ΘΕΜΑ: ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ.

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΜΣΣ: ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ. ΔΙΚΑΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ. ΘΕΜΑ: ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ. Α.ΑΝΔΡΕΑΔΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ: Β.ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ Κ.ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑΣ Ι.ΠΕΤΡΟΥ

2 Μαντόνα (Madonna) του Έντβαρτ Μουνκ (Edvard Munch), η οποία απεικονίζει το άνω μέρος μίας γυμνής, νεαρής γυναικείας μορφής. Υπάρχουν διάφορες εκδοχές του εν λόγω έργου, που δημιουργήθηκαν μεταξύ των ετών 1893 και Στα έργα αποδόθηκαν περισσότεροι από ένας τίτλοι, όπως και αντιφατικές ερμηνείες από διάφορους μελετητές. Η γυναικεία φιγούρα εγείρει ερωτήματα για τις προθέσεις του καλλιτέχνη. Μερικές ερμηνείες εστιάζουν στην σεξουαλική υπόσταση της μορφής, στο μυστήριο της γέννησης ενώ άλλες θέτουν το ζήτημα του θανάτου.

3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η διατήρηση της γονιμότητας αποτελεί ένα φλέγον θέμα το οποίο ταλαιπωρεί ιατρούς, ασθενείς, συντρόφους και συγγενείς. Τι συμβαίνει όμως στα άτομα τα οποία νοσούν από καρκίνο; Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί μια υποειδικότητα η οποία ασχολείται με την διατήρηση της γονιμότητας νέων ατόμων που πρόκειται να υποβληθούν σε κάποιο χειρουργείο, ακτινοθεραπεία ή και χημειοθεραπείες (oncoferility). Η υπό-ειδικότητα αυτή «συνδέει» τις γνώσεις ογκολόγων, ενδοκρινολόγων, χειρουργών, βιολόγων, δικηγόρων και εκπροσώπων της θρησκείας ώστε να προκύπτει ένα ουσιαστικό συμπέρασμα. Το 2006 πρωτοχρησιμοποιήθηκε ο όρος ογκογονιμότητα (oncoferility) αλλά η προσπάθεια των ιατρών να συντονιστούν για τη διαφύλαξη της γονιμότητας φαίνεται να ξεκίνησε πιο πριν. Τα ποσοστά μικρών παιδιών που νοσούν από κάποια κακοήθεια είναι αρκετά υψηλό. Τα πιο συχνά νοσήματα είναι η λευχαιμία και το λέμφωμα όπως και κακοήθειες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Επίσης από την ηλικία των είκοσι-τεσσάρων ετών αρχίζει και εμφανίζεται με αρκετά συχνά ο καρκίνος του μαστού. Για παράδειγμα η πιθανότητα εμφάνισης σε μια γυναίκα καρκίνο του μαστού κάτω των σαράντα ετών είναι 7% ενώ κάτω των 30 ετών 1 %. Η επιβίωση αυτών των ατόμων δεν είναι πια χαμηλή, με την εύρεση νέων θεραπειών η πενταετής επιβίωση φτάνει το 85 % ενώ η δεκαετής φτάνει το 75% 1,2,3. Είναι λοιπόν λογικό άτομα τα οποία θα επιβιώσουν από ένα δύσκολο νόσημα να έχουν το δικαίωμα να κάνουν οικογένεια. Μπορούμε όμως να ξέρουμε ποιοι είναι αυτοί; Υπάρχει η υποστήριξη της κοινωνίας; Τι ρόλο έχει ο ιατρός σε όλα αυτά; Κάθε γυναίκα γεννιέται με ωοθυλάκια, σταδιακά τα κύτταρα αυτά αποβιώνουν και στην εφηβεία είναι ενώ στην εμμηνόπαυση είναι κάτω των Η επήρεια όμως της χημειοθεραπείας όπως και της ακτινοθεραπείας μπορεί να ελαττώσει αρκετά τα κύτταρα αυτά. Επίσης μια γυναίκα που θα νοσήσει από καρκίνο των ωοθηκών ή μήτρας θα χρειαστεί να υποβληθεί σε ολική υστερεκτομή, ώστε να θεραπευθεί. Στόχος αυτής της διπλωματικής είναι η ανάπτυξη των δυνατοτήτων διατήρησης της δυνατότητας τεκνοποίησης σε κάθε νέα γυναίκα που νοσεί από καρκίνο. Επίσης η αναζήτηση της βιοηθικής από την μεριά της ελληνικής νομοθεσίας και της θρησκείας.

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή 2. Καρκίνος και χημειοθεραπεία ανάγκη διατήρησης γονιμότητας 3. Ρόλος ιατρού ογκολόγου 4. Τρόποι διατήρησης ωαρίων 5. Το δίλημμα 6. Κίνδυνοι για τους απογόνους 7. Διατήρηση γονιμότητας μετά την λήψη χημειοθεραπείας 8. Μπορεί να θεωρηθεί μια εγκυμοσύνη ασφαλής για το έμβρυο και τη μητέρα μετά τη διάγνωση καρκίνου; 9. Ανεπάρκεια γονάδων 10. Προστασία των ωοθηκών κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας με a-gnrh 11. Ακτινοθεραπεία 12. Διατήρηση γονιμότητας σε γυναίκες με καρκίνο ωοθηκών 13. Διατήρηση γονιμότητας σε γυναίκες με καρκίνο ενδομητρίου 14. Διατήρηση γονιμότητας σε γυναίκες με καρκίνο τραχήλου μήτρας 15. Διατήρηση γονιμότητας σε γυναίκες με καρκίνο μαστού 16. Λέμφωμα λευχαιμίες σε παιδιά και ενήλικες 17. Καρκίνος θυρεοειδούς 18. Σαρκώματα 19. Χημειοθεραπεία- ορμονοθεραπεία και καρκίνος μαστού 20. Καρκίνος γαστρεντερικού συστήματος 21. Τροφοβλαστική νόσος μύλη κύηση - χοριοκαρκίνωμα 22. Κριτήρια Ediburg 23. Έχει νόημα η προσωρινή διακοπή εμμήνου ρύσεως κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας; 24. Γοναδικές μεταλλάξεις καρκίνος και γονιμότητα 25. Δράση ακτινοβολίας από απεικονίστηκες εξετάσεις 26. Προεμφυτετική διάγνωση κληρονομικού νοσήματος 27. Διατήρηση γονιμότητας σε άτομα με μεταστατική νόσο 28. Συλλογή ωαρίων πριν την έναρξη χημειοθεραπείας 29. Κρυοσυντήρηση ωαρίων ή υαλοποίηση ωοθηκικού ιστού

5 30. Κρυοσυντήρηση εμβρύου 31. Μεταφορά ωοθηκών 32. Πότε είναι η καλύτερη στιγμή για τεκνοποίηση ; 33. Τι λέει το μέλλον 34. Νομικό μέρος 35. Ποια είναι η ιατρική ευθύνη 36. Τι συμβαίνει σε γυναίκες που έχουν ήδη αποκτήσει παιδί, νοσήσουν με καρκίνο και επιθυμούν α τεκνοποιήσουν ξανά 37. Ενημέρωση ασθενούς - έγγραφο συγκατάθεσης 38. Νομική φύση του γονιμοποιημένου ωαρίου 39. Τι είναι ωοθηκικός ιστός: όργανο ή γενετικό υλικό 40. Τι συμβαίνει σε περίπτωση που το γενετικό υλικό δεν χρησιμοποιηθεί 41. Βιοηθική διάσταση 42. Διατήρηση γονιμότητας: ιατρική ηθική κι αρχές βιοηθικής 43. Κληρονόμηση ελαττωματικών γονιδίων 44. Νομικό δικαίωμα ενός αγέννητου παιδιού να ζητήσει ευθύνες από τους δημιουργούς του 45. Τι γίνεται όταν ο γονιός λίγο καιρό μετά την τεκνοποίηση υποτροπιάσει 46. Ηθικά νομικά διλήμματα από τη διατήρηση κρυοσυντηρημένων ζυγωτών εμβρύων 47. Τι γίνεται όταν ο σύντροφος επιθυμεί να χρησιμοποιήσει το γενετικό υλικό της συντρόφου μετά θάνατον 48. Διατήρηση γονιμότητας Ευρωπαϊκές οδηγίες 49. Διατήρηση γονιμότητας και κάλυψη εξόδων από το κράτος 50. Επιτροπές βιοηθικής στην Ελλάδα 51. Αναζήτηση δεδομένων στο διαδίκτυο

6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ένα από τα θέματα που την τελευταία δεκαετία συζητιέται όλο και περισσότερο, όσον άφορα τα νέα άτομα και παιδιά που επιβίωσαν από κάποια κακοήθεια είναι η διατήρηση της γονιμότητας. Κάθε άτομο πέρα από την υγειά του, ενδιαφέρεται και για την εμφάνιση του, την διατήρηση της σεξουαλικής λειτουργίας και τη δυνατότητα να γίνει και ο ίδιος γονέας. Η τεκνοποίηση «οδηγεί» στην ολοκλήρωση του ανθρώπου σωματικά και πνευματικά και τον κάνει να αισθάνεται φυσιολογικός, χωρίς να περιθωριοποιείται από το κοινωνικό σύνολο. Άτομα νέας ηλικίας που δεν έχουν οικογένεια, αλλά στο κοντινό χρονικό διάστημα, σκέφτονταν να αποκτήσουν παιδιά, από τη στιγμή της διάγνωσης ανάμεσα στα θέματα που τους απασχολεί είναι και η επίπτωση της θεραπείας στην γονιμότητα. Υπάρχει όμως μια λεπτή ισορροπία, μεταξύ της υγείας του ατόμου και της γονιμότητας. Θέματα όπως τι θεραπεία να λάβει αυτό το άτομο, ώστε να διατηρηθεί η γονιμότητα, και αν και οι δυο θεραπείες είναι το ίδιο αποτελεσματικές, είναι πάντα το άγχος του ιατρού αλλά και του ασθενούς. Μια λιγότερο τοξική θεραπεία μπορεί να εξασφαλίσει τη δυνατότητα τεκνοποίησης στο μέλλον, αλλά μπορεί να εξασφαλίσει και την υγειά του; Είναι αρκετή, απλά η ενημέρωση του ασθενούς και η λήψη της απόφασης από τον ίδιο; Οι κατευθυντήριες οδηγίες σε αρκετά θέματα είναι σαφείς. Συντηρητικά χειρουργεία ή η κρυοσυντήρηση ωαρίων και ωοθηκικού ιστού μπορεί να είναι κάποιες από τις σωστές επιλογές, αλλά ποιος ο λόγος αν εντέλει ο ασθενής υποτροπιάσει; Σκοπός αυτής της διπλωματικής εργασίας είναι να αναπτυχθεί το θέμα της διατήρησης της γονιμότητας των γυναικών που θα νοσήσουν από καρκίνο. Γυναίκες που θα χρειαστεί να υποβληθούν σε κάποιο χειρουργείο που θα έχει ως σκοπό να «θυσιαστεί» η μητρότητα της γυναίκας, αν δεν ληφθούν απαραίτητα μέτρα πριν το χειρουργείο είναι επίσης ένα θέμα προς συζήτηση. Η ανάγκη να πάρει τέτοιου είδους αποφάσεις μια γυναίκα σε μια περίοδο που στην ουσία την απασχολεί περισσότερο η υγεία της και το δικό της μέλλον και πολύ λιγότερο ενός παιδιού που ίσως μέχρι τότε ποτέ να μην είχε σκεφτεί είναι πολύ πιο δύσκολο από έναν άνδρα. Καταρχήν η διαδικασία κρυοσυντήρησης σπέρματος είναι πολύ πιο απλή σαν διαδικασία, λιγότερο χρονοβόρα, πιο οικονομική και πολλές φορές το κρυοσυντηρημένο δείγμα μπορεί να μην χρησιμοποιηθεί ποτέ. Ο άνδρας λόγω της συνεχούς σπερματογένεσης μέχρι τα βαθιά γεράματα, σε αντίθεση με τη γυναίκα που γεννιέται με συγκεκριμένο αριθμό ωοθυλακίων, μπορεί να βιώσει απλά «προσωρινή αζωοσπερμία» σε αντίθεση με την γυναίκα που με το ίδιο χημειοθεραπευτικό σχήμα θα είναι μόνιμη. Επίσης μια γυναίκα που θα χρειαστεί να ληφθούν ωάρια για κρυοσυντήρηση θα χρειαστεί να υποβληθεί σε μια μικρή επέμβαση και να καθυστερήσει η θεραπεία της για πολύ περισσότερο χρονικό διάστημα. Επίσης στην περίπτωση ενός άνδρα που θα πρέπει να ξεκινήσει χημειοθεραπεία επειγόντος η συλλογή και κατ επέκταση κρυοσυντήρηση σπέρματός μπορεί να γίνει μέχρι και ένα μήνα από την έναρξη της χημειοθεραπείας 3.

7 Είναι όμως ρουτίνα η ενημέρωση των γυναικών για τη διατήρηση γονιμότητας και τη λήψη προληπτικών μέτρων πριν το χειρουργείο ή τη χημειοθεραπεία; Σε μελέτες που έγιναν, φαίνεται πως μόνο το 50% των γυναικών θυμούνται να ερωτήθηκαν για τη επιθυμία διατήρησης γονιμότητας, σε αντίθεση με τους άνδρες που τα ποσοστά φαίνεται να είναι πολύ πιο ψηλά 8,12,15. Σε μια μελέτη που έγινε το 49% των γυναικών απάντησαν πως δεν ενδιαφέρονται για να αποκτήσουν κάποιο παιδί στο μέλλον. Το 13% απάντησε πως το σκέφτεται λίγο, 14% είπαν πως τους απασχολεί το θέμα, ενώ 24% είπαν πως τους ενδιαφέρει πολύ. Συνολικά λοιπόν περίπου οι μισές γυναίκες θα ήθελαν να μάθουν περισσότερα από τους ιατρούς τους όσον αφορά την τεκνοποίηση, και αν είναι εφικτό. Τέλος σε μια πιο πρόσφατη Καναδική μελέτη 92 (2016) το ένα τέταρτο των γυναικών δεν θυμούνται να ερωτήθηκαν για τη δυνατότητα διατήρησης γενετικού υλικού. Βέβαια στον άνδρα δεν προκύπτουν τόσο συχνά τα θέματα υπογονιμότας και η δυνατότητα κρυοσυντήρησης είναι πολύ πιο εύκολη και οικονομική. Η δυνατότητα ενημέρωσης ακόμα και αν ο ασθενής δεν προβεί σε ανάλογα προληπτικά μέτρα είναι σημαντική. Ο ασθενής θέλει να γνωρίζει τι του συμβαίνει τώρα, και να ξέρει από την αρχή τα ποσοστά επιτυχίας και στειρότητας. Η υπογονιμότητα μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη, και ενώ υπάρχουν κάποιες ενδείξεις βάσει του θεραπευτικού σχήματος που θα λάβει ο ασθενής, ο ιατρός δεν μπορεί να γνωρίζει σε ποιους θα είναι μόνιμη. Είναι διαφορετικό να μαθαίνει μετά τη ολοκλήρωση των χημειοθεραπειών μια γυναίκα, ότι δεν θα έχει ξανά έμμηνο ρύση ή ακόμα και ότι η αγωγή που θα παίρνει για πέντε η δέκα χρόνια θα απαγορεύει τη γυναικά να τεκνοποιήσει, από το να τα μαθαίνει από την πρώτη επίσκεψη στον ιατρό. Επίσης άτομα που έλαβαν χημειοθεραπεία και συνέλαβαν κάποια χρόνια μετά, χρειάστηκε να κάνουν προκλητή αποβολή, από το φόβο τους να γεννήσουν άρρωστα παιδιά, λόγω των φαρμάκων. Προβλήματα που ίσως να μην προέκυπταν αν είχαν ενημερωθεί καλύτερα από τον ιατρό τους. Παρακάτω θα γίνει μια εκτενής αναφορά σε τύπους καρκίνου που προκαλούν στειρότητα είτε λόγω χειρουργείου στην περιοχή της κοιλίας είτε στον εγκέφαλο βλάπτοντας την υπόφυση, και προκαλώντας ανεπάρκεια των γονάδων. Επίσης θα γίνει αναφορά στη δράση συγκεκριμένων φαρμάκων, όπως και της ακτινοβολίας. Οι επιπλοκές των φαρμάκων εξαρτώνται από τη δοξολογία, την ηλικία του ατόμου και το ατομικό και κληρονομικό ιστορικό. Ανάλογα προβλήματα προκύπτουν και μετά από τη ακτινοβολία. Βάσει των δεδομένων προκύπτει ότι ο κίνδυνος υπογονιμότητας είναι πολύ πιο υψηλός (RR 0.81), σε σύγκριση με τα αδέρφια τους όταν: Α. Ακτινοβοληθεί της περιοχής του Υποθάλαμου/υπόφυσης με δόση μεγαλύτερη από. 30Gy B. Ακτινοβόληθεί η πύελος με δόση μεγαλύτερη από 5Gy. Γ. χορηγηθεί μεγάλη συνολική δόση φαρμάκων όπως Αλκυλιωτικών παραγόντων ( textile score) και κυκλοφωσφαμίδης.

8 Από την άλλη άνδρες που δέχονται δόση ακτινοβολίας στους όρχεις μεγαλύτερη από 7 5 Gy, μεγάλες δόσεις αλκαλικών παραγόντων, κυκλοφωσφαμιδης και προκαρμπαζινης μπορεί να οδηγήσουν σε αζωοσπερμία. Πέρα από την ενημέρωση, τα συντηρητικά χειρουργεία, με εξίσου καλή πιθανότητα ίασης, είναι και η δυνατότητα κρυοσυντήρησης ωαρίων, σπερματοζωαρίων, ζυγωτών ή και ωοθηκικού ιστού. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα αυτόλογης μεταμόσχευσης των ωοθηκών σε περίπτωση που θα λάβει μια γυναίκα ακτινοβολία στην περιοχή της πυέλου. Μια άλλη μέθοδος είναι η χρήση ανάλογων γοναδοτροπίνης, που μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να προστατεύσει τις ωοθήκες από την βλαπτική δράση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Παρόλα αυτά αν και οι μέχρι στιγμής μελέτες δείχνουν μια μικρή προστασία των ωοθηκών από τη χημειοθεραπεία δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη δυνατότητας διατήρησης- προστασίας των ωοθηκών. Ένα άλλο ερωτηματικό που προκύπτει πολλές φορές, είναι αν η εγκυμοσύνη επηρεάζει την πιθανότητα υποτροπής. Αλλά και αν υπάρχει κάποιος χρόνος μετά τη διάγνωση κακοήθειας που μια γυναίκα θα έπρεπε να αποφύγει την κυοφορία. Η εγκυμοσύνη να επιταχύνει την πιθανότητα υποτροπής. Από την άλλη μεριά ενώ δεν υπάρχει κάποια ένδειξη ότι η γονιμότητα μπορεί να επιδεινώσει την υγεία της ασθενούς, ο ιατρός συνήθως συστήνει την αποφυγή σύλληψης τα πρώτα δυο χρόνια. Tα ποσοστά γυναικών που νόσησαν στο παρελθόν και εν τέλει κατάφεραν να τεκνοποιήσουν με τη βοήθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης ποικίλουν. Το 54% των γυναικών που νόσησαν στο παρελθόν από μελάνωμα και το 14% των γυναικών που διαγνώστηκαν με καρκίνο μαστού κατάφεραν να τεκνοποιήσουν, όταν τα ποσοστά για τις γυναίκες χωρίς ιστορικό κακοήθειας φτάνουν το 47%. Σημαντικό είναι επίσης να αναφερθεί πως από τη στιγμή της σύλληψης τα ποσοστά επιτυχών κυήσεων είναι παρόμοια και στις δυο ομάδες γυναικών. Στην περίπτωση που επιτευχθεί μια κύηση απαραίτητος είναι ο προγεννητικός έλεγχος και η διενέργεια συχνών υπερήχων. Η εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών στα έμβρυα δεν είναι υψηλή και φτάνει το 2.7% περίπου όσο και στον κοινό πληθυσμό. Αυξημένη δεν είναι και σε άτομα που έλαβαν μεγάλες δόσεις αλκυλιωτικών παραγόντων ή ακτινοβολίας στους όρχεις και τις ωοθήκες. Μπορεί όμως το έμβρυο να μην αναπτύσσεται ικανοποιητικά στη μήτρα, να αποβάλλουν εύκολα οι γυναίκες ή να γεννούν πρόωρα. Τέτοια γεγονότα οφείλονται στις χημειοθεραπείες αλλά και στις ακτινοβολίες που λαμβάνει η μητέρα στην πύελο. Η μήτρα από τις ακτινοβολίες μπορεί να είναι μικρή και να έχει αγγειακές ανωμαλίες και να μην αιματώνεται σωστά με αποτέλεσμα να μην μπορεί να αναπτυχθεί το έμβρυο. Ένα άλλο πρόβλημα μπορεί να εντοπίζεται στον πλακούντα, λόγω αδυναμίας σωστής ανταλλαγής του αίματος μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Επίσης από χειρουργεία για καρκίνο τραχήλου μήτρας μπορεί να προκύψει ανεπάρκεια του τραχήλου, ώστε καθώς μεγαλώνει το έμβρυο να προκύπτει πτώση αυτού από τη μήτρα και να οδηγεί σε πρόωρες αποβολές. Χρήση στεροειδών κατά τη διάρκεια της κύησης

9 μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη έκπτυξη του εμβρύου στην μήτρα, να βελτιώσει την αγγείωση αυτής και να εκπτύσσεται καλυτέρα. Ένα άλλο θέμα που προκύπτει είναι αν η κακοήθεια που είχε ο γονιός σχετίζεται με την κληρονομικότητα και αν υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να γεννηθεί μεν ένα υγιές παιδί, αλλά αργότερα να νοσήσει από κάποια κακοήθεια. Για παράδειγμα ένα παιδί με μετάλλαξη στο γονίδιο ρετινοβλαστωματος σε παιδικό ηλικία να έχει ρετινοβλαστωμα και να έχει προβλήματα όρασης ή μια μητέρα που έχει μετάλλαξη στο ογκογονίδιο BRCA1 ή BRCA2 και μπορεί να αποκτήσει ένα παιδί που έχει πολλές πιθανότητες να αποκτήσει καρκίνο μαστού και ωοθηκών. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΑΙ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΓΚΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ O καρκίνος αποτελεί πλέον ένα από τα πιο συχνά νοσήματα. Με την πρόοδο της τεχνολογίας την εύρεση νέων φαρμάκων και κυρίως με τον προληπτικό έλεγχο όλο και περισσότερα άτομα θεραπεύονται και μπορούν να ζήσουν μια φυσιολογική ζωή. Είναι λογικό λοιπόν, όσο περνούν τα χρόνια να δημιουργούνται νέες ανάγκες για καλύτερη παροχή υπηρεσιών υγείας σε άτομα με τέτοιο ιστορικό. Άτομα που έχουν λάβει χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία ή και τα δυο θα πρέπει να μπαίνουν σε μια διαφορετική τακτή παρακολούθηση σε αντίθεση με τον γενικό πληθυσμό. Πρώτα από όλα παρακολούθηση, ώστε να διαγνωσθεί σε αρχικό στάδιο μια μετάσταση που και πάλι θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί με στόχο την ίαση του ασθενούς. Επίσης σημαντικός είναι ο καρδιολογικός έλεγχος λόγω των καρδιοτοξικών φαρμάκων που είχαν λάβει, αλλά και η παρακολούθηση της ανάπτυξης των παιδιών λόγω ακτινοθεραπείας. Για [παράδειγμα μπορεί να μην αναπτύσσεται σωστά κάποιο άκρο. Τέλος απαραίτητος είναι ο αιματολογικός έλεγχος για την διάγνωση αναιμίας και δυσλιπιδαιμιών. Θα πρέπει όμως να γίνεται έλεγχος και ενημέρωση του ασθενούς και για την πιθανότητα υπογονιμότητας. Ποιος είναι όμως ο ορισμός της υπογονιμότητας. Υπογονιμότητα είναι η αδυναμία φυσιολογικής σύλληψης μετά από ένα έτος. Η τεκνοποίηση αποτελεί μια ανάγκη για τα περισσότερα άτομα, και στην περίπτωση που υπάρχει η πιθανότητα πρόληψης, θα πρέπει να λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα. Αξίζει όμως να αναφερθεί ποιος θεωρείται επιζών από καρκίνο (cancer survivor). Είναι κάθε άνθρωπος που έχει διαγνωστεί με καρκίνο 1,2. Κάθε ασθενής από τη στιγμή που θα διαγνωστεί και ξεκινήσει κάποια θεραπεία, είτε είναι αυτή χειρουργική είτε φαρμακευτική, με στόχο την ίασή του εντάσσεται σε αυτή την ομάδα. Μέχρι στιγμής από τα καταγεγραμμένα στατιστικά στοιχεία υπάρχουν επιζώντες παγκοσμίως. Από αυτούς έχουν καταγραφεί στην Αμερική, περίπου στην Ευρώπη, ενώ στην Ελλάδα αν και η καταγραφή είναι φτωχή από τα μέχρι στιγμής δεδομένα ο αριθμός είναι ανάλογος με αυτόν άλλων κρατών της Ευρώπης.

10 Από όλα τα άτομα που διαγιγνώσκονται κάποια στιγμή στη ζωή τους με καρκίνο το 4% είναι άτομα 20 με 39 ετών. Επίσης κάθε χρόνο παιδιά και ενήλικες κάτω των 20 ετών διαγιγνώσκονται με καρκίνο. Από τα στατιστικά στοιχεία της Αμερικής φαίνεται πως άτομα ηλικίας ετών διαγιγνώσκονται με καρκίνο κάθε χρόνο άτομα πεθαίνουν κάθε χρόνο από την ίδια ηλικιακή ομάδα, και αν το νούμερο φαίνεται υψηλό, θα πρέπει να αναφερθεί πως αποτελεί την τέταρτη αιτία θανάτου για αυτά τα άτομα. Πρώτη θέση κατέχουν τα τροχαία, δεύτερη η αυτοκτονία και τρίτη η ανθρωποκτονία. Επίσης αξίζει να αναφερθεί ότι φαίνεται οι γυναίκες να νοσούν πιο συχνά από ότι οι άνδρες. Τα ποσοστά επιβίωσης των ατόμων έχουν να κάνουν με το υποκείμενο νόσημα αλλά και με το στάδιο στο οποίο γίνεται η διάγνωση. Κάθε νόσημα έχει διαφορετική πιθανότητα ανάπτυξης μεταστάσεων διαφορετική πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία. Αυτό όμως που έχει σίγουρα αλλάξει είναι το ποσοστό ίασης μικρών παιδιών από καρκίνο και κυρίως αυτών με αιματολογικές κακοήθειες 3. H διάγνωση καρκίνου σε παιδιά και εφήβους αντιστοιχεί στο 1% επι του συνόλου του καρκίνου. Από τα δεδομένα των Ηνωμένων Πολιτειών περίπου παιδιά, μικρότερα των 15 ετών διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο, ενώ νεαροί έφηβοι μέχρι 19 ετών. Ευχάριστο είναι πως για τα περισσότερα παιδιά η ασθένεια μπορεί να αντιμετωπιστεί με επιτυχία, με πενταετή επιβίωση να φθάνει το 83%. Μάλιστα από τη δεκαετία του εβδομήντα μέχρι σήμερα, η θνητότητα των παιδιών έχει ελαττωθεί κατά 66%. Παρόλα αυτά, δυστυχώς ο καρκίνος παραμένει η δεύτερη αιτία θανάτου μετά τα ατυχήματα. ΡΟΛΟΣ ΙΑΤΡΟΥ - ΟΓΚΟΛΟΓΟΥ Ο ογκολόγος γνωρίζει πως τα άτομα που θα πρέπει να ξεκινήσουν άμεσα χημειοθεραπεία όπως στην περίπτωση λευχαιμίας λεμφώματος, καρκίνου του όρχεoς και καρκίνου του μαστού χρειάζεται χρόνος. Ο χρόνος είναι απαραίτητος για την ενημέρωση, τη λήψη αποφάσεων και ίσως τη διενέργεια κάποιων επεμβατικών διαδικασιών. Σε κάποιες περιπτώσεις ο διαθέσιμος χρόνος του ασθενούς και του ιατρού για τη λήψη αποφάσεων μπορεί να μην είναι αρκετός. Σε κάποιες περιπτώσεις που η νόσος είναι προχωρημένη η έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να είναι άμεση. Από δεδομένα που υπάρχουν μετά την μελέτη της επιβίωσης γυναικών που ξεκίνησαν χημειοθεραπεία, μετά την επέμβαση καρκίνου του μαστού, με διαφορά ενός μήνα, βρέθηκε ότι η πρόγνωση αυτών των γυναικών ήταν χειρότερη. Επίσημα ο ιατρός οφείλει να ενημερώσει για τις επιπλοκές της χημειοθεραπείας, την πιθανότητα να μπει σε αμηνόρροια και το χρονικό διάστημα που θα κρατήσει η θεραπεία. Πόσοι όμως πραγματικά το κάνουν 8 ; Και ποιοι λόγοι κρύβονται; Σε μια δημοσίευση 12 στην οποία ερωτήθηκαν αναδρομικά 724 γυναίκες με καρκίνο μαστού για το αν ενημερώθηκαν από τον ιατρό τους, και αν προέβησαν σε κάποια επεμβατική διαδικασία, για την διατήρηση της

11 γονιμότητας, το 68% είπαν πως είχαν ενημερωθεί, 37 % επιθυμούσαν κατά την διάγνωση να κάνουν παιδιά, λίγες ήταν οι γυναίκες που συμμετείχαν στην απόφαση να λάβουν άλλη θεραπεία λιγότερο τοξική ή να λάβουν ορμονοθεραπεία μικρότερο χρονικό διάστημα, ώστε να μπορέσουν, «να προλάβουν» να τεκνοποιήσουν και τελικά μόνο το 10% των γυναικών χρησιμοποίησαν κάποια μέθοδο από αυτές που θα αναφερθούν παρακάτω ώστε να καταφέρουν να τεκνοποιήσουν στο μέλλον. Βέβαια οι γυναίκες σε αυτή τη μελέτη δεν αποτελούν ένα αντιπροσωπευτικό πληθυσμό και τα ποσοστά είναι πολύ χειρότερα γιατί η πλειοψηφία των γυναικών ήταν μορφωμένες, παντρεμένες και το 66% είχαν ήδη ένα παιδί. Γενικότερα όμως τα άτομα τα οποία ενημερώνονται πιο συχνά είναι οι άνδρες με καρκίνο του όρχεος, άτομα με λέμφωμα και γυναίκες με καρκίνο μαστού. Τέλος σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα αναφέρεται πως γυναίκες που δεν ενημερώθηκαν για την διατήρηση γενετικού υλικού και στην πορεία εμφάνισαν υπογονιμότητα φαίνεται ότι έχουν περισσότερες πιθανότητες να νοσήσουν στο μέλλον από κατάθλιψη 89. Όπως ορίζουν όμως και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες της ογκολογικής κοινότητας της Ευρώπης, Αμερικής και των γυναικολόγων, ο ιατρός έχει την «υποχρέωση» να ενημερώσει τον ασθενή για την γονιμότητα, τους κινδύνους που μπορεί να προκαλέσει η χημειοθεραπεία στο αναπαραγωγικό σύστημα από το πρώτο ραντεβού που θα έρθει η ασθενής. Επίσης μέχρι να ξεκινήσει η χημειοθεραπεία θα πρέπει να έχουν συναποφασίσει τα επόμενα βήματα. Άτομα που ενδιαφέρονται για την διατήρηση της γονιμότητας θα πρέπει να επισκεφτούν και ειδικά κέντρα γονιμότητας για να συζητήσουν τις επιλογές τους. Οι κατευθυντήριες οδηγίες 1 όσον αφορά την διατήρηση γονιμότητας σε νέους ασθενείς γράφτηκαν το 2006 από την Αμερικάνικη Ογκολογική κοινότητα (ASCO) και ανανεώθηκαν το 2018 αλλά δεν προκύπτει κάποιο νεότερο δεδομένο. Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ογκολογικής κοινότητας (ESMO) γράφτηκαν το Σταδιακά, όμως όλο και περισσότερες δημοσιεύσεις ανακοινώνονται και η καθ μέρα πρακτική βελτιώνεται. Το 2015 στην Γένοβα, έγινε μια συνάντηση ογκολόγων, αιματολόγων, γυναικολόγων και βιολόγων ειδικών στη διατήρηση γενετικού υλικού, ώστε να συνοψιστούν οι οδηγίες. Στην Αμερική υπάρχουν κάποια ογκολογικά κέντρα που έχουν ονομαστεί ως Κέντρα Γονιμότητας και Ελπίδας με ειδικά προγράμματα (Fertility Hope Centers of Excellence Program). 6 H δημιουργία τέτοιων προγραμμάτων οφείλεται σε με κερδοσκοπικούς οργανισμούς κατά κύριο λόγο. Η πρώτες προσπάθειες ξεκίνησαν από ένα μη κερδοσκοπικό οργανισμό την Ελπίδα Γονιμότητας (Fertile Hope), όπου σε κέντρα που γνώριζαν ότι ενημέρωναν και βοηθούσαν τους ασθενείς τα βράβευαν, ελπίζοντας πως και άλλες κλινικές θα βοηθήσουν ακολούθως. Στη συνέχεια ένας ακόμα μη κερδοσκοπικός οργανισμός που είναι πια και πιο γνωστός ο «ζήσε δυνατά» (LIVESTRONG), άρχισε να συμμετέχει σε αυτόν τον αγώνα. Θα πρέπει όμως να τονιστεί και η έλλειψη γνώσεων των ιατρών και η αδυναμία στήριξης της κοινωνίας αλλά και της πολιτείας. Όπως θα αναπτυχθεί και εκτενέστερα παρακάτω έχει μεγάλη σημασία το εύρος γνώσεων του ιατρού αλλά και η σημασία της στάσης του ιατρού απέναντι

12 στον ασθενή. Επίσης το κόστος των εξετάσεων που θα πρέπει να γίνουν είναι τεράστιο, όπως και η κρυοσυντήρηση που μπορεί να χρειαστεί να γίνει.δυστυχώς το κράτος δεν καλύπτει αυτά τα έξοδα πλήρως, ενώ σε πολλές χώρες δεν καλύπτονται καθόλου γιατί υπάρχουν κενά στην νομοθεσία. Σε μια μελέτη 36 που ανακοινώθηκε φέτος στην Ευρώπη, ρωτώντας ιατρούς για την ύπαρξη εξειδικευμένων κέντρων στις χώρες τους όπως και ψυχολόγων, κοινωνικών λειτουργών, εξειδικευμένου νοσηλευτικού προσωπικού και ομάδων στήριξης, φαίνεται πως το προσωπικό δεν είναι και τόσο καλά στελεχωμένο όχι μόνο σε ανατολικές χώρες της Ευρώπης αλλά και σε δυτικές. Συγκεκριμένα η ψυχολογική υποστήριξη στις δυτικές χώρες φτάνει το 97%, ενώ στην ανατολική 74%. Επίσης τα ποσοστά ύπαρξης ψυχοθεραπευτών είναι ανάλογα σε κάθε περιοχή της Ευρώπης ενώ η ύπαρξη ομάδων στήριξης είναι παρόμοια στην ανατολικά και δυτική Ευρώπη φτάνοντας το 50%, ενώ στις νότιες χώρες είναι σχεδόν ανύπαρκτο μόνο 10%. 36 Επίσης όσον αφορά την ύπαρξη εξειδικευμένου γενετιστή και ειδικού σε θέματα γονιμότητας στα πρώτα ραντεβού αλλά και εξειδικευμένων καρδιολόγων και παθολόγων κάποια χρόνια μετά για έλεγχο μακροχρόνιων επιπλοκών από τις χημειοθεραπείες τα αποτελέσματα είναι απογοητευτικά. Το ποσοστό στην Ευρώπη φτάνει το 62%. Αλλά ενώ το ποσοστό είναι αρκετά υψηλό στις Βόρειες χώρες φτάνοντας το 72%, δυστυχώς στις νότιες χώρες είναι μόνο 24%. ΤΡΟΠΟΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΩΑΡΙΩΝ Οι τρόποι που προτείνονται από ένα ιατρό για την διατήρηση των ωοθυλακίων σε περίπτωση έναρξης γοναδοτοξικής θεραπείας ή κάποιας γυναικολογικής επέμβασης λόγω κακοήθειας είναι αρχικά η κρυοσυντήρηση «εμβρύου» ή η κρυοσυντήρηση ωαρίων. Βέβαια τα δεδομένα που προκύπτουν μέχρι στιγμής για την κρυσοσυντήρηση προκύπτουν κυρίως από γυναίκες χωρίς ιστορικό κακοήθειας. Επίσης ένας άλλος τρόπος που δεν είναι επίσημα εγκεκριμένος αλλά αρκετά άτομα επιχειρούν όλο και πιο συχνά τα τελευταία χρόνια για τους ίδιους ή για τα παιδιά τους είναι η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού. Οι δύο πρώτες διαδικασίες είναι εγκεκριμένες από τους διεθνείς οργανισμούς αναπαραγωγής 4,15,30,31,40. Βέβαια χρειάζεται κάποιος χρόνος μέχρι την συλλογή των ωαρίων. Ο ελάχιστος χρόνος που χρειάζεται είναι δεκατέσσερις μέρες ώστε να μεγαλώσουν τα ωάρια, να αφαιρεθούν δια κολπικά και στην πρώτη περίπτωση να εισαχθεί το γενετικό υλικό του σπερματοζωαρίου, και στην συνέχεια να γίνει η κρυοσυντήρηση του «εμβρύου». Στην πρώτη περίπτωση βέβαια είναι απαραίτητη προϋπόθεση η ύπαρξη συντρόφου. Επίσης πριν την κρυοσυντήρηση των βλαστομεριδίων υπάρχει η δυνατότητα γενετικού ελέγχου, ώστε αν αυτά τα «έμβρυα» νοσούν από κάποιο γενετικό νόσημα, να επιλέγεται η μη διατήρηση τους. Στην δεύτερη περίπτωση που μπορούν να την κάνουν όλες οι γυναίκες, έχει μεγαλύτερο κίνδυνο

13 καταστροφής των ωαρίων κατά την κρυοσυντήρηση. Επειδή τα κύτταρα αυτά έχουν μεγαλύτερη ποσότητα νερού σε σχέση με τα βλαστομερίδια, κατά την κατάψυξη μπορεί να δημιουργήσουν κρυστάλλους και να καταστραφούν. Βέβαια τώρα πια υπάρχουν ειδικοί τρόποι ώστε η κρυοσυντήρηση να γίνει αργά και να μην καταστρέφονται τόσο συχνά. Το ελάχιστο χρονικό διάστημα που απαιτείται για την προετοιμασία των ωοθυλακίων είναι δεκατέσσερις μέρες. Αρχικά η ασθενής ξεκινάει να λαμβάνει 5 gr λετροζόλης καθημερινά και την τέταρτη μέρα ξεκινάει ενέσεις γοναδοτροπίνης και χορήγηση αγωνιστή, όταν η οιστραδιόλη είναι >250 pg/ ml τότε χορηγείται χοριακή γοναδοτροπίνη και από τη στιγμή που από τον υπέρηχο τα κύτταρα φτάσουν τα 20 mm, τότε γίνεται η αφαίρεση τους διακολπικά. Βέβαια η ασθενής συνεχίζει να λαμβάνει αγωνιστές γοναδοτροπίνης μέχρι τα ποσοστά οιστραδιόλης φτάσουν κάτω των 50 pg/ ml. Η διαδικασία αυτή μπορεί να γίνει σε όλες τις γυναίκες πριν την έναρξη χημειοθεραπείας ή πριν την χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης ωοθηκών και μήτρας λόγω κακοήθειας. Βέβαια στις περιπτώσεις που ο όγκος είναι τοπικά και βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών μια νέα γυναίκα μπορεί να υποβληθεί σε ωοθηκεκτομή χωρίς εκτομή της μήτρας ή και τραχηλεκτομή για καρκίνο του τραχήλου με διατήρηση της μήτρας. Αυτές όμως οι περιπτώσεις είναι δύσκολες, και προτείνονται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις όπως θα αναφερθεί και παρακάτω, λόγω του ρίσκου τοπικής υποτροπής. Μια άλλη τεχνική είναι η διατήρηση ωοθηκικού ιστού 16, τα επίσημα δεδομένα δεν είναι αρκετά αλλά παρόλα αυτά χρησιμοποιείται σε άτομα αφού ενταχθούν σε κλινικές μελέτες ή ενημερωθούν εκτενώς. Η πρώτη γέννηση παιδιού από τέτοιου τύπου ιστό ήταν το 2004 και μέχρι σήμερα περίπου 200 γεννήσεις έχουν αναφερθεί. Ο ιστός αυτός αφαιρείται λαπαροσκοπικά και μπαίνει σε κρυοσυντήρηση, στην περίπτωση που είναι ιστός από γυναίκα με καρκίνο ωοθηκών ή λέμφωμα/ λευχαιμία, ελέγχεται πρώτα στο μικροσκόπιο πριν την κρυοσυντήρηση, στη συνέχεια κόβεται σε μικρά κομμάτια ώστε να συντηρηθεί πιο σωστά και μετά την ολοκλήρωση των χημειοθεραπειών γίνεται συρραφή των κομματιών και εμφύτευση του ιστού είτε στην ανατομική περιοχή των ωοθηκών, είτε στην πύελο ή στην κοιλιακή χώρα. Οι δύο φόβοι κάθε ιατρού σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η ισχαιμία του ιστού και εν τέλει να εμφυτεύεται άχρηστος ιστός ή η εμφύτευση υλικού στο οποίο υπάρχουν καρκινικά κύτταρα από καρκίνο ωοθηκών και λευχαιμικά και να προκύπτει κατ επέκταση διασπορά της νόσου. Τέλος υπάρχει και ένας τέταρτος τρόπος διατήρησης της ωοθηκικής λειτουργίας σε νέες γυναίκες που θα λάβουν χημειοθεραπεία και είναι η χορήγηση GNRH ανάλογων μια με δυο εβδομάδες πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας 18-25,29,44. Αυτή η φαρμακευτική αγωγή προτείνεται στην περίπτωση που δεν μπορεί να γίνει κρυοσυντήρηση ωαρίου. Ο λόγος είναι πως αν και κάποιες γυναίκες φάνηκε να ωφελούνται ο αριθμός αυτών δεν ήταν στατιστικά σημαντικός.. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι δεν την χρησιμοποιούν οι ιατροί. Αυτά τα ανάλογα ορμονών μπλοκάρουν τους υποδοχείς και ενώ αρχικά προκύπτει μια αυξημένη έκκριση ορμονών στην κυκλοφορία στην πορεία το μονοπάτι μπλοκάρεται δεν εκκρίνονται άλλες ορμόνες και έτσι έχουμε την καταστολή των ωοθηκών. Ο ακριβής μηχανισμός δεν έχει βρεθεί

