Εµβοές. Αριστείδης Αθανασιάδης-Σισµάνης, MD, FACS Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας-Χειρουργικής κεφαλής και Πανεπιστήµιο Αθηνών

Transcript

1 Εµβοές Αριστείδης Αθανασιάδης-Σισµάνης, MD, FACS Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας-Χειρουργικής κεφαλής και Πανεπιστήµιο Αθηνών Τραχήλου Με τον όρο εµβοή εννοούµε την αντίληψη κάποιου ήχου κατά την απουσία ενός ηχητικού ερεθίσµατος. Η πάθηση αυτή προσβάλει τους ανθρώπους από την αρχαιότητα, ενώ η πρώτη της περιγραφή εµφανίστηκε ήδη το 2500 π.χ. στους πάπυρους του Ebers. Παρά τις πρόσφατες εξελίξεις στην έρευνα των εµβοών, πολλές φορές οι θεράποντες ιατροί δίνουν λάθος πληροφορίες στους ασθενείς τους, λέγοντάς τους ότι δεν υπάρχει καµία θεραπεία ή ότι πρέπει να µάθουν να ζουν µε το πρόβληµα αυτό. Παρά το γεγονός ότι πράγµατι δεν υπάρχει θεραπεία για πολλούς τύπους εµβοών, κάτι ανάλογο µε πολλές άλλες ασθένειες συµπεριλαµβανοµένου του καρκίνου, υπάρχουν διάφοροι µέθοδοι αντιµετώπισης των εµβοών, που συχνά πετυχένουν ένα ικανοποιητικό αποτέλεσµα και προσφέρουν σηµαντική ανακούφιση σ αυτά τα άτοµα. Οι εµβοές µπορεί να ταξινοµηθούν σε εµβοές ήπιας και σοβαρής µορφής. Οι ήπιας µορφής είναι µερικές φορές αντιληπτές από τον ασθενή περιστασιακά ή µόνο όταν βρίσκεται σε ήσυχο περιβάλλον και συνήθως δεν δηµιουργούν ιδιαίτερο πρόβληµα. Οι σοβαρής µορφής αποτελούν ένα πολύ ενοχλητικό σύµπτωµα, το οποίο συχνά επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Σε ορισµένους ασθενείς, οι εµβοές µπορεί να σχετίζονται µε υπερακουσία (µειωµένη ανοχή σε ήχους), η οποία να είναι επίσης ένα πολύ ενοχλητικό σύµπτωµα. Οι παράγοντες που σχετίζονται µε εµβοές είναι οι εξής: ηλικία, φύλο, φυλή και βαρηκοΐα. Οι εµβοές είναι πιο συχνές σε ασθενείς ηλικίας από 50 έως και 71 ετών, αν και µπορεί να παρουσιαστούν και σε νεότερα άτοµα. Στην οµάδα των ατόµων ηλικίας από 20 έως 29 ετών, οι εµβοές έχουν αναφερθεί σε ποσοστό 4,7% έναντι 12,1% στην οµάδα των ατόµων ηλικίας από 60 έως 69 ετών. Οι άντρες ηλικίας άνω των 65 ετών προσβάλλονται πιο συχνά από τις γυναίκες της αντίστοιχης ηλικίας (12% έναντι 7%). Οι εµβοές απαντώνται πιο συχνά στους Καυκάσιους από ότι στους Αφροαµερικάνους (9% έναντι 5,5%) και η συχνότητα των εµβοών αυξάνεται ανάλογα µε την σοβαρότητα κάθε συνυπάρχουσας βαρηκοΐας.

