ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΜΑΚΡΥΛΑΚΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘ/ΤΗΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΜΑΚΡΥΛΑΚΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘ/ΤΗΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2

3 Blood pressure: An everchanging environment Introduction of the auscultatory method Nokolai Korotkoff, 1905

4 Blood pressure: An everchanging environment Not even important! Messerli, F. H. N Engl J Med 1995

5

6 2013 ESH/ESC guidelines

7 Διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης: χωρίς αλλαγές ESH Guidelines

8 Αρτηριακή Υπέρταση ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΕΚΤΟΣ ΙΑΤΡΕΙΟΥ MASKED HYPERTENSION 10-15% 135/85 WHITE COAT HYPERTENSION IN DIABETES? 45% 140/90 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

9 Whelton PK, et al. HYPERTENSION, 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

10 Whelton PK, et al. HYPERTENSION, 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline

11

12

13

14

15 Ερωτήματα που πρέπει να απαντήσει ο ιατρός για πιθανό υπερτασικό ασθενή 1 Έχει Υπέρταση ή όχι; 2 Εάν ναι, Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής; 3 Υπάρχουν βλάβες σε τελικά όργαναστόχους (καρδιά, νεφροί, εγκέφαλος, μάτια, αγγεία); 4 Ποιός ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος (με βάση άλλους συμπαρομαρτούντες παράγοντες κινδύνου);

16 Ερωτήματα που πρέπει να απαντήσει ο ιατρός για πιθανό υπερτασικό ασθενή 1 Έχει Υπέρταση ή όχι; 2 Εάν ναι, Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής; 3 Υπάρχουν βλάβες σε τελικά όργαναστόχους (καρδιά, νεφροί, εγκέφαλος, μάτια, αγγεία); 4 Ποιός ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος (με βάση άλλους συμπαρομαρτούντες παράγοντες κινδύνου);

17 Σωστή μέτρηση Α.Π.: Επανειλημμένως σε 3 τουλάχιστον επισκέψεις

18

19

20

21

22

23

24 Activities affecting the blood pressure level and the average magnitude of the effect on systolic and diastolic blood pressure

25 Activities affecting the blood pressure level and the average magnitude of the effect on systolic and diastolic blood pressure

26

27

28

29

30 ΜΥΘΟΙ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η Υπέρταση προκαλεί πονοκεφάλους Οι ασθενείς καταλαβαίνουν πότε έχουν υψηλή πίεση και παίρνουν τα φάρμακά τους αναλόγως Η Υπέρταση προκαλεί ρινορραγίες

31 Ερωτήματα που πρέπει να απαντήσει ο ιατρός για πιθανό υπερτασικό ασθενή 1 Έχει Υπέρταση ή όχι; 2 Εάν ναι, Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής; 3 Υπάρχουν βλάβες σε τελικά όργαναστόχους (καρδιά, νεφροί, εγκέφαλος, μάτια, αγγεία); 4 Ποιός ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος (με βάση άλλους συμπαρομαρτούντες παράγοντες κινδύνου);

32 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ (90-95%) ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ (5-10%)

33 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Νεφρικές νόσοι (σπειραματικές -νεφραγγειακές) Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Φαιοχρωμοκύττωμα Υπο- Υπερ-θυρεοειδισμός Υπερπαραθυρεοειδισμός Σύνδρομο Cushing Ισθμική στένωση αορτής Αντισυλληπτικά Σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο (sleep apnea)

34

35 Ερωτήματα που πρέπει να απαντήσει ο ιατρός για πιθανό υπερτασικό ασθενή 1 Έχει Υπέρταση ή όχι; 2 Εάν ναι, Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής; 3 Υπάρχουν βλάβες σε τελικά όργαναστόχους (καρδιά, νεφροί, εγκέφαλος, μάτια, αγγεία); 4 Ποιός ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος (με βάση άλλους συμπαρομαρτούντες παράγοντες κινδύνου);

36 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ Α.Υ. ΓΟΝΙΔΙΑ - ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΠΡΟ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΗΛΙΚΙΑ 0-30 ΦΥΣΙΟΛΟ- ΓΙΚΗ Α.Π. ΠΡΩΙΜΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΧΩΡΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗ ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΕΓΑΛΑ ΑΓΓΕΙΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΝΕΦΡΟΙ ΝΕΦΡΟΣΚΛΗ- ΡΥΝΣΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

37 Ερωτήματα που πρέπει να απαντήσει ο ιατρός για πιθανό υπερτασικό ασθενή 1 Έχει Υπέρταση ή όχι; 2 Εάν ναι, Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής; 3 Υπάρχουν βλάβες σε τελικά όργαναστόχους (καρδιά, νεφροί, εγκέφαλος, μάτια, αγγεία); 4 Ποιός ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος (με βάση άλλους συμπαρομαρτούντες παράγοντες κινδύνου);

