ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ.

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Των Κεραμυδά Βασιλική (ΑΕΜ:161) Χατζηκλωνίδου Δέσποινα (ΑΕΜ:11) Επιβλέπουσα καθηγήτρια: Κα Καρρά Θεοδώρα ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2013

2

3 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Των Κεραμυδά Βασιλική (ΑΕΜ:161) Χατζηκλωνίδου Δέσποινα (ΑΕΜ:11) Επιβλέπουσα καθηγήτρια: Κα. Καρρά Θεοδώρα ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2013

4 Copyright Κεραμυδά Βασιλική, Χατζηκλωνίδου Δέσποινα 2013 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος, All rights reserved Η έγκριση της πτυχιακής εργασίας από το τμήμα Νοσηλευτικής του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Καβάλας, δεν υποδηλώνει απαραίτητα και την αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων εκ μέρους του τμήματος. Εγκρίνεται προς παρουσίαση Η καθηγήτρια Κα. Καρρά Θεοδώρα ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ 2013

5 Βεβαιώνουμε πως η παρούσα πτυχιακή εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μας δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες και μη πηγές που αναφέρουμε, έχουμε παραθέσει τις πηγές στο τμήμα της βιβλιογραφίας. Υπογραφή

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ EΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο Σακχαρώδης διαβήτης τύπου Σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ινσουλίνη Κληρονομικότητα του διαβήτη: Μεταβολισμός Μεταβολισμός στο υγιές άτομο Μεταβολισμός στο διαβητικό άτομο Αίτια εμφάνισης νόσου ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο Κεφάλαιο 2 : Διατροφικές συστάσεις Υδατάνθρακες Δίαιτες με πολλούς υδατάνθρακες Φυτικές ίνες Πρωτεΐνες Διαιτητικό λίπος Βιταμίνες και άλατα Διαβήτης και οινόπνευμα Μετασχηματισμός των σακχάρων: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο Kεφάλαιο 3: Διαιτητική παρέμβαση και εκπαίδευση των διαβητικών Διατροφική παρέμβαση σε διαβητικό Ενέργεια Διατροφική αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου Διατροφική αντιμετώπιση του Σακχαρώδη διαβήτη τύπου Διατροφή εγκύων με σακχαρώδη διαβήτη Θερμιδικές ανάγκες Ανάγκες σε λευκώματα, βιταμίνες και μεταλλικά στοιχεία Σύνθεση του διαιτολογίου Διαιτολογικές συστάσεις σε ηλικιωμένους διαβητικούς Παχύσαρκοι ασθενείς Το σύστημα των ισοδύναμων γευμάτων Δίαιτες αδυνατίσματος για διαβητικά άτομα Δίαιτες με μέτριο έλλειμμα θερμίδων Πρωτεϊνικές ή κετογενείς δίαιτες Υποθερμική δίαιτα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο Kεφάλαιο 4 : Γλυκαιμικός δείκτης και γλυκαντικές ουσίες Γλυκαιμικός δείκτης Γλυκαντικές ουσίες

7 4.2.1 Σουκραλόζη Ασπαρτάμη Σακχαρίνη Ακετοσουλφάμη Γλυκοζίτες στεβιόλης ή γλυκαντικό από το φυτό στέβια Θερμιδογόνες γλυκαντικές ουσίες Φρουκτόζη-σορβιτόλη ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 : Κλινική εικόνα-διάγνωση-φαρμακευτική αγωγή Κλινική εικόνα Διάγνωση Φαρμακευτική αντιμετώπιση Για διαβήτη τύπου 1: ινσουλίνη Για διαβήτη τύπου 2: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 Ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 :Η σωματική άσκηση στο διαβητικό άτομο Διαβητικός τύπου Διαβητικός τύπου ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 Ο Κεφάλαιο 7 ο Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη Οι κυριότερες οξείες επιπλοκές: Διαβητική κετοξέωση: Υπερωσμωτική (μη κετωσική) κατάσταση: Οι κυριότερες χρόνιες επιπλοκές: Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια: Διαβητική νεφροπάθεια: Διαβητική νευροπάθεια: Μακροαγγειοπάθεια: Διαβητικό πόδι: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 Ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8: Στατιστικά στοιχεία ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΙ ΔΙΑΙΤΑ ΓΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ Ελληνικές συντομογραφίες γρ. ΔΑΓ ΔΟΔ ΔΝ κ.α κ.τ.λ κουτ. π.χ ΠΟΥ ΣΔ ΦΙ Φλυτζ. γραμμάρια Δοκιμασία Ανοχής Γλυκόζης Διεθνής Ομοσπονδία Διαβητικών Διαβητική Νεφροπάθεια και άλλα και τα λοιπά κουταλάκι παραδείγματος χάριν Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Σακχαρώδης Διαβήτης Φυτικές Ίνες φλυτζάνι Ξενόγλωσσες συντομογραφίες ADA BMI dl gr Kcal Kg Lt mg min ml American Diabetes Association Body Mass Index deciliter grammar kilocalorie kilogram liter milligram minute mililitere

9 LDL HDL VLDL Chol NPH Low Dentisty Lipoprotein High Dentisty Lipoprotein Very Low Dentisty Lipoprotein clolesterol Neutral Protamine Hagedorn

10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1. Σάκχαρα που περιέχονται σε ορισμένα τρόφιμα...19 Πίνακας 2. Εξίσωση Harris-Benedict Πίνακας 3. Απαιτούμενη ενέργεια το λεπτό ανάλογα με τη δραστηριότητα 34 Πίνακας 4. Αντενδείξεις στην υποθερμιδική δίαιτα..49 Πίνακας 5. Γλυκαιμικός δείκτης διαφόρων τροφών ανά 100 γραμμάρια.55 Πίνακας 6. Επιπολασμός...86

11 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1. Κληρονομικότητα του διαβήτη 08 Εικόνα 2. Επιπλοκές οργάνων λόγω έλλειψης ινσουλίνης..09 Εικόνα 3. Η πυραμίδα σύμφωνα με την «Μεσογειακή διατροφή».15 Εικόνα 4. Μεταβολισμός σακχάρων στην πέψη..27 Εικόνα 5. Η ζάχαρη «ανάμεσα» στον διαβήτη.63 Εικόνα 6. Διάγνωση Σακχαρώδη διαβήτη 68

12 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1: Φύλλο δείγματος διαβητικών.90 Πίνακας 2: Ηλικία ατόμων με Σακχαρώδη Διαβήτη 90 Πίνακας 3: Ηλικία εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη 91 Πίνακας 4: Κληρονομικότητα..91 Πίνακας 5: Τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη 92 Πίνακας 6: Είδος φαρμακευτικής αγωγής 92 Πίνακας 7: Μέτρηση του σακχάρου.93 Πίνακας 8: Διατροφικές συνήθειες πριν από τον Σακχαρώδη διαβήτη 93 Πίνακας 9: Είδος λίπους στο μαγείρεμα...94 Πίνακας 10: Κατανάλωση αλκοόλ 94 Πίνακας 11: Επιπλοκές της υγείας 95 Πίνακας 12: Άθληση των διαβητικών..95 ΠΙΝΑΚΕΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ Πίνακας 13: Γαλακτοκομικά..96 Πίνακας 14: Φρούτα..97 Πίνακας 15: Λαχανικά...98 Πίνακας 16: Κρέατα..99 Πίνακας 17: Δημητριακά..100 Πίνακας 18: Όσπρια..101 Πίνακας 19: Καφές-τσάι 101 Πίνακας 20 : Γλυκά 102 Πίνακας 21: Σωστή διατροφή και άθληση.103 Πίνακας 22: Σωστή διατροφή και αλκοόλ..103

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα έρευνα εκπονήθηκες στα πλαίσια του θεσμού της εγγραφής πτυχιακής εργασίας. Έχει σαν τίτλο «Διατροφικές συστάσεις στον Σακχαρώδη Διαβήτη» και αποτελεί μια ένωση θεωρητικού και ερευνητικού μέρους γύρω από τις διατροφικές επιλογές και συνήθειες που έχουν τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, καθώς επίσης και διατροφικές συστάσεις προς τα άτομα αυτά. Για την συλλογή των πληροφοριών χρησιμοποιήθηκε ένα ερωτηματολόγιο το οποίο δόθηκε για συμπλήρωση σε άτομα που έχουν σακχαρώδη διαβήτη σε κάποια φαρμακεία στην πόλη της Κομοτηνής και των Σερρών. Μετά την συμπλήρωση τους, τα ερωτηματολόγια επεξεργάστηκαν και έπειτα μετατράπηκαν σε στατιστικά δεδομένα που έδωσαν ασφαλή και έγκυρα συμπεράσματα τα οποία παρατίθενται στην παρούσα ανάλυση. Κάπου εδώ θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε την καθηγήτρια μας και εισηγήτρια της πτυχιακής εργασίας αυτής, κυρία Καρρά Θεοδώρα για την υπομονή και επιμονή της σε όλη τη διάρκεια της συγγραφής της εργασίας. Η συνολική επιμέλεια της για την σύνταξη τόσο στο γενικό, όσο και ερευνητικό μέρος της, και κυρίως η πολύ καλή συνεργασία της, ήταν σημαντική και πολύτιμη για την ολοκλήρωση της εργασίας. Έπειτα, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε θερμά όλα τα άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη και δέχτηκαν να μας βοήθησαν στην έρευνα μας συμπληρώνοντας, όπως προαναφέρθηκε και νωρίτερα, τα ερωτηματολόγια που τους δόθηκαν, καθώς επίσης και τους φαρμακοποιούς που μας δέχτηκαν στον χώρο εργασίας τους και μας επέτρεψαν με ευχαρίστηση να διεξάγουμε την έρευνα μας. Τέλος ευχαριστούμε πάρα πολύ τις οικογένειες μας και φυσικά τους φίλους μας για την αμέριστη βοήθεια και την ψυχολογική υποστήριξη τους.

14 EΙΣΑΓΩΓΗ Ο σακχαρώδης διαβήτης ΣΔ (Diabetes Mellitus) είναι αποτέλεσμα της διαταραχής του μεταβολισμού των σακχάρων, τα οποία εισάγονται μέσω της διατροφής στον οργανισμό. Η διαταραχή του μεταβολισμού των σακχάρων οφείλεται στη μικρή παραγωγή ή μη ικανοποιητική δράση της πεπτιδικής ορμόνης ινσουλίνης που παράγεται στο πάγκρεας από τα β-κύτταρα, τα οποία είναι οργανωμένα μαζί με άλλους κυτταρικούς τύπους σε νησίδες, τις λεγόμενες νησίδες του Langerhans. Κατά την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας - ΠΟΥ ο διαβήτης διακρίνεται σε δύο μορφές: α) στο Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 - ΣΔΤ1 και β) στο Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 -ΣΔΤ2. Ο πρώτος, που ονομάζεται και ινσουλινοεξαρτώμενος, είναι αυτοάνοσο νόσημα πολυπαραγοντικής αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από την καταστροφή των ινσουλινοπαραγωγών β-κυττάρων του παγκρέατος με συνέπεια την έλλειψη ινσουλίνης ενώ στην αιτιοπαθογένεια του εμπλέκονται γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Διακρίνεται σε αυτοάνοσο και ιδιοπαθή όπου στον αυτοάνοσο ΣΔ έχουμε παρουσία ενώ στον ιδιοπαθή απουσία αυτών των παραγόντων. Ο δεύτερος, που ονομάζεται και μη ινσουλινοεξαρτώμενος, χαρακτηρίζεται από διαταραχή στην έκκριση της ινσουλίνης και αντίσταση των περιφερικών ιστών σε αυτή. (Medlock, 2013) Εκτός από τα προαναφερθέντα είδη διαβήτη υπάρχουν και τα ακόλουθα: Γενετικά σύνδρομα που σχετίζονται με τη λειτουργία του β-κυττάρου (Σύνδρομα ΜΟDY) Γενετικά σύνδρομα που σχετίζονται με τη δράση της ινσουλίνης Παθήσεις της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (παγκρεατίτις, τραυματισμός, νεοπλασία κλπ.) Σακχαρώδης διαβήτης που συνοδεύει ενδοκρινοπάθειες Σακχαρώδης διαβήτης που εμφανίζεται μετά από λοιμώξεις (ερυθρά) Σακχαρώδης διαβήτης που οφείλεται σε φάρμακα Σακχαρώδης διαβήτης που εμφανίζεται κατά την κύηση Άλλα γενετικά σύνδρομα Tα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης αίματος είναι mg/dl ή mmol/lt ενώ κοινό χαρακτηριστικό όλων των τύπων ΣΔ είναι οι συγκεντρώσεις - 1 -

15 γλυκόζης αίματος σε τιμές μεγαλύτερες από τις φυσιολογικές. Η πιο συχνή μορφή διαβήτη είναι ο ΣΔΤ2 και ακολουθεί ο ΣΔΤ1. H Διεθνής Ομοσπονδία Διαβητικών ΔΟΔ εκτιμά ότι ο αριθμός των διαβητικών ξεπερνά τους παγκοσμίως, από τους οποίους τουλάχιστον άτομα πάσχουν από ΣΔΤ1, και τουλάχιστον άτομα από ΣΔΤ2. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, ο αριθμός των διαβητικών παρουσιάζει αυξητικές τάσεις και το 2025 αναμένεται να ξεπεράσει τα Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη από την Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Νοσηλευτών για τον Διαβήτη (Federation of European Nurses in Diabetes-FEND) και την ΔΟΔ που αφορά στην νόσο του διαβήτη στην Ευρωπαϊκή Ένωση, υπολογίζεται ότι άτομα ηλικίας μεταξύ 20 και 79 ζούσαν με το διαβήτη το 2006, ποσοστό που αντιστοιχεί σε 8.6% του ενήλικου πληθυσμού. Αυτός ο αριθμός αναμένεται να αυξηθεί σε 10% του ενήλικου πληθυσμού μέχρι το Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, ο συνολικός αριθμός των ατόμων με διαβήτη παγκοσμίως υπολογίζεται να φτάσει από τα εκατομμύρια ασθενών που έπασχαν το 2000 σε εκατομμύρια το 2030, και αυτοί οι αριθμοί είναι πιθανώς υποτιμημένοι. (Diabetes/index.food, 2012) - 2 -

16 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - 3 -

17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο - 4 -

18 Κεφάλαιο 1 Σακχαρώδης διαβήτης 1.1 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 υπάγονται όλοι οι διαβητικοί οι οποίοι είναι από τη διάγνωση του διαβήτη ινσουλινοεξαρτώμενοι ή χρειάστηκαν μόνιμη θεραπεία με ινσουλίνη το αργότερο ένα χρόνο μετά τη διάγνωση του διαβήτη. Στις περισσότερες περιπτώσεις διαβήτη τύπου 1, η διάγνωση γίνεται σε παιδική, εφηβική ή γενικά νεαρή ηλικία. Όμως η νεαρή ηλικία διάγνωσης δεν είναι αποκλειστικό χαρακτηριστικό του διαβήτη τύπου 1, εφόσον ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία ακόμη και στη γεροντική. Τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 δεν έχουν δυνατότητα έκκρισης ινσουλίνης, γι αυτό γρήγορα εμφανίζουν κέτωση, αν δεν κάνουν ινσουλινοθεραπεία. Ο ΣΔ τύπου 1 σχετίζεται με την ανεύρεση ορισμένων αντιγόνων ιστοσυμβατότητας και με την παρουσία αυτοαντισωμάτων κατά την έναρξη της νόσου. Σε περιπτώσεις που τα αυτοαντισώματα εμφανίζονται επί χρόνια μετά την έναρξη του διαβήτη, θεωρείται ότι οι διαβητικοί αυτοί έχουν ειδική μορφή διαβήτη που αναφέρεται σαν τύπος 1. Πιο σπάνια, για να γίνει η κατάταξη σε αυτόν τον τύπο διαβήτη, θα ήταν ιδανικό να επιβεβαιωθεί η μηδαμινή έκκριση ινσουλίνης και πεπτιδίου C.(Καραμήτσου, 1987) - 5 -

19 1.2 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 περιλαμβάνονται εκείνοι οι ασθενείς που δεν χρειάζονται από την αρχή ινσουλινοθεραπεία, ούτε ακόμη και μετά την παρέλευση ενός χρόνου από τη διάγνωση του διαβήτη. Η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 γίνεται συνήθως σε ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών, αλλά υπάρχουν και πιο σπάνια περιπτώσεις με διάγνωση σε μικρότερες ηλικίες, όπου όμως πρόκειται είτε για πολύ παχύσαρκα άτομα είτε για ειδικές μορφές κληρονομικού διαβήτη. Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν μειωμένη έκκριση ινσουλίνης. Στους παχύσαρκους διαβητικούς, κατά την έναρξη του διαβήτη τα επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα, μετά από φόρτιση μπορεί να είναι υψηλότερα από τα αντίστοιχα των φυσιολογικών μη παχύσαρκων. Η απάντηση σε έκκριση ινσουλίνης είναι φυσιολογική στο ερέθισμα της χορήγησης αρχινονός και τολβουταμίδης, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της νόσου. Στη φόρτιση με γλυκόζη, η έκκριση ινσουλίνης γίνεται καθυστερημένα, λείπει η πρώιμη φάση έκκρισης και η ινσουλίνη στο πλάσμα είναι λίγη για τις αντίστοιχες τιμές γλυκόζης. Παράλληλα υπάρχει αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης. Στους υπερβολικά παχύσαρκους ασθενείς, η έγκαιρη επάνοδος στο φυσιολογικό βάρος διορθώνει σε ένα βαθμό ή ακόμη και εντελώς τη διαταραχή του μεταβολισμού. Άνω του 80% των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 είναι παχύσαρκοι και η παχυσαρκία είναι σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας διαβήτη. Και μόνο ο περιορισμός των θερμίδων στο διαιτολόγιο χωρίς να έχει επιτευχθεί σημαντική ελάττωση του βάρους έχει σαν συνέπεια την μεταβολική βελτίωση. Χωρίς την σωστή τήρηση της δίαιτας και με την ελαχιστοποιημένη μυϊκή δραστηριότητα που χαρακτηρίζει τον σύγχρονο άνθρωπο, ο ΣΔ εξελίσσεται αργά-αργά σε μεγαλύτερη μεταβολική απορρύθμιση. Παρά το γεγονός όμως ότι μερικοί ασθενείς μπορεί να φθάσουν στο σημείο να χρειάζονται ινσουλίνη για τη ρύθμιση του διαβήτη τους, εξακολουθούν να μην είναι επιρρεπείς σε κετοξέωση γιατί διαθέτουν ενδογενή έκκριση ινσουλίνης. (Τσούντας, 2003) - 6 -

20 1.3 Ινσουλίνη Η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται από το πάγκρεας. Έχει τον κύριο ρόλο στο μεταβολισμό των συστατικών της τροφής, δηλαδή των λιπών, των πρωτεϊνών και κυρίως των υδατανθράκων, όπως είναι η γλυκόζη. Η ινσουλίνη επιτρέπει στη γλυκόζη που έχει απορροφηθεί από τις τροφές και κυκλοφορεί στο αίμα να μπει μέσα στα κύτταρα των διαφόρων οργάνων. Έτσι η γλυκόζη αφενός φεύγει από την κυκλοφορία, οπότε δεν αθροίζεται στο αίμα, και αφετέρου συμμετέχει σε απαραίτητες αντιδράσεις μέσα στα κύτταρα με κυριότερο σκοπό την παραγωγή ενέργειας. 1.4 Κληρονομικότητα του διαβήτη: Το φυσιολογικό γονίδιο επιτρέπει τη σύνθεση μιας φυσιολογικής πρωτεΐνης, της ινσουλίνης. Το γονίδιο που νοσεί όμως συνθέτει ινσουλίνη αλλοιωμένη και αδρανή. Σε ορισμένα άτομα το φυσιολογικό γονίδιο συνθέτει φυσιολογική ινσουλίνη σε επαρκή ποσότητα για να καταστήσει δυνατή τη ζωή, σε άλλα άτομα η ινσουλίνη δεν παράγεται και σε αυτό οφείλεται η κατάσταση της νόσου. (Παπαδόπουλος, 2009) - 7 -

21 Eικόνα 1: Kληρονομικότητα του διαβήτη - 8 -

22 Ο διαβήτης προκαλείται από την έλλειψη ινσουλίνης που εκκρίνεται από το πάγκρεας (1) στις νησίδες του Langerhans (2). Από τις επιπλοκές προσβάλλονται όργανα και ιστοί όπως: ο εγκέφαλος (3), ο πνεύμονας (4), η καρδιά (5), το ήπαρ (6), ο νεφρός (7)και οι αρθρώσεις (8) Εικόνα 2: Επιπλοκές οργάνων λόγω έλλειψης ινσουλίνης - 9 -

23 1.5 Μεταβολισμός Μεταβολισμός στο υγιές άτομο Το ανθρώπινο σώμα αποτελείται από άπειρα μικροσκοπικά στοιχεία, τα λεγόμενα κύτταρα για την ζωή των οποίων απαιτείται η μεταφορά θρεπτικών ουσιών σε αυτά, που αποτελούνται κυρίως από σάκχαρα, την ονομαζόμενη γλυκόζη. Η γλυκόζη εισέρχεται στα κύτταρα από το αίμα, όπου βρίσκεται σε αρκετά σταθερή πυκνότητα, περίπου στο 1 gr/l στο αίμα. Πρωταρχικό ρόλος στον έλεγχο της γλυκαιμίας δηλαδή της γλυκόζης που περιέχεται στο αίμα, έχει η ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι ένα χημικό προϊόν που παράγεται από έναν αδένα του ανθρώπινου οργανισμού, το πάγκρεας, και εισέρχεται στο αίμα σε διάφορες ποσότητες, ανάλογα με τις ανάγκες καθώς αυξάνεται κατά την σίτιση και ελαττώνεται με την νηστεία. Έξοδος της γλυκόζης από το αίμα: Η γλυκόζη συνεχώς περνάει από το αίμα στα κύτταρα για την ζωή των οποίων είναι απαραίτητη. Η διέλευση της στα κύτταρα ρυθμίζεται και διευκολύνεται από την ινσουλίνη. Είσοδος της γλυκόζης στο αίμα: Η γλυκόζη που περιέχεται στο αίμα επαρκεί για να διατηρήσει στη ζωή το άτομο μόνο για ένα χρονικό διάστημα, περίπου μία ώρα, εάν δεν ανανεώνεται συνεχώς. Η διαδικασία ανανέωσης πραγματοποιείται με δύο τρόπους: 1. Με την τροφή, διαμέσου της οποίας παίρνει ο οργανισμός τις κατάλληλες ουσίες και κυρίως υδατάνθρακες, όπως είναι το ψωμί, η ζάχαρη, τα ζυμαρικά, οι πατάτες κ.τ.λ. Η είσοδος των τροφών θα αύξανε απότομα την γλυκαιμία, αν το πλεόνασμα ζαχάρου δεν εγκλωβιζόταν στο ήπαρ με τη μορφή γλυκογόνου και στον λιπώδη ιστό με τη μορφή αποθεμάτων λιπαρών οξέων. Η ινσουλίνη διευκολύνει την συσσώρευση του γλυκογόνου και των λιπαρών οξέων. 2. Με την αποδέσμευση της γλυκόζης από το γλυκογόνο του ήπατος (γλυκογενόλυση) και με τη σύνθεση της από το ήπαρ, σε διαφορετικές ουσίες από εκείνες του σακχάρου, όπως λιπαρά οξέα ή πρωτεΐνες, στο διάστημα μεταξύ των γευμάτων και σε περίπτωση νηστείας. (Τσούντας, 2003)

