ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΖΩΗΣ

Transcript

1 ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΖΩΗΣ Το παρόν αποτελεί αίτηση ασφάλισης, η οποία στηρίζεται στα στοιχεία που έχετε δηλώσει. Η ασφάλιση διέπεται από τους όρους του ασφαλιστηρίου. Οι τελικοί όροι ασφάλισης όπως τελικό ασφάλιστρο, ειδικές συμφωνίες και εξαιρέσεις, κ.λπ., διαμορφώνονται μετά τη συμπλήρωση της παρούσας αίτησης ασφάλισης και τη συνολική εκτίμηση του κινδύνου που θα διεξάγει η Εταιρεία. Η παρούσα αίτηση δεν παρέχει ασφαλιστική κάλυψη. Η ισχύς της ασφάλισης ξεκινάει με την έκδοση του ασφαλιστηρίου και την καταβολή της πρώτης δόσης του ασφαλίστρου, σύμφωνα με τους όρους του προγράμματος. Η καταβολή του ασφαλίστρου επιβεβαιώνει την έναρξη της ασφάλισης και την αποδοχή των όρων του ασφαλιστηρίου. Αριθμός Ασφαλιστηρίου: Ονομ/νυμο Συνεργάτη: Ημερομηνία Εισόδου: Kατάστημα Τράπεζας: Κωδικός Συνεργάτη: Ημερομηνία Έναρξης: ΣΤΟΙΧΕΙΑ AΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Επώνυμο: Όνομα: Όνομα Πατέρα: Α.Φ.Μ.: ΑΔΤ/Αρ. Διαβ.: Υπηκοότητα: Δ.Ο.Υ.: Φύλο: Α Θ Δ/νση Κατ/κίας: Ημ. Γέννησης: Aριθμός: Τ.Κ.: Πόλη: Οικογενειακή Κατάσταση: Έγγαμος Άγαμος Χήρος Διαζευγμένος Ταμείο Ασφάλισης: A.M.K.A: Επάγγελμα: Δήμος/Νομός: Τηλ. Κατοικίας: Κινητό Τηλέφωνο: Ε-mail: Επιλέξτε εδώ εάν ο Συμβαλλόμενος είναι ίδιος με τον Ασφαλιζόμενο. Εάν όχι, συμπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Επώνυμο: Όνομα: Α.Φ.Μ.: ΑΔΤ/Αρ. Διαβ.: Δ.Ο.Υ.: Όνομα Πατέρα: Υπηκοότητα: Φύλο: Α Θ Δ/νση Κατ/κίας: Ημ. Γέννησης: Aριθμός: Τ.Κ.: Πόλη: Οικογενειακή Κατάσταση: Έγγαμος Άγαμος Χήρος Διαζευγμένος Ιδιότητα: Φυσικό Πρόσωπο Νομικό Πρόσωπο Ταμείο Ασφάλισης: A.M.K.A: Σχέση με Ασφαλιζόμενο: Δήμος/Νομός: Τηλ. Κατοικίας: Κινητό Τηλέφωνο: Ε-mail: Στοιχεία Εργασίας Επάγγελμα: Δ/νση Εργασίας: Αρ.: Περιγραφή/Λεπτομέρειες: Δήμος/Νομός: T.K.: Τηλ. Εργασίας: Στοιχεία Επικοινωνίας Δ/νση Αλληλ/φίας: Aριθμός: Δήμος/Νομός: T.K.: Σταθερό Τηλέφωνο: Κινητό Τηλέφωνο: 91/01/0.1/ Υποκατάστατος Συμβαλλόμενος Επώνυμο: Όνομα: Όνομα Πατέρα: Ημ. Γέννησης: Α.Φ.Μ.: ΑΔΤ/Αρ. Διαβ.: Δ.O.Y.:

