ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ-ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗΣ ΣΥΝΑΨΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Β ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ

Transcript

1 ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ-ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗΣ ΣΥΝΑΨΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Β ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ Ι.Κλινική εικόνα µυοπαθειών Αδυναµία Το είδος και το στάδιο στο οποίο εµφανίζεται η αδυναµία εξαρτάται από τον τρόπο ζωής, αλλά και από την µορφή και βαρύτητα της αδυναµίας. Είναι σηµαντικό να οριστεί η µορφή της αδυναµίας και η συµµετρικότητα. Χρήσιµη ένδειξη για κεντροµελική αδυναµία κάτω άκρων είναι η δυσκολία του ασθενή να βγει από το µπάνιο ή να σηκωθεί από την πολυθρόνα και να κατέβει (αδυναµία τετρακεφάλων) ή να ανέβει σκάλα (εκτείνοντες το ισχίο). Η κεντροµελική αδυναµία των άνω άκρων, θα επηρεάσει το χτένισµα και την µετακίνηση βαρειών αντικειµένων από ψηλά ράφια. Περιφερική αδυναµία στα άνω άκρα θα προκαλέσει πρόβληµα στο άνοιγµα σφαιρικών λαβών πόρτας και στη χρησιµοποίηση ενός κλειδιού. Για την αντικειµενική εκτίµηση της µυϊκής ισχύος ενός µυός ή µυϊκής οµάδας χρησιµοποιείται στην κλινική πράξη η κλίµακα βαθµονόµησης µυϊκής ισχύος κατά MRC (Medical Research Council). Σύµφωνα µε αυτή η βαθµολόγηση κυµαίνεται από 0 έως 5: Μη ορατή σύσπαση 0 Ορατή σύσπαση, χωρίς κίνηση µέλους 1 Ενεργητική κίνηση, που δεν υπερισχύει της βαρύτητας 2 Ενεργητική κίνηση που υπερισχύει της βαρύτητας 3 Ενεργητική κίνηση έναντι αντίστασης 4 Φυσιολογική µυϊκή ισχύς 5 Πόνος Ο πόνος προκύπτει σαν άµεση συνέπεια ενός µεταβολικού ή φλεγµονώδους µυϊκού νοσήµατος. Συνήθως εντοπίζεται µε ακρίβεια από τον ασθενή στον µυ, διαχωρίζοντάς τον εύκολα από τον πόνο της άρθρωσης ή τον µη ειδικό εν τω βάθει πόνο. Συνήθως µυαλγίες παρατηρούνται στις φλεγµονώδεις ή µεταβολικές µυοπάθειες Παροξυσµικά συµπτώµατα: επεισόδια αδυναµίας και κράµπες Η αδυναµία που συνδυάζεται µε τις περιοδικές παραλύσεις (υποκαλιαιµική ή υπερκαλιαιµική περιοδική παράλυση) είναι συνήθως πολύ εντυπωσιακή και µέσα στο πλαίσιο ενός γνωστού γενεαλογικού δένδρου, που δεν αφήνει αµφιβολία για την διάγνωση. Στις βαριές ή χρόνιες περιπτώσεις µπορεί να αναπτυχθεί µια κεντροµελική µυϊκή αδυναµία.

