Ορισμός και ταξινόμηση

Transcript

1

2 Ορισμός και ταξινόμηση

3 Επιδημιολογικός ορισμός της υπέρτασης στα παιδιά 95 η Εθ

4 Ορισμός και ταξινόμηση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους ΕΘ συστολικής ή/και διαστολικής ΑΠ για την ηλικία, το φύλο και το ύψος Φυσιολογική Υψηλή φυσιολογική ΑΠ Υπέρταση σταδίου 1 Υπέρταση σταδίου 2 <90 η ΕΘ 90 η ΕΘ και <95 η ΕΘ 95 η ΕΘ έως 99 η ΕΘ + 5 mmhg >99 η ΕΘ + 5 mmhg ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2009

5

6

7 Επιπολασμός παιδικής υπέρτασης Σε ένα γενικό πληθυσμό των εφήβων, ετών: Νορμοτασικοί έφηβοι 0,4 / 100 άτομα / έτος Έφηβοι με υψηλή φυσιολογική ΑΠ 1,1 / 100 άτομα / έτος Έφηβοι με ΣΔ τύπου 2 4 / 100 άτομα / έτος Παχύσαρκα παιδιά εμφανίζουν 2-4 μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη υπέρτασης Redwine et al. J Pediatr 2012;160: TODAY study group. Diabetes Care 2013;36: Parker ED,, et alpediatrics 2016;137:1-9.

8

9

10

11

12 Ορισμός και ταξινόμηση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους 2016 Παιδιά και έφηβοι έως 15 ετών ΕΘ ΣΑΠ ή/και ΔΑΠ για την ηλικία, το φύλο και το ύψος Έφηβοι 16 ετών Φυσιολογική <90 η ΕΘ <130/85 mmhg Υψηλή φυσιολογική ΑΠ 90 η ΕΘ και <95 η ΕΘ /85-89 mmhg Υπέρταση σταδίου 1 Υπέρταση σταδίου 2 95 η ΕΘ έως 99 η ΕΘ + 5 mmhg /90-99 mmhg >99 η ΕΘ + 5 mmhg / mmhg Μεμονωμένη συστολική υπέρταση ΣΑΠ 95 η ΕΘ και ΔΑΠ<90 η ΕΘ 140/<90 mmhg ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

13 2016 Guidelines: Why introduce new criteria in order to define hypertension? Boys Systolic BP (mmhg) Percentile of height Diastolic BP (mmhg) Percentile of height Age BP th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 16 95th th Girls Systolic BP (mmhg) Percentile of height Diastolic BP (mmhg) Percentile of height Age BP th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 16 95th th Slide courtesy of Prof E. Lurbe

14

15 Νέοι πίνακες φυσιολογικών τιμών ΑΠ με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017

16 Ταξινόμηση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP ετών ΕΘ ΣΑΠ ή/και ΔΑΠ για την ηλικία, το φύλο και το ύψος 13 ετών Φυσιολογική <90 η ΕΘ <120/80 mmhg Υψηλή Φυσιολογική Υπέρταση σταδίου 1 Υπέρταση σταδίου 2 90 η ΕΘ - <95 η ΕΘ ή 120/80 mmhg 95 η ΕΘ to < 95 η ΕΘ + 12 mmhg ή 130/80-139/89 mmhg 95 η ΕΘ + 12 mmhg ή 140/<90 mmhg 120/80-129/80 mmhg 130/80-139/89 mmhg 140/<90 mmhg

17 Φυσιολογικές τιμές ΑΠ ενήλικα? 16 ετών 13 ετών 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents

18 Φυσιολογικές τιμές ΑΠ ενήλικα? 16 ετών 13 ετών 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

19 Φυσιολογικές τιμές ΑΠ ενήλικα? 16 ετών 13 ετών 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents Depends on recommended adult BP limit

20 Φυσιολογικές τιμές ΑΠ ενήλικα? 16 ετών 13 ετών Depends on recommended adult BP limit

21 New AHA hypertension guidelines

22 Νέοι πίνακες φυσιολογικών τιμών ΑΠ με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP η ΕΘ για εφήβους 13 ετών

23 Διαγνωστική προσέγγιση Μέθοδοι μέτρησης ΑΠ Αναζήτηση βλαβών σε όργανα στόχους Διερεύνηση για δευτεροπαθή υπέρταση

24 Μέθοδοι μέτρησης ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο Μετρήσεις της ΑΠ εκτός ιατρικού χώρου