2 ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ: Oρίζονται οι ΝΟΜΙΜΟΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΟΙ. Σε διαφορετική περίπτωση ορίστε παρακάτω: Τράπεζα (Επωνυμία) Κατάστημα/κωδικός Ονοματεπώνυμο Όνομα Πατέρα Ημ. Γέν. Σχέση % Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΕΙΣΠΡΑΞΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ Ετήσια Εξαμηνιαία Τριμηνιαία Πάγια Εντολή Τράπεζας Πιστωτική Κάρτα Ταχυπληρωμή Ετήσια Αναπροσαρμογή του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή: 0% 100% Μηνιαία* 150% 200% * H μηνιαία συχνότητα καταβολής ασφαλίστρου αποτελεί διαθέσιμη επιλογή μόνο μέσω πάγιας εντολής χρέωσης τραπεζικού λογ/σμού ή πιστωτικής κάρτας ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ AΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ-ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ-EΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ Α. Γενικές Ερωτήσεις 1. Έχετε ασφαλιστήρια Ζωής, Ιατρικής Περίθαλψης ή Ατυχημάτων σε άλλες ασφαλιστικές εταιρείες; (ατομικά ή/και ομαδικά προγράμματα) 2. Είστε αθλητής ερασιτεχνικού ή επαγγελματικού σωματείου; 3. Ασχολείστε ή προτίθεστε να ασχοληθείτε με: ορειβασία, οδήγηση ιδιωτικού αεροπλάνου ή ανεμόπτερου, πτώση με αλεξίπτωτο, αγώνες μηχανοκίνητων οχημάτων, καταδύσεις με τη βοήθεια φιαλών πεπιεσμένων αερίων, πάλη, πυγμαχία, πολεμικές τέχνες, άλλα σπορ ή άλλες επικίνδυνες δραστηριότητες; 4. Οδηγείτε μοτοσυκλέτα; Αναφέρατε κυβισμό. 5. α) Περιγράψτε λεπτομερώς το κύριο και το τυχόν δευτερεύον επάγγελμά σας. β) Γνωρίστε μας ποιες είναι κατά μέσο όρο οι μηνιαίες καθαρές αποδοχές από την προσωπική σας εργασία. 6. Έχετε πάρει απαλλαγή στράτευσης ή αναβολή κατάταξης από τις ένοπλες δυνάμεις; Αναφέρατε τους λόγους. Β. Iατρικές Ερωτήσεις 1. Είστε αριστερόχειρας; 2. α) Ποιo είναι το ύψος και το βάρος σας; β) Παρατηρήσατε μεταβολή του βάρους σας τους τελευταίους 6 μήνες; 3. α) Καπνίζατε ή καπνίζετε τα τελευταία 5 έτη; Αν ναι, πόσα τσιγάρα/πούρα την ημέρα και για πόσο χρονικό διάστημα; β) Κάνατε ή κάνετε χρήση ναρκωτικών ουσιών; γ) Καταναλώνετε αλκοολούχα ποτά; Εάν ναι, σημειώστε στις παρατηρήσεις τι είδους ποτά και πόσα ποτήρια την ημέρα κατά μέσο όρο. δ) Υποβληθήκατε ή υποβάλλεσθε σε θεραπεία για υπερβολική χρήση αλκοόλ; 4. Έχετε κάποιας μορφής ανικανότητα; Αν ναι, έχετε υποβάλει αίτημα για συνταξιοδότηση ή είστε ήδη συνταξιούχος από το ταμείο της κύριας κοινωνικής ασφάλισής σας για οποιοδήποτε λόγο; 5. Πάσχετε, έχετε νοσηλευθεί, υποβληθεί ή σας έχει συσταθεί οποιασδήποτε μορφής θεραπευτική αγωγή, χρόνια ή μη, για οποιαδήποτε από τις παρακάτω παθήσεις; Καρκίνος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, εγκεφαλικές αιμορραγίες και ανευρύσματα, στεφανιαία νόσος, bypass, ζακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι και ΙΙ, παθήσεις θυρεοειδούς, υπέρταση, ανεπάρκειες/ μεταμοσχεύσεις ζωτικών οργάνων, παθήσεις γαστρεντερικού συστήματος, πάγκρεας, νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα, ηπατίτιδα Β/C/D/E, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, HIV I και ΙΙ, ρευματοειδή αρθρίτιδα, παθήσεις κεντρικού νευρικού συστήματος, παθήσεις - κακώσεις μυοσκελετικού συστήματος, σκλήρυνση κατά πλάκας, νευρολογικές ή ψυχωσικές διαταραχές, παθήσεις αίματος, παθήσεις αναπνευστικού συστήματος, παθήσεις νεφρών ή άλλες παθήσεις ουροποιογεννητικού συστήματος. 6. Έχετε παραμείνει εκτός εργασίας για χρονικό διάστημα άνω των 10 συνεχόμενων ημερών, λόγω ασθενείας ή ατυχήματος; 7. α) Ακολουθείτε ή ακολουθήσατε κάποια φαρμακευτική αγωγή τα τελευταία 3 έτη; β) Έχετε νοσηλευθεί ή υποβληθεί σε επέμβαση τα τελευταία 10 έτη; γ) Σκοπεύετε να νοσηλευθείτε ή να χειρουργηθείτε στο επόμενο διάστημα των 12 μηνών; Επεξηγήσατε λεπτομερώς τις καταφατικές απαντήσεις όλων των παραπάνω ερωτήσεων.

