ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ"

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης MMR, Ηπατίτιδας Α, Β, Τετάνου- Διφθερίτιδας, Ανεμευλογιάς και Κοκκύτη των Επαγγελματιών Υγείας σε κλινικές με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς των Στεφανίδου Μαρία (ΑΕΜ: 147) Τσανίδου Νίκη (ΑΕΜ: 169) Επιβλέπων καθηγήτρια Εφαρμογών κυρία Βεντούρη Σαραντούλα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΤΟΜΟΣ 1 ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2012

2

3 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης MMR, Ηπατίτιδα Α, Β, Τετάνου- Διφθερίτιδας, Ανεμευλογιάς και Κοκκύτη των Επαγγελματιών Υγείας σε κλινικές με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς των Στεφανίδου Μαρία (ΑΕΜ: 147) Τσανίδου Νίκη (ΑΕΜ: 169) Επιβλέπων καθηγήτρια Εφαρμογών κυρία Βεντούρη Σαραντούλα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΤΟΜΟΣ 1 ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2012

4 Copyright Στεφανίδου Μαρία, Τσανίδου Νίκη, 2012 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος, All rights reserved Η έγκριση της πτυχιακής εργασίας από το Τμήμα Νοσηλευτικής του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Καβάλας δεν υποδηλώνει απαραιτήτως και αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων εκ μέρους του τμήματος. Εγκρίνεται προς παρουσίαση Η καθηγήτρια Σαραντούλα Βεντούρη

5 Βεβαιώνουμε ότι η παρούσα πτυχιακή εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μας δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη δημοσιευμένες πηγές που αναφέρουμε, έχουμε παραθέσει τις πηγές στο τμήμα βιβλιογραφίας. Υπογραφή:.

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ Ανοσία Σκοπός των εμβολίων Συστάσεις για ασφαλή εμβολιασμό Βασικές αρχές εμβολιασμών Συντήρηση εμβολίων Οδός χορήγησης Θέση και τεχνική εμβολιασμού Σχήμα εμβολιασμών Ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων γ-σφαιρίνη και εμβόλια Εμβόλια και αλλεργία Εμβολιασμός κατά την κύηση ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΟΥΝ ΜΕ ΤΟΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ Ηπατίτιδα Β Ιστορική αναδρομή Παθογόνο Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Ομάδες υψηλού κινδύνου Διφθερίτιδα Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια... 34

7 2.2.5 Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Τέτανος Επιδημιολογία Παθογόνο Υπόδοχα Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Επιπλοκές Διάγνωση Κοκκύτης Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης βακτηριδίου Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Αιμόφιλος ινφλουέντζας Κλινικές εκδηλώσεις Διάγνωση Θεραπεία Πολιομυελίτιδα Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια... 53

8 2.6.5 Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Πνευμονιόκοκκος Παθογόνο Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Ομάδες υψηλού κινδύνου Διάγνωση Θεραπεία Μηνιγγίτιδα Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Διάγνωση Θεραπεία Ιλαρά Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Παρωτίτιδα... 79

9 Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές Εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος Μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Ερυθρά Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές Εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Ανεμευλογιά Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Λοίμωξη στην εγκυμοσύνη και στα νεογνά Διάγνωση Θεραπεία Ηπατίτιδα Α

10 Επιδημιολογία Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Εξέλιξη της ηπατίτιδας Α Ομάδες υψηλού κινδύνου Διάγνωση Θεραπεία Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV χαμηλού και υψηλού κινδύνου Κλινικά χαρακτηριστικά Τρόπος μετάδοσης Διάγνωση Θεραπεία Φυματίωση Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογόνο Παθογένεια Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Εποχική γρίπη Κλινικές εκδηλώσεις Τρόπος μετάδοσης Περίοδος μεταδοτικότητας Ομάδες υψηλού κινδύνου Επιπλοκές Διάγνωση Θεραπεία Ροταϊός Κλινικές εκδηλώσεις

11 Τρόπος μετάδοσης Διάγνωση Θεραπεία ΚΕΦΑΛΑΙΟ Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων Ηπατίτιδα Β Συνιστώμενα σχήματα εμβολίων Παθητική ανοσοπροφύλαξη Προληπτικά μέτρα επί εκθέσεως Προληπτικά μέτρα στα νεογνά Έλεγχος ανταπόκρισης στον εμβολιασμό Ανεπιθύμητες ενέργειες Νεότερα εμβόλια Διφθερίτιδα-Τέτανος και Κοκκύτης Χρονοδιάγραμμα εμβολίου Διφθερίτιδα Προφυλάξεις Κοκκύτης Προφυλάξεις Συστάσεις για την χρήση του DTaP στα παιδία Αντενδείξεις Ανεπιθύμητες ενέργειες στο εμβόλιο του κοκκύτη Τέτανος Προφυλάξεις σε περίπτωση τραυματισμού Νεογνικός τέτανος Ευαισθησία και αντοχή Αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β Ηλικία εμβολιασμού Πολιομυελίτιδα Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολίου Πνευμονιόκοκκος Ηλικία εμβολιασμού

12 3.9 Μηνιγγιτιδόκοκκος Ηλικία εμβολιασμού Προφυλάξεις Ιλαρά Ηλικία εμβολιασμού Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολιασμού Αντενδείξεις Παρωτίτιδα Ηλικία εμβολιασμού Επιπλοκές εμβολίου Προφυλάξεις Αντενδείξεις: Ερυθρά Ηλικία εμβολιασμού Ευαισθησία Προφυλάξεις: Αντενδείξεις: Ανευμελογιά Ηλικία εμβολιασμού Ανεπιθύμητες ενέργειες Προφυλάξεις Αντενδείξεις Ηπατίτιδα Α Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Ενδείξεις εμβολιασμού Προφυλάξεις Ιός ανθρώπινων θηλωμάτων Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού Φυματίωση Ηλικία εμβολιασμού Προφυλάξεις Εποχική γρίπη Ηλικία εμβολιασμού

13 Προφυλάξεις Ροταϊός Ηλικία εμβολιασμού ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Λοίμωξη Νοσοκομειακή λοίμωξη Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν από ανεμβολίαστους επαγγελματίες υγείας σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν μέσω της διασποράς των μικροοργανισμών και των βακτηρίων Βακτήρια Staphylococcus aureus Αρνητικοί κατά κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι Shigella Salmonella Campylobacter Clostridium difficile Escherichia coli Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Vibrio parahemolyticus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumonia Klebsiella pneumonia Legionella pneumonia Moraxella catarrhalis Serratia marcescens Proteus mirabilis Μύκητες Candida albicans

14 4.7 Πρωτόζωα Gardia lamblia Enatmoeba histolytica Ιοί Adenovirus Ηπατίτιδα C Σύνδρομο επίκτητης ανοσιακής ανεπάρκειας (AIDS) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Καθαριότητα Καθαριότητα και νοσοκομειακά απορρίμματα Απολύμανση Απολύμανση και Αντισηψία Αποστείρωση Μέθοδοι αποστείρωσης Κεντρική αποστείρωση Μέτρα πρόληψης διασποράς των μικροοργανισμών Μάσκες προστασίας Μπλούζες και ποδιές Διάρκεια νοσηλείας Άσηπτες τεχνικές Υγιεινή των χεριών Μικροβιακή χλωρίδα των χεριών Σκοπός και ενδείξεις της υγιεινής των χεριών Μέθοδοί και τεχνική υγιεινής των χεριών Οδηγίες χρήσης γαντιών ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Γενικές συστάσεις για τους επαγγελματίες υγείας Ειδικές συστάσεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

15 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ Ελληνικές συντομογραφίες ΕΝΥ Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό ΕΣΣΔ Ένωση Σοβιετικών Σοσιαλιστικών Δημοκρατιών κ.α. και άλλα κ.λπ. και λοιπά K.N.Σ Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Μ.Ε.Θ Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Π.Ο.Υ Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας π.χ. παραδείγματος χάριν Ξενόγλωσσες συντομογραφίες C Celsius c.m centimeter DNA Deoxyribonucleic acid ml milliliter mm millimetre mμ micrometre nμ nanometre RNA Ribonucleic acid

16 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1. Οδός χορήγησης συνήθων εμβολίων Πινάκας 2. Απαραίτητος αριθμός δόσεων συνήθων εμβολίων για βασική ανοσοποίηση Πίνακας 3. Συνδυασμοί ταυτόχρονης ανοσοποίησης που είναι ασφαλείς και αποτελεσματικοί Πίνακας 4. Εμβολιασμός αλλεργικού ατόμου...22 Πίνακας 5. Εμβόλια στην κύηση...23 Πίνακας 6. Παθογένεια της λοίμωξης από B. Pertussis Πίνακας 7. Τύποι HPV και κλινικές εκδηλώσεις. 107 Πίνακας 8. Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμών για βρέφη και παιδία.139 Πίνακας 9. Βιολογικά δραστικά συστατικά της B. Pertussis που περιλαμβάνονται στα διάφορα ακυτταρικά εμβόλια του κοκκύτη.140 Πίνακας 10. Αντιδράσεις στο εμβόλιο του κοκκύτη Πίνακας 11. Προφύλαξη για τέτανο στη συνήθη αντιμετώπιση τραύματος Πίνακας 12. Τα κυριότερα απολυμαντικά/αντισηπτικά

17 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1 Ενδορρινική χορήγηση εμβολίου σε παιδί Εικόνα 2 Τεχνική υποδόριας ενέσεως Εικόνα 3 Τεχνική ενδομυϊκής ενέσεως Εικόνα 4 Σημεία που διαφεύγουν τις προσοχής κατά τη διάρκεια του πλυσίματος Εικόνα 5 Τεχνική εξαγωγής των γαντιών

18 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1 Κατανομή του δείγματος ως προς το φύλο Πίνακας 2 Κατανομή του δείγματος ως προς την ηλικία Πίνακας 3 Κατανομή του δείγματος ως προς την εκπαίδευση Πίνακας 4 Κατανομή του δείγματος ως προς τα έτη εργασίας Πίνακας 5 Κατανομή του δείγματος ως προς το επάγγελμα Πίνακας 6 Κατανομή του δείγματος ως προς την κλινική Πίνακας 7 Συσχετισμός του εμβολίου της εποχικής γρίπης ανά κλινική Πίνακας 8 Ποια νοσήματα μπορούν να προληφθούν μέσω του εμβολιασμού Πίνακας 9 Ποια εμβόλια συστήνονται στους Επαγγελματίες Υγείας Πίνακας 10 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της εποχικής γρίπης Πίνακας 11 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις του MMR Πίνακας 12 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ανεμευλογιάς Πίνακας 13 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ηπατίτιδας Β Πίνακας 14 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις της ηπατίτιδας Α Πίνακας 15 Κατανομή του δείγματος ως προς τις δόσεις του κοκκύτη Πίνακας 16 Συσχετισμός του εμβολίου της εποχικής γρίπης με αυτό του MMR Πίνακας 17 Συσχετισμός του υποχρεωτικού εμβολιασμού με το εμβόλιο της εποχικής γρίπης Πίνακας 18 Συσχετισμός του υποχρεωτικού εμβολιασμού με το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β Πίνακας 19 Κατανομή του δείγματος για επιθυμία αποδεδειγμένης ανοσίας κατά ιλαράςπαρωτίτιδας-ερυθράς του προσωπικού στη φροντίδα ανοσοκατασταλμένων Πίνακας 20 Κατανομή του δείγματος για επιθυμεία ανοσίας κατά της ανεμευλογιάς & κοκκύτη του προσωπικού στη φροντίδα νεογνών σε Μ.Ε.Ν Πίνακας 21Κατανομή του δείγματος για επιθυνεία αποδεδειγμένης ανοσίας κατά της εποχικής γρίπης ανά έτος του προσωπικού στη φροντίδα ατόμων με αναπνευστικό νόσημα Πίνακας 22 Κατανομή του δείγματος για πιθανή ύπαρξη ανοσοκαταστολής του προσωπικού και εμβολιασμός του προσωπικού που τους φροντίζει Πίνακας 23 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής οικογενεικού μέλους με τον εμβολιασμό του προσωπικού που τους φροντίζει με το εμβόλιο MMR Πίνακας 24 Συσχεισμός ετήσιου αντιγριπικού εμβολιασμού στη φροντίδα ατόμου με αναπνευστικό νόσημα με τον υποχρεωτικό εμβολιασμό προσωπικού φροντίδας ανοσοκατασταλμένων ατόμων

19 Πίνακας 25 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής προσωπικού και επιθυμία εμβολιασμού του προσωπικού που το φροντίζει με τον υποχρεωτικό εμβολιασμό φροντίδας ανοσοκατασταλμένων ατόμων Πίνακας 26 Συσχετισμός πιθανής ανοσοκαταστολής νεογνού και πιθανής αποδεδειγμένης ανοσίας του προσωπικού κατά ανεμευλογιάς & κοκκύτη με τον εμβολιασμό του κοκκύτη Πίνακας 27 Πότε γίνεται η αντισηψία των χεριών Πίνακας 28 Πότε πρέπει να γίνεται η χρήση των γαντιών Πίνακας 29 Σε ποιές περιπτώσεις γίνεται η χρήση γαντιών Πίνακας 30 Κατανομή του δείγματος ως προς τη χρήση του αλκοολικού διαλύματος Πίνακας 31 Κατανομή του δείγματος ως προς τη χρήση προστατευτικής ποδιάς Πίνακας 32 Κατανομή του δείγματος ως προς την επιθυμία του προσωπικού για χρήση προστατευτικής ποδιάς Πίνακας 33 Συσχετισμός της επιθυμίας χρήσης προστατευτικής ποδιάς με τον εμβολιασμό του προσωπικού

20 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα έρευνα εκπονήθηκε στα πλαίσια του θεσμού της συγγραφής πτυχιακής εργασίας. Έχει ως τίτλο «Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης MMR, Ηπατίτιδα Α, Β, Τετάνου-Διφθερίτιδας, Ανεμευλογιάς και Κοκκύτη των Επαγγελματιών Υγείας σε κλινικές με ανοσοκατασταλμένους ασθενείς» και είναι μια σύζευξη θεωρητικού και ερευνητικού πεδίου γύρω από την πολιτική εμβολιασμού ευπαθών ομάδων πληθυσμού και Επαγγελματιών Υγείας. Ως εργαλείο συλλογής πληροφοριών χρησιμοποιήθηκε ένα ερωτηματολόγιο, το οποίο δόθηκε προς συμπλήρωση στους εργαζομένους του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης. Έπειτα, τα ερωτηματολόγια επεξεργάστηκαν και μετατράπηκαν σε στατιστικά δεδομένα ικανά να παράξουν ασφαλή συμπεράσματα, τα οποία και παρατίθενται στην παρούσα ανάλυση. Στο σημείο αυτό, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε θερμά την καθηγήτρια μας και εισηγήτρια της πτυχιακής αυτής εργασίας, κυρία Βεντούρη Σαραντούλα για την επιμονή και υπομονή της κατά τη διάρκεια της συγγραφής της εργασίας. Η συνολική επιστημονική επιμέλειά της για τη σύνταξη τόσο του γενικού όσο και του ερευνητικού μέρους της και κυρίως η άψογη συνεργασία της, υπήρξε καθοριστική για την ολοκλήρωση της εργασίας. Εν συνεχεία, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους τους Επαγγελματίες Υγείας που εργάζονται σε Μονάδα Εντατικής Λοιμώξεων (Μ.Ε.Λ), Στεφανιαία Μονάδα (Σ.Μ), Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ), Μονάδα Τεχνητού Νεφρού (Μ.Τ.Ν), Μονάδα Χημειοθεραπείας (Μ.Χ.Θ), Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας (Μ.Μ.Α), Μονάδα Εντατικής Νεογνών (Μ.Ε.Ν), Μονάδα Εντατικής Καρδιάς-Θώρακα (Μ.Ε.Κ.Θ), Αιματολογική και Ογκολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης. Τέλος, ένα μεγάλο ευχαριστώ στις οικογένειές μας και τους φίλους μας για την βοήθεια και την ψυχολογική τους υποστήριξη.

21 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το κείμενο αυτό αποτελεί μια παρουσίαση του θεωρητικού πλαισίου της τακτικής των εμβολιασμών, σε εθνικό και μη επίπεδο, ευπαθών ομάδων πληθυσμού όπως παιδιά, ηλικιωμένοι και ασθενείς. Παράλληλα όμως, αποτελεί και την παρουσίαση και ανάλυση των ερευνητικών μας δεδομένων αναφορικά με τον εμβολιασμό των Επαγγελματιών Υγείας, την πρόληψη ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και τις προφυλάξεις τις οποίες οφείλουν να παίρνουν όσοι έρχονται σε επαφή με ιούς και παθογόνους μικροοργανισμούς. Πιο συγκεκριμένα, το θεωρητικό μέρος της εργασίας ξεκινά με τα εμβόλια και το σκοπό τους, που δεν είναι άλλος από την πρόληψη και καταπολέμηση διαφόρων ασθενειών. Μάλιστα, γίνεται λόγος για τις συστάσεις για την επίτευξη ενός ασφαλούς εμβολιασμού, το πώς συντηρούνται σωστά τα εμβόλια και πως αυτά χορηγούνται. Επίσης, η θέση και η τεχνική που ακολουθεί το άτομο που εμβολιάζει θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικές αρχές. Το σχήμα των εμβολιασμών και η ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων είναι θέματα που θίγονται, ενώ η γ-σφαιρίνη και η σχέση της με τα εμβόλια παρουσιάζονται επίσης. Τέλος, ιδιαίτερη μνεία δίδεται στις αλλεργίες που μπορεί να συνδυάζονται με κάποια εμβόλια αλλά και στα εμβόλια που μπορεί να χρειαστεί να γίνουν κατά τη διάρκεια μιας κύησης. Στη συνέχεια της εργασίας παρουσιάζονται κάποια γνωστά και ιδιαίτερα σημαντικά εμβόλια όπως αυτό του κοκκύτη, του τετάνου, της διφθερίτιδας, της ανεμευλογιάς και της ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR). Αναλύονται μέσα από την ιστορική τους εξέλιξη οι ομώνυμοι ιοί και γίνονται γνωστά η προέλευσή τους, η οδός εισαγωγής τους στον οργανισμό και ο τρόπος μετάδοσής τους. Αναφέρονται, οι κλινικές εκδηλώσεις που τους χαρακτηρίζουν, η περίοδος μεταδοτικότητάς τους καθώς και η διάγνωση, οι επιπλοκές που μπορεί να παρουσιάσει το άτομο που νοσεί αλλά και η θεραπεία που ενδείκνυται για τον καθένα. Έπειτα, αναλύονται με τις ίδιες παραμέτρους ο ιός του μηνιγγιτιδόκοκκου, της πολιομυελίτιδας και της φυματίωσης καθώς και ο νεότερος ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων. Ως κατακλείδα στη θεματική του εμβολιασμού παρατίθεται ένας συγκεντρωτικός πίνακας του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού παιδιών και εφήβων προς επίρρωση και καλύτερη κατανόηση των στοιχείων που παρουσιάζονται. 1

22 Παρακάτω, ορίζεται η νοσοκομειακή λοίμωξη ως επακόλουθο των διαφόρων ιώσεων σε ευαίσθητα περιβάλλοντα όπως αυτό του νοσοκομείου. Πιο συγκεκριμένα, ως νοσοκομειακή λοίμωξη ορίζεται η λοίμωξη που οφείλεται στην επίδραση ενός λοιμογόνου παράγοντα, ο οποίος δεν ήταν παρόν στον οργανισμό του ασθενούς κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή δεν βρισκόταν στη φάση της επώασης κατά τη στιγμή της εισαγωγής. Επίσης, νοσοκομειακή χαρακτηρίζεται και η λοίμωξη που εκδηλώνεται μετά την έξοδο τους ασθενούς από το νοσοκομείο εφόσον ο μικροοργανισμός που προκαλεί τη λοίμωξη αποκτήθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Τέλος, νοσοκομειακή θεωρείται και η λοίμωξη που μεταδίδεται σε νεογνό κατά τον τοκετό λόγω λανθασμένων ιατρικών και νοσηλευτικών χειρισμών. Χαρακτηριστικά και αναφορικά με τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις γίνεται λόγος για τον τρόπο μετάδοσης των μικροοργανισμών που τις προκαλούν στο άτομο αλλά και της μετάδοσης της ίδιας της λοίμωξης στο χώρο του νοσοκομείου. Μάλιστα, αναφέρονται κάποια από τα επικίνδυνα βακτήρια, μύκητες, πρωτόζωα, ιοί και μικροοργανισμοί που θεωρούνται υπεύθυνα για ανάλογα προβλήματα. Βασικές ιογενείς ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις θεωρούνται οι Ηπατίτιδες A, B, C και το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS). Χαρακτηριστικά αναφέρονται ειδικές ομάδες ανοσοκατασταλμένων ασθενών όπως οι ουδετεροπενικοί ασθενείς και αυτοί με μεταμόσχευση μυελού των οστών. Σημαντική θέση, στη δομή της εργασίας κατέχει και η υγιεινή των χεριών και η αντισηψία τους ως βασικά μέτρα πρόληψης πάσης φύσεως λοιμώξεων. Τελειώνοντας το θεωρητικό μέρος της εργασίας ακολουθεί αυτό του ερευνητικού με παράθεση των βασικών ερωτημάτων του ερωτηματολογίου και έκθεση των απαντήσεων συγκεντρωτικά. Αναλύονται σε στατιστικά δεδομένα οι απαντήσεις ώστε να είναι ασφαλέστερη η παραγωγή συμπερασμάτων. Στο σημείο αυτό, σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι η παράμετρος της ανωνυμίας αναφορικά με τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου διαφύλαξε την ειλικρίνεια των απαντήσεων και την ποιότητα των εξαγώγιμων συμπερασμάτων. 2

23 Εν κατακλείδι, θα μπορούσαμε να πούμε ότι σκοπός του πονήματος αυτού είναι η αφύπνιση όλων, αναφορικά με τη σημαντικότητα της ύπαρξης εντατικών εμβολιασμών καθώς και την αδιαμφισβήτητη αναγκαιότητα τήρησης στοιχειωδών κανόνων υγιεινής. Άλλωστε, δεν είναι λίγα τα παραδείγματα στην ιστορία που λόγω έλλειψης στοιχειώδους υγιεινής και ανεπαρκούς εμβολιασμού, μια ατομική λοίμωξη μετατράπηκε σε επιδημία. 3

24 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4

25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 5

26 1 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ 1.1 Ανοσία Με τον όρο ανοσία εννοούμε την ιδιότητα του οργανισμού να αμύνεται σε κάποιον εξωτερικό βλαπτικό παράγοντα για να μην υφίσταται τις συνέπειές του. Την ιδιότητα αυτή, την αναπτύσσει ο οργανισμός με τη βοήθεια ενός πολύπλοκου και πολύ σημαντικού συστήματος που ονομάζεται ανοσοποιητικό σύστημα. Η ανοσία διακρίνεται σε φυσική και σε επίκτητη. Φυσική είναι η ανοσία που διαθέτει ο άνθρωπος από τη γέννησή του κι η οποία οφείλεται σε διάφορους αμυντικούς μηχανισμούς που έχουν «τυπωθεί» στο έμβρυο κατά την ενδομήτρια ζωή ή έχουν αναπτυχθεί στο βρέφος κατά τη διάρκεια του θηλασμού, με έτοιμες αμυντικές ουσίες που παίρνει το βρέφος από τη μητέρα μέσω του γάλακτος. Η φυσική ανοσία δεν προϋποθέτει την προηγούμενη επαφή του οργανισμού με κάποιο παθογόνο. Είναι πάντοτε παρούσα και αποτελεί την πρώτη άμυνα του οργανισμού απέναντι στη δυνητική απειλή. Εδώ κατατάσσονται η προστασία που προσφέρουν το δέρμα και οι βλεννογόνοι, οι αντιμικροβιακοί παράγοντες που περιέχονται σε εκκρίσεις, όπως το σάλιο και τα δάκρυα (λυσοζύμη), η οξύτητα του περιεχομένου του στομάχου, η διαρκής κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, ο ιδρώτας και οι εκκρίσεις των σμηγματογόνων αδένων, το κροσσωτό επιθήλιο της αναπνευστικής οδού, το σύστημα των φαγοκυττάρων (πολυμορφοπύρηνα, μονοπύρηνα, μακροφάγα των ιστών), η ιντερφερόνη, το σύστημα του συμπληρώματος και τα φυσικά κύτταρα-φονείς (NK cells, natural killer cells). Στη φυσική ανοσία επίσης, συμβάλλει και η φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα, μέσω της αντίστασης αποικισμού που προβάλλει στην εγκατάσταση παθογόνων μικροοργανισμών, αλλά και μέσω της έκκρισης αντιμικροβιακών ουσιών (βακτηριοσίνες). Τέλος, οι σιδηροδεσμευτικές πρωτεΐνες του ορού, όπως η τρανσφερρίνη και η λακτοφερρίνη, αποστερούν από τα μικρόβια το σίδηρο, που είναι απαραίτητος για την ανάπτυξή τους. 6

27 Επίκτητη είναι η ανοσία που δημιουργείται κατά τη διάρκεια της ζωής και δεν προϋπήρχε. Είναι μια εξειδικευμένη μορφή αντίδρασης που κατευθύνεται έναντι ενός συγκεκριμένου παθογόνου. Κεντρικό, ρυθμιστικό ρόλο στην απάντηση αυτή κατέχουν τα Τ-λεμφοκύτταρα. Ορισμένα Τ-λεμφοκύτταρα ασκούν κυτταροτοξική δράση απέναντι σε μικροβιακά κύτταρα, ή σε κύτταρα του οργανισμού που έχουν μολυνθεί από ιούς (κυτταρική ανοσία). Παράλληλα, τα Β-λεμφοκύτταρα διαφοροποιούνται σε πλασματοκύτταρα και εκκρίνουν τις ανοσοσφαιρίνες ή αντισώματα (χημική ανοσία). Τα αντισώματα αδρανοποιούν τον αντιγονικό παράγοντα ή διευκολύνουν την κάθαρσή του με τους μηχανισμούς της φυσικής ανοσίας (φαγοκυττάρωση, συμπλήρωμα). Με την πρώτη επαφή του οργανισμού με κάποιο αντιγόνο επέρχεται η ευαισθητοποίησή του, με παραγωγή κυττάρων ανοσολογικής μνήμης. Σε μεταγενέστερη επαφή του οργανισμού με το ίδιο αντιγόνο η απάντηση είναι ταχύτερη και αποτελεσματικότερη. Η επίκτητη ανοσία διακρίνεται περαιτέρω α) σε ενεργητική ανοσία, η ικανότητα δηλαδή του οργανισμού να παράγει κύτταρα και κυτταρικά προϊόντα (αντισώματα) που να είναι αποτελεσματικά στην εξουδετέρωση οποιουδήποτε αντιγόνου, και β) σε παθητική. Στην ενεργητική ανοσία ο οργανισμός μπορεί να ενεργοποιηθεί με δύο τρόπους: 1. Να έλθει σε επαφή με ένα αντιγόνο που βρίσκεται στο περιβάλλον (φυσικός τρόπος). 2. Να δεχτεί μια ποσότητα εμβολίου το οποίο περιέχει νεκρούς ή εξασθενημένους μικροοργανισμούς ή τμήματά τους (τεχνητός τρόπος). Το εμβόλιο, όπως θα έκανε και ο ίδιος ο μικροοργανισμός, ενεργοποιεί τον ανοσοβιολογικό μηχανισμό για να παραγάγει αντισώματα και κύτταρα μνήμης. Το άτομο που εμβολιάζεται δεν εμφανίζει συνήθως τα συμπτώματα της ασθένειας και φυσικά δεν τη μεταδίδει. 7

28 Στη παθητική ανοσία χορηγούνται στον οργανισμό έτοιμα αντισώματα που έχουν παραχθεί από άλλον οργανισμό. Παθητική ανοσία μπορεί να επιτευχθεί φυσιολογικά με τη μεταφορά αντισωμάτων από τη μητέρα στο έμβρυο διαμέσου του πλακούντα και με τη μεταφορά αντισωμάτων από τη μητέρα στο νεογνό διαμέσου του μητρικού γάλακτος. Σε ένα ενήλικο άτομο, παθητική ανοσία μπορεί να επιτευχθεί τεχνητά με τη χορήγηση ορού που περιέχει έτοιμα αντισώματα τα οποία έχουν παραχθεί σε κάποιο άλλο άτομο ή ζώο. Η δράση της παθητικής ανοσίας είναι άμεση αλλά η διάρκειά της είναι παροδική. (Μασσέλου Κυριακή 2010) 8

29 1.2 Σκοπός των εμβολίων Ο σχεδιασμός των εμβολίων αποσκοπεί στην επιτυχή προστασία των ατόμων έναντι των συγκεκριμένων νοσημάτων ήδη πριν από την ηλικία στην οποία τα νήπια κινδυνεύουν να νοσήσουν από τις αντίστοιχες νόσους. Στις χώρες για παράδειγμα που ο νεογνικός τέτανος είναι σημαντική αιτία βρεφικής θνησιμότητας, συστήνεται η ανοσοποίηση των γυναικών να γίνεται στην αναπαραγωγική ηλικία και ιδιαιτέρως των εγκύων. Προτεραιότητα στο πρόγραμμα εμβολιασμών είναι βεβαιότητα ότι τα νήπια και τα παιδία είναι πλήρως ανοσοποιημένα έναντι των νόσων στόχων στην νεότερη δυνατή ηλικία. Είναι αυτονόητο ότι κάθε χώρα θα πρέπει να αξιολογεί την επιδημιολογία των νόσων στο δικό της χώρο για να οριστικοποιεί το πρόγραμμα όσον αφόρα στην ακριβή ηλικία έναρξης των εμβολιασμών και τον ολικό αριθμό των δόσεων. Αρκετές μελέτες ενισχύουν τα πλεονεκτήματα των ταυτόχρονων (ταυτόχρονη χορήγηση σε διαφορετικά σημεία) ή τη χρήση εκ των προτέρων παρασκευασμένου μείγματος εμβολίων. Βασικό προτέρημα είναι η απλοποίηση στο σχήμα εμβολιασμών η ελαχιστοποίηση των επισκέψεων των παιδιών στα αντίστοιχα κέντρα. Σημειώνεται ότι, τα περισσότερα χρησιμοποιημένα στη καθημερινή πράξη εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν ταυτοχρόνως, με τη διευκρίνιση, για άλλη μια φορά, σε διαφορετικά σημεία. Η ανάμιξη διαφορετικώς παρασκευασμένων εμβολίων δεν επιτρέπεται γιατί τα έκδοχα του ενός εμβολίου μπορεί να αντιδράσουν αρνητικά με εκείνα του άλλου. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 9

30 1.3 Συστάσεις για ασφαλή εμβολιασμό Στο 25% παιδιών ηλικίας από 0 έως 2 ετών έχουν γίνει τα εμβόλια από 2 ή περισσότερους διαφορετικούς γιατρούς. Ο κάθε παιδίατρος έχει το δικό του χρονοδιάγραμμα εμβολιασμού, δεν καταγράφουν το ιδιοσκεύασμα που χρησιμοποιούν, την παρασκευάστρια εταιρία, τον αριθμό παρτίδας, με αποτέλεσμα να μην μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα για τυχόν αντιδράσεις των διάφορων εμβολίων. Από την άλλη πλευρά αρκετά παιδιά μετακομίζουν ή μεταναστεύουν και οι ασχολούμενοι με τα εμβόλια δεν τηρούν πάντοτε το εθνικό χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών. Η στρατηγική που πρέπει να τηρείται για να βελτιωθεί η ασφάλεια και το χρονοδιάγραμμα των εμβολιασμών περιλαμβάνει: 1. Σχεδιασμό και υιοθέτηση ομοιόμορφου εθνικού εμβολιασμού. Ένα αντίγραφο να δίδεται στους γονείς για να ενημερώνονται και να καταγράφονται οι εμβολιασμοί που γίνονται ώστε κατά την έναρξη του σχολείου να είναι πλήρως εμβολιασμένα τα παιδία. Η καταγραφή των εμβολιασμών ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που τα παιδιά εμβολιάζονται από διαφορετικούς παιδιάτρους έτσι ώστε να γίνει αντικατάσταση των ψευδών αρχείων που τηρούν οι επιμέρους παιδίατροι. 2. Η επέκταση και ο συντονισμός καταγραφής εμβολιασμών θα οδηγήσει στο σωστό δόμο υπάρξεις σωστού αρχείου εμβολιασμών στα παιδιά που θα μας παρέχει τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε ανά πάσα στιγμή, τόσο στους γονείς όσο και στους παιδιάτρους, ενώ ταυτόχρονα θα τηρείται η εμπιστοσύνη όσο και η μυστικότητα των αρχείων. 3. Να δοθούν οδηγίες για να αναπτυχθούν τεχνολογίες για την καλυτέρευση της ασφάλειας και της εμπιστοσύνης των αρχείων εμβολιασμών και να μεταφέρονται πληροφορίες από το φύλλο οδηγιών του χρήστη του εμβολίου στο ιατρικό αρχείο. Οι μέθοδοι αυτοί πρέπει να είναι τυποποιημένοι και να περιλαμβάνουν ειδική εξωτερική ετικέτα σε κάθε εμβόλιο, ειδικό κωδικό αριθμό και ημερομηνία λήξεις του εμβολίου. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 10

