Rickettsiaceae. Rickettsia Coxiella burnetii

Transcript

1 Rickettsiaceae Rickettsia Coxiella burnetii

2 Rickettsia 30 είδη Μετάδοση με αρθρόποδα Ομάδα εξανθηματικών τύφων: 3 είδη R. prowasekii: με την ψείρα του σώματος R. typhi & R. felis: με τους ψύλλους Ομάδα κηλιδοβλατιδωδών πυρετών (Ο.Κ.Π): 26 είδη Με κρότωνες Ομάδα τύφου των θάμνων ή της λόχμης (scrub typhus) Orientia tsutsugamusi: με ακάρεα Amblyomma hebraeum

3 Είδος Λοίμωξη Φορέας Υποδόχο Γεωγραφική κατανομή R. prowazekii Επιδημικός εξανθηματικός τύφος R. typhi Ενδημικός εξανθηματικός τύφος R. rickettsii Κηλιδοβλατιδώδης πυρετός των βραχωδών ορέων R. sibirica Βορειοασιάτικος κηλιδοβλατιδώδης πυρετός R. conorii Μεσογειακός κηλιδοβλατιδώδης πυρετός R. australis Πυρετός Queensland R. akari Φλυκταινώδης πυρετός Ψείρα σώματος του Άνθρωπος Κοσμοπολίτικη Ψύλλοι Τρωκτικά Κοσμοπολίτικη [κυρίως (υπο)τροπικές χώρες] Κρότωνες (τσιμπούρια) Σκύλος, πτηνά, τρωκτικά ΗΠΑ Κρότωνες Τρωκτικά Βόρειος και Κεντρική Ασία Κρότωνες Κρότωνες Σκύλος, τρωκτικά Τρωκτικά, μαρσιποφό ρα Μεσόγειος Αυστραλία Ακάρεα Τρωκτικά Κοσμοπολίτικη

4

5 Επιδημικός τύφος R. prowazekii Υπόδοχο: άνθρωπος ιπτάμενος σκίουρος Μετάδοση από Α σε Α (περίοδοι πολέμου ) Μεταβιβαστής: ψείρα σώματος Δεν ενδιαφέρει επιδημιολογικά την Ελλάδα

6 Ενδημικός τύφος R. typhi Ελλάδα 1932 από τους Lepine & Lorandos 1948 από τον Dimissas (1420 περιπτώσεις με 17 θανάτους) 1986 στην Εύβοια 49 περιπτώσεις : 83 περιστατικά στα Χανιά Σε οροεπιδημιολογική 14χρονη μελέτη στα Ανώγια της Κρήτης, 3.8% των εξετασθέντων το 1998, έναντι κανενός το 1985, είχαν αντισώματα έναντι της R. typhi. Κρούσματα παγκοσμίως όχι πολλά (στις ΗΠΑ δηλώνονται περίπου 100 ανά έτος) Η συχνότητα μάλλον υποεκτιμάται.

7 Ενδημικός τύφος Κλασικά υπόδοχα: αρουραίοι Μεταβιβαστής: ψύλλος των αρουραίων Xenopsyla cheopis. Μετάδοση με εισπνοή σκόνης κοπράνων ψύλλου. Οι ψύλλοι είναι μολυσματικοί δια βίου και μεταβιβάζουν το λοιμογόνο παράγοντα από γενεά σε γενεά μέσω των ωών τους. Εύβοια: 226 ψύλλοι X. cheopis και 53 αρουραίοι Rattus norvegicus Συχνότητα λοίμωξης των ψύλλων 4% Αρουραίοι: 18% ήταν μολυσμένοι και 92% είχαν αντισώματα Υποκατάσταση κλασικού κύκλου σε ορισμένες περιοχές (Καλλιφόρνια) από περιοικιακά ζώα γάτες, σκύλοι, το μαρσιποφόρο ζώο opossum και από τους ψύλλους τους. R. felis, είναι αιτιολογικός παράγοντας του ενδημικού τύφου. Υπόδοχό της είναι το opossum με μεταβιβαστή το ψύλλο της γάτας (Ctenocephalides felis)