2 Οι κράµπες των µυών είναι συχνότερες στους γαστροκνηµίους και µπορεί να εµφανιστούν και σε φυσιολογικά άτοµα. Κατά κανόνα εµφανίζονται σε νοσήµατα του κινητικού νευρώνα και σε µεταβολικές µυοπάθειες. Οι δεσµιδώσεις είναι συχνό χαρακτηριστικό της νευροµυοτονίας και της νόσου του κινητικού νευρώνα. Ευκολοκοπωσία Η ευκολοκοπωσία είναι ένα συχνό σύµπτωµα στα νοσήµατα των µυών (ειδικότερα στις µιτοχονδριακές µυοπάθειες) και µερικές φορές είναι πολύ έντονη. Επίσης οι ασθενείς µε µυασθένεια συνήθως παραπονούνται για εύκολη κόπωση µετά από προσπάθεια, αλλά σε ήπιες µορφές της νόσου πρέπει να ερωτηθούν µε επιµονή για να την αναφέρουν. ΙΙ. Κλινική εξέταση µυοπαθειών Παρατηρούµε τον ασθενή να περπατάει. Μπορούµε να διακρίνουµε αδυναµία, ατροφίες και βραχύνσεις µυών όπως και ακούσιες κινήσεις. Ζητούµε από τον ασθενή να σηκωθεί από θέση οκλαδόν ή να σηκωθεί από τη πολυθρόνα αναζητώντας κεντροµελική αδυναµία. Μια κλασσική προσπάθεια του µυοπαθητικού είναι να στρέψει το πρόσωπο προς τα κάτω και χρησιµοποιώντας τα χέρια του να στηριχθεί πάνω στα γόνατα του κατά την ανέγερση ή να χρησιµοποιήσει έπιπλα στην προσπάθεια ανέγερσης. Προσπαθούµε να ορίσουµε ακριβώς την κατανοµή υπάρχουσας αδυναµίας ή ατροφιών. Χρήσιµος για την διαπίστωση της προσβολής των κορµικών µυών είναι ο έλεγχος της κάµψης και έκτασης του αυχένος. Πρέπει να εξετάζονται οι µυς πέριξ του ώµου και να επισκοπούνται οι κινήσεις του ώµου από πίσω. Η ποικιλοµορφία στην προσβολή παρακείµενων µυών, που νευρούνται από την ίδια ρίζα και περιφερικό νεύρο, είναι διαγνωστικό µιας δυστροφίας. Η ψευδοϋπερτροφία πιο συχνά εµφανίζεται στην γαστροκνηµία και δεν είναι παθογνωµονική της µυϊκής δυστροφίας του Duchenne, γιατί παρουσιάζεται επίσης σε φλεγµονώδη νοσήµατα των περιφερικών νεύρων, ερεθισµό ρίζας και άλλες δυστροφίες. Η ατροφία των µυών δεν είναι πάντα εύκολα αναγνωρίσιµη. Οι αρθρικές παραµορφώσεις της άκρας χειρός, µπορεί να οδηγήσουν σε λάθος εκτίµηση της τροφικότητας των µικρών µυών. Η ασυµµετρία µπορεί να βοηθήσει στην αποκάλυψη της ατροφίας. Προσοχή χρειάζεται στις ήπιες οφθαλµοπαρέσεις και την αµφοτερόπλευρη αδυναµία του προσώπου, γιατί εύκολα µπορούν να διαφύγουν. Το οριζόντιο χαµόγελο ενός µυοπαθητικού προσώπου είναι πολύ πιθανόν να µην εκτιµηθεί, αν δεν παρατηρηθεί µε προσοχή. Με τη λειτουργική εξέταση των κάτω άκρων παρατηρούµε εάν ο ασθενής µπορεί να σηκωθεί από θέση οκλαδόν, να σταθεί στις µύτες των ποδιών ή στις φτέρνες και να συµπεράνουµε εάν αυτές οι κινήσεις είναι συµµετρικές. Αναζητούµε συνολκές (contractures) µυών σε αυχένα, ποδοκνηµική, γόνατα και αγκώνες. Αναζητούµε ασυµµετρία προσβολής των µυών, ένα χαρακτηριστικό της µυοσίτιδας από έγκλειστα, της προσωπο-ωµοπλατο-βραχιονίου µυϊκής δυστροφίας, όπως και των νευρογενών αδυναµιών. Η µυοτονία µπορεί να αναζητηθεί µε το άνοιγµα-κλείσιµο της γροθιάς και µε πλήξη του γαστροκνηµίου. Η απουσία κλινικής µυοτονίας δεν αποκλείει την παρουσία µυοτονικής διαταραχής. Κατανοµή των συµπτωµάτων

