ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΡΧΟΜΕΝΩΝ ΤΕΡΗΔΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟΝ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΝ ΑΘΗΝΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΡΧΟΜΕΝΩΝ ΤΕΡΗΔΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΑΧΙΛΛΕΩΣ ΕΥΑ-ΕΛΕΝΗ ΑΘΗΝΑ

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Επιβλέπων: 1) Βουγιουκλάκης Γεώργιος, Καθηγητής Μέλη: 2) Καββαδία Αικατερίνη, Αναπλ. Καθηγήτρια 3) Ραχιώτης Χρήστος, Επίκ. Καθηγητής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Επιβλέπουσα: Κακάμπουρα Αφροδίτη, Καθηγήτρια σε αντικατάσταση του αφυπηρετήσαντα Καθηγητή Βουγιουκλάκη Γεώργιου με βάση τη Συνέλευση του Τμήματος, στη συνεδρίαση στις 7/3/2018 σύμφωνα με παρ.3,άρθρο 39, Ν.4485/2017 Μέλη: Τζούτζας Ιωάννης, Καθηγητής Τολίδης Κοσμάς, Καθηγητής Καββαδία Αικατερίνη, Αναπλ. Καθηγήτρια Κουλαουζίδου Ελισάβετ, Αναπλ. Καθηγήτρια Ραχιώτης Χρήστος, Επίκ. Καθηγητής Γκιζάνη Σωτηρία, Επίκ. Καθηγήτρια Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από το Τμήμα Οδοντιατρικής του Ε.Κ.Π.Α, δεν υποδηλώνει ότι αποδέχεται τη γνώμη του συγγραφέα. Οργανισμός Πανεπιστημίου Αθηνών, Άρθρο 202, παρ. 2, Ν.5343/1932 2

3 Στον αδερφό μου, Νίκο Αχιλλέως φοιτητή οδοντιατρικής 3

4 Πρόλογος Οι αρχές της σύγχρονης διαχείρισης της τερηδόνας αφορούν στην ανίχνευση και τη μακρόχρονη παρακολούθηση των αρχόμενων αλλοιώσεων, στην αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου του ασθενούς και στην προσπάθεια μείωσης του και τέλος στην θεραπεία με την εφαρμογή λιγότερο επεμβατικών θεραπευτικών επιλογών. Η θεραπεία αυτή των ασθενών πρέπει να εστιάζει κυρίως στην πρόληψη και στην προσπάθεια εξισορρόπησης των αιτιολογικών παραγόντων της τερηδόνας με τους προστατευτικούς παράγοντες. Η ανίχνευση και η παρακολούθηση της αλλοίωσης με τη χρήση νεότερων συσκευών και οπτικών κλινικών κριτηρίων όπως, τα ICDAS κριτήρια σε συνδυασμό με κατάλληλες πληροφορίες για την αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου του ασθενούς προσφέρει τη δυνατότητα εστίασης στον ίδιο τον ασθενή και δίνει τη δυνατότητα σχεδιασμού αποτελεσματικής εξατομικευμένης θεραπείας. Για την εφαρμογή όμως της σύγχρονης αυτής διαχείρισης της τερηδόνας είναι αναγκαία σήμερα η ύπαρξη ενός πρωτόκολλου διαχείρισης των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών, ελάχιστα παρεμβατικό, που να καθοδηγεί τον οδοντίατρο πέρα από τη θεωρία και στην κλινική πράξη. Η εφαρμογή ενός τέτοιου πρωτοκόλλου διαχείρισης των αρχομένων βλαβών καθιστά ικανό τον οδοντίατρο στην έγκαιρη σταθεροποίηση και αναχαίτιση των αρχόμενων βλαβών με ελάχιστη θυσία των υγιών οδοντικών ιστών. Αναφορές τέτοιων πρωτοκόλλων έχουν γίνει τόσο για ενήλικες όσο και για παιδιά και εφήβους. Όμως έως τώρα τέτοια κλινικά πρωτόκολλα αν και έχουν προταθεί δεν έχουν αξιολογηθεί κλινικά σε περιπτώσεις αρχόμενων τερηδόνων σε ενήλικες. Αυτός ήταν και ο πρωταρχικός σκοπός της παρούσας εργασίας, η αξιολόγηση της εφαρμογής συγκεκριμένων πρωτοκόλλων διαχείρισης αρχόμενων τερηδονικών βλαβών σε ενήλικες ώστε να αναχαιτιστούν ή να σταθεροποιηθούν οι αρχόμενες βλάβες (βαθμού 1-3 κατά τα ICDAS κριτήρια) με την ελάχιστη δυνατή παρέμβαση στους οδοντικούς ιστούς. Η παρούσα εργασία αποτελείται από 2 μέρη: Το γενικό και το ειδικό μέρος. Πρόκειται για μία τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη παρέμβασης, διάρκειας περίπου 1,5 χρόνου. Το γενικό μέρος χωρίζεται σε τρία κεφάλαια που ασχολούνται α) το πρώτο με την τερηδόνα και τις αρχόμενες τερηδονικές βλάβες, β) το δεύτερο με τον 4

5 προσδιορισμό του τερηδονικού κινδύνου και γ) το τρίτο κεφάλαιο με τα προληπτικά προγράμματα και τις μεθόδους αντιμετώπισης των αρχόμενων τερηδόνων. Στο ειδικό μέρος παρουσιάζονται ο σκοπός, τα υλικά και οι μέθοδοι της μελέτης, τα αποτελέσματα που προέκυψαν και τέλος η συζήτηση και τα συμπεράσματα αυτών των αποτελεσμάτων. Ευχαριστίες Στον καθηγητή κ. Βουγιουκλάκη Γεώργιο κύριο επιβλέποντα του διδακτορικού που με καθοδήγησε με τις γνώσεις του και την πολύτιμη εμπειρία του. Τον ευχαριστώ πολύ για το χρόνο που αφιέρωσε και για την άμεση υποστήριξη του σε όλα τα στάδια του διδακτορικού πάντα με ιδιαίτερη αγάπη και προθυμία. Στον επίκουρο καθηγητή κ. Ραχιώτη Χρήστο όταν παρά το φόρτο της εργασίας του σε πολλά επίπεδα, ανταποκρίθηκε άμεσα στις απαιτήσεις του διδακτορικού με ευγένεια, αγάπη και αποτελεσματικότητα. Καμία καθυστέρηση στις διορθώσεις όλων των κειμένων και δημοσιεύσεων, με καθοδηγούσε καθημερινά τόσο στο θεωρητικό όσο και στο κλινικό μέρος της έρευνας ώστε να προχωρήσουν ομαλά όλες οι φάσεις της διατριβής. Ευχαριστώ την αναπληρώτρια καθηγήτρια κ. Καββαδία Αικατερίνη για τις κατανοητές και ιδιαίτερα χρήσιμες και αποδοτικές παρεμβάσεις και οδηγίες της ώστε οι δημοσιεύσεις να γίνουν χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα σε ελληνικά και ξένα περιοδικά. Η καθοδήγηση της πάντα ακούραστης και ιδιαίτερα οργανωτικής καθηγήτριας κ. Αφροδίτης Κακάμπουρα ήταν καθοριστική από το στήσιμο του πρωτοκόλλου μέχρι το τέλος της διδακτορικής διατριβής. Η εμπειρία και οι γνώσεις της μου άνοιξαν τον ορίζοντα μου και την ευχαριστώ θερμά για την αγάπη που μου δείχνει όλα αυτά τα χρόνια. Η ενθάρρυνση του ξεχωριστού καθηγητή κ. Τζούτζα Ιωάννη με τη ψυχική δύναμη που τον χαρακτηρίζει, τις γνώσεις και την πρακτική του ικανότητα 5

6 συνδυασμένη με ευγένεια και αληθινό χαμόγελο ήταν για μένα ελπίδα ότι θα τα καταφέρω. Ευχαριστώ τους υπόλοιπους συμμετέχοντες στην επταμελή επιτροπή και θα αδικήσω τα συναισθήματα μου και την επιστημονική μου εμπειρία αν δεν αναφερθώ και ευχαριστήσω όλους τους καθηγητές και συνεργάτες στην Οδοντική Χειρουργική αλλά και των άλλων εδρών για την αρμονική συνεργασία όλα τα χρόνια των σπουδών μου. Κλείνοντας δεν μπορώ να μην πω ένα μεγάλο ευχαριστώ στους δικούς μου ανθρώπους και στα κύρια στηρίγματα μου τους γονείς μου Μαρία και Ανδρέα για την υπομονή τους και την απέραντη βοήθεια και αγάπη τους και το σύζυγο μου Αλέξανδρο, για τη δύναμη, την αγάπη και την αισιοδοξία που μου δίνει. Όμως το φως στα σκοτάδια μου ο συνεργάτης και εμπνευστής στα δύσκολα, η πηγή δύναμης στην απογοήτευση είναι ο αδελφός μου Νίκος και αφιερώνω στην μνήμη του αυτή τη διδακτορική διατριβή. 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος..4 Ευχαριστίες Περιεχόμενα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ o κεφάλαιο :Τερηδόνα και αρχόμενες τερηδονικές βλάβες Γενικά..13 Διαδικασία τερηδόνας Φυσικό-xημικές μεταβολές κατά την τερηδονική εξεργασία Ιστολογία Αρχόμενων Τερηδονικών βλαβών Κλινική εικόνα αρχόμενων τερηδονικών βλαβών Διάγνωση τερηδονικών βλαβών Κλινική Εξέταση και χρήση διαγνωστικών κριτηρίων Ακτινογραφία Τεχνικές Διερχόμενου φωτισμού οπτικών ινών Τεχνική μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό σε συνδυασμό με κάμερα Συσκευή που χρησιμοποίει συνδυασμό της θερμότητας και του φωτός Οπτική τομογραφία συνοχής (OCT).54 2o Κεφάλαιο: Προσδιορισμός τερηδονικού κινδύνου Εισαγωγή

8 Τερηδονικός κίνδυνος.60 Παράγοντες κινδύνου τερηδόνας 61 Προσδιορισμός τερηδονικού κινδύνου 64 Συστήματα προσδιορισμού του τερηδονικού κινδύνου Συμπεράσματα.70 3 ο κεφάλαιο: Προληπτικά προγράμματα και μέθοδοι αντιμετώπισης των αρχόμενων τερηδόνων Κλινικά πρωτόκολλα αντιμετώπισης των τερηδονικών βλαβών..73 Α) Πρωτόκολλα που εφαρμόζονται με βάση τον τερηδονικό κίνδυνο του ασθενή (Γενικά μέτρα) ΕΙΔΗ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Πρωτόκολλα Β) Πρωτοκόλλα που εφαρμόζονται με βάση το στάδιο της βλάβης και τις επιφάνειες που οι βλάβες εντοπίζονται (Ειδικά μέτρα) Αρχόμενες βλάβες αδαμαντίνης κωδικοί ICDAS 1,2,3 82 Θεραπευτικά μέσα...83 Αρχόμενες τερηδόνες σε λείες επιφάνειες Όμορες βλάβες 84 Τερηδόνες ρίζας Αρχόμενες μασητικές τερηδονικές αλλοιώσεις..87 Βλάβες οδοντίνης κωδικοί ICDAS 4,5, Συστηματικές ανασκοπήσεις- συμπεράσματα Χρήση φθοριούχων Έρευνες φθοριούχων σκευασμάτων

9 Διαθέσιμο φθόριο στην οδοντόκρεμα Φθοριούχα διαλύματα...95 Απελευθέρωση φθορίου από φθοριούχο βερνίκι και ζελέ Χρήση παράγωγων καζεΐνης - CPP-ACP Σκευάσματα με καζεΐνη Ερευνητικά δεδομένα για CPP-ACP.101 Χρήση ρητινωδών υλικών Υλικά κάλυψης οπών και σχισμών (sealant) ΚΟΣ σε σχέση με τερηδονικό κίνδυνο Ρητίνη διήθησης (Resin infiltration) Σύγκριση ρητινωδών υλικών Πίνακες 112 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ανεύρεση ασθενών.117 Στάδια της μελέτης Προκαταρκτικό στάδιο Αρχικές μετρήσεις DIAGNOdent pen..121 Vista Proof Ψηφιακές ακτινογραφίες για εντόπιση των όμορων τερηδόνων..124 Στάδιο θεραπείας και στάδιο αξιολόγησης Α. Ομάδα ελέγχου

10 Β. Ομάδα Θεραπείας ή παρέμβασης Πρωτόκολλα διαχείρισης τερηδόνας Ειδικά μέτρα για κάθε βλάβη..127 ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΟΠΩΝ ΚΑΙ ΣΧΙΣΜΩΝ.127 ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΛΕΙΩΝ ΕΠΙΦΑΝΕΙΩΝ ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΟΜΟΡΩΝ ΕΠΙΦΑΝΕΙΩΝ..129 ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΡΙΖΑΣ 130 Στάδιο αξιολόγησης:..132 Στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων..132 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ) Ποσοστά των αρχόμενων βλαβών σε όλες τις ομάδες στην αρχική εξέταση και στην επανεξέταση έτους ) Οι μεταβολές στις βλάβες από την αρχική εξέταση στην επανεξέταση έτους ) DMFS για κάθε ομάδα 140 4) Ευαισθησία και ειδικότητα της κάθε διαγνωστικής μεθόδου ) Συμφωνία ICC των διαγνωστικών μεθόδων μεταξύ τους.144 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Συμπεράσματα 156 Βιβλιογραφία Περιλήψεις

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 1 o Κεφάλαιo Τερηδόνα και αρχόμενες τερηδονικές βλάβες 12

13 Γενικά Είναι γνωστό για περισσότερα από 100 χρόνια ότι η τερηδονική αλλοίωση δημιουργείται από βακτήρια του στόματος που ζυμώνουν τους υδατάνθρακες, παράγοντας οξέα, τα οποία διαλύουν τα ανόργανα στοιχεία των οδοντικών ιστών. Τα τελευταία χρόνια η τερηδονική διαδικασία έχει αποσαφηνιστεί καλύτερα σε διαφορετικούς τομείς όπως ο ρόλος των μικροβίων και του σάλιου, η σύσταση των ανόργανων στοιχείων του δοντιού, η μικροσκοπική δομή του δοντιού, οι διαδικασίες διάχυσης των οξέων, η κινητική της απομεταλλικοποίησης, η αντιστροφή της απομεταλλικοποίησης που ονομάζεται επαναμεταλλικοποίηση καθώς και άλλοι παράγοντες που οδηγούν σε αυτή την αντιστροφή της διαδικασίας της αλλοίωσης (Mandel 1974, Berkowit 1975, Caufield 1985, Loesche 1986, Marsh 1994, Featherstone 1999, 2000, 2008). Διαδικασία τερηδόνας Η τερηδονική βλάβη του δοντιού είναι μία δυναμική διαδικασία και είναι το αποτέλεσμα της ανισορροπίας μεταξύ των φαινομένων της απομεταλλικοποίησης και επαναμεταλλικοποίησης στην επιφάνεια του δοντιού (Barberia 2008). Η επιφάνεια της μύλης του δοντιού βρίσκεται σε συνεχή επαφή με το υγρό περιβάλλον της στοματικής κοιλότητας. Το υγρό αυτό περιβάλλον προέρχεται κυρίως από τις εκκρίσεις των σιαλογόνων αδένων, αλλά και από τη λαμβανόμενη δίαιτα. Τα δυο αυτά μέρη, η επιφάνεια του δοντιού και το διάλυμα που την περιβάλλει, αποτελούν ένα σύστημα στερεού-υγρής φάσης το οποίο διέπεται από τους νόμους της φυσικοχημείας και βρίσκεται σε μια διαρκή κατάσταση δυναμικής ισορροπίας. Σε φυσιολογικές συνθήκες, το υγρό στοματικό περιβάλλον περιέχει επαρκείς ποσότητες διαφόρων ιόντων, όμοιων με αυτά που αποτελούν τη χημική φύση του ανόργανου τμήματος της αδαμαντίνης-οδοντίνης, ώστε το διάλυμα αυτό να είναι κορεσμένο ή και υπέρκορο σε σχέση με αυτούς τους ιστούς. Κάτω από τις συνθήκες αυτές οι σκληροί οδοντικοί ιστοί διατηρούν τη φυσική τους ακεραιότητα και ομοιόσταση. Υπό την επίδραση, όμως, διαφόρων παραγόντων οι οποίοι είτε τροποποιούν τη χημική φύση του ανόργανου υποστρώματος των σκληρών ιστών, είτε τη χημική σύσταση της υγρής φάσης που την περιβάλλει, η ισορροπία αυτή διαταράσσεται. Αποτέλεσμα της διαταραχής αυτής είναι η μετακίνηση ιόντων από τη μια φάση προς την άλλη μέχρις ότου αποκατασταθεί εκ νέου η χημική ισορροπία. 13

14 Όταν η αποκατάσταση της ισορροπίας αυτής συνεπάγεται μετακίνηση ιόντων από τη στερεά φάση προς την υγρή φάση προκαλείται απώλεια τμήματος του ανόργανου υποστρώματος της επιφανειακής στοιβάδας των σκληρών οδοντικών ιστών. Η απώλεια αυτή, χαρακτηρίζεται ως απομεταλλικοποίηση. Υπό την επίδραση όμως διαφόρων ευνοϊκών παραγόντων τα προαναφερόμενα επεισόδια διαταραχής της ισορροπίας μπορούν να ακολουθηθούν από διαταραχή της ισορροπίας, προς την αντίθετη φορά. Αποτέλεσμα αυτών είναι η μερική ή ολική επανάκτηση των απολεσθέντων αλάτων των σκληρών οδοντικών ιστών. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως επαναμεταλικοποίηση και συνεπάγεται την μερική ή την ολική «επούλωση» της προκληθείσας βλάβης (ten Cate 1991, Featherstone 1999, 2000, 2008) (Εικ.1). Εικ.1:Η διαδικασία της απομεταλλικοποίησης (αριστερά) και της επαναμεταλλικοποίησης (δεξιά) πηγή: Τα τερηδονοπαθογόνα βακτήρια είναι ουσιώδη στην διαδικασία σχηματισμού της βλάβης. Τουλάχιστον δύο κύριες ομάδες μικροβίων που βρίσκονται στη στοματική κοιλότητα α) οι mutans στρεπτόκοκκοι και β) οι γαλακτοβάκιλλοι είναι ικανά να παράγουν οργανικά οξέα κατά τον μεταβολισμό των ζυμώσιμων υδατανθράκων (Loesche 1986, Marsh 1994, Featherstone 2008). Τα κυριότερα οξέα που παράγονται είναι το γαλακτικό, το οξικό, το φορμικό, το προπιονικό, το βουτυρικό και το πυροσταφιλικό που για το καθένα έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να διαλύσει τα ανόργανα στοιχεία της αδαμαντίνης και της οδοντίνης (Barberia 2008, Featherstone 1981, 2000, 2008). 14

15 Η διαδικασία αρχίζει στο βιοϋμένιο και την οδοντική πλάκα (Manji 1991, Kidd 2004). Το βιοϋμένιο σχηματίζεται σε οποιαδήποτε στέρεα επιφάνεια που εκτίθεται σε νερό και θρεπτικές ουσίες. Οι οδοντικοί ιστοί αποτελούν πρόσφορες στέρεες επιφάνειες του στόματος για την αρχική πρόσφυση των μικροβιακών κύτταρων και στη συνέχεια για το σχηματισμό του βιοΰμενίου. Οι αρχικοί αποικιστές και οι δευτερογενείς οργανισμοί σχηματίζουν ένα δίκτυο εξωπολυμερών όπου τα κύτταρα αυξάνονται. Έτσι, δημιουργείται μια κοινωνία οργανισμών που επιζεί στις φυσικοχημικές επιθέσεις του στοματικού περιβάλλοντος. Τα βακτήρια του βιοϋμενίου είναι πάντα μεταβολικά ενεργά και δημιουργούν αλλαγές στο ph. Αυτές οι αλλαγές δημιουργούν με την σειρά τους την απώλεια ανόργανων στοιχείων του δοντιού κατά την μείωση του ph, ενώ κέρδος μεταλλικών στοιχείων κατά την αύξηση του. Το βιοϋμένιο σχηματίζεται και ωριμάζει ευκολότερα σε συγκεκριμένες περιοχές όπως μασητικά, όμορα αυχενικότερα του σημείου επαφής και γύρω από το όριο των ελεύθερων ούλων. Σε αυτές τις περιοχές προστατεύεται από τις μηχανικές κινήσεις της γλώσσας, των παρειών και από το βούρτσισμα (Kidd 2004). Φυσικό-xημικές μεταβολές κατά την τερηδονική εξεργασία Το ανόργανο μέρος τόσο των δοντιών αλλά και των οστών αποτελείται από υδροξυαπατίτη Ca 5 (PO 4 )3OH. Ωστόσο, ο υδροξυαπατίτης δεν απαντάται σε καθαρή μορφή, αλλά προσμείξεις C, Na, F και άλλων ιόντων σχηματίζουν μια μη καθαρή μορφή του κρυστάλλου (Legeros 1968, 1991, Featherstone 2008). Ο κρύσταλλος υδροξυαπατίτη της υγιούς αδαμαντίνης και της οδοντίνης είναι πολύ μικρός της τάξης του 40nm με διάμετρο 10nm. Το κύριο συστατικό που ευθύνεται για την αύξηση της διαλυτότητας του υδροξυαπατίτη στα οξέα είναι τα ιόντα ανθρακικού οξέος που αντικαθιστούν ιόντα φωσφορικού στο κρυσταλλικό δίκτυο και προκαλούν δομικές ατέλειες. Το 1/10 από τα φωσφορικά ιόντα στην αδαμαντίνη αντικαθίστανται από ανθρακικό και το 1/5 στην οδοντίνη (Legeros 1991, Featherstone 2008). Το σάλιο όμως ουδετεροποιεί τα οξέα και δημιουργεί ένα κορεσμένο διάλυμα από ασβέστιο και φώσφορο που εμποδίζει την απομεταλλικοποίηση και προάγει την επαναμεταλλικοποίηση. Εκτός από την ουδετεροποίηση των οξέων το σάλιο περιέχει διάφορα αντιβακτηριδιακά στοιχεία και στις τερηδονικές βλάβες προμηθεύει ασβέστιο σε διαλυτή σύνθετη μορφή. Επίσης πολλές λειτουργίες των πρωτεϊνών του σάλιου λαμβάνουν χώρα ταυτόχρονα, με ένα πολύ σημαντικό ρόλο του σάλιου στην αντιστροφή ή στην αναχαίτιση της τερηδονικής διαδικασίας (Lamkin 1993, Featherstone 2008). 15

16 Η απομεταλλικοποίηση που εξαρτάται από την χημική ισορροπία του περιβάλλοντος του δοντιού και του σάλιου που το περιβάλλει γίνεται σε δύο στάδια. Τα βακτήρια στην οξεογενή οδοντική μικροβιακή πλάκα (S. mutans, S. sorbinus και Lactobacillus acidophilus) ζυμώνουν τους υδατάνθρακες της δίαιτας και παράγουν οξέα (Barberia 2008). Αρχικά τα οξέα αυτά που παράγονται διαχέονται μεταξύ των κρυστάλλων και έτσι το ασβέστιο και ο φώσφορος διαλύονται στην γύρω υγρή φάση μεταξύ των κρυστάλλων. Αυτό το πρώτο στάδιο συμβαίνει σε ατομικό επίπεδο (Featherstone 2008). Συγκεκριμένα, τα ιόντα υδρογόνου των οξέων επιδρούν στους κρυστάλλους υδροξυαπατίτη και απελευθερώνουν άλατα ασβεστίου και φωσφόρου και αρχίζει έτσι η διαδικασία σχηματισμού της βλάβης. Όταν η διάλυση των κρυστάλλων έχει ξεκινήσει, τα βακτήρια που έχουν εισβάλλει στην αλλοίωση της αδαμαντίνης μπορούν να φτάσουν σε βαθύτερα στρώματα της αδαμαντίνης. Αν η παρουσία ιόντων φθορίου είναι σε κατάλληλη συγκέντρωση πριν ή κατά την διάρκεια της απομεταλλικοποίησης αυτά τα ιόντα προσροφώνται στην επιφάνεια των κρυστάλλων και εμποδίζουν την απομεταλλικοποίηση από τα οξέα (κεφ.3 ο σελ 91). Η επαναμεταλλικοποίηση αντιθέτως αποτελεί την διαδικασία της φυσικής διόρθωσης των υποεπιφανειακών βλαβών (ten Cate 1991, Featherstone 2008). Η φυσική αυτή επιδιόρθωση της επαναμεταλλικοποίησης σχετίζεται κυρίως με διάχυση μεταλλικών στοιχείων από το σάλιο στο πορώδες τμήμα της αλλοίωσης (Featherstone 2000, 2004). Στη διαδικασία της επαναμεταλλικοποίησης ιόντα ασβεστίου και φωσφόρου από το σάλιο ή από άλλες πηγές διαχέονται στο δόντι με την βοήθεια των ιόντων φθορίου, αποκαθιστούν τις ατέλειες των κρυστάλλων χωρίς όμως να δημιουργούν νέους κρυστάλλους (Featherstone 2000, 2008). Η τερηδόνα τελικά αποτελεί ένα αποτέλεσμα μιας δυναμικής διαδικασίας στο στοματικό περιβάλλον καθώς κύκλοι απομεταλλικοποίησης και επαναμεταλλικοποίησης συνεχίζουν στο στόμα όσο υπάρχουν τα τερηδονογόνα βακτήρια, οι υδατάνθρακες και το σάλιο. Κατά πόσον η απομεταλλικοποίηση ή η επαναμεταλλικοποίηση θα προχωρήσει καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ παθολογικών και προστατευτικών παραγόντων (Featherstone 1999, 2000, 2003, 2004, 2008). Η τερηδονική διαδικασία μπορεί να σταματήσει για πολύ καιρό ή να συνεχιστεί αν κάποιο δεδομένο αλλάξει. Για παράδειγμα αν ένα άτομο γίνει ξηροστομικό από ακτινοβόληση, κατά την 16

17 θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου κεφαλής/τραχήλου επηρεάζεται η λειτουργία αδένων και αν δεν ληφθούν αυστηρά προληπτικά μέτρα θα δημιουργηθεί η αλλοίωση (Mandel 1989). Ιστολογία Αρχόμενων Τερηδονικών βλαβών Η ιστολογική εξέταση των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών της αδαμαντίνης δείχνει ότι τα πρώτα μεταλλικά στοιχεία, απομακρύνονται από την περιφέρεια του κρυστάλλου υδροξυαπατίτη. Αυτό αντανακλά στην λιγότερο πυκνή διάταξη των κρυστάλλων σε αυτήν την περιοχή, η οποία επιτρέπει την διάχυση των οξέων και των πρωτονίων στον οδοντικό ιστό. Η επακόλουθη διάλυση εμφανίζεται να διασχίζει τα πρίσματα και συνεχίζεται με τη διάλυση του σώματος του πρίσματος. Στο οπτικό μικροσκόπιο αυτές οι τερηδονικές βλάβες εμφανίζονται σαν μία σύνθετη πορώδης αλλαγή της δομής των ιστών. Τέσσερις πορώδεις ζώνες έχουν περιγραφεί στην τερηδονική αλλοίωση (Darling 1961, Robinson 2000). Η περιγραφή των ζωνών που ακολουθεί γίνεται με την σειρά που αυτές εμφανίζονται από τα βαθύτερα στρώματα της αδαμαντίνης προς στην επιφάνεια της. Εικ.2: Σώμα αλλοίωσης. Πηγή: Paim

18 Α) Η διαφανής ζώνη: Η πρώτη ορατή αλλαγή στην αδαμαντίνη αντιστοιχεί σε απώλεια 1-2% ανόργανων στοιχείων και αποτελείται από μικρό αριθμό σχετικά μεγάλων πόρων. Αρχικές εξηγήσεις προτείνουν ότι πρώτα αφαιρούνται οι πρωτεΐνες και ακολουθούνται από τα ανόργανα ιόντα. Η απώλεια των ανόργανων έχει δειχθεί ενώ η απώλεια οργανικών δεν έχει καταδειχθεί. Το πιο μεγάλο μέρος από την αρχική απώλεια εμφανίζεται να προέρχεται από τον μεσοπρισματικό και μεταξύ των κρυστάλλων χώρο λόγο της πιο εύκολης διάχυσης ιόντων από αυτές τις περιοχές (Darling 1961, Arends 1981, Robinson 2000) Β) H σκοτεινή ζώνη: Το επόμενο στάδιο εμφανίζει εκτός τους μεγάλους πόρους της διαφανούς ζώνης και μικρότερους πόρους. Το πορώδες αυξάνεται σε ποσοστό 5-10%. Η ύπαρξη των πρόσθετων μικρών πόρων αρχικά εξηγήθηκε ότι συμβαίνει λόγω της αφαίρεσης μικρών ανόργανων περιοχών ή εναλλακτικά με το κλείσιμο μεγαλύτερων πόρων της αρχικής διαφανούς ζώνης λόγω της φυσικής επιδιόρθωσης, της διαδικασίας δηλαδή της επαναμεταλλικοποίησης. Πιο πρόσφατα προτάθηκε ότι η σύγκλειση των μεγάλων πόρων γίνεται λόγω της ανακατανομής ενδογενών οργανικών συστατικών ή της συσσώρευσης εξωγενών πρωτεϊνών (Robinson 2000). Γ) Το σώμα της αλλοίωσης: Περαιτέρω απομεταλλικοποίηση παράγει το σώμα της αλλοίωσης με πορώδες 25-50%. Οι πόροι αυτοί μεγαλώνουν μέχρι να καταστραφεί μηχανικά ο ιστός και στην συνέχεια δημιουργείται η κοιλότητα (Εικ.2). Δ) Η επιφανειακή ζώνη: Σύντομα μετά την αρχική επίθεση που αναγνωρίζεται σαν διαφανής ζώνη μία φαινομενικά ακέραιη επιφανειακή ζώνη δημιουργείται. Ακολούθως η απομεταλλικοποίηση προχωράει στον άμεσα υποκείμενο ιστό. Το πορώδες είναι 1-2% παρόμοιο με αυτό του υγιούς ιστού. Αυτή η ζώνη συχνά παραμένει μέχρι να δημιουργηθεί κοιλότητα (Robinson 2000). Κλινική εικόνα αρχόμενων τερηδονικών βλαβών Η εμφάνιση της αλλοίωσης μπορεί να ποικίλει από την αρχική απώλεια των μεταλλικών στοιχείων που φαίνεται επιφανειακά σε επίπεδο μικροσκοπικής δομής έως την πλήρη καταστροφή του δοντιού (Kidd 2004). Τα χαρακτηριστικά μίας τερηδονικής αλλοίωσης ποικίλουν ανάλογα με την φύση της επιφάνειας όπου η αλλοίωση αναπτύσσεται. Υπάρχουν ως προς την 18

19 εντόπιση τρεις διαφορετικές κλινικά περιοχές για την εκκίνηση της τερηδόνας. Α) Η τερηδόνα αδαμαντίνης λείας επιφάνειας στις περιοχές όπου κατακρατείται πλάκα Β) Τα εντυπώματα των αναπτυξιακών οπών και σχισμών της αδαμαντίνης, και Γ) η τερηδόνα ρίζας. Κάθε μία από αυτές τις περιοχές έχει ξεχωριστή επιφανειακή τοπογραφία, περιβαλλοντικές συνθήκες και πληθυσμούς μικροβιακής πλάκας (Roberson/Studervant s) (Εικ.3). Εικ.3: Εντόπιση τερηδόνας 1: Οπές/σχισμές 2: Λείες επιφάνειες 3: Ρίζα (πηγη: Roberson/Studervant s) Ο βασικός μηχανισμός της τερηδόνας είναι ο ίδιος σε όλους αυτούς τους τύπους τερηδόνας δηλαδή μία απώλεια μεταλλικών στοιχείων λόγω των παραγόμενων οξέων από τα βακτήρια. Αν η απομεταλλικοποίηση συνεχιστεί τελικά θα δημιουργηθεί κοιλότητα σε οποιοδήποτε τύπο και σε οποιαδήποτε θέση του δοντιού στον οδοντικό φραγμό (Featherstone 2000, 2004). Η πρόοδος λοιπόν και η μορφολογία των τερηδονικών αλλοιώσεων ποικίλει ανάλογα με την περιοχή εκκίνησης της βλάβης και τις συνθήκες του στόματος. Ο χρόνος όπου μία αρχόμενη βλάβη καταλήγει σε κοιλότητα υπολογίζεται σε 18+/- 6 μήνες. Η ταχύτερη αύξηση του ρυθμού εξέλιξης της τερηδονικής αλλοίωσης συμβαίνει τρία χρόνια μετά την ανατολή των δοντιών. Οι μασητικές αλλοιώσεις αναπτύσσονται ταχύτερα από τις τερηδόνες λείας επιφάνειας. Φτωχή στοματική υγιεινή και συχνή έκθεση σε ζαχαρούχες ή όξινες τροφές δημιουργούν την αρχόμενη λευκή κηλίδα που είναι η πρώτη κλινική ένδειξη απομεταλλικοποίησης μέσα σε 3 εβδομάδες (Roberson /Studervant s, Wen 2012, Li 1993). Στην μασητική επιφάνεια η τερηδόνα εμφανίζεται συνήθως στο βαθύτερο σημείο του συστήματος σχισμής/βοθρίου όπου και οι βακτηριακές 19

20 εναποθέσεις έχουν την καλύτερη προστασία έναντι των διαφόρων λειτουργικών κινήσεων (Ismail 1997). Η αλλοίωση στις οπές και σχισμές δημιουργείται σε τρεις κατευθύνσεις, πάλι οδηγούμενη από την διεύθυνση των πρισμάτων. Έχει σχήμα κωνικό με την βάση της στην αδαμαντινοδοντινική ένωση. Το ενεργό βιοϋμένιο είναι πάνω από την είσοδο των αβαθών οπών και σχισμών. Μελέτες δείχνουν ότι στο βαθύτερο σημείο της σχισμής υπάρχουν νεκρά βακτήρια και τρυγία (Theilade 1976, Ekstrand 1997, Kidd 2004). Αυτό έχει και κλινικές επιπτώσεις και εξηγεί πως η μασητική αλλοίωση μπορεί να προληφθεί κατά την ανατολή ενός δοντιού με την μηχανική αφαίρεση του βιοϋμένιου (Carvalho 1992, Kidd 2004). Τα βακτήρια γρήγορα αποικίζουν τις οπές και σχισμές κατά την ανατολή των δοντιών. Το σχήμα όμως των οπών και σχισμών ευθύνεται για την μεγάλη επιδεκτικότητα τους στη τερηδόνα. Το σχετικά μεγάλου μήκους αβαθές άνοιγμα εμποδίζει την οπτική παρατήρηση. Πρόσθετα η είσοδος μπορεί να εμφανίζεται πολύ μικρότερη από την πραγματική αλλοίωση κάνοντας την κλινική τους διάγνωση δύσκολη. Η πρόοδος της διάλυσης των τοιχωμάτων είναι όμοια όπως στις λείες επιφάνειες καθώς υπάρχει μία μεγάλη περιοχή επιφάνειας που δέχεται την όξινη επίθεση με εκτεταμένα εσωτερικά παράλληλα πρίσματα. Τα μασητικά αδαμαντινικά πρίσματα καμπυλώνουν και απολήγουν στην οδοντίνη. Μία αλλοίωση που ξεκινά στις οπές και σχισμές επιδρά σε μεγαλύτερη περιοχή της αδαμαντινοοδοντινικής ένωσης σε σύγκριση με μια αντίστοιχη λείας επιφάνειας. Σε επιμήκεις τομές η τερηδονική αλλοίωση εμφανίζεται σαν ανεστραμμένο V με ρηχή είσοδο και μεγαλύτερη περιοχή στην αδαμαντινοοδοντινική ένωση (Roberson/Studervant s). Η τερηδόνα οστεΐνης ρίζας είναι παρόμοια με την τερηδόνα αδαμαντίνης καθώς πρόκειται για υποεπιφανειακή απομεταλλικοποίηση. Η διαφορά έγκειται στο ότι η επιφάνεια μπορεί να εμφανιστεί μαλακή σε αρχικό στάδιο προόδου της αλλοίωσης. Τα βακτήρια διεισδύουν νωρίτερα σε σχέση με την τερηδόνα μύλης. Το βάθος της κοιλότητας όμως στις τερηδόνες ρίζας είναι σπάνια πάνω από 0,5 ή 1 χιλ. Η βακτηριακή διείσδυση και η διάλυση του ιστού είναι γενικά βραδεία και δίνει την δυνατότητα σε αυτές της αλλοιώσεις να σταθεροποιηθούν με τον έλεγχο πλάκας και χρήση φθοριούχων (Kidd 2004). 20

21 Διάγνωση τερηδονικών βλαβών Η έγκαιρη ανίχνευση της τερηδονικής βλάβης και η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση της βλάβης επιτρέπει στον οδοντίατρο ευελιξία στην επιλογή της κατάλληλης εξατομικευμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενή, πριν οι βλάβες προχωρήσουν σε στάδιο που να απαιτούν περαιτέρω επεμβατική θεραπεία και θυσία των οδοντικών ιστών (Tranaeus 2002, Tassery 2013). Η ιδανική μέθοδος ανίχνευσης των τερηδονικών βλαβών θα πρέπει να καταγράφει όλη την πρόοδο της τερηδόνας από τα αρχικά στάδια της βλάβης έως τον σχηματισμό κοιλότητας και να διακρίνει τις αρχόμενες από τις προχωρημένες βλάβες. Επίσης, θα πρέπει να έχει ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια, να έχει επαναληψιμότητα, να είναι εύκολη στην χρήση και να έχει εφαρμογή σε όλες τις επιφάνειες των δοντιών ακόμα και σε βλάβες στα όρια αποκαταστάσεων. Επίσης, όπως αναφέρθηκε προηγούμενα να μπορεί να επιτρέπει την καταγραφή και να παρουσιάζει τα δεδομένα σε τέτοια μορφή ώστε να είναι δυνατή η παρακολούθηση των αλλοιώσεων. Τέλος πρέπει να πληρεί ορισμένους κανονισμούς ασφαλείας (Zandona 2006, Tassery 2013). Κλασσικές μέθοδοι ανίχνευσης ήταν η οπτική εξέταση με ή χωρίς την χρήση του ανιχνευτήρα ενώ σήμερα χρησιμοποιούνται τα οπτικά κλινικά κριτήρια. Επίσης παραδοσιακά χρησιμοποιούνταν και η συμβατική ακτινογραφία ενώ σήμερα πέραν από την συμβατική ακτινογραφία χρησιμοποιείται και η ψηφιακή ενώ επιπρόσθετα χρησιμοποιούνται και συσκευές με ποικιλία τεχνολογιών εκμεταλλευόμενες ένα φυσικό φαινόμενο, με στόχο την ανίχνευση βλαβών σε αρχικό στάδιο με τη βέλτιστη αποτελεσματικότητα. Τέτοιες συσκευές είναι 1) οι λούπες, 2) το QLF, VistaProof και το DIAGNOdent 3) η Soprolife και η VistaCam, 4) συσκευές όπως το FOTI 5) και η τεχνική μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης του δοντιού το (ECM, CarieScan) (Tassery 2013) αλλά και 6) νεότερες συσκευές όπως η συσκευή Canary και η OCT. 1. Κλινική Εξέταση και χρήση διαγνωστικών κριτηρίων Τα κύρια διαγνωστικά μέσα που παραδοσιακά είχε ο οδοντίατρος για την ανίχνευση των τερηδονικών βλαβών ήταν η κλινική εξέταση (οπτική παρατήρηση με ή χωρίς την χρήση ανιχνευτήρα) και η ακτινογραφική απεικόνιση των δοντιών (συμβατική και ψηφιακή ακτινογραφία (Zandona 2006). 21

