ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΚΥΡΙΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ

Transcript

1 ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ 301 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Είδος: Μοντέλο: ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΚΥΡΙΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Κατασκευαστής: Serial Number: Κλινική/μήμα: ΗΜ/ΝΙΑ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΕΧΝΙΚΟΣ (Ονοματεπώνυμο-υπογραφή) ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ ΕΓΙΝΑΝ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ εχνικό Νοσ/μείου Εξωτερικό συνεργάτη τεχνικό του προμηθευτή)

2 ΗΜ/ΝΙΑ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΕΧΝΙΚΟΣ (Ονοματεπώνυμο-υπογραφή) ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ ΕΓΙΝΑΝ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ εχνικό Νοσ/μείου Εξωτερικό συνεργάτη τεχνικό του προμηθευτή)

3 ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ 302 ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΒΟΗΘΗΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΙΔΟΣ / SERIAL NUMBER ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ / ΜΗΜΑ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΕΧΝΙΚΟΣ (Ονοματεπώνυμο υπογραφή) ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ ΕΓΙΝΑΝ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ εχνικό Νοσ/μείου Εξωτερικό συνεργάτη τεχνικό του προμηθευτή)

4 Αττικής ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ Ημ/νία 303 ΔΕΛΙΟ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΙΑΡΟΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Είδος: Μοντέλο: Κατασκευαστής: Serial Number: μήμα / Εργαστήριο: Κωδικός: Είδος Συντήρησης: Α/Α ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΟΚ ΠΑΡΑΗΡΗΣΕΙΣ Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΛΙΚΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΝΩΝ ΑΝΑΛΛΑΚΙΚΩΝ/ΑΝΑΛΩΣΙΜΩΝ/ΥΛΙΚΩΝ ΠΟΣΟ. ΧΡΕΩΣΗ * Γενικό Σύνολο: ΠΑΡΑΗΡΗΣΕΙΣ: Ονοματεπώνυμο εχνικού: Ημ/νία: Ο/H υπεύθυνος για τη χρέωση Ο εχνικός * Συμπληρώνεται από τον υπεύθυνο για τη χρέωση

5 ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ 304 ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗΣ ΕΡΓΑΣΗΡΙΑΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Είδος: Μοντέλο: Κατασκευαστής: Κλινική/μήμα: Serial Number: Συχνότητα βαθμονόμησης: ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΕΑΣΗ - ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗ ΥΛΙΚΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΕΧΝΙΚΟΣ (Ονοματεπώνυμο - υπογραφή) ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ ΕΓΙΝΑΝ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ εχνικό Νοσ/μείου Εξωτερικό συνεργάτη τεχνικό του προμηθευτή)

6 ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΕΑΣΗ - ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗ ΥΛΙΚΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΕΧΝΙΚΟΣ (Ονοματεπώνυμο - υπογραφή) ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ ΕΓΙΝΑΝ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ εχνικό Νοσ/μείου Εξωτερικό συνεργάτη τεχνικό του προμηθευτή)

7 ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ Ημ/νία T 305 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗΣ / ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΡΓΑΣΗΡΙΑΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ μήμα/εργαστήριο: Κωδ. Υπεύθυνος Εργαστηρίου: Στοιχεία εχνικών: (1) (2) (3) Α/Α ΕΙΔΟΣ / SERIAL NUMBER ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΕΞΕΑΣΗ / ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗ ΣΥΧΝΟΗΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΥΛΙΚΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΕΧΝΙΚΟΣ ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ ΕΓΙΝΑΝ ΟΙ ΕΡΓΑΣΙΕΣ εχνικό Νοσ/μείου Εξωτερικό συνεργάτη τεχνικό του προμηθευτή)