3 Μερικοί τύποι αδυναµίας οδηγούν σε ειδικά νοσήµατα: Η επικρατητική αδυναµία στην κάµψη και έκταση του αυχένα µε ανικανότητα του ασθενούς να κρατήσει όρθιο το κεφάλι δείχνει νόσο κινητικού νευρώνα, πολυµυοσίτιδα ή µυασθένεια. Η διαφορετική προσβολή παρακείµενων µυών µε κοινή νεύρωση, είναι ισχυρή ένδειξη µιας δυστροφίας Αδυναµία προσώπου παρουσιάζει η µυοτονική δυστροφία, η προσωπο-ωµοβραχιόνιος µυϊκή δυστροφία, οι µιτοχονδριακές διαταραχές και οι συγγενείς µυοπάθειες Η οφθαλµοπάρεση εµφανίζεται πολύ συχνότερα στις επίκτητες, παρά στις κληρονοµούµενες διαταραχές. Είναι συχνότερη στην δυσθυρεοειδική οφθαλµοπάθεια, την οφθαλµική µυοσίτιδα, την µυασθένεια και σε µιτοχονδριακή νόσο (προϊούσα εξωτερική οφθαλµοπληγία) Η περιφερική αδυναµία εµφανίζεται στην µυοτονική δυστροφία και σε σπάνιες επικρατητικές και υπολειπόµενες περιφερικές µυοπάθειες. Η αδυναµία της κάµψης των δακτύλων, συχνά ασύµµετρη, εµφανίζεται στην µυοσίτιδα από έγκλειστα. Η διάχυτη κεντροµελική αδυναµία είναι συχνή στις επίκτητες, αλλά και τις κληρονοµικές µεταβολικές µυοπάθειες. Η εκλεκτική προσβολή είναι διαγνωστική µιας µυϊκής δυστροφίας. ΙΙI. ιαφορική διάγνωση µυοπαθειών Η διαφορική διάγνωση των µυοπαθειών περιλαµβάνει τις νευροπάθειες και της παθήσεις της νευροµυϊκής σύναψης και συνοψίζεται στους Πίνακες 1 και 2. IV. Παρακλινικός έλεγχος µυοπαθειών Η κρεατίνη κινάση (CK) είναι ένα σαρκοπλασµατικό ένζυµο, που απελευθερώνεται µετά από µυϊκή βλάβη. Οι φυσιολογικές τιµές αναφοράς κυµαίνονται από ΙU. Ασυνήθιστη άσκηση σε φυσιολογικά άτοµα µπορεί να αυξήσει την CK µέχρι τις 1000 ΙU για τις επόµενες 1-2 ηµέρες. Τιµές εκατοντάδων µονάδων µπορεί να έχουµε σε ενεργό απονεύρωση, αλλά όταν οι τιµές είναι πάνω από 1000 ΙU είναι ένδειξη πρωτοπαθούς µυϊκής βλάβης. Είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε ότι φυσιολογικές τιµές µπορεί να παρατηρηθούν σε πολλές µυϊκές δυστροφίες (π.χ. προσωπο-ωµο-βραχιόνιος, µιτοχονδριακές παθήσεις και δοµικές µυοπάθειες). Ο βιοχηµικός και ενδοκρινολογικός έλεγχος περιλαµβάνει τον έλεγχο των ηλεκτρολυτών, της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας και τέλος των θυροειδικών και παραθυροειδικών ορµονών. Οι δοκιµασίες άσκησης χρησιµοποιούνται για την εκτίµηση γλυκολυτικών διαταραχών (µεταβολικές µυοπάθειες) και περιλαµβάνουν τη µέτρηση της αµµωνίας και του γαλακτικού οξέος στο φλεβικό αίµα πριν και µετά από ίσχαιµη περίδεση. Η ισχαιµική ή αερόβιος άσκηση του αντιβραχίου στις διαταραχές της γλυκόλυσης δεν αυξάνει το φλεβικό γαλακτικό και συνοδεύεται από πόνο και συνολκή.

