ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ. 2193

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΉΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Μ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ ΜΕΤΑΞΑ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΡΙΝΙΚΗΣ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΔΑ ΕΛΕΝΗ ΜΑΡΑΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Β. ΑΪΒΑΖΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Θ. ΠΑΠΑΣΤΑΥΡΟΥ ΜΑΥΡΟΥΔΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ι. ΤΣΑΝΑΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Β. ΑΪΒΑΖΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Θ. ΠΑΠΑΣΤΑΥΡΟΥ ΜΑΥΡΟΥΔΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ι. ΤΣΑΝΑΚΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ ΜΕΤΑΞΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Π. ΜΑΡΓΑΡΗ - ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Σ. ΜΕΤΑΞΑΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ. ΕΜΠΟΡΙΑΔΟΥ-ΠΕΤΙΚΟΠΟΥΛΟΥ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Ἡ ὲγκρισις τῆς Διδακτορικῆς Διατριβῆς ὑπό τῆς Ἰατρικῆς Σχολῆς τοῦ Ἀριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δὲν ὑποδηλοῖ ἀποδοχήν τῶν γνωμῶν του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, ἄρθρ. 202 παρ.2 και ν. 1268/82 ἄρθρ. 50 παρ. 8). 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4 Στη μνήμη των γονέων μου Στο σύζυγό μου Γιώργο Στους γιούς μου Χρήστο και Μάκη 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΠΡΟΛΟΓΟΣ. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΥΤΗΣ Ανατομικά χαρακτηριστικά Ρινικός βλεννογόνος.. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΗΣ ΜΥΤΗΣ. 1. Ρύθμιση του ρεύματος αέρα. 2. Προπαρασκευή του εισπνεόμενου αέρα. 3. Πρόκληση αντανακλαστικών. 4. Αίσθηση της όσφρησης. 5. Διαμόρφωση της χροιάς της φωνής. ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΗΣ ΒΛΕΝΝΟΚΡΟΣΣΩΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ Μέθοδος της σακχαρίνης 2. Μέθοδοι χρωστικής.. 3. Ραδιοϊσοτοπική μέθοδος. 4. Συχνότητα κροσσωτών ώσεων.. ΡΙΝΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΡΙΝΙΚΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ 1. ΡΙΝΟΜΑΝΟΜΕΤΡΗΣΗ Μέθοδοι ρινομανομέτρησης Παθητική πρόσθια ρινομανομέτρηση Πρόσθια ενεργητική ρινομανομέτρηση Οπίσθια ενεργητική ρινομανομέτρηση... Η ρινομανομέτρηση στα παιδιά.. Εφαρμογές ρινομανομέτρησης 2. ΡΙΝΟΫΓΡΟΜΕΤΡΙΑ. 3. ΠΛΗΘΥΣΜΟΓΡΑΦΙΑ

6 4. ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΡΙΝΟΜΕΤΡΙΑ 5. ΡΟΟΜΕΤΡΗΣΗ Η μέγιστη ρινική εισπνευστική ροή (PΝIFR). Εφαρμογές της PΝIFR. Το ροόμετρο τύπου Youlten ΡΙΝΙΤΙΔΑ. Ορισμός ρινίτιδας.. Ταξινόμηση ρινίτιδας. Επιδημιολογία Συχνότητα αλλεργικής ρινίτιδας. Παθοφυσιολογία Διάγνωση Ρινίτιδα στην παιδική ηλικία ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ.. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ.. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.. SUMMARY CONCLUSIONS. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΒΚΚ = Βλεννοκροσσωτή κάθαρση FCR = Λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (Functional Residual Capacity) FVC = Βίαιη ζωτική χωρητικότητα (Forced Vital Capacity) PEF = Μέγιστη εκπνευστική ροή (Peak Expiratory Flow) PIFR = Μέγιστη επισπνευστική ροή από τη μύτη και το στόμα ταυτόχρονα (Peak Inspiratory Flow Rate) PNIFR = Μέγιστη ρινική επισπνευστική ροή (Peak Nasal Inspiratory Flow Rate) TLC = Ολική πνευμονική χωρητικότητα (Total Lung Capacity) ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΟΡΟΙ 95% CI = 95% όρια εμπιστοσύνης της μέσης τιμής (Confidence Interval for the mean) Ε.Θ. = Εκατοστιαία θέση Μ.Τ. = Μέση τιμή SD = Τυπική απόκλιση (Standard Deviation) SE = Τυπικό σφάλμα (Standard Error) ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ cm = Εκατοστόμετρο (Centimeter) L = Λίτρο min = Λεπτό (minute) sec = Δευτερόλεπτο (second) 7

8 8

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το αναπνευστικό επιθήλιο λόγω της θέσεώς του και της συνεχούς επαφής με εξωγενείς βλαπτικούς παράγοντες (μικρόβια, αλλεργιογόνα, χημικές ουσίες, αέρια), υφίσταται μεταβολές, που επηρεάζουν τη λειτουργικότητα των κροσσών και της βλέννης. Ο ρινικός βλεννογόνος περισσότερο από κάθε άλλο σημείο του αναπνευστικού δέντρου δέχεται την επίδραση και την τοξικότητα όλων αυτών των ουσιών και παραγόντων, και ιδιαίτερα σε παιδιά με αλλεργική προδιάθεση. Η ρινίτιδα ανεξάρτητα από την αιτιολογία της είναι ένα από τα συχνότερα προβλήματα στα παιδιά. Η απόφραξη αποτελεί το σοβαρότερο σύμπτωμα της ρινίτιδας που συνήθως εκφράζεται υποκειμενικά από τον ασθενή. Στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται οι άμεσες επιδράσεις των διαφόρων παραγόντων στη λειτουργικότητα του ρινικού βλεννογόνου, καθώς και οι τεχνικές και μέθοδοι αντικειμενικού ελέγχου του βαθμού απόφραξης και της λειτουργικότητας του αναπνευστικού επιθηλίου. Οι έρευνες αυτές αφορούν κυρίως ενήλικες ενώ είναι πολύ περιορισμένες στα παιδιά και απουσιάζουν εντελώς από την ελληνική βιβλιογραφία. Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν η εκτίμηση της λειτουργικότητας του αναπνευστικού επιθηλίου με τη μέθοδο της χρωστικής καθώς επίσης η εκτίμηση του βαθμού απόφραξης με τη μέτρηση της μέγιστης ρινικής εισπνευστικής ροής στα παιδιά με ρινίτιδα και η σύγκριση των αποτελεσμάτων σε σύγκριση με τις φυσιολογικές τιμές παιδιών και εφήβων της χώρας μας. Η μελέτη περιλαμβάνει το: - Γενικό Μέρος, όπου γίνεται ανασκόπηση των βασικών γνώσεων και των νεωτέρων δεδομένων για την ανατομία και φυσιολογία της μύτης, το αναπνευστικό επιθήλιο με έμφαση στις μεθόδους ελέγχου της λειτουργικότητας και της ρινικής διαβατότητας. Επιπλέον γίνεται γενική αναφορά στη ρινίτιδα. Στο ειδικό μέρος αναφέρεται ο τρόπος με τον οποίο έγινε ο έλεγχος των ασθενών μας και η στατιστική ανάλυση με τη βοήθεια της οποίας προέκυψαν τα αποτελέσματα. Στη συνέχεια εκτιμώνται και 9

10 σχολιάζονται τα αποτελέσματα αυτά με βιβλιογραφικά δεδομένα και τέλος παρατίθεται περίληψη στα ελληνικά και αγγλικά και η σχετική βιβλιογραφία. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη και τις ευχαριστίες στον Δάσκαλο μου και Καθηγητή της Παιδιατρικής Πνευμονολογίας της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κ. Βίκτωρα Αϊβάζη για την αμέριστη εμπιστοσύνη και ενδιαφέρον που με περιέβαλε στην πολυετή συνεργασία και για την ανάθεση της εκπόνησης του θέματος της διδακτορικής μου διατριβής. Η επιστημονική καθοδήγηση και οι πολύτιμες συμβουλές του υπήρξαν καθοριστικές για την ολοκλήρωση της διατριβής. Ευχαριστώ θερμότατα την Καθηγήτρια της Παιδιατρικής Παιδιατρικής Αλλεργιολογίας κ. Θεοδούλη Παπασταύρου Μαυρουδή, Διευθύντρια της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ για την αδιάκοπη συμπαράσταση και την έμπρακτη βοήθειά της στον αλλεργιολογικό έλεγχο των παιδιών της μελέτης αυτής και ως μέλος της τριμελούς επιτροπής στη διαμόρφωση του κειμένου. Ευχαριστώ τον Καθηγητή της Παιδιατρικής Παιδοπνευμονολογίας κ. Ιωάννη Τσανάκα της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ, που ως μέλος της τριμελούς επιτροπής βοήθησε με τις εύστοχες παρατηρήσεις του στη συγγραφή της παρούσης μελέτης. Ευχαριστώ την Καθηγήτρια της Παιδιατρικής Ανοσολογίας κ. Φλωρεντία Κανακούδη Τσακαλίδου πρώην Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ για το ενδιαφέρον της να μου ανατεθεί θέμα διδακτορικής διατριβής και τις συνεχείς προτροπές της προς ολοκλήρωσή της. Ευχαριστώ την Καθηγήτρια της Παιδιατρικής Αιματολογίας κ. Μιράντα Αθανασίου Μεταξά Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ για την όλη συμπαράσταση στην πορεία της μελέτης αυτής. Σημαντική για την περάτωση της διατριβής αυτής υπήρξε η βοήθεια της κ. Ευαγγελίας Φαρμάκη Κασσελά, λέκτορα της Παιδιατρικής Ανοσολογίας στην Α Παιδιατρική Κλινική του ΑΠΘ με τη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων. Ευχαριστώ την αγαπητή συνάδελφο κ. Ευαγγελία Μπουρλή, επιστημονική συνεργάτιδα της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ για την πολύτιμη βοήθειά της στη συλλογή και καταγραφή του υλικού. 10