14 αλλά μια θεωρία υπάρχει ότι οι ωοθήκες μπαίνουν σε μια διαδικασία «παγώματος» 14 ώστε να μην κυκλοφορούν τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα στις ωοθήκες και να μην προκαλούν καταστροφή των ωοθυλακίων. Τα δεδομένα που έχουμε από πολλές μελέτες όπως και μετά - αναλύσεις που έχουν δημοσιευτεί δείχνουν ότι η χορήγηση gnrh βοηθούν στην διακοπή της εμμήνου ρύσεως με την χημειοθεραπεία. Και όταν ολοκληρωθεί η χημειοθεραπεία τότε διακόπτεται και η χορήγηση της ένεσης. Τα δεδομένα δείχνουν ότι η γυναίκα έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να έχει και πάλι έμμηνο ρύση και να μην μπει σε μόνιμη εμμηνόπαυση. Τι γίνεται όμως στην περίπτωση που η γυναίκα έχει μόλις ολοκληρώσει την χημειοθεραπεία μετά από ένα χειρουργείο για καρκίνο μαστού; Πρόσφατες μελέτες 28 λένε ότι η γυναίκα καλά είναι να συνεχίσει τις gnrh γιατί έχει καλύτερη επιβίωση όπως αναφέρεται και σε άλλες ενότητες. Σε μια καταγραφή δεδομένων σε δυο κλινικές μετά από την ολοκλήρωση τριών ετών παρακολούθησης 159 γυναικών με ιστορικό καρκίνου φάνηκε πως οι περισσότερες έλαβαν αγωνιστές γοναδοτροπίνης (93, 58%), λιγότερες κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού (44, 27%) και κάποιες συνδυασμό των ανωτέρω (22, 13%) 45. Σημαντικό είναι πως 29 γυναίκες (32%) επιχείρησαν την τεκνοποίηση με φυσιολογικό τρόπο, ενώ πιο συχνή ήταν η προσπάθεια τεκνοποίησης όσων είχαν κρυοσυντηρήσει ωοθηκικό ιστό. Παρόλα αυτά στα πέντε χρόνια παρακολούθησης μόνο το 1/3 των γυναικών προσπάθησαν να τεκνοποιήσουν. ΤΟ ΔΙΛΗΜΜΑ Τη στιγμή που ένας ασθενής διαγνωστεί με καρκίνο θα πρέπει αρχικά να συμβιβαστεί με την διάγνωση, να ακούσει τον ιατρό του για το ποια θα είναι επόμενα βήματα- «θεραπεία» του και ίσως να πρέπει να αποφασίσει για το μέλλον του, όσον αφορά τη διατήρηση γονιμότητας. Ενώ ο ασθενής μπορεί μέχρι εκείνη την στιγμή να μην έχει σκεφτεί ποτέ αυτό το θέμα, είτε λόγω ηλικίας ή λόγω άλλων στόχων που είχε μέχρι εκείνη τη στιγμή, τώρα καλείται να αποφασίσει μέσα σε λίγα εικοσιτετράωρα. Φυσικά υπάρχει η μεγάλη πιθανότητα ο ασθενής επειδή σκέφτεται το μέλλον του, και τις πιθανότητες να αντιμετωπίσει μια ανίατη νόσο που μπορεί εν τέλει να μην θεραπευτεί ποτέ από αυτήν, να μην προβεί σε κάποιο ανάλογο μέτρο. Επίσης πολλά άτομα φοβούνται πως αυτή η διαδικασία μπορεί να τους καθυστερήσει από την έναρξη της θεραπείας τους πράγμα που στο μυαλό τους μπορεί να αποφέρει μια μελλοντική υποτροπή. Στην πραγματικότητα αν πράγματι η καθυστέρηση θεωρείται επιζήμια για τον ασθενή, τότε σίγουρα ο ιατρός θα ενημερώσει τον ασθενή και ίσως να ξεκινήσει χωρίς άλλη καθυστέρηση τις θεραπείες του. Και πως μπορεί κάποιος να σκεφτεί το μέλλον του όταν μετά την ανακοίνωση μιας ασθένειας όπως ο καρκίνος, ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε μια δύσκολη ψυχοσυναισθηματική κατάσταση; Η Dr Kubler- Ross διαφοροποίησε πέντε στάδια ψυχοσυναισθηματικών

15 αντιδράσεων που είναι η άρνηση, ο θυμός, η συναλλαγή, η κατάθλιψη και η αποδοχή. Αν λοιπόν ο ασθενής ενημερωθεί για την πιθανότητα διατήρησης γονιμότητας και ο ίδιος βρίσκεται σε μια από τις τέσσερις πρώτες φάσεις πως μπορεί να προβεί σε μια τέτοια διαδικασία όταν είναι απαισιόδοξος για την ίδια του τη ζωή. Επίσης τα παραπάνω στάδια δεν έρχονται σε όλους με την ίδια σειρά. Σε άλλες περιπτώσεις η αποφυγή μια τέτοιας συζήτησης είναι οι θρησκευτικές αντιλήψεις. Λόγοι που πολλοί μπορεί να σκεφτούν για να μην προβούν σε κάποια προληπτική αγωγή, λέγοντας «ας γίνω εγώ καλά και έχει ο θεός». Τέλος η διαδικασία κρυοσυντήρησης εμβρύου ή ωαρίου είναι αρκετά δαπανηρή και ο ασθενής μπορεί να μην έχει την οικονομική δυνατότητα. Υπάρχουν βέβαια και οι περιπτώσεις που ο ασθενής είναι ανήλικος και καλείται ο γονιός να αποφασίσει. Και πώς να αποφασίσει αυτός ο γονιός, όταν στην φάση αυτή σκέφτεται για το δεκάχρονο παιδί του, και όχι για το ανύπαρκτο εγγόνι του. Άλλωστε είναι αρκετά δύσκολες και οι τεχνικές λήψης ωοθηκικού ιστού σε περιπτώσεις παιδιών γιατί συνήθως χρειάζεται χειρουργείο, λαπαρασκοπικά, γεγονός που από μόνο του μπορεί να αποθαρρύνει την οικογένεια. Και πότε λέμε έναν ασθενής ότι θεραπεύτηκε; Δυστυχώς για να πει ο ιατρός με αρκετά μεγάλη βεβαιότητα ότι θεραπεύτηκε θα πρέπει ο ασθενής να βρίσκεται σε παρακολούθηση για τουλάχιστον πέντε έτη και να μην έχει υποτροπιάσει. Υπάρχουν άλλωστε και οι περιπτώσεις που ο ασθενής υποτροπίασε μετά από δέκα και είκοσι χρόνια, όπως και ο κίνδυνος φόβος να υποτροπιάσει λόγω των αυξημένων ορμονών κατά τη διάρκεια της κύησης. Βέβαια σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε και παρακολούθησε τις ασθενείς με ιστορικό καρκίνου του μαστού που έκαναν παιδιά με τις γυναίκες με καρκίνο του μαστού που δεν έκαναν παιδιά μετά την διάγνωση, βρέθηκε ότι η τεκνοποίηση δεν είναι αρνητικός προγνωστικός παράγοντας ούτε σε αυτές με ορμονοευαίσθητο καρκίνο ούτε σε αυτές με τριπλά αρνητικούς όγκους που είναι και πιο επιθετικοί. Πάντως τα προγράμματα διατήρησης γονιμότητας σε ασθενείς με καρκίνο δείχνουν, πως οι ασθενείς είναι περισσότερο ικανοποιημένοι από τους ιατρούς τους. Επίσης είναι αισιόδοξοι, γιατί σκέφτονται πως από τη στιγμή που ο ιατρός τους αναφέρει για μια διαδικασία που θα συμβεί στο μέλλον, άρα το μέλλον δεν είναι δυσοίωνο. Άλλωστε για τους περισσότερους η όλη διαδικασία μπορεί να μην χρειαστεί να διενεργηθεί είτε γιατί θα θεωρήσουν πως αν έχουν ήδη κάποιο παιδί θα σκεφτούν πως ένα παιδί στην παρούσα φάση είναι αρκετό, είτε γιατί δεν υπάρχει η οικονομική δυνατότητα και θα πρέπει να σκεφτούν το προσωπικό τους πρόβλημα την παρούσα στιγμή. Όπως και να έχει το πιο σημαντικό είναι ότι είναι ενημερωμένοι και έχουν αποφασίσει οι ίδιοι και όχι ο ιατρός τους. Βέβαια και στην περίπτωση που η γυναίκα ή ο άνδρας δεν καταφέρει να διατηρήσει ωάρια ή σπερματοζωάρια με την διαδικασία της κρυοσυντήρησης έχει την δυνατότητα μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών και εφόσον δεν έχει κίνδυνο υποτροπής και έχει περάσει κάποιο εύλογο χρονικό διάστημα από την εποχή της διάγνωσης να ζητήσει την βοήθεια από ένα ειδικά εξειδικευμένο κέντρο και να υποβληθεί σε διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης.

16 ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΠΟΓΟΝΟΥΣ Τα βασικά ιατρικά ερωτήματα που προκύπτουν για τα παιδιά είναι καταρχήν αν κρύβεται ένα κληρονομικό νόσημα και αν μπορούν να προκύψουν προβλήματα κατά τη διάρκεια της κύησης που μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα στο έμβρυο. Αν ο λόγος που ο γονιός νόσησε είναι λόγω κάποιου κληρονομικού νοσήματος τότε έχει 50 % πιθανότητα αυτό το νόσημα να το κληρονομήσει και στο παιδί του. Συνήθως τα κληρονομούμενα νοσήματα «εκφράζονται» λόγω εμφάνισης της μετάλλαξης σε ένα από τα δυο γονίδια (υπολειπόμενη ετεροζυγωτία). Επίσης αν και λιγότερο συνηθισμένο είναι η επίδραση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στις ωοθήκες και στον σπερματικό ιστό ώστε να προκαλέσει γαμετικές μεταλλάξεις και έτσι να γεννηθούν παιδιά με κάποιο γενετικό νόσημα. Βέβαια συνήθως τα προβλήματα που προκύπτουν στο γενετικό υλικό των ωαρίων είναι πολύ σπάνιο σε αντίθεση με τα σπερματοζωάρια, γιατί τα ωοθυλάκια όπως προαναφέρθηκε έχουν δημιουργηθεί από τη στιγμή της γέννησης. Τέλος στην περίπτωση που τα ωάρια φέρουν ελαττωματικό γενετικό υλικό και εν τέλει γονιμοποιηθούν, συνήθως καταλήγουν σε αυτόματες αποβολές. Αλλά και πάλι ο προγεννητικός έλεγχος του εμβρύου σε κάθε γυναίκα μπορεί να βοηθήσει στην έγκαιρη διάγνωση εμβρύων με προβλήματα στην ανάπτυξη τους. Τέλος από έλεγχο των γεννήσεων παιδιών από διάφορες κακοήθειες και συγκρίνοντας τα με παιδιά είτε από γονείς χωρίς ανάλογο ιστορικό είτε με τα πρώτα ξαδέρφια τους, φαίνεται ότι τα νεογνά έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να γεννηθούν ελλειποβαρή, να προκύψουν πρόωροι τοκετοί, αν και τα προβλήματα αυτά τη σημερινή εποχή μπορούν να αντιμετωπιστούν καλύτερο από ότι στο παρελθόν. Προβλήματα όσον αφορά τη νοητική υστέρηση και να οφείλονται στις θεραπείες είναι ασυνήθιστα. Όσον αφορά το πρώτο θέμα της μετάδοσης κάποιου κληρονομικού νοσήματος, το οποίο προκαλεί και κακοήθειες, ο γονιός έχει τη δυνατότητα της γενετικής συμβουλευτικής, προεμφυτετικής διάγνωσης είτε πριν την κρυοσυντήρηση του «εμβρύου» ή πριν την εμφύτευση στη μήτρα. Τέλος υπάρχει και η δυνατότητα της διάγνωσης με την αμνιοπαρακέντηση κάτι το οποίο θα είναι πιο επίπονο σε μια γυναίκα που περίμενε πολύ καιρό και έκανε αρκετές προσπάθειες για να κάνει παιδί. Με τη βοήθεια όμως της αμνιοπαρακέντησης γίνονται και διαγνώσεις και άλλων νοσημάτων. Επίσης κάθε εγκυμονούσα πόσο μάλλον μια γυναίκα που έχει βεβαρημένο ιστορικό θα βρίσκεται σε τακτό υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου,όπως και καρδιολογική παρακολούθηση της ίδιας.

17 ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Δυστυχώς το πρόβλημα της μη ενημέρωσης των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία είναι αρκετά συχνό. Η ελλιπής ενημέρωση δεν έχει να κάνει μόνο με την έλλειψη γνώσεων από το ιατρικό προσωπικό, αλλά και με την ελλιπή οργάνωση σε κάθε χώρα. Ελλιπείς νομοθετικές ρυθμίσεις όπως και η ανάγκη εξασφάλισης πόρων για τη γυναίκα ώστε να μπορέσει να υποβληθεί σε κρυοσυντήρηση γενετικού υλικού ή και να διαλέξει την λήψη ανάλογων γοναδοτροπίνης στην αντίθετη περίπτωση ώστε να μπορέσει να κάνει «κάτι» ώστε να προστατέψει τις ωοθήκες της όσο καιρό υποβάλλεται σε χημειοθεραπεία είναι κάποιοι βασικοί λόγοι. Τι συμβαίνει λοιπόν στα άτομα που μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών τους αναζητούν τρόπο να αποκτήσουν παιδί. Δυστυχώς στα άτομα που έχουν υποβληθεί σε ολική υστερεκτομή ή έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία πυέλου τα πράγματα είναι μη αναστρέψιμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις μοναδικές επιλογές φαίνεται να είναι η χρήση παρένθετης μητέρας αν έχει διατηρηθεί γενετικό υλικό ή η υιοθεσία. Αντιθέτως σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία ο έλεγχος της ωοθηκικής λειτουργίας θα δείξει αν μια γυναίκα μπορεί να τεκνοποιήσει με φυσικό τρόπο ή και με τη βοήθεια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Προσπάθειες πάντως γίνονται για την χρήση ανώριμων ωαρίων και in vitro ωρίμανση τους όπως σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Στη συνέχεια μπορεί να γίνει γονιμοποίηση τους από το σπερματοζωάριο. ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΘΕΩΡΗΘΕΙ ΜΙΑ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΣΦΑΛΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΚΑΙ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ; Από δημοσιεύσεις φαίνεται πως οι άνδρες δεν φαίνεται να έχουν ιδιαίτερα μειωμένη δυνατότητα τεκνοποίησης σε σχέση με τον κοινό πληθυσμό, σε αντίθεση, με τις γυναίκες. Επίσης άτομα που νόσησαν από μελάνωμα και καρκίνωμα του θυρεοειδούς φαίνεται πως έχουν τις ίδιες πιθανότητες να τεκνοποιήσουν, όπως τα άτομα που δεν νοσήσαν ποτέ, ίσως γιατί συνήθως αυτοί οι ασθενείς δεν λαμβάνουν συμπληρωματική θεραπεία μετά την χειρουργική αφαίρεση, και αν λάβουν στην περίπτωση του μελανώματος, η χρήση ιντερφερόνης δεν είναι ιδιαίτερα τοξική για τις γονάδες. Άτομα που υπεβλήθησαν σε αφαίρεση όγκου ωοθηκών με πλάνο διατήρησης της άλλης ωοθήκης, όπως και άτομα που έλαβαν θεραπεία για λέμφωμα, δεν φάνηκε να έχουν σοβαρά προβλήματα υπογονιμότητας. Από την άλλη γυναίκες που έλαβαν θεραπεία για καρκίνο τραχήλου της μήτρας, μαστού ή λευχαιμία, είχαν σοβαρά προβλήματα υπογονιμότητας ,48

18 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΓΟΝΑΔΩΝ Η αύξηση των ποσοστών επιβίωσης όσων ατόμων έχουν νοσήσει από καρκίνο έχει οδηγήσει στην ανεύρεση νέων επιστημών ώστε τα άτομα αυτά να έχουν μια φυσιολογική ζωή. «Υποχρεώνει» τους ιατρούς να μεριμνήσουν για τις μακροχρόνιες επιπλοκές που προκαλούν κατά κύριο λόγο τα χειρουργεία και η φαρμακευτική αγωγή. Καρδιολογικά και ενδοκρινολογικά προβλήματα, διαταραχές μνήμης, ελάττωση λίμπιντο αλλά και διατήρηση της γονιμότητας είναι κάποια από τα προβλήματα αυτών των ατόμων. Η νεοπλασία η ίδια όπως και η θεραπεία της νόσου μπορεί να εμποδίσουν την φυσιολογική ικανότητα αναπαραγωγής ενός ατόμου. Οι όρχεις όπως και οι ωοθήκες είναι τα όργανα, όπου η βλάβη αυτών μπορεί να προκαλέσει απευθείας γοναδική ανεπάρκεια, ενώ ο προστάτης, ο τράχηλος και η μήτρα είναι τα όργανα που επηρεάζουν την αναπαραγωγική «οδό» και οδηγούν στην αδυναμία σύλληψης. Χειρουργική αφαίρεση των αναπαραγωγικών οργάνων προκαλεί στειρότητα σε ένα άτομο, αλλά και η προστατεκτομή, ο οπισθιοπεριτοναικός λεμφαδενικός καθαρισμός ή χειρουργεία ουροδόχου κύστης, μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα εκσπερμάτησης. Στην περίπτωση της γυναίκας που θα γίνει εκτενής αναφορά στένωση του τραχήλου μήτρας μετά από χειρουργείο ή ακτινοβολία της πυέλου, μπορεί να εμποδίσει τη φυσιολογική γονιμοποίηση ακόμα και αν δεν έχουν αφαιρεθεί όλα τα γυναικολογικά όργανα 40-41,48. Επίσης όγκοι της υπόφυσης είτε πρωτοπαθείς είτε μεταστατικοί μπορεί να προκαλέσουν δευτεροπαθή υπογοναδισμό είτε λόγω της θέσης τους είτε λόγω της ακτινοβολίας. Η χημειοθεραπεία όπως και οι ακτινοβολίες μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη καταστροφή των κυττάρων στα αναπαραγωγικά όργανα, ώστε αυτή από μόνη της να είναι αρκετή στην καταστροφή των ωοθυλακίων. Τα ωοθυλάκια είναι κύτταρα με τα οποία η γυναίκα γεννιέται και καθώς μεγαλώνει αυτά καταστρέφονται. Δυστυχώς δεν υπάρχει η δυνατότητα δημιουργίας νέων κατά τη διάρκεια της ζωής και για αυτό είναι τόσο σημαντική η διατήρηση της γονιμότητας στις γυναίκες. Αντιθέτως στους άνδρες, ο ορχικός ιστός έχει τη δυνατότητα να παράγει σπερματοζωάρια μέχρι μεγάλη ηλικία και ακόμα και αν η χημειοθεραπεία προκαλέσει αζωοσπερμία, στις περισσότερες περιπτώσεις μετά από λίγους μήνες μέχρι λίγα χρόνια μπορεί να επανέλθει η δυνατότητα παραγωγής σπερματοζωαρίων. Η παραγωγή ωοθυλακίων παρατηρείται μόνο κατά τη διάρκεια της εμβρυογέννεσης και από τη στιγμή της γέννησης δεν παράγονται άλλα, ενώ τα κύτταρα σταδιακά αρχίζουν και καταστρέφονται. Η περίοδος της ωοθηλακιορηξίας και εμμήνου ρύσεως που συμβαίνει κάθε μήνα σε κάθε γυναίκα, αντιστοιχεί στην διαδικασία προετοιμασίας ενός ωαρίου προς γονιμοποίηση, όπου μετά τις 14 μέρες αν δεν προκύψει γονιμοποίηση από το σπερματοζωάριο, ξεκινάει η διαδικασία απόπτωσης και καταστροφής τόσο του ωαρίου όσο και των κυττάρων της μήτρας που αναπτύχθηκαν για την προετοιμασία της μήτρας και την υποδοχή του

19 γονιμοποιημένου ωαρίου και στη συνέχεια εμφάνιση της εμμήνου ρύσεως. Βέβαια αυτοί οι μηχανισμοί όπως και οι περισσότεροι μηχανισμοί κάθε ζώντος θηλαστικού εξαρτώνται από τον κιρκάδιο κύκλο της έκκρισης ορμονών από την υπόφυση. Το κύτταρο το οποίο καταστρέφεται δεν αποκαθίσταται. Στη φάση της εμμηνόπαυσης σε κάθε γυναίκα έχουν μείνει ελάχιστα κύτταρα. Συγκεκριμένα κατά τη γέννηση μιας γυναίκας, στην ωοθήκη υπάρχουν περίπου ωοθυλάκια, στην εφηβεία είναι περίπου , ενώ στην εμμηνόπαυση φθάνουν περίπου τα Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία μπορεί να προκαλέσουν καταστροφή των ωαρίων προκαλώντας απόπτωση -κυτταρικό θάνατο αυτών. Το αποτέλεσμα είναι η αμηνόρροια της γυναίκας, η οποία μπορεί να είναι προσωρινή αλλά μπορεί να είναι και μόνιμη. Οι παράγοντες που κυρίως μπορεί να οδηγήσουν σε εμμηνόπαυση είναι το χημειοθεραπευτικό σχήμα που λαμβάνει η γυναίκα, η δοσολογία αλλά και η ηλικία που νοσεί. Για παράδειγμα μια νέα γυναίκα που θα λάβει χημειοθεραπεία για Hodgkin λέμφωμα ή για χειρουργημένο καρκίνο του παχέος εντέρου δεν φαίνεται να έχει μεγάλο κίνδυνο να μπει σε εμμηνόπαυση. Επίσης μια γυναίκα 30 ετών που θα λάβει χημειοθεραπεία για καρκίνο μαστού σταδίου ΙΙ έχει μεγάλες πιθανότητες μετά από λίγους μήνες να έχει και πάλι έμμηνο ρύση σε αντίθεση με μια γυναίκα 40 ετών. Αν ο αριθμός των ωοθυλακίων ( primordial follicles) έχει ελαττωθεί αρκετά ώστε η γυναίκα να μην έχει έμμηνο ρύση για τα επόμενα ένα με δυο χρόνια, τότε θεωρείται ότι έχει εμμηνόπαυση. Επίσης μπορεί μια γυναίκα μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών να έχει ολιγομμηνόρροια, μέχρι που μετά από λίγα χρόνια να έχει εμμηνόπαυση. Τέλος αξίζει να αναφερθεί πως και κορίτσια που έλαβαν θεραπείες σε παιδική ηλικία, φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο πρόωρης εμμηνόπαυσης. Η πιθανότητα πρόωρης εμμηνόπαυσης σε μια γυναίκα τριάντα ετών που θα λάβει χημειοθεραπεία φτάνει το 15 40% ενώ μια άνω των σαράντα έχει πιθανότητα εμμηνόπαυσης από %. Η διαφορά στην συχνότητα εμφάνισης της εμμηνόπαυσης δεν οφείλεται μόνο στο θεραπευτικό σχήμα, αλλά και στην ηλικία της ασθενούς και στον αριθμό των ωοθυλακίων που έμειναν ενεργά 1,3,5. Αξίζει όμως να αναφερθεί πως η σωστή λήψη ιστορικού και η διενέργεια εξετάσεων πριν την έναρξη κάποιας θεραπείας είναι αναγκαία. Για παράδειγμα η διάρκεια εμμήνου ρύσεως, αν είναι τακτική, δηλαδή κάθε 28 μέρες ή περισσότερο, αν η γυναίκα λαμβάνει αντισυλληπτικά, αν έχει συμπτώματα εμμηνόπαυσης και η διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων είναι απαραίτητες πληροφορίες που θα πρέπει να γνωρίζει ο ιατρός. Αν μια γυναίκα 45 ετών φαίνεται πως ήδη είναι σε φάση εμμηνόπαυσης δεν έχει νόημα η προσπάθεια διατήρησης της γονιμότητας (σχετικό κίνδυνο 13.21) επίσης έφηβες (13-19 ετών) που έλαβαν χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία στην κοιλιακή χώρα μπορεί να διακοπεί η έμμηνος ρύση στα 32 έτη σε αντίθεση με τα άτομα που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία ή μόνο ακτινοθεραπεία και η έμμηνος σταματάει στα 33 έτη. Από την άλλη τα μικρά παιδιά πριν την έναρξη της εφηβείας είναι λιγότερο

20 ευαίσθητα στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα κα την ακτινοθεραπεία. Έτσι παιδιά ηλικίας 0-12 ετών δεν θα έχουν πρόωρη εμμηνόπαυση σε αντίθεση με άτομα ετών. Η τοξικότητα των φαρμάκων εξαρτάται όχι μόνο από το είδος του φαρμάκου, αλλά και από την συνολική δόση που θα λάβει η ασθενής αλλά και από την ηλικία της ασθενούς 1,3,5. Τα πιο γοναδοτοξικά φάρμακα είναι αυτά που προκαλούν βλάβες στο DNA και που οι μηχανισμοί επιδιόρθωσης δεν μπορούν να διορθώσουν αυτές τι βλάβες με αποτέλεσμα τα κύτταρα να οδηγούνται σε απόπτωση. Τα κύρια φάρμακα που οδηγούν σε μεγαλύτερη καταστροφή των κυττάρων είναι οι αλκυλιωτικοί παράγοντες, όπως κυκλοφωσφαμίδη. Η κυκλοφωσφαμίδη είναι ένα από τα μόρια (non cycle specific chemical compounds) που μπορεί να δράσει και να βλάψει τα ωοθυλάκια. Μάλιστα υπάρχουν αλγόριθμοι που βοηθούν στον καλύτερο υπολογισμό της συνολικής δόσης και αν αυτή μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα. Η δόση των αλκυλιωτικών παραγόντων ( alkyliating agent dose- AAD) και της κυκλοφωσφαμίδης (cyclophosphamide equivalent dose CED) ανάλογα με τη συνολική δόση, κατατάσοντσαι ως βαθμού 1, 2, 3, 4. Ασθενείς με σκορ 3 και 4 θεωρείται ότι έχουν αυξημένο ρίσκο υπογονιμότητας. 104 Συγκεκριμένα μια γυναίκα που θα λάβει το σχήμα CMF (κυκλοφωσφαμίδη- μεθοτρεξάτη, φθοριοουρακίλη) έχει πιθανότητα 20-70% να έχει αμηνόρροια αν είναι κάτω των σαράντα ετών ενώ αν η γυναίκα είναι άνω των σαράντα το ποσοστό αμμηνόρροιας μπορεί να είναι και %. Αντιθέτως με το σχήμα AC (δοξορουμπικίνη κυκλοφωσφαμίδη) η πιθανότητα αμηνόρροιας είναι μικρότερη φτάνοντας το 34% λόγω της μικρότερης συνολικά δόσης της κυκλοφωσφαμίδης Υψηλός κίνδυνος μόνιμης αμηνόρροιας (>80%) Ενδιάμεσος κίνδυνος Χαμηλός κινδυνος (<20%) Πολύ χαμηλός κίνδυνος Άγνωστο - δόσεις κυκλοφωσφαμίδης και μεταμόσχευση μυελού/ολοσωματική ακτινοβολία/κυκλοφωσφαμίδη, μπουσουλφάνη -ακτινοθεραπεία-συμπεριλαμβανομένου και τις ωοθήκες -CMF, CEF, CAF X 6 σε γυναίκες ετών - CMF, CEF, CAF X 6 σε γυναίκες ετών -AC Χ4 σε γυναίκες>40 ετών -ABVD -CHOP X 4-6 κύκλους -CVP θεραπείες για -AML λέμφωματα -ALL -CMF, CEF, CAF X 6 σε γυναίκες < 30 ετών -AC X4 σε γυναίκες <40 ετών -βινκριστίνη -μεθοτρεξάτη -φθοριοουρακίλη -ταξάνες -οξαλιπλατίνη -ιρινοτεκάνη -μνοκλωνικά αντισώματα(trastuzumab, bevacizumab, cetuximab, nivolumab) -αναστολείς τυροσινικών κινασών

21 Χρήσιμος είναι όπως αναφέρθηκε παραπάνω ο εργαστηριακός έλεγχος για την επιβεβαίωση της ωοθηκικής λειτουργίας. Τα επίπεδα FSH,είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης για την ωοθηκική λειτουργία αλλά και τα επίπεδα LH και οιστραδιόλης είναι επίσης χρήσιμα. Ο έλεγχος LH γίνεται στα ούρα πριν την ωορρηξία. Ο έλεγχος FSH, E2, Inhibin B, A γίνονται την τρίτη μέρα από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως 3,39. Η φυσιοπαθολογία του καταμήνιου κύκλου έχει ως εξής: Η GnRH είναι ένα δεκαπεπτίδιο που ανήκει στις εκλυτικές ορμόνες που παράγονται και εκκρίνονται κατά ώσεις στον υποθάλαμο και διαμέσου της πυλαίας κυκλοφορίας της υπόφυσης φτάνουν στον πρόσθιο λοβό της. Εκεί διεγείρει τα γοναδοτρόφα κύτταρα, τα οποία και εκκρίνουν τις γοναδοτροπίνες FSH (θυλακιοτρόπος ορμόνη) και LH (ωχρινοτρόπος ορμόνη). Η εκκριτική αυτή δραστηριότητα αρχίζει από την εμβρυική ηλικία και γίνεται έντονη στη νεογνική και βρεφική. Ακολουθεί μια περίοδος «ηρεμίας» κατά την παιδική ηλικία μέχρι την εφηβεία, όπου και επανενεργοποιείται. Η FSH ορμόνη προκαλεί την ανάπτυξη και την ωρίμανση των ωοθυλακίων, ενώ η LH ορμόνη είναι υπεύθυνη για την ωοθυλακιορρηξία, τη διατήρηση της λειτουργίας του ωχρού σωματίου και την έναρξη της στεροειδογένεσης. Τα οιστρογόνα παράγονται όλη τη διάρκεια του ωοθηκικού κύκλου. Τα κυριότερα οιστρογόνα είναι η οιστραδιόλη (Ε2), η οιστρόνη (Ε1) και η οιστριόλη (Ε3). Η οιστραδιόλη και η οιστρόνη παράγονται: από τα κύτταρα της κοκκώδους στιβάδας με τη διαδικασία της αρωματοποίησης, δηλαδή με τη μετατροπή των ανδρογόνων, που παράγονται στην έσω θήκη των ωοθυλακίων, σε οιστρογόνα, από τα κύτταρα των εκφυλισμένων ωοθυλακίων, τα κύτταρα του ωχρού σωματίου, τον πλακούντα, τον φλοιό των επινεφριδίων και τον περιφερικό λιπώδη ιστό κατά την εμμηνόπαυση. Η προγεστερόνη εκκρίνεται από το ωοθυλάκιο, το ωχρό σωμάτιο, τον πλακούντα και τον φλοιό των επινεφριδίων. Για τις περισσότερες από τις δράσεις της είναι απαραίτητο να έχει προηγηθεί ή να εκδηλώνεται ταυτόχρονα η δράση των οιστρογόνων. Η φυσιολογική αναπαραγωγική λειτουργία της γυναίκας εξαρτάται από τη διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ υποθαλάμου (εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών), υπόφυσης (FSH, LH) και ωοθηκών (στεροειδή, Ε2, προγεστερόνη). Η ισορροπία αυτή εξασφαλίζεται με την παλίνδρομη αλληλορύθμιση (feedback) η οποία διακρίνεται σε αρνητική και θετική. Όταν υπό την επίδραση των αυξανόμενων στο αίμα οιστρογόνων γίνεται αναστολή της έκκρισης GnRH, FSH, LH, έχουμε αρνητικό feedback. Όταν, υπό την επίδραση των αυξημένων σε υψηλά επίπεδα οιστρογόνων κατά τη φάση της ωορρηξίας, γίνεται αύξηση της LH (αιχμή) έχουμε θετικό feedback. Τι γίνεται όμως σε γυναίκες που δεν έχουν έμμηνο ρύση; Η επίδραση της χημειοθεραπείας μπορεί να προκαλέσει προσωρινή διακοπή του εμμηνορυσιακού κύκλου, αλλά αυτό δεν σημαίνει πως η γυναίκα πρέπει να θεωρηθεί μετεμμηνοπαυσιακή. Από την άλλη γυναίκες που

22 κάποιους μήνες ή και λίγα χρόνια μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας έχουν και πάλι έμμηνο ρύση, δεν σημαίνει πως έχουν ικανοποιητική λειτουργικότητα ωοθήκης ώστε να μπορέσουν να συλλάβουν με φυσιολογικό τρόπο. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι γυναίκες που δεν είναι σαφές αν είναι επίσημα μετεμμηνοπαυσιακές, μπορεί να γίνει έλεγχος της αντί- μουλεριανής ορμόνης 112,113. Αυτή η ορμόνη σε αντίθεση με τις υπόλοιπες που αναφέρθηκαν παραπάνω εκκρίνεται από τις ωοθήκες και δεν εμφανίζει κιρκάδιο ρυθμό έκκρισης. Έτσι όταν η ορμόνη είναι υψηλή σημαίνει πως η γυναίκα είναι προ -εμμηνοπαυσιακή. Αυτή η ορμόνη (anti Mullerian) μπορεί να αποτελέσει προγνωστικό δείκτη λειτουργικότητας της ωοθήκης. Εκκρίνεται από τα αρχέγονα θυλάκια των ωοθηκών. Δεν παρατηρείται διακύμανση της τιμής της μέσα στον κύκλο και δεν ανιχνεύεται στην εμμηνόπαυση. Η μεγαλύτερη συγκέντρωση παρατηρείται στην ηλικία των 25 ετών, και στη συνέχεια σταδιακά ελαττώνεται. Η γυναίκα που θα λάβει χημειοθεραπεία, λόγω της βλάβης που θα υποστεί η ωοθήκη, θα ελαττώσει και την παραγωγή της αντίστοιχης ορμόνης. Η αποκατάσταση της τιμής με την ολοκλήρωση θα εξαρτηθεί από το σχήμα που έλαβε η γυναίκα αλλά και την ηλικία της. ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ agnrh. Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω η χημειοθεραπεία μπορεί να επηρεάσει τη σωστή λειτουργία πολλών οργάνων, είτε ως παρενέργειες οξείας φάσης, είτε κάποια χρόνια μετά. Στην περίπτωση της επιρουμπικίνης,είναι γνωστό πως επηρεάζεται η καρδιακή λειτουργία ελαττώνοντας το κλάσμα εξώθησης. Επίσης η δράση αυτής στις ωοθήκες καταστρέφοντας ωοθυλάκια, εξαρτάται και από τη δόση που λαμβάνει ο οργανισμός. Τοξική βέβαια είναι και η δράση και άλλων φαρμάκων στις ωοθήκες όπως η μεθοτρεξάτη και η κυκλοφωσφαμίδη. Έτσι αρκετές γυναίκες μπαίνουν πρόωρα σε εμμηνόπαυση. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η χρήση αγωνιστών GNRH κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας μπορεί να προστατεύσει τις ωοθήκες 14,18-25,29,35,46. Συγκεκριμένα η καταστολή της λειτουργίας των ωοθηκών δημιουργείται από την ελάττωση της παραγωγής FSH, την ελαττωμένη αιμάτωση των ωοθηκών. Σε μια μεταανάλυση 29 μελετών και συνολικά γυναικών φαίνεται πως το όφελος των γυναικών που θα υποβληθούν σε καταστολή των ωοθηκών είναι σημαντικό τόσο στην επιβίωση χωρίς υποτροπή νόσου αλλά και στην ολική επιβίωση 24,. Μάλιστα το όφελος της ωοθηκικής καταστολής παρατηρείται σε νέες γυναίκες μικρότερες από σαράντα ετών. Συγκεκριμένα η διαφορά στην ολική επιβίωση (OS: HR 0.78, P=0.008)και στην επιβίωση χωρίς υποτροπή (DFS HR 0.84,P=0.02,) φαίνεται στατιστικά σημαντική, επίσης σε γυναίκες με μεταστατική νόσο εκτός από τη λήψη θεραπείας και η καταστολή των ωοθηκών φαίνεται να βελτιώνει την ολική

23 επιβίωση (HR 0.76,P=0.02). σε μια πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε πριν από λίγο καιρό με 13 μελέτες 46 που συνολικά οι περισσότερες γυναίκες είχαν λάβει χημειοθεραπεία για καρκίνο μαστού (1099) και λιγότερες (109) για λέμφωμα, φάνηκε πως η παράλληλη καταστολή των ωοθηκών κατά τη λήψη χημειοθεραπειών είχε ως αποτέλεσμα την πιο εύκολη κυοφορία με φυσιολογικό τρόπο (RR: 1.43) Δεν είναι ξεκάθαρο πως τα κυτταροτοξικά φάρμακα επηρεάζουν τις ωοθήκες. Η υπόθεση Avata αναφέρει πως η χημειοθεραπεία επηρεάζει τα ωοθυλάκια που βρίσκονται στην φάση μετατροπής σε ωάρια. Από την άλλη η υπόθεση Meirow αναφέρει πως κατά κύριο λόγο οι αλκυλιωτικοί παράγοντες καταστρέφουν τα ωοθυλάκια. Παρόλα αυτά αυτό που φαίνεται από τις μέχρι στιγμή μελέτες είναι το όφελος των ανάλογων στην προστασία των ωοθηκών από τη χημειοθεραπεία κυρίως όμως ελέγχοντας την αποκατάσταση της εμμήνου ρύσεως και όχι της τεκνοποίησης. Τέσσερις μελέτες επιβεβαίωσαν την υπόθεση της προστασίας των ωοθηκών, ενώ τρεις μελέτες όχι. Η μεγαλύτερη μελέτη μέχρι στιγμής ήταν η μελέτη POEMS, η οποία έδειξε πως ότι γυναίκες με τριπλά αρνητικά όγκους είχαν καλύτερη επιβίωση με τη λήψη ανάλογων γοναδοτροπίνης. Παρόλα αυτά η μελέτη είχε κάποια ελαττώματα όπως ο μικρότερος αριθμός γυναικών που εν τέλει εντάχτηκαν στην μελέτη από ότι είχε αρχικά σχεδιαστεί (135 αντί 218). Συγκεκριμένα η χορήγηση GnRHa αυξάνει την πιθανότητα αποκατάστασης της ωοθηκικής λειτουργίας μετά από έξι μήνες (OR: 2.41, p = 0.002) και δώδεκα μήνες (OR: 1.85; p = ) και παρατηρείται μεγαλύτερη πιθανότητα σύλληψης με φυσιολογικό τρόπο (OR: 1.85; p = 0.04). συγγραφέας Αριθμός ασθενών Μέσος όρος ηλικίας Ορμονικός υποδοχέας Badawy, Not specified Sverrisdottir Del Mastro, Gerber, Munster, Dignidy, Moore, (<10%) Μελέτη για τη λήψη GnRHa ώστε να προστατευτεί η ωοθηκική λειτουργία κατά τη λήψη χημειοθεραπείας. Αρκετά αντικρουόμενα αποτελέσματα υπάρχουν όσον αφορά την ίδια αποτελεσματική δράση της χημειοθεραπείας στην πρόληψη κάποιας υποτροπής, ιδιαίτερα σε ορμονοευαίσθητους όγκους. Από τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν έχει επιβεβαιωθεί αυτή η άποψη, αλλά παρόλα αυτά δεν παύει να είναι ένας φόβος. Επίσης ο ιατρός όπως και η ασθενής θα πρέπει να

24 γνωρίζουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών των φαρμάκων μπροστά στα πιθανά οφέλη. Καταρχήν η γυναίκα βιώνει συμπτώματα κλιμακτηρίου, κυρίως εξάψεις και αλλαγές συμπεριφοράς. Βέβαια η γυναίκα που θα λάβει χημειοθεραπεία ούτως ή άλλως θα έχει συμπτώματα κλιμακτηρίου, απλά με την χορήγηση της ένεσης θα αρχίσουν τα συμπτώματα λίγες εβδομάδες νωρίτερα. Τα συμπτώματα αυτά αναστρέφονται στην περίπτωση νέας γυναίκας, αν διακοπεί η ένεση και έχει ο οργανισμός της εφεδρείες ώστε να επανέλθει η έμμηνος ρύση. Άλλες παρενέργειες και μη αναστρέψιμες είναι η οστεοπενία η οποία μπορεί να προκύψει σε όσα άτομα λάβουν περισσότερο από έξι μήνες θεραπεία. Πάντως σε μια μετα- ανάλυση από δεκαπέντε παλιότερες μελέτες όσον αφορά τη δράση agnrh σε γυναίκες υπό χημειοθεραπεία για καρκίνο μαστού γίνεται πως η προσωρινή καταστολή των ωοθηκών βοηθάει στην ταχύτερη αποκατάσταση της ωοθηκικής λειτουργίας μετά την ολοκλήρωση 27. Επίσης τα δεδομένα δείχνουν πως οι γυναίκες μπορούν να συλλάβουν πιο εύκολα σε αντίθεση με γυναίκες που δεν λάμβαναν agnrh. Αλλά και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες τη Αμερικής (NCCN), αναφέρουν- προτείνουν πως γυναίκες προ εμμηνοπαυσιακές που θα λάβουν χημειοθεραπεία για τριπλά αρνητικούς όγκους, φαίνεται πως μπορούν να προστατεύσουν τις ωοθήκες και να επανέλθει η έμμηνος ρύση λίγο καιρό μετά την ολοκλήρωση. Τι συμβαίνει όμως στην περίπτωση ορμονοευαισθητων όγκων; Στην περίπτωση αυτή τα δεδομένα είναι διφορούμενα. Το παραπάνω ερώτημα μπορεί να απαντηθεί από τις μελέτες SOFT και TEXT. 28 σε μια υπο- ανάλυση των γυναικών παρατηρήθηκε ότι η χορήγηση τριπτορελινης με την χημειοθεραπεία ή ένα χρόνο μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας είχε αρνητικά αποτελέσματα στην πιθανότητα υποτροπής των γυναικών. Αυτό που φάνηκε ήταν πως η επιβίωση των γυναικών και στις δυο ομάδες ήταν ίδια. H μελέτη ΟΡΤΙΟΝ έκανε σύγκριση δυο ομάδων νέων γυναικών που έλαβαν συμπληρωματική χημειοθεραπεία ή εισαγωγική. Η μια ομάδα έλαβε γκοζερελίνη και η άλλη όχι. Παρατηρώντας τις γυναίκες 12 και 24 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, και απαντώντας το βασικό ερώτημα το πόσο πιο συχνή ήταν η αμηνόρροια φάνηκε πως η διαφορά ήταν αξιοσημείωτη (38% στην ομάδα ελέγχου προς 22% στην ομάδα που λάμβανε γκοζερελίνη). Επίσης η συχνότητα πρόωρης εμμηνόπαυσης ήταν 35% στην ομάδα ελέγχου και στη ομάδα που λάμβανε γκοζερελίνη 18.5%. Άλλες μελέτες με παρόμοια αποτελέσματα ήταν η μελέτη του Γουόγκ με τη λήψη γοζερελίνης όπου η σταδιακή αποκατάσταση της εμμήνου ρύσεως έφτανε το 82% μετά από ένα έτος από τη διακοπή. Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν από τη μελέτη PROMISE-G1M6 όπου η λήψη τριπτερελίνης και ορμονοθεραπείας είτε ως ταμοξιφαίνη είτε αναστολέα αρωματάσης μετά την λήψη χημειοθεραπείας, με μεγαλύτερο αριθμό εμμήνων ρύσεων. Βέβαια θα πρέπει να αναφερθεί πως έμμηνος ρύση δεν ισοδυναμεί με δυνατότητα φυσιολογικής σύλληψης. Σε μια μετα ανάλυση μου δημοσιεύεται το (Lambertini) εκτός του ότι φαίνεται να προστατεύονται οι ωοθήκες από τη λήψη αγωνιστών GNRH, υπάρχει και ένα

25 όφελος στην δυνατότητα τεκνοποίησης βασιζόμενο σε έξι μελέτες. Συνολικά ο αριθμός κυήσεων δεν ήταν υψηλός και λίγες από αυτές οδήγησαν σε γέννηση του εμβρύου. Ο πιο υψηλός αριθμός προέκυψε από τις μελέτες PREMISE με 11 εγκυμοσύνες (8 -με λήψη χημειοθεραπεία - LHRH : 3 μόνο χημειοθεραπεία) μετά από 7 έτη παρακολούθησης και τη μελέτη του Moore (2015,συνολικά 257 γυναίκες). Στην τελευταία μελέτη 18 γυναίκες επιχείρησαν τεκνοποίηση μετά τη λήψη χημειοθεραπείας και 25 στο σκέλος που λάμβαναν παράλληλα LHRH. Bέβαις η τεκνοποίηση επιτεύχθηκε στις 12 και 22 αντίστοιχα. Συνοψίζοντας θα πρέπει να τονιστεί πως η φαρμακευτική καταστολή των ωοθηκών θεωρείται ως μέθοδος διάσωσης ωοθυλακίων πειραματική, αλλά από τη στιγμή που μια γυναίκα δεν μπορεί να αντέξει το κόστος της κρυοσυντήρησης ή δεν έχει το χρόνο να περιμένει μέχρι να γίνει η συλλογή των ωαρίων τότε η παραπάνω μέθοδος φαίνεται η καλύτερη επιλογή. Τέλος να σημειωθεί πως δεν αντενδείκνυται και η χρήση αgnrh αλλά και η κρυοσυντήρηση γενετικού υλικού. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ακτινοθεραπεία στην περιοχή της πυέλου μπορεί να προκαλέσει ωοθηκική ανεπάρκεια, αλλά πάντα ανάλογα και με την ηλικία της γυναίκας. H δόση ακτινοβολίας που θα ελαττώσει κατά 50% τα ωοθυλάκια και θα οδηγήσει σε ωοθηκική ανεπάρκεια είναι τα 2 Gy. Παρόλα αυτά ο βαθμός καταστροφής της ωοθήκης δεν εξαρτάται μόνο από τη δόση της ακτινοβολίας αλλά και από την ηλικία της ασθενούς. Για παράδειγμα όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία της ασθενούς τόσο λιγότερα τα ωοθυλάκια και όλο και πιο μικρή θα είναι η δόση που θα είναι αρκετή για να καταστρέψει τα εναπομείναντα ωοθυλάκια. Για παράδειγμα ασθενείς με λιγότερα από χίλια ωοθυλάκια, μπορεί να υποστούν άμεσα ωοθηκική ανεπάρκεια και με μικρή δόση ακτινοβολίας, ενώ ένα κορίτσι δώδεκα ετών αν ακτινοβοληθεί στην ευρύτερη περιοχή της πυέλου με 18.3 Gy, θα μπει πρόωρα σε εμμηνόπαυση. Τέλος μια κοπέλα είκοσι οχτώ ετών αν ακτινοβοληθεί με λιγότερη δόση, δηλαδή 14 Gy θα έχει και αυτή πρόωρη εμμηνόπαυση ενώ ένα παιδί 6 ετών αν ακτινοβοληθεί στην περιοχή της ωοθήκης με 5 Gy, θα αναπτύξει εμμηνόπαυση μεταξύ 25 με 34 ετών ενώ αν λάβει ολοσωματική ακτινοβολία με 14.4 Gy, θα έχει γοναδική ανεπάρκεια άμεσα ή μέχρι την ηλικία των δεκατεσσάρων ετών. Συγκεκριμένα στην περίπτωση ακτινοθεραπείας παρααοριτκών λεμφαδένων σε ένα άτομο με λέμφωμα Hodgkin ή της πυέλου σε μια γυναίκα με καρκίνο τραχήλου μήτρας, θα πρέπει να γίνει με προσοχή Κατά τον σχεδιασμό των ακτινοθεραπειών θα πρέπει να προστατευτούν οι ωοθήκες, ώστε να λάβουν την ελάχιστη επιτρεπτή δόση. Φαίνεται από τα μέχρι στιγμής δεδομένα πως η ανεκτή δόση που μπορεί να λάβουν οι ωοθήκες είναι 4 με 5 Gy ενώ δεν φαίνεται να σχετίζεται η βλάβη με τον ρυθμό ακτινοβόλησης δηλαδή αν τη δόση θα την λάβει μέσα σε δέκα μέρες ή σε τριάντα. Στην περίπτωση ολοσωματικής ακτινοθεραπείας και