3 Επένδυση για όλους ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ Περιγραφή Καλύψεων Unit Linked - Επένδυση Κάλυψη Υπερ/νη Επένδυση Unit Linked - Ενιαίου Ασφαλίστρου Επενδυτική Επιλογή AXA PROTECT AXA WF Optimal Income AXA WF Framlington Europe AXA WF Framlington American Growth AXA WF Framlington Emerging Markets Διάρκεια Ασφάλισης Ασφαλιζόμενο Κεφάλαιο AXA WF Euro 7-10 AXA WF US High Yield Bonds Alpha Blue Chips Ελληνικό Μετοχικό Alpha Euro ( ) Εταιρικών Ομολόγων Alpha Επιθετικής Στρατηγικής Ελληνικό Μετοχικό Alpha Fund of Funds Cosmos Stars Bric Μετοχικό Ασφάλιστρο Ημερ. Έναρξης Επασφάλιστρο Ημ.Λήξ. Επασφ. Alpha Fund of Funds Cosmos Stars Europe Μετοχικό Alpha Fund of Funds Cosmos Stars Usa Μετοχικό Alpha Global Allocation Μικτό Alpha Ελληνικό Μικτό Alpha Ελληνικό Ομολογιακό Alpha Select Νοτιο Ανατολικής Ευρώπης Μετοχικό Μόνιμη Ολική Ανικανότητα (Μ.Ο.Α.) Χ (1-5) Απαλλαγή Προστασία Ασφαλίστρου Ανηλίκου Προστασία για όλους Προστασία με Nόημα Ζωής Ανικανότητα Απαλλαγή Αυτονομία Κάλυψη Ζωής (Απλή) Απαλλαγή Εξ - Ασφάλιση Δανείου Ανικανότητα Αυτονομία Εξασφάλιση Μηνιαίου Εισοδήματος Ανικανότητα Απαλλαγή Σύνταξη Αυτονομίας Σύνταξη Αυτονομίας με Κεφάλαιο Ζωής Το ασφαλισμένο κεφάλαιο της κάλυψης «Κεφάλαιο Ζωής» θα πρέπει να είναι δεκαπλάσιο της μηνιαίας σύνταξης Κεφάλαιο Ζωής: Σύνταξη Αυτονομίας: Θάνατος και Ανικανότητα Θάνατος Ολική και Μερική Ανικανότητα Έξοδα Ατυχήματος A. Ετήσια Καθαρά Ασφάλιστρα Eπένδυσης και Προστασίας Υγεία για όλους Χειρουργικό & Νοσοκομειακό Επίδομα Βασικό Πλήρες Plus Επίδομα Νοσοκομειακής Περίθαλψης Ημερήσιο Επίδομα από Ατύχημα Απώλεια Εισοδήματος από Ασθένεια Φροντίδα Εισοδήματος Χειρουργικό Επίδομα Σοβαρές Ασθένειες Διάγνωση Απαλλαγή Ειδική Απαλλαγή Β. Ετήσια Καθαρά Ασφάλιστρα Υγείας Σύνολο Ετήσιων Καθαρών Ασφαλίστρων (Α+Β) ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ Ονοματεπώνυμο Ημ. Γέννησης Ατυχ. Ατυχ. Εξωνοσ. Ν.Χ.Ε. Ε.Ν.Π. Χ.Ε. Διαγν. Φροντ. Σύζυγος Τέκνο 1ο Τέκνο 2ο Τέκνο 3ο Τέκνο 4ο Επάγγελμα συζύγου Α.Φ.Μ./Δ.Ο.Υ./Α.Δ.Τ./Αρ. Διαβ. του/της συζύγου Α.Φ.Μ./Δ.Ο.Υ./Α.Δ.Τ./Αρ. Διαβ. του/των τέκνου/τέκνων