11 Στην γραμματέα του Παιδικού Αντιρευματικού Αγώνα Β. Ελλάδος κ. Μαρία Βοζίκη επίσης ευχαριστώ για τη βοήθεια της στην ηλεκτρονική επεξεργασία του κειμένου. Τέλος θα ήταν παράλειψη αν δεν εξέφραζα τις ευχαριστίες μου στην παρασκευάστρια του Αλλεργιολογικού Εργαστηρίου της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ κ. Σταυρούλα Νεραντζάκη που με μεγάλο ενδιαφέρον και διάθεση διεκπεραίωσε τον αλλεργιολογικό έλεγχο των παιδιών που εντάχθηκαν στη μελέτη αυτή. 11

12 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14 14

15 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΥΤΗΣ Για την καλλίτερη κατανόηση των διαταραχών στη ρινίτιδα είναι απαραίτητη η περιγραφή των βασικών στοιχείων ανατομίας και φυσιολογίας της περιοχής αλλά και της λειτουργίας των δομικών στοιχείων της μύτης. Ανατομικά χαρακτηριστικά Η μύτη αποτελείται από ένα εξωτερικό τμήμα (εξωτερική μύτη) και ένα εσωτερικό τμήμα (ρινική κοιλότητα η θαλάμη). Το εξωτερικό τμήμα της μύτης έχει σχήμα τρίπλευρης πυραμίδας και αποτελείται από ένα χόνδρινο και ένα οστέινο τμήμα. Το οστέινο τμήμα αποτελείται στα πλάγια από τη μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου τη ρινική απόφυση του μετωπιαίου οστού και στη μέση γραμμή από τα ρινικά οστά. Στο εσωτερικό τμήμα της μύτης το ρινικό διάφραγμα χωρίζει τη ρινική κοιλότητα σε δύο τμήματα (την αριστερή και δεξιά ρινική κοιλότητα). Κάθε ρινική κοιλότητα περιλαμβάνει τον προθάλαμο (ρώθωνα) ή πρόδρομο της ρινός και την κυρίως ρινική κοιλότητα, η οποία περικλείεται από την οστεΐνη, ρινική πυραμίδα. Ο ρώθων και η κυρίως ρινική κοιλότητα ενώνονται με το απιοειδές στόμιο. Προ του απιοειδούς στομίου βρίσκεται η ρινική βαλβίδα, η οποία έχει μεγάλη σημασία για τη φυσιολογία της ρινικής αναπνοής. Η κυρίως ρινική κοιλότητα καταλήγει προς τα πίσω στη ρινική χοάνη (φαρυγγικό στόμιο) διαμέσου της οποίας έρχεται σε επικοινωνία με το ρινοφάρυγγα. Ξεχωριστό ενδιαφέρον παρουσιάζει το πλάγιο τοίχωμα της κυρίως ρινικής κοιλότητας, λόγω της πολύπλοκης κατασκευής του, που προσδίδει σε αυτό μία εξαιρετικά ανώμαλη όψη επειδή διαμορφώνεται από τρεις επιμήκεις παράλληλες οστέϊνες προεξοχές, που μοιάζουν με «ράφια» και είναι γνωστές ως κόγχες (την άνω, τη μέση και κάτω ρινική κόγχη). Στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα και κάτω από κάθε ρινική κόγχη καταλήγουν οι ρινικοί πόροι όπου εκβάλουν τα στόμια των παραρρινίων κόλπων 1,2 (εικόνα 1). 15

16 Εικόνα 1. Απεικόνιση του πλαγίου τοιχώματος της ρινικής κοιλότητας NV: Ρινικός προθάλαμος (ρώθων), ΙΤ: Κάτω ρινική κόγχη, ΜΤ: Μέση ρινική κόγχη, ST: Άνω ρινική κόγχη. Με το σκιερό χρώμα παρίσταται η οσφρητική περιοχή Από πλευράς αεροδυναμικής άποψης η μύτη μπορεί να διακριθεί στα εξής τμήματα: 1) στον προθάλαμο ή πρόδρομο της μύτης που διαθέτει πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, 2) την περιοχή του ισθμού, το στενότερο σημείο της ανώτερης αεροφόρου οδού (το όριο ανάμεσα στον προθάλαμο και τη ρινική κοιλότητα), όπου βρίσκεται και η ρινική βαλβίδα που ευθύνεται τουλάχιστον για το 50% της ολικής αντίστασης στην αναπνευστική ροή του αέρα και 3) τη ρινική κοιλότητα όπου είναι εγκατεστημένες οι ρινικές κόγχες. Η ρινική κοιλότητα καλύπτεται με ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό κροσσωτό επιθήλιο. Οι ρινικές κόγχες αυξάνουν την επιφάνεια του βλεννογόνου της ρινικής κοιλότητας κατά περίπου cm 2 και επιτρέπουν την ύγρανση, τη ρύθμιση της θερμοκρασίας και τον καθαρισμό του εισπνεόμενου αέρα. Η ροή του αέρα διαμέσου της μύτης μεταβάλλεται από γραμμική σε στροβιλώδη, που όμως εξαρτάται από την ταχύτητα της εισπνοής και την ανατομική κατάσταση. Ρινικός βλεννογόνος Ο πρόδρομος της μύτης επενδύεται από δέρμα που περιέχει άφθονους σμηγματογόνους αδένες και τρίχες. Η κυρίως ρινική θαλάμη επενδύεται από βλεννογόνο, ο οποίος ανάλογα με τη δομή και τη λειτουργία του διακρίνεται στο οσφρητικό τμήμα, που καλύπτει το άνω τριτημόριο του ρινικού διαφράγματος, την άνω ρινική κόγχη και την οροφή της ρινικής θαλάμης και είναι υπεύθυνο για την όσφρηση και το αναπνευστικό τμήμα, που καλύπτει το υπόλοιπο μεγαλύτερο μέρος της ρινικής θαλάμης, επεκτείνεται στους 16

17 παραρρινίους κόλπους και αποτελεί τη συνέχεια του επιθηλίου της υπόλοιπης αναπνευστικής οδού και είναι υπεύθυνο για την αναπνοή. Ο αναπνευστικός βλεννογόνος ιστολογικά αποτελείται από το κροσσωτό επιθήλιο, τη βασική μεμβράνη και το υποβλεννογόνιο ή στιβάδα του συνδετικού ιστού (Lamina Propria) 3-6 (εικόνα 2). Εικόνα 2. Σχηματική παράσταση του ρινικού βλεννογόνου Το επιθήλιο αποτελείται στο μεγαλύτερο μέρος του, από κυλινδρικά κροσσωτά κύτταρα, ανάμεσα στα οποία παρεμβάλλονται σποραδικά καλυκοειδή κύτταρα, ενώ στο βάθος βρίσκονται τα βασικά ή διάμεσα κύτταρα και όλα περιβάλλονται από τη βασική ή κυτταρική μεμβράνη. Το χαρακτηριστικό των κροσσωτών κυττάρων είναι ότι καταλήγουν στην επιφάνεια του βλεννογόνου σε πολλές λεπτές προσεκβολές, τους λεγόμενους κροσσούς. Κάθε κύτταρο έχει περίπου 270 κροσσούς. Τα καλυκοειδή κύτταρα είναι εκκριτικά κύτταρα που παράγουν βλέννη, ενώ τα βασικά ή διάμεσα κύτταρα βρίσκονται ανάμεσα στις βάσεις των κροσσωτών και καλυκοειδών κυττάρων και αποτελούν τις μητρικές μορφές των άλλων κυτταρικών στοιχείων του επιθηλίου 2,4,5,7. Κάτω από τη βασική μεμβράνη των κυττάρων του επιθηλίου είναι το υποβλεννογόνιο ή στιβάδα του συνδετικού ιστού, το οποίο αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό με άφθονες κολλαγόνες, δικτυωτές και ελαστικές ίνες και περιέχει σύνθετο πλέγμα αιμοφόρων αγγείων και νευρικών ινών, καθώς 17