8 Κηλιδοβλατιδώδεις πυρετοί Μετάδοση: διάφορα είδη κροτώνων (τσιμπούρια) από γενιά σε γενιά διωοθηκικά (transovarial transmission) και από στάδιο σε στάδιο (transtadial transmission). Το ίδιο είδος κρότωνα μπορεί να μεταβιβάσει πολλά είδη ρικετσιών και αντίστροφα, η ίδια ρικέτσια να μεταβιβαστεί από περισσότερα του ενός είδη κροτώνων. Τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των ρικετσιώσεων αυτών προσδιορίζονται από τη σχέση κρότωνα-ρικέτσιας και από τη συμπεριφορά των εκτεθειμένων στους κρότωνες πληθυσμιακών ομάδων.

9 Κηλιδοβλατιδώδεις πυρετοί Μετάδοση: διάφορα είδη κροτώνων (τσιμπούρια) από γενιά σε γενιά διωοθηκικά (transovarial transmission) και από στάδιο σε στάδιο (transtadial transmission). Το ίδιο είδος κρότωνα μπορεί να μεταβιβάσει πολλά Αποθήκη είδη ρικετσιών παθογόνου: και αντίστροφα, τρωκτικά και σκύλος Άνθρωπος η ίδια ρικέτσια τυχαίο να μεταβιβαστεί θύμα από περισσότερα του Μετάδοση: ενός είδη κροτώνων. Τα τσίμπημα, επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των ρικετσιώσεων αυτών σύνθλιψη προσδιορίζονται μολυσμένου κρότωνα από τη σχέση κρότωνα-ρικέτσιας και από τη συμπεριφορά των εκτεθειμένων στους κρότωνες πληθυσμιακών ομάδων.

10 Κηλιδοβλατιδώδεις πυρετοί Ο μεσογειακός κηλιδοβλατιδώδης πυρετός (Mediterranean Spotted Fever, MSF) [ boutonneuse fever ] ο μόνος που ενδιέφερε την Ευρώπη R. conorii μετάδοση με τον καφέ κρότωνα του σκύλου (Rhipicephalus sanguineus). Τελευταία δεκαετία περιγράφηκαν στην Ευρώπη πέντε νέα είδη: R. mongolotimonae στη νότια Γαλλία, R. slovaca και R. helvetica σε διάφορες περιοχές της Ευρώπης, R. conorii Israel strain σε Σικελία και Πορτογαλία και R. conorii Astrakhan strain σε Astrakhan (περιοχή της Ρωσίας κοντά στην Κασπία θάλασσα) και Κόσσοβο. R. africae, που προκαλεί τον αφρικανικό πυρετό (African tick-bite fever, ATBF), αναγνωρίζεται ως αίτιο πυρετού ταξιδιωτών από την Αφρική που επιστρέφουν στην Ευρώπη. Έχουν απομονωθεί από κρότωνες διάφορα άλλα είδη ρικετσιών που ακόμη δεν έχουν συσχετιστεί με την πρόκληση νόσου στον άνθρωπο.

11 Κηλιδοβλατιδώδεις πυρετοί Οροεπιδημιολογική μελέτη στη Φωκίδα 45.3% των ατόμων να έχουν αντισώματα έναντι της R. conorii (115 θετικοί σε σύνολο 254) 2003: απομόνωση από κρότωνες της Φωκίδας της R. conorii Για πρώτη φορά το 2005 από ασθενή στην Κρήτη Σε οροεπιδημιολογική 14χρονη μελέτη στα Ανώγια της Κρήτης, 5.6% το 1985 και 7.6% το 1998 είχαν αντισώματα έναντι της R. conorii. Κρήτη: απομονώθηκε ταυτόχρονα από ασθενή και τον κρότωνα Hyalomma anatolicum excavatum που παρασιτούσε πάνω του, η R. mongolotimonae Από κρότωνες του είδους Rhipicephalus απομονώθηκαν R. rhipicephali και ποικιλία της R. massiliae