8 ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ 306 ΔΕΛΙΟ ΚΑΑΓΡΑΦΗΣ ΣΥΝΘΗΚΩΝ ΧΩΡΟΥ ΕΓΚΑΑΣΑΣΗΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Χώρος: μήμα: Κωδικός Εξοπλισμός: Κωδικός ΗΜ/ΝΙΑ ΩΡΑ Θ ο C ΥΓΡΑΣΙΑ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΚΛΙΜΑΙΣΜΟΣ ΗΛΕΚΡ. ΦΟΡΙΑ ΜΑΓΝ. ΠΕΔΙΑ ΣΚΟΝΗ ΟΝΟΜΑΕΠΩΝΥΜΟ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΑΡΜΟΔΙΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΑΡΑΗΡΗΣΕΙΣ

9 ΗΜ/ΝΙΑ ΩΡΑ Θ ο C ΥΓΡΑΣΙΑ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΚΛΙΜΑΙΣΜΟΣ ΗΛΕΚΡ. ΦΟΡΙΑ ΜΑΓΝ. ΠΕΔΙΑ ΣΚΟΝΗ ΟΝΟΜΑΕΠΩΝΥΜΟ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΑΡΜΟΔΙΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΑΡΑΗΡΗΣΕΙΣ

10 ΚΑΡΕΛΑ ΣΥΝΗΡΗΣΗΣ ΜΗΧΑΝΗΜΑΟΣ Είδος Μηχανήματος / Μοντέλο: Κατασκευαστής: Serial No: Κωδικός Μηχανήματος: ΗΜ/ΝΙΑ ΕΙΔΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Ο ΕΧΝΙΚΟΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗ *Η παρούσα τηρείται πάνω στο αντίστοιχο μηχάνημα

11 ΚΛΙΝΙΚΗ/ΜΗΜΑ: Ημ/νία: 311 ΔΕΛΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΚΑΙ ΑΝΙΜΕΩΠΙΣΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΒΛΑΒΗΣ Είδος - Μοντέλο: μήμα: Περιγραφή βλάβης: Serial No. Χώρος εγκατάστασης: Κατασκευαστής: Αναφέρων: Ονοματεπώνυμο: Ιδιότητα: Ημ/νία: Ώρα: Υπογραφή: ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ Παραλήπτης: Ονοματεπώνυμο: Ιδιότητα: Ημ/νία: Ώρα: Υπογραφή: Εξοπλισμός σε εγγύηση; ΝΑΙ: ΟΧΙ: Εξοπλισμός σε λειτουργία; ΝΑΙ: ΟΧΙ: Ανάθεση εργασιών σε: εχνικό του Νοσοκ: Εξωτερικό συνεργάτη: Κατασκευαστή: Ονοματεπώνυμο / Επωνυμία: Έναρξη εργασιών: Ημ/νία: Ώρα: Ο Προϊστάμενος εχνικού Παρατηρήσεις: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΟΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ Διάγνωση: Βλάβη Σφάλμα χειρισμού Φθορά Αναλώσιμο Άλλο: Εργασίες: (Ονοματεπώνυμο υπογραφή) Α/Α Κωδικός Υλικού Ανταλλακτικά/Αναλώσιμα/Υλικά Ποσ. ιμή μονάδ. Σύνολο ΣΥΝΟΛΟ: Ολοκλήρωση εργασιών: Ημ/νία: Ώρα: Ο εχνικός Παρατηρήσεις: ΠΑΡΑΛΑΒΗ ΜΕΑ ΗΝ ΕΠΙΣΚΕΥΗ: Ονοματεπώνυμο: Υπογραφή: (Ονοματεπώνυμο υπογραφή) Ημ/νία: Ώρα:

