ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Χειρουργική Κλινική Διευθυντής : Καθηγητής Φώτιος Καλφαρέντζος «Συγκριτική μελέτη των αποτελεσμάτων της μερικής γαστρικής παράκαμψης κατά Roux en Y (RYGBP) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή ή λαπαροσκοπική επέμβαση.» Διδακτορική Διατριβή Σπυρίδων Α. Παναγιωτόπουλος Χειρουργός Πάτρα

2 Μέλη τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής: 1. Καλφαρέντζος Φώτιος, Καθηγητής Χειρουργικής, Επιβλέπων Καθηγητής. 2. Σταυρόπουλος Μιχαήλ, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής, μέλος Τριμελούς Επιτροπής. 3. Σκρουμπής Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής, μέλος Τριμελούς Επιτροπής. Μέλη επταμελούς εξεταστικής επιτροπής: 1. Καλφαρέντζος Φώτιος, Καθηγητής Χειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 2. Σταυρόπουλος Μιχαήλ, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 3. Σκρουμπής Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 4. Αλεξανδρίδης Θεόδωρος, Καθηγητής Παθολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 5. Κούκουρας Δημήτριος, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 6. Παναγόπουλος Κωνσταντίνος, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 7. Κεχαγιάς Ιωάννης, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 2

3 3

4 Ευχαριστίες Η παρούσα διδακτορική μελέτη έρχεται να προστεθεί στο πλούσιο ερευνητικό και κλινικό έργο της Μονάδας Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας της Χειρουργικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών. Η Μονάδα Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας ξεκίνησε την πορεία της το 1991 υπό τη διεύθυνση και καθοδήγηση του Καθηγητή Φ. Καλφαρέντζου και μέχρι τώρα έχει αντιμετωπίσει περισσότερους από 1800 ασθενείς καθιστώντας την Κέντρο Αριστείας (Centre of Excellence) (IFSO-EC/COE program 2011), στην αντιμετώπιση της νόσου της παχυσαρκίας, σε παγκόσμιο επίπεδο. Θέλω να ευχαριστήσω θερμά το δάσκαλο μου Καθηγητή Φώτη Καλφαρέντζο για την βοήθεια που μου παρείχε στην υλοποίηση και ολοκλήρωση αυτής της διδακτορικής μελέτης, για την συμβολή του στην εκπαίδευση μου κατά τη διάρκεια της ειδίκευσης και για την απρόσκοπτη στήριξη του στα πρώτα βήματα μου ως νέος ειδικευμένος χειρουργός. Η παρούσα διατριβή στα πρώτα της στάδια εκπονήθηκε υπό την επίβλεψη του εκλιπόντος Αναπληρωτή Καθηγητή Κωνσταντίνου Βαγενά, ο οποίος αποτέλεσε για εμένα πηγή γνώσης στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Ευχαριστώ τα μέλη της τριμελούς επιτροπής, Αναπληρωτή Καθηγητή Μιχάλη Σταυρόπουλο και Επίκουρο Καθηγητή Γεώργιο Σκρουμπή για την συνδρομή τους κάθε στιγμή στη υλοποίηση της έρευνας και τη συγγραφή της παρούσας μελέτης. Ευχαριστώ τα μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής για τις επισημάνσεις και διορθώσεις τους που συνέβαλαν στην ολοκλήρωση της διατριβής. Ευχαριστώ το Χρήστο Κεραμυδά, Διπλωματούχο Μηχανολόγο Μηχανικό του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης για τη συμβουλευτική του στην επεξεργασία και στατιστική ανάλυση των δεδομένων της παρούσας μελέτης. Η παρούσα μελέτη αφιερώνεται μαζί με τις πιο θερμές μου ευχαριστίες στους γονείς μου, Ανδρέα και Κωνσταντίνα, για τη αμέριστη αρωγή τους σε κάθε στιγμή της ζωής μου, στη σύντροφο μου και σύζυγο Γεωργία για την στήριξη που μου παρείχε σε όλες τις στιγμές της κοινής μας πορείας και στην κόρη μας Αναστασία που αποτελεί μια συνεχή πηγή δύναμης και ευτυχίας στη ζωή μας. Σπύρος Παναγιωτόπουλος Πάτρα

5 Περιεχόμενα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Ορισμός, εκτίμηση μεγέθους και βαρύτητας της παχυσαρκίας Επίπτωση επιδημιολογία Ευρώπη ΗΠΑ Ελλάδα Αιτιολογία Παράγοντες ρύθμισης ενεργειακής ισορροπίας Πρόσληψη ενέργειας Κατανάλωση ενέργειας Θερμιδικός Διαχωρισμός Λιπογένεση Φυσιολογική ρύθμιση του σωματικού βάρους Διαιτητικοί παράγοντες και φυσική δραστηριότητα Διαιτητικοί παράγοντες Φυσική δραστηριότητα Πολιτιστικοί και κοινωνικοί λόγοι Ατομική και βιολογική προδιάθεση Ατομική προδιάθεση Βιολογική προδιάθεση Συνοδές παθήσεις της παχυσαρκίας Παθήσεις που σχετίζονται με το καρδιαγγειακό σύστημα Αρτηριακή υπέρταση Στεφανιαία νόσος Μεταβολικό σύνδρομο Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Παθήσεις που σχετίζονται με το αναπνευστικό σύστημα Αποφρακτική υπνική άπνοια (σύνδρομο άπνοιας ύπνου) Σύνδρομο υποαερισμού της παχυσαρκίας

6 5.3 Παθήσεις που σχετίζονται με το ενδοκρινικό σύστημα Σακχαρώδης διαβήτης Δυσλιπιδαιμία (υπερχοληστερολαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία, μεταβολή της σχέσης HDL/LDL) Υπερπαραθυρεοειδισμός Παθήσεις που σχετίζονται με το γαστρεντερικό σύστημα Λιπώδης διήθηση του ήπατος Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Χολολιθίαση Οξεία παγκρεατίτιδα Παθήσεις που σχετίζονται με άλλα συστήματα Ο ρόλος της παχυσαρκίας στη καρκινογένεση Αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Συντηρητική αντιμετώπιση Δίαιτα Άσκηση Τροποποίηση της συμπεριφοράς Φαρμακευτική αγωγή Χειρουργική αντιμετώπιση Σύγχρονες επεμβάσεις Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας Επιμήκης γαστρεκτομή Γαστρική παράκαμψη Χολοπαγκρεατική εκτροπή Χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλική μετάθεση/διακόπτης Χολοπαγκρεατική εκτροπή μακρών ελίκων (BPD-LL) Αποτελέσματα χειρουργικής θεραπείας Απώλεια βάρους Ίαση και βελτίωση των συνοδών νοσημάτων Επιπλοκές Νοσηρότητα Θνητότητα Γαστρική παράκαμψη Μηχανισμοί δράσης για απώλεια βάρους

7 6.3.2 Αποτελέσματα στην απώλεια βάρους Αποτελέσματα στη βελτίωση-ίαση των συνοδών νοσημάτων Επιπλοκές Πρώιμες επιπλοκές Όψιμες επιπλοκές Μεταβολικές επιπλοκές Θνητότητα Λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη Απώλεια βάρους και εξέλιξη συνοδών νοσημάτων Νοσηρότητα και θνητότητα Συγκριτική ανάλυση ανοικτής λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης Σύγκριση αποτελεσμάτων ως προς τα περιεγχειρητικά στοιχεία (χρόνος χειρουργείου και χρόνος νοσηλείας) και την εξέλιξη της απώλειας βάρους Σύγκριση αποτελεσμάτων ως προς τις επιπλοκές Σύγκριση αποτελεσμάτων ως προς τα συνοδά νοσήματα και την ποιότητα ζωής ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός Υλικό και μέθοδος Προεγχειρητική φροντίδα Χειρουργική τεχνική Ανοικτή γαστρική παράκαμψη Λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη Μετεγχειρητική φροντίδα Φροντίδα και παρακολούθηση μετά την έξοδο από το νοσοκομείο Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Δεδομένα βάρους των ασθενών Επίδραση επεμβατικής μεθόδου στη χρονική εξέλιξη του βάρους των ασθενών Επίδραση του χρόνου επί του δείκτη EWL% Χρονική εξέλιξη του δείκτη EWL(%) Επίδραση της επεμβατικής μεθόδου σε άλλες παθήσεις Επίδραση της επεμβατικής μεθόδου σε βιοχημικούς δείκτες Δείκτης σακχάρου

8 Δείκτης τριγλυκεριδίων Δείκτης χοληστερόλης Μετεγχειρητικές επιπλοκές Πρώιμες επιπλοκές Όψιμες επιπλοκές Μεταβολικές ανεπάρκειες-επιπλοκές Δείκτης αιμοσφαιρίνης Δείκτης σιδήρου Δείκτης φυλλικού οξέος Δείκτης φερριτίνης Δείκτης βιταμίνης B Δείκτης αλβουμίνης Θνητότητα Δεδομένα διάρκειας χειρουργικών επεμβάσεων και νοσηλείας των ασθενών Συζήτηση Συμπεράσματα Περίληψη Summary Βιβλιογραφία

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

10 1. Εισαγωγή Η παχυσαρκία αποτελεί ένα από τα βασικότερα προβλήματα υγείας, που αντιμετωπίζει αυτή τη στιγμή η ανθρωπότητα. Πρόκειται για μια σύνθετη, πολυπαραγοντική, χρόνια νόσο, που εξαρτάται από περιβαλλοντολογικά (κοινωνικά και πολιτιστικά), γενετικά, φυσιολογικά, μεταβολικά, συμπεριφεριολογικά και ψυχολογικά αίτια. Η επίπτωση της νόσου αγγίζει τους χαρακτήρες της πανδημίας, χωρίς γεωγραφικούς περιορισμούς, καθώς το πρόβλημα παρατηρείται σε σημαντικά ποσοστά και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Το 2005 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υπολόγισε την ύπαρξη 400 εκατομμυρίων ανθρώπων με παχυσαρκία ενώ η πρόβλεψη για το 2015 είναι 2.3 δισεκατομμύρια υπέρβαροι και 700 εκατομμύρια παχύσαρκοι ασθενείς. 1 Η παχυσαρκία ορίζεται ως μία κατάσταση άθροισης υπερβάλλοντος σωματικού λίπους, σε βαθμό τέτοιο ώστε να επηρεάζει την υγεία, οδηγώντας σε ελάττωση του προσδόκιμου επιβίωσης και / ή σε αυξημένα συνοδά προβλήματα υγείας 2,3. Βασικό εργαλείο στην εκτίμηση του μεγέθους της παχυσαρκίας αποτελεί ο δείκτης σωματικής μάζας. Όταν ο δείκτης σωματικής μάζας υπερβαίνει το 35 kg/m 2, η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται ως κλινικά σοβαρή και συνεπάγεται την αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης διαφόρων συνοδών νοσημάτων, όπως στεφανιαία νόσος, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, σύνδρομο υποαερισμού της παχυσαρκίας, οστεοαρθρίτιδα, διάφορες μορφές καρκίνου κ.α. Τα ιατρικά προβλήματα, που σχετίζονται με την παχυσαρκία, συνεπάγονται σημαντικό οικονομικό και κοινωνικό κόστος. Μόνο στις ΗΠΑ, το κόστος της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, που αφορά στην παχυσαρκία, ξεπερνά τα 100 δισεκατομμύρια δολάρια ( ή το 10% του συνόλου των ιατροφαρμακευτικών δαπανών). Οι θάνατοι, που οφείλονται στην παχυσαρκία, υπολογίζονται στην Ευρώπη στο 1 εκατομμύριο (7.7% του συνολικού αριθμού) 4,5 ενώ στις ΗΠΑ, άνω των θανάτων ανά έτος οφείλονται στην κλινικά σοβαρή παχυσαρκία. 6 Η παχυσαρκία, κατά μέσο όρο, μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης κατά 6-7 χρόνια ενώ όταν το BMI είναι > 40, τότε η ελάττωση φτάνει τα 10 έτη. 7 Απέναντι σε αυτήν την πανδημία, η πλειοψηφία των Δυτικών χωρών δημιούργησε κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες, σε μία προσπάθεια να αντιμετωπισθούν οι αυξανόμενοι ρυθμοί της παχυσαρκίας. Από το 2004 η Αυστραλία, το 2005 οι ΗΠΑ και το 2008 η Ευρωπαϊκή Ένωση συντάσσουν κατευθυντήριες οδηγίες, που περιλαμβάνουν τους τρόπους, με τους οποίους πρέπει να αντιμετωπισθεί η κλινικά σοβαρή παχυσαρκία. Η σύγχρονη χειρουργική της παχυσαρκίας φαίνεται ότι αποτελεί, επί του παρόντος, τη μόνη αποτελεσματική θεραπεία, σε σχέση με τα συντηρητικά μέσα αντιμετώπισης. Αυτό διαπιστώνεται 10

11 και από την εντυπωσιακή αύξηση του αριθμού των επεμβάσεων βαριατρικής χειρουργικής σε ΗΠΑ και Ευρώπη. Χαρακτηριστικά, την τελευταία δεκαετία καταγράφηκε μία αύξηση της τάξεως του 800% στις ΗΠΑ. Η σημαντική απώλεια βάρους και η διατήρηση αυτού σε βάθος χρόνου, η βελτίωση των συνοδών νοσημάτων, η μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας και η τεχνολογική εξέλιξη (ανάπτυξη λαπαροσκοπικών επεμβάσεων και εργαλείων) αποτελούν τα πλεονεκτήματα που κάνουν τη χειρουργική αντιμετώπιση να υπερτερεί έναντι των άλλων μεθόδων. 11

12 2. Ορισμός, εκτίμηση μεγέθους και βαρύτητας της παχυσαρκίας. Η παχυσαρκία ορίζεται ως μία κατάσταση άθροισης υπερβάλλοντος σωματικού λίπους. Επειδή η άμεση μέτρηση του λίπους είναι δύσκολη, στην καθημερινή πρακτική, η τρέχουσα σταθερά για την αναφορά στατιστικών στοιχείων σχετιζόμενων με το βάρος, αποτελεί ο δείκτης σωματικής μάζας (Body Mass Index-BMI). Ο δείκτης σωματικής μάζας είναι μία σχέση βάρους, προσαρμοσμένη ως προς το ύψος, που εκφράζεται σε βάρος (χιλιόγραμμα-kg) προς ύψος (μέτραm) στο τετράγωνο (kg/m 2 ). Με βάση το BMI, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) το και το Εθνικό Ίδρυμα Υγείας των ΗΠΑ (National Institutes of Health NIH) το ταξινόμησαν την παχυσαρκία σε διάφορα επίπεδα βαρύτητας. Ο Πίνακας 1 δείχνει την κατάταξη με βάση τον BMI και το μέγεθος του κινδύνου συνοδών νοσημάτων, που αντιστοιχεί σε κάθε επίπεδο. Κατάταξη Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας με βάση το ΒΜΙ(kg/m 2 ) Ταξινόμηση ΒΜΙ Κίνδυνος Συνοδών Νοσημάτων Λιπόβαρος <18.50 Χαμηλός (αλλά αυξημένος κίνδυνος άλλων κλινικών προβλημάτων) Φυσιολογικός Μέσος Υπέρβαρος Αυξημένος Παχύσαρκος Τάξης I Μέτριος Τάξης II Σοβαρός Τάξης III >40.00 Πολύ Σοβαρός Πίνακας 1. Κατάταξη Ενηλίκων Ανάλογα με το Δείκτη Σωματικής Μάζας (WHO 2000) Ο ΒΜΙ αποτελεί το πιο χρήσιμο εργαλείο σε επίπεδο πληθυσμιακών μετρήσεων, καθώς είναι ο ίδιος για τα δύο φύλα και για όλες τις ηλικίες, ωστόσο δε διακρίνει το βάρος το οφειλόμενο στη μυϊκή μάζα από αυτό που οφείλεται στο λίπος. 12

13 3. Επίπτωση Επιδημιολογία Η αύξηση του ρυθμού επίπτωσης της παχυσαρκίας είναι προφανής στις Δυτικές χώρες, όπου η παχυσαρκία είναι παρούσα για δεκαετίες, αλλά σήμερα είναι επίσης ιδιαίτερα αισθητή σε λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες, οι οποίες προηγουμένως δεν αντιμετώπιζαν προβλήματα με υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς 3. Η παχυσαρκία στον αναπτυσσόμενο κόσμο αντανακλά τις βαθιές αλλαγές τα τελευταία 20 με 30 χρόνια, που έχουν δημιουργήσει ένα περιβάλλον, που προωθεί την καθιστική ζωή και την κατανάλωση τροφών με μεγάλη περιεκτικότητα σε λίπη και θερμίδες, που συνολικά ονομάζεται μεταβατική διατροφή. 9 Στην Εικόνα 1 φαίνεται η αυξανόμενη επίπτωση της παχυσαρκίας στις αναπτυσσόμενες χώρες. Εικόνα 1. F A O. The Developing World's New Burden: Obesity. In: FAO, ed. Geneva, Switzerland: Food and Agriculture Organization, United Nations, Ευρώπη Στην Ευρώπη η παχυσαρκία είναι σχετικά συχνή, ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών των νοτιοανατολικών χωρών. Από τα στοιχεία, που δημοσίευσε η επιτροπή μελέτης της παχυσαρκίας του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας για τον Ευρωπαϊκό χώρο, φαίνεται ότι η επίπτωση της παχυσαρκίας κυμαίνεται από 5,4% μέχρι 26% για τους άνδρες και φθάνει το 35,6% για τις 13

14 γυναίκες. Σε τουλάχιστον οκτώ χώρες, το ποσοστό παχυσαρκίας ξεπερνά το 20 % του πληθυσμού, με κορυφαία την Ελλάδα με ποσοστό 30,3 % για τους άνδρες και 26,4% για τις γυναίκες 10. Στην Εικόνα 2 φαίνεται η γεωγραφική κατανομή της επίπτωσης της παχυσαρκίας στον ευρωπαϊκό χώρο, όπως καταγράφηκε από την IOTF το Εικόνα 2. Η επίπτωση της παχυσαρκίας στην Ευρώπη στον ενήλικο πληθυσμό (BMI>30kg/m2).International Obesity Task Force, Position Paper, London, ΗΠΑ Στην πρόβλεψη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για το 2010 το ποσοστό της παχυσαρκίας στις ΗΠΑ ανέρχεται στο 44.2%. Το 2009, όπως φαίνεται στην Εικόνα 3, μόνο μία (1) πολιτεία είχε ποσοστό <20%, σε 33 πολιτείες το ποσοστό ξεπερνούσε το 25% ενώ σε 9 πολιτείες η παχυσαρκία ξεπερνά το 30 % του πληθυσμού

15 Εικόνα 3. Ποσοστά παχυσαρκίας (ΒΜΙ>30kg/m2) στις ΗΠΑ. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Ελλάδα Στη χώρα μας, το 2006 ο Καπάνταης και οι συνεργάτες του, δημοσίευσαν την πρώτη εθνική επιδημιολογική μελέτη για την παχυσαρκία, στην οποία παρατηρείται ποσοστό συνολικά και για τα δύο φύλα στο 22.5% (στους άνδρες 26.0% και στις γυναίκες 18.2%). 12 Το ποσοστό είναι εντυπωσιακό, όμως γίνεται ακόμα πιο εντυπωσιακό, αν συγκριθεί με τα αποτελέσματα της EUROSTAT πέντε χρόνια νωρίτερα, όπου το ποσοστό της παχυσαρκίας στους άνδρες υπολογίζεται στο 9.7% και στις γυναίκες στο 10.0% 12,13. Όμως, το πρόβλημα δείχνει να μην μπορεί να περιορισθεί, καθώς ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας προβλέπει ότι για το 2010 το ποσοστό παχυσαρκίας στον ενήλικο πληθυσμό θα αγγίξει στη χώρα το 30.3%, κατατάσσοντας μας στην κορυφαία θέση για τον ευρωπαϊκό χώρο. 15

16 4. Αιτιολογία Η παχυσαρκία προκαλείται από μια μακροχρόνια διαταραχή στην ενεργειακή ισορροπία μεταξύ της πρόσληψης και της κατανάλωσης ενέργειας, γεγονός που οδηγεί σε θετικό ενεργειακό ισοζύγιο. Όταν η πρόσληψη ενέργειας σε βάθος χρόνου υπερέχει της κατανάλωσης, η προκαλούμενη ανισορροπία οδηγεί σε επέκταση της συσσώρευσης λιπώδους ιστού και διευκόλυνση της λιπογένεσης, που σημαίνει την αύξηση του αριθμού των λιποκυττάρων. Η αιτιολογία της παχυσαρκίας είναι περίπλοκη και πολυπαραγοντική, καθώς πλήθος βιολογικών και συμπεριφεριολογικών παραγόντων μπορεί να επηρεάσει την ενεργειακή ισορροπία Την προηγούμενη δεκαετία παρατηρήθηκε μια αξιοπρόσεκτη αύξηση στην κατανόηση των μοριακών μηχανισμών, που ρυθμίζουν την ενεργειακή ομοιόσταση, των μοριακών μεσολαβητών της ενεργειακής ομοιόστασης στον εγκέφαλο και την περιφέρεια και της γενετικής της παχυσαρκίας Παράγοντες ρύθμισης ενεργειακής ισορροπίας. Η ενεργειακή ισορροπία στο ανθρώπινο σώμα επιτυγχάνεται με την πρόσληψη και κατανάλωση ενέργειας, το καταμερισμό των θρεπτικών στοιχείων και τη λιπογένεση. Ένα θετικό ενεργειακό ισοζύγιο αν και μικρό, όταν παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να οδηγήσει σε τεράστια συσσώρευση λίπους (Εικόνα 4). Πολλαπλοί φυσιολογικοί μηχανισμοί δρουν, ώστε να εξισορροπήσουν την πρόσληψη με την κατανάλωση ενέργειας, ώστε το βάρος του σώματος να διατηρηθεί σταθερό σε βάθος χρόνου. Αύξηση πρόσληψης ενέργειας Διάσπαση ενέργειας προς όφελος συσσώρευσης λίπους Γενετική Προδιάθεση Υπέρβαρος Παχύσαρκος Μείωση κατανάλωσης Λιπογένεση Εικόνα 4. Διάγραμμα των συντελεστών του θετικού ενεργειακού ισοζυγίου και της εναπόθεσης λίπους, με ένδειξη των σημείων δράσης της γενετικής προδιάθεσης (Bouchard C et al: Genetics of human obesity,τροποποιημένη) 16

17 4.1.1 Πρόσληψη ενέργειας - η συνολική πρόσληψη ενέργειας αντικατοπτρίζει την ενέργεια, που μπορεί να μεταβολισθεί στο σώμα και η οποία προσλαμβάνεται από την υγρή και στερεή τροφή. Την πιο πλούσια πηγή ενέργειας αποτελεί το λίπος, με 9 kcal/gr και ακολουθούν οι υδατάνθρακες και οι πρωτεΐνες Κατανάλωση ενέργειας - η κατανάλωση ενέργειας καθορίζεται από τρία βασικά μέρη. Το βασικό μεταβολικό ρυθμό, το μεταβολικό ρυθμό ανάπαυσης, το θερμικό αποτέλεσμα διάσπασης των τροφών (διαιτητική θερμογένεση) και τη φυσική δραστηριότητα. Αδρά στον ενήλικο πληθυσμό, η κατανάλωση ενέργειας οφείλεται κατά 60% στο βασικό μεταβολισμό και το μεταβολισμό ανάπαυσης, σε ποσοστό 10% συμβάλλει το θερμικό αποτέλεσμα των τροφών ενώ το υπόλοιπο 30% οφείλεται στη φυσική δραστηριότητα Θερμιδικός Διαχωρισμός - ο θερμιδικός ή ενεργειακός διαχωρισμός αναδεικνύεται ως ένας καθοριστικός παράγοντας μακροπρόθεσμης ενεργειακής ισορροπίας. Κάτω από συνθήκες θετικού ενεργειακού ισοζυγίου, άτομα που πιθανώς έχουν τάση να αυξήσουν το βάρος τους καταμερίζουν περισσότερη ενέργεια για αποθήκευση στο λιπώδη ιστό. Σε αντίθεση τα άτομα που έχουν μειωμένη τάση για αύξηση του βάρους, καταμερίζουν περισσότερη ενέργεια για οξείδωση στους γραμμωτούς μύες ή σε άλλους ιστούς Λιπογένεση - Η διαφοροποίηση των λιποκυττάρων, ή λιπογένεση, είναι μια συντονισμένη διαδικασία. Αλλαγές στη λιπώδη μάζα προέρχονται από αλλαγές στον αριθμό ή/και το μέγεθος των λιποκυττάρων. Οι αλλαγές των λιποκυττάρων επιτυγχάνονται μέσω μιας σύμπλοκης αλληλεπίδρασης του πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης των προλιποκυττάρων, η οποία στηρίζεται σε σήματα που προέρχονται, τόσο από το ενδοκρινικό σύστημα όσο και από τα ίδια τα προ-λιποκύτταρα. Η ισορροπία μεταξύ των σημάτων ενεργοποιεί και καθορίζει τη λιπογένεση. 21, Φυσιολογική ρύθμιση του σωματικού βάρους. Κύριος ρυθμιστής της ενεργειακής ομοιόστασης αποτελεί ο εγκέφαλος, αν και πολλαπλά συστήματα οργάνων συμμετέχουν στην όλη διαδικασία 23,24. Μοριακοί σηματοδότες που παράγονται και κυκλοφορούν στην περιφέρεια, όπως η λεπτίνη, η ινσουλίνη και η γκρελίνη έχουν σύνδεση με υποθαλαμικούς νευροπεπτιδικούς νευρώνες, παρέχοντας πληροφορίες στον εγκέφαλο. Το σωματικό βάρος ρυθμίζεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα, το οποίο αντιλαμβάνεται τη μεταβολική κατάσταση του σώματος από μία μεγάλη ομάδα χυμικών και νευρικών σημάτων 18. Η επεξεργασία των σημάτων λαμβάνει χώρα, κυρίως, αλλά όχι αποκλειστικά, στον υποθάλαμο. Ο υποθάλαμος είναι η δομή, που γενικά θεωρείται ως η πιο ευαίσθητη στους χειρισμούς, που τροποποιούν την όρεξη και τη συμπεριφορά πρόσληψης τροφής. Οι υποθαλαμικές αμίνες, οι ορμόνες και οι νευροδιαβιβαστές συμμετέχουν σε ένα πολύπλοκο δίκτυο συστημάτων, που 17