12 Κηλιδοβλατιδώδεις πυρετοί Οροεπιδημιολογική μελέτη στη Φωκίδα 45.3% των ατόμων να έχουν αντισώματα έναντι της R. conorii (115 θετικοί σε σύνολο 254) 2003: απομόνωση από κρότωνες της Φωκίδας της R. conorii Για πρώτη φορά το 2005 από ασθενή στην Κρήτη Σε οροεπιδημιολογική 14χρονη μελέτη στα Ανώγια της Κρήτης, 5.6% το 1985 και 7.6% το 1998 είχαν αντισώματα έναντι της R. conorii. Κρήτη: απομονώθηκε ταυτόχρονα από ασθενή και τον κρότωνα Hyalomma anatolicum excavatum που παρασιτούσε πάνω του, η R. mongolotimonae Από κρότωνες του είδους Rhipicephalus απομονώθηκαν R. rhipicephali και ποικιλία της R. massiliae

13 Παθογόνος δράση Τυπική κλινική εικόνα των ρικετσιώσεων πυρετός, πονοκέφαλος μετωπιαίος και οπισθοκογχικός, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, που καταλαμβάνει παλάμες και πέλματα, και εκδηλώσεις από πεπτικό, πνεύμονες και ΚΝΣ Κλινικές μορφές χωρίς εξάνθημα Βαριές μορφές με κακή πρόγνωση. Στο σημείο ενοφθαλμισμού των ρικετσιών στην περίπτωση του MSF αναπτύσσεται εσχάρα, γνωστή ως tache noir.

14 Παθογόνος δράση Τυπική κλινική εικόνα των ρικετσιώσεων πυρετός, πονοκέφαλος μετωπιαίος και οπισθοκογχικός, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, που καταλαμβάνει παλάμες και πέλματα, και εκδηλώσεις από πεπτικό, πνεύμονες και ΚΝΣ Κλινικές μορφές χωρίς εξάνθημα Βαριές μορφές με κακή πρόγνωση. Στο σημείο ενοφθαλμισμού των ρικετσιών στην περίπτωση του MSF αναπτύσσεται εσχάρα, γνωστή ως tache noir.

15 Παθογόνος δράση Τυπική κλινική εικόνα των ρικετσιώσεων πυρετός, Σκύλος και τρωκτικά πονοκέφαλος μετωπιαίος και οπισθοκογχικός, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, που καταλαμβάνει παλάμες και πέλματα, και ασυμπτωματικά εκδηλώσεις από πεπτικό, πνεύμονες και ΚΝΣ Κλινικές μορφές χωρίς εξάνθημα Βαριές μορφές με κακή πρόγνωση. Στο σημείο ενοφθαλμισμού των ρικετσιών στην περίπτωση του MSF αναπτύσσεται εσχάρα, γνωστή ως tache noir.

16 Διάγνωση Άμεση σε αίμα και βιοψικό υλικό (βιοψία δέρματος) Κυτταροκαλλιέργεια σε διάφορες κυτταρικές σειρές (τουλάχιστον 3) ινοβλάστες και εμβρυοφόρα αβγά όρνιθας Άμεσο ανοσοφθορισμό - DFA (με χρήση ειδικού IgM & IgG ορού) PCR μετά από απομόνωση του DNA από κυκλοφορούντα μονοκύτταρα Χρώση Giminez

17

18

19 Διάγνωση Έμμεση: ανίχνευση αντισωμάτων Με ακέραιες ρικέτσιες (αντισώματα έναντι αντιγόνων πάνω στην επιφάνεια κυττάρων) Weil-Felix (ιστορική αξία) ανοσοφθορισμός Μικροσυγκόλληση Αντιγονικά εκχυλίσματα (λιποπολυσακχαρίτες) Σύνδεση συμπληρώματος Παθητική αιμοσυγκόλληση Latex Εκχυλίσματα ρικετσιών Ανοσοαποτύπωση (western-blot) Elisa

20 Διάγνωση Western blot of pooled mouse antisera to Rickettsia africae human isolate (lane 1), Rickettsia africae tick isolate (lanes 2 4), Rickettsia conorii Kenyan strain (lane 5), Rickettsia conorii Moroccan strain (lane 6) and Israeli SFG rickettsia (lane 7).