38 Παράγοντες Κινδύνου για Καρδιαγγειακά Νοσήματα Τροποποιήσιμοι * Κάπνισμα * Δυσλιπιδαιμία υψηλή LDL χοληστερόλη χαμηλή HDL χοληστερόλη υψηλά τριγλυκερίδια * Υπέρταση * Σακχαρώδης Διαβήτης * Παχυσαρκία * Διαιτητικοί Παράγοντες (λίπος) * Έλλειψη Σωματικής Δραστηριότητας * Υπερβολική πρόσληψη οινοπνεύματος * Χρήση κοκαΐνης Μη-τροποποιήσιμοι * Ατομικό ιστορικό ΣΝ * Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ * Ηλικία * Φύλο Νεότεροι Παράγοντες * Υπερομοκυστεϊναιμία * Ινωδογόνο * CRP, IL-6 * Λοιμώδεις Παράγοντες * Χλαμύδια, CMV, H. Pylori * PAI-1 * Μικρολευκωματινουρία

39

40 Eκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου ΕSH Guidelines 2007

41 Eκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου ΕSH Guidelines 2013 Other risk factors, asymptomatic organ damage or disease High normal SBP or DBP mmhg Grade I HT SBP or DBP mmhg Blood pressure Grade 2 HT SBP or DBP mmhg Grade 3 HT SBP 180 mmhg or DBP 110 mmhg No other RF Low risk Moderate risk High risk 1 2 RF Low risk Moderate risk Moderate to high risk High risk 3 RF Low to Moderate risk Moderate to high risk High Risk High risk OD, CKD stage 3 or diabetes Moderate to high risk High risk High risk High to very high risk Symptomatic CVD, CKD stage 4 or diabetes with OD/RFs Very high risk Very high risk Very high risk Very high risk Aλλαγές: 1. Οι ασθενείς με φυσιολογική ΑΠ δεν συμπεριλαμβάνονται στην εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. 2. «Ελάφρυνση» του κινδύνου σε μερικές κατηγορίες

42 Eκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου ESH guidelines 2013

43 Χαμηλού κινδύνου χώρες: Μεσογειακές, Σκανδιναβικές, Γερμανία, Αυστρία, Μεγάλη Βρετανία, Ελβετία

44 Υπολογισμός του Heart SCORE

45 ΕΞΕΤΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥ Ιστορικό ΑΣΘΕΝΟΥΣ Αντικειμενική εξέταση Εργαστηριακές εξετάσεις Ρουτίνας Ειδικές Εκτίμηση βλάβης τελικών οργάνων-στόχων Εκτίμηση συνολικού καρδιαγγεγιακού κινδύνου Αποκλεισμός δευτεροπαθών αιτίων Υ

46

47

48 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ: Γενική αίματος, Γενική ούρων, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηπατικά ένζυμα, Κ, Να, Ca, ΗΚΓ, Α/α Θώρακα ΕΙΔΙΚΕΣ: Ανάλογα με τα ευρήματα από ιστορικό, σωματική εξέταση και εξετάσεις ρουτίνας για αποκλεισμό δευτεροπαθούς Υ

49 2013 ESH/ESC guidelines Εργαστηριακές εξετάσεις

50 2013 ESH/ESC guidelines Επιπλέον εξετάσεις ανάλογα με ιστορικό και ευρήματα

51 ΣΕ ΤΙ ΣΥΜΒΑΛΟΥΝ Η ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ; Στην επιβεβαίωση ύπαρξης Υ Στην εκτίμηση συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Στην εκτίμηση ύπαρξης βλάβης τελικών οργάνων-στόχων Στον αποκλεισμό ή επιβεβαίωση δευτεροπαθών αιτίων

