Αυχεναλγία- Οσφυαλγία. ρ. Γκίκας Η Κατσιφής Πλωτάρχης (ΥΙ) ΠΝ Επιμελητής Ρευματολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών

Transcript

1 Αυχεναλγία- Οσφυαλγία ρ. Γκίκας Η Κατσιφής Πλωτάρχης (ΥΙ) ΠΝ Επιμελητής Ρευματολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών

2 Οσφυαλγία Το πιο συχνό μυοσκελετικό πρόβλημα 80% του πληθυσμού θα τη βιώσει Η πιο συχνή βλάβη που σχετίζεται με την εργασία 50 δις $ ετήσιο κόστος Source: Agency for Healthcare Research & Quality 2005

3 Φυσική πορεία της νόσου 90% των ασθενών χωρίς άλγος σε διάστημα 4 εβδομάδων 5% εμφανίζουν χρόνιο πόνο

4 Ανατομία ΣΣ

5 Ανατομία ΣΣ

6 Αίτια Οσφυαλγίας Σπονδυλική Στήλη Μηχανικής αιτιολογίας Φλεγμονώδους αιτιολογίας Μεταβολικής αιτιολογίας Νεοπλασία Κοιλιακό/Σπλαγχνικό άλγος 97% 1% 2% Dejo et al. NEJM 2001, 344,

7 Μηχανικά / Κατασκευής Αίτια Οσφυαλγίας Κήλη Μεσοσπονδυλίου ίσκου Οσφυϊκή Σπονδύλωση Σπονδυλολίσθηση Σπονδυλική στένωση Κατάγματα Οστεοχονδρίτιδα του Scheuermann ιάχυτη Ιδιοπαθής Σκελετική Υπερόστωση (DISH) Μη ειδική (μη ακριβής διάγνωση στο 80%) NIH conf. on idiopathic Low Back Pain 1981

8 Χαρακτήρας πόνου Πίεση νευρικής ρίζας Ριζιτικός πόνος Νόσος αρθρικών αποφύσεων Ισχιαλγία Βλάβη Μ Σωματικός πόνος Βλάβη μυών/συνδέσμων

9 Ατομικό Ιστορικό Ηλικία/Φύλο/Επάγγελμα Χαρακτήρας του πόνου Πυρετός/Απώλεια βάρους/νυχτερινός πόνος Λειτουργία εντέρου/ουροδόχου κύστεως Επίμονη πρωϊνή δυσκαμψία Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα Επιθυμία για πρόωρη συνταξιοδότηση Κατάθλιψη/Εργασιακές δυσκολίες

10 Κλινική εξέταση Στόχος Η εύρεση των λίγων ασθενών (<2%) με συστηματική νόσο ή νευρολογική συμμμετοχή που απαιτούν άμεση ή/και ειδική αντιμετώπιση

11 Πρωϊνή δυσκαμψία >30 Βελτίωση με την άσκηση Οσφυαλγία φλεγμονώδους αιτιολογίας εν βελτιώνεται με την ανάπαυση Άλγος κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού της νύχτας Πόνος στα ιερολαγόνια Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005; 54:

12 Αντικειμενική εξέταση Στάση/Βάδιση Κινήσεις ΣΣ Μετρήσεις μηρού, κνήμης Εξέταση ισχίου Ψηλάφηση ακτυλική εξέταση Νευρολογική εξέταση οκιμασία Ανάσπασης Τεντωμένου Ποδιού (SLR Test Lasègue)

13 οκιμασία Ανάσπασης Τεντωμένου Ποδιού (SLR - Test Lasègue)

14 Προδιαθεσικοί παράγοντες Οσφυαλγίας Άρση βαρών Οδήγηση μοτοσυκλέττας Παχυσαρκία Εγκυμοσύνη Κάπνισμα Ψυχολογικοί παράγοντες Κακή στάση

15 Προδιαθεσικοί παράγοντες Οσφυαλγίας Σπονδυλολίσθηση Σποδυλολίσθηση Σπονδυλολυτικού τύπου Εκφυλιστικού τύπου υσπλαστικού τύπου Περισσότερες φορές ασυμπτωματική Σπάνια πίεση νεύρου

16 Προδιαθεσικοί παράγοντες Οσφυαλγίας Σπονδυλόλυση και Σπονδυλολίσθηση

17 Προδιαθεσικοί παράγοντες Οσφυαλγίας Οσφυϊκή Σπονδύλωση (DJD) Συχνά ασυμπτωματική Ορισμένοι αναπτύσσουν οξεία ή χρόνια Οσφυαλγία Προδιαθέτει τους ασθενείς σε Σπονδυλική στένωση Σπονδυλολίσθηση Κήλη Μ