18 επίσης και διάφορους τύπους κυττάρων, όπως Β και Τ λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα και μαστοκύτταρα 8,9. Το αγγειακό δίκτυο του ρινικού βλεννογόνου αποτελείται από ένα πυκνό υποεπιθηλιακό δίκτυο από αρτηριόλια, τριχοειδή αγγεία, αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις (αγγεία αντίστασης) και ένα σύστημα που αποτελεί ένα εκτεταμένο φλεβικό δίκτυο αγγείων με κολποειδή ή σηραγγώδη χαρακτήρα (αγγεία μεγάλης χωρητικότητας), ιδίως στην περιοχή της μέσης και κάτω ρινικής κόγχης. Η δομή αυτή προσδίδει την ικανότητα στο ρινικό βλεννογόνο να συστέλλεται ή να διαστέλλεται ταχέως με τη μεταβολή του όγκου του αίματος ως αντίδραση σε διάφορα ερεθίσματα π.χ. φλεγμονώδη, μηχανικά, θερμικά ή χημικά με αποτέλεσμα την εξοίδηση ή την αποίδηση των ρινικών κογχών και συνεπώς τη στένωση ή τη διεύρυνση της ρινικής θαλάμης 10,11. Η νεύρωση του βλεννογόνου της μύτης αποτελείται από συμπαθητικές και παρασυμπαθητικές ίνες. Η νεύρωση που εκπορεύεται από το Συμπαθητικό νευρικό σύστημα περιλαμβάνει ένα πλούσιο δίκτυο αδρενεργικών ινών γύρω από τα αγγεία ενώ η αντίστοιχη νεύρωση η οποία αφορά τους αδένες, είναι μικρού βαθμού και δεν είναι σημαντική. Η ενεργοποίηση των αδρενεργικών ινών προκαλεί την απελευθέρωση νοραδρεναλίνης. Η νοραδρεναλίνη δρα στους α- αδρενεργικούς υποδοχείς και προκαλεί έντονη αγγειοσύσπαση. Η νεύρωση που αφορά το Παρασυμπαθητικό Νευρικό Σύστημα εκπροσωπείται από τις χολινεργικές ίνες, οι οποίες ανευρίσκονται πλησίον των αγγείων αλλά κυρίως γύρω από τους αδένες. Η ενεργοποίηση των χολινεργικών ινών προκαλεί την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης. Η ακετυλοχολίνη προκαλεί διαμέσου της ενεργοποίησης των αντιστοίχων υποδοχέων της κυρίως υπερέκκριση από τους αδένες. Εκτός της δράσης των κλασσικών νευροδιαβιβαστών (όπως είναι η ακετυχολίνη και η ναραδρεναλίνη) από το μη-αδρενεργικό, μη χολινεργικό σύστημα προέρχονται μια σειρά νευροδιαβιβαστών (νευροπεπτίδια) οι οποίοι έχουν διαπιστωθεί σε κεντρικούς και περιφερικούς νευρώνες. Τα νευροπεπτίδια αυτά είναι η ουσία Ρ, η νευροκινίνη Α και το πεπτίδιο που συσχετίζεται με το γόνο της καλσιτονίνης, τα οποία φαίνεται ότι διαδραματίζουν κάποιο ρόλο τόσο στα 18

19 φυσιολογικά άτομα όσο και σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα. Στην περίπτωση της αλλεργικής αντίδρασης ενοχοποιούνται για την πρόκληση της νευρογενούς φλεγμονής και φαίνεται ότι μπορεί να προκαλέσουν αγγειοδιαστολή, εξίδρωση πλάσματος και αλληλεπίδραση ανάμεσα στους νευρώνες των κυττάρων. Ο ρινικός βλεννογόνος παρουσιάζει αξιόλογη γενική αμυντική, ανοσοβιολογική και προστατευτική λειτουργία σε τοπικό επίπεδο. Περιέχει ανοσολογικούς παράγοντες όπως λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα, μαστοκύτταρα, μακροφάγα, ανοσοσφαιρίνες IgA, IgM και IgG καθώς και κύτταρα που εκκρίνουν λυσοζύμη, ιντερφερόνη και παράγοντες του συμπληρώματος. Η υποβλεννογόνιος στιβάδα συμπληρώνεται από αδένες, που είναι αμιγείς ορογόνοι ή βλεννογόνοι ή μικτοί οροβλεννογόνοι και που αυτοί, με τη φυσιολογική έκκριση βλέννης, ανήκουν στους μηχανισμούς άμυνας. Ένα λεπτό στρώμα βλέννας καλύπτει το ρινικό επιθήλιο και σταθερά μεταφέρεται προς το ρινοφάρυγγα με τις κινήσεις των κροσσών. Η μετακίνηση των εκκρίσεων είναι εφικτή με το σύστημα της βλεννοκορσσωτής κάθαρσης (ΒΚΚ) και εξαρτάται από την κατάλληλη σύσταση της βλέννας και την ικανότητα κίνησης των κροσσών 6,10. Οι ιογενείς ή βακτηριακές λοιμώξεις καθώς και η αλλεργική φλεγμονή έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνουν σημαντικά τη ΒΚΚ 9,10. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΗΣ ΜΥΤΗΣ Η μύτη επιτελεί πολλές και σημαντικές φυσιολογικές λειτουργίες, όπως: 1. Ρύθμιση του ρεύματος αέρα 2. Προπαρασκευή του εισπνεόμενου αέρα (θέρμανση, ύγρανση, καθαρισμός) 3. Πρόκληση αντανακλαστικών 4. Αίσθηση της όσφρησης 5. Διαμόρφωση της χροιάς της φωνής 1. Ρύθμιση του ρεύματος αέρα Το εισπνεόμενο από τη μύτη ρεύμα αέρος ρυθμίζεται από τις ανατομικές σχέσεις έτσι ώστε να φέρεται από τους ρώθωνες προς τις χοάνες σχεδόν τοξοειδώς, με το κυρίως ρεύμα πορευόμενο γραμμικά στο μέσο ρινικό 19

20 πόρο και στο διάστημα μεταξύ της μέσης ρινικής κόγχης και του διαφράγματος. Σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση του ρεύματος αέρα παίζει η ρινική βαλβίδα. Ο αέρας εισέρχεται κάθετα στους ρώθωνες και προσκρούει στην περιοχή της ρινικής βαλβίδας με αποτέλεσμα την επιτάχυνση και την αλλαγή φοράς κατά 80 ο 90 ο προς τις ρινικές θαλάμες οριζόντια. Δημιουργούνται στρόβιλοι αέρος, επιβραδύνεται η ροή, ο αέρας έρχεται σε επαφή με μία μεγάλη επιφάνεια του βλεννογόνου ώστε να καθαρισθεί, θερμανθεί και υγρανθεί και φτάνει τέλος στο οπίσθιο τοίχωμα του ρινοφάρυγγα, όπου προσκρούει για δεύτερη φορά και αλλάζει πορεία κατά 80 ο 90 ο προς τα κάτω. Το εκπνεόμενο ρεύμα αέρος ακολουθεί αντίστροφα την ίδια πορεία αλλά φέρεται λίγο πιο κάτω 1. Η διαβατότητα των ρινικών θαλαμών στα φυσιολογικά άτομα παρουσιάζει μια κυκλική εναλλαγή, η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά από το Kayser το 1895 και ονομάζεται ρινικός κύκλος 12. Αυτή η κυκλική εναλλαγή οφείλεται στο ότι η ρύθμιση της αιμάτωσης και του πάχους του βλεννογόνου της μιας ρινικής θαλάμης μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι ανεξάρτητη και αντίστροφη από την αντίστοιχη ρύθμιση της άλλης θαλάμης. Έτσι, όταν η δεξιά ρινική θαλάμη στενεύει, η αριστερή διευρύνεται και αντιστρόφως. Αν και η αντίσταση σε κάθε ρινική θαλάμη χωριστά υφίσταται δεκαπλάσιες μεταβολές, η ολική ρινική αντίσταση παραμένει θεαματικά σταθερή, με αποτέλεσμα η περιοδική αυτή εξοίδηση και αποίδηση του ρινικού βλεννογόνου που παρουσιάζεται περίπου κάθε τέσσερις ώρες να μην προκαλεί αίσθημα ρινικής απόφραξης Προπαρασκευή του εισπνεόμενου αέρα Η θερμοκρασία του εισπνεόμενου αέρα ανεξάρτητα με το αν αυτή κυμαίνεται από 4 ο C έως 55 ο C ρυθμίζεται χάρη στα τριχοειδή αγγεία του βλεννογόνου και τα σηραγγώδη σώματα των ρινικών κογχών στους ο C. Η ύγρανση του εισπνεόμενου αέρα επιτυγχάνεται με τον κορεσμό αυτού από υδρατμούς. Η μύτη είναι ικανή, ανεξάρτητα από το ποσοστό της σχετικής υγρασίας του ατμοσφαιρικού αέρα να ανεβάσει τον βαθμό κορεσμού στον ρινοφάρυγγα στο 79%. 20