24 1.5.2 Μεταβολισμός στο διαβητικό άτομο Στην περίπτωση του διαβήτη και ειδικά στον διαβήτη που οφείλεται σε ανεπαρκή παραγωγή ινσουλίνης από το πάγκρεας, ο οργανισμός πτωχεύει σε λευκώματα, που μετατρέπονται σε γλυκόζη και λιπαρά οξέα, τα οποία καίγονται για να παραχθεί ενέργεια, αλλά και σε ένδεια σακχάρων δίνουν μεγάλες ποσότητες όξινων σωματιδίων που ονομάζονται κετωσικά σώματα δηλαδή κετοξέωση. Η εμποδιζόμενη είσοδος της γλυκόζης στα κύτταρα και η έξαρση της γλυκογένεσης προκαλούν σημαντική αύξηση του σακχάρου στο αίμα (υπεργλυκαιμία). Καθώς αυξάνεται η γλυκαιμία, μια μικρή ποσότητα σακχάρων μπορεί να εισέλθει στα κύτταρα τα οποία, σε ένδεια ινσουλίνης παραβιάζουν κατά κάποιο τρόπο την είσοδο. Όμως η υπεργλυκαιμία δημιουργεί ορισμένα επακόλουθα, που αποτελούν και τα πρώτα συμπτώματα του διαβήτη. Αυτά είναι τα ακόλουθα: 1. Απώλεια σακχάρου με τα ούρα (γλυκοζουρία) γιατί όταν η γλυκόζη ξεπερνά την τιμή του 1,80 gr/l στο αίμα περνάει στα ούρα. Την απώλεια του σακχάρου ακολουθεί η αύξηση της όρεξης και η απώλεια βάρους. 2. Αύξηση της καθημερινής ποσότητας των ούρων (πολυουρία), γιατί το σάκχαρο πρέπει να διαλυθεί σε μια ορισμένη ποσότητα νερού, επομένως έχουμε αφυδάτωση του οργανισμού. 3. Σημαντική αύξηση δίψας (πολυδιψία) εξαιτίας της μεγάλης απώλειας υγρών με τα ούρα. (Καραμήτσου, 1987)

25 1.6 Αίτια εμφάνισης νόσου Για τον διαβήτη τύπου 1: κάποιο ρόλο έχει σίγουρα και η κληρονομικότητα, όσον αφορά την προδιάθεση ενός ατόμου να αναπτύξει διαβήτη. Ώμος πολλοί διαβητικοί τύπου 1 δεν είχαν ποτέ κανέναν συγγενή με διαβήτη. Όταν η πιθανότητα ενός παιδιού να εμφανίσει διαβήτη τύπου I είναι γενικά 0,5-1%, αυτή γίνεται περίπου 2% αν η μητέρα του έχει διαβήτη τύπου I, περίπου 6% αν πάσχει ο πατέρας και περίπου 15-20% αν πάσχουν και οι δύο γονείς. ( Μπέζος Δ. Σ., 2000) Εκτός από την κληρονομικότητα, το περιβάλλον παίζει επίσης κάποιο ρόλο, χωρίς όμως να υπάρχουν σίγουρα στοιχεία για συγκεκριμένους παράγοντες. Έχουν γίνει υποθέσεις για διάφορους ιούς και χημικές ουσίες, που μπορεί να γίνουν η αφορμή για να ξεκινήσει η αυτοάνοση διαδικασία που θα οδηγήσει στο διαβήτη. Έχει παρατηρηθεί επίσης ότι ίσως αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη όταν ένα μωρό τρέφεται από πολύ νωρίς (2ο-3ο μήνα) με αγελαδινό γάλα. Κοινός παρονομαστής είναι η ανάπτυξη αυτο-αντισωμάτων, τα οποία καταστρέφουν τα παγκρεατικά κύτταρα. Συνεπώς, δεν έχει καμία σχέση η κατανάλωση πολλών γλυκών και ζάχαρης, όπως μπορεί να πιστεύουν πολλοί. Ορισμένοι ιοί επίσης, είναι δυνατό να προκαλέσουν διαβήτη στον άνθρωπο μετά από προσβολή του παγκρέατος και την καταστροφή των νησιδίων του. Δεν υπάρχει αμφιβολία πως οι ιοί της ερυθράς και της παρωτίτιδας είναι δυνητικά διαβητογόνοι για τον άνθρωπο. Πάντως, παρότι οι ιώσεις ενισχύουν τον προϋπάρχοντα διαβήτη ή βοηθούν στο να εκδηλωθεί ΣΔ που υπάρχει σε λανθάνον στάδιο, ωστόσο αναφέρεται πως μόνο το 2% των περιπτώσεων ΣΔ τύπου Ι συνδέονται αιτιολογικά με ιώσεις. (Παπαδόπουλος, 2009)

26 Για τον διαβήτη τύπου 2: Πιο σημαντικό ρόλο έχει εδώ η κληρονομικότητα απ ότι στον τύπο Ι. Όταν υπάρχει πιθανότητα κάποιος να εμφανίσει διαβήτη τύπου 2 όταν δεν έχει συγγενείς που πάσχουν, πολλαπλασιάζεται περίπου x 5-10 φορές αν πάσχει κάποιος συγγενής 1ου βαθμού. Η προδιάθεση αυτή μπορεί να αφορά και τις δύο διαταραχές που συνεργάζονται για την εκδήλωση του διαβήτη, δηλαδή και την αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη και την ελαττωματική έκκριση ινσουλίνης. Πολύ σημαντικοί παράγοντες από τις επιδράσεις του περιβάλλοντος είναι η παχυσαρκία και η καθιστική ζωή. Αυτοί οι παράγοντες είναι που αυξάνουν ακόμα περισσότερο την αντίσταση στην ινσουλίνη ή αλλιώς μειώνουν την «ευαισθησία» στην ινσουλίνη. Μπορεί να είναι οι παράγοντες που θα κάνουν τη διαφορά μεταξύ μιας κατάστασης όπου απλά υπάρχει μειονεκτική έκκριση ινσουλίνης είναι όμως αρκετή για να καλύψει τις ανάγκες του οργανισμού και της άλλης κατάστασης, του έκδηλου διαβήτη. Αξίζει πάντως κι εδώ να ειπωθεί ότι η ζάχαρη και τα γλυκά δεν έχουν την απόλυτη ευθύνη για την ανάπτυξη διαβήτη, ίσως μόνο στο ποσοστό που τους αναλογεί όσον αφορά την παχυσαρκία που προκαλούν. ( Μπέζος Δ. Σ., 2000)

27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο

28 Κεφάλαιο 2 : Διατροφικές συστάσεις Κατά την πρόληψη, είναι φανερό πως εφόσον δεν μπορούμε να τροποποιήσουμε τα γονίδια μας, μεγάλη σημασία έχει η αποφυγή της παχυσαρκίας, η καθημερινή φυσική άσκηση και η διακοπή του καπνίσματος, και για πολλούς άλλους λόγους φυσικά. Αυτά είναι τα μέσα με τα οποία επιδιώκεται η μείωση της νοσηρότητας από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η δίαιτα πρέπει να είναι προσεγμένη με λίγες θερμίδες, με λίγα κορεσμένα ζωικά λίπη, άφθονα λαχανικά και φρούτα, όσπρια και δημητριακά και ψωμί ολικής άλεσης. Στην περίπτωση που συνυπάρχει η παχυσαρκία, η ελάττωση του βάρους έστω και κατά 10% έχει πολύ μεγάλη επίδραση στην πρόληψη και μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 κατά 10 χρόνια σε προδιατεθειμένα άτομα. Η πυραμίδα τροφών για εποπτική εξήγηση τροφών που πρέπει να καταναλώνονται λίγο, μέτρια ή με αφθονία. Έχει εφαρμογή κυρίως για τον μη διαβητικό πληθυσμό. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για διαβητικούς ασθενείς με μια μικρή τροποποίηση. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) Εικόνα 3 : H πυραμίδα των τροφών σύμφωνα με τη μεσογειακή διατροφή

29 2.1 Υδατάνθρακες Οι υδατάνθρακες έχουν ξεχωριστή σημασία, τόσο σε μια διατροφή που στοχεύει στην πρόληψη της εμφάνισης του σακχαρώδη διαβήτη, όσο και για τη δίαιτα που θέλει να ρυθμίσει τα επίπεδα του σακχάρου ενός διαβητικού ατόμου. Οι υδατάνθρακες είναι η κύρια πηγή ενέργειας για τον οργανισμό. Κατά τη διαδικασία της πέψης, τα ζάχαρα (απλοί υδατάνθρακες) και το άμυλο (σύνθετοι υδατάνθρακες) διασπώνται και απορροφώνται από το έντερο. Έπειτα, εισέρχονται στο αίμα και επηρεάζουν τα επίπεδα γλυκόζης σε αυτό. Οι υδατάνθρακες παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του μεταβολισμού. Οι διαιτητικές συστάσεις σε διαβητικούς ασθενείς, όσον αφορά τους υδατάνθρακες, καλύπτουν περίπου το 50-60% της συνολικής ημερήσιας πρόσληψης. Βρίσκονται στις αμυλούχες τροφές, στα ζυμαρικά, στο ρύζι, στις πατάτες, στα φρούτα, στα λαχανικά, στο γάλα, στη ζάχαρη. Ένα γραμμάριο υδατάνθρακα παρέχει στον οργανισμό μας 4 θερμίδες. Κάθε 15 γρ. υδατανθράκων μας δίνουν ένα ισοδύναμο υδατάνθρακα, που είναι το μέτρο σύγκρισης της ποσότητας υδατανθράκων παγκοσμίως. Με τα ισοδύναμα υδατάνθρακα, ο ασθενής μπορεί να υπολογίζει ακριβώς τη δόση της υπερταχείας ινσουλίνης, να καλύπτει τα γεύματά του και να μειώνει τα επίπεδα υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας που εμφανίζονται όταν δεν υπολογίζονται σωστά οι υδατάνθρακες. (Iatronet, 2012) Υπεργλυκαιμία εμφανίζεται όταν καταναλώνονται περισσότεροι υδατάνθρακες, οι οποίοι δεν καλύπτονται με την ινσουλίνη που χορηγείται ή που παράγεται από το πάγκρεας και δεν είναι ικανή να μεταβολίσει τη γλυκόζη η οποία καταναλώνεται από τον ασθενή. Γι αυτόν το λόγο, πρέπει να είναι ισορροπημένη η διατροφή του διαβητικού και να περιέχει σύνθετους υδατάνθρακες, ώστε το μεταγευματικό σάκχαρο (2 ώρες μετά το γεύμα) να είναι μέχρι 140 mg/dl. (Δημητρίου Ε. Κ, 1997)

30 2.1.1 Δίαιτες με πολλούς υδατάνθρακες Πολλοί ερευνητές εμφανίζονται ιδιαίτερα ενθουσιώδεις στις απόψεις τους για την προτίμηση διαιτολογίων με πολλούς υδατάνθρακες. Συνήθως στα διαιτολόγια αυτά περιλαμβάνονται μεγάλες ποσότητες φυτικών ινών. Με τα διαιτολόγια αυτά η μέση γλυκαιμία είναι χαμηλότερη και ελαττώνεται η LDL χοληστερόλη. Ωστόσο, άλλοι ερευνητές θεωρούν ότι οι δίαιτες με πολλούς υδατάνθρακες έχουν και μειονεκτήματα όπως η μεγαλύτερη μεταγευματική αύξηση γλυκόζης, η αύξηση των τριγλυκεριδίων, η μείωση HDL και η μικρή συνεργασία ασθενών που τελικά δεν εφαρμόζουν τις οδηγίες για λήψη περισσότερων υδατανθράκων. Με τις δίαιτες που περιέχουν πολλούς υδατάνθρακες η μέση γλυκαιμία βελτιώνεται σύμφωνα με ερευνητές, οι οποίοι όμως χρησιμοποιούν στις δίαιτες που χορηγούν μεγάλο ποσό φυτικών ινών. Το ποσό των φυτικών ινών που χρησιμοποιείται στις πειραματικές εφαρμογές των διαιτολογίων αυτών είναι συνήθως περισσότερο από το διπλάσιο της μέσης κατανάλωσης φυτικών ινών από τον γενικό πληθυσμό. Υπάρχει όμως η άποψη που ενισχύεται από την καθημερινή πείρα, ότι τέτοια ποσότητα φυτικών ινών είναι δύσκολο να είναι ανεκτή σε μακροχρόνια βάση. Οι υποστηρικτές των πολλών φυτικών ινών ισχυρίζονται πως τα άτομα που αρχίζουν δίαιτες με πολλές φυτικές ίνες μετά την αρχική δυσανεξία προσαρμόζονται και τις ανέχονται καλύτερα. Το όφελος από τις δίαιτες με πολλού υδατάνθρακες αποδίδεται μάλλον στις πολλές φυτικές ίνες παρά στους υδατάνθρακες. Το ευνοϊκό αποτέλεσμα από τις ίνες δεν υφίσταται σε δίαιτες με λίγους υδατάνθρακες. Επίσης, βρέθηκε ότι σε φυσιολογικά άτομα δεν παρατηρούνται όλα τα ευνοϊκά αποτελέσματα από τις πολλές φυτικές ίνες, όπως παρατηρούνται στους διαβητικούς. Δοκιμές με ισοθερμιδικές δίαιτες με πολλούς και λίγους υδατάνθρακες έδειξαν πως οι πολλοί υδατάνθρακες αυξάνουν την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη

31 Σύμφωνα με εργασία που δημοσιεύτηκε πρόσφατα σε διαβητικούς τύπου 2 οι πολλοί υδατάνθρακες, χωρίς ενίσχυση με πολλές ίνες, προκαλούν αύξηση της μέσης γλυκαιμίας των τιμών της ινσουλίνης στο πλάσμα και των τριγλυκεριδίων. Οι μελέτες με διαβητικούς τύπου 1 είναι σχετικά λίγες και μάλλον δεν είναι εύκολο να εξαχθούν από αυτές ακριβή συμπεράσματα (Καραμήτσου, 1987)

32 Πίνακας 1: Σάκχαρα που περιέχονται σε ορισμένα τρόφιμα (οι τιμές αναφέρονται σε 100 γραμμάρια τροφίμου και εκφράζονται σε χιλιοστόγραμμα.) Ζάχαρη 100 Φασόλια φρέσκα 22 Γάλα πρόβειο, γιαούρτι 4,2 Καραμέλεσ 95,7 Μπανάνες 20,7 Σαντιγύ 4 Άμυλο της πατάτας 87,4 Λωτοί 17,3 Μύζήθρα αγελαδινή 4 Κράκερς, ρύζι 82 Σταφίλια 17 Πιπεριές 3,7 Κριτσίνια 81 Σύκα φρέσκα, πατάτες 16 Ραδίκια 3,6 Μπισκότα (μέση τιμή) 79 Αράπικα φιστίκια 15,7 Μελιτζάνες 3,2 Ζυμαρικά 78 Μάγκο 15 Ελιές μαύρες 3 Μέλι 77,5 Πορτοκαλάδα 14,5 Στρείδια 3 Φρυγανιές,σιμιγδάλι 77 Μούσμουλα 14 Σπαράγγια 2,8 Αλεύρι καλαμποκιού 75 Μπιζέλια φρέσκα 14 Ραπανάκια, σπανάκια 2,5 Αλεύρι σιταριού 73 Φραγκοστάφυλλο 13,9 Φασολάκια 2,4 Σταφίδα 72,5 Ψάρι 12,6 Αγγούρι 2,2 Ζαχαρωτά (μέση τιμή)71,4 Χυμοί φρούτων (μέση Μαρούλι 2,1 τιμή) 12,4 Ζυμαρικά με αυγό 71 Ρόδι 12,3 Χαβιάρι 2 Ψωμί με λάδι 70 Μήλα, αχλάδια, Μυζήθρα πρόβεια, τυρί κουκουνάρι, δαμάσκηνα ροκφόρ 2 12 Σταφυδόψωμο 66,7 Ανανάς 11,5 Καραβίδες 2 Χουρμάδες 65,7 Αναψυκτικά 10,5 Κολοκυθάκια 2 Ζελέ φρούτων 65 Αμύγδαλα, φουντούκια, Αντίδια, μαρούλι 1,7 ινδική καρύδα 10 Γλυκό του φούρνου με Κεράσια 9,8 Τόνος με λάδι 1,6 βάση τη ζύμη 61,7 Σύκα ξερά 58,6 Μανταρίνια 9,4 Αντζούγες φρέσκες, χταπόδι 1,5 Μαρμελάδα (μέση τιμή)58 Βερίκοκα 9,1 Κοινό κρασί 1,4 Σοκολάτα γάλακτος 57 Καρότα, καρύδια 9 Χοιρινό κρέας 1,1 Κουκιά ξερά, μπιζέλια Ρούμι 9 Σέλινο 1 ξερά, κοινό ψωμί 56 Φακές 55 Πορτοκάλι, γκρέιπφρουτ 8 Ζαμπόν, ξερά λουκάνικα 0,8 Μαντολάτο, αμυγδαλωτό Αγκυνάρες 7,2 Ψάρι γλώσσα 0,8 55 Γάλα ζαχαρούχο Φράουλες 7 Μάραθος 0,7 συμπηκνωμένο 53,8 Ρεβίθια 52 Πεπόνι 6,5 Κρόκος αυγού, αυγό 0,6 Φασόλια ξερά, δαμάσκηνα Αβοκάντο 6 Σουπιά, καλαμάρια, ξερά 50 σιναγρίδα, σκουμπρί 0,6 Σφολιάτα 47,8 Μπρόκολα, κρεμμύδια 5 Πάπια 0,5 Κάστανα 41 Ελιές πράσινες 5 Βούτυρο 0,5 Σοκολάτα για γλυκά 40,6 Αγελαδινό γάλα 4,6 Αγριογούρουνο 0,4 Μανιτάρια ξερά 34,5 Γάλα κατσικίσιο 4,5 Γλώσσα βοδινή 0,4 Σιρόπια (μέση τιμή) 30 Κουνουπίδι 4,5 Γάυρος σε λάδι 0,2 Παγωτό 28,3 Καρπούζι 4,4 Μπέικον 0,2-19 -

33 2.1.2 Φυτικές ίνες Το ενδιαφέρον εστιάζεται πλέον και στην περιεκτικότητα των τροφών σε φυτικές ίνες. Η υψηλή περιεκτικότητα των τροφών σε φυτικές ίνες βελτιώνει τις τιμές γλυκόζης του αίματος και έμμεσα την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Οι φυτικές ίνες (ΦΙ), είναι τα συστατικά των φυτικών τροφών, τα οποία δεν μεταβολίζονται και δεν πέπτονται από το πεπτικό σύστημα του ανθρώπου. Οι σημαντικότερες ΦΙ είναι η κυτταρίνη, η ημικυτταρίνες, η πηκτίνες, τα κόμεα, η λιγνίνη και άλλα. Διακρίνονται στις δομικές που συμμετέχουν στη δομή του κυτταρικού τοιχώματος των φυτών (κυτταρίνη, λιγνίνη, πυκτίνες και μερικές ημικυτταρίνες ), στα κόμεα και τους αποθηκευτικούς πολυσακχαρίτες (εκτός από τις δεξτρίνες και τα άμυλα τα οποία δεν θεωρούνται ΦΙ, γιατί πέπτονται και απορροφώνται στο λεπτό έντερο). Ταξινομούνται επίσης ανάλογα με τη διαλυτότητα τους ή όχι στο νερό, σε ευδιάλυτες ΦΙ (πυκτίνες, μερικές ημικυτταρίνες, τα κόμεα και οι αποθηκευτικοί πολυσακχαρίτες) και σε μη διαλυτές ΦΙ (κυτταρίνη, λιγνίνες και μερικές ημικυτταρίνες).τροφές με ευδιάλυτες ΦΙ είναι κυρίως τα ώριμα φρούτα, η βρώμη, άλλα δημητριακά και τα όσπρια, ενώ μη διαλυτές ΦΙ περιέχουν τα λαχανικά, οι ξηροί καρποί, τα φρούτα, τα δημητριακά και τα όσπρια. Οι μηχανισμοί δράσης των ΦΙ στο γαστρεντερικό σύστημα δεν είναι ακόμη αποσαφηνισμένοι, αν και είναι προφανείς η επίδραση τους στο μεταβολισμό των υδατανθράκων. Γενικώς είναι γνωστό, ότι οι μη διαλυτές ΦΙ μειώνουν το χρόνο διάβασης των τροφών σε ολόκληρο το γαστρεντερικό σωλήνα και αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων. Αντιθέτως οι ευδιάλυτες ΦΙ έχουν την τάση να σχηματίζουν «ζελέ» που καθυστερεί την διάβαση των τροφών από το στομάχι και το λεπτό έντερο, δεν έχουν όμως καμία επίδραση στον όγκο των κοπράνων. Όλες αυτές οι ιδιότητες των ΦΙ πιθανόν να μειώνουν την απορρόφηση των υδατανθράκων, καθώς και των χολικών αλάτων, του ασβεστίου, σιδήρου, μαγνησίου και ψευδαργύρου, ενώ ελάχιστα επηρεάζεται η ΗDL χοληστερόλη. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1980) Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη ΦΙ είναι gr ή gr/1000 kcal. Μεγαλύτερη πρόσληψη είναι δύσκολο να εφαρμοστεί στην πράξη, λόγω του μεγάλου όγκου της τροφής που πρέπει να καταναλωθεί και τις διαταραχές που μπορεί να

