Γιολδάση 2 & Ρουμπέση, Αθήνα, T.K , Τ: , F: , E: asset@asset-tec.gr, Πληρ.: Α.Καντιδάκης ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΘ. ΠΡΩΤ. ΑΙΤΗΣΗΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ Στην Πράξη: «Τοπικά Σχέδια για την Απασχόληση προσαρμοσμένα στις ανάγκες της τοπικής αγοράς εργασίας των Δήμων Μαρκοπούλου Μεσογαίας, Σπάτων - Αρτέμιδος και Παλλήνης» η οποία εντάσσεται στο πλαίσιο της Δράσης 7: «Τοπικά Σχέδια για την Απασχόληση προσαρμοσμένα στις ανάγκες των Τοπικών Αγορών Εργασίας» της Κατηγορίας Παρέμβασης 1: Ενεργητικές πολιτικές απασχόλησης, του Θεματικού Άξονα Προτεραιότητας 3: «Διευκόλυνση της πρόσβασης στην Απασχόληση» του Επιχειρησιακού Προγράμματος Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού , που συγχρηματοδοτείται από Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο (ΕΚΤ). ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΤΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ Η Αναπτυξιακή Σύμπραξη Μεσογαίας σέβεται τα προσωπικά σας δεδομένα και σας εγγυάται ότι καταβάλει κάθε εύλογη προσπάθεια για την προστασία και τη μη δημοσιοποίησή τους. Όλα τα συγκεντρωθέντα δεδομένα, όπως οι πληροφορίες της αίτησης, τα αποτελέσματα των τεστ ενδιαφερόντων/ προσωπικότητας και δεξιοτήτων των υποψηφίων, οι βαθμοί της συνέντευξης κ.λπ. είναι εμπιστευτικά, δεν δημοσιοποιούνται και εισάγονται σε ηλεκτρονικές βάσεις, έτσι ώστε να είναι δυνατή η μαζική επεξεργασία τους. Οι πληροφορίες που περιέχει η Αίτηση Συμμετοχής Υποψηφίου δε δημοσιοποιούνται και πρόσβαση σε αυτές έχουν μόνο πρόσωπα που εμπλέκονται στη διαδικασία επιλογής των ωφελούμενων και ελέγχου και αξιολόγησης της υλοποιούμενης Πράξης. Ελλιπής συμπλήρωση της αίτησης δε γίνεται αποδεκτή.

2 ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΣΑΣ. Φωτογραφία Υποψήφιου 1. Γενικά Στοιχεία Υποψηφίου Όνομα: Ον/μο Πατέρα: Επώνυμο: Ον/μο Μητέρας: Ημερομηνία Γέννησης: Φύλο: Άνδρας Γυναίκα Διεύθυνση (Κατοικίας): Περιοχή: TK: Δήμος: Δημοτική Ενότητα: Τηλ: Κινητό: ΑΔΤ: ΑΦΜ: ΔΟΥ: Αριθμός Μητρώου ΙΚΑ (ΑΜΑ)/ ΟΑΕΕ: Εκπλήρωση Στρατιωτικών Υποχρεώσεων: Υπηκοότητα: Οικογενειακή Κατάσταση: AMKA: Ναι Όχι Νόμιμη Απαλλαγή Εθνικότητα: Άγαμος/η Έγγαμος/η Διαζευγμένος/η Σε διάσταση Αριθμός Τέκνων: Ενήλικα Τέκνα: Ανήλικα Τέκνα: Ηλικία Τέκνων: 1 ο 2 ο 3 ο 4 ο Χήρος/α 1.1.Κατηγορία στην οποία ανήκει ο Υποψήφιος Ωφελούμενος Κατηγορία Επιλογή Άνεργοι Άνδρας Γυναίκα

3 Νέοι Άνεργοι (έως 25 ετών) Μακροχρόνια Άνεργοι (πάνω από 1 χρόνο) Νέοι Επιστήμονες Ειδικά Στοιχεία ΜΟΝΟ για Ανέργους Ημερομηνία Έκδοσης Κάρτας Ανεργίας: Αριθμός Κάρτας Ανεργίας: ΟΑΕΔ στον οποίο ανήκετε: Επίδομα Ανεργίας: Ναι / Όχι Συνολικοί Μήνες Ανεργίας: μήνες Εγγεγραμμένος σε ειδικό κατάλογο του ΟΑΕΔ: Ναι / Όχι Ειδικά στοιχεία ΜΟΝΟ για Νέους Επιστήμονες Ειδικότητα Νέου Επιστήμονα: Ημερομηνία Απόκτησης Πτυχίου: Ημερομηνία Έναρξης Επιτηδεύματος: Συμμετέχετε ως εταίρος σε κάποια επιχείρηση: Αν ΝΑΙ τότε αναφέρατε Επωνυμία & Νομική Μορφή: Ετήσιο Ατομικό Εισόδημα: (Τελευταίο Οικονομικό Έτος) Ημερομηνία απόκτησης ειδικότητας (μόνο για ΙΑΤΡΟΥΣ): Ημερομηνία Αναγνώρισης Πτυχίου ή Μεταπτυχιακού τίτλου Αλλοδαπής:

4 2. Εκπαιδευτικό Επίπεδο Υποψηφίου 2.1. Βασική Εκπαίδευση Υποψηφίου Συμπληρώστε τα αντίστοιχα πεδία Δημοτικό Βαθμός Απολυτηρίου: Έτος Αποφοίτησης: Γυμνάσιο Βαθμός Απολυτηρίου: Έτος Αποφοίτησης: Λύκειο Βαθμός Απολυτηρίου: Έτος Αποφοίτησης: ΤΕΕ Ειδικότητα: Έτος Αποφοίτησης: ΙΕΚ Ειδικότητα: Έτος Αποφοίτησης: (Δημόσιο/Ιδιωτικό) Εργαστήριο Ειδικότητα: Έτος Αποφοίτησης: Ελευθέρων Σπουδών ΑΤΕΙ Ειδικότητα: Έτος Αποφοίτησης: ΑΕΙ Ειδικότητα: Έτος Αποφοίτησης: Μεταπτυχιακό Ειδικότητα: Έτος Αποφοίτησης: Διδακτορικό Ειδικότητα: Έτος Αποφοίτησης: Ξένη Γλώσσα Αν ΝΑΙ καθορίστε: Επίπεδο: Γνώσεις Η/Υ Επίπεδο: Πιστοποιητικό: 2.2. Επιπλέον Γνώσεις Υποψηφίου Έχετε συμμετάσχει σε πρόγραμμα κατάρτισης στο παρελθόν? Ναι / Όχι (αν Ναι συμπληρώστε τον παρακάτω πίνακα). Περίοδος Αντικείμενο Φορέας Κατάρτισης Διάρκεια (σε ώρες) Έχετε εργαστεί ξανά στο παρελθόν? Ναι / Όχι (αν Ναι

5 συμπληρώστε τον παρακάτω πίνακα). Περίοδος Αντικείμενο Περιοχή Διάρκεια (σε μήνες) 2.3. Επιπλέον Άτυπη Εκπαίδευση που μπορεί να έχετε λάβει και δεν αναφέρεται ανωτέρω: 3. Επιπλέον Πληροφορίες 3.1. Για ποια από τις παρακάτω επιλογές ενδιαφέρεστε να συμμετάσχετε στη παρούσα Πράξη? (βάλτε Χ στο αντίστοιχο κουτάκι) Προώθηση στην Απασχόληση Σύσταση Κοινωνικής Συνεταιριστικής Επιχείρησης Σύσταση Νέας Επιχείρησης (π.χ. Ατομική, Ο.Ε., Ε.Ε., ΕΠΕ κλπ) Απασχόληση σε υφιστάμενες επιχειρήσεις Ενίσχυση και εκσυγχρονισμός δραστηριοτήτων νέων επιστημόνων 3.2. Στην περίπτωση Απασχόλησης ως μισθωτού επιλέξτε τον τύπο εργασίας που σας ενδιαφέρει (βάλτε Χ στο αντίστοιχο κουτάκι) Τύπος Απασχόλησης Ωράριο Απασχόλησης Πρωινή Απασχόληση Πλήρης Απασχόληση Απογευματινή Απασχόληση Μερική Απασχόληση Βραδινή Απασχόληση Κυλιόμενο Ωράριο Οτιδήποτε 3.3. Ποια από τα παρακάτω Επαγγελματικά Πεδία σας ενδιαφέρουν? (Σημειώστε 1,2,3,4 και 5 ανάλογα με τη σειρά προτίμησης) Επαγγελματικά Πεδία

6 Ηλεκτρονικό Εμπόριο (Πωλήσεις από απόσταση) Στέλεχος Διοίκησης Επιχειρήσεων Τεχνικά επαγγέλματα (Συντήρηση Κτιρίων- Περιβάλλον) Μάρκετινγκ αγροτικών προϊόντων και τροφίμων 4. Υπάρχει κάτι που θέλετε να προσθέσετε? 5. Δικαιολογητικά Συμμετοχής Δικαιολογητικά Επικυρωμένα Φωτοαντίγραφα Αποδεικτικό στοιχείο ταυτότητας Δελτίο ανεργίας σε ισχύ κατά την ημερομηνία υποβολής της αίτησης Πτυχίο σπουδών ή/και τίτλου μεταπτυχιακών σπουδών Απλά Φωτοαντίγραφα Αριθμός Μητρώου ΙΚΑ/ OAEE Αριθμός Μητρώου ΑΜΚΑ Έγγραφο πιστοποίησης τόπου διαμονής (π.χ. λογαριασμός ΔΕΗ, ΟΤΕ, κινητού τηλεφώνου, εκκαθαριστικό εφορίας) ή υπεύθυνη δήλωση Φωτοτυπία του πλέον πρόσφατου εκκαθαριστικού σημειώματος της εφορίας Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης ή σχετική υπεύθυνη δήλωση Φωτοτυπία βεβαιώσεων παρακολούθησης σεμιναρίων κατάρτισης (εφόσον υπάρχουν) Φωτοτυπία αποδεικτικών γνώσης ξένων γλωσσών (εφόσον υπάρχουν) Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης ή σχετική υπεύθυνη δήλωση Φωτοτυπία βεβαιώσεων παρακολούθησης σεμιναρίων κατάρτισης (εφόσον υπάρχουν) Φωτοτυπία αποδεικτικών γνώσης ξένων γλωσσών (εφόσον υπάρχουν)