25 Συστάσεις για μέτρηση της ΑΠ στο Ιατρείο ακρόαση ή ταλαντωσιμετρία? Λίγες ταλαντωσιμετρικές συσκευές για το ιατρείο, το σπίτι ή την 24ωρη καταγραφή της ΑΠ έχουν επιτυχώς πιστοποιηθεί Οι διαθέσιμες τιμές αναφοράς για την ΑΠ στα παιδιά βασίζονται στην μέτρηση της ΑΠ με ακροαστική μέθοδο Οι τιμές που λαμβάνονται με ταλαντωσιμετρική μέθοδο είναι σημαντικά υψηλότερα από αυτές που μετρώνται με ακροαστική μέθοδο Εάν χρησιμοποιείται η ταλαντωσιμετρική μέθοδος, το μοντέλο που χρησιμοποιείται πρέπει να περάσει πιστοποίηση Εάν η ανιχνεύεται υπέρταση με ταλαντωσιμετρική μέθοδο, θα πρέπει να επιβεβαιωθούν οι τιμές με ακροαστική μέθοδο 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents

26 Is one measurement enough to evaluate blood pressure among adolescents? X. Negroni-Balasquide et al. Journal of the American Society of Hypertension 10(2) (2016)

27 Επανειλημμένες μετρήσεις ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

28 Μέθοδοι μέτρησης ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο Μετρήσεις της ΑΠ εκτός ιατρικού χώρου 24ωρη καταγραφή της ΑΠ Μετρήσεις της ΑΠ στο σπίτι

29 Παθολογικοί φαινότυποι υπέρτασης Υπέρταση λευκής μπλούζας ΑΠ ιατρείου: παθολογική ΑΠ εκτός ιατρείου: φυσιολογική Συγκεκαλυμμένη υπέρταση ΑΠ ιατρείου: φυσιολογική ΑΠ εκτός ιατρείου: παθολογική Non-dipping status <10% πτώση των τιμών ΑΠ νύχτας σε σχέση με την ΑΠ ημέρας

30 Ενδείξεις 24ωρης καταγραφής της ΑΠ Κατά τη διαγνωστική προσέγγιση Επιβεβαίωση της Υπέρτασης πριν την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής-διάγνωση υπέρτασης λευκής μπλούζας Βλάβες σε όργανα στόχους με φυσιολογική ΑΠ ιατρείου (διάγνωση συγκεκαλλυμένη υπέρτασης) ΣΔ τύπου 1 και 2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού, ήπατος η καρδιάς Σοβαρή παχυσαρκία με ή χωρίς διαταραχές αναπνοής στον ύπνο Διαφορές στις τιμές ΑΠ ιατρείου και μετρήσεων στο σπίτι Κατά τη διάρκεια της αντιυπερτασικής αγωγής Εκτίμηση για ανθεκτική υπέρταση Έλεγχος της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε παιδιά με βλάβες σε όργανα στόχους Συμπτώματα υπότασης ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

31 Ενδείξεις 24ωρης καταγραφής της ΑΠ Κατά τη διαγνωστική προσέγγιση Επιβεβαίωση της υπέρτασης πριν την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε όλα τα παιδιά-διάγνωση υπέρτασης λευκής μπλούζας Βλάβες σε όργανα στόχους με φυσιολογική ΑΠ ιατρείου (διάγνωση συγκεκαλλυμένη υπέρτασης ΣΔ τύπου 1 και 2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού, ήπατος η καρδιάς Σοβαρή παχυσαρκία με ή χωρίς διαταραχές αναπνοής στον ύπνο Διαφορές στις τιμές ΑΠ ιατρείου και μετρήσεων στο σπίτι 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents

32 Ενδείξεις 24ωρης καταγραφής της ΑΠ Κατά τη διαγνωστική προσέγγιση Επιβεβαίωση της Υπέρτασης πριν την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής-διάγνωση υπέρτασης λευκής μπλούζας Βλάβες σε όργανα στόχους με φυσιολογική ΑΠ ιατρείου (διάγνωση συγκεκαλλυμένη υπέρτασης) ΣΔ τύπου 1 και 2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού, ήπατος η καρδιάς Σοβαρή παχυσαρκία με ή χωρίς διαταραχές αναπνοής στον ύπνο Διαφορές στις τιμές ΑΠ ιατρείου και μετρήσεων στο σπίτι 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents

33 Παθολογικοί φαινότυποι υπέρτασης Υπέρταση Συγκεκαλυμμένη λευκής μπλούζας υπέρταση ΑΠ ιατρείου: παθολογική φυσιολογικήαπ εκτός ΑΠ εκτός ιατρείου: ιατρείου: φυσιολογική παθολογική Non-dipping status <10% πτώση των τιμών ΑΠ νύχτας σε σχέση με την ΑΠ ημέρας