34 προκαλέσουν στο γαστρεντερικό σύστημα (δυσφορία, μετεωρισμός και λοιπά), αν και πειραματικά έχουν δοθεί σε ολότητα των gr ανά ημέρα. Ένας άλλος προβληματισμός είναι η δυνατότητα προσθήκης ΦΙ σε υδατανθρακούχες τροφές και η πιθανή ευνοϊκή τους επίδραση στην μεταγευματική γλυκαιμία. Δεν έχει τεκμηριωθεί αυτή η άποψη και θεωρείται, ότι ευνοϊκότερη επίδραση έχουν οι ΦΙ, οι οποίες φυσιολογικά περιέχονται στις τροφές και τα φρούτα. Η σημασία των ΦΙ στην πρόληψη και την προαγωγή της υγείας του γενικού πληθυσμού, πέρα από τη σημασία που έχουν στη διατροφή των ατόμων με ΣΔ είναι τεράστια και φαίνεται πως έχουν θετική συσχέτιση με την πρόληψη πολλών μορφών καρκίνου όπως του παχέος εντέρου και του ορθού, των εκκολπομάτων, της ισχαιμικής καρδιοπάθειας και λοιπά. (Medlock, 2013) 2.2 Πρωτεΐνες Οι πρωτεΐνες που απαιτούνται για να καλυφθούν οι ημερήσιες ανάγκες ενός ατόμου με ΣΔ υπολογίζονται στα ίδια επίπεδα, με εκείνες που απαιτούνται για ένα φυσιολογικό άτομο δηλαδή σε 0,8-1 gr/kg ή στο 10-20%της ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης. Κυρίως οι σημερινές δυτικού τύπου δίαιτες περιέχουν υψηλότερες ποσότητες πρωτεϊνών από τις συνιστώμενες, τόσο στο γενικό πληθυσμό, όσο και στα άτομα με ΣΔ. Ομάδες που χρειάζονται υψηλότερες προσλήψεις είναι τα παιδιά, οι έφηβοι και οι έγκυες γυναίκες 1-1,5 gr/kr/ημέρα. Αυξημένες ανάγκες έχουν επίσης οι αρρύθμιστοι για μεγάλο διάστημα διαβητικοί για να εξισορροπηθούν οι απώλειες της μυϊκής μάζας, που οφείλονται στη νεογλυκογένεση. Επίσης, σε περίπτωση λοιμώξεων και σημαντικών καταβολικών καταστάσεων ή υποθρεψίας, θα πρέπει να εκτιμηθεί η ανάγκη χορήγησης αυξημένης ποσότητας πρωτεϊνών. Αντιθέτως, σε περίπτωση αρχόμενης ή εγκατεστημένης διαβητικής νεφροπάθειας (ΔΝ) συνιστάται η μείωση της πρόσληψης των πρωτεϊνών. Υπάρχουν ενδείξεις πως οι δίαιτες που είναι φτωχές σε πρωτεΐνες (0,7gr-kg/ημέρα) αφενός βοηθούν στην καθυστέρηση εμφάνισης ΔΝ, αφετέρου αντιστραφούν τις πρώιμες αλλαγές στη λειτουργικότητα των νεφρών που οφείλονται στο ΣΔ

35 Αντιθέτως, δίαιτες με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (ειδικά ζωικής προέλευσης), ευνοούν την έναρξη αιμοδυναμικών αλλαγών στους νεφρούς σε άτομα με ΣΔ. Στο σημείο αυτό βέβαια, απαιτείται μεγάλη προσοχή στο εύρος του περιορισμού των πρωτεϊνών δεδομένου, ότι το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη απώλεια μυϊκής μάζας. Ένα όφελος που προκύπτει από τον περιορισμό στην πρόσληψη πρωτεϊνών, είναι η μείωση του λίπους. Αυτό συμβαίνει επειδή οι τροφές που περιέχουν πρωτεΐνες όπως είναι το κρέας, τα γαλακτοκομικά και λοιπά, έχουν επίσης μεγάλη ποσότητα λίπους και μάλιστα κορεσμένου. Το ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια εστιάζεται και στην πηγή από την οποία προέρχονται οι πρωτεΐνες. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αντικατάσταση των ζωικής προέλευσης πρωτεϊνών από σόγια ή όσπρια, συμβάλει στη βελτίωση της λευκωματουρίας και στην καθυστέρηση της εμφάνισης ή της εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας σε άτομα με ΣΔ. (Iatronet, 2012) 2.3 Διαιτητικό λίπος Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 70 η ποσότητα του λίπους, έφθανε στο 40% του συνόλου των ημερησίων θερμίδων, οι οποίες χρειαζόταν για την κάλυψη των ενεργειακών αναγκών του ατόμου με ΣΔ. Οι πρώτες επιδημιολογικές μελέτες ανέδειξαν τον αυξημένο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο στους διαβητικούς και τον συσχέτισαν με την ποσότητα του προσλαμβανομένου με την τροφή λίπους. Ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος όσο μεγαλύτερη ήταν η αναλογία του κεκορεσμένου λίπους. Μετά από αυτά τα δεδομένα αναθεωρήθηκαν οι οδηγίες για την περιεκτικότητα του διαιτολογίου σε λίπος και κατέληξαν στα ακόλουθα: Η συνολική χορηγούμενη ποσότητα του λίπους, πρέπει να καλύπτει το 30% των ημερησίων αναγκών σε θερμίδες. Από την ποσότητα αυτή, τα κεκορεσμένα λίπη καλύπτουν ποσοστό μικρότερο του 10%, τα πολυακόρεστα το 10% και το υπόλοιπο ποσοστό, που είναι μεγαλύτερο του 10% από μονοακόρεστα όπως το ελαιόλαδο. Οι περιορισμοί αυτοί, έχουν σαν συνέπεια την μείωση της LDL- χοληστερόλης

36 Η πρόσληψη δε αυξημένης ποσότητας ελαιολάδου, φαίνεται να έχει ευνοϊκή επίπτωση, τόσο στην επίτευξη καλής ποιότητας ρύθμισης του ΣΔ, όσο και στην αποκατάσταση των επιπέδων των λιπιδίων. (Δημητρίου Ε. Κ, 1997) Η Μεσογειακού τύπου διατροφή, αποτελεί παράδειγμα προς μίμηση. Συνιστάται ανεπιφύλακτα, όχι μόνο για άτομα με ΣΔ αλλά και στο γενικό πληθυσμό. Η σύνθεση του διαιτολογίου, στην Μεσογειακού τύπου διατροφή, έχει την ακόλουθη αναλογία: υδατάνθρακες 55%, πρωτεΐνες 15% και λίπος 30%. Αποτελεί καλή επιλογή για ασθενείς, οι οποίοι δεν μπορούν να ανεχθούν αυξημένη ποσότητα φυτικών ινών. Στην περίπτωση αυτή, η κάλυψη των θερμίδων που υπολείπονται, γίνονται με την αύξησης της ποσότητας του ελαιολάδου. Ο γενικότερος προβληματισμός, που αφορά στον περιορισμό των λιπών, έχει ως αφετηρία τη διαπίστωση, ότι η κακή ποιότητα της ρύθμισης, έχει σαν συνέπεια την αύξηση των επιπέδων των τργλυκεριδίων και της χοληστερόλης και την μείωση των επιπέδων των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεινών (HDL) παραγόντων δηλαδή, οι οποίοι προστατεύουν ουσιαστικά από την εμφάνιση αθηρωματικής νόσου. Χαρακτηριστικό παράδειγμα τέτοιας μεταβολική εικόνας αποτελεί ο αρρύθμιστος ΣΔ τύπου 2. Σε αυτήν την περίπτωση, ο περιορισμός του χορηγούμενου λίπους στο 25% και της χοληστερίνης στα gr την ημέρα αρκεί για την αποκατάσταση της υπερλιπιδαιμίας, χωρίς να χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή. Σημαντικό ρόλο έχει η πηγή από την οποία προέρχεται το λίπος. Από έρευνα προέκυψαν στοιχεία, τα οποία επιβεβαίωσαν τη σημασία της ποιοτικής σύνθεσης του λίπους. Πράγματι, οι Εσκιμώοι σε σύγκριση με τους Δανούς, έχουν χαμηλότερα ποσοστά αθηρωμάτωσης όπως και θνησιμότητας από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Το εύρημα αυτό προκαλεί έκπληξη, γιατί οι Εσκιμώοι διατρέφονται με διαιτολόγια πλούσια σε λίπος και χοληστερίνη που προέρχονται αποκλειστικά από ψάρια και κρέας φάλαινας ή φώκιας. Η εξήγηση του γεγονότος, οφείλεται την κατανάλωση μεγάλης ποσότητας πολυακόρεστων λιπών τα οποία δρουν προστατευτικά και μειώνουν τους παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση και στεφανιαία νόσο. (Medlock, 2013) Σε μία άλλη έρευνα που έγινε στην Ολλανδία, μελετήθηκε επί 20 χρόνια ένα τμήμα πληθυσμού και διαπίστωσαν αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ κατανάλωσης ψαριών και θανάτων από στεφανιαία νόσο

37 Όντως, στα άτομα που καθημερινά έτρωγαν τουλάχιστον 30 γραμμάρια ψάρι, οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο ήταν κατά 50% λιγότεροι, σε σχέση με τους θανάτους εκείνων που δεν έτρωγαν καθόλου ψάρι. Οι παρατηρήσεις αυτές είχαν σαν αποτέλεσμα την αύξηση της κατανάλωσης συμπληρωμάτων ιχθυελαίων. Μεγαλύτερη προτίμησε σε εκείνα που περιέχουν ποσότητες ω-3 λιπαρών οξέων. Για να έχουν ευνοϊκά αποτελέσματα και να μειώσουν τα επίπεδα των λιπιδίων (LDL, VLDL, TG, CHOL), καθώς και την αρτηριακή υπέρταση, απαιτούνται πού μεγάλες δόσεις. Αυτό έχει σαν συνέπεια, όχι μόνο την επιδείνωση της ποιότητας, αλλά και την αύξηση του σωματικού βάρους. Η λήψη λοιπών φαρμακευτικών συμπληρωμάτων ιχθυελαίων έχει αμφίβολα αποτελέσματα. Αντιθέτως, συνιστάται η προσθήκη στη διατροφή, αντί κρέατος, λιπαρών ψαριών, ώστε η πρόσληψη αυξημένης ποσότητας ω-3 λιπαρών οξέων, να γίνεται από φυσική πηγή. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) 2.4 Βιταμίνες και άλατα Η σωστή διατροφή εξασφαλίζει επάρκεια αυτών των στοιχείων. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες επιπρόσθετες ανάγκες για τα παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη. Λόγω της γνωστής σχέσης του αλατιού με την υπέρταση και τα καρδιαγγειακά νοσήματα πρέπει να αποφεύγεται η μεγάλη χρήση αλατιού και υπεραλατισμένων τροφών ακόμη και στα παιδιά. Γενικότερα είναι αναγκαίο να υπάρχει για το διαβητικό παιδί ποικιλία τροφών στο σπίτι. Κατ αυτόν τον τρόπο του δίδεται η ευκαιρία της επιλογής. Η εναρμόνιση της διατροφής προς την χορηγούμενη ινσουλίνη και τη μυϊκή άσκηση συνεχίζεται στη διάρκεια της εφηβείας. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται τα κορίτσια κατά τη διάρκεια της εφηβείας για την αποφυγή αύξησης του σωματικού βάρους, λόγω των μεταβολικών αλλαγών που εμφανίζονται με την έναρξη της εμμηνορρυσίας. Η ζωή των εφήβων περιστρέφεται γύρω από την τροφή που συχνά είναι πλούσια σε θερμίδες και μάλιστα καταναλώνεται σε ακανόνιστες ώρες, Ο έφηβος με σακχαρώδη διαβήτη, βρίσκεται σε μια δύσκολη φάση της ζωής του

38 Η ομάδα υποστήριξης (γιατρός, διαιτολόγος, ψυχολόγος )μπορεί να προσφέρει πολύτιμη βοήθεια σε αυτήν την περίπτωση. Η επανεκτίμηση του διαιτολογίου, με την ενεργό συμμετοχή του εφήβου, έχει σαν στόχο την ενσωμάτωση ευελιξίας, όση είναι επιτρεπτή από ιατρικής πλευράς, για να ικανοποιηθούν οι επιθυμίες του εφήβου στο μέτρο του δυνατού (Medlock, 2013) 2.5 Διαβήτης και οινόπνευμα Το οινόπνευμα (αιθυλική αλκοόλη), σε μικρές δόσεις δεν προκαλεί σημαντικές επιδράσεις στο μεταβολισμό των υδατανθράκων. Παρέχει ενέργεια 7 kcal /gr για το λόγο αυτό δεν διευκολύνει την απώλεια βάρους σε παχύσαρκα άτομα με ΣΔ. Επιπλέον δε, προκαλεί αύξηση των τριγλυκεριδίων ή επιδεινώνει την υπάρχουσα υπετριγλυκεριδαιμία σε αρρύθμιστους διαβητικούς. Επίσης, άτομα με ΣΔ που έχουν θεραπευτική αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία (σουλφονυλουρίες ) ή ινσουλίνη κινδυνεύουν από υπογλυκαιμία, επειδή το οινόπνευμα αναστέλλει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης (νεογλυκογένεση) σε μεγαλύτερο βαθμό, όταν η χρήση του γίνει σε κατάσταση νηστείας. Συνήθως πρόκειται για αλκοολικούς. (Δημητρίου Ε. Κ, 1997) Εν τούτοις, η μέτρια και κάτω από ελεγχόμενες συνθήκες κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών, δεν είναι απαγορευτική για άτομα με ΣΔ αρκεί να λαμβάνεται υπ όψη η θερμιδική τους απόδοση και να συμπεριλαμβάνεται στην προβλεπόμενη ολική ενέργεια, πράγμα όχι εύκολο βέβαια για άτομα που ακολουθούν ισοθερμιδική δίαιτα. Άλλωστε, η ελαφρά ή μέτρια κατανάλωση οινοπνεύματος (περίπου 2-3 ποτά την ημέρα) σχετίζεται με την μείωση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο, πιθανώς λόγω συνοδευόμενης αύξησης της HDL χοληστερόλης. Σε παρατεταμένη χρήση σημαντικών ποσοτήτων οινοπνεύματος όμως παρατηρείται ελάττωση της εκκρίσεως ινσουλίνης που οφείλεται σε επίδραση του οινοπνεύματος στο μηχανισμό εκκρίσεως της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα

39 Γενικώς επιτρέπεται η λήψη 1-2 ποτηριών κρασιού την ημέρα ή ενός σκληρότερου ποτού όπως το ουίσκι ή το κονιάκ, θα πρέπει όμως να αποφεύγονται η μπύρα, η οποία υπολογίζεται στη δίαιτα παρέχοντας ένα ισοδύναμο υδατανθράκων σε κάθε ποτήρι και τα ηδύποτα που περιέχουν και αυτά υδατάνθρακες, καθώς και η κατανάλωση οινοπνευματωδών μαζί με αναψυκτικά που περιέχουν ζάχαρη. Στην περίπτωση αυτή είναι προτιμότερη η κατανάλωση του ποτού με αναψυκτικά χωρίς ζάχαρη (τύπου light ή diet,που περιέχον ασπαρτάμη) ή σόδα και μετά από γεύμα. Σκόπιμο είναι να επισημαίνεται ότι ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας υπάρχει ακόμη και 4 ώρες μετά από την κατανάλωση του οινοπνεύματος. Στην περίπτωση αυτή είναι δυνατόν η υπογλυκαιμία να θεωρηθεί σαν μέθη και να μην αντιμετωπιστεί σωστά δεδομένου, ότι η αναπνοή που μυρίζει οινόπνευμα μπορεί να οδηγήσει τον ειδικό σε λανθασμένη διάγνωση. Για τους παραπάνω λόγους δεν επιτρέπεται η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων οινοπνεύματος στους διαβητικούς, συστήνεται μερική ή πλήρης αποχή από τη χρήση οινοπνεύματος στους παχύσαρκους διαβητικούς και σε όσους έχουν διαβητική νευροπάθεια ή ηπατοπάθεια άλλης φύσεως. Όταν δεν υπάρχουν οι παραπάνω αντενδείξεις οι διαβητικοί μπορεί να χρησιμοποιούν με μέτρο οινοπνευματώδη ποτά. (Παπαδόπουλος, 2009)

40 2.6 Μετασχηματισμός των σακχάρων: Η λακτόζη και η σακχαρόζη (1) απορροφούνται στο επίπεδο του λεπτού εντέρου (2) και του παχέος εντέρου (3) μετά από το μετασχηματισμό τους σε γλυκόζη (4), φρουκτόζη (5), και γαλακτόζη (6), τα οποία είναι τα μοναδικά σάκχαρα που ξεπερνούν το εντερικό τοίχωμα.. Τα πιο σύνθετα σάκχαρα, το άμυλο (7), και το γλυκογόνο (8) διασπώνται στο στομάχι (9) σε μαλτόζη (10)που θα μετατραπεί σε γλυκόζη. Η γλυκόζη, η μαλακτόζη και η φρουκτόζη επομένως, μετασχηματίζονται στο ήπαρ (11) όπου μεταβολίζονται παράγοντας ενέργεια (12) και κατά ένα μέρος χρησιμοποιούνται για τη σύνθεση γλυκογόνου (13). Το πάγκρεας (14) παράγοντας ινσουλίνη (15), ρυθμίζει την ποσότητα της γλυκόζης στο αίμα, διευκολύνοντας την εναποθήκευση στους μυϊκούς ιστούς (16), όπου θα παραχθεί η απαραίτητη ενέργεια για τη σύσπαση τους. Ένα μέρος εναποθηκεύεται υπό την μορφή λιπών (17). Οι ουσίες που παράγονται από την καύση τους (18) απομακρύνονται διαμέσου των πνευμονικών κυψελίδων (19), ενώ το περίσσευμα γλυκόζης στο αίμα αποβάλλεται από το νεφρό (20). Εικόνα 4: Μεταβολισμός σακχάρων κατά την πέψη

41 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο

42 Kεφάλαιο 3: Διαιτητική παρέμβαση και εκπαίδευση των διαβητικών Η ιδιαίτερα μεγάλη σημασία της εφαρμογής του κατάλληλου διαιτολογίου αδυνατίσματος σε παχύσαρκους διαβητικούς με ΣΔ τύπου 2 δεν έχει συνειδητοποιηθεί από τους ασθενείς. Οι περισσότεροι νομίζουν πως αν δεν καταναλώσουν γλυκά «κάνουν το καθήκον τους». Οι πολλές θερμίδες, όμως οδηγούν σε πρωινή υπεργλυκαιμία. Το ζήτημα της τήρησης του διαιτολογίου είναι βασικής σημασίας και στις 3 συνιστώσες του που είναι το σύνολο των θερμίδων, οι υδατάνθρακες, η αποφυγή γλυκών. Ωστόσο, από την καθημερινή πείρα και από ανέκδοτες παρατηρήσεις, κατά τη συναναστροφή με ασθενείς, προκύπτει το συμπέρασμα ότι οι περισσότεροι διαβητικοί ασθενείς δεν ακολουθούν πιστά το διαιτολόγιο τους ή δεν το ακολουθούν καθόλου. Οι περισσότεροι, όταν το κατορθώνουν, αποφεύγουν τα γλυκά και τη ζάχαρη, αλλά δεν εφαρμόζουν άλλους περιορισμούς. Άξιο παρατήρησης είναι ότι οι διαβητικοί ασθενείς κατά κανόνα ακολουθούν τη γενική τάση του πληθυσμού και έτσι αυξάνεται το βάρος του σώματος τους καθώς αυξάνεται η ηλικία η παρατήρηση αυτή ενισχύει την άποψη ότι σε μεγάλη αναλογία τα διαβητικά άτομα δεν ακολουθούν τις διαιτητικές οδηγίες. Σε ορισμένους μπορεί να συνυπάρχουν και γενετικοί παράγοντες, π.χ. το γονίδιο που καθορίζει αυξημένη όρεξη. Είναι φανερό ότι με την πρώτη φορά που θα ενημερωθεί ο ασθενής δεν είναι δυνατόν να κατανοήσει τα πάντα, ούτε να συγκρατήσει όλα όσα ακούει. Για αυτό χρειάζεται να δίνονται απλές γραπτές οδηγίες με κάποιες επεξηγήσεις και να γίνεται επανεκπαίδευση αλλά όχι μόνο μια φορά. Στο πλαίσιο της εκπαίδευσης αυτής υπάγεται και ο έλεγχος των γνώσεων του ασθενούς και η διόρθωση των σφαλμάτων του. Δεν πρέπει να λησμονείται πως ο διαβητικός έχει ανάγκη από υψηλού βαθμού εκπαίδευση, για να μπορέσει να ανταπεξέλθει με επιτυχία στην πρόκληση του διαβήτη. Η εντατική εκπαίδευση των ασθενών έχει δειχθεί ότι βελτίωσε την μεταγεννητική υπεργλυκαιμία. Η αξία της εκπαίδευσης στη δίαιτα έχει αποδειχθεί και αφορά επίσης παιδιά και εφήβους. Η εκπαίδευση στη δίαιτα, με ανά μήνα συνεντεύξεις, βοήθησε στη σωστή πρόσληψη θερμίδων και στη σωματική κατανομή τους