4 Οι ηλεκτροδιαγνωστικές µελέτες είναι βασικές παρακλινικές µέθοδοι για την διάγνωση των µυϊκών παθήσεων. Η παρουσία µυοπαθητικών βλαβών στο ηλεκτροµυογράφηµα (πολυφασικές, βραχείας διάρκειας και µικρού ύψους κινητικές µονάδες) είναι παθογνωµικές για την διάγνωση των µυοπαθειών. Ο έλεγχος των διαταραχών της νευροµυϊκής σύναψης (π.χ. µυασθένεια) διενεργείται µε επαναληπτικό ερεθισµό των νεύρων και δίνει πολύ αξιόπιστα αποτελέσµατα όταν γίνει σε προσβεβληµένους µυς (ευαισθησία >90%). Την υψηλότερη ευαισθησία και αξιοπιστία έχουν τα ευρήµατα του ηλεκτροµυογραφήµατος µονήρους µυϊκής ίνας για την διάγνωση της µυασθένειας. Η βιοψία µυός µε την πρόοδο της ανοσοϊστοχηµείας έχει βασικό ρόλο στην διαγνωστική των µυϊκών παθήσεων και στη διαφορική διάγνωση βλαβών του κινητικού νευρώνα από παθήσεις των µυών. Είναι παθογνωµονική στις φλεγµονώδεις µυοπάθειες και ιδιαίτερα επιβοηθητική στις µυϊκες δυστροφίες (ανοσοιστοχηµεία) και µιτοχονδριακές µυοπάθειες. Ο γενετικός έλεγχος δίνει λύση σήµερα στην διάγνωση πολλών µυϊκών παθήσεων. Η µυοτονική δυστροφία διαγιγνώσκεται σήµερα µε την ανεύρεση των επαναλήψεων τρινουκλεοτιδίων. Η µετάλλαξη που συνδέεται µε την προσωποωµο-βραχιόνιο µυϊκή δυστροφία είναι τώρα γνωστή και µπορεί να διαπιστωθεί στο 95% των περιπτώσεων της συγκεκριµένης µυϊκής δυστροφίας. Η µέτρηση επιπέδων ενζύµων στα λευκά αιµοσφαίρια, στους ινοβλάστες ή στους µυς είναι ιδιαίτερα χρήσιµη για τη διάγνωση µιας µεταβολικής µυοπάθειας, της ανεπάρκειας της όξινης µαλτάσης ή νόσου του Pompe (µέτρηση επιπέδων α- γλυκοσιδάσης). Η ανωτέρω µυοπάθεια αντιµετωπίζεται σήµερα µε θεραπεία ενζυµικής υποκατάστασης. Πίνακας 1. ιαφορική διάγνωση νευροπάθειας-µυοπάθειας µε βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και τα αντικειµενικά ευρήµατα. Ευρήµατα NEYΡΟΠΑΘΕΙΑ ΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Περιφερική αδυναµία ++ Σπάνιες εξαιρέσεις (µυοτονική δυστροφία) Κεντροµελική αδυναµία Σπάνιες εξαιρέσεις (CIDP) ++ Τενόντιες αντανακλάσεις Πρώιµη κατάργηση Καταργούνται σε προχωρηµένα στάδια της νόσου Ιδιοµυϊκές αντανακλάσεις Καταργούνται σε προχωρηµένα στάδια της νόσου Πρώιµη κατάργηση Αισθητικές ιαταραχές Έχουν περιφερική κατανοµή Απουσιάζουν CIDP: Χρόνια Φλεγµονώδης Αποµυελινωτική Πολυριζονευροπάθεια

5 Πίνακας 2. ιαφορική διάγνωση µυασθένειας-µυοπάθειας µε βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και τον παρακλινικό έλεγχο. Ευρήµατα Μυασθένεια ΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Κυµαινόµενη αδυναµία (ηµερησία διακύµανση) +++ Σπάνια (εξαίρεση περιοδικές παραλύσεις) ιπλωπία +++ Σπάνια Κεντροµελική αδυναµία Σπάνια +++ οκιµασία επαναληπτικών ερεθισµών Παθολογική Φυσιολογική Ηλεκτροµυογράφηµα Φυσιολογικό Μυοπαθητικά ευρήµατα CPK (κρεατινοφωσφοκινάση) Φυσιολογικά επίπεδα Συχνά αυξηµένα επίπεδα

