Επίδραση του στρες στην έκβαση της υπογονιμότητας. Προβλεπτικοί ψυχολογικοί παράγοντες του στρες της υπογονιμότητας.

Transcript

1 Επίδραση του στρες στην έκβαση της υπογονιμότητας. Προβλεπτικοί ψυχολογικοί παράγοντες του στρες της υπογονιμότητας. Κλεάνθη Γουρουντή, PhD Καθηγήτρια Εφαρμογών Τμήματος Μαιευτικής, ΤΕΙ Αθήνας

2 Υπογονιμότητα Υπολογίζεται ότι το 15% του πληθυσμού των βιομηχανικά ανεπτυγμένων χωρών αντιμετωπίζει προβλήματα υπογονιμότητας (Homan et al., 2007) Στην Ελλάδα λειτουργούν περίπου 50 κλινικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και υπολογίζεται ότι ετησίως γίνονται περίπου κύκλοι IVF. (ESHRE, 2008)

3 Στρες ρςκαι υπογονιμότητα Μεγάλο ποσοστό υπογόνιμων γυναικών που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση αναφέρουν υψηλότερα επίπεδα στρες από ότι οι γυναίκες γενικού πληθυσμού. Έχουν να αντιμετωπίσουν δύο ειδών στρες: (Matsubayashi et al, 2001, Cwikel et al, 2004, Dyer et al, το 2005, Wang et al, 2007). α) το οξύ στρες που οφείλεται στη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης (π.χ. λήψη φαρμάκων, ωοληψία υπό αναισθησία) και β) το χρόνιο στρες που οφείλεται στην ενδεχόμενη αποτυχία της θεραπείας και στην αίσθηση της απώλειας του ελέγχου. (Lazarus, 1999, Verhaak et al, 2001).

4 Στρες Το στρες ρςέχει γίνει αντιληπτό και έχει οριστεί κατά τρεις κυρίως τρόπους: ως ψυχολογική ή/και βιολογική αντίδραση, (Cannon, 1932, Seley, 1956) ως ανεξάρτητο εξωτερικό ερέθισμα και ως (Holmes and Rahe, 1962) ψυχολογική αλληλεπίδραση μεταξύ του στρεσογόνου γεγονότος και του ατόμου (Lazarus and Folkman, 1984)

5 1. Στρες ως αντίδραση Το στρες ορίζεται ως μια εξαρτημένη μεταβλητή, δηλαδή, ως ψυχολογική ή/και βιολογική αντίδραση του ατόμου σε ένα αρνητικό/στρεσογόνο ερέθισμα. Ο ορισμός βασίζεται στην θεωρία του Bernard (1879) ο οποίος περιέγραψε ότι «το εσωτερικό περιβάλλον» του οργανισμού θα πρέπει να παραμένει σχετικά σταθερό ανεξαρτήτως των αλλαγών που μπορεί να συμβαίνουν στο εξωτερικό περιβάλλον. Ο Cannon στις αρχές του 1900 εισήγαγε τον όρο «ομοιόσταση» από τις ελληνικές λέξεις όμοιος και στάση και περιέγραψε για πρώτη φορά την αντίδραση φυγής ή πάλης (fly or fight) κατά την οποία ο οργανισμός στο ενδεχόμενο του κινδύνου προετοιμάζεται είτε να επιτεθεί και να πολεμήσει ή να αποχωρήσει.

6 1. Στρες ως αντίδραση Στην αντίληψη του κινδύνου ο Cannon υποστήριξε ότι γίνεται ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και αυτό οδηγεί σε διέγερση γρ των επινεφριδίων ώστε να προετοιμαστεί ο οργανισμός προς αντίδραση. Ο Cannon υποστηρίζει ότι αυτή η δέ διέγερση έχει τόσο θετικές όσο και αρνητικές επιπτώσεις. Η θετική πλευρά της διέγερσης δέγερσηςείναι ότι προκαλεί κινητοποίηση ηο οησητου οργανισμού με στόχο την άμεση αντίδραση στο κίνδυνο και τη προσαρμογή. Η αρνητική πλευρά της διέγερσης είναι ότι μπορεί να καταστεί επικίνδυνη για την ομοιοστασία και υγεία του οργανισμού εάν συνεχιστεί επί μακρόν.

