υποσαχάρια ζώνη της Αφρικής η επίπτωση της νόσου κορυφώνεται κατά την περίοδο ξηρασίας (Δεκέμβριο-Ιούνιο). 62

83 Το μεγαλύτερο φορτίο της νόσου εκδηλώνεται στην υποσαχάρια Αφρική στη λεγόμενη ζώνη της μηνιγγίτιδας που εκτείνεται από τη Σενεγάλη ως την Αιθιοπία και επηρεάζει 21 χώρες. Στην περιοχή αυτή, υπάρχουν σε ετήσια βάση υψηλά ποσοστά σποραδικών περιπτώσεων (1-20 ανά πληθυσμό) και εκδηλώνονται σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα, συχνά κάθε 7 ως 14 έτη. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012k) Ο μηνιγγιτιδόκοκκος προκαλεί και ενδημική νόσο. Η ενδημική νόσος είναι συχνότερη στα παιδιά και κυρίως σε βρέφη 3-12 μηνών και στους έφηβους. Υπολογίζεται ότι σχεδόν 50% των περιπτώσεων αφορούν σε παιδιά <2 ετών. Εκτός από την ηλικία, άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο νόσησης είναι: υποκείμενες ανοσολογικές ανεπάρκειες (όπως ασπληνία), συγχρωτισμός, διαμονή στο ίδιο σπίτι με άλλο κρούσμα, χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, ενεργητικό ή παθητικό κάπνισμα, πρόσφατη λοίμωξη του αναπνευστικού (ιογενής ή μυκοπλασματική). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Η ιογενής μηνιγγίτιδα έχει παγκόσμια κατανομή, προσβάλλει όλες τις ηλικίες αλλά κυρίως τα βρέφη μικρότερα του έτους και τα παιδιά 5-10 ετών. Η ετήσια επίπτωση ιογενούς μηνιγγίτιδας προσδιορίζεται σε 219 περιπτώσεις ανά σε βρέφη <1 έτους και 27,8 ανά σε όλα τα παιδιά <14 ετών. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι είναι υπεύθυνη για νοσηλείες κάθε χρόνο. Υπάρχει εποχιακή κατανομή με αύξηση των κρουσμάτων στο τέλος του καλοκαιριού και την αρχή του φθινοπώρου κυρίως από αρμποϊούς και εντεροϊούς, τα κρούσματα που εμφανίζονται προς το τέλος του χειμώνα συχνά οφείλονται στον ιό της παρωτίτιδας, ενώ οι αδενοϊοί παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση την άνοιξη.(κε.ελ.π.νο 2012i) Παθογόνο Στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα το βασικότερο αίτιο είναι ο μηνιγγιτιδόκοκκος (Neisseria meningitidis) που είναι Gram (-) αερόβιος διπλόκοκκος. Παρουσιάζει 13 οροομάδες από τις οποίες οι A, B, C, Y και W-135 είναι υπεύθυνες για τις περισσότερες περιπτώσεις εμφάνισης της νόσου. Οι οροομάδες A, B, C προκαλούν το 90% των περιπτώσεων. Η οροομάδα C ευθύνεται για κεραυνοβόλες, αιφνίδιες μορφές μηνιγγίτιδας. Στην Ευρώπη επικρατούν οι οροομάδες B και C ενώ στην Αφρική και την Ασία η οροομάδα Α, ενώ στην Ελλάδα επικρατεί η οροομάδα Β.(ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) 63

84 Οι ιοί που είναι υπεύθυνοι για το >60% περιπτώσεων της ιογενής μηνιγγίτιδας και για το 85-95% των περιπτώσεων άσηπτης μηνιγγίτιδας που απομονώνεται κάποιο παθογόνο είναι οι ιοί Coxsackie (κυρίως οι ορότυποι Β2 και Β5) και Echo (κυρίως οι ορότυποι 4,6,9,11 και 30) της ομάδας των εντεροϊών. Είναι συχνότεροι κυρίως σε βρέφη ως 3 μηνών αλλά και σε παιδιά άνω των 6 ετών. Παρουσιάζει σχετική μείωση η συχνότητα εμφάνισης στους ενήλικες λόγω της αυξημένης επίπτωσης άσηπτης μηνιγγίτιδας από απλό έρπητα τύπου 2 (HSV-2). Άλλα αίτια ιογενούς μηνιγγίτιδας αποτελούν οι αρμποϊοί, ο ιός της λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας, ο ιός της ανεμευλογιάς, οι αδενοϊοί, ο ιός της ιλαράς, ιός της παρωτίτιδας κ.α. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) Παθογένεια Στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα η προϋπόθεση για την πρόκληση μηνιγγίτιδας είναι ο αποικισμός του Ν. meningitidιs στο ρινοφάρυγγα. Η Ν. meningitidιs μέσω του πολυσακχαριδικού ελύτρου και των βλεφαρίδων προσκολλάται στο επιθήλιο του ρινοφάρυγγα. Η ακεραιότητα του βλεννογόνου του στόματος έχει μεγάλο ρόλο στην άμυνα του οργανισμού. Έτσι η ύπαρξη προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα μεταβάλει την δομής του επιθηλίου και κάνει τον οργανισμό πιο επιρρεπή σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Μετά τη διάσπαση του επιθηλιακού φραγμού τα μικρόβια εισέρχονται στον υποκείμενο ιστό και από εκεί στην κυκλοφορία του αίματος όπου αφού επιβιώσουν από την άμυνα του οργανισμού φτάνουν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό. Περίπου στο 50% των βακτηριαιμικών ατόμων, τα βακτήρια διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και φθάνουν στο ΕΝΥ όπου και προκαλούν μηνιγγίτιδα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Και στην ιογενή λοίμωξη οι περισσότεροι ιογενείς παθογόνοι παράγοντες αποικίζουν αρχικά τους βλεννογόνους του αναπνευστικού και έπειτα επηρεάζουν το ΚΝΣ. Μπορούν να αποικίσουν και στο γαστρεντερικό σύστημα. Μετά ακολουθεί ο πολλαπλασιασμός του ιού στους επιχώριους λεμφαδένες. Στη συνέχεια ακολουθεί πρωτοπαθούς ιαιμίας που είναι και η έναρξη της ασθένειας και έχει σαν αποτέλεσμα τη διασπορά του ιού σε άλλα όργανα. 64

85 Οι περισσότεροι ιοί φτάνουν στο ΚΝΣ κατά τη διάρκεια μιας δευτεροπαθούς ιαιμίας η οποία ακολουθεί τον πολλαπλασιασμό του ιού σε άλλα όργανα, όπως στο ήπαρ και στο σπλήνα. Η μεταφορά του ιού από την κυκλοφορία προς τον εγκέφαλο γίνεται όταν ο ιός περνά μέσω του ενδοθηλίου στα αγγεία του χοριοειδούς πλέγματος, τις μήνιγγες, ή τον εγκέφαλο με διάφορους μηχανισμούς.(κε.ελ.π.νο 2012i) Κλινικές εκδηλώσεις Τα κλινικά συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία. Τα περισσότερα άτυπα συμπτώματα παρατηρούνται στη νεογνική και βρεφική ηλικία. Η τυπική αρχική κλινική εικόνα της μηνιγγίτιδας από N. meningitidis χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη πυρετού, ναυτία, έμετο, κεφαλαλγία, μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης, κακουχία, σπασμοί και μυαλγίες. Στην πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα κλασική τριάδα συμπτωμάτων είναι πυρετός, αυχενική δυσκαμψία και επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης. Στη μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε influenzae ή Streptococcus pneumoniae τα εστιακά νευρολογικά σημεία και οι επιληπτικές κρίσεις είναι πολύ συχνές σε αντίθεση με τη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα που είναι λιγότερο συχνές. Το χαρακτηριστικό εξάνθημα σε τυπικές περιπτώσεις της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας είναι πετεχειώδες ή πορφυρικό ενώ σε άτυπες είναι κηλιδοβλατιδώδες ή κνιδωτικό. Στις ενδείξεις της γενικευμένης λοίμωξης συγκαταλέγονται η τοξική καταπληξία που είναι παθογνωμονικό μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας και προκαλεί ανησυχία για ενδεχόμενη αιμορραγία επινεφριδίων που έχει βαρεία κλινική εικόνα και μεγάλη θνητότητα. Επίσης, στις ενδείξεις της γενικευμένης λοίμωξης συγκαταλέγονται η σηπτική αρθρίτιδα, η περικαρδίτιδα και η πνευμονία (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Όπως στην βακτηριακή έτσι και στην ιογενούς μηνιγγίτιδα στην αρχή εμφανίζονται μη ειδικά συμπτώματα (εμέτους, ανορεξία, διάρροια, βήχα, συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό και μυαλγίες), έπειτα εξαφανίζονται και επανεμφανίζεται με την έναρξη των μηνιγγικών συμπτωμάτων. Τέτοια συμπτώματα είναι η αυχενική δυσκαμψία, η κεφαλαλγία ενώ η φωτοφοβία είναι συχνή στους ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας. 65

86 Συχνά η εμφάνιση εξανθημάτων προηγείται ή συνοδεύει τα συμπτώματα από το ΚΝΣ σε λοίμωξη από εντεροϊούς, VZV, ιλαρά, ερυθρά και περιστασιακά από ιό του Δυτικού Νείλου. Ορισμένοι εντεροϊοί συνοδεύονται από έκθυση εξανθήματων όπως είναι κηλιδοβλατιδώδες χωρίς κνησμό και προσβάλλουν το πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα (συμπεριλαμβανομένων των παλαμών και πελμάτων). Αν η μηνιγγίτιδα συνοδεύεται από εξάνθημα της στοματικής κοιλότητας (herpangina) ενισχύεται η διάγνωση της λοίμωξης από ιό Coxsackie A ενώ αν συνοδεύεται από περικαρδίτιδα ή πλευρίτιδα είναι πιθανή η λοίμωξη από ιό Coxsackie Β. Ορισμένοι εντεροιοί συνοδεύονται από πετεχειώδες εξάνθημα που μοιάζει με αυτό της μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας. Σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας από ερπητοϊό 2 συνυπάρχουν ερπητικές βλάβες στα γεννητικά όργανα που προηγούνται της εκδήλωσης της μηνιγγίτιδας. Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης ποικίλλει ανάλογα με το αίτιο. Ο χρόνος επώασης του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι 2 έως 10 ημέρες (συνήθως 3 ως 4) ενώ για τους εντεροϊούς είναι 3-10 ημέρες (συνήθως 3-6 ημέρες). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) Τρόπος μετάδοσης Ο τρόπος της μετάδοσης των μικροοργανισμών ποικίλλει ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα. Η μετάδοση του μηνιγγιτιδόκοκκου γίνεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο με σταγονίδια και με τις αναπνευστικές εκκρίσεις. Οι εντεροϊοί μεταδίδονται με την επαφή χεριών-στόματος, με την αναπνευστική οδό και μέσω των κοπράνων. Οι αδενοϊοί και ο ιός της παρωτίτιδας μεταδίδονται μέσω των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος. Οι αρμποϊοί μεταδίδονται μέσω των αρθροπόδων και συνήθως προκαλούν εγκεφαλίτιδα και σπανιότερα μηνιγγίτιδα. Ο ιός της λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας μεταδίδεται από τις εκκρίσεις των τρωκτικών και μέσω επαφής με μολυσμένη σκόνη. Στη νεογνική ηλικία ο ιός του απλού έρπητα μεταδίδεται κυρίως κατά τον τοκετό ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις μετά τον τοκετό και ο κίνδυνος μετάδοσης είναι μεγαλύτερος όταν η μητέρα νοσεί κοντά στον τοκετό και όταν πρόκειται για πρωτολοίμωξη και όχι υποτροπή. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) 66

87 2.8.6 Περίοδος μεταδοτικότητας Η περίοδος μεταδοτικότητας ποικίλει ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα. Του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι όλη η περίοδος κατά την οποία ανευρίσκεται στο σάλιο και στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, έως και 24 ώρες μετά την έναρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακής αγωγής. Η πενικιλλίνη καταστέλλει παροδικά τους μικροοργανισμούς αλλά δεν τους εξαλείφει στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις. Όσον αφορά στους εντεροϊούς, αυτοί αποβάλλονται αρκετές ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. Παραμένουν στις αναπνευστικές εκκρίσεις συνήθως μια εβδομάδα μετά την έναρξη της νόσου, ενώ στα κόπρανα αποβάλλονται για αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Διάγνωση Για την διάγνωση της μηνιγγίτιδας απαραίτητο είναι να ληφθούν υπόψη τα προηγούμενα σημεία-συμπτώματα ώστε να γίνει ορθή διάγνωση. Επίσης σημαντικό είναι να ληφθούν και εργαστηριακές εξετάσεις που θα αποδείξουν η θα διορθώσουν την κλινική διάγνωση. Όταν υπάρχει υποψία μηνιγγίτιδα γίνονται ορολογικές εξετάσεις (ανίχνευση αντισωμάτων κατά του ιού) που μπορεί να συνεισφέρουν στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας. π.χ. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), και γενική αίματος, όπως και αιμοκαλλιέργειες. Η διάγνωση της μηνιγγίτιδας στηρίζεται κυρίως στην αξιολόγηση του ΕΝΥ. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι απαραίτητη προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της πυώδους μηνιγγίτιδας και να αποκλεισθούν άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες, όπως ο S. pneumonia και ο H. influenza. Επιπλέον, η παρακέντηση είναι απαραίτητη, εφ όσον υπάρχει υπόνοια μηνιγγίτιδας, πριν την έναρξη αντιμικροβιακής φαρμακευτικής αγωγής. Σε περίπτωση μηνιγγίτιδας το ΕΝΥ είναι θολό και πυώδες, άλλοτε, όμως, μπορεί να εμφανιστεί διαυγές ή αιματηρό. 67

88 Επιπλέον εργαστηριακές εξετάσεις για την επιβεβαίωση της νόσου είναι η μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων, που συνήθως υπερβαίνουν τα 1000 κύτταρα ανά τετραγωνικό χιλιοστό, με φυσιολογική τιμή < 3 και πολυμορφοπύρηνα > 60%, η μέτρηση πρωτεϊνών >0,80 g\l (φυσιολογική τιμή <0,60 g\l), ο προσδιορισμός γλυκόζης <0,40 g\l και η χρώση κατά Gram για την αναζήτηση Gram (-) ενδοκυττάριων ή εξωκυττάριων διπλόκοκκων. Οι διπλόκοκκοι παρατηρούνται στο 80% των δειγμάτων ασθενών, που δεν έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία. Η χρώση Gram μπορεί να αντικατασταθεί και από χρώση του κυανού του μεθυλενίου. Τέλος, σε περίπτωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας, που έχει εκδηλωθεί το πορφυρικό εξάνθημα, ενδείκνυται η άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια πύον ή άλλου κατάλληλου βιολογικού υλικού. Ήπιας βαρύτητας περιστατικά μπορούν να αντιμετωπισθούν κατ οίκον με συντηρητικά μέτρα, όπως η χορήγηση υγρών, κλινοστατισμό και αναλγητικά. (Center For Disease Control And Prevetion 2012ab) Θεραπεία Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα η εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά (πριν την ακριβή διάγνωση) πρέπει να ξεκινά άμεσα, ακόμη και πριν γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα της οσφυονωτιαίας παρακέντησης και της ανάλυσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η επιλογή της αρχικής θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος των μικροβίων που προκαλούν μηνιγγίτιδα σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Για παράδειγμα, στο Ηνωμένο Βασίλειο η εμπειρική θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση μιας καφαλοσπορίνης 3ης γενιάς, όπως η κεφοταξίμη ή η κεφτριαξόνη. Η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να επιλέγεται με βάση την ηλικία του ασθενούς, το αν η λοίμωξη προκλήθηκε μετά από εγκεφαλικό τραύμα, αν ο ασθενής υπέστη νευροχειρουργική επέμβαση και αν είναι ή όχι παρούσα κάποια παροχετευτική συσκευή του ΕΝΥ. Εφόσον βγουν τα αποτελέσματα της χρώσης κατά Gram, και διαπιστωθεί πια ομάδα μικροβίων προκαλεί τη λοίμωξη, το αρχικό σχήμα μπορεί να τροποποιηθεί ώστε να ανταποκρίνεται πιο εξειδικευμένα σε αυτήν την κατηγορία μικροβίων. Τα αποτελέσματα της καλλιέργειας του ΕΝΥ γενικά απαιτούν μεγαλύτερο διάστημα για να είναι διαθέσιμα (24-48 ώρες). 68

89 Για να είναι ένα αντιβιοτικό αποτελεσματικό για τη μηνιγγίτιδα, δεν αρκεί μόνο να είναι δραστικό απέναντι στο συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα, αλλά και να επιτυγχάνει επαρκή συγκέντρωση στις μήνιγγες. Επικουρική θεραπεία με κορτικοστεροειδή (συνήθως δεξαμεθαζόνη) έχει φανεί σε μελέτες ότι μειώνει το ποσοστό θνητότητας, σοβαρής απώλειας της ακοής και νευρολογικής βλάβης σε εφήβους και ενήλικες. Ο πιθανός μηχανισμός είναι η καταστολή της υπερβολικής φλεγμονής (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Η ιογενής μηνιγγίτιδα απαιτεί μόνο υποστηρικτική θεραπεία. Οι περισσότεροι ιοί που προκαλούν μηνιγγίτιδα δεν επιδέχονται ειδικής θεραπείας. Η ιογενής μηνιγγίτιδα συνήθως ακολουθεί πιο καλοήθη πορεία σε σχέση με τη μικροβιακή. Ο απλός έρπης και ο ιός της ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα μπορεί να ανταποκριθούν σε θεραπεία με αντιικά φάρμακα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) 69

90 2.9 Ιλαρά Ιστορική αναδρομή Το 1954 οι Enders και Peedles απομόνωσαν τον ιό της ιλαράς σε ιστοκαλλιέργειες. Το πρώτο εμβόλιο ιλαράς κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ το 1963 ενώ στην Ελλάδα στις αρχές της δεκαετίας του 70. Περιείχε ζωντανούς εξασθενημένους ιούς του στελέχους Edmoston Β, το οποίο προήλθε από το αρχικό στέλεχος Edmonston. Το εμβόλιο αυτό προκαλούσε πολύ συχνά αντιδράσεις όπως πυρετό, εξάνθημα και καταρροϊκά φαινόμενα και για το λόγο αυτό χορηγούνταν ταυτόχρονα και γ-σφαιρίνη. Η χρήση του διακόπηκε το Την ίδια περίοδο χρησιμοποιήθηκε και ένα άλλο εμβόλιο που περιείχε νεκρούς ιούς του στελέχους Edmonston B. Το εμβόλιο αυτό χρησιμοποιήθηκε σε διάφορα σχήματα, είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό με το εμβόλιο που περιείχε εξασθενημένους ιούς (Edmonston B). Η χρήση του διακόπηκε το 1967 διότι η ανοσία που επιτύγχανε ήταν μικρής διάρκειας και επιπλέον προκαλούσε το σύνδρομο της άτυπης ιλαράς όταν το εμβολιασμένο άτομο ερχόταν ξανά σε επαφή με τον ιό, τόσο του εμβολίου, όσο και το φυσικό. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται συνήθως δύο «περαιτέρω εξασθενημένα» στελέχη ιλαράς που καλλιεργούνται σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας. Πρόκειται για το στέλεχος Schwarz το οποίο παρασκευάσθηκε το 1965 από το στέλεχος Edmonston Α (και χρησιμοποιήθηκε κυρίως σε χώρες της Ευρώπης) και το εμβόλιο Moraten το οποίο παρασκευάσθηκε το 1968 από το στέλεχος Edmonston B (και χρησιμοποιήθηκε κυρίως στις ΗΠΑ). Τα εμβόλια αυτά περιέχουν περισσότερο εξασθενημένους ιούς, έχουν ικανοποιητική αντιγονική ισχύ και δεν προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες σε αντίθεση με το Edmonston B. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) 70

91 Εκτός από τα προαναφερόμενα εμβόλια παρασκευάσθηκαν και άλλα στελέχη όπως το ΑΙΚ-C του Ινστιτούτου Pasteur που καλλιεργείται σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας, το Edmonston Zagreb που καλλιεργείται σε ανθρώπινα διπλοειδή κύτταρα και το οποίο παρασκευάσθηκε το 1970 στην Γιουγκοσλαβία καθώς και τα στελέχη Lenigrad-16 και Shanghai-191 τα οποία χρησιμοποιήθηκαν στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης και την Κίνα. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Από το 1970 κυκλοφορεί το τριδύναμο εμβόλιο που περιέχει ζωντανούς εξασθενημένους ιούς ιλαράς, ερυθράς και παρωτίτιδας (ΜΜR). Το εμβόλιο ΜΜR εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στις ΗΠΑ ενώ στην Ελλάδα εντάχθηκε το (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995). Μετά την βελτίωση του σταθεροποιητικού παράγοντα το 1979 ο οποίος αποτελούνταν από σακχαρόζη, ρυθμιστικά άλατα και ανθρώπινη λευκωματίνη, το εμβόλιο έγινε πιο θερμοάντοχο, ώστε να μην αδρανοποιείται ο ιός όταν παραμένει για κάποιο χρονικό διάστημα εκτός ψυγείου. Η ασφαλής διατήρηση του εμβολίου απαιτεί την φύλαξη του στο ψυγείο σε θερμοκρασία 2-8 ο C ενώ η μεταφορά του εμβολίου γίνεται στους 10 ο C ή σε ξηρό πάγο. Όταν η λυόφιλη μορφή διαλυθεί, το εμβόλιο διατηρείται στο ψυγείο για 8 ώρες αλλά όχι στην κατάψυξη. Εάν το διάλυμα δεν χρησιμοποιηθεί σ αυτό το χρονικό διάστημα το εμβόλιο θα πρέπει να απορριφθεί. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Επιδημιολογία Η ιλαρά ήταν απόλυτα συνήθης νόσος παιδικής ηλικίας πριν από την εφαρμογή του εμβολιασμού. Παρά το γεγονός όμως ότι η παρασκευή των αντιβιοτικών φαρμάκων μείωσε σημαντικά τις δευτερογενής μικροβιακές επιπλοκές, η ιλαρά εξακολουθούσε να προκαλεί αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) 71

92 Πιο συγκεκριμένα, πριν από την εφαρμογή του συστηματικού εμβολιασμού παρατηρούνταν επιδημικά κύματα κάθε 2-3 χρόνια. Μάλιστα τα κρούσματά της ανέρχονταν σε 100 εκατομμύρια και οι θάνατοι υπολογίζονταν έως και 6 εκατομμύρια ετησίως. Αναφορικά με τις ανεπτυγμένες χώρες πριν την καθιέρωση του εμβολιασμού, οφείλουμε να αναφέρουμε ότι νοσούσε περίπου το 90% του πληθυσμού έως την ηλικία των 15 ετών. Μετά την εφαρμογή του όμως σε χώρες με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη μειώθηκε η επίπτωση της νόσου έως και 98% και σταμάτησε η εμφάνιση των επιδημικών κύκλων. Σήμερα η νόσος προσβάλει μη εμβολισμένα παιδιά και ενήλικες και οι επιδημικές εξάρσεις συμβαίνουν όταν αυξηθεί το ποσοστό επίνοσων στον παιδικό πληθυσμό. Στην Ευρώπη το 2007 η συνήθης ηλικία προσβολής ήταν 0-4 έτη ενώ στις ΗΠΑ >50% των κρουσμάτων ήταν ενήλικες. Υπολογίζεται ότι το 2007 η εμβολιαστική κάλυψη με μια δόση εμβολίου, παγκοσμίως έφτασε το 82% και οι θάνατοι μειώθηκαν από σε Αυτή η μείωση συνεχίστηκε και το 2008 με θανάτους ετησίως. Παρά την εφαρμογή ενός ασφαλούς και αποτελεσματικού εμβολίου δεν επετεύχθη ο στόχος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ) για εξάλειψη της νόσου από την Ευρώπη μέχρι το Αντιθέτως την ίδια χρονιά δηλώθηκαν στην Ευρώπη παραπάνω κρούσματα. Πιο συγκεκριμένα, αναφέρθηκαν κρούσματα ιλαράς από τα οποία τα καταγράφηκαν στην Βουλγαρία και αρκετά στην Γάλλια, την Ιταλία, την Ιρλανδία, τη Γερμανία, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ισπανία με 25 θανάτους. Στη χώρα μας το χρονικό διάστημα της προηγούμενης δεκαετίας εκδηλώθηκε επιδημία ιλαράς που άρχισε στα μέσα του 2005 και συνεχίστηκε έως το 2006 με συνέπεια την επίπτωση της νόσου για το 2006 με 4,65 κρούσματα ανά πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι το χρονικό διάστημα από το 2007 έως το 2009 δηλώθηκαν μόνο 5 σποραδικά κρούσματα. Από το έτος 2010 βρίσκεται και πάλι σε εξέλιξη επιδημία ιλαράς που αριθμεί 149 κρούσματα και 35 κρούσματα μέχρι τα τέλη Μαΐου Τα κρούσματα αυτά εμφανίζονται συνήθως στο τέλος του χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 72

93 Τα άτομα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ιλαρά είναι τα νεογνά λόγω του ότι είναι πολύ μικρά ηλικιακά για να εμβολιαστούν. Οι ενήλικες στους οποίους το εμβόλιο δεν κατάφερε να προκαλέσει ανοσία (πρωτοπαθή αστοχία του εμβολίου) και τα άτομα που για ιατρικούς, θρησκευτικούς ή άλλους λόγους δεν έχουν εμβολιαστεί. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Θεωρείται ότι αποτελεί την επόμενη-νόσο στόχο του Π.Ο.Υ προς εξάλειψη μετά την πολιομυελίτιδα. Για την παγκόσμια επίτευξη του στόχου αυτού φαίνεται ότι απαιτούνται περισσότερα από 10 χρόνια. Στην Ευρωπαϊκή Ζώνη του Π.Ο.Υ όμως, το στρατηγικό σχέδιο για την ιλαρά στοχεύει τα 5 έτη ( ). Πιο συγκεκριμένα επιδιώκει την επίτευξη και διατήρηση εμβολιαστικής κάλυψης σε ποσοστό 90%, τη μείωση των περιστατικών σε λιγότερα από 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού και εν τέλει τη μείωση της θνητότητας κατά 95% σε σχέση με το 2000.(ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Παθογόνο Η ιλαρά είναι ιογενής λοίμωξη υψηλής μεταδοτικότητας που οφείλεται στον ομώνυμο ιό. Πρόκειται για RNA ιό που ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών του γένους Morbillivirus. Χαρακτηριστικά, έχει έξι δομικές πρωτεΐνες, τρείς από τις οποίες δημιουργούν σύμπλοκο με το RNA και τρείς συνδέονται με το περίβλημα του ιού. Δύο από αυτές τις τελευταίες πρωτεΐνες είναι εξαιρετικής σημασίας στην παθογένεια του ιού, η πρωτεΐνη F (fusion) και η πρωτεΐνη H (hemagglutinin). Η πρωτεΐνη F είναι υπεύθυνη για την προσκόλληση του ιού, τη διείσδυση και την αιμόλυση, ενώ η πρωτεΐνη H για την προσρόφηση του ιού στα κύτταρα. Παρά το γεγονός ότι έχουν καταγραφεί μεταβολές στην πρωτεΐνη Η, δεν φαίνεται να είναι επιδημιολογικά σημαντικές, ούτε παρατηρήθηκε μεταβολή στην αποτελεσματικότητα του εμβολίου γιατί υπάρχει μόνον ένας αντιγονικός τύπος του ιού της ιλαράς. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 73

94 2.9.4 Παθογένεια Ο ιός της ιλαράς εισέρχεται στον οργανισμό από το αναπνευστικό σύστημα και εγκαθίσταται στον αναπνευστικό βλεννογόνο και τους επιχώριους λεμφαδένες από όπου και πολλαπλασιάζεται. Στη συνέχεια μεταφέρεται με τη λεμφική οδό στο αίμα και με αυτό σε διάφορα όργανα. Απενεργοποιείται γρήγορα όμως από το φώς, τη ζέστη, τη θρυψίνη και το όξινο ph. Ο χρόνος επιβίωσής του στον αέρα ή σε επιφάνειες αντικειμένων είναι μικρότερος των 2 ωρών. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Κλινικές εκδηλώσεις Η ιλαρά ανήκει στα εξανθηματικά νοσήματα και διακρίνεται σε 3 στάδια: το πρόδρομο (καταρροϊκό), το εξανθηματικό και το στάδιο της αποδρομής. Το πρόδρομο (καταρροϊκό) στάδιο διαρκεί 2-4 ημέρες. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, κακουχία, καταρροϊκά συμπτώματα (όπως δακρύρροια, ρινόρροια, πταρμό) επιπεφυκίτιδα, βήχα, φωτοφοβία, κόρυζα καθώς και βρογχιολίτιδα. Μια με δύο ημέρες πριν ή μετά την εμφάνιση του εξανθήματος εμφανίζονται οι κηλίδες του Koplik που είναι παθογνωμονικές της νόσου. Οι κηλίδες αυτές είναι μικρά λευκωπά στίγματα που περιβάλλονται από ερυθρά άλω και εντοπίζονται στο βλεννογόνο της παρειάς αντίστοιχα προς τους κάτω γομφίους. Το εξανθηματικό στάδιο διαρκεί 5-6 ημέρες. Χαρακτηρίζεται από έκθυση κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος το οποίο στην αρχή είναι αραιό, ροδαλό και τα στοιχεία αφορίζονται σαφώς μεταξύ τους. Στη συνέχεια γίνονται ερυθρά και συρρέουν, όμως εξακολουθούν να αφορίζονται μεταξύ τους με υγιές δέρμα. Η έκθυση του εξανθήματος γίνεται κατά ώσεις. Συνήθως ξεκινά πίσω από αυτιά και στη συνέχεια εξαπλώνεται στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα. Το στάδιο της αποδρομής (ανάρρωσης) χαρακτηρίζεται από πτώση πυρετού και εξαφάνιση του εξανθήματος αναλογικά με την σειρά έκθυσης, δηλαδή σβήνει αρχικά από το πρόσωπο και εν συνεχεία από τα άκρα. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται λεπτή απολέπιση του δέρματος εκτός από τις περιοχές των παλαμών και των πελμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 74

95 2.9.6 Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση της ιλαράς γίνεται κυρίως αερογενώς με σταγονίδια τα οποία εκπέμπονται από τον πάσχοντα και επικάθονται στο βλεννογόνο των ανώτερων αναπνευστικών οδών των επινόσων ατόμων. Σπανιότερα δε, μεταδίδεται μέσω αντικειμένων που μολύνθηκαν πολύ πρόσφατα από ρινικές και φαρυγγικές εκκρίσεις. Η μεταδοτικότητα του ιού εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως είναι η πυκνότητα του πληθυσμού, η θερμοκρασία και η υγρασία του περιβάλλοντος. Γενικά μπορεί να ειπωθεί ότι εξαρτάται από πλήθος παραγόντων που δημιουργούν ένα μοντέλο μετάδοσης το ιού. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Περίοδος μεταδοτικότητας Ο ιός της ιλαράς παρουσιάζει υψηλή μεταδοτικότητα με ποσοστό δευτερογενούς προσβολής έως 90% μεταξύ των επίνοσων ατόμων (όπως π.χ. ατόμων που δεν έχουν ανοσοποιηθεί). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g). Η μετάδοση γίνεται 4 ημέρες πριν την έκθυση του εξανθήματος έως και 4 ημέρες μετά. Το μέγιστο της μετάδοσης τοποθετείται από την έναρξη του πρόδρομου (καταρροϊκού) σταδίου έως και 3-4 ημέρες μετά την έκθυση του εξανθήματος. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g). Ο χρόνος επώασης της ιλαράς είναι ημέρες ενώ από την έκθεση στον ιό μέχρι και την έκθυση του εξανθήματος μεσολαβούν κατά μέσο όρο 14 ημέρες (7-18 ημέρες). Ο ιός του εμβολίου δεν αποδείχθηκε ότι είναι μεταδοτικός. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Επιπλοκές Περίπου 30% των περιπτώσεων της ιλαράς έχουν μία ή περισσότερες επιπλοκές που είναι συχνότερες σε παιδιά ηλικίας <5 ετών και ενήλικες >20 ετών. Οι ενήλικες νοσούν σπάνια από ιλαρά αλλά σοβαρότερα σε σχέση με τα παιδιά. Οι συχνότερες επιπλοκές εμφανίζονται στο πεπτικό, το αναπνευστικό και κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ). 75

96 Από το πεπτικό σύστημα εμφανίζεται διάρροια σε ποσοστό 8% και σπανίως παροδική ηπατίτιδα. Όσον αφορά το αναπνευστικό σύστημα οι πιο σοβαρές επιπλοκές είναι η ιογενής πνευμονία (γιγαντοκυτταρική) ή η δευτεροπαθής από μικρόβια με συχνότητα 6% και η οποία αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου. Μάλιστα στα ανοσοκατασταλμένα άτομα μπορούν να εκδηλωθούν χωρίς ο ασθενής να εμφανίσει εξάνθημα. Επίσης μπορεί να παρουσιαστεί οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα με συχνότητα 7%-9%, ιγμορίτιδα σε ποσοστό 25% και οξεία εγκεφαλίτιδα με συχνότητα 0,1% που προβάλλει με ανησυχία, υπερπυρεξία, διέγερση, θόλωση της διάνοιας, σπασμούς και κώμα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g). Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE) είναι απώτερη επιπλοκή. Εμφανίζεται μετά την παρέλευση κατά μέσο όρο 7 ετών από την εκδήλωση της ιλαράς και οφείλεται σε βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων από τον ιό της ιλαράς που παραμένει και πολλαπλασιάζεται μετά την αποδρομή της νόσου. Η σκληρυντική παρενεγκαφαλίτιδα επηρεάζει 1 ανά περιπτώσεις και είναι μια ασθένεια στην οποία τα νεύρα και οι ιστοί του εγκεφάλου σταδιακά εκφυλίζονται. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Η ιλαρά μπορεί επίσης να δημιουργήσει προβλήματα κατά την εγκυμοσύνη, διότι η λοίμωξη της εγκύου συνδέεται με αυξημένη συχνότητα πρόωρων τοκετών, αυτόματων αποβολών καθώς και με γέννηση νεογνού χαμηλού βάρους. (Εμβόλια και Εμβολιασμοί, Β Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, 1991) Στις αναπτυσσόμενες χώρες η θνητότητα της ιλαράς αγγίζει το 25% ενώ στις ανεπτυγμένες χώρες οι θάνατοι από ιλαρά έχουν αναφερθεί σε 1-2% των κρουσμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Υψηλά ποσοστά θνητότητας παρουσιάζουν τα παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών και μεταξύ αυτών και τα ανοσοκατασταλμένα άτομα. Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE) είναι μια σπάνια και θανατηφόρα εκφυλιστική νόσος του Κ.Ν.Σ που προκαλείται από εμμένουσα λοίμωξη με ένα μεταλλαγμένο ιό της ιλαράς. 76

97 Η έναρξη είναι αρκετά χρόνια μετά το επεισόδιο της ιλαράς και τα περισσότερα παιδιά που έχουν πληγεί από ιλαρά είχαν πριν από δύο έτη.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Διάγνωση Η διάγνωση της ιλαράς γίνεται κατά βάση κλινικά και η απομόνωση του ιού δεν συνιστάται σαν εξέταση ρουτίνας για την διάγνωση. Οι διαγνωστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι: Απομόνωση του ιού: Ο ιός πρέπει να απομονωθεί με καλλιέργεια στα ούρα, σε ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις καθώς και σε ηπαρινισμένο αίμα πασχόντων ατόμων. Τα δείγματα αυτά, πρέπει να συλλέγονται εντός 3 ημερών από την έκθυση του εξανθήματος και όχι περισσότερο από 10 ημέρες. Επίσης είναι δυνατή και η ανίχνευση του RNA του ιού με real time-pcr (PT-PCR) Ορολογικός έλεγχος: Ο προσδιορισμός των αντισωμάτων με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA ή EIA) αποτελεί την συχνότερη και απλούστερη μέθοδο για την διάγνωση του ιού, αρκεί να γίνει την κατάλληλη χρονική στιγμή. Η παρουσία των IgM αντισωμάτων είναι παροδική, διάρκειας 1-2 μηνών. Η ανίχνευση τους απαιτεί μόνο ένα δείγμα και είναι διαγνωστική. Τα IgM αντισώματα είναι συχνά θετικά ως προς την παρουσία του ιού την ημέρα έκθυσης του εξανθήματος, ωστόσο τις πρώτες 72 ώρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος ένα ποσοστό 20% μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικά οπότε και χρειάζεται επανέλεγχος. Τα αντισώματα αυτά μπορούν να ανιχνευθούν ακόμη και για 28 ή περισσότερες ημέρες από την έκθυση του εξανθήματος. Από την άλλη πλευρά, η παρουσία των IgG αντισωμάτων, αντίθετα με την παρουσία των IgM, διαρκεί για πολλά χρόνια. Η διάγνωση οξείας λοίμωξης μέσω IgG αντισωμάτων απαιτεί δύο δείγματα ορού και προϋποθέτει την απόδειξη αύξησης του τίτλου (όπου τα κριτήρια εξαρτώνται από την μέθοδο). Η λήψη του πρώτου δείγματος θα πρέπει να γίνει το συντομότερο μετά την εμφάνιση του εξανθήματος, ενώ αυτή του δευτέρου δείγματος ημέρες αργότερα με την ίδια μέθοδο ελέγχου. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 77

98 Θεραπεία Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την ιλαρά. Οι περισσότεροι άνθρωποι θα ανακάμψουν με υποστηρικτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ενυδάτωσης και τα αντιπυρετικά.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) 78

99 2.10 Παρωτίτιδα Ιστορική αναδρομή Το πρώτο εμβόλιο κατά της παρωτίτιδας παρασκευάσθηκε το 1950 και περιείχε αδρανοποιημένους ιούς. Το εμβόλιο αυτό περιείχε μικρής διάρκειας ανοσία με αποτέλεσμα να απαιτούνται αναμνηστικές δόσεις κάθε χρόνο. Η αποτελεσματικότητα του σε περίπτωση επιδημίας έφτανε το 80%. (Εμβόλια και Εμβολιασμοί, Β Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, 1991) Από το 1967 έως και σήμερα τα εμβόλια που κυκλοφορούν στη χώρα μας περιέχουν ζώντα εξασθενημένο ιό παρωτίτιδας που έχει καλλιεργηθεί σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας και πρόκειται για το στέλεχος Jeryl Lynn. Επιπροσθέτως χρησιμοποιούνται και τα στελέχη Λένινγκραντ-3 και RIT4385 (GlaxoSmithKline), ενώ τα στελέχη Pavivac, BBM18 (διάδοχος του στελέχους Ρουμπίνη) και Sophia-6 χρησιμοποιούνται περιστασιακά. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012b) Παράλληλα, στον Ευρωπαϊκό χώρο και στην Αμερική, κυκλοφορούν εμβόλια διάφορων εταιριών, που περιέχουν ένα από τα δύο στελέχη Urabe Am.9 και Jeryl Lynn. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Επιδημιολογία Στα εύκρατα κλίματα, πριν την έναρξη του εμβολιασμού, η νόσος ήταν συχνότερη το χειμώνα και την άνοιξη παρότι αναφέρονταν σποραδικές περιπτώσεις παρωτίτιδας καθόλο το έτος και σημειώνονταν επιδημίες κάθε δύο έως πέντε χρόνια. Επίσης, η νόσος εμφάνιζε μεγαλύτερη επίπτωση στην ηλικιακή ομάδα 5-9 ετών και ετήσια κυμαινόταν από ανά πληθυσμού. 79

100 Μετά την εφαρμογή του συστηματικού εμβολιασμού η επίπτωση της νόσου μειώθηκε σημαντικά αλλά είχε ως αποτέλεσμα τη μετακίνησή του προς μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Συγκεκριμένα στις ΗΠΑ κατά τα έτη καταγράφηκαν <300 κρούσματα παρωτίτιδας ετησίως (99% μείωση σε σχέση με τα κρούσματα το 1968, ένα έτος μετά την έγκριση του εμβολίου). Παρά όμως την εισαγωγή των εμβολίων κατά της παρωτίτιδας στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμού πολλών προηγμένων χώρων, σχεδόν των περισσότερων ευρωπαϊκών κατά την δεκαετία του 80, επιδημίες εξακολουθούν να εκδηλώνονται κυρίως σε χώρες της Ανατολικής και Δυτικής Ευρώπης, με την Ρουμανία και την Πολωνία να αναφέρουν τα υψηλότερα ποσοστά. Στις επιδημίες που εκδηλώνονται ανά τον κόσμο, τα παιδιά σχολικής ηλικίας και οι φοιτητές πανεπιστημίου αποτελούν συνήθως φορείς μετάδοσης της νόσου στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Φαίνεται ότι στους εμβολιασμένους πληθυσμούς αυτό οφείλεται σε πρωτοπαθή αποτυχία και σε φθίνουσα ανοσία του εμβολίου παρά την εμφάνιση άλλων στελεχών του ιού.(κε.ελ.π.νο 2012l) Παθογόνο Η παρωτίτιδα θεωρείται ένα καλοήθες αυτοϊώμενο νόσημα της παιδικής ηλικίας. Είναι μια οξεία ιογενής νόσος που οφείλεται στον ιό της παρωτίτιδας, ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών και είναι RNA ιός. Μπορεί να απομονωθεί από το σάλιο, το Ε.Ν.Υ, τα ούρα, το αίμα και από μολυσμένους ιστούς πασχόντων ατόμων από παρωτίτιδα. Ο ιός αδρανοποιείται γρήγορα από τη ζέστη, τη φορμόλη, τον αιθέρα, το χλωροφόρμιο και την υπεριώδη ακτινοβολία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) 80

101 Παθογένεια Ο ιός εισέρχεται από το αναπνευστικό σύστημα με σταγονίδια και με την άμεση επαφή με πάσχοντα άτομα μέσω των εκκρίσεων τους. Στη συνέχεια ο ιός πολλαπλασιάζεται στον ρινοφάρυγγα και τους επιχώριους λεμφαδένες. Ακολουθεί ένα διάστημα ιαιμίας μετά από ημέρες, που διαρκεί 3-5 ημέρες, όπου ο ιός διασπείρεται σε πολλούς ιστούς όπως μήνιγγες, σιελογόνους αδένες, πάγκρεας, όρχεις και ωοθήκες. Η φλεγμονή των συμμετεχόντων ιστών οδηγεί στα χαρακτηριστικά συμπτώματα της παρωτίτιδας και σε άσηπτη μηνιγγίτιδα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Κλινικές Εκδηλώσεις Τα πρόδρομα συμπτώματα της παρωτίτιδας δεν είναι ειδικά και περιλαμβάνουν συμπτώματα όπως μυαλγία, κεφαλαλγία, ανορεξία, κακουχία και ελαφρά πυρετική κίνηση. Η παρωτίτιδα είναι η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση και συμβαίνει σε 30%-40% των πασχόντων. Η διόγκωση της παρωτίδας είναι ετερόπλευρη και σε ποσοστό 70%- 90% γίνεται αμφοτερόπλευρη σε διάστημα 3-4 ημερών. Αν η διόγκωση της παρωτίδας είναι μεγάλη, ο πάσχων παραπονείται για ωταλγία και πόνο κατά τη μάσηση. Μερικές φορές διογκώνονται οι υπογνάθιοι και οι υπογλώσσιοι σιελογόνοι αδένες παράλληλα με τις παρωτίδες ή και μεμονωμένα. Ένα ποσοστό 20% των πασχόντων είναι ασυμπτωματική ενώ ένα ποσοστό 40%- 50% μπορεί να έχει μη ειδικά συμπτώματα. Η ασυμπτωματική λοίμωξη είναι πιο συχνή στους ενήλικες παρά στα παιδιά. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση της παρωτίτιδας γίνεται από άτομο σε άτομο μέσω σταγονιδίων που εκπέμπει ο ασθενής και με αντικείμενα που μολύνθηκαν πρόσφατα και με τα οποία έρχεται σε άμεση επαφή. 81

102 Παρατηρούνται κρούσματα καθόλη τη διάρκεια του έτους, εντούτοις σημαντική επίπτωση της νόσου σημειώνεται το χειμώνα και την άνοιξη. Η μεταδοτικότητα του ιού είναι ανάλογη αυτού της ιλαράς και της ερυθράς αλλά μικρότερη συγκριτικά με αυτόν της ιλαράς και της ανεμευλογιάς. Η μεταδοτική περίοδος διαρκεί τρείς ημέρες πριν και έως τέσσερις ημέρες μετά την έναρξη της νόσου και για όσο διάστημα παραμείνουν διογκωμένοι οι παρωτιδικοί αδένες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Περίοδος Μεταδοτικότητας Η μεταδοτικότητα της παρωτίτιδας είναι ανάλογη με αυτή της ερυθράς και της εποχικής γρίπης και μικρότερη από αυτή της ιλαράς και της ανεμευλογιάς. Ο ιός απομονώνεται στο σάλιο επτά ημέρες πριν έως και εννέα ημέρες μετά την έναρξη της παρωτίτιδας και από τα ούρα έξι ημέρες πριν έως και δεκαπέντε ημέρες μετά την έναρξη της. Η μεγαλύτερη περίοδος μεταδοτικότητας συμβαίνει δύο ημέρες πριν έως 4-5 ημέρες μετά την εκδήλωση της νόσου. Τα άτομα με ασυμπτωματική λοίμωξη μπορεί να μεταδίδουν τη νόσο. Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης της παρωτίτιδας είναι συνήθως ημέρες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Επιπλοκές Η συμμετοχή του ΚΝΣ με την μορφή άσηπτης μηνιγγίτιδας είναι συχνή και συμβαίνει ασυμπτωματικά σε ποσοστό 50%-60% των ασθενών, ενώ συμπτωματική μηνιγγίτιδα συμβαίνει σε ένα ποσοστό 10%-15% των ασθενών, διαρκεί 3-10 ημέρες και υποχωρεί χωρίς υπολειμματικές βλάβες. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται συχνότερα σε ενήλικες παρά σε παιδιά και είναι συνηθέστερη στο άρρεν φύλο απ ότι στο θήλυ (3:1). Ως σπάνια, μεταξύ των επιπλοκών χαρακτηρίζεται η εγκεφαλίτιδα που επηρεάζει 0,02 έως 0,3% των περιπτώσεων και είναι υπεύθυνη για την πλειονότητα των θανάτων που συνδέονται με την παρωτίτιδα. Αντιθέτως, η ορχίτιδα ως η πλέον συχνότερη επιπλοκή, εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε μετεφηβικούς άρρενες σε ποσοστό έως και 50%. Χαρακτηρίζεται από πυρετό και επώδυνη διόγκωση του όρχεως που είναι αμφοτερόπλευρη σε ποσοστό 30%. 82

103 Κάποιου βαθμού ατροφία επέρχεται από πίεση σε ποσοστό 30%-40%. Σε περίπου 30% των περιπτώσεων η ορχίτιδα είναι διμερές και μπορεί να οδηγήσει σε ολιγοσπερμία, υπογονιμότητα και μειωμένη παραγωγή τεστοστερόνης. Σπάνια αναπτύσσεται στείρωση και αφορά κυρίως ασθενείς με αμφοτερόπλευρη ορχίτιδα και πλήρη ατροφία των όρχεων. Αναφορικά με το θήλυ φύλο, η ωοθηκίτις συμβαίνει σε 5% των μετεφηβικών θηλέων και δεν προκαλεί στείρωση. Η παγκρεατίτιδα, σε ποσοστό 2%-5% σπάνια είναι βαριά στην παιδική ηλικία και δεν έχει αναφερθεί αιτιολογική σχέση με τον σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, μπορεί να προκληθεί κώφωση από νευρίτιδα του ακουστικού νεύρου και έχει επίπτωση 1/ κρούσματα παρωτίτιδας. Παρουσιάζει αιφνίδια έναρξη και αμφοτερόπλευρη απώλεια ακοής σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Η συμμετοχή του μυοκαρδίου είναι συχνή αλλά συνήθως είναι ασυμπτωματική και συνοδεύεται από πλήρη ίαση. Άλλες σπάνιες επιπλοκές είναι η αρθραλγία, η αρθρίτιδα, η νεφρίτιδα, η μυοκαρδίτιδα και η μαστίτιδα. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι, ο ιός της παρωτίτιδας μπορεί να μεταδοθεί από την έγκυο μητέρα στο έμβρυο της κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (0-13 εβδομάδων) και προκαλεί αυτόματη αποβολή. Δεν έχει αναφερθεί σαφής συσχέτιση με την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών παρά την ισχυρή υποψία ότι η ενδοκαρδιακή ινοελάστωση είναι αποτέλεσμα ενδομήτριας λοίμωξης. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Αξίζει να αναφέρουμε επίσης ότι, σε άτομα που παρουσιάζουν αλλεργία στο λεύκωμα αυγού της όρνιθας και στην νεομυκίνη χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση και συνιστάται ότι και για το εμβόλιο της ιλαράς. Πάντως, οι αντιδράσεις στη νεομυκίνη είναι σπανιότερες και επιβραδυνόμενης ευαισθησίας και όχι αναφυλακτικού τύπου IgE. Τέλος, η συνολική θνητότητα από παρωτίτιδα είναι 1/ κρούσματα.(β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Comment [D1]: 3,4,8,10,12 Comment [D2]: 3,4,7,8,10 83

104 Διάγνωση Η διάγνωση της παρωτίτιδας είναι κατά κανόνα κλινική και βασίζεται στο ιστορικό των ασθενών και κυρίως στη διόγκωση των παρωτίδων. Συνήθως είναι εύκολη ιδιαίτερα σε περιόδους επιδημίας. Η διάγνωση προβληματίζει ιδιαίτερα όταν εκδηλώνεται με μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, ορχίτιδα ή παγκρεατίτιδα χωρίς διόγκωση των παρωτίδων. Ο εργαστηριακός έλεγχος που επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση, περιλαμβάνει: Απομόνωση του ιού της παρωτίτιδας σε κλινικά δείγματα όπως τα ούρα, το σάλιο και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, με καλλιέργειες. Για την απομόνωση του ιού το δείγμα πρέπει να συλλέγεται κατά την φάση της οξείας λοίμωξης συνήθως από τις επτά ημέρες πριν και μέχρι και εννέα ημέρες μετά την έναρξη της παρωτίτιδας. Η απομόνωση του ιού μπορεί να γίνει και με RT-PCR. Ουρολογικό έλεγχο που είναι η πιο απλή εργαστηριακή μέθοδος και διακρίνεται σε τρείς μεθόδους: τη μέθοδο συνδέσεως συμπληρώματος, τη μέθοδο αναστολής αιμοσυγκόλλησης και τανοσοενζυμικές μεθόδους (ΕΙΑ). Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η μέθοδος ΕΙΑ η οποία είναι διαθέσιμη για τα IgM και lgg αντισώματα και είναι πιο ευαίσθητη από τις ορολογικές δοκιμασίες. Τα IgM αντισώματα συνήθως ανιχνεύονται κατά τις πρώτες ημέρες της νόσου και κορυφώνονται περίπου μια εβδομάδα μετά την έναρξη. Ωστόσο τα ΙgM αντισώματα μπορεί να είναι παροδικά ή να απουσιάζουν σε άτομα που έχουν κάνει έστω και μια δόση του εμβολίου, όπως συμβαίνει με την ιλαρά και την ερυθρά. Το δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται όσο το δυνατό γρηγορότερα από την έναρξη των συμπτωμάτων για έλεγχο των lgμ και ως δείγμα οξείας φάσης lgg ορομετατροπής. Το δεύτερο δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται 2 εβδομάδες αργότερα κατά την φάση της ανάρρωσης. Μια αρνητική δοκιμασία, ειδικά σε ένα άτομο που έχει εμβολιαστεί, δεν αποκλείει τη διάγνωση παρωτίτιδας γιατί οι δοκιμασίες δεν είναι αρκετά ευαίσθητες για την ανίχνευση της λοίμωξης σε όλα τα άτομα με κλινική νόσο. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) 84

105 Θεραπεία Καθώς δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την παρωτίτιδα, η θεραπεία βασίζεται στην προσπάθεια για την ανακούφιση από τα μεμονωμένα συμπτώματα (π.χ. λήψη παυσίπονων). Τα αντιβιοτικά δεν είναι αποτελεσματικά, αν και θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στην περίπτωση που μια βακτηριακή λοίμωξη αναπτυσσόταν στο θυρεοειδή. Τα αντιβιοτικά είναι απαραίτητα μόνο αν υπάρχει δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη των παρωτίδων αδένων.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012b) 85

106 2.11 Ερυθρά Ιστορική αναδρομή Τα πρώτα εμβόλια ερυθράς κυκλοφόρησαν για πρώτη φορά στις ΗΠΑ το 1969 και περιείχαν διάφορα στελέχη ζώντων εξασθενημένων ιών. Από το 1979 τα στελέχη αυτά αντικαταστάθηκαν από το στέλεχος RA 27/3 το οποίο καλλιεργείται σε ανθρώπινα διπλοειδή κύτταρα και ήταν σε χρήση 10 χρόνια νωρίτερα σε χώρες της Ευρώπης. Ο εμβολιασμός κατά της ερυθράς αφορούσε όλα τα παιδιά με στόχο την πρόληψη διασποράς του και κατεπέκταση των επιδημιών ερυθράς που έθεταν σε κίνδυνο τα έμβρυα των επίνοσων γυναικών. Παράλληλα συστήθηκε ο εμβολιασμός όλων των κοριτσιών ηλικίας άνω των ετών καθώς και όλων των επίνοσων γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας (μετά από προσδιορισμό της ανοσίας τους κατά της ερυθράς). (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995). Αντίθετα στην Μεγάλη Βρετανία και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, καθώς και στην χώρα μας, προτιμήθηκε ο εμβολιασμός των επίνοσων κοριτσιών ηλικίας άνω των 12 ετών, με στόχο την πρόληψη της συγγενούς ερυθράς και όχι της νόσου. Το πρόγραμμα εμβολιασμού κατά της ερυθράς που εφαρμόστηκε στις ΗΠΑ επέφερε ελάττωση των κρουσμάτων της ερυθράς χωρίς η μείωση των περιπτώσεων συγγενούς ερυθράς να είναι ανάλογη, καθώς η ερυθρά μετατοπίστηκε στην ηλικία των νεαρών κοριτσιών. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Επιδημιολογία Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή και η επίπτωση της είναι μεγαλύτερη στο τέλος του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης. Πριν την εφαρμογή του συστηματικού εμβολιασμού οι επιδημίες συνέβαιναν περιοδικά κάθε 4-9 χρόνια. Η επίπτωση του συνδρόμου συγγενούς ερυθράς (ΣΣΕ) υπολογιζόταν σε 0,1-0,2/1.000 γεννήσεις ζώντων κατά τις ενδημικές περιόδους και έφτανε 0,8-4/1000 γεννήσεις ζώντων κατά την επιδημική περίοδο. 86

107 Στις χώρες που εφαρμόζεται συστηματικός εμβολιασμός στο σύνολο σχεδόν του παιδικού πληθυσμού η νοσηρότητα από ερυθρά έχει μειωθεί στο ελάχιστο και η αιχμή της έχει μετατεθεί στην εφηβική και νεαρή ενήλικη ζωή. Στις ΗΠΑ όπου τα παιδιά μέχρι την εγγραφή τους στο δημοτικό σχολείο εμβολιάζονται σε ποσοστό >98%, η επίπτωση της ερυθράς είναι 0,4 περιπτώσεις ανά πληθυσμού. Σύμφωνα με στοιχεία από το τέλος του 2006, οι 123 χώρες εφαρμόζουν συστηματικό εμβολιασμό κατά της ερυθράς στα πλαίσια των εθνικών τους προγραμμάτων, με μεγαλύτερη κάλυψη στη ζώνη της Αμερικής (97% των χωρών), την Ευρώπη (96%), την Ανατολική Μεσόγειο (71%) και αυτή του Δυτικού Ειρηνικού (67%). Από αυτές τις 123 χώρες, οι 107 περιλαμβάνουν 2 δόσεις στο εμβολιαστικό τους πρόγραμμα και σε 9 χώρες χορηγείται και μία 3 η δόση κατά την εφηβεία. Στη Δυτική Ευρώπη ο αριθμός των ετησίως δηλωθέντων κρουσμάτων ερυθράς έχει μειωθεί σημαντικά την τελευταία πενταετία, ωστόσο στο σύνολο της Ευρώπης ο αριθμός αυτός ήταν περίπου περιπτώσεις για το έτος 2000 δηλαδή όσες ήταν και το έτος Η Νότια και Ανατολική Ευρώπη γνώρισε μικρές επιδημίες του συνδρόμου ερυθράς (ΣΣΕ). Παγκοσμίως εκτιμάται ότι περισσότερα από βρέφη γεννιούνται κάθε χρόνο με ΣΣΕ ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Αντίθετα στη Βρετανία μετά την εισαγωγή του εμβολιασμού με MMR, η επίπτωση του ΣΣΕ έχει ελαττωθεί σημαντικά. Πιο συγκεκριμένα, κατά την δεκαετία δηλώθηκαν λιγότερα από 20 κρούσματα. Αναφορικά με τον ελλαδικό χώρο, η μεγαλύτερη επιδημία ερυθράς, από το 1950 και μετά, σημειώθηκε το 1983 με δηλωθέντα κρούσματα μέσω υποχρεωτικής δήλωσης. Η τελευταία μεγάλη επιδημία ερυθράς καταγράφηκε στη χώρα μας το 1993 όπου τότε δηλώθηκαν 7842 κρούσματα τα οποία έγιναν γνωστά μέσω υποχρεωτικής δήλωσης. Ως συνέπεια της επιδημίας ερυθράς ήταν η επιδημία συγγενούς ερυθράς που επακολούθησε την ίδια περίοδο με 25 ορολογικά επιβεβαιωμένες περιπτώσεις (24,6 ανά γεννήσεις ζώντων). Η επιδημία αποδόθηκε στην ασυνεπή πολιτική εμβολιασμού που εφαρμόστηκε τα προηγούμενα 15 χρόνια. Χαρακτηριστικό της επιδημίας το 1993 που εκδηλώθηκε στη χώρα μας ήταν η προσβολή ηλικιακά μεγαλύτερων ατόμων. 87

108 Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς ήταν ηλικίας 15 ετών και άνω δηλαδή άτομα αναπαραγωγικής ηλικίας. Το γεγονός αυτό συνιστά παράγοντα κινδύνου αύξησης των περιπτώσεων συγγενούς ερυθράς. Χαρακτηριστικό παράδειγμα των παραπάνω αποτέλεσε μια μικρότερη σε αριθμό κρουσμάτων επιδημία του 1999, κατά την οποία καταγράφηκε περαιτέρω μετακίνηση της ηλικίας προσβολής σε σχέση με την επιδημία του 1993 και 4 περιπτώσεις ΣΣΕ (4,0 ανά γεννήσεις ζώντων). Η επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα, μετά την επιδημία του 1993 και μιας μικρότερης σε αριθμό κρουσμάτων το 1999, έχει μειωθεί σημαντικά και πλέον δηλώνονται ελάχιστα σποραδικά κρούσματα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Παθογόνο Η ερυθρά είναι ιογενής λοίμωξη που οφείλεται στον ιό της ερυθράς. Είναι RNA ιός που υπάγεται στο γένος Ribivirus της οικογένειας των Togaviridae. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Ο ιός παρουσιάζει έναν αντιγονικό τύπο και απενεργοποιείται γρήγορα από τους χημικούς παράγοντες, το όξινο ph, τις λιποδιαλυτές ουσίες, τη ζεστή και την υπεριώδη ακτινοβολία. Ο ιός της ερυθράς απομονώνεται στο ρινοφαρυγγικό έκκριμα, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), στο αίμα, στα ούρα και τα κόπρανα ατόμων που παρουσιάζουν ασυμπτωματική λοίμωξη ή νόσο. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Παθογένεια Ο ιός της ερυθράς εισέρχεται στον οργανισμό από το αναπνευστικό σύστημα, αποικίζει στο επιθήλιο του ρινοφάρυγγα και προκαλεί πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ιαιμία. Μια βδομάδα πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων, ο ιός απομονώνεται στα λευκοκύτταρα των πασχόντων ατόμων. Το εξάνθημα κάνει την εμφάνιση του καθώς αναπτύσσεται ανοσία και εξαφανίζεται η ιαιμία. Ο μηχανισμός αυτός θεωρείται ανοσολογικός. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης τα έμβρυο μπορεί να αποκτήσει τον ιό διαπλακουντιακά κατά τη διάρκεια της ιαιμίας και να προκληθεί βλάβη στα εμβρυϊκά κύτταρα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 88

109 Κλινικές Εκδηλώσεις Υπάρχουν δύο διαφορετικές οντότητες της νόσου: η επίκτητη ερυθρά και η συγγενής ερυθρά. 1. Επίκτητη ερυθρά Χαρακτηρίζεται ως μία ήπια εξανθηματική ιογενής νόσος που μπορεί να είναι συχνά ασυμπτωματική ή υποκλινική σε ποσοστό 20%-50% των περιπτώσεων. Ο χρόνος επώασης είναι συνήθως 14 ημέρες (12-23 ημέρες). Τα πρόδρομα συμπτώματα διαφέρουν σε παιδιά και ενήλικες. Στα παιδιά είναι σπάνια και ως πρώτη εκδήλωση εμφανίζεται το εξάνθημα ενώ αντιθέτως στους ενήλικες περιλαμβάνει πυρετό, καταβολή, κακουχία, κεφαλαλγία, ανορεξία καθώς και συμπτώματα στο ανώτερο αναπνευστικό. Η κύρια νόσος αρχίζει με γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, συνήθως οπισθονωτιαίων και υπινιακών λεμφαδένων η οποία εμφανίζεται 1 εβδομάδα πριν από το εξάνθημα και διαρκεί αρκετές εβδομάδες. Το εξάνθημα ξεκινά από το πρόσωπο και στη συνέχεια επεκτείνεται στον τράχηλο, τα άνω άκρα, τον κορμό και τα κάτω άκρα. Η διάρκεια του είναι 3 ημέρες και εξαφανίζεται αναλογικά με τη σειρά εμφάνισης του. Είναι ροδαλό, κηλιδώδες ή κηλιδοβλατιδωδες, αραιό κατά κανόνα, δεν συρρέει και δεν προκαλεί έντονο κνησμό. Σε κάποιες περιπτώσεις πριν εμφανιστεί το εξάνθημα παρουσιάζεται ενάνθημα. Το ενάνθημα χαρακτηρίζεται από αφοριζόμενες ροδαλές κηλίδες στη μαλακή υπερώα (κηλίδες Forschheimer). Η αρθραλγία και η αρθρίτιδα παρουσιάζονται συχνά στους ενήλικες και αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της ερυθράς και όχι επιπλοκή αυτής. Επιπρόσθετα συμπτώματα είναι η επιπεφυκίτιδα και η ορχίτιδα. 2. Συγγενείς ερυθρά Το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς (Σ.Σ.Ε) είναι ένα ιδιαίτερο σύνδρομο που προκύπτει όταν κατά τη λοίμωξη της εγκύου ο ιός περνά από τον πλακούντα στο έμβρυο με αποτέλεσμα τη γέννηση πάσχοντος νεογνού ή άλλοτε την αυτόματη αποβολή του κυήματος ή πρόωρο τοκετό. Η βαρύτητα των εκδηλώσεων εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την οποία συμβαίνει η λοίμωξη. 89

110 Ο κίνδυνος εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών υπολογίζεται σε 85% όταν το έμβρυο προσβληθεί κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (12 βδομάδες) ενώ αντιθέτως οι επιπλοκές είναι σπάνιες όταν η εγκυμονούσα προσβληθεί μετά την 20 η εβδομάδα κύησης. Η συγγενής λοίμωξη με ερυθρά επηρεάζει όλα τα συστήματα. Η κώφωση αποτελεί τη συχνότερη και συχνά τη μόνη εκδήλωση της συγγενούς ερυθράς. Όταν η λοίμωξη προσβάλει τους οφθαλμούς μπορεί να εκδηλωθεί με μικροφθαλμία, καταρράκτη, γλαύκωμα και αμφιβληστροειδοπάθεια. Η εκδήλωση συγγενούς καρδιοπάθειας προκαλείται στα μισά τουλάχιστον παιδιά των μητέρων που νόσησαν κατά τους δυο πρώτους μήνες της κυήσεως. Οι συχνότεροι τύποι της είναι ο ανοικτός βοτάλειος πόρος, οι ανωμαλίες του κοιλιακού διαφράγματος και η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας ή του ισθμού της αορτής. Οι βλάβες από το ΚΝΣ περιλαμβάνουν πνευματική καθυστέρηση, μικροκεφαλία και διαταραχές της συμπεριφοράς. Σπανίως παρατηρείται εξελεκτική πανεγκεφαλίτιδα ανάλογη με την υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα της ιλαράς. Επιπροσθέτως, εμφανίζονται και άλλες εκδηλώσεις που περιλαμβάνουν την ηπατίτιδα, την ηπατοσπληνομεγαλεία, τις αστικές αλλοιώσεις, τις καρδιακές ανωμαλίες, τον καταρράκτη και την θρομβοπενία με πορφυρικό εξάνθημα. Οι εκδηλώσεις του ΣΣΕ μπορεί να καθυστερήσουν να εκδηλωθούν κατά 2-4 χρόνια. Ο σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται συχνά αλλά εκδηλώνεται μετέπειτα στην παιδική ηλικία. Παιδιά με ΣΣΕ έχουν υψηλότερη επίπτωση αυτισμού από την αναμενόμενη. Η θνητότητα τους πρώτους 18 μήνες ζωής ανέρχεται σε 13%. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Τρόπος μετάδοσης Η κύρια πηγή μετάδοσης του ιού είναι ο άνθρωπος. Η ερυθρά μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, με άμεση επαφή ή με σταγονίδια από άτομα που νοσούν. Βρέφη με σύνδρομο συγγενούς ερυθράς αποβάλλουν μεγάλες ποσότητες του ιού στις ρινοφαρυγγικές τους εκκρίσεις και τα ούρα και αποτελούν πηγή λοίμωξης για τα επίνοσα άτομα που έρχονται σε στενή επαφή μαζί τους. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 90

