1. Ατοµικά στοιχεία ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΑΙΤΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΤΑΦΡΑΣΜΕΝΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ. ΠΑΡΟΛΑ ΑΥΤΑ, ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΝΑ ΤΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ.

Transcript

1 ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ IBLCE ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Η ΜΕ ΜΟΡΙΑ «CERP» 2014 Παρακαλούµε να διαβάσετε το «Συµπληρωµατικό έγγραφο επαναπιστοποίησης» για προθεσµίες και κόστος ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΑΙΤΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΤΑΦΡΑΣΜΕΝΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ. ΠΑΡΟΛΑ ΑΥΤΑ, ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΝΑ ΤΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ. 1. Ατοµικά στοιχεία ΟΝΟΜΑ ΑΛΛΑ ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΩΝΥΜΟ Ηλ. διεύθυνση (οικία) Ηλ. διεύθυνση (εργασία) Τίτλος (π.χ. Κα, ις, Κος, ρ): Αρ. Μητρώου IBCLC (IBCLC ID Number): _L- Αρχικός Αρ. Πιστοποίησης/µητρώου IBCLC: Προτιµώµενο όνοµα: (παρακαλούµε να τσεκάρετε το κουτάκι αν προτιµάτε να εµφανίζεται το επώνυµό σας πριν το όνοµά σας) Πλήρες όνοµα (όπως αναφέρεται σε νοµικά έγγραφα) Άλλοι τίτλοι: Κύρια διεύθυνση: Οικία Εργασία (παρακαλούµε να τσεκάρετε ποια είναι η κύρια διεύθυνσή σας) Προτιµώµενο τηλέφωνο: Οικία Εργασία (παρακαλούµε να τσεκάρετε ποιο είναι το κύριο τηλέφωνό σας) ιεύθυνση: Κωδικός χώρας: Κωδικός περιοχής: Τηλέφωνο: Πόλη: Πόλη/Νοµός: Εσωτερική τηλεφωνική γραµµή (για γραφεία): Ταχυδροµικός κώδικας: Χώρα: Κινητό τηλέφωνο: Χώρα προέλευσης: Χώρα διαµονής: Ηµεροµηνία γέννησης: (ηµεροµηνία/µήνας/έτος) Φύλο: / / Θήλυ Άρρεν Κάνω αίτηση για επαναπιστοποίηση µε: (τσεκάρετε µία επιλογή) µόρια «CERP» µετά την πάροδο µιας πενταετίας από την τελευταία µου συµµετοχή σε εξετάσεις ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ µετά την πάροδο µίας πενταετίας από την τελευταία µου συµµετοχή σε εξετάσεις ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ µετά την πάροδο µιας δεκαετίας από την τελευταία µου συµµετοχή σε εξετάσεις Αίτηση για επαναπιστοποίηση Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 1 από 7

2 Μόνο για υπηρεσιακή χρήση: 2. Επαγγελµατικά στοιχεία Επαγγελµατική εκπαίδευση: Παρακαλούµε να τσεκάρετε ΜΙΑ ή ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ επιλογές ιεθνώς πιστοποιηµένος σύµβουλος γαλουχίας IBCLC Πλαίσιο κλινικής εξάσκησης: Παρακαλείστε να τσεκάρετε ΜΙΑ επιλογή Ανώτατο πτυχίο: Παρακαλείστε να τσεκάρετε ΜΙΑ επιλογή Οδοντίατρος Κοινοτική κλινική Κανένα ιαιτολόγος Μαία Νοσηλεύτρια Εκπαιδευτικό ίδρυµα/οργανισµός Πιστοποιητικό σπουδών (Certificate/Diploma) Κρατική Πολιτική Ανάπτυξης Κατώτερη εκπαίδευση (Associate) Νοσοκοµείο Πτυχίο ανώτατης εκπαίδευσης (Bachelor) Εργοθεραπευτής/τρια Ανεξάρτητο/ιδιωτικό γραφείο Μεταπτυχιακό (Master) Φαρµακοποιός Ιατρικό γραφείο ιδακτορικό (Doctoral) Φυσιοθεραπευτής/τρια Εθελοντικός οργανισµός Ιατρός Άλλο: Λογοθεραπευτής/τρια Άλλο: Είναι απαραίτητη η πιστοποίηση «IBCLC» από