ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗ ΣΕ ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΜΟΥ Επιμέλεια: ΣΤΑΦΥΛΙΔΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ Α.Ε.Μ: Επιβλέπων καθηγητής: ΣΥΚΑΡΑΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΙΟΥΝΙΟΣ 2017

2 Copyright (2017) ΣΤΑΦΥΛΙΔΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ «ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗ ΣΕ ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΜΟΥ» 2

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα καθηγητή μου κ. Συκαρά, που δέχτηκε να συνεργαστεί μαζί μου, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, για την καθοδήγηση του, την υποστήριξη και την πολύτιμη βοήθεια που μου προσέφερε για να φέρω εις πέρας την πτυχιακή μου εργασία, καθώς και την οικογένεια μου που με στηρίζει σε κάθε φάση της ζωής μου μέχρι σήμερα. 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη.... σελ.6 Πρόλογος σελ.8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ορισμός της κάκωσης.... σελ Κάκωση μαλακού ιστού..... σελ Παράγοντες πρόκλησης αθλητικής κάκωσης.... σελ Αποκατάσταση αθλητικών κακώσεων σελ Το ανθρώπινο δυναμικό που συμμετέχει στην διαδικασία της αποκατάστασης σελ Ιδιαιτερότητες όσον αφορά την εκπόνηση προγράμματος αποκατάστασης..... σελ. 16 ΚΕΦΑΛΙΟ Η άρθρωση του γόνατος σελ Συνδεσμικές κακώσεις σελ Ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου σελ Μηχανισμοί της κάκωσης.... σελ Συμπτωματολογία σελ Διάγνωση..... σελ Συντηρητική αντιμετώπιση σελ Χειρουργική αντιμετώπιση σελ Πρόγραμμα αποκατάστασης λειτουργικότητας γόνατος μετά από πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου σελ Στόχοι της αποκατάστασης σελ. 30 4

5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Επάνοδος σε αθλητική δραστηριότητα μετά από πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου σελ Πως αντιδρούν ψυχολογικά οι αθλητές σε έναν τραυματισμό σελ Τα τέσσερα στάδια αντίδρασης του αθλητή απέναντι σε έναν τραυματισμό.... σελ Αρνητικά συναισθήματα που μπορεί να νιώσει ο αθλητής κατά την περίοδο αποκατάστασης.. σελ Θέσπιση στόχων κατά την αποκατάσταση σελ Πότε οι αθλητές είναι έτοιμοι ψυχολογικά να επιστρέψει σε ανταγωνιστικά αθλήματα. σελ Μελλοντική επαναρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου σελ Πρόληψη τραυματισμού στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο (επαναρήξη) σελ Ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου σε νεαρούς αθλητές. σελ. 45 Συμπεράσματα σελ.47 Βιβλιογραφία... σελ. 48 5

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου αποτελεί έναν από τους συχνότερους τραυματισμούς, ιδιαίτερα σε αθλητές, που συχνά καταλήγει στο χειρουργείο προκειμένου να αποκατασταθεί η αστάθεια του γόνατος, ως αποτέλεσμα της ρήξης. Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΡΠΧ) είναι ένας κοινός και σοβαρός τραυματισμός που εμφανίζεται κυρίως σε αθλήματα επαφής, όπως το ποδόσφαιρο και η καλαθοσφαίριση, αλλά και στις χιονοδρομίες κ.α.. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιάσει τη διαδικασία που ακολουθείται από το πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης και επανένταξης του ασθενή-αθλητή στις προηγούμενες αθλητικές δραστηριότητές του, αφού έχει αποκατασταθεί τόσο σε σωματικό όσο και σε ψυχολογικό επίπεδο, προκειμένου να επανέλθει στα προ τραυματισμού επίπεδα αγωνιστικής απόδοσης. Μια έρευνα που ανέλυσε δεδομένα από ομάδες κορυφαίου επιπέδου στην Ευρώπη έδειξε, ότι η ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου εμφανίζεται στις επαγγελματικές ομάδες ποδοσφαίρου ανδρών κατά 0.4, ενώ στο αντίστοιχο επίπεδο στις γυναίκες 0.7 αντίστοιχους τραυματισμούς ανά αγωνιστική περίοδο. Πρόκειται λοιπόν για έναν συχνά τραυματισμό που απαντάται και στα δυο φύλα που ασχολούνται ενεργά με τον αθλητισμό. Για αυτό τον λόγο, θεωρείται σκόπιμο να αναφερθούν συγκεκριμένοι τρόποι δράσεις, όλων των ειδικών που ασχολούνται πάνω στην αποκατάσταση και επανένταξη του αθλητή, ώστε να αποφευχθεί μια «καθυστερημένη» επανένταξη του αθλητή σε αγωνιστικό και ανταγωνιστικό επίπεδο ή να σηματοδοτηθεί το τέλος της καριέρας του. Λέξεις κλειδιά: ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, επανένταξη, σωματική αποκατάσταση, ψυχολογική αποκατάσταση, ποδόσφαιρο 6

7 ABSTRACT The tear of the anterior cruciate ligament is one of the most common injuries, mainly in athletes, often ending in surgery to restore knee instability as a result of the strain or tear of the anterior cruciate ligament (ACL). The tear of the anterior cruciate is a very common but also serious injury in sports that involve contact with the opponent, such as football and basketball, skiing, etc. The aim of this study is to present the procedure followed by the post-operative rehabilitation and return program of the patient-athlete in order to return in his previous sports activities, having been recovered both physically and psychologically in order to return to pre-injury levels of competitive performance. A survey that analyzed data from top-level teams in Europe showed that the professional men's football teams showed a 0.7-fold anterior cruciate ligament, whereas the corresponding level in women was 0.7 similar injuries per season. This fact shows that ACL is a frequent injury that occurs to both sexes who are actively engaged in sport. For this reason, it is considered appropriate to refer to specific ways of action by all the specialists involved in rehabilitation and return of the athlete in order to avoid a "late" return of the athlete at the competition level or to mark the end of athlete s career. Key words: anterior cruciate ligament tear, return, physical recovery, psychological recovery, football 7

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα πτυχιακή εργασία πραγματοποιήθηκε στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, στο Τμήμα Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού. Θέμα της εργασίας είναι η επανένταξη (return) σε αθλητικές δραστηριότητες μετά από ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος Anterior Cruciate Ligament (ΠΧΣ), αποτελεί έναν από τους τέσσερις βασικούς συνδέσμους του γόνατος (οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος, έσω και έξω πλάγιος). Συμβάλει στη σταθερότητα και την ομαλή λειτουργία του γόνατος. Συνήθως η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου δεν απαιτεί βίαιη σωματική επαφή αλλά συμβαίνει κατά τη διάρκεια ξαφνικής στρέψης του γόνατος πέραν κάποιου ορίου, με την απότομη κίνηση τους ενός μέρους και αντίστροφες κινήσεις του υπολοίπου, όπως για παράδειγμα η δεξιά στροφή του μηριαίου και αριστερή τάση της κνήμης, μπορούν να έχουν ως αποτέλεσμα τη ρήξη του συνδέσμου. Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μια αύξησης των ρήξεων του προσθίου χιαστού σε όλες τις ηλικίες, τόσο στον ανδρικό, όσο και στον γυναικείο πληθυσμό αλλά και στα παιδιά, λόγω της αυξανόμενης συμμετοχής όλων αυτών των κατηγοριών στον αθλητισμό. Η αντιμετώπιση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου γίνεται είτε με συντηρητική, είτε με χειρουργική αντιμετώπιση. Η σωστή αποθεραπεία από τους κατάλληλους ειδικούς, η ψυχολογική υποστήριξη του αθλητή σε όλη τη φάση της αποκατάστασης και επανένταξης, αλλά και η αλληλεπίδραση με άλλους κοινωνικούς παράγοντες, έδειξαν ότι επηρεάζουν τη επιστροφή του ασκούμενου σε αθλητικές δραστηριότητες (return). Το πρώτο κεφάλαιο αναφέρεται στη ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου, στην επιδημιολογία, στα αίτια, στον μηχανισμό κάκωσης και στα συμπτώματα, στην κλινική εξέταση, στις εκτιμήσεις σχετικά με τη θεραπεία, στην αποθεραπεία, καθώς και στην επανένταξη. Στο δεύτερο κεφάλαιο γίνεται λόγος συγκεκριμένα για τις συνδεσμικές κακώσεις και ειδικώς για την ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου. 8

