ΟΔΗΓΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ. (Ιστορικό ορθοπεδικού ασθενή) ΕΞΑΜΗΝΟ Δ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΟΔΗΓΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ (Ιστορικό ορθοπεδικού ασθενή) ΕΞΑΜΗΝΟ Δ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ:... ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΦΟΙΤΗΤΗ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΕΠΑΙΔΕΥΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Το Νοσηλευτικό ιστορικό βασίζεται στο αντίστοιχο έντυπο του ΥΥΚΑ

2 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ:. ΚΛΙΝΙΚΗ:. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ: ΟΝΟΜ/ΜΟ ΑΡΡΩΣΤΟΥ:...ΘΑΛ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ: / / ΝΕΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΗΛΙΚΙΑ:. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΘΡΗΣΚΕΙΑ: ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:... ΤΗΛ:..ΤΗΛ. ΣΥΓΓΕΝΩΝ:. Ο ΑΡΡΩΣΤΟΣ ΗΡΘΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΑΠΟ:. ΜΕ ΦΟΡΕΙΟ ΜΕ ΚΑΡΟΤΣΑΚΙ ΜΕ ΤΑ ΠΟΔΙΑ ΜΕ ΑΛΛΟ ΤΡΟΠΟ: ΣΥΝΟΔΕΥΕΤΑΙ ΑΠΟ:.. ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΘΕΡΜ: ΑΡΤΗΡ. ΠΙΕΣΗ: ΣΦΥΞΕΙΣ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ:... ΎΨΟΣ:.cm ΒΑΡΟΣ:.Kg ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:... ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ: (χρόνος έναρξης, χαρακτηριστικά της νόσου: κύριο ενόχλημα-συνοδά συμπτώματα, εντόπιση, ένταση, σοβαρότητα, διάρκεια, παράγοντες που την επηρεάζουν) ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ Ομιλία: Καλή: Βράγχος: Δεν μπορεί να μιλήσει: Ομιλεί ξένη γλώσσα: Ακοή: Καλή: Βαρηκοΐα: Ακουστικά: Κώφωση: Όραση: Καλή: Γυαλιά: Φακοί επαφής: Τύφλωση: Διπλωπία: Καταρράκτης: Γλαύκωμα: Παρατηρήσεις:... ΔΕΡΜΑ Φυσιολογικό: Ωχρό: Κυανωτικό: Ικτερικό: Ξηρό: Εξάνθημα: Έλκη: Εκδορές: Κατακλίσεις: * Παρατηρήσεις:. *Εάν υπάρχουν ανατρέξτε στο έντυπο καταγραφής και αξιολόγησης κατάκλισης στο τέλος του οδηγού. 1 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ

3 Αναπνοή: Κανονική: Δύσπνοια: Πόνος: Βήχας: Με απόχρεμψη: Χωρίς απόχρεμψη: Παρατηρήσεις: (Περιγράψτε τους παράγοντες επιδείνωσης ή ανακούφισης της δύσπνοιας, την έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες, τα χαρακτηριστικά των πτυέλων, την ανάγκη αναρρόφησης, το ιστορικό χρόνιας αναπνευστικής νόσου, τη χορήγηση οξυγόνου ή άλλων βοηθημάτων αναπνοής.) ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ: Καρδιακός ρυθμός: Ρυθμικός: Άρρυθμος: Υπέρταση: Αίσθημα παλμών: Οιδήματα: Φλεβίτιδα: Αναιμία: Παρατηρήσεις: ΠΕΠΤΙΚΟ Δίαιτα: Ελεύθερη: Ειδική: Είδος:... Όρεξη: Καλή: Ανορεξία: Δυσκολία στη μάσηση: Διαταραχές πεπτικού: Ναυτία: Έμετος: Δυσπεψία: Δυσκολία στη κατάποση: Στοματικός βλεννογόνος/ούλα: Ροδαλός και ενυδατωμένος Ερυθρότητα/οίδημα/πλάκα έλκη/αιμορραγία Μυκητίαση/λοίμωξη Οδοντοστοιχία: Κένωση εντέρου: Φυσιολογική: Δυσκοιλιότητα: Διάρροια: Μέλαινα κένωση: Αιμορροΐδες: Διάταση κοιλίας: Κολοστομία: Παρατηρήσεις:... ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Συχνουρία: Δυσουρία: Αιματουρία: Καύσος: Νυκτουρία: Ολιγουρία: Ανουρία: Επίσχεση: Ακράτεια: Κνησμός: Υπερτροφία προστάτη: Καθετήρας: Είδος:.. Νο: Παρατηρήσεις: ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Αυτοεξυπηρέτηση: Χρειάζεται βοήθεια: Στην ατομική υγιεινή: Στο ντύσιμο: Στην έγερση: Βάδιση: Κανονική: Με πατερίτσες: Με περιπατητή: Με μπαστούνι: Δεν περπατά: Κινητικότητα στο κρεβάτι:....αρθρίτιδα: Ιστορικό κατάγματος: Αν ναι, που; Πόνος: Ναι: Όχι: Αν ναι, περιγράψτε εντόπιση, τύπο, ένταση(1-10), διάρκεια. Παράγοντες επιδείνωσης και ανακούφισης του πόνου. Πως αντιμετωπίζει τον πόνο.. Παρατηρήσεις 2