τον εργοδότη σας; Ναι Όχι 3. Κύρια γλώσσα Παρακαλείστε να τσεκάρετε ΜΙΑ γλώσσα από την παρακάτω λίστα Κροατικά Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά Ισπανικά ανέζικα Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ταϊβανέζικα Ολλανδικά Γερµανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Άλλη 4. Γλώσσα εξέτασης (µόνο για επαναπιστοποίηση µε εξετάσεις): Μπορείτε να εξεταστείτε στις παρακάτω γλώσσες. Παρακαλείστε να τσεκάρετε ΜΙΑ επιλογή για την προτιµούµενη γλώσσα εξέτασης. Κροατικά Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά Ισπανικά ανέζικα Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ταϊβανέζικα Ολλανδικά Γερµανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Αίτηση για επαναπιστοποίηση Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 2 από 7

3 5. Ειδική µεταχείριση εντός ευλόγων ορίων: Έχετε κάποιο αίτηµα για ειδική µεταχείριση εντός ευλόγων ορίων στη διάρκεια των εξετάσεων; (π.χ. λόγω αναπηρίας;) Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούµε να περιγράψετε την κατάσταση για την οποία ζητάτε ειδική µεταχείριση και να καταβάλετε τα απαραίτητα συνοδευτικά έγγραφα που στηρίζουν το αίτηµά σας. Ενδιαφέρεστε να σας δοθεί η δυνατότητα χρήσης δίγλωσσου λεξικού στη διάρκεια των εξετάσεων; [Σηµειώστε ότι η επιλογή «Ναι» δεν σας εγγυάται την έγκριση και διάθεση λεξικού]. Όχι Ναι Σε ποιες γλώσσες; Είστε έγκυος; Ναι Όχι Αν ναι, ποια είναι η προβλεπόµενη ηµεροµηνία τοκετού; / / (ηµεροµηνία/µήνας/έτος) Αναµένετε ότι θα είστε µητέρα θηλάζοντος βρέφους την ηµέρα των εξετάσεων και αν ναι, θα χρειαστείτε διάλειµµα για θηλασµό στη διάρκεια των εξετάσεων; Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούµε να καταθέσετε αντίγραφο του πιστοποιητικού γεννήσεως του µωρού σας ή επιστολή από τον γιατρό σας που βεβαιώνει την προβλεπόµενη ηµεροµηνία τοκετού. Για περισσότερες πληροφορίες, µπορείτε να διαβάσετε το έγγραφο Procedures for Breastfeeding Breaks during Exam Administration (Η διαδικασία σχετικά µε διαλείµµατα για θηλασµό στη διάρκεια των εξετάσεων) που θα βρείτε στον ιστότοπο 6. Περιοχή εξεταστικού κέντρου (µόνο για επαναπιστοποίηση µε εξετάσεις): Ο οργανισµός IBLCE διευρύνει τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών στις εξετάσεις. Παρόλα αυτά, σε κάποιες περιοχές του κόσµου θα χρειαστεί να συνεχίσει η διεξαγωγή των εξετάσεων δια χειρός (µε χαρτί και µολύβι). Για να διευκολυνθεί το προσωπικό του IBLCE στην προετοιµασία υποψηφίων που θα χρειαστούν εξετάσεις δια χειρός, παρακαλούµε ενηµερώστε µας για την πόλη και χώρα στην οποία σκοπεύετε να δώσετε εξετάσεις. Σηµειώστε ότι, αν στην περιοχή σας οι εξετάσεις διεξαχθούν δια χειρός, το προσωπικό του IBLCE θα σας ορίσει το εξεταστικό κέντρο για εξετάσεις δια χειρός που βρίσκεται πλησιέστερα στην πόλη που θα δηλώσετε παρακάτω. Αν δώσετε εξετάσεις µέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή, το προσωπικό του IBLCE θα σας ενηµερώσει για το ραντεβού σας. Παρακαλούµε να αναφέρετε την περιοχή που προτιµάτε να δώσετε εξετάσεις: 7. Πληροφορίες σχετικά µε µόρια «CERP» (µόνο για επαναπιστοποίηση µε µόρια «CERP») Για