Βακτηριακές Λοιµώξεις Παρουσίαση περιστατικών που σχετίζονται µε ταξίδια

Transcript

1 Βακτηριακές Λοιµώξεις Παρουσίαση περιστατικών που σχετίζονται µε ταξίδια Άννα Ψαρουλάκη Λέκτορας Ιατρικής Σχολής ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΖΩΟΝΟΣΩΝ ΚΑΙ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mediterranean Zoonoses Eργαστήριο Κλινικής Βακτηριολογίας, Παρασιτολογίας Ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής Πανεπιστήµιο Κρήτης

2 Περιγραφή περιστατικού Αφρικανικού πυρετού από κρότωνα (African tick bite fever -ATBF) σε ασθενή µετά από ταξίδι 15 ηµερών στη Ν. Αφρική

3 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Άνδρας 32 ετών Ηµεροµηνία εισαγωγής : 27/4/08 Ταξίδι στη Ν. Αφρική : Απριλίου µέρα πριν την εισαγωγή ο ασθενής αναφέρει πυρετό (38 C), ρίγος, έντονη µετωπιαία κεφαλαλγία, ναυτία, εµέτους. Αναφέρει δήγµα αρθροπόδου κατά την διάρκεια του ταξιδιού 5-6 ηµέρες πριν την εισαγωγή παρατήρησε δερµατική βλάβη στον αριστερό µηρό και στη δεξιά γαστροκνηµία. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται : ηπαρουσίαδύο εσχάρων ενοφθαλµισµού στον αριστερό µηρό (διαµ: 5mm που περιβάλλεται από φλεγµονώδη διήθηση διαµ: 35 mm) στην δεξιά γαστροκνηµία (διαµ: 4 mm που περιβάλλεται από διήθηση διαµ. 25 mm στοιχεία κηλιδοβλατιδώδους εξανθήµατος στον κορµό και στα κάτω άκρα (κνήµες) ψηλαφητός βουβωνικός λεµφαδένας (αριστερά διαµέτρου 1 cm, χωρίς ευαισθησία).

4 2 εσχάρες ενοφθαλµισµού στον αριστερό µηρό και στην δεξιά γαστροκνηµία Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα

5 Ο µη ειδικός εργαστηριακός έλεγχος έδειξε ήπια λευκοπενία, αυξηµένα επίπεδα τρανσαµινασών και αυξηµένη CRP Από τον ασθενή ελήφθησαν οι 2 εσχάρες ενοφθαλµισµού, ολικό αίµα (λευκοκυτταρική στιβάδα) 3 δείγµατα ορού 1ο : κατά την εισαγωγή και πριν την χορήγηση θεραπείας 2ο : 14 µέρες µετά την εισαγωγή 3ο: 46 µέρες µετά την εισαγωγή Εργαστηριακός έλεγχος για ρικέτσιες (R. typhi, R. conorii ), Francisella, Bartonella, Anaplasma, και Borrelia). Χρήση των µεθόδων: Έµµεσος ανοσοφθορισµός Western blot PCR sequencing analysis (Γονίδιο ompa, Γονίδιο ompb) Shell vial method

6 Αποτελέσµατα εργαστηριακού ελέγχου Ορολογικός έλεγχος Έµµεσος ανοσοφθορισµός Ανιχνεύτηκαν αντισώµατα έναντι της R. conorii 1o δείγµα: IgM/IgG = 0/256 2 ο δείγµα: IgM/IgG = 32/1024) 3 ο δείγµα: IgM/IgG = 32/2048) Western blot: Θετικό για R. conorii και Rickettsia africae διασταυρούµενη αντίδραση µεταξύ Rickettsia conorii και Rickettsia africae :135- and 115-kDa specific protein antigens ) PCR PCR σε δείγµα αίµατος : ΑΡΝΗΤΙΚΟ PCR σε εσχάρες ενοφθαλµισµού = ΘΕΤΙΚΟ Καλλιέργεια = ΑΡΝΗΤΙΚΟ