21 Ο καθαρισμός του εισπνεόμενου αέρα είναι αποτέλεσμα της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας. Αρχικά ο αέρας καθαρίζεται χονδροειδώς με τις τρίχες του προδρόμου της μύτης. Στη συνέχεια όλα τα σωματίδια της σκόνης με μέγεθος μεγαλύτερο των 4 μικρών προσκολλώνται στο στρώμα της βλέννης που επαλείφει τον βλεννογόνο των ρινικών θαλαμών και με την κίνηση των κροσσών μεταφέρεται αυτή στον ρινοφάρυγγα από όπου είτε καταπίνεται, είτε αποβάλλεται μέσω της στοματικής κοιλότητας συμπαρασύροντας τα σωματίδια αυτά 1,8,17, Πρόκληση αντανακλαστικών Η συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση του ρινικού βλεννογόνου είναι υπεύθυνη για την αντανακλαστική συμφόρηση ή αποσυμφόρηση των ρινικών κογχών και την αυξημένη ή ελαττωμένη έκκριση βλέννης. Έτσι ψυχικές και ορμονικές αιτίες, φλεγμονές, αλλεργία, μηχανικός, θερμικός ή χημικός ερεθισμός επιδρώντας στο συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα προκαλούν συμφόρηση των κογχών και υπερέκκριση βλέννης ή αντίθετα αποσυμφόρηση. 4. Αίσθηση της όσφρησης Τα μόρια του αέρα φθάνουν στην περιοχή του οσφρητικού βλεννογόνου είτε με το εισπνεόμενο ρεύμα αέρος, είτε με τον εκπνεόμενο αέρα (γευστική όσφρηση), που φθάνει στον οσφρητικό βλεννογόνο μέσω των ρινικών χοανών, οπότε αντιλαμβάνεται τη μυρωδιά του φαγητού κατά τη διάρκεια της κατάποσης Διαμόρφωση της χροιάς της φωνής Από την κατασκευή της μύτης εξαρτάται μερικώς και ο σχηματισμός της ομιλίας διότι η ρινική κοιλότητα και οι παραρρινικές κοιλότητες παίζουν ρόλο αντηχείου για τη φώνηση και την ομιλία, διαμορφώνοντας τη χροιά της φωνής 1,19. 21

22 ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΗΣ ΒΛΕΝΝΟΚΡΟΣΣΩΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Η βλεννοκροσσωτή κάθαρση (ΒΚΚ) όπως έχει ήδη αναφερθεί είναι το αποτέλεσμα μιας πολύπλοκης σχέσης μεταξύ εκκρίσεων και κινητικότητας των κροσσών και αποτελεί το σημαντικότερο μηχανισμό άμυνας των αναπνευστικών οδών. Χάρη σ αυτόν το μηχανισμό οι ανόργανες και οι οργανικές ουσίες του ατμοσφαιρικού αέρα κατευθύνονται προς το πεπτικό σύστημα και εμποδίζεται έτσι η είσοδος και η βλαπτική επίδρασή τους στο αναπνευστικό επιθήλιο 20,21. Οι κροσσοί αποτελούν διαφοροποιημένες προσεκβολές της ελεύθερης επιφάνειας των επιθηλιακών κυττάρων με δομή πολύπλοκη και λειτουργία σαφώς καθορισμένη. Κάθε επιθηλιακό κύτταρο φέρει μερικές εκαντοτάδες κροσσούς ( 270), οι οποίοι είναι τοποθετημένοι σε παράλληλες σειρές με τον επιμήκη άξονα κάθετο στην επιφάνεια. Κάθε κροσσός αποτελείται από μία ελεύθερη μοίρα, το στέλεχος ή αξόνημα και μία μοίρα εμφυτευμένη στο κυτταρόπλασμα, που ονομάζεται ρίζα. Μεταξύ της ρίζας και του στελέχους αντιστοίχως προς την επιφάνεια του κυττάρου παρατηρείται ένα μικρό σωμάτιο, το βασικό σωμάτιο ή κινητόσωμα, το οποίο παριστάνει το κινητικό κέντρο το κροσσού. Η δομή του φυσιολογικού κροσσού φαίνεται με την παρατήρηση στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (εικόνα 3) και συνίσταται σε 9 περιφερικά ζεύγη 1. 2 κεντρικά μικροσωληνάρια 2. 9 ζεύγη περιφ. μικροσωληναρίων 3. Βραχίονες δυνεΐνης 4. Ακτινωτοί σύνδεσμοι 5. Σύνδεση νεξίνης 6. Κυτταρική μεμβράνη Εικόνα 3. Σχηματική απεικόνιση δομής φυσιολογικού κροσσού αναπνευστικού επιθηλίου (εγκάρσια διατομή), όπως φαίνεται στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο 22

23 μικροσωληναρίων με σαφώς καθορισμένη απόσταση μεταξύ τους, που σχηματίζουν έναν κύκλο στο κέντρο του οποίου υπάρχει ένα ακόμη ζεύγος μικροσωληναρίων. Τα μικροσωληνάρια κάθε περιφερικού ζεύγους ονομάζονται αντίστοιχα με τα γράμματα Α και Β. Δύο βραχίονες αποτελούμενοι από πρωτεΐνη, τη δυνεΐνη εκτείνονται από το Α μικροσωληνάριο κάθε περιφερικού ζεύγους προς το Β μικροσωληνάριο του παρακείμενου ζεύγους. Αυτοί οι βραχίονες ονομάζονται βραχίονες της δυνεΐνης. Άλλοι ακτινοειδώς φερόμενοι βραχίονες εκτείνονται από τα περιφερικά μικροσωλήναρια προς το κεντρικό ζεύγος και αποτελούν τους ακτινωτούς συνδέσμους. Μεταξύ των ζευγών υπάρχουν σύνδεσμοι γραμμοειδείς και ελαστικοί που ονομάζονται σύνδεσμοι της νεξίνης. Τα δύο κεντρικά μικροσωλήναρια φαίνονται χωρισμένα και περιβάλλονται από μία λεπτή μεμβράνη την κεντρική μεμβράνη που σε επιμήκή τομή παρουσιάζεται σε σχήμα ελικοειδές 23. Το αξόνημα περιβάλλεται από την κυτταρική μεμβράνη. Στην κορυφή του κροσσού η κανονική διάταξη των μικροσωληναρίων χάνεται. Κάτω από το τέλος των κεντρικών μικροσωληναρίων βρίσκεται η βασική πλάκα. Κάτω από τη βασική πλάκα μέσα στο κυτταρόπλασμα βρίσκεται το βασικό σωμάτιο ή κινητόσωμα. Μέσα στο βασικό σωμάτιο τα ζεύγη των περιφερικών μικροσωληναρίων (Α και Β) γίνονται τριπλά με την προσθήκη ενός C σωληναρίου. Μία πυραμοειδής ρίζα προεκτείνεται από το μέσο του βασικού σωματίου προς το κυτταρόπλασμα. Η βασική πλάκα βρίσκεται παράλληλα στην κροσσωτή επιφάνεια, ενώ η ρίζα προεκτείνεται κάθετα προς το εσωτερικό του κυττάρου. Όλη αυτή η εκπληκτική μικροσκοπική δομή των κροσσών, με την αριστοτεχνική τοποθέτηση των δομικών συστατικών τους όπως ίδια κατεύθυνση των βραχιόνων της δυνεΐνης (senso orario), κατάταξη των μικροσωληναρίων σε κλίση 30 ο, κατεύθυνση της βασικής πλάκας σταθερή στις 30 ο σε όλο το επιθήλιο, δίνει την ικανότητα της συγχρονισμένης κυματοειδούς κίνησης 24,26 (κροσσωτές ώσεις ή δονήσεις). Οι κροσσωτές ώσεις ακολουθούν 2 φάσεις, αρχικά παρουσιάζουν μία ταχεία κάμψη προς την κατεύθυνση του ρινοφάρυγγα και κατόπιν βραδεία αντίστροφη κίνηση επανόδου, έτσι οι κροσσωτές ώσεις με μεταχρονικό τρόπο διακινούν ένα βλεννογόνιο υπόστρωμα στο οποίο έχουν παγιδευτεί σωματίδια οργανικής ή 23

24 ανόργανης προέλευσης συνήθως >4mm προς το στοματοφάρυγγα όπου και καταπίνονται. Η φυσιολογική κροσσωτή ώση έχει συχνότητα 12-15Hz/min. Η βλέννη, το δεύτερο συστατικό της ΒΚΚ, παράγεται από τα καλυκοειδή κύτταρα και τους υποβλεννογόνιους αδένες. Το μοντέλο της ύπαρξης δύο στρωμάτων βλέννας προτάθηκε κατ αρχάς από τον Lucas και Duglas 27 και αργότερα έγινε ευρέως αποδεκτό 28. Σύμφωνα με αυτούς ένα στρώμα βλέννης αυξημένης γλοιότητας κινείται πάνω από την επιφάνεια των κροσσών και το ονομάζουν εξωτερικό στρώμα βλέννης (outer mucus layer ή gel layer) και ένα στρώμα βλέννης ελαττωμένης γλοιότητας που καταλαμβάνει το χώρο ανάμεσα στους κροσσούς (periciliary fluid layer ή sol layer). Σε φυσιολογικές συνθήκες και τα δύο στρώματα πιθανώς κινούνται ανάλογα και ταυτόχρονα στην κατεύθυνση της κροσσωτής ώσης. Ωστόσο υπάρχουν και περιπτώσεις που η κίνηση των δύο στρωμάτων μπορεί να είναι ανεξάρτητη σε κάθε ένα από τα δύο στρώματα 27,29,30. Από όσα παραπάνω αναφέρθηκαν συνάγεται ότι η φυσιολογική λειτουργία του συστήματος της ΒΚΚ εξαρτάται από την ικανότητα της φυσιολογικής κίνησης των κροσσών καθώς και την κατάλληλη ποσότητα και ποιότητα της βλέννας 31,32. Πολλαπλοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την ομαλή λειτουργικότητα του αναπνευστικού επιθηλίου με αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου της ΒΚΚ ή ακόμη και την κατάργησή της. Αυτοί διακρίνονται στους εσωτερικούς ή ενδογενείς παράγοντες και στους εξωτερικούς παράγοντες. Α. Εσωτερικοί ή ενδογενείς παράγοντες: Σ αυτούς περιλαμβάνονται οι συγγενείς δομικές ανωμαλίες των κροσσών, η ποσότητα και ποιότητα της βλέννης 31, η αφυδάτωση που μπορεί να είναι γενικευμένη η τοπική (κυστική ίνωση) 39,40, το PH της βλέννης που φυσιολογικά είναι πάνω από 6,5 και η ύπαρξη φυσιολογικής ποσότητας πρωτεολυτικών ενζύμων και ανοσοσφαιρινών 6. Από όλους αυτούς τους παράγοντες προέχουσα θέση έχουν οι συγγενείς δομικές ανωμαλίες των κροσσών με τις αναγνωρισμένες σήμερα μορφές που διερευνήθηκαν με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και που είναι: α) η έλλειψη των βραχιόνων της δυνεΐνης, β) η έλλειψη των ακτινωτών συνδέσμων, γ) η άτακτη θέση ή έλλειψη των κεντρικών ή περιφερικών μικροσωληναρίων, 24

