ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ, MD,MSc,PhD,IFEPAG ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 Φυσιολογία της εγκυμοσύνης ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ, MD,MSc,PhD,IFEPAG ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ

2 Ανατομικές και μορφολογικές μεταβολές Το πρώτο τρίμηνο: Η μήτρα το μέγεθος δεν αλλάζει αξιόλογα. Η αύξηση του μυομητρίου λόγω αύξησης αριθμού των κυττάρων (μιτώσεις κυττάρων συνδετικού ιστού και μυϊκών κυττάρων). Τα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία της μήτρας παρουσιάζουν υπερτροφία κατά το πρώτο ήμισυ της κύησης ης και αυξάνει σταδιακά η διάμετρος του αυλού τους με αποτέλεσμα την καλύτερη αιμάτωση της μήτρας.

3 Στο δεύτερο τρίμηνο: η μήτρα έχει ανέβει από τη λεκάνη και γεμίζει την κοιλιακή κοιλότητα, ως το ύψος του αφαλού. Όσο μεγαλώνει, μγ, η μήτρα τεντώνει τους συνδέσμους που τη συγκρατούν προκαλώντας οδυνηρά τραβήγματα στα πλάγια της κοιλιάς. Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης: η μεγέθυνσή του οφείλεται κυρίως στην υπερτροφία των κυττάρων (στο τέλος της εγκυμοσύνης η κάθε μυϊκή ίνα = Χ10 από τον αρχικό όγκο). ) Προς το τέλος της εγκυμοσύνης: η μήτρα = ελαστικός κύλινδρος με λεπτό τοίχωμα μήκος 30 εκ. βάρους 1.100gr περίπου την 40ή εβδομάδα (50gr προ σύλληψης) χωρητικότητα 4 με 5 λίτρα.

4 Το σχήμα της μήτρας Μέχρι την 20η εβδομάδα, η μήτρα έχει ένα σχεδόν σφαιρικό σχήμα. Μετά το μέσο της κύησης: μεγαλώνει περισσότερο κατά τον επιμήκη άξονα, παίρνοντας ένα ωοειδές σχήμα (φαινόμενο προσαρμογής). Αποκτά, στα διάφορα τμήματά του (πυθμένας, μεσότητα, τραχηλική περιοχή), διαφορετική περίμετρο ρμ ρ και άρα διαφορετική ακτίνα που καθορίζει αυτή την περίμετρο. Βάσει του νόμου του Laplace (T=P.r/2 όπου Τ=τάση, Ρ=πίεση, r=ακτίνα), η τάση και η πίεση δεν είναι η ίδια σ όλα τα σημεία της μήτρας.

5 Το σχήμα της μήτρας Η αντίσταση στη διάταση σχετίζεται απόλυτα με την ακτίνα ενός κοίλου μυϊκού οργάνου. Έτσι στο τέλος της εγκυμοσύνης, η τάση στον πυθμένα της = Χ2 από αυτή της περιοχής του τραχήλου και άρα η αντίσταση στον τράχηλο = 2 φορές μικρότερη. Στην τελειόμηνο μήτρα: το μυϊκό τοίχωμα είναι παχύτερο στον πυθμένα, λεπτότερο στη μεσότητά της και πολύ λεπτότερο γύρω από την περιοχή του τραχήλου. Η τάση του μυός αυξάνει τη συσταλτική του ικανότητα, ώστε τη μεγαλύτερη συσταλτική ικανότητα να την έχει ο πυθμένας και τη μικρότερη ο τράχηλος.

6 Ο τράχηλος Οι αδένες του τραχήλου διατείνονται από υπερέκκριση βλέννας και η αρχιτεκτονική τους γίνεται πολύπλοκη. Ο τραχηλικός αυλός παραμένει μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης, Σε μερικές γυναίκες το εξωτερικό στόμιο είναι ανοικτό. Το έσω στόμιο παραμένει ανέπαφο και λειτουργικό (ανεπάρκεια = αποβολές και πρόωρο τοκετό). Λόγω α) της δραστηριότητας του κυλινδρικού επιθηλίου του τραχήλου και β) της βλέννας, συχνά το πλακώδες αντικαθίσταται από επεκτεινόμενο κυλινδρικό επιθήλιο (εικόνα τραχηλικής διάβρωσης).

7 Ο τοκετός δεν μπορεί να γίνει, εάν ο τράχηλος δεν χάσει τη φυσιολογική του σκληρότητα και να γίνει μαλακός (πληθώρα φυσιολογικών και βιοχημικών μεταβολών) Ο τράχηλος, σε αντίθεση με το σώμα της μήτρας, περιέχει πολύ λίγες μυϊκές ίνες. Περιέχει όμως άφθονα κολλαγόνα ινίδια (τύπου Ι & ΙΙΙ) που δίνουν τη χαρακτηριστική του σκληρότητα. Το υπόστρωμα του τραχήλου αποτελείται από μεγάλου μοριακού βάρους πρωτεογλυκανικά συμπλέγματα με υδρόφιλες ρίζες, που απορροφούν ύδωρ και αποσταθεροποιούν τα κολλαγόνα ινίδια (ωρίμανση τραχήλου). Άλλες μεταβολές που προωθούν αυτή την επεξεργασία είναι: α) μείωση της περιεκτικότητας σε κολλαγόνο, β) η ενεργοποίηση των ινοβλαστών γ) η αυξημένη τοπική παραγωγή προσταγλανδινών. Παράλληλα με τις μεταβολές αυτές, το στρώμα του τραχήλου γίνεται οιδηματώδες και πολύ υπεραιμικό.