7 1. Στρες ως αντίδραση Μειονέκτημα των θεωριών των Bernard και Cannon είναι ότι το άτομο έχει μια αυτόματη και συγκεκριμένη αντίδραση στα εξωτερικά στρεσογόνα ερεθίσματα χωρίς να συνυπολογιστεί η επίδραση ψυχολογικών παραγόντων και ατομικών διαφοροποιήσεων. Ως εκ τούτου, και οι δύο θεωρίες περιγράφουν το άτομο ως παθητικό αποδέκτη των εξωτερικών ερεθισμάτων που αντιδρά σε αυτά με αυτοματοποιημένο τρόπο.

8 2. Στρες ως ερέθισμα Το στρες ορίζεται ως ένα στρεσογόνο ερέθισμα ή ως χαρακτηριστικό του περιβάλλοντος που επηρεάζει τα άτομα. Το πιο βασικό μειονέκτημα της θεωρίας είναι ότι υποστηρίζει ότι το κάθε γεγονός/ εμπειρία ασκεί συγκεκριμένη επίδραση στο άτομο χωρίς να συνυπολογιστεί η διαφορετικότητα του ατόμου όσον αφορά στη γνωστική εκτίμηση του στρεσογόνου γεγονότος (π.χ. το διαζύγιο για κάποιον μπορεί να είναι μια δυσβάσταχτη εμπειρία ενώ για κάποιον άλλο να είναι ανακούφιση).

9 3. Στρες ως αλληλεπίδραση μεταξύ ατόμου και περιβάλλοντος Το στρες είναι «μία κατάσταση που σύμφωνα με την εκτίμηση η του ατόμου οι απαιτήσεις (εσωτερικές ή εξωτερικές), θέτουν σε δοκιμασία ή/και ξεπερνούν τις διαθέσιμες δυνατότητες του». (Lazarus and Folkman, 1984)

10 3. Στρες ως αλληλεπίδραση μεταξύ ατόμου και περιβάλλοντος Από τον ορισμό αυτό προκύπτουν τρία σημαντικά συμπεράσματα: Το στρες ρςθεωρείται ότι υποβάλλει σε δοκιμασία τις ικανότητες και τις διαθέσιμες δυνατότητες του ατόμου. Φαίνεται δηλαδή ότι το άτομο βιώνει στρες όταν δοκιμάζεται,, όταν δηλ. ελέγχεται κατά πόσο μπορεί να ξεπεράσει τις δυσκολίες και τα προβλήματα που ανακύπτουν, Η έννοια των απαιτήσεων κρίνεται με βάση το γνωστικό μηχανισμό που κατέχει το άτομο, και Το άτομο βρίσκεται σε κατάσταση στρες όταν διαπιστώνει ότι υπάρχει δά διάσταση ανάμεσα στις απαιτήσεις του περιβάλλοντος και στις ικανότητας και δυνατότητες αντίδρασης του ατόμου σε αυτές.

11 Aξία της θεωρίας του στρες κατά Lazarus και Folkman Αποδέχεται την ύπαρξη αλληλεπίδρασης μεταξύ ατόμων και ερεθισμάτων Το κάθε άτομο μπορεί να αντιδράσει διαφορετικά στο ίδιο στρεσογόνο γεγονός λόγω διαφορετικής αντίληψης του ερεθίσματος. Ατομικές διαφορές καθιστούν κάποια άτομα περισσότερο ευάλωτα στο στρες σε σχέση με κάποια άλλα.