18 επηρεάζουν τον τρόπο πρόσληψης και το μεταβολισμό των τροφών. Διέγερση μερικών εξ αυτών των συστημάτων οδηγεί σε αύξηση της κατανάλωσης τροφής ενώ διέγερση άλλων καταλήγει σε μείωση της πρόσληψης και αποθήκευσης. Κατά συνέπεια, διαταραχές ενός ή περισσοτέρων εκ των συστημάτων αυτών σχετίζονται με μεταβολές του σωματικού βάρους (Εικόνα 5). Εικόνα 5. Προσαγωγά και απαγωγά σήματα μεταξύ ΚΝΣ και περιφέρειας. (PITOMBO, Cid et al. Obesity Surgery Principles and Practices. USA: The McGraw-Hill, 2008, τροποποιημένη) 4.3 Διαιτητικοί παράγοντες και φυσική δραστηριότητα Διαιτητικοί παράγοντες Η ενεργειακή ισορροπία επηρεάζεται τόσο από διαιτητικούς παράγοντες (δηλ. πρόσληψη θερμίδων και μακροθρεπτικών συστατικών των τροφών) όσο κι από διαιτητικά μοντέλα (καθημερινές διαιτητικές συνήθειες και διατροφικές διαταραχές). Είναι ευρέως αποδεκτό, ότι το ποσό της ενέργειας που καταναλώνεται σε σχέση με τη φυσική δραστηριότητα και την ποιότητα της καταναλισκόμενης τροφής, είναι οι βασικοί ρυθμιστές των, σχετιζόμενων με τη διατροφή, χρόνιων νόσων, όπως η παχυσαρκία 3,25. Βασικό ρόλο στη δημιουργία της παχυσαρκίας μπορεί να παίξουν διάφοροι διαιτητικοί παράγοντες. Η πρόσληψη τροφών πλούσιων σε ενέργεια (τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε λίπη, σάκχαρα και άμυλο) και φτωχών σε μικροθρεπτικά συστατικά συμβάλλουν στην αύξηση του βάρους 25. Το μέγεθος του γεύματος, σε συνδυασμό με την ευχάριστη γεύση που προκαλεί, η υψηλή περιεκτικότητα του σε λίπος ή σάκχαρα, οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη τροφής, θερμίδων και κατ επέκταση βάρους 26,27. Δύο πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες αναδεικνύουν, ότι η πρόσληψη τροφών πλούσιων σε φυτικές ίνες συμβάλλουν στον περιορισμό τη λήψης τροφής, μέσω ελέγχου της πείνας, του κορεσμού και της πρόσληψης ενέργειας 28,29. 18

19 Φυσική δραστηριότητα. Η φυσική δραστηριότητα αποτελεί βασικό ρυθμιστή της ημερήσιας κατανάλωσης ενέργειας και ο περιορισμός της θεωρείται κύριος παράγοντας της παγκόσμιας επιδημίας της παχυσαρκίας. Η τακτική φυσική δραστηριότητα προστατεύει από την αύξηση του βάρους ενώ στοιχεία από μελέτες δείχνουν αντίστροφη σχέση, μεταξύ της φυσικής άσκησης και της μακροχρόνιας αύξησης του σωματικού βάρους Πολιτιστικοί και κοινωνικοί λόγοι. Ο πολιτισμός αποτελεί ένα γνωστικό σύστημα κατηγοριών, κανόνων και σχεδίων, που οι άνθρωποι χρησιμοποιούν για να καθορίσουν τη συμπεριφορά τους. Η αντίληψη του σωματικού βάρους ποικίλει μεταξύ των πολιτισμών του κόσμου και εξαρτάται κατά πολύ από την κοινωνικοοικονομική ανάπτυξη των κοινωνιών. Πολλαπλοί είναι οι κοινωνικοί παράγοντες, που μπορεί να συμβάλλουν στην αιτιολογία της παχυσαρκίας, με πολλαπλές αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους. Η Διεθνής Ομάδα Μελέτης της Παχυσαρκίας (IOTF) έχει προτείνει ένα περίπλοκο οργανόγραμμα των ποικίλων κοινωνικών παραγόντων, που συμβάλλουν στη γένεση της παχυσαρκίας 31, Ατομική και βιολογική προδιάθεση Ατομική προδιάθεση Φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο το φύλο (όπου επικρατούν οι γυναίκες), η εθνικότητα ενώ άλλοι ατομικοί παράγοντες που πιθανά σχετίζονται με την πρόσληψη βάρους αποτελούν η διακοπή του καπνίσματος, η υπερβολική πρόσληψη αλκοόλ, η λήψη φαρμάκων (κορτικοστεροειδή, αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωτικά και αντιδιαβητικά), η παρουσία ορισμένων νοσημάτων (υποθυρεοειδισμός, νόσος Cushing, όγκοι του υποθαλάμου) κ.α 3, Βιολογική προδιάθεση Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια αύξηση του ενδιαφέροντος για τη γενετική επιδημιολογία, η οποία μπορεί να είναι χρήσιμη στον καθορισμό της γενετικής κατανομής της παχυσαρκίας σε ένα ορισμένο πληθυσμό. Το επίπεδο της κληρονομικότητας, που έχει εκτιμηθεί σε ένα μεγάλο αριθμό μελετών σε δίδυμα, υιοθεσίες και οικογένειες είναι το κλάσμα της μεταβλητής ενός στοιχείου σε ένα πληθυσμό (πχ BMI), που μπορεί να εξηγηθεί μέσω της γενετικής μεταβίβασης. Τα υψηλότερα επίπεδα κληρονομικότητας, που έφτασαν το 70% βρέθηκαν σε μελέτες διδύμων και τα χαμηλότερα (10-30%) σε μελέτες υιοθετημένων παιδιών. Τα ποσοστά για τις οικογένειες γενικά κυμαίνονταν μεταξύ των παραπάνω ακραίων κατηγοριών

20 5. Συνοδές παθήσεις της παχυσαρκίας Ένα πλήθος νοσηρών καταστάσεων συνοδεύει τη νοσογόνο παχυσαρκία. Ο αριθμός και η σοβαρότητα των συνοδών νοσημάτων σχετίζεται με την ηλικία, τη διάρκεια και το μέγεθος της παχυσαρκίας, το οικογενειακό ιστορικό και κάποιους άλλους λιγότερο χαρακτηριστικούς παράγοντες κινδύνου, η φύση των οποίων πιθανότατα έχει γενετική βάση. Οι βασικές αλλαγές, που πυροδοτούν την παχυσαρκία, έχουν ακόμα πιο μακροπρόθεσμες επιπτώσεις σχεδόν σε κάθε όργανο του σώματος. Οι μηχανισμοί πρόκλησης για την πλειονότητα των συνοδών νοσημάτων έχουν διαπιστωθεί αλλά ακόμα δεν έχουμε καταλήξει σε μια ενιαία θεωρία, γεγονός που καθιστά την αιτιολογία σε σχέση με τη συσχέτιση αβέβαιη. Ανάλογα με το κάθε σύστημα παρατηρούμε τα κάτωθι συνοδά νοσήματα. 5.1 Παθήσεις που σχετίζονται με το καρδιαγγειακό σύστημα Αρτηριακή υπέρταση Αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης παρατηρούνται στο 38% των ασθενών με νοσογόνο παχυσαρκία, εκ των οποίων το 45% παραμένουν αδιάγνωστοι 37. Η μελέτη Framingham, στις αρχές της δεκαετίας του 1960, έδειξε ότι μια αύξηση κατά 15% στο σωματικό βάρος έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση στη συστολική αρτηριακή πίεση κατά 18% 38. Μεταβολές στα νατριοουρητικά πεπτίδια, δομικές αλλαγές των νεφρών, ορμονικοί παράγοντες και γενετικές αλλαγές στους β-αδρενεργικούς υποδοχείς αποτελούν τους μεσολαβητές, που έχουν ενοχοποιηθεί για την υπέρταση, που προκαλείται από την παχυσαρκία 39, Στεφανιαία νόσος Η νοσογόνος παχυσαρκία (και ιδιαίτερα η κεντρική παχυσαρκία) 41 σχετίζεται με ένα επιταχυνόμενο ρυθμό αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αγγείων, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτων, όπως δείχθηκε από μελέτες (Framingham Heart Study 42 και η Nurses Health Study 43 ) Μεταβολικό σύνδρομο Η Εθνική Επιτροπή του Προγράμματος Θεραπείας της Χοληστερόλης των ΗΠΑ, το 2001, δημοσίευσε τα κριτήρια προσδιορισμού του μεταβολικού συνδρόμου, μιας κλινικά αναγνωρισμένης οντότητας, που σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Κριτήρια μεταβολικού συνδρόμου αποτελούν οι τιμές τριγλυκεριδίων του αίματος, HDL, αρτηριακής πίεσης και σακχάρου νηστείας, χωρίς λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Απαιτείται η παρουσία, τουλάχιστον, 20

21 τριών στοιχείων από τα παρακάτω, για να επιβεβαιώσουμε την ύπαρξη του μεταβολικού συνδρόμου 44. Παράγοντας Κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης) Τριγλυκερίδια HDL cholesterol Αρτηριακή Υπέρταση Σάκχαρο νηστείας Κριτήριο >102 cm άνδρες, >88 cm γυναίκες >150 mg/dl <40 mg/dl άνδρες, <50 mg/dl γυναίκες >130/85mmHg >110 mg/dl Πίνακας 2. Διαγνωστικά κριτήρια μεταβολικού συνδρόμου. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 285(19), (Τροποποιημένος) Η επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου στη νοσογόνο παχυσαρκία παρατηρείται σε ποσοστό 50% ανεξάρτητα από το BMI. Αυτό, υποδηλώνει ότι το υπερβάλλον βάρος δεν είναι η αιτία του μεταβολικού συνδρόμου, αλλά μάλλον μια εκδήλωση της νόσου Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Ανεξάρτητα από την επίδραση της αρτηριακής υπέρτασης η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας, ειδικά του έκκεντρου τύπου 46. Αρχικά, παρατηρείται ελάττωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου 47 ενώ σε 2 η φάση επηρεάζεται η συστολική και η διαστολική λειτουργία. Όλα αυτά, όμως, μπορούν να αναστραφούν μέσω της απώλειας βάρους, όπως δείχνουν διάφορες μελέτες Παθήσεις που σχετίζονται με το αναπνευστικό σύστημα Αποφρακτική υπνική άπνοια (σύνδρομο άπνοιας ύπνου) Υποτροπιάζουσα μερική ή ολική απόφραξη της ροής του αέρα κατά τον ύπνο οδηγεί σε μείωση του κορεσμού, αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια, μερική ή ολική αφύπνιση, με κατακερματισμό του ύπνου και απώλεια του REM σταδίου αυτού. Σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία, το σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο παρατηρείται σε ποσοστό που ξεπερνά το 77% 55. Σπάνια, σε βαριά μορφή μπορεί να οδηγήσει σε παρατεταμένη φλεβοκομβική παύση, πρώιμες κοιλιακές συστολές και αιφνίδιο θάνατο Σύνδρομο υποαερισμού της παχυσαρκίας Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης οδηγεί σε μείωση των όγκων των πνευμόνων στους παχύσαρκους ασθενείς, σε ανύψωση των διαφραγμάτων με ατελή έκπτυξη αυτών, όπως επίσης σε 21

22 αυξημένο πνευμονικό όγκο αίματος και δεξιά καρδιακή παροχή. Η μείωση των όγκων του πνεύμονα οδηγεί σε μειωμένο εκπνεόμενο υπολειπόμενο όγκο, αύξηση της κατανάλωσης του οξυγόνου και αυξημένα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα. Τα παραπάνω, αθροιστικά, οδηγούν σε πνευμονική υπέρταση, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, με τελικό στάδιο το θάνατο. Ο συνδυασμός των δύο συνδρόμων ονομάζεται σύνδρομο Pickwick και αποτελεί και αυτό αίτιο της αναπνευστικής ανεπάρκειας της παχυσαρκίας. 54, Παθήσεις που σχετίζονται με το ενδοκρινικό σύστημα Σακχαρώδης διαβήτης Η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (ΣΔ ΙΙ) είναι στενά συνδεδεμένοι. Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη στους παχύσαρκους ασθενείς είναι 30%, εκ των οποίων το 33% είναι αδιάγνωστοι και το 50% δεν λαμβάνει θεραπεία 37. Αντιστρόφως, η παχυσαρκία είναι ο πρωτεύον παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση ΣΔ ΙΙ και το 90 % των ασθενών με ΣΔ είναι παχύσαρκοι 64,65. Τα στοιχεία από την Εθνική Έρευνα για τον Έλεγχο της Υγείας και της Διατροφής (NHANES III) μεταξύ των ετών , ανέδειξε ότι ο σχετικός κίνδυνος για ΣΔ σε άτομα με BMI 30kg/m 2 είναι περίπου 50% ενώ με BMI 40 kg/m 2 είναι περισσότερο από 90% 66. Η κεντρική παχυσαρκία, ανεξαρτήτως του BMI, είναι επίσης ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΣΔ και αυτό μπορεί να καθιστά τη μέτρηση της αναλογίας περιμέτρου μέσης προς περίμετρο γοφών ένα πολύ καλό μέτρο για τη πρόβλεψη του ΣΔ 67. Κατ ουσία, όλοι οι ενήλικες με νοσογόνο παχυσαρκία έχουν μετρήσιμη διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης (OGTT) 68 και το 36% των ατόμων με διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης θα εμφανίζουν αληθή σακχαρώδη διαβήτη τα επόμενα 10 χρόνια 69, Δυσλιπιδαιμία (υπερχοληστερολαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία, μεταβολή της σχέσης HDL/LDL) Σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία οι διάφορες μορφές δυσλιπιδαιμίας εμφανίζονται σε ποσοστό, που κυμαίνεται μεταξύ 40 και 50% 64,65. Η παχυσαρκία συνδέεται αναπόσπαστα με αυξημένες τιμές τριγλυκεριδίων, οφειλόμενες κατά κύριο λόγο στην αυξημένη ηπατική σύνθεση των VLDL (Very Low Density Lipoproteins). Μείωση της HDL και μη φυσιολογικός διαχωρισμός της LDL με συνοδό αύξηση αυτής, είναι επίσης κοινά στα παχύσαρκα άτομα. Η σχέση HDL/LDL μειώνεται και η σχέση ολικής χοληστερόλης προς HDL μειώνεται. Οι αλλαγές αυτές φαίνονται να σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη και ο συνδυασμός όλων αυτών (λιπιδαιμικό profile), αποτελεί το θεμέλιο λίθο της αθηροσκλήρυνσης

23 5.3.3 Υπερπαραθυρεοειδισμός Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι συχνός στους ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία, χωρίς βέβαια να είναι δυνατό μέχρι τώρα να εξηγηθεί, απόλυτα, η αιτία της αύξησης των επιπέδων παραθορμόνης στους ασθενείς αυτούς Παθήσεις που σχετίζονται με το γαστρεντερικό σύστημα Λιπώδης διήθηση του ήπατος Η λιπώδης διήθηση του ήπατος είναι παρούσα σχεδόν στο 100% των ασθενών με νοσογόνο παχυσαρκία, όπως επιβεβαιώνεται με διεγχειρητικές βιοψίες, κατά τη διάρκεια βαριατρικών επεμβάσεων Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι κοινή στους ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και φαίνεται, πως η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των συμπτωμάτων 78. Η επίπτωση στον παχύσαρκο πληθυσμό μπορεί να φθάνει το 40-50%, εκ των οποίων οι μισοί χρήζουν φαρμακευτικής αγωγής 64,65, Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη σημασία, στο ότι η ΓΟΠ αποτελεί πρόδρομο της οισοφαγίτιδας Barret, μιας κατάστασης που εγκυμονεί αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου Χολολιθίαση Η χολολιθίαση αποτελεί την κυρίαρχη παθολογία των χοληφόρων, που σχετίζεται με την παχυσαρκία 82. Η μελέτη Nurses Health έδειξε ότι άτομα με BMI<24 έχουν πιθανότητα 0,25% να παρουσιάσουν συμπτωματική χολολιθίαση ενώ όταν ο BMI 30, η πιθανότητα αυτή πολλαπλασιάζεται, ξεπερνώντας το 1-2% 83. Σημαντικό είναι, το ότι ο κίνδυνος αυτός παραμένει μετεγχειρητικά, καθώς η ροή της χοληστερόλης στο χοληφόρο σύστημα αυξάνει προδιαθέτοντας στην ανάπτυξη λίθων. Τα δεδομένα αυτά έχουν οδηγήσει αρκετούς χειρουργούς να συνηγορούν υπέρ της ταυτόχρονης εξαίρεσης της χοληδόχου κύστεως κατά τη διάρκεια των βαριατρικών επεμβάσεων Οξεία παγκρεατίτιδα Λόγω της υπερτριγλυκεριδαιμίας και των αλλαγών στη σύνθεση της χολής, η οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα είναι πολύ συχνή σε αυτούς τους ασθενείς. Σε πρόσφατες μελέτες δείχθηκε ότι ασθενείς με BMI>30 έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εκδήλωσης σοβαρής οξείας παγκρεατίτιδας (OR 2.9, 95% CI ), η οποία συνοδεύεται από περισσότερες συστηματικές και τοπικές επιπλοκές και υψηλότερο ποσοστό θνητότητας (OR 2.1, 95% CI ) 84,85. 23

24 5.5 Παθήσεις που σχετίζονται με άλλα συστήματα. Συχνά, παρατηρούνται παθήσεις από άλλα συστήματα, όπως από το γεννητικό/αναπαραγωγικό σύστημα (πχ. διαταραχές της εμμήνου ρύσεως 86, σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών 87, διαταραχές στη γονιμότητα και τη libido), παθήσεις του μυοσκελετικού με εκφυλιστικές αλλοιώσεις των αρθρώσεων και αύξηση της επίπτωσης της οστεοαρθρίτιδας όσο αυξάνεται ο BMI 88 και παθήσεις του αίματος και των αγγείων (με αυξημένη εμφάνιση θρομβωτικών καταστάσεων 89 και περιφερικής αγγειακής νόσου ). Τέλος, συχνές είναι και οι παθήσεις του ουροποιητικού, με προεξάρχουσα την εμφάνιση ακράτειας ούρων εξ υπερεντάσεως (stress incontinence), λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και νευρομυϊκής διαταραχής στο πυελικό έδαφος 94, Ο ρόλος της παχυσαρκίας στη καρκινογένεση. Η παχυσαρκία παρουσιάζει στατιστικά σημαντικό κίνδυνο για ανάπτυξη κακοηθειών, όπως του παχέος εντέρου, της χοληδόχου κύστεως, του οισοφάγου, του στομάχου και του παγκρέατος 96. Σε ότι αφορά τις γυναίκες, παρουσιάζεται τριπλάσια έως τετραπλάσια πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του ενδομητρίου και των ωοθηκών ενώ η πιθανότητα για καρκίνο του μαστού είναι διπλάσια με την πρόγνωση επιβίωσης φτωχή, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, όταν η έναρξη της νόσου είναι προ της εμμηνόπαυσης 97. Επίσης, στους άνδρες παρατηρείται αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του προστάτη 98,99. 24

25 6. Αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Το θεραπευτικό πλάνο στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας στοχεύει στην απώλεια βάρους για την πρόληψη ή/και τη βελτίωση των συνοδών προβλημάτων υγείας και περιλαμβάνει τη διαδικασία επιλογής των αρρώστων, τον καθορισμό του είδους της θεραπείας, με την απαραίτητη τροποποίηση μελλοντικά και τη μακροχρόνια παρακολούθηση. Αυτές οι αρχές στη θεραπευτική προσέγγιση έχουν διατυπωθεί από το National Institute of Health και τη North American Society for the Study of Obesity 65,100. Η έναρξη της θεραπευτικής προσέγγισης ξεκινά από ασθενείς με BMI 25kg/m Συντηρητική αντιμετώπιση. Οι διάφορες μορφές συντηρητικής θεραπείας περιλαμβάνουν τις προσαρμοσμένες δίαιτες, την άσκηση, την τροποποίηση της συμπεριφοράς και τη φαρμακευτική αγωγή. Η μέγιστη απώλεια βάρους επιτυγχάνεται με το συνδυασμό των παραπάνω μεθόδων και εξασφαλίζεται η μακροχρόνια διατήρησή του μέσα από τη συνεχιζόμενη παρακολούθηση Ο αρχικός στόχος των περισσοτέρων υποψηφίων για απώλεια βάρους είναι η μείωση του αρχικού βάρους κατά 10%. Αυτό επιτυγχάνεται περίπου μέσα σε 6 μήνες και έχει σημαντικό όφελος για την υγεία Δίαιτα Η απώλεια βάρους απαιτεί τη δημιουργία αρνητικού ενεργειακού ισοζυγίου, το οποίο μπορεί να επιτευχθεί με προσαρμογή του διαιτολογίου και της δραστηριότητας. Το NIH συνιστά, σε άτομα με BMI και υπέρβαρα άτομα (BMI ) με δύο συνοδά προβλήματα, μείωση των προσλαμβανομένων θερμίδων κατά 500kcal/ημέρα 100. Μια τέτοια δίαιτα θα οδηγήσει σε μείωση του βάρους κατά 0,45kg/εβδομάδα και κατά 10% του αρχικού βάρους σε 6 μήνες. Σε ασθενείς με BMI>35 η απώλεια βάρους πρέπει να πλησιάζει το 1kg/εβδομάδα, γεγονός που απαιτεί μείωση των προσλαμβανομένων θερμίδων κατά 1000kcal/ημέρα. Οι περιπτώσεις αυτές απαιτούν παρακολούθηση από διαιτολόγο για την επιλογή των κατάλληλων τροφών και για την επανεκτίμηση και τροποποίηση της δίαιτας, όποτε κρίνεται απαραίτητο Άσκηση Η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας αποτελεί ουσιαστικό μέτρο στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας 106, καθώς φαίνεται ότι προάγει την υγεία του ατόμου, μέσω βελτίωσης και ελέγχου των συνοδών νοσημάτων Η άσκηση είναι ένα από τα βασικά στοιχεία στην τροποποίηση της συμπεριφοράς, που έχουν ως στόχο την απώλεια βάρους σε συνδυασμό με τη μακροχρόνια 25

26 διατήρηση της απώλειας αυτής. Τα οφέλη της σε συνδυασμό με την τροποποίηση της πρόσληψης τροφής μπορεί να είναι πολλαπλά, ωστόσο δεν πρέπει να υπερεκτιμώνται Τροποποίηση της συμπεριφοράς Ένα από τα βασικά στοιχεία της αντιμετώπισης της παχυσαρκίας αποτελεί η τροποποίηση της συμπεριφοράς ή θεραπεία συμπεριφοράς. Η τροποποίηση της συμπεριφοράς βασίζεται στη θεωρία, ότι οι συμπεριφορές διδάσκονται και οι σκέψεις, που οδηγούν σε πρότυπα συμπεριφοράς, μπορούν να αλλάξουν. Βάσει αυτών, οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι εκπαιδεύονται να αναγνωρίζουν τα λιγότερο υγιεινά συμπεριφεριολογικά τους πρότυπα σε σχέση με το φαγητό και την άσκηση και να προχωρήσουν στην αντικατάσταση τους με πιο υγιή, που θα οδηγήσουν σε απώλεια βάρους, διατήρηση του απολεσθέντος βάρους και βελτίωση της υγείας τους. Τα αποτελέσματα δεν είναι εντυπωσιακά, καθώς η πλειοψηφία των ασθενών μόλις πλησιάζουν τους στόχους, εγκαταλείπουν τις αλλαγές που έχουν πετύχει και ανακτούν το βάρος που έχασαν, ακόμα και σε επίπεδα μεγαλύτερα από τα προηγούμενα 64, Φαρμακευτική αγωγή Η φαρμακευτική αγωγή δεν αποτελεί εναλλακτική επιλογή στη θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Η επιλογή της πρέπει να εντάσσεται σε ένα συνολικό θεραπευτικό πλάνο, που περιλαμβάνει τη δίαιτα, την άσκηση και την τροποποίηση του τρόπου ζωής και της συμπεριφοράς. Οι ασθενείς, που είναι υποψήφιοι για φαρμακευτική παρέμβαση, είναι όσοι έχουν BMI>30 ή BMI>27 με συνοδά προβλήματα 64. Αρκετές μελέτες κατά καιρούς επιχείρησαν να συγκρίνουν τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας σε σχέση με αυτά της χειρουργικής αντιμετώπισης, όσον αφορά την απώλεια βάρους και τη μακροχρόνια διατήρηση αυτής Σε όλες, η μέση απώλεια βάρους ήταν σημαντική για την ομάδα των χειρουργικών ασθενών ενώ οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε δίαιτα, με ή χωρίς συνοδό λήψη φαρμάκων, εμφάνισαν μηδαμινή απώλεια 118. Επιπλέον της απώλειας βάρους, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση διατήρησαν την απώλεια βάρους έως και 8 χρόνια μετεγχειρητικά ενώ παράλληλα σημειώθηκε βελτίωση έως και πλήρη ίαση συνοδών νοσημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και η άπνοια στον ύπνο 69, Τα φάρμακα, ανάλογα με το μηχανισμό δράσης, διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες: σε αυτά που μειώνουν την πρόσληψη τροφής, σε αυτά που μεταβάλουν το μεταβολισμό και σε αυτά που αυξάνουν τη θερμογένεση. Τα φάρμακα της πρώτης κατηγορίας έχουν ως κύριο μηχανισμό δράσης την αναστολή επαναπρόσληψης ή την απελευθέρωση των ενδογενών κατεχολαμινών, προκαλώντας από ήπιες συμπαθητικομιμητικές παρενέργειες έως βαλβιδοπάθειες, πνευμονική υπέρταση και αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια, που οδήγησαν στην απόσυρση τους από την κυκλοφορία. Αυτά 26

