Παθήσεις οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ)

Transcript

1 Παθήσεις οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) Ευδ. Μπίλλη Υπεύθυνη Μαθήματος Φυσικοθεραπεία Μυοσκελετικού Συστήματος ΙΙ

2 Παθήσεις οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) Προβλήματα δίσκου & οσφυαλγία Ισχιαλγία & ριζοπάθεια ΟΜΣΣ Προβλήματα ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων Σπονδυλική στένωση Σπονδυλόλυση & σπονδυλολίσθηση Άλλες μυοσκελετικές παθήσεις (παθήσεις μαλακών μορίων, κλινική τμηματική αστάθεια ΟΜΣΣ)

3 Επιδημιολογικά στοιχεία οσφυαλγίας 60 90% των ενηλίκων θα έχει οσφυαλγία σε κάποια φάση της ζωής του συχνότητας σε ηλικίες % βελτιώνονται σε 6-8 εβδομάδες 7-10% γίνονται χρόνιοι οσφυαλγικοί ασθενείς συχνότητα υποτροπής επεισοδίων Πρώτη (στη σειρά) δυσλειτουργία σε εργατικά ατυχήματα Κυρίαρχο αίτιο ανικανότητας (disability) σε ηλικίες επίσκεψης επειγόντων σε νοσηλευτικά ιδρύματα αποχής από την εργασία αυξημένου κόστους υγειονομικής περίθαλψης (ιδιαίτερα σε προηγμένες κοινωνίες) 85% δεν έχουν ακριβή παθοανατομική διάγνωση (!!!) Η οσφυαλγία αν και συχνά οφείλεται σε επαναλαμβανόμενες φορτίσεις της οσφυϊκής μοίρας, με τα χρόνια ( εκφύλιση ), πολλές φορές ένας οξύς τραυματισμός μπορεί να είναι η αιτία έναρξης του πόνου

4 Συνήθεις παθο-ανατομικές παθήσεις οσφυϊκής μοίρας

5 Πιθανές δομές οσφυαλγικού πόνου

6 Προβλήματα δίσκου

7 Δισκογενής πόνος (1) Σχετίζεται με χρόνια τάση στο μεσοσπονδύλιο δίσκο (ΜΣΔ) μέσω λανθασμένης εμβιομηχανικής, τραύματος ή επαναλαμβανόμενης καμπτικής τάσης Παρουσιάζεται εκφύλιση /σχισμές του ινώδους δακτυλίου (υπάρχει νεύρωση στο εξωτερικό 1/3 του ινώδους δακτυλίου) Οι ΜΣΔ Ο4, Ο5 & Ι1 έχουν τη μεγαλύτερη συχνότητα συμπτωμάτων Ο πόνος συνήθως σχετίζεται το μέγεθος της εκφύλισης του ΜΣΔ

8 Δισκογενής πόνος (2) Ο ΜΣΔ μπορεί να υποστεί ρήξη στον ινώδη δακτύλιο Ο ΜΣΔ μπορεί να υποστεί κήλη του πυκτωειδούς πυρήνα Υπάρχει κίνδυνος ο ΜΣΔ να πιέσει το νωτιαίο μυελό ή νευρική ρίζα (δίνοντας συμπτώματα πόνου) Σημείωση: μόνο το εξωτερικό 1/3 του ΜΣΔ έχει νεύρωση

9 Σενάρια κακώσεων ΜΣΔ Τραυματική κάκωση στροφική Δισκικές προβολές Εκφυλιστικές αλλαγές ενδογενής διάλυση δίσκου κατάγματα τελικής σπονδυλικής πλάκας (αξονική υπερφόρτωση)

10 Τραυματικές στροφικές κακώσεις ΜΣΔ Παθολογία: κάκωση ινώδους δακτυλίου +/- προβολή ΜΣΔ με άθικτο τον πυκτοειδή πυρήνα Μηχανισμός κάκωσης: στροφή ΟΜΣΣ + κάμψη + πλάγια κάμψη

11 Τραυματική ενδογενή διάλυση ΜΣΔ (internal disc disruption) Παθολογία: αποσύνθεση πυκτοειδή πυρήνα, ρωγμές ινώδους δακτυλίου, χωρίς προβολή ΜΣΔ Μηχανισμός κάκωσης: συνδυασμένη στροφή+κάμψη+ πλάγια κάμψη ΟΜΣΣ

12 Κατάγματα τελικής σπονδυλικής πλάκας Παθολογία: κάταγμα τελικής σπονδυλικής πλάκας, διάλυση πυκτοειδή πυρήνα Μηχανισμός κάκωσης: συμπίεση

13 Δισκικές προβολές Αναφέρεται σε οποιαδήποτε αλλαγή στο σχήμα του ινώδους δακτυλίου η οποία τον αναγκάζει να προβάλει πέρα από την φυσιολογική περίμετρό του Συμβαίνουν σε νεαρές ηλικίες (25-45 ετών) σε σπονδυλικές στήλες με καλή ενυδάτωση Οι δισκικές προβολές συνήθως σχετίζονται με επαναλαμβανόμενα φορτία (cyclic loading) Συνήθως συμβαίνουν αμφοτερόπλευρα οπισθοπλάγια > οπίσθια κεντρικά > πρόσθια Σχεδόν το μεγαλύτερο ποσοστό (~98%) εμφανίζεται σε Ο4/5 & Ο5/Ι1 Το ιστορικό των ασθενών αυτών σχετίζεται με καθιστική ζωή & επαγγέλματα ή εργασία σε παρατεταμένες στάσεις

14 Δισκικές προβολές -ταξινόμηση Πρόπτωση (prolapsed): προβολή του πυκτ. πυρήνα η οποία συγκρατείται από τις εξωτερικές στοιβάδες του ινώδους δακτυλίου (και τις στηρικτικές συνδεσμικές δομές) Ρήξη (extruded): προβολή όπου όλο το υλικό του πυκτ. πυρήνα ρυγνύει τον εξωτερικό δακτύλιο & απλώνεται κάτω από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο Πλήρης αποχώρηση (sequestrated): ο ριγμένος πυρήνας έχει απομακρυνθεί από την περιοχή της πρόπτωσης