22 Η οπτική παρατήρηση πρέπει να γίνεται σε δόντια στεγνά και καθαρά. Οι στεγνές απομεταλλικοποιημένες επιφάνειες φαίνονται πιο αδιαφανείς και έτσι οι αλλοιώσεις αποκαλύπτονται. Το στέγνωμα προκαλεί απομάκρυνση του νερού από τα μεσοκρυσταλλικά διαστήματα των πρισμάτων και μειώνει το δείκτη διάθλασης από 1,33 σε 1, καθιστώντας κατά συνέπεια ορατή την απομεταλλικοποίηση. Ανιχνευτήρας Η χρήση ανιχνευτήρα σαν υποβοηθητικό εργαλείο στην οπτική διάγνωση της τερηδόνας έχει μελετηθεί και η ευαισθησία στην διάγνωση των μασητικών τερηδόνων οδοντίνης ήταν χαμηλή (0,14-0,5) (Lussi 1991,1993). Για τις αρχόμενες τερηδόνες δεν πρέπει να χρησιμοποιείται καθώς όταν χρησιμοποιείται με πίεση σε ύποπτες οπές και σχισμές δεν βελτιώνει τη διαγνωστική ακρίβεια των οπτικών κλινικών κριτηρίων αλλά αντιθέτως μπορεί να προκαλέσει καταστροφή των οδοντικών ιστών με συνέπεια τη πιο γρήγορη εξέλιξη της τερηδονικής αλλοίωσης. Πιο κατάλληλες στρατηγικές αφορούν στην χρήση ανιχνευτήρων με αποστρογγυλεμένο άκρο ή της περιοδοντικής μύλης για αφαίρεση πλάκας από την σχισμή και ελαφρά πίεση για την αξιολόγηση της σκληρότητας της βλάβης (Zandona 2006). Οπτικά κριτήρια για την αξιολόγηση τερηδόνας Κατά την κλινική εξέταση των δοντιών έχουν προταθεί διάφορα κριτήρια ώστε να μειωθεί η υποκειμενικότητα στην οπτική παρατήρηση, να αυξηθεί η ευαισθησία και να καταγράφονται οι αλλοιώσεις στα αρχόμενα στάδια. Διάφορα διαγνωστικά κριτήρια των τερηδόνων έχουν χρησιμοποιηθεί για να καταγράψουν τις τερηδονικές αλλοιώσεις τα τελευταία 40 χρόνια (Backer-Dirks 1961, Marthaler 1965, Scheinin 1974, Zahlaka 1987, Koch 1990, Ekstrand 2000, Machiulskiene 2001)(Πίνακας 1). Τα αναφερόμενα κριτήρια χρησιμοποιήθηκαν και αξιολογήθηκαν και σε κλινικές μελέτες (Ekstrand 2004) ως προς την αξιοπιστία, την ευαισθησία και την ειδικότητά τους. 22

23 Πίνακας 1: Πιο σημαντικά διαγνωστικά κριτήρια τερηδόνων, τα τελευταία 40 χρόνια Διαγνωστικά κριτήρια τερηδόνων που έχουν χρησιμοποιηθεί τα τελευταία 40 χρόνια Backer-Dirks 1961 Marthaler 1965 Scheinin 1974 Zahlaka 1987 κλίμακα 2 βαθμών: βλάβες αδαμαντίνης-οδοντίνης κλίμακα 3 βαθμών κλίμακα 5 βαθμών DMFT Koch 1990 Ekstrand 1997, 1998 Ekstrand 2000 Machiulskiene 2001 υπολογίζει το βάθος και την ενεργότητα των αλλοιώσεων μεγαλύτερες κλίμακες 10 βαθμών μασητικών Ekstrand 2001 Ricketts 2002 Nyvad 2003/2004 δημιούργησαν και αξιολόγησαν ένα σύστημα για την ανίχνευση μασητικών αλλοιώσεων, που υπολογίζει το βάθος και την ενεργότητα των αλλοιώσεων. κριτήρια για αξιολόγηση της ενεργότητας της τερηδόνας χρησιμοποιώντας κλίμακα 10 βαθμών. Το σύστημα όμως δεν είναι μόνο οπτική ταξινόμηση καθώς και με την χρήση ανιχνευτήρα χαρακτηρίζονται οι επιφάνειες αν είναι λείες ή αδρές Όμως σε καμία ταξινόμηση δεν υπάρχουν πολλές υποκατηγορίες για τις αλλοιώσεις χωρίς το σχηματισμό κοιλότητας ενώ σχεδόν όλοι οι ερευνητές αποδέχονται ότι οι αρχικές τερηδονικές αλλοιώσεις στις όμορες δεν 23

24 ανιχνεύονται μόνο οπτικά αλλά χρησιμοποιούν στα κριτήρια τους και ακτινογραφικό έλεγχο. Μία έρευνα 29 συστημάτων κριτηρίων ανίχνευσης κατέληξε ότι η πλειοψηφία των μέχρι σήμερα συστημάτων ανίχνευσης είναι ασαφή και δεν μετρούν την πρόοδο της τερηδόνας στα διαφορετικά της στάδια (Ismail 2004, 2007). Η πιο πρόσφατη ανάπτυξη κριτηρίων είναι το σύστημα ICDAS (International Caries Detection and Assesment System) που αφορά μια ενοποιημένη χρήση κριτηρίων, που χρησιμοποιεί τα επικρατέστερα οπτικά κριτήρια προσπαθώντας να συσχετίσει την κλινική εικόνα της βλάβης μιας οδοντικής επιφάνειας με το ιστολογικό επίπεδό της (Ismail 2007, Diniz 2009, Mitropoulos 2010). Τα ICDAS κριτήρια αναπτύχθηκαν το 2002 από μία διεθνή ομάδα ερευνητών (κλινικών οδοντιάτρων ασχολούμενων με την τερηδόνα και επιδημιολόγων) και βασίζονται σε συστηματική ανασκόπηση των προηγούμενων διαφόρων συστημάτων ανίχνευσης τερηδόνας. Το 2003 το ICDAS I βασίστηκε στο ότι η οπτική παρατήρηση πρέπει να γίνεται σε καθαρά χωρίς πλάκα δόντια που να έχουν προσεχτικά στεγνωθεί, ώστε να μπορούν να καταγραφούν οι αρχόμενες αλλοιώσεις (Εικ.4). Σύμφωνα με αυτό το σύστημα αντικαθιστούνται οι παραδοσιακοί, αιχμηροί ανιχνευτήρες με στρογγυλού άκρου περιοδοντικούς ώστε να αποφεύγεται η δημιουργία τραυματικών και ιατρογενών ατελειών στις αρχόμενες αλλοιώσεις. Το 2005 εξελίχθηκαν τα κλινικά αυτά κριτήρια, σε μια ομάδα εργασίας (Workshop) που πραγματοποιήθηκε στην Βαλτιμόρη και τα νεότερα ICDAS II κριτήρια χρησιμοποιούνται έως σήμερα. Η τελευταία αυτή βελτίωση περιλαμβάνει μια εισαγωγή κωδικών που εξασφαλίζει ότι το σύστημα θα παρέχει αυξημένη «αυστηρότητα» (Diniz 2009). Τα κριτήρια αυτά περιγράφουν λοιπόν χαρακτηριστικά, σε καθαρά και στεγνά δόντια τόσο σε αλλοιώσεις αδαμαντίνης όσο και οδοντίνης και αξιολογούν την ενεργότατα των βλαβών (Ismail 2007). Δημιουργήθηκαν για να παρέχουν στους κλινικούς, στους επιδημιολόγους και στους ερευνητές ένα σύστημα που να στηρίζεται σε ερευνητικά δεδομένα για την ανίχνευση τερηδόνων. Αυτά τα κριτήρια έχουν χρησιμοποιηθεί σε διάφορες μελέτες. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι τα ICDAS κριτήρια είναι επαναλήψιμα και έχουν υψηλή ευαισθησία (80-100%-βλάβες αδαμαντίνης και 70% σε βλάβες οδοντίνης) και ειδικότητα (50-100%) σε σχέση με την ιστολογική εξέταση (Jablonski-Momeni 2012, Achilleos 2013, Eggertsson 2004, Diniz 2009, Mitropoulos 2010). 24

25 Εικ.4: Συνθήκες εξέτασης σύμφωνα με τα κλινικά κριτήρια ICDAS Πίνακας 2: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας τα ICDAS κριτήρια ICDAS Αρχόμενες τερηδόνες Έρευνα Είδος έρευνας Αριθμός δοντιών Επιφάνεια Ευαισθησία Ειδικότητα AUC Χρυσή σταθερά (Gold standard) Jablonski- Momeni 2008 In vitro 100 μασητική 0,59-0,73 0,74-0,91 - ιστολογική Rodrigues In vitro 119 μασητική 0,73 0,65 0,753 ιστολογική 2008 Dentinal lesions also d3 Diniz 2009 In vitro 163 0,99-0,91 1-0,47 ανάλογα τα ιστολογικά κριτήρια 0,73 ιστολογική Braga 2009 In vitro 106 μασητική 0,92 0,90 ιστολογική Mitropoulos 2010 In vitro 20 όμορη 0,92-0,96 0,5-0,63 - ιστολογική Diniz 2011 In vitro 104 μασητική 0,83 0,79 0,85 ιστολογική 25

26 Jablonski- Momeni 2011 In vitro 100 μασητική 0,91 0,54 0,822 Ιστολογική Νovaes 2012 In vitro 77 νεογιλά μασητική 0,97-0,99 0,18-0,25 - Ιστολογική Jablonski- Momeni 2012 Achilleos 2013 In vitro 84 μασητική 100% 100% 1 Διάνοιξη δοντιώνκλινικό βάθος In vitro 38 μασητική 0,80-0,86 0,5 0,43 ιστολογική Gomez 2013 In vitro 120 μασητική 0,9 0,87 0,95 Ιστολογική εξέταση Teo 2013 In vivo 64 νεογιλοί γομφίοι μασητική 0,93 0,44 0,83 ιστολογική Holtzman 2014 In vitro 120 μασητική 92,3 83,3 - Ιστολογική εξέταση Qudeimat 2015 In vitro 142 μασητικ ές Icdas 1 0,96 0,32 0,64 Ιστολογική εξέταση 2 0,86 0,78 0,77 3 0,73 0,95 0,84 Neuhaus 2015 In vitro 139 μασητική 0,84 0,78 0,81 Ιστολογική εξέταση 26

27 Οπτική εξέταση με χρήση μεγέθυνσης-λούπες Η μεγέθυνση έχει χρησιμοποιηθεί στην οδοντιατρική και για την ανίχνευση τερηδόνας με αντιφατικά αποτελέσματα. Σε μελέτη των Forgie και συν το 2002 βρέθηκε υψηλότερη ευαισθησία στην ανίχνευση μασητικών και όμορων τερηδόνων συγκριτικά με την μη ενισχυμένη οπτική παρατήρηση (Forgie 2002). Άλλες μελέτες όμως έδειξαν ότι η ενισχυμένη οπτική παρατήρηση δεν βελτίωσε την διαγνωστική ακρίβεια στις όμορες και στις μασητικές αλλοιώσεις (με μεγέθυνση Χ2, Χ4,5) (Haak 2002, Lussi 1996). Επίσης όταν χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με τα ICDAS κριτήρια δεν βελτιώθηκε η ευαισθησία και η ακρίβεια με την ενισχυμένη όραση (Mitropoulos 2012), ενώ επίσης μελέτη έδειξε ότι τριπλασιάστηκαν οι αποκαταστάσεις όταν χρησιμοποιήθηκε μεγέθυνση (Whitehead 1992). 2. Ακτινογραφία Η οπισθομυλική ακτινογραφία είναι διαθέσιμη περισσότερο από 80 χρόνια με πρόσφατη εξέλιξη της την ψηφιακή ακτινογραφία που τείνει να αντικαταστήσει τη συμβατική ακτινογραφία. Γενικότερα με την ακτινογραφία ως διαγνωστικό εργαλείο της τερηδόνας, η ευαισθησία είναι χαμηλή και η ειδικότητα υψηλή (Mitropoulos 2010, Diniz 2011). Η ακτινογραφία δεν ανιχνεύει την τερηδονική αλλοίωση μέχρις ότου αυτή να έχει ιστολογικά σημαντικά προχωρήσει (Pretty 2003), ενώ η έκταση της βλάβης φαίνεται να υποεκτιμάται (Syriopoulos 2000). Διάφορες μελέτες συνέκριναν την ψηφιακή και την συμβατική ακτινογραφία και δεν κατάφεραν να βρουν διαφορές στην διαγνωστική τους ικανότητα όσον αφορά στις τερηδονικές βλάβες (Tyndall 1998, Abreu 2001). Όσον αφορά τις μασητικές τερηδόνες τα οπτικά κριτήρια ICDAS υπερτερούν των οπισθομυλικών ακτινογραφιών (Diniz 2011). Όμως οι ακτινογραφίες, είναι απαραίτητες, ιδιαίτερα στην ανίχνευση των όμορων τερηδόνων των οπίσθιων δοντιών όταν έχουν σημεία επαφής. Μελέτη έχει δείξει ότι οι οπισθομυλικές ακτινογραφίες αποτελούν σημαντικό βοήθημα στη διάγνωση τερηδόνων οδοντίνης (χωρίς το σχηματισμό κοιλότητας) σε όμορες εντοπίσεις και σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση η διαγνωστική ακρίβεια αυξάνεται σε σύγκριση με την οπτική παρατήρηση μόνο, την οπτική παρατήρηση σε συνδυασμό με τη μεγέθυνση ή την οπτική παρατήρηση με την βοήθεια ανιχνευτήρα και την άσκηση ελαφράς πίεσης (Lussi 1993). Αντίθετα, άλλη μελέτη έδειξε ότι στη περίπτωση των αρχόμενων τερηδόνων η ευαισθησία δεν αυξάνεται (Lussi 2003) όμως νεότερη μελέτη κατέδειξε και στην περίπτωση όμορων τερηδόνων αδαμαντίνης ότι η διαγνωστική 27

28 αποτελεσματικότητα των οπισθομυλικών ακτινογραφίων υπερτερεί της οπτικής εξέτασης (ενισχυμένη και μη) (Peker 2009). Σήμερα χρησιμοποιείται και η αφαιρετική ψηφιακή ακτινογραφία για την διάγνωση και παρακολούθηση των τερηδονικών βλαβών η οποία βασίζεται στην αφαίρεση των κοινών ανατομικών δομών δύο διαδοχικών ακτινογραφημάτων. Eντοπίζει μεταβολές απασβεστίωσης- επανασβεστίωσης των τερηδονικών βλαβών, δίνοντας σαφέστερη εικόνα από αυτή που εξασφαλίζεται με τη σύγκριση διαδοχικών ακτινογραφημάτων (Takeshita 2013, Carneiro 2009). Όσον αφορά την παρακολούθηση αλλοιώσεων η υποκειμενική ερμηνεία των κατά ζεύγη ψηφιακών ακτινογραφικών εικόνων για την αξιολόγηση της εξέλιξης, της στασιμότητας ή της επαναμεταλλικοποίησης αρχόμενων βλαβών εμφανίζει δυσκολίες πρακτικής εφαρμογής. Σε μελέτη του Ricketts το 2007 στόχος ήταν να συγκρίνουν την ακρίβεια και την επαναληψιμότητα της αφαιρετικής ψηφιακής ακτινογραφίας με την οπτική αξιολόγηση στις κατά ζεύγη ψηφιακές εικόνες στην ανίχνευση αλλαγών σε μασητικές βλάβες. Η αφαιρετική ακτινογραφία βρέθηκε να είναι πιο ακριβής και επαναλήψιμη τεχνική από την οπτική εκτίμηση των κατά ζεύγη ψηφιακών εικόνων (Ricketts 2007). Επίσης σε όμορες τερηδόνες σε in vitro έρευνα που συγκρίθηκε η αφαιρετική ψηφιακή ακτινογραφία, με την άμεση ψηφιακή ακτινογραφία και με τέσσερις τύπους φιλτραρισμένων εικόνων ως προς την διαγνωστική ακρίβεια τους η αφαιρετική τεχνική αποδείχτηκε η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης (Takeshita 2013). Σε άλλη μελέτη που σκοπός ήταν να συγκριθεί το βάθος όμορων τερηδόνων όπως εκτιμάται με την ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία σε σχέση με την ιστολογική εξέταση δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην δυνατότητα μέτρησης του βάθους των όμορων τερηδόνων με την ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία σε σύγκριση με ιστολογικές μετρήσεις (Valizadeh 2008). Ως εκ τούτου, η τεχνική δείχνει να είναι ένα πολλά υποσχόμενο για την παρακολούθηση εξέλιξης των μασητικών και των όμορων βλαβών αλλά και στην μέτρηση του βάθους των βλαβών. 28

29 Πίνακας 3: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας την ακτινογραφική απεικόνιση Ακτινογραφία Αρχόμενες τερηδόνες Έρευνα Είδος Ακτι/φίας Αριθ. ακ/φι ών Επιφάνεια Ευαισθη σία Ειδικότη τα AUC Χρυσή σταθερά (Gold Standard) Wenzel 1992 in vitro Συμβατική ψηφιακή 81 Μασητική - - 0,72 0,70 Ιστολογική εξέταση Rusell 1993 Ψηφιακή 240 Μασητικέ ς-όμορες 0,15-0,26 0,90-0,92 Ιστολογική εξέταση in vitro White 1997 in vitro Συμβατικήψηφιακή 320 Όμορη 46% 78% Ιστολογική εξέταση Ashley 1998 in vitro Συμβατική ψηφιακή 103 Μασητική 0,19 0,24 0,80 0,80 Ιστολογική εξέταση Firestone 1998* in vitro Ψηφιακή 102 Όμορη 0,61-0,73 0,74-0,82 Ιστολογική εξέταση Costa 2002 In vitro Συμβατική- ψηφιακή 49 Μασητική 0 1 Ιστολογική εξέταση Burin 2005 Rodrigues 2008 * in vitro συμβατική 54 Μασητική 27,8 95,4 75 Ιστολογική εξέταση ψηφιακή 119 Μασητική 0,34 0,97 0,71 Ιστολογική εξέταση 29

30 Diniz 2011 in vitro Jablonski- Momeni 2012 In vitro Συμβατική 104 Μασητική 0,44 0,94 0,69 Ιστολογική εξέταση Ψηφιακή 84 Μασητική 19,7% 92,3% 0,56 Διάνοιξη δοντιώνκλινικό βάθος Μητρόπο υλος 2010 In vitro Συμβατική Ψηφιακή 20 Όμορη 0,458-0,5 0,46-0,5 0,93-1 0,94-1 0,74 0,76 Ιστολογική εξέταση Holtzman 2014 In vitro Ψηφιακή 120 Μασητική 67,1% 79,5% Ιστολογική εξέταση Schwendic ke 2015* Metaanalysis Συμβατικήψηφιακή Μασητική 0,24-0,42 0,70-0,97 Keenan 2016* 117 μελέτες Συμβατικήψηφιακή Μασητική 0,35 in vivo 0,41 in vitro 0,78 in vivo 0,70 in vitro όμορη 0,24 in vivo 0,97 in vivo 0,43 in vitro 0,89 in vitro Braun 2017 ψηφιακή 84 Μασητική 42% 95% Ιστολογική εξέταση in vitro *Δεν ξεχωρίζουν στα αποτελέσματα τις βλάβες οδοντίνης και αδαμαντίνης αλλά αναφέρονται σε ακέραια δόντια μακροσκοπικά 30

31 3. Τεχνικές Διερχόμενου φωτισμού οπτικών ινών FOTI-DiFOTI Η οπτική μέθοδος ανίχνευσης FOTI χρησιμοποιείται κλινικά από το 1970 για την ανίχνευση τερηδόνων, ρωγμών, καταγμάτων και αποτριβών. Με την τεχνική FOTI (Fiber Optic Transillumination = διερχόμενος φωτισμός οπτικών ινών), η ανίχνευση τερηδόνων οφείλεται στην αλλαγή της διάχυσης και της απορρόφησης φωτονίων, λόγω των χαρακτηριστικών τερηδόνας, που έχουν ως αποτέλεσμα την τοπική μείωση του διερχόμενου φωτός. Όταν χρησιμοποιείται για την ανίχνευση όμορων επιφανειών οπισθίων δοντιών αυτό το μεγάλης έντασης φως τοποθετείται στην παρειακή επιφάνεια και η όμορη επιφάνεια, παρατηρείται υπό το διερχόμενο φώς στην μασητική επιφάνεια. Το φώς (ορατό φάσμα) παράγεται από μια ψυχρή πηγή και μέσω οπτικών ινών κατευθύνεται στο άκρο της συσκευής και λόγω της χαμηλής διάδοσης του στην τερηδονισμένη οδοντική ουσία (στη τερηδονισμένη οδοντίνη, τα φωτόνια αλλάζουν διεύθυνση), η περιοχή εμφανίζεται πιο σκοτεινή σε σχέση με τις γύρω υγιείς περιοχές. Οι αλλοιώσεις της αδαμαντίνης εμφανίζονται σαν γκρι σκιές, ενώ της οδοντίνης πορτοκαλί/καφέ ή γαλαζωπές σκιές (Cortes 2003). Κατά την εξέταση των δοντιών αυτά πρέπει να είναι στεγνά και καθαρά και το φως να εφαρμόζεται πίσω από την υπό εξέταση επιφάνεια (Εικ.5). Εικ.5: Συσκευή FOTI (αριστερά) και τρόπος λειτουργίας (δεξιά) (Πηγή από Pretty 2006/Caries detection and diagnosis: Novel technologies, Λαγουβάρδος Π.Ε/ 31

32 Πιο πρόσφατα το DiFOTI (Digital FOTI=ψηφιακή απεικόνιση με διερχόμενο φωτισμό οπτικών ινών) συνδυάζει την τεχνική FOTI με ενδοστοματική κάμερα (Traneus 2005). Το φως που απελευθερώνεται από την οπτική ίνα συλλέγεται στην αντίθετη πλευρά του δοντιού με ένα σύστημα κατόπτρου και τροφοδοτείται σε ψηφιακή κάμερα. Τα στοιχεία που συλλέγονται εμφανίζονται σαν ψηφιακές εικόνες στην οθόνη υπολογιστή όπου εξετάζονται από τον κλινικό και μπορούν να προβληθούν και στον ασθενή (Εικ.6). Εικ.6: Συσκευή DiFOTI (πηγή από Σε έρευνα του Wenzel και συν συγκρίθηκε in vitro η ακρίβεια στην διάγνωση τερηδόνων σε 81 δόντια χωρίς κοιλότητα με οπτική παρατήρηση, με την μέθοδο FOTI και ακτινογραφικά (με συμβατική και ψηφιακή ακτινογραφία). Σε βλάβες οδοντίνης το FOTI είχε την μεγαλύτερη ακρίβεια, ακολουθούσε η οπτική παρατήρηση και μετά η ακτινογραφία. Σε βαθύτερες, όμως, οδοντινικές βλάβες όλες οι διαγνωστικές μέθοδοι που μελετήθηκαν είχαν παρόμοια αποτελέσματα (Wenzel 1992). Αν και η μέθοδος FOTI μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ανίχνευση σε όλες τις επιφάνειες είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις όμορες και η έρευνα έχει κυρίως εκεί επικεντρωθεί (Preety 2006). Μία συστηματική ανασκόπηση των Bader και συν το 2004 δείχνει η μέθοδος FOTI έχει ευαισθησία 14%, ενώ ειδικότητα 95% στις τερηδονικές βλάβες που εντοπίζονται στις μασητικές επιφάνειες και 4% ευαισθησία και 100% ειδικότητα αντίστοιχα σε βλάβες που εντοπίζονται στις όμορες επιφάνειες (Bader 2004). Αυτό έρχεται σε αντίθεση με άλλες παλαιότερες μελέτες όπου η ευαισθησία βρέθηκε 73% και η ειδικότητα 99% (Mitropoulos 1985). Αυτές οι διαφορές μπορούν να εξηγηθούν λόγω διαφορετικής οπτικής κλίμακας που χρησιμοποιείται για να καταγράψει την 32

33 οπτική αξιολόγηση της μεθόδου και διαφορετικής χρυσής σταθεράς gold standard που χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογήσει την μέθοδο (Preety 2006). DIAGNOcam Ακόμα πιο πρόσφατα αναπτύχτηκε μια συσκευή από την KaVo, η DIAGNOcam (KaVo Dental, USA) που χρησιμοποιεί την τεχνική FOTI με κάμερα και επίσης βασίζεται στο διερχόμενο φωτισμό χρησιμοποιώντας όμως μήκος κύματος διέγερσης υπέρυθρο φως στα 780 nm (NIR:Near- infrared Transilumination). Το DIAGNOcam τοποθετείται απευθείας στο δόντι, το διερχόμενο φως τοποθετείται παρειακά του δοντιού, λαμβάνεται η εικόνα ενώ το λογισμικό επιτρέπει την αποθήκευση της εικόνας (Εικ.7). Μέχρι σήμερα in vivo μελέτες που έγιναν για αυτή την συσκευή καταλήγουν ότι είναι ένα πολλά υποσχόμενο εργαλείο που θα μπορούσε μελλοντικά να αντικαταστήσει την ακτινογραφία στην ανίχνευση όμορων τερηδόνων (Söchtig 2014). Ενώ πρόσφατη μελέτη αναφέρει ότι η συσκευή DiagnoCam είναι το ίδιο αξιόπιστη με την ακτινογραφία στην ανίχνευση όμορων οδοντινικών αλλοιώσεων και καλύτερη στην ανίχνευση αλλοιώσεων αδαμαντίνης καθώς επιτρέπει στους κλινικούς να ανιχνεύσουν τις όμορες αλλοιώσεις στην αδαμαντίνη σε πιο πρώιμο στάδιο από την ακτινογραφία και να διαφοροποιούν τις αλλοιώσεις που περιορίζονται στην αδαμαντίνη από αυτές που φτάνουν στην αδαμ/οδοντινική ένωση (Abdelaziz 2018). Εικ.7: Συσκευή DiagnoCam (πηγή από m.aspx) 33

34 4. Τεχνική μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης Οι συσκευές που βασίζονται στην θεωρία μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης έχουν την ίδια λειτουργία και βασίζονται στην αρχή ότι η υγιής οδοντική ουσία, ειδικά η αδαμαντίνη έχει πολύ υψηλή ηλεκτρική αντίσταση. Η απομεταλλικοποιημένη αδαμαντίνη είναι πορώδης και οι πόροι γεμίζουν υγρό. Έτσι, με την αύξηση του υγρού ο ιστός γίνεται περισσότερο αγώγιμος. Όσο μεγαλύτερη είναι η απομεταλλικοποίηση, τόσο περισσότερο μειώνεται η αντίσταση. Εικ.8: Συσκευή ECM(πάνω) και τρόπος λειτουργίας (κάτω)(πηγή από Pretty 2006/ Caries detection and diagnosis: Novel technologies) Το ECM (Electronic Caries Monitor- Lode Diagnostics, Groningen, the Netherlands) (Εικ.8) όπως και ο προγονός του η συσκευή Vanguard σχεδιάστηκαν για την μέτρηση αλλοιώσεων στις μασητικές επιφάνειες (Tranaeus 2005). Διάφορες in vitro και in vivo μελέτες έχουν μετρήσει την ευαισθησία και την ειδικότητα και κυμαίνεται από 0,67-0,96 και 0,71-0,98 αντίστοιχα (White 1978, Verdonschot 1993, Ricketts 1996, Ashley 1998, Wicht 2002) για τερηδονικές βλάβες που εντοπίζονται στην οδοντίνη. Για 34

35 τερηδονικές βλάβες αδαμαντίνης η ευαισθησία σε μια in vitro μελέτη βρέθηκε 0,65 ενώ η ειδικότητα 0,73 (Ashley 1998). Αυτές οι μεγάλες διαφορές πιθανόν να οφείλονται στον διαφορετικό χειρισμό της συσκευής από τον κάθε κλινικό (Ricketts 1997). Διάφοροι παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν τις μετρήσεις όπως ο βαθμός υγρασίας του δοντιού (Yukizaki 1998) και ο βαθμός ωρίμανσης της αδαμαντίνης. Η τελευταία καθώς αυξάνεται οδηγεί σε αύξηση της ηλεκτρικής αντίστασης του δοντιού (Schulte 1999). Επίσης ακόμα και οι αλλαγές της θερμοκρασίας μπορούν να επηρεάσουν τις μετρήσεις (Huysmans 2000, Holtzman 2000). Μια νεότερη συσκευή το CarieScan επίσης βασίζεται στην ηλεκτρική αντίσταση των οδοντικών ιστών. Το CarieScan (Dundee, Σκωτία) Μετράει με μια αριθμητική κλίμακα 0-99 που σχετίζεται με την σοβαρότητα της αλλοίωσης. Το μεταλλικό άκρο του CarieScan τοποθετείται απευθείας στο δόντι και οι τιμές της τερηδόνας (0-99) εμφανίζονται στην οθόνη της συσκευής (Tassery 2013) (Εικ.9). Ιn vivo μελέτη που πραγματοποιήθηκε, καταλήγει ότι δεν είναι αποτελεσματικό σε νεογιλούς γομφίους (Teo 2014) ενώ in vivo μελέτη σε ενήλικες ασθενείς έδειξε πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα (Melo 2015). Πρόσφατη κλινική μελέτη σε ενήλικες έδειξε την συσκευή να έχει καλή επαναληψιμότητα (ICC ) και υψηλή ειδικότητα αλλά αρκετά χαμηλή ευαισθησία (Mortensen 2018). Εικ.9: Συσκευή CarieScan και τρόπος λειτουργίας (πηγή από /cariescan-pro.html) 35

36 Πίνακας 4: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας το ECM FOTI, Caries scan, DiagnoCam. Τεχνικές Διερχόμενου φωτισμού οπτικών ινών και μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης Έρευνα/ Είδος έρευνας Συσκευή Αριθ.δον τιών Επιφάνεια Ευαισθησία Ειδικότητα AUC Χρυσή σταθερά Wenzel 1992 in vitro Lussi 1999 in vitro Ashley 1998 In vitro FOTI 81 Μασητική 0,80 Ιστολογική εξέταση ECM 105 Μασητική 0,64 0,87 Ιστολογική εξέταση FOTI 103 Μασητική 0,21 0,88 Ιστολογική εξέταση ECM 0,65 0,73 Gomez 2013 In vitro FOTI 120 Μασητική 0,8 0,84 0,96 Ιστολογική εξέταση Melo 2015 In vivo Caries scan 32 Μασητική Δεν ξεχωρίζουν βλάβες αδαντ.οδοντ. 92,9% 75% 0,97 Ιστολογική εξέταση Abogazalah 2017 In vitro NIR- CariVu (όπως Diagnoca m) 30 Όμορη 0,68 0,50 0,81 Μικρο/υπ ολογιστική τομογραφί α (μ-ct) Lederer 2018 βλάβες αδαντ+οδοντίνης DiagnoC am 53 Όμορη 0.94 Sound 0,57 (D1) 0.82 (D3) , (μ-ct) 36

37 5. Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό Φθορισμός Τα τελευταία χρόνια έχουν κυκλοφορήσει διαγνωστικές συσκευές των τερηδονικών βλαβών που βασίζονται στον φθορισμό ακτίνων laser ή ακτίνων ορατού φάσματος (Εικ.10). Έτσι λοιπόν δύο μέθοδοι που βασίζονται στο φθορισμό των οργανικών στοιχείων έχουν αναπτυχθεί και είναι εμπορικά διαθέσιμοι το DIAGNOdent (που βασίζεται στον φθορισμό ακτίνων laser) και το QLF, VistaProof/VistaCam, SoproLife/SoproCare (που βασίζονται στον φθορισμό ακτίνων ορατού φάσματος) τα οποία συνδυάζονται με κάμερα. Αξίζει να αναφερθεί ότι πρόσφατα χρησιμοποιείται μια συσκευή που χρησιμοποιεί τον φθορισμό όχι για την διάγνωση αλλά για την αφαίρεση της τερηδόνας η FACE-SIROInspect (FACE- Fluorescence Aided for Caries Excavation, SIROInspect, Sirona Dental Systems, Germany) με καλά αποτελέσματα ως προς την μικρότερη θυσία των οδοντικών ιστών (Lai 2014). Η Face έχει ένα μήκος κύματος διέγερσης στα 405 nm και δεν καταγράφει εικόνες. Ο οδοντίατρος χρησιμοποιεί ειδικά γυαλιά για να δει τον φθορισμό της οδοντίνης και να αφαιρέσει την τερηδόνα (Zandona 2006, Tassery 2013). Εικ.10: Φαινόμενο φθορισμού: η ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία προσπέφτει στα άτομα του ιστού- τα ηλεκτρόνια μεταφέρονται και εκπέμπεται ενέργεια/φθορισμός Όσον αφορά στα δόντια, το φως αλληλεπιδρά με τους οδοντικούς ιστούς με διάφορους τρόπους οι οποίοι είναι η αντανάκλαση, η σκέδαση, η διάδοση και η απορρόφηση. Τα διαφορετικά αυτά φαινόμενα μπορούν να λαμβάνουν χώρα ανεξάρτητα ή σε συνδυασμό μεταξύ τους. Η αιτία του φθορισμού της αδαμαντίνης και της οδοντίνης είναι ακόμα αδιευκρίνιστη όμως η πιο πιθανή εξήγηση φαίνεται να είναι η παρουσία χρωμοφόρων 37

38 μορίων. Πρώτος ο Stubel το 1911 ερεύνησε τα φθορίζοντα χαρακτηριστικά διαφόρων βιολογικών ιστών όταν ακτινοβολούνταν με υπεριώδη ακτινοβολία και βρήκε ότι τα δόντια φθορίζουν ένα έντονο μπλε-πράσινο χρώμα (Stubel 1911). Πολλοί όμως παράγοντες φαίνεται να οδηγούν στην απώλεια φθορισμού στην απομεταλλικοποίηση των οδοντικών ιστών. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες που έχουν περιγραφεί αναλυτικά στη βιβλιογραφία για να εξηγήσουν την μείωση του αυτοφθορισμού που βρίσκεται στις αρχόμενες τερηδονικές αλλοιώσεις της αδαμαντίνης και γενικά στο σύνολο τους έχουν προταθεί τέσσερεις μηχανισμοί που σχετίζονται από την μία με την σκέδαση του φωτός και από την άλλη από την παρουσία χρωμοφόρων (Angmar- Månsson 2001) (Εικ.11). Εικ.11: Μηχανισμοί Φθορισμού (Πηγή: Angmar- Månsson 2001)11 α : Ο μεγάλος βαθμός σκέδασης του φωτός στην αλλοίωση οδηγεί σε μικρότερη οδό διάδοσης του φωτός,η απορρόφηση και ο φθορισμός μειώνονται 11 β : Ο φθορισμός παράγεται από την οδοντίνη. Η παραγόμενη σκέδαση είναι πιο έντονη στην απασβεστιωμένη αδαμαντίνη και κατά συνέπεια μειώνεται και ο φθορισμός 11 γ : Η αλλοίωση προκαλεί αλλαγή στο περιβάλλον των χρωμοφόρων 11 δ : Η διαδικασία της αλλοίωσης αφαιρεί τα χρωμοφόρα 38

39 DIAGNOdent Η συσκευή DIAGNOdent (KaVo) (Εικ.12) χρησιμοποιεί σαν πηγή φωτός ένα σύστημα διοδικού laser το οποίο εκπέμπει κόκκινο φως μήκους κύματος λ=655nm και μέγιστης ισχύος 1mW (Tranaeus 2005, Pretty 2006). Το DIAGNOdent δημιουργήθηκε το 1998 (Hibst 1998, Koning 1998, Aljehami 2004) σαν βοηθητικό μέσο στην κλασσική εξέταση οπτικής ανίχνευσης αλλά και για την ποσοτικοποίηση των τερηδόνων που εντοπίζονται στις μασητικές επιφάνειες. Οι Hibst και Paulus ανέπτυξαν αυτό το σύστημα χρησιμοποιώντας διαφορετικό μήκος κύματος και πηγή ακτινοβολίας από το σύστημα QLF (Hibst 1999). Το φως μεταδίδεται μέσω μίας κατιούσας οπτικής ίνας σε ένα άκρο. Αυτό στη συνέχεια μεταφέρεται σε ένα από τα δυο ενδοστοματικά άκρα. Το ένα είναι σχεδιασμένο για οπές και σχισμές και το άλλο για λείες επιφάνειες. Και τα δύο άκρα συλλέγουν τον παραγόμενο φθορισμό (Pretty 2006). Το ενδοστοματικό αυτό άκρο είναι σφηνοειδές, είναι κατασκευασμένο από ίνα ζαφειριού και έχει σχήμα πρίσματος. Εικ.12: Συσκευή Diagnodent/KaVo (πηγή από Pretty 2006/ Caries detection and diagnosis: Novel technologies) Εικ.13: Συσκευή Diagnodent pen /KaVo (αριστερά) και οδηγίες κατασκευαστή (δεξιά) 39

40 Ο φθορισμός αλλά και το αντανακλώμενο και το περιβάλλον φώς συλλέγονται μέσω του άκρου και περνούν μέσω ανιόντων ινών σε ένα φωτοδιοδικό ανιχνευτή (Traneus 2005). Η συσκευή περιλαμβάνει και φίλτρο που εμποδίζει την ακτινοβολία κάτω από 655nm ώστε να μειώνει το αντανακλώμενο και εξωτερικό περιβάλλον φώς (Zandona 2006). Το αντανακλώμενο φως εκπομπής και το μικρού μήκους κύματος περιβάλλον φώς απορροφώνται λοιπόν από αυτό το φίλτρο μπροστά από τον φωτοδιοδικό ανιχνευτή. Το σήμα οδηγείται και παρουσιάζεται σε οθόνη σαν ακέραιος αριθμός μεταξύ Δεν παράγεται εικόνα δοντιού όπως το QLF αλλά η συσκευή εμφανίζει τις αριθμητικές τιμές της μέτρησης σε δύο οθόνες LED. Εμφανίζει την τρέχουσα τιμή και την μεγαλύτερη τιμή της εξέτασης (peak reading). Με μικρή πίεση (twist) στο πάνω μέρος του άκρου επιτρέπει στην συσκευή να αλλάξει ένδειξη και να ετοιμαστεί για επόμενη εξέταση (Traneus 2005, Pretty 2006). Η συσκευή DIAGNOdent ανιχνεύει τερηδόνες λόγω της διαφοράς του φθορισμού μεταξύ υγιούς και τερηδονισμένης αδαμαντίνης (Zandona 2006). Με ακτινοβόληση στα 655 nm η μείωση της έντασης του φθορισμού γίνεται πιο έντονη στις υγιείς επιφάνειες σε σχέση με την τερηδονισμένη αδαμαντίνη και οδοντίνη, δηλαδή οι τερηδόνες φθορίζουν πιο έντονα (Hibst 1999, Lussi 2004). Το κόκκινο φώς και η υπέρυθρη φθορίζουσα ακτινοβολία απορροφάται και αντανακλάται λιγότερο από τη αδαμαντίνη και έτσι διαχέεται στο δόντι βαθύτερα. Έτσι ο φθορισμός μετρείται από την υποκείμενη τερηδονισμένη οδοντίνη (Lussi 2004). Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, πρόσφατες εξελίξεις της τεχνικής οδήγησαν σε μία συσκευή χειρός που εκπέμπει laser (Lussi 2006) το DIAGNOdent pen (KaVo) (Εικ.13). Σε έρευνα των Lussi και συν το 2001 αξιολογήθηκαν 322 μασητικές επιφάνειες και βρέθηκαν οι ακόλουθες συσχετίσεις όσον αφορά στις τιμές που μετρά η συσκευή. Τιμές από 0-13 αντιστοιχούν σε υγιή οδοντική ουσία, τιμές μεταξύ αντιστοιχούν σε τερηδόνα αδαμαντίνης και τιμές μεγαλύτερες του 20 αφορούν τερηδόνες οδοντίνης. Το όριο για την επεμβατική θεραπεία θεωρείται η τιμή 30, όπου η ευαισθησία και η ειδικότητα της συσκευής, εμφανίζουν το βέλτιστο συνδυασμό (Lussi 2001, Lussi 2004). 40

41 Τα δόντια πριν κάθε εξέταση πρέπει να είναι στεγνά και καθαρά για την αρχική οπτική παρατήρηση και την ακόλουθη ανίχνευση (Lussi 2004, Preety 2006). Στην στεγνή αδαμαντίνη ο φθορισμός που μετρείται μειώνεται (AL Khateeb 2002) αλλά η λειτουργία του Diagnodent δεν διαφέρει σημαντικά σε στεγνές και υγρές επιφάνειες (Lussi 2004). Ωστόσο, η παρουσία πλάκας, τρυγίας και χρώσεων, ακόμα και το μέσο αποθήκευσης που χρησιμοποιείται σε in vitro μελέτες όπως για παράδειγμα η αποθήκευση σε φορμαλδεΰδη (αυξάνει το φθορισμό), έχουν δείξει να επηρεάζουν τις μετρήσεις αυξάνοντας συνήθως τις τιμές και έτσι δημιουργούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα (Shi 2001). Όταν γίνεται μέτρηση μασητικά για την μέγιστη ανίχνευση σημαντικό είναι το άκρο να κλίνει προς την σχισμή και να γυρίζει προς την μετρούμενη περιοχή έτσι ώστε όλες οι επιφάνειες να αναλύονται (Εικ.14) (Traneus 2005). Με αυτόν τον τρόπο συλλέγεται ο φθορισμός από τα επικλινή επίπεδα και τα τοιχώματα της σχισμής όπου η τερηδονική διαδικασία συνήθως αρχίζει. Ένας αυξανόμενος τόνος αρχίζει από την τιμή 10 και βοηθά τον εξεταστή να βρει τον μέγιστο αυτό φθορισμό (Lussi 2004). Εικ.14: Συσκευή Diagnodent pen /KaVo και τρόπος χρήσης Υπάρχει διχογνωμία για το τι ακριβώς μετρά το DIAGNOdent. Αναφέρεται ότι το σύστημα μάλλον μετρά το βαθμό βακτηριακής δραστηριότητας επειδή το εκπεμπόμενο μήκος κύματος είναι συμβατό να προκαλέσει το φθορισμό των πορφυρινών (μεταβολικό προϊόν) (Pretty 2006) και η φθορίζουσα ακτινοβολία είναι πιο κοντά στη παρουσία βακτηρίων παρά στην περιεκτικότητα των μεταλλικών στοιχείων (Aljehami 2004). Η ακτινοβολία των 655 nm απορροφάται κυρίως από τα βακτηριακά παραπροϊόντα που βρίσκονται στην πορώδη τερηδονική αλλοίωση και 41