18 Οσφυϊκή Σπονδύλωση (DJD)

19 Προδιαθεσικοί παράγοντες Οσφυαλγίας Μεταβατικός ιερο-οσφυϊκός σπόνδυλος Η μορφή των Ο5 και Ι1 σπονδύλων είναι διάφορη Η πλήρης ιεροποίηση του Ο5 ή οσφυοποίηση του Ι1 δεν προδιαθέτει σε οσφυαλγία Οι ενδιάμεσες καταστάσεις προδιαθέτουν σε οσφυαλγία

20 Κύρια Κλινικά Σύνδρομα Οξεία Οσφυαλγία (0-3 μήνες) Χρόνια Οσφυαλγία (>3 μήνες) Σύνδρομο πίεσης νεύρου Κήλη Μ Σπονδυλική στένωση Σπονδυλολίσθηση

21 Οξεία Οσφυαλγία Πιθανό επακόλουθο τραυματισμού Συνήθως μκρής διάρκειας Συχνή επανεμφάνιση Οι ασθενείς εμφανίζουν Σοβαρό πόνο Μείωση εύρους κίνησης ΣΣ Σπασμό παρασπονδυλικών μυών υνατό να μη γίνει Α/α Όλες οι θεραπείες αποτελεσματικές

22 Χρόνια Οσφυαλγία Ακριβής διάγνωση ασαφής στο 80% των περιπτώσεων ιάφορη κλινική εικόνα Ενοχλητική οσφυαλγία μηχανικού τύπου Περίοδοι με έξαρση ιάφορος μυϊκός σπασμός και μείωση εύρους κίνησης Ανθεκτική στη θεραπεία Πλήρης ανακούφιση ανεδαφική Εγχείρηση αναποτελεσματική

23 Σύνδρομα παγίδευσης νεύρων Εκφύλιση και κήλη Μ Συνήθως οπισθοπλάγια >95% στα διαστήματα Ο5-Ι1 ή Ο4-Ο5 Μεγάλες κεντρικές κήλες μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο ιππουρίδος (πολύ σπάνιο) Μετά από συνήθως ήπια κάκωση

24 Σύνδρομα παγίδευσης νεύρων Εκφύλιση και κήλη Μ Ριζιτικός πόνος Παρασπονδυλικά μυϊκός σπασμός Απώλεια οσφυϊκής λόρδωσης Περιορισμένη κινητικότητα ΣΣ (+) σημείο Laseque Η νευρολογική σημειολογία μπορεί να καταδείξει την νευρική ρίζα που πιέζεται ερματοτόμια

25 Κήλη Μ

26 Κήλη Μ

27 Σύνδρομα παγίδευσης νεύρων Σπονδυλική Στένωση Στένωση σπονδυλικού σωλήνα, στο «κανάλι των ριζών» και νευρικών τρημάτων, ηοποίαμπορεί να καταλήξει σε πίεση νεύρων 20% των ασυμπτωματικών ενηλίκων >60 έχουν α/α ευρήματα σπονδυλικής στένωσης

28 Αίτια Σπονδυλικής Στένωσης Συγγενή Ιδιοπαθής Αχονδροπλαστική Επίκτητα Εκφυλιστικά Υπερτροφία των άνω και κάτω αρθρικών αποφύσεων Υπερτροφία ωχρού συνδέσμου Κήλη Μ Σπονδυλολίσθηση Σκολίωση Ιατρογενή Μετά από πεταλεκτομή Μετά από σπονδυλοδεσία ιάφορα Νόσος Paget DISH

29 Σπονδυλική Στένωση

30 Σύνδρομα παγίδευσης νεύρων Σπονδυλική Στένωση Κλινικά Χαρακτηριστικά Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα Στάση «πρωτεύοντος» - Simian stance Ασταθές βάδισμα Ήπιος πόνος στην οσφύ Φυσιολογικό εύρος κίνησης SLR συνήθως αρνητικό Σοβαρή νευρολογική συμπτωματολογία σπάνια Απαιτείται υψηλό επίπεδο υποψίας Η C/T, MRI επιβεβαιώνει τη διάγνωση

31 ιαγνωστικές δοκιμασίες Σπάνια απαιτούνται, εκτός αν τα συμπτώματα επιμένουν για>4 εβδομάδες αν υπάρχει σημαντική/προοδευτικά εξελισσόμενη νευρολογική συμπτωματολογία όταν υφίστανται red flags που υποδηλώνουν υποκείμενη συστηματική νόσο 90% θα έχουν βελτιωθεί, χωρίς επιπλέον διαγνωστικές δοκιμασίες