111 Περίοδος μεταδοτικότητας Η νόσος παρουσιάζει υψηλή μεταδοτικότητα. Η περίοδος μετάδοσης είναι μια εβδομάδα πριν έως 5-7 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Μελέτες έχουν δείξει ότι ο ιός της ερυθράς αποβάλλεται από τις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις 7-10 ημέρες πριν και μέχρι 15 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Τα βρέφη που εμφανίζουν το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς μπορεί να αποβάλλουν τον ιό για διάστημα 6-12 μηνών μετά τη γέννηση και μπορεί να μεταδώσουν τη λοίμωξη σε επίνοσα άτομα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Επιπλοκές Οι επιπλοκές της ερυθράς είναι ασυνήθεις και είναι συχνότερες στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Σε ποσοστό 5%-15% των παιδιών παρατηρείται ήπια εκδήλωση ερυθράς με πυρετό, εξάνθημα ή και λεμφαδενοπάθεια με διάρκεια 5-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995). Επίσης, παρατηρείται αρθρίτιδα ή αρθραλγία σπανίως στα παιδιά και τους ενήλικες άνδρες αλλά προσβάλλει έως και 70% των γυναικών που νοσούν από την ερυθρά. Οι περιοχές που προσβάλλονται συνήθως είναι οι αρθρώσεις των δακτύλων, οι πηχεοκαρπικές και τα γόνατα. Η αρθρίτιδα συμβαίνει ταυτόχρονα ή λίγο μετά την εμφάνιση του εξανθήματος και μπορεί να διαρκέσει μέχρι 1 μήνα. Μία ακόμη επιπλοκή είναι αυτή της εγκεφαλίτιδας και συμβαίνει σε 1: περιπτώσεις με συχνότερη εμφάνιση στους ενήλικες πάρα στα παιδιά συνήθως μια εβδομάδα μετά την έκθυση του εξανθήματος και ποικίλει σε βαρύτητα. Η θνησιμότητα από εγκεφαλίτιδα κυμαίνεται από 0%-50%. Αιμορραγική διάθεση με συχνότερη εκδήλωση την θρομβοπενική πορφύρα συμβαίνει σε 1:3.000 περιπτώσεις, συχνότερα στα παιδιά παρά στους ενήλικες. Επιπλέον άλλες επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, η ήπια ηπατίτιδα και σπανιότερα ορχίτιδα και νευρίτιδα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 91

112 Διάγνωση Πολλά ιογενή νοσήματα παρουσιάζουν εξάνθημα που μιμείται αυτό της ερυθράς και γι αυτό το λόγο αξιόπιστη απόδειξη λοίμωξης από ερυθρά αποτελεί η παρουσία ειδικών lgm για ερυθρά αντισωμάτων, η αύξηση των lgg αντισωμάτων και η απομόνωση του ιού της ερυθράς σε καλλιέργεια ή ανίχνευση του ιού με PCR. Ο ιός της ερυθράς απομονώνεται σε εκκρίσεις του ασθενούς και συγκεκριμένα στις ρινικές εκκρίσεις, στα ούρα, στο αίμα και στο ΕΝΥ, με καλλιέργεια (δεν χρησιμοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας, για το λόγο ότι απαιτεί εξειδικευμένα εργαστήρια) ή ανίχνευση του RNA του ιού με PCR ή αντιγόνου του. Ο ιός μπορεί να απομονωθεί από το φάρυγγα σε διάστημα μίας εβδομάδας πριν έως και 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Η απομόνωση του ιού αποτελεί ανεκτίμητο επιδημιολογικό εργαλείο, ιδίως για τα ύποπτα κρούσματα. Οι ορολογικές δοκιμασίες αποτελούν τη συχνότερη μέθοδο για την εργαστηριακή επιβεβαίωση της ερυθράς κυρίως με την μέθοδο ELISA. Η συλλογή του ορού για τις ορολογικές αντιδράσεις θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα, εντός 7-10 ημερών από την έναρξη της ερυθράς και να επαναλαμβάνεται ημέρες αργότερα. Η ανίχνευση ειδικού IgM αντισώματος μόνου ή σε συνδυασμό με ειδικό lgg αντισώματα είναι απόδειξη πρόσφατης νόσου. Σε περίπτωση πρόσφατης γέννησης, σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων μεταξύ οξείας φάσεως και φάσεως ανάρρωσης είναι ενδεικτική πρόσφατης επίκτητης λοίμωξης ή συγγενούς ερυθράς στο νεογέννητο, αν και μπορεί να υπάρξουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Εάν στη διαφορική διάγνωση ανιχνεύονται μόνο lgg αντισώματα μεταξύ της παλιάς και της πρόσφατης λοίμωξης, βοηθά ο προσδιορισμός της δεσμευτικής ικανότητας των ειδικών lgg αντισωμάτων με αντιγόνο του ιού της ερυθράς. Αν τα lgg αντισώματα έχουν χαμηλή δεσμευτική ικανότητα αυτό συνηγορεί υπέρ μιας πρόσφατης λοίμωξης. Η διάγνωση του συνδρόμου της συγγενούς ερυθράς βασίζεται στο ιστορικό νόσησης της μητέρας ή επαφής με πάσχοντα από ερυθρά κατά τους πρώτους μήνες της κύησης. 92

113 Με βάση κάποιες εργαστηριακές εξετάσεις, το σύνδρομο επιβεβαιώνεται με απομόνωση του ιού από ρινοφάρυγγα, τα ούρα, το αίμα, το ΕΝΥ, ανίχνευση του RNA του ιού στο ίδιο το έμβρυο με PCR, ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων IgG και IgM στον ορό του αίματος και παρακολούθηση της πορείας του τίτλου τους. Επιπροσθέτως το σύνδρομο διαγιγνώσκεται με απομόνωση του RNA ή αντιγόνου του ιού από αμνιακό υγρό ή τροφόβλαστη της μητέρας καθώς επίσης και με ανίχνευση των ειδικών IgM αντισωμάτων στο αίμα του εμβρύου μετά την 23 η 24 η εβδομάδα κύησης. Η ορολογική επιβεβαίωση νόσησης της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης θέλει προσοχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις κατά την διάρκεια της κύησης μπορεί να υπάρξουν ψευδώς θετικά IgM αντισώματα οπότε η ανεύρεση τους πρέπει να συνεκτιμάται με τη σημαντική αύξηση του τίτλου των lgg αντισωμάτων ιδιαίτερα αν η μητέρα δεν έχει σαφή συμπτώματα ή δεν υπάρχει επιδημία ερυθράς. Η διακοπή της κύησης μπορεί να γίνει μόνο όταν έχει τεκμηριωθεί η διάγνωση της λοίμωξης στο ίδιο έμβρυο. Η διάγνωση του ΣΣΕ σε παιδιά άνω το 1 έτους είναι δύσκολη γιατί οι ορολογικές δοκιμασίες δεν είναι διαγνωστικές και η απομόνωση του ιού που επιβεβαιώνει τη διάγνωση είναι δυνατή σε μικρή αναλογία παιδιών σε αυτή την ηλικία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Θεραπεία Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την ερυθρά, εκτός από την ανακούφιση των συμπτωμάτων. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012c) 93

114 2.12 Ανεμευλογιά Ιστορική αναδρομή Ο Giovanni Filippo ( ) του Παλέρμο έδωσε για πρώτη φορά μια πιο λεπτομερή περιγραφή της ανεμευλογιάς, την χαρακτήρισε ως ασθένεια που επηρεάζει κυρίως παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας εμφανίζοντας ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα και στους ενήλικες είναι πιο σκούρα και πιο επικίνδυνα από ότι στα παιδιά. Στη συνέχεια, στα 1600 ένας Άγγλος γιατρός που ονομάζεται Ρίτσαρντ Μόρτον περιγράφει την ασθένεια ως μια ήπια μορφή ευλογιάς ως «ανεμευλογιά». Αργότερα, το 1767 ένας παθολόγος, ονομαζόμενος William Heberden, επίσης από την Αγγλία, ήταν ο πρώτος επιστήμονας που απέδειξε ότι η ανεμευλογιά ήταν διαφορετική ασθένεια από την ευλογιά. Ωστόσο, πιστεύεται ότι το όνομα της ανεμοβλογιάς χρησιμοποιήθηκε ευρέως σε προηγούμενους αιώνες πριν οι γιατροί χαρακτηρίσουν την ασθένεια. Επίσης η "ευλογιά" σημαίνει κατάρα, στο μεσαίωνα ορισμένοι πίστευαν ότι ήταν μια μάστιγα στην οποία ασκήθηκε κατάρα στα παιδιά με τη χρήση της μαύρης μαγείας. Κατά τη διάρκεια αυτής της εποχής επάλειφαν πλιγούρι βρώμης στις πληγές για να απαλύνει τον κνησμό και χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα για τον ίδιο λόγο. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Επιδημιολογία Από το 1995 υπάρχει εμβόλιο από ζωντανό εξασθενημένο στέλεχος του ιού. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής το βάρος της ασθένειας πριν από την εισαγωγή του εμβολίου ήταν περίπου περιπτώσεις ετησίως κυρίως παιδιά, 11,0000 με νοσηλείες το έτος και 100 με 150 θάνατοι το έτος. Πάνω από το 90% των περιπτώσεων είναι παιδιά, που το 70% εισάχθηκαν σε νοσοκομείο και στο 50% των περιπτώσεων επήλθε θάνατος (πλειοψηφία των θανάτων, δηλαδή το 80% ήταν ενήλικες). 94

115 Αφού ξεκίνησε η διενέργεια συστηματικού εμβολιασμού των παιδιών με το εμβόλιο της ανεμευλογιάς, η συχνότητα εμφάνισης της νόσου μειώθηκε κατά 90% μέχρι το 2005 σε σύγκριση με το 1995, αν και ο ρυθμός λοίμωξης του έρπητα ζωστήρα μειώθηκε για τον ίδιο λόγο. Μειώθηκαν επίσης οι περιπτώσεις ανεμευλογιάς που εισήχθησαν στα νοσοκομεία, 88% κατά τη διάρκεια του και το ποσοστό θνησιμότητας μειώθηκε στο 93% από το 1990 έως το σε άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών. Παρ όλα αυτά, το 15% με 20% των παιδιών που εμβολιάστηκαν με μία δόση από το εμβόλιο κατά της ανεμευλογιάς παραμένουν σε κίνδυνο για να εμφανίσουν την νόσο, λόγω έλλειψης της ανοσολογικής απάντησης ή μερική προστασία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Παθογόνο Η ανεμευλογιά οφείλεται στον ερπητοϊό έρπη ζωστήρα ή αλλιώς VZV (Varicella- Zoster Virus). Προκαλεί την ανεμευλογιά στην πρωτοπαθή λοίμωξη και τον έρπητα ζωστήρα στην υποτροπιάζουσα λοίμωξη. Είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική, αλλά ήπια, νόσος της παιδικής ηλικίας και εκδηλώνεται με χαρακτηριστικό εξάνθημα. Η νόσηση στους ενήλικες είναι βαριά, ενώ στις εγκύους μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές εάν μολυνθούν. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Παθογένεια Μετά την αρχική εισπνοή του μολυσμένου σταγονιδίου, ο ιός μολύνει τον βλεννογόνο του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Στη συνέχεα μολύνει τοπικούς λεμφαδένες της άνω αναπνευστικής οδού 2 με 4 ημέρες μετά την αρχική έκθεση. Ένας δεύτερος γύρος του πολλαπλασιασμού του ιού συμβαίνει σε εσωτερικά όργανα του σώματος, κυρίως το συκώτι και τη σπλήνα. 95

116 Αυτή η δευτερεύουσα μετάδοση χαρακτηρίζεται από διάχυτη ιογενή εισβολή στα τριχοειδή των ενδοθηλιακών κυττάρων και στην επιδερμίδα. Η μόλυνση από VZV των κυττάρων του στρώματος της επιδερμίδας δημιουργεί τόσο μεσοκυττάριο όσο και ενδοκυττάριο οίδημα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση των χαρακτηριστικών φυσαλίδων που περιέχουν μεγάλο αριθμό ιών. Ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στις οπίσθιες νευρικές ρίζες και στα γάγγλια του νωτιαίου μυελού. Σε ένα υγιές παιδί η έκθεση με VZV ξεκινά την παραγωγή ανοσοσφαιρινών G (IgG), M (IgM) και Α (IgA). Κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς λοίμωξης της ανεμευλογιάς σημαντική είναι και η κυτταρική ανοσολογική απάντηση στον περιορισμό του πεδίου εφαρμογής. Μετά την αρχική μόλυνση, ο VZV μεταδίδεται από τον βλεννογόνο και τις επιδερμικές βλάβες στα τοπικά αισθητήρια νεύρα. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Κλινικές εκδηλώσεις Στην ανεμευλογιά εμφανίζονται εξανθήματα (κηλίδα). Άτομα με ανεμευλογιά μπορεί να αναπτύξουν αρχικά πυρετό, κακουχία, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος 1-2 ημέρες πριν από εξάνθημα. Κάθε βλάβη εξελίσσεται διαδοχικά από κηλίδα και βλατίδα σε φυσαλίδα και εφελκίδα η οποία ιατέ αυτόματα. Αρχικά ξεκινούν να δημιουργούνται αραιά κόκκινα βλατίδα ενός χιλιοστού που αναπτύσσονται σε ακανόνιστο περίγραμμα ("ροδοπέταλα''). Ένα λεπτό τοίχωμα σαφείς κύστης αναπτύσσεται πάνω από την περιοχή της ερυθρότητας ("σταγόνα δροσιάς''). Αυτή η βλάβη είναι χαρακτηριστική της ανεμοβλογιάς. Μετά από περίπου 8 έως 12 ώρες το ρευστό στη κύστη γίνεται θολό, αφήνοντας μια κρούστα. Οι βλάβες εμφανίζονται σε όλα τα μέρη του σώματος συμπεριλαμβανομένων των βλεννογόνων του στοματοφάρυγγα και του ουροποιητικού συστήματος. (Gillespie Stephen 2000) 96

117 Το ρευστό είναι εξαιρετικά μεταδοτικό, αλλά η κρούστα πάνω στο τραύμα δεν θεωρείται μεταδοτική. Η κρούστα πέφτει μετά από επτά ημέρες και μερικές φορές αφήνει μια ουλή. Σε σπάνιες περιπτώσεις η λοίμωξη επιπλέκεται με απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς αιμορραγικές δερματικές βλάβες. Οι κυψέλες περνούν μέσα από αυτόν τον κύκλο σε περίπου επτά ημέρες, ενώ νέες κυψέλες εμφανίζονται κάθε μέρα για αρκετές ημέρες, είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της ανεμοβλογιάς. Μπορεί μια εβδομάδα πριν από την εμφάνιση των νέων κυψελών να υπάρξει στάση στη δημιουργία νέων. Η λοίμωξη από VZV είναι ηπιότερη σε μικρά παιδιά και τα μεγαλύτερα παιδιά δεν πρέπει να στέλνονται στο σχολείο μέχρις ότου όλες οι κυψέλες να χαθούν. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι, ο χρόνος επώασης κυμαίνεται από 10 έως 21 ημέρες (συνήθως 14 με 16 ημέρες) μετά την επαφή με μολυσμένο άτομο. Μέσα σε αυτό το διάστημα το άτομο που νοσεί μπορεί να μεταδώσει σε κάποιον τον ιό. Σε ανοσοκατασταλμένα άτομα μπορεί να διαρκέσει λιγότερες μέρες, ενώ σε άτομα που έχουν λάβει υπεράνοση γ-σφαιρίνη μπορεί να διαρκέσει περισσότερο, έως 28 μέρες. Μετά την ίαση υπάρχει μόνιμη ανοσία. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) Τρόπος μετάδοσης Η ανεμοβλογιά είναι μια ιδιαίτερα μολυσματική ασθένεια που εξαπλώνεται από άτομο σε άτομο μέσω της άμεσης επαφής ή από τον βήχα ή το φτάρνισμα ενός μολυσμένου ατόμου. Πιο συχνά η ανεμοβλογιά αποκτάται από την εισπνοή σταγονιδίων από μολυσμένο ξενιστή. Η εξαιρετικά μεταδοτική φύση των VZV εξηγεί τις επιδημίες της ανεμοβλογιάς που εμφανίζονται στα σχολεία, για παράδειγμα από ένα παιδί που νοσεί μπορεί γρήγορα να εξαπλωθεί ο ιός σε πολλούς συμμαθητές του. Υψηλοί ιογενής τίτλοι βρέθηκαν με τη χαρακτηριστική φυσαλίδα της ανεμοβλογιάς, επομένως, η ιογενής μετάδοση μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε άμεση επαφή με αυτές τις φυσαλίδες, αν και ο κίνδυνος είναι μικρότερος. (Center For Disease Control And Prevetion 2012c) 97

118 Περίοδος μεταδοτικότητας Ένα άτομο με ανεμοβλογιά μπορεί να μεταδώσει 1-5 ημέρες πριν από την έκθυση του εξανθήματος. Η μεταδοτική περίοδος συνεχίζεται μέχρι όλες οι κυψέλες να έχουν σχηματιστεί, γεγονός που μπορεί να διαρκέσει 5 με 10 ημέρες. Για να εξαπλωθεί η ασθένεια δεν είναι απαραίτητο να υπάρξει επαφή με άτομο που έχει εμφανίσει τα εξανθήματα. Το μολυσμένο άτομο μπορεί να μην γνωρίζει ότι έχει την ασθένεια, δηλαδή να μην έχουν εμφανιστεί τα εξανθήματα. Μπορούν να μολύνουν άλλους, δύο ημέρες πριν από την εμφάνιση των εξανθημάτων έως ότου όλες οι πληγές να σχηματίσουν πάνω κρούστα και συνήθως τέσσερις ή πέντε ημέρες μετά αφού τα εξανθήματα να χαθούν.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) Λοίμωξη στην εγκυμοσύνη και στα νεογνά Οι γυναίκες που είχαν μολυνθεί παλαιότερα με ανεμευλογιά (φυσική ανοσία) καθώς και αυτές που έχουν εμβολιαστεί πλήρως με το εμβόλιο της ανεμευλογιάς (παθητική ανοσία) δεν μπορεί να μολυνθούν ούτε οι ίδιες αλλά ούτε το βρέφος τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Για τις γυναίκες αυτές, κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα αντισώματα που παράγονται ως αποτέλεσμα της ανοσοποίησης ή προηγούμενης λοίμωξης μεταφέρονται μέσω του πλακούντα στο έμβρυο. Σε περίπτωση λοίμωξης με ανεμευλογιά σε έγκυες γυναίκες μπορεί να οδηγήσει στη μόλυνση του εμβρύου μέσω του πλακούντα. Αν η λοίμωξη εμφανίζεται κατά τη διάρκεια των πρώτων 28 εβδομάδων της κύησης, μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκό σύνδρομο ανεμευλογιάς (''σύνδρομο συγγενούς ανεμευλογιάς''). Οι επιπτώσεις στο έμβρυο μπορεί να ποικίλλουν σε βαρύτητα. 98

119 Πιθανά προβλήματα που μπορεί να παρουσιαστούν περιλαμβάνουν: Βλάβη στο μυαλό: εγκεφαλίτιδα, μικροκεφαλία, υδροκεφάλου, απλασία του εγκεφάλου Άλλες νευρολογικές διαταραχές: βλάβη του τραχήλου της μήτρας και οσφυοϊερή νωτιαίου μυελού, κινητήρια και αισθητηριακά ελλείμματα, να απουσιάζουν τα βαθιά τενόντια αντανακλαστικά, ανισοκορία και σύνδρομο Horner 's Βλάβη στο σώμα: υποπλασία άνω και κάτω άκρων, του πρωκτού και της ουροδόχου κύστης, δυσλειτουργία σφιγκτήρα Διαταραχές του δέρματος: δερματικές βλάβες, υποχρωματισμού Βλάβη στο μάτι: μικροφθαλμία, καταρράκτη, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, οπτική ατροφία Η λοίμωξη που δημιουργείται προς το τέλος της κύησης ή αμέσως μετά τη γέννηση ονομάζεται ''νεογνική ανεμευλογιά'' και σχετίζεται με τον πρόωρο τοκετό. Είναι μεγαλύτερος ο κίνδυνος να εμφανίσει το βρέφος τη νόσο μετά από την έκθεση στη μόλυνση κατά την περίοδο 7 ημέρες πριν τον τοκετό και έως και 7 ημέρες μετά τη γέννηση. Επίσης το μωρό μπορεί να εκτεθεί στον ιό μέσω των μολυσματικών αδελφών ή άλλων επαφών, αλλά αυτό είναι λιγότερο επικίνδυνο στην περίπτωση που η μητέρα έχει ανοσία. Τα νεογνά που εμφανίζουν τα συμπτώματα είναι σε υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές της νόσου όπως πνευμονία. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Διάγνωση Η διάγνωση της ανεμευλογιάς είναι κυρίως κλινική. Σε άτομα που δεν έχουν εμβολιαστεί η νόσος ξεκινά με μη ειδικά συμπτώματα που σχετίζονται με την εμφάνιση εξανθημάτων και δηλώνουν την πιθανή λοίμωξη από το VZV Για την επιβεβαίωση της νόσου πρέπει να γίνει είτε εξέταση του υγρού εντός της κύστης, είτε εξέταση αίματος για να βρεθούν ενδείξεις οξείας ανοσολογικής αντίδρασης. 99

120 Το υγρό που βρίσκεται μέσα στις φυσαλίδες μπορεί να εξεταστεί με επίχρισμα Tsanck. Επίσης το υγρό μπορεί να «καλλιεργηθεί» για αν επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Οι εξετάσεις αίματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να προσδιοριστεί αν είναι οξεία λοίμωξη (IgM) ή επακόλουθη ανοσία προηγούμενης λοίμωξης (IgG). Η προγεννητική διάγνωση της λοίμωξης του εμβρύου από ανεμευλογιά μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση υπερήχων και συνιστάται μετά την πρωτογενή μητρική λοίμωξη. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί μια PCR (DNA) δοκιμή του αμνιακού υγρού της μητέρας. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Θεραπεία Για ένα υγιές άτομο δεν υπάρχει θεραπεία για την ανεμοβλογιά. Πρόκειται για έναν ιό που δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά. Τα συνήθη συμπτώματα όπως ο πυρετός μπορεί να λυθούν όπως σε κάθε ασθένεια. Είναι σημαντικό να διατηρηθεί η καλή υγιεινή με καθημερινό καθαρισμό του δέρματος, με ζεστό νερό για την αποφυγή δευτερογενών βακτηριακών λοιμώξεων. Το ξύσιμο μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο δευτερογενούς μόλυνσης. Για να μειωθεί ο κνησμός από τα εξανθήματα μπορεί να γίνει εφαρμογή λοσιόν ψύξης (όπως καλαμίνα). Αυτά η λοσιόν δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται στο πρόσωπο ή κοντά στα μάτια. Επίσης, το μπάνιο με πλιγούρι βρώμης θα μπορούσε να βοηθήσει για την ανακούφιση από την φαγούρα. Σε οροαρνητικές έγκυες γυναίκες και σε νεογνά μπορεί να δοθεί πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου αντι-ανοσοσφαιρίνη ανεμευλογιάς ζωστήρα. Αυτό δεν ισχύει για ορισμένες περιπτώσεις. Επίσης οι άνθρωποι που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών μπορεί να αντιμετωπίσουν την νόσο με αντιικά φάρμακα (π.χ. ακυκλοβίρη) εφόσον ξεκινήσει μέσα σε ώρες από την εμφάνιση των εξανθημάτων ή χορήγηση ανοσοσφαιρίνης. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) 100

121 2.13 Ηπατίτιδα Α Η ηπατίτιδα Α είναι μια οξεία και συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος. Ο ιός της ηπατίτιδας Α έχει παγκόσμια κατανομή. Η σοβαρότητα της νόσου και η πιθανότητα εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων ποικίλει και σχετίζεται με την ηλικία του ασθενή. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Επιδημιολογία Σε όλο τον κόσμο καθορίζονται τρείς τύποι ενδημικότητας της νόσου, η υψηλή, η ενδιάμεση και η χαμηλή. Σε χώρες υψηλής ενδημικότητας, με χαμηλή υγειονομική στάθμη, η μόλυνση του πληθυσμού γίνεται σε πολύ μικρή ηλικία, με αποτέλεσμα το 80% των ενηλίκων να είναι άνοσοι. Σε περιοχές μέσης ενδημικότητας, ποσοστό 30%- 50% των νεαρών ενηλίκων είναι άνοσοι, ενώ σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας σχεδόν το σύνολο του νεαρού ενήλικου πληθυσμού (<30%) είναι ευαίσθητο στον ιό της ηπατίτιδας Α. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000). Ετησίως εμφανίζονται περίπου 1,5 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις ηπατίτιδας Α ανά τον κόσμο. Δεδομένου του ενδημικού χαρακτήρα της νόσου, η μετάδοσή της ευνοείται σε περιοχές του πλανήτη, στις οποίες επικρατούν κακές συνθήκες διαβίωσης. Η βελτίωση του κοινωνικοοικονομικού επιπέδου του πληθυσμού καθώς και των συνθηκών ύδρευσης και αποχέτευσης στη χώρα μας, είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των κρουσμάτων και τα νέα περιστατικά πλέον να αφορούν σχεδόν αποκλειστικά τους ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες ή άτομα που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) Κλινικές εκδηλώσεις Η νόσος, παρόλο που είναι ήπια και ασυμπτωματική σε παιδιά προσχολικής ηλικίας σε ποσοστό 70% των περιπτώσεων, στα μεγαλύτερα παιδιά και στους ενήλικες προκαλεί μια σειρά συμπτωμάτων. Πιο συγκεκριμένα εμφανίζεται πυρετός, απώλεια όρεξης, ναυτία και έμετος και μπορεί να διαρκέσουν για βδομάδες ταλαιπωρώντας τους αρρώστους. 101

122 Σ αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθεί πως σ ένα μικρό ποσοστό ο ιός μπορεί να προκαλέσει κεραυνοβόλο ηπατίτιδα και επιπλοκές. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση της ηπατίτιδας Α γίνεται με : την κατανάλωση τροφής ή νερού τα οποία έχουν έρθει σε επαφή, κατά κάποιο τρόπο, με κόπρανα ατόμου που πάσχει από ηπατίτιδα Α. Αυτό εξηγεί τον όρο «κόπρανα - στοματική» οδός μετάδοσης της ηπατίτιδας Α και το λόγο που η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά σε περιοχές χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου, με ανεπαρκές δίκτυο ύδρευσης-αποχέτευσης και συνεπώς πτωχής ατομικής υγιεινής. τη στενή επαφή με το άτομο που έχει ηπατίτιδα Α ή με τη σεξουαλική επαφή (στοματοπρωκτική). τις επεμβατικές ιατρικές διαδικασίες με τη χρήση μολυσμένου εξοπλισμού. σπανίως με το αίμα (χρησιμοποίηση συριγγών σε χρήστες ναρκωτικών ουσιών) κατά τη διάρκεια της πρώτης φάσης της νόσου όπου ο ιός βρίσκεται για λίγες ημέρες στο αίμα των ασθενών. Η συνήθης κοινωνική επαφή στα πλαίσια της εργασίας ή στο σχολείο, δεν ενέχει κινδύνους για τη μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Α. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) Εξέλιξη της ηπατίτιδας Α Η ηπατίτιδα Α είναι καλοήθης νόσος, αυτοπεριοριζόμενη σε μερικές εβδομάδες και ποτέ δεν καταλήγει σε χρόνια ηπατίτιδα. Η νόσος εκδηλώνεται σε διάστημα ημερών μετά την επαφή του ατόμου με τον ομώνυμο ιό (περίοδος επώασης). Η μεταδοτικότητα της ελαττώνεται σημαντικά με την εκδήλωση του ίκτερου αφού ο ιός δεν αποβάλλεται πλέον στα κόπρανα. Στα παιδιά, ιδίως σε αυτά κάτω των 6 ετών, η νόσος περνά συνήθως υποκλινικά και ασυμπτωματικά, σε αντίθεση με τους ενήλικες που εμφανίζουν ίκτερο σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό 70%. Η περίοδος μετάδοσης είναι δύο εβδομάδες πριν έως και μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) 102

123 Ομάδες υψηλού κινδύνου Σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας -που είναι και οι πλέον οικονομικά εύπορες περιοχές- συνιστάται κυρίως η επαγρύπνηση για τη διατήρηση των συνθηκών υγιεινής σε άριστο επίπεδο και ο εμβολιασμός των ομάδων υψηλού κινδύνου. Στις ομάδες υψηλού κινδύνου κατατάσσονται οι ακόλουθες πληθυσμιακές ομάδες, η ιεράρχηση των οποίων εξαρτάται από τις συνθήκες διαβίωσης που επικρατούν σε κάθε περιοχή. 1. Ταξιδιώτες. Η ηπατίτιδα Α είναι η σπουδαιότερη νόσος για τους ταξιδιώτες σε χώρες με υψηλή και ενδιάμεση ενδημικότητα. Μέχρι σήμερα συνηθιζόταν η χορήγηση άνοσου γ-σφαιρίνης. Ωστόσο όμως η γ-σφαιρίνη μπορεί να έχει εφαρμογή μόνο για βραχυχρόνια παραμονή σε περιοχές μεγάλης ενδημικότητας. Στις ημέρες μας οι περισσότερες από τις γ-σφαιρίνες περιέχουν ελάχιστα ή καθόλου αντισώματα (anti- HAV) λόγω της μεγάλης μειώσεως του επιπολασμού της ηπατίτιδας Α στο γενικό πληθυσμό. Για το λόγο αυτό συνιστάται η αντικατάσταση της γ-σφαιρίνης από το εμβόλιο που και με μια μόνο δόση των 1440 μονάδων παρέχει πλήρη ανοσιακή κάλυψη εντός ελαχίστων ημερών. 2. Προσωπικό και τρόφιμοι βρεφονηπιακών σταθμών. Έχουν περιγραφεί αρκετές επιδημίες ηπατίτιδας Α που οφείλονται κυρίως στην αδυναμία τηρήσεως των στοιχειωδών κανόνων υγιεινής (πλύσιμο χεριών - αντισηψία) από τα βρέφη. 3. Προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων παιδιών με ειδικές ανάγκες, στρατοπέδων, προσφύγων και φυλακισμένων. Σε αυτές τις ομάδες υψηλού κινδύνου έχουν περιγραφεί αρκετές επιδημίες λόγω αδυναμίας τηρήσεως των κανόνων υγιεινής. 4. Μετακινούμενοι πληθυσμοί. Έχουν τη μεγαλύτερη επίπτωση της νόσου και είναι υπεύθυνοι για τη διασπορά του ιού στον υπόλοιπο πληθυσμό. Σ αυτούς τους μετακινούμενους πληθυσμούς υπάγονται κυρίως οι μετανάστες από περιοχές υψηλού κίνδυνου και οι τσιγγάνοι. 103

124 5. Επαγγελματίες Υγείας. Η έκθεση σε νοσούντες ή σε μολυσμένα υλικά είναι ιδιαίτερα συχνή στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και ιδιαίτερα στα νοσοκομεία και τις κλινικές μονάδες λοιμωδών καθώς και στο προσωπικό παιδιατρικών κλινικών. Επιπροσθέτως παρατηρείται αυξημένη επίπτωση της νόσου και στους κοινοτικούς υπαλλήλους αποχετεύσεως και επεξεργασίας λυμάτων. Ιδιαίτερη ομάδα αποτελούν οι χειριστές τροφίμων. Στην ομάδα αυτή θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να γίνουν υπεύθυνοι εκτεταμένων επιδημιών μεταξύ θαμώνων εστιατορίων. Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι χειριστές-μετανάστες οι οποίοι είναι δυνατόν μετά τις διακοπές τους στις περιοχές τους να επωάζουν τη νόσο και να ενοφθαλμίζουν το ιό στα παρασκευασμένα τρόφιμα ιδίως αν δεν τηρούν τους κανόνες υγιεινής. 6. Τοξικομανείς. Έχουν περιγραφεί αρκετές επιδημίες που οφείλονται κυρίως στις άθλιες συνθήκες υπό τις οποίες συνήθως ζουν. 7. Ομοφυλόφιλοι-Εκδιδόμενα άτομα με πολλούς ερωτικούς συντρόφους. Και στην ομάδα αυτή έχουν περιγραφεί επιδημίες που οφείλονται στις σεξουαλικές πρακτικές που κυρίως χρησιμοποιούν. 8. Ασθενείς. Σε πάσχοντες από ορισμένες ασθένειες η ηπατίτιδα Α μπορεί εκδηλωθεί με πολύ σοβαρότερη κλινική εικόνα ή να εμφανισθεί ως κεραυνοβόλος ηπατίτιδα με συνήθως πολύ μεγαλύτερη θνητότητα. Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι χρόνιοι ηπατοπαθείς (αυτοάνοση ηπατίτιδα, αλκοολική κίρρωση κλπ.) και ιδιαίτερα οι ασυμπτωματικοί φορείς HBV ή HCV καθώς και οι πάσχοντες από χρόνια ενεργό ηπατίτιδα ή κίρρωση του ήπατος. Σοβαρότερη κλινική εικόνα μπορεί να παρουσιάσουν και οι ανοσοκατασταλμένοι. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 104

125 Διάγνωση Για την διάγνωση της ηπατίτιδας Α σε ένα άτομο με συμπτώματα της ασθένειας απαιτείται η ανεύρεση ειδικών αντισωμάτων (IgM anti HAV) έναντι του ιού, στο αίμα του. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) Θεραπεία Ενώ τα συμπτώματα του ασθενούς μπορούν να βελτιωθούν σε κάποιο βαθμό με ξεκούραση και σωστή διατροφή, ωστόσο δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τον συγκεκριμένο ιό. Εισαγωγή στο νοσοκομείο απαιτείται μόνον εάν ο ασθενής εμφανίσει σοβαρά συμπτώματα όπως επίμονους εμέτους ή αν υπάρχει υποψία κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) 105

126 2.14 Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus, HPV) είναι ένας ιός που βασίζεται στο DNA (dsdna) και μολύνει το δέρμα και τις βλεννογόνες μεμβράνες των ανθρώπων και ορισμένων ζώων. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί το δεύτερο πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα στις γυναίκες μετά τον καρκίνο του μαστού και την 4 η και 5 η αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες ηλικίας και ετών αντίστοιχα.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012a) HPV χαμηλού και υψηλού κινδύνου Από τους 100 διαφορετικούς γονότυπους HPV, που έχουν ανακαλυφθεί μέχρι σήμερα, περίπου 30 μολύνουν τα επιθήλια του δέρματος και των βλεννογόνων του κατώτερου γεννητικού συστήματος και της περιοχής του πρωκτού. Οι 30 αυτοί HPV είναι γνωστοί ως γεννητικοί τύποι. Οι γεννητικοί τύποι των HPV χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: χαμηλού και υψηλού κινδύνου. Η ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 55, 61, 70, 73, 81, 83, 84, 89. Οι HPV αυτής της ομάδας ονομάζονται έτσι επειδή προκαλούν κατά κανόνα καλοήθεις αλλοιώσεις. Τα γνωστά οξυτενή κονδυλώματα προκαλούνται συνήθως από τους HPV 6 και 11. Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 16, 18, 26, 31, 55, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 82, 85. Υπάρχει -πολύ μικρή πιθανότηταη φλεγμονή των κυττάρων από αυτούς τους HPV να καταλήξει μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα σε κακοήθη εξαλλαγή των κυττάρων και καρκίνο. Ο κίνδυνος αφορά κυρίως στον τράχηλο της μήτρας. Οι υπόλοιποι καρκίνοι, που συνδέονται αιτιολογικά με τους HPV, είναι σπανιότεροι και περιλαμβάνουν τον καρκίνο του τραχήλου, του αιδοίου, του κόλπου, του πέους, του πρωκτού και του στοματοφάρυγγα (καρκίνοι του πίσω μέρους του λαιμού, συμπεριλαμβανομένης της βάσης της γλώσσας και των αμυγδαλών). Από την ομάδα υψηλού κινδύνου οι πιο επικίνδυνοι είναι οι HPV 16 και 18. (Wikipedia 2012e) 106

127 Πίνακας 7. Τύποι HPV και κλινικές εκδηλώσεις ΤYΠΟΙ HPV ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚEΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Δέρμα Εν τω βάθει μυρμηγκιές των πελμάτων HPV-1 Κοινές μυρμηγκιές HPV-2,4 Επίπεδες μυρμηγκιές HPV-3,10 Βλεννογόνος Γεννητικά κονδυλώματα HPV-6,1 Καρκίνος τραχήλου μήτρας: υψηλού κινδύνου HPV-16,18,31,33,35,39, (HR) 45,51,52,56,58,59,68,73,82 Χαμηλού κινδύνου (LR) HPV-6,11,40,42,43,44,5461,70,72,81 CP6108 Αιδοιϊκός καρκίνος HPV-16 Πεϊκός καρκίνος HPV-16 Στοματοφαρυγγικός καρκίνος HPV-16 Αναπνευστικά θηλώματα HPV-6,11 (Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 2007) Κλινικά χαρακτηριστικά Ορισμένοι τύποι του ιού HPV μπορεί να προκαλέσουν κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων σε άνδρες και γυναίκες. Τα γενετικά κονδυλώματα είναι το πιο αναγνωριστικό σημείο του ιού. Παρόλο που αρκετές μορφές του HPV μπορούν να προκαλέσουν κονδυλώματα, οι τύποι 6 και 11 ευθύνονται για το 90% των περιπτώσεων. Οι περισσότεροι άνθρωποι που μολύνονται από κάποια μορφή HPV των γεννητικών οργάνων περνάνε την μόλυνση γρήγορα, χωρίς να εμφανίσουν ποτέ κονδυλώματα ή κάποιο άλλο σύμπτωμα. Οι ασθενείς συνήθως αντιλαμβάνονται τις αλλοιώσεις, όταν γίνουν ορατές ή μπορούν να ψηλαφηθούν. (Wikipedia 2012e) 107

128 Τα κονδυλώματα μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες μετά τη σεξουαλική επαφή με ένα μολυσμένο σύντροφο, ακόμα και αν το μολυσμένο άτομο δεν έχει παρουσιάσει έντονα συμπτώματα. Εάν τα κονδυλώματα αφεθούν χωρίς να λάβουν την απαραίτητη θεραπεία, μπορεί να αυξήσουν το μέγεθος ή τον αριθμό τους αλλά μπορεί να παραμείνουν και αμετάβλητα. Οι τύποι του HPV που μπορούν να προκαλέσουν κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων δεν είναι οι ίδιοι με τους τύπους που μπορεί να προκαλέσουν καρκίνο. (Center For Disease Control And Prevetion 2012k) Οι σεξουαλικά μεταδιδόμενες μορφές του HPV προκαλούν εμμένουσα λοίμωξη και μπορεί να οδηγήσουν σε καρκίνο του τραχήλου, του πρωκτού, του αιδίου και του πέους. Επιδημιολογικά, σε ποσοστό πάνω από 90% των περιστατικών καρκίνου που οφείλονται στον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων, εμφανίζονται στον τράχηλο της μήτρας. Ο καρκίνος του τραχήλου συνήθως δεν έχει συμπτώματα μέχρις ότου να είναι αρκετά προχωρημένος, πολύ σοβαρός και δύσκολος για να θεραπευτεί. Μερικοί τύποι του HPV και ειδικά ο τύπος 16, έχει ανακαλυφθεί πως σχετίζεται με την εμφάνιση καρκίνου του λαιμού και του στόματος. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, συμπεραίνουμε ότι, οι προκαρκινικές αλλοιώσεις (στον τράχηλο της μήτρας, στον κόλπο και στο αιδοίο), συνήθως, δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό οι γυναίκες να κάνουν τον απαιτούμενο προληπτικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου, έτσι ώστε το πρόβλημα να αντιμετωπιστεί έγκαιρα, πριν αυτό να μετατραπεί σε καρκίνο. Σπανιότερα, δε, οι τύποι 6 και 11 του HPV έχουν βρεθεί να επηρεάζουν το αναπνευστικό, σχηματίζοντας κονδυλώματα στον φάρυγγα ή σε άλλα μέρη του αναπνευστικού συστήματος. Τα εξογκώματα αυτά μπορούν να επέμβουν στην αναπνοή ενός ατόμου και σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις να γίνουν καρκινώματα. Για το λόγο χρειάζεται χειρουργείο για την αφαίρεσή τους. Συνοψίζοντας, οι δερματικοί τύποι του HPV μπορούν να εντοπιστούν στα γόνατα καθώς και στους αγκώνες αλλά συνήθως δεν προκαλούν κονδυλώματα στα γεννητικά όργανα και δεν σχετίζονται με την εμφάνιση καρκίνου. (Wikipedia 2012e) 108

129 Τρόπος μετάδοσης Η μόλυνση από τον ιό, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, συνδέεται κυρίως με τη σεξουαλική δραστηριότητα, τα αντισυλληπτικά χάπια, το κάπνισμα αλλά και με άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Ο βασικός τρόπος μετάδοσης είναι με τη σεξουαλική επαφή (κολπική ή πρωκτική), ωστόσο υπάρχει και η πιθανότητα μετάδοσης έμμεσα (για παράδειγμα, σεξουαλικά παιχνίδια, αντικείμενα, χειρουργικά γάντια). Άλλοι τύποι σεξουαλικής επαφής (τριβή των γεννητικών οργάνων με το χέρι ή μεταξύ τους, στοματο-γεννητική επαφή) είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε φλεγμονή, εφόσον υπάρχουν αμυχές στο επιθήλιο και το ανοσοποιητικό σύστημα δεν λειτουργήσει καλά, θεωρούνται όμως σπανιότεροι τρόποι μετάδοσης. (Wikipedia 2012e) Κύριος προδιαθεσικός παράγοντας για τις γυναίκες είναι οι πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι και η πρώιμη έναρξη σεξουαλικών σχέσεων. Η αυξημένη πιθανότητα μόλυνσης των γυναικών που κάνουν χρήση αντισυλληπτικών δεν έχει διευκρινισθεί αν οφείλεται στη χρήση των ορμονικών σκευασμάτων ή στη μη χρήση προφυλακτικών. Θεωρείται, όμως, ότι σχετίζεται κατά κύριο λόγο με τη μη χρήση προφυλακτικών.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012a). Πολύ σπάνια, μια εγκυμονούσα γυναίκα με τον ιό HPV των γεννητικών οργάνων μπορεί να μεταδώσει τον ιό στο μωρό της κατά τη διάρκεια του τοκετού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το παιδί μπορεί να αναπτύξει υποτροπιάζουσα αναπνευστική θηλωμάτωση, μια σπάνια πάθηση στην οποία τα κονδυλώματα αναπτύσσονται στο λαιμό. (Center For Disease Control And Prevetion 2012k) Διάγνωση Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις από HPV συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα αλλά ανευρίσκονται μετά από τον προληπτικό γυναικολογικό έλεγχο. Για τον εντοπισμό των αλλοιώσεων, ο γιατρός ξεκινά πάντοτε με το ιστορικό και την κλινική εξέταση της ασθενούς. Εν συνεχεία, αποφασίζει ποιές επιπλέον εξετάσεις είναι απαραίτητες να γίνουν. 109

130 Στην περίπτωση αλλοιώσεων, οι εξετάσεις που γίνονται είναι το τεστ Παπανικολάου, η κολποσκόπηση (με ή χωρίς λήψη βιοψίας) καθώς η τυποποίηση του ιού με HPV-DNA test, το οποίο αποκαλύπτει τον υπότυπο του ιού καθώς και αν υπάρχει επιπλέον λοίμωξη. Το τεστ Παπανικολάου είναι μια καλή στρατηγική για την αποφυγή καρκίνου του τραχήλου. Στην περίπτωση αυτή, ο ιατρός συλλέγει κύτταρα από την εξωτερική επιφάνεια του τραχήλου και τον ενδοτραχηλικό σωλήνα (πλακώδη, μεταπλαστικά και αδενικά κύτταρα). Η μέθοδος αυτή αποβαίνει λειτουργική σε ποσοστό 70% με 80% στην εντόπιση κυτταρικών ανωμαλιών. Λεπτομερής έρευνα του τραχήλου με κολποσκόπηση μπορεί να συστηθεί εάν το τεστ Παπανικολάου έχει δείξει κυτταρικές ανωμαλίες. Συγκεκριμένα, αν εντοπισθούν ύποπτες περιοχές, λαμβάνονται τμήματα ιστού (βιοψίες) για την εξέταση τους στο μικροσκόπιο (ιστολογική εξέταση). (Wikipedia 2012e) Επιπροσθέτως, η αναζήτηση των HPV με μοριακές τεχνικές (HPV-test, PCR) γίνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και συνήθως σε γυναίκες άνω των 30 ετών. Σε μικρότερες ηλικίες (ιδιαίτερα στην ηλικία των 20 ετών) δεν έχει νόημα η αναζήτηση των HPV, διότι καταστέλλουν γρήγορα τις μολύνσεις αυτές χωρίς δυσάρεστα επακόλουθα.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012a) Βάση των παραπάνω, είναι αυτονόητο, ότι η πρόληψη και η έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας, σώζει ζωές Θεραπεία Δεν υπάρχει θεραπεία για τον ίδιο τον ιό, διότι δεν μπορεί να απομακρυνθεί από τον οργανισμό, αλλά υπάρχουν θεραπείες για τα προβλήματα που μπορεί να προκαλέσει ο HPV. 110

131 Όταν τα κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων είναι εμφανή μπορούν να αφαιρεθούν με τη χρήση φαρμάκων και συγκεκριμένα με την τοπική επάλειψη αντινεοπλασματικών φαρμάκων όπως η ποδοφυλλίνη ή η 5-φθοριουρακίλη καθώς επίσης μπορούν να αντιμετωπιστούν και από ένα φορέα παροχής υγειονομικής περίθαλψης για τον καυτηριασμό, την εξαίρεση των κονδυλωμάτων με λέιζερ ή την κρυοχειρουργική αφαίρεση τους. (Wikipedia 2012e) Παράλληλα, ο καρκίνος του τραχήλου είναι πιο ιάσιμος όταν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί εγκαίρως. Τα προβλήματα που ενδεχομένως βρέθηκαν μπορούν να θεραπευθούν, ανάλογα βέβαια με τη σοβαρότητά τους, την ηλικία της γυναίκας καθώς και το ιατρικό ιστορικό. Οι περισσότερες γυναίκες που κάνουν τον απαιτούμενο προσυμπτωματικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας, μπορούν να κάνουν εμφανή το πρόβλημα πριν ακόμα ο καρκίνος αναπτυχθεί. Επιπροσθέτως, όσον αφορά την υποτροπιάζουσα αναπνευστική θηλωμάτωση, μια σπάνια πάθηση στην οποία τα κονδυλώματα αναπτύσσονται στο λαιμό, μπορούν να αντιμετωπισθούν με χειρουργική επέμβαση ή ακόμη και με τη χρήση φαρμάκων. Συνοψίζοντας, αξίζει να αναφερθεί ότι η πρόληψη είναι πάντα καλύτερη από τη θεραπεία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012k) 111

132 2.15 Φυματίωση Ιστορική αναδρομή Ο όρος φυματίωση προέρχεται από τον ελληνικό όρο Φθίση. Το 460 π.χ. ο Ιπποκράτης προσδιόρισε την φθίση ως τη πιο διαδεδομένη ασθένεια που τα συμπτώματα της ήταν βήχας με αίμα και πυρετό, το οποίο ήταν σχεδόν πάντα θανατηφόρο. Ο βάκιλος της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis) που είναι υπεύθυνος για την φυματίωση, εντοπίστηκε και περιγράφηκε για πρώτη φορά τον Μάρτιο του 1882 από τον Robert Koch και έλαβε το Βραβείο Νόμπελ Φυσιολογίας και Ιατρικής το 1905 για την ανακάλυψη του αυτή. Ο Koch πίστευε ότι τα βακτήρια που μόλυναν τα βοοειδή δεν έχουν καμία σχέση με αυτά που μόλυναν τους ανθρώπους, αυτό καθυστέρησε την αναγνώριση των μολυσμένων γάλακτος ως πηγή της μόλυνσης. Αργότερα, η πηγή αυτή εξαλείφθηκε με τη διαδικασία παστερίωσης. Η πρώτη πραγματική επιτυχία ανοσοποίησης κατά της φυματίωσης αναπτύχθηκε από το εξασθενημένο στέλεχος της φυματίωσης που απομονώθηκε από τα βοοειδή από τον Albert Calmette και Camille Guérin το Και έτσι το εμβόλιο πηρέ την ονομασία του από τα αρχικά τους "BCG" (Bacillus Calmette και Guerin). Το BCG εμβόλιο χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στον άνθρωπο το 1921 στη Γαλλία. Το 1918 ένας στους έξι θανάτους στη Γαλλία εξακολουθούν να προκαλούνται από φυματίωση. Τον 20 ο αιώνα, η φυματίωση «σκότωσε» περίπου 100 εκατομμύρια ανθρώπους. Το 1946 με την ανάπτυξη του αντιβιοτικού στρεπτομυκίνης η αποτελεσματική θεραπεία και ίαση της φυματίωσης έγινε δυνατή. Πριν από την εισαγωγή αυτού του φαρμάκου, η μόνη θεραπεία ήταν η χειρουργική επέμβαση, μια τεχνική που είχε μικρό όφελος. 112

133 Υπήρξε έντονη έξαρση της φυματίωσης στα τέλη της δεκαετίας του 1980 λόγω την κατάργηση των δομών δημόσιας υγείας στη Νέα Υόρκη και την εμφάνιση του ιού HIV. Η Νέα Υόρκη είχε να αντιμετωπίσει περισσότερους από ασθενείς με φυματίωση με πολυανθεκτικά στελέχη. Το 1993 η αναζωπύρωση της φυματίωσης είχε ως αποτέλεσμα την κήρυξη μιας παγκόσμιας έκτακτης ανάγκης για την υγεία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ). Κάθε χρόνο, περίπου μισό εκατομμύριο νέα κρούσματα πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB) εκτιμάται ότι θα συμβεί σε όλο τον κόσμο. (Center For Disease Control And Prevetion 2012u) Επιδημιολογία Υπολογίζεται ότι έχουν μολυνθεί άνθρωποι από το Μ.tuberculosis (λανθάνουσα λοίμωξη) σ όλο τον κόσμο (WHO2009). Οι νέες περιπτώσεις φυματίωσης ήταν: (WHO2009). Tο 2008 αναφέρθηκαν νέες περιπτώσεις MDR-TB, οι οποίες αντιστοιχούν κατά μέσο όρο σε ποσοστό 3,6% από το σύνολο των κρουσμάτων φυματίωσης παγκοσμίως και σε ποσοστό 3,3% στις νέες περιπτώσεις φυματίωσης. Κάθε χρόνο αναφέρονται περίπου θάνατοι από MDR-TB. Ο επιπολασμός της ανθεκτικότητας παρουσιάζεται σαφώς αυξημένος σε χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης και στην Κίνα. Αντίθετα, οι χώρες με το μικρότερο επιπολασμό MDR-TB είναι οι χώρες της Αμερικής, της δυτικής και κεντρικής Ευρώπης και της Αφρικής. Τα δεδομένα αυτά φαίνεται να σχετίζονται αναλογικά με την εφαρμογή εθνικού προγράμματος ελέγχου της φυματίωσης στην εκάστοτε χώρα. Η MDR-TB και η XDR-TB είναι υπαρκτό πρόβλημα στη χώρα μας, διαρκώς αυξανόμενο από το 1990, μετά την μεγάλη είσοδο οικονομικών μεταναστών και πολιτικών προσφύγων από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης της Ασίας και της Αφρικής. Από τα στοιχεία του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, για το χρονικό διάστημα της τελευταίας 15ετίας ( ) στο σύνολο των νέων περιπτώσεων φυματίωσης στους Έλληνες, βρέθηκε ποσοστό κατά μέσο όρο MDR-TB 2,5%, ενώ σε αλλοδαπούς ασθενείς το ποσοστό ήταν διπλάσιο (5%). 113

134 Όσον αφορά την XDR-TB την τελευταία 5ετία, στο αρχείο του Αντιφυματικού Τμήματος βρίσκουμε ίδιο αριθμό περιστατικών μεταξύ Ελλήνων και αλλοδαπών ασθενών. Αυτό ερμηνεύεται από την μεγάλη είσοδο και τη χορήγηση Ελληνικής υπηκοότητας σε ομογενείς από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης τη τελευταία δεκαετία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012o) Παθογόνο Η κύρια αιτία της φυματίωσης είναι το Mycobacterium tuberculosis, είναι ένας αερόβιος μη κινητικός Gram-θετικός βάκιλος. Διαιρείται κάθε 16 έως 20 ώρες, με εξαιρετικά αργό ρυθμό σε σύγκριση με άλλα βακτήρια, τα οποία συνήθως διαιρούνται σε λιγότερο από μία ώρα. Στη φύση, το βακτηρίδιο μπορεί να αναπτυχθεί μόνο εντός των κυττάρων ενός οργανισμού-ξενιστή. Άλλα γνωστά παθογόνα μυκοβακτηρίδια που προκαλούν φυματίωση είναι Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium και Μ. kansasii. Τα δύο τελευταία είναι μέρος της nontuberculous μυκοβακτηρίδια (NTM) ομάδα. (Center For Disease Control And Prevetion 2012u) Παθογένεια Περίπου το 90% των ατόμων που έχουν μολυνθεί με Mycobacterium tuberculosis έχουν ασυμπτωματική, λανθάνουσας φυματίωσης, με μόνο το 10% από λανθάνουσα μόλυνση θα εξελιχθεί σε νόσο της φυματίωσης. Φυματίωση ξεκινά όταν τα μυκοβακτήρια φθάσουν στην πνευμονικές κυψελίδες, όπου εισβάλλουν και αντιγράφονται εντός των ενδοσώματων των κυψελιδικών μακροφάγων. Το κύριο σημείο της λοίμωξης είναι οι πνεύμονες και το σημείο εγκατάστασης και πολλαπλασιασμού ονομάζεται εστίαση Ghon. Γενικά βρίσκεται, είτε στο άνω μέρος του κάτω λοβού, ή στο κατώτερο τμήμα του άνω λοβού. Όλα τα μέρη του σώματος μπορεί να προσβληθούν από την ασθένεια, αλλά σπανίως επηρεάζει την καρδιά, τους σκελετικούς μύες, το πάγκρεας και το θυρεοειδή. 114

135 Αν τα βακτήρια της φυματίωσης εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος από μια περιοχή του κατεστραμμένου ιστού που εξαπλώνονται σε όλο το σώμα και δημιουργήσουν πολλές εστίες μόλυνσης. Στα σημεία της εγκατάστασης εμφανίζονται μικροσκοπικά άσπρα tubercles στους ιστούς. Αυτή η σοβαρή μορφή της ασθένειας της φυματίωσης είναι πιο συχνή σε βρέφη και ηλικιωμένους και ονομάζεται κεχροειδές φυματίωσης. Οι ασθενείς με αυτή τη μορφή της φυματίωσης έχουν ένα ποσοστό θνησιμότητας περίπου 20%, ακόμη και με εντατική θεραπεία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012u) Κλινικές εκδηλώσεις Τα γενικά συμπτώματα που εμφανίζονται στη φυματίωση είναι: πυρετός (50% των περιπτώσεων) που ξεκινά με δέκατα έως πολύ υψηλός, χωρίς ρίγος και ο οποίος είναι πιο συχνός τις απογευματινές ώρες. Εμφανίζεται και στα πιο προχωρημένα στάδια και μπορεί να διαρκεί από 2-3 εβδομάδες. Συνοδευτικά μπορεί να υπάρχει θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου ή και πλευριτική συλλογή στην πρωτοπαθή νόσο. Υπάρχει επίσης, καταβολή των δυνάμεων (43%), κόπωση, κακουχία, ανορεξία και απώλεια βάρους (36%). Οι νυκτερινοί ιδρώτες (1%) είναι κλασικό σύμπτωμα, όχι παθογνωμονικό. Στο ιστορικό, καλό είναι να αναζητηθεί αν ο ασθενής λαμβάνει αντιπυρετικά, σκεπάζεται βαριά, ζει σε πολύ ζεστό περιβάλλον κ.α. Η αδυναμία συγκέντρωσης ή υπερευερεθιστικότητα είναι ένα άλλο κλινικό σύμπτωμα χωρίς ιστορικό προγενέστερης νεύρωσης. Τέλος μπορεί να εμφανιστεί οζώδες ερύθημα και να συνοδεύεται από τοπικό άλγος. Τα ειδικά συμπτώματα είναι ο βήχας (76% των περιπτώσεων) και εμφανίζεται ειδικά στους καπνιστές αλλά αγνοείται ως φυσικό επακόλουθο του καπνίσματος. Αμιγής αιμόπτυση (27%) είναι κλασικό σύμπτωμα που σπάνια αποβαίνει μοιραίο πλην της περίπτωσης τρώσης της βρογχικής αρτηρίας. Δεν είναι το σύνηθες σύμπτωμα στην ενεργό φυματίωση και συχνά είναι αποτέλεσμα παλαιότερων πνευμονικών βλαβών φυματιώδους αιτιολογίας ή μη. Ένα άλλο επακόλουθο σύμπτωμα είναι ο θωρακικός πόνος (16%) ως αποτέλεσμα επέκτασης της φλεγμονής περιφερικά προς τον υπεζωκότα. Σπανιότατα μπορεί να οφείλεται σε κάταγμα πλευράς από έντονο βήχα. 115

136 Επίσης εμφανίζεται και αίσθημα δύσπνοιας (3%) σε εκτεταμένη πνευμονική προσβολή, συνήθως όμως μαζί με άλλα συμπτώματα. Ενώ, η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί στην περίπτωση της κεγχροειδούς φυματίωσης. Και τέλος μπορεί να εμφανιστεί εντοπισμένος συριγμός στην περίπτωση προσβολής μεγάλου βρόγχου με τοπική εξέλκωση και στένωση. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012p) Τρόπος μετάδοσης Κύρια πύλη εισόδου του μυκοβακτηριδίου στον οργανισμό είναι το αναπνευστικό σύστημα και σπανιότερα το πεπτικό σύστημα το δέρμα και οι βλεννογόνοι. Η αερογενής μετάδοση επιτυγχάνεται με την εισπνοή σταγονιδίων τα οποία εκτοξεύονται με τον πταρμό και το βήχα των νοσούντων, καθώς και με την εισπνοή σωματιδίων σκόνης τα οποία προέρχονται από αποξηραμένα πτύελα που περιέχουν το μυκοβακτηρίδιο. Η μετάδοση δια του πεπτικού συστήματος ήταν συνηθισμένη τα παλαιότερα έτη με την κατανάλωση γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων που προέρχονταν από μολυσμένα βοοειδή χωρίς προηγουμένως να έχει διενεργηθεί η διαδικασία της παστερίωσης. Η μετάδοση με μολυσμένα αντικείμενα είναι σπάνια και ο άμεσος ενοφθαλμισμός του δέρματος και των βλεννογόνων είναι σπανιότατη περίπτωση και αφορά κυρίως τους χειρουργούς και τους εργαζόμενους σε μικροβιολογικά εργαστήρια. Παράγοντες οι οποίοι ευνοούν τη μετάδοση είναι η μη έγκαιρη εντόπιση των πασχόντων, ο συνωστισμός, οι κακές συνθήκες υγιεινής, και η έλλειψη μέτρων προστασίας. (Center For Disease Control And Prevetion 2012u) 116

137 Επιπλοκές Η πνευμονική φυματίωση μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη των πνευμόνων όταν δεν διαγνωσθεί και θεραπευτεί νωρίς. Αθεράπευτη ενεργή νόσος μπορεί να εξαπλωθεί και σε άλλα μέρη του σώματος όπου μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές ή απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές. Η πιο σοβαρή επιπλοκή, όμως, είναι η αναζωπύρωση της φυματίωσης μετά την αρχική λοίμωξη και η ανάπτυξη στελεχών της νόσου ανθεκτικών στα φάρμακα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012o) Διάγνωση Για την διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης, η δερμοαντίδραση Mantoux με κεκαθαρμένη φυματίνη PPD, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής. Ως γενική αρχή κάθε άτομο, το οποίο δεν έχει εμβολιασθεί με BCG και δεν έχει υποβληθεί σε αντιφυματική θεραπεία κατά το παρελθόν, εάν εμφανίζει θετική φυματινοαντίδραση με διάμετρο σκληρίας μετά 48 ώρες 5mm πρέπει να θεωρείται ότι πάσχει από λανθάνουσα φυματίωση. Σήμερα όμως, υπάρχουν και νεώτερες εξετάσεις για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης. Τέτοια είναι και η μέθοδος ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης (IGRAs) που αποτελεί σχετικά νέο εργαλείο διάγνωσης της λανθάνουσας φυματίωσης. Πρόκειται για εξετάσεις ολικού αίματος, οι οποίες προσδιορίζουν την παρουσία ειδικών Τ-λεμφοκυττάρων ευαισθητοποιημένων στα αντιγόνα του M. tuberculosis. Στη περίπτωση της ενεργού φυματίωσης η παθογνωμονική εξέταση για τη διάγνωση της πνευμονικής TBC είναι η ανεύρεση Mycobacterium tuberculosis (βάκιλλος Koch) στα πτύελα. Η απλούστερη μέθοδος ανίχνευσης του μυκοβακτηριδίου είναι η μικροσκοπική εξέταση χρωσμένου με Ziehl-Neelsen παρασκευάσματος. Οι νεώτερες τεχνικές (TB Cold Staining μετά από εμπλουτισμό με Sputofluol ) είναι περισσότερο ευαίσθητες και λιγότερο επικίνδυνες κατά την εκτέλεσή τους. Γενικά όμως, οι μικροσκοπικές τεχνικές έχουν χαμηλή ευαισθησία που στην καλύτερη περίπτωση δεν υπερβαίνει το 70%. Επιπλέον, δεν υπάρχει δυνατότητα ελέγχου της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου στα φάρμακα. 117

138 Για τη διάγνωση της φυματίωσης έχουν ακόμα χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι ανίχνευσης μυκοβακτηριδιακού αντιγόνου ή συνδυασμού αντιγόνων στο αίμα και στα ούρα των πασχόντων. Οι μέθοδοι της μοριακής βιολογίας φαίνεται πως είναι οι πλέον υποσχόμενες από τις καινούργιες διαγνωστικές τεχνικές ανίχνευσης του M. tuberculosis. Σε διάφορες μελέτες η ευαισθησία της PCR στη διάγνωση της φυματίωσης ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 90% και η ειδικότητα σε 85%. Το κύριο πλεονέκτημά τους είναι η ανίχνευση M. tuberculosis σε ασθενείς με αρνητικά πτύελα. Μειονέκτημα των μοριακών τεχνικών είναι η αδυναμία ελέγχου της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου στα αντιφυματικά. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ, 2012j) Θεραπεία Για την θεραπεία της φυματίωση χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά. Η αποτελεσματική θεραπεία της φυματίωσης είναι δύσκολη και οφείλεται στο γεγονός ότι είναι ασυνήθιστη η δομή και η χημική σύνθεση του μυκοβακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος, η οποία καθιστά πολλά αντιβιοτικά αναποτελεσματική. Θα πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον δύο φαρμάκων στα οποία να είναι ευαίσθητο το μυκοβακτηρίδιο, εκ των οποίων τουλάχιστον το ένα να είναι βακτηριοκτόνο (για την αποφυγή ανάπτυξης ανθεκτικότητας) Για την πλήρη θεραπεία της φυματίωσης απαιτείται μεγάλη περίοδο θεραπείας (περίπου 6 έως 24 μήνες) μετά την κλινική ύφεση για να εξαλειφθούν εντελώς τα μυκοβακτηρία από το σώμα. Επίσης, σημαντικό είναι να γίνεται έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα. Η ικανότητα των αντιφυματικών να προλαμβάνουν την ανάπτυξη αντοχής στα αλλά αντιφυματικά ακολουθεί την εξής σειρά: INH, RΙF>EMB, SΤM>PZΜ 118