2 Αιτιολογία Στην πλειοψηφία των ασθενών που πάσχουν από εµβοές συνυπάρχει µία βαρηκοΐα, παρόλο που πολλοί άλλοι παράγοντες και κλινικές καταστάσεις µπορεί να είναι υπεύθυνες για το σύµπτωµα αυτό. Σε µία µελέτη, ποσοστό 75% των ασθενών µε εµβοές είχαν κατά µέσο όρο απώλεια ακοής 30 db µεταξύ των συχνοτήτων από 3 έως 8 khz. Η συχνότητα των εµβοών αντιστοιχεί συνήθως στην συχνότητα της απώλειας ακοής. Η έκθεση σε θόρυβο αποτελεί µία κοινή αιτία πρόκλησης εµβοών. Άλλες αιτίες είναι: η πρεσβυακουσία, η νόσος του Menière, η χρόνια ωτίτιδα, η ωτοσκλήρυνση, τα ακουστικά νευρινώµατα, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, και οι κακώσεις της αυχενικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης. Οι εµβοές επίσης µπορεί να αποτελούν σύµπτωµα δυσλειτουργίας της κροταφογναθικής άρθρωσης, συνδυαζόµενο µε ύπαρξη αισθήµατος πληρότητας του αυτιού, πόνο/ δυσανεξία, ευαισθησία κατά την πίεση της πάσχουσας άρθρωσης Φάρµακα που περιέχουν ασπιρίνη και αντιφλεγµονώδεις ουσίες µπορεί να προκαλέσουν εµβοές ή να επιτείνουν τις ήδη υπάρχουσες. Ορισµένοι ασθενείς δεν γνωρίζουν ότι λαµβάνουν ένα φαρµακευτικό προιόν που περιέχει ασπιρίνη. Διεγερτικές ουσίες όπως η καφεΐνη, που περιέχεται στον καφέ, στην κόλα και στο τσάι όπως επίσης και η νικοτίνη, µπορεί επίσης να επιτείνουν τις εµβοές. Οι συναισθηµατικές διαταραχές, όπως η κατάθλιψη και το άγχος, είναι συχνά παρούσες σε ασθενείς που πάσχουν από εµβοές. Ποσοστό από 28% έως 60% των ασθενών που πάσχουν από σοβαρής µορφής εµβοές έχει αναφερθεί ότι παράλληλα πάσχουν από κατάθλιψη. Παρά την κλασσική θεωρία ότι ο κοχλίας αποτελεί το σηµείο προέλευσης των εµβοών, πρόσφατες µελέτες έχουν αποκαλύψει σηµαντικά στοιχεία ότι οι περισσότεροι τύποι εµβοών σοβαρής µορφής οφείλονται σε διαταραχές της ακουστικής οδού και του κεντρικού νευρικού συστήµατος.

3 Εκτίµηση Ακοολογικός έλεγχος Ένα ακοόγραµµα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από εµβοές. Ακτινολογικός έλεγχος Γίνεται επιλεκτικά κυρίως σε άτοµα µε µονόπλευρη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα (Βαρηκοΐα νευρικού τύπου) για τον αποκλεισµό ενός ακουστικού νευρινώµατος. Θεραπεία Γενικά µέτρα Η θετική στάση και συµπαράσταση του θεράποντος γιατρού είναι ζωτικής σηµασίας. Τα αρνητικά σχόλια, όπως «Δεν υπάρχει τίποτα που µπορεί να γίνει και πρέπει να µάθετε να ζείτε µε αυτό», δεν έχουν καµία απολύτως θέση, αντενδείκνυνται και καταδικάζονται. Αυτή η απαράδεκτη έκφραση από το γιατρό έχει συχνά µία απίστευτα αρνητικά επίπτωση στους ασθενείς αυτούς και µπορεί να επιφέρει περαιτέρω απογοήτευση, κατάθλιψη και επιδείνωση των εµβοών. Η πλειονότητα των πασχόντων από εµβοές δεν βιώνουν ούτε κατάθλιψη ούτε ενόχληση από το πρόβληµά τους. Οι ασθενείς