ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΜΕΛΕΤΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΥ ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΜΕ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΝΗΠΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΩΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΠΑΠΑΧΑΤΖΗ ΕΛΕΝΗ, ΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ, 2017 Ε..Παπαχατζή 1

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΑΝΤΑΡΑΚΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΔΕΚΑΒΑΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΓΑΒΡΙΗΛ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ Ε..Παπαχατζή 2

3 ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΑΝΤΑΡΑΚΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΔΕΚΑΒΑΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΓΑΒΡΙΗΛ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΝΘΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΜΙΧΑΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΡΑΤΖΑ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΓΩΓΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Ε..Παπαχατζή 3

4 «Σχεδόν ό,τι κάνεις είναι ασήμαντο, αλλά είναι σημαντικό να το κάνεις», Μ.Γκάντι Ε..Παπαχατζή 4

5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους γονείς και τα παιδιά που συμμετείχαν στις μελέτες που διεξήχθησαν στα πλαίσια της παρούσας διατριβής. Με πολλούς εξ αυτών χρειάστηκε να επικοινωνήσουμε πολλές φορές, προκειμένου να συλλεχθούν όλες οι απαραίτητες πληροφορίες. Παράλληλα θα ήθελα να ευχαριστήσω τους υπαλλήλους στο γραφείο προσωπικού του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών καθώς και στο τμήμα του αρχείου, για τη βοήθειά τους στη συλλογή των απαραίτητων δεδομένων για τον πληθυσμό της μελέτης. Να ευχαριστήσω θερμά όλα τα μέλη του εργαστηρίου Υγιεινής, με τους οποίους συνεργαστήκαμε άριστα όλα αυτά τα χρόνια και η βοήθειά τους στην ολοκλήρωση της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν πολύτιμη. Να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον κ.βανταράκη Γεώργιο για την βοήθεια του στην κατασκευή των χαρτών, καθώς και τον κ.παπαρροδόπουλου Σπύρο για την πολύτιμη βοήθεια του στη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων. Επιπλέον, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την επταμελή συμβουλευτική επιτροπή για τις παρατηρήσεις και προτάσεις που μου έκανε, τόσο στην εκπόνηση, όσο και στην παρουσίαση της διατριβής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ.παπαδόπουλο Βασίλη, επίκουρο Καθηγητή Μαιευτικής - Γυναικολογίας, που χωρίς τη βοηθεια του, η παρούσα διατριβή δεν θα μπορούσε να ολοκληρωθεί. Η συμβολή του στη συλλογή δεδομένων, στο αρχείο της μαιευτικής κλινικής, ήταν καθοριστική. Παράλληλα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Ε..Παπαχατζή 5

6 κ.δεκαβάλα Γεώργιο, ο οποίος επέτρεψε την πρόσβαση στο αρχείο της Μαιευτικής Γυναικολογικής κλινικής. Εν συνεχεία, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Καθηγητή κ.δημητρίου Γαβριήλ, ο οποίος συνέβαλε κατα το πλείστον στη διεκπεραίωση κάθε σταδίου αυτής της μελέτης. Εκτός από την πρόσβαση στο αρχείο της Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, με τις προτάσεις του και τα σχόλια του καθ όλη την πορεία των μελετών, μου έδωσε τις απαραίτητες κατευθύνσεις προκειμένου να ολοκληρωθούν με επιτυχία όλα τα στάδια των επιμέρους μελετών. Επιπλέον θα ήθελα να τον ευχαριστήσω ιδιαιτέρως για τη συμβολή του στις δημοσιεύσεις των άρθρων. Ένα μεγάλο ευχαριστώ στον Καθηγητή κ.βανταράκη Απόστολο, για την υποστήριξή του, την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγησή του σε όλη την προσπάθεια εκπόνησης και συγγραφής της διδακτορικής διατριβής. Χωρίς την πολύτιμη συμβολή του, η ολοκλήρωση της παρούσας διατριβής θα ήταν αδύνατη. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου και ιδιαίτερα τους γονείς μου, Αλέξανδρο και Αργυρούλα, οι οποίοι υπήρξαν δίπλα μου όλα αυτά τα χρόνια και με στήριξαν παραπάνω από το ανθρωπίνως δυνατό. Ε..Παπαχατζή 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα i. Κατάλογος εικόνων 9 ii. Κατάλογος πινάκων 9-11 iii. Κατάλογος γραφημάτων Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ A. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μαιευτικές επιπλοκές αυξημένου ΔΜΣ, προ περιόδου κύησης, σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Αρτηριακή υπέρταση Καισαρική τομή Σακχαρώδης διαβήτης κύησης Μητρική νοσηρότητα Μητρική θνησιμότητα Άλλες επιπτώσεις του αυξημένου ΔΜΣ, προ περιόδου κύησης Γονιμότητα Οικονομικό κόστος Επιπτώσεις του αυξημένου ΔΜΣ της μητέρας, στο έμβρυο, το νεογνό, το παιδί Βαθμολόγηση Apgar Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ Πρόωρος τοκετός Συγγενείς ανωμαλίες απογόνων α. Συγγενείς καρδιοπάθειες β. Άλλες συγγενείς ανωμαλίες Βάρος γέννησης απογόνων - Μακροσωμία Σωματομετρικά χαρακτηριστικά απογόνων μετά τη γέννηση Νοσηρότητα απογόνων Αναπνευστικές παθήσεις απογόνων Θνησιμότητα απογόνων 38 α. Εμβρυική και περιγεννητική περίοδος 38 β. Νεογνική και βρεφική περίοδος Παθοφυσιολογία κύησης ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Β. ΣΚΟΠΟΣ Επιμέρους στόχοι Επιμέρους στόχοι μελετών (σχηματικά) Γ. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Συλλογή δεδομένων δείγματος Εργαλεία συλλογής δεδομένων Σχεδιασμός μελετών α. Μέθοδοι μελέτης β. Σχηματική απεικόνιση σχεδιασμού μελετών Μελέτη Ι (Αναδρομική κοόρτης) 59 Ε..Παπαχατζή 7