7 Φυλογενετικό δένδρο µε βάση την αλληλουχία νουκλεοτιδίων τµήµατος του ompa γονιδίου Τα προϊόντα της PCR υποβλήθηκαν σε ανάλυση της αλληλουχίας των βάσεων του DNA (sequencing analysis). Και για τα δυο γονίδια (ompa και ompb ) διαπιστώθηκε 100% οµοιότητα µε R. africae (accession no EU και AF123706)

8 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χορήγηση doxycycline 200 mg/day για 14 µέρες Υποχώρηση του πυρετού µετά την 4 η µέρα

9 Ρικέτσιες που µεταδίδονται µέσω κροτώνων (Tick-transmitted rickettsiae) > 30 είδη (Κατάλογος ανοικτός) Παθογόνα για τον άνθρωπο: R. rickettsii (Πυρετός Βραχωδών ορέων) R. conorii (Κηλιδ/ώδης Μεσογειακός Πυρετός) R. acarii (Φυσσαλιδώδης πυρετός) R. australis (Πυρετός Queensland) R. sibirica R. japonica Astrakhan fever rickettsia Israel spotted fever rickettsia R. slovaka R. africae R. helvetica κλπ Αγνώστου παθογένειας: R. belis, R. montana, R. parkeri, R. rhipicephali, R. massiliae

10 Εργαστηριακή διάγνωση των ρικετσιών ΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ Αποµόνωση (τεχνική των shell-vials) Καλλιέργεια (κυτταρικές σειρές) Άµεσος ανοσοφθορισµός PCR ΕΜΜΕΣΗ Ανίχνευση αντισωµάτων µε ορολογικές µεθόδους IFA, Western blot

11 Γεωγραφική κατανοµή των κροτωνο- µεταδιδόµενων ρικετσιών στην Ευρώπη

12 Αφρικανικός πυρετός από κρότωνα (African tick-bite fever -ATBF) Η Rickettsia africae είναι το αίτιο του αφρικανικού πυρετού από κρότωνα (African tick-bite fever) Πρώτη περιγραφή 1992 στην υπο-σαχάρια Αφρική Ενδηµική νόσος στην Αφρική Αναδυόµενο νόσηµα στη υτική Ινδία

13 ΜΕΤΑ ΟΣΗ Μεταβιβαστές της Rickettsia africae είναι οι κρότωνες του γένους Amblyomma (Amblyomma hebraeum και A. variegatum) ιαωοθηκική και trans-stadially µετάδοση στον κρότωνα Οι νυµφικές και προνυµφικές µορφές τρέφονται από τον άνθρωπο, λιγότερο συχνά το ενήλικο Γεωγραφική κατανοµή των κροτώνων του γένους Amblyomma υτική, Κεντρική και Νότια Αφρική στη υτικήινδίαεισήχθη µε την εισαγωγή βοοειδών από τη Σενεγάλη έντονη παρουσία- ιδιαίτερα επιθετικό είδος κρότωνα Συχνά clusters κρουσµάτων Πολλαπλές εσχάρες ενοφθαλµισµού

14 Γεωγραφική κατανοµή της Rickettsia africae στην αφρικανική ήπειρο Έχει βρεθεί σε κρότωνες και σε ασθενείς σε > 14 αφρικανικές χώρες Αυξηµένη συχνότητα στη Νότια Αφρική Oleg Mediannikov, Jean-François Trape, Georges Diatta, Philippe Parola, Pierre-Edouard Fournier, and Didier Raoult

15 Αφρικανικός πυρετός από κρότωνα ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Έναρξη συµπτωµάτων 6-10 µέρες µετά το δήγµα κρότωνα ΜΗ ΕΙ ΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Θροµβοκυτοπενία Αύξηση επιπέδων ηπατικών ενζύµων ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Πυρετός Κεφαλαλγία Μυαλγίες Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα (46%) Τοπική λεµφαδενοπάθεια (51%) Εσχάρα (ή εσχάρες) ενοφθαλµισµού(tache noir) 95% Multiple eschars occur in 54% of cases