42 εκπέμπεται ως υπέρυθρη φθορίζουσα. Αλλαγές στην οδοντική ουσία που σχετίζονται με τους βακτηριακούς μεταβολίτες αντανακλούν αυξάνοντας την εκπεμπόμενη ακτινοβολία και έτσι η διαφορά μεταξύ υγείας και βλάβης αναγνωρίζεται. Αρχικές εκτιμήσεις της συσκευής έχουν δείξει ότι είναι ένα πολλά υποσχόμενο εργαλείο για κλινική χρήση καθώς η συσχέτιση του με ιστολογικές μετρήσεις ήταν ουσιώδης (0,78-0,85). Η ευαισθησία και η ειδικότητα για τερηδονικές βλάβες οδοντίνης σε λείες επιφάνειες ήταν 0,75 και 0,96 αντίστοιχα (Shi 2001). Σε τερηδόνες που εντοπίζονται στις μασητικές επιφάνειες η ευαισθησία υπολογίστηκε σε 0,76 για βλάβες αδαμαντίνης (D1) και 0,87 για βλάβες οδοντίνης (D3) και η ειδικότητα 0,72 και 0,87 αντίστοιχα. Στην ίδια μελέτη η επαναληψιμότητα της συσκευής ήταν 0,88 (στο κατώφλι D1) και 0,90 (στο κατώφλι D3) μεταξύ των εξετάσεων και 0,65 (D1) και 0,73 (D3) μεταξύ των εξεταστών (Lussi 1999). Μελέτη in vitro (Lussi 1999) έχει βρει την περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC σημαντικά μεγαλύτερη (0,96) σε σύγκριση με την συμβατική ακτινογραφία (0,66). Σε άλλη μελέτη οι Lussi και συν το 2001 σύγκριναν το Diagnodent με την κλινική εξέταση και βρήκαν καλή ευαισθησία και εξαιρετική επαναληψιμότητα (Lussi 2001). Όλες οι έρευνες καταλήγουν ότι για βλάβες οδοντίνης λειτουργεί καλά (Bader 2004, Lussi 2004). Συστηματική έρευνα των Bader και συν καταλήγει στο ίδιο συμπέρασμα καθώς οι μελέτες που χρησιμοποίησαν δείχνουν ότι το Diagnodent είναι πιο ευαίσθητο από την οπτική μέθοδο για την ανίχνευση οδοντινικών αλλοιώσεων αλλά λιγότερο ειδικό (Bader 2004). Σε έρευνα του Rodrigues και συν το 2009 που σύγκριναν το Diagnodent με την οπτική παρατήρηση σε βλάβες που εντοπίζονται στη μασητική επιφάνεια βρήκαν μεγαλύτερη ευαισθησία στην οπτική παρατήρηση αλλά υψηλότερη ειδικότητα στο Diagnodent. Πιο συγκεκριμένα η οπτική παρατήρηση έδειξε πολύ μεγάλη ευαισθησία, αλλά μικρή ειδικότητα για τερηδόνες αδαμαντίνης, ενώ το αντίθετο συνέβαινε για τις τερηδόνες οδοντίνης τόσο στα νεογιλά όσο και στα μόνιμα δόντια (Rodrigues 2009). Έτσι καταλήγουν ότι αλλαγές στην αδαμαντίνη ανιχνεύονται εύκολα οπτικά, ενώ πολλές αλλοιώσεις οδοντίνης μπορεί να καλύπτονται από μεταλλικοποιημένη αδαμαντίνη. Ο Lussi και συν σε έρευνα τους αξιολόγησαν μασητικές επιφάνειες με το Diagnodent και οι βλάβες αξιολογήθηκαν οπτικά και μετά από ανάλυση οπισθομυλικών 42

43 ακτινογραφιών (Lussi 2001). Η ακτινογραφία είχε χαμηλότερη ευαισθησία (31-63%) συγκριτικά με το Diagnodent που ήταν μεγαλύτερη από 92%. Στις πιο πρόσφατες έρευνες (Twetman 2013, Kouchaji 2012, Achilleos 2013). H ευαισθησία της συσκευής έχει βρεθεί από 0,66-0,97 και η ακρίβεια της 0,68-0,91 (Πίνακας 5). Πίνακας 5: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας τo Diagnodent Diagnodent Αρχόμενες τερηδόνες Έρευνα Είδος συσκευής Αριθμός δοντιών Επιφάνεια Ευαισθησία Eιδικότητ α AUC Χρυσή Σταθερά (Gold standard) Lussi 1999 Ιn vitro Shi 2000 In vitro Lussi 2001 In vivo Costa 2002 In vitro Tonioli 2002 In vitro Baseren 2003 In vitro Burin 2005 In vitro Angnes 2005* In vitro Diagnodent 105 Μασητική 0,72 0,83 Ιστολογική Diagnodent 76 Μασητική 42-46% 95% Ιστολογική Diagnodent 332 Μασητική 0,96 0,86 Διάνοιξη δοντιών Diagnodent 49 Μασητική ,94 Ιστολογική Diagnodent 143 Μασητική ,82 Ιστολογική Diagnodent 31 Μασητική 0,67 0,80 Ιστολογική Diagnodent 54 Μασητική 77,8 71,3 72 Ιστολογική Diagnodent 57 Μασητική 75 Ιστολογική 43

44 Reis 2006 In vivo Diagnodent 57 0,80 0,43 0,65 Ιστολογική In vitro 0,71 0,57 Krause 2007* In vivo Diagnodent 94 Μασητική Diagnoden t 92,6 Diagnoden tpen 88,9 53,7 0,69 Διάνοιξη δοντιών 53,7 0,67 Barberia 2008 In vivo Diagnodent 320 μόνιμα 0,40 0,82 Rodrigues 2008* In vitro Diagnodent Diagnodentp en νεογιλά 0,89 0, Μασητική 0,51 0,39 0,809 Ιστολογική 0,78 0,56 0,794 Rechmann 2012 In vivo Diagnodent 433 Μασητική 87% 66% 0,87 Icdas Οπισθομυλικ ές ακτιν/ιες Teo 2014 In vivo Diagnodent pen 64 νεογιλοί Γομφίοι Μασητική 0,89 0,61 0,87 Ιστολογική Achilleos 2013 In vitro Diagnodent pen 38 Μασητική 0,66-0,75 0,5 0,375-0,583 Ιστολογική Bussaneli 2015 In vitro Diagnodent pen 94 Μασητική 0,662 0,723 0,759 Ιστολογική Qlf 0,696 0,762 0,757 NIR-LTI 0,681 0,734 0,769 Συμβατική ακτ/φια 0,138 0,862 0,534 44

45 Castilho 2016 In vivo Diagnodent pen 43 Μασητική 0,85/D1 0,48/D2 0,25/0,8 1 ICDAS 0,71/0,62 0,50/0,7 5 0,55/0,6 5 0,60/0,6 9 Ιστολογική μετά από εξαγωγή δοντιών Cortes 2017 In vitro Diagnodent pen 64 Μασητική 0,85 0,53 0,73 Ιστολογική ICDAS 0,82 1 0,87 Menem 2017 In vivo Diagnodent pen 90 όμορες 92% 55% 90% 93% 95% 81% Οπτική αξιολόγηση μετά από διαχωρισμό δοντιών *Δεν ξεχωρίζουν στα αποτελέσματα τις βλάβες οδοντίνης και αδαμαντίνης αλλά αναφέρονται σε ακέραια δόντια μακροσκοπικά 45

46 6. Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό σε συνδυασμό με κάμερα QLF Το QLF είναι το ακρωνύμιο των λέξεων Quantitative laser/light induced fluorescence που σημαίνει ποσοτική μέτρηση του φθορισμού που προκαλείται από ακτινοβολία laser/φωτός. Πρόκειται για ένα σύστημα ορατού φωτός ικανό να ανιχνεύει αρχόμενες τερηδόνες και έχει την ικανότητα μακροπρόθεσμης παρακολούθησης της εξέλιξης ή αναχαίτισης των τερηδονικών βλαβών (Pretty 2006). Πρόκειται για μία οπτική (Adeyemi 2006), μη καταστροφική διαγνωστική μέθοδο η οποία και είναι ικανή για τη μέτρηση αλλαγών στην περιεκτικότητα μεταλλικών στοιχείων της αδαμαντίνης (Higham 2005). Η ικανότητα του QLF για ανίχνευση και ποσοτική ανάλυση των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών βασίζεται στην ικανότητα του εντοπισμού της απώλειας φθορισμού, η οποία συμβαίνει στην απασβεστιωμένη αδαμαντίνη σε σύγκριση με την αντίστοιχη υγιή (Angmar- Månsson B 2001, de Josselin de Jong E 1995). Από τις αρχές του 1980 διάφοροι ερευνητές άρχισαν να μελετούν διάφορες μεθόδους ανίχνευσης τερηδόνας όπως το QLF (φθορισμός που παράγεται από ορατό φως) (Βjelkhagen 1982, Sundstrom 1985) αλλά πρώτη που αναπτύσσει ασφαλή και εύκολη μέθοδο και που παρουσιάζει την μέθοδο του φθορισμού με χρήση laser θεωρείται η Βjelkhagen το 1982 (Βjelkhagen 1982). Παρουσίασε τον φθορισμό των δοντιών με χρήση laser αργού στα 488nm που παρατηρείται και φωτογραφίζεται μέσω ειδικού φίλτρου. Στην συνέχεια λόγω των περιορισμών που υπάρχουν για την ενδοστοματική χρήση λέιζερ, ο De Josselin de Jong και συν το 1995 παρουσίασε ένα σύστημα οπτικού φωτός QLF με χρήση ειδικών φίλτρων. Επιπλέον στον ίδιο οφείλεται η εισαγωγή κάμερας και λογισμικού ανάλυσης των εικόνων με τα οποία έγινε εφικτή η απεικόνιση των αλλοιώσεων στην αδαμαντίνη στην διάρκεια του χρόνου (De Josselin de Jong 1995). Η εικόνα φθορισμού της αδαμαντίνης με αρχόμενες αλλοιώσεις μπορεί πλέον να ψηφιοποιηθεί και η απώλεια φθορισμού της αλλοίωσης να ποσοτικοποιηθεί συγκριτικά με το επίπεδο του φθορισμού της υγιούς αδαμαντίνης (Εικ.15). Η διαδικασία του QLF περιλαμβάνει 2 στάδια. Το πρώτο στάδιο είναι η λήψη της εικόνας και το δεύτερο στάδιο είναι η ανάλυση της εικόνας με το κατάλληλο λογισμικό, που παρέχεται μαζί με την συσκευή, ώστε να παράγει το τελικό αποτέλεσμα, δηλαδή την μέτρηση της απώλειας των μεταλλικών στοιχείων (Pretty 2002). 46

47 Έτσι με το δεύτερο στάδιο της ανάλυσης των αλλοιώσεων πραγματοποιείται μία ποσοτική αξιολόγηση του επιπέδου απασβεστίωσης του δοντιού (Pretty 2006). Το σύστημα QLF αποτελείται από Α) την συσκευή QLF και Β) έναν υπολογιστή, με τον οποίο η συσκευή συνδέεται και που φέρει Γ) το κατάλληλο λογισμικό ανάλυσης (QLF Inspector) (Higham 2005) (Εικ.15). Εικ.15: Συσκευή QLF-Inspektor (Πηγή εκπομπής του φωτός στο κουτί και η ενδοστοματική κάμερα) αριστερά (πηγή από Pretty 2006/ Caries detection and diagnosis: Novel technologies. Σύνδεση συσκευής με υπολογιστή δεξιά (Πηγή: Για τον υπολογισμό της απώλειας φθορισμού στην αλλοίωση, το λογισμικό χρησιμοποιεί τους βαθμούς έντασης της υγιής αδαμαντίνης (τις τιμές των εικονοστοιχείων-pixel) για ανακατασκευή της επιφάνειας του δοντιού και αφαιρεί τα εικονοστοιχεία που είναι οι αλλοιώσεις. Αυτό ελέγχεται από ένα κατώφλι απώλειας φθορισμού 5%. Όλα τα εικονοστοιχεία με απώλεια μεγαλύτερη 5% από το μέσο όρο των υγιών τιμών θεωρείται μέρος της βλάβης (Traneus 2005, Pretty 2006). Δηλαδή οι τιμές των εικονοστοιχείων από τις υγιείς περιοχές χρησιμοποιούνται για να ανακατασκευάσουν μία υγιή περιοχή πάνω στην αλλοίωση. Ύστερα μετά τον ορισμό των εικονοστοιχείων ως υγιή ή αλλοιώσεις, το λογισμικό υπολογίζει τη μέση τιμή απώλειας του φθορισμού της αλλοίωσης γνωστή ως ΔF% και μετά εμβαδομετρεί την περιοχή της αλλοίωσης σε mm 2. Ο πολλαπλασιασμός αυτών των δυο μεταβλητών δίνει την δυνατότητα υπολογισμού μιας τρίτης παραμέτρου του ΔQ (Pretty 2006). 47

48 Το κύριο πλεονέκτημα του QLF είναι η ικανότητα μακροπρόθεσμης παρακολούθησης της εξέλιξης, της επούλωσης ή της στασιμότητας των τερηδονικών αλλοιώσεων (Romane 2005). Η τεχνική του QLF είναι εύκολη στον χειρισμό και προσφέρει στους ερευνητές ένα εργαλείο για τη ποσοτικοποίηση των βλαβών με μεγάλη επαναληψιμότητα στα χέρια διαφορετικών ερευνητών (Pretty 2003). Ο Pretty και συν το 2002 μελετώντας την αξιοπιστία και την επαναληψιμότητα της τεχνικής QLF, κατέληξαν ότι το QLF είναι φιλικό προς τον χρήστη, επαναλήψιμη τεχνική και αξιόπιστη μέθοδος ποσοτικοποίησης της απώλειας των μεταλλικών στοιχείων (Pretty 2002). Εκτός από την αξιολόγηση τερηδόνων τόσο σε μόνιμα όσο και σε νεογιλά δόντια έχει χρησιμοποιηθεί και για την αξιολόγηση της λεύκανσης, της βακτηριακής δράσης, της ύπαρξης ή όχι της τρυγίας, χρώσεων και πλάκας (Pretty 2001, 2005). Άλλες εφαρμογές περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της απομεταλλικοποίησης γύρω από τα ορθοδοντικά άγκιστρα, τις διαβρώσεις, τα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών (ΚΟΣ), τις τερηδόνες ρίζας και τις τερηδόνες που σχετίζονται με αποκαταστάσεις (Pretty 2001, 2003, 2006). Εκτός από την ανίχνευση αρχόμενων τερηδόνων και την ποσοτικοποίηση τους οι εικόνες αποθηκεύονται και μεταφέρονται ώστε να γίνει ανάλυση και από διαφορετικούς εξεταστές και τα αποτελέσματα μπορούν εύκολα να αξιολογηθούν (Pretty 2003, 2006). Οι εικόνες μπορούν να παρουσιαστούν στον ασθενή (Adeyemi 2006) και να λειτουργήσουν ως κίνητρο στον ασθενή για την ενεργοποίηση του και την εφαρμογή μέτρων πρόληψης (Pretty 2006). Το QLF μπορεί να απεικονίσει όλες τις επιφάνειες του δοντιού έκτος τις όμορες γιατί ο οπτικός άξονας του QLF είναι κάθετος στην οδοντική επιφάνεια (Pretty 2006). Επίσης, τo QLF είναι ικανή τεχνική ανίχνευσης αρχόμενων τερηδονικών αλλοιώσεων, αλλά δεν είναι αξιόπιστη τεχνική για αλλοιώσεις βαθύτερες από 400μm ή αλλοιώσεις που εκτείνονται στην οδοντίνη (Ando 2004). Όμως έχει βρεθεί ότι με προσθήκη χρώσης φθορισμού μπορεί να ανιχνεύσει και τερηδόνες οδοντίνης (De Josselin de jong 1995, Van der Veen 1996, Pretty 2003). Ένα μειονέκτημα κατά την εξέταση με QLF είναι ότι η οδοντική μικροβιακή πλάκα (ΟΜΠ), η τρυγία και οι χρωστικές φθορίζουν και μπορεί να περιπλέκουν την ανάλυση και να επηρεάζουν τις μετρήσεις (Amaechi 2002, Zantner 2006, Adeyemi 2006). Για αυτό και συνίσταται πριν την εξέταση με QLF να καθαρίζονται τα δόντια με στίλβωση (Prophylaxis) (Pretty 2005). 48

49 Διάφοροι άλλοι παράγοντες που έχουν βρεθεί ότι μπορούν να επηρεάζουν τις μετρήσεις είναι το φως περιβάλλοντος, η περιστροφή εικόνας, η γεωμετρία εικόνας, η εστιακή απόσταση και ο βαθμός υγρασίας του δοντιού (Ando 2004, Pretty 2002). Άλλα μειονεκτήματα που έχουν αποδοθεί στο QLF είναι το μεγάλο οικονομικό κόστος της συσκευής, ο χρόνος που απαιτείται κατά την χρήση του για την ανίχνευση των αλλοιώσεων και οι περιορισμοί του όσον αφορά στην χρήση του σε υψηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς. Σε υψηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς τα φλεγμονώδη και οιδηματώδη ούλα όπως και οι εναποθέσεις πλάκας, τρυγίας και χρωστικών στις επιφάνειες των δοντιών καθιστούν δύσκολη έως αδύνατη την ανίχνευση τερηδόνων με την μέθοδο QLF. Επίσης οι αλλοιώσεις κάτω από αυχενικό όριο δεν είναι δυνατόν να ανιχνευτούν (Heinrich-Weiltzien 2005). Σε μελέτη των Kühnisch και συν το 2007 συγκρίθηκε η ανίχνευση της τερηδόνας με την λεπτομερειακή οπτική παρατήρηση και με QLF σε τερηδονικές αλλοιώσεις χωρίς σχηματισμό κοιλότητας και αν και τα ευρήματα της μελέτης τους ήταν ότι το QLF ανιχνεύει περισσότερες (διπλάσιες σε αριθμό) και μικρότερες αλλοιώσεις συγκριτικά με την οπτική παρατήρηση αναφέρουν ότι λόγω του χρόνου που χρειάζεται για την λήψη και την ανάλυση εικόνων το QLF δεν είναι πρακτικό στην κλινική πράξη (Kühnisch 2007). Qlf-D Biluminator Αξίζει να αναφερθεί ότι πρόσφατα κυκλοφόρησε ένα νέο είδος συσκευής QLF που ομοιάζει με φωτογραφική μηχανή η QLF-ψηφιακή Biluminator (QLF-D) η οποία είναι μια αναβαθμισμένη έκδοση της πρώτης συσκευής QLF (Inspektor Pro, Inspektor Research Systems BV, Amsterdam, The Netherlands). Η συσκευή QLF-D αποτελείται από την φωτογραφική μηχανή που είναι εξοπλισμένη με δύο τύπους LED (4 λευκά LED και 12 υψηλής ισχύος μπλε LED) ώστε να λαμβάνει τόσο λευκού-ορατού φωτός όσο και QLF εικόνες. Η συσκευή αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την ανίχνευση όμορων τερηδόνων. Πρόσφατη μελέτη έδειξε να έχει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με την οπτική εξέταση και την ακτινογραφία στην ανίχνευση όμορων αλλοιώσεων (Κο 2015). 49

50 Vista Proof Το σύστημα Vistaproof (Εικ.16) της εταιρίας Durr Dental AG (Germany) είναι μια κάμερα φθορισμού που χρησιμοποιεί 6 LEDs που εκπέμπουν στα 405 nm ( αυτό το μήκος κύματος θεωρείται το ιδανικό μήκος κύματος εμφάνισης του φθορισμού της πορφυρίνης PP9 protoporphyrin-ix στα βακτήρια). Τα φίλτρα που χρησιμοποιεί είναι του τύπου παρεμβολής. Ο αισθητήρας ανίχνευσης είναι μια CCD των 6mm και η οπτική έξοδος της κάμερας προστατεύεται από μια ειδική καλύπτρα ώστε να αποκλείει το εξωτερικό φως κατά την εξέταση δοντιού και έτσι να ενισχύει το σήμα διάδοσης. Η καλύπτρα τοποθετείται πάνω στο δόντι κατά την εξέταση και έτσι εκτός ότι αποκλείει το περιβάλλον φώς δημιουργεί ένα σταθερό διάστημα σε σχέση με το δόντι. Οι εικόνες που λαμβάνονται από την κάμερα μεταφέρονται σε υπολογιστή μέσω μιας θύρας (USB 2.0 interface) για ανάλυση. Η κάμερα φορτίζεται μέσω δικής της πηγής και όχι μέσω της USB θύρας και έτσι είναι κατάλληλη για χρήση τόσο σε φορητούς υπολογιστές όσο και σε επιτραπέζιο υπολογιστή. Το λογισμικό ανάλυσης που χρησιμοποιείται είναι το DBSWIN. Η μεταβολή της εικόνας και η ανάλυση είναι απλή διαδικασία με την χρήση ποδοδιακόπτη ή με το πάτημα ενός δαχτυλιδιού που φέρει η συσκευή. Εκτός από τα αριθμητικά στοιχεία που εμφανίζονται στις αλλοιώσεις και αντιστοιχούν στο ΔF υπάρχει και μία χρωματική κλίμακα που αντιστοιχεί στην πρόοδο της αλλοίωσης. Εικ.16: Συσκευή Vista Proof (αριστερά) και εικόνα υπολογιστή δεξιά με πρόγραμμα DBSWIN 50

51 Τα αριθμητικά στοιχεία και η χρωματική κλίμακα είναι: Πράσινη φθορίζει η υγιής αδαμαντίνη, μπλε τα αρχικά στάδια τερηδόνας αδαμαντίνης και βαθμονομείται με 1, κόκκινη η τερηδόνα αδαμαντίνης η οποία έχει φτάσει στην αδαμαντινο-οδοντινική ένωση και βαθμολογείται με 1,5, πορτοκαλί η τερηδόνα οδοντίνης και βαθμονομείται με 2 και κίτρινη η βαθιά τερηδόνα οδοντίνης και βαθμονομείται με 2,5. In vivo έρευνα των Jablonski-Momeni και συν το 2013 για την συσκευή αυτή αναφέρει ευαισθησία 92,3 και ειδικότητα 41,1 για τερηδόνες αδαμαντίνης (D1) ενώ για τερηδόνες οδοντίνης χαμηλότερη ευαισθησία 25,9 και υψηλή ειδικότητα 97,9 (στο D3). Όμως αν συνδυαστεί με τα κριτήρια ICDAS η ευαισθησία στις τερηδόνες οδοντίνης ανερχόταν σε 92,3 (Jablonski-Momeni 2013). In vitro έρευνα έδειξε επίσης για βλάβες αδαμαντίνης την πολύ υψηλή ευαισθησία της συσκευής (0,97) (Achilleos 2013). Η συσκευή αυτή έδειξε πολύ καλά αποτελέσματα και σε νεογιλά δόντια καθώς η ευαισθησία ήταν 0,73 (D1) και 0,91 (D3) (Souza 2013). VistaCam CL-IX Μια νέα έκδοση ασύρματη αυτής της συσκευής η VistaCam CL-IX με αφαιρούμενα άκρα-κεφαλές εμφανίστηκε πρόσφατα στην οδοντιατρική αγορά. Αυτή η νέα συσκευή πέραν από την διάγνωση τερηδόνας και πλάκας χρησιμοποιώντας τα υπόλοιπα άκρα- κεφαλές εμφανίζει επιπλέον και λειτουργία φωτοπολυμερισμού και ενδοστοματικής κάμερας (Εικ.17). Πρόσφατη έρευνα των Jablonski-Momeni και συν το 2013 που συνέκριναν την νέα αυτή συσκευή με την συσκευή VistaProof δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την επαναληψιμότητα των συσκευών (Interexaminer-Vista proof: 0,82-0,98 για την VistaCAm: 0,88-0,97) και ούτε ως προς την διαγνωστική τους εγκυρότητα τόσο για τερηδόνες αδαμαντίνης όσο και για οδοντίνης (Vista proof: AUC 0,91-0,96 στα D1- D3 αντίστοιχα και για την VistaCam: AUC 0,87-0,92 στα D1- D3) (Jablonski-Momeni 2013). 51 Εικ.17: Συσκευή VistaCam (πηγή:

52 Soprolife Με παρόμοια λειτουργία μια κάμερα που χρησιμοποιεί LED (Soprolife- Acteon, La Ciotat, Γαλλία) αναπτύχθηκε με βάση την αρχή του φθορισμού και συνδύασε, μεγέθυνση, φθορισμό και ανάκτηση εικόνας (Tassery 2013). H Soprolife κάμερα είναι μια ενδοστοματική φωτογραφική κάμερα/μηχανή που χρησιμοποιεί δύο τύπους LEDs που ακτινοβολούν τις επιφάνειες των δοντιών με ορατό φως, είτε στην περιοχή του λευκού φωτός ή με μια στενή ακτίνα (μήκος κύματος 450 nm και εύρος ζώνης 20 nm). Αυτό παρέχει εικόνα του δοντιού και εικόνα αυτοφθορισμού στην οποία κόκκινη φθορίζει η τερηδονική αλλοίωση (Panayotov 2013). Η συσκευή μπορεί να ανιχνεύσει και να εντοπίσει τις διαφορές στην πυκνότητα, δομή του δοντιού με το συνεχή φωτισμό με μία συχνότητα, ενώ δημιουργεί ένα φαινόμενο φθορισμού με μια δεύτερη συχνότητα. Η κάμερα είναι εξοπλισμένη με έναν αισθητήρα εικόνας (0.25 CCD) και τα δεδομένα που συλλέγονται, σχετικά με την ενέργεια που λαμβάνει από κάθε εικονοστοιχείο (pixel), επιτρέπουν την ανάκτηση μιας εικόνας του δοντιού. Οι εικόνα αναφέρεται ότι μεγεθύνει την μασητική σχισμή μέχρι και 50 φορές και βοηθάει τον οδοντίατρο στην διάγνωση της τερηδόνας (Terrer 2009). Η Soprolife λειτουργεί με τρεις τρόπους: α) για την λειτουργία ημέρας χρησιμοποιεί τέσσερα LED λευκού φωτός και λειτούργει ως μια ενδοστοματική κάμερα και β) για τις διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις το φως παρέχεται από τέσσερα μπλε LEDs (450 nm). Μια παρόμοια συσκευή, το Soprocare, παρέχει επίσης τρεις κλινικές καταστάσεις λειτουργίας: στο φως της ημέρας- σαν ενδοστοματική κάμερα, για την διάγνωση τερηδόνας (τερηδόνας αδαμαντίνης και οδοντίνης) και την περιοδοντική λειτουργία (για την περιοδοντική φλεγμονή). Η συσκευή αυτή επίσης λειτουργεί με τρεις τρόπους: για τη λειτουργία ημέρας όπως την ονομάζει η εταιρεία (Daylight mode) χρησιμοποιεί το φως από τέσσερα λευκά LED για τις διαγνωστικές και θεραπευτικές της λειτουργίες το φως παρέχεται από τέσσερα μπλε LED (στα 450 nm). Οι μασητικές επιφάνειες των δοντιών πριν την κάθε εξέταση πρέπει να είναι καθαρές και στεγνές για να μπορούν να παρατηρηθούν στην λειτουργία φως της ημέρας και στην λειτουργία φθορισμού με υψηλό επίπεδο μεγέθυνσης. Παρατηρείται η ενδεχόμενη τροποποίηση του ανακλώμενου φωτός από την οδοντίνη ή την αδαμαντίνη σε σύγκριση με μια υγιή περιοχή αλλά δεν εμφανίζονται αριθμητικές τιμές. Έχει γίνει προσπάθεια όμως να αντιστοιχήσουν την εικόνα με κωδικό τερηδόνας τόσο για τις εικόνες της 52

53 ενδοστοματικής κάμερας- daylight mode (κωδικοί παρόμοιοι με τα ICDAS κριτήρια) όσο και για τις εικόνες φθορισμού (Εικ. 18) (Rechmann 2012). Με το ειδικό λογισμικό Soproimaging είναι δυνατόν να καταγράφουν και να συγκριθούν οι εικόνες που λαμβάνονται από την συσκευή. Η κάμερα τοποθετείται στο δόντι, με μεγέθυνση και η λειτουργία (φως της ημέρας ή φθορισμού) επιλέγεται και λαμβάνονται οι εικόνες. In vivo έρευνα του Rechman και συν το 2012 για τη Soprolife έδειξε ευαισθησία μέχρι και 95% στην συσκευή συγκρίνοντας τη με τα ICDAS κριτήρια. In vitro μελέτη του Gomez και συν το 2013 σε 112 μόνιμα δόντια, βρήκε μεγάλη επαναληψιμότητα στην συσκευή μεταξύ των εξεταστών (0,88), ευαισθησία 0,74 για βλάβες αδαμαντίνης και 0,82 για βλάβες οδοντίνης και ειδικότητα 0,86 (για αλλοιώσεις αδαμαντίνης και οδοντίνης) (Gomez 2013). Εικ.18: Συσκευή Soprolife και Soprocare και τιμές για μασητικές τερηδόνες δεξιά (πηγή: Rechman 2012) 7. Συσκευή που χρησιμοποίει συνδυασμό της θερμότητας και του φωτός Canary Το Canary (Quantum Dental Technologies Inc., Καναδάς ) είναι ένα σύστημα λέιζερ που χρησιμοποιεί συνδυασμό της θερμότητας και του φωτός (φωτοθερμική Ραδιομετρία) και εξετάζει την κρυσταλλική δομή του δοντιού 53

54 και περιοχές της τερηδονικής αλλοίωσης δοντιών άμεσα. Υποτίθεται ότι η συσκευή ανιχνεύει αρχόμενες τερηδόνες. Χρησιμοποιεί ένα χαμηλής ισχύος, παλλόμενο φως λέιζερ για να σαρώσει τα δόντια για την παρουσία τερηδόνας. Το δόντι απορροφά το φως του λέιζερ και δύο φαινόμενα παρατηρούνται και μετρώνται: το φως του λέιζερ απορροφάται και στη συνέχεια απελευθερώνεται θερμότητα η οποία δεν προκαλεί βλάβη στο δόντι. Μεταβάλλοντας τον παλμό της ακτίνας λέιζερ, μπορεί να δημιουργηθεί ένα προφίλ βάθους του δοντιού που επιτρέπει την ανίχνευση της τερηδόνας σε μέγεθος από 50 μικρά και μέχρι 5χιλ από την επιφάνεια του δοντιού. Ταυτόχρονη μέτρηση της θερμότητας και του φωτός που αντανακλάται παρέχει πληροφορίες για την παρουσία και το βάθος της αλλοίωσης. Η συσκευή τοποθετείται στο δόντι, εικόνες και Canary τιμές δίνονται από το σύστημα ενώ συνιστώνται και προστατευτικά γυαλιά (Εικ.19). Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν in vivo έρευνες για αυτήν την συσκευή.in vitro έρευνες δείχνουν να είναι μια πολλά υποσχόμενη συσκευή (Πίνακας 6). Εικ.19: Συσκευή Canary (πηγή: 8. Οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) Η οπτική τομογραφία συνάφειας/συνοχής (OCT, Lantis, Laser, Denville, NJ, ΗΠΑ) είναι μια μη ιονίζουσα τεχνική τομογραφικής απεικόνισης που μπορεί να παράγει εικόνες από τομές των βιολογικών ιστών χρησιμοποιώντας ένα υπέρυθρο φως στα 1310 nm. Το ευαίσθητα πολωμένο OCT μπορεί να συσχετιστεί με το βαθμό της απομεταλλικοποίησης και τη σοβαρότητα της βλάβης και να γίνεται δυνατή η παρακολούθηση των αλλαγών στις αλλοιώσεις με αυτή την συσκευή. Αυτή η τεχνολογία χρησιμοποιεί μια πηγή φωτός 54

55 χαμηλή συνοχής που χωρίζεται σε δύο ακτίνες, οι οποίες στη συνέχεια αντανακλούνται πίσω, μια από τον υπό εξέταση ιστό και η άλλη από έναν καθρέφτη αναφοράς, και σε συνδυασμό μαζί δημιουργούν ένα πρότυπο παρεμβολής που περιέχει πληροφορίες από το αντικείμενο. Μελέτες έχουν δείξει ότι έχει τη δυνατότητα να ανιχνεύσει και να ποσοτικοποίησει την απομεταλλικοποίηση με βάση την αύξηση της ακτινοβολίας σκέδασης από την πορώδη δομή στο εσωτερικό δοντιού ωστόσο, τα μοντέλα που έγιναν οι μελέτες δεν αντανακλούν την πολυπλοκότητα των φυσικών βλαβών (Kang 2010, Shimada 2010,Gomez 2013). Σε μελέτη του Gomez και συν 2013 η ευαισθησία της συσκευής ήταν υψηλή (0,95) για τερηδόνες αδαμαντίνης και χαμηλή (0,32) για τερηδόνες οδοντίνης ενώ η ειδικότητα το αντίθετο(d1:0,39- D2:0,98). Σε in vitro έρευνα συγκρίθηκε το OCT με το QLF σε αρχόμενες τερηδόνες λείων επιφανειών βρέθηκε ότι οι οπτικές μεταβολές του OCT ήταν πιο ενισχυμένες από τον φθορισμό που ανιχνεύεται από QLF Σύστημα (Maia 2016). Σε in vivo μελέτη που χρησιμοποιήθηκε αυτή η τεχνολογία για να δείξει τις αλλαγές που συμβαίνουν σε θεραπεία με φθόριο σε αρχόμενες τερηδόνες λείων επιφανειών οι ερευνητές καταλήγουν ότι είναι ικανό εργαλείο για την παρακολούθηση αλλαγών (Chan 2017). Πίνακας 6: Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό σε συνδυασμό με κάμερα στις αρχόμενες τερηδόνες και OCT, Canary Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό και με κάμερα και OCT, CANARY Έρευνα /Είδος Είδος συσκευής Αριθ μός δοντι ών Επιφάνεια Ευαι σθησ ία Ειδικότ ητα AUC ROC Χρυσή σταθερά (Gold standard) Rodrigues 2008 In vitro VistaProof 119 μασητική 0,86 0,63 0,752 ιστολογική Jablonski- Momeni 2011 VistaProof 53 μασητική 0,71-0,86 0,32-0,76 0,75-0,77 ιστολογική In vitro 55

56 Jablonski Momeni 2012 In vitro VistaCam 84 Μασητική 82,1 % 100% 0,95 Διάνοιξη δοντιώνκλινικό βάθος Rechmann 2012 In vivo Soprolife Daylight Soprolife Blue fluorescence 433 Μασητική ,87 ICDAS Οπισθομυλικές ακτινογραφίες ,88 Jablonski- Momeni 2013 VistaProof 306 Μασητική 92,3 41,1 0,82 Διάνοιξη βλαβών In vivo Achilleos 2013 In vitro VistaProof 38 Μασητική 0,97 0,5 0,486-0,5 Ιστολογική Gomez 2013 In vitro Qlf inspektor 120 Μασητική 0,72 0,91 0,92 Ιστολογική εξέταση soprolife 0,74 0,86 0,9 Jablonski- Momeni 2014 In vivo Jallad 2015 In vitro Vista Proof 306 μασητική 92,3 41,1 0,82 Ακτινογραφία ICDAS Διάνοιξη δοντιών Canary 60 Μασητική 0,85 0,43 0,79 Ιστολογική εξέταση Domejean 2016 systematic review soprolife 3 έρευ νες μασητική 0,43-0,95 0,55-1 ICDAS 56

57 Jan 2016 Ιn vitro Canary όμορες 0,93 3 0,825 0,862 Ιστολογική εξέταση Holtzman 2015 In vivo OCT Μασητική 95,1 % 85,8 ICDAS Κο 2015 Ιn vitro QLF-D 100 Όμορες 0,75 0,84 0,80 Ιστολογική εξέταση ICDAS 0,80 0,68 0,66 Ψηφιακή ακτιν/φία 0,71 0,89 0,80 Theoharop oulou 2015 In vivo Mansour 2016 Ιn vivo Soprolife 37 Μασητική 0,45 1 ICDAS Diagnodent pen 0,62 0,81 OCT 932 Μασητική 74,1 95,7 Κλινική εξέταση με Diagnodent pen 73,7 94,1 μεγέθυνση + ακτινογραφία Πολλές νέες τεχνολογίες και συσκευές συνεχώς κατακλύζουν την οδοντιατρική αγορά (Πίνακας 7) και ο οδοντίατρος καλείται να γνωρίζει όλες αυτές προτού επιλέξει ποια θα χρησιμοποιήσει. Παρόλα αυτά καμία δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσει την κλασσική κλινική εξέταση απλά οι συσκευές μπορούν να χρησιμοποιηθούν βοηθητικά στην κλινική εξέταση, η οποία πρέπει να γίνεται με οπτικά κλινικά κριτήρια. 57

58 Πίνακας 7: Συνολικά αποτελέσματα ευαισθησίας όλων των προαναφερόμενων συσκευών Μασητικές επιφάνειες Ευαισθησία Για βλάβες οδοντίνης Ευαισθησία Για βλάβες αδαμαντίνης ICDAS 0,70 0,80-1 ECM 0,67-0,96 0,59-0,92 Cariescan 0,92 Ανιχνευτήρας 0,14-0,5 Foti 0,14-0,85 0,21-0,8 DIAGNOdent 0,40-0,96 0,38-0,92 QLF 0,86-0,97 0,72 VistaProof 0,92 0,71-0,97 Vista Proof + ICDAS 0,92 Soprolife 0,82 0,43-0,95 Canary 0,85 OCT 0,85-0,94 58

59 2 o Κεφάλαιο Προσδιορισμός τερηδονικού κινδύνου 59

60 Εισαγωγή Οι αρχές της σύγχρονης διαχείρισης της τερηδόνας αφορούν α) στην ανίχνευση και την μακρόχρονη παρακολούθηση των αρχόμενων αλλοιώσεων που δεν έχουν σχηματίσει κοιλότητα, β) στην αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου του ασθενούς με στόχο την προσπάθεια μείωσης του και τέλος γ) στην θεραπεία με την εφαρμογή λιγότερο επεμβατικών θεραπευτικών επιλογών σύμφωνα με τον τερηδονικό κίνδυνο του κάθε ασθενή (Anusavice 2002,2005, Steinberg 2009). Μετά από μια σειρά καινοτομιών κατά την τελευταία δεκαετία, η ανίχνευση και η μακρόχρονη παρακολούθηση/καταγραφή της συμπεριφοράς των αρχόμενων αλλοιώσεων μπορεί σήμερα να επιτευχτεί με τη χρήση νεότερων συσκευών και μεθόδων ανίχνευσης τερηδόνας όπως, συσκευές που χρησιμοποιούν το φθορισμό και οπτικών κλινικών κριτηρίων όπως, τα ICDAS κριτήρια (Neuhaus 2009, Fereira 2008, Ismail 2007) τα οποία περιγράφηκαν στο προηγούμενο κεφάλαιο. Η ανίχνευση και η παρακολούθηση της αλλοίωσης σε συνδυασμό με κατάλληλες πληροφορίες για την αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου του ασθενούς δίνει τη δυνατότητα σχεδιασμού αποτελεσματικής εξατομικευμένης θεραπείας (Pitts 2009). Τερηδονικός κίνδυνος Ο όρος κίνδυνος αφορά ένα γεγονός που μπορεί ή όχι να συμβεί, είναι ουσιαστικά ένα αβέβαιο γεγονός (Hallett 2013). Ως τερηδονικός κίνδυνος ορίζεται η πιθανότητα σε ένα στοματικό περιβάλλον να εκδηλωθούν νέες τερηδόνες ή να εξελιχτούν υπάρχουσες αρχόμενες μέσα σε ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα και κάτω από τις συγκεκριμένες συνθήκες που έγινε η εξέταση. Ο τερηδονικός κίνδυνος δεν είναι σταθερός στον χρόνο και πρέπει να επαναπροσδιορίζεται περιοδικά (Κακάμπουρα - Βουγιουκλάκης 2012). Η αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην διαχείριση της τερηδόνας στον ασθενή. Ο προσδιορισμός αυτός, πρέπει να περιλαμβάνεται στα σύγχρονα σχέδια θεραπείας για να βοηθάει τον κλινικό οδοντίατρο στη διαδικασία λήψης αποφάσεων σχετικά με την θεραπεία, την επανεξέταση και για πρόσθετες διαδικασίες διάγνωσης. Ένα ιδανικό σύστημα υπολογισμού τερηδονικού κινδύνου (CRA) θα πρέπει να έχει υψηλή 60