26 ατόμων με αιματολογικές κακοήθειες, μετά την μεταμόσχευση μυελού, η συνολική δόση που δέχονται οι ωοθήκες είναι 8-12 Gy και καταστρέφουν τις ωοθήκες σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Στην περίπτωση που ο οργανισμός λάβει δόσεις Gy θα υποστεί μόνιμη βλάβη η ωοθήκη. Επίσης δόσεις 8-15 Gy σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, όπως μελφαλάνη ή κυκλοφωσφαμίδη, σε άτομα πριν τη μεταμόσχευση μυελού έχουν 50% πιθανότητα ωοθηκικής βλάβης. Παρενέργειες στην ωοθηκική λειτουργία μπορεί να προκληθούν με την μορφή πρωτοπαθούς υπογοναδισμού όπως αναφέρθηκε παραπάνω ή και με την μορφή δευτεροπαθούς υπογοναδισμού. Πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου που μπορούν να χειρουργηθούν και να εξασφαλισθεί με τις μετέπειτα θεραπείες με τη μορφή ακτινοθεραπειών κυρίως και λιγότερο χημειοθεραπειών, ένα σχετικά καλό ποσοστό επιβίωσης. Θα πρέπει όμως να ληφθεί υπόψιν η πιθανότητα στο μέλλον δευτεροπαθούς υπογονιμότητας. Αναπλαστικοί όγκοι εγκεφάλου, ολιγοδενδρογλοιώματα αλλά και μηνιγγιώματα και αδενώματα υπόφυσης που αν και καλοήθεις όγκοι στην περίπτωση που δεν μπορούν να χειρουργηθούν πλήρως και πρέπει να ακτινοβοληθούν, μπορεί να προκαλέσουν δευτεροπαθή υπογοναδισμό. Στην περίπτωση λοιπόν που τα πεδίο που θα πρέπει να ακτινοβοληθεί συμπεριλαμβάνει και μέρος της υπόφυσης και η αθροιστική δόση που θα λάβει η περιοχή είναι μεγαλύτερη από 30 Gy, τότε το άτομο μπορεί να υποστεί δευτεροπαθή υπογοναδισμό, λόγω ανεπάρκειας έκκρισης των ορμονών. Επίσης παιδιά που ολοκληρώνουν τις χημειοθεραπείες λευχαιμίας, θα λάβουν προφυλακτική ολοκρανιακή ακτινοβολία εγκεφάλου με 24 Gy. Σε παιδιά μικρότερα από 6 ετών, δεν φαίνεται να επηρεάζεται η έκκριση ορμονών από την υπόφυση αν και μπορεί να έχουν αναπτυξιολογικά προβλήματα λόγω ανεπάρκειας έκκρισης άλλων ορμονών. Η βλάβη όμως στην αναπαραγωγική οδό και η δυσκολία τεκνοποίησης θα μπορούσε να προκληθεί και λόγω ακτινοβόλησης άλλων ανατομικών δομών στην περιοχή της κοιλίας, όπως της μήτρας. Δόση ακτινοβολίας, μεγαλύτερη από 20 Gy μπορεί να εμποδίσει την περεταίρω ανάπτυξη του όγκου και απόφραξη των αγγείων που αιματώνουν την μήτρα. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να υπάρχει η δυνατότητα γονιμοποίησης του ωαρίου, αλλά αδυναμία σύλληψης. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΩΟΘΗΚΩΝ O καρκίνος ωοθηκών και σάλπιγγας είναι από τους πιο συχνούς όγκους των γεννητικών οργάνων. Τη σημερινή εποχή φαίνεται πως έχει αυξηθεί η συχνότητα εμφάνισης. Παρόλα αυτά λόγω του προληπτικού ελέγχου είναι πιο συχνή η διάγνωση της νόσου σε πρώιμο στάδιο. Η συνηθισμένη ηλικία διάγνωσης είναι τα 55 έτη. Αλλά όλο και πιο συχνά νέες γυναίκες

27 διαγιγνώσκονται. Πολλές από αυτές μπορεί να επιθυμούν διατήρηση της υγειούς ωοθήκης και μήτρας, ώστε στο μέλλον να μπορέσουν να τεκνοποιήσουν. Τα κριτήρια όμως διατήρησης της ωοθήκης είναι αυστηρά. Καταρχήν θα πρέπει να τονιστεί πως η σωστή διάγνωση του σταδίου του καρκίνου των ωοθηκών εξαρτάται όχι μόνο από τα απεικονιστικά ευρήματα αλλά και την σωστή εκτίμηση της έκτασης της νόσου διεγχειρητικά. Επίσης ο ιστολογικός τύπος έχει μεγάλη σημασία για την καλύτερη πρόγνωση της επιθετικής συμπεριφοράς ενός όγκου, όπου και πάλι γίνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου με τη λήψη της ταχείας βιοψίας. Το σωστό χειρουργείο του καρκίνου της ωοθήκης γίνεται όταν γίνει καταρχήν μέση υπερομφάλιος τομή, ώστε να γίνεται επισκόπηση όλης της κοιλιακής χώρας για πιθανές εμφυτεύσεις ακόμα και κάτω από το διάφραγμα, έλεγχος λεμφαδενικών μεταστάσεων και αφαίρεση του επίπλου. Επιλογή λεμφαδένων από διάφορες περιοχές της κοιλιακής χώρας θα πρέπει να γίνεται για τον έλεγχο μεταστάσεων όπως και εξέταση του περιτοναϊκού υγρού. Στην περίπτωση λοιπόν που κάποιος λεμφαδένας φαίνεται είτε επισκοπικά αλλά πολύ περισσότερο αν επιβεβαιωθεί και ιστολογικά ότι φέρει μετάσταση όπως και στην περίπτωση που η κυτταρολογική εξέταση είναι θετική, τότε θα πρέπει να διενεργηθεί ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων και καλός λεμφαδενικός καθαρισμός της κοιλιακής χώρας. Υπάρχει όμως και η περίπτωση να υπάρχει κακοήθεια και στις δυο ωοθήκες, και έτσι αν και αυτές οι περιπτώσεις είναι αρκετά σπάνιες και φτάνουν το 2%, θα πρέπει να διαγνωστούν άμεσα ώστε να μην παραμείνει νόσος μέσα στην κοιλία. Συνήθως οι χειρουργοί ελέγχουν με την επισκόπηση την ωοθήκη και με την ψηλάφηση, χωρίς να διενεργούν κάποια ταχεία βιοψία. Μια κλινικά υγιής ωοθήκη, μπορεί να κρύβει μικρομεταστατική νόσο στο 2.5% των περιπτώσεων. Σε μια μελέτη με 282 γυναίκες που υπεβλήθησαν σε «συντηρητικό» χειρουργείο, οι 113 κατάφεραν να γεννήσουν. Τριάντα τρεις γυναίκες υποτροπίασαν και δεκαέξι γυναίκες απεβίωσαν λόγω της νόσου. Συνοπτικά λοιπόν η μόνη περίπτωση που επιτρέπεται η αφαίρεση μόνο της παθολογικής ωοθήκης και της σύστοιχης σάλπιγγας, με διατήρηση της άλλης και της μήτρας, είναι σε γυναίκες με στάδιο Ια και μάλιστα όταν ο ιστολογικός τύπος είναι ορώδης, χωρίς βέβαια να απαγορεύεται ο λεμφαδενικός καθαρισμός 45,48, Στην περίπτωση όμως που ο ιστολογικός τύπος είναι βλεννώδης τότε η νόσος φαίνεται να είναι πιο απειλητική και υπάρχει περίπτωση να κρύβεται και σε άλλα όργανα. Στην περίπτωση λοιπόν βλεννώδους τύπου καρκίνου των ωοθηκών, χρειάζεται ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων, λεμφαδενικό καθαρισμό και σκωληκοειδεκτομή. Στην περίπτωση ορώδους καρκίνου η ανάγκη σκωληκοειδεκτομής εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Εκτός από όγκους ωοθηκών επιθηλιακής προέλευσης, υπάρχουν και οι όγκοι οριακής κακοήθειας. Οι όγκοι αυτοί εντοπίζονται στην ωοθήκη και τα καρκινικά κύτταρα δεν διηθούν τη βασική μεμβράνη. Βέβαια αν και η νόσος δεν είναι διηθητική υπάρχει μια μικρή πιθανότητα να

28 προκύψει διασπορά στην περιτοναϊκή χώρα. Είναι μια νόσος που δεν θεωρείται καλόηθες κυσταδένωμα αλλά ούτε και διηθητικός καρκίνος ωοθηκών. Οι όγκοι αυτοί αντιστοιχούν στο 15% επί του συνόλου των όγκων των ωοθηκών. Οι πιο συνηθισμένοι τύποι ιστολογικά είναι οι ορώδεις και οι βλεννώδεις. Η συχνότητα εμφάνισης ορώδων όγκων αγγίζει το 70%. Η νόσος συνήθως εντοπίζεται τοπικά στην ωοθήκη, αλλά στο 50% των περιπτώσεων η νόσος μπορεί να εντοπίζεται και στις δυο ωοθήκες. Η συνήθης ηλικία διάγνωσης αυτών των όγκων είναι γυναίκες κάτω των σαράντα ετών, και βάσει των στοιχείων είναι 5 περιστατικά σε γυναίκες. Είναι λοιπόν λογικό να υπάρχει ανάγκη διατήρησης της γονιμότητας αν και από τα στοιχεία επιπολασμού προκύπτει ότι η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά σε γυναίκες με προβλήματα γονιμότητας και σε άτομα που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή για υπογονιμότητα. Η πενταετής επιβίωση είναι 99%, άρα είναι λογικό νέες γυναίκες να επιθυμούν αφαίρεση μόνο της παθολογικής ωοθήκης. Παρόλα αυτά θα πρέπει οι γυναίκες να είναι ενήμερες πως μετά από ένα συντηρητικό χειρουργείο το ρίσκο υποτροπής είναι 7-30%, αλλά και πάλι η νόσος φαίνεται να είναι οριακής κακοήθειας και δυνητικά χειρουργήσιμη. Στόχος είναι η χειρουργική αντιμετώπιση και η διατήρηση γονιμότητας. Η ύπαρξη όγκων και στις δυο ωοθήκες, επιβεβαιώνεται διεγχειρητικά. Η εικόνα είναι χαρακτηριστική με ύπαρξη μαζών, με εικόνα παρόμοια με αυτή από κοράλια. Επιβάλλεται η ενημέρωση της ασθενούς και στην περίπτωση που η γυναίκα είναι μετεμμηνοπαυσιακή ή δεν επιθυμεί τεκνοποίηση, η σωστή τεχνική είναι ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων, αποστολή δειγμάτων από το περιτοναϊκό υγρό, αφαίρεση λεμφαδένων, όπως και αφαίρεση σκωληκοειδούς απόφυσης στην περίπτωση βλεννώδων όγκων. Όγκοι ωοθηκών από αρχέγονα κύτταρα της ωοθήκης, έχουν συχνότητα εμφάνισης 1.2% επί του συνόλου των όγκων των ωοθηκών. Οι τύποι αυτοί όγκου μπορεί διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο. Τα κακοήθη κύτταρα θεωρούνται χαμηλής κακοήθειας και είναι σπάνιο να κάνουν μεταστάσεις σε λεμφαδένες. Ο πιο συχνός όγκος είναι ο κοκιοκυτταρικός τύπος και η ηλικία διάγνωσης είναι μικρότερη από ότι ο επιθηλιακός τύπος. Μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα πενήντα έτη, και 12% των γυναικών είναι κάτω των τριάντα. Συνήθως η διάγνωση γίνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, στέλνοντας τμήμα του όγκου για ταχεία βιοψία. Βέβαια πολλές φορές με την ταχεία βιοψία, η διάγνωση δεν είναι σίγουρη γιατί ιστολογικά υπάρχουν αρκετές ομοιότητες με τον καρκίνο ενδομητρίου. Βέβαια από τη στιγμή που τίθεται προεγχειρητικά η υπόνοια όγκου αρχέγονων κυττάρων και οι καρκινικοί δείκτες (AFP, Βhcg ) μπορεί να βοηθήσουν. Είναι όμως λογικό σε κάποιες περιπτώσεις η απόφαση για την μορφή του χειρουργείου να κρίνεται διεγχειρητικά. Στην περίπτωση λοιπόν που ο όγκος είναι περιορισμένος στην μια ωοθήκη, τότε είναι αρκετά πιο απλά τα πράγματα

29 Αφαιρείται η παθολογική ωοθήκη και αν επισκοπικά η άλλη φαίνεται υγιής δεν αφαιρείται. Βέβαια και πάλι σε μια γυναίκα πενήντα ετών η ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων φαίνεται η καλύτερη επιλογή, αφού η γυναίκα έχει μπει στην εμμηνόπαυση και δεν υπάρχουν θέματα τεκνοποίησης. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ Ο καρκίνος της μήτρας είναι η πιο συχνή κακοήθεια των γυναικολογικών οργάνων στις αναπτυγμένες χώρες, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι η δεύτερη πιο συχνή, μετά τον καρκίνο τραχήλου μήτρας. Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης τα τελευταία χρόνια οφείλεται στην παχυσαρκία και στην αύξηση του μέσου όρου ζωής. Βέβαια η συνήθης ηλικία διάγνωσης του συγκεκριμένου καρκίνου είναι στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, και μάλιστα, με μέσο όρο ηλικίας διάγνωσης τα 65 έτη. Παρόλα αυτά η διάγνωση μπορεί να προκύψει και σε ένα μικρό αριθμό προ εμμηνοπαυσιακών γυναικών. Δεδομένα αναφέρουν πως το ποσοστό φτάνει το 4%. Η σωστή αντιμετώπιση της τοπικής νόσου είναι ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων και συνοδό λεμφαδενικό καθαρισμό. Παρόλα αυτά, νέες γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν μπορεί να έχουν και άλλες επιλογές 123,124. Στην περίπτωση που η νόσος είναι τοπικά, περιορισμένη στο ενδομήτριο και η βιοψία αναφέρει καρκίνωμα ενδομητρίου και όχι άλλο ιστολογικό τύπο, μπορεί να λάβει προγεσταγόνα, μέχρι να τεκνοποιήσει Η περίπτωση αυτή βέβαια ισχύει για γυναίκες που έχουν σκοπό να τεκνοποιήσουν τους επόμενους μήνες. Επίσης οι γυναίκες θα πρέπει να είναι κατάλληλα ενημερωμένες για τον κίνδυνο υποτροπής, όπως και την πιθανότητα βάσει της κλινικής σταδιοποίησης να υποκρύπτεται νόσος πιο προχωρημένη. Για παράδειγμα η πιθανότητα σύγχρονης διάγνωσης εκτός από καρκίνο μήτρας, διεγχειρητικά και καρκίνου των ωοθηκών σε νέες γυναίκες δεν είναι ασυνήθιστο και μπορεί να φτάσει το 25%. Συνοψίζοντας, γυναίκες που θα ήταν υποψήφιες για τη λήψη προγεσταγόνων, θα ήταν αυτές που έχουν πρώιμη νόσο, χαμηλής δυσπλασίας στοιχεία από την βιοψία και χωρίς φτωχούς προγνωστικούς παράγοντες, όπως διήθηση αγγείων, νεύρων ή παχυσαρκία. Η μέση ανταπόκριση που παρατηρείται με τη λήψη προγεσταγόνων είναι από δυο μήνες μέχρι εννιά. Η επανάληψη της βιοψίας μπορεί να δείξει υποστροφή της κακοήθειας, αλλά αυτό που είναι σίγουρα άγνωστο, είναι για πόσο καιρό θα διαρκέσει η υποστροφή της νόσου. Επίσης μεμονωμένα περιστατικά έχουν υποβληθεί σε εκτομή του όγκου, χωρίς να υποβληθούν σε υστερεκτομή. Δεδομένα από παλιότερες μελέτες δείχνουν πως 35% τω γυναικών μπορούν να συλλάβουν, αλλά το 25% καταφέρνουν να τεκνοποιήσουν. Τα ποσοστά τεκνοποίησης μπορεί να φαίνονται

30 χαμηλά, αλλά αξίζει να αναφερθεί πως οι γυναίκες αυτές συνήθως είναι διαγνωσμένες με κάποιο μεταβολικό νόσημα, είναι παχύσαρκες ή πάσχουν από πολυκυστικές ωοθήκες, πράγμα που σημαίνει πως και χωρίς την ύπαρξη κάποιας κακοήθειας στην μήτρα η κύηση θα ήταν δύσκολη. Κλείνοντας θα πρέπει να τονιστεί πως οι θεραπευτικές αυτές επιλογές δεν ανήκουν στις κατευθυντήριες οδηγίες. Η γυναίκες που δέχονται να καθυστερήσουν την υστερεκτομή θα πρέπει να αναγνωρίζουν το ρίσκο υποτροπής της νόσου αλλά και ότι υπάρχουν και άλλες επιλογές όπως κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού και τεκνοποίηση μέσω παρένθετης μητέρας. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι μια νόσος που σχετίζεται κατά το μεγαλύτερο ποσοστό στον ιό των κονδυλωμάτων HPV. Η πρόληψη όπως και ο συχνός γυναικολογικός έλεγχος, βοηθούν στην πρώιμη διάγνωση. Η διενέργεια ετήσιου τεστ ΠΑΠ όπως και έλεγχος αντισωμάτων για τους πιο υπεύθυνους ιούς των κονδυλωμάτων, μπορούν να βοηθήσουν στην θεραπεία του καρκίνου σε αρχικό στάδιο 123,124. Η συνήθης θεραπεία είναι η χειρουργική αντιμετώπιση ειδικά αν το στάδιο είναι πρώιμο, δηλαδή στάδιο ΙΑ,ΙΒ. Διαφορετικά αν το στάδιο είναι πιο προχωρημένο η χορήγηση σύγχρονης ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της νόσου. Συγκεκριμένα σε γυναίκες με μικροδιηθητική νόσο στάδιο ΙΑ1 η πιθανότητα εμφάνισης νόσου σε λεμφαδένα είναι μόνο 1%. Πόσο σημαντική είναι όμως η διατήρηση της γονιμότητας σε γυναίκες με καρκίνο του τραχήλου; Δυστυχώς το 46% των γυναικών που διαγιγνώσκονται είναι γυναίκες κάτω των σαράντα πέντε ετών. Πολλές από αυτές μπορεί να είναι άτεκνες γυναίκες που θα ήθελαν να έχουν σαν επιλογή στο μέλλον, στην περίπτωση που καταφέρουν να θεραπευτούν από αυτό το νόσημα, να τεκνοποιήσουν. Άλλωστε τα ποσοστά επιβίωσης σε πρώιμο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας φτάνουν το 90%. Στην περίπτωση πρώιμου καρκίνου η χειρουργική αντιμετώπιση με διατήρηση της μήτρας και των ωοθηκών φαίνεται ιδανική περίπτωση. Σε στάδιο ΙΑ1 η γυναίκα μπορεί να θεραπευτεί με απόξεση (conization) ή τραχηλεκτομή. Αλλά και γυναίκες με πιο προχωρημένη νόσο που επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας και στάδιο ΙΑ2 ή ΙΒ1 45,48, που δεν φαίνεται να έχουν προχωρημένη νόσο, δηλαδή νόσο μεγαλύτερη από δυο εκατοστά ή μεταστάσεις σε λεμφαδένες θα μπορούσαν να υποβληθούν σε συντηρητικά χειρουργεία. Τέτοιου είδους χειρουργεία είναι η επέμβαση Dargent, η απλή τραχηλεκτομή, η κωνοειδής εκτομή, και η λαπαροσκοπική επέμβαση.

31 Η επέμβαση Dargent είναι η διαδικασία εκτομής του τραχήλου, του άνω τμήματος του κόλπου, τα παραμήτρια και πυελικός καθαρισμός. Η τεχνική αυτή είναι γνωστή από τη δεκαετία του πενήντα. Η τεχνική αυτή είναι ασφαλής σε όγκους μικρότερους από δυο εκατοστά. Στην περίπτωση όμως που υπάρχουν διηθημένα χειρουργικά χείλη ή ο ιστολογικός τύπος είναι υψηλής κακοήθειας ή ο χειρουργός στην πράξη δεν είναι ικανός να ασκήσει σωστά αυτήν την τεχνική, τότε θα πρέπει να διενεργείται χειρουργική επέμβαση με αφαίρεση μήτρας και του τραχήλου όπως και λεμφαδενικός καθαρισμός. Όταν λοιπόν η νόσος είναι εντοπισμένη, μικρότερη από 2 εκατοστά και δεν φαίνεται να υπάρχει νόσος σε λεμφαδένες, θα μπορούσε να γίνει τραχηλεκτομή με διατήρηση της μήτρας. Στην περίπτωση όμως που η παθολογοανατομική εξέταση του όγκου δείξει στοιχεία λεμφαγγειακής διασποράς ή περινευρικές διηθήσεις, η πιθανότητα μεταστάσεων σε λεμφαδένες είναι αρκετά μεγάλη. Παρόλα αυτά η ένδειξη μόνο λεμφαγγειακής διασποράς δεν αποτελεί απαγορευτικό παράγοντα για συντηρητικά χειρουργεία, διατήρησης της μήτρας και των ωοθηκών. Από την άλλη όταν η νόσος είναι προχωρημένη και τίθεται υπόνοια θετικών λεμφαδένων, τότε η καλύτερη αντιμετώπιση είναι ριζική ακτινοθεραπεία με συνοδό χημειοθεραπεία. Δυστυχώς τα πεδία ακτινοθεραπείας συμπεριλαμβάνουν και τις ωοθήκες με αποτέλεσμα η γυναίκα να μπει στην εμμηνόπαυση. Κάποιες επιλογές είναι η ακτινοβόληση με προστασία των ωοθηκών, αλλά και πάλι μέχρι ένα ποσοστό οι ωοθήκες θα ακτινοβοληθούν, ενώ μια άλλη επιλογή είναι η μετακίνηση των ωοθηκών σε περιοχές που δεν θα ακτινοβοληθούν όπως στην άνω κοιλιακή χώρα, ώστε να προστατευτούν. Βέβαια η πιθανότητα να κρύβεται στις ωοθήκες μικρομεταστατική νόσος είναι υπαρκτή και θα μπορούσε να προκύψει στο μέλλον υποτροπή του καρκίνου είτε τοπικά είτε και σε άλλα σημεία. Συνοπτικά λοιπόν όπως αναφέρουν και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες από το 1998, τα κριτήρια διατήρησης της μήτρας και των ωοθηκών είναι τα εξής: 1. γυναίκες που επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας. 2. γυναίκες κάτω των 45 ετών, αλλά πολλές φορές η σύσταση γίνεται και σε γυναίκες κάτω των Ιστολογική εξέταση του όγκου που αναφέρει ότι πρόκειται για πλακώδη καρκινώματα ή αδενοκαρκινώματα. Θα πρέπει να αποκλείονται όγκοι με νευροενδοκρινή στοιχεία και μικροκυτταρικού όγκοι που έχουν επιθετική συμπεριφορά. 4. Στάδιο ΙΑ1 με ή χωρίς λεμφαγγειακή διασπορά, ΙΑ2, ΙΒ1. 5. Όγκοι μικρότεροι από 2 εκατοστά με περιορισμένη επέκταση ενδοτραχηλικά όπως φαίνεται από την κολποσκόπηση και την μαγνητική. 6. Δεν φαίνεται μεταστατική νόσος σε λεμφαδένες. Τέλος θα πρέπει να γίνει μια σύντομη αναφορά στη σωστή σταδιοποίηση μιας γυναίκας πριν το χειρουργείο. Η διενέργεια αξονικών κοιλίας όπως και θώρακα, θεωρείται απαραίτητη. Επίσης

32 η μαγνητική της πυέλου είναι υποχρεωτική. Η εξέταση αυτή θα δείξει την ακριβή εντόπιση του όγκου και το κλινικό στάδιο. Οι ακολουθίες Τ2 θα δείξουν το ακριβές μέγεθος του όγκου, την εντόπιση του, το βαθμό επέκτασης ενδοτραχηλικά και την απόσταση μεταξύ τη βλάβης και του ισθμού της μήτρας. Η απόσταση της βλάβης και του ισθμού της μήτρας είναι μια πολύ σημαντική πληροφορία, που ο ιατρός αν την γνωρίζει πριν το χειρουργείο θα είναι καλύτερα προετοιμασμένος ώστε να ενημερώσει την ασθενή για την επέμβαση. Όταν η απόσταση του όγκου από τον ισθμό είναι κάτω από εκατοστό τότε το χειρουργείο δεν μπορεί να γίνει με υγιή χειρουργικά όρια. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να γίνεται και αφαίρεση της μήτρας. Υπάρχουν μεμονωμένα περιστατικά στα οποία θα μπορούσε η γυναίκα να ξεκινήσει με προεγχειρητική χημειοθεραπεία, όπως όταν δεν μπορούν να γίνουν επεμβάσεις με υγιή χειρουργικά όρια ή όταν η νόσος είναι πάνω από τρία εκατοστά και εφόσον η νόσος ανταποκριθεί να γίνει τραχηλεκτομή. Αυτές οι θεραπευτικές επιλογές δεν είναι στις κατευθυντήριες οδηγίες και δεν προτείνονται επίσημα. Σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε και 35 γυναίκες έλαβαν προεχειρητική χημειοθεραπεία φάνηκε ότι ανταποκρίθηκε η νόσος και υπεβλήθησαν σε τραχηλεκτομή, Μόνο οι τρεις υποτροπίασαν και οι μισές κατάφεραν να τεκνοποιήσουν. 31 Επίσης κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ο όγκος αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Ο παθολογοανατόμος εξετάζει τον όγκο στο μικροσκόπιο, ξεκινώντας από την εξωτερική επιφάνεια, ώστε να εξασφαλίσει τα υγιή χειρουργικά όρια. Ο φυσιολογικό ιστός που αφαιρείται γύρω από τον όγκο θα πρέπει να αγγίζει τα 8 με 10 χιλιοστά. Διαφορετικά χρειάζεται περεταίρω χειρουργική αφαίρεση. Αν όμως ο όγκος φτάνει στον ισθμό τότε θα πρέπει να γίνεται ολική υστερεκτομή. Τέλος ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι απαραίτητος, ώστε να γίνει καλύτερα αντιληπτή η πλήρης έκταση της νόσου και αν υπάρχει κάποιος λεμφαδένας με διηθητική νόσο, τότε απαραίτητη είναι η ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων. Η γυναίκα που θα υποβληθεί σε τραχηλεκτομή θα πρέπει να υποβάλλεται σε τακτικό έλεγχο με κολποσκόπηση και κυτταρολογικές εξετάσεις του τραχήλου κάθε τρεις μήνες αρχικά για τα πρώτα τρία χρόνια, μετά κάθε έξι μήνες για τα υπόλοιπα δυο και μετά κάθε χρόνο, όπως κάνει και κάθε γυναίκα για τον προληπτικό της έλεγχο. Επίσης προτείνεται η διενέργεια μαγνητικής πυέλου κάθε τρείς, έξι μήνες στην αρχή, αλλά σημασία έχει και ποιος διαβάζει αυτές τις εξετάσεις γιατί κάποια ευρήματα μπορεί να θεωρούνται υποτροπή, αλλά στην πραγματικότητα να πρόκειται για μετεγχειρητικά ευρήματα. Τέλος είναι απαραίτητο οι γυναίκες που θα υποβάλλονται σε τραχηλεκτομές, πέρα από την μικρή πιθανότητα υποτροπής που θα έχουν θα πρέπει να είναι ενημερωμένες ότι υπάρχει και η πιθανότητα αδυναμίας σύλληψης, αλλά και η πιθανότητα αποβολής. Σε μια αναδρομική μελέτη με 106 γυναίκες 30 με ιστορικό καρκίνου τραχήλου μήτρας που κατάφεραν να συλλάβουν, το 20% των γυναικών απέβαλαν στο πρώτο τρίμηνο, ενώ μόνο το 3% απέβαλαν στο δεύτερο. Επίσης οι γυναίκες που εντέλει κατάφεραν να γεννήσουν, φάνηκε πως γέννησαν πρόωρα. Το

33 75% πάντως κατάφεραν να γεννήσουν μετά την 37 η εβδομάδα. Ο τρόπος της γέννησης του εμβρύου θα πρέπει να γίνεται με καισαρική τομή γιατί οι υμένες του κολοβώματος είναι εύθρυπτοι και μπορεί εύκολα να προκύψει ρήξη και αθρόα αιμορραγία. Δυστυχώς δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες για αυτές τις «πολύτιμες» κυήσεις. Αλλά οι οδηγίες που δίνονται από τους θεράποντες ιατρούς είναι οι ίδιες όπως και σε γυναίκες με τραχηλική ανεπάρκεια. Προφυλακτικός έλεγχος για λοιμώξεις γεννητικών οργάνων, χρήση αντιβιοτικών ως προφύλαξη αν κρίνεται σκόπιμο, ξεκούραση, αποφυγή σεξουαλικής επαφής και στην περίπτωση ύπαρξης ενδείξεων πρόωρου τοκετού λήψη γλυκοκορτικοειδών για την ταχύτερη ωρίμανση των πνευμόνων είναι κάποιες βασικές οδηγίες. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ Ο καρκίνος του μαστού είναι μια αρκετά διαδεδομένη ασθένεια πια. Μια στις οχτώ γυναίκες θα νοσήσουν από καρκίνο του μαστού κάποια στιγμή στη ζωή τους, αλλά όλο και πιο συχνή είναι η διάγνωση αυτής της νόσου σε νέες γυναίκες. Σε γυναίκες μέχρι σαράντα ετών η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου του μαστού είναι 6.5%, ενώ σε γυναίκες κάτω των τριάντα ετών είναι 0.6% 3. Ο καρκίνος του μαστού αφορά κυρίως όγκους του στήθους που η ιστολογική εξέταση δείχνει πως είναι αδενοκαρκινώματα των πόρων ή των λοβίων. Η διάγνωση εξαρτάται από το σημείο όπου ξεκινάει η εξαλλαγή των κυττάρων. Υπάρχουν και άλλοι τύποι λιγότερο συχνοί, αλλά αυτό που θα πρέπει να αναφερθεί είναι ότι κάθε όγκος μπορεί να είναι ορμονοευαίσθητος ή όχι, δηλαδή αν εκφράζει οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς. Το 20% των όγκων είναι τριπλά αρνητικοί δηλαδή δεν υπάρχει έκφραση των ορμονικών υποδοχέων στον όγκο. Στις γυναίκες αυτές μετά την χειρουργική τους αφαίρεση θα πρέπει να λάβουν συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Για τους όγκους που είναι ορμονοευαίσθητοι η χορήγηση χημειοθεραπείας θα εξαρτηθεί από το μέγεθος του όγκου, την ύπαρξη μεταστάσεων σε λεμφαδένες, τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό (υψηλό Κι-67) και πολλές φορές από τον έλεγχο μοριακών εξετάσεων (Oncotype DX, Mammaprint). Παρόλα αυτά ακόμα και μικροί όγκοι που δεν θα χρειαστεί να λάβουν χημειοθεραπεία, θα λάβουν ορμονοθεραπεία για πέντε τουλάχιστον χρόνια και θα υποβληθούν σε φαρμακευτική αγωγή για προσωρινή διακοπή της εμμήνου ρύσεως. Επίσης 25% των γυναικών μπορεί να έχουν όγκους με έκφραση του ογκογονιδίου cerbb2. Οι όγκοι αυτοί θεωρούνται πιο επιθετικοί και ακόμα και αν είναι μικροί όγκοι, θα χρειαστεί οι γυναίκες να λάβουν συμπληρωματική χημειοθεραπεία και στοχευμένη θεραπεία με τραστουζουμάμπη. και περτουζουάμπη(trastuzumab, pertuzumab). Βάσει των επιδημιολογικών στοιχείων φαίνεται πως όλο και πιο νέες είναι οι γυναίκες που διαγιγνώσκονται με τριπλά αρνητικούς όγκους. Ο κίνδυνος εμφάνισης τριπλά αρνητικών όγκων

34 σε γυναίκες κάτω των σαράντα ετών φαίνεται πως είναι διπλάσιος σε σχέση με γυναίκες που εμφανίζουν ίδιου τύπου όγκους και είναι πάνω από πενήντα. Επίσης το 20% των γυναικών αυτών φέρουν κάποια γονιδιακή μετάλλαξη, όπου χρήσιμο είναι να διαγνωστεί, ώστε εκτός από τη θεραπεία του διαγνωσμένου νοσήματος, οι γυναίκες να μπουν σε προληπτική παρακολούθηση για να αποφευχθεί η διάγνωση και άλλων κακοηθειών. Επίσης κάθε γυναίκα που φέρει γονιδιακή μετάλλαξη θα πρέπει να ενημερωθεί για το όφελος της διενέργειας προληπτικής μαστεκτομής και ωοθηκεκτομής διαφορετικά θα πρέπει να μπει σε εντατική παρακολούθηση. Δυστυχώς κάθε νέα γυναίκα με καρκίνο του μαστού εκτός του ότι θα χρειαστεί να λάβει κάποια θεραπεία για το υποκείμενο νόσημα, θα χρειαστεί να καθυστερήσει και την ανάγκη τεκνοποίησης. Αξίζει να σημειωθεί πως σχεδόν οι μισές γυναίκες που έχουν νοσήσει, επιθυμούν να τεκνοποιήσουν κάποια στιγμή. Δυστυχώς όμως αυτή η ομάδα γυναικών είναι η πιο δύσκολη κατηγορία να καταφέρουν να κυοφορήσουν σε αντίθεση με γυναίκες που νόσησαν από κάποια άλλη κακοήθεια. Ο λόγος δεν είναι μόνο η βλάβη των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στις ωοθήκες αλλά και ο συνολικός χρόνος που θα διαρκέσει η μετέπειτα θεραπεία τους. Χορήγηση ανάλογων γοναδοτροπίνης και ταμοξιφαίνης ή αναστραζόλης μπορεί να διαρκέσει μέχρι και δέκα χρόνια. Είναι λογικό λοιπόν ακόμα και μια γυναίκα που θα νοσήσει στα τριάντα της η θεραπεία βάσει των συστάσεων των ιατρών της να διαρκέσει δέκα χρόνια και που και τότε να μην έχουν απομείνει ζώντα ωοθηλάκια. Είναι όμως πολύ πιθανό η προσωρινή διακοπή της λήψης ορμονοθεραπείας, η τεκνοποίηση και στη συνέχεια συνέχιση της αγωγής να μην είναι κάτι ουτοπικό. Η μελέτη (positive, the baby trial) 125 είναι μια διεθνής μελέτη στην οποία εντάσσονται νέες γυναίκες μέχρι 42 ετών με πρώιμο ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού. Στη μελέτη αυτή οι γυναίκες που εντάσσονται μπορούν 18 μέχρι 30 μήνες από την έναρξη της ορμονοθεραπείας να διακόψουν την αγωγή, να συλλάβουν να τεκνοποιήσουν και να ξαναρχίσουν την αγωγή μετά. Η γυναίκα εφόσον τα καταφέρει να κυοφορήσει μπορεί μετά το θηλασμό να ξαναρχίσει την αγωγή. Το διάστημα που επιτρέπεται από τη διακοπή μέχρι την επανέναρξη της αγωγής είναι δυο χρόνια. Στη μελέτη αυτή θα ενταχτούν 500 γυναίκες και τα αποτελέσματα θα ανακοινωθούν το Μέχρι τότε η διακοπή της αγωγής φαίνεται να είναι σωστή μόνο εφόσον ενημερωθεί η γυναίκα και συνεχίζει να επιθυμεί να τεκνοποιήσει παρά τα πιθανά ρίσκα 88. Πολλά ερωτηματικά είναι λογικό να προκύψουν, όπως πότε θεωρείται μια γυναίκα θεραπευμένη, πόσο καιρό χρειάζεται να λάβει θεραπεία μια γυναίκα, τι επιπλοκές θα προκαλέσουν οι θεραπείες στην γονιμότητα της και αν είναι ασφαλές να τεκνοποιήσει μετά από τη διάγνωση ενός καρκίνου μαστού. Σε μια μέτα- ανάλυση που δημοσιεύτηκε το 2001 φαίνεται πως η επιβίωση των γυναικών που έκαναν παιδί ήταν καλύτερη από ότι αυτών που δεν έκαναν (HR: 0.59). Δυστυχώς όπως φαίνεται βάσει μιας μελέτης του 2012 (Latourneau), μόνο το 7% των γυναικών κατάφεραν να κυοφορήσουν με φυσιολογικό τρόπο.

35 Ευτυχώς επειδή το 80% των γυναικών θα παραμένουν υγιείς και χωρίς υποτροπή μετά από πέντε έτη, ενώ το 75% μετά από δέκα έτη, και θα θεωρούνται θεραπευμένες, πολλές προσπάθειες γίνονται για την ενημέρωση των γυναικών και την προσπάθεια διατήρησης της γονιμότητας τους 3. Σημαντική είναι μια μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα και συγκρίνει την ενημέρωση και το αντίκτυπο που είχε αυτή σε ασθενείς που νόσησαν τα έτη πριν την επίσημη έναρξη της δυνατότητας διατήρησης γονιμότητας και τα έτη και 512 ασθενείς αντίστοιχα ενημερώθηκαν από ογκολόγους και ενδοκρινολόγους) 87. Βάσει των δεδομένων φάνηκε πως οι γυναίκες που ενημερώθηκαν ήταν πολύ περισσότερες ( 9% και 38% αντίστοιχα Ρ <0.001). Επίσης πολλοί περισσότερο ασθενείς έδειξαν να ενδιαφέρονται για την ενημέρωση (13.3% και 21.7% Ρ<0.0041). Επίσης πιο συχνά οι γυναίκες έκλειναν ραντεβού σε ειδικούς για θέματα δυνατότητας διατήρησης γονιμότητας (5% vs. 18%, P <0.001) και για τη διενέργεια της επέμβασης (4% vs. 8%, P <0.0183). ΛΕΜΦΩΜΑ -ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Τα λεμφώματα χωρίζονται σε δυο μεγάλες κατηγορίες ( Hodgkin, non Hodgkin). Τα Hodgkin λεμφώματα εμφανίζονται αρκετά συχνά σε παιδιά, αποτελώντας το 7% επί του συνόλου των παιδικών κακοηθειών και 1% των θανάτων από καρκίνο. Η συνήθης ηλικία εμφάνισης είναι ετών. Ευτυχώς με την βοήθεια της χημειοθεραπείας η πενταετής επιβίωση φτάνει το 94%. Τα παιδιά συνήθως εκτός από χημειοθεραπεία θα λάβουν και ακτινοβολία στην περιοχή που ήταν εντοπισμένη η νόσος, πράγμα που σημαίνει πως θα προκύψουν κάποιες επιπλοκές, όπως θυρεοειδοπάθεια, όχι καλή ανάπτυξη των οστών που έχουν ακτινοβοληθεί και γοναδική ανεπάρκεια. Το non Hodgkin λέμφωμα είναι πιο επιθετική νόσος. Η εμφάνιση τους φτάνει επίσης το 7% στα παιδιά. Η θεραπεία αυτών των ατόμων είναι πιο επιθετική με μεγαλύτερες δόσεις χημειοθεραπείας και για αυτό η πιθανότητα υπο- γονιμότητας είναι πολύ μεγαλύτερη. Το ποσοστό εμφάνισης σε άτομα ετών φτάνει το 25%, ενώ σε παιδιά 1-4 ετών και 5-9 ετών μόνο 4% και 14% αντίστοιχα 3,98,99. Η πιο συχνή όμως μορφή καρκίνου στα παιδιά είναι η λευχαιμία. Η λευχαιμία εμφανίζεται στο 30% των παιδιών που θα νοσήσουν από κάποιο καρκίνο. Μάλιστα η οξεία λεμφογενής λευχαιμία είναι πέντε φορές πιο συχνή από την οξεία μυελογένη και η συνήθης ηλικία διάγνωσης είναι δυο με πέντε ετών. Η θεραπεία μπορεί να διαρκέσει μέχρι και 3 χρόνια γιατί μετά την εντατική θεραπεία πολλά παιδιά θα λάβουν κάποια αγωγή ως συντήρηση. Η επιβίωση αυτών των παιδιών είναι υψηλή φτάνοντας την πενταετή επιβίωση το 85%. Είναι λογικό λοιπόν και σε αυτές τις ασθένειες οι ιατροί να πρέπει να απαντήσουν σε ερωτηματικά όχι μόνο για την

36 επιβίωση των παιδιών τους, αλλά και ερωτηματικά όσο αφορά τυχόν επιπτώσεις που θα έχουν στο μέλλον, όπως διάγνωση μιας δεύτερης κακοήθειας λόγω των χημειοθεραπευτικών και της ακτινοβολίας, αναπτυξιολογικά προβλήματα και θέματα γονιμότητας. Η χρήση αλκυλιωτικών παραγόντων όπως κυκλοφωσφαμίδη, ιφωσφαμίδη και προκαρμπαζίνη, είναι τα βασικά αίτια αύξησης της πιθανότητας γοναδικής ανεπάρκειας. Ευτυχώς τα τελευταία χρόνια τα δoσολογικά σχήματα που χρησιμοποιούνται έχουν μικρές δόσεις από αυτά τα φάρμακα, ώστε κα το θεραπευτικό αποτέλεσμα να είναι το ίδιο αλλά και η πιθανότητα γοναδικής ανεπάρκειας να είναι μικρή. Σε μια μελέτη παιδιών που έλαβαν χημειοθεραπεία για μια παιδική κακοήθεια και κυρίως αιματολογική, την εποχή , σε σύγκριση με τα αδέρφια τους (3949), φάνηκε πως τα άτομα κατά την ενηλικίωση δεν είχαν ιδιαίτερα προβλήματα τεκνοποίησης. 72 Στην περίπτωση επίσης που χρειαστεί να γίνει ακτινοθεραπεία πυέλου μπορεί να γίνει σχεδιασμός της δόσης ακτινοβόλησης ώστε να προστατευθούν η ωοθήκες ή η προσωρινή αυτόλογη μεταμόσχευση των ωοθηκών σε περιοχές εκτός του πεδίου ακτινοβόλησης. Δυστυχώς η διάγνωση αυτών των νοσημάτων μπορεί να γίνει λόγω κλινικής εικόνας συνδρόμου άνω κοίλης φλέβας, δύσπνοια, περικαρδιακό επιπωματισμό, συμπίεση νωτιαίου μυελού ή υπερουριχαιμία. Είναι λογικό σε πολλές περιπτώσεις να μην υπάρχει χρόνος να σκεφτεί και να συζητήσει ο ιατρός το θέμα της διατήρησης γονιμότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις το καλύτερο ίσως θα ήταν αφού πρώτα τεθεί ένα υποθετικό πλάνο με τις θεραπείες που θα ακολουθήσει ο ασθενής και γνωρίζοντας πόσο τοξικές είναι αυτές στο άτομο, η κρυσοσυντήρηση γενετικού υλικού στη φάση αναμονής της βιοψίας. Τα παιδιά που θα νοσήσουν πριν την εφηβεία θα πρέπει να μπαίνουν σε παρακολούθηση και να γίνεται τακτικός ορμονολογικός έλεγχος. Έλεγχος LH, FSH, οιστραδιόλης θα πρέπει να γίνεται και σε παιδιά που φαίνεται να αργούν αναπτυξιολογικά να μπαίνουν στην εφηβεία. Όσον αφορά την γονιμότητα σε μια Γερμανική μελέτη με 467 γυναίκες 74 που έλαβαν χημειοθεραπεία, τουλάχιστον οι μισές κατάφεραν να τεκνοποιήσουν από ένα παιδί (406 παιδιά γεννήθηκαν από 228 γυναίκες). H πιθανότητα τεκνοποίησης αυτών των γυναικών ήταν παρόμοια με γυναίκες ηλικίας ετών, ενώ η λήψη προκαρμπαζίνης ( mg/m²) ή κυκλοφωσφαμίδης (6000 mg/m²) δεν φάνηκε να επηρεάζει ιδιαίτερα την γονιμότητα. Τα άτομα που φάνηκε να έχουν προβλήματα τεκνοποίησης ήταν όσα είχαν λάβει ακτινοθεραπεία πυέλου ή νόσησαν μετά τα σαράντα έτη. Πάντως είναι εντυπωσιακό πως σε αγόρια ανάλογης ηλικίας η λήψη ίδιων δόσεων χημειοθεραπείας φάνηκε να είναι αρκετά τοξική και να οδηγεί πιο συχνά σε αζωοσπερμία. Σε μια άλλη μελέτη φάνηκε πως η πρόωρη εμμηνόπαυση ήταν δοσοεξαρτώμενη και εξαρτιόνταν από τη δόση προκαρμπαζίνης αλλά και την ηλικία του παιδιού 73. Έτσι δέκα έτη μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών με μεγάλες δόσεις προκαρμπαζίνης η πιθανότητα πρόωρης εμμηνόπαυσης έφτανε το 64 % (>8 4 g/m²), ενώ με μικρότερες δόσεις έφτανε 15% ( 4 2 g/m²).