12 Θεωρία του στρες Σύμφωνα με τους Lazarus και συνεργάτες (1984) όταν ένα άτομο εκτεθεί σε ένα ερέθισμα χρησιμοποιεί τη διεργασία της γνωστικής εκτίμησης η οποία περιλαμβάνει δύο φάσεις: την πρωτογενή και δευτερογενή αξιολόγηση. Κατά την πρωτογενή εκτίμηση το άτομο καλείται να αξιολογήσει τις ενδεχόμενες επιβλαβείς ή επωφελείς πτυχές της εμπειρίας και να δώσει απάντηση αν αυτό που συμβαίνει είναι κάτι «θετικό», «αδιάφορο»(δεν φ ρ το αφορά) ή «στρεσογόνο (απειλή, απώλεια, πρόκληση)». Εάν η κατάσταση ή το γεγονός κριθεί ως στρεσογόνο τότε ακολουθεί η δευτερογενής αξιολόγηση κατά την οποία κρίνονται οι προσωπικές ικανότητες, οι διαθέσιμες δυνατότητες και η ενδεχόμενη ικανότητα του ατόμου να επηρεάσει το αποτέλεσμα.

13 Έννοια των δυνατοτήτων Οι δυνατότητες μπορεί να αφορούν φυσικά-βιολογικά, ψυχολογικά, κοινωνικά αλλά και υλικά εφόδια που διαθέτει το άτομο. Tα φυσικά-βιολογικά εφόδια και αποθέματα περιλαμβάνουν την υγεία, την ενέργεια και την αντοχή. Τα κοινωνικά εφόδια περιλαμβάνουν την ύπαρξη κοινωνικού δικτύου από το οποίο το άτομο μπορεί να αντλήσει πληροφόρηση, συναισθηματική ή και υλική στήριξη. Τα υλικά εφόδια περιλαμβάνουν τα χρήματα, τον εξοπλισμό και τα μέσα (π.χ. εργαλεία). λί ) Τα ψυχολογικά εφόδια περιλαμβάνουν την πίστη, την ελπίδα και την προσδοκία ότι το άτομο μπορεί να τα καταφέρει, την αυτοεκτίμηση, την πεποίθηση της ύπαρξης των ικανοτήτων που χρειάζονται για την επίλυση του προβλήματος, την πεποίθηση της άσκησης ελέγχου και το ηθικό του για δράση και αντίσταση σε μια αντιξοότητα.

14 Οι διαφορές που παρατηρούνται στο βαθμό του στρες που βιώνει το κάθε άτομο οφείλονται στη γνωστική εκτίμηση που μεσολαβεί μεταξύ έκθεσης στο ερέθισμα και αντίδρασης σε αυτό. (Lazarus ar and Folkman, 1984) O βαθμός και ο τρόπος αντίδρασης στο ερέθισμα είναι ανάλογα με το πόσο σημαντικό κρίνει το άτομο αυτό που διακυβεύεται, δα α, πόσο επικίνδυνο κρίνει το ερέθισμα και πόσο επαρκείς κρίνει ότι είναι οι δυνατότητες και ικανότητες που έχει ώστε να αντεπεξέλθει.

15 Η διαδικασία της γνωστικής εκτίμησης επηρεάζεται τόσο από παράγοντες που αφορούν το περιβάλλον και το ίδιο το ερέθισμα όσο και από παράγοντες που αφορούν τη προσωπικότητα ή τις συνήθειες του ατόμου.

16 Η διεργασία της γνωστικής εκτίμησης του προβλήματος οδηγούν το άτομο να εφαρμόσει στρατηγικές αντιμετώπισης των αγχογόνων καταστάσεων (coping). Οι στρατηγικές αντιμετώπισης των στρεσογόνων καταστάσεων (ΣΑΣΚ) ορίζονται ως οι γνωστικές και συμπεριφορικές προσπάθειες του ατόμου ώστε να χειριστεί/ρυθμίσει (μειώσει ή αντέξει) τις εσωτερικές και εξωτερικές απαιτήσεις που προκύπτουν από την αλληλεπίδραση περιβάλλοντος-ατόμου και αξιολογούνται ότι θέτουν σε κρίση ή ξεπερνούν τις δυνατότητες του ατόμου. (Folkman and Lazarus, 1980)