8 Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης: Αιδοίο και κόλπος ολοένα και μεγαλύτερη αιμάτωση αιδοίου που γίνεται οιδηματώδες (μπορεί να εμφανισθούν κιρσοί). αυξημένη η αγγείωση στα σατοιχώματα α του κόλπου (πιο ο μαλακά και χαλαρά). Το μυϊκό τοίχωμα του κόλπου παρουσιάζει υπερτροφία, το επιθήλιο καθίσταται παχύτερο, ενώ το συνδετικό υπόστρωμα εμφανίζει και αυτό διαφοροποίηση. Αποτέλεσμα όλων αυτών των μεταβολών είναι ο κόλπος να έχει την δυνατότητα μεγαλύτερης διάτασης και αντοχής, ώστε να αντεπεξέλθει στην δίοδο του εμβρύου κατά τον τοκετό. Ίδιες μεταβολές και στο περίνεο. κολπική έκκριση στην εγκυμοσύνη λόγω υδατικής διΐδρωσης, μαζί με βλέννα από τους υπερτροφικούς τραχηλικούς αδένες, τα αποφολιδωθέντα κολπικά κύτταρα και βακτηρίδια. Ο κόλπος έχει όξινο ph (4,5-5) καθώς η υπεροιστρογοναιμία προωθεί την σύνθεση γλυκογόνου λόγω της παρουσίας γαλακτοβακίλλων. Παρά την πλημμυρίδα των οιστρογόνων, η κυτταρολογική εικόνα του επιθηλίου του κόλπου δείχνει επικράτηση των διαμέσων κυττάρων.

9 Μεταβολές χλωρίδας κόλπου Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης: η προϋπάρχουσα ρχ φυσιολογική χλωρίδα παραμένει στο 80% των γυναικών. Ο κυριότερος μικροοργανισμός (σε συγκεντρώσεις απ αυτές εκτός εγκυμοσύνης) είναι ο γαλακτοβάκιλλος. Αναερόβιοι μικροοργανισμοί μη εγκύων γυναικών, στη διάρκεια της εγκυμοσύνης Μετά τον τοκετό, τα αναερόβια μικρόβια (συνήθεις μικροοργανισμοί λοιμώξεων λοχείας). )

10 Κοιλιακά τοιχώματα και μύες Οι μύες διατείνονται για να φιλοξενήσουν την μήτρα (σε κάποιες παραμένει μείωση του τόνου των μυών αυτών). ) Ο ομφαλός γίνεται επίπεδος ή μερικές φορές προεξέχει. Συχνές οι χαρακτηριστικές υποδερμικές ραβδώσεις, που οφείλονται σε ρήξη των ελαστικών ινών του δέρματος (επίσης σε μηρούς και μαστούς) (πρόσφατες = ροδαλές, παλαιότερες = λευκωπές). Μελάχρωση της λευκής γραμμής, ιδιαίτερα σε μελαχρινές γυναίκες (ισως διατηρηθεί και μετά την εγκυμοσύνη). Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης, οι μύες της λεκάνης γίνονται μαλακοί και ελαστικοί, ώστε να μπορούν να τεντωθούν και να διευκολύνουν την έξοδο του εμβρύου από τον γεννητικό σωλήνα.

11 Πυελικοί σύνδεσμοι και αρθρώσεις Οι σύνδεσμοι της πυέλου, (ιδιαίτερα οι ιερολαγόνιοι και της ηβικής σύμφυσης), ) χαλαρώνουν. Η κινητικότητα των αρθρώσεών της ελαφρά αυξάνει (λόγω υπεραιμίας). Η χαλάρωση = συνήθως ασυμπτωματική. Όταν είναι εκσεσημασμένη, (ιδιαίτερα στην ηβική σύμφυση), γίνεται ( ) φανερή με το περπάτημα. (Επιδείνωση = πυελικής αρθροπάθειας???)

12 Οι μαστοί γαλακτοφόρων πόρων και των λοβίων, λόγω οιστρογόνων, προγεστερόνης και προλακτίνης. παρατηρείται υπεραιμία στους μαστούς (διατεταμένες φλέβες στους υποδόριους ιστούς). εκσεσημασμένη μελάγχρωση της θηλαίας άλω Οι υποδόριοι αδένες της άλω μεγεθύνονται και προβάλλουν (φυμάτια του Montgomery). Πιθανά, αποβάλλονται αυτόματα ή προκλητά λίγες σταγόνες υγρού καθαρού ή κιτρινωπού από τους εκφορητικούς πόρους του μαστού (πύαρ ή πρωτόγαλα).

13 Γονιμοποίηση και εμφύτευση Μετά την ωοθυλακιορρηξία, το ωάριο μπορεί να γονιμοποιηθεί εντός ωρών. Μετά την εκσπερμάτιση, το σπερματοζωάριο μπορεί να γονιμοποιήσει εντός 48 ωρών. Στην εκσπερμάτιση: μερικές μρ εκατοντάδες εκατομμύρια σπερματοζωάρια ρ Στο ωάριο φτάνουν λιγότερα από 200 σπερματοζωάρια Συνήθως ένα γονιμοποιεί, ενώ τα υπόλοιπα εξυπηρετούν στη διάλυση του ακτινωτού στεφάνου του ωαρίου. Όταν το σπερματοζωάριο φτάσει στη διαφανή ζώνη που περιβάλλει το ωάριο,, πρωτεΐνες δέσμευσης στο σπερματοζωάριο ρ λειτουργούν ως υποδοχείς για την προσκόλλησή του στη διαφανή ζώνη. Μετά την προσκόλληση, η διαβατότητα αλλάζει και ενώ πολλά σπερματοζωάρια την διαπερνούν μόνο ένα διεισδύει στο ωάριο. Η κεφαλή και η ουρά εισέρχονται στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου, ενώ η κυτταρική μεμβράνη εγκαταλείπεται στην επιφάνεια.

