ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Transcript

1 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ T E Y X O Σ 6 0 Μ Α Ϊ Ο Σ - Ι Ο Υ Ν Ι Ο Σ > Διαχειριση τησ Φωτογηρανσησ > Το φάσμα των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων Β κυτταρικής σειράς > Η διατροφική πυραμίδα του δέρματος > Μια ανοικτή, πιλοτική μελέτη των αντιλήψεων σχετικά με την αποτελεσματικότητα, την αυτοεικόνα και τη συμμόρφωση στη θεραπεία της κοινής ακμής σε εφήβους > Ένα νέο συνθετικό ολιγοπεπτιδικό παρασκεύασμα προσφέρει μια μη ερεθιστική αισθητική εναλλακτική για τη θεραπεία του μελάσματος

2

3 TEYXOS 60 7/20/11 10:51 AM Page 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 13ο, ΤΕΥΧΟΣ 60, ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011] Ιστικά συστατικά ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Πεπτίδια Αυξητικοί παράγοντες ½ Φυτικά αντιοξειδωτικά α- & β- υδροξοξέα ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα, Τηλ.: Fax: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 Αντιοξειδωτικές βιταμίνες Ρετινοειδή Aντηλιακή προστασία ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, Βούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: > Οφειλόμενες στο φως βλάβες, Μέρος 2ο: Διαχείριση της φωτογήρανσης...6 Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: > Το φάσμα των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων Β κυτταρικής σειράς...23 Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Ειρήνη Πιτσιλίδη ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Βασιλική Κούτσικου > Μια ανοικτή, ενός κέντρου, τυφλής αξιολόγησης, τυχαιοποιημένη, πιλοτική μελέτη των αντιλήψεων σχετικά με την αποτελεσματικότητα, την αυτοεικόνα και τη συμμόρφωση στη θεραπεία της κοινής ακμής σε εφήβους...32 ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Ένα νέο συνθετικό ολιγοπεπτιδικό παρασκεύασμα προσφέρει μια μη ερεθιστική αισθητική εναλλακτική για τη θεραπεία του μελάσματος...38 > Η διατροφική πυραμίδα του δέρματος: Μια μέθοδος εκπαίδευσης των ασθενών για τα φαρμακευτικά καλλυντικά ανανέωσης του δέρματος ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

4

5 Οφειλόμενες στο φως βλάβες, Μέρος 2ο: Διαχείριση της φωτογήρανσης Sonal Choudhary, MD; Jennifer Carol Tang, BS; Angel Leiva; Keyvan Nouri, MD Η διαχείριση της οφειλόμενης στο φως βλάβης μπορεί να συζητηθεί ως μέρος της διαχείρισης της φωτογήρανσης καθώς επίσης και εκείνης των προκαρκινικών και καρκινικών βλαβών. Καθώς η λεπτομερής συζήτηση αυτών των πτυχών ξεφεύγει από το αντικείμενο αυτής της ανασκόπησης θα περιορίσουμε τη συζήτησή μας κυρίως στην αντιμετώπιση της φωτογήρανσης και θα αναφερθούμε περιληπτικά στη διαχείριση των προκαρκινικών και καρκινικών βλαβών. Αντιμετώπιση της φωτογήρανσης Τοπική θεραπεία Τα ρετινοειδή είναι παράγωγα της βιταμίνης Α, τα οποία προσδένονται σε ενδοκυτταρικούς υποδοχείς, ώστε να επάγουν κυτταρικό πολλαπλασιασμό και διαφοροποίηση. Ένας από τους λόγους αντιμετώπισης των σημείων των οφειλόμενων στο φως βλαβών, είναι η μείωση του σχηματισμού ρυτίδων. Ο μηχανισμός δράσης είναι η αυξημένη σύνθεση νέου κολλαγόνου στο χόριο, ειδικότερα κολλαγόνου τύπου Ι [1-3]. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις, ότι τα ρετινοειδή μπορεί να αυξήσουν και το κολλαγόνο τύπου VII, τις ίνες πρόσδεσης στην χοριο-επιδερμική συμβολή [3]. Η τοπική εφαρμογή ρετινοειδών μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των ρυτίδων, μέσα σε διάστημα μερικών μηνών [4]. Υπάρχει διακύμανση στην ανταπόκριση στη θεραπεία. Τα άτομα που δεν διαπιστώνουν βελτίωση μέσα σε 6 μήνες, πιθανότατα δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία [4]. Επιπλέον της μείωσης των ρυτίδων, τα ρετινοειδή μπορούν να περιορίσουν την τραχύτητα του δέρματος και τη διάστικτη υπερμελάγχρωση [4]. Η υπερμελάγχρωση μειώνεται, διότι τα ρετινοειδή έχουν την ικανότητα να μειώνουν το περιεχόμενο της επιδερμίδας σε μελανίνη [1-3]. Εκτός από τις θεραπευτικές τους επιδράσεις, τα ρετινοειδή επίσης φαίνεται να έχουν μια προληπτική ιδιότητα. Μια θεωρία σχετικά με τον μηχανισμό δράσης των ρετινοειδών, είναι η αναστολή του ΑΡ1, που μειώνει την έκφραση των μεταλλοπρωτεϊνασών της θεμέλιας ουσίας (ΜΜΡ). Μελέτες έχουν δείξει, ότι προηγούμενη θεραπεία με τρετινοΐνη (all-trans ρετινοϊκό οξύ) μπορεί να αναστείλει την επαγωγή ΜΜΡ κατά 70% ως 80% [5]. Έχει δειχθεί ότι αναστέλλει την έκφραση και τη δραστηριότητα της κολλαγενάσης, την ζελατινάσης και της στρωμελυσίνης στην επιδερμίδα και το χόριο [5]. Είναι ενδιαφέρον ότι η προς τα κάτω ρύθμιση του ΑΡ1 δεν μείωσε την παραγωγή των ιστικών αναστολέων των MMPs [5]. Η τρετινοΐνη, στην πραγματικότητα, βρέθηκε ότι επάγει την παραγωγή των ιστικών αναστολέων των ΜΜΡ μέσω ενός διαφορετικού μηχανισμού [6,7]. Υπάρχει μια κρέμα συνδυασμού, η οποία περιέχει ακετονική φλουκινολόνη 0,01% υδροκινόνη 4% και τρετινοΐνη 0,05%, που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του μελάσματος, το οποίο είναι ανομοιόμορφη κατανομή χρωστικής [8]. Η υδροκινόνη χρησιμοποιείται ως λευκαντικός παράγοντας, για την επιδιόρθωση σκουρόχρωμων κηλίδων και ανομοιομορφοιών [8]. Τα α-υδροξυοξέαείναι οργανικές ενώσεις με την ικανότητα να απομακρύνουν την κεράτινη στιβάδα, διεγείροντας με αυτόν τον τρόπο τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό [8]. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η δημιουργία νέου, με νεανικότερη εμφάνιση δέρματος. Τα πιο συχνά 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

6 χρησιμοποιούμενα α-υδροξυοξέα είναι το γαλακτικό οξύ, το μαλικό οξύ και το γλυκολικό οξύ. Αυτά τα οξέα αρχικά προκαλούν βλάβη στην κεράτινη στοιβάδα, η οποία οδηγεί σε μειωμένη συνοχή των κερατινοκυττάρων. Η μειωμένη συνοχή μεταφράζεται σε απολέπιση ή πλήρη αποκοπή σε τμήματα υπό μορφή φύλλου. Αυτή η συνεχής προσβολή οδηγεί σε πάχυνση της επιδερμίδας και αύξηση του περιεχομένου του χορίου σε γλυκοζαμίνες [9]. Οι παροδικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ερύθημα και κάψιμο μετά την εφαρμογή [8]. Επειδή οι δραστικές μορφές οξυγόνου (reactive oxygen species - ROS) είναι ένας από τους βασικούς παράγοντες που συμβάλλουν στη φωτογήρανση. Είναι λογικό ότι τα αντιοξειδωτικά είναι μια βιώσιμη προσέγγιση στην αντιμετώπιση αυτών των αλλαγών. Παρ όλα αυτά, υπάρχει διχογνωμία σχετικά με το εάν η αντιοξειδωτική θεραπεία είναι αποτελεσματική στην πρόληψη και την αντιστροφή των οφειλόμενων στο φως βλαβών [10]. Η χορήγηση από του στόματος δεν είναι ιδανική, εξαιτίας δυσκολιών που σχετίζονται με την απορρόφηση από το γαστρεντερικό σύστημα και τη μεταφορά στο δέρμα, παρ ότι αυτό αποτελεί αντικείμενο αντιπαράθεσης [11]. Προς το παρόν, προτιμώνται τα τοπικά αντιοξειδωτικά. Τα πλεονεκτήματα της τοπικής εφαρμογής βρίσκονται στη μεγαλύτερη Πίνακας 1 Τοπικά αντιοξειδωτικά για προφύλαξη και αντιμετώπιση της οφειλόμενης στο φως βλάβης Τοπικό Μηχανισμός Δράσης Κλινική βελτίωση Αντιοξειδωτικό Βιταμίνη C Αντιφλεγμονώδης παράγοντας, ο οποίος μειώνει Βελτίωση ενυδάτωσης και της φυσικής το ερύθημα και το ηλιακό έγκαυμα [11]. προστατευτικής λειτουργίας του δέρ- Συμπαράγοντας για 2 βασικά ένζυμα τα οποία ματος ως φραγμού [13]. εμπλέκονται στη σύνθεση κολλαγόνου [11]. Μείωση ρυτίδων, ηλιακών φακών, Αυξάνει τον ρυθμό μεταγραφής και σταθερο- ηλιακής ελάστωσης και διάστικτης ποιεί το αγγελιοφόρο RNA του προκολλαγόνου [12]. υπερμελάγχρωσης με αρκετούς μήνες Διεγείρει την παραγωγή λιπιδίων του δέρματος [13]. εφαρμογής [10]. Βιταμίνη E Συγκεντρωμένη κυρίως στην κεράτινη στοιβάδα, η πρώτη Μειωμένη φλεγμονή, υπερμελάγχρωση γραμμή άμυνας στην προσπάθεια απορρόφησης του και καρκινογένεση του δέρματος οξειδωτικού στρες από την UV ακτινοβολία, μειώνοντας [15-17]. αποτελεσματικά την βιταμίνη Ε σε αυτήν την προσπάθεια [10]. Μειώνει την ανοσοκαταστολή [14-16]. Επιδιορθώνει το κολλαγόνο και την ελαστίνη, αποκαθιστά τη σύνδεση της βασικής μεμβράνης επιδιορθώνοντας τις ίνες πρόσδεσης [10]. Σελήνιο Απαραίτητος παράγοντας για ένζυμα, τα οποία παράγουν Μειωμένη καρκινογένεση του αντιοξειδωτικά. δέρματος. Η υπεροξειδάση της γλουταθειόνης και η αναγωγάση της θειορεδοξίνης στηρίζονται στην παρουσία του σεληνίου [17]. Παρεμποδίζει τη σύνδεση καρκινογόνων στο DNA, την οξείδωση του DNA, την νεοπλαστική εξαλλαγή και την κυτταροτοξικότητα του DNA [10]. Αυξάνει την ελάχιστη δόση πρόκλησης ερυθήματος και την ποσότητα φωτεινής ενέργειας η οποία απαιτείται για να προκαλέσει μια ομοιόμορφη, περιγεγραμμένη ερυθηματώδη αντίδραση [18]. Τα μειωμένα επίπεδα σεληνίου στο πλάσμα συσχετίζονται με αυξημένη επίπτωση μη μελανωτικού καρκίνου του δέρματος [19]. Τεύχος 60 7