8 1.5. Μελέτη ΙΙ (Ασθενών - Μαρτύρων) Μελέτη ΙΙΙ (Προοπτική μελέτη) Ορισμοί Στατιστική ανάλυση Πιλοτική φάση μελετών και ποιοτικός έλεγχος μελέτης Χρονοδιάγραμμα διατριβής 78 Δ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφική στατιστική ΔΜΣ Τρόπος σύλληψης Ηλικιακή κατανομή γυναικών Γεωγραφική περιοχή κατοικίας γυναικών Εθνικότητα γυναικών Έκβαση κύησης Συνοδές παθήσεις γυναικών Τρόπος διεξαγωγής τοκετού Διάρκεια κύησης Φύλο νεογνού Εποχική κατανομή γεννήσεων Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ Βάρος γέννησης νεογνών Αναλυτική στατιστική Αποτελέσματα μελέτης Ι Αποτελέσματα μελέτης ΙΙ Αποτελέσματα μελέτης ΙΙΙ Ε. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Αδυναμίες της μελέτης ΣΤ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ζ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Η. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Η.1.1. Αναλυτική ηλικιακή κατανομή ανά έτος και ανά ΔΜΣ (πίνακες και 4.2.) Η.1.2. Μη στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα αναλύσεων (πίνακας 4.3.) 162 Η.1.3. Νεογνικοί και εμβρυικοί θάνατοι στην Ελλάδα ( ), Δείκτες υγείας στην Ελλάδα (πίνακες 4.3. και 4.4.) Η.1.4. Συντομογραφίες 165 Η.2. Ερωτηματολόγια της μελέτης Ερωτηματολόγιο Α Ερωτηματολόγιο Β Η.3. Έντυπα ενημέρωσης συμμετεχόντων στη μελέτη 170 Η.4. Δημοσιεύσεις Η.5. Ανακοινώσεις σε συνέδρια Η.6. Ελληνική περίληψη Η.7. Αγγλική περίληψη 182 Ε..Παπαχατζή 8

