ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ Κέντρο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λεμεσό Κτήριο Ανδρέα Θεμιστοκλέους (Κοινοί Χώροι Διδασκαλίας) Τηλ.: /11, Φαξ: Γραφείο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λευκωσία Σχολή Επιστημών Υγείας/Σιακόλειο Εκπαιδευτικό Κέντρο Υγείας Τηλ: ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ Οδηγίες: Το Έντυπο Εγγραφής Φοιτητή συμπληρώνεται από άτομα που έχουν εξασφαλίσει θέση στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου. Οι πληροφορίες που θα δοθούν είναι εμπιστευτικές και χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για ακαδημαϊκούς και στατιστικούς λόγους. Μαζί με το έντυπο επισυνάπτονται (πάντα) πιστοποιημένο αντίγραφο του απολυτηρίου, αντίγραφο της πολιτικής ταυτότητας ή διαβατηρίου και αντίγραφο του Δελτίου Αποτελεσμάτων Υποψηφίου των Παγκύπριων εξετάσεων που αποστέλλεται από το Υπουργείο Παιδείας και Πολιτισμού. Για χρήση από το Πανεπιστήμιο Κωδικός Τμήματος: Πτυχίο: Κράτηση θέσης για το Σεπτέμβριο του ακαδημαϊκού έτους : Πρόσφατη Φωτογραφία Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ 1 Αριθμός Πολιτικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου 2 Παρακαλώ συμπληρώστε τα πιο κάτω στοιχεία στα ελληνικά και αγγλικά (με μικρά γράμματα): Επώνυμο Όνομα Όνομα Πατρός Surname Name Father s Name 3. ΜΟ: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας Οδός και αριθμός: Πόλη / Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη (Δηλώστε) : ΤΜΟ: Τηλέφωνο Μόνιμης Κατοικίας: Σταθερό Κινητό

2 EN: Διεύθυνση Μόνιμης Κατοικίας (παρακαλώ 2 συμπληρώστε στα Αγγλικά) Street and number : Town / District Postal Code : Country : CY: Cyprus GR: Greece Other (specify) ΑΛ: Διεύθυνση Αλληλογραφίας (Δηλώστε μόνο αν είναι διαφορετική από τη διεύθυνση μόνιμης κατοικίας) Οδός και αριθμός: Πόλη / Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη (Δηλώστε) : Τηλέφωνα Επικοιωνίας Σταθερό Κινητό Ηλεκτρονική Διεύθυνση ΚΔ: Διεύθυνση Εργασίας Κηδεμόνα Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης επικοινωνήστε με (σημειώστε ): Πατέρα Μητέρα Σύζυγο Οδός και αριθμός: Πόλη / Επαρχία: Ταχυδρομικός Κώδικας Χώρα: ΚΥ: Κύπρος ΕΛ: Ελλάδα Άλλη (Δηλώστε) : Τηλέφωνα Επικοιωνίας Σταθερό Κινητό Ηλεκτρονική Διεύθυνση Β. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ 1 Φύλο: Άντρας (Μ): Γυναίκα (F): 2 Ημερομηνία Γεννήσεως / / ΗΜ/ ΜΗ/ ΧΡ 3 Πόσα παιδιά έχει η οικογένεια:

3 3 1. Με την παρούσα δήλωση εγώ, ο/η υπογεγραμμένος/η... έχοντας υπόψη τις πρόνοιες περί ΕΠΕΞΑΡΓΑΣΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ) Νόμου Ν138/(Ι)/2001 και έχοντας προηγουμένως πλήρως ενημερωθεί από το Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου και με πλήρη επίγνωση, ότι η Υπηρεσία Σπουδών και Φοιτητικής Μέριμνας του Τεχνολογικού Πανεπιστημίου Κύπρου, επιθυμεί όπως της δοθεί το δικαίωμα να γνωστοποιεί σε πολιτιστικούς, εκπαιδευτικούς, εργοδοτικούς και διαφημιστικούς οργανισμούς τη διεύθυνση και το τηλέφωνό μου, δηλώνω και δίδω ελεύθερα και ανεπηρέαστα τη συγκατάθεσή μου, όπως το Πανεπιστήμιο ενεργεί, όπως αναφέρεται πιο πάνω και συμπεριλάβει τη διεύθυνση και το τηλέφωνό μου σε σχετικό αρχείο για τον προαναφερόμενο σκοπό. Ο ΔΗΛΩΝ / Η ΔΗΛΟΥΣΑ Υπογραφή Φοιτητή/τριας 2. Υπηκοότητα: ΚΥ: Κύπριος ΕE: Ελλαδίτης Άλλη (παρακαλώ διευκρινίστε) 3. Κοινότητα (Για Κυπρίους μόνο) ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Ελληνοκυπριακή Τουρκοκυπριακή Αρμένικη Λατινική Μαρωνίτικη ΕΚ ΤΚ ΑΡ ΛΑ ΜΑ 4. Οικογενειακή Κατάσταση ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Άγαμος/η Έγγαμος/η Διαζευγμένος/η Χήρος/α Α Ε Δ Χ