15 Θεραπευτική προσέγγιση προβολών ΜΣΔ Συντηρητική αντιμετώπιση Φυσικοθεραπεία *** Ειδικές τεχνικές κινητοποίησης (manipulation) Ελάχιστος κλινοστατισμός Φάρμακα (συνήθως NSAIDs, μυοχαλαρωτικά) * αναλυτικά σε επόμενες διαφάνειες Χειρουργική αντιμετώπιση Μικροδισκεκτομή (τομή 2-2,5cm & επιστροφή στο σπίτι 1-2 ημ. μετεγχειρητικά) Αποτελεσματικότητα: Καλή στο 80-90% των περιπτώσεων Πόνος μέχρι 6 μήνες μετεγχειρητικά Χειρότερη πρόγνωση σε μεγάλη χρονιότητα πόνου

16 Εκφύλιση και ΜΣΔ (1) Οποιαδήποτε απώλεια της ακεραιότητας του ΜΣΔ (π.χ. από τραύμα, μόλυνση, κήλη ΜΣΔ κτλ.) προκαλεί προδιαθεσικό παράγοντα εκφυλιστικών αλλαγών στο ΜΣΔ Με την ηλικία και τα επαναλαμβανόμενα φορτία, οι κατώτεροι ΜΣΔ χάνουν την περιεκτικότητά τους σε νερό και μειώνονται σε ύψος Η δημιουργία μη φυσιολογικής κίνησης και αυξημένων συμπιεστικών φορτίων μεταξύ των σπονδυλικών επιπέδων δημιουργεί συμπτωματολογία πόνου

17 Εκφυλιστικές αλλαγές ΜΣΔ Χαρακτηριστικά εκφύλισης: προοδευτικές ινώδεις αλλαγές στον πυκτοειδή πυρήνα, απώλεια οργάνωσης δακτυλίων ινώδους δακτυλίου, απώλεια χόνδρινων τελικών πλακών Πρόοδος εκφύλισης: ίνωσης πυκτοειδούς πυρήνα, ικανότητας απορρόφησης υγρών, περιεχομένου Η 2 0 & μεγέθους πυρήνα (σπάνια εμφανίζεται οξεία προβολή ΜΣΔ) Πιθανότητα προβολής ινώδους δακτυλίου χωρίς σημεία πίεσης πηκτοειδή πυρήνα (εμφανίζεται σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα)

18 Θεραπευτική προσέγγιση εκφυλιστικών αλλαγών ΜΣΔ Συντηρητική αντιμετώπιση Φυσικοθεραπεία *** Ειδικές τεχνικές κινητοποίησης (manipulation) Ελάχιστος κλινοστατισμός Φάρμακα (συνήθως NSAIDs, μυοχαλαρωτικά) * αναλυτικά σε επόμενες διαφάνειες Χειρουργική αντιμετώπιση Σπονδυλοδεσία ή Αντικατάσταση ΜΣΔ με συνθετικό Ενδείξεις: χρόνια οσφυαλγίας (>2 ετών), μη επιτυχής συντηρητική αγωγή (/Θ & φάρμακα), θετικό MRI με σημαντικές εκφυλιστικές αλλαγές Ο4/5 ή Ο5/Ι1)

19 Ενδο-δισκική πίεση & κίνηση

20 Ισχιαλγία Γενικός όρος αναφερόμενος σε οποιαδήποτε φλεγμονή +/- ερεθισμό μηχανικής φύσεως του ισχιακού νεύρου Πολλοί ενοχοποιητικοί παράγοντες (χρήση όρου ισχιαλγίας όταν δεν αναγνωρίζεται η παθολογία /ενοχοποιητικό αίτιο) Ο ερεθισμός νεύρου δημιουργεί νευρολογική σημειολογία είτε μέσω συμπίεσης νεύρου (π.χ. λόγω ΜΣΔ, δομικών ανωμαλιών, μυϊκού σπασμού απιοειδή), είτε λόγω τάσης νεύρου μέσω υπερδιάτασης Συνήθη σημεία /συμπτώματα: υπαισθησία /μούδιασμα οπίσθιο /έσω μηρό (κατά μήκος ισχιακού νεύρου) που με σημείο Laseque (SLR) ή ψηλάφηση ισχιακού νεύρου

21 Ισχιαλγία λόγω μ. σπασμού απιοειδή απιοειδής Ισχιακό νεύρο

22 Ριζοπάθεια ΟΜΣΣ Αναφέρεται σε μηχανικό ερεθισμό νευρικής ρίζας της ΟΜΣΣ όταν αυτή εξέρχεται από το μεσοσπονδύλιο τρήμα Πιο συνηθισμένη ριζοπάθεια οφείλεται σε κήλη ΜΣΔ και συμβαίνει στους ΜΣΔ Ο3, Ο4, Ο5 & Ι1 Η συμπτωματολογία που εμφανίζεται σε τέτοιες περιπτώσεις αφορά την ριζιτική κατανομή του συγκεκριμένου νεύρου Σε περιπτώσεις πρόπτωσης δίσκου μπορεί να υπάρχει μονάχα συμπτωματολογία στο κάτω άκρο (χωρίς συμπτώματα στην ΟΜΣΣ) Μεγάλες κεντρικές ΜΣΔ δημιουργούν αμφοτερόπλευρες ριζοπάθειες ή ιππουριική συνδρομή (που παραπέμπει σε πολύ σοβαρή σημειολογία & έκτακτη χειρουργική επέμβαση)