17 Υπάρχουν δύο κύριες κατηγοριες ΣΑΣΚ: των εστιασμένων στην αποκατάσταση και επίλυση του προβλήματος (problem- focused coping) και των εστιασμένων στη ρύθμιση των δυσάρεστων συναισθημάτων (emotion-focused coping). Το άτομο είναι δυνατό να χρησιμοποιεί παράλληλα στρατηγικές που αποβλέπουν στην επίλυση του προβλήματος και στην ρύθμιση των συναισθημάτων. (Folkman and Lazarus, 1980) Η χρήση στρατηγικών εστιασμένων στο συναίσθημα εγκλωβίζει το άτομο σε ένα φαύλο κύκλο. Η χρήση αυτών των στρατηγικών μπορεί βραχυπρόθεσμα να μειώνουν τη δυσφορία και τα αρνητικά συναισθήματα αλλά μακροπρόθεσμα επειδή το πρόβλημα παραμένει άλυτο ενώ θα έπρεπε να έχει επιλυθεί προκαλείται μεγαλύτερη δυσφορία. (Holahan and Moos, 1986) Η υιοθέτηση στρατηγικών εστιασμένων στο πρόβλημα διευκολύνουν την προσαρμογή του ατόμου διότι αφενός το άτομο θέτει στόχους και συγκεντρώνει την προσοχή του στην επίτευξη των στόχων ώστε να επιλυθεί το πρόβλημα και αφετέρου το άτομο αισθάνεται αποτελεσματικό και έχει την αίσθηση του ελέγχου. (Folkman and Moskowitz, 2000)

18 Στρατηγικές αντιμετώπισης και προσαρμογή Συμπερασματικά οι στρατηγικές που εστιάζονται στο πρόβλημα ασκούν θετική επίδραση στη προσαρμογή του ατόμου, ενώ οι στρατηγικές που εστιάζονται στο συναίσθημα θεωρούνται δυσ- προσαρμοστικές.

19 Εφαρμογή της θεωρίας του στρες στην υπόγονιμότητα H εφαρμογή της θεμελιώδους θεωρίας του στρες και της αντιμετώπισης του στην υπογονιμότητα μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση: των συνθηκών υπό των οποίων η υπογονιμότητα και η θεραπεία γονιμότητας μπορεί να προκαλέσει έντονο στρες και, των ρυθμιστικών εκείνων παραγόντων που μπορεί να διευκολύνουν ή να εμποδίσουν την προσαρμογή του ατόμου στο στρες της υπογονιμότητας και να επηρεάσουν την συναισθηματική του αντίδραση.

20 Eρωτήματα προς απάντηση Η παρουσίαση της βιβλιογραφίας σχετικά: Με τους προδιαθεσικούς/επιβαρυντικούς παράγοντες στρες κατά τη διάρκεια εξωσωματικής γονιμοποίησης Με την επίδραση του στρες στην έκβαση της εξωσωματικής γονιμοποίησης

21 Μεθοδολογία συστηματικής ανασκόπησης βιβλιογραφίας Συστηματική αναζήτηση σε ψυχολογικές και ιατρικές ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων (MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, Scopus και CINAHL) με λέξειςκλειδιά Κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού των υπό αξιολόγηση μελετών (π.χ. πρωτότυπη μελέτη, διεξαγωγή μελέτης μετά το 2000, ποσοτική ανάλυση, εξαρτημένες μεταβλητές άγχος, στρες, κατάθλιψη) Κριτήρια μεθοδολογικής αξιολόγησης των ερευνών (π.χ. τυχαιοποιημένη δειγματοληψία, χρήση έγκυρων ερωτηματολογίων)

22 Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

23 Ευρήματα ανασκόπησης -Παράγοντες κινδύνου- Οι παράγοντες κινδύνου που καθιστούν περισσότερο ευάλωτες τις υπογόνιμες γυναίκες στο στρες είναι : Χαρακτηριστικά προσωπικότητας όπως ο νευρωτισμός, η εσωστρέφεια, η απαισιοδοξία Γνωστική εκτίμηση της υπογονιμότητας ως γεγονός που σηματοδοτεί απώλεια ή απειλή Χαμηλή αντίληψη ελέγχου όσον αφορά την θεραπεία της υπογονιμότητας και την έκβαση της IVF Υιοθέτηση δυσπροσαρμοστικών στρατηγικών αντιμετώπισης του στρες Χαμηλή ικανοποίηση από την παρεχόμενη κοινωνική και συζυγική υποστήριξη