32 Σημεία άξια προσοχής Red flags Σπονδυλικό κάταγμα Τραύμα Χρήση κορτικοειδών Ηλικία>50 ετών Λοίμωξη ή νεοπλασία Ιστορικό νεοπλασίας Απώλεια βάρους Πυρετόςήενεργόςλοίμωξη Ανοσοκαταστολή Νυκτερινός πόνος Σύνδρομο ιππουρίδος Κατακράτηση ούρων Αμφοτερόπλευρη/προοδευτικά εγκαταστημένη κινητική διαταραχή Υπαισθησία τύπου σέλας Σπονδυλοαρθρίτιδα Πρωϊνή δυσκαμψία Χαμηλή οσφυαλγία που βελτιώνεται με την κίνηση Ηλικία < 40 ετών

33 Εργαστηριακές οκιμασίες Κυρίως για διάκριση μηχανικής από φλεγμονώδη αιτολογία της οσφυαλγίας Ασθενείς με φυσιολογική Γενική αίματος, ΤΚΕ, Α/α ΟΜΣΣ είναι απίθανο να παρουσιάσουν οσφυαλγία εξαιτίας συστηματικής νόσου

34 Απεικονιστικός έλεγχος Ανατομικές ανωμαλίες, ιδιαίτερα εκφυλιστικές αλλοιώσεις, σχετιζόμενες με την ηλικία παρατηρούνται συχνά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Παρακινδυνευμένη η διάγνωση που βασίζεται μόνο στα απεικονιστικά ευρήματα, χωρίς τα αντίστοιχα κλινικά ευρήματα

35 Απεικονιστικός Έλεγχος Κυρίως Απλές ακτινογραφίες MRI σε ασθενείς με συστηματικό νόσημα με σημαντική νευρολογική συμπτωματολογία προ επέμβασης ευτερευόντως C/T Σπινθηρογράφημα ισκογραφία ΗΜΓραφημα/ΗΝΓραφημα

36 Απεικονιστικός Έλεγχος Α/α ΟΜΣΣεκτελείται: Σε ασθενείς με σημεία άξια προσοχής red flags Οσφυαλγία > 6-8 εβδομάδων

37 Απεικονιστικός Έλεγχος Α/α ευρήματα παρόμοια σε ασθενείς με οσφυαλγία και στην ομάδα ελέγχου: εκφύλιση Μ και αποφυσιακών αρθρώσεων ήπια σπονδυλολίσθηση ενδοσωματικές κήλες του Schmorl ήπια σκολίωση ή σπονδυλόλυση Σε MRI ασυμπτωματικών ασθενών 50% έχουν συμμετρικές προπτώσεις Μ 25% έχουν ασύμμετρες και εστιακές προπτώσεις Μ Jensen et al. NEJM 1994, 331, 69-73

38 Θεραπεία Η πλειοψηφία των ασθενών ανταποκρίνεται Ανάπαυση Αναλγησία Εκπαίδευση/Ασκήσεις Ειδική θεραπεία σε όσους έχουν σοβαρή νευρολογική συμπτωματολογία συστηματική νόσο

39 Θεραπεία Στόχος: Ανακούφιση συμπτωμάτων και αποκατάσταση λειτουργικότητας Περιορισμός στο κρεβάτι αποθαρρύνεται Συμπτωματική ανακούφιση με φαρμακευτική αγωγή: NSAIDs Μυοχαλαρωτικά (οξεία οσφυαλγία) Αντικαταθλιπτικά (+/- χρόνια οσφυαλγία) Θερμότητα/πάγος, πάτοι/τακούνια υποδημάτων υποβοηθητικά Επισκληρίδια κορτικοστεροειδή για ριζιτικό πόνο, σπονδυλική στένωση; Per os κορτικοστεροειδή αναποτελεσματικά Χειρισμοί ΣΣ στην οξεία οσφυαλγία δεν υπερτερούν της συνήθους θεραπεία Μη επεμβατική πολυσυμμετοχική προσέγγιση προτιμότερη

40 Θεραπεία Χωρίς αποδείξεις, αναποτελεσματικά, αμφισβητούμενα: Οσφυϊκοί κηδεμόνες Ενέσεις σε: ευαίσθητα σημεία, συνδέσμους, αποφυσιακές αρθρώσεις, νευρικές ρίζες U/S, Laser, ιαθερμίες, TENS Βελονισμός, biofeedback ιέγερση νωτιαίου μυελού Συστήματα ενδοκαναλικής έγχυσης φαρμάκων anti-tnf IDET (Intradiscal electrothermic therapy)