21 Διάγνωση

22 Θεραπεία Δοξυκυκλίνη (φάρμακο εκλογής) Διάρκεια: 2-5 ημέρες, μέχρι 24 ώρες μετά την απυρεξία Τετρακυκλίνη: οδοντικές διχρωμίες και υποπλασίες σε < 8 ετών Χλωραμφαινικόλη: απλασία, υποτροπές Κινολόνες (σιπλοφλοξασίνη)

23 Προφύλαξη Μείωση υπερπληθυσμού τρωκτικών Αποφυγή επαφής με τον μεταδότη κρότωνα Αντιπαρασιτικά για την καταπολέμηση των κροτώνων στους σκύλους

24 Coxiella burnetii Αίτιο του πυρετού Q Μοναδική σε ότι αφορά μερικές από τις βιολογικές της ιδιότητες: α) ζει μέσα στο φαγολυσσόσωμα των κυττάρων (ενδοκυττάριο) β) εμφανίζει μορφή σπορίου στο εξωτερικό περιβάλλον γ) παρουσιάζει το φαινόμενο της αλλαγής φάσης (φάση Ι και ΙΙ) δ) έχει μεγάλη λοιμογόνο δύναμη (αρκεί και ένας μικροοργανισμός για να προκαλέσει λοίμωξη) Κατατάσσεται από το CDC στην ομάδα Β των παραγόντων βιοτρομοκρατίας.

25 Coxiella burnetii Αίτιο του πυρετού Q Μοναδική σε ότι αφορά μερικές από τις βιολογικές της ιδιότητες: α) ζει μέσα στο φαγολυσσόσωμα των κυττάρων (ενδοκυττάριο) 3 μορφές: βακιλλοειδής, κοκκοειδής, σποριοειδής β) εμφανίζει μορφή σπορίου στο εξωτερικό περιβάλλον γ) παρουσιάζει το φαινόμενο της αλλαγής φάσης (φάση Ι και ΙΙ) δ) έχει μεγάλη λοιμογόνο δύναμη (αρκεί και ένας μικροοργανισμός Φάση Ι: για στον να προκαλέσει κρότωνα ή λοίμωξη) στο ζώο Φάση ΙΙ: μη λοιμογόνος φάση (in vitro) Κατατάσσεται από το CDC στην ομάδα Β των παραγόντων βιοτρομοκρατίας.

26 Οικολογία - Επιδημιολογία Η νόσος έχει κοσμοπολίτικη κατανομή Η C. burnetii ενδημεί σε φυσικές εστίες, το βακτήριο ανακυκλώνεται συνεχώς μεταξύ θηλαστικών (βοοειδή, αιγοπρόβατα) και κροτώνων Ομάδα υψηλού κινδύνου: άτομα που ασχολούνται με την κτηνοτροφία (επιδημίες σε σφαγείς μολυσμένων ζώων) Μόλυνση με: εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων ή σκόνης (άχυρο, μαλλί) το νωπό γάλα και απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα. Μετάδοση: κρότωνες (από τα άγρια στα οικιακά ζώα, όχι στον άνθρωπο) από άνθρωπο σε άνθρωπο με πλακούντα μετάγγιση επαφή με τον άρρωστο σπάνια

27 Οικολογία - Επιδημιολογία Η νόσος έχει κοσμοπολίτικη κατανομή Η C. burnetii ενδημεί σε φυσικές εστίες, το βακτήριο ανακυκλώνεται Περιοχές ενδημικές: συνεχώς μεταξύ θηλαστικών Σουηδία,(βοοειδή, αιγοπρόβατα) και κροτώνων Αυστραλία 2000 περιστατικά Ομάδα Αγγλία: υψηλού 100 κινδύνου: περιστατικά/έτος άτομα που ασχολούνται με την κτηνοτροφία (επιδημίες σε σφαγείς μολυσμένων ζώων) Πραγματική συχνότητα άγνωστη Μόλυνση με: εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων ή σκόνης (άχυρο, μαλλί) το νωπό γάλα και απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα. Μετάδοση: κρότωνες (από τα άγρια στα οικιακά ζώα, όχι στον άνθρωπο) από άνθρωπο σε άνθρωπο με πλακούντα μετάγγιση επαφή με τον άρρωστο σπάνια