4 ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ Σακχαρώδης διαβήτης: Υπερθυρεοειδισμός: Υποθυρεοειδισμός: Παρατηρήσεις: ΨΥΧΙΚΗ /ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αισιόδοξος: Ανήσυχος: Φοβισμένος: Απομονωμένος: Ενήμερος για τη νόσο: Αγνοεί τη σοβαρότητα της νόσου: Φόβος θανάτου: Φόβος αναπηρίας: Επικοινωνία: Προφορική: Γραπτή: Με νοήματα: Καμία: Παρατηρήσεις: ΝΕΥΡΙΚΟ Ημιπληγία: Παραπληγία: Τετραπληγία Επιληπτικές κρίσεις: Λιποθυμία: Τοπική αδυναμία: Μούδιασμα: Τρόμος: Κεφαλαλγία: Επίπεδο συνείδησης: Προσανατολισμένος σε: τόπο: χρόνο: πρόσωπα: Κώμα: * Παρατηρήσεις... ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Κάπνισμα: Όχι: Ναι: Αριθμός τσιγάρων /24ωρο: Χρήση οινοπνεύματος: Όχι: Ναι: Είδος/ποσότητα: Άλλες συνήθειες:. Ύπνος (Ώρες ανά 24ωρο): Διαταραχές ύπνου:. Ενδιαφέροντα: Διάβασμα: Ραδιόφωνο: Τηλεόραση: Άλλα:.. Έγγαμος: Άγαμος: Χήρος: Διαζευγμένος: Αριθμός τέκνων: Σχέση με την οικογένεια: Υποστηρικτική: Αδιάφορη: Οικονομική κατάσταση: Καλή: Μέτρια: Κακή: Ζει μόνος: Ζει με την οικογένεια του: Άλλο:.. Παρατηρήσεις.. ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΕΙ (αναφέρεται στα φάρμακα που ελάμβανε πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο) Α/Α Είδος Δόση Τελευταία λήψη *Ανατρέξτε στο έντυπο αξιολόγησης με τη κλίμακα Γλασκόβης στο τέλος του οδηγού. 3 ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ (Συμπληρώνεται μόνο εάν απαιτείται

5 ΔΕΛΤΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ. ΗΜΕΡΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΗΜΕΡΑ: ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ:.ΣΦ:.. ΘΕΡΜ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ:. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: ΔΙΑΙΤΑ:. ΦΛΕΒΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ* Φλεβική γραμμή: Φλεβοκαθετήρας Ν Ο Ημ/νια τοποθ. Φλεβική γραμμή:. Φλεβοκαθετήρας Ν Ο Ημ/νια τοποθ. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΥΓΡΑ:(Είδος, ποσότητα, ώρα, αντιδράσεις)... ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ/ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΜΕΤΑΓΓΙΚΗ (Είδος, ποσότητα, ώρα, αντιδράσεις) ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ(ΣΥΝΟΛΟ): ΕΝΤΕΡΙΚΑ: [( Είδος, ποσό)πχ. από το στόμα, Levine,γαστροστομία, νηστιδοστομία]. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ: ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ(ΣΥΝΟΛΟ): ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑΣ: (Είδος, Ν ο, θέση, ημ/νια τοποθ.).... ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ (Levine, Ν ο, ημ/νια τοποθ ) ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ: (Είδος, θέση, ημ/νια τοποθ.) ΕΜΕΤΟΙ (Χαρακτηριστικά):.. ΚΕΝΩΣΕΙΣ (Χαρακτηριστικά):.

