Η λήψη του ιστορικού. Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

Transcript

1 Η λήψη του ιστορικού Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

2 ΙΣΤΟΡΙΚΟ: ιερευνητική συνέντευξη, κατά την οποία εξακριβώνονται και αξιολογούνται τα συµπτώµατα για τα οποία ήρθε ο ασθενής, µε σκοπό τη λήψη πληροφοριών, που θα οδηγήσουν στη διατύπωση κλινικού προβλήµατος.

3 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η υποβολή των καταλλήλων ερωτήσεων αποτελεί το δυσκολότερο σηµείο. Προϋποθέτει ευρεία γνώσητου αντικειµένου της Νοσολογίας, εµπειρία και επιδεξιότητα. Πλήρες ιστορικό λαµβάνεται µόνο από πεπειραµένο ιατρό. Η εµπειρία, σχετικά µε τη λήψη ιατρικού ιστορικού αποκτάται στο θάλαµο του νοσοκοµείου, µε αφιέρωση χρόνου, κοντά σε πεπειραµένους ιατρούς.

4 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Εκτίµηση των συµπτωµάτων του ασθενούς και υποβολή των καταλλήλων ερωτήσεων. Οι ερωτήσεις που υποβάλλονται δεν πρέπει να είναι στερεότυπες,, αλλά να κατευθύνονται ανάλογα µε τις πιθανές διαγνώσεις που ο ιστοριολήπτης σκέφτεται τη στιγµή αυτή. Ο ιατρός µε συµπληρωµατικές ερωτήσεις θα επικυρώσει ή θα απορρίψει τις πιθανές αυτές διαγνώσεις.

5 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Ο Ο κλινικός γιατρός πρέπει να µάθει να ακούει τον άρρωστο επειδή θα του πει τη διάγνωση. (W.Osler)

6 Λήψη Ιστορικού Η συνοµιλία µε τον άρρωστο για τη λήψη του Ιστορικού είναι συνήθως ο πρώτος και συχνά ο πιο σηµαντικός παράγοντας για την προκαταρτική (πιθανή) διάγνωση της παθήσεως του ασθενούς.. Με τη λήψη του ιστορικού αρχίζετε να δηµιουργείτε µια σχέση µε τον ασθενή, που θα τον βοηθήσει να σας εµπιστεύεται και να σας εξοµολογείται

7 ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ Κατά τη λήψη του ιστορικού ο ιατρός πρέπει να έχει ευχέρεια χρόνου και υποµονή, να ακούει τα ενοχλήµατα του αρρώστου πάντοτε µε συµπάθεια και ενδιαφέρον και να µη δίνει την εντύπωση ότι είναι βιαστικός. Χρόνος λήψεως ιστορικού (1/2 ώρα). Να δίνουµε στον ασθενή χρόνο να περιγράψει το πρόβληµά του. Όλες οι πληροφορίες µπορεί να είναι σηµαντικές. Λήψη πληροφοριών και φυσική εξέταση όσες φορές χρειάζεται, µέχρι να επιτευχθεί η διάγνωση.

8 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Αντικειµενικά και υποκειµενικά ενοχλήµατα Προσοχή στη στάση και στο λόγο µας Η σχέση µε τον ασθενή είναι σηµαντική Μυστικότητα Υπευθυνότητα έναντι του συγκεκριµένου ασθενούς

9 Ολιστική Ιατρική Είναι η ιατρική που εξετάζει τον όλο άνθρωπο, την όλη ανθρώπινη ύπαρξη και όχι µόνο το σύµπτωµα ή το σύστηµα, µε αγάπη, µε συµπόνοια, µε κατανόηση και µε ανθρωπιά. «We need to teach the art of balancing science, technology and research with compassion, service, and clinical wisdom» Preston Reynolds. Annals of Int. Medicine Jan. 1991

10 Προσέγγιση του ασθενούς Χαιρετισµός Άνεση του αρρώστου Προκαταρτικές ερωτήσεις Ακολουθήστε τις επισηµάνσεις του ασθενούς ιευκολύνετε και ενθαρρύνετε Αντανάκλαση ιευκρίνιση Απαντήσεις συµπαθείας Αντιπαράθεση Επεξήγηση

11 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η στιγµή αυτή είναι ιερή. Ένα σηµείο που πρέπει να τονισθεί στην πρώτη συνέντευξη του ιατρού µε τον άρρωστο είναι η διαβεβαίωση ότι είναι αυστηρά προσωπική του υπόθεσηκαι σε καµιά περίπτωση δεν θα αποκαλυφθεί σε τρίτο, ακόµη και σε άτοµα του στενού περιβάλλοντος του, χωρίς τη συγκατάθεση του ιδίου. Κάθε άρρωστος έχει το δικαίωµα να τηρεί τις ιατρικές πληροφορίες που τον αφορούν µυστικές. Η λήψη του ιστορικού κοντά στο κρεβάτι του ασθενούς πρέπει να γίνεται ιδιαιτέρως ώστε να εξασφαλίζεται, κατά το δυνατό, ατµόσφαιρα µυστικότητας.