24 Συχνά συνυπάρχει ένα σύνολο παραγόντων που καθιστά κάποιες γυναίκες ιδιαίτερα ευάλωτες στο στρες. Μια γυναίκα με έντονο νευρωτισμό που τείνει να αντιλαμβάνεται ότι η υπογονιμότητα είναι ένα πολύ απειλητικό γεγονός για την ζωή της, νιώθει ότι δεν μπορεί να ασκήσει έλεγχο πουθενά, υιοθετεί στρατηγικές αντιμετώπισης που εστιάζονται στην αποφυγή και στην άρνηση της κατάστασης και αποφεύγει την αναζήτηση υποστήριξης από το κοινωνικό δίκτυο.

25 Στρες και συναίσθημα Δά Διάκριση των όρων «στρες», «άγχους» ά ή «δυσφορίας» συχνά συγχέονται ή/και χρησιμοποιούνται ως συνώνυμοι. Το στρες είναι άμεσα συνυφασμένο με το συναίσθημα διότι η ψυχική αντίδραση στο στρες προκαλεί τη δημιουργία συναισθημάτων. Το άγχος, η δυσφορία και η καταθλιπτική συμπτωματολογία φαίνεται ότι απαρτίζουν τη συναισθηματική αντίδραση του ατόμου στους στρεσογόνους εσωτερικούς ή εξωτερικούς παράγοντες και αφορούν την ψυχική διάθεση που δημιουργείται αφού προηγηθεί η διαδικασία της γνωστικής εκτίμησης.

26 Στρες και ασθένεια Ορισμένα συναισθήματα (π.χ. άγχος, κατάθλιψη) ) που δημιουργούνται όταν το άτομο αντιμετωπίζει ένα στρεσογόνο ερέθισμα σχετίζονται με την έναρξη και τη πορεία αρκετών ασθενειών. Οι κυριότερες ρ από αυτές είναι οι: γαστρεντερολογικές διαταραχές, καρδιαγγειακά νοσήματα (υπέρταση, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανακοπή), σακχαρώδης διαβήτης, καρκίνος, αυτοάνοσα νοσήματα (Miller, 1983).

27 Στρες και ασθένεια Τα αρνητικά συναισθήματα επιδρούν στη σωματική υγεία μέσω διαφόρων οδών και μηχανισμών: άμεσα μέσω του ενδοκρινικού, νευρικού και ανοσοποιητικού συστήματος και έμμεσα μέσω των επιδράσεων τους στις συνήθειες και στη συμπεριφορά του ατόμου.

28 Φαίνεται πως οι διαταραχές του συναισθήματος, αλλά και οι αγχώδεις διαταραχές, σχετίζονται με την ενεργοποίηση η του υποθάλαμο-υποφυσιακό- επινεφριδιακό άξονα, την έκκριση προ-φλεγμονωδών κυτοκκινών, την αύξηση των αιμοπεταλίων, την αύξηση της χοληστερίνης και την εναπόθεση αθηρωματικής πλάκας στο ενδοθήλιο των αγγείων και την απώλεια του παρασυμπαθητικού καρδιακού ελέγχου, καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακές παθήσεις και καρδιακή ανακοπή (Everson-Rose and Lewis, 2005).

29 Ενδοκρινολογία του στρες Σε καταστάσεις σωματικού ή ψυχολογικού στρες γίνεται: ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου- υπόφυσης- φλοιού και μυελού των επινεφριδίων και αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση της εκλυτικής ορμόνης της κορτικοτρoπίνης (CRH) από τον υποθάλαμο, εν συνεχεία την έκκριση της φλοιεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH) από την υπόφυση και τελικά την παραγωγή κατεχολαμινών (αδρεναλίνης, νοραδρεναλίνης, ντοπαμίνης) από τον μυελό των επινεφριδίων και κορτικοστεροειδών από τον φλοιό των επινεφριδίων (ως αντίδραση στον ερεθισμό του υποθαλάμου). Φαίνεται βέβαια ότι για την έκκριση των κορτικοστεροειδών απαιτούνται μεγαλύτερης έντασης ερεθίσματα ή έκθεση σε χρόνιο στρες (Morrison and Bennett, 2006).