31 Οι πληροφορίες που ακολουθούν περιέχουν γενικές οδηγίες για την διαχείριση των εμβολίων και γενικά όλων των ενέσιμων φαρμάκων. Το εμβόλιο πρέπει να χορηγείται: στο σωστό ασθενή με το σωστό εμβόλιο και σύσταση την κατάλληλη στιγμή * στη σωστή δοσολογία στη σωστή οδό χορήγησης, μήκος βελόνας, και τεχνικής στη σωστή θέση ενέσεως και τα κατάλληλα έγραφα * (Περιλαμβάνει τη διαχείριση στη σωστή ηλικία, το κατάλληλο χρονικό διάστημα) (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) 1.4 Βασικές αρχές εμβολιασμών Οι σύγχρονες χώρες έχουν στρέψει τις προσπάθειες για την καλυτέρευση της υγείας στον χώρο της προληπτικής ιατρικής. Φαίνεται η μεγάλη αξία της πρόληψης από τα αποτελέσματα της, συγκεκριμένα με την εφαρμογή εκτεταμένων προγραμμάτων εμβολιασμού που επιδέχθηκε η εξάλειψη ασθενειών όπως η ευλογιά, που ήταν υπεύθυνη για τον θάνατο χιλιάδων παιδιών τον χρόνο σε ολόκληρο τον κόσμο, ενώ τείνουν να εκλείψουν νοσήματα όπως ο τέτανος και η διφθερίτιδα. Περιλαμβάνεται επίσης στους στόχους της προληπτικής ιατρικής, η εξάλειψη των ασθενειών της ιλαράς, της ερυθράς και της παρωτίτιδας. Ωστόσο δεν είναι καλά σχεδιασμένη, συντονισμένη και αποτελεσματική η προσπάθεια για την προαγωγή της υγείας σε κανένα τομέα της ιατρικής, όσο η ανοσοποίηση της παιδικής ηλικίας. Όμως, κανένα πρόγραμμα εμβολιασμού δεν μπορεί να πετύχει τον ακριβή στόχο του, αν δεν εφαρμοστεί και από τους διάφορους φορείς υγείας. 11

32 Κατά τον εμβολιασμό ο ιατρός θα πρέπει να έχει υπόψη του τους παράγοντες που επηρεάζουν την ανοσοποιητική ικανότητα του εμβολίου και επίσης την εκδήλωση των ανεπιθύμητων ενεργειών από αυτό. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα ενός εμβολίου αναφέρονται παρακάτω. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.5 Συντήρηση εμβολίων Όλα τα εμβόλια πρέπει να διατηρούνται από την στιγμής της παρασκευής τους έως τη χρησιμοποίηση τους σε χαμηλή θερμοκρασία και μπορούν να αποθηκευτούν είτε στην κατάψυξη είτε στο ψυγείο. Πρέπει να εξετάζονται οι οδηγίες του κάθε κατασκευαστή για τη θερμοκρασίες αποθήκευσης. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Τα εμβόλια που περιέχουν ζώντες εξασθενημένους ιούς όπως το εμβόλιο της ανεμευλογιάς (VAR, Varivax, ZOS, Zostavax, MMRV, ProQuad) πρέπει να διατηρούνται μεταξύ -50 C με -15 C. Ενώ πριν από την ανασύσταση με του διαλύτη, όλα τα εμβόλια ανεμευλογιάς μπορούν να αποθηκευτούν σε θερμοκρασία μεταξύ 35,2 C και 8 C για έως 72 ώρες και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν εντός αυτών των 72 ωρών. Ενώ, τα εμβόλια ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς (MMR), δηλαδή τα εμβόλια με αδρανοποιημένους ιούς, απαιτούν θερμοκρασίες αποθήκευσης μεταξύ 2 C με 8 C με την επιθυμητή μέση θερμοκρασία 5 C. Επίσης, τα ακόλουθα εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους πρέπει να διατηρούνται σε θερμοκρασία μεταξύ 2 C με 8 C με την επιθυμητή μέση θερμοκρασία 5 C, όπως της γρίπης (LAIV, FluMist), του ροταϊού (RV1, Rotarix, RV5, RotaTeq), του τυφοειδή (Ty21-Α, Vivotif) και του κίτρινου πυρετού (YF-Vax). (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) 12

33 Οι θερμοκρασίες που αναφέρθηκαν πρέπει να διατηρούνται και κατά την μεταφορά των εμβολίων. Επίσης, κυρίως τα εμβόλια που περιέχουν ζωντανούς εξασθενημένους ιούς, πρέπει να προστατεύονται από το φώς, διότι μπορεί να τους αδρανοποίηση και να μειώσει την αντιγονική δράση του εμβολίου. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, τα εμβόλια μπορούν να διατηρήσουν την αντιγονικότητά τους για περίπου δύο χρόνια. Τα εμβόλια που είναι με τη μορφή υδρόφιλης σκόνης είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά την ανασύσταση τους. Αυτή η διενέργεια πρέπει να γίνεται μόνο με το διαλύτη που τα συνοδεύει. Τα εμβόλια που έχουν ανασυσταθεί και δεν έχουν χρησιμοποιηθεί αμέσως, μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασίες από 2 C έως 8 C για περίπου 8 μέρες. Τα εμβόλια τα οποία έχουν καταψυχθεί και επίσης εκείνα των οποίων το χρώμα μετά την ανασύσταση τους είναι αλλοιωμένα, με όψη νεφελώδη η κοκκιώδη, είναι ακατάλληλα για χρήση. Επίσης απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων των οποίων η ημερομηνία λήξεως έχει περάσει. Ο χρονικός αυτός περιορισμός αναφέρεται στη συσκευασία του εμβολίου και πρέπει να ελέγχεται πριν από τον εμβολιασμό. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.6 Οδός χορήγησης Όλα τα εμβόλια χορηγούνται παρεντερικά, εκτός από το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας που περιέχει εξασθενημένους ιούς και δίδεται από το στόμα, ενώ εξελίσσεται και η παρασκευή εμβολίων τα ποία χορηγούνται ενδορρινικώς, όπως τα εμβόλια της ιλαράς, ερυθράς, γρίπης και του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού. Στην περίπτωση της ενδορρινικής χορήγησης ο λοιμογόνος παράγοντας ακολουθεί την οδό εισόδου, όπως στην φυσική νόσο. Τα εμβόλια αυτού του είδους προκαλούν όχι μόνο παραγωγή αντισωμάτων στον ορό, τα οποία είναι υπεύθυνα για την προστασία από την συστηματική νόσο, αλλά διεγείρουν και την τοπική ανοσία παράγοντας εκκριτική IgA σφαιρίνη. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 13

34 Πίνακας 1. Οδός χορήγησης συνήθων εμβολίων. Εμβόλια Αντιγόνα Οδός χορήγησης DTP ανατοξίνες διφθερίτιδας, τετάνου και αδρανοποιημένα βακτήρια κοκκύτη IM DT ή Td ανατοξίνες διφθερίτιδας, τετάνου IM OPV ζωντανοί ιοί PO IPV αδρανοποιημένοι ιοί SC MMR ζωντανοί ιοί SC Γρίπης αδρανοποιημένοι ιοί ή τμήμα ιού IM Ηπατίτιδας Β αντιγόνα αδρανοποιημένου ιού IM BGG ζωντανά βακτήρια ID ή SC IM= ενδομυϊκός, PO= από το στόμα, SC= υποδορίως, ID= ενδοδερμικός (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.7 Θέση και τεχνική εμβολιασμού Η προτεινόμενη διαδρομή και τοποθεσία για κάθε εμβόλιο βασίζεται σε κλινικές δοκιμές, την πρακτικής εμπειρίας και τις θεωρητικές εκτιμήσεις. Οι πληροφορίες αυτές περιλαμβάνονται στις πληροφορίες του προϊόντος από τον κατασκευαστή του κάθε εμβολίου. Η απόκλιση από την προτεινόμενη διαδρομή μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα του εμβολίου ή να αυξήσει τις τοπικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Υπάρχουν πέντε διαδρομές που χρησιμοποιούνται για την χορήγηση εμβολίων: Από το στόμα χορήγηση (PO). Τα εμβόλια που δίνονται από το στόμα είναι το εμβόλιο του ροταϊού (RV1/Rotarix, RV5/RotaTeq) και το εμβόλια του τυφοειδούς πυρετού (TY21a/Vivotif). Τα εμβόλια RV1/Rotarix απαιτούν ανασύσταση πριν από τη χορήγηση τους από το στόμα. Πρέπει να χορηγείται σιγά-σιγά στη μία πλευρά στο εσωτερικό της παρειάς (ανάμεσα στο μάγουλο και τα ούλα) προς το πίσω μέρος του στόματος του. Είναι απαραίτητο να μην πάει αρκετά πίσω γατί μπορεί να ξεκινήσει το αντανακλαστικό του βήχα. Και επίσης ποτέ να μην ψεκάζεται (ραντίζεται) το εμβόλιο κατευθείαν στο λαιμό. 14

35 Ενδορρινική χορήγηση (NAS). Σήμερα το μόνο εμβόλιο που χορηγείται από τη ρινική οδό είναι το ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο γρίπης (LAIV, FluMist). Η δόση του εμβολίου (0,2 ml) είναι μέσα σε μια ειδική συσκευή ψεκασμού. Ένα πλαστικό κλιπ για το έμβολο χωρίζει τη δόση σε δύο ίσα μέρη. Εικόνα 1 Ενδορρινική χορήγηση εμβολίου σε παιδί Ο ασθενής θα πρέπει να κάθεται σε όρθια θέση με το κεφάλι γέρνει πίσω. Συμβουλέψτε τον ασθενή να αναπνέει κανονικά. Θα πρέπει να τοποθετήσετε απαλά το χέρι πίσω από το κεφάλι του ασθενούς. Στην άκρη του ρινικού ψεκασμού θα πρέπει να τοποθετηθεί το εμβόλιο. Το μισό από τα περιεχόμενα του ψεκαστήρα (0,1 ml) ψεκάζεται στο ένα ρουθούνι και στη συνέχεια η διαδικασία επαναλαμβάνεται στο άλλο. Η δόση δεν πρέπει να επαναληφθεί, εάν ο ασθενής βήχει, φτερνίζεται, ή αποβάλλει τη δόση κατά οποιονδήποτε άλλο τρόπο. Υπάρχει περίπτωση να προκληθεί χαμηλού επιπέδου μόλυνση του περιβάλλοντος με τον ιό του εμβολίου, αλλά δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ασθένειας ή εξασθενημένους λοιμώξεις από τον ιό του εμβολίου μεταξύ του εκτιθεμένου προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης. Μόνο το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης με σοβαρή ανοσοκαταστολή δεν θα πρέπει να διαχειριστούν LAIV. Το λοιπό προσωπικό της υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να διαχειριστούν LAIV. Τα εμβόλια που χορηγούνται παρεντερικά πρέπει να γίνονται σε θέσης που παρουσιάζουν τις λιγότερες πιθανές βλάβες στα νεύρα, στα αγγεία και στους ιστούς. Η θέση του εμβολίου βασίζεται και σε άλλους παράγοντες που είναι, η ποσότητα του εμβολίου που πρέπει να χορηγηθεί, η ανάγκη να γίνει το εμβόλιο σε περισσότερες από μια δόσεις και η ταυτόχρονη χορήγηση με άλλα εμβόλια και επίσης το μέγεθος της μυϊκής μάζας στην οποία θα ενεθεί το εμβόλιο. 15

36 Οι ενδομυϊκές και υποδόριες ενέσεις στα βρέφη και στα μικρά παιδιά γίνονται στην άνω και έξω πλάγια επιφάνεια του μηρού, επειδή στη ηλικία αυτή στο μηρό βρίσκεται η μεγαλύτερη μυϊκή μάζα. Στα μεγαλύτερα παιδιά και στους ενήλικες ο εμβολιασμός προτείνεται να γίνεται στη περιοχή του δελτοειδούς μυός. Ιδιαίτερα αυτή η θέση συνιστάται για τη χορήγηση του εμβολίου της ηπατίτιδας Β επειδή εξασφαλίζεται η ενδομυϊκή χορήγηση και αντισωματική απάντηση. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Τα ενέσιμα εμβόλια μπορεί να χορηγηθούν ενδοδερμικά, υποδόρια και ενδομυϊκά, συμφωνά με τις παρασκευαστικές συστάσεις. Τα εμβόλια που χορηγούνται ενδομυϊκά δεν πρέπει να χορηγούνται υποδόρια και αντίστροφα. Υποδόρια χορήγηση (SC). Οι υποδόριες ενέσεις χορηγούνται στον λιπώδη ιστό που βρίσκεται κάτω από το δέρμα και πάνω από μυϊκό ιστό. Οι θέσεις που συστήνονται είναι ο μηρός (για βρέφη ηλικίας κάτω των 12 μηνών) και ο άνω εξωτερικός τρικέφαλος μυς του βραχίονα (για Εικόνα 2 Τεχνική υποδόριας ενέσεως άτομα ηλικίας 12 μηνών και άνω). Το νούμερο της βελόνας πρέπει να είναι 23 και το μήκος 2,6cm. Για να αποφευχθεί η τρώση του μυός, η εισαγωγή της βελόνας πρέπει να γίνει υπό γωνία 45 C και η έγχυση του εμβολίου να γίνει στον λιπώδη ιστό. Μετά την εξαγωγή της βελόνας πρέπει να εφαρμοστεί ελαφριά πίεση στο σημείο της ένεσης για μερικά δευτερόλεπτα με στεγνό βαμβάκι ή γάζα. 16

37 Ενδομυϊκή χορήγηση (IM). Οι ενδομυϊκές ενέσεις χορηγούνται σε μυϊκό ιστό κάτω τον υποδόριο ιστό στον μυ. Υπάρχουν δύο περιοχές συνήθως που συνιστούνται για τη χορήγηση των εμβολίων, ο έξω πλατύς μηριαίος μυς (προσθιοπλάγιο μηρό) και ο δελτοειδής μυς (άνω βραχίονα). Ένεση σε αυτές τις περιοχές μειώνει την πιθανότητα τρώσης των νευρικών και των αγγειακών. Εικόνα 3 Τεχνική ενδομυϊκής ενέσεως Όλα τα εμβόλια που περιέχουν αδρανοποιημένους ιούς, με εξαίρεση το εμβόλιο του πολυσακχαριδικού εμβολίου του μηνιγγιτιδόκοκκου (MPSV4), χορηγούνται δια της ενδομυϊκής οδού. Πολλά εμβόλια που περιέχουν αδρανοποιημένους μικροοργανισμούς περιέχουν επίσης ένα πρόσθετο συστατικό που ενισχύει την ανοσολογική απάντηση στο αντιγόνο. Αυτή η ουσία όμως μπορεί να προκαλέσει τοπικές αντιδράσεις όπως πόνο, οίδημα και ερυθρότητα εάν δεν ενεθεί στον μυ. Επίσης, μελέτες έχουν αποδείξει ότι η αναρρόφηση στο σημείο της ένεσης δεν είναι σωστή πρακτική διότι υπάρχει πιθανότητα να έχει γίνει τρώση κάποιου αγγείου. Μια άλλη διαπίστωση είναι ότι το εμβόλιο που χορηγήθηκε και αποσύρθηκε γρήγορα υπάρχουν λιγότερα στοιχεία πόνου. Το νούμερο της βελόνας κυμαίνεται από 22 με 25 ανάλογα την ηλικία, το μέγεθος του μυός, το πάχος του λιπώδους ιστού στο σημείο της ένεσης καθώς και ο όγκος της ουσίας που πρόκειται να χορηγηθεί. Για την αποφυγή ένεσης στον υποδόριο ιστό, πρέπει να τεντώνεται το δέρμα και η ένεση να γίνει μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη, απομονώνοντας το μυ. Μια άλλη τεχνική ως επί το πλείστον για παιδία είναι να μαζεύουν το δέρμα. Η τοποθέτηση της βελόνας στο μυ πρέπει να γίνει με γωνία 90. Όταν αφαιρεθεί η βελόνα πρέπει να εφαρμοστεί ελαφριά πίεση στο σημείο της ένεσης για μερικά δευτερόλεπτα με ένα στεγνό βαμβάκι ή γάζα. 17

38 Ενδοδερμική χορήγηση (ID). Οι ενδοδερμικές ενέσεις χορηγούνται στο δέρμα. Η σύριγγα που χρησιμοποιείται είναι προγεμισμένη σύριγγα μικροέγχυσης για τη χορήγηση 0,1 ml δόσης στο δερματικό στρώμα του δέρματος. Η εισαγωγή της βελόνας πρέπει να γίνει υπό γωνία 15 και η έγχυση του εμβολίου να γίνει στον δερματικό ιστό. Η περιοχή που συνιστάτε για την χορήγηση είναι η περιοχή του δελτοειδούς στο βραχίονα. Ο ασθενής θα πρέπει να κάθεται με το χέρι λυγισμένο στον αγκώνα και το χέρι στο ισχίο για να είναι εμφανές το σημείο της χορήγησης. Το μοναδικό εγκεκριμένο εμβόλιο που χορηγείται με την ενδοδερμική οδό είναι το εμβολίου κατά της γρίπης Fluzone. Έχει εγκριθεί για χρήση μόνο σε άτομα από 18 μέχρι 64 ετών. (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) 1.8 Σχήμα εμβολιασμών Η συχνότητα και η ποσότητα χορήγησης των δόσεων που απαιτούνται για τη για τη πλήρη προστασία του εμβολισμένου, ορίζεται από τον παρασκευαστή με βάση την πειραματική και την κλινική εμπειρία. Οποιαδήποτε παρέκκλιση στην ποσότητα ή στον αριθμό των δόσεων του εμβολίου πρέπει να αποφεύγεται. Η χορήγηση μικρότερης δόσης μπορεί να καταλήξει σε ανεπαρκή προστασία του εμβολιασμένου, ενώ αντίθετα η χορήγηση μεγαλύτερης δόσης μπορεί να αποβεί επικίνδυνη, λόγω της χορήγησης μεγάλης ποσότητας του αντιγόνου. Μερικά εμβόλια απαιτούν περισσότερες από μια δόσης για την εξασφάλιση της πλήρης ανοσίας του εμβολιασμένου. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από τη φύση του αντιγόνου και τη φύση της ανοσοαπάντησης του ξενιστή. Επίσης μερικά αντιγόνα που δεν έχουν την ικανότητα πολλαπλασιασμού, προκαλούν μικρότερη ανοσολογική απάντηση. Στον πίνακα που ακολουθεί φαίνεται ο αριθμός των δόσεων που είναι απαραίτητος για τη βασική ανοσοποίηση ατόμων που καθυστέρησαν να εμβολιαστούν ή είναι άγνωστα το είδος και οι δόσεις των εμβολίων που τους έχει χορηγηθεί. 18

39 Πινάκας 2. Απαραίτητος αριθμός δόσεων συνήθων εμβολίων για βασική ανοσοποίηση. Εμβόλιο Ηλικία χορήγησης Ελάχιστο αριθμό δόσεων *DTP βρέφη και παιδιά 4 χρονών 4 παιδιά > 4 χρονών 3 MMR βρέφη 15 μηνών και όλες οι ηλικίες 2 **OPV ή E-IP για όλες τις ηλικίες 3 * Td: σε ηλικία μεγαλύτερη των 6 χρονών. ** Σε ηλικία μεγαλύτερη των 18 χρονών μόνο E- IPV. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.9 Ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων Οι πειραματικές μελέτες και η μακροχρόνια κλινική εμπειρία έχουν δείξει ότι η αποτελεσματικότητα των περισσότερων εμβολίων είναι το ίδιο καλή και ασφαλής, είτε χορηγηθούν ταυτόχρονα, είτε το κάθε εμβόλιο ξεχωριστά. Η σύγχρονη χορήγηση εμβολίων μπορεί να γίνει είτε με σκεύασμα το οποίο περιέχει δυο ή περισσότερα εμβόλια σε συνδυασμό, είτε με ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων.(β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Στη περίπτωση της ταυτόχρονης πολλαπλής χορήγησης των εμβολίων, δηλαδή εμβόλια που χορηγούνται σε μία μόνο επίσκεψη, πρέπει να χορηγούνται με διαφορετική σύριγγα και η χορήγηση του κάθε παρασκευάσματος να γίνεται σε διαφορετική ανατομική θέση. Για τα βρέφη και τα μικρότερα παιδιά, αν υπάρχουν περισσότερα από δύο ενέσιμα εμβόλια, ο μηρός είναι η θέση που προτιμάται λόγω της μεγαλύτερης μυϊκής μάζας. Όσον αφορά τα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες, ο δελτοειδής μυς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για περισσότερες από μια ενδομυϊκές ενέσεις. Τα σημεία των ενέσεων θα πρέπει να διαχωρίζονται τουλάχιστον 3 εκατοστά ή περισσότερο, αν είναι δυνατόν, έτσι ώστε οι τοπικές αντιδράσεις να μπορούν να διαφοροποιηθούν. 19

40 Τα εμβόλια που είναι πιο αντιδραστικά θα πρέπει να χορηγούνται σε διαφορετικά άκρα, αν είναι δυνατόν. Η θέση όλων των σημείων της ένεσης θα πρέπει να καταγράφονται στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. (Center For Disease Control And Prevetion 2012v) Ενώ, στη συνδυασμένη ανοσοποίηση χρησιμοποιούνται σκευάσματα στα οποία ο παρασκευαστής έχει αναμείξει στην ίδια σύριγγα περισσότερα από ένα εμβόλια, τα οποία χορηγούνται με μια μόνο ένεση. Με αυτόν τον τρόπο το άτομο ανοσοποιείται για πολλά νοσήματα συγχρόνως. Η ανοσολογική απάντηση και οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι όμοιες με εκείνες της ταυτόχρονης πολλαπλής χορήγησης αλλά και της χορήγησης σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Πίνακας 3. Συνδυασμοί ταυτόχρονης ανοσοποίησης που είναι ασφαλείς και αποτελεσματικοί DTP + IPV DTP + OPV DTP + OPV + HB DTP + OPV ή ΙPV DTP + BCG + MMR Πνευμονόκοκκος + γρίπης DTP + BCG + ιλαρά + κίτρινου πυρετού DTP= εμβόλιο διφθερίτιδα, τετάνου, κοκκύτη, OPV= εμβόλιο πολιομυελίτιδας, HB= εμβόλιο ηπατίτιδα Β, ΙPV= αδρανοποιημένο εμβόλιο πολιομυελίτιδας, BCG= εμβόλιο του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, MMR= εμβόλιο ιλαράς, ερυθράς παρωτίτιδας (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 20

41 1.10 γ-σφαιρίνη και εμβόλια Οι γ-σφαιρίνες ή ανοσοσφαιρίνες είναι πρωτεϊνικά μόρια με αντισωματική δράση. Παράγονται από τα πλασματοκύτταρα και ευρίσκονται στο πλάσμα και σε άλλα βιολογικά υγρά, στους ιστούς και στην επιφάνεια ορισμένων κυττάρων. Στον άνθρωπο υπάρχουν δύο τύποι ελαφρών αλυσίδων (κάπα και λάμδα) και πέντε τύποι βαριών αλυσίδων: μ για IgM, δ για IgD, γ για IgG (με 4 υποτάξεις: IgG 1-4), α για IgA (με δύο υποτάξεις: IgA 1 και IgA 2) και ε για IgE. Χορηγούνται ενδοφλεβίως, ενδομυϊκός ή υποδορίως, ενώ μπορούν να χορηγηθούν και ενδορραχιαία, από του στόματος ή τοπικά. Τα σκευάσματα γ-σφαιρίνης που διατίθενται σήμερα είναι στην πλειονότητά τους ανθρώπινης προέλευσης και μόνο σε ειδικές περιπτώσεις ζωικής προέλευσης, όπως η αλλαντική αντιτοξίνη, ο αντιοφικός ορός και η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη. Διακρίνουμε την απλή ή άνοση γ-σφαιρίνη και την ειδική ή υπεράνοση γ-σφαιρίνη. Τα σκευάσματα απλής ή άνοσης γ-σφαιρίνης αποτελούνται από μείγμα διαφορετικών αντισωμάτων της τάξεως G. Ενώ τα σκευάσματα υπεράνοση γ-σφαιρίνης αποτελούνται κατά 95% από IgG, ενώ περιέχουν πολύ μικρή ποσότητα ανοσοσφαιρίνης M και ίχνη ανοσοσφαιρίνης A. Στην Ελλάδα διατίθενται σκευάσματα ανθρώπινης ειδικής γ-σφαιρίνης για τον ιό της ηπατίτιδας B, το τοξοειδές του τετάνου, τον ιό της ανεμευλογιάς-έρπητος ζωστήρος, τον κυτταρομεγαλοϊό και το αντιγόνο Rhesus D. (Center For Disease Control And Prevetion 2012ac) Η γ- σφαιρίνη εάν χορηγηθεί ταυτόχρονα η σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά το εμβόλιο είναι δυνατόν σε ορισμένες περιπτώσεις να ελαττώσει την αντιγονικότητα ενός εμβολίου και να εμποδίσει την ανοσολογική απάντηση του εμβολιασμού. Αυτό παρατηρείται κυρίως με τα εμβόλια που περιέχουν ζωντανούς ιούς και για αυτό το λόγο πρέπει να περιέλθει ένα διάστημα τουλάχιστον τριών μηνών μετά την χορήγηση γ- σφαιρίνης, ολικού αίματος ή άλλων προϊόντων τα οποία περιέχουν αντισώματα. Αντίθετα με τα παραπάνω η αντισωματική απάντηση των εμβολίων που περιέχουν τοξίνες οι αδρανοποιημένους ιούς επηρεάζεται ελάχιστα από την γ-σφαιρίνη. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 21

42 1.11 Εμβόλια και αλλεργία Υπάρχει περίπτωση να προκληθούν αλλεργικές αντιδράσεις σε μερικά άτομα από την χορήγηση των εμβολίων. Τα συστατικά των εμβολίων που μπορεί να προκαλέσουν αντιδράσεις είναι αυτά που έχουν σχέση με τις ιστοκαλλιέργειες στις οποίες αναπτύσσονται τα εμβόλια που περιέχουν εξασθενημένους ιούς. Οι αντιδράσεις μπορεί να είναι τοπικές ή συστηματικές, ενώ η βαρύτητα ποικίλλει από ήπιες ως σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις, με εξάνθημα, οίδημα προσώπου και λάρυγγα, αναπνευστική δυσχέρεια, πτώση πίεσης και σπάνια αναφυλακτικό shock. Τα συστατικά που είναι απεύθυνα για την πρόκληση της αλλεργίας μπορεί να είναι ζωικές πρωτεΐνες, τέτοιες είναι κύτταρα εμβρύου όρνιθας στα οποία αναπτύσσονται οι ιοί μερικών εμβολίων, αντιβιοτικά όπως ίχνη νεομυκίνης, καναμυκίνης ή στρεπτομυκίνης που προστίθενται για την καθαρότητα του εμβολίου, καθώς και ουσίες που χρησιμοποιούνται ως σταθεροποιητικά και συντηρητικά. Οι περισσότερες εκδηλώσεις υπερευαισθησίας παρατηρούνται σε άτομα με ευαισθησία στο αυγό και τα αντιβιοτικά. Πριν τον εμβολιασμό των αλλεργικών ατόμων θα πρέπει να ληφθούν κάποια βασικά προφυλακτικά μέτρα. Αυτά τα μέτρα αναφέρονται στον πίνακα που ακολουθεί. Πίνακας 4. Εμβολιασμός αλλεργικού ατόμου. Αποφυγή εμβολιασμού στη οξεία φάση της αλλεργίας Προσοχή στο περιεχόμενο αντιβιοτικό του εμβολίου Σύγχρονη χορήγηση αντιισταμινικού Εκτίμηση της ευαισθησίας του ατόμου στο αραιό διάλυμα εμβολίου (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) 1.12 Εμβολιασμός κατά την κύηση Η κύηση αποτελεί αντενδείξει εμβολιασμού και ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης καθώς και τους τρεις μήνες πριν την εγκυμοσύνη, επειδή μερικά εμβόλια δεν είναι ασφαλή για το έμβρυο. 22

43 Συγκεκριμένα, στις εγκυμονούσες απαγορεύεται η χορήγηση εμβολίων που περιέχουν ζωντανούς εξασθενημένους ιούς και ιδιαίτερα της ερυθράς, της ιλαράς και της παρωτίτιδας. Ο κίνδυνος ανάπτυξης λοίμωξης του εμβρύου από αυτά τα εμβόλια οφείλεται στο γεγονός ότι η κυτταρική ανοσία είναι ελαττωμένη στην μητέρα. Αντιθέτως, η ανοσοποίηση της εγκύου με αδρανοποιημένους ιούς, βακτήρια ή τοξίνες έχει αποδεχθεί ότι είναι αβλαβής για το έμβρυο. Τέτοια εμβόλια είναι του τετάνου, της γρίπης, της πολιομυελίτιδας και της χολέρας. Σε περίπτωση που η χορήγηση του εμβολίου δεν μπορεί να αναβληθεί, για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων, θα ήταν καλύτερο να χορηγηθεί στο 2 ο ή το 3 ο τρίμηνοι κύησης. Οι γυναίκες που είναι επίνοσες στη ερυθρά θα πρέπει να εμβολιασθούν αμέσως μετά τον τοκετό. Επίσης, γυναίκες που νοσούν από ηπατίτιδα Β πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να τους χορηγηθεί υπεράνοση γ-σφαιρίνη κατά του ιού καθώς και το να εμβολιασθούν αμέσως μετά τον τοκετό με το εμβόλιο. Τέλος, η προφύλαξη της εγκύου με γ-σφαιρίνη ερυθράς επιτρέπεται, διότι δεν βλάπτει το έμβρυο, δεν παρεμβαίνει στα ήδη υπάρχοντα αντισώματα και δεν επηρεάζει τις ορολογικές αντιδράσεις. Ο πίνακας που ακολουθεί αναφέρει τα εμβόλια που είναι ασφαλή και τα εμβόλια που είναι αμφίβολης ασφάλειας. Πίνακας 5. Εμβόλια στην κύηση Ασφαλή Τετάνου Πολιομυελίτιδας (αδρανοποιημένο) Γρίπης Χολέρας (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Αμφίβολης ασφάλειας Ερυθράς Πολιομυελίτιδας (εξασθενημένοι ιοί) Ιλαράς Παρωτίτιδας 23

44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 24

45 2 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΟΥΝ ΜΕ ΤΟΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ 2.1 Ηπατίτιδα Β Η ηπατίτιδα Β προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Β και θεωρείται η σημαντικότερη μορφή ιογενούς ηπατίτιδας. Η σημαντικότητά της οφείλεται στη σοβαρότερη κλινική εικόνα που εμφανίζει και στη μεγαλύτερη θνητότητα που παρουσιάζει. Δημιουργεί παράλληλα χρόνια ιοφορία και μεγαλύτερο επιπολασμό ασυμπτωματικών φορέων ή χρόνιων ηπατοπαθειών από τον HBV σε σχέση με τους άλλους ιούς. Ο HBV βρίσκεται σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο αίμα και σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις σε άλλα υγρά του σώματος (π.χ. σάλιο, σπέρμα, κολπικές εκκρίσεις και εξιδρώματα τραύματος). Στο σημείο αυτό, μάλιστα, προς επίρρωση της σοβαρότητας της ασθένειας αυτής οφείλουμε να αναφέρουμε ότι υπάρχουν 350 εκατομμύρια φορείς σε όλο τον κόσμο που σε ποσοστό 30% θα καταλήξουν από την χρόνια ηπατοπάθεια και τον πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος που προκαλεί. Παγκοσμίως, μάλιστα, ο ετήσιος αριθμός θανάτων φτάνει το 1 εκατομμύριο. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000). Η σοβαρότητα της ηπατίτιδας Β, ως θέμα δημόσιας υγείας διαφέρει από χωρά σε χώρα και εξαρτάται από την ενδημικότητα του ιού. Η χώρα μας ανήκει στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα του ιού. Η χώρα μας ανήκει στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα, αλλά ο επιπολασμός των φορέων ηπατίτιδας Β παρουσιάζει πτωτική τάση τα τελευταία χρόνια. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012i) Οι κύριες επιπτώσεις του ιού στη δημόσια υγεία είναι η αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών από την ηπατική νόσο καθώς και η διασπορά των ιών αυτών στο κοινωνικό τους περιβάλλον. Είναι γνωστό ότι σημαντικό ποσοστό των ασθενών που παρουσιάζουν χρόνια ηπατίτιδα Β καταλήγουν από επιπλοκές της χρόνιας λοίμωξης και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν κίρρωση του ήπατος, ηπατοκυτταρικό καρκίνο (HCC), ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο εφόσον δεν τεθούν υπό παρακολούθηση και δεν λάβουν ειδική αντιική αγωγή. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012f) 25

46 Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι υπάρχουν πάνω από φορείς του HBV. Αυτό οφείλεται κυρίως στις παλαιότερα επικρατούσες συνθήκες υγιεινής και διαβίωσης. Τα τελευταία χρόνια όμως, η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής, ο περιορισμός της ιατρογενούς διασποράς (με την χρησιμοποίηση ιατρικών εργαλείων μιας χρήσεως και τον έλεγχο του αίματος και των παραγώγων αυτού), ο έλεγχος των εγκύων για ιοφορία καθώς και η έναρξη της ευρείας χρησιμοποίησης του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Β συνέβαλλε στην εντυπωσιακή μείωση των φορέων. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Ιστορική αναδρομή Η ανακάλυψη του επιφανειακού αντιγόνου (HBsAg) έδωσε σημαντική ώθηση και ελπίδες για ανάπτυξη του σχετικού εμβολίου. Τα εμβόλια της πρώτης γενιάς παρασκευάσθηκαν από το πλάσμα φορέων του αντιγόνου επιφανείας έπειτα από σειρά διεργασιών για την απομόνωση και διασφάλιση κεκαθαρμένου αντιγόνου. Το πρώτο εμβόλιο από κεκαθαρμένο HBsAg κυκλοφόρησε το 1982 (στο εμπόριο). Η πολυέξοδη παραγωγή του εμβολίου (κάθαρση του HBsAg κλπ) καθώς και η δυσχέρεια ανευρέσεως του αρχικού υλικού (πλάσμα φορέων HBsAg) είχαν ως αποτέλεσμα την αύξηση της τιμής του σε απαγορευτικά επίπεδα για την ευρύτερη εφαρμογή του. Έτσι αρχικά, χρησιμοποιήθηκε μόνο για τις ομάδες υψηλού κινδύνου των ανεπτυγμένων χωρών, όπου ο επιπολασμός της νόσου είναι πολύ χαμηλός σε σχέση με τις αναπτυσσόμενες χώρες. Η επίτευξη παραγωγής εμβολίου με γενετικό ανασυνδιασμό μείωσε την τιμή αλλά και την κατά βούληση διαθεσιμότητα του. Αυτό έδωσε τη δυνατότητα για ευρύτερη εφαρμογή. Επιπροσθέτως, διαπιστώθηκε ότι η συμβολή του εμβολιασμού των ομάδων υψηλού κινδύνου στη συνολική μείωση της λοίμωξης HBV υπήρξε ελάχιστη. Με βάση τα δεδομένα αυτά, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ) συνέστησε την άμεση εφαρμογή καθολικού εμβολιασμού όλων των βρεφών σε περιοχές με επιπολασμό άνω των 2% και επέκταση σε όλες τις χώρες μέχρι το