12 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Από την πρώτη συνάντηση δηµιουργούνται οι προϋποθέσεις ανάπτυξης εµπιστοσύνηςτου αρρώστου προς τον ιατρό, που έχουν µεγάλη σηµασία για τις µετέπειτα σχέσεις ιατρού-αρρώστου. Οι σχέσεις αυτές µεταξύ ιατρού -αρρώστου ίσως απαλλάξουν τον ιατρό από µελλοντικά προβλήµατα, που αναφύονται πολλές φορές κατά την άσκηση της Ιατρικής. Έχει παρατηρηθεί στην πράξη ότι αν ο ιατρός συµπεριφέρεται µε αγάπη και στοργή και αντιµετωπίζει τον άρρωστο ως άτοµο µε αξιοπρέπεια και όχι ως περίπτωση, το ενδεχόµενο να κατηγορηθεί για τυχόν αµέλεια ή παραλείψεις, είναι απίθανο.

13 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η προσωπικότητα και γενικά η εµφάνιση του ιατρού, έχει µεγάλη σηµασία. Η αξιοπρεπής εµφάνιση και η τυπικότητα του ιατρού στην πρώτη συνάντησηµε τον άρρωστο, έχουν καθοριστική επίδραση στην απόκτηση εµπιστοσύνης και σεβασµού. εν επιτρέπεται ο άρρωστος να προσφωνείται τον άρρωστο µε το µικρό του όνοµαστην πρώτη συνάντηση, εκτός εάν πρόκειται για παιδί.

14 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Μεγάλη βοήθεια προσφέρει η σύγκριση ενός ιστορικού, που έχει ληφθεί από νέο ιατρό, µε το ιστορικό που ελήφθη από πεπειραµένο. Η σύγκριση παρέχει την ευκαιρία να επισηµανθούν οι αδυναµίες και να εκτιµηθούν οι επιπτώσεις των παραλείψεων στην κλινική διάγνωση.

15 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Το λεξιλόγιοπου θα χρησιµοποιηθεί κατά τη λήψη του ιστορικού πρέπει να είναι απλό και ανάλογο µε τη γενική πνευµατική κατάσταση του ασθενούς. Ιατρικοί όροιόπως: µέλαινα, ίλιγγος, συγκοπτικές κρίσεις κ.λπ., άγνωστοι στους περισσοτέρους αρρώστους, πρέπει να αποφεύγονται.

16 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΛΗΨΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Χαµηλή διανοητική κατάσταση του ασθενούς Βαριά σύγχυση Παρουσία διαταραχών της συνείδησης Φοβία Πιθανές επιφυλάξεις του ασθενούς στην αποκάλυψη όλων των στοιχείων της νόσου

17 ΥΣΧΕΡΕΙΕΣ ΛΟΓΩ ΑΠΡΟΘΥΜΙΑΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΝΑ ΑΠΟΚΑΛΥΨΕΙ ΤΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΓΕΓΟΝΟΤΑ Αγχώδη άτοµαείναι ιδιαίτερα διστακτικά να αποκαλύψουν σεξουαλικώς µεταδιδόµενα νοσήµατα (παρουσία άλλων προσώπων) ή αυστηρά προσωπικάτους θέµατα (οικονοµικά, επαγγελµατικά, οικογενειακά). Απροθυµία επίσης προέρχεται και από φόβο µήπως ο ιατρός διαγνώσει βαριά νόσο, όπως π.χ. καρκίνο. Εάν ο ασθενής δυσκολεύεται να απαντήσει, η εξέταση αναβάλλεται, µε την παρουσία συγγενών ή άλλων ατόµων.

18 ΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΛΕΞΕΩΝ Οι ίδιες λέξειςδεν έχουν την αυτή έννοιαγια διάφορα πρόσωπα. Η διευκρίνιση είναι απαραίτητη για την αποφυγή παρανοήσεων. Ο ιατρός θα προσπαθήσει να αντιληφθεί την ακριβή σηµασία των λέξεων κατά την αφήγηση του ιστορικού. Ο ασθενής δυνατό να λέει «ζάλη» και να εννοεί «πονοκέφαλο» ή να λέει ότι «πονούν τα νεφρά µου» και να εννοεί «οσφυαλγία», να συγχέει τη λέξη «ουρία» µε τη λέξη «συχνουρία» κ.λπ.