7 συγκέντρωση του αντιοξειδωτικού στο δέρμα και την εκτεταμένη προστασία της διάρκειας μερικών ημερών χωρίς ανησυχία ότι θα απομακρυνθεί με τριβή [10]. Το αμφιλεγόμενο ζήτημα που προκύπτει, είναι η εγγενής αστάθεια των αντιοξειδωτικών, η οποία καθιστά τη δημιουργία ενός σταθερού καλλυντικού προϊόντος πιο δύσκολη. Τα τρία κύρια τοπικά αντιοξειδωτικά τα οποία χρησιμοποιούνται σήμερα είναι η βιταμίνη C, η βιταμίνη Ε και το σελήνιο (Πίνακας 1). Από του στόματος θεραπείες και προφυλακτικές θεραπείες Το πράσινο τσάι είναι ένα γνωστό αντιοξειδωτικό, το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί στη πρόληψη των οφειλόμενων σε φως βλαβών. Διάφορα συστατικά του πράσινου τσαγιού έχουν ισχυρές επιδράσεις στην προφύλαξη από βλάβη του DNA και στη μείωση των αλλαγών του κολλαγόνου. Οι φαινόλες του πράσινου τσαγιού (green tea phenols GTP) έχει βρεθεί ότι προστατεύουν από τον επαγόμενο από UVB σχηματισμό διμερών κυκλοβουτανίου-πυριμιδίνης [20]. Η τοπική εφαρμογή GTP σε μοντέλα ζώων, ειδικά του πιο χημειοπροστατευτικού παράγοντα (-)- γαλλική επιγαλοκατεχίνη -3[(-)-epigallocatechin-3-gallate - EGCG], προστατεύει έναντι και της τοπικής και της συστηματικής καταστολής του ανοσοποιητικού από τις ακτίνες UVB [21]. Οι Kativar και συνεργάτες, βρήκαν επίσης μειωμένο ερύθημα με εφαρμογή GTP, το οποίο συσχετίζεται επίσης με μειωμένο σχηματισμό διμερών κυκλοβουτανίου πυριμιδίνης. Η EGCG έχει επιπρόσθετες αντικαρκινικές ιδιότητες όπως αναστολή της συνθετάσης του οξειδίου του αζώτου [21] και του παράγοντα νέκρωσης όγκων-α [22]. Οι Song και συνεργάτες βρήκαν ότι ένα επιπλέον πλεονέκτημα της ECGC, είναι ότι μειώνει την έκφραση της πρωτεΐνης Jun, ενός μεταγραφικού παράγοντα της ΜΜΡ-1. Φαίνεται να υπάρχει μια προστατευτική δράση της ECGC στους ινοβλάστες, η οποία μειώνει την αποδόμηση του κολλαγόνου. Ένα άλλο παράγωγο της επικατεχίνης, η (-)- γαλλική επικατεχίνη-3 [(-)-epicatechin-3-gallate ECG], μειώνει το οξειδωτικό στρες, αναστέλλοντας την επαγόμενη από UVA παραγωγή υπεροξειδίου του υδρογόνου, ασκώντας μια προστατευτική επίδραση στα κερατινοκύτταρα [24]. Οι Huang και συνεργάτες [24] βρήκαν επίσης αναστροφή της επαγόμενης από το υπεροξείδιο του υδρογόνου κυτταρικής βλάβης με θεραπεία με ECG σε ένα κυτταρικό μοντέλο. Το β-καροτένιο είναι ένα ισχυρό διατροφικό αντιοξειδωτικό γνωστό ως απενεργοποιητής των ROS και ειδικότερα του οξυγόνου [25]. Άλλη μια φωτοπροστατευτική επίδραση, περιλαμβάνει την ενισχυμένη ανοσία, μέσω αυξημένης δραστηριότητας των μακροφάγων των Β- κυττάρων και των Τ-κυττάρων. Το β- καροτένιο είναι πιο αποτελεσματικό στην πρόληψη των βλαβών που προκαλούνται από UVA, παρά από UVB [27]. Έχει βρεθεί, ότι προσφέρει προστασία από την επαγόμενη από UVA βλάβη, όπως μειωμένη αποδόμηση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, μείωση του οξειδωτικού στρες, μείωση της έκφρασης της ΜΜΡ-10 και προαγωγή της έκφρασης του αναστολέα πρωτεάσης. Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, οι οποίες αξιολογούσαν την αποτελεσματικότητα του β-καροτένιου στην μείωση του κινδύνου καρκίνου προσδιόρισαν ότι δεν μειώνει την επίπτωση του καρκίνου του δέρματος [28]. Δεν επετεύχθη στατιστική σημαντικότητα και απαιτούνται επιπλέον τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για να καταλήξουμε σε ένα συμπέρασμα. Μηχανική απολέπιση Η μηχανική απολέπιση με χρήση μικροδερμοαπόξεσης έχει χρησιμοποιηθεί ως μια ελάχιστα επεμβατική θεραπεία της οφειλόμενης στο φως βλάβης, καθώς επίσης και για τη βελτίωση της απορρόφησης τοπικών παραγόντων. Η φωνοφόρεση, μια μέθοδος ηλεκτρικά υποβοηθούμενης διαδερμικής χορήγησης μακρομορίων, στηρίζεται σε κύματα υπερήχων τα οποία παράγουν μεταβολές στην κεράτινη στιβάδα, με αποτέλεσμα την αυξημένη απορρόφηση των τοπικά εφαρμοζόμενων φαρμάκων. Laser και συσκευές εκπομπής φωτός Διαφορετικοί τύποι laser χρησιμοποιούνται για την ανάπλαση του δέρματος και αναδιαμόρφωση του κολλαγόνου στη χειρουργική δέρματος με laser. Αυτές οι συσκευές laser και φωτός θα συζητηθούν σε αυτή την ανασκόπηση ταξινομημένα στις ενότητες των αφαιρετικών ή επεμβατικών laser (ablative lasers), μη αφαιρετικών ή μη επεμβατικών laser (nonablative lasers), laser μικροθερμικών θεραπευτικών ζωνών (fractional lasers), συσκευών ραδιοσυχνοτήτων (radiofrequency -RF) και φωτοδυναμικής θεραπείας. Ανάπλαση με αφαιρετικό laser για φωτοανανέωση Τα αφαιρετικά laser παραμένουν η βασική θεραπεία για την αντιμετώπιση της φωτογήρανσης. Λειτουργούν δημιουργώντας μια ελεγχόμενη θερμική βλάβη στο χόριο, η οποία προάγει τον σχηματισμό νέου κολλαγόνου. Είναι σημαντικό να περιορισθεί η αφαίρε- 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

8 ση σε ένα λεπτό επιφανειακό στρώμα (20-50 μμ) και να χορηγηθεί αρκετή ενέργεια για εξάχνωση ιστού (5 J/cm2) σε ένα χρονικό διάστημα συντομότερο από τον χρόνο θερμικής χαλάρωσης του δέρματος (1 ms). Επιδερμική εξάχνωση με ελάχιστη θερμική βλάβη στο θηλώδες χόριο επετεύχθη για πρώτη φορά από 2 διαφορετικούς τύπους laser CO2: το υπερπαλμικό laser, στο οποίο ο σωλήνας του laser μέσω ηλεκτρονικής άντλησης παράγει υψηλής ισχύος, επαναλαμβανόμενους, βραχείς παλμούς και ένα laser με οπτικο-μηχανικό σαρωτή λυχνιών εκκένωσης. Εν τούτοις, λόγω της συσχετιζόμενης επιδερμικής αφαίρεσης με απώλεια της λειτουργίας φραγμού, αυτά τα αφαιρετικά laser συσχετίζονταν με μακρά περίοδο ανάρρωσης και ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως παρατεταμένο ερύθημα, σημαντικό χρόνο ανάρρωσης, αίσθημα δυσφορίας στο δέρμα, διαταραχές της μελάγχρωσης, λοίμωξη και σχηματισμό ουλών [29]. Τα νεότερα υπερπαλμικά laser, προκαλούν καθαρή εξάχνωση, με ελάχιστη θερμική βλάβη στους γειτονικούς ιστούς και αποδίδουν παλμική ενέργεια 5 έως 7 φορές υψηλότερη των συμβατικών laser. Αυτή η θεραπεία ακολουθεί την αρχή της επιλεκτικής φωτοθερμόλυσης και μεγιστοποιεί την εξάχνωση του ιστού και έχει διάρκεια παλμού κάτω του 1 ms [30]. Η νεότερη γενιά αφαιρετικών laser περιλαμβάνει τα παλμικά ή σάρωσης laser CO2 υψηλής ενέργειας τα οποία εκπέμπουν ένα μήκος κύματος nm και τα laser μονoύ παλμού ή πολλαπλών παλμών ή erbium:yag (Er:YAG) laser, τα οποία εκπέμπουν ένα μήκος κύματος 2940 nm και έχουν διπλή λειτουργία αφαίρεσης και πήξης. Αυτά τα laser επιτρέπουν την ακριβή εξάχνωση του δέρματος με ελάχιστες μετεγχειρητικές επιπλοκές, λόγω προσαρμοζόμενων με ακρίβεια παραμέτρων. Στην ιστολογική ανάλυση της επίδρασης των laser CO2, έχει βρεθεί ότι σχηματίζεται κοκκιώδης ιστός την 30η ημέρα και σχηματισμός νέου κολλαγόνου την 100η ημέρα μετά τη θεραπεία και εξαρτάται από το βάθος της ζώνης θερμικής βλάβης [31, 23]. Η επιλογή ασθενών για αυτές τις διαδικασίες laser είναι η πιο σημαντική πτυχή που πρέπει να ληφθεί υπόψη για την επιτυχία της θεραπείας και την αποφυγή επιπλοκών. Οι ρυτίδες του προσώπου καθώς και οι περιοφθαλμικές και περιστοματικές περιοχές φαίνεται να ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία, ενώ οι ρινοχειλικές πτυχές δεν φαίνεται να ανταποκρίνονται επαρκώς. Επιπλοκές από διαταραχές της μελάγχρωσης εμφανίζονται πιο συχνά σε άτομα με πιο σκουρόχρωμο τύπο δέρματος, καθιστώντας απαραίτητη την παροχή φροντίδας πρό και μετά τη θεραπεία, παρόλο που οι πρόσφατες ενδείξεις και η προηγούμενη κλινική εμπειρία είναι αντιφατικές. Η κλινική εμπειρία τονίζει τη σημασία της χρήσης μιας κρέμας υδροκινόνης ή τρετινοϊνης το βράδυ ή α υδροξυοξέα και αντηλιακό ευρέος φάσματος κατά τη διάρκεια της ημέρας στα άτομα με πιο σκούρο δέρμα. Παρ όλα αυτά, τα δεδομένα αποδεικνύουν ότι δεν υπάρχει καμία χρησιμότητα σε αυτή την προθεραπεία [33]. Επιπλέον, αντιϊκή θεραπεία η οποία ξεκινά 2 ημέρες πριν τη διαδικασία και συνεχίζεται μέχρι να επέλθει η επανα-επιθηλιοποίηση, περίπου 10 έως 14 ημέρες αργότερα, αποτελεί συνήθη πρακτική για την προφύλαξη έναντι λοίμωξης από έρπητα. Οι βραχυπρόθεσμες επιπλοκές που σχετίζονται με την ανάπλαση με laser CO2 είναι παροδικό ερύθημα, κνησμός, σχηματισμός μικροσκοπικών κύστεων (milia), ακμοειδείς φλύκταινες και παροδικός σχηματισμός ουλών. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές μπορεί να είναι υπομελάγχρωση, υπερμελάγχρωση και δημιουργία μόνιμων ουλών. Η υπομελάγχρωση είναι μια καθυστερημένη επιπλοκή, η οποία μπορεί να επιδεινωθεί με την πάροδο του χρόνου και γενικά εμφανίζεται σε περιοχές στις οποίες προηγουμένως είχε γίνει απόξεση με άλλα μέσα, που οδηγούν σε βλάβη των εν τω βάθει θυλακικών μελανοκυττάρων και μόνιμη απώλεια χρωστικής. Η υπερμελάγχρωση είναι ένα μεταφλεγμονώδες φαινόμενο το οποίο μπορεί να αποφευχθεί με προ-θεραπεία [29]. Το παλμικό Er:YAG laser εκπέμπει στο φάσμα του υπέρυθρου (2940 nm) και, όπως και το laser CO2, χρησιμοποιεί νερό ως χρωμοφόρο, παρόλο που ο συντελεστής του απορρόφησης νερού είναι 16 φορές μεγαλύτερος από εκείνον του laser CO2. Το βάθος διείσδυσης είναι 5μm ανά παλμό, με μια ενέργεια 2,8 J/cm2. Αυτές οι ιδιότητες προσδίδουν σε αυτό το laser τη δυνατότητα αφαίρεσης ακριβείας με υψηλή εκλεκτικότητα προς το νερό των ιστών και αμελητέα θερμική βλάβη [34-36]. Τα πλεονεκτήματα του Er:YAG laser έναντι του laser CO2 είναι η μειωμένη θερμική βλάβη, ο μικρότερος χρόνος ανάρρωσης, το λιγότερο ερύθημα και τις λιγότερες απαιτήσεις για αναισθησία. Πετέχεια εμφανίζεται μετά από 4 έως 5 εφαρμογές του Er:YAG laser, κάτι το οποίο αποτελεί πρόβλημα με αυτό το laser, όταν αντιμετωπίζονται βαθιές ρυτίδες. Είναι το κλινικό τελικό σημείο με το Er:YAG laser. Ο Ross και οι συνεργάτες του [37] συνέκριναν ένα laser CO2 σύντομου παλμού και ένα Er:YAG laser σε ένα εύρος παραμέτρων, με στόχο να παράγουν ισοδύναμες μικροσκοπικές και κλινικές βλάβες. Δεν παρατήρησαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των lasers σε ότι αφορά στην υπερμελάγχρωση και στη μείωση των ρυτίδων. Λιγότερο ερύθημα παρα- Τεύχος 60 9