43 Επίσης διαπιστώθηκε ότι συνέλαβε στην αύξηση της αναλογίας υδατανθράκων και στη μείωση της αναλογίας του λίπους που κατανάλωναν τα διαβητικά παιδιά. (Τσούντας, 2003) 3.1 Διατροφική παρέμβαση σε διαβητικό Στόχος της διαιτητικής παρέμβασης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, πέρα από την εξασφάλιση καλού μεταβολικού ελέγχου, είναι να επιτευχθεί και να διατηρηθεί το σωματικό βάρος όσο γίνεται πιο κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, το ύψος. Παράλληλα με τη διαιτητική παρέμβαση εξασφαλίζεται επάρκεια θρεπτικών συστατικών τόσο για τις ανάγκες των ενηλίκων με σακχαρώδη διαβήτη, όσο και στη φάση ανάπτυξης παιδιών και εφήβων με διαβήτη. Ακόμη γίνεται πρόληψη για τις ανάγκες της εγκυμονούσας, τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου και στη συνέχεια την καλή γαλουχία. Τέλος η διαιτητική παρέμβαση μπορεί να συμβάλει στην πρόληψη των επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη στο βαθμό που σχετίζονται με τον μεταβατικό έλεγχο. ( Μπέζος Δ. Σ., 2000) Η διατροφική αντιμετώπιση στο σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να καθοριστεί με τεχνικές και στρατηγικές οι οποίες βοηθούν να επιτευχθούν οι στόχοι που θα οριστούν από την αρχή και που σκοπεύουν στη ρύθμιση του σακχάρου αλλά και στην εξασφάλιση ποιότητας σε όλο το φάσμα της ζωής του ατόμου. Άλλωστε έτσι όπως δεν χρησιμοποιείται μόνο ένα ειδικό σχήμα φαρμακευτικής αγωγής με αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη, αλλά η κάθε περίπτωση αντιμετωπίζεται ξεχωριστά, το ίδιο πρέπει να γίνει και με τα διαιτητικά σχήματα. Αυτά τα σχήματα όσο είναι εφικτό πρέπει να εξατομικεύονται και να τα διακρίνει ευελιξία για να είναι αποτελεσματικά και να προσαρμόζονται στις ανάγκες του συγκεκριμένου ατόμου, είτε αφορούν τον μεταβολικό έλεγχο, είτε κοινωνικοοικονομική του κατάσταση και τον ψυχισμό του. Η χορήγηση τυποποιημένης δίαιτας που θεωρητικά είναι σωστή και βασίζεται στις δυνητικές ανάγκες του ασθενούς με ιδανικές εκατοστιαίες αναλογίες θρεπτικών

44 συστατικών, χωρίς να ληφθούν υπόψη οι παρούσες συνήθειες του ή οι αλλαγές που είναι σε θέση να κάνει στη διατροφή του, είναι εντελώς καταδικασμένη σε αποτυχία. Μια άλλη κατηγορία ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη και με διαιτητικές ιδιαιτερότητες, είναι τα άτομα με ήδη εγκατεστημένες επιπλοκές όπως καρδιαγγειακά νοσήματα ή νεφροπάθειες. Η διαιτητική αντιμετώπιση απαιτεί τέτοιους χειρισμούς που να βοηθούν όχι μόνο στη διατροφική επάρκεια του ατόμου αλλά καις την εξασφάλιση ενός ρεαλιστικού και ελκυστικού διαιτολογίου που να είναι ενταγμένο στα πλαίσια της οικογενειακής του κατάστασης και του κοινωνικοοικονομικού του περιβάλλοντος. (Τσούντας, 2003) Για την πλειονότητα των διαβητικών δεν υπάρχει διαχωρισμός που να αφορά σε διαφορετικό τρόπο διατροφής. Κατά κανόνα, διατρέφονται όπως και η οικογένεια τους, με ελεύθερο διαιτολόγιο σε ότι αφορά την ποιοτική του σύνθεση. Το διαιτολόγιο είναι μεν ελεύθερο αλλά ελεγχόμενο. Ορισμένοι κανόνες πρέπει να είναι σεβαστοί καιν αδιαπραγμάτευτοι. Αφορούν κυρίως στην ποσότητα της λαμβανόμενης τροφής καις την κατανομή των γευμάτων. Οι κανόνες όμως έχουν και εξαιρέσεις. Το ίδιο ισχύει και για την διατροφή του διαβητικού. Συγκεκριμένες, συνυπάρχουσες καταστάσεις επιβάλλουν τροποποίηση ή περιορισμούς και στην ποιοτική σύνθεση του διαιτολογίου, πέραν της ποσοτικής. Αυτές ακριβώς, αναλύονται με λεπτομέρειες στη συνέχεια. Τα παιδιά και οι έφηβοι με σακχαρώδη διαβήτη έχουν κατά κανόνα ανάγκη θεραπείας με ινσουλίνη και δίαιτα. Η σωστή διατροφή, ιδιαίτερα για τα παιδιά και τους εφήβους, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία τους. Πρωταρχικοί στόχοι της διαιτητικής αντιμετώπισης είναι: Η παροχή επαρκούς διατροφής για την φυσιολογική ανάπτυξη Η σωστή σύνθεση και κατανομή των θρεπτικών συστατικών Η τακτική κατανομή των γευμάτων και των ενδιάμεσων σωματιδίων κατά τη διάρκεια του 24ώρου για την αποφυγή ακραίων καταστάσεων υπεργλυκαιμίας ή υπογλυκαιμίας

45 Η συχνή αναπροσαρμογή του σχεδιασμού της διατροφής, ώστε να ανταποκρίνεται στις διαρκώς μεταβαλλόμενες ανάγκες της ανάπτυξης και της σωματικής αύξησης. Ο σεβασμός των διατροφικών συνηθειών και προτιμήσεων. Τα παιδιά και οι έφηβοι που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη έχουν τις ίδιες βασικές διατροφικές ανάγκες με τα υπόλοιπα παιδιά (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) 3.2 Ενέργεια Οι ανάγκες σε συνολική ενεργειακή πρόληψη ενός ατόμου με σακχαρώδη διαβήτη δεν διαφέρουν από τις ανάγκες ενός φυσιολογικού ατόμου. Οι παράμετροι που καθορίζουν το ύψος της ενεργειακής πρόληψης είναι: Η ηλικία Το παρόν σωματικό βάρος Το φύλο Το ύψος Το είδος της εργασίας (αν είναι καθιστική, χειρωνακτική ή άλλο) Η άσκηση και Η σωματική δραστηριότητα Επιπλέον παράγοντες που επηρεάζουν τις ενεργειακές ανάγκες είναι: Η κατάσταση της υγείας (αν υπάρχουν εμπύρετες ή λοιμώδεις καταστάσεις απαιτείται υψηλότερη ενεργειακή πρόληψη) Η θερμοκρασία του περιβάλλοντος Η δομή του σώματος Η λήψη φαρμάκων Η εγκυμοσύνη ή γαλουχία Το άγχος και Πολλοί ορμονικοί παράγοντες. ( Γκούμας Γ. Γ.-Κοτσιόπουλος Δ. Σ., 1990a)

46 Οι ημερήσιες ενεργειακές ανάγκες του ανθρώπινου οργανισμού κατανέμονται ως εξής: Στις βασικές ανάγκες ηρεμίας, οι οποίες αντιπροσωπεύουν το πρώτο μέρος και αφορούν την ενέργεια που είναι απαραίτητη για την διεκπεραίωση των μεταβολικών διεργασιών του οργανισμού. Καθορίζονται από την ηλικία, το φύλο, το βάρος, την κληρονομικότητα και την παρουσία ή όχι συγκεκριμένης νόσου. Αντιστοιχούν στο 65-70% των συνολικών ημερήσιων ενεργειακών αναγκών. Κυμαίνονται μεταξύ kcal/kg/ημέρα και μπορούν να υπολογισθούν με έμμεση θερμιδομετρία ή με διάφορες εξισώσεις κυριότερη και πιο χρησιμοποιημένη από τις οποίες είναι η εξίσωση των Harris-Benadict. Πίνακας 1. Εξίσωση Harris-Benedict Γυναίκες: (9.6 x Β) + (1,7 x Y) (4,7 x H) Άντρες: 66 + (13,7x B) + (5x Y) (6,8 x H) Β: Υπάρχον βάρος (Kg) Υ: Ύψος (cm) Η: Ηλικία (χρόνια) Στην παραγωγή θερμότητας σαν συνέπεια της λειτουργίας του ανθρώπινου οργανισμού και της πέψης των τροφών. Το ύψος της ενέργειας που καταναλώνεται εξαρτάται τόσο από την ποσότητα, όσο και από την ποιοτική σύνθεση των τροφών. Αποτελεί περίπου το 10% των ημερήσιων ενεργειακών αναγκών. Στη θερμιδική απώλεια, η οποία απαιτείται για την κάλυψη της φυσικής δραστηριότητας. Το μέρος αυτό για ένα άτομο με συνηθισμένη δραστηριότητα αντιστοιχεί στο 20-30% των ημερήσιων ενεργειακών αναγκών και αυξάνει σημαντικά κατά τη διάρκεια έντονου μυϊκού έργου. ( Μπέζος Δ. Σ., 2000)

47 Πίνακας 2. Απαιτούμενη ενέργεια το λεπτό ανάλογα με την δραστηριότητα Δραστηριότητα Θερμίδες/λεπτό Βάδισμα γρήγορο 5.0 Βάδισμα περιπάτου 2.5 Ορθοστασία 1.5 Οδήγηση αυτοκινήτου 3.0 Κολύμβηση 12.0 Τένις 9.0 Ποδόσφαιρο 7.0 Ποδήλατο 4.0 Σκάψιμο 8.0 Καθιστική εργασία (γραφείου) Διατροφική αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 Στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, η διατροφική αντιμετώπιση στοχεύει βραχυπρόθεσμα στην πρόληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων και μακροπρόθεσμα στη μείωση του κινδύνου των χρόνιων επιπλοκών. Το βάρος των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 βρίσκεται συνήθως κοντά στο ιδανικό σωματικό βάρος, ενώ άλλες φορές είναι πολύ χαμηλότερο από αυτό. Οι ενεργειακές ανάγκες υπολογίζονται σύμφωνα με το φύλο, την ηλικία, το ύψος, το βάρος και τη φυσική δραστηριότητα. Οι ανάγκες και οι διαιτητικοί σχεδιασμοί, πρέπει να συνδυάζονται και να προσαρμόζονται στο είδος της ινσουλινοθεραπείας, της καθημερινής ή όχι άσκησης και της εν γένει φυσικής δραστηριότητας. Συνιστάται τα γεύματα να λαμβάνονται σε τέτοιο χρόνο που να συγχρονίζονται με τη μέγιστη δράση της ινσουλίνης, να γίνονται τακτικές μετρήσεις του σακχάρου του αίματος και να προσαρμόζεται η δόση της ινσουλίνης με την ποιότητα και την ποσότητα της τροφής που καταναλώνεται

48 Τα εντατικοποιημένα θεραπευτικά σχήματα ινσουλίνης η εφαρμογή των αντλιών ινσουλίνης και οι ινσουλίνες ταχείας δράσης, επιτρέπουν μεγαλύτερη ευελιξία και ελευθερία τόσο στην κατανομή των κύριων και των ενδιάμεσων γευμάτων, όσο και στην ένταση και τη χρονική διάρκεια της προγραμματισμένης σωματικής άσκησης. (Καραμήτσου, 1987) 3.4 Διατροφική αντιμετώπιση του Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 εμφανίζεται με πιο ήπια συμπτώματα σε σχέση με τον τύπου 1 επειδή υπάρχει λειτουργική ικανότητα του β-κυττάρου για παραγωγή ινσουλίνης, σε μικρότερη ανεπαρκή όμως ποσότητα για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών του οργανισμού. Επιπλέον υπάρχει δυσκολία στη σύνδεση της ινσουλίνης με τον υποδοχέα της στους περιφερικούς ιστούς και έτσι οι ιστοί αυτοί εμφανίζονται λιγότερο ευαίσθητοι, αντιστέκονται δηλαδή στη δράση της. Κύριο αίτιο αυτής της μειωμένης ευαισθησίας είναι η παχυσαρκία, η οποία είναι το κυρίαρχο χαρακτηριστικό στην πλειονότητα των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Οι δίαιτες που είναι πλούσιες σε λίπη και πτωχές σε υδατάνθρακες και φυτικές ίνες είναι η κύρια αιτία παχυσαρκίας στα άτομα αυτά. Η διατροφική παρέμβαση στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 επικεντρώνεται αρχικά στην προσπάθεια απώλειας βάρους με περιορισμό των λιπών, που έχει ως αποτέλεσμα την μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας. Συνήθως συστήνονται δίαιτες θερμίδων. Στις γυναίκες, η δίαιτα λόγω διαφορών ύψους, βασικού μεταβολισμού και κινητικότητας πρέπει να είναι 1000 θερμίδες. Στις δίαιτες αυτές, οι υδατάνθρακες σε γραμμάρια αποτελούν το 1/10 των θερμίδων. Έτσι η έστω και μικρή απώλεια βάρους μειώνει την γλυκαιμία, βελτιώνει την ευαισθησία των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη και μειώνει ακόμη περισσότερο τα ούτως ή άλλως ήπια συμπτώματα του σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, η απώλεια βάρους αυτή μειώνει τους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα και επηρεάζει ευνοϊκά την αρτηριακή πίεση και την υπερλιπιδαιμία. Είναι γνωστό πως στα άτομα που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αν χαθεί έστω και μικρό μέρος από το υπερβολικό τους βάρος, ρυθμίζεται η γλυκαιμία τους

49 Αν μάλιστα, καταφέρουν να χάσουν εγκαίρως μεγάλο μέρος από τα επιπλέον κιλά του σώματος τους, υπάρχει σημαντική πιθανότητα να εξαφανιστεί ο διαβήτης τους για αρκετά χρόνια. (Δημητρίου Ε. Κ, 1997) Συστάσεις από όλες τις μεγάλες διαβητολογικές εταιρίες αναφέρουν πως τα άτομα με ΣΔ τύπου 2 πρέπει εκτός από τη σωστή διατροφή να έχουν τακτική σωματική δραστηριότητα τουλάχιστον 50 λεπτά επί 5 ημέρες της εβδομάδας. Οι υδατάνθρακες που συνιστάται να τρώνε δεν πρέπει να είναι μονοσακχαρίτες και δισακχαρίτες ενώ οι θερμίδες και οι υδατάνθρακες πρέπει να υπολογίζονται με κάποιο σύστημα. Οι ασθενείς ενδέχεται να έχουν ένα επιπλέον όφελος, αν προτιμούν τροφές με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη. Οι λοιπές συστάσεις αφορούν στα λίπη και περιλαμβάνουν τον περιορισμό των κεκορεσμένων λιπών σε 7% των συνολικών θερμίδων, την αποφυγή κατανάλωσης trans λιπαρών οξέων, τον περιορισμό πρόσληψης χοληστερόλης σε κάτω από 200 mg το 24ωρο και την κατανάλωση ψαριού τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα, για να παίρνουν οι ασθενείς τα απαραίτητα πολυακόρεστα ω-3 λιπαρά οξέα. Οι δίαιτες με πολλές πρωτεΐνες δεν συνιστώνται από την ΑDA με την αιτιολογία «ότι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τους δεν είναι γνωστά και αν είναι θετικά δεν είναι μόνιμα». Αντίλογος στο σημείο αυτό μπορεί να υπάρξει με την επισήμανση ότι με όλες τις δίαιτες αδυνατίσματος συνήθως παρατηρείται ύστερα από μερικούς μήνες ένα διάστημα χωρίς μεταβολή του βάρους και στη συνέχεια προοδευτική αύξηση του. Στις συστάσεις της ADA αναφέρεται επίσης πως δεν συνιστώνται δίαιτες με λιγότερο από 130 gr υδατάνθρακες. Ο επιδιωκόμενος τελικά στόχος δηλώνεται πως είναι μια απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους από το βάρος που διαπιστώνεται κατά τη διάγνωση. Σε γενικές γραμμές μπορεί να λεχθεί πως κάθε δίαιτα που είναι εφαρμόσιμη σε μη διαβητικά παχύσαρκα άτομα μπορεί να εφαρμοστεί και σε παχύσαρκους διαβητικούς ασθενείς, με την προϋπόθεση πως γίνεται ανάλογη προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής ώστε να μην προκληθεί υπογλυκαιμία. Βασική επιδίωξη είναι η διατήρηση της απώλειας του βάρους και η συντονισμένη προσπάθεια για την ακόμη μεγαλύτερη μείωση του για να φθάσει στα επίπεδα που είναι κοντά στο ιδανικό βάρος σώματος

50 Η παραδοσιακή τακτική που συνίσταται στην εφαρμογή πολύ πτωχών σε θερμίδες διαιτολογίων, είναι δύσκολα αποδεκτή, δεν έχει μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και επιτυγχάνεται σε πολύ μικρό ποσοστό ασθενών. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) Η σύνθεση και η χορήγηση του διαιτολογίου, πρέπει να γίνει με γνώμονα την παρούσα θερμιδική πρόληψη το ατόμου με σακχαρώδη διαβήτη, που θα εκτιμηθεί με τη λήψη ενός λεπτομερούς διαιτολογικού ιστορικού, καθώς και με τον μέτριο περιορισμό των θερμίδων. Παράλληλα μειώνεται η πρόσληψη του συνολικού λίπους, κυρίως του κορεσμένου και προτείνεται αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. Στις περιπτώσεις των διαβητικών τύπου 2 που δεν είναι παχύσαρκοι και έχουν αρκετή κινητικότητα χρησιμοποιούνται διαιτολόγια υπολογισμού υδατανθράκων χωρίς τον υπολογισμό των θερμίδων. Παρακολουθείται όμως η εξέλιξη του βάρους τους και, αν διαπιστωθεί προοδευτική αύξηση του βάρους, συστήνεται διαιτολόγιο 1500 θερμίδων. Σύμφωνα με τις τελευταίες διατροφικές συστάσεις της Ομάδας Μελέτης Διαβήτη και Διατροφής : «δεν απαιτούνται λεπτομερείς συστάσεις που να αφορούν στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας για όσα άτομα έχουν δείκτη μάζας σώματος μέσα στα φυσιολογικά για του ενήλικες όρια. Δηλαδή ΒΜΙ=18,5-25kg/m 2. Ακόμη οι υπέρβαροι πρέπει να ενθαρρύνονται να ελαττώσουν την θερμιδική πρόσληψη και να αυξήσουν την κατανάλωση ενέργειας, επιτείνοντας την φυσική τους δραστηριότητα, έτσι ώστε ο δείκτης μάζας του σώματος να πλησιάσει τα φυσιολογικά όρια» Παράγοντες που θα βοηθήσουν στην επίτευξη των αρχικών στόχων είναι: Η επανεκτίμηση της κατάστασης Η σταθερή παρακολούθηση Η προσαρμογή των διατροφικών συνηθειών του ατόμου στο χορηγηθέν διαιτολόγιο, Ο σεβασμός τον τρόπο ζωής του Η μη απομόνωση του από το οικογενειακό και κοινωνικό του περιβάλλον Η ενθάρρυνση και η υποστήριξη, τόσο από την ιατρική ομάδα όσο και από την οικογένεια. ( Μπέζος Δ. Σ., 2000)

51 3.5 Διατροφή εγκύων με σακχαρώδη διαβήτη Οι πρόοδοι στη θεραπεία του διαβήτη, έχουν δώσει τη δυνατότητα σε μεγάλο αριθμό γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη να αποκτούν υγιή παιδιά. Η διατροφική υποστήριξη παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της εγκυμοσύνης και αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας για την έγκυο με σακχαρώδη διαβήτη. Οι διατροφικές ανάγκες της διαβητική εγκύου στις γενικές αρχές, δεν διαφέρουν από τις ανάγκες της μη διαβητικής, είτε ανήκουν στην ομάδα των εγκύων, που εμφανίζουν διαβήτη κατά τη διάρκεια της κύησης (gestational diabetes), είτε στην ομάδα των εγκύων που προϋπήρχε ο διαβήτης (pregestational diabetes). Ο στόχος της θεραπείας και για τις δύο ομάδες, είναι η κατά το δυνατόν διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων του σακχάρου στο αίμα για να εξασφαλιστεί η φυσιολογική ανάπτυξη και αύξηση του εμβρύου. Η διατροφική αγωγή εξατομικεύεται και εξαρτάται από την ηλικία της εγκύου, το βάρος πριν την εγκυμοσύνη και το θεραπευτικό σχήμα. Σημειώνεται, πως οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη αυξάνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ελαττώνεται μετά τον τοκετό. Είναι απαραίτητη η εναρμόνιση της διατροφής με το σχήμα της θεραπείας, για να ελαττώνεται σε σημαντικό βαθμό η μεταγευματική υπεργλυκαιμία, αλλά και επιπλέον να προσλαμβάνεται οξοναιμία. (Παπαδόπουλος, 2009)

52 3.5.1 Θερμιδικές ανάγκες Σύμφωνα με υπολογισμούς των ειδικών, η επιπλέον συνολική θερμιδική δαπάνη για όλο το διάστημα της εγκυμοσύνης, είναι περίπου θερμίδες. Αυτό σημαίνει μια πρόσθετη ανάγκη 150 θερμίδων την ημέρα (ή 35 θερμίδες ανά κιλό βάρους της εγκυμονούσας που αποκτήθηκε μετά τη σύλληψη). Είναι ευνόητο, πριν από την κύηση, η ανά κιλό βάρους θερμίδες, μειώνονται ώστε στο τέλος της εγκυμοσύνης να είναι θερμίδες ανά κιλό βάρους, το οποίο αποκτήθηκε στο διάστημα αυτό, κατά την κύηση, σε σύγκριση με την περίοδο πριν την εγκυμοσύνη. Το ποσό αυτό διαφοροποιείται ελαφρώς, προς τα πάνω ή προς τα κάτω, αναλόγως με τη φυσική δραστηριότητα και το επίπεδο της αύξησης του βάρους. Προσαρμογές την συνολικής θερμιδικής πρόσληψης πρέπει επίσης να γίνονται για την αναπτυσσόμενη μητέρα (ηλικίας μικρότερη των 20 ετών), καθώς και για τις ελλιποβαρείς ή παχύσαρκες εγκύους. Στις παχύσαρκες εγκύους ένας μέτριος περιορισμός της ενεργειακής πρόσληψης, θα βοηθήσει να επιτευχθούν επίπεδα σακχάρου στο αίμα όχι μόνο κοντά στα φυσιολογικά αλλά και μέσα στα πλαίσια, τα οποία έχουν δοθεί από τους ειδικούς. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) Ανάγκες σε λευκώματα, βιταμίνες και μεταλλικά στοιχεία. Συνιστάται η πρόσληψη ενός επιπλέον ποσού γρ. την ημέρα υψηλής ποιότητας λευκώματος (από ψάρι, πουλερικά, άπαχα κρέατα και άπαχα γαλακτοκομικά). Οι ανάγκες σε βιταμίνες και μετταλικά στοιχεία είναι αυξημένες κατά την περίοδο της κύησης και εν μέρει μπορούν να καλυφθούν με ένα σωστά ισοζυγισμένο σχήμα διατροφής. Για την κάλυψη των επιπλέον αναγκών, χορηγούνται βιταμίνες και ιχνοστοιχεία. (Medlock, 2013)