6 ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗΣ ΣΥΝΑΨΗΣ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ Γενικά Στοιχεία Η µυασθένεια είναι µια σπάνια αυτοάνοση νόσος, που οφείλεται στη διαταραχή της νευροµυϊκής µεταβίβασης. Προκαλείται από την σύνδεση των αυτοαντισωµάτων µε πρωτεΐνες που συµµετέχουν στην µεταβίβαση του σήµατος στην µετασυναπτική µεµβράνη της νευροµυϊκής σύναψης. Οι πρωτεΐνες αυτές είναι ο νικοτινικός υποδοχέας της ακετυλοχολίνης (AChR) και σπανιότερα µια ειδική µυϊκή κινάση (MuSK) που εµπλέκεται στο σύµπλεγµα του AChR. Ο επιπολασµός της νόσου είναι περίπου 200 ασθενείς ανά εκατοµµύριο κατοίκους. Η νόσος µπορεί να εµφανιστεί σε κάθε ηλικία από την γέννηση µέχρι το βαθύ γήρας. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες (6:4). Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα µεταξύ ετών, ενώ οι άνδρες συχνότερα µεταξύ ετών. Κλινικά χαρακτηριστικά 1. Υπάρχει µυϊκή αδυναµία και εύκολη κόπωση κατά την προσπάθεια µερικών ή όλων των µυών 2. Η αδυναµία αυξάνει µε την επαναλαµβανόµενη ή διατηρούµενη προσπάθεια και κατά την πορεία της ηµέρας και βελτιώνεται µε την ανάπαυση. Η αδυναµία επιδεινώνεται µε την άνοδο της θερµοκρασίας του σώµατος και συχνά βελτιώνεται µε το κρύο. 3. Η έµµηνος ρύση, οι ιώσεις ή άλλες λοιµώξεις και τα συναισθηµατικά stress µπορεί να επιδεινώσουν τα συµπτώµατα. Έκθεση σε ισχυρό φως µπορεί να αυξήσει τα οφθαλµικά συµπτώµατα. 4. Τα συµπτώµατα ανταποκρίνονται στα αντιχολινεστερασικά φάρµακα. 5. Οι εξωτερικοί οφθαλµικοί µυς προσβάλλονται αρχικά στα δύο τρίτα περίπου των ασθενών. Η προσβολή των εξωτερικών οφθαλµικών µυών συµβαίνει στο 90% περίπου των ασθενών µε µυασθένεια. Στην οξεία έναρξη, η προσβολή των οφθαλµικών µυών µπορεί να µιµείται διαπυρηνική οφθαλµοπληγία. 6. Συχνή είναι επίσης και η προσβολή των µυών, που νευρούνται από τα κρανιακά νεύρα (προσώπου, µασητήριοι, γλωσσικοί, φαρυγγικοί και λαρυγγικοί). Η αδυναµία των µυών του προσώπου µπορεί να συµβεί χωρίς οφθαλµική προσβολή. Σε αδυναµία των φαρυγγικών µυών τα υγρά καταπίνονται δυσκολότερα από τις στερεές τροφές και οι ζεστές από τις κρύες. Σε προσβολή των φαρυγγικών, γλωσσικών και λαρυγγικών µυών µπορεί να συµβεί απόφραξη της αεροφόρου οδού από εκκρίσεις και παράλυση των φωνητικών χορδών, ένρινος οµιλία και δυσκαταποσία. 7. Οι κεντροµελικοί µυς των άκρων συνήθως προσβάλλονται βαρύτερα από τους περιφερικούς. Η µυϊκή αδυναµία των άκρων συνήθως είναι κεντροµελική αλλά σπάνια µπορεί να επικρατεί η περιφερική αδυναµία. Άλλα πρότυπα µυϊκής αδυναµίας που συχνά απαντώνται στην µυασθένεια, είναι η προτίµηση της µυϊκής αδυναµίας στους καµπτήρες του αυχένα και στους εκτείνοντες του αγκώνα. Σπάνια, η µυϊκή αδυναµία της µυασθένειας µπορεί να είναι εστιακή και να περιορίζεται στους τρικέφαλους ή εκτείνοντες τους δακτύλους ενός άκρου.