όµως που συνήθως παραπονιούνται για τις εµβοές τους πάσχουν συχνά ήδη από κατάθλιψη. Σε άτοµα µε εµβοές που αναπτύσσουν κατάθλιψη, συνιστάται να χορηγούνται αντικαταθλιπτικά. Οι πάσχοντες πρέπει να κατανοήσουν ότι η κατάθλιψη µειώνει τον ουδό της αντίληψης των εµβοών και ότι η αποτελεσµατική θεραπεία της, όχι µόνο τους κάνει να αισθάνονται καλύτερα, αλλά συχνά µειώνει και την αντίληψη των εµβοών. Άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις, όπως η υπνική άπνοια πρέπει να διαγνωστούν και να αντιµετωπισθούν ανάλογα. Η συζήτηση των εργαστηριακών αποτελεσµάτων µε τον ασθενή είναι πολύ σηµαντική και εφόσον κάθε σοβαρό νόσηµα έχει αποκλειστεί, ο ασθενής πρέπει να ενηµερωθεί κατάλληλα. Αναφερόµενοι στη βασική λειτουργία του µηχανισµού ακοής του αυτιού µε την επίδειξη σχεδιαγραµµάτων και τη χρήση όσο το δυνατόν απλοϊκής ορολογίας, ο ασθενής µπορεί να βοηθηθεί πάρα πολύ. Οι ασθενείς µε πρόσφατη

4 εκδήλωση εµβοών θα πρέπει να πληροφορούνται ότι το σύµπτωµα αυτό µειώνεται σε ένταση τις περισσότερες φορές µε την πάροδο του χρόνου και ότι µόνο σε ένα µικρό ποσοστό περιστατικών εµµένει ή και αυξάνει σε ένταση. Πολλοί ασθενείς ανησυχούν ιδιαίτερα, γιατί έχουν την εντύπωση ότι πάσχουν από µία σοβαρή ασθένεια, όπως ένα όγκο εγκεφάλου ή νιώθουν ότι θα χάσουν πλήρως την ακοή τους. Άλλοι στεναχωριούνται λόγω πρόκλησης αϋπνίας ή αδυναµίας πνευµατικής συγκέντρωσης µε αντίκτυπο στην εργασία τους. Πιστεύεται ότι σε πολλούς ασθενείς µε εµβοές υπάρχει ένας «φαύλος κύκλος» µεταξύ των εµβοών και του φόβου/ άγχους, που προκαλείται από αυτές και ότι το τελευταίο µπορεί να είναι υπεύθυνο της αύξησης του επιπέδου της αντίληψης και της διάρκειας των εµβοών. Είναι αξιοσηµείωτο το υψηλό ποσοστό των ασθενών, ιδιαίτερα εκείνων που πάσχουν από µία ήπια µορφή, που βρίσκει άµεση ανακούφιση µετά από την ενηµέρωση για την καλοήθη φύση του προβλήµατός τους. Με τον τρόπο αυτό πολλοί από τους παραπάνω πάσχοντες σταµατούν να ψάχνουν για περαιτέρω ιατρική βοήθεια. Οι ασθενείς ενηµερώνονται για την αποφυγή έκθεσης σε έντονο θόρυβο και την λήψη ερεθιστικών ουσιών, όπως η καφεΐνη και η νικοτίνη. Είναι επίσης σηµαντική η υπενθύµιση ότι η καφεΐνη δεν περιέχεται µόνο στον καφέ, αλλά επίσης και στο τσάι, την κόλα και τη σοκολάτα. Πρέπει να αποφεύγεται η λήψη φαρµακευτικών σκευασµάτων που περιέχουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ και τα µηστεροειδή αντιφλεγµονώδη. Επίσης είναι χρήσιµες οι τεχνικές ηχοκάλυψης στο σπίτι, όπως ένας εφυγραντήρας δωµατίου, η απαλή µουσική ή η ρύθµιση της βελόνας του ραδιοφώνου µεταξύ των σταθµών και η παραγωγή ενός θορύβου ευρέως φάσµατος. Οι δύο πιο διαδεδοµένες τεχνικές για την αντιµετώπιση των εµβοών σήµερα είναι η ηχοκάλυψη (masking) και η