9 Πίνακας 2 Έντονο παλμικό φώς για φωτοανανέωση Ερευνητές Στόχος Αποτελέσματα/Συμπεράσματα Bitter PH [69] Η εκτίμηση και ποσοτικοποίηση του Όλες οι πτυχές της βλάβης από το φως (ρυτίδωση, τραχύτηβαθμού ορατής βελτίωσης σε δέρμα τα δέρματος, ακανόνιστη χρώση, μέγεθος πόρων, τελαγγειεπου έχει υποστεί βλάβες από φως κτασίες) έδειξαν ορατή βελτίωση σε >90% των συμμετεχόμετά από μια σειρά θεραπειών ντων, με ελάχιστο χρόνο ανάρρωσης και απουσία ολόκληρου του προσώπου με IPL σχηματισμού ουλών. 88% των συμμετεχόντων ήταν ικανοποιημένοι από τα συνολικά αποτελέσματα της θεραπείας τους. Brazil και Η ποσοτική εκτίμηση της βραχυπρό- Τυποποιημένη εκτίμηση των ρυτίδων έδειξε στατιστικά σημα- Owen [70] θεσμης και μακροχρόνιας κλινικής απο- ντική βελτίωση (p< 0.05) στις ρυτίδες και στα δύο καταληκτιτελεσματικότητας πολλαπλών κά σημεία αξιολόγησης. θεραπειών με IPL σε ολόκληρο το Η αγγείωση του προσώπου, η δυσχρωμία και το μεγάλο πρόσωπο για μη επεμβατική φωτο- μέγεθος πόρων βελτιώθηκε προοδευτικά από τη μέτρηση ανανέωση προσώπου της εβδομάδας 6 έως τη μέτρηση των 6 μηνών Sadick et Αξιολόγηση της κλινικής αποτελεσμα- Η μέση κατάταξη W/ES κατά Fitzpatrick-Goldman βελτιώθηal [71] τικότητας και ασφάλειας της χρήσης IPL κε σημαντικά (p <.001) κατά 1,39 και 1.32 U στην παρακοστην αντιμετώπιση κλινικών ενδείξεων λούθηση των 4 και 6 μηνών, αντιστοίχως. σχετιζόμενων με το φωτογηρασμένο Κατεγράφη βελτιωμένη εκτίμηση ρυτίδων / βαθμού ελάστωδέρμα σης για το 82% και το 75% των ασθενών σε αυτά τα χρονικά σημεία, αντίστοιχα. Negishi et Προσδιορισμός της αποτελεσματικότη- Τα αποτελέσματα της θεραπείας αξιολογήθηκαν και βαθμοal [72] τας της φωτοανανέωσης με χρήση IPL λογήθηκαν και από τους ασθενείς και τους ιατρούς μετά το σε άτομα Ασιατικής καταγωγής τέλος της τρίτης θεραπείας με βάση τη βελτίωση στην δυσχρωμία, την τελαγγειεκτασία και την υφή του δέρματος. Ένας συνδυασμός βαθμολόγησης «καλά» ή «εξαιρετικά» αποδόθηκε σε >90% των ασθενών για τη δυσχρωμία, >83% για την τελαγγειεκτασία και >65% για την υφή του δέρματος. Υπήρχαν ήσσονες επιπλοκές σε 4 ασθενείς: 1 εκδήλωσε ερύθημα, το οποίο συνεχίσθηκε την επόμενη ημέρα και 3 είχαν ήπιες φλύκταινες, οι οποίες δεν άφησαν σημάδια. Negishi et Διεξαγωγή μιας υποκειμενικής αξιολό- Εφαρμόσθηκε μια σειρά 3 IPL θεραπειών σε 25 γυναίκες από al [73] γησης των συνολικών επιδράσεων την Ιαπωνία. Σχετικά σύντομης διάρκειας 2.5-ms διπλοί στην ανανέωση του δέρματος, ενός παλμοί με ενδιάμεσο χρόνο 10 ms χρησιμοποιήθηκαν για σχετικά βραχέως μήκους κύματος IPL να επιφέρουν επαρκή ανταπόκριση στην κορεσμένη σε και των αντικειμενικών μεταβολών μελανίνη επιδερμίδα. στον βασικό τόνο του δέρματος, όπως Υποκειμενική βελτίωση κατά 50% παρατηρήθηκε σε 18 μετρήθηκε με φασματοφωτόμετρο. από τις 25 ασθενείς σχετικά με τη δυσχρωμία. Στην φασματοφωτομετρική ανάλυση, η μέση τιμή της συνάρτησης του μήκους κύματος (L*-function) αυξήθηκε, από μια τιμή έναρξης 60,86 σε 63,22 στους 3 μήνες παρακολούθησης, με στατιστική σημαντικότητα (P<.001). Το συμπέρασμα ήταν ότι η ανανέωση του δέρματος με IPL με χρήση σχετικά βραχύτερου μήκους κύματος και πλάτους παλμών, επέφερε σημαντικές (P<.001) μακροσκοπικές και ποσοτικές βελτιώσεις, ειδικά στη θεραπεία της υπερμελάγχρωσης της επιδερμίδας στη βελτίωση του βασικού τόνου του δέρματος. 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

10 Πίνακας 2 Έντονο παλμικό φώς για φωτοανανέωση (συνέχεια) Ερευνητές Στόχος Αποτελέσματα/Συμπεράσματα Weiss et al [74] Προσδιορισμός της ανταπόκρισης και Παρατηρήθηκε κάθαρση > 75% στις τελαγγειεκτασίες και την ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας υπερμελάγχρωση, οι οποίες συνιστούν το ποικιλόδερμα! ποικιλοδέρματος Civatte, στο λαιμό Η επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν 5%, συμπερικαι το στήθος με IPL. λαμβανομένων και των δυσχρωμιών. Σε πολλές περιπτώσεις, παρατηρήθηκε βελτίωση της υφής του δέρματος, τόσο από τους ιατρούς, όσο και από τους ασθενείς. Prieto et Εκτίμηση, μέσω υπερμικροσκοπικής Συνήθης ιστολογική και ανοσοϊστοχημική ανάλυση έγινε σε al [75] ανάλυσης του αποτελέσματος των θερα- δείγματα βιοψίας 2mm πριν τη θεραπεία και, στη συνέχεια, πειών με IPL και Nd:YAG laser στους 3 και 6 μήνες nm, σε δέρμα το οποίο είχε Τα προ θεραπείας δείγματα βιοψίας έδειξαν ηλιακή βλάβη. υποστεί βλάβες από φως, σε 9 Μετά από θεραπεία με 1064-nm Nd:YAG laser, η ποσότητα συμμετέχοντες. του κολλαγόνου στο θηλώδες χόριο ήταν ελαφρώς μεγαλύτερη συγκριτικά με εκείνη σε όσους έλαβαν θεραπεία με τη συσκευή IPL. Διάσπαρτα δενδριτικά κύτταρα στο θηλώδες και άνω δικτυωτό χόριο εξέφρασαν πρωτεΐνη θερμικού σοκ (heat shock) 70 και προκολλαγόνο Ι μετά από θεραπεία με οποιαδήποτε από τις συσκευές. Συντμήσεις: IPL, έντονο παλμικό φως, W/ES ρυτίδες /βαθμός ελάστωσης τηρήθηκε στα σημεία που είχαν αντιμετωπισθεί με το laser CO2 δύο εβδομάδες μετά τη θεραπεία, αυτές όμως οι διαφορές είχαν απαλειφθεί στις έξι εβδομάδες θεραπείας. Η ιστολογική εξέταση έδειξε ισοδύναμη θερμική βλάβη στα αποτελέσματα της άμεσης μετεγχειρητικής βιοψίας και ισοδύναμη ινοπλασία σε επακόλουθα αποτελέσματα βιοψίας. Τα σημεία τα οποία αντιμετωπίσθηκαν είτε με το laser CO2 είτε το laser Er:YAG έδειξαν συνολικά μέτρια βελτίωση των ρυτίδων. Οι καλύτεροι υποψήφιοι για ανάπλαση με laser Er:YAG είναι ασθενείς με μέτριες έως σοβαρές βλάβες οφειλόμενες στο φως, με ουλές ακμής και μετεγχειρητικές και υπερτροφικές ουλές [38-40]. Δέρμα με βλάβες οφειλόμενες στο φως, σε περιοχές εκτός του προσώπου, μπορούν επίσης να αντιμετωπισθούν με το Er:YAG laser, ενώ η χρήση του laser CO2 αποφεύγεται. Άτομα με πιο σκουρόχρωμο τύπο δέρματος μπορούν επίσης να αντιμετωπισθούν με ασφάλεια με αυτό το laser [36,38,39]. Οι περιοφθαλμικές και περιστοματικές ρυτίδες, η δυσχρωμία προσώπου και τραχήλου, οι φακές και η ακτινική κεράτωση επίσης ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην ανάπλαση με laser Er:YAG. Οι επιπλοκές οι οποίες εκδηλώνονται με το laser Er:YAG είναι παρόμοιες με εκείνες του laser CO2 αλλά γενικά είναι λιγότερο συχνές και λιγότερο σοβαρές. Έχουν επίσης αναπτυχθεί κάποια νέα συστήματα τα οποία εκπέμπουν ταυτόχρονη ακτινοβολία από ένα συνδυασμό 2940-nm Er:YAG και ενός laser CO2 συνεχούς κύματος nm με πυκνότητες χαμηλής ισχύος και εκθέσεις διάρκειας εκατομμυριοστού του δευτερολέπτου. Επίσης έχουν σχεδιασθεί laser Er:YAG μεταβλητού παλμού και διπλής λειτουργίας αφαίρεσης και πήξης, με στόχο την επίτευξη μεγάλης κλινικής βελτίωσης και ελάχιστης νοσηρότητας. Ανάπλαση με μη αφαιρετικά laser για φωτοανανέωση Η ανανέωση του δέρματος με χρήση μη αφαιρετικών laser αναπτύχθηκε για να βελτιώσει διαφορετικές πτυχές της γήρανσης του δέρματος. Αυτή η εναλλακτική λύση έναντι της ανάπλασης με αφαιρετικό laser, η οποία ήταν μια συγκρίσιμα επεμβατική διαδικασία σχετιζόμενη με διάφορες επιπλοκές, καθιερώθηκε από τους Zelickson και συνεργάτες [41], οι οποίοι βρήκαν ότι οι δόσεις οι οποίες προκαλούν πορφύρα με τη χρήση του παλμικού laser χρωστικής (pulsed dye laser -PDL) προκάλεσαν πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και σύνθεση νέου κολλαγόνου στο θηλώδες χόριο. Μια πολυκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη διαχωρισμού προσώπου (split-face- εφαρμογής της θεραπείας στο μισό του προσώπου) σε 58 άτομα διεξήχθη από τους Hsu και συνεργάτες [42], κατά την Τεύχος 60 11