25 και δ) ο ανώμαλος προσανατολισμός των κεντρικών μικροσωληναρίων παρακειμένων κροσσών. Μία ή περισσότερες δομικές ανωμαλίες αποτελούν την αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου πρωτοπαθούς δυσκινησίας των κροσσών γνωστού και ως σύνδρομο του ακινήτου κροσσού (immotile Cilia). Το σύνδρομο αυτό κληρονομείται με τον υπολειπόμενο σωματικό χαρακτήρα και εκδηλώνεται κλινικά με συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος από την πρώτη βρεφική ηλικία, ενώ σε ένα ποσοστό συνυπάρχει δεξιοκαρδία με αναστροφή σπλάχνων, το γνωστό μας σύνδρομο Kartagener. Β. Εξωτερικοί παράγοντες: Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι λοιμώξεις μικροβιακές ή ιογενείς 41-49, διάφορες τοξικές ουσίες του περιβάλλοντος όπως CO, CO 2, NO 2, SO 2, O 3, NH 3, κάπνισμα, ενεργητικό και παθητικό, φάρμακα, ιδιαίτερα τα αναισθητικά και ναρκωτικά, ακτινοβολία καθώς και η σκόνη με τις διάφορες ερεθιστικές ουσίες και τα αντιγόνα Σε κάθε λοίμωξη ή επίδραση ενός από τους εξωγενείς παράγοντες που αναφέρθηκαν πιο πάνω παραβλάπτεται η φυσιολογική λειτουργία κροσσών βλέννης. Η βλαπτική επίδραση φαίνεται να αφορά άμεσα τα κύτταρα του αναπνευστικού επιθηλίου με συνέπεια μορφολογικές αλλοιώσεις αυτών ή και καταστροφή τους (δευτεροπαθείς δυσκινησίες). Οι βλάβες αυτές είναι παροδικές και αναστρέψιμες. ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ Η μέτρηση της ΒΚΚ (mucociliary clearance) μπορεί να εκτιμηθεί με διάφορες τεχνικές και μεθόδους. Οι προσφιλέστερες που έχουν επικρατήσει σήμερα είναι: 1. Μέθοδος της σακχαρίνης Η μέθοδος αυτή περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Andersen και συνεργάτες, και τροποποιήθηκε από τους Rutland και Cole. Μια μικρή ποσότητα σακχαρίνης 1mm διαμέτρου τοποθετείται στο πρόσθιο άκρο της κάτω ρινικής κόγχης και καταγράφεται ο χρόνος που θα 25

26 χρειασθεί μέχρι ο ασθενής να αισθανθεί της γλυκιά γεύση. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ο ασθενής απαγορεύεται να τρώει, να φταρνίζεται, να εισπνέει έντονα και να βήχει. Παθολογικός θεωρείται ο χρόνος > 30 min. 2. Μέθοδοι χρωστικής Ένας από τους πρώτους ερευνητές που διαπίστωσε το ρόλο της ανεπάρκειας του μηχανισμού της ΒΚΚ στην παθογένεια της χρόνιας φλεγμονής των βρόγχων ήταν ο Hilding. Στον ίδιο ερευνητή οφείλεται και η πρώτη μελέτη για τη μέτρηση της ΒΚΚ του αναπνευστικού επιθηλίου in vivo. Επιλέγοντας σαν μέθοδο τη χρωστική με σκόνη άνθρακα. Μετά τον Hilding ο Ornestan χρησιμοποίησε σκόνη από σουλφαθιαζόλη εκτιμώντας το χρόνο που απαιτείται για την κάθοδο της χρωστικής ουσίας στο φάρυγγα, ενώ ο Καναδός Treble χρησιμοποίησε σαν χρωστική το Edicol Orange, μέθοδος που βρήκε απήχηση στους κλινικούς γιατρούς για τον έλεγχο της ΒΚΚ. Η τεχνική είναι η ακόλουθη: Μια μικρή ποσότητα μείγματος δισόξινου φωσφορικού ασβεστίου (CaHPO 4 H 2 O) 97% και Edicol Orange 3% τοποθετείται στην άνω επιφάνεια της κεφαλής της κάτω ρινικής κόγχης. Ο χρόνος μεταφοράς της ουσίας υπολογίζεται από αυτή τη στιγμή μέχρις ότου η ουσία να χρωματίσει την πλάγια φαρυγγική κοιλότητα στο ύψος της οστικής υπερώας σε κόκκινοπορτοκαλί χρώμα. Κατά τη διενέργεια του test ο ασθενής δεν πρέπει να βήχει, να τρώει, να πίνει. Παθολογικός θεωρείται ο χρόνος > 30 min. 3. Ραδιοϊσοτοπική μέθοδος 63 Σε αυτή τη μέθοδο γίνεται εκτίμηση της ΒΚΚ με τη χρήση ραδιοσεσημασμένων μικροσωματιδίων και την καταγραφή της κατανομής τους με γ-κάμερα μετρώντας την απόσταση και τα χρόνο μεταφοράς τους. Τέτοιες ουσίες που έχουν ευρέως χρησιμοποιηθεί είναι μικροσφαιρίδια ιωδιούχου νατρίου, αλβουμίνης σεσημασμένης με Ι 131 καθώς και δισκέτας Teflon σεσημασμένης με Tc 99m. 4. Συχνότητα κροσσωτών ώσεων 64, 65 Η φυσιολογική κροσσωτή ώση έχει συχνότητα 12-15Hz/min. Δείγμα που λαμβάνεται με συρμάτινο βουρτσάκι συνήθως από την κάτω ρινική κόγχη 26

27 μεταφέρεται με μέσον που περιέχει θρεπτικά υλικά για την επιβίωση των κυττάρων και εξετάζεται με μικροσκόπιο αντιθέτου φάσεως εντός 2 ωρών από τη συλλογή του δείγματος με τη βοήθεια φωτομετρητικής μεθόδου. Η συχνότητα μπορεί να μετρηθεί με ανάλυση πραγματικού χρόνου και να εκφρασθεί σε Herz. ΡΙΝΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ Το αναπνευστικό σύστημα αρχίζει ως γνωστό από τη μύτη διαμέσου της οποίας γίνεται φυσιολογικά η είσοδος του αέρα με την ελεύθερη αναπνοή (φάση εισπνοής). Στη συνέχεια ο αέρας καταλήγει στις κυψελίδες όπου γίνεται η ανταλλαγή των αερίων (κατακράτηση οξυγόνου και αποβολή διοξειδίου του άνθρακα) και από εκεί ο αέρας επιστρέφει και αποβάλλεται δια της εκπνοής μέσω της μύτης ή του στόματος. Μύτη και πνεύμονες αποτελούν εν σειρά συνδεδεμένα στοιχεία ενός δυναμικού συστήματος, που συνεργάζονται μεταξύ τους με κύριο και τελικό στόχο τη διατήρηση της ομοιόστασης του αερισμού. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αυτού του γεγονότος είναι ότι κατά την κόπωση, η αύξηση του πνευμονικού αερισμού υποβοηθείται από την πτώση των ρινικών αντιστάσεων, που έχει σαν σκοπό την ελάττωση των συνολικών αντιστάσεων του αναπνευστικού συστήματος 66,67. Όσο όμως και αν αντιμετωπίζουμε τη μύτη σαν αναπόσπαστο τμήμα της αεροφόρου οδού δεν πρέπει να ξεχνούμε τις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζει αυτό το όργανο. Οι ιδιαιτερότητες αυτές απορρέουν τόσο από την ανατομική κατασκευή της, όσο και από τη δυναμική λειτουργίας του βλεννογόνου της. Την ανατομική κατασκευή των ανώτερων αεροφόρων οδών, σε αντίθετη με τις κατώτερες, χαρακτηρίζει η έλλειψη λείων μυϊκών ινών. Οι ρινικές αντιστάσεις ρυθμίζονται από τον τόνο των αγγείων. Η παρουσία των αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων και του σηραγγώδους φλεβικού πλέγματος αποτελούν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά για το ρινικό αγγειακό δίκτυο, τα οποία απουσιάζουν από το αντίστοιχο δίκτυο στο κατώτερο αναπνευστικό (τραχειοβρογχικό δένδρο). 27