139 Και τα άτομα που βρίσκονται σε λανθάνουσα λοίμωξη (η διάγνωση της γίνεται με την δερμοαντίδραση Mantoux) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ώστε να αποτραπεί η εξέλιξη της λοίμωξης σε ενεργή νόσο της φυματίωσης στη μετέπειτα ζωή του ατόμου. Ενώ σε περίπτωση ασθένειας από φυματίωση το άτομο αποκτά φυσικά αντισώματα που τον προφυλάσσουν από πιθανή επόμενη λοίμωξη. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012p) 119

140 2.16 Εποχική γρίπη Η γρίπη είναι οξεία νόσος του αναπνευστικού συστήματος με υψηλή μεταδοτικότητα που προκαλείται από ιούς. Υπάρχουν τρεις τύποι ιών γρίπης: οι A, B και C. Οι ιοί τύπου Α ή Β αποτελούν την κύρια αιτία γρίπης στον άνθρωπο, ενώ οι περιπτώσεις από ιούς τύπου C είναι πολύ σπάνιες. Οι ιοί της γρίπης προσβάλλουν το ανώτερο ή/και το κατώτερο τμήμα του αναπνευστικού συστήματος (μύτη, φάρυγγας, λάρυγγας και βρόγχοι). Στην καθημερινή γλώσσα ο όρος "γρίπη" χρησιμοποιείται συχνά ως συνώνυμο του "κρύωμα κρυολόγημα" ή "ίωση". Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως το κοινό κρυολόγημα (συνάχι, πονόλαιμος) οφείλεται σε άλλους ιούς και είναι πιο ελαφριά νόσος. Σύμφωνα όμως με την αυστηρή ιατρική έννοια του όρου, "γρίπη" είναι η ασθένεια που οφείλεται στους παραπάνω συγκεκριμένους ιούς της γρίπης και εκδηλώνεται με βαρύτερη κλινική εικόνα.(iatronet 2012) Κλινικές εκδηλώσεις Τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν απότομα και περιλαμβάνουν ρίγη ή αίσθημα ψύχους, υψηλό πυρετό έως και 39 C, πόνους στους μυς και στις αρθρώσεις, κεφαλαλγία, κακουχία, καταρροή, πονόλαιμο και βήχα ο οποίος είναι συνήθως ξηρός. Τα παιδιά επιπλέον μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα προερχόμενα από το γαστρεντερικό σύστημα, όπως ναυτία, εμέτους και διάρροια τα οποία όμως είναι σπάνια στους ενήλικες. Η περίοδος επώασης κυμαίνεται από μία έως τέσσερις ημέρες. Τα συμπτώματα κορυφώνονται μετά από δύο ή τρεις ημέρες και οι περισσότεροι ασθενείς αρχίζουν να αισθάνονται καλύτερα μέσα σε οκτώ ημέρες. Ωστόσο, ο βήχας και η κακουχία μπορεί να συνεχιστούν για μέχρι και τρεις εβδομάδες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012i) Εντούτοις, υπάρχουν και κάποια συμπτώματα που όταν εμφανιστούν θα πρέπει οι ασθενείς να συμβουλευτούν τον θεράποντα ιατρό τους. Όσον αφορά τα παιδιά τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν: υψηλό και παρατεινόμενο πυρετό, γρήγορη αναπνοή ή δυσκολία στην αναπνοή, κυάνωση, άρνηση για λήψη υγρών ή τροφής, μειωμένη δραστηριότητα, υπνηλία, διέγερση ή σπασμοί. 120

141 Επίσης, η επανεμφάνιση του πυρετού ή η επιδείνωση του βήχα ύστερα από την βελτίωση των συμπτωμάτων της γρίπης καθώς και η επιδείνωση υποκείμενου χρόνιου νοσήματος, όπως καρδιολογικού ή αναπνευστικού νοσήματος, διαβήτη κλπ. Όσον αφορά τους ενήλικες τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: υψηλό και παρατεινόμενο πυρετό, δύσπνοια, πόνο ή αίσθημα πίεσης στο στήθος, λιποθυμικά επεισόδια, σύγχυση, πολλοί ή παρατεινόμενοι έμετοι. Εάν οι ασθενείς πάσχουν από κάποιο χρόνιο νόσημα, καλό είναι να συμβουλευτούν τον ιατρό τους αμέσως μόλις εμφανίσουν συμπτώματα γρίπης, για το λόγο ότι έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν επιπλοκές. (Health view 2012) Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω των αναπνευστικών εκκρίσεων (φτέρνισμα, βήχας). Οι ιοί της γρίπης επίσης μεταδίδονται μέσω των χεριών, όταν κάποιος αγγίζει αντικείμενα και επιφάνειες που έχουν μολυνθεί και στη συνέχεια πιάνει τα μάτια, τη μύτη ή το στόμα του. Λόγω της πολύ εύκολης διασποράς, σε κίνδυνο βρίσκονται τα άτομα που διαμένουν σε γηροκομεία ή οι μαθητές σχολείων. Οι επιδημίες γρίπης εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά στην Ελλάδα τον χειμώνα λόγω του εύκρατου κλίματος και συνήθως τους μήνες Νοέμβριο έως Μάρτιο, σε αντίθεση με τις τροπικές περιοχές όπου παρατηρείται έξαρση όλο τον χρόνο. Οι ιοί της γρίπης ζουν περισσότερο στην ξηρή ατμόσφαιρα των κλειστών χώρων και αυτό πιθανότατα αποτελεί μια επιπλέον εξήγηση για την εμφάνιση των περισσότερων κρουσμάτων γρίπης κατά την διάρκεια του χειμώνα, όταν παράγοντες όπως ο ψυχρός καιρός και ο συγχρωτισμός (συγκέντρωση πολλών ατόμων) σε κλειστούς χώρους,αυξάνουν τη μετάδοση των ιών. Οι ήπιοι και καθυστερημένοι χειμώνες που βιώνουμε τα τελευταία χρόνια εξηγεί την εμφάνιση της γρίπης αργά το χειμώνα (Ιανουάριο, Φεβρουάριο).(Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική 2012) 121

142 Περίοδος μεταδοτικότητας Οι ενήλικοι μπορεί να μεταδώσουν τη νόσο από μία ημέρα πριν αρρωστήσουν έως 5-7 ημέρες από τη στιγμή που θα εκδηλώσουν τα συμπτώματα. Ιδιαίτερα τα παιδιά και τα άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να τη μεταδίδουν για περισσότερο από μία εβδομάδα. (Center For Disease Control And Prevetion 2012i) Ομάδες υψηλού κινδύνου Ομάδες υψηλού κινδύνου για τις οποίες συστήνεται ο αντιγριπικός εμβολιασμός με το εποχικό εμβόλιο της γρίπης. 1. Όλα τα άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω. 2. Εργαζόμενοι σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και λοιποί εργαζόμενοι). 3. Παιδιά και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα: Χρόνιες πνευμονοπάθειες συμπεριλαμβανομένων του άσθματος και της κυστικής ίνωσης. Καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές. Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας). Μεταμόσχευση οργάνων. Δρεπανοκυτταρική νόσο (και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες). Σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα. Χρόνια νεφροπάθεια. Νευρομυϊκά νοσήματα. 4. Εγκυμονούσες γυναίκες 2 ου και 3 ου τριμήνου. 5. Παιδιά που παίρνουν ασπιρίνη μακροχρόνια (π.χ. νόσος Kawasaki, ρευματοειδή αρθρίτιδα κ.ά.) για τον πιθανό κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου Reye μετά από γρίπη. 6. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με παιδιά <6 μηνών ή φροντίζουν άτομα με υποκείμενο νόσημα, λόγω του οποίου διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από τη γρίπη. 122

143 7. Οι κλειστοί πληθυσμοί (προσωπικό και εσωτερικοί σπουδαστές γυμνασίωνλυκείων, στρατιωτικών και αστυνομικών σχολών, ειδικών σχολείων ή σχολών, τρόφιμοι και προσωπικό ιδρυμάτων κ.ά.). Σημειώνεται επίσης ότι στην πρόσφατη βιβλιογραφία, μετά την πανδημία γρίπης το 2009, αναφέρεται η παχυσαρκία, ειδικότερα με ΒΜΙ>40, ως παράγοντας κινδύνου για σοβαρή νόσο από το στέλεχος Α(Η1Ν1)2009. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012c) Επιπλοκές Στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος είναι αυτοπεριοριζόμενη και υποχωρεί σε λίγες ημέρες με απλά θεραπευτικά μέτρα. Σε μερικές όμως περιπτώσεις και ιδιαίτερα σε ευπαθείς πληθυσμιακές ομάδες μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές επικίνδυνες για τη ζωή. Τα άτομα που είναι πιο ευάλωτα όπως οι ηλικιωμένοι, τα νεογέννητα μωρά καθώς και εκείνοι που έχουν συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις όπως χρόνια καρδιοαναπνευστικά νοσήματα, σακχαρώδη διαβήτη και διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος εμφανίζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό βαρύτερη κλινική εικόνα και επιπλοκές. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν επιπλοκές οι οποίες έχουν διάρκεια και απαιτούν ειδική θεραπεία. Συχνότερη είναι η πνευμονία, κυρίως σε διαβητικούς, καρδιοπαθείς, πνευμονοπαθείς και ηλικιωμένους. Η πνευμονία μπορεί να αναπτυχθεί ως άμεσο αποτέλεσμα της λοίμωξης με τον ιό της γρίπης αποτελώντας μια πολύ σοβαρή επιπλοκή της νόσου ή από μια «δευτερεύουσα» μόλυνση που προκαλείται από βακτήρια, όπως ο πνευμονιόκοκκος και ο Staphylococcus aureus. 123

144 Ηπιότερες επιπλοκές είναι η μέση ωτίτιδα, η ιγμορίτιδα και σπανιότερα παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος ή των μυών, η μυοκαρδίτιδα, οι κρίσεις άσθματος (σε ασθματικούς ασθενείς) και η παρόξυνση της χρόνιας βρογχίτιδας. (Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική 2012) Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή ασθένεια που να απαιτεί την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του. Πολλοί άνθρωποι και κυρίως οι ηλικιωμένοι, πεθαίνουν από γρίπη κάθε χειμώνα. Η γρίπη είναι θανατηφόρος σε ποσοστό μικρότερο του 0.1% (ένα τοις χιλίοις).(dettol 2012) Διάγνωση Η διάγνωση της νόσου βασίζεται κυρίως στα συμπτώματα (πυρετός, βήχας, κακουχία, μυαλγίες, πονοκέφαλος) και την παρουσία επιδημίας στην περιοχή. Ο ιός μπορεί να καλλιεργηθεί σε ειδικά εργαστήρια μετά από τη λήψη δείγματος από την μύτη (ρινικό έκκριμα). Έχουν αναπτυχθεί tests γρήγορα και ασφαλή για τη διάγνωση του ιού από τις ρινικές εκκρίσεις. Άλλη μια μέθοδος είναι η ανεύρεση αντισωμάτων κατά του ιού στο αίμα. Σε κάθε περίπτωση ασθενούς στον οποίον υπάρχει υποψία ότι πάσχει από τον ιό της γρίπης θα πρέπει να γίνεται εργαστηριακή επιβεβαίωση για λόγους επιδημιολογικής επιτήρησης. (Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική 2012) Θεραπεία Η θεραπεία περιλαμβάνει ξεκούραση, λήψη πολλών υγρών, αποφυγή του καπνίσματος αλλά και του αλκοόλ, λήψη αντιπυρετικών για την αντιμετώπιση του πυρετού και παυσίπονων για την αντιμετώπιση των μυαλγιών. Ασπιρίνη δεν θα πρέπει να δίδεται σε παιδιά και εφήβους κατά την διάρκεια της μόλυνσης με γρίπη καθώς μπορεί να προκαλέσει μια σπάνια ασθένεια τη λεγόμενη Σύνδρομο Reye που πολλές φορές είναι και θανατηφόρα. (Βικυπέδια 2012a) 124

145 Υπάρχουν επίσης και ορισμένα φάρμακα με δράση εναντίον των ιών, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόληψη και θεραπεία της γρίπης. Συγκεκριμένα, τα αντιικά φάρμακα μειώνουν την διάρκειά της νόσου όταν χορηγούνται τις πρώτες δύο ημέρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Τέτοια φάρμακα είναι η αμανταδίνη (Symmetrel), η ριμανταδίνη (Flumadine) και τα νεώτερα ζαναμιβίρη (Relenza) και οσελταμιβίρη (Tamiflu). Δεν είναι τεκμηριωμένα αποτελεσματικά στις περιπτώσεις βαριάς νόσησης με επιπλοκές, αλλά ούτε και μειώνουν την συχνότητα των επιπλοκών. Τα φάρμακα αυτά έχουν παρενέργειες και δεν θα πρέπει να λαμβάνονται χωρίς τη συνταγή του ιατρού. Τα αντιβιοτικά φάρμακα δεν έχουν καμία δραστικότητα έναντι στον ιό της γρίπης και πρέπει να λαμβάνονται μόνο μετά από ιατρική οδηγία και μόνο για την αντιμετώπιση μικροβιακών λοιμώξεων. (Medlook 2012a) 125

146 2.17 Ροταϊός O ροταϊόs (Rotavirus) είναι η πιο συνηθισμένη αιτία σοβαρής γαστρεντερίτιδας στην πρώιμη παιδική ηλικία. Είναι ένας RNA ιός ο οποίος ανήκει στην οικογένεια Reoviridae. Από την ηλικία των πέντε ετών σχεδόν κάθε παιδί στον κόσμο έχει μολυνθεί με τον ιό, τουλάχιστον μία φορά. Οι συχνότερες και βαρύτερες λοιμώξεις παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 2 ετών, μπορεί όμως να προσβληθούν και ενήλικοι κυρίως μέλη της οικογένειας των προσβεβλημένων παιδιών, γηριατρικοί και ανοσοκατασταλμένοι άρρωστοι. (Wikipedia 2012l) Κλινικές εκδηλώσεις Σε τυπικές περιπτώσεις η νόσος εκδηλώνεται με πυρετό, ναυτία, εμέτους, υδαρείς διάρροιες και ήπια κοιλιακά άλγη. Σε μερικές περιπτώσεις οι ασθενείς εμφανίζουν πριν από τη διάρροια πυρετό, εμέτους και ήπια συμπτώματα λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος. Ο πυρετός και οι έμετοι υποχωρούν συνήθως σε 2-3 ημέρες, ενώ οι διάρροιες μπορεί να διαρκέσουν μέχρι 8 ημέρες. Η αποβολή των ιών με τα κόπρανα συνεχίζεται συνήθως για 10 ημέρες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012r). Πρόσθετα συμπτώματα περιλαμβάνουν απώλεια της όρεξης και αφυδάτωση, η οποίο μπορεί να είναι ιδιαίτερα επιβλαβής για βρέφη και μικρά παιδιά. Η σοβαρή αφυδάτωση μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο σε σπάνιες όμως περιπτώσεις. Για το λόγο αυτό, οι γονείς θα πρέπει να γνωρίζουν τα συμπτώματα της αφυδάτωσης που μπορεί να συμβούν είτε με τη μόλυνση από τον ροταϊό είτε με άλλες σοβαρές παθήσεις. Τα συμπτώματα λοιπόν περιλαμβάνουν λήθαργο, ξηρό και δροσερό δέρμα, απουσία δακρύων όταν κλαίνε, ξηρό ή κολλώδες στόμα, βαθουλωμένα μάτια ή βυθισμένο κρανίο (το μαλακό σημείο στο κεφάλι των βρεφών) καθώς και υπερβολική δίψα. (Medicinenet 2012) Οι ανοσοκατασταλμένοι άρρωστοι, όπως οι πάσχοντες από AIDS, μπορεί να παρουσιάσουν παρατεταμένη ή χρόνια λοίμωξη. 126

147 Λόγω της βλάβης των επιθηλιακών κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου προκαλείται συνήθως δευτεροπαθή έλλειψη δισακχαριδασών, η οποία εκδηλώνεται με δυσανεξία στο γάλα που μπορεί να διαρκέσει μέχρι και 2 μήνες μετά την αποδρομή της εντερικής λοίμωξης. Οι ενήλικες εμφανίζουν ηπιότερη κλινική εικόνα και αποβάλλουν μικρότερο αριθμό ιών με τις κενώσεις σε σύγκριση με τα παιδιά. Συνοψίζοντας, η περίοδος επώασης της λοίμωξης κυμαίνεται από 1 έως 3 ημέρες (συνήθως 2 ημέρες) (Μαλτέζος Σ. 1995) Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση γίνεται κυρίως με την κοπρανοστοματική οδό και πιθανώς και με την αναπνευστική οδό. Τα βρέφη μεταδίδουν συνήθως τους ιούς στα μεγαλύτερα μέλη της οικογένειας και αντιστρόφως. Οι ιοί εμπεριέχονται σε μεγάλους αριθμούς στα κόπρανα των πασχόντων και καθώς έχουν μεγάλη λοιμογόνο δύναμη, ενώ παράλληλα διατηρούν τη λοιμογόνο τους δύναμη στο περιβάλλον, όπως σε μολυσμένες επιφάνειες και αντικείμενα για αρκετές ώρες μέχρι ημέρες, μεταδίδονται εύκολα από άτομο σε άτομο και είναι δυνατό να προκληθεί επιδημία. Όσον αφορά την αναπνευστική οδό, η μετάδοση γίνεται μέσω της κατάποσης μολυσμένου νερού ή και τροφίμων. Οι περισσότερες λοιμώξεις παρατηρούνται κατά τη διάρκεια του χειμώνα και της άνοιξης.(center For Disease Control And Prevetion 2012r) Διάγνωση Η διάγνωση τίθεται κυρίως από την κλινική εικόνα και βασίζεται στην ανίχνευση των Rota-ιών στα κόπρανα. Μια μέθοδος αναφοράς είναι αυτή με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και κυρίως με την ανοσοηλεκτρονική μικροσκόπηση όπου μπορεί να ανιχνευθούν τα σωματίδια των ροταϊών στις κενώσεις, αλλά η μέθοδος εφαρμόζεται μόνο για ερευνητικούς σκοπούς. 127

148 Περαιτέρω ειδικές δοκιμές είναι η ενζυμική ανοσοδοκιμασία ή η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR, εκ του polymerase chain reaction), αλλά τέτοιες δοκιμές δεν είναι κοινώς διαθέσιμες.(wikipedia 2012l) Θεραπεία Η θεραπεία του ροταϊού είναι κυρίως υποστηρικτική. Πρωταρχικό μέλημα αποτελεί η ενυδάτωση του αρρώστου, η οποία σε ελαφρές περιπτώσεις μπορεί να γίνει με τη χορήγηση υγρών από του στόματος ή σε βαρύτερες περιπτώσεις ενδοφλεβίως. Επιπλέον, τα φάρμακα για την πρόληψη του εμέτου και της διάρροιας δεν θα πρέπει να δίδονται, ειδικά στα παιδιά, εκτός εάν συνταγογραφηθούνε από ιατρό. Αξίζει να τονιστεί ότι, η γαστρεντερίτιδα από ροταϊούς αυτοϊάται, αλλά μπορεί να είναι βαριά ή και θανατηφόρος σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά. (Heath NSW 2012) 128

149 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 129

150 3 Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων 2011 Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών Εμβόλιο Ηλικία Ηπατίτιδας Β (γέννηση) HepB για τα παιδιά που δεν εμβολιάζονται στη γέννηση Γέννηση 1 μηνός 2 μηνών 4 μηνών 6 μηνών 12 μηνών 15 μηνών 18 μηνών μηνών 2-3 ετών 4-6 ετών HepB HepB HepB HepB HepB HepB HepB (σύνολο 3 δόσεις) HepB Διφθερίτιδας, Τετάνου ακυτταρικό Κοκκύτου DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap-IPV Αιμόφιλου Ινφλουέντζας Β Hib Hib Hib Hib Hib Πολιομυελίτιδας αδρανοποιημένο (IPV) IPV IPV IPV IPV Πνευμονιόκοκκου PCV PCV PCV PCV PCV 13 (μόνο για παιδιά που εμβολιάστηκαν με PCV- 7 ή PCV-10 Μηνιγγιτιδόκοκκου MCC MCC MCC MCV4 Ιλαράς, Ερυθράς, Παρωτίτιδας MMR MMR MMR Ανεμευλογιάς Ηπατίτιδας Α Ιού ανθρώπινων θηλωμάτων Ανεμ/γιάς BCG BCG Mantoux Γρίπης Ροταϊού Rota Rota Rota Ηπατίτιδα Α (2 δόσεις) Ετησίως σε ομάδες υψηλού κινδύνου Ανεμ/ γιάς (Mantoux) BCG ετών Ηπατίτιδα Α HPV Mantoux ετών * Τα πολυδύναμα εμβόλια πρέπει να προτιμώνται των ολιγοδυνάμων ** Τα εμβόλια κάτω από τη διακεκομμένη γραμμή είναι συνιστώμενα και όχι απαραίτητα Δεν συστήνεται Συστήνονται σε άτομα που καθυστέρησαν να εμβολιασθούν ή που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου π.χ. υγείας, επαγγέλματος, τρόπου ζωής ή άλλη ένδειξη. Συστήνονται για όλα τα άτομα με την ανάλογη ηλικία που δεν έχουν ένδειξη ανοσίας. Δηλαδή προηγηθέντα εμβολιασμό ή προηγηθείσα φυσική νόσηση. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) 130

151 3.1 Ηπατίτιδα Β Συνιστώμενα σχήματα εμβολίων Ο μαζικός εμβολιασμός των βρεφών έναντι της ηπατίτιδας Β εφαρμόζεται στη χώρα μας από την 01/01/1998. Μάλιστα, το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού προβλέπει τρείς δόσεις εμβολίου με αρχική αυτή της βρεφικής ηλικίας και κυκλοφορεί στη χώρα μας είτε ως μονοδύναμο είτε ως πολυδύναμο εμβόλιο με τις κάτωθι εμπορικές ονομασίες: Μονοδύναμα εμβόλια: HBvaxPro (AnestisPasteur) 5μg/0,5 ml (0-19 χρονών) 10μg/1ml (ενήλικες 20 χρονών) 40mg/1ml (αιμοκαθαιρόμενους) Enegerix (GlaxoSmithKline): 10 μg/0,5 ml (0-19 χρονών) 20μg/1ml (ενήλικες 20 χρονών) Fendrix (GlaxoSmithKline) 20 μg/0,5ml με ASO4 για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια >15 χρονών. Πολυδύναμο εμβόλιο: Διφθερίτιδας τετάνου κοκκύτη- πολυομυελίτιδας- H.influenzae τύπου b- ηπατίτιδας Β Infanrix-Hexa, GSK (DTaP-IPV-Hep/Hip) Πιο συγκεκριμένα, τα παιδιά που δεν έχουν εμβολιαστεί κατά τη γέννηση τους πρέπει να εμβολιασθούν με 3 δόσεις εμβολίου ηπατίτιδας Β στους 0, 1 και 6 μήνες, αρχίζοντας από την ηλικία των 2 μηνών. Το μεσοδιάστημα μεταξύ της 1 ης και 2 ης δόσης του εμβολίου πρέπει να είναι τουλάχιστον 4 εβδομάδες και μεταξύ της 1 ης και 3 ης τουλάχιστον 4 μήνες. Η χορήγηση της 4 ης δόσης του εμβολίου συνιστάται σε πρόωρα 2000g που γεννιούνται από μητέρα θετική στο HBsAg. 131

152 Η τελευταία δόση (3 η ή 4 η )δεν πρέπει να χορηγείται πριν την ηλικία των 24 εβδομάδων (6 μηνών). Επιπροσθέτως, σε ανεμβολίαστους ή ατελώς εμβολιασμένους ενήλικες χορηγούνται συνολικά 3 δόσεις του εμβολίου. Η 2 η δόση χορηγείται ένα μήνα μετά την 1 η δόση και η 3 η δόση χορηγείται τουλάχιστον δύο μήνες μετά την 2 η δόση και τουλάχιστον τέσσερις μήνες μετά την 1 η. Όσον αφορά τους ασθενείς σε αιμοδιάλυση ή ανοσοκαταστολή λαμβάνουν 1 δόση των 40μg/ml (Recombivax) σε σχήμα 3 δόσεων (0, 1, 3 μήνες) ή 2 δόσεις των 20μg/ml (Engerix) που χορηγείται ταυτόχρονα σε σχήμα 4 δόσεων (0, 1, 2 και 6 μήνες). (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) Αξίζει να τονιστεί ότι, για καλύτερη αντισωματική απάντηση, το εμβόλιο χορηγείται ενδομυϊκά στον δελτοειδή μυ στους ενήλικες και στα παιδιά, ενώ στα νεογνά και στα βρέφη στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού και όχι στο γλουτό όπου η αντισωματική απάντηση είναι μειωμένη. Παράλληλα, για την πρόληψη της περιγεννητικής μετάδοσης της ηπατίτιδας Β, θεσπίστηκε και ο έλεγχος όλων των εγκύων ως προς το HBsAg και η εφαρμογή παθητικής και ενεργητικής ανοσοπροφύλαξης στα νεογνά μητέρων-φορέων της ηπατίτιδας Β. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012f) Παθητική ανοσοπροφύλαξη Για την προφύλαξη μετά τη όποια έκθεση στον ιό χρησιμοποιείται και ειδική HBIG ανοσοσφαιρίνη, η οποία περιέχει υψηλούς τίτλους anti-hbs (>1: ). Η χορήγηση συνιστάται: 1. Σε νεογνά θετικών HBsAg μητέρων. Χορηγείται μία δόση 0,5ml ενδομυικώς μέσα σε 12 ώρες από την γέννηση. 2. Μετά από διαδερμική ή βλεννογόνιο έκθεση σε HBsAg θετικά υλικά. Χορηγείται μία δόση 0,06 ml/kg ή 5 ml στους ενήλικες μέσα σε 24 ώρες από την έκθεση. 3. Μετά από σεξουαλική επαφή με HBsAg θετικό άτομο. Χορηγείται μία δόση σε 14 το πολύ ημέρες από την έκθεση. 132

153 Βέβαια σε όλες τις περιπτώσεις συνδυάζεται και με εμβολιασμό, αν δεν έχει προηγηθεί στο παρελθόν. ((Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Προληπτικά μέτρα επί εκθέσεως Επί εκθέσεως σε άτομο με HBV λοίμωξη επιβάλλεται η λήψη γενικών μέτρων ελέγχου τόσο του ασθενούς όσο και του εκτεθέντος. Ανάλογα με τα ευρήματα του ελέγχου προβαίνουμε σε ανοσοπροφύλαξη. 1. Επί εκθέσεως του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού κατά την εξάσκηση του επαγγέλματος του. Η έναρξη ανοσοπροφύλαξης θα πρέπει να είναι άμεση, ανάλογα με την πηγή της εκθέσεως και την ανοσολογική κατάσταση του εκτεθέντος. Ως πηγή λοιμώξεων μπορεί να είναι ασθενής με οξεία νόσηση ή με χρόνια ιοφορία. Η πιθανότητα ανάπτυξης οξείας συμπτωματικής λοιμώξεως κυμαίνεται μεταξύ 6% και 35% και είναι μεγαλύτερη όταν ο ασθενής-πηγή έχει οξεία λοίμωξη ή είναι χρόνιος φορέας HBsAg με υψηλά επίπεδα HBV-DNA στο αίμα. Λοίμωξη μπορεί να συμβεί άμεσα χωρίς να υπάρχει εμφανείς τραυματισμός, έπειτα από έκθεση σε διάφορες βιολογικές εκκρίσεις του ασθενούς ή έμμεσα από μολυσμένα αντικείμενα, όπου ο HBV μπορεί να επιζήσει επί μία περίπου εβδομάδα. Διαφορετική θα είναι η τακτική ανοσοπροφύλαξης που θα ακολουθήσουμε ανάλογα με την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς (ευπαθείς ή με χαμηλό ή υψηλό τίτλο αντισωμάτων) από προηγηθείσα φυσική λοίμωξη ή εμβολιασμό. 2. Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος στο οικογενειακό περιβάλλον γίνεται έλεγχος όλων των μελών και κυρίως των συζύγων. Αν κάποιο μέλος της οικογένειας έχει εκτεθεί π.χ. δάγκωμα από HBsAg θετικό άτομο, η διαβλεννογόνια έκθεση σε αίμα του θετικού ατόμου, τότε χορηγείται μία δόση HBIG (0,06ml/kg) αμέσως μετά την έκθεση. Ακολουθεί ο εμβολιασμός την ίδια ημέρα ή μέσα σε 7 ημέρες το πολύ. 3. Σε περίπτωση σεξουαλικής επαφής με HBsAg θετικό άτομο χορηγείται μία δόση HBIG 0,06ml/kg στον / στην σύντροφο του το πολύ σε 14 ημέρες καθώς και εμβολιασμός εάν δεν έχει ήδη προηγηθεί. 133

154 4. Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε μονάδα αιμοκάθαρσης συνιστάται ο εμβολιασμός όλων των ασθενών όπως επίσης και του νοσηλευτικού προσωπικού αν δεν έχει προηγηθεί. Η προτεινόμενη δόση του εμβολίου για τους ασθενείς αυτούς είναι 40 μg. Στο ανασυνδυασμένο DNA εμβόλιο ανταποκρίνεται το 75%-80% των ασθενών. Συνιστάται η αιμοκάθαρση των φορέων ηπατίτιδας Β να γίνεται σε ξεχωριστό θάλαμο από τους υπόλοιπους ασθενείς. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Προληπτικά μέτρα στα νεογνά Όταν η μητέρα είναι φορέας του επιφανειακού αντιγόνου του ιού της ηπατίτιδας Β (HBsAg+), η 1 η δόση του μονοδύναμου εμβολίου της ηπατίτιδας Β, καθώς και 0,5 ml υπεράνοσης γ-σφαιρίνης, έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β (HBIG), πρέπει να χορηγηθούν εντός 12 ωρών από τη γέννηση. Σε περίπτωση που δεν είναι γνωστό, αν η μητέρα είναι HBsAg αρνητική, πρέπει να χορηγείται η 1 η δόση του εμβολίου ηπατίτιδας Β εντός 12 ωρών από τη γέννηση. Έπειτα, να γίνεται άμεσα έλεγχος για επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) στη μητέρα και, αν είναι θετική, να χορηγείται και HBIG στο νεογνό, όχι μετά από την ηλικία της μιας εβδομάδας. Η 2 η δόση του εμβολίου στα παιδιά που έχουν ήδη λάβει την 1 η δόση μετά τη γέννηση τους πρέπει να χορηγείται σε ηλικία 1-2 μηνών και η 3 η όχι πριν την ηλικία των 6 μηνών. Επιπλέον, τα παιδιά αυτά πρέπει να ελέγχονται μετά την συμπλήρωση των τριών δόσεων του εμβολίου ηπατίτιδας Β, στην ηλικία 9-18 μηνών για HBsAg και τα αντίστοιχα αντισώματα (anti-hbs). Σε νεογνά HBsAg αρνητικών μητέρων, συνιστάται ο εμβολιασμός των παιδιών μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής τους. Αξίζει να αναφέρουμε ότι το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί συγχρόνως με άλλα εμβόλια και HBIG αλλά σε διαφορετικό σημείο ένεσης του. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 134

155 3.1.5 Έλεγχος ανταπόκρισης στον εμβολιασμό Ο έλεγχος περιλαμβάνει την ανεύρεση του τίτλου των anti-hbs μετά τον εμβολιασμό. Ό έλεγχος αυτός δεν θεωρείται αναγκαίος. Επιβάλλεται μόνο σε άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, σε νεογνά μητέρων φορέων HBsAg, σε HIV θετικά άτομα καθώς και στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό σε περίπτωση μόλυνσής του από HBsAg θετικό ασθενή. Ο έλεγχος γίνεται σε 1-6 μήνες μετά την ολοκλήρωση των δόσεων. Στα νεογνά ο έλεγχος γίνεται σε 5-9 μήνες μετά τον εμβολιασμό. Ικανοποιητικό επίπεδο anti-hbs θεωρείται >10 IU/L. Αναμνηστική δόση χορηγείται στα άτομα που δεν ανταποκρίθηκαν στον εμβολιασμό. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Ανεπιθύμητες ενέργειες Ο φόβος για την εκδήλωση παρενεργειών αποτελεί σοβαρό εμπόδιο στην εφαρμογή οποιουδήποτε εμβολίου. Τον τελευταίο καιρό έχουν εκφραστεί επιφυλάξεις για την ασφάλεια του εμβολίου, λόγω της πιθανής συσχέτισής του με την αναζωπύρωση και την πρόκληση χρόνιων απομυελινωτικών παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος ακόμα και σκλήρυνσης κατά πλάκας. Οι περισσότερες ανησυχίες εκφράστηκαν στη Γαλλία, από μια επιδημιολογική έρευνα που συσχέτισε αρκετές παθήσεις ατόμων με τον πρόσφατο εμβολιασμό τους κατά της ηπατίτιδας Β. Εντούτοις, δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς ιδιαίτερη αιτιολογική σχέση μεταξύ των ανωτέρω παθήσεων και του εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Β. Αντίθετα, όχι μόνο δεν τεκμηριώθηκε στατιστικά η υποτεθείσα συσχέτιση, αλλά διαπιστώθηκε ότι η κατανομή των περιπτώσεων αυτών ανά ηλικία δεν διέφερε από την αντίστοιχη κατανομή σε άτομα μη εμβολιασμένα. Επιπλέον, δεν διαπιστώθηκε οποιαδήποτε χρονική συσχέτιση μετά τον εμβολιασμό. 135

156 Παρόλα αυτά όμως, επειδή πρόκειται για εμβόλιο που εφαρμόζεται σε όλο τον πληθυσμό και οφείλει να υπάρχει σημαντική πολιτική ευαισθησία, έχουν ήδη γίνει αρκετές ερευνητικές προσπάθειες από αρκετά κέντρα, για οποιαδήποτε συσχέτιση μεταξύ των ασθενειών, ηλικίας και εμβολιασμού. Οι έρευνες αυτές συνεχίζονται παράλληλα με την καθιερωμένη επαγρύπνηση για κάθε άλλη φαρμακευτική παρέμβαση. Η ηπατίτιδα Β όμως αποτελεί συνεχή σοβαρό κίνδυνο υγείας, που μπορεί αποτελεσματικά να προληφθεί με το εξαιρετικό εμβόλιο. Για το λόγο αυτό και με βάση τα μέχρι σήμερα δεδομένα, τόσο ο Π.Ο.Υ όσο και η Επιτροπή Πρόληψης της Ηπατίτιδας Β (VHPB) εξέδωσαν ανακοινώσεις που τονίζουν την απαραίτητη και ιδιαίτερα σημαντική καθολική εφαρμογή του εμβολιασμού σε βρέφη, εφήβους καθώς και σε ενήλικες που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Η αποδοχή από τους γονείς και η μείωση του κόστους του εμβολιασμού θα επιτυγχάνονται με το συνδυασμό του με τα βασικά παιδικά εμβόλια. Ήδη άρχισε να κυκλοφορεί συνδυασμένο DTP και HBV εμβόλιο που αποδείχθηκε εξίσου αποτελεσματικό και για τα τέσσερα αντιγόνα. Συνδυασμός επίσης επιτεύχθηκε με το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α. Το εμβόλιο αυτό θα ήταν χρήσιμο για ορισμένες περιοχές αφού γνωρίζουμε ότι τόσο η ηπατίτιδα Β όσο και η Α ενδημούν στις ίδιες περίπου περιοχές της γης. Τέλος, στις ημέρες μας άρχισε να εφαρμόζεται η χρήση συνδυασμένων εμβολίων που περιέχουν πολλαπλά αντίγονα σε μια ένεση όπως π.χ. DTP, Hib, HBV και αδρανοποιημένο ιό πολιομυελίτιδας. Με τον τρόπο αυτό, επιτυγχάνεται ταυτόχρονα προφύλαξη από τα έξι κυριότερα παιδικά νοσήματα. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Νεότερα εμβόλια Η παραγωγή εμβολίου από πλάσμα φορέων εξακολουθεί να είναι πηγή φθηνού αλλά και συγχρόνως αποτελεσματικού εμβολίου. Σε ορισμένες χώρες όπου η ιοφορία είναι υψηλή η πηγή πλάσματος είναι αναλόγως πλούσια. Δεδομένου λοιπόν αυτής της παραδοχής, αναπτύχθηκαν εγκαταστάσεις παραγωγής του εμβολίου που το χρησιμοποιούν σε τοπικό, εθνικό επίπεδο ή και σε άλλες αναπτυσσόμενες χώρες. 136

157 Η κατά βούληση παραγωγή εμβολίου από γενετικά ανασυνδυασμένο DNA έγινε περισσότερο αποδεκτή και αντικατέστησε το αρχικό εμβόλιο. Σήμερα σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες εφαρμόζεται μόνο αυτό το εμβόλιο. Το εμβόλιο αυτό δεν είναι αρκετά ανοσογονικό για να προστατεύει αποτελεσματικά άτομα με μειωμένη ανοσολογική ικανότητα. Χαρακτηριστικά μάλιστα παραδείγματα, αποτελούν οι νεφροπαθείς και οι ανοσοκατασταλμένοι για οποιοδήποτε λόγο. Για τις περιπτώσεις αυτές θα ήταν χρήσιμο να εφαρμόζεται η νέα γενιά εμβολίων, που είναι υπό ανάπτυξη και τα οποία μετά από κατάλληλο γενετικά ανασυνδυασμένο DNA περιέχουν και το Pre-S2 αντίγονο. Το τελευταίο αυξάνει σημαντικά την ανοσογονικότητα του εμβολίου. Αρκετές προσπάθειες κατεβλήθησαν για να παραχθούν συνθετικά εμβόλια, τα οποία όμως μέχρι και σήμερα δεν βρήκαν πρακτική εφαρμογή. Στις μέρες μας γίνεται προσπάθεια να αναπτυχθεί γονιδιακό εμβόλιο. Αυτό επιτυγχάνεται με τη σύνδεση υπεύθυνων γόνων με πλασμίδια φορείς. Η χορήγηση του εμβολίου.αυτό επιτυγχάνεται με τη σύνδεση υπευθύνων γόνων με πλασμίδια φορείς. Η χορήγηση του εμβολίου αυτού ενδομυϊκώς προκαλεί ενσωμάτωση στις μυϊκές ίνες οι οποίες επί δύο τουλάχιστον μήνες παράγουν συνεχώς το αντίστοιχο αντιγόνο. Με τη διαδικασία αυτή επιτυγχάνεται συνεχής αύξηση σε υψηλά επίπεδα του τίτλου αντισωμάτων επί 4 συνεχείς μήνες. Τέλος, είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι το συγκεκριμένο εμβόλιο πλεονεκτεί έναντι των υπολοίπων λόγω της χορήγησής του σε μια μόνο δόση. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 137

158 3.2 Διφθερίτιδα-Τέτανος και Κοκκύτης Χρονοδιάγραμμα εμβολίου. Στην Ελλάδα συστήνεται το χρονοδιάγραμμα εμβολιασμού που είναι γραμμένο στο Βιβλιάριο Υγείας του παιδιού που δίνεται κατά την έξοδο από το μαιευτήριο σε κάθε νεογνό και στον πίνακα που ακολουθεί. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Πιο συγκεκριμένα το εμβόλιο της διφθερίτιδας περιέχει τοξίνες του Corynebacterium diphtheriae και χορηγείται σε συνδυασμό με το αντιτετανικό (DT) (διδύναμο) καθώς και σε συνδυασμό με το αντιτετανικό και το αντικοκκυτικό (DTaP/Tdap) (τριδύναμο) το οποίο χορηγείται ενδομυϊκά. Πιο συχνά χορηγείται το τριδύναμο λόγω της πολλαπλής ανοσοποίησης. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Παράλληλα, το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη χορηγείται είτε σε συνδυασμό με τα εμβόλια διφθερίτιδας και τετάνου ως τριπλό εμβόλιο (DTaP) είτε σε πολυδύναμα εμβόλια κατά τον 2 ο, 4 ο, 6 ο, 15 ο -18 ο μήνα ζωής και ακόμη στα 4-6 χρόνια. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορεί επίσης τριπλό ακυτταρικό εμβόλιο (TdaP) ως αναμνηστική δόση για εφήβους και ενήλικες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) Σε παιδιά κάτω των 7 ετών που καθυστέρησε ο εμβολιασμός, συστήνεται το ίδιο σχήμα, δηλαδή τρείς δόσεις με απόσταση δύο μηνών μεταξύ τους και η τέταρτη 12 μήνες μετά την τρίτη. Η πέμπτη δόση παραλείπεται εάν η τέταρτη έχει γίνει μετά το 4 ο έτος. Για άτομα >7 ετών που δεν έχουν εμβολιαστεί, δεν συστήνεται το ολοκυτταρικό εμβόλιο κοκκύτη. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Συνοψίζοντας, το εμβόλιο του τετάνου περιέχει 10 Lf τοξοειδούς του τετάνου που είναι συνήθως προσροφημένα σε άλατα αλουμινίου για να επιμηκύνουν την διάρκεια ανοσίας. Το εμβόλιο χορηγείται μόνο του (μονοδύναμο), σε συνδυασμό με το αντιδιφθεριτικό (DT) (διδύναμο) καθώς και σε συνδυασμό με το αντιδιφθεριτικό και το αντικοκκυτικό (DTaP/Tdap) (τριδύναμο) και χορηγείται ενδομυϊκά, σύμφωνα με το παραπάνω χρονοδιάγραμμα. Επειδή το τριδύναμο εμβόλιο προστατεύει έναντι του κοκκύτη, διφθερίτιδας και τετάνου, είναι πιο πρακτικό και χρησιμοποιείται πιο συχνά. 138

159 Αξίζει να τονισθεί ότι, ένδειξη εμβολιασμού υπάρχει μόνο σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, όπου αναφέρεται αναφυλακτική αντίδραση σε προηγούμενη δόση. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Πίνακας 8. Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμών για βρέφη και παιδία. Ηλικία 2-3 μηνών 1 η δόση DTP 4-5 μηνών 2 η δόση DTP 6-7 μηνών 3 η δόση DTP 18 μηνών 4 η δόση DTP 4-6 ετών 5 η δόση DTP μηνών Td ή Τ και ανά 10 χρόνια δια βίου DTP = Τριπλό εμβόλιο διφθερίτιδα- τετάνου-κοκκύτη (ενδομυϊκή χορήγηση) Td = Διπλό εμβόλιο τύπου ενηλίκου (ενδομυϊκή χορήγηση) T = Εμβόλιο τετάνου (ενδομυϊκή χορήγηση) (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Ολοκυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη (wp) Το ολοκυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη περιλαμβάνει νεκρό ολόκληρο κύτταρο της B. Pertussis. Για πρώτη φορά κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ το Έχει αποδειχθεί ότι η αποτελεσματικότητα του ολοκυτταρικού εμβολίου κυμαίνεται από 70%-90%. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Το εμβόλιο αυτό έχει προσφέρει πολλά στον έλεγχο της νόσου, έχει όμως το μειονέκτημα ότι προκαλεί συχνά αντιδράσεις και η χορήγηση του έχει συνδεθεί με βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η πιο σοβαρή παρενέργεια που έχει αποδοθεί στο εμβόλιο του κοκκύτη είναι η εγκεφαλοπάθεια που προκαλεί μόνιμες βλάβες του ΚΝΣ. Οι έρευνες που ακολούθησαν αμφισβήτησαν την αιτιολογική σχέση μεταξύ εμβολίου του κοκκύτη και την ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας, θεωρείται πολύ πιθανό ότι το εμβόλιο μετατοπίζει χρονικά προς τα εμπρός την εκδήλωση της νευρολογικής διαταραχής. 139

160 Από τα παραπάνω βγαίνει το συμπέρασμα ότι το όφελος από την πρόληψη της νόσου ξεπερνά τον ενδεχόμενο κίνδυνο τον οποίο διατρέχει το άτομο από τον εμβολιασμό. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη (ap) Η πρόοδος της μοριακής βιολογίας βοήθησε να χαρακτηριστούν τα πρωτεϊνικά συστατικά του μικροοργανισμού και να αποκαλυφθεί ο ρόλος τους στην παθογένεια της νόσου και στην εμφάνιση της ανοσίας. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Τα τελευταία χρόνια και με σκοπό τον περιορισμό των αντιδράσεων που προκαλούσε το ολοκυτταρικό εμβόλιο άρχισαν οι προσπάθειες για τη παρασκευή νεότερου ακυτταρικού εμβολίου. Έγινε αλλαγή της σύνθεσης του εμβολίου με την αντικατάσταση του νεκρού, ολοκυτταρίκου της B. Pertussis μόνον από ορισμένα απαραίτητα αντιγόνα του μικροβιακού κυττάρου. Τα βιολογικά δραστικά συστατικά της B. Pertussis τα οποία συμμετέχουν στην πρόκληση ανοσίας και έχουν περιληφθεί στα διάφορα ακυτταρικά εμβόλια του κοκκύτη παρουσιάζονται στον πίνακα που ακολουθεί. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Πίνακας 9 Βιολογικά δραστικά συστατικά της B. Pertussis που περιλαμβάνονται στα διάφορα ακυτταρικά εμβόλια του κοκκύτη. 1. Τοξίνη του κοκκύτη (pertussis toxin, PT) 2. Νηματιδιακή αιμοσυγκόλλητίνη (filamentous hemagglytinin, FHA) 3. Περτακτίνη (pertacin, PRN) 4. Ινιδιακές πρωτεΐνες (fimbrial proteins ήfimbria, FIM) (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 140

161 3.3 Διφθερίτιδα Προφυλάξεις Η νόσος στις αναπτυγμένες χώρες είναι εξαιρετικά σπάνια λόγω του καθολικού εμβολιασμού κατά την παιδική ηλικία. Μπορεί όμως, να είναι επίνοσο ένα σημαντικό μέρος του ενήλικου πληθυσμού διότι διακόπτει τους επαναληπτικούς εμβολιασμούς. Για την προφύλαξη του νοσοκομειακού προσωπικού που είναι πιο ευάλωτοι στο να νοσήσουν από διφθερίτιδα υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες που αναφέρονται στη συνέχεια. Συστάσεις: Πρέπει το προσωπικό να επανεμβολιάζεται με Td ανά δεκαετία. Το προσωπικό που εκτέθηκε από διφθερίτιδα πρέπει να παρακολουθείται καθημερινά για επτά μέρες μετά την έκθεση και να ελέγχεται με καλλιέργειες ρινιφαρυγγικών εκκρίσεων. Για τα άτομα που εκτέθηκαν προτείνεται χημειοπροφύλαξη με βενζαθενική πενικιλίνη 1.2 MU άπαξ ΙΜ, ή ερυθρομυκίνη po1g/ ημέρα για 7 ημέρες. Επίσης πρέπει να γίνει η χορήγηση αναμνηστικής δόσης του Td σε εμβολιασμένα άτομα στα οποία παρήλθε διάστημα μεγαλύτερο της πενταετίας από την τελευταία δόση. Στο προσωπικό που βρέθηκε θετική η καλλιέργεια πρέπει να γίνεται επανέλεγχος τουλάχιστον δύο εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας και στην περίπτωση μη εκρίζωσης της νόσου να επαναλαμβάνεται η θεραπεία. Το προσωπικό που νοσεί και είναι ασυμπτωματικοί φορείς πρέπει να απομακρύνονται από τα καθήκοντα τους μέχρις ότου δύο καλλιέργειες να βρεθούν αρνητικές σε διάστημα 24 ωρών η μία από την άλλη. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2007) 141

162 3.4 Κοκκύτης Προφυλάξεις Παρ όλο που με βάση την κλινική νόσηση τα ποσοστά μόλυνσης από κοκκύτη δεν είναι ψηλά, οι ορολογικές μελέτες δείχνουν ότι η μόλυνση του είναι πολύ συχνότερη απ ότι εκτιμάται για δύο λόγους, πρώτον γιατί τα συμπτώματα αρχικά είναι μη ειδικά και δεύτερον στους ενήλικες η νόσος διατρέχει αρκετά ήπια, γεγονός που δυσχεραίνει τη διάγνωση και την εκτίμηση της μεταδοτικότητας της νόσου. Πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα νόσησης από κοκκύτη σε κάθε ενήλικα με βήχα οξείας ενάρξεως που διαρκεί πάνω από 7 μέρες ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται με παροξυσμούς. Σε μια μάλιστα μελέτη βρέθηκε θετική συσχέτιση με την πιθανότητα έκθεσης με το προσωπικό των παιδιατρικών τμημάτων να έχει την μέγιστη οροθετικότητα (82%), νοσηλευτικό γενικά προσωπικό ενδιάμεση (71%) και νοσηλευτικό προςωπικό σε διοικητικά καθήκοντα την μικρότερη (35%). Συστάσεις: Η χρήση του ολοκυτταρικού αντικοκκυτικού εμβολίου σε εφήβους και ενήλικες δεν συνιστάται διότι ενέχει σημαντικό κίνδυνο πρόκλησης τοπικών και συστηματικών αντιδράσεων (ΙΒ) και για το ακυτταρικό δεν υπάρχει καμία σύσταση για τη χρήση του για εμβολιασμό του προσωπικού αν και θεωρείται ότι προκαλεί επαρκή ανοσοποίηση και ενέχει μικρό κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, δεν έχει λάβει άδεια για χρήση σε άτομα άνω των 7 ετών. Και για τα δύο εμβόλια η παρεχόμενη προστασία διαρκεί 5-10 χρόνια από την τελευταία δόση. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφόρησε στο εξωτερικό εμβόλιο που χορηγείται σε εφήβους και σε ενήλικες, εάν εγκριθεί και στη χώρα μας θα έχει εφαρμογή σε αυτές τις ηλικιακές ομάδες. Χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται άμεσα σε άτομα που είχαν έρθει σε στενή έκθεση χωρίς προφύλαξη σε άτομα με κλινικό σύνδρομο ύποπτο για κοκκύτη, (ερυθρομυκίνη 500 mg 4 ή κοτριμοξαζόλη 960 mg 2) ενώ ταυτόχρονα λαμβάνονται καλλιέργειες από τον ύποπτο πάσχοντα. Η χημειοπροφύλαξη διαρκεί 14 ημέρες αλλά επί αρνητικών καλλιεργειών ή επί άλλης τελικής διαγνώσεως διακόπτεται. 142

163 Προσωπικό μετά από έκθεση σε ασθενή με κοκκύτη και με ύποπτα για κοκκύτη συμπτώματα θα πρέπει να απομακρύνεται από τα καθήκοντά του μέχρι και 5 ημέρες από την έναρξη θεραπείας (ΙΒ). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2007) Συστάσεις για την χρήση του DTaP στα παιδία. Θα πρέπει όλα τα παιδιά να εμβολιαστούν με πέντε δόσεις του συγκεκριμένου εμβολίου. Επιτρέπεται η ολοκλήρωση του εμβολιασμού με DTaP εμβόλιο σε περίπτωση που ο εμβολιασμός ξεκίνησε με το DTwP. Τα παιδιά τα οποία έχουν εμβολιαστεί με DTwP και έχουν εμφανίσει αντιδράσεις κατά τις επόμενες 48 ώρες μετά τον εμβολιασμό όπως παρατεταμένο κλάμα για 3 ώρες, πυρετός >40,5 και υποτονικό επεισόδιο ή πυρετικούς σπασμούς μπορούν να ολοκληρώσουν το σχήμα εμβολισμού με το DTaP. Είναι απαραίτητο ο παιδίατρος να αξιολογεί το κάθε περιστατικό ξεχωριστά. Σε περιπτώσεις που υπάρχει κάποια αντένδειξη για το εμβόλιο του κοκκύτη δε θα πρέπει να χορηγηθεί καμιά άλλη δόση DTaP ή DTwP. Αυτές οι περιπτώσεις είναι: σε παιδιά που είχαν εμφανίσει άμεσα αναφυλακτική αντίδραση δεν θα πρέπει να συνεχίζεται ο εμβολιασμός για κανένα από τα τρία νοσήματα (διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη), διότι δεν είναι γνωστό πιο συστατικό προκάλεσε την αντίδραση. Σε παιδιά που παρουσίασαν εγκεφαλοπάθεια μέσα στις πρώτες 7 μέρες από τον εμβολιασμό και η οποία δεν έχει προέρθει από άλλο αίτιο. Το DTaP μπορεί να χορηγηθεί είτε ως συνδυασμένο με τετραπλό ή πενταπλό εμβόλιο (DTaP/HB ή DTaP/E-IPV/Hib), είτε ταυτόχρονα με άλλα εμβόλια. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 143

164 3.4.3 Αντενδείξεις Αντένδειξη για τον εμβολιασμό του αντικοκκυττικού εμβολίου αποτελεί κάθε ασθένεια του κεντρικού νευρικού συστήματος, τα οξέα εμπύρετα νοσήματα, το ιστορικό σε σοβαρή αντίδραση σε προηγούμενη δόση και για το ολοκυτταρικό και η ηλικία κάτω από 7 ετών. Ωστόσο, προτείνεται για κάθε πιθανή αντένδειξη να ζυγίζονται οι επιπτώσεις μιας πιθανής νόσησης από κοκκύτη στην υγεία του συγκεκριμένου παιδιού. Αμφισβητείται η ύπαρξη απόλυτων αντενδείξεων, συστήνεται η λήψη καλού ατομικού και οικογενειακού ιστορικού αντιδράσεων και η χορήγηση προληπτικά αντιπυρετικού. Συγκριτικά το ακυτταρίκο εμβόλιο που περιέχει κεκαθαρισμένα αντιγόνα, έχει λιγότερες τοπικές και συστηματικές αντιδράσεις από το ολοκυτταρικό, δεν μπορεί όμως να εκτιμηθεί αν έχει λιγότερες ανεπιθύμητες αντιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Ανεπιθύμητες ενέργειες στο εμβόλιο του κοκκύτη Οι τοπικές και οι ήπιες συστηματικές αντιδράσεις στο εμβόλιο του κοκκύτη είναι πολύ συχνές, ενώ οι σοβαρότερες συστηματικές αντιδράσεις είναι σπανιότερες και αποτελούν αντένδειξη της συνέχισης του εμβολιασμού. Η συχνότητα εμφάνισης των αντιδράσεων φαίνονται στον πίνακα που ακολουθεί. 144

165 Πίνακας 10. Αντιδράσεις στο εμβόλιο του κοκκύτη. Ολοκυτταρικό Ακυτταρικό % % ΤΟΠΙΚΕΣ ερυθρότητα 40,6 8,6-15,4 ευαισθησία 52,4 5,1-7,3 διόγκωση 37,8 5,3 όψιμες ΣΥΣΤΙΜΑΤΙΚΕΣ πυρετός 37,8-39 ο C 46,4 2,7-8 πυρετός >39 ο C 4,2 - κλάμα 35 0,2-1 ευερεθιστότητα 33,8 - ΑΣΗΝΗΘΕΙΣ παρατεταμένο κλάμα 3,1 0-0,7 υψίσυχνο- ασύνηθες 0,1 0-0,5 σπασμοί 0,06 0 υποτονικά επεισόδια 0, Edwards and karzon, 1990 (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 145

166 3.5 Τέτανος Προφυλάξεις σε περίπτωση τραυματισμού Από το ιστορικό της εμβολιαστικής κάλυψης και από την κατάσταση του τραύματος εξαρτάται η αναγκαιότητα για ενεργητική ανοσοποίηση (εμβολιασμός) ή παθητική ανοσοποίηση (ειδική σφαιρίνη TIG). Οι ενέργειες που πρέπει να γίνονται για την προφύλαξη κατά του τετάνου φαίνονται στον πίνακα. Ανεξάρτητα από το επίπεδο ανοσοποίησης κάθε ατόμου, κάθε επιμολυσμένο τραύμα θα πρέπει να απολυμαίνεται σωστά και επίσης θα πρέπει να απομακρύνονται τυχόν νεκρωτικοί ιστοί. Η παθητική ανοσοποίηση με τουλάχιστον 250 i.u. υπεράνοσης αντιτετανικής γ- σφαιρίνης (TIG) που χορηγείται θα πρέπει να χορηγείται ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς, σε ασθενείς με ρυπαρά και βαθιά τραύματα ιστορικό εμβολιασμού ή άγνωστο ιστορικό ή εμβολιασμός με λιγότερες από 3 δόσεις του εμβολίου.(κε.ελ.π.νο 2012n) Νεογνικός τέτανος Από την ανοσολογική κατάσταση της μητέρας τους καθορίζεται η προστασία των νεογέννητων από το νεογνικό τέτανο. Το χρονοδιάγραμμα για την προστασία των νεογέννητων προστάζει ότι οι ανεμβολίαστες μητέρες θα πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον 2 δόσεις αντιτετανικού εμβολίου με μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων πριν τον τοκετό. Η τρίτη δόση μπορεί να χορηγηθεί 6-12 μήνες μετά την δεύτερη ή κατά την διάρκεια της επόμενης κύησης. Δυο επιπλέον δόσεις θα πρέπει να χορηγηθούν με μεσοδιάστημα ενός έτους ή κατά την διάρκεια των επόμενων κυήσεων. Μια από τις 5 δόσεις θα πρέπει να χορηγηθεί ως Tdap το ιδανικό είναι μετά τον τοκετό ή μεταξύ των κυήσεων. Οι έγκυες που έχουν εμβολιστεί με 3 ή 4 δόσεις αντιτετανικού εμβολίου θα πρέπει να λάβουν δυο δόσεις εμβολίου κατά την διάρκεια της καθεμίας από τις δυο πρώτες κυήσεις τους. Τα νεογέννητα των μητέρων που έχουν εμβολιαστεί έχουν παθητική ανοσία που θα τα προφυλάσσει από τον νεογνικό τέτανο. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) 146

167 Πίνακας 11. Προφύλαξη για τέτανο στη συνήθη αντιμετώπιση τραύματος Ιστορικό εμβολιαστικής κάλυψης Άγνωστο ή <3 δόσεις Καθαρά, μικρά τραύματα Υπόλοιπα είδη τραυμάτων Tdap ή Td 1 TIG Tdap ή Td 1 TIG2 Ναι Όχι Ναι Ναι 3 δόσεις Όχι 3 Όχι Όχι 4 Όχι (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Ευαισθησία και αντοχή Η ευαισθησία είναι γενική. Η ενεργητική ανοσοποίηση πετυχαίνει με τον εμβολιασμό και διαρκεί 10 έτη μετά τον πλήρη εμβολιασμό. Η παροδική παθητική ανοσοποίηση γίνεται με την χορήγηση τετανικής αντιτοξίνης ή υπεράνοσης αντιτετανικής γ- σφαιρίνης ή τετανικής αντιτοξίνης. Τα νεογνά των μητέρων που έχουν εμβολιαστεί έχουν παθητική ανοσία και τα προφυλάσσει από τον νεογνικό τέτανο. Η φυσική λοίμωξη δεν προφυλάσσει το άτομο από πιθανή επαναλοίμωξη και γι αυτό συνιστάται ο πλήρης εμβολιασμός μετά την ανάρρωση. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) 147

168 3.6 Αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β Ηλικία εμβολιασμού Αποτελεσματικά εμβόλια κατά του H. Influenza τύπου b είναι διαθέσιμα από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 και συνιστάται για όλα τα βρέφη και μικρά παιδιά κάτω των 5 ετών καθώς και στους ενήλικες 60 ετών και άνω. Τα βρέφη και τα νήπια θα πρέπει να λαμβάνουν τέσσερις συνολικά δόσεις του εμβολίου Hib. Μία δόση πρέπει να δίδεται σε καθεμία από τις ακόλουθες ηλικίες: 2 μηνών, 4 μηνών, 6 μηνών, μηνών. Αντίθετα, το εμβόλιο δεν θα πρέπει να χορηγείται πριν την ηλικία των 6 εβδομάδων ζωής του παιδιού. Τα παιδιά άνω των 5 ετών και οι ενήλικες δεν πρέπει να λάβουν ανοσοποίηση για τον Haemophilus influenza τύπου b, εκτός εάν πάσχουν από HIV, δρεπανοκυτταρική αναιμία ή σπληνεκτομή καθώς και αν είναι ανοσοκατασταλμένοι. Στους ασθενείς αυτούς συστήνεται η χορήγηση μιας δόσης του εμβολίου εάν δεν είχαν ποτέ εμβολιασθεί με το εμβόλιο κατά του Hib. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) 3.7 Πολιομυελίτιδα Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Ο βασικότερος τρόπος πρόληψης από την πολιομυελίτιδα είναι το εμβόλιο. Δύο τύποι εμβολίων χρησιμοποιούνται σε όλο τον κόσμο για να καταπολεμήσουν τον ιό και οι δύο τύποι προάγουν την ανοσία στον ιό μπλοκάροντας αποτελεσματικά τη μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο προστατεύοντας έτσι όχι μόνο τους εμβολιασθέντες αλλά και την ευρύτερη κοινότητα. Το πρώτο αποτελεσματικό εμβόλιο πολιομυελίτιδας αναπτύχθηκε από τον Jonas Salk στο πανεπιστήμιο του Πίτσμπουργκ. Το εμβόλιο Salk περιέχει αδρανοποιημένο ιό της πολιομυελίτιδας (IPV) και χορηγείται ενδομυϊκά. 148

169 Βασίζεται σε τρία άγρια, λοιμογόνα στελέχη, Mahoney (ιό πολιομυελίτιδας τύπου 1), MEF-1 (ιό πολιομυελίτιδας τύπου 2) και Saukett (ιός πολιομυελίτιδας τύπου 3) που αναπτύχθηκαν με την καλλιέργειας ιστών και στη συνέχεια απενεργοποιήθηκαν με φορμόλη. Το εμβόλιο Salk προσδίδει ανοσία, η οποία αποτρέπει την μόλυνση από πολιομυελίτιδας όταν εξελίσσεται σε ιαιμία και προστατεύει τους κινητικούς νευρώνες εξαλείφοντας έτσι τον κίνδυνο εμφάνισης προμηκική πολιομυελίτιδας και μεταπολιομυελίτιδας σύνδρομο. Το εμβόλιο ήταν 60-70% αποτελεσματικό έναντι PV1 (ιό της πολιομυελίτιδας τύπου 1), πάνω από 90% αποτελεσματικό έναντι PV2 και PV3, και 94% αποτελεσματικό κατά την ανάπτυξη του βολβού της πολιομυελίτιδας. Ακολούθως, ο Albert Sabin ανέπτυξε ένα άλλο εμβόλιο εξασθενημένου ιού που λαμβάνεται από το στόμα. Μία δόση της OPV παράγει ανοσία σε όλες τις τρεις οροτύπους ιού πολιομυελίτιδας σε περίπου 50% των εμβολιασθέντων. Τρεις δόσεις ζώντων εξασθενημένων OPV παράγουν προστατευτικό αντίσωμα σε όλους τους τρεις τύπους ιού πολιομυελίτιδας σε περισσότερο από 95% των εμβολιασθέντων Οι περισσότερες βιομηχανικές χώρες στραφήκαν στο εμβόλιο Sabin. Ένας λόγοι είναι, ότι είναι φθηνότερο από το Salk στη χορήγηση διότι εξαλείφει την ανάγκη για στείρες σύριγγες που καθιστούν το εμβόλιο μη κατάλληλο για εκστρατείες μαζικού εμβολιασμού. Ένας επιπλέον λόγος είναι ότι, είναι πιο εύκολο για να το χορηγήσεις. Επίσης προκαλεί εξαιρετική ανοσία το εμβόλιο Sabin, διότι αντιγράφεται πολύ αποτελεσματικά στο έντερο που είναι η κύρια θέση της μόλυνσης και της αντιγραφής, αλλά είναι ανίκανο να αντιγράφεται αποδοτικά εντός του νευρικού συστήματος του ιστού και επίσης μεγαλύτερης διάρκειας ασυλία από το εμβόλιο Salk. Στο OPV ο εξασθενημένος ιός που χρησιμοποιείται στο εμβόλιο βρίσκεται και στα κόπρανα και μπορεί να εξαπλωθεί σε άλλους μέσα σε μια κοινότητα, με αποτέλεσμα την προστασία έναντι της πολιομυελίτιδας, ακόμη και σε άτομα που δεν έχουν εμβολιαστεί άμεσα σε αντίθεση με το IPV που παράγει μικρότερη γαστρεντερική ασυλία. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις (1 στις ) ο εξασθενημένος ιός μετατρέπεται σε μορφή που μπορεί να προκαλέσει παράλυση. (Center For Disease Control And Prevetion 2012p) 149