61 αξιοπιστία, να είναι εύκολο στην εφαρμογή του στην καθημερινή κλινική πράξη και να έχει χαμηλό κόστος (Petersson 2010). Παράγοντες κινδύνου τερηδόνας Η αποίκιση από mutans στρεπτόκοκκους και άλλων τερηδονογόνων βακτηρίων σε νεαρή ηλικία αποτελεί κύριο παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη τερηδόνας. Αλλά ο ρόλος του mutans στρεπτόκοκκου ως πρωταρχικός παράγοντας κινδύνου δεν έχει αποδειχθεί. Λόγω της πολυπλοκότητας της μικροβιακής χλωρίδας που αναπτύσσεται στην οδοντική επιφάνεια, δεν μπορεί μόνο ένα βακτηριακό είδος να προβλέψει την ανάπτυξη τερηδόνας σε ένα άτομο (Selwitz 2007). Διάφοροι άλλοι παράγοντες εκτός από τη σύσταση και το πάχος του βιοϋμένιου, μπορούν να επηρεάσουν την ένταση των αλλαγών του ph και να επηρεάσουν την απώλεια μεταλλικών στοιχείων και τον ρυθμό εξέλιξη της τερηδόνας. Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου μπορεί να ποικίλουν και να μεταβληθούν με τον χρόνο. Τέτοιοι υπεύθυνοι φυσικοί και βιολογικοί παράγοντες είναι η δίαιτα του ατόμου, η συγκέντρωση ιόντων φθορίου καθώς και η ροή, η σύσταση και η ρυθμιστική ικανότητα του σάλιου. Πρόσθετα, διάφοροι ανοσολογικοί και γενετικοί παράγοντες σχετίζονται με την ανάπτυξη της τερηδόνας (Fejerskov 1997, Kidd 2004, Thomson 2004, Selwitz 2007). Η τερηδόνα έχει συσχετιστεί επίσης με τον τρόπο ζωής, με παράγοντες συμπεριφοράς που ελέγχονται από το άτομο όπως για παράδειγμα η φτωχή στοματική υγιεινή (Ramos-Gomez 2002, Krol 2003, Curzon 2004, Selwitz 2007) (Εικ.20). 61

62 Εικ.20: Παράγοντες τερηδόνας: Ατομικοί (πορτοκαλί κύκλος), Περιβαλλοντικοί (ροζμεσαίος κύκλος), άμεσα συσχετιζόμενοι (μπλε) (Μετασχεδίαση από Selwitz 2007) Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με τον τερηδονικό κίνδυνο ενός ατόμου είναι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες καθώς η φτώχεια, το μορφωτικό επίπεδο του ατόμου ακόμα και η οδοντιατρική ασφαλιστική κάλυψη φαίνονται ότι τον επηρεάζουν. Πληθυσμιακές ομάδες που εμφανίζουν μεγάλη συχνότητα τερηδόνας είναι άνθρωποι που ζουν στην φτώχεια, άτομα με χαμηλή εκπαίδευση ή χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου, εθνικές μειονότητες, άτομα με φυσικές ανικανότητες, πρόσφατοι μετανάστες, άτομα με HIV ή AIDS, αδύναμα άτομα και με διάφορους επικίνδυνους παράγοντες ζωής (Tinanoff 2002, Krol 2003, Petersen 2005, Selwitz 2007). 62

63 Η μη χρήση υλικών κάλυψης οπών και σχισμών, η χρήση ορθοδοντικών μηχανισμών, η λάθος σχεδίαση και κακή εφαρμογή μερικών οδοντοστοιχιών και η υφίζηση των ούλων έχουν άμεση σχέση με την ανάπτυξη τερηδόνας (Kidd 2000, Krol 2003, Curzon 2004, Selwitz 2007) (Εικ.20). Οι συγκρίσεις της παγκόσμιας συχνότητας και της κατανομής της τερηδόνας είναι περιπλεγμένες λόγω των διαφορετικών διαγνωστικών κριτήριων που χρησιμοποιούνται μεταξύ των μελετών. Αν και η συχνότητα της τερηδόνας έχει ελαττωθεί ιδιαίτερα τα τελευταία 20 χρόνια στον δυτικό κόσμο, παραμένει ένα κυρίαρχο πρόβλημα τόσο για τους ενήλικες όσο και τα παιδιά (Fejerskov 1997, Ismail 2004, Pitts 2004, Selwitz 2007). Ωστόσο, μία μείωση και στη βαρύτητα των βλαβών έχει παρατηρηθεί στις αναπτυγμένες χώρες τις τελευταίες δεκαετίες (Brown 1995, Koning 2004, Marthaler 2004, Selwitz 2007). Οι λόγοι της προαναφερθείσας μείωσης του επιπολασμού και της επίπτωσης της νόσου είναι δύσκολο να καθοριστούν με ακρίβεια αλλά όλες οι μελέτες καταλήγουν ότι η σχεδόν παγκόσμια χρήση φθοριούχων συνιστά ένα βασικό παράγοντα (Hargreaves 1983, Jenkins 1985, Featherstone 1999, 2000). Επίσης ο ρυθμός εξέλιξης της νόσου μειώνεται παγκοσμίως. Η μείωση αυτή είναι περισσότερο έκδηλη με την αύξηση της ηλικίας (Mejare 2004). Ένα ενδιαφέρον χαρακτηριστικό της τερηδόνας είναι η αλλαγή του τερηδονικού κινδύνου μετά την ανατολή των δοντιών στο στόμα. Μια σειρά παλαιότερων μελετών έχει αναφέρει ότι η περίοδος της μέγιστης επικινδυνότητας για την εμφάνιση τερηδόνων είναι το χρονικό διάστημα αμέσως μετά την ανατολή (Carlos 1965, Carvalho 1989). Διάφορες θεωρίες έχουν προταθεί για να εξηγήσουν αυτό το φαινόμενο (Brudevold 1982), με πιο δημοφιλή αυτή που αξιώνει ότι η επιφάνεια του δοντιού γίνεται λιγότερη επιδεκτική με το χρόνο λόγω της λήψης μεταλλικών στοιχείων από το σάλιο μετά την ανατολή, που συχνά αναφέρεται και σαν ωρίμανση του δοντιού μετά την ανατολή (Manji 1991). Η νόσος κυρίως ανιχνεύεται σε συγκεκριμένα δόντια, τύπους δοντιών αλλά και επιφάνειες τόσο στη νεογιλή όσο και στη μόνιμη οδοντοφυΐα (Brown 1995, Anderson 2002, Selwitz 2007). Η μείωση της συχνότητας της τερηδόνας στα μόνιμα δόντια είναι μεγαλύτερη στις όμορες και λείες επιφάνειες σε σχέση με την τερηδόνα των οπών και σχισμών (Brown 1995, Selwitz 2007). Η συχνότητα της τερηδόνας αυξάνεται στους ηλικιωμένους καθώς περισσότεροι άνθρωποι διατηρούν τα δόντια τους καθόλη την διάρκεια της 63

64 ζωή τους (Anderson 2002, Selwitz 2007). Οι ηλικιωμένοι έχουν όμοια ή μεγαλύτερα επίπεδα νέων τερηδόνων από ότι τα παιδιά και οι έφηβοι (Thomson 2004, Griffin 2004). Πρόσθετα, οι μελέτες δείχνουν ότι οι διαμένοντες σε γηροκομείο έχουν συχνότερα τερηδόνα ρίζας από ότι αυτοί που διαμένουν σπίτια τους (Kidd 2000, Curzon 2004, Selwitz 2007). Προσδιορισμός τερηδονικού κινδύνου Η αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου ενός ασθενούς έχει ως στόχο τον προσδιορισμό και την μέτρηση των υπεύθυνων παραγόντων για την έναρξη και την εξέλιξη της νόσου στο άτομο. Ο προσδιορισμός του τερηδονικού κινδύνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της αναμενόμενης εμφάνισης τερηδόνας ενός ατόμου σε ένα χρονικό διάστημα και την πιθανότητα για νέα δραστηριότητα και εξέλιξη της τερηδόνας των υφιστάμενων βλαβών (Hallett 2013). Ένα μοντέλο πρόβλεψης του πληθυσμού από την άλλη πλευρά έχει ως στόχο να προσδιορίσει τους περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου που επηρεάζουν ή να προβλέψει μελλοντική εμφάνιση της νόσου σε επίπεδο πληθυσμού, π.χ. κοινωνικοί, οικονομικοί, συμπεριφορικοί δείκτες εμφάνισης της νόσου. Είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για τους υπεύθυνους της υγείας για την σωστή διάθεση πόρων, για την ανάπτυξη κατάλληλων δημόσιων μοντέλων χρηματοδότησης ώστε να παρέχουν στοχευμένη ιατρική περίθαλψη και με τελικό αποτέλεσμα τη βελτίωση της στοματικής υγείας (Hallett 2013). Συστήματα προσδιορισμού του τερηδονικού κινδύνου Αρκετά συστήματα αξιολόγησης του τερηδονικού κινδύνου και κατευθυντήριες γραμμές έχουν προταθεί από τις οδοντιατρικές ομοσπονδίες και τα ακαδημαϊκά ιδρύματα κατά την τελευταία δεκαετία. Μεταξύ των πιο συχνά χρησιμοποιούμενων συστημάτων και κατευθυντήριων γραμμών που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι: Α) το CRA tool (εργαλείο τερηδονικού κινδύνου) που προτείνεται από την Αμερικανική Ακαδημία της Παιδοδοντιατρικής (AAPD 2007), Β) το σύστημα CAMBRA που αναφέρεται στην διαχείριση της τερηδόνας με βάση τον τερηδονικό κίνδυνο του ασθενή και που προτάθηκε από τα πανεπιστήμια της Καλιφόρνιας (Featherstone 2007) και στην φόρμα του 64

65 συστήματος αυτού (Εικ.21) συμπληρώνονται οι δείκτες τερηδόνας, οι παράγοντες κίνδυνου και οι προστατευτικοί παράγοντες (Domejean 2011), Γ) φόρμες αξιολόγησης του τερηδονικού κινδύνου από την Αμερικανική Οδοντιατρική Ομοσπονδία (ADA, Beck 1998) (Εικ.21). Δ) το Cariogram, ένα υπολογιστικό πρόγραμμα που αναπτύχθηκε για να εκσυγχρονίσει τη διαδικασία προσδιορισμού του τερηδονικού κινδύνου με πολλαπλούς σταθμισμένους παράγοντες και αλληλεπιδράσεις (Bratthal 2005, Gao 2010). Το πρόγραμμα Cariogram αξιολογεί το προφίλ του τερηδονικού κινδύνου ενός ατόμου και το αναπαριστά και γραφικά. Επιπλέον, εκφράζει το ποσοστό του τερηδονικού κινδύνου λόγω κάθε αιτιολογικού παράγοντα ξεχωριστά και τον συνολικό κίνδυνο, που υπολογίζεται από το άθροισμα όλων των αιτιολογικών παραγόντων. Παρέχει επίσης συστάσεις για τα προληπτικά μέτρα που πρέπει να ληφθούν για να αποφευχθεί η δημιουργία νέων βλαβών (Ruiz Miravet 2007) (Εικ. 22). Ε) Πιο πρόσφατες ταξινομήσεις με απλούστερα κριτήρια και συλλογή λιγότερων ευρημάτων Εικ. 21:Φορμα συμπλήρωσης τερηδονικού κινδύνου CAMBRA (CDA CRA form-domejean 2011) αριστερά και ADA δεξιά ( 65 pdfs/topics_caries_instructions.pdf)

66 Εικ. 22: Παράδειγμα συμπληρωμένου Cariogram (Ruiz Miravet 2007) Σε γενικές γραμμές, υπάρχουν διαφορές στο συνολικό αριθμό των παραγόντων που αξιολογούνται από κάθε σύστημα, στους διάφορους τομείς (π.χ. κοινωνικοδημογραφικών, μικροβιολογικών, παραγόντων σάλιου) με τις κατευθυντήριες γραμμές του CAMBRA να προτείνει τη συλλογή του μεγαλύτερου αριθμού παραγόντων (25 παράγοντες) που συνδέονται με την τερηδόνα ενήλικων, ακολουθούμενη από το ADA να αξιολογεί 19 παράγοντες και το Cariogram να αξιολογεί με την σειρά του 9 παράγοντες. Η κατηγοριοποίηση των υψηλών και χαμηλών τερηδονικού κινδύνου ατόμων ποικίλλει μεταξύ των συστημάτων. Ωστόσο, φαίνεται να υπάρχει μια συμφωνία στα συστήματα, που αφορούν τους πιο γνωστούς αιτιολογικούς παράγοντες και δείκτες τερηδόνας όπως η παλαιότερη εμπειρία σε τερηδόνα, η οδοντική πλάκα, η έκθεση σε φθόριο, η διατροφή, ροή του σάλιου και οι συνθήκες υγείας (Tellez 2013). Καθώς για τον προσδιορισμό του τερηδονικού κινδύνου στις μεθόδους αξιολόγησης συχνά απαιτούνται μια σειρά από αντικειμενικά (κλινικά και μικροβιολογικά) και υποκειμενικά ευρήματα, πρόσφατες έρευνες συστήνουν για τον προσδιορισμό του τερηδονικού κινδύνου πιο απλές μεθόδους που απαιτούν μόνο την εκτίμηση του οδοντιάτρου και λίγα ευρήματα. 66

67 Τα ευρήματα αυτά αφορούν την πρόσφατη εμπειρία σε τερηδόνα και τις τωρινές τερηδονικές βλάβες και παράγοντες όπως τη διατροφή, την έκθεση σε φθόριο και την ροή του σάλιου. Οι Bader και συν το 2005 αναφέρουν δύο απλούς τρόπους ταξινόμησης των ασθενών σε χαμηλού, μέτριου και υψηλού τερηδονικού κινδύνου. Ο ένας τρόπος ταξινόμησης αφορούσε την τερηδονική δραστηριότητα του ατόμου την στιγμή της εξέτασης και ο άλλος τρόπος επιπλέον λάμβανε υπόψιν και την πρόσφατη εμπειρία σε τερηδόνα. Σε έρευνα τους που ταξινόμησαν , άτομα με τους δύο τρόπους, αναφέρουν ότι αυτά τα άτομα που κατηγοριοποιούνται ως υψηλού τερηδονικού κίνδυνου, είχαν περίπου τέσσερις φορές περισσότερες πιθανότητες να λάβουν οποιαδήποτε θεραπεία που συνδέονταν με τερηδόνα σε σχέση με αυτά που κατηγοριοποιούνται ως χαμηλού τερηδονικού κινδύνου άτομα. Τα άτομα που κατηγοριοποιούνται ως μέσου κινδύνου είχαν δύο φορές περισσότερη πιθανότητα να λάβουν οποιαδήποτε θεραπεία (Bader 2005). Σε επόμενη έρευνα τους το 2008 αξιολόγησαν την υποκειμενική εκτίμηση του οδοντίατρου στην εύρεση του τερηδονικού κινδύνου και ποιες πρόσθετες πληροφορίες εξετάζουν οι οδοντίατροι και αν υπάρχει ανάγκη για άμεση συμμετοχή του οδοντίατρου στην αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου. Αξιολόγησαν τους ασθενείς σε 2 ομάδες όπως πριν με βάση Α) την παρούσα τερηδονική κατάσταση και Β) την παρούσα και την προηγούμενη εμπειρία σε τερηδόνα και ακολούθως και την υποκειμενική εκτίμηση του οδοντιάτρου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι, μεταξύ των ασθενών που αξιολογηθήκαν, ο συνυπολογισμός της προηγούμενης εμπειρίας σε τερηδόνα βελτιώνει την ευαισθησία της εκτίμησης κινδύνου (0,42-0,53) σε σχέση με τη αξιολόγηση μόνο της παρούσας τερηδονικής δραστηριότητας (0,24-0,38). Επιπλέον, οι υποκειμενικές αξιολογήσεις των οδοντιάτρων του τερηδονικού κινδύνου αύξαναν ακόμα περισσότερο την ευαισθησία (0,57-0,60) αλλά σε βάρος της ειδικότητας (0,61-0,67) συγκριτικά με την αξιολόγηση που βασίζεται στην παρούσα δραστηριότητα και πρόσφατη εμπειρία τερηδόνα (0,80). Βιβλιογραφικά δεδομένα για τα συστήματα προσδιορισμού του τερηδονικού κινδύνου Η συστηματική έρευνα των Tellez 2013 σε 539 μελέτες έδειξε ότι δεν υπάρχουν δημοσιευμένες μελέτες που να παραθέτουν στοιχεία σχετικά με τη δυνατότητα πρόβλεψης της τερηδονικής δραστηριότητας, των κατευθυντήριων γραμμών που προτείνει η ADA ή το AAPD. Aντίστοιχα μόνο 67

68 μία έρευνα παραθέτει στοιχεία για το σύστημα Cambra (Domejean 2011) ενώ οι περισσότερες μελέτες αφορούν το σύστημα Cariogram. Όσον αφορά το σύστημα CAMBRA μια αναδρομική ανάλυση των Domejean και συν αξιολόγησε το σύστημα σε 2571 ασθενείς από οδοντιατρική κλινική και ηλικίας άνω των έξι ετών μεταξύ Η μελέτη είχε στόχο να αξιολογήσει αναδρομικά την αξιοπιστία του τερηδονικού κινδύνου CAMBRA που σχετίζεται με τις υπάρχουσες τερηδονικές βλάβες και να καθορίσει την προγνωστική αξία για μελλοντικές τερηδονικές βλάβες. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν ηλεκτρονικά δεδομένα και ανάλυση διαγραμμάτων και το συμπέρασμα που κατέληξαν οι ερευνητές ήταν ότι «ορατές κοιλότητες», «τερηδόνα με ακτινογραφική διείσδυση στην οδοντίνη», και «όμορες βλάβες αδαμαντίνης ή διαυγάσεις» σχετίζονται σημαντικά με τον τερηδονικό κίνδυνο αρχικά. Από τα άτομα που αξιολογήθηκαν ως πολύ υψηλού και υψηλού κινδύνου ασθενείς, 88% και 69,3% ανέπτυξε νέες κοιλότητες κατά την πρώτη επανεξέταση (στα 2 έτη). Καμία συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε μεταξύ των «λευκών κηλίδων» και αρχικού τερηδονικού κίνδυνου (Domejean 2011). Cariogram Το υπολογιστικό σύστημα Cariogram θεωρείται πιο αξιόπιστο συγκριτικά με άλλα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου και έχει εφαρμοστεί σε πολλές έρευνες και φαίνεται να αξιολογεί τους ασθενείς με ακρίβεια. Σύμφωνα με τον ενσωματωμένο αλγόριθμο, το πρόγραμμα αξιολογεί τα δεδομένα και τα παρουσιάζει στον ασθενή σε ένα διάγραμμα πίτας, που απεικονίζει τα ποσοστά της «αποφυγής βλαβών στο μέλλον». Ο Petersson και συν σε μια σειρά μελετών (Petersson 1998,2000,2002,2003) αξιολόγησε το Cariogram. Αρχικά διερευνήθηκε αν τα αποτελέσματα του προγράμματος ήταν σύμφωνα με το πώς θα αξιολογούσαν μια σειρά περιστατικών οι οδοντίατροι, οι φοιτητές οδοντιατρικής και οι υγιεινιστές. Η μελέτη επιβεβαίωσε ότι τα αποτελέσματα της αξιολόγησης του προφίλ κινδύνου από το πρόγραμμα ήταν στην πλειοψηφία τους σύμφωνα με τις απόψεις των ερωτηθέντων που έλαβαν μέρος στην μελέτη (Petersson 1998, 2000). Σε επόμενη μελέτη, οι αξιολογήσεις του Cariogram εξετάστηκαν σε "πραγματική" κατάσταση για πρώτη φορά. Το μοντέλο χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου μεταξύ των παιδιών και για να αξιολογηθεί το πρόγραμμα, συγκρίθηκε με την πραγματική ανάπτυξη τερηδόνας στα παιδιά σε μια περίοδο δύο ετών. Η υπόθεση ήταν ότι το Cariogram πρέπει να είναι σε θέση να ταξινομεί τα παιδιά σε ομάδες τερηδονικού κινδύνου σύμφωνα με την πραγματική ανάπτυξη της τερηδόνας και τελικά τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν τη θεωρία (Petersson 2002). Καταδείχθηκε επίσης ότι το 68

69 Cariogram αξιολόγησε την ανάπτυξη της τερηδόνας με μεγαλύτερη ακρίβεια από οποιοδήποτε μοντέλο χρησιμοποιήθηκε που περιελάμβανε ένα παράγοντα. Μετά την αξιολόγηση του προγράμματος για τα παιδιά, ο στόχος επόμενης μελέτης ήταν να αξιολογήσει το μοντέλο για την αξιολόγηση του κινδύνου σε μια ομάδα ηλικιωμένων ατόμων. Συγκρίνοντας την αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου του προγράμματος με την πραγματική επίπτωση της τερηδόνας για μια περίοδο πέντε ετών, έδειξε ότι το πρόγραμμα ήταν σε θέση να διαχωρίσει αυτήν την ομάδα των ηλικιωμένων ατόμων σε ομάδες κινδύνου που αντικατοπτρίζουν την πραγματική επίπτωση τους σε τερηδόνα (Petersson 2003). Πιο πρόσφατη έρευνα αξιολόγησε τον τερηδονικό κίνδυνο σε 100 νεαρούς ενήλικες χρησιμοποιώντας το Cariogram και επιπλέον εξέτασε τις μεταβλητές που χρησιμοποιεί το Cariogram ξεχωριστά (την γενική υγεία, τη διατροφή, την στοματική υγιεινή και την χρήση φθορίου, τις αναλύσεις σάλιου: έκκριση συμπεριλαμβανομένων και μετρήσεις S. Mutans και γαλακτοβάκιλλων, τις τιμές DMFT και DMFS από κλινικές εξετάσεις και ακτινογραφίες), με μοντέλα παλινδρόμησης, σε μια περίοδο 2 ετών. Η συχνότητα διατροφής, η οδοντική πλάκα και το ποσοστό έκκρισης σιάλου σχετίζονταν σημαντικά με τον τερηδονικό κίνδυνο του Cariogram και τα μοντέλα παλινδρόμησης εξηγούσαν το σχηματισμό της τερηδόνας σε ένα υψηλότερο ποσοστό από ότι οι μεταβλητές ξεχωριστά. Ωστόσο, το μοντέλο παλινδρόμησης που περιελάμβανε την συχνότητα διατροφής, το ποσοστό πλάκας και το ρυθμό έκκρισης εξηγούσε το σχηματισμό τερηδόνας παρόμοια με Cariogram, ενώ το άλλο μοντέλο παλινδρόμησης που αναπτύχθηκε από όλες τις μεταβλητές που χρησιμοποιούνται σε Cariogram εξήγησε το σχηματισμό της τερηδόνας σε ένα υψηλότερο ποσοστό από ότι το υπολογιστικό πρόγραμμα. Οι ερευνητές κατέληξαν επίσης ότι πιθανά για την αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου μπορούν να χρησιμοποιηθούν, ενιαίες μεταβλητές πιο αποτελεσματικά αντί το Cariogram. Έτσι είναι δυνατόν να αναπτυχτούν πιο απλά μοντέλα με αναλύσεις παλινδρόμησης για τον προσδιορισμό του κίνδυνου (Celik 2012). Σε παρόμοιο συμπέρασμα καταλήγουν και οι Ruiz Miravet και συν (Ruiz Miravet 2007) που ισχυρίστηκαν ότι είναι δυνατό να αναπτυχθούν απλούστερα μοντέλα παλινδρόμησης για τον προσδιορισμό του τερηδονικού κίνδυνου, με βάση τις προγνωστικές μεταβλητές του Cariogram που πιο πολύ 69

70 συσχετίζονται με τον τερηδονικό κίνδυνο, συνολικά από τις μεταβλητές που λαμβάνονται στο Cariogram (Celik 2012). Η συστηματική έρευνα του Tellez και συν το 2012 καταλήγει ότι ούτε το Cariogram ούτε το Cambra μπόρεσαν να διαβεβαιώσουν ότι η συλλογή πληροφοριών που αφορά ένα μεγάλο αριθμό παραγόντων είναι πιο ακριβής από τη συλλογή λιγότερων πληροφοριών με μερικούς μόνο παράγοντες (Tellez 2013). Συμπεράσματα Όλο και πιο συχνά αναφέρεται στην βιβλιογραφία η ενσωμάτωση της αξιολόγησης του τερηδονικού κινδύνου στην οδοντιατρική ρουτίνα (Rindal 2006, Zero 2001, Featherstone 2000, 2012). Ωστόσο, για να είναι αποτελεσματική, η αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου πρέπει να συνοδεύεται από μια κατάλληλη παρέμβαση. Η εξατομίκευση της πρόληψης και της επανεξέτασης οδηγεί σε καταλληλότερη χρήση των οδοντιατρικών πόρων και χαμηλότερο κόστος οδοντιατρικής. Σήμερα υπάρχουν μόνο ελάχιστα δεδομένα σχετικά με την εφαρμογή των προληπτικών παρεμβάσεων από τους οδοντιάτρους, με βάση το επίπεδο του κινδύνου. Έρευνα των Bader και συν έδειξε ότι μόνο το 13-18% των ενηλίκων ασθενών υψηλού τερηδονικού κινδύνου έκανε φθορίωση δοντιών τουλάχιστον μία φορά ανά έτος (Bader 1999). Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αξιολόγησης του τερηδονικού κινδύνου που πολλές φορές είναι τόσο πολύπλοκοι και δυσκολεύουν τον οδοντίατρο στην εφαρμογή της αξιολόγησης λόγω της συλλογής πολλών δεδομένων. Η έρευνα τείνει στην απλούστευση της παραπάνω διαδικασίας ώστε να ενσωματωθεί εύκολα στη καθημερινή οδοντιατρική πράξη η αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου. Έτσι η θεραπεία του κάθε ασθενή θα εξατομικεύεται ως προς τον τερηδονικό κίνδυνο και με αυτόν τον τρόπο θα αυξάνεται η επιτυχία των μελλοντικών σχεδίων θεραπείας. 70

71 3 o Κεφάλαιο Προληπτικά Προγράμματα και μέθοδοι αντιμετώπισης των Αρχόμενων Τερηδόνων 71

72 Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μείωση του επιπολασμού και του ρυθμού εμφάνισης και εξέλιξης των τερηδονικών βλαβών που οφείλεται κυρίως στην αποτελεσματικότητα της εφαρμογής των προληπτικών μέτρων. Όπως αναφέρθηκε στα προηγούμενα κεφάλαια ο σύγχρονος τρόπος διαχείρισης της τερηδόνας αφορά στην έγκαιρη ανίχνευση, την μακρόχρονη παρακολούθηση και στην θεραπεία των αρχόμενων αλλοιώσεων που δεν έχουν σχηματίσει κοιλότητα με την εφαρμογή μη επεμβατικών θεραπευτικών επιλογών (Anusavice 2002,2005, Steinberg 2009). Η θεραπεία αυτή των ασθενών πρέπει να εστιάζει κυρίως στην πρόληψη (με την χρήση οδοντoπαστών υψηλής περιεκτικότητας φθορίου, χορήγηση φθοριούχων διαλυμάτων, με την εκπαίδευση των ασθενών κτλ) και να αποφεύγονται περαιτέρω επεμβατικές θεραπείες και έτσι να επιτυγχάνεται ο σκοπός της σύγχρονης οδοντιατρικής, που ακολουθεί τη φιλοσοφία της ελάχιστης επέμβασης (Anusavice 2002). Η προσπάθεια αυτή λοιπόν εξισορρόπησης των αιτιολογικών παραγόντων της τερηδόνας με τους προστατευτικούς παράγοντες σε συνδυασμό με την αξιολόγηση του τερηδονικού κινδύνου προσφέρει τη δυνατότητα εστίασης στον ίδιο τον ασθενή για την πρόληψη και θεραπεία του πριν τη δημιουργία μη αναστρέψιμης βλάβης στους οδοντικούς ιστούς (Fontana 2009). Για την εφαρμογή όμως της σύγχρονης αυτής διαχείρισης της τερηδόνας είναι αναγκαία σήμερα η ύπαρξη ενός πρoληπτικού προγράμματος διαχείρισης των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών, ελάχιστα επεμβατικό, η εφαρμογή του οποίου να καθιστά ικανό τον οδοντίατρο στην έγκαιρη σταθεροποίηση και αναχαίτιση των αρχόμενων βλαβών με ελάχιστη θυσία των υγιών οδοντικών ιστών. Στα προληπτικά προγράμματα που αφορούν στην διαχείριση της τερηδόνας απαραίτητη προϋπόθεση τόσο για την κατανόηση τους όσο και την εφαρμογή τους είναι η γνώση της τερηδονικής διαδικασίας και των παραγόντων κινδύνου των ασθενών όσο και η γνώση της διαφορετικής αντιμετώπισης τους ανάλογα με την εντόπιση τους και βάθος της κάθε βλάβης. 72

73 Κλινικά πρωτόκολλα αντιμετώπισης των τερηδονικών βλαβών O όρος κλινικό πρωτόκολλο αναφέρεται στα ακριβή και λεπτομερή σχέδια μιας ιατρικής μελέτης ή/και μίας θεραπείας (Mesh-terms). Επίσης ο όρος «κλινικά πρωτοκόλλα» χρησιμοποιείται εναλλακτικά και με τις «κατευθυντήριες γραμμές στην κλινική πράξη» που θεσπίζονται για να ωθήσουν τη χρήση των πιο επιστημονικά αποδεκτών υλικών και των μεθόδων. Αποτελούν περιγραφικά εργαλεία ή τυποποιημένες προδιαγραφές μέσα από μια κανονιστική διαδικασία που ενσωματώνει τα καλύτερα επιστημονικά στοιχεία αποτελεσματικότητας. Στις πρακτικές κατευθυντήριες γραμμές η μορφή μπορεί να διαφέρει, αλλά η πρόθεση είναι να βοηθήσει τους φορείς παροχής, στην επιλογή της πιο αποτελεσματικής θεραπείας που υποστηρίζεται καλύτερα από τα επιστημονικά στοιχεία ( Όσον αφορά στα κλινικά πρωτόκολλα των τερηδονικών βλαβών με βάση τα σημερινά δεδομένα μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Α) Στα πρωτόκολλα που εφαρμόζονται και εστιάζονται στον ίδιο τον ασθενή με βάση το τερηδονικό του κίνδυνο (patient-centered) και Β) Στα πρωτοκόλλα που εφαρμόζονται με βάση το στάδιο της βλάβης και τις επιφάνειες που οι βλάβες εντοπίζονται (site-specific). Α) Πρωτόκολλα που εφαρμόζονται με βάση τον τερηδονικό κίνδυνο του ασθενή (Γενικά μέτρα) Οι επιλογές της προληπτικής θεραπείας που μπορεί να διαιρεθούν σε πρωτογενείς, δευτερογενείς ή και τριτογενείς προληπτικές τεχνικές, περιλαμβάνουν τον ίδιο τον ασθενή. Γενικότερα εφαρμόζονται μέτρα για να βοηθήσουν την επαναμεταλλικοποίηση του απομεταλλικοποιημένου οδοντικού ιστού άλλα και μέτρα για την τροποποίηση του βιουμενίου (biofilm) ώστε να μειωθεί η τερηδονική πρόκληση. Στις επιλογές αυτές περιλαμβάνονται: η στοματική υγιεινή (οδηγίες), η κάλυψη οπών και σχισμών με ρητινώδη υλικά σε δόντια με βαθύτερες αύλακες, οι εφαρμογές φθορίου (από τον ίδιο τον ασθενή - ή εφαρμογή στο ιατρείο), η αξιολόγηση της δίαιτας του ατόμου και οι συμβουλές δίαιτας (πχ τροποποίηση δίαιτας) (Longbottom 2009). 73

74 H πρόληψη γενικά καθιστά απίθανη ή αδύνατη την εμφάνιση της νόσου καθώς και παρεμποδίζει την εξέλιξη της διαδικασίας της νόσου (Hancock 2000). Για να επιτευχθεί αυτό, είναι απαραίτητο να υπάρχει η πρακτική γνώση των αιτίων ή αιτιολογικών παραγόντων που συνδέονται με την νόσο, ώστε να μπορούν να αναπτυχθούν στρατηγικές αντιμετώπισης τους με σκοπό την πρόληψη της ίδιας της νόσου ή της εξέλιξη της. Η εφαρμογή προληπτικών μέτρων έχει χωριστεί σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με το χρονικό διάστημα τα οποία εφαρμόζονται κατά τη διαδικασία της νόσου (Hancock 1996). Η πρωτογενής πρόληψη αφορούν στρατηγικές ώστε να διασφαλίζεται ότι η νόσος δεν θα εμφανιστεί ποτέ κλινικά. Η πρωτογενής πρόληψη είναι, αναμφισβήτητα, το πιο αποδοτικό προληπτικό μέτρο, δεδομένου ότι εξαλείφει την ανάγκη για θεραπεία. Ωστόσο, μόλις η νόσος γίνεται κλινικά εμφανής, η εστίαση της πρόληψης μετατοπίζεται στην εξέλιξη της νόσου και αποτελεί την δευτερογενή πρόληψη, η οποία και αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων της νόσου. Για να γίνει πιο αποτελεσματική η δευτερογενής πρόληψη, απαιτείται η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της νόσου. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η διάκριση μεταξύ πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης δεν είναι απότομη, όπως πολλές στρατηγικές πρόληψης μπορούν να εφαρμοστούν εξίσου, τόσο πριν όσο και μετά την έναρξη της διαδικασίας νόσου. Τα προληπτικά προγράμματα αντιμετώπισης τερηδόνων ενηλίκων εφαρμόζονται από το 1970 και περιλαμβάνουν διάφορα προληπτικά μέτρα όπως την εντατική τοπική εφαρμογή φθορίου, τις οδηγίες στοματικής υγιεινής, τις συμβουλές και την παρακολούθηση των βλαβών, μέτρα τα οποία είναι αποτελεσματικά στην αδρανοποίηση και πρόληψη των τερηδόνων τα τελευταία 40 χρόνια (Axelsson 1977,1978,1981,2004). Στα πλαίσια επιδημιολογίας και δημόσιας υγείας η εύρεση των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη τερηδόνας οδήγησε σε στρατηγικές παρέμβασης στον πληθυσμό όπως την φθορίωση του νερού (Domejean 2011) πριν από μερικές δεκαετίες. Γενικά, η θεραπεία με φθόριο αποτέλεσε την κύρια προληπτική στρατηγική (Chen 2010) και τα άλατα του φθορίου είναι εύκολα διαθέσιμα πέρα από το πόσιμο νερό, στις οδοντόκρεμες και στα στοματικά διαλύματα όπως θα αναφερθούν αναλυτικότερα παρακάτω. Αν και τα επιστημονικά στοιχεία για την ευεργετική επίδραση της τοπικής εφαρμογής του φθορίου είναι ισχυρά, τα δεδομένα που υποστηρίζουν την συστηματική εφαρμογή φθορίου (πόσιμο 74

75 νερό, αλάτι, γάλα, ταμπλέτες φθορίου) είναι αντιφατικά (Lussi 2012, Sampaio 2010,Neidell 2010, Slade 2013). Πέρα από την εφαρμογή φθορίου στα προληπτικά προγράμματα εφαρμόζονται συχνά τα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών (ΚΟΣ-sealants) στις μασητικές επιφάνειες καθώς παραμένει αναμφισβήτητη η αποτελεσματικότητα τους. Η τοποθέτηση υλικού κάλυψης οπών και σχισμών σε αρχόμενες βλάβες σταματάει την πρόοδο τους όσο το ΚΟΣ παραμένει ακέραιο στην επιφάνεια (Gore 2010). Είδη προληπτικών προγραμμάτων Διάφοροι ερευνητές προτείνουν διαφορετικά πρωτόκολλα-διαδικασίες που θα ακολουθηθούν, με κοινό όμως σκοπό την αναχαίτιση των τερηδονικών βλαβών. Αναφορές τέτοιων πρωτοκόλλων προληπτικών προγραμμάτων (Caries Management System) έχουν γίνει από τον Evans, τον Jenson, τον Donovan, τον Axelsson και συν τόσο για ενήλικες όσο και για παιδιά και εφήβους (Evans 2008, 2009, Jenson 2007, Donovan 2008) τόσο για τερηδόνες μασητικής και λείας επιφάνειας όσο και για τερηδόνες ρίζας. Το σύστημα διαχείρισης της τερηδόνας του Evans και συν (Caries Management System) είναι μια μη παρεμβατική στρατηγική δέκα βημάτων με σκοπό την σταθεροποίηση και επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων αλλοιώσεων. Η κατευθυντήρια αρχή του συστήματος αυτού είναι ότι η διαχείριση της τερηδόνας πρέπει να περιλαμβάνει την αξιολόγηση του τερηδονικού κίνδυνου των ασθενών και του σταδίου της κάθε αλλοίωσης, την κλινική διαχείριση και την παρακολούθηση της βλάβης (Evans 2008, 2009). Ομοίως οι Jenson και συν το 2007 επιδίωξαν την εφαρμογή ενός καθημερινού οδηγού στην κλινική πράξη, για τη διαχείριση της τερηδόνας που βασίζεται σε εκτίμηση του τερηδονικού κινδύνου για την αποτελεσματική διαχείριση της τερηδόνας για κάθε ασθενή (Jenson 2007). Παραθέτουν διάφορα πρωτόκολλα (για ηλικίες από 6 ετών-ενήλικες) που αφορούν προληπτικά προγράμματα ανάλογα με τερηδονικό κίνδυνο (όπως φαίνεται στον πίνακα που ακολουθεί χωρίζουν τους ασθενείς σε 4 ομάδες τερηδονικού κινδύνου) και την εξατομικευμένη θεραπεία του κάθε ασθενή καθώς όπως αναφέρουν ακόμα και η λήψη ακτινογραφιών και η παρακολούθηση δεν μπορεί να είναι η ίδια σε ένα ασθενή με υψηλό τερηδονικό κίνδυνο και σε ένα με χαμηλό. 75