34 Ενδείξεις για μέτρηση ΑΠ στο σπίτι Ασθενείς σε αντιυπερτασική αγωγή Υποψία για υπέρταση λευκής μπλούζας Ασθενείς υψηλού κινδύνου όπου είναι απαραίτητος αυστηρός έλεγχος της ΑΠ Συμπληρωματικό ρόλο στα μεσοδιαστήματα μεταξύ επισκέψεων για 24ωρη καταγραφή ΑΠ ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

35 Διερεύνηση για δευτεροπαθή υπέρταση Παιδιά πολύ μικρής ηλικίας με υπέρταση ανεξαρτήτως σταδίου Παιδιά και έφηβοι με υπέρταση σταδίου 2 Αιτιολογία της υπέρτασης ανάλογα με την ηλικία < 1 μηνός Θρόμβωση της νεφρικής αρτ Συγγενής νεφρική νόσος Καθετηριασμός ομφαλικών α. Βροχγοπνευμονική δυσπλασία >1 μηνός to <6 ετών Νεφρική παρεγχυματική νόσος Στένωση του ισθμού αορτής Νεφραγγειακή νόσος 6 ετών έως 10 ετών Νεφρική παρεγχυματική νόσος Νεφραγγειακή νόσος Ιδιοπαθής υπέρταση >10 ετών Ιδιοπαθής υπέρταση Νεφρική παρεγχυματική νόσος Εξωγενής υπέρταση (φάρμακα) Ενδοκρινικές διαταραχές Στένωση του ισθμού αορτής Γενετικά νοσήματα

36 Age of diagnosis distribution curve of children with essential vs. secondary hypertension Gupta-Malhotra et al. Am J Hypertens Jan;28(1):73-80

37 Πότε θα υποψιαστούμε δευτεροπαθή υπέρταση? Παιδιά με πολύ υψηλή ΑΠ ή επιπλοκές (όπως υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, παράλυση κρανιακών νεύρων, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ) Υπέρταση που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί Ιστορικό, συμπτώματα ή /και σημεία δετεροπαθούς υπέρτασης 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. Journal of Hypertension 2016;34(10):

38 Συστάσεις για τις ασυμπτωματικές βλάβες σε όργανα στόχους στα παιδιά και τους εφήβους 2016 Recommendations of the European Society of Hypertension for the Management of high blood pressure in children and adolescents Υπερηχοκαρδιογραφική μέτρηση της μάζας της αρ κοιλίας Βυθοσκόπηση Μέτρηση πάχους έσωμέσου χιτώνα καρωτίδων αρτηριών Μέτρηση αρτηριακής σκληρίας Μικρολευκωματινουρία Σύσταση Σύσταση σε κακοήθη υπέρταση ή υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Δεν συστήνεται για τη καθημερινή κλινική πράξη Δεν συστήνεται για τη καθημερινή κλινική πράξη Σύσταση, ιδίως σε παιδιά με ΣΔ και παράγοντες κινδύνου ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

39 Συστάσεις για τις ασυμπτωματικές βλάβες σε όργανα στόχους στα παιδιά και τους εφήβους 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents Left ventricular hypertrophy At diagnosis At time of consideration of pharmacological treatment Fundoscopy Children with symptoms, encephalopathy or malignant HTN Carotid intima thickness Routine assessment not currently recommended Routine assessment not currently recommended Pulse wave velocity Routine assessment not currently recommended Routine assessment not currently recommended Kidney At diagnosis Routine assessment not currently recommended

40 Αντιμετώπιση παιδιών και εφήβων με αυξημένες τιμές ΑΠ

41 Η μη φαρμακολογική θεραπεία είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Στόχοι Απώλεια βάρους και διατήρηση ΔΜΣ <85 η ΕΘ Άσκηση Παιδιά και έφηβοι 5-17 ετών: Μέτρια ή εντατική αεροβική δραστηριότητα 60 λεπτά/ημέρα Έντονη άσκηση κυρίως ενδυνάμωση μυών και οστών 3 φορές /εβδομάδα Αποφυγή καθιστικών δραστηριοτήτων >2 ώρες την ημέρα Αποφυγή ανταγωνιστικών αθλημάτων σε ανεξέλεγκτη υπέρταση σταδίου 2 Δίαιτα Αποφυγή κατανάλωσης υπερβολικής ζάχαρης, αναψυκτικών, κορεσμένων λιπαρών και κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και φυτικών ινών Περιορισμός αλατιού ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