7 Αποδεικτικά Προϋπηρεσίας Αναλυτικό βιογραφικό σημείωμα, στο οποίο να αναφέρεται η επαγγελματική εμπειρία Κατάσταση ενσήμων από το ΙΚΑ (εφόσον υπάρχουν) Βεβαιώσεις προϋπηρεσίας (εφόσον υπάρχουν) και Οποιοδήποτε άλλο δικαιολογητικό που τεκμηριώνει την εργασιακή εμπειρία Ειδικά δικαιολογητικά μόνο για νέους επιστήμονες, αυτοαπασχολούμενους ή ιατρούς Επικυρωμένα αντίγραφα Τίτλων Σπουδών (Πτυχίο, μεταπτυχιακό πτυχίου κ.ά) όπου θα φαίνεται η ημερομηνία κτήσης ή απόκτησης της ειδικότητας Επικυρωμένα αντίγραφα αναγνώρισης τίτλου/ων από το ΔΟΑΤΑΠ, εφόσον πρόκειται για τίτλο/ους εξωτερικού Επικυρωμένο αντίγραφο έναρξης επιτηδεύματος (στην αρμόδια Δ.Ο.Υ.) υποχρεωτικά από την και μετά. Αντίγραφο εκκαθαριστικού σημειώματος για το οικονομικό έτος έναρξης επιτηδεύματος Πιστοποιητικό Τύπου Α περί εκπλήρωσης στρατιωτικών υποχρεώσεων ή έγγραφο νόμιμης απαλλαγής στράτευσης (για τους άνδρες υποψήφιους). Βεβαίωση μεταβολής εργασιών από την αρμόδια Δ.Ο.Υ. για όσους δύνανται να ενταχθούν στο πρόγραμμα και έχουν προβεί σε έναρξη επιτηδεύματος από την 01/01/2010 και μετά, δηλώνοντας ως έδρα την οικία τους και έχουν προβεί σε μεταβολή της έδρας από την 02/01/2011 και μετά. Υπεύθυνη δήλωση με θεώρηση από την ΔΟΥ στην οποία ανήκετε ότι δεν έχετε ιδρύσει τις κάτωθι μορφές εταιρειών: 1. Ανώνυμες Εταιρείες (Α.Ε.) 2 Αστικές μη κερδοσκοπικές εταιρείες και δεν είχατε άλλη επιχείρηση πριν από την έναρξη επιτηδεύματος στη Δ.Ο.Υ. (να αναγράφεται και η ΔΟΥ στην οποία ανήκετε) Επικυρωμένο αντίγραφο άδειας ιατρικής ειδικότητας [ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ] Υπεύθυνη δήλωση με θεώρηση από την ΔΟΥ στην οποία ανήκετε ότι ασκούσατε ατομικό επάγγελμα ή συμμετείχατε σε επιχείρηση ως ιατρός άνευ ειδικότητας πριν την έναρξη επιτηδεύματος, για χρόνο που δεν ξεπερνούσε τους 12 μήνες [ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ]

8 Υπεύθυνη Δήλωση Υποψήφιου Ωφελούμενου Δηλώνω υπεύθυνα ότι υποβάλλω αίτηση συμμετοχής, γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, αποκλειστικά και μόνο στο συγκεκριμένο Σχέδιο Δράσης, ότι όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παραπάνω αίτηση είναι αληθή και τα φωτοτυπημένα συνοδευτικά έγγραφα είναι ακριβή αντίγραφα των πρωτότυπων. Δίνω τη συγκατάθεσή μου για την τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου, συμπεριλαμβανομένων και των ευαίσθητων, από φορείς του δημοσίου ή φορείς που λειτουργούν για λογαριασμό του δημοσίου, με σκοπό τη διενέργεια ερευνών και την εκπόνηση μελετών αξιολόγησης του συγκεκριμένου έργου. Επίσης, γνωρίζω ότι στοιχεία μου, τα οποία αναφέρονται στην παρούσα Αίτηση, θα περαστούν στο Σύστημα Παρακολούθησης Ωφελουμένων της Πράξης, με αποκλειστικό σκοπό τη διευκόλυνση της διαχείρισης και παρακολούθησης του Σχεδίου Δράσης. Τέλος, δηλώνω ότι έχω ενημερωθεί για το δικαίωμα πρόσβασης και το δικαίωμα αντίρρησης, τα οποία δύναμαι να ασκήσω. Ημερομηνία, / / Ο/H Aιτών/ούσα ΥΠΟΓΡΑΦΗ