47 Στην Ελλάδα η εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού των παιδιών άργησε να εφαρμοσθεί λόγω της υψηλής τιμής του εμβολίου. Εντούτοις, οι προσπάθειες της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμού της Εθνικής Επιτροπής Ηπατίτιδας, των διαφόρων επιστημονικών οργανώσεων (Ελληνική Εταιρία Μελέτης του Ήπατος) και ιδιαίτερα η αποφασιστική στάση της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρίας, συνετέλεσαν ώστε να αρχίσει νωρίτερα ο εμβολιασμός των βρεφών. Έτσι, στις αρχές του 1998 θεσπίστηκε και άρχισε ο υποχρεωτικός εμβολιασμός των βρεφών σε ολόκληρο τον πληθυσμό. Καθοριστικός παραμένει ακόμη ο έλεγχος των εγκύων για ιοφορία. Θα πρέπει να αντιμετωπισθεί ουσιαστικά η κάθετη μετάδοση της HBV λοιμώξεως. Για το σκοπό αυτό επί HBsAg θετικής εγκύου θα πρέπει να αρχίσει ανοσοπροφύλαξη αμέσως μετά την γέννηση. Η ανοσοπροφύλαξη με υπεράνοσο κατά της ηπατίτιδας Β γ-σφαιρίνη και η σύγχρονη έναρξη εμβολιασμού κατά το πρώτο 24ωρο μετά τη γέννηση προστατεύει κατά 95% περίπου την περιγεννητική λοίμωξη του νεογνού. Υπολείπεται μόνο 5% πιθανότητα να αναπτυχθεί λοίμωξη και να εγκατασταθεί χρόνια ιοφορία όταν η λοίμωξη έχει συμβεί ενός της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Πειραματικές κλινικές δοκιμές έδειξαν ότι η άμεση ενός των πρώτων 24 ωρών από τη γέννηση, έναρξη του εμβολιασμού παρέχει την ίδια, πιθανότητα πρόληψης της περιγεννητικής μεταδόσεως, με τη συνδυασμένη (HBIG και εμβόλιο) παρέμβαση. Η τακτική αυτή είναι σημαντική για τις αναπτυσσόμενες χώρες που τόσο ο έλεγχος των εγκύων όσο και η χορήγηση HBIG δεν είναι εφικτή λόγω του υψηλού κόστους. Αρκετές από αυτές τις χώρες αρχίζουν τον εμβολιασμό αμέσως μετά την γέννηση. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 27

48 2.1.2 Παθογόνο Ο ιός της ηπατίτιδας Β ανήκει στην ομάδα των ιών Hepadna. Στην πλήρη του μορφή έχει σφαιρικό σχήμα, μέγεθος 42nm και πολύπλοκη δομή. Το επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) περιβάλλει τον πυρήνα του ιού, όπου περιέχεται το DNA και τα ομόλογα αντίγονα (HBcAg, HBeAg). Στην ατελή του μορφή ο ιός έχει μέγεθος 22nm, σφαιρικό ή νηματοειδές σχήμα, απαρτίζεται μόνο από το HBsAg, δεν περιέχει DNA και με τη μορφή αυτή ο ιός δεν είναι λοιμογόνος. Στο DNA του ιού περιέχεται το σύνολο του γενετικού υλικού. Με μοριακές μελέτες εντοπίσθηκε ο ονομαζόμενος γόνος 5, ο οποίος περιέχει το κωδικοποιημένο μήνυμα για τη σύνθεση του HBsAg. Βιομηχανικά το HBsAg είναι πολυπεπτίδιο 226 αμινοξέων και αποτελεί το κύριο μέρος της ατελούς μορφής του ιού (HBsAg σωματίδια). Όταν ο ιός είναι πλήρης μορφολογικά, στην επιφάνεια του εκτός από την πρωτεΐνη S υπάρχουν και οι αντιγονικά δραστικές, pre-s1 και pre-s2, πρωτεΐνες. Η pre- S1 διαθέτει ειδική θέση για τη δέσμευσή της από τα ηπατοκύτταρα, ενώ τα ειδικά antipre-s1 αντισώματα έχουν εξουδετερωτικό χαρακτήρα. Η πρωτεΐνη pre-s2 συνδέεται με μονομερή λευκωματίνη και είναι εξαιρετικά ανοσοδραστική. Τα ειδικά anti-pre-s2 αντισώματα ασκούν έντονη ανοσοπροφύλαξη. Από μελέτες που έλαβαν χώρα σε πειραματόζωα διαπιστώθηκε ότι η παρουσία της pre-s2 στο εμβόλιο αυξάνει έντονα την αντισωματική απάντηση του οργανισμού. Το γεγονός αυτό θα επιτρέπει σε ανοσοκατασταλμένα άτομα να παράγουν και αυτά ικανό τίτλο anti-ηβs αντισωμάτων. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Ο προσδιορισμός της γονιαδιακής δομής του ιού, επέτρεψε την παρασκευή εμβολίου με τη μέθοδο του ανασυνδυασμένου DNA. Για την παρασκευή του εμβολίου χρησιμοποιείται το DNA του γόνου που είναι υπεύθυνο για τη σύνθεση της βασικής πρωτεΐνης του αντιγόνου επιφανείας του HBV. 28

49 Ο γόνος του αντιγόνου επιφανείας συμπληρώνεται από δύο τμήματα DNA, το Pre- S1 και Pre-S2 (γνωστά ως Prο-S1 και Prο-S2), τα οποία κατά τον πολλαπλασιασμό του ιού παράγουν επιπλέον αμινοξέα από εκείνα της βασικής πρωτεΐνης του αντιγόνου. Τα εμβόλια με ανασυνδυασμένο DNA που σήμερα κυκλοφορούν, περιέχουν αντιγόνο επιφανείας που συντίθεται από σακχαρομύκητες, στους οποίους έχει ενσωματωθεί πλασμίδιο με το DNA του γόνου της βασικής πρωτεΐνης. Για την ενίσχυση της αντιγονικής δύναμης, παρασκευάσθηκαν τελευταία νέα εμβόλια, (τα οποία όμως δεν έχουν ακόμα κλινικά δοκιμασθεί), στα οποία έχουν ενσωματωθεί στο πλασμίδιο και οι Pre-S1 και Pre-S2 (Pro-S1+Pro-S2) περιοχές του DNA του HBsAg. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Κλινικές εκδηλώσεις Οι άνθρωποι με ηπατίτιδα Β έχουν είτε οξεία λοίμωξη (όσοι έχουν πρόσφατα μολυνθεί για πρώτη φορά) είτε χρόνια λοίμωξη (όσοι είχαν λοίμωξη από την ηπατίτιδα Β για περισσότερο από 6 μήνες). Τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν σε μεγάλα βαθμό από άτομο σε άτομο και σε πολλές περιπτώσεις δεν αναπτύσσονται καθόλου. Μεταξύ 30%-50% των περιπτώσεων που έχουν τα συμπτώματα συνήθως υποφέρουν από πυρετό, κόπωση, απώλεια της όρεξης, κοιλιακή δυσφορία, ναυτία και έμετο ενώ η πλειοψηφία των υγιών ενηλίκων που έχουν οξεία ηπατίτιδα Β ανακάμπτετε σε διάστημα 4-12 εβδομάδων. Η χρόνια λοίμωξη είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί σε μικρά μωρά. Η περίοδος επώασης από τη στιγμή της έκθεσης μέχρι την έναρξη των συμπτωμάτων είναι 6 εβδομάδες έως 6 μήνες. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012f) 29

50 2.1.4 Τρόπος μετάδοσης Η ηπατίτιδα Β μεταδίδεται: Από σεξουαλική επαφή με μολυσμένο άτομο χωρίς προφυλάξεις. Παρεντερικά (iv, im, sc) Από επαφή με αίμα μολυσμένου ατόμου μέσα στην οικογένεια. Από μητέρα με HBsAg(+) στο παιδί κατά την κύηση ή τον τοκετό (κάθετη μετάδοση). Από μολυσμένα με αίμα αντικείμενα (π.χ. σύριγγες, ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες) Από μολυσμένο αίμα ή παράγωγα αίματος που χορηγήθηκαν πριν το 1985 (εξαιρετικά σπάνια πια, λόγω του συστηματικού ελέγχου στις αιμοδοσίες) Η ηπατίτιδα Β δεν μπορεί να μεταδοθεί από το νερό, την τροφή, τα μαγειρικά σκευή, την κοινή χρήση τουαλέτας ή με την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, φτέρνισμα, βήχας). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012i) Ομάδες υψηλού κινδύνου Άτομα ιδιαίτερης συμπεριφοράς (σεξουαλική δραστηριότητα με περισσότερους από έναν ερωτικούς συντρόφους στη διάρκεια των τελευταίων έξι μηνών). Ομοφυλόφιλοι και τοξικομανείς. Άτομα με νοσήματα που μεταδίδονται σεξουαλικά. Άτομα ειδικού επαγγέλματος (που εκτίθενται σε αίμα και δυνητικά μολυσμένα βιολογικά υγρά, όπως το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό καθώς και οι σπουδαστές επαγγελμάτων υγείας). Άτομα που εργάζονται σε ιδρύματα τροφίμων με πνευματική υστέρηση. Ταξιδιώτες σε χώρες με υψηλή και μέση ενδημικότητα Ηπατίτιδας Β (παραμονή >6 μήνες). Άτομα που παρακολουθούνται σε ειδικές Μονάδες/Κέντρα για νοσήματα που μεταδίδονται σεξουαλικά, για HIV, για χρήση ναρκωτικών, για τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, αιμοδιάλυση και για αναπτυξιακά προβλήματα. 30

51 Νεογνά μητέρων που είναι φορείς του επιφανειακού αντιγόνου του ιού της Ηπατίτιδας Β (HBsAg +) Άτομα του στενού περιβάλλοντος πασχόντων από χρόνια λοίμωξη με τον ιό Ηπατίτιδας Β. Οι ομάδες που πλήττονται περισσότερο είναι οι νέοι ηλικίας ετών και ακολουθεί η ηλικιακή ομάδα ετών. Οι άνδρες είναι πιο πιθανό να επηρεαστούν απ ότι οι γυναίκες. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) 31

52 2.2 Διφθερίτιδα Ιστορική αναδρομή Η ονομασία της διφθερίτιδας προέρχεται από την ελληνική λέξει διφθέρα, που σημαίνει απόκρυψη στο δέρμα. Η νόσος περιγράφηκε κατά τον 5 ο αιώνα π.χ. από τον Ιπποκράτη, και επιδημίες περιγράφονται από τον 6ο μ.χ. αιώνα από τον Αετιά. Το 1884, Friedrich Loeffler ανακάλυψε τον αιτιολογικό παράγοντα της νόσου της διφθερίτιδας Corynebacterium diphtheriae. Το 1878, στην βασιλική οικογένεια της Αγγλίας επήλθαν δυο θάνατοι λόγω της διφθερίτιδας. Κρούσματα υπήρχαν και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής καθώς το 1920, υπήρχαν περίπου με ανά έτος περιπτώσεις διφθερίτιδας, προκαλώντας έως θανάτους που η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των περιπτώσεων και θανάτων ήταν παιδιά. Το 1880 ανακαλύφθηκε η πρώτη αποτελεσματική θεραπεία για τη διφθερίτιδα από τον γιατρό των ΗΠΑ Joseph O'Dwyer που ανακάλυψε πως με την εισαγωγή σωλήνων στο λαιμό αποφευγόταν η ασφυξίας που δημιουργούνταν από την ανάπτυξη μιας μεμβράνης που παρεμπόδιζε την είσοδο του αέρα από τους αεραγωγούς. Τον Δεκέμβριο του 1890, ο Γερμανός γιατρός Emil von Behring ανακάλυψε μια αντιτοξίνη που δεν σκότωνε το βακτήριο αλλά εξουδετέρωνε τις τοξίνες που απελευθέρωνε στο σώμα. Ένα χρόνο μετά το 1891 στο Βερολίνο έγινε η πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια από τον ίδιο για την θεραπεία άτομου που έπασχε από την διφθερίτιδας. Στον Von Behring απονεμήθηκε το πρώτο βραβείο Νόμπελ Ιατρικής για το ρόλο του στην ανακάλυψη και ανάπτυξη του ορού για τη θεραπεία της διφθερίτιδας. Το πρώτο επιτυχημένο εμβόλιο για τη διφθερίτιδα δημιουργήθηκε το 1913 από τον ίδιο. Χάρις στο εμβόλιο που ανακαλύφθηκε μειώθηκαν ουσιαστικά οι θάνατοι μέχρι το

53 Παράλληλα με τον Behring οι αμερικανοί William H. Park και Anna Wessels Williams και επιστήμονες από το Ινστιτούτο Παστέρ η Emile Roux και ο Auguste Chaillou ανακάλυψαν την αντιτοξίνη για την διφθερίτιδα στη δεκαετία του Μεταξύ το 1910 και το 1911 εφαρμόστηκε στον γενικό πληθυσμό η δοκιμή Schick που είναι ένα τεστ που καθορίζει εάν είναι ή όχι ένα άτομο ευαίσθητο στο να κολλήσει διφθερίτιδα και πήρε το όνομά του από την εφευρέτη του Bella Schick ( ), μια Αμερικανίδα παιδίατρος γεννημένη στην Ουγγαρία. Η ίδια συντόνισε μια μαζική πενταετή εκστρατεία στην οποία διανεμήθηκαν 85 εκατομμύρια ενημερωτικά φυλλάδια από την Μητροπολιτική Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής, στους γονείς για την ενημέρωση τους στο πώς να προστατέψουν τα παιδία τους από την διφθερίτιδα. Τα τελευταία χρόνια η νόσος σχεδόν έχει εξαλειφτεί καθώς πολλές αναπτυγμένες χώρες συμπεριέλαβαν το αντιδιφθεριτικό εμβόλιο στο πρόγραμμα εμβολιασμού τους. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Επιδημιολογία Η διφθερίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια, με τα ποσοστά θνησιμότητας από 5% με 10%. Το ποσοστό θνησιμότητας μπορεί να είναι 20% σε παιδιά κάτω των πέντε ετών και σε ενήλικες άνω των 40 ετών. Εξακολουθούν να συμβαίνουν σε όλο τον κόσμο, κρούσματα, αν και πολύ σπάνια, ακόμη και στις αναπτυγμένες χώρες όπως η Γερμανία και ο Καναδάς. Μετά τη διάλυση της πρώην Σοβιετικής Ένωσης στα τέλη της δεκαετίας του 1980, τα ποσοστά εμβολιασμού σε χώρες που την απαρτίζουν συγκεκριμένα στη Ρωσία, Ουκρανία και στο Καζακστάν έπεσε τόσο χαμηλά που υπήρξε μια έκρηξη της διφθερίτιδας. Το 1991, υπήρξαν περιπτώσεις της διφθερίτιδας στην ΕΣΣΔ. Έως το 1998, σύμφωνα με Ερυθρού Σταυρού εκτιμήσεις, υπήρχαν όσες περιπτώσεις στην Κοινοπολιτεία Ανεξαρτήτων Κρατών, με θανάτους. Αυτή ήταν τόσο μεγάλη αύξηση της διφθερίτιδα που αναφέρθηκε στο Βιβλίο των Ρεκόρ Guinness ως «πιο μεγάλη αναζωπύρωση της νόσου». (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 33

54 Η διφθερίτιδα είναι άγνωστη ασθένεια στην Ελλάδα. Από το 1992 έως το 1993 αναφέρθηκαν δυο περιπτώσεις μόνο. Τις ίδιες χρονιές στην Ευρώπη αναφέρονται το 1992 και το 1993 κρούσματα με ποσοστό θνητότητας 3,2%. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Παθογόνο Η διφθερίτιδα είναι μια οξεία νόσος του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος που προκαλείται από τα τοξινοπαράγωγα στελέχη των Corynebacterium diphtheriae που είναι ασπορογόνα, ακίνητα, με ακανόνιστη διάταξη και προαιρετικά αναερόβια Gram θετικά βακτηρίδια. (Gillespie Stephen 2000) Παθογένεια Το Corynebacterium diphtheriae παράγει τοξίνης η οποία είναι υπεύθυνη για υπάρξει τον συμπτωμάτων. Η παραγωγή της τοξίνης συμβαίνει μόνον όταν ο βάκιλος έχει μολυνθεί από ένα συγκεκριμένο ιό (βακτηριοφάγο) που φέρει τη γενετική πληροφορία για την τοξίνη (tox γονίδιο). Μόνο οι τοξίνες των στελεχών αυτών μπορούν να προκαλέσουν τη νόσο. Ευπαθή άτομα μπορεί να αποκτήσουν τοξινογόνο βακίλλων διφθερίτιδα στο ρινοφάρυγγα. Ο μικροοργανισμός αυτός όταν παράγει την τοξίνη αναστέλλει την κυτταρική πρωτεϊνική σύνθεση και είναι υπεύθυνη για την τοπική καταστροφή ιστών και τον σχηματισμό μιας μεμβράνης. Αυτή η πρασινόμαυρη μεμβράνη αναπτύσσεται στο οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα (pseudomembrane) και παρεμποδίζει την είσοδο αέρα στους αεραγωγούς και μπορεί να επέλθει ασφυξία. Η τοξίνη που παράγεται στη θέση της μεμβράνης απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος και στη συνέχεια διανέμονται στους ιστούς του σώματος. Η τοξίνη είναι υπεύθυνη για τις μείζονες επιπλοκές της μυοκαρδίτιδας και της νευρίτιδας και μπορεί επίσης να προκαλέσει χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) και πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία). 34

55 Μια ηπιότερη μορφή της μπορεί να περιοριστεί στο δέρμα και είναι συνήθως ασυμπτωματική. Η ηπιότερη αυτή νόσος δεν σχετίζεται με στελέχη που παράγουν την τοξίνη.(center For Disease Control And Prevetion 2012q) Κλινικές εκδηλώσεις Οι άνθρωποι που έχουν μολυνθεί με βακτηρίδια διφθερίτιδας μπορεί να αναπτύξουν συμπτώματα ή μπορεί να μην έχουν κανένα σύμπτωμα, αλλά μπορεί να τα μεταφέρουν και να μολύνουν άλλους. Η πλειοψηφία των ανθρώπων που εμφάνισαν διφθερίτιδα θα έχουν λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, χαμηλό πυρετό, ρίγη, κόπωση, πονόλαιμο, βραχνάδα, βήχα, δυσκολία και πόνο κατά την κατάποση. Στις ήπιες περιπτώσεις της ασθένειας δεν θα αναπτύξει περαιτέρω συμπτώματα. Ωστόσο, εάν η νόσος είναι πιο σοβαρή, μια πυκνή μεμβράνη η οποία θα αναπτυχθεί θα μπορούσε να είναι τοπική, για παράδειγμα μόνο στις αμυγδαλές ή στο φάρυγγα ή θα μπορούσε να καλύψει μια ευρεία περιοχή του αναπνευστικού συστήματος του ασθενούς. Τα συμπτώματα που θα εμφάνιζε είναι μπλε χρώμα δέρματος, δυσκολία στην αναπνοή, γρήγορη αναπνοή, δυσώδη αιματοβαμμένη ρινική καταρροή και λεμφαδενοπάθεια. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να αναπτύξει ένα πρήξιμο το οποίο έχει την εμφάνιση «λαιμό ταύρου». Στις τροπικές περιοχές, η διφθερίτιδα μπορεί να προκαλέσει δερματικά συμπτώματα που επηρεάζουν το δέρμα. Οι βλάβες εμφανίζονται στην επιδερμίδα που καλύπτει τα έλκη μορφή σε μια γκρίζα μεμβράνη που δεν επουλώνονται. Στη διφθεριτιδική μυοκαρδίτιδα τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν καρδιακές αρρυθμίες, μυοκαρδίτιδα, και φλεγμονή του κρανίου και του περιφερικού νεύρου. 35

56 Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης της νόσου είναι 2 με 5 μέρες και οι ασθενείς μπορούν να μεταδώσουν την νόσο για περίπου δυο εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Τρόπος μετάδοσης Η διφθερίτιδα είναι μια μεταδοτική ασθένεια που διαδίδεται κυρίως με επαφή με τα σταγονίδια από το αναπνευστικό σύστημα ενός μολυσμένου ατόμου και ιδιαίτερα διαδίδεται με το βήξιμο ή φτέρνισμα. Εάν η νόσος είναι δερματική, μπορεί να εξαπλωθεί με το να έλθει σε επαφή με τις πληγές ή τα τραύματα ενός μολυσμένου ατόμου. Τα ταξίδια, η στενή επαφή με βοοειδή, τα ωμά και τα γαλακτοκομικά προϊόντα είναι όλα πιθανοί παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Επιπλοκές Επιπλοκές της διφθερίτιδας μπορεί να προκληθούν λόγω των τοξινών που κυκλοφορούν μέσα στο κυκλοφορικό σύστημα και τους ιστούς και μπορεί να προκαλέσουν εκτεταμένες βλάβες των οργάνων. Επίσης, μπορεί να εμφανίσουν επιπλοκές που επηρεάζουν την καρδιά, καθώς και νευρολογικές επιπλοκές όπως παράλυση, μπορούν να αναπτυχθούν. Η πιο κοινή αιτία θανάτου από διφθερίτιδα είναι η ασφυξία από εισρόφηση της μεμβράνης. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Διάγνωση Το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) προτείνει δυο τρόπους για την διάγνωση της διφθερίτιδας, τα εργαστηριακά και τα κλινικά κριτήρια. Με βάση τα εργαστηριακά κριτήρια γίνεται η παθολογοανατομική διάγνωση της διφθερίτιδας και η απομόνωση του Corynebacterium diphtheriae από δείγματα που έχουν ληφθεί από το λαιμό και τη μύτη του ασθενούς και εξετάσεις αίματος. Ο δεύτερος τρόπος είναι να εξεταστούν τα κλινικά κριτήρια της νόσου. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) 36

57 2.2.9 Θεραπεία Η νόσος μπορεί να είναι διαχειρίσιμη αλλά και σοβαρή. Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι λεμφαδένες στο λαιμό μπορεί να πρηστούν και να υπάρξει δυσκολία στην αναπνοή και στην κατάποση. Οι ασθενείς σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να αναζητήσουν άμεση ιατρική φροντίδα, διότι η απόφραξη στο λαιμό μπορεί να απαιτεί διασωλήνωση ή τοποθέτηση τραχειοστομίας. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί ανώμαλος καρδιακός ρυθμός νωρίς κατά τη διάρκεια της ασθένειας ή εβδομάδες αργότερα και στην συνέχεια να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Η διφθερίτιδα μπορεί επίσης να προκαλέσει παράλυση στα μάτια, στο λαιμό και στους αναπνευστικούς μύες. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε σοβαρή κατάσταση θα πρέπει να εισαχθούν στο νοσοκομείο στη μονάδα εντατικής θεραπείας (Μ.Ε.Θ) ώστε να υπάρξει συνεχή στενή παρακολούθηση της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας και να δοθεί αντιτοξίνη διφθερίτιδας. Για τη χορήγηση αντιτοξίνης θα πρέπει να γίνει κλινική. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς ή φορείς για την εξάλειψη της διφθερίτιδας είναι η μετρονιδαζόλη, η ερυθρομυκίνη και η πενικιλλίνη G προκαΐνη. (Center For Disease Control And Prevetion 2012g) 37

58 2.3 Τέτανος Επιδημιολογία Συχνότερα η νόσος εμφανίζεται στις αγροτικές περιοχές όπου το πρόγραμμα εμβολιασμού είναι ανεπαρκή και είναι πιο πιθανή η επαφή με περιττώματα ζώων. Στην Δυτική Ευρώπη ο τέτανος είναι σπάνιος για παράδειγμα στην Αγγλία και Ουαλία δηλώνονται λιγότερο από 20 κρούσματα ετησίως. Στην Ευρώπη ο συνολικός δείκτης δήλωσης από 27 χώρες παραμένει πολύ χαμηλός στο 00,2/ πληθυσμού. Το 74% των κρουσμάτων που δηλώθηκαν αφορά ενήλικες 65 ετών (επίπτωση 0,13/ πληθυσμού). Αυτό συμβαίνει επειδή η κύρια ομάδα υψηλού κινδύνου είναι οι ηλικιωμένοι που μπορεί να είναι πλήρως εμβολιασμένοι καθώς και οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και οι διαβητική. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n). Στην Ελλάδα η νοσηρότητα έχει περιοριστεί τα τελευταία χρόνια (3 περιπτώσεις το 1992 και 4 το 1993). (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Τα νεογνά επίσης αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου στις αναπτυσσόμενες χώρες (> θάνατοι παγκοσμίως το χρόνο το ). Σε χώρες με καλές συνθήκες υγιεινής και με αποτελεσματικό εμβολιασμό ο νεογνικός και ο μητρικός τέτανος έχει εξαλειφθεί σε μεγάλο βαθμό (<1 περίπτωση ανά γεννήσεις ζώντων). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n). Ενώ στην Ελλάδα έχει σχεδόν εξαλειφτεί ο νεογνικός τέτανος (αναφέροντας 2 περιπτώσεις 1984). (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Παθογόνο Ο τέτανος οφείλεται στο Clostridium tetani δηλαδή στο κλωστηρίδιο του τετάνου που είναι ένα αυστηρά αναερόβιο περίτριχο Gram (+) θετικό βακτηρίδιο που παράγει σπόρους. Είναι ευαίσθητο στη θερμότητα και καταστρέφεται παρουσία οξυγόνου σε αντίθεση με τους σπόρους του που είναι πολύ ανθεκτικοί στη θερμότητα και στα συνηθισμένα αντισηπτικά. Οι σπόροι αντέχουν στους 121 C για λεπτά και είναι επίσης σχετικά ανθεκτικοί σε χημικούς παράγοντες όπως η φαινόλη. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) 38

59 2.3.3 Υπόδοχα Το κλωστηρίδιο του τετάνου και οι σπόροι του εντοπίζονται κυρίως στο έδαφος, στη σκόνη και στον εντερικό σωλήνα ανθρώπων και ζώων. Σημαντικός αριθμός ατόμων σε αγροτικές περιοχές φέρει το βακτηρίδιο, οι σπόροι του οποίου μπορούν επίσης να βρεθούν σε δερματικές επιφάνειες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Παθογένεια Το κλωστηρίδιο του τετάνου δεν κυκλοφορεί μέσα στον οργανισμό αλλά ενοφθαλμίζεται στο τραύμα και αφού επικρατούν αναερόβιες συνθήκες πολλαπλασιάζεται και παράγει τις τοξίνες τετανοσπασμίνη και τετανολυσίνη που κυκλοφορούν μέσα στην αιματικής και λεμφικής κυκλοφορίας. Για την κλινική εικόνα της νόσου ευθύνεται η τετανοσπασμίνη που είναι ισχυρότατη νευροτρόπος τοξίνη. Η τοξίνη δρα σε πολλά σημεία του κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ) όπως στα πρόσθια κέρατα, στο νωτιαίο μυελό, στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα και στην τελική κινητική πλάκα οπού η τοξίνη αναστέλλει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνη από τις νευρικές απολήξεις και αναστέλλει τη φυσιολογική λειτουργία της νευρικής σύναψης. Το αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η μόνιμη μυϊκή σύσπαση και οι σπασμοί που εκλύονται αυτόματα ή μετά από εξωτερικά ερεθίσματα. Η τοξίνη τετανολυσίνη προκαλεί αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Κλινικές εκδηλώσεις Ο τέτανος μπορεί να είναι εντοπισμένος ή γενικευμένος. Ο εντοπισμένος τέτανος χαρακτηρίζεται από έντονη μυϊκή σύσπαση στην ίδια ανατομική περιοχή στην οποία βρίσκεται το τραύμα. Ο εντοπισμένος τέτανος δεν είναι συνηθισμένη μορφή της νόσου, μπορεί όμως να προηγείται της εμφάνισης του γενικευμένου τετάνου. Μια μορφή εντοπισμένου τετάνου είναι ο κεφαλικός τέτανος που εμφανίζεται δευτερογενώς μετά από κρανιοπροσωπικές κακώσεις ή λοιμώξεις και εκδηλώνεται με παράλυση κρανιακών νεύρων. 39

60 Συχνότερη μορφή είναι ο γενικευμένος τέτανος και αποτελεί το 80% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από σύσπαση των μασητήρων μυών, σαρδόνιο γέλιο (σπασμός των παριστόμιων μυών), τρυσμό των οδόντων και οπισθότονο (σπασμός των μυών της ράχης και των κάτω άκρων). Οι σπασμοί είναι επώδυνοι τονικοκλονικοί και εκλύονται συνεχώς ή κατά ώσεις μετά από οπτικά ερεθίσματα όπως το φώς ή ακουστικά ερεθίσματα όπως ο ξαφνικός θόρυβος. Η διέγερση του συμπαθητικού συστήματος προκαλεί κυκλοφορικές διαταραχές όπως υπέρταση, ταχυκαρδία και αρρυθμία. Μέτα από μήνες ο ασθενής επανέρχεται πλήρως. Ο νεογνικός τέτανος, ο οποίος είναι μια μορφή του γενικευμένου τετάνου, εμφανίζεται στα νεογνά που γεννιούνται από ανεμβολίαστες μητέρες κάτω από κακές συνθήκες υγιεινής κατά τον τοκετό και κυρίως κατά το κόψιμο του ομφάλιου λώρου ο οποίος μολύνεται όταν δεν χρησιμοποιούνται αποστειρωμένα εργαλεία. Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι, ο χρόνος επώασης του κλωστηριδίου του τετάνου ποικίλλει από 3 έως 21 ημέρες, συνηθέστερα από 7 έως 10 μέρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις όσο μακρύτερα από το ΚΝΣ είναι το σημείο του ενοφθαλμισμού, τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος επώασης, επίσης όσο μικρότερος είναι ο χρόνος επώασης, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα θανάτου του ατόμου. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Τρόπος μετάδοσης Στο σημείο που υπάρχει λύση της συνέχεις του δέρματος όπως τραύμα, έγκαυμα ή ομφαλικό κολόβωμα εισέρχονται οι σπόροι του κλωστηριδίου. Στην περίπτωση που το τραύμα είναι κλειστό και δημιουργήθηκε από αιχμηρά όργανα είναι ιδιαιτέρως επικίνδυνα διότι δημιουργούνται κατάλληλες συνθήκες για την ανάπτυξη των μικροβίων. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις τετάνου και μετά από χειρουργική επέμβαση του πεπτικού συστήματος, στη χλωρίδα του οποίου είναι πιθανό να υπάρχει το μικρόβιο. 40

61 Κυρίως η μετάδοση γίνεται μέσω του επιμολυσμένου τραύματος που μπορεί να είναι μεγάλο ή μικρό. Τα τελευταία χρόνια οι περισσότερες περιπτώσεις τετάνου γίνονται σε μικρά τραύματα που περνούν απαρατήρητα σε αντίθεση με τα μεγάλα τραύματα που η περιποίηση τους είναι προφανής. Λοιμώξεις από κλωστηρίδιο μπορούν να συμβούν μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, βαθιά τραύματα από βελόνα, εγκαύματα, οδοντική λοίμωξη, μέση ωτίτιδα, δείγμα ζώου, έκτρωση και εγκυμοσύνη. Ο τέτανος είναι λοιμώδες νόσημα που δεν είναι μεταδοτικό, δηλαδή δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Προλαμβάνεται με τον εμβολιασμό. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Επιπλοκές Στις επιπλοκές της λοίμωξης περιλαμβάνονται ο λαρυγγοσπασμός και ο σπασμός των αναπνευστικών μυών που οδηγούν σε ασφυξία. Επίσης, οι ισχυρές μυϊκές συσπάσεις προκαλούν συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων και των μακρών οστών ενώ η υπολειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλεί καρδιακή αρρυθμία και υπέρταση. Μια άλλη επιπλοκή είναι η κατακράτηση των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος με αποτέλεσμα την πρόκληση πνευμονίας από άλλους μικροοργανισμούς. Επίσης, συχνή είναι και η πνευμονία από εισρόφηση και ανευρίσκεται στο 50%-70% των αυτοψιών. Τέλος, οι νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι αποτέλεσμα της παρατεταμένης νοσηλείας. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) Διάγνωση Για τη διάγνωση του τετάνου απαραίτητη είναι η λήψη ιστορικού πρόσφατου τραυματισμού, μη εμβολιασμού και η ανάλογη κλινική εικόνα. Δεν υπάρχουν εργαστηριακά ευρήματα χαρακτηριστικά του τετάνου. Η διάγνωση είναι αποκλειστικά κλινική και δεν στηρίζεται στην βακτηριακή επιβεβαίωση αφού μόνο στο 30% των περιπτώσεων το κλωστηρίδιο απομονώνεται στην πύλη εισόδου. Επίσης, το κλωστηρίδιο μπορεί να απομονωθεί σε ασθενείς που δεν πάσχουν από τέτανο. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012n) 41