9 Τέλος, στο τρίτο κεφάλαιο αναφέρονται συγκεκριμένοι τρόποι δράσης του ανθρωπίνου εξειδικευμένου δυναμικού που ανέλαβε την αποκατάσταση και επανένταξη του αθλητή, για μια επιτυχημένη και ασφαλή επάνοδο με λιγότερες πιθανότητες επαναρήξης, αλλά και στην επιτυχημένη καθοδήγηση σε όλες τις φάσεις διακυμάνσεων σε σωματικό και ψυχολογικό επίπεδο που βιώνει συχνά ο αθλητής. Ronaldo Luís Nazário de Lima, Κάτοχος Χρυσής Μπάλας και Παγκοσμίου Κυπέλλου. Επάνοδος σε αγωνιστική δράση μετά από αποκατάσταση δύο (2) ρήξεων προσθίου χιαστού συνδέσμου. 9

10 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΚΩΣΗΣ Τραυματισμός (injury) ή κάκωση ονομάζεται στην ιατρική, κάθε βίαιη καταστροφή ιστών, εσωτερική ή εξωτερική, ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε (Πασχαλίδης 2006). Αυτός είναι ο ορισμός που επικρατεί στο Νοσοκομείο Ατυχημάτων (ΚΑΤ) και ακολουθεί τον ορισμό της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Η βλάβη των ιστών του σώματος δηλαδή που προκαλείται από άμεση ή έμμεση βία. Τραυματισμό ή κάκωση (injury) προσδιορίζεται ως το σύνολο των βλαβών των ιστών πού προκαλούνται ακαριαίως κατά τη στιγμή του ατυχήματος, από διάφορες μορφές μηχανικών παραγόντων, όταν αυτοί υπερβούν τη φυσική αντοχή των ιστών και των οργάνων (Ν. Οικονόμου). Οι κακώσεις ταξινομούνται σε ανοικτές και κλειστές, καθώς και σε κακώσεις υπερχρησίας και τραυματικές κακώσεις. 10

11 1.2 ΚΑΚΩΣΗ ΜΑΛΑΚΟΥ ΙΣΤΟΥ Ο μαλακός ιστός περιλαμβάνει μύες, τένοντες, δηλαδή ζώνες της ίνας που συνδέουν τους μυς με κόκκαλα, ινώδεις ιστοί, λίπος, σκάφη αίματος, νεύρα, αλλά και τους αρθρικούς ιστούς, οι οποίοι βρίσκονται γύρω από τις ενώσεις. Οι κακώσεις στον μαλακό ιστό συμβαίνουν συχνά στον αθλητισμό, όπου τα βιολογικά - σκελετικά υλικά του ανθρωπίνου σώματος παρουσιάζουν μειωμένη αντοχή στην επιβαλλόμενη μεγάλη φόρτιση και αντιδρούν αναποτελεσματικά, με αποτέλεσμα τον τραυματισμό (Kisinger G 1985). 11

12 1.3 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΚΑΚΩΣΗΣ Παράγοντες οι οποίοι μπορεί να οδηγήσουν σε μια αθλητική κάκωση είναι όπως αναλύθηκε από τον Pospiech R., (Analyse von 1000 Unfallen beim Scullsport) και τους Renstorm P., Johnsnon RJ, (Overuse injuries in sports): 1. Προπονητικά λάθη: Απουσία προθέρμανσης-αποθεραπείας. Λάθος τεχνική. Λάθος μεθοδολογία προπόνησης (Αρχή της περιοδικότητας και της επιβάρυνσης, Επιβάρυνση μεγαλύτερη σε σχέση με την αντοχή του αναπτυσσόμενου σκελετού σε αναπτυξιακές ηλικίες). Ελλιπής παρακολούθηση/επίβλεψη. 2. Ελλιπής φυσική κατάσταση. 3. Ο κακός αγωνιστικός χώρος και οι περιβαλλοντικές συνθήκες /εξοπλισμός. 4. Η απουσία προστατευτικών μέσων. 5. Η μικρή μυϊκή ισχύς. 6. Η αντικανονική ενέργεια αντιπάλου (βίαιη επαφή, πτώση). 7. Ο αστάθμητος παράγοντας. 8. Η υπέρβαση των ορίων ελαστικότητας και αντοχής μυών, συνδέσμων και τενόντων. 9. Η υποτροπή τραυματισμού. 12

13 1.4 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Με τον όρο αποκατάσταση αθλητικών κακώσεων εννοείται η ομαλή επιστροφή στις προ του τραυματισμού φυσική κατάσταση με μέσα συντηρητικά η χειρουργικά για την αποκατάσταση του συνδεσμικού τραυματισμού. Το χρονικό πλαίσιο δηλαδή από την στιγμή του τραυματισμού μέχρι την επανένταξη σε αθλητικές δραστηριότητες προπόνησης και αγωνιστικές συνθήκες, κατά τη διάρκεια του οποίου θα πραγματοποιηθούν οι απαραίτητες ενέργειες τόσο ιατρικές όσο και φυσιοθεραπευτικές, καθώς και των κινητικών δραστηριοτήτων διάμεσου λειτουργικών ασκήσεων (Πασχαλίδης 2006). 13

14 1.5 ΤΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΙ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Το ανθρώπινο δυναμικό που επιστρατεύεται κατά την αποκατάσταση από έναν τραυματισμό μελετήθηκε από τους Jingzhen Yang, et al (2010). O ιατρός αθλητίατρος, ο φυσιοθεραπευτής και η προπονητική ομάδα, στην οποία περιλαμβάνοντα ο προπονητής, ο γυμναστής, ο διατροφολόγος, ο ψυχολόγος, είναι οι ειδικότητες που συμμετέχουν στην αποκατάσταση με διαφορετικό ρόλο ο καθένας. Ο ιατρός είναι αυτός ο οποίο αφού διάγνωση την κάκωση και τον βαθμό της, σχεδιάζει το πλάνο της αποκατάστασης με τον αθλητή. Ο φυσιοθεραπευτής είναι αυτός που καταρτίζει το πρόγραμμα θεραπείας λαμβάνοντας υπόψιν τις οδηγίες του ιατρού και εφαρμόζει το θεραπευτικό πρόγραμμα και αξιολογεί την πρόοδο του αθλητή. Ο τελευταίος ρόλος στη διαδικασία της αποκατάστασης αναλαμβάνεται από την προπονητική ομάδα που σε συνεργασία με τον φυσιοθεραπευτή, αλλά και τον ιατρό καταρτίζει το πρόγραμμα σταδιακής επανένταξης (return) του αθλητή στην αγωνιστική δράση. Στην εφαρμογή του προγράμματος θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής: Η λειτουργικότητα και ακαταλληλότητα του αθλητικού χώρου, όπου θα τελεσθείς το πρόγραμμα της λειτουργικής αποκατάστασης. Η παρακολούθηση και ανατροφοδότηση του αθλητή συνεχώς και με στοργικό χαρακτήρα. Ασφαλές περιβάλλον για την εκτέλεση του προγράμματος αποκατάστασης και λήψη μέτρων προφύλαξης. Ποικιλία και εφευρετικότητα στο πρόγραμμα λειτουργικής αποκατάστασης, για την αποφυγή πλήξης και ανίας του αθλητή με 14

15 κατάλληλες ασκήσεις λαμβάνοντας πάντα υπόψη το στάδιο της αποκατάστασης και την ασφάλεια του. Η λειτουργική αποκατάσταση για να είναι επιτυχής, ώστε ο αθλητής να επιστρέφει στα επίπεδα προ τραυματισμού θα πρέπει να είναι τόσο σωματική όσο και ψυχολογική, κυρίως σε τραυματισμούς που απαιτούν μεγάλο χρονικό διάστημα αποθεραπείας. Ο προσδιορισμός ρεαλιστικών και εφικτών στόχων είναι επίσης απαραίτητος (Jingzhen Yang, et al 2010). 15