37 Τέλος κάνοντας μια αναφορά σε λεμφώματα που θα διαγνωστούν κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης αν και το φαινόμενο αυτό είναι αρκετά πιο σπάνιο (1:6.000 γεννήσεις), η νόσος διαγιγνώσκεται στο στάδιο IV και συνήθως παρατηρείται διασπορά της νόσου στα αναπαραγωγικά όργανα. Βάσει των βιβλιογραφικών δεδομένων 126 γυναίκες έχουν καταγραφεί 75. Πενήντα πέντε γυναίκες έλαβαν χημειοθεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ενώ πενήντα -τέσσερις μετά την τεκνοποίηση. Σε κάποιες περιπτώσεις με επιθετική μορφή λεμφώματος οι ασθενείς επέλεξαν να καθυστερήσουν την έναρξη θεραπειών μέχρι να γεννηθεί το παιδί τους. Μάλιστα οχτώ γυναίκες δεν έλαβαν θεραπεία είτε γιατί πέθαναν ή λόγω της κακής τους γενικής κατάστασης. Μόνο το 83% των γυναικών κατάφεραν να γεννήσουν, ενώ τρία νεογνά απεβίωσαν μετά τον τοκετό λόγω προωρότητας, ενώ το ένα λόγω λεμφώματος. Πάντως στόχος των νέων κλινικών μελετών σε νέα άτομα είναι η χορήγηση μικρότερων δόσεων αλκυλιωτικών παραγόντων και η αποφυγή ακτινοβόλησης της πυέλου. Αρκεί βέβαια και τα θεραπευτικά αποτελέσματα να παραμένουν ίδια. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Περίπου 2% των παιδιών έχουν ψηλαφητούς όζους στον θυρεοειδή οι περισσότεροι από τους οποίους είναι καλοήθεις. Δυστυχώς τις τελευταίες δεκαετίες όλο και περισσότερα παιδιά διαγιγνώσκονται με καρκίνο θυρεοειδούς λόγω της αύξησης της ακτινοβόλησης είτε λόγω της προόδου της τεχνολογίας είτε λόγω πυρηνικών ατυχημάτων και βομβών σε περίοδο πολέμου. Επίσης είναι εντυπωσιακό πως στα παιδιά ο καρκίνος θυρεοειδούς διαγιγνώσκεται πιο προχωρημένος σε αντίθεση με τους ενήλικες. Συγκεκριμένα είναι πιο συχνή η διάγνωση με μετάσταση σε λεμφαδένες του τραχήλου αλλά και απομακρυσμένες μεταστάσεις. Επίσης παρατηρείται η νόσος να είναι πιο επιθετική στα παιδιά και πολλά από αυτά να υποτροπιάζουν μέσα στην πρώτη δεκαετία. Όσον αφορά γυναίκες ηλικίας ετών η διάγνωση καρκίνου του θυρεοειδούς φτάνει τα 17 άτομα ανά Επίσης η εμφάνιση του καρκίνου του θυρεοειδούς σε γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν είναι και πολύ σπάνιο, σε χίλιες εγκυμοσύνες μια γυναίκα θα διαγνωστεί με καρκίνο θυρεοειδούς. Η εμφάνιση μεταστατικής νόσου σε καρκίνο θυρεοειδούς είναι εξαιρετικά σπάνια. Θέματα προς συζήτηση είναι αν ο χειρουργημένος θυρεοειδής αν θα χρειαστεί συμπληρωματική ακτινοβολία και αν η δόση ακτινοβολίας μπορεί να έχει κάποιον αντίκτυπο στην γονιμότητα. Οι θυρεοειδικές ορμόνες ακόμα και σε άτομα χωρίς ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς αλληλοεπιδρούν με άλλες ορμόνες. Η σωστή ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών είναι

38 απαραίτητη για τη διατήρηση μιας φυσιολογικής λειτουργίας των όρχεων στους άντρες και των ωοθηκών στις γυναίκες. Οι πάρα πολλές (υπερδραστήριος θυρεοειδής) ή πολύ λίγες (υποδραστήριος θυρεοειδής) από αυτές τις ορμόνες μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την ανδρική και τη γυναικεία γονιμότητα. Οι ορμόνες του θυρεοειδούς αλληλοεπιδρούν με τις αναπαραγωγικές ορμόνες, τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη, με σκοπό τη διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας των ωοθηκών και την ωρίμανση του ωαρίου (ωοκύτταρο). Αν ο θυρεοειδής αδένας απελευθερώνει πάρα πολλές (υπερθυρεοειδισμός) ή πολύ λίγες (υποθυρεοειδισμός) θυρεοειδικές ορμόνες, τότε είναι δυνατόν να επηρεαστεί αρνητικά η ισορροπία των αναπαραγωγικών ορμονών με επακόλουθα προβλήματα γονιμότητας που σχετίζονται με τον θυρεοειδή όπως διαταραχές ωορρηξίας και αρρύθμιστη έμμηνο ρύση. Έχουν αναφερθεί όμως στη βιβλιογραφία και περιστατικά με γυναίκες που διαγνώστηκαν με καρκίνο θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη όπου δεδομένου του καλού προσδόκιμου αυτών των ατόμων η πιθανότητα καθυστέρησης έναρξης της θεραπείας μέχρι τη τεκνοποίηση δεν φαίνεται κάτι ουτοπικό γιατί από 72 νέα άτομα που διαγνώστηκαν πολλά επιβίωσαν μέχρι και 30 χρόνια. ΣΑΡΚΩΜΑΤΑ Τα σαρκώματα χωρίζονται σε αυτά των μαλακών μορίων και των οστών. Τα σαρκώματα των μαλακών ιστών είναι το τρίτο πιο συχνά νόσημα που εμφανίζεται σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Οι ιστολογικοί τύποι ξεπερνούν τους πενήντα αλλά ο πιο συχνός τύπος είναι το ραβδομυοσάρκωμα όπου είναι περίπου τα μισά περιστατικά. Η πιο συχνή εντόπιση είναι ο μηρός, η πύελος και το οπισθοπεριτόναιο. Είναι λογικό λοιπόν στην περίπτωση που χρειαστεί συμπληρωματική ακτινοθεραπεία να δέχεται κάποια δόση ακτινοβολίας και οι γειτνιάζουσες περιοχές, δηλαδή η μήτρα και οι ωοθήκες 47. Στην περίπτωση των οστεοσαρκωμάτων που θα χρειαστούν ακτινοβολία ισχύει ο ίδιος κανόνας, όπως και στην περίπτωση σαρκωμάτων στο κεφάλι ή στη γνάθο, θα ακτινοβοληθεί η υπόφυση με αποτέλεσμα και πάλι ορμονικές διαταραχές και υπογονιμότητα. Η συνήθης δόση που δέχεται η περιοχή είναι 60 Gy στην περίπτωση των χονδρωμάτων και μέχρι και 80 Gy όταν ο όγκος βρίσκεται στην περιοχή του κρανίου. Σημαντικό είναι να τονιστεί πως ακόμα και δόση 40 Gy στον εγκέφαλο υπάρχει πιθανότητα αμηνόρροιας 80% ενώ αν η δόση είναι 25 Gy η πιθανότητα αμηνόρροιας φτάνει το 30 70%. Πολλοί βέβαια τύποι σαρκωμάτων υψηλής κακοήθειας χρειάζονται και συστηματική χημειοθεραπεία. Τέτοιοι τύποι είναι το σάρκωμα Ewing το οποίο είναι και το πιο συνηθισμένο νόσημα σε παιδία κάτω των είκοσι ετών όπως και το ραβδομυοσάρκωμα. Είναι λογικό λοιπόν αφού στα δοσολογικά σχήματα της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας συμπεριλαμβάνεται η

39 επιρουμπικίνη ή δοξορουμπικίνη να προκαλείται βλάβη στις ωοθήκες. Πιο ασφαλείς όσον αφορά το γοναδοτοξικό αποτέλεσμα θεωρούνται οι ταξάνες και η ντακαρπμπαζίνη. Υπάρχουν όμως και κάποιοι όγκοι που αν και δεν είναι συνηθισμένο να προκαλούν μεταστάσεις αλλά αναπτύσσονται τοπικά ώστε να θεωρούνται ανεγχείρητοι και να αναπτύσσονται σε νέα άτομα. Τέτοιοι όγκοι είναι οι δεσμοειδείς όγκοι και οι γιγαντοκυτταρικοί. Οι δεσμοειδείς όγκοι αναπτύσσονται στην κοιλιά και ενώ παλιότερα συνηθίζονταν ριζικά χειρουργεία ή λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, τώρα ο τρόπος διαχείρισης είναι διαφορετικός. Καταρχήν δεν είναι λάθος η παρακολούθηση των όγκων, γιατί πολλοί υποστρέφονται 96. Τι συμβαίνει όμως στην περίπτωση μιας νέας γυναίκας; Καταρχήν προτείνεται η διακοπή αντισυλληπτικών,γιατί φαίνεται πως η χορήγηση τους κάνει τους όγκους να αναπτύσσονται γρηγορότερα. Επίσης προτείνεται η παρακολούθηση τους για τουλάχιστον ένα χρόνο και ανάλογα με το ρυθμό ανάπτυξης προτείνεται σε μια γυναίκα η τεκνοποίηση. Ο λόγος είναι γιατί οι όγκοι αυτοί κατά τη διάρκεια της κύησης και λόγω των ορμονών μπορεί να μεγαλώσουν αρκετά γρήγορα. Συνήθως το 50% των όγκων αναπτύσσονται πιο γρήγορα, αλλά αυτό που θα πρέπει να ξέρει η ασθενής ώστε να είναι καθησυχασμένη είναι πως τα 2/3 θα υποστραφούν μετά τον τοκετό. Τέτοιου είδους όγκοι μπορεί να αναπτυχθούν είτε σε άτομα χωρίς κάποια προφανή αιτία, όπως γυναίκες μετά την τεκνοποίηση ή σε άτομα που πάσχουν από κάποιο κληρονομικό νόσημα, όπως κληρονομική πολυποδίαση (FAP 15 % πιθανότητα ανάπτυξης) ή το σύνδρομο Gardner. Μια άλλη κατηγορία όγκων είναι οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι. Και αυτοί είναι καλοήθεις όγκοι και έχουν την δυνατότητα να αναπτύσσονται τοπικά και σπάνια να μεθίστανται στους πνεύμονες. H σύσταση είναι στενή παρακολούθηση χωρίς να αντενδείκνυται η κύηση 95. Στην περίπτωση όμως που χρήζει τη λήψη θεραπείας όπου τα αποτελέσματα φαίνονται ενθαρρυντικά με τη λήψη υποδόριας ντενοσουμάμπης,ενός μονοκλωνικού αντισώματος. Στην περίπτωση όμως που η γυναίκα επιθυμεί να τεκνοποιήσει συστήνεται η διακοπή της αγωγής γιατί προκαλούνται βλάβες στην ανάπτυξη του εμβρύου που μπορεί να οδηγήσουν σε αποβολή. Αξίζει τέλος να αναφερθεί η σημασία της προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης. Νεαρά άτομα που νόσησαν με σάρκωμα φέρουν ένα υψηλό ρίσκο να έχουν κάποια γαμετική μετάλλαξη. Το ποσοστό φτάνει το 27% να έχουν το σύνδρομο Li Fraumeni, μετάλλαξη στο γονίδιο του ρετινοβλαστώματος και νευροινωμάτωση. Στόχος της γνώσης των συγκεκριμένων μεταλλάξεων είναι είτε να αποφεύγονται να γεννιούνται παιδιά που θα έχουν αυξημένο κίνδυνο να γεννηθούν και να νοσήσουν από καρκίνο, είτε να γνωρίζουν από την αρχή ότι το παιδί τους φέρει τη συγκεκριμένη μετάλλαξη και να βρίσκονται σε ανάλογο προληπτικό έλεγχο για την πρώιμη διάγνωση της νόσου.

40 ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝOΣ ΜΑΣΤΟΥ Η λήψη φαρμάκων για να αποφευχθεί η εμφάνιση υποτροπής του καρκίνου είτε τοπικά είτε με απομακρυσμένες μεταστάσεις θεωρείται απαραίτητη ακόμα και σε πολύ αρχικά στάδια νόσου. Δυστυχώς οι παρενέργειες των φαρμάκων είναι τις περισσότερες φορές μη αναστρέψιμες. Όσον αφορά τη δράση των φαρμάκων στις ωοθήκες, αυτές καταστρέφουν τα ωοθυλάκια, έτσι ώστε να επιταχύνεται η εμμηνόπαυση. Αν όμως η δράση των φαρμάκων στις ωοθήκες είναι προσωρινή ή μόνιμη εξαρτάται και από την ηλικία της γυναίκας. Κατά μέσο όρο έξι με οχτώ κύκλους χημειοθεραπείας, που λαμβάνει κατά μέσο όρο μια γυναίκα, θα «γεράσουν» τις ωοθήκες κατά δέκα χρόνια. Αυτό σημαίνει πως μια γυναίκα τριάντα χρονών που θα λάβει χημειοθεραπεία, θα σταματήσει η περίοδος της προσωρινά αλλά μετά από κάποιους μήνες ή και λίγα χρόνια, η έμμηνος ρύση θα επανέλθει. Παρόλα αυτά αν θα επανέλθει η έμμηνος ρύση σε μια γυναίκα σαράντα με σαράντα πέντε ετών είναι θέμα πολλών παραγόντων και κανείς ιατρός δεν μπορεί να το προβλέψει με ακρίβεια. Για παράδειγμα οι ωοθήκες μιας γυναίκας που έλαβε χημειοθεραπεία, θα χρονολογούνται πενήντα χρονών μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών και μπορεί να μην επανέλθει ποτέ η ωοθηκική λειτουργία; έτσι μια νέα γυναίκα δεν θα καταφέρει να τεκνοποιήσει. Χρήσιμο είναι να γίνει μια αναφορά στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην χημειοθεραπεία. Τα φάρμακα βάσει της δράσης τους στις ωοθήκες μπορεί να θεωρηθούν υψηλού κινδύνου, ενδιάμεσου κινδύνου και χαμηλού κινδύνου. Τα φάρμακα στον καρκίνο του μαστού χρησιμοποιούνται σε διπλέτες ή τριπλέτες ώστε να έχουν καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα στα πιθανά εναπομείναντα καρκινικά κύτταρα. Τέτοιοι συνδυασμοί είναι τα σχήματα FEC (φθοριουρακίλη, επιρουμπικίνη, κυκλοφωσφαμίδη), FAC (φθοριουρακίλη, αδριαμυκίνη, κυκλοφωσφαμίδη), EC - TAXOTERE (επιρουμπικίνη, κυκλοφωσφαμίδη και μετά δοσιταξέλη), CMF (κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη, φθοριουρακίλη). Οι δόσεις που λαμβάνουν οι ασθενείς είναι αρκετά υψηλές και πέρα από τα κακοήθη κύτταρα που καταστρέφονται, καταστρέφονται και καλοήθη, όπως τα τριχοθυλάκια, για αυτό και η γυναίκα έχει τριχόπτωση, της γεύσης για αυτό και οι ασθενείς έχουν συνήθως μεταλλική γεύση, του εντέρου με κάποια φάρμακα να προκαλούν διαρροϊκά επεισόδια. Επίσης η δράση στον μυελό των οστών θα προκαλέσει πτώση των λευκών αιμοσφαιρίων και των ερυθρών, για αυτό και θα είναι πιο ευαίσθητος ο οργανισμός σε λοιμώξεις και θα κουράζεται πιο εύκολα γιατί θα έχει χαμηλό αιματοκρίτη. Έτσι θα προκύψει και προσωρινή διακοπή της εμμήνου ρύσεως. Στις ωοθήκες όμως όπως αναφέρθηκε και παραπάνω η δράση της χημειοθεραπείας δεν θα είναι αναστρέψιμη γιατί η ωοθήκη δεν έχει την δυνατότητα του κυτταρικού πολλαπλασιασμού σε αντίθεση με τα άλλα όργανα που αναφέρθηκαν παραπάνω. Η κυκλοφωσφαμίδη είναι το πιο τοξικό φάρμακο για τις ωοθήκης και συνολικά 2.4 γραμμάρια με 3 γραμμάρια θα γεράσουν την ωοθήκη κατά δέκα χρόνια. Δηλαδή κατά μέσο όρο ένας κύκλος χημειοθεραπείας «γερνάει» τις ωοθήκες κατά χρόνια. Η πιθανότητα λοιπόν μια

41 γυναίκα τριάντα χρόνων, να έχει αμηνόρροια είναι 33% με τη λήψη υψηλών δόσεων κυκλοφωσφαμίδης, ενώ με εντατικά σχήματος μπορεί να φτάσει 60% η πιθανότητα αμηνόρροιας, ενώ σε γυναίκες πάνω από σαράντα ετών 90%. ηλικία Σχήμα χημειοθεραπείας Πιθανότητα αμηνόρροιας >40 6 x CMF, 6x FEC, 6 x FAC, High >80% <40 dose EC ετών 6 CMF, 6 x FEC,6 x FAC 20-80% >40 ετών 4 x AC <30 ετών <40 ετών 6 x CMF, 6x FEC, 6 x FAC 4 x AC <20 % Αλλά ακόμα και για μικρούς όγκους που όπως αναφέρθηκε βάσει των ενδελεχών εξετάσεων δεν θα χρειαστεί να λάβουν χημειοθεραπεία, θα χρειαστεί να λάβουν ορμονοθεραπεία και προσωρινή διακοπή της εμμήνου ρύσεως. Και αυτές οι γυναίκες δεν θα επιτρέπεται να τεκνοποιήσουν για όσο χρόνο λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή και θα πρέπει να υπάρχει προφύλαξη στην σεξουαλική επαφή γιατί η ταμοξιφαίνη προκαλεί τερατογεννέσεις και, συστήνεται διακοπή της αγωγής για τουλάχιστον τρεις με έξι μήνες πριν προκύψει σύλληψη. Πολλές φορές ο ασθενής όπως και ο ιατρός αναρωτιέται αν θα μπορούσε να διακόψει προσωρινά την ορμονοθεραπεία, ώστε να τεκνοποιήσει και να συνεχίσει την ορμονοθεραπεία μετά. Σαφείς οδηγίες δεν υπάρχουν, κάποιοι ιατροί σε γυναίκες με όγκους πολύ καλής πρόγνωσης, ενημερώνουν πως θα μπορούσαν να διακόψουν την αγωγή για ένα έτος, αλλά δεν είναι επίσημη οδηγία της διεθνούς ογκολογικής και γυναικολογικής κοινότητας γιατί δεν υπάρχουν δεδομένα. Κλινικές μελέτες τρέχουν, που στο μέλλον θα δείξουν αν η προσωρινή διακοπή της ορμονοθεραπείας και η τεκνοποίηση θα έχει κάποια επίπτωση στην υγείας της γυναίκας. Πάντως είναι γνωστό πως η συμπληρωματική ορμονοθεραπεία για πέντε έτη ελαττώνει την περίπτωση υποτροπής στο μισό. Επίσης αυτό που φαίνεται από τις νεότερες μελέτες μέχρι στιγμής, είναι ότι η συμπληρωματική προληπτική χορήγηση ορμονοθεραπείας, ενώ μέχρι πριν λίγα χρόνια προτείνονταν να είναι πέντε έτη, τώρα οι μελέτες προτείνουν χορήγηση μέχρι και δέκα. Η αύξηση του χρόνου λήψης ταμοξιφαίνης ή λετροζόλης από πέντε σε δέκα χρόνια, σε μεγαλύτερες γυναίκες φαίνεται να δείχνει ελάττωση της πιθανότητας υποτροπής, κατά 4%. Η διαφορά αυτή είναι στατιστικά σημαντική και αν ο ασθενής δεν έχει αντένδειξη και αντίρρηση να συνεχίσει την αγωγή, τότε θα συνεχίσει τη θεραπεία για άλλα πέντε χρόνια. Μάλιστα εντυπωσιακό είναι πως ίσως στο μέλλον, βρεθεί ωφέλιμο η λήψη της αγωγής εφόρου ζωής, όπως η αντιυπερτασική αγωγή. Πόσο ωφέλιμη είναι μια τέτοια οδηγία όμως σε μια γυναίκα που ξέρει ότι θα λάβει για πέντε χρόνια την αγωγή και μετά θα συνεχίσει την καθημερινότητα της και θα προσπαθήσει να κάνει μια οικογένεια.

42 Πολύ σημαντικό είναι κάθε γυναίκα από την αρχή να ενημερώνεται για τα θέματα γονιμότητας. Σε αρκετές μελέτες που έχουν γίνει και έχουν ερωτηθεί για το αν ενημερώθηκαν από τους ιατρούς τους για την διατήρηση της γονιμότητας και την πιθανότητα να μην καταφέρουν να τεκνοποιήσουν, μόνο το 25% των γυναικών είπαν πως είχαν ενημερωθεί από τους ιατρούς τους. Η ενημέρωση της γυναίκας για την πιθανότητα ακόμα και να μην αποκτήσει ποτέ της παιδί έχει μεγάλη σημασία. Γιατί είναι προετοιμασμένη από την αρχή για το ότι μπορεί να μην καταφέρει να τεκνοποιήσει με φυσιολογικό τρόπο, αλλά μπορεί ίσως με άλλα μέσα, και τέλος ίσως να αρχίσει να σκέφτεται πως πιο σημαντικό είναι η ίδια να είναι υγιής. Άλλωστε υπάρχει και η δυνατότητα υιοθεσίας. Ένα άλλο ερωτηματικό που προκύπτει είναι αν η εγκυμοσύνη αποτελεί έναν αρνητικό προγνωστικό δείκτη, μετά την διάγνωση του καρκίνου του μαστού. Σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε με 333 γυναίκες που νόσησαν με καρκίνο του μαστού και μετά τεκνοποίησαν και συγκρίνοντας αυτές με γυναίκες που νόσησαν και δεν έκαναν παιδιά, φάνηκε πως δεν έχει κάποια επίπτωση η τεκνοποίηση στην υγεία της γυναίκας και δεν αυξάνεται η πιθανότητα να υποτροπιάσει. Οι γυναίκες παρακολουθούνταν κατά μέσο όρο για πέντε έτη και τα αποτελέσματα ήταν θετικά και για γυναίκες που είχαν διαγνωστεί με ορμονοευαίσθητους όγκους και χρειάστηκε να λάβουν ορμονοθεραπεία και για όγκους τριπλά αρνητικούς. 6 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ(ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ, ΟΡΘΟΥ, ΣΤΟΜΑΧΟΥ) Τα κακοήθη νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος δεν εμφανίζονται συχνά σε νέα άτομα. Παρόλα αυτά ο καρκίνος παχέος εντέρου και ορθού λόγω αυξημένης κατανάλωσης λιπαρών τροφών και ελαττωμένης κατανάλωσης λαχανικών εμφανίζεται όλο και πιο συχνά. Επίσης οι παραπάνω κακοήθειες εμφανίζονται αρκετά πιο συχνά σε νέους που φέρουν κληρονομούμενες μεταλλάξεις. Βάσει των δημογραφικών στοιχείων 4% των ατόμων διαγιγνώσκονται πριν τα σαράντα έτη. Στην περίπτωση του καρκίνου του παχέος εντέρου το χημειοθεραπευτικό σχήμα που θα λάβει ένας ασθενής είναι το folfox. Η χορήγηση οξαλιπλατίνας και φθοριουρακίλης που δεν φαίνεται να είναι ιδιαίτερα γοναδοτοξικό. Επίσης σε όγκους σταδίου II (δηλαδή με διήθηση του λιπώδους ιστού, αλλά χωρίς ύπαρξη μεταστάσεων σε λεμφαδένες), και εφόσον έχει γίνει ένα σωστό χειρουργείο και έχει ελεγχθεί μοριακά η δορυφορική αστάθεια (MSI -HIGH) δεν θα χρειαστεί καν να δοθεί συμπληρωματική χημειοθεραπεία. 51,78 Συχνά όμως παρατηρείται και όγκος που κατά συνέχεια ιστού διηθεί την ωοθήκη. Σε αυτές τις περιπτώσεις αφαιρείται και η ωοθήκη και συνήθως η γυναίκα υποβάλλεται σε ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων. Λίγες όμως είναι οι περιπτώσεις που θα χρειαστεί ολική υστερεκτομή μετ εξαρτημάτων και θα πρέπει να συζητηθεί

43 κρυοσυντήρηση υγειούς ωοθηκικού ιστού. Η σκέψη για ωοθηκική διέγερση είναι απίθανη γιατί συνήθως η έκταση της νόσου ανακαλύπτεται διεγχειρητικά. Η χορήγηση χημειοθεραπείας σε γυναίκες άνω των σαράντα- πέντε ετών φαίνεται πως μπορεί να οδηγήσει τις ωοθήκες σε μόνιμη «εμμηνόπαυση». Σε νεότερες όμως γυναίκες μπορεί να υπάρξει προσωρινή αμηνόρροια κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, αλλά πολλές μπορεί απλά να έχουν διαταραχές του κύκλου. Μελέτες όσον αφορά την παράλληλη χορήγηση ανάλογων γοναδοτροπίνης με την χημειοθεραπεία δεν υπάρχουν, αλλά κάθε ιατρός ανάλογα με την ασθενή και την ηλικία της και εφόσον φυσικά ενημερωθεί θα μπορούσε να χορηγήσει την φαρμακευτική αγωγή. Στην περίπτωση του καρκίνου του ορθού τα πράγματα είναι αρκετά πιο περίπλοκα. Η σωστή αντιμετώπιση είναι η χορήγηση προεγχειρητικής χημειοθεραπείας ακτινοθεραπείας και εκτίμηση στη συνέχεια για χειρουργείο και συμπληρωματική χημειοθεραπεία 50. Τα φάρμακα που χορηγούνται στο ορθό είναι ίδια με αυτά του παχέος εντέρου. Η διαφορά είναι η χορήγηση ακτινοβολίας η οποία παρά το σχεδιασμό είναι λογικό να ακτινοβοληθούν και όργανα της γειτνιάζουσας περιοχής, όπως η λεκάνη, η ουροδόχος κύστη και οι ωοθήκες. Σε μια μελέτη νέων γυναικών με καρκίνο παχέος εντέρου και ορθού σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, μόνο το 4% είχαν μακροχρόνια αμηνόρροια, ενώ γυναίκες με καρκίνο ορθού είχαν πολύ περισσότερο φτάνοντας το 95%. Όσον αφορά τον καρκίνο του στομάχου, ο τύπος όγκου που εμφανίζεται σε νέα άτομα, είναι διαχύτου τύπου. Η νόσος είναι αρκετά πιο προχωρημένη σε περιοχικούς λεμφαδένες. Επίσης πολύ πιο συχνά οι όγκοι κρίνονται ανεγχείρητοι και η πρόγνωση είναι πτωχή. Σε αυτές τις περιπτώσεις αν και η χημειοθεραπεία δεν είναι τοξική για τις ωοθήκες, το καλύτερο είναι η παρακολούθηση της ασθενούς για κάποια χρόνια και εφόσον είναι ελεύθερη υποτροπής, να επιχειρήσει τεκνοποίηση. Το ίδιο ισχύει και για τα άτομα με καρκίνο παγκρέατος όπου παρομοίως η πρόγνωση είναι πτωχή. Βέβαια δεν παύουν να υπάρχουν κάποιοι ιστολογικοί τύποι με καλύτερη πρόγνωση και εφόσον οι όγκοι αφαιρεθούν μπορεί να μην χρειάζεται καν η λήψη χημειοθεραπείας και το άτομο μπαίνει σε τακτή παρακολούθηση. ΤΡΟΦΟΛΑΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΜΥΛΗ ΚΥΗΣΗ ΧΟΡΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Η διεισδυτική μύλη κύηση και το χοριοκαρκίνωμα είναι αρκετά σπάνιοι νόσοι. Η δημιουργία της νόσου σχετίζεται με την ανεπιτυχή σύζευξη ενός ωαρίου και σπερματοζωαρίου. Συνήθως παρατηρείται αυξημένος αριθμός χρωμοσωμάτων από τη μεριά του πατέρα (partial moles,τριπλοειδικοί). Ή η γονιμοποίηση ενός ωαρίου χωρίς γενετικό υλικό από ένα ή δυο

44 σπερματοζωάρια (complete mole). Η νόσος προκύπτει μετά από προσπάθεια φυσιολογικής κύησης και μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη αδυναμία τεκνοποίησης της γυναίκας; Η μύλη κύηση και το χοριοκαρκίνωμα είναι κακοήθεις όγκοι. Αν και μπορεί να εμφανιστεί μετά από υδατιδώδη μύλη κύηση, το χοριοκαρκίνωμα μπορεί να παρουσιαστεί και μετά από αυτόματη αποβολή ή φαρμακευτική ή τεχνητή έκτρωση, έκτοπη κύηση ή και τοκετό. Η τροφοβλαστική νόσος χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα β-hcg με βάση την ηλικία κύησης. Σημαντικός είναι ο ρόλος της υπερηχογραφίας στη διάγνωση της νόσου. Η οριστική διάγνωση της ολικής ή υδατιδώδους μύλης κύησης γίνεται με την ιστολογική εξέταση. Η διάκριση της διεισδυτικής μύλης κύησης με το χορικοκαρκίνωμα ιστολογικά δεν έχουν ιδιαίτερη σημασία γιατί η θεραπεία είναι η ίδια. Το χοριοκαρκίνωμα πάντως μπορεί να δώσει πολύ σύντομα μεταστάσεις. Μετά τον τοκετό παρατηρείται κολπική αιμόρροια που διαρκεί περισσότερο από έξι με οχτώ εβδομάδες. Η αιμόρροια μπορεί να προκύψει ακόμα και ένα έτος μετά την τοκετό. Συνήθεις εντοπίσεις μεταστάσεων είναι οι πνεύμονες, κόλπος, ήπαρ, όπως και εγκέφαλος. Ακόμα και αν η νόσος είναι μεταστατική, στόχος είναι η θεραπεία της γυναίκας. Στην περίπτωση που η νόσος εντοπίζεται μέσα στη μήτρα (στάδιο Ι ), ο καλός καθαρισμός της μήτρας από τη νόσο και η παρακολούθηση μπορεί να είναι αρκετή. Στην περίπτωση όμως που η νόσος εντοπίζεται στη μήτρα και τα επίπεδα β -HCG είναι υψηλά ή η νόσος είναι σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ και αν το ρίσκο είναι < 7 (παράγοντες ρίσκου: ηλικία, εγκυμοσύνη ή αποβολή, διάστημα μέχρι τη διάγνωση, τιμή β-hcg, μέγεθος όγκου, εντοπίσεις μεταστάσεων, αριθμός μεταστάσεων, προηγούμενη θεραπεία, σκορ: 1-4), τότε η θεραπεία είναι χορήγηση μεθοτρεξάτης ή ακτινομυκίνης D. Οι γυναίκες αυτές θεραπεύονται με ποσοστά επιβίωσης να φτάνουν το 100%. Βέβαια σε περιστατικά που το σκορ είναι 5-6, παρατηρείται αντίσταση στην θεραπεία με μεθοτρεξάτη και μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση πιο πολύπλοκων χημειοθεραπευτικών σχημάτων. Στην περίπτωση όμως που η νόσος είναι σταδίου ΙΙ, ΙΙΙ με σκορ >6-7 ή στάδιο ΙV, τότε χρειάζεται η χορήγηση άλλου χημειοθεραπευτικού σχήματος. Τα σχήματα EMACO (ετοποσίδη, μεθοτρεξάτη, ακτινομυκίνη, κυκλοφωσφαμίδη και βινκριστίνη) μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα και το θέμα αυτό θα πρέπει να συζητηθεί με τη γυναίκα. Το ποσοστό ίασης σε πιο προχωρημένη νόσο με αυτά τα σχήματα φτάνει το %. Πάντως η χορήγηση αγωνιστών γοναδοτροπίνης για την καταστολή του άξονα υπόφυσης ωοθηκών ενδείκνυται. Μελέτες περιστατικών που έλαβαν θεραπεία για νόσο χαμηλού κινδύνου, φάνηκε πως δεν είχαν προβλήματα σύλληψης 104, ούτε παρατηρήθηκαν αναπτυξιολογικά και νοητικά προβλήματα στα παιδιά. Σημαντική πάντως είναι η εντατική παρακολούθηση των γυναικών, η καθυστέρηση της τεκνοποίησης τουλάχιστον δεκαοχτώ μήνες μετά την θεραπεία, λόγω κινδύνου υποτροπής.

45 ΚΡΙΤΗΡΙΑ EDIBURG Τα κριτήρια Ediburg είναι οδηγίες προς τους θεράποντες ιατρούς, γονείς και τους νέους ασθενείς. Νέες γυναίκες και άνδρες εφόσον πληρούν τα κριτήρια ενημέρωσης, δηλαδή ηλικία και νοητική ικανότητα θα πρέπει να ενημερωθούν, διαφορετικά να ενημερωθούν οι γονείς και ως ένα βαθμό και τα παιδιά, για την δυνατότητα με κάποια μέσα να διατηρήσουν την γονιμότητα τους. Οι παιδικές κακοήθειες πια στην πλειοψηφία των περιστατικών θεραπεύονται. Το 80% των παιδιών με καρκίνο θα είναι εν ζωή μετά από πέντε έτη, ενώ το 70% θα έχουν θεραπευτεί και δεν θα νοσήσουν ποτέ ξανά από την ίδια ασθένεια. Δυστυχώς όμως οι επιπτώσεις στο γεννητικό σύστημα θα είναι καταστροφικές για τα περισσότερα παιδιά. Η πιο συνηθισμένη πρόταση είναι η διατήρηση - κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού. Μέχρι σήμερα περίπου εξήντα εγκυμοσύνες έχουν αναφερθεί μετά από ορθότοπη επανατοποθέτηση της ωοθήκης. Σε ποια άτομα θα μπορούσε να γίνει όμως αυτή η διαδικασία εξαρτάται από το αν πληρούν τα κριτήρια του Εδιβούργου. Τα κριτήρια είναι τα εξής: 1. Άτομα κάτω των 35 ετών 2. Δεν έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία αν είναι πάνω από 15 ετών, αλλά δεν θα αποκλειστούν παιδιά που έχουν λάβει κάποια μη ιδιαίτερα τοξική θεραπεία αν είναι κάτω από 15 ετών. 3. Θεωρείται πως θα επιβιώσουν τουλάχιστον τα επόμενα πέντε χρόνια. 4. Μεγάλη πιθανότητα υπογονιμότητας (>50%). 5. Έγγραφη συναίνεση των γονιών και του παιδιού αν είναι δυνατό 6. Αρνητικός ιολογικός έλεγχος για ηπατίτιδα Β, C,σύφιλη, HIV. 7. Δεν είναι έγκυος και δεν έχουν άλλα παιδιά. Σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε ρωτώντας 3531 νέες γυναίκες, ηλικίας ετών που νόσησαν στο παρελθόν από καρκίνο, χωρίς γνωστή ανεπάρκεια γονάδων και που προσπάθησαν να τεκνοποιήσουν και έγινε σύγκριση με τα αδέλφια τους. Απαραίτητη προϋπόθεση ήταν η γυναίκα να είχε νοσήσει μέχρι τα 21 έτη και να έχει αδερφό-αδερφή ώστε να γίνει σύγκριση. 31 Σημαντική διαφορά μεταξύ των αδερφών όσον αφορά την ωοθηκική ανεπάρκεια παρατηρήθηκε σε νεαρότερες ηλικίες, ενώ περισσότερο υπεύθυνοι παράγοντες ήταν η λήψη θεραπείας με αλκυλιωτικούς παράγοντες, ακτινοθεραπεία πυέλου και ολοσωματική ακτινοθεραπεία. Εντυπωσιακή πάντως είναι η διαφορά μεταξύ των γυναικών που νόσησαν και των αδερφών τους που επίσης είχαν θέματα ωοθηκικής ανεπάρκειας, όπου αν και ήταν το ίδιο πιθανό να εκτιμηθούν από ειδικό γυναικολόγο- βιολόγο, αλλά τα άτομα με ιστορικό καρκίνο ήταν λιγότερο πιθανό να λάβουν κάποια θεραπεία.

46 ΕΧΕΙ ΝΟΗΜΑ Η ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΕΜΜΗΝΟΥ ΡΥΣΕΩΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ; Η προσωρινή διακοπή της εμμήνου ρύσεως με την χορήγηση ανάλογων γοναδοτροπίνης φαίνεται να προστατεύει τις ωοθήκες. Είναι γεγονός πως η διακοπή της εμμήνου ρήσεως θα προκύψει σχεδόν σε όλες τις γυναίκες που λαμβάνουν μια γοναδοτοξική θεραπεία ακόμα και αν δεν λάβουν ανάλογα γοναδοτροπίνης. Το ερώτημα είναι όμως πως θα διαφυλαχτούν τα ωάρια. Δεδομένα δείχνουν πως με την διακοπή της χημειοθεραπείας και της ένεσης lhrh αντίστοιχα η έμμηνος ρύση έρχεται πιο σύντομα σε αντίθεση με άτομα που δεν είχαν λάβει ανάλογα γοναδοτροπίνης Βέβαια ότι μια γυναίκα έχει έμμηνο ρύση δεν σημαίνει ότι μπορεί να τεκνοποιήσει. Επίσης υπάρχουν θεωρίες που αναφέρουν πως η χορήγηση των ανάλογων γοναδοτροπίνης εμποδίζει την καλύτερη δράση της χημειοθεραπείας. Σε μια μετα- ανάλυση 112 που δημοσιεύτηκε πρόσφατα και συγκεντρώθηκαν τα δεδομένα δεκατριών μελετών. Γυναίκες με χειρουργημένo καρκίνωμα μαστού που έλαβαν ανάλογα lhrh και χημειοθεραπεία (10 μελέτες, 1099 ασθενείς), όπως και γυναίκες με λέμφωμα που επίσης έλαβαν χημειοθεραπεία και ανάλογα (3 μελέτες,109 ασθενείς). Συνολικά στις μελέτες εντάχτηκαν 1208 ασθενείς, 609 έλαβαν κάποιο είδος GNRHa, ενώ 599 δεν έλαβαν. Οι ηλικίες των γυναικών ήταν από 18 ετών μέχρι 53 ετών. Τα είδη GNRHa που έλαβαν οι ασθενείς ήταν goserelin (5 μελέτες), triptolein (5 μελέτες), ενδορινική buserelin (1 μελέτη), leuprolide acetate (1 μελέτη) και diphereline (1 μελέτη). Συνολικά 119 στις 609 γυναίκες που έλαβαν ανάλογα γοναδοτροπίνης και χημειοθεραπεία είχαν αμηνόρροια σε αντίθεση με 202 στις 599 από αυτές που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία (RR: 0.60). Χωρίζοντας τις γυναίκες σε δυο ομάδες βάσει του νοσήματος οι γυναίκες με καρκίνο μαστού, φάνηκε να ωφελούνται (RR: 0.57) σε αντίθεση με τις γυναίκες με λέμφωμα που δεν φάνηκε να ωφελούνται σημαντικά (RR: 0.70). επίσης όσον αφορά το ορμονικό προφίλ των γυναικών με καρκίνο μαστού, το όφελος ήταν παρόμοιο σε αυτές με ορμονοευαίσθητο όγκο και σε αυτές με τριπλά αρνητικό (RR: 0.69 και RR: 0.62 αντίστοιχα). Τέλος αξίζει να αναφερθούν και οι κυήσεις και γέννες από τις παραπάνω μελέτες. Στην πρώτη ομάδα 57 γυναίκες τεκνοποίησαν στις 509 σε αντίθεση με τη δεύτερη ομάδα που ήταν 42/514 RR: 1.43). Παρόλα αυτά το όφελος παρατηρήθηκε μόνο στις γυναίκες με καρκίνο μαστού (RR: 1.78) και όχι με λέμφωμα (RR: 1.13).