4 ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΑΧΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Α.Ε. Yπεύθυνα δηλώνω ότι τα στοιχεία της παρούσας αίτησης ασφάλισης, καθώς και εκείνα που ενυπόγραφα έδωσα ή πρόκειται να δώσω σε ιατρούς εξουσιοδοτημένους από την ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. (εφεξής η Εταιρεία) είναι πλήρη και αληθινά και γνωρίζω ότι θα αποτελέσουν τη βάση για την έκδοση του αιτούμενου ασφαλιστηρίου ζωής. Yπεύθυνα δηλώνω ότι γνωρίζω και αποδέχομαι τον όρο του αιτούμενου ασφαλιστηρίου ζωής περί «Αυτομάτου Δανεισμού Ασφαλίστρου» ή τον αντίστοιχό του όρο περί «Αυτομάτου Εξόφλησης Ασφαλίστρου» (αφορά σε ασφαλιστήριο ζωής τύπου Unit Linked) που εφαρμόζεται μόνο όταν το ασφαλιστήριο ζωής αποκτήσει δικαίωμα εξαγοράς. Yπεύθυνα δηλώνω ότι γνωρίζω και αποδέχομαι ότι το αιτούμενο ασφαλιστήριο ζωής θα είναι τυπωμένο μόνο στην ελληνική γλώσσα, ότι το εφαρμοστέο Δίκαιο θα είναι μόνο το Ελληνικό και ότι αρμόδια Δικαστήρια για την επίλυση οποιασδήποτε διαφοράς θα είναι μόνο τα Δικαστήρια της πόλης των Αθηνών. Αμετάκλητα εξουσιοδοτώ οποιονδήποτε ιατρό ή πάροχο υγείας συνεργαζόμενο με την Εταιρεία, ο οποίος μπορεί να κατέχει τώρα ή να αποκτήσει στο μέλλον πληροφορίες σχετικές με την κατάσταση της υγείας μου και της υγείας των μελών της οικογένειάς μου, που θα συνασφαλίζονται στο αιτούμενο ασφαλιστήριο ζωής, να τις αναφέρει στην ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. και ανεπιφύλακτα αποδέχομαι και συμφωνώ ότι αυτή η εξουσιοδότηση θα ισχύει για όσο χρονικό διάστημα εγώ ή οι «δικαιούχοι» μου έχουμε αξίωση καταβολής αποζημίωσης από οποιαδήποτε κάλυψη του αιτούμενου ασφαλιστηρίου ζωής. Παρέχω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου στο ότι η ΑΧΑ Ασφαλιστική θα τηρεί σε αρχείο στα γραφεία της και θα επεξεργάζεται τα προσωπικά δεδομένα του άρθρου 2, παρ. α) και β) του Ν με τις εκάστοτε ισχύουσες τροποποιήσεις του, που θα περιέλθουν στην κατοχή της κατά τη διάρκεια της συμβατικής σχέσης με τον πελάτη, με σκοπό την υποστήριξη, προώθηση, εκτέλεση της συμβατικής σχέσης και συμμόρφωσή της με τις εκάστοτε ισχύουσες απαιτήσεις που επιβάλλονται από νόμους, κανονισμούς και αποφάσεις Ρυθμιστικών Αρχών. Η Εταιρεία για τους προαναφερόμενους σκοπούς θα διαβιβάζει τα εν λόγω προσωπικά δεδομένα σε άλλα φυσικά πρόσωπα της ίδιας Εταιρείας, σε θυγατρικές