16 1.6 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΤΗΝ ΕΚΠΟΝΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Για την εκπόνηση ενός προγράμματος που θα είναι επιτυχημένο και αποτελεσματικό θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και τα παρακάτω (Πασχαλίδης 2006): Η έκταση καθώς και ο βαθμός της κάκωσης του συγκεκριμένου κολλαγόνου ιστού. Η περιοχή του τραυματισμού καθώς και ο τρόπος λειτουργίας της άρθρωσης. Η αντοχή των βιολογικών - σκελετικών υλικών της άρθρωσης και της περιαρθρικής περιοχής σε σχέση με την επιβάρυνση. 16

17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Η ΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Η άρθρωση του γόνατος ίσως είναι η μεγαλύτερη και πιο πολύπλοκη άρθρωση του ανθρωπίνου σώματος, αποτελώντας μια διάρθρωση η οποία αποτελείται από την μηριαιοκνημιαία άρθρωση κα την μηριαιοεπιγονατιδική. Η άρθρωση επιβαρύνεται σημαντικά εξισορροπώντας ισχυρές φορτίσεις και παρεμβάλλεται αναμεσά στα δυο μεγαλύτερα οστά του σώματος, τον μηρό και την κνήμη, έχοντας ως αποτέλεσμα να καθίσταται ευαίσθητο σε τραυματισμούς (Christopher Kweon, et al, 2013). 17

18 2.2 ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ Οι συνδεσμικές κακώσεις οφείλονται σε τραυματικά αίτια ή λόγω υπερχρησίας (Αμπατζίδης 1998). Εμφανίζονται με την μορφή: Υπερβολικής διάτασης. Μερικής ρήξης. Ολικής ρήξης ή πλήρους διατομής. 18

19 2.3 ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) έχει σχοινοειδή μορφή. Ο ΠΧΣ εκφύεται μέσα από το έσω τοίχωμα του έξω μηριαίου κονδύλου κινείται προς τα εμπρός και έσω και καταφύεται μπροστά από το μεσογλήνιο ή μεσοκονδύλιο έπαρμα της κνήμης (Christopher Kweon, et al, 2013). Αποτελείται από 2 δέσμες: την πρόσθια-έσω (anteromedial) που είναι σφικτή σε κάμψη και την οπίσθια-έσω (posterolateral) που είναι σφικτή σε έκταση και συνεισφέρει περισσότερο στη στροφική σταθερότητα. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος απορροφά τα 86% της δύναμης που προκαλεί την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό, εμποδίζοντας έτσι την μετατόπιση της, ενώ κατά δεύτερο λόγο παίζει σταθεροποιητικές δράσεις στη στροφή της κνήμης και σε δυνάμεις ραιβότητας - βλαισότητας στο γόνατο. Η αντοχή του ανέρχεται στα 2200Ν. Έχει παρατηρηθεί ότι η οι ρήξεις προσθίου χιαστού συνδέσμου αυξάνονται και αυτό συμβαίνει λόγω της μεγάλης συμμέτοχης του πληθυσμού σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, η καλαθοσφαίριση, χιονοδρομίες κ.α. 19

20 Εικόνα 1 ( Εικόνα

21 2.4 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΚΩΣΗΣ Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού συνδέσμου οφείλονται συνήθως στους παρακάτω μηχανισμούς (Αμπατζίδης 1998): Σε έξω στροφή της κνήμης και βλαισοποίησης του γόνατος, το οποίο βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη. Σε έσω στροφή της κνήμης ραιβοποίησης του γόνατος, το οποίο βρίσκεται πάλι σε ελαφρά κάμψη. Υπερέκταση του γόνατος και έσω στροφή της κνήμης. Έπειτα από βίαια σύσπαση του τετρακέφαλου, ενώ το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη. Συνήθως παρατηρείται ρήξη τη προσθίου χιαστού στη μεσότητα του κατά 70%. 21

22 2.5 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Την στιγμή της ρήξης μπορεί να ακουστεί ένας χαρακτηριστικός θόρυβος μέσα από την άρθρωση, ενώ εμφανίζονται στον ασθενεί τα παρακάτω (Αμπατζίδης 1998): Πόνος και οίδημα. Απώλεια πλήρους εύρους κίνησης της άρθρωσης. Ευαισθησία στην ψηλάφηση. Δυσκολία στην προσπάθεια βάδισης. Σε περίπτωση συνέχισης της αλήτικης προσπάθειας μετρά την ρήξη υπάρχει κίνδυνος να προκληθεί βλάβη και σε μηνίσκους ή τον αρθρικό χονδρό, εξαιτίας της αστάθειας ου γόνατος. 22

23 2.6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ο Ορθοπεδικός μετά τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού σε σχέση με τη κάκωση αλλά και τη γενικότερη υγεία θα προχωρήσει σε μια λεπτομερής κλινική εξέταση του πάσχοντος γόνατος (Πασχαλίδης 2006). Η εξέταση θα καθορίσει τη φύση του προβλήματος και ουσιαστικά θα θέσει τη διάγνωση. Η ακτινογραφία και η μαγνητική τομογραφία θα ολοκληρώσουν τον έλεγχο και θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. Η εξέταση της άρθρωσης με μαγνητική τομογραφία θεωρείται απαραίτητη αφού έχει τη ικανότητα λεπτομερούς απεικόνισης της ανατομίας της, δίνοντας τη δυνατότητα στον oορθοπεδικό να αξιολογήσει όλες τις δομές της. Συνοδοί τραυματισμοί που συναντώνται είναι: Ρήξη του μηνίσκου. Βλάβη στον αρθρικό χόνδρο. Απόσπαση οστικού τμήματος στο σημείο κατάφυσης του συνδέσμου στη κνήμη. Πολλαπλές ρήξεις συνδέσμων (έξω πλάγιος, έσω πλάγιος, οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος) (σπάνιο). Η ακριβής προ εγχειρητική διάγνωση θα καθορίσει σε μεγάλο ποσοστό την επιτυχία της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Κλινική εξέταση 1. Οίδημα. 2. Αποφυγή βαδίσματος (δεν εκτείνεται ενεργά το γόνατο). 3. Pivot shift test: Ο ασθενής πρέπει να χαλαρώσει εντελώς. 4. Δοκιμασία Lachman. 23

24 24

25 2.7 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου καθορίζεται από την ηλικία και τις ανάγκες του κάθε ατόμου ξεχωριστά. Για παράδειγμα ένα νέο και δραστήριο άτομο αντιμετωπίζεται σωστότερα με αρθροσκοπική επέμβαση ενώ το ηλικιωμένο και χαμηλών απαιτήσεων άτομο μπορεί να αντιμετωπιστεί με την εφαρμογή ειδικού λειτουργικού νάρθηκα για περιορισμένο χρονικό διάστημα και πρόγραμμα φυσικοθεραπείας (Ciccotti, M. 1994). Η συντηρητική αγωγή μπορεί να αποτελέσει επιλογή σε: Μερική ρήξη του συνδέσμου η οποία δεν προκαλεί αστάθεια στην άρθρωση. Ασθενείς με πλήρη ρήξη του συνδέσμου αλλά με μικρή σωματική δραστηριότητα και μικρές απαιτήσεις από το γόνατο, π.χ. μεγάλης ηλικίας άτομα. Αμέσως μετά το τραυματισμό η παγοθεραπεία, εφαρμογή πάγου δηλαδή πέριξ της άρθρωσης για δέκα λεπτά κάθε μία ώρα για 48 ώρες, η ανάπαυση και η ανάρροπη θέση του σκέλους (τραυματισμένο κάτω άκρο ψηλά στηριζόμενο σε δύο μαξιλάρια), θα ανακουφίσουν από τα πρώτα συμπτώματα. Η εφαρμογή του λειτουργικού νάρθηκα προστατεύει την άρθρωση από την υπάρχουσα αστάθεια, στα πρώτα στάδια μετά τον τραυματισμό. Η χρήση βακτηριών (πατερίτσες) θα βοηθήσουν στην αποφόρτιση του πάσχοντος σκέλους μέχρι να υποχωρήσουν τα πρώτα συμπτώματα (Cohn B.T. 1989). Η φυσικοθεραπεία με ειδικά προγράμματα επαναφοράς του πλήρους εύρους της κίνησης καθώς και ενδυνάμωσης των μυϊκών ομάδων πέριξ του γόνατος θα πλαισιώσουν το θεραπευτικό πλάνο. 25