28 Το αγγειακό δίκτυο της μύτης προσδίδει την ικανότητα στο ρινικό βλεννογόνο να συστέλλεται ή να διαστέλλεται ταχέως με τη μεταβολή του όγκου του αίματος ως αντίδραση σε διάφορα ερεθίσματα π.χ. νευρικά, μηχανικά, χημικά, θερμικά. Αυτές οι μεταβολές ρυθμίζουν και τη ροή του εισπνεόμενου αέρα και μπορούν να οδηγήσουν σε ρινική απόφραξη σοβαρής μορφής 67,10, 11,68. Σ ότι αφορά τη δυναμικότητα του βλεννογόνου της μύτης, είναι γνωστή η ύπαρξη περιοδικής εναλλαγής εξοίδησης και αποίδησης των ρινικών θαλαμών, με διατήρηση σταθερής της ολικής ρινικής αντίστασης. Το φαινόμενο αυτό χαρακτηρίζεται σαν ρινικός κύκλος και οφείλεται στην επίδραση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος 13. Οργανικά και λειτουργικά αίτια καθ όλο το αναπνευστικό σύστημα ανώτερο ή κατώτερο είναι δυνατό να εμποδίσουν τη φυσιολογική είσοδο και έξοδο του αέρα μειώνοντας το προσφερόμενο οξυγόνο στους πνεύμονες και προκαλώντας ιστική υποξία με επιβάρυνση της καρδιάς και των πνευμόνων. Η παρακώλυση της ροής του αέρα διαμέσου της μύτης είναι πολύ συχνή και μπορεί να οφείλεται σε διάφορα παθολογικά αίτια αλλά και σε φυσιολογικές καταστάσεις 16 όπως φαίνεται στους πίνακες 1 και 2. Πίνακας 1. Φυσιολογικές αιτίες ρινικής απόφραξης Ηλικία και φύλο Ρινικός κύκλος Παράδοξη ρινική απόφραξη Ορμονικές μεταβολές (έμμηνος ρύση, εφηβεία) Ψυχοσωματικοί παράγοντες Περιβαλλοντικοί παράγοντες Στα παιδιά οι ρινικές αντιστάσεις είναι εξαπλάσιες από αυτές του φυσιολογικού ενήλικα 69. Με την πάροδο του χρόνου και καθώς η γνάθος μεγαλώνει, ελαττώνονται προοδευτικά με μία τάση να παραμείνουν μεγαλύτερες στις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες 70. Η παράδοξη ρινική απόφραξη αποτελεί οντότητα που παρουσιάζεται σε ασθενείς με ετερόπλευρη ρινική απόφραξη (π.χ. σε ανωμαλία του ρινικού διαφράγματος) και ερμηνεύεται με τη βοήθεια του φαινομένου του ρινικού 28

29 κύκλου. Οι ασθενείς αυτοί χρησιμοποιούν την αντίθετη της βλάβης ρινική θαλάμη για να αναπνεύσουν. Όταν λοιπόν η θαλάμη συμφορείται κατά τη διάρκεια του κύκλου, η ρινική αντίσταση αυξάνεται και ο ασθενείς αντιλαμβάνεται αυτή την αύξηση σαν ένα κώλυμα που ξεκινάει από την φυσιολογική ρινική θαλάμη 71, 72. Τέλος, ορμονικές μεταβολές, ψυχοσωματικοί παράγοντες (άγχος, θυμός κούραση) και εξωτερικοί περιβαλλοντικοί παράγοντες (θερμοκρασία, υγρασία ρύπανση του εισπνεόμενου αέρα, κατακεκλιμένη θέση του σώματος κ.ά) μπορεί να κινητοποιήσουν μια αγγειοκινητική αντίδραση και να προκαλέσουν ρινική απόφραξη. Όσον αφορά την παθολογική ρινική απόφραξη αυτή μπορεί να οφείλεται στην αύξηση των ρινικών αντιστάσεων είτε λόγω δομικών ανατομικών ανωμαλιών είτε λόγω παθολογικών διαταραχών του βλεννογόνου της μύτης 16 (πίνακας 2). Πίνακας 2. Παθολογικές αιτίες ρινικής απόφραξης Α. Δομικές Ανατομικές ανωμαλίες Ανωμαλίες ρινικού διαφράγματος Υπερτροφία ρινικών κογχών Υπερπλασία αδενοειδών εκβλαστήσεων Σύμπτωση των τοιχωμάτων της ρινικής βαλβίδας Β. Διαταραχές βλεννογόνου Λοιμώξεις (ιογενείς, μικροβιακές) Αλλεργική ρινίτιδα Αγγειοκινητική ρινίτιδα Φαρμακευτική ρινίτιδα (τοπική δράση αποσυμφορητικών κ.ά) Η ρινική βαλβίδα παρουσιάζει μια σύνθετη ανατομία και φυσιολογία και έχει έναν ιδιαίτερο ρυθμιστικό ρόλο στη ρινική αναπνοή, καθώς είναι υπεύθυνη για το 50% της ολικής ρινικής αντίστασης 73. Η στένωση αυτή αυξάνει την ταχύτητα του εισπνεόμενου αέρα, γεγονός που σε συνδυασμό με την ελαστικότητα που παρουσιάζει η περιοχή λόγω της χόνδρινης δομής της, μπορεί να οδηγήσει σε σύμπτωση των τοιχωμάτων της ρινικής βαλβίδας (collapse). Η σύμπτωση αυτή είναι πιο πιθανό να συμβεί όταν η διάμετρος της 29

30 ρινικής αεροφόρου οδού είναι μικρή (όπως π.χ. στα παιδιά), όταν η ελαστικότητα και τάση προς σύμπτωση των ρινικών τοιχωμάτων είναι αυξημένη (όπως συμβαίνει μετά από μια εκτεταμένη αφαίρεση τω δομικών χόνδρων της περιοχής) και τέλος όταν η ταχύτητα του εισπνεόμενου αέρα είναι μεγάλη (σε έντονη προσπάθεια ή άσκηση) 72. Το υποκειμενικό αίσθημα της ρινικής απόφραξης είναι δύσκολο να εκτιμηθεί στην κλινική πράξη, εκτός αν η απόφραξη είναι σχεδόν πλήρης. Το αίσθημα αυτό επίσης ποικίλλει από άτομο σε άτομο και δεν αντιπροσωπεύει πάντα την αντικειμενικά αυξημένη αντίσταση της ροής του αέρα δια μέσου της μύτης 74. Πλήθος μελετών έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια στην προσπάθεια να διαπιστωθεί κατά πόσο η υποκειμενικά φραγμένη μύτη είναι και πραγματικά φραγμένη και να συσχετισθεί το υποκειμενικό αίσθημα της ρινικής απόφραξης με αντικειμενικά προσδιορισμένες ρινικές αντιστάσεις. Τα αποτελέσματα αυτών όμως είναι πολλές φορές αντικρουόμενα ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΡΙΝΙΚΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ 1. Ρινομανομέτρηση Η ριμομανομέτρηση είναι μια αεροδυναμική τεχνική, που μετρά την ρινική αντίσταση και προσδιορίζει αντικειμενικά πόσο δύσκολο είναι ν αναπνεύσει κανείς από τη μύτη. Η αρχή της τεχνικής βασίζεται στη μέτρηση της διαφοράς πίεσης του αέρα, η οποία καταγράφεται αυτόματα μέσω ενός μανομέτρου, μεταξύ της εισόδου της μύτης και του ρινοφάρυγγα, ενώ συγχρόνως μετράται και η ταχύτητα του ρεύματος αέρα (όγκος αέρα στη μονάδα του χρόνου). Η ρινομανομέτρηση μας παρέχει μια αντικειμενική και ποσοτική έκθεση για τη διαβατότητα και γενικά τη λειτουργία της ρινικής κοιλότητας (δηλ. της στιγμιαίας κατάστασης των ρινικών αντιστάσεων Rn), η οποία εξαρτάται ουσιαστικά από: 1) τη διαφορική πίεση (Δρ) και 2) τον όγκο της ροής του αέρα (V) και προσδιορίζεται από την εξίσωση Rn = Δρ / V. Η σχέση πίεση / όγκο ροής αέρα διαμέσου της μύτης μπορεί παραστατικά να εκφρασθεί με μία σιγμοειδή καμπύλη 72 (εικόνα 4). Για την καλλίτερη αναπαραγωγή και σύγκριση των αποτελεσμάτων πρέπει να εφαρμόζονται οι ρυθμιστικοί κανόνες που θέσπισε η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Τυποποίησης της Ρινομανομετρίας στις Βρυξέλλες 78, και οι οποίοι 30

31 είναι παγκόσμια αποδεκτοί. Κατά τον ποσοστιαίο προσδιορισμό πρέπει η ρινική αντίσταση (Rn) και ο όγκος ροής του αέρα (V) να μετριούνται υπό σταθερή πίεση που καθορίσθηκε αυτή των 150 Pascal. Η ρινική ροή εκφράστηκε σε Milliliters / sec ενώ η ρινική αντίσταση σε Pascal / Milliliters / sec (Pa/ml/sec) ώστε οι μετρήσεις των διαφόρων ερευνητών να είναι συμβατές μεταξύ τους και συγκρίσιμες. Μέθοδοι ρινομανομέτρησης Όπως ήδη αναφέρθηκε τα χαρακτηριστικά της ροής του αέρα διαμέσου της μύτης μπορούν να παρασταθούν γραφικά με μία καμπύλη πίεσης - ροής ή να υπολογισθούν αριθμητικά από το πηλίκο πίεση / ταχύτητα ροής (αντίσταση) σ ένα συγκεκριμένο σημείο της καμπύλης αυτής. Για να γίνει αυτό πρέπει η πίεση και η ταχύτητα της ροής του αέρα να μετρηθούν ταυτόχρονα με τη βοήθεια της ρινομανομέτρησης. Η ρινομανομέτρηση είναι η πλέον διαδεδομένη μέθοδος προσδιορισμού της ρινικής αντίστασης. Ανάλογα της τεχνικής διακρίνεται σε παθητική πρόσθια ρινομανομέτρηση σε ενεργητική πρόσθια ρινομανομέτρηση και σε ενεργητική οπίσθια ρινομανομέτρηση (εικόνα 4). 31