52 Περιστατικό Άνδρας 22 ετών, φοιτητής. Αιτία εισόδου: Πρόσφατα διαπιστωθείσα αρτηριακή υπέρταση. Παρούσα νόσος: Ο ασθενής υπεβλήθη προ μηνός σε τυχαία μέτρηση της ΑΠ, που βρέθηκε 205/115 mmhg. Επισκέφθηκε ιατρό που συνέστησε παρακολούθηση ΑΠ κατ οίκον, εξετάσεις αίματος, υπερηχοκαρδιογράφημα και δοκιμασία κοπώσεως. Ο πλήρης αιματολογικός έλεγχος (βιοχημικός και ορμονολογικός) ήταν φυσιολογικός, όπως και η δοκιμασία κοπώσεως. Η ΑΠ που μετρήθηκε στο σπίτι ήταν / mmhg. Με τα στοιχεία αυτά παραπέμπεται για περαιτέρω έλεγχο. Κληρονομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο. Ατομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο. Συνήθειες-Τρόπος ζωής: Δεν καπνίζει, δεν πίνει οινόπνευμα, αρνείται τη λήψη απαγορευμένων ουσιών. Ανασκόπηση συστημάτων: Ουδέν πέραν των αναφερομένων στην παρούσα νόσο. Αντικειμενική εξέταση: Βάρος: 73 kg, ύψος: 1.78 m, Δείκτης Μάζας Σώματος: 23.0 kg/m2, περίμετρος μέσης: 88 cm. Μέση ΑΠ άνω άκρων: 162/108 mmhg. ΑΠ κάτω άκρων 100/64 mmhg, σφύξεις: 68/min. Τράχηλος: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Βυθός: σκλήρυνση αρτηριών. Θώρακας, καρδία: συνεχές (συστολοδιαστολικό) φύσημα 4/6, ακουστό σε όλο το προκάρδιο, αλλά και στη ράχη. Κοιλία: μαλθακή, ευπίεστη, ανώδυνη. Ήπαρ και σπλην δεν ψηλαφώνται. Μυοσκελετικό, δέρμα, ψηλάφηση λεμφαδένων: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Σφύξεις: υπολείπονται οι σφύξεις στις μηριαίες σε σχέση με την κερκιδική Εργαστηριακές εξετάσεις: Ht: 44%, Hb: 14.2 g/dl, WBC: 7.300/mm3 (Π: 68%, Λ: 29%), PLT: /mm3. Γλυκόζη: 88 mg/dl, ουρία: 0.22 mg/dl, κρεατινίνη: 0.7 mg/dl, Na: 141 meq/l, K: 4.3 meq/l, AST: 19 U/l, ALT: 21 U/l, γ-gt: 41 U/l, ALP: 62 U/l, ολική χολερυθρίνη: 0,27 mg/dl, άμεση: 0.11 mg/dl. Ολική χοληστερόλη: 181 mg/dl, HDL: 46 mg/dl, τριγλυκερίδια: 133 mg/dl, LDL: 108 mg/dl, ουρικό οξύ: 5.4 mg/dl. Γενική ούρων:e.b: 1016, λεύκωμα: (-), γλυκόζη: (-), κύτταρα: (-)

53 Περιστατικό Άνδρας 22 ετών, φοιτητής. Αιτία εισόδου: Πρόσφατα διαπιστωθείσα αρτηριακή υπέρταση. Παρούσα νόσος: Ο ασθενής υπεβλήθη προ μηνός σε τυχαία μέτρηση της ΑΠ, που βρέθηκε 205/115 mmhg. Επισκέφθηκε ιατρό που συνέστησε παρακολούθηση ΑΠ κατ οίκον, εξετάσεις αίματος, υπερηχοκαρδιογράφημα και δοκιμασία κοπώσεως. Ο πλήρης αιματολογικός έλεγχος (βιοχημικός και ορμονολογικός) ήταν φυσιολογικός, όπως και η δοκιμασία κοπώσεως. Η ΑΠ που μετρήθηκε στο σπίτι ήταν / mmhg. Με τα στοιχεία αυτά παραπέμπεται για περαιτέρω έλεγχο. Κληρονομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο. Ατομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο. Συνήθειες-Τρόπος ζωής: Δεν καπνίζει, δεν πίνει οινόπνευμα, αρνείται τη λήψη απαγορευμένων ουσιών. Ανασκόπηση συστημάτων: Ουδέν πέραν των αναφερομένων στην παρούσα νόσο. Αντικειμενική εξέταση: Βάρος: 73 kg, ύψος: 1.78 m, Δείκτης Μάζας Σώματος: 23.0 kg/m2, περίμετρος μέσης: 88 cm. Μέση ΑΠ άνω άκρων: 162/108 mmhg. ΑΠ κάτω άκρων 100/64 mmhg, σφύξεις: 68/min. Τράχηλος: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Βυθός: σκλήρυνση αρτηριών. Θώρακας, καρδία: συνεχές (συστολοδιαστολικό) φύσημα 4/6, ακουστό σε όλο το προκάρδιο, αλλά και στη ράχη. Κοιλία: μαλθακή, ευπίεστη, ανώδυνη. Ήπαρ και σπλην δεν ψηλαφώνται. Μυοσκελετικό, δέρμα, ψηλάφηση λεμφαδένων: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Σφύξεις: υπολείπονται οι σφύξεις στις μηριαίες σε σχέση με την κερκιδική Εργαστηριακές εξετάσεις: Ht: 44%, Hb: 14.2 g/dl, WBC: 7.300/mm3 (Π: 68%, Λ: 29%), PLT: /mm3. Γλυκόζη: 88 mg/dl, ουρία: 0.22 mg/dl, κρεατινίνη: 0.7 mg/dl, Na: 141 meq/l, K: 4.3 meq/l, AST: 19 U/l, ALT: 21 U/l, γ-gt: 41 U/l, ALP: 62 U/l, ολική χολερυθρίνη: 0,27 mg/dl, άμεση: 0.11 mg/dl. Ολική χοληστερόλη: 181 mg/dl, HDL: 46 mg/dl, τριγλυκερίδια: 133 mg/dl, LDL: 108 mg/dl, ουρικό οξύ: 5.4 mg/dl. Γενική ούρων:e.b: 1016, λεύκωμα: (-), γλυκόζη: (-), κύτταρα: (-)

54

55 ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

56 ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

57 ΜΗΡΙΑΙΑ ΘΕΣΗ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΠ

58 ΙΓΝΥΑΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ

59 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