4 4 Γ. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ 1. Σημειώστε δίπλα από το όνομα του σχολείου από το οποίο έχετε αποφοιτήσει. ΟΝΟΜΑ ΛΥΚΕΙΟΥ Επαρχία Λευκωσίας Παγκύπριο Λύκειο Λύκειο Παλουριώτισσας Ενιαίο Λύκειο Κύκκου Α 92 Ενιαίο Λύκειο Κύκκου Β 93 Ενιαίο Λύκειο Αρχαγγέλου Απ. Μάρκου 94 Λύκειο Ακρόπολης Λύκειο Αγ. Γεωργίου Λακατάμια 98 Λύκειο Αποστόλου Βαρνάβα Στρόβολος 90 Λύκειο Αρχ. Μακαρίου Γ Δασούπολη Λύκειο Εθνομάρτυρα Κυπριανού Στρόβολος 78 Λύκειο Ιδαλίου 99 Λύκειο Μ. Κουτσόφτα, Α. Παναγίδη (Παλιομετόχου) 97 Λύκειο Σολέας Λύκειο Λατσιών 1111 Επαρχία Αμμοχώστου Λύκειο Παραλιμνίου Λύκειο Κοκκινοχωριών 96 Επαρχία Λάρνακας Λύκειο Αγίου Γεωργίου (Λάρνακα) Γυμνάσιο Λευκάρων (Εξατάξιο) Λύκειο Αρχ. Μακαρίου Γ (Λάρνακα) Λύκειο Βεργίνας 102 Παγκύπριο Λύκειο Λάρνακας Επαρχία Λεμεσού Γυμνάσιο Αγρού (Εξατάξιο) Γυμνάσιο Ομόδους (Εξατάξιο) Λανίτειο Λύκειο Α Λανίτειο Λύκειο Β Λύκειο Αγίου Σπυρίδωνα Λεμεσού 95 Λύκειο Αγίου Αντωνίου Λύκειο Αγίου Ιωάννη

5 5 Λύκειο Αγίου Νικολάου Λύκειο Αγ. Φυλάξεως 105 Λύκειο Απ. Πέτρου και Παύλου Λύκειο Πολεμιδιών Λύκειο Λινόπετρας 106 Σχολή Μιτσή Λεμύθου Επαρχία Πάφου Γυμνάσιο Κάτω Πύργου (Εξατάξιο) 107 Γυμνάσιο Πολεμίου (Εξατάξιο) Εσπερινό Γυμνάσιο Πάφου 109 Λύκειο Αρχ. Μακαρίου Γ Πάφου Λύκειο Κύκκου Πάφου Λύκειο Αγ. Νεοφύτου 110 Λύκειο Πόλης Χρυσοχούς Τεχνικές Σχολές Α Τεχνική Σχολή Λευκωσίας Β Τεχνική Σχολή Λευκωσίας Εσπερινή Τεχνική Σχολή Λευκωσίας 111 Τεχνική Σχολή «Μακάριος Γ» Λευκωσίας Τεχνική Σχολή Παραλιμνίου Διανέλλειος Τεχνική Σχολή Λάρνακας Τεχνική Σχολή Αγίου Λαζάρου Λάρνακας Α Τεχνική Σχολή Λεμεσού Β Τεχνική Σχολή Λεμεσού Γ Τεχνική Σχολή Λεμεσού 113 Τεχνική Σχολή Πάφου Τεχνική Σχολή Πόλης Χρυσοχούς Σχολείο Ελλάδας Άλλο Σχολείο ΑΛΛΟ 2. Ημερομηνία Αποφοίτησης (ΗΜ/ΜΗ/ΧΡ)../../.. 3. Γενικός Βαθμός Απολυτηρίου (παρακαλώ μετατρέψετε τα κλάσματα σε δεκαδικό αριθμό (π.χ 18.75).., 4. Έχω φοιτήσει σε: ΙΔ: Δημόσια σχολή ΙΛ: Ιδιωτική σχολή..