32 Εικόνα 4. Ρινομανομέτρηση. Γραφική παράσταση της λειτουργίας του ρινομανομέτρου 1.1 Παθητική πρόσθια ρινομανομέτρηση Η παθητική πρόσθια ρινομανομέτρηση είναι η πρώτη τεχνική ρινομανομέτρησης που περιγράφηκε και είναι η πλέον απλή και εύκολη στη 32

33 χρήση της και πλέον ταχεία για την καταγραφή της ρινικής ροής όγκου αέρος και των ρινικών αντιστάσεων. Η τεχνική στηρίζεται στη συνεχή χορήγηση μιας σταθερής δόσης αέρος, 15L/min μέσω ενός υάλινου ρύγχους στην είσοδο του ενός ρώθωνα. Συγχρόνως μετριέται η χορηγούμενη πίεση με κλειστό τον παράπλευρο ρώθωνα, με ανοικτό και κλειστό το στόμα 74, 79. Καθώς ο ασθενής κατά τη διάρκεια αυτής της τεχνικής δεν πρέπει ούτε να αναπνέει, ούτε να καταπίνει, δημιουργείται μία μη φυσιολογική κατάσταση που δεν μπορεί να αντιπροσωπεύει απόλυτα την αυτόματη αναπνοή. Η συσκευή που εμφυσά τον αέρα πρέπει να εφαρμόζεται στεγανά, ώστε να μην υπάρχουν διαρροές, γεγονός που αναπόφευκτα θα οδηγήσει σε παραμόρφωση της εισόδου της μύτης. Για τους λόγους αυτούς η παθητική ρινομανομέτρηση δεν χρησιμοποιείται συχνά, μπορεί όμως να αποτελέσει χρήσιμο τρόπο μέτρησης της ρινικής αντίστασης σε ασθενείς που αδυνατούν να συνεργασθούν ή σε παιδιά Πρόσθια ενεργητική ρινομανομέτρηση Στην πρόσθια ενεργητική ρινομανομέτρηση η μέτρηση των παραμέτρων γίνεται κατά τη διάρκεια ενός πλήρους φυσιολογικού αναπνευστικού κύκλου. Ένας εύκαμπτος σωλήνας μέτρησης της πίεσης τοποθετείται στην είσοδο του ρώθωνα του ασθενούς και στερεώνεται με μία ταινία λευκοπλάστη ή τελευταία με ένα ρινικό υποδοχέα από σιλικόνη αεροστεγώς στο ρώθωνα. Η ρινική κοιλότητα θεωρείται ως προέκταση στην προκειμένη περίπτωση του χώρου της ρινικής χοάνης. Ο όγκος ροής του αέρα μέσω του άλλου ρώθωνα καταγράφεται στον ανσωματωμένο πνευμοταχογράφο της μάσκας που καλύπτει το πρόσωπο στεγανά και οι ρινικές αντιστάσεις υπολογίζονται από την ανάλυση των καμπυλών πίεσης / όγκου αέρος 78 για τον ρώθωνα που είναι ελεύθερος. Ο πνευματογράφος είναι σε θέση να προσδιορίσει τη ροή του αέρα μέσω ενός συστήματος μέτρησης της ελάττωσης της πίεσης που συμβαίνει σε μία αντίσταση από τη δίοδο του αέρα. Η ελάττωση αυτή τη πίεσης καταγράφεται από τον δεύτερο ανιχνευτή πίεσης του συστήματος. Τα δεδομένα των μετρήσεων μεταφέρονται από τους ανιχνευτές μέσω καλωδίων 33

34 στην κύρια συσκευή, όπου ενισχύονται και καταγράφονται με τη μορφή καμπύλης. Στη συνέχεια επεξεργάζονται από ηλεκτρονικό υπολογιστή ώστε να προσδιορισθεί και αριθμητικά η ρινική αντίσταση 73,74,80. Η εύρεση αντίστασης κατά την ήρεμη αναπνοή που υπερβαίνει τα 0,25-0,30Pa/ml/sec δηλώνει ρινική απόφραξη, όπως προκύπτει από μετρήσεις που έγιναν με διάφορες ευρέως αποδεκτές μεθόδους 81. Η πρόσθια ενεργητική ρινομανομέτρηση δεν επηρεάζεται εύκολα από τη συνεργασία του ασθενούς και μπορούν να αναπαραχθούν τα αποτελέσματα εάν το προσωπικό είναι καλά εκπαιδευμένο. Πρόκειται όμως για μια τεχνική χρονοβόρα καθώς οι δύο ρινικές κοιλότητες πρέπει να ελεγχθούν ξεχωριστά. 1.3 Οπίσθια ενεργητική ρινομανομέτρηση Η ενεργητική οπίσθια ρινομανομέτρηση είναι μία μέθοδος όπου η καταγραφή των ρινικών αντιστάσεων είναι δυνατή μόνο σε πλήρη φυσιολογική αναπνοή, εισπνοή και εκπνοή. Ο ασθενής έχει έναν εύκαμπτο σωλήνα μέτρησης της πίεσης στη στοματική κοιλότητα που κρατείται σταθερά με τα χείλη και συγκρατείται κάτω από τον ουρανίσκο. Η πίεση που καταγράφεται σ αυτή την περιοχή θεωρείται ότι ισοδυναμεί με την πίεση στις ρινικές χοάνες, διότι στοματική κοιλότητα και επιφάρυγγας θεωρούνται ως προέκταση των ρινικών κοιλοτήτων. Η τιμή της ροής και του όγκου αέρος καταγράφεται από ένα πνευμοταχογράφο ο οποίος βρίσκεται σε μια σταθερά προσαρμοσμένη στο πρόσωπο μάσκα (συγκρατείται με ελαφρά πίεση στο πρόσωπο από τον ασθενή). Η μάσκα φέρει μια πανοραμική υάλινη επιφάνεια απ όπου γίνονται οι παρατηρήσεις συνεργασίας του ασθενούς. Οι αντιστάσεις υπολογίζονται από την ανάλυση των καμπυλών πίεσης / όγκου αέρος ή πίεσης / ροής αέρος και για τις δύο ρινικές κοιλότητες. Με τη μέθοδο αυτή δεν μπορούμε να υπολογίσουμε την αντίσταση της μίας ή της άλλης ρινικής κοιλότητας μεμονωμένα. Πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι ότι μπορεί να προσδιοριστεί η ολική ρινική αντίσταση ακόμη και όταν έχουμε ολική απόφραξη από τον ένα ρώθωνα και δε φαίνεται να επηρεάζεται από την έντονη ρινόρροια. Τα κύρια μειονεκτήματα είναι ότι περίπου σε 20% των 34

35 ασθενών η μέθοδος αυτή είναι ανεφάρμοστη ακόμη και μετά από επανειλημμένη εκπαίδευση. Άλλοι ερευνητές αναφέρουν αδυναμία σε 50-70% των ασθενών. Επίσης δεν είναι εύκολη η εφαρμογή του εύκαμπτου σωλήνα σε ασθενείς που παρουσιάζουν αντανακλαστική σύσπαση των μυών σταφυλής ή της γλώσσας 82. Συνοψίζοντας θα λέγαμε ότι από συγκρίσεις που έγιναν μεταξύ πρόσθιας και οπίσθιας ρινομανομέτρησης προκύπτει ότι η πιο εύκολα εφαρμοζόμενη στην κλινική πράξη και η πιο αξιόπιστη είναι η πρόσθια ενεργητική ρινομανομέτρηση 83,84,85. Η ρινομανομέτρηση στα παιδιά Η κλινική εκτίμηση ενός παιδιού με χρόνια ρινική απόφραξη μπορεί να συμπληρωθεί αποτελεσματικά από την εφαρμογή σ αυτό της ρινομανομέτρησης. Εν τούτοις οι περισσότερες μελέτες που αφορούν την ρινομανομέτρηση έχουν γίνει σε ενήλικες, με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν πολλές αναφορές για το θέμα αυτό τόσο στην ελληνική όσο και στη διεθνή βιβλιογραφία και να αφορούν τα παιδιά. Σχετικές μελέτες που έγιναν σε παιδιά, έδειξαν ότι η τεχνική της πρόσθιας ρινομανομέτρησης είναι εύκολο να εφαρμοσθεί σ αυτά, ειδικά όταν έχουν υπερβεί το τέταρτο έτος της ηλικίας τους με μικρή σχετικά εκπαίδευση 80,86. Όσον αφορά τη συσχέτιση των ρινικών αντιστάσεων με σωματομετρικές παραμέτρους στην παιδική ηλικία, δεν έχει διαπιστωθεί από τις υπάρχουσες μελέτες σημαντική συσχέτιση μεταξύ αντίστασης και ύψους, βάρους ή φύλου. Διαπιστώθηκε μόνο ότι οι ρινικές αντιστάσεις είναι μεγαλύτερες στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες και υποχωρούν προοδευτικά με την αύξηση της ηλικίας, για να εξισωθούν με αυτές των ενηλίκων στο 16 ο έτος ζωής 87. Εφαρμογές της ρινομανομέτρησης Η Ρινομανομέτρηση αποτελεί χρήσιμη εξέταση για τους γιατρούς που αντιμετωπίζουν ασθενείς με ρινική απόφραξη, δίνοντας τους τη δυνατότητα να 35