28 Οικολογία - Επιδημιολογία Η νόσος έχει κοσμοπολίτικη κατανομή Η C. burnetii ενδημεί σε φυσικές εστίες, το βακτήριο ανακυκλώνεται Περιοχές ενδημικές: συνεχώς μεταξύ θηλαστικών Σουηδία,(βοοειδή, αιγοπρόβατα) και κροτώνων Αυστραλία 2000 περιστατικά Ομάδα Μηρυκαστικά: Αγγλία: υψηλού 100 κινδύνου: περιστατικά/έτος αποθήκη άτομα παθογόνου που ασχολούνται παράγοντα με την κτηνοτροφία (επιδημίες σε σφαγείς μολυσμένων ζώων) Πραγματική συχνότητα άγνωστη Μόλυνση με: εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων ή σκόνης (άχυρο, μαλλί) το νωπό γάλα και απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα. Στο χώμα: μέχρι και 6 μήνες μετά την απομάκρυνση των ζώων Μετάδοση: κρότωνες (από τα άγρια στα οικιακά ζώα, όχι στον άνθρωπο) από άνθρωπο σε άνθρωπο με πλακούντα μετάγγιση επαφή με τον άρρωστο σπάνια

29 Επιδημιολογία Ο πυρετός Q ενδιαφέρει την Ελλάδα Πρώτη αναφορά: 1946 από τον Caminopetros, όπου έγινε ανίχνευση αντισώματων της νόσου σε ορό Γερμανών στρατιωτών. Ο επιπολασμός της νόσου είναι υψηλός, ιδίως σε αγροτο-κτηνοτροφικές περιοχές, όπως αυτή της Κρήτης. Σε οροεπιδημιολογική 14χρονη μελέτη στα Ανώγια της Κρήτης 34.6% των εξετασθέντων το 1985 και 42% το 1998 είχαν αντισώματα. Σε διάστημα πέντε ετών ( ) από την Κρήτη, βρέθηκαν 98 περιστατικά της νόσου σε σύνολο 1,298 ασθενών ύποπτων για πυρετό Q (7.5%) Μελέτη από δύο χωριά της Κρήτης το 1985 και 1987 σε πληθυσμό ενηλίκων: 18.6% του πληθυσμού είχαν αντισώματα. Παιδιά που νοσηλεύτηκαν στο Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α Κυριακού» το διάστημα : επιπολασμός της οξείας νόσου στον παιδικό πληθυσμό μικρός (0,67%) 1998, Κρήτη: απομόνωση της C. burnetii από κλινικά δείγματα επτά ασθενών με οξεία νόσο και μοριακή τυποποίηση (όχι διαφορά από τα τυπικά στελέχη Nine Mile και Q212)

30 The specific epidemiology of Q fever was most likely related to intensive goat farming in the proximity of densely populated areas. The reduction in human cases is probably due to a combination of veterinary control measures and weather conditions

33

34

35 Παθογόνος δράση Οξεία και χρόνια μορφή του πυρετού Q. Η κλινική εικόνα της οξείας μορφής (επώαση ημέρες): οπισθοκογχική κεφαλαλγία πυρετός με μυαλγίες ανορεξία πνευμονία ηπατίτιδα μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Ελλάδα: μορφή τμηματικής πνευμονίας (όχι ηπατίτιδας) Πρόγνωση της οξείας μορφής είναι γενικώς καλή.