16 Αφρικανικός πυρετός από κρότωνα και ταξιδιώτες Αναδυόµενη ρικετσίωση Συχνό αίτιο οξείας εµπύρετου νόσου σε ταξιδιώτες που επιστρέφουν από Αφρική (sub-saharan Africa) και.ινδίες. Το δεύτερο µετά την ελονοσία αίτιο συστηµατικής εµπύρετης νόσου στους ταξιδιώτες που επιστρέφουν από Αφρική. Μεµονωµένα κρούσµατα ή clusters κρουσµάτων σε ταξιδιώτες από Αµερική, (ΗΠΑ, Καναδάς) Αυστραλία και Ευρώπη (Γαλλία, ανία, Νορβηγία, Ιταλία, Ελβετία, Λουξεµβούργο, Μ. Βρετανία) Επίπτωση : 4 5.3% σε ταξιδιώτες που επιστρέφουν από αγροτικές περιοχές της υπο-σαχάριας Αφρικής 29.4% σε ταξιδιώτες που επισκέπτονται την Νότιο Αφρική Εποχιακή κατανοµή : από Νοέµβριο έως Απρίλιο Οτουρισµός στην Νότιο Αφρική, αυξήθηκε µετά το τέλος του απαρτχάιντ. Το ,400 Καναδοί ταξίδεψαν µε αυτόν τον προορισµό.

17 Κριτήρια για τη διάγνωση κρούσµατος Αφρικανικού πυρετού από κρότωνα ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Ταξίδι σε ενδηµική περιοχή Ταξίδι στην Αφρική ή. Ινδίες από Νοέµβριο-Μάιο Επαφή (βέβαιη ή πιθανή) µε κρότωνες ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Πυρετός >38 0 C Εσχάρα ή εσχάρες (δεν παρατηρούνται πάντα) Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ένα δείγµα ορού IgG>1/128 και/ή IgM >1/32 4-πλασιασµός σε 2 δείγµατα ορού µε διαφορά3-4 εβδοµάδες (αργή οροµετατροπή σε σύγκριση µε άλλες ρικέτσιες) PCR θετικό Ανίχνευση σε βιοψία δέρµατος µε άµεσο ανοσοφθορισµό Αποµόνωση σε κυτταροκαλλιέργεια (τεχνική Shell vial ) ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΗΣ

18 Ενηµέρωση ταξιδιωτών Προσωπική προστασία Τοπικά εντοµοαπωθητικά αµφίβολη δράση στην προστασία από δήγµατα κρότωνα Πρόσφατη µελέτη: προϊόντα που περιέχουν >20% diethyltoluamide (DEET) προσφέρουν σχετική προστασία (short-term protection) Χηµειοπροφύλαξη πριν το ταξίδι σε ενδηµικές περιοχές δεν συνιστάται

19 Λεγεωνέλλωση ταξιδιωτών

20 ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΕΣ Gram αρνητικά, αερόβια, βακτήρια Φυσικό περιβάλλον: νερό ποταµιών ρυάκια, λίµνες, χώµα Τεχνητό περιβάλλον: δεξαµενές αποθήκευσης νερού, πύργοι ψύξης συστηµάτων κλιµατισµού, σύστηµα παροχής ζεστού νερού και σύστηµα παροχής κρύου νερού σε νοσοκοµεία και ξενοδοχεία ΜΕΤΑ ΟΣΗ Ο συνήθης τρόπος: µέσω της εισπνοής µικρής διαµέτρου µικροσταγονιδίων ύδατος (aerosol διαµέτρου 5 mm) που µπορούν να φτάσουνστιςκυψελίδεςτωνπνευµόνων όταν αυτά διασκορπιστούν από µια µολυσµένη πηγή του περιβάλλοντος.