να επαναπιστοποιηθείτε µε µόρια «CERP» πρέπει να αποδείξετε ολοκλήρωση εκπαίδευσης ισοδύναµη µε 75 µόρια «CERP» και η εκπαίδευση αυτή θα πρέπει να έχει ολοκληρωθεί µέσα στην πενταετία από την τελευταία σας επιτυχή συµµετοχή σε εξετάσεις IBLCE. Θα πρέπει να έχετε τουλάχιστον 50 µόρια «L-CERP» και 5 µόρια «E-CERP». Τα υπόλοιπα 20 µόρια «CERP» µπορούν να είναι είτε L, είτε E είτε «R-CERP». Για εκπαιδευτικές δραστηριότητες που έχουν ήδη αναγνωριστεί και µοριοδοτηθεί µε «CERP» και τις οποίες έχετε ολοκληρώσει µέσα στην τελευταία πενταετία, παρακαλούµε να καταθέσετε τις παρακάτω πληροφορίες. Σύνολο αριθµού µορίων «L-CERP»: Σύνολο αριθµού µορίων «E-CERP»: Σύνολο αριθµού µορίων «R-CERP»: (µπορούν να κατατεθούν έως 6 µόρια «R-CERP» για µαθήµατα υποστήριξης ζωής όπως CPR). Καταθέτετε εκπαιδευτικές δραστηριότητες που δεν έχουν ήδη αναγνωριστεί και µοριοδοτηθεί για µόρια «CERP»; Όχι Ναι (Εάν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούµε να συµπληρώσετε και καταθέσετε το πεδίο «Ξεχωριστά µόρια «CERP» που ακολουθεί). 8. Πληροφορίες για «Ξεχωριστά µόρια «CERP» (µόνο για επαναπιστοποίηση µε µόρια «CERP») Μπορείτε να καταθέσετε εκπαιδευτικές δραστηριότητες που δεν έχουν αναγνωριστεί και µοριοδοτηθεί µε µόρια «CERP». Αυτές οι εκπαιδευτικές δραστηριότητες πρέπει να πληρούν τις προϋποθέσεις όπως διευκρινίζονται στο έγγραφο «Individual CERPs Guide» (Οδηγός ξεχωριστών µορίων «CERP») που µπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα Προτού ξεκινήσετε την καταγραφή των εκπαιδευτικών σας δραστηριοτήτων, µπορείτε να φωτοτυπήσετε την παρακάτω φόρµα για να δηµιουργήσετε επιπλέον κενά. Όταν θα καταθέσετε την παρούσα αίτηση, παρακαλούµε συµπεριλάβετε όλες τις σελίδες πάνω στις οποίες έχετε καταγράψει εκπαιδευτικές δραστηριότητες. Αν η αίτησή σας επιλεχθεί για δειγµατοληπτικό έλεγχο, θα χρειαστεί να καταθέσετε αποδεικτικά έγγραφα σχετικά µε τις εκπαιδευτικές δραστηριότητες για τις οποίες ζητήσατε Ξεχωριστά µόρια «CERP». Αίτηση για επαναπιστοποίηση Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 3 από 7

4 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΝΕ ΡΙΑΣ Ή ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΟΝΟΜΑ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΗ ΕΙ ΟΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Μόρια «CERP» για εισηγητές Κλινική παρατήρηση Μάθηµα σε πανεπιστήµιο/κολέγιο Εκπαίδευση που έχει µοριοδοτηθεί για συνεχιζόµενη εκπαίδευση από άλλον φορέα ή οργανισµό Παρακολούθηση µαθηµάτων ανεξάρτητων σπουδών δια ζώσης ή εξ αποστάσεως που έχουν µοριοδοτηθεί για συνεχιζόµενη εκπαίδευση από άλλον φορέα ή οργανισµό Συνεχιζόµενη εκπαίδευση για επαγγελµατίες µε φορέα τον εργοδότη (π.χ. παροχή συνεχιζόµενης εκπαίδευσης από νοσοκοµείο) Συγγραφή άρθρου, αποσπάσµατος ή κεφαλαίου σχετικού µε τη γαλουχία Μεταπτυχιακή εργασία ή διδακτορικό σχετικό µε τη γαλουχία Παρουσίαση πόστερ σχετικού µε τη γαλουχία Βίντεο για επαγγελµατίες υγείας σχετικό µε τη γαλουχία Πρωτότυπη, ολοκληρωµένη νοσοκοµειακή πολιτική ή πρωτόκολλο σχετικά µε τον θηλασµό Σύνολο αριθµού µορίων «CERP» που ζητήσατε Είδος µορίων «CERP» που ζητήσατε Μόνο για υπηρεσιακή χρήση Μόρια «CERP» για εισηγητές Κλινική παρατήρηση Μάθηµα σε πανεπιστήµιο/κολέγιο Εκπαίδευση που έχει µοριοδοτηθεί για συνεχιζόµενη εκπαίδευση από άλλον φορέα ή οργανισµό Παρακολούθηση µαθηµάτων ανεξάρτητων σπουδών δια ζώσης ή εξ αποστάσεως που έχουν µοριοδοτηθεί για συνεχιζόµενη εκπαίδευση από άλλον φορέα ή οργανισµό Συνεχιζόµενη εκπαίδευση για επαγγελµατίες µε φορέα τον εργοδότη (π.