62 2.4 Κοκκύτης Ιστορική αναδρομή Η αιτία της ασθενείας του κοκκύτη είναι το βακτηρίδιο Bordetella Pertussis, το οποίο καλλιεργήθηκε για πρώτη φορά από τους Bordet και Gengou το Το 1950 άρχισε ο συστηματικός εμβολιασμός του αντικοκκυτικού εμβολίου στις περισσότερες χώρες. Το αντικοκκυτικό εμβόλιο στην αρχή αποτελείθηκε από ολόκληρους νεκρούς μικροοργανισμούς (ολοκυτταρικό). Το εμβόλιο είχε προσφέρει πολλά στον έλεγχο της νόσου και αποδείχθηκε αρκετά αποτελεσματικό, παρουσίαζε όμως μειονεκτήματα, διότι προκαλούσε συστηματικές αντιδράσεις καθώς και η χορήγηση του συνδέθηκε με βλάβες του ΚΝΣ. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Στις αρχές του 7 ου αιώνα η αποτελεσματικότητα του εμβολίου αμφισβητήθηκε λόγω τον πολλών παρενεργειών και των θανάτων που προκάλεσε το εμβόλιο και η δυσφήμηση που επήλθε αργότερα έγινε αιτία αναστολής των εμβολιασμών όχι μόνο του αντικοκκυτικού εμβολίου αλλά και των περισσοτέρων εμβολίων. Αυτή η κακή εικόνα ενισχύθηκε από της πολιτεία της Αγγλίας να δώσει αποζημίωση στα παιδία με μόνιμες βλάβες του νευρικού συστήματος που θα μπορούσαν να συνδέονται με το εμβόλιο που ήταν δεοντολογικά σωστό. Οι πολίτες για αρκετά χρόνια δεν δεχόντουσαν να εμβολιασθούν λόγω της προβολής των δικών που γινόντουσαν και των αποζημιώσεων που δινόντουσαν εξαιτίας των θανάτων που προκληθήκαν λόγω του εμβολίου. Όμως οι θάνατοι λόγω άρνησης εμβολιασμού δεν προβληθήκαν ποτέ. Η μονοδιάστατη πληροφόρηση ήταν η αιτία αναστολής των αντικοκκυτικών εμβολιασμών για πολλά χρόνια. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Η πρόοδος της μοριακής βιολογίας και της τεχνολογίας επέτρεψαν να χαρακτηριστούν τα πρωτεϊνικά συστατικά του κυττάρου που ήταν υπεύθυνα για τις παρενέργειες που προκαλούσε το εμβόλιο, γι αυτό το λόγο παρασκευαστικέ νέο εμβόλιο, το οποίο περιέχει μερικές μόνο βιολογικά δραστικές πρωτεΐνες (ακυτταρικό), αντί για ολόκληρους μικροοργανισμούς. 42

63 Το εμβόλιο αυτό αντικατέστησε πλήρως το ολοκυτταρικό εμβόλιο και εφαρμόζεται παγκόσμια. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Επιδημιολογία Ο κοκκύτης είναι μια από τις βασικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας και ενδημεί σε όλο τον κόσμο. Τα τελευταία χρόνια παγκοσμίως συμβαίνουν περιπτώσεις κάθε χρόνο και θάνατοι. Εξάρσεις της νόσου παρουσιάζονται κάθε 3-4 χρόνια και είναι μικρές ή μεγάλες. Η θνησιμότητα στα παιδιά στα αναπτυσσόμενα κράτη φθάνει το 4%. Τα νεογνά που είναι κάτω των 6 μηνών εμφανίζουν ιδιαίτερα μεγάλα ποσοστά θνητότητας, και νοσηρότητας και ειδικά στα νεογνά κάτω των 2 μηνών καταγράφονται οι περισσότερες νοσηλείες και επιπλοκές. Έχει μειωθεί σημαντικά η νοσηρότητα που οφείλεται στον κοκκύτη τις τελευταίες δεκαετίες στις χώρες που διενεργείται συστηματικός εμβολιασμός των παιδιών και των βρεφών, ακόμη όμως και στις χώρες αυτές παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων. Πιο συγκεκριμένα τα τελευταία 10 χρόνια περίπου παρατηρήθηκε αλλαγή της ευαίσθητης ηλικίας από την παιδική στην ενήλικο ζωή, ενώ παραμένει επίνοση η βρεφική ηλικία προ του εμβολιασμού (0-6 μήνες ζωής). Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που είναι υπεύθυνοι για την αυξανόμενη της επίπτωση της νόσου, όμως ο κύριος λόγος είναι η ιδιότητα του εμβολίου να προκαλεί μερική μόνο και παροδική ανοσία, με αποτέλεσμα τα μεγαλύτερα παιδιά και οι ενήλικοι να είναι επίνοσοι. Οι ενήλικες συγκεκριμένα παρουσιάζουν συχνά υποκλινική ή άτυπη ήπια λοίμωξη, που συνήθως δεν αναγνωρίζεται και αποτελούν πηγή μετάδοσης της νόσου. Ουσιαστική εκρίζωση του κοκκύτη είναι δύσκολη και θα πραγματοποιηθεί μόνον όταν δημιουργηθεί εμβόλιο που προκαλεί ανοσία για μεγαλύτερη διάρκεια και είναι δυνατή η επανάληψή του στην ενήλικο ζωή. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) 43

64 2.4.3 Παθογόνο Ο κοκκύτης είναι μια οξεία μικροβιακή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος και οφείλεται στον αιμόφιλο του κοκκύτη (Bordetella pertussis) που είναι υποχρεωτικά αερόβιο Gram (-) αρνητικό κοκκοβακτηρίδιο και απορροφά τα τοξικά μεταβολικά προϊόντα του οργανισμού. (Gillespie Stephen 2000) Παθογένεια Ο αιμόφιλος του κοκκύτη προσκολλάται και πολλαπλασιάζεται πάνω στους κροσσούς του επιθηλίου του αναπνευστικού συστήματος με τη βοήθεια της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης, των συγκολλητινογόνων και της περτακτίνης. Ο πολλαπλασιασμός του μικροοργανισμού προκαλεί τον θάνατο και την απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων. Σαν απάντηση του οργανισμού γίνεται κινητοποίηση των πνευμονικών μακροφάγων. Η κοκκυτική τοξίνη εμποδίζει τη συγκέντρωση των μακροφάγων στην εστία εγκατάστασης του μικροβίου, ενώ η αδενυλική κυκλάση παρεμποδίζει τη λειτουργικότητα των μακροφάγων με αποτέλεσμα τον τοπικό πολλαπλασιασμό του αιμόφιλου. Ο αιμόφιλος του κοκκύτη δεν προκαλεί μικροβιαιμία. Η παθογένεια της νόσου οφείλεται στους διάφορους δραστικούς παράγοντες που έχουν τοπική και συστηματική δράση. Όπως η κοκκυτική τοξίνη που ευθύνεται για πολλές από τις συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου. Ειδικότερα, αυξάνει την παραγωγή λεμφοκυττάρων, διεγείρει τα β κύτταρα του παγκρέατος που εκκρίνουν ινσουλίνη και αυξάνει την κυτταρική ευαισθησία στην ισταμίνη Τα βιολογικά δραστικά συστατικά του βακτηριδίου αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) 44

65 Πίνακας 6. Παθογένεια της λοίμωξης από B. Pertussis. 1) 1. Προσκόλληση στο επιθήλιο τοξίνη κοκκύτη νηματιδιακή αιμοσυγκόλλητίνη συγκολλητινογόνα 2) 2. Προσβολή της τοπικής άμυνας του ξενιστή τοξίνη κοκκύτη αδενυλική κυκλάση 3) 3. Τοπική βλάβη στο αναπνευστικό επιθήλιο δερμονεκρωτική τοξίνη αδενυλική κυκλάση αιμολυσίνη 4) 4. Εγκεφαλοπάθεια ανοξία τοξίνη κοκκύτη (;) αδενυλική κυκλάση (;) (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Κλινικές εκδηλώσεις Η νόσος διακρίνεται σε 3 στάδια: Το πρώτο στάδιο της νόσου είναι το πρόδρομο ή καταρροϊκό και διαρκεί 1-2 εβδομάδες κατά τις οποίες ο ασθενής έχει άτυπο, ερεθιστικό, ξηρό βήχα που μόνο στην αρχή εμφανίζεται την νύχτα αλλά και καταρροϊκά φαινόμενα. Το δεύτερο στάδιο είναι το παροξυσμικό που διαρκεί 1-6 εβδομάδες και ο βήχας γίνεται προοδευτικά όλο και πιο έντονος, εμφανίζεται κατά παροξυσμούς και παίρνει σπασμωδικό (κοκκυτικό) χαρακτήρα. Οι παροξυσμοί του βήχα φθάνουν κατά μέσο όρο τους 15 το 24ωρο. Χαρακτηριστικά μετά από βαθιά εισπνοή επέρχονται κατά την ίδια εκπνοή πολλές βηχικές ώσεις, τις οποίες ακολουθεί βαθιά, ηχηρή, συριγμώδης εισπνοή (εισπνευστικός συριγμός). 45

66 Ο παροξυσμός περιλαμβάνει επεισόδια βήχα που διαδέχονται το ένα το άλλο με αυξανόμενη ένταση που συχνά τελειώνουν με έμετο. Στην αιχμή των παροξυσμών του βήχα προκαλείται άπνοια που οδηγεί σε κυάνωση η οποία παρέρχεται μετά από εισπνευστικό συριγμό. Το τρίτο στάδιο είναι της αποδρομής που διαρκεί 2-3 εβδομάδες και οι παροξυσμοί γίνονται όλο και πιο ήπιοι και όλο και πιο αραιοί και τελικά σταματούν. Ο πυρετός κατά τη διάρκεια της νόσου όταν υπάρχει είναι συνήθως ήπιος. Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης του κοκκύτη κυμαίνεται συνήθως από 7 έως 10 ημέρες, με εύρος 4-21 ημέρες (και σπανίως έως 42 ημέρες). Εάν γίνει έναρξη αγωγής με μακρολίδες οι ασθενείς παύουν να είναι μεταδοτικοί 5 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) Τρόπος μετάδοσης βακτηριδίου Η μετάδοση του κοκκύτη γίνεται αερογενώς με σταγονίδια ή με άμεση επαφή με εκκρίσεις από το αναπνευστικό σύστημα νοσούντων ατόμων. Σε εμβολιασμένους πληθυσμούς, τα βακτήρια συνήθως μεταφέρονται στο σπίτι από ένα μεγαλύτερο σε ηλικία αδερφάκι ή μερικές φορές από έναν ενήλικα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) Περίοδος μεταδοτικότητας Η μεταδοτικότητα του κοκκύτη μεταξύ επίνοσων ατόμων για παράδειγμα των ατόμων που δεν έχουν ανοσοποιηθεί καθόλου ή δεν έχουν ανοσοποιηθεί επαρκώς είναι υψηλή. Κατά τη διάρκεια του καταρροϊκού σταδίου οι ασθενείς που πάσχουν από κοκκύτη είναι περισσότερο μεταδοτικοί καθώς και τις δυο πρώτες εβδομάδες από την έναρξη του βήχα (περίπου 21 ημέρες) ενώ κάποια άτομα παραμένουν μεταδοτικά για μεγαλύτερη περίοδο διότι έχουν θετική καλλιέργεια για αρκετές εβδομάδες, ιδιαίτερα παιδιά. Μετασταδιακά η μεταδοτικότητα μειώνεται και γίνεται ασήμαντη σε 3 εβδομάδες περίπου παρά την επιμονή παροξυσμικού βήχα με συριγμό. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) 46

67 2.4.8 Επιπλοκές Οι πιο συχνές επιπλοκές εμφανίζονται στα βρέφη και λιγότερο στα παιδιά και αφορούν κυρίως το αναπνευστικό και το ΚΝΣ και πιο συχνή επιπλοκή είναι η δευτεροπαθής πνευμονία η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου. Η επίπτωση της πνευμονίας στις ΗΠΑ είναι 11,8% σε βρέφη ηλικίας κάτω των 6 μηνών. Η κοκκυτική εγκεφαλοπάθεια είναι μια πολύ βαριά επιπλοκή και προσβάλλει κυρίως βρέφη. Κλινικά προβάλει με σπασμούς, αταξία, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και κώμα και συμβαίνει σε ποσοστό 0,1% των βρεφών κάτω των 6 μηνών στις ΗΠΑ. Άλλες επιπλοκές που είναι λιγότερο σοβαρές του κοκκύτη περιλαμβάνουν τη μέση ωτίτιδα, ανορεξία και αφυδάτωση. Τέλος, δημιουργούνται επιπλοκές λόγω της αυξημένης πίεσης και εμφανίζονται κήλες, ρινικές επιστάξεις, πρόπτωση του ορθού και πνευμοθώρακας. Στις ΗΠΑ η θνητότητα ανέρχεται σε 0,2% (90% των θανάτων αφορούσαν βρέφη ηλικίας κάτω των 6 μηνών που δεν είχαν ολοκληρώσει τη βασική σειρά εμβολιασμού). Κατά το έτος 2009 καταγράφηκαν παγκοσμίως θάνατοι (ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης με DTP3 82%). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012j) Διάγνωση Συνήθως η διάγνωση του κοκκύτη βασίζεται στο χαρακτηριστικό ιστορικό, επίσης βοηθητική είναι η κλινική εικόνα και η χαρακτηριστική λευκοκυττάρωση με υπεροχή των λεμφοκυττάρων. Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος σε άτυπες περιπτώσεις καθώς και σε αυτές που η κλινική εικόνα διαφοροποιείται λόγω εμβολιασμού. Η προτιμότερη εργαστηριακή μέθοδος είναι η απομόνωση του αιμόφιλου του κοκκύτη σε καλλιέργεια ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Η λήψη του ρινοφαρυγγικού εκκρίματος γίνεται με στυλεό που εισέρχεται από την μύτη και είναι με Dacron ή αλγινικό ασβέστιο και οπωσδήποτε όχι με βαμβάκι. Εάν έχει προηγηθεί η χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας ή η λήψη του δείγματος έγινε μετά την 3 η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου, η πιθανότητα απομόνωσης του αιμόφιλου σε καλλιέργεια είναι μικρότερη. 47

68 Διάγνωση του κοκκύτη γίνεται επίσης με PCR. Αυτή η μέθοδος είναι ταχύτερη και πιο ευαίσθητη από την καλλιέργεια, όμως η μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως επιπρόσθετη της καλλιέργειας και όχι σε αντικατάστασή της. Η PCR επηρεάζεται λιγότερο από την προηγούμενη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής. Μια άλλη τεχνική είναι αυτή του άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA) σε επίχρισμα ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται για την πιο γρήγορη διάγνωση του κοκκύτη. Η μέθοδος αυτή δεν τεκμηριώνει τη διάγνωση διότι στερείται ικανού βαθμού ευαισθησίας και ειδικότητας. Πιο συγκεκριμένα η αντίδραση θετικοποιείται και σε παρουσία άλλων αιμοφίλων με αντιγονική ομοιότητα (Bordetella parapertussis, Bordetella bronchioseptica). Τέλος, η διάγνωση του κοκκύτη κατά την οξεία φάση της νόσου και την ανάρρωση γίνεται με ορολογικές αντιδράσεις με προσδιορισμό στον ορό του αίματος των IgG και IgA αντισωμάτων έναντι της κοκκυτικής τοξίνης και της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης. Για να γίνει επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου ο ορολογικός έλεγχος θα πρέπει να συνοδεύεται με λήψη καλλιέργειας. Σε εφήβους και ενήλικες που εξετάζονται αργά και τόσο η καλλιέργεια όσο και η PCR είναι αρνητικές, η μέθοδος του ορολογικού ελέγχου μπορεί να είναι χρήσιμη. Επίσης, με τον ορολογικό έλεγχο δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ νόσησης και εμβολιασμού κατά το τελευταίο έτος, καθώς τα αντισώματα αυξάνονται και στις δυο περιπτώσεις.(κε.ελ.π.νο 2012j) 48

69 2.5 Αιμόφιλος ινφλουέντζας Ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας τύπου b είναι ένα Gram-αρνητικό και ραβδόμορφο βακτήριο που προκαλεί μηνιγγίτιδα και οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, κυρίως σε βρέφη και παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών. Είναι μέλος της οικογένειας των Pasteurellaceae, είναι κυρίως αερόβιο βακτήριο αλλά μπορεί να αναπτυχθεί και ως προαιρετικά αναερόβιο. Η μετάδοση γίνεται μέσω των αναπνευστικών σταγονιδίων (βήχας και φτέρνισμα) ή μέσω επαφής με τις εκκρίσεις από το ρινοφάρυγγα φορέα ή ασθενούς με H. Influenza. (Wikipedia 2012d) Κλινικές εκδηλώσεις Ο Η. Influenza προκαλεί συνήθως λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος όπως μέση ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, επιπεφυκίτιδα, βρογχίτιδα και ενίοτε πνευμονία με συμπτώματα που περιλαμβάνουν πυρετό, βήχα, πόνο στο στήθος και αναπνευστικά προβλήματα, όπως δυσκολία στην αναπνοή. Επιπλέον, παρατηρείται απόκρυφη εμπύρετη βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα, επιγλωττίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα και άλλες λιγότερο συχνές λοιμώξεις, όπως η ενδοκαρδίτιδα και η οστεομυελίτιδα. Η συμπτωματολογία της μηνιγγίτιδας περιλαμβάνει πυρετό, δυσκαμψία του αυχένα, υπνηλία, ευερεθιστότητα και άρνηση τροφής. Παράλληλα, τα σημάδια που κάνουν εμφανή την επιγλωττίτιδα μπορεί να περιλαμβάνουν σοβαρές δυσκολίες στην αναπνοή, πυρετό, ανησυχία και ευερεθιστότητα ενώ αυτά της σηπτικής αρθρίτιδας περιλαμβάνουν πόνο, πρήξιμο καθώς και περιορισμένη κινητικότητα των αρθρώσεων. Η περίοδος επώασης για τη νόσο Hib είναι περίπου δύο έως τέσσερις ημέρες (Better Health Channel 2012) 49

70 2.5.2 Διάγνωση Δεδομένου ότι άλλοι τύποι βακτηρίων μπορεί να προκαλέσουν παρόμοιες μολύνσεις, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθούν εξετάσεις ειδικά για την παρουσία του Haemophilus influenza τύπου b. Οι εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν: Σωματική εξέταση Καλλιέργεια αίματος Εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) με οσφυονωτιαία παρακέντηση για μέτρηση κυττάρων, γλυκόζης και πρωτεΐνών Ακτινογραφία θώρακος Αξονική τομογραφία της κεφαλής (Medline Plus 2012a) Θεραπεία Το πρώτο βήμα για την καταπολέμηση της λοίμωξης ενάντια στον Haemophilus influenza είναι τα αντιβιοτικά. Σε σοβαρές περιπτώσεις, όπως η λοίμωξη των πνευμόνων, του εγκεφάλου, του αίματος και των οστών, απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση κεφοταξίμης και κεφτριαξόνης για ημέρες. Αντιθέτως, για τις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις, τα συνιστώμενα αντιβιοτικά περιλαμβάνουν τη χορήγηση αμπικιλλίνης και σουλβακτάμης, δεύτερης και τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες ή φθοροκινολόνες. Οι πιο συχνές παρενέργειες από τη χρήση αυτών των αντιβιοτικών περιλαμβάνουν έμετο, ναυτία και διάρροια. (Wikipedia 2012d) 50

71 2.6 Πολιομυελίτιδα Ιστορική αναδρομή Ο όρος πολιομυελίτιδα προέρχεται από τα ελληνικά πολιός, που σημαίνει "γκρίζα", και μυελός, αναφερόμενος στο "νωτιαίο μυελό". Οι επιδράσεις της πολιομυελίτιδας ήταν γνωστές από τους προϊστορικούς χρόνους, αιγυπτιακά έργα ζωγραφικής και γλυπτά απεικονίζουν κατά τα άλλα υγιείς ανθρώπους με μαραμένα άκρα, και παιδιά που περπατάνε με ζαχαροκάλαμα σε νεαρή ηλικία. Η πρώτη κλινική περιγραφή δόθηκε από τον Άγγλο γιατρό Michael Underwood το 1789, όπου αναφέρεται στην πολιομυελίτιδα ως «μια αδυναμία των κάτω άκρων». Η πολιομυελίτιδα αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά ως ξεχωριστή πάθηση από την Jakob Heine το Ο αιτιολογικός παράγοντάς της, ο ιός της πολιομυελίτιδας, προσδιορίστηκε το 1908 από τον Karl Landsteiner. Στα τέλη του 19 ου και στις αρχές του 20 ου αιώνα οι επιδημίες πολιομυελίτιδας έγιναν τακτικές στις πόλεις κατά τη διάρκεια των θερινών μηνών και έχουν αφήσει ανάπηρους χιλιάδες ανθρώπους, συνήθως μικρά παιδιά. Αυτές οι επιδημίες, έδωσαν την ώθηση για την ανάπτυξη ενός εμβολίου. Η εισαγωγή του εμβολίου με αδρανοποιημένο ιό (εμβόλιο Salk) το 1955 και του εμβολίου με τον εξασθενημένο ιό (εμβόλιο Sabin) το 1962, έχει βοηθήσει στη μείωση του συνολικού αριθμού περιπτώσεων πολιομυελίτιδας. Η Εντατική Θεραπεία είχε την προέλευσή της στον αγώνα κατά της πολιομυελίτιδας. Τα περισσότερα νοσοκομεία στη δεκαετία του 1950 είχαν περιορισμένη πρόσβαση για τους ασθενείς που δεν μπορούσαν να αναπνεύσουν χωρίς μηχανική βοήθεια. Αναπνευστικά κέντρα σχεδιασμένα για να βοηθούν τους πιο σοβαρά προσβεβλημένους ασθενείς πολιομυελίτιδας, που καθιερώθηκαν για πρώτη φορά το 1952 από το Δανό αναισθησιολόγο Bjοrn Ibsen στο Blegdam Νοσοκομείο της Κοπεγχάγης, που ήταν η πρώτη μορφή μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) 51

72 2.6.2 Επιδημιολογία Η πολιομυελίτιδα σήμερα, είναι σπάνια στον δυτικό κόσμο, αλλά είναι ακόμη ενδημική στη Νότια Ασία και τη Νιγηρία. Μετά την ευρεία χρήση του εμβολίου πολιομυελίτιδας στα μέσα της δεκαετίας του 1950, η συχνότητα εμφάνισης της πολιομυελίτιδας μειώθηκε δραματικά σε πολλές βιομηχανικές χώρες. Οι προσπάθειες αυτές έχουν μειώσει τον αριθμό των ετήσιων διαγνωσμένων περιπτώσεων κατά 99%, από τις περιπτώσεις το 1988 στις 483 περιπτώσεις το 2001 και έχει παραμείνει στο επίπεδο των περίπου περιπτώσεων το χρόνο (1.606 το 2009). Η Αμερική ανακηρύχθηκε απαλλαγμένη-πολιομυελίτιδας το Το 2000, η πολιομυελίτιδα είχε εξαλειφθεί επίσημα σε 36 δυτικές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Κίνας και της Αυστραλίας. Η Ευρώπη ανακηρύχθηκε απαλλαγμένη από την πολιομυελίτιδα το Από το 2006, η πολιομυελίτιδα παραμένει ενδημική σε τέσσερις μόνο χώρες: τη Νιγηρία, την Ινδία, το Πακιστάν και το Αφγανιστάν, αν και εξακολουθεί να προκαλεί επιδημίες σε άλλες κοντινές χώρες, λόγω κρυμμένης ή ξαναεγκαθιδρυμένης μετάδοσης. Στην Ελλάδα, από το 1970 εμφανίστηκαν μόνο σποραδικά και μεμονωμένα κρούσματα πολιομυελίτιδας που αφορούσαν ανεμβολίαστα παιδιά. Το 1996 σημειώθηκε συρροή κρουσμάτων πολιομυελίτιδας σε 5 ανεμβολίαστα παιδιά αθιγγάνων. Η συρροή αυτή συνέβη στο πλαίσιο επιδημίας πολιομυελίτιδας σε γειτονικές χώρες (Αλβανία και Γιουγκοσλαβία). Από το 1997 δεν έχει εμφανιστεί κρούσμα πολιομυελίτιδας οφειλόμενο σε άγριο ιό στη χώρα μας. Η εξάλειψη αυτή οφείλεται στην υψηλή εμβολιαστική κάλυψη και τα υψηλά επίπεδα ανοσίας του πληθυσμού. Στη χώρα μας από το 1998 μέχρι το 2002 έχουν εμφανισθεί 4 συνολικά κρούσματα που σχετίζονταν με ιό εμβολίου πολιομυελίτιδας. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012m) 52

73 2.6.3 Παθογόνο Ο ιός της πολιομυελίτιδας ανήκει στο γένος των εντεροϊών, της οικογένειας των pico-rna ιών. Υπάρχουν τρεις ορότυποι του ιού (1,2 και 3). Όλοι οι ορότυποι μπορούν να προκαλέσουν παράλυση. Ο ορότυπος 1 απομονώνεται πιο συχνά από περιπτώσεις παράλυσης και είναι ο ορότυπος που προκαλεί πιο συχνά επιδημίες. Ο τύπος 2 δεν έχει ανιχνευθεί να κυκλοφορεί από τον Οκτώβριο του 1999, ενώ ορότυπος 3 ανιχνεύεται αλλά πολύ σπάνια. Ο άνθρωπος είναι το μόνο γνωστό υποδόχο του ιού της πολιομυελίτιδας, ο οποίος μεταδίδεται συνήθως από άτομα (ιδίως παιδιά) με ασυμπτωματική - υποκλινική λοίμωξη.(κε.ελ.π.νο 2012m) Παθογένεια Ο ιός της πολιομυελίτιδας εισέρχεται στο σώμα μέσω του στόματος και μολύνει τα πρώτα κύτταρα με τα οποία έρχεται σε επαφή (κύτταρα του φάρυγγα και του εντερικού βλεννογόνου). Ο ιός καταλαμβάνει το μηχανισμό του κυττάρου ξενιστή και αρχίζει να αναπαράγεται. Ο ιός διαιρείται μέσα στα γαστρεντερικά κύτταρα για περίπου μία εβδομάδα, απ όπου εξαπλώνεται στις αμυγδαλές, στον εντερικό λεμφικό ιστό, βαθιά στον τράχηλο της μήτρας και στους μεσεντέριους λεμφαδένες, όπου πολλαπλασιάζεται άφθονα. Ο ιός στη συνέχεια απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος. Ο ιός της πολιομυελίτιδας μπορεί να επιβιώσει και να πολλαπλασιαστεί μέσα στο αίμα και τα λεμφαγγεία για μεγάλες χρονικές περιόδους, μερικές φορές μέχρι και 17 εβδομάδες. Αυτή η συνεχής αναπαραγωγή προκαλεί στην ανάπτυξη ασήμαντων συμπτωμάτων γρίπης. Σπάνια ο ιός μπορεί να εισβάλει στο κεντρικό νευρικό σύστημα, προκαλώντας μια τοπική φλεγμονώδη αντίδραση, επιλεκτικά αντιγράφοντας και καταστρέφοντας κινητικούς νευρώνες στο νωτιαίο μυελό, το στέλεχος του εγκεφάλου, ή τον κινητικό φλοιό. Αυτό οδηγεί στην ανάπτυξη της παραλυτικής πολιομυελίτιδας, οι διάφορες μορφές της οποίας είναι: νωτιαία, προμηκική και νωτιαιοπρομηκική. 53

74 1. Πολιομυελίτιδα νωτιαίου Η πολιομυελίτιδα νωτιαίου είναι η πιο κοινή μορφή της παραλυτικής πολιομυελίτιδας. Προκύπτει από ιογενή εισβολή των κυττάρων οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την κίνηση των μυών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων του κορμού, των άκρων και των μεσοπλευρίων μυών. Η εισβολή του ιού προκαλεί φλεγμονή των νευρικών κυττάρων, που οδηγεί σε βλάβη ή καταστροφή των γαγγλίων των κινητικών νευρώνων. Όταν πεθαίνουν οι νευρώνες του νωτιαίου, οδηγώντας σε αδυναμία των μυών. Αυτό συμβαίνει διότι με την καταστροφή των νευρικών κυττάρων, οι μύες δεν λαμβάνουν τα σήματα από τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό. Χωρίς νευρική διέγερση, οι μύες ατροφούν, γίνονται αδύναμοι, πλαδαροί και ανεπαρκώς ελεγχόμενοι, και τελικά πλήρως παράλυτοι. Ο ιός μπορεί να επηρεάσει τους μυς και στις δύο πλευρές του σώματος, αλλά τις περισσότερες φορές η παράλυση είναι ασύμμετρη. Οποιοδήποτε άκρο του σώματος ή συνδυασμός άκρων μπορεί να επηρεαστεί: ένα πόδι, ένα χέρι, ή και τα δύο πόδια και τα δύο χέρια 2. Προμηκική πολιομυελίτιδα Αποτελώντας περίπου το 2% των περιπτώσεων της παραλυτικής πολιομυελίτιδας, η προμηκική πολιομυελίτιδα εμφανίζεται όταν ο ιός της πολιομυελίτιδας εισβάλλει και καταστρέφει τα νεύρα στο εσωτερικό της προμηκικής περιοχής του εγκεφαλικού στελέχους. Η καταστροφή αυτών των νεύρων αποδυναμώνει τους μύες που νευρώνονται από τα κρανιακά νεύρα, παράγοντας συμπτώματα της εγκεφαλίτιδας, και προκαλεί δυσκολία στην αναπνοή, στην ομιλία, στην κατάποση, διπλωπία, δυσκολία στη μάσηση, και ανώμαλο αναπνευστικό συντελεστή, βάθος, και ρυθμό, τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε αναπνευστική ανακοπή, πνευμονικό οίδημα και καταπληξία. 3. Νωτιαιοπρομηκική πολιομυελίτιδα Περίπου το 19% όλων των περιπτώσεων παραλυτικής πολιομυελίτιδας έχουν και προμηκικά και νωτιαία συμπτώματα, Αυτός ο υπότυπος λέγεται αναπνευστική πολιομυελίτιδα ή νωτιαιοπρομηκική πολιομυελίτιδα. Εδώ, ο ιός προσβάλλει το ανώτερο τμήμα της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού (C3 και C5) και εμφανίζεται παράλυση του διαφράγματος. 54

75 Καταστρέφοντας αυτά τα νεύρα αυτή η μορφή της πολιομυελίτιδας επηρεάζει την αναπνοή, γεγονός που καθιστά δύσκολο ή αδύνατο για τον ασθενή να αναπνέει χωρίς την υποστήριξη ενός αναπνευστήρα. Μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση των άνω και κάτω άκρων και μπορεί επίσης να επηρεάσει την κατάποση και τις καρδιακές λειτουργίες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) Κλινικές εκδηλώσεις Η οξεία πολιομυελίτιδα είναι μία ιογενής λοίμωξη και αναγνωρίζεται από την οξεία έναρξη παράλυσης σε οποιουδήποτε άκρου του σώματος. Η παράλυση κάποιου άκρου του σώματος συμβαίνει σε <1% των λοιμώξεων. Πάνω από 90% των λοιμώξεων είναι είτε ασυμπτωματικές είτε εκδηλώνονται με μη ειδικό εμπύρετο. Στο 1% περίπου των λοιμώξεων συμβαίνει άσηπτη μηνιγγίτιδα. Μία ήπια νόσος εκδηλώνεται στο 10% των λοιμώξεων με συμπτώματα που περιλαμβάνουν εμπύρετο, κακουχία, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο. Αν η νόσος εξελιχθεί σε σοβαρή πάθηση, μπορεί να παρουσιασθούν σοβαρές μυαλγίες και δυσκαμψία αυχένα και ράχης, με χαλαρή παράλυση. Η παράλυση της πολιομυελίτιδας είναι συνήθως ασύμμετρη, με εμπύρετο στην έναρξη. Ο μέγιστος βαθμός παράλυσης ολοκληρώνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, συνήθως εντός 3 με 4 ημερών. Το σημείο της παράλυσης εξαρτάται από τον εντοπισμό της κυτταρικής καταστροφής στο νωτιαίο μυελό και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Τα κάτω άκρα προσβάλλονται πιο συχνά από τα άνω. Παραλύσεις των αναπνευστικών ή/και των προμηκικών μυών δημιουργούν πρόβλημα στην κατάποση και μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του ατόμου. Η παράλυση που παραμένει μετά από 60 ημέρες είναι πιθανό να είναι μόνιμη. Σπάνια, μπορεί να παρουσιασθεί επανεμφάνιση της μυϊκής αδυναμίας, μετά την αποκατάσταση. Δεν θεωρείται ότι αυτό σχετίζεται με την παραμονή του ίδιου ιού. 55

76 Μετά από κλινική και υποκλινική μόλυνση αναπτύσσεται ανοσία, ειδική του οροτύπου του ιού, που διαρκεί για όλη τη ζωή του ατόμου. Δεύτερη προσβολή στο ίδιο άτομο είναι σπάνιο να συμβεί και είναι αποτέλεσμα μόλυνσης από ιό διαφορετικού οροτύπου. Τα βρέφη άνοσων μητέρων έχουν παροδική παθητική ανοσία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012m) Αξίζει να σημειωθεί ότι, η περίοδος επώασης είναι συνήθως 7-14 ημέρες για τις περιπτώσεις παράλυσης. Αναφερόμενο εύρος 3-35 ημέρες. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) Τρόπος μετάδοσης Κύριως τρόπος μετάδοσης είναι από άτομο σε άτομο, βασικά μέσω των κοπράνων και της στοματικής οδού. Πιο εύκολα και για μεγαλύτερο διάστημα ο ιός ανιχνεύεται στα κόπρανα, από ότι σε φαρυγγικές εκκρίσεις. Όπου το επίπεδο υγιεινής είναι υψηλό, η εξάπλωση μέσω φαρυγγικών εκκρίσεων μπορεί να είναι σχετικά πιο σημαντική. Σε σπάνιες περιπτώσεις έχουν ενοχοποιηθεί ως αγωγοί, το γάλα, η τροφή και άλλα αντικείμενα μολυσμένα με κόπρανα. Δεν υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις εξάπλωσης μέσω εντόμων και σπανίως ενοχοποιούνται το νερό και τα λύματα.(center For Disease Control And Prevetion 2012o) Περίοδος μεταδοτικότητας Η περίοδος μεταδοτικότητας δεν έχει καθορισθεί σαφώς. Όσο ο ιός αποβάλλεται η μετάδοση είναι δυνατή. Ο ιός της πολιομυελίτιδας σε κλινικές και υποκλινικές περιπτώσεις ανιχνεύεται στις φαρυγγικές εκκρίσεις σε 36 ώρες και στα κόπρανα σε 72 ώρες μετά την έκθεση στον ιό. Οι ιοί τυπικά παραμένουν στο φάρυγγα για μία εβδομάδα περίπου και στα κόπρανα για 3-6 εβδομάδες, αλλά στους ανοσοκατεσταλμένους η αποβολή ιών μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο. Τα κρούσματα είναι πιο μολυσματικά τις ημέρες πριν και μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) 56