53 3.5.3 Σύνθεση του διαιτολογίου Από το σύνολο των θερμίδων που προσλαμβάνονται καθημερινά, το 50% πρέπει να είναι υδατάνθρακες, το 20% λεύκωμα και το 30% λίπος. Μερικές διαφοροποιήσεις στα ποσοστά είναι επιτρεπτές, αρκεί να εξασφαλίζεται επαρκής πρόσληψη λευκώματος και επιπλέον, οι θερμίδες από τους υδατάνθρακες να μην είναι λιγότερες του 45% της συνολικής ημερήσιας πρόσληψης. Το γνωστό σύστημα ανταλλαγής (ισοδύναμα), που εφαρμόζεται γενικότερα είναι επίσης κατάλληλο και για την διαβητική έγκυο. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) Η πρόσληψη της τροφής κατά τη διάρκεια της ημέρας πρέπει να κατανέμεται σε 3 γεύματα (με λογική χρονική απόσταση το ένα από το άλλο), καθώς και σε ενδιάμεσα μικρότερα. Το προ του ύπνου γευματίδιο, είναι μεγάλης σημασίας για την διαβητική έγκυο που κάνει ινσουλίνη, όχι μόνο γιατί θα εμποδίσει την εμφάνιση υπογλυκαιμίας τις πρώτες πρωινές ώρες, αλλά και γιατί θα εξασφαλίσει τη συνεχή διάθεση θρεπτικών ουσιών στο έμβρυο στη διάρκεια της νύχτας, χωρία να προξενεί στη μητέρα οξοναιμία. Τα ενδιάμεσα γευματίδια, στο μέσο του πρωινού και στο μέσο του απογεύματος, είναι γενικώς ενδεδειγμένα αλλά κρίνονται απολύτως απαραίτητα για τις διαβητικές έγκυες, που είναι επιρρεπής σε υπογλυκαιμικά επεισόδια πριν του μεσημβρινού ή πριν του βραδινού γεύματος. Το σύνολο των θερμίδων κάθε γεύματος και των γευματιδίων εξατομικεύεται, ώστε να εξυπηρετεί τον τρόπο ζωής της εγκύου και το θεραπευτικό σχήμα. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, ο καταλληλότερος τρόπος καταμερισμού των θερμίδων είναι: Πρωινό Μέσο-πρωινό γευματίδιο Μεσημβρινό Μέσο-απογευματινό γευματίδιο Βραδινό Γευματίδιο πριν από τον ύπνο 20% των θερμίδων 5% των θερμίδων 25% των θερμίδων 5% των θερμίδων 30% των θερμίδων 15% των θερμίδων

54 Αυτονόητο, πως οι υδατάνθρακες κατανέμονται επίσης σύμφωνα με το ανωτέρω σχήμα. Εκτός από τις προαναφερθείσες γενικές αρχές, πρέπει να ληφθούν υπ όψη και οι επιμέρους ιδιαιτερότητες. Όταν π.χ το σχήμα της εφαρμοζόμενης ινσουλινοθεραπείας περιλαμβάνει βραδινή ένεση ινσουλίνης ή ακόμα ένεση ινσουλίνης πριν από τον ύπνο θα χορηγηθεί απαραιτήτως επαρκές σε υδατάνθρακες νυχτερινό γευματίδιο. Η δίαιτα πρέπει να περιέχει επαρκή ποσότητα φυτικών ινών (για την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας), γι αυτό πρέπει να είναι πλούσια σε λαχανικά, φρούτα και όσπρια. Στόχος είναι η αποφυγή, έστω και μικρού βαθμού υπεργλυκαιμίας η οποία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών. Επιπλέον σημειώνεται πως οι διαβητικές έγκυες με καλό μεταβολικό έλεγχο δεν πρέπει να πάρουν βάρος πάνω από 11 έως 13 κιλά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. (Δημητρίου Ε. Κ, 1997) 3.6 Διαιτολογικές συστάσεις σε ηλικιωμένους διαβητικούς Η δίαιτα των ηλικιωμένων διαβητικών δεν πρέπει να διαφέρει ουσιαστικά από τη δίαιτα του λοιπού πληθυσμού. Διάφοροι παράγοντες πρέπει να ληφθούν υπ όψη, ώστε να είναι η διατροφή τους επαρκής θερμιδικά, να παρέχει τις απαραίτητες πρωτεΐνες (15-20% των θερμίδων), αρκετούς υδατάνθρακες (55-60%) και λίπος (25-30%). Η διατροφή στην Τρίτη ηλικία περιλαμβάνει λιγότερο λίπος γιατί υπάρχει αδυναμία πέψης μεγαλύτερων ποσοτήτων. Η δίαιτα πρέπει να έχει ποικιλία ώστε να περιέχει όλες τις βιταμίνες αρκετό σίδηρο και ασβέστιο καθώς επίσης όλα τα απαραίτητα ιχνοστοιχεία και φολικό οξύ. Τα προσλαμβανόμενα υγρά πρέπει να είναι αρκετά για να αποβάλλονται ούρα τουλάχιστον 1500 ml/24h. Για να υπάρχει τέτοιο ποσό ούρων απαιτείται πρόσληψη τουλάχιστον 2000 ml υγρών. Πηγή υγρών μπορεί να είναι το νερό, οι χυμοί φρούτων, το γάλα, ο καφές, το τσάι, τα φρούτα και τα λαχανικά. Ένας τρόπος εκτίμησης των απαραίτητων υγρών είναι να υπολογίζεται πως χρειάζεται 1 ml νερού για κάθε μια

55 θερμίδα. Πολλοί ηλικιωμένοι έχουν μείωση του αισθήματος της δίψας και κινδυνεύουν από αφυδάτωση σε καταστάσεις απώλεια υγρών όπως κατά τις θερμές μέρες του έτους, από απορυθμισμένο σακχαρώδη διαβήτη ή λήψη διουρητικών. Αν υπάρχει ακράτεια ούρων ή προστατισμός είναι σκόπιμο να μην γίνεται υπερβολική κατανάλωση υγρών γιατί μπορεί να αυξήσει την ενοχλητική συμπτωματολογία του αρρώστου. Ο καφές επιτρέπεται αρκεί να μην προκαλεί εκνευρισμό και αϋπνία για αυτό και πρέπει να αποφεύγεται μετά το μεσημέρι ή τις βραδινές ώρες. Κατευναστική δράση έχουν το φλαμούρι και το χαμομήλι. Τα οινοπνευματώδη ποτά σε μικρές δόσεις, κυρίως πριν από τα γεύματα, έχουν κάποια θέση από την άποψη πως ανοίγουν την όρεξη, βελτιώνουν τη διάθεση και καταπολεμούν τον εκνευρισμό. Η κατάχρηση πάντως πρέπει να αποφεύγεται. Όταν υπάρχουν προβλήματα με τα δόντια των ηλικιωμένων διαβητικών είναι αδύνατη η κανονική μάσηση του κρέατος. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστούμε την κατανάλωση κιμά, ψαριού και αυγών. Τα σκληρά φρούτα μπορεί να τρώγονται υπό μορφή κομπόστας ή αλεσμένα. Για την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας χρειάζεται να υπάρχουν φυτικές ίνες στο έντερο. Συνιστάται για το λόγο αυτό να μην λείπει η σαλάτα από τα γεύματα και να προτιμάται άρτος ολικής αλέσεως, και φρούτα μα πολλές φυτικές ίνες όπως τα αχλάδια και τα ροδάκινα. Τις κενώσεις ευνοούν ιδιαίτερα τα ακτινίδια, τα δαμάσκηνα και τα σύκα. Τα σύκα ωστόσο δημιουργούν πρόβλημα, γιατί περιέχουν πολλούς υδατάνθρακες και η χρήση τους καλό είναι να αποφεύγεται. Περίπου 50% των ηλικιωμένων διαβητικών μπορούν και ελέγχουν ικανοποιητικά τον διαβήτη τους μόνο με δίαιτα, 20% από αυτούς χρειάζονται επιπρόσθετα υπογλυκαιμικά φάρμακα per os και 30% χρειάζονται ινσουλινποθεραπεία. Τα κριτήρια της ρύθμισης του διαβήτη δεν πρέπει να είναι ιδιαίτερα αυστηρά, όπως οι τιμές σακχάρου κάτω των 180 mg/dl θεωρούνται αποδεκτές. Στη δίαιτα των διαβητικών δίνονται αναλογίες θρεπτικών συστατικών όπως: υδατάνθρακες 55-60%, πρωτεΐνες 15-20%, λίπος 20-25%. (Τσούντας, 2003)

56 3.7 Παχύσαρκοι ασθενείς Στο 80% περίπου των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 υπάρχει παχυσαρκία με βάρος πάνω από το 20% του ιδανικού. Οι παχύσαρκοι διαβητικοί, αν χάσουν βάρος έγκαιρα, παύουν σχεδόν να έχουν υπεργλυκαιμία. Όμως το πρόβλημα έγκειται στο αίσθημα της πείνας, την ψυχολογική παρόρμηση υπερφαγίας, τις κοινωνικές συναναστροφές, τα οινοπνευματώδη, τις συνήθειες προηγούμενων ετών, τις συνθήκες διατροφής στην οικογένεια και τέλος στη βιολογική τάση που έχει ο παχύσαρκος να επανακτήσει το ανώτερο βάρος που είχε στο παρελθόν. Στους παχύσαρκους ασθενείς δίνονται τουλάχιστον περίπου 500 θερμίδες λιγότερες από τις ανάγκες τους ώστε να έχουν την τάση να χάνουν βάρος. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιείται περιοδικά ολιγοθερμιδική δίαιτα με κάτω από 1000 θερμίδες στην οποία χορηγείται κυρίως πρωτεΐνη. Αντίθετα με ότι συμβαίνει κατά την εφαρμογή ολιγοθερμιδικής δίαιτας, η οποία είναι πτωχή σε λίπος, όταν στο διαιτολόγιο καταναλώνεται μεγάλη αναλογία των θερμίδων από λίπος, παρατηρείται μια βλαπτική επίδραση στη ρύθμιση του διαβήτη. Έχει αποδειχθεί ότι για να είναι αποτελεσματική μια δίαιτα αδυνατίσματος, εκτός από τον περιορισμό των θερμίδων πρέπει να περιορίζεται και το λίπος. Σε αυτές τις δίαιτες διατηρείται ένα υψηλό ποσοστό πρωτεϊνών και ελαττώνεται όσο είναι δυνατόν το ορατό λίπος της τροφής. Με τον τρόπο αυτό διατηρούνται οι σωματικές πρωτεΐνες αλλά και προάγεται με αποτελεσματικό τρόπο η επιθυμητή απώλεια βάρους. ( Γκούμας Γ. Γ.- Κοτσιόπουλος Δ. Σ., 1990a) Το επιπρόσθετο όφελος που εμφανίζεται από την απώλεια βάρους που δημιουργείται με μια υποθερμιδική δίαιτα είναι η βελτίωση των λιπιδίων με την μείωση των VLDL και την αύξηση του μεγέθους των LDL. Αυτές οι μεταβολές σχετίζονται με την ελάττωση του κοιλιακού λίπους. Ενδιαφέρον είναι ότι όταν εφαρμόζεται δίαιτα αδυνατίσματος, με το 40% των θερμίδων από υδατάνθρακες, έχει σαν αποτέλεσμα χαμηλότερα τριγλυκερίδια από ότι επιτυγχάνεται με δίαιτα στην οποία το 55% των θερμίδων παρέχονται από υδατάνθρακες

57 Τα ειδικά γλυκά για διαβητικούς επιτρέπονται μόνο αν ενταχθούν στο διαιτολόγιο των ασθενών. αυτό μπορεί να γίνει μόνο αν αναγράφονται στην ετικέτα τους τα θρεπτικά συστατικά που περιέχουν αναλυτικά σε γραμμάρια/100 gr βάρους, για υδατάνθρακες, πρωτεΐνες και λίπος. Αν οι ασθενείς επιθυμούν να τρώνε τα ειδικά γλυκά που διαφημίζονται για διαβητικούς πρέπει να γνωρίζουν τα συστατικά που περιέχουν και τις θερμίδες που παρέχουν, ώστε να τα εντάσσουν στο πρόγραμμα διατροφής τους με αντίστοιχη αφαίρεση τροφίμων ισοδύναμης αξίας σε θερμίδες και θρεπτικά συστατικά. Μικρή ποσότητα ζάχαρης 1-2 κουταλάκια το 24ωρο, μπορεί να επιτραπεί χωρίς να επηρεάσει τη ρύθμιση της γλυκαιμίας. (Καραμήτσου, 1987) 3.8 Το σύστημα των ισοδύναμων γευμάτων. Τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκε και σύστημα περιγραφής γευμάτων που βασίζεται στο σύστημα των ισοδύναμων κατά την επιλογή τους, αλλά ο ασθενείς γνωρίζει μόνο τις συνολικές ποσότητες φαγητού, άρτου και φρούτου κατά γεύμα. Δηλαδή μετράει μερίδες αντί για τα ισοδύναμα. Τα αποτελέσματα αυτής της μορφής παροχής οδηγιών είναι συγκρίσιμα με αυτά του συστήματος των ισοδυνάμων. Όσο αγορά στα διαιτολόγια αδυνατίσματος, μπορεί να εφαρμοστούν με το σύστημα των ισοδυνάμων και με το σύστημα των θερμιδομετρούμενων μερίδων. Και οι δυο τρόποι είναι εξίσου αποτελεσματικοί αρκεί να εφαρμοστούν και να μην λείπουν βιταμίνες ή ιχνοστοιχεία σε δίαιτες κάτω των 1200 θερμίδων. Παράλληλα με το σύστημα του υπολογισμού της δίαιτας με μέτρηση θερμίδων και ισοδυνάμων (prescribed diet) υπήρχε, και ίσως ακόμη υπάρχει το σύστημα της εφαρμογής φιλελεύθερης δίαιτας γενικών οδηγιών (free diet), ιδίως όσο αφορά παιδιά και εφήβους. Στο τελευταίο σύστημα δίνονται γενικές οδηγίες αποφυγής υδατανθράκων ταχείας απορρόφησης και κατανομής των γευμάτων, τα οποία πρέπει να είναι κατά κανόνα μεικτά γεύματα, να περιέχουν δηλαδή εκτός από υδατάνθρακες λίπη και πρωτεΐνες. Και με τα δυο συστήματα η τήρηση της δίαιτας απέχει πολύ από το ιδανικό. (Παπακωσταντίνου, 2012)

58 3.9 Στόχοι διατροφικής παρέμβασης για όλους τους διαβητικούς 1.Επίτευξη και διατήρηση επιθυμητών μεταβολικών αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένων της γλυκόζης, αίματος, των λιπιδίων, των λιποπρωτείνων, και της αρτηριακής πίεσης. 2. Πρόληψη και διαχείριση των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη. Τροποποίηση διατροφής και τρόπου ζωής για την πρόληψη και διαχείριση της παχυσαρκίας της δυσλιπιδαιμίας, της καρδιαγγειακής νόσου, της υπέρτασης και της νεφροπάθειας. 3. Βελτίωση της υγείας μέσω υγιεινών διατροφικών επιλογών και φυσικής δραστηριότητας. 4. Εξατομίκευση διατροφικών αναγκών, λαμβάνοντας υπ όψιν τις προσωπικές και πολιτισμικές προτιμήσεις όπως επίσης και τον τρόπο ζωής για την επίτευξη αλλαγών. (Medlock, 2013)

59 3.10 Δίαιτες αδυνατίσματος για διαβητικά άτομα Είναι γνωστό πως στα άτομα που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αν χαθεί έστω και μικρό μέρος από το υπερβολικό τους βάρος, ρυθμίζεται η γλυκαιμία τους. Αν μάλιστα, καταφέρουν να χάσουν εγκαίρως μεγάλο μέρος από τα επιπλέον κιλά του σώματος τους, υπάρχει σημαντική πιθανότητα να εξαφανιστεί ο διαβήτης τους για αρκετά χρόνια. Συστάσεις από όλες τις μεγάλες διαβητολογικές εταιρίες αναφέρουν πως τα άτομα με ΣΔ τύπου 2 πρέπει εκτός από τη σωστή διατροφή να έχουν τακτική σωματική δραστηριότητα τουλάχιστον 50 λεπτά επί 5 ημέρες της εβδομάδας. Οι υδατάνθρακες που συνιστάται να τρώνε δεν πρέπει να είναι μονοσακχαρίτες και δισακχαρίτες ενώ οι θερμίδες και οι υδατάνθρακες πρέπει να υπολογίζονται με κάποιο σύστημα. Οι ασθενείς ενδέχεται να έχουν ένα επιπλέον όφελος, αν προτιμούν τροφές με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη. Οι λοιπές συστάσεις αφορούν στα λίπη και περιλαμβάνουν τον περιορισμό των κεκορεσμένων λιπών σε 7% των συνολικών θερμίδων, την αποφυγή κατανάλωσης trans λιπαρών οξέων, τον περιορισμό πρόσληψης χοληστερόλης σε κάτω από 200 mg το 24ωρο και την κατανάλωση ψαριού τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα, για να παίρνουν οι ασθενείς τα απαραίτητα πολυακόρεστα ω-3 λιπαρά οξέα. Οι δίαιτες με πολλές πρωτεΐνες δεν συνιστώνται από την ΑDA με την αιτιολογία «ότι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τους δεν είναι γνωστά και αν είναι θετικά δεν είναι μόνιμα». Αντίλογος στο σημείο αυτό μπορεί να υπάρξει με την επισήμανση ότι με όλες τις δίαιτες αδυνατίσματος συνήθως παρατηρείται ύστερα από μερικούς μήνες ένα διάστημα χωρίς μεταβολή του βάρους και στη συνέχεια προοδευτική αύξηση του. Στις συστάσεις της ADA αναφέρεται επίσης πως δεν συνιστώνται δίαιτες με λιγότερο από 130 gr υδατάνθρακες. Ο επιδιωκόμενος τελικά στόχος δηλώνεται πως είναι μια απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους από το βάρος που διαπιστώνεται κατά τη διάγνωση

60 Σε γενικές γραμμές μπορεί να λεχθεί πως κάθε δίαιτα που είναι εφαρμόσιμη σε μη διαβητικά παχύσαρκα άτομα μπορεί να εφαρμοστεί και σε παχύσαρκους διαβητικούς ασθενείς, με την προϋπόθεση πως γίνεται ανάλογη προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής ώστε να μην προκληθεί υπογλυκαιμία. (Παπαδόπουλος, 2009) 3.11 Δίαιτες με μέτριο έλλειμμα θερμίδων Απλά υποθερμιδικές δίαιτες: για την χορήγηση μιας δίαιτας υπολογισμού θερμίδων ακολουθούνται ορισμένα βήματα. Αρχικά υπολογίζονται οι θερμιδικές ανάγκες 24ωρου με βάση το φύλο, το ύψος, το είδος εργασίας του ατόμου και την ηλικία του. Στη συνέχεια αποφασίζεται να χορηγηθεί διαιτολόγιο με μειωμένες συνολικά θερμίδες κατά αναλόγως του αρχικού βάρους σώματος και του πόσο γρήγορα επιθυμούμε να χαθεί βάρος. Το σύνολο των χορηγούμενων θερμίδων κατανέμεται σε 3 γεύματα και όχι σε περισσότερα εφόσον οι θερμίδες είναι σχετικά λίγες, γιατί σε διαφορετική περίπτωση θα μειώνονταν σε τέτοιο βαθμό τα επιμέρους γεύματα ώστε θα αυξάνονταν η πιθανότητα να μην τηρείται το διαιτολόγιο. Το τελευταίο ενδεχόμενο είναι πιθανό γιατί με περισσότερα από 3 γεύματα καθίσταται πολύ μικρή η εικόνα του κάθε γεύματος και ο ασθενής νιώθει ψυχολογικά άσχημα. Επίσης με την αποφυγή προγραμματισμού πολλών γευμάτων δεν λειτουργεί επιπλέον η κύρια φάση της πέψης των 3 γευμάτων που μπορεί να οδηγήσει σε επιπλέον πρόσληψη θερμίδων, ειδικά όταν τα ενδιάμεσα γεύματα είναι πολύ μικρά και ο ασθενής τρώει επιπλέον από αυτό του προγραμματισμένου. Για την επιλογή του διαιτολογίου αδυνατίσματος γίνεται η κατανομή των θερμίδων σε υδατάνθρακες, πρωτεΐνες και λίπη, σε αναλογίες λίγο διαφορετικές από ότι σε ισοθερμιδικά διαιτολόγια, για να μπορεί ο ασθενής να προσλαμβάνει το ελάχιστα απαραίτητο ποσό πρωτεΐνης που είναι 0,8 gr του κιλού ιδανικού βάρους σώματος. Για παράδειγμα σε διαιτολόγιο 1600 θερμίδων μπορεί να γίνει η κατανομή ως εξής: υδατάνθρακες 45%, πρωτεΐνες 20%, λίπη 35%. Επιπλέον, όταν οι πρωτεΐνες είναι πολύ λίγες το διαιτολόγιο εφαρμόζεται δυσκολότερα, γιατί το ποσό του κρέατος ή τυριού είναι πολύ περιορισμένο