19 ΥΠΕΡΒΟΛΗ Η ΥΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΩΝ υσκολίες προκύπτουν όχι µόνο από απόκρυψη συµπτωµάτων αλλά και από υπερβολή ή υποτίµηση αυτών. Ορισµένοι ασθενείς υπερβάλλουν τα ενοχλήµατα τους για να προσελκύσουν το ενδιαφέρον ή τη συµπάθειατου ιατρού. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν και όσοι υποκρίνονται τον ασθενή για να επιτύχουν σύνταξη ή αποζηµίωση κατόπιν ατυχήµατος και αναφέρουν διάφορα ενοχλήµατα σε υπερβολικό βαθµό. εν είναι σπάνιο όταν οι ασθενείς αυτοί ερωτώνται «πού πονούν» να απαντούν «παντού». Η υποτίµηση των συµπτωµάτωνδυνατό να υποκρύπτει κατάθλιψη, συστολή ή δειλία.

20 ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Κατηγορία ασθενών σε µια συνάντηση µε τον ιατρό, αναφέρουν ενοχλήµατα που καθοδηγούν τη σκέψη προς ορισµένη διάγνωση, ενώ σε µεταγενέστερη συνάντηση αλλάζουν ή αρνούνταιτα συµπτώµατα αυτά. Αυτό πιθανώς να οφείλεται στο άγχος, από το οποίο διακατέχεται ο ασθενής κατά την πρώτη συνάντηση του µε τον ιατρό. Το άγχος πολλαπλασιάζεται στο περιβάλλον του νοσοκοµείου όπου ο ιατρός είναι άγνωστος και δεν έχει ακόµη αναπτυχθεί στον ασθενή το αίσθηµα της εµπιστοσύνης. Για την αποφυγή της παγίδας αυτής το ιστορικό διασταυρώνεται µε δεύτερη και τρίτη προσπάθεια.

21 ΝΕΥΡΩΣΙΚΑ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΑ Το αρνητικό της έρευνας δεν αποκλείει την ύπαρξη οργανικής νόσου. Είναι ενδεχόµενο να υποκρύπτουν ψυχοπάθεια ή ακόµη όγκο εγκεφάλου (µετωπιαίου λοβού). Ο έµπειρος όµως ιατρός είναι σε θέση να εκτιµήσει τη βαρύτητα των συµπτωµάτων από τη γενική κατάσταση και την προσωπικότητα του αρρώστου. Πρέπει να γίνεται µε µεγάλη επιφύλαξη.

22 ΝΕΥΡΩΣΙΚΑ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΑ Τα εξής κριτήρια πιθανώς να βοηθούν: Το ενόχληµα ή τα ενοχλήµατα περιγράφονται ότι έχουν ασυνήθη και πρωτοφανή ένταση. Ο πόνος δεν υποχωρεί σε κανένα φάρµακο ακόµη και µερικώς. Ακόµη και οι ισχυρότεροι πόνοι των καρκινοπαθών µετριάζονται µε ισχυρή δόση παυσίπονου. Ο ασθενής χρησιµοποιεί περίεργες και ασυνήθεις περιγραφές για να εκθέσει τα ενοχλήµατα του και τις περισσότερες φορές εκνευρίζει τον ιατρό. Είναι ανικανοποίητος από όλους τους προηγουµένους ιατρούς τους οποίους κατηγορεί ως υπευθύνους της καταστάσεως του. ηλώνει απόλυτη εµπιστοσύνη στον παρόντα ιατρό και εκφράζει την πεποίθηση ότι αυτός και µόνο θα τον θεραπεύσει, γνώµη που γρήγορα αλλάζει για να προστρέξει σε άλλο ιατρό.

23 ΑΝΤΙ-ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ Ορισµένοι ασθενείς είναι εριστικοί και καταφέρονται εναντίον προηγουµένων ιατρών, τους οποίους κατηγορούν ως υπευθύνους της καταστάσεως τους. Προσπαθούν να αποσπάσουν τη σύµφωνη γνώµη του τελευταίου ιατρού, να τη χρησιµοποιήσουν, ενδεχοµένως, στο δικαστήριο εναντίον προηγουµένου ιατρού για να πάρουν αποζηµίωση. Ο ιατρός πρέπει να είναι προσεκτικός και να µην ενθαρρύνει τον ασθενήστις αιτιάσεις εναντίον προηγουµένων θεραπόντων, γιατί ο επόµενος που έχει σειρά να κατηγορηθεί είναι ο ίδιος ο ιατρός.