30 Ενδοκρινολογία του στρες Η έκκριση των κορτικοστεροειδών ελέγχεται από την ACTH του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης με ένα ρυθμιστικό μηχανισμό αρνητικής ανάδρασης, η οποία πάλι (ACTH) βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο της CRH του υποθαλάμου με τον αντίστοιχο μηχανισμό αρνητικής ανάδρασης. Στα πλαίσια αυτού του μηχανισμού της αρνητικής ανάδρασης, τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα αναστέλλουν την παραγωγή ACTH και CRH. Σε κατάσταση έντονου ή χρόνιου στρες, ο μηχανισμός αρνητικής ανάδρασης της κορτιζόλης με σκοπό την μείωση της CRH και της ACTH δεν μπορεί να ενεργοποιηθεί θίόπως θα ήταν αναμενόμενο. (Torpy and Chrousos, 1996) Η μη ενεργοποίηση του μηχανισμού ανάδρασης οφείλεται στο γεγονός ότι σε κατάσταση στρες αυξάνεται η ευαισθησία των επινεφριδιακών κυττάρων στην ACTH και μειώνεται η ευαισθησία των κυττάρων της υπόφυσης (απευαισθητοποίηση) στα γλυκοκορτικοειδή.

31 Στρες και υπογονιμότητα H ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου- υπόφυσηςεπινεφριδίων ασκεί ανασταλτική δράση στην λειτουργία του άξονα υποθάλαμου-υπόφυσης-ωοθηκών (Kalantaridou et al., 2004). Η CRH αναστέλλει την απελευθέρωση της GnRH από τον υποθάλαμο (Vrekoussis et al., 2010), ενώ οι κατεχολαμίνες (ντοπαμίνη) και τα οπιοειδή του εγκεφάλου ασκούν κατασταλτική δράση στην έκκριση της GnRH. Τα γλυκοκορτικοειδή αναστέλλουν την έκκριση των γοναδοτροφινών LH και FSH από την υπόφυση, την παραγωγή οιστρογόνων από τις ωοθήκες καθώς και την παραγωγή προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο (Rabin et al., 1988, Rabin et al., 1990, Sakakura et al., 1975). Η ανασταλτική δράση του υποθάλαμο-υποφυσιακού- νεφριδιακό άξονα στον αντίστοιχο άξονα των ωοθηκών είναι υπεύθυνη για την υποθαλαμική αμηνόρροια του στρες που παρατηρείται σε περιόδους έντονου άγχους, κατάθλιψης, διατροφικών διαταραχών,, έντονης φυσικής δραστηριότητας η και υπογοναδισμού στην περίπτωση του συνδρόμου Cushing (Vrekoussis et al., 2010).

32 Στρες και υπογονιμότητα Yποδοχείς της CRH, μέσω των οποίων ασκεί την δράση της, βρίσκονται στους ιστούς των περισσότερων οργάνων του αναπαραγωγικού συστήματος (ωοθήκες, ενδομήτριο, σάλπιγγα, πλακούντας). Φαίνεται επίσης ότι η δράση της CRH είναι οιστρογονοεξαρτώμενη εφόσον τα οιστρογόνα μπορούν να επηρεάζουν την λειτουργία και να διεγείρουν την έκφραση του CRH γονιδίου (Vamvakopoulos and Chrousos, 1993).