27 της δεύτερης κατηγορίας περιλαμβάνουν την ορλιστάτη, που αποτελεί έναν εκλεκτικό αναστολέα της παγκρεατικής λιπάσης και μειώνει την εντερική απορρόφηση του λίπους κατά 35%. Η ορλιστάτη προκαλεί σοβαρές γαστρεντερικές διαταραχές (μετεωρισμό, αποβολή δύσοσμων αερίων, διάρροιες) κατά την έναρξη της θεραπείας, οι οποίες όμως υποχωρούν καθώς ο ασθενής προσαρμόζει τη δίαιτα του. Αυτή τη στιγμή είναι το μοναδικό φάρμακο που έχει λάβει έγκριση από τον FDA, για μακροχρόνια χορήγηση στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Τελευταία δεδομένα, βέβαια, για τη πιθανή σοβαρή ηπατική βλάβη έχουν θέσει το φάρμακο υπό επιτήρηση. Ο συνδυασμός εφεδρίνης και καφεΐνης, που ανήκουν στην τρίτη κατηγορία φαρμάκων, δεν έχει λάβει έγκριση από τους επίσημους φορείς σε Ευρώπη και Αμερική 100,101, Χειρουργική αντιμετώπιση Το 1991, το National Institute of Health (NIH) των ΗΠΑ σε μια σύσκεψη, που αφορούσε την χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας, κατέληξε στις κατευθυντήριες οδηγίες για τις ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας, που περιλαμβάνονται στον Πίνακα Ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας BMI 40kg/m 2 ή BMI 35kg/m 2 σε ασθενείς με >1 συνοδά νοσήματα της παχυσαρκίας, όπως σύνδρομο υποαερισμού της παχυσαρκίας, υπνική άπνοια, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, καρδιομυοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία κα. Επιπρόσθετα κριτήρια: αποτυχημένες προσπάθειες απώλειας βάρους με δίαιτα και άσκηση απουσία μείζονος ψυχοπαθολογίας επαρκής ενημέρωση για τα οφέλη και τους κινδύνους της επέμβασης και δέσμευση του ασθενή για μακροχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση τα αναμενόμενα οφέλη από την επέμβαση πρέπει να υπερβαίνουν τους σχετικούς κινδύνους Πίνακας 3. Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης νοσογόνου παχυσαρκίας. Οι αντενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας περιλαμβάνουν συνυπάρχουσες σοβαρές παθολογικές καταστάσεις, που είναι δυνατόν να αυξήσουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο σε μη αποδεκτά επίπεδα. Τέτοιες παθήσεις είναι η ασταθής στηθάγχη, η βαριά καρδιακή ανεπάρκεια, η χρόνια αναπνευστική νόσος, η κακοήθεια, η ηπατική ανεπάρκεια, η πυλαία υπέρταση, καθώς και οι διαταραχές νοητικών και ψυχικών λειτουργιών, όπως μείζονα ψυχοπαθολογία, εξάρτηση από αλκοόλ και ψυχοτρόπες ουσίες, νοητική διαταραχή και επηρεασμένη αντιληπτική ικανότητα 121. Η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει την εκτίμηση καταστάσεων που συχνά 27

28 συνοδεύουν την παχυσαρκία και οι οποίες αναλυτικά αναφέρθηκαν σε προηγούμενα κεφάλαια. Σημαντικό σημείο της προεγχειρητικής εκτίμησης αποτελεί η ψυχολογική εκτίμηση του υποψηφίου για επέμβαση, καθώς υψηλό ποσοστό των ασθενών παρουσιάζει κάποιας μορφής ψυχοπαθολογική διαταραχή 122,123. Θεμελιώδους σημασίας προϋπόθεση, αποτελεί η οργάνωση ενός προγράμματος για μακροπρόθεσμη μετεγχειρητική παρακολούθηση, ώστε η χειρουργική της παχυσαρκίας να προσφέρει ασφαλή και επιτυχημένα αποτελέσματα, με όσο το δυνατόν μικρότερη νοσηρότητα. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση απαιτεί τη συνεργασία και το συντονισμό πολλών ειδικοτήτων όπως χειρουργού, ενδοκρινολόγου, ψυχιάτρου, παθολόγου, γαστρεντερολόγου, ακτινολόγου όπως επίσης και τη συνεχή παρακολούθηση από κλινικό διαιτολόγο, με δυνατότητες ακόμα και για τεχνητή υποστήριξη της θρέψης Σύγχρονες επεμβάσεις Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας Ο γαστρικός ιμάντας αποτελεί τη λιγότερο επεμβατική τεχνική για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας. Το 1978 οι Wilkinson και Peroso 125 εισήγαγαν την τεχνική, η οποία υποβλήθηκε έκτοτε σε πολλές τροποποιήσεις (Kolle , Molina και Oria , Bashour και Hill ) και βασίζεται στη δημιουργία ενός μικρού θυλάκου με μικρό στόμιο από έναν ιμάντα, που περιβρογχίζει το άνω τμήμα του στομάχου. Εικόνα 6. Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας. 28

29 Το 1986 ο Kuzmak εισήγαγε το ρυθμιζόμενο δακτύλιο σιλικόνης, ο οποίος συνδέεται με μια αντλία που εμφυτεύεται υποδόρια στο κοιλιακό τοίχωμα 129. Η διάμετρος του δακτυλίου μπορεί να μεταβληθεί με υποδόρια παρακέντηση της αντλίας και έγχυση ή αφαίρεση ορρού Επιμήκης γαστρεκτομή Η δυσκολία αντιμετώπισης ασθενών υψηλού κινδύνου είτε λόγω μεγάλου δείκτη σωματικής μάζας είτε λόγω σοβαρών συνοδών νοσημάτων, οδήγησε στην ανάπτυξη της χειρουργικής αντιμετώπισης σε δύο στάδια με την καθιέρωση της επιμήκους γαστρεκτομής σαν πρώτο βήμα 130,131. Η επέμβαση αυτή μπορεί να αποτελέσει την οριστική αντιμετώπιση των ασθενών, εφόσον δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα απώλειας βάρους μακροπρόθεσμα ή να προηγηθεί της πραγματοποίησης μιας χολοπαγκρεατικής εκτροπής, που θα προσθέσει περαιτέρω απώλεια βάρους, λόγω της μερικής δυσαπορρόφησης του λίπους και των σύμπλοκων υδατανθράκων. Η επιμήκης γαστρεκτομή, τελευταία, χρησιμοποιείται από όλο και περισσότερους χειρουργούς ως οριστική επέμβαση σε ασθενείς με ΒΜΙ 50 kg/m 2 ή 45 kg/m 2, με σχετικά καλά αποτελέσματα 132. Εικόνα 7. Επιμήκης γαστρεκτομή Γαστρική παράκαμψη Η πρώτη γαστρική παράκαμψη αναπτύχθηκε από τους Mason και Ito το 1966 και αποτέλεσε την απαρχή ενός νέου κεφαλαίου στην προσπάθεια χειρουργικής απώλειας βάρους 133. Η τεχνική αυτή, η οποία αποτελεί και το αντικείμενο μελέτης της παρούσας διατριβής, θα αναλυθεί λεπτομερώς στη συνέχεια. 29

30 Χολοπαγκρεατική εκτροπή Η τεχνική της δυσαπορρόφησης αδράνησε μετά από σημαντικές επιπλοκές, που προέκυψαν από τις νηστιδοειλεϊκές παρακάμψεις και οι οποίες στην πλειοψηφία τους οφείλονται στο σύνδρομο τυφλής έλικας, που αναπτυσσόταν. Στα τέλη της δεκαετίας του 1970, ο Scopinaro και οι συνεργάτες του, ανέπτυξαν τη χολοπαγκρεατική εκτροπή 134, οδηγώντας σε μια δεύτερη γενιά επεμβάσεων. Εικόνα 8. Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro. Κύριο χαρακτηριστικό αυτών των επεμβάσεων αποτελεί, το ότι κανένα τμήμα του εντέρου δε μένει χωρίς ροή περιεχομένου εντός αυτού. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή πρέπει να συνοδεύεται από μείωση της γαστρικής οξύτητας, για την αποφυγή ανάπτυξης αναστομωτικού έλκους, που επιτυγχάνεται με υφολική ή επιμήκη γαστρεκτομή ή με κατάργηση της γαστρικής και της εντερικής φάσης της έκκρισης οξέος, που μπορεί να επιτευχθεί με γαστρική παράκαμψη. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro, όπως πραγματοποιείται σήμερα αποτελείται από μια μερική οριζόντια γαστρεκτομή (θύλακος ml), με σύγκλειση του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος, μία γαστροειλεϊκή αναστόμωση με τη Roux-έλικα (μήκους 200cm) και αναστόμωση της χολοπαγκρεατικής έλικας στη Roux-έλικα, 50cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα Χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλική μετάθεση/διακόπτης Στη δεκαετία του 1990, ο Hess παρουσίασε μια τροποποίηση της επέμβασης Scopinaro, που οδηγεί επίσης σε δυσαπορρόφηση, μέσω χολοπαγκρεατικής εκτροπής 136. Οι διαφοροποιήσεις από τις αρχές του Scopinaro αφορούσαν στη δημιουργία ενός επιμήκους γαστρικού σωλήνα με εκτομή του στομάχου μετά του μείζονος τόξου αντί για οριζόντια γαστρεκτομή, στη διατήρηση του 30

31 πυλωρού, στην αναστόμωση της εντερικής έλικας στο εγγύς δωδεκαδάκτυλο και τέλος στη διατομή του δωδεκαδακτύλου, με σύγκλειση του κολοβώματος. Η επέμβαση εφαρμόσθηκε ευρέως και από την ομάδα του Marceau 137 και γρήγορα έγινε πολύ δημοφιλής σε ΗΠΑ και Καναδά. Εικόνα 9. Χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη. Hess, Marceau Χολοπαγκρεατική εκτροπή μακρών ελίκων (BPD-LL) Μια παραλλαγή της επέμβασης αποτελεί η χολοπαγκρεατική εκτροπή μακρών ελίκων. Τα βασικά μέρη της επέμβασης είναι η δημιουργία γαστρικού θυλάκου 40-60ml, ο οποίος επιτυγχάνει μείωση της γαστρικής οξύτητας και αφήνει το υπόλοιπο τμήμα του στομάχου στην ανατομική του θέση. Ακολουθεί η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού με τη δημιουργία της διατροφικής, της χολοπαγκρεατικής μήκους cm και της κοινής έλικας (100cm), ώστε να προκαλείται μερική δυσαπορρόφηση λιπών και σύμπλοκων υδατανθράκων. Η επέμβαση αυτή έχει μικρότερους εγχειρητικούς κινδύνους, αποφεύγοντας την αφαίρεση του περιφερικού τμήματος του στομάχου

32 Εικόνα 10. Χολοπαγκρεατική εκτροπή μακρών ελίκων(bpd-long Limbs) Αποτελέσματα χειρουργικής θεραπείας Η χειρουργική θεραπεία της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας αποτελεί την αποτελεσματικότερη θεραπευτική προσέγγιση του προβλήματος, όπως έχει δειχθεί από πλήθος μελετών Απώλεια βάρους. Ο O Brien, σε μια συστηματική ανάλυση των αποτελεσμάτων στη μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους των διαφόρων βαριατρικών επεμβάσεων, βρήκε ότι η απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους είναι της τάξης του 60% 139. Ως υπερβάλλον βάρος ορίζεται η διαφορά του ιδανικού από το τρέχον βάρος του ασθενούς προεγχειρητικά. Ανάλογα με τον τύπο της επέμβασης, η μέγιστη απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους επιτυγχάνεται μήνες μετεγχειρητικά και κυμαίνεται μεταξύ 50-80% 139. Δυστυχώς, με την πάροδο του χρόνου επανακτάται ένα μέρος του απολεσθέντος βάρους. Γενικά, με τις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις, η απώλεια βάρους τείνει να είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την απώλεια που επιτυγχάνεται με τις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις 140. Τελικά, η μέση απώλεια βάρους στις επεμβάσεις με ρυθμιζόμενο γαστρικό ιμάντα είναι 40-55% στα έξι χρόνια, με γαστρική παράκαμψη μεταξύ 50-55% για διάστημα 15 ετών ενώ με χολοπαγκρεατική εκτροπή, σε διάστημα 20 ετών, εκτιμάται μεταξύ 70-80%. Παρά τα εντυπωσιακά αποτελέσματα στην απώλεια βάρους, υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών που κυμαίνεται μεταξύ 10-40% που δεν καταφέρνουν να επιτύχουν μια ικανοποιητική απώλεια 32

33 βάρους μακροπρόθεσμα (BMI 35 ή απώλεια υπερβάλλοντος βάρους 50%). Αυτό πιθανόν να οφείλεται σε μια μη εξατομικευμένη επιλογή του τύπου της επέμβασης ή σε τεχνικές αποτυχίες της επέμβασης. Εφόσον δεν συμβαίνει κάτι από τα παραπάνω, γίνεται επανεκτίμηση του ασθενούς από κλινικό διαιτολόγο για τροποποίηση των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου ζωής Ίαση και βελτίωση των συνοδών νοσημάτων Η απώλεια βάρους οδηγεί σε μείωση της λιπώδους μάζας και κατ επέκταση σε εντυπωσιακή βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη, που σε συνδυασμό με τις υπόλοιπες ορμονικές αλλαγές και την ελάττωση της ενδοκοιλιακής πίεσης, έχουν ως αποτέλεσμα την ίαση ή τη βελτίωση των συνοδών νοσημάτων. Έτσι, παρατηρείται ίαση του διαβήτη σε ποσοστό 76,8%, ίαση της υπέρτασης σε ποσοστό 61,7% ή βελτίωση στο 76,8% και βελτίωση της δυσλιπιδαιμίας σε ποσοστό 70% 140. Παρατηρείται βελτίωση ή και ίαση της λιπώδους διήθησης του ήπατος ενώ σε ορισμένες προχωρημένες μορφές παρουσιάζεται βελτίωση ή μείωση της κίρρωσης ή σταθεροποίηση στην εξέλιξη της 144. Ομαλοποιείται η γενετήσια λειτουργία και η ορμονική ομοιόσταση, με υποχώρηση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών 140. Η μείωση του βάρους έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της ενδοκοιλιακή πίεσης. Αυτό οδηγεί σε ίαση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, που σε συνδυασμό με την απουσία οξέος και χολής στο θύλακο, που εξασφαλίζουν οι γαστρικές παρακάμψεις και οι χολοπαγκρεατικές εκτροπές, θεραπεύουν την οισοφαγίτιδα και υποστρέφουν αλλοιώσεις (τύπου Barret) στο βλεννογόνο 145,146. Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια βελτιώνεται σε σημαντικό ποσοστό ενώ παράλληλα μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης. Η άρση του περιορισμού, που ασκεί η ενδοκοιλιακή πίεση στους πνεύμονες, βελτιώνει σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία 59,61, Επιπλοκές Νοσηρότητα Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση δεν στερείται επιπλοκών. Έτσι και οι βαριατρικές επεμβάσεις μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές, που σχετίζονται με το μηχανισμό δράσης της επέμβασης ή τις ανατομικές αλλαγές που προκαλούν. Περιεγχειρητικά επιπλοκές, που μπορεί να προκληθούν, περιλαμβάνουν την αιμορραγία, την αναστομωτική ή μη διαφυγή, την πρώιμη εντερική απόφραξη, τις εσωτερικές κήλες, την ατυχηματική σπληνεκτομή, τις μετεγχειρητικές κήλες, τις διαπυήσεις τραυμάτων, τη φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή, τις αναπνευστικές επιπλοκές, τις καρδιακές επιπλοκές και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Στη μελέτη SOS διαπιστώθηκε ότι το 13% των ασθενών 33

34 παρουσίασαν επιπλοκές, που περιλαμβάνουν αιμορραγία στο 0,5%, εμβολή ή θρόμβωση στο 0,8%, διαπυήσεις τραυμάτων στο 1,8%, ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (διαφυγές/αποστήματα) στο 2,1%, επιπλοκές από το αναπνευστικό στο 6,1% και άλλες επιπλοκές στο 4,8% 147. Οι επιπλοκές από το γαστρεντερικό είναι συχνές μετά από επεμβάσεις βαριατρικής χειρουργικής και περιλαμβάνουν τη ναυτία και τον έμετο, που μπορεί να φθάσει το 50% σε ασθενείς με περιοριστικού τύπου επέμβαση, λόγω μεγάλων γευμάτων ή ταχείας κατανάλωσης αυτών στις πλείστες των περιπτώσεων, αλλά και λόγω αναστομωτικής στένωσης ή άλλης μηχανικής αιτίας, συνεπεία της επέμβασης 148.Το σύνδρομο Dumping, όπως περιγράφηκε στους μηχανισμούς απώλειας βάρους, μπορεί να παρατηρηθεί μέχρι και σε ποσοστό 70%, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη Roux en Y 149. Αν και ιδιαίτερα ενοχλητικό για τον ασθενή, η παρουσία του συμβάλλει στα ευεργετικά αποτελέσματα της επέμβασης 150. Άλλες γαστρεντερικές διαταραχές, που μπορούν να παρουσιασθούν στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο, είναι η εντερική απόφραξη και ο συμφυτικός ειλεός, οι στενώσεις των αναστομώσεων, τα αναστομωτικά έλκη και η χολολιθίαση 148,151,152. Μεταβολικές επιπλοκές με ανεπάρκειες θρεπτικών συστατικών παρατηρούνται σχετικά σπάνια σε περιοριστικού τύπου επεμβάσεις. Οφείλονται, κυρίως, σε ανεπαρκή πρόσληψη ή απώλεια, λόγω εμέτων, αλλά δεν υπεισέρχεται ζήτημα δυσαπορρόφησης. Ανεπάρκειες θρεπτικών στοιχείων όπως σιδήρου, ασβεστίου, φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β 12 και άλλων παρατηρούνται, κυρίως, σε επεμβάσεις που υπάρχει στοιχείο δυσαπορρόφησης, όπως η γαστρική παράκαμψη 153,154. Με πιο δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις, όπως τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, παρατηρούνται, πέραν από την ανεπάρκεια μικροθρεπτικών στοιχείων, υποπρωτεϊναιμία και έλλειψη λιποδιαλυτών βιταμινών (Α, D, E και Κ) Οι μεταβολικές αυτές επιπλοκές απαιτούν τακτική μετεγχειρητική παρακολούθηση και χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής 148,149, Θνητότητα Σε διάφορες μεγάλες μελέτες, το ποσοστό θνητότητας που σχετίζεται με τη χειρουργική της παχυσαρκίας, κυμαίνεται μεταξύ 0,1% και 2,0% Σε μια μετα-ανάλυση του Buchwald και των συνεργατών του, η θνητότητα ανάλογα με τον τύπο της επέμβασης είχε ως εξής, 0,1% για το γαστρικό ιμάντα, 0,5% για τη γαστρική παράκαμψη και 1,1% για τις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις 140. Οι κυριότερες αιτίες θανάτου των ασθενών, που υποβάλλονται σε βαριατρικές επεμβάσεις, είναι η πνευμονική εμβολή και οι αναστομωτικές διαφυγές. Παράγοντες, που συμβάλλουν στην αύξηση της θνητότητας, αποτελούν η έλλειψη εμπειρίας του χειρουργού ή η ανεπάρκεια του κέντρου, η προχωρημένη ηλικία του ασθενούς, το ανδρικό φύλο, το μέγεθος της παχυσαρκίας (BMI 50) και η βαρύτητα των συνοδών νοσημάτων ,

35 6.3 Γαστρική παράκαμψη Η πρώτη γαστρική παράκαμψη περιγράφηκε από τους Mason και Ito το 1966 και αποτέλεσε την απαρχή ενός νέου κεφαλαίου στην προσπάθεια χειρουργικής απώλειας βάρους 133. Η τεχνική των Mason και Ito συνίστατο στην οριζόντια διαμερισματοποίηση του κεντρικού τμήματος του στομάχου, για τη δημιουργία ενός θυλάκου χωρητικότητας ml. Η συνέχεια του πεπτικού σωλήνα αποκαθίστατο με τη δημιουργία γαστρονηστιδικής αναστόμωσης αγκύλης. Η διάμετρος της αναστόμωσης ήταν 12mm. Αργότερα ο Mason τροποποίησε την τεχνική με τη μείωση της χωρητικότητας του γαστρικού θυλάκου σε 50ml, προκειμένου να αυξήσει την απώλεια βάρος και παράλληλα συμπεριέλαβε την οξεοεκκριτική μοίρα στο περιφερικό τμήμα του στομάχου, ώστε να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης έλκους 170. Εικόνα 11. Γαστρική παράκαμψη με διαχωρισμό του στομάχου και γαστρονηστιδική αναστόμωση αγκύλης Mason και Ito Ο Griffen και οι συνεργάτες του, από το Πανεπιστήμιο του Kentucky το 1977, ανακοίνωσαν τη δική τους τροποποίηση για τη γαστρική παράκαμψη. Η αποκατάσταση του ΓΕΣ γινόταν με απομονωμένη έλικα (Roux-έλικα) 171. Η τεχνική αυτή είχε ως πλεονέκτημα την ελαχιστοποίηση της τάσης στη γαστρονηστιδική αναστόμωση και την αποφυγή της παλινδρόμησης χολής στο γαστρικό κολόβωμα, μειώνοντας τον κίνδυνο αλκαλικής γαστρίτιδας

36 Εικόνα 12. Γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y. Η εξέλιξη της τεχνικής της γαστρικής παράκαμψης πέρασε από πολλές τροποποιήσεις τα τελευταία 30 χρόνια, από διάφορους ερευνητές. Τα βασικά στοιχεία της επέμβασης τροποποιήθηκαν ως ακολούθως: Το μέγεθος του γαστρικού θυλάκου μειώθηκε, σταδιακά, σε 15-20ml χωρητικότητα. Η δημιουργία του θυλάκου γίνεται, κυρίως, με διατομή του στομάχου, παρά με διαμερισματοποίηση. Η αποφυγή των γαστρογαστρικών συριγγίων ήταν η βασική αφορμή. Διάφορα μήκη των ελίκων του λεπτού εντέρου έχουν χρησιμοποιηθεί για την κατασκευή της Roux-έλικας. Στην τελική μορφή της επέμβασης, τα τμήματα του εντέρου, που δημιουργούνται, περιλαμβάνουν: Την χολοπαγκρεατική έλικα, που ορίζεται ως το τμήμα της νήστιδας από το σύνδεσμο του Treitz ως τη νηστιδονηστιδική αναστόμωση, με μήκος 60-80cm και αποτελεί το τμήμα του εντέρου, που μεταφέρει τις χολοπαγκρεατικές εκκρίσεις στην κοινή έλικα. Τη διατροφική έλικα ή Roux-έλικα, που εκτείνεται από τη γαστρονηστιδική μέχρι τη νηστιδονηστιδική αναστόμωση, με μήκος που κυμαίνεται από cm. Ως γαστρική παράκαμψη με μακρό σκέλος (long limb) αναφέρεται αυτή με μήκος διατροφικής έλικας περί τα 150cm. Εάν η χολοπαγκρεατική έλικα αναστομωθεί cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα, η γαστρική παράκαμψη ονομάζεται περιφερικού τύπου (distal bypass) και προσθέτει βαθμό δυσαπορρόφησης λίπους και υδατανθράκων. Η διατροφική έλικα συμβάλλει στη μεταφορά της προσλαμβανόμενης τροφής, απουσία χολής και παγκρεατικών υγρών. Το υπόλοιπο τμήμα του λεπτού εντέρου από τη νηστιδονηστιδική αναστόμωση ως 36

37 την ειλεοτυφλική βαλβίδα αποτελεί την κοινή έλικα. Συνήθως, αποτελεί το μεγαλύτερο τμήμα του λεπτού εντέρου και διαφοροποιείται αναλόγως του συνολικού μήκους του εντέρου Μηχανισμοί δράσης για απώλεια βάρους Το γαστρικό by-pass οδηγεί σε απώλεια βάρους, προκαλώντας ταυτόχρονα περιορισμό και δυσαπορρόφηση. Η δημιουργία ενός μικρού γαστρικού θυλάκου, σε συνδυασμό με μικρού εύρους (1εκ.) γαστρονηστιδική αναστόμωση, οδηγεί σε αίσθημα πρώιμου κορεσμού με ταυτόχρονη καθυστερημένη κένωση του γαστρικού περιεχομένου. Το σύνδρομο Dumping σχετίζεται με την κατανάλωση γεύματος πλούσιου σε υδατάνθρακες, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Υπάρχουν μελέτες, που αναδεικνύουν ότι σχετίζεται ελάχιστα με την αποτελεσματικότητα της γαστρικής παράκαμψης στην απώλεια βάρους, 173,174 αφού στατιστικά δεν παρατηρούνται μεταβολές στην απώλεια βάρους μεταξύ ασθενών, που παρουσίασαν το σύνδρομο και αυτών, που δεν το παρουσίασαν. Η δυσαπορρόφηση είναι αποτέλεσμα της δημιουργίας ενός βραχέος εντέρου, ελαττώνοντας σημαντικά τη συνολική διαθέσιμη επιφάνεια απορρόφησης μικροθρεπτικών συστατικών. Ωστόσο, οι μηχανισμοί αυτοί αποτελούν μια απλούστευση για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των βαριατρικών επεμβάσεων. Σήμερα, γνωρίζουμε ότι το αποτέλεσμα επηρεάζεται από αλλαγές στη διατροφική συμπεριφορά του νοσογόνου παχύσαρκου ασθενούς μετά την επέμβαση καθώς και από μεταβολές στην έκκριση ορμονών από διάφορα μέρη του ΓΕΣ, ρυθμίζοντας την πρόσληψη τροφής. Αναλυτικότερα, η γκρελίνη, η οποία εκκρίνεται από το θόλο του στομάχου και η παραγωγή της αυξάνει σε περιόδους νηστείας, οδηγώντας σε πρόσληψη τροφής, παρουσιάζεται σημαντικά ελαττωμένη σε ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε γαστρικό bypass 175. Η παρουσία σημαντικής ποσότητας άπεπτου τροφής στον τελικό ειλεό και το δεξιό κόλο, οδηγεί στην έκλυση των ανορεξιογόνων ορμονών, όπως η χολοκυστοκινίνη, το πεπτίδιο ΥΥ και η GLP-1, που οδηγούν στη μείωση της πρόσληψης τροφής (κύριος μηχανισμός δράσης) 176, Αποτελέσματα στην απώλεια βάρους Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές μελέτες, που καταδεικνύουν τα ευεργετικά αποτελέσματα της γαστρικής παράκαμψης στην απώλεια και τη μακροχρόνια διατήρηση του υπερβάλλοντος βάρους σώματος. Οι περισσότερες αφορούν στη σύγκριση της γαστρικής παράκαμψης με άλλου τύπου βαριατρικές επεμβάσεις. Περίπου το 80% των ασθενών με γαστρική παράκαμψη παρουσιάζουν μέγιστη απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους σώματος της τάξης του 60-80% μέσα στον 1 ο χρόνο μετεγχειρητικά και σταθεροποιούνται σε απώλεια της τάξης του 50-60% του υπερβάλλοντος βάρους 37