23 Συμπτώματα ασθενή με εμπλοκή (πίεση, ερεθισμό) νευρικής ρίζας Ο ασθενής παραπονείται για: Βελόνες & καρφίτσες (παραισθησία, μούδιασμα) Μειωμένη (υπαισθησία) ή απώλεια αίσθησης (αναισθησία) σε κατανομή δερμοτομίου Δυσκολία να κινήσει το μέλος - αδυναμία στο μυοτόμιο Πόνος π.χ. οξύς-διαξυφιστικός πόνος Απαιτείται νευρολογική εξέταση αν υπάρχουν τέτοιου είδους συμπτώματα

24 Ριζιτικός πόνος - διαφορές με αναφερόμενο πόνο Ο ριζιτικός πόνος είναι πάντα αναφερόμενος αλλά ο αναφερόμενος δεν είναι πάντα ριζιτικός Ο αναφερόμενος (αντανακλώμενος) πόνος οφείλεται σε μια αντανακλαστική διεργασία & δεν περιλαμβάνει απαραίτητα νευρική πίεση Μύες, σύνδεσμοι & αρθρώσεις μπορούν να αναφέρουν σωματικό πόνο Συμπτωματολογία: πιο ήπια & συνήθως χωρίς νευρολογικά συμπτώματα Συνήθως ο πόνος δεν πάει κάτω από γόνατο (περιοχή πόνου σχετίζεται με την εμπλεκόμενη ανατομική δομή) Ριζιτικός πόνος οφείλεται σε πίεση ή διαταραχή μιας νευρικής ρίζας Πίεση σε μεμονωμένες νευρικές ρίζες (α) Πόνος σε κατανομή δερμοτομίου & μυοτομίου Οξύς, έντονος, διαξιφιστικός και συνήθως καλά εντοπισμένος πόνος

25 Μαγνητική (MRI) Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου

26 Δερμοτομιακή κατανομή οσφυϊκών & ιερών ριζών (όπου L1- L5 = οσφυϊκές ρίζες & S1 - S4 = ιερές ρίζες

27 Ριζιτικός πόνος - διαφορές με πόνο /συμπτωματολογία περιφερικού νεύρου Άλλη δερματική κατανομή πόνου έχουμε από τη νευρική ρίζα και άλλη από το περιφερικό νεύρο Κάθε περιφερικό νεύρο έχει τη δική του κατανομή πόνου/ συμπτωμάτων Περιοχές πόνου από δερμοτόμια (κατανομή νευρικών ριζών) Επιπολής αισθητική κατανομή περιφερικών νεύρων κάτω άκρου

28 Φαινόμενο επικέντρωση (centralization) ως ένδειξη βελτίωσης ισχιαλγίας /ριζοπάθειας ΟΜΣΣ

29 Χειρουργική αποκατάσταση δίσκου Κλασσική δισκεκτομή (ανοικτή επέμβαση) Μικρο-δισκεκτομή (με μικροσκόπιο)* Διαδερμική δισκεκτομή (ενδοσκοπική) Καλά αποτελέσματα με όλες τις μεθόδους όταν υπάρχει σωστή ένδειξη (κυρίως προοδευτικά επιδεινούμενη νευρολογική σημειολογία) Κήλες ΜΣΔ μόνο 10% έχει καθαρή χειρουργική ένδειξη Με το χειρουργείο δεν εξασφαλίζεται γρηγορότερη ανάρρωση (αρκετές φορές η συμπτωματολογία & η λειτουργικότητα είναι συγκριτικά καλύτερες μεσοπρόθεσμα) * προτεινόμενη

30 Οσφυαλγία - υποψίες για εμπλοκή συστηματικής νόσου Ηλικία Ιστορικό νεοπλασίας Πυρετός Μη κατανοητή απώλεια βάρους Χρόνια λοίμωξη ή ιστορικό φλεγμωνώδους αρθρίτιδας αλλού Διάρκεια & ποιότητα πόνου (λοιμώξεις & νεοπλασίες συνήθως έχουν συνεχή πόνο, πόνο ηρεμίας & δεν ανακουφίζονται με κατάκλιση) Ανταπόκριση σε προηγούμενες θεραπείες Χρήση ενέσιμων φαρμάκων

31 Εκτίμηση οσφυαλγίας σε ηλικιωμένους Συχνά αίτια: νεοπλασία, συμπιεστικά κατάγματα, σπονδυλική στένωση, ανεύρισμα αορτής Οστεοπωρωτικά κατάγματα χωρίς ιστορικό τραύματος Σπονδυλική στένωση δευτερογενώς εκφυλιστικών αλλοιώσεων Συνιστάται ακτινογραφική απεικόνιση

32 Απεικονιστικές εξετάσεις & οσφυαλγία Σχεδόν ποτέ δεν είναι η οσφυαλγία λόγος για επείγων αγωγή/αντιμετώπιση (εκτός από σύνδρομο ιππουρίδας) Ακτινογραφίες (X-ray) Περιορισμένης χρησιμότητας (σε περιπτώσεις τραύματος ή άλλης νόσου), προτιμούνται αξονικές (CT) & μαγνητικές (MRI) MRI Απεικονίζονται όγκοι και μαλακά μόρια (π.χ. κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου) καλύτερα από CT CT Εξαιρετική για οστά (κατάγματα) & για οξείες καταστάσεις (π.χ. τραύμα) αλλά όχι για μαλακά μόρια (δίσκος, νωτιαίος μυελός) CT-μυελογραφία (CT-myelography) προστίθεται χρωστική στο ΕΝΥ & απεικονίζονται νωτιαίος μυελός & νεύρα καλύτερα

33 X-ray προσθιοπίσθια άποψη 1. 1 ος οσφυϊκός σπόνδυλος 2. 2 ος οσφυϊκός σπόνδυλος 3. 3 ος οσφυϊκός σπόνδυλος 4. 4 ος οσφυϊκός σπόνδυλος 5. 5 ος οσφυϊκός σπόνδυλος 6. Θ12 σπόνδυλος ο πλευρό 8. Ιερολαγόνια άρθρωση 9. Ιερό οστό 10. Ιερό τρήμα 11. Λαγόνιο οστό 12. Χείλος πυέλου (brim) 13. Άνω κλάδος ηβικού οστού 14. Ηβική σύμφυση