170 Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού, η πρώτη δόση του εμβολίου της πολιομυελίτιδας θα πρέπει να χορηγείται αμέσως μετά τη γέννηση, συνήθως μεταξύ 1-2 μηνών και μια δεύτερη δόση να δίνεται σε ηλικία των 4 μηνών. Η τρίτη δόση θα πρέπει να δοθεί μεταξύ 6-18 μηνών. Παράλληλα, ένα αναμνηστικό εμβολιασμό δίνεται σε 4 έως 6 ετών, συνολικά τέσσερις δόσεις ή πριν από την έναρξη του σχολείου. Σε ορισμένες χώρες, ο πέμπτος εμβολιασμός δίνεται μετά την διάρκεια της εφηβείας (18 ετών και άνω), στις ανεπτυγμένες χώρες όμως, δεν είναι αναγκαία αλλά και ούτε συνιστάται. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολίου Οι παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν μετά τον εμβολιασμό της πολιομυελίτιδας μπορεί να είναι ήπιες η βαριές. Τα ήπια είναι και τα συνήθη συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν και είναι μυϊκοί πόνοι, χαμηλός πυρετός, ευαισθησία, κοκκίνισμα, πρήξιμο αλλά και προσωρινός μικρός γρόμπος στο σημείο της ένεσης. Οι πολύ βαριές παρενέργειες είναι και σπάνιες, τέτοιες μπορεί να είναι η σοβαρή αλλεργική αντίδραση. Για την πρόληψη όμως εμφάνισης των συμπτωμάτων πρέπει να ελέγχονται βασικά σημεία πριν τον εμβολιασμό, τέτοια σημεία είναι αδιαθεσία την ημέρα του εμβολιασμού με πυρετό πάνω από 38.5 C, προηγούμενη σοβαρή αντίδραση σε οποιοδήποτε εμβόλιο και ύπαρξη σοβαρής αλλεργίας σε οποιοδήποτε συστατικό εμβολίου, για παράδειγμα το neomycin. (Center For Disease Control And Prevetion 2012p) 150

171 3.8 Πνευμονιόκοκκος Ηλικία εμβολιασμού Υπάρχουν δυο αποτελεσματικά εμβόλια κατά του πνευμονιόκοκκου: το συζευγμένο (PCV) και το πολυσακχαριδικό (PPSV). Το PCV συνιστάται για όλα τα υγιή παιδιά 5 ετών και συγκεκριμένα στις ηλικίες 2, 4, 6, μηνών. Σε βρέφη 7-11 μηνών, που καθυστέρησαν να εμβολιασθούν, συνιστώνται 2 δόσεις PCV με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός μηνός καθώς και μια 3 η επαναληπτική δόση με 13-δύναμο PCV στην ηλικία μηνών. Παιδιά μεγαλύτερα των 18 μηνών που πρωτοεμβολιάζονται με PCV συνιστώνται 2 δόσεις PCV-13, ενώ σε παιδιά άνω των 2 ετών συνιστάται μια δόση PCV-13. Παράλληλα, για υγιή παιδιά μηνών τα οποία ήδη έχουν εμβολιασθεί με PCV-7 ή PCV-10 συνιστάται μια επιπλέον δόση PCV-13. Το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PPSV) συνιστάται να γίνεται επιπλέον του συζευγμένου (PCV) τουλάχιστον 2 μήνες μετά την τελευταία δόση του PCV, σε παιδιά >2 ετών με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις. Μια αναμνηστική δόση PPSV-23 συνιστάται να γίνεται 5 χρόνια μετά την 1 η δόση σε αυτά τα άτομα. Όσον αφορά τους ενήλικες άνω των 50 ετών συστήνεται μια δόση PCV-13. Για τα άτομα ηλικίας ετών συστήνονται 1-2 δόσεις PPSV, όταν τα άτομα αυτά ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις, ανήκουν στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, όταν κυοφορούν καθώς και όταν πάσχουν από HIV λοίμωξη. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) 151

172 3.9 Μηνιγγιτιδόκοκκος Ηλικία εμβολιασμού Υπάρχει εμβόλιο για τις οροομάδες του μηνιγγιτιδόκοκκου που είναι A, C, Y και W135. Στη χώρα μας κυκλοφορεί μονοδύναμο εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου C που χορηγείται σε 2 δόσεις κάτω του έτους και μια αναμνηστική δόση άνω των 12 μηνών ή σε μια δόση σε παιδιά άνω του έτους. Στη χώρα μας κυκλοφορεί επίσης, τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλιο που χορηγείται σε άτομα άνω των 11 ετών. Το αποτελεσματικό εμβόλιο για την πρόληψη της μηνιγγίτιδας από οροομάδα Β δεν κυκλοφορεί διεθνώς. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Προφυλάξεις Ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα υπάρχουν και τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα. Καθώς οι περισσότερες περιπτώσεις ιογενούς μηνιγγίτιδας οφείλονται σε εντεροϊούς που αποβάλλονται με τα κόπρανα, συστήνεται η εφαρμογή κανόνων υγιεινής και κυρίως το συχνό και σχολαστικό πλύσιμο των χεριών. Ειδικότερα συστήνεται το σχολαστικό πλύσιμο των χεριών με σαπούνι και νερό (τρίψιμο για τουλάχιστον δευτερόλεπτα) πριν το φαγητό ή την προετοιμασία του φαγητού καθώς και μετά τη χρήση τουαλέτας ή την αλλαγή πάνας σε παιδιά, τόσο του ασθενούς με διαρροϊκές κενώσεις όσο και του ατόμου που το φροντίζει. Για την πρόληψη της βακτηριακής μηνιγγίτιδας απαραίτητο είναι η ενημέρωση του κοινού για την ανάγκη αποφυγής στενής επαφής και έκθεσης σε σταγονίδια και ελάττωση του συγχρωτισμού σε χώρους εργασίας, σχολεία, στρατόπεδα και πλοία (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) 152

173 3.10 Ιλαρά Ηλικία εμβολιασμού Αρχικά, το 1963 ο εμβολιασμός εφαρμόστηκε στην ηλικία των 9 μηνών. Στη συνέχεια, το 1965 η ηλικία εμβολιασμού μετατέθηκε στους 12 μήνες και αργότερα το 1976 στους 15 μήνες. Αυτή η μετάθεση προς τις μεγαλύτερες ηλικίες οφειλόταν στην διαπίστωση ότι τα μητρικά αντισώματα παρενέβαιναν στην ανοσοποίηση μέχρι την ηλικία των 15 μηνών. Η χορήγηση του εμβολίου εθεωρείτο ότι εξασφάλιζε ισόβια ανοσία, άποψη που αναθεωρήθηκε μετά τη μελέτη των επιδημιών το στις ΗΠΑ, όπου διαπιστώθηκε μεγάλη νοσηρότητα στα ανεμβολίαστα βρέφη ηλικίας <15 μηνών. Πιο συγκεκριμένα, οι τίτλοι των μητρικών αντισωμάτων στα βρέφη που οι μητέρες τους ανοσοποιήθηκαν με εμβολιασμό, δεν ήταν προστατευτικά για μεγάλο ποσοστό βρεφών και έτσι εκείνα νοσούσαν. Συγκεκριμένα όπως αποδείχτηκε, τα μητρικά αντισώματα των μητέρων που ανοσοποιήθηκαν με εμβολιασμό είχαν μικρότερη διάρκεια ζωής από αυτά εκείνων που ανοσοποιήθηκαν με φυσική νόσηση. Αυτός ήταν ο λόγος που ο εμβολιασμός κατά της ιλαράς επανήλθε στους 12 μήνες. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Σήμερα το εμβόλιο συνιστάται να γίνεται υποδόρια σε δύο δόσεις σε ηλικία μηνών η 1 η δόση και 4-6 ετών η 2 η. Σε κάθε περίπτωση είναι καλύτερο να δίνεται με τη μορφή τριδύναμου σε συνδυασμό με τα εμβόλια ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας ή τετραδύναμου εμβολίου σε συνδυασμό με τα εμβόλια ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδαςανεμοβλογιάς. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Όσον αφορά τους ενήλικες, συστήνεται ο εμβολιασμός με 2 δόσεις MMR, με ελάχιστο μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων. Συστήνεται σε ενήλικες που έχουν πρόσφατα εκτεθεί σε κρούσμα ιλαράς ή είναι σε κοινότητα με επιδημική έξαρση ιλαράς, που είναι φοιτητές και διαμένουν σε φοιτητικές εστίες, που εργάζονται σε υγειονομικές ή νοσηλευτικές μονάδες καθώς και σε αυτούς που πρόκειται να ταξιδέψουν σε άλλες χώρες. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) 153

174 Έχει αποδειχθεί ότι το εμβόλιο εξασφαλίζει μακροχρόνια ανοσία και έχει βρεθεί ότι σε παιδιά που εμβολιάστηκαν σε ηλικία 15 μηνών αυτή ανέρχεται σε ποσοστό 98% ενώ όταν εμβολιάστηκαν σε ηλικία 12 μηνών το ποσοστό είναι 95%. Περίπου 2-5% των παιδιών που εμβολιάζονται με την πρώτη δόση του εμβολίου παρουσιάζουν αποτυχία στην πρωτογενή αντισωματική απάντηση. Τα περισσότερα από τα παιδιά που δεν ανέπτυξαν αντισώματα μετά την πρώτη δόση του εμβολίου, ανταποκρίνονται με την δεύτερη δόση, ώστε το 99% των εμβολιασθέντων με 2 δόσεις παιδιών παρουσιάζουν αντισωματική απάντηση ενδεικτική ανοσίας στην ιλαρά. Σε περιοχές μάλιστα, όπου υπάρχουν κρούσματα ιλαράς ο εμβολιασμός του παιδικού εμβολιασμού θα πρέπει να γίνεται σε ηλικία 12 μηνών. Σε περίπτωση που υπάρξει επιδημική έξαρση της νόσου ο εμβολιασμός μπορεί να γίνεται και σε μικρότερη ηλικία, αλλά σ αυτήν την περίπτωση συνιστάται επανεμβολιασμός με το MMR στην ηλικία των 15 μηνών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα των παραπάνω αποτελούν οι αναπτυσσόμενες χώρες στις οποίες η ιλαρά αποτελεί σημαντική αιτία βρεφικής θνησιμότητας. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ) συνιστά να γίνεται εμβόλιο Edmonston Zagreb με αυξημένη περιεκτικότητα σε εξασθενημένους ιούς, σε βρέφη ηλικίας 6 μηνών λόγω της αποτελεσματικότητας του, ήδη από τον 6 ο μήνα της ζωής. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολιασμού Το εμβόλιο της ιλαράς (MMR) είναι σε γενικές γραμμές ένα ασφαλές εμβόλιο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές του είναι ήπιες και παροδικές. ΠΥΡΕΤΟΣ: Στο 5-15% των εμβολιαζόμενων παρατηρείται υπερπυρεξία (>39,5 ο C). Ο πυρετός εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες, ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει και 5 ημέρες. Σε 5% των περιπτώσεων συνοδεύεται από παροδικό εξάνθημα. ΣΠΑΣΜΟΙ: Οι σπασμοί, εάν εκδηλωθούν, είναι απλοί πυρετικοί, δεν προδιαθέτουν σε επιληψία και δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη. Η ακριβής συχνότητα των σπασμών δεν έχει προσδιοριστεί, υπολογίζεται όμως ότι είναι μικρή. 154

175 Σε αυξημένο κίνδυνο βρίσκονται τα παιδιά με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό πυρετικών σπασμών. Εάν τα παιδιά αυτά βρίσκονται υπό αγωγή με αντιεπιληπτικά φάρμακα θα πρέπει να συνεχίσουν την αγωγή. Η προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων δεν συνιστάται, καθότι το διάστημα μεταξύ του εμβολιασμού και της εμφάνισης του πυρετού, δεν θεωρείται επαρκές ώστε να επιτευχθούν προφυλακτικά επίπεδα. ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ: Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες. Περιορίζονται μόνο σε δερματικές εκδηλώσεις στο σημείο ενέσεως και αποδίδονται στα ίχνη νεομυκίνης, ζελατίνης ή άλλων ουσιών που περιέχει το εμβόλιο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αλλεργία στη νεομυκίνη είναι επιβραδυνόμενου τύπου και τα εξανθήματα εμφανίζονται ώρες μετά τον εμβολιασμό. ΘΡΟΜΒΟΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΑ: Στα υγιή παιδιά είναι παροδική, αυτοϊώμενη και σπάνια συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Συχνότερα εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις τα παιδιά με ιστορικό θρομβοπενικής πορφύρας. Παρότι ο κίνδυνος μετά από φυσική νόσηση είναι μεγαλύτερος, όταν αναφέρεται πρόσφατο επεισόδιο θρομβοκυτταροπενίας, ο εμβολιασμός είναι φρόνιμο να αναβάλλεται. Κατά καιρούς όμως το εμβόλιο αυτό ενοχοποιήθηκε για διάφορα νοσήματα, όπως εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain-Barré, για τη νόσο του Crohn και τελευταία για αυτισμό. Εκτεταμένες όμως μελέτες δεν απέδειξαν τη σχέση του με αυτά τα νοσήματα. Επίσης δεν αποδείχθηκε και η σχέση του εμβολίου με την υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα. Αντίθετα μάλιστα, μετά την γενίκευση του εμβολιασμού κατά της ιλαράς, το νόσημα έχει εξαφανιστεί. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Αντενδείξεις Η χορήγηση του εμβολίου αντενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις: Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή εκτός από την HIV λοίμωξη η οποία δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη. 155

176 Σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό τους με το εμβόλιο MMR για τον θεωρητικό κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο. Σε άτομα που παρουσίασαν αντίδραση υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου, στη ζελατίνη ή στη νεομυκίνη. Άτομα τα οποία εμφανίζουν αλλεργία στο αυγό δεν αποτελούν αντένδειξη για τον εμβολιασμό. Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 14 ημέρες πριν ή 3 μήνες μετά τη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγισης αίματος. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 3.11 Παρωτίτιδα Ηλικία εμβολιασμού Το εμβόλιο της παρωτίτιδας μπορεί να χορηγηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία μετά την εξαφάνιση των μητρικών αντισωμάτων. Ο εμβολιασμός συστήνεται να γίνεται υποδόρια σε 2 δόσεις σε ηλικία μηνών η αρχική και 4-6 ετών η δεύτερη δόση, με τη μορφή τριδύναμου (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας) ή τετραδύναμου (ιλαράς-ερυθράςπαρωτίτιδας-ανεμευλογιάς). Η κλινική αποτελεσματικότητα του εμβολίου εκτιμάται ότι είναι περίπου 95%, ενώ η διάρκειά της ανοσίας δεν έχει επακριβώς προσδιορισθεί. Εκτιμάται όμως μεγαλύτερη από 25 έτη αλλά προοδευτικά φθίνει και ίσως δεν εξασφαλίζει ισόβια ανοσία. Μέχρι το Δεκέμβριο του 2005, 110 από τα 193 κράτη μέλη του Π.Ο.Υ είχαν συμπεριλάβει εμβόλιο για την παρωτίτιδα στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού τους. Στην Ελλάδα το εμβόλιο εντάχθηκε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού το 1989 ως τριπλό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς- παρωτίτιδας (MMR) και έκτοτε εφαρμόζεται συστηματικά. Το 1991 καθιερώθηκε η 2 η δόση του εμβολίου MMR σε ηλικία ετών και από το 1999 αυτή μετατέθηκε στην ηλικία των 4-6 ετών. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) 156

177 Αξίζει να αναφέρουμε ότι τα παιδιά, οι έφηβοι και οι ενήλικες που για οποιοδήποτε λόγο δεν έχουν εμβολιαστεί κατά της παρωτίτιδας, πρέπει να εμβολιάζονται σε κάθε ευκαιρία. Ενήλικες που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο, όπως οι φοιτητές, το υγειονομικό προσωπικό, οι διεθνείς ταξιδιώτες καθώς και τα άτομα με πιθανή έκθεση επιδημίας παρωτίτιδας θα πρέπει να έχουν τεκμηρίωση των 2 δόσεων του εμβολίου παρωτίτιδας ή άλλη απόδειξη της ασυλίας στην παρωτίτιδα. Άτομα που έχουν γεννηθεί πριν το 1956 θεωρούνται άνοσα κατά της παρωτίτιδας και ο εμβολιασμός δεν συνιστάται. (Center For Disease Control And Prevetion 2012m) Επιπλοκές εμβολίου Το εμβόλιο της παρωτίτιδας έχει αποδειχθεί ασφαλές και χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες. Παροδικές νευρολογικές διαταραχές όπως, πυρετικοί σπασμοί, ετερόπλευρη κώφωση, ήπια παρωτίτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, εξάνθημα, κνησμός και πορφύρα έχουν καταγραφεί στο διάστημα των 30 ημερών που ακολουθεί τον εμβολιασμό, αλλά δεν έχει αποδειχθεί αιτιολογική συσχέτιση με το εμβόλιο. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Προφυλάξεις Αναβολή του εμβολιασμού συνιστάται σε οξύ εμπύρετο νόσημα, όπως άλλωστε και σε όλα τα εμβόλια. Σε περίπτωση επιδημίας, απομάκρυνση των επίνοσων ατόμων τουλάχιστον 26 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου του τελευταίου ατόμου στην κλειστή κοινότητα. Η χορήγηση του εμβολίου πριν από την έκθεση στο φυσικό ιό προλαμβάνει τη νόσο, μετά την έκθεση όμως δεν είναι αποτελεσματικό. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) 157

178 Αντενδείξεις: Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις: Σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες ότι δεν πρέπει να εμβολιάζονται σε περίπτωση ύπαρξης εγκυμοσύνης και να αποφύγουν αυτή για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό με το συγκεκριμένο εμβόλιο για τον πιθανό κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο. Σε άτομα που παρουσιάζουν αντίδραση υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου, στην νεομυκίνη ή στη ζελατίνη. Η αλλεργία λόγω υπερευαισθησίας στο αυγό δεν αποτελεί αντένδειξη όπως έχει αποδειχθεί από την ευρεία χρήση του εμβολίου από το Σε άτομα με ανοσιακή ανεπάρκεια, ανοσοκατασταλτική θεραπεία, λευχαιμία και κακοήθειες. Εξαίρεση αποτελούν τα άτομα με ΗΙV λοίμωξη. Ο κίνδυνος από την έκθεση στον ιό των ασθενών με τροποποιημένη άμυνα μειώνεται με τον εμβολιασμό των επίνοσων ατόμων του περιβάλλοντος. Τα άτομα που έχουν εμβολιασθεί δεν μεταδίδουν τον ιό στο περιβάλλον. (Εμβόλια, Ιατρική Εταιρία Αθηνών, 1995) Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται 2 εβδομάδες πριν και τουλάχιστον 3 μήνες μετά την χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγισης αίματος. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) 3.12 Ερυθρά Ηλικία εμβολιασμού Στην Ελλάδα το εμβόλιο της ερυθράς εντάχθηκε στο πρόγραμμα υποχρεωτικών εμβολιασμών το 1989 σε συνδυασμό με το εμβόλιο της ιλαράς και παρωτίτιδας (ΜΜR). Το 1991 καθιερώθηκε και 2 η δόση MMR σε ηλικία ετών και από τα το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών. Το εμβόλιο κυκλοφορεί με την μορφή τριδύναμου με ιλαρά και παρωτίτιδα (Μ-Μ-R Vax Pro ή Rriorix) και ως τετραδύναμο, με ιλαρά, παρωτίτιδα και ανεμευλογιά (Priorix-Tetra). 158

179 Χορηγείται σε δύο δόσεις σε ηλικία μηνών η πρώτη δόση και 4-6 ετών η δεύτερη δόση και γίνεται υποδόρια. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d). Παράλληλα υπάρχουν άλλα ένα εγκεκριμένο εμβόλιο MMR που κυκλοφορεί στην Ευρώπη, το MMR II (Sanofi Pasteur) το οποίο περιέχει το Wistar RA 27/3, εξασθενημένο στέλεχος της ερυθράς. Όσα παιδιά δεν εμβολιάσθηκαν στην ηλικία των 4-6 ετών πρέπει να εμβολιάζονται με την πρώτη ευκαιρία. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Κύριος στόχος του εμβολίου είναι να αποφευχθεί η λοίμωξη των εγκύων από ερυθρά που ευθύνεται για αποβολές, γέννηση θνησιγενών και νεογνών με το σύνδρομο της συγγενούς ερυθράς. Κλινικοί έλεγχοι έχουν αποδείξει ότι το 95% των εμβολιασμένων παιδιών ηλικίας μεγαλύτερης των 12 μηνών αναπτύσσουν ορολογική απόδειξη ανοσίας στην ερυθρά μετά την 1 η δόση του εμβολίου. Περισσότεροι από 90% των εμβολιασμένων είναι προστατευμένοι από κλινική λοίμωξη από ερυθρά και από ιαιμία για το χρονικό διάστημα τουλάχιστον 15 χρόνων. Υπάρχουν αρκετές αναφορές που επισημαίνουν ότι μπορεί να υπάρξει επαναλοίμωξη των εμβολιασμένων ατόμων μετά από έκθεση στον ιό εξαιτίας της χαμηλής στάθμης ανιχνευόμενων αντισωμάτων. Ωστόσο, το φαινόμενο είναι ασύνηθες. Υπάρχουν επίσης σπάνιες περιπτώσεις κατά τις οποίες παρά το γεγονός ότι η μητέρα είχε αποδεδειγμένη ορολογική ανοσία στην ερυθρά πριν από την εγκυμοσύνη, παρουσίασε συγγενή ερυθρά. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Ευαισθησία Η ανοσία μετά από φυσική λοίμωξη είναι ισόβια ενώ μετά από εμβολιασμό είναι μακρόχρονη, ενδεχομένως και ισόβια. Τα παιδιά που γεννήθηκαν από άνοσες μητέρες συνήθως προστατεύονται από την λοίμωξη τους πρώτους 6-9 μήνες της ζωής τους ανάλογα με το ποσό των μητρικών αντισωμάτων που αποκτήθηκαν διαπλακουντιακά. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 159

180 Προφυλάξεις: Από το 1977 κατεβλήθη προσπάθεια εκτεταμένου εμβολιασμού κατά της ερυθράς με κύριο στόχο τον περιορισμό των περιπτώσεων εμφάνισής της στη προσχολική και σχολική ηλικία διότι αυτές οι ηλικιακές ομάδες είναι κυρίως υπεύθυνες για τη μετάδοση της νόσου στις επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δίδεται στον εμβολιασμό των επίνοσων ανδρών και γυναικών κατά την είσοδο τους στο σχολείο μέσης και ανώτερης εκπαίδευσης (μαθητές λυκείου, φοιτητές), σε εργαζόμενους σε επαγγέλματα υγείας και ιδιαίτερα στα νοσοκομεία, στα άτομα που ταξιδεύουν στο εξωτερικό καθώς και στις γυναίκες που είναι σε αναπαραγωγική ηλικία. Στις ΗΠΑ η χρονολογία γέννησης πριν από το 1957 δεν αποτελεί ικανοποιητικό κριτήριο για ανοσία στην ερυθρά, η κλινική διάγνωση της λοίμωξης δεν είναι αξιόπιστη και δεν θεωρείται αποδεικτικό στοιχείο ανοσίας. Για τους λόγους αυτούς συνιστώνται οι παρακάτω προφυλάξεις: Οι γυναίκες μετά την εφηβεία που δεν έχουν αποδεδειγμένη ανοσία στην ερυθρά θα πρέπει να εμβολιάζονται με το MMR και να προειδοποιούνται να μην μείνουν έγκυες για 1 μήνα μετά τον εμβολιασμό. Οι γυναικολόγοι θα πρέπει να κάνουν έλεγχο ρουτίνας της ανοσίας έναντι της ερυθράς κατά την κύηση και στις επίνοσες γυναίκες να χορηγείται MMR πριν την έξοδο τους από το μαιευτήριο. Οι παιδίατροι να κάνουν τον καθιερωμένο έλεγχο των βρεφών και των μητέρων τους και να συστήνουν τον εμβολιασμό αν είναι επίνοσες. Προηγηθείσα ή ταυτόχρονη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή παραγώγων αίματος με τον εμβολιασμό αποτελεί ένδειξη επανεμβολιασμού. Ο θηλασμός δεν αποτελεί αντένδειξη για εμβολιασμό της μητέρας παρόλο που ο ιός του εμβολίου έχει μεταδοθεί σε βρέφη που θήλαζαν, χωρίς όμως να προκαλέσει νόσο. Επίνοσα άτομα που εργάζονται στους χώρους παροχής υγείας πρέπει να εμβολιάζονται με στόχο τη προστασία των εγκύων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 160

181 Αντενδείξεις: Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις: Σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό με το εμβόλιο MMR για τον θεωρητικό κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο. Ο εμβολιασμός κατά λάθος μιας επινόσης γυναίκας στο διάστημα 3 μηνών πριν και μετά τη σύλληψη δεν αποτελεί λόγο διακοπής της κύησης. Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή εκτός από την HIV λοίμωξη η οποία δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη. Σε άτομα που παρουσίασαν αντίδραση υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου, στη ζελατίνη ή στη νεομυκίνη. Άτομα τα οποία εμφανίζουν αλλεργία στο αυγό δεν αποτελούν αντένδειξη για τον εμβολιασμό. Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 14 ημέρες πριν ή 3 μήνες μετά τη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγισης αίματος. Ο προηγούμενος στόχος για την ευρωπαϊκή ζώνη του Π.Ο.Υ που ήταν η εξάλειψη της ερυθράς και η πρόληψη του ΣΣΕ ως το 2010 (<1 περίπτωση ανά γεννήσεις ζώντων νεογνών) δεν επετεύχθη και μετά την αναθεώρησή του μεταφέρθηκε για το (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 161

182 3.13 Ανευμελογιά Ηλικία εμβολιασμού Ένδειξη εμβολιασμού υπάρχει σε όλα τα υγιή άτομα. Υπάρχουν 3 εγκεκριμένα εμβόλια για την πρόληψη της ανεμευλογιάς (Varivax ( ή MMRV), ProQuad ) και του έρπητα ζωστήρα (Zostavax, άδεια 2006). Το Varivax(1.400 PFU) περιέχει εξασθενημένο ιό της ανεμευλογιάς, πήρε άδεια για χρήση το 1995, για χρήση μεταξύ των υγιών ατόμων ηλικίας 12 μηνών. Παράλληλα, το ProQuad ή MMRV (9800 PFU) είναι ένας συνδυασμός της ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς και ανεμευλογιάς το οποίο πήρε άδεια για χρήση το 2005 για χρήση μεταξύ των υγιών παιδιών ηλικίας 12 μηνών- 12 χρόνων. Η ανοσοσφαιρίνη Ανεμευλογιάς Ζωστήρα (διαθέσιμο προϊόν, VariZIG ) συνιστάται για ορισμένες ομάδες υψηλού κινδύνου, μέσα σε 96 ώρες μετά την έκθεση. (Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Συγκεκριμένα, το εμβόλιο της ανεμευλογιάς γίνεται στο λιπώδη ιστό του ατόμου και συστήνεται σε όλα τα παιδιά κάτω των 13 ετών και για τα άτομα 13 και άνω που δεν είχαν ποτέ ανεμευλογιά και γίνεται σε δύο δόσεις πάντα. Στην πρώτη περίπτωση, η πρώτη δόση χορηγείται 12 έως 15 μήνες και η δεύτερη δόση σε ηλικία 4-6 ετών. Για τα άτομα άνω των 13, οι δύο δόσεις χορηγούνται 4 έως 8 εβδομάδες μετά την πρώτη δόση. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) Όσον αφορά την αποτελεσματικότητά του, σύμφωνα με το CDC, το εμβόλιο της ανεμευλογιάς είναι 70% έως 90% αποτελεσματικό για την πρόληψή της και περισσότερο από 95% αποτελεσματικό για την πρόληψη της σοβαρής μορφής ανεμευλογιάς. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι τα παιδιά που εμβολιάζονται, προστατεύονται για τουλάχιστον 11 χρόνια. Οι άνθρωποι που δεν έχουν αναπτύξει επαρκή προστασία από το εμβόλιο μπορεί να αναπτύξουν μια ήπια περίπτωση της ασθένειας, όταν έρθουν σε στενή επαφή με άτομο με ανεμευλογιά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα άτομα αυτά δείχνουν πολύ μικρό σημάδι της ασθένειας. 162

183 Αυτή ήταν η περίπτωση των παιδιών που έκαναν το εμβόλιο κατά την παιδική ηλικία τους και αργότερα έχουν έρθει σε επαφή με άτομο που πάσχει από ανεμευλογιά. (Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Ανεπιθύμητες ενέργειες Είναι πολύ σπάνιες οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί σοβαρές αντιδράσεις όπως επιληπτικές κρίσεις, πνευμονία και αναφυλαξία. Οι πιθανές ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν ερυθρότητα, δυσκαμψία και πόνο στο σημείο της ένεσης, καθώς και πυρετό. Μερικοί άνθρωποι μπορούν να αναπτύξουν ένα ήπιο εξάνθημα που εμφανίζεται συνήθως γύρω από την περιοχή της ένεσης. Υπάρχει βραχυπρόθεσμος κίνδυνος εκδήλωσης έρπητα ζωστήρα μετά τον εμβολιασμό. Ωστόσο, ο κίνδυνος αυτός είναι μικρότερος από τον κίνδυνο που οφείλεται σε φυσική λοίμωξη. Οι περισσότερες περιπτώσεις που αναφέρθηκαν είναι ήπιες και δεν έχουν συσχετιστεί με σοβαρές επιπλοκές.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) Προφυλάξεις Σε περίπτωση νόσησης ενήλικα θα πρέπει να μείνει μακριά από την εργασία και από ευάλωτα άτομα καθώς και σε περίπτωση νόσησης παιδιών θα πρέπει να μείνουν μακριά από το σχολείο ή το νηπιαγωγείο μέχρις ότου όλα τα εξανθήματα να αποκτήσουν κρούστα πάνω τους και να μην εμφανίζονται νέα. Αυτό συνήθως διαρκεί πέντε με επτά ημέρες.(center For Disease Control And Prevetion 2012c) 163

184 Αντενδείξεις Το εμβόλιο της ανεμευλογιάς δεν συνιστάται για τα σοβαρά άρρωστα άτομα, έγκυες γυναίκες και άτομα που έχουν παρουσιάσει μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση στο εμβόλιο ανεμευλογιάς στο παρελθόν. Επίσης αντενδεικνύεται σε άτομα που είναι αλλεργικά στη ζελατίνη και στη νεομυκίνη. Οι άνθρωποι που πάσχουν από μια νόσο του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως του HIV και τα άτομα που λαμβάνουν υψηλές δόσεις στεροειδών καθώς και οι άνθρωποι που λαμβάνουν θεραπεία για τον καρκίνο με ακτίνες-χ, φάρμακα ή χημειοθεραπεία δεν επιτρέπεται να εμβολιαστούν. Τέλος, άτομα που έχουν λάβει τα προϊόντα αίματος ή μεταγγίσεις κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 μηνών αντενδεικνύονται στον εμβολιασμό. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) 3.14 Ηπατίτιδα Α Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Ο εμβολιασμός αποτελεί το πιο αποτελεσματικό μέσο για την πρόληψη της μετάδοσης HAV μεταξύ ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο για λοίμωξη. Τα προτεινόμενα για το λόγο αυτό εμβόλια, χαρακτηρίζονται ως πλέον αποτελεσματικά και ασφαλή και προέρχονται από αδρανοποιημένο ιό.(center For Disease Control And Prevetion 2012aa) Σήμερα στη χώρα μας, κυκλοφορούν δύο εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Α με τις ακόλουθες ονομασίες Havrix και Vaqta. Το εμβόλιο Havrix περιέχει 720 μονάδες Elisa κατά ml. Ο εμβολιασμός κατά της Ηπατίτιδας Α συστήνεται σε βρέφη ηλικίας μηνών σε 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6 μηνών. Για βασικό εμβολιασμό συνιστάται ο αρχικός εμβολιασμός με 720 EU/0,5 ml. Όσον αφορά τους ενήλικες, το εμβόλιο κατά της Ηπατίτιδας Α χορηγείται σε σχήμα 2 δόσεων, 0, 6-12 μήνες (Havrix) ή 0, 6-18 μήνες (Vaqta). Συστήνεται στους ενήλικες που ανήκουν στις ομάδες αυξημένου κινδύνου καθώς και στα άτομα που πάσχουν από χρόνια ηπατική νόσο ή άτομα που λαμβάνουν παράγοντες πήξης και δεν έχουν ένδειξη ανοσίας. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011). 164

185 Ειδικώς για τους ταξιδιώτες χορηγούνται 720 EU σε παιδιά σε δύο δόσεις (Ο και 6-12 μήνες) και σε ενήλικες 1440 EU (O και 6-12 μήνες). Η προστασία του εμβολίου αρχίζει μετά από τέσσερις εβδομάδες από την πρώτη δόση του, κάτι που θα πρέπει να έχουν υπόψη τους όσοι σκοπεύουν να ταξιδέψουν σε χώρες όπου ενδημεί η ηπατίτιδα Α. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) Ενδείξεις εμβολιασμού Ο Π.Ο.Υ και διάφορες διεθνείς επιτροπές διέκριναν την ενδημικότητα σε κάποια επίπεδα όπου ανάλογα με το βαθμό αυτής συνιστάται διαφορετική έκταση του εμβολιασμού. Ειδικότερα σε περιοχές υψηλής ενδημικότητας, που συγχρόνως είναι και οι πλέον υποανάπτυκτες, συνιστάται κυρίως η εφαρμογή μέτρων δημόσιας υγείας για εξασφάλιση ασφαλούς υδρεύσεως, σίτισης και αποχετεύσεως καθώς και η τήρηση απλών κανόνων ατομικής υγιεινής. Θα πρέπει εντούτοις,να δημιουργηθεί υποδομή και να σχεδιασθεί ένας ολικός μελλοντικός εμβολιασμός. Σε χώρες μέτριας ενδημικότητας θα πρέπει να προγραμματιστεί ο μαζικός εμβολιασμός. Η εφαρμογή του βέβαια θα αρχίσει όταν το κόστος του εμβολίου μειωθεί και το επιτρέψουν οι οικονομικές συγκυρίες. Επιβάλλεται όμως άμεσος εμβολιασμός των ομάδων υψηλού κινδύνου.(ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Προφυλάξεις Ο ακρογωνιαίος λίθος στην πρόληψη της ηπατίτιδας Α είναι η τήρηση των κανόνων υγιεινής. Προστασία από τον ιό επέρχεται πιο συγκεκριμένα, με : Εντατικό πλύσιμο των χεριών πριν την ετοιμασία και κατανάλωση τροφής και μετά από κάθε χρήση της τουαλέτας, αλλαγή πάνας σε παιδιά ή χρήσης προφυλακτικού. Κατανάλωση εμφιαλωμένου νερού σε χώρες με αυξημένη ενδημικότητα. Επίσης συστήνεται η μη χρησιμοποίηση του νερού βρύσης για οποιοδήποτε λόγο, όπως το πλύσιμο φρούτων και λαχανικών και η παρασκευή πάγου για ροφήματα. Η αποφυγή μοιράσματος τροφίμων, ποτών και τσιγάρων με άλλους, θεωρείται απαραίτητη. 165

186 Σε περίπτωση φυσικών καταστροφών όπου το δίκτυο ύδρευσης - αποχέτευσης μπορεί να έχει υποστεί ζημιές, απαιτείται πιστοποίηση καταλληλότητας από τις τοπικές αρχές για το πόσιμο νερό. Ο ιός της ηπατίτιδας Α αδρανοποιείται στιγμιαία με το βρασμό του νερού και των τροφών, με παστερίωση καθώς και με την χρήση οικιακής χλωρίνης (για τις επιφανειακές). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) 3.15 Ιός ανθρώπινων θηλωμάτων Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Τον Ιούνιο του 2006 εγκρίθηκε από την επιτροπή τροφίμων και φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) το πρώτο εμβόλιο για προφύλαξη από συγκεκριμένους τύπους HPV, με το εμπορικό όνομα Gardasil. Το τετραδύνομο (HPV4) εμβόλιο κατασκευάστηκε από την εταιρεία Merck και το Σεπτέμβριο του 2006 πήρε έγκριση για κυκλοφορία στην Ευρώπη. (Center For Disease Control And Prevetion 2012k). Στη χώρα μας, κυκλοφορεί από τον Ιανουάριο του Το εμβόλιο προφυλάσσει από τη μόλυνση τόσο από τους υψηλού κινδύνου τύπους του HPV 16 και 18 οι οποίοι ευθύνονται για το 73% των καρκίνων τραχήλου της μήτρας διεθνώς, όσο και για τους χαμηλού κινδύνου τύπους του HPV 6 και 11 οι οποίοι, όπως αναφέρθηκε, προκαλούν κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων σε ποσοστό 90%. H διάρκεια προστασίας του εμβολίου υπολογίζεται ότι είναι 3,5 χρόνια. Παράλληλα, ένα δεύτερο εμβόλιο, με το εμπορικό όνομα Cervarix, παρασκευάστηκε από την εταιρεία Glaxo-Smith-Kline και προφυλάσσει από τους HPV 16 και 18. Το διδύναμο (HPV2) εμβόλιο κυκλοφορεί από το 2007 και έχει διάρκεια προστασίας για τουλάχιστον 6,5 χρόνια.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012a) 166

187 Συστήνεται προς το παρόν στη χώρα μας να εμβολιάζονται όλα τα θήλεα άτομα που δεν έχουν ήδη εμβολιασθεί ή που έχουν εμβολιασθεί ατελώς (με λιγότερες από 3 δόσεις) από την ηλικία των ετών και μέχρι την ηλικία των 26 ετών. Το εμβόλιο HPV4 μπορεί επίσης να χορηγηθεί και σε αγόρια ηλικίας 9-26 ετών, κυρίως για την πρόληψη εμφάνισης γενετικών κονδυλωμάτων. Το πλήρες σχήμα τόσο για το HPV4 όσο και για το HPV2 περιλαμβάνει 3 δόσεις. Η 2 η δόση χορηγείται 1-2 μήνες μετά την 1 η δόση, ενώ η 3 η δόση πρέπει να δοθεί 6 μήνες μετά την 1 η δόση. Ιδανικά το εμβόλιο πρέπει να χορηγείται, σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα, πριν από την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας και πιθανής έκθεσης στον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων. Ωστόσο και τα κορίτσια που έχουν ήδη σεξουαλική δραστηριότητα πρέπει να εμβολιάζονται με το HPV4 ή HPV2 γιατί τα εμβόλια αυτά περιέχουν τους κυρίως ογκογόνους τύπους του ιού 16 και 18. Έτσι, ακόμη και αν έχουν ήδη μολυνθεί με κάποιον από τους τύπους του HPV (ακόμη και από αυτούς που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο) προστατεύονται από τους υπόλοιπους ογκογόνους τύπους. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) Γίνονται προσπάθειες από ερευνητικά κέντρα στην Ευρώπη και την Αμερική, για τη δημιουργία και άλλων εμβολίων, με σκοπό αφενός τη μείωση του κόστους των προληπτικών εμβολιασμών και αφετέρου την κάλυψη από περισσότερους HPV ιούς (πολυδύναμα εμβόλια). (Center For Disease Control And Prevetion 2012k). 167

188 3.16 Φυματίωση Ηλικία εμβολιασμού Το εμβόλιο κατά της φυματίωσης το οποίο κυκλοφορεί, μπορεί να γίνει κατά την παιδική ηλικία που είναι και πιο αποτελεσματικό. Το BCG είναι το εμβόλιο για τη φυματική (ΤΒ) νόσο. Στο ελληνικό εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού, η πρώτη δόση του εμβολίου συστήνεται να γίνεται μετά την γέννηση σε παιδιά πληθυσμιακών ομάδων με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης τέτοιες ομάδες είναι οι μετανάστες και οι αθίγγανοι, ή όταν υπάρχει ιστορικό φυματίωσης στο άμεσο περιβάλλον της οικογένειας. Στα αλλά βρέφη η πρώτη δόση γίνεται μεταξύ των 12 μηνών και 15 μηνών. Η δεύτερη δόση σε ηλικία 4 με 6 ετών, πριν από την δόση θα ήταν καλό να γίνεται δερμαοαντίδραση mantoux για προληπτικούς λόγους. Στην ηλικία των 11 με 12 ετών θα πρέπει να γίνει επαναληπτική εξέταση mantoux. Το πρώτο ανασυνδυασμένο εμβόλιο της φυματίωσης είναι το rbcg30. Αρκετά νέα εμβόλια για την πρόληψη της φυματίωσης αναπτύσσονται. Ένα από αυτά είναι το MVA85A που βρίσκεται σήμερα υπό μελέτη και βασίζεται σε ένα γενετικά τροποποιημένο εμβόλιο του βακτηριδίου. Πολλές άλλες στρατηγικές χρησιμοποιούνται επίσης για την ανάπτυξη νέων εμβολίων, συμπεριλαμβανομένων τόσο εμβόλια υπομονάδας όπως Hybrid-1, HyVac4 ή Μ72. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012o) Προφυλάξεις Η φυματίωση είναι μια ασθένεια που προλαμβάνεται. Από άποψη δημόσιας υγείας, ο καλύτερος τρόπος για τον έλεγχο της φυματίωσης είναι η έγκαιρη ανίχνευση μολυσματικών ασθενών, αερομεταφερόμενων προφυλάξεις και θεραπεία των ανθρώπων που έχουν υποψία ή επιβεβαιωμένη νόσο της φυματίωσης πριν αναπτύξουν ενεργή νόσο ώστε να ληφθούν οι απαραίτητες προφυλάξεις. Η δερμοαντίδραση mantoux είναι μια μέθοδος διάγνωσης που ενδείκνυται σε μαζικούς ελέγχους. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012p) 168

189 3.17 Εποχική γρίπη Ηλικία εμβολιασμού Το εμβόλιο της γρίπης που κυκλοφορεί σήμερα στη χώρα μας είναι αποτελεσματικό στο 75% των περιπτώσεων. Το εμβόλιο αυτό αποτελείται από αδρανοποιημένους ή εξασθενημένους Α και Β ιούς της γρίπης. Συνιστάται να γίνεται στις αρχές του φθινοπώρου (Οκτώβριο ή Νοέμβριο) ώστε το άτομο να είναι ανοσοποιημένο την εποχή της έξαρσης της νόσου δηλαδή το χειμώνα. Μια δεύτερη δόση του εμβολίου, κυρίως το μήνα Ιανουάριο, ολοκληρώνει την ανοσία του ατόμου. (Iatronet 2012) Συγκεκριμένα, το παρεντερικό αντιγριπικό εμβόλιο (TIV) συνιστάται για παιδιά >6 μηνών που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου. Επιπλέον, δύο δόσεις του εμβολίου απαιτούνται σε παιδιά 6 μηνών έως 8 ετών που εμβολιάζονται για πρώτη φορά ή που πρωτοεμβολιάστηκαν τον προηγούμενο χρόνο με μια μόνο δόση του εμβολίου. Αξίζει να σημειωθεί ότι, η μικρότερη ηλικία χορήγησης για το τριπλό αδρανοποιημένο εμβόλιο (TIV) είναι η ηλικία των 6 μηνών και για το ζων εξασθενημένο εμβόλιο (LAIV), το οποίο δεν κυκλοφορεί ακόμη στην Ελλάδα, η ηλικία των 2 ετών. Όσον αφορά τους ενήλικες, συστήνεται μια δόση του αντιγριπικού εμβολίου στα άτομα άνω των 60 ετών, κάθε χρόνο, με το εκάστοτε συνιστώμενο σκεύασμα που κυκλοφορεί στη χώρα μας. Ακόμη, συστήνεται και σε όλα τα άτομα που ανήκουν στις ομάδες αυξημένου κινδύνου για σοβαρές επιπλοκές από τη γρίπη.(εγκύκλιος/αδα :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) Συνοψίζοντας, οι βασικές αντενδείξεις για την διενέργεια του εμβολίου είναι η υπερευαισθησία (αλλεργία) του ατόμου στο αυγό ή στην ουσία thimerosal (συντηρητικό του εμβολίου) καθώς και η ύπαρξη ιστορικού προηγούμενης αλλεργίας στο εμβόλιο. Επίσης, οι ασθενείς που έχουν ιστορικό του συνδρόμου Guillain-Barré αλλά και τα άτομα με ύπαρξη πυρετού θα πρέπει να περιμένουν να υποχωρήσει πριν κάνουν το εμβόλιο. (Iatronet 2012) 169

190 Προφυλάξεις Η τήρηση των βασικών κανόνων υγιεινής είναι ένας αρκετά αποτελεσματικός τρόπος για να αποφευχθεί η εξάπλωση της νόσου. Για το λόγο αυτό δεν θα πρέπει να παραλείπεται το σωστό και καλό πλύσιμο των χεριών καθώς και η αντισηψία αυτών διότι μειώνει σημαντικά την διασπορά των ιών. (Iatronet 2012) 3.18 Ροταϊός Ηλικία εμβολιασμού Παρά τη βελτίωση των συνθηκών υγιεινής, ο επιπολασμός της νόσου δεν μειώνεται και το ποσοστό των νοσηλειών παραμένει σε υψηλά επίπεδα. Η κύρια δημόσια παρέμβαση για την υγεία είναι ο εμβολιασμός. Υπάρχουν δύο εμβόλια κατά του ροταϊού, το Rotarix της εταιρίας GlaxoSmithKline και το RotaTeq της εταιρίας Merck. Το RotaTeq (RV5) χορηγείται σε 3 δόσεις στις ηλικιακές ομάδες 2, 4 και 6 μηνών και το Rotarix (RV1) χορηγείται σε 2 δόσεις στις ηλικίες 2 και 4 μηνών. H 1 η δόση πρέπει να χορηγείται στην ηλικία μηνών και να έχει τελειώσει το αργότερο στην ηλικία των 6 μηνών. Μετά τον 6 ο μήνα απαγορεύεται να γίνει διότι ο κίνδυνος εμφάνισης του εγκολεασμού είναι μεγάλος. Και τα δύο λαμβάνονται από το στόμα και περιέχουν εξασθενημένους ζωντανούς ιούς. Τα εμβόλια είναι πολύ αποτελεσματικά (85% έως 98%) στην πρόληψη σοβαρής νόσου σε βρέφη και μικρά παιδιά, συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης από ροταϊό που απαιτεί νοσηλεία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012r) Αξίζει να σημειωθεί ότι, το 2009 ο Π.Ο.Υ συνέστησε ότι το εμβόλιο του ροταϊού πρέπει να περιλαμβάνεται σε όλα τα εθνικά προγράμματα ανοσοποίησης. Η συχνότητα και η σοβαρότητα των λοιμώξεων του ροταϊού έχει μειωθεί σημαντικά σε χώρες που έχουν ενεργήσει αυτή τη σύσταση. (World Health Organisation 2012) 170

191 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 171

192 4 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ 4.1 Λοίμωξη Ως λοίμωξη ορίζεται η εναπόθεση των μικροοργανισμών σε κάποιο ιστό και η συνακόλουθη ανάπτυξη τους με την εκδήλωση ιστικής αντίδρασης. Αν η απάντηση του ξενιστή είναι μικρή ή καμία, τότε το φαινόμενο ορίζεται ως αποικισμός. Παράδειγμα αποτελεί η ανάπτυξη ενός στελέχους Staphylococcus aureus στη μύτη κάποιου υγιούς ατόμου. Ο σταφυλόκοκκος αναπτύσσεται στους πρόσθιους ρώθωνες χωρίς να προκαλεί ιστική αντίδραση και το άτομο δε γνωρίζει ότι είναι φορέας. Οι μικροοργανισμοί αποικίζουν και σε άλλα μέρη του σώματος όπως για παράδειγμα οι αρνητικοί κατά κοαγκουλάση κόκκοι (Staphylococcus epidermidis) στο δέρμα και η Escherichia coli αναπτύσσεται στο γαστρεντερικό σωλήνα. O Staphylococcus aureus και ποικίλοι ή πολλοί Gram-αρνητικοί βάκιλλοι απαντώνται στην επιφάνεια των χειρουργικών τραυμάτων, των αιμορροϊδικών έλκων ή των κατακλίσεων χωρίς να προκαλούν εμφανή επιπρόσθετη ιστική βλάβη. Η ανάπτυξη των μικροοργανισμών που συνοδεύεται από ιστική αντίδραση (δηλαδή φλεγμονή) αναφέρεται (συνήθως) ως σήψη ή λοίμωξη. Ένα σηπτικό τραύμα χαρακτηρίζεται ως θερμό, εξέρυθρο και οιδηματώδης και παράγει πύο του οποίου η καλλιέργεια αναδεικνύει έντονη ανάπτυξη του υπεύθυνου μικροοργανισμού. Ένα αποικισμένο τραύμα μπορεί αν καλλιεργηθεί να αναδείξει παρόμοια ανάπτυξη αλλά δείχνει υγιές. Επομένως, κανένα τραύμα ή βλάβη δεν πρέπει να χαρακτηρίζεται ως φλεγμονώδης εκτός και αν υπάρχει παρουσία ιστικής καταστροφής. Εντούτοις ο αποικισμός αρκετών ασθενών με το ίδιο στέλεχος μπορεί να αποτελεί απόδειξη διασποράς ενός μικροοργανισμού σε μια πτέρυγα ή μονάδα. Η λοίμωξη μπορεί να είναι αφανής (υποκλινική) ή να εμφανίσει κλινικά σημεία (κλινική). Οι μικροοργανισμοί μπορούν να παραμείνουν στους ιστούς ή στις κοιλότητες του σώματος μετά από μια κλινική λοίμωξη χωρίς να προκαλέσουν συμπτώματα. Ο ασθενής αποκαλείται φορέας, αλλά η ανοσολογική ανταπόκριση στην αρχική λοίμωξη μπορεί να παραμείνει. (Gillespie Stephen 2000) 172

193 4.2 Νοσοκομειακή λοίμωξη Ως Νοσοκομεική Λοίμωξη ορίζεται η λοίμωξη που οφείλεται στην επίδραση ενός λοιμογόνου παράγοντα, ο οποίος δεν ήταν παρόν στον οργανισμό του ασθενούς κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή δε βρισκόταν στη φάση της επώασης κατά την στιγμή της εισαγωγής. Για τις περισσότερες νοσοκομειακές λοιμώξεις, αυτό σημείνει ότι η λοίμωξη γίνεται εμφανής μέσα σε 48 ώρες (σηνήθης χρόνος επώασης) ή και περισσότερο, έως 72 ώρες, μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Εν τούτοις, επειδή ο χρόνος επώασης ποικίλλει ανάλογα με το είδος του παθογόνου και επηρεάζεται από την υποκείμενη νόσο και κατάσταση του ασθενούς, κάθε λοίμωξη, για να θεωρηθεί ως νοσοκομειακή, θα πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά για να διαπιστωθεί εάν συνδέεται με τη νοσηλεία του ασθενούς στο νοσοκομείο. Νοσοκομειακή χαρακτηρίζεται επίσης η λοίμωξη που εκδηλώνεται μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο εφόσον ο μικροοργανισμός που προκαλεί τη λοίμωξη αποκτήθηκε στο χώρο του νοσοκομείου κατά τη νοσηλεία. Νοσοκομειακή ορίζεται ακόμα, η λοίμωξη που μεταδίδεται σε νεογνό κατά τον τοκετό λόγω των ιατρικών ή νοσηλευτικών χειρισμών. (CYNA 2012) Αντιθέτως, δεν θεωρείται νοσοκομειακή η επιπλοκή ή η επέκταση μιας λοίμωξης, η οποία ήταν ήδη παρούσα κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, εκτός εάν τα συμπτώματα υποδεικνύουν ότι ο ασθενής απέκτησε και μια ακόμη νέα, νοσοκομειακή, λοίμωξη καθώς επίσης και οι λοιμώξεις που βρίσκονταν στο στάδιο της επώασης τη στιγμή της εισαγωγής του. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Αποτελούν ένα μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας που θέτει σε κίνδυνο την ασφάλεια των ασθενών και εκφράζεται με σημαντική αύξηση των δεικτών της νοσηρότητας, της θνησιμότητας, της διάρκειας και του κόστους νοσηλείας καθώς επίσης και της απασχόλησης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Οι κυριότερες νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, οι λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού, οι λοιμώξεις της χειρουργικής τομής, η βακτηριαιμία, οι λοιμώξεις του δέρματος και μαλακών μορίων και οι λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού. (CYNA 2012) 173

194 Όλοι οι ασθενείς που νοσηλεύονται είναι επιρρεπείς στο να προσβληθούν από μία νοσοκομειακή λοίμωξη. Ορισμένοι δε από αυτούς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από κάποιους άλλους όπως είναι τα μικρά παιδιά, οι ηλικιωμένοι και τα άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων είναι η μακρά παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο, η χρήση μόνιμων καθετήρων, η αμέλεια του νοσηλευτικού προσωπικού για τη σωστή υγιεινή των χεριών (πλύσιμο και αντισηψία) καθώς και η υπερβολική χρήση των αντιβιοτικών φαρμάκων. Το μεγαλύτερο ποσοστό των νοσοκομειακών λοιμώξεων καταλαμβάνουν τα βακτήρια, ενώ οι ιοί, οι μύκητες και τα πρωτόζωα είναι λιγότερο συχνά αίτια των νοσοκομειακών λοιμώξεων και συνήθως προσβάλλουν ειδικές κατηγορίες νοσηλευόμενων ασθενών, όπως οι βαριά ανασοκατασταλμένοι λόγω μεταμόσχευσης οργάνων, λοίμωξης από τον ιό της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV λοίμωξη) κ.α. Μεταξύ των διαφόρων μικροβιακών ειδών, τα Gram αρνητικά μικρόβια, όπως είναι το κολοβακτηρίδιο, τα εντεροβακτηρίδια η κλεμπσιέλλα και η ψευδομονάδα, είναι τα συχνότερα σε ασθενείς με νοσοκομειακές λοιμώξεις. Από τα Gram θετικά μικρόβια, ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, παρουσιάζει μεγαλύτερη συχνότητα, κυρίως λόγο της εκτεταμένης χρήσης των καθετήρων. Η μετάδοσή τους γίνεται μέσω της άμεσης επαφής (με άτομο που νοσεί ή είναι φορέας), μέσω της αναπνευστικής οδού (σταγονίδια ασθενών) καθώς και μέσω του ιατρικού εξοπλισμού (αναρροφήσεις, στηθοσκόπια). Αξίζει να τονισθεί ότι, οι νοσοκομειακές λοιμώξεις δεν προσβάλλουν μόνο τους ασθενείς του νοσοκομείου, αλλά μπορούν να προσβάλλουν το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό, τους επισκέπτες, τους εργάτες, τους προμηθευτές και οποιονδήποτε έρχεται σε επαφή με το χώρο του νοσοκομείου. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 174

195 Συνοψίζοντας, την πρωταρχική ευθύνη για τη διασπορά των νοσογόνων μικροοργανισμών φέρουν το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Η εξέταση των ασθενών με γάντια μιας χρήσης, το σχολαστικό πλύσιμο των χεριών και η χρησιμοποίηση διαλυμάτων αλκοόλης μετά το πλύσιμο των χειρών αποτελούν βασικά προστατευτικά μέτρα μη εξάπλωσής τους. Ο περιορισμός των επεμβατικών πράξεων μόνο στις περιπτώσεις που αυτές είναι αναγκαίες είναι ένας άλλος τρόπος. Οι ουροκαθετήρες και οι φλεβικοί καθετήρες αποτελούν ανοιχτή πύλη εισόδου μικροβίων σε έναν οργανισμό που ήδη είναι εξασθενημένος από τη βασική του νόσο. Επιπροσθέτως, ο περιορισμός στην κατάχρηση των αντιβιοτικών θα αναστείλει τη διασπορά πολυανθεκτικών μικροοργανισμών. Όλα τα παραπάνω αποτελούν κάποια από τα μέτρα πρόληψης ώστε να περιοριστεί η συχνότητα των νοσοκομειακών λοιμώξεων. 175

196 4.3 Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν από ανεμβολίαστους επαγγελματίες υγείας σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να νοσήσουν από ευκαιριακές λοιμώξεις. Αυτές οι λοιμώξεις έχουν μικρή λοιμογόνο δύναμη, όπως είναι οι μικροοργανισμοί της φυσιολογικής χλωρίδας του δέρματος και των βλεννογόνων ή από παθογόνους μικροοργανισμούς που συνήθως παραμένουν σε λανθασμένη κατάσταση, όμως επιβαρύνουν και άλλο την κατάσταση αυτών των ασθενών σε τέτοιο σημείο ώστε μπορεί να αποβεί μοιραία για την ζωή τους. Επιπλέον αυτοί οι ασθενείς μπορούν να νοσήσουν από μικροοργανισμούς που υπάρχουν στο περιβάλλον. Το νοσοκομειακό περιβάλλον είναι ένα ιδιαίτερα επιμολυσμένο περιβάλλον, το μεγαλύτερο ποσοστό των μικροοργανισμών των οποίων υπάρχουν στα νοσοκομεία είναι παθογόνοι. Παράλληλα, υπάρχει η πιθανότητα αυτοί οι μικροοργανισμοί να έχουν αναπτύξει αντοχή σε κάποια αντιβιοτικά και αυτό με την σειρά τους να δυσκολέψει ακόμα πιο πολύ τη θεραπεία. Ο βασικότερος τρόπος μετάδοσης των ενδονοσοκομειακών νόσων είναι από τους Επαγγελματίες Υγείας και ιδιαίτερα από τους ανεμβολίαστους. (Andreoli E. Thomas, Bennett J. C Charles 2000) Συγκεκριμένα, οι πιο συχνές λοιμώξεις που μπορεί να μεταδοθούν από τους Επαγγελματίες Υγείας στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς είναι ο πνευμονιόκοκκος, ο αιμόφιλος της γρίπης, ο στρεπτόκοκκος αλλά και ο σταφυλόκοκκος. Συχνές είναι και οι λοιμώξεις από Gram αρνητικά βακτηρίδια, ενώ ταυτόχρονα οι πρόσθετες διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας, που συνεπάγεται θεραπεία με κορτικοστεροειδή και κυτταροτοξικά φάρμακα, διευρύνουν το φάσμα των λοιμώξεων με την προσθήκη των παθογόνων αιτιών που προαναφέρθηκαν. Συνοψίζοντας, οι Επαγγελματίες Υγείας μπορούν να μεταδώσουν επιπλέον λοιμώξεις οι οποίοι οφείλονται στους ιούς και είναι η ανεμευλογιά, η λοίμωξη από έρπητα ζωστήρα αλλά και του απλού έρπητα καθώς και του κυτταρομεγαλοϊού. 176

197 Παράλληλα, από τους μύκητες είναι το ιστόπλασμα και τα κοκκιδιοειδή όπως ο κρυπτόκοκκος, η ψευδομονάδα και η κάντιντα, ενώ λιγότερο συχνά προκαλούνται από ασπέργιλλο και ζυμομύκητες. Επίσης, μπορεί να προκληθούν λοιμώξεις από μικρόβια όπως η λιστέρια,, το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, τη λεγιονέλα pneumophila, μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια, σαλμονέλες αλλά και από πρωτόζωα όπως η πνευμόκυστη carinii, το τοξόπλασμα gondii και το κρυπτοσπορίδιο.(μπενέτου Β. 2008) 177

198 4.4 Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν μέσω της διασποράς των μικροοργανισμών και των βακτηρίων Η λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί από μια πηγή. Ως πηγή ορίζεται η εστία όπου οι παθογόνοι μικροοργανισμοί αναπτύσσονται και από την οποία μεταδίδονται αποικίζοντας ή προκαλώντας λοίμωξη σε άλλη εστία του ίδιου ή άλλου ατόμου. Τα υποδόχα είναι εστίες του περιβάλλοντος που οι μικροοργανισμοί μολύνουν ή όπου αυξάνονται χωρίς απαραίτητα να μεταδίδουν τη λοίμωξη. Η απομάκρυνση ή η καταστροφή των υποδόχων δεν προλαμβάνει τη μετάδοση της λοίμωξης, εκτός κι αν είναι επίσης πηγή μετάδοσης. Στις πηγές ανήκουν συνήθως οι απικοισμένοι, οι ασθενείς με λοίμωξη, το προσωπικό και σπανιότερα το άψυχο περιβάλλον. Η μετάδοση της λοίμωξης από έναν αποικισμένο ξενιστή ή από έναν ξενιστή με λοίμωξη ή από άλλη πηγή εξαρτάται από τον αριθμό των μικροοργανισμών που απελευθερώνονται από την πηγή. Επίσης, σημαντική παράμετρος είναι και η οδός μετάδοσης από την πηγή π.χ. αέρας, μεταφορά μέσων χεριών ή εργαλείων. Παράλληλα, η επιβίωση των μικροοργανισμών στο περιβάλλον σε επαρκή αριθμό ή με επαρκή λοιμογόνο δύναμη για να προκαλέσουν λοίμωξη, καθώς και η εστία εισόδου των μικροοργανισμών στο νέο ξενιστή ή σε μια άλλη εστία του ίδιου ξενιστή. Τέλος, η μετάδοση της λοίμωξης εξαρτάται και από την ικανότητα των μικροοργανισμών να υπερκινούν την άμυνα του ξενιστή και να πολλαπλασιάζονται στους ευαίσθητους ιστούς και να πυροδοτήσουν τη λοίμωξη. Για τον προσδιορισμό του πιθανού κινδύνου μετάδοσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη αυτοί οι παράγοντες. Η μετάδοση των μικροοργανισμών γίνεται συνήθως αερογενώς, με άμεση ή έμμεση επαφή, διαδερμικά ή παρεντερικά. Ο τρόπος μετάδοσης της λοίμωξης στο νοσοκομείο είναι σπάνια γνωστός και δεν μπορεί να καθοριστεί με ακρίβεια. Εκτός από τους αναπνευστικούς ιούς, τους βάκιλλους της φυματίωσης, τη λεγιονέλλα και μερικούς σταφυλόκοκκους, η αερογενής μετάδοση είναι ελάσσονος σημασίας. 178

199 Οι λοιμώξεις ταξινομούνται σε ενδογενείς και εξωγενείς. Οι ενδογενείς λοιμώξεις προέρχονται από τη βακτηριακή χλωρίδα του ίδιου του ασθενούς ενώ οι εξωγενείς προέρχονται από άλλους ασθενείς, το προσωπικό (διασταυρούμενη λοίμωξη) και από άψυχες πηγές. Αξίζει να αναφέρουμε ότι, εκτός από την αερογενή οδό και την επαφή, η μετάδοση μπορεί να συμβεί με ένεση παρεντερικών υγρών (Gram-αρνητικοί βάκιλλοι, κάντιντα και σταφυλόκοκκοι) και μέσω του αίματος ή υγρών του σώματος (HBV, HCV και HIV) (Gillespie Stephen 2000) 179

200 4.5 Βακτήρια Τα βακτήρια ή μικρόβια είναι οι πιο συνηθισμένοι μικροοργανισμοί που προκαλούν τις νοσοκομειακές λοιμώξεις. Είναι μικροσκοπικοί, μονοκύτταροι (σπάνια πολυκύτταροι), προκαρυωτικοί μικροοργανισμοί που συναντούνται σε κάθε είδους βιότοπο και σε πολύ μεγάλους αριθμούς. Τα βακτήρια μετριούνται σε μικρόμετρα (μm) και κατά συνέπεια είναι ορατά μόνο με το μικροσκόπιο. Πρόκειται για τους μικρότερους μονοκύτταρους οργανισμούς μεταξύ των έμβιων όντων της φύσης, μετά από τους ιούς και τις συγγενικές ρικέτσιες. Απαντώνται παντού, στον αέρα, στο χώμα και στο νερό. Ανευρίσκονται στη φυσιολογική χλωρίδα του δέρματος, του στόματος, του κόλπου και του γαστρεντερικού σωλήνα. Ανάλογα με το σχήμα τους διακρίνονται σε κόκκους (σφαιρικό σχήμα), βακτηρίδια (ραβδοειδές σχήμα), δονάκια (καμπυλόγραμμοι ράβδοι) και σπειρύλλια (σπειροειδή σχήμα). Στα βακτήρια υπάγονται ακόμα τα χλαμύδια και τα μυκοπλάσματα. Τα βακτήρια, ανάλογα με το αν διατηρούν ή όχι τη χρώση κατά Gram, διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τα Gram θετικά και τα Gram αρνητικά. Η χρώση των Gram θετικών μικροοργανισμών είναι μπλε-ιώδεις ενώ αυτή των Gram αρνητικών κόκκινοι. Τα συνηθέστερα Gram θετικά βακτήρια που είναι υπεύθυνα για νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι οι σταφυλόκοκκοι και οι στρεπτόκοκκοι, ενώ τα συνηθισμένα Gram αρνητικά βακτήρια είναι τα εντεροβακτηριακά (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis) και οι ψευδομονάδες (Pseudomonas aeruginosa). (Wikipedia 2012b) Ανάλογα με τις συνθήκες που ευνοούν το μεταβολισμό τους, τα βακτήρια ταξινομούνται σε αερόβια (ευδοκιμούν στην παρουσία οξυγόνου για τη συνεχή ανάπτυξη και ύπαρξή τους), σε αναερόβια (δεν μπορούν να ανεχθούν το οξυγόνο) και σε προαιρετικά αναερόβια (προτιμούν την παρουσία οξυγόνου για να αναπτυχθούν, αλλά μπορούν να συνεχίσουν την ανάπτυξή τους και χωρίς αυτό). (Βerkeley 2012) Επιπροσθέτως, διακρίνονται σε ψυχρόφιλα, θερμόφιλα και μεσόφιλα, ανάλογα με την ιδανική θερμοκρασία ανάπτυξής τους. Είναι αξιοσημείωτο ότι, θερμοκρασίες μεγαλύτερες από 50 ο C ή μικρότερες από 4 ο C αναστέλλουν την ανάπτυξη των περισσότερων βακτηρίων. 180