36 Παθογόνος δράση Περίπου 1-10% των οξειών μορφών μεταπίπτουν σε χρόνιες Χρόνια μορφή της νόσου: ενδοκαρδίτιδα (συνήθως θανατηφόρα) λοιμώξεις αγγειακών ανευρυσμάτων και προσθετικών υλικών οστεΐτιδες χρόνια ηπατίτιδα (αν και σήμερα αμφισβητείται, είναι πολύ σπάνια) Η πρόγνωση της χρόνιας μορφής είναι αμφίβολη με θνητότητα 15%

37 Παθογόνος δράση Περίπου 1-10% των οξειών μορφών μεταπίπτουν σε χρόνιες Χρόνια μορφή της νόσου: ενδοκαρδίτιδα (συνήθως θανατηφόρα) λοιμώξεις αγγειακών ανευρυσμάτων και προσθετικών υλικών οστεΐτιδες χρόνια ηπατίτιδα (αν και σήμερα αμφισβητείται, είναι πολύ σπάνια) Η πρόγνωση της χρόνιας μορφής είναι αμφίβολη με θνητότητα 15%

38 Lancet Infect Dis 2005, 5: Παθογόνος δράση

39 Παθογόνος δράση στα ζώα Ασυμπτωματική λοίμωξη Μηρυκαστικά: βακτηριαιμία, μαστός, μαστ. λεμφογάγγλια, πλακούντας αποβολές (σπάνια)

40 Διάγνωση Άμεση σε αίμα και βιοπτικό υλικό (βαλβίδες, προσθ. υλικά) Κυτταροκαλλιέργεια σε εμβρυικά ανθρώπινα κύτταρα πνεύμονα (Human Embryonic Lung, HEL) με την τεχνική των shell vials και η ανίχνευση ύπαρξης παθογόνου παράγοντα, ρικέτσιας ή Coxiella, θα γίνει με ανοσοφθορισμό, με τη χρήση ανάλογων αντισωμάτων, και PCR. PCR μετά από απομόνωση του DNA από τη στιβάδα των λευκών

41 Διάγνωση Έμμεση: ανίχνευση αντισωμάτων ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA) [μέθοδος αναφοράς] Οξεία μορφή: αντιγόνα φάσης ΙΙ Χρόνια μορφή: αντιγόνα φάσης Ι & ΙΙ Οξύ πυρετό Q: IgM αντισώματα έναντι αντιγόνων ΙΙ: την 21 η ημ. μέχρι 3-6 μήνες IgG αντισώματα έναντι αντιγόνων ΙΙ : μακρά διάρκεια (έτη) Χρόνια λοίμωξη: υψηλοί τίτλοι IgA και IgG αντισωμάτων έναντι αντιγόνων Ι

42 Διάγνωση Έμμεση: ανίχνευση αντισωμάτων ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA) [μέθοδος αναφοράς] Οξεία μορφή: αντιγόνα φάσης ΙΙ Χρόνια μορφή: αντιγόνα φάσης Ι & ΙΙ Οξύ πυρετό Q: IgM αντισώματα έναντι αντιγόνων ΙΙ: την 21 η ημ. μέχρι 3-6 μήνες IgG αντισώματα έναντι αντιγόνων ΙΙ : μακρά διάρκεια (έτη) Χρόνια λοίμωξη: υψηλοί τίτλοι IgA και IgG αντισωμάτων έναντι αντιγόνων Ι

43 Θεραπεία Αυτοΐαση Οξεία λοίμωξη: τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη (3 εβδομάδες μετά την απυρεξία) μηνιγγοεγκεφαλίτιδα: κινολόνες Χρόνιες μορφές: συνδυασμός δοξυκυκλίνης & κινολόνες (ή ριφαμπικίνη) Διάρκεια: > 3 ετών (σε υποτροπή: δια βίου)

44 Πρόληψη Εμβολιασμός: αντιγόνο φάσης Ι (formalin inactivated) Ποιοι: ασθενείς με εμφυτεύματα καρδιακών βαλβίδων εργαζόμενοι σε εργαστήρια, σφαγεία, εργοστάσια επεξεργασίας μαλλιού Απομόνωση εγκύων μηρυκαστικών Ενταφιασμός ή αποτέφρωση πλακούντων και άλλων μολυσματικών υλικών Όχι κατανάλωση απαστερίωτου γάλακτος