76 Εφαρμόζουν το πρωτόκολλο Cambra που βασίζεται στην μέθοδο της εξισορρόπησης τερηδόνας που πρώτος εισήγαγε ο Featherstone και συν το 2003 (Εικ.23, Πίνακας 8) και πιο απλά περιλαμβάνει (A) την εκτίμηση του τερηδονικού κινδύνου για μελλοντικές τερηδονικές βλάβες (B) τη μείωση των παθολογικών παραγόντων, (Γ) την ενίσχυση των προστατευτικών παραγόντων και (Δ) την ελάχιστα επεμβατική επανορθωτική θεραπεία, που έχει ως αποτέλεσμα τον έλεγχο της νόσου (Featherstone 2003,Young 2013). To CAMBRA (clinical caries management by risk assessment) είχε αρχικά προταθεί από 5 οδοντιατρικές σχολές (στην Καλιφόρνια) το 2002 και στην συνέχεια έγινε ευρέως γνωστό και χρησιμοποιήθηκε από πολλούς ερευνητές και σχολές (Young 2007) Πίνακας 8: Πρωτόκολλο CAMBRA Κίνδυνος Οπισθο μυλικές ακτ/φίε ς Επανεξετά σεις για τερηδόνες Τεστ σάλιου Αντιμικροβιακά Χλωρεξιδίνη ξυλιτόλη Φθόριο Έλεγχος PH Cpp-ACP sealants χαμηλού κάθε μήνες μέσου μήνες κάθε 6-12 μήνες κάθε 4-6 μήνες Όχι απαραίτητα, μόνο σαν αναφορά σε νέους ασθενείς μόνο σαν αναφορά σε νέους ασθενείς ή σε υποψία υψηλής βακτηριακής παρουσίας όχι Αν έχει γίνει τεστ σάλιου ξυλιτόλη (6-10 γραμ/ημέρα) τσίχλες ή καραμέλες. Δύο τσίχλες ή δύο καραμέλες τέσσερις φορές την ημέρα Φθοριούχα οδοντόκρεμα 2 φορές/ ημέρα βερνίκι NaF μόνο σε αποκάλυψη ρίζας ή υπερευαισθησία Φθοριούχα οδοντόκρεμα 2 φορές/ ημέρα και 0.05% διάλυμα NaF καθημερινά 1-2 εφαρμογές NaF βερνικιού και 1 εφαρμογή στους 4-6 μήνες επανεξέτασης όχι όχι μόνο σε αποκάλυψη ρίζας ή υπερευαισθησί α μόνο σε αποκάλυψη ρίζας η υπερευαισθησί α Προαιρετικά μετά από καταγραφή ICDAS Προαιρετικά μετά από καταγραφή ICDAS Υψηλού (1 ή περισσότερ ες ανοιχτές κοιλότητες) Κάθε 6-18 μήνες μέχρι να μην υπάρχει ανοιχτή κοιλότη τα Κάθε 3-4 μήνες για αξιολόγησ η τερηδ. κινδύνου και εφαρμογή φθοριούχο υ βερνικιού Έλεγχος ροής σάλιου και καλλιέργεια βακτηρίων αρχικά και σε κάθε επανεξέταση Χλωρεξιδίνη 0.12% 10 ml πλύση για 1 λεπτό καθημερινά και για 1 εβδομάδα κάθε μήνα ξυλιτόλη(6-10 γραμ/ημέρα) τσίχλες/ή καραμέλες. Δύο τσίχλες ή δύο καραμέλες τέσσερις φορές την ημέρα 1.1% NaF οδοντόκρεμα. προαιρετικά: 0.2% NaF καθημερινά (1 bottle) μετά 0.05% NaF δια/μα 2X ημέρα Αρχικά 1-3 εφαρμογές NaF βερνικιού 1 εφαρμογή στους 3-4 μήνες επανεξέτασης όχι Προαιρετικό: Εφαρμογή πάστας ασβεστίου/φω σφόρου αρκετές φορές την ημέρα μετά από καταγραφή ICDAS 76

77 Πολύ υψηλού κινδύνου(1 ή περισσότερ ες ανοιχτές κοιλότητες και ξηροστομία ή ειδικοί ασθενείς Κάθε 6 μήνες μέχρι να μην υπάρχει ανοιχτή κοιλότη τα Κάθε 3 μήνες για αξιολόγησ η τερηδ. κινδύνου και εφαρμογή φθοριούχο υ βερνικιού Έλεγχος ροής σάλιου και καλλιέργεια βακτηριών αρχικά και σε κάθε επανεξέταση Χλωρεξιδίνη 0.12% 10 ml πλύση για 1 λεπτό καθημερινά και για 1 εβδομάδα κάθε μήνα ξυλιτόλη(6-10 γραμ/ημέρα) τσίχλες ή καραμέλες. Δύο τσίχλες ή δύο καραμέλες τέσσερις φορές την ημέρα 1.1% NaF οδοντόκρεμα. 0.05% NaF rinse when mouth feels dry, Αρχικά 1-3 εφαρμογές NaF βερνικιού 1 εφαρμογή στους 3-4 μήνες επανεξέτασης Στοματοπλ ύματα για εξουδετέρ ωση όξινων και τσίχλες αν χρειάζεται για ξηροστομί α ( 3 φορές /ημέρα) Υποχρεωτικό: Εφαρμογή πάστας ασβεστίου/φω σφόρου 2 φορές την ημέρα μετά από καταγραφή ICDAS Εικ.23: Μέθοδος εξισορρόπησης παραγόντων τερηδόνας παθολογικοί παράγοντες(αριστερά) προστατευτικοί (δεξιά) Πρωτόκολλα Ο Axelsson και συν σε μελέτη σε 550 ασθενείς έδειξαν ότι ο συνδυασμός της αρχικής παρουσίασης του προβλήματος του κάθε ασθενή, της μάθησης της αυτοδιάγνωσης, των οδηγιών στοματικής υγιεινής και της στίλβωσης με 77

78 φθοριούχα οδοντόπαστα και η συχνή επανάληψη των προηγούμενων μέτρων (κάθε 2 μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια και μετά ξανά κάθε 3 μέχρι 12 μήνες οι ασθενείς λάμβαναν αυτή τη θεραπεία για τα υπόλοιπα 3-30 χρόνια) είχε ευεργετικά αποτελέσματα. Εκτός από την μικρή απώλεια δοντιών (που οφειλόταν κυρίως σε κατάγματα) και την μείωση των περιοδοντικών βλαβών, όσον αφορά στην τερηδόνα μειώθηκε κατά πολύ η ενεργότητα των βλαβών και η επίπτωση της τερηδόνας (1,2-2,1) (Axelsson 2004). Μεταξύ μελετών που περιλαμβάνουν την εντατική εφαρμογή φθορίου ακόμα και εβδομαδιαία, ή ανά 2 εβδομάδες, ή ανά μήνα έχει αποδειχτεί ότι ακόμα και σε περιπτώσεις έντονων τερηδόνων μύλης, ρίζας ή τερηδόνων μετά από ακτινοβόληση κεφαλής και τραχήλου η πρόοδος της αλλοίωσης σταματάει (Katz 1982, Fure 2009) Σε έρευνα του Fure και συν το 1998 όπου εφαρμόστηκαν 4 προληπτικά προγράμματα φθορίωσης σε 164 ηλικιωμένους ασθενείς για 2 χρόνια η μεγαλύτερη συχνότητα μείωσης τερηδόνας βρέθηκε (67% ατόμων δεν εμφάνισαν νέες τερηδόνες) στα άτομα που χρησιμοποίησαν για δυο φορές την ημέρα φθοριούχο διάλυμα 0,05% NAF ενώ στην ομάδα ελέγχου μόνο το 16% δεν εμφάνισαν νέες τερηδόνες (Fure 1998). Σε έρευνα 4 ετών με 418 ηλικιωμένους ασθενείς άνω των 60 ετών (Wallace 1993) που διέμεναν σε περιοχή με φθοριομένο νερό, η καθημερινή χρήση 0,05% NAF μείωσε την ενεργότητα των βλαβών σε σχέση με ένα placebo διάλυμα που χρησιμοποιήθηκε. Υψηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς Για προγράμματα που περιλαμβάνουν υψηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς, σκοπός είναι διατηρηθεί η συχνή κινητοποίηση του ασθενή και οι συχνές συνεδρίες παρακολούθησης στα αρχικά στάδια. Για παράδειγμα ένα πρόγραμμα που βασίζεται σε 2 φορές τον χρόνο έλεγχο για την στοματική κατάσταση του ασθενούς, οδηγίες στοματικής υγιεινής και στίλβωση των δοντιών δεν ήταν αποτελεσματικό στη μείωση της συχνότητας τερηδόνων μύλης ή δεικτών πλάκας στους 18 μήνες παρακολούθησης (Sbaraini 2008, Mojon 1998). Μια αξιολόγηση των μέσων θεραπείας των τερηδόνων, αποκαλύπτει ότι η εστίαση στην αποκατάσταση των βλαβών υπερτερούσε κατά πολύ της 78

79 προσπάθειας έλεγχου των αιτιολογικών παραγόντων της τερηδόνας (στο WCOH -Westmead Centre for Oral Health). Έτσι στο WCOH στο τμήμα γενικής οδοντιατρικής (General Practice Department), ιδρύθηκε μια κλινική διαχείρισης τερηδόνας (Caries Management Clinic -CMC) για ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου για να εφαρμόσει μια σειρά πρωτοκόλλων (Caries Management System -CMS) σε ασθενείς ηλικίας ετών. Τα πρωτόκολλα επικεντρώνονταν στην μείωση οδοντικής πλάκας, στην μείωση της λαμβανόμενης ζάχαρης στη δίαιτα, στην τοπική εφαρμογή φθορίου και στην παρακολούθηση των βλαβών με συχνές επανεξετάσεις και επιδείξεις βουρτσίσματος. Το πρωτόκολλο που εφαρμόστηκε αποτελούνταν από 4ις φάσεις. Στην 1 η φάση λαμβάνονταν το ιστορικό του ασθενή, ο ουλικός δείκτης, ημερολόγιο δίαιτας, λαμβάνονταν οπισθομυλικές ακτινογραφίες, γινόταν η καταγραφή τερηδόνων, η εκμάθηση του ασθενή για την τερηδονική διαδικασία και η κινητοποίηση του. Επίσης δίνονταν οδηγίες στοματικής υγιεινής με οδοντόπαστα 5000 ppm φθορίου, και τοποθετούνταν υαλοιονομερείς κονίες σε βαθύτερες βλάβες οδοντίνης. Στην 2 η φάση που διαρκούσε για 3μηνες, κάθε 2 εβδομάδες καταγράφονταν ο ουλικός δείκτης και η στοματική κατάσταση του ασθενή και γινόταν εκμάθηση στοματικής υγιεινής και τοπική εφαρμογή φθοριούχου βερνικιού σε αλλοιώσεις. Στην 3 η φάση οι ασθενείς για τους επόμενους τρεις μήνες εφάρμοζαν στοματική υγιεινή με φθοριούχα οδοντόπαστα 5000 ppm φθορίου, χρησιμοποιούσαν ζελέ χλωρεξιδίνης και τέλος στην 4 η φάση 6 μήνες μετά την αρχική εξέταση όλες οι προσωρινές αποκαταστάσεις αντικαθιστούνταν με μόνιμες και λαμβάνονταν και οπισθομυλικές ακτινογραφίες (Sbaraini 2008). Στη μελέτη αυτή οι ερευνητές καταλήγουν ότι οι ασθενείς έγιναν ικανοί να διατηρούν χαμηλά επίπεδα πλάκας, να μειωθεί ο δείκτης φλεγμονής και ο δείκτης τερηδόνας και η πρόοδος των αλλοιώσεων. Ένα επίσης σημαντικό εύρημα που καταλήγουν σε αυτή τη μελέτη είναι ότι οι συνήθειες δίαιτας είναι ο πιο δύσκολος παράγοντας για να αλλάξει και έτσι σε ένα προληπτικό πρόγραμμα πρέπει να επικεντρώνεται η έρευνα σε άλλους παράγοντες. Στο τελευταίο αυτό συμπέρασμα καταλήγουν και οι van Loreven και συν οι οποίοι προτείνουν να γίνεται κυρίως προσπάθεια αλλαγής στην έκθεση στο φθόριο και στον έλεγχο της πλάκας και στην παρακολούθηση των βλαβών καθώς η 79

80 δίαιτα δεν λαμβάνει ποσοστό πάνω από 6% σαν παράγοντας, ως υπεύθυνη στην ανάπτυξη τερηδόνας, στο σύνολο των παραγόντων (van Loreven 2001). Οι Katz και συν και η depaola και συν σε μια αντίστοιχη μελέτη έδειξαν δείκτη τερηδόνας σχεδόν μηδέν και επαναμεταλλικοποίηση σε όλες τις τερηδόνες μετά από ακτινοβόληση και στις τερηδόνες ρίζας (Katz 1982, depaola 1993). Όσον αφορά αυτή την ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών, τους ξηροστομικούς και ακτινοβολημένους ασθενείς προτείνονται διάφορα προληπτικά μέτρα όπως ζελέ φθορίου 1% - 2%, 1,1% φθοριούχα οδοντόκρεμα, 5% βερνίκι, διαλύματα 0,25% έως 0,5%, δια/μα χλωρεξιδίνης 0,12% ή 0,2% ζελέ σε νάρθηκες, τσίχλες ξυλιτόλης (Epstein 2012). Σε παλαιότερη μελέτη οι Dreizen και συν το 1977, έδειξαν ότι οι ασθενείς που χρησιμοποιούν τις ίδιες διαδικασίες στοματικής υγιεινής πριν και μετά την θεραπεία ακτινοβόλησης η ανάπτυξη της τερηδόνας είναι περίπου 50 φορές μεγαλύτερη από ό,τι πριν από τη θεραπεία ακτινοβολίας. Εάν δεν ακολουθείται, προληπτική θεραπευτική αγωγή οι τερηδονικές αλλοιώσεις μπορεί να σχηματιστούν με ανησυχητικό ρυθμό των 2,5 βλαβών ανά μήνα, με σοβαρές και σημαντικές συνέπειες. Στην μελέτη τους, η εφαρμογή ενός 1,1% (5000 ppm) ζελέ NaF για 5 λεπτά την ημέρα σε νάρθηκες σε συνδυασμό με φθοριούχα οδοντόπαστα έδειξε να μειώνει τερηδόνα κατά 92% σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία για καρκίνο στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου (Chambers 2006, Dreizen 1977). Σε μελέτη του Al-Nawas και συν το 2006 σε 32 ασθενείς με καρκίνο κεφαλής τραχήλου όπου μετρήθηκε ο δείκτης DMFS πριν την ακτινοβόληση και σε 3, 6, 12 μήνες μετά βρέθηκε αύξηση του DMFS από 80,7 σε 88,5% μετά από 12 μήνες παρόλο που δόθηκαν προληπτικά μέτρα (εφαρμογή φθοριούχου ζελέ 1,25% και ζελέ χλωρεξιδίνης 1% /2 φορές την ημέρα σε νάρθηκες, οδηγίες για εντατική στοματική υγιεινή και πραγματοποιούνταν στίλβωση σε κάθε επανεξέταση) (Al-Nawas 2006). Ο Donovan και συν το 2008 προτείνουν ένα πρωτόκολλο για τερηδόνες ρίζας για ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου που αφορά τις ακόλουθες 4 στρατηγικές: α) την βελτίωση της ροής και της ρυθμιστικής ικανότητας του σάλιου β) τη μείωση των τερηδονογόνων βακτηρίων γ) τη μείωση λήψης υδατανθράκων και τέλος δ) την επαναμεταλλικοποίηση αρχόμενων 80

81 τερηδόνων και την πρόληψη επανεμφάνισης νέων τερηδόνων (Donovan 2008). Χαμηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς Μελέτη του Frame και συν το 2000 σε 122 γενικούς οδοντίατρους στις δυτικές ΗΠΑ όπου συμπληρώθηκαν ερωτηματολόγια είχε σκοπό να αναζητήσει τι συνιστούν οι οδοντίατροι όσον αφορά στη πρόληψη σε χαμηλού τερηδονικού κινδύνου παιδιά, νέους ενήλικες και μεγαλύτερης ηλικίας ενήλικες (7-65 ετών ασθενείς). Η πλειοψηφία των οδοντιάτρων συνιστούσαν 6μηνιαιες επανεξετάσεις για οπτική και με χρήση ανιχνευτήρα ανίχνευση τερηδόνων (73-79%) και αποτρύγωση και στίλβωση για πρόληψη περιοδοντικών βλαβών (83-86%) για όλες τις ηλικίες. Οπισθομυλικές ακτινογραφίες προτείνονταν επίσης συχνά για όλους τους ασθενείς ανά 6μηνο ή ανά έτος (56%) ή κάθε 2 έτη (38%). Τοπική εφαρμογή φθορίου πρότειναν κάθε 6-12 μήνες για χαμηλού τερηδονικού κινδύνου παιδιά (73%) αλλά μόνο το 22% των οδοντιάτρων πρότεινε την εφαρμογή για ενήλικες. Υλικά κάλυψης οπών και σχισμών προτείνονταν μόνο για παιδιά από το 22% των οδοντιάτρων οι υπόλοιποι 60% τα προτείνουν μόνο σε υψηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς. Τα αποτελέσματα αυτά έρχονται σε αντίθεση με τις κατευθυντήριες τότε γραμμές για την οδοντιατρική πρόληψη ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο, που συνιστούν ανά έτος επανεξέταση σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς και συχνότερες επανεξετάσεις για ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, επίσης δεν συνιστούν τοπική εφαρμογή φθορίου για άτομα με χαμηλό τερηδονικό κίνδυνο, που κατοικούν σε φθοριωμένες περιοχές. Επίσης η εφαρμογή υλικών κάλυψης οπών και σχισμών προτείνονταν να γίνεται μόνο για ασθενείς με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο. Ενώ οι κατευθυντήριες γραμμές για τη συχνότητα των οδοντιατρικών ακτινογραφιών συνιστούσαν οπισθομυλικές ακτινογραφίες για τα παιδιά χαμηλού κινδύνου σε διαστήματα των 12 έως 24 μήνες και για ενήλικες χαμηλού κινδύνου σε διαστήματα 24 έως 36 μηνών (Frame 2000). Β) Πρωτοκόλλα που εφαρμόζονται με βάση το στάδιο της βλάβης και τις επιφάνειες που οι βλάβες εντοπίζονται. Αφορούν τα πρωτόκολλα που έχουν εφαρμοστεί ανάλογα αν η βλάβη είναι αρχόμενη βλάβη αδαμαντίνης ή βλάβη οδοντίνης και διαφέρουν ανάλογα με την εντόπιση των βλαβών (τερηδόνες μύλης-ρίζας ή ανάλογα την επιφάνεια μασητικές -όμορες- λείας επιφάνειας) 81

82 Αρχόμενες βλάβες αδαμαντίνης κωδικοί ICDAS 1,2,3 Ως αρχόμενες τερηδονικές βλάβες, σύμφωνα με ιστολογικά και κλινικά κριτήρια ICDAS ΙΙ (Ismail 2007), ορίζονται εκείνες που περιορίζονται μόνο στην αδαμαντίνη και δεν έχουν σχηματίσει κλινικά ορατή κοιλότητα. Βλάβες που έχουν φθάσει ή μόλις περάσει την αδαμαντινο-οδοντινική ένωση μπορούν επίσης να χαρακτηριστούν ως αρχόμενες. H θεραπευτική μη χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να εφαρμοστεί μόνο στις αρχόμενες τερηδονικές βλάβες των επιφανειών των δοντιών. Η ακριβής διάγνωση αυτών των βλαβών είναι η απαρχή της σωστής αντιμετώπισής τους και επιπλέον, η εφαρμογή συγκεκριμένων πρωτοκόλλων θεραπευτικής αντιμετώπισής τους, έτσι όπως προκύπτουν από κλινικές μελέτες και συστάσεις διεθνών επιστημονικών φορέων, παρέχει στον οδοντίατρο την ασφάλεια μιας προβλέψιμης πορείας εξέλιξης αυτών των βλαβών. Για τη σωστή αντιμετώπιση των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών απαιτούνται έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση της βλάβης και σωστός προσδιορισμός του τερηδονικού κινδύνου του ατόμου. Η περίοδος μεταξύ της βλάβης που περιορίζεται στο εξωτερικό τρίτο της αδαμαντίνης ως την πρόοδο της στην οδοντίνη είναι η κατάλληλη στιγμή για να ληφθούν προληπτικά μέτρα για τον έλεγχο της βλάβης, της επαναμεταλλικοποίησης της και να εφαρμοστούν διαδικασίες παρακολούθησης της βλάβης και του τερηδονικού κίνδυνου. Αυτή η περίοδος μπορεί να διαρκέσει αρκετά (6 έως 8 χρόνια). Η θεραπεία της τερηδόνας αποσκοπεί στο να επιμηκύνει την περίοδο αυτή για όσο το δυνατόν περισσότερο. Η τελική λήψη αποφάσεων, επηρεάζεται από τον βαθμό στον οποίο συστήνονται οι διάφορες πιθανές εναλλακτικές λύσεις, με βάση τα υπάρχοντα επιστημονικά στοιχεία, και τον τερηδονικό κίνδυνο μεμονωμένα για κάθε ασθενή (Berkey 1988, Anusavice 2001, Puy 2008). Ιδιαίτερη σημασία έχει η παρακολούθηση της βλάβης μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου είναι η σημαντικότερη πτυχή της διαχείρισης της τερηδόνας. Εάν η διαδικασία είναι ενεργή, έγκαιρη δράση για τη μείωση της δραστηριότητάς της μειώνει την πιθανότητα δημιουργίας κοιλότητας. Εξετάσεις σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα, ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο επίσης διασφαλίζει ότι θα εφαρμοσθεί η κατάλληλη θεραπεία ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς, αποφεύγοντας την υπέρ - και υπό-θεραπεία (Puy 2008). 82

83 Θεραπευτικά μέσα Στη θεραπευτική αντιμετώπιση των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών χρησιμοποιούνται ποικίλα μέσα και τεχνικές όπως: τοπική εφαρμογή φθοριούχων σκευασμάτων (NAF-φθοριούχο νάτριο, APFόξινο φωσφορικό φθόριο, SnF-Φθοριούχος κασσίτερος). Σε ασθενείς που χρησιμοποιούν τακτικά παράγωγα φθορίου οι νέες τερηδονικές αλλοιώσεις είναι λιγότερες και η πρόοδος τους πιο αργή. εφαρμογή φωσφοπεπτιδίων καζεΐνης και άμορφου φωσφορικού ασβεστίου (CCP-ACP), κάλυψη οπών/σχισμών με ρητινώδη υλικά (sealants) και διήθηση των βλαβών λείων επιφανειών με ρητίνες χαμηλού ιξώδους (ICON). Αρχόμενες τερηδόνες σε λείες επιφάνειες Σε μια κλινική μελέτη του Andersson και συν το 2007 συμμετείχαν 26 ασθενείς με 152 ορατές λευκές κηλίδες (white spots) στα πρόσθια δόντια τους μετά την ορθοδοντική τους θεραπεία, μετά την συστηματική εφαρμογή κρέμας CPP- ACP οι βλάβες μειώθηκαν (Andersson 2007). Σε αυτή τη μελέτη, αμέσως μετά την αφαίρεση των ορθοδοντικών μηχανισμών και τον καθαρισμό τον δοντιών πραγματοποιήθηκε μια οπτική αξιολόγηση (0-4) αλλά και αξιολόγηση με φθορισμό laser. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε δύο διαφορετικά θεραπευτικά πρωτοκόλλα, με στόχο την επαναμεταλλικοποίηση των αλλοιώσεων. Η μία θεραπεία ήταν η καθημερινή τοπική εφαρμογή της κρέμας CPP-ACP για 3 μήνες, ακολουθούμενη από μια περίοδο τριών μηνών με καθημερινό βούρτσισμα με μια φθοριούχα οδοντόκρεμα. Το άλλο θεραπευτικό πρωτόκολλο ήταν η καθημερινή τοπική εφαρμογή ενός στοματικού διαλύματος φθοριούχου νατρίου NAF 0,05% σε συνδυασμό με μία φθοριούχα οδοντόκρεμα για 6 μήνες. Επανεξετάσεις έγιναν μετά από 1, 3, 6 και 12 μήνες, και τα δεδομένα συγκρίθηκαν με τις μετρήσεις της αρχικής εξέτασης. Η μελέτη έδειξε ότι το 64% των λευκών κηλίδων υποχώρησε στην ομάδα με την κρέμα CPP-ACP σε σύγκριση με το 23% στην ομάδα του φθορίου, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό (p < 0,01) Σε μια επόμενη μελέτη ο Bailey και συν το 2009, κατέληξαν επίσης στο ίδιο συμπέρασμα. Σε αυτή την μελέτη 45 συμμετέχοντες με 408 λευκές κηλίδες 83

84 εξετάστηκαν αμέσως μετά την ορθοδοντική θεραπεία και τυχαιοποιήθηκαν όπως προηγουμένως σε 2 ομάδες θεραπείας με κρέμα που περιέχει 10% CPP- ACP είτε σε θεραπεία με μία placebo (εικονικό φάρμακο) κρέμα. Οι συμμετέχοντες έλαβαν οδηγία να εφαρμόζουν τα προϊόντα δύο φορές την ημέρα για 12 εβδομάδες μετά από την στοματική τους υγιεινή (οι συμμετέχοντες εφοδιάστηκαν με οδοντόκρεμα που περιέχει 1000 ppm F ως NaF). Μετά την αρχική εκτίμηση, οι βλάβες αξιολογηθήκαν σε 4, 8, και 12 εβδομάδες σύμφωνα με τα κριτήρια ICDAS ΙΙ. Στις 12 εβδομάδες, 31% περισσότερες βλάβες με κωδικό ICDAS 2 και 3 είχαν αναστραφεί με τη χρήση του CPP-ΑCP, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (Odds Ratio = 2.3, p = 0,04) (Reynolds 2009, Bailey 2009). Όμορες βλάβες Μια in vivo μελέτη εξέτασε όμορες τερηδονικές αλλοιώσεις χωρίς σχηματισμό κοιλότητας, χρησιμοποιώντας μη επεμβατικές θεραπευτικές μεθόδους. Γομφίοι και προγόμφιοι με όμορες βλάβες αξιολογήθηκαν αρχικά οπτικά και ακτινογραφικά, καθώς και με τη συσκευή DIAGNOdent και ακολούθως διαχωρίστηκαν σε πέντε ομάδες θεραπείας που η κάθε μία είχε τουλάχιστον 25 αρχόμενες όμορες βλάβες. Στη μία ομάδα έγινε εφαρμογή όζοντος, στην άλλη χρησιμοποιήθηκε όξινο φωσφορικό φθοριούχο ζελέ, στην τρίτη εφαρμόστηκε κρέμα CPP ΑCP, και στην τελευταία χρησιμοποιήθηκε ένας «αντιβακτηριακός» συγκολλητικός παράγοντας (Clearfil Protect Bond). Οι ασθενείς στην ομάδα ελέγχου δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία. Σε 18 μήνες μετά την κάθε θεραπεία, χρησιμοποιήθηκε ακτινολογικός έλεγχος για να παρατηρήσει την πρόοδο της αλλοίωσης και οι τερηδονικές βλάβες στην ομάδα ελέγχου αυξήθηκαν σημαντικά (P < 0,01) ενώ οι αλλοιώσεις που βαθμολογήθηκαν ως 1α σε αυτή την μελέτη στην οπτική αξιολόγηση, επαναμεταλικοποιήθηκαν με τις μη επεμβατικές θεραπείες. Οι όμορες βλάβες της τερηδόνας που εντοπίστηκαν στα αρχικά στάδια παρέμειναν στάσιμες κατά τη χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων και προϊόντων που προωθούν την επαναμεταλλικοποίηση τερηδόνας (Yazıcıoğlu 2014). Ο Meyer-Lueckel και συν το 2012 σε μια 3ετή μελέτη τους, σε 22 νεαρούς ενήλικες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της ρητίνης χαμηλού ιξώδους (σύνθετη ρητίνη διήθησης Icon), στην αναστολή εξέλιξης όμορων αρχόμενων τερηδονικών βλαβών σε σύγκριση με μία placebo θεραπεία. Μελετήθηκαν 29 ζεύγη βλαβών (split-mouth design) με ακτινογραφική επέκταση στο εσωτερικό 84

85 ήμισυ της αδαμαντίνης μέχρι το εξωτερικό τρίτο της οδοντίνης, ενώ όλοι οι ασθενείς βάσει του τερηδονικού τους κινδύνου έλαβαν οδηγίες για την διατροφή, την στοματική υγιεινή/τη χρήση οδοντικού νήματος και τη χρήση φθορίου. Μετά από 3 χρόνια ακτινογραφικά ποσοστό 4% των βλαβών από την πειραματική ομάδα και 42% των βλαβών από την ομάδα ελέγχου είχαν εξελιχτεί (p = 0,002, McNemar) και οι ερευνητές κατέληξαν ότι οι ρητίνες χαμηλού ιξώδους είναι αποτελεσματικές στη μείωση της εξέλιξης της βλάβης στις αρχόμενες όμορες τερηδονικές βλάβες (Meyer-Lueckel 2012). Συστηματική ανασκόπηση των Domejean και συν το 2015 στις ρητίνες χαμηλού ιξώδους-διείσδυσης καταλήγει ότι τα υλικά αυτά είναι αποτελεσματικά σαν μέθοδος στην αναστολή εξέλιξης των αρχόμενων τερηδονικών αλλοιώσεων (σε βλάβες χωρίς σχηματισμό κοιλότητας) αλλά ότι απαιτούνται επιπλέον, μακροπρόθεσμες μελέτες για την τελική εξαγωγή αυτού του συμπεράσματος. Από τις 4 μελέτες που τελικά έγινε η ανασκόπηση (η ποιότητα των μελετών αυτών εκτιμήθηκε να είναι υψηλή σε σχέση με την τυχαιοποίηση, το σχεδιασμό κατά ζεύγη-split-mouth design και την τυφλότητα) που αναφέρονται αποκλειστικά σε όμορες τερηδονικές βλάβες η μια μελέτη αφορούσε 48 υψηλού τερηδονικού κίνδυνου παιδιά, ενώ οι άλλες τρεις (με 22, 22 και 39 άτομα αντίστοιχα) αφορούσε μέσου και χαμηλού τερηδονικού κινδύνου εφήβους και ενήλικες. Όλες οι μελέτες που περιλαμβάνονταν στην ανασκόπηση έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην εξέλιξη των αλλοιώσεων σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Ο σχετικός κίνδυνος (RR) για την εξέλιξη των όμορων αλλοιώσεων, όπως αξιολογήθηκαν από την κατά ζεύγη σύγκριση κυμαινόταν μεταξύ 0,11-0,8: RR ήταν, αντίστοιχα, 0,11 (95% CI: 0,01-0,82) για τις ρητίνες διήθησης σε σχέση με έλεγχο-νερού, 0,46 (95% CI: 0,28-0,77) για τις ρητίνες διήθησης σε σχέση με μεσοδόντιο βουρτσάκι και 0,8 (95% CI: 0,44-1,47) για τις ρητίνες διήθησης σε σχέση με υλικά κάλυψης οπών και σχισμών σε μέσου και υψηλού τερηδονικού κινδύνου ενήλικες στους 36 μήνες, και 0,38 (95% CI: 0,2-0,7) μεταξύ των παιδιών υψηλού τερηδονικού κινδύνου (ρητίνες διήθησης + φθοριούχο βερνίκι συγκριτικά με μόνο βερνίκι) στους 12 μήνες (Domejean 2015). Τερηδόνες ρίζας Η συστηματική ανασκόπηση των Wierichs και συν το 2015 σε 30 μελέτες με ασθενείς ( ετών) είχε σκοπό τον έλεγχο της επίδρασης διαφορετικών θεραπειών και τρόπων εφαρμογής τους στην μείωση έναρξης ή 85

86 στην αδρανοποίηση τερηδόνων ρίζας (RCLs-root caries lesions). Αναλύθηκαν 28 χημικοί παράγοντες (μόνοι ή σε συνδυασμό). Έντεκα μελέτες διερεύνησαν οδοντόκρεμες, 10 μελέτες στοματικά διαλύματα, 8 μελέτες έλεγξαν βερνίκια, 3 μελέτες εφαρμογή γέλης και 2 εφαρμογές όζοντος. Η μετα-ανάλυση αποκάλυψε το συμπέρασμα ότι η καθημερινή χρήση οδοντοκρεμών που περιέχουν περιεκτικότητα ppm F είναι πιο αποτελεσματική στην αδρανοποίηση (193 από τις 315 ενεργές βλάβες αδρανοποιήθηκαν) από τις οδοντόκρεμες που περιέχουν και ppm F- (70 στις 321 βλάβες αδρανοποιήθηκαν). Αυτό το συμπέρασμα συμβαδίζει με τα αποτελέσματα από παλιότερες μελέτες (Marks 1994, Biesbrock 2001, Stookey 2004, Davies 2008) που αναφέρουν δοσο-εξαρτώμενη απάντηση στο φθόριο για τις τερηδονικές βλάβες αδαμαντίνης. Κατά συνέπεια, ειδικά για τους ηλικιωμένους με εκτεθειμένες επιφάνειες ρίζας, υψηλής περιεκτικότητας οδοντόκρεμα φθορίου αδρανοποιεί 51% περισσότερο RCLs σε σύγκριση με την συνήθη φθοριούχο οδοντόκρεμα. Αναφορά υπάρχει και για καθημερινή χρήση οδοντοκρεμών που περιέχουν αργινίνη 1,5% και ppm F - αδρανοποιεί 21% περισσότερες RCLs βλάβες (178 από τις 270 βλάβες αδρανοποιήθηκαν) σε σύγκριση με τις οδοντόκρεμες που περιέχουν ppm F-(147 στις 258 βλαβών). Ωστόσο, για να εξαχθεί ασφαλές συμπέρασμα χρειάζονται περισσότερες κλινικές μελέτες. Η εφαρμογή από τον ασθενή οδοντόκρεμας που περιέχουν AmF/SnF2 (1.400 ppm F) και διαλύματος AmF/SnF (250 ppmf) δεν φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη της τερηδόνας ρίζας σε σύγκριση με προϊόντα οδοντοκρεμών NaF (1.400 ppm) και διαλυμάτων NaF (250 ppm F). Αυτό το επιβεβαιώνουν και διαπιστώσεις για βλάβες σε τερηδόνες αδαμαντίνης γύρω από τα των ορθοδοντικά άγκιστρα των ασθενών (Ogaard 2006). Επιπλέον οι ασθενείς που χρησιμοποίησαν στοματικό διάλυμα που περιέχει φθόριο περιεκτικότητας από 225 έως 900 ppm F - εμφάνισαν σημαντικά μειωμένο δείκτη DMFRS/DFRS σε σύγκριση με ένα placebo διάλυμα. Επίσης σημαντική μείωση των τερηδονικών αλλοιώσεων βρέθηκε για το βερνίκι χλωρεξιδίνης (CHX) (MD = 0.67, 95% CI = 1.01, 0.32) καθώς και το βερνίκι φθοριούχου κασσίτερου (MD = 0.33; 95% CI = 0.39, 0.28) σε σύγκριση με ένα placebo βερνίκι. 86

87 Η επαγγελματική εφαρμογή CHX (1% ή 10%), σε σύγκριση με placebo βερνίκι μείωσε την έναρξη της RCLs (MD = 0.67). Όσον αφορά τις τερηδόνες μύλης σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες, έχει αποδειχθεί ότι το CHX βερνίκι αποτέλεσε ανασταλτικό παράγοντα για τις τερηδόνες, όταν εφαρμόζεται κάθε 3-4 μήνες (Zhang 2006). Ωστόσο, σε μία όμως ανασκόπηση του Twetman 2004 σε 22 μελέτες παρατηρήθηκαν ασαφή στοιχεία για την αντιτερηδονική επίδραση των βερνικιών που περιέχουν CHX για διαφορετικές εφαρμογές (μόνιμη οδοντοφυΐα νεαρών ατόμων, όμορες, σχισμές, λεύκες κηλίδες, τερηδόνες ρίζας) (Twetman 2004). Η επαγγελματική εφαρμογή SDF βερνικιού επίσης έδειξε ότι μπορεί να μειώσει τον αριθμό των αναπτυσσόμενων RCLs σε σύγκριση με ένα placebo βερνίκι με συχνότητα εφαρμογής που κυμαινόταν από τριμηνιαία (Tan 2010) έως ετήσια (Zhang 2013, Wierichs 2015). Αρχόμενες μασητικές τερηδονικές αλλοιώσεις Σε μελέτη που τοποθετηθήκαν υλικά κάλυψης οπών και σχισμών (sealants) σε 228 μασητικές βλάβες σε μόνιμους γομφίους έδειξε ότι τα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών ανεξάρτητα του βάθους της βλάβης ήταν 100% αποτελεσματικά στους 12 μήνες και 98% αποτελεσματικά σε 44 μήνες στη διαχείριση των αλλοιώσεων των μασητικών επιφανειών με ICDAS 0-4 ( μόνο 4 από 228 δόντια προχώρησαν σε ICDAS 5 (Fontana 2014). Σε μελέτη των Liu και συν το 2012, σε 501 ασθενείς που διήρκησε 2 χρόνια ελέγχθηκαν αρχόμενες μασητικές αλλοιώσεις σε γομφίους που είχαν βλάβη 2 σύμφωνα με τα ICDAS κριτήρια (Ismail 2007). Επιπλέον αυτές οι βλάβες ελέγχθηκαν και με την συσκευή DIAGNOdent. Εφαρμόστηκαν 4 διαφορετικές θεραπείες - τοποθέτηση υλικών κάλυψης οπών και σχισμών (sealants), εφαρμογή βερνικιού 5% NaF (Duraphat) κάθε 6μήνες και ετήσια εφαρμογή 38% SDF διαλύματος. Τέλος, υπήρχε και η ομάδα ελέγχου που δεν έλαβε καμία θεραπεία. Το συμπέρασμα που κατέληξε η παρούσα μελέτη είναι ότι και οι τρεις προληπτικές μέθοδοι είναι αποτελεσματικές στην πρόληψη της τερηδόνας σε οπές και σχισμές σε μόνιμους γομφίους και η αποτελεσματικότητά τους δεν διέφερε στατιστικά μεταξύ τους. Πιο συγκεκριμένα στο 46% των sealants διατηρήθηκαν μερικώς ή πλήρως, το ποσοστό της τερηδόνας οδοντίνης οπών σχισμών δεν ήταν σημαντικά διαφορετικό (p > 0,05) στα υλικά κάλυψης, στην NaF, και στην SDF ομάδα (1,6%, 2,4% και 2,2%, αντίστοιχα). Το ποσοστό των επιφανειών με τερηδόνα 87

88 οδοντίνης στην ομάδα ελέγχου, ήταν 4,6% και ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο από τις 3 ομάδες θεραπείας (p = 0,002). Τα ποσοστά πρόληψης ανά επιφάνεια (The site-level prevented fractions - PF) ήταν 65%, 48%, and 52% για τα sealant, το βερνίκι NaF και το SDF διάλυμα, αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα των αναλύσεων παλινδρόμησης (GEE) έδειξε ότι η τοποθέτηση των υλικών κάλυψης (Odds Ratio/OR=0,32, p=0,017), NaF βερνικιού (OR=0,43, p=0,033), και SDF διαλύματος (OR=0,44, p=0,029) δρουν σαν προστατευτικοί παράγοντες για την ανάπτυξη τερηδόνας οδοντίνης (Liu 2012) Σε άλλη μελέτη των Heyduck το 2006 διάρκειας 3 χρόνων σε 434 εφήβους για την επίδραση των υλικών κάλυψης οπών και σχισμών κατέληξε ότι τα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών δρουν προστατευτικά μόνο σε άτομα χαμηλού ή μέσου τερηδονικού κινδύνου πράγμα που δείχνει την ανάγκη ότι πρέπει να λαμβάνονται άλλα μέτρα για τη μείωση της τερηδονικής δραστηριότητας σε υψηλού τερηδονικού κινδύνου εφήβους. Επιπλέον, επειδή το 19% ποσοστό έχασε τα υλικά κάλυψης, το 18% των επιφανειών εμφάνισαν τερηδόνες ή εμφράξεις στα 3 χρόνια κατέληξαν ότι τα αποτελέσματα για τη διατήρηση των υλικών κάλυψης υπό πραγματικές συνθήκες δείχνουν ασυμφωνία σε σχέση με τις ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές (Heyduck 2006). Βλάβες οδοντίνης κωδικοί ICDAS 4,5,6 Η αρχή της πρόληψης και της ελάχιστης επεμβατικής οδοντιατρικής (minimally invasive dentistry) αποτελεί τη βασική φιλοσοφία άσκησης της σύγχρονης καθημερινής οδοντιατρικής. Στην αντιμετώπιση των τερηδονικών βλαβών οδοντίνης εφαρμογή της παραπάνω φιλοσοφίας περιλαμβάνει την αποκατάσταση με εφαρμογή τεχνικών οι οποίες επιτρέπουν τη μικρότερη δυνατή αποκοπή οδοντικών ιστών (συγκολλητικές τεχνικές), στις περιπτώσεις που η θεραπευτική αντιμετώπιση δεν είναι εφικτή. Όμως τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση στην οδοντιατρική έχουν αλλάξει στη Δανία και στα άλλα Σκανδιναβικά κράτη. Επανορθωτική θεραπεία επιλέγεται όταν οι μη επεμβατικές θεραπευτικές στρατηγικές δεν είναι επαρκείς να σταματήσουν την εξέλιξη της τερηδονικής βλάβης. Η ακεραιότητα της αδαμαντίνης είναι ένας σημαντικός παράγοντας για τη λήψη αποφάσεων για παρέμβαση λόγω της στενής σχέσης σχηματισμού κοιλότητας και βακτηριακής εισβολής της 88