14 Η γονιμοποίηση λαμβάνει χώρα στο κωδωνικό άκρο του ωαγωγού. Το γονιμοποιημένο ωάριο φτάνει στην ενδομητρική κοιλότητα περίπου 2-3 μέρες μετά τη γονιμοποίηση Η εμφύτευση ξεκινά 2-3 μέρες μετά την άφιξη του γονιμοποιημένου ωαρίου στην ενδομητρική κοιλότητα. Κατά την εμφύτευση το γονιμοποιημένο ωάριο βρίσκεται στη φάση της βλαστοκύστης με διάμετρο χιλ και τότε αρχίζει και η παραγωγή της β-χοριακής γοναδοτροπίνης. Ενδομήτριο με ιστολογική μορφή φθαρτού

15 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Υπόφυση Το μέγεθος αυξάνει (ιδιαίτερα του προσθίου λοβού) με εκσεσημασμενη αύξηση των κυττάρων που συνθέτουν προλακτίνη, με αποτέλεσμα αύξηση των επιπέδων της. Σημαντική πτώση των FSH και LH λόγω των αυξημένων πλακουντιακών οιστρογόνων και προγεστερόνης. Επιπλέον, η αύξηση των επιπέδων της προλακτίνης συμβάλλει στην πτώση των γοναδοτροπινών μέσω της GnRH του υποθαλάμου. Η έκκριση της φλοιοτρόπου ορμόνης αυξάνει, ενώ παρατηρείται αναστολή της έκκρισης της GH. Η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη συνήθως δεν μεταβάλλεται. Τέλος, παρατηρείται αύξηση της διεγερτικής ορμόνης των μελανοκυττάρων. Ο οπίσθιος λοβός: αύξηση της oxytocin, κυρίως κατά την έναρξη του τοκετού και κατά τον θηλασμό.

16 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Θυρεοειδής Το μέγεθος κατά την κύηση περίπου Χ2 (λόγω εναπόθεσης κολλοειδούς από πτώση των επιπέδων ιωδίου). Η αύξηση της Τ3 και Τ4 της εγκύου δεν υποδηλώνει υπερθυρεοειδισμό, (καθώς ς θυρεοειδοτρόπος ρ ορμόνη και ελεύθερη θυροξίνη = σταθερά). ) Η αύξηση της Τ3 και Τ4 δεν διαπερνούν τον πλακουντιακό φραγμό, άρα δεν επηρεάζουν την θυρεοειδική λειτουργία του εμβρύου. Επινεφρίδια Τα κορτικοστεροειδή των επινεφριδίων αυξάνουν προοδευτικά κατά την διάρκεια της κύησης. (ισως ανάπτυξη ραβδώσεων στο δέρμα, εμφάνιση γλυκοζουρίας και υπέρτασης). Οι μεταβολές της αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης = ιδιαίτερα μικρές.

17 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ο καρδιακός μυς παρουσιάζει υπερτροφία, η δε χωρητικότητα της καρδιάς αυξάνει κατά 70-80ml. Από την ένατη εβδομάδα, ο ΚΛΟΑ αυξάνει κατά 40% στο πρώτο τρίμηνο της κύησης και μετά παραμένει σταθερός. αύξηση η της καρδιακής συχνότητας όσο και στην αύξηση η του όγκου παλμού. ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων κατά 50%. πιθανόν λόγω αυξημένης παραγωγής προσταγλανδινών. Η αρτηριακή πίεση κατά την διάρκεια της κύησης παρουσιάζει μικρή πτώση κατά το μέσον της κύησης, ιδίως η διαστολική. μειωμένη επαναφορά φλεβικού αίματος στον δεξιό κόλπο λόγω συμπίεσης της κάτω κοίλης από την εγκύμονα μήτρα (σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας). Η κεντρική φλεβική πίεση παραμένει σταθερή, η φλεβική πίεση στα κάτω άκρα αυξάνει σημαντικά. Σημαντική αύξηση της παροχής αίματος παρατηρείται, εκτός φυσικά από την μήτρα, και στους νεφρούς, στο δέρμα και στους βλεννογόνους.

18 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ τα ούλα μπορεί να γίνουν οιδηματώδη και επιρρεπή προς αιμορραγία. Αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου παρατηρείται συχνά λόγω οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση (ελαττωμένο τόνο του καρδιακού σφιγκτήρα του στομάχου). Υποκινητικότητα του πεπτικού σωλήνα (λόγω προγεστερόνης). Η γαστρική έκκριση είναι ελαττωμένη. Η απορρόφηση ύδατος είναι αυξημένη (δυσκοιλιότητα). ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ελάττωση της απάντησης (απο αύξηση χοριακή γοναδοτροπίνης) ελάττωση των σφαιρινών ΙgG, ΙgΑ και ΙgΜ στον ορό, (από τέλος πρώτου τριμήνου μέχρι την 30ή εβδομάδα και παραμένουν χαμηλά μέχρι τέλους.

19 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Όγκος του πλάσματος σταδιακή αύξηση μεχρί την 32η εβδ. (από ml προ κύησης φθάνει τα στην 32η εβδ). Στην πολύδυμη κύηση παρατηρείται σημαντικά μεγαλύτερη αύξηση του όγκου του πλάσματος. Ερυθρά αιμοσφαίρια, αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη Ο ολικός όγκος των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνει σταθερά, ως 33%. Ο αιματοκρίτης παρουσιάζει σταδιακή πτώση μέχρι το τέλος του δευτέρου τριμήνου. Λευκά αιμοσφαίρια Ο συνολικός αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων αυξάνει κατά την διάρκεια της κύησης πιθανόν λόγω της αύξησης των κορτικοστεροειδών. Η αύξηση αυτή οφείλεται κυρίως στην αύξηση των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων. Τα εωσινόφιλα, βασεόφιλα και μονοκύτταρα λευκά αιμοσφαίρια παραμένουν σχετικά σταθερά. Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων παραμένει σταθερός. Αιμοπετάλια σημαντική πτώση κατά την κύηση με μεγάλη αύξηση του μέσου όγκου τους μετά την 28η εβδομάδα. Λευκώματα του πλάσματος μικρή πτώση κατά την διάρκεια του πρώ του τριμήνου και παραμένουν ελαττωμένα στην κύηση. Η πτώση αυτή οφείλεται στην ελάττωση των λευκωματινών. Οι σφαιρίνες παρουσιάζουν μικρή αύξηση. Παράγοντες πήξης Κατά την κύηση παρατηρείται τάση για πήξη του αίματος, από αυξημένα επίπεδα του ινωδογόνου και των παραγόντων VII και VIII. Οι παράγοντες II, V και Χ παραμένουν σταθεροί ή εμφανίζουν μία μικρή πτώση.