24 Τι πρέπει να αποφεύγει ο ιατρός Αστεϊσµούς Ειρωνικά σχόλια Ξενόγλωσσους όρους ή συντοµογραφίες (π.χ. Scanning, CT) Χρήση υποκοριστικών ή υποβαθµισµένων εκτιµήσεων 24

25 ΜΕΡΙΚΑ ΕΜΠΟ ΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΙΑΤΡΩΝ-ΑΣΘΕΝΩΝΑΣΘΕΝΩΝ Αυταρχική ή περιφρονητική στάση Βιαστική προσέγγιση Χρησιµοποίηση ακατάληπτων όρων Άγνοια της γλώσσας του ασθενούς Άγνοια του πολιτισµικού υπόβαθρου του ασθενούς

26 ΜΕΡΙΚΑ ΕΜΠΟ ΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΙΑΤΡΩΝ-ΑΣΘΕΝΩΝΑΣΘΕΝΩΝ Άγχος Απροθυµία να συζητήσει ευαίσθητα ή ασήµαντα θέµατα Παρανοήσεις Αντιφατικές πηγές πληροφοριών Γνωστική διαταραχή Ελάττωµα ακοής/ οµιλίας/ όρασης

27 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Μερικές φορές η διάγνωση είναι εµφανήςχωρίς ιστορικό,, π.χ. δερµατοπάθειες, κακώσεις Η διάγνωση των ψυχικώνκαι και χρονίων παθήσεων στηρίζεταικυρίως στο ιστορικό Στη διάγνωση των καρδιαγγειακών, νευρολογικών, ουρολογικών, αναπνευστικών παθήσεωνσηµαντικό σηµαντικό παράγοντα αποτελεί το ιστορικό

28 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η διάγνωση της στηθάγχηςτίθεται τίθεται κλινικώς µε το ιστορικό και µόνο, όταν αυτό είναι τυπικό, ενώ ενδέχεται το ΗΚΓράφηµα να είναι φυσιολογικό.

29 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Στις παθήσεις του πεπτικούκαι και των ενδοκρινών αδένωνη αξιοπιστία του ιστορικού είναι µικρότερη Η χαµηλή διαγνωστική αξία του ιστορικού στις παθήσεις του πεπτικούοφείλεται οφείλεται στο ότι δεν υπάρχουν ποιοτικές διαταραχές- διαφορές που να διακρίνουν τις οργανικές από τις µη οργανικές-λειτουργικές παθήσεις

30 Παράδειγµα: Αιµατέµεση Έχοντας κατά νου ότι η συνηθέστερη αιτία (90%) είναι το οξύ ή το χρόνιο έλκος του βολβού του 12δακτύλου ή του στοµάχου. Αιµατέµεση που οφείλεται σε ρήξη κιρσών του οισοφάγου, σε καρκίνο του στοµάχου ή άλλα σπανιότερα αίτια είναι λιγότερο πιθανή. Η ανεύρεση ιστορικού ελκοπάθειαςστο αναµνηστικό (επιγαστρικός πόνος που εµφανίζει περιοδικότητα µε χαρακτήρες πόνου πείνας ή όψιµου νυκτερινού πόνου, που υποχωρεί µε τη λήψη τροφής ή αλκαλικών) ή η λήψη ΜΣΑΦ (πχ ασπιρίνης) θα ενισχύσει την άποψη του έλκους.

31 Παράδειγµα: Αιµατέµεση Αντίθετα, εάν δεν υπάρχει ιστορικό ελκοπάθειας, τα επιγαστρικά ενοχλήµατα έχουν πρόσφατη έναρξη και συνοδεύονται µε ανορεξία, καταβολή δυνάµεων και µε σηµαντική απώλεια σωµατικού βάρους, η πιθανότερη αιτία είναι ο καρκίνος του στοµάχου. Εάν η αιµατέµεση οφείλεται σε κιρσορραγία, το ιστορικό είναι δυνατό να µην είναι αποκαλυπτικό. Πολλές φορές όµως διαπιστώνονται κατάχρηση οινοπνεύµατος, ασκίτης, οίδηµα, αδυναµία κ.λπ., συµπτώµατα ενδεικτικά κίρρωσης του ήπατος. Τα στοιχεία αυτά συνδυάζονται µε τα ευρήµατα της αντικειµενικής εξετάσεως (σπληνοµεγαλία, επίφλεβο κοιλίας, ίκτερος, σφύζοντες αγγειωµατώδεις σπίλοι κ.ά.).

32 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Είναι δύσκολο να δοθούν λεπτοµερείς οδηγίες για τον τρόπο λήψεως του ιστορικούκαι την υποβολή των ορθών ερωτήσεων σε κάθε περίπτωση. Σε πολλά νοσοκοµεία υπάρχει ένα βασικό σταθερό ερωτηµατολόγιοστο φύλλο νοσηλείας, µε µεγάλο αριθµό ερωτήσεων, που χρησιµοποιείται για όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως νοσήµατος.