201 Ορισμένα βακτήρια είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην εξωτερική ξηρασία (π.χ. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, κ.α.). Οι σταφυλόκοκκοι είναι περισσότερο ανθεκτικοί και ανευρίσκονται συχνά στον ατμοσφαιρικό αέρα, ο οποίος αποτελεί σημαντικό μέσο για την μετάδοσή τους, γεγονός ιδιαίτερα σπάνιο για τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια. Παρόλα αυτά, καταστρέφονται και αυτοί μετά από μερικές μέρες παραμονής σε στεγνές επιφάνειες και έτσι ο κίνδυνος μετάδοσής τους από τα διάφορα αντικείμενα είναι σχετικά περιορισμένος, αν και ορισμένα στελέχη κατορθώνουν να επιζούν για μήνες. Οι σπόροι των βακίλων είναι ιδιαίτερα ανθεκτικοί στην ξηρασία, αλλά οι περισσότεροι συνήθως δεν είναι παθογόνοι. Τα κλωστηρίδια απομονώνονται συχνά σε ξηρό νοσοκομειακό περιβάλλον, σε μικρό όμως αριθμό και σπάνια προκαλούν προβλήματα. Οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι δεν αντέχουν στην ξηρασία, αλλά είναι δυνατό να βρεθούν σε σημαντικούς αριθμούς στα κλινοσκεπάσματα σε περιόδους επιδημικών εξάρσεων. Βέβαια, όλα τα σπορογόνα βακτήρια είναι ανθεκτικότερα στο εξωτερικό περιβάλλον. Από τα παραπάνω γίνεται κατανοητή η αξία του επιμελημένου πλυσίματος και στεγνώματος των διαφόρων επιφανειών, στην προσπάθεια μείωσης των κινδύνων εξάπλωσης λοιμώξεων. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 181

202 4.5.1 Staphylococcus aureus Οι σταφυλόκοκκοι είναι ακίνητοι και ασπορογόνοι Gram-θετικοί κόκκοι, διατάσσονται σε ομάδες, αποτελούν μέλη της φυσιολογικής χλωρίδας του δέρματος ανθρώπων και ζώων και ανήκουν στην οικογένεια των μικροκοκκοειδών. Ο μικροοργανισμός αυτός αποικίζει τους πρόσθιους ρώθωνες στο περίπου 40% τους υγιούς πληθυσμούς (ασυμπτωματικοί φορείς), μερικές φορές το περίνεο και σπανιότερα άλλες περιοχές του δέρματος. Άλλα σημεία αποικισμού είναι τα χέρια, οι μασχάλες, τα μαλλιά, ο ρινοφάρρυγγας και ο στοματοφάρυγγας. Η συχνότητα εμφάνισης ρινικής φορείας στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό κυμαίνεται μεταξύ 20% και 90%, αλλά λιγότερο από 10% των ατόμων αυτών διασπείρουν το μικρόβιο. Ρινικοί φορείς όταν εμφανίζουν συμπτώματα λοιμώξεως από το ανώτερο αναπνευστικό διασπείρουν ευκολότερα το Staphylococcus aureus. Η διασπορά του σταφυλόκοκκου γίνεται με άμεση ή έμμεση επαφή. Σπάνια διασπείρονται στον αέρα από τη μύτη ή το στόμα κατά την αναπνοή ή την ομιλία. Διασπείρονται κυρίως με δερματικές εσχάρες από περιοχές επιμολυσμένου δέρματος (π.χ. το πρόσωπο ή τα χέρια). Ωστόσο και το προσωπικό μπορεί να μολυνθεί και να δράσει ως υποδόχο, διασπείροντας τον S. Aureus. Παράλληλα, έχει ενοχοποιηθεί και μολυσμένο προσωπικό στο κύκλωμα των τροφίμων για την πρόκληση σταφυλοκοκκικής τροφικής δηλητηρίασης. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2007) Ένα άτομο που διασπείρει μεγάλο αριθμό Staphylococcus aureus στον αέρα είναι γνωστός ως διασπορέας και συνιστά ιδιαίτερο κίνδυνο στο χειρουργείο. Οι διασπορείς αυτοί έχουν συνήθως μεγάλο αριθμό σταφυλόκοκκων στις εστίες φορείας π.χ. τη μύτη ή το περίνεο, και οι μικροοργανισμοί επιμολύνουν άλλες περιοχές του δέρματος σε μεγαλύτερους αριθμούς από τους φορείς ενός μικρού αριθμού. Ωστόσο, ο ρόλος της έμμεσης μετάδοσης με μολυσμένες επιφάνειες ή αντικείμενα αμφισβητείται. 182

203 Σπάνια διερευνάται ο επιπρόσθετος κίνδυνος διασποράς του Staphylococcus aureus από τα μακριά μαλλιά και τα γένια. Κατά κανόνα, ο κίνδυνος υπάρχει αν το άτομο έχει ρινική φορεία ή φορεία στο δέρμα ενός επιδημικού στελέχους. Οι περισσότερες επιδημικές εκρήξεις λοίμωξης σε χειρουργείο πηγάζουν από το προσωπικό με βλάβες π.χ. εσχάρες, έκζεμα, μυκητιάσεις της μασχάλης και σπάνια η αερογενώς μεταφορά γίνεται από υγιείς φορείς. Στις πτέρυγες ή θαλάμους οι διασπορείς είναι συνήθως ασθενείς που φέρουν πυώδεις βλάβες, εγκαύματα, κατακλίσεις και μεγάλες δερματικές βλάβες. Ο Staphylococcus aureus επιβιώνει ευχερώς σε ξηρασία και μπορεί να μεταδοθεί αερογενώς (π.χ. σκόνη) αλλά οι πιθανότητες μετάδοσης με επαφή είναι μεγαλύτερος στο νοσοκομείο. Ένας διασπορέας επιμολύνει το ρουχισμό και τα κλινοσκεπάσματα και επίσης επιμολύνει ευχερώς τα χέρια και το ρουχισμό του προσωπικού. Αξίζει να τονίσουμε, ότι αν και οι σταφυλόκοκκοι επιβιώνουν επαρκώς στο ξηρό περιβάλλον, ωστόσο δεν αναπτύσσονται σ αυτό οπότε και σταδιακά πεθαίνουν. Ο αριθμός των μικροοργανισμών που διασπείρονται σε ένα περιβάλλον ελαττώνεται σημαντικά εντός ολίγων ημερών, αν και μερικοί επιβιώνουν για μήνες. (Gillespie Stephen 2000) Κλινικές εκδηλώσεις Ο Staphylococcus aureus είναι υπεύθυνος για μεγάλη ποικιλία λοιμώξεων. Προδιαθεσικοί παράγοντες των δερματικών λοιμώξεων είναι το θερμό και υγρό περιβάλλον καθώς και η λύση της συνέχειας του δέρματος (π.χ. χειρουργική επέμβαση, έκζεμα, ενδοφλέβιοι καθετήρες). Στο μολυσματικό κηρίο η λύση της συνέχειας του δέρματος δεν είναι απαραίτητη προϋπόθεση μετάδοσης διότι αυτή γίνεται από άτομο σε άτομο. Η σταφυλοκοκκική πνευμονία, η οποία κάνει σπάνια την εμφάνιση της, παρατηρείται ως επιπλοκή της γρίπης, έχει ταχύτατη εξέλιξη με σχηματισμό κοιλοτήτων και συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα. 183

204 Επιπροσθέτως, η σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα παρατηρείται κυρίως σε χρήστες ναρκωτικών ουσιών ενδοφλεβίως και μετά από λοιμώξεις των ενδαγγειακών προσθέσεων. Έχει ταχύτατη εξέλιξη και η οποία μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια ή εγκεφαλικό επεισόδιο Τέλος, o Staphylococcus aureus είναι ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας της οστεομυελίτιδας, η οποία μπορεί να προκληθεί από βακτήρια Staphylococcus που ταξιδεύουν στην κυκλοφορία του αίματος ή τοποθετήθηκαν εκεί με άμεση επαφή (τραύμα) καθώς και της σηπτικής αρθρίτιδας. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) Διάγνωση Ο Staphylococcus aureus αναπτύσσεται καλά στα περισσότερα συνήθη θρεπτικά υλικά όπως επίσης και στα εκλεκτικά υλικά που περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις αλάτων. Τα περισσότερα στελέχη ζυμώνουν τη μαννιτόλη, η ενσωμάτωση, δε, του σακχάρου (καθώς επίσης και του χρωματομετρικού δείκτη) στο θρεπτικό υλικό βοηθά στη διαφορετική εμφάνιση των αποικιών του, σε σχέση με αυτές των υπολοίπων ειδών σταφυλόκοκκου. Η ταυτοποίηση του βακτηρίου βασίζεται στην παραγωγή των ενζύμων κοαγκουλάση, DNάση και καταλάση, στη χαρακτηριστική του διάταξη με τη μορφή σταφυλιών, στη χρώση Gram και στις βιοχημικές δοκιμασίες. Η φαγοτυπία και η ηλεκτροφόρηση των θραυσμάτων του DNA βοηθούν στην τυποποίηση του βακτηρίου. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) Θεραπεία Ασθενείς οι οποίοι αποικίζονται ή εμφανίζουν λοίμωξη (μετεγχειρητική γαστρεντερίτιδα) από αυθεντικά στη μεθικιλλίνη στελέχη πρέπει να απομονώνονται ενώ ανάλογα με το είδος της λοίμωξης λαμβάνονται επιπρόσθετα προληπτικά μέτρα. Υπεύθυνοι για τη διασπορά των στελεχών αυτών στο νοσοκομειακό περιβάλλον μπορεί να είναι επίσης μέλη του προσωπικού του νοσοκομείου. 184

205 Η θεραπεία των φορέων μπορεί να γίνει με τη χρήση είτε συστηματικών (κλινταμυκίνη, κορτιμοξαζόλη κ.α.) είτε τοπικών (μουπιροσίνη, χλωρεξιδίνη) αντιμικροβιακών.(γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002). Η αλοιφή mupirocin 2% δεν πρέπει να χρησιμοποιείται παραπάνω από 5 ημέρες λόγω τις πιθανότητας ανάπτυξης αντοχής. Με δεδομένο ότι η mupirocin είναι ένα σημαντικό μέσο για τον έλεγχο επιδημικής μετάδοσης λόγω της εκρίζωσης της ρινικής φορείας του Staphylococcus aureus, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία λοιμώξεων σε τραύματα. (International Society for Infectious Diseases 2002) Αξίζει να τονίσουμε ότι οι πάσχοντες από δερματικές βλάβες διασπείρουν ευκολότερα το Staphylococcus aureus από ότι οι ρινικοί φορείς. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2007) Πρόληψη Δεδομένου ότι δεν υπάρχει εργαστηριακός τρόπος αναγνώρισης των διασπειρόντων φορέων (π.χ. ορότυποι, λυσίτυποι κλπ.) δεν συνιστάται τακτική αναζήτηση φορείας στο προσωπικό και συνεπώς θεραπεία, παρά μόνο στα πλαίσια διερευνήσεως κάποιας επιδημίας. Φορείς οι οποίοι σχετίζονται με τη διασπορά απομακρύνονται από την φροντίδα ασθενών ή τον χειρισμό τροφίμων. Κάθε δερματική πυορροούσα βλάβη σε μέλος του προσωπικού πρέπει να καλλιεργείται και αυτός-ή να απομακρύνεται από τη την εργασία του μέχρις ότου να αποκλεισθεί η σταφυλοκοκκική αιτιολογία της βλάβης ή να ιαθεί με την κατάλληλη θεραπεία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2007) 185

206 4.5.2 Αρνητικοί κατά κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι Αυξημένος αριθμός λοιμώξεων αποδίδεται στους αρνητικούς κατά κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους - ο Staphylococcus epidermidis και ο Staphylococcus saprophyticus είναι τα πιο σημαντικά μέλη της ομάδας αυτής - ιδιαίτερα μετά την τοποθέτηση μοσχευμάτων, την έγχυση υγρών ενδαγγειακά κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και σε νεογνά. Η μετάδοση συμβαίνει όπως με τον Staphylococcus aureus, αλλά στην περίπτωση αυτή οι μικροοργανισμοί αποικίζουν όλες τις περιοχές του δέρματος και είναι δυσκολότερη η απομάκρυνσή τους με αντισηπτικά. Αερογενώς μεταφορά έχει περιγραφεί από το προσωπικό του χειρουργείου κατά τη διενέργεια τοποθέτησης εμφυτεύματος. Το πρόβλημα της τυποποίησης των στελεχών και ο μεγάλος αριθμός των διαφορετικών τύπων που απαντώνται στο φυσιολογικό δέρμα, κάνουν δύσκολο το καθορισμό του τρόπου μετάδοσης του και εάν οι λοιμώξεις είναι ενδογενείς ή εξωγενείς. Αν και η διασπορά συμβαίνει σε νοσοκομειακές πτέρυγες, οι επιδημίες είναι σπάνιες αν και δεν αναγνωρίζονται πάντα. (Gillespie Stephen 2000) Όσον αφορά τη θεραπεία των λοιμώξεων από Staphylococcus epidermidis χρησιμοποιούνται τα συνήθη αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά, η βανκομυκίνη και η τεϊκοπλανίνη. Δεδομένου όμως ότι στην κλινική πράξη παρατηρούνται ανθεκτικά στελέχη, ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά είναι απαραίτητος. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) 186

207 4.5.3 Shigella Η σιγκέλλωση ή οξεία μικροβιακή δυσεντερία είναι οξεία λοίμωξη του παχέος εντέρου του ανθρώπου, η οποία προκαλείται από βακτηρίδια του γένους Shigella και εκδηλώνεται με σοβαρή συμπτωματολογία δυσεντερίας ή με ήπιο διαρροϊκό σύνδρομο. Οι σιγκέλλες είναι Gram-αρνητικά, αερόβια βακτηρίδια και υπάγονται στην οικογένεια των εντεροβακτηριοειδών. (Μαλτέζος Σ. 1995) Ο άνθρωπος αποτελεί το μοναδικό ξενιστή της σιγκέλλας. Μεταδίδεται συνήθως, αλλά όχι αποκλειστικά από άτομο σε άτομο, λόγω μόλυνσης του νερού και των τροφίμων με κόπρανα πάσχοντος ανθρώπου. Με την παγκοσμιοποίηση της παροχής τροφίμων, παρατηρούνται επιδημίες από Shigella στις ΗΠΑ και στον Καναδά λόγω των εισαγόμενων μολυσμένων τροφίμων από τις αναπτυσσόμενες χώρες. Είναι γνωστό ότι η μη χρησιμοποίηση χλωριωμένου νερού στην κατεργασία και τη συσκευασία τροφίμων είναι ένας από τους παράγοντες εμφάνισης επιδημιών από Shigella. Επιπροσθέτως, η Shigella μπορεί να μεταδοθεί μέσω μολυσμένων χεριών με κόπρανα, όπως συμβαίνει συχνά στα βρέφονηπιαγωγεία. Η μετάδοση γίνεται είτε από τον εργαζόμενο που δεν πλένει καλά τα χέρια του μετά την αλλαγή πάνας ενός βρέφους (με λοίμωξη από Shigella) είτε από ένα παιδί που πάσχει από Shigella και ακουμπά με τα χέρια του τα παιχνίδια ή το στόμα άλλων παιδιών. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Κλινικές εκδηλώσεις Η συγκέλλωση είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες βακτηριακής γαστρεντερίτιδας. Πιο συγκεκριμένα, η σιγκέλλα προκαλεί δυσεντερία δηλαδή εντερίτιδα με χαρακτηριστικές υδαρείς, διαρροϊκές κενώσεις που περιέχουν φλεγμονώδη στοιχεία (πυοσφαίρια) και αίμα, γεγονός που υποδηλώνει τη διεισδυτική ικανότητα του μικροβίου στον εντερικό βλεννογόνο. 187

208 Αν και η διεισδυτικότητα είναι ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της εντερίτιδας, η παραγωγή τοξίνης παίζει σημαντικό ρόλο στην κλινική εμφάνιση της νόσου. Πιθανώς η τοξίνη συμβάλλει στην τοπική καταστροφή του βλεννογόνου γεγονός που εξηγεί τις υδαρείς κενώσεις που παρατηρούνται την 1 η και 2 η ημέρα της νόσου. Μετά από την κατάποση μιας πολύ μικρής συγκέντρωσης (<10 2 ) μικροοργανισμών σιγκέλλας, οι ασθενείς τυπικά εμφανίζουν εντερίτιδα η οποία εκδηλώνεται συνήθως με πυρετό, κοιλιακό άλγος και διάρροια χωρίς πρόσμειξη αίματος και βλέννης. Μετά από 3-5 ημέρες παρατηρούνται τεινεσμός (άλγος κατά την κένωση) και μικρές ποσότητες αιμορραγικών κοπράνων. Τα στάδιο αυτό αντιστοιχεί στη διείσδυση των βακτηρίων στον εντερικό βλεννογόνο και τη δημιουργία οξείας κολίτιδας. Αξίζει να τονίσουμε ότι η κλινική εικόνα της σιγκέλλωσης ποικίλει. Υπάρχουν ήπιες μορφές που παρέρχονται μετά από μερικές ημέρες και βαριές που διαρκούν 1-2 εβδομάδες. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Διάγνωση Η διάγνωση της σιγκέλλωσης στηρίζεται στη χαρακτηριστική εικόνα του δυσεντέριου συνδρόμου και επιβεβαιώνεται με την καλλιέργεια των κοπράνων. Τα κόπρανα καλλιεργούνται σε MacConkey και Xylose-Lysine-Desoxycholate (XLD) άγαρ και σε ζωμό σελληνίτη, ο οποίος ανακαλλιεργείται μετά από επώαση ωρών στους 35 ο C. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Θεραπεία Η αντιμικροβιακή αντοχή της Shigella αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα. Για πολλά χρόνια, τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία λοιμώξεων από Shigella ήταν η αμπικιλλίνη και η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Σύγχρονες αναφορές από τις ΗΠΑ και άλλες χώρες δείχνουν ότι πάνω από 50% των αποικιών Shigella που απομονώνονται είναι ανθεκτικές σε αυτά τα δυο αντιβιοτικά καθιστώντας τα αναποτελεσματικά στη θεραπεία αυτού του μικροοργανισμού. 188

209 Το ναλιξιδικό οξύ, που μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια στα παιδιά και οι φθοριοκινολόνες είναι τα σημερινά αντιβιοτικά εκλογής για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων από Shigella. Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές αντοχής και σε αυτά τα φάρμακα τόσο στις ΗΠΑ, όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Πρόληψη Δεν υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο ούτε αποτελεσματική αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη για την πρόληψη της σιγκέλλωσης. Σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η σχολαστική τήρηση των κανόνων υγιεινής και το καλό πλύσιμο των χεριών. Οι φορείς από Shigella πρέπει να απομακρύνονται από επαγγέλματα που έχουν σχέση με παρασκευή ή διακίνηση τροφίμων. Επίσης, οι άρρωστοι με σιγκέλλωση που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο πρέπει να τίθενται σε απομόνωση, ώστε να μην διασπείρουν με τις κενώσεις τους τις σιγκέλλες. (Μαλτέζος Σ. 1995) Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη διαχείριση του ιματισμού και των ασπρορούχων, ενώ προστατευτική μπλούζα και γάντια θεωρούνται απαραίτητα κατά την άμεση επαφή με τον ασθενή και τα μολυσμένα υλικά. Παράλληλα, ιδιαίτερης σημαντικότητας χαρακτηρίζεται και η ατομική υγιεινή του αρρώστου, ενώ οι προφυλάξεις πρέπει να διατηρούνται μέχρι την πλήρη ίαση της νόσου και την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών κοπράνων (συνήθως 3 με μεσοδιαστήματα 24ωρών). Συνοψίζοντας συνιστάται απολύμανση/αποστείρωση του θαλάμου μετά το εξιτήριο του ασθενούς. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 189

210 4.5.4 Salmonella Οι σαλμονελώσεις είναι οξείες λοιμώξεις του ανθρώπου που προκαλούνται από βακτηρίδια του γένους των σαλμονέλων. Πρόκειται για Gram-αρνητικά αερόβια, κινητά, μη σπορογόνα και χωρίς έλυτρο βακτηρίδια που ανήκουν στην οικογένεια των εντεροβακτηριοειδών. (Μαλτέζος Σ. 1995) Η σαλμονέλωση είναι η συχνότερη αναφερόμενη τροφογενής νόσος που είναι αποτέλεσμα κακού χειρισμού των προϊόντων ζώων και πουλερικών. Πιο συγκεκριμένα, η μετάδοση λαμβάνει χώρα μέσω μολυσμένων ειδών διατροφής (ωμά ή μερικώς ψημένα αυγά, χόρτα, κρέας και μολυσμένο νερό) και κυρίως από τον άνθρωπο όταν είναι φορές ή όταν βρίσκεται στα στάδιο ανάρρωσης. Επιπροσθέτως, η μόλυνση μπορεί να συμβεί με επαφή των τροφίμων, κατά την επεξεργασία τους, με προϊόντα/κόπρανα ζώων. Επίσης, μπορεί να μεταδοθεί από τους χειριστές κατά την προετοιμασία των τροφίμων καθώς και με σκόνη και έντομα που μολύνουν τα είδη διατροφής. Ακόμη, η χρησιμοποίηση των ίδιων σκευών πριν και μετά το βράσιμο ή το ψήσιμο μολυσμένου κρέατος, μπορεί να προκαλέσει επαναμόλυνση του κρέατος. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος- Μπουρμπούλης Ι. 2002) Συνοψίζοντας, θα λέγαμε ότι, τα κρούσματα σαλμονέλας παρατηρούνται κυρίως το καλοκαίρι και στην αρχή του φθινοπώρου. Οι ηλικιωμένοι, τα βρέφη και τα άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα είναι πιο επιρρεπείς σε σοβαρές ασθένειες.(center For Disease Control And Prevetion 2012s) 190

211 Ταξινόμηση Υπάρχουν πολλά διαφορετικά είδη βακτηρίων σαλμονέλας. Η S. Typhi και S. Paratyphi A, B και C προκαλούν τον τυφοειδή πυρετό ή τον εντερικό πυρετό στον άνθρωπο. Οι μικροοργανισμοί εισβάλλουν στο βλεννογόνο και μέσω των λεμφαγγείων εισβάλλουν στο αίμα και ως εκ τούτου διασπείρονται σε πολλά όργανα. Παράλληλα, η S. Typhimurium, η S. Enteritidis, η S. Heidelberg και η S. Adelaide προκαλούν γαστρεντερίτιδα μετά από την κατανάλωση μολυσμένης τροφής. Οι μικροοργανισμοί περιορίζονται στο έντερο και στους τοπικούς λεμφαδένες. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) Κλινικές εκδηλώσεις Στην κλινική πράξη εκδηλώνεται σαν τυφοειδής πυρετός, γαστρεντερίτιδα, βακτηριαιμία και χρόνια σαλμονέλωση. Ο τυφοειδής πυρετός είναι μια οξεία λοίμωξη μεγάλης διάρκειας με πυρετό που μπορεί να επιμείνει από 2-4 εβδομάδες. Παρουσιάζει διακυμάνσεις από το πεπτικό, το κυκλοφορικό, το κεντρικό νευρικό σύστημα, το αίμα, το δέρμα και τα οστά. Η κλινική εικόνα της βακτηριαιμίας και της γαστρεντερίτιδας από σαλμονέλα είναι πιο ήπια από την κλινική εικόνα του τυφοειδούς πυρετού. Στη χρόνια σαλμονέλωση, ασθενείς με λοίμωξη από το μικρόβιο, το αποβάλλουν με τα κόπρανα τουλάχιστον για ένα έτος και χαρακτηρίζονται ως χρόνιοι φορείς. Οι χρόνιοι φορείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα και αποτελούν επιπρόσθετο κίνδυνο για τη μετάδοση της λοίμωξης. Τα κόπρανα των φορέων αυτών πρέπει να αποχετεύονται κατά τέτοιον τρόπο ώστε να εκμηδενίζονται οι πιθανότητες μετάδοσης της νόσου. Ο χρόνος επώασης της νόσου είναι συνήθως 4 έως 7 ημέρες. (Ινστιτούτο 2006) 191

212 Διάγνωση Η διάγνωση των S. Typhi και S. Paratyphi A, B και C γίνεται με την καλλιέργεια των μικροοργανισμών από τις εστίες προσβολής ενώ για την διάγνωση των S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Heidelberg και S. Adelaide τίθεται με την καλλιέργεια των μικροοργανισμών από τα κόπρανα. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006). Η καλλιέργεια κοπράνων γίνεται σε MacConkey, σε Xylose-Lysine-Desoxycholate (XLD) ή Salmonella-Shigella (SS) και σε brilliant green (BG) ή bismuth sulphite (BS) άγαρ. Το BS προτιμάται για την απομόνωση της Salmonella ορότυπος typhi.(χριστάκης Γ.Β. 2002) Θεραπεία Η ενυδάτωση του αρρώστου αποτελεί πρωταρχικό μέλημα. Σε ήπιες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν υγρά από το στόμα, ενώ σε βαριές περιπτώσεις χορηγούνται υγρά και ηλεκτρολύτες ενδοφλεβίως. Αντιδιαρροϊκά φάρμακα πρέπει συνήθως να αποφεύγονται ή να χορηγούνται με πολύ μεγάλη προσοχή, διότι μπορεί να παρατείνουν τη νόσο ή την αποβολή σαλμονέλων με τα κόπρανα και να προκαλέσουν σε σπάνιες περιπτώσεις μικροβιαιμία. (Μαλτέζος Σ. 1995) Η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν συνιστάται γενικώς, διότι δεν έχει αποδειχθεί ότι τα αντιβιοτικά ελαττώνουν την βαρύτητα και την διάρκεια της νόσου. Επιπροσθέτως, αυξάνονται οι πιθανότητες να γίνει ο άρρωστος χρόνιος μικροβιοφορέας ή να αναπτυχθούν ανθεκτικά στελέχη σαλμονέλων. Εντούτοις εάν η μόλυνση εξαπλωθεί στα έντερα θα πρέπει να υποστεί κατεργασία και να χορηγηθεί εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία με τα αντιβιοτικά αμπικιλλίνη, τριμεθοπρίμη ή σουλφαμεθοξαζόλη, γενταμικίνη και χλωραμφενικόλη. Αξίζει να αναφέρουμε ότι, ορισμένου τύπου βακτήρια έχουν γίνει ανθεκτικά στα αντιβιοτικά. (Center For Disease Control And Prevetion 2012s) 192

213 Πρόληψη Αποτελεσματικό εμβόλιο δεν υπάρχει λόγω του μεγάλου αριθμού των σαλμονέλων που προκαλούν γαστρεντερίτιδα. Πρωταρχική σημασία για την πρόληψη έχει η ελάττωση των σαλμονελώσεων μεταξύ των κατοικίδιων ζώων. Χρειάζεται προσεκτική παρασκευή και διακίνηση των ζωοτροφών, αποφυγή προσθήκης αντιβιοτικών στις ζωοτροφές, τήρηση των κανόνων υγιεινής κατά την μεταφορά και την σφαγή των ζώων καθώς και κατά την επεξεργασία και διακίνηση του κρέατος. Παράλληλα, πρέπει να γίνεται προσεκτικός έλεγχος των ατόμων που ασχολούνται με την παρασκευή, διακίνηση ή διανομή φαγητών και προσωρινή απομάκρυνση από την εργασία τους όσων έχουν θετική καλλιέργεια κοπράνων. Επιπροσθέτως, τα είδη διατροφής (αυγά, κρέας, λαχανικά) θα πρέπει να βράζονται επαρκώς πριν από την κατανάλωση τους. (Μαλτέζος Σ. 1995) Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη διαχείριση του ιματισμού. Προστατευτική μπλούζα και γάντια κρίνονται απαραίτητα κατά την άμεση επαφή με τον ασθενή και τα μολυσμένα υλικά. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 193

214 4.5.5 Campylobacter Τα καμπυλοβακτηρίδια είναι μικρά Gram-αρνητικά αερόβια, μη σπορογόνα βακτηρίδια με καμπύλη, με σπειροειδή εμφάνιση και ελικοειδή κίνηση με μια πολική βλεφαρίδα. (Μαλτέζος Σ. 1995) Το Campylobacter jejuni και κατά δεύτερο λόγο το Campylobacter coli αναφέρονται ως τα συχνότερα αίτια μικροβιακής εντερίτιδας. Αντίθετα, η συχνότητα απομόνωσης άλλων ειδών (C. lari, C. fetus, C. Upsaliensis) είναι μικρότερη. Τα καμπυλοβακτηρίδια αποτελούν μέλη της εντερικής χλωρίδας των πτηνών και ιδιαίτερα των πουλερικών. Η μετάδοση γίνεται κυρίως έμμεσα, μέσω μολυσμένης τροφής, μη παστεριωμένου γάλακτος ή νερού. Τα σποραδικά κρούσματα και οι επιδημίες εντερίτιδας παρατηρούνται τους θερινούς μήνες καθώς επίσης την άνοιξη και το φθινόπωρο. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι το Campylobacter προσβάλλει ως επί το πλείστον βρέφη, μικρά παιδιά (ηλικίας κάτω του ενός έτους) εφήβους και ενήλικες (15-29 ετών), εκτιμάται δε ότι στις αναπτυγμένες χώρες συμβαίνουν περιπτώσεις εντερίτιδας ανά κατοίκους. Τα καμπυλοβακτηρίδια είναι επίσης ένα από τα συχνότερα αίτια διάρροιας των ταξιδιωτών. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Κλινικές εκδηλώσεις Η τυπική κλινική εικόνα της εντερίτιδας χαρακτηρίζεται από πυρετό (39-40 ο C), ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος και διαρροϊκές κενώσεις διάρκειας μιας εβδομάδας περίπου.(center For Disease Control And Prevetion 2012b). Αίμα αιμοσφαίρια δεν παρατηρούνται πάντοτε στα κόπρανα. και λευκά Η λοίμωξη συνήθως αυτοϊάται σε ορισμένες όμως περιπτώσεις υποτροπιάζει. Η περίοδος επώασης της νόσου υπολογίζεται σε 1-7 ημέρες μετά την έκθεση στον οργανισμό. 194

215 Οι συνηθέστερες επιπλοκές της εντερίτιδας είναι η βακτηριαιμία, η οποία παρατηρείται κυρίως σε νεογνά, ηλικιωμένους και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, η αντιδραστική αρθρίτιδα, η μηνιγγίτιδα, η ενδοκαρδίτιδα και το σύνδρομο Guillain- Barré. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Διάγνωση Η μικροβιακή διάγνωση της εντερίτιδας στηρίζεται στη μικροσκοπική εξέταση και στην καλλιέργεια των κοπράνων. Τα κόπρανα ενοφθαλμίζονται σε αιματούχο άγαρ με κεφοπεραζόνη, βανκομυκίνη και αμφοτερικίνη Β. Ως δεύτερο εκλεκτικό υλικό χρησιμοποιείται άγαρ που περιέχει άνθρακα κεφοπεραζόνη και δεσοξυχολικό νάτριο. Με το υλικό αυτό τα θετικά αποτελέσματα αυξάνουν κατά 10-15%. Ένα με δύο δείγματα κοπράνων πρέπει να λαμβάνονται και να μεταφέρονται σε υλικό Cary-Blair εάν η καλλιέργεια καθυστερήσει (>2ώρες). Στους νοσοκομειακούς ασθενείς εξετάζονται κόπρανα τα οποία έχουν ληφθεί μόνο κατά τις τρεις πρώτες ημέρες νοσηλείας τους. Πυοσφαίρια παρατηρούνται στο 60% των καλλιεργητικά θετικών περιπτώσεων, ενώ η χαρακτηριστική μορφολογία των καμπυλοβακτηριδίων είναι καλύτερα αντιληπτή όταν ο επαναχρωματισμός, στη χρώση Gram, γίνεται με υδατικό διάλυμα βασικής φουξίνης 0,1% ή με καρβοξυλική φουξίνη. Η χρώση Gram έχει άριστη ειδικότητα αλλά μέτρια ευαισθησία, με αποτέλεσμα να βοηθά περισσότερο στον αποκλεισμό παρά στην ενδεχομένη παρουσία του βακτηρίου.(χριστάκης Γ.Β. 2002) Θεραπεία Η ενυδάτωση του αρρώστου κατέχει κεντρική θέση στη θεραπεία της γαστρεντερίτιδας από καμπυλοβακτηρίδιο και γίνεται συνήθως από το στόμα με διαλύματα ή σε βαριές καταστάσεις με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. 195

216 Η χορήγηση αντιβιοτικών σε αρρώστους με εντερίτιδα δεν είναι πάντοτε αναγκαία, διότι οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ύφεση της συμπτωματολογίας ή αναρρώνουν μέχρι να γίνει γνωστό το αποτέλεσμα της καλλιέργειας των κοπράνων. (Μαλτέζος Σ. 1995). Αντιμικροβιακή θεραπεία ενδείκνυται συνήθως, όταν υπάρχει βαριά κλινική εικόνα ή επιμένουσα συμπτωματολογία. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγείται ερυθρομυκίνη ή φθοριοκινολόνη-σιπροφλοξασίνη και μπορεί να μειώσει τη διάρκεια των συμπτωμάτων εάν δοθεί αμέσως μετά την έναρξη της νόσου. Συνοψίζοντας, η χορήγηση αντιδιαρροϊκών φαρμάκων που ελαττώνουν την περισταλτικότητα του εντέρου αντενδείκνυται. (Center For Disease Control And Prevetion 2012b) Πρωταρχικό μέλημα αποτελεί το καλό και σωστό πλύσιμο των χεριών μετά τη χρήση τουαλέτας, την αλλαγή πάνας σε βρέφη, πριν από την προετοιμασία ή την κατανάλωση των τροφίμων καθώς και μετά την επαφή με ζώα ή το περιβάλλον τους. Όσον αφορά τους χώρους παροχής τροφίμων επιβάλλεται η σωστή υγιεινή των εργαζομένων, πριν από την επαφή τους με τα είδη διατροφής, ώστε να αποφευχθεί η μόλυνση. Παράλληλα, συστήνεται η αποφυγή κατανάλωσης νωπού γάλακτος καθώς και μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων αλλά και το καλό μαγείρεμα των κρεάτων, ιδίως του βόειου κρέατος. (Center For Disease Control And Prevetion 2012b) 196

217 4.5.6 Clostridium difficile Tο Clostridium difficile είναι ένα Gram-θετικό, αναερόβιο βακτηρίδιο του γένους Clostridium και αποτελεί το κυριότερο αίτιο της διάρροιας και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας μετά από την χρήση αντιβιοτικών. (Center For Disease Control And Prevetion 2012f). Ανευρίσκεται στο περιβάλλον (χώμα, άμμος, κόπρανα ζώων) αλλά και στο γαστρεντερικό σωλήνα των θηλαστικών. Επίσης αποτελεί μέρος της εντερικής χλωρίδας στο 60% των βρεφών ηλικίας μικρότερης του ενός έτους, στο 3% των ενηλίκων και στο 20%των νοσοκομειακών ασθενών, αναφέρεται δε, ότι στο 40% εξ αυτών μπορεί να εμφανισθεί διάρροια από χρήση αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Το βακτηρίδιο μεταδίδεται κυρίως με τα χέρια ή το ρουχισμό του προσωπικού που έχει έρθει σε επαφή με μια μολυσμένη επιφάνεια ή αντικείμενο. Οποιαδήποτε επιφάνεια, συσκευή ή υλικό (π.χ. τουαλέτες, σιγμοειδοσκόπια, ηλεκτρονικά θερμόμετρα ορθού) που έχουν μολυνθεί με τα περιττώματα μπορούν να χρησιμεύσουν ως δεξαμενή για το Clostridium difficile. (Center For Disease Control And Prevetion 2012e). Η παθογόνος δράση του μικροοργανισμού οφείλεται στην παραγωγή της εντεροτοξίνης (τοξίνη Α) και της κυτταροτοξίνης (τοξίνη Β) οι οποίες προκαλούν άθροιση αιμορραγικού υγρού και βλάβη των κυττάρων, αντίστοιχα. (Χριστάκης Γ.Β. 2002). Σύγχρονες μελέτες σε ασθενείς με λοίμωξη από στελέχη C. Difficile που παράγουν μόνο τοξίνη Β υποδεικνύουν ότι η τοξίνη Β μαζί με άλλους, λιγότερο καθορισμένους παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν βαριά διάρροια ή και ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) 197

218 Στην εμφάνιση της νόσου, εκτός από τις τοξίνες του μικροβίου, συμβάλλουν και προδιαθεσικοί παράγοντες από την πλευρά του ασθενούς. Ο σπουδαιότερος εξ αυτών είναι η μεταβολή της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου που συμβαίνει μετά από τη λήψη αντιβιοτικών (συνηθέστερα αναφέρονται η κλινταμυκίνη, η αμπικιλλίνη και οι κεφαλοσπορίνες) ή κυτταροστατικών καθώς και χειρουργικών επεμβάσεων στο γαστρεντερικό σύστημα. Το C. Difficile μετά τη μείωση ή την εξαφάνιση της ανταγωνιστικής χλωρίδας αποικίζει το έντερο, πολλαπλασιάζεται και παράγει τοξίνες. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Κλινικές εκδηλώσεις Η λοίμωξη από Clostridium difficile έχει διάφορες κλινικές μορφές. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική. Οι ασθενείς εμφανίζουν υδαρείς διάρροιες, απώλεια όρεξης, ναυτία, κολικοειδή κοιλιακά άλγη και πυρετό έως 40.5 ο C. Τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν 5-10 μέρες μετά την έναρξη των αντιβιοτικών αλλά μπορεί να διακυμαίνονται από 1 ημέρα ως 10 εβδομάδες κατά την πορεία της θεραπείας. (Center For Disease Control And Prevetion 2012e) Η πιο βαριά μορφή της νόσου από C difficile είναι η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα. Σε αυτή τη νόσο ο βλεννογόνος του εντέρου, που φλεγμαίνει έντονα, επικαλύπτεται από μια ψευδομεμβράνη αποτελούμενη από βακτήρια κυτταρικά υπολείμματα, λευκοκύτταρα και ερυθρά. Είναι κατάσταση απειλητική για τη ζωή του ασθενούς που μπορεί να έχει ως επιπλοκές διάτρηση του εντέρου και τοξικό μεγάκολο και απαιτεί επιθετική θεραπεία. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) 198

219 Διάγνωση Η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της διάρροιας από αντιβιοτικά είναι η καλλιέργεια κοπράνων σε Cyclosterin Cefoxitin Fructose άγαρ (CCFA) με σκοπό την απομόνωση του κλωστηριδίου. Στη συνέχεια, από τις αποικίες γίνεται η δοκιμασία παραγωγής κυτταροτοξίνης καθώς και η αδρανοποίηση της κυτταροπαθογόνου δράσης αυτής σε κυτταροκαλλιέργεια. Η μέθοδος είναι πολύ ευαίσθητη και ειδική αλλά χρονοβόρα (3-4 ημέρες). Επίσης σημειώνεται ότι, ενώ η δοκιμασία αδρανοποίησης της κυτταροπαθογόνου δράσης της τοξίνης Β από τα κόπρανα εμφανίζει υψηλή ειδικότητα, δεν έχει υψηλή ευαισθησία (70-80%) Συνήθης μέθοδος είναι η ανίχνευση ταυτόχρονα και των δυο τοξινών από τα κόπρανα με ανοσοενζυματική μέθοδο (Enzyme Immunoassay, ΕΙΑ). Σημειώνεται όμως ότι αξιόπιστα αλλά και γρήγορα αποτελέσματα λαμβάνονται εάν τα κόπρανα ασθενών με κλινικά ευρήματα της λοίμωξης ελέγχονται με ταχεία ΕΙΑ, ενώ παράλληλα καλλιεργούνται σε CCFA. Εάν η ΕΙΑ είναι αρνητική, ενώ στο CCFA αναπτύσσονται αποικίες του κλωστηριδίου, ελέγχεται η κυτταροτοξίνη Β με κυτταροκαλλιεργεια και στη συνέχεια με τη μέθοδο αδρανοποίησης. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Θεραπεία Η θεραπευτική προσέγγιση που χρησιμοποιείται βασίζεται στην πορεία της νόσου. Η πιο απλή θεραπευτική προσέγγιση είναι συνήθως η διακοπή όλων των αντιμικροβιακών φαρμάκων που παίρνει ο ασθενής. Ειδικά στους ασθενείς με ήπια μορφή της νόσου, αυτό και μόνο μπορεί να είναι αρκετό για να υποχωρήσει η διάρροια. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς που παρουσιάζουν διάρροια από C. Difficile έχουν σοβαρές πρωτοπαθείς λοιμώξεις οι οποίες απαιτούν συνέχιση της αντιμικροβιακής θεραπείας. Σε τέτοιες περιπτώσεις η διακοπή των αντιβιοτικών δεν είναι δυνατή. Σε αυτούς τους ασθενείς χορηγείται μετρονιδαζόλη ή βανκομυκίνη από το στόμα. Και τα δύο είναι εξίσου αποτελεσματικά αλλά προτιμάται η μετρονιδαζόλη. 199

220 Αυτή η προτίμηση δικαιολογείται από το γεγονός ότι η ευρεία χρήση της βανκομυκίνης από το στόμα για τη θεραπεία της διάρροιας από C. Difficile ίσως συμβάλλει στην εμφάνιση εντεροκόκκων ανθεκτικών στην βανκομυκίνη, ενός σημαντικού νοσοκομειακού παθογόνου. Επιπροσθέτως, μια άλλη θεραπευτική προσέγγιση είναι η προσπάθεια επαναποικισμού του εντέρου από ενδογενή χλωρίδα ή με μικροοργανισμούς που έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλουν την ανάπτυξη του C. Difficile. Αυτή η θεραπευτική προσέγγιση χρησιμοποιείται πιο συχνά στο τέλος της αντιμικροβιακής αγωγής σε ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπές της νόσου. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Πρόληψη Ο έλεγχος της λοίμωξης ξεκινά με την πρόληψη και την προσεκτική χρήση των αντιβιοτικών, συμπεριλαμβανομένων αυτών ευρέος φάσματος. Ιδιαίτερη φροντίδα απαιτείται για τις προφυλάξεις κατά την επαφή. Οι σπόροι του Clostridium difficile είναι ανθεκτικοί στα διαλύματα για τα χέρια με βάση την αλκοόλη, και για το λόγο αυτό για το πλύσιμο των χειρών θα πρέπει να χρησιμοποιείται σαπούνι και νερό ή χλωροεξιδίνη. Ωστόσο, ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την πρόληψη της μετάδοσης έχει αποδειχθεί ότι είναι ο συνδυασμός της χρήσης γαντιών και του πλυσίματος των χειρών. Αν είναι πιθανή η επιμόλυνση του ρουχισμού θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μπλούζες μιας χρήσεως. Οι συστάσεις επιπλέον περιλαμβάνουν τον καθαρισμό των διαφόρων οργάνων (π.χ. στηθοσκοπίων) με το κατάλληλο μέσο και όχι απλά με οινόπνευμα. Τέλος, εφόσον είναι δυνατό, οι συμτωματικοί ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται σε ξεχωριστό θάλαμο. Ο καθαρισμός του περιβάλλοντος χώρου απαιτεί ειδική φροντίδα με τη χρήση των εγκεκριμένων νοσοκομειακών απολυμαντικών μιας και το νοσοκομειακό περιβάλλον συχνά μολύνεται από ανθεκτικούς σπόρους οι οποίοι παραμένουν στις διάφορες επιφάνειες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012f) 200

221 4.5.7 Escherichia coli Το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli) είναι Gram-αρνητικό, αερόβιο, κινητό βακτηρίδιο που ανήκει στην οικογένεια των εντεροβακτηριοειδών. (Μαλτέζος Σ. 1995). Μολονότι τα περισσότερα στελέχη E. coli είναι αβλαβή, ωστόσο ορισμένα παθογόνα στελέχη κολοβακτηριδίου μπορεί να προκαλέσουν γαστρεντερική λοίμωξη που εκδηλώνεται ως διαρροϊκό ή δυσεντερικό σύνδρομο, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος καθώς και πνευμονίες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012h). Μολυσμένα τρόφιμα ή νερό αποτελούν, κυρίως το καλοκαίρι, την κύρια πηγή παθογόνων για τον άνθρωπο κολοβακτηριδίων. (Μαλτέζος Σ. 1995) Ταξινόμηση Τέσσερις ποικιλίες της Escherichia coli είναι υπεύθυνες για το διαρροϊκό σύνδρομο: α) τα εντεροτοξινογόνα στελέχη E. Coli (ETEC), β) τα εντεροπαθογόνα στελέχη E. coli (EPEC), γ) τα εντεροδιεισδυτικά στελέχη E. Coli (EIEC) και δ) τα στελέχη E. coli που παράγουν τοξίνη τύπου Shiga (STEC). Τέλος, αναφέρεται και μια άλλη ομάδα εντεροαθροιστικών στελεχών E. Coli (EaggEC) που ευθύνονται για επιμένουσα αιμορραγική διάρροια σε παιδιά και χρόνια διάρροια σε ασθενείς με AIDS. Το εντεροτοξινογόνο κολοβακτηρίδιο (ETEC) είναι το σημαντικότερο από τα διαρροιογόνα στελέχη του κολοβακτηριδίου. Τα στελέχη αυτά είναι υπεύθυνα για εκκριτικού τύπου διάρροια σε παιδιά των αναπτυσσόμενων χωρών, ενώ επίσης είναι συχνό αίτια διάρροιας των ταξιδιωτών. Επιπλέον, προκαλεί επιδημίες γαστρεντερίτιδας σε παιδιατρικές κλινικές και τμήματα νεογνών. (Χριστάκης Γ.Β. 2002). 201

222 Η κλινική συμπτωματολογία της εντερικής λοίμωξης από το εντεροτοξινογόνο κολοβακτηρίδιο εκδηλώνεται συνήθως μετά από χρόνο επώασης 1-2 ημερών με εικόνα βαρέως ή ήπιου διαρροϊκού συνδρόμου και διαρκεί συνήθως 3-4 ημέρες χωρίς ειδική θεραπεία. Το βαρύ διαρροϊκό σύνδρομο εκδηλώνεται με οξεία διάρροια, εμέτους, επώδυνες μυϊκές συσπάσεις, χαμηλό πυρετό και συμπτώματα υπογκαιμίας. Αντιθέτως, το ήπιο διαρροϊκό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από κοιλιακά άλγη, πυρέτιο, ναυτία και ενδεχομένως εμέτους. (Μαλτέζος Σ. 1995) Τα εντεροπαθογόνα στελέχη (EPEC) προκαλούν διάρροια σε βρέφη και νήπια των αναπτυσσόμενων χωρών ενώ έχουν αναφερθεί μερικές επιδημίες σε παιδικούς σταθμούς, παιδιατρικές κλινικές και τμήματα νεογνών των αναπτυγμένων χωρών. Τα στελέχη αυτά δεν είναι διεισδυτικά και δεν παράγουν εντεροτοξίνες ή Shiga τοξίνες, αλλά εμφανίζουν προσκολλητικότητα σε ορισμένα κύτταρα προκαλώντας τελικά αποδιοργάνωση του συστήματος των μικρονηματίων. Μη αιμορραγική διάρροια, έμετος και πυρετός είναι η κύρια συμπτωματολογία της λοίμωξης, η οποία είναι σοβαρή και παρατεταμένης διάρκειας με αποτέλεσμα να παρατηρούνται απώλεια βάρους και διαταραχές θρέψης και ανάπτυξης. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Τα εντεροδιεισδυτικά στελέχη (EIEC) του κολοβακτηριδίου διαπερνούν το επιθήλιο του παχέος εντέρου και προκαλούν οξεία λοίμωξη παρόμοια με αυτή της δυσεντερίας από σιγκέλλα. Παθολογοανατομικώς ανευρίσκονται επιφανειακές εξελκώσεις στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου. Τα κόπρανα περιέχουν αίμα, βλέννα και άφθονα πυοσφαίρια. Οι ασθενείς εμφανίζουν υδαρείς (μερικές φορές και αιμορραγικές) διάρροιες, κοιλιακά άλγη, μυαλγίες, φρίκιες και πυρετό. Οι διάρροιες από τα στελέχη αυτά είναι λιγότερο συχνές σε σχέση μ αυτές των στελεχών ETEC και EPEC. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) 202

223 Τα στελέχη που παράγουν τοξίνη τύπου Shiga προκαλούν ποικίλη κλινική εικόνα που εκτείνεται από την ήπια μη αιμορραγική διάρροια ως την αιμορραγική κολίτιδα και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο. Ο όρος STEC, αντί του παλαιότερου χρησιμοποιούμενου EHEC (Enterohemorrhagic E. Coli) προτιμάται επειδή τα γενετικά χαρακτηριστικά, τα οποία είναι υπεύθυνα για τη λοίμωξη αυτή, δεν είναι διευκρινισμένα. Η αιμορραγική κολίτιδα είναι τροφιμογενής λοίμωξη. Το βοδινό κρέας, το άβραστο γάλα και τα ωμά λαχανικά είναι τα κυριότερα μέσα μετάδοσης. Η λοίμωξη διασπείρεται εύκολα από ασθενείς σε υγιή άτομα όλων των ηλικιών, επειδή η λοιμογόνος δόση του βακτηρίου είναι μικρή. Η αιμορραγία οφείλεται στην καταστροφή των ενδοθηλιακών κυττάρων των αιμοφόρων αγγείων από τη δράση της ST (Shigella Toxin). (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Η κλινική εικόνα της λοίμωξης, εκτός από την αιμορραγική διάρροια, χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος, έμετο αλλά και απυρεξία. Αν υπάρχει πυρετός, συνήθως δεν είναι πολύ υψηλός (μικρότερο από 38.5 ο C). Περίπου το 5-10% των ατόμων με διάρροια αναπτύσσουν αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζεται από αιμολυτική αναιμία, θρομβοκυτταροπενία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. (Χριστάκης Γ.Β. 2002). Η περίοδος επώασης της νόσου είναι συνήθως 3-4 ημέρες μετά την έκθεση ή σε ακραίες περιπτώσεις 1-7 ημέρες. Η νόσος υποχωρεί χωρίς ειδική θεραπεία σε 5-12 ημέρες συνήθως, αλλά σε ηλικιωμένα άτομα συνοδεύεται από σημαντική θνησιμότητα. Η χορήγηση αντιβιοτικών δεν φαίνεται ότι ελαττώνει τη διάρκεια ή τη σοβαρότητα της νόσου. (Μαλτέζος Σ. 1995) Διάγνωση Η μικροβιολογική διάγνωση των προαναφερθέντων διαρροϊκών συνδρόμων βασίζεται στην καλλιέργεια και ταυτοποίηση των υπεύθυνων στελεχών κολοβακτηριδίου. (Center For Disease Control And Prevetion 2012h) 203

224 Η οροτυπία (αναζήτηση του σωματικού Ο και του βλεφαριδικού Η αντιγόνου) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ταυτοποίηση συγκεκριμένων ορότυπων στελεχών κολοβακτηριδίου. Σημειώνεται ότι παρά το μεγάλο αριθμό αντιγόνων που υπάρχουν, μικρός μόνο αριθμός ορότυπων είναι υπεύθυνοι για τις περισσότερες εντερίτιδες. Επίσης, χρήσιμος είναι ο προσδιορισμός των παραμέτρων που χαρακτηρίζουν τα υπεύθυνα στελέχη κολοβακτηριδίου (παραγωγή τοξινών, προσκολλητικότητα, διεισδυτικότητα). Για το λόγο αυτό χρησιμοποιούνται η κυτταροκαλλιέργεια, ανοσολογικές (συγκόλληση σωματιδίων LATEX, ανοσοαποτύπωση) και μοριακής βιολογίας (PCR) μέθοδοι, οι οποίες συνήθως εφαρμόζονται σε κέντρα αναφοράς και σε μεγάλες εργαστηριακές μονάδες. Αξίζει να αναφέρουμε ότι στην αιμορραγική κολίτιδα δεν πρέπει να παραλείπεται η καλλιέργεια κοπράνων. Τα κόπρανα καλλιεργούνται σε MacConkey άγαρ με σορβιτόλη στο οποίο αναπτύσσονται άχρωμες αποικίες. Η καλλιέργεια κοπράνων πρέπει να γίνεται τις πρώτες ημέρες μετά την έναρξη της λοίμωξης, διότι η πιθανότητα απομόνωσης των στελεχών μειώνεται σημαντικά μετά την έβδομη ημέρα. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Θεραπεία Η θεραπεία της εντερικής λοίμωξης από κολοβακτηρίδιο περιλαμβάνει την ενυδάτωση του ασθενούς με την χορήγηση ειδικών διαλυμάτων από το στόμα ή σε βαριές καταστάσεις με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. (Center For Disease Control And Prevetion 2012h) Η αντιμικροβιακή θεραπεία κατέχει δευτερεύουσα θέση καθώς η λοίμωξη είναι βραχείας διάρκειας και αυτοϊώμενη. Η έναρξη της θεραπείας με τετρακυκλίνη ή με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη μπορεί ενδεχομένως να περιορίσει τη διάρκεια της προκαλούμενης από το εντεροτοξινογόνο κολοβακτηριδίου νόσου. Το μεγαλύτερο πρόβλημα με τα αντιβιοτικά αυτά είναι η συχνή ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών κολοβακτηριδίου. 204

225 Η χορήγηση σιπροφλοξασίνης και υποσαλικυλικού βισμουθίου ελαττώνει τις διαρροϊκές κενώσεις και τα κοιλιακά άλγη σε πάσχοντες από λοίμωξη με εντεροτοξινογόνο κολοβακτηρίδιο. (Μαλτέζος Σ. 1995). Τα οπιούχα αντιδιαρροϊκά φάρμακα (Imodium) ελαττώνουν τα κοιλιακά άλγη, αλλά δεν φαίνεται να μειώνουν αποτελεσματικά τον όγκο των υγρών που χάνονται από το έντερο, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επιδεινώσουν ή να παρατείνουν την εντερική λοίμωξη. (Center For Disease Control And Prevetion 2012h) Πρόληψη Για να προληφθούν οι λοιμώξεις E. Coli θα πρέπει να ληφθούν τα εξής μέτρα: Καλό πλύσιμο των χεριών μετά τη χρήση τουαλέτας, την αλλαγή πάνας σε βρέφη και πριν από την προετοιμασία ή την κατανάλωση των τροφίμων. Επιπλέον, συστήνεται το πλύσιμο των χεριών μετά την επαφή με ζώα ή το περιβάλλον τους. Καλό μαγείρεμα των κρεάτων, ιδίως του βόειου κρέατος. Αποφυγή της κατανάλωσης νωπού γάλακτος καθώς και μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων γενικότερα. κ.α. Αποφυγή κατάποσης νερού συνιστάται κατά την κολύμβηση σε πισίνες, λίμνες Για να αποφευχθεί η μόλυνση σε χώρους παρασκευής τροφίμων συνίσταται το καλό πλύσιμο των χεριών και των σκευών (σανίδες κοπής, μαχαίρια) πριν από την επαφή τους με τα είδη διατροφής. (Center For Disease Control And Prevetion 2012h) 205

226 4.5.8 Yersinia enterocolitica H γερσίνια της εντεροκολίτιδας (Yersinia enterocolotica) είναι Gram-αρνητικός, αερόβιος βάκιλος που ανήκει μαζί με την Yersinia pestis και τη Yersinia pseudotuberculosis στο γένος Yersinia και στην οικογένεια των εντεροβακτηριοειδών Η Yersinia pestis προκαλεί στον άνθρωπο την πανώλη ενώ η Yersinia pseudotuberculosis προκαλεί την ψευδοφυματίωση, μια ασθένεια παρόμοια με αυτή της Yersinia enterocolitica. (Center For Disease Control And Prevetion 2012y) Η μόλυνση με Yersinia enterocolitica παρατηρείται σε κάθε ηλικία, αλλά είναι συχνότερη σε παιδιά ηλικίας ενός έως πέντε ετών. (Μαλτέζος Σ. 1995). Οι γερσίνιες έχουν ευρεία οικολογική κατανομή με αποτέλεσμα να ανευρίσκονται σε ανθρώπους, ζώα (οι αμυγδαλές του χοίρου αποτελούν εξαιρετική πηγή μόλυνσης από παθογόνους ορότυπους της Y. Enterocolitica), τροφές, νερό, χώμα, λίμνες και φυτά. (Χριστάκης Γ.Β. 2002). Ο άνθρωπος μολύνεται από την κατανάλωση μολυσμένου μη παστεριωμένου γάλακτος, κρέατος (συχνότερα ωμού ή μισοψημένου χοιρινού) και νερού. Μετάδοση από τα ζώα στον άνθρωπο ή από άνθρωπο σε άνθρωπο παρατηρείται συχνά. Σπάνια μεταδίδεται μέσω μολυσμένου αίματος κατά τη διάρκεια της μετάγγισης. (Center For Disease Control And Prevetion 2012y) Κλινικές εκδηλώσεις Η λοίμωξη αυτή εμφανίζεται με τρείς κλινικές μορφές: εντερίτιδα, τελική ειλεΐτιδα ή μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα (ψευδοσκωλικοειδίτιδα) και σηψαιμία. Υδαρείς ή αιμορραγικές διοαρροϊκές κενώσεις, πυρετός, ναυτία, έμετος και κοιλιακό άλγος είναι η κύρια συμπτωματολογία της εντερίτιδας, η οποία οφείλεται κυρίως στην Y. Enterocolitica. 206

227 Αντίθετα, η τελική ειλεΐτιδα προκαλείται και από τα δύο είδη, με τη σημείωση ότι η Y. Pseydotuberculosis απομονώνεται συχνά από παιδιά και εφήβους. Η σηψαιμία είναι σπάνια και παρατηρείται κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς καθώς και σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, αιμοχρωμάτωση, αλκοολισμό, σακχαρώδη διαβήτη και κακή θρέψη. Μπορεί δε, να έχει ως επακόλουθο αποστήματα σε διάφορα όργανα. Σηψαιμία από Y. Enterocolitica παρατηρείται επίσης σε ασθενείς με περίσσεια σιδήρου λόγω αιμολυτικής αναιμίας ή ως συνέπεια της φαρμακευτικής αγωγής. Σε ορισμένους ασθενείς, 1-3 εβδομάδες μετά την αποδρομή της οξείας φάσης της νόσου, παρατηρείται η χρόνια φάση ή φάση των επιπλοκών, η οποία χαρακτηρίζεται από εξωεντερικές εκδηλώσεις που εντοπίζονται στο δέρμα (οζώδες ή πολύμορφο ερύθημα, πορφύρα, σύνδρομο Stevens Johnson, ουρτικάρια) ή στο μυοσκελετικό σύστημα (αρθρίτιδα, αρθραλγίες, σύνδρομο Reiter) (Χριστάκης Γ.Β. 2002). Η περίοδος επώασης είναι 4-7 ημέρες μετά την έκθεση και μπορεί να διαρκέσει 1 έως 3 εβδομάδες ή σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μερικούς μήνες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012y) Διάγνωση Η μικροβιολογική διάγνωση της εντερίτιδας γίνεται με την καλλιέργεια κοπράνων και τις ορολογικές εξετάσεις. Τα κόπρανα καλλιεργούνται σε MacConkey, σε Salmonella-Shigella (SS) και σε cefsulodin-irgasan-novobiosin (CIN) άγαρ. Καλλιέργεια κοπράνων μετά από εμπλουτισμό γίνεται μόνο όταν εξετάζονται σχηματισμένα κόπρανα (φορία, τελική ειλεΐτιδα, αντιδραστική αρθρίτιδα). Η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι ειδικών ορότυπων της Y. Enterocolitica στον ορό του αίματος γίνεται με συγκολλητινοαντίδραση σε σωληνάριο ή σε πλάκες μικροτιτλοποίησης. Σημειώνεται ότι η αντίδραση Wright πρέπει να είναι αρνητική διότι οι βρουκέλλες και η Y. Enterocolitica δίνουν διασταυρούμενες αντιδράσεις. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) 207

228 Θεραπεία Η Y. Enterocolitica είναι συνήθως ευαίσθητη στην τριμεθοπρίμησουλφαμεθοξαζόλη, στις αμινογλυκοσίδες, στην κεφουροξίμη, στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, στις φθοριοκινολόνες, στις τετρακυκλίνες και στη χλωραμφενικόλη. Στην εντερική λοίμωξη δεν απαιτείται μάλλον χορήγηση αντιβιοτικών, εκτός εάν πρόκειται για ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, στους οποίους μπορεί να χορηγηθεί δοξυκικλίνη ή τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζολη. Σε αρρώστους με σήψη ή εντοπισμένες μεταστατικές λοιμώξεις βασίζεται η θεραπεία στο αντιβιόγραμμα και στην εντόπιση της εστιακής λοίμωξης. Μέχρι να γίνει γνωστό το αποτέλεσμα του αντιβιογράμματος συνιστάται η χορήγηση αμινογλυκοσίδης ή τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζολη ή χλωραμφενικόλη ή τετρακυκλίνη. (Μαλτέζος Σ. 1995) Πρόληψη Για την πρόληψη εμφάνισης Yersinia enterocolitica λαμβάνονται τα εξής μέτρα: Αποφύγετε την κατανάλωση ωμού ή μη καλομαγειρεμένου χοιρινού κρέατος. Καταναλώνεται μόνο τα παστεριωμένα γαλακτοκομικά προϊόντα. Καλό πλύσιμο των χεριών πριν από το φαγητό και την προετοιμασία των τροφίμων καθώς και μετά τον χειρισμό ωμού κρέατος και επαφής ζώων. Απορρίπτεται τα περιττώματα των ζώων με υγιεινό τρόπο. Για να αποφευχθεί η διασταυρούμενη μόλυνση στην κουζίνα, συστήνεται καλό πλύσιμο των ειδών οικιακής χρήσης (σανίδες κοπής, μαχαίρια) μετά από την προετοιμασία ωμού κρέατος. Επιπλέον, συνιστάται η χρήση διαφορετικών ειδών για το κρέας και τα άλλα τρόφιμα. (Center For Disease Control And Prevetion 2012y) 208

229 4.5.9 Vibrio cholerae To δονάκιο της χολέρας (Vibrio cholera) είναι ένα Gram-αρνητικό, αερόβιο, μη σπορογόνο βακτήριο, το οποίο είναι εντόνως κινητό χάρις σε ένα πολικό μαστίγιο. Εμφανίζει δύο βιότυπους, τον κλασικό και τον Ε1 Tor βιότυπο του δονακίου της χολέρας οροομάδας 01, οι οποίοι ευθύνονται για τις επιδημίες χολέρας Επιπλέον, μερικά από τα υπόλοιπα είδη του γένους ευθύνονται για επιδημίες (Vibrio parahemolyticus) ή για μεμονωμένα περιστατικά εντερίτιδας (V. Mimicus, V. Fluvialis, V. Furnisii, V. Hollisae) (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Τα δονάκια είναι ευρύτατα διαδομένα στο υδάτινο περιβάλλον. Ο άνθρωπος μολύνεται δια της πεπτικής οδού και κυρίως μέσω του μολυσμένου νερού και της κατανάλωσης μολυσμένων φρούτων, λαχανικών καθώς και θαλασσινών. Επιζεί στα τρόφιμα για 1-2 εβδομάδες ή και περισσότερο. Ο άνθρωπος αποτελεί τη μοναδική τεκμηριωμένη φυσική πηγή για το δονάκιο της χολέρας αλλά και το μοναδικό οργανισμό που προσβάλλεται από χολέρα. (International Society for Infectious Diseases 2002). Άμεση μετάδοση από άτομο σε άτομο είναι δυνατή μόνο σε συνθήκες συνωστισμού και κακών υγειονομικών συνθηκών. Οι λοιμώξεις εμφανίζονται συνήθως κατά τους καλοκαιρινούς και τους πρώτους φθινοπωρινούς μήνες. (Μαλτέζος Σ. 1995) Κλινικές εκδηλώσεις Η κλινική εικόνα της χολέρας χαρακτηρίζεται από συχνές, ανώδυνες και ογκώδες διάρροιες. Οι κενώσεις περιέχουν στην αρχή χολή ή περιεχόμενο λεπτού εντέρου αλλά γρήγορα γίνονται υδαρείς, άχρωμες και άοσμες με μικρές προσμείξεις βλέννας και περιγράφονται ως ορυζοειδείς κενώσεις. Σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα προστίθενται στη συμπτωματολογία και έμετοι χωρίς ναυτία. 209