20 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Στην αρχή της εγκυμοσύνης η μήτρα πιέζει την κύστη προκαλώντας συχνουρία. Στο δεύτερο τρίμηνο η μήτρα έχει ανέβει από τη λεκάνη, παύει να πιέζει την κύστη, και η συχνοουρία υποχωρεί. Πριν από το τέρμα της εγκυμοσύνης, η μήτρα ασκεί πάλι πίεση στην ουροδόχο κύστη, προκαλώντας συχνοουρία. Οι λείες μυϊκές ίνες της νεφρικής πυέλου, των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης παρουσιάζουν χάλαση λόγω προγεστερόνης. ρ Αποτέλεσμα = στάση των ούρων και ακράτεια. Η ροή αίματος στους νεφρούς αυξάνει κατά 30%-50% στο πρώτο τρίμηνο και παραμένει σταθερή σε όλη την διάρκεια της κύησης. Αύξηση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (αύξηση κάθαρσης). Απώλεια λευκώματος στα ούρα μέχρι 300 mg το 24ωρο. Σακχαρουρία

21 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Αύξηση ρυθμού αναπνοής (περισσότερο οξυγόνο). Το διάφραγμα ανέρχεται και η αναπνοή είναι περισσότερο διαφραγματική παρά πλευρική. Ο αναπνευστικός όγκος αυξάνει κατά 40% περίπου, Αύξηση του κατά λεπτού αερισμού (κυρίως ί λόγω αύξησης βάθους αναπνοής παρά αύξησης συχνότητας). ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ Αναβολική κατάσταση Αύξηση η του σωματικού λίπους, με κεντρική κυρίως κατανομή. Ο μέσος όρος της αύξησης του βάρους κατά την κύηση υπολογίζεται σε 12,5 kgr (1.000gr πρωτεΐνες), με ρυθμό 1-1,5 kgr/μήνα. Η κύηση μπορεί να θεωρηθεί ως μία διαβητογόνος κατάσταση.

22 Η Εμβρυοπλακουντιακή μονάδα

23 ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ Θεμελιώδης για ενδομήτρια ανάπτυξη Προάγει τη διαδικασία εμφύτευσης του εμβρύου Μεταφέρει θρεπτικά συστατικά & οξυγόνο

24 Έντονη ενδοκρινική δραστηριότητα Έναρξη από το στάδιο της βλαστοκύστης έλεγχος βάθους διείσδυσής (αλληλεπίδραση με φθαρτό) νεοαγγείωση μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας μετατροπή σπειροειδών αρτηριών σε αγγεία χαμηλής αντίστασης προσαρμογή γυναίκας στην κύηση ανάπτυξη των μαστών διατήρηση & ανάπτυξη κυήματος

25 Ο πλακούντας προέρχεται από δύο κύριες κυτταρικές σειρές της βλαστοκύστης: Η εσωτερική: πηγή παραγωγής της τροφοβλάστης Η εξωτερική: δημιουργεί τα επιθηλιακά στοιχεία του πλακούντα

26 Τρεις περιοχές του φθαρτού αναγνωρίζονται ανάλογα με τη θέση τους σε σχέση με το εμφύτευμα: βασικός: κάτω από το έμβρυο θυλακοειδής : πάνω από το έμβρυο γνήσιος: το υπόλοιπο ενδομήτριο

27 Μετά την εμφύτευση, η τροφοβλάστη διαφοροποιείται σε δύο στιβάδες κυττάρων: Εξωτερική, μετασχηματίζεται σε ενιαίο σύνολο (συγκυτιοτροφοβλάστη) Εσωτερική: με σαφή κυτταρικό διαχωρισμό (κυτταροτροφοβλάστη) Ησυγκυτιοτροφοβλάστη διεισδύει στο ενδομήτριο, με επεκτάσεις εν είδη «ανοικτού δακτυλίου» Έκκριση ανασταλτικών ή ευοδωτικών ουσιών, από τροφοβλάστη και φθαρτό που «επικοινωνούν» με βιοχημικά σήματα που ρυθμίζουν έκκριση & αλληλοεπίδραση των ουσιών

28 Πρωτογενείς μεσολάχνιοι χώροι Την 8η ημέρα μετά τη γονιμοποίηση, κυστίδια στη συγκυτιοτροφοβλάστη, αυξάνουν σε μέγεθος, συρρέουν, σχηματίζουν αύλακες με αίμα από διαβρωμένες φλέβες του φθαρτού.

29 12η ημέρα από γονιμοποίηση Η συγκυτιοτροφοβλάστη περιβάλλει ολόκληρη τη βλαστοκύστη. Η τροφοβλάστη είναι παχύτερη στην περιοχή του βλαστιδίου (πόλος διείσδυσης) συγκριτικά με τον απέναντι πόλο.

30 Αρχικά στάδια δημιουργίας πλακούντα με πρωταρχικές λάχνες 9η - 20η ημέρα ο τροφοβλαστικός ιστός παρουσιάζει πολύ μεγάλη αναπλαστική δραστηριότητα σε όλη την έκταση του κυήματος ακτινοειδείς προσεκβολές προσφυτικές λάχνες τροφικές λάχνες

31 Πλακουντιακά διαφράγματα Οι λάχνες διαβρώνουν το βασικό φθαρτό, αφήνουν ανέπαφες σφηνοειδείς περιοχές (διαφράγματα) που διαιρούν την εμβρυϊκή επιφάνεια του πλακούντα σε άνισες περιοχές (κοτυληδόνες). Καθορίζουν τη λειτουργική μονάδα και περιλαμβάνει τις λάχνες που διαβρέχονται από μια σπειροειδή αρτηρία.