21 50 είδη >79 ορολογικές οµάδες 18 είδη προκαλούν λοιµώξεις στον άνθρωπο Συχνότερα Legionella pneumophila Ορολογικές οµάδες 1, 4, and 6 Legionella micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii και L. longbeachae Στην Ευρώπη : 70% των λοιµώξεων οφείλονται στο L. pneumophila serogroup % άλλες ορολογικές οµάδες 5 10% οφείλονται σε non-pneumophila είδη

22 3 κλινικές µορφές: Νόσος των λεγεωναρίων (οξεία πνευµονική λοίµωξη) Πολυσυστηµατική νόσος χαρακτηρίζεται από πνευµονία, ηπατική και νεφρική βλάβη, γαστρεντερικές διαταραχές, διανοητική σύγχυση υνητικά θανατηφόρος µε θνητότητα 12%-15% Νόσος του Pondiac (ψευδογριπώδες σύνδροµο αυτοιάσιµο σε2-5 µέρες. Εξωπνευµονικές µορφές σπάνιες αλλά πολύ σοβαρές. Η πιο συχνή εντόπιση είναι η καρδιά (µυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα). Λεγεωνέλλωση

23 Εργαστηριακή διάγνωση Αποµόνωση και καλλιέργειά σε κατάλληλα θρεπτικά υλικά (BCYE) Αναζήτηση αντιγόνου στα ούρα ανιχνεύονται L.pneumophila ορολογικής οµάδας 1 Άµεση ανίχνευση µε άµεσο ανοσοφθορισµό (απόχρεµψη, βρογχοκυψελιδική έκπλυση, βρογχική αναρρόφηση, βιοψικό υλικό, πλευριτικό υγρό) PCR : Ανίχνευση λεγεωνελλών µε γενωµικό πολλαπλασιασµό Έµµεσος ανοσοφθορισµόςανίχνευση αντισωµάτων στον ορό

24 Serotyping Typing Χρήση πολυκλωνικών και µονοκλωνικών αντισωµάτων που αναγνωρίζουν όλες τις γνωστές ορολογικές οµάδες µόνο της L.pneumophila PFGE (pulsed field gel electrophoresis) AFLP (amplified fragment length polymorphism) SBT (sequence-based typing)

25 Ταξιδιωτική νόσος των Λεγεωνάριων Ένα σηµαντικό ποσοστό των αναφερόµενων κρουσµάτων σχετίζονται µε ταξίδια Σε µερικές χώρες το ποσοστό αυτό φτάνει το 50% Περισσότερες από 4600 περιπτώσεις από 100 διαφορετικές χώρες: 35% κοινόξενοδοχείοήκτίριο Μεγαλύτερος αριθµός κρουσµάτων το καλοκαίρι 3/1 αναλογία / Περισσότερα κρούσµατα στις ηλικίες 50-65

26 Τravel associated legionnaires' disease A single case of travel associated legionnaires' disease is defined as a person who, in the ten days before onset of illness, stayed at or visited an accommodation site that had not been associated with any other cases of legionnaires' disease, or a person who stayed at an accommodation site linked to other cases of legionnaires' disease but after an interval of at least two years. Travel associated clusters A cluster of travel associated legionnaires' disease is defined as two or more cases who stayed at or visited the same accommodation site in the ten days before onset of illness and whose onset is within the same two-year period.

27 Ταξιδιωτική νόσος των Λεγεωνάριων

28 Συστήµατα παροχής κρύου και ζεστού νερού Συστήµατα κλιµατισµού/εξαερισµού Spa/πισίνες/θερµές πηγές Σιντριβάνια Πηγές µόλυνσης