38 μακροπρόθεσμα 140,178. Στην μετα-ανάλυση των Buchwald και συν. η απώλεια υπερβάλλοντος βάρους σώματος 2 χρόνια μετεγχειρητικά εκτιμήθηκε σε 47,5% (40,7%-54,2%) για το γαστρικό δακτύλιο, 61,6% (56,7%-66,5%) για τη γαστρική παράκαμψη, 68,2% (61,5%-74,8%) για τη γαστροπλαστική και 70,1 (66,3%-73,9%) για τη χολοπαγκρεατική εκτροπή ή τη δωδεκαδακτυλική μετάθεση. Το ολικό ποσοστό απώλειας υπερβάλλοντος βάρους για σύνολο χειρουργικών ασθενών ήταν 61,2% (58,1%-64,4%) 140. Στην μετα-ανάλυση των Maggard και συν., όπου η απώλεια βάρους παρουσιάζεται ως αριθμός κιλών, η σύγκριση ήταν ευνοϊκή για τη γαστρική παράκαμψη 152. Περισσότεροι από 2000 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε RYGBP παρουσίασαν απώλεια βάρους μεγαλύτερη κατά 10 κιλά ή και περισσότερα έναντι αυτών, που υποβλήθηκαν σε ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική σε χρονικό διάστημα παρακολούθησης 12 και 36 μήνες μετεγχειρητικά. Η μελέτη αυτή αποδεικνύει ότι η γαστρική παράκαμψη παρέχει μεγαλύτερη απώλεια βάρους έναντι των γαστροπλαστικών επεμβάσεων. Η μελέτη SOS (Swedish Obese Subjects) για περίοδο παρακολούθησης, έως και 10 χρόνια μετεγχειρητικά, αναφέρει ποσοστό απώλειας ολικού βάρους σώματος 25%+/-11% για τη γαστρική παράκαμψη, 16,5%+/-11% για την ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική και 13,2%+/-13% για το γαστρικό δακτύλιο 147. Οι Mac Lean και συν. παρακολούθησαν 274 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη για χρονικό διάστημα 5,5 ετών, σε ποσοστό follow-up, που έφτασε το 88,6% 143. Η απώλεια βάρους εκτιμήθηκε σύμφωνα με την τροποποιημένη κατάταξη κατά Reinhold, όπου επιτυχής θεωρείται η επέμβαση όταν οι ασθενείς μετεγχειρητικά εμφανίζουν απώλεια βάρους>50% του υπερβάλλοντος ή ο ΒΜΙ είναι <35. Η επέμβαση ήταν επιτυχής για το 93% των ασθενών με αρχικό ΒΜΙ=36-39 και για νοσογόνα παχύσαρκους με ΒΜΙ= Όταν το ΒΜΙ ήταν >50 το ποσοστό αποτυχίας έφτασε το 43%, υποδηλώνοντας ότι τι αρχικό ΒΜΙ ίσως αποτελεί προγνωστικό παράγοντα απώλειας βάρους. Ο Higa και συν. παρουσίασε αποτελέσματα ποσοστού απώλειας υπερβάλλοντος βάρους, που έφθανε στο 62% στα 3 χρόνια και στο 57% στα 10 χρόνια με σημαντική μείωση, όμως, του ποσοστού follow up των ασθενών (<26%) στα 10 χρόνια γεγονός, που επηρεάζει την πλήρη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων 179,180. Ο Jones και συν., παρουσιάζοντας και αυτός μια μεγάλη σειρά ασθενών (>2400), έδειξε ότι η μέση απώλεια υπερβάλλοντος βάρους στα 10 χρόνια μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 62%, ποσοστό που συμφωνεί με όλες τις μεγάλες σειρές που έχουν δημοσιευθεί 181, Αποτελέσματα στη βελτίωση-ίαση των συνοδών νοσημάτων Η βελτίωση έως και πλήρης ίαση των συνοδών της παχυσαρκίας νοσημάτων για τους 38

39 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση έχουν ήδη αναφερθεί. Οι περισσότερες μελέτες εστιάζουν στα ευεργετικά αποτελέσματα της γαστρικής παράκαμψης στην αποκατάσταση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Περισσότερο από το 80% των ασθενών, που υποβάλλονται σε γαστρικό by-pass παρουσιάζουν μακροχρόνια ίαση, με διακοπή της αντιδιαβητικής αγωγής 183,184. Το αποτέλεσμα αυτό δεν μπορεί να ερμηνευθεί από την απώλεια βάρους και μόνο, αφού η διακοπή της αγωγής γίνεται κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, πολύ πριν τη μεγάλη απώλεια βάρους. Παρόμοια αποτελέσματα παρουσιάζονται στη μετα-ανάλυση των Buchwald και συν. 140, όπου το 76,8% (70,7%-82,9%) σε σύνολο 1846 ασθενών παρουσίασε πλήρη ίαση από το διαβήτη και στη μελέτη των Sugerman και συν. 185, όπου το 83% των ασθενών τον 1 ο χρόνο μετεγχειρητικά εμφάνισε πλήρη ίαση. Τα προηγούμενα αποτελέσματα συνοδεύονται από ελάττωση των επιπέδων γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, γλυκόζης νηστείας και ινσουλίνης νηστείας στο αίμα των ασθενών. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν ακόμα πιο εντυπωσιακά για την επέμβαση χολοπαγκρεατικής εκτροπής (ποσοστό ίασης έως 98,9%) αλλά ήταν απογοητευτικά για τις καθαρά περιοριστικού τύπου επεμβάσεις (47,9% για το γαστρικό δακτύλιο) 140. Το γεγονός αυτό καταδεικνύει ότι η ίαση ή βελτίωση του σακχαρώδους διαβήτη σχετίζεται με το μηχανισμό της επέμβασης. Έχουν προταθεί 2 μοντέλα για να ερμηνεύσουν αυτό το φαινόμενο. Σύμφωνα με το 1 ο μοντέλο, η παρουσία μεγάλης ποσότητας άπεπτου τροφής στο άπω τμήμα του εντέρου, παράγει ένα φυσιολογικό σήμα, που βελτιώνει το μεταβολισμό της γλυκόζης, που μεσολαβείται από τη GLP Το 2 ο μοντέλο, θεωρεί ότι η παράκαμψη του δωδεκαδακτύλου και της εγγύς νήστιδας εμποδίζει την έκκριση ενός ενδογενούς σήματος, που ευνοεί την αντίσταση στην ινσουλίνη και το διαβήτη τύπου Είναι πιθανό και οι δύο μηχανισμοί να συμμετέχουν στη βελτίωση ή ίαση της νόσου. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας, τα αποτελέσματα στη μετα-ανάλυση των Buchwald και συν. 140 έδειξαν σαφή βελτίωση στις τιμές των ολικών λιπιδίων, χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στον ορό των χειρουργικών ασθενών, σε ποσοστό 96,9%, 94,9% και 91,2% αντίστοιχα. Παρατηρήθηκε, επίσης, ελάττωση των τιμών της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεινών (LDL) αλλά δεν παρατηρήθηκε αξιόλογη μεταβολή στην τιμή των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεινών (HDL). Η απώλεια βάρους μετά από επέμβαση γαστρικής παράκαμψης οδήγησε σε πλήρη ίαση ή βελτίωση των τιμών αρτηριακής πίεσης σε ποσοστό 67,5% και 87,2% αντίστοιχα, σε σύνολο 2550 νοσογόνων παχύσαρκων ασθενών, με συνοδό υπέρταση 140. Ευεργετικά ήταν και τα αποτελέσματα της γαστρικής παράκαμψης στη βελτίωσης της υπνικής άπνοιας, όπου το ποσοστό πλήρους ίασης έφτασε το 80,4% και της βελτίωσης των συμπτωμάτων στο 94,8%. Ειδικότερα καταγράφηκε μείωση κατά 31,64 λιγότερα επεισόδια άπνοιας κατά τον ύπνο

40 6.3.4 Επιπλοκές Όπως σε κάθε επέμβαση, που αφορά στο ΓΕΣ, είναι δυνατόν να εμφανιστούν αρκετές επιπλοκές, μετά από ένα χειρουργείο γαστρικής παράκαμψης. Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης, διακρίνονται σε πρώιμες και όψιμες, εάν εμφανίζονται εντός 30 ημερών από την επέμβαση ή μετά από 30 ημέρες, αντίστοιχα. Ένας επιπλέον διαχωρισμός αφορά στο εάν οι επιπλοκές σχετίζονται με έλλειψη στοιχείων της διατροφής, λόγω δυσαπορρόφησης ή όχι, οπότε χωρίζονται σε μεταβολικές ή μη μεταβολικές αντίστοιχα Πρώιμες επιπλοκές Η αναστομωτική διαφυγή εμφανίζεται σε ποσοστό, που κυμαίνεται από 0-5,6% Η συχνότερη θέση διαφυγής εντοπίζεται στη γαστρονηστιδική αναστόμωση και λιγότερο συχνά στη νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση και στη γραμμή συρραφής του γαστρικού θυλάκου. Οι κυριότερες αιτίες περιλαμβάνουν τους τεχνικούς λόγους, την αστοχία του υλικού και την ιστική ισχαιμία, ως αποτέλεσμα διαχωρισμού της αιματικής ροής ή τάσης, στην περιοχή. Οι διαφυγές, μπορεί να αποτελέσουν σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας και ανάλογα με το μέγεθος, μπορεί να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, ή να χρειαστεί επανεπέμβαση. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται ισχυρή αντιμικροβιακή αγωγή, υποστήριξη της θρέψης με παρεντερικά σκευάσματα και υποστήριξη της νεφρικής και της αναπνευστικής λειτουργίας. Η πνευμονική εμβολή είναι ένας άλλος σημαντικός παράγοντας μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Οι νοσογόνα παχύσαρκοι ασθενείς ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, με μικρές πνευμονικές εφεδρείες, εάν συμβεί πνευμονική εμβολή. Η συχνότητα της συμπτωματικής πνευμονικής εμβολής εκτιμάται σε 1%-2% μετά από βαριατρική επέμβαση, με ποσοστό θνητότητας της τάξης του 20-30% 188,189,191. Το ποσοστό των υποκλινικών πνευμονικών εμβολών είναι σαφώς μεγαλύτερο. Σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της επιπλοκής αυτής παίζει η προφυλακτική χρήση ηπαρίνης χαμηλού βάρους και η πρώιμη κινητοποίηση των ασθενών 192. Οι συνοδές παθήσεις του αναπνευστικού, που προαναφέρθηκαν και εμφανίζονται σε υψηλό ποσοστό στους νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς, αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες 193 για την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως η κατακράτηση εκκρίσεων, η ατελεκτασία και η πνευμονία. Η πρόληψή τους περιλαμβάνει την κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία, την εντατική αναπνευστική φυσιοθεραπεία και την πρώιμη κινητοποίηση των ασθενών μετεγχειρητικά, συνεπικουρούμενη από την εφαρμογή μάσκας συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών όταν κρίνεται απαραίτητο 194. Σημαντικός είναι και ο κίνδυνος αναπνευστικών επιπλοκών (λοιμώξεις, πνευμονία) από μικροεισροφήσεις που συνοδεύουν την χρήση του ρινογαστρικού σωλήνα και γι αυτό 40

41 συνιστάται η άμεση αφαίρεσή του μετεγχειρητικά Η πρώιμη εντερική απόφραξη μετά από επέμβαση γαστρικής παράκαμψης, μπορεί να έχει πολλές αιτίες, όπως εσωτερικές κήλες (Peterson s, μεσεντερικές ή μεσοκολικές), γωνίωση ή στένωση του αυλού στη νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση και περισφιγμένη κήλη του κοιλιακού τοιχώματος. Μπορεί να αποτελέσει σημαντικό αίτιο μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, οδηγώντας σε διαφυγή από την εγγύς αναστόμωση, γαστρική διάταση, εισρόφηση και σήψη. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται σε ποσοστό 1%-7% 198,199, συνήθως μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης, αν και υπάρχουν και μελέτες, που δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ της ανοικτής και της λαπαροσκοπικής επέμβασης 200. Λόγω της υψηλής νοσηρότητας, που συνοδεύει την εντερική απόφραξη στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο της γαστρικής παράκαμψης, πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή στην προσεκτική σύγκλειση των ελλειμμάτων κατά το πρωτογενές χειρουργείο. Η αντιμετώπιση της απόφραξης απαιτεί επανεπέμβαση, το είδος της οποίας καθορίζεται από την αιτιολογία της απόφραξης. Η πρώιμη αιμορραγία του ΓΕΣ μπορεί να συμβεί οπουδήποτε από τη γραμμή συρραφής του στομάχου ή από οποιαδήποτε αναστόμωση 201. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιμορραγία αντιμετωπίζεται συντηρητικά με υποστήριξη με υγρά και μετάγγιση ενώ σπάνια απαιτείται επανεπέμβαση. Η ενδοσκόπηση μπορεί να εντοπίσει την εστία της αιμορραγίας, εκτός κι αν αυτή βρίσκεται στο τμήμα του στομάχου, που παρεκάμφθην, στο δωδεκαδάκτυλο ή στη νηστιδονηστιδική αναστόμωση Όψιμες επιπλοκές Τα αναστομωτικά έλκη εμφανίζονται ως όψιμη επιπλοκή της γαστρικής παράκαμψης τους πρώτους μετεγχειρητικούς μήνες, σε συχνότητα, που κυμαίνεται από 1%-16% 202. Συνήθως, αντιπροσωπεύουν διάβρωση του εντερικού βλεννογόνου στο σημείο αναστόμωσης με το γαστρικό θύλακο, ως συνέπεια έκθεσης του πρώτου στο όξινο γαστρικό περιεχόμενο. Στην αιτιολογία τους ενέχονται παράγοντες, όπως η μόλυνση από H. Pylori 203, το μετεγχειρητικό stress της επέμβασης και η ισχαιμία. Η χρήση μη απορροφήσιμου ράμματος ή συρραπτικού για τη δημιουργία της αναστόμωσης έχει ενοχοποιηθεί στην παθογένεια του αναστομωτικού έλκους σε μια μεγάλη σειρά ασθενών 204. Ωστόσο, αυτός ο ισχυρισμός καταρρίφθηκε από μια άλλη μεγάλη μελέτη, όπου δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην επίπτωση έλκους, όταν η αναστόμωση έγινε με συρραπτικό, με κυκλικό αναστομωτήρα ή έγινε συρραφή με το χέρι 205. Οι εκδηλώσεις του αναστομωτικού έλκους είναι τυπικές ενώ σπάνια εκδηλώνεται ως αιμορραγία από το ανώτερο ΓΕΣ. Η συντηρητική αντιμετώπιση συνήθως αρκεί. Η συχνότητα εμφάνισης στένωσης στην περιοχή της αναστόμωσης κυμαίνεται από 1%-15% και τυπικά εμφανίζεται μέσα στα πρώτα 2 χρόνια από το χειρουργείο 206. Ωστόσο, το μεγαλύτερο 41

42 ποσοστό, μάλλον, εμφανίζεται 4-8 εβδομάδες μετά τη γαστρική παράκαμψη 207. Συχνότερα, εντοπίζεται στην περιοχή της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης, ως συνέπεια του μικρού εύρους της τελευταίας, που απαιτείται για την επίτευξη του περιοριστικού στοιχείου της επέμβασης. Στην αιτιολογία της ενέχονται τεχνικά σφάλματα, υποκλινικές αναστομωτικές διαφυγές, ισχαιμία, λόγω σύνθλιψης της αιματικής ροής της νηστιδικής έλικας, τάση στην αναστόμωση ή ανάπτυξη ίνωσης, συνεπεία εξέλκωσης 207,208. Εκδηλώνεται ως υποτροπιάζοντες έμετοι, αρχικά στερεού και στη συνέχεια και υδαρούς περιεχομένου. Αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπικές διαστολές με μπαλόνι και τις περισσότερες φορές τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά με μία συνεδρία 207,209,210. Το γαστρο-γαστρικό συρίγγιο αντιπροσωπεύει μια ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ του γαστρικού θυλάκου και του εναπομείναντος τμήματος του στομάχου και η συχνότητα εμφάνισής του ποικίλει από 0%-46% 204,211. Παρατηρείται, κατά κύριο λόγο, στις επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης με διαμερισματοποίηση του στομάχου, παρά σε αυτές με διαχωρισμό του θυλάκου από το υπόλοιπο στομάχι. Πολλαπλές μελέτες επιβεβαιώνουν αυτό το εύρημα και γι αυτό το λόγο έχουν σχεδόν εγκαταλειφθεί οι επεμβάσεις διαμερισματοποίησης του στομάχου 206,212,213. Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται ως επανάκτηση του απολεσθέντος βάρους σώματος ή μη ικανοποιητική απώλεια βάρους και ως αναστομωτικό έλκος 214. Η αντιμετώπιση του συριγγίου είναι χειρουργική με διαχωρισμό των επικοινωνούντων δομών και αποκλεισμό και των δύο άκρων του συριγγίου ξεχωριστά 215. Η όψιμη αιμορραγία από το ανώτερο ΓΕΣ είναι μία σχετικώς σπάνια επιπλοκή, εκδηλώνεται συνήθως από το σώμα του στομάχου ή το δωδεκαδάκτυλο, είναι δύσκολο να προσεγγιστεί η εστία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης και συχνά απαιτεί χειρουργική παρέμβαση 201, Μεταβολικές επιπλοκές Όλες οι επεμβάσεις, που προκαλούν αλλαγές στην ανατομική συνέχεια του ΓΕΣ, επηρεάζουν την πρόσληψη θρεπτικών μικροσυστατικών. Η γαστρική παράκαμψη, λόγω του δυσαπορροφητικού χαρακτήρα που έχει, συνδέεται με ανεπάρκεια συγκεκριμένων μικροστοιχείων της διατροφής. Η υποπρωτεϊναιμία (αλβουμίνη<3,5gr/dl) αποτελεί διαταραχή για το 13% των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη, 2 χρόνια μετά την επέμβαση 217, κυρίως σε επεμβάσεις με μακριά Roux έλικα ενώ όταν το μήκος της έλικας ήταν <150cm δεν παρατηρήθηκε πρωτεϊνική ανεπάρκεια. Γενικά, η υποπρωτεϊναιμία δεν αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα για τις επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης γεγονός, που υποστηρίζεται από αρκετές μελέτες 157,218. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 είναι πολύ συχνή μετά από επέμβαση γαστρικής παράκαμψης και συνήθως παρατηρείται εντός των πρώτων 7 μηνών από την επέμβαση 157,σε ποσοστό που κυμαίνεται από 12%-33% 219. Η επέμβαση παρακάμπτει πολλά από τα μεταβολικά 42

43 μονοπάτια πρόσληψης της βιταμίνης Β12 από τις τροφές, όπως το διαχωρισμό της από τις τροφές από το γαστρικό ένζυμο πεψίνη και το υδροχλωρικό οξύ, την ελαττωμένη παραγωγή του ενδογενούς παράγοντα από το στομάχι και την ελαττωμένη πρόσληψη κρέατος και γάλακτος, που περιέχουν υψηλά ποσοστά Β12. Η έλλειψη βιταμίνης Β12 σχετίζεται με μεγαλοβλαστική αναιμία, θρομβοπενία, λευκοπενία και γλωσσίτιδα, που ανταποκρίνονται στη θεραπεία υποκατάστασης. Συστήνεται η ετήσια μέτρηση των επιπέδων της βιταμίνης Β12 στον ορό και θεωρείται απαραίτητη η θεραπεία υποκατάστασης με σκευάσματα Β Η ανεπάρκεια φολικού οξέος δεν αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα μετά από επέμβαση γαστρικής παράκαμψης, αφού σπανίως εμφανίζεται. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με αυτές της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 ενώ η υποκατάστασή του με τα συνήθη πολυβιταμινούχα σκευάσματα επαρκεί για να καλύψει τις ανάγκες του μετεγχειρητικού ασθενούς. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για τις έγκυες γυναίκες, που έχουν υποβληθεί σε γαστρικό by-pass, λόγω του κινδύνου εμφάνισης ανωμαλιών στο νευρικό σωλήνα του εμβρύου 221. Αρκετές μελέτες αναφέρουν την ανεπάρκεια βιταμίνης Β1 μετά από επέμβαση γαστρικής παράκαμψης, ιδιαίτερα εάν συνυπάρχουν υποτροπιάζοντες έμετοι Η έλλειψή της οφείλεται στην παράκαμψη της εγγύς νήστιδας, όπου απορροφάται το μεγαλύτερο μέρος της Β1 και εκδηλώνεται, από αδυναμία και απάθεια σε ήπια ανεπάρκεια έως βαριά περιφερική νευροπάθεια, με αξονική εκφύλιση και εγκεφαλοπάθεια Wernicke σε βαριά μορφή. Η θεραπεία υποκατάστασης με πολυβιταμινούχα σκευάσματα καλύπτει τις ημερήσιες ανάγκες του μετεγχειρητικού ασθενούς 219,227. Η έλλειψη σιδήρου είναι μία από τις βασικές μεταβολικές διαταραχές και αφορά στο 14%- 16% των ασθενών μετά από γαστρική παράκαμψη 219. Η αιτιολογία της ανεπάρκειας είναι τόσο η δυσαπορρόφηση, λόγω της παράκαμψης του δωδεκαδακτύλου και της εγγύς νήστιδας όσο και η κακή απορρόφηση του σιδήρου των τροφών. Στην τελευταία περίπτωση, ο δισθενής σίδηρος ανάγεται σε τρισθενή από τα γαστρικά υγρά και αποτελεί την κύρια μορφή απορροφήσιμου σιδήρου από τον οργανισμό. Στις βαριατρικές επεμβάσεις αυτός ο μηχανισμός περιορίζεται. Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, μετά από γαστρική παράκαμψη, εμφανίζουν ανεπάρκεια σε ποσοστό 51% 227. Η έλλειψη σιδήρου εκδηλώνεται αρχικά ως χαμηλή τιμή σιδήρου στο αίμα σε συνδυασμό με αυξημένη τιμή ολικής σιδηροδεσμευτικής ικανότητας (TIBC) ενώ αργότερα εμφανίζεται πτώση στην τιμή της φεριτίνης, της αιμοσφαιρίνης και τελικά παρουσιάζεται υπόχρωμη, μικροκυτταρική αναιμία. Η ανεπάρκεια σιδήρου αντιμετωπίζεται επιτυχώς με καθημερινή λήψη σκευασμάτων σιδήρου. Η μέτρια απώλεια βάρους ελαττώνει την πυκνότητα των μετάλλων των οστών 228,229. Αυτό οφείλεται στη δυσαπορρόφηση του ασβεστίου, που λαμβάνει χώρα στο δωδεκαδάκτυλο και την εγγύς νήστιδα, υποβοηθούμενη από τη βιταμίνη D σε όξινο περιβάλλον και στο δευτεροπαθή 43

44 υπερπαραθυρεοειδισμό, που αναπτύσσεται. Η ανεπάρκεια ασβεστίου οδηγεί σε οστεοπόρωση και αντιμετωπίζεται με ημερήσια θεραπεία υποκατάστασης ασβεστίου και βιταμίνης D Θνητότητα Σύμφωνα με την μετα-ανάλυση του Buchwald 140 η θνητότητα για 5644 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε επέμβαση γαστρικής παράκαμψης, 30 ημέρες μετά ήταν 0,5%. Σε μία άλλη αναδρομική μελέτη, σε σύνολο 3328 επεμβάσεων μεταξύ του η ενδονοσοκομειακή θνητότητα ήταν 1,02% και η θνητότητα εντός 30 ημερών μετεγχειρητικά έφτασε το 1,9% 160. Το 2003 δημοσιεύθηκε μία μελέτη σε σύνολο γαστρικών παρακάμψεων με ενδονοσοκομειακή θνητότητα της τάξης του 0,3% 231. Η μείωση αυτή μπορεί να αποδοθεί στη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και στη συσσώρευση χειρουργικής εμπειρίας, με τη δημιουργία κέντρων αναφοράς για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας. Επιπλέον, η μακροχρόνια επιβίωση των χειρουργικών ασθενών είναι σαφώς καλύτερη από αυτούς, που δεν υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση 231. Βάσει όλων των προηγούμενων, η γαστρική παράκαμψη είναι η συνηθέστερα διενεργούμενη βαριατρική επέμβαση σε ποσοστό 65,1% 232 ενώ οι περισσότερες από τις μισές διενεργούνται λαπαροσκοπικά Λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη Τα πολλαπλά οφέλη, που προκύπτουν από τη διενέργεια λαπαροσκοπικών επεμβάσεων έναντι της ανοικτής χειρουργικής, όπως η πρώιμη κινητοποίηση, η μικρότερη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία και η ταχύτερη επάνοδος στην εργασία, οδήγησαν στην εφαρμογή των λαπαροσκοπικών τεχνικών και στη βαριατρική χειρουργική. Η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά, για τη διενέργεια λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης, προέρχεται από τους Wittgrove και συν. το 1994 και αφορά στην εμπειρία τους από 5 ασθενείς 233. Από τότε, η μέθοδος έχει γίνει αρκετά δημοφιλής, λόγω της χαμηλής θνητότητας, της πρώιμης ανάρρωσης των ασθενών και του καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος. Η λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη έχει υποστεί αρκετές τεχνικές τροποποιήσεις, σε σχέση με τη πρώτη παρουσίαση της από τον Wittgrove το Οι τεχνικές τροποποιήσεις σχετίζονται με τον τρόπο δημιουργίας της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης, την ενίσχυση του γαστρικού θυλάκου με δακτύλιο ή πλέγμα, τη θέση της διατροφικής έλικας και τη σύγκλειση των χασμάτων (μεσεντερίου, μεσοκολικού και χάσματος Petersen). Οι βασικές παραλλαγές της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης είναι η δημιουργία αυτής με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα (21 ή 25 mm) 234,235, με τη χρήση γραμμικών κοπτοραπτών 236 και η δημιουργία με συρραφή δια χειρός 237. Η ενίσχυση του γαστρικού θυλάκου γίνεται με τη χρήση δακτυλίου σιλικόνης (silastic 44