32 Ο μεσολάχνιος χώρος

33 Ομφάλιος λώρος Ο ομφάλιος λώρος ή ομφαλίδα ενώνει το έμβρυο με τον πλακούντα. Στο μέσο του τρίτου μήνα, από την πλάγια επιφάνεια του βλαστικού μίσχου. Το μήκος του κυμαίνεται από εκ. και η διάμετρός του είναι 1-2 εκ. Περιέχει ιξώδη μάζα (Wharton s Jelly), τις δύο ομφαλικές αρτηρίες και την ομφαλική φλέβα. Η ομφαλική φλέβα έχει αρτηριακό αίμα (πλούσιο σε Ο2 και θρεπτικές ουσίες) και το μεταφέρει από τον πλακούντα στην πυλαία φλέβα και στον φλεβώδη πόρο του Arandi, από όπου φτάνει στην κάτω κοίλη φλέβα του εμβρύου. Οι ομφαλικές αρτηρίες εκφύονται από την έσω λαγόνιο αρτηρία του εμβρύου και εμφανίζουν σπειροειδή διαδρομή μέσα στον ομφάλιο λώρο.

34 Σπανιότατα, η διάπλαση της ομφαλίδας δεν ολοκληρώνεται, με καθήλωση εμβρυου στην εμβρυϊκή επιφάνεια του πλακούντα. Συνήθως συνυπάρχει ομφαλοκήλη ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου. Άλλες ανωμαλίες του ομφάλιου λώρου είναι κυρίως οι αγγειακοί κιρσοί οι αγγειακοί ψευδοκόμβοι η απουσία της μιας ομφαλικής αρτηρίας. (συχνότερα σε δίδυμες κυήσεις) αυξημένο ποσοστό σε: τρισωμίες, σακχαρώδη διαβήτη, ατρησία του οισοφάγου, ατρησία του πρωκτού, ανωμαλίες της διάπλασης του ουροποιητικού συστήματος, μεσοκοιλιακή επικοινωνία, στο σύνδρομο του Meckel στο σύνδρομο της θαλιδομίδης. Αγγειοκινητικότητα παρόμοια με εκείνη του ενήλικα και αρκετές ουσίες με συμπαθητικομιμητική ή συμπαθητικολυτική δράση, επηρεάζουν άμεσα τον τόνο.

35 Άμνιο Τα επιθηλιακά κύτταρα έχουν ορμονική δραστηριότητα. Παράγουν: προσταγλανδίνη Ε2 (PGE2), εμβρυϊκή φιπρονεκτίνη, αναστολείς σύνθεσης μεταλοπρωτεϊνασών και κυτταροκίνες, (ιδιαίτερα IL-8 που συμμετέχει στην έναρξη του τοκετού). Συνθέτουν αγγειορυθμιστικά πεπτίδια, όπως ενδοθηλίνη και PTH-rP. Παράγουν CRH και νατριοδιουρητικά εγκεφαλικά πεπτίδια (μυοχαλαρωτικές ιδιότητες). Παίζουν ρυθμιστικό ρόλο σε πληθώρα ενδοκρινικών και παρακρινικών διεργασιών, αυξάνοντας την παραγωγή PGE2 μετά από χορήγηση ωκυτοκίνης και βασοπρεσσίνης. Τα μεσεγχυματικά κύτταρα παίζουν σημαντικό λειτουργικό ρόλο. Είναι η κύρια πηγή κολλαγόνου, για ανθεκτικότητα & ελαστικότητα του αμνίου. Παράγουν κυτταροκίνες, όπως IL-1, IL-6 & IL-8. Παράγουν PGE2 (σε μεγαλύτερο ρυθμό και ποσότητα από τα επιθηλιακά κύτταρα του αμνίου).

36 Αμνιακό υγρό Άσηπτο σχεδόν άχρωμο υγρό, μητρικής και εμβρυϊκής προέλευσης. Η ποσότητα αυξάνει γρήγορα: τη 12η εβδομάδα 50cm³ στο μέσο της εγκυμοσύνης φθάνει τα 400cm³ την 30η εβδομάδα περίπου τα 600cm³. στην τελειόμηνη η εγκυμοσύνη είναι 800cm³ Έχει ειδικό βάρος περίπου 1010 και αποτελείται κατά 99% από νερό. Η ωσμωτική πίεση είναι m0sm, μικρότερη απ αυτή του εμβρυϊκού και μητρικού πλάσματος.

37 Αμνιακό υγρό Ο ρυθμός αύξησης στο 3 ο τριμηνο είναι περίπου 30cm³ /εβδομάδα, αλλά ο ρυθμός μειώνεται όσο η εγκυμοσύνη πλησιάζει στο τέλος της. Η ρύθμιση της ποσότητας αλλά και της ποιότητας του αμνιακού υγρού εξαρτάται από τον όγκο των αποβαλλομένων ούρων και την ποσότητα του υγρού που καταπίνει το έμβρυο. ιαταραχές στην απέκκριση των ούρων, όπως συμβαίνει στη νεφρική αγενεσία (σύνδρομο Potter), δημιουργούν ολιγάμνιο. Παθήσεις που εμποδίζουν την κατάποση αμνιακού υγρού, όπως είναι η ανεγκεφαλία και η οισοφαγική ατρησία, οδηγούν σε πολυάμνιο. Η διακίνηση του αμνιακού υγρού γίνεται εν μέρει με απορρόφηση δια μέσου των αμνιακών μεμβρανών στη μητρική κυκλοφορία και εν μέρει με την κατάποσή του εμβρύου. Στο τέλος της εγκυμοσύνης 500cm³ ύδατος ανά ώρα εναλλάσσονται μεταξύ του μητρικού πλάσματος και του αμνιακού υγρού.