34 MRI οσφυϊκή μοίρα 1. Σπονδυλικό σώμα 2. Νωτιαίος μυελός 3. Μυελικός κώνος 4. Μεσοσπονδύλιο δίσκος 5. Τελικό τμήμα νωτιαίου μυελού (filum terminale) 6. Υπαραχνοειδής χώρος

35 Προβλήματα ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων (facet) Μηχανική βλάβη κατά την έκταση ή/και στροφή Εκτατικός μηχανισμός κάκωσης (+/- στροφή) Πρόσκρουση μηνίσκου Βλάβες αρθ.θύλακα /χόνδρου Εξαρθρήματα/υπεξαρθρήματα Μονόπλευρη συμπτωματολογία

36 Κατανομές αντανακλώμενου πόνου Ο4/5 facet Ενδοαρθρική έγχυση Περιαρθρική έγχυση

37 Σπονδυλική στένωση Αναφέρεται σε στένωση του κεντρικού (νωτιαίου) σωλήνα ή/και του μεσοσπονδυλίου τρήματος λόγω κήλης ΜΣΔ, οστικής προεξοχής (π.χ. οστεόφυτου), διόγκωσης άρθρωσης facet, υπερτροφίας ωχρού συνδέσμου Κεντρική στένωση (στένωση του νωτιαίου σωλήνα) Πλάγια στένωση (στένωση του μεσοσπονδυλίου τρήματος)

38 Σπονδυλική στένωση (1) Συχνή παθολογία σε ασθενείς >60 ετών (όχι πάντα συμπτωματική) Αμφοτερόπλευρα συμπτώματα στα 2/3 των ασθενών (αλλά συχνά συνυπάρχει ασυμμετρία) Επιδείνωση & έναρξη συμπτωμάτων: κατά την όρθια στάση /βάδιση Ανακούφιση συμπτωμάτων: καθιστή θέση, κατάκλιση, καμπτικές στάσεις Βάδιση σε κάμψη (αντί όρθια στάση) Συμπτώματα πόνου, υπαισθησίας, αιμωδίας, αδυναμίας μπορεί να υπάρχουν Φυσιολογική πορεία κατάστασης: 60-70% των ασθενών είναι σταθεροί, 15-20% χειροτερεύουν (ένδειξη για χειρουργείο) & 15-20% βελτιώνονται Διακρίνεται σε κεντρική σπονδυλική στένωση (στένωση του νωτιαίου σωλήνα-κεντρικά) & πλάγια σπονδυλική στένωση (στένωση του μεσοσπονδύλιο τρήματος- μονόπλευρα)

39 Σπονδυλική στένωση (2) 1. Κεντρική σπονδυλική στένωση : διαλείπουσα χωλότητα (πόνος κατά την άσκηση), βάδιση με σχετική κάμψη ΟΜΣΣ (ΚΒ μπροστά), αστάθεια ή απώλεια μείωση ισορροπίας, συμπτωματολογία ουροποιητικού συστήματος /ιπουριδική συνδρομή (σπάνια) 2. Πλάγια σπονδυλική στένωση: συμπτωματολογία ήπιας συνήθως ριζοπάθειας λόγω μείωση μεσοσπονδυλίου τρήματος (π.χ. πόνο,υπαισθησία /αιμωδία, αισθητικότητα & μυοτόμια σε ριζιτική κατανομή), οσφυαλγία με ισχιαλγία κατά κύριο λόγο (στις περισσότερες περιπτώσεις), επιδείνωση συμπτωμάτων σε βάδιση /όρθια στάση Διαφοροδιάγνωση διαλείπουσας χωλότητας αγγειακής από νευρογενούς φύσεως: ανακούφιση από -άσκηση (αγγειακή), - καμπτική στάση (νευρογενούς)

40 Σπονδυλική στένωση (3) Προτεινόμενη συντηρητική θεραπεία: μείωση οσφυϊκής λόρδωσης & πρόσθιας κλίσης λεκάνης (όπου χρειάζεται), καμπτικές ασκήσεις, εργονομικές παρεμβάσεις, ασκήσεις ενδυνάμωσης κοιλιακών & καμπτήρων, έλξη & κινητοποίηση με στόχο την αποσυμπίεση των τρημάτων /ν. σωλήνα Χειρουργική θεραπεία: αποσυμπίεση (πεταλεκτομή, ημιπεταλεκτομή) +/- σπονδυλοδεσία

41 Συνήθη οστική διατομή κατά την αποσυμπίεση Αφαίρεση <50% των facets +/- σπονδυλοδεσία Δημιουργία νέου οστούπετάλου σε παθολογική κίνηση Ικανοποιητικά αποτελέσματα (καλύτερα με μη επανεμφάνιση νέου οστού)

42 Σπονδυλόλυση - σπονδυλολίσθηση Δε συνδέονται μεταξύ τους Δε συσχετίζονται απαραίτητα με κλινικά συμπτώματα Ο βαθμός σπονδυλολίσθησης δεν είναι ανάλογος της κλινικής εικόνας του ασθενή Σπονδυλόλυση αναφέρεται σε έλλειμμα οστικής συνέχειας στον ισθμό του σπονδυλικού τόξου (μεταξύ ανάντους & κατάντους αρθρικής απόφυσης) Σπονδυλολίσθηση αναφέρεται στον παρεκτόπιση (συνήθως πρόσθια) του σπονδύλου σε σχέση με τον κατώτερο σπόνδυλο

43 Σπονδυλόλυση

44 Σπονδυλολίσθηση -ταξινόμηση I. Δυσπλαστική (συγγενής) II. Ισθμική (οφείλεται σε βλάβη των ισθμών) - λυτική - επιμήκυνση ισθμού - κάταγμα ισθμού III. Εκφυλιστική IV. Μετατραυματική (κάταγμα σε οποιοδήποτε σημείο πλην ισθμού) V. Παθολογική (νεοπλασία, ατελής οστεογένεση) VI. Ιατρογενής (αφαίρεση οπισθίων στοιχείων, κάταγμα αυχένα)