χ. παροχή συνεχιζόµενης εκπαίδευσης από νοσοκοµείο) Συγγραφή άρθρου, αποσπάσµατος ή κεφαλαίου σχετικού µε τη γαλουχία Μεταπτυχιακή εργασία ή διδακτορικό σχετικό µε τη γαλουχία Παρουσίαση πόστερ σχετικού µε τη γαλουχία Βίντεο για επαγγελµατίες υγείας σχετικό µε τη γαλουχία Πρωτότυπη, ολοκληρωµένη νοσοκοµειακή πολιτική ή πρωτόκολλο σχετικά µε τον θηλασµό 9. Καταγραφή µορίων «CERP» (µόνο για επαναπιστοποίηση µε µόρια «CERP») Συνδυάστε το σύνολο των µορίων «CERP» που αναφέρατε στο πεδίο 11 µε το σύνολο µορίων «CERP» που ζητήσατε στο πεδίο 12 και συµπληρώστε τον συνολικό συνδυασµένο αριθµό παρακάτω. Κατόπιν συµπληρώστε τον συνολικό αριθµό µορίων «CERP» που έχετε αναφέρει και ζητήσει στο παρόν έντυπο. Αν έχετε ερωτήσεις σχετικά µε τις ελάχιστες προϋποθέσεις, παρακαλούµε να επικοινωνήσετε µε τον κατά τόποον αρµόδιο γραφείο IBLCE της περιοχής σας. Συνδυασµένος αριθµός µορίων «L-CERP» που αναφέρατε και ζητήσατε στο παρόν έντυπο (πρέπει να είναι τουλάχιστον 50) Συνδυασµένος αριθµός µορίων «E-CERP» που αναφέρατε και ζητήσατε στο παρόν έντυπο (πρέπει να είναι τουλάχιστον 5) Αίτηση για επαναπιστοποίηση Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 4 από 7

5 Συνδυασµένος αριθµός µορίων «R-CERP» που αναφέρατε και ζητήσατε στο παρόν έντυπο (δεν µπορείτε να αναφέρετε περισσότερα από 20.) Συνολικός αριθµός µορίων «CERP» που αναφέρατε και ζητήσατε στο παρόν έντυπο (πρέπει να είναι τουλάχιστον 75) 10. Απαραίτητες ερωτήσεις: Παρακαλούµε να απαντήσετε και στις τρεις ακόλουθες ερωτήσεις κυκλώνοντας για την καθεµία την απάντηση που σας αντιπροσωπεύει. Αν η απάντηση σε µία ή περισσότερες από τις ερωτήσεις είναι «Ναι», παρακαλούµε να συµπεριλάβετε πλήρεις, ολοκληρωµένες διευκρινίσεις για τις ανάλογες συνθήκες σε ένα χωριστό φύλλο ή φύλλα, µαζί µε την ηµεροµηνία και την υπογραφή σας. Τοποθετήστε αυτά τα διευκρινιστικά φύλλα σε έναν σφραγισµένο φάκελο µε την υπόδειξη «Προσωπικό και εµπιστευτικό» και καταθέστε το µαζί µε τις υπόλοιπες φόρµες αίτησης. (Παρακαλούµε να µην συµπεριλάβετε πταίσµατα και πληµµελήµατα που διαπράξατε πριν τη συµπλήρωση των 18 ων γενεθλίων σας αλλά υποχρεούστε να αναφέρετε κακουργήµατα). Σε περίπτωση που παραλείψετε να απαντήσετε σε µία ή περισσότερες από τις παρακάτω ερωτήσεις και/ή παραλείψετε να παραθέσετε διευκρινήσεις και την παρούσα σας κατάσταση για κάθε θετική απάντηση, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας. Έχετε ποτέ καταδικαστεί, ή αποδεχτεί την ενοχή σας ή παραλείψατε να απαντήσετε για κάποιο αδίκηµα οποιασδήποτε δικαιοδοσίας για οποιαδήποτε κατηγορία εκτός από πταίσµατα κατά την οδήγηση (ή καταδίκη κατά τη στρατιωτική θητεία από γενικό στρατιωτικό δικαστήριο); Παρακαλούµε να συµπεριλάβετε κάθε