11 οποία ένα PDL 585nm χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία των περιοφθαλμικών ρυτίδων. Κατέληξαν ότι τα μη αφαιρετικά laser προκάλεσαν επιλεκτική θερμική βλάβη, ακολουθούμενη από την παραγωγή νέου κολλαγόνου τύπου Ι, το οποίο ευθυγραμμίζεται σε παράλληλες συστοιχίες, επιφέροντας την κλινική βελτίωση στις ρυτίδες, το μέγεθος των πόρων και τις ουλές. Υπάρχουν διάφορες διαθέσιμες συσκευές για την επίτευξη μη αφαιρετικής ανανέωσης. Αυτές μπορούν να υπο-κατηγοριοποιηθούν ως laser υπέρυθρου, laser ορατού φωτός, πηγές φωτός ευρέως φάσματος, πηγές χαμηλής έντασης και φωτοδυναμική θεραπεία. Laser υπέρυθρης ακτινοβολίας Αυτά τα laser στοχεύουν και θερμαίνουν το νερό των ιστών, χωρίς να εξαιρείται η επιδερμίδα. Η επιδερμίδα προστατεύεται με τη χρήση ταυτόχρονης ψύξης nm Παλμικό Nd:YAG Laser: Η πρώτη από αυτές τις συσκευές, το CoolTouch laser, ήταν ένα παλμικό laser 1320 nm -Nd:YAG, το οποίο απέδιδε ενέργεια μέσω κηλίδας μεγέθους (spot size) 10mm και προστάτευε την επιδερμίδα με ένα ψυκτικό σπρέι δυναμικής ψύξης. Αυτό το laser αποδείχθηκε ότι είναι αποτελεσματικό στη μη αφαιρετική βελτίωση των ρυτίδων, κυρίως μετά από 5 ή 6 θεραπείες. Όσο μεγαλύτερη είναι η χρησιμοποιούμενη ισχύς, χωρίς πρόκληση φλυκταινών, τόσο μεγαλύτερος ο βαθμός παρατηρούμενης βελτίωσης, αλλά με μεγαλύτερη δυσφορία για τον ασθενή [43-46] nm Διοδικά Laser: Έχοντας δείξει αποτελεσματικότητα στη θεραπεία ενός μεγάλου εύρους δερματικών διαταραχών, συμπεριλαμβανομένων των ρυτίδων του προσώπου, της κοινής ακμής και των ατροφικών ουλών, το διοδικό laser 1450-nm αποτελεί μια χρήσιμη προσθήκη στο οπλοστάσιο των μη αφαιρετικών laser. Κατά τη διερεύνηση των κλινικών και μικροσκοπικών μεταβολών οι οποίες παράγονται από ένα laser μέσου υπερύθρου σε συνδυασμό με μια συσκευή ψύξης, οι Ross και συνεργάτες [47] παρατήρησαν άμεση επιδερμική νέκρωση και επακόλουθο σχηματισμό ουλής σε συνδυασμούς μεγαλύτερων αριθμών παλμικής ενέργειας - αριθμού παλμών. Σε σημεία διατήρησης της επιδερμίδας, τα αποτελέσματα της βιοψίας έδειξαν άμεση θερμική βλάβη του δέρματος σε σχηματισμό υπό μορφή ζώνης. Τα εν τω βάθει όρια αυτής της ζώνης ήταν εξαρτώμενα από την ενέργεια του παλμού και τον αριθμό των παλμών. Μετά από 8 εβδομάδες, τα αποτελέσματα της βιοψίας έδειξαν δερματική ινοπλασία, συσχετιζόμενη κατά προσέγγιση με τη ζώνη της άμεσης θερμικής βλάβης του δέρματος. Σε αυτή τη μελέτη, η έκταση της ινοπλασίας και η απουσία κλινικά σημαντικής αισθητικής βελτίωσης, υπέδειξαν ότι η επιτυγχανόμενη θερμική βλάβη του δέρματος μπορεί να είναι πολύ βαθιά και ότι η βλάβη θα πρέπει να περιορίζεται σε πιο επιφανειακά επίπεδα για να προκαλέσει μεταβολές στο χόριο, το οποίο έχει τις πιο σοβαρές οφειλόμενες στο φως βλάβες. Έχει ενδιαφέρον, ότι στην ιστολογική εξέταση παρατηρήθηκε συρρίκνωση των σμηγματογόνων αδένων, κάτι το οποίο δημιούργησε την πιθανότητα της χρήσης αυτού του είδους του laser για τη θεραπεία της ακμής. Ως επακόλουθο αυτής της παρατήρησης, αρκετές μελέτες έδειξαν την αποτελεσματικότητα αυτού του laser στη θεραπεία της ακμής [48-50]. Σχετικά με την φωτοανανέωση, το διοδικό laser 1450-nm χρησιμοποιεί ένα σπρέι ψυκτικού υγρού παρόμοιο με εκείνο των παλμικών laser Nd:YAG για την ψύξη της επιδερμίδας και αποδίδει ενέργεια μέσω κηλίδας μεγέθους 4 ή 6 mm. Οι Goldberg και συνεργάτες [51] αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα και τη συχνότητα επιπλοκών ενός διοδικού laser 1450-nm και συνέκριναν το κλινικό αποτέλεσμα, όταν το laser χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με ψύξη από ψυκτικό υγρό συγκριτικά με τη χρήση μόνο ψυκτικού υγρού. Δεκατρεις συμμετέχοντες έδειξαν κλινική βελτίωση στην πλευρά του προσώπου, η οποία αντιμετωπίσθηκε με laser και χρήση ψεκαζόμενου ψυκτικού υγρού. Δεν παρατηρήθηκε καμία βελτίωση σε κανέναν συμμετέχοντα στην πλευρά του προσώπου, η οποία αντιμετωπίσθηκε μόνο με ψυκτικό υγρό nm Erbium:Glass Laser: Το 1540-nm Erbium:Glass Laser έχει μέγεθος κηλίδας 4 mm για την απόδοση ενέργειας. Η επιδερμίδα προστατεύεται κατά τη διάρκεια της ακτινοβόλησης από ένα σύστημα ψύξης (+5oC) το οποίο χρησιμοποιεί ένα παράθυρο από ζαφείρι (sapphire window) ως σημείο άμεσης επαφής με το δέρμα και μέσω του οποίου μπορεί να εκπεμφθεί ο παλμός του laser. Ο ρόλος του στην μη αφαιρετική αναδιαμόρφωση των ιστών μελετήθηκε από τους Fournier και συνεργάτες [52], οι οποίοι αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια ενός laser Er:glass 1540-nm με ψύξη άμεσης επαφής σε μη αφαιρετική αναδιαμόρφωση του δέρματος, σε περιοφθλαμικές και περιστοματικές ρυτίδες. Ανέφεραν υποκειμενική βελτίωση στην ποιότητα και την εικόνα του δέρματος όλων των συμμετεχόντων. Χρησιμοποιώντας υπερηχογραφική απεικόνιση, αποδείχθηκε μια κατά 17% αύξηση στο πάχος του χορίου και δείγμα βιοψίας έδειξε στοιχεία σχηματισμού νέου κολλαγόνου. Οι Dahan και συνεργάτες [53] έδειξαν παρόμοια ευρήματα στις γραμμές 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

12 Πίνακας 3 Φωτοδυναμική θεραπεία για φωτοανανέωση Ερευνητές Στόχος Αποτελέσματα/ Συμπεράσματα Dover et al [82] Η μελέτη των επιδράσεων του IPL στα Οι συμμετέχοντες έλαβαν θεραπεία και με 5-ALA και IPL στη σημεία της φωτογήρανσης, σε μια μια πλευρά του προσώπου και μόνο με IPL στην άλλη προοπτική, τυχαιοποιημένη, πλευρά. ελεγχόμενη μελέτη διαχωρισμού Η πλευρά στην οποία έγινε προθεραπεία με 5-ALA είχε ως προσώπου 20 συμμετεχόντων. αποτέλεσμα μεγαλύτερο ποσοστό βελτίωσης στη σφαιρική βαθμολογία για την φωτογήρανση και διάστικτη υπέρχρωση, συγκριτικά με την θεραπεία μόνο με IPL. Οι τελικές βαθμολογίες για το αισθητικό αποτέλεσμα, τόσο των ερευνητών, όσο και των ασθενών ήταν σημαντικά (P=.0002) καλύτερες, στην πλευρά του προσώπου με προθεραπεία με 5-ALA. Gold et al [83] H αξιολόγηση της σύντομης επαφής Δεκατρείς συμμετέχοντες ολοκλήρωσαν τη μελέτη από πλευ- (30-60 min) ράς οιδήματος (P<.001) Τρεις μήνες μετά την τελική θερα- ALA-PDT με ενεργοποίηση IPL πεία, η βελτίωση ήταν μεγαλύτερη στην πλευρά όπου έγινε συγκρίνοντας τον συνδυασμό θεραπεία με ALA-PDT-IPL, συγκριτικά με την πλευρά θεραπεί- ALA-PDT-IPL με την μονοθεραπεία ας όπου εφαρμόστηκε μόνο IPL για όλες τις πτυχές των οφει- IPL λόμενων στο φως βλαβών εμφάνιση «ποδιού της χήνας», αίσθηση τραχύτητας του δέρματος στην αφή, διάστικτη υπέρχρωση και τελαγγειεκτασίες. Η συχνότητα κάθαρσης των βλαβών ΑΚ ήταν επίσης μεγαλύτερη. Park et al [84] Η διερεύνηση του κατά πόσον η Μετά από ALA-PDT,το μέσο πάχος της επιδερμίδας και η 5-ALA-PDT προκάλεσε ιστολογικές φλεγμονώδης διήθηση του χορίου μειώθηκαν. μεταβολές οι οποίες υποδηλώνουν Ο συνολικός όγκος κολλαγόνου στο χόριο αυξήθηκε σημαφωτοανανέωση ντικά (P<.001), με έκφραση προκολλαγόνου τύπων Ι και ΙΙΙ Τα επίπεδα των υποδοχέων TGF-β και TGF-β τύπου II στην επιδερμίδα επίσης αυξήθηκαν. Το ελαστωτικό υλικό με συνεντοπισμένη έκφραση φιμπριλίνης 1 και τροπελαστίνης στο χόριο, μειώθηκε μετά τη θεραπεία. Η έκφραση των ΜΜΡ 1,3 και 12 επίσης μειώθηκε. Συντμήσεις: IPL, intense pulsed light Έντονο παλμικό φως; ALA, αμινολεβουλινικό οξύ, PDT, photodynamic therapyφωτοδυναμική θεραπεία; AK, ακτινική κεράτωση; TGF, transforming growth factor- μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας MMP, matrix metalloproteinase μεταλλοπρωτεϊνάση της θεμέλιας ουσίας. της περιοχής του λαιμού και τις ρυτίδες του μετώπου και κατέληξαν ότι η ακτινοβόληση με ένα laser Er:glass 1540-nm το οποίο εκπέμπει παλμικά και σε συνδυασμό με ένα αποτελεσματικό σύστημα ψύξης άμεσης επαφής αυξάνει το πάχος του δέρματος και τη σύσφιξη, οδηγώντας σε κλινική βελτίωση των γραμμών του λαιμού και των ρυτίδων του μετώπου. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του laser Er:glass έχει επίσης μελετηθεί. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδειξαν ότι το laser αποτελεί μια αποτελεσματική θεραπεία των ρυτίδων και των ουλών [54,55]. Επίσης, σε αντίθεση με τις συσκευές των 1320 και 1450 nm, οι θεραπείες με το laser 1540 nm είναι σχετικά καλύτερα ανεκτές, λόγω του μικρότερου μεγέθους κηλίδας και της χαμηλότερης αποδιδόμενης ενέργειας. Q-Switched Nanosecond και Domain 1064-nm Nd:YAG Laser: Παρόλο που αρχικά αναπτύχθηκε και χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση των φακών, των δερματικών δυσχρωμιών και των τατουάζ, το Q-Switched laser έχει βρεθεί ότι είναι μέτρια αποτελεσματικό στη θεραπεία των ρυτίδων και των ουλών [56]. Σε μια πιλοτική μελέτη από τους Goldberg και Whitworth [57], η ικανότητα ανάπλασης των ρυτί- Τεύχος 60 13