47 Η σύσταση είναι εφόσον αποφασιστεί η χορήγηση γοζερελίνης, η ένεση να γίνεται μηνιαία και να ξεκινάει μια εβδομάδα πριν την έναρξη χημειοθεραπείας. Η χρήση ανάλογων γοναδοτροπίνης βάσει τριών μεγάλων μελετών (PROMISE-GIM6,POEMS-SWOG S0230,OPTION) αλλά και μιας μετα-ανάλυσης σε δώδεκα μελέτες υποστηρίζουν τη δράση σε γυναίκες με καρκίνο μαστού. Με αυτόν τον τρόπο η πιθανότητα πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας είναι μικρότερη και περισσότερα παιδιά μπορούν να γεννηθούν με φυσιολογικό τρόπο ( OR 0.36; 95% CI, ; p < και OR, 1.83; 95% CI, ;p = 0.041) αντίστοιχα. Στη μελέτη POEMS όπου εντάχτηκαν γυναίκες με τριπλά αρνητικούς όγκους, έχοντας ως σκοπό να μελετήσουν γυναίκες που δε θα λάμβαναν συμπληρωματική ορμονοθεραπεία, φάνηκε πως η λήψη γοζερελίνης ελάττωσε την πιθανότητα ωοθηκικής ανεπάρκειας 22%( χωρίς λήψη) προς 8% (με λήψη). Τέλος μια μελέτη που καταγράφει το ρόλο της προσωρινής διακοπής της εμμήνου ρύσεως σε γυναίκες που λαμβάνουν χημειοθεραπεία για καρκίνο μαστού με ανάλογα γοναδοτροπίνης (PROSPERO) θα δημοσιευτεί σύντομα. Πάντως είναι σημαντικό να αναφερθεί μια πρόσφατη μελέτη φάσης ΙΙΙ που συγκρίνει τη χορήγηση ανάλογων γοναδοτροπίνης ταυτόχρονα με τη χορήγηση εισαγωγικής χημειοθεραπείας και διαδοχικά σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κάτω των 45 ετών με ορμονοευαισθητούς όγκους. Η λήψη GNRHa θα διαρκούσε δυο χρόνια. Είναι άξιο αναφοράς πως το ποσοστό διατήρησης της ωοθηκικής λειτουργίας (22.8% vs 23.1%) 97. Άξιο αναφοράς είναι το γεγονός πως ενώ τα δεδομένα σε γυναίκες με καρκίνο μαστού αποδεικνύουν το όφελος της χορήγησης γοναδοτροπινών, τα δεδομένα δεν είναι τόσο σαφή σε άτομα με λέμφωμα. Η πιο σημαντική μελέτη που σίγουρα προβληματίζει είναι αυτή της

48 Ντεμιστήρ (Demeestere) που δημοσιεύτηκε το 2016 σε άτομα με λέμφωμα. Οι ασθενείς έλαβαν είτε νορεθιστερόνη (norethisterone) μαζί με τριπτορελίνη ή μόνο νορεθιστερόνη. Στόχος της μελέτης ήταν ο έλεγχος της αποκατάστασης της ωοθηκικής λειτουργίας στα 2, 3, 4, 5, και 7 έτη παρακολούθησης. Πρωτεύον καταλυτικό σημείο ο έλεγχος της ορμονικής δραστηριότητας, βάζοντας ως όριο την FSH να είναι >40 IU/L μετά από δυο έτη παρακολούθησης. Η μελέτη αυτή δυστυχώς δεν επιβεβαιώνει το όφελος της χορήγησης τριπορελίνης. Τα ποσοστά εγκυμοσύνης ήταν 53% και 43% αντίστοιχα όχι στατιστικά σημαντική διαφορά (ρ:0.467). βέβαια είναι λογικό πως οι αιματολογικοί ασθενείς αν και πιο νέοι λαμβάνουν πιο τοξική θεραπεία σε αντίθεση με γυναίκες με καρκίνο μαστού. Γυναίκες έλαβαν χημειοθεραπεία και μεταμόσχευση μυελού όπως και δόσεις κυκλοφωσφαμίδης μεγαλύτερες από 5 γραμμάρια/ m 2. Τα ανάλογα LHRH (βουσερελίνη, γοσερελίνη, λευπρορελίνη, τριπτορελίνη) είναι πεπτίδια τα οποία έχουν ανάλογη δράση με τη φυσική υποθαλαμική διεγερτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (LHRH). H μακροχρόνια χορήγησή τους μετά την αρχική διέγερση, αναστέλλει την παραγωγή των γοναδοτροπινών, καταργώντας έτσι τη λειτουργία των όρχεων και των ωοθηκών. Κατά την αρχική διεγερτική φάση και ιδιαίτερα σε ορμονοευαίσθητους όγκους, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν μεγέθυνση του όγκου, που μπορεί να προκαλέσει συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή επιδείνωση των οστικών αλγών. Τέτοιες περιπτώσεις αφορούν κυρίως άτομα με μεταστατική, ορμονοευαίσθητη νόσο. Στην περίπτωση του καρκίνου του προστάτη, για να αποφευχθεί το φαινόμενο ταχείας προόδου της νόσου (flare) χρησιμοποιούνται τα αντιανδρογόνα, ώστε να ελαττωθεί πιο γρήγορα ο αριθμός των ανδρογόνων στην κυκλοφορία. Τα ανάλογα LHRH, χορηγούνται λοιπόν κυρίως σε καρκίνο του προστάτη, του μαστού, σε ενδομητρίωση και ινομυώματα της μήτρας. Στην περίπτωση του καρκίνου του μαστού δεν παρατηρείται επιδείνωση της νόσου. Αντιθέτως στην περίπτωση της γυναίκας καταστέλλεται η λειτουργία της ωοθήκης ώστε να βελτιώνεται η επιβίωση των γυναικών όπως προαναφέρθηκε ή να χορηγούνται φάρμακα σε νέες γυναίκες που κανονικά δεν θα μπορούσαν να

49 χρησιμοποιηθούν. Η λετροζόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Αν όμως χορηγηθεί με αγωνιστές γοναδοτροπίνης δεν αντενδείκνυται. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες τα οιστρογόνα παράγονται κυρίως στις ωοθήκες για αυτό και χορηγείται ταμοξιφαίνη, που είναι αντιοιστρογόνο. Οι μετεμμηνοπαυσιακές παράγουν οιστρογόνα, κατά κύριο λόγο, στα επινεφρίδια από τη μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα, μέσω του ενζύμου αρωματάση. Επομένως, στις νεότερες γυναίκες στόχος είναι η καταστολή της λειτουργίας των ωοθηκών με τη χορήγηση ανάλογων γοναδοτροπίνης ώστε να χορηγούνται φάρμακα αναστολής της αρωματάσης με ασφάλεια.. Η δράση των συναγωνιστικών ανάλογων της GnRH, είναι παρόμοια με τη φυσική ορμόνη. Tα συναγωνιστικά ανάλογα, στην αρχή της χορήγησής τους, αλλά και σε περίπτωση διακεκομμένης (κατά ώσεις) χορήγησής τους, προκαλούν διέγερση και αύξηση της έκκρισης των γοναδοτροπινών FSH και LH με έναν μηχανισμό «αναλαμπής» («flare up»). Αυτό συμβαίνει επειδή διεγείρουν τη σύνθεση υποδοχέων της GnRH στα γοναδοτρόπα κύτταρα της υπόφυσης. Εάν η χορήγηση των συναγωνιστικών ανάλογων παραταθεί, προκαλείται καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας, λόγω της ελάττωσης της έκκρισης γοναδοτροπινών. Η ελάττωση αυτή προκύπτει, λόγω του παρατεταμένου χρόνου κατάληψης των υποδοχέων της GnRH από το ανάλογο και λόγω της ελάττωσης του αριθμού υποδοχέων της GnRH στα γοναδοτρόπα κύτταρα της υπόφυσης. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται καταστολή (down-regulation) ή απευαισθητοποίηση της υπόφυσης (pituitary desensitization) και χαρακτηρίστηκε «παράδοξο» κατά την πρώτη δημοσίευση, το Εκμεταλλευόμενοι το «παράδοξο» αυτό φαινόμενο, που οδηγεί σε ελάττωση των γοναδοτροπινών, για να επιτευχθεί καταστολή της υποφυσιακής λειτουργίας. Οι συναγωνιστές χορηγούνται από τις τελευταίες μέρες του προηγούμενου κύκλου (στο μέσο της ωχρινικής φάσης, δηλαδή περίπου 7 ημέρες πριν την αναμενόμενη έμμηνο ρύση) ή από την αρχή του κύκλου και προκαλούν προοδευτικά καταστολή της υποφυσιακής λειτουργίας. Δεδομένου ότι η υπόφυση δεν λειτουργεί, η φυσιολογική πορεία του κύκλου καταργείται, δεν ωριμάζουν ωοθυλάκια και δεν γίνεται ωοθυλακιορρηξία, γεγονός που μας επιτρέπει να χορηγήσουμε γοναδοτροπίνες σε κατάλληλες δόσεις, ώστε να προκληθεί πολλαπλή ανάπτυξη ωοθυλακίων. Ωστόσο, είναι υποχρεωτική η διαρκής χορήγηση του συναγωνιστικού ανάλογου καθ όλο το χρονικό διάστημα της διέγερσης. Σε μελέτες που έχουν ανακοινωθεί αναφέρουν πως η χορήγηση γκοσερελίνης με χημειοθεραπεία σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, βοήθησε στην επανεμφάνιση της εμμήνου ρύσεως 32. Το 21% είχαν έμμηνο ρύση τρεις μήνες μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας, 54% έξι μήνες μετά, ενώ το 82% ένα χρόνο μετά.

50 ΓΟΝΙΔΙΑΚΕΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ- ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΑΙ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Ένα ποσοστό των ατόμων που θα νοσήσουν από καρκίνο, θα νοσήσουν γιατί κληρονόμησαν κάποιο παθογόνο γονίδιο, από κάποιον από τους γονείς τους. Τα άτομα που εμφανίζουν καρκίνο λόγω μιας μετάλλαξης είναι συνήθως πιο νέα, και πέρα από το ότι θα πρέπει να μπουν σε τακτή προληπτική παρακολούθηση, θα πρέπει να μεριμνήσουν για την διατήρηση γονιμότητας αλλά και την πιθανότητα να κληρονομήσουν το παθογόνο γονίδιο στο παιδί τους. Το 5%-10% του συνόλου των καρκίνων του μαστού ή και των ωοθηκών έχουν κληρονομηθεί από κάποιον από τους γονείς. Ο κληρονομικός καρκίνος του μαστού, και των ωοθηκών οφείλεται κατά κύριο λόγο σε μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Συναντώνται, όμως, και γενετικά νοσήματα προδιάθεσης ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, τα οποία συνδέονται με άλλα γονίδια, όπως τα TP53, PTEN, ATM και CDH1. Παραδείγματα αυτών είναι η νόσος του Cowden, τα σύνδρομα Peutz-Jeghers και Li Fraumeni, η αταξία-τηλαγγειεκτασία κ.ά. Επίσης υφίστανται νοσήματα προδιάθεσης καρκίνου των ωοθηκών, όπως το σύνδρομο Gorlin, η οικογενής πολυποδίαση κ.ά. Αποκαλύφθηκαν επίσης γονίδια ενδιαμέσου διεισδυτικότητας, όπως το CHEK2, και πολυμορφισμοί (SNPs) που θεωρούνται γενετικοί προδιαθεσιακοί παράγοντες χαμηλής διεισδυτικότητας, οι οποίοι μπορούν να τροποποιήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε μια ή ένα φορέα όπως o πολυμορφισμός SNP 135G>C RAD51. Στην περίπτωση που μια γυναίκα νοσήσει από καρκίνο του μαστού και έχει μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA1, η πιθανότητα να νοσήσει με καρκίνο μαστού είναι 90%, και 60% η πιθανότητα να νοσήσει με καρκίνο των ωοθηκών. Αλλά και στην περίπτωση που φέρει το γονίδιο BRCA2, η πιθανότητα να νοσήσει μπορεί να είναι μικρότερη, δηλαδή 60% και 20% αντίστοιχα, αλλά δεν παύει να είναι μεγαλύτερες από τον κοινό πληθυσμό. Χιλιάδες παθολογικές μεταλλάξεις έχουν βρεθεί στα παθολογικά γονίδια BRCA. Κάθε μια από αυτές φέρει διαφορετική πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου. Επίσης η εμφάνιση κάποιας μετάλλαξης για την οποία δεν είναι γνωστό αν σχετίζεται με υψηλή πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου (VARIANT OF Unknown significance: VUS) φτάνει το 12%. Η σύσταση σε αυτή τη γυναίκα από τη στιγμή που επιβεβαιωθεί ότι φέρει τη μετάλλαξη είναι να υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή και σε ωοθηκεκτομή. Πόσο εύκολο όμως είναι μια γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία να υποβληθεί σε ωοθηκεκτομή, αφήνοντας το όνειρο της κάποια στιγμή να τεκνοποιήσει; Αυτό που δείχνουν πάντως οι μελέτες είναι πως αυτές οι γυναίκες που φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδιά BRCA1 ή BRCA2 δεν εμφανίζουν μόνο αυξημένο κίνδυνο να νοσήσουν από καρκίνο, αλλά φαίνεται πως μπαίνουν νωρίτερα στην εμμηνόπαυση, αλλά και μπορεί να γεννήσουν παιδιά που και αυτά με τη σειρά τους να νοσήσουν στο μέλλον από καρκίνο. Σε μια μελέτη ελέγχοντας την ηλικία εμμηνόπαυσης γυναικών που φέρουν μετάλλαξη του συγκεκριμένου γονιδίου και που δεν νόσησαν ποτέ από

51 καρκίνο φαίνεται να μπαίνουν σε εμμηνόπαυση τέσσερα χρόνια νωρίτερα από τον κοινό πληθυσμό. Σε έλεγχο της αντιμουλεριανής ορμόνης σε γυναίκες με Brca1 μετάλλαξη, φάνηκε πως η συγκέντρωση της ορμόνης ελαττώνονταν σε νεαρότερη ηλικία 51. Συγκεκριμένα η συγκέντρωση της ορμόνης σε γυναίκες μικρότερες από τριάντα ετών δεν φαίνεται να διέφερε από ότι σε γυναίκες χωρίς να φέρουν την συγκεκριμένη μετάλλαξη. Αντιθέτως γυναίκες μεγαλύτερής ηλικίας σταδιακά ελαττώνονταν η αντιμουλεριανή ορμόνη. Είναι λογικό λοιπόν μια γυναίκα να αντιμετωπίζει προβλήματα γονιμότητας μετά τα τριάντα έτη σε αντίθεση με γυναίκες χωρίς τη μετάλλαξη. Κάποιες προτάσεις είναι η προληπτική χρήση της ταμοξιφαίνης, η σάλπιγγεκτομή και τη διατήρηση των ωοθηκών για λίγα χρόνια αλλά το πιο βασικό είναι να επιταχυνθούν οι διαδικασίες τεκνοποίησης 54. Μια γυναίκα επίσης κάτω των σαράντα ετών που θα υποβληθεί σε ωοθηκεκτομή, έχει μεγάλη πιθανότητα να έχει προβλήματα οστεοπόρωσης, αν και αυτό το πρόβλημα δεν φαίνεται τόσο σημαντικό, όσο η απόφαση που παίρνει να μην κάνει παιδιά. Βέβαια η πρόταση των ιατρών είναι συνήθως να μπαίνει σε τακτή παρακολούθηση και να επισπεύσει την τεκνοποίηση. Υπάρχει όμως και η πιθανότητα νέες γυναίκες που θα λάβουν προεγχειρητική ή μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με στόχο να προστατευθούν οι ωοθήκες από πρόωρη εμμηνόπαυση, και πάλι να έχουν πολύ υψηλότερες πιθανότητες πρόωρης εμμηνόπαυσης από τον κοινό πληθυσμό λόγω των ελαττωμένων εφεδρειών των ωοθηκών. Πάντως σε συνέδριο που διοργανώνεται κάθε χρόνο για νέες γυναίκες με καρκίνο μαστού ( Breast Cancer in Young Women International Conference (BCY3) πολλοί ήταν οι ιατροί που ερωτήθηκαν για την γονιμότητα σε αυτές τις γυναίκες μετά από διάγνωση καρκίνου και ήταν ουδέτεροι ως προς την απάντηση (34% vs. 17%). Βέβαια η έλλειψη γνώσεων και εμπειρίας ίσως να είναι ένας βασικός λόγος λόγω της ηθικής ανάγκης να γεννιούνται παιδιά μέσα σε «υγιείς» οικογένειες. Επίσης όσον αφορά το σύνδρομο Lynch, τα άτομα που φέρουν την υπεύθυνη μετάλλαξη έχουν μια υψηλή πιθανότητα να νοσήσουν από καρκίνο του παχέος εντέρου, αλλά και από καρκίνο του ενδομητρίου σε νεαρότερη ηλικία από ότι συνήθως, δηλαδή σε ηλικία σαράντα ετών. Καταρχήν ένα βασικό βήμα για τον πρόληψη αυτών των ατόμων είναι να εντοπιστούν. Οι γυναίκες που θα νοσήσουν από καρκίνο του μαστού, και η νόσος θα οφείλεται σε μετάλλαξη αποτελούν μόνο το 5% επί του συνόλου των ασθενών. Βασική αρχή είναι η λήψη ενός καλού οικογενειακού ιστορικού. Επίσημα για να θεωρηθεί ότι υπάρχει υψηλή υπόνοια μετάλλαξης θα πρέπει να πληρούνται τα εξής κριτήρια. 1. Η διάγνωση του καρκίνου να έγινε πριν τα 45 έτη ανεξαρτήτως ιστολογικού τύπου και ορμονολογικού προφίλ.

52 2. Η διάγνωση να έγινε πριν τα 50 έτη, αρκεί τουλάχιστον άλλη μια γυναίκα στην οικογένεια να διαγνώστηκε με καρκίνο μαστού σε οποιαδήποτε ηλικία, ή ένα άτομο να διαγνώστηκε με καρκίνο παγκρέατος, συγγενής με καρκίνο προστάτη (Gleason > 7),ή ακόμα και αν υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες για το οικογενειακό δένδρο, όπως σε περίπτωση υιοθεσίας. 3. Ανεξαρτήτως ηλικίας, αρκεί δυο τουλάχιστον άτομα στην οικογένεια να διαγνώστηκαν με καρκίνο μαστού ή παγκρέατος, μια γυναίκα με καρκίνο ωοθηκών, ή ένας άνδρας με καρκίνο μαστού. 4. Διάγνωση με τριπλά αρνητικό όγκο κάτω των 60 ετών. 5. Διάγνωση καρκίνου ωοθηκών ανεξαρτήτως ηλικίας. 6. Καρκίνος μαστού σε άνδρα. Σωστό είναι βέβαια η διενέργεια του γονιδιακού ελέγχου σε άτομα που είναι πρώτα σωστά κσι πλήρως ενημερωμένα. Πολλές φορές η γνώση της νόσου, μπορεί να οδηγήσει σε λάθος κινήσεις, περισσότερο άγχος, και εν τέλει να μην υποβάλλεται στο σωστό προληπτικό έλεγχο. Για παράδειγμα η γυναίκα μέχρι να υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή θα πρέπει κάθε χρόνο να κάνει μαστογραφία και μαγνητική μαστών, επίσης κάθε έξι μήνες θα πρέπει να εξετάζεται από γυναικολόγο, ενώ βάσει των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών μπορεί να προταθεί και χημειοπροφύλαξη με τη λήψη ταμοξιφαίνης για πέντε έτη. Το νόημα του προληπτικού ελέγχου, δυστυχώς δεν είναι για να αποφευχθεί η διάγνωση του καρκίνου, αλλά για βρεθεί σε πρωιμότερο στάδιο. ΔΡΑΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΑΠΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Η γυναίκα που θα υποβληθεί σε απεικονιστικές εξετάσεις πριν τη σύλληψη δεν έχει κάποια αρνητική δράση στην εγκυμοσύνη και το έμβρυο. Ο καλύτερος χρόνος διενέργειας απεικονιστικών εξετάσεων σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι οι πρώτες δέκα μέρες από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως και πριν τη σύλληψη. Η ύπαρξη πινακίδων στα ακτινολογικά κέντρα για τις εγκυμονούσες αλλά και η διενέργεια εξέτασης για τον έλεγχο πιθανής εγκυμοσύνης, πριν τον απεικονιστικό έλεγχο σε γυναίκες που δεν γνωρίζουν αν κυοφορούν είναι απαραίτητη. Η ακτινοβολία που εκπέμπει ο ακτινογράφος με τη διενέργεια ακτινογραφιών, ο μαστογράφος και ο αξονικός τομογράφος είναι αρκετή,ώστε ανάλογα και με την εβδομάδα κύησης να προκαλέσει κάποιες επιπλοκές στο νεογνό. Βέβαια και η διενέργεια εξετάσεων κατά τη διάρκεια της κύησης για τον έλεγχο του εμβρύου ή και της μητέρας είναι ένα θέμα που κάθε ιατρός θα πρέπει να γνωρίζει. Οι παρενέργειες της

53 ακτινοβολίας δεν είναι αξιόλογες στην μητέρα και το αποτέλεσμα τους είναι το ίδιο, όπως και αν η γυναίκα δεν κυοφορούσε. Η δράση όμως της ιονίζουσας ακτινοβολίας στο έμβρυο μπορεί να είναι καταστροφική. Καθημερινά κάθε οργανισμός ακτινοβολείται από το σύμπαν. Η δόση ακτινοβολίας που απορροφάται από ένα κιλό ιστού, μετράται σε rad. Ένα rad είναι η δόση ενέργειας που μεταφέρεται από 100 erg ανά γραμμάριο. Κάθε άνθρωπος εκτίθεται σε 3.1 msv (310 mrem) δόση ακτινοβολίας κάθε χρόνο. Όσον αφορά την έκθεση γυναικών που κυοφορούν, η σύσταση από τον Αμερικάνικο Εθνικό Οργανισμό ( US Nuclear Regulatory Commission (10 CFR 20) αναφέρει πως δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 5 msv (500 mrem) σε όλη την εγκυμοσύνη στο έμβρυο. Από την άλλη όσον αφορά τις παρενέργειες της ακτινοβολίας στο έμβρυο τα δεδομένα προκύπτουν από μεμονωμένα περιστατικά αλλά και από επιζήσαντες από ατομικές βόμβες πυρηνικών ατυχημάτων, όπως στο Τσερνόμπιλ και τη Φουκοσιμα. Συμπερασματικά τα αποτελέσματα της μεγαλύτερης δόσης από αυτήν που ορίζεται ως επιτρεπτή ακτινοβολία στο έμβρυο θα οδηγήσουν σε αποβολή, παραμόρφωση στην ανάπτυξη του εμβρύου, μεταλλάξεις και καρκινογένεση. Το ποσοστό βλάβης στο έμβρυο εξαρτάται από την ηλικία κύησης, τη δόση ακτινοβολίας που απορρόφησε το έμβρυο και τους κυτταρικούς μηχανισμούς άμυνας του εμβρύου. Η δράση τη ακτινοβολίας στο έμβρυο και οι επιπλοκές που προκύπτουν σε αυτό είναι δόσο-εξαρτώμενες ( deterministic or stochastic). Η δράση της ακτινοβολίας και η δράση αυτής στα κύτταρα είναι μη αναστρέψιμη, Κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης,δηλαδή τις πρώτες πενήντα μέρες από τη σύλληψη. Μπορεί να προκύψει αυτόματη αποβολή, παραμόρφωση του εμβρύου, όπως μικροκεφαλία αν επηρεαστούν τα κύτταρα του νευρικού συστήματος. Μπορεί όμως η δράση της ακτινοβολίας να μην προκαλέσει αλλαγές στην οργανογένεση, αλλά να αυξήσει την πιθανότητα καρκινογένεσης. Όπως για παράδειγμα η αύξηση καρκίνου του θυρεοειδούς μετά το ατύχημα Τσερνόμπιλ και λευχαιμίας όπως παρατηρήθηκε μετά τη βόμβα Χιροσίμα και Ναγκασάκι. Κατά τους βομβαρδισμούς σε Χιροσίμα και Ναγκασάκι περίπου γυναίκες κυοφορούσαν και παιδιά ήταν κρατώ των έξι ετών. Τα δεδομένα δείχνουν πως τα έμβρυα που κυοφορούσαν γυναίκες δέχτηκαν μικρότερη δόση ακτινοβολίας από ότι τα μικρά παιδιά. Συγκεκριμένα 6.8 Gy και 57 Gy αντίστοιχα είναι η αθροιστική δόση αντίστοιχα που είναι παρόμοια με τη δόση που μετρήθηκε σε άτομα ηλικίας πενήντα ετών. Μάλιστα έκθεση του εμβρύου σε 10-20mGy αυξάνει την εμφάνιση λευχαιμίας στα παιδιά (1:3000 γεννήσεις). Κλείνοντας θα πρέπει να τονιστεί πως δράση της Ακτινοβολίας σε μικρές δόσεις μέχρι 5rad, δεν προκαλεί προβλήματα στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, την ανάπτυξη του εγκέφαλου και σωματικά. Η δόση που φαίνεται να προκαλεί νοητική υστέρηση στο έμβρυο δεν έχει καθοριστεί ακριβώς, αλλά τα μέχρι στιγμής στοιχεία δείχνουν πως η δόση δεν πρέπει να ξεπερνάει τα 0.10 Gy.

54 Τέτοιες δόσεις όμως είναι αρκετά υψηλές που δεν τις δέχεται το έμβρυο ακόμα και αν διενεργηθεί αξονική τομογραφία κοιλίας η λήψη κάποιου βαριούχου γεύματος. Τις πρώτες 14 μέρες από τη σύλληψη το έμβρυο που θα δεχτεί κάποια δόση ακτινοβολίας που μπορεί να οδηγήσει είτε στην αυτόματη αποβολή, είτε να μην προκαλέσει κανένα πρόβλημα, γιατί στη φάση κυτταρικού κύκλου που βρίσκεται δεν μπορεί να προκαλέσει βλάβες που θα οδηγήσουν σε τερατογέννεση ή καρκίνο (" all or none " phenomenon ). Η δόση όμως που μπορεί να αντέξει το βλαστόμερίδιο δεν πρέπει να ξεπερνάει τα 0.1Gy ενώ δόση 1Gy θα φτάσει να σκοτώσει τα μισά περίπου έμβρυα, ενώ δόση μεγαλύτερη από 5Gy θα τα σκοτώσει όλα. Αντιθέτως αν η δόση ακτινοβολίας που θα δεχτεί το έμβρυο είναι μετά τη δεύτερη εβδομάδα, τότε το έμβρυο θα δεχτεί βλάβες στο DNA των κυττάρων και θα προκαλέσουν είτε κυτταρικό θάνατο κάποιων κυττάρων είτε μεταλλάξεις αλλά δεν θα προκύψει αποβολή του εμβρύου. Οι βλάβες που παρατηρούνται κυρίως είναι στα νευρικά κύτταρα, οδηγώντας σε μικροκεφαλία, νοητική υστέρηση, μικροί οφθαλμοί, διαταραχές όρασης Η δράση της ακτινοβολίας μετά την 29η εβδομάδα στο έμβρυο δεν προκαλεί τερατογέννεση. Η γυναίκα μπορεί παρόλα αυτά να υποβληθεί με ασφάλεια σε υπέρηχο κοιλίας, ακτινογραφία, μαστογραφία με προστασία της κοιλιακής χώρας αλλά και σε μαγνητική τομογραφία, σε τομογράφο με 1.5 Tesla,χωρίς τη λήψη γαδολινίου ώστε να μην βλάψει το έμβρυο. ΠΡΟΕΜΦΥΤΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ Όπως είναι γνωστό άτομα που φέρουν μια μετάλλαξη σε κάποιο από τα γονίδια που σχετίζονται με την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου, έχουν μεγάλες πιθανότητες να μεταφέρουν την μετάλλαξη και στους απογόνους τους. Σπουδαίο ρόλο έχει η ενημέρωση από τον ογκολόγο τους, γενετιστή αλλά και τον γυναικολόγο, για τις πιθανότητες να νοσήσει το παιδί τους αλλά και ποιες ενέργειες μπορεί να είναι χρήσιμες στην αποφυγή μιας κύησης υψηλών πιθανοτήτων να φέρουν γονίδιο με μετάλλαξη. Ο ρόλος της γενετικής- συμβουλευτικής είναι καταρχήν ο έλεγχος κάποιων γονιδίων μεταλλάξεων με αιματολογικές εξετάσεις καταρχήν στην ασθενή και στην περίπτωση που το ζευγάρι επιθυμεί να γίνει ο έλεγχος και στο έμβρυο ο έλεγχος με την διενέργεια καρυότυπου. Στην περίπτωση που μια γυναίκα έχει νοσήσει από καρκίνο και φέρει μια μετάλλαξη θα μπορούσε να ελέγξει την πιθανότητα να κληροδότησε το παθολογικό γονίδιο στο έμβρυο με τη διενέργεια μοριακού ελέγχου. Θα πρέπει όμως να αναφερθεί πως τα γονίδια που σχετίζονται με την εμφάνιση καρκίνου είναι συγκεκριμένα βάσει των σημερινών δεδομένων, και πως δεν

55 είναι σίγουρο αν στο μέλλον θα βρεθούν και άλλα υπεύθυνα γονίδια. Για παράδειγμα μείζονος σημασίας είναι η γνώση μεταλλάξεων brca1 και 2 και p53. Ένας άλλος τρόπος ελέγχου κάποιας μετάλλαξης, είναι ο έλεγχος στο ζυγωτό αυτής πριν την εμφύτευση στη μήτρα. Στην περίπτωση αυτή αν στο ζυγωτό βρεθεί η μετάλλαξη, τότε το ζευγάρι αποφασίζει αν επιθυμεί μια κύηση αυτού του εμβρύου. Στην περίπτωση ελέγχου του αμνιακού υγρού στο πρώτο τρίμηνο κύησης αν η εξέταση δείξει ότι το έμβρυο φέρει μια μετάλλαξη, έχει τη δυνατότητα να κάνει φαρμακευτική έκτρωση. Βέβαια σε μια μελέτη που έγινε σε 18 ζευγάρια, τα τέσσερα δέχτηκαν να υποβληθούν σε προεμφυτετική διάγνωση ενώ μια γυναίκα απέβαλε για να αποφύγει την γέννηση ενός ατόμου φορέα. Πάντως για τα περισσότερα ζευγάρια η απόφαση της πρόκλησης αποβολής, λόγω της πιθανότητας να γεννηθεί ένα κορίτσι που μπορεί να νοσήσει από καρκίνο στο μέλλον φαίνεται ανήθικη. Είναι σημαντικό πως νέες γυναίκες μπορεί να επιλέξουν την αποβολή, με στόχο να τεκνοποιήσουν ένα παιδί που έχει λιγότερες πιθανότητες να νοσήσει από καρκίνο. Υπάρχουν όμως και γυναίκες κυρίως μεγαλύτερης ηλικίας που είτε γνωρίζοντας πως δεν έχουν τον χρόνο να κάνουν πολλές προσπάθειες εξωσωματικής είτε λόγω υψηλού μορφωτικού επιπέδου, φαίνονται πιο σκεπτικές σε θέματα προεμφυτευτικής διάγνωσης και αμβλώσεων. Η απόφαση τους συνήθως καθορίζεται από τις προσωπικές τους εμπειρίες, ψυχολογία και τις θρησκευτικές τους πεποιθήσεις. Υπάρχει όμως και μια ομάδα γυναικών που δέχονται πιο εύκολα να κάνουν προεμφυτετική διάγνωση χωρίς αρχικά να σκέφτονται με σύνεση στην έκβαση αυτής της απόφασης. Η προεμφυτευτική γενετική διενεργείται την τρίτη μέρα εμβρυικής ανάπτυξης του εμβρύου. Γίνεται βιοψία ενός από τα δυο βλαστομερίδια, το οποίο εξετάζεται με μοριακό έλεγχο (PCR). Aν το γενετικό υλικό φαίνεται υγιές τότε μεταφέρεται το έμβρυο την 5 η μέρα στην μήτρα. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας, από το 2003 δέχεται την προεμφυτευτική διάγνωση για τον έλεγχο ασθενειών μεγαλύτερης ηλικίας όπως κληρονομικού καρκίνου μαστού και ωοθηκών ή και της Νόσου Huntington για την οποία έχουν γίνει πολλές συζητήσεις. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Η δυνατότητα διατήρησης της γονιμότητας σε όλα τα άτομα με καρκίνο αναφέρεται στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Κοινότητας Ογκολόγων (ASCO) αλλά και της Αμερικάνικης Κοινότητας Αναπαραγωγικής ιατρικής (ASRM). Αυτό σημαίνει πως δεν απαγορεύεται να διατηρηθεί η γονιμότητα ή να γίνει τεκνοποίηση μέσω παρένθετης γυναίκας σε άτομα που πάσχουν από μεταστατικό ανίατο καρκίνο

56 Αρκετά είναι τα περιστατικά που έχουν αναφερθεί 55 και κάποια άλλα που σίγουρα δεν έχουν καταγραφεί, αλλά λόγω της επιθυμίας απόκτησης κάποιου απογόνου η γυναίκα κάνει οτιδήποτε μπορεί ώστε να εκπληρώσει αυτή την επιθυμία. Μάλιστα υπάρχουν γυναίκες που αποφασίζουν την απόκτηση τέκνου ρισκάροντας την υγεία τους. Ίσως όμως ως ένα βαθμό ευθύνη να έχει και ο ιατρός που δεν ενημερώνει εκτενώς για τους κινδύνους μιας κύησης. Μπορεί η γυναίκα να μην γνωρίζει από τον ιατρό της πιο είναι το προσδόκιμο ζωής, ότι θα χρειαστεί να διακόψει την αγωγή της, που μέχρι εκείνη τη στιγμή την είχε βοηθήσει για να είναι καλά. Τέτοιου είδους συζητήσεις είναι αρκετά δύσκολο να γίνουν για οποιοδήποτε ιατρό. Πολλές μορφές καρκίνου ακόμα και όταν είναι προχωρημένοι- μεταστατικοί μπορεί να μην είναι θεραπεύσιμοι αλλά είναι αντιμετωπίσιμοι και οι ασθενείς μπορεί να ζήσουν κάποια χρόνια έχοντας παράλληλα και καλή ποιότητα ζωής. Συγκεκριμένα στην περίπτωση ορμονοευαίσθητου καρκίνου του μαστού η γυναίκα μπορεί να ζήσει μέχρι και δέκα με δεκαπέντε χρόνια. Είναι όμως αρκετός ο χρόνος ώστε να «επιτραπεί» σε μια γυναίκα να τεκνοποιήσει; Η συνεννόηση και η λήψη της απόφασης από κοινού ως ζευγάρι είναι ίσως η καλύτερη απόφαση εφόσον ο ιατρός έχει ενημερώσει. Τέλος μπορεί ο ιατρός να επιτρέψει ή να αποτρέψει την τεκνοποιήση,όταν γνωρίζει πως αυτό το παιδί θα μεγαλώσει χωρίς τον γονιό; Μια περίπτωση που έγινε αρκετά γνωστή και ο ασθενής ιατρός την μετέφερε σε λογοτεχνικό βιβλίο που εκδόθηκε στην Αμερική και έγινε μεγάλο θέμα συζήτησης, είναι το βιβλίο όταν «η ανάσα γίνεται αέρας» 58. Ο συγγραφέας - νευροχειρουργός του Πανεπιστημίου Στάνφορντ, νόσησε σε ηλικία 36 ετών λίγο πριν ολοκληρώσει την ειδικότητα του. Στο βιβλίο του αναφέρει τι βίωσε σαν ασθενής όντας ιατρός αλλά και πως τεκνοποίησε με τη βοήθεια της εξωσωματικής. Η σύζυγός του ιατρός και αυτή γνωρίζοντας ότι κάποια στιγμή θα έμενε μόνη, συμφώνησε στην απόκτηση ενός παιδιού, παρά τα ρίσκα που θα προέκυπταν. Ο ιατρός πέθανε όταν το παιδί του ήταν μόνο οχτώ μηνών. Αξίζει όμως να αναφερθεί το μήνυμα που αφήνει ο νευροχειρουργός προς το παιδί του στον επίλογο του βιβλίου του. «Όταν φτάσεις σε μια από τις πολλές στιγμές στη ζωή που πρέπει να κάνεις ένα απολογισμό για τον εαυτό σου, να δώσεις μια λίστα με όλα αυτά που υπήρξες, όλα όσα έκανες και σήμανες για τον κόσμο, σε παρακαλώ μην παραλείψεις να πεις ότι γέμισες τις μέρες ενός ετοιμοθάνατου με μια χαρά χορτασμένη, μια χαρά που δεν είχε γνωρίσει ως τότε, που δεν λαχταράει ολοένα για το παραπάνω, παρά ηρεμεί ικανοποιημένη.»

57 ΣΥΛΛΟΓΗ ΩΑΡΙΩΝ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Η κρυοσυντήρηση ωαρίων φαίνεται να είναι προτιμότερη σε αντίθεση με την κρυοσυντήρηση εμβρύου. Καταρχήν πολλές γυναίκες μπορεί να μην έχουν σύντροφο τη στιγμή της διάγνωσης ή στη χώρα την οποία βρίσκονται να απαγορεύεται νομικά η κρυοσυντήρηση εμβρύου. Επίσης μπορεί οι γυναίκες να μην επιθυμούν την γονιμοποίηση του ωαρίου με γενετικό υλικό από άγνωστο δότη ή η κρυοσυντήρηση ενός εμβρύου από ένα ζευγάρι, μπορεί να προκαλεί ηθικά διλήμματα. Η κρυοσυντήρηση εμβρύου είτε το ζευγάρι είναι παντρεμένο είτε όχι προϋποθέτει την ανάγκη συνύπαρξης του ζευγαριού. Τι συμβαίνει όμως σε περίπτωση που προκύψουν προβλήματα στο ζευγάρι; Στην περίπτωση αυτή μπορεί το κρυοσυντηρμένο έμβρυο να αποτελέσει ένα μελλοντικό πρόβλημα για το ζευγάρι (αναπαραγωγική αυτονομία). Η γυναίκα επιδιώκοντας την τεκνοποίηση γιατί αυτό το έμβρυο είναι η μόνη της ελπίδα να αποκτήσει παιδί, ενώ ο πρώην σύντροφος χωρίς να έχει ανάλογο πρόβλημα, πέρα από ίσως ηθικά διλήμματα. Η πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας είναι μια σχετικά απλή μέθοδος. Στην περίπτωση μιας υγιούς γυναίκας που δεν έχει θέμα χρόνου να αρχίσει άμεσα χημειοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιήσει ως πρώτη επιλογή για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας την κιτρική κλομιφένη η οποία δρα με σχετικά πολύπλοκο τρόπο έχοντας σαν τελικό αποτέλεσμα μια ήπια διέγερση των ωοθηκών. Η ουσία αυτή χορηγείται με την μορφή χαπιών από το στόμα, τα οποία η γυναίκα τα παίρνει για 5 συνεχόμενες ημέρες στην αρχή του κύκλου της (συνήθως από την 2η ή 3η ημέρα έως και την 6η ή 7η ημέρα). Η κλομιφένη κυκλοφορεί σε δισκία των 50 mg και η αγωγή ξεκινά με μικρές δόσεις. Λίγες ημέρες μετά την λήψη του τελευταίου χαπιού η γυναίκα αρχίζει να υποβάλλεται σε διαδοχικό υπερηχογραφικό έλεγχο όπου παρακολουθείται η ανάπτυξη του ή των ωοθυλακίων στις ωοθήκες της και εκτιμάται το πάχος του ενδομητρίου. Στη συνέχεια, όταν τα ωοθυλάκια έχουν φθάσει σε ικανοποιητικό μέγεθος, η ημέρα της επερχόμενης ωοθυλακιορρηξίας μπορεί είτε να προβλεφθεί με την διαπίστωση μιας αιφνίδιας αύξησης των επιπέδων της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) στο αίμα η οποία συμβαίνει κάποιες ώρες πριν, είτε να οριστικοποιηθεί με την χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης υπό μορφή ενέσεως η οποία προκαλεί την τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων και την ωοθυλακιορρηξία. Ένας άλλος τρόπος διέγερσης των ωοθηκών για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας, είναι η χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών που λέγονται γοναδοτροπίνες (θυλακιοτρόπος ορμόνη-fsh, ωχρινοτρόπος ορμόνη-lh), και δεν είναι άλλες από τις ουσίες εκείνες που εκλύονται από την ίδια την υπόφυση κάθε γυναίκας, δρουν στα ωοθυλάκιά της προκαλώντας την ανάπτυξη και ωρίμανσή τους και ουσιαστικά ρυθμίζουν τον κύκλο της και εξασφαλίζουν την απελευθέρωση του ωαρίου της κάθε μήνα. Η διέγερση με την μέθοδο αυτή εφαρμόζεται σε γυναίκες που δεν έχουν ωοθυλακιορρηξία λόγω έλλειψης των δικών τους υποφυσιακών γοναδοτροπινών και σε γυναίκες στις οποίες η

58 πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με κλομιφένη δεν οδήγησε σε ικανοποιητικά αποτελέσματα ή στην περίπτωση που πρέπει να επισπευσθεί η ωοθυλακιορρηξία για την συλλογή ωαρίων και την έναρξη της απαιτούμενης θεραπείας ή τη διενέργεια κάπου χειρουργείου. Οι γοναδοτροπίνες χορηγούνται καθημερινά με την μορφή ενέσεων (σε μικρές σύριγγες τύπου ινσουλίνης ή σε προγεμισμένες πένες) ξεκινώντας από την 2η συνήθως ημέρα του κύκλου σε μικρές δόσεις. Ανάλογα με το πρωτόκολλο που έχει επιλεγεί οι ενέσεις συνεχίζονται για πέντε ημέρες (όπως και στην διέγερση με κλομιφένη) ή μέχρι να προσδιορισθεί η ημέρα της ωοθυλακιορρηξίας (με μέτρηση LH ή χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης). Όταν χρησιμοποιούμε τις γοναδοτροπίνες για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας η παρακολούθηση της γυναίκας γίνεται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα και μέτρηση των οιστρογόνων στο αίμα. Για να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής γονιμοποίησης ως μεθόδου, επιδιώκεται να αναπτυχθούν περισσότερα από ένα ωάρια της γυναίκας σε κάθε προσπάθεια και αυτό γιατί κάποια από τα ωάρια είναι πιθανόν να καταστραφούν, να μην γονιμοποιηθούν εξωσωματικά. Η φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών θα πρέπει να γίνεται με εξατομικευμένο τρόπο, ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα και να αποφευχθούν οι επιπλοκές. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών είναι: Οι γοναδοτροπίνες, οι οποίες διεγείρουν τις ωοθήκες, χορηγούνται με την μορφή ενέσεων (συνήθως υποδορίως, δηλαδή στην κοιλιά ή στον μηρό με μικρή βελόνα τύπου ινσουλίνης ή με την εύκολη χρήση ειδικής πένας), πρέπει να γίνονται την ίδια περίπου ώρα σε καθημερινή βάση, ενώ η δόση τους (πόσες 'μονάδες' δηλαδή θα χορηγηθούν) ρυθμίζεται ανάλογα με την γυναίκα και αναπροσαρμόζεται ανάλογα με την εξέλιξη του κύκλου. Υπάρχουν διάφορα σκευάσματα γοναδοτροπινών που διαφέρουν ανάλογα με το ποιες ορμόνες περιέχουν (FSH, LH, ή συνδυασμό τους) και με την προέλευσή τους (όπως ανασυνδυασμένες ή ανθρώπειες κεκαθαρμένες). Μια άλλη κατηγορία είναι τα ανάλογα της υποθαλαμικής ορμόνης που διεγείρουν την έκλυση των γοναδοτροπινών. Η χορήγηση των ουσιών αυτών επιτυγχάνει την καταστολή της παραγωγής των ενδογενών γοναδοτροπινών της γυναίκας, αυτών δηλαδή που η ίδια παράγει. Η καταστολή αυτή είναι σημαντική στα πρωτόκολλα διέγερσης γιατί αφενός μας επιτρέπει να έχουμε τον πλήρη έλεγχο της κατάστασης (αφού εμείς ρυθμίζουμε την διέγερση με τις ενέσεις γοναδοτροπινών), και αφετέρου μας εξασφαλίζει ότι δεν θα συμβεί μια αιφνίδια αύξηση της ενδογενούς LH που θα έχει σαν αποτέλεσμα την άκαιρη ωοθυλακιορρηξία και την αναπόφευκτη ακύρωση της προσπάθειας. Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι αναλόγων (οι αγωνιστές και οι ανταγωνιστές), που διαφέρουν ως προς το χρονικό διάστημα που χρειάζονται για να επιτύχουν την επιζητούμενη καταστολή. Τα ανάλογα χορηγούνται σε καθημερινή βάση και την ίδια περίπου ώρα, με την μορφή υποδόριων ενέσεων ή σπανιότερα με την μορφή εισπνοών από την μύτη. Η χοριακή γοναδοτροπίνη (ανθρώπειος ή ανασυνδυασμένη), η οποία χορηγείται εφάπαξ σε ενέσιμη μορφή την κατάλληλη χρονική στιγμή (ανάλογα με την

59 ανάπτυξη των ωοθυλακίων και την προβλεπόμενη ώρα της ωοληψίας) και προκαλεί την τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων και την ωοθυλακιορρηξία. Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών που βασικά διαφέρουν στο πότε θα ξεκινήσει η καταστολή με την χορήγηση των αναλόγων. Στο επίμηκες (μακρύ) πρωτόκολλο, ξεκινάμε την καθημερινή ένεση του αναλόγου από τον προηγούμενο της διέγερσης κύκλο (γύρω στις επτά ημέρες πριν από την αναμενόμενη πρώτη ημέρα περιόδου), και μετά την έναρξη της περιόδου και εφόσον τεκμηριωθεί η επιτυχία της καταστολής με μέτρηση της οιστραδιόλης στο αίμα ξεκινάμε την διέγερση των ωοθηκών με την χορήγηση γοναδοτροπινών. Στο βραχύ (κοντό) πρωτόκολλο, ξεκινάμε τις ενέσεις του αναλόγου την 2η ημέρα της περιόδου και την επομένη (δηλαδή την 3η ημέρα της περιόδου) ξεκινάμε και τις ενέσεις γοναδοτροπινών. Τέλος, στο πρωτόκολλο ανταγωνιστή ξεκινάμε πρώτα τις ενέσεις γοναδοτροπινών την 2η ημέρα της περιόδου και προσθέτουμε τις ενέσεις ανταγωνιστή όταν τα αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια έχουν μέση διάμετρο χιλιοστά, δηλαδή περίπου κατά την 6 η - 7η ημέρα διέγερσης. Η στενή παρακολούθηση της γυναίκας που υποβάλλεται σε φαρμακευτική διέγερση είναι επιβεβλημένη, με διαδοχικά υπερηχογραφήματα και μετρήσεις των οιστρογόνων στο αίμα. Στα βραχέα πρωτόκολλα, καλό θα είναι να γίνεται υπερηχογράφημα ή και ορμονολογικός έλεγχος πριν την έναρξη των ενέσεων, ενώ στα επιμήκη πρωτόκολλα καλό θα είναι να τεκμηριώνεται η επιτυχία της καταστολής με ορμονολογικό έλεγχο και στην συνέχεια να ξεκινούν οι ενέσεις διέγερσης. Την 5η-7η ημέρα διέγερσης γίνεται η πρώτη υπερηχογραφική εκτίμηση της απάντησης των ωοθηκών στην αγωγή, και ακολούθως η εκτίμηση επαναλαμβάνεται ανά 48 ώρες ή και καθημερινά. Τελικά, όποιο πρωτόκολλο και αν ακολουθεί η γυναίκα, όταν τα ωοθυλάκια έχουν μεγαλώσει ικανοποιητικά σε μέγεθος και παράγουν ικανοποιητικά επίπεδα οιστραδιόλης, θα της ζητηθεί να κάνει την ένεση χοριακής γοναδοτροπίνης συνήθως κάποια βραδινή ώρα (32-36 ώρες πριν την προγραμματισμένη) ωοληψία. Ακολουθεί μια ημέρα χωρίς ενέσεις και την επομένη προγραμματίζεται η ωοληψία. Η χρήση ταμοξιφαίνης και λετροζόλης για λίγες μέρες ώστε να επιταχυνθεί η διέγερση των ωοθηκών δεν φαίνεται να επηρεάζει την πρόγνωση της ασθενούς. Η ωοληψία, δηλαδή η συλλογή των ωαρίων που περιέχονται εντός των ωοθυλακίων που αναπτύχθηκαν στις ωοθήκες με την φαρμακευτική διέγερση, γίνεται ώρες μετά την ένεση της χοριακής γοναδοτροπίνης. Για να γίνει η ωοληψία, προσαρμόζεται ένας οδηγός στην διακολπική κεφαλή του υπερηχοτομογράφου, δια μέσου του οποίου διέρχεται μια βελόνα που συνδέεται με σύστημα αναρρόφησης. Υπό την υπερηχογραφική καθοδήγηση, η βελόνα προωθείται δια των κολπικών τοιχωμάτων στις ωοθήκες, παρακεντώνται τα ωοθυλάκια και αναρροφόνται. Το υγρό αυτό εξετάζεται στο μικροσκόπιο από τον εμβρυολόγο και

60 ανευρίσκονται τα ωάρια που περιέχονται σε αυτό. Στο μεταξύ, και ενώ έχει επιβεβαιωθεί η επιτυχία της ωοληψίας με την ανεύρεση ωαρίων, ο σύζυγος καλείται να δώσει σπέρμα για να ακολουθήσει η εξωσωματική γονιμοποίηση. Αν η γυναίκα βρίσκεται στη φάση που θα πρέπει να γίνειη τοποθέτηση του ζυγωτού στη μήτρα, θα πρέπει να ξεκινήσει κατάλληλη υποστηρικτική αγωγή. Αυτή περιλαμβάνει την χορήγηση προγεστερόνης υπό μορφή κολπικού gel ή υπόθετων, μικρής δόσης ασπιρίνης και κορτιζόνης, αντιβίωσης και ενίοτε δισκίων οιστρογόνων, που για την προετοιμασία του ενδομητρίου ώστε να δεχθεί το γονιμοποιημένο ωάριο και να επιτευχθεί η κύηση. Δυστυχώς στην περίπτωση που η ασθενής θα πρέπει να ξεκινήσει χημειοθεραπεία είναι απαραίτητη η συλλογή των ωαρίων σε σύντομο χρονικό διάστημα. Συνολικά ο χρόνος που χρειάζεται για να λάβει η γυναίκα τη φαρμακευτική αγωγή, να ληφθούν τα ωάρια και να κρυοσυντηρηθούν είναι δεκατέσσερις μέρες. Αν επιτρέπεται η καθυστέρηση της έναρξης της θεραπείας δεκατέσσερις μέρες και το κόστος δεν είναι αποτρεπτικό για την ασθενή τότε η κρυοσυντήρηση είναι η καλύτερη επιλογή για κάθε γυναίκα που θέλει μετά την ολοκλήρωση των χημειοθεραπειών να συνεχίσει φυσιολογικά την ζωή της. Μια άλλη διαδικασία είναι η συλλογή των ωαρίων στην ωχρινική φάση και η ωρίμανση των ωαρίων στο εργαστήριο. Η χορήγηση λετροζόλης μπορεί να γίνει οποιαδήποτε μέρα ανεξάρτητα από τη φάση στην οποία βρίσκεται η ωοθηκική λειτουργία. Επιτρέπεται όμως η χρήση της λετροζόλης σε γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με ορμονοευαίσθητους όγκους του μαστού; Είναι γεγονός πως προ- εμμηνοπαυσιακές γυναίκες δεν επιτρέπεται να λάβουν λετροζόλη γιατί με την δράση στις ωοθήκες μπορεί να προκαλέσουν επιτάχυνση της ανάπτυξης των όγκων. Από τα μέχρι στιγμής δεδομένα πάντως σε γυναίκες που έχουν χειρουργηθεί και υποβάλλονται σε κρυοσυντήρηση ωαρίων πριν την έναρξη χημειοθεραπείας, φαίνεται ότι λίγες μέρες χορήγησης λετροζόλης δεν προκαλούν κάποιο πρόβλημα στην πρόγνωση. Τέλος θα πρέπει να τονιστεί ότι σε καμία περίπτωση δεν μπορεί μια γυναίκα να ξεκινήσει χημειοθεραπεία και μετά από λίγες μέρες να ξεκινήσει διαδικασία συλλογής ωαρίων. Καταρχήν η χημειοθεραπεία εμποδίζει την ανάπτυξη των ωαρίων και προκαλεί καταστροφή του κυτταρογενετικού υλικού. Άρα σε περίπτωση που κρυοσυντηρηθούν κάποια ωάρια μετά από χημειοθεραπεία αυξάνεται η πιθανότητα να φέρουν μεταλλαγμένο γονιδιακό υλικό λόγω των καταστροφών από τη χημειοθεραπεία.