6 *Ανατρέξτε στο έντυπο αξιολόγησης φλεβίτιδας στο τέλος του οδηγού. 4 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ: (Περιγράψτε τη συσκευή και το ρυθμό χορήγησης)... ΕΛΞΕΙΣ:.. ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ- ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗ :.... ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ:.. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ

7 ΔΕΛΤΙΟ ΑΜΕΣΗΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ /../..ΩΡΑ : ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ:.. ΣΦ:. ΘΕΡΜ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ: ΛΟΥΤΡΟ ΚΑΘΑΡΙΟΤΗΤΑΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΠΕΔΙΟ ΕΤΟΙΜΑΣΘΗΚΕ ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΙΝΗΤΩΝ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΩΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΟΣΜΗΜΑΤΑ, ΒΕΡΝΙΚΙΑ ΝΥΧΙΩΝ κλπ. ΑΦΑΙΡΕΘΗΚΑΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΟΥΡΗΣΗ Η ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΝΑΙ ΟΧΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΦΕΡΕΙ ΕΝΔΥΜΑΣΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΡΟΝΑΡΚΩΣΗ ΝΑΙ ΟΧΙ Ο ΦΑΚΕΛΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΕΙ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΟΥΝ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ΠΑΡΑΛΑΒΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΩΡΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ:... ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ:.. ΣΦ:. ΘΕΡΜ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ: ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:.. ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ:. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ: ΕΛΕΓΧΟΣ IV ΓΡΑΜΜΩΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΕΩΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:...

8 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΟΙΤΗΤΗ

9 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΟΙΤΗΤΗ

10 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ α/α ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 1 Λήψη Νοσηλευτικού Ιστορικού Εκτίμηση ορθοπεδικού ασθενή 2 Λήψη Ζ.Σ. και καταγραφή στο διάγραμμα. 3 Προεγχειρητική Ν.Φ. 4 Μετεγχειρητική Ν.Φ. 5 Χορήγηση φαρμάκων Ρ.Ο. 6 Χορήγηση φαρμάκων I.Μ. 7 Χορήγηση φαρμάκων -ορών I.V. 8 Χορήγηση αίματος & παραγόγων 9 Χορήγηση αερολυμμάτων 10 Χορήγηση Ο2 11 Φλεβοκέντηση και Αιμοληψία 12 Φλεβοκέντηση-Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα 13 Φροντίδα περιφερικής ή κεντρικής IV γραμμής 14 Εφαρμογή καθετήρα ουροδόχου κύστης 15 Φροντίδα κατακλίσεων 16 Παρακολούθηση ορθοπεδικού Ε.Ι. 17 Αλλαγές τραυμάτων 18 Ν.Φ. αρρώστου με κάταγμα 19 Τοποθέτηση δερματικής έλξης- Ν.Φ. πριν &μετά 20 Παρακολούθηση-συμμετοχή σε τοποθέτηση σκελετικής έλξης- Ν.Φ. πριν &μετά 21 Εφαρμογή γύψου- Ν.Φ. πριν &μετά 22 Ν.Φ. αρρώστου με νάρθηκα 23 Ν.Φ. αρρώστου με ακρωτηριασμό Υπογρ/ ή εκπ/τή 24 Ν.Φ. αρρώστου με οστεοαρθρίτιδα 25 Ν.Φ. αρρώστου με αρθροπλαστική γόνατος (πριν& μετά) 26 Ν.Φ. αρρώστου με αρθροπλαστική Ισχύου (πριν& μετά) 27 Ν.Φ. αρρώστου με οστεομυελίτιδα ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΟΙΤΗΤΗ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗ 11

11