θεραπεία επανεκπαίδευσης για τις εµβοές (Tinnitus retraining therapy - TRT). Η πρώτη τεχνική εφαρµόστηκε από τον Dr. Vernon, ενώ η δεύτερη από τον Dr. Jastreboff. Παρακάτω ακολουθεί µία περίληψη ων τεχνικών αυτών, καθώς και περιγραφή άλλων τεχνικών που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία. Ηχοκάλυψη των εµβοών Η ηχοκάλυψη περιλαµβάνει την εφαρµογή ενός εξωτερικού ήχου για την επικάλυψη των εµβοών. Πολλοί ασθενείς ανέχονται αυτό τον ήχο καλύτερα σε σχέση µε τις εµβοές τους και µε τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται µία σηµαντική ανακούφιση. Η

5 πρωτοπόρος εργασία του Vernon και συνεργατών αποκάλυψε ότι οι εµβοές µπορεί να επικαλυφθούν επιτυχώς σε ποσοστό 95% των ασθενών µε τη χρήση ενός ήχου κάλυψης, που εκπέµπεται από έναν ειδικό εξοπλισµό. Η ηχοκάλυψη µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε φορητές συσκευές ηχοκάλυψης ή µε ηχογραφηµένο ήχο. Φορητές συσκευές ηχοκάλυψης Ακουστικά βαρηκοΐας. Όπως προαναφέρθηκε, η πλειοψηφία των ασθενών που πάσχουν από εµβοές έχουν βαρηκοΐα και οι εµβοές τους συνήθως αναλογούν στην συχνότητα της βαρηκοΐας τους. Τα ακουστικά βαρηκοΐας παρέχουν ένα είδος ηχοκάλυψης λόγω της ενίσχυσης των ήχων του περιβάλλοντος, γεγονός που επικαλύπτει ηχητικά τις εµβοές. Τα ακουστικά βαρηκοΐας είναι χρήσιµα για τους ασθενείς που πάσχουν από βαρηκοΐα και η συχνότητα των εµβοών τους είναι ίση ή µικρότερη από 4 khz περίπου, επειδή οι φυσιολογικοί ήχοι του περιβάλλοντος είναι χαµηλότεροι από την συχνότητα αυτή. Τα ενδοωτιαία ακουστικά βαρηκοΐας έχουν το µειονέκτηµα της ενίσχυσης των χαµηλών συχνοτήτων, λόγω της προκαλούµενης πλήρους απόφραξης του έξω ακουστικού πόρου, µε αποτέλεσµα την πιθανή ενίσχυση των εµβοών. Σε τέτοιες περιπτώσεις η αντικατάσταση των ακουστικών αυτών µε ένα οπισθοωτιαίο ακουστικό βαρηκοΐας µπορεί να διορθώσει το προαναφερθέν πρόβληµα. Στους ασθενείς που πάσχουν από αµφοτερόπλευρες εµβοές απαιτείται συνήθως η χρήση ακουστικών βαρηκοΐας αµφοτερόπλευρα. Συσκευές ηχοκάλυψης των εµβοών. Οι συσκευές ηχοκάλυψης των εµβοών παράγουν ένα θόρυβο βόµβο, έχουν παρόµοιο σχήµα µε τα ακουστικά βαρηκοΐας, και έχουν ειδικό ρυθµιστή που µπορεί να χρησιµοποιηθεί από το χρήστη ώστε να επιλέγεται η ιδανική συχνότητα για την επίτευξη ηχοκάλυψης στο δυνατόν χαµηλότερο επίπεδο θορύβου. Οι συσκευές αυτές παρουσιάζουν ποικίλες προδιαγραφές και έχουν τη δυνατότητα παραγωγής θορύβου, η συχνότητα του οποίου µπορεί να κυµαίνεται από 1 khz έως περίπου και 15 khz. Οι συσκευές αυτές συνιστώνται για τους ασθενείς εκείνους µε φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική ακοή. Για τους ασθενείς που πάσχουν από αµφοτερόπλευρες εµβοές απαιτείται συνήθως η χρήση συσκευών ηχοκάλυψης αµφοτερόπλευρα.