89 απομεταλλικοποιημένης οδοντίνης της βλάβης (Ekstrand 2007). Ωστόσο, σχηματισμός κοιλότητας με εκτεθειμένη οδοντίνη δεν καθιστά αυτόματα υποχρεωτική την αποκατάσταση της βλάβης (Bakhshandeh 2012). Σε μελέτη των Bakhshandeh και συν το 2012 μελετήθηκαν 72 βλάβες, που από αυτές το 78% είχε κοιλότητα με ή χωρίς σκιές και από αυτές το 56% των αλλοιώσεων αποφασίστηκε κλινικά να αποκατασταθεί και ενώ μόνο το 43% και κλινικά και ακτινογραφικά. Τα ευρήματα αυτά είναι συνεπή με αποτελέσματα από την Υγειονομική δημόσια υπηρεσία της Δανίας η οποία έδειξε ότι το 66% των αλλοιώσεων σε 1591 μασητικές τερηδόνες οδοντίνης αξιολογήθηκαν αποκλειστικά με κλινική εξέταση να χρειάζονται επεμβατική αποκατάσταση και 27% μετά από κλινική και ακτινογραφική εξέταση (Bakhshandeh 2012). Συστηματικές ανασκοπήσεις Σύμφωνα με τα δεδομένα έως σήμερα όλοι οι ασθενείς δεν μπορεί να αντιμετωπίζονται με την ίδια θεραπεία αλλά πρέπει να υπάρχουν πρωτόκολλα ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο τους ώστε το κάθε προληπτικό πρόγραμμα να μπορεί να εξατομικευτεί στον κάθε ασθενή. Η τερηδόνα είναι δυνατόν να προληφθεί και να ελεγχθεί με τα μέσα που ως τώρα υπάρχουν αρκεί να υπάρχουν οι σωστές κατευθυντήριες γραμμές στους οδοντιάτρους ώστε η πρόληψη να εξυπηρετήσει σωστά τον σκοπό της. Τα διάφορα πρωτόκολλα που προτείνονται από διάφορους ερευνητές, πρέπει να εφαρμοστούν σε σειρά κλινικών μελετών ώστε να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα τους. Ο Bader και συν έκαναν μια συστηματική ανασκόπηση και συν 1435 άρθρα για να καθοριστεί η δύναμη των αποδεικτικών στοιχείων για την αποτελεσματικότητα επαγγελματικών προληπτικών μεθόδων στην τερηδόνα που εφαρμόζονται σε άτομα υψηλού τερηδονικού κινδύνου, και την αποτελεσματικότητα τους στο να σταματήσουν ή να αντιστρέψουν τις βλάβες χωρίς σχηματισμό κοιλότητας. Ο κύριος περιορισμός της βιβλιογραφίας σχετικά με τη διαχείριση των βλαβών χωρίς σχηματισμό κοιλότητας ήταν ο μικρός αριθμός μελετών. Οι ερευνητές μελέτησαν 7 συγκρίσιμες μελέτες που θα μπορούσαν θεωρητικά να προσφέρουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία, ακόμη και αν οι περισσότεροι παράγοντες από το σχεδιασμό της μελέτης ήταν παρόμοιοι ή ταυτόσημοι. Αλλά όταν τα άτομα, οι επιφάνειες των δοντιών, τα κριτήρια της τερηδόνας και εξέλιξης των βλαβών, η πειραματική ομάδα 89

90 παρέμβασης και ομάδα ελέγχου ποικίλλουν σε όλες τις μελέτες, είναι αδύνατο να επιτευχθεί οποιοδήποτε ομοειδές συμπέρασμα σχετικά με την αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε μεθόδου (Bader 2001). Η πιο προβληματική πάντως πτυχή μεταξύ των μελετών που περιλαμβάνονται στην ανασκόπηση του Βader, ήταν η έλλειψη τυποποιημένων κριτηρίων για τον αρχικό εντοπισμό των βλαβών χωρίς σχηματισμό κοιλότητας και για την αξιολόγηση της εξέλιξης τους. Αυτό δεν είναι καθόλου σαφές ότι οι αλλοιώσεις που μελετώνται σε αυτές τις επτά μελέτες ήταν ισοδύναμες, τόσο στο βάθος (depth of penetration), όσο και στην ενεργότητά τους (activity status), καθώς οι βλάβες αρχικά προσδιορίστηκαν χρησιμοποιώντας ακτινογραφίες, παρόλο που ήταν στην πραγματικότητα χωρίς κοιλότητα (Bader 2001) Επιπλέον όταν τα αποτελέσματα της καθεμιάς μελέτης εμφανίζουν διαφορές στον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας, γενικεύσεις σχετικά με τα πλεονεκτήματα της μεθόδου στην αδρανοποίηση και αντιστροφή των βλαβών χωρίς κοιλότητα, δεν είναι επίσης δυνατή η εξαγωγή συμπερασμάτων. Στα παιδιά υπάρχουν ισχυρά επιστημονικά στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση ειδικών τεχνικών για την πρωτογενή πρόληψη της τερηδόνας π.χ. τα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών και η τοπική εφαρμογή φθορίου (συμπεριλαμβανομένων εφαρμοσμένη από τον ασθενή - φθόριο στις οδοντόκρεμες και βερνίκια φθορίου επαγγελματικά εφαρμοσμένα), αλλά περιορισμένη ισχυρή απόδειξη για αυτές τις τεχνικές για τη δευτερογενή πρόληψη δηλαδή για να καθιερωθεί σε βλάβες με ICDAS κωδικούς 1-4 και σε σχέση με τους ενήλικες. Αυτή η έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων αντικατοπτρίζει μια έλλειψη των υψηλής ποιότητας δοκιμών στην περιοχή αυτή, σε αντίθεση με μια σειρά από μελέτες που δεν δείχνουν καμία επίδραση. Εφόσον υπάρχουν επίσης περιορισμένα αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν την συμβατική επεμβατική φροντίδα, και εφόσον στην τερηδονική διαδικασία πριν από την πρώτη αποκατάσταση ο έλεγχος είναι το κλειδί για να σπάσει ο φαύλος κύκλος της αποκατάστασης και να βελτιωθεί η φροντίδα για τους ασθενείς, η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να αντιμετωπίσει τις αδυναμίες του σημερινού επίπεδου της έρευνας για τις διάφορες επιλογές στην προληπτική και μη επεμβατική θεραπεία (Longbottom 2009). Σε όλα τα πρωτόκολλα και στον έλεγχο της τερηδονικής διαδικασίας στις αρχόμενες βλάβες η χρήση φθοριούχων σκευασμάτων, τα ρητινώδη υλικά και 90

91 οι ενασβεστιωτικοί παράγοντες (CPP-ACP) παίζουν πρωταρχικό ρόλο οπότε παρακάτω αναλύονται διεξοδικά. Χρήση φθοριούχων Το φθόριο λαμβάνεται από τα δόντια συστηματικά ή τοπικά για την πρόληψη της οδοντικής τερηδόνας. Σήμερα όμως έχει αποδειχθεί ότι η κύρια δράση του φθορίου (F) δεν είναι συστηματική, αλλάζοντας τη δομή της αδαμαντίνης κατά τον σχηματισμό της πριν την ανατολή, αλλά κυρίως η δράση του είναι σε τοπικό επίπεδο και παρεμβάλλεται στην διαδικασία της τερηδόνας (Cury 2008, 2009). Η τοπική χορήγηση φθορίου προέρχεται από πηγές όπως το νερό ύδρευσης, τα επεξεργασμένα τρόφιμα, τα ποτά, τις οδοντόκρεμες, τα διαλύματα, τις γέλες (gels) και από αφρούς και βερνίκια. Τα κέντρα έλεγχου και πρόληψης των ασθενειών των Ηνωμένων Πολιτειών (CDC) και η Αμερικανική οδοντιατρική ομοσπονδία (ADA) είχε προτείνει αλλαγές ως προς τις συστάσεις τους για την ποσότητα του φθορίου στο πόσιμο κοινοτικό νερό ανταποκρινόμενη στις ανησυχίες σχετικά με την αυξανόμενη συχνότητα της οδοντικής φθορίωσης στα παιδιά. Η τρέχουσα έρευνα εστιάζεται στην ανάπτυξη στρατηγικών για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας του φθορίου (Carey 2014). Δράση φθορίου: Όταν το φθόριο είναι παρόν στο βιουμένιο ή στο σάλιο παρεμβαίνει στην απόκαι επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών. Τα ιόντα φθορίου που βρίσκονται στο επιφανειακό στρώμα της αδαμαντίνης, ενώ ο υδροξυαπατίτης είναι διαλυμένος κάτω από την επιφάνεια, εμμέσως επιδρούν στη μείωση της απομεταλλικοποίησης ενισχύοντας την επαναπρόσληψη ιόντων ασβεστίου και φωσφόρου (Ca και P από το βιουμένιο) στις απομεταλλικοποιημένες βλάβες. Ο ακριβής μηχανισμός παρουσιάζεται στις εικόνες που ακολουθούν (Eικ 24) (Curry 2009) 91

92 Εικ.24: Μηχανισμός δράσης φθορίου στην απομεταλλικοποίηση (αριστερά) και την επαναμεταλλικοποίηση (δεξιά) των αρχόμενων τερηδόνων (Προσαρμοσμένο από Curry 2009) Δεδομένου λοιπόν ότι το φθόριο (F) ενισχύει την επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων τερηδόνων αδαμαντίνης, η κλινική του χρήση ονομάζεται "θεραπεία με φθόριο". Το φθόριο από την μία επιδρά στην δυναμική της τερηδoνικής διαδικασίας και στον έλεγχο της τερηδόνας αλλά έχει και την ικανότητα να αδρανοποιεί ή να αναστρέφει τις τερηδονικές βλάβες. Η αδρανοποίηση στις λευκές κηλίδες και οι αλλαγές που παρατηρούνται σε μια απομεταλλικοποιημένη επιφάνεια αδαμαντίνης και κάτω από την επιφάνεια είναι καλά τεκμηριωμένες πάνω από 25 χρόνια (Holmen 1987). Η αλλαγή στις βλάβες αδαμαντίνης από ένα υπόλευκο προς μια πιο λαμπερή εμφάνιση μπορεί να εξηγηθεί με το φαινόμενο της αποτριβής και της λείανσης των θαμπών, μερικά διαλυμένων επιφανειών των ενεργών βλαβών, παρά με την επαναμεταλλικοποίηση τους. Ωστόσο, το πορώδες από τα βαθύτερα μέρη των αλλοιώσεων μειώνεται, γεγονός που υποδηλώνει μια μερική επαναμεταλλικοποίηση αρχόμενων (του σώματος της βλάβης). Ωστόσο, ενώ οι υποεπιφάνειακες βλάβες επαναμεταλλικοποιούνται in vitro μέσα σε λίγες εβδομάδες, in vivo απαιτούνται χρόνια για μια πλήρη επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων βλαβών. Επίσης οι επιφανειακές αλλοιώσεις της αδαμαντίνης επαναμεταλλικοποιούνται γρηγορότερα από τις βαθύτερες αλλοιώσεις (Arends 1983, Fejerskov 2008, Cury 2009). 92

93 Έρευνες φθοριούχων σκευασμάτων (γενικά) για αρχόμενες τερηδόνες Το φθόριο που βρίσκεται στα φθοριούχα σκευάσματα έχει μελετηθεί διεξοδικά τόσο σε in vitro όσο και σε in vivo έρευνες. Όσον αφορά τις αρχόμενες τερηδόνες μια συστηματική ανασκόπηση των Tellez και συν το 2013, η οποία αξιολόγησε τις in vivo έρευνες σε σχέση με τη χρήση των φθοριούχων σκευασμάτων αποκαλύπτει ότι υπάρχουν δεκατρείς κλινικές μελέτες οι οποίες αξιολογούσαν την αποτελεσματικότητα των ποικίλων μορφών και συγκεντρώσεων φθορίου (F): (α) οδοντόκρεμες: 1500 ppm NaF, 1250 ppm αμίνο- F (Amine F), 0,243% NaF/πυρίτιο, 1450 ppm -μονοφθοροφωσφορικό νάτριο (MFP), 5000 ppmf και 0,4% φθοριούχο κασσίτερο και πυροφωσφορικό ασβέστιο. (β) βερνίκια:5% NaF, 6% NaF + 6% CaF και 0,1% F (γ) γέλες (gel): 1,23% όξινο φωσφορικό άλας φθορίου (APF), 1% ουδέτερο NaF (4500 ppm) και 4000 ppm αμίνο- F (15, 21-24) και (δ) στοματικό διάλυμα: 50 ppm NaF (Biesbrock 1998, Zantner 2006, Schrirmeister 2007, Truin 2005,2007, Feng 2007, Karlsson 2007, Agrawal 2011, Du 2012, Traneus 2001,Ferreira 2005, 2009). Τα μεγέθη δείγματος για τις παραπάνω μελέτες κυμαίνονταν από 15 έως 3093 άτομα και η διάρκεια τους ήταν από 2 εβδομάδες έως 4 χρόνια. Η απώλεια του δείγματος στην παρακολούθηση κυμαίνονταν από 0% έως 54,3%. Δώδεκα μελέτες αξιολογούσαν τη μόνιμη οδοντοφυΐα και η μία αξιολογούσε νεογιλά δόντια. Όλες οι μελέτες διεξήχθησαν στην Ευρώπη, Νότια Αμερική, Βόρεια Αμερική και Ασία. Σε πέντε μελέτες (5) χρησιμοποιούσαν κάποιο είδος εικονικού φαρμάκου (placebo), σε τέσσερις μελέτες (4) χρησιμοποιούσαν θετικές ή/και αρνητικές ομάδες ελέγχου και οι άλλες τέσσερις μελέτες (4) δεν ανέφεραν καμία ομάδα ελέγχου. Έξι από τις δεκατρείς μελέτες αξιολογήθηκαν ως «κακές», έξι μελέτες αξιολογήθηκαν ως «ικανοποιητικές» και μόνο μια μελέτη αξιολογήθηκε ως «καλή». Το συμπέρασμα ήταν ότι οκτώ από τις δεκατρείς μελέτες αναφέρουν συνολικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ομάδων παρέμβασης και ελέγχου στην μείωση των αρχόμενων τερηδόνων (Tellez 2013). 93

94 Διαθέσιμο φθόριο στην οδοντόκρεμα Σε ορισμένες πρόσφατες μελέτες μετρήθηκε η ποσότητα του φθορίου που διατίθενται στη στοματική κοιλότητα κατά τη διάρκεια βουρτσίσματος (για περίπου 2 λεπτά) (Benzian 2012). Ωστόσο, υπάρχουν οδοντόκρεμες που διατίθενται στην αγορά που περιέχουν το συνολικό φθόριο, όπως αναγράφεται στην ετικέτα, αλλά που δεν απελευθερώνουν επαρκή φθόριο κατά τη χρήση τους. Αυτό αποδίδεται στη σύνθεση της οδοντόκρεμας που μπορεί να καταστήσει μια σημαντική ποσότητα φθορίου μη διαθέσιμη. Έχει διαπιστωθεί ότι η σύνθεση της οδοντόκρεμας είναι κρίσιμη για την ποσότητα του φθορίου που είναι δυνητικώς διαθέσιμη. Για παράδειγμα, προϊόντα που περιέχουν φθοριούχο νάτριο (NaF) ως το ενεργό συστατικό τους επίσης πρέπει να έχουν επαρκή απορρυπαντικό (detergent- συνήθως θειικά άλατα νάτριου, SLS) για να αποτρέψει την αντίδραση με τα αποτριπτικά του πυριτίου σχηματίζοντας αδιάλυτα φθοριοπυριτιούχα. Υπάρχουν δυο μορφές του φθορίου που απελευθερώνονται από την οδοντόκρεμα κατά το βούρτσισμα δοντιών: α) τα ελεύθερα ιόντα φθορίου, τα οποία έχουν τη δυνατότητα να αντιδράσουν με την επιφάνεια των δοντιών, παρεμβαίνουν στο μικροβιακό μεταβολισμό, απορροφώνται από το στοματικό βλεννογόνο και έχουν αντιτερηδονική αποτελεσματικότητα και β) οι προφθοριούχες ενώσεις (profluoride) που μεταφέρονται ή είναι σαν ίζημα στη στοματική κοιλότητα κατά τη διάρκεια βουρτσίσματος, απελευθερώνοντας ιόντα φθορίου με την πάροδο του χρόνου και συμβάλλουν στην αντιτερηδονική αποτελεσματικότητα. Το μονοφωσφορικό φθόριο είναι ένα παράδειγμα μιας προφθοριούχας (profluoride) ένωσης που υδρολύεται και απελευθερώνει ιόντα φθορίου μέσω της ενζυμικής δράσης του σάλιου. Το ποσό και η παραμονή των διαθέσιμων ιόντων φθορίου στη στοματική κοιλότητα κατά τη διάρκεια βουρτσίσματος και μετά το βούρτσισμα είναι μία σημαντική παράμετρος για την αντιτερηδονική αποτελεσματικότητα της οδοντόκρεμας. Ελέγχονται νέες στρατηγικές όπου οι προφθοριούχες ενώσεις, όπως το φθοριούχο ασβέστιο, ιζηματοποιούνται κατά τη διάρκεια βουρτσίσματος με αποτέλεσμα την περισσότερη έκθεση σε φθόριο από ό, τι επιτυγχάνεται μόνο με το βούρτσισμα των δοντιών. 94

95 Μια νέα γενιά οδοντόκρεμων με βάση τις στρατηγικές αυτές αναμένεται ότι θα βελτιστοποιήσει την καθίζηση των προφθοριούχων ενώσεων στην στοματική κοιλότητα. Η μια μέθοδος είναι να πλημμυριστεί η στοματική κοιλότητα με μια πληθώρα από διαλυτά ιόντα ασβεστίου από ένα μηφθοριούχο διάλυμα και ακολούθως να χρησιμοποιηθεί μια φθοριούχα οδοντόκρεμα. Αυτή η στρατηγική έχει δείξει ότι δημιουργεί δεξαμενές φθοριούχου ασβεστίου που απελευθερώνει φθόριο με την πάροδο του χρόνου, έτσι ώστε η ποσότητα του φθορίου στο σάλιο σε 1 ώρα μετά το βούρτσισμα διπλασιάζεται σε σύγκριση με μια NaF οδοντόκρεμα ίδιας συγκέντρωσης φθορίου (Vogel 2011). Η στρατηγική αυτή φαίνεται αποτελεσματική, αλλά έχει τη δυσκολία ότι απαιτούνται δύο ξεχωριστά βήματα. Η τρέχουσα έρευνα αναπτύσσει μια οδοντόκρεμα που θα περιέχει τα ιόντα ασβεστίου και τις προφθοριούχες ενώσεις. Μετά από περίπου 30 δευτερόλεπτα βουρτσίσματος, τα ιόντα φθορίου απελευθερώνονται και στη συνέχεια αντιδρούν με τα ιόντα ασβεστίου ώστε να δημιουργήσουν δεξαμενές φθοριούχου ασβεστίου (Carey 2014). Μελέτες που χρησιμοποιούν για την παρακολούθηση των βλαβών διαφορετικές μεθόδους φθορισμού λέιζερ ανέφεραν ότι η μέθοδος QLF μπορεί να ανιχνεύσει μέσα σε περίοδο 3-6 μήνες ελεγχόμενου βουρτσίσματος, διαφορά στην επαναμεταλλικοποίηση αρχόμενων τερηδόνων μεταξύ οδοντοκρεμών που περιέχουν φθόριο και οδοντοκρεμών που δεν περιέχουν φθόριο και ότι η οδοντόκρεμα που περιέχει 5000 ppm F ήταν σημαντικά καλύτερη από την οδοντόκρεμα που περιέχει 1450 ppm F σχετικά με την αναστροφή των αρχόμενων χωρίς σχηματισμό κοιλότητας βλαβών (Feng 2007, Schrimeister 2007, Tellez 2013). Φθοριούχα διαλύματα Η συνήθεια της χρήσης διαλυμάτων στο σπίτι είναι λιγότερο εγκατεστημένη από το βούρτσισμα και η οδοντιατρική αγορά για τα διαλύματα είναι μικρότερη, παρόλο που τα διαλύματα είναι πιο εύκολο να τυποποιηθούν και να σχηματιστούν από την οδοντόκρεμα. Για αυτό η έρευνα στα διαλύματα φθορίου σε σχέση με τις φθοριούχες οδοντόκρεμες είναι λιγότερη, αν και η δημοτικότητά τους έχει αυξηθεί κατά τα τελευταία 20 χρόνια. Οι συγκεντρώσεις φθορίου στα διαλύματα ποικίλλουν μεταξύ 45 ppm και 3000 ppm. Ωστόσο, σε αντίθεση με τις οδοντόκρεμες που χρησιμοποιούνται καθημερινά, τα διαλύματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν καθημερινά, μια, δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα ή και κάθε δύο εβδομάδες. 95

96 Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών δείχνουν ότι τα διαλύματα που περιέχουν όξινο φωσφορικό φθόριο, φθοριούχο κασσίτερο ή φθοριούχο αμμώνιο δεν ήταν εξίσου αποτελεσματικά με τα διαλύματα φθοριούχου νάτριου με ουδέτερο ph (Rug-gunn 2013). Εδώ και αρκετά χρόνια διαπιστώθηκε ότι διάλυμα με χαμηλή συγκέντρωση NaF δεν ήταν σημαντικά ευεργετικό για το σύνολο του ενήλικου πληθυσμού, αλλά μείωσε σημαντικά την τερηδόνα ρίζας σε ένα υποσύνολο του πληθυσμού, στους ηλικιωμένους (Ripa 1987). Πιο πρόσφατα ο Fure και ο Wallace σε μελέτες προληπτικών προγραμμάτων που χρησιμοποιούσαν φθόριο σε πληθυσμό ηλικιωμένων έδειξαν ποσοστά μείωσης της τερηδόνας πάνω από 75%. Σημείωσαν ότι χρησιμοποιώντας διάλυμα ακόμα και με χαμηλή συγκέντρωση φθορίου (226 ppm) θα μείωνε στατιστικά την τερηδόνα της ρίζας (Fure 1998, Wallace 1993, Gibson 2011). Όσον αφορά τα παιδιά ηλικίας 6-18 ετών οι πιο πρόσφατες συστάσεις είναι υπέρ της χρήσης του διαλύματος φθορίου 0,09% (900 ppm F) τουλάχιστον σε εβδομαδιαία βάση. Μια νέα γενιά διαλυμάτων φθορίου θα περιέχουν άλατα διαλυτού ασβεστίου που θα βοηθούν στο να διατηρείται το φθόριο στη στοματική κοιλότητα το οποίο και θα απελευθερώνεται με την πάροδο του χρόνου (Vogel 2006,2011, Carey 2014). Απελευθέρωση φθορίου από φθοριούχο βερνίκι και ζελέ Αν και τα αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των φθοριούχων στη μείωση της εμφάνισης των τερηδονικών βλαβών και στην επιβράδυνση της προόδου στις υπάρχουσες βλάβες είναι καλά τεκμηριωμένη, οι κλινικές μελέτες σχετικά με τις διαφορετικές μορφές εφαρμογής και την αποτελεσματικότητά τους δεν είναι πάντα σε συμφωνία, αλλά παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές ανάλογα με την ηλικία καθώς και με τον αρχικό τερηδονικό κίνδυνο. Επίσης, οι συστάσεις για την επαγγελματική εφαρμογή φθοριούχου ζελέ και βερνικιού ποικίλλουν ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο και εάν χρησιμοποιούνται άλλες μέθοδοι λήψης φθορίου και επιπλέον στις περισσότερες μελέτες δεν διευκρινίζεται αν οι βλάβες είναι αρχόμενες ή βαθύτερες βλάβες οδοντίνης (Puy 2008) (Πίνακας 9). 96

97 Οι περισσότερες συστηματικές ανασκοπήσεις που έχουν γίνει καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν επαρκώς τεκμηριωμένες αποδείξεις ότι τα βερνίκια φθορίου, σε διαφορετικές συγκεντρώσεις και με διαφορετική εφαρμογή, είναι αποτελεσματικά στη μείωση της εμφάνισης των νέων βλαβών, επιτυγχάνοντας πρόληψη (achieving prevented fractions) με διακύμανση 7% έως 70% (Bader 2001). Για παράδειγμα σε έρευνα του Baysan και DePaola αξιολογηθήκαν ενήλικες με τερηδόνες ρίζας με εφαρμογή υψηλής συγκέντρωσης φθοριούχας οδοντόκρεμας (5000 ppm F στη μορφή NaF) και εφαρμογή γέλης ( ppm F στη μορφή NaF). Η DePaola χρησιμοποιεί επαγγελματική εφαρμογή ζελέ NaF τέσσερις φορές ετησίως και μια γέλης NaF καθημερινά για την πειραματική ομάδα. Ως εκ τούτου, είναι ασαφής αν η μείωση τερηδόνας οφειλόταν στη επαγγελματική εφαρμογή της γέλης NaF ( ppm F) και πόσο αποδίδεται στην εφαρμογή οδοντόκρεμας NaF (5000 ppm F) (Baysan 2001, DePaola 1993). Επίσης μελέτη με χρήση φθοριούχου γέλης έγινε σε άτομα μετά από ακτινοθεραπεία κεφαλής-τραχήλου, η οποία είναι μια ομάδα υψηλού τερηδονικού κινδύνου του πληθυσμού, αλλά όχι με δυνατότητα γενίκευσης σε έναν μεγαλύτερο πληθυσμό ενηλίκων. Η αξία αυτής της μελέτης είναι ότι καταδεικνύει ότι η γέλη NaF ppm ήταν επαρκής για να αναστείλει την τερηδόνα σχεδόν εντελώς σε ξηροστομικούς ασθενείς που έχουν ροή κάτω από 0.1 ml /min. (Spak 1994, Gibson 2011). Επίσης, ο Bader και συν το 2001 ανέφεραν ότι η τοπική εφαρμογή του φθοριούχου βερνικιού είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για τη μείωση της τερηδόνας αν λαμβάνεται υπόψη μόνο το κλάσμα μείωσης της τερηδόνας (the prevented fraction factor) (Bader 2001). Μια συστηματική ανασκόπηση αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα του φθοριούχου βερνικιού στη μείωση της τερηδόνας σε νεογιλά και σε μόνιμα δόντια σε σύγκριση με placebo ή καμία θεραπεία και συμπέρανε ότι το εκτιμώμενο ποσοστό στη μείωση της τερηδόνας ήταν 33% για τα νεογιλά και 46% για τα μόνιμα δόντια (Marinho 2002). Όσον αφορά τη γέλη φθορίου η μείωση της τερηδόνας από την επαγγελματική εφαρμογή φθοριούχου γέλης (APF 1,23%) σε σύγκριση με τη placebo θεραπεία κυμαινόταν από 19% έως 33% (Marinho 2002), ενώ παλαιότερες μελέτες που έγιναν αναφέρουν ακόμα μεγαλύτερα ποσοστά μείωσης τερηδόνας 21,9% και 26,3% με μία ή δύο εφαρμογές ζελέ ετησίως σε κοινότητες χωρίς βέλτιστη συγκέντρωση φθορίου στο πόσιμο νερό, αντίστοιχα (Ripa 1989). 97

98 Όσον αφορά αποκλειστικά τις αρχόμενες βλάβες ο Du και συν το 2012 ανέφερε μείωση στη μέση τιμή του DIAGNOdent σε λευκές κηλίδες (αρχόμενες βλάβες αδαμαντίνης) μετά από εφαρμογή 5% NaF βερνίκι στους 3 και 6 μήνες και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η τοπική φθορίωση με βερνίκι ήταν αποτελεσματική στην αναστροφή αυτών των βλαβών μετά από ορθοδοντική θεραπεία. Ενώ σε μελέτη ο Traneus το 2001 που χρησιμοποίησε χαμηλότερες συγκεντρώσεις φθοριούχου βερνικιού (0,1%), κατέληξε στο συμπέρασμα ότι επαναλαμβανόμενες εφαρμογές βερνικιού είχαν ευνοϊκή δράση στην επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων λεύκων κηλίδων, όπως μετρήθηκε ποσοτικά με φθορισμό (QLF) (Du 2012, Traneus 2001). Σε παρόμοια συμπεράσματα καταλήγουν και πιο πρόσφατες μελέτες (Chaffee 2015, He 2016) (Πίνακας 9). Τρεις μελέτες που αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα των διαφορετικών φθοριούχων γελών ανέφεραν επίσης σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας επέμβασης και ελέγχου. Οι Agrawal και Ferreira αναφέρουν ότι το ελεγχόμενο βούρτσισμα δοντιών και οι τοπικές εφαρμογές γέλης 1,23% APF έχει ως αποτέλεσμα αλλαγή στο ποσοστό των λευκών κηλίδων αδαμαντίνης (Agrawal 2011, Ferreira 2005). Πίνακας 9: In vivo έρευνες σε αρχόμενες τερηδόνες και τερηδόνες ρίζας με φθοριούχα σκευάσματα Έρευνα Βλάβες -άτομα Επιφάνεια Θεραπεία θεραπεία Επανεξ/σεις μείωση βλαβών Tranaeus λευκές κηλίδες ΦθοριούχοΒε ρνίκι 0,1%NaF Επαναλαμβ ανόμενες εφαρμογές Ευνοϊκή δράση στην επαν/ποίηση Marinho άτομα Νεογιλά Μόνιμα ΦθοριούχοΒε ρνίκι 33%νεογιλά 46%μόνιμα Γέλη φθορίου placebo 98 APF 1,23% 19-33% σε σχέση με placebo

99 Du άτομα λευκές κηλίδες μετά από ορθοδ. Φθοριούχο Βερνίκι 5%NaF 3 και 6 μήνες εφαρμογή Μείωση στην μέση τιμή του Diagnodent Wierichs Ρίζα Οδοντόκρεμα 5000ppm 193 στασιμότητα Μεταανάλυση και 1450 ppm 70 στασιμότητα Chafee ενήλικ ες Οδοντόκρεμα ή βερνίκι +Τσίχλες Ξυλιτόλης + χλωρεξιδίνη Κανένας παράγοντας δεν δόθηκε 5000ppm Σε κάποιους 1 φορά δόθηκαν τα προληπτικά μέτρα σε κάποιους 2 φόρες 1 λιγότερη αποκατάσταση στους 18 μήνες για κάθε 3ις ασθενείς όταν δινόταν επαναλαμβανόμε να τα προληπτικά μέτρα He λευκές κηλίδες Φθοριούχο Βερνίκι Φιλμ φθορίου placebo Κάθε μήνα εφαρμογή για 6 μήνες Καλύτερα αποτελ/τα στο βερνίκι (Duraphat-5%NaF) συγκριτικά με φιλμ φθορίου(5%acidul ated NaF) 99

100 Χρήση παράγωγων καζεΐνης - CPP-ACP Τα γαλακτοκομικά προϊόντα συνδέθηκαν με την καλή στοματική υγεία, δεδομένου ότι έχουν αποδείξει ότι διαθέτουν αντιτερηδονικές ιδιότητες σε πολυάριθμες παλαιότερες έρευνες. Αυτές οι ιδιότητες έχουν αποδοθεί στο ασβέστιο, στο φώσφορο και στην καζεΐνη (Reynolds 1981, Rosen 1984, Harper 1986, Krobicka 1987, Silva 1987). Την ικανότητα του αγελαδινού γάλακτος στην επαναμεταλλικοποίηση βλαβών αδαμαντίνης απέδειξαν παλαιότερες in vitro μελέτες (McDougall 1977, Mor 1983). Η καζεΐνη είναι η πιο σημαντική πρωτεΐνη που βρίσκεται στο γάλα (αντιπροσωπεύει περίπου το 80% του συνόλου των πρωτεϊνών). Στο γάλα υπάρχει με τη μορφή κολλοειδών συσσωματωμάτων που σταθεροποιούν τα ιόντα ασβεστίου και φωσφόρου. Η δυνατότητα της καζεΐνης να σταθεροποιεί τα ιόντα ασβεστίου και τα φωσφορικά ιόντα οφείλεται στα μικρά πεπτίδια (φωσφοπεπτίδια της καζεΐνης) που παράγονται από μερική ενζυμική πέψη (Aimutis, 2004, Cohrane 2010). Σκευάσματα με καζεΐνη Τα προηγούμενα οδήγησαν στην ανάπτυξη μιας τεχνολογίας για την επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων τερηδονικών αλλοιώσεων που βασίζεται στο σύμπλεγμα «φωσφοπεπτίδιο της καζεΐνης - άμορφο φωσφορικό ασβέστιο» (CPP-ACP) (Reynolds 1995, Cross 2005) [RecaldentR ASRN ] και σε συμπλέγματα «φωσφοπεπτιδίου (phosphopeptidestabilized) της καζεΐνης με άμορφο φθοριούχο ασβέστιο και φώσφορο» (CPP-ACFP) (Cochrane 2008, Reynolds 2008). Αυτά τα συμπλέγματα έχουν ενσωματωθεί εμπορικά σε τσίχλες χωρίς ζάχαρη [Trident Xtra Care (Αμερική), Recaldent (Ιαπωνία)] και σε οδοντιατρική κρέμα [Tooth Mousse και Tooth Mousse Plus (Ευρώπη και Αυστραλία), MI Paste και MI Paste Plus (Ιαπωνία και Αμερική)]. Υπάρχουν πλέον πολλά επιστημονικά στοιχεία που αποδεικνύουν ότι το CPP- ACP και το CPP-ACFP μπορούν να προωθήσουν την επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων αλλοιώσεων αδαμαντίνης αλλά και την πρόληψη της απομεταλλικοποίησης τόσο σε εργαστηριακές μελέτες (Reynolds 1997, Cochrane 2008) και ανθρώπινα in situ πειράματα (Shen 2001, Cai 2007, Reynolds 2008), αλλά και σε κλινικές μελέτες (Andersson 2007, Morgan 2008, Bailey 2009, Rao 2009) (Πίνακας 10). 100

101 Ερευνητικά δεδομένα για CPP-ACP Υπάρχουν επίσης πολλές ανασκοπήσεις στην βιβλιογραφία για το CPP-ACP (Reynolds 1998, Llena 2009, Yengopal 2009) και πιο πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις που συμπεραίνουν ότι υπάρχουν πλέον επαρκή κλινικά στοιχεία που να αποδεικνύουν την επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων τερηδόνων αδαμαντίνης και την πρόληψη τερηδόνων από την τακτική χρήση των προϊόντων που περιέχουν CPP-ΑCP (Yengopal 2009). Μια κλινική έρευνα διάρκειας 2 χρόνων που αφορούσε την επίδραση του CPP-ΑCP στην τερηδόνα σε 2720 παιδιά σύγκρινε την τσίχλα CPP-ACP σε σχέση με την τσίχλα χωρίς ζάχαρη (ομάδα ελέγχου). Αυτή η μελέτη απέδειξε ότι η τσίχλα CPP-ACP επιβράδυνε σημαντικά την εξέλιξη και ενίσχυσε την μείωση της τερηδόνας σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Σε αυτήν την έρευνα όλα τα παιδιά έλαβαν διάφορες μεθόδους πρόληψης, συμπεριλαμβανομένων φθοριομένου νερού, φθοριούχας οδοντόκρεμας και είχαν πρόσβαση σε επαγγελματική φροντίδα. Οι συμμετέχοντες έλαβαν οδηγίες να μασούν την τσίχλα για 10 λεπτά, τρεις φορές την ημέρα (η μία συνεδρία γινόταν υπό επίβλεψη κατά τις σχολικές ημέρες). Τυποποιημένες ψηφιακές ακτινογραφίες λήφθηκαν κατά την έναρξη και κατά την ολοκλήρωση της μελέτης. Οι ακτινογραφίες, αξιολογήθηκαν για όμορες τερηδόνες σε επίπεδα οδοντίνης και αδαμαντίνης (αξιολογήθηκαν από ένα εξεταστή). Η στατιστική ανάλυση για την εξέλιξη ή την μείωση της τερηδόνας έδειξε ότι η τσίχλα που περιείχε CPP-ACP οδήγησε σε μείωση στην εξέλιξη τερηδόνας μετά από 24 μήνες (18% λιγότερες επιφάνειες σε σχέση με την ομάδα ελέγχου) και σε 53% επαναμεταλλικοποίηση σε σχέση με τις αρχικές βλάβες σε σύγκριση με την τσίχλα χωρίς ζάχαρη που δόθηκε στην ομάδα ελέγχου (Morgan 2008). Μια κλινική μελέτη του Rao και συν το 2009 σύγκρινε την αποτελεσματικότητα τριών οδοντοκρεμών: (1) 2% CPP και ανθρακικό ασβέστιο (2) 1190 ppm φθορίου, σαν μονοφθοροφωσφορικό νάτριο και (3) μια placebo οδοντόκρεμα. Εκατόν πενήντα (150) μαθητές τυχαία επιλέχτηκαν για να χρησιμοποιήσουν μία από τις οδοντόκρεμες για 2 χρόνια. Στο τέλος της μελέτης, διαπιστώθηκε ότι οι οδοντόκρεμες με 2% CPP/ ανθρακικό ασβέστιο μείωσαν σημαντικά την τερηδόνα σε σχέση με την placebo οδοντόκρεμα με μια ελαφρώς καλύτερη αποτελεσματικότητα από την 1190-ppm φθοριούχα οδοντόκρεμα. Πάνω από 70% (72.3%) των παιδιών παρέμεινε χωρίς τερηδόνα με τη χρήση της οδοντόκρεμας με CPP/ανθρακικό ασβέστιο σε σύγκριση με το 53,2% που χρησιμοποιούσαν την οδοντόκρεμα φθορίου και 31.1% που χρησιμοποιούσαν 101

102 την placebo για 24 μήνες. Δεδομένου ότι CPP/ανθρακικό ασβέστιο παρουσία των φωσφορικών αλάτων στο σάλιο θα διαμορφώσουν αυθόρμητα τα CPPACP, είναι πιθανό ότι η αποτελεσματικότητα αυτή της οδοντόκρεμας ήταν η ελάχιστη σε σχέση με τις ιδιότητες της επαναμεταλλικοποίησης της CPP-ACP που επιπλέον μπορεί και να εμποδίσει την απομεταλλικοποίηση της αδαμαντίνης. (Reynolds 1982, 1998). Πιο πρόσφατα, μια τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή μελέτη διερεύνησε τις δυνατότητες του CPP-ACP όταν προστίθεται στα σοκολατάκια με ζάχαρη στο να επιβραδύνει την εξέλιξη των αλλοιώσεων αδαμαντίνης σε in situ μοντέλο (Walker 2010). Τα γλυκά που μελετήθηκαν ήταν: (1) με ζάχαρη (σακχαρόζη 65% + 33% σιρόπι γλυκόζης) (2) χωρίς ζάχαρη (98% ισομαλτοακεσουλφαμικό Κ και ασπαρτάμη) (3) με ζάχαρη και 0,5% (w/w) CPP- ACP (4) με ζάχαρη και 1% (w/w) CPP-ACP και (5) χωρίς ζάχαρη και 0,5% (w/w) CPP- ACP. Οι συμμετέχοντες φορούσαν μια αφαιρούμενη υπερώια συσκευή που περιείχε τομές (half-slabs) αδαμαντίνης με αλλοιώσεις, εκτός στα γεύματα και στις διαδικασίες στοματικής υγιεινής, και κατανάλωναν ένα σοκολατάκι 6 φορές ημερησίως για 10 ημέρες. Η τομή της αδαμαντίνης ήταν ένθετη για να επιτρέπει την ανάπτυξη πλάκας στην επιφάνεια της (αδαμαντίνη). Στις δύο μελέτες, η κατανάλωση σοκολάτας με ζάχαρη είχε ως αποτέλεσμα σημαντική απομεταλλικοποίηση (εξέλιξη) των αλλοιώσεων αδαμαντίνης. Ωστόσο, η κατανάλωση γλυκών με ζάχαρη που περιείχαν CPP-ACP δεν είχαν ως αποτέλεσμα την εξέλιξη της βλάβης, αλλά στην πραγματικότητα σημαντική επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων αλλοιώσεων. Επαναμεταλλικοποίηση των αρχόμενων από την κατανάλωση στο σοκολατάκι με ζάχαρη και 1% CPP- ACP ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από εκείνη με το σοκολατάκι χωρίς ζάχαρη. Ωστόσο, το σοκολατάκι χωρίς ζάχαρη που περιέχει 0,5% CPP-ACP είχε ως αποτέλεσμα το μέγιστο επίπεδο επαναμεταλλικοποίησης των αρχόμενων. Το συμπέρασμα που κατέληξαν οι ερευνητές ήταν ότι η ικανότητα επαναμεταλλικοποίησης των αρχόμενων με το CPP-ACP θα συμβάλει σημαντικά στην αποτελεσματικότητα της επιβράδυνσης της εξέλιξης των αλλοιώσεων σε περιπτώσεις ασθενών που η λήψη ζάχαρης είναι συχνή (Cochrane 2010, Walker 2010). 102