61 Δυστυχώς η διέγερση των ωοθηκών δεν είναι άμοιρη παρενεργειών. Υπάρχουν παρενέργειες που παρατηρούνται τις πρώτες μέρες και παρενέργειες που αναφέρονται ότι παρατηρούνται μετά από χρόνια. Η ποιο βασική ανεπιθύμητη ενέργεια και ίσως και θανατηφόρα είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (ovarian hyperstimulation syndrome). Το ποσοστό εμφάνισης φτάνει το 5%. Λίγες μελέτες που έγιναν αποφεύγοντας την χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης δεν κατάφεραν να αποδείξουν την αποφυγή εμφάνισης αυτού του κλινικού συνδρόμου 25. Η δράση της χοριονικής γοναδοτροπίνης στις ωοθήκες προκαλεί και την έκκριση αγγειοκινητικών παραγόντων. Το ερέθισμα αυτό προκαλεί την αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα, μαζική εξαγγείωση υγρών στο τρίτο χώρο οδηγώντας σε αφυδάτωση, οίδημα, υπόταση 26. Κάποιες παρενέργειες αντιμετωπίσημες είναι το κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος. Άλλωστε το μέγεθος των ωοθηκών μπορεί να φτάσει και τα δώδεκα εκατοστά, να παρατηρηθεί ασκίτης, υποπρωτειναιμία, λευκοκυττάρωση και αύξηση του αιματοκρίτη. Άλλες σοβαρές εκδηλώσεις είναι θρόμβωση, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια, σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS). Οι γυναίκες θα πρέπει να γνωρίζουν ότι οι ήπιες μορφές του OHSS είναι συχνές και επιπλέκουν το 33% των κύκλων IVF, ενώ οι μέτριες και σοβαρές μορφές επιπλέκουν το 3-8%.

62 ΚΡΥΟΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΩΑΡΙΩΝ Ή ΥΑΛΟΠΟΙΗΣΗ- ΩΟΘΗΚΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ Όταν τα ωάρια έχουν ωριμάσει, πρόσθετες ορμόνες θα χορηγηθούν και τα ωάρια απομακρύνονται με μια καθοδηγούμενη από υπερήχους βελόνα μέσω του κόλπου. Η διαδικασία αυτή διεξάγεται υπό νάρκωση και τα ωάρια ψύχονται αμέσως. Το ωάριο είναι το μεγαλύτερο κύτταρο στο ανθρώπινο σώμα, και περιέχει μια μεγάλη ποσότητα νερού. Όταν το ωάριο καταψύχεται, οι κρύσταλλοι πάγου που σχηματίζονται μπορεί να καταστρέψουν την ακεραιότητα του κυττάρου. Για να αποφευχθεί αυτό, τα ωάρια πρέπει να είναι αφυδατωμένα, πριν από την κατάψυξη. Το νερό στη συνέχεια αντικαθίσταται από μία ειδική κρυοπροστατευτική ουσία που αναστέλλει το σχηματισμό κρυστάλλων πάγου. Τα ωάρια καταψύχονται είτε με τη μέθοδο Ελεγχόμενης Ποσόστωσης και Αργής Ψύξης είτε με μια νέα τεχνική γνωστή ως Υαλοποίηση. Η αργή ψύξη είναι η πιο διαδεδομένη τεχνική για τα έμβρυα. Η Υαλοποίηση είναι μια νέα ταχεία διαδικασία ψύξης στην οποία χρησιμοποιείται υψηλή συγκέντρωση κρυοπροστατευτικής ουσίας. Το αποτέλεσμα είναι ένα συμπαγές σαν γυαλί κύτταρο, χωρίς παγοκρυστάλλους. Παρόλες τις τεχνικές δυσκολίες το ποσοστό επιτυχούς κρυοσυντήρησης μπορεί να φτάσει το 50-70%. Επίσης να σημειωθεί πως η γέννηση ενός παιδιού με τη χρήση κρυοσυντηρημένου ωαρίου είναι 20% σε αντίθεση με τη χρήση φρέσκου ωαρίου που φτάνει το 60%. O αριθμός των ωαρίων που μπορούν να συλλεχθούν μετά από τη φαρμακευτική διαδικασία διέγερσης των ωοθηκών, φαίνεται να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας. Γυναίκες <30 ετών έχουν μέσο όρο ωαρίων 12.9, γυναίκες ετών 12.3, ετών 9, ενώ γυναίκες πάνω από 40 ετών 5.7 ωάρια (βάσει δεδομένων από 809 γυναίκες -FertiPROTEKT πρόγραμμα) 98. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω η κρυοσυντήρηση ώριμων ωαρίων είναι η εγκεκριμένη μέθοδος, σε αντίθεση με την κρυοσυντήρηση ανώριμων ωαρίων και ωοθηκικού ιστού που βρίσκεται σε έρευνα. Σημαντική πληροφορία είναι η γνώση των γυναικών που είναι φορείς της μετάλλαξης BRCA1 και 2. Ο λόγος είναι γιατί φαίνεται πως αυτά τα άτομα που φέρουν την μετάλλαξη BRCA1 μετά την ωοθηκική διέγερση φαίνεται να έχουν παράγει μικρότερο αριθμό ωαρίων σε αντίθεση με γυναίκες που δεν φέρουν τις συγκεκριμένες μεταλλάξεις αλλά και αυτεές που φέρουν BRCA Η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού είναι επίσης μια μέθοδος που θα μπορούσε να διενεργηθεί, παρόλα αυτά η διαδικασία είναι πιο δύσκολη. Η δυνατότητα διενέργειας αυτής φαίνεται να είναι η μόνη επιλογή σε κορίτσια πριν την εφηβεία, γιατί δεν υπάρχουν ώριμα ωοθυλάκια, ή σε νέα άτομα για να μην υπάρξει διακόρευση ή σε άτομα που δεν υπάρχει ο

63 χρόνος για να περιμένουν την ωοθυλακιορρηξία ή το ελάχιστο χρονικό διάστημα των 14 ημερών όπως αναφέρεται και σε άλλη ενότητα. Οι γεννήσεις μέχρι στιγμής με αυτή τη διαδικασία αυξάνονται όλο και περισσότερο τα τελευταία δυο έτη και είναι περίπου 130. Το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης φτάνει το 29% και γέννησης 23%. Τμήμα της ωοθήκης και όχι ολόκληρη η ωοθήκη αφαιρείται λαπαροσκοπικά. Στη συνέχεια τεμαχίζεται σε μικρά τμήματα ώστε να κρυοσυντηρηθεί σωστά και να μην καταστραφεί μέρος της ωοθήκης λόγω της μη σωστής ψύξης. Ο αριθμός των παρασκευασμάτων εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας και την ωοθηκική λειτουργία, δηλαδή τον αριθμό των ωοθυλακίων. Συνήθως ο ωοθηκικός ιστός που αφαιρείται αντιστοιχεί στο 15-25%. Επίσης καλά είναι να γνωρίζει η γυναίκα πως ανάλογα με το χρόνο κρυοσυντήρησης κάποια ωοθυλάκια μπορεί να καταστραφούν. Μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών, μεταφέρεται η ωοθήκη χειρουργικά στην ασθενή είτε στο αρχικό σημείο ή σε κάποιες περιπτώσεις σε άλλα μέρη. Η μεταμόσχευση στην ανατομική περιοχή της ωοθήκης προϋποθέτει γνώση από τον ιατρό καλύτερης λαπαροσκοπικής μικροχειρουργικής. Η τοποθέτηση των τμημάτων, στην περίπτωση μιας γυναίκας που έχει λάβει χημειοθεραπεία και διαθέτει και τις δυο ωοθήκες, γίνεται στην άλλη ωοθήκη και όχι σε αυτήν από την οποία είχε αφαιρεθεί ο ιστός. Επίσης το χειρουργείο διαρκεί περισσότερο, αλλά το αυτομόσχευμα φαίνεται να «μιμείται» καλύτερα την φυσιολογική ωοθήκη, που ίσως να έχει μεγαλύτερη σημασία σε ένα ανήλικο ή νεαρό κορίτσι. Από την άλλη μεταμόσχευση στο πυελικό τοίχωμα είναι ένα πολύ εύκολο χειρουργείο, ιδιαίτερα για άτομα που έχουν ταλαιπωρηθεί σωματικά και ψυχολογικά από τις προηγούμενες θεραπείες τους γιατί η διάρκεια αυτού του χειρουργείου είναι μισή με μια ώρα. Έχει αναφερθεί μέχρι στιγμής μεταμόσχευση της ωοθήκης και στο βραχιόνιο. Πρόβλημα είναι όμως ο βαθμός ισχαιμίας που μπορεί να υποστεί το μόσχευμα και τυχόν αναζωπύρωση μιας νόσου, αν κύτταρα αυτής είχαν επίσης κρυοσυντηρηθεί. Ερωτηματικό παραμένει ποιου είδους επανατοποθέτηση της ωοθήκης οδηγεί σε καλύτερα ποσοστά τεκνοποίησης. Επίσης η σωστή λειτουργία της ωοθήκης μπορεί να διατηρηθεί για λίγα χρόνια, με αποτέλεσμα σύσταση της μεταμόσχευσης να γίνεται μετά από προγραμματισμό. Τουλάχιστον από τις πληροφορίες του συστήματος FertiPROTECT network, τα 2/3 των μεταμοσχευμένων μετά από ένα έτος διατηρούν την ωοθηκική λειτουργία, αλλά σε περίπτωση που δεν επανέλθει η έμμηνος ρύση, τότε θα πρέπει να επιχειρείται κυοφορία με ορμονική πρόκληση. Όπως φαίνεται τα πρώτα σημεία ωοθηκικής λειτουργίας μετά την τοποθέτηση αναμένονται μετά από τρεις μήνες. H διαδικασία αυτή ξεκίνησε σε πειραματικό επίπεδο μελετώντας ιστούς το 2000, ενώ οι πρώτες μελέτες και γεννήσεις παιδιών έγιναν το 2005 (Meirow). Συνήθεις περιπτώσεις που αποθηκεύουν ωοθηκικό ιστό είναι νέα άτομα που διαγνώστηκαν με αιματολογική κακοήθεια, άτομα ηλικίας μέχρι 35 ετών, και γνωρίζοντας πως έχουν ικανοποιητικές πιθανότητες να επιβιώσουν. Το ποσοστό επιτυχίας φτάνει το 38% ενώ όσον αφορά άτομα κάτω των δεκαοχτώ μπορεί να φτάσει 48%. Δεύτερη πιο συχνή ομάδα είναι οι γυναίκες που νοσούν από αιματολογική κακοήθεια, καρκίνο μαστού και νέα άτομα που διαγιγνώσκονται με σάρκωμα.

64 Στην περίπτωση παιδιών που δεν έχουν μπει στην εφηβεία δεν είναι δυνατή η κρυοσυντήρηση ωοθυλακίων, αλλά μόνο ωοθηκικού ιστού 38. Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα όσον αφορά την αποκατάσταση της ωοθηκικής λειτουργίας μετά την επανεμφύτευση σε παιδιά όπως και σε ενήλικες γυναίκες. Αν και η εμφύτευση ανώριμων ωαρίων στην εφηβική λειτουργία δείχνει να επανέρχεται η ωοθηκική λειτουργία. Πάντως τα πρώτα παιδιά που νόσησαν και οι γονείς τους αποφάσισαν να κρυοσυντηρήσουν ωοθηκικό ιστό ήταν πριν περίπου είκοσι χρόνια και σύντομα ίσως επιχειρήσουν να επαναεμφυτεύσουν τον ωοθηκικό ιστό. Πάντως μέχρι στιγμής έχει ήδη αναφερθεί η γέννηση ενός αγοριού από μια νεαρή στο Βέλγιο μετά από επανεμφύτευση του ωοθηκικού ιστού. H νεαρή γυναίκα είχε νοσήσει σε ηλικία 13 ετών, μάλιστα ήταν κάτοικος του Κογκό, όπου όταν ήταν 11 ετών με την οικογένεια της μετακόμισαν. Ο ιστός που είχε κρυσοσυντηρηθεί αν και ήταν αρκετά μικρός με στοιχεία ισχαιμίας μεταμοσχεύτηκε στο κοιλιακό τοίχωμακαι με τη βοήθεια των ορμονών κατάφερε να τεκνοποιήσει στα 28 της. Στο κέντρο Ediburg στην Σκωτία, όπου εκεί ορίστηκαν τα κριτήρια κρυοσυντήρησης ωοθηκικού ιστού, είναι εντυπωσιακό πως σε 410 υποψήφια περιστατικά μόνο τα 34 εν τέλει κρυοσυντηρησαν ωοθηκικό ιστό. Στην πράξη βέβαια νέα ηθικά διλήμματα προκύπτουν, όπως και ο φόβος διασποράς μια νόσου που κρύβονταν στον κρυοσυντηρημένο ιστό. Η διατήρηση ωοθηκικού ιστού δεν προτείνεται σε γυναίκες που φέρουν μεταλλάξεις BRCA, με την εξαίρεση νέων γυναικών, όπου σε θεωρητικό επίπεδο θα μπορούσε να προταθεί η κρυοσυντήρηση αφού όμως προκύψει ιστολογική εξέταση η οποία θα αποκλείσει τη ύπαρξη κακοήθειας. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις που έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία όπου γυναίκες που είχαν λάβει χημειοθεραπεία για λέμφωμα ή λευχαιμία και στη συνέχεια έγινε μεταμόσχευση του ωοθηκικού ιστού και ξαναεμφανίστηκε η νόσος. Και αν και η μεταφορά νεοπλασματικού φορτίου φαίνεται να είναι η πιο σημαντική επιπλοκή της αυτόλογης μεταμόσχευσης ωοθηκικού ιστού, σίγουρα δεν είναι η μόνη. Σε μια πρόσφατη μελέτη όπου καταγράφηκαν 1373 περιπτώσεις κρυοσυντήρησης ωοθηκικού ιστού από τον Νοέμβριο του 2015 μέχρι τον Ιούνιο 2016, όπου μόνο 71 γυναίκες υπεβλήθησαν σε επανατοποθέτηση του ιστού μόνο τρία περιστατικά είχαν επιπλοκές 41. Δυο περιστατικά εμφάνισαν επιπλοκές κατά τη λαπαροσκοπική αφαίρεση ωοθηκικού ιστού και ένα κατά την επανατοποθέτηση. Η επανατοποθέτηση ιστού οδήγησε στην αποκατάσταση της εμμήνου ρύσεως σε 47 από τις 59 γυναίκες όπως και αποκατάσταση του ορμονολογικού προφίλ στο 63% αυτών. Όσον αφορά τις παρενέργειες της επέμβασης φαίνεται να είναι οι ίδιες όπως κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση. Συνοψίζοντας επειδή η επανατοποθέτηση της ωοθήκης στην κοιλιακή χώρα θα οδηγήσει στην αποκατάσταση και της ωοθηκικής λειτουργίας για περίπου πέντε χρόνια σε γυναίκες άνω των τριάντα πέντε για αυτό έχει σημασία ο χρόνος τοποθέτησης. Άλλωστε λόγω των πολλών

65 προβλημάτων της διαδικασίας και των χαμηλών πιθανοτήτων επιτυχίας σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας -40 ετών, έχει οριστεί ως όριο για την διενέργεια της επέμβασης σε κάποια κέντρα τα 35 έτη. ΚΡΥΟΣΥΝΤΗΡΗΣΗ «ΕΜΒΡΥΟΥ» Η κρυοσυντήρηση ενός γονιμοποιημένου ωαρίου έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να επιβιώσει (>90%) σε αντίθεση με το ωάριο όπου όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη ενότητα λόγω της αυξημένης ποσότητας νερού κατά την κρυοσυντήρηση έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να δημιουργηθούν κρύσταλλοι,να παγώσει και να σπάσει. Επίσης η πιθανότητα να γεννηθεί ένα παιδί από κρυοσυντηρημένο γονιμοποιημένο ωάριο φτάνει το 22-35%. Αυτό σημαίνει πως με την αποθήκευση 15 ωαρίων η πιθανότητα γέννησης ενός παιδιού φτάνει το 85% και το ποσοστό αυτό σταδιακά μειώνεται ανάλογα και με την ηλικία της γυναίκας. Βέβαια η επιτυχία γονιμοποίησης κρυοσυντηρημένων ωαρίων φαίνεται να είναι παρόμοια με αυτή γονιμοποίησης ενός «φρέσκου ωαρίου». Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνονται και από μια μετα- ανάλυση. Το ποσοστό γέννησης ενός παιδιού φτάνει το 36%. Απαραίτητη είναι όμως η ύπαρξη συντρόφου. Πρόταση γίνεται πολλές φορές σε μια γυναίκα να κρυοσυντηρήσει έμβρυα, αφού γονιμοποιηθούν από σπέρμα ξένου δότη. Βέβαια σταδιακά τέτοιου είδους προτάσεις, όλο και λιγότερο χρησιμοποιούνται. O λόγος είναι ότι η κρυοσυντήρηση εμβρύου δεσμεύει δημιουργεί νομικά και ηθικά διλήμματα στη γυναίκα για την απόκτηση τέκνου στο μέλλον, ειδικά όταν υπάρχουν προβλήματα στο ζευγάρι. H διέγερση των ωοθηκών μπορεί να γίνει οποιαδήποτε φάση του κύκλου. Συνήθως αν η φαρμακευτική διέγερση ξεκινήσει στην ωχρινική φάση τότε για να αναπτυχθούν τα ωάρια χρειάζεται μια με δυο μέρες περισσότερο από ότι αν η γυναίκα βρίσκεται στη θυλακιώδη φάση. Επίσης στην πρώτη περίπτωση χρειάζονται ελαφρώς μεγαλύτερες δόσεις καθημερινής χορήγησης γοναδοτροπίνης. Στην περίπτωση που η γυναίκα βρίσκεται στις πρώτες μέρες της θυλακιώδους φάσης, χορηγείται ανταγωνιστής γοναδοτροπίνης με HMG ή FSH, ώστε τα ωοθυλάκια να φτάσουν τουλάχιστον 14 mm σε μέγεθος. Στη συνέχεια χορηγείται αγωνιστής gnrh δηλαδή τριπτορελίνη 0.2 mg υποδόρια μέχρι τα ωάρια να φτάσουν τα 17 mm και να είναι τουλάχιστον τρία. Αν η ωοθηκική διέγερση ξεκινήσει στη φάση που η γυναίκα βρίσκεται στη θυλακιώδη φάση με ένα ωάριο διαμέτρου μεγαλύτερης από 14 mm, τότε χορηγείται τριπτορελίνη 0.2 mg υποδορίως, ώστε να επιταχυνθεί η θυλακιώδη φάση και η ωοθηλακιορρηξία και στη συνέχεια να προκληθεί η διέγερση στην ωχρινική φάση.

66 Τέλος στην περίπτωση που η γυναίκα βρίσκεται στην ωχρινική φάση, χορηγείται ανταγωνιστής HMG ή FSH και αγωνιστής γοναδοτροπίνης, μαζί με τριπτορελίνη. Η χορήγηση των ανταγωνιστών ξεκινάει όταν τα ωάρια έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 14 mm. H χορήγηση λετροζόλης 2.5 mg πρωί και βράδυ καθημερινά τις πρώτες μέρες διέγερσης φαίνεται να ελαττώνει τα επίπεδα οιστρογόνων και τις παρενέργειες αυτών. Επίσης να αναφερθεί πως η χορήγηση λετροζόλης δεν φαίνεται να ελαττώνει τον αριθμό των ωαρίων που αναπτύσσονται αλλά ούτε να προκαλούν βλάβες στο γενετικό υλικό του ωαρίου αλλά και στην υγεία της μητέρας. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΩΟΘΗΚΩΝ Σε κάποιες περιπτώσεις που δεν αφαιρούνται χειρουργικά οι ωοθήκες και που πρόκειται οι γυναίκες να λάβουν ακτινοθεραπεία της πυέλου, προτείνεται η μεταφορά των ωοθηκών λαπαροσκοπικά σε περιοχή που δεν θα ακτινοβοληθεί. Τέτοιες περιπτώσεις σίγουρα δεν είναι άτομα που θα λάβουν ολοσωματική ακτινοθεραπεία. Αλλά σε άτομα που έλαβαν χημειοθεραπεία για λέμφωμα και θα πρέπει να λάβουν στη συνέχεια ακτινοθεραπεία πυέλου ή γυναίκες που θα λάβουν ακτινοθεραπεία μετά από χειρουργείο αρχικού σταδίου καρκίνου τραχήλου της μήτρας. Σε μια μετα-ανάλυση (32 δημοσιεύσεις) έχοντας συνολικά καταγράψει 1189 ασθενείς, που υπεβλήθησαν σε αυτή την επέμβαση, το ποσοστό επιτυχούς διατήρησης της ωοθηκικής λειτουργίας έφτανε το 81% (17-95%) 100. Σίγουρα αυτές οι προτάσεις μπορούν να συζητηθούν ανάλογα με την περίπτωση και την ανάγκη μιας γυναίκας να τεκνοποιήσει στο μέλλον. Σημαντικό ρόλο παίζει η εμπειρία του χειρουργού όπως και η εκ των προτέρων γνώση του ακτινοθεραπευτικού πεδίου. Συχνά παρατηρείται χειρουργική μεταφορά των ωοθηκών μέχρι και δυο εκατοστά. Η τοποθέτηση των ωοθηκών σε απόσταση μέχρι και δέκα εκατοστά από το πεδίο, σημαίνει πως οι ωοθήκες θα λάβουν μια δόση ακτινοβολίας που αντιστοιχεί στο 10% της συνολικής δόσης. Επίσης είναι συνηθισμένη η δημιουργία κύστεων στις ωοθήκες μετά τη μεταμόσχευση, ποσοστό που φθάνει μέχρι και 20-24% και για τις οποίες δεν χρειάζεται να γίνει κάποια επέμβαση. Έχουν υπάρξει περιπτώσεις αναζωπύρωσης του καρκίνου στην περιοχή όπου έχει μεταφερθεί η ωοθήκη, γεγονός το οποίο ήταν καταστροφικό για την επιβίωση μιας γυναίκας. Επίσης στην περίπτωση που η γυναίκα αυτή επιθυμήσει να κυοφορήσει μετά από κάποια χρόνια, φαίνεται απίθανο να καταφέρει να ολοκληρώσει την κύηση, λόγω του ότι η μήτρα είναι ρικνή με ελαττωμένη αγγείωση. Άρα η πιο πιθανή εκδοχή θα είναι να κάνει παιδιά με την

67 προϋπόθεση ύπαρξης της παρένθετης μητέρας. Και πάλι όμως υπό τις προϋποθέσεις της ελληνικής νομοθεσίας και εφόσον το ζευγάρι δεν έχει αντίρρηση από θρησκευτικής πλευράς. ΠΟΤΕ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΣΤΙΓΜΗ ΓΙΑ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗ; Μια συνηθισμένη ερώτηση των ασθενών που έχουν τελειώσει χημειοθεραπεία είναι πότε θα ήταν η καλύτερη στιγμή για την έναρξη προσπαθειών για τεκνοποίηση. Δυστυχώς δεν υπάρχει μια σωστή απάντηση. Μέσω κάποιων έμμεσων δεδομένων η πιο σωστή απάντηση είναι η αναμονή τουλάχιστον δυο χρόνων από την ολοκλήρωση των χημειοθεραπειών. Ένας λόγος είναι γιατί αν είναι να προκύψει κάποια υποτροπή το πιο συνηθισμένο διάστημα αυτής είναι η πρώτη διετία. Από την άλλη στην περίπτωση ενός τριπλά αρνητικού όγκου είναι σχεδόν βέβαιο πως μια γυναίκα αν δεν υποτροπιάσει στην πρώτη πενταετία δεν θα υποτροπιάσει ποτέ σε αντίθεση με μια γυναίκα με ορμονοευαισθητο όγκο που μπορεί να υποτροπιάσει και μετά από δέκα και είκοσι χρόνια (συγκεκριμένα η πιθανότητα ενός όγκου μέχρι δυο εκατοστά να υποτροπιάσει με απομακρισμένες μεταστάσεις στην εικοσαετία φτάνει τα 15%). Βέβαια στην περίπτωση ενός ορμονοευαίσθητου καρκίνου του μαστού η γυναίκα θα χρειαστεί να λάβει ταμοξιφαίνη. Για όσο διάστημα λαμβάνει μια γυναίκα ταμοξιφαίνη απαγορεύεται η σύλληψη, όπως και τρεις με έξι μήνες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Ίσως στο μέλλον προκύψει μια πιο σαφής απάντηση. Υπάρχουν κλινικές μελέτες που θα απαντήσουν αν γίνεται η προσωρινή διακοπή ορμονοθεραπείας ώστε η γυναίκα να τεκνοποιήσει και στη συνέχεια να συνεχίσει την θεραπεία της, χωρίς να επηρεάζεται η υγεία της ασθενούς. Μέχρι τότε μια λύση σε όσες γυναίκες δεν έχουν το χρόνο να περιμένουν, είναι η τεκνοποίηση μέσω παρένθετης μητέρας, εφόσον βέβαια η γυναίκα έχει κρυοσυντηρήσει έμβρυα ή ωάρια. ΤΙ ΛΕΕΙ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ; Η χρήση τεχνητής ωοθήκης η οποία θα φέρει τα ωοθυλάκια είναι μια σκέψη. Η δημιουργία μιας τέτοιας ωοθήκης, θα έχει το προτέρημα αποφυγής διασποράς καρκινικών κυττάρων, ιδιαίτερες σε περιπτώσεις ατόμων με αιματολογικές κακοήθειες ή γυναικών που φέρουν γονιδιακές μεταλλάξεις, όταν επανατοποθετηθεί η ωοθήκη στον οργανισμό. Μέχρι στιγμής πειράματα έχουν γίνει σε ποντίκια χρησιμοποιώντας ινώδεις ιστούς για να αποθηκεύονται τα ωοθυλάκια. Μια ακόμα πολύ βασική προσπάθεια είναι η in vitro αφαίρεση πρώιμων κυττάρων από την ωοθήκη και η μετατροπή τους σε ωοθυλάκια. Η μέθοδος αυτή θα είναι πιο ωφέλιμη σε άτομα

68 που δεν έχουν χρόνο να υποβληθούν σε φαρμακευτική διέγερση ωοθηκών αλλά και θα γλυτώνουν τις παρενέργειες των φαρμάκων. Η περίπτωση αυτή θα είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε γυναίκες που δεν κατάφεραν να κρυοσυντηρησουν γενετικό υλικό και έχουν υποστεί φαρμακευτική εμμηνόπαυση. Επίσης παρόμοια τεχνική είναι και η δημιουργία βλαστοκυττάρων ωοθήκης. Τέλος ζητήματα τα οποία είναι θέμα χρόνου να απαντηθούν είναι πόσο καιρό μπορεί να κρυοσυντηρηθεί το γενετικό υλικό. Πρόσφατα αναφέρθηκε απόκτηση τέκνου με τη χρήση κρυοσυντηρημένου σπέρματος από σαράντα έτη, τονίζοντας μάλιστα τη διατήρηση του γενετικού υλικού με συνθήκες αζώτου, που πια θεωρούνται απαρχαιωμένες τεχνικές. Όσον αφορά την κρυοσυντηρηση ωοθηκικού ιστού ο χρόνος και η εμπειρία θα δείξει.

69 ΝΟΜΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Η Ελλάδα έχει θεσπίσει νομοθετικό πλαίσιο για την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή πριν αρκετά χρόνια, αρχικά το 2002 και μετά το Οι δυο νόμοι αναφέρουν την εφαρμογή των μεθόδων Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ΙΥΑ). Συγκεκριμένα πρόκειται για το Ν. 3089/2002 με τίτλο «Ιατρική υποβοήθηση στην ανθρώπινη αναπαραγωγή» και το Ν.3305/2005 για την «Εφαρμογή της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής». Ο πρώτος ρυθμίζει τα ζητήματα στο χώρο του Αστικού Δικαίου, μέσω της ένταξης στον ΑΚ ενός ολόκληρου νέου Κεφαλαίου για το επιτρεπτό (ή μη) των ιατρικών μεθόδων υποβοήθησης της αναπαραγωγής, για την αποδοχή των εναλλακτικών οικογενειακών σχημάτων (όπως η ελεύθερη ένωση συντρόφων και η μονογονεϊκή οικογένεια) και για την επικράτηση της αρχής της κοινωνικοσυναισθηματικής συγγένειας. Ο δεύτερος νόμος συμπεριλαμβάνει και το Ποινικό Δίκαιο, αναφέροντας ως ποινικά αδικήματα τις παραβάσεις των συγκεκριμένων όρων εφαρμογής των μεθόδων ΙΥΑ. Ο Ν.3305/2005 για την «Εφαρμογή της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής», πέρα από την περιγραφή των μεθόδων ΙΥΑ και των συναφών τεχνικών, αναφέρει και τους κινδύνους που συνδέονται με την αξιοποίηση των συγκεκριμένων μεθόδων (υπέρβαση ορίων ηλικίας, ελλιπείς εργαστηριακοί έλεγχοι ) και αξιολογούν μεταξύ άλλων ως αξιόποινες τις πράξεις που τους δημιουργούν. Το ανωτέρω νομοθετικό πλαίσιο, τροποποιήθηκε με το Ν.4272/2014 για τη θέσπιση διαδικασιών ενημέρωσης σχετικά µε την ανταλλαγή, μεταξύ των κρατών-µελών, ανθρώπινων οργάνων που προορίζονται για μεταμόσχευση - Ρυθμίσεις για την Ψυχική Υγεία και την Ιατρικώς Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή και λοιπές διατάξεις». Επίσης βάσει ΦΕΚ 170 ( ), ΦΕΚ 670 ( ), ΦΕΚ 2589 ( ),ΦΕΚ 2683 ( ),ΦΕΚ 2875 ( , Αριθμ. 305 Καθορισμός διαδικασίας και οργάνων ελέγχου της ΕΑΙΥΑ για την αδειοδότηση των ΜΙΥΑ), ΦΕΚ 293 ( , Κώδικας Δεοντολογίας Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής), ΦΕΚ 3253 ( , Αριθμ. 649,Κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος δοτών σπέρματος και δοτριών ωαρίων) έχουν γίνει αρκετές τροποποιήσεις όσον αφορά τη στελέχωση ΜΙΥΑ, αδειοδότηση, διασφάλιση ποιότητας από τις παρεχόμενες Τράπεζες Κρυοσυντήρησης. Βάσει του νόμου υπ αριθμό 3089,η ιατρική υποβοήθηση της αναπαραγωγής τελείται για να αντιμετωπιστεί η αδυναμία απόκτησης τέκνων με φυσικό τρόπο ή για να αποφεύγεται η μετάδοση στο τέκνο κάποιας σοβαρής ασθένειας (άρθρο 1455). Στην περίπτωση λοιπόν που μια γυναίκα που πρόκειται να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, επιθυμεί να διατηρήσει γενετικό υλικό βάσει ποιου νόμου επιτρέπεται η αποθήκευση γενετικού υλικού; Στην περίοδο της διάγνωσης η γυναίκα δεν έχει συγκεκριμένο πρόβλημα υπογονιμότητας, αλλά εκτιμάται πως μετά τη λήψη χημειοθεραπειών έχει υψηλές πιθανότητες να έχει προβλήματα σύλληψης στο μέλλον.

70 Με τη συγκεκριμένη διάταξη φαίνεται η απουσία από τη διάταξη ρητής και ειδικής αναφοράς στην ιατρική αδυναμία, σε αντιδιαστολή με το άρθρο 1458 ΑΚ, όπου απαιτείται η αδυναμία κυοφορίας να οφείλεται αποκλειστικά σε ιατρικούς λόγους προκειμένου να επιτραπεί η παρένθετη κυοφορία. Βέβαια βάσει του πρώτου άρθρου του Κώδικα Δεοντολογίας της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (2017) δεν αναφέρεται σε ποια άτομα θα μπορούν να υποβληθούν σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Στην περίπτωση που η γυναίκα χρειαστεί την βοήθεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης όλες οι διαδικασίες υποβοήθησης αναπαραγωγής διέπονται μετά το 2002 από αυστηρή και σαφή νομοθεσία με τους νόμους (Ν 3089/ Ν 3305/2005 και αναθεωρήσεις αυτών. Στο άρθρο 1 παράγραφος 1 και 2 αναφέρεται πως η ιατρική υποβοηθούμενη αναπαραγωγή εφαρμόζεται με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζεται ο σεβασμός της γυναίκας, της προσωπικότητας της και της ικανοποίησης της επιθυμίας για απόκτηση παιδιού, λαμβάνοντας όμως υπόψιν και το συμφέρον του αγέννητου παιδιού. Αξίζει να σημειωθεί πως ενώ στο Νόμο 3089 δεν αναφέρεται η ηλικία μέχρι την οποία θα πρέπει ένα ζευγάρι να προσπαθεί να τεκνοποιεί με εξωσωματική στο Νόμο 3305 γίνεται σαφές και ορίζεται το πεντηκοστό έτος. Ηθικά διλήμματα όμως προκύπτουν πάντα γιατί η πρόγνωση μιας γυναίκας που βίωσε καρκίνο του μαστού είναι αβέβαιη. Συνήθως κάθε γυναίκα με καρκίνο έχει κάποιες πιθανότητες να νοσήσει στο μέλλον πάντα ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο και το στάδιο νόσου. Μπορεί όμως να είναι προετοιμασμένη η γυναίκα κατά κύριο λόγο, και στη συνέχεια και ο σύντροφος για το τι θα συμβεί στο μέλλον; Αλλά και λαμβάνοντας υπόψιν και το αντίστροφο, δηλαδή πόσες γυναίκες απέφυγαν μια τεκνοποίηση με το φόβο ότι θα νοσήσουν ξανά γιατί οι ορμονικές διαταραχές μπορεί να επιτάχυναν μια διαδικασία καρκινογένεσης και εν τέλει δεν εκπλήρωσαν ποτέ το όνειρό τους. Επίσης στο άρθρο 4 αναφέρονται οι προϋποθέσεις εφαρμογής των μεθόδων ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αναφέρεται το όριο ηλικίας μέχρι το οποίο θα μπορούσε να τεκνοποιήσει η γυναικά, τον έλεγχο που θα έπρεπε να υποβληθεί ώστε να αποκλειστεί κάποιο μεταδιδόμενο νόσημα, αλλά δεν γίνεται κάποια αναφορά σε άλλες ασθένειες. Βάσει του Νόμου λοιπόν θα μπορούσε ακόμα και μια γυναίκα με μεταστατική νόσο να κρυοσυντηρήσει για αρχή τουλάχιστον το γενετικό της υλικό. Τι συμβαίνει όμως στην περίπτωση ανήλικου παιδιού που πρόκειται να ξεκινήσει χημειοθεραπεία ή να υποβληθεί σε κάποιο χειρουργείο όπου θα αφαιρεθεί το αναπαραγωγικό σύστημα. Το πρόβλημα είμαι αρκετά πιο περίπλοκο. Οι γονείς ως νόμιμοι κηδεμόνες έχουν το δικαίωμα να αποφασίσουν βάσει αυτού που θεωρούν καλύτερο για τα παιδιά τους. Βέβαια όσον αφορά την σεξουαλική υγεία και το κομμάτι της Αναπαραγωγής οι αποφάσεις από τη μεριά του γονέα είναι περισσότερο περιοριστικές. Για παράδειγμα μια έφηβη που επιθυμεί να κάνει διακοπή κύησης, μπορεί να κάνει ότι θέλει ακόμα και αν ο γονιός διαφωνεί. Επίσης ο έφηβος μπορεί να ζητήσει την βοήθεια της ιατρικής ώστε να αποφύγει την σύλληψη μετά από σεξουαλική επαφή.