45 Απεικονιστικός έλεγχος Βαθμοί σπονδυλολίσθησης 1 (ήπιος) έως 5 (σοβαρότερος) Meyerding

46 Βαθμοί σπονδυλολίσθησης

47 Είδη σπονδυλολίσθησης Τύπος Ι Δυσπλαστική (συγγενής) ολίσθηση >35% - σύνδρομο ιππουρίδας κληρονομικότητα Τύπος ΙΙΑ, Ισθμική (λυτική) μικροκατάγματα ισθμού, σε έκταση κληρονομικότητα (διπλάσια στους άνδρες) ιεροποίηση, οσφυοποίηση, δισχιδής ράχη

48 Είδη σπονδυλολίσθησης (X-ray) Τύπος ΙΙΑ, Ισθμική -Λυτική Τύπος ΙΙΙ, Εκφυλιστική

49 Κλινική εικόνα σπονδυλόλυσηςσπονδυλολίσθησης καθορίζεται κυρίως από τον τύπο συνήθως συνυπάρχει χαμηλή οσφυαλγία +/- ριζιτικές εκδηλώσεις (ανάλογα με τύπο) κλινική σημειολογία αστάθειας* σύσπαση οπισθίων μηριαίων /χαρακτηριστική στάση

50 Χαρακτηριστικά κλινικής εξέτασης σπονδυλολίσθησης Χαρακτηριστική στάση Χαρακτηριστικό σκαλί (step) κατά την ψηλάφηση

51 Αντιμετώπιση (σπονδυλόλυσης/σπονδυλολίσθησης) Οδηγά σημεία: πόνος, επιδείνωση ολίσθησης, διαλείπουσα χωλότητα & νευρολογική σημειολογία) Συντηρητική θεραπεία Φυσικοθεραπεία νάρθηκες? Χειρουργική θεραπεία Σταθεροποίηση

52 Άλλες μυοσκελετικές παθήσεις ΟΜΣΣ Κακώσεις μαλακών μορίων Κλινική αστάθεια

53 Κακώσεις μαλακών μορίων Μυϊκός τραυματισμός (τετράγωνος οσφυϊκός, λαγονοψοϊτης, τραπεζοειδής) Τrigger points (σημεία πυροδότησης) Συνδεσμικές βλάβες (μεσακάνθιος, λαγονοσφυϊκός) Θωρακοσφυϊκή περιτονία

54 Σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου Πόνος τοπικός ή πιο εκτεταμένος που αντανακλάται σε συγκεκριμένη περιοχή μέσω ψηλάφησης ευαίσθητων σημείων (σημεία πυροδότησης-trigger) υπό συνθήκες μηχανικής τάσης (στάση κτλ.) Πόνος κατά την διάταση και κατά την ψηλάφηση (π.χ. τετράγωνος οσφυϊκός, μεγάλος γλουτιαίος, απιοειδής)

55 Περιοχές πόνου ενεργών σημείων πυροδότητσης συγκεκριμένων μυών Απιοειδής Ιερονωτιαίος Τετράγωνος οσφυϊκός Μεγάλος γλουτιαίος

56 Αστάθεια ΟΜΣΣ Ορισμοί αστάθειας: Αστάθεια ορίζεται η κατάσταση ενός συστήματος του οποίου η εφαρμογή ενός μικρού φορτίου προκαλεί μία δυσανάλογη, ίσως και καταστροφική μετατόπιση (Ashton-Miller & Schultz, 1991) Αστάθεια ορίζεται η έλλειψη δυσκαμψίας ενός σπονδυλικού τμήματος κατά τέτοιον τρόπο ώστε, η εφαρμογή δύναμης σε μία από τις ανατομικές δομές του συστήματος αυτού να προκαλεί μεγαλύτερη του φυσιολογικού μετατόπιση και να καταλήγει σε πόνο, πιθανές προοδευτικές παραμορφώσεις & αυξημένο κίνδυνο ερεθισμού των νευρολογικών δομών (Frymoyer & Pope, 1991)

57 Ευστάθεια ΟΜΣΣ Υπο-σύστημα ελέγχου (νευρικό /κιναισθητικό υπεύθυνο για την σωστή πληροφόρηση, ενεργοποίηση & συντονισμό μεταξύ των υπο-συστημάτων) Παθητικό υπο-σύστημα (παθητικές δομές ΣΣ πληροφόρηση κινήσεων, θέσεων, φορτίσεων, στάσεων) Σπονδυλική σταθερότητα Ενεργητικό υπο-σύστημα (μύες ΣΣ πρότυπα ενεργοποίησης, κίνησης, δύναμης κτλ.) Προσαρμοσμένο από Panjabi (1992)

58 Ουδέτερη ζώνη & κλινική αστάθεια ΣΣ ΟΥΔΕΤΕΡΗ ΖΩΝΗ (neutral zone): Η τροχιά αυτή της μεσοσπονδυλικής κίνησης όπου το σπονδυλικό επίπεδο έχει την μικρότερη δυνατή εσωτερική αντίσταση. Η σπονδυλική αστάθεια αναφέρεται σε μία περιοχή χαλαρότητας γύρω από την ουδέτερη θέση του σπονδυλικού επιπέδου, η οποία ορίζεται ως «ουδέτερη ζώνη» (Panjabi, 1992) Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει χαλαρότητα στην άρθρωση, το εύρος τροχιάς της ουδέτερης ζώνης μεγαλώνει και έτσι το σπονδυλικό επίπεδο γίνεται όλο και πιο ασταθές, με αποτέλεσμα η κίνηση του επιπέδου αυτού να μην ελέγχεται, η άρθρωση να γίνει συμπτωματική και να έχει χαθεί η δυναμική σταθερότητα της Η κλινική αστάθεια αναφέρεται σε κατάσταση έλλειψης ελέγχου & ενδοαρθρικής αντίστασης στην ουδέτερη ζώνη σπονδυλικής μονάδας