12 ΜΗΜΑ/ΚΛΙΝΙΚΗ: Ημ/νία: Αρ. πρωτ: 321 ΑΙΗΣΗ ΕΓΚΑΑΣΑΣΗΣ ΝΕΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΣΟΙΧΕΙΑ ΑΙΟΥΝΟΣ Επώνυμο: Όνομα: Ιδιότητα: μήμα/κλινική: Μονάδα: ηλ.: ΑΙΟΥΜΕΝΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Παρακαλούμε να εγκρίνετε την εγκατάσταση του παρακάτω εξοπλισμού, για την κάλυψη των αναγκών του τμήματος. Προτεινόμενος χώρος εγκατάστασης: α/α Είδος εξοπλισμού κωδικός χώρου ΛΕΥΚΟ: ΜΗΜΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΚΙΡΙΝΟ: ΣΕΛΕΧΟΣ ΓΡΑΦΕΙΟ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΥΛΙΚΟΥ Αιτιολογία: ΕΙΣΗΓΗΣΗ ΕΧΝΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ Ο αιτούμενος εξοπλισμός υπάρχει διαθέσιμος στην αποθήκη; ΝΑΙ ΟΧΙ Ο/H Διευθυντής υπογραφή α/α Απαιτούμενες εργασίες ή πρόσθετα υλικά ή εξοπλισμός Πιθανό κόστος Παρατηρήσεις: Εισήγηση: Ναι Όχι Άλλο: ΕΙΣΗΓΗΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ Προϋπολογιζόμενο κόστος εξοπλισμού: Προϋπολογιζόμενο κόστος λοιπών υλικών και εργασιών: Υπάρχει πίστωση στον Κ.Α. Δεν υπάρχει πίστωση: Ο/H Διευθυντής υπογραφή ρόπος προμήθειας: Απευθείας ανάθεση: Πρόχειρος διαγωνισμός ακτικός διαγωνισμός Παρατηρήσεις: Ο/H Διευθυντής Εισήγηση: Ναι Όχι Άλλο: ΕΙΣΗΓΗΣΗ ΔΙΟΙΚΗΙΚΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΗ Παρατηρήσεις: υπογραφή Ο/H Διοικητικός Διευθυντής υπογραφή Εισήγηση: Ναι Όχι Άλλο:

13 ΟΙΚΟΝ. ΕΟΣ: 322 ΠΡΩΟΚΟΛΛΟ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΑΓΙΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ Σήμερα, ημ/νια η επιτροπή που αποτελείται από τους 1) 2) 3) βάσει της διοικητικής πράξης απόφαση συγκρότησης επιτροπής πιστοποιούμε την παράδοση και παραλαβή στον υπεύθυνο της εχνικής Υπηρεσίας των ακόλουθων ειδών που προσκομίσθηκαν από τον προμηθευτή με ΑΦΜ βάσει της εγκριτική απόφαση και σύμφωνα με τους όρους της σχετικής σύμβασης υπ αριθμ. αρ. σύμβασης/ημερομηνία με αρ. παραστατ. Α/Α Κωδικός Περιγραφή υλικού ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ Μον. Μετρ. Ποσότ. ιμή μονάδ. Καθ. Αξία ΦΠΑ Σύνολο ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ Αφού συντάχθηκε το παρόν σε τριπλότυπο, υπογράφηκε ως έπεται: Η ΕΠΙΡΟΠΗ Ο/H ΠΑΡΑΛΑΒΩΝ (ονοματεπώνυμο - υπογραφή) Ο/H Προϊστάμενος Οικονομικού ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Ο/H Διοικητικός Διευθυντής (υπογραφή σφραγίδα)

14 ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΟΙΚΟΝ. ΕΟΣ: 323 ΠΡΩΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΠΙΣΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Σήμερα την ημ/νία η επιτροπή που αποτελείται από τους 1) 2) 3) βάσει της διοικητικής πράξης απόφαση συγκρότησης επιτροπής διαπιστώσαμε την εκτέλεση των παρακάτω εργασιών που εκτελέσθηκαν από τον βάσει της εγκριτική απόφαση και σύμφωνα με τους όρους της σχετικής συμφωνίας * αριθμός σύμβασης ΕΡΓΑΣΙΕΣ Αφού συντάχθηκε το παρόν σε τριπλότυπο, υπογράφηκε ως έπεται: Η ΕΠΙΡΟΠΗ * Συμπληρώνεται ο αριθμός σύμβασης εάν υπάρχει, η οποιοδήποτε άλλο σχετικό παραστατικό.

15 ΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ Ημ/νία: Αρ. Πρωτ.: 331