26 2.8 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η αρθροσκοπική πλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου αποτελεί τη πιο σύγχρονη χειρουργική μέθοδο αντιμετώπισης παγκοσμίως και είναι η εξέλιξη της παλαιάς εφαρμοζόμενης ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης (Anderson, A.F. 2001). Τα πλεονεκτήματα είναι: Λιγότερος χειρουργικός χρόνος. Μικρότερη παραμονή στην κλινική. Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος. Γρηγορότερη αποκατάσταση του ατόμου. Γρηγορότερη επαναφορά στις δραστηριότητές του. Το ιδανικό μόσχευμα παραμένει σημείο διαλόγου μεταξύ των ορθοπεδικών χειρουργών. Το ιδανικό μόσχευμα θα πρέπει να έχει δομικές ιδιότητες παρόμοιες με τον φυσικό ΠΧΣ. Επιπλέον, το μόσχευμα θα πρέπει να επιτρέπει την ασφαλή στερέωση, την καλή βιολογική ενσωμάτωση και την ελάχιστη νοσηρότητα στη θέση από οπού ληφθεί. Η επιλογή μοσχεύματος γίνεται αναμεσά σε: Μοσχεύματος του ημιτενοντώδη μυ το οποίο λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή. Τένοντας του τετρακέφαλου μυός από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα). Επιγονατιδικός τένοντας από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα). Πτωματικά αλλομοσχεύματα ημιτενοντώδους μυός, ισχνού προσαγωγού. Αχίλλειου ή επιγονατιδικού τένοντα Το συνθετικό μόσχευμα σήμερα έχει ουσιαστικά εγκαταλειφτεί και χρησιμοποιείται μόνο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις. 26

27 27

28 2.9 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΓΟΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Ένα ενδεικτικό πρόγραμμα αποκατάστασης της λειτουργικότητας του γόνατος, μετρά από πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου περιλαμβάνει 4 στάδια σύμφωνα με μια έρευνα των Wasilewski & Koth, (Effect of surgical timing on return to the sports activity after significant knee injuries. Sports Med 1994). Στάδιο Ι 1 η -10 η ημέρα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΧΡΟΝΟΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΣΤΟΧΟΙ Ψυχρά επιθέματα. Ισομετρικές ασκήσεις τετρακέφαλου. Παθητική έκταση γόνατος. Ψυχρά επιθέματα. Στάδιο ΙΙ 10 η -20 η ημέρα Ψυχρά επιθέματα. Ισοτονικές ασκήσεις τετρακέφαλου, οπίσθιων μηριαίων με προοδευτική επιβάρυνση. Στατικό ποδήλατο. Κολύμβηση. Παθητική κινητικότητα γόνατος από 0-90 Ο. Περιορισμός πόνου και οιδήματος. Φόρτιση κατά τη βάδιση 25-50% με λειτουργικό νάρθηκα & πατερίτσες. Παθητική κινητικότητα γόνατος από Ο. Περιορισμός υποχώρηση οιδήματος. Φόρτιση κατά τη βάδιση με λειτουργικό νάρθηκα & πατερίτσες. 28

29 Στάδιο ΙΙΙ 3 η 16 η εβδομάδα Στάδιο ΙV 5 ος μήνας έως την πλήρη επανένταξη σε αθλητικές δραστηριότητες Ψυχρά επιθέματα. Ισοτονικές ασκήσεις. Από τον 3 ο μήνα ισοκινητικές ασκήσεις τετρακέφαλου, οπίσθιων μηριαίων. Στατικό ποδήλατο. Κολύμβηση. Ψυχρά επιθέματα. Ενδυνάμωση τετρακέφαλου και οπίσθιων μηριαίων. Ισοκινητικές ασκήσεις. Ειδικές ασκήσεις του αθλήματος. Αγωνιστικές ασκήσεις. Ψυχρά επιθέματα. Παθητική Κινητικότητα γόνατος/ εύρος κίνησης: πλήρη έκταση κίνησης. Απουσία οιδήματος. Δύναμη: Τετρακέφαλου: 80% Οπίσθιων μηριαιων:100%. Κινητικότητα γόνατος/εύρος κίνησης: πλήρη έκταση (παθητικά/ ενεργητικά). Απουσία Οιδήματος. Αίσθηση Σταθερότητας στο γόνατο. Επανένταξη (return). Πίνακας (Wasilewski & Koth, Effect of surgical timing on return to the sports activity after significant knee injuries. Sports Med 1994, Triston Shaw, et al 2015, Nyland, J. (1999) 29

30 2.10 ΣΤΟΧΟΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Οι κύριοι στόχοι της αποκατάστασης, έπειτα από την χειρουργική αντιμετώπιση με αρθροσκοπική πλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι οι παρακάτω (Αμπατζίδης 1998): 1. Η απόκτηση λειτουργικής σταθερότητας στην άρθρωση του γόνατος. 2. Η επίτευξη του υψηλότερου δυνατού λειτουργικού επιπέδου. 3. Η πρόληψη της υποτροπής και της ρήξης του ΠΧΣ. 30

31 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΠΑΝΟΔΟΣ ΣΕ ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΧΡΟΝΟΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ 1 ος -2 ος μήνας Παθητική κινητικότητα γόνατος από Ο. Φόρτιση σκέλους κατά τη βάδιση. Κολύμβηση. Στατικό ποδήλατο. 3 ος μήνας Παθητική κινητικότητα γόνατος από Ο. Υποχώρηση οιδήματος Σταθερότητα της άρθρωσης. Ισοκινητική δύναμη τετρακέφαλου: 70-80%. 4 ος 5 ος μήνας Παθητική κινητικότητα γόνατος σε ολόκληρο το εύρος κίνησης. Απουσία οιδήματος. Σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος με πρόσθια ολίσθηση της κνήμης,5mm σε σχέση με το υγιές σκέλος. Ισοκινητική δύναμη τετρακέφαλου: 80% Ψυχρά επιθέματα. Βάδιση. Τρέξιμο σε χαμηλή ένταση. Κολύμβηση. Στατικό ποδήλατο. Βάδιση Πεζοπορία. Τρέξιμο σε χαμηλή και μέτρια ένταση. Κολύμβηση. Στατικό ποδήλατο. Συμμετοχή σε μέρος της προπόνησης και ομαδικά παιχνίδια χωρίς επαφή με τον αντίπαλο. Ιδιοδεκτικότητα. 31

32 5 ος μήνας Έως την πλήρη επάνοδο σε αθλητική δραστηριότητα Ενδυνάμωση τετρακέφαλου και οπίσθιων μηριαίων. Ισοκινητικές ασκήσεις. Ειδικές ασκήσεις του αθλήματος. Αγωνιστικές ασκήσεις. Ψυχρά επιθέματα. Βάδιση Πεζοπορία. Τρέξιμο σε χαμηλή, μέτρια και υψηλή ένταση, τρέξιμο σε σχηματισμό (οχτάρια), αλλαγές κατεύθυνσης. Κολύμβηση. Στατικό ποδήλατο. Ισοκινητικές & Ισοτονικές ασκήσεις. Συμμετοχή σε μέρος της προπόνησης και ομαδικά παιχνίδια και με επαφή με τον αντίπαλο προοδευτικά. Επανένταξη (return): Κριτήριο για την επάνοδο σε αγωνιστικές συνθήκες σε ομαδικό σπορ είναι η δύναμη του τετρακέφαλου είναι τουλάχιστον στο 80% και των οπίσθιων μηριαίων στο 85% της δύναμης του υγιούς σκέλους, με συνεχής στοχευμένη προπόνηση για να φτάσει στο 100%. Πίνακας (Wasilewski & Koth, Effect of surgical timing on return to the sports activity after significant knee injuries. Sports Med , 1994, Triston Shaw, et al 2015, Nyland, J. 1999) 32