13 δων του Q-switched Nd:YAG laser στα 1064-nm συγκρίθηκε με εκείνη του laser CO2 χωρίς απανθράκωση στα nm. Και οι 11 συμμετέχοντες οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν με το laser CO2 χωρίς απανθράκωση βελτιώθηκαν, ενώ μόνο 9 από τους 11 συμμετέχοντες οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με το Q-switched Nd:YAG laser βελτιώθηκαν. Επούλωση (πλήρης επανα-επιθηλιοποίηση) παρατηρήθηκε 3 έως 6 ημέρες αργότερα, στα σημεία στα οποία είχε εφαρμοσθεί θεραπεία με το Q-switched Nd:YAG laser, συγκριτικά με τα σημεία στα οποία είχε εφαρμοσθεί το laser CO2 χωρίς απανθράκωση. Επίσης, παρατηρήθηκε ερύθημα στον 1 μήνα μετά τη θεραπεία σε όλες τις περιοχές οι οποίες αντιμετωπίσθηκαν με το laser CO2 χωρίς απανθράκωση, αλλά μόνο 3 συμμετέχοντες οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με το Q-switched Nd:YAG laser εκδήλωσαν ερύθημα. Σε μια άλλη μελέτη, οι Dayan και συνεργάτες [58] αξιολόγησαν τη χρήση ενός laser Nd:YAG 1064 nm για ανανέωση του γηράσκοντος προσώπου. Τριάντα τέσσερις από τους 51 συμμετέχοντες ολοκλήρωσαν τουλάχιστον 7 θεραπείες και έγινε λήψη φωτογραφιών μετά τη θεραπεία. Η παρακολούθηση είχε διάρκεια από 1 έως 6 μήνες. Δεν σημειώθηκαν ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Παρόλο που οι βελτιώσεις στο δέρμα με βλάβες οφειλόμενες στο φως ήταν ήπιες και σταδιακές, το laser Nd:YAG 1064-nm ήταν καλά ανεκτό από του συμμετέχοντες όλων των τύπων δέρματος [58]. Πρόσφατα, οι Koch και συνεργάτες [59] αξιολόγησαν το laser Nd:YAG sub-millisecond 1064 nm μακρού παλμού στην ανανέωση του δέρματος με βλάβη οφειλόμενη στο φως, σε 12 γυναίκες από την Κορέα και έδειξαν σημαντική βελτίωση στην τραχύτητα του δέρματος, την υφή, τις δυσχρωμίες και το μέγεθος των πόρων, όπως επιβεβαιώθηκε με έλεγχο μέσω Mexameter και Visiometer. Το laser Er:glass 1540 nm έχει χρησιμοποιηθεί ως μια διαδικασία «τόνωσης με laser» για όλο το πρόσωπο για τη βελτίωση της φωτογήρανσης σχετιζόμενης με δυσχρωμία, καθώς και για την βελτίωση του τόνου του δέρματος και της υφής [60]. Laser ορατού φωτός Long-Pulsed 532-nm Potassium Titanyl Phosphate Laser: Η ακτίνα laser 532 nm του laser ποτάσιουτιτανίου-φωσφόρου (ΚΤΡ) επιτυγχάνεται μέσω χρήσης ενός διπλού κρυστάλλου που μειώνει κατά το ήμισυ το μήκος κύματος των 1064-nm.To KTP laser περιέχει ένα μήκος κύματος πράσινου φωτός, το οποίο είναι κατάλληλο για τη θεραπεία τελαγγειεκτασιών του προσώπου και δυσχρωμιών, διότι απορροφάται και από την αιμοσφαιρίνη και τη μελανίνη. Εάν εφαρμοσθεί θεραπεία με αυτό το laser σε μεγαλύτερες περιοχές, όπως σε ολόκληρο το πρόσωπο, μπορεί να επιτευχθούν και άλλα οφέλη βελτίωσης της υφής του δέρματος, αν και όχι στην ίδια έκταση, όπως στη θεραπεία για δυσχρωματικές βλάβες. Η καλύτερη χρήση του είναι για ασθενείς με τελαγγειεκτασίες του προσώπου και /ή μη μελασματική υπερμελάγχρωση προκληθείσα από UV, με ή χωρίς ρυτίδες [61, 62]. Ο Lee [61] μελέτησε μια συνδυασμένη τεχνική με χρήση laser ΚΤΡ μακρού παλμού και ενός laser μακρού παλμού Nd:YAG 1064-nm, μεμονωμένα και σε συνδυασμό, για μη επεμβατική φωτοανανέωση, σύσφιξη του δέρματος, ενίσχυση του κολλαγόνου και για να προσδιορίσει την αποτελεσματικότητα και το βαθμό επιτυχίας. Μετά από 3 έως 6 θεραπείες, 50 ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν μόνο με το ΚΤΡ 532 nm laser, έδειξαν βελτιώσεις κατά 70% και 80% στην ερυθρότητα και τη δυσχρωμία, 30% έως 50% στον τόνο/σύσφιξη του δέρματος, 30% έως 40% στην υφή του δέρματος και 20% έως 30% στις ρυτίδες. Άλλοι 50 συμμετέχοντες οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν μόνο με το 1064-nm Nd:YAG laser έδειξαν βελτίωση 10% έως 20% στην ερυθρότητα, 0% έως 10% στη δυσχρωμία, 10% έως 30% στον τόνο /σύσφιξη του δέρματος, 20% έως 30% στην υφή του δέρματος και 10% έως 30% στις ρυτίδες. Η τρίτη ομάδα (50 ασθενών) αντιμετωπίσθηκε με ένα συνδυασμό και του ΚΤΡ και του Nd:YAG laser και έδειξε βελτίωση 70% έως 80% στην ερυθρότητα και τη δυσχρωμία, 40% έως 60% στον τόνο /σύσφιξη του δέρματος, 40% έως 60% στην υφή του δέρματος και 30% έως 40% στις ρυτίδες. Δείγματα δέρματος για βιοψία, που ελήφθησαν σε μεσοδιαστήματα 1, 2, 3 και 6 μηνών, έδειξαν σχηματισμό νέου κολλαγόνου. Το ΚΤΡ laser, χρησιμοποιούμενο μεμονωμένα, παρήγαγε ανώτερα αποτελέσματα από εκείνα του Nd:YAG laser. Τα αποτελέσματα από τη θεραπεία συνδυασμού με ΚΤΡ και Nd:YAG laser ήταν ελαφρώς καλύτερα από εκείνα που επιτεύχθηκαν με το κάθε laser μεμονωμένα. Pulsed Dye Laser (Παλμικά Laser Χρωστικών- PDLs): Έχοντας αρχικά αναπτυχθεί για την αντιμετώπιση αγγειακών βλαβών, τα PDLs 585 και 595 nm βρέθηκε ότι επηρεάζουν άμεσα το παρακείμενο χόριο και προκαλούν μεταβολές του κολλαγόνου [3, 64]. Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη διαχωρισμού προσώπου, για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και των ανεπιθύμητων ενεργειών, μετά από ανανέωση με μακρού παλμού laser χρωστικών, συγκριτικά με έντονο παλμικό φώς (intense pulsed light -IPL), βρέθηκε ότι η ανανέωση με χρή- 14 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

14 Πίνακας 4 Ραδιοσυχνότητες στην Φωτοανανέωση Ερευνητές Στόχος Αποτελέσματα /Συμπεράσματα Fitzpatrick et Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας Σε αυτή την παρακολούθηση διάρκειας 6 μηνών, 86 συμμεal [86] και ασφάλειας της θεραπείας με τη τέχοντες έλαβαν άπαξ θεραπεία με το σύστημα ThermaCool TC. μη αφαιρετική συσκευή RF, στην 50% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι ήταν ικανοποιημένοι αντιμετώπιση των ρυτίδων. ή πολύ ικανοποιημένοι από τη μείωση των περιοφθαλμικών ρυτίδων. Αντικειμενική φωτογραφική ανάλυση έδειξε, ότι 61,5% των οφρύων ανυψώθηκαν, τουλάχιστον κατά 0,5mm Τρεις συμμετέχοντες είχαν μικρές περιοχές υπολειπόμενων ουλών στους 6 μήνες. Bassichis et Αξιολόγηση της χρήσης της συσκευής Εικοσιτέσσερις συμμετέχοντες σε ένα ιατρείο πλαστικής χειal [87] RF ThermaCool TC για την ανανέωση ρουργικής προσώπου, αντιμετωπίσθηκαν με την μη αφαιρετου άνω τρίτου του προσώπου, όπως τική RF συσκευή. καθορίσθηκε από ανύψωση του Μετρήσεις ανύψωσης οφρύος χρησιμοποιήθηκαν για τον οφρύος. υπολογισμό της αποτελεσματικότητας της διαδικασίας. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με μια ομάδα ελέγχου 12 συμμετεχόντων χωρίς θεραπεία. Συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, οι μετά τη θεραπεία μετρήσεις ήταν βελτιωμένες (P<.05). Οι μετρήσεις μετά τη θεραπεία ήταν επίσης βελτιωμένες, συγκριτικά με τις αρχικές μετρήσεις πρό θεραπείας (P<.05). Τα υποκειμενικά αποτελέσματα τα οποία ελήφθησαν από την έρευνα ικανοποίησης των συμμετεχόντων, δεν εμφάνισαν αντιστοιχία με τα αντικειμενικά δεδομένα. Τα δεδομένα έδειξαν επίσης ότι η βελτίωση στην ανύψωση του οφρύος δεν ήταν ομοιόμορφη σε κάθε ασθενή. Alster and Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας Σημαντική (P<.05) βελτίωση στη χαλάρωση του δέρματος Tanzi [88] και της ασφάλειας μιας νέας μη αφαι- των παρειών και του λαιμού παρατηρήθηκε στους περισσό ρετικής συσκευής RF, στη θεραπεία τερους συμμετέχοντες. της χαλάρωσης του δέρματος των Οι βαθμολογίες ικανοποίησης των συμμετεχόντων ακολουπαρειών και του λαιμού. θούσαν τις κλινικές βελτιώσεις, οι οποίες παρατηρήθηκαν. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ήπιες και περιορίσθηκαν σε ήπιο ερύθημα, οίδημα και σπάνια δυσαισθησία. Δεν παρατηρήθηκε πρόκληση ουλών ή διαταραχή μελάγχρωσης. ση laser χρωστικών μακρού παλμού πλεονεκτεί έναντι της ανανέωσης με IPL, λόγω της καλύτερης απομάκρυνσης των αγγείων και μικρότερου πόνου, παρά το γεγονός ότι βελτίωση στην τελαγγεικτασία, την ακανόνιστη χρώση και την υφή του δέρματος σημειώθηκε και με τους δύο τύπους laser [65]. Τα διαφορετικά μήκη κύματος στοχεύουν διαφορετικά κύτταρα με διαφορετικούς τρόπους [66]. Συνεπώς, μια μεμονωμένη μη αφαιρετική μέθοδος, για παράδειγμα ένα PDL στα 585 ή 595 nm, δεν θα επηρεάσει όλα τα κύτταρα στόχους εξίσου. Από την άλλη, μια πολυχρωματική πηγή, όπως ένα σύστημα IPL, διαθέτει μήκη κύματος τα οποία κυμαίνονται από το εγγύς υπέρυθρο έως περίπου τα 550 nm τα οποία εκπέμπονται ταυτόχρονα. Αυτή η ιδέα οδήγησε στο συνδυασμό συστημάτων. Ο συνδυασμός ενός PDL 595-nm με ένα διοδικό laser 1450-nm τα οποία εφαρμόζονται διαδοχικά, με το διοδικό laser να εφαρμόζεται αμέσως μετά το PDL, παρήγαγε καλύτερα αποτελέσματα [67]. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στις ατομικές ιδιότητες των 2 τύπων laser. Το PDL 595 nm κάτω από το ιώδες στοχεύει την αιμοσφαιρίνη, τη μελανίνη και το ένζυμο οξειδάση του κυτοχρώματος c της οξειδοαναγωγικής αλυσίδας των μιτοχονδρίων των ινοβλαστών, το υπέρυθρο μήκος κύματος των 1450nm στοχεύει τα μόρια τα οποία αποτελούν Τεύχος 60 15