61 Αναγκαστικά πρέπει να δοθεί μεγαλύτερη αναλογία πρωτεΐνης, οπότε χορηγείται και μεγαλύτερη αναλογία ζωικού λίπους. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) Στα διαιτολόγια με λιγότερες από 1400 θερμίδες για να μην χάνεται μυϊκή μάζα, χορηγούνται οι πρωτεΐνες αναγκαστικά σε αναλογία 20% επί των συνολικών θερμίδων. Σε 1400 θερμίδες με διάταξη 48% υδατάνθρακες και 20% πρωτεΐνες χορηγούνται έξι ισοδύναμα κρέατος και δυο ισοδύναμα προστιθέμενου ελαίου. Με τη διάταξη αυτή το συνολικό ποσό πρωτεΐνης είναι ικανοποιητικό και ο ασθενής νιώθει καλύτερα. Βέβαια με αυτόν τον τρόπο τα ζωικά λίπη αυξάνονται πολύ περισσότερο από τις συνιστώμενες αναλογίες αλλά η έκβαση αυτή είναι αναγκαίο κακό για το διάστημα εφαρμογής ενός τέτοιου διαιτολογίου που συνήθως αν εφαρμοστεί με πειθαρχία, δεν θα χρειαστεί για πολλού μήνες, δεδομένου ότι θα χαθεί το απαιτούμενο ποσό βάρους σώματος και θα πρέπει να γίνει αύξηση του συνόλου των θερμίδων βαθμιαία, μέχρι να επιτευχθεί ένα ισοθερμιδικό διαιτολόγιο που να αντιστοιχεί στις καθημερινές ανάγκες του ατόμου. (Δημητρίου Ε. Κ, 1997) 3.12 Πρωτεϊνικές ή κετογενείς δίαιτες Οι δίαιτες αυτές χαρακτηρίζονται από το πολύ χαμηλό ποσό πρόσληψης υδατανθράκων. Μια δίαιτα καθίσταται κετογενής όταν το ποσό των υδατανθράκων δεν υπερβαίνει τα 60 gr το 24ωρο. Αλλά και με 100 gr υδατάνθρακες το 24ωρο είναι δυνατόν να προκαλείται κετοναιμία, αν το άτομο που την εφαρμόζει είναι εύσωμο ή έχει καθημερινή σωματική δραστηριότητα, όπως για παράδειγμα να περπατάει αρκετά στο πλαίσιο της εργασίας του. Δίαιτα Atkins. Πρόκειται για δίαιτα στην οποία χορηγείται ελεύθερα το κρέας, αλλά περιορίζεται πολύ το ποσό υδατανθράκων (κάτω των 40 gr/24ωρο). Στην αρχική φάση το χορηγούμενο κρέας είναι μετρημένο και σε μεταγενέστερη φάση αυξάνεται, ώστε να προστατευτεί η μυϊκή μάζα. Σε μια μελέτη υπολογίστηκε η προέλευση των θερμίδων από άτομα που εφάρμοσαν τη δίαιτα Atkins. Σύμφωνα με αυτήν, η προέλευση των θερμίδων και το σύνολο τους είχαν σαν χαρακτηριστικά το μεγάλο ποσοστό λίπους και πρωτεϊνών. Ακόμη και στην «Τρίτη φάση» της δίαιτας οι υδατάνθρακες δεν υπερέβαιναν το 20% των συνολικών θερμίδων

62 Μειονέκτημα της δίαιτας Atkins είναι το μεγάλο ποσό ζωικού λίπους που καταναλώνεται. Ο Αtkins, μιμούμενος άλλες διαβητολογικές εταιρίες, σχεδίασε τη δική του πυραμίδα τροφών στην οποία συμβουλεύει το διαβητικό άτομο να: α) ελαττώσει και να ελέγχει τους υδατάνθρακες για να έχει υγιεινό βάρος, β) να αποφεύγει τη ζάχαρη και τους καθαρούς υδατάνθρακες, να προτιμήσει λαχανικά και όσπρια, γ) για να χάσει βάρος να καταναλώσει πρωτεΐνες, φυλλώδη λαχανικά και υγιεινά έλαια, δ) να ανακαλύψει το επίπεδο υδατανθράκων με το οποί επιτυγχάνει και διατηρεί υγιεινό βάρος. (Καραμήτσου, 1987) 3.13 Υποθερμική δίαιτα Η υποθερμική δίαιτα, σημαίνει αυστηρός περιορισμός των χορηγούμενων θερμίδων ( θερμίδες την ημέρα). Συνεπώς, η δίαιτα αυτή είναι ανεπαρκής και δεν καλύπτει τις ενεργειακές ανάγκες του ατόμου, άρα είναι αφύσικη και η προτροπή να την ακολουθήσει το άτομο, ο διαβητικός και όποιος προσπαθεί να χάσει βάρος, εγκυμονεί κινδύνους για την υγεία του. Δεν υπάρχει ιδανική ισοθερμιδική δίαιτα. Περιορίζοντας όμως την θερμιδική πρόσληψη (στα όρια που να μην υπάρχει κίνδυνος) ο γιατρός στην ουσία προτείνει υποθερμιδική δίαιτα. Στο σχεδιασμό της, πρέπει να υπάρχει επάρκεια όλων των απαραιτήτων συστατικών, για την ομαλή λειτουργία του μεταβολισμού. Η υποθερμιδική δίαιτα, έστω και υπό απόλυτο έλεγχο, δεν είναι άμοιρη κινδύνων. Ο γιατρός λοιπόν, μεριμνά, φροντίζει και παρακολουθεί τον ασθενή. Αποφεύγει να την προτείνει σε καταστάσεις που υπάρχουν αντενδείξεις. Πίνακας 6 : Αντενδείξεις στην υποθερμιδική δίαιτα 1. Καρδιακά νοσήματα. Α) Ήπαρ Β) νεφρός Α) αρρυθμίες 3. Πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Β) πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου 4. Υποθυρεοειδισμός χωρίς αγωγή. Γ) ασταθής στηθάγχη 5. Χρόνια νοσήματα. Δ) συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Α) αναιμία 2. Ανεπάρκεια άλλων οργάνων. Β) Ανοσοκαταστολή

63 Μέχρι τώρα απασχολούσε η ποσότητα και η ποιοτική σύνθεση του διαιτολογίου. Υπάρχει και ένας τρίτος παράγοντας, ο οποίος έχει τον σπουδαιότερο ίσως ρόλο, ώστε η προσπάθεια να αποβεί επιτυχής. Πρόκειται για την κατανομή των γευμάτων. Δεν αρκεί δηλαδή το τι και το πόσο θα φάει ο διαβητικός, αλλά και το πότε. Το «πότε», είναι κριτικό σημείο που πρέπει να αναλυθεί με σαφήνεια. Να εξηγηθεί με απλά παραδείγματα η ωφέλεια, η οποία προκύπτει από την σωστή εφαρμογή των οδηγιών. Η κατανομή των γευμάτων αφορά και τους 2 τύπους του διαβήτη, αλλά για διαφορετικού λόγους. Στο ΣΔ τύπου 1 η έλλειψη της ινσουλίνης εξισορροπείται με την εξωγενή χορήγηση. Αυτό σημαίνει μια σταθερή ινσουλιναιμία σε όλο το 24ωρο. Με την κατανομή των γευμάτων (μικρή ποσότητα πολλές φορές) γίνεται προσπάθεια αντιρρόπησης και διατήρησης των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα σε τέτοιες τιμές, ώστε να είναι επαρκής για την αποτροπή ακραίων καταστάσεων (υπέρ-ή υπογλυκαιμία). Η προσπάθεια δηλαδή αποβλέπει στην «παράλληλη πορεία» ινσουλίνης-γλυκόζης, με την οποία επιτυγχάνεται η άριστη ρύθμιση. ( Γκούμας Γ. Γ.-Κοτσιόπουλος Δ. Σ., 1990a) Στο ΣΔ τύπου 2 υπάρχει υπολειπόμενη παγκρεατική λειτουργία αλλά η ινσουλίνη είτε εκκρίνεται με καθυστέρηση (έλλειψη πρώτης φάσης έκκρισης), είτε δεν επαρκεί ποσοτικώς, για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών. Έτσι, η κατανομή των γευμάτων συμβάλει στην αποκατάσταση της μεταβολικής διαταραχής, με τους ακόλουθους δυο μηχανισμούς. Α. αυτό κάθε αυτό το μοίρασμα των γευμάτων συντελεί στην μείωση των επιπέδων της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας, επειδή ο χρόνος απορρόφησης της τροφής διπλασιάζεται, όταν η ίδια ποσότητα χορηγηθεί σε 2 γεύματα. Η καθυστέρηση λοιπόν της απορρόφησης, έχει σαν συνέπια χαμηλότερα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Β. ο σημαντικότερος όμως μηχανισμός είναι αυτός που αφορά στην αξιοποίηση του εντεροπαγκρεατικού άξονα

64 Είναι γνωστό ότι στο ΣΔ τύπου 2, σημαντικό ρόλο παίζει η άμβλυνση της ευαισθησίας του β-κυττάρου προς το ερέθισμα της γλυκόζης. Ακόμη είναι γνωστό, ότι η μεγαλύτερη ποσότητα της ινσουλίνης εκκρίνεται ύστερα από τη διέγερση του β-κυττάρου εξαιτίας των αυξημένων επιπέδων της γλυκόζης, στον περιβάλλοντα αυτό χώρο. Υπάρχουν όμως και «ασφαλιστικές δικλείδες». Όντως, το β-κύτταρο ενεργοποιείται και εκκρίνει ινσουλίνη και με διαφορετικού είδους ερεθίσματα. Τέτοια είναι οι γαστρίνες, οι οποίες εκκρίνονται για την πέψη της λαμβανόμενης τροφής και ορισμένα αμινοξέα τα οποί έχουν ινσουλινοεκκριταγωγό δράση, όπως η αργινίνη και η λευκίνη. Με την κατανομή των γευμάτων αξιοποιούνται αυτές οι δυνατότητες για έκκριση ινσουλίνης. Η ποσότητα της είναι μικρή, εντούτοις δραστηριοποιείται το β-κύτταρο και εν συνεχεία αναγνωρίζει και το ερέθισμα γλυκόζη και η διαδικασία της έκκρισης ινσουλίνης συνεχίζεται. Για τον λόγο αυτό σε πολλά άτομα με ΣΔ τύπου 2 τα μεταγευματικά επίπεδα του σακχάρου είναι χαμηλότερα από εκείνα της νηστείας. Όλα όσα αναφέρθηκαν, έχουν πρακτική εφαρμογή σε άτομα με ΣΔ τύπου 2, χωρίς επιπλοκές και χωρίς άλλο συνυπάρχον νόσημα. Στην καθημερινή πρακτική, οι συνθήκες είναι διαφορετικές, δεδομένου πως τα ενήλικα άτομα ΣΔ τύπου 2, πολύ συχνά έχουν δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, νεφρική δυσλειτουργία. Όλες αυτές οι καταστάσεις λαμβάνονται υπ όψη στο σχεδιασμό του διαιτολογίου και γίνονται τροποποιήσεις στην ποιοτική σύνθεση του. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988)

65 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο

66 Kεφάλαιο 4 : Γλυκαιμικός δείκτης και γλυκαντικές ουσίες 4.1 Γλυκαιμικός δείκτης Ο γλυκαιμικός δείκτης δείχνει πόσο γρήγορα ένα τρόφιμο αυξάνει το σάκχαρο του αίματος και αφορά στην ποιότητα των υδατανθράκων και όχι στην ποσότητα. Όσο χαμηλότερος είναι ο γλυκαιμικός δείκτης των τροφών, τόσο λιγότερο είναι το μεταγευματικό σάκχαρο. Ουσιαστικά, ο γλυκαιμικός δείκτης δείχνει πόσο γλυκό είναι ένα τρόφιμο το οποίο περιέχει 50 γρ. υδατανθράκων σε σχέση με το λευκό ψωμί (ή καθαρή γλυκόζη) που περιέχει το ίδιο ποσοστό υδατανθράκων. Όταν τα φρούτα είναι ώριμα ή τα όσπρια και τα ζυμαρικά είναι πολυβρασμένα, αυξάνεται ο γλυκαιμικός δείκτης. Γι αυτό καλύτερα να επιλέγονται άγουρα φρούτα ή λιγότερο βρασμένα όσπρια και ζυμαρικά. Οι φυτικές ίνες καθυστερούν την απορρόφηση γλυκόζης και γι αυτόν το λόγο είναι προτιμότερο να καταναλώνονται φρούτα και όχι χυμοί. Οι έτοιμοι χυμοί φρούτων περιέχουν ζάχαρη και πρέπει να αποφεύγονται. Συνιστώνται μόνο σε περίπτωση υπογλυκαιμία όπου χρειάζεται άμεση κατανάλωση υδατανθράκων. Αν και κάποια άτομα με διαβήτη δυσκολεύονται να κατανοήσουν τον όρο αυτό, ωστόσο όμως η εκπαίδευση στην αναγνώριση εκείνων των τροφίμων με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη, μπορεί να βοηθήσει το άτομο με διαβήτη στην επιλογή πιο υγιεινών τροφών. Σαν συνέπεια αυτό θα έχει μικρότερη μεταγευματική υπεργλυκαιμία και επομένως καλύτερη μέση τιμή του σακχάρου του αίματος. (Τσούντας, 2003) Σε εργασίες που έχουν γίνει για την εκτίμηση του γλυκαιμικού δείκτη των τροφών, παρατηρούνται διαφορές που αποδίδονται στους παρακάτω λόγους: Στον βαθμό ενυδάτωσης και το μέγεθος των κόκκων του αμύλου. Όσο περισσότερο ενυδατωμένοι και διογκωμένοι είναι οι κόκκοι του αμύλου, τόσο ταχύτερη γίνεται η απορρόφηση τους. Στην ποσότητα και τον τύπο των φυτικών ινών που περιέχονται. Όσο περισσότερες διαλυτές ίνες περιέχονται, τόσο μικρότερος είναι ο γλυκαιμικός δείκτης

67 Στην ποσότητα λίπους και πρωτεϊνών ιδίως στα μεικτά γεύματα ή στις τροφές όπως για παράδειγμα είναι το γάλα ή το παγωτό που έχουν πολύ μικρότερο γλυκαιμικό δείκτη από άλλα τρόφιμα. Στη δράση των βακτηριδίων του παχέος εντέρου. Στις διαφορές που υπάρχουν από ποικιλία σε ποικιλία τροφής, όπως για παράδειγμα στα διάφορα ζυμαρικά ή πατάτες. Στον βαθμό ωρίμανσης των φρούτων, όπως η ώριμη μπανάνα με δείκτη 74, ενώ η άγουρη μπανάνα έχει δείκτη πολύ μικρότερο. Στον τύπο του αμύλου και συγκεκριμένα στην αναλογία αμυλόζης και αμυλοπηκτίνης. Η αμυλόζη είναι πιο δύσκολα διασπώμενη και επομένως έχει μικρότερο γλυκαιμικό δείκτη από την αμυλοπηκτίνη. Το άμυλο των λαχανικών και των οσπρίων έχει πιο πολύ αμυλόζη, συνήθως άνω του 29%, γεγονός που εξηγεί εν μέρει τον μικρότερο γλυκαιμικό δείκτη που εμφανίζουν τα όσπρια. Διαφορές στην εκτίμηση του γλυκαιμικού δείκτη δημιουργούνται από την διακύμανση της απορρόφησης της τροφής σε πειράματα διαφορετικών ημερών. Ο συντελεστής μεταβλητότητας της εκτίμησης του γλυκαιμικού δείκτη βρέθηκε σε φυσιολογικά άτομα 22-25%, σε τύπου 2 διαβητικούς 15-19% και σε τύπου Ι διαβητικούς 29%. Εξάλλου και η απλή δοκιμασία ανοχής γλυκόζης έχει σημαντική μεταβλητότητα από μέρα σε μέρα. Η διάρκεια των αιμοληψιών για μετρήσεις γλυκόζης μετά τα γεύματα, έχει σημασία επίσης. Για να είναι αξιόπιστος ο δείκτης απαιτούνται τουλάχιστον τρεις ώρες παρατήρησης στα διαβητικά άτομα και δυο στα φυσιολογικά. Σήμερα, πολλοί ερευνητές δέχονται πως σε μεικτά γεύματα χάνεται η αξία του γλυκαιμικού δείκτη των τροφών. Ωστόσο επειδή όλα τα γεύματα δεν είναι ιδιαίτερα σύνθετα ή περιέχουν λίγο λίπος, μπορεί σε κάποιο βαθμό να διατηρείται η διαφοροποίηση των γλυκαιμικών δεικτών διάφορων τροφών. (Δημητρίου Ε. Κ, 1997)

68 Πίνακας 7 : Γλυκαιμικός δείκτης διαφόρων τροφών/ 100 γραμμάρια Ψωμί και Αρτοσκευάσματα Άσπρο ψωμί 269 Ψωμί ολικής άλεσης 243 Ψωμί σίκαλης ολικής άλεσης 58 Φρούτα Φράουλες 50 Βερύκοκα 51 Σύκα 80 Ακτινίδια 65 Μήλα 58 Γκρέιπφρουτ 30 Δαμάσκηνα 75 Κεράσια 70 Πορτοκάλια 49 Καρπούζι 26 Λαχανικά Ντομάτες 22 Αγγούρια 15 Πιπεριές 22 Σπανάκι 23 Μελιτζάνες 19 Πατάτες ψητές 135 Παντζάρια 19 Πατάτες τηγανητές 268 Καρότα 42 Χόρτα 30 Αμυλώδη Ρύζι βρασμένο 109 Μακαρόνια βρασμένα 130 Γαλακτοκομικά Τυρί 40% λίπος 339 Γάλα 3,5% λίπος (250ml) 113 Γάλα 1,5% λίπος 88 Γάλα αποβουτυρωμένο (250ml) 90 Γιαούρτι 3,5% λίπος (150 γρ) 222 Γιαούρτι 1,5% λίπος (250ml) 135 Κρέας Μοσχάρι 234 Κοτόπουλο 166 Κουνέλι 216 Συκώτι 229 Χοιρινό 362 Αρνί 492 Όσπρια Φακές 106 Φασόλια 118 Ξηροί καρποί Σταφίδες 93 Αμύγδαλα 598 Καρύδια 651 Φυστίκια 650 Διάφορα Μέλι 120 Ζάχαρη 383 Αυγό βραστό 84 Αυγό τηγαβητό 216 (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1980)

69 4.2 Γλυκαντικές ουσίες Η χρήση της φυσικής προέλευσης και τεχνικών γλυκαντικών υλών προσφέρει τη γλυκιά γεύση χωρίς «ενοχές», γιατί περιέχουν ελάχιστες έως καθόλου θερμίδες και δεν επηρεάζουν το σάκχαρο ή την ινσουλίνη στο αίμα μας. Αυτό συμβαίνει, γιατί αυτές οι ύλες έχουν πολύ ισχυρότερη γλυκαντική ισχύ από τη ζάχαρη, προσφέροντας κατ αυτόν τον τρόπο ένα σημαντικό πλεονέκτημα τόσο στις βιομηχανίες τροφίμων και φαρμάκων όσο και στους καταναλωτές. Κάθε γλυκαντική ύλη έχει τα δικά της μοναδικά γευστικά και τεχνικά χαρακτηριστικά και οφέλη. Παρ όλο που δεν έχουν «μαγικές» ιδιότητες, εντούτοις εάν αντικαταστήσουμε τρόφιμα που περιέχουν ζάχαρη με τρόφιμα που περιέχουν γλυκαντικές ύλες μπορούμε να μην έχουμε αυξομειώσεις στο σάκχαρο μας, να μειώσουμε τις θερμίδες που προσλαμβάνουμε και να χάσουμε βάρος εφόσον δεν υπερβαίνουμε τις ποσότητες που μας αντιστοιχούν. Οι γλυκαντικές ύλες έχουν περάσει από εκτενείς ελέγχους για την ασφάλεια της χρήσης τους από τους καταναλωτές όλων των ηλικιών, ενώ έχουν μελετηθεί για περισσότερα από 20 χρόνια πριν πάρουν έγκριση για χρήση. Οι αρμόδιοι φορείς και αρχές συνεχίζουν τους ελέγχους τους ανά τακτά χρονικά διαστήματα και έχουν επιβεβαιώσει επανειλημμένα την ασφάλεια χρήσης των γλυκαντικών υλών που χρησιμοποιούνται από τους καταναλωτές συχνότερα: τη σουκραλόζη, την ασπαρτάμη, την σακχαρίνη, και τις γλυκαντικές ύλες από το φυτό στέβια που για λόγους συντομίας αποκαλείται απλά στέβια. (Παπαδημητρίου Κ. Δημήτριος, 2012)

70 4.2.1 Σουκραλόζη Η σουκραλόζη είναι η μόνη γλυκαντική ύλη μηδενικών θερμίδων που προέρχεται από τη ζάχαρη και η γεύση της είναι ίδια με αυτή της ζάχαρης. Παρ όλο όμως που προέρχεται από τη ζάχαρη, δεν αναγνωρίζεται από τον οργανισμό μας ως υδατάνθρακας, δεν μεταβολίζεται στο σώμα, και επομένως δεν συνεισφέρει θερμίδες στη δίαιτα. Η μεγαλύτερη ποσότητα της σουκραλόζης δεν απορροφάται, και απεκκρίνεται αμετάβλητη με τα ούρα ή/και τα κόπρανα. Είναι 600 φορές πιο γλυκιά από τη ζάχαρη. Το πλεονέκτημα της σουκραλόζης για την βιομηχανία τροφίμων και τους καταναλωτές είναι η σταθερότητα της. Διατηρεί τη γλυκύτητα της σε ένα ευρύ φάσμα θερμοκρασιών και συνθηκών αποθήκευσης και σε υγρή μορφή για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η σταθερότητα της σουκραλόζης επιτρέπει τη χρήσης της σε μια ευρεία ποικιλία τροφίμων και ροφημάτων όπως επιτραπέζια γλυκαντικά, αρτοσκευάσματα, γλυκά, γαλακτοκομικά προϊόντα, αναψυκτικά, επεξεργασμένα προϊόντα φρούτων όπως χυμοί, μαρμελάδες, πίτες γεμιστές με φρούτα, τσίχλες. Επιπλέον δεν προκαλείται χημική αλληλεπίδραση με αρώματα ή άλλα θρεπτικά συστατικά. Για αυτόν τον λόγο, η βιομηχανία τροφίμων μπορεί να χρησιμοποιήσει τη σουκραλόζη για τη δημιουργία διαφορετικών κατηγοριών τροφίμων και ροφημάτων όπως γλυκά, κομπόστα, χυμούς φρούτων, αναψυκτικά, τρόφιμα που χρειάζονται ψήσιμο στο φούρνο, σάλτσες, και σιρόπι. Η σουκραλόζη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στο σπίτι για το μαγείρεμα και ψήσιμο τροφίμων σε αντικατάσταση της ζάχαρης όπως επίσης και σε ροφήματα (καφέ, τσάι). Ένα κουταλάκι του γλυκού ζάχαρη μπορεί να αντικατασταθεί με ένα κουταλάκι του γλυκού σουκραλόζη σε σκόνη ή ½ έως ένα κουφετάκι. (Παπακωσταντίνου, 2012)