38 Το αμνιακο υγρό περιέχει πλήθος ανόργανων, οργανικών ουσιών και κυτταρικών στοιχείων: Na 130mmol/L, Ουρία 3-4mmol/L, λευκώματα 2,5-3 gr./l, α-φετοπρωτεΐνη 0,5-5mg/L γλυκοφωσφολιπίδια mg/L. η γλυκόζη, το ουρικό οξύ, η κρεατινίνη, λιπίδια και ένζυμα. οιστρογόνα, προγεστερόνη, χοριακή γοναδοτροπίνη, γαλακτογόνο, κορτικοστεροειδή, προσταγλανδίνες (F και Ε), κυτοκίνες ιντερλευκίνες. γλυκεροφωσφολιπίδια λεκιθίνη, σφιγγομυελίνη, φωσφατιδυλγλυκερόλη εμβρυϊκά κύτταρα, χνούδι, τρίχες, σμήγμα

39 Λειτουργίες του αμνιακού υγρού ελευθερία κινήσεων εμβρύου, χωρίς παραμορφώσεις των άκρων. Προφυλάσσει το έμβρυο από εξωτερικές κακώσεις. ιατηρεί τη θερμοκρασία σταθερή στο περιβάλλον του εμβρύου. (Εξοικονόμηση ενέργειας για ανάπτυξη και διαφοροποίησή). Παρέχει, εάν χρειασθεί, θίπολύτιμες πληροφορίες για την υγεία και την ωριμότητα του εμβρύου. Συμβάλλει με την υδροστατική του πίεση στην ομαλή διαστολή του τραχηλικού στομίου την ώρα του τοκετού. Συμμετέχει, με την παραγωγή ουσιών, είτε στην αναστολή, είτε στην έναρξη του τοκετού.

40 Πλακουντιακή μεμβράνη φραγμός Η πλακουντιακή μεμβράνη (ή πλακουντιακός φραγμός) μέχρι περίπου την 20η εβδομάδα αποτελείται από 4 στιβάδες: 1) συνεχή κυτταρική στιβάδα συγκυτιοτροφοβλάστης 2) στιβάδα κυτταροτροφοβλαστικών αρχέγονων κυττάρων (κύτταρα Langhans), 3) τροφοβλαστική βασική μεμβράνη 4) το ενδοθήλιο του εμβρυϊκού τριχοειδικού αγγείου. Καθώς η κύηση αναπτύσσεται, η πλακουντιακή μεμβράνη λεπταίνει και πολλά τριχοειδή αγγεία πλησιάζουν κοντά στη συγκυτιοτροφοβλάστη. Ο ανθρώπινος πλακούντας, στην τελική του μορφή, κατατάσσεται στους αιματομονόχωρους, καθώς ένα μόνο στρώμα (συγκυτιοτροφοβλάστη) παρεμβάλλεται ρμβ μεταξύ μητρικού αίματος και τριχοειδών ρχ του εμβρύου.

41 Η πλακουντιακή κυκλοφορία Μετά την είσοδο του ομφάλιου λώρου στην εμβρυϊκή επιφάνεια του πλακούντα, οι ομφαλικές αρτηρίες διακλαδίζονται και κατευθύνονται ακτινωτά σε όλη την έκταση του πλακούντα. ιαιρούνται σε αρτηρίδια, ένα για κάθε χοριακή λάχνη, και μετά από επανειλημμένους διαχωρισμούς, χωρίς να αναστομώνονται μεταξύ τους, μεταπίπτουν σε φλεβίδια, που επιστρέφουν το αίμα στην ομφαλική φλέβα.

42 Το μητρικό αίμα εισερχόμενο στον πλακούντα έχει PO mmHg και φεύγοντας απ αυτόν, περίπου 40mmHg. Στο μεσολάχνιο χώρο η τάση του οξυγόνου είναι 30-35mmHg 35mmHg και ο μέσος κορεσμός 65%-70%. Το αίμα εισερχόμενο στο έμβρυο έχει μια PO2 περίπου 30 mmhg και κατά την επιστροφή του στον πλακούντα η PO2 είναι περίπου 20mmHg. Στην μη έγκυο γυναίκα η ροή αίματος στη μήτρα κατανέμεται ισόποσα μεταξύ μυομητρίου και ενδομητρίου. Στην εγκυμοσύνη η κατανομή στο ενδομήτριο αυξάνεται προοδευτικά και στην τελειόμηνο κύηση το 85-90% της ροής του αίματος διαχέεται στο μεσολάχνιο χώρο και το υπόλοιπο διατίθεται για τη θρέψη του μυομητρίου και του φθαρτού.

43 Μητρική και εμβρυϊκή κυκλοφορία. PO2 στον αναπνεόμενο αέρα, στο μητρικό αρτηριακό αίμα, στο μητρικό φλεβικό αίμα στο αίμα των ομφαλικών αγγείων στο εμβρυϊκό φλεβικό αίμα.

44 Σε φυσιολογική εγκυμοσύνη, η μέση πίεση στις σπειροειδείς αρτηρίες πλησιάζει τα 70-80mmHg. Η φλεβική πίεση στην αρχή του αποχετευτικού συστήματος είναι 10mmHg, Η μέση φλεβική πίεση στη μήτρα είναι 6-9mmHg. Ο όγκος αίματος στο μεσολάχνιο χώρο υπολογίσθηκε περίπου στα 150ml Η περιεκτικότητά του σε Ο2 υπολογίσθηκε σε 15-20cm³, ικανή να διατηρήσει την οξυγόνωση του εμβρύου για ένα λεπτό. Κατά τη συστολή της μήτρας τα τοιχώματα των μητρικών φλεβών, λόγω της παράλληλης διάταξής τους προς το τοίχωμα της μήτρας, συμπίπτουν και αναστέλλεται εντελώς η αιμάτωση του πλακούντα. Στις περιπτώσεις όπου η PO2 μειώνεται σε πολύ χαμηλά επίπεδα, επέρχεται αντισταθμιστική αντιρρόπηση η με τη μορφή της αγγειοδιαστολής των πλακουντικών αγγείων και λέπτυνση της στιβάδας της συγκυτιοτροφοβλάστης, επιτρέποντας τη βελτίωση της παροχής οξυγόνου προς το έμβρυο. Η αιματική ροή στον μεσολάχνιο χώρο του πλακούντα είναι καλύτερη όταν η μητέρα είναι ξαπλωμένη σε πλάγια θέση.

45 Από το ζυγώτη στον πλακούντα: Φυσιολογία και ορμονική συμμετοχή στην εγκυμοσύνη

46 Αγγειογενετική δραστηριότητα πλακούντα Πληθώρα αγγειογενετικών αυξητικών παραγόντων: Ο ινοβλαστικός (FGF) Ο αγγειακός ενδοθηλιακός (VEGE) Ο πλακουντιακός (PGF) Ο αιμοπεταλιακός-β (PDGF-B) Ο αιμοπεταλιακός ενδοθηλιακός κυτταρικός (PD-ECGF) Πληθώρα υποδοχέων στους αυξητικούς παράγοντες εκφράζονται στον πλακούντα, από τα αρχικά του στάδια. Βασικό ρόλο στην αγγειογένεση έχουν οι υποδοχείς ινσουλίνης.