230 Αποτέλεσμα αυτού είναι η απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών η οποία φθάνει το πρώτο εικοσιτετράωρο μέχρι το ένα λίτρο ανά ώρα στους ενήλικες ή μέχρι τα 10ml/kg ανά ώρα στα παιδιά και επομένως την αφυδάτωση των αρρώστων, η βαρύτητα της οποίας εξαρτάται από την επάρκεια της επανυδάτωσης. Μυϊκές συσπάσεις, ολιγαιμικό shock και μεταβολική οξέωση είναι τα επακόλουθα κλινικά συμπτώματα και σημεία. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Κατά την πρώτη εξέταση διαπιστώνεται συχνά κυάνωση, σκαφοειδής κοιλιά, εσοχή των οφθαλμικών βολβών και των παρειών, ταχύπνοια, ταχυκαρδία και χαμηλή μέχρι απροσδιόριστη αρτηριακή πίεση. Πυρετός διαπιστώνεται μερικές φορές στην αρχή της νόσου κατά την θερμομέτρηση στο ορθό, ενώ αργότερα εμφανίζεται συνήθως υποθερμία. Αξίζει να αναφέρουμε ότι, η λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί ήπια και σε ορισμένες περιπτώσεις ασυμπτωματικά και ως εκ τούτου να μην απαιτείται νοσηλεία στο νοσοκομείο. (Μαλτέζος Σ. 1995) Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται με την καλλιέργεια των μικροοργανισμών από τα κόπρανα σε εκλεκτικό θρεπτικό υλικό με υψηλό ph. Η τεχνική αυτή αποβαίνει θετική σε ώρες. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006). Η ταχεία ταυτοποίηση των δονακίων της χολέρας είναι δυνατή με τη χρήση ειδικών αντιορών και με μικροσκοπική εξέταση σε σκοτεινό πεδίο (ακινητοποίηση των δονακίων). Ορολογική διάγνωση με ανεύρεση ειδικών αντισωμάτων είναι δυνατή μετά την 7 η -10 η ημέρα της νόσου. Ο τίτλος των αντισωμάτων παραμένει υψηλός επί 2-3 μήνες. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) 210

231 Θεραπεία Η αντιμικροβιακή θεραπεία βραχύνει τη διάρκεια και τον όγκο των διαρροϊκών κενώσεων αλλά δεν είναι απαραίτητη για την ίαση της νόσου. Το Vibrio cholera είναι ευαίσθητο στην τετρακυκλίνη, χλωραμφενικόλη, στρεπτομυκίνη, νεομυκίνη, αμπικιλλίνη και πολυμυξίνη. Η θεραπεία θα πρέπει να δοθεί στα αρχικά στάδια της νόσου. Η αντοχή που παρατηρείται είναι χρωμοσωματικής αρχής και σπανίως οφείλεται σε πλασμίδιο. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) Πρόληψη Η βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και των κανόνων υγιεινής και κυρίως το σωστό σύστημα ύδρευσης και αποχέτευσης αποτελούν προς το παρόν τον καλύτερο τρόπο πρόληψης της νόσου. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη διαχείριση του ιματισμού από το προσωπικό, ενώ η χρήση μπλούζας καθώς και γαντιών κρίνεται αναγκαία κατά την άμεση επαφή με τον ασθενή και τα μολυσμένα υλικά. Οι προφυλάξεις θα πρέπει να διατηρούνται μέχρι την πλήρη ίαση της νόσου και την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών κοπράνων (συνήθως 3 μεσοδιαστήματα 24 ωρών). Τέλος, συνιστάται απολύμανση και αποστείρωση του θαλάμου με το εξιτήριο του ασθενούς ενώ τα άτομα που πρόκειται να ταξιδέψουν σε ενδημικές περιοχές θα πρέπει να εμβολιάζονται. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 211

232 Vibrio parahemolyticus Το δονάκιο παρααιμολυτικό (Vibrio parahemolyticus) είναι ένα Gram-αρνητικό, αερόβιο βακτήριο το οποίο ανήκει στο γένος των δονακίων (Vibrio). Είναι παρόμοιο με το δονάκιο της χολέρας (V. cholera), αλλά ανήκει στα δονάκια που δεν προκαλούν χολέρα. (Μαλτέζος Σ. 1995) Ως φυσική αποθήκη του δονακίου θεωρούνται τα θαλασσινά ψάρια και τα οστρακοειδή. Αποτελεί συχνό αίτιο γαστρεντερίτιδας λόγω της κατανάλωσης ωμών θαλασσινών. Οι λοιμώξεις προκαλούνται κυρίως κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού. (Center For Disease Control And Prevetion 2012x) Κλινικές εκδηλώσεις Η λοίμωξη από το V. parahemolyticus προκαλεί συνήθως δυσεντερικό σύνδρομο που εκδηλώνεται μετά από περίοδο επώασης 2-3 ωρών με υδαρείς διαρροϊκές κενώσεις, κοιλιακά άλγη, ναυτία, εμέτους, ρίγη, πυρετό που συνήθως δεν ξεπερνά τους 39 ο C καθώς και κεφαλαλγία. Οι διαρροϊκές κενώσεις περιέχουν πυοσφαίρια και ενίοτε αίμα και βλέννα. Σε ορισμένες περιπτώσεις προκαλείται βαρύ διαρροϊκό σύνδρομο ή και πολύ ήπιο διαρροϊκό σύνδρομο τύπου V. Cholera. Έχουν περιγραφεί επίσης μεμονωμένα περιστατικά με μικροβιαιμία και εξωντερικές εντοπίσεις της λοίμωξης. Το διαρροϊκό σύνδρομο εκδηλώνεται ώρες μετά τη λοίμωξη και διαρκεί 3 ημέρες περίπου. Το βακτήριο μπορεί επίσης να προκαλέσει μια μόλυνση του δέρματος, όταν μια ανοιχτή πληγή εκτεθεί σε ζεστό θαλασσινό νερό. Η πρόκληση σοβαρής νόσου είναι σπάνια και εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) 212

233 Διάγνωση Η διάγνωση τίθεται με την απομόνωση των μικροοργανισμών από τις καλλιέργειες κοπράνων, τραύματος, ή αίματος. (Center For Disease Control And Prevetion 2012x) Θεραπεία Η θεραπεία δεν είναι απαραίτητη στις περισσότερες περιπτώσεις από λοίμωξη V. parahaemolyticus. Απαιτείται όμως η σωστή ενυδάτωση των αρρώστων λόγω της απώλειας υγρών που οφείλεται στη διάρροια. Παράλληλα, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η θεραπεία με αντιβιοτικά μειώνει τη σοβαρότητα ή την διάρκεια της ασθένειας. Ωστόσο, σε σοβαρή ή παρατεταμένη ασθένεια, η χορήγηση αντιβιοτικών, όπως η τετρακυκλίνη ή η σιπροφλοξασίνη συνίσταται. Συνοψίζοντας, τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν το καλό και σωστό μαγείρεμα των θαλασσινών ψαριών και ιδίως των οστρακοειδών και την αποφυγή της έκθεσης των ανοιχτών πληγών σε ζεστό θαλασσινό νερό. (Center For Disease Control And Prevetion 2012x) Streptococcus pyogenes Ο Streptococcus pyogenes (β- αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α) είναι ένα Gram-θετικό αερόβιο βακτηρίδιο. (International Society for Infectious Diseases 2002) Ο Streptococcus pyogenes μεταδίδεται αερογενώς, με άμεση επαφή με φορείς και μέσω μεγάλων σταγονιδίων του αναπνευστικού. Πηγή διασποράς είναι ο φάρυγγας των ασθενών αλλά και των υγιών φορέων (5-30% του πληθυσμού), το δέρμα, το ορθό και ο κόλπος των γυναικών. Ο μικροοργανισμός απομονώνεται με ευκολία από τον αέρα, τα είδη ρουχισμού και τα δάπεδα από τις πτέρυγες με ασθενείς με λοίμωξη. Το προσωπικό μολύνεται συχνότερα με επαφή με μολυσμένο υλικό. 213

234 Εντούτοις, έχει περιγραφεί και αερογενής μετάδοση από φορείς στο ορθό και τον κόλπο κατά την αλλαγή του ιματισμού. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2007) Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις παρατηρούνται σε όλες τις ηλικίες και ιδιαίτερα συχνά στα παιδιά σχολικής ηλικίας, δηλαδή μεταξύ 5 και 15 ετών. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Κλινικές εκδηλώσεις Η λοίμωξη από Streptococcus pyogenes παρουσιάζεται με ποικιλία κλινικών εικόνων όπως φαρυγγίτιδα, μέση ωτίτιδα, αμυγδαλίτιδα, λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (πυόδερμα, μολυσματικό κηρίο, ερυσίπελας και οστρακιά) πνευμονία και επιλόχειο πυρετό. Τελευταία, έχουν αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία διεισδυτικές λοιμώξεις όπως η νεκρωτική απονευρωσίτιδα σε συνδυασμό με το σύνδρομο στρεπτοκοκκικής τοξικής καταπληξίας. Οι μεταστρεπτοκοκκικές επιπλοκές περιλαμβάνουν τον οξύ ρευματικό πυρετό, την οξεία σπειραματονεφρίτιδα και το οζώδες ερύθημα. Συνοψίζοντας, η περίοδος επώασης κυμαίνεται από 2 έως 5 ημέρες για τη φαρυγγίτιδα, 7 έως 10 ημέρες για το μολυσματικό κηρίο και ποικίλλει για τις λοιπές εκδηλώσεις. Η νόσος από Streptococcus pyogenes είναι πιο συχνή στο τέλος του χειμώνα και στις αρχές της άνοιξης. Ξαφνικές εξάρσεις μπορεί να παρατηρηθούν στην κοινότητα αυτούς τους μήνες, ενώ οι δερματικές λοιμώξεις είναι συχνές καθόλη τη διάρκεια του έτους στις τροπικές χώρες. (International Society for Infectious Diseases 2002) 214

235 Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται κατόπιν ευρέσεως των μικροοργανισμών από την εστία λοίμωξης σε άμεσα παρασκευάσματα και σε καλλιέργεια σε αιματούχο άγαρ. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) Θεραπεία Ο S. Pyogenes διασπείρεται γρήγορα στους θαλάμους των χειρουργικών και μαιευτικών κλινικών, η απομόνωση, δε, των ασθενών (νοσούντων ή φορέων) τις πρώτες 48 ώρες της αντιμικροβιακής θεραπείας είναι απαραίτητη. Η κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία η βενζυλοπενικιλλίνη είναι το αντιβιοτικό εκλογής- προφυλλάσει από δευτερογενείς επιπλοκές (π.χ. ρευματικός πυρετός). Για τη θεραπεία των ήπιων στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων χρησιμοποιείται η αμοξυκιλλίνη από του στόματος. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002). Επιπροσθέτως, η ερυθρομυκίνη, η κλινδαμυκίνη ή ριφαμπικίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόλις η ευαισθησία του στελέχους γίνει γνωστή. Παράλληλα στους ασθενείς που εμφανίζουν αλλεργία στην πενικιλλίνη, συνιστάται η χορήγηση ερυθρομυκίνης και των νεότερων μακρολίδων κλαριθρομυκίνης και αζιθρομυκίνης. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αντοχή στην ερυθρομυκίνη αποτελεί πρόβλημα σε ορισμένες περιοχές. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Πρόληψη Η μετάδοση στο προσωπικό προλαμβάνεται με τη λήψη γενικών μέτρων. Είναι απαραίτητη η χρήση γαντιών και στολών κατά την επαφή με δερματικές βλάβες, τραύματα και πυώδεις εκκρίσεις ασθενών. Τα γάντια θα πρέπει να απορρίπτονται μετά τη χρήση τους και τα χέρια να πλένονται σχολαστικά από ασθενή σε ασθενή. Η απομόνωση μπορεί να διακόπτεται μετά από 24 ώρες από την έναρξη της αντιστρεπτοκοκκικής θεραπείας. 215

236 Παράλληλα, εάν ένα μέλος του προσωπικού εμφανίζει πυορροούσα δερματική βλάβη, αυτή θα πρέπει να καλλιεργείται. Ο πάσχων θα πρέπει να απομακρύνεται από το χώρο εργασίας του μέχρι είτε να αποκλεισθεί η στρεπτοκοκκική αιτιολογία της βλάβης ή για ένα τουλάχιστο 24ωρο μετά την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας. Στο σημείο πρέπει να σημειωθεί ότι, δεν απαιτείται η συστηματική απομάκρυνση των πιθανών ή αβέβαιων φορέων από τη φροντίδα αρρώστων ή το χειρισμό τροφίμων εκτός εάν συνδέονται με επιδημίες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2007) Pseudomonas aeruginosa Η Pseudomonas aeruginosa είναι ένα Gram-αρνητικό, αερόβιο, ραβδόμορφο, μαστιγοφόρο και μη σπορογόνο βακτήριο. Είναι ένα πανταχού παρών μικροοργανισμός διότι έχει βρεθεί στο έδαφος, στο νερό, στο χώμα, στα ζώα, στα φυτά, στους ανθρώπους, στο περιβάλλον του νοσοκομείου και αποτελεί μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του σώματος. (Microbe Wiki 2012) Είναι ευρέως διαδεδομένη στο νοσοκομειακό περιβάλλον και αποτελεί μια από τις πλέον συχνές αιτίες νοσοκομειακών λοιμώξεων. Είναι η έκτη κατά σειρά αιτία νοσοκομειακών βακτηριαιμιών σε πολλά νοσοκομεία των Η.Π.Α και παρουσιάζει συχνά αντοχή σε πολλά από τα συνήθη αντιβιοτικά. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος- Μπουρμπούλης Ι. 2002) Κλινικές εκδηλώσεις Η P. Aeruginosa είναι ένα ευκαιριακό παθογόνο το οποίο προσβάλλει εξασθενημένα άτομα με βαριά υποκείμενα νοσήματα ή ανοσοκατασταλμένα. Πιο συγκεκριμένα, προκαλεί λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, του γαστρεντερικού συστήματος και των μαλακών ιστών. 216

237 Επιπλέον, προκαλεί βακτηριαιμία, δερματίτιδα, κερατίτιδα και εξωτερική ωτίτιδα. Επίσης, ευθύνεται για οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα και μηνιγγίτιδα, ενώ η χρόνια λοίμωξη των πνευμόνων σε έδαφος κυστικής ίνωσης, οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Επιπροσθέτως, προκαλεί συστηματικές λοιμώξεις, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα καθώς και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με κυστική ίνωση, καρκίνο και AIDS. Η θνητότητα σε αυτούς τους ασθενείς κυμαίνεται στο 50%. (Todars online texbook of bacteriology 2012) Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται με την καλλιέργεια του παθογόνου μικροοργανισμού από τις εστίες λοίμωξης. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) Θεραπεία Τα πολυανθεκτικά στελέχη του P. Aeruginosa αντιμετωπίζονται με κατάλληλη αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Τα αντιβιοτικά τα οποία εμφανίζουν δραστικότητα κατά της P. Aeruginosa είναι οι αμινογλυκοσίδες, οι κινολόνες, οι καρβοπενέμες, οι πολυμυξίνες, οι μονοβακτάμες και ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνες ή φθοριοκινολόνες. (Wikipedia 2012k) Η P. Aeruginosa είναι ανθεκτική σε αρκετά αντιβιοτικά, όπως και στην πενικιλλίνη. Η αντοχή οφείλεται στην αδυναμία των αντιβιοτικών να διέλθουν τη μεμβράνη του βακτηρίου και στην παραγωγή β-λακταμάσης, η οποία κατευθύνεται από το χρωμόσωμα του βακτηρίου. Είναι ευαίσθητη στα παράγωγα της πενικιλλίνης, όπως καρβενικιλλίνη Β και Ε. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) 217

238 Πρόληψη Ο εμβολιασμός κατά της P. Aeruginosa δεν είναι αποτελεσματικός. Η διασπορά πολυανθεκτικών στελεχών στο νοσοκομειακό περιβάλλον αποφεύγεται με την απομόνωση των ασθενών και την αντιμετώπιση άλλων οικολογικής σημασίας παραγόντων (π.χ. υγρασία). Συγκεκριμένα, σε περιπτώσεις μολυσμένων τραυμάτων συνιστάται απομόνωση επαφής και σε περιπτώσεις πνευμονίας συνιστάται αναπνευστική απομόνωση και επαφή. Σε κάθε περίπτωση συνίσταται χρήση γαντιών και μπλούζας για την άμεση επαφή με τον ασθενή, σωστή διαχείριση του ιματισμού και προφυλάξεις εκκρίσεων-παροχετεύσεων. Τέλος, η μάσκα είναι απαραίτητη για την είσοδο στο θάλαμο ασθενών με πνευμονία. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Chlamydia pneumonia H Chlamydophila pneumonia (παλαιότερα γνωστή ως Chlamydia pneumonia) είναι ένα αερόβιο και υποχρεωτικά ενδοκυτταρικό βακτήριο το οποίο μολύνει τους ανθρώπους και αποτελεί σημαντική αιτία εμφάνισης πνευμονίας. (Symptoms and treatment More 2012a). Η Chlamydia pneumonia προκαλεί οξείες και συχνά επίμονες λοιμώξεις του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Μεταδίδεται αποκλειστικώς από άτομο σε άτομο μέσω των αναπνευστικών εκκρίσεων (βήχας, σάλιο). (Center For Disease Control And Prevetion 2012d) Κλινικές εκδηλώσεις Η πνευμονία από C. Pneumonia είναι τις περισσότερες φορές ήπια και χαρακτηρίζεται από μέτριο ή καθόλου πυρετό και μη παραγωγικό βήχα, ο οποίος εμφανίζεται συνήθως 1-2 εβδομάδες μετά την πρόκληση φαρυγγίτιδας. (Μαλτέζος Σ. 1995) 218

239 Εκτός από την πνευμονία, η C. Pneumonia προκαλεί και άλλες λιγότερο συχνές ασθένειες. Μεταξύ αυτών είναι η λαρυγγίτιδα, η ιγμορίτιδα, η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η μυοκαρδίτιδα και η αρθρίτιδα. Η συμπτωματολογία από το αναπνευστικό και κυρίως ο βήχας μπορεί να διαρκέσει 2-10 εβδομάδες ή επί επαναλοίμωξης περισσότερο, παρά την έγκαιρη αντιμικροβιακή θεραπεία. Συνοψίζοντας, το φάσμα της ασθένειας μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική λοίμωξη σε σοβαρή νόσο.(center For Disease Control And Prevetion 2012d) Διάγνωση Στην Chlamydia pneumonia για τη διάγνωση της λοίμωξης από οποιοδήποτε είδος χλαμυδίου χρησιμοποιούνται, εκτός από την κυτταροκαλλιέργεια, ο μικροανοσοφθορισμός (IFA) και η σύνδεση συμπληρώματος. Η ανοσοενζυματική μέθοδος (ΕΙΑ) είναι λιγότερο ευαίσθητη συγκριτικά με τον ανοσοφθορισμό. Η μοριακή μέθοδος χρησιμοποιείται επίσης με μεγάλη επιτυχία. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Θεραπεία Η θεραπεία της C. Pneumonia περιλαμβάνει υποστηρικτικά μέτρα, μερικά εκ των οποίων είναι η χορήγηση αναλγητικών, αντιπυρετικών καθώς και υγρών από του στόματος ή ενδοφλεβίως. (Symptoms and treatment More 2012a)) Επιπλέον, απαιτείται η χορήγηση αντιβιοτικών. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά είναι οι μακρολίδες, όπως αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη. Εάν μια εξέταση για Chlamydia pneumonia δείξει καθαρά την ύπαρξη του μικροβίου πρέπει να γίνει εναλλαγή στη θεραπεία με δοξυκυκλίνη, η οποία έχει λιγότερες παρενέργειες και είναι ελαφρώς πιο αποτελεσματικό έναντι αυτού του βακτηριδίου. Μερικές φορές ένα αντιβιοτικό κινολόνης όπως η λεβοφλοξασίνη χρησιμοποιείται με την έναρξη της θεραπείας αλλά έχει ή εμφανίζει περισσότερες παρενέργειες. 219

240 Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 10 έως 14 ημέρες. Σε μια μεταμολυσματική αρθρίτιδα ή τενοντίτιδα η Chlamydia pneumonia αναστέλλεται πιο αποτελεσματικά με τη χορήγηση κλαριθρομυκίνης. Η αντιβιοτική θεραπεία διαρκεί ημέρες.(treatment 2012) Πρόληψη Η Chlamydia pneumonia είναι δύσκολο να αποφευχθεί, διότι εξαπλώνεται μέσω των αναπνευστικών σταγονιδίων των ατόμων που νοσούν ή είναι φορείς. Ωστόσο, η αποφυγή του συνωστισμού κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας από πνευμονία, το τακτικό πλύσιμο των χεριών καθώς και η αντισηψία αυτών πριν και μετά από οποιαδήποτε διενέργεια αλλά και η αποφυγή του ενεργητικού και παθητικού καπνίσματος μπορούν να συμβάλλουν στη μείωση εξάπλωσης της Chlamydia pneumonia. (Prevention 2012)) Mycoplasma pneumonia Το Mycoplasma pneumonia είναι ένα Gram-θετικό, αερόβιο βακτηρίδιο, ανήκει στην κατηγορία των Mollicutes και στην οικογένεια των Mycoplasmataceae. Είναι ένα κοινό παθογόνο το οποίο παράγει αναπνευστικά νοσήματα ποικίλης σοβαρότητας και κυμαίνεται από ήπια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος σε σοβαρή άτυπης πνευμονίας. Εκτός από τις μολύνσεις της αναπνευστικής οδού, αυτός ο μικροοργανισμός είναι επίσης υπεύθυνος για την παραγωγή ενός ευρέως φάσματος μηπνευμονικών εκδηλώσεων συμπεριλαμβανόμενων των νευρολογικών, ηπατικών, καρδιακών ασθενειών, αιμολυτικής αναιμίας και πολυαρθρίτιδας.(wikipedia 2012h). 220

241 Μεταδίδεται από άτομο σε άτομο μέσω των αναπνευστικών εκκρίσεων (π.χ. φλέγμα). Παράλληλα, η στενή προσωπική επαφή είναι απαραίτητη για την μετάδοση του βακτηρίου γι αυτό και τα κρούσματα είναι πιο συχνά μεταξύ των μελών της ίδιας οικογένειας καθώς και σε σχολεία και παιδικούς σταθμούς. Το M. Pneumonia παρατηρείται συχνότερα στις ηλικιακές ομάδες 5-9 ετών και σε νεαρούς ενήλικες, αν και η νόσος είναι συνήθως πιο επικίνδυνη μεταξύ των μεσήλικων και ηλικιωμένων ατόμων. Αυτό το είδος πνευμονίας εμφανίζεται πιο συχνά στα τέλη του καλοκαιριού και στις αρχές του φθινοπώρου. (Net doctor 2012) Κλινικές εκδηλώσεις Η πνευμονία από μυκόπλασμα της πνευμονίας εμφανίζει βαθμιαία έναρξη με προοδευτικώς αυξανόμενο πυρετό, ο οποίος όμως δεν ξεπερνά τους 38,3 ο C καθώς και ρίγη. (Μαλτέζος Σ. 1995). Υπάρχει βήχας, συνήθως ξηρός, ο οποίος γίνεται πολύ έντονος και είναι μη παραγωγικός. Συνήθως συνυπάρχει έντονη κεφαλαλγία, μυαλγίες, κακουχία, εφίδρωση και σε ορισμένες περιπτώσεις συμπτώματα φαρυγγίτιδας ή ωτίτιδας. Σπανίως συνυπάρχει πολύμορφο ή κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. (Center For Disease Control And Prevetion 2012n) Επιπροσθέτως, οι ασθενείς με μυκόπλασμα της πνευμονίας εμφανίζουν επιπλοκές μερικές εκ των οποίων είναι το σύνδρομο Stevens-Johnson με χαρακτηριστικό εξάνθημα στο δέρμα, στα μάτια και στο στόμα και αιμόλυση λόγω ψυχροσυγκολλητινών με πρόκληση σημαντικής αναιμίας. Σπανιότερες επιπλοκές αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλομυελίτιδα, νευρίτιδες και στο καρδιαγγειακό σύστημα, όπως περικαρδίτιδα ή μυοκαρδίτιδα. (Μαλτέζος Σ. 1995) 221

242 Διάγνωση Όταν υπάρχει υποψία πνευμονίας θα πρέπει να γίνεται πλήρη ιατρική αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης της φυσικής εξέτασης και της ακτινογραφίας θώρακος. Επιπροσθέτως, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου μπορούν να ληφθούν και άλλες εξετάσεις όπως η γενική εξέταση αίματος, η καλλιέργεια αίματος, εξετάσεις αίματος για αντισώματα μυκοπλάσματος, βρογχοσκόπηση, αξονική τομογραφία θώρακα, καλλιέργεια πτυέλων καθώς και ανοικτή βιοψία πνεύμονα η οποία πραγματοποιείται σε πολύ σοβαρές ασθένειες και όταν η διάγνωση δεν μπορεί να γίνει από άλλες πηγές. (Medline Plus 2012c) Τα αντισώματα στον ορό του αίματος ανιχνεύονται με μικροανοσοφθορισμο (IFA), ανοσοενζυματική μέθοδο (ΕΙΑ) και άμεση ή έμμεση αιμοσυγκόλληση. Επίσης, η μοριακή μέθοδος (PCR) δίνει αξιόπιστα αποτελέσματα. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Θεραπεία Το Mycoplasma pneumonia εμφανίζει ευαισθησία στα αντιβιοτικά που παρεμβαίνουν με την πρωτεϊνική σύνθεση ή DNA, όπως οι τετρακυκλίνες, (π.χ. δοξυκυκλίνη), τα μακρολίδια (ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη) και οι κινολόνες. Η θεραπεία με αντιβιοτικά μακρολιδίου μπορεί να μειώσει τον ρυθμό των επαναλαμβανόμενων επιπλοκών. (Wikipedia 2012h) Πρόληψη Δεν υπάρχει γνωστός τρόπος για την πρόληψη της άτυπης πνευμονίας. Ωστόσο, αποφεύγοντας τους ανθρώπους που έχουν τη λοίμωξη μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου. Συγκεκριμένα, τα βρέφη και τα άτομα με κακή υγεία, ειδικά εκείνοι με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα λόγω HIV, μεταμοσχεύσεις οργάνων ή άλλες ασθένειες θα πρέπει να αποφεύγουν την επαφή με τους ανθρώπους που έχουν μυκόπλασμα της πνευμονίας. (Medline Plus 2012c) 222

243 Klebsiella pneumonia H Κlebsiella pneumonia είναι ένα Gram-αρνητικό, αερόβιο, ραβδοειδές και μη κινητό βακτηρίδιο το οποίο ανήκει στην οικογένεια των εντεροβακτηριδίων (Enterobacteriaceae). Η Klebsiella pneumonia επηρεάζει τα άτομα που έχουν μια υποκείμενη νόσο, όπως διαβήτη, χρόνια πνευμονική νόσο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνιο αλκοολισμό. Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις οφείλονται στις επεμβατικές ιατρικές θεραπείες, όπως στην εισαγωγή ενδοφλέβιων καθετήρων για τη διαχείριση των υγρών και των καθετήρων που εισάγονται στην ουροδόχο κύστη για την μέτρηση των ούρων. Σε γενικές γραμμές, οι λοιμώξεις εμφανίζονται σε άτομα που έχουν ένα εξασθενημένο και διαταραγμένο ανοσοποιητικό σύστημα (μεσήλικες και ηλικιωμένοι) και ως εκ τούτου δεν μπορούν να καταπολεμήσουν τα βακτήρια. (Causes 2012) Οι κύριες δεξαμενές εντεροβακτηριακών είναι το νερό, το έδαφος και ο ανθρώπινος γαστρεντερικός σωλήνας. Πολλά άτομα φέρουν εντεροβακτηριακά στη χλωρίδα του στοματοφάρυγγά τους πριν από την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. Ο αποικισμός στο νοσοκομείο γίνεται συνήθως μέσω έμμεσης μετάδοσης με τα χέρια των εργαζομένων ή μέσω μολυσμένων μηχανημάτων και προϊόντων. (International Society for Infectious Diseases 2002) Κλινικές εκδηλώσεις Η πιο κοινή λοίμωξη που προκαλείται από βακτήρια Klebsiella εκτός νοσοκομείου είναι η πνευμονία, υπό τη μορφή βρογχοπνευμονίας και βρογχίτιδας. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένη τάση να αναπτύξουν πνευμονικό απόστημα, εμπύημα και υπεζωκοτικέςσυμφύσεις. Επιπλέον κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν συμπτώματα γρίπης, υψηλού πυρετού, ρίγη, βήχα και παραγωγή βλέννας η οποία είναι συνήθως παχύρρευστη και αιματηρή. 223

244 Εντούτοις, σε χώρους παροχής υγειονομικής περίθαλψης, εκτός από την πνευμονία, το βακτήριο μπορεί να προκαλέσει επίσης λοιμώξεις του αίματος, του ουροποιητικού συστήματος, του ανωτέρου αναπνευστικού συστήματος, των χοληφόρων οδών, των χειρουργικών τραυμάτων καθώς και μηνιγγίτιδα, βακτηριαιμία και σηψαιμία. (Wikipedia 2012f) Διάγνωση Η διάγνωση της πνευμονίας από Klebsiella pneumonia γίνεται βάσει των συμπτωμάτων του ασθενούς, της φυσικής εξέτασης καθώς και περαιτέρω εξετάσεων, όπως αιματολογικές εξετάσεις, καλλιέργειες πτυέλων και ακτίνες Χ. (Symptoms and treatment More 2012b) Θεραπεία Η θεραπεία της Klebsiella pneumonia εξαρτάται από την κατάσταση υγείας του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό και τη σοβαρότητα της λοίμωξης. Η έγκαιρη και επιθετική θεραπεία είναι η πιο κρίσιμη πτυχή για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με Klebsiella pneumonia. Ωστόσο, οι θεραπευτικές επιλογές είναι κάπως περιορισμένες δεδομένου ότι τα μικρόβια αυτά είναι ανθεκτικά στα περισσότερα αντιβιοτικά όπως στις φθοριοκινολόνες, στις τετρακυκλίνες, στην χλωραμφενικόλη, στην σουλφαμεθοξαζόλη και στην τριμεθοπρίμη. Εντούτοις, τα αντιβιοτικά που βρέθηκαν να είναι χρήσιμα έναντι του βακτηριδίου είναι οι κεφαλοσπορίνες και οι αμινογλυκοσίδες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012l) Πρόληψη Για την πρόληψη της εξάπλωσης λοιμώξεων από Klebsiella μεταξύ των ασθενών, το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να ακολουθεί ειδικές προφυλάξεις ελέγχου των λοιμώξεων. Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την αυστηρή προσήλωση στην υγιεινή των χεριών, τη σωστή διαχείριση του ιματισμού (προστατευτική ποδιά) καθώς και τις χρήσεις γαντιών κατά την είσοδό τους στο χώρο όπου στεγάζονται οι ασθενείς. 224

245 Οι εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης πρέπει επίσης να ακολουθήσουν αυστηρές διαδικασίες καθαρισμού για την πρόληψη της εξάπλωσης του βακτηριδίου. Επιπροσθέτως, και οι ασθενείς θα πρέπει να καθαρίζουν τα χέρια τους πολύ συχνά, πριν και μετά από οποιαδήποτε διαδικασία (προετοιμασία και κατανάλωση φαγητού, χρήση τουαλέτας, επαφή με τις επιφάνειες του νοσοκομείου) προκειμένου να αποφευχθεί η εξάπλωση της λοίμωξης. (Center For Disease Control And Prevetion 2012l) Legionella pneumonia Η Legionella είναι ένα Gram- αρνητικό, αερόβιο, ραβδοειδές λεπτό και πολύμορφο βακτηρίδιο το οποίο ζει στο φυσικό υδάτινο περιβάλλον και κυρίως σε μέρη με στάσιμο νερό. Έχουν παρατηρηθεί δύο διακριτά κλινικά σύνδρομα, η νόσος των λεγεωναρίων που εκδηλώνεται με εν δυνάμει θανατηφόρο άτυπη πνευμονία και τον πυρετό Pontiac, μια ήπια αυτοϊώμενη μη πνευμονική λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγη, μυαλγίες, κεφαλαλγία και αυτόματη υποχώρηση μετά από 2-5 ημέρες. Το κύριο είδος που ενοχοποιείται για τη λοίμωξη στον άνθρωπο είναι η Legionella pneumonophila η οποία είναι και υπεύθυνη για το 70-80% των περιπτώσεων της νόσου των λεγεωναρίων. Η νόσος μεταδίδεται αποκλειστικά από περιβαλλοντικές πηγές και κυρίως μέσω του στάσιμου νερού καθώς και με την εισπνοή αερολύματος σταγονιδίων νερού. Η νόσος δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο. (Ioannina Med 2012). Παρατηρείται συχνότερα σε άνδρες, σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών, σε καπνιστές, σε πάσχοντες από αποφρακτική πνευμονοπάθεια και σε ανοσοκατασταλμένους, κυρίως νοσοκομειακούς αρρώστους. (Μαλτέζος Σ. 1995) 225

246 Κάθε χρόνο, μεγάλος αριθμός ανθρώπων προσβάλλονται από τη λεγιονέλλα. Όμως πολλές μολύνσεις από το μικρόβιο δεν δηλώνονται ή δεν γίνεται η διάγνωση. Συνήθως εκδηλώνονται περισσότερα περιστατικά το καλοκαίρι ή νωρίς το φθινόπωρο αλλά είναι δυνατόν να παρουσιαστούν σε οποιαδήποτε εποχή του χρόνου. (Medlook 2012b) Κλινικές εκδηλώσεις Τα σημεία και συμπτώματα της νόσου των Λεγεωναρίων συνήθως εκδηλώνονται εντός 2 έως 14 ημερών μετά από την έκθεση του ασθενούς στο βακτηρίδιο. Τα συμπτώματα της νόσου είναι παρόμοια με αυτά πολλών άλλων μορφών πνευμονίας και γι αυτό στα αρχικά στάδια είναι δύσκολο να γίνει η διάγνωση της. Συχνά υπάρχει πρόδρομο στάδιο 1-2 ημερών που χαρακτηρίζεται από μυαλγίες κακουχία και κεφαλαλγία. Ακολουθεί υψηλός πυρετός μέχρι 40 ο C, ρίγος, μη παραγωγικός βήχας, ταχύπνοια, προοδευτικώς επιδεινούμενη αναπνευστική δυσχέρεια και σε ποσοστό 20-40% των περιπτώσεων πλευριτικός πόνος. Σε διάστημα 2-3 ημερών εμφανίζεται βήχας με πυώδη απόχρεμψη και στο 40% αιμόφυρτα πτύελα. Το ένα τρίτο των αρρώστων εμφανίζει επίσης κοιλιακά άλγη, ναυτία, εμέτους και διάρροια. Σπανίως οι ασθενείς εμφανίζουν εξιδρωματική πλευρίτιδα και ακόμα πιο σπάνια εμπύημα. Σε βαριές περιπτώσεις η νόσος επιπλέκεται από shock και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Η πνευμονία από Legionella είναι η πιο σοβαρή άτυπη πνευμονία και αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως χρειάζεται εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας. (Ioannina Med 2012) Διάγνωση Το ιστορικό του ασθενούς βοηθά ουσιαστικά στη διάγνωση. Η κλινική εξέταση διευκρινίζει μεταξύ άλλων εάν υπάρχουν ή όχι σημεία εμπλοκής του αναπνευστικού συστήματος ή άλλη σοβαρή επιπλοκή. 226

247 Δοκιμές που μπορούν να πραγματοποιηθούν περιλαμβάνουν: Ακτινογραφία θώρακος, για να δείξει εάν υπάρχει η πνευμονία που προκαλεί το βακτηρίδιο. Ανίχνευση αντισωμάτων εναντίον της Legionella. Η μικροσκοπική μέθοδος άμεσου φθοριασμού (DFA), στα πτύελα ή τις βρογχικές εκκρίσεις είναι γρήγορη (σε 2-4 ώρες) αλλά με μικρή ευαισθησία (ανιχνεύει το 90% των παθολογικών στελεχών της Legionella, αλλά είναι θετική μόνο σε προχωρημένη πνευμονία). Η ανίχνευση από την τρίτη ημέρα αντιγονικών ουσιών της Legionella στα ούρα (60% ευαισθησία και μόνο για την L. Pneumonophila) είναι πολύ αξιόπιστη λόγω της μακράς διάρκειας της αντιγονουρίας αλλά κάνει δύσκολη τη διάκριση μεταξύ ενεργού και παρελθούσας νόσου. Η καλλιέργεια σε άγαρ BCYE-a πτυέλων με προσθήκη αντιμικροβιακών ή οξινοποίηση για την καταστολή των άλλων μικροοργανισμών, έχει μεγάλη ειδικότητα και ευαισθησία. Οι καλλιέργειες πτυέλων έχουν ευαισθησία 90% (λόγω τις αποίκησης του ρινοφάρυγγα από την Legionella, τα πτύελα είναι καλύτερα να την βρογχοσκόπηση ή την διατοιχωματική βιοψία του πνεύμονα).(medline Plus 2012b) Θεραπεία Η θεραπεία βασίζεται στην έγκαιρη χορήγηση των αντιβιοτικών που είναι αποτελεσματικά κατά της λεγιονέλλας. Οι καλλιέργειες της λεγιονέλλας με αντιβιόγραμμα ευαισθησίας του βακτηριδίου δίνουν πολύτιμα στοιχεία για τα αντιβιοτικά που εξολοθρεύουν το μικρόβιο. 227

248 Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται μόλις υπάρξει υποψία για νόσο των Λεγεωναρίων χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα του εργαστηρίου. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται συνήθως για την καταπολέμηση της λεγιονέλλας ανήκουν στην οικογένεια των κινολονών (σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη) και στην οικογένεια των μακρολίδων (αζιθρομυκίνη, κλαριθροµυκίνη, ερυθρομυκίνη). Η αντιμετώπιση μπορεί επίσης να περιλάβει ενυδάτωση, χορήγηση ηλεκτρολυτών, οξυγόνου, θεραπεία μιας ενδεχόμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας με μηχανική αναπνοή (διασωλήνωση και τοποθέτηση του ασθενούς στον αναπνευστήρα), αγωγή για σηψαιμικό σοκ ή για οξεία νεφρική ανεπάρκεια. (Medline Plus 2012b) Πρόληψη Οι εξάρσεις της νόσου μπορούν να αποφευχθούν με μέτρα πρόληψης. Απαιτούνται για το σκοπό αυτό αυστηρά και σχολαστικά μέτρα καθαρισμού και απολύμανσης όλων των συστημάτων παροχής ύδατος, κλιματιστικών, πισινών, διαφόρων ειδών μπάνιων, λουτρών, υγραντήρων και άλλων. Συνοψίζοντας, επειδή το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο προσβολής της legionella, η αποφυγή του ενεργητικού και παθητικού καπνίσματος είναι μέτρα που προφυλάσσουν από τη νόσο των Λεγεωναρίων. (Medlook 2012b) 228

249 Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis είναι ένας ανθεκτικός, αερόβιος, Gram-αρνητικός με οξειδάση θετική διπλόκοκκος ο οποίος ανήκει στην οικογένεια Moraxellaceae και μπορεί να προκαλέσει μολύνσεις του αναπνευστικού συστήματος, του κεντρικού νευρικού συστήματος, του μέσου ωτός, του οφθαλμού και των αρθρώσεων του ανθρώπου. (Wikipedia 2012g) Κλινικές εκδηλώσεις Είναι ένας συνήθης οργανισμός του ανωτέρου αναπνευστικού συστήματος που είναι υπεύθυνος για την πρόκληση παθολογικής μέσης ωτίτιδας, παραρρινοκολπίτιδας, επιπεφυκίτιδας, κερατίτιδας, ιγμορίτιδας και περιστασιακά λαρυγγίτιδας. Επιπλέον μπορεί να προκαλέσει λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού όπως βρογχίτιδα ή πνευμονία ιδίως σε ασθενείς που έχουν εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα ή οποιαδήποτε υποκείμενη χρόνια ασθένεια. Σπάνια, μπορεί να προκαλέσει βακτηριαιμία και μηνιγγίτιδα σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Η βακτηριαιμία μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, περικαρδίτιδα και ενδοκαρδίτιδα. Μπορεί επίσης να προκαλέσει νοσοκομειακές μόλυνσης σε ένα νοσοκομειακό περιβάλλον, ιδιαίτερα σε παιδιατρική κλινική καθώς και σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Επιπροσθέτως, μπορεί να αναφερθούν και σποραδικές περιπτώσεις από Moraxella catarrhalis οι οποίες περιλαμβάνουν την οφθαλμική νεογνική λοίμωξη, τη λοίμωξη τραυμάτων, την ουρολοίμωξη και την περιτονίτιδα ιδίως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια περιπατητική περιτοναϊκή κάθαρση. Τα ποσοστά εμφάνισης είναι υψηλότερα το φθινόπωρο και το χειμώνα απ ότι την άνοιξη και το καλοκαίρι. (Wikipedia 2012g) Διάγνωση Η άμεση μικροσκοπική εξέταση των πτυέλων μετά από χρώση κατά Gram, η συλλογή υγρού του μέσου ωτός, η αναρρόφηση υγρού από το ρινοφαρυγγικό, η διατραχειακή/διαβρογχική αναρρόφηση, το περιτοναϊκό υγρό και τα ούρα θα αποκαλύψουν Gram-αρνητικούς διπλόκοκκους. 229

250 Επιπροσθέτως, η καλλιέργεια αίματος είναι χρήσιμη για τη διάγνωση της λοίμωξης από βακτηριαιμία και μηνιγγίτιδα. Συνοψίζοντας, οι μέθοδοι αυτοί θεωρούνται χρήσιμοι για την άμεση διάγνωση της αιτιολογίας από Moraxella catarrhalis. (Patient. co.uk 2012c) Θεραπεία Η θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν την χορήγηση αντιβιοτικών. Τα περισσότερα (>85%) κλινικά στελέχη Moraxella catarrhalis είναι ανθεκτικά στις πενικιλλίνες λόγω παραγωγής β-λακταμάσης. Επισημαίνεται ότι μερικά στελέχη παράγουν μικρή ποσότητα ενζύμου με αποτέλεσμα να μην ανιχνεύονται στις συνήθεις δοκιμασίες ευαισθησίας. Επιπλέον, παρουσιάζουν αντοχή στις ουσίες τριμεθοπρίμη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και τετρακυκλίνη (π.χ. δοξυκυκλίνη). Παράλληλα, είναι ευπαθή σε φθοροκινολόνες, οι περισσότεροι δεύτερης και τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες, ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη και αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό. Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η ερυθρομυκίνη και η κλαριθρομυκίνη ανήκουν στα μακρολιδικά αντιβιοτικά.(patient. co.uk 2012c) Πρόληψη Οι Νοσοκομειακές εστίες μόλυνσης μπορούν να προληφθούν με καλές τεχνικές υγιεινής στα νοσοκομεία, ιδιαίτερα με το πλύσιμο των χεριών, τη χρήση αντισηπτικού διαλύματος καθώς και τη χρήση γαντιών. Παράλληλα, η διακοπή του καπνίσματος σε άτομα με αναπνευστικές νόσους μειώνει την ευαισθησία στη μόλυνση ενώ τα παιδιά που είναι επιρρεπή στην εμφάνιση μέσης ωτίτιδας μπορεί να ελαχιστοποιήσουν την πιθανή μόλυνση εάν δεν εκτίθενται στο παθητικό κάπνισμα. Αξίζει να αναφέρουμε ότι, τα εμβόλια για την καταπολέμηση της Moraxella catarrhalis είναι επί του παρόντος σε εξέλιξη. (Patient. co.uk 2012c) 230

251 Serratia marcescens Serratia marcescens είναι ένα Gram αρνητικό, προαιρετικά αναερόβιο, σχήματος ράβδου βακτήριο που ανήκει στην οικογένεια Enterobacteriaceae. Είναι γνωστό ότι προκαλεί πολλές νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδιαίτερα του ουροποιητικού συστήματος και μολύνσεις των τραυμάτων. Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για λοίμωξη από S. marcescens είναι παρατεταμένη νοσηλεία στο νοσοκομείο. Εκείνοι που έχουν ένα αδύναμο και εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα είναι πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη αυτών των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Το βακτήριο συνήθως βρίσκεται στο αναπνευστικό και ουροποιητικό σύστημα των ενηλίκων και στο γαστρεντερικό σύστημα των παιδιών. Λόγω της πανταχού παρουσίας του στο περιβάλλον, και της προτίμησή της στις υγρές συνθήκες, η Serratia marcescens βρίσκεται συνήθως στο νερό (ιδιαίτερο στις μπανιέρες), στο έδαφος, και στα έντερα. Η μετάδοση της γίνεται κυρίως μέσω των σταγονιδίων καθώς και της άμεσης επαφής. (Wikipedia 2012m) Κλινικές εκδηλώσεις Η S. marcescens τείνει να αποικίσει τα αναπνευστικό και ουροποιητικό σύστημα των ενηλίκων στα νοσοκομεία. Σε ενήλικες ασθενείς, είναι υπεύθυνη για το 2% των νοσοκομειακών λοιμώξεων συμπεριλαμβανόμενων του κατώτερου αναπνευστικού, του ουροποιητικού συστήματος, των χειρουργικών τραυμάτων, του δέρματος και των μαλακών ιστών. Σε παιδιατρικές πτέρυγες υπήρξαν κρούσματα της S. marcescens όπως μηνιγγίτιδα, μολύνσεις τραυμάτων και αρθρίτιδα. Επιπλέον, σε άτομα εξαρτημένα από την ηρωίνη το βακτήριο προκάλεσε ενδοκαρδίτιδα και οστεομυελίτιδα. Αξίζει να σημειωθεί ότι, σε αυτούς τους ασθενείς η θνησιμότητα είναι πολύ υψηλή. Σε λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, περίπου 30-50% των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο, όταν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά περιλαμβάνουν πυρετό, συχνουρία, δυσουρία, πυουρία και αιματουρία. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της μόλυνσης είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η ουρική απόφραξη του ουροποιητικού και η νεφρική ανεπάρκεια. 231

252 Παράλληλα, οι ασθενείς με λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος εμφανίζουν πυρετό, βήχα με αποβολή πτυέλων, συριγμό και πόνο στο στήθος. Συνοψίζοντας, η μηνιγγίτιδα ή τα εγκεφαλικά αποστήματα που προκαλούνται από S. marcescens μπορεί να συμβούν σε πρόωρα νεογνά και παιδιά με σήψη πριν ή μετά από μια χειρουργική επέμβαση στο κεφάλι (νευροχειρουργική) ή μετά από μια οσφυονωτιαία παρακέντηση. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, πυρετό, έμετο, επιληπτικές κρίσεις και κώμα. (Wikipedia 2012m) Διάγνωση Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, οι γιατροί λαμβάνουν ένα δείγμα των πτυέλων, εκκρίσεις των πνευμόνων (που λαμβάνονται μέσω βρογχοσκοπίου), αίμα, ούρα, ή μολυσμένο ιστό. Στη συνέχεια τα δείγματα αυτά βάφονται με χρώση κατά Gram, καλλιεργούνται σε άγαρ MacConkey Oxoid και εξετάζονται στο μικροσκόπιο. (Merckmanuals 2012) Θεραπεία Όπως με τους περισσότερους τύπους βακτηριακών λοιμώξεων, η κύρια θεραπεία για τη Serratia marcescens είναι τα αντιβιοτικά. Και όπως πολλά βακτηριακά στελέχη, έτσι και το βακτήριο αυτό εμφανίζει ανθεκτικότητα σε ορισμένα είδη των αντιβιοτικών. Η S. marcescens εμφανίζει ανθεκτικότητα στην αμπικιλλίνη, στα μακρολίδια, και στις πρώτης γενιάς κεφαλοσπορίνες. Τα περισσότερα στελέχη του S.marcescens είναι ευαίσθητα στις κινολόνες καθώς και στην αμικασίνη, αλλά έχουν υπάρξει αναφορές για ανθεκτικότητα στη γενταμικίνη και στη τομπραμυκίνη. Η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα της δοκιμής ευαισθησίας επειδή υπάρχουν στελέχη τα οποία είναι πολυανθεκτικά. Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η S. marcescens είναι θανατηφόρα όταν δεν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί σωστά. (Deadly 2012) 232

253 Πρόληψη Για να προληφθούν οι μολύνσεις από το βακτήριο Serratia marcescens, συνιστάται το καλό πλύσιμο των χεριών καθώς και η αντισηψία αυτών με αλκοολούχο διάλυμα αλλά και η σωστή αποστείρωση των ιατρικών εργαλείων, ειδικά των αναπνευστικών συσκευών. Επιπροσθέτως, η διατήρηση ενός καθαρού και υγιεινού περιβάλλοντος, ιδιαιτέρως του μπάνιου, θεωρείται επίσης σημαντικός παράγοντας. (Wikipedia 2012m) Proteus mirabilis Ο Πρωτέας είναι ένα gram αρνητικό, προαιρετικά αναερόβιο βακτηρίδιο της οικογένειας Enterobacteriaceae. Είναι συστατικό της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας των ανθρώπων και των ζώων αλλά και της χλωρίδας αρκετών χώρων όπως δημόσιων αποχωρητηρίων νοσοκομείων, γηροκομείων, ιδρυμάτων. Μπορεί επίσης να βρεθεί σε ελεύθερη διαβίωση στο νερό και στο έδαφος. Συνήθως προκαλεί λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και τον σχηματισμό λίθων. Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από τον P. Mirabilis παρατηρούνται πιο συχνά σε νοσηλεία ασθενών στο σπίτι. Αυτές οι λοιμώξεις προκαλούνται συνήθως από τον μολυσμένο ιατρικό εξοπλισμό, συμπεριλαμβανόμενων των καθετήρων, τους νεφελοποιητές (υπεύθυνος για την εισπνοή), και τα γάντια εξέτασης (υπεύθυνος για λοιμώξεις του τραύματος). Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος που προκαλούνται από το βακτήριο, επίσης μπορούν να εμφανιστούν συχνά σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες και άνδρες, ειδικά κατά την σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις. Οι νεότερες γυναίκες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο απ ότι οι νεότεροι άνδρες. Ωστόσο, οι ηλικιωμένοι άνδρες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο απ ότι οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, λόγω της εμφάνισης της νόσου του προστάτη.(uconn. Edu. 2012) 233

254 Κλινικές εκδηλώσεις Το ουροποιητικό σύστημα και πιο συγκεκριμένα η ουροφόρος οδός είναι η συνηθέστερη εστία προσβολής με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ουρολοιμώξεων και προστατίτιδων. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν τσούξιμο, συχνουρία και κοιλιακό πόνο. Ο πυρετός και ο πόνος στη μέση είναι σημεία σοβαρότερης φλεγμονής. Σοβαρά αποστήματα, νεφρική ανεπάρκεια και σήψη αποτελούν επιπλοκές των λοιμώξεων του ουροποιητικού. Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος που προκαλούνται από τον P. Mirabilis συμβαίνουν συνήθως σε ασθενείς υπό μακροχρόνιο καθετηριασμό. Ενώ αποτελεί ένα μικρό μόνο ποσοστό των ουρολοιμώξεων που εμφανίζονται σε υγιή άτομα, όταν υπάρχουν υποκείμενα νοσήματα ή ορισμένοι παράγοντες (π.χ. καθετήρες, νοσηλεία σε νοσοκομείο, πτώση του ανοσοποιητικού), τα ποσοστά συμμετοχής του Πρωτέα σε ουρολοιμώξεις αυξάνουν θεαματικά. Η ικανότητά του να παράγει ουρεάση ευνοεί την ανάπτυξη λίθων στο ουροποιητικό. Ο Πρωτέας εκτός από ουρολοιμώξεις, προκαλεί σπανιότερα κοιλιακές πυελικές λοιμώξεις, πνευμονία, μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, απόστημα εγκεφάλου, σήψη, προσβάλλοντας ορισμένες φορές σοβαρά, πολυάριθμους ιστούς στο σώμα.(uconn. Edu. 2012) Διάγνωση H διάγνωση των ουρολοιμώξεων επιβεβαιώνεται με την γενική εξέταση των ούρων. Τα ούρα εμφανίζουν ελαφρά θολή ή θολή όψη, αρκετή βλέννη και έχουν δυσάρεστη οσμή (ψαριού). Ο Ρ. mirabilis μπορεί να διαγνωστεί στο εργαστήριο εξαιτίας της χαρακτηριστικής εξάπλωσης κινητικότητος και της αδυναμίας να μεταβολίζει τη λακτόζη. Η καλλιέργεια των ούρων γίνεται σε κοινό θρεπτικό υλικό άγαρ και σε άγαρ MacConkey (Wikipedia 2012i) 234

255 Θεραπεία Ο Proteus mirabilis μπορεί να υποστεί κατεργασία με ευρέως φάσματος πενικιλλίνες ή κεφαλοσπορίνες, πέραν των σοβαρών περιπτώσεων. Δεν είναι ευπαθής σε νιτροφουραντοϊνη ή τετρακυκλίνη και εμφανίζει ανθεκτικότητα στα φάρμακα αμπικιλλίνη, τριμεθοπρίμη, αζτρεονάμη και σιπροφλοξασίνη. Σε σοβαρές περιπτώσεις σχηματισμού λίθων, η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη για την αφαίρεση του παρεμποδίζοντα λίθου.(uconn. Edu. 2012) Πρόληψη Ο Proteus mirabilis αποτελεί μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του γαστρεντερικού συστήματος και ως αποτέλεσμα τα βακτήρια εισέρχονται στην ουροφόρο οδό ή μολύνουν τον ιατρικό εξοπλισμό μέσω των περιττωμάτων. Ως εκ τούτου, η πρόληψη περιλαμβάνει την καλή υγιεινή, συμπεριλαμβανομένης της σωστής αποστείρωσης των ιατρικών μηχανημάτων. Προτείνεται επίσης, σε ασθενείς που δεν απαιτείται καθετηριασμός, να μην τον λαμβάνουν.(uconn. Edu. 2012) 235

256 4.6 Μύκητες Οι μύκητες είναι μονοκύτταροι ή πολυκύτταροι ευκαρυωτικοί μικροοργανισμοί, οι οποίοι σχηματίζουν αθροίσεις (μυκητύλλια), παράγουν σπόρους και δεν έχουν χλωροφύλλη. Οι μύκητες εμφανίζουν τεράστια ποικιλία και υπάρχουν παντού. Οι περισσότεροι ανευρίσκονται στο έδαφος και τα φυτά και διατρέφονται από οργανικά συστατικά ζώντων ή νεκρών οργανισμών. Διακρίνονται σε σαπρόφυτα και παράσιτα. Τα σαπρόφυτα λαμβάνουν την τροφή τους από νεκρή ύλη και έχουν λιγότερες απαιτήσεις από τα παράσιτα τα οποία τρέφονται από ζωντανή ύλη. Οι μύκητες ταξινομούνται σε τρείς κύριες κατηγορίες: τα δερματόφυτα, τους ζυμομύκητες και τους υφομύκητες ή νηματοειδείς μύκητες. Στα δερματόφυτα ο μεγαλύτερος αριθμός αυτών αναπαράγονται με ατελή σπόρια. Η πιο συνηθισμένη μορφή αναπαραγωγικών σπορίων είναι τα κονίδια. Μέρος των δερματοφύτων αναπαράγονται με γονιμοποίηση μέσω τελικών σπορίων. Παράλληλα, οι ζυμομύκητες είναι σφαιρικοί ή ελλειψοειδείς σχηματισμοί που αναπαράγονται με την διαδικασία της εκβλάστησης σε ειδικά θρεπτικά υλικά. Αντίθετα, οι υφομύκητες ή νηματοειδείς μύκητες, αποτελούνται από κυλινδρικούς σχηματισμούς, τις υφές, που μεγαλώνουν με διακλαδώσεις και επιμηκύνσεις σχηματίζοντας χνουδωτές αποικίες. Μια άλλη κατηγορία μυκήτων, οι καλούμενοι δίμορφοι μύκητες, αναπτύσσονται στον ξενιστή ως ζυμομύκητες, ενώ σε θερμοκρασία περιβάλλοντος λαμβάνουν τη μορφή υφομυκήτων. (Βικυπέδια 2012c) Από τους μύκητες, συνηθέστερα προκαλεί νοσοκομειακές λοιμώξεις η Candida albicans. Οι μυκητιάσεις αυτές αποτελούν συχνά επιπλοκή της αντιμικροβιακής θεραπείας και πολλές φορές ο μύκητας απομονώνεται από το άκρο ενδοφλέβιων πλαστικών καθετήρων. Η Candida albicans είναι πάντως ιδιαίτερα ευαίσθητη και καταστρέφεται γρήγορα στο εξωτερικό περιβάλλον. Σε ανοσοκατασταλμένους αρρώστους (με AIDS, μεταμοσχευμένοι) εμφανίζονται συχνά μυκητιάσεις τόσο τοπικές, αλλά και συστηματικές που είναι επικίνδυνες για τη ζωή τους. 236

257 Συνοψίζοντας, διατηρώντας ένα δέρμα καθαρό, στεγνό και απαλλαγμένο από εκδορές καθώς και η τακτική αλλαγή των ενδοφλέβιων καθετήρων αποτελούν ικανοποιητικά προληπτικά μέτρα για την αποφυγή πρόκλησης Candida albicans. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 237

258 4.6.1 Candida albicans Πρόκειται για ένα διπλοειδές μύκητα ο οποίος προκαλεί κυρίως ευκαιριακές λοιμώξεις σε ανθρώπους, αλλά και συστηματικές λοιμώξεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (π.χ. σε ασθενείς με AIDS, ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία και ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών). Η Candida albicans είναι ένας από τους μύκητες που αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του δέρματος, του γαστρεντερικού συστήματος, του στοματοφάρυγγα και του κόλπου. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ανιχνεύεται στο 80% των ανθρώπων, χωρίς όμως να προκαλεί επιβλαβείς επιδράσεις, Υπό φυσιολογικές συνθήκες η ποσότητα της Candida albicans συνήθως είναι μικρή, καθώς υπό κανονικές συνθήκες ελέγχεται από το ανοσοποιητικό σύστημα και από τη φυσιολογική μικροχλωρίδα που υπάρχει στον πεπτικό σωλήνα, δηλαδή από τους υπόλοιπους μικροοργανισμούς του εντέρου. Όμως η ισορροπία ανάμεσα στην Candida albicans και στα υπόλοιπα βακτήρια μπορεί να διαταραχθεί από διάφορες αιτίες (αντιβιοτικά, χρήση ενδοφλεβίων καθετήρων, βαριές χειρουργικές επεμβάσεις, ορμονοθεραπεία, παρατεταμένη θεραπεία με κορτικοειδή, αιμοκάθαρση, κλπ), με αποτέλεσμα την υπεραύξηση της Candida albicans η οποία οδηγεί στην καντιντίαση. Καντιντίαση ονομάζεται η μόλυνση που προκαλείται από τη μη φυσιολογική ανάπτυξη της Candida albicans. Συχνά παρατηρείται σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, όπως μολυσμένους ασθενείς με HIV. (Wikipedia 2012c) Συνοψίζοντας, έχει τεκμηριωθεί η δυνατότητα της μετάδοσης της Candida από τα χέρια αποικισμένου προσωπικού. Πολλές επιδημίες καντινταιμίας σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών αποδόθηκαν στην παρουσία του στελέχους στα χέρια του προσωπικού, ειδικά στις μονάδες εντατικής θεραπείας (Μ.Ε.Θ). Περίπου το 40% των εργαζομένων σε χειρουργικές μονάδες εντατικής θεραπείας είναι αποικισμένη με Candida albicans στα χέρια τους. (International Society for Infectious Diseases 2002) 238

259 Κλινικές εκδηλώσεις Η Candida albicans απαντάται ευρέως στους βλεννογόνους του ανθρώπου και των ζώων και ως εκ τούτου θεωρούνται ενδογενείς. Οι μυκητιάσεις από Candida albicans εμφανίζονται σε ασθενείς με εξασθενημένη αντίσταση, περισσότερο σε διαταραγμένη κυτταρική ανοσία. Συχνότερα προσβάλλονται οι βλεννογόνοι και σπανιότερα το εξωτερικό δέρμα και τα σπλάγχνα. Κατά τη λοίμωξη στη στοματική κοιλότητα παρατηρείται μια άσπρη ψευδομεμβρανώδης πλάκα η οποία καλύπτει τη γλώσσα αλλά και τους βλεννογόνους του στοματοφάρυγγα. Η αιδοιοκολπική καντιντίαση χαρακτηρίζεται από ασπροκίτρινο, τυρώδους σύστασης κολπικό έκκριμα, ενώ παράλληλα αναφέρεται περικολπικός κνησμός, δυσουρία και δυσπαρεύνια. Τα χείλη του αιδίου είναι ερυθρά και οιδηματώδη, ενώ συχνά παρατηρούνται εκδορές και βλατιδώδες εξάνθημα. (Χριστάκης Γ.Β. 2002) Αντιθέτως στους άνδρες, η λοίμωξη του πέους συχνά καταλήγει σε βαλανίτιδα (φλεγμονή της κεφαλής του πέους). Εάν η λοίμωξη έχει εξαπλωθεί στην κυκλοφορία του αίματος μπορεί να επηρεάσει τα νεφρά, την καρδιά, τους πνεύμονες, τα μάτια ή άλλα όργανα και να προκαλέσει συμπτώματα όπως υψηλό πυρετό, ρίγη, αναιμία και μερικές φορές εξάνθημα ή σοκ. Το δέρμα προσβάλλεται κυρίως στα υγρά και θερμά μέρη του (νύχια χεριών και ποδιών). Στους τοξικομανείς παρατηρείται ενδοκαρδίτιδα και ενδοφθαλμίτιδα. Η χρόνια βλεννογονοδερματική καντιντίαση παρατηρείται σε διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας. (Patient. co.uk 2012b) Διάγνωση Το ιατρικό ιστορικό, η φυσική εξέταση και οι εργαστηριακές εξετάσεις (καλλιέργεια αίματος) μπορεί να διαπιστώσουν εάν υπάρχει λοίμωξη από Candida albicans. Επιπροσθέτως, η βιοψία ιστού μπορεί να είναι απαραίτητη για τη διάγνωση διηθητικής συστηματικής νόσου. (Health scout 2012) 239

260 Θεραπεία Η καντιντίαση είναι θεραπεύσιμη και ανταποκρίνεται καλά και γρήγορα στην σωστή θεραπεία. Οι περισσότερες μολύνσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν στο σπίτι με συνταγογραφούμενα φάρμακα. Αυτές περιλαμβάνουν την τοπική χορήγηση αντιμυκητιασικών όπως κλοτριμοξαζόλη, μικοναζόλη (κολπική), νυστατίνη, τιοκοναζόλη (κολπική), ή από του στόματος όπως η φλουκοναζόλη και η αμφοτερικίνη Β. Πολλές γυναίκες προτιμούν ένα ενιαίο, από του στόματος φάρμακο για την καταπολέμηση της κολπικής καντιντίασης, αντί της χρήσης τοπικής κρέμας. Στις πιο σοβαρές λοιμώξεις μπορεί να χρειαστεί ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων τα οποία χορηγούνται στο νοσοκομείο. (Health scout 2012) Πρόληψη Η εντατική προετοιμασία του δέρματος, η σχολαστική περιποίηση του σημείου εισόδου και η αλλαγή των ενδοφλέβιων καθετήρων κάθε 48 ή 72 ώρες μπορεί να ελαχιστοποιήσουν την πρόκληση εμφάνισης περιφερικής καντιντιασικής θρομβοφλεβίτιδας. (International Society for Infectious Diseases 2002) Επιπροσθέτως, διατηρώντας το δέρμα καθαρό, στεγνό και απαλλαγμένο από εκδορές ή περικοπές μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη λοιμώξεων του δέρματος από candida albicans.(health scout 2012) 240

261 4.7 Πρωτόζωα Τα πρωτόζωα είναι μικροσκοπικοί, μονοκύτταροι, ευκαρυωτικοί οργανισμοί και ανήκουν στο βασίλειο των Πρωτίστων από τις αρχές του 21ου αιώνα. Είναι συνήθως παράσιτα φυτικά ή ζωικά, που ζουν κυρίως στο εσωτερικό και όχι στην επιφάνεια του ξενιστή. Το μέγεθός τους παρουσιάζει μεγάλο εύρος και κυμαίνεται από λίγα μικρόμετρα (μm), για την ακρίβεια 10 έως 52 μικρόμετρα, έως και 3 χιλιοστόμετρα. Το σχήμα τους ποικίλλει, αλλά στα περισσότερα από αυτά παραμένει σταθερό λόγω της παρουσίας ελαστικού αλλοπλασματικού επιδερμιδίου. Οι αμοιβάδες στερούνται επιδερμιδίου με αποτέλεσμα να αλλάζουν συνεχώς σχήμα. Τα πρωτόζωα φέρουν μαστίγια, βλεφαρίδες και ψευδοπόδια (αντιπροσωπευτικό των ριζοπόδων) για την κίνησή τους. Παράλληλα, η μετακίνηση τους λέγεται αμοιβαδοειδής, γιατί είναι χαρακτηριστική των αμοιβάδων. Μερικά πρωτόζωα μετακινούνται με συσπάσεις και κάμψεις του σώματος που πραγματοποιούνται με ειδικές ελαστικές ίνες, τα μυονήματα. Η αναπαραγωγή των πρωτόζωων γίνεται με αγενή τρόπο, δηλαδή με διαίρεση (διχοτόμηση, εκβλάστηση) ενώ η εγγενής αναπαραγωγή είναι σπάνια. Τα πρωτόζωα υπάρχουν σε όλο το υδατικό περιβάλλον και το έδαφος, καταλαμβάνοντας μια σειρά από τροφικά επίπεδα. Τα πρωτόζωα έχουν ταξινομηθεί με βάση τον τρόπο μετακίνησής τους σε: α. Μαστιγοφόρα, τα οποία κινούνται με μαστίγια, ζουν ελεύθερα ή ως παράσιτα (π.χ. Giardia lamblia) β. Αμοιβαδοειδή (π.χ. Entamoeba histolytica) γ. Σπορόζωα, τα οποία δεν φέρουν ειδικά οργανίδια κίνησης, ζουν ως παράσιτα των ζώων ή του ανθρώπου (π.χ. Plasmodium knowlesi) δ. Βλεφαριδοφόρα, τα οποία κινούνται με βλεφαρίδες (π.χ. Balantidium coli) Πολλά παράσιτα πρωτόζωα (αμοιβάδες, μαστιγοφόρα, σπορόζωα, βλεφαριδοφόρα) προκαλούν επικίνδυνες αρρώστιες στον άνθρωπο και στα κατοικίδια ζώα. Παραδείγματα ανθρώπινων ασθενειών που προκαλούνται από πρωτόζωα περιλαμβάνουν την αμοιβάδωση, την λαμβλίαση, την δυσεντερία, την ελονοσία και πολλά άλλα. (Wikipedia 2012j) 241