7 8. Τα τενόντια αντανακλαστικά µπορεί να είναι κατηργηµένα σε πολύ αδύναµους µυς ή να µειώνονται µε την επαναληπτική έκλυση. 9. Η µεµονωµένη µυϊκή αδυναµία των αναπνευστικών µυών µπορεί σπανιότατα να αποτελεί την αρχική εκδήλωση της µυασθένειας. 10. Τα συµπτώµατα µπορεί να κυµαίνονται σηµαντικά από µέρα σε µέρα, εβδοµάδα σε εβδοµάδα ή µεγαλύτερες περιόδους. Η διακύµανση αυτή µπορεί να αφορά και την εντόπιση των συµπτωµάτων. 11. Αυτόµατες υφέσεις µπορούν να συµβούν και να διαρκούν για ποικίλα χρονικά διαστήµατα. Πολύ σπάνιες είναι οι µακρές και πλήρεις αυτόµατες υφέσεις (11%). Οι περισσότερες αυτόµατες υφέσεις, συµβαίνουν τα πρώτα 3 χρόνια της νόσου. 12. Η αδυναµία τείνει να επεκτείνεται από τους οφθαλµικούς στους µυς του προσώπου, προµηκικούς, κορµικούς και τέλος στους µυς των άκρων. Αυτή η ακολουθία µπορεί να ποικίλει και διαφορετικοί µυς µπορεί να προσβάλλονται είτε µαζί, είτε διαδοχικά. Παρακλινικός έλεγχος Ο ορολογικός έλεγχος των αντισωµάτων, που στρέφονται εναντίον των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης παραµένει ο βασικός πυλώνας της διάγνωσης. Τα αντισώµατα που συνήθως µετρώνται είναι τα δεσµευτικά αντισώµατα εναντίον των AChR. Η ειδικότητα των αντισωµάτων αυτών είναι εξαιρετικά υψηλή (>98%) αλλά η ευαισθησία τους είναι σχετικά χαµηλή (περίπου 80%-90% για την γενικευµένη µυασθένεια και περίπου 45%-60% για την οφθαλµική µυασθένεια). Ο τίτλος των αντισωµάτων δεν παρουσιάζει συσχέτιση µε την βαρύτητα της µυασθένειας και δεν υπάρχει κλινική διαφορά µεταξύ οροθετικών και οροαρνητικών ασθενών. Ένα µικρό ποσοστό οροαρνητικών ασθενών µπορεί να είναι ασθενείς µε όψιµη έναρξη συγγενούς µυασθένειας. Στο 30%-40% των οροαρνητικών ασθενών µε οφθαλµική µυασθένεια και στο 20%-40% των οροαρνητικών ασθενών µε γενικευµένη µυασθένεια, ανιχνεύονται αντισώµατα εναντίον των ειδικών για τους µυς υποδοχέων της κινάσης της τυροσίνης (MuSK). Στο 15% των ενηλίκων ασθενών µε µυασθένεια διαπιστώνεται θύµωµα. Όλοι οι ασθενείς µε θύµωµα έχουν αυξηµένα αντισώµατα έναντι AChR και κανένας οροαρνητικός δεν έχει θύµωµα. Αυτοάνοση θυρεοειδική νόσος, ρευµατοειδής αρθρίτις και ερυθηµατώδης λύκος έχουν βρεθεί στο 10% περίπου των ασθενών µε µυασθένεια, αλλά και στους στενούς συγγενείς τους. Η δυσθυρεοειδική οφθαλµοπληγία µπορεί να συνυπάρχει µε µυασθένεια. Μια σχέση µεταξύ θυρεοειδικής νόσου (υπερθυρεοειδισµού και σπανιότερα υποθυρεοειδισµού) και