45 ring) ή πλέγματος (Marlex) 238,239. Η πορεία της διατροφικής έλικας, επίσης, αποτέλεσε σημείο τεχνικών παραλλαγών με την τοποθέτηση αυτής εμπροσθογαστρικά και εμπροσθοκολικά 235, οπισθογαστρικά και οπισθοκολικά 234 ή σε συνδυασμούς αυτών. Η θέση της διατροφικής έλικας οδήγησε και στη δημιουργία επιπλέον χασμάτων (διαμεσοκολικό), γεγονός, που πρόσθεσε τεχνικές παραλλαγές για την αντιμετώπιση των χασμάτων, που δημιουργούνταν κατά την ανακατασκευή των εντερικών ελίκων. Κάθε μία από τις τεχνικές αυτές παραλλαγές παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, χωρίς να υπάρχει σαφής υπεροχή κάποιας από αυτές έναντι των υπολοίπων. Το γεγονός αυτό επιβάλλει στο χειρουργό να επιλέγει εκείνη την τεχνική, στην οποία έχει αποκτήσει τη μεγαλύτερη εμπειρία, δίνοντάς του παράλληλα, όμως, τη δυνατότητα να βελτιώνει επιμέρους σημεία της τεχνικής του, καθώς αυξάνει η εμπειρία του. Βέβαια, όπως και στην ανοικτή γαστρική παράκαμψη, σήμερα τα βασικά στοιχεία, που αποτελούν τον πυρήνα της λαπαροσκοπικής τεχνικής είναι: η δημιουργία ενός γαστρικού θυλάκου χωρητικότητας 15±5 ml, η δημιουργία γαστρονηστιδικής αναστόμωσης με εύρος 1-1,2 cm και η νηστιδονηστιδική αναστόμωση, σε απόσταση cm από τη γαστρονηστιδική αναστόμωση Απώλεια βάρους και εξέλιξη συνοδών νοσημάτων. Η αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης στην απώλεια βάρους δεν παρουσιάζει διαφορές σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση, καθώς φαίνεται ότι αυτή κυμαίνεται μεταξύ 57,1%-80% 179,180,240,241 σε διάστημα από 1 έτος μέχρι και 10 έτη μετεγχειρητικά. Στην ανοικτή γαστρική παράκαμψη η μέση απώλεια βάρους σε διάστημα μέχρι και 15 έτη είναι της τάξης του 60% 142 και ανάλογα ποσοστά αναμένουμε και στη λαπαροσκοπική προσέγγιση, καθώς τεχνικά είναι ανάλογες επεμβάσεις. Στην αντιμετώπιση των συνοδών παθήσεων, σε ότι αφορά τη βελτίωση ή ακόμα και την ίαση αυτών, φαίνεται ότι η λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη έχει επιτυχημένα αποτελέσματα. Ο σακχαρώδης διαβήτης και η παθολογική ανοχή γλυκόζης βελτιώνονται, σε ποσοστά από % 140,147,152, Η δυσλιπιδαιμία παρουσιάζει βελτίωση ή και ίαση σε ποσοστό 67-93,6% 140,179,244, η αρτηριακή υπέρταση ιάται σε ποσοστό 52-87% 140,179,242,244, η άπνοια στον ύπνο βελτιώνεται σε 76,6-98% 188,242,245. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση παρουσίασε ύφεση σε ποσοστό από % 180,188,241,242,245, η οστεοαρθρίτιδα βελτιώνεται σε ποσοστό 80-88% 180,243,244 ενώ τέλος η ακράτεια ούρων ιάται ή βελτιώνεται σημαντικά στο 44%-97% των ασθενών 188,241,242. Τέλος, το μεταβολικό σύνδρομο φαίνεται πως παρουσιάζει ίαση σε ποσοστό 95,6%, όπως έδειξε ο Lee και συν 246 ενώ σε άλλη μελέτη παρουσιάσθηκε μείωση της επίπτωσης από 70% σε 14% σε 15 μήνες από την επέμβαση

46 Νοσηρότητα και θνητότητα. Οι επιπλοκές που παρουσιάζονται μετά από λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη διακρίνονται σε πρώιμες και όψιμες. Η κλινική τους εκδήλωση και αντιμετώπιση έχει, ήδη, περιγραφεί σε άλλο σημείο της παρούσας μελέτης και σε αυτό το κεφάλαιο παρατίθενται οι ιδιαιτερότητες των επιπλοκών αυτών σε σχέση με τη λαπαροσκοπική τεχνική. Η μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση μιας λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης αποτελεί μία επιπλοκή που παρατηρείται, κυρίως, όταν η εμπειρία του χειρουργού είναι μικρή και κυμαίνεται σε ποσοστό <5% 237,242,247,248. Οι λόγοι που μπορούν να οδηγήσουν σε μετατροπή είναι η αδυναμία εγκατάστασης πνευμοπεριτοναίου, το ευμέγεθες ήπαρ που δυσχεραίνει τη δημιουργία επαρκούς χειρουργικού πεδίου, πολλαπλές συμφύσεις και η αδυναμία προόδου της επέμβασης. Σημαντικό στοιχείο αποτελεί, το ότι αρκετοί έμπειροι χειρουργοί αναλαμβάνουν επιπλεγμένες περιπτώσεις, όπως είναι οι επανεγχειρήσεις. Η αιμορραγία, γενικά, διεγχειρητικά είναι μικρή, καθώς η απώλεια αίματος είναι μικρότερη, αν συγκριθεί με την ανοικτή επέμβαση 249,250. Τα ποσοστά αιμορραγίας κυμαίνονται μεταξύ 0,6% μέχρι 3,3% 188,241,249,251 και παρατηρούνται, κυρίως, στην αναστομωτική γραμμή της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης ή στη γραμμή διατομής του υπολειπόμενου στομάχου και σπανιότερα στη νηστιδονηστιδική αναστόμωση. Εντούτοις, μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την ανοικτή και λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη έδειξε ότι η αιμορραγία είναι συχνότερη στη λαπαροσκοπική προσέγγιση σε σχέση με την ανοικτή (1,9% έναντι 0,6% αντίστοιχα) 252,γεγονός που πιθανά εξηγείται από τη συχνότερη χρήση συρραπτικών παρά ραφής με το χέρι, στη δημιουργία των αναστομώσεων στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και τη χρήση δεύτερου στρώματος ραφών στις γραμμές διατομών, κατά τις ανοικτές επεμβάσεις. Η διαφυγή εκ των αναστομώσεων αποτελεί μία επιπλοκή, που σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Τα ποσοστά των διαφυγών στις διάφορες σειρές κυμαίνονται μεταξύ 0,16% - 5,1% ,245,249,251, όπου βέβαια όσο ο χειρουργός απομακρύνεται από την καμπύλη εκμάθησης, η πιθανότητα διαφυγής μειώνεται σημαντικά 189,253,254. Η εμπροσθογαστρική και εμπροσθοκολική θέση της Roux έλικας, που φαίνεται ότι μειώνει την τάση και την πιθανή ισχαιμία, καθώς και η χρήση βιολογικών ενισχυτικών υλικών των αναστομώσεων, φαίνεται πως συμβάλλουν στη μείωση των διαφυγών 255. Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, με πιθανή συνοδό πνευμονική εμβολή, αποτελούν επιπλοκές και της λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 0,08% - 1,3% 179,242,245,249,251. Η παρατεταμένη χρονική διάρκεια της επέμβασης, η παραμονή σε θέση Trendelenburg και το πνευμοπεριτόναιο φαίνεται ότι επηρεάζουν τη φλεβική επιστροφή, συμβάλλοντας στη φλεβική στάση και την ανάπτυξη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Η θνητότητα, που συνεπάγεται η πνευμονική εμβολή, κυμαίνεται μεταξύ 0%-0,4% 249,

47 Η στένωση των αναστομώσεων αφορά, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, τη γαστρονηστιδική αναστόμωση και αποτελεί μία από τις συχνότερες επιπλοκές των λαπαροσκοπικών γαστρικών παρακάμψεων σε ποσοστά από 3%-27,1% 174,179,207,242,249,256. Η επιλογή της τεχνικής δημιουργίας της αναστόμωσης επηρεάζει την εμφάνιση της επιπλοκής, καθώς οι αναστομώσεις που δημιουργούνται με συρραφή δια χειρός παρουσιάζουν μικρότερο ποσοστό εμφάνισης στένωσης, σε σχέση με τη χρήση γραμμικού κοπτροράπτη και κυκλικού αναστομωτήρα 25mm ή 21mm 207,257. Η εμφάνιση μετεγχειρητικού ειλεού στις λαπαροσκοπικές γαστρικές παρακάμψεις, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε εσωτερική κήλη, αλλά μπορεί να οφείλεται και σε στένωση του μεσοκολικού χάσματος (σε οπισθοκολική θέση της Roux έλικας), σε αναστομωτική στένωση, σε εγκολεασμό ή συστροφή και σε γωνίωση του εντέρου στη νηστιδονηστιδική αναστόμωση 207. Σπανιότερα, οφείλεται σε συμφύσεις σε αντίθεση με τις ανοικτές επεμβάσεις 258,259. Η συχνότητα εμφάνισης των εσωτερικών κηλών είναι παρόμοια, σε αρκετές μελέτες. Ο Higa περιγράφει ποσοστό 3,1% σε 2000 ασθενείς 259, εκ των οποίων το 67% εντοπίζονται στο μεσοκολικό χώρο, 21% στο μεσεντερικό έλλειμμα και 7% στο χώρο του Petersen. Οι Felsher και συν. αναφέρουν 2 εντερικές αποφράξεις, ως αποτέλεσμα μεσοκολικής κήλης σε 115 επεμβάσεις LRYGBP 260 ενώ οι Champion και Williams αναφέρουν 6 επιπλοκές εσωτερικής κήλης σε 711 επεμβάσεις LRYGBP (4,5%), ποσοστό, το οποίο ελαττώθηκε σε 0,4%, όταν άλλαξαν τη χειρουργική τεχνική καθήλωσης της Roux έλικας από οπισθοκολική σε προσθιοκολική προσπέλαση 250. Οι μετεγχειρητικές κήλες παρατηρούνται σε μικρότερα ποσοστά στις λαπαροσκοπικές γαστρικές παρακάμψεις (0,17%-5%) 179,244,245,251,252 και αφορούν τα σημεία εισόδου των trocars, συχνότερα αυτά των 10mm ή 12mm, ή το διευρυμένο σημείο εισόδου του κυκλικού αναστομωτήρα. Αφορούν κυρίως κήλες τύπου Richter και χρειάζονται προσοχή στην αντιμετώπιση τους, για το ενδεχόμενο της πιθανής ισχαιμίας του εντέρου. Οι διαταραχές θρέψης αφορούν, κυρίως, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία και σπανιότερα υποπρωτεϊναιμία, στις τυπικές λαπαροσκοπικές γαστρικές παρακάμψεις. Η έλλειψη σιδήρου κυμαίνεται μεταξύ 13-52% ενώ η έλλειψη βιταμίνης B12 παρατηρείται μέχρι και στο 37%, γι αυτό κρίνεται επιβεβλημένη η χορήγηση συμπληρώματος διατροφής. Η έλλειψη ασβεστίου και βιταμίνης D, λόγω δυσαπορρόφησης αυτών στο δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα και στη νήστιδα και τον ειλεό, αντίστοιχα, μπορεί να παρατηρηθεί και στις λαπαροσκοπικές γαστρικές παρακάμψεις σε ποσοστά μέχρι 10% και 51% αντίστοιχα (κυρίως σε μακράς έλικας γαστρικές παρακάμψεις) 157,244,261. Η υποπρωτεϊναιμία είναι, κυρίως, ήπιας βαρύτητας και αντιμετωπίζεται με χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής από του στόματος (εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό <1%) 157,261. Η θνητότητα στις λαπαροσκοπικές γαστρικές παρακάμψεις κυμαίνεται μεταξύ 0%-0,91% σε 47

48 μελέτες, που περιλαμβάνουν μεγάλο αριθμό ασθενών(>100) 179,188,231,241,242,249,251. Οι συχνότερες αιτίες θανάτου είναι η πνευμονική εμβολή, η αναστομωτική διαφυγή ενώ επιβαρυντικούς παράγοντες κινδύνου αποτελούν το ανδρικό φύλο, το μέγεθος της παχυσαρκίας (ΒΜΙ>60) και η αρτηριακή υπέρταση Συγκριτική ανάλυση ανοικτής λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης. Η χειρουργική αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι η πλέον αποδεκτή αντιμετώπιση. Έχει ήδη αναφερθεί, ότι η γαστρική παράκαμψη κατέχει το μεγαλύτερο ποσοστό στις βαριατρικές επεμβάσεις. Τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής τεχνολογίας οδήγησαν στην εφαρμογή και την εξέλιξη της λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης, ήδη από το 1994, οπότε και εφαρμόστηκε για πρώτη φορά. Πρόκειται για μία δύσκολη τεχνικά επέμβαση με διατομές, μεταθέσεις και αποκατάσταση της συνέχειας του ΓΕΣ, που απαιτεί χειρουργική δεξιότητα. Έτσι, προέκυψαν πολλά ερωτήματα, σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της τεχνικής. Αυτό, οδήγησε στο σχεδιασμό συγκριτικών μελετών μεταξύ της ανοικτής και της λαπαροσκοπικής διενέργειας της γαστρικής παράκαμψης. Η ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας οδήγησε σε περιορισμένα αποτελέσματα, τα οποία παρατίθενται στη συνέχεια Σύγκριση αποτελεσμάτων ως προς τα περιεγχειρητικά στοιχεία (χρόνος χειρουργείου και χρόνος νοσηλείας) και την εξέλιξη της απώλειας βάρους. Η σύγκριση της ανοικτής έναντι της λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης, ως προς τα περιεγχειρητικά στοιχεία, το χρόνο νοσηλείας και το ποσοστό απώλειας υπερβάλλοντος βάρους, (EBW%) αποτελεί αντικείμενο αρκετών μελετών. Ο χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ποικίλλει μεταξύ των μελετών, με το μέγιστο να φθάνει τα 4 χρόνια μετά την επέμβαση 263. Ο χρόνος επέμβασης παρατηρείται να είναι πάντα μεγαλύτερος για τη λαπαροσκοπική ομάδα και ανάλογα με τη μελέτη η διαφορά αυτή μπορεί να είναι στατιστικά σημαντική ή όχι 200,251,264. Ο μικρότερος αναφερόμενος μέσος χειρουργικός χρόνος φθάνει τα 116 min 265 και ο μεγαλύτερος τα 255 min 251, για τη λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη. Ωστόσο, επειδή πρόκειται για μία προχωρημένη χειρουργική τεχνική, που απαιτεί ιδιαίτερες δεξιότητες από μέρους του χειρουργού, παρατηρείται προοδευτικά μείωση του χειρουργικού χρόνου, καθώς προχωράμε στην καμπύλη εκμάθησης της επέμβασης. Αντίθετα, για την ανοικτή τεχνική ο μέσος χρόνος χειρουργείου κυμαίνεται από 90 min 265 έως 202 min 266. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας παρατηρείται να είναι πάντα μικρότερος για τη λαπαροσκοπική ομάδα και κυμαίνεται από 3 ημέρες 251 έως 5,2 ημέρες 266 ενώ για τις ανοικτές επεμβάσεις από 2,4 ημέρες 265 έως 7,9 ημέρες 266. Βέβαια, αυτό εξαρτάται από το πρωτόκολλο της κάθε ομάδας παχυσαρκίας και την πιθανή εμφάνιση επιπλοκών ή μη. 48

49 Αρκετά στοιχεία υπάρχουν ως προς το ποσοστό απώλειας υπερβάλλοντος βάρους σώματος, σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Σύμφωνα με τους Nguyen και συν. 251,σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη η μέση απώλεια υπερβάλλοντος βάρους (%EWL) έφτασε το 68% ± 15% για τη λαπαροσκοπική ομάδα γαστρικής παράκαμψης και το 62% ± 14% για τις ανοικτές επεμβάσεις, διαφορά στατιστικά μη σημαντική. Ωστόσο, στατιστικά σημαντική ήταν η διαφορά στο ποσοστό απώλειας υπερβάλλοντος βάρους τον 3 ο και τον 6 ο μετεγχειρητικό μήνα, όπου τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 37% ± 10% έναντι 32% ± 10% και 54% ± 14% έναντι 45% ± 12% για τη λαπαροσκοπική και ανοικτή προσέγγιση, καθιστώντας τη λαπαροσκοπική τεχνική πιο αποτελεσματική στη βραχυπρόθεσμη απώλεια βάρους. Το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μετεγχειρητικής παρακολούθησης καταγράφεται στη μελέτη των Sekhar και συν 263. Το 3 ο χρόνο μετεγχειρητικά, το ποσοστό απώλειας υπερβάλλοντος βάρους έφτασε το 77% ± 22% για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη έναντι 67% ± 21% για αυτούς με ανοικτή επέμβαση, διαφορά στατιστικά σημαντική ενώ τον 4 ο χρόνο τα αντίστοιχα ποσοστά διαμορφώθηκαν σε 76% ± 19% και 71% ± 25%, καταδεικνύοντας και πάλι την ανωτερότητα της ανοικτής τεχνικής στη μακροχρόνια διατήρηση της απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους Σύγκριση αποτελεσμάτων ως προς τις επιπλοκές. Η σύγκριση των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής έναντι της ανοικτής γαστρικής παράκαμψης αποτελούν αντικείμενο εκτενών μελετών στη διεθνή βιβλιογραφία, με αντικρουόμενα πολλές φορές αποτελέσματα. Το ποσοστό εμφάνισης πρώιμων επιπλοκών κυμαίνεται από 7%-22,6% 251,266,267 στην ομάδα των λαπαροσκοπικών γαστρικών παρακάμψεων ενώ για την ανοικτή από 9,2%-29,4%, αντίστοιχα 251,266,267. Η συχνότητα μετατροπής της λαπαροσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή κυμαίνεται από 0%-1,7% 263,265 ενώ το ποσοστό φθάνει το 2% 265 για τις πρώτες επεμβάσεις στην καμπύλη εκμάθησης της λαπαροσκοπικής τεχνικής. Η αναστομωτική διαφυγή αποτελεί μια από τις κυριότερες επιπλοκές της λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης σε ποσοστό 0,12%-3,78% 251, Η εμφάνισή της ποικίλλει από τυχαίο εύρημα στα πλαίσια μετεγχειρητικού ελέγχου ρουτίνας με διάβαση ανωτέρου πεπτικού έως συμπτωματική διαφυγή ενώ η αντιμετώπιση τους ποικίλλει από συντηρητική αντιμετώπιση έως λαπαροτομία και επανεπέμβαση. Τα αντίστοιχα ποσοστά για την ανοικτή επέμβαση κυμαίνονται από 0%-1,31% 251,263,265,266. Η μετεγχειρητική αιμορραγία κατέχει σημαντικό ποσοστό στις πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές, που κυμαίνεται από 1,3%-9,4% για τη λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη 251,266,267 ενώ για την ανοικτή ομάδα τα ποσοστά κυμαίνονται από 0%-6% 251,266,267. Η συχνότερη θέση 49

50 εντόπισης της αιμορραγίας ήταν η γραμμή διατομής του στομάχου για τη λαπαροσκοπική επέμβαση και το ανώτερο ΓΕΣ για την ανοικτή ενώ η αντιμετώπιση τους ήταν συντηρητική. Η πρώιμη εντερική απόφραξη εντοπίζεται τόσο στη νηστιδονηστιδική αναστόμωση, όπου για τη λαπαροσκοπική επέμβαση το ποσοστό εμφάνισης κυμαίνεται από 3,8%-5,7% 251,266 όσο και στη γαστρονηστιδική αναστόμωση με αντίστοιχα ποσοστά 1,3%-11,6% 200,251,266. Το αντίστοιχο ποσοστό απόφραξης της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης για την ανοικτή επέμβαση περιγράφεται στο 4,7% 200. Η αντιμετώπιση ποικίλλει από απλές διαστολές με μπαλόνι για τη γαστρονηστιδική στένωση έως επανεπέμβαση και δημιουργία νέας αναστόμωσης εγγύς της πρώτης για τη νηστιδονηστιδική στένωση 268. Η φλεγμονή στη θέση του τραύματος είναι μία επιπλοκή, η οποία ως επί το πλείστον εμφανίζεται στους ασθενείς, που έχουν υποβληθεί σε ανοικτή γαστρική παράκαμψη. Το ποσοστό για τη λαπαροσκοπικη επέμβαση κυμαίνεται από 0%-1,7% 200,251,263,266,269 ενώ για την ανοικτή από 0,53%-9,2% 200,251,263,266,269. Η βαρύτητα ποικίλλει, όπως και η αντιμετώπιση από συντηρητική αγωγή με χορήγηση αντιβιοτικών έως χειρουργική παρέμβαση με νεαροποίηση του τραύματος. Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση αποτελεί μία δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή, όταν εξελιχθεί σε πνευμονική εμβολή. Η συχνότητα εμφάνισης ποικίλλει μεταξύ των μελετών καθώς και μεταξύ της ανοικτής και της λαπαροσκοπικής παρέμβασης. Το ποσοστό εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης κυμαίνεται από 0,25%-1,9% 265,266 για τη λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη έναντι του 1,9% 266 για την ανοικτή επέμβαση ενώ για την πνευμονική εμβολή στις ανοικτές επεμβάσεις το ποσοστό κυμαίνεται από 0,8%-1,3% 251,267 και αντίστοιχα δεν παρατηρούνται πνευμονικές εμβολές στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, στις συγκεκριμένες συγκριτικές μελέτες 267. Οι όψιμες επιπλοκές της γαστρικής παράκαμψης εμφανίζονται σε ποσοστό 11% για τη λαπαροσκοπική προσέγγιση έναντι 24% για την ανοικτή 266. Η στένωση της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης εμφανίζεται σε ποσοστό 11,4% για τη λαπαροσκοπική ομάδα έναντι 2,6% 251 για την ανοικτή, διαφορά στατιστικά σημαντική, με μέσο χρόνο εμφάνισης τις 44±19 ημέρες μετεγχειρητικά. Πιθανά αίτια αποτελούν η ισχαιμία και οι υποκλινικές διαφυγές από την αναστόμωση ενώ όταν το εύρος της αναστόμωσης είναι < 1cm υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης στένωσης. Η αντιμετώπιση συνίσταται σε ενδοσκοπικές διαστολές με μπαλόνι 268. Η συχνότητα εμφάνισης εντερικής απόφραξης μετεγχειρητικά ποικίλλει από 0,75%-5,7% για τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις 244,251, έναντι του 0,4%-2% για τις ανοικτές επεμβάσεις. Ωστόσο, υπάρχει σημαντική διαφορά στην αιτιολογία της απόφραξης με την ανάπτυξη συμφύσεων να αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα για την ανοικτή τεχνική ενώ οι εσωτερικές κήλες, οι αναστομωτικές στενώσεις, ο εγκολεασμός ή η γωνίωση του εντέρου αποτελούν τα συχνότερα αίτια μετεγχειρητικού ειλεού, μετά από λαπαροσκοπικη τεχνική. Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. 50