103 Πίνακας 10: Ιn vivo έρευνες ενασβεστιωτικών παραγόντων σε αρχόμενες τερηδόνες Έρευνα Άτομα Επιφάνει α/δόντια θεραπεία Θεραπεία Επ/ξέταση Αλλαγή βλαβών Andersson λευκές κηλίδες μετά από ορθοδ. CPP-ACP 3 μήνες και μετά για 3 μήνες φθοριούχα οδοντόκρεμα 1,3,6,12 μήνες 64% Μείωση βλαβών 60 Πρόσθια δόντια διάλυμα +Φθοριούχα οδοντόκρεμα 0,05% NaF για 6 μήνες 23% Μείωση βλαβών Morgan παιδιά CPP-ACP Τσίχλα-3 φορές/ημέρα Placebo-τσίχλα χωρίς ζάχαρη 2 χρόνια 53% επαναμεταλλικοποίηση 18% λιγότερες επιφ.με τερηδόνα από placebo Bailey λευκές κηλίδες μετά από ορθοδοντικ ή θεραπεία CPP-ACP +φθοριούχα οδοντόκρεμα Placebo κρέμα 10% καθημερινά για 3 μήνες 1000 ppmnaf για τους επόμενους 3μήνες 1,4,8,12 εβδομάδες CPP-ACP ομάδα 31% περισσότερες βλάβες (ICDAS 2,3) αναστράφηκαν Rao μαθητ ές Οδοντόκρεμα 2% CPP- ACP/ανθρακικό Ca 2 χρόνια 72,3% μαθητές χωρίς τερηδόνες 1190ppm F 53,2 Placebo 31,1 Singh Λευκές κηλιδες Οδοντόκρεμα 1000ppmF/2 φόρες την ημέρα +CPP-ACP 1,2,3,6 μήνες +Φθοριούχο βερνίκι Μόνο οδοντόκρεμα Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην οπτική και diagnodent αξιολόγηση 103

104 Χρήση ρητινωδών υλικών Υλικά κάλυψης οπών και σχισμών (sealant) Το 1955, ο Buonocore ήταν ο πρώτος ερευνητής που περιέγραψε τις θεμελιώδεις αρχές για την τοποθέτηση των υλικών κάλυψης οπών και σχισμών (ΚΟΣ) (Buonocore 1955). Κλινικές μελέτες διεξήχθησαν κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1960 (Cueto 1965,1967) και τελικά το 1976 η Αμερικανική Οδοντιατρική Ομοσπονδία δημοσίευσε μια επίσημη δήλωση αποδοχής των ΚΟΣ ως μια ασφαλή και κλινικά αποτελεσματική μέθοδο για την πρόληψη της οδοντικής τερηδόνας (Council on Dental Materials and Devices 1976). Η χρήση των ΚΟΣ που έχει σχεδιαστεί για την προστασία των δοντιών από την απομεταλλικοποίηση έχουν πρόσφατα κερδίσει σε δημοτικότητα. Η λογική των ΚΟΣ είναι απλή. Μια ρευστή ρητίνη εισρέει σε βαθιές σχισμές στις μασητικές επιφάνειες των δοντιών και είναι ικανή να σχηματίσει ένα φυσικό εμπόδιο μεταξύ του δοντιού και της βακτηριακής εισβολής. Όταν το ΚΟΣ πολυμεριστεί δημιουργεί ένα μηχανικό φραγμό για την πρόληψη σχηματισμού πλάκας στις σχισμές, εμπόδιο σε οποιαδήποτε εισβολή βακτηρίων (Gore 2010). Οι τρεις αιτιολογικοί παράγοντες που αλληλεπιδρούν ταυτόχρονα για την δημιουργία και την ακόλουθη πρόοδο της τερηδόνας είναι ο ξενιστής, τα τερηδονογόνα βακτήρια και ένα κατάλληλο υπόστρωμα (σάκχαρα). Αν η πηγή διατροφής για τα βακτήρια που προκαλούν την τερηδόνα περιοριστεί, τα βακτήρια θα πεθάνουν και η τερηδονική διαδικασία θα σταματήσει (Keys 1969, Mertz-Fairhurst 1998). Ακριβώς όπως η χρήση του φθορίου είναι αποτελεσματική στη μείωση των αλλοιώσεων στις λείες επιφάνειες, αντίθετα είναι αναποτελεσματική στην αντιμετώπιση των μασητικών αλλοιώσεων των οπών και σχισμών, η χρήση ρητινωδών υλικών θεωρείται η θεραπεία για μασητικές βλάβες χωρίς σχηματισμό κοιλότητας και χρησιμοποιείται συχνά σε δόντια που έχουν ανατείλει σε νέους ασθενείς και εφήβους. Αν και οι μασητικές επιφάνειες αποτελούν το 12% του συνολικού αριθμού των επιφανειών των δοντιών στο στόμα, οι οπές και σχισμές είναι περίπου οκτώ φορές πιο ευάλωτες από τις λείες επιφάνειες (Ζingler 2014). Οι μασητικές επιφάνειες των δοντιών είναι οι πιο ευαίσθητες «τοποθεσίες», λόγω της ανατομίας και του σχήματος τους που κάνουν την αφαίρεση της πλάκας μέσω βουρτσίσματος δυσκολότερη. Επίσης οι μασητικές βλάβες είναι και πιο δύσκολο να διαγνωστούν. Ο Streptococcus mutans, το κυρίαρχο μέλος της 104

105 μικροχλωρίδας της τερηδόνας, εκμεταλλεύεται τις οπές και σχισμές ως την ιδανική θέση για τον πολλαπλασιασμό και την παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων οξέων που μπορούν να καταστρέψουν τη δομή των δοντιών (Gore 2010). Ένας αριθμός σε in vitro μελέτες υποστηρίζουν την προστατευτική ιδιότητα των υλικών ΚΟΣ στην τερηδόνα (Hu 2005, Buren 2008), αλλά λίγες πληροφορίες είναι διαθέσιμες σχετικά με τον αντίκτυπο αυτών των υλικών σε in vivo μελέτες (Fornell 2002, Sobiegalla 2009, Ζingler 2014). Αρκετές μελέτες που διερεύνησαν την επίδραση βουρτσίσματος στα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών και στις συνθέτες ρητίνες έδειξαν μια αύξηση της αδρότητας της επιφάνειας με την αύξηση του βουρτσίσματος (Engel 2009, Heintze 2010, Korbmacher-Steiner 2012) που σχετίζεται με αυξημένη βακτηριακή προσκόλληση (Mei 2011). Παλαιότερες μελέτες έχουν αποδείξει ότι η χρήση των ΚΟΣ είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της τερηδόνας σε παιδιά και εφήβους (Simonsen 1980). Στους ενήλικες μια συστηματική μελέτη για την αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ που διεξήχθη σε 24 μελέτες αποκάλυψε την μείωση της τερηδόνας στους πληθυσμούς, όπου είχε χρησιμοποιηθεί μεταξύ 82% μετά από 1 χρόνο εφαρμογής και σε 34% μετά από 7 χρόνια (Ripa 1985). Μελέτη του Simonsen και συν αποκάλυψε ότι μία εφαρμογή των ΚΟΣ ήταν υπεύθυνη για 52% μείωση της τερηδόνας σε περίοδο 15 ετών (Simonsen 1991). Τόσο κλινικά όσο και ακτινογραφικά έχει επιβεβαιωθεί σημαντικά χαμηλότερη εξέλιξη των βλαβών σε δόντια με ΚΟΣ (σχεδόν καμία ακτινογραφική και κλινική αλλαγή των δοντιών με ΚΟΣ) σε σύγκριση με δόντια χωρίς ΚΟΣ (αλλαγή στο 50% των περιπτώσεων) στο ένα έτος παρακολούθησης σε ασθενείς μέσου και υψηλού τερηδονικού κίνδυνου. Τα ΚΟΣ βρέθηκε να είναι μια εξαιρετική θεραπεία για μασητικές βλάβες χωρίς σχηματισμό κοιλότητας που δύναται να αντικαταστήσει την επανορθωτική θεραπεία (Borges 2010). Επίσης μια συστηματική ανασκόπηση, που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ σε σύγκριση με την μη τοποθέτηση τους στην πρόληψη μασητικών τερηδόνων στα παιδιά και τους εφήβους απέδειξε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ΚΟΣ, καθώς η τερηδόνα μειώθηκε 86%, 12 μήνες αργότερα και 57% σε 48 έως 54 μήνες μετά τη θεραπεία. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι το μέτρο αυτό είναι σαφώς αποτελεσματικό, αν και θα πρέπει να εφαρμόζεται με βάση τον τερηδονικό κίνδυνο του ατόμου και 105

106 όχι αδιακρίτως, ώστε να είναι οικονομικά αποδοτικό, όταν εφαρμόζεται σε πληθυσμούς με χαμηλό κίνδυνο της τερηδόνας (Ahovuo-Saloranta 2004). Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε από τον Bravo και συν παρακολούθησε τρεις ομάδες παιδιών για εννέα χρόνια (μια ομάδα ελέγχου, μία που εφαρμόστηκε φθοριούχο βερνίκι για τέσσερα χρόνια, ακολουθούμενη από πέντε χωρίς εφαρμογή και μια τρίτη ομάδα που εφαρμόσθηκαν υλικά κάλυψης οπών και σχισμών) και διαπίστωσε ότι στην ομάδα που εφαρμόστηκε το υλικό κάλυψης παρουσίασε σημαντική μείωση στην τερηδόνα, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (Bravo 2005). Όσον αφορά στην πρόοδο των πολύ μικρών αλλοιώσεων που έχουν καλυφθεί με ΚΟΣ υπάρχει διαφωνία, όπως μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν. Η αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ εξαρτάται βασικά από την παραμονή τους στη θέση τους: η μείωση της τερηδόνας στο πρώτο έτος κυμαίνεται μεταξύ 36% και 100% και εξαρτάται αποκλειστικά από την παραμονή τους (Puy 2008). Το ετήσιο ποσοστό αποτυχίας στα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών σε αρχόμενες τερηδόνες αδαμαντίνης φαίνεται να είναι 0-10%. Διάφορες μελέτες έδειξαν ότι 85% από τα υλικά κάλυψης παραμένουν εντελώς άθικτα μετά από 1 χρόνο και τουλάχιστον το 50% μετά από 5 χρόνια όταν τα υλικά τοποθετήθηκαν μόνο σε αλλοιώσεις χωρίς σχηματισμό κοιλότητας (Benteke 2006, Bakhshandeh 2012). Σε έρευνα του Bakhshandeh 2012 το ετήσιο ποσοστό αποτυχίας για τα υλικά κάλυψης ήταν 7,4%. Η υψηλή συχνότητα των βλαβών με κοιλότητα έχει κλινική σημασία για το ποσοστό αποτυχίας, διότι η διείσδυση του υλικού μπορεί να παρεμποδιστεί λόγω του παράτυπου σχήματος της κοιλότητας στις τερηδονισμένες σχισμές (παράτυπα τα σχήματα στις αλλοιώσεις με κοιλότητα) που οδηγεί σε απώλεια του υλικού κάλυψης. Επίσης, μπορεί να διαταράξει τη διείσδυση του υλικού. Τέλος, η παρουσία του βιουμενίου/οδοντικής πλάκας που μπορεί να παραμείνουν στα βαθύτερα τμήματα της κοιλότητας μπορεί να μειώσουν την προσαρμογή του υλικού (Fejerskov 2008). Μελέτες έδειξαν περαιτέρω ότι οι απομεταλλικοποιημένες και με κοιλότητα επιφάνειες μπορεί να μειώσουν τη μακροβιότητα των υλικών κάλυψης καθώς είναι πιο συχνή η παρουσία μικροδιείσδυσης γύρω από τα υλικά παρά στις υγιείς επιφάνειες (Hevinga 2008). 106

107 Τα τελευταία χρόνια πάντως αυξήθηκε η εφαρμογή της θεραπείας με ΚΟΣ σε αρχόμενες τερηδόνες για την πρόληψη της εξέλιξης της βλάβης (Welbury 2004, Feigal 2006, Juric 2013). Υπάρχει όμως διαφωνία στην πρόοδο των πολύ μικρών αλλοιώσεων που έχουν καλυφθεί με ΚΟΣ (Puy 2008). Στην περίπτωση αυτή, το πιο σημαντικό είναι η ποσότητα των ζωντανών βακτηρίων που παραμένουν, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω εξέλιξη της τερηδονικής βλάβης. Το δεύτερο πιο σημαντικό γεγονός είναι η επαρκής συγκόλληση των υλικών. Θεωρητικά, καλή συγκόλληση των υλικών που αποκόπτει κάθε δυνατή επιρροή από τη στοματική κοιλότητα, σταματά τη μεταβολική δραστηριότητα των τερηδονογόνων μικροοργανισμών και η πρόοδος της τερηδόνας σταματάει όπως προηγουμένως αναφέρθηκε. Σε έρευνα του Liu και συν 2012 σε 501 ασθενείς (1539 γομφίοι, 3078 επιφάνειες), οι οποίοι είχαν τουλάχιστον ένα υγιή μόνιμο πρώτο γομφίο με βαθιά σχισμή ή αρχόμενη αλλοίωση η τοποθέτηση ΚΟΣ είχε σημαντικά μειωμένο κίνδυνο στην πρόοδο της τερηδόνας στην οδοντίνη από ό, τι την ομάδα ελέγχου (p < 0,05) (Liu 2012). Η έρευνα δείχνει ότι η εφαρμογή των υλικών ΚΟΣ στις σχισμές με αμφισβητήσιμες βλάβες με κοιλότητα έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των ζωντανών βακτηρίων, σε σύγκριση με τις σχισμές χωρίς ΚΟΣ και επιπλέον η χρήση του οξέος στην προεπεξεργασία σκοτώνει το 75-95% όλων των βακτηρίων στις οπές και σχισμές (Going 1978, Jensen 1980, Kramer 1993). Αναλύοντας τα δεδομένα αυτά και σύμφωνα με τη σύγχρονη φιλοσοφία, είναι πολύ προφανές ότι η αποκοπή των οδοντικών ιστών στις βλάβες της αδαμαντίνης δεν είναι απαραίτητη. Προχωρώντας ακόμα περισσότερο, μια ακόμα διαδικασία η οποία πρέπει όμως να μελετηθεί καλύτερα είναι η έμφραξη με ΚΟΣ σε αλλοιώσεις με κοιλότητα σε οπές και σχισμές στην οδοντίνη. Μερικές παλαιότερες αναφορές δείχνουν ότι είναι δυνατή η αναχαίτιση της βλάβης της οδοντίνης, αλλά η κλινική έκβαση της θεραπείας είναι απρόβλεπτη (Mertz-Fairhust 1986). Αντιθέτως, μια άλλη μελέτη έδειξε ότι οι εμφραγμένες σχισμές με τερηδόνα είχαν σημαντικά μεγαλύτερη μικροδιείσδυση και ανεπαρκή σε βάθος διείσδυση του ΚΟΣ σε σύγκριση με τις υγιείς σχισμές. Ούτε η χρήση συγκολλητικού ούτε ο άμεσος πολυμερισμός του επηρεάζει τη μικροδιείσδυση και την ικανότητα διείσδυσης των ΚΟΣ (Hevinga 2008). Ως εκ τούτου, πρέπει να γίνουν ακόμη περισσότερες in vitro και in vivo μελέτες που 107

108 θα επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα και την αξιοπιστία της έμφραξης με υλικά ΚΟΣ των οδοντινικών βλαβών (Juric 2013). Ελάχιστες επεμβάσεις είχαν προταθεί ως θεραπευτικές επιλογές, με σκοπό κυρίως, να εξακριβώσει ο οδοντίατρος αν κινείται σωστά στην πραγματικότητα από την επεμβατική στην μη επεμβατική θεραπεία της τερηδόνας στην κλινική πράξη. Σύμφωνα με τον Beauchamp και συν, η αφαίρεση της οδοντικής ουσίας πριν την τοποθέτηση ενός ΚΟΣ δεν συστήνεται δεδομένου ότι τα τρέχοντα δεδομένα δείχνουν ότι τα υλικά αυτά είναι επίσης μια αποτελεσματική δευτεροβάθμια προληπτική προσέγγιση όταν τοποθετούνται σε αρχόμενες αλλοιώσεις χωρίς κοιλότητα (Beauchamp 2008, Diniz 2011). ΚΟΣ σε σχέση με τον τερηδονικό κίνδυνο Σε μελέτη διάρκειας 3 χρόνων σε 242 μαθητές υψηλού και χαμηλού τερηδονικού κινδύνου διερευνήθηκε η αποτελεσματικότητα 2 υλικών κάλυψης (ρητίνης και υαλοιονομερούς-gic) σε σύγκριση με την καθημερινή επίβλεψη βουρτσίσματος σε μασητικές επιφάνειες μόνιμων γομφίων που αξιολογήθηκαν με τα κριτήρια ICDAS II. Οι ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ΚΟΣ και επίβλεψη στο βούρτσισμα. Στους ασθενείς χαμηλού τερηδονικού κινδύνου έγινε μόνο επίβλεψη στο βούρτσισμα ή καμία παρέμβαση. Αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν μετά από 6 μήνες 1, 2 και 3 χρόνια. Τα ποσοστά επιβίωσης των αλλοιώσεων χωρίς κοιλότητα στην οδοντίνη, στους υψηλού κινδύνου ασθενείς ήταν 95,6% (για την επίβλεψη στο βούρτσισμα), 91.4% (ΚΟΣ ρητίνης) και 90.2% (ΚΟΣ-GIC) αντίστοιχα, στα 3 χρόνια, η οποία δεν ήταν στατιστικά διαφορετική. Για την ομάδα χαμηλού τερηδονικού κινδύνου, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας με επίβλεψη στο βούρτσισμα (94.8%) και της ομάδας χωρίς καμία παρέμβαση (92.1%) στα 3 έτη. Οι ερευνητές κατέληξαν ότι το βούρτσισμα υπό την ημερήσια επιτήρηση στα σχολεία, που καλύπτει περίπου 200 μέρες ανά έτος, είχε ως αποτέλεσμα ένα πολύ χαμηλό ποσοστό αλλοιώσεων χωρίς κοιλότητα για πάνω από 3 έτη. Συνάγεται το συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε διαφορά στην πρόληψη αλλοιώσεων οδοντίνης στις μασητικές επιφάνειες μόνιμων γομφίων των ασθενών υψηλού τερηδονικού κινδύνου μεταξύ καθημερινής επίβλεψης βουρτσίσματος και τοποθέτησης των ΚΟΣ στους σχολικούς χώρους στα 3 χρόνια. Για τους ασθενείς με χαμηλό τερηδονικό κίνδυνο, το υπό επίβλεψη 108

109 καθημερινό βούρτσισμα δεν έδειξε διαφορά με τους ασθενείς που δεν έγινε παρέμβαση. Η διαπίστωση ότι η καθημερινή επίβλεψη είναι τόσο καλή όσο τα υλικά ΚΟΣ στην πρόληψη αλλοιώσεων με κοιλότητα διεγείρει τη συζήτηση σχετικά με τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες οι ουσίες αυτές πραγματικά είναι αναγκαίες όταν υπάρχουν και άλλες επιλογές (Hilgert 2015). Σε μελέτη του Baldini σε 277 παιδιά που αξιολογήθηκαν μόνιμοι γομφίοι για 2 έτη τα αποτελέσματα έδειξαν επίσης μια τάση προς καλύτερα αποτελέσματα για όσους υποβάλλονται σε τοποθέτηση ΚΟΣ, η οποία είναι σύμφωνη με άλλες μελέτες που καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ σε ομάδες υψηλού τερηδονικού κινδύνου (Baldini 2011, Weintraub 2001). Από την άλλη πλευρά, η αύξηση του δείκτη DMFT στο 31% των παιδιών χωρίς τοποθέτηση υλικών ΚΟΣ καταδεικνύει ότι κρίνεται αναγκαία η λήψη ειδικών μέτρων για αυτή την ομάδα καθώς η στρατηγική μόνο στοματικής υγιεινής και φθοριούχου διαλύματος δεν ήταν επαρκής. Όσον αφορά παιδιά χαμηλού κινδύνου μόνο 1 παιδί που υποβλήθηκε σε τοποθέτηση ΚΟΣ ανέπτυξε (1,6%) τερηδόνα, ενώ από τα άτομα που δεν έγινε τοποθέτηση ΚΟΣ, 4 παιδιά (7,8%) ανέπτυξαν τερηδόνα με τη διαφορά να μην είναι στατιστικά σημαντική. Ως εκ τούτου, και ο Baldini καταλήγει ότι πρέπει να υπολογίζεται η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της εφαρμογής των υλικών ΚΟΣ στις ομάδες χαμηλού κινδύνου, επειδή μπορεί να υπάρχουν άλλα προληπτικά μέτρα όπως η χρήση φθορίου, οι οδηγίες στοματικής υγιεινής που μπορεί να επιτύχουν τα ίδια αποτελέσματα (Baldini 2009) Ρητίνη διήθησης (Resin infiltration) Η ρητίνη διήθησης είναι ένας νέος τρόπος αντιμετώπισης των αλλοιώσεων χωρίς κοιλότητα που έχει στόχο να γεμίσει μια επιφανειακή αλλοίωση με ρητίνη χαμηλού ιξώδους. Στις απομεταλλικοποιημένες χωρίς σχηματισμό κοιλότητας βλάβες έχουν διευρυνθεί οι πόροι της αδαμαντίνης και οι ρητίνες μπορεί να διηθούν και στη συνέχεια να σκληρύνουν με τον φωτοπολυμερισμό τους (Rodrigues 2011) και με αυτό τον τρόπο προβάλλεται ο ισχυρισμός ότι μπορεί να εμποδιστεί η διάχυση των τερηδονογόνων οξέων. Η μέθοδος είναι κάπως στη μέση μιας μη επεμβατικής και επεμβατικής θεραπείας, μπορεί να χρησιμεύσει ως εναλλακτική λύση για τις επεμβατικές θεραπείες όταν απαιτείται, αποφεύγοντας έτσι την ανάγκη αποκατάστασης. Η διαφορά μεταξύ της ρητίνης διήθησης και της χρήσης του υλικού κάλυψης οπών και 109

110 σχισμών είναι ο σχηματισμός ενός φραγμού (barrier) στο εσωτερικό του σκληρού ιστού του δοντιού και όχι στην επιφάνεια. Η διήθηση στις βλάβες δεν μπορεί να διακριθεί ακτινογραφικά από τη μη διηθημένη βλάβη καθώς η ρητίνη διήθησης δεν είναι ακτινοσκιερή (Paris 2010). Πιο συγκεκριμένα σε αυτή την τεχνική μετά την αφαίρεση του υπερμεταλλικοποιημένου, λιγότερο διαλυτού σε οξύ (Iijima 2000) επιφανειακού στρώματος των αρχόμενων αλλοιώσεων αδαμαντίνης με τη χρήση υδροχλωρικού οξέος (Meyer-Luckel 2007), ένας συγκολλητικός παράγοντας με υψηλό συντελεστή διείσδυσης (infiltrant) (Paris 2007) εφαρμόζεται στην επιφάνεια και φωτοπολυμερίζεται. Λόγω τριχοειδικών δυνάμεων, το χαμηλού ιξώδους υλικό (infiltrant) διεισδύει στις λευκές αδαμαντινικές βλάβες. Πειράματα in vitro απέδειξαν ότι οι αλλοιώσεις αδαμαντίνης που αντιμετωπίζονται με τη χαμηλού ιξώδους ρητίνη διήθησης είναι πιο ανθεκτικές στην απομεταλλικοποίηση από τις βλάβες που θεραπεύονται με συμβατικές ρητίνες (Meyer-Luckel 2008). Επειδή όμως τα υλικά αυτά δεν είναι ακτινοσκιερά, όπως προαναφέρθηκε οι διηθημένες βλάβες δεν μπορούν να διακριθούν από τις μη θεραπευμένες τερηδονικές βλάβες. Μία κλινική μελέτη που έγινε για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητα της τεχνικής στις όμορες βλάβες, έδειξε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στις διηθημένες βλάβες που εκτείνονται ακτινογραφικά από το εσωτερικό ήμισυ της αδαμαντίνης έως το εξωτερικό τρίτο της οδοντίνης. Αναλυτικότερα, η κλινική αυτή μελέτη που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της ρητίνης διείσδυσης έδειξε ότι η χρήση της μπορεί να σταματήσει την εξέλιξη της βλάβης στο 93% των περιπτώσεων ενώ μόνο το 7% των αλλοιώσεων εξελίχτηκε στην ομάδα επέμβασης ακόμα και μετά από 18 μήνες. Ενώ στην ομάδα ελέγχου που είχε λάβει οδηγίες στοματικής υγιεινής το 37% των αλλοιώσεων εξελίχτηκαν και η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική. Χρησιμοποιήθηκε η ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία για την αξιολόγηση και η ρητίνη διήθησης θεωρήθηκε ως ένας κλινικά αποτελεσματικός τρόπος για τη μείωση της εξέλιξης των όμορων βλαβών (Paris 2010, Carneiro 2009). 110

111 Σύγκριση ρητινωδών υλικών (Sealants/Resin Infiltration - 6 μελέτες ) Η συστηματική μελέτη του Tellez το 2013 αξιολόγησε τέσσερις μελέτες (Gomez 2005, Florio 2001, Martignon 2006, 2010) που μελετούσαν υλικά κάλυψης οπών και σχισμών και δύο μελέτες (Martignon 2012, Paris 2010) που αξιολογούσαν τη ρητίνη διήθησης. Τα μεγέθη δείγματος κυμαινόταν από 22 έως 91 άτομα και η διάρκεια των μελετών ήταν 12 μήνες έως 3 χρόνια (απώλειες στην παρακολούθηση κυμαίνονταν από 0% έως 38%). Όλες οι μελέτες αξιολογούσαν τη μόνιμη οδοντοφυΐα εκτός από μία και πραγματοποιήθηκαν κυρίως στη Νότια Αμερική (Βραζιλία, Χιλή και Κολομβία) και Ευρώπη (Δανία και τη Γερμανία). Πέντε μελέτες χρησιμοποιούσαν κατά ζεύγη εξέταση (split mouth design) και έλεγξαν τα υλικά ΚΟΣ μόνο, σε συνδυασμό με το βερνίκι φθορίου ή με οδηγίες για χρήση οδοντικού νήματος. Δύο μελέτες χρησιμοποίησαν placebo, ενώ οι υπόλοιπες μελέτες χρησιμοποίησαν ως έλεγχο βερνίκι φθορίου, οδηγίες για χρήση οδοντικού νήματος και 0,2% NaF. Όλες οι μελέτες πλην δύο (Gomez 2005, Florio 2001) ανάφεραν συνολικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ομάδων επέμβασης και ελέγχου κατά την παρακολούθηση. Ειδικότερα, oι Martignon και συν (Martignon 2010) ανέφερε ότι το ποσοστό εξέλιξης της τερηδόνας μεταξύ των όμορων επιφανειών γομφίων ήταν χαμηλότερο (27%) στην έμφραξη με ΚΟΣ, σε σχέση με την χρήση οδοντικού νήματος (ομάδα ελέγχου-51%) μετά από 12 μήνες και στα 2,5 χρόνια (επέμβαση: 46%, ελέγχου: 71%). Μια δεύτερη μελέτη που πραγματοποιήθηκε από την ίδια συγγραφέα το 2012 (Martignon 2012) που αξιολογούσε τη ρητίνη διήθησης και τα υλικά ΚΟΣ σε σχέση με τη placebo θεραπεία, διαπίστωσε σημαντικές διαφορές μεταξύ διήθησης έναντι της placebo θεραπείας (εξέλιξη βλαβών 32% έναντι 70%, αντίστοιχα, p= 0,001) και των ΚΟΣ έναντι της placebo θεραπείας (41% έναντι 70%, p= 0.029) αλλά καμία στατιστική διαφορά μεταξύ ΚΟΣ και ρητίνης διήθησης μετά από μια περίοδο 3 ετών. Σε μια άλλη μελέτη, ο Paris το 2010 ανέφερε μια σημαντική διαφορά μεταξύ ρητίνης διήθησης έναντι placebo θεραπείας στο ποσοστό εξέλιξης του βάθους της βλάβης (ομάδα επέμβασης: 7%, placebo: 37%, p= 0.021) (Paris 2010) (Πίνακας 11). Όλα τα θεραπευτικά μέσα που προηγουμένως αναφέρθηκαν μπορούν να χρησιμοποιηθούν με τα υπάρχοντα ερευνητικά δεδομένα στις αρχόμενες τερηδονικές βλάβες και το καθένα διαφορετικά ανάλογα με την περίπτωση της βλάβης (εντόπιση, στάδιο) και ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο του 111

112 κάθε ατόμου. Επίσης, τα προαναφερόμενα μέτρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό μεταξύ τους όπως επίσης στην περίπτωση φθοριούχων σκευασμάτων και παραγώγων καζεΐνης να αποτελούν και πρόσθετα μέτρα σε περιπτώσεις ασθενών υψηλού τερηδονικού κινδύνου. Ο οδοντίατρος καλείται να επιλέξει την πιο κατάλληλη θεραπεία για τον ασθενή του μετά την εύρεση του τερηδονικού κινδύνου του κάθε ατόμου, ώστε ο ασθενής του να θεραπευτεί με την μικρότερη δυνατή θυσία των οδοντικών ιστών και το μικρότερο δυνατό κόστος. Πίνακας 11: έρευνες Χρήση ρητινωδών υλικών σε αρχόμενες βλάβες σε in vivo Έρευνα Άτομα επιφάνεια Θεραπεία Επανεξ/σεις Αλλαγή- μείωση βλαβών Μελέτες δόντια Ripa 1985 συστηματική ανασκόπηση Simonsen 1991 Συστ. ανασκόπηση 24 ΚΟΣ 1 χρόνος 82% μείωση τερηδόνας 7 χρόνια 34% ΚΟΣ 15 χρόνια 52% Ahovuo- Saloranta 2004 συστ. ανασκόπηση Παιδιά/ Έφηβοι ΚΟΣ 12 μήνες 86% 48 μήνες 57% Bravo 2005 ΚΟΣ 9 χρόνια Σημαντική μείωση σε σχέση με ομάδα ελέγχου Φθ/xo βερνίκι για 4 χρόνια Ομάδα ελέγχου 112

113 Puy 2008 ΚΟΣ 1 χρόνος % μείωση τερηδόνας Baldini παιδιά Μόνιμοι γομφίοι ΚΟΣ και placebo 2 χρόνια 31% αύξηση DMFT χωρίς ΚΟΣ σε υψηλού τερηδονικού κινδύνου Martignon 2010 Όμορες γομφίων ΚΟΣ 12 μήνες- 2,5 χρόνια 27% - 46% Εξέλιξη βλαβών Οδοντικό νήμα 51-71% Paris 2010 Όμορες Ρητίνη διήθησης 18 μήνες 7% εξέλιξη βλαβών Placebo 37% Martignon 2012 Όμορες ΚΟΣ 41% Ρητίνη διήθησης 32% Placebo 70% Liu γομφίοι 3078 επιφάνειες βλάβη 2 ICDAS ΚΟΣ 2 χρόνια 65% πρόληψη ανά επιφάνεια Βερνίκι 5% NaF ανά 6μηνο Διάλυμα 38% SDF- 1 έτος εφαρμογή 48% 52% καμία θεραπεία 4,6% εξέλιξη βλαβών στην οδοντίνη Fontana Μόνιμοι γομφίοι ΚΟΣ 12 μήνες 100% αποτελεσματικά 44 μήνες 98%αποτελεσματικά εξελίχθηκαν σε ICDAS 5 113

114 Hilgert μαθητές ΚΟΣ Σε υψηλού κινδύνου 6 μηνες,1,2,3 χρόνια 91,4 % βλαβών χωρίς κοιλότητα στην οδοντίνη Επίβλεψη στο βούρτσισμα στους χαμηλού κινδύνου 94,8% Meyer- Lueckel παιδιά κ νεαροί ενήλικες 238 ζεύγη όμορων αλλοιώσε ων (αδαμ-1/3 οδοντίνης) ICON, Δίαιτα, ΟΣΥ, φθόριο κάθε 6 μήνες Mock Θεραπεία, Δίαιτα, ΟΣΥ, φθόριο κάθε 6 μήνες 1 η επανεξέτασ η 10 μήνες μόνο υψηλού κινδύνου ασθενείς 2 η :18 μήνες 1η επαν/ση: 2/92 2η:10/186 αύξηση αλλοιώσεων ακτινογραφικά 1 η :22/92 2 η :58/186 πρόοδος αλλοιώσεων Netto αρχόμενες μασητικές Icon sealant 1,2,3 χρόνια Στα 3 χρονια Το Icon λειτουργησε όπως sealant (LF pen+ακτινογραφία) (Icon καλυτερα αποτελεσματα ακτινογραφικά) 114

115 Ειδικό Μέρος 115

116 Ο σκοπός της παρούσας κλινικής μελέτης ήταν η αξιολόγηση δύο διαφορετικών πρωτόκολλων αντιμετώπισης αρχόμενων τερηδονικών βλαβών σε ενήλικες που εφαρμόστηκαν με βάση τον τερηδονικό τους κίνδυνο. Πρόσθετα αξιολογήθηκε και η ικανότητα διάγνωσης αρχόμενων τερηδονικών βλαβών που εντοπίζονται στη μασητική επιφάνεια μονίμων δοντιών της συσκευής Vista Proof καθώς και της συσκευής DIAGNOdent pen. Υπόθεση εργασίας Η ερευνητική υπόθεση ήταν ότι τα 2 διαφορετικά πρωτόκολλα αντιμετώπισης αρχόμενων τερηδονικών βλαβών που εφαρμόστηκαν δεν παρουσιάζουν διαφορά μεταξύ τους. Ειδικότερα δεν υπάρχει διαφορά στον αριθμό των αρχόμενων βλαβών μετά την εφαρμογή των πρωτόκολλων διαχείρισης της τερηδόνας καθώς και δεν υπάρχει διαφορά στην εξέλιξη των αρχόμενων βλαβών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Επίσης οι διαφορετικές μέθοδοι ανίχνευσης των τερηδονικών βλαβών των συσκευών Vista Proof και DIAGNOdent pen δεν παρουσιάζουν διαφορές ως προς την ικανότητα διάγνωσης και της μέτρησης του βάθους της βλάβης σε σχέση με την οπτική παρατήρηση, με βάση τα κλινικά κριτήρια κατά ICDAS II. 116

117 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ανεύρεση ασθενών Η κλινική αυτή μελέτη πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς του Μεταπτυχιακού Προγράμματος της Οδοντικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής σχολής του Πανεπιστήμιου Αθηνών (ΕΚΠΑ). Συγκεκριμένα, στη μελέτη συμπεριλήφθησαν νέοι ασθενείς που εισέρχονται στο ΜΤΠΧ Πρόγραμμα αλλά και παλαιότεροι ασθενείς που έχουν θεραπευτεί στο ΜΤΠΧ Πρόγραμμα της Οδοντικής Χειρουργικής. Κριτήρια επιλογής ασθενών Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιλογή των ασθενών ήταν: να είναι πάνω από 18 χρονών, να έχουν τουλάχιστον 10 φυσικά δόντια στο στόμα τους ακέραια και χωρίς αποκαταστάσεις. Κριτήρια αποκλεισμού Ασθενείς ολικά νωδοί Ασθενείς που φέρουν ακίνητες στεφάνες, γέφυρες και αποκαταστάσεις σχεδόν σε όλα τα δόντια του φραγμού τους Στάδια της μελέτης Προκαταρκτικό στάδιο: Επιλογή ασθενών: Συνολικά έλαβαν μέρος στην μελέτη 50 άτομα (ν=50). Ωστόσο, 6 ασθενείς αποχώρησαν από την μελέτη μέχρι την επανεξέταση του 1 ου έτους. Το τελικό δείγμα στην επανεξέταση έτους αποτελείται από 44 άτομα (9 άνδρες και 35 γυναίκες), ηλικίας 20 έως 62 ετών με μέσο όρο ηλικίας τα 30 έτη. Η μελέτη εγκρίθηκε από την επιτροπή δεοντολογίας και έρευνας της οδοντιατρικής σχολής (αρ.πρ.170) και όλοι οι ασθενείς που πήραν μέρος στην μελέτη ενημερώθηκαν και έδωσαν την γραπτή συγκατάθεση τους. 117

118 Αρχικές μετρήσεις: Οι ασθενείς αυτοί ελέγχτηκαν με τα οπτικά κλινικά κριτήρια ICDAS από έναν εξεταστή και κατατάχθηκαν με βάση τον τερηδονικό τους κίνδυνο σε ασθενείς χαμηλού, μέσου και υψηλού τερηδονικού κινδύνου. Η αξιολόγηση του τερηδονικού τους κίνδυνου γινόταν μόνο με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά του τερηδονικού κινδύνου όπως φαίνεται στον πίνακα που ακολουθεί (Πίνακας 12). Πίνακας 12: Κατάταξη τερηδονικού κινδύνου με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά ΟΜΑΔΑ ΤΕΡΗΔΟΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΑΜΗΛΟΥ ΜΕΣΟΥ ΥΨΗΛΟΥ Δεν υπάρχουν δόντια με τερηδονικές βλάβες ή/και Δεν υπάρχουν τερηδόνες όμορων που υπερβαίνουν το D2- τερηδόνα στην αδαμ/νη (οπισθομυλικές ακτινογραφίες) Ύπαρξη 1 ανοικτής κοιλότητας ή/και Ύπαρξη 3 τερηδονικών βλαβών 1-3 κατά ICDAS II ή/και Ύπαρξη τερηδόνων όμορων κατηγορίας D3 - τερηδ.περνά την αδ/οδοντινικη ένωση (οπισθομυλικές ακτινογραφίες) Ύπαρξη 2 τερηδονικών βλαβών με ανοικτή κοιλότητα ή/και Ύπαρξη >3 τερηδονικών βλαβών κατηγορίας 1-3 κατά ICDAS II ή/και Ύπαρξη τερηδόνων όμορων κατηγορίας D4 -τερηδ.στο εσωτερ.ημισυ οδοντινης (οπισθομυλικές ακτινογραφίες) Όσες βλάβες ήταν ου βαθμού πήραν μέρος στην μελέτη, ενώ οι βλάβες μεγαλύτερου βαθμού κατά ICDAS (4 ου -5 ου -6 ου βαθμού-βλάβες στην οδοντίνη) αποκαταστάθηκαν. Τα κλινικά κριτήρια ICDAS φαίνονται στον πίνακα που ακολουθεί (Πίνακας 13). 118

119 Πίνακας 13: Κριτήρια ταξινόμησης ICDAS ICDAS II κριτήρια 0 Υγιής οδοντικός ιστός. 1 Όταν η επιφάνεια εξετάζεται ελαφρά διαβρεγμένη, δεν υπάρχει καμία ένδειξη μεταβολής του χρώματος ή της διαφάνειάς της. Όταν η ίδια επιφάνεια εξετάζεται μετά από παρατεταμένο φύσημα αέρα (5 δευτερόλεπτα) είναι ορατή αδιαφάνεια ή αποχρωματισμός (λευκή ή καφέ περιοχή). 2 Όταν η επιφάνεια εξετάζεται ελαφρά διαβρεγμένη, παρατηρείται αδιαφάνεια (λευκή κηλίδα) ή αποχρωματισμός της επιφάνειας (καφέ κηλίδα), η/ο οποία/ος είναι ευρύτερη/ος από τη φυσιολογική σχισμή και δε βρίσκεται σε συνέχεια με τη κλινική εμφάνιση της παρακείμενης υγιούς αδαμαντινικής επιφάνειας. Η ίδια εικόνα παραμένει και μετά το στέγνωμα της επιφάνειας. 3 Όταν η επιφάνεια εξετάζεται ελαφρά διαβρεγμένη, παρατηρείται αδιαφάνεια (λευκή κηλίδα) ή αποχρωματισμός της επιφάνειας (καφέ κηλίδα), η/ο οποία/ος είναι ευρύτερη/ος από τη φυσιολογική σχισμή και δε βρίσκεται σε συνέχεια με τη κλινική εμφάνιση της παρακείμενης υγιούς αδαμαντινικής επιφάνειας. Συνήθως η επιφάνεια εμφανίζει επιφανειακή αδρότητα, η οποία φαίνεται πιο έντονα μετά από στέγνωμα της επιφάνειας για 5 δευτερόλεπτα, χωρίς όμως να παρατηρούνται στοιχεία εμπλοκής της υποκείμενης οδοντίνης. 4 Η βλάβη εμφανίζεται με τη μορφή σκίασης, η οποία είναι ορατή διαμέσου του άθικτου επιφανειακού τμήματος της αδαμαντίνης αλλά μπορεί να εμφανίζει και στοιχεία τοπικής αποδόμησης (λύση της συνέχειας χωρίς όμως αποκάλυψη της επιφάνειας της οδοντίνης). Η εμφάνιση της σκίασης είναι πιο εύκολα ορατή όταν η επιφάνεια είναι υγρή. Η σκίαση προβάλλεται από το εσωτερικό του δοντιού και μπορεί να εμφανίζεται με γκρι, μπλέ ή καφέ απόχρωση. 5 Σε οπτική παρατήρηση, χωρίς στέγνωμα του δοντιού, η οδοντίνη φαίνεται σκούρα. Μετά από στέγνωμα, είναι ορατή ανοικτή κοιλότητα με έκθεση της υποκείμενης οδοντίνης. Η αδαμαντίνη είναι αδιαφανής ή αποχρωματισμένη. 6 Σχηματισμός κλινικά εμφανούς κοιλότητας τόσο σε βάθος, όσο και σε έκταση. Η οδοντίνη είναι ορατή στο βάθος και στα πλάγια τοιχώματά της κοιλότητας. Η ανοικτή κοιλότητα καταλαμβάνει έκταση τουλάχιστο >50% της επιφάνειας. Αναλυτικότερα για την αξιολόγηση της πρώτη μεθόδου ανίχνευσης τερηδόνων που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη (τα οπτικά κλινικά κριτήρια κατά ICDAS II) το κάθε δόντι εξετάστηκε και βαθμονομήθηκε αρχικά μετά από εξέταση 119