29

30 Επιδηµιολογική διερεύνηση κρουσµάτων Λεγεωνέλλωσης ταξιδιωτών στην Κρήτη

31 Περίπτωση 1 8 περιστατικά λεγεωνέλλωσης σε ταξιδιώτες Συσχέτιση των ασθενών: ιαµονή σε ξενοδοχείο της Κρήτης, κατά το χρονικό διάστηµα αρχές Ιουνίου έως τέλος Ιουλίου ιάγνωση : L.pneumophila ορολογικής οµάδας 1 Μέθοδος διάγνωσης: Αναζήτηση αντιγόνου στα ούρα Η διάγνωση έγινε στις χώρες προέλευσης των ασθενών κατά την επιστροφή τους Επιδηµιολογική διερεύνηση κρουσµάτων Ενέργειες εκτίµησης του κινδύνου ειγµατοληψίες νερού από τα συστήµατα διανοµής του νερού, και νερού χώρων αναψυχής ιερεύνηση ευρύτερου περιβάλλοντος Από τους 8 ασθενείς µια ασθενής 69 ετών κατέληξε. Της 4ήµερης παραµονής της στο ξενοδοχείο της Κρήτης, είχε προηγηθεί 7ήµερη παραµονή σε ξενοδοχείο της Ρόδου. ιάγνωση : L.pneumophila ορολογικής οµάδας 1 Μέθοδος διάγνωσης: Αναζήτηση αντιγόνου στα ούρα και PCR σε υλικό νεκροψίας εν έγινε γονοτυπική τυποποίηση του στελέχους εν λειτουργούσε ο κλιµατισµός εκείνη την περίοδο Όλοι οι ασθενείς διέµειναν διαφορετικά χρονικά διαστήµατα στην ίδια πτέρυγα του ξενοδοχείου, σε 4 γειτονικά δωµάτια Ελέγχθηκαν συνολικά 28 δείγµατα (από τα ύποπτα δωµάτια, τον περιβάλλοντα χώρο του ξενοδοχείου και από το ευρύτερο περιβάλλον του ξενοδοχείου

32 Περίπτωση 1 Επιδηµιολογική διερεύνηση στο ξενοδοχείο της Κρήτης L.pneumophila ορολογικής οµάδας 1, L.pneumophila ορολογικής οµάδας 4 και Legionella spp. ανιχνεύτηκαν σε δείγµατα από τα δωµάτια, στο νερό ποτίσµατος και σε νερό από παρακείµενο του ξενοδοχείου µικρό ρυάκι, το οποίο ενοχοποιήθηκε ως πηγή της µόλυνσης. Επιδηµιολογική διερεύνηση στο ξενοδοχείο της Ρόδου εν διενεργήθηκε Σύγκριση των στελεχών που αποµονώθηκαν από το περιβάλλον και τους ασθενείς Η σύγκριση των στελεχών που αποµονώθηκαν από τα δείγµατα του περιβάλλοντος έγινε δυνατή µόνο µε το στέλεχος που ανιχνεύτηκε στο νεκροψικό υλικό της ασθενούς που απεβίωσε. Το στέλεχος τυποποιήθηκε µε τη χρήση ορολογικής µεθόδου ως L.pneumophila ορολογικής οµάδας 1. εν έγινε παραπέρα τυποποίηση µε µοριακές µεθόδους. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η αδυναµία σύγκρισης των στελεχών των ασθενών µ εκείνα που αποµονώθηκαν από το περιβάλλον, η µη εφαρµογή µεθόδων µεγάλης διακριτικής ικανότητας δεν επέτρεψε τον σαφή προσδιορισµό της πηγής µόλυνσης, και τη βέβαιη συσχέτισης του περιστατικού µε το συγκεκριµένο ξενοδοχείο.

33 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η Ξενοδοχείο Α Μάιος 2001: 3 διαφορετικά περιστατικά νόσου Λεγεωναρίων που αφορούσαν σε τουρίστες που διέµειναν στο ξενοδοχείο Α. 2002: νέο κρούσµα (χώρα προέλευσης Ολλανδία) Ενηµέρωση από EWGLI και από ΚΕΕΛΠΝΟ ιενέργεια επιδηµιολογικής διερεύνησης Εκτίµηση κινδύνου, λεπτοµερής έκθεση διερεύνησης, και δειγµατοληψία

34 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η ΞΕΝΟ ΟΧΕΙΟ Α ΟΙΚΗΜΑ 2 πύργος ψύξης Ο κύκλος δείχνει την πτέρυγα του ξενοδοχείου Α στην οποία βρίσκονταν τα δωµάτια στα οποία διέµειναν όλοι οι ασθενείς (από ) Κατά την αυτοψία, και την επισκόπηση του ευρύτερου χώρου επισηµαίνεται σε παρακείµενο και γειτνιάζον κτίριο η ύπαρξη πύργου ψύξης σε άσχηµη κατάσταση στον οποίο παρατηρείται διαρροή σταγονιδίων. Έγινε δειγµατοληψία 14 δειγµάτων από το Ξενοδοχείο Α καθώς και από τον πύργο ψύξης του οικήµατος Β.