6 6 Δ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ 1. Έχω εξασφαλίσει θέση στο Τμήμα (σημειώστε ): ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΠΥ) ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣ ΣΧΟΛΗ ΓΕΩΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ (ΓΕΠ) ΤΜΗΜΑ ΓΕΩΠΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ, ΒΙΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΓΒΤ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΔΙΠ ΣΧΟΛΗ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ (ΜΤΕ) ΤΜΗΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΗΜΠ ΜΗΧΑΝΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΥΛΙΚΩΝ ΜΜΥ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΓΕΩΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ - ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΠΟΜ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΓΕΩΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ - ΤΟΠΟΓΡΑΦΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΓΕΩΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΤΟΜ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ (ΔΙΟ) ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥΡΙΣΜΟΥ ΕΜΠΟΡΙΟΥ, ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΙ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ ΔΞΤ ΕΧΝ ΣΧΟΛΗ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΩΝ ΤΕΧΝΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΕΤΕ) ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΚΑΙ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟΥ ΠΟΛΥΜΕΣΩΝ ΚΑΙ ΓΡΑΦΙΚΩΝ ΤΕΧΝΩΝ ΕΣΔ ΠΓΤ

7 7 2. Στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου έχω εισαχθεί με : (Αν έχετε εισαχθεί με τη διαδικασία των ειδικών κριτηρίων προχωρήστε στο 3) ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΙΣΔΟΧΗΣ Παγκύπριες Εξετάσεις (Υπουργείο Παιδείας και Πολιτισμού) Τον Ιούνιο του (σημειώστε χρονολογία) Πανελλήνιες Εξετάσεις Κενές Θέσεις Μετεγγραφή Δεύτερο Πτυχίο Ανταλλαγή Φοιτητών Σωκράτης Τουρκοκύπριοι Παιδιά Κύπριων Διπλωματών ΕΕ ΠΑ ΚΘ Μ ΔΠ ΣΩ ΤΚ ΠΔ Διαδικασία εξετάσεων G.C.S.E/G.C.E ή άλλων ισοδύναμων εξετάσεων: Επαναπατρισθείς ΕΠ Έλληνας Διασποράς ΕΔ Αρμένιος ΑΡ Λατίνος ΛΑ Μαρωνίτης ΜΑ 3. Έχω εισαχθεί στην κατηγορία Ειδικών Κριτηρίων: ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΙΣΔΟΧΗΣ Παιδιά αναπήρων πολέμου AN Παιδιά αγνοουμένων TA Παιδιά εγκλωβισμένων TE Παιδιά πεσόντων TΠ Παιδιά δολοφονηθέντων από τις Τουρκικές κατοχικές δυνάμεις μετά από το 1974 Δημόσιο βοήθημα οικογένειας από το Γραφείο Ευημερίας (λόγω υγείας ή οικονομικής κατάστασης) Υποψήφιοι των οποίων ο ένας ή και οι δύο γονείς έχουν σοβαρό πρόβλημα υγείας (σωματικό/ ψυχολογικό) Σοβαρά οικονομικά προβλήματα Τετραπληγικοί Παραπληγικοί Θαλασσαιμικοί Τυφλοί Κωφοί Διαβητικοί ΤΔ ΑΒ ΥΓ ΟΠ ΤΡ ΠΠ ΑΘ ΤΥ ΚΩ ΔΙ