41 Θεραπεία - ΚΜ με πίεση νευρικής ρίζας Σχετικά σπάνια Ακόμα και με θετικά σημεία πίεση νευρικής ρίζας ηπλειοψηφία90% ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία Σε σοβαρή ή επιδεινούμενη νευρολογική συμπτωματολογία ισκεκτομή

42 Θεραπεία Σπονδυλική Στένωση Συμπτώματα παραμένουν σταθερά για χρόνια Συντηρητική αγωγή +/- επισκληρίδιες εγχύσεις για τους περισσότερους Χειρουργική αποσυμπίεση σε: νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα έντονη/επιδεινούμενη νευρολογική συμπτωματολογία

43 Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης ΚΜ Σύνδρομο ιππουρίδος (επείγουσα αντιμετώπιση) Σοβαρή ή επιδεινούμενη νευρολογική συμπτωματολογία Ισχιαλγία για > 6μήνες (επιλεγμένα περιστατικά) Σπονδυλική στένωση Σοβαρή ή επιδεινούμενη νευρολογική συμπτωματολογία Επίμονη νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα (επιλεγμένα περιστατικά) Σπονδυλολίσθηση Σοβαρή ή επιδεινούμενη νευρολογική συμπτωματολογία

44 Συμπεράσματα (1) Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία οσφυαλγία βελτιώνονται σε 4 εβδομάδες Εκφυλιστικές (ΟΑ) αλλοιώσεις της ΣΣ, ηπιοσυχνήαιτίαοσφυαλγίας Το σημαντικότερο σημείο της αρχικής εκτίμησης: η αναγνώριση των ασθενών με νευρολογική συμπτωματολογία ή υποκείμενης συστηματικής νόσου (λοίμωξη, νεοπλασία ή σπονδυλοαρθρίτιδα), εφόσον μπορεί να χρειασθούν επείγουσα ή ειδική αντιμετώπιση)

45 Συμπεράσματα (2) ιαγνωστικές δοκιμασίες σπάνια απαιτούνται επί απουσίας σημαντικής νευρολογικής συμπτωματολογίας ή συστηματικής νόσου, εκτός και αν τα συμπτώματα επιμένουν πάνω από 4 εβδομάδες Η παρουσίαα/α ευρημάτων πρέπει να εκτιμούνται με προσοχή, εφόσον συχνά παρατηρούνται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς

46 Συμπεράσματα (3) Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται σε πρόγραμμα με: αναλγησία εκπαίδευση αναερόβια άσκηση φυσιοθεραπεία Χειρουργική επέμβαση σπάνια απαιτείται Η κύρια ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι: η παρουσία κλινικά σημαντικής ή επιδεινούμενης νευρολογικής συμπτωματολογίας

47 Αυχεναλγία Κλινική συμπτωματολογία παρόμοια με οσφυαλγία Φυσική ιστορία είναι ευνοϊκή Πόνος είναι συνήθως σωματικός (σκληροτομίου) και όχι ριζιτικός Εκφυλιστικές (ΟΑ) αλλοιώσεις, η πιο συχνή αιτία του πόνου Η ακριβής ανατομική εντόπιση της αιτίας του πόνου δεν μπορεί να επιτευχθεί

48 Αυχεναλγία Εφαρμογή διαγνωστικών εξετάσεων δεν ενδείκνυται από την αρχή Α/α παθολογικά ευρήματα σε ασθενείς με αυχεναλγία είναι συχνά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Στις περισσότερες περιπτώσεις η αυχεναλγία ανταποκρίνεται σε NSAIDs, αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά και φυσικοθεραπεία Σημαντικότερη ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση είναι η παρουσία σημαντικής/επιδεινούμενης νευρολογικής συμπτωματολογίας

49 Σε ασθενείς με ριζιτική συμπτωματολογία, η προσεκτική νευρολογική εξέταση βοηθά στον προσδιορισμό της συμμετέχουσας νευρικής ρίζας.

50 Στένωση αυχενικού σπονδυλικού σωλήνα Σοβαρή επιπλοκή ηαυχενικήμυελοπάθεια Μπορεί να προκαλέσει πιέση νευρικής ρίζας Συνήθως αποτέλεσμα αυχενικής σπονδύλωσης Η MRI επιβεβαιώνει τη διάγνωση

51 Αυχενική μυελοπάθεια Αυχεναλγία μπορεί να απουσιάζει Παραισθησία σε όλα τα άκρα Προοδευτικά επιδεινούμενη σπαστική παραπάρεση Ριζιτικός πόνος στα άνω άκρα υσκολία στη βάδιση Ακράτεια ούρων