47 Αγγειοκινητική δραστηριότητα πλακουντιακών αγγείων Έλεγχος από πλήθος αγγειοσυσταλτικών και αγγειοδιασταλτικών ουσιών, (επιθήλιο αγγείων & λαχνών) ) Κύρια αγγειοδιασταλτική ουσία: Κύρια αγγειοσυσπαστική ουσία: αγγειοδιασταλτικός παράγων ενδοθηλίνη Ι (Endothelin Ι), (EDRF), προέρχεται από το ενδοθήλιο, βρίσκεται σε τροφοβλάστη και ταυτίζεται με το νιτρικό οξείδιο (ΝΟ). αγγεία των λαχνών.

48 γ) Ορμονική δραστηριότητα ώριμου πλακούντα Συνθέτει μεγάλες ποσότητες στεροειδών ορμονών και άλλων ουσιών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στερείται ικανότητα αυτόνομης σύνθεσης από απλά μόρια και απαιτείται παρουσία προδρόμων ουσιών από μητέρα και έμβρυο για : οιστρογόνα προγεστερόνη ανδρογόνα κορτικοειδή

49

50 1. Οιστρογόνα Ο πλακούντας δεν συνθέτει οιστρογόνα από απλά μόρια. Για σύνθεση οιστρόνης & οιστραδιόλης ακολουθεί τη φαινολική οδό: 1) Πρόδρομη ουσία: επινεφριδικά C19-στεροειδή, κυρίως DHEA- S, (50-50 από έμβρυο και μητέρα). 2) Μετατρέπει DHEA-S σε 4- ανδροστενδιόνη & τεστοστερόνη. 3) Υπό την επίδραση αρωματασών, 4Α &Τ μετατρέπονται σε οιστρόνη και οιστραδιόλη.

51 Οιστριολη Οιστρόνη Οιστραδιόλη

52 Για σύνθεση οιστριόλης (κύριο οιστρογόνο της κύησης) Ο πλακούντας δεν έχει 16-α υδροξυλάση και ακολουθείται η ουδέτερη οδός: Πρόδρομη ουσία: 16-υδροξυ-θειϊκή-δεϋδροεπιανδροστερόνη (16-ΟΗ-DHEA-S) Ο πλακούντας μετατρέπει την 16-OH-DHEA-S σε 16- ΟΗ ανδροστενδιόνη, η οποία αρωματοποιείται, ανάγεται η κετονομάδα στη θέση 7, παράγεται οιστραδιόλη.

53 Βιολογική δράση οιστρογόνων στην κύηση (ιδιαίτερα οιστριόλης) Υπερτροφία / υπερπλασία μήτρας & μαστών Αύξηση μητροπλακουντιακής αιμάτωσης Τα οιστρογόνα βρίσκονται: ελεύθερα στον πλακούντα, ως θειϊκοί ή γλυκουρονικοί εστέρες στο έμβρυο, ως θειϊκοί ή γλυκουρονικοί εστέρες στη μητέρα πριν απεκκριθούν στα ούρα. Η ικανότητα του εμβρύου για υδροξυλίωση και σουλφάτωση είναι εντονότατη. Το έμβρυο κατακλύζεται από οιστρογόνα, αλλά βρίσκονται σε ανενεργείς μορφές.

54 2. Προγεστερόνη Πρόδρομη ουσία για βιοσύνθεση στον πλακούντα: χοληστερίνη Κύτταρα που συνθέτουν στεροειδείς εροεδεςορμόνες περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις υποδοχέων LDL (εμφανίζονται στη συγκυτιοτροφοβλάστη από την 6η εβδομάδα με μέγιστη συγκέντρωσή στο 1 ο τρίμηνο) Άμεση σύνθεση χοληστερίνης στον πλακούντα = ελάχιστη

55 1) Η LDL μεταφέρεται στον πλακούντα από τη μητέρα και παράγεται χοληστερίνη ανεξάρτητα από πρόδρομες εμβρυϊκές ουσίες. 2) Ο πλακούντας είναι πλούσιος σε ένζυμα απαραίτητα για μετατροπή χοληστερίνης σε προγεστερόνη. 3) Η χοληστερίνη υδροξυλιώνεται σε 20,22-διϋδροξυχοληστερίνη 4) Μεσω 20,22-δεσμολάσης μετατρέπεται σε πρεγνενολόνη 5) Μέσω 3β-υδροξυδεϋδρογενάσης β ρ ξ ρ γ μετατρέπεται σε προγεστερόνη ρ

56 Στο τέλος της εγκυμοσύνης ο πλακούντας παράγει περίπου 210mg προγεστερόνης. Τα επίπεδα προγεστερόνης στη μητέρα, παρουσιάζουν γραμμική αύξηση με την πρόοδο της εγκυμοσύνης 1ο τρίμηνο: 40ng/ml 3ο τρίμηνο: >175ng/ml

57 10% στο έμβρυο: κορτιζόλη / αλδοστερόνη (επινεφρίδια) 90% στη μητέρα: ανάγεται σε πρεγνανδιόλη, μετατροπή σε γλυκουρονικούς εστέρες ρς αποβάλλεται με τα ούρα.

58 Από πειράματα: Το ενδοκυττάριο Ca είναι απαραίτητο για πλακουντιακή παραγωγή προγεστερόνης. Η LH-RH αναστέλλει την έκκριση προγεστερόνης. Τα οιστρογόνα, παίζουν πιθανά ρόλο. Τα ανδρογόνα αναστέλλουν τη σύνθεση προγεστερόνης.