35 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η ιενέργεια επιδηµιολογικής διερεύνησης για το περιστατικό του ΞΕΝΟ ΟΧΕΙΟ Α ΚΤΙΡΙΟ Β ΞΕΝΟ ΟΧΕΙΟ Α: είγµατα 1-10 ΟΙΚΗΜΑ Β: είγµατα 11,12 (πύργος ψύξης)

36 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2 η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ειγµατοληψία νερού Ιούλιος 2002 Ξενοδοχείο Α : Ελέγχθηκαν 10 δείγµατα 3 θετικά : Legionella sp (non- L. pneumophila) Κτίριο Β : Ελέγχθηκαν 4 δείγµατα 2 θετικά (πύργος ψύξης): L. pneumophila sg 1 subgroup Philadelphia Από τον Ολλανδό ασθενή αποµονώθηκε στη χώρα προέλευσης του στέλεχος που τυποποιήθηκε ως L. pneumophila serogroup 1 subgroup Philadelphia (δείγµα Νο13). Συµπέρασµα: Πιθανή πηγή λοίµωξης για τον ασθενή ο πύργος ψύξης του οικήµατος Β Ακολούθησε παραπέρα τυποποίηση των στελεχών που αποµονώθηκαν από δείγµατα περιβάλλοντος και του στελέχους που αποµονώθηκε από τον ασθενή µε µοριακές µεθόδους και συγκρίθηκαν µεταξύ τους

37 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η Σχέση ανάµεσα στα στελέχη που αποµονώθηκαν από το περιβάλλον του ξενοδοχείου Α, του κτιρίου Β, µε αυτά που αποµονώθηκαν από ασθενή ΞΕΝΟ ΟΧΕΙΟ Α: είγµατα 1-10 ΟΙΚΗΜΑ Β: είγµατα 11,12 (πύργος ψύξης) ΑΣΘΕΝΗΣ : είγµα Νο13 PFGE AFLP είγµατα είγµατα 1-10 pulsed field gel electrophoresis Amplified fragment length polymorphism (AFLP) gel

38 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η Στέλεχος αναφοράς Ασθενής ΞΕΝΟ ΟΧΕΙΟ Α ATCC BAA-74 L. pneumophila Ορότ 1 ΟΙΚΗΜΑ 2 πύργος ψύξης (Νο 11) Ορότυπος 1 ασθενής (Νο 13) ωµάτιο 1 ωµάτιο 1 ωµάτιο 2 ωµάτιο 3 Εξωτερικά Ντουζ είγµατα από διαφορετικά σηµεία του ξενοδοχείου Α Σχέση ανάµεσα στα στελέχη που αποµονώθηκαν από το περιβάλλον του ξενοδοχείου Α, του κτιρίου Β, µε αυτάπουαποµονώθηκαν από ασθενή: Comparative analysis of the EcoRI ribotypes

39 Το 2005 στο ξενοδοχείο Α καταγράφηκαν άλλα 4 κρούσµατα που οφείλονταν στην L. pneumophila sg 1 Απρίλιος 2005: 1 περιστατικό Χρονικό διάστηµα : 20/9/2005 έως 3/10/2005 : 3 περιστατικά Συµπέρασµα: Μόνο για ένα περιστατικό (2002) κατέστη δυνατή η πλήρης διερεύνηση και ο προσδιορισµός της πηγής µόλυνσης. εν έγινε δυνατή η συσχέτιση των περιστατικών που καταγράφηκαν τα προηγούµενα αλλά και τα επόµενα χρόνια σε ταξιδιώτες που διέµειναν στο ξενοδοχείο Α, µε τα δείγµατα περιβάλλοντος αφού δεν έγινε δυνατή η συνεργασία µε τα εργαστήρια από τις χώρες προέλευσης και άρα δεν υπήρξε διαθέσιµο δείγµα τωνασθενών Μετά από τη σωστή εφαρµογή των οδηγιών για την ορθή συντήρηση των δικτύων νερού και κλιµατισµού και την αυστηρή εφαρµογή όλων των επιβαλλοµένων µέτρων από το ξενοδοχείο Α, αλλά και από το κτίριο Β, τα τελευταία χρόνια δεν αναφέρθηκαν νέα κρούσµατα