πληροφορία σχετικά µε όλα τα πληµµελήµατα και κακουργήµατα. Όχι Ναι Σας έχουν ποτέ αρνηθεί ή έχετε ποτέ υποπέσει σε αναστολή ή ανάκληση επαγγελµατικής συνδροµής, άδειας, εγγραφής ή πιστοποίησης (εκτός από την περίπτωση που δεν πληρούσατε τις ελάχιστες προϋποθέσεις για συµµετοχή σε εξετάσεις ή που έχετε αποτύχει σε αυτές); Όχι Ναι Έχετε ποτέ κληθεί σε ένορκη διοικητική εξέταση ή υποστεί πειθαρχικές κυρώσεις από κάποιον επαγγελµατικό φορέα ή οργανισµό; Όχι Ναι Θυµηθείτε να συµπεριλάβετε διευκρινήσεις για κάθε θετική απάντηση. 11. Υπεύθυνες δηλώσεις και παραδοχές: Παρακαλούµε να διαβάσετε τις παρακάτω δηλώσεις προσεκτικά. Κατόπιν υπογράψτε και βάλτε ηµεροµηνία στο τέλος της παρούσας αίτησης. Εάν δεν βάλετε ηµεροµηνία και δεν υπογράψετε στο τέλος της αίτησης, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας και θα σας επιβληθεί επιπλέον ποσό για «ατελή αίτηση». Καταθέτοντας αίτηση στον οργανισµό IBLCE: Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι έχετε διαβάσει το έγγραφο IBLCE Code of Professional Conduct («Κώδικας επαγγελµατικής συµπεριφοράς του οργανισµού IBLCE») και το έγγραφο IBLCE Disciplinary Procedures («Η διαδικασία πειθαρχικών κυρώσεων του οργανισµού IBLCE»). Κατανοείτε ότι καταθέτοντας την αίτηση, αυτόµατα υπόκεισθε στον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς του οργανισµού IBLCE, τη διαδικασία πειθαρχικών κυρώσεων του οργανισµού IBLCE και σε όλες τις άλλες διαδικασίες και πολιτική, ανάλογα µε την περίπτωση, που συµπεριλαµβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται, στην έγκαιρη εξόφληση των ανάλογων εξετάστρων και την πλήρωση όλων των προϋποθέσεων για πιστοποίηση και επαναπιστοποίηση. Κατανοείτε ότι το παρόν αποτελεί φόρµα αίτησης και δεν εγγυάται την πιστοποίηση. Συµφωνείτε να συµµετάσχετε σε εξετάσεις µε θέµατα πολλαπλής επιλογής και να παραθέσετε συµπληρωµατικές πληροφορίες όπως αυτές κρίνονται απαραίτητες από τον οργανισµό IBLCE. Κατανοείτε ότι όλα τα έγγραφα, η επικοινωνία, και οι άλλες πληροφορίες που θα λάβει ο οργανισµός IBLCE θα ανήκουν στον ως άνω οργανισµό και δεν θα επιστραφούν. Ρητώς κατανοείτε και αναγνωρίζετε ότι οποιαδήποτε λανθασµένη δήλωση ή λανθασµένη παρουσίαση εκ µέρους σας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αίτησης ή κστά τη διάρκεια των εξετάσεων, ή οποιαδήποτε λανθασµένη ενέργειά σας σχετικά µε θέµατα του οργανισµού IBLCE, µπορεί να καταλήξει σε ανάκληση της αίτησή σας, πειθαρχικές κυρώσεις σύµφωνα µε τον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς και/ή να τεθείτε σε αναστολή ή να απωλέσετε το δικαίωµά σας για υποβολή νέας αίτησης για πιστοποίηση. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι εναπόκειται στην κρίση του οργανισµού IBLCE να ζητήσει από εσάς ή άλλους πληροφορίες σχετικές µε θέµατα που αφορούν το δικαίωµά σας για αίτηση πιστοποίησης ή επαναπιστοποίησης. Επιβεβαιώνετε ότι οι πληροφορίες που έχετε καταθέσει στην αίτησή σας και σε όλα τα συµπληρωµατικά έγραφα είναι ακριβείς, αληθείς, και σωστές. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε να συµµορφωθείτε µε την πολιτική και τις διαδικασίες όπως αυτές δηµοσιεύονται και τροποποιούνται κατά καιρούς από τον οργανισµό IBLCE σχετικά µε τυχόν παρατυπίες κατά τη διεξαγωγή των εξετάσεων, αντιγραφή και ακύρωση γραπτών. Αίτηση για επαναπιστοποίηση Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 5 από 7