15 Πίνακας 5 Ανάπλαση με χρήση Fractional Laser Ερευνητές Στόχος Αποτελέσματα / Συμπεράσματα Wanner et Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας Η μέση κλινική βελτίωση στους 3, 6 και 9 μήνες για το πρόal [90] και της ασφάλειας ενός νέου μη σωπο ήταν 2.23, 2.10, και 1.96 αντιστοίχως, και για άλλες αφαιρετικού 1550-nm erbium-doped περιοχές του δέρματος 1.85, 1.81, και 1.70, αντιστοίχως. fiber laser, στη θεραπεία του δέρματος Βελτίωση κατά τουλάχιστον 51% έως 75% στις οφειλόμεμε οφειλόμενες στο φως βλάβες, στο νες στο φως βλάβες, κατά την παρακολούθηση των 9 πρόσωπο και περιοχές εκτός προσώπου μηνών, επιτεύχθηκε στο 73% και 55% των θεραπειών στο πρόσωπο και σε άλλες περιοχές του δέρματος, αντιστοίχως. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίσθηκαν σε παροδικό ερύθημα και οίδημα στις περισσότερες συμμετέχουσες. Lee et al [91] Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας Ο εκτιμώμενος από τον ιατρό βαθμός βελτίωσης ήταν εξαιρεκαι ασφάλειας των FP, στη θεραπεία των τικός σε 3 συμμετέχουσες (12%), αξιοσημείωτος σε 10 (40%) ρυτίδων του προσώπου, σε γυναίκες και μέτριος σε 7 (28%) Ασιατικής καταγωγής Geraghty and Κλινική εκτίμηση ενός μονού μήκους Οι συμμετέχοντες έδειξαν τις μεγαλύτερες μέσες βελτιώσεις Biesman [92] κύματος laser μικροθερμικών θεραπευ- στους 6 μήνες στην επιφανειακή υφή και τη σφαιρική εμφάτικών ζωνών (1440-nm Nd:YAG) και νιση του δέρματος. Οι συμμετέχοντες που έλαβαν θεραπεία ενός νέου πολλαπλών μηκών κύματος με το multiplex laser ανέφεραν μεγαλύτερη σύσφιξη του laser, μικροθερμικών θεραπευτικών δέρματος, συγκριτικά με την ομάδα η οποία έλαβε θεραζωνών (1320/1440-nm multiplex Nd: πεία μόνο με το 1440-nm laser. YAG) στη θεραπεία χεριών με βλάβες Η ιστολογική εκτίμηση έδειξε επούλωση του τραύματος οφειλόμενες στο φως εντός 10 ημερών και σημαντική νεοκολλαγένεση στους 3 μήνες. Cohen et Διερεύνηση της ικανοποίησης των Πενήντα εννέα συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε θεραπεία al [93] ασθενών, μετά από θεραπεία με RF με ανάπλασης με Fraxel SR laser και ολοκλήρωσαν το ερωτητο Fraxel SR laser ματολόγιο. Διεξήχθησαν συνολικά 202 θεραπείες. Από το σύνολο των συμμετεχόντων, 75% ήταν πολύ ικανοποιημένοι (βαθμολογία 4 ή 5) με τη θεραπεία. Από τους συμμετέχοντες, το 75% εκείνων με δυσχρωμία, το 74% εκείνων με ανωμαλίες της υφής και το 100% εκείνων με ουλές είχαν σκορ ικανοποίησης 4 ή 5. Η διεξαγωγή πολυπαραγοντικής ανάλυσης έδειξε, ότι η παρουσία ουλών, η διεξαγωγή 4 ή περισσότερων θεραπειών και η ηλικία άνω των 56 ετών, συσχετίζονταν με βαθμολογία 4 ή 5. Η πιθανότητα να αποδοθεί βαθμός ικανοποίησης 4 ή 5 αυξήθηκε κατά ~ 2 φορές για κάθε επιπλέον θεραπεία την οποία λάμβανε ένας ασθενής. Σύντμηση: FP, κλασματική φωτοθερμόλυση την κυτταρική μεμβράνη των κυττάρων του δέρματος, καθώς επίσης και το νερό. Ο συνδυασμός των δύο μηκών κυμάτων, παράλληλα με συστήματα ψύξης της επιδερμίδας, τα οποία χρησιμοποιούνται και στους δύο τύπους laser, παρέχει μια ελεγχόμενη και αυξημένη επισωρευτική θερμική βλάβη. Αυτό οδηγεί σε βελτιωμένη κολλαγονογένεση, ελαστογένεση και αγγειογένεση στο επιφανειακό και ανώτερο δικτυωτό χόριο κατά τη διάρκεια της φάσης πολλαπλασιασμού της επούλωσης τραυμάτων, ακολουθούμενη από καλή γραμμική στοίχιση των ινών κολλαγόνου οι οποίες διατρέχουν κάτω από την χοριο-επιδερμική συμβολή και προσδένονται σταθερά στη βασική μεμβράνη. 16 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

16 Πηγές φωτός ευρέως φάσματος Intense Pulse Light (έντονο παλμικό φως): Οι σύγχρονες συσκευές IPL είναι εξελιγμένα συστήματα ελεγχόμενα από υπολογιστή, τα οποία έχουν ελαχιστοποιήσει τις «φασματικές αστάθειες» (spectral jitter) οι οποίες εμφανίζονταν με παλαιότερες συσκευές [68]. Η φασματική αστάθεια αναφέρεται σε μεταβολή της ακτίνας του IPL, καθώς εξελίσσεται ο παλμός. Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα, το φως το οποίο εκπέμπετο κατά την έναρξη και το τέλος του παλμού, να είναι πιο πολύ στο εύρος του ερυθρού και του υπέρυθρου και κατά τη διάρκεια της μέσης του παλμού να είναι στο βραχύτερο κυανό τμήμα το φάσματος. Οι συσκευές έντονου παλμικού φωτός εκπέμπουν ένα ευρύ φάσμα φωτός με μήκη κύματος μεταξύ 515 και 1200 m. Το έντονο παλμικό φως μπορεί να μειώσει την τελαγγεικτασία, την ερυθρότητα, τις φακές, τη δυσχρωμία και τις λεπτές ρυτίδες. Έχει το πλεονέκτημα του μεγαλύτερου μεγέθους κηλίδας και ευκολίας στη χρήση. Όταν η χρήση του γίνεται από έμπειρους χειριστές, υπάρχει μικρός χρόνος ανάρρωσης για τον ασθενή. Η ιδέα της φωτοανανέωσης με τη χρήση IPL προτάθηκε από τους Bitter και συνεργάτες [69] (Πίνακας 2). Οι Prieto και συνεργάτες ανέφεραν επίσης ότι με εφαρμογή θεραπείας IPL σε δέρμα προσώπου, το οποίο είχε υποστεί βλάβη από τον ήλιο σε 5 συμμετέχουσες γυναίκες, το κολλαγόνο και οι ελαστικές ίνες εμφανίσθηκαν ανεπηρέαστα από τη θεραπεία. Την εβδομάδα 1, εμφανίσθηκε πήξη στα παράσιτα Demodex. Συνεπώς, η κλινική βελτίωση η οποία παρατηρήθηκε, αποδόθηκε στην απομάκρυνση των παρασίτων Demodex και μείωση της σχετιζόμενης λεμφοκυτταρικής διήθησης. Πηγές χαμηλής έντασης Δίοδοι εκπομπής φωτός: Οι δίοδοι εκπομπής φωτός (Light-emitting diodes - LEDs) είναι πολύπλοκοι ημιαγωγοί, οι οποίοι μετατρέπουν το ηλεκτρικό ρεύμα σε ασυνεχή φωτισμό στενού φάσματος, κυμαινόμενου από UV σε ορατό και υπέρυθρο μήκος κύματος [77-79]. Οι δίοδοι εκπομπής φωτός λειτουργούν χρησιμοποιώντας την αρχή της φωτο-διαμόρφωσης (photomodulation), κατά την οποία διαμορφώνουν τη βιολογική δραστηριότητα των κερατινοκυττάρων και των ινοβλαστών, επηρεάζοντας τα μιτοχόνδρια χωρίς την πρόκληση θερμικής επίδρασης. Η φωτοδιαμόρφωση μέσω διόδου εκπομπής φωτός, αναστρέφει τα σημεία της φωτογήρανσης, χρησιμοποιώντας ένα νέο, μη θερμικό μηχανισμό. Μελέτες έχουν δείξει τη χρησιμότητα των LED στην φωτοανανέωση. Οι Weiss και συνεργάτες [80] διερεύνησαν τη χρήση μιας μη θερμικής χαμηλής δόσης συστοιχίας LED για τη βελτίωση της εμφάνισης ενός μεγάλου εύρους τύπων φωτογηρασμένου δέρματος, σε μια τυχαία κοόρτη 90 συμμετεχόντων. Οι συμμετέχοντες υπεβλήθησαν σε φωτοδιαμόρφωση LED με χρήση μη θερμικής συστοιχίας LED full-panel, 590-nm, εφαρμοζόμενης σε ολόκληρο το πρόσωπο με απόδοση 0.1 J/cm2 με συγκεκριμένη ακολουθία παλμών. Δεδομένα ψηφιακής απεικόνισης έδειξαν μείωση στα σημεία φωτογήρανσης στο 90% των συμμετεχόντων, με πιο ομαλή υφή δέρματος και μια μείωση στις περιοφθαλμικές ρυτίδες, το ερύθημα και τη δυσχρωμία. Τα ιστολογικά δεδομένα έδειξαν σημαντικά αυξημένο κολλαγόνο στο θηλώδες χόριο στο 100% των δειγμάτων μετά τη θεραπεία. Η χρώση με αντισώματα αντι-κολλαγόνου τύπου Ι, έδειξε μια κατά μέσο όρο 28% αύξηση στην πυκνότητα, ενώ η χρώση με αντι-μμρ1, έδειξε μια μέση μείωση 4%. Δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες ή πόνος. Σε μια μελέτη από τους Lee και συνεργάτες [81], διερευνήθηκε η κλινική αποτελεσματικότητα της φωτοθεραπείας με LED για ανανέωση του δέρματος μέσω σύγκρισης 3 διαφορετικών θεραπευτικών παραμέτρων και μιας ομάδας ελέγχου, καθώς και οι επαγόμενες από τα LED ιστολογικές, υπερμικροσκοπικές και βιοχημικές μεταβολές. Εβδομήντα έξι συμμετέχοντες με ρυτίδες του προσώπου χωρίσθηκαν σε 4 ομάδες, οι οποίες αντιμετωπίσθηκαν είτε μόνο με 830nm, με 633 nm, είτε με ένα συνδυασμό 830 και 633 nm, ή με εικονική θεραπεία, με εφαρμογή στο ήμισυ του προσώπου δύο φορές την εβδομάδα επί 4 εβδομάδες. Ιστολογικά, παρατηρήθηκε μια μεγάλη αύξηση στην ποσότητα του κολλαγόνου και ελαστικών ινών σε όλες τις ομάδες. Η υπερμικροσκοπική εξέταση έδειξε εξαιρετικά ενεργοποιημένους ινοβλάστες, περιβαλλόμενους από άφθονες ελαστικές ίνες και ίνες κολλαγόνου. Η ανοσοϊστοχημική μελέτη έδειξε μια αύξηση του ιστικού αναστολέα των ΜΜΡ-1 και ΜΜΡ-2. Τα αποτελέσματα αντίστροφης μεταγραφής και αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης, έδειξαν ότι τα επίπεδα του αγγελιοφόρου RNA των IL-1ss, του παράγοντα νέκρωσης των όγκων, του ενδοκυττάριου μορίου προσκόλλησης 1 και της κονεξίνης 43 αυξήθηκαν, μετά από φωτοθεραπεία με LED, ενώ τα αντίστοιχα επίπεδα της IL-6 μειώθηκαν. Φωτοδυναμική θεραπεία Η φωτοδυναμική θεραπεία συνίσταται στην εφαρμογή στο δέρμα ενός παράγοντα φωτοευαισθητοποίησης, ακολουθούμενη από μια περίοδο επώασης και στη συνέχεια έκθεση σε μια πηγή φωτός. Τεύχος 60 17