33 Στρες και έκβαση IVF Μπορεί το στρες να επιδράσει δυσμενώς στην έκβαση της εξωσωματικής γονιμοποίησης εφόσον γίνει έλεγχος των βιολογικών παραγόντων που επιδρούν στην έκβαση της IVF;

34 Βιολογικοί παράγοντες και έκβαση εξωσωματικής γονιμοποίησης Οι βιολογικοί παράγοντες που έχουν προγνωστική αξία για την έκβαση της IVF: Hλικία της γυναίκας Διάρκεια, τύπος (πρωτοπαθής/δευτεροπαθής) και αιτιολογία της υπογονιμότητας Αριθμός προηγούμενων κύκλων IVF Αριθμός ληφθέντων ωαριών, αριθμός και ποιότητα εμβρύων προς μεταφορά Ορμονικοί δείκτες (οιστραδιόλη, FSH) (Lintsen et al., 2007, Μatalliotakis et al, 2008, Wang et al, 2008, van Loendersloot et al, 2010)

35 Συνολική προγνωστική αξία του μοντέλου των βιολογικών παραγόντων είναι μέτρια (c index ). (Τempleton et al, 1996, Strandell et al., 2000, Lintsen et al., 2007, Μatalliotakis et al, 2008, Wang et al, 2008, van Loendersloot et al, 2010)

36 Θα μπορούσε το ψυχολογικό στρες ρςνα μειώσει τα ποσοστά επιτυχίας της IVF?

37 Study Sample Dependent variable Association size Gourounti et al., 160 Infertility related stress, 2011 anxiety, depression Negative Karlidere et al, Anxiety, depression Negative Smeenk et al, Anxiety, depression Negative Boivin and Schmidt Infertility related stress Negative Verhaak et al, Anxiety, depression Negative Lancastle and Boivin, Anxiety Negative Smeenk et al, 2001b 291 Anxiety, mood, depression Negative for depression Verhaak et al, Anxiety, mood, Negative for depression (no depression assoc with anxiety) Galinelli et al, Anxiety Negative Koryntona et al, Anxiety, depression Negative

38

39 Study Sample Dependent variable Association size Lintsen et al., Anxiety, depression No significant association Kakatsaki et al., 2009 Panagopoulou et al., 2006 Anderheim et al., Anxiety, depression, alexithymia* 342 Anxiety, depression, infertility related strain* 139 Psychological General Well Being No significant association No significant association No significant association Lovely et al., Anxiety* No significant association * Binary analysis

40 O αναδυόμενος τομέας της ψυχονευροενδοκρινολογίας μπορεί να προσφέρει κάποια εξήγηση για τους βιολογικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται και συνδέουν το ψυχολογικό στρες με τη σωματική υγεία και ασθένεια, συμπεριλαμβανομένης της υπογονιμότητας και της αρνητικής έκβασης της εξωσωματικής γονιμοποίησης (Cwikel et al., 2004).

41 Μηχανισμός επίδρασης του στρες στην υπογονιμότητα Ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου- υπόφυσης- επινεφριδίων και παραγωγή κατεχολαμινών από τον μυελό των επινεφριδίων και κορτικοστεροειδών από τον φλοιό των επινεφριδίων. Υπερπρολακτιναιμία. Αναστολή ή μείωση της έκκρισης γοναδοτροπινών (FSH, LH) και τελικά μη ανάπτυξη των ωοθυλακίων και αναστολή της ωορρηξίας (υποθαλαμική αμηνόρροια). (Tsigos & Chrousos, 2002, Cwikel et al, 2004)

42 Ωστόσο, στην εξωσωματική γονιμοποίηση η επίδραση του στρες είναι απίθανο να συμβαίνει μέσω αυτής της οδού, λόγω της εξωγενούς χορήγησης των γοναδοτροπινών σε συνδυασμό με GnRH αγωνιστή ή ανταγωνιστή. Tο αποτέλεσμα της κορτιζόλης στον άξονα των ωοθηκών φαίνεται ότι εξαρτάται από τα επίπεδα οιστρογόνων.

43 Σε μελέτη του Xiao και συνεργατών (1996) παρατηρήθηκε ότι η επίδραση του στρες στην έκκριση της LH εξαρτάται από την φάση του εμμηνορυσιακού κύκλου και από τα επίπεδα της οιστραδιόλης στο αίμα. Παρατηρήθηκε ότι σε μαϊμούδες που είχε προηγηθεί χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών και δεν βρίσκονταν υπό θεραπεία ορμονικής (οιστρογονικής) υποκατάστασης, ηεπίδραση ανοσολογικού στρες (μέσω έ χορήγησης ιντερλευκίνης -1α) είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της CRH και την ανάλογη μείωση της LH. Παρατηρήθηκε όμως, ότι σε μαϊμούδες που είχε προηγηθεί χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών και βρίσκονταν υπό θεραπεία ορμονικής (οιστρογονικής) υποκατάστασης ή/και σε μαϊμούδες που δεν είχαν υποβληθεί σε χειρουργική αφαίρεση ωοθηκών η επίδραση του ανοσολογικού στρες, ρς, στο μέσο της ωοθηλακικής φάσης του κύκλου, είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της LH.