71 Βάσει της ελληνικής νομοθεσίας και του ίδιου άρθρου αναφέρεται πως σε παιδιά που λόγω κάποιο σοβαρού νοσήματος απειλείται η γονιμότητα τους, προτείνεται η δυνατότητα κρυοσυντήρησης γενετικού υλικού. Επίσης βάσει του άρθρου 7 αναφέρεται πως στη δυνατότητα κρυοσυντήρησης θα πρέπει να συναινέσουν και οι δυο γονείς, ακόμα και αν μόνο ο ένας έχει την επιμέλεια του ανηλίκου. Τέλος στην περίπτωση που δεν υπάρχουν γονείς ή έχουν εκπέσει και οι δυο από τη γονική μέριμνα, τότε η συναίνεση παρέχεται από τον επίτροπο, ύστερα από άδεια του εποπτικού συμβουλίου. Ο γονιός έχει το δικαίωμα να ενεργήσει βάσει του συμφέροντος του παιδιού. Στην περίπτωση όμως που το παιδί έχει κάποια ηλικία (βάσει του νόμου ορίζεται το δέκατο πέμπτο έτος) και μπορεί να συμμετέχει στη συζήτηση μπορεί να ληφθεί υπόψιν η απόφαση του. Αλλά και πάλι χρειάζεται μεγάλη προσοχή στον τρόπο προσέγγισης του θέματος, από τον γονιό, τον ιατρό και ειδικό ψυχολόγο γιατί η τεκνοποίηση είναι ένα θέμα που δεν μπορεί να κατανοήσει ένα παιδί δεκαπέντε ετών. Σημαντική είναι επίσης η ενημέρωση του γονιού για διαδικασίες κρυοσυντήρησης στα παιδιά τους που βρίσκονται σε πειραματικό επίπεδο. Για παράδειγμα σε ένα κορίτσι που δεν έχει μπει στην εφηβεία και δεν υπάρχει δυνατότητα διατήρησης ώριμων ωαρίων, όπου και πάλι ακόμα και στα μεγαλύτερα θα τείθονταν θέμα συζήτησης η χορήγηση ορμονών για την ανάπτυξη ωαρίων, θα προτείνονταν η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού, όπου όπως έχει αναγερθεί βρίσκεται σε πειραματικό επίπεδο. Η πρόταση πάντως της Αμερικάνικης επιτροπής διατήρησης γονιμότητας σε παιδιά, αναφέρει πως διαδικασίες που παραμένουν πειραματικές θα πρέπει να αποφεύγονται να χρησιμοποιούνται σε παιδιά, εκτός και αν τα δεδομένα τείνουν να δείχνουν πως είναι προς όφελος τους. Όπως και να έχει σε όλες τις περιπτώσεις βάσει και του άρθρου 5 αλλά και του άρθρου 1455 επί Α.Κ. απαραίτητη είναι η ενημέρωση και η έγγραφη συναίνεση. Η ενημέρωση θα πρέπει να είναι λεπτομερής και με απλό και κατανοητό τρόπο. Η ενημέρωση αυτή γίνεται στο ζευγάρι ή στη γυναίκα ή άνδρα μόνο στην περίπτωση που επιθυμούν να κρυοσυντηρηθεί μόνο γενετικό υλικό. Η γυναίκα οφείλει να ενημερωθεί για την πιθανότητα επιτυχίας της διαδικασίας, τους τυχόν κινδύνους στην ίδια από την επεμβατική διαδικασίας τη χρήση ορμονών και τον τυχόν αντίκτυπο που μπορεί να έχει η καθυστέρηση της θεραπείας για την ασθένεια της μέχρι να συλλεγούν τα ωάρια. Στον Νόμο ΥΠ' ΑΡΙΘ όσον αφορά την Εφαρμογή της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής αναφέρονται οι μέθοδοι και οι συναφείς τεχνικές, η σωστή λειτουργία των τραπεζών κρυοσυντήρησης, ο χρόνος διατήρησης των ζυγωτών, ωαρίων στην τράπεζα, ο τρόπος παράτασης της κρυοσυντήρησης και για πόσο χρονικό διάστημα. Τέλος αξίζει να γίνει μια αναφορά στο άρθρο 21 του Συντάγματος. Στην παράγραφο 1 αναφέρεται ότι η οικογένεια είναι το θεμέλιο της συντήρησης και προαγωγής του Έθνους, και βρίσκονται υπό την προστασία του Κράτους, όπως και ο γάμος, η μητρότητα και η παιδική ηλικία. Επίσης στην παράγραφο 2 αναφέρεται ποιες ομάδες έχουν δικαίωμα ειδικής φροντίδας

72 από το Κράτος, και ανάμεσα στις υποομάδες αναφέρονται και όσοι πάσχουν από ανίατη ασθένεια σωματική ή πνευματική, ενώ στην παράγραφο 3 αναφέρει πως σκοπός του Κράτους είναι να μεριμνά για την υγεία των πολιτών και να λαμβάνει ειδικά μέτρα προστασίας της νεότητας και της αναπηρίας. Τέλος στην παράγραφο 6 αναφέρει πως τα άτομα με αναπηρίες έχουν το δικαίωμα να απολαμβάνουν μέτρων που εξασφαλίζουν την αυτονομία τους. ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ Κάθε ιατρός θα πρέπει να ενεργεί πάντοτε σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας. Θα πρέπει να επιδεικνύει ενδιαφέρον στον ασθενή, να σέβεται τις ανάγκες του και να μην παρέχει μόνο ιατρική περίθαλψη, αλλά και να τον στηρίζει ψυχολογικά. Άλλωστε η βασική αρχή της ιατρικής είναι η αποφυγή βλάβης. Αυτό σημαίνει πως κάθε ιατρός οφείλει να αποφεύγει μια πράξη όταν οι κίνδυνοι αυτής είναι πολύ περισσότεροι από τα οφέλη της Τι συμβαίνει όμως στις περιπτώσεις όπου οι κανόνες ιατρικής είναι συγκεκριμένοι και υπάρχουν κάποια δεδομένα τα όποια είναι άγνωστα. Τι ευθύνη έχει ο ιατρός αν ενημερώσει μεν μια γυναίκα για τη δυνατότητα διατήρησης γονιμότητας και τη σύσταση μετά από κάποια έτη να τεκνοποιήσει, αλλά η γυναίκα υποτροπιάσει. Η ευθύνη του ιατρού ή διαφορετικά η ιατρική αμέλεια σχετίζεται με την δυνατότητα του ιατρού να ακολουθήσει τους κανόνες ιατρικής. Η άγνοια ή η απειρία είναι η μια όψη του νομίσματος, από την άλλη μεριά είναι η έλλειψη δεδομένων, η αβεβαιότητα της θεραπείας η αδυναμία ελέγχου του ιατρού σε θέματα τόσο εξειδικευμένα. Μπορεί να θεωρηθεί η μη ενημέρωση μιας γυναίκας για τη δυνατότητα κρυοσυντήρησης γενετικού υλικού ή διενέργειας ενός συντηρητικού χειρουργείου με σκοπό την διατήρηση της μήτρας και ωοθήκης ιατρική αμέλεια ή ιατρικό σφάλμα; Κάθε ιατρική πράξη εμπεριέχει την πιθανότητα επιπλοκής ή θεραπευτικού κινδύνου. Ως επιπλοκή ορίζεται μια παθολογική κατάσταση που συμβαίνει είτε κατά την εξέλιξη ή ως συνέπεια μιας άλλης νόσου. Ποιο όμως θεωρείται ιατρικό σφάλμα, η διενέργεια ενός συντηρητικού χειρουργείου σε μια γυναίκα που υποτροπιάζει λίγο καιρό μετά, ή μια γυναίκα που δεν ενημερώθηκε για τη δυνατότητα διενέργειας κάποιου πιο συντηρητικού χειρουργείου. Ιατρικό σφάλμα ορίζεται η υπολειπόμενη συμπεριφορά του ιατρού, έναντι του μέσου ιατρού της συγκεκριμένης ειδικότητας. Η σωστή συμπεριφορά του ιατρού και η άσκηση της ιατρικής lege artis είναι υποχρέωση κάθε επιμελούς και συνετού ιατρού και αυτό φαίνεται να είναι το πιο σημαντικό. Κάθε άτομο να ενημερώνεται σωστά και να αποφασίζει. Κατά τον καθηγητή Π.Ζέππο (Ν.Β σελ 1-7):

73 1. Ο ιατρός δεν έχει ευθύνη για βλάβη του ασθενούς που δεν οφείλεται σε υπαιτιότητα αυτού, άγνοια ή αμέλεια 2. Ο ιατρός δεν ευθύνεται, όταν έκανε ευσυνείδητα τη διάγνωση του και άσκησε τη σωστή θεραπεία, Βάσει των κανόνων της ιατρικής επιστήμης 3. Σφάλματα που έγιναν κατά τη διάγνωση και κατά τη θεραπεία του ασθενούς δεν καθιστούν υπεύθυνο τον ιατρό, όταν τα σφάλματα αυτά δεν οφείλονται σε αμέλεια ή σε έλλειψη ιατρικών γνώσεων. Αυτό σημαίνει πως στις περιπτώσεις που δεν αποδειχτεί το σφάλμα του ιατρού τον κίνδυνο των ανυπαίτιων σφαλμάτων φέρει ο ασθενής, δεδομένου ότι η ιατρική επιστήμη δεν μπορεί να εξασφαλίσει μια βέβαιη πρόγνωση και την ακρίβεια των αποτελεσμάτων μιας θεραπείας. Βλάβη πάντως δεν νοείται μόνο η βλάβη της υγείας αλλά και βλάβη της προσωπικής ελευθερίας και της ιδιωτικής του σφαίρας. Μπορεί όμως να θεωρηθεί βλάβη η στέρηση του δικαιώματος μιας γυναίκας να τεκνοποιήσει; Πρόσφατα ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κατέταξε την στειρότητα σε μια μορφή αναπηρίας. Αυτό σημαίνει πως αν μια γυναίκα αποδείξει δικαστικά ότι η ολική υστερεκτομή που έκανε ως επέμβαση ο ιατρός θα μπορούσε να αποφευχθεί, και να αφαιρεθεί μόνο ο όγκος θα μπορούσε να καταδικαστεί ο ιατρός για ιατρική αμέλεια; Οι απαντήσεις σε τέτοια ερωτήματα είναι αρκετά δύσκολες. Η διενέργεια κάθε χειρουργείου ειδικά σε περιπτώσεις που αφορούν κακοήθεις όγκους θα πρέπει να γίνονται από εξειδικευμένους ιατρούς. Επίσης κάθε χειρουργείο έχει τα ρίσκα της. Μια επέμβαση με αφαίρεση του όγκου της ωοθήκης σε αντίθεση με την ριζική υστερεκτομή,μπορεί μεν να προφέρει μια δυνατότητα να τεκνοποιήσει στο μέλλον, αλλά μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα μετάστασης. Σε κάθε περίπτωση σημαντικό ρόλο έχει η σωστή ενημέρωση. Η ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για τα οφέλη και τα ρίσκα κάθε επέμβασης, ίσως θα έπρεπε να ενημερωθεί και για τη διενέργεια επεμβάσεων σε ποιο εξειδικευμένα κέντρα και ανάλογα μετά να αποφασίσει. Σε καμία περίπτωση όμως οι ιατροί δεν θα πρέπει να ασκούν αμυντική ιατρική. Στην περίπτωση του καρκινοπαθή ο ιατρός μπορεί να κάνει ριζικά χειρουργεία για να εξασφαλίσει μια καλύτερη επιβίωση, μπορεί να ενημερώνει τους ασθενείς, αφήνοντας τους την εντύπωση πως θα πρέπει να φοβούνται γιατί η ασθένεια μπορεί να «ξαναχτυπήσει». Επίσης είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να αισθάνεται ασφαλής και να γνωρίζει ότι βάσει των σημερινών δεδομένων ο ιατρός κάνει ότι καλύτερο μπορεί και του παρέχει τη καλύτερη ιατροφαρμακευτική περίθαλψη. Η εφαρμογή των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αποτελεί εκδήλωση του δικαιώματος στην αναπαραγωγή που θεμελιώνεται, σε εθνικό επίπεδο, στο δικαίωμα ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας (αρ. 5 παρ. 1 του Συντάγματος), την προσωπική

74 ελευθερία (αρ. 5 παρ. 3 του Συντάγματος) και το δικαίωμα απαραβίαστου της ιδιωτικής και οικογενειακής ζωής (αρ. 9 παρ. 1 του Συντάγματος). Παράλληλα, η έκφραση του δικαιώματος στην αναπαραγωγή κατοχυρώνεται σε Ευρωπαϊκό επίπεδο στο δικαίωμα σεβασμού της ιδιωτικής και οικογενειακής ζωής (αρ. 8 παρ. 1 της Ευρωπαϊκής Σύμβασης για τα Δικαιώματα του Ανθρώπου, αρ. 7 του Χάρτη Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Επίσης στην παράγραφο 2 του άρθρου 8 αναφέρει πως δεν επιτρέπεται να υπάρξει επέμβαση της δημόσιας αρχής, στην προσωπική ζωή και ελευθερία ενός ανθρώπου, εκτός και αν υπάρχουν νομοθεσίες που δικαιολογούν την παρέμβαση. Βέβαια τέτοιες περιπτώσεις αφορούν περιστατικά που μπορεί να διαταράξουν την ασφάλεια των ατόμων, και μπορεί να αφορά θέματα υγείας, ηθικής και προστασίας δικαιωμάτων και ελευθερίας άλλων. Τέλος στο άρθρο 24 της Ευρωπαικής Σύμβασης για τα δικαιώματα του ανθρώπου απαγορεύει τις διακρίσεις ασχέτως με την καταγωγής τους ή ή κάποιας άλλης κατάστασης. Ωστόσο, η εφαρμογή των μεθόδων πρέπει να γίνεται υπό τους περιορισμούς που θέτουν άλλα δικαιώματα, όπως το δικαίωμα στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια (αρ. 2 παρ. 1 του Συντάγματος, αρ. 1 του Χάρτη Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης) και η προστασία των δικαιωμάτων του παιδιού, με γνώμονα το συμφέρον του τέκνου (αρ. 3 παρ. 1 Διεθνής Σύμβαση για τα δικαιώματα του Παιδιού). Βάσει του άρθρου 5 του Συντάγματος παράγραφο 1 και 2 καθένας έχει το δικαίωμα να αναπτύσσει ελεύθερα την προσωπικότητας του και να συμμετέχει. Όλοι έχουν το δικαίωμα να απολαμβάνουν την απόλυτη προστασία της ζωής της, της τιμής και της ελευθερίας στους, χωρίς διάκριση. Επίσης οι παράγραφοι 3 και 5 αναφέρουν πως η προσωπική ελευθερία είναι απαραβίαστη και πως καθένας έχει το δικαίωμα στην προστασία της υγείας και της γενετικής ταυτότητας. Τέλος βάσει του άρθρου 5 Α καθένας έχει το δικαίωμα στην πληροφόρηση. Η Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική ορίζει στο πρώτο άρθρο «τα συμβαλλόμενα μέρη θα προστατεύουν την αξιοπρέπεια και την ταυτότητα κάθε ανθρώπινου όντος, και θα εγγυώνται το σεβασμό της ακεραιότητας και των λοιπών δικαιωμάτων και θεμελιωδών ελευθεριών κάθε ανθρώπινου όντος, χωρίς διάκριση, σε σχέση με την εφαρμογή της Βιολογίας και της Ιατρικής». Στο αρ. 2 αναφέρεται ότι «τα συμφέροντα και η ευημερία του ανθρώπινου όντος θα υπερισχύουν, έναντι μόνου του κοινωνικού συμφέροντος ή της επιστήμης». Στο ίδιο πλαίσιο, η Σύμβαση αυτή σε επόμενα άρθρα απαγορεύει τις επεμβάσεις που αποσκοπούν στην τροποποίηση του ανθρώπινου γονιδιώματος με εξαίρεση τις επεμβάσεις που διεξάγονται για προληπτικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς (αρ. 13). Επιπλέον, απαγορεύεται τόσο η δυνατότητα επιλογής του φύλου του παιδιού μέσω της προσφυγής στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, εκτός και αν πρόκειται να ανιχνευθεί με τον τρόπο αυτό σοβαρή κληρονομική ασθένεια σχετιζόμενη με το φύλο (αρ. 14), όσο και η δημιουργία ανθρώπινων εμβρύων για ερευνητικούς σκοπούς (αρ. 18 παρ. 2).

75 TI ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΗΔΗ ΑΠΟΚΤΗΣΕΙ ΠΑΔΙ ΝΟΣΗΣΟΥΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΑΙ ΕΠΙΘΥΜΟΥΝ ΝΑ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΟΥΝ ΞΑΝΑ. Συνήθως γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει και έχουν θηλάσει είναι γνωστό πως οι ορμόνες της εγκυμοσύνης και κυρίως ο θηλασμός προφυλάσσουν από την πιθανότητα μιας νέας κακοήθειας. Παρόλα αυτά δεδομένα δείχνουν πως λόγω των αυξητικών ορμονών που παράγονται από το στήθος στη φάση της εγκυμοσύνης και του θηλασμού μπορεί να δημιουργηθεί πιο εύκολα κάποιος όγκος. Επίσης στη φάση διακοπής του θηλασμού ξεκινάει η διαδικασία απόπτωσης των κυττάρων που αναπτύχθηκαν στο θηλασμό και πάλι σε αυτή τη φάση παραμένει αυξημένος ο κίνδυνος. Ο αυξημένος κίνδυνος φαίνεται να παραμένει μέχρι και δεκαπέντε χρόνια μετά τον τοκετό. Νέες λοιπόν γυναίκες που έχουν ήδη αποκτήσει ένα παιδί και σύντομα νόσησαν, φαίνεται να μην επιθυμούν εύκολα να τεκνοποιήσουν ξανά. Βέβαια βάσει ερωτηματολογίων φαίνεται πως κάποια χρόνια μετά τη διάγνωση αρκετές γυναίκες φαίνεται να σκέφτονται ξανά την τεκνοποίηση. Μεγάλη σημασία έχει η ψυχολογική μετάβαση κάθε γυναίκας από τη φάση της «ασθενούς» στη φάση της «survivor» 102 δηλαδή της γυναίκας που επιβίωσε και αφήνει αυτή την περίοδο πίσω της. Υπάρχει όμως και μια περίοδος όπως αναφέρουν τα βιβλία ψυχολογίας όπου οι νέες γυναίκες έχουν μια έντονη ανάγκη να γνωρίσουν και πάλι τον εαυτό τους και να τον αγαπήσουν 103. Πάντως σημαντικό είναι να αναφερθεί από μελέτες που έχουν δημοσιευτεί, πως από τη στιγμή που η γυναίκα αποφασίσει να τεκνοποιήσει και εν τέλει τα καταφέρει, η επιβίωση αυτών φαίνεται να είναι ίδια ή και λίγο καλύτερη σε αντίθεση με γυναίκες που δεν έκαναν άλλο παιδί. Σύμμαχοι βέβαια σε αυτή την προσπάθεια θα πρέπει να είναι η οικογένεια, οι ιατροί αλλά και το κράτος. ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ- ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΥΓΓΑΤΑΘΕΣΗΣ Κάθε γυναίκα πριν χειρουργηθεί ή πριν ξεκινήσει χημειοθεραπεία, όπως και κάθε ασθενής ενημερώνεται από τον ιατρό της για τι σημαίνει χημειοθεραπεία - χειρουργείο, ποιος ο λόγος της επέμβασης, σε τι ποσοστό μπορεί να εξασφαλιστεί η ίαση της και ευτυχώς όλο και πιο συχνά αναφέρεται το θέμα της γονιμότητας. Ο ιατρός ρωτάει καταρχήν για το ατομικό ιστορικό αν η γυναίκα έχει έμμηνο ρύση και αν έχει ποτέ τεκνοποιήσει. Από τα μέχρι στιγμής δεδομένα φαίνεται πως η ενημέρωση για θέματα ΥΠΟ γονιμότητας σε γυναίκες που έχουν ήδη παιδιά είναι πιο εύκολά. Στην περίοδο που η

76 γυναίκα νοσεί από μια νόσο αβέβαιη, φαίνεται πως η γνώση ότι έχει ήδη ένα παιδί είναι αρκετό,και ακόμα και αν στην περίπτωση σκεφτόταν να τεκνοποιήσει στο μέλλον στην παρούσα κατάσταση φαίνεται να μην την αφορά όσο η ίδια της η ζωή. Πολύ σημαντικό είναι κατά τη διάρκεια της συζήτησης, ο ασθενής να ενημερωθεί για όλες τις επιλογές του και τις πιθανές συνέπειες της κάθε απόφασης. Συνοπτικά λοιπόν κάθε ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για την επέμβαση θεραπεία που θα υποβληθεί, να ενημερωθεί για τις επιπλοκές, την πιθανότητα αντιμετώπισης του προβλήματος με άλλες θεραπευτικές επιλογές, την έκβαση της υγείας του αν δεν λάβει καμία θεραπεία όπως και να ενημερωθεί για τις άμεσες και απώτερες παρενέργειες. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις που αφορούν άτομα ανήλικα. Τότε στην περίπτωση αυτή ποιος αποφασίζει; Οι γονείς ή και το παιδί; Σημαντικό ρόλο έχε σίγουρα ο ιατρός. Καταρχήν ένας γονιός που απειλείται η ζωή του παιδιού του, δεν τον ενδιαφέρει τόσο η πιθανότητα τεκνοποίησης του παιδιού του στο μέλλον. Για αυτό είναι σημαντική η ενημέρωση του ιατρού για τις πιθανότητες ίασης του παιδιού αλλά και τις πιθανότητες πρόκλησης μόνιμης εμμηνόπαυσης στο παιδί. Αλλά και στην περίπτωση που το παιδί είναι δεκαπέντε ετών, είναι σωστό να αποφασίσει μόνο ο γονιός,χωρίς να ενημερωθεί το παιδί του; Και στην περίπτωση που ο ιατρός επιθυμεί να ενημερώσει το παιδί, αλλά οι γονείς δεν τον επιτρέπουν ποιος έχει δίκαιο. Τις τελευταίες δεκαετίες σε πολλές χώρες αναγνωρίζεται η ωριμότητα ενός παιδιού, ώστε να ενημερωθεί και να αποφασίσει μαζί με τους γονείς του ανεξάρτητα από την ηλικία του. Όμοια η ελληνική νομοθεσία αναφέρει πως στην περίπτωση που το παιδί κατανοεί θα πρέπει να ενημερωθεί και να ληφθεί υπόψιν η απόφαση του. Η υποχρέωση της ενημέρωσης του ιατρού αποτυπώνεται στη σύμβαση του Οβιέδο του 1997, που ισχύει στην Ελλάδα υπερισχύοντας του κοινού δικαίου ν.2619/1998, στα άρθρα «Επέμβαση σε θέματα υγείας μπορεί να υπάρξει μόνο αφού το ενδιαφερόμενο πρόσωπο δώσει την ελεύθερη συναίνεση του, κατόπιν προηγούμενης σχετικής ενημέρωσης του. Το πρόσωπο αυτό θα ενημερώνεται εκ των προτέρων καταλλήλως ως προς το σκοπό και τη φύση της επέμβασης, καθώς ως και προς τα επακόλουθα και κινδύνους που αυτή συνεπάγεται». Επίσης «όλοι έχουν το δικάιωμα σεβασμού της προσωπικής του ζωής». Σημαντική είναι όμως και η ενημέρωση τόσο από τον ογκολόγο αλλά και πολύ περισσότερο από το γενετιστή- εκπρόσωπο της Τράπεζας γενετικού υλικού για το μέλλον του γενετικού υλικού και τις συνθήκες χρήσης το γενετικού υλικού στο μέλλον. Ο κώδικας υποβοηθούμενης δεοντολογίας ορίζει το διάστημα διατήρησης του ωαρίου σε κρυοσυντήρηση να είναι τα πέντε έτη. Σε περίπτωση επιθυμίας παράτασης του χρόνου, μπορεί να γίνει με μια δήλωση για άλλα πέντε χρόνια. Θα πρέπει να αναφερθεί όμως ότι η κρυοσυντήρηση εμβρύου επιτρέπεται αρκεί να συμφωνούν και η γυναίκα και ο σύντροφος. Στην περίπτωση όμως που το ζευγάρι χωρίσει και ο σύντροφος διαφωνεί τότε ο νόμος είναι σαφής και αναφέρει ότι δεν επιτρέπεται η τεκνοποίηση. Στην περίπτωση που η υποβοήθηση αφορά άγαμη γυναίκα η συναίνεση αυτής

77 παρέχεται με συμβολαιογραφικό τρόπο, εφόσον συντρέχει περίπτωση ελεύθερης ένωσης, του άνδρα με τον οποίο συζεί. Η ΝΟΜΙΚΗ ΦΥΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΜΕΝΟΥ ΩΑΡΙΟΥ Το γονιμοποιημένο ωάριο έχει χαρακτηρισθεί «εν δυνάμει άνθρωπος», άξιο προστασίας ουσιαστικά ισοδύναμης με αυτήν που επιφυλάσσεται στο κυοφορούμενο (αρ. 36 ΑΚ). Πάντως στα πλαίσια του ελληνικού αστικού δικαίου ρητά καθορίζεται ως αρχή του προσώπου η γέννησή του (αρ. 35 ΑΚ), χωρίς να αφήνεται κανένα περιθώριο διαφορετικής ερμηνείας. Επίσης θα πρέπει να αναφερθεί πως ο ποινικός νομοθέτης φτάνει στο σημείο να επιτρέψει, την τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης εφόσον δεν έχουν συμπληρωθεί δώδεκα εβδομάδες εγκυμοσύνης (αρ περ. α ΠΚ), χρονικό διάστημα κατά πολύ μεγαλύτερο των δεκατεσσάρων ημερών από τη γονιμοποίηση. Η λύση αυτή δεν θα είχε επιλεγεί αν ο νομοθέτης θεωρούσε το γονιμοποιημένο ωάριο «τέλειο άνθρωπο» ή «εν δυνάμει άνθρωπο». Συνοπτικά το γεννητικό υλικό, σπέρμα, ωάριο και γονιμοποιημένο ωάριο, μόνο ως αντικείμενο δικαίου μπορεί να αντιμετωπιστεί, ως πράγμα που ανήκει στους δότες και αποτελεί στοιχείο της προσωπικότητάς τους. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΩΟΘΗΚΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ: ΟΡΓΑΝΟ Ή ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ Η Ωοθήκη είναι ένα συμπαγές όργανο το οποίο φέρει αγγείωση και στο εσωτερικό του φέρει εκατομμύρια ωοθυλάκια. Περίπου τριακόσια ωοθυλάκια θα μετατραπούν σε ωάρια και κάποια από αυτά θα γονιμοποιηθούν ώστε στο τέλος η γυναίκα να καταφέρει να κυοφορήσει. Τι είναι όμως η ωοθήκη όργανο ή γενετικό υλικό. Βάσει της ανατομίας η ωοθήκη θεωρείται όργανο το οποίο φέρει κύτταρα. Κάθε κύτταρο φέρει γενετικό υλικό αποτελούμενο από 46 χρωμοσώματα. Στην ωοθήκη βρίσκονται όμως και τα ωάρια τα οποία φερουν 23 χρωμοσώματα, όπου κατά τη γονιμοποίηση με το σπερματοζώαριο θα οδηγήσουν στη δημιουργία του νέου κυττάρου οργανισμού. Και τα ωάρια λοιπόν φέρουν γενετικό υλικό, αλλά μπορούμε να θεωρήσουμε την ωοθήκη γενετικό υλικό; Επίσης στην περίπτωση που μια γυναίκα επιθυμεί να μεταμοσχευθεί με την ωοθήκη μιας άλλης γυναίκας, θεωρούμε ότι προκύπτει μεταμόσχευση; Αξίζει να αναφερθεί η περίπτωση της Τζόυς Λάγος, που το 2004 σε ηλικία τριάντα ετών υπεβλήθη σε μεταμόσχευση μυελού, λόγω non Hodgkin λεμφώματος. Στη συνέχεια θέλησε να λάβει την ωοθήκη από την αδελφή της. Είναι όμως η μεταμόσχευση νομικά σωστή; 69 Δυστυχώς

78 η ωοθήκη δεν ανήκει στα όργανα που επιτρέπεται η μεταμόσχευση τους (United States National Organ Transplantation Act (NOTA), πράγμα που καθιστά την ετερόλογη μεταμόσχευση παράνομη. Στην περίπτωση όμως που ορίσουμε την ωοθήκη όχι συμπαγές όργανο, αλλά γενετικό υλικό τότε η χειρουργική επέμβαση μπορεί να θεωρηθεί νόμιμη,όπως θεωρείται νόμιμη και η χρήση γενετικού υλικού από τρίτο δότη. Επίσης αξίζει να αναφερθεί ότι έχει σημασία ο λόγος της μεταμόσχευσης της ωοθήκης μετά από κρυοσυντήρηση. Καταρχήν ο κύριος λόγος είναι η διατήρηση της ωοθηκικής λειτουργίας και η διατήρηση των ωφελειών (προστασία καρδιαγγειακού, οστεοπόρωση και άλλα) και κατ επέκταση η δυνατότητα της γυναίκας να τεκνοποιήσει στο μέλλον με φυσικό τρόπο. Σε αυτή την περίπτωση φαίνεται πως άλλος είναι ο ρόλος της κάθε χρήσης και ίσως διαφορετική η νομική θέση. Στην πρώτη περίπτωση βλέποντας την ωοθήκη ως όργανο χρήσιμο για την διατήρηση της προεμμηνοπαυσιακής κατάστασης μιας γυναίκας και στη δεύτερη περίπτωση ως γενετικό υλικό. Πάντως από τη μεριά της Εκκλησίας όπως και αν θεωρηθεί, από τη στιγμή που αφαιρείται τμήμα μόνο και δεν σχετίζεται με τον θάνατο, την ακρωτηριαστική διαδικασία αφαίρεσης ολόκληρου οργάνου (η Εκκλησία θεωρεί ακρωτηριασμό όταν καταστρέφεται ένα όργανο ή μια φυσική λειτουργία του οργανισμού), και τη λήψη οργάνων για μεταμόσχευση, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποιο πρόβλημα. Επίσης όπως και στην περίπτωση που θα χρειαστεί να γίνει ακρωτηριασμός για να σωθεί ο άνθρωπος από μια βαριά λοίμωξη, και που ο ακρωτηριασμός γίνεται προς όφελος του οργανισμού και βάσει της έμφυτης επιθυμίας να προστατεύσει τη ζωή του έτσι και στην περίπτωση κρυοσυντήρησης γενετικού υλικού δεν φαίνεται να υπάρχει ηθικό δίλημμα. Άλλωστε όπως ορίζει η Εκκλησία ο άνθρωπός είναι διαχειριστής της ζωής και του σώματος του, αποφασίζει ελεύθερα για τη ζωή του και κρίνεται από το Θεό. Κάθε άνθρωπος οφείλει να διαχειρίζεται σωστά τη ζωή και να αποδέχεται όμως ως δώρο του Θεού οποιαδήποτε έκβαση αυτής. ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΤΟ ΚΡΥΟΣΥΝΤΗΡΗΜΕΝΟ ΥΛΙΚΟ ΔΕΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ Ο νόμος αναφέρει πως το κρυοσυντηρημένο υλικό μπορεί να διατηρηθεί για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Αρχικά τα ωάρια και ο ωοθηκικός ιστός μπορούν να διατηρηθούν για πέντε χρόνια και στην περίπτωση που η γυναίκα επιθυμεί να το διατηρήσει για άλλα πέντε χρόνια υπογράφει έντυπα για παράταση συντήρησης. Στην περίπτωση που περάσει η προθεσμία το γενετικό υλικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ερευνητικούς, θεραπευτικούς σκοπούς ή να καταστραφεί με απόφαση της Αρχής κατόπιν αιτήσεως της Τράπεζας Κρυοζυντήρησης.

79 Σε περίπτωση όμως που ο δότης έχει πεθάνει λόγω της νόσου του μπορεί να χρησιμοποιήσει το γενετικό υλικό κάποιος συγγενής ή ο σύντροφος ώστε να τεκνοποιήσει κάποιο παιδί μέσω παρένθετης μητέρας; Από τη μεριά όμως της Εκκλησίας υπάρχουν εκκρεμότητες. Καταρχήν ο ορισμός «προέμβρυο», υπεράριθμα κατεψυγμένα έμβρυα», γονιμοποιημένα ωάρια, φαίνεται να διευκολύνει ίσως μελλοντικά τη διενέργεια πειραμάτων σε ανθρώπινα έμβρυα, χρήση ιστών και οργάνων εμβρύων (Γ. Μαντζαρίδης). Άξιο αναφοράς είναι η ανεύρεση του όρου προέμβρυο στη βιβλιογραφία από το Αξίζει να γίνει αναφορά σε κείμενα που δείχνουν το λόγο σεβασμού στον άνθρωπο από την εμβρυική ηλικία. Από τα βιβλίο των Ψαλμών άλλωστε δοξάζεται ο Θεός που δημιουργεί με σοφία τον άνθρωπο και επιβλέπει την προγεννητική του ανάπτυξη. παραδείγματα είναι ο προφήτης Ησαΐας που λέει ότι ο Θεός «εκ κοιλίας μητρός μου εκκάλεσε το όνομα μου», ο προφήτης Ιερεμίας που αναφέρει πω ο Θεός τον γνωρίζει από την πρώτη στιγμή της ύπαρξης του και τον έχει αγιάσει πριν τη γέννηση του και ο Απόστολος Παύλος που στην προς Γαλάτες επιστολή αναφέρει πως ο Θεός τον κάλεσε από την εμβρυική ηλικία να κηρύξει το έργο του Σωτήρα Χριστού στα έθνη. Τέλος πολύ σημαντική είναι η αναφορά στην επίσκεψη της Παναγίας στην Ελισάβετ, η οποία κυοφορεί τον Ιωάννη τον Πρόδρομο, λίγες μέρες μετά τον Ευαγγελισμό. Όταν η Παναγία ασπάζεται την Ελισάβετ και πριν προλάβει να τη μιλήσει, το έξι μηνών έμβρυο σκιρτά από αγαλλίαση, γιατί αναγνωρίζει την παρουσία του Ιησού Χριστού. Στη συνέχεια η Ελισάβετ λαμβάνει τη χάρη του Αγίου Πνεύματος και την προσφωνεί ως μητέρα του Κυρίου. Τέλος αξίζει να αναφερθεί το έργο του πατέρα Χάρακα και στη συνέχεια του Καθηγητή Γεώργιου Μαντζαρίδη. Ο πρώτος στα βιβλία του (Contemporary Moral Issues facing the Orthodox Christian, Minnesota,1992 και «υποηθούμενη αναπαραγωγή, ηθικοκοινωνική προσέγγιση» 2000») και ο δεύτερος στη διατριβή του ( Η περί θεώσεως του ανθρώπου διδασκαλία Γρηγορίου Παλαμά) αναφέρουν πως η καταστροφή γονιμοποιημένων ωαρίων έρχεται σε αντίθεση με την εντολή «ου φονεύσεις». ΒΙΟΗΘΗΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ Νέα άτομα που νοσούν από μια νόσο που καθιστά το μέλλον τους αβέβαιο, καλούνται να πάρουν αποφάσεις για θέματα που ίσως μέχρι τότε δεν είχαν σκεφτεί πότε. Επίσης γονείς μικρών παιδιών θα πρέπει να σκεφτούν την υγεία του παιδιού τους αλλά και το μέλλον των ίδιων και των παιδιών τους. Πολλές φορές οι αποφάσεις τους θα επηρεαστούν από την ψυχολογία τους εκείνη τη χρονική περίοδο. Ένα άτομο που διαγιγνώσκεται με καρκίνο, βρίσκεται σε πανικό, θα πρέπει πρώτα να

80 κατανοήσει την κατάσταση στην οποία βρίσκεται, να κάνει τις σωστές θεραπευτικές κινήσεις έχοντας τη βοήθεια του ιατρού, αλλά και να μπορεί να σκεφτεί συζητήσει και το θέμα της γονιμότητας. Άλλωστε πολλά άτομα την περίοδο της διάγνωσης μπορεί να μην έχουν ένα σύντροφο ώστε να σκεφτούν και να συζητήσουν το θέμα ενός παιδιού ή μπορεί να έχουν ήδη ένα παιδί και στη φάση της ανάγκης επιβίωσης να σκεφτούν πως αυτό το παιδί είναι αρκετό και δεν χρειάζεται να κάνουν μακροπρόθεσμα σχέδια. Άλλωστε πολλά είναι τα άτομα που θα σκεφτούν πως δεν έχει τόσο σημασία η υπογονιμότητα, αφού σπουδαία πρόοδος παρατηρείται στον τομέα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Επίσης υπάρχει και η δυνατότητα της υιοθεσίας. Από την άλλη μεριά ας μην ξεχνάμε το πρότυπο που διαιωνίζεται, θεωρώντας ότι το άτομο χωρίς οικογένεια και κυρίως χωρίς παιδιά δεν παύει να στιγματίζεται από τον κοινωνικό περίγυρο. Μείζονος σημασία είναι η σωστή ενημέρωση μιας έφηβης όπως και μιας νέας κοπέλας. Τα άτομα αυτής της ηλικίας βομβαρδίζονται με μηνύματα αντισύλληψης. Είναι λογικό λοιπόν να χρειάζεται χρόνο ένας νέος ώστε να αποφασίσει σωστά για τον εαυτό του. Επίσης από την άλλη μεριά η αντιδραστικότητα που διέπει την νεολαία μπορεί να τους αναγκάσει λόγω της πίεσης που αισθάνονται από τους γονείς, να είναι αρνητικοί στις συζητήσεις για και πιθανώς να καθυστερεί η θεραπεία τους και πιθανώς να χάνεται πολύτιμος χρόνος. Σημασία έχει η σωστή ενημέρωση της ασθενούς αλλά και η ανάγκη στήριξης του ατόμου από την οικογένεια και την κοινωνία. Πολλά δεδομένα συνεχώς αλλάζουν και ένα άτομο δεν σκέφτεται και δεν παίρνει τις ίδιες αποφάσεις στην ηλικία των είκοσι ετών και στην ηλικία των τριάντα πέντε. Αυτό σημαίνει πως ο ιατρός θα πρέπει σίγουρα να ενημερώνει ανάλογα με την ηλικία της ασθενούς. Υπάρχουν όμως και κάποια πράγματα που δε αλλάζουν και βάσει αυτών όμως κάποιες γυναίκες μπορούν να αποφασίσουν σχετικά πιο εύκολα σε θέματα γονιμότητας. Τέτοια άτομα είναι βαθιά θρησκευόμενα, τα οποία πιστεύουν ότι το θέμα απόκτησης κάποιου παιδιού θα είναι θέλημα Κυρίου και όχι της επιστήμης. Επίσης υπάρχουν γυναίκες που έχασαν τον σύντροφο τους και δεν σκέφτονται την δημιουργία μιας νέας οικογένειας. Από την άλλη η ενημέρωση για την φύλαξη γενετικού υλικού μπορεί να οδηγήσει και σε μια κατά-πίεση της γυναίκας για τα μοντέλο που διαιωνίζεται δηλαδή μιας επιτυχημένης γυναίκας με παιδιά. Ο ρόλος της βιοηθικής είναι να γεφυρώσει και να φέρει σε αρμονία το επιστημονικά εφικτό με το ηθικά σωστό. Στο κέντρο της βιοηθικής όπως και της κοινωνίας από τη νομική μεριά αλλά και τη θρησκευτική βρίσκεται η αξιοπρέπεια. Η αξιοπρέπεια είναι αρκετά δύσκολο να προσδιοριστεί. Σύμφωνα με τον φιλόσοφο Κάντ θα πρέπει να γίνει διάκριση της αξίας από την αξιοπρέπεια. Η διαφορά είναι πως ένα αντικείμενο έχει αξία, αλλά ο άνθρωπος είναι μοναδικός, ανεπανάληπτος και αναντικατάστατος και για αυτό δεν έχει αξία αλλά αξιοπρέπεια. Ο άνθρωπος από τη φύση του έχει ξεχωρίζει από τα άλλα όντα. Η λογική, η ελευθερία, η ηθική, η θρησκευτικότητα, η συνείδηση και η δημιουργικότητα

81 είναι κάποια χαρακτηριστικά που διακατέχουν τον άνθρωπο α (σε αντίθεση με τα ζώα που έχουν το ένστικτο της αυτοσυντήρησης και της αναπαραγωγής). Συνοπτικά οι κατηγορίες των δικαιωμάτων είναι τρεις. Α. Είναι τα θεμελιώδη ατομικά δικαιώματα, όπως το δικαίωμα ζωής, της σωματικής ακεραιότητας, της ελευθερίας της σκέψης, της συνείδησης και της θρησκείας. Β. Τα πολιτικά δικαιώματα, όπως το δικαίωμα της εκλογής, της ελεύθερης μετακίνησης και διαμονής. Γ. Τα κοινωνικά δικαιώματα στην εκπαίδευση, εργασία και στον ελεύθερο χρόνο. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΗΘΙΚΗ ΚΑΙ ΑΡΧΕΣ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ Ιατρική ηθική είναι η κριτική ανάλυση των εννοιών, των συναισθημάτων, των λόγων και των επιχειρημάτων που βρίσκονται πίσω από κάθε ιατρική πράξη. Από την άλλη βιοηθική είναι ο κλάδος που ισορροπεί τον επιστημονικό προσανατολισμό της ιατρικής με τις ανθρώπινες αξίες και έχει στόχο όχι μόνο τη δημιουργία και στήριξη αρχών αλλά και την καλύτερη κατανόηση αυτών. Ο πρώτος που χρησιμοποίησε τον όρο βιοηθική ήταν ο Πότερ στο έργο του «Βιοηθικήγέφυρα στο μέλλον», Ο όρος σταδιακά άρχισε να χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο αντικαθιστώντας τον όρο ιατρική ηθική. Με την έννοια αυτή συμπεριλαμβάνονται θέματα ιατρικής δεοντολογίας, θέματα περί έκτρωσης και ευθανασίας, βιοτεχνολογίας, ιατρικής υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, αλλά και τη στάση του ανθρώπου έναντι στα ζώα τα φυτά και το περιβάλλον. Η βιοηθική στηρίζεται σε τέσσερις αρχές. Την αρχή αυτονομίας, την αρχή ωφέλειας - αγαθοεργίας, την αρχή της μη πρόκλησης βλάβης και πόνου και την αρχή της δικαιοσύνης. Κεντρικό ρόλο από τη μεριά της ηθικής του αναπαραγωγικού συστήματος έχει η αυτονομία όπως και κάθε θέμα συζήτησης από τη μεριά της βιοηθικής. Η αρχή της αυτονομίας έχει ως σκοπό τη διαφύλαξη των δικαιωμάτων του ατόμου, την ακεραιότητα της προσωπικότητας και την ελευθερία λήψης μιας απόφασης, όποια και αν είναι αυτή ακόμα και αν έρχεται σε αντίθεση με κάποιες από τις άλλες αρχές της βιοηθικής (αρχή της αγαθοεργίας, αρχή της μη πρόκλησης βλάβης). Για παράδειγμα η άρνηση λήψης κάποιας θεραπείας, ενώ ο ιατρός θεωρεί πως θα πρέπει να λάβει μια θεραπεία για να θεραπευθεί. Ανάλογα στην περίπτωση διατήρησης της γονιμότητας, μια γυναίκα μπορεί να αρνηθεί να λάβει τη λήψη συμπληρωματικής προληπτικής θεραπείας γιατί μπροστά στο κάποιο όφελος της λήψης χημειοθεραπείας, θεωρεί ποιο σημαντικό τη διατήρηση της ωοθηκικής λειτουργίας. Βέβαια τη σημερινή εποχή φαίνεται πως η ηθική στηρίζεται περισσότερο στην ανεύρεση της αυτονομίας και της δικαιοσύνης. Άλλωστε πολλά είναι τα αντικρουόμενα παραδείγματα. Για

82 παράδειγμα φαίνεται ανήθικη η έκτρωση μιας έφηβης σε αντίθεση με την αποβολή μιας γυναίκας μετά από γονιδιακό έλεγχο και ανεύρεση κάποιας ασθένειας που μπορεί να εμφανίσει το έμβρυο. Βάσει του δικαιώματος λοιπόν κάθε ατόμου να τεκνοποιήσει στο μέλλον, η διαδικασία της διατήρησης της γονιμότητας σε άτομα με ιστορικό καρκίνου φαίνεται να είναι δίκαιη. Είναι μια διαδικασία που επιλέγει η γυναίκα να υποβληθεί ώστε στο μέλλον να μπορέσει να είναι ικανή να συνεχίσει τη ζωή της όπως επιθυμεί. Και σίγουρα φαίνεται να είναι μια εκούσια επιλογή μετά από σωστή ενημέρωση. Βέβαια στην περίπτωση της αρχής μη βλάβης, σίγουρα υπάρχουν αρκετές αμφισβητήσεις. Για παράδειγμα μια γυναίκα με καρκίνο ωοθήκης που υποβάλλεται σε χειρουργείο με διατήρηση της υγειούς ωοθήκης σίγουρα θα έχει ένα μεγαλύτερο ρίσκο υποτροπής σε αντίθεση με μια γυναίκα που θα υποβληθεί σε ολική υστερεκτομή. Επίσης το ερώτημα αν μια γυναίκα που έχει υποβληθεί σε χημειοθεραπεία και επιθυμεί να τεκνοποιήσει πέντε χρόνια μετά, έχει όμως αυτό το δικαίωμα αν το ρίσκο υποτροπής της νόσου της είναι μεγάλο; Δυστυχώς η απάντηση σε τέτοιου είδους ερωτήματα δεν είναι τόσο εύκολη. Βάσει της αρχής της αυτονομίας κάθε γυναίκα έχει το δικαίωμα να κάνει ότι επιθυμεί στο σώμα της, χωρίς σωματικά ή ψυχολογικά εμπόδια. Αλλά μπορεί να προκύψει μια υποτροπή, δηλαδή μια «βλάβη» και κατ επέκταση να μην υφίσταται η αρχή της δικαιοσύνης. Κατ επέκταση και βάσει της αρχής της ωφέλειας πως μπορεί ένας ιατρός να υποδείξει το σωστό στον ασθενή του, όταν υπάρχουν κάποιες πιθανότητες η συγκεκριμένη γυναίκα να υποτροπιάσει, αλλά και κάποιες να μην υποτροπιάσει και να της στερήσει το δικαίωμα να γίνει μητέρα. Δυσάρεστο είναι το πρότυπο που επικρατεί "μητέρα ή τίποτα". Η κοινωνία επηρεάζει κάθε άτομο μεγαλώνοντας και δημιουργώντας κάποιες ανάγκες που στην πραγματικότητα είναι ψεύτικες. Άλλωστε μια γυναίκα δεν γίνεται μάνα υιοθετώντας ένα παιδί; Συγκρούσεις φαίνονται να προκύπτουν λοιπόν σε αρκετά θέματα συζήτησης, παρήγορη όμως είναι η εντόπιση «κοινών τόπων». Αυτοί αφορούν κυρίως θέματα θεσμοθέτησης κανόνων. Επίσης εύλογο είναι να προκύπτουν ερωτηματικά ως το ποια είναι τελικά η επικρατέστερη τάση της βιοηθικής, πως θα συμβιβαστεί η βιοηθική και η πολιτική και πολλά άλλα. ΚΛΗΡΩΝΟΜΗΣΗ ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΙΚΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ Ένα σοβαρό θέμα το οποίο πρέπει να γνωρίζει ένα ζευγάρι είναι το ρίσκο να γεννηθεί ένα παιδί με προβλήματα υγείας. Το ιστορικό της γυναίκας, οι χημειοθεραπείες που είχε λάβει, μπορεί να οδηγήσουν στην απόκτηση ενός παιδιού με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, νοητική υστέρηση ή να γεννηθεί πρόωρα και να αντιμετωπίσει αρκετούς κινδύνους πρόωρα μέχρι να