262 4.7.1 Gardia lamblia Η λαμβλίαση είναι λοίμωξη του λεπτού εντέρου και προκαλείται από το πρωτόζωο Gardia lamblia. Η Gardia lamblia προκαλεί εντερικές λοιμώξεις σε όλο τον κόσμο, αλλά συχνότερα σε χώρες με κακό σύστημα ύδρευσης-αποχέτευσης και γενικώς κακές συνθήκες υγιεινής. Είναι η συχνότερη παρασιτική αιτία διαρροϊκής νόσου στις Η.Π.Α. Η λοίμωξη είναι συχνότερη μεταξύ ατόμων που ζουν σε κακές συνθήκες υγιεινής, ατόμων με ειδικές ανάγκες που διαμένουν σε ίδρυμα, παιδιών σε παιδικούς σταθμούς, αρρώστων με έλλειψη ανοσοσφαιρινών καθώς και μεταξύ ομοφυλόφιλων. Η μετάδοση των πρωτόζωων γίνεται από άτομο σε άτομο με την κοπρανοστοματική οδό, με την κατανάλωση μολυσμένων τροφών καθώς και με την κατάποση μολυσμένου νερού.(center For Disease Control And Prevetion 2012j). Η μετάδοση από άτομο σε άτομο ευθύνεται συχνότερα για λοιμώξεις στα παιδιά και στους ομοφυλόφιλους. Οι υδατογενείς μολύνσεις παρατηρούνται κυρίως σε εκδρομείς ή ορειβάτες και οφείλονται σε πόση νερού από επιφανειακές πηγές που έχουν μολυνθεί από ανθρώπους ή ζώα. Εμφανίζεται πιο συχνά το καλοκαίρι και στις αρχές του φθινοπώρου. Αξίζει να αναφέρουμε ότι, η λοίμωξη είναι συχνότερη σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών και στους ενήλικες ετών (συνήθως στους γονείς των παιδιών που παρουσιάζουν τη λοίμωξη). (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Κλινικές εκδηλώσεις Η λοίμωξη από Gardia lamblia παραμένει στην πλειονότητα των περιπτώσεων ασυμπτωματική, στο 20% των περιπτώσεων εκδηλώνεται με οξύ διαρροϊκό σύνδρομο, ενώ στο 10% μπορεί να μεταπέσει σε χρονιότητα με εμφάνιση συνδρόμου δυσαπορρόφησης. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) 242

263 Το οξύ διαρροϊκό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από διάρροιες, ναυτία, ενδεχομένως εμέτους, κοιλιακά άλγη, αφυδάτωση και πυρετό. Οι διαρροϊκές κενώσεις είναι αποχρωματισμένες μέχρι λευκές και δύσοσμες. Περιέχουν βλέννα, αλλά όχι αίμα ή πυοσφαίρια. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν κνίδωση, πρήξιμο του ματιού και των αρθρώσεων. Η νόσος διαρκεί 1-2 εβδομάδες. Η χρόνια μορφή της νόσου εκδηλώνεται συνήθως με μετεωρισμό, αυξημένο περισταλτισμό εντέρου, δυσανεξία στη λακτόζη, δύσοσμη αποβολή αερίων και ασχημάτιστες κενώσεις. Ορισμένοι άρρωστοι παρουσιάζουν κατά διαστήματα ή ενδεχομένως συνεχώς συχνές διαρροϊκές κενώσεις που επιπλέουν λόγω μεγάλης περιεκτικότητας σε λίπος, απώλεια βάρους, έντονη καταβολή και κοιλιακά άλγη. Οι ασθενείς αυτοί έχουν συνήθως έλλειψη λιποδιαλυτών βιταμινών, όπως η βιταμίνη Α και βιταμίνη Β12. Αξίζει να σημειωθεί ότι, τα παιδιά με σοβαρή G.lamblia εμφανίζουν χρόνια διάρροια καθώς και καθυστέρηση της ανάπτυξής τους. (Center For Disease Control And Prevetion 2012j) Διάγνωση Η διάγνωση βασίζεται στην ανεύρεση κύστεων στα κόπρανα, στο υγρό του δωδεκαδακτύλου και στο υλικό βιοψίας από τη νήστιδα. Στην οξεία φάση της νόσου, η εξέταση τριών δειγμάτων κοπράνων αποκαλύπτει τα παράσιτα των αρρώστων. Αντιθέτως, στη χρόνια μορφή της, η αποβολή παρασίτων με τα κόπρανα δεν είναι σταθερή. Η εξέταση 4-5 δειγμάτων κοπράνων, με μεσοδιάστημα μιας εβδομάδας το καθένα, οδηγεί συνήθως στη διάγνωση. Στις λίγες όμως περιπτώσεις που δεν ανευρίσκεται η λάμβλια στα κόπρανα, η εξέταση υγρού που λαμβάνεται από το δωδεκαδάκτυλο μετά από καθετηριασμό ή η εξέταση υλικού βιοψίας από τη νήστιδα λύνει συνήθως το πρόβλημα. Η λαμβλίαση πρέπει να θεωρείται ως πιθανή σε κάθε άρρωστο με συμπτωματολογία δυσαπορρόφησης ή με συμπτωματολογία οξείας γαστρεντερίτιδας, η οποία παρατείνεται περισσότερο από μια εβδομάδα. (Μαλτέζος Σ. 1995) 243

264 Θεραπεία Η θεραπεία της λαμβλίασης στους ενήλικες περιλαμβάνει τη χορήγηση υδροχλωρικής κινακρίνης ή μετρονιδαζόλης. Και τα δύο φάρμακα αποδείχθηκαν αποτελεσματικά, αλλά κανένα δεν μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια κατά την εγκυμοσύνη. Η κινακρίνη μπορεί να προκαλέσει σε ορισμένους αρρώστους γαστρεντερικές διαταραχές ή παρενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα και έξαρση ψωρίασης. Η μετρονιδαζόλη είναι καλύτερα ανεκτή, αλλά σε ορισμένους αρρώστους προκαλεί μεταλλική γεύση στο στόμα, ναυτία και κεφαλαλγία. Σε εγκύους με συμπτωματική λοίμωξη μπορεί να δοκιμασθεί η χορήγηση παρομομυκίνης. Θεραπεία πρέπει να δίνεται και στους ασυμπτωματικούς φορείς λάμβλιας ή σε άτομα του στενού περιβάλλοντος των αρρώστων. Εναλλακτικές λύσεις για τα φάρμακα αυτά περιλαμβάνουν τινιδαζόλη, νιταζοξασίνη και φουραζολιδόνη. (Μαλτέζος Σ. 1995) Πρόληψη Δεν υπάρχει αποτελεσματική δυνατότητα χημειοπροφύλαξης. Η θεραπεία με κινακρίνη ή μετρονιδαζόλη όλων των αυμπτωματικών φορέων συμβάλλει στον περιορισμό της διασποράς των πρωτόζωων. Ιδιαιτέρως, πρέπει να αναζητούνται ασυμπτωματικοί φορείς μεταξύ των σεξουαλικών συντρόφων ή των ατόμων του στενού περιβάλλοντος των αρρώστων από λαμβλίαση καθώς και μεταξύ των υποψήφιων τροφίμων για ιδρύματα ατόμων με ειδικές ανάγκες. (Μαλτέζος Σ. 1995) Όσον αφορά το χώρο του νοσοκομείου, οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να χρησιμοποιούν προστατευτική μπλούζα και γάντια κατά την άμεση επαφή με τον ασθενή. Οι προφυλάξεις θα πρέπει να λαμβάνονται μέχρι να πάψει η αποβολή πρωτόζωων με τα κόπρανα. Μετά το εξιτήριο δε, απαιτείται ριζική απολύμανση του θαλάμου. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 244

265 Συνοψίζοντας, το καλό πλύσιμο των χεριών πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από οποιαδήποτε διαδικασία (προετοιμασία και κατανάλωση φαγητού, επαφή με ζώα, κήπο), η κατανάλωση εμφιαλωμένου ή φιλτραρισμένου νερού καθώς και η αποφυγή κατανάλωσης ωμού ή άψητου κρέατος σε χώρες με ανεπαρκή επεξεργασία των τροφίμων και του νερού αποτελούν μερικές από τις προφυλάξεις μη εξάπλωσης της λοίμωξης. (Center For Disease Control And Prevetion 2012j) Enatmoeba histolytica Η αμοιβάδωση είναι λοίμωξη του ανθρώπου, η οποία οφείλεται στο πρωτόζωο Enatmoeba histolytica. Εκδηλώνεται ως ήπιο χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο, ως οξεία βαριά δυσεντερία και ως διεισδυτική εξωεντερική μορφή, η οποία προσβάλλει συνήθως το ήπαρ ή σπανιότερα άλλα όργανα, όπως τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, το δέρμα και άλλα όργανα. Η ιστολυτική αμοιβάδα (Entamoeba histolytica) ανήκει στο φύλο των σαρκομαστιγοφόρων (Sarcomastigoforae), ομάδα σαρκοδινών (Sarcidinae) και γένος των αμοιβάδων (Amoeba). Στο γένος των αμοιβάδων ανήκουν, εκτός από την E. Histolytica, η Entamoeba coli, Entamoeba hatrmani, Entamoeba polecki και Entamoeba gingivalis. Η E. Histolytica είναι το μοναδικό γένος Amoeba που είναι παθογόνο για τον άνθρωπο. Η αμοιβάδωση εμφανίζει παγκόσμια κατανομή, αλλά είναι πολύ συχνότερη σε χώρες με κακές συνθήκες υγιεινής και κυρίως στις τροπικές χώρες όπου παρατηρείται συχνά η διεισδυτική μορφή της νόσου. (Μαλτέζος Σ. 1995). 245

266 Η E. Histolytica μεταδίδεται μέσω της κατανάλωσης νερού ή φαγητού που έχει μολυνθεί από κόπρανα μολυσμένων ή ασυμπτωματικών ατόμων ή με άμεση εντεροστοματική επαφή. Η λοιμογόνος μορφή του παρασίτου είναι η κύστη από άμεση κοπρανοστοματική επαφή. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Κλινικές εκδηλώσεις 1. Ασυμπτωματική λοίμωξη Αποτελεί τη συχνότερη μορφή αμοιβάδωσης. Αφορά άτομα στα οποία διαπιστώθηκε τυχαία η ύπαρξη κύστεων ιστολυτικής αμοιβάδας στα κόπρανα. Τα άτομα αυτά δεν εμφανίζουν κανένα σύμπτωμα και συνήθως η λοίμωξη υποχωρεί αυτομάτως ή μεταπίπτει σε συμπτωματική. 2. Χρόνια συμπτωματική εντερική αμοιβάδωση Η κλινική εικόνα ποικίλλει και χαρακτηρίζεται από τις ήπιες εκδηλώσεις αμοιβαδικής κολοίτιδος μέχρι τη βαριά αμοιβαδική δυσεντερία. Ο χρόνος επώασης υπολογίζεται στις 8-10 ημέρες, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δυνατό να πρόκειται για ενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης. Αμοιβαδική δυσεντερία: Χαρακτηρίζεται συνήθως από οξεία έναρξη με υψηλό πυρετό, έντονα κοιλιακά άλγη, τεινεσμό και πολυάριθμες διαρροϊκές κενώσεις με προσμείξεις αίματος και βλέννας. Συχνά οι άρρωστοι εμφανίζουν τοξική εικόνα και είναι αφυδατωμένοι. Από τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται έντονη διάχυτη ευαισθησία στην κοιλιά, μετεωρισμό και ηπατομεγαλία. Είναι δυνατό να εμφανισθούν βαριές επιπλοκές, όπως μαζική εντερορραγία, διάτρηση του εντέρου, περιτονίτιδα και τοξικό μεγάκολο κυρίως σε αρρώστους που τους χορηγήθηκαν κορτικοστεροειδή λόγω λανθασμένης διάγνωσης. 246

267 3. Εξωεντερική αμοιβάδωση Η συνηθέστερη μορφή εξωεντερικής αμοιβάδωσης είναι το ηπατικό απόστημα. Κατά δεύτερο λόγω προσβάλλονται το δέρμα ή σπανίως οι πνεύμονες, ο εγκέφαλος, ο σπλήνας και άλλα όργανα. Η προσβολή αυτών των οργάνων μπορεί να εμφανίζεται χωρίς ταυτόχρονη προσβολή του ήπατος. Αμοιβαδικό απόστημα: Οφείλεται σε παθογόνα στελέχη ιστολυτικής αμοιβάδας, τα οποία εισέρχονται στην πυλαία κυκλοφορία, μετακινούνται προς το ήπαρ και προκαλούν νέκρωση των ηπατικών κυττάρων. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να μεταφερθούν οι αμοιβάδες με την κυκλοφορία και σε άλλα όργανα, όπως στον πνεύμονα. Ηπατικό απόστημα παρατηρείται συνήθως στις χώρες που ενδημεί η διεισδυτική μορφή της αμοιβάδωσης. Για άγνωστους λόγους είναι 7-9 φορές συχνότερο στους άνδρες σε σύγκριση με τις γυναίκες. Το αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα εντοπίζεται συχνότερα στο πίσω τμήμα του δεξιού λοβού. Εκδηλώνεται με κακουχία, πυρετό, πόνο, εφιδρώσεις, ανορεξία και απώλεια βάρους. Τις περισσότερες φορές η έναρξη των συμπτωμάτων είναι βαθμιαία, ο πυρετός χαμηλός και ο πόνος ήπιος. Άλλοτε όμως, η έναρξη είναι αιφνίδια και οι άρρωστοι εμφανίζουν υψηλό πυρετό μέχρι 40.5 ο C, ναυτία και εμέτους. Ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο ή στο κατώτερο τμήμα του δεξιού θώρακα και αντανακλά προς την ωμοπλάτη, όταν το απόστημα βρίσκεται στο δεξιό ηπατικό λοβό. Όταν αντιθέτως πρόκειται για απόστημα του αριστερού λοβού του ήπατος, ο πόνος εντοπίζεται στο επιγάστριο και στο αριστερό υποχόνδριο. Η διάρκεια των συμπτωμάτων του αμοιβαδικού ηπατικού αποστήματος κυμαίνονται συνήθως από μία μέχρι αρκετές εβδομάδες. Ορισμένοι άρρωστοι εμφανίζουν ηπιότερη κλινική εικόνα, η οποία είναι δυνατό να διαρκέσει αρκετούς μήνες. (Μαλτέζος Σ. 1995) 247

268 Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται με την παρασιτολογική εξέταση κοπράνων, όταν πρόκειται για εντερική εντόπιση, ενώ όταν πρόκειται για εξωεντερική εντόπιση, η παρασιτολογική εξέταση μπορεί να αποβεί αρνητική. Στην προκειμένου περίπτωση χρησιμοποιούνται ορολογικά test και ακτινολογικός έλεγχος. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) Θεραπεία Θεραπεία ασυμπτωματικής αμοιβάδωσης: Δεδομένου ότι δεν υπάρχει δυνατότητα διάκρισης των παθογόνων από τις μη παθογόνες κύστεις, συνιστάται συνήθως η χορήγηση θεραπείας σε κάθε ασυμπτωματικό άτομο που αποβάλλει κύστεις με τα κόπρανα. Θεραπεία αμοιβαδικού αποστήματος: Το αμοιβαδικό απόστημα μπορεί στις περισσότερες περιπτώσεις να αντιμετωπιστεί συντηρητικός. Διαδερμική παροχέτευση χρειάζεται μόνο όταν υπάρχει κίνδυνος ρήξης σε μεγάλου μεγέθους απόστημα ή όταν η ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία δεν είναι ικανοποιητική. Τα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα για τη θεραπεία της αμοιβάδωσης περιλαμβάνουν: Σε ασυμπτωματική αμοιβάδωση χορηγείται διλοξανίδη, παρομομυκίνη και ιωδοκινόλη από του στόματος. Σε συμπτωματική εντερική λοίμωξη και αμοιβαδικό απόστημα χορηγείται μετρονιδαζόλη από το στόμα ή ενδοφλεβίως και η διλοξανίδη ή ιωδοκινόλη ή παρομομυκίνη. Η παρομομυκίνη θεωρείται δεύτερης εκλογής αμοιβαδοκτόνο διότι είναι λιγότερο αποτελεσματική. Η διλοξανίδη είναι καλώς ανεκτό φάρμακο και αποτελεσματικό στο 80%-85% των περιπτώσεων. Αντιθέτως, η ιωδοκινόλη είναι λιγότερο αποτελεσματική από τη διλοξανίδη και αντενδείκνυται σε αρρώστους με καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, σε αρρώστους με μυοπάθειες, σε εγκύους και σε παιδιά. (Μαλτέζος Σ. 1995) 248

269 Πρόληψη Δεν υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο, ούτε κατάλληλα χημειοπροφυλακτικά φάρμακα για την πρόληψη της αμοιβάδωσης. (Μαλτέζος Σ. 1995) Η τήρηση των κανόνων υγιεινής, η χρήση γαντιών και μπλούζας κατά την άμεση επαφή με τον ασθενή καθώς και η βελτίωση του συστήματος ύδρευσης και αποχέτευσης αποτελούν τους σημαντικότερους τρόπους πρόληψης. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Η ασυμπτωματική αμοιβάδωση σε άτομα που ασχολούνται με παραγωγή ή διακίνηση τροφίμων και σε άτομα με ειδικές ανάγκες που διαμένουν σε ίδρυμα πρέπει να θεραπεύεται απαραιτήτως. (Μαλτέζος Σ. 1995) 249

270 4.8 Ιοί Ο ιός είναι ένας μολυσματικός παράγοντας που μπορεί να αναπτυχθεί μόνο στο εσωτερικό των κυττάρων ενός άλλου οργανισμού. Οι ιοί χαρακτηρίζονται ως υποχρεωτικά ενδοκυτταρικά παράσιτα των οποίων το μέγεθος κυμαίνεται από 0,025 έως 0,25 μm. Λόγω του μεγέθους τους μπορούν να φανούν μόνο με ειδικό, πολύ ισχυρό μικροσκόπιο που λέγεται ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Ως προς τη δομή τους οι ιοί είναι μικροσκοπικά και απλά σωματίδια που αποτελούνται από ένα πρωτεϊνικό περίβλημα, μέσα στο οποίο υπάρχει το γενετικό τους υλικό Αυτό είναι συνήθως ένα μόριο νουκλεϊκού οξέος (DNA ή RNA) που μπορεί να είναι με μονό ή διπλό κλώνο, κυκλικό (αλυσίδα), γραμμικό ή και σε χωριστά τμήματα. To πρωτεϊνικό περίβλημα ονομάζεται καψίδιο, είναι ποικίλου σχήματος (ελικοειδή, ραβδοειδή, εικοσάεδρα και σύνθετα) και αποτελείται από πολλές υπομονάδες ενός είδους πρωτεΐνης, τα καψομερίδια, ενώ η διάμετρός του ποικίλλει μεταξύ 10 και 300 νανομέτρων. Μερικοί ιοί που προσβάλλουν ζωικά κύτταρα έχουν εξωτερικά του καψιδίου ένα μεμβρανώδη φάκελο (περίβλημα) που αποτελείται τόσο από υλικό του ιού όσο και του ξενιστή, δηλαδή από λιπίδια, πρωτεΐνες και υδατάνθρακες. Ο φάκελος χρησιμεύει στη μεταμφίεση του ιού κάνοντάς τον να μοιάζει με ένα πραγματικό κύτταρο, για να μην απορριφθεί ως ξένο σώμα από το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή. Μερικοί από τους ιούς που προσβάλλουν κύτταρα βακτηρίων (βακτηριοφάγοι) έχουν πιο περίπλοκα καψίδια, που αποτελούνται από πολύπλοκες κεφαλές και ουρές, με τις οποίες προσκολλώνται στα βακτήρια. (Βικυπέδια 2012b) Αρκετοί από αυτούς ιούς είναι παθογόνοι και προκαλούν από ελαφρές και σχετικά αθώες λοιμώξεις (ιώσεις) μέχρι βαρύτατα κλινικά σύνδρομα. Οι ιοί δεν επιβιώνουν εύκολα στο περιβάλλον, εκτός αν βρεθούν σε μεγάλους αριθμούς, και γι αυτό χρειάζονται στενή επαφή για να μεταδοθούν. 250

271 Ελαφρές ιογενείς λοιμώξεις μέσα στο νοσοκομείο προκαλούν συνήθως διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα με τις άλλες βακτηριακές λοιμώξεις, αλλά σπάνια γίνονται απειλητικές. Αντιθέτως, ορισμένα ιογενή νοσήματα (π.χ. ηπατίτιδα Β) με μεγάλη μεταδοτικότητα, αλλά και νοσηρότητα ή και θνητότητα, απαιτούν λήψη αυστηρών προληπτικών μέτρων, δεδομένου ότι μέχρι σήμερα δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία κατά των ιών. Αξιοσημείωτο είναι ότι στα παιδιατρικά τμήματα συχνά παρατηρούνται επιδημικές εξάρσεις ιογενών λοιμώξεων π.χ. Rotavirus. Ακόμα πρέπει να τονιστεί ότι, σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή, ορισμένες ιώσεις από έρπητα ζωστήρα κ.α. είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 251

272 4.8.1 Adenovirus Οι αδενοϊοί είναι ιοί δίκλωνου DNA και ανήκουν στην οικογένεια Αdenoviridae. Έχουν εικοσαεδρική καψίδα με δώδεκα κορυφές και επτά επιφανειακές πρωτεΐνες. Το σωματίδιο είναι χωρίς περίβλημα, έχουν σχήμα σφαιρικό και μέγεθος περίπου 90 έως 100 nm. Υπάρχουν πάνω από 50 είδη που είναι ανοσολογικός διακριτά και μπορούν να προκαλέσουν μολύνσεις σε ανθρώπους. Οι αδενοϊοί είναι σχετικά ανθεκτικοί σε χημικούς και φυσικούς παράγοντες καθώς και σε δυσμενείς συνθήκες του ρη και μπορούν να ζήσουν για μεγάλο χρονικό διάστημα έξω από το ανθρώπινο σώμα. (Wikipedia 2012a) Οι αδενοϊοί μπορούν να μεταδοθούν από ένα μολυσμένο άτομο σε ένα άλλο μέσω της στενής προσωπικής επαφής (άγγιγμα ή χειραψία), μέσω των αναπνευστικών σταγονιδίων (βήχας και φτάρνισμα), καθώς και με το άγγιγμα αντικειμένων ή επιφανειών που έχουν μολυνθεί από τον ιό. Ορισμένοι αδενοϊοί μπορούν να εξαπλωθούν και μέσω των κοπράνων, όπως μετά από τη χρήση της τουαλέτας και αμέλειας πλυσίματος των χεριών αλλά και κατά τη διάρκεια αλλαγής πάνας σε ένα βρέφος. (Center For Disease Control And Prevetion 2012a) Οι παιδικοί σταθμοί και τα σχολεία εμφανίζουν κρούσματα γαστρεντερίτιδας μετά από λοίμωξη από τον ιό και ως εκ τούτου επηρεάζει πολλά παιδιά. Είναι ιδιαίτερα συχνή σε παιδιά ηλικίας κάτω των δύο ετών, ωστόσο, η μόλυνση μπορεί να συμβεί σε οποιονδήποτε, ανεξαρτήτως ηλικίας. Η λοίμωξη δεν έχει εποχιακή διακύμανση - μπορεί να συμβεί στη διάρκεια του έτους. (Patient. co.uk 2012a) Κλινικές εκδηλώσεις Οι αδενοϊοί είναι μια ομάδα ιών που μπορούν να επηρεάσουν διάφορα μέρη του σώματος του ανθρώπινου οργανισμού, ανάλογα με τον τύπο τους. Είναι μια κοινή αιτία λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος συμπεριλαμβανομένων του κοινού κρυολογήματος, της πνευμονίας, της φαρυγγίτιδας και της βρογχίτιδας. 252

273 Εκτός από τη συμμετοχή του αναπνευστικού συστήματος, εμφανίζονται πυρετός, γαστρεντερίτιδα, διάρροια, επιπεφυκίτιδα, κυστίτιδα και λιγότερο συχνά νευρολογική ασθένεια. Η περίοδος επωάσεως κυμαίνεται από 5 έως 8 ημέρες. Τα βρέφη και τα άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι για σοβαρές επιπλοκές της λοίμωξης. (Center For Disease Control And Prevetion 2012a) Διάγνωση Οι λοιμώξεις από αδενοϊό μπορούν να διαγνωστούν χρησιμοποιώντας την ανίχνευση του αντιγόνου, την αλυσιδωτή αντίδραση ανιχνεύσεως πολυμεράσης, την απομόνωση του ιού σε κυτταρικές καλλιέργειες καθώς και ορολογικές εξετάσεις. Η τυποποίηση του αδενοϊού συνήθως επιτυγχάνεται με τη δοκιμασία αναστολήςαιμοσυγκόλλησης ή/και με την εξουδετέρωση του ιού με τον ειδικό τύπο αντιορό ή με μοριακές τεχνικές. Επειδή ο αδενοϊός μπορεί να αποβάλλεται για παρατεταμένη περίοδο, η παρουσία του ιού δεν σημαίνει απαραίτητα ότι συνδέεται με ασθένεια. (Center For Disease Control And Prevetion 2012a) Θεραπεία Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τις λοιμώξεις από αδενοϊό, έτσι η θεραπεία επικεντρώνεται στη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Πιο συγκεκριμένα, η ακεταμινοφαίνη χορηγείται για την αντιμετώπιση του πυρετού, τα αντιβιοτικά κολλύρια για την αντιμετώπιση της επιπεφυκίτιδας και το ενέσιμο αντιικό φάρμακο Cidofovir το οποίο χρησιμοποιείτε για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων σε άτομα με ανοσοκαταστολή. Αξίζει να αναφέρουμε ότι, οι θάνατοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι, αλλά παρόλα αυτά έχουν αναφερθεί. (Wikipedia 2012a) 253

274 Πρόληψη Η καλή και σωστή υγιεινή, συμπεριλαμβανομένων του πλυσίματος και της αντισηψίας των χεριών, εξακολουθεί να είναι ο καλύτερος τρόπος για να αποφευχθεί η μετάδοση του αδενοϊού από ένα μολυσμένο άτομο σε ένα υγιές. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να γίνεται πριν από την προετοιμασία και κατανάλωση τροφίμων αλλά και μετά από τη χρήση της τουαλέτας ή την αλλαγή πάνας σε ένα βρέφος. Επιπροσθέτως, η αποφυγή της στενής προσωπικής επαφής με ανθρώπους που είναι άρρωστοι συμβάλλει στην πρόληψη της μετάδοσης του ιού. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει εμβόλιο για την αντιμετώπισή του. (Center For Disease Control And Prevetion 2012a) Ηπατίτιδα C Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα προκαλείται από τους ιούς της ηπατίτιδας B και C και αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκόσμια. Η ιογενής ηπατίτιδα B και C προσβάλλουν μεγάλο μέρος του πληθυσμού, μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο, σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα και απαιτεί ειδικές θεραπευτικές παρεμβάσεις. Οι κύριες επιπτώσεις στη δημόσια υγεία είναι η αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών από την ηπατική νόσο και η διασπορά των ιών αυτών στο κοινωνικό τους περιβάλλον. Είναι γνωστό ότι σημαντικό ποσοστό των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C καταλήγουν από επιπλοκές της χρόνιας λοίμωξης όπως κίρρωση του ήπατος, ηπατοκυτταρικό καρκίνο (HCC), ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο εφόσον δεν τεθούν σε παρακολούθηση και δεν λάβουν ειδική αντιική αγωγή. Το 1988 ανακαλύφθηκε η υπάρξει της νόσου Ηπατίτιδα C που οφείλεται στον ιό HCV. Ο ιός HCV είναι ένας RNA ιός που ανήκει στους togavirus. Ο αριθμός τρων φορέων του HCV θεωρείται ότι είναι αντίστοιχος με εκείνων των φορέων HBV. (Center For Disease Control And Prevetion 2006) 254

275 Κλινικά χαρακτηριστικά Η λοίμωξη είναι συνήθως ασυμπτωματική, σε λίγες περιπτώσεις εκδηλώνεται ως ήπια μορφή οξείας ηπατίτιδας, ενώ η κεραυνοβόλος μορφή είναι σπάνια. Σ ένα υψηλό ποσοστό 80% ασθενών η λοίμωξη μεταπίπτει σε χρόνια και ένα σημαντικό 35% ποσοστό εξ αυτών αναπτύσσει κίρρωση, ηπατική ανεπάρκεια και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα χρόνια αργότερα. Οι επιπλοκές αυτές οφείλονται στη συχνή εμφάνιση οντογονικά διαφορετικών ματαλλακτικών στελεχών, με αποτέλεσμα ο ιός να διαφεύγει τον ανοσολογικό έλεγχο. (Gillespie Stephen 2000) Τρόπος μετάδοσης Η νόσος μεταδίδεται κυρίως με τις μεταγγίσεις αίματος και των παραγώγων του (έχουν παρατηρηθεί ακόμα και νοσοκομειακές επιδημίες) καθώς και με την παρεντερική λήψη ναρκωτικών ουσιών (στην Ελλάδα τα ¾ των τοξικομανών που εξετάστηκαν βρέθηκαν οροθετικοί). Άλλοι τρόποι μετάδοσης είναι με τον τοκετό και με την σεξουαλική επαφή, ενώ η μετάδοση με αρθρόποδα συζητείται, αλλά δεν έχει επιβεβαιωθεί. Πάντως η μεταδοτικότητα του HCV θεωρείται γενικά μικρότερη εκείνης του HBV. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Ομάδες υψηλού κινδύνου Οι ομάδες μεγάλου κινδύνου για τη ανάπτυξη HCV λοίμωξης είναι ανάλογες με εκείνες για την ηπατίτιδα Β αιμορροφιλικοί και γενικά πολυμεταγγιζόμενα άτομα υποβαλλόμενα σε αιμοκάθαρση, λήπτες μοσχευμάτων, τοξικομανείς, ομοφυλόφιλοι, στενοί συγγενείς των φορέων, νοσηλευτικό ιατρικό προσωπικό) Οι μισοί με οξεία ηπατίτιδα C μεταπίπτουν σε χρόνιες ηπατοπάθειες και ένα 20% απ αυτούς αναπτύσσει τελική κίρρωση του ήπατος ή ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα του ήπατος. Η συχνότητα ανεύρεσης αντι- HCV αντισωμάτων σε αιμοδότες είναι διεθνώς 0,5-1,77%. Στη χώρα μας αναφέρονται ποσοστά 0,4-1,3%, ενώ ο προληπτικός έλεγχός των αιμοδοτών είναι (όπως και για το HBV υποχρεωτικός). (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 255

276 Διάγνωση Η ΕΙΑ χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των αντισωμάτων Anti-HCV και συνιστάται για έλεγχο ρουτίνας των ασυμπτωματικών ατόμων με βάση τον κίνδυνο για μόλυνση τους ή σε άτομα με σίγουρη έκθεση. Για τη διάγνωση απαιτείται να γίνει ορολογικό έλεγχο ειδικών αντισωμάτων (anti-hcv) έναντι του ιού, στο αίμα ατόμου. Τα άτομα που ανευρίσκονται θετικά στον ορολογικό έλεγχο θα πρέπει να κάνουν μια επιπλέον εξέταση RT-PCR (αντίδραση μεταγραφάσης της αλυσίδας της πολυμεράσης για την ανίχνευση του RNA του ιού HCV) για να επιβεβαιωθεί η παρουσία λοίμωξης. (Center For Disease Control And Prevetion 2006) Θεραπεία Η συνδυασμένη θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριβαβιρίνη είναι η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C. Η ηπατίτιδα C είναι η κύρια ένδειξη για την μεταμόσχευση του ήπατος. (Center For Disease Control And Prevetion 2006) Πρόληψη Δεν υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο για την ηπατίτιδα C, και η προφύλαξη με ανοσοσφαιρίνη δεν είναι αποτελεσματική στην πρόληψη μόλυνσης HCV μετά την έκθεση. Μείωση του αριθμού των λοίμωξη απαιτεί την εφαρμογή τόσο της πρωτοβάθμιας όσο και δευτεροβάθμιας πρόληψης. Η πρωτοβάθμια πρόληψη με διάφορες πρακτικές μειώνει την μετάδοση της νόσου. Αντιθέτως, η δευτεροβάθμια πρόληψη παρέχει την κατάλληλη ιατρική διαχείριση και αντιιική θεραπεία, ανάλογα με την περίπτωση και μειώνει του αριθμού των ασθενειών ήπατος και άλλων χρόνιων ασθενειών σε HCV-μολυσμένα άτομα. Η μόνη δυνατότητα πρόληψης έγκειται στη τήρηση των προφυλάξεων αίματος και βιολογικών υγρών. 256

277 Για να μειωθεί ο κίνδυνος μετάδοσης σε άλλους, τα άτομα που είναι θετικά στον ιό HCV : 1. Θα πρέπει να μην δίνουν αίμα (αιμοδοσία), όργανα του σώματος (μεταμόσχευση οργάνων) αλλά και σπέρμα. 2. Δεν πρέπει μοιράζονται προσωπικά αντικείμενα που μπορεί να έχουν στο αίμα τους (π.χ. οδοντόβουρτσες και ξυραφάκια). 3. Θα πρέπει να καλύπτουν περικοπές και πληγές στο δέρμα για την αποφυγή της εξάπλωσης μολυσματικού αίματος ή εκκρίσεων. 4. Να μην αλλάζουν συχνά τον ερωτικό τους σύντροφο, αλλά να έχουν ένα μακροπρόθεσμο και σταθερό. Πρωταρχικό μέλημα σ αυτό είναι και τα μετρά προφύλαξης από τη μεριά του συντρόφου. 5. Θετικές στον ίο γυναίκες δεν πρέπει να αποφύγουν την εγκυμοσύνη και τον θηλασμό αλλά να πάρουν κατάλληλα μετρά για την προφύλαξη του βρέφους. Τα άτομα που είναι θετικοί για αντι-hcv για την προσωπική τους προστασία θα πρέπει: Να αποφεύγουν την κατανάλωση αλκοόλ και τη λήψη τυχόν νέων φαρμάκων (συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων για άλλα προβλήματα υγειάς και βότανα), χωρίς τον απαραίτητο έλεγχο του θεράποντα ιατρού, για την προστασία του ήπατος από τις περαιτέρω βλάβες. Να γίνει αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας, για την εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου του ήπατος και πιθανή θεραπεία, καθώς και τον προσδιορισμό της ανάγκης για τον εμβολιασμό κατά της ηπατίτιδα Α και Β Τα άτομα που βγαίνουν αρνητικοί για αντι-hcv οι οποίοι είχαν μια έκθεση στο παρελθόν θα πρέπει να βεβαιωθούν ότι δεν έχουν μολυνθεί με περαιτέρω εξετάσεις. (Center For Disease Control And Prevetion 2006) 257

278 4.8.3 Σύνδρομο επίκτητης ανοσιακής ανεπάρκειας (AIDS) Πρόκειται για μια νέα νοσολογική οντότητα που πρωτοπεριγράφηκε το 1981 στις ΗΠΑ και στον ιό της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου (HIV). Ο HIV είναι ρετροϊός που απομονώθηκε το 1983 σχεδόν ταυτόχρονα στην Γαλλία και στην ΗΠΑ. Μέχρι σήμερα είναι γνωστοί δυο κύριοι τύποι του HIV (HIV1 που είναι συχνότερη και HIV2 που ανευρίσκεται συχνότερα στην Δυτική Αφρική και είναι λιγότερο θανατηφόρα), ενώ η μεγάλη μεταβλητότητα του ιού καθιστά εξαιρετικά δυσχερείς τις προσπάθειες για κατασκευή του εμβολίου. Η νόσος προς το παρόν είναι 100% θανατηφόρα και χαρακτηρίζεται από βλάβη της κυτταρικής ανοσίας η οποία εκδηλώνεται με ευκαιρικές λοιμώξεις, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια και ποικίλα άλλα συμπτώματα και εκδηλώσεις. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Παθογόνο Ο HIV είναι ελυτροφόρος RNA ιός, ανήκει στους ρετροιούς επειδή διαθέτη αντίστροφης μεταγραφάσης, ένζυμο με το οποίο το RNA του ιού μεταγράφεται σε DNA αντίγραφο (cdna). Στη συνέχεια το cdna ενσωματόνεται στον πυρήνα του κυττάρου ξενιστή και ακολουθεί η συνήθη δια διαδικασία του πολλαπλασιασμού του κυττάρου με το γενετικό υλικό του ιού. Ο HIV εμφανίζεται στα Τ- λεμφοκύτταρα και στα μικροφάγα.(gillespie Stephen 2000) Παθογένεια Ο πολλαπλασιασμός του ιού στα Τ- λεμφοκύτταρα προκαλεί την προοδευτική ελάττωση και εξαφάνιση τους, και αυτό με τη σειρά του οδηγεί σε κυτταρική ανοσοανεπάρκεια. Επίσης, προσβάλλει και νευρικά κύτταρα και προκαλεί καταστροφή του νευρικού ιστού. Πολλά από τα κλινικά ευρήματα είναι αποτέλεσμα δευτεροπαθών λοιμώξεων. (Gillespie Stephen 2000) 258

279 Κλινικές εκδηλώσεις Μετά την λοίμωξη εμφανίζεται σύνδρομο που μοιάζει με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση (εξάνθημα, πυρετός και λεμφαδενοπάθεια). Ακολουθεί λανθάνουσα περίοδος που μπορεί να διαρκέσει 10 με 15 χρόνια. Η εμφάνιση των δευτεροπαθών λοιμώξεων είναι αποτέλεσμα της μείωσης της λειτουργικότητας των Τ- λεμφοκυττάρων και την επακόλουθη ανοσοκαταστολή. Αυτές οι δευτεροπαθείς λοιμώξεις μπορεί να οφείλονται σε βακτήρια, πρωτόζωα, μύκητες, ιούς, με εκδηλώσεις όπως διάρροια, απώλεια βάρους, κακουχία, πυρετό, νευρολογική συμπτωματολογία (περιφερικές νευροπάθειες, απώλεια μνήμης) καθώς και ανάπτυξη νεοπλασιών (κυρίως σαρκώματος Kaposi και non- Hodgin λέμφωμα). (Gillespie Stephen 2000) Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης του ιού ποικίλει. Η αρχική άποψη ήταν ότι κυμαινόταν από 9 έως 22 μήνες, αλλά τώρα υπολογίζεται ότι οι μισοί περίπου φορείς του HIV θα αναπτύξουν AIDS μέσα σε 10 χρόνια. Παράλληλα, πιστεύεται ότι πιθανότατα όλοι θα νοσήσουν τον απώτερο χρόνο, μιας και η πιθανότητα εμφάνισης του κλινικού συνδρόμου αυξάνεται συνεχώς με την πάροδο του χρόνου. Η επαγγελματική μετάδοση του HIV από διαδερματική έκθεση (τσίμπημα με βελόνη) είναι 0.3% και από επαφή βλεννογόνων 0.09%. Επαφή με άλλα υγρά ενέχει κίνδυνο μικρότερο από αυτόν του αίματος. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Τρόπος μετάδοσης Ο κυρίαρχος τρόπος μετάδοσης είναι με την σεξουαλική επαφή με άτομα που είναι φορείς του HIV και με μολυσμένο αίμα και τα παράγωγα του. Επίσης, ο HIV μπορεί να μεταδοθεί από την μητέρα στο έμβρυο, από μολυσμένες σύριγγες, βελόνες και άλλα μολυσμένα ιατρικά εργαλεία. Ο HIV προσβάλει αδιακρίτως οποιοδήποτε άτομα του γενικού πληθυσμού, αλλά μεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει για τους πολυμεταγγιζόμενους, τους αιμορροφιλικούς, τα άτομα που προέρχονται από περιοχές με αυξημένη συχνότητα της νόσου, τους λειτουργούς της υγείας και τα άτομα με επικίνδυνες συμπεριφορές (ομοφυλόφιλοι, εκδιδόμενα άτομα με συχνή εναλλαγή ερωτικών συντρόφων, τοξικομανείς). 259

280 Φαίνεται ότι για τη μετάδοση απαιτείται κάποια αυξημένη ποσότητα του ιού και παρατεταμένη επαφή με τον HIV (σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Β) και ίσως η προδιάθεση για την ανάπτυξη του συνδρόμου. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Διάγνωση Η εργαστηριακή διάγνωση γίνεται με την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στον ορό του πάσχοντα και των χρόνιων φορέων (ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA, ανοσοτύπωση Western Blot, έμμεσος ανοφθορισμός-ifa, ραδιοανοσοκαθορισμός- RIPA, μέθοδος συνθετικών πεπτιδίων), με ανίχνευση ειδικών πρωτεϊνών του ιού στην κυτταρική μεμβράνη των μολυσμένων κυττάρων, με ανίχνευση ειδικού αντιγόνου του ορού p24, την ανίχνευση του γενετικού υλικού του HIV στο DNA των προσβεβλημένων κυττάρων και με την απομόνωση του HIV σε διάφορα κλινικά δείγματα με διάφορους μεθόδους. Ο HIV ανιχνεύεται σε όλες τις εκκρίσεις του ανθρώπινου σώματος (κολπικές, σπερματικές, σίελος κ.λπ.) (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Θεραπεία Για τη θεραπεία της HIV λοίμωξης, χρησιμοποιούνται αντιικά φάρμακα συμπεριλαμβανομένης ανάλογοι και μη ανάλογοι αναστολείς των νουκλεοσιδίων της ανάστροφης μεταγραφάσης. Υπάρχουν τρείς κατευθυντήριες γραμμές για την θεραπεία του AIDS: 1. Αρχική θεραπεία η οποία συμπεριλαμβάνει τρία φάρμακα πριν αναπτυχθεί σημαντική ανοσοανεπάρκεια. 2. Η αλλαγή θεραπείας συστήνεται στην προσθήκη ή αλλαγή δυο τουλάχιστον φαρμάκων ώστε να μην αναπτυχθεί αντοχή. 3. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας το ιικό φορτίο πρέπει να διατηρείται σε επίπεδο μη ανιχνεύσιμο με τις χρησιμοποιούμενες μεθόδους. 260

281 Επειδή οι RNA ιοί εμφανίζουν γενετικά λάθει και μεταλλάξεις με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται ταχύτατα αντοχή και παρενεργειών παρατηρείται πολύ συχνά η διακοπή της θεραπείας. (Gillespie Stephen 2000) Πρόληψη Η πρόληψη σεξουαλικής επαφής με άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου και η χρησιμοποίηση μηχανικών προστατευτικών μέσων είναι τα δύο βασικά προφυλακτικά μέτρα. Οι δυνητικά μολυσμένες φιάλες πρέπει να καταστρέφονται. Ο κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης στους χρήστες ναρκωτικών μειώνεται με την εκπαίδευση σε θέματα υγείας και τη χρησιμοποίηση συριγγών μιας χρήσης. Δεν υπάρχει εμβόλιο λόγω της ποικιλομορφίας που εμφανίζει ο ιός. (Gillespie Stephen 2000) 261

282 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 262

283 5 ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Για την προφύλαξη των ασθενών από τους μικροοργανισμούς είναι απαραίτητο να παίρνονται μέτρα προφυλάξεις. Οι πρακτικές που πρέπει να χρησιμοποιούνται ξεκινούν από την απλή καθαριότητα και φθάνουν ως τις σύγχρονες μεθόδους απολύμανσης και αποστείρωσης. Ο τρόπος που χρησιμοποιούνται και η αποτελεσματικότητα αυτών των πρακτικών εξαρτάται από το που θα χρησιμοποιηθούν (γενικά στο χώρο του νοσοκομείου, στο χειρουργείο, σε ειδικές μονάδες κ.λπ.). Γι αυτό το λόγο, ανάλογα με το μέρος και την ιατρική ή νοσηλευτική πράξη, αρκεί ο απλός μηχανικός καθαρισμός ή χρειάζονται δραστικότερα μέτρα (απολύμανση ή αποστείρωση). (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 5.1 Καθαριότητα «Ο γενικός όρος καθαριότητα αφορά την απομάκρυνση των ρύπων, οργανικών και ανόργανων ουσιών, με τελικό στόχο τη μείωση της μεγάλης μάζας των μικροοργανισμών με μηχανικά μέσα (πλύσιμο, σφουγγάρισμα κ.λπ.). Στη διαδικασία αυτή περιλαμβάνεται και η συλλογή, αποκομιδή και καταστροφή των απορριμμάτων, η καταπολέμηση των εντόμων, αρθροπόδων, ποντικών κ.λπ., αλλά και με γενικότερη έννοια η όλη προσπάθεια για ένα καθαρό και υγιεινό περιβάλλον».(παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Καθαριότητα και νοσοκομειακά απορρίμματα Η καθημερινή καθαριότητα του νοσοκομειακού περιβάλλοντος αποτελεί διαδικασία ρουτίνας. Με τον καθαρισμό απομακρύνονται με φυσικό τρόπο οι μικροοργανισμοί και το οργανικό υλικό στο οποίο επιβιώνουν. Δεν καταστρέφει τους μικροοργανισμούς αλλά τους απομακρύνει όπως απομακρύνει και τις επιμολύνσεις. Απαραίτητη προϋπόθεση της απολύμανσης είναι ό καθαρισμός διότι επηρεάζει την απόδοση του μέσου αποστείρωσης.(γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) 263

284 Σημαντικό είναι και η απομάκρυνση των νοσοκομειακών απορριμμάτων με τη σωστή μέθοδο. Τα νοσοκομεία παράγουν μεγάλες ποσότητες διαφόρων ειδών απορριμμάτων. Τα πιο επικίνδυνα για μετάδοση λοίμωξης είναι αυτά που προέρχονται από τα τμήματα: χειρουργεία, εργαστήρια (μικροβιολογικό, αιμοδοσία, παθολογοανατομικό κ.α.) καθώς και νεκροτομεία. Η διαχείριση των απορριμμάτων απαιτεί μια σειρά ενεργειών με τελική κατάληξη σε κατάλληλους κλιβάνους αποτέφρωσης που μπορεί να βρίσκονται στο χώρο του νοσοκομείου ή σε χώρο που καταλήγουν τα απορρίμματα των πόλεων. Τα αιχμηρά απορρίμματα συλλέγονται στα ειδικά κουτιά ασφαλείας (από μέταλλο, πλαστικό ή σκληρό χαρτόνι) τα οποία σφραγίζονται καλά μόλις γεμίσουν τα 3/4.Ενώ τα μολυσματικά απορρίμματα τοποθετούνται σε διπλές πλαστικές γερές σακούλες που μόλις πληρωθούν τα ¾ δένονται γερά. Εναλλακτικά, χρησιμοποιούνται χαρτοκιβώτια με πλαστική επένδυση (Hospital box) ή πλαστικά κουτιά με προειδοποιητική ετικέτα. Η μεταφορά τους θα πρέπει να γίνεται από το ειδικό προσωπικό που θα πρέπει να φέρει την κατάλληλη ενδυμασία, γάντια, υπόδηση κ.λπ.). Η μεταφορά των σάκων δεν θα πρέπει να γίνεται με τα χέρια και πολύ περισσότερο οι σακουλές δεν θα πρέπει να σέρνονται στο δάπεδο. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 5.2 Απολύμανση «Η απολύμανση είναι διαδικασία που καταστρέφει με διάφορα χημικά μέσα τους παθογόνους μικροοργανισμούς, ενώ δεν καταστρέφει τους σπόρους των μικροβίων. Αφορά και αυτή διάφορα όργανα και εργαλεία, αλλά και επιφάνειες, ρούχα, σεντόνια, κ.α..ο όρος αντισηψία χρησιμοποιείται για τη διαδικασία καταστροφής ή αναστολής του πολλαπλασιασμού των παθογόνων μικροοργανισμών, αλλά σε ζωντανούς ιστούς (π.χ. δέρμα). Πάντως σαφής διαχωρισμός μεταξύ απολυμαντικών και αντισηπτικών ουσιών δεν υπάρχει, όταν μάλιστα συνήθως πρόκειται για τις ίδιες χημικές ενώσεις».(παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 264

285 5.2.1 Απολύμανση και Αντισηψία Υπάρχει μεγάλη ποικιλία από απολυμαντικές και αντισηπτικές ουσίες και ανάλογα με την δράση τους χωρίζονται σε μικροβιοκτόνα, σποροκτόνα, ιοκτόνα και μυκητοκτόνα, αν και τα περισσότερα έχουν πολλές ή όλες αυτές τις ιδιότητες. Ο αριθμός των μικροοργανισμών της περιοχής για απολύμανση θα πρέπει να μειώνεται δραστικά πριν από την εφαρμογή της ουσίας με καλό μηχανικό καθαρισμό με νερό και σαπούνι ή απορρυπαντικό. Αντίθετα στην περίπτωση μόλυνσης αντικειμένων από τους ιούς HBV και HIV, προηγείται η απολύμανση, έπειτα η καθαριότητα και ακολουθεί νέα απολύμανση. Η χρήση των απολυμαντικών ουσιών πρέπει να γίνεται ορθολογικά. Η αλόγιστη χρήση τους αυξάνει σημαντικά τα λειτουργικά έξοδα των νοσοκομείων, ενώ δεν πρέπει να παραβλέπει κανείς και το πρόβλημα ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής (πιο συχνά αναπτύσσει μικροβιακής αντοχής η ψευδομονάδα). Ως γενική αρχή, πρέπει να χρησιμοποιούνται σε κάθε νοσοκομείο μόνον ορισμένα είδη, τα οποία έχουν τη μικρότερη δυνατή τοξικότητα και ευρύ φάσμα. Τα απολυμαντικά/αντισηπτικά δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τη σχολαστική μηχανική καθαριότητα και η χρήση τους πρέπει αν περιορίζεται αποκλειστικά όπου υπάρχει ανάγκη. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 265

286 Πίνακας 12. Τα κυριότερα απολυμαντικά/αντισηπτικά 1. Αλκοόλες -Αιθυλική αλκοόλη 60% και 70% -Ισοπροπυλική αλκοόλη 90% 2. Αλδεΰδες -Φορμαλδεΰδη -Γουταραλδεΰδη 3. Διγουνίδες -Χλωρεξιδίνη 4. Επιφανειοδραστικές ουσίες -Ανιονικά απορρυπαντικά -Κατιονικά απορρυπαντικά (ενώσεις ΝΗ+) -Μη ιονικά απορρυπαντικά (χλωριούχο βενζαλκόνιο, χλωριούχο κετυλοπυριδίνιο, σετριμίδιο) Αμφολύτες 5. Ενώσεις βαρέων μετάλλων -Διχλωριούχος υδράργυρος -Οξυκυανούχος υδράργυρος -Μερκουροχρώμιο -Μερθειολάτη -Νιτρικός άργυρος -Πρωτεϊνικός άργυρος 6. Φαινόλη και παράγωγά της -Φαινόλη 1% -Κρεζόλη -Χλωροξυλενόλη -Εξαχλωροφαινή -Triclosan 7. Οξειδωτικοί παράγοντες -Υπεροξείδιο του υδρογόνου (Η 2 Ο 2, οξυζενέ) -Αλογόνα (χλώριο και ενώσεις του: υποχλωριώδες Νa, υποχλωριώδες Ca, ιώδιο και ενώσεις του) (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 266

287 Στις αλκοόλες υπάρχουν δύο απολυμαντικά σκευάσματα με αιθυλική αλκοόλη και ισοπροπυλική αλκοόλη. Η αιθυλική αλκοόλη 70% εξασκεί μεγαλύτερη βακτηριοκτόνο δράση από την ισοπροπυλική αλκοόλη και χρησιμοποιείται για την απόλύμανση θερμομέτρων και διάφορων άλλων συχνά χρησιμοποιούμενων οργάνων (στηθοσκόπια, πιεσόμετρα κ.λπ.). Η αιθυλική αλκοόλη 90% (καθαρό οινόπνευμα) δεν έχει τόσο ισχυρή δράση κατά των μικροοργανισμών και πρέπει να αραιώνεται. Οι αλκοόλες έχουν επιφανειακή δράση και δρουν καλύτερα όταν εξατμίζονται, γι αυτό πρέπει να τοποθετείται μικρή ποσότητα στην επιφάνεια προς απολύμανση και να μην σκουπίζεται αμέσως (να αναμένεται, να εξατμίζεται). Τα κατάλληλα απολυμαντικά για την χρήση στους χώρους του νοσοκομείου είναι τα ανιονικά απορρυπαντικά που απελευθερώνουν χλώριο, σε υδατικό διάλυμα 1%, τα υποχλωριόδη (κατατάσσεται και η κοινή χλωρίνη) σε αραίωση 0,2%-0,5% και τα φαινολικά παράγωγα σε αραίωση 1%. Τέλος, θα πρέπει να σημειωθεί ότι πολλά απολυμαντικά/αντισηπτικά διαλύματα μπορεί να αποτελέσουν τα ίδια θρεπτικό υλικό για ανάπτυξη μέσα σ αυτά μικροοργανισμών. Τα αίτια αυτού του φαινομένου είναι πολλά και θα πρέπει να προλαμβάνονται με τα κατάλληλα μέτρα.(παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 267

288 5.3 Αποστείρωση «Με τον όρο αποστείρωση, εννοείται η καταστροφή όλων ανεξαρτήτως των μικροοργανισμών (παθογόνων και μη) καθώς και των σπόρων τους και αφορά αποκλειστικά άψυχα αντικείμενα. Η διαδικασία αφορά αντικείμενα που πρόκειται να εισαχθούν στο σώμα του αρρώστου ή να έρθουν σε επαφή με το αίμα του, τους βλεννογόνους και με τους ιστούς κάτω από το δέρμα: χειρουργικά και άλλα εργαλεία, πανιά χειρουργικού πεδίου, βελόνες και σύριγγες, ενδοφλέβια υγρά και διάφορα άλλα αντικείμενα κατά περίπτωση».(παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Μέθοδοι αποστείρωσης Υπάρχουν δύο μέθοδοι αποστείρωσης οι φυσικοί που περιλαμβάνουν την αποστείρωση με θερμότητα, ατμό υπό πίεση, ακτινοβολία, υπερδιήθηση και οι χημικοί που είναι με αέριο οξείδιο του αιθυλενίου και διάφορα άλλα υγρά. Με βάση το είδος του υλικού για αποστείρωση, το διαθέσιμο χρόνο και το κόστος της μεθόδου γίνεται η επιλογή της μεθόδου αποστείρωσης. Το πόσο αποτελεσματική είναι κάθε μέθοδος ελέγχεται με ειδικούς βιολογικούς και χημικούς δείκτες αλλαγής χρώματος και σε ειδικές περιπτώσεις με μικροβιολογικές εξετάσεις, ειδικά εάν υπάρχει υποψία, ότι δεν καταστρέφονται οι σπόροι των μικροβίων. Σε ειδικούς κλιβάνους (αυτόκαυστα, ταχυκλίβανοι) επιτυγχάνεται η αποστείρωση με ατμό υπό πίεση. Η μέθοδος σκοτώνει τους μικροοργανισμούς με την συγκόλληση του πρωτοπλάσματος τους. Τα εργαλεία που αποστειρώνονται δεν καταστρέφονται με την θερμότητα και είναι τυλιγμένα ή όχι σε υφάσματα και υγρά διαλύματα. Ο χρόνος αποστείρωσης, η πίεση και η θερμοκρασία που απαιτούνται καθορίζονται από τον κατασκευαστή, ανάλογα με το υλικό του εργαλείου. Η αποστείρωση με θερμότητα (ξηρά αποστείρωση) γίνεται σε κλιβάνους (φούρνους) που ζεσταίνουν τον αέρα (170 C για 2 ώρες) επιτυγχάνοντας την καταστροφή του πρωτοπλάσματος των μικροοργανισμών. Η αποστείρωση με αέριο (οξείδιο του αιθυλενίου) γίνεται συνήθως σε αντικείμενα και ιατρικό εξοπλισμό που δεν αντέχει σε μεγάλες θερμοκρασίες (ενδοσκόπια, ελαστικά, πλαστικά κ.λπ.). 268

289 Η θανάτωση των μικροοργανισμών επιτυγχάνεται με παρέμβαση στο μεταβολισμό τους. Αυτή η μέθοδος αποστείρωσης επιτελείται σε ειδικούς κλιβάνους (κουτιά που κλείνουν ερμητικά) και έχουν σύστημα απαγωγής του αερίου. Λόγω της τοξικότητας του οξείδιο του αιθυλενίου απαιτείται σχολαστική τήρηση των οδηγιών του κατασκευαστή. Αυτή η ουσία έχει μεταλλαξιογόνες και καρκινογόνες ιδιότητες και μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης, το δωμάτιο του κλιβάνου του αερίου πρέπει να είναι ιδιαίτερο και να αερίζεται μετά από κάθε χρήση. Ο απαγωγός του αερίου πρέπει να βρίσκεται ψηλά στο κτίριο. Άλλο σύστημα είναι ο συνδυασμός κλιβάνων ατμού χαμηλής θερμοκρασίας και φορμαλδεΰδης. Οι λαμπτήρες υπεριωδών ακτινών χρησιμοποιούνται για την μείωση του αριθμού των μικροβίων σε χώρους όπως τα χειρουργεία, ενώ η αποστείρωση με ιονίζουσα ακτινοβολία (ακτίνες γ, συσκευές κοβάλτιου 60 Co) γίνεται σε ιατρικό εξοπλισμό και διάφορα αντικείμενα (π.χ. σύριγγες, καθετήρες κα.) και αφορά σχεδόν αποκλειστικά τη βιομηχανία. Επίσης, η υπερδιήθηση υγρών και αέρα με τη βοήθεια φίλτρων είναι διαδικασία που σπάνια αφορά την αποστείρωση στα νοσοκομεία, αλλά κυρίως τη φαρμακευτική βιομηχανία. Η χημική αποστείρωση αφορά συνήθως διάφορα ενδοσκόπια σωλήνες κ.λπ. και επιτυγχάνεται με εμβάπτισή του αντικειμένου σε δοχείο με απολυμαντικό (συνήθως γλουταραλδεϋδη) για 10 ώρες, ώστε να καταστραφούν και οι βακτηριακόι σπόροι. Ο βρασμός σε θερμοκρασία μεγαλύτερη από 100 C για 20 λεπτά δεν χρησιμοποιείται πια ως μέθοδος αποστείρωσης στα νοσοκομεία. Χρησιμοποιείται μόνο σε περίπτωση που δεν είναι διαθέσιμα άλλα σύγχρονα μέσα. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 269

290 5.3.2 Κεντρική αποστείρωση Σήμερα υπάρχει σε όλα τα νοσοκομεία κεντρική υπηρεσία απολύμανσης και αποστείρωσης. Ο στόχος και οι λειτουργίες που έχουν αυτές οι υπηρεσίες είναι να παραλαμβάνουν, να καθαρίζουν και να απολυμαίνουν τα χρησιμοποιημένα υλικά, να προετοιμάζουν και να συσκευάζουν υλικά και εξοπλισμό για αποστείρωση, να αποστειρώνουν τα υλικά με την κατάλληλη μέθοδο για το καθένα και να διανέμουν τα αποστειρωμένα υλικά. Επίσης, απαραίτητος είναι ο έλεγχος και η συντήρηση των μηχανημάτων και των κλιβάνων. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 5.4 Μέτρα πρόληψης διασποράς των μικροοργανισμών Οι βασικές προϋποθέσεις για την πρόληψη των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων είναι η αναγνώριση του προβλήματος, η σωστή οργάνωση των υπηρεσιών υγείας και η εφαρμογή των διάφορων προγραμμάτων ελέγχου. Για να περιοριστεί σημαντικά ο αριθμός και οι επιπτώσεις των λοιμώξεων στα νοσοκομεία θα πρέπει να υπάρχει συστηματική και ευσυνείδητη συνεργασία των Επιτροπών Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων. Για να πραγματοποιηθεί αυτό απαιτείται η ύπαρξη κλίματος αμοιβαίας εμπιστοσύνης και καλής συνεργασίας των επίτροπων λοιμώξεων, κλινικών, ιατρών, νοσηλευτικών υπηρεσιών και διοίκησης του νοσοκομείου. Η διοίκηση του νοσοκομείου είναι εκείνη που θα επιβάλει τα διάφορα μέτρα που θα εξασφάλιση το κύρος της επιτροπής λοιμώξεων και τον σεβασμό των εισηγήσεων της. Μια άλλη σημαντική προϋπόθεση της πρόληψης των λοιμώξεων είναι η διαρκής εκπαίδευση και ενημέρωση του νοσηλευτικού και ιατρικοί προσωπικού σε θέματα λοιμώξεων. Η εκπαίδευση του προσωπικού υγείας πρέπει να είναι πολύπλευρη, τόσο θεωρητική όσο και πρακτική. Επίσης τα αποτελέσματα της καταγραφής των λοιμώξεων και της φαρμακευτικής αντοχής των μικροβίων θα πρέπει να κοινοποιούνται στα διάφορα τμήματα και τις κλινικές και να συζητούνται, ώστε οι ιατροί και νοσηλευτικό προσωπικό να γνωρίζουν το «μικροβιολογικό χάρτη» του χώρου τους. Επιπρόσθετα, θα πρέπει να καταβάλλει προσπάθεια για τη διάδοση και εφαρμογή των σχετικών υπουργικών αποφάσεων και οδηγιών, οι οποίες καθορίζουν τα πλαίσια στα οποία βρίσκονται όλες οι ιατρικές και νοσηλευτικές ενέργειες. 270

291 Τα περισσότερα μικρόβια του περιβάλλοντος δεν είναι παθογόνα. Αλλά και τα παθογόνα χρειάζονται το κατάλληλο περιβάλλον, τον κατάλληλο ξενιστή και μερικές φορές απαιτούν κάποια εξωτερική παρέμβαση η οποία διαταράσσει την υφιστάμενη δυναμική ισορροπία για να αναπτύξουν λοίμωξη. Όλες οι ιατρικές και νοσηλευτικές παρεμβάσεις θα πρέπει να διευκολύνουν τη διατήρηση της ισορροπίας της μικροβιακής χλωρίδας και όχι να διευκολύνει ή να προκαλεί την εμφάνιση ιατρογενούς παθολογίας. Γι αυτό το λόγο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται οποιοδήποτε αντιβιοτικό και να «χτυπούν» οποιοδήποτε σημείο εκτός από το στόχο. (Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) Μάσκες προστασίας Οι μάσκες δρουν ως φίλτρα των μικροοργανισμών που μεταδίδονται αερογενώς ή με τα σταγονίδια και παρέχουν διπλή προστασία: προστατεύει τον άρρωστο από τα μικρόβια που αποπνέει το προσωπικό και το αντίθετο. Απαραίτητο είναι το προσωπικό που πάσχει από γρίπη ή άλλα λοιμώδη αναπνευστικά νοσήματα να απέχει από την εργασία του για όσο διάστημα μπορεί να μεταδίδει την νόσο και όχι να κρύβεται πίσω από την μάσκα. Το πιάσιμο της μάσκας και αμέσως μετά οι χειρισμοί πάνω στον άρρωστο είναι πράξη αυξημένου κινδύνου μετάδοσης μικροβίων, διότι οι μεταχειρισμένες μάσκες είναι ιδιαίτερα μολυσματικά αντικείμενα. Με την ίδια λογική είναι ανεπίτρεπτο οι μάσκες να κρέμονται στο λαιμό του προσωπικού και μετά να επαναχρησιμοποιούνται. Οι ποιοτικά καλύτερες μάσκες αποικίζονται μέσα σε 20 με 30 λεπτά. Σήμερα είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται μάσκες μίας χρήσεως που είναι ενισχυμένες με έλασμα για να γίνεται καλύτερη εφαρμογή στην μύτη. Η τελευταία σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να βρίσκεται έξω από την μάσκα. Υποχρεωτικά η μάσκα πρέπει να φοριέται από κάθε άτομο όταν εισέρχεται σε θαλάμους απομόνωσης, χειρουργεία, αίθουσες τοκετών, θαλάμου νεογνών και μονάδες εντατικής θεραπείας. Από πολλούς συνιστάται η χρήση της σε αλλαγές εγκαυμάτων, εκτεταμένων ανοιχτών τραυμάτων και κατά την εκτέλεση μικρών επεμβάσεων με κίνδυνο επιμόλυνσης (παρακέντηση θώρακος και κοιλίας, βιοψία μυελού κ.α.). 271