33 Τα κριτήρια για την επιστροφή στην άθληση είναι: Α. Όσον αφορά τα κλινικά κριτήρια, ο αθλητής θα πρέπει να πληροί τις παρακάτω κριτήρια : Πλήρες εύρος κίνησης. Σταθερότητα. Β. Παρακληνικά κριτήρια: Συγκριτικός βαθμός δύναμης και ισχύος του τετρακέφαλου και των οπίσθιων µηραίων τουλάχιστον 85% και 90% αντίστοιχα. Συγκριτικός βαθμός των λειτουργικών δοκιμασιών, δηλαδή δοκιμασιών που προσομοιάζουν τις αναπτυσσόμενες δυνάμεις κατά τη διάρκεια hopping και jogging, τουλάχιστον 95%. Βαθμός ιδιοδεκτικότητας 100%. Ο χρόνος επιστροφής στην άθληση αποτελεί πεδίο διχογνωμίας µε την μια ομάδα συγγραφέων που υποστηρίζουν την πρόωρη επιστροφή, κατά μέσο όρο 5 μήνες, και άλλη ομάδα συγγραφέων που υποστηρίζουν την καθυστερημένη επιστροφή, μετά δηλαδή τον 9ο μήνα, (Grindem, 2016, Kyritsis, et al,2016).. Η πρόωρη επιστροφή, µε την προϋπόθεση της άριστης δυναμικής σταθερότητας και πλήρους κινητικότητας, ενισχύεται, από το ότι οι πλέον έντονες αθλητικές δραστηριότητες σπάνια φορτίζουν το µόσχευµα πλέον του 50% της µέγιστης αντοχής του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου. Υπέρ της «καθυστερημένης» επιστροφής, όταν χρησιμοποιείται βιολογικό αυτομόσχευμα, είναι τα αποτελέσματα των εκβιοµηχανικών μελετών που καταδεικνύουν, ότι η αντοχή του πάχους 10 χιλ. επιγονατιδικού μοσχεύματος την ημέρα της εμφύτευσης είναι ίση µε το 107% του φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού, στους 3 μήνες ελαττώνεται στο 57%, στους 6 μήνες από 57% και στους 9 μήνες ανέρχεται στο 87% (Grindem, 2016). 33

34 Τέλος, συλλέχθηκαν στοιχεία σχετικά με τη μείωση κατά 50% του κινδύνου για την επανάληψη κάποιου τραυματισμού στο γόνατο, όχι μόνο για την ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου, αλλά και για άλλους σχετικούς τραυματισμός με την περιοχή του γόνατος. Αυτή η μείωση του κίνδυνου σχετίζεται με τον κάθε μήνα που η επιστροφή στον αθλητισμό καθυστερεί, για το χρονικό διάστημα 6 έως 9 μηνών από τον τραυματισμό και έναρξη διαδικασίας αποκατάστασης (Grindem, 2016, Kyritsis, et al,2016). 34

35 3.2 ΠΩΣ ΑΝΤΙΔΡΟΥΝ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΟΙ ΑΘΛΗΤΕΣ ΣΕ ΕΝΑΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ Η αντίδραση των αθλητών σε τραυματισμό έχει περιγραφθεί ως αντίδραση άγχους ή θλίψης (Pedersen, 1986 Weiss & Troxel, 1986). Τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά των αθλητών ποικίλλουν και είναι φυσικό η αντίδραση απέναντι σε έναν τραυματισμό να είναι διαφορετική από αθλητή σε αθλητή λόγω της διαφορετικότητας των χαρακτηριστικών του κάθε ατόμου αθλητή. Τέτοια χαρακτηριστικά μπορεί να είναι τα επίπεδα αυτοεκτίμησης ή εσωτερικής παρακίνησης του καθενός. Σε έναν τραυματισμό υπάρχουν πολλοί παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν την ανταπόκρισή τους στον τραυματισμό και τη διαδικασία αποκατάστασης. Η φύση και η έκταση της ζημίας, το είδος του αθλήματος, ο χρόνος κατά τη διάρκεια του μακρόκυκλου κατά τον οποίο συνέβη ο τραυματισμός και πόσο γρηγορά θα αντιληφθεί ο αθλητής και θα αποδεχθεί την κατάσταση, είναι παράγοντες που πιθανώς να επηρεάσουν την αντίδραση του αθλητή ψυχολογικά, με άμεση επίδραση στην αποκατάσταση και στην αποθεραπεία του με μελλοντικό σκοπό πάντα την επάνοδο σε αθλητικές δραστηριότητές. 35

36 3.3 ΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΣΤΑΔΙΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΣΕ ΕΝΑΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ Με βάση τα μοντέλα του στρες που περιγράφονται από τους Martem (1977) και Passer (1982), ο Weiss και ο Troxel (1986) πρότειναν ότι οι τραυματισμένοι αθλητές περνούν ομοίως σε τέσσερα στάδια της αντίδρασης σε τραυματισμό. Μια απλοποιημένη μορφή αυτού του μοντέλου σε σχέση με την αντίδραση του αθλητή στον τραυματισμό, παρουσιάζεται στο Σχήμα 1. ΤΙ ΣΥΝΕΒΗ; Ο τραυματισμός ως στρεσογόνος παράγοντας ΑΝΤΙΛΗΨΗ; Γνωστική εκτίμηση τραυματισμού ΑΙΣΘΗΣΗ; Συναισθηματική αντίδραση στον τραυματισμό ΔΡΑΣΗ; Συνειδητοποιημένη δράση μέσω της συνέπειας στο πρόγραμμα αποκατάστασης Σχήμα 1 - Τέσσερα στάδια αντίδραση άγχους στην αθλητική τραυματισμό (προσαρμοσμένο από Weiss & Troxel, 1986) 36

37 Αρχικά, τι συνέβη; Σε αυτή την περίπτωση οι τραυματισμοί είναι οι ίδιοι οι παράγοντες άγχους από τους οποίους προέρχονται και τα υπόλοιπα στάδια αντίδρασης. Αυτό αποτελεί το πρώτο στάδιο. Δεύτερον, τι σκέφτονται οι αθλητές για το τι συνέβη; Αυτό το στάδιο περιλαμβάνει γνωστική εκτίμηση του τραυματισμού από τον αθλητή και της ικανότητάς του να το χειριστεί. Η θετική ή αρνητική αντίληψη έχει επίδραση στο επόμενο στάδιο. Οι αθλητές είναι πιθανόν να νιώθουν ότι έχουν απογοητεύσει την ομάδα, τον προπονητή ακόμα και την οικογένεια τους ή φίλους, ή ότι ο τραυματισμός είναι σοβαρός που μπορεί να θέσει τέλος στην συνέχεια της καριέρας τους. Σε αυτό το στάδιο είναι ενδεδειγμένη η παρέμβαση ενός αθλητικού ψυχολόγου, ώστε να γίνει μια ακριβής διάγνωση με πληροφορίες και από τον προπονητή αποκατάστασης και τον φυσιοθεραπευτή, με καθοριστικό αντίκτυπο στην ολοκληρωμένη αποκατάσταση. Το τρίτο στάδιο αναφέρεται στο πώς αισθάνονται οι αθλητές σε σχέση με το τι συνέβη. Μετά την γνωστική αντίληψη του τραυματισμού ακολουθεί η συναισθηματική αντίδραση του αθλητή στον τραυματισμό, ο οποίος βιώνει αισθήματα όπως άγχος και ανησυχία (M. Wiese και R. Weiss, 1987, Pedersen 1986). Τα συναισθήματα μπορεί επίσης να έχουν αντίκτυπο στους αθλητές σωματικά μέσω του πόνου που σχετίζεται με τραυματισμό ή ανεπιθύμητες συστολές στη θέση του τραυματισμού (Nideffer, 1980). Οι αθλητικοί ψυχολόγοι μπορούν να εκπαιδεύσουν τους αθλητές για να ελέγξουν τα συναισθήματα τους ώστε να μειωθούν αυτές οι αρνητικές παρενέργειες. Τέλος, τι θα κάνουν οι αθλητές για το τι συνέβη; Το τελευταίο στάδιο διαδικασία άγχος ζημίας είναι η συνέπεια όσον αφορά την συμπεριφορά στα σωματικά και ψυχολογικά ζητήματα που προκύπτουν κατά τη διάρκεια ενός τραυματισμού μέχρι την αποκατάσταση του. Όσον αφορά την τήρηση των προγραμμάτων αποκατάστασής, η συμπεριφορά των αθλητών είναι τελικά αυτό που καθορίζει αν θα ανακάμψουν ή όχι, εάν δηλαδή θα επέλθει η επάνοδος σε αθλητικές δραστηριότητες (Weiss & Troxel, 1986). 37