59 Έννοια της ουδέτερης ζώνης (1) ΦΟΡΤΙΟ Τροχιά κίνησης Κάμψη Ουδέτερη ζώνη ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ Έκταση Panjabi, 1994 Καμπύλη φορτίου-παραμόρφωσης της ΣΣ (Panjabi 2003)

60 Έννοια της ουδέτερης ζώνης (2) Αναφέρεται στην τροχιά της μεσοσπονδυλικής κίνησης όπου το σπονδυλικό επίπεδο έχει την μικρότερη δυνατή εσωτερική παθητική αντίσταση Κάθε άρθρωση έχει μία ουδέτερη ζώνη ή ουδέτερη (χαλαρή) θέση Στην θέση αυτή οι εσωτερικές τάσεις /φορτίσεις καθώς & η μυϊκή προσπάθεια είναι ελάχιστες Η κίνηση πέραν των ορίων της ουδέτερης ζώνης συνήθως περιορίζεται από συνδεσμικές /θυλακοσυνδεσμικές δομές

61 Κλινική αστάθεια Σημαντική μείωση της δυνατότητας του συστήματος σταθεροποίησης της ΣΣ να διατηρήσει την ουδέτερη ζώνη σε φυσιολογικά επίπεδα (όρια) με αποτέλεσμα την εκδήλωση πόνου και δυσλειτουργίας (Panjabi) Έχει βρεθεί ότι το παθητικό υπο-σύστημα (οστά, σύνδεσμοι κτλ.) αποσταθεροποιούνται και καταρρέουν με μόνο 9kgr φόρτιση και το ενεργητικό υπο-σύστημα (μυϊκό) το αντισταθμίζει αυτό, συμβάλλοντας στην οσφυοπυελική σταθερότητα

62 Πώς ελέγχεται η ουδέτερη ζώνη? ΟΙ σύνδεσμοι υποστηρίζουν τελικές τροχιές κίνησης μόνο, ενώ συχνά είναι ασταθείς (υπερδιατεταμένοι) ΟΙ μύες α) μπορούν και αντισταθμίζουν την αστάθεια β) αυξάνουν την δυσκαμψία της σπονδυλικής στήλης, γ) μειώνουν την ουδέτερη ζώνη και δ) αποτελούν την βάση για θεραπευτική παρέμβαση για σταθεροποίησης ΣΣ

63 Επίτευξη σπονδυλικής σταθερότητας Αποτελεσματική σπονδυλική σταθερότητα στην ΣΣ επιτυγχάνεται με υπο-μέγιστα επίπεδα μυϊκής ενεργοποίησης Συνεχής υπο-μέγιστη μυϊκή ενεργοποίηση είναι σημαντική για την διατήρηση της οσφυο-πυελικής σταθερότητας για τις περισσότερες καθημερινές δραστηριότητες

64 Σημειολογία κλινικής αστάθειας κατά την έκταση Πόνου με δραστηριότητες έκτασης /στροφής /overhead λόρδωσης (όρθια στάση) Πρόσθια κλίση λεκάνης Πτυχή του δέρματος σε 1 σπονδ. επίπεδο κατά την έκταση Διατήρηση της λόρδωσης κατά την κάμψη Δυσκολία στην οπίσθια κλίση της λεκάνης

65 Σημειολογία κλινικής αστάθειας κατά την κάμψη πόνου με δραστηριότητες κάμψης /στροφής λόρδωσης στο ασταθές σπονδ. επίπεδο Οπίσθια κλίση λεκάνης Δυσκολία επαναφοράς στην όρθια στάση (από κάμψη) Δυσκολία στην πρόσθια κλίση λεκάνης

66 Φυσικοθεραπεία παθήσεων ΟΜΣΣ Θέσεις ανακούφισης Προσέγγιση McKenzie Ασκήσεις σταθεροποίησης /δυναμική σταθεροποίηση Θεραπευτικές ασκήσεις ΟΜΣΣ Έλξη & τεχνικές manual therapy Μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία

67 Θέσεις χαλάρωσης /ύπνου Κεντρικά /αμφοτερόπλευρα συμπτώματα Ύπτια (λυγισμένα γόνατα) Ύπτια (90º κάμψης γόνατος & ισχίος) Πρηνή κατάκλιση Εμβρυϊκή θέση Μονόπλευρα συμπτώματα Εμβρυϊκή θέση Πλάγια κατάκλιση (πάσχων πλευρά /μέλος από πάνω +/- κάμψη γόνατος /ισχίος)

68 Προσέγγιση McKenzie Αξιολόγηση & θεραπεία βασισμένη στην ανταπόκριση του ασθενή σε τελικές μοίρες φόρτισης υπό παρατεταμένες ή επαναλαμβανόμενες κινήσεις τροχιάς κίνησης (ROM) Βασισμένη εξ ολοκλήρου στην συμπεριφορά του ασθενή & όχι στην ψηλάφηση Πόνος και/ή υπαισθησία /αιμωδία - Αυξάνεται ή μειώνεται - Επικεντρώνεται (centralisation) ή περιφεριοποιείται Η απώλεια κίνησης (ROM) που παρατηρείται οφείλεται σε πόνο +/- φόβο κίνησης Μηχανικό περιορισμό (π.χ. βραχυσμένους ιστούς, πλήρη περιορισμό κτλ.)