51 Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής ομάδας είναι ο σημαντικά μειωμένος κίνδυνος ανάπτυξης μετεγχειρητικής κήλης στο κοιλιακό τοίχωμα. Η συχνότητα εμφάνισης ποικίλλει από 0%-0,3% 200,251,264,266 για τη λαπαροσκοπική προσέγγιση ενώ για την ανοικτή από 6,6%-29% 200,244,251,264,266,αυξάνοντας σημαντικά τη νοσηρότητα των ασθενών, που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση. Όσον αφορά στη διαφορά εμφανίσεως των μεταβολικών εκτροπών μετά από γαστρική παράκαμψη, δεν παρατηρούνται στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ανοικτής και λαπαροσκοπικής τεχνικής 251. Τέλος, ως προς τη θνητότητα δεν παρατηρούνται στατιστικά σημαντικά διαφορές μεταξύ των δύο τεχνικών. Το ποσοστό πρώιμης θνητότητας για τη λαπαροσκοπική προσέγγιση κυμαίνεται από 0%-0,17% 263,265,267 και για την ανοικτή από 0,15%-0,6% 263,265,267. Τα κυριότερα αίτια θνητότητας είναι η πνευμονική εμβολή και οι αναστομωτικές διαφυγές Σύγκριση αποτελεσμάτων ως προς τα συνοδά νοσήματα και την ποιότητα ζωής. Πληροφορίες για τη βελτίωση των συνοδών νοσημάτων έχουμε από τη μελέτη των Puzziferri και συν. 244, όπου δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη βελτίωση ή ίαση των συνοδών νοσημάτων. Όλα παρουσίασαν βελτίωση ή ίαση, ανεξάρτητα από τον τύπο της γαστρικής παράκαμψης. Στην ίδια μελέτη δίνονται σημαντικές πληροφορίες για τα αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των βαριατρικών ασθενών. Βάσει του Moorhead-Ardelt Quality of Life scores, που συνεκτιμά 5 βασικές παραμέτρους της ποιότητας ζωής (αυτοεκτίμηση, φυσιολογική δραστηριότητα, κοινωνική ζωή, εργασία, σεξουαλική ζωή) βελτίωση παρουσιάζεται σε όλα τα πεδία στα 3 χρόνια μετεγχειρητικά, ανεξάρτητα του τύπου της επέμβασης. Το Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) αποτελεί σημαντικό εργαλείο αξιολόγησης των αποτελεσμάτων της επέμβασης και συνυπολογίζει το ποσοστό απώλειας υπερβάλλοντος βάρους σώματος, τη βελτίωση ή μη των συνοδών νοσημάτων και το Moorhead-Ardelt Quality of Life scores. Κάθε υποομάδα βαθμολογείται με μέγιστο 3 βαθμούς. Βάσει αποτελεσμάτων, η επέμβαση ταξινομείται ως άριστη (BAROS 7-9), πολύ καλή (BAROS 5-7), καλή (BAROS 3-5), μέτρια (BAROS 1-3) και αποτυχημένη(baros <1), αντίστοιχα. Το ποσοστό της αποτυχημένης γαστρικής παράκαμψης ήταν 2,3%, μόνο για την ανοικτή επέμβαση. Το ποσοστό μέτριας επέμβασης ήταν 4,5% για τη λαπαροσκοπική και 9,1% για την ανοικτή επέμβαση ενώ για τις υπόλοιπες ομάδες δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Στη μελέτη των Nguyen και συν. 251, ο μέσος χρόνος επιστροφής στην καθημερινή δραστηριότητα ήταν 8,4+/-8,6 ημέρες για τη λαπαροσκοπική ομάδα έναντι 7,7+/-9,2 ημερών για την ανοικτή ενώ ο μέσος χρόνος επιστροφής στην εργασία ήταν 32,2+/-9,8 ημέρες έναντι 46,1+/- 20,6 ημερών, αντίστοιχα. 51

52 Βάσει όλων των προηγούμενων στοιχείων, που αναλύθηκαν, η λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος μόνιμης απώλειας βάρους, με αρκετά πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής ανοικτής χειρουργικής. 52

53 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 53

54 1. Σκοπός Σκοπό της παρούσας μελέτης αποτελεί η σύγκριση ασθενών με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία και δείκτη μάζας σώματος (BMI) 50 kg/m 2, που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y, με ανοικτή έναντι της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη, της οποίας οι παράμετροι που μελετώνται αφορούν την απώλεια βάρους, τη βελτίωση των συνοδών παθήσεων της παχυσαρκίας και τις πρώιμες και όψιμες επιπλοκές (μεταβολικές και μη). Τα στοιχεία των παραμέτρων έχουν συλλεχθεί προοπτικά, όπως αυτά προέκυψαν μέσα από τη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών για διάστημα πέντε (5) ετών, από τη βάση δεδομένων της Μονάδας Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής. Αξιοσημείωτο είναι ότι στη διεθνή βιβλιογραφία, ο αριθμός των μελετών που παρουσιάζουν μεγάλο χρόνο μετεγχειρητικής παρακολούθησης είναι περιορισμένος, γεγονός που προσδίδει σημασία στη διαπίστωση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων της μελέτης. 54

55 2. Υλικό και μέθοδος Όπως αναφέρθηκε, στην παρούσα μελέτη συγκρίνονται τα αποτελέσματα ασθενών με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία και BMI 50 kg/m 2, που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, όπου στην πρώτη ομάδα η επέμβαση πραγματοποιήθηκε ανοικτά και στη δεύτερη λαπαροσκοπικά. Οι ομάδες αποτελούνταν από 60 ασθενείς η κάθε μία. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στο γεγονός, ότι οι ασθενείς αυτοί αποτέλεσαν τους πρώτους, που υποβλήθηκαν στις δύο τεχνικές προσεγγίσεις της γαστρικής παράκαμψης της Μονάδας Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας της Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών. Οι ασθενείς στις δύο χειρουργικές ομάδες δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικές διαφορές, σε ότι αφορά στα δημογραφικά στοιχεία και ως προς το προεγχειρητικό βάρος. Αντίθετα, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις φαίνεται ότι έχουν προεγχειρητικά μεγαλύτερο μέσο ποσοστό υπερβάλλοντος βάρους (%EBW), μεγαλύτερο μέσο Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) και μεγαλύτερο μέσο απόλυτο υπερβάλλον βάρος (Πίνακας 4). Οι δύο ομάδες ασθενών δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικές διαφορές, σε ότι αφορά την κατανομή των συνοδών της παχυσαρκίας νοσημάτων (Πίνακας 5). Ανοικτά Λαπαροσκοπικά P ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΝΔΡΕΣ:ΓΥΝΑΙΚΕΣ 10 / 50 7 / ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 33,5 ± 9,3 (17-54) 37 ± 8,2 (18-55) 0.19 ΒΑΡΟΣ (kg) 119 ± 17,6 (91-176) 123 ± 14,6 (95-170) 0.20 ΥΠΕΡΒΑΛΛΟΝ ΒΑΡΟΣ (kg) 60 ± 12,0 65 ± 11, %EBW 201 ± 15,1 210 ± 15, ΒΜΙ (kg/m 2 ) 45,2 ± 3,1 (37,6-49,4) 46 ± 3,1 (38-50) Πίνακας 4. Δημογραφικά στοιχεία ασθενών ανοικτών και λαπαροσκοπικών επεμβάσεων 55

56 Συνοδές παθήσεις Ανοικτά (Νο ασθενών) Λαπαροσκοπικά (Νο ασθενών) P Αρτηριακή Υπέρταση Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας Εκφυλιστική Αρθρίτιδα Κατάθλιψη Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερχοληστεριναιμία Υπερτριγλυκεριδαιμία Πίνακας 5. Συνοδές παθήσεις της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας στις δύο ομάδες των ασθενών. Η επιλογή των ασθενών γίνεται από τη λίστα αναμονής, βάσει των διεθνών κατευθυντηρίων οδηγιών για τη χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας. Ακολούθως, οι ασθενείς ενημερώνονται αναλυτικά για τους κινδύνους και τα οφέλη από τη χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και εφόσον συναινούν, υποβάλλονται σε ενδελεχή κλινικό και παρακλινικό έλεγχο. Απαραίτητη προϋπόθεση, για την ορθή αντιμετώπιση των ασθενών, αποτελεί η προεγχειρητική εκτίμηση από ομάδα συνεργατών, η οποία πλην του χειρουργού αποτελείται από ενδοκρινολόγο, καρδιολόγο, πνευμονολόγο, ψυχίατρο και κλινικό διαιτολόγο. Ο προεγχειρητικός έλεγχος, στον οποίο υποβάλλονται οι ασθενείς, φαίνεται στον Πίνακα 6. Εάν από τη διερεύνηση (ιστορικό, φυσική εξέταση) αναδειχθούν στοιχεία, που θέτουν υποψία άλλου συστηματικού νοσήματος, οι ασθενείς εκτιμούνται από εξειδικευμένο ιατρό και εφόσον χρειάζεται, υποβάλλονται στις ενδεδειγμένες εξετάσεις και χορηγείται η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. 56

57 Γενική αίματος. Έλεγχος πηκτικότητας (PT,PTT,INR). Ουρία, κρεατινίνη, Na, K, Ca, Mg, Ph, σάκχαρο, OGTT ( με φόρτιση με 75gr γλυκόζης στα 30, 60, 90 και 120 λεπτά), χολερυθρίνη (ολική-άμεση), αλκαλική φωσφατάση, γgt, SGPT/ALT, SGOT/AST, αμυλάση, LDH, ουρικό οξύ, ολικά λευκώματα, λευκωματίνη, ολική χοληστερίνη, HDL, LDL, τριγλυκερίδια, σίδηρος, TIBC, φεριτίνη, φυλλικό οξύ, βιταμίνη B 12, TSH, T 3, T 4, AB-TPO, κορτιζόλη, PTH, ινσουλίνη, HbC 1a, C-πεπτίδιο. Ενεργειακές ανάγκες ηρεμίας REE ( έμμεση θερμιδομετρία) Καρδιολογική εκτίμηση (εξέταση, ΗΚΓ, U/S καρδιάς), φαρμακευτική αγωγή αν κριθεί απαραίτητο. Πνευμονολογική εκτίμηση (εξέταση, α/α θώρακος, σπιρομέτρηση, αέρια αίματος), φαρμακευτική αγωγή αν κριθεί απαραίτητο. Ψυχιατρική εκτίμηση, φαρμακευτική αγωγή αν κριθεί απαραίτητο. Υπερηχογράφημα ήπατος χοληφόρων. Άλλες εξετάσεις και εκτιμήσεις ειδικών εφόσον αναδειχθεί νόσος άλλου συστήματος. Πίνακας 6. Προεγχειρητικός έλεγχος ασθενών με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία. Με την ολοκλήρωση του έλεγχου, οι ασθενείς ενημερώνονται για το είδος της χειρουργικής επέμβασης, που ανταποκρίνεται στην σωστή αντιμετώπιση του προβλήματος τους, για τους κινδύνους και τα οφέλη από τη συγκεκριμένη χειρουργική παρέμβαση και εφόσον συναινέσουν εγγράφως, οδηγούνται στο χειρουργείο την επομένη ημέρα. Για την επιλογή της γαστρικής παράκαμψης, ως χειρουργικής μεθόδου αντιμετώπισης του προβλήματος τους, οι ασθενείς θα πρέπει να παρουσιάζουν ή όχι γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, να μην έχουν βαριά δυσλιπιδαιμική διαταραχή, να πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη ή εφόσον δεν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, διερευνάται κατά πόσο είναι καταναλωτές γλυκών (βλέπε αλγόριθμο Μονάδας Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας της Κλινικής, Πίνακας 7). 57

58 Πίνακας 7. Αλγόριθμος επιλογής τύπου επέμβασης (Μονάδα Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας, ΠΓΝ Πατρών) 2.1. Προεγχειρητική φροντίδα. Δύο ώρες προ του χειρουργείου, οι ασθενείς λαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, υποδορίως, σε δοσολογία 1mg/μονάδα δείκτη μάζας σώματος. Στα πλαίσια της προφύλαξης για την αποφυγή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης διεγχειρητικά, καθώς και τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες εφαρμόζονται αεροθάλαμοι διαλείπουσας συμπίεσης των κάτω άκρων. Κατά την εισαγωγή στην αναισθησία, οι ασθενείς λαμβάνουν 3gr κεφαλοσπορίνης 2 ης γενεάς και 500mg μετρονιδαζόλης. Οι ασθενείς με ανοικτή προσπέλαση υποβάλλονται σε τοποθέτηση επισκληριδίου καθετήρα για συνδυασμένη διεγχειρητική αναισθησία και μετεγχειρητική αναλγησία ενώ στους ασθενείς της λαπαροσκοπικής ομάδας δε γίνεται τοποθέτηση επισκληριδίου καθετήρα Χειρουργική τεχνική Ανοικτή γαστρική παράκαμψη Υπό γενική αναισθησία και με τον ασθενή σε ύπτια θέση γίνεται προσπέλαση της περιτοναϊκής κοιλότητας με μέση τομή, από την ξιφοειδή απόφυση μέχρι άνωθεν του ομφαλού. Ακολούθως, μετά την αναγνώριση του συνδέσμου του Treitz γίνεται μέτρηση του λεπτού εντέρου και διατομή αυτού 50εκ. περιφερικότερα του συνδέσμου, οπότε σχηματίζεται η χολοπαγκρεατική 58

59 έλικα. Ακολουθεί η δημιουργία της πλαγιοπλάγιας νηστιδονηστιδικής αναστόμωσης στα 150εκ. από το κεντρικό τμήμα, με τη χρήση γραμμικού κοπτοράπτη. Η σύγκλειση του ελλείμματος του μεσεντερίου γίνεται με απορροφήσιμες ραφές. Σημαντικό στοιχείο αποτελεί η μη χορήγηση μέχρι και το σημείο της ολοκλήρωσης των μετρήσεων του εντέρου τοπικού αναισθητικού από τον επισκληρίδιο καθετήρα, λόγω επίδρασης στο μήκος του μετρούμενου εντέρου. Α Β Εικόνα 13. Α. Σχηματική παράσταση μέσης υπερομφάλιας τομής Β. Χειρουργική τομή ανοικτής προσπέλασης. Στη συνέχεια, ακολουθεί η κινητοποίηση της καρδιοοισοφαγικής γωνίας και σε απόσταση 4εκ. από τη καρδιοοισοφαγική συμβολή (κατά το έλασσον τόξο), μετά από εγκάρσια και επιμήκη (ως προς το έλασσον τόξο) διατομή του στομάχου, σχηματίζεται ένας κάθετος θύλακος, χωρητικότητας 15±5ml (με πλήρη διατομή αυτού). Το κεντρικό τμήμα της νηστιδικής Roux έλικας φέρεται, μέσω ανοίγματος, στο εγκάρσιο μεσόκολο, οπισθοκολικά και οπισθογαστρικά και αναστομώνεται τελικοπλάγια με το γαστρικό θύλακο. Η αναστόμωση γίνεται σε δύο στρώματα με συνεχή ραφή. Το έλλειμμα στο εγκάρσιο μεσόκολο αποκαθίσταται με απορροφήσιμο ράμμα. Επίσης, το έλλειμμα στο χάσμα του Petersen συγκλείεται με απορροφήσιμο ράμμα. 59

60 Α Β Γ Δ Εικόνα 14. Δημιουργία Γαστρικού Θυλάκου (Α,Β- εγκάρσια διατομή/γ,δ- επιμήκης διατομή). Στο πέρας της επέμβασης τοποθετείται κυκλικός δείκτης από σιλικόνη (silastic round site marker) στο πρόσθιο τοίχωμα του περιφερικού τμήματος του στομάχου, ο οποίος καθηλώνεται στο περιτόναιο. Η χρήση του δείκτη αυτού διευκολύνει την προσέγγιση ακτινοσκοπικά και ενδοσκοπικά του παρακαμφθέντος τμήματος του στομάχου σε περίπτωση ανάγκης. Μια παροχέτευση κλειστού τύπου τοποθετείται κοντά στη γαστρονηστιδική αναστόμωση. Α Β Εικόνα 15. Α. Θέση ακτινοσκιερού δείκτη, Β. Ακτινοσκιερός δείκτης σιλικόνης. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, διενεργούνται χολοκυστεκτομή και βιοψία ήπατος, ως συνοδές επεμβάσεις ρουτίνας. Αυτό γίνεται για τη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών και την 60

61 αποφυγή μελλοντικών επεμβάσεων. Η μέση γραμμή συγκλείεται με δύο συνεχή ράμματα, αρχίζοντας τη συρραφή από τα δύο άκρα του τραύματος. Δεν χρησιμοποιούνται υποδόριες ραφές ή παροχετεύσεις και το δέρμα συμπλησιάζεται με μεταλλικούς αγκτήρες Λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη Υπό γενική αναισθησία οι ασθενείς τοποθετούνται σε ύπτια θέση και με τα πόδια σε απαγωγή. Σημαντικό σημείο αποτελεί η καλή ακινητοποίηση των ασθενών, καθότι η χειρουργική κλίνη μετατοπίζεται σε αντίστροφη Trendelenburg θέση (με γωνία>45 ο ). Η πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με τη βοήθεια 6 trocars. Η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου επιτυγχάνεται με την ανοικτή μέθοδο κατά Hasson και η πίεση του διοξειδίου του άνθρακα διατηρείται σταθερά στα 15mmHg, καθ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Α Β Εικόνα 16. Α. Σχηματική παράσταση θέσεων trocars - Β. Θέσεις trocars λαπαροσκοπικής προσπέλασης. Η επέμβαση ξεκινά με ανάσπαση του αριστερού λοβού του ήπατος κεφαλικά, με τη βοήθεια αγκίστρου και ταυτόχρονη έλξη του στομάχου περιφερικά, με κατεύθυνση προς τα κάτω άκρα. Στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής γωνίας παρασκευάζεται ο κυτταρολιπώδης ιστός, προκειμένου να διευκολυνθεί, ακολούθως, η κινητοποίηση του γαστρικού θυλάκου. Στη συνέχεια και σε απόσταση 4εκ. περιφερικά της γαστροοισοφαγικής συμβολής, διατέμνεται ο ηπατογαστρικός σύνδεσμος και παρασκευάζεται το έλασσον τόξο του στομάχου. Ακολουθεί εγκάρσια και επιμήκης διατομή του στομάχου με τη χρήση ενδοσκοπικών γραμμικών κοπτοραπτών, γεγονός που οδηγεί στη δημιουργία ενός κάθετου γαστρικού θυλάκου, χωρητικότητας 15±5 ml. 61

62 Εικόνα 17. Δημιουργία γαστρονηστιδικής αναστόμωσης με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα. Αμέσως μετά, ο αναισθησιολόγος προωθεί διαστοματικά ένα ρινογαστρικό σωλήνα, στην άκρη του οποίου έχει καθηλωθεί η κεφαλή ενός κυκλικού αναστομωτήρα 25mm. Όταν το άκρο του ρινογαστρικού σωλήνα βρίσκεται στη θέση, που επιλέγει ο χειρουργός να γίνει η αναστόμωση, με τη βοήθεια της διαθερμίας ανοίγει μία οπή στο τοίχωμα του θυλάκου και ο σωλήνας προωθείται ενδοκοιλιακά. Με τη βοήθεια λαβίδας, συλλαμβάνεται το ελεύθερο άκρο και εξέρχεται από το αριστερό υποπλεύριο σημείο εισόδου στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μέχρις ότου καθηλωθεί το στέλεχος της κεφαλής του αναστομωτήρα στην οπή του γαστρικού θυλάκου, οπότε και αφαιρείται ο ρινογαστρικός σωλήνας. Η επόμενη φάση της επέμβασης περιλαμβάνει τη διατομή του επιπλόου, πρώτα επιμήκως και ακολούθως εγκαρσίως από το ύψος του στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος, παράλληλα προς το εγκάρσιο κόλον, μέχρι την αριστερή κολική καμπή. Ο κρημνός του επιπλόου τοποθετείται αριστερά υποδιαφραγματικά, έτσι ώστε να μειωθεί η τάση επί της Roux έλικας, μετά την ολοκλήρωση της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης. Στη συνέχεια, το εγκάρσιο κόλον ανασπάται κεφαλικά, αναγνωρίζεται ο σύνδεσμος του Treitz και γίνεται καταμέτρηση της νήστιδας σε μήκος 50εκ.. Ακολουθεί διατομή του εντέρου με τη χρήση ενδοσκοπικού γραμμικού κοπτοράπτη. Ακολούθως, γίνεται κινητοποίηση του μεσεντερίου, σε μήκος ικανό ώστε να εξασφαλισθεί η ελάχιστη τάση κατά τη μεταφορά της έλικας κεφαλικά, για τη δημιουργία της γαστρονηστιδικής 62

63 αναστόμωσης. Στο διάστημα της παρασκευής του μεσεντερίου, το κεντρικό τμήμα της έλικας συγκρατείται με λαβίδα από το βοηθό, για να αποφευχθεί λανθασμένη μεταφορά έλικας. Μετά την κινητοποίηση του μεσεντερίου, η έλικα μεταφέρεται εμπροσθοκολικά και εμπροσθογαστρικά, μέχρι το ύψος του γαστρικού θυλάκου. Ακολουθεί η διάνοιξη της περιφερικής έλικας στη γραμμή διατομής και διεκβολή του κυκλικού αναστομωτήρα, ο οποίος εισέρχεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα από το αριστερό υποπλεύριο σημείο εισόδου. Σε απόσταση περί τα 10εκ από το σημείο εισόδου στον αυλό του εντέρου και κατά το αντιμεσεντερικό χείλος της νήστιδας, εξέρχεται η ακίδα του στελέχους του κυκλικού αναστομωτήρα. Το επόμενο βήμα είναι η προσαρμογή στο στέλεχος της κεφαλής του συρραπτικού και η δημιουργία της αναστόμωσης. Το συρραπτικό απομακρύνεται από την κοιλιά και στη συνέχεια γίνεται σύγκλειση του ανοιχτού άκρου της έλικας με τη χρήση γραμμικού κοπτοράπτη σε μικρή απόσταση από την αναστόμωση, ώστε να αποφευχθεί η δημιουργία υπολειμματικού τυφλού θυλάκου στην έλικα του εντέρου. Πέριξ της αναστόμωσης τοποθετούνται υποστηρικτικές ραφές, για την περαιτέρω μείωση της τάσης. Η ακεραιότητα της αναστόμωσης ελέγχεται με εμφύσηση αέρα ή χορήγηση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα κυανού του μεθυλενίου. Σε περίπτωση διαφυγής τοποθετούνται μεμονωμένες ραφές, για την εξασφάλιση της στεγανότητας της αναστόμωσης. Ακολουθεί μέτρηση του εντέρου σε απόσταση 150εκ από τη γαστρονηστιδική αναστόμωση (διατροφική έλικα), όπου διενεργείται μια πλαγιοπλάγια νηστιδονηστιδική αναστόμωση, με τη βοήθεια ενδοσκοπικού γραμμικού κοπτοράπτη. Το χάσμα ανάμεσα στο μεσεντέριο και το μεσόκολο συγκλείεται με απορροφήσιμο ράμμα. Στο πέρας της επέμβασης τοποθετείται στο ύψος της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης μία κλειστού τύπου παροχέτευση. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σύγχρονες επεμβάσεις ρουτίνας αποτελούν η χολοκυστεκτομή (σε όσους ασθενείς δεν είχαν υποβληθεί στο παρελθόν) και η λήψη βιοψίας ήπατος. Με την ολοκλήρωση της επέμβασης γίνεται σύγκλειση των σημείων εισόδου των trocars με διάμετρο >1cm (με τη βοήθεια Endoclose και μεμονωμένων ραφών) και ακολούθως επιμελής άρση του πνευμοπεριτοναίου για έλεγχο πιθανής αιμορραγίας από τα σημεία εισόδου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και ελαχιστοποίηση του διαφραγματικού ερεθισμού από το αέριο Μετεγχειρητική φροντίδα Οι ασθενείς μετεγχειρητικά λαμβάνουν μία δόση μετρονιδαζόλης 500mg, οπότε και διακόπτεται η περαιτέρω χορήγηση της, ενώ η χορήγηση της κεφαλοσπορίνης συνεχίζεται για 48 ώρες. Η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη χορηγείται στους ασθενείς στη δοσολογία που προαναφέρθηκε, μέχρι και την έξοδο τους από το νοσοκομείο. Στους ασθενείς με ιστορικό εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ή φλεβικής ανεπάρκειας, η αντιπηκτική αγωγή συνεχίζεται μέχρι και για 63

64 διάστημα έξι μηνών μετεγχειρητικά. Την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, οι ασθενείς υποβάλλονται σε ακτινοσκοπικό έλεγχο ανωτέρου πεπτικού με τη χορήγηση υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού και εφόσον δεν αναδεικνύεται παθολογικό εύρημα, ξεκινά η σίτιση με υδρική δίαιτα. Μέχρι την έξοδό τους από το νοσοκομείο, οι ασθενείς έχουν προχωρήσει διατροφικά, οπότε και λαμβάνουν λεπτομερείς οδηγίες από τον υπεύθυνο διατροφολόγο του τμήματος για τη δίαιτα, που θα τηρήσουν το επόμενο χρονικό διάστημα Φροντίδα και παρακολούθηση μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Κατά την έξοδο τους από την κλινική, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν ως φαρμακευτική αγωγή ένα πολυβιταμινούχο σκεύασμα, το οποίο περιέχει και τα απαραίτητα ιχνοστοιχεία, ένα συμπλήρωμα ασβεστίου σε δοσολογία 1000mg ημερησίως ενώ σε όλες τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χορηγείται συμπλήρωμα σιδήρου σε δοσολογία 80mg ημερησίως. Μετά τον 6 ο μετεγχειρητικό μήνα, σε όσους ασθενείς παρουσιάσουν έλλειψη της βιταμίνης Β12 χορηγείται υποκατάσταση με ενδομυϊκή ένεση σε δοσολογία μg, ανάλογα των μετρουμένων τιμών. Επίσης, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν γραπτές οδηγίες διατροφής με αναλυτικό πρόγραμμα, η εφαρμογή του οποίου ελέγχεται κατά τη διάρκεια των μετεγχειρητικών επισκέψεων. Οι ασθενείς ακολουθούν συγκεκριμένο πρόγραμμα μετεγχειρητικής παρακολούθησης, με προγραμματισμένες συναντήσεις, οι οποίες γίνονται τον 1 ο, 3 ο, 6 ο και 12 ο μήνα και ακολούθως μία φορά ετησίως, στα εξωτερικά ιατρεία της Μονάδας της Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας. Κατά την προσέλευση τους, οι ασθενείς υποβάλλονται σε πλήρη έλεγχο κλινικών και ανθρωπομετρικών παραμέτρων, καθώς επίσης και σε εκτίμηση της θρέψης και των διαιτητικών συνηθειών. Επίσης, υποβάλλονται σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο ενώ σε περίπτωση ανάδειξης, από την κλινική εξέταση, παθολογίας, υποβάλλονται στις ανάλογες εξετάσεις (ακτινολογικές, ενδοσκοπικές κλπ). Η απώλεια βάρους εκτιμάται από τη μεταβολή του βάρους, το δείκτη μάζας σώματος και το ποσοστό της απώλειας του αρχικού (%IWL) και του υπερβάλλοντος (%EWL) βάρους σώματος. 64