38 3.4 ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΝΙΩΣΕΙ Ο ΑΘΛΗΤΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Οι Pedersen (1986) και Rotella και Heyman (1986) θεωρούν ότι οι αθλητές μπορούν να παρουσιάζουν ενδείξεις θλίψης μετά από τραυματισμό (Kubler-Ross, 1969). Η αποδόμηση της πραγματικότητας του μπορεί να έχει τέτοια αποτελέσματα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου κυρίαρχα συναισθήματα είναι ο θυμός, η άρνηση του τραυματισμού, καθώς και οι μεταπτώσεις και εναλλαγές σε συναισθήματα και συμπεριφορές. Αισθήματα αϋπνίας, κόπωσης, κλάμα, ενοχλητικά όνειρα ή ενοχή για την αποχώρηση από την ομάδα τους βιώνονται κατά κόρον στη διάρκεια αυτής της περιόδου από τους αθλητές. Επίσης η κατάθλιψη είναι μια κοινή συναισθηματική αντίδραση για τους αθλητές σε αυτή τη φάση. Ανεξάρτητα από το πώς περιγράφεται το παραπάνω μοτίβο συμπεριφοράς που απαντάται στον τραυματισμό (Jingzhen Yang,2010) οι αθλητές μπορεί να εμφανίσουν διαφορετικές αντιδράσεις στον τραυματισμό. Πρόκειται για μια διαδικασία εξατομικευμένη. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ένα αλληλεπίδραση τόσο των προσωπικών τους χαρακτηριστικών όσο και των περιστασιακών παραγόντων τον τραυματισμό. Έτσι οι αθλητικοί ψυχολόγοι βρίσκονται σε θέση όχι μόνο να βοηθήσουν στην ψυχολογική αποκατάσταση του αθλητή, αλλά και να έχουν άμεση επιρροή στην φυσική αποκατάσταση του αθλητή, εκπαιδεύοντας τον ψυχολογικά, να αποδέχεται, να παρακινεί τον εαυτό του και να απόκτηση μια συνέπεια απέναντι στο πρόγραμμα αποκατάστασης. 38

39 3.5 ΘΕΣΠΙΣΗ ΣΤΟΧΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η διαδικασία παροχής κίνητρου στον τραυματισμένο αθλητή κρίνεται ως ζωτικής σημασίας για την επιτυχή αποκατάσταση και ομαλή επανένταξη σε αθλητικές δραστηριότητες (M. Wiese και R. Weiss, 1987). Στρατηγικές που μπορούν εύκολα να χρησιμοποιηθούν είναι ο καθορισμός στόχων, η χαλάρωση και η νοερή απεικόνιση ώστε να απαλλαγούν σε έναν βαθμό από το άγχος και την ανησυχία λόγω της τραυματικής εμπειρίας, καθώς και η θετική εσωτερική ανατροφοδότηση. Οι τεχνικές αυτές μπορούν να εφαρμοστούν σε όλες τις φάσεις του τραυματισμού προκειμένου να παρακινηθούν οι αθλητές με τα προγράμματα αποκατάστασής τους. Ο καθορισμός του στόχου Πρώτον, οι αθλητές, ο γυμναστής, ο φυσιοθεραπευτής, ο γιατρός και οι αθλητικοί ψυχολόγοι πρέπει να συνεργαστούν για να θέσουν ρεαλιστικούς στόχους για την αποκατάσταση. Αυτοί οι στόχοι πρέπει να είναι : Συγκεκριμένοι. Μετρήσιμοι. Γραμμένοι και αναρτημένοι σε εμφανή θέση, ώστε ο αθλητής να αξιολογεί και ο ίδιος την πρόοδο του σε τακτά χρονικά διαστήματα. Τέλος, οι αθλητικοί ψυχολόγοι και άλλοι θα πρέπει να μιλάνε με τους αθλητές για το άθλημα τους. Συχνά οι άνθρωποι αποφεύγουν να συζητούν αυτό το θέμα με τους αθλητές, σαν το άθλημα τους να μην υπάρχει πλέον. Συχνά, όμως, οι αθλητές θέλουν να μιλήσουν για το άθλημά τους και να συμπεριλάβουν στις συνομιλίες τους αυτό το κομμάτι της προ τραυματισμού καθημερινούς ρουτίνας τους (Pedersen, 1986). 39

40 Σημειώνεται επίσης πως, εάν εκφραστεί η επιθυμία από τους αθλητές να μιλήσουν για την εποχή που αγωνίζονταν, τους συμπαίκτες τους ή για την επερχόμενη συμμετοχή τους στο παιχνίδι, θα πρέπει να παρακινούνται να το πράξουν. Οι αθλητικοί ψυχολόγοι θα πρέπει να συμμετάσχουν στις συνομιλίες με τους αθλητές προκειμένου να διατηρηθεί το ενδιαφέρον και ο ενθουσιασμός τους για τον αθλητισμό (M. Wiese και R. Weiss, 1987). 40

41 3.6 ΠΟΤΕ ΟΙ ΑΘΛΗΤΕΣ ΕΙΝΑΙ ΕΤΟΙΜΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΝΑ ΕΠΙΣΤΡΕΨΕΙ ΣΕ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΑ ΑΘΛΗΜΑΤΑ Σύμφωνα με τους M. Wiese και R. Weiss, Psychological Rehabilitation and Physical Injury (1987), προτείνεται ο αθλητής να επιτρέπεται να επιστρέψει στον ανταγωνισμό όταν θεωρείται τόσο σωματικά όσο και ψυχολογικά έτοιμος. Επαγγελματίες στον τομέα της αθλητικής ψυχολογίας θα είναι επιθυμητό να εξακριβωθεί η ψυχολογική ετοιμότητα των αθλητών για να κριθεί η ετοιμότητα ου αθλητή για την επάνοδο σε ανταγωνιστικές συνθήκες. Πριν την επιστροφή στον ανταγωνισμό, ο αθλητής θα πρέπει να έχει ένα αίσθημα αυτοπεποίθησης και σιγουριάς για την επιτυχή του αποκατάσταση από τον τραυματισμό. Κατά την επιστροφή του είναι πιθανόν να τεθούν στον αθλητή από τον ίδιο του τον εαυτό ερωτήματα σχετικά με το εάν θα μπορεί να ανταποκριθεί στο ίδιο επίπεδο προ τραυματισμού ή εάν θα ξανατραυματιστεί (Jane Crossman, 1997). Αυτά τα ερωτήματα πρέπει να λυθούν από ολόκληρη την ομάδα που ανέλαβε την επανένταξη του αθλητή, από τον γυμναστή, τον προπονητή, τον φυσικοθεραπευτή αλλά και από τον αθλητικό ψυχολόγο, παρέχοντας πληροφορίες στον αθλητή σχετικά με την αθλητική του. Σημαντικό σημείο εδώ είναι να αποφευχθεί η επανάληψη του κύκλου τραυματισμού, επιτρέποντας την πρόωρη επιστροφή σε ανταγωνιστικές συνθήκες αθλητών οι οποίοι έχουν ολοκληρώσει επιτυχημένα το πρόγραμμα αποκατάστασης επιτυχώς σε μικρότερο χρονικό διάστημα από το προσδοκόμενα αλλά συνεχίζουν να έχουν υψηλά επίπεδα ανησυχίας και φόβου σχετικά με τον τραυματισμό τους, (Robert H. Brophy, et al, 2012) 41