33 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Το ερωτηµατολόγιοαυτό είναι χρήσιµο για τους νέους ιατρούς επειδή εξασφαλίζει, µε συστηµατικό τρόπο, αναζήτηση συµπτωµάτων, τα οποία ίσως να διέφευγαν. Με την πάροδο του χρόνου και ανάλογα µε την εµπειρία, κάθε ιατρός αναπτύσσει δικό του τρόπο ερωτήσεων που τις χρησιµοποιεί αυτόµατα. Εάν προκύψουν εκδηλώσεις διαταραχής ορισµένου συστήµατος, υποβάλλονται συµπληρωµατικές ερωτήσεις που αφορούν στο σύστηµα αυτό.

34 ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Η µη ύπαρξη ορισµένων συµπτωµάτωνείναι εξίσου κεφαλαιώδους σηµασίας στη διάγνωση της νόσου. Η απουσίαλ.χ. αιµατουρίας ή δυσουρικών ενοχληµάτων,, σε περίπτωση πόνου στις νεφρικές χώρες, καθιστά τη νεφρική πάθηση λιγότερο πιθανή.

35 ΠΑΡΑ ΕΙΓΜΑ: ΠΟΝΟΣ Ο πόνος εγείρει αυτοµάτως ερωτήσεις, σχετικές µε την εντόπιση του πόνου, την επέκταση του, τη διάρκειακαι την εµφάνιση του πόνου σε ορισµένες ώρες του 24ώρου. Αναζητούνται επίσης παράγοντες που ανακουφίζουν ή επιδεινώνουν τον πόνο, όπως επίσης ελέγχεται η παρουσία ή µη συνοδών συµπτωµάτων (πυρετός, δυσουρικά ενοχλήµατα, ίκτερος, δυσκοιλιότητα, διάρροια κ.λπ.).

36 Τι είναι οξύ και τι χρόνιο Βασίζεται κυρίως στο ιστορικό Οξεία διάρροια: 15 ηµέρες Οξεία ηπατίτιδα: 6 µήνες Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: 6 εβδοµάδες Πολύ σηµαντικό για τη διαφορική διάγνωση αντιµετώπιση και

37 ΣΥΝΟΨΗ ΛΗΨΕΩΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Λαµβάνονται οι παρακάτω βασικές πληροφορίες για κάθε ασθενή: Ονοµατεπώνυµο: Ηλικία: ιεύθυνση κατοικίας: Οικογενειακή κατάσταση: Κύρια ενοχλήµατα: Ιστορικό παρούσης νόσου:καταγράφονται λεπτοµερείς πληροφορίες για τα κύρια ενοχλήµατα της παρούσας νόσου και ακολουθεί το λειτουργικό ερωτηµατολόγιο των διαφόρων συστηµάτων µε κατευθυνόµενες ερωτήσεις

38 ΣΥΝΟΨΗ ΛΗΨΕΩΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Προηγούµενο ιστορικό: Nοσήµατα του παρελθόντος (Υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, ρευµατικός πυρετός, φυµατίωση, αρθρίτις,, καρδιακές ανωµαλίες,, λοιµώδη εξανθηµατικά νοσήµατα). Χειρουργικές επεµβάσεις. Ατυχήµατα και υπολειµµατικές βλάβες. Χρήση φαρµάκων (καθαρτικά, ασπιρίνη ή άλλα παυσίπονα). Αλλεργικές εκδηλώσεις (φάρµακα, τροφές, άσθµα κ.λπ.).

39 ΣΥΝΟΨΗ ΛΗΨΕΩΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Κοινωνικό ιστορικό:τόπος γεννήσεως, έγγαµος ή άγαµος, επάγγελµα, προσωπικές συνήθειες, όπως: κάπνισµα, χρήση οινοπνεύµατος,, ναρκωτικά κ.λπ... Σωµατική άσκηση, πρόσφατα ταξίδια στο εξωτερικό. Οικογενειακό ιστορικό:ύπαρξη στην οικογένεια νοσηµάτων όπως: σακχαρώδης διαβήτης, φυµατίωση, υπέρταση, αρθρίτις, αναιµία, καρκίνος, νοσήµατα νεφρών, ψυχικές διαταραχές κ.λπ.

40 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Το ή τα κύρια συµπτώµατα (presenting symptoms-αιτία Εισόδου) για τα οποία ο ασθενής ζητεί ιατρική βοήθεια ή τα οποία τον υποχρέωσαν να εισέλθει σε νοσοκοµείο Την αφήγηση του ιστορικού της νόσου, τα διάφορα δηλαδή συµπτώµατα µε όλες τις λεπτοµέρειες τους.