65 3. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων - μετρήσεων και παρατηρήσεων - και η ερμηνεία των σχετικών αποτελεσμάτων, στα πλαίσια της παρούσας διατριβής, πραγματοποιήθηκε μέσω της διενέργειας ενός συνόλου στατιστικών ελέγχων, οι οποίοι παρουσιάζονται συνοπτικά στις ακόλουθες παραγράφους. Για τη διερεύνηση και τον εντοπισμό της ύπαρξης οποιασδήποτε πιθανής επίδρασης της μεθόδου χειρουργικής επέμβασης (λαπαροσκοπική/ανοικτή) και του χρόνου που έχει παρέλθει από τη στιγμή διενέργειας αυτής στην εξέλιξη του βάρους των ασθενών, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της Ανάλυσης Διακύμανσης με Δύο Παράγοντες/Διπλής Κατεύθυνσης (Two-Way Analysis of Variance/2-Way ANOVA). Η περαιτέρω διερεύνηση της επίδρασης της μεθόδου επί της ποσοστιαίας Απώλειας Υπερβάλλοντος Βάρους (EWL%), πραγματοποιήθηκε μέσω μιας σειράς ελέγχων ισότητας μέσων τιμών για ανεξάρτητα δείγματα (independent samples t-tests) του δείκτη EWL% μεταξύ των δύο επεμβατικών μεθόδων και για κάθε χρονική στιγμή (1 ο, 3 ο και 5 ο έτος). Η επίδραση του παράγοντα χρόνου στην εξέλιξη της απώλειας βάρους και για κάθε επιμέρους είδος επέμβασης (λαπαροσκοπική/ανοικτή), επαληθεύτηκε με την εφαρμογή της Ανάλυσης Διακύμανσης Επαναλαμβανόμενων Μετρήσεων για Ένα Παράγοντα (One-Way Repeated Measures Analysis of Variance). Για την ευθεία σύγκριση των δύο μεθόδων, ως προς το ποσοστό μεταβολής του δείκτη ΔEWL%, χρησιμοποιήθηκε μια σειρά ελέγχων της ισότητας των μέσων τιμών του δείκτη (independent samples t-tests), για κάθε χρονική στιγμή μέτρησης. Για την εκτίμηση της σημαντικότητας της επίδρασης του χειρουργείου στην εμφάνιση νέων παθήσεων σε ασθενείς, καθώς και τη μελέτη της χρονικής εξέλιξής τους (σύγκριση 1 ου και πέμπτου 5 ου έτους μετά τη διενέργεια της επέμβασης) χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος McNemar (McNemar test) για σχετιζόμενες παρατηρήσεις (related samples). Επιπροσθέτως, για τη σύγκριση των δύο αναλογιών των ασθενών (λαπαροσκοπική ανοικτή) σε κάθε πάθηση χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος του Fisher (Fisher s exact test), ο οποίος δίνει πιο αξιόπιστα αποτελέσματα σε μικρά δείγματα. Για την αποτίμηση της εξέλιξης του ποσοστού των ασθενών με αυξημένη τιμή στους μεταβολικούς δείκτες (π.χ. δείκτης σακχάρου, κ.α.) μέσα στο χρόνο, χρησιμοποιήθηκε για κάθε επεμβατική μέθοδο το κριτήριο του Cochran (Cochran s Q), για δίτιμες κατηγορικές μεταβλητές. Για τον εντοπισμό των πιθανών διαφορών, όσον αφορά στην τάση εμφάνισης επιπλοκών μεταξύ των δύο επεμβατικών μεθόδων χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος του Fisher (Fisher s exact test). Για τον εντοπισμό των πιθανών διαφορών, όσον αφορά στο χαρακτηρισμό ως «επιτυχούς» μιας 65

66 χειρουργικής επέμβασης, που διενεργήθηκε με κάθε μέθοδο, χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος σύγκρισης αναλογιών (two proportions equality test) με στατιστική-z και συμπληρωματικά, ο αντίστοιχος έλεγχος του Fisher (Fisher s excact test). Επίσης, διενεργήθηκαν και έλεγχοι Χ 2 (chi-square test) σύγκρισης των πραγματικών και παρατηρούμενων κατανομών, όπου αυτό κρίθηκε αναγκαίο (π.χ. ηλικία ασθενών, κ.α.). Το επίπεδο σημαντικότητας, που χρησιμοποιήθηκε σε κάθε περίπτωση ήταν α=5%, εκτός από τις περιπτώσεις, όπου τα αποτελέσματα του στατιστικού ελέγχου ήταν οριακά, οπότε και χρησιμοποιήθηκε ένα μεγαλύτερο ποσοστό σφάλματος τύπου α, δηλαδή α=10%, ώστε να διασφαλίζουμε μια μεγαλύτερη αξιοπιστία και εγκυρότητα της σχετικής ανάλυσης και ερμηνείας. Τέλος, για τη διενέργεια των στατιστικών ελέγχων χρησιμοποιήθηκαν τα λογισμικά πακέτα στατιστικής ανάλυσης δεδομένων: IBM SPSS Statistics (version 19), Minitab (version 15). 66

67 4. Αποτελέσματα 4.1. Δεδομένα βάρους των ασθενών Το βασικό μέγεθος ενδιαφέροντος, στα πλαίσια της παρούσας διατριβής, ήταν το βάρος των ασθενών. Οι μετρήσεις του βάρους έλαβαν χώρα σε έξι (6) διακριτές στιγμές μέσα στο χρόνο, οι οποίες περιλαμβάνουν μία (1) προεγχειρητική μέτρηση και πέντε (5) μετεγχειρητικές κατά το 1 ο, 2 ο, 3 ο, 4 ο και 5 ο έτος μετά τη διενέργεια της επέμβασης. Στην Εικόνα 18 παρουσιάζονται τα θηκογράμματα (boxplots) για τις μετρήσεις του δείκτη EWL%, των ασθενών, σε κάθε στιγμή και ανά επεμβατική μέθοδο. Εικόνα 18. Θηκογράμματα του δείκτη EWL% για κάθε χρονική στιγμή και μέθοδο. Στους Πίνακες 8 και 9 παρουσιάζονται οι κατανομές συχνότητας και σχετικής συχνότητας του δείκτη EWL% ανά επεμβατική μέθοδο ενώ τα κύρια χρονικά διαστήματα ενδιαφέροντος ορίζονται το 1 ο, 3 ο και 5 ο έτος μετεγχειρητικά. 67

68 EWL (%) Μέθοδος Επέμβασης: Λαπαροσκοπική Χρόνος Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 <= (0,0%) 1 (1,8%) 0 (0,0%) (1,7%) 6 (10,7%) 11 (23,4%) (15,3%) 9 (16,1%) 5 (10,6%) (61,0%) 28 (50,0%) 22 (46,8%) (22,0%) 12 (21,4%) 9 (19,2%) Σύνολο Πίνακας 8. Κατανομή ασθενών (συχνότητες και σχετικές συχνότητες) σε κλάσεις του δείκτη EWL%. EWL (%) Μέθοδος Επέμβασης: Ανοικτή Χρόνος Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 <= (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) (0,0%) 4 (7,3%) 5 (9,7%) (10,3%) 8 (14,5%) 10 (19,2%) (48,3%) 22 (40,0%) 22 (42,3%) (41,4%) 21 (38,2%) 15 (28,8%) Σύνολο Πίνακας 9. Κατανομή ασθενών (συχνότητες και σχετικές συχνότητες) σε κλάσεις του δείκτη EWL%. Βάσει των προηγούμενων δεδομένων αξιολογείται η «επιτυχία» της κάθε χειρουργικής τεχνικής χωριστά, χρησιμοποιώντας ως κριτήριο αξιολόγησης το δείκτη EWL% και σύμφωνα με τη σύμβαση ότι: «επιτυχής» θεωρείται μια επέμβαση, για την οποία το ποσοστό της απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους είναι μεγαλύτερο από 50%, δηλαδή η τιμή του δείκτη EWL%>50, ενώ «μη επιτυχής» θεωρείται μια επέμβαση, για την οποία το ποσοστό της απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους είναι μικρότερο από 50%, δηλαδή η τιμή του δείκτη EWL%<50. Στον Πίνακα 10 παρουσιάζονται τα αντίστοιχα ποσοστά (αναλογίες) των ασθενών που εμφανίζουν τιμή του δείκτη EWL%>50% ενώ η διαγραμματική παρουσίασή του υπάρχει στην 68

69 Εικόνα 19. Η στατιστική ανάλυση των αντίστοιχων ποσοστών δεν καταδεικνύει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την «επιτυχία» των δύο επεμβάσεων στο βάθος του πενταετούς χρονικού ορίζοντα και επομένως μπορούν να θεωρηθούν ισοδύναμες. EWL>50% Χρόνος Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 Λαπαροσκοπική 83.05% 71.43% 65.96% Ανοικτή 89.66% 78.18% 71.15% Πίνακας 10. Ποσοστά επιτυχίας επέμβασης. p>0.05 Εικόνα 19. Μεταβολή του ποσοστού επιτυχίας της επέμβασης από έτος σε έτος. Στον Πίνακα 11 παρουσιάζονται τα αντίστοιχα ποσοστά (αναλογίες) των ασθενών που εμφανίζουν τιμή του δείκτη EWL%<50% ενώ η διαγραμματική παρουσίασή του υπάρχει στην Εικόνα 20. Η στατιστική ανάλυση των αντίστοιχων ποσοστών δεν καταδεικνύει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την «μη επιτυχία» των δύο επεμβάσεων στο βάθος του πενταετούς χρονικού ορίζοντα και επομένως μπορούν να θεωρηθούν ισοδύναμες. 69

70 EWL<50% Χρόνος Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 Λαπαροσκοπική 16.95% 28.57% 34.04% Ανοικτή 10.34% 21.82% 28.85% Πίνακας 11. Ποσοστά μη επιτυχίας επέμβασης ανά έτος. p>0.05 Εικόνα 20. Μεταβολή του ποσοστού μη επιτυχίας της επέμβασης από έτος σε έτος Επίδραση επεμβατικής μεθόδου στη χρονική εξέλιξη του βάρους των ασθενών Για τη διερεύνηση και τον εντοπισμό της ύπαρξης οποιασδήποτε πιθανής επίδρασης της μεθόδου χειρουργικής επέμβασης (λαπαροσκοπική/ανοικτή) και του χρόνου που έχει παρέλθει από τη στιγμή διενέργειας αυτής στην εξέλιξη του βάρους των ασθενών, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της Ανάλυσης Διακύμανσης με Δύο Παράγοντες/Διπλής Κατεύθυνσης (Two-Way Analysis of Variance/2-Way ANOVA). Τα βασικά μέτρα περιγραφικής στατιστικής (μέση τιμή, τυπική απόκλιση, μέγεθος δείγματος, ελάχιστη και μέγιστη τιμή, εύρος, ενδοτεταρτημοριακό εύρος), για κάθε συνδυασμό παραγόντων, συνοψίζονται στον Πίνακα

71 Περιγραφική Στατιστική Μέθοδος Mean 95% CI for Mean SD Min Max Range IQR Low Up Έτος 1 Λαπαροσκοπική Ανοικτή Έτος 3 Λαπαροσκοπική Ανοικτή Έτος 5 Λαπαροσκοπική Ανοικτή Πίνακας 12. Βασικά περιγραφικά στατιστικά για κάθε συνδυασμό παραγόντων. Τα αποτελέσματα των σχετικών ελέγχων σύγκρισης των μέσων τιμών, δηλαδή ελέγχου της διαφοράς μεταξύ των δύο μεθόδων ως προς το δείκτη EWL%, παρουσιάζονται στον Πίνακα 13. Σημειώνεται ότι στους ελέγχους αυτούς, η μεταβλητή της διαφοράς που ελέγχεται είναι η EWL λαπ EWL αν και είναι η διαφορά της τιμής του δείκτη της ανοικτής μεθόδου από την τιμή του δείκτη για τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Θετικές τιμές της διαφοράς ερμηνεύονται ως μεγαλύτερη απώλεια μέσω της λαπαροσκοπικής μεθόδου και αρνητικές το αντίστροφο. Παρατηρούμε, ότι κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιούνται με τη λαπαροσκοπική μέθοδο, φαίνεται να υπάρχει αρχικά, απώλεια μικρότερου ποσοστού υπερβάλλοντος βάρους, συγκριτικά με τις ανοικτές επεμβάσεις. Η στατιστική σημαντικότητα του γεγονότος αυτού επαληθεύεται από τις πρώτες μετρήσεις των ασθενών (1 ο έτος) (p=0,002) και η ανοικτή μέθοδος συνεχίζει να διαφοροποιείται συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική, ως προς την απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους (μεγαλύτερη για την ανοικτή μέθοδο), κατά τη διάρκεια της πενταετίας. Έλεγχος ισότητας μέσων τιμών Levene's Test for Equality t-test for Equality of Means of Variances Sig. Mean SE 95% CI Diff. F Sig. t df 2-tail Diff. Diff. Low Up Έτος Έτος Έτος Πίνακας 13. Έλεγχος ισότητας μέσων τιμών μεταξύ των δύο μεθόδων ανά επίπεδο του παράγοντα χρόνου. 71

72 4.3. Επίδραση του χρόνου επί του δείκτη EWL% Σε κάθε επιμέρους είδος επέμβασης (λαπαροσκοπική/ ανοικτή), η επίδραση του παράγοντα χρόνου στην εξέλιξη της απώλειας βάρους μπορεί να επαληθευτεί με την εφαρμογή της Ανάλυσης Διακύμανσης Επαναλαμβανόμενων Μετρήσεων για Έναν Παράγοντα (One-Way Repeated Measures Analysis of Variance). Στους ελέγχους αυτούς, χρησιμοποιήθηκαν μόνο οι παρατηρήσεις των ασθενών, που έδωσαν μετρήσεις και στα 3 προκαθορισμένα σημεία του follow-up, ώστε τα δείγματα να είναι σε κάθε στιγμή συζευγμένα, εστιάζοντας στη μεταβολή του EWL%, για κάθε ασθενή χωριστά. Βάσει του γεγονότος αυτού, τα αρχικά μεγέθη των δειγμάτων περιορίζονται σε Ν=44 για τη λαπαροσκοπική ομάδα και σε Ν=49 για την ανοικτή, αντίστοιχα. Τα βασικά περιγραφικά στατιστικά για κάθε έτος και επιμέρους μέθοδο παρουσιάζονται στους Πίνακες 14 και 15. Περιγραφική στατιστική Mean SD N Έτος Έτος Έτος Πίνακας 14. Βασικά περιγραφικά στατιστικά ανά έτος μέτρησης (λαπαροσκοπική). Περιγραφική στατιστική Mean SD N Έτος Έτος Έτος Πίνακας 15. Βασικά περιγραφικά στατιστικά ανά έτος μέτρησης (ανοικτή). Στην Εικόνα 21 υπάρχει το διάγραμμα των μέσων τιμών του δείκτη EWL% και του 95% διαστήματος εμπιστοσύνης για κάθε χρονική στιγμή (ανά μέθοδο). 72

73 Εικόνα 21. Μέση τιμή και 95% Δ.Ε. της μέσης τιμής του δείκτη EWL% για κάθε έτος και μέθοδο. Η διαπίστωση, η οποία προκύπτει από την παρατήρηση των περιγραφικών στατιστικών και της Εικόνας 21, είναι ότι και στις δύο επεμβατικές μεθόδους παρατηρείται μια αύξηση του βάρους των ασθενών με το πέρασμα του χρόνου, γεγονός που μαρτυρά η μείωση της τιμής του δείκτη EWL%. Η σημαντικότητα της συγκεκριμένης επίδρασης του χρόνου, στην εξέλιξη της απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους των ασθενών, επιβεβαιώνεται και στατιστικά. Γενικότερα, στη λαπαροσκοπική μέθοδο, οι ασθενείς κατά τα τρία πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση, δε φαίνεται να αυξάνουν σημαντικά σε βάρος. Αντιθέτως, κατά τη διάρκεια του πέμπτου έτους παρατηρείται μια αλλαγή όσον αφορά στη συμπεριφορά τους, η αρχή της οποίας εντοπίζεται κατά τη διάρκεια του τρίτου έτους και η οποία οδηγεί στη σταδιακή αύξηση του βάρους τους (μείωση του δείκτη EWL%) (p<0.001). Αντίθετα, στην ανοικτή τεχνική, οι ασθενείς κατά τα δύο πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση δε φαίνεται να αυξάνουν σημαντικά σε βάρος, κατά τη διάρκεια του τρίτου έτους παρατηρείται μια αλλαγή όσον αφορά στη συμπεριφορά τους, η οποία οδηγεί στη σταδιακή αύξηση του βάρους τους (μείωση του δείκτη EWL%) (p<0,002). Η αύξηση συνεχίζεται με μικρότερη ένταση και κατά τη διάρκεια του πέμπτου έτους (Εικόνα 22). 73

74 Ποσοστό συνολικής μεταβολης EWL% Έτος Λαπαροσκοπική Ανοικτή Εικόνα 22. Συγκριτικό διάγραμμα συνολικής ποσοστιαίας μεταβολής του δείκτη EWL% (τιμή βάσης: 1ο έτος). 4.4 Χρονική εξέλιξη του δείκτη EWL(%) Οι δύο επεμβατικές μέθοδοι, όπως καταδεικνύουν τα αποτελέσματα της επίδρασης της επεμβατικής μεθόδου, στη χρονική εξέλιξη του βάρους των ασθενών, παρουσιάζουν μια στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το δείκτη της ποσοστιαίας Απώλειας Υπερβάλλοντος Βάρους (EWL %), κατά την πρώτη μετεγχειρητική μέτρηση του βάρους των ασθενών, με την ανοικτή ομάδα να υπερέχει της αντίστοιχης λαπαροσκοπικής (EWL: 71,99%±17,17-64,03%±13,54 αντίστοιχα και p<0.002). Ωστόσο, όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι προεγχειρητικές μέσες τιμές του ποσοστού υπερβάλλοντος βάρους (ΕBW%) και το υπερβάλλον βάρος, διαφέρουν για τις 2 ομάδες ασθενών. Η αναγωγή των μετρήσεων στην αρχική τιμή επιτυγχάνεται με την εισαγωγή του δείκτη ΔEWL% (μεταβολή του ποσοστού απώλειας υπερβάλλοντος βάρους). Ο νέος δείκτης μετρά την ποσοστιαία μεταβολή του δείκτη EWL(%) ως προς την τιμή βάσης του, η οποία θεωρήθηκε ίση με την τιμή κατά τη μέτρηση του στο πρώτο (1 ο ) έτος μετά τη διενέργεια της επέμβασης. Οι μέσες τιμές του δείκτη ΔEWL% και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης τους παρουσιάζονται συγκριτικά για τις δύο μεθόδους και για κάθε χρονική στιγμή στην Εικόνα

75 Εικόνα 23. Μέση τιμή και 95% Δ.Ε. της μέσης τιμής του δείκτη EWL% για κάθε έτος και μέθοδο. Η συγκριτική απεικόνιση των μέσων ποσοστών του δείκτη ΔEWL%, παρουσιάζεται στην Εικόνα 24. Η αρνητική τιμή του δείκτη σημαίνει ότι για τον ασθενή μειώθηκε το ποσοστό του αρχικού υπερβάλλοντος βάρους, που είχε απολέσει μετά την επέμβαση, το οποίο στην πράξη σημαίνει ότι ο ασθενής αύξησε το πλεονάζον βάρος του κατά το ποσοστό αυτό. Εικόνα 24. Συγκριτική απεικόνιση των μέσων ποσοστών μεταβολής του δείκτη EWL% (δείκτης ΔEWL%). 75

76 Επομένως, θα πρέπει να θεωρήσουμε ίσες τις μέσες τιμές, που λαμβάνει ο δείκτης για κάθε μέθοδο και σε κάθε χρονική στιγμή. Αυτό πρακτικά σημαίνει, ότι συγκρίνοντας την εξέλιξη της απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους για τους δύο τύπους επέμβασης, εντός του πενταετούς χρονικού ορίζοντα από τη στιγμή της διενέργειας της επέμβασης, δεν παρατηρούνται στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ της λαπαροσκοπικής και ανοικτής μεθόδου Επίδραση της επεμβατικής μεθόδου σε άλλες παθήσεις Κατά τη διερεύνηση της χρονικής εξέλιξης της απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους των ασθενών, σε χρονικό ορίζοντα πέντε ετών, παρατηρήθηκε εμπειρικά ότι η διενέργεια των συγκεκριμένων επεμβάσεων είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της υγείας πολλών ασθενών και την απαλλαγή τους από παθήσεις, που ήταν παρούσες προεγχειρητικά. Για τον έλεγχο της σημαντικότητας και αξιοπιστίας της παρατήρησης, ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών είχε απαλλαγεί από συνοδές παθήσεις μετά την πάροδο μιας πενταετίας από τη διενέργεια της επέμβασης, καταγράφηκε η παρουσία (ή απουσία) της πάθησης σε κάθε ασθενή αμέσως μετά την εγχείρηση και μετά την παρέλευση των πέντε (5) ετών από αυτή. Τα αποτελέσματα των ασθενών, που απαλλάχθηκαν από μια πάθηση μετά την πάροδο της πενταετίας παρουσιάζονται, με τους συνοδούς στατιστικούς ελέγχους, στους Πίνακες 16 και 17. Σημειώνεται ότι οι ασθενείς για τους οποίους παρουσιάστηκε βελτίωση της υγείας τους, όσον αφορά σε μια συγκεκριμένη νόσο, αλλά όχι πλήρης ίαση, προσμετρήθηκαν σε αυτούς που δεν έχουν απαλλαγεί από την πάθηση, αυξάνοντας την «αυστηρότητα» του όρου ίαση. Λαπαροσκοπική Πάθηση Ν Χ P (%) 95% Δ.Ε. Αρτηριακή Υπέρταση Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας Εκφυλιστική Αρθρίτιδα Κατάθλιψη Γαστρική Οισοφαγική Παλινδρόμηση Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερχοληστερολαιμία Υπερτριγλυκεριδαιμία Πίνακας 16. Εκτίμηση πραγματικής αναλογίας και 95% Δ.Ε. για την ίαση τρίτων παθήσεων (λαπαροσκοπική). [X= αριθμός ασθενών με ίαση/βελτίωση, Ν= συνολικός αριθμός ασθενών με συνοδό νόσημα, P= %ποσοστό ασθενών με ίαση/βελτίωση] 76

77 Ανοικτή Πάθηση Ν Χ P (%) 95% Δ.Ε. Αρτηριακή Υπέρταση Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας Εκφυλιστική Αρθρίτιδα Κατάθλιψη Γαστρική Οισοφαγική Παλινδρόμηση Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερχοληστεριναιμία Υπερτριγλυκεριδαιμία Πίνακας 17. Εκτίμηση πραγματικής αναλογίας και 95% Δ.Ε. για την ίαση τρίτων παθήσεων (ανοικτή). [X= αριθμός ασθενών με ίαση/βελτίωση, Ν= συνολικός αριθμός ασθενών με συνοδό νόσημα, P= %ποσοστό ασθενών με ίαση/βελτίωση] Στον Πίνακα που ακολουθεί, συνοψίζεται η επίδραση κάθε μεθόδου στην εξέλιξη συνοδών παθήσεων, σε βάθος μιας πενταετίας. Επεμβατική μέθοδος Πάθηση Λαπαροσκοπική Ανοικτή Αρτηριακή Υπέρταση Πλήρης ίαση Πλήρης ίαση Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Βελτίωση Βελτίωση Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας Πλήρης ίαση (*) Πλήρης ίαση (*) Εκφυλιστική Αρθρίτιδα Βελτίωση Βελτίωση Κατάθλιψη Πλήρης ίαση (*) Πλήρης ίαση Γαστρική Οισοφαγική Παλινδρόμηση Πλήρης ίαση Πλήρης ίαση Σακχαρώδης Διαβήτης Πλήρης ίαση (*) Πλήρης ίαση Υπερχοληστερολαιμία Πλήρης ίαση Πλήρης ίαση Υπερτριγλυκεριδαιμία Πλήρης ίαση Πλήρης ίαση (*) αποδοχή ελέγχου σε επίπεδο σημαντικότητας p=0,1 Πίνακας 18. Επίδραση επεμβατικής μεθόδου στην εξέλιξη τρίτων παθήσεων. 77

78 4.6. Επίδραση της επεμβατικής μεθόδου σε βιοχημικούς δείκτες Πέρα από την επίδραση της επεμβατικής μεθόδου στην εξέλιξη των προαναφερθέντων παθήσεων, ενδιαφέρον από ερευνητικής άποψης έχει, επίσης, η επίδραση της μεθόδου στην εξέλιξη των βασικών δεικτών μεταβολισμού στο χρόνο. Οι δείκτες ενδιαφέροντος στα πλαίσια της παρούσας διατριβής ήταν ο δείκτης του σακχάρου, των τριγλυκεριδίων και της χοληστερόλης. Συγκεκριμένα, ένα περιστατικό θεωρείται παθολογικό, για κάθε επιμέρους δείκτη, όταν: ο δείκτης του σακχάρου υπερβαίνει την τιμή 125, ο δείκτης των τριγλυκεριδίων την τιμή 160 και ο δείκτης χοληστερόλης την τιμή Δείκτης σακχάρου Στους Πίνακες 19 και 20 παρουσιάζονται ο αριθμός των περιστατικών και το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών, που εμφάνισαν αυξημένες τιμές του σακχάρου, κατά τις μετρήσεις. Ο αριθμός των ασθενών, κατ επέκταση και των μετρήσεων, διαφέρει από χρονική στιγμή σε στιγμή, μιας και ορισμένοι ασθενείς δεν έδωσαν μετρήσεις για κάποιες χρονικές στιγμές. Προεγχειρητικά Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 N Valid Missing Σάκχαρο> Ποσοστό [%] 10.00% 1.69% 1.82% 2.22% Πίνακας 19. Ποσοστό ασθενών με αυξημένο δείκτη σακχάρου για κάθε έτος (λαπαροσκοπική). Προεγχειρητικά Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 N Valid Missing Σάκχαρο> Ποσοστό [%] 10.00% 3.45% 3.70% 6.25% Πίνακας 20. Ποσοστό ασθενών με αυξημένο δείκτη σακχάρου για κάθε έτος (ανοικτή). Τα δεδομένα αυτά παρατίθενται διαγραμματικά στην Εικόνα