42 3.7 ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Σύμφωνα με τους Robert H. Brophy, et al (2012) σε κορυφαίο επίπεδο, στις ευρωπαϊκές ομάδες ποδοσφαίρου, παίκτες υψηλού επιπέδου (ελίτ) καταφέρνουν να επανενταχθούν ξανά στο έμψυχο δυναμικό της ομάδας σε πολύ μεγάλο ποσοστό. Συγκεκριμένα, νεαροί ποδοσφαιριστές, της κατηγορία νέων δηλαδή, είναι πιο πιθανό να επανενταχθούν σε αγωνιστικές συνθήκες του αθλήματος (return). Ωστόσο ο κίνδυνος μια μελλοντικής επαναρήξης είναι πάντα ενδεχόμενος. Μάλιστα υπάρχει μεγάλος κίνδυνος μιας επαναρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου σε γυναίκες ποδοσφαιριστές. Η έρευνα των Walden M., et al (2011) όπου αναλυθήκαν δεδομένα από ομάδες κορυφαίου επιπέδου στην Ευρώπη, έδειξε ότι στις επαγγελματικές ομάδες ποδοσφαίρου ανδρών εμφανίζεται η ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου κατά 0.4, ενώ το αντίστοιχο επίπεδο στις γυναίκες 0.7 αντίστοιχους τραυματισμούς ανά αγωνιστική περίοδο. Πρόκειται λοιπόν για έναν συχνά τραυματισμό που απαντάται και στα δυο φύλα που ασχολούνται ενεργά με τον αθλητισμό. 42

43 3.8 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΘΙΟ ΧΙΑΣΤΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟ (ΕΠΑΝΑΡΗΞΗ) Σε αυτό το σημείο θεωρείται σκόπιμο να αναφερθεί λοιπόν η σημασία της πρόληψης των τραυματισμών στο ποδόσφαιρο και πιο συγκεκριμένα της ρήξης του ΠΧΣ (FIFA 11+ Injury Prevention Program, PEP Program Santa Monica Sports Medicine Foundation, 2009). Μια επαναρήξη στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο πέραν του ψυχολογικού αντίκτυπου στον αθλητή, απαιτεί μεγαλύτερο χρόνο αποθεραπείας, αρά και επανόδου σε αθλητικές δραστηριότητες, αλλά και δυσκολία στην επιλογή κατάλληλου μοσχεύματος. Για το λόγω αυτό πρέπει να γίνεται στοχευμένη προπόνηση στους αθλητές, προκειμένου να έχουν ένα ανεπτυγμένο μυϊκό σύστημα και Νευρομυϊκού συντονισμό, προκειμένου να οι πιθανότητες για μια επαναρήξη να περιοριστούν όσο είναι δυνατόν. Συγκεκριμένα θα πρέπει να δοθεί έμφαση στα παρακάτω: Κινητικός έλεγχος, ιδιοδεκτικότητα, πλειομετρικές ασκήσεις, Πρόγραμμα Νευρομυϊκού συντονισμού. Έκκεντρη ενεργοποίηση των οπίσθιων μηριαίων. Δυναμική σταθερότητα του κορμού (Core Stability). Βελτίωση λειτουργίας των μυών στην άρθρωση του ισχίου, κυρίως στην απαγωγή και έξω στροφή. 43

44 Προληπτικός ιατρικός έλεγχος των αθλητών. Επίσης καλό θα είναι, ο αθλητής να έλεγχε ανά περιόδους την αναλογία δύναμης τετρακέφαλου οπίσθιων μηριαίων και εάν παρατηρηθεί απόκλιση μεγάλη να γίνεται ξανά στοχευμένη προπόνηση ενδυνάμωσης των ανάλογων μυών. Τα σημεία αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον σχεδιασμό στοχευμένης προπόνησης και των υγιών αθλητών, χωρίς ιστορικό ρήξης, για λογούς πρόληψης (Mario Bizzini, Jiri Dvorak, 2009)

45 3.9 ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΣΕ ΝΕΑΡΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ Μέχρι και τις αρχές της δεκαετίας του 1980 οι ρήξης της μεσότητας του προσθίου χιαστού συνδέσμου σε νεαρούς αθλητές, κατηγορίας παιδιών και έφηβων, θεωρούνταν σπάνιες. (De Lee& Curtis 1983). Ωστόσο τα τελευταία χρονιά καταγράφεται μια αυξημένη συχνότητα όσον αφορά της ρήξεις της μεσότητας του προσθίου χιαστού συνδέσμου στην ιδιά ηλικιακή κατηγορία (παιδιά, έφηβοι). Μάλιστα σύμφωνα με τους Irvine & Glasgow (1992) στις περισσότερες περιπτώσεις τέτοιων ρήξεων παρατηρείται αστάθεια στην άρθρωση του γόνατος, κακώσεις στους μηνίσκους, καθώς και βλάβες στον αρθρικό χονδρό σε διάστημα πέντε ετών από τη στιγμή της κάκωσης. Η εξήγηση που μπορεί να δοθεί είναι ότι το γεγονός αυτό είναι αποτέλεσμα της όλο και περισσότερο αυξανομένης συμμέτοχης αυτής της ηλικιακής κατηγορίας σε αθλητικές δραστηριότητες και σε αθλήματα ανταγωνισμού. Επίσης αλλά μέσα όπως η μαγνητική τομογραφία, η αρθροσκόπηση, για γνωστικά μέσα (ΚΤ2000 arthometer) και της ενημέρωσης των ιατρών συμβάλουν στην διάγνωση αλλά και στην αντιμετώπιση αυτού του φαινομένου. (Nottage & Matsuura 1994). Η πλειονότητα των συγγραφέων τάσσεται υπερ. μιας συντηρητικές αντιμετώπισες των ρήξεων προσθίου χιαστού συνδέσμου σε αυτές τις ηλικίες, μέχρι την σύγκλειση των επιφύσεων (Mc Caroll et al. 1995). Η αντιμετώπιση τους αποτελεί συζήτηση χωρίς να υπάρχει μια μόνο άποψη με την άλλη μεριά των συγγραφέων να υποστηρίζουν τη χειρουργική αντιμετώπιση. Στην περίπτωση που επιλεχθεί η συντηρητική αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ, η αγωγή περιλαμβάνει τη χρήση λειτουργικού νάρθηκα για τον περιορισμό της αστάθειας της άρθρωσης του γόνατος, κάτι το οποίο έχει αποτέλεσμα μεγάλης επιτυχίας σε ρήξεις 1 ου και 2 ου βαθμού, 45

46 σε συνδυασμό με ενίσχυση του τετρακέφαλου και των οπισθιών μηριαίων και περιορισμό της δραστηριότητας. Σχετικά με την χρήση του λειτουργικού νάρθηκα στις ρήξεις 3 ου βαθμού, το αποτέλεσμα της αντιμετώπισης δε θα έχει μεγάλη επιτυχία (Patel et al.1993). Λόγω της μεγάλης αστάθειας που παρατηρείται στο γόνατο στις ρήξεις αυτού του βαθμού (3 ου ), η συντηρητική αντιμετώπιση έχει λιγότερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με την χειρουργική αντιμετώπιση. Επίσης όπως ήδη αναφέρθηκε, σε ρήξεις με μεγάλη αστάθεια του γόνατος, μετά τον τραυματισμό έχουμε τραυματισμό και άλλων μελών που συμμετέχουν στην άρθρωση, όπως οι μηνίσκοι και ο αρθρικός χονδρός. Στην περίπτωσής που επιλεγεί η χειρουργική αντιμετώπιση σε νεαρούς αθλητές (παιδιά και έφηβοι), λόγω μεγάλης αστάθειας στην άρθρωση του γόνατος ή πόνου, η αποκατάσταση και αποθεραπεία με σκοπό την επανένταξη τους σε αθλητικές δραστηριότητες και αγωνιστικό αθλητισμό, είναι η ιδιά με αυτή που αναλύθηκε στην παραπάνω εργασία με έμφαση, στα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης ηλικίας (Anderson, 2001, Barber, F. 1996). 46