42 Πότε θα αρχίσουμε αντιυπερτασική αγωγή Υψηλή φυσιολογική ΑΠ Υπέρταση Υπέρταση απειλητική για τη ζωή Ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: Συμπτωματική υπέρταση Δευτεροπαθής υπέρταση Βλάβη σε όργανο στόχο Σακχαρώδης Διαβήτης ΟΧΙ Μη φαρμακολογική θεραπεία ΝΑΙ Φαρμακολογική θεραπεία Υπέρταση που επιμένει παρά τη μη φαρμακολογική θεραπεία ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

43 Στόχοι θεραπείας (<16 ετών) (ΑΠ στο ιατρείο, 24ωρη καταγραφή, σπίτι) Παιδιά γενικού πληθυσμού ΑΠ <95 η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους (Σύσταση) ΑΠ <90 η ΕΘ (Ίσως είναι πιο ασφαλής στόχος) 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents

44 * ** N=124 P<0.05 Normotensives vs. Prehypertensives, ** P<0.01 Normotensives vs. Hypertensives

45 Στόχοι θεραπείας (<16 ετών) (ΑΠ στο ιατρείο, 24ωρη καταγραφή ΑΠ, σπίτι) Παιδιά γενικού πληθυσμού ΑΠ <95 η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους (Σύσταση) ΑΠ <90 η ΕΘ (Ίσως είναι πιο ασφαλής στόχος) Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 ΑΠ <90 η ΕΘ ΑΠ <75 η ΕΘ σε παιδιά με νεφροπάθεια χωρίς πρωτεινουρία ΑΠ <50 η ΕΘ επί παρουσίας πρωτεινουρίας Χρόνια νεφρική νόσος ΑΠ <75 η ΕΘ σε παιδιά χωρίς πρωτεινουρία ΑΠ <50 η ΕΘ επί παρουσίας πρωτεινουρίας ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

46 Εξέλιξη σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια Ο ρόλος της ρύθμισης της ΑΠ 41.7% vs. 29.9% Wühl E et al. N Engl J Med. 2009;361(17):

47 Στόχοι θεραπείας Γενικός πληθυσμός ΑΠ <140/90 mmhg Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 ΑΠ < 130/80 mmhg ΑΠ <125/75 mmhg σε παιδιά με νεφροπάθεια και πρωτεινουρία Χρόνια νεφρική νόσος ΑΠ < 130/80 mmhg ΑΠ <125/75 mmhg σε παιδιά με πρωτεινουρία ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

48 Πως αρχίζουμε αντιυπερτασική αγωγή Μονοθεραπεία (χαμηλή δόση) μη επίτευξη ΑΠ στόχου Μονοθεραπεία (μέγιστη δόση) μη επίτευξη ΑΠ στόχου Παρενέργειες Αλλαγή φαρμάκου Συνδυασμός φαρμάκων μη επίτευξη ΑΠ στόχου Modified from Lurbe et al J Hypertens 2009; 27:

49 A total of 21 trials evaluated antihypertensive medications of various drug classes in 3454 hypertensive children with periods of follow- up ranging from 3 to 24 weeks There were 5 RCTs comparing an antihypertensive drug directly with placebo, 12 dose-finding trials No randomised trial was identified that evaluated the effectiveness of antihypertensive medications on target end organ damage All agents appear safe, at least in the short term

50 To treat or not to treat? Όφελος Οι κλινικές μελέτες έδειξαν καλή ανεκτικότητα και βραχυχρόνια ασφάλεια αντιυπερτασικών φαρμάκων στα παιδιά και τους εφήβους Δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιδράσεις της φαρμακολογικής θεραπείας στην αύξηση και ανάπτυξη Σχετικό κέρδος σε σχέση με το μελλοντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο Αυστηρή επιλογή παιδιών και εφήβων με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο Ασφάλεια

51 Η υπέρταση αποτελεί συνήθως ασυμπτωματική νόσο στα παιδιά και τους εφήβους Η πρόληψη αποτελεί το κλειδί για την αποτελεσματική μείωση της νοσηρότητας σε επίπεδο πληθυσμού και ενόψει μιας πιθανής επιδημίας καρδιαγγειακών νοσημάτων η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των παιδιών και εφήβων με αυξημένες τιμές ΑΠ είναι ουσιαστικής σημασίας

52 Στο 50% των παιδιών με ΑΠ >90 η ΕΘ δεν είχε μετρηθεί ποτέ η ΑΠ Stabouli et al, J Hypertens 2015

53 Πότε ξεκινά ο έλεγχος της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους; Μέτρηση της ΑΠ σε όλα τα παιδιά ηλικίας 3 ετών τουλάχιστον 1 φορά το χρόνο ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

54