6 Συσκευές εµβοών. Οι συσκευές αυτές αποτελούν ένα συνδυασµό ενός ακουστικού βαρηκοΐας υψηλών συχνοτήτων και µίας συσκευής ηχοκάλυψης των εµβοών εντός της ίδιας µονάδας. Οι συσκευές ηχοκάλυψης των εµβοών µπορεί να είναι ενδοωτιαίες ή οπισθοωτιαίες και συνιστώνται για τους ασθενείς µε εµβοές και βαρηκοΐα στα 4 KHz ή λιγότερο. Θεραπεία επανεκπαίδευσης των εµβοών (Tinnitus retraining therapy) Η θεραπεία επανεκπαίδευσης των εµβοών (Tinnitus retraining therapy - TRT) βασίζεται στον κάµατο του νευρικού συστήµατος που ορίζεται ως «φαινόµενο κατά το οποίον η ανταπόκριση του νευρικού συστήµατος µειώνεται ή αναστέλλεται κατά τη διάρκεια συνεχόµενων ερεθισµών». Έχει προταθεί ότι το φαινόµενο της κόπωσης των εµβοών επιτυγχάνεται µε την εξασθένιση και εξάλειψη των λειτουργικών συνδέσεων µεταξύ των ακουστικών οδών από την µία πλευρά και του λιµβικού και του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος από την άλλη. Η τεχνική αυτή αναπτύχθηκε από τους Jastreboff και συνεργατών και περιλαµβάνει τη διεξοδική ενηµέρωση του ασθενούς και τη χρήση επιτραπέζιων και φορητών συσκευών παραγωγής ήχων [Tranquil Moments από το Brookstone ( το Travel Sound Soother 20 από το Sharper Image ( και φορητές γεννήτριες παραγωγής θορύβου µε παρόµοια λειτουργία µε αυτές που προσφέρουν ηχοκάλυψη των εµβοών. Επίσης µπορούν να χρησιµοποιηθούν προσωπικές συσκευές ήχου, όπως συσκευές CD και MP3, οι οποίες παίζουν τα CD του Petroff ή των Moses-Lang. Η θεραπεία επανεκπαίδευσης των εµβοών είναι διαφορετική από τη θεραπεία ηχοκάλυψης. Στην πρώτη, το επίπεδο του ήχου που παράγεται από την συσκευή ήχων πρέπει να βρίσκεται σε κατώτερο επίπεδο σε σχέση µε αυτό της αντιλήψεως των εµβοών. Στη δεύτερη, η ένταση του ήχου είναι σε υψηλότερο επίπεδο από αυτή της αντιλήψεως των εµβοών. Οι συσκευές ήχου πρέπει να χρησιµοποιούνται για όσο δυνατό µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα κατά τη διάρκεια του χρόνου εγρήγορσης και σε ένα σταθερό επίπεδο. Η χορήγηση ηρεµιστικών αντενδείκνυται, επειδή θεωρείται ότι παρεµβαίνουν στη διαδικασία προσαρµογής του εγκεφάλου. Η προτεινόµενη διάρκεια θεραπείας είναι τουλάχιστον για χρονικό διάστηµα 12 µηνών, ενώ έχει αναφερθεί σηµαντική βελτίωση των εµβοών σε ποσοστό µεγαλύτερο του 80% των περιστατικών. Η θεραπεία

7 επανεκπαίδευσης για τις εµβοές µπορεί επίσης να είναι αποτελεσµατική και για την αντιµετώπισης ασθενών µε υπερακουσία. Άλλες µέθοδοι αντιµετώπισης των εµβοών Φαρµακευτική Η χορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρµάκων, όπως η νορτριπτυλίνη (Pamelor) και η αµιτριπτυλίνη (Elavil) είναι ωφέλιµη στους ασθενείς που πάσχουν από σοβαρής µορφής εµβοών. Έχει αναφερθεί ότι η παρουσία αϋπνίας σε άτοµα µε εµβοές αποτελεί το καλύτερο προγνωστικό στοιχείο ανταπόκρισης στη θεραπεία µε νορτριπτυλίνη. Παρόλα αυτά, πρέπει να είναι κανείς ενήµερος ότι η οικογένεια των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών µπορεί µερικές φορές να επιδεινώσει τις εµβοές. Η χορήγηση µελατονίνης, 3 mg προ του ύπνου, έχει