µυασθένειας έχει διαπιστωθεί από δεκαετίες, αλλά δεν έχει αποδειχθεί όµως ότι η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς προκαλεί µυασθένεια και το αντίθετο. Η απορρύθµιση της θυρεοειδικής λειτουργίας µπορεί να επιδεινώσει τον έλεγχο της µυασθένειας. Το εδροφώνιο είναι ένας αναστολέας της χολινεστεράσης µε ταχεία και µικρής διάρκειας δράση και χορηγείται ενδοφλέβια σαν διαγνωστική δοκιµασία (δοκιµασία εδροφωνίου, Tensilon test). Θετική είναι η δοκιµασία όταν σχεδόν άµεσα και για 1-3 λεπτά προκαλείται µια παροδική υποχώρηση της µυϊκής αδυναµίας. Για να εκτελεστεί η δοκιµασία, πρέπει ο ασθενής να παρουσιάζει ένα κλινικό σύµπτωµα

8 που µπορεί εύκολα να ελεγχθεί, όπως µια σηµαντική πτώση βλεφάρου, οφθαλµοπληγία ή δυσαρθρία. Σηµαντικό ρόλο στον παρακλινικό έλεγχο της µυασθένειας έχει ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος µε τη δοκιµασία επαναληπτικών ερεθισµών. Για τον έλεγχο της νευροµυϊκής µεταβίβασης, καταγράφουµε το ύψος του µυϊκού προκλητού δυναµικού του εξεταζόµενου µυός µε επιφανειακά ηλεκτρόδια σε σειρές 10 επαναληπτικών ερεθισµάτων. Το ερέθισµα πρέπει να είναι υπερµέγιστο και συχνότητας 3 Hz. Σε όλες τις σειρές εκτιµάται η διαφορά του ύψους του µυϊκού προκλητού δυναµικού µεταξύ πρώτου και εβδόµου ερεθίσµατος. Μείωση του ύψους άνω του 10% θεωρείται µυασθενική αντίδραση της νευροµυϊκής µεταβίβασης. Η δοκιµασία γίνεται στους αδύναµους κλινικά µυς και κατά προτίµηση σε κεντροµελικούς, όταν η µυασθένεια είναι γενικευµένη. To ηλεκτοµυογράφηµα µονήρους µυϊκής ίνας αποτελεί την πλέον ευαίσθητη παρακλινική εξέταση για τη διάγνωση της µυασθένειας. Πρόκειται για ηλεκτροµυογραφική τεχνική κατά την οποία καταγράφονται δυναµικά ενέργειας από ένα µικρό αριθµό (συνήθως 2 ή 3) µυϊκών ινών, που νευρούνται από µια κινητική µονάδα. ιαφορική διάγνωση ιαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από άλλες παθήσεις που προκαλούν κυµαινόµενη γενικευµένη ή κατά περιοχές µυϊκή αδυναµία. Οι παθήσεις αυτές είναι οι ακόλουθες: σύνδροµο Lambert-Eaton, αλλαντίαση, συγγενής µυασθένεια, χρόνια προοδευτική εξωτερική οφθαλµοπληγία, οφθαλµοφαρυγγική µυϊκή δυστροφία, πολυµυοσίτις, προοδευτική µυϊκή ατροφία, ιδιοπαθής βλεφαρόσπασµος, περιοδικές παραλύσεις, άπνοια ύπνου και δυσθυρεοειδική οφθαλµοπάθεια Θεραπεία της µυασθένειας Η θεραπεία της µυασθένειας περιλαµβάνει τη χορήγηση από του στόµατος