εταιρείες του Ομίλου ΑΧΑ στην Ελλάδα και στο εξωτερικό, σε συνεργαζόμενες εταιρείες στην Ελλάδα και στο εξωτερικό ή σε όποιον άλλο αποδέκτη απαιτείται από το νόμο. Γνωρίζω ότι έχω το δικαίωμα να ζητώ και να λαμβάνω από την Εταιρεία πληροφορίες για τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν, καθώς και να προβάλλω οποτεδήποτε αντιρρήσεις για την επεξεργασία δεδομένων που με αφορούν, σύμφωνα με τα άρθρα 12 και 13 του Ν με τις εκάστοτε ισχύουσες τροποποιήσεις του. Δηλώνω ότι η διεύθυνση αλληλογραφίας, στην οποία επιθυμώ να μου αποστέλλετε κάθε έγγραφο που αφορά στη σύμβαση ασφάλισης, είναι αυτή που αναγράφεται στην παρούσα αίτηση. Υπεύθυνα δηλώνω ότι έχω λάβει γνώση των όρων του κανονισμού του κάθε αμοιβαίου κεφαλαίου που έχω επιλέξει για να επενδυθεί το αποταμιευτικό μέρος των ασφαλίστρων και προσχωρώ ανεπιφύλακτα σε αυτούς. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ/ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Υπεύθυνα δηλώνω ότι παρέλαβα το Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία, το περιεχόμενο του οποίου έχω διαβάσει, κατανοήσει πλήρως και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα. Πραγματοποιήθηκε ανάλυση των ασφαλιστικών μου αναγκών. Δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση των ασφαλιστικών μου αναγκών κατόπιν ενημέρωσής μου για τα οφέλη της, επειδή δεν το επιθυμούσα. Πραγματοποιήθηκε ανάλυση του επενδυτικού μου προφίλ, το οποίο έλαβα υπόψη κατά την επιλογή της επένδυσής μου. Δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση του επενδυτικού μου προφίλ κατόπιν ενημέρωσής μου για τα οφέλη της, επειδή δεν το επιθυμούσα. Υπογραφή Συμβαλλομένου (Εφόσον διάφορος του Ασφαλιζομένου) Υπογραφή Ασφαλιζομένου Υπογραφή Εξαρτώμενων Μελών Υπογράφουν ο Συμβαλλόμενος και όσοι Ασφαλιζόμενοι είναι άνω των 18 ετών Ημερομηνία ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ Δώσατε στοιχεία που μπορούν να επηρεάσουν την ασφαλισιμότητα του ασφαλιζομένου και των εξαρτώμενων μελών του σχετικά με την υγεία τους, την επαγγελματική και οικογενειακή τους κατάσταση, την κοινωνική τους υπόσταση και το εισόδημά τους από προσωπική εργασία. Συνιστώ χωρίς επιφύλαξη την ασφάλιση Υπογραφή Εξουσιοδοτημένου Ασφ. Συνεργάτη Μιχαλακοπούλου 48, Αθήνα, Τηλ.: , , Fax: Α.Φ.Μ.: , Δ.Ο.Υ.: Φ.Α.Ε. Αθηνών, Α.Μ.Α.Ε.: 12850/5/Β/86/30 - Γ.Ε.ΜΗ.: Website: info@axa.gr