77 2.6.8 Επιπλοκές Υπολειμματικές επιπλοκές παραλυτικής πολιομυελίτιδας εμφανίζονται συχνά μετά την αρχική διαδικασία ανάκαμψης. Μερική παράλυση και παράλυση μυών μπορεί μερικές φορές να οδηγήσει σε σκελετικές παραμορφώσεις, σύσφιξη των αρθρώσεων και κινητική αναπηρία. Όταν οι μύες ενός άκρου γίνουν χαλαροί, μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία άλλων μυών. Μια τυπική εκδήλωση αυτού του προβλήματος είναι η ιπποποδία. Αυτή η παραμόρφωση αναπτύσσεται όταν οι μύες που έλκουν τα δάχτυλα των ποδιών προς τα κάτω λειτουργούν, ενώ αυτοί που έλκουν τα δάχτυλα των ποδιών προς τα πάνω όχι, και το πόδι φυσικά τείνει να πέσει προς το έδαφος. Εάν το πρόβλημα μείνει χωρίς θεραπεία, οι αχίλλειοι τένοντες που στο πίσω μέρος του ποδιού μαζεύονται και το πόδι δεν μπορεί να πάρει μια κανονική θέση. Άτομα με πολιομυελίτιδα που αναπτύσσουν ιπποποδία δεν μπορούν να περπατήσουν σωστά επειδή δεν μπορούν να βάλουν τη φτέρνα τους στο έδαφος. Μια παρόμοια κατάσταση μπορεί να προκύψει αν παραλύσουν τα χέρια. Σε ορισμένες περιπτώσεις η ανάπτυξη του προσβαλλόμενου ποδιού επιβραδύνεται από την πολιομυελίτιδα, ενώ το άλλο πόδι συνεχίζει να αναπτύσσεται κανονικά. Το αποτέλεσμα είναι ότι το ένα πόδι είναι μικρότερο από το άλλο και το άτομο κουτσαίνει και να γέρνει προς τη μία πλευρά, οδηγώντας σε παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης (όπως η σκολίωση). Μια ακόμα επιπλοκή της πολιομυελίτιδας είναι η οστεοπόρωση και υπάρχει αυξημένη πιθανότητα οστικών καταγμάτων. Η εκτεταμένη χρήση σε τιράντες ή αναπηρικές καρέκλες μπορεί να προκαλέσει συμπιεστική νευροπάθεια, καθώς και απώλεια της καλής λειτουργίας των φλεβών στα πόδια, λόγω της συγκέντρωσης του αίματος σε παραλυμένα κάτω άκρα. Επιπλοκές από παρατεταμένη ακινησία που αφορούν τους πνεύμονες, τα νεφρά και την καρδιά περιλαμβάνουν το πνευμονικό οίδημα, πνευμονία από εισρόφηση, λοιμώξεις του ουροποιητικού, λίθους στα νεφρά, παραλυτικό ειλεό, μυοκαρδίτιδα και πνευμονική καρδία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012o) 57

78 2.6.9 Διάγνωση Η οριστική εργαστηριακή διάγνωση απαιτεί την απομόνωση του άγριου ιού πολιομυελίτιδας από δείγματα κοπράνων, ΕΝΥ ή φαρυγγικές εκκρίσεις. Στη περίπτωση που απομονωθεί ιός της πολιομυελίτιδας από ένα άτομο με οξεία χαλαρή παράλυση, πρέπει να ελεγχθεί περαιτέρω, για να προσδιορισθεί εάν ο ιός είναι του «άγριου» τύπου, δηλαδή ο ιός που μπορεί να προκαλέσει νόσο ή η νόσος που μπορεί να προκύψει από στέλεχος του εμβολίου. Μέσω των ορολογικών δοκιμασιών δεν μπορεί να γίνει η σίγουρη διάγνωση της νόσου, διότι μπορεί ήδη να υπάρχει αύξηση των αντισωμάτων (>4πλάσια), δηλαδή πριν την εκδήλωση της παράλυσης και να μην υπάρξει σημαντική αύξηση μεταξύ των δύο δειγμάτων. Επίσης, η αντισωματική απάντηση μετά από ανοσοποίηση μιμείται την απάντηση μετά από μόλυνση από τον άγριο ιό. Μπορεί ωστόσο να βοηθήσει στον αποκλεισμό της διάγνωσης της πολιομυελίτιδας σε περιπτώσεις που δεν έχουν αναπτυχθεί καθόλου αντισώματα σε ανοσοεπαρκή παιδιά. Επίσης μπορεί να γίνει η διάγνωση της πολιομυελίτιδας με την απομόνωση του ιού από το ΕΝΥ, αλλά σπάνια επιτυγχάνεται. Η αναζήτηση ιών της πολιομυελίτιδας γίνεται σε ειδικά εργαστήρια που έχουν εξουσιοδοτηθεί για το σκοπό αυτό από τον Π.Ο.Υ. Για την Ελλάδα τα κέντρα αυτά είναι το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Εντεροϊών στο Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012m) 58

79 2.7 Πνευμονιόκοκκος Παθογόνο Ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumonia) είναι ένας λογχοειδής, αερόβιος, Gram-θετικός διπλόκοκκος που διατάσσεται κατά ζεύγη ή κοντές αλυσίδες. Συνιστάται στη φυσιολογική χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος σε ποσοστό 10%- 40% του υγιούς πληθυσμού. Το πολυσακχαριδικό έλυτρο είναι ο σημαντικότερος παράγοντας λοιμογονικότητας του S. Pneumonia. Έχουν αναγνωριστεί πάνω από 90 ορολογικοί τύποι ποικίλης λοιμογόνου δύναμης εκ των οποίων οι επτά ορότυποι ευθύνονται για το 80%-90% των περιπτώσεων σοβαρής νόσου από πνευμονιόκοκκο. (Τσακρής Αθανάσιος, Περιστατικά Κλινικής Μικροβιολογίας και Παρασιτολογίας, Εκδόσεις Πασχαλίδη, Α τόμος, Αθήνα, 2008). Στην παθογένεια των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων συμμετέχουν επίσης τοξίνες (π.χ. πνευμονολυσίνη), ένζυμα (νευρομινιδάση, υαλουρονιδάση) καθώς και προσκολησίνες (π.χ. πρωτεΐνη Α της κυτταροπλασματικής μεμβράνης). (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) Κλινικές εκδηλώσεις Οι συχνότερες πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις είναι η οξεία μέση ωτίτιδα, η παραρρινοκολπίτιδα, η ιγμορίτιδα, η πνευμονία, η βακτηριαιμία, η μηνιγγίτιδα, η περιτονίτιδα και η αρθρίτιδα. (Center For Disease Control And Prevetion 2012t) Η μηνιγγίτιδα οφείλεται σε αιματογενή ή άμεση διασπορά του βακτηρίου. Η βακτηριαιμία αποτελεί σοβαρότερη επιπλοκή διότι συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα παρά τη χορήγηση αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) 59

80 2.7.3 Τρόπος μετάδοσης Ο πνευμονιόκοκκος μεταδίδεται κυρίως με την άμεση επαφή με νοσούντες ή μέσω μεγάλων σταγονιδίων από το αναπνευστικό. Ο άνθρωπος είναι ο μοναδικός φυσικός ξενιστής του βακτηρίου, οι περισσότεροι δε από τους φορείς του S. Pneumonia είναι ασυμπτωματικοί. (Gilligan H. Petter, Smilay M. Lynn 2008) Ομάδες υψηλού κινδύνου Παιδιά ηλικίας 5 ετών και ενήλικες >50 ετών Παιδιά, έφηβοι και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους κάτωθι επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα: -Συγγενείς αντισωματικές ανεπάρκειες (κυρίως έλλειψη της IgG2). -Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας). -Μειονεκτική σπληνική λειτουργία ή ασπληνία π.χ. δρεπανοκυτταρική νόσο, υπερσπληνισμό, χειρουργική αφαίρεση του σπλήνα. -Νεφρωσικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. -Σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα. -Καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές. -Χρόνιες πνευμονοπάθειες, συμπεριλαμβανομένων του άσθματος και της κυστικής ίνωσης. -Χρόνιοι καπνιστές -Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από συγγενείς ή επίκτητες αιτίες. -Κοχλιακά εμφυτεύματα. (Εγκύκλιος/ΑΔΑ :45Ψ6Θ-ΘΟΚ 2011) Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται με την ανεύρεση του βακτηρίου σε άμεσο παρασκεύασμα και σε καλλιέργεια από την εστία της λοιμώξεως. (Καλκάνη Μπουσιάκου Ελένη 2006) 60

81 2.7.6 Θεραπεία Η πενικιλλίνη είναι το αντιβιοτικό εκλογής για τη θεραπεία των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων αν και έχει περιγραφεί ευαισθησία σ αυτό λόγω της παραγωγής β-λακταμάσης. Παρά το γεγονός αυτό, όμως, σημαντικός αριθμός στελεχών πνευμονιόκοκκου έχουν αναπτύξει χρωμοσωματικού τύπου αντοχή. Σε πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα από ανθεκτικό στέλεχος πνευμονιόκοκκού χρησιμοποιούνται οι κεφαλοσπορίνες. Ο πνευμονιόκοκκος, δε, είναι ευαίσθητος στην ερυθρομυκίνη, στην τετρακυκλίνη, στη χλωραμφενικόλη, στην βανκομυκίνη και στη ριφαμπικίνη, αν και πολυανθεκτικά στελέχη έχουν επίσης αναφερθεί. (Γιαμαρέλλος Ευάγγελος-Μπουρμπούλης Ι. 2002) 61

82 2.8 Μηνιγγίτιδα Μηνιγγίτιδα αποκαλείται η φλεγμονή των προστατευτικών μεμβρανών που περιβάλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα και είναι γνωστές ως μήνιγγες. Η μηνιγγίτιδα προκαλείται από διάφορες αιτίες, περιλαμβανομένων των μολυσματικών παραγόντων, του τραυματισμού, καρκίνου και συγκεκριμένων φαρμάκων. Αν και μερικές μορφές της μηνιγγίτιδας είναι ήπιες και θεραπεύονται από μόνες τους, η μηνιγγίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια αφού η φλεγμονή γειτνιάζει με τον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη, ενώ είναι και μεταδοτική με τον αέρα και μπορεί να πάρει διαστάσεις επιδημίας. Η πιθανότητα σοβαρής μορφής νευρολογικής ζημιάς, ακόμα και θανάτου, επιβάλλει την άμεση ιατρική εξέταση και φροντίδα. Η φλεγμονώδης μηνιγγίτιδα, η πιο διαδεδομένη μορφή, θεραπεύεται με αντιβιοτικά και κατάλληλη παρακολούθηση. Η μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε μολυσματικούς παράγοντες διακρίνεται σε οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα και στην άσηπτη μηνιγγίτιδα. Στην οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα το παθογόνο αίτιο είναι συνήθως κάποιο βακτήριο όπως μηνιγγιτιδόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος που μπορεί να απομονωθεί με κοινές καλλιέργειες. Με τον όρο άσηπτη μηνιγγίτιδα εννοούμε τη φλεγμονή των μηνίγγων που οφείλεται συνήθως σε λοιμώδους παράγοντες που στη συντριπτική πλειοψηφία οφείλεται σε ιούς και κατά πολύ λιγότερο σε βακτήρια όπως το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και σε μύκητες (Cryptococcus neoformans). (Center For Disease Control And Prevetion 2012ab) Επιδημιολογία Παρόλο που η μηνιγγίτιδα είναι ασθένεια υποχρεωτικής δήλωσης σε πολλές χώρες η ακριβής επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη. Για τις περισσότερες επιδημίες μηνιγγίτιδας ενοχοποιούνται οι περιπτώσεις μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας (80 με 85%) και προσβάλει περισσότερο τα μεγαλύτερα παιδιά και τους νεαρούς ενήλικες. Στην Ευρώπη η επίπτωση κυμαίνεται από 0,2-14 περιπτώσεις ανά πληθυσμού και τη Βόρεια Αμερική η επίπτωση της μηνιγγοκοκκικής νόσου κυμαίνεται από 0,3-4 περιπτώσεις ανά πληθυσμού και είναι μεγαλύτερη κατά το χειμώνα και την άνοιξη. Στην υποσαχάρια ζώνη της Αφρικής η επίπτωση της νόσου κορυφώνεται κατά την περίοδο ξηρασίας (Δεκέμβριο-Ιούνιο). 62

83 Το μεγαλύτερο φορτίο της νόσου εκδηλώνεται στην υποσαχάρια Αφρική στη λεγόμενη ζώνη της μηνιγγίτιδας που εκτείνεται από τη Σενεγάλη ως την Αιθιοπία και επηρεάζει 21 χώρες. Στην περιοχή αυτή, υπάρχουν σε ετήσια βάση υψηλά ποσοστά σποραδικών περιπτώσεων (1-20 ανά πληθυσμό) και εκδηλώνονται σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα, συχνά κάθε 7 ως 14 έτη. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012k) Ο μηνιγγιτιδόκοκκος προκαλεί και ενδημική νόσο. Η ενδημική νόσος είναι συχνότερη στα παιδιά και κυρίως σε βρέφη 3-12 μηνών και στους έφηβους. Υπολογίζεται ότι σχεδόν 50% των περιπτώσεων αφορούν σε παιδιά <2 ετών. Εκτός από την ηλικία, άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο νόσησης είναι: υποκείμενες ανοσολογικές ανεπάρκειες (όπως ασπληνία), συγχρωτισμός, διαμονή στο ίδιο σπίτι με άλλο κρούσμα, χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, ενεργητικό ή παθητικό κάπνισμα, πρόσφατη λοίμωξη του αναπνευστικού (ιογενής ή μυκοπλασματική). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Η ιογενής μηνιγγίτιδα έχει παγκόσμια κατανομή, προσβάλλει όλες τις ηλικίες αλλά κυρίως τα βρέφη μικρότερα του έτους και τα παιδιά 5-10 ετών. Η ετήσια επίπτωση ιογενούς μηνιγγίτιδας προσδιορίζεται σε 219 περιπτώσεις ανά σε βρέφη <1 έτους και 27,8 ανά σε όλα τα παιδιά <14 ετών. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι είναι υπεύθυνη για νοσηλείες κάθε χρόνο. Υπάρχει εποχιακή κατανομή με αύξηση των κρουσμάτων στο τέλος του καλοκαιριού και την αρχή του φθινοπώρου κυρίως από αρμποϊούς και εντεροϊούς, τα κρούσματα που εμφανίζονται προς το τέλος του χειμώνα συχνά οφείλονται στον ιό της παρωτίτιδας, ενώ οι αδενοϊοί παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση την άνοιξη.(κε.ελ.π.νο 2012i) Παθογόνο Στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα το βασικότερο αίτιο είναι ο μηνιγγιτιδόκοκκος (Neisseria meningitidis) που είναι Gram (-) αερόβιος διπλόκοκκος. Παρουσιάζει 13 οροομάδες από τις οποίες οι A, B, C, Y και W-135 είναι υπεύθυνες για τις περισσότερες περιπτώσεις εμφάνισης της νόσου. Οι οροομάδες A, B, C προκαλούν το 90% των περιπτώσεων. Η οροομάδα C ευθύνεται για κεραυνοβόλες, αιφνίδιες μορφές μηνιγγίτιδας. Στην Ευρώπη επικρατούν οι οροομάδες B και C ενώ στην Αφρική και την Ασία η οροομάδα Α, ενώ στην Ελλάδα επικρατεί η οροομάδα Β.(ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) 63

84 Οι ιοί που είναι υπεύθυνοι για το >60% περιπτώσεων της ιογενής μηνιγγίτιδας και για το 85-95% των περιπτώσεων άσηπτης μηνιγγίτιδας που απομονώνεται κάποιο παθογόνο είναι οι ιοί Coxsackie (κυρίως οι ορότυποι Β2 και Β5) και Echo (κυρίως οι ορότυποι 4,6,9,11 και 30) της ομάδας των εντεροϊών. Είναι συχνότεροι κυρίως σε βρέφη ως 3 μηνών αλλά και σε παιδιά άνω των 6 ετών. Παρουσιάζει σχετική μείωση η συχνότητα εμφάνισης στους ενήλικες λόγω της αυξημένης επίπτωσης άσηπτης μηνιγγίτιδας από απλό έρπητα τύπου 2 (HSV-2). Άλλα αίτια ιογενούς μηνιγγίτιδας αποτελούν οι αρμποϊοί, ο ιός της λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας, ο ιός της ανεμευλογιάς, οι αδενοϊοί, ο ιός της ιλαράς, ιός της παρωτίτιδας κ.α. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) Παθογένεια Στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα η προϋπόθεση για την πρόκληση μηνιγγίτιδας είναι ο αποικισμός του Ν. meningitidιs στο ρινοφάρυγγα. Η Ν. meningitidιs μέσω του πολυσακχαριδικού ελύτρου και των βλεφαρίδων προσκολλάται στο επιθήλιο του ρινοφάρυγγα. Η ακεραιότητα του βλεννογόνου του στόματος έχει μεγάλο ρόλο στην άμυνα του οργανισμού. Έτσι η ύπαρξη προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα μεταβάλει την δομής του επιθηλίου και κάνει τον οργανισμό πιο επιρρεπή σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Μετά τη διάσπαση του επιθηλιακού φραγμού τα μικρόβια εισέρχονται στον υποκείμενο ιστό και από εκεί στην κυκλοφορία του αίματος όπου αφού επιβιώσουν από την άμυνα του οργανισμού φτάνουν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό. Περίπου στο 50% των βακτηριαιμικών ατόμων, τα βακτήρια διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και φθάνουν στο ΕΝΥ όπου και προκαλούν μηνιγγίτιδα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Και στην ιογενή λοίμωξη οι περισσότεροι ιογενείς παθογόνοι παράγοντες αποικίζουν αρχικά τους βλεννογόνους του αναπνευστικού και έπειτα επηρεάζουν το ΚΝΣ. Μπορούν να αποικίσουν και στο γαστρεντερικό σύστημα. Μετά ακολουθεί ο πολλαπλασιασμός του ιού στους επιχώριους λεμφαδένες. Στη συνέχεια ακολουθεί πρωτοπαθούς ιαιμίας που είναι και η έναρξη της ασθένειας και έχει σαν αποτέλεσμα τη διασπορά του ιού σε άλλα όργανα. 64

85 Οι περισσότεροι ιοί φτάνουν στο ΚΝΣ κατά τη διάρκεια μιας δευτεροπαθούς ιαιμίας η οποία ακολουθεί τον πολλαπλασιασμό του ιού σε άλλα όργανα, όπως στο ήπαρ και στο σπλήνα. Η μεταφορά του ιού από την κυκλοφορία προς τον εγκέφαλο γίνεται όταν ο ιός περνά μέσω του ενδοθηλίου στα αγγεία του χοριοειδούς πλέγματος, τις μήνιγγες, ή τον εγκέφαλο με διάφορους μηχανισμούς.(κε.ελ.π.νο 2012i) Κλινικές εκδηλώσεις Τα κλινικά συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία. Τα περισσότερα άτυπα συμπτώματα παρατηρούνται στη νεογνική και βρεφική ηλικία. Η τυπική αρχική κλινική εικόνα της μηνιγγίτιδας από N. meningitidis χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη πυρετού, ναυτία, έμετο, κεφαλαλγία, μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης, κακουχία, σπασμοί και μυαλγίες. Στην πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα κλασική τριάδα συμπτωμάτων είναι πυρετός, αυχενική δυσκαμψία και επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης. Στη μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε influenzae ή Streptococcus pneumoniae τα εστιακά νευρολογικά σημεία και οι επιληπτικές κρίσεις είναι πολύ συχνές σε αντίθεση με τη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα που είναι λιγότερο συχνές. Το χαρακτηριστικό εξάνθημα σε τυπικές περιπτώσεις της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας είναι πετεχειώδες ή πορφυρικό ενώ σε άτυπες είναι κηλιδοβλατιδώδες ή κνιδωτικό. Στις ενδείξεις της γενικευμένης λοίμωξης συγκαταλέγονται η τοξική καταπληξία που είναι παθογνωμονικό μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας και προκαλεί ανησυχία για ενδεχόμενη αιμορραγία επινεφριδίων που έχει βαρεία κλινική εικόνα και μεγάλη θνητότητα. Επίσης, στις ενδείξεις της γενικευμένης λοίμωξης συγκαταλέγονται η σηπτική αρθρίτιδα, η περικαρδίτιδα και η πνευμονία (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Όπως στην βακτηριακή έτσι και στην ιογενούς μηνιγγίτιδα στην αρχή εμφανίζονται μη ειδικά συμπτώματα (εμέτους, ανορεξία, διάρροια, βήχα, συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό και μυαλγίες), έπειτα εξαφανίζονται και επανεμφανίζεται με την έναρξη των μηνιγγικών συμπτωμάτων. Τέτοια συμπτώματα είναι η αυχενική δυσκαμψία, η κεφαλαλγία ενώ η φωτοφοβία είναι συχνή στους ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας. 65

86 Συχνά η εμφάνιση εξανθημάτων προηγείται ή συνοδεύει τα συμπτώματα από το ΚΝΣ σε λοίμωξη από εντεροϊούς, VZV, ιλαρά, ερυθρά και περιστασιακά από ιό του Δυτικού Νείλου. Ορισμένοι εντεροϊοί συνοδεύονται από έκθυση εξανθήματων όπως είναι κηλιδοβλατιδώδες χωρίς κνησμό και προσβάλλουν το πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα (συμπεριλαμβανομένων των παλαμών και πελμάτων). Αν η μηνιγγίτιδα συνοδεύεται από εξάνθημα της στοματικής κοιλότητας (herpangina) ενισχύεται η διάγνωση της λοίμωξης από ιό Coxsackie A ενώ αν συνοδεύεται από περικαρδίτιδα ή πλευρίτιδα είναι πιθανή η λοίμωξη από ιό Coxsackie Β. Ορισμένοι εντεροιοί συνοδεύονται από πετεχειώδες εξάνθημα που μοιάζει με αυτό της μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας. Σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας από ερπητοϊό 2 συνυπάρχουν ερπητικές βλάβες στα γεννητικά όργανα που προηγούνται της εκδήλωσης της μηνιγγίτιδας. Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης ποικίλλει ανάλογα με το αίτιο. Ο χρόνος επώασης του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι 2 έως 10 ημέρες (συνήθως 3 ως 4) ενώ για τους εντεροϊούς είναι 3-10 ημέρες (συνήθως 3-6 ημέρες). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) Τρόπος μετάδοσης Ο τρόπος της μετάδοσης των μικροοργανισμών ποικίλλει ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα. Η μετάδοση του μηνιγγιτιδόκοκκου γίνεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο με σταγονίδια και με τις αναπνευστικές εκκρίσεις. Οι εντεροϊοί μεταδίδονται με την επαφή χεριών-στόματος, με την αναπνευστική οδό και μέσω των κοπράνων. Οι αδενοϊοί και ο ιός της παρωτίτιδας μεταδίδονται μέσω των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος. Οι αρμποϊοί μεταδίδονται μέσω των αρθροπόδων και συνήθως προκαλούν εγκεφαλίτιδα και σπανιότερα μηνιγγίτιδα. Ο ιός της λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας μεταδίδεται από τις εκκρίσεις των τρωκτικών και μέσω επαφής με μολυσμένη σκόνη. Στη νεογνική ηλικία ο ιός του απλού έρπητα μεταδίδεται κυρίως κατά τον τοκετό ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις μετά τον τοκετό και ο κίνδυνος μετάδοσης είναι μεγαλύτερος όταν η μητέρα νοσεί κοντά στον τοκετό και όταν πρόκειται για πρωτολοίμωξη και όχι υποτροπή. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) 66

87 2.8.6 Περίοδος μεταδοτικότητας Η περίοδος μεταδοτικότητας ποικίλει ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα. Του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι όλη η περίοδος κατά την οποία ανευρίσκεται στο σάλιο και στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, έως και 24 ώρες μετά την έναρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακής αγωγής. Η πενικιλλίνη καταστέλλει παροδικά τους μικροοργανισμούς αλλά δεν τους εξαλείφει στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις. Όσον αφορά στους εντεροϊούς, αυτοί αποβάλλονται αρκετές ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. Παραμένουν στις αναπνευστικές εκκρίσεις συνήθως μια εβδομάδα μετά την έναρξη της νόσου, ενώ στα κόπρανα αποβάλλονται για αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Διάγνωση Για την διάγνωση της μηνιγγίτιδας απαραίτητο είναι να ληφθούν υπόψη τα προηγούμενα σημεία-συμπτώματα ώστε να γίνει ορθή διάγνωση. Επίσης σημαντικό είναι να ληφθούν και εργαστηριακές εξετάσεις που θα αποδείξουν η θα διορθώσουν την κλινική διάγνωση. Όταν υπάρχει υποψία μηνιγγίτιδα γίνονται ορολογικές εξετάσεις (ανίχνευση αντισωμάτων κατά του ιού) που μπορεί να συνεισφέρουν στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας. π.χ. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), και γενική αίματος, όπως και αιμοκαλλιέργειες. Η διάγνωση της μηνιγγίτιδας στηρίζεται κυρίως στην αξιολόγηση του ΕΝΥ. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι απαραίτητη προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της πυώδους μηνιγγίτιδας και να αποκλεισθούν άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες, όπως ο S. pneumonia και ο H. influenza. Επιπλέον, η παρακέντηση είναι απαραίτητη, εφ όσον υπάρχει υπόνοια μηνιγγίτιδας, πριν την έναρξη αντιμικροβιακής φαρμακευτικής αγωγής. Σε περίπτωση μηνιγγίτιδας το ΕΝΥ είναι θολό και πυώδες, άλλοτε, όμως, μπορεί να εμφανιστεί διαυγές ή αιματηρό. 67

88 Επιπλέον εργαστηριακές εξετάσεις για την επιβεβαίωση της νόσου είναι η μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων, που συνήθως υπερβαίνουν τα 1000 κύτταρα ανά τετραγωνικό χιλιοστό, με φυσιολογική τιμή < 3 και πολυμορφοπύρηνα > 60%, η μέτρηση πρωτεϊνών >0,80 g\l (φυσιολογική τιμή <0,60 g\l), ο προσδιορισμός γλυκόζης <0,40 g\l και η χρώση κατά Gram για την αναζήτηση Gram (-) ενδοκυττάριων ή εξωκυττάριων διπλόκοκκων. Οι διπλόκοκκοι παρατηρούνται στο 80% των δειγμάτων ασθενών, που δεν έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία. Η χρώση Gram μπορεί να αντικατασταθεί και από χρώση του κυανού του μεθυλενίου. Τέλος, σε περίπτωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας, που έχει εκδηλωθεί το πορφυρικό εξάνθημα, ενδείκνυται η άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια πύον ή άλλου κατάλληλου βιολογικού υλικού. Ήπιας βαρύτητας περιστατικά μπορούν να αντιμετωπισθούν κατ οίκον με συντηρητικά μέτρα, όπως η χορήγηση υγρών, κλινοστατισμό και αναλγητικά. (Center For Disease Control And Prevetion 2012ab) Θεραπεία Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα η εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά (πριν την ακριβή διάγνωση) πρέπει να ξεκινά άμεσα, ακόμη και πριν γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα της οσφυονωτιαίας παρακέντησης και της ανάλυσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η επιλογή της αρχικής θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος των μικροβίων που προκαλούν μηνιγγίτιδα σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Για παράδειγμα, στο Ηνωμένο Βασίλειο η εμπειρική θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση μιας καφαλοσπορίνης 3ης γενιάς, όπως η κεφοταξίμη ή η κεφτριαξόνη. Η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να επιλέγεται με βάση την ηλικία του ασθενούς, το αν η λοίμωξη προκλήθηκε μετά από εγκεφαλικό τραύμα, αν ο ασθενής υπέστη νευροχειρουργική επέμβαση και αν είναι ή όχι παρούσα κάποια παροχετευτική συσκευή του ΕΝΥ. Εφόσον βγουν τα αποτελέσματα της χρώσης κατά Gram, και διαπιστωθεί πια ομάδα μικροβίων προκαλεί τη λοίμωξη, το αρχικό σχήμα μπορεί να τροποποιηθεί ώστε να ανταποκρίνεται πιο εξειδικευμένα σε αυτήν την κατηγορία μικροβίων. Τα αποτελέσματα της καλλιέργειας του ΕΝΥ γενικά απαιτούν μεγαλύτερο διάστημα για να είναι διαθέσιμα (24-48 ώρες). 68

89 Για να είναι ένα αντιβιοτικό αποτελεσματικό για τη μηνιγγίτιδα, δεν αρκεί μόνο να είναι δραστικό απέναντι στο συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα, αλλά και να επιτυγχάνει επαρκή συγκέντρωση στις μήνιγγες. Επικουρική θεραπεία με κορτικοστεροειδή (συνήθως δεξαμεθαζόνη) έχει φανεί σε μελέτες ότι μειώνει το ποσοστό θνητότητας, σοβαρής απώλειας της ακοής και νευρολογικής βλάβης σε εφήβους και ενήλικες. Ο πιθανός μηχανισμός είναι η καταστολή της υπερβολικής φλεγμονής (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012a) Η ιογενής μηνιγγίτιδα απαιτεί μόνο υποστηρικτική θεραπεία. Οι περισσότεροι ιοί που προκαλούν μηνιγγίτιδα δεν επιδέχονται ειδικής θεραπείας. Η ιογενής μηνιγγίτιδα συνήθως ακολουθεί πιο καλοήθη πορεία σε σχέση με τη μικροβιακή. Ο απλός έρπης και ο ιός της ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα μπορεί να ανταποκριθούν σε θεραπεία με αντιικά φάρμακα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012h) 69

90 2.9 Ιλαρά Ιστορική αναδρομή Το 1954 οι Enders και Peedles απομόνωσαν τον ιό της ιλαράς σε ιστοκαλλιέργειες. Το πρώτο εμβόλιο ιλαράς κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ το 1963 ενώ στην Ελλάδα στις αρχές της δεκαετίας του 70. Περιείχε ζωντανούς εξασθενημένους ιούς του στελέχους Edmoston Β, το οποίο προήλθε από το αρχικό στέλεχος Edmonston. Το εμβόλιο αυτό προκαλούσε πολύ συχνά αντιδράσεις όπως πυρετό, εξάνθημα και καταρροϊκά φαινόμενα και για το λόγο αυτό χορηγούνταν ταυτόχρονα και γ-σφαιρίνη. Η χρήση του διακόπηκε το Την ίδια περίοδο χρησιμοποιήθηκε και ένα άλλο εμβόλιο που περιείχε νεκρούς ιούς του στελέχους Edmonston B. Το εμβόλιο αυτό χρησιμοποιήθηκε σε διάφορα σχήματα, είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό με το εμβόλιο που περιείχε εξασθενημένους ιούς (Edmonston B). Η χρήση του διακόπηκε το 1967 διότι η ανοσία που επιτύγχανε ήταν μικρής διάρκειας και επιπλέον προκαλούσε το σύνδρομο της άτυπης ιλαράς όταν το εμβολιασμένο άτομο ερχόταν ξανά σε επαφή με τον ιό, τόσο του εμβολίου, όσο και το φυσικό. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται συνήθως δύο «περαιτέρω εξασθενημένα» στελέχη ιλαράς που καλλιεργούνται σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας. Πρόκειται για το στέλεχος Schwarz το οποίο παρασκευάσθηκε το 1965 από το στέλεχος Edmonston Α (και χρησιμοποιήθηκε κυρίως σε χώρες της Ευρώπης) και το εμβόλιο Moraten το οποίο παρασκευάσθηκε το 1968 από το στέλεχος Edmonston B (και χρησιμοποιήθηκε κυρίως στις ΗΠΑ). Τα εμβόλια αυτά περιέχουν περισσότερο εξασθενημένους ιούς, έχουν ικανοποιητική αντιγονική ισχύ και δεν προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες σε αντίθεση με το Edmonston B. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) 70

91 Εκτός από τα προαναφερόμενα εμβόλια παρασκευάσθηκαν και άλλα στελέχη όπως το ΑΙΚ-C του Ινστιτούτου Pasteur που καλλιεργείται σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας, το Edmonston Zagreb που καλλιεργείται σε ανθρώπινα διπλοειδή κύτταρα και το οποίο παρασκευάσθηκε το 1970 στην Γιουγκοσλαβία καθώς και τα στελέχη Lenigrad-16 και Shanghai-191 τα οποία χρησιμοποιήθηκαν στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης και την Κίνα. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Από το 1970 κυκλοφορεί το τριδύναμο εμβόλιο που περιέχει ζωντανούς εξασθενημένους ιούς ιλαράς, ερυθράς και παρωτίτιδας (ΜΜR). Το εμβόλιο ΜΜR εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στις ΗΠΑ ενώ στην Ελλάδα εντάχθηκε το (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995). Μετά την βελτίωση του σταθεροποιητικού παράγοντα το 1979 ο οποίος αποτελούνταν από σακχαρόζη, ρυθμιστικά άλατα και ανθρώπινη λευκωματίνη, το εμβόλιο έγινε πιο θερμοάντοχο, ώστε να μην αδρανοποιείται ο ιός όταν παραμένει για κάποιο χρονικό διάστημα εκτός ψυγείου. Η ασφαλής διατήρηση του εμβολίου απαιτεί την φύλαξη του στο ψυγείο σε θερμοκρασία 2-8 ο C ενώ η μεταφορά του εμβολίου γίνεται στους 10 ο C ή σε ξηρό πάγο. Όταν η λυόφιλη μορφή διαλυθεί, το εμβόλιο διατηρείται στο ψυγείο για 8 ώρες αλλά όχι στην κατάψυξη. Εάν το διάλυμα δεν χρησιμοποιηθεί σ αυτό το χρονικό διάστημα το εμβόλιο θα πρέπει να απορριφθεί. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Επιδημιολογία Η ιλαρά ήταν απόλυτα συνήθης νόσος παιδικής ηλικίας πριν από την εφαρμογή του εμβολιασμού. Παρά το γεγονός όμως ότι η παρασκευή των αντιβιοτικών φαρμάκων μείωσε σημαντικά τις δευτερογενής μικροβιακές επιπλοκές, η ιλαρά εξακολουθούσε να προκαλεί αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) 71