αποδειχθεί ευεργετική σε δύο µελέτες, µία ανοικτή προοπτική και µία ακόµη προοπτική, τυχαιοποιηµένη, διπλή-τυφλή και µε έλεγχο του placebo µελέτη. Διαπιστώθηκε ότι το όφελος ήταν µεγαλύτερο στους ασθενείς µε υψηλά σκορ εµβοών και συνυπάρχουσα αϋπνία. Η απραζολάµη (Xanax) έχει επίσης ευεργετική δράση κατά των εµβοών. Έχει προταθεί µία δόση έναρξης 0,5 mg πριν από τη νυχτερινή κατάκλιση για χρονικό διάστηµα 2 εβδοµάδων, που ακολουθείται από 0,5 mg 2 φορές ηµερησίως για 2 εβδοµάδες και τέλος µία δόση συντήρησης 0,5 mg 3 φορές ηµερησίως. Το σκεύασµα Xanax XR έχει ηµίσεια ζωή 12 ωρών, ώστε η λήψη 0,5 mg το πρωί και 1 mg προ του ύπνου µπορεί να προσφέρει ανακούφιση για 24 ώρες. Αφού ο ασθενής βιώσει για µία χρονική περίοδο 4 ή 5 µηνών ανακούφιση από τις εµβοές του, αρχίζει µία προοδευτική µείωση της δοσολογίας του φαρµακευτικού σκευάσµατος µέχρι την ανεύρεση µίας κατώτερης, αλλά αποτελεσµατικής δοσολογίας. Εάν η απραζολάµη δεν αποδειχθεί αποτελεσµατική για τον έλεγχο των εµβοών δεν πρέπει να διακόπτεται άµεσα η λήψη της, αλλά σταδιακά ώστε να αποφευχθούν συµπτώµατα στέρησης. Τέλος, η απραζολάµη έχει βρεθεί ότι είναι εξίσου αποτελεσµατική και για τη θεραπεία της υπερακουσίας. Θεωρούµε ότι η απραζολάµη πρέπει να χορηγείται µόνο στους ασθενείς στους οποίους

8 απέτυχαν όλες οι άλλες µέθοδοι αντιµετώπισης των εµβοών, όπως η ηχοκάλυψη και η θεραπεία επανεκπαίδευσης. Η ενδοτυµπανική έγχυση γενταµυκίνης και στεροειδών µπορεί να είναι ωφέλιµη για τη θεραπεία των εµβοών σε ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο του Menière. Η ενδοτυµπανική γενταµυκίνη στους ασθενείς αυτούς έχει αναφερθεί ότι προκαλεί µείωση των εµβοών σε ποσοστό 65% των περιστατικών. Σε µία διπλή-τυφλή µελέτη µέτα-ανάλυσης µε τυχαίο placebo διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση της ουσίας gingko biloba ήταν αναποτελεσµατική. Διακρανιακή µαγνητική διέγερση και ηλεκτρική διέγερση του ακουστικού φλοιού Έχει βρεθεί ότι η διακρανική µαγνητική διέγερση µε επαναλαµβανόµενες χαµηλές συχνότητες (low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) και η ηλεκτρική διέγερση του ακουστικό φλοιού (electrical stimulation of the auditory cortex) είναι αποτελεσµατικές για τους ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες εµβοές. Οι δύο αυτοί µέθοδοι έχουν δώσει πολύ ενθαρυντικά στοιχεία για την αντιµετώπιση ασθενών µε χρόνιες εµβοές σοβαρής µορφής, είναι όµως ακόµα σε πειραµατικό στάδιο. Χειρουργική θεραπεία Για ασθενείς που πάσχουν από σύνδροµο αγγειακής συµπίεσης, οι εµβοές εξαλείφθηκαν πλήρως ή µειώθηκαν σε ποσοστό 40 έως 78% των περιστατικών µετά από µικροαγγειακή αποσυµπίεση του ακουστικού νεύρου. Οι εµβοές µετά από την αφαίρεση ενός ακουστικού νευρινώµατος, έχει βρεθεί ότι µειώνονται σε ποσοστό 40 µε 50% των ασθενών. Σε ένα όµως ποσοστό 50% των ασθενών, αναφέρεται ότι οι εµβοές επιδεινώθηκαν µετά την επέµβαση. Οι εµβοές στους ασθενείς που πάσχουν από ωτοσκλήρυνση, στην πλειονότητα των περιστατικών βελτιώνονται µετά από µια επιτυχή αναβολεκτοµή.