5 Υπεύθυνη δήλωση φορολογικής κατοικίας Α. Φυσικό πρόσωπο Απαραίτητα στοιχεία προς συμπλήρωση για τα φυσικά πρόσωπα. Σε συνέχεια της αίτησης ασφάλισης ζωής με αριθμό, ο παρακάτω υπογεγραμμένος δηλώνω ότι: Φορολογούμαι αποκλειστικά και μόνο στην Ελλάδα όπου βρίσκεται η μόνιμη κατοικία μου και δεν έχω άλλη φορολογική υποχρέωση εκτός Ελλάδας. Φορολογούμαι και σε άλλη χώρα (εκτός από την Ελλάδα). (Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να συμπληρωθεί το σχετικό έντυπο αυτοπιστοποίησης φορολογικής κατοικίας). Αν στο μέλλον μεταβληθεί η χώρα στην οποία φορολογούμαι θα ενημερώσω την ΑΧΑ Ασφαλιστική για αυτή τη μεταβολή εντός διαστήματος 30 ημερών. Ονοματεπώνυμο: Ημερομηνίας Γέννησης: Α.Φ.Μ.: Β. Νομικό πρόσωπο Απαραίτητα στοιχεία προς συμπλήρωση για τα νομικά πρόσωπα. Σε συνέχεια της αίτησης ασφάλισης ζωής με αριθμό, ο παρακάτω υπογεγραμμένος, ως νόμιμος εκπρόσωπος της εταιρείας δηλώνω ότι εγώ, οι κύριοι μέτοχοι και η εταιρεία: Φορολογούμαστε αποκλειστικά και μόνο στην Ελλάδα όπου βρίσκονται τόσο η μόνιμη κατοικία μας όσο και η έδρα της εταιρείας και δεν έχουμε άλλη φορολογική υποχρέωση εκτός Ελλάδας. Εγώ, ως νόμιμος εκπρόσωπος της εταιρείας φορολογούμαι και σε άλλη χώρα (εκτός από την Ελλάδα) (Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να συμπληρωθεί το σχετικό έντυπο αυτοπιστοποίησης φορολογικής κατοικίας). Ο/οι κύριος/οι μέτοχος/οι φορολογείται/φορολογούνται και σε άλλη χώρα (εκτός από την Ελλάδα) Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να συμπληρωθεί το σχετικό έντυπο αυτοπιστοποίησης φορολογικής κατοικίας). Η εταιρεία φορολογείται και σε άλλη χώρα (εκτός από την Ελλάδα) Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να συμπληρωθεί το σχετικό έντυπο αυτοπιστοποίησης φορολογικής κατοικίας). Αν στο μέλλον μεταβληθεί η χώρα στην οποία φορολογούμαστε, θα ενημερώσω την ΑΧΑ Ασφαλιστική για αυτή τη μεταβολή εντός διαστήματος 30 ημερών. Ονοματεπώνυμο: Ημερομηνίας Γέννησης: Α.Φ.Μ.: Ημερομηνία Υπογραφή συμβαλλομένου Μιχαλακοπούλου 48, Αθήνα, Τηλ: , , Φαξ: Website: Α.Φ.Μ.: , Δ.Ο.Υ.: Φ.Α.Ε. Αθηνών, ΑΡ.Μ.Α.Ε.: 12850/5/Β/86/30, Γ.Ε.ΜΗ.:

6

7

8

9

10

11

12

13