41 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Η συζήτηση να αρχίζειµε ερωτήσεις όπως: «Πείτε µου παρακαλώ, µε δικά σας λόγια, ποια είναι τα ενοχλήµατα που σας ταλαιπωρούν;» ή «Ποια είναι η αιτία που σας έφερε εδώ;» κ.λπ.

42 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Στη διάρκεια της αφηγήσεως των ενοχληµάτων ο ιατρός υποβάλλει ορισµένες ερωτήσεις, µε τις οποίες ο ασθενής διευκολύνεται να θυµηθεί λεπτοµέρειες που αφορούν στον τρόπο ενάρξεως των συµπτωµάτων, την εξέλιξη τους, το αποτέλεσµα ή µη θεραπευτικής αγωγής κ.λπ. Εάν ο ασθενής κατά την αφήγηση του ιστορικού ξεφεύγει από το σκοπό και αναφέρεται σε γεγονότα άσχετα µε την πάθηση του, ο ιατρός παρεµβαίνει µε διακριτικό τρόπο και τον επαναφέρειστο ιστορικό της νόσου.

43 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΕΝΑΡΞΕΩΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Συνηθισµένο σφάλµα των ασθενών, αλλά και του ιστοριολήπτη είναι να συγχέουν την έννοια του «από» µε την έννοια του «πριν» και την έννοια του «κατόπιν» µε την έννοια του «ένεκα». Η πρόθεση «από» χρονικά εκφράζει ότι ένα σύµπτωµα εξακολουθεί να υπάρχει κατά το χρόνο λήψεως του ιστορικού π.χ. «ο ασθενής από 15θηµέρου παραπονείται για πονοκέφαλο». Αντίθετα, η πρόθεση «πριν» σηµαίνει τον επεισοδιακό χαρακτήρα του ενοχλήµατος αλλά δε συνεχίζεται τη στιγµή που ο ιατρός παίρνει το ιστορικό.

44 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΕΝΑΡΞΕΩΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ υσκολία επίσης προκύπτει στον καθορισµό του χρόνου εµφανίσεως του ενοχλήµατος. Το «από 3 µήνες»» αντιστοιχεί ενδεχοµένως στην επιδείνωση. «Πριν αρρωστήσεις ήσουνα καλά;».

45 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Μετά την ολοκλήρωση των ερωτήσεων και αφού συλλέγουν τα κύρια συµπτώµατα της παρούσας νόσου, ερωτάται ο ασθενής: «µήπως παραλείψαµε κάτι;». Το προηγούµενο ιστορικό λαµβάνεται κατά χρονολογική σειράκαι ερευνάται η σχέση προηγουµένων νοσηµάτων και χειρουργικών επεµβάσεων µε την παρούσα νόσο.

46 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Ερωτάται επίσης εάν η γενική κατάσταση της υγείαςήταν καλή. Αναζητούνται πληροφορίες από τα φύλλα Αναζητούνται πληροφορίες από τα φύλλα ιστορικού σε παλαιότερες νοσηλείες ή ιατρικές εκθέσεις.

47 ΠΑΛΑΙΕΣ ΙΑΓΝΩΣΕΙΣ Κατά την αφήγηση του προηγουµένου ιστορικού, οι ασθενείς αναφέρονται πολλές φορές σε διαγνώσεις παθήσεων, που ίσως να µην ανταποκρίνονται στην πραγµατικότητα. Αυτό συµβαίνει είτε επειδή η προηγουµένη νόσος έχει αποκρύβει από τον ασθενή -ιδίως όταν πρόκειται για θανατηφόρο -είτε επειδή δεν του είχε ειπωθεί η ακριβής διάγνωση. Στις περιπτώσεις που υπάρχει ασυµφωνία παρούσης νόσου και προηγουµένου ιστορικού, ο ιατρός πρέπει να αναζητήσει συµπληρωµατικά στοιχεία από τους συγγενείς.

48 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ (ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ) ΙΣΤΟΡΙΚΟ Πληροφορεί για την οικογενειακή κατάσταση του ασθενούς και ερευνά την πιθανότητα να υπάρχουν µέλη στην οικογένεια που πάσχουν από συγγενείς, κληρονοµικές ή προδιαθεσικέςπαθήσεις ή από λοιµώδη νοσήµατα, όπως φυµατίωση κ.λπ. Η ύπαρξη π.χ. ατόµων στην οικογένεια µε αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, ουρική αρθρίτιδα, έλκος βολβού 12δακτύλου ή ψυχικές παθήσεις, επιβάλλει διερεύνηση του ασθενούς για τα ενδεχόµενα αυτά. Ειδικότερα οι κληρονοµικές παθήσεις, όπως η αιµοροφιλία, τα θαλασσαναιµικά σύνδροµα ή η αλλεργική προδιάθεση στην οικογένεια πρέπει να σηµειώνονται στο ιστορικό.