59 3. Πολυπεπτίδια

60 3α. Χοριακή Γοναδοτροφίνη (hcg) Ο πλακούντας είναι το κύριο όργανο παραγωγής και έκκρισης της hcg (κυτταροτροφοβλάστη). Παράγεται από την αρχή της εγκυμοσύνης. Ίδια βιολογική δράση με την ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH). Εκκρίνεται 99% στη μητρική κυκλοφορία (ενώ στο έμβρυο σε ποσοστό μόνο 1%). Πεπτιδικές αλυσίδες α και β.

61 3β. Πλακουντιακή γαλακτογόνος ορμόνη (HPL) Παράγεται από την συγκυτιοτροφοβλάστη. Ανιχνεύεται από την 12η ημέρα μετά τη γονιμοποίηση. Η συγκέντρωσή στο αίμα της μητέρας αυξάνει γραμμικά με την πρόοδο της εγκυμοσύνης. 10% της πρωτεϊνικής παραγωγής του πλακούντα. ράσεις όμοιες με GH (35% των 191 αμινοξέων ταυτίζονται) Έχει στενή βιολογική συσχέτιση και με την PRL

62 Κύρια δράση: μεταβολισμός ινσουλίνης και γλυκόζης (Ανταγωνίζεται την ινσουλίνη προκαλώντας μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη). ) ευτερεύουσα δράση: συμμετέχει στην εμβρυική ανάπτυξη (3% δράσης της GH) προκαλεί λιπόλυση αυξάνοντας τα ελεύθερα λιπαρά οξέα.

63 Growth Hormone Variant (hgh-v) ιαφορετική δομή από την υποφυσιακή (15/191 αμινοξέα) Γονίδιο στο χρωμόσωμα 17 Σύνθεση και έκκριση παραμένουν άγνωστες Σχετίζεται με IGF-1 Υπερέκφραση σε ποντίκια προκαλεί αντίσταση στην ινσουλίνη Ρηλαξίνη Εκφράζεται σε φθαρτό και πλακούντα Αποτελείται από 2 μόρια (A και B) ομικά μοιάζει με την ινσουλίνη και IGF. Αυξάνει με παρομοιο ρυθμό με την hcg Χαλαρώνει τις λείες μυικές ίνες της μήτρας (συνεργικά με προγεστεερόνη) προς αποφυγή αποβολών 1 ου τριμήνου

64 Σχετιζόμενη με παραθυρεοειδική ορμόνη πρωτεΐνη (PTH-rP) Άγνωστη λειτουργία Πιθανολογείται κάποιος σημαντικός, ενδοκρινήςπαρακρινής ρόλος στη μητροπλακουντιακή μονάδα Ίσως, ενεργοποιεί υποδοχείς της τροφοβλάστης για την μεταφορά ασβεστίου προς το έμβρυο, για την αύξηση του εμβρυικού σκελετού

65 Παράγεται κυρίως από τα Λεπτίνη λιποκύτταρα της μητέρας, αλλά και από τον πλακούντα (συγκιτιοτροφοβλάστη και κυτταροβλάστη). Ρυθμίζει το βάρος γέννησης ελέγχοντας την ανάπτυξη του εμβρύου. Η σχέση μεταξύ μητρικής και πλακουντακής λεπτίνης δεν είναι σαφής.

66 Νευροπεπτίδιο Y Αποτελείται από 36 αμινοξέα. Βρίσκεται κυρίως στον εγκέφαλο. Σύνθεση από τη συγκυτιοτροφοβλάστη. Προκαλεί έκκριση CRH.

67 3γ. Άλλα πεπτίδια η εκλυτική γοναδοτρόπος ορμόνη (GnRH) η σωματοστατίνη η εκλυτική θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TRH) ο νευροαυξητικός παράγων (NGF) Ουσίες που μοιάζουν με πολυπεπτίδια της υπόφυσης όπως: η επινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH) η θυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH) Συνθέτει: νικοτινικά, χολινεργικά, μουσκαρινικά συστήματα Συνθέτει: μετενγκεφαλίνη & λευ-ενγκεφαλίνηλί

68 δ) Ενδογενή οπιούχα παράγονται β-ενδορφίνη & β-λιποπρωτεΐνη (ρόλοι άγνωστοι) Οι ενδορφίνες Αυξάνουν στο τέλος του τοκετού, φθάνοντας το μέγιστο στη γέννηση, με έντονες νευροενδοκρινικές δραστηριότητες. ιεγείρουν την έκκριση ορμονών της πρόσθιας υπόφυσης όπως η προλακτίνη, ενώ αναστέλλουν τις γοναδοτροπίνες. Έχουν πολύ μικρή αναλγητική δράση.

69 ε. Υποθαλαμικά πεπτίδια Πλακουντιακή GnRH Ομοιότητες & διαφορές με υποφυσιακή GnRH ιεγείρει μέσω GnRH υποδοχέων την έκκριση hcg Υψηλότερες συγκεντρώσεις στην αρχή της κύησης ης Το σύμπλεγμα GnRH-υποδοχέας δρα με συμμετοχή ιόντων Ca, ενώ αναστέλλεται με τη δράση GnRH ανταγωνιστών

70 Πλακουντιακή TRH Εμφανίζει διαφορές από την μητρική TRH Η φυσιολογική της δράση είναι σχεδόν άγνωστη. Τα επίπεδα της μειώνονται, με την πρόοδο της εγκυμοσύνης.

71 Πλακουντιακή CRH Ταυτόσημη με την υποφυσιακή CRH. Παράγεται από την συγκυτιοτροφοβλάστη και τα ενδιάμεσα κύτταρα του πλακούντα αού α( (κυτταροτροφοβλάστη???) υ ροφοβ η Ο πλακούντας τροφοδοτεί με CRH το έμβρυο, (επίπεδα ομφαλικής φλέβας > ομφαλικής αρτηρίας). ) ρα θετικά στον εμβρυϊκό άξονα υποθαλάμου-επινεφριδίων, προκαλώντας αύξηση γλυκοκορτικοειδών, (θετική αλληλορύθμιση). η) Τα επίπεδα στο αίμα της μητέρας και στο αμνιακό υγρό αυξάνονται τις τελευταίες 5 εβδ κύησης κατά 20 φορές.