92 Πιο συγκεκριμένα, πριν από την εφαρμογή του συστηματικού εμβολιασμού παρατηρούνταν επιδημικά κύματα κάθε 2-3 χρόνια. Μάλιστα τα κρούσματά της ανέρχονταν σε 100 εκατομμύρια και οι θάνατοι υπολογίζονταν έως και 6 εκατομμύρια ετησίως. Αναφορικά με τις ανεπτυγμένες χώρες πριν την καθιέρωση του εμβολιασμού, οφείλουμε να αναφέρουμε ότι νοσούσε περίπου το 90% του πληθυσμού έως την ηλικία των 15 ετών. Μετά την εφαρμογή του όμως σε χώρες με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη μειώθηκε η επίπτωση της νόσου έως και 98% και σταμάτησε η εμφάνιση των επιδημικών κύκλων. Σήμερα η νόσος προσβάλει μη εμβολισμένα παιδιά και ενήλικες και οι επιδημικές εξάρσεις συμβαίνουν όταν αυξηθεί το ποσοστό επίνοσων στον παιδικό πληθυσμό. Στην Ευρώπη το 2007 η συνήθης ηλικία προσβολής ήταν 0-4 έτη ενώ στις ΗΠΑ >50% των κρουσμάτων ήταν ενήλικες. Υπολογίζεται ότι το 2007 η εμβολιαστική κάλυψη με μια δόση εμβολίου, παγκοσμίως έφτασε το 82% και οι θάνατοι μειώθηκαν από σε Αυτή η μείωση συνεχίστηκε και το 2008 με θανάτους ετησίως. Παρά την εφαρμογή ενός ασφαλούς και αποτελεσματικού εμβολίου δεν επετεύχθη ο στόχος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ) για εξάλειψη της νόσου από την Ευρώπη μέχρι το Αντιθέτως την ίδια χρονιά δηλώθηκαν στην Ευρώπη παραπάνω κρούσματα. Πιο συγκεκριμένα, αναφέρθηκαν κρούσματα ιλαράς από τα οποία τα καταγράφηκαν στην Βουλγαρία και αρκετά στην Γάλλια, την Ιταλία, την Ιρλανδία, τη Γερμανία, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ισπανία με 25 θανάτους. Στη χώρα μας το χρονικό διάστημα της προηγούμενης δεκαετίας εκδηλώθηκε επιδημία ιλαράς που άρχισε στα μέσα του 2005 και συνεχίστηκε έως το 2006 με συνέπεια την επίπτωση της νόσου για το 2006 με 4,65 κρούσματα ανά πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι το χρονικό διάστημα από το 2007 έως το 2009 δηλώθηκαν μόνο 5 σποραδικά κρούσματα. Από το έτος 2010 βρίσκεται και πάλι σε εξέλιξη επιδημία ιλαράς που αριθμεί 149 κρούσματα και 35 κρούσματα μέχρι τα τέλη Μαΐου Τα κρούσματα αυτά εμφανίζονται συνήθως στο τέλος του χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 72

93 Τα άτομα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ιλαρά είναι τα νεογνά λόγω του ότι είναι πολύ μικρά ηλικιακά για να εμβολιαστούν. Οι ενήλικες στους οποίους το εμβόλιο δεν κατάφερε να προκαλέσει ανοσία (πρωτοπαθή αστοχία του εμβολίου) και τα άτομα που για ιατρικούς, θρησκευτικούς ή άλλους λόγους δεν έχουν εμβολιαστεί. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Θεωρείται ότι αποτελεί την επόμενη-νόσο στόχο του Π.Ο.Υ προς εξάλειψη μετά την πολιομυελίτιδα. Για την παγκόσμια επίτευξη του στόχου αυτού φαίνεται ότι απαιτούνται περισσότερα από 10 χρόνια. Στην Ευρωπαϊκή Ζώνη του Π.Ο.Υ όμως, το στρατηγικό σχέδιο για την ιλαρά στοχεύει τα 5 έτη ( ). Πιο συγκεκριμένα επιδιώκει την επίτευξη και διατήρηση εμβολιαστικής κάλυψης σε ποσοστό 90%, τη μείωση των περιστατικών σε λιγότερα από 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού και εν τέλει τη μείωση της θνητότητας κατά 95% σε σχέση με το 2000.(ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Παθογόνο Η ιλαρά είναι ιογενής λοίμωξη υψηλής μεταδοτικότητας που οφείλεται στον ομώνυμο ιό. Πρόκειται για RNA ιό που ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών του γένους Morbillivirus. Χαρακτηριστικά, έχει έξι δομικές πρωτεΐνες, τρείς από τις οποίες δημιουργούν σύμπλοκο με το RNA και τρείς συνδέονται με το περίβλημα του ιού. Δύο από αυτές τις τελευταίες πρωτεΐνες είναι εξαιρετικής σημασίας στην παθογένεια του ιού, η πρωτεΐνη F (fusion) και η πρωτεΐνη H (hemagglutinin). Η πρωτεΐνη F είναι υπεύθυνη για την προσκόλληση του ιού, τη διείσδυση και την αιμόλυση, ενώ η πρωτεΐνη H για την προσρόφηση του ιού στα κύτταρα. Παρά το γεγονός ότι έχουν καταγραφεί μεταβολές στην πρωτεΐνη Η, δεν φαίνεται να είναι επιδημιολογικά σημαντικές, ούτε παρατηρήθηκε μεταβολή στην αποτελεσματικότητα του εμβολίου γιατί υπάρχει μόνον ένας αντιγονικός τύπος του ιού της ιλαράς. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 73

94 2.9.4 Παθογένεια Ο ιός της ιλαράς εισέρχεται στον οργανισμό από το αναπνευστικό σύστημα και εγκαθίσταται στον αναπνευστικό βλεννογόνο και τους επιχώριους λεμφαδένες από όπου και πολλαπλασιάζεται. Στη συνέχεια μεταφέρεται με τη λεμφική οδό στο αίμα και με αυτό σε διάφορα όργανα. Απενεργοποιείται γρήγορα όμως από το φώς, τη ζέστη, τη θρυψίνη και το όξινο ph. Ο χρόνος επιβίωσής του στον αέρα ή σε επιφάνειες αντικειμένων είναι μικρότερος των 2 ωρών. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Κλινικές εκδηλώσεις Η ιλαρά ανήκει στα εξανθηματικά νοσήματα και διακρίνεται σε 3 στάδια: το πρόδρομο (καταρροϊκό), το εξανθηματικό και το στάδιο της αποδρομής. Το πρόδρομο (καταρροϊκό) στάδιο διαρκεί 2-4 ημέρες. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, κακουχία, καταρροϊκά συμπτώματα (όπως δακρύρροια, ρινόρροια, πταρμό) επιπεφυκίτιδα, βήχα, φωτοφοβία, κόρυζα καθώς και βρογχιολίτιδα. Μια με δύο ημέρες πριν ή μετά την εμφάνιση του εξανθήματος εμφανίζονται οι κηλίδες του Koplik που είναι παθογνωμονικές της νόσου. Οι κηλίδες αυτές είναι μικρά λευκωπά στίγματα που περιβάλλονται από ερυθρά άλω και εντοπίζονται στο βλεννογόνο της παρειάς αντίστοιχα προς τους κάτω γομφίους. Το εξανθηματικό στάδιο διαρκεί 5-6 ημέρες. Χαρακτηρίζεται από έκθυση κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος το οποίο στην αρχή είναι αραιό, ροδαλό και τα στοιχεία αφορίζονται σαφώς μεταξύ τους. Στη συνέχεια γίνονται ερυθρά και συρρέουν, όμως εξακολουθούν να αφορίζονται μεταξύ τους με υγιές δέρμα. Η έκθυση του εξανθήματος γίνεται κατά ώσεις. Συνήθως ξεκινά πίσω από αυτιά και στη συνέχεια εξαπλώνεται στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα. Το στάδιο της αποδρομής (ανάρρωσης) χαρακτηρίζεται από πτώση πυρετού και εξαφάνιση του εξανθήματος αναλογικά με την σειρά έκθυσης, δηλαδή σβήνει αρχικά από το πρόσωπο και εν συνεχεία από τα άκρα. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται λεπτή απολέπιση του δέρματος εκτός από τις περιοχές των παλαμών και των πελμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 74

95 2.9.6 Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση της ιλαράς γίνεται κυρίως αερογενώς με σταγονίδια τα οποία εκπέμπονται από τον πάσχοντα και επικάθονται στο βλεννογόνο των ανώτερων αναπνευστικών οδών των επινόσων ατόμων. Σπανιότερα δε, μεταδίδεται μέσω αντικειμένων που μολύνθηκαν πολύ πρόσφατα από ρινικές και φαρυγγικές εκκρίσεις. Η μεταδοτικότητα του ιού εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως είναι η πυκνότητα του πληθυσμού, η θερμοκρασία και η υγρασία του περιβάλλοντος. Γενικά μπορεί να ειπωθεί ότι εξαρτάται από πλήθος παραγόντων που δημιουργούν ένα μοντέλο μετάδοσης το ιού. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Περίοδος μεταδοτικότητας Ο ιός της ιλαράς παρουσιάζει υψηλή μεταδοτικότητα με ποσοστό δευτερογενούς προσβολής έως 90% μεταξύ των επίνοσων ατόμων (όπως π.χ. ατόμων που δεν έχουν ανοσοποιηθεί). (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g). Η μετάδοση γίνεται 4 ημέρες πριν την έκθυση του εξανθήματος έως και 4 ημέρες μετά. Το μέγιστο της μετάδοσης τοποθετείται από την έναρξη του πρόδρομου (καταρροϊκού) σταδίου έως και 3-4 ημέρες μετά την έκθυση του εξανθήματος. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g). Ο χρόνος επώασης της ιλαράς είναι ημέρες ενώ από την έκθεση στον ιό μέχρι και την έκθυση του εξανθήματος μεσολαβούν κατά μέσο όρο 14 ημέρες (7-18 ημέρες). Ο ιός του εμβολίου δεν αποδείχθηκε ότι είναι μεταδοτικός. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Επιπλοκές Περίπου 30% των περιπτώσεων της ιλαράς έχουν μία ή περισσότερες επιπλοκές που είναι συχνότερες σε παιδιά ηλικίας <5 ετών και ενήλικες >20 ετών. Οι ενήλικες νοσούν σπάνια από ιλαρά αλλά σοβαρότερα σε σχέση με τα παιδιά. Οι συχνότερες επιπλοκές εμφανίζονται στο πεπτικό, το αναπνευστικό και κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ). 75

96 Από το πεπτικό σύστημα εμφανίζεται διάρροια σε ποσοστό 8% και σπανίως παροδική ηπατίτιδα. Όσον αφορά το αναπνευστικό σύστημα οι πιο σοβαρές επιπλοκές είναι η ιογενής πνευμονία (γιγαντοκυτταρική) ή η δευτεροπαθής από μικρόβια με συχνότητα 6% και η οποία αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου. Μάλιστα στα ανοσοκατασταλμένα άτομα μπορούν να εκδηλωθούν χωρίς ο ασθενής να εμφανίσει εξάνθημα. Επίσης μπορεί να παρουσιαστεί οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα με συχνότητα 7%-9%, ιγμορίτιδα σε ποσοστό 25% και οξεία εγκεφαλίτιδα με συχνότητα 0,1% που προβάλλει με ανησυχία, υπερπυρεξία, διέγερση, θόλωση της διάνοιας, σπασμούς και κώμα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g). Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE) είναι απώτερη επιπλοκή. Εμφανίζεται μετά την παρέλευση κατά μέσο όρο 7 ετών από την εκδήλωση της ιλαράς και οφείλεται σε βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων από τον ιό της ιλαράς που παραμένει και πολλαπλασιάζεται μετά την αποδρομή της νόσου. Η σκληρυντική παρενεγκαφαλίτιδα επηρεάζει 1 ανά περιπτώσεις και είναι μια ασθένεια στην οποία τα νεύρα και οι ιστοί του εγκεφάλου σταδιακά εκφυλίζονται. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Η ιλαρά μπορεί επίσης να δημιουργήσει προβλήματα κατά την εγκυμοσύνη, διότι η λοίμωξη της εγκύου συνδέεται με αυξημένη συχνότητα πρόωρων τοκετών, αυτόματων αποβολών καθώς και με γέννηση νεογνού χαμηλού βάρους. (Εμβόλια και Εμβολιασμοί, Β Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, 1991) Στις αναπτυσσόμενες χώρες η θνητότητα της ιλαράς αγγίζει το 25% ενώ στις ανεπτυγμένες χώρες οι θάνατοι από ιλαρά έχουν αναφερθεί σε 1-2% των κρουσμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) Υψηλά ποσοστά θνητότητας παρουσιάζουν τα παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών και μεταξύ αυτών και τα ανοσοκατασταλμένα άτομα. Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE) είναι μια σπάνια και θανατηφόρα εκφυλιστική νόσος του Κ.Ν.Σ που προκαλείται από εμμένουσα λοίμωξη με ένα μεταλλαγμένο ιό της ιλαράς. 76

97 Η έναρξη είναι αρκετά χρόνια μετά το επεισόδιο της ιλαράς και τα περισσότερα παιδιά που έχουν πληγεί από ιλαρά είχαν πριν από δύο έτη.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) Διάγνωση Η διάγνωση της ιλαράς γίνεται κατά βάση κλινικά και η απομόνωση του ιού δεν συνιστάται σαν εξέταση ρουτίνας για την διάγνωση. Οι διαγνωστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι: Απομόνωση του ιού: Ο ιός πρέπει να απομονωθεί με καλλιέργεια στα ούρα, σε ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις καθώς και σε ηπαρινισμένο αίμα πασχόντων ατόμων. Τα δείγματα αυτά, πρέπει να συλλέγονται εντός 3 ημερών από την έκθυση του εξανθήματος και όχι περισσότερο από 10 ημέρες. Επίσης είναι δυνατή και η ανίχνευση του RNA του ιού με real time-pcr (PT-PCR) Ορολογικός έλεγχος: Ο προσδιορισμός των αντισωμάτων με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA ή EIA) αποτελεί την συχνότερη και απλούστερη μέθοδο για την διάγνωση του ιού, αρκεί να γίνει την κατάλληλη χρονική στιγμή. Η παρουσία των IgM αντισωμάτων είναι παροδική, διάρκειας 1-2 μηνών. Η ανίχνευση τους απαιτεί μόνο ένα δείγμα και είναι διαγνωστική. Τα IgM αντισώματα είναι συχνά θετικά ως προς την παρουσία του ιού την ημέρα έκθυσης του εξανθήματος, ωστόσο τις πρώτες 72 ώρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος ένα ποσοστό 20% μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικά οπότε και χρειάζεται επανέλεγχος. Τα αντισώματα αυτά μπορούν να ανιχνευθούν ακόμη και για 28 ή περισσότερες ημέρες από την έκθυση του εξανθήματος. Από την άλλη πλευρά, η παρουσία των IgG αντισωμάτων, αντίθετα με την παρουσία των IgM, διαρκεί για πολλά χρόνια. Η διάγνωση οξείας λοίμωξης μέσω IgG αντισωμάτων απαιτεί δύο δείγματα ορού και προϋποθέτει την απόδειξη αύξησης του τίτλου (όπου τα κριτήρια εξαρτώνται από την μέθοδο). Η λήψη του πρώτου δείγματος θα πρέπει να γίνει το συντομότερο μετά την εμφάνιση του εξανθήματος, ενώ αυτή του δευτέρου δείγματος ημέρες αργότερα με την ίδια μέθοδο ελέγχου. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012g) 77

98 Θεραπεία Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την ιλαρά. Οι περισσότεροι άνθρωποι θα ανακάμψουν με υποστηρικτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ενυδάτωσης και τα αντιπυρετικά.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012g) 78

99 2.10 Παρωτίτιδα Ιστορική αναδρομή Το πρώτο εμβόλιο κατά της παρωτίτιδας παρασκευάσθηκε το 1950 και περιείχε αδρανοποιημένους ιούς. Το εμβόλιο αυτό περιείχε μικρής διάρκειας ανοσία με αποτέλεσμα να απαιτούνται αναμνηστικές δόσεις κάθε χρόνο. Η αποτελεσματικότητα του σε περίπτωση επιδημίας έφτανε το 80%. (Εμβόλια και Εμβολιασμοί, Β Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, 1991) Από το 1967 έως και σήμερα τα εμβόλια που κυκλοφορούν στη χώρα μας περιέχουν ζώντα εξασθενημένο ιό παρωτίτιδας που έχει καλλιεργηθεί σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας και πρόκειται για το στέλεχος Jeryl Lynn. Επιπροσθέτως χρησιμοποιούνται και τα στελέχη Λένινγκραντ-3 και RIT4385 (GlaxoSmithKline), ενώ τα στελέχη Pavivac, BBM18 (διάδοχος του στελέχους Ρουμπίνη) και Sophia-6 χρησιμοποιούνται περιστασιακά. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012b) Παράλληλα, στον Ευρωπαϊκό χώρο και στην Αμερική, κυκλοφορούν εμβόλια διάφορων εταιριών, που περιέχουν ένα από τα δύο στελέχη Urabe Am.9 και Jeryl Lynn. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Επιδημιολογία Στα εύκρατα κλίματα, πριν την έναρξη του εμβολιασμού, η νόσος ήταν συχνότερη το χειμώνα και την άνοιξη παρότι αναφέρονταν σποραδικές περιπτώσεις παρωτίτιδας καθόλο το έτος και σημειώνονταν επιδημίες κάθε δύο έως πέντε χρόνια. Επίσης, η νόσος εμφάνιζε μεγαλύτερη επίπτωση στην ηλικιακή ομάδα 5-9 ετών και ετήσια κυμαινόταν από ανά πληθυσμού. 79

100 Μετά την εφαρμογή του συστηματικού εμβολιασμού η επίπτωση της νόσου μειώθηκε σημαντικά αλλά είχε ως αποτέλεσμα τη μετακίνησή του προς μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Συγκεκριμένα στις ΗΠΑ κατά τα έτη καταγράφηκαν <300 κρούσματα παρωτίτιδας ετησίως (99% μείωση σε σχέση με τα κρούσματα το 1968, ένα έτος μετά την έγκριση του εμβολίου). Παρά όμως την εισαγωγή των εμβολίων κατά της παρωτίτιδας στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμού πολλών προηγμένων χώρων, σχεδόν των περισσότερων ευρωπαϊκών κατά την δεκαετία του 80, επιδημίες εξακολουθούν να εκδηλώνονται κυρίως σε χώρες της Ανατολικής και Δυτικής Ευρώπης, με την Ρουμανία και την Πολωνία να αναφέρουν τα υψηλότερα ποσοστά. Στις επιδημίες που εκδηλώνονται ανά τον κόσμο, τα παιδιά σχολικής ηλικίας και οι φοιτητές πανεπιστημίου αποτελούν συνήθως φορείς μετάδοσης της νόσου στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Φαίνεται ότι στους εμβολιασμένους πληθυσμούς αυτό οφείλεται σε πρωτοπαθή αποτυχία και σε φθίνουσα ανοσία του εμβολίου παρά την εμφάνιση άλλων στελεχών του ιού.(κε.ελ.π.νο 2012l) Παθογόνο Η παρωτίτιδα θεωρείται ένα καλοήθες αυτοϊώμενο νόσημα της παιδικής ηλικίας. Είναι μια οξεία ιογενής νόσος που οφείλεται στον ιό της παρωτίτιδας, ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών και είναι RNA ιός. Μπορεί να απομονωθεί από το σάλιο, το Ε.Ν.Υ, τα ούρα, το αίμα και από μολυσμένους ιστούς πασχόντων ατόμων από παρωτίτιδα. Ο ιός αδρανοποιείται γρήγορα από τη ζέστη, τη φορμόλη, τον αιθέρα, το χλωροφόρμιο και την υπεριώδη ακτινοβολία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) 80

101 Παθογένεια Ο ιός εισέρχεται από το αναπνευστικό σύστημα με σταγονίδια και με την άμεση επαφή με πάσχοντα άτομα μέσω των εκκρίσεων τους. Στη συνέχεια ο ιός πολλαπλασιάζεται στον ρινοφάρυγγα και τους επιχώριους λεμφαδένες. Ακολουθεί ένα διάστημα ιαιμίας μετά από ημέρες, που διαρκεί 3-5 ημέρες, όπου ο ιός διασπείρεται σε πολλούς ιστούς όπως μήνιγγες, σιελογόνους αδένες, πάγκρεας, όρχεις και ωοθήκες. Η φλεγμονή των συμμετεχόντων ιστών οδηγεί στα χαρακτηριστικά συμπτώματα της παρωτίτιδας και σε άσηπτη μηνιγγίτιδα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Κλινικές Εκδηλώσεις Τα πρόδρομα συμπτώματα της παρωτίτιδας δεν είναι ειδικά και περιλαμβάνουν συμπτώματα όπως μυαλγία, κεφαλαλγία, ανορεξία, κακουχία και ελαφρά πυρετική κίνηση. Η παρωτίτιδα είναι η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση και συμβαίνει σε 30%-40% των πασχόντων. Η διόγκωση της παρωτίδας είναι ετερόπλευρη και σε ποσοστό 70%- 90% γίνεται αμφοτερόπλευρη σε διάστημα 3-4 ημερών. Αν η διόγκωση της παρωτίδας είναι μεγάλη, ο πάσχων παραπονείται για ωταλγία και πόνο κατά τη μάσηση. Μερικές φορές διογκώνονται οι υπογνάθιοι και οι υπογλώσσιοι σιελογόνοι αδένες παράλληλα με τις παρωτίδες ή και μεμονωμένα. Ένα ποσοστό 20% των πασχόντων είναι ασυμπτωματική ενώ ένα ποσοστό 40%- 50% μπορεί να έχει μη ειδικά συμπτώματα. Η ασυμπτωματική λοίμωξη είναι πιο συχνή στους ενήλικες παρά στα παιδιά. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση της παρωτίτιδας γίνεται από άτομο σε άτομο μέσω σταγονιδίων που εκπέμπει ο ασθενής και με αντικείμενα που μολύνθηκαν πρόσφατα και με τα οποία έρχεται σε άμεση επαφή. 81

102 Παρατηρούνται κρούσματα καθόλη τη διάρκεια του έτους, εντούτοις σημαντική επίπτωση της νόσου σημειώνεται το χειμώνα και την άνοιξη. Η μεταδοτικότητα του ιού είναι ανάλογη αυτού της ιλαράς και της ερυθράς αλλά μικρότερη συγκριτικά με αυτόν της ιλαράς και της ανεμευλογιάς. Η μεταδοτική περίοδος διαρκεί τρείς ημέρες πριν και έως τέσσερις ημέρες μετά την έναρξη της νόσου και για όσο διάστημα παραμείνουν διογκωμένοι οι παρωτιδικοί αδένες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Περίοδος Μεταδοτικότητας Η μεταδοτικότητα της παρωτίτιδας είναι ανάλογη με αυτή της ερυθράς και της εποχικής γρίπης και μικρότερη από αυτή της ιλαράς και της ανεμευλογιάς. Ο ιός απομονώνεται στο σάλιο επτά ημέρες πριν έως και εννέα ημέρες μετά την έναρξη της παρωτίτιδας και από τα ούρα έξι ημέρες πριν έως και δεκαπέντε ημέρες μετά την έναρξη της. Η μεγαλύτερη περίοδος μεταδοτικότητας συμβαίνει δύο ημέρες πριν έως 4-5 ημέρες μετά την εκδήλωση της νόσου. Τα άτομα με ασυμπτωματική λοίμωξη μπορεί να μεταδίδουν τη νόσο. Συνοψίζοντας, ο χρόνος επώασης της παρωτίτιδας είναι συνήθως ημέρες. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Επιπλοκές Η συμμετοχή του ΚΝΣ με την μορφή άσηπτης μηνιγγίτιδας είναι συχνή και συμβαίνει ασυμπτωματικά σε ποσοστό 50%-60% των ασθενών, ενώ συμπτωματική μηνιγγίτιδα συμβαίνει σε ένα ποσοστό 10%-15% των ασθενών, διαρκεί 3-10 ημέρες και υποχωρεί χωρίς υπολειμματικές βλάβες. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται συχνότερα σε ενήλικες παρά σε παιδιά και είναι συνηθέστερη στο άρρεν φύλο απ ότι στο θήλυ (3:1). Ως σπάνια, μεταξύ των επιπλοκών χαρακτηρίζεται η εγκεφαλίτιδα που επηρεάζει 0,02 έως 0,3% των περιπτώσεων και είναι υπεύθυνη για την πλειονότητα των θανάτων που συνδέονται με την παρωτίτιδα. Αντιθέτως, η ορχίτιδα ως η πλέον συχνότερη επιπλοκή, εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε μετεφηβικούς άρρενες σε ποσοστό έως και 50%. Χαρακτηρίζεται από πυρετό και επώδυνη διόγκωση του όρχεως που είναι αμφοτερόπλευρη σε ποσοστό 30%. 82

103 Κάποιου βαθμού ατροφία επέρχεται από πίεση σε ποσοστό 30%-40%. Σε περίπου 30% των περιπτώσεων η ορχίτιδα είναι διμερές και μπορεί να οδηγήσει σε ολιγοσπερμία, υπογονιμότητα και μειωμένη παραγωγή τεστοστερόνης. Σπάνια αναπτύσσεται στείρωση και αφορά κυρίως ασθενείς με αμφοτερόπλευρη ορχίτιδα και πλήρη ατροφία των όρχεων. Αναφορικά με το θήλυ φύλο, η ωοθηκίτις συμβαίνει σε 5% των μετεφηβικών θηλέων και δεν προκαλεί στείρωση. Η παγκρεατίτιδα, σε ποσοστό 2%-5% σπάνια είναι βαριά στην παιδική ηλικία και δεν έχει αναφερθεί αιτιολογική σχέση με τον σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, μπορεί να προκληθεί κώφωση από νευρίτιδα του ακουστικού νεύρου και έχει επίπτωση 1/ κρούσματα παρωτίτιδας. Παρουσιάζει αιφνίδια έναρξη και αμφοτερόπλευρη απώλεια ακοής σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Η συμμετοχή του μυοκαρδίου είναι συχνή αλλά συνήθως είναι ασυμπτωματική και συνοδεύεται από πλήρη ίαση. Άλλες σπάνιες επιπλοκές είναι η αρθραλγία, η αρθρίτιδα, η νεφρίτιδα, η μυοκαρδίτιδα και η μαστίτιδα. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι, ο ιός της παρωτίτιδας μπορεί να μεταδοθεί από την έγκυο μητέρα στο έμβρυο της κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (0-13 εβδομάδων) και προκαλεί αυτόματη αποβολή. Δεν έχει αναφερθεί σαφής συσχέτιση με την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών παρά την ισχυρή υποψία ότι η ενδοκαρδιακή ινοελάστωση είναι αποτέλεσμα ενδομήτριας λοίμωξης. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) Αξίζει να αναφέρουμε επίσης ότι, σε άτομα που παρουσιάζουν αλλεργία στο λεύκωμα αυγού της όρνιθας και στην νεομυκίνη χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση και συνιστάται ότι και για το εμβόλιο της ιλαράς. Πάντως, οι αντιδράσεις στη νεομυκίνη είναι σπανιότερες και επιβραδυνόμενης ευαισθησίας και όχι αναφυλακτικού τύπου IgE. Τέλος, η συνολική θνητότητα από παρωτίτιδα είναι 1/ κρούσματα.(β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Comment [D1]: 3,4,8,10,12 Comment [D2]: 3,4,7,8,10 83

104 Διάγνωση Η διάγνωση της παρωτίτιδας είναι κατά κανόνα κλινική και βασίζεται στο ιστορικό των ασθενών και κυρίως στη διόγκωση των παρωτίδων. Συνήθως είναι εύκολη ιδιαίτερα σε περιόδους επιδημίας. Η διάγνωση προβληματίζει ιδιαίτερα όταν εκδηλώνεται με μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, ορχίτιδα ή παγκρεατίτιδα χωρίς διόγκωση των παρωτίδων. Ο εργαστηριακός έλεγχος που επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση, περιλαμβάνει: Απομόνωση του ιού της παρωτίτιδας σε κλινικά δείγματα όπως τα ούρα, το σάλιο και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, με καλλιέργειες. Για την απομόνωση του ιού το δείγμα πρέπει να συλλέγεται κατά την φάση της οξείας λοίμωξης συνήθως από τις επτά ημέρες πριν και μέχρι και εννέα ημέρες μετά την έναρξη της παρωτίτιδας. Η απομόνωση του ιού μπορεί να γίνει και με RT-PCR. Ουρολογικό έλεγχο που είναι η πιο απλή εργαστηριακή μέθοδος και διακρίνεται σε τρείς μεθόδους: τη μέθοδο συνδέσεως συμπληρώματος, τη μέθοδο αναστολής αιμοσυγκόλλησης και τανοσοενζυμικές μεθόδους (ΕΙΑ). Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η μέθοδος ΕΙΑ η οποία είναι διαθέσιμη για τα IgM και lgg αντισώματα και είναι πιο ευαίσθητη από τις ορολογικές δοκιμασίες. Τα IgM αντισώματα συνήθως ανιχνεύονται κατά τις πρώτες ημέρες της νόσου και κορυφώνονται περίπου μια εβδομάδα μετά την έναρξη. Ωστόσο τα ΙgM αντισώματα μπορεί να είναι παροδικά ή να απουσιάζουν σε άτομα που έχουν κάνει έστω και μια δόση του εμβολίου, όπως συμβαίνει με την ιλαρά και την ερυθρά. Το δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται όσο το δυνατό γρηγορότερα από την έναρξη των συμπτωμάτων για έλεγχο των lgμ και ως δείγμα οξείας φάσης lgg ορομετατροπής. Το δεύτερο δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται 2 εβδομάδες αργότερα κατά την φάση της ανάρρωσης. Μια αρνητική δοκιμασία, ειδικά σε ένα άτομο που έχει εμβολιαστεί, δεν αποκλείει τη διάγνωση παρωτίτιδας γιατί οι δοκιμασίες δεν είναι αρκετά ευαίσθητες για την ανίχνευση της λοίμωξης σε όλα τα άτομα με κλινική νόσο. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012l) 84

105 Θεραπεία Καθώς δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την παρωτίτιδα, η θεραπεία βασίζεται στην προσπάθεια για την ανακούφιση από τα μεμονωμένα συμπτώματα (π.χ. λήψη παυσίπονων). Τα αντιβιοτικά δεν είναι αποτελεσματικά, αν και θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στην περίπτωση που μια βακτηριακή λοίμωξη αναπτυσσόταν στο θυρεοειδή. Τα αντιβιοτικά είναι απαραίτητα μόνο αν υπάρχει δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη των παρωτίδων αδένων.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012b) 85

106 2.11 Ερυθρά Ιστορική αναδρομή Τα πρώτα εμβόλια ερυθράς κυκλοφόρησαν για πρώτη φορά στις ΗΠΑ το 1969 και περιείχαν διάφορα στελέχη ζώντων εξασθενημένων ιών. Από το 1979 τα στελέχη αυτά αντικαταστάθηκαν από το στέλεχος RA 27/3 το οποίο καλλιεργείται σε ανθρώπινα διπλοειδή κύτταρα και ήταν σε χρήση 10 χρόνια νωρίτερα σε χώρες της Ευρώπης. Ο εμβολιασμός κατά της ερυθράς αφορούσε όλα τα παιδιά με στόχο την πρόληψη διασποράς του και κατεπέκταση των επιδημιών ερυθράς που έθεταν σε κίνδυνο τα έμβρυα των επίνοσων γυναικών. Παράλληλα συστήθηκε ο εμβολιασμός όλων των κοριτσιών ηλικίας άνω των ετών καθώς και όλων των επίνοσων γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας (μετά από προσδιορισμό της ανοσίας τους κατά της ερυθράς). (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995). Αντίθετα στην Μεγάλη Βρετανία και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, καθώς και στην χώρα μας, προτιμήθηκε ο εμβολιασμός των επίνοσων κοριτσιών ηλικίας άνω των 12 ετών, με στόχο την πρόληψη της συγγενούς ερυθράς και όχι της νόσου. Το πρόγραμμα εμβολιασμού κατά της ερυθράς που εφαρμόστηκε στις ΗΠΑ επέφερε ελάττωση των κρουσμάτων της ερυθράς χωρίς η μείωση των περιπτώσεων συγγενούς ερυθράς να είναι ανάλογη, καθώς η ερυθρά μετατοπίστηκε στην ηλικία των νεαρών κοριτσιών. (Β Παιδιατρική Κλινική Αθήνων 1991) Επιδημιολογία Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή και η επίπτωση της είναι μεγαλύτερη στο τέλος του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης. Πριν την εφαρμογή του συστηματικού εμβολιασμού οι επιδημίες συνέβαιναν περιοδικά κάθε 4-9 χρόνια. Η επίπτωση του συνδρόμου συγγενούς ερυθράς (ΣΣΕ) υπολογιζόταν σε 0,1-0,2/1.000 γεννήσεις ζώντων κατά τις ενδημικές περιόδους και έφτανε 0,8-4/1000 γεννήσεις ζώντων κατά την επιδημική περίοδο. 86