49 ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Οι συνήθειες και το είδος της εργασίας δυνατό να επιδράσουν στην υγεία του ατόµου. Εξετάζονται οι συνθήκες διατροφής και η χρήση καπνού, οινοπνεύµατος, τοξικών ουσιών. Πρέπει να υποβάλλονται µε διακριτικό τρόπο και µυστικότητα. Σηµειώνεται η επίδραση των διαφόρων οικονοµικών και κοινωνικών παραγόντων, καθώς και η ευχέρεια προσαρµογής του ατόµου στο περιβάλλον. Συνεχείς προστριβές στο οικογενειακό περιβάλλον προκαλούν δυσµενείς επιδράσεις στον ψυχισµό και την προσωπικότητα του ατόµου.

50 ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ακολουθούν ερωτήσεις σχετικές µε την κατοικία, κατά πόσον αυτή εκπληρώνει τους όρους υγιεινής και παρέχει άνεση διαβιώσεως (αριθµός ατόµων που συγκατοικούν στο ίδιο δωµάτιο κ.λπ.). Η υπηρεσία του στο στράτευµα Ασκείται σωµατικά;

51 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Η διερεύνηση των συνθηκών εργασίαςείναι υποχρεωτική σε άτοµα που εργάζονται στη βιοµηχανία και σε άλλες εργασίες, επικίνδυνες για την υγεία. Όταν υπάρχουν ενδείξεις για επαγγελµατική νόσο πχ οι επιπτώσεις από εισπνοή κόνεων (πνευµονοκονίωση), οι δηλητηριάσεις από βαρέα µέταλλα (µόλυβδος, αρσενικό) αναθυµιάσεις τοξικών αερίων (CO,βενζόλιο) µόλυνση από διάφορα βακτηρίδια (βρουκέλλα, άνθρακας) Πληροφορίες για τον χρόνο εκθέσεως και για την τήρηση ή µη των µέτρων προστασίας των εργαζοµένων.

52 ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Η έκθεση σε περιβαλλοντικές τοξίνες (πχ αµίαντος, µόλυβδος) Η φιλοξενία κατοικίδιων ζώων Ταξίδια (διάρροια ταξιδιωτών) Σεξουαλική συµπεριφορά µεγάλου κινδύνου Ιστορικό αλλεργίας Χρήση θεραπευτικών φυτών (βοτάνων)

53 ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΦΥΣΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Θερµοπληξία Θερµική εξάντληση Θερµικές συσπάσεις Υποθερµία

54 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Οι ασθενείς δεν θεωρούνόλα τα φάρµακα πραγµατικά φάρµακα και δεν τα αναφέρουν Κάθε κλινικό σύνδροµο µπορεί να οφείλεταισε ανεπιθύµητη ενέργεια φαρµάκου Κάθε αντιαρρυθµικό φάρµακο µπορεί να είναικαι αρρυθµιογόνο Πολυφαρµακία Αλληλεπιδράσεις φαρµάκων Χρήση θεραπευτικών φυτών (βοτάνων)

55 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Οι επόµενες ερωτήσεις είναι διευκρινιστικές του κυρίου συµπτώµατος, και αφορούν την ακριβή εντόπιση, τον χρόνο, την ένταση, τον τύπο, τον χαρακτήρα του ενοχλήµατος, τον τόπο που συνέβη, τη σχέση µε άλλα ενοχλήµατα κ.λπ. Η προσωπική επαφή του ιατρού µε τον ασθενή θα βοηθήσει στην εκτίµηση της προσωπικότηταςτου και στην αναζήτηση, µε την επισκόπηση, χαρακτηριστικών σηµείωνπου είναι πολλές φορές διαγνωστικά για ορισµένες παθήσεις (της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας, του συστηµατικού ερυθηµατώδους λύκου, της βαριάς µεσογειακής αναιµίας, της ουρικής αρθρίτιδας κ.λπ.)

56 «ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΕΣ» ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ (LEADING QUESTIONS) Οι ερωτήσεις αυτές σκοπεύουν στην αναζήτηση συµπτωµάτων τα οποία ο ασθενής είτε παρέλειψε να αναφέρει είτε θεώρησε ότι τα συµπτώµατα αυτά δεν θα είχαν σηµασία για τη νόσο του.