40 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 3η 2 περιστατικά νόσου των Λεγεωναρίων σε 2 τουρίστες που διέµειναν στο ίδιο ξενοδοχείο της Κρήτης 1ο περιστατικό: γυναίκα 52 ετών, µε χώραπροέλευσηςτηνορβηγίαηοποία διέµεινε στο ξενοδοχείο το χρονικό διάστηµα από18/6/2009 έως 3/7/2009 2ο περιστατικό: άνδρας 59 ετών, µε χώρα προέλευσης τη ανία ο οποίος διέµεινε το χρονικό διάστηµα από 20/6/2009 έως 27/6/2009 Η έναρξη συµπτωµάτων της νόσου, η εργαστηριακή διερεύνηση και η επιβεβαίωση των κρουσµάτων έγινε όταν οι ασθενείς επέστρεψαν στις χώρες προέλευσής τους 16/7/2009: ιαβιβαστικό από EWGLI 20/7/2009: ιαβιβαστικό από ΚΕΕΛΠΝΟ ιενέργεια επιδηµιολογικής διερεύνησης Εκτίµηση του κινδύνου, λεπτοµερής έκθεση διερεύνησης, δειγµατοληψία

41 ειγµατοληψία νερού Αύγουστος δείγµατα 3 θετικά 1 Legionella sp 2 L. pneumophila sg 1 subgroup Philadelphia Σεπτέµβριος 2009 (επανέλεγχος µετά από τη λήψη µέτρων από το ξενοδοχείο) : 8 δείγµατα Όλα αρνητικά Σύγκριση των αποτελεσµάτων τυποποίησης του στελέχους L. pneumophila που αποµονώθηκε από τα δείγµατα νερού και του στελέχους L. pneumophila που αποµονώθηκε από τον ανό ασθενή Έγινε ανεξάρτητα µε τηνεφαρµογή της µεθόδου SBT και από τα δυο ευρωπαικά εργαστήρια κάτω από τον συντονισµό τουewgli και του ΚΕΕΛΠΝΟ ΑΝΙΑ: Το στέλεχος από τον ανό ασθενή τυποποιήθηκε ως L. pneumophila serogroup 1 subgroup Philadelphia SBT: 2,10,9,15,2,1,20 ΕΛΛΑ Α: Ένα στέλεχος από τα δείγµατα νερού του ξενοδοχείου ταυτοποιήθηκε επίσης ως L. pneumophila serogroup 1 subgroup Philadelphia SBT: 2,10,9,15,2,1,20

42 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 3 η ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η συνεργασία και οι συντονισµένες ενέργειες όλων των εµπλεκοµένων φορέων που αφορούσαν στο ανό ασθενή, οδήγησαν στη δυνατότητα σύγκρισης των στελεχών, που επέτρεψε τον σαφή προσδιορισµό της πηγής µόλυνσης, και έδωσε τη δυνατότητα της βέβαιης συσχέτισης του περιστατικού µε το συγκεκριµένο ξενοδοχείο.

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Λόγω της ευρείας παρουσίας και εξάπλωσης των λεγεωνελλών στο περιβάλλον, για την επιδηµιολογική διερεύνηση κρουσµάτων, και τον προσδιορισµό της πηγής µόλυνσης, απαιτείται ο χαρακτηρισµός των στελεχών που αποµονώνονται ή ανιχνεύονται σε κλινικά και περιβαλλοντικά δείγµατα µε τη χρήση µοριακών µεθόδων µε αυξηµένη διακριτική και διαχωριστική ικανότητα και επαναληψιµότητα. Τα περιστατικά λεγεωνέλλωσης που σχετίζονται µε ταξίδια συνήθως διαγιγνώσκονται µετά την επιστροφή των ταξιδιωτών στη χώρα προέλευσής τους. Εποµένως, για την πλήρη επιδηµιολογική διερεύνηση των κρουσµάτων απαιτείται η συνεργασία και ο άριστος συντονισµός των εµπλεκοµένων εργαστηρίων, οργανισµών και δικτύων.