6 Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι απαγορεύεται να µεταφέρετε πληροφορίες για τις ερωτήσεις στις εξετάσεις IBLCE ή για το περιεχόµενο των εξετάσεων σε οποιαδήποτε µορφή σε οποιοδήποτε άτοµο ή οµάδα, οποιαδήποτε στιγµή, είτε πριν, είτε κατά τη διάρκεια των εξετάσεων ή µετά τη λήξη τους. Επίσης αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε µε αυτή την απαγόρευση, ή δεν αναφέρετε πληροφορία σχετικά µε υποπτευόµενες παραβιάσεις ή οποιαδήποτε άλλη τυχόν παρατυπία από µέρους σας ή από άλλον, αυτό µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα την ακύρωση του γραπτού σας, ή την ανάκληση της πιστοποίησής σας, σύµφωνα µε την πολιτική και τις διαδικασίες του οργανισµού IBLCE και/ή ο οργανισµός IBLCE να κινηθεί νοµικά εναντίον σας, συµπεριλαµβανοµένης και ποινικής δίωξης. Συµφωνείτε να πληροφορήσετε και να θέσετε στη διάθεση του οργανισµού IBLCE και των καθορισµένων λειτουργών του κάθε σχετική πληροφορία για τα διαπιστευτήριά σας ή για άλλα θέµατα που µπορεί να προκύψουν σχετικά µε την αίτησή σας και/ή την επακόλουθη πιστοποίησή σας ή επαναπιστοποίηση από τον οργανισµό IBLCE. Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε µε την πιθανότητα να επικοινωνήσει ο οργανισµός IBLCE µε τις κρατικές, επαρχιακές, οµοσπονδιακές, εθνικές ή άλλες αρχές, όπως και µε τους τωρινούς και προηγούµενους εργοδότες σας για θέµατα σχετικά µε το δικαίωµα συµµετοχής σας στις εξετάσεις για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση. Ρητώς συναινείτε ότι θα υπόκεισθε στη δικαιοδοσία των δικαστηρίων της Κοινοπολιτείας της Βιρτζίνια (Ηνωµένες Πολιτείες Αµερικής), όσον αφορά σε οποιαδήποτε διένεξη προκύψει σχετικά µε την παρούσα αίτηση ή την πιστοποίησή σας, αν ολοκληρώσετε επιτυχώς τις εξετάσεις. Κατανοείτε, αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE θα διεξάγει δειγµατοληπτικό έλεγχο σε αιτήσεις υποψηφίων που αιτούνται πρώτη φορά για πιστοποίηση, ή σε αιτήσεις επαναπιστοποίησης. Οι έλεγχοι αυτοί είναι τυχαίοι και τυποποιηµένοι. Εάν επιλεχθεί κάποιος υποψήφιος ή πιστοποιηµένος σύµβουλος για παρόµοιο έλεγχο, θα πρέπει να καταθέσει τις απαιτούµενες πληροφορίες εγκαίρως. Σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε, µπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία ή να σας απαγορευθεί να συµµετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιµετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Πέραν της διαδικασίας τυχαίου και τυποποιηµένου δειγµατοληπτικού ελέγχου που αναφέρεται παραπάνω, ο οργανισµός IBLCE διατηρεί επιπλέον το δικαίωµα να ζητήσει από κάθε υποψήφιο για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση να προσκοµίσει αποδείξεις για την εκπαίδευση, το επάγγελµα, τα µαθήµατα που παρακολούθησε ή απόδειξη οποιασδήποτε από τις αρχικές προϋποθέσεις για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση εγκαίρως και πλήρως. Σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε, µπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία εξέτασης της αίτησής σας ή να σας απαγορευθεί να συµµετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιµετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Στην περίπτωση αυτή ο οργανισµός IBLCE θα θεωρήσει τα συνοδευτικά έγγραφα που έχουν κατατεθεί µαζί µε την αίτηση για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση ανακριβή ή ψευδή. Ο οργανισµός IBLCE διατηρεί στη συγκεκριµένη περίπτωση το δικαίωµα να απαγορεύσει στον υποψήφιο να συµµετάσχει στις εξετάσεις και/ή να επιβάλει πειθαρχικές κυρώσεις. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE διατηρεί το δικαίωµα να κάνει αναθεωρήσεις ή τροποποιήσεις στην παρούσα αίτηση και στον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς. Επίσης ότι αποτελεί ευθύνη σας να είστε ενήµεροι και να ακολουθείτε όλες τις ισχύουσες προϋποθέσεις. Επιπλέον, κατανοείτε και συµφωνείτε ότι είστε υποχρεωµένοι να ενηµερώσετε τον οργανισµό ΙBLCE αν αλλάξει κάτι στην κατάστασή σας που µπορεί να επηρεάσει την αίτησή σας. Περαιτέρω, κατανοείτε και ρητώς αναγνωρίζετε ότι αποτελεί ευθύνη σας να καταβάλετε οποιαδήποτε συνοδευτικά έγγραφα σας ζητηθούν για να συµπληρώσουν την αίτησή σας. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι θα ενηµερώσετε εγκαίρως τον οργανισµό IBLCE για οποιαδήποτε αλλαγή διεύθυνσης ή άλλων στοιχείων επικοινωνίας. Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι αυτό αποτελεί αποκλειστικά δική σας ευθύνη. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι στην περίπτωση που πιστοποιηθείτε, µετά από αποδοχή της παρούσας αίτησης και επιτυχή ολοκλήρωση των εξετάσεων, η πιστοποίησή σας δεν αποτελεί εγγύηση της ικανότητάς σας να εξασκήσετε το επάγγελµα του/της συµβούλου γαλουχίας. Εάν πιστοποιηθείτε, εξουσιοδοτείτε τον οργανισµό IBLCE να συµπεριλάβει το όνοµά σας στη λίστα των πιστοποιηµένων ατόµων και συµφωνείτε να χρησιµοποιείτε το σήµα κατατεθέν IBCLC, RLC και/ή άλλα σχετικά σήµατα κατατεθέντα και λογότυπα µόνο σύµφωνα µε τις οδηγίες άδειας χρήσης από τον οργανισµό IBLCE. Επίσης, κατανοείτε και συµφωνείτε ότι στην περίπτωση που η πιστοποίησή σας ως διεθνώς πιστοποιηµένη σύµβουλος γαλουχίας IBCLC και/ή RLC καταστεί εκπρόθεσµη ή ανακληθεί, θα διακόψετε αµέσως τη χρήση των τίτλων IBCLC και/ή RLC. Αν δεν συµµορφωθείτε, ο οργανισµός IBLCE θα κινηθεί νοµικά εναντίον σας. Κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE µπορεί να χρησιµοποιήσει ανώνυµα και συναθροιστικά στοιχεία της αίτησης για στατιστικούς και ερευνητικούς σκοπούς. ηλώνετε υπεύθυνα ότι έχετε αναφέρει οποιαδήποτε και όλες τις παραβιάσεις και πράξεις που αναφέρονται στο τµήµα των «απαραίτητων ερωτήσεων» της παρούσας αίτησης και κατανοείτε ότι είστε υποχρεωµένοι να ενηµερώσετε τον οργανισµό IBLCE για οποιαδήποτε µελλοντική παραβίαση ή πράξη. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε να συµµορφωθείτε µε την πολιτική που ακολουθεί ο οργανισµός IBLCE σχετικά µε την επιστροφή εξετάστρων για τις εξετάσεις επαναπιστοποίησης. Συµφωνείτε ότι η υπογραφή σας στο τέλος της παρούσας αίτησης επιβεβαιώνει πως έχετε διαβάσει, κατανοήσει και συµφωνήσει να δεσµευθείτε µε τους όρους του «Συµφώνου κατανόησης» όσον αφορά την προϋπόθεση για ολοκλήρωση της εκπαίδευσης πάνω στη γαλουχία. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE µπορεί, χωρίς περιορισµούς, να αρνηθεί, να ανακαλέσει, να αναστείλει ή να λάβει µέτρα µε οποιονδήποτε άλλο τρόπο όσον αφορά το δικαίωµά σας για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση, στην περίπτωση που θα παρουσιαστεί: o Οποιαδήποτε παρατυπία σχετικά µε τις εξετάσεις IBLCE o Μη εξουσιοδοτηµένη κατοχή, χρήση ή πρόσβαση στην εξεταστική ύλη, άλλο υλικό, ή έγγραφα του IBLCE o Λανθασµένη παρουσίαση ή εξαπάτηση σχετικά µε: α) τις εξετάσεις IBLCE, ή β) οποιαδήποτε δήλωση προς τον οργανισµό IBLCE που συµπεριλαµβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε, δηλώσεις που έγιναν για να βοηθήσουν τον αιτούντα, τον πιστοποιηµένο σύµβουλο ή τον επίδοξο υποψήφιο ώστε να κάνει αίτηση, να αποκτήσει ή να διατηρήσει την πιστοποίηση o Πειθαρχικές κυρώσεις όπως: ανάκληση, αναστολή, ή άλλη πειθαρχική ποινή από φορείς αδειών άσκησης επαγγέλµατος, ή από οµοσπονδιακό ή εθνικό φορέα, ή από εθνικό ή διεθνή επαγγελµατικό οργανισµό o Καταδίκη, αποδοχή ενοχής ή παράλειψη απάντησης σε οποιοδήποτε έγκληµα (πληµµέληµα ή κακούργηµα) εκτός παραβίασης ορίων ταχύτητας και κανονισµών στάθµευσης. o Άρνηση συνεργασίας µε τον οργανισµό IBLCE σε έρευνες πάνω σε προφανείς ενδείξεις για πειθαρχικά παραπτώµατα, συµπεριλαµβανοµένης και της συλλογής σχετικών πληροφοριών. Ρητώς συµφωνείτε και κατανοείτε ότι η απόφαση για το εάν τα αποτελέσµατα των εξετάσεών σας και το δικαίωµα συµµετοχής σας στις εξετάσεις σάς καθιστούν ικανούς/ές για πιστοποίηση παραµένει αποκλειστικά στη δικαιοδοσία του οργανισµού IBLCE και η απόφασή αυτή είναι τελειωτική. Αίτηση για επαναπιστοποίηση Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 6 από 7

7 Κυρώσεις µπορεί να επιβληθούν για οποιαδήποτε παραβίαση του Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς του IBLCE και ο οργανισµός IBLCE µπορεί να δηµοσιεύσει οποιαδήποτε στοιχεία για τις κυρώσεις στις οποίες υποβληθήκατε. Με το παρόν συµφωνώ ρητώς να αποδεσµεύω, να αποζηµιώσω και να απαλλάξω από κάθε νοµική ευθύνη τον οργανισµό IBLCE και τους λειτουργούς του, τους διευθύνοντες, τα µέλη των επιτροπών του, τους υπαλλήλους του, τους παράγοντες και εκπροσώπους του από κάθε νοµική πράξη, µήνυση, υποχρέωση, ζηµία, αποζηµίωση ή απαιτήσεις που πιθανόν να προκύψουν από την παρούσα αίτηση, τη βαθµολογία που θα δοθεί από τη συµµετοχή µου στις εξετάσεις IBLCE, ή οποιοδήποτε άλλο µέτρο ληφθεί από τον οργανισµό IBLCE σχετικά µε την πιστοποίηση ή επαναπιστοποίησή µου, που συµπεριλαµβάνει, αλλά δεν περιορίζεται, σε οποιαδήποτε πράξη σχετικά µε θέµατα δεοντολογίας ή περιπτωσιολογίας. Με το παρόν αναγνωρίζω και βεβαιώνω τις παραπάνω δηλώσεις, όρους και προϋποθέσεις Υπογραφή: Ηµεροµηνία: Αίτηση για επαναπιστοποίηση Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με την επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 7 από 7