107 Στις χώρες που εφαρμόζεται συστηματικός εμβολιασμός στο σύνολο σχεδόν του παιδικού πληθυσμού η νοσηρότητα από ερυθρά έχει μειωθεί στο ελάχιστο και η αιχμή της έχει μετατεθεί στην εφηβική και νεαρή ενήλικη ζωή. Στις ΗΠΑ όπου τα παιδιά μέχρι την εγγραφή τους στο δημοτικό σχολείο εμβολιάζονται σε ποσοστό >98%, η επίπτωση της ερυθράς είναι 0,4 περιπτώσεις ανά πληθυσμού. Σύμφωνα με στοιχεία από το τέλος του 2006, οι 123 χώρες εφαρμόζουν συστηματικό εμβολιασμό κατά της ερυθράς στα πλαίσια των εθνικών τους προγραμμάτων, με μεγαλύτερη κάλυψη στη ζώνη της Αμερικής (97% των χωρών), την Ευρώπη (96%), την Ανατολική Μεσόγειο (71%) και αυτή του Δυτικού Ειρηνικού (67%). Από αυτές τις 123 χώρες, οι 107 περιλαμβάνουν 2 δόσεις στο εμβολιαστικό τους πρόγραμμα και σε 9 χώρες χορηγείται και μία 3 η δόση κατά την εφηβεία. Στη Δυτική Ευρώπη ο αριθμός των ετησίως δηλωθέντων κρουσμάτων ερυθράς έχει μειωθεί σημαντικά την τελευταία πενταετία, ωστόσο στο σύνολο της Ευρώπης ο αριθμός αυτός ήταν περίπου περιπτώσεις για το έτος 2000 δηλαδή όσες ήταν και το έτος Η Νότια και Ανατολική Ευρώπη γνώρισε μικρές επιδημίες του συνδρόμου ερυθράς (ΣΣΕ). Παγκοσμίως εκτιμάται ότι περισσότερα από βρέφη γεννιούνται κάθε χρόνο με ΣΣΕ ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Αντίθετα στη Βρετανία μετά την εισαγωγή του εμβολιασμού με MMR, η επίπτωση του ΣΣΕ έχει ελαττωθεί σημαντικά. Πιο συγκεκριμένα, κατά την δεκαετία δηλώθηκαν λιγότερα από 20 κρούσματα. Αναφορικά με τον ελλαδικό χώρο, η μεγαλύτερη επιδημία ερυθράς, από το 1950 και μετά, σημειώθηκε το 1983 με δηλωθέντα κρούσματα μέσω υποχρεωτικής δήλωσης. Η τελευταία μεγάλη επιδημία ερυθράς καταγράφηκε στη χώρα μας το 1993 όπου τότε δηλώθηκαν 7842 κρούσματα τα οποία έγιναν γνωστά μέσω υποχρεωτικής δήλωσης. Ως συνέπεια της επιδημίας ερυθράς ήταν η επιδημία συγγενούς ερυθράς που επακολούθησε την ίδια περίοδο με 25 ορολογικά επιβεβαιωμένες περιπτώσεις (24,6 ανά γεννήσεις ζώντων). Η επιδημία αποδόθηκε στην ασυνεπή πολιτική εμβολιασμού που εφαρμόστηκε τα προηγούμενα 15 χρόνια. Χαρακτηριστικό της επιδημίας το 1993 που εκδηλώθηκε στη χώρα μας ήταν η προσβολή ηλικιακά μεγαλύτερων ατόμων. 87

108 Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς ήταν ηλικίας 15 ετών και άνω δηλαδή άτομα αναπαραγωγικής ηλικίας. Το γεγονός αυτό συνιστά παράγοντα κινδύνου αύξησης των περιπτώσεων συγγενούς ερυθράς. Χαρακτηριστικό παράδειγμα των παραπάνω αποτέλεσε μια μικρότερη σε αριθμό κρουσμάτων επιδημία του 1999, κατά την οποία καταγράφηκε περαιτέρω μετακίνηση της ηλικίας προσβολής σε σχέση με την επιδημία του 1993 και 4 περιπτώσεις ΣΣΕ (4,0 ανά γεννήσεις ζώντων). Η επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα, μετά την επιδημία του 1993 και μιας μικρότερης σε αριθμό κρουσμάτων το 1999, έχει μειωθεί σημαντικά και πλέον δηλώνονται ελάχιστα σποραδικά κρούσματα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Παθογόνο Η ερυθρά είναι ιογενής λοίμωξη που οφείλεται στον ιό της ερυθράς. Είναι RNA ιός που υπάγεται στο γένος Ribivirus της οικογένειας των Togaviridae. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Ο ιός παρουσιάζει έναν αντιγονικό τύπο και απενεργοποιείται γρήγορα από τους χημικούς παράγοντες, το όξινο ph, τις λιποδιαλυτές ουσίες, τη ζεστή και την υπεριώδη ακτινοβολία. Ο ιός της ερυθράς απομονώνεται στο ρινοφαρυγγικό έκκριμα, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), στο αίμα, στα ούρα και τα κόπρανα ατόμων που παρουσιάζουν ασυμπτωματική λοίμωξη ή νόσο. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Παθογένεια Ο ιός της ερυθράς εισέρχεται στον οργανισμό από το αναπνευστικό σύστημα, αποικίζει στο επιθήλιο του ρινοφάρυγγα και προκαλεί πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ιαιμία. Μια βδομάδα πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων, ο ιός απομονώνεται στα λευκοκύτταρα των πασχόντων ατόμων. Το εξάνθημα κάνει την εμφάνιση του καθώς αναπτύσσεται ανοσία και εξαφανίζεται η ιαιμία. Ο μηχανισμός αυτός θεωρείται ανοσολογικός. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης τα έμβρυο μπορεί να αποκτήσει τον ιό διαπλακουντιακά κατά τη διάρκεια της ιαιμίας και να προκληθεί βλάβη στα εμβρυϊκά κύτταρα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 88

109 Κλινικές Εκδηλώσεις Υπάρχουν δύο διαφορετικές οντότητες της νόσου: η επίκτητη ερυθρά και η συγγενής ερυθρά. 1. Επίκτητη ερυθρά Χαρακτηρίζεται ως μία ήπια εξανθηματική ιογενής νόσος που μπορεί να είναι συχνά ασυμπτωματική ή υποκλινική σε ποσοστό 20%-50% των περιπτώσεων. Ο χρόνος επώασης είναι συνήθως 14 ημέρες (12-23 ημέρες). Τα πρόδρομα συμπτώματα διαφέρουν σε παιδιά και ενήλικες. Στα παιδιά είναι σπάνια και ως πρώτη εκδήλωση εμφανίζεται το εξάνθημα ενώ αντιθέτως στους ενήλικες περιλαμβάνει πυρετό, καταβολή, κακουχία, κεφαλαλγία, ανορεξία καθώς και συμπτώματα στο ανώτερο αναπνευστικό. Η κύρια νόσος αρχίζει με γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, συνήθως οπισθονωτιαίων και υπινιακών λεμφαδένων η οποία εμφανίζεται 1 εβδομάδα πριν από το εξάνθημα και διαρκεί αρκετές εβδομάδες. Το εξάνθημα ξεκινά από το πρόσωπο και στη συνέχεια επεκτείνεται στον τράχηλο, τα άνω άκρα, τον κορμό και τα κάτω άκρα. Η διάρκεια του είναι 3 ημέρες και εξαφανίζεται αναλογικά με τη σειρά εμφάνισης του. Είναι ροδαλό, κηλιδώδες ή κηλιδοβλατιδωδες, αραιό κατά κανόνα, δεν συρρέει και δεν προκαλεί έντονο κνησμό. Σε κάποιες περιπτώσεις πριν εμφανιστεί το εξάνθημα παρουσιάζεται ενάνθημα. Το ενάνθημα χαρακτηρίζεται από αφοριζόμενες ροδαλές κηλίδες στη μαλακή υπερώα (κηλίδες Forschheimer). Η αρθραλγία και η αρθρίτιδα παρουσιάζονται συχνά στους ενήλικες και αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της ερυθράς και όχι επιπλοκή αυτής. Επιπρόσθετα συμπτώματα είναι η επιπεφυκίτιδα και η ορχίτιδα. 2. Συγγενείς ερυθρά Το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς (Σ.Σ.Ε) είναι ένα ιδιαίτερο σύνδρομο που προκύπτει όταν κατά τη λοίμωξη της εγκύου ο ιός περνά από τον πλακούντα στο έμβρυο με αποτέλεσμα τη γέννηση πάσχοντος νεογνού ή άλλοτε την αυτόματη αποβολή του κυήματος ή πρόωρο τοκετό. Η βαρύτητα των εκδηλώσεων εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την οποία συμβαίνει η λοίμωξη. 89

110 Ο κίνδυνος εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών υπολογίζεται σε 85% όταν το έμβρυο προσβληθεί κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (12 βδομάδες) ενώ αντιθέτως οι επιπλοκές είναι σπάνιες όταν η εγκυμονούσα προσβληθεί μετά την 20 η εβδομάδα κύησης. Η συγγενής λοίμωξη με ερυθρά επηρεάζει όλα τα συστήματα. Η κώφωση αποτελεί τη συχνότερη και συχνά τη μόνη εκδήλωση της συγγενούς ερυθράς. Όταν η λοίμωξη προσβάλει τους οφθαλμούς μπορεί να εκδηλωθεί με μικροφθαλμία, καταρράκτη, γλαύκωμα και αμφιβληστροειδοπάθεια. Η εκδήλωση συγγενούς καρδιοπάθειας προκαλείται στα μισά τουλάχιστον παιδιά των μητέρων που νόσησαν κατά τους δυο πρώτους μήνες της κυήσεως. Οι συχνότεροι τύποι της είναι ο ανοικτός βοτάλειος πόρος, οι ανωμαλίες του κοιλιακού διαφράγματος και η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας ή του ισθμού της αορτής. Οι βλάβες από το ΚΝΣ περιλαμβάνουν πνευματική καθυστέρηση, μικροκεφαλία και διαταραχές της συμπεριφοράς. Σπανίως παρατηρείται εξελεκτική πανεγκεφαλίτιδα ανάλογη με την υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα της ιλαράς. Επιπροσθέτως, εμφανίζονται και άλλες εκδηλώσεις που περιλαμβάνουν την ηπατίτιδα, την ηπατοσπληνομεγαλεία, τις αστικές αλλοιώσεις, τις καρδιακές ανωμαλίες, τον καταρράκτη και την θρομβοπενία με πορφυρικό εξάνθημα. Οι εκδηλώσεις του ΣΣΕ μπορεί να καθυστερήσουν να εκδηλωθούν κατά 2-4 χρόνια. Ο σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται συχνά αλλά εκδηλώνεται μετέπειτα στην παιδική ηλικία. Παιδιά με ΣΣΕ έχουν υψηλότερη επίπτωση αυτισμού από την αναμενόμενη. Η θνητότητα τους πρώτους 18 μήνες ζωής ανέρχεται σε 13%. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Τρόπος μετάδοσης Η κύρια πηγή μετάδοσης του ιού είναι ο άνθρωπος. Η ερυθρά μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, με άμεση επαφή ή με σταγονίδια από άτομα που νοσούν. Βρέφη με σύνδρομο συγγενούς ερυθράς αποβάλλουν μεγάλες ποσότητες του ιού στις ρινοφαρυγγικές τους εκκρίσεις και τα ούρα και αποτελούν πηγή λοίμωξης για τα επίνοσα άτομα που έρχονται σε στενή επαφή μαζί τους. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 90

111 Περίοδος μεταδοτικότητας Η νόσος παρουσιάζει υψηλή μεταδοτικότητα. Η περίοδος μετάδοσης είναι μια εβδομάδα πριν έως 5-7 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Μελέτες έχουν δείξει ότι ο ιός της ερυθράς αποβάλλεται από τις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις 7-10 ημέρες πριν και μέχρι 15 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Τα βρέφη που εμφανίζουν το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς μπορεί να αποβάλλουν τον ιό για διάστημα 6-12 μηνών μετά τη γέννηση και μπορεί να μεταδώσουν τη λοίμωξη σε επίνοσα άτομα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Επιπλοκές Οι επιπλοκές της ερυθράς είναι ασυνήθεις και είναι συχνότερες στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Σε ποσοστό 5%-15% των παιδιών παρατηρείται ήπια εκδήλωση ερυθράς με πυρετό, εξάνθημα ή και λεμφαδενοπάθεια με διάρκεια 5-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995). Επίσης, παρατηρείται αρθρίτιδα ή αρθραλγία σπανίως στα παιδιά και τους ενήλικες άνδρες αλλά προσβάλλει έως και 70% των γυναικών που νοσούν από την ερυθρά. Οι περιοχές που προσβάλλονται συνήθως είναι οι αρθρώσεις των δακτύλων, οι πηχεοκαρπικές και τα γόνατα. Η αρθρίτιδα συμβαίνει ταυτόχρονα ή λίγο μετά την εμφάνιση του εξανθήματος και μπορεί να διαρκέσει μέχρι 1 μήνα. Μία ακόμη επιπλοκή είναι αυτή της εγκεφαλίτιδας και συμβαίνει σε 1: περιπτώσεις με συχνότερη εμφάνιση στους ενήλικες πάρα στα παιδιά συνήθως μια εβδομάδα μετά την έκθυση του εξανθήματος και ποικίλει σε βαρύτητα. Η θνησιμότητα από εγκεφαλίτιδα κυμαίνεται από 0%-50%. Αιμορραγική διάθεση με συχνότερη εκδήλωση την θρομβοπενική πορφύρα συμβαίνει σε 1:3.000 περιπτώσεις, συχνότερα στα παιδιά παρά στους ενήλικες. Επιπλέον άλλες επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, η ήπια ηπατίτιδα και σπανιότερα ορχίτιδα και νευρίτιδα. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) 91

112 Διάγνωση Πολλά ιογενή νοσήματα παρουσιάζουν εξάνθημα που μιμείται αυτό της ερυθράς και γι αυτό το λόγο αξιόπιστη απόδειξη λοίμωξης από ερυθρά αποτελεί η παρουσία ειδικών lgm για ερυθρά αντισωμάτων, η αύξηση των lgg αντισωμάτων και η απομόνωση του ιού της ερυθράς σε καλλιέργεια ή ανίχνευση του ιού με PCR. Ο ιός της ερυθράς απομονώνεται σε εκκρίσεις του ασθενούς και συγκεκριμένα στις ρινικές εκκρίσεις, στα ούρα, στο αίμα και στο ΕΝΥ, με καλλιέργεια (δεν χρησιμοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας, για το λόγο ότι απαιτεί εξειδικευμένα εργαστήρια) ή ανίχνευση του RNA του ιού με PCR ή αντιγόνου του. Ο ιός μπορεί να απομονωθεί από το φάρυγγα σε διάστημα μίας εβδομάδας πριν έως και 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Η απομόνωση του ιού αποτελεί ανεκτίμητο επιδημιολογικό εργαλείο, ιδίως για τα ύποπτα κρούσματα. Οι ορολογικές δοκιμασίες αποτελούν τη συχνότερη μέθοδο για την εργαστηριακή επιβεβαίωση της ερυθράς κυρίως με την μέθοδο ELISA. Η συλλογή του ορού για τις ορολογικές αντιδράσεις θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα, εντός 7-10 ημερών από την έναρξη της ερυθράς και να επαναλαμβάνεται ημέρες αργότερα. Η ανίχνευση ειδικού IgM αντισώματος μόνου ή σε συνδυασμό με ειδικό lgg αντισώματα είναι απόδειξη πρόσφατης νόσου. Σε περίπτωση πρόσφατης γέννησης, σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων μεταξύ οξείας φάσεως και φάσεως ανάρρωσης είναι ενδεικτική πρόσφατης επίκτητης λοίμωξης ή συγγενούς ερυθράς στο νεογέννητο, αν και μπορεί να υπάρξουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Εάν στη διαφορική διάγνωση ανιχνεύονται μόνο lgg αντισώματα μεταξύ της παλιάς και της πρόσφατης λοίμωξης, βοηθά ο προσδιορισμός της δεσμευτικής ικανότητας των ειδικών lgg αντισωμάτων με αντιγόνο του ιού της ερυθράς. Αν τα lgg αντισώματα έχουν χαμηλή δεσμευτική ικανότητα αυτό συνηγορεί υπέρ μιας πρόσφατης λοίμωξης. Η διάγνωση του συνδρόμου της συγγενούς ερυθράς βασίζεται στο ιστορικό νόσησης της μητέρας ή επαφής με πάσχοντα από ερυθρά κατά τους πρώτους μήνες της κύησης. 92

113 Με βάση κάποιες εργαστηριακές εξετάσεις, το σύνδρομο επιβεβαιώνεται με απομόνωση του ιού από ρινοφάρυγγα, τα ούρα, το αίμα, το ΕΝΥ, ανίχνευση του RNA του ιού στο ίδιο το έμβρυο με PCR, ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων IgG και IgM στον ορό του αίματος και παρακολούθηση της πορείας του τίτλου τους. Επιπροσθέτως το σύνδρομο διαγιγνώσκεται με απομόνωση του RNA ή αντιγόνου του ιού από αμνιακό υγρό ή τροφόβλαστη της μητέρας καθώς επίσης και με ανίχνευση των ειδικών IgM αντισωμάτων στο αίμα του εμβρύου μετά την 23 η 24 η εβδομάδα κύησης. Η ορολογική επιβεβαίωση νόσησης της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης θέλει προσοχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις κατά την διάρκεια της κύησης μπορεί να υπάρξουν ψευδώς θετικά IgM αντισώματα οπότε η ανεύρεση τους πρέπει να συνεκτιμάται με τη σημαντική αύξηση του τίτλου των lgg αντισωμάτων ιδιαίτερα αν η μητέρα δεν έχει σαφή συμπτώματα ή δεν υπάρχει επιδημία ερυθράς. Η διακοπή της κύησης μπορεί να γίνει μόνο όταν έχει τεκμηριωθεί η διάγνωση της λοίμωξης στο ίδιο έμβρυο. Η διάγνωση του ΣΣΕ σε παιδιά άνω το 1 έτους είναι δύσκολη γιατί οι ορολογικές δοκιμασίες δεν είναι διαγνωστικές και η απομόνωση του ιού που επιβεβαιώνει τη διάγνωση είναι δυνατή σε μικρή αναλογία παιδιών σε αυτή την ηλικία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012d) Θεραπεία Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την ερυθρά, εκτός από την ανακούφιση των συμπτωμάτων. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012c) 93

114 2.12 Ανεμευλογιά Ιστορική αναδρομή Ο Giovanni Filippo ( ) του Παλέρμο έδωσε για πρώτη φορά μια πιο λεπτομερή περιγραφή της ανεμευλογιάς, την χαρακτήρισε ως ασθένεια που επηρεάζει κυρίως παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας εμφανίζοντας ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα και στους ενήλικες είναι πιο σκούρα και πιο επικίνδυνα από ότι στα παιδιά. Στη συνέχεια, στα 1600 ένας Άγγλος γιατρός που ονομάζεται Ρίτσαρντ Μόρτον περιγράφει την ασθένεια ως μια ήπια μορφή ευλογιάς ως «ανεμευλογιά». Αργότερα, το 1767 ένας παθολόγος, ονομαζόμενος William Heberden, επίσης από την Αγγλία, ήταν ο πρώτος επιστήμονας που απέδειξε ότι η ανεμευλογιά ήταν διαφορετική ασθένεια από την ευλογιά. Ωστόσο, πιστεύεται ότι το όνομα της ανεμοβλογιάς χρησιμοποιήθηκε ευρέως σε προηγούμενους αιώνες πριν οι γιατροί χαρακτηρίσουν την ασθένεια. Επίσης η "ευλογιά" σημαίνει κατάρα, στο μεσαίωνα ορισμένοι πίστευαν ότι ήταν μια μάστιγα στην οποία ασκήθηκε κατάρα στα παιδιά με τη χρήση της μαύρης μαγείας. Κατά τη διάρκεια αυτής της εποχής επάλειφαν πλιγούρι βρώμης στις πληγές για να απαλύνει τον κνησμό και χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα για τον ίδιο λόγο. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Επιδημιολογία Από το 1995 υπάρχει εμβόλιο από ζωντανό εξασθενημένο στέλεχος του ιού. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής το βάρος της ασθένειας πριν από την εισαγωγή του εμβολίου ήταν περίπου περιπτώσεις ετησίως κυρίως παιδιά, 11,0000 με νοσηλείες το έτος και 100 με 150 θάνατοι το έτος. Πάνω από το 90% των περιπτώσεων είναι παιδιά, που το 70% εισάχθηκαν σε νοσοκομείο και στο 50% των περιπτώσεων επήλθε θάνατος (πλειοψηφία των θανάτων, δηλαδή το 80% ήταν ενήλικες). 94

115 Αφού ξεκίνησε η διενέργεια συστηματικού εμβολιασμού των παιδιών με το εμβόλιο της ανεμευλογιάς, η συχνότητα εμφάνισης της νόσου μειώθηκε κατά 90% μέχρι το 2005 σε σύγκριση με το 1995, αν και ο ρυθμός λοίμωξης του έρπητα ζωστήρα μειώθηκε για τον ίδιο λόγο. Μειώθηκαν επίσης οι περιπτώσεις ανεμευλογιάς που εισήχθησαν στα νοσοκομεία, 88% κατά τη διάρκεια του και το ποσοστό θνησιμότητας μειώθηκε στο 93% από το 1990 έως το σε άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών. Παρ όλα αυτά, το 15% με 20% των παιδιών που εμβολιάστηκαν με μία δόση από το εμβόλιο κατά της ανεμευλογιάς παραμένουν σε κίνδυνο για να εμφανίσουν την νόσο, λόγω έλλειψης της ανοσολογικής απάντησης ή μερική προστασία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012c) Παθογόνο Η ανεμευλογιά οφείλεται στον ερπητοϊό έρπη ζωστήρα ή αλλιώς VZV (Varicella- Zoster Virus). Προκαλεί την ανεμευλογιά στην πρωτοπαθή λοίμωξη και τον έρπητα ζωστήρα στην υποτροπιάζουσα λοίμωξη. Είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική, αλλά ήπια, νόσος της παιδικής ηλικίας και εκδηλώνεται με χαρακτηριστικό εξάνθημα. Η νόσηση στους ενήλικες είναι βαριά, ενώ στις εγκύους μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές εάν μολυνθούν. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Παθογένεια Μετά την αρχική εισπνοή του μολυσμένου σταγονιδίου, ο ιός μολύνει τον βλεννογόνο του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Στη συνέχεα μολύνει τοπικούς λεμφαδένες της άνω αναπνευστικής οδού 2 με 4 ημέρες μετά την αρχική έκθεση. Ένας δεύτερος γύρος του πολλαπλασιασμού του ιού συμβαίνει σε εσωτερικά όργανα του σώματος, κυρίως το συκώτι και τη σπλήνα. 95

116 Αυτή η δευτερεύουσα μετάδοση χαρακτηρίζεται από διάχυτη ιογενή εισβολή στα τριχοειδή των ενδοθηλιακών κυττάρων και στην επιδερμίδα. Η μόλυνση από VZV των κυττάρων του στρώματος της επιδερμίδας δημιουργεί τόσο μεσοκυττάριο όσο και ενδοκυττάριο οίδημα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση των χαρακτηριστικών φυσαλίδων που περιέχουν μεγάλο αριθμό ιών. Ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στις οπίσθιες νευρικές ρίζες και στα γάγγλια του νωτιαίου μυελού. Σε ένα υγιές παιδί η έκθεση με VZV ξεκινά την παραγωγή ανοσοσφαιρινών G (IgG), M (IgM) και Α (IgA). Κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς λοίμωξης της ανεμευλογιάς σημαντική είναι και η κυτταρική ανοσολογική απάντηση στον περιορισμό του πεδίου εφαρμογής. Μετά την αρχική μόλυνση, ο VZV μεταδίδεται από τον βλεννογόνο και τις επιδερμικές βλάβες στα τοπικά αισθητήρια νεύρα. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Κλινικές εκδηλώσεις Στην ανεμευλογιά εμφανίζονται εξανθήματα (κηλίδα). Άτομα με ανεμευλογιά μπορεί να αναπτύξουν αρχικά πυρετό, κακουχία, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος 1-2 ημέρες πριν από εξάνθημα. Κάθε βλάβη εξελίσσεται διαδοχικά από κηλίδα και βλατίδα σε φυσαλίδα και εφελκίδα η οποία ιατέ αυτόματα. Αρχικά ξεκινούν να δημιουργούνται αραιά κόκκινα βλατίδα ενός χιλιοστού που αναπτύσσονται σε ακανόνιστο περίγραμμα ("ροδοπέταλα''). Ένα λεπτό τοίχωμα σαφείς κύστης αναπτύσσεται πάνω από την περιοχή της ερυθρότητας ("σταγόνα δροσιάς''). Αυτή η βλάβη είναι χαρακτηριστική της ανεμοβλογιάς. Μετά από περίπου 8 έως 12 ώρες το ρευστό στη κύστη γίνεται θολό, αφήνοντας μια κρούστα. Οι βλάβες εμφανίζονται σε όλα τα μέρη του σώματος συμπεριλαμβανομένων των βλεννογόνων του στοματοφάρυγγα και του ουροποιητικού συστήματος. (Gillespie Stephen 2000) 96

117 Το ρευστό είναι εξαιρετικά μεταδοτικό, αλλά η κρούστα πάνω στο τραύμα δεν θεωρείται μεταδοτική. Η κρούστα πέφτει μετά από επτά ημέρες και μερικές φορές αφήνει μια ουλή. Σε σπάνιες περιπτώσεις η λοίμωξη επιπλέκεται με απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς αιμορραγικές δερματικές βλάβες. Οι κυψέλες περνούν μέσα από αυτόν τον κύκλο σε περίπου επτά ημέρες, ενώ νέες κυψέλες εμφανίζονται κάθε μέρα για αρκετές ημέρες, είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της ανεμοβλογιάς. Μπορεί μια εβδομάδα πριν από την εμφάνιση των νέων κυψελών να υπάρξει στάση στη δημιουργία νέων. Η λοίμωξη από VZV είναι ηπιότερη σε μικρά παιδιά και τα μεγαλύτερα παιδιά δεν πρέπει να στέλνονται στο σχολείο μέχρις ότου όλες οι κυψέλες να χαθούν. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι, ο χρόνος επώασης κυμαίνεται από 10 έως 21 ημέρες (συνήθως 14 με 16 ημέρες) μετά την επαφή με μολυσμένο άτομο. Μέσα σε αυτό το διάστημα το άτομο που νοσεί μπορεί να μεταδώσει σε κάποιον τον ιό. Σε ανοσοκατασταλμένα άτομα μπορεί να διαρκέσει λιγότερες μέρες, ενώ σε άτομα που έχουν λάβει υπεράνοση γ-σφαιρίνη μπορεί να διαρκέσει περισσότερο, έως 28 μέρες. Μετά την ίαση υπάρχει μόνιμη ανοσία. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) Τρόπος μετάδοσης Η ανεμοβλογιά είναι μια ιδιαίτερα μολυσματική ασθένεια που εξαπλώνεται από άτομο σε άτομο μέσω της άμεσης επαφής ή από τον βήχα ή το φτάρνισμα ενός μολυσμένου ατόμου. Πιο συχνά η ανεμοβλογιά αποκτάται από την εισπνοή σταγονιδίων από μολυσμένο ξενιστή. Η εξαιρετικά μεταδοτική φύση των VZV εξηγεί τις επιδημίες της ανεμοβλογιάς που εμφανίζονται στα σχολεία, για παράδειγμα από ένα παιδί που νοσεί μπορεί γρήγορα να εξαπλωθεί ο ιός σε πολλούς συμμαθητές του. Υψηλοί ιογενής τίτλοι βρέθηκαν με τη χαρακτηριστική φυσαλίδα της ανεμοβλογιάς, επομένως, η ιογενής μετάδοση μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε άμεση επαφή με αυτές τις φυσαλίδες, αν και ο κίνδυνος είναι μικρότερος. (Center For Disease Control And Prevetion 2012c) 97

118 Περίοδος μεταδοτικότητας Ένα άτομο με ανεμοβλογιά μπορεί να μεταδώσει 1-5 ημέρες πριν από την έκθυση του εξανθήματος. Η μεταδοτική περίοδος συνεχίζεται μέχρι όλες οι κυψέλες να έχουν σχηματιστεί, γεγονός που μπορεί να διαρκέσει 5 με 10 ημέρες. Για να εξαπλωθεί η ασθένεια δεν είναι απαραίτητο να υπάρξει επαφή με άτομο που έχει εμφανίσει τα εξανθήματα. Το μολυσμένο άτομο μπορεί να μην γνωρίζει ότι έχει την ασθένεια, δηλαδή να μην έχουν εμφανιστεί τα εξανθήματα. Μπορούν να μολύνουν άλλους, δύο ημέρες πριν από την εμφάνιση των εξανθημάτων έως ότου όλες οι πληγές να σχηματίσουν πάνω κρούστα και συνήθως τέσσερις ή πέντε ημέρες μετά αφού τα εξανθήματα να χαθούν.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) Λοίμωξη στην εγκυμοσύνη και στα νεογνά Οι γυναίκες που είχαν μολυνθεί παλαιότερα με ανεμευλογιά (φυσική ανοσία) καθώς και αυτές που έχουν εμβολιαστεί πλήρως με το εμβόλιο της ανεμευλογιάς (παθητική ανοσία) δεν μπορεί να μολυνθούν ούτε οι ίδιες αλλά ούτε το βρέφος τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Για τις γυναίκες αυτές, κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα αντισώματα που παράγονται ως αποτέλεσμα της ανοσοποίησης ή προηγούμενης λοίμωξης μεταφέρονται μέσω του πλακούντα στο έμβρυο. Σε περίπτωση λοίμωξης με ανεμευλογιά σε έγκυες γυναίκες μπορεί να οδηγήσει στη μόλυνση του εμβρύου μέσω του πλακούντα. Αν η λοίμωξη εμφανίζεται κατά τη διάρκεια των πρώτων 28 εβδομάδων της κύησης, μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκό σύνδρομο ανεμευλογιάς (''σύνδρομο συγγενούς ανεμευλογιάς''). Οι επιπτώσεις στο έμβρυο μπορεί να ποικίλλουν σε βαρύτητα. 98

119 Πιθανά προβλήματα που μπορεί να παρουσιαστούν περιλαμβάνουν: Βλάβη στο μυαλό: εγκεφαλίτιδα, μικροκεφαλία, υδροκεφάλου, απλασία του εγκεφάλου Άλλες νευρολογικές διαταραχές: βλάβη του τραχήλου της μήτρας και οσφυοϊερή νωτιαίου μυελού, κινητήρια και αισθητηριακά ελλείμματα, να απουσιάζουν τα βαθιά τενόντια αντανακλαστικά, ανισοκορία και σύνδρομο Horner 's Βλάβη στο σώμα: υποπλασία άνω και κάτω άκρων, του πρωκτού και της ουροδόχου κύστης, δυσλειτουργία σφιγκτήρα Διαταραχές του δέρματος: δερματικές βλάβες, υποχρωματισμού Βλάβη στο μάτι: μικροφθαλμία, καταρράκτη, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, οπτική ατροφία Η λοίμωξη που δημιουργείται προς το τέλος της κύησης ή αμέσως μετά τη γέννηση ονομάζεται ''νεογνική ανεμευλογιά'' και σχετίζεται με τον πρόωρο τοκετό. Είναι μεγαλύτερος ο κίνδυνος να εμφανίσει το βρέφος τη νόσο μετά από την έκθεση στη μόλυνση κατά την περίοδο 7 ημέρες πριν τον τοκετό και έως και 7 ημέρες μετά τη γέννηση. Επίσης το μωρό μπορεί να εκτεθεί στον ιό μέσω των μολυσματικών αδελφών ή άλλων επαφών, αλλά αυτό είναι λιγότερο επικίνδυνο στην περίπτωση που η μητέρα έχει ανοσία. Τα νεογνά που εμφανίζουν τα συμπτώματα είναι σε υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές της νόσου όπως πνευμονία. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Διάγνωση Η διάγνωση της ανεμευλογιάς είναι κυρίως κλινική. Σε άτομα που δεν έχουν εμβολιαστεί η νόσος ξεκινά με μη ειδικά συμπτώματα που σχετίζονται με την εμφάνιση εξανθημάτων και δηλώνουν την πιθανή λοίμωξη από το VZV Για την επιβεβαίωση της νόσου πρέπει να γίνει είτε εξέταση του υγρού εντός της κύστης, είτε εξέταση αίματος για να βρεθούν ενδείξεις οξείας ανοσολογικής αντίδρασης. 99

120 Το υγρό που βρίσκεται μέσα στις φυσαλίδες μπορεί να εξεταστεί με επίχρισμα Tsanck. Επίσης το υγρό μπορεί να «καλλιεργηθεί» για αν επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Οι εξετάσεις αίματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να προσδιοριστεί αν είναι οξεία λοίμωξη (IgM) ή επακόλουθη ανοσία προηγούμενης λοίμωξης (IgG). Η προγεννητική διάγνωση της λοίμωξης του εμβρύου από ανεμευλογιά μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση υπερήχων και συνιστάται μετά την πρωτογενή μητρική λοίμωξη. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί μια PCR (DNA) δοκιμή του αμνιακού υγρού της μητέρας. (Schroeder. S. A, Tierney. L.W, Papadakis. M. A 1994) Θεραπεία Για ένα υγιές άτομο δεν υπάρχει θεραπεία για την ανεμοβλογιά. Πρόκειται για έναν ιό που δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά. Τα συνήθη συμπτώματα όπως ο πυρετός μπορεί να λυθούν όπως σε κάθε ασθένεια. Είναι σημαντικό να διατηρηθεί η καλή υγιεινή με καθημερινό καθαρισμό του δέρματος, με ζεστό νερό για την αποφυγή δευτερογενών βακτηριακών λοιμώξεων. Το ξύσιμο μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο δευτερογενούς μόλυνσης. Για να μειωθεί ο κνησμός από τα εξανθήματα μπορεί να γίνει εφαρμογή λοσιόν ψύξης (όπως καλαμίνα). Αυτά η λοσιόν δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται στο πρόσωπο ή κοντά στα μάτια. Επίσης, το μπάνιο με πλιγούρι βρώμης θα μπορούσε να βοηθήσει για την ανακούφιση από την φαγούρα. Σε οροαρνητικές έγκυες γυναίκες και σε νεογνά μπορεί να δοθεί πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου αντι-ανοσοσφαιρίνη ανεμευλογιάς ζωστήρα. Αυτό δεν ισχύει για ορισμένες περιπτώσεις. Επίσης οι άνθρωποι που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών μπορεί να αντιμετωπίσουν την νόσο με αντιικά φάρμακα (π.χ. ακυκλοβίρη) εφόσον ξεκινήσει μέσα σε ώρες από την εμφάνιση των εξανθημάτων ή χορήγηση ανοσοσφαιρίνης. (Europian Center For Disease Control And Prevetion 2012e) 100