120 σε υγρές συνθήκες και μετά αφού στεγνώθηκε με αέρα για 5 δευτερόλεπτα όπως προϋποθέτει η διαδικασία ανίχνευσης με αυτά τα κριτήρια. Η κλινική εξέταση των δοντιών έγινε σε οδοντιατρική έδρα μεσημεριανές ώρες και χρησιμοποιήθηκε το φώς και η υδρο-αεροσύριγγα της έδρας. Ο εξεταστής πριν την κλινική εξέταση των δοντιών εκπαιδεύτηκε στη χρήση των κριτήριων βάσει ενός ειδικού λογισμικού εκπαίδευσης (ICDAS II training software). Για την τυποποίηση του εξεταστή χρησιμοποιήθηκε και μία πρόσθετη διαδικασία. Ο εξεταστής βαθμολόγησε πιλοτικά δέκα δόντια και στην συνέχεια μαζί με έναν άλλο εξεταστή (πιστοποιημένο στην εξέταση με τα ICDAS κριτήρια) είδαν τα σημεία που υπήρχε διαφωνία και συμφώνησαν. Η βαθμολόγηση δέκα άλλων δοντιών επαναλήφθηκε μετά από μία εβδομάδα ανεξάρτητα από τους δύο εξεταστές όπου πλέον οι εξεταστές ήρθαν σε πλήρη συμφωνία. Οι εξεταστές βαθμολόγησαν ανεξάρτητα 38 δόντια και σε διαφορετική χρονική στιγμή και η συμφωνία τους ήταν ουσιώδης (Πίνακας 14). Πίνακας 14: Συμφωνία των 2 εξεταστών στα ICDAS κριτήρια και του κάθε εξεταστή σε διαφορετικές (χρονικά) εξετάσεις Κ ICDAS ΕΞΕΤΑΣΤΩΝ 0.73±0.07 Ουσιώδης συμφωνία ΧΡΟΝΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ 0.74±0.04 Ουσιώδης συμφωνία Όλες οι βλάβες βαθμού 1, 2 και 3 με βάση τα ICDAS ΙΙ κριτήρια φωτογραφήθηκαν αρχικά, και μετρήθηκαν με τις συσκευές Vista Proof (βλάβες οπών και σχισμών) και με την συσκευή DIAGNOdent pen (Βλάβες οπών σχισμών) από ένα εξεταστή. Επιπρόσθετα, στην αρχική εξέταση οι βλάβες των όμορων επιφανειών ελέγχτηκαν με ψηφιακές οπισθομυλικές ακτινογραφίες. 120

121 Μέθοδος ανίχνευσης τερηδόνας σύμφωνα με τη συσκευή φθορισμού βασιζόμενη στην ακτινοβολία Laser (DIAGNOdent pen ). Η δεύτερη μέθοδος ανίχνευσης τερηδόνων που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη ήταν η συσκευή DIAGNOdent pen 2190 (KaVo) που βασίζεται στο φθορισμό των ακτίνων Laser (Εικ.25). Τα δόντια εξετάστηκαν ανεξάρτητα από τον ίδιο εξεταστή. Κατά την εξέταση τα δόντια ήταν στεγνά και η εξέταση έγινε σε οδοντιατρική έδρα μεσημεριανές ώρες. Εικ.25: Συσκευή DIAGNOdent pen 2190 (KaVo) Η συσκευή αρχικά ρυθμίστηκε στην επιλογή 2 της μνήμης, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή, το οποίο αντιστοιχεί στο άκρο για τις μασητικές αύλακες. Αρχικά έγινε η στάθμιση (calibration) του άκρου με βάση τη πρότυπη κεραμική επιφάνεια εξέτασης που συνοδεύει τη συσκευή. Η στάθμιση (calibration) επαναλαμβανόταν κάθε 20 εξετάσεις και σε κάθε ασθενή. Στην αρχή της εξέτασης τοποθετούνταν το άκρο της συσκευής ασκώντας πίεση μέσα στην υποδοχή μέχρι αυτό να κλειδώσει στην θέση του. Πατήθηκε το κουμπί της έναρξης για 1 δευτερόλεπτο μέχρι να ακουστεί το σήμα και να εμφανιστεί η οθόνη. Εμφανίστηκε στην οθόνη αρχικά η ένδειξη ±0. Το στυλό (DIAGNOdent pen ) τοποθετούνταν κάθετα στη μασητική επιφάνεια του κάθε δοντιού και οδηγούνταν στο βάθος της αύλακας προσεχτικά χωρίς πίεση προς κάθε κατεύθυνση μέχρι να μετρηθεί η μέγιστη τιμή. Η μέγιστη τιμή καταγραφόταν στην οθόνη της συσκευής αυτόματα (Εικ.25). Μεταξύ των μετρήσεων πατιόταν το δαχτυλίδι για να μηδενιστεί η συσκευή και να ξεκινήσει μία νέα μέτρηση. Στο τέλος των μετρήσεων έκλεινε η συσκευή πατώντας το κουμπί της έναρξης. Οι μετρήσεις τις συσκευής ερμηνευτήκαν σύμφωνα με τον κατασκευαστή όπως φαίνονται στον πίνακα που ακολουθεί (Πίνακας 15). 121

122 Πίνακας 15: Ερμηνεία μετρήσεων συσκευής Diagnodent pen σύμφωνα με τον κατασκευαστή Τιμές Ερμηνεία 0 έως 13 Υγιής οδοντική ουσία 14 έως 20 Βλάβη που εντοπίζεται στην αδαμαντίνη (στο εξωτερικό ήμισυ) 21 έως 29 Βαθιά βλάβη αδαμαντίνης (στο εσωτερικό ήμισυ) > 30 Τερηδόνα οδοντίνης Μέθοδος ανίχνευσης τερηδόνας σύμφωνα με τη συσκευή φθορισμού βασιζόμενη στην οπτική ακτινοβολία (Vista Proof ). Τα δόντια εξετάστηκαν ανεξάρτητα από ένα εξεταστή όπως και στη προηγούμενη εξέταση. Για την λήψη της εικόνας η συσκευή χειρός Vista Proof (Durr Dental) (Εικ.26) συνδέθηκε με υπολογιστή που έφερε το λογισμικό DBSWIN μέσω θύρας USB. Στο άκρο της συσκευής τοποθετήθηκε μία πλαστική καλύπτρα ώστε να διατηρείται σταθερή η απόσταση από το δόντι και να αποκλείεται το περιβάλλον φώς. Η καλύπτρα αυτή φέρεται μαζί με την συσκευή και υπάρχει σε δύο μεγέθη ένα μακρύτερο και ένα βραχύτερο για τα μόνιμα και τα νεογιλά δόντια αντίστοιχα. Στην παρούσα μελέτη που αφορά στα μόνιμα δόντια χρησιμοποιήθηκε το μεγαλύτερο μέγεθος καλύπτρας. Για την λήψη της εικόνας αντίστοιχα υπάρχει ρύθμιση πάνω στην συσκευή χειρός και επιλέχτηκε η ρύθμιση για τα μόνιμα δόντια. Εικ.26: Συσκευή χειρός Vista Proof 122

123 Η συσκευή VistaProof τοποθετήθηκε με την καλύπτρα έναντι του υπό εξέταση δοντιού. Επιλέχτηκε στο λογισμικό η ρύθμιση Video και πιέστηκε το ελαστικό δαχτυλίδι πάνω στην συσκευή για την λήψη της εικόνας. Η εικόνα αυτόματα αποθηκεύτηκε στον υπολογιστή (Εικ.27). Εικ. 27: Eικόνα στον υπολογιστή με τη χρήση του λογισμικού DBSWIN Επιλέχτηκε στο λογισμικό η ρύθμιση Caries View που βρίσκεται στην οθόνη του υπολογιστή. Το φίλτρο για την τερηδόνα αναλύει την αλλοίωση με ανάλογη χρωματική κλίμακα που εκφράζεται σε αριθμητικές τιμές (Εικ.28,29). Εικ 28: Ανάλυση της αλλοίωσης με χρωματική σκάλα και αριθμητικές τιμές Εικ 29: Ερμηνεία τιμών με βάση τον κατασκευαστή 123

124 Μετά την αποθήκευση των εικόνων αυτές αναλύθηκαν από τον εξεταστή. Το λογισμικό μετρούσε απευθείας την απώλεια φθορισμού στην αλλοίωση (ΔF) στις εικόνες και σε κάθε βλάβη υπολογίστηκε η μέγιστη τιμή μέτρησης. Ψηφιακές ακτινογραφίες για εντόπιση των όμορων τερηδόνων Λήφθηκαν οπισθομυλικές ακτινογραφίες των ασθενών κατά την αρχική τους εξέταση συμπληρωματικά της κλινικής εξέτασης για τον εντοπισμό των όμορων τερηδόνων. Χρησιμοποιήθηκε η ημιάμεση ψηφιακή ακτινογραφική απεικόνιση και το λογισμικό DBSWIN. Χρησιμοποιήθηκε φωσφορίζουσα πλάκα (Εικ.30) η οποία τοποθετήθηκε μέσα σε καλύπτρα και ακτινοβολήθηκε όπως τα κλασσικά ακτινογραφικά πλακίδια. Εικ 30: Φωσφορίζουσα πλάκα (αριστερά) και καλύπτρα (δεξιά) Η ακτινοβόληση έγινε με την τεχνική του παραλληλισμού (Εικ.31) για την αντικειμενικότερη συσχέτιση της θέσης και των διαστάσεων των αλλοιώσεων με τους όμορους ιστούς. Εικ 31: Για την τεχνική παραλληλισμού χρησιμοποιήθηκε συγκρατητήρας 124

125 Μετά την ακτινοβόληση της πλάκας η λανθάνουσα εικόνα με τη σάρωση του πλακιδίου (Εικ.32) στην συσκευή Vista Scan, εμφανίστηκε στην οθόνη του υπολογιστή επιτρέποντας την αποθήκευση και την επεξεργασία της εικόνας (Εικ.33). Εικ. 32: Τρόπος που τοποθετείται η φωσφορίζουσα πλάκα (αριστερά) στη συσκευή Vista Scan (δεξιά) Εικ. 33: Η εικόνα που εμφανίζεται στην οθόνη του υπολογιστή μετά την σάρωση του πλακιδίου Κατάταξη ασθενών σε ομάδες τερηδονικού κινδύνου Από τους 44 συνολικά ασθενείς: 12 ασθενείς κατατάχθησαν στην ομάδα υψηλού τερηδονικού κινδύνου, 14 στην ομάδα μέσου τερηδονικού και 18 ασθενείς στην ομάδα χαμηλού τερηδονικού κινδύνου. Οι ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία με βάση τον τερηδονικό τους κίνδυνο σε 2 ομάδες θεραπείας: την ομάδα παρέμβασης και την ομάδα ελέγχου. 125

126 Στάδιο θεραπείας και στάδιο αξιολόγησης: Α. Ομάδα ελέγχου: Στην ομάδα ελέγχου δόθηκαν μόνο οδηγίες στοματικής υγιεινής (δόθηκε η οδοντόκρεμα Protection Caries, Colgate με φθόριο 1450 ppm F) με χρήση μέσων μεσοδόντιου καθαρισμού (δόθηκε κερωμένο νήμα στους ασθενείς- Colgate). Οι βλάβες ου βαθμού κατά τα ICDAS κριτήρια που εντοπιστήκαν, επισημάνθηκαν στους ασθενείς. Η επανάκληση των ασθενών γινόταν με βάση το τερηδονικό κίνδυνο σε 3, 6 και 12 μήνες αντίστοιχα ίδια με την ομάδα παρέμβασης. Β. Ομάδα Θεραπείας ή παρέμβασης: Στην ομάδα θεραπείας, εφαρμόστηκαν αρχικά τα γενικά μέτρα ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο του κάθε ασθενή (Πίνακας 16, 17) και ακολούθως τα ειδικά μέτρα στις βλάβες 1 ου,2 ου,3 ου βαθμού με βάση τα κριτήρια ICDAS II (Πίνακας 18). Ένας εξεταστής εφάρμοζε τα πρωτόκολλα που ακολουθούν, σε αυτές τις αρχόμενες βλάβες και έκανε τις επανεξετάσεις. Πραγματοποιήθηκαν οι επανεξετάσεις ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο του κάθε ασθενή κάθε 3, 6 και 12 μήνες. Εν συνεχεία αναφέρονται τα πρωτόκολλα που εφαρμόστηκαν: Πίνακας 16: Γενικά μέτρα που εφαρμόστηκαν στους ασθενείς στην ομάδα θεραπείας ΟΜΑΔΑ ΤΕΡΗΔΟΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΑΜΗΛΟΥ ΜΕΣΟΥ ΥΨΗΛΟΥ ΕΙΔΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Οδηγίες στοματικής υγιεινής (ΟΣΥ) Γενικές συμβουλές δίαιτας (ΣΔ) Τοπική εφαρμογή φθορίου,1 φορά/έτος (1,23% NaF ζελέ) Επανεξέταση, 1 φορά/έτος Ενισχυμένες οδηγίες στοματικής υγιεινής (ΕΟΣΥ) Γενικές συμβουλές δίαιτας (ΣΔ) Τοπική εφαρμογή φθορίου,1 φορά/6μηνο (1,23% NaF ζελέ) Κάλυψη οπών και σχισμών σε δόντια με βαθιές αύλακες (προαιρετική) Επανεξέταση, 1 φορά/6μηνο Ενισχυμένες οδηγίες στοματικής υγιεινής (ΕΟΣΥ) Ανάλυση και γενικές συμβουλές δίαιτας (ΣΔ) Τοπική εφαρμογή φθορίου ή CPP-ACP,1 φορά/3μηνο (1,23% NaF ζελέ) Κάλυψη οπών και σχισμών σε δόντια με βαθιές αύλακες (υποχρεωτική) Επανεξέταση, 1 φορά/3μηνο Ότι εφαρμόζεται σε ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου Υποκατάστατα σάλιου σε ξηροστομικούς Τσίχλα ξυλιτόλης (2 κομμάτια, μάσημα επί 5 λεπτά,5 φορές ημερησίως) Στοματόπλυμα χλωρεξιδίνης (0,12%),15 ml επί 30 sec καθημερινά πριν τον ύπνο για 2 ή 3 εβδομάδες ή ζελέ χλωρεξιδίνης 1% για 2 εβδομάδες 126

127 ΕΟΣΥ Πίνακας 17: Επεξήγηση ΕΟΣΥ, ΣΔ, ΟΣΥ ΣΔ ΟΣΥ Ενισχυμένες οδηγίες στοματικής υγιεινής Βούρτσισμα 2 φορές ημερησίως (πρωί βράδυ) με φθοριούχο οδοντόπαστα (5000 ppm) Χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού (οδοντικό νήμα και μεσοδόντιο βουρτσάκι όπου απαιτείται) Χρήση φθοριούχων διαλυμάτων (0,05%NaF,1 φορά την ημέρα ή 0,2% NaF,1 φορά την εβδομάδα, σε διαφορετικό χρόνο από το βούρτσισμα Γενικές συμβουλές δίαιτας Αποφυγή σακχαρούχων τροφών (γλυκά, καραμέλες), ποτών (καφές τσάι), αναψυκτικών, snacks στα ενδιάμεσα των γευμάτων. Ξέπλυμα δοντιών Αν ληφθούν αυτές οι τροφές στα ενδιάμεσα των γευμάτων. Η ημερήσια διατροφή να περιλαμβάνει τυρί, γάλα, λαχανικά. Οδηγίες στοματικής υγιεινής Βούρτσισμα 2 φορές ημερησίως (πρωί βράδυ) με φθοριούχο οδοντόπαστα (1450 ppm) Χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού (οδοντικό νήμα και μεσοδόντιο βουρτσάκι όπου απαιτείται) Πρωτόκολλα διαχείρισης τερηδόνας Ειδικά μέτρα για κάθε βλάβη ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΟΠΩΝ ΚΑΙ ΣΧΙΣΜΩΝ Τερηδόνες οπών και σχισμών βαθμός 1 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, παρακολούθηση ανά 1 έτος. Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. Τερηδόνες οπών και σχισμών βαθμός 2 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, παρακολούθηση ανά 1 έτος. 127

128 Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, τοποθέτηση υλικών κάλυψης οπών και σχισμών (ΚΟΣ) (Helioseal Clear-Ivoclar Vivadent, AG Schaan Liechtenstein) παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, ΚΟΣ, παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. Τερηδόνες οπών και σχισμών βαθμός 3 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, ΚΟΣ, παρακολούθηση ανά 1 έτος. Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, αποκατάσταση, παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, αποκατάσταση, παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΛΕΙΩΝ ΕΠΙΦΑΝΕΙΩΝ Τερηδόνες Λείων επιφανειών βαθμός 1,2 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, παρακολούθηση ανά 1 έτος. Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, εφαρμογή ενασβεστιωτικών παραγόντων CPP-ACP (Tooth mousse, GC, Europe) καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, εφαρμογή ενασβεστιωτικών παραγόντων CPP-ACP καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. Οι βλάβες βαθμού 2 κατά ICDAS στα πρόσθια δόντια, στους ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου, τόσο στην άνω όσο και την κάτω γνάθο αποκαταστάθηκαν με ICON (ICON,DMG,Hamburg, Germany). 128

129 Τερηδόνες Λείων επιφανειών βαθμός 3 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, εφαρμογή ενασβεστιωτικών παραγόντων καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 1 έτος. Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, εφαρμογή ενασβεστιωτικών παραγόντων καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, αποκατάσταση. Παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΟΜΟΡΩΝ ΕΠΙΦΑΝΕΙΩΝ Τερηδόνες όμορων επιφανειών βαθμός 1,2 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές με την χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού, εφαρμογή ενασβεστιωτικού παράγοντα CPP-ACP με νήμα καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 1 έτος. Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές με την χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού, εφαρμογή ενασβεστιωτικού παράγοντα CPP-ACP με νήμα καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές με την χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού, εφαρμογή ενασβεστιωτικού παράγοντα CPP-ACP με νήμα καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. Τερηδόνες όμορων επιφανειών βαθμός 3 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές με την χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού, εφαρμογή ενασβεστιωτικού παράγοντα CPP-ACP με νήμα καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 1 έτος. 129

130 Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές με την χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού, αποκατάσταση, παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, αποκατάσταση, παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ΡΙΖΑΣ Τερηδόνες ρίζας βαθμός 1 Χαμηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, παρακολούθηση ανά 1 έτος. Μέσος τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές, εφαρμογή ενασβεστιωτικού παράγοντα CPP-ACP με βουρτσάκι καθημερινά για 20 μέρες, παρακολούθηση ανά 6 μήνες. Υψηλός τερηδονικός κίνδυνος: Έμφαση στη ΣΥ στις περιοχές αυτές με την χρήση μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού, αποκατάσταση, παρακολούθηση ανά 3μηνο μέχρι να επιτευχθούν οι στόχοι τις ΣΥ και οι βλάβες αναχαιτιστούν. Σε αυτή την περίπτωση η επανεξέταση γίνεται κάθε εξάμηνο και σε αντίθετη περίπτωση ακολουθείται το 3μηνο. Τα πρωτόκολλα παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 18) 130

131 Πίνακας 18: Ειδικά μέτρα (μπλε χρώμα) για κάθε βλάβη (Γκρι χρώμα αριστερά) στα πρωτόκολλα διαχείρισης τερηδόνας ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο. Ασθενείς ομάδα παρέμβασης Θεραπεία: Ειδικά μέτρα για κάθε βλάβη Υψηλού τερηδονικού κινδύνου CPP- ACP ΚΟΣ ICON ΣΡ CPP- ACP Μέσου τερηδονικού κινδύνου ΚΟΣ ΣΡ CPP- ACP Χαμηλού τερηδονικού κινδύνου ΚΟΣ ΣΡ Βλάβες Μασητικές 01 ICDAS 02 ICDAS 03 ICDAS Λείων επιφανειών 01 ICDAS 02 ICDAS πρόσθια δόντια 03 ICDAS Όμορες 01 ICDAS 02 ICDAS 03 ICDAS Τερηδόνες ρίζας 1 ICDAS 131

132 Στάδιο αξιολόγησης: Στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα θεραπείας οι επανεξετάσεις πραγματοποιήθηκαν ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο του κάθε ασθενή. Ανά τρίμηνο σε ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου, ανά εξάμηνο σε μέσου τερηδονικού κινδύνου και ανά ένα χρόνο σε ασθενείς χαμηλού τερηδονικού κινδύνου. Στις επανεξετάσεις η κάθε βλάβη που αντιμετωπίστηκε, αξιολογήθηκε με τα κλινικά κριτήρια κατά ICDAS II (βλάβες οπών και σχισμών, ρίζας, λείων επιφανειών, όμορων επιφανειών). Επίσης με τις συσκευές VistaProof και το Diagnodent ελέγχτηκαν οι βλάβες οπών σχισμών. Οι μετρήσεις των βλαβών με αυτές τις συσκευές, συγκρίθηκαν με τις μετρήσεις της αρχικής εξέτασης. Στις επανεξετάσεις υπολογίστηκε το ποσοστό των βλαβών που εξελίχθηκαν σε βαρύτερη κατηγορία καθώς και το ποσοστό των βλαβών που παρέμειναν στάσιμες. Τέλος, έγινε αξιολόγηση για τυχόν εμφάνιση νέων βλαβών. Επιπλέον έγινε σύγκριση των 2 ομάδων δηλαδή της ομάδας θεραπείας στους ασθενείς που εφαρμόστηκαν τα πρωτόκολλα διαχείρισης των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών και της ομάδας ελέγχου που περιλαμβάνει τους ασθενείς που δεν εφαρμόστηκαν τα πρωτοκόλλα. Στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων Υπολογιστήκαν για όλες τις ομάδες ασθενών που μετρήθηκαν: 1) Τα ποσοστά των αρχόμενων βλαβών σε όλες τις ομάδες στην αρχική εξέταση και στην επανεξέταση έτους. 2) Οι μεταβολές στις βλάβες από την αρχική εξέταση στην επανεξέταση έτους. 3) Ο δείκτης DMFS για κάθε ομάδα. 4) Η ευαισθησία (sensitivity) και η ειδικότητα (specificity) της κάθε διαγνωστικής μεθόδου-συσκευής στην ετήσια επανεξέταση. 5) Η συμφωνία (ICC-Intraclass correlation coefficient) μεταξύ των διαγνωστικών μεθόδων. Οι στατιστικές δοκιμασίες έγιναν με την βοήθεια του υπολογιστικού προγράμματος IBM SPSS Statistics version Η στατιστική δοκιμασία που 132

133 χρησιμοποιήθηκε ήταν το τεστ WILCOXON με επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας το p=0,05. Για τον υπολογισμό της ευαισθησίας και της ειδικότητας χρησιμοποιήθηκε ως επίπεδο αναφοράς το κατώφλι D1 (βλάβες στην αδαμαντίνη). Στο D1 επίπεδο (=βλάβες στην αδαμαντίνη) για τη συσκευή Diagnodent μετρήσεις μικρότερες του 14 θεωρήθηκαν ως υγεία και βλάβες θεωρήθηκαν οι τιμές >=14, ενώ για τη συσκευή Vista Proof τιμές μικρότερες από το 1 θεωρήθηκαν υγεία και θεωρήθηκαν τιμές >=1 ως βλάβες, αντίστοιχα. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται με βάση τον τερηδονικό κίνδυνο των ασθενών 1) Ποσοστά των αρχόμενων βλαβών σε όλες τις ομάδες στην αρχική εξέταση και στην επανεξέταση έτους Ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου Τα αποτελέσματα φαίνονται αναλυτικά στον πίνακα και στις εικόνες που ακολουθούν (Πίνακας 19,20 Εικ.34) Ομάδα παρέμβασης: Η ομάδα αυτή περιελάμβανε 6 ασθενείς με 118 αρχόμενες αλλοιώσεις. Στην αρχική αξιολόγηση εντοπίστηκαν 14 βλάβες με βαθμό 01, 64 βλάβες με βαθμό 02 και 40 βλάβες με βαθμό 03. Στην επανεξέταση έτους μετά την εφαρμογή των πρωτόκολλων εντοπίστηκαν 92 βλάβες. Αυτές ήταν 13 βλάβες με βαθμό 01, 68 βλάβες με βαθμό 02 και 11 βλάβες με βαθμό 03. Στις επιφάνειες που εφαρμόστηκε το CPP-ACP: 9 βλάβες παρέμειναν σταθερές, 20 βλάβες αναστράφηκαν πλήρως, 1 βλάβη μειώθηκε και 6 βλάβες αυξήθηκαν. Στις επιφάνειες που τοποθετήθηκε ΚΟΣ: 20 βλάβες έμειναν σταθερές, 6 βλάβες αναστράφηκαν πλήρως και 1 βλάβη αυξήθηκε. Ομάδα έλεγχου: Η ομάδα αυτή περιελάμβανε 6 ασθενείς με 99 αρχόμενες βλάβες. Στην αρχική αξιολόγηση εντοπίστηκαν 10 βλάβες με βαθμό 01, 48 βλάβες με βαθμό 02 και 41 βλάβες με βαθμό 03 σύμφωνα με τα ICDAS κριτήρια. Στην επανεξέταση έτους εντοπίστηκαν 79 βλάβες: 1 βλάβη με βαθμό 133

134 01, 45 βλάβες με βαθμό 02, 28 βλάβες με βαθμό 03, 4 βλάβες με βαθμό 04, 1 βλάβη με βαθμό 05 και έγινε και μια έμφραξη σύνθετης ρητίνης. Εικ.34 : Πίτες με τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης (ICDAS κριτήρια) στο 1 έτος αναφορικά με την εξέλιξη των βλαβών (αύξηση, μείωση κτλ), σε αριθμούς και ποσοστά (αριθμός;ποσοστό) Ασθενείς μέσου τερηδονικού κινδύνου Τα αποτελέσματα φαίνονται αναλυτικά στον πίνακα και τις εικόνες που ακολουθούν (Πίνακας 19, 20 Εικ.35). Ομάδα παρέμβασης Η ομάδα αυτή περιελάμβανε 7 ασθενείς. Αρχικά στην ομάδα αυτή εντοπίστηκαν 105 βλάβες από τις οποίες 13 βλάβες με βαθμό 01, 80 βλάβες με βαθμό 02 και 13 βλάβες με βαθμό 03 σύμφωνα με τα ICDAS κριτήρια. Μετά την εφαρμογή των πρωτόκολλων στην επανεξέταση έτους εντοπίστηκαν 89 αρχόμενες αλλοιώσεις από τις οποίες 4 βλάβες ήταν με βαθμό 01, 76 βλάβες με βαθμό 02 και 9 βλάβες με βαθμό 03 σύμφωνα με τα ICDAS κριτήρια. Ομάδα ελέγχου Η ομάδα αυτή περιελάμβανε 7 ασθενείς. Αρχικά στην ομάδα αυτή εντοπίστηκαν 87 βλάβες από τις οποίες 9 βλάβες ήταν με βαθμό 01, 59 βλάβες με βαθμό 02 και 19 βλάβες με βαθμό 03 σύμφωνα με τα ICDAS 134

135 κριτήρια. Στην επανεξέταση έτους εντοπίστηκαν 102 (99 αρχόμενες) από τις οποίες 9 βλάβες ήταν με βαθμό 01, 65 βλάβες με βαθμό 02, 25 βλάβες με βαθμό 03, 2 βλάβες με βαθμό 04 και 1 βλάβη με βαθμό 05. Εικ.35: Πίτες με τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης (με τα ICDAS κριτήρια) στο 1 έτος αναφορικά με την εξέλιξη των βλαβών (αύξηση, μείωση κτλ), σε αριθμούς και ποσοστά (αριθμός;ποσοστό) Ασθενείς χαμηλού τερηδονικού κινδύνου Τα αποτελέσματα φαίνονται αναλυτικά στον πίνακα και στις εικόνες που ακολουθούν (Πίνακας 19, 20 Εικ.36) Ομάδα παρέμβασης Η ομάδα αυτή περιελάμβανε 9 ασθενείς με 55 αρχόμενες βλάβες. Στην αρχική κλινική εξέταση εντοπίστηκαν 14 βλάβες με βαθμό 01, 34 βλάβες με βαθμό 02 και 2 βλάβες με βαθμό 03, σύμφωνα με τα κριτήρια ICDAS. Στην επανεξέταση έτους εντοπίστηκαν 68 αλλοιώσεις από τις οποίες οι 22 βλάβες ήταν με βαθμό 01, 40 βλάβες με βαθμό 02 και 2 βλάβες με βαθμό 03 σύμφωνα με τα κριτήρια ICDAS. Oμάδα ελέγχου Η ομάδα αυτή περιελάμβανε 9 ασθενείς με 52 αρχόμενες βλάβες. Στην αρχική κλινική εξέταση εντοπίστηκαν 19 βλάβες με βαθμό 01, 27 βλάβες με βαθμό 02 και 7 βλάβες με βαθμό 03 ενώ στην επανεξέταση έτους 20 βλάβες με βαθμό 135

136 01, 25 βλάβες με βαθμό 02 και 13 βλάβες με βαθμό 03 σύμφωνα με τα κριτήρια ICDAS. Εικ. 36: Πίτες με τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης (ICDAS κριτήρια) στο 1 έτος αναφορικά με την εξέλιξη των βλαβών (αύξηση, μείωση κτλ) σε αριθμούς και ποσοστά (αριθμός;ποσοστό) 136

137 Πίνακας 19: Αριθμητικά αποτελέσματα και ποσοστά της κλινικής εξέτασης με τα ICDAS κριτήρια στους ασθενείς υψηλού, μέσου και χαμηλού τερηδονικού κινδύνου αρχικά και στο ένα έτος Τερηδονικός κίνδυνος Ασθενείς Υψηλού κινδύνου Ασθενείς Μέσου κινδύνου Ασθενείς Xαμηλού κινδύνου Ομάδα Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Ασθενείς (Αριθμός) Αρχική εξέταση (Αριθμός βλαβών) Επανεξέταση στο 1 έτος/βλάβες Αυξήθηκαν Αριθμός τερηδόνων (Ποσοστό %) Μειώθηκαν Αριθμός Τερηδόνων (%) Σταθερές Αριθμός Τερηδόνων (%) Νέες τερηδόνες Αριθμός Τερηδόνων (%) 9 (8%) 9 (8%) 7 (5%) 17 (16%) 5 (6%) 9(14%) 32 (29%) 45 (39%) 48 (37%) 15 (14%) 18 (22%) 13 (20%) 38 (35%) 45 (38%) 45 (34%) 55 (50%) 31 (38%) 30 (46%) 31 (28%) 18 (15%) 31 (24%) 22 (20%) 28 (34%) 13 (20%) 137

138 Πίνακας 20: Αρχόμενες αλλοιώσεις στην αρχική κλινική εξέταση και τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης στο 1 έτος αναφορικά με την αλλαγή των αρχόμενων βλαβών με βάση τα ICDAS κριτήρια. Τα βέλη δείχνουν τους κωδικούς πριν και μετά την παρέμβαση σε κάθε ομάδα ICDAS Ασθενείς Υψηλού κινδύνου Ασθενείς Μέσου κινδύνου Ασθενείς Xαμηλού κινδύνου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Αρχικά 1 έτος Αρχικά 1 έτος Αρχικά 1 έτος Αρχικά 1 έτος Αρχικά 1 έτος Αρχικά 1 έτος ) Οι μεταβολές στις βλάβες από την αρχική εξέταση στην επανεξέταση έτους Υπολογιστήκαν οι τερηδόνες αρχικά και στην επανεξέταση έτους όπως φαίνεται στο πίνακα (Πίνακας 21). Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό τεστ Wilcoxon στην επανεξέταση έτους για την χρονική σύγκριση της κάθε ομάδας όσον αφορά τον αριθμό τερηδόνων (Πίνακας 22). Στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε στις ομάδες ελέγχου στους ασθενείς υψηλού (p=0,024) και μέσου (p=0,041) τερηδονικού κινδύνου (p<0,05). Στις αντίστοιχες ομάδες παρέμβασης δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά τόσο στου υψηλού (p=0,786) όσο και στου μέσου (p=0,233) τερηδονικού κινδύνου που εφαρμόστηκαν τα πρωτόκολλα. Στην ομάδα χαμηλού τερηδονικού κίνδυνου δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε καμία υποομάδα (Ομάδα Παρέμβασης p=0,203, Ομάδα Eλέγχου p=0,303) 138

139 Πίνακας 21: Αριθμός βλαβών σε κάθε ασθενή και σε κάθε επίπεδο τερηδονικού κινδύνου (κίτρινο χρώμα: υψηλού τερηδονικού κινδύνου, ροζ: μέσου τερηδονικού, πράσινο: χαμηλού τερηδονικού) αρχικά και στην επανεξέταση έτους Ασθενής Αρχικές βλάβες 1 έτος Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου Ομάδα παρέμβασης

140 Πίνακας 22: Aποτελέσματα στατιστικού τεστ Wilcoxon για την χρονική σύγκριση της κάθε ομάδας όσον αφορά τον αριθμό βλαβών Wilcoxon Υψηλού τερηδονικού κίνδυνου Μέσου τερηδονικού κινδύνου Χαμηλού τερηδονικού κινδύνου Ομάδα Ομάδα Oμάδα Ομάδα Oμάδα Ομάδα Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου p=0,786 p=0,024 p=0,233 p=0,041 p=0,203 p=0,303 3) DMFS για κάθε ομάδα Για κάθε ομάδα υπολογίστηκε ο δείκτης DMFS η αλλαγή στην τερηδόνα ανά επιφάνεια (Πίνακας 23). Στους ασθενείς υψηλού τερηδονικού κίνδυνου στην ομάδα παρέμβασης ο δείκτης παρέμεινε σταθερός από 19,66±3,11 στην αρχική εξέταση σε 19,5±2,4 στην επανεξέταση έτους ενώ στην ομάδα ελέγχου ο δείκτης μειώθηκε από 16,83± 1 σε 14±1,15 στην επανεξέταση έτους. Στους ασθενείς 140

141 μέσου τερηδονικού κινδύνου στην oμάδα παρέμβασης ο δείκτης μειώθηκε στην επανεξέταση έτους από 15±1,5 (στην αρχική εξέταση) σε 13,14±2,27 ενώ στην ομάδα Ελέγχου ο δείκτης αυξήθηκε από 12,43±1,47 στην αρχική εξέταση σε 14,7 ± 1,82στην επανεξέταση έτους. Όσον αφορά τους ασθενείς χαμηλού τερηδονικού κινδύνου στην ομάδα παρέμβασης ο δείκτης αυξήθηκε από 6,11±0,88 σε 7,55±1,46 και στην ομάδα ελέγχου αυξήθηκε από 5,77±1 σε 6,44±2,78. Πίνακας 23: Δείκτης DMFS (mean±se) DMFS Υψηλού τερηδονικού κίνδυνου Μέσου τερηδονικού κινδύνου Χαμηλού τερηδονικού κινδύνου Oμάδα Παρέμβασης A1 Ομάδα Ελέγχου A2 Oμάδα Παρέμβασης B1 Ομάδα Ελέγχου B2 Oμάδα Παρέμβασης C1 Ομάδα Ελέγχου C2 Αρχικά 19,66±3,11 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 16,83± 1 (μέσος± σταθ. απόκλιση) 15±1,5 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 12,43±1,47 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 6,11±0,88 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 5,77±1 (μέσος±σταθ. απόκλιση) Έτος 19,5±2,4 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 14±1,15 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 13,14±2,27 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 14,7 ± 1,82 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 7,55±1,46 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 6,44±2,78 (μέσος±σταθ. απόκλιση) 4) Ευαισθησία (sensitivity) και ειδικότητα (specifity) της κάθε διαγνωστικής μεθόδου Όσον αφορά τις συσκευές διάγνωσης της τερηδόνας, υπολογίστηκε η ευαισθησία και ειδικότητα σε όλες τις επανεξετάσεις (Πίνακας 24,25). H ευαισθησία βρέθηκε από 0,61-0,65 και η ειδικότητα 0,38-0,68 για το Diagnodent ενώ για το VistaProof η ευαισθησία βρέθηκε από 0,64-0,73 και η ειδικότητα από 0,43-0,71. Στην επανεξέταση έτους η ευαισθησία βρέθηκε 0,61 και η ειδικότητα 0,51 για το Diagnodent ενώ για το VistaProof η ευαισθησία και η ειδικότητα ήταν 0,64 και 0,54, αντίστοιχα. 141

142 Πίνακας 24: Αποτελέσματα για τις συσκευές στην επανεξέταση έτους Επανεξέταση έτους D1 κατώφλι με Gold standard την κλινική εξέταση Diagnodent Vista Proof Μασητικές επιφάνειες 374 μασητικές επιφάνειες 270 μασητικές επιφάνειες Ευαισθησία 0,61 0,64 Ειδικότητα 0,51 0,54 Πίνακας 25: Αποτελέσματα των συσκευών για όλες τις επανεξετάσεις D1 κατώφλι με Gold standard την κλινική εξέταση Diagnodent Vista Proof Επανεξέταση 3μηνο 6μηνο 9μηνο Έτος 3μηνο 6μηνο 9μηνο Έτος Μασητικές επιφάνειες Ευαισθησία 0,62 0,63 0,65 0,61 0,65 0,67 0,73 0,64 Ειδικότητα 0,38 0,54 0,68 0,51 0,51 0,43 0,71 0,54 142

143 Συσχέτιση συσκευών με ICDAS (ROC statistics - Az values): Έγινε συσχέτιση του σταδίου της βλάβης της συσκευής Vista Proof και του Diagnodent pen με την κλινική εξέταση, με τη στατιστική δοκιμασία της καμπύλης των λειτουργικών χαρακτηριστικών (ROC) και υπολογίστηκε το εμβαδό κάτω από την καμπύλη (Az values). Η καμπύλη ROC που συσχετίζει την ευαισθησία με την ειδικότητα χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη για την αξιολόγηση της διαγνωστικής πιστότητας της κάθε μεθόδου σε σχέση με την κλινική εξέταση (Εικ.37). Δηλαδή αξιολογεί το πόσο πιστά (έγκυρα) η κάθε μέθοδος συμφωνεί με την κλινική εξέταση ICDAS (Gold standard). Υπολογίστηκε το εμβαδό της κάθε μεθόδου (Az values) που εμπεριέχεται από την καμπύλη που αντιστοιχεί στην κάθε μέθοδο μέχρι την γραμμή αναφοράς (reference line) και οι μετρήσεις που προέκυψαν φαίνονται στον πίνακα (Πίνακας 26). Οι Az τιμές (mean±sd) ήταν 0,52 για το Diagnodent pen και 0,605 για τη Vista Proof, αντίστοιχα (τέλεια δοκιμασία AUC=1). Όσον αφορά τις τιμές στην παρούσα μελέτη οι συσκευές έχουν μέτρια διαγνωστική αξία όταν για χρυσή σταθερά χρησιμοποιείται η κλινική εξέταση. Το αποτέλεσμα αυτό δεν είναι στατιστικά σημαντικό άρα οι διαγνωστικές μέθοδοι έχουν παρόμοια πιστότητα ως προς την κλινική εξέταση καθώς δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές AZ (P>0,05)(Πίνακας 26). Εικ.37: Η καμπύλη ROC της κάθε μεθόδου (αριστερά). Η κάθε μέθοδος ανίχνευσης που χρησιμοποιήθηκε και το χρώμα της καμπύλης(δεξιά). 143