83 σταθεροποιηθεί. Βέβαια αυτά τα ρίσκα μπορεί να τα αντιμετωπίσει οποιαδήποτε γυναίκα και ευτυχώς με τους εντατικούς ελέγχους και τον προγεννητικό έλεγχο, το ζευγάρι μπορεί να αποφύγει να γεννήσει ένα παιδί με προβλήματα υγείας. Από την πλευρά της επιστήμης και των μελετών φαίνεται πως η πιθανότητα προβλημάτων κατά την γονιμοποίηση δεν είναι μεγάλη ώστε να γεννηθεί ένα παιδί με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Στην περίπτωση όμως κληρονόμησης μεταλλάξεων σε γονίδια που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου πόσο σημαντικό είναι η επιλογή φύλου του παιδιού ή και η επιλογή ζυγωτού χωρίς την ύπαρξη της γνωστής μετάλλαξης. Καταρχήν μια γυναίκα που θα φέρει στον κόσμο ένα κορίτσι με μετάλλαξη BRCA1, έχει 90% πιθανότητα το παιδί μέχρι τα γεράματα να νοσήσει από καρκίνο μαστού. Φαίνεται λοιπόν λογικό η γυναίκα να επιλέξει να κυοφορήσει αγόρι, που οι πιθανότητες είναι πολύ μικρότερες να νοσήσει ή να επιλέξει να τεκνοποιήσει ένα παιδί ανεξαρτήτως φύλου αλλά χωρίς να φέρει τη μετάλλαξη. Είναι όμως άξιο αναφοράς στη σύγχρονη εποχή που όλο και περισσότερα άτομα διαγιγνώσκονται με κάποια κακοήθεια λόγω του άγχους, των διατροφικών συνηθειών αλλά και την ανάπτυξη σωματικών μεταλλάξεων, να είναι σωστό να γίνονται ιατρογενείς αποβολές; Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στο άρθρο 13 της Σύμβασης του Oviedo, η οποία κυρώθηκε από το Ν.2619/1998, προβλέπεται ότι «Κάθε επέμβαση που αποσκοπεί στην τροποποίηση του ανθρώπινου γονιδιώµατος είναι επιτρεπτή µόνο για προληπτικούς, διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς και µόνον εφόσον δεν αποσκοπεί στο να εισαγάγει οποιαδήποτε τροποποίηση στο γονιδίωµα τυχόν απογόνων». Στο άρθρο 11 της Σύμβασης του Oviedo ορίζεται ότι απαγορεύεται κάθε μορφής διάκριση εις βάρος προσώπου επί τη βάσει του γενετικού κληρονομικού υλικού του. Τέλος στο άρθρο 14 ορίζεται ότι «Η χρήση τεχνικών της ιατρικώς υποβοηθούµενης τεκνοποίησης δεν είναι επιτρεπτή εφόσον αποσκοπεί στην προεπιλογή του φύλου του παιδιού, µε εξαίρεση τις περιπτώσεις κατά τις οποίες πρέπει να αποφευχθεί σοβαρά κληρονομική νόσος που σχετίζεται µε το φύλο». Η απαγόρευση της επιλογής φύλου όταν δεν συνδέεται με ιατρικά αίτια αναφέρεται και στο άρθρο 2 παρ. 1 που προστατεύει την ανθρώπινη αξία. Στην απόφαση 649 που δημοσιεύτηκε στο ΦΕΚ 3253 (15/09/2017) αναφέρει το είδος του εργαστηριακού ελέγχου που θα έπρεπε να υποβληθεί το γενετικό υλικό πριν την εμφύτευση (σπέρματος και δοτριών ωαρίων). Ο έλεγχος των δοτών σπέρματος και δοτριών ωαρίων θα πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο αυτοσωματικά γονίδια υπολειπόμενου τρόπου κληρονομικότητας αλλά και κοινές χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Συγκεκριμένα για τις δότριες και δότες ελληνικής καταγωγής απαιτείται έλεγχος για φορεία α, β και δβ μεσογειακής αναιμίας, κυστικής ίνωσης και κλασικός κυτταρογενετικός έλεγχος. Για δότριες θα πρέπει να γίνεται έλεγχος και για Fragile Χ. Επίσης, ο έλεγχος πρέπει να επεκτείνεται και στα γενετικά νοσήματα τα οποία αναφέρονται στο οικογενειακό ιστορικό της δότριας ή του δότη. Από τη μεριά της βιοηθικής εξετάζεται κατά πόσο νομιμοποιείται ηθικά μια άμβλωση. Ερωτηματικά προκύπτουν για το αν ο προγενετικός έλεγχος δικαιολογεί την άμβλωση, αν ο γονέας έχει το δικαίωμα να φέρει στον κόσμο ένα παιδί με σοβαρή γενετική πάθηση, ποια

84 θεωρούμε σοβαρή γενετική πάθηση ώστε να δικαιολογηθεί η έκτρωση; Επίσης τι συνέπειες μπορεί να έχει η γνωστοποίηση σε μια οικογένεια της ασθένειας και αν πράγματι το ζευγάρι ενημερώνεται από την αρχή και για τις δυο όψεις του νομίσματος; Άλλωστε θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν και η ψυχολογική παράμετρος, η πίεση από το οικογενειακό περιβάλλον και οι θρησκευτικές πεποιθήσεις. Πάντως σύμφωνα με την αρχή της αυτονομίας φαίνεται σωστό να αποφασίζουν οι γονείς για το αν θα φέρουν στον κόσμο ένα παιδί. Να αποφασίζει η γυναίκα για το ποιο θα είναι το μέλλον της. Επίσης βάση της αρχής της μη πρόκλησης βλάβης και πόνου φαίνεται δίκαιη η άμβλωση, ώστε να αποφευχθεί ο πόνος και από τη μεριά των γονιών αλλά και το ίδιο το παιδί. Βέβαια ένας γονιός από τη στιγμή της γέννας και μετά αγαπάει το παιδί του, δεν βλέπει τα ελαττώματα του και έτσι πολλοί είναι οι υποστηρικτές που αναρωτιούνται ποιο είναι το όριο των αμβλώσεων. Άλλωστε το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι η αποδοχή από την κοινωνία. Τέλος αξίζει να αναφερθεί η θέση της Εκκλησίας. Η Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής αναφέρει πως η επίσημη γνώμη της είναι «ότι η αποδοχή της γέννησης παιδιών με σοβαρές βλάβες στην υγεία τους κατά κανόνα ελέγχεται ηθικά. Μάλιστα αν αυτή βασίζεται σε συγκεκριμένες μεταφυσικές αντιλήψεις και όχι σε απλό εγωισμό του μελλοντικού γονέα, δεν μπορεί να παραβλεφθεί ότι παραγνωρίζει ανεπίτρεπτα την ποιότητα της μελλοντικής ζωής ενός νέου ανθρώπου» 91. Αυτό σημαίνει πως η άμβλωση σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ηθικά επιβεβλημένη και η άρνηση της ηθικά προβληματική. Βέβαια κάθε περίπτωση είναι διαφορετική άρα και σκοπός δεν είναι να προκύψουν δογμστισμοί. Είναι διαφορετικό να γεννιέται ένα παιδί με μεσογειακή αναιμία ή κυστική ίνωση και ένα υγιές παιδί που σε κάποια φάση στην ενηλικίωση του θα νοσήσει από ένα καρκίνο. Επίσης καλά είναι να μην μπερδεύομε την έννοια της προληπτικής- διαγνωστικής ιατρικής με την προεμφυτετική διάγνωση. Σίγουρα όμως κάθε περίπτωση είναι διαφορετική. Η επιτροπή Βιοηθικής της Εκκλησίας της Ελλάδος, χρησιμοποιώντας το επιχείρημα του ολισθηρού δρόμου, το 2007 κάνει την έκτρωση ηθικά αποδεκτή, εφόσον οι γονείς έχουν ενημερωθεί για τα αρνητικά αποτελέσματα από την προγεννητική ή προεμφυτευτική διάγνωση. Με τη μορφή όμως ρητορικών ερωτήσεων αναρωτιέται ποιες είναι οι σοβαρές ασθένειες που επιβάλουν τη διακοπή κύησης και αν υπάρχει πράγματι νομικά επιτρεπτή περίοδος διακοπής κύησης. Στην περίπτωση λοιπόν μιας γυναίκας που έχει μια ηλικία που δεν έχει πολλά χρόνια μπροστά της για να τεκνοποιήσει λόγω του ορίου ηλικίας τα πενήντα και γνωρίζει ότι το παιδί της μπορεί να νοσήσει με καρκίνο έχει το δικαίωμα διακοπής της κύησης για ένα παιδί που θα γεννηθεί υγιές και μπορεί να μη νοσήσει από ποτέ από καρκίνο. Μια κοπέλα που έχει νοσήσει με καρκίνο μαστού και γνωρίζει ότι φέρει μετάλλαξη σε κάποιο γονίδιο Brca και έχει χάσει τον αδερφό της από καρκίνο, δεν μπορεί να αντέξει τόσο εύκολα τη γνώση του να γεννήσει ένα παιδί που μπορεί να αρρωστήσει κάποια στιγμή στη ζωή του. Φαίνεται πως από τη συζήτηση αλλά και προβλήματα της καθημερινότητας πολλά είναι τα ηθικά και συνειδησιακά διλήμματα που συνήθως συνοδεύουν τέτοιες αποφάσεις. Για αυτό

85 παράλληλα με τη γενετική συμβουλευτική θα πρέπει να υπάρχει και συμβουλευτική από τη μεριά της Εκκλησίας αλλά και από άτομα που κατέχουν και το ιατρικό μέρος. Σίγουρα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν και η σοβαρότητα της κατάστασης, η πιθανότητα μετάδοσης του γονότυπου και η πιθανή ηλικία διάγνωσης της νόσου ΤΟ ΝΟΜΙΚΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΕΝΟΣ ΑΓΕΝΝΗΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΝΑ ΖΗΤΗΣΕΙ ΕΥΘΥΝΕΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΣ ΤΟΥ Στην περίπτωση επιτυχούς τεκνοποίησης και γέννησης ενός παιδιού σε μια οικογένεια όπου λίγα χρόνια μετά η μητέρα φύγει από τη νόσο, το παιδί έχει το δικαίωμα να κατηγορήσει τους ιατρούς για τις συνθήκες στις οποίες βιώνει. Αν και το παραπάνω σενάριο φαίνεται λίγο παρατραβηγμένο, παρόλα αυτά αυτό που θα πρέπει να αναφερθεί είναι αν ένα αγέννητο παιδί έχει δικαίωμα βάσει της νομοθεσίας. Σύμφωνα με την άποψη του Ν.Ανδρουλάκη και Λ.Μαργαρίτη, άνθρωπος υπάρχει από τη στιγμή που έχει τεθεί σε κίνηση η φυσική εκείνη αλληλουχία φάσεων η οποία κατά τα διδάγματα της γυναικολογίας οδηγεί στην ολοκλήρωση της γέννησης. Βάσει του ορισμού η ζωή ξεκινάει από τη στιγμή που κρίνεται αναγκαία η παραμονή στο μαιευτήριο. Μια άλλη άποψη είναι αυτή του Ν.Χωραφά, Ι.Μανωλεδάκη, Ε.Συνεωνίδου Καστανίδου. Βάσει αυτής άνθρωπος υφίσταται από τη στιγμή που θα εμφανιστεί έστω μέρος του σώματος στον εξωτερικό κόσμο. Σύμφωνα λοιπό με τις παραπάνω απόψεις αμέλεια ορίζεται όταν ο άνθρωπος υπάρχει τόσο κατά το χρόνο που εκδηλώνεται η επενέργεια της μυϊκής ενέργειας όσο και κατά το χρόνο που επέρχεται το αποτέλεσμα. Συνοψίζοντας λοιπόν πρέπει να ξεκαθαρίσει πως μια κύηση που δεν θα ολοκληρωθεί, λόγω προβλημάτων της μητέρας ή της μη σωστής παρακολούθησης του εμβρύου, δεν σημαίνει πως θα πρέπει να κατηγορηθεί ο γυναικολόγος για αυτό. ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΟΤΑΝ Ο ΓΟΝΙΟΣ ΛΙΓΟ ΚΑΙΡΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΣΕΙ Όπως αναφέρθηκε παραπάνω η πιθανότητα να αναζωπυρωθεί ο καρκίνος από μια εγκυμοσύνη δεν υπάρχει. Ούτε η πιθανότητα ύπαρξης καρκινικών κυττάρων στη μητέρα να μεταφερθούν στο έμβρυο υφίσταται με εξαίρεση την ύπαρξη μεμονωμένων περιστατικών, όπως γυναίκες που είχαν χειρουργηθεί με μελάνωμα και βρέθηκαν καρκινικά κύτταρα στον πλακούντα ή στο έμβρυο.

86 Μπορεί όμως μια γυναίκα μετά από κάποια χρόνια ασχέτως αν τεκνοποίησε στο ενδιάμεσο να υποτροπιάσει. Στην περίπτωση αυτή η γυναίκα θα χρειαστεί να λάβει χημειοθεραπείες για αρκετό καιρό και πολλές γυναίκες μπορεί να πεθάνουν, έχοντας ανήλικα παιδιά. Στις περιπτώσεις αυτές σημαντικό είναι να τονίζεται πως την απόφαση της τεκνοποίησης την παίρνουν και οι δυο γονείς. Αυτό σημαίνει πως από τη στιγμή που και οι δυο γονείς είναι ενημερωμένοι για τους πιθανούς κινδύνους και η απόφαση είναι και των δυο τότε τα πιθανά ρίσκα που παίρνουν και οι δυο έχοντας ως θεμέλιο λίθο την αγάπη φαίνεται και ηθικά σωστό. Άλλωστε υπάρχουν και παιδιά που κάποια στιγμή χάνουν κάποιο από τους δυο γονείς ή ζουν σε μια μονογονεϊκή οικογένεια λόγω οικονομικών προβλημάτων ή βίας. Αλλά μπορεί ο ιατρός να αποτρέψει κάποιες γυναίκες που φαίνεται να έχουν υψηλότερες πιθανότητες να υποτροπιάσουν; Ή θέτοντας το διαφορετικά έχει το δικαίωμα ο ιατρός να αποτρέψει μια γυναίκα από την τεκνοποίηση; Για κάποιους μπορεί η σύσταση στον ασθενή να αποφύγει την τεκνοποίηση να φαίνεται ανήθικη. Ίσως σε κάποιες περιπτώσεις η σύσταση να εξαρτηθεί από τη νόσο και το στάδιο αυτής. Για παράδειγμα μια γυναίκα που διαγνώστηκε με καρκίνο μαστού σταδίου Ι κάποια στιγμή μπορεί να τεκνοποιήσει με μεγαλύτερη ασφάλεια σε αντίθεση με μια γυναίκα με στάδιο ΙΙΙ, όπου για να τεκνοποιήσει ο ιατρός ίσως από ιατρικής πλευράς το επιτρέψει μετά από κάποια χρόνια. Αλλά και πάλι οι γυναίκες με καρκίνο σταδίου Ι έχουν μια πιθανότητα υποτροπής στην εικοσαετία 14%. Και ποιος δεν έχει δει όμως περιστατικά υψηλού κινδύνου που εν τέλει δεν υποτροπίασαν ποτέ! Άλλωστε βάσει των πρόσφατων οδηγιών για τη λήψη ορμονοθεραπείας σε γυναίκες που διαγνώστηκαν με ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού, μπορεί να χρειαστεί να λάβουν την αγωγή για δέκα χρόνια και κατά το διάστημα αυτό είναι γνωστό πως απαγορεύεται η τεκνοποίηση. Σίγουρα όμως χρειάζεται να συζητηθεί και το θέμα κρυοσυντηρημένων ωαρίων ή εμβρύων ατόμων που εν τέλει λίγα χρόνια μετά υποτροπιάσουν με καρκίνο. Φαίνεται πιο λογικό η αποφυγή μιας γυναίκας, για κάποια χρόνια και πάντα ανάλογα με το κίνδυνο που φέρει να υποτροπιάσει από την κυοφορία. Τι γίνεται σε αυτές τις περιπτώσεις; Επιταχύνουμε τη διαδικασία καταστροφής ή χρήσης για ερευνητικούς σκοπούς; Παραμένει η αποθήκευση αυτού μέχρι το άτομο να αποβιώσει και μεταφέρεται το δικαίωμα ιδιοκτησίας στο γονιό; Σίγουρα θα πρέπει να υπάρξει μια νομοθετική ρύθμιση σεβόμενη και τη θέση της Εκκλησίας.

87 ΗΘΙΚΑ - ΝΟΜΙΚΑ ΔΙΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΚΡΥΟ- ΣΥΝΤΗΡΗΜΕΝΩΝ ΖΥΓΩΤΩΝ- ΕΜΒΡΥΩΝ Η ελληνική νομοθεσία επιτρέπει την κρυοσυντήρηση όπως αναφέρθηκε και παραπάνω ωάριου, σπερματοζωαρίου, και γονιμοποιημένων ωαρίων. Τι γίνεται όμως στην περίπτωση που τα μοναδικά ωάρια μιας γυναίκας που έχει υποστεί χημειοθεραπεία είναι γονιμοποιημένα από το σπέρμα του πρώην πια συντρόφου της ο οποίος μάλιστα δεν επιθυμεί πια την απόκτηση παιδιού; Δυστυχώς σε αυτή τη φάση θα πρέπει να ασκήσουμε απλά την ελληνική νομοθεσία που αναφέρει ότι η μετά το διαζύγιο ή διακοπή σύμφωνου συμβίωσης και εφόσον δεν επιθυμεί κάποιο από τα δυο άτομα την τεκνοποίηση, τα έμβρυα θα πρέπει να καταστραφούν ή να χρησιμοποιηθούν εφόσον το επιθυμούν τα άτομα για πειραματικούς σκοπούς. Και ενώ στην Ελλάδα αν ένα τέτοιο περιστατικό έφτανε στα δικαστήρια δεν ξέρουμε ποια θα ήταν η απόφαση. Σε άλλες χώρες όμως αλλά και σε δικαστήρια Της ΕΔΔΑ, τέτοια περιστατικά έχουν εκδικαστεί και υπάρχουν κάποιες προτάσεις πάνω στις οποίες στηρίζονται για την ολοκλήρωση μιας κύησης. Το 2010 η Duston διαγνώστηκε με καρκίνο και πριν την έναρξη θεραπείας κρυοσυντήρησε τα ωάρια της με το σπέρμα το φίλου της Szafransκi. Η κλινική υπέγραψε ένα συμφωνητικό με το ζευγάρι, δηλώνοντας πως τα ζυγωτά δεν θα μπορούσαν να εμφυτευτούν αν δεν συμφωνούσε το ζευγάρι. Παρόλα αυτά το ζευγάρι έκανε ένα άλλο ιδιωτικό συμφωνητικό με ένα δικηγόρο, δηλώνοντας πως τουλάχιστον θα έπρεπε να γίνει μια προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης, ο πατέρας θα υλοποιούσε όλες τις υποχρεώσεις του απέναντι στο παιδί του, ανεξαρτήτως της κατάστασης του ζευγαριού και σε περίπτωση που το ζευγάρι θα χώριζε η Duston θα είχε κάθε δικαίωμα στα ζυγωτά. Το έγγραφο βέβαια αυτό δεν το υπέγραψαν ποτέ. Έτσι όταν το ζευγάρι χώρισε ο Szafranski έκανε μήνυση προς τη Duston, για να την εμποδίσει από το να χρησιμοποιήσει τα ζυγωτά. Η απόφαση του δικαστηρίου (Circuit Court for Cook County) όπως και η απόφαση μετά από έφεση (Illinois Court) επέτρεψε στην γυναίκα να έχει κάθε νόμιμο δικαίωμα στα ζυγωτά βάσει τριών προσεγγίσεων. 81 Η πρώτη προσέγγιση είναι η αναζήτηση κάποιας συμβολαιογραφικής συμφωνίας είτε γραπτής είτε προφορική. Στην περίπτωση που το συμπέρασμα από την συμβολαιογραφική συμφωνία είναι αμφισβητήσιμη, τότε το δικαστήριο θα πρέπει να συμπεράνει την διάθεση των εμπλεκόμενων στη φάση λήψης της απόφασης. Χώρες που έχουν δεχτεί την συγκεκριμένη προσέγγιση είναι το Ιλινόις, Νέα Υόρκη, Όρεγκον, Τέξας, Ουάσιγκτον, Μασαχουσέτη, Βιρτζίνια. Βέβαια ένα μειονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι ο δότης δεν επιθυμεί την διατήρηση εμβρύου λόγω σοβαρών προβλημάτων στις διαπροσωπικές σχέσεις. Μια άλλη προσέγγιση είναι η ταυτόχρονη συμφωνία (mutual contemporaneous Consent Approach). Στην περίπτωση αυτή τα έμβρυα παραμένουν κρυοσυντηρημένα μέχρις ότου οι «γονείς» αποφασίσουν -συμφωνήσουν για το μέλλον των εμβρύων. Τέτοιου είδους συμφωνίες φαίνεται να ισχύουν σε κάποιες πολιτείες όπως Ιόβα, αν και φαίνεται να είναι αδύνατη ή

88 τουλάχιστον χρονοβόρα η συμφωνία μεταξύ δυο ατόμων που έχουν χωρίσει και φτάσει στα δικαστήρια. Βέβαια σε τέτοιες περιπτώσεις σημαντικό ρόλο παίζει και η ψυχολογική και θεολογική άποψη, γιατί αυτή είναι η μοναδική ευκαιρία του πρώην συντρόφου να τεκνοποιήσει. Τέλος μια άλλη προσέγγιση είναι η εξισορροπιστική (balancing approach). Σε αυτή την περίπτωση το δικαστήριο αναγνωρίζει την μοναδική ευκαιρία της γυναίκας ασθενούς να τεκνοποιήσει (υπόθεση Reber v Reiss). Μια άλλη άποψη που συζητείται είναι η άποψη της παραίτησης του δότη από τα δικαιώματα του πάνω στο γενετικό υλικό, όπως στην περίπτωση δωρεάς ωαρίου ή σπερματοζωαρίου (waiver approach). ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΟΤΑΝ Ο ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ ΕΠΙΘΥΜΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣEI ΤΟ ΩΑΡΙΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΜΕΤΑ ΘΑΝΑΤΟΝ; Ερωτηματικά προκύπτουν όσον αφορά και την κρυοσυντήρηση γενετικού υλικού, όπου μετά από κάποια χρόνια δεν χρησιμοποιηθεί γιατί ο ασθενής έχει αποβιώσει. Χώρες όπως η Γερμανία, Γαλλία και Ελβετία έχουν απαγορεύσει τη μεταθανάτια γονιμοποίηση. Αντιθέτως η Ελλάδα, η Αγγλία και η Ισπανία, φαίνεται να την επιτρέπουν με αυστηρότατους περιορισμούς. Επίσης με τη θέσπιση του Κώδικα για την Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή η Κύπρος Φαίνεται να είναι πιο ελαστική στην τεκνοποίηση Εφόσον ο μόνος γονέας έχει την δυνατότητα για αναπαραγωγή. Το αν οι γαμέτες που χρησιμοποιούνται προέρχονται από μεταθανάτιο πηγή ή μια ανώνυμη πηγή εν ζωή ή μια γνωστή πηγή εν ζωή δεν είναι ηθικής σημασίας. Ένα ερώτημα είναι αν ο θανών είχε συναινέσει σε μεταθανάτια χρήση των αποθηκευμένων ιστών ή των γαμετών του σε ένα έντυπο συγκατάθεσης. Η νομοθεσία λέει ότι είναι επιτρεπτή η χρήση του γενετικού υλικού από την σύντροφο μόνο στην περίπτωση που το άτομο είχε ορίσει εκπρόσωπο σε περίπτωση θανάτου. Υποστηρίζεται ότι φορείς των θεμελιωδών δικαιωμάτων μπορεί να είναι μόνο ζώντες, ώστε να μην είναι δυνατή η μετά θάνατον άσκησή τους Αλλιώς το υλικό καταστρέφεται ή χρησιμοποιείται σε πειράματα για μελέτες βλαστοκυττάρων. Στην περίπτωση που γεννιέται ένα παιδί με αυτόν τον ασυνήθιστο τρόπο, μπορεί να υπάρχει πολύ χαρά από τη μεριά του συντρόφου και της οικογενείας του νεκρού, αλλά από την άλλη πολλά ηθικά διλήμματα μπορεί να προκύψουν, όπως την δημιουργία μονογονεϊκών οικογενειών, αλλά και σε κάποιες περιπτώσεις περιουσιακές διαφωνίες. Τέλος ποιος επιτρέπει την απόκτηση τέκνου σε αυτήν την περίπτωση ο ίδιος ο θανών που προέβλεψε- επέτρεψε την απόκτηση απογόνου και μετά θάνατον, η οικογένεια ή η πολιτεία και η νομοθεσία της. Η παραπάνω άποψη, ταυτίζεται με το θεσμό της μονογονεϊκής οικογένειας.

89 Στην περίπτωση αυτή επιχειρήματα είναι η προσφυγή στα άρθρα αρ Σ, το οποίο προστατεύει την οικογένεια, το γάμο, τη μητρότητα και την παιδική ηλικία. Επίσης το αρ. 8 1 ΕΣΔΑ μιλά για την προστασία της οικογενειακής και ιδιωτικής ζωής και το αρ. 7 1 της Διεθνούς Σύμβασης για τα Δικαιώματα του Παιδιού, που θεσπίζει το δικαίωμα του παιδιού να γνωρίζει τους γονείς του και να μεγαλώσει από αυτούς. Στην περίπτωση που η οικογένεια προκύπτει από μετά θάνατον γονιμοποίηση υπάρχει και μια διαφορετική σύνδεση, νομική, κοινωνική και συναισθηματική, του παιδιού με την οικογένεια του νεκρού γονιού του. Στην περίπτωση που αποβιώσει η γυναίκα πριν από το σύντροφό της και υπάρχει κρυοσυντηρημένο γονιμοποιημένο ωάριό της ή κρυοσυντηρημένο ωάριό της, τότε βάσει του άρθρου 1457 Α.Κ. δεν μπορεί να χορηγηθεί η απαιτούμενη δικαστική άδεια στον άνδρα προκειμένου να προχωρήσει σε μεταθανάτια τεχνητή γονιμοποίηση. Άλλωστε αυτές οι περιπτώσεις είναι αρκετά περίπλοκες και απαραίτητη προϋπόθεση είναι η σύμφωνη γνώμη όλων, δηλαδή του ατόμου εν ζωή, της οικογενείας και από νομικής πλευράς την ύπαρξη γραπτώς ή όχι της επιθυμίας να προκύψει από την εκλιπούσα η επιθυμία ύπαρξης απογόνου υπό αυτές τις συνθήκες. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ -ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Οι οδηγίες για τα δικαιώματα μιας γυναίκας δημοσιεύτηκαν πρόσφατα από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο (Δεκέμβριο 2017). Σε αυτό το κείμενο αναφέρονται τα δικαιώματα κάθε γυναίκας όσον αφορά στη διαφύλαξη της σεξουαλικότητας της, της αποφυγής βίας αλλά και το δικαίωμα διατήρησης γονιμότητας, το δικαίωμα Δίκαιης διαδικασίας τοκετού. Το δικαίωμα για σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία προϋποθέτει από τα κράτη μέλη την ύπαρξη πρόσβασης για όλες τις γυναίκες ακόμα και αυτές των μειονοτήτων. Ανάμεσα στα θέματα που αναφέρονται είναι η υγεία της μητέρας, την ασφαλή αποβολή, τη χρήση αντισυλληπτικών, αλλά και θέματα διατήρησης της δυνατότητας αναπαραγωγής, της υπογονιμότητας σε άτομα με σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα αλλά και σε άτομα που διαγιγνώσκονται με καρκίνο. Επιπροσθέτως οι κυβερνήσεις θα πρέπει να διασφαλίσουν ένα κλίμα εμπιστευτικότητας από εξειδικευμένο προσωπικό. Επίσης ο ρόλος κάθε κράτους-κοινωνίας είναι η εξάλειψη στερεότυπων και η εκπαίδευση ενός κλίματος αυτονομίας.

90 ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΟΔΩΝ ΑΠΟ ΤO ΚΡΑΤΟΣ Δυστυχώς τα έξοδα της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι ένα κόστος αρκετά ψηλό το οποίο δεν καλύπτεται από το κράτος. Έτσι ένα ζευγάρι και κυρίως από μόνος του ο ασθενής, καλείται εκτός του να αποφασίσει να καλύψει και ένα αρκετά μεγάλο κόστος το οποίο από μόνο του, μπορεί να αποτελέσει αποτρεπτικό παράγοντα. Επίσης μπορεί να διαλέξει να κάνει μόνο την θεραπεία με gnrh, η οποία σε πολλές τοξικές θεραπείες δεν μπορεί να αντικαταστήσει την τεχνική της κρυοσυντήρησης γιατί τα δεδομένα της δεν είναι αρκετά πειστικά, ώστε να περάσουν και στις κατευθυντήριες οδηγίες. Όπως αναφέρει και η ελληνική νομοθεσία αλλά και η νομοθεσία των περισσότερων κρατών η διαδικασία της κρυοσυντήρησης και εξωσωματικής γονιμοποίησης επιτρέπεται σε άτομα που δεν μπορούν να συλλάβουν, δηλαδή ζευγάρια που μετά από ένα χρόνο προσπάθειας να συλλάβουν με φυσιολογικό τρόπο δεν τα κατάφεραν. Αυτό σημαίνει πως άτομα που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο στην συγκεκριμένη χρονική στιγμή δεν έχουν πρόβλημα σύλληψης, αλλά το δίλημμα είναι η σύλληψη μετά τις θεραπείες. Βέβαια στην απόφαση του Τμήματος Σχεδιασμού και Ανάπτυξης Υπηρεσιών Υγείας που ανακοινώθηκε τον Ιούνιο του 2014 προς τον ΕΟΠΥΥ, Υπουργείο Υγείας και Φαρμακεία ΕΟΠΥΥ, αναφέρει ποια άτομα θα μπορούν να δηλώνουν έγκριση κοστολογίου φαρμάκων υψηλού κόστους και Επιτροπών Εξωσωματικής. Ανάμεσα στα άτομα αυτά φαίνεται ότι επιτρέπεται η πρόκληση ωοθηλακιορρηξίας ώστε να διατηρηθούν ωοθηλάκια, σε γυναίκες που πρόκειται να ξεκινήσουν χημειοθεραπεία. Επίσης αναφέρουν πως τα άτομα αυτά αναγνωρίζοντας την υπερεπείγουσα ανάγκη έγκρισης της θεραπείας ώστε όσο το δυνατόν πιο γρήγορα να ξεκινήσουν και την αντινεοπλασματική τους θεραπεία, αναφέρουν πως μπορούν να απευθυνθούν στα κέντρα χωρίς ραντεβού. Ίσως όμως η ελαστικότητα της χώρας μας στην κρυοσυντήρηση γενετικού υλικού να οφείλεται στην μερική κάλυψη των εξόδων από τον ασφαλιστικό φορέα, σε αντίθεση με άλλες αναπτυγμένες χώρες που η ασφάλιση είναι ιδιωτική και καλύπτεται εξολοκλήρου από τα ιδιωτικά ταμεία, αρκεί βέβαια να αφορά άτομα με υπογονιμότητα. Σε πολλές χώρες λοιπόν το κόστος της αφαίρεσης γενετικού υλικού και της αποθήκευσης του, το επωμίζεται η ασθενής. Δυστυχώς το κόστος είναι αρκετά υψηλό και για πολλά άτομα είναι αδύνατο να το πληρώσουν. Μάλιστα σε μια μελέτη 90 φαίνεται πως η θέσης της οικονομικής αδυναμίας να αποθηκεύσουν τον ωοθηκικό ιστό είναι αρκετά υψηλή (5 η ), όταν την πρώτη θέση κατέχειο χρονικός περιορισμός, η πρόγνωση, έλλειψη οργάνωμένων μονάδων. Σε αρκετές χώρες φαίνεται να προτείνουν την κάλυψη των εξόδων για νέα άτομα κάτω των σαράντα πέντε ετών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο αλλά η πρώτη χώρα που θέσπισε Νόμο για την κάλυψη των εξόδων των γυναικών με καρκίνο έγινε τον Ιούνιο του 2017 στο Κονέτικατ. Ο Νόμος που ενέκρινε ο υπουργός Μαλλόυ, λέγεται ο νόμος της Μελίσας (HB 7124, Melissa s Bill),

91 εξασφαλίζοντας στα νέα άτομα τη δυνατότητα τεκνοποίησης στο μέλλον πέρα από τη διασφάλιση της υγείας τους με τη διενέργεια θεραπειών, θεωρώντας τη γονιμότητα ιατρική αναγκαιότητα. Η Μελίσα είναι μια κοπέλα που σε ηλικία τριάντα- δυο ετών διαγνώστηκε με καρκίνο του μαστού- σταδίου ΙΙΙ πέντε εβδομάδες μετά τη γέννηση της κόρης της. Η Μελίσα ενημερώθηκε ότι θα έπρεπε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία και ότι υπήρχαν μεγάλες πιθανότητες υπογονιμότητας. Η ίδια αποφάσισε την κρυοσυντήρηση ωαρίων, αλλά η ασφάλεια της την ενημέρωσε πως στην παρούσα φάση είχε καρκίνο και όχι υπογονιμότητα. Στόχος της ήταν η κάλυψη των ιατρικών αναγκών για την κρυοσυντήρηση ωαρίων από το κράτος. Στη δικαστική της διαμάχη με την ασφαλιστική εταιρία, είχε ως υποστηρικτή το ίδιο το κράτος, αλλά και δεδομένα που υποστηρίζουν πως όλες αυτές οι γυναίκες που δεν θα υποβληθούν σε κρυοσυτντήρηση γενετικού υλικού και στην συνέχεια χρειαστούν τη βοήθεια της ιατρικής για την τεκνοποίηση, το κόστος εν τέλει για την ασφαλιστική εταιρία θα είναι πολύ μεγαλύτερο. Συγκεκριμένα η φύλαξη γενετικού υλικού μπορεί να φέρει κέρδη μέχρι 27% μέσα σε τρία έτη. Με τη θέσπιση του νέου νόμου αναφέρεται η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή επιτρέπεται σε όποιον έχει ιατρική ανάγκη και δεν αναφέρεται πια ότι ο ασθενής είναι υγιής. Τέλος σημαντικό είναι πως μετά το Κονέτικατ, η Μελίσα κάνει αγώνα για την εξασφάλιση σε όλες τις Πολιτείες της Αμερικής. ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Η ορθόδοξη Εκκλησία μέσω της παραγωγικής και αναλογικής μεθόδου όπως και της τεχνικής ολισθηρού δρόμου ασχολείται και αναλύει τα βιοηθικά προβλήματα. Αρχικά την εποχή που δεν υπήρχε η νομοθεσία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, συστάθηκαν γνωμοδοτικές επιτροπές. Στη συνέχεια θεσπίστηκαν νομοθετικές ρυθμίσεις. Δυστυχώς όμως ακόμα υπάρχουν αρκετά κενά και αντιθέσεις με τη θρησκεία. Από την άλλη η Ευρωπαϊκή Ένωση έκανε το Μάρτιο του 1992 στη Μαδρίτη την Ευρωπαϊκή Συμφωνία για την βιοηθική που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Nature. Εκεί τονίστηκε ο σεβασμός στην ανθρώπινη ύπαρξη, η προστασία της αξιπρέπειας και η απαγόρευση των οικονομικών συμφωνιών που αφορούν το σώμα. Τον Απρίλιο το 1997 υπογράφηκε η Σύμβαση Οβιέδο» η Συνθήκη για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και την Βιοιατρική». Τέλος το 1993 η Διεθνής Επιτροπή Βιοηθικής υπό την επόπτευση της UNESCO, άρχισε να δραστηριοποιείται σε θέματα γενετικής και παρέμβασης στο γονιδίωμα. Το ίδιο έτος ιδρύθηκε η επιτροπή ανθρώπινης αναπαραγωγής και εμβρυολογίας. Στη Ελλάδα συστάθηκε η Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής. Στην επιτροπή αυτή συμμετέχουν άτομα όχι μόνο από τον ιατρικό και νομικό τομέα αλλά και θεολόγοι, κοινωνιολόγοι, βιολόγοι

92 και γενετιστές. Επιπλέον η γενική γραμματεία του Υπουργείου Ανάπτυξης έχει δημιουργήσει την επιτροπή Βιοηθικής. Η Εκκλησία από το 1998 έχεςι δημιουργήσει την Ειδική Συνοδική Επιτροπή Βιοηθικής της Εκκλησίας της Ελλάδος. «σκοπός της είναι η αφενός μεν επί ακαδημιακής βάσεως και μεθοδολογίας κατανόηση των επιμέρους βιοηθικών προβλημάτων με γνώμονα την επιστημονική ακρίβεια, το ορθόδοξο ήθος και τη θεολογική εκκλησιαστική κατανόηση του ανθρώπου, την κοινωνίας και των αξιών, αφετέρου δε η κατά το δυνατόν διατύπωση απαντήσεων της Ορθόδοξης Εκκλησίας στα συναφή ερωτήματα και διλήμματα». ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Ευτυχώς στην Ελλάδα υπάρχουν αρκετές οργανώσεις που έχουν τη δυνατότητα να ενημερώσουν τους ασθενείς μέσα σε άλλα και για την δυνατότητα κρυοσυντήρησης διάσωσης γενετικού υλικού εκτός από την ψυχολογική υποστήριξη. Τέτοιοι σύλλογοι είναι το άλμα ζωής, ο σύλλογος Γ.Ο.Ν.Ε.Α.Σ., Κ.Ε.Φ.Ι.(Σύλλογος Καρκινοπαθών Εθελοντών Φίλων Ιατρών), Εριφύλη (ομάδα ασθενών γυναικολογικού Καρκίνου- Κ.Ε.Φ.Ι.) Υπάρχουν και αρκετοί σύλλογοι στο εξωτερικό όπου πολλοί που μιλούν την αγγλική διάλεκτο μπορούν να μπουν στην ιστοσελίδα και να ενημερωθούν. Τέτοιοι ιστότοποι είναι o livestrong, Hope, Oncoferility Consortium, cancer,net, American network. Αλλά και ένας νέος ιστότοπος είναι το SIG της ESHRE.

93 ΕΠΙΛΟΓΟΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ένας από τους στόχους της σημερινής εποχής στον τομέα της ογκολογίας και συγκεκριμένα για γυναίκες που επιβίωσαν από καρκίνο είναι η εξασφάλιση μιας καθημερινότητας που δεν θα στερείται τίποτα σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη γυναίκα. Η επιστήμη που προσπαθεί να εξισορροπήσει την υγεία, ένα μέλλον χωρίς υποτροπή νόσου και τη δυνατότητα διατήρησης γονιμότητας είναι η ογκο-γονιμότητα (oncofertility). Στόχος λοιπόν είναι πριν την παρέμβαση της ιατρικής με κάποιο χειρουργείο ή χημειοθεραπεία όλες οι γυναίκες να ενημερώνονται για την πιθανότητα πρόωρης εμμηνόπαυσης ανάλογα με την ηλικία τους, το δοσολογικό σχήμα που θα λάβουν και την πιθανότητα ακτινοβόλησης. Στόχος εκτός από την ίαση της γυναίκας, είναι και η ενημέρωση για την πιθανότητα υποτροπής και για τις μεθόδους διατήρησης γονιμότητας. Τέτοιες μέθοδοι είναι όπως αναφέρθηκε παραπάνω η διενέργεια ενός συντηρητικού χειρουργείου ώστε να διατηρηθεί η ωοθήκη ή η μήτρα, αρκεί και η ασθενής να κατανοεί τους πιθανούς κινδύνους υποτροπής ή η κρυοσυντήρηση ωαρίων, εμβρύων ή ωοθηκικού ιστού που θα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο μέλλον. Δεν παύει να είναι πιο σωστή και εγκεκριμένη η κρυοσυντήρηση ωαρίου ή «εμβρύου, ενώ η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού αν και δεν βρίσκεται στις κατευθυντήριες οδηγίες δεν παύει να είναι μια μέθοδος που εξυπηρετεί κάποιες γυναίκες. Άλλωστε για τα κορίτσια που δεν έχουν μπει ακόμα στην εφηβεία και δεν υπάρχει δυνατότητα συλλογής ωοθυλακίων, η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού φαίνεται να είναι η μόνη τους επιλογή. Από την άλλη η χορήγηση αγωνιστών γοναδοτροπίνης κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας δεν αποτελεί εγκεκριμένη μέθοδο πρόληψης. Δυστυχώς η «προστασία» των ωοθυλακίων από τη χημειοθεραπεία δεν είναι βέβαιη. Αισιόδοξη φαίνεται η όλο και αυξανόμενη πρόσβαση των ασθενών σε γυναικολόγους, γενετιστές, βιολόγους ώστε να ενημερωθούν για το θέμα της διατήρησης της γονιμότητας. Βέβαια σε κάθε κοινωνία σημαντική είναι και η στάση του κράτους, νομοθεσίας και της Εκκλησίας ώστε να μην υπάρχουν αντιδράσεις. Δυστυχώς αρκετά κενά υπάρχουν τόσο από τη μεριά των ιατρών για την ενημέρωση των γυναικών και την παραπομπή σε εξειδικευμένα κέντρα αλλά και από το κράτος, ώστε να μπορέσει να προστατεύσει τις γυναίκες ασχέτως της οικονομικής τους κατάστασης. Η ελληνική νομοθεσία φαίνεται να προστατεύει το γενετικό υλικό αυτών των γυναικών. Σε περίπτωση μη σωστής λειτουργίας της διαδικασίας είτε από την μεριά της Τράπεζας Κρυοσυντήρησης είτε από το ζευγάρι υπάρχουν ανάλογοι νόμοι και ποινές. Δυστυχώς σε κάποιες περιπτώσεις υπάρχουν φαίνεται να υπάρχουν κενά του νόμου. όπως τι θα γίνονταν στην περίπτωση που μια γυναίκα επιθυμούσε να τεκνοποιήσει το κρυοσυντηρημένο «έμβρυο» αλλά ο πρώην σύντροφος της δεν επιθυμεί. Από τη μεριά της Εκκλησίας φαίνεται να εγκρίνει κάποια θέματα. Άλλωστε το γεγονός ότι ο άνθρωπος γίνεται «συν δημιουργός» στην απόκτηση απογόνων δεν περιορίζει το δημιουργικό έργο του Θεό,

94 που είναι ο Δημιουργός και χορηγός της ζωής, σίγουρα όμως χρειάζεται σεβασμός και αρκετή συζήτηση χωρίς υπερβολές. Κλείνοντας σίγουρα το μέλλον θα φέρει και άλλες εξελίξεις όπως η κρυοσυντήρηση ανώριμων ωαρίων αλλά και η χρήση τεχνητής σάλπιγγας. Εξελίξεις που θα βοηθήσουν την γυναίκα, την οικογένεια και την ίδια την κοινωνία αρκεί να έχουν ως στόχο τη «Δημιουργία» μιας υγειούς οικογένειας. Βιβλιογραφία 1. American Cancer Society.org 2. Cancer.Net 3. De Vita, Cancer, Principles and Practice of Oncology 4. Stephanie J. Lee, American Society of Clinical Oncology Recommendations on Fertility Preservation in Cancer Patients, JCO, 2006, 2013, ESMO, Joyce D., livestrong, Implementing a systematic approach to meeting patients cancer sand fertility needs: a Review of the Fertile Hope Centers of Excellence Program, ASCOpubs, Νέοι ασθενείς - χρήση μεθόδων διατήρησης γονιμότητας μετά την ολοκλήρωση χημειοθεραπείας, J.Kim 8. Αν δεν το κατέγραψες - δεν συνέβει! Ποσοστά συζητήσεων αναπαραγωγικών θεμάτων πριν την έναρξη χημειοθεραπέιας, g. Quin, ACO, Η εγκυμοσύνη ως προγνωστικός δείκτης μετά την διάγνωση του καρκίνου του μαστού ανάλογα με την ορμονική κατάσταση των όγκων,01/2013, Η.Azim, Journal of Clinical Oncology 10. Είναι η οιστραδιόλη απαραίτητα μέτρηση για έλεγχος ωοθηκικής λειτουργίας σε γυναίκες με καρκίνο του Μαστού; Α. Παπακωνσταντίνου,2016, Journal of Clinical Oncology