αντιχολινεστερασικών, κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών, και, σε µυασθενικές κρίσεις, την ενδοφλέβια χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης και την πλασµαφαίρεση. Αν συνυπάρχει θύµωµα συνιστάται διενέργεια θυµεκτοµής. ΜΥΑΣΘΕΝΙΚΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ (Σύνδροµο Lambert-Eaton) Πρόκειται για µια αυτοάνοση διαταραχή, που οφείλεται σε µειωµένη απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης από την προσυναπτική µεµβράνη. Στα 2/3 περίπου των ασθενών, το σύνδροµο είναι παρανεοπλασµατικό και συνδυάζεται συνήθως µε µικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύµονα και περιστασιακά µε λέµφωµα. Στους ασθενείς χωρίς καρκίνο το σύνδροµο είναι ιδιοπαθές ή συνδυάζεται µε υποθυρεοειδισµό, κοιλιοκάκη, δερµατίτιδα ή ψωρίαση. Στο 70%-85% των ασθενών ανιχνεύονται αντισώµατα έναντι των τασεοελεγχόµενων διαύλων ασβεστίου του τύπου P/Q (οροθετικοί). Η συµπτωµατολογία του συνδρόµου συνήθως αρχίζει µε ήπια κεντροµελική αδυναµία των κάτω άκρων προοδευτικά επιδεινούµενη. Σε αντίθεση µε την µυασθένεια, η µυϊκή αδυναµία ξεκινά από τα κάτω άκρα και µπορεί να επεκταθεί µέχρι και τις εγκεφαλικές συζυγίες. Η έναρξη των συµπτωµάτων από τους οφθαλµούς και τους αναπνευστικούς µυς σχεδόν αποκλείει την διάγνωση του συνδρόµου Lambert-Eaton. Η αδυναµία των µυών µπορεί να είναι επώδυνη. Οι µισοί περίπου ασθενείς µε µυασθενικό σύνδροµο παρουσιάζουν παροδική βελτίωση

9 της µυϊκής ισχύος µετά από σύντοµη διάρκειας άσκηση, αλλά µετά εµφανίζουν εύκολη κόπωση όπως οι µυασθενικοί ασθενείς. Οι τενόντιες αντανακλάσεις µπορεί να είναι µειωµένες ή κατηργηµένες. Οι νευρώνες του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος προσβάλλονται συχνά (περίπου στο 60%) και ο ασθενής παραπονείται για ξηροστοµία, ξηροφθαλµία, µεταλλική γεύση, δυσκοιλιότητα, σεξουαλική ανικανότητα, θάµβος οράσεως, και ορθοστατική υπόταση. Τα συµπτώµατα του συνδρόµου συχνά προηγούνται της εµφάνισης του καρκίνου. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις η διάγνωση του καρκίνου γίνεται εντός 4 ετών, συχνότερα όµως, εντός της πρώτης διετίας. Ο παρακλινικός έλεγχος περιλαµβάνει τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (όδωση του δυναµικού άνω του 100% κατά τον τετανικό ερεθισµό ή µετά από µεγιστη εκούσια σύσπαση), τον έλεγχο για αντισώµατα έναντι διαύλων ασβεστίου του τύπου P/Q και την αξονική τοµογραφία θώρακος.