17 Πίνακας 6 Αντιμετώπιση προκαρκινικών βλαβών και μη μελανωματικών καρκίνων Φαρμακευτική Χειρουργική Laser και συσκευές εκπομπής φωτός Ρετινοειδή, ιμικιμόδη, 5-FU, ιντερφερόνη-α_-2b Νεότερες θεραπείες: ερλοτινίμπη, T4 ενδονουκλεάση V, ingenol mebutate Εκτομή, αποξήρανση και απόξεση, κρυοθεραπεία, μικρογραφική χειρουργική Mohs PDL για BCC, PDT για ακτινική κεράτωση και BCCs, κρυοθεραπεία Συντμήσεις: 5-FU, 5-φλουοουρακίλη; PDL, παλμικό laser χρωστικών; PDT, φωτοδυναμική θεραπεία; BCC, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα Οι φωτοευαισθητοποιητές μεταβολίζονται σε πρωτοπορφυρίνη ΧΙ (PpIX) στα μιτοχόνδρια. Η μέγιστη απορρόφηση της PpIX είναι στα 410, 630 και 690 nm. Όταν αυτή η PpIX εκτίθεται στο φως, ξεκινά μια φωτοχημική αντίδραση, η οποία προκαλεί τη γένεση κυτταροτοξικών ROS, οι οποίες επιφέρουν κυτταρική βλάβη. Οι φωτοευαισθητοποιητές εντοπίζονται κυρίως σε κύτταρα τα οποία πολλαπλασιάζονται, όπως στα νεοπλαστικά κύτταρα παρά σε υγιείς ιστούς, καθιστώντας έτσι τη φωτοδυναμική θεραπεία μια χρήσιμη εφαρμογή για τη θεραπεία προκαρκινικών βλαβών και συγκεκριμένων καρκίνων. Η φωτοδυναμική θεραπεία με αμινολεβουλινικό οξύ και κυανούν φως ως φωτεινή πηγή, και μεθυλαμινολεβουλινικό οξύ με ερυθρό φως, έχει εγκριθεί από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ για τη θεραπεία της ακτινικής κεράτωσης. Η φωτοδυναμική θεραπεία έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για φωτοανανέωση, καθώς έχει δειχθεί ότι βελτιώνει τα σημεία της φωτογήρανσης (Πίνακας 3). Ραδιοσυχνότητες Οι συσκευές ραδιοσυχνότητας στηρίζονται στην αρχή του νόμου του Ohm και διαφέρουν από το φωτοθερμικό αποτέλεσμα, το οποίο παράγεται από τα οπτικά laser [85]. Οι ραδιοσυχνότητες οδηγούν σε δημιουργία θερμότητας, λόγω της φυσικής αντίστασης των ιστών στην κίνηση των ηλεκτρονίων μέσα σε ένα πεδίο RF. H αντίσταση κυμαίνεται ανάλογα με το βάθος καθώς και τον τύπο του ιστού, όπως, δέρμα, λιπώδης και μυϊκός ιστός [85]. Η επίδραση της RF είναι διπλή: αρχική άμεση σύσπαση κολλαγόνου και μια δευτερεύουσα ανταπόκριση τραυματικής επούλωσης, η οποία περιλαμβάνει εναπόθεση κολλαγόνου και αναδιαμόρφωση με σύσφιξη με την πάροδο του χρόνου. Η τεχνολογία των ραδιοσυχνοτήτων μπορεί να είναι μονοπολική ή διπολική. Οι μονοπολικές εφαρμογές RF προκαλούν μη αφαιρετική σύσφιξη των ιστών του δέρματος, μέσω ογκομετρικής θέρμανσης του εν τω βάθει χορίου. Οι διπολικές συσκευές περνούν ηλεκτρικά ρεύματα μεταξύ δύο ηλεκτροδίων, τα οποία εφαρμόζονται στο δέρμα. Πιστεύεται ότι η διπολική RF δεν μπορεί να παράγει ομοιόμορφη ογκομετρική θέρμανση συγκρίσιμη με την μονοπολική RF [85]. O Πίνακας 4 υπογραμμίζει μια διερεύνηση της RF για τη θεραπεία της οφειλόμενης στο φως βλάβης. Επειδή η RF αποτελεί μια νέα προσθήκη στο οπλοστάσιο της διαχείρισης της φωτογήρανσης, απαιτείται περισσότερη έρευνα και εμπειρία. Παρότι δεν έχει ισάξια αποτελέσματα με εκείνα τα οποία επιτυγχάνονται από τις αισθητικές χειρουργικές επεμβάσεις, η RF προσφέρει μια μη αφαιρετική, μη επεμβατική μέθοδο φωτοανανέωσης με τα πλεονεκτήματα του πολύ χαμηλού χρόνου ανάρρωσης και δυνητικών επιπλοκών. Ανάπλαση με laser μικροθερμικών θεραπευτικών ζωνών (FRACTIONAL LASER) για φωτοανανέωση Προκειμένου να αποφευχθεί η πλήρης αφαίρεση της επιδερμίδας, η οποία επιτυγχάνεται από τα αφαιρετικά laser, έχει πρόσφατα αυξηθεί το ενδιαφέρον για την φωτοθερμόλυση, μέσω μικροθερμικών θεραπευτικών ζωνών (κλασματική φωτοθερμόλυση). Αυτή η τεχνική εισήχθη από τους Huzaira και συνεργάτες [89] το 2003 και χρησιμοποιεί ένα laser μέσου υπερύθρου με μια εξελιγμένη συσκευή οπτικού εντοπισμού, ώστε να δημιουργήσει μικροσκοπικές στήλες θερμικής βλάβης, προκειμένου να προκληθεί τοπική νέκρωση της επιδερμίδας και αποδόμηση του κολλαγόνου. Η επούλωση προέρχεται από τα υπολειπόμενα βιώσιμα κύτταρα της επιδερμίδας και του χορίου. Η κεράτινη στοιβάδα παραμένει ανέπαφη κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και διατηρεί τη λειτουργία φραγμού της επιδερμίδας. Η αναδόμηση με 18 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

18 laser μικροθερμικών θεραπευτικών ζωνών έχει γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ αφαιρετικών και μη αφαιρετικών συσκευών laser για τη φωτοανανέωση και πολλές μελέτες έχουν αποδείξει τη χρησιμότητά του (Πίνακας 5). Προκαρκινικές και καρκινικές βλάβες του δέρματος Οι οφειλόμενες στο φως βλάβες μπορεί να εκδηλωθούν ως προκαρκινικές βλάβες και καρκίνοι του δέρματος (μελάνωμα και μη μελανωματικός καρκίνος). Η συζήτηση σχετικά με αυτούς τους καρκίνους και την αντιμετώπισή τους είναι εκτός του πλαισίου αυτής της ανασκόπησης, συνεπώς, ο Πίνακας 6 απαριθμεί τις θεραπευτικές επιλογές για τις προκαρκινικές βλάβες και τους μη μελανωματικούς καρκίνους του δέρματος. Αντιμετώπιση μελανώματος - Καταγραφή μεθόδων Η συμπληρωματική θεραπεία με ιντερφερόνη α-2b είναι η μοναδική συμπληρωματική θεραπεία η οποία είναι εγκεκριμένη από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ για το μελάνωμα υψηλού κινδύνου (οριζόμενο ως σταδίου IIB, IIC και ΙΙΙ), και συσχετίζεται με 40% έως 80% συχνότητα υποτροπής. Χειρουργικά όρια 5 mm συνιστώνται αυτή τη στιγμή για μη διηθητικό μελάνωμα και όρια του 1 cm συνιστώνται για μελανώματα έως 1mm σε βάθος [94]. Σε κάποιες καταστάσεις, η διάσωση ιστού μπορεί να είναι κρίσιμη και η εφαρμογή μικρογραφικής εκτομής Mohs οριζόμενης από τα υγιή όρια μπορεί να είναι ενδεικνυόμενη. Όρια 2 cm συνιστώνται για δερματικά μελανώματα πάχους μεγαλύτερου των 4 mm (υψηλού κινδύνου) για την πρόληψη πιθανής τοπικής υποτροπής στο ίδιο το σημείο της ουλής ή πέριξ αυτού. Συμπέρασμα Διάφορα αφαιρετικά lasers όπως CO2 και Er:YAG, μη αφαιρετικά lasers όπως υπέρυθρου, ορατού φωτός, φωτός ευρέως φάσματος, LEDs, συσκευές εκπομπής φωτός και lasers μικροθερμικών θεραπευτικών ζωνών, έχουν μελετηθεί και εφαρμοσθεί για φωτοανανέωση, με στόχο την κλινική βελτίωση, με τον μικρότερο χρόνο ανάρρωσης και τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι νεότερες συσκευές RF έχουν συσφικτικές μη αφαιρετικές επιδράσεις στους ιστούς. Η πρόληψη της οφειλόμενης στο φως βλάβης είναι σημαντική και θα πρέπει να δίνεται έμφαση σε αυτή, μέσω της εκπαίδευσης των ατόμων όλων των ηλικιών. Το μέλλον της αντιμετώπισης των οφειλόμενων στο φως βλαβών, βρίσκεται στη βελτίωση της κατανόησής μας σχετικά με τους ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες που επηρεάζουν το δέρμα και οδηγούν στη γήρανση. Αυτή η κατανόηση, θα μας βοηθήσει να βελτιώσουμε τις προληπτικές και θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση του δέρματος που έχει υποστεί βλάβες από το φως. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το συγκεκριμένο άρθρο. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Gilchrest BA. Treatment of photodamage with topical tretinoin: an overview. J Am Acad Dermatol. 1997;36(suppl 3):S27-S Goldman MP, Marchell N, Fitzpatrick RE. Laser skin resurfacing of the face with a combined CO2/Er:YAG laser. Dermatol Surg. 2000;26: Griffiths C, Russman AN, Majmudar G, et al. Restoration of collagen formation in photodamaged human skin by tretinoin (retinoic acid). N Engl J Med. 1993;329: Tsoureli NE, Watson RE, Griffiths CE. Photoageing: the darker side of the sun. Photochem Photbiol Sci. 2006;5: Fisher GJ,Wang ZQ, Datta SC, et al. Pathophysiology of premature skin aging induced by ultraviolet light. N Engl J Med. 1997;337: Bauer EA, Seltzer JL, Eisen AZ. Inhibition of collagen degradative enzymes by retinoic acid in vitro. J Am Acad Dermatol.1982;6: Clark SD, Kobayashi DK, Welgus HG. Regulation of the expression of tissue inhibitor of metalloproteinases and collagenase by retinoids and glucocorticoids in human fibroblasts. J Clin Invest. 1987;80: Hegedus F, Diecidue R,Taub D, et al. Non-surgical treatment modalities of facial photodamage: practical knowledge for the oral and maxillofacial professional. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35: Van Scott EJ, Ditre CM,Yu RJ.Alpha-hydroxyacids in the treatment of signs of photoaging. Clin Dermatol. 1996;14: Burke KE. Photodamage of the skin: protection and reversal with topical antioxidants. J Cosmet Dermatol. 2004;3: Pinnell SR. Cutaneous photodamage, oxidative stress, and topical antioxidant protection. J Am Acad Dermatol. 2003;48: Savini I, Catni V, Duranti G, et al. Characterization of keratinocyte differentiation induced by ascorbic acid: protein kinase C involvement and vitamin C homeostasis. J Invest Dermatol. 2002;118: Uchida Y, Behne M, Quiec D. Vitamin C stimulates Τεύχος 60 19