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Όπως ήδη αναφέρθηκε μια επαναρήξη στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο πέραν του ψυχολογικού αντίκτυπου στον αθλητή, απαιτεί μεγαλύτερο χρόνο αποθεραπείας, αρά και επανόδου σε αθλητικές δραστηριότητες. Ένα άλλο άμεσο αντίκτυπο θα είναι και στον περιορισμό όσον αφορά τα διαθέσιμα μοσχεύματα (αυτομόσχευμα), δεδομένου ότι ένα ήδη έχει χρησιμοποιηθεί. Ευτυχώς, υπάρχουν όλο και περισσότερες ενδείξεις ότι τα προγράμματα πρόληψης τραυματισμών της ρήξης προσθίου χιαστού συνδέσμου μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε αθλητές. Είναι εμφανής η σημασία της πρόληψης των τραυματισμών σου αθλητές και συγκεκριμένα στο ποδόσφαιρο και πιο συγκεκριμένα της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Δεδομένου των αρνητικών μεταβλητών, σε ενδεχομένη επαναρήξη του συνδέσμου, είναι εμφανής η σημασία επιτυχημένης, εξατομικευμένης και εξειδικευμένης αποθεραπείας και επανένταξης του αθλητή σε αθλητικές δραστηριότητες. Χωρίς να παρατηρηθεί μειωμένη απόδοση και συναισθήματα μετατραυματικού άγχους ή στρες, αλλά και σκέψεις επανάληψης του τραυματισμού. Για αυτόν τον λόγο θα πρέπει να δίνεται έμφαση τόσο στην σωματική αλλά και στην ψυχολογική αποκατάσταση του αθλητή. Σε επόμενη έρευνα που μπορεί να γίνει, θα μπορούσε να μελετηθεί κατά πόσο οι γυμναστές με γνώσεις και ικανότητες επάνω στον τομέα και της ψυχολογικής υποστήριξης των αθλητών μπορούν να συμβάλλουν ακόμα πιο αποτελεσματικά στην επανένταξη του αθλητή. Τέλος, μια ακόμη πτυχή που μπορεί α μελετηθεί είναι κατά πόσο η εκπαίδευση προετοιμασία του αθλητή για έναν σοβαρό τραυματισμό, εκ των προτέρων, θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια πιο ομαλή αποδοχή ενός τέτοιου τραυματισμού και πιο αποτελεσματικής αποκατάστασης, άρα και ταχύτερης επανένταξης του αθλητή σε αθλητικές ανταγωνιστικές συνθήκες και σπορ. 47

48 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ Anderson, A.F. (2001). «Anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective randomized study of three surgical methods.».. Am J Sports Med. 29 (3): Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A. & Webster, K. E, (2012), Return-to-sport outcomes at 2 to 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am. J. Sports Med. 40, Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. a & Webster, K. E. (2014), Fiftyfive per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br. J. Sports Med. 48, Ardern, C. L. et al, (2014). The impact of psychological readiness to return to sport and recreational activities after anterior cruciate ligament reconstruction. Br. J. Sports Med. 48, Ballmer, P.M. (1991). «Reconstruction of the anterior cruciate ligament alone in the treatment of a combined instability with complete rupture of the medial collateral ligament: A prospective study.». Arch Orthop Trauma Surg. 110 (3): Baratz, M.E (1986). «Meniscal tears: The effect of meniscectomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee. A preliminary report.». Am J Sports Med. 14 (4): Barber, F. (1996). «Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent?.». Arthroscopy. 12: Barber, F.A. (1997). «Meniscus repair rehabilitation with concurrent anterior cruciate reconstruction.». Arthroscopy 13 (4): Bellabarba, C. (1997). «Patterns of meniscal injury in the anterior cruciate deficient knee: A review of the literature.». Am J Orthop. 26: Brandsson, S. (2000). «A comparison of results in middle-aged and young patients after anterior cruciate ligament reconstruction.». Arthroscopy 16:

49 Ciccotti, M. (1994). «Non-operative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament in middle-aged patients.». J Bone Joint Surg Am. 76: Cohn, B.T. (1989). «The effects of cold therapy in the postoperative management of pain in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction.». Am J Sports Med. 17 (3): Christopher Kweon, Evan S. Lederman, and Anikar Chhabra, 2013, Anatomy and Biomechanics of the Cruciate Ligaments and Their Surgical Implications, Arizona State University, Sports Medicine, Banner Good Samaritan, Mayo Clinic Arizona, The Orthopedic Clinic Association. Deutsch, R.E. (1985). The psychological implications of sports related injuries. Znter-national Journal of Sport Psychology, 16, Draper, V. (1991). «Electrical stimulation versus electromyographic biofeedback in the recovery of quadriceps femoris muscle function following anterior cruciate ligament surgery.». Phys Ther.71 (6): Drake, R.L.. Vogl, W.. Mitchell, A.W.M. (2007). Diane M. Wiese and Maureen R. Weiss (1987), Psychological Rehabilitation and Physical Injury. Feltz, D.L. (1984). The psychology of sport injuries. In P.E. Vinger & E.F. Hoerner (Eds.), Sports injuries: The unthwarted epidemic (2nd ed.). Boston: John Wright, PSG. Feltz, D.L., & Landers, D.M. (1983). The effects of mental practice on motor ski learning and performance: A meta-analysis. Journal of Sport Psychology, 5, Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J. & Lohmander, L. S., (2010), A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N. Engl. J. Med. 363, Goldblatt, J.P. (2005). «Reconstruction of the anterior cruciate ligament: Meta-analysis of patellar tendon versus hamstring tendon autograft». Arthroscopy 21 (7): Glenn, R.E. (2004). «Cryotherapy decreases intraarticular temperature after ACL reconstruction.». Clin Orthop. 421:

50 Gordon, S. (1986, March). Sport psychology and the injured athlete: A cognitive-behavioral approach to injury response and injury rehabilitation. Science Periodical on Research and Technology in Sport, pp Gould, D. (1986). Goal setting for peak performance. In J. Williams (Ed.), Applied sport psychology: Personal growth to peak ). Palo Alto, CA: Mayfield. Grindem, H., Snyder-Mackler, L., Moksnes, H., Engebretsen, L. & Risberg, M. A., (2016), Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br. J. Sports Med. Epub ahead of print. Harner, C.D. (1999). Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy.. 15, σελ Hirshman, H.P; D.M. Daniel, K. Miyasaka (1990). «The fate of unoperated knee ligament injuries. In Knee Ligaments: Structure, Function, Injury, and Repair.». Raven PressNew York: Jingzhen Yang, Corinne Peek-Asa, John B. Lowe, Erin Heiden, Danny T. Foster (2010), Social Support Patterns of Collegiate Athletes Before And After Injury Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R. & Witvrouw, E. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with a four times greater risk of rupture. Br. J. Sports Med. bjsports (2016). Mario Bizzini, Jiri Dvorak FIFA 11+: an effective Programme to prevent football injuries in various player groups worldwide Mayr, H.O. (2004). «Arthrofibrosis following ACL reconstruction reasons and outcome.». Arch Orthop Trauma Surg. 124 (8): McKernan, D.J; L.E. Paulos (1994). «Graft Selection, Knee Surgery.». Williams & WilkinsBaltimore: Nyland, J. (1999). «Rehabilitation complications following knee surgery.». Clin Sports Med. 18 (4): : Pospiech R., Analyse von 1000 Unfallen beim Scullsport, Med. Diss Pospiech R., Analyse von 1000 Unfallen beim Sport.A, Akad.Arztl. Fortb, DDR, Berlin. 50

51 Jane Crossman, (1997), Lakehead University, Canada.Psychological Rehabilitation From Sports Injuries. Renstorm P., Johnsnon RJ, Overuse injuries in sports, Sports Med., 2: , Robert H. Brophy, Leah Schmitz, Rick W. Wright, Warren R. Dunn, Richard D. Parker, Jack T. Andrish, Eric C. McCartyand Kurt P. SpindlerAm (2012), Return to Play and Future ACL Injury Risk After ACL Reconstruction in Soccer, Sports Med (2012), The American Journal of Sports Medicine. Shelbourne, K.D (1995). «Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injured knees.». Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 3 (3): Sherman, M.F (1988). «A clinical and radiographical analysis of 127 anterior cruciate insufficient knees.». Clin Orthop 227: Triston Shaw, Marie T Williams, and Lucy S Chipchase (2015), Do early quadriceps exercise affect the outcome of ACL reconstruction, School of Health Sciences, University of South Australia Walden M, Hagglund M, Magnusson H, Ekstrand J. ( 2011) Anterior cruciate Ligament injury in elite football: a prospective threecohort study, Knee Surg Sports traumatol Arthrosc. 19: Wasilewski & Koth, Effect of surgical timing on return to the sports activity after significant knee injuries. Sports Med 1994). Weiss, M.R., & Troxel, R.K. (1986). Psychology of the injured athlete. Athletic Training, 21: Wojtys, Ε.; L. Huston, M. Boynton (2002). «The effect of the menstrual cycle on anterior cruciate ligament injuries in women as determined by hormone levels.». Am J Sports Med 30 (2):