57 «ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΕΣ» ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ (LEADING QUESTIONS) Με τις ερωτήσεις αυτές δίνεται η ευκαιρία στον ασθενή να θυµηθεί γεγονότα και να δώσει περισσότερες πληροφορίες. Οι ερωτήσεις όµως αυτές πρέπει να υποβάλλονται µε τρόπο, που να µην προδικάζουν την απάντηση. Κάθε νέα πληροφορία που προκύπτει διερευνάται σε βάθος.

58 «ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΕΣ» ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΓΕΝΙΚΕΣ Πυρετός, ρίγος Ανορεξία Ευαισθησία στο ψύχος και τη ζέστη Απώλεια ή αύξηση του βάρους σώµατος Αδυναµία Αίσθηµα δίψας, πείνας Ύπαρξη αναιµίας (και στην οικογένεια) Αιµορραγικές εκδηλώσεις

59 ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ Κεφαλαλγία Ζάλη ή ίλιγγος ιαταραχές της οράσεως (διπλωπία, σκότωµα) ή της ακοής ιαταραχές του ύπνου ιαταραχές της καταπόσεως Αιµωδίες Σπασµοί Τρόµος Παραισθησίες Αταξία Ασυνέργεια

60 ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ Ελάττωση της µνήµης ιαταραχές του προσανατολισµού σε τόπο και χρόνο Ερωτήσεις σχετικές µε χρήση ναρκωτικών ουσιών και όσες αναφέρονται σε σεξουαλικές σχέσεις απαιτούν µεγάλη διακριτικότητα, αλλά δεν πρέπει να αποφεύγονται.

61 ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Βήχας Απόχρεµψη Αιµόπτυση ύσπνοια (εκ µόχθου, σε ηρεµία, παροξυσµική) Θωρακαλγία Βράγχος φωνής Φυµατίωση στο παρελθόν Συχνά κρυολογήµατα ή πνευµονία

62 ΑΠΟ ΤΟ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ύσπνοια εκ µόχθου ή νυκτερινή παροξυσµική Οπισθοστερνικό άλγος Αίσθηµα παλµών Οίδηµα των κάτω άκρων Αρτηριακή υπέρταση Φυσήµατα Ρευµατικός πυρετός Λιποθυµικά επεισόδια Εύκολη κόπωση Αίσθηµα παλµών Ύπαρξη κιρσών κάτω άκρων Αίσθηµα ψύχους στα κάτω άκρα Πόνος στο βάδισµα

63 ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Ανορεξία Ναυτία ή εµετοί υσκαταποσία υσφαγία Ξηρότητα στόµατος ή εξελκώσεις Αιµορραγίες από τα ούλα Φυσικές ή τεχνητές οδοντοστοιχίες Συχνές αµυγδαλίτιδες ιαταραχές της πέψεως

64 ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Κοιλιακά άλγη (σχέση µε το φαγητό, τη θέση του σώµατος, περιοδικότητα) υσκοιλιότητα -διάρροια (χρονία ή πρόσφατη εγκατάσταση) Τεινεσµός Απώλεια αίµατος στα κόπρανα (µέλαινα - ερυθρού χρώµατος) Ίκτερος Κωλικοί ήπατος (δεξιού υποχονδρίου) Αίσθηµα µετεωρισµού

65 ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ υσουρικά ενοχλήµατα Αιµατουρία ή άλλη µεταβολή της χροιάς των ούρων Έγερση για ούρηση κατά τη νύκτα Κολικός των νεφρών Ουρολοιµώξεις Έκκριµα από την ουρήθρα

66 ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ Ρυθµός και διάρκεια εµµηνορυσίας Ποσό (αδρώς) απολεσθέντος αίµατος Ηµεροµηνία τελευταίας περιόδου Μητρορραγία Αριθµός φυσιολογικών τοκετών, αποβολών, διακοπών κύησης Κολπική έκκριση Χρήση αντισυλληπτικών ιαταραχές γενετήσιας ικανότητος Άλγος ή διογκώσεις µαστών

67 ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Άλγος ή δυσκαµψία των αρθρώσεων Μυαλγίες ιαταραχές βαδίσεως Αυχεναλγία Ραχιαλγία Οσφυαλγία (όρθια στάση, κατάκλιση) Κατάγµατα

68 ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΜΑ Εξανθήµατα και τύπος Κνιδωτικές και άλλες αλλεργικές εκδηλώσεις σε διάφορες ουσίες και φάρµακα Κνησµός Εξάψεις προσώπου Επιθηλιώµατα στο παρελθόν

69 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μετά την ολοκλήρωση του ιστορικού, ακολουθεί λεπτοµερής κλινική εξέταση κατά συστήµατα.

70