36 εκτιμήσουν αντικειμενικά τη ρινική αντίσταση και να μετρήσουν ποσοτικά πότε αυτή υπερβαίνει τα όρια του φυσιολογικού. Ο ποιοτικός διαχωρισμός της αιτιολογίας της απόφραξης (δομική ανωμαλία ή βλεννογόνια διαταραχή) επιτυγχάνεται πριν και μετά την τοπική αποσυμφόρηση. Οι εφαρμογές στην κλινική πράξη είναι ποικίλες και βοηθούν στη: Διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας 74,88 Εκτίμηση της άμεσης και καθυστερημένης αντίδρασης στις δοκιμασίες πρόκλησης 89 Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας στην αλλεργική ρινίτιδα 74 Εκτίμηση αποτελεσμάτων χειρουργικής θεραπείας (κογχεκτομή, πλαστική ρινικού διαφράγματος κ.α) 90 Άπνοια κατά τη διάρκεια του ύπνου 74 Εντούτοις, η ρινομανομέτρηση δεν παύει να αποτελεί μια διαδικασία χρονοβόρα, που απαιτεί ακριβό τεχνολογικό εξοπλισμό και εξειδικευμένο προσωπικό για την εφαρμογή της. Η πρακτική της αξία για τον εξωνοσοκομειακό ιατρό είναι μικρή. 2. ΡΙΝΟΫΓΡΟΜΕΤΡΙΑ (ΡΙΝΙΚΟΣ ΚΑΘΡΕΠΤΗΣ) Πρόκειται για μια μέθοδο απλή, φθηνή και γρήγορη που στηρίζεται στη γνώση ότι η επαφή του εκπνεόμενου αέρα με μία κρύα επιφάνεια προκαλεί θόλωση αυτής. Κάτω από τη μύτη του ασθενούς, ενώ αυτός αναπνέει ήρεμα με κλειστό το στόμα, τοποθετείται μία ανοξείδωτη γιαλυστερή πλάκα (ρινικός καθρέπτης). Η υγρασία του θερμού επνεόμενου αέρα συμπυκνώνεται πάνω στη ψυχρή πλάκα και δημιουργεί ωοειδείς κηλίδες μπροστά σε κάθε ρώθωνα. Σημειώνοντας πάνω στον καθρέπτη τις ακριβείς διαστάσεις των κηλίδων μπορούμε να έχουμε μία κατά προσέγγιση εκτίμηση της ρινικής ροής, καθώς όσο μεγαλύτερη είναι η κηλίδα θόλωσης τόσο μεγαλύτερη είναι και η ροή αέρα διαμέσου της μύτης 91. Με τη μέθοδο αυτή μπορούμε να έχουμε άμεση δυνατότητα σύγκρισης των δύο ρινικών κοιλοτήτων, μόνο όμως για την επνευστική ρινική ροή, χωρίς ποσοστιαίο προσδιορισμό αυτής. 36

37 3. ΠΛΗΘΥΣΜΟΓΡΑΦΙΑ Με τον πληθυσμογράφο μετρούνται οι αντιστάσεις των αεραγωγών σε όλο το μήκος του αναπνευστικού δικτύου και η ολική πνευμονική χωρητικότητα. Η λειτουργία του στηρίζεται στο νόμο του Boyle όπου το γινόμενο πίεσης όγκου παραμένει σταθερό, αν η θερμοκρασία είναι αμετάβλητη (κλειστό κύκλωμα). Ο εξεταζόμενος αναπνέει σε έναν κλειστό θάλαμο μέσα από ένα σωλήνα. Η ροή του αέρα μπορεί να διακόπτεται στο σωλήνα με μια ειδική βαλβίδα. Οι μεταβολές της πίεσης κάτω από τη βαλβίδα όταν συγκλείεται και οι επερχόμενες μεταβολές του όγκου καταγράφονται και αναλύονται. Η πληθυσμογραφική μέτρηση της ρινικής αντίστασης βασίζεται στο γεγονός ότι η ολική αντίσταση (R ολική) μεταξύ κυψελιδικού δικτύου και ρινικού στομίου αποτελείται από δύο επιμέρους αντιστάσεις, τις αντιστάσεις των αεροφόρων οδών (Raw) και τη ρινική αντίσταση (Rn). Η Raw μπορεί να μετρηθεί κατά τη διάρκεια της αναπνοής από το στόμα. Το άθροισμα R ολική μπορεί να μετρηθεί κατά τη διάρκεια της ρινικής αναπνοής. Η διαφορά αυτών (R ολική Raw) αντιπροσωπεύει τη ρινική αντίσταση (Rn). Σε μελέτες που συγκρίνουν τις συμβατικές πνευμοταχογραφικές μεθόδους ρινομανομέτρησης (πρόσθια οπίσθια) με την πληθυσμογραφική μέθοδο, διαπιστώθηκε συμφωνία των τιμών που προέκυψαν από τις τεχνικές αυτές 92. Πλεονεκτήματα της μεθόδου της πληθυσμογραφίας είναι η ελάχιστη συνεργασία που απαιτείται από τον εξεταζόμενο καθώς επίσης και η αξιοπιστία της μεθόδου. Μειονέκτημα της συγκεκριμένης τεχνικής είναι το κόστος του τεχνολογικού εξοπλισμού που έχει περιορίσει της εφαρμογή της σε εξειδικευμένα μόνο εργαστήρια φυσιολογίας ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΡΙΝΟΜΕΤΡΙΑ 93 Η ακουστική ρινομετρία είναι μία χρήσιμη τεχνική για την εκτίμηση των διαστάσεων της ρινικής κοιλότητας, ανεξάρτητα από τη ροή αέρα μέσω αυτής. Η αρχή της τεχνικής βασίζεται στην εκπομπή ενός καθορισμένου ακουστικού ερεθίσματος στην είσοδο της μύτης. Το ερέθισμα αυτό κατά την επέκτασή του προς το βάθος της αεροφόρου οδού αντανακλάται και ο αντανακλόμενος ήχος καταγράφεται μέσω μικροφώνου που βρίσκεται προς τον ρώθωνα. Η 37

38 διαπίστωση της ρινικής στένωσης και η εντόπιση αυτής μπορεί να γίνει από την εκτίμηση του σήματος αυτού (ένταση, συχνότητα και χρονική διάρκεια επιστροφής). Σε αντίθεση με την ρινομανομέτρηση, η ακουστική ρινομετρία αποτελεί μια τεχνική στατική, που ασχολείται με τις διαστάσεις των ρινικών αεροφόρων οδών και όχι με τη ροή του αέρα μέσω αυτών. Το αποτέλεσμά της είναι ιδιαίτερα ακριβές σε περιπτώσεις ταχείας μεταβολής του όγκου του βλεννογόνου, όπως π.χ. σε δοκιμασίες πρόκλησης. Επειδή μπορεί να ορίσει με ακρίβεια τις διαστάσεις και τη δομή της ρινικής βαλβίδας, αποτελεί πολύτιμο οδηγό για το χειρουργό που θα ασχοληθεί με την περιοχή 81. Μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η αδυναμία εφαρμογής της, σε έντονα συμφορημένους ρώθωνες και η πιθανότητα να επηρεασθούν τα αποτελέσματά της όταν τα στόμια των παραρρινίων κόλπων είναι φραγμένα (π.χ. σε παραρρινοκολπίτιδες). 5. ΡΟΟΜΕΤΡΗΣΗ Τα ροόμετρα που εδώ και χρόνια χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής, μπορούν με την προσθήκη μιας μάσκας να τροποποιηθούν και να μετρήσουν τη μέγιστη ρινική εκπνευστική ροή. Το μειονέκτημά τους βέβαια είναι ότι μετρούν μόνο ροή (σε L/min) και όχι την πίεση που απαιτείται για να δημιουργηθεί αυτή 91. Η μέτρηση της μέγιστης ρινικής εκπνευστικής ροής πρέπει να συσχετίζεται πάντα με τη μέγιστη στοματική εκπνευστική ροή, επειδή εξαρτάται και επηρεάζεται από τη λειτουργία των πνευμόνων. Είναι γνωστό ότι η αναλογία μέγιστης ρινικής εκπνευστικής ροής / μέγιστη στοματική εκπνευστική ροή κυμαίνεται μεταξύ 0,6 0,8 91. Άρα λοιπόν συγκρίνοντας τις ταυτόχρονες τιμές των δύο αυτών παραμέτρων μπορούμε να βεβαιωθούμε ότι η εκτίμηση της ρινικής ροής είναι αντικειμενική και ανεξάρτητη από πιθανά προβλήματα του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Δεδομένου όμως ότι τα συμπτώματα της ρινικής απόφραξης είναι κυρίως εισπνευστικά, σκόπιμη θα ήταν η μέτρηση όχι μόνο της εκπνευστικής αλλά και της μέγιστης ρινικής εισπνευστικής ροής με τη βοήθεια των ροομέτρων αυτών. 38