79 Εικόνα 25. Σύγκριση ποσοστού ασθενών με αυξημένο δείκτη σακχάρου μεταξύ των δύο μεθόδων. Από τα αποτελέσματα αυτά συμπεραίνουμε ότι: Οι ασθενείς που είχαν υψηλό σάκχαρο και χειρουργήθηκαν με τη λαπαροσκοπική μέθοδο φαίνεται να μειώνονται σε βάθος χρόνου, με τη μείωση να είναι σημαντική (p-value=0.075). Η ανοικτή μέθοδος δεν φαίνεται να επηρεάζει στατιστικά σημαντικά τη μείωση των περιστατικών ασθενών με υψηλή τιμή σακχάρου, δηλαδή φαίνεται να μην έχει κάποια στατιστικά σημαντική ευεργετική συνέπεια Δείκτης τριγλυκεριδίων Στους Πίνακες 21 και 22 παρουσιάζονται ο αριθμός των περιστατικών και το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών, που εμφάνισαν αυξημένες τιμές του δείκτη τριγλυκεριδίων κατά τις μετρήσεις. Προεγχειρητικά Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 N Valid Missing Τριγλυκερίδια> Ποσοστό [%] 25.00% 1.69% 1.79% 4.44% Πίνακας 21. Ποσοστό ασθενών με αυξημένο δείκτη τριγλυκεριδίων για κάθε έτος (λαπαροσκοπική). 79

80 Προεγχειρητικά Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 N Valid Missing Τριγλυκερίδια> Ποσοστό [%] 26.67% 6.90% 9.26% 4.17% Πίνακας 22. Ποσοστό ασθενών με αυξημένο δείκτη τριγλυκεριδίων για κάθε έτος (ανοικτή). Τα δεδομένα αυτά παρατίθενται διαγραμματικά στην Εικόνα 26. Εικόνα 26. Σύγκριση ποσοστού ασθενών με αυξημένο δείκτη τριγλυκεριδίων μεταξύ των δύο μεθόδων. Από τα αποτελέσματα αυτά συμπεραίνουμε ότι oι ασθενείς που είχαν υψηλό δείκτη τριγλυκεριδίων και χειρουργήθηκαν με τη λαπαροσκοπική μέθοδο φαίνεται να είναι μειωμένοι σε αριθμό, σε βάθος χρόνου (στατιστικά σημαντική διαφορά p<0,001), ενώ το ίδιο φαίνεται να ισχύει και για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με την ανοικτή μέθοδο, οι οποίοι φαίνεται επίσης να είναι μειωμένοι σε αριθμό, σε βάθος χρόνου (p<0,003) Δείκτης χοληστερόλης Στους Πίνακες 23 και 24 παρουσιάζονται ο αριθμός και το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών, που εμφάνισαν αυξημένες τιμές του δείκτη χοληστερόλης κατά τις μετρήσεις. 80

81 Προεγχειρητικά Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 N Valid Missing Χοληστερόλη> Ποσοστό [%] 50.00% 18.64% 14.29% 15.56% Πίνακας 23. Ποσοστό ασθενών με αυξημένο δείκτη χοληστερόλης για κάθε έτος (λαπαροσκοπική). Προεγχειρητικά Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 N Valid Missing Χοληστερόλη> Ποσοστό [%] 58.33% 18.97% 24.07% 27.08% Πίνακας 24. Ποσοστό ασθενών με αυξημένο δείκτη χοληστερόλης για κάθε έτος (ανοικτή). Τα δεδομένα αυτά παρατίθενται διαγραμματικά στην Εικόνα 27. Από τα αποτελέσματα αυτά συμπεραίνουμε, ότι oι ασθενείς που χειρουργήθηκαν με τη λαπαροσκοπική μέθοδο φαίνεται να είναι μειωμένοι σε αριθμό, σε βάθος χρόνου (στατιστικά σημαντική διαφορά p<0,001) και το ίδιο παρατηρείται και για όσους χειρουργήθηκαν με την ανοικτή μέθοδο, οι οποίοι φαίνεται επίσης να είναι μειωμένοι σε αριθμό (p<0.001), σε βάθος χρόνου. Εικόνα 27. Σύγκριση ποσοστού ασθενών με αυξημένο δείκτη χοληστερόλης μεταξύ των δύο μεθόδων. 81

82 4.7 Μετεγχειρητικές επιπλοκές Στο κεφάλαιο αυτό διερευνάται η σημαντικότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών, που παρατηρήθηκαν στο σύνολο των χειρουργικών επεμβάσεων (περιστατικών) για κάθε επεμβατική μέθοδο. Οι επιπλοκές διακρίθηκαν βάσει του χρόνου εκδήλωσής τους σε: Πρώιμες, οι οποίες παρουσιάστηκαν στον ασθενή εντός 30 ημερών από τη στιγμή διενέργειας της επέμβασης, και Όψιμες, οι οποίες παρουσιάστηκαν στον ασθενή μετά την πάροδο 30 ημερών από τη στιγμή διενέργειας της επέμβασης Πρώιμες επιπλοκές Το σύνολο των πρώιμων επιπλοκών, που παρατηρήθηκαν, αναφέρονται ονομαστικά στον Πίνακα 25 για κάθε επεμβατική μέθοδο αντίστοιχα, μαζί με τον αριθμό των περιστατικών, τα ποσοστά των ασθενών που τις παρουσίασαν και τις εκτιμήσεις για το 95% διάστημα εμπιστοσύνης των ποσοστών αυτών. Για τον εντοπισμό των πιθανών διαφορών, όσον αφορά στην τάση εμφάνισης επιπλοκών μεταξύ των δύο μεθόδων, χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος του Fisher (Fisher s exact test), ο οποίος είναι καταλληλότερος για τη σύγκριση αναλογιών σε μικρά δείγματα και μικρές αναλογίες. Το επίπεδο σημαντικότητας των ελέγχων επιλέχθηκε να είναι p=0,05. Από τα σχετικά αποτελέσματα διαπιστώνουμε ότι οι δύο επεμβατικές μέθοδοι διαφέρουν σημαντικά ως προς την εμφάνιση της διενέργειας σπληνεκτομής, κατά τη διάρκεια της βασικής επέμβασης (p-value=0,013%). Ειδικότερα, φαίνεται ότι η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται πολύ συχνότερα κατά τη διάρκεια των ανοικτών επεμβάσεων, συγκριτικά με τις λαπαροσκοπικές (κανένα περιστατικό στο συγκεκριμένο δείγμα). Για την εμφάνιση των υπόλοιπων επιπλοκών δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μεθόδων. Επίσης, παρατηρούμε ότι οι δύο τύποι επεμβάσεων δεν διαφέρουν σημαντικά ως προς το συνολικό αριθμό επιπλοκών, ανεξάρτητα του τύπου τους, με το 18% των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων και το 25% των ανοικτών, να παρουσιάζουν κάποιο είδος επιπλοκής. 82

83 Λαπαροσκοπική Ανοικτή Λαπαροσκοπική Ανοικτή Λαπαροσκοπική Ανοικτή Πρώιμες επιπλοκές Αριθμός Ποσοστό [%] 95% Διάστημα εμπιστοσύνης P-value περιστατικών Σπληνεκτομή 0 7 0,00 11,67 0,0%-4,9% 4,9%-22,6% 0,013 Αιμορραγία πεπτικού 3 2 5,00 3,33 1,0%-13,9% 0,1%-11,5% 1,000 Ατελεκτασία Πνεύμονος 1 1 1,67 1,67 0,0%-8,9% 0,0%-8,9% 1,000 Λοίμωξη τραύματος 1 2 1,67 3,33 0,0%-8,9% 0,4%-11,5% 1,000 Εντεροδερματικά συρίγγια 2 0 3,33 0,00 0,4%-11,5% 0,0%-4,9% 0,496 Ειλεός εκ συστροφής 1 0 1,67 0,00 0,0%-8,9% 0,0%-4,9% 1,000 Ορθοπαιδικές κακώσεις 2 0 3,33 0,00 0,4%-11,5% 0,0%-4,9% 0,496 Κάκωση ενδοκοιλιακού οργάνου 0 1 0,00 1,67 0,0%-4,9% 0,0%-8,9% 1,000 Εκσπλάγχνωση 0 1 0,00 1,67 0,0%-4,9% 0,0%-8,9% 1,000 Λοίμωξη Πνεύμονος 0 1 0,00 1,67 0,0%-4,9% 0,0%-8,9% 1,000 Μετατροπή σε ανοικτό 1 0 1,67 0,00 0,0%-8,9% 0,0%-4,9% 1,000 Θάνατοι 0 0 0,00 0,00 0,0%-0,0% 0,0%-0,0% 0,000 Σύνολο ,33 25,00 9,5%-30,4% 14,7%-37,9% 0,507 Πίνακας 25. Πρώιμες επιπλοκές (εντός 30 ημερών) Όψιμες επιπλοκές Το σύνολο των όψιμων επιπλοκών, που παρατηρήθηκαν αναφέρονται ονομαστικά στον Πίνακα 26 για κάθε επεμβατική μέθοδο αντίστοιχα, μαζί με τον αριθμό των περιστατικών, τα ποσοστά των ασθενών, που τις παρουσίασαν και τις εκτιμήσεις για το 95% διάστημα εμπιστοσύνης των ποσοστών αυτών. Όπως και στην περίπτωση των πρώιμων επιπλοκών, έτσι κι εδώ, για τον εντοπισμό των πιθανών διαφορών όσον αφορά στην τάση εμφάνισης επιπλοκών μεταξύ των δύο μεθόδων, χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος του Fisher (Fisher s exact test). Το επίπεδο σημαντικότητας των ελέγχων επιλέχτηκε να είναι p=0,05. Από τα σχετικά αποτελέσματα διαπιστώνουμε ότι όσον αφορά την εμφάνιση των επιπλοκών δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο επεμβατικών μεθόδων (p-value=0,59), όπως επίσης, δεν παρατηρούμε να διαφέρουν σημαντικά ως προς το συνολικό αριθμό επιπλοκών. Ειδικότερα, παρατηρούμε ότι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ανοικτές επεμβάσεις παρουσιάζουν στο 27% κάποιο είδος επιπλοκής, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό, για τις 83

84 Λαπαροσκοπική Ανοικτή Λαπαροσκοπική Ανοικτή Λαπαροσκοπική Ανοικτή λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, είναι περίπου 22%. Όψιμες επιπλοκές Αριθμός Ποσοστό [%] 95% Διάστημα εμπιστοσύνης P-value περιστατικών Μετεγχειρητικές κήλες 5 9 8,33 15,00 2,8%-18,4% 7,1%-26,6% 0,394 Επεισόδια ειλεών 4 4 6,67 6,67 1,8%-16,2% 1,8%-16,2% 1,000 Αιμορραγία πεπτικού 1 1 1,67 1,67 0,0%-8,9% 0,0%-8,9% 1,000 Στενώσεις γαστρονηστιδικής 2 0 3,33 0,00 0,0%-11,5% 0,0%-4,9% 0,496 αναστόμωσης Επεισόδιο απόπειρας 1 0 1,67 0,00 0,0%-8,9% 0,0%-4,9% 1,000 αυτοκτονίας Υποπρωτεϊναιμία 0 1 0,00 1,67 0,0%-4,9% 0,0%-8,9% 1,000 Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση 0 1 0,00 1,67 0,0%-4,9% 0,0%-8,9% 1,000 Θάνατοι 0 0 0,00 0,00 0,0%-0,0% 0,0%-0,0% 0,000 Σύνολο ,67 26,66 12,1%-34,2% 15,2%-38,2% 0,59 Πίνακας 26. Όψιμες επιπλοκές (πέραν των 30 ημερών) Μεταβολικές ανεπάρκειες-επιπλοκές Οι παράμετροι που μελετήθηκαν, σε ότι αφορά το μεταβολικό σκέλος στις δύο ομάδες ασθενών, ήταν η αιμοσφαιρίνη (εμφάνιση αναιμίας ή όχι), ο σίδηρος, η βιταμίνη Β12, η φερριτίνη, το φυλλικό οξύ και η αλβουμίνη (εμφάνιση υπολευκωματιναιμίας ή όχι). Από τα στοιχεία που συλλέχτηκαν, βάσει της μετεγχειρητικής παρακολούθησης, παρουσιάσθηκαν τα ακόλουθα αποτελέσματα, σε ότι αφορά στις υπό μελέτη παραμέτρους, στις δύο ομάδες ασθενών (Πίνακες 27 και 28). 84

85 Μεταβολικές εκτροπές (Λαπαροσκοπική ομάδα) Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 Αρ.ασθ/% Αρ.ασθ./% Αρ.ασθ/% Hb<12.5 [mg/dl] Γ 8/ 15.38% 12/24.49% 14/34.15% Hb<13.5 [mg/dl] Α 0 / 0.00% 1 / 14.29% 0 / 0.00% Σίδηρος<35 [μg%] 1 / 1.75% 6 / 10.71% 6 / 13.33% Φεριτίνη<9 [ng/ml] 4 / 6.78% 8 / 14.29% 13/28.89% Φυλλικό οξύ<1.5 [ng/ml] 0 / 0.00% 0 / 0.00% 0 / 0.00% Β12<200 [pg/ml] 22/37.29% 21/37.50% 10/22.22% Αλβουμίνη<3 [g/ml] 0 / 0.00% 0 / 0.00% 1 / 2.22% Πίνακας 27. Μεταβολικές εκτροπές (λαπαροσκοπική ομάδα). Μεταβολικές εκτροπές (Ανοικτή ομάδα) Έτος 1 Έτος 3 Έτος 5 Αρ.ασθ/% Αρ.ασθ/% Αρ. ασθ /% Hb<12.5 [mg/dl] Γ 14/ 28.57% 15/ 33.33% 19 / 48.72% Hb<13.5 [mg/dl] Α 1 / 11.11% 2 / 22.22% 1 / 11.11% Σίδηρος<35 [μg%] 2 / 3.45% 10/ 18.87% 11 / 23.40% Φεριτίνη<9 [ng/ml] 13/ 23.64% 16/ 29.63% 24 / 31.25% Φυλλικό οξύ<1.5 [ng/ml] 0 / 0.00% 0 / 0.00% 2 / 2.08% Β12<200 [pg/ml] 16/ 28.07% 18/ 33.96% 10 / 20.83% Αλβουμίνη<3 [g/ml] 0 / 0.00% 0 / 0.00% 0 / 0.00% Πίνακας 28. Μεταβολικές εκτροπές (ανοικτή ομάδα). Αναλυτικά, οι παρατηρούμενες αλλαγές των μεταβολικών παραμέτρων για τη λαπαροσκοπική και ανοικτή γαστρική παράκαμψη είχαν ως εξής: Δείκτης αιμοσφαιρίνης. Η παρακολούθηση της εξέλιξης της τιμής της αιμοσφαιρίνης έγινε, μελετώντας ξεχωριστά τις γυναίκες και τους άνδρες κάθε ομάδας ασθενών. Έτσι, οι γυναίκες ασθενείς που είχαν χαμηλό δείκτη αιμοσφαιρίνης, και χειρουργήθηκαν με τη λαπαροσκοπική μέθοδο, φαίνεται να είναι λιγότερες κατά τα δύο πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση, ενώ ο αριθμός τους αυξάνεται, με αργό ρυθμό, κατά τα επόμενα τρία χρόνια. Σε βάθος χρόνου δεν υφίσταται στατιστικά σημαντική διαφορά στις προαναφερθείσες τιμές. Αντίθετα, για την ανοικτή μέθοδο παρατηρούμε ότι το πέρασμα του χρόνου έχει μια στατιστικά σημαντική επίδραση στην εξέλιξη του δείκτη αναιμίας κάθε γυναίκας ασθενή, με τους ασθενείς 85

86 χαμηλού δείκτη να αυξάνονται σημαντικά από το 2 ο χρόνο κι έπειτα (p=0,024). Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώνονται κι από τις επιμέρους συγκρίσεις των προεγχειρητικών αποτελεσμάτων, με τα αντίστοιχα αποτελέσματα για κάθε χρονική στιγμή. Οι δύο μέθοδοι φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ τους, σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p=0,01). Για τους άνδρες ασθενείς, δεν παρατηρείται κάποια σημαντική επίδραση του χρόνου στον δείκτη αιμοσφαιρίνης Δείκτης σιδήρου. Ο δείκτης σιδήρου στους ασθενείς, που χειρουργήθηκαν με τη λαπαροσκοπική μέθοδο, φαίνεται να είναι μειωμένος κατά τα δύο πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση ενώ αυξάνεται σημαντικά κατά τα επόμενα τρία χρόνια. Σε βάθος χρόνου φαίνεται να αποκαθίσταται στα προεγχειρητικά του επίπεδα, γεγονός που πιστοποιείται και από τις επιμέρους συγκρίσεις των προεγχειρητικών αποτελεσμάτων με τα αντίστοιχα αποτελέσματα για κάθε χρονική στιγμή. Παρόμοια συμπεριφορά φαίνεται να παρουσιάζουν και οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν με την ανοικτή μέθοδο, στους οποίους παρατηρούμε μια σημαντική μείωση του σιδήρου κατά το πρώτο έτος μετά την επέμβαση και σταδιακή αποκατάσταση, με τάσεις υπέρβασης, στα αρχικά προεγχειρητικά επίπεδα κατά τα υπόλοιπα έτη. Οι δύο μέθοδοι όμως φαίνεται να παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική διαφορά, στη μεταξύ τους σύγκριση, με τη λαπαροσκοπική μέθοδο να υπερτερεί (p=0,02) Δείκτης φυλλικού οξέος. Τα αποτελέσματα δεν καταδεικνύουν τη σημαντικότητα του παράγοντα χρόνου στην εξέλιξη του δείκτη του φυλλικού οξέως των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επέμβαση. Παρόμοια συμπεριφορά φαίνεται να παρουσιάζουν και οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν με την ανοικτή μέθοδο, στους οποίους επίσης δεν παρατηρούμε κάποια σημαντική επίδραση του χρόνου στην τιμή του δείκτη. Οι δύο μέθοδοι δεν φαίνεται να διαφέρουν σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p=0,47) Δείκτης φερριτίνης. Τα αποτελέσματα καταδεικνύουν τη σημαντικότητα του παράγοντα χρόνου στην εξέλιξη του δείκτη φερριτίνης των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επέμβαση. Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι αρχικά παρατηρούμε μια μείωση των ασθενών με χαμηλά επίπεδα φερριτίνης, αλλά από το 3 ο έτος και έπειτα ο αριθμός των ασθενών με χαμηλή τιμή φερριτίνης αυξάνει 86

87 σημαντικά(p=0,001). Αλλά και για την περίπτωση της ανοικτής μεθόδου παρατηρούμε ότι οι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα φερριτίνης αυξάνονται κατά τα τέσσερα πρώτα μετεγχειρητικά χρόνια και ιδιαίτερα κατά τις δύο τελευταίες περιόδους (p=0,014). Στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρείται και μεταξύ των δύο μεθόδων, με τους ασθενείς της λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης να παρουσιάζουν μικρότερο μέσο ποσοστό χαμηλού δείκτη φερριτίνης μετεγχειρητικά (15,7% έναντι 31.1%) (p=0,004) Δείκτης βιταμίνης B12. Τα αποτελέσματα καταδεικνύουν τη σημαντικότητα του παράγοντα χρόνου στην εξέλιξη του δείκτη βιταμίνης Β12 των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επέμβαση. Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι αρχικά παρατηρούμε μια αύξηση των ασθενών με χαμηλά επίπεδα του δείκτη Β12 (p=0,007), αλλά από τον 5 ο χρόνο, ο αριθμός των ατόμων με χαμηλό δείκτη μειώνεται και πάλι, τείνοντας προς τα αρχικά προεγχειρητικά επίπεδα. Παρόμοια συμπεριφορά φαίνεται να παρουσιάζουν και οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν με την ανοικτή μέθοδο. Συγκεκριμένα, παρατηρούμε έναν υψηλότερο αριθμό ασθενών με χαμηλή τιμή του δείκτη, συγκριτικά με τις προεγχειρητικές τιμές (p=0,025). Στο 5 ο έτος φαίνεται μια τάση αποκατάστασης του αριθμού των ασθενών με χαμηλή τιμή του δείκτη, στα αρχικά προεγχειρητικά επίπεδα. Οι δύο μέθοδοι παρουσιάζονται ισοδύναμες σε ότι αφορά στην επίδραση στο δείκτη της βιταμίνης B12 μετεγχειρητικά (το μέσο ποσοστό χαμηλής τιμής Β12 είναι 28,2% έναντι 28,9%, για τη λαπαροσκοπική και την ανοικτή μέθοδο, αντίστοιχα) (p=0,67) Δείκτης αλβουμίνης. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική ένδειξη για τη διαφοροποίηση του δείκτη της υποαλβουμιναιμίας με το χρόνο. Οι ασθενείς δεν εμφανίζουν γενικά χαμηλές τιμές του δείκτη, με εξαίρεση ένα περιστατικό τον 5 ο χρόνο, μετά την επέμβαση Θνητότητα Η θνητότητα και στις δύο ομάδες ασθενών τόσο η πρώιμη όσο και η απώτερη, μέσα στη 5ετή μετεγχειρητική παρακολούθηση, ήταν μηδενική (0%), καθιστώντας τις δύο μεθόδους ισοδύναμες. 87

88 4.8. Δεδομένα διάρκειας χειρουργικών επεμβάσεων και νοσηλείας των ασθενών Σχετικά με τις χειρουργικές επεμβάσεις, στον Πίνακα 29 παρουσιάζονται τα βασικά περιγραφικά στατιστικά με τη διάρκεια της επέμβασης, εκφρασμένης σε λεπτά για τις δύο επεμβατικές μεθόδους αντίστοιχα. Διάρκεια επέμβασης [min] 95% CI for Mean Μέθοδος Mean Low Up SD Min Max Range Λαπαροσκοπική Ανοικτή Πίνακας 29. Βασικά περιγραφικά στατιστικά διάρκειας των χειρουργικών επεμβάσεων (p~0,001). συχνότητας. Στην Εικόνα 28 παρουσιάζονται, συγκριτικά, τα αντίστοιχα ραβδογράμματα κατανομής Εικόνα 28. Ραβδογράμματα κατανομής διάρκειας χειρουργικών επεμβάσεων. Από τα αποτελέσματα των ελέγχων διαπιστώνουμε ότι οι δύο επεμβατικές μέθοδοι διαφέρουν ως προς τη διάρκεια των αντίστοιχων χειρουργικών επεμβάσεων, με τις λαπαροσκοπικές 88

89 επεμβάσεις να έχουν στατιστικά σημαντική μεγαλύτερη μέση διάρκεια (295 min), συγκριτικά με τις ανοικτές επεμβάσεις (193,3 min), δηλαδή μια αυξημένη μέση διάρκεια της τάξης του 52,6% περίπου (p~0,001). Επιπροσθέτως, έγινε διερεύνηση της πιθανότητας ύπαρξης διαφοράς του χρόνου διάρκειας της επέμβασης μεταξύ των πρώτων 30 ασθενών (α/α 1-30) και των επομένων 30 ασθενών (α/α 31-60), τόσο για την κάθε επεμβατική μέθοδο όσο και μεταξύ αυτών. Από τα αποτελέσματα των ελέγχων (Πίνακας 30) προκύπτει, ότι για τη λαπαροσκοπική ομάδα υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά της μέσης διάρκειας επέμβασης στους ασθενείς των δύο υποομάδων, με τους ασθενείς που ανήκουν στην ομάδα 1-30 να παραμένουν, κατά μέσο όρο, μεγαλύτερο χρόνο στο χειρουργείο, δηλαδή κατά μέσο όρο 330 min έναντι 260 min (p=0,017). Η μέση διαφορά στο χρόνο είναι 70 min (13,79±126,21 min). Για την ανοικτή μέθοδο, σε επίπεδο σημαντικότητας p=0,05, η αντίστοιχη ένδειξη δεν είναι στατιστικά σημαντική, οριακά (p=0,058). Επιτρέποντας, όμως, ένα λίγο μεγαλύτερο σφάλμα στην εκτίμησή μας p=0,1, προκύπτει ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική ένδειξη, ότι η μέση διάρκεια των χειρουργείων διαφέρει, με τους ασθενείς που ανήκουν στην ομάδα 1-30 να παραμένουν κατά μέσο όρο μεγαλύτερο χρόνο στο χειρουργείο και σε αυτή την περίπτωση, δηλαδή κατά μέσο όρο 209,63 min έναντι 178,67 min. Η μέση διαφορά στο χρόνο είναι 30,96 min (-1,06±62,99 min). Το αρνητικό πρόσημο σημαίνει ότι η μέση διάρκεια για τους ασθενείς της δεύτερης ομάδας είναι μεγαλύτερη. Ομάδα ασθενών Μέση διάρκεια 95% Δ.Ε. P Λαπαροσκοπική ,00 min Λαπαροσκοπική ,00 min Ανοικτή ,62 min Ανοικτή ,66 min p=0,017 p=0,058* Πίνακας 30. Μέση διάρκεια επέμβασης ανά ομάδα ασθενών και 95% διάστημα εμπιστοσύνης (* με αποδοχή επιπέδου σημαντικότητας p=0,1 θεωρείται στατιστικά σημαντικό). Στον Πίνακα 31 παρουσιάζονται τα βασικά περιγραφικά στατιστικά για τις ημέρες νοσηλείας των ασθενών και στην Εικόνα 29 τα σχετικά συγκριτικά ραβδογράμματα. 89

90 Στατιστικά ημερών νοσηλείας. Μέθοδος Mean 95% CI for Mean Low Up SD Min Max Range Ημέρες νοσηλείας Λαπαροσκοπική Ανοικτή Πίνακας 31. Βασικά περιγραφικά στατιστικά για τις ημέρες νοσηλείας (p=0,692). Εικόνα 29. Ραβδόγραμμα διάρκειας νοσηλείας. Όσον αφορά στις ημέρες νοσηλείας, δεν παρατηρείται κάποια ιδιαίτερη διαφορά μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της ανοικτής μεθόδου (p=0,692), επομένως οι δύο μέθοδοι θεωρούνται ισοδύναμες, με τιμές για τη μέση διάρκεια νοσηλείας τις 9,2 και 10,2 ημέρες αντίστοιχα. 90