69 Επικέντρωση & περιφεριοποίηση συμπτωμάτων

70 Σύνδρομα κατά McKenzie 1. Σύνδρομο στάσης (postural syndrome) Χωρίς απώλεια ROM Χωρίς ή βελτίωση πόνου με επαναλαμβανόμενες κινήσεις 2. Σύνδρομο δυσλειτουργίας (dysfunction syndrome) Απώλεια ROM σε τελικές τροχιές (παραπέμπει σε facet) Τοπικός πόνος με επαναλαμβανόμενες κινήσεις Ενδείκνυται διατάσεις 3. Σύνδρομο αποδιοργάνωσης (derangement syndrome) Παραπέμπει σε παθολογία δίσκου Πόνος κατά την κίνηση & απώλεια ROM Με επικέντρωση: ισχυρός ινώδης δακτύλιος, καλή πρόγνωση Με περιφεριοποίηση: αδύνατος ινώδης δακτύλιος, κακή πρόγνωση

71 Ασκήσεις McKenzie (πρώιμα στάδια) Πρηνή κατάκλιση (+/- μαξιλάρια) Διόρθωση πλάγιας κλίσης Πρηνή κατάκλιση +/_ παθητική έκταση ΟΜΣΣ

72 Ασκήσεις McKenzie (υποξεία-χρόνια φάση) Διόρθωση πλάγιας κλίσης (όπου υπάρχει) Επαναφορά έκτασης (πρώτα παθητικά & μετά ενεργητικά) Επαναφορά κάμψης (πρώτα παθητικά & μετά ενεργητικά) Κάμψη +/- στροφικές κινήσεις (στροφική διεύθυνση προς συμπτωματική πλευρά) Προοδευτικότητα Από θέσεις μη φόρτισης σε θέσεις φόρτισης Από παθητική κίνηση σε ενεργητική +/- δια χειρός διευκόλυνση από Φ/Θ

73 Προγράμματα δυναμικής σταθεροποίησης ΟΜΣΣ Επανεκπαίδευση /βελτίωση της σπονδυλικής σταθερότητας Επανεκπαίδευση της μυϊκής αντοχής & συν-σύσπασης των εν τω βάθει μυών του κορμού σε λειτουργικά πατέντα κίνησης με στόχο την βελτίωση της σπονδυλικής σταθερότητας (motor control) Π.χ. εγκάρσιος κοιλιακός, έσω λοξός κοιλιακός, πολυσχιδείς, μείζων ψοϊτης, τετράγωνος οσφυϊκός Τεκμηριωμένες ενδείξεις σε ασθενείς με προβλήματα ΟΜΣΣ

74 Δυναμική σταθεροποίηση ΣΣ ΣΦΑΙΡΙΚΟ ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (outer core) Μύες μεγάλης ροπής Ενεργούν στο κορμό/σσ χωρίς να έχουν άμεση έκφυση /κατάφυση σε αυτούς Παρέχουν γενικευμένη σταθερότητα στη ΣΣ και όχι σε μεμονωμένα σπονδ. επίπεδα Παρέχουν μεγάλη δύναμη & έχουν γρήγορη κόπωση Π.χ. ορθός/έξω λοξός κοιλιακός, λαγονοπλευρικός ΤΟΠΙΚΟ ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (inner core) Έκφυση/κατάφυση σε σπονδύλους (εν τω βάθει) Παρέχουν σταθερότητα σε μεμονωμένα σπονδ. επίπεδα Αντοχή στη κόπωση & υπομέγιστη / δύναμη Π.χ. εγκάρσιος/έσω λοξός κοιλιακός, πολυσχιδείς, μείζων ψοϊτης, τετράγωνος οσφυϊκός

75 Σταθεροποιοί μύες κορμού (inner core) Εγκάρσιος κοιλιακός Πολυσχιδής Μύες πυελικού εδάφους Διάφραγμα

76 Εξωτερικοί σταθεροποιοί (outer core) Πρόσθια λοξή ομάδα έξω & έσω λοξοί με αντίθετους προσαγωγούς (σύνδεση μέσω πρόσθιας κοιλιακής περιτονίας) Οπίσθια λοξή ομάδα Πλατύς ραχιαίος & αντίθετος μεγ. Γλουτιαίος με λαγονοκνημιαία ταινία Εν τω βάθει επιμήκη ομάδα ραχιαίος και αντίθετος ισχιοϊερός σύνδεσμος & ισχιοκνημιαίοι (δικέφαλος) με σύνδεση μέσω λαγονοκνημιαίας ταινίας Πλάγια ομάδα γλουτιαίοι (μέσος & μικρός) και αντίθετους προσαγωγούς

77

78 Τι σχέση έχουν όλα αυτά? Με επεισόδια οσφυαλγίας έχουν παρατηρηθεί τα εξής: 1. αναχαίτιση των τοπικών σταθεροποιών μυών 2. οι σφαιρικοί σταθεροποιοί λειτουργούν αντιρροπιστικά 3. δυσκολία ελέγχου της ουδέτερης θέσης Μείωση κινητικού ελέγχου (ιδιοδεκτικότητα, συνσύσπαση, timing, ισορροπία, αντανακλαστικές αντιδράσεις) (Hodges & Richardson 1996, O Sullivan 1997)

79 Εγκάρσιος κοιλιακός (1)

80 Εγκάρσιος κοιλιακός (2)

81 Πολυσχιδείς & εγκάρσιος κοιλιακός

82 Πρόγραμμα δυναμικής σταθεροποίησης ΣΣ (βασικά στάδια επανεκαπίδευσης) 1. Συνειδητοποίηση των σταθεροποιών μυών & μεμονωμένη ενεργοποίηση (εγκάρσιος κοιλιακός, πολυσχιδής) καθώς και σύσπαση-χαλάρωση 2. Επανεκπαίδευση συν-σύσπασης (improve dynamic core stability) & βελτίωση συγκεκριμένων παραμέτρων (αντοχής, ενεργοποίησης, ταχύτητας αντίδρασης κτλ.) 3. Λειτουργικές ασκήσεις συνδυασμένες με φόρτιση από άλλες μυϊκές ομάδες 4. Ενσωμάτωση της δραστηριότητας των μυών στη καθημερινή λειτουργία