71 4.2.2 Ασπαρτάμη Η ασπαρτάμη, είναι μια ολιγοθερμική γλυκαντική ύλη 200 φορές πιο γλυκιά από τη ζάχαρη και επομένως απαιτείται ελάχιστη ποσότητα για να αποδώσει τη γλυκύτητα της ζάχαρης. Πρακτικά δεν θεωρείται θερμιδογόνος. Η ασπαρτάμη αποτελείται από δυο αμινοξέα, το ασπαρτικό οξύ και την φαινυλαλανίνη, τα οποία υπάρχουν σε πολλά συνήθη τρόφιμα όπως το κρέας, το ψάρι, το τυρί, τα αυγά και το γάλα. Τα αμινοξέα αυτά απορροφώνται από τον οργανισμό με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως ο όταν προέρχονται από τρόφιμα που καταναλώνονται καθημερινά. Η ασπαρτάμη για πάνω από 20 έτη επιτρέπεται σε περισσότερες από 100 χώρες και χρησιμοποιείται σε περισσότερα από 9000 προϊόντα (μία αλκοολούχα ποτά, επιδόρπια, γλυκά, γαλακτοκομικά προϊόντα, τσίχλες, προϊόντα για τον έλεγχο του σωματικού βάρους, αναψυκτικά με ανθρακικό και χωρίς, χυμούς φρούτων, γλυκά, κρέμες, ζελέ φρούτων, μαρμελάδες, δημητριακά πρωινού κ.α.). Η ασπαρτάμη έχει πάρει έγκριση για χρήση σε όλα τα τρόφιμα και ροφήματα και έχει μια καθαρή γεύση όμοια με τη ζάχαρη που βελτιώνει τα αρώματα των φρούτων και των εσπεριδοειδών. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια στο μαγείρεμα αλλά θα μειωθεί μέρος της γλυκύτητας της στις υψηλές θερμοκρασίες κατά τη διάρκεια του ψησίματος ή του βρασμού για μεγάλο χρονικό διάστημα. Για να διατηρηθεί λοιπόν η γλυκύτητα της στο ακέραιο καλό είναι η ασπαρτάμη να προστίθεται προς το τέλος του μαγειρέματος, ψησίματος ή βράσης. Ένα κουταλάκι του γλυκού ζάχαρη μπορεί να αντικατασταθεί λίγο παραπάνω από ¼ κουταλάκι του γλυκού ασπαρτάμη σε σκόνη ή ένα κουφετάκι. (Παπαδημητρίου Κ. Δημήτριος, 2012)

72 4.2.3 Σακχαρίνη Η σακχαρίνη έχει μια γεύση φορές πιο γλυκιά από τη ζάχαρη. Επομένως απαιτείται ελάχιστη ποσότητα σακχαρίνης για να προσδώσει τη γλυκύτητα της ζάχαρης. Περιέχει μηδενικές θερμίδες και δεν επηρεάζει το σάκχαρο στο αίμα μας. Κυκλοφορεί υπό την μορφή αλάτων του νατρίου ή του ασβεστίου. Απορροφάται σχεδόν ολοκληρωτικά αλλά απεκκρίνεται χωρίς καμιά μεταβολή στα ούρα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο μαγείρεμα και το ψήσιμο καθώς είναι πολύ σταθερή. Η σακχαρίνη έχει χρησιμοποιηθεί σαν γλυκαντική ύλη σε τρόφιμα και ροφήματα από το έτος 1900 αλλά πήρε την οριστική έγκριση για χρήση το Κυκλοφορεί σε περισσότερες από 100 χώρες. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως επιτραπέζιο γλυκαντικό σε αναψυκτικά με ανθρακικό και χωρίς, σε χυμούς φρούτων, σε τσίχλες, γαλακτοκομικά, γλυκά, μαρμελάδες, κρέμες και ζελέ φρούτων. Ωστόσο, η σακχαρίνη έχει μια πολύ ιδιαίτερη επίγευση όταν χρησιμοποιείται σε μεγάλες ποσότητες και για αυτό το λόγο δεν την προτιμούν συχνά οι καταναλωτές για παρασκευή γλυκών και φαγητών. Ένα κουταλάκι του γλυκού ζάχαρη μπορεί να αντικατασταθεί με δυο κουταλάκια του γλυκού σακχαρίνη σε σκόνη ή ½ φακελάκι. (Κατσιλάμπρος Κ. Ν, 1988) Ακετοσουλφάμη Είναι καλιούχο άλας, το οποίο δεν μεταβολίζεται, αποβάλλεται μέσω των νεφρών και δεν συσσωρεύεται στους ιστούς. Είναι 200 φορές πιο γλυκιά από τη ζάχαρη, σταθερή σε αρκετά υψηλή θερμοκρασία, χρησιμοποιείται κυρίως από τη βιομηχανία τροφίμων σε πολλά προϊόντα, αλλά και σε συνδυασμό με την ασπαρτάμη, κυρίως στα αναψυκτικά για να δίνουν γεύση παρόμοια με της ζάχαρης. (Medlock, 2013)

73 4.2.5 Γλυκοζίτες στεβιόλης ή γλυκαντικό από το φυτό στέβια Το γλυκαντικό από το φυτό στέβια είναι μια ολιγοθερμιδική γλυκαντική ύλη 300 φορές πιο γλυκιά από τη ζάχαρη. Από ότι δείχνουν οι μελέτες η στέβια μεταβολίζεται στο έντερο και στη συνέχεια στο ήπαρ, ενώ κάποια ποσότητα απεκκρίνεται αμετάβλητη. Η στέβια είναι πολύ γλυκιά στη γεύση και λειτουργεί σε συνεργασία με άλλες γλυκαντικές ύλες. Η στέβια έχει μια όμοια με την μέντα πικρή επίγευση, η οποία μειώνεται όσο αυξάνεται η καθαρότητα του εκχυλίσματος. Το γλυκαντικό από το φυτό στέβια εγκρίθηκε για γενική χρήση από την Ευρωπαϊκή επιτροπή το 2011 σε τρόφιμα και ροφήματα με εξαίρεση το κρέας και τα πουλερικά. Η στέβια χρησιμοποιείται σε πολλά προϊόντα, όπως παγωτά, ψωμί και αναψυκτικά στην Ασία και Νότια Αμερική. Στην Αμερική, το γλυκαντικό από το φυτό στέβια καταναλώνεται κυρίως από επιτραπέζια γλυκαντικά και από ροφήματα μειωμένων θερμίδων. Η στέβια έχει πολύ καλή σταθερότητα στη θερμοκρασία. Στο εργαστήριο η στέβια έχει βρεθεί να αντέχει σε θερμοκρασίες έως και 200 βαθμούς Κελσίου κατά το ψήσιμο στο φούρνο. Η στέβια είναι πιο σταθερή σε όξινα ροφήματα από άλλες γλυκαντικές ύλες που χρησιμοποιούνται ευρέως. Η στέβια είναι διαθέσιμη σε υγρή μορφή και σε σκόνη. Ένα φλιτζάνι ζάχαρη είναι ίδιας γλυκύτητας με ένα κουταλάκι του γλυκού υγρή στέβια ή 1/3 ως ½ κουταλάκι του γλυκού στέβια σε σκόνη. Ωστόσο, επειδή η στέβια δεν έχει τις ίδιες ιδιότητες με την ζάχαρη, κάποιος όγκος θα πρέπει να προστεθεί στη στέβια για να αποκτήσει τις ιδιότητες της ζάχαρης. Για παράδειγμά, η στέβια από μόνη της δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να μαλακώσει ένα κέικ, να καραμελώσει, να ενισχύσει το χρυσαφένιο χρώμα που δημιουργείται με το ψήσιμο, να φουσκώσει, να φτιαχτεί μαρέγκα, ή να βοηθήσει με τη ζύμωση της μαγιάς. Για να δοθεί όγκος στη στέβια θα χρειαστεί να αντικατασταθεί ένα φλιτζάνι ζάχαρη με 1/3 φλιτζάνι άλλης ογκοτικής ύλης π.χ. γιαούρτι, συμπυκνωμένος χυμός μύλου, χυμός φρούτων, πουρέ φρούτων, ασπράδια αυγών, ή νερό

74 Εάν όμως η συνταγή περιέχει όξινα συστατικά όπως λεμόνι θα πρέπει να προστεθεί λίγο παραπάνω στέβια αλλά πάντα με προσοχή να μην υπερβαίνεται η ποσότητα κατά ½ κουταλάκι του γλυκού, ώστε να μην αλλοιωθεί η γεύση. (Παπακωσταντίνου, 2012)

75 4.3 Θερμιδογόνες γλυκαντικές ουσίες Φρουκτόζη-σορβιτόλη Είναι γλυκαντικές ουσίες, οι οποίες αποδίδουν τις ίδιες θερμίδες (4kcal/gr) με τη γλυκόζη και τη ζάχαρη (σουκρόζη).η φρουκτόζη έχει μεγαλύτερα γλυκαντική δύναμη από τη ζάχαρη, οπότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μικρότερη ποσότητα και να δώσει το ίδιο αποτέλεσμα. Απορροφάται με βραδύτερο ρυθμό από εκείνον της ζάχαρης, μεταβολίζεται όμως ταχύτερα και σε μεγάλο βαθμό ανεξάρτητα από την παρουσία ινσουλίνης. Η αύξηση του σακχάρου στο αίμα μετά από την πρόσληψη της είναι μικρότερη από εκείνη που προκαλείται μετά από την πρόσληψη ισοθερμιδικής ποσότητας ζάχαρης, τόσο στα φυσιολογικά, όσο και στα καλά ρυθμισμένα άτομα με ΣΔ. Στους αρρύθμιστους όμως διαβητικούς μπορεί να προκαλέσει υπεργλυκαιμία, λόγω μετατροπής της σε γλυκόζη. Δεν θα πρέπει να υποτιμηθεί και η θερμιδική της απόδοση, όταν χρησιμοποιείται από παχύσαρκα άτομα όπως επίσης θα πρέπει να εκτιμηθεί και να ληφθεί υπ όψη, η υπερλιπιδαιμία, η οποία θα προκληθεί. Η σορβιτόλη είναι αλκοολούχο παράγωγο της γλυκόζης, αλλά και της φρουκτόζης. Έχει μικρότερη γλυκαντική δύναμη από τη ζάχαρη ή τη γλυκόζη και χρησιμοποιείται κυρίως στη ζαχαροπλαστική, είτε σε διάφορα εμπορικά προϊόντα αναμεμειγμένη με άλλες γλυκαντικές ουσίες. Δεν ενθαρρύνεται η χρήση της επειδή διαταράσσει το θερμιδικό ισοζύγιο και λόγω της οσμωτικής διάρροιας που μπορεί να προκαλέσει. (Τσούντας, 2003)

76 Συμπερασματικά όλες οι γλυκαντικές ουσίες πέραν της φρουκτόζης και της σορβιτόλης για λόγους που προαναφέρθηκαν είναι ασφαλείς για χρήση, δεν επηρεάζουν το σάκχαρο ή την ινσουλίνη του αίματος μας, δεν περιέχουν θερμίδες και άρα δεν βλάπτουν το σωματικό μας βάρος, ενώ αντιθέτων μπορούν και να βοηθήσουν με την απώλεια βάρους, εάν χρησιμοποιηθούν σωστά και δίνουν την ευκαιρία της γλυκιάς γεύσης χωρίς σοβαρές επιπτώσεις για την υγεία. Η καθεμία έχει ιδιαίτερες και μοναδικές ιδιότητες καθώς και χαρακτηριστικά γεύσης και επίγευσης. Για το ποια θα επιλέξει ο καταναλωτής εξαρτάται από το που θα τις χρησιμοποιήσει (π.χ. ρόφημα ή φαγητό, ζεστά ή κρύα) και με ποιο τρόπο θα επεξεργαστεί τα τρόφιμα που θα καταναλώσει. (Παπακωσταντίνου, 2012) Εικόνα : Η ζάχαρη «ανάμεσα» στον διαβήτη

77 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο

78 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 : Κλινική εικόνα-διάγνωση-φαρμακευτική αγωγή 5.1 Κλινική εικόνα Στον ΣΔ τύπου 1, πριν από τη διάγνωση, υπάρχουν για διάστημα λίγων εβδομάδων έως το πολύ τριών μηνών, έντονα συμπτώματα και πιο συγκεκριμένα πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους. Η πολυουρία προκαλείται από την γλυκοζουρία και τη συνοδό ωσμωτική διούρηση. Σαν επακόλουθο της πολυουρίας και της αύξησης της ωσμωτικής πίεσης στο πλάσμα από την υπεργλυκαιμία, είναι η δίψα. Η αφυδάτωση που προκαλεί η πολυουρία έχει σαν αποτέλεσμα την ξηροστομία. Λόγω της αφυδάτωσης το δέρμα των ασθενών είναι ξηρό. Η πολυδιψία με ή χωρίς πολυουρία είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα. Η όρεξη των διαβητικών τύπου 2 μπορεί να είναι φυσιολογική ή να είναι μειωμένη λόγω της ανορεκτικής επίδρασης των κετονοξέων στο κέντρο της όρεξης. Η διάγνωση συχνά γίνεται με αφορμή την απώλεια βάρους, που κατά κανόνα είναι σημαντική και μεγαλύτερη τις δύο τελευταίες εβδομάδες πριν την διάγνωση. Η απώλεια βάρους οφείλεται στην υπερβολική καταβολή με την καύση λίπους και την αποικοδόμηση πρωτεϊνών, στην απώλεια θερμίδων στα ούρα και στην αφυδάτωση. Τα μικρά παιδιά εμφανίζουν νυχτερινή ενούρηση λόγω της πολυουρίας. Σε νεαρές γυναίκες, ο κνησμός των γεννητικών οργάνων, αν και παρατηρείται συχνά στον ΣΔ τύπου 1, είναι αρκετά σπάνιο σύμπτωμα σε σύγκριση με τη συχνότητα που εμφανίζεται στις γυναίκες με ΣΔ τύπου 2. ( Γκούμας Γ. Γ.-Κοτσιόπουλος Δ. Σ., 1990a) Ένα επίσης σπάνιο σύμπτωμα είναι και ο οξύς καταρράκτης που συμβαίνει συχνότερα μετά τη διάγνωση του ΣΔ, αν ο διαβήτης δεν ρυθμίζεται ικανοποιητικά. Η συχνότητα αυτού του τύπου καταρράκτη είναι πολύ μικρή. Πολλοί ασθενείς παραπονούνται για αίσθημα κόπωσης και μυϊκή αδυναμία. Η κόπωση αυτή οφείλεται στην ελλιπή τροφοδοσία των κυττάρων του οργανισμού με γλυκόζη και στις ηλεκτρολυτικές διαταραχές οι οποίες σε πολλούς ασθενείς, οδηγούν στην εμφάνιση επώδυνων τετανικών συσπάσεων των γαστροκνημίων μυών

79 Διαταραχές της εμμηνορρυσίας παρατηρούνται συχνά σε αδιάγνωστο ή πλημμελώς ρυθμιζόμενο διαβήτη. Για αυτόν τον λόγο, σε λίγες περιπτώσεις παρατηρείται καθυστέρηση εμμηναρχής ή διατάραξη του έμμηνου κύκλου και αναστολή της ωορρηξίας, δηλαδή δευτεροπαθής αμηνόρροια. Οι διαταραχές αυτές μπορούν να αλλάξουν με τη ρύθμιση του διαβήτη. (Καραμήτσου, 1987) Στον ΣΔ τύπου 2 τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια και η διάγνωση να καθυστερήσει για μήνες ή και χρόνια. Έτσι σε μερικούς αρρώστους υπάρχουν ήδη κατά τη διάγνωση διαβητικές επιπλοκές, οι οποίες είναι και η αιτία που οδηγούν στο γιατρό. Τα συμπτώματα του διαβήτη γίνονται εντονότερα όσο καθυστερεί η διάγνωση του διαβήτη, αλλά εξαρτώνται και από τις διαβητικές συνήθειες των ασθενών. Έτσι οι ασθενείς που τρώνε γλυκά ή πολλούς υδατάνθρακες έχουν εντονότερα συμπτώματα. Η πολυουρία, η νυκτουρία και η ξηροστομία είναι τα συχνότερα συμπτώματα αλλά δεν γίνονται πάντοτε αντιληπτά. Η πολυουρία δεν εμφανίζεται όταν ο ουδός αποβολής γλυκόζης είναι υψηλός. Η απώλεια βάρους παρατηρείται επίσης αλλά ισοδυναμεί σε μικρότερο βαθμό Kg από ότι στον ΣΔ τύπου 2 και δεν είναι ραγδαία. Πολλές φορές η διάγνωση καθυστερεί, γιατί οι παχύσαρκοι ασθενείς και κυρίως οι γυναίκες, μένουν ευχαριστημένοι που χάνουν βάρος, υποθέτοντας πως αυτό οφείλεται στις διαιτητικές τους προσπάθειες. Η όρεξη των ασθενών είναι φυσιολογική ή συνήθως αυξημένη. Η υπερορεξία διορθώνεται με τη ρύθμιση του διαβήτη. Το αίσθημα ζάλης και η αστάθεια στη βάδιση που είναι αρκετά συχνά συμπτώματα στου υπερήλικες, δεν είναι εύκολο να διευκρινιστεί αν είναι συμπτώματα του διαβήτη ή αποτελούν αφορμή για διάγνωση. Οι ασθενείς συχνά αισθάνονται μυϊκή αδυναμία και έλλειψη ενεργητικότητας. Τη μυϊκή αδυναμία αισθάνονται κυρίως οι υπερήλικες. ( Γκούμας Γ. Γ.-Κοτσιόπουλος Δ. Σ., 1990b) Οι αιδοιοκολπίτιδες είναι συχνό σύμπτωμα ειδικά σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η αιτιολογία της αιδοιοκολπίτιδας δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένη, ενώ σε ποσοστό περίπου 50% συνυπάρχει μυκητίαση από Candida albicans ή άλλους μύκητες. Όταν δεν συνυπάρχει μυκητίαση ή άλλος μικροβιακός παράγοντας, η αιδοιοκολπίτιδα υποχωρεί με τη ρύθμιση του διαβήτη. Η σακχαρουρία σε συνδυασμό με την υπεργλυκαιμία είναι δυνατό να ευθύνονται για τη δημιουργία της αιδοιοκολπιτιδας

80 Οι βαλανοποσθίτιδες στους άνδρες είναι συχνές ιδίως αν έχουν στενή πόσθη. Τη διάγνωση του διαβήτη υποδεικνύει συχνά ο γυναικολόγος ή ο δερματολόγος. Σε περιπτώσεις αιαδοιοκολπίτιδας και βαλανοποσθίτιδας ο γιατρός πρέπει πάντα να ζητά μέτρηση σακχάρου στο αίμα και γενική εξέταση ούρων. Ορισμένοι ασθενείς παραπονιούνται για διαταραχές της όρασης που οφείλονται σε διαθλαστικές ανωμαλίες των φακών των οφθαλμών. Αυτές δημιουργούνται από τις ωσμωτικές επιδράσεις που προκαλεί η σημαντική υπεργλυκαιμία, και που πριν από τη διάγνωση είναι τέτοιες, ώστε να δημιουργούν μυωπική όραση. Συμπτώματα ΣΔ τύπου 2 είναι και η μεταγευματική υπογλυκαιμία. Τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας εμφανίζονται 3-5 ώρες μετά τα γεύματα και είναι δυνατόν να αποτελούν πρόδρομη κλινική εκδήλωση διαβήτη. Οι ασθενείς εμφανίζουν αίσθημα πείνας, τρόμου, αδυναμία, ευερεθιστότητα και εφίδρωση. Η συχνότητα της αναφέρεται σα ποσοστό 30-75% των περιπτώσεων ΣΔ τύπου 2. Θεωρείται πως η αιτία της υπογλυκαιμίας είναι η καθυστερημένη αλλά υπερβολική έκκριση ινσουλίνης. Η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (ΔΑΓ) με καθυστερημένες αιμοληψίες χαρακτηρίζεται από φυσιολογική τιμή γλυκόζης πριν από τη λήψη της γλυκόζης, αυξημένη τιμή στα 60 min., αλλά έντονη πτώση της τιμής της γλυκόζης στα δείγματα μεταξύ τρίτης και πέμπτης ώρας. (Τσούντας, 2003)

81 Εικόνα 5 : Διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη

82 5.2 Διάγνωση Συχνά, όταν γίνεται η διάγνωση της νόσου, ο ασθενής παρουσιάζει ήδη εγκατεστημένες επιπλοκές, γεγονός που υποδηλώνει ότι έχει γίνει καθυστερημένη διάγνωση Γι' αυτόν τον λόγο η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου είναι πολύ σημαντική. Ο τακτικός έλεγχος για τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα βοηθά στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Η πρόληψη όμως αφορά την υιοθέτηση αλλαγών στον τρόπο ζωής που μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως είναι οι παχύσαρκοι και τα άτομα με οικογενειακό ιστορικό διαβήτη. Η απώλεια σωματικού βάρους με σωστή διατροφή και η σωματική δραστηριότητα (30 λεπτά άσκηση ημερησίως) αποτελούν τον μοναδικό τρόπο πρόληψης και αναχαίτισης της επιδημίας του διαβήτη που χαρακτηρίζει τον αιώνα μας. Η διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη μπορεί να γίνει με τους εξής τρόπους: 1. Η μέτρηση του σακχάρου στο αίμα το πρωί, έπειτα από 8 ώρες χωρίς φαγητό, αποτελεί τον πιο εύκολο και συχνά χρησιμοποιούμενο τρόπο. Αν τα επίπεδα γλυκόζης (σακχάρου) είναι πάνω από 126 mg%, το άτομο χαρακτηρίζεται διαβητικό. Ωστόσο, αυτό πάντοτε πρέπει να επιβεβαιώνεται με δεύτερη μέτρηση. Οι τιμές του σακχάρου από 100 έως 126 mg% δεν είναι διαγνωστικές αλλά ούτε φυσιολογικές. Τα άτομα αυτά λέγεται ότι έχουν «διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας» και θεωρείται ότι πάσχουν από προδιαβήτη, συνεπώς χρειάζονται άμεση εντατικοποίηση της προσπάθειας αλλαγής του τρόπου ζωής και πιο συχνή παρακολούθηση. 2. Η φόρτιση με γλυκόζη αποτελεί τον δεύτερο τρόπο διάγνωσης του διαβήτη. Το εξεταζόμενο άτομο πίνει 75 γραμμάρια γλυκόζης διαλυμένα σε επαρκή ποσότητα νερού και εξετάζεται 2 ώρες αργότερα. Αν τα επίπεδα της γλυκόζης είναι πάνω από 200 mg% έχει σακχαρώδη διαβήτη. Και πάλι, όμως, χρειάζεται επιβεβαίωση με δεύτερη εξέταση. Αν η τιμή στις 2 ώρες μετά τη λήψη γλυκόζης είναι από 140 έως 200 mg% χαρακτηρίζεται άτομο με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη και ανήκει στην ομάδα των ανθρώπων με προδιαβήτη. (Τσούντας, 2003)