292 Πρέπει να πλένονται τα χέρια μετά την αφαίρεση της χρησιμοποιημένης και πριν από την τοποθέτηση της καθαρής μάσκας. Κατά την αφαίρεση λύνονται πρώτα τα κάτω κορδόνια. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) Μπλούζες και ποδιές Υπάρχουν διάφορα είδη μπλούζας που μπορεί να είναι χάρτινες, υφασμάτινες, πλαστικές, αποστειρωμένες και μη, για διάφορες χρήσεις όπως στο χειρουργείο, στην αίθουσα τοκετού, για την φροντίδα ειδικών ασθενών κ.λπ. Οι μπλούζες και οι ποδιές πρέπει να είναι αρκετά φαρδιές ώστε να φόριουνται άνετα πάνω από τα ρούχα. Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στη χρήση της αποστειρωμένης μπλούζας, ώστε εκείνος που θα την φορέσει, να αγγίξει με γυμνά χέρια μόνο το εσωτερικό της διότι η εξωτερική επιφάνεια πρέπει να παραμείνει αποστειρωμένη. Η διαδικασία για την σωστή αφαίρεση της είναι η εξής: πρώτα να λύνεται η ζώνη (διότι κάτω από τη μέση βρίσκονται τα περισσότερα μικρόβια) ακολουθεί πλύσιμο χεριών, αφαιρείται η μπλούζα και ακολουθεί νέο πλύσιμο των χεριών. Είναι δυνατό σε θαλάμους απομόνωσης να χρησιμοποιείται η ίδια μπλούζα περισσότερες φορές, με την προϋπόθεση όμως, να μην έχει λερωθεί με υγρά και εκκρίσεις και να φυλάσσεται στο εσωτερικό δωμάτιο ή στον προθάλαμο. Σε πολλές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται οι πλαστικές ποδιές, ιδιαίτερα όταν είναι πιθανό να διαβρεχτούν από υγρά ή άλλες εκκρίσεις. Προτιμάται γενικά η χρήση των ποδιών μιας χρήσης αλλά είναι αποδεκτές και εκείνες των πολλαπλών χρήσεων, αρκεί να απολυμαίνονται μετά την χρήση τους. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 272

293 5.4.3 Διάρκεια νοσηλείας Η διάρκεια νοσηλείας του αρρώστου στο νοσοκομείο παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην πρόκληση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, αφού όσο μεγαλύτερη είναι η παραμονή του τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος λοίμωξης από τα ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη, γι αυτό θα πρέπει να είναι όσο δυνατόν πιο σύντομη. Η παρατεταμένη προεγχειρητική αναμονή στο νοσοκομείο έχει μεγάλο ποσοστό ευθύνης αποικισμού του δέρματος από νοσοκομειακά στελέχη, αυξάνοντας τον κίνδυνο μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Μελέτες έχουν δείξει ότι σε περίπτωση καθαρών εγχειρήσεων, όταν ο προεγχειρητικός χρόνος νοσηλείας δεν υπερβαίνει τις 24 ώρες δεν εμφανίζονται τόσο συχνά λοιμώξεις και η συχνότητα διαπύησης του χειρουργικού τραύματος είναι στο 1%, από ότι στη παρατεταμένη προεγχειρητική νοσηλεία που τα ποσοστά αυξάνονται. Σημερινός στόχος είναι στη δημιουργία μέτρων όπως η νοσηλεία στο σπίτι (νοσηλεία καρκινοπαθών, παρεντερική διατροφή σε ασθενείς βραχέος εντέρου κ.λπ.), αντιμετώπιση περιστατικών στα εξωτερικά ιατρεία, ώστε να μην νοσηλεύονται όλα τα περιστατικά στο νοσοκομείο. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 5.5 Άσηπτες τεχνικές Οι αρχές της άσηπτης τεχνικής πρέπει να τηρούνται αυστηρά, γιατί οποιαδήποτε παρέκκλιση οδηγεί κατά κανόνα σε αύξηση των λοιμώξεων. Για την πρόληψη μόλυνσης τραυμάτων ή άλλων περιοχών, και αφορά σε μεγάλο αριθμό ιατρικών και νοσηλευτικών πράξεων και χειρισμών, απαραίτητη είναι η χρήση μόνο αποστειρωμένων αντικειμένων ή υγρών που θα έρθουν σε επαφή με τα ευαίσθητα σημεία του ασθενούς, τα οποία προηγούμενος έχουν υποβληθεί σε αντισηψία. (Παπαδόπουλος Γ.Ν., Καλοβούλου Λ.Ι. 1997) 273

294 5.6 Υγιεινή των χεριών Η υγιεινή των χεριών αποτελούσε και αποτελεί έναν από τους βασικότερους παράγοντες για την ασφάλεια των ασθενών σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας και την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Η προαγωγή της αποτελεί μια πρόκληση που απαιτεί οργανωμένη στρατηγική. Ο πατέρας της υγιεινής των χεριών ήταν ο Ignaz Semmelweis, ο οποίος ήταν και ο πρώτος που διαπίστωσε ότι η ειδική πολιτική αντισηψίας των χεριών μειώνει δραστικά τους θανάτους των λεχωΐδων από τον επιλόχειο πυρετό και έτσι καθιέρωσε στο νοσοκομείο και συγκεκριμένα στην μαιευτική κλινική όπου δούλευε αυτή την πολιτική. Σήμερα, με βάση τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ), πρέπει κάθε νοσοκομείο να συμβάλει στον περιορισμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων με την χρήση των κανόνων υγιεινής των χεριών. (Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) Μικροβιακή χλωρίδα των χεριών 1. Παροδική μικροβιακή χλωρίδα. Πρόκειται για μικροοργανισμούς που επιμολύνουν τα χέρια του υγειονομικού προσωπικού κατά την άμεση επαφή με ασθενείς ή μολυσμένα αντικείμενα και επιφάνειες. Είναι κατά κανόνα παθογόνοι μικροοργανισμοί και μεταδίδονται εύκολα σε άλλους ευαίσθητους ασθενείς και συχνά σχετίζονται με τις νοσοκομειακές λοιμώξεις. Η παροδική μικροβιακή χλωρίδα απομακρύνεται με το πλύσιμο των χεριών. 2. Μόνιμη μικροβιακή χλωρίδα Αποτελείται από μικροοργανισμούς που απομονώνονται μόνιμα από το δέρμα των χεριών και του προσώπου (Coagulase- negative Staphilococci, Corynobacterium, Propionibecterium). Αυτοί οι μικροοργανισμοί δεν προκαλούν συστηματικές λοιμώξεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Η μόνιμη μικροβιακή χλωρίδα δεν ανταποκρίνεται με το πλύσιμο των χεριών, αλλά απαιτεί χειρουργική αντισηψία με αντισηπτικούς παράγοντες. (Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) 274

295 5.6.2 Σκοπός και ενδείξεις της υγιεινής των χεριών 1. Πλύσιμο των χεριών. Ο σκοπός του είναι η απομάκρυνση των ορατών ρύπων, των βιολογικών υλικών και της παροδικής μικροβιακής χλωρίδας. Η αποτελεσματικότητα του πλυσίματος των χεριών καθορίζεται από τις παραμέτρους που είναι: η ποσότητα του σαπουνιού (απαιτείται 3-5 ml ή μια δόση σε τυποποιημένες αντλίες), η διάρκεια πλυσίματος ( 15 ) και η εφαρμοσμένη τεχνική. Η μείωση που επιτυγχάνεται της μικροβιακής χλωρίδας είναι της τάξης του 1 log Αντισηψία των χεριών Ο σκοπός της αντισηψίας των χεριών είναι η απομάκρυνση της παροδικής μικροβιακής χλωρίδας. Η αντισηψία των χεριών επιτυγχάνεται με την χρήση αντισηπτικών διαλυμάτων, αμιγών (π.χ. αλκοολούχα) ή με την προσθήκη και άλλων αντισηπτικών παραγόντων όπως χλωρεξιδίνη, άλατα τεταρτοταγούς αμμωνίου κλπ. Με τη χρήση αυτών επιτυγχάνεται μείωση της παροδικής μικροβιακής χλωρίδας κατά 4 log 10. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται ταχεία αντισηψία των χεριών και πρέπει να εφαρμόζεται πριν και μετά από κάθε επαφή με τον ασθενή. Εάν τα χέρια είναι εμφανώς λερωμένα με ρύπους ή αίμα, πρέπει να πλυθούν προηγουμένως με σαπούνι και νερό. 3. Χειρουργική αντισηψία των χεριών Σκοπός της χειρουργικής αντισηψίας των χεριών είναι η απομάκρυνση της παροδικής και η σημαντική μείωση της μόνιμής μικροβιακής χλωρίδας. Αυτή επιτυγχάνεται με το πλύσιμο των χεριών με νερό και αντιμικροβιακό σαπούνι ή με επάλειψη των χεριών με αντισηπτικό διάλυμα (χωρίς τη χρήση νερού). Ο ιδανικός απαιτούμενος χρόνος δεν έχει αποσαφηνιστεί. Αλλά μελέτες έχουν δείξει ότι το προεγχειρητικό πλύσιμό για 5 μειώνει το μικροβιακό φορτίο αποτελεσματικά όπως και με το 10 παραδοσιακό πλύσιμο. Επίσης, υπάρχουν και μελέτες που προτείνουν την χειρουργική αντισηψία σε δύο φάσεις που είναι: στην αρχή χρησιμοποιώντας CGX (chlorhexidine glyconate) 4% ή ιωδιούχο ποβιδόνη για 1-2, ακολουθούμενη με επάλειψη με αλκοολικό διάλυμα.(υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) 275

296 5.6.3 Μέθοδοί και τεχνική υγιεινής των χεριών 1. Τεχνική πλυσίματος των χεριών Τα χέρια πρέπει να πλένονται με την απαιτούμενη ποσότητα σαπουνιού κάτω από τρεχούμενο νερό, τρίβοντας όλες τις επιφάνειες καθώς και στα μεσοδακτύλια διαστήματα, κάτω από τα νύχια, στους αντίχειρες και στους καρπούς. Τα χέρια πρέπει να ξεπλένονται καλά με τρεχούμενο νερό και για το στέγνωμα χρησιμοποιούνται χάρτινες χειροπετσέτες μιας χρήσης με τις οποίες πρέπει να κλείνεται στο τέλος η βρύση, έκτος εάν χρησιμοποιηθούν οι στεγνωτήρες αέρα. Κύρια μειονεκτήματα των στεγνωτήρων είναι ο παρατεταμένος χρόνος στεγνώματος, ο θόρυβος και η επιμόλυνση των χεριών κατά το κλείσιμο της βρύσης, εκτός και εάν χρησιμοποιηθούν αυτόματα συστήματα λειτουργίας της βρύσης (ποδοδιακόπτης, χειροδιακόπτης μακρύς ή φωτοκύτταρο). Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται κατά τη διάρκεια του πλυσίματος των χεριών, σε εκείνες τις περιοχές που παραμελούνται πιο συχνά. Εικόνα 4 Σημεία που διαφεύγουν τις προσοχής κατά τη διάρκεια του πλυσίματος Τα σημεία που διαφεύγουν τελείως την προσοχή απεικονίζονται με κόκκινο χρώμα, τα σημεία που διαφεύγουν την προσοχή μετρίως απεικονίζονται με μπλε και τα σημεία που δεν διαφεύγουν με μαύρο. (Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) 276

297 Τεχνική πλυσίματος των χεριών 1. Βρέξτε τα χέρια σας στο τρεχούμενο νερό, σε στάση προς τα κάτω. 2. Πάρτε υγρό σαπούνι και κάντε σαπουνάδα σε όλες τις επιφανείς των χεριών. 3. Τρίψτε παλάμη με παλάμη. 4. Τρίψτε ανάμεσα στα δάχτυλα με τη δεξιά παλάμη πάνω στη ράχη του αριστερού χεριού και αντίστροφα. 5. Τοποθετήστε τα χέρια παλάμη με παλάμη, πλέξτε τα δάχτυλα και τρίψτε καλά. 6. Τρίψτε τις ράχες των δακτύλων του αριστερού χεριού στη παλάμη του δεξιού χεριού. 277

298 7. Τρίψτε με περιστροφικές κινήσεις τους αντίχειρες μέσα στις παλάμες. 8. Τρίψτε με περιστροφικές και μπρός πίσω κινήσεις, τα ακροδάκτυλα μέσα στις παλάμες. 9. Ξεπλύνατε τα χέρια σας σε στάση προς τα κάτω. 10. Στεγνώσατε τα χέρια σας χειροπετσέτα. 11. Χρησιμοποιήστε τη χειροπετσέτα για να κλείσετε τη βρύση. 278

299 2. Τεχνική αντισηψίας των χεριών Κατά την χρήση των αλκοολούχων διαλυμάτων, για την ταχεία αντισηψία των χεριών, πρέπει να χρησιμοποιείται ο χρόνος και η ποσότητα που αναγράφεται στο φύλλο των οδηγιών για την χρήση του ιδιοσκευάσματος και τα χέρια πρέπει να τρίβονται σε όλη την επιφάνεια μέχρι να στεγνώσουν. Επίσης, κατά την χρήση του υγρού αντιμικροβιακού σαπουνιού με νερό θα πρέπει να προηγείται το βρέξιμο των χεριών και στη συνέχεια να χρησιμοποιείται η κατάλληλη ποσότητα σαπουνιού και τα χέρια να τρίβονται για 15 τουλάχιστον. Επιπλέον, πρέπει να χρησιμοποιείται χάρτινη χειροπετσέτα μιας χρήσης για το στέγνωμα των χεριών και για το κλείσιμο της βρύσης. Συστήνεται η αποφυγή συχνής χρήσης ζεστού νερού για την πρόληψη της δερματίτιδας και τέλος δεν επιτρέπονται οι πετσέτες πολλαπλής χρήσης για το στέγνωμα των χεριών. (Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) 279

300 Τεχνική αντισηψίας των χεριών 1. Τρίψτε παλάμη με παλάμη. 2. Τρίψτε με την δεξιά παλάμη τη ραχιαία επιφάνεια του αριστερού χεριού. 3. Τρίψτε περιστροφικά τους αντίχειρες με τις παλάμες. 4. Τρίψτε τις ράχες των δακτύλων και των δυο χεριών. 5. Τρίψτε περιστροφικά τους αντίχειρες με τις παλάμες. 6. Τρίψτε περιστροφικά τα ακροδάχτυλα με τις παλάμες. 280

301 3. Τεχνική χειρουργικής αντισηψίας των χεριών Αρχικά πρέπει να γίνεται η αφαίρεση των κοσμημάτων. Στη συνέχεια γίνεται η αφαίρεση των ρύπων που υπάρχουν κάτω από τα νύχια με την χρήση σφουγγαριού ή βούρτσας, κάτω από τρεχούμενο νερό. Η χειρουργική αντισηψία επιτυγχάνεται είτε με την χρήση νερού και αντιμικροβιακού σαπουνιού είτε με την επάλειψη όλων των επιφανειών των χεριών με αλκοολούχο διάλυμα με υπολειμματική δράση. Στη περίπτωση που χρησιμοποιείται το αντιμικροβιακό σαπούνι, τα χέρια πρέπει να τρίβονται και τα αντιβράχια για όσο χρόνο ορίζει το φύλλο οδηγιών χρήσης του ιδιοσκευάσματος (συνήθως 2 με 6, δεν χρειάζεται παραπάνω π.χ. 10 ). Στη περίπτωση πάλι που χρησιμοποιείται το αλκοολούχο διάλυμα με υπολειμματική δράση θα πρέπει και πάλι να ακολουθούνται οι οδηγίες που ορίζει το φύλλο οδηγιών χρήσης του σκευάσματος, όμως πριν την εφαρμογή του αλκοολούχου διαλύματος θα πρέπει να προηγείται το πλύσιμο των χεριών και των αντιβραχίων με κοινό υγρό σαπούνι και ακολουθεί πολύ καλό στέγνωμα. Μετά την εφαρμογή του αλκοολούχου διαλύματος τα χέρια θα πρέπει να είναι τελείως στεγνά πριν να φορεθούν τα αποστειρωμένα γάντια. 4. Γενικές παρατηρήσεις της υγιεινής των χεριών Το προσωπικό που εργάζεται με ασθενείς υψηλού κινδύνου (πχ. ΜΕΘ, χειρουργείο) δεν θα πρέπει να φορά ψεύτικα νύχια, και τα νύχια θα πρέπει να είναι καλά κομμένα. Η χρήση γαντιών είναι απαραίτητη κατά την επαφή με αίμα και βιολογικά υγρά (όχι αποστειρωμένα). Τα γάντια πρέπει να αφαιρούνται μετά την φροντίδα κάθε ασθενή και δεν πρέπει με το ίδιο ζευγάρι γάντια να γίνεται η φροντίδα άλλου ασθενή. Τονίζεται ότι, τα γάντια μετά την χρήση δεν πρέπει να πλένονται αλλά να απορρίπτονται. Επίσης τα γάντια πρέπει να αλλάζονται πριν την φροντίδα κάθε μολυσμένης επιφάνειας του σώματος του ασθενή. Τέλος, μετά τη αφαίρεση θα πρέπει να ακολουθείται απαραίτητα πλύσιμο των χεριών.(υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) 281

302 Τεχνική χειρουργικής αντισηψίας 1. Βρέχετε μέχρι τους αγκώνες. 2. Βουρτσίζετε με υγρό αντισηπτικό και νερό μονάχα τα νύχια. 3. Τρίβεται τα μεσοδάκτυλα διαστήματα. 4. Ύστερα τρίβετε την παλάμη και τους καρπούς. 5. Συνεχίστε με υγρό αντισηπτικό μέχρι τους αγκωνές. 6. Ξεβγάλετε με νερό τους λυγισμένους αγκώνες από πάνω προς τα κάτω και επαναλάβετε όλη την ανώτερη διαδικασία μέχρι το μέσο του πήχη. 282

303 7. Σκουπίστε τους αγκώνες κρατώντας τους λυγισμένους. 8. Κρατήστε ψηλά τις παλάμες μέχρι να φορέσετε τη μπλούζα και τα γάντια (Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) 283

304 5.7 Οδηγίες χρήσης γαντιών Η χρήση γαντιών που είναι τύπου Latex (όχι αποστειρωμένα) προστατεύει τους ασθενείς από την μικροβιακή χλωρίδα των χεριών του προσωπικού αλλά και το προσωπικό από την επαφή με αίμα και βιολογικά υγρά των ασθενών. Γενικά τα γάντια πρέπει να φοριούνται: Στην επαφή με αίμα, βιολογικά υγρά, βλεννογόνους και λοιμώξεις δέρματος. Στην επαφή με αντικείμενα και επιφάνειες που είναι μολυσμένα με βιολογικά υγρά ή αίμα. Στην εκτέλεση εργασιών που υπάρχει κίνδυνός επαφής με αίμα (αιμοληψία, φλεβοκέντηση, λήψη δείγματος αίματος από καθετήρες και βιολογικά υγρά. δέρματος. Στην περίπτωση που στα χέρια του προσωπικού υπάρχει λύση της συνέχειας του Στην συλλογή βιολογικών υγρών. Στην απομάκρυνση υγρών που έχουν μολύνει επιφάνειες και τον καθαρισμό χρησιμοποιημένων εργαλείων και οργάνων. Τα γάντια πρέπει να αλλάζονται: Μετά από κάθε επαφή με ασθενή και πριν την φροντίδα του επομένου. Μετά από την επαφή με μολυσμένη περιοχή και πριν την επαφή με καθαρή, κατά την φροντίδα του ίδιου ασθενούς. Στη περίπτωση που σχιστούν, όταν συμβεί κάποιο τρύπημα από αιχμηρό αντικείμενο, όταν μολυνθούν ή μετά την μεταφορά μολυσμένων δειγμάτων. Γενικές παρατηρήσεις για την χρήση γαντιών: Τα λαστιχένια γάντια οικιακής χρήσης χρησιμοποιούνται για την γενική καθαριότητα και στην περίπτωση της πιθανής επαφής με αίμα κατά τη διαδικασία καθαρισμού και απολύμανσης εργαλείων. Τα γάντια αυτά μπορούν να πλυθούν με νερό και απορρυπαντικό και να επαναχρησιμοποιηθούν. Όταν υπάρχουν ενδείξεις αλλοίωσης (τρυπήματα, αποχρωματισμός κ.α.) θα πρέπει να αντικαθίστανται. Τα απλά γάντια τύπου Latex και τα χειρουργικά γάντια, μετά την χρήση τους δεν θα πρέπει να πλένονται αλλά να απορρίπτονται. 284

305 Ο σωστός τρόπος για την αφαίρεση των γαντιών είναι γυρίζοντας την έσω επιφάνεια προς τα έξω προσέχοντας οι εξωτερικές επιφάνειες να μην αγγίζουν τις εσωτερικές. Μετά την αφαίρεση των γαντιών και πριν την τοποθέτηση νέων, πρέπει να μεσολαβεί πάντα το πλύσιμο των χεριών (με νερό και σαπούνι). Τα γάντια δεν προστατεύουν από τραυματισμούς με αιχμηρά αντικείμενα ή βελόνες. Τα γάντια θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν απαιτείται και θα πρέπει να μην αγγίζονται με αυτά καθαρές επιφάνειες (τηλεφωνικές συσκευές, πόμολα κ.α.). Εικόνα 5 Τεχνική εξαγωγής των γαντιών Αρχικά, πρέπει να πιάσετε το εξωτερικό μέρος του γαντιού, στο σημείο που βρίσκεται κοντά στον καρπό. Στη συνέχεια, τραβήξτε προς τα έξω το γάντι γυρίζοντας ταυτόχρονα το μέσα-έξω και κρατήστε το με το άλλο χέρι που έχει ακόμα το γάντι. Έπειτα, εισάγεται το δάκτυλο του χεριού που δεν έχει γάντι κάτω από το γάντι, στο σημείο του καρπού και τραβήξτε από μέσα προς τα έξω, δημιουργώντας ένα σακουλάκι και για τα δυο γάντια. Τέλος, απορρίψτε τα γάντια. (Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007) 285

306 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 286

307 6 ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 6.1 Γενικές συστάσεις για τους επαγγελματίες υγείας Οι Επαγγελματίες Υγείας λόγω της άμεσης επαφής τους με ασθενείς και βιολογικά υγρά, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο έκθεσης και πιθανής μετάδοσης νοσημάτων, τα οποία ωστόσο μπορούν να προληφθούν με τον εμβολιασμό. Στα νοσήματα αυτά περιλαμβάνονται τόσο αυτά που μεταδίδονται παρεντερικά (όπως η ηπατίτιδα Β), όσο και λοιμώδη νοσήματα που μεταδίδονται αερογενώς ή με άμεση επαφή (γρίπη, ανεμευλογιά, ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά, μηνιγγιτιδοκοκικκή νόσο και ηπατίτιδα Α). Οι Επαγγελματίες Υγείας ωστόσο, μπορούν να μεταδώσουν τις λοιμώξεις σε άλλους ασθενείς αλλά και στις οικογένειες τους. Για το λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητο, να διατηρούν υψηλά επίπεδα ανοσίας έναντι των νοσημάτων αυτών όχι μόνο για την προσωπική τους προστασία, αλλά και για την μείωση μετάδοσης των λοιμώξεων αυτών στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Οι εμβολιασμοί συστήνονται παγκοσμίως από τους φορείς δημοσίας υγείας και περιλαμβάνονται στο νομικό πλαίσιο που υπάρχει σε ευρωπαϊκό και εθνικό επίπεδο. Συγκεκριμένα, σε παγκόσμιο επίπεδο, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Center for Disease Control and Prevention, CDC) συνιστά τον υποχρεωτικό εμβολιασμό των Επαγγελματιών Υγείας έναντι της ιλαράς, της παρωτίτιδας, της ερυθράς, της ανεμευλογιάς αλλά και αυτό της γρίπης. Παράλληλα, για το προσωπικό υγείας που εκτίθεται σε αίμα, ή και σωματικά υγρά συνιστάται εμβολιασμός έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β. Επιπροσθέτως, νεότερες οδηγίες περιλαμβάνουν στις συστάσεις τους και το τριπλό εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδαςκοκκύτη. Ο εμβολιασμός για το μηνιγγιτιδόκοκκο συνιστάται κατά κύριο λόγο σε μικροβιολόγους και προσωπικό ιατρικών εργαστηρίων που εκτίθενται στο στέλεχος N. meningitides. 287

308 Σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, οι Επαγγελματίες Υγείας δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο νόσησης ως αποτέλεσμα επαγγελματικής έκθεσης σε φυματίωση. Για το λόγο αυτό, ο εμβολιασμός με το εμβόλιο της φυματίωσης δε συστήνεται για γενική χρήση γιατί ο κίνδυνος λοίμωξης από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης στο γενικό πληθυσμό είναι μικρός ενώ η αποτελεσματική προστασία του εμβολίου είναι αβέβαιη.(center For Disease Control And Prevetion 2012w) Το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) λειτουργεί ως βάση για τις συστάσεις των λοιπών οργανισμών έναντι των ασθενειών. Συγκεκριμένα, επιδιώκει την πολιτική δέσμευση των κρατών μελών για εντατικοποίηση των προσπαθειών ώστε να επιτευχθεί υψηλό επίπεδο εμβολιασμού κατά την παιδική ηλικία, κατά των κυριότερων ασθενειών που μπορούν με τον τρόπο αυτό να προληφθούν όπως η ιλαρά, η παρωτίτιδα, η ερυθρά, η διφθερίτιδα, ο κοκκύτης, ο τέτανος, η πολιομυελίτιδα, η εποχική γρίπη καθώς και η ηπατίτιδα Β. Με τον σωστό και αυστηρό εμβολιασμό κατά την παιδική ηλικία επιτυγχάνεται όχι μόνο η προστασία των ομάδων υψηλού κινδύνου αλλά και η μετέπειτα ενήλικη ζωή τους. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012d) Σε εθνικό επίπεδο, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ) συστήνει τον εμβολιασμό έναντι της ηπατίτιδας Β, γρίπης, παρωτίτιδας, ιλαράς, ερυθράς, ανεμευλογιάς, τετάνου αλλά και διφθερίτιδας. Ωστόσο, τα προγράμματα εμβολιασμού που εφαρμόζουν στην πράξη οι Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) των νοσοκομείων στην Ελλάδα περιλαμβάνουν κυρίως της ηπατίτιδας Β, του τετάνου και της εποχικής γρίπης. Συγκεκριμένα, το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ συστήνει τον εμβολιασμό των Επαγγελματιών Υγείας έναντι της ηπατίτιδας Β και ορολογικό έλεγχο ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση αυτού. Παράλληλα συστήνει τον ετήσιο εμβολιασμό έναντι της εποχικής γρίπης που παρέχει προστασία όχι μόνο στους ίδιους τους Επαγγελματίες Υγείας αλλά και στις οικογένειες τους και στους ασθενείς με τους οποίους έρχονται σε καθημερινή επαφή. Επιπλέον, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών στην Ελλάδα συστήνει τον εμβολιασμό των επίνοσων Επαγγελματιών Υγείας έναντι της ηπατίτιδας Α και Β καθώς και της εποχικής γρίπης. 288

309 Όσον αφορά τους Επαγγελματίες Υγείας που εργάζονται σε ιδρύματα για διανοητικώς υστερούντα άτομα συστήνονται τα εμβόλια της ανεμευλογιάς, της πολιομυελίτιδας, του μηνιγγιτιδόκοκκου, της ηπατίτιδας Α αλλά και του πνευμονιόκοκκου (πολυσακχαριδικό). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012b) 6.2 Ειδικές συστάσεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Οι Επαγγελματίες Υγείας που εργάζονται σε χώρους παροχής υγειονομικής περίθαλψης καθώς και οι επισκέπτες, πολλές φορές μπορούν να συμβάλλουν στην αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης μιας νοσοκομειακής λοίμωξης μέσω της μεταφοράς και διασποράς παθογόνων μικροοργανισμών στο περιβάλλοντα χώρο του ασθενή αλλά και αντίστροφα. Δεν είναι άλλωστε λιγοστές και οι περιπτώσεις όπου εργαζόμενοι και επισκέπτες του νοσοκομείου μεταφέρουν νοσήματα εν αγνοία τους, με συνέπεια τη μετάδοση νοσημάτων σε ασθενείς με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό, όπως είναι οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς. Η συνέπεια αυτών είναι η έκθεση του ασθενή σε παθογόνους μικροοργανισμούς και νοσήματα πέραν της πάθησης για την οποία εισήχθη στο νοσηλευτήριο και την εκδήλωση μιας επιπλέον νεότερης νόσου (νοσοκομειακής λοίμωξης) που επιβαρύνει την κατάσταση υγείας του ή και τη θέτει σε κίνδυνο. Βάση των παραπάνω λεγομένων κρίνεται απαραίτητος ο εμβολιασμός των ανοσοκατασταλμένων ασθενών. Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Center for Disease Control and Prevention, CDC) τα ζώντα εξασθενημένα εμβόλια μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές ή θανατηφόρες αντιδράσεις σε ανοσοκατασταλμένα άτομα λόγω ανεξέλεγκτης αναπαραγωγής του ιού του εμβολίου. Για το λόγο αυτό, τα ζώντα εμβόλια δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε αυτούς τους ασθενείς. Αντιθέτως τα αδρανοποιημένα εμβόλια είναι ασφαλή για χρήση σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, αλλά η απόκριση στο εμβόλιο μπορεί να μειωθεί. 289

310 Ορισμένα εμβόλια συνιστώνται ή ενθαρρύνονται ειδικά επειδή η ανοσοκαταστολή είναι ένας παράγοντας κινδύνου για επιπλοκές από ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβόλια (δηλαδή εποχική γρίπη, διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσο, διεισδυτική μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο, επεμβατική Haemophilus influenzae τύπου b, και ηπατίτιδα Β). Η αντένδειξη της μη χορήγησης ζώντων εμβολίων ισχύει και στα άτομα που έχουν μολυνθεί με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV). Ο ιός της ανεμευλογιάς και της ιλαράς μπορεί να είναι πολύ σοβαρές ασθένειες σε άτομα με HIV λοίμωξη και συχνά σχετίζονται με επιπλοκές. Το εμβόλιο της ανεμευλογιάς χορηγείται σε ειδικές περιπτώσεις και συγκεκριμένα συνιστάται σε παιδιά ασυμπτωματικά ή με ήπια συμπτώματα της νόσου. Παράλληλα το εμβόλιο για τον έρπητα ζωστήρα δεν θα πρέπει να χορηγείται σε άτομα που πάσχουν από τον ιό της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS) ή εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από τον ιό HIV. Επιπροσθέτως, το εμβόλιο για τους ιούς ιλαρά-παρωτίτιδα-ερυθρά (MMR) συνιστάται για τα άτομα με HIV λοίμωξη τα οποία είναι ασυμπτωματικά ή εμφανίζουν ήπια συμπτώματα της νόσου. Ωστόσο, τα άτομα με σοβαρή ανοσοκαταστολή που οφείλεται σε λοίμωξη από τον ιό HIV δεν θα πρέπει να λαμβάνουν το εμβόλιο της ιλαράς ή MMR. Επιπλέον, τα εμβόλια του τετάνουδιφθερίτιδας-ακυτταρικό κοκκύτου (DTαP) καθώς και του πνευμονιόκοκκου ενδείκνυνται. Το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας (OPV, Sabin) αντενδείκνυται, ωστόσο το IPV (Salk) ενδείκνυται. Παράλληλά, το εμβόλιο της φυματίωσης (BCG) αντενδείκνυται, αλλά σε περιοχές με υψηλά ποσοστά φυματίωσης συνιστάται σε ασυμπτωματικά παιδιά. Όσον αφορά το εμβόλιο της εποχικής γρίπης γίνεται ετησίως αλλά μετά τον 6 ο μήνα ζωής, ενώ το εμβόλιο των ανθρώπινων θηλωμάτων (Hib) αντενδείκνυται σε σοβαρά ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Εν κατακλείδι, το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β (HBV) χορηγείται μόνο σε ύποπτα περιστατικά, αμέσως μετά τη γέννηση ή όσο το δυνατόν συντομότερα, ενώ αυτό της ηπατίτιδας Α (HAV) ενδείκνυται. Αξίζει να αναφερθεί ότι, τα άτομα που έρχονται σε καθημερινή επαφή με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν το εμβόλιο MMR και ανεμευλογιάς, αλλά και αυτό του ροταϊού καθώς και του έρπητα ζωστήρα. 290

311 Μια ειδική κατηγορία στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς κατέχουν και τα άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών (HCT). Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να λάβουν είτε δικά τους κύτταρα (αυτόλογη HCT) ή κύτταρα από ένα δότη διαφορετικό από το δέκτη μοσχεύματος (αλλογενή HCT). Οι τίτλοι των αντισωμάτων σε ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβολιασμό (π.χ. τετάνου, πολιομυελίτιδας, ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, και έγκλειστα βακτήρια όπως, Streptococcus pneumoniae και Haemophilus influenzae τύπου b) μειώνονται κατά τη διάρκεια των 1-4 ετών μετά από αλλογενή ή αυτόλογη μεταμόσχευση εάν ο παραλήπτης δεν επανεμβολιάζεται. Οι μεταμοσχευμένοι παραλήπτες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για ορισμένες ασθένειες οι οποίες μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμό. Ως εκ τούτου, οι αποδέκτες θα πρέπει να εμβολιάζονται συστηματικά μετά την HCT, ανεξάρτητα από την πηγή των μεταμοσχευμένων κυττάρων. Ο επαναληπτικός εμβολιασμός με αδρανοποιημένα εμβόλια θα πρέπει να ξεκινήσει 6 μήνες μετά την μεταμόσχευση. Συγκεκριμένα, το εμβόλιο της γρίπης θα πρέπει να χορηγείται σε 6 μήνες μετά την HCT, αλλά μπορεί να δοθεί και 4 μήνες μετά από αυτή. Το εμβόλιο της γρίπης θα πρέπει να δίδεται ετησίως για το υπόλοιπο της ζωή του λήπτη. Παράλληλα, τρεις δόσεις του εμβολίου πνευμονιόκοκκου (PCV) θα πρέπει να δοθούν 6 μήνες μετά την HCT, που ακολουθείται από μία δόση PPSV. Ο επαναληπτικός εμβολιασμός για την πρόληψη του κοκκύτη πρέπει να περιλαμβάνει μια σειρά από DTaP και ακολουθείται από μια αναμνηστική δόση Tdap. Επιπλέον, μια δόση του εμβολίου μηνιγγιτιδόκοκκου (MCV4) θα πρέπει επίσης να δοθεί. Αξίζει να σημειωθεί ότι, τα εμβόλια MMR και ανεμευλογιάς θα πρέπει να χορηγούνται 24 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, με την προϋπόθεση φυσικά ότι το ανοσοποιητικό σύστημα του παραλήπτη έχει επανέλθει στα φυσιολογικά του επίπεδα. Συνοψίζοντας, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται τα άτομα που έρχονται σε στενή καθημερινή επαφή με μεταμοσχευμένους ασθενείς συμπεριλαμβανομένων και των επαγγελματιών υγείας οι οποίοι θα πρέπει να εμβολιάζονται έναντι της γρίπης, της ιλαρά αλλά και της ανεμευλογιάς. 291

312 Όσον αφορά τις εγκυμονούσες, οι οποίες αποτελούν μια ευάλωτη ομάδα μπορούν να εμβολιασθούν με αδρανοποιημένα εμβόλια τα οποία έχουν υποδειχθεί από τους γιατρούς τους. Άλλωστε έχει αποδειχθεί ότι τα αδρανοποιημένα εμβόλια δεν αποτελούν κίνδυνο για τα έμβρυα διότι δεν μπορούν να αναπαραχθούν. Μια εξαίρεση αποτελεί το εμβόλιο των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), το οποίο θα πρέπει να αναβληθεί κατά την κύηση λόγω της έλλειψης ασφάλειας και αποτελεσματικότητας για το εμβόλιο αυτό. Οι εγκυμονούσες γυναίκες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από τη γρίπη. Κάθε γυναίκα που διανύει περίοδο εγκυμοσύνης κατά τη διάρκεια της εποχικής γρίπης (Νοέμβριο-Μάρτιο) θα πρέπει να λαμβάνει αδρανοποιημένο εμβόλιο κατά της γρίπης. Οι έγκυες γυναίκες δεν πρέπει να λαμβάνουν ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια κατά της γρίπης. Παράλληλα, κάθε γυναίκα που ενδιαφέρεται να μείνει έγκυος ενθαρρύνεται να λάβει μία μονή δόση του Tdap αν δεν έχει ήδη λάβει μια δόση από τα παιδικά της χρόνια. Οι γυναίκες που δεν έχουν εμβολιαστεί με Tdap θα πρέπει να λαμβάνουν μια δόση στα τέλη του 2 ου και 3 ου τριμήνου της εγκυμοσύνης ή κατά την περίοδο αμέσως μετά τον τοκετό, πριν από την έξοδο τους από το νοσοκομείο. (Center For Disease Control And Prevetion 2012z) 292

313 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 293

314 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Η παρούσα μελέτη διεξήχθη με σκοπό την αποτύπωση του ανοσιακού τείχους (της εμβολιαστικής κάλυψης) με εμβόλια (MMR, Ηπατίτιδα Α,Β, Τετάνου-Διφθερίτιδας, Ανεμευλογιάς και Κοκκύτη) όπου γίνεται σύσταση για εμβολιασμό όλων των Επαγγελματιών Υγείας από το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ, σε κλινικές όπου περιθάλπονται ασθενείς με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό όπως οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς. Επίσης, γίνεται λόγος για την διερεύνηση της εφαρμογής των μέτρων ατομικής υγιεινής του προσωπικού για την πρόληψη και τη μετάδοση ασθενειών στο Π.Γ.Ν.Α. Το υλικό της μελέτης αποτέλεσε το σύνολο των επαγγελματιών υγείας και το λοιπό εργατικό δυναμικό που εργάζεται σε κλινικές και τμήματα υψηλής φροντίδας όπως: Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων, Μονάδα Εντατικής Νεογνών, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Καρδιάς-Θώρακα, Στεφανιαία Μονάδα αλλά και κλινικών όπου νοσηλεύονται ασθενείς με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό και είναι επιρρεπείς στο να αναπτύσσουν νοσοκομειακές λοιμώξεις, όπως Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας, Μονάδα Χημειοθεραπείας, Αιματολογική και Ογκολογική κλινική. Επιπροσθέτως, η έρευνα πραγματοποιήθηκε και σε άλλες κλινικές, μερικές εκ των οποίων είναι η Παθολογική, η Χειρουργική, η Ορθοπεδική, η Μαιευτική-Γυναικολογική, και η Καρδιολογική κλινική καθώς και το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για την στατιστική επεξεργασία και ανάλυση των δεδομένων, πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS 16. Η έρευνα διεξήχθη από τον Απρίλιο έως τον Σεπτέμβριο του Δόθηκαν 264 ερωτηματολόγια, 27 ερωτήσεων κλειστού τύπου, πολλαπλών απαντήσεων. 294

315 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δημογραφικά στοιχεία Η πλειοψηφία των συμμετεχόντων είναι γυναίκες σε ποσοστό 79,8%, ενώ των ανδρών 20,2% (πίνακας 1), στην ηλιακή ομάδα μεταξύ 31 και 40 ετών (πίνακας 2). Πίνακας 1 Κατανομή του δείγματος ως προς το φύλο Πίνακας 2 Κατανομή του δείγματος ως προς την ηλικία 295

316 Πίνακας 3 Κατανομή του δείγματος ως προς την εκπαίδευση Πάνω από τους μισούς Επαγγελματίες Υγείας και συγκεκριμένα σε ποσοστό 51,5% είναι απόφοιτοι Ανώτατου Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος (ΑΤΕΙ), ενώ το αμέσως επόμενο, σε ποσοστό 20,1% είναι απόφοιτοι Ανώτατου Εκπαιδευτικού Ιδρύματος (ΑΕΙ) αλλά και Λυκείου. (πίνακας 3). 296

317 Πίνακας 4 Κατανομή του δείγματος ως προς τα έτη εργασίας Πίνακας 4 Κατανομή δείγ Υπάρχουν εργαζόμενοι σε όλα τα έτη εργασίας, αν και περίπου το 70% εργάζεται λιγότερο από 10 έτη. Συγκεκριμένα σε ποσοστό 20,99% είναι 3-5 έτη και σε ποσοστό 24,81% κάτω από 3 έτη (πίνακας 4). Πίνακας 5 Κατανομή του δείγματος ως προς το επάγγελμα 297

318 Όσον αφορά στο επάγγελμα, οι νοσηλευτές και νοσηλεύτριες αποτελούν σχεδόν το 60% του δείγματος. Παράλληλα, ένα ποσοστό του 15% είναι βοηθός νοσηλευτών και ένα 9% φοιτητές (πίνακας 5). Πίνακας 6 Κατανομή του δείγματος ως προς την κλινική Οι συμμετέχοντες είναι από 16 διαφορετικές κλινικές με μεγαλύτερη συμμετοχή από τις μονάδες τεχνητού νεφρού και εντατικής θεραπείας, ενώ η μικρότερη από τη μονάδα εντατικής νεογνών (πίνακας 6). 298

319 Αναλύσεις-Συσχετίσεις Από την ανάλυση δεν προκύπτουν ιδιαίτερα σημαντικές διαφορές στους εμβολιασμούς μεταξύ των Επαγγελματιών Υγείας ανά κλινική εκτός από την περίπτωση της εποχιακής γρίπης. Όμως συγκρίνοντας το ακόλουθο διάγραμμα (πίνακας 7) με αυτό της κατανομής ανά κλινική, προκύπτει ότι υπάρχουν αυξημένες θετικές απαντήσεις σε άτομα που εργάζονται στις μονάδες εντατικής νεογνών, αιματολογική, ειδικών λοιμώξεων και καρδιολογική, ενώ αντίθετα στις μονάδες εντατικής καρδιάςθώρακος, παθολογική και στα επείγοντα έχουμε αυξημένες αρνητικές απαντήσεις. Πίνακας 7 Συσχετισμός του εμβολίου της εποχικής γρίπης ανά κλινική 299

320 Στο ερώτημα αν μπορεί να προβλεφθεί κάποιο νόσημα με εμβολιασμό, σχεδόν όλοι έχουν απαντήσει θετικά. Από τον παρακάτω πίνακα φαίνεται, ότι οι επαγγελματίες υγείας πιστεύουν ότι μπορούν να προληφθούν τα ακόλουθα εμβόλια με όχι τυχαία σειρά, με πρώτα τα νοσήματα της ηπατίτιδας Β, εποχικής γρίπης, διφθερίτιδας-τετανου, νοσήματα όπου ο εργαζόμενος δέχεται ερεθίσματα από το εργασιακό του περιβάλλον και κατόπιν τα νοσήματα που εμφανίζονται σε παιδική ηλικία της ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, ανεμευλογίας, ηπατίτιδας Α, ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων και κοκκύτη. Επιπλέον, άλλα εμβόλια είναι αυτά του μηνιγγιτιδόκοκκου, του αιμόφιλου τύπου Β, του πνευμονιόκοκκου, της πολιομυελίτιδας αλλά και της φυματίωσης. Όσον αφορά στο ποια νοσήματα (ερώτημα 7α), η εποχική γρίπη και η ηπατίτιδα Β εμφανίζονται σχεδόν σε όλα τα ερωτηματολόγια, ενώ οι υπόλοιπες απαντήσεις εμφανίζουν μεγάλη τυχαιότητα και διασπορά. Εποχι κή Γρίπη Ερώτημα 7α Ιλαρ ά Παρωτίτ ιδα Ερυθ ρά Ανεμευλο γιά Ιός των ανθρώπιν ων θηλωμάτ ων Ηπατίτι δα Β Ηπατίτι δα Α Ηπατίτι δα C Κοκκύτ ης Διφθερίτι δα- Τέτανος Πίνακας 8 Ποια νοσήματα μπορούν να προληφθούν μέσω του εμβολιασμού Αντίστοιχη είναι και η εικόνα στο ερώτημα «ποια εμβόλια συστήνονται για τους επαγγελματίες υγείας» (ερώτημα 8), όπου και πάλι η εποχική γρίπη και η ηπατίτιδα Β έχουν ποσοστά εμφάνισης κοντά στο 100%, συγκεκριμένα 230 και 245 θετικές απαντήσεις αντίστοιχα, ενώ τα υπόλοιπα εμφανίζονται σε εντυπωσιακά μικρότερα νούμερα σε σχέση με το προηγούμενο ερώτημα, αλλά με την ίδια τυχαιότητα. 300

321 Ερώτημα 8 Εποχική Ιλαρά Παρωτίτιδα Ερυθρά Ανεμευλογιά Ηπατίτιδα Ηπατίτιδα Κοκκύτης Διφθερίτιδαγρίπη Β Α Τέτανος Πίνακας 9 Ποια εμβόλια συστήνονται στους Επαγγελματίες Υγείας Βάσει του χρονοδιαγράμματος του εθνικού προγράμματος εμβολιασμών παιδιών, εφήβων και ενηλίκων, όλα τα άτομα θα πρέπει να έχουν κάνει όλα τα απαραίτητα εμβόλια μέχρι τα 18 τους έτη. Κυρίως όμως, συστήνονται τα εμβόλια της εποχικής γρίπης, της ηπατίτιδας Α-Β, της ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR), της διφθερίτιδαςτετάνου (DT), κοκκύτη και της ανεμευλογίας, εάν δεν έχουν νοσήσει. Ενδιαφέρον επίσης έχει να δούμε τα διαγράμματα που δείχνουν τι απάντησαν οι συμμετέχοντες σε σχέση με τις δόσεις που έχουν πραγματοποιήσει στους εμβολιασμούς. Το πρώτο στοιχείο που πρέπει αν τονίσουμε είναι ότι λίγοι απάντησαν σε αυτές τις ερωτήσεις, καθώς και ότι δεν είναι σαφές αν οι απαντήσεις είναι ανά έτος ή συνολικά. Πίνακας 10 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της εποχικής γρίπης Οι δόσεις του εμβολίου της γρίπης θα πρέπει να γίνονται ανά έτος για την πλήρη προστασία του προσωπικού υγείας, παρ όλα αυτά όμως ένα μικρό ποσοστό του 37% έχει κάνει μια μόνο δόση δηλαδή έχει εμβολιαστεί μόνο ένα έτος, το 18% έχει κάνει δυο δόσεις δηλαδή έχει εμβολιαστεί τα δύο τελευταία έτη ενώ το 16% τρείς δόσεις. 301

322 Αντιθέτως, το ελάχιστο ποσοστό του 3% έχει απαντήσει ότι έχει κάνει τέσσερις δόσεις του εμβολίου δηλαδή έχει εμβολιαστεί τα τέσσερα τελευταία έτη, το ίδιο ποσοστό απάντησε ότι έχει κάνει πέντε δόσεις του εμβολίου. Τέλος μόνο το 1% του προσωπικού έχει εμβολιασθεί 8 φορές (πίνακας 10). Πίνακας 11 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις του MMR Για το εμβόλιο MMR συστήνεται να γίνονται δυο δόσεις για έτη έως 49 και μια δόση μετά τα 50 έτη. Το 34% του προσωπικού υγείας ανέφερε ότι έκανε και τις τρείς δόσεις του εμβολίου, το 9% έκανε δύο δόσεις, ενώ ένα πολύ μικρό ποσοστό δηλαδή το 5% απάντησε ότι έκανε τέσσερις δόσεις. Επιπροσθέτως, το 1% απάντησε ότι έκανε πέντε δόσεις του εμβολίου κάτι που δεν μπορεί συμβαίνει αφού το σύνολο των δόσεων είναι τρείς, οπότε τα άτομα αυτά δεν θυμούνται ή δεν γνωρίζουν τον πραγματικό αριθμό των δόσεών (πίνακας 11). 302

323 Πίνακας 12 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ανεμευλογιάς Όπως φαίνεται από το παραπάνω διάγραμμα (πίνακας 12), το 23% των επαγγελματιών υγείας έκανε τουλάχιστον μια δόση του εμβολίου, το υπόλοιπο 72% δεν έκανε καμιά δόση, επειδή έχουν νοσήσει ή δεν έχουν νοσήσει, αλλά παρόλα αυτά δεν έχουν εμβολιαστεί. Επιπλέον, το 11% αυτών που εμβολιάστηκαν έκανε μια δόση, το 7% έκανε δυο δόσεις, ενώ το 5% αναφέρει ότι έκανε τρείς δόσεις, αυτό όμως δεν ισχύει, διότι το εμβόλιο χορηγείται σε δύο δόσεις. Πίνακας 13 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ηπατίτιδας Β 303

324 Όσον αφορά το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β, ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό, το 78%, έκανε και τις τρείς δόσεις που συστήνονται για το εμβόλιο αυτό. Το 24% έκανε δυο δόσεις, ενώ το 9% έκανε μόνο μια. Αντίθετα, υπήρχαν και άτομα που ανέφεραν ότι έκαναν παραπάνω από τις προβλεπόμενες δόσεις λόγω μειωμένης αντισωματικής απάντησης στο εμβόλιο. Συγκεκριμένα, το 14% έκανε τέσσερις δόσεις, το 7% έκανε πέντε ενώ το 8% έκανε έξι δόσεις (πίνακας 13). Πίνακας 14 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ηπατίτιδας Α Οι προβλεπόμενες δόσεις του εμβολίου της ηπατίτιδας Α είναι δυο. Το 18% του προσωπικού έκανε τουλάχιστον μια δόση, και πιο συγκεκριμένα, το 5% έκανε μόνο μια δόση του εμβολίου, το 8% και τις δυο προβλεπόμενες δόσεις και το υπόλοιπο 5% ανέφερε ότι έκανε τρείς δόσεις (πίνακας 14). 304

325 Πίνακας 15 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις του κοκκύτη Οι δόσεις που προβλέπονται για το εμβόλιο του κοκκύτη, της διφθερίτιδας και του τετάνου είναι τρείς και μια δόση ανά 10 έτη του εμβολίου DT. Συγκεκριμένα, το 9% αναφέρει ότι έκανε μια δόση, το 6% δυο δόσεις, το 13% και τις τρείς δόσεις και ένα μικρό ποσοστό του 2% ανέφερε ότι έκανε τέσσερις δόσεις (πίνακας 15). Έχει σημασία να συσχετιστούν οι απαντήσεις για το εμβόλιο της εποχιακής γρίπης με τις αντίστοιχες για το MMR, αλλά και τον υποχρεωτικό εμβολιασμό του προσωπικού. Πίνακας 16 Συσχετισμός του εμβολίου της εποχικής γρίπης με αυτό του MMR 305

326 Στην περίπτωση των δύο εμβολίων παρατηρούμε ότι μόλις ένα ποσοστό 35% απάντησαν πως έχουν προχωρήσει και στους δύο εμβολιασμούς και φαίνεται ότι οι περισσότεροι που έχουν εμβολιαστεί με το ένα, παραλείπουν το άλλο (πίνακας 16). Πίνακας 17 Συσχετισμός του υποχρεωτικού εμβολιασμού με το εμβόλιο της εποχικής γρίπης Στην περίπτωση του υποχρεωτικού εμβολιασμού, ενώ συνολικά το 82,7% δηλώνει υπέρ, παρατηρούμε ότι οι απαντήσεις ακολουθούν αυτές του εμβολίου της γρίπης: όσοι έκαναν το εμβόλιο απαντούν περισσότερο θετικά, όσοι δεν το έκαναν απαντούν περισσότερο αρνητικά ποσοστιαία. (πίνακας 17). 306

327 Πίνακας 18 Συσχετισμός του υποχρεωτικού εμβολιασμού με το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β Άλλη εικόνα έχουμε στο παραπάνω διάγραμμα όπου βλέπουμε ότι η συντριπτική πλειοψηφία έχει κάνει το εμβόλιο ηπατίτιδας Β και συμφωνεί με τον υποχρεωτικό εμβολιασμό (πίνακας 18). 307

328 Ρωτήσαμε επίσης τους επαγγελματίες υγείας, αν θα επιθυμούσαν να έχει εμβολιαστεί το προσωπικό στην περίπτωση που θα ήταν οι ίδιοι ασθενής, ή αν είχαν μέλος της οικογένειάς τους να νοσηλεύεται. Πριν προχωρήσουμε σε συσχετίσεις με άλλες μεταβλητές, παραθέτουμε τις απαντήσεις τους σε αυτά τα ερωτήματα όπου οι θετικές απαντήσεις είναι από 78,7% (πίνακας 19) έως 88,1% (πίνακας 20). Πίνακας 19 Κατανομή του δείγματος για επιθυμία αποδεδειγμένης ανοσίας κατά ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς του προσωπικού στη φροντίδα ανοσοκατασταλμένων Πίνακας 20 Κατανομή του δείγματος για επιθυμεία ανοσίας κατά της ανεμευλογιάς & κοκκύτη του προσωπικού στη φροντίδα νεογνών σε Μ.Ε.Ν 308

329 Πίνακας 21Κατανομή του δείγματος για επιθυνεία αποδεδειγμένης ανοσίας κατά της εποχικής γρίπης ανά έτος του προσωπικού στη φροντίδα ατόμων με αναπνευστικό νόσημα Σε ποσοστό 83,1% των ατόμων έχουν απαντήσει θετικά ως προς των ετήσιο εμβολιασμό κατά της εποχικής γρίπης στη φροντίδα ατόμου με αναπνευστικό πρόβλημα. Παράλληλα, το 10,6% έχει απαντήσει αρνητικά, ενώ το 5,3% ότι δεν γνωρίζει (πίνακας 21). Πίνακας 22 Κατανομή του δείγματος για πιθανή ύπαρξη ανοσοκαταστολής του προσωπικού και εμβολιασμός του προσωπικού που τους φροντίζει 309

330 Πίνακας 23 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής οικογενεικού μέλους με τον εμβολιασμό του προσωπικού που τους φροντίζει με το εμβόλιο MMR Στη συσχέτιση του εμβολίου MMR και του εμβολιασμού επαγγελματιών έχουμε την ίδια εικόνα που συναντήσαμε και στο εμβόλιο της ηπατίτιδας Β. Οι περισσότεροι έχουν κάνει το εμβόλιο και θα επιθυμούσαν να έχει εμβολιαστεί και το προσωπικό που θα φροντίσει κάποιον συγγενή τους, ώστε να έχει την ανάλογη ευαισθησία (πίνακας 23). Μάλιστα, συσχετίζοντας τις απαντήσεις για τον εμβολιασμό του προσωπικού με τα επόμενα ερωτήματα, δηλαδή αν οι ερωτηθέντες είχαν άτομο με αναπνευστικό νόσημα που νοσηλεύεται ή αν νοσήσουν οι ίδιοι, αντιμετωπίζουμε την ίδια εικόνα με το εμβόλιο MMR. 310

331 Όπως φαίνεται στα διαγράμματα που ακολουθούν, ένα πολύ μεγάλο ποσοστό είναι υπέρ του εμβολιασμού των επαγγελματιών υγείας ώστε να μην θέτουν σε κίνδυνο τους ασθενείς που αυτοί φροντίζουν (πίνακας 24 & 25). Λίγο διαφορετική είναι η εικόνα για το εμβόλιο του κοκκύτη σε σχέση με νοσηλεία νεογνών, όπου εμφανίζεται ένα σημαντικό ποσοστό που απάντησε ότι δε γνωρίζει αν έχει εμβολιαστεί, αλλά και πάλι θα επιθυμούσε το προσωπικό να έχει ανοσία (πίνακας 26). Πίνακας 24 Συσχεισμός ετήσιου αντιγριπικού εμβολιασμού στη φροντίδα ατόμου με αναπνευστικό νόσημα με τον υποχρεωτικό εμβολιασμό προσωπικού φροντίδας ανοσοκατασταλμένων ατόμων Πίνακας 25 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής προσωπικού και επιθυμία εμβολιασμού του προσωπικού που το φροντίζει με τον υποχρεωτικό εμβολιασμό φροντίδας ανοσοκατασταλμένων ατόμων 311

332 Πίνακας 26 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής νεογνού και πιθανής αποδεδειγμένης ανοσίας του προσωπικού κατά ανεμευλογιάς & κοκκύτη με τον εμβολιασμό του κοκκύτη Στις τελευταίες ερωτήσεις του ερωτηματολογίου που σχετίζονται με τα άμεσα προληπτικά μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται από τους επαγγελματίες υγείας, βλέπουμε στους συγκεντρωτικούς πίνακες που ακολουθούν τι απάντησαν για την αντισηψία των χεριών και τα γάντια. Ερώτημα 22 Πριν από την επαφή με τον ασθενή Πριν από καθαρό ή άσηπτο χειρισμό Μετά την έκθεση σε βιολογικά υγρά Μετά την επαφή με Μετά από το άμεσο άψυχο κάθε επαφή περιβάλλον του με τον ασθενή ασθενή Όταν είναι εμφανώς λερωμένα Όλα τα παραπάνω Δεν γνωρίζω Πίνακας 27 Πότε γίνεται η αντισηψία των χεριών Ένας μεγάλος αριθμός ατόμων και συγκεκριμένα 168, πιστεύει ότι η αντισηψία των χεριών θα πρέπει να γίνεται με όλα τα παραπάνω. Επιπλέον, 107 άτομα πιστεύουν ότι πρέπει να γίνεται πριν από την επαφή με τον ασθενή ενώ 106 από αυτούς, μετά από κάθε επαφή με τον ασθενή. 312

333 Πέρα όμως από τις απαντήσεις των επαγγελματιών υγείας, ως σωστές απαντήσεις θεωρούνται α) πριν και μετά από κάθε επαφή με τον ασθενή, β) πριν από καθαρό ή άσηπτο χειρισμό και γ) μετά από την επαφή με το άμεσο άψυχο περιβάλλον του ασθενή (πίνακας 27). Ερώτημα 23 Σε κάθε επαφή με Σε άσηπτο τον ασθενή χειρισμό Σε έκθεση με βιολογικά υγρά του ασθενή Σε χορήγηση φαρμάκων παρεντερικά Σε επαφή με το άψυχο περιβάλλον του ασθενή Όλα τα παραπάνω Σε χορήγηση φαρμάκων από στόμα Πάντα Δεν γνωρίζω Πίνακας 28 Πότε πρέπει να γίνεται η χρήση των γαντιών Ένας αρκετά μεγάλος αριθμός ατόμων και για την ακρίβεια 119, θεωρούν ότι η χρήση των γαντιών θα πρέπει να γίνεται σε κάθε έκθεση με τα βιολογικά υγρά του ασθενή. Επίσης, οι 92 από αυτούς θεωρούν ότι πρέπει να γίνεται σε κάθε άσηπτο χειρισμό ενώ ένας μικρότερος αριθμός εξ αυτών, 88 ατόμων, θεωρεί σε κάθε χορήγηση φαρμάκων παρεντερικά. Είναι αξιοσημείωτο ότι οι επαγγελματίες υγείας γνωρίζουν καλά κάθε πότε πρέπει να γίνεται η χρήση των γαντιών γι αυτό και οι απαντήσεις τους είναι σωστές (πίνακας 28). Ερώτημα 24 Σε άσηπτους χειρισμούς Σε επαφή με τα βιολογικά υγρά του ασθενή Σε χορήγηση φαρμάκων από στόμα Σε χορήγηση φαρμάκων παρεντερικά Σε επαφή με το άμεσο περιβάλλον του ασθενή Όλα τα παραπάνω Σε κάθε επαφή με τον ασθενή Πάντα Πίνακας 29 Σε ποιές περιπτώσεις γίνεται η χρήση γαντιών 313

334 Με βάσει τα παραπάνω ερωτήματα 22, 23 και 24, παρατηρούμε ότι, στις απαντήσεις υπάρχει μεγάλη διασπορά αν και οι περισσότεροι έχουν απαντήσει ότι πάντα πρέπει να γίνεται αντισηψία σε όλες τις αναφερόμενες περιπτώσεις. Επιπροσθέτως, στο θέμα της χρήσης των γαντιών, οι περισσότεροι απαντούν ότι πρέπει να γίνεται χρήση όταν έρχονται σε επαφή με τα βιολογικά υγρά του ασθενή και στο επόμενο ερώτημα όντως απαντούν ότι αυτό πράττουν. Επίσης, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια συσχέτιση των απαντήσεων με τα έτη εργασίας, την εκπαίδευση, το επάγγελμα ή την κλινική στην οποία εργάζονται οι συμμετέχοντες. Στο διάγραμμα που ακολουθεί (πίνακας 30), βλέπουμε ότι το 72,2% δεν πιστεύει ότι το αλκοολικό διάλυμα μπορεί να αντικαταστήσει το πλύσιμο με σαπούνι. Πίνακας 30 Κατανομή του δείγματος ως προς τη χρήση του αλκοολικού διαλύματος Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα επόμενα διαγράμματα όπου φαίνεται ότι ενώ το 77% (πίνακας 32) επιθυμεί να χρησιμοποιεί προστατευτική ποδιά, μόνο το 52,55% (πίνακας 31) τελικά τη χρησιμοποιεί. Προφανώς, η διαφορά οφείλεται στις ελλείψεις που παρουσιάζονται σε υλικά στα ελληνικά νοσοκομεία. 314

335 Πίνακας 31 Κατανομή του δείγματος ως προς τη χρήση προστατευτικής ποδιάς Πίνακας 32 Κατανομή του δείγματος ως προς την επιθυμία του προσωπικού για χρήση προστατευτικής ποδιάς 315

336 Χαρακτηριστικό δείγμα αποτελεί το τελευταίο διάγραμμα (πίνακας 33) που συσχετίζει το ερώτημα της ποδιάς με τον εμβολιασμό του προσωπικού όπου έχουμε πολύ υψηλά ποσοστά θετικών απαντήσεων. Πίνακας 33 Συσχετισμός της επιθυμίας χρήσης προστατευτικής ποδιάς με τον εμβολιασμό του προσωπικού 316

337 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 317

338 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΕ ΧΩΡΟΥΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ 1. Ηλικία (έτη): >50 2. Φύλο: Άνδρας Γυναίκα 3. Εκπαίδευση: Διδακτορικό Μεταπτυχιακό ΑΕΙ ΑΤΕΙ Λύκειο Γυμνάσιο Δημοτικό 4. Έτη εργασίας: < >=31 Π.Γ.Ν.Α 5. Επάγγελμα: Φοιτητής Φυσιοθεραπευτής Ειδικευόμενος Ιατρός Β. Νοσηλευτής Λοιπό επιστημονικό προσωπικό Νοσηλευτής/τρια Αποκλειστική Νοσοκόμα Τεχνική Υπηρεσία Μαία Τραυματιοφορέας Διοικητική Υπηρεσία 6. Συμπληρώστε την κλινική ή το τμήμα όπου εργάζεστε: Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων Στεφανιαία Μονάδα Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας Αιματολογική Κλινική Ογκολογική Κλινική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Μονάδα Εντατικής Νεογνών Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Μονάδα Χημείο Θεραπείας Μονάδα Εντατικής Καρδιάς Θώρακα Άλλο 6. Αν είστε ιατρός συμπληρώστε την ειδικότητα σας:.. 7.Γνωρίζετε αν μπορεί να προληφθεί κάποιο νόσημα με εμβολιασμό; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 7α. Αν ναι, παρακαλώ σημειώστε για ποια νοσήματα (μπορείτε να επιλέξετε παραπάνω από ένα): Εποχική γρίπη Ιλαρά Παρωτίτιδα Ερυθρά Ανεμευλογιά ιός των θηλωμάτων HPV Ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα C Κοκκύτης Διφθερίτιδα τέτανος άλλο. 8. Γνωρίζετε ποιο/α από τα παρακάτω εμβόλια συστήνονται για τους επαγγελματίες υγείας (μπορείτε να επιλέξετε παραπάνω από ένα); Εποχικής γρίπης Ιλαράς Παρωτίτιδας Ερυθράς Ανεμευλογιάς Ηπατίτιδας Β Ηπατίτιδας Α Κοκκύτη Διφθερίτιδας τετάνου 9. Έχετε εμβολιαστεί κατά της εποχικής γρίπης; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Αν ναι, πόσες φορές έχετε εμβολιασθεί;. 10. Έχετε εμβολιασθεί κατά των ιών ιλαράς παρωτίτιδας ερυθράς (εμβόλιο MMR); Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Αν ναι, πόσες δόσεις ;.. 10α. Έχετε νοσήσει στο παρελθόν από ιλαρά; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 10β. Έχετε νοσήσει στο παρελθόν από παρωτίτιδα; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 10γ. Έχετε νοσήσει στο παρελθόν από ερυθρά; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 11. Έχετε εμβολιασθεί κατά της ανεμευλογιάς; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Αν ναι, πόσες δόσεις ;.. 11α. Έχετε νοσήσει στο παρελθόν από ανεμευλογιά; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 12. Έχετε εμβολιασθεί κατά της ηπατίτιδας Β; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Αν ναι, πόσες δόσεις ;.. Αν ναι, έχετε κάνει έλεγχο αντισωμάτων; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 12α. Έχετε νοσήσει στο παρελθόν από ηπατίτιδα Β; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 13. Έχετε εμβολιασθεί κατά της ηπατίτιδας Α; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Αν ναι, πόσες δόσεις ;. 13α. Έχετε νοσήσει στο παρελθόν από ηπατίτιδα Α; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 14. Έχετε εμβολιασθεί κατά του κοκκύτη; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Αν ναι, πόσες δόσεις ;.. 14α. Έχετε νοσήσει στο παρελθόν από κοκκύτη; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 15. Έχετε κάνει αναμνηστική δόση κατά διφθερίτιδας τετάνου (DT ενηλίκων) τα τελευταία 10 χρόνια; Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 318