44 Σε μελέτη των Puder και συνεργατών (2000) διερευνήθηκε η επίδραση της πρόκλησης ήπιου ανοσολογικού στρες (μέσω χορήγησης ενδοτοξίνης και μέσω χορήγησης ACTH), στα επίπεδα της LH εμμηνοπαυσιακών γυναικών με ή χωρίς ρς οιστρογονική υποκατάσταση. Παρατηρήθηκε ότι στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες χωρίς θεραπεία οιστρογονικής υποκατάστασης η χορήγηση ενδοτοξίνης ή ACTH δεν προκάλεσε αύξηση της LH. Παρατηρήθηκε όμως, ότι στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες που βρίσκονταν υπό θεραπεία οιστρογονικής υποκατάστασης η χορήγηση ενδοτοξίνης ή ACTH είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της LH. Και στις δύο ομάδες γυναικών παρατηρήθηκε αύξηση των επιπέδων της κορτιζόλης και της προγεστερόνης.

45 Στην παρουσία έντονου οιστρογονικού περιβάλλοντος, όπως αυτού που υπάρχει κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης, η ενεργοποίηση του άξονα των επινεφριδίων μπορεί να οδηγήσει σε διέγερση της υπόφυσης και σε πρώιμη απελευθέρωση της LH (Puder et al., 2000, Neromnaschy et al., 2007), η οποία μπορεί να επηρεάσει την ωρίμανση και τον αριθμό των ωοθυλακίων καθώς και την χρονική στιγμή της ωοθυλακιορρηξίας. (Humaidan et al., 2002)

46 Προτάσεις για υποστηρικτική φροντίδα και συμβουλευτική καθοδήγηση κατάλληλα εκπαιδευμένη ομάδα επαγγελματιών που να περιλαμβάνει μια εξειδικευμένη μαία, ψυχολόγο και κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό. στόχος είναι να ελαχιστοποιηθούν οι επιβαρυντικοί παράγοντες και να ενισχυθούν οι προστατευτικοί παράγοντες.

47 Προτάσεις για υποστηρικτική φροντίδα και συμβουλευτική καθοδήγηση Ρεαλιστική ενίσχυση της αίσθησης προσωπικού ελέγχου. Γνωσιακή-συμπεριφορική συμπεριφορική μεθόδος θα μπορούσε να βοηθήσει στην αλλαγή της πρωτογενούς γνωστικής αντίληψης της υπογονιμότητας (θετική επανεκτίμηση της υπογονιμότητας, αναδιάρθρωση κεντρικών στόχων ζωής, προσδιορισμός εναλλακτικών τρόπων για την εκπλήρωση των ονείρων και την ευτυχία)

48 Προτάσεις για υποστηρικτική φροντίδα και συμβουλευτική καθοδήγηση Αποθάρρυνση των δυσπροσαρμοστικών στρατηγικών αντιμετώπισης (αποφυγή φ και άρνηση) η) και ενθαρρύνση της υιοθέτησης στρατηγικών που μπορούν να ενισχύσουν την αίσθηση ελέγχου. Προσδιορισμός των λόγων συζυγικής ρ ρ μ ς γ ζ γ ής σύγκρουσης.

49 Συζήτηση-Συστάσεις -στρες και έκβαση IVF- Μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και μια πρόσφατη μεταανάλυση κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ψυχολογικές παρεμβάσεις και η ψυχοθεραπεία οδήγησαν σε μείωση του στρες, καθώς και σε αύξηση των ποσοστών σύλληψης. (de Liz and Strauss, 2005, Hammerli et al., 2009)

50 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