83 Εκπαίδευση στην ουδέτερη θέση ΟΜΣΣ Επίτευξη ενεργοποίησης μεμονωμένων συσπάσεων μυών κορμού Ιδιότητες σύσπασης: - Στατική /Δυναμική - Ταχύτητα - Χρόνος (αντοχή) - Ένταση

84 Επίτευξη συν-σύσπασης σταθερότητας συμπίεσης σπονδυλικών μονάδων

85 Επίτευξη σταθεροποίησης (συν-σύσπασης) σε δυναμικές καταστάσεις Βελτίωση: ισορροπίας ιδιοδεκτικότητας κιναισθησίας συντονισμού

86 Επίτευξη σταθεροποίησης (συν-σύσπασης) σε δυναμικές καταστάσεις Τρόποι (με αλλαγές): τροχιά κίνησης βάση στήριξης & ΚΚΑ χρήση βαρύτητας διεύθυνση κίνησης ταχύτητας κ.α.

87 Βελτίωση συγκεκριμένων παραμέτρων Αντοχή Δυναμικής σταθερότητας Ελαστικότητας Ιδιοδεκτικότητας /νευρομυϊκού συντονισμού Δύναμης Ταχύτητας Καρδιαγγειακών παραμέτρων Ενώ στο παρελθόν δινόταν έμφαση στην βελτίωση της μυϊκής δύναμης, τα τελευταία χρόνια η έμφαση δίνεται στην νευρομυϊκή ικανότητα του ατόμου (πατέντα ενεργοποίησης & συσπάσεων των μυών σε σύνθετα κινητικά πρότυπα όλης της βιοκινητικής αλυσίδας)

88 Λειτουργική αποκατάσταση επανεκπαίδευση /επαναφορά στην φυσιολογική δραστηριότητα Σταδιακή επανένταξη στην προ του χειρουργείου δραστηριότητα χρησιμοποιώντας τις αρχές δυναμικής σταθεροποίησης

89 Κατηγορίες θεραπευτικών ασκήσεων Ασκήσεις σταθεροποίησης /νευρομυϊκού συντονισμού Ασκήσεις κινητικότητας (ROM) ΟΜΣΣ /λεκάνης Ασκήσει λειτουργικότητας Ασκήσεις στάσης Ασκήσεις ενδυνάμωσης Ασκήσεις ελαστικότητας Ασκήσεις χαλάρωσης

90 Ασκήσει κινητικότητας ROM ΟΜΣΣ /λεκάνης Ύπτια θέση (λυγισμένα γόνατα) Τετραποδική Πρηνή Καθιστή Όρθια στον τοίχο

91 Ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης

92 Ασκήσεις ελαστικότητας & χαλάρωσης Αναπνευστικές ασκήσεις Yoga Διατάσεις Τεχνικές χαλάρωσης Θέσεις χαλάρωσης / ύπνου Μέσα χαλάρωσης (μουσική, μάλαξη κτλ.)

93 Έλξη & θεραπείες manual therapy Ενδείκνυται για τις περισσότερες παθήσεις ΟΜΣΣ, όπου υπάρχει κινητική δυσλειτουργία σε σπονδυλική μονάδα +/- ριζιτική συμπτωματολογία

94 Μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία Κατευθυντήριες οδηγίες συνήθη χειρουργείων

95 Επεμβάσεις δίσκου Πρώιμη φάση (οξεία > 2-3 ημέρες & υποξεία) εργονομία /συμβουλές σε καθημερινές δραστηριότητες συμβουλές για μετακίνηση (κρεβάτι /καρέκλα κτλ) ισομετρικές (κοιλιακών, ραχιαίων, εκτεινόντων ισχίου) ήπιες διατάσεις ΟΜΣΣ Μετέπειτα φάση (> υποξεία) με εντατικό πρόγραμμα από: εργονομικές παρεμβάσεις στη δουλειά Ασκήσει κινητικότητας ΟΜΣΣ /λεκάνης Πρόγραμμα νευρομυϊκής /δυναμικής σταθεροποίησης (ενδυνάμωση σε ουδέτερη θέση, συν-σύσπαση, ισορροπία +/- λειτουργικά πατέντα κίνησης σε διάφορες θέσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας) Ήπιες διατάσεις Ασκήσεις ενδυνάμωσης & αντοχής σπονδυλικών & κοιλιακών μυών Πρόγραμμα μεμονωμένων ασκήσεων έκτασης ΟΜΣΣ & ισχίων Κινητοποίηση νευρικού συστήματος (ισχιακό νεύρο) Συμβουλές: ενεργή δραστηριότητα & γρήγορη επιστροφή στην εργασία

96 Επεμβάσεις αποσυμπίεσης Ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης Ασκήσεις επανεκπαίδευσης στάσης Προγράμματα ασκήσεων βασισμένα σε καμπτικά πατέντα κινήσεων Έλξη & τεχνικές manual therapy με στόχο την αποσυμπίεση μεσοσπονδυλίου τρήματος Προγράμματα υδροθεραπείας

97 Επεμβάσεις για σπονδυλολίσθηση Προτείνεται η εφαρμογή: Προγραμμάτων (δυναμικής) σταθεροποίησης ΟΜΣΣ Εκτακτικών ασκήσεων Συμβουλές & εργονομικές παρεμβάσεις Διαχείριση πόνου /γνωστικά θεραπευτικά σχήματα (cognitive therapeutic schemes) Προτείνεται η αποφυγή: Εντατικών προγραμμάτων αποκατάστασης

98 Αρχές αποκατάστασης ΟΜΣΣ Βιομηχανική παρέμβαση Ψυχοκοινωνική παρέμβαση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΙΝΗΣΗΣ Πόνος (υποκειμενικά) Κινητικά προβλήματα (αντικειμενικά) Θεραπεία αρθρικού συστήματος Τεχνικές νευρικού ιστού Θεραπεία μαλακών μορίων Παθοφυσιολογικές παρεμβάσεις Περιβαλλοντικοί παράγοντες