83 5.3 Φαρμακευτική αντιμετώπιση Η φαρμακευτική αγωγή που ακολουθείται είναι : Για διαβήτη τύπου 1: ινσουλίνη 1). Υπερταχείας δράσης: Είναι η ινσουλίνη Lispro, η οποία αποτελεί υδατικό διάλυμα του αναλόγου της ανθρώπινης ινσουλίνης. Λαμβάνεται υποδορίως αμέσως πριν την κατανάλωση φαγητού 2). Ταχείας δράσης: Είναι διαυγές διάλυμα που χορηγείται υποδορίως περίπου 30 min πριν από το γεύμα. 3). Ενδιάμεσης δράσης: Χορηγούνται κι αυτές υποδορίως. Υπάρχουν 3 κατηγορίες, η ισοφανική ινσουλίνη (NPH), το εναιώρημα ψευδαργυρούχου ινσουλίνης (Lente) και η διφασική ισοφανική ινσουλίνη. 4) Παρατεταμένης δράσης: Οι ινσουλίνες αυτές περιλαμβάνουν πρωταμινική ψευδαργυρούχο ινσουλίνη και το ψευδαργυρούχο εναιώρημα της κρυσταλλικής ινσουλίνης (Ultralente) Για διαβήτη τύπου 2: 1). ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ: Ο μηχανισμός δράσης τους είναι η διέγερση έκκρισης ινσουλίνης από τα β- κύτταρα του παγκρέατος. Οι σουλφονυλουρίες διακρίνονται σε α- γενιάς, την τολβουταμίδη, την τολαζαμίδη, την ακετοεξαμίδη και την χλωροπροπαμίδη, οι οποίες δεν κυκλοφορούν πλέον στη χώρα μας και στις β- γενιάς οι οποίες είναι η γλιβεκλαμίδη (daonil, deroctyl), η γλικλαζίδη(diamicron) και η γλιμεπιρίδη(solosa), που είναι

84 αποτελεσματικές σε μικρότερες δόσεις. Τα μεταβολικά παράγωγα τους είναι αδρανή ή έχουν ασθενή υπογλυκαιμική δράση. Μπορεί να κάνουν υπογλυκαιμία ως παρενέργεια. (Iatronet, 2012)

85 2). ΔΙΓΟΥΑΝΙΔΙΑ: Τα διγουανίδια είναι η φαινφορμίνη (έχει απαγορευτεί στις περισσότερες χώρες λόγω υψηλού κινδύνου γαλακτικής οξέωσης) και η μετφορμίνη(glucophage), με κύριο εκπρόσωπο τη δεύτερη. Τα φάρμακα αυτά προϋποθέτουν την παρουσία λειτουργικών β- κυττάρων παγκρέατος για να ασκήσουν τη δράση τους. Η κύρια δράση τους είναι η αναστολή της παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ. Ανεπιθύμητη παρενέργεια τους είναι η γαλακτική οξέωση, που εκδηλώνεται κυρίως με ναυτία, εμετούς, ανορεξία, μεταλλική γεύση και διάρροια. Επίσης, προωθούν την απώλεια σωματικού βάρους. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την μετφορμίνη δόθηκε κυρίως μετά από ευρήματα ερευνών όπως η προοπτική έρευνα σε διαβητικούς στο Ηνωμένο Βασίλειο, όπου φάνηκε συσχέτιση της με μείωση σε αιφνίδιους θανάτους, εμφράγματα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικά επεισόδια. 3). ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ α-γλυκοσιδασησ: Τέτοιες ουσίες είναι η ακαρβόζη(glucobay) και μιγλιτόλη. Τα φάρμακα αυτάαναστέλλουν τα ένζυμα που προάγουν τη διάσπαση όλιγο-και πολυσακχαριτών τροφής και έτσι παρεμποδίζουν την αύξηση της γλυκόζης που ακολουθεί ένα γεύμα. Προκαλούν μετεωρισμό και διάρροιες. 4). ΜΕΓΛΙΤΙΝΙΔΕΣ: Αυτές είναι η ρεπαγλινίδη( novonorm) και η νατεγλινίδη(starlix). Η δράση τους είναι παρόμοια με αυτή των σουλφονυλουριών, διεγείροντας την έκκρισης της ινσουλίνης. Μπορεί να προκαλέσουν ναυτία, διάρροια ή δυσκοιλιότητα και υπογλυκαιμία. (Medlock, 2013)

86 5). ΘΕΙΑΖΟΛΙΔΙΝΕΔΙΟΝΕΣ (TZD): Η ροσιγλιταζόνη(avandia) και η πιογλιταζόνη(actos) ανήκουν σε αυτή την κατηγορία. Ευαισθητοποιούν την ινσουλίνη, δρώντας σε πυρηνικούς υποδοχείς που εκφράζονται στον λιπώδη ιστό, το μυϊκό και το ήπαρ. Παρουσία, λοιπόν, ινσουλίνης μειώνεται η ηπατική απόδοση γλυκόζης και αυξάνεται η πρόσληψη της από τον λιπώδη και μυϊκό ιστό. Η χορήγηση τους απαιτεί έλεγχο νεφρών και ήπατος, ενώ μπορεί να προκαλέσουν οίδημα, υπογλυκαιμία ή υπεργλυκαιμία και αναιμίες. Συνήθως, αποτελούν συμπληρωματική θεραπεία. (Iatronet, 2012)

87 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 Ο

88 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 :Η σωματική άσκηση στο διαβητικό άτομο 6.1 Διαβητικός τύπου 1 Η σωματική άσκηση στον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη τύπου 1 μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της μεταβολικής απορρύθμισης σε υποινσουλιναιμικές καταστάσεις και/ή την βελτίωση της μεταβολικής ρύθμισης σε καλά ρυθμιζόμενους διαβητικούς. Αν η έλλειψη ινσουλίνης είναι μεγάλη, μια έντονη σωματική άσκηση οδηγεί δε μεγαλύτερη υπεργλυκαιμία και κετοξέωση. Στις περιπτώσεις που υπάρχει υπερινσουλιναιμία, η σωματική άσκησης οδηγεί σε βελτίωση του μεταβολισμού και συχνά σε υπογλυκαιμία. Η σωματική άσκηση προκαλεί υπογλυκαιμία στους διαβητικούς τύπου 1 και εξ αιτίας της ταχύτερης απορρόφησης της ινσουλίνης από το σημείο της ένεσης. Αυτό συμβαίνει περισσότερο όταν η ένεση γίνεται στους μηρούς ή γενικά σε μέλη που ασκούνται. Ο τύπος της ινσουλίνης και η ώρα της άσκηση σε σχέση με την ώρα της ένεσης παίζουν ρόλο στο αν θα επηρεάσουν ή όχι την απορρόφηση της ινσουλίνης. Όταν η άσκηση γίνει χρονικά κοντά στην ένεση ταχείας δράσης ινσουλίνης, αυξάνει την απορρόφηση της. Η άσκηση, έστω και να γίνει πολλές ώρες μετά την ένεση αυξάνει την απορρόφηση της ινσουλίνης ενδιάμεσης ή παρατεταμένης δράσης. Είναι σκόπιμο ασθενείς με πτωχή ρύθμιση να μην υποβάλλονται σε άσκηση μέχρι να ρυθμιστεί ο διαβήτης, ενώ ασθενείς μα καλή ρύθμιση, εφόσον υποβάλλονται σε άσκηση, να παίρνουν μέτρα για την πρόληψη υπογλυκαιμίας. Τα μέτρα αυτά είναι μείωση της δόσης ινσουλίνης πριν από την άσκηση ή και μετά από αυτή, σε συνδυασμό με επιπρόσθετη λήψη υδατανθράκων. ( Γκούμας Γ. Γ.-Κοτσιόπουλος Δ. Σ., 1990b) Τα καλύτερα αποτελέσματα από τη σωματική άσκηση επιτυγχάνονται όταν αυτή είναι προγραμματισμένη, καθημερινή σταθερής έντασης και διάρκειας. Προτιμότερη ώρα είναι η χρονική περίοδος μετά από τα γεύματα, τότε που αναμένονται και υψηλότερες τιμές σακχάρου του 24ωρου. Κάτι τέτοιο όμως σπάνια είναι σταθερά αποδεκτό από τους ασθενείς και τους προσθέτει μια επιπλέον υποχρέωση στις άλλες που έχουν εξ αιτίας του διαβήτη

89 Στις περισσότερες περιπτώσεις παροτρύνεται ο ασθενής να παίρνει μέρος σε αθλοπαιδιές λαμβάνοντας τα απαραίτητα μέτρα ώστε να αποφεύγονται οι απορρυθμίσεις του διαβήτη με κέτωση και κυρίως οι υπογλυκαιμίες. Για περιπτώσεις παρατεταμένης σωματικής άσκησης συστήνεται προηγούμενη μείωση της δόσης ινσουλίνης κατά 50-60% της κανονική δόσης σε συνδυασμό με προσθήκη δυο ισοδυνάμων υδατανθράκων για κάθε ώρα άσκησης. Συχνές εξετάσεις σακχάρου αίματος με δοκιμαστικές ταινίες δίνουν πολύτιμες πληροφορίες για το βαθμό που η άσκηση επηρεάζει το σάκχαρο στο αίμα και καθοδηγούν στις αναγκαίες προσαρμογές δόσεων ινσουλίνης και λήψης υδατανθράκων. (Καραμήτσου, 1987) 6.2 Διαβητικός τύπου 2 Στο διαβήτη τύπου 2 υπάρχει κατά κανόνα ινσουλινοαντοχή και περιφερική αντίσταση ση δράση της ινσουλίνης. Η σωματική άσκηση μειώνει την ιστική αντίσταση, βελτιώνοντας την ευαισθησία των υποδοχέων ινσουλίνης. Παχύσαρκοι διαβητικοί που ασκούνται έχουν με ίδια επίπεδα ινσουλίνης χαμηλότερο σάκχαρο αίματος από ότι ίδιου βαθμού παχύσαρκοι που δεν ασκούνται. Μια καθημερινή, λογική σε ένταση σωματική άσκηση ελαττώνει τον κίνδυνο αθηρογένεσης που είναι σημαντικός στους διαβητικούς τύπου 2. Η σωματική άσκηση, συγκεκριμένα ελαττώνει την χοληστερόλη, αυξάνει την HDL και ελαττώνει τελικά και την υπερινσουλιναιμία. Παρά τις αναμφισβήτητες ωφέλειες που προσφέρει γενικά η σωματική άσκηση στην πρόληψη της αθηγρογένεσης, μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει έμφραγμα μυοκαρδίου, σοβαρών ή και θανατηφόρων αρρυθμιών. Για το λόγο αυτό η σωματική άσκηση σε άτομα που δεν είναι εθισμένα από νεαρή ηλικία σε αυτήν δεν είναι ακίνδυνη. Επικίνδυνη θεωρείται η έναρξη άσκησης στη μέση ηλικία και με εγκατεστημένη ήδη την αθηρωμάτωση. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνεται μέτρια αύξηση της κινητικότητας με καθημερινό βάδισμα για μια με δυο ώρες και αποφυγή χρησιμοποίησης ανελκυστήρων. (Καραμήτσου, 1987)

90 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 Ο

91 Κεφάλαιο 7 ο Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη Από τη στιγμή που θα γίνει η διάγνωση, η ανάγκη έναρξης θεραπείας είναι επιτακτική και σε κάποιες λίγες περιπτώσεις, κυρίως τύπου 1, είναι και πολύ επείγουσα. Ο διαβητικός που δεν παίρνει σωστή θεραπεία είναι εκτεθειμένος στις επιπλοκές του διαβήτη, τόσο τις οξείες όσο και τις χρόνιες. Οι οξείες επιπλοκές του διαβήτη μπορούν να συμβούν σε οποιοδήποτε σημείο της πορείας του και απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. 7.1 Οι κυριότερες οξείες επιπλοκές: Διαβητική κετοξέωση: Είναι επείγουσα κατάσταση που συμβαίνει σε ασθενείς με πλήρη ή σχεδόν πλήρη έλλειψη ινσουλίνης (κυρίως τύπου 1). Μπορεί να αποτελέσει και την πρώτη εκδήλωση του διαβήτη τύπου 1, όταν οι ανάγκες του οργανισμού σε ινσουλίνη ξαφνικά δεν μπορούν να καλυφθούν επειδή αυξήθηκαν απότομα, όπως για παράδειγμα όταν υπάρχει μια λοίμωξη. Στη διαβητική κετοξέωση το σάκχαρο είναι πολύ υψηλό, ο ασθενής έχει αφυδάτωση, μπορεί να κάνει εμετούς, να πονάει στην κοιλιά και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να πέσει σε κώμα. Σε οποιαδήποτε περίπτωση, πρέπει να μεταφερθεί άμεσα στο νοσοκομείο Υπερωσμωτική (μη κετωσική) κατάσταση: Είναι επίσης μια επείγουσα κατάσταση που έχει αρκετά κοινά με την κετοξέωση. Συμβαίνει συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς τύπου 2, πάλι με αφορμή συνήθως κάποια οξεία νόσηση. Το σάκχαρο είναι κι εδώ πολύ ψηλό, οι μετρητές σακχάρου δεν φτάνουν για να το μετρήσουν, η αφυδάτωση είναι ακόμα μεγαλύτερη και το κώμα είναι επίσης η φυσική εξέλιξη αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα σε νοσοκομείο. ( Μπέζος Δ. Σ., 2000)

92 Οι χρόνιες επιπλοκές είναι αρκετά συχνές και συμβαίνουν συνήθως μετά από αρκετά χρόνια από την έναρξη του διαβήτη. Στην περίπτωση όμως του τύπου 2, δεν μπορεί κανένας να είναι σίγουρος πότε ακριβώς πραγματικά ξεκίνησε (μπορεί να υπάρχει «ύπουλα» για πολλά χρόνια πριν τη διάγνωση). Έτσι δεν είναι σπάνιο κάποιες από αυτές να υπάρχουν ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Ο καλύτερος τρόπος για να τις αποφύγει κάποιος είναι να παραμένει πάντα με καλά ρυθμισμένο τον διαβήτη του. ( Μπέζος Δ. Σ., 2000) 7.2 Οι κυριότερες χρόνιες επιπλοκές: Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια: Είναι βλάβη του αμφιβληστροειδή χιτώνα, που βρίσκεται στο βυθό του ματιού. Είναι επιπλοκή που εξελίσσεται προοδευτικά σε διάφορα στάδια και, αν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα, οδηγεί στη λεγόμενη «παραγωγική» αμφιβληστροειδοπάθεια και τελικά σε τύφλωση. Επειδή στα πρώτα στάδια δεν προκαλεί συμπτώματα, είναι πολύ σημαντικό να γίνεται «βυθοσκόπηση» από οφθαλμίατρο κάθε χρόνο. Η αντιμετώπιση του παραγωγικού σταδίου γίνεται με «φωτοπηξία» ή με Laser. (Καραμήτσου, 1987) Διαβητική νεφροπάθεια: Είναι βλάβη των νεφρών και εξελίσσεται και αυτή σταδιακά και το ίδιο ύπουλα. Δεν δίνει κανένα σύμπτωμα παρά μόνο όταν πια είναι πολύ αργά για να μπορέσει να αναστραφεί η πορεία της. Και στα πρώτα αυτά στάδια δεν δίνει καμία ένδειξη από τις εξετάσεις αίματος, αλλά ούτε και από τις απλές εξετάσεις ούρων. Η μόνη εξέταση που μπορεί να μας προειδοποιήσει έγκαιρα, έτσι ώστε να μπορέσουμε να προλάβουμε την εξέλιξη προς τη νεφρική ανεπάρκεια και την αιμοκάθαρση, είναι η εξέταση ούρων 24/ώρου για μικροαλβουμινουρία. Η εξέταση πρέπει να γίνεται προληπτικά κάθε χρόνο

93 και, όταν δώσει παθολογικό αποτέλεσμα, είναι το τελευταίο σημάδι για να ρυθμίσουμε τέλεια το σάκχαρο αλλά και την αρτηριακή πίεση Διαβητική νευροπάθεια: Ο διαβήτης προσβάλλει τα νεύρα, τόσο του περιφερικού όσο και του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Η περιφερική νευροπάθεια εκδηλώνεται συχνότερα με συμπτώματα από τα πόδια, όπως μουδιάσματα, τσιμπήματα, κάψιμο, πόνο κ.ά., που μπορεί να είναι ιδιαίτερα βασανιστικά τη νύχτα στο κρεβάτι. Είναι πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη «διαβητικού ποδιού», γι αυτό ο γιατρός πρέπει να εξετάζει τα πόδια κάθε διαβητικού για στοιχεία νευροπάθειας, τουλάχιστον μια φορά το χρόνο. Για το σκοπό αυτό, εκτός από την κλινική εξέταση, είναι διαθέσιμο και ένα ειδικό αυτοκόλλητο test (Neuropad test). Η νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορα συμπτώματα, όπως είναι τα φουσκώματα στο στομάχι, οι διάρροιες ή η δυσκοιλιότητα, η ορθοστατική υπόταση και λιποθυμία, ιδρώτες, η σεξουαλική ανικανότητα, η ακράτεια ούρων κ.ά., είναι όμως σπανιότερη Μακροαγγειοπάθεια: Εννοούνται με τον όρο αυτό, οι βλάβες που γίνονται στα αγγεία της καρδιάς, του εγκεφάλου και στις περιφερικές αρτηρίες, λόγω αθηροσκλήρυνσης. Η αθηροσκλήρυνση εμφανίζεται πολύ συχνότερα και νωρίτερα στους διαβητικούς από ότι σε άλλους. Αποτελεί τελικά την αιτία της συντριπτικής πλειοψηφίας που φτάνει μέχρι και 80% των θανάτων στους ασθενείς αυτούς. Εκδηλώνεται κυρίως ως στεφανιαία νόσος και έμφραγμα, ως εγκεφαλικό επεισόδιο και ως «διαλείπουσα χωλότητα» δηλαδή πόνο στη γάμπα κατά το περπάτημα, που αναγκάζει τον ασθενή να σταματήσει μετά από κάποια μέτρα. Η πρόληψη αυτών ακριβώς των επιπλοκών και ίσως κατ επέκταση τελικά του θανάτου, είναι ο λόγος που πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά και συνολικά όλους τους παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση σε κάθε διαβητικό».. Εκτός από όλα αυτά, η μακροαγγειοπάθεια είναι και αυτή παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη «διαβητικού ποδιού». ( Μπέζος Δ. Σ., 2000)

94 Διαβητικό πόδι: Περιγράφονται οι βλάβες με τον όρο αυτό, που μπορεί να δημιουργηθούν στο πόδι ενός διαβητικού, από τον αστράγαλο και κάτω, ως αποτέλεσμα της περιφερικής νευροπάθειας ή/και της περιφερικής αρτηριοπάθειας, σε συνδυασμό με κάποιο τραυματισμό του ποδιού που δεν έγινε αντιληπτός. Ο ασθενής με περιφερική νευροπάθεια δεν αισθάνεται τα επώδυνα ερεθίσματα. Έτσι κάποιος μικροτραυματισμός, πχ από ένα στενό παπούτσι, μπορεί να δημιουργήσει πολύ μεγάλη και βαθειά πληγή (έλκος). Μια τέτοια πληγή, ειδικά σε ασθενείς που έχουν και κακή κυκλοφορία λόγω αρτηριοπάθειας, μπορεί να υπάρχει για πολλούς μήνες, να μολυνθεί ή και να προκαλέσει οστεομυελίτιδα (λοίμωξη στο οστό που βρίσκεται από κάτω). Για τη θεραπεία αυτών των ελκών χρειάζεται αρχικά να μην πιέζεται η περιοχή καθόλου, η τακτική τοπική περιποίηση, ο τακτικός χειρουργικός καθαρισμός από τον ειδικό και όπου χρειάζεται η χρήση αντιβιοτικών. Η κατάληξη δεν είναι πάντα καλή δυστυχώς, και ο ακρωτηριασμός δεν μπορεί να αποφευχθεί πάντοτε. Γι αυτό είναι πολύ σημαντική η πρόληψη, η οποία βασίζεται σε ειδικά παπούτσια και πάτους για διαβητικούς, καθώς και στη σωστή εκπαίδευση του διαβητικού πάνω στην καθημερινή φροντίδα των ποδιών του. ( Γκούμας Γ. Γ.-Κοτσιόπουλος Δ. Σ., 1990a)

95 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 Ο

96 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8: Στατιστικά στοιχεία 8.1. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Ο επιπολασμός του διαβήτη είναι ραγδαίος με αποτέλεσμα να γίνεται λόγος για παγκόσμια επιδημία. Οι εκτιμήσεις υπολογίζουν ότι το 1985 υπήρχαν 30 εκατομμύρια διαβητικοί στον κόσμο, ενώ σήμερα ανέρχονται στα 194 εκατομμύρια δηλαδή ποσό εξαπλάσιο. Για να γίνει αντιληπτό το μέγεθος τα 194 εκατομμύρια αντιστοιχούν στους πληθυσμούς της Αργεντινής, της Αυστραλίας, της νότιας Αφρικής, της Σαουδικής Αραβίας και της Ισπανίας μαζί. Επιπλέον αναμένεται το 2025 οι διαβητικοί να αγγίζουν τα 330 εκατομμύρια, όσο δηλαδή ο πληθυσμός των ΗΠΑ. Φαίνονται επομένως οι επιδημικές διαστάσεις της νόσου. Η επιδημική διάσταση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 φαίνεται και περιγραφικά σους παρακάτω χάρτες, όπου απεικονίζεται ο επιπολασμός του το 1990, το 1995 και το 2000 στις Ηνωμένες Πολιτείες. (Diabetes/index.food, 2012)

97 Diabetes Trends* Among Adults in the U.S., (Includes Gestational Diabetes) BRFSS, 1990,1995 and 2001 No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Source: Mokdad et al., Diabetes Care : J Am Med Assoc :