19 sphingolipid production and markers of barrier formation in submerged human keratinocyte cultures. J Invest Dermatol. 2001;117: Berton TR, Conti CJ, Mitchell DL, et al. The effect of vitamin E acetate on ultraviolet-induced mouse skin carcinogenesis. Mol Carcin. 1998;23: Record IR, Dreosti IE, Konstantinopoulos M, et al. The influence of topical and systemic vitamin E on ultraviolet light-induced skin damage in hairless mice. Nutr Cancer. 1991;16: Gerrish K, Gensler H. Prevention of photocarcinogenesis by dietary vitamin E. Nutr Cancer. 1993;19: Stadtman TC. Mammalian selenoenzymes.ann NY Acad Sci. 2000;894: Young AR, Potten CS, Nikaido O, et al. Human melanocytes and keratinocytes exposed to UVB or UVA in vivo show comparable levels of thymine dimmers. J Invest Dermatol. 1998;111: Clark LC, Graham GF, Crainse RG, et al. Plasma selenium and skin neoplasms: a case control study. Nutr Cancer. 1984;6: Katiyar SK, Bergamo BM, Vyalil PK, et al. Green tea polyphenols: DNA photodamage and photoimmunology. J Photochem Photobiol B. 2001;65: Lin YL, Lin JK. (-)-Epigallocatechin-3-gallate blocks the induction of nitric oxide synthase by downregulating lipopolysaccharideinduced activity of transcription factor nuclear factor-kappab. Mol Pharmacol. 1997;52: Okabe S, Ochiai Y,Aida M, et al. Mechanistic aspects of green tea as a cancer preventive: effect of components on human stomach cancer cell lines. Jpn J Cancer Res. 1999;90: Song XZ, Xia JP, Bi ZG. Effects of (-)-epigallocatechin- 3-gallate on expression of matrix metalloproteinase-1 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in fibroblasts irradiated with ultraviolet A.Chin Med J (Engl).2004;117: Huang CC, Fang JY,Wu WB, et al. Protective effects of (-)-epicatechin-3-gallate on UVA-induced damage in HaCaT keratinocytes.arch Dermatol Res. 2005;296: Cantrell A, McGarvey DJ,Truscott TG, et al. Singlet oxygen quenching by dietary carotenoids in a model membrane environment. Arch Biochem Biophys. 2003;412: Maxwell SR. Prospects for the use of antioxidant therapies. Drugs. 1995;49: Bοhm F, Edge R, Lange L, et al. Enhanced protection of human cells against ultraviolet light by antioxidant combinations involving dietary carotenoids. J Photochem Photobiol B. 1998;44: Druesne-Pecollo N, Latino-Martel P, Norat T, et al. Betacarotene supplementation and cancer risk: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Int J Cancer. 2010;127: Nanni CA, Alster TS. Complications of carbon dioxide laser resurfacing. an evaluation of 500 patients. Dermatol Surg.1998;24: Goldman MP, Fitzpatrick RE. CO2 laser surgery. In: Baxter SH, ed. Cutaneous Laser Surgery: The Art and Science of Selective Photothermolysis. 2nd ed. St Louis, MO: Mosby, Inc; 1994: Khatri KA, Ross V, Grevelink JM, et al. Comparison of erbium:yag and carbon dioxide lasers in resurfacing of facial rhytides. Arch Dermatol. 1999;135: Ross EV, McKinlay JR, Anderson RR. Why does carbon dioxide laser resurfacing work? a review.arch Dermatol. 1999;135: West TB,Alster TS. Effect of pretreatment on the incidence of hyperpigmentation following cutaneous CO2 laser resurfacing. Dermatol Surg. 1999;25: Kaufmann R, Hibst R. Pulsed erbium:yag laser ablation in cutaneous surgery. Lasers Surg Med. 1996;19: Walsh JT Jr, Deutsch TF. Er:YAG ablation of tissue: measurement of ablation rates. Lasers Surg Med. 1989;9: Hohenleutner U, Hohenleutner S, Baumier W, et al. Fast and effective skin ablation with an Er:YAG laser: determination of ablation rates and thermal damage zones. Lasers Surg Med. 1997;20: Ross EV, Miller C, Meehan K, et al. One-pass CO2 versus multiplepass Er:YAG laser resurfacing in the treatment of rhytides: a comparison side-by-side study of pulsed CO2 and Er:YAG lasers. Dermatol Surg. 2001;27: Kye YC. Resurfacing of pitted facial scars with a pulsed Er:YAG laser. Dermatol Surg. 1997;23: Perez MI, Bank DE, Silvers D. Skin resurfacing of the face with the erbium:yag laser. Dermatol Surg. 1998;24: Teikemeier G, Goldberg DJ. Skin resurfacing with the erbium:yag laser. Dermatol Surg. 1997;23: Zelickson BD, Kilmer SL, Bernstein E, et al. Pulsed dye laser therapy for sun damaged skin. Lasers Surg Med. 1999;25: Hsu TS, Zelickson B, Dover JS, et al. Multicenter study of the safety and efficacy of a 585 nm pulsed-dye laser for the nonablative treatment of facial rhytides. Dermatol Surg. 2005;31: Goldberg DJ. Full face nonablative dermal remodeling with a 1320 nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg. 2000;26: Fatemi A, Weiss MA, Weiss RA. Short-term histologic effects of nonablative resurfacing: results with a dynamically cooled millisecond-domain 1320 nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg. 2002;28: Kelly M, Nelson JS, Lask GP, et al. Cryogen spray cooling in combination with nonablative laser treatment of facial rhytides. Arch Dermatol. 1999;135: Menaker GM, Wrone DA, Williams RM, et al.treatment of facial rhytides with a nonablative laser: a clinical and histologic study. Dermatol Surg. 1999;25: Ross EV, Sajben FP, Hsia J, et al. Nonablative skin remodeling: selective dermal heating with a mid-infrared 20 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

20 laser and contact cooling combination. Lasers Surg Med. 2000;26: Jih MH, Friedman PM, Goldberg LH, et al.the 1450-nm diode laser for facial inflammatory acne vulgaris: doseresponse and 12-month follow-up study. J Am Acad Dermatol. 2006;55: Bernstein EF.A pilot investigation comparing low-energy, double pass 1,450 nm laser treatment of acne to conventional singlepass, high-energy treatment. Lasers Surg Med. 2007;39: Maruguchi Y, Maruguchi T. Treatment of inflammatory facial acne vulgaris: comparison of the 1450-nm diode laser and conventional physical treatment. J Cosmet Laser Ther. 2006;8: Goldberg DJ, Rogachefsky AS, Silapunt S. Non-ablative laser treatment of facial rhytides: a comparison of nm diode laser treatment with dynamic cooling as opposed to treatment with dynamic cooling alone. Lasers Surg Med. 2002;30: Fournier N, Dahan S, Barneon G, et al. Nonablative remodeling: clinical, histologic, ultrasound imaging, and profilometric evaluation of a 1540 nm Er:glass laser. Dermatol Surg. 2001;27: Dahan S, Lagarde JM,Turlier V, et al.treatment of neck lines and forehead rhytids with a nonablative 1540-nm Er:glass laser: a controlled clinical study combined with the measurement of the thickness and the mechanical properties of the skin. Dermatol Surg. 2004;30: Nickell S, Hermann M, Essenpreis M, et al. Anisotropy of light propagation in human skin. Phys Med Biol. 2000;45: Kopera D, Smolle J, Kaddu S, et al. Nonablative laser treatment of wrinkles: meeting the objective? assessment by 25 dermatologists. Br J Dermatol. 2004;150: Friedman PM, Skover GR, Payonk G, et al. 3D in-vivo optical skin imaging for topographical quantitative assessment of non-ablative laser technology. Dermatol Surg. 2002;28: Goldberg DJ, Whitworh J. Laser skin resurfacing with the Q-switched Nd:YAG laser. Dermatol Surg. 1997;23: Dayan SH, Vartanian AJ, Menaker G, et al. Nonablative laser resurfacing using the long-pulse (1064-nm) Nd:YAG laser. Arch Facial Plast Surg. 2003;5: Koh BK, Lee CK, Chae K. Photorejuvenation with submillisecond neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064 nm) laser: a 24-week follow-up. Dermatol Surg. 2010;36: Alam M, Dover JS. Nonablative laser and light therapy: an approach to patient and device selection. Skin Therapy Lett. 2003;8: Lee MW. Combination 532-nm and 1064-nm lasers for noninvasive skin rejuvenation and toning [published correction appears in Arch Dermatol. 2004;140:625]. Arch Dermatol. 2003;139: Tan MH, Dover JS, Hsu TS, et al. Clinical evaluation of enhanced nonablative skin rejuvenation using a combination of a 532 and a 1,064 nm laser. Lasers Surg Med. 2004;34: Goldberg D,Tan M, Sarradet M, et al. Nonablative dermal remodeling with a 585-nm, 350-microsec, flashlamp pulsed dye laser: clinical and ultrastructural analysis. Dermatol Surg. 2003;29: Tanghetti EA, Sherr EA,Alvarado SL. Multipass treatment of photodamage using pulse dye laser. Dermatol Surg. 2003;29: Jοrgensen GF, Hedelund L, Haedersdal M. Long-pulsed dye laser versus intense pulsed light for photodamaged skin: a randomized split-face trial with blinded response evaluation. Lasers Surg Med.2008;40: Karu T. Basics of the action of monochromatic visible and near infrared radiation on cells. In: Karu T, ed. Science of Low-Power Laser Therapy. London, England: Informa Healthcare; 1998: Trelles MA,Allones I, Levy JL, et al. Combined nonablative skin rejuvenation with the 595- and 1450-nm lasers. Dermatol Surg.2004;30: Ross EV. Laser versus intense pulsed light: competing technologies in dermatology. Lasers Surg Med. 2006;38: Bitter PH, Non-invasive rejuvenation of photodamaged skin using serial, full face intense pulsed light treatments. Dermatol Surg.2000;26: Brazil J, Owens P. Long-term clinical results of IPL photorejuvenation. J Cosmet Laser Ther. 2003;5: Sadick NS, Weiss R, Kilmer S, et al. Photorejuvenation with intense pulsed light: results of a multi-center study. J Drugs Dermatol. 2004;3: Negishi K,Tezuka Y, Kushikata N, et al. Photorejuvenation for Asian skin by intense pulsed light. Dermatol Surg. 2001;27: Negishi K, Kushikata N,Takeuchi K, et al. Photorejuvenation by intense pulsed light with objective measurement of skin color in Japanese patients.dermatol Surg.2006;32: Weiss RA,Goldman MP,Weiss MA,Treatment of poikiloderma of Civatte with an intense pulsed light source. Dermatol Surg.2000;26: Prieto VG, Diwan AH, Shea CR, et al. Effects of intense pulsed light and the 1,064 nm Nd:YAG laser on sundamaged human skin: histologic and immunohistochemical analysis. Dermatol Surg.2005:31: Prieto VG, Sadick NS, Lloreta J, et al. Effects of intense pulsed light on sun-damaged human skin, routine, and ultrastructural analysis. Lasers Surg Med. 2002;30: Weiss RA, McDaniel DH, Geronemus RG. Review of nonablative photorejuvenation: reversal of the aging effects of the sun and environmental damage using laser and light sources. Semin Cutan Med Surg. 2003;22: Geronemus R, Weiss RA, Weiss MA, et al. Non-ablative LED photomodulation light activated fibroblast stimulation clinical trial. Lasers Surg Med. 2003;25: McDaniel DH, Newman J, Geronemus R, et al. Non- Τεύχος 60 21