121 2.13 Ηπατίτιδα Α Η ηπατίτιδα Α είναι μια οξεία και συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος. Ο ιός της ηπατίτιδας Α έχει παγκόσμια κατανομή. Η σοβαρότητα της νόσου και η πιθανότητα εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων ποικίλει και σχετίζεται με την ηλικία του ασθενή. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) Επιδημιολογία Σε όλο τον κόσμο καθορίζονται τρείς τύποι ενδημικότητας της νόσου, η υψηλή, η ενδιάμεση και η χαμηλή. Σε χώρες υψηλής ενδημικότητας, με χαμηλή υγειονομική στάθμη, η μόλυνση του πληθυσμού γίνεται σε πολύ μικρή ηλικία, με αποτέλεσμα το 80% των ενηλίκων να είναι άνοσοι. Σε περιοχές μέσης ενδημικότητας, ποσοστό 30%- 50% των νεαρών ενηλίκων είναι άνοσοι, ενώ σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας σχεδόν το σύνολο του νεαρού ενήλικου πληθυσμού (<30%) είναι ευαίσθητο στον ιό της ηπατίτιδας Α. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000). Ετησίως εμφανίζονται περίπου 1,5 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις ηπατίτιδας Α ανά τον κόσμο. Δεδομένου του ενδημικού χαρακτήρα της νόσου, η μετάδοσή της ευνοείται σε περιοχές του πλανήτη, στις οποίες επικρατούν κακές συνθήκες διαβίωσης. Η βελτίωση του κοινωνικοοικονομικού επιπέδου του πληθυσμού καθώς και των συνθηκών ύδρευσης και αποχέτευσης στη χώρα μας, είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των κρουσμάτων και τα νέα περιστατικά πλέον να αφορούν σχεδόν αποκλειστικά τους ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες ή άτομα που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) Κλινικές εκδηλώσεις Η νόσος, παρόλο που είναι ήπια και ασυμπτωματική σε παιδιά προσχολικής ηλικίας σε ποσοστό 70% των περιπτώσεων, στα μεγαλύτερα παιδιά και στους ενήλικες προκαλεί μια σειρά συμπτωμάτων. Πιο συγκεκριμένα εμφανίζεται πυρετός, απώλεια όρεξης, ναυτία και έμετος και μπορεί να διαρκέσουν για βδομάδες ταλαιπωρώντας τους αρρώστους. 101

122 Σ αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθεί πως σ ένα μικρό ποσοστό ο ιός μπορεί να προκαλέσει κεραυνοβόλο ηπατίτιδα και επιπλοκές. (Ιατρική Εταιρία Αθηνών 1995) Τρόπος μετάδοσης Η μετάδοση της ηπατίτιδας Α γίνεται με : την κατανάλωση τροφής ή νερού τα οποία έχουν έρθει σε επαφή, κατά κάποιο τρόπο, με κόπρανα ατόμου που πάσχει από ηπατίτιδα Α. Αυτό εξηγεί τον όρο «κόπρανα - στοματική» οδός μετάδοσης της ηπατίτιδας Α και το λόγο που η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά σε περιοχές χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου, με ανεπαρκές δίκτυο ύδρευσης-αποχέτευσης και συνεπώς πτωχής ατομικής υγιεινής. τη στενή επαφή με το άτομο που έχει ηπατίτιδα Α ή με τη σεξουαλική επαφή (στοματοπρωκτική). τις επεμβατικές ιατρικές διαδικασίες με τη χρήση μολυσμένου εξοπλισμού. σπανίως με το αίμα (χρησιμοποίηση συριγγών σε χρήστες ναρκωτικών ουσιών) κατά τη διάρκεια της πρώτης φάσης της νόσου όπου ο ιός βρίσκεται για λίγες ημέρες στο αίμα των ασθενών. Η συνήθης κοινωνική επαφή στα πλαίσια της εργασίας ή στο σχολείο, δεν ενέχει κινδύνους για τη μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Α. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) Εξέλιξη της ηπατίτιδας Α Η ηπατίτιδα Α είναι καλοήθης νόσος, αυτοπεριοριζόμενη σε μερικές εβδομάδες και ποτέ δεν καταλήγει σε χρόνια ηπατίτιδα. Η νόσος εκδηλώνεται σε διάστημα ημερών μετά την επαφή του ατόμου με τον ομώνυμο ιό (περίοδος επώασης). Η μεταδοτικότητα της ελαττώνεται σημαντικά με την εκδήλωση του ίκτερου αφού ο ιός δεν αποβάλλεται πλέον στα κόπρανα. Στα παιδιά, ιδίως σε αυτά κάτω των 6 ετών, η νόσος περνά συνήθως υποκλινικά και ασυμπτωματικά, σε αντίθεση με τους ενήλικες που εμφανίζουν ίκτερο σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό 70%. Η περίοδος μετάδοσης είναι δύο εβδομάδες πριν έως και μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) 102

123 Ομάδες υψηλού κινδύνου Σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας -που είναι και οι πλέον οικονομικά εύπορες περιοχές- συνιστάται κυρίως η επαγρύπνηση για τη διατήρηση των συνθηκών υγιεινής σε άριστο επίπεδο και ο εμβολιασμός των ομάδων υψηλού κινδύνου. Στις ομάδες υψηλού κινδύνου κατατάσσονται οι ακόλουθες πληθυσμιακές ομάδες, η ιεράρχηση των οποίων εξαρτάται από τις συνθήκες διαβίωσης που επικρατούν σε κάθε περιοχή. 1. Ταξιδιώτες. Η ηπατίτιδα Α είναι η σπουδαιότερη νόσος για τους ταξιδιώτες σε χώρες με υψηλή και ενδιάμεση ενδημικότητα. Μέχρι σήμερα συνηθιζόταν η χορήγηση άνοσου γ-σφαιρίνης. Ωστόσο όμως η γ-σφαιρίνη μπορεί να έχει εφαρμογή μόνο για βραχυχρόνια παραμονή σε περιοχές μεγάλης ενδημικότητας. Στις ημέρες μας οι περισσότερες από τις γ-σφαιρίνες περιέχουν ελάχιστα ή καθόλου αντισώματα (anti- HAV) λόγω της μεγάλης μειώσεως του επιπολασμού της ηπατίτιδας Α στο γενικό πληθυσμό. Για το λόγο αυτό συνιστάται η αντικατάσταση της γ-σφαιρίνης από το εμβόλιο που και με μια μόνο δόση των 1440 μονάδων παρέχει πλήρη ανοσιακή κάλυψη εντός ελαχίστων ημερών. 2. Προσωπικό και τρόφιμοι βρεφονηπιακών σταθμών. Έχουν περιγραφεί αρκετές επιδημίες ηπατίτιδας Α που οφείλονται κυρίως στην αδυναμία τηρήσεως των στοιχειωδών κανόνων υγιεινής (πλύσιμο χεριών - αντισηψία) από τα βρέφη. 3. Προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων παιδιών με ειδικές ανάγκες, στρατοπέδων, προσφύγων και φυλακισμένων. Σε αυτές τις ομάδες υψηλού κινδύνου έχουν περιγραφεί αρκετές επιδημίες λόγω αδυναμίας τηρήσεως των κανόνων υγιεινής. 4. Μετακινούμενοι πληθυσμοί. Έχουν τη μεγαλύτερη επίπτωση της νόσου και είναι υπεύθυνοι για τη διασπορά του ιού στον υπόλοιπο πληθυσμό. Σ αυτούς τους μετακινούμενους πληθυσμούς υπάγονται κυρίως οι μετανάστες από περιοχές υψηλού κίνδυνου και οι τσιγγάνοι. 103

124 5. Επαγγελματίες Υγείας. Η έκθεση σε νοσούντες ή σε μολυσμένα υλικά είναι ιδιαίτερα συχνή στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και ιδιαίτερα στα νοσοκομεία και τις κλινικές μονάδες λοιμωδών καθώς και στο προσωπικό παιδιατρικών κλινικών. Επιπροσθέτως παρατηρείται αυξημένη επίπτωση της νόσου και στους κοινοτικούς υπαλλήλους αποχετεύσεως και επεξεργασίας λυμάτων. Ιδιαίτερη ομάδα αποτελούν οι χειριστές τροφίμων. Στην ομάδα αυτή θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να γίνουν υπεύθυνοι εκτεταμένων επιδημιών μεταξύ θαμώνων εστιατορίων. Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι χειριστές-μετανάστες οι οποίοι είναι δυνατόν μετά τις διακοπές τους στις περιοχές τους να επωάζουν τη νόσο και να ενοφθαλμίζουν το ιό στα παρασκευασμένα τρόφιμα ιδίως αν δεν τηρούν τους κανόνες υγιεινής. 6. Τοξικομανείς. Έχουν περιγραφεί αρκετές επιδημίες που οφείλονται κυρίως στις άθλιες συνθήκες υπό τις οποίες συνήθως ζουν. 7. Ομοφυλόφιλοι-Εκδιδόμενα άτομα με πολλούς ερωτικούς συντρόφους. Και στην ομάδα αυτή έχουν περιγραφεί επιδημίες που οφείλονται στις σεξουαλικές πρακτικές που κυρίως χρησιμοποιούν. 8. Ασθενείς. Σε πάσχοντες από ορισμένες ασθένειες η ηπατίτιδα Α μπορεί εκδηλωθεί με πολύ σοβαρότερη κλινική εικόνα ή να εμφανισθεί ως κεραυνοβόλος ηπατίτιδα με συνήθως πολύ μεγαλύτερη θνητότητα. Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι χρόνιοι ηπατοπαθείς (αυτοάνοση ηπατίτιδα, αλκοολική κίρρωση κλπ.) και ιδιαίτερα οι ασυμπτωματικοί φορείς HBV ή HCV καθώς και οι πάσχοντες από χρόνια ενεργό ηπατίτιδα ή κίρρωση του ήπατος. Σοβαρότερη κλινική εικόνα μπορεί να παρουσιάσουν και οι ανοσοκατασταλμένοι. (Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία 2000) 104

125 Διάγνωση Για την διάγνωση της ηπατίτιδας Α σε ένα άτομο με συμπτώματα της ασθένειας απαιτείται η ανεύρεση ειδικών αντισωμάτων (IgM anti HAV) έναντι του ιού, στο αίμα του. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) Θεραπεία Ενώ τα συμπτώματα του ασθενούς μπορούν να βελτιωθούν σε κάποιο βαθμό με ξεκούραση και σωστή διατροφή, ωστόσο δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τον συγκεκριμένο ιό. Εισαγωγή στο νοσοκομείο απαιτείται μόνον εάν ο ασθενής εμφανίσει σοβαρά συμπτώματα όπως επίμονους εμέτους ή αν υπάρχει υποψία κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012e) 105

126 2.14 Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus, HPV) είναι ένας ιός που βασίζεται στο DNA (dsdna) και μολύνει το δέρμα και τις βλεννογόνες μεμβράνες των ανθρώπων και ορισμένων ζώων. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί το δεύτερο πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα στις γυναίκες μετά τον καρκίνο του μαστού και την 4 η και 5 η αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες ηλικίας και ετών αντίστοιχα.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012a) HPV χαμηλού και υψηλού κινδύνου Από τους 100 διαφορετικούς γονότυπους HPV, που έχουν ανακαλυφθεί μέχρι σήμερα, περίπου 30 μολύνουν τα επιθήλια του δέρματος και των βλεννογόνων του κατώτερου γεννητικού συστήματος και της περιοχής του πρωκτού. Οι 30 αυτοί HPV είναι γνωστοί ως γεννητικοί τύποι. Οι γεννητικοί τύποι των HPV χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: χαμηλού και υψηλού κινδύνου. Η ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 55, 61, 70, 73, 81, 83, 84, 89. Οι HPV αυτής της ομάδας ονομάζονται έτσι επειδή προκαλούν κατά κανόνα καλοήθεις αλλοιώσεις. Τα γνωστά οξυτενή κονδυλώματα προκαλούνται συνήθως από τους HPV 6 και 11. Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 16, 18, 26, 31, 55, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 82, 85. Υπάρχει -πολύ μικρή πιθανότηταη φλεγμονή των κυττάρων από αυτούς τους HPV να καταλήξει μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα σε κακοήθη εξαλλαγή των κυττάρων και καρκίνο. Ο κίνδυνος αφορά κυρίως στον τράχηλο της μήτρας. Οι υπόλοιποι καρκίνοι, που συνδέονται αιτιολογικά με τους HPV, είναι σπανιότεροι και περιλαμβάνουν τον καρκίνο του τραχήλου, του αιδοίου, του κόλπου, του πέους, του πρωκτού και του στοματοφάρυγγα (καρκίνοι του πίσω μέρους του λαιμού, συμπεριλαμβανομένης της βάσης της γλώσσας και των αμυγδαλών). Από την ομάδα υψηλού κινδύνου οι πιο επικίνδυνοι είναι οι HPV 16 και 18. (Wikipedia 2012e) 106

127 Πίνακας 7. Τύποι HPV και κλινικές εκδηλώσεις ΤYΠΟΙ HPV ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚEΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Δέρμα Εν τω βάθει μυρμηγκιές των πελμάτων HPV-1 Κοινές μυρμηγκιές HPV-2,4 Επίπεδες μυρμηγκιές HPV-3,10 Βλεννογόνος Γεννητικά κονδυλώματα HPV-6,1 Καρκίνος τραχήλου μήτρας: υψηλού κινδύνου HPV-16,18,31,33,35,39, (HR) 45,51,52,56,58,59,68,73,82 Χαμηλού κινδύνου (LR) HPV-6,11,40,42,43,44,5461,70,72,81 CP6108 Αιδοιϊκός καρκίνος HPV-16 Πεϊκός καρκίνος HPV-16 Στοματοφαρυγγικός καρκίνος HPV-16 Αναπνευστικά θηλώματα HPV-6,11 (Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 2007) Κλινικά χαρακτηριστικά Ορισμένοι τύποι του ιού HPV μπορεί να προκαλέσουν κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων σε άνδρες και γυναίκες. Τα γενετικά κονδυλώματα είναι το πιο αναγνωριστικό σημείο του ιού. Παρόλο που αρκετές μορφές του HPV μπορούν να προκαλέσουν κονδυλώματα, οι τύποι 6 και 11 ευθύνονται για το 90% των περιπτώσεων. Οι περισσότεροι άνθρωποι που μολύνονται από κάποια μορφή HPV των γεννητικών οργάνων περνάνε την μόλυνση γρήγορα, χωρίς να εμφανίσουν ποτέ κονδυλώματα ή κάποιο άλλο σύμπτωμα. Οι ασθενείς συνήθως αντιλαμβάνονται τις αλλοιώσεις, όταν γίνουν ορατές ή μπορούν να ψηλαφηθούν. (Wikipedia 2012e) 107

128 Τα κονδυλώματα μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες μετά τη σεξουαλική επαφή με ένα μολυσμένο σύντροφο, ακόμα και αν το μολυσμένο άτομο δεν έχει παρουσιάσει έντονα συμπτώματα. Εάν τα κονδυλώματα αφεθούν χωρίς να λάβουν την απαραίτητη θεραπεία, μπορεί να αυξήσουν το μέγεθος ή τον αριθμό τους αλλά μπορεί να παραμείνουν και αμετάβλητα. Οι τύποι του HPV που μπορούν να προκαλέσουν κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων δεν είναι οι ίδιοι με τους τύπους που μπορεί να προκαλέσουν καρκίνο. (Center For Disease Control And Prevetion 2012k) Οι σεξουαλικά μεταδιδόμενες μορφές του HPV προκαλούν εμμένουσα λοίμωξη και μπορεί να οδηγήσουν σε καρκίνο του τραχήλου, του πρωκτού, του αιδίου και του πέους. Επιδημιολογικά, σε ποσοστό πάνω από 90% των περιστατικών καρκίνου που οφείλονται στον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων, εμφανίζονται στον τράχηλο της μήτρας. Ο καρκίνος του τραχήλου συνήθως δεν έχει συμπτώματα μέχρις ότου να είναι αρκετά προχωρημένος, πολύ σοβαρός και δύσκολος για να θεραπευτεί. Μερικοί τύποι του HPV και ειδικά ο τύπος 16, έχει ανακαλυφθεί πως σχετίζεται με την εμφάνιση καρκίνου του λαιμού και του στόματος. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, συμπεραίνουμε ότι, οι προκαρκινικές αλλοιώσεις (στον τράχηλο της μήτρας, στον κόλπο και στο αιδοίο), συνήθως, δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό οι γυναίκες να κάνουν τον απαιτούμενο προληπτικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου, έτσι ώστε το πρόβλημα να αντιμετωπιστεί έγκαιρα, πριν αυτό να μετατραπεί σε καρκίνο. Σπανιότερα, δε, οι τύποι 6 και 11 του HPV έχουν βρεθεί να επηρεάζουν το αναπνευστικό, σχηματίζοντας κονδυλώματα στον φάρυγγα ή σε άλλα μέρη του αναπνευστικού συστήματος. Τα εξογκώματα αυτά μπορούν να επέμβουν στην αναπνοή ενός ατόμου και σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις να γίνουν καρκινώματα. Για το λόγο χρειάζεται χειρουργείο για την αφαίρεσή τους. Συνοψίζοντας, οι δερματικοί τύποι του HPV μπορούν να εντοπιστούν στα γόνατα καθώς και στους αγκώνες αλλά συνήθως δεν προκαλούν κονδυλώματα στα γεννητικά όργανα και δεν σχετίζονται με την εμφάνιση καρκίνου. (Wikipedia 2012e) 108

129 Τρόπος μετάδοσης Η μόλυνση από τον ιό, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, συνδέεται κυρίως με τη σεξουαλική δραστηριότητα, τα αντισυλληπτικά χάπια, το κάπνισμα αλλά και με άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Ο βασικός τρόπος μετάδοσης είναι με τη σεξουαλική επαφή (κολπική ή πρωκτική), ωστόσο υπάρχει και η πιθανότητα μετάδοσης έμμεσα (για παράδειγμα, σεξουαλικά παιχνίδια, αντικείμενα, χειρουργικά γάντια). Άλλοι τύποι σεξουαλικής επαφής (τριβή των γεννητικών οργάνων με το χέρι ή μεταξύ τους, στοματο-γεννητική επαφή) είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε φλεγμονή, εφόσον υπάρχουν αμυχές στο επιθήλιο και το ανοσοποιητικό σύστημα δεν λειτουργήσει καλά, θεωρούνται όμως σπανιότεροι τρόποι μετάδοσης. (Wikipedia 2012e) Κύριος προδιαθεσικός παράγοντας για τις γυναίκες είναι οι πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι και η πρώιμη έναρξη σεξουαλικών σχέσεων. Η αυξημένη πιθανότητα μόλυνσης των γυναικών που κάνουν χρήση αντισυλληπτικών δεν έχει διευκρινισθεί αν οφείλεται στη χρήση των ορμονικών σκευασμάτων ή στη μη χρήση προφυλακτικών. Θεωρείται, όμως, ότι σχετίζεται κατά κύριο λόγο με τη μη χρήση προφυλακτικών.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012a). Πολύ σπάνια, μια εγκυμονούσα γυναίκα με τον ιό HPV των γεννητικών οργάνων μπορεί να μεταδώσει τον ιό στο μωρό της κατά τη διάρκεια του τοκετού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το παιδί μπορεί να αναπτύξει υποτροπιάζουσα αναπνευστική θηλωμάτωση, μια σπάνια πάθηση στην οποία τα κονδυλώματα αναπτύσσονται στο λαιμό. (Center For Disease Control And Prevetion 2012k) Διάγνωση Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις από HPV συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα αλλά ανευρίσκονται μετά από τον προληπτικό γυναικολογικό έλεγχο. Για τον εντοπισμό των αλλοιώσεων, ο γιατρός ξεκινά πάντοτε με το ιστορικό και την κλινική εξέταση της ασθενούς. Εν συνεχεία, αποφασίζει ποιές επιπλέον εξετάσεις είναι απαραίτητες να γίνουν. 109

130 Στην περίπτωση αλλοιώσεων, οι εξετάσεις που γίνονται είναι το τεστ Παπανικολάου, η κολποσκόπηση (με ή χωρίς λήψη βιοψίας) καθώς η τυποποίηση του ιού με HPV-DNA test, το οποίο αποκαλύπτει τον υπότυπο του ιού καθώς και αν υπάρχει επιπλέον λοίμωξη. Το τεστ Παπανικολάου είναι μια καλή στρατηγική για την αποφυγή καρκίνου του τραχήλου. Στην περίπτωση αυτή, ο ιατρός συλλέγει κύτταρα από την εξωτερική επιφάνεια του τραχήλου και τον ενδοτραχηλικό σωλήνα (πλακώδη, μεταπλαστικά και αδενικά κύτταρα). Η μέθοδος αυτή αποβαίνει λειτουργική σε ποσοστό 70% με 80% στην εντόπιση κυτταρικών ανωμαλιών. Λεπτομερής έρευνα του τραχήλου με κολποσκόπηση μπορεί να συστηθεί εάν το τεστ Παπανικολάου έχει δείξει κυτταρικές ανωμαλίες. Συγκεκριμένα, αν εντοπισθούν ύποπτες περιοχές, λαμβάνονται τμήματα ιστού (βιοψίες) για την εξέταση τους στο μικροσκόπιο (ιστολογική εξέταση). (Wikipedia 2012e) Επιπροσθέτως, η αναζήτηση των HPV με μοριακές τεχνικές (HPV-test, PCR) γίνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και συνήθως σε γυναίκες άνω των 30 ετών. Σε μικρότερες ηλικίες (ιδιαίτερα στην ηλικία των 20 ετών) δεν έχει νόημα η αναζήτηση των HPV, διότι καταστέλλουν γρήγορα τις μολύνσεις αυτές χωρίς δυσάρεστα επακόλουθα.(europian Center For Disease Control And Prevetion 2012a) Βάση των παραπάνω, είναι αυτονόητο, ότι η πρόληψη και η έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας, σώζει ζωές Θεραπεία Δεν υπάρχει θεραπεία για τον ίδιο τον ιό, διότι δεν μπορεί να απομακρυνθεί από τον οργανισμό, αλλά υπάρχουν θεραπείες για τα προβλήματα που μπορεί να προκαλέσει ο HPV. 110

131 Όταν τα κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων είναι εμφανή μπορούν να αφαιρεθούν με τη χρήση φαρμάκων και συγκεκριμένα με την τοπική επάλειψη αντινεοπλασματικών φαρμάκων όπως η ποδοφυλλίνη ή η 5-φθοριουρακίλη καθώς επίσης μπορούν να αντιμετωπιστούν και από ένα φορέα παροχής υγειονομικής περίθαλψης για τον καυτηριασμό, την εξαίρεση των κονδυλωμάτων με λέιζερ ή την κρυοχειρουργική αφαίρεση τους. (Wikipedia 2012e) Παράλληλα, ο καρκίνος του τραχήλου είναι πιο ιάσιμος όταν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί εγκαίρως. Τα προβλήματα που ενδεχομένως βρέθηκαν μπορούν να θεραπευθούν, ανάλογα βέβαια με τη σοβαρότητά τους, την ηλικία της γυναίκας καθώς και το ιατρικό ιστορικό. Οι περισσότερες γυναίκες που κάνουν τον απαιτούμενο προσυμπτωματικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας, μπορούν να κάνουν εμφανή το πρόβλημα πριν ακόμα ο καρκίνος αναπτυχθεί. Επιπροσθέτως, όσον αφορά την υποτροπιάζουσα αναπνευστική θηλωμάτωση, μια σπάνια πάθηση στην οποία τα κονδυλώματα αναπτύσσονται στο λαιμό, μπορούν να αντιμετωπισθούν με χειρουργική επέμβαση ή ακόμη και με τη χρήση φαρμάκων. Συνοψίζοντας, αξίζει να αναφερθεί ότι η πρόληψη είναι πάντα καλύτερη από τη θεραπεία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012k) 111

132 2.15 Φυματίωση Ιστορική αναδρομή Ο όρος φυματίωση προέρχεται από τον ελληνικό όρο Φθίση. Το 460 π.χ. ο Ιπποκράτης προσδιόρισε την φθίση ως τη πιο διαδεδομένη ασθένεια που τα συμπτώματα της ήταν βήχας με αίμα και πυρετό, το οποίο ήταν σχεδόν πάντα θανατηφόρο. Ο βάκιλος της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis) που είναι υπεύθυνος για την φυματίωση, εντοπίστηκε και περιγράφηκε για πρώτη φορά τον Μάρτιο του 1882 από τον Robert Koch και έλαβε το Βραβείο Νόμπελ Φυσιολογίας και Ιατρικής το 1905 για την ανακάλυψη του αυτή. Ο Koch πίστευε ότι τα βακτήρια που μόλυναν τα βοοειδή δεν έχουν καμία σχέση με αυτά που μόλυναν τους ανθρώπους, αυτό καθυστέρησε την αναγνώριση των μολυσμένων γάλακτος ως πηγή της μόλυνσης. Αργότερα, η πηγή αυτή εξαλείφθηκε με τη διαδικασία παστερίωσης. Η πρώτη πραγματική επιτυχία ανοσοποίησης κατά της φυματίωσης αναπτύχθηκε από το εξασθενημένο στέλεχος της φυματίωσης που απομονώθηκε από τα βοοειδή από τον Albert Calmette και Camille Guérin το Και έτσι το εμβόλιο πηρέ την ονομασία του από τα αρχικά τους "BCG" (Bacillus Calmette και Guerin). Το BCG εμβόλιο χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στον άνθρωπο το 1921 στη Γαλλία. Το 1918 ένας στους έξι θανάτους στη Γαλλία εξακολουθούν να προκαλούνται από φυματίωση. Τον 20 ο αιώνα, η φυματίωση «σκότωσε» περίπου 100 εκατομμύρια ανθρώπους. Το 1946 με την ανάπτυξη του αντιβιοτικού στρεπτομυκίνης η αποτελεσματική θεραπεία και ίαση της φυματίωσης έγινε δυνατή. Πριν από την εισαγωγή αυτού του φαρμάκου, η μόνη θεραπεία ήταν η χειρουργική επέμβαση, μια τεχνική που είχε μικρό όφελος. 112

133 Υπήρξε έντονη έξαρση της φυματίωσης στα τέλη της δεκαετίας του 1980 λόγω την κατάργηση των δομών δημόσιας υγείας στη Νέα Υόρκη και την εμφάνιση του ιού HIV. Η Νέα Υόρκη είχε να αντιμετωπίσει περισσότερους από ασθενείς με φυματίωση με πολυανθεκτικά στελέχη. Το 1993 η αναζωπύρωση της φυματίωσης είχε ως αποτέλεσμα την κήρυξη μιας παγκόσμιας έκτακτης ανάγκης για την υγεία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ). Κάθε χρόνο, περίπου μισό εκατομμύριο νέα κρούσματα πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB) εκτιμάται ότι θα συμβεί σε όλο τον κόσμο. (Center For Disease Control And Prevetion 2012u) Επιδημιολογία Υπολογίζεται ότι έχουν μολυνθεί άνθρωποι από το Μ.tuberculosis (λανθάνουσα λοίμωξη) σ όλο τον κόσμο (WHO2009). Οι νέες περιπτώσεις φυματίωσης ήταν: (WHO2009). Tο 2008 αναφέρθηκαν νέες περιπτώσεις MDR-TB, οι οποίες αντιστοιχούν κατά μέσο όρο σε ποσοστό 3,6% από το σύνολο των κρουσμάτων φυματίωσης παγκοσμίως και σε ποσοστό 3,3% στις νέες περιπτώσεις φυματίωσης. Κάθε χρόνο αναφέρονται περίπου θάνατοι από MDR-TB. Ο επιπολασμός της ανθεκτικότητας παρουσιάζεται σαφώς αυξημένος σε χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης και στην Κίνα. Αντίθετα, οι χώρες με το μικρότερο επιπολασμό MDR-TB είναι οι χώρες της Αμερικής, της δυτικής και κεντρικής Ευρώπης και της Αφρικής. Τα δεδομένα αυτά φαίνεται να σχετίζονται αναλογικά με την εφαρμογή εθνικού προγράμματος ελέγχου της φυματίωσης στην εκάστοτε χώρα. Η MDR-TB και η XDR-TB είναι υπαρκτό πρόβλημα στη χώρα μας, διαρκώς αυξανόμενο από το 1990, μετά την μεγάλη είσοδο οικονομικών μεταναστών και πολιτικών προσφύγων από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης της Ασίας και της Αφρικής. Από τα στοιχεία του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, για το χρονικό διάστημα της τελευταίας 15ετίας ( ) στο σύνολο των νέων περιπτώσεων φυματίωσης στους Έλληνες, βρέθηκε ποσοστό κατά μέσο όρο MDR-TB 2,5%, ενώ σε αλλοδαπούς ασθενείς το ποσοστό ήταν διπλάσιο (5%). 113

134 Όσον αφορά την XDR-TB την τελευταία 5ετία, στο αρχείο του Αντιφυματικού Τμήματος βρίσκουμε ίδιο αριθμό περιστατικών μεταξύ Ελλήνων και αλλοδαπών ασθενών. Αυτό ερμηνεύεται από την μεγάλη είσοδο και τη χορήγηση Ελληνικής υπηκοότητας σε ομογενείς από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης τη τελευταία δεκαετία. (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2012o) Παθογόνο Η κύρια αιτία της φυματίωσης είναι το Mycobacterium tuberculosis, είναι ένας αερόβιος μη κινητικός Gram-θετικός βάκιλος. Διαιρείται κάθε 16 έως 20 ώρες, με εξαιρετικά αργό ρυθμό σε σύγκριση με άλλα βακτήρια, τα οποία συνήθως διαιρούνται σε λιγότερο από μία ώρα. Στη φύση, το βακτηρίδιο μπορεί να αναπτυχθεί μόνο εντός των κυττάρων ενός οργανισμού-ξενιστή. Άλλα γνωστά παθογόνα μυκοβακτηρίδια που προκαλούν φυματίωση είναι Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium και Μ. kansasii. Τα δύο τελευταία είναι μέρος της nontuberculous μυκοβακτηρίδια (NTM) ομάδα. (Center For Disease Control And Prevetion 2012u) Παθογένεια Περίπου το 90% των ατόμων που έχουν μολυνθεί με Mycobacterium tuberculosis έχουν ασυμπτωματική, λανθάνουσας φυματίωσης, με μόνο το 10% από λανθάνουσα μόλυνση θα εξελιχθεί σε νόσο της φυματίωσης. Φυματίωση ξεκινά όταν τα μυκοβακτήρια φθάσουν στην πνευμονικές κυψελίδες, όπου εισβάλλουν και αντιγράφονται εντός των ενδοσώματων των κυψελιδικών μακροφάγων. Το κύριο σημείο της λοίμωξης είναι οι πνεύμονες και το σημείο εγκατάστασης και πολλαπλασιασμού ονομάζεται εστίαση Ghon. Γενικά βρίσκεται, είτε στο άνω μέρος του κάτω λοβού, ή στο κατώτερο τμήμα του άνω λοβού. Όλα τα μέρη του σώματος μπορεί να προσβληθούν από την ασθένεια, αλλά σπανίως επηρεάζει την καρδιά, τους σκελετικούς μύες, το πάγκρεας και το θυρεοειδή. 114

135 Αν τα βακτήρια της φυματίωσης εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος από μια περιοχή του κατεστραμμένου ιστού που εξαπλώνονται σε όλο το σώμα και δημιουργήσουν πολλές εστίες μόλυνσης. Στα σημεία της εγκατάστασης εμφανίζονται μικροσκοπικά άσπρα tubercles στους ιστούς. Αυτή η σοβαρή μορφή της ασθένειας της φυματίωσης είναι πιο συχνή σε βρέφη και ηλικιωμένους και ονομάζεται κεχροειδές φυματίωσης. Οι ασθενείς με αυτή τη μορφή της φυματίωσης έχουν ένα ποσοστό θνησιμότητας περίπου 20%, ακόμη και με εντατική θεραπεία. (Center For Disease Control And Prevetion 2012u) Κλινικές εκδηλώσεις Τα γενικά συμπτώματα που εμφανίζονται στη φυματίωση είναι: πυρετός (50% των περιπτώσεων) που ξεκινά με δέκατα έως πολύ υψηλός, χωρίς ρίγος και ο οποίος είναι πιο συχνός τις απογευματινές ώρες. Εμφανίζεται και στα πιο προχωρημένα στάδια και μπορεί να διαρκεί από 2-3 εβδομάδες. Συνοδευτικά μπορεί να υπάρχει θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου ή και πλευριτική συλλογή στην πρωτοπαθή νόσο. Υπάρχει επίσης, καταβολή των δυνάμεων (43%), κόπωση, κακουχία, ανορεξία και απώλεια βάρους (36%). Οι νυκτερινοί ιδρώτες (1%) είναι κλασικό σύμπτωμα, όχι παθογνωμονικό. Στο ιστορικό, καλό είναι να αναζητηθεί αν ο ασθενής λαμβάνει αντιπυρετικά, σκεπάζεται βαριά, ζει σε πολύ ζεστό περιβάλλον κ.α. Η α&delt