8 8 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΙΣΔΟΧΗΣ Καρκινοπαθείς ΚΑ Καρδιοπαθείς ΚΡ Ανάπηροι Πολέμου ΑΠ Ψυχιατρικοί ή ψυχολογικοί λόγοι (π.χ. ανορεξία, κατάθλιψη) ΨΥ Άλλες σοβαρές παθήσεις με έγκριση από Ιατρικό Συμβούλιο ΙΣ Ορφανοί και από τους δύο γονείς ΟΓ Ορφανοί από ένα γονιό και άλλος λόγος ΟΣ Εγκατάλειψη από γονείς ΕΓ Σοβαρό περιστατικό κατά τις εξετάσεις ΕΞ Δημόσιο βοήθημα φοιτητή από το Γραφείο Ευημερίας ΔΒ Ηλικία άνω των 40 ΗΛ Γονείς Ανηλίκου ΓΑ Υποψήφιοι που προέρχονται από τις θρησκευτικές ομάδες: Aρμενίων EA Λατίνων EΛ Μαρωνιτών EM Υποψήφιοι με κορυφαίες διακρίσεις: Αθλητισμός ΔΑ Τέχνες ΔΤ Υποψήφιοι που προέρχονται από το Γυμνάσιο Ριζοκαρπάσου ΓΡ 4. Γενικός Βαθμός Πρόσβασης: 5. Η μόνιμη μου διαμονή είναι: ΜΟΝΙΜΗ ΔΙΑΜΟΝΗ «Χ» Κύπρος Ελλάδα Άλλη Χώρα Κ Ε Α Ε. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 1. Παρακαλώ σημειώστε στις ανάλογες κατηγορίες: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ «Χ» Εκτοπισμένος/η Ορφανός/ή από πατέρα Ορφανός/ή από μητέρα ΕΚΤ ΟΡΦΠ ΟΡΦΜ 2. ΚΡΑΤΗΣΗ ΘΕΣΗΣ (Για Στρατιώτες) Αν δεν έχετε συμπληρώσει τις υποχρεώσεις σας στην Εθνική Φρουρά, δηλώστε πότε αναμένετε να τις συμπληρώσετε και να φοιτήσετε στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου. Επιθυμώ να κρατήσω θέση για τον Σεπτέμβριο του (δηλώστε χρονιά που θα φοιτήσετε)

9 9 3. ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΘΕΣΗΣ (Για επιτυχόντες ΑΑΕΙ Ελλάδος Αυγούστου 2009) Σε περίπτωση που εξασφαλίσετε θέση σε ΑΑΕΙ της Ελλάδος τον Αύγουστο του 2009 στην πρώτη/πρώτες σας προτιμήσεις, θα φοιτήσετε στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου; ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΤ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Κηδεμόνας (Σημειώστε Χ) 1. Ονοματεπώνυμο Πατέρα (Π) : Ονοματεπώνυμο Μητέρας (Μ) : Ονοματεπώνυμο Συζύγου (Σ) : 2. Μόρφωση Πατέρα, Μητέρας, Συζύγου (Σημείωστε ) ΕΠΙΠΕΔΟ ΜΟΡΦΩΣΗΣ ΠΑΤΕΡΑΣ ΜΗΤΕΡΑ ΣΥΖΥΓΟΣ Απόφοιτος Δημοτικού Απόφοιτος Σχολής Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης Απόφοιτος Σχολής Τριτοβάθμιας Εκπαίδευσης (Μη Πανεπιστ. Επιπ.) Απόφοιτος Πανεπιστημίου ΔΗΜ ΓΥΜΝ ΤΡΙΤ ΠΑΝ 3. Δηλώστε το επάγγελμα του Πατέρα: 4. Δηλώστε το επάγγελμα της Μητέρας:.. 5. Δηλώστε το επάγγελμα του/της Συζύγου:... Ζ. ΕΙΔΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Χρειάζεστε για οποιοδήποτε λόγο υγείας (ή άλλο) ειδική υποστήριξη ή/και ειδική διευθέτηση εξετάσεων; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλώ επικοινωνήστε με τα γραφεία της Υπηρεσίας μας, στα τηλέφωνα: ή

10 10 Η. ΘΕΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ Έχετε οποιοδήποτε γενικό πρόβλημα Υγείας? Αν Ναι αναφέρετε το πρόβλημα: Χρειάζεστε οποιαδήποτε ειδική υποστήριξη? Αν Ναι αναφέρετε το είδος της στήριξης: Για περισσότερες πληροφορίες παρακαλώ επικοινωνήστε με το Γραφείο Πρώτων Βοηθειών στο τηλέφωνο / / Υπογραφή Φοιτητή/τριας ΗΗ ΜΜ ΕΤΟΣ Ημερομηνία ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Κέντρο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λεμεσό Κτήριο Ανδρέα Θεμιστοκλέους (Κοινοί Χώροι Διδασκαλίας) Γραφείο Εξυπηρέτησης και Πληροφόρησης στη Λευκωσία Σχολή Επιστημών Υγείας/Σιακόλειο Εκπαιδευτικό Κέντρο Υγείας (δίπλα από Νέο Γενικό Νοσοκομείο), Επίπεδο 1 Τηλ.: /11, Φαξ: studies@cut.ac.cy Τηλ: studies@cut.ac.cy