9 i. ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ 1.1 Επιπολασμός υπέρβαρων ενηλίκων παγκοσμίως (σελ.16) 1.2 Εκτίμηση επιπολασμού παχυσάρκων γυναικών, άνω των 20 ετών, παγκοσμίως (σελ.18) 1.3 Εκτίμηση επιπολασμού υπέρβαρων γυναικών, άνω των 20 ετών, παγκοσμίως (σελ.19 ) 1.4 Μεταβολισμός λιπαρών οξέων στην κύηση (σελ.21) 1.5 Μεταβολές σε διάφορους ιστούς, ασθενών με παχυσαρκία. Οι πολυσυστηματικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας ως νόσου (σελ.26) 1.6 Δράση της λεπτίνης στους διάφορους ιστούς Α (σελ.41) 1.7 Δράση της λεπτίνης στους διάφορους ιστούς Β (σελ.41) 2.1 Περιοχές της Ελλάδας που υπάγονται στην 6 η Υγειονομική Περιφέρεια (σελ.49) 2.2 και 2.3 Καμπύλες ανάπτυξης ΔΜΣ για κορίτσια και αγόρια 0 18 ετών (σελ.64 ) 3.1 Γεωγραφικός χάρτης κατοικίας γυναικών, ανά νομό της Ελλάδας, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.91) 3.2 Γεωγραφικός χάρτης κατανομής παχυσάρκων γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά νομό της Ελλάδος, ποσοστό (%) (σελ.92) 3.3 Γεωγραφικός χάρτης κατανομής παχυσάρκων γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά νομό της Ελλάδος. Ποσοστό παχυσαρκίας, ανά νομό, βάσει πληθυσμού δείγματος του νομού (σελ.93) 3.4 Γεωγραφικός χάρτης εμβρυικών και περιγεννητικών θανάτων σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά γεωγραφική περιοχή μόνιμης κατοικίας της μητέρας (σελ.101) 3.5 Μέσο βάρος γέννησης των νεογνών, σε ομάδα ασθενών (πράσινο) και μαρτύρων (μπλε), ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης της μητέρας, σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ ( ) (σελ.132) 3.6 Μέσο βάρος γέννησης των νεογνών, σε ομάδα ασθενών (πράσινο) και μαρτύρων (μπλε), ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας, σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ ( ) (σελ.133) ii. ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ 1.1 Βαθμολόγηση Apgar (σελ.29) 2.1 Γεννήσεις ανά έτος μελέτης σε επίπεδο νοσοκομείου, νομού, περιφέρειας, εθνικό (σελ.50) 2.2 Χρονοδιάγραμμα διατριβής (σελ.78) 3.1 Καταγραφές ασθενών κατά την εισαγωγή στη μαιευτική κλινική του ΠΓΝΠ, για τα έτη της μελέτης (σελ.79) 3.2 Μέσος όρος ΔΜΣ γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά έτος (σελ.81) 3.3 Ποσοστά γυναικών,ανά κατηγορία ΔΜΣ και έτος, για τα έτη (σελ.81) 3.4 Ποσοστιαία αναλογία λιποβαρών γυναικών, γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ, υπέρβαρων και παχυσάρκων γυναικών, ανά ηλικιακή κατηγορία (σελ.89) 3.5 Μόνιμη κατοικία των γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά βαθμό αστικοποίησης της περιοχής κατηγορίες (σελ.90) 3.6 Πληθυσμός νομών, άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη και ποσοστά παχυσαρκίας ανά νομό της Ελλάδας (σελ.94) 3.7 Εθνικότητα των γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.95) Ε..Παπαχατζή 9

10 3.8 Κατανομή εμβρυικών και νεογνικών θανάτων στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και 2008 (σελ.97) 3.9 Ενδομήτριοι και περιγεννητικοί θάνατοι ανά κατηγορία ΔΜΣ γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.98) 3.10 Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας. Αναφέρεται σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.100) 3.11 Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας και ποσοστιαία αναλογία επί του δείγματος ανά περιοχή. Αναφέρεται σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.100) 3.12 Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά ηλικιακή κατηγορία της μητέρας σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.101) 3.13 Συνοδές παθήσεις γυναικών που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.102) 3.14 Ποσοστό των γυναικών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1,2 ή κύησης) και γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.102) 3.15 Ποσοστό των γυναικών που έπασχαν από υπερτασικές διαταραχές κύησης (χρόνια υπέρταση, υπέρταση κύησης, προεκλαμψία, εκλαμψία) και γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.103) 3.16 Πρώτη αναγραφόμενη αιτία καισαρικής τομής, από τα πρακτικά του χειρουργείου, του υπεύθυνου μαιευτήρα του ΠΓΝΠ για τα έτη (σελ ) 3.17 Ποσοστά των γυναικών, ανά ηλικιακή κατηγορία, ανά τρόπο διεξαγωγής τοκετού, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη (σελ.106) 3.18 Ποσοστό εισαγωγής στη ΜΕΝΝ νεογνών, ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας, για τα έτη (σελ.111) 3.19 Μέσος όρος βάρους γέννησης ζώντων νεογνών, που γεννήθηκαν στο ΠΓΝΠ για τα έτη (σελ.112) 3.20 Πολυπαραγοντική ανάλυση για τους παράγοντες που καθορίζουν τον ενδομήτριο και τον περιγεννητικό θάνατο, σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.117) 3.21 Πολυπαραγοντική ανάλυση για τους παράγοντες που επηρεάζουν τον πρώιμο και τον όψιμο εμβρυικό θάνατο, σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.118) 3.22 Μητρικά και νεογνικά χαρακτηριστικά στους ασθενείς και τους μάρτυρες στις μελέτες (σελ.124) 3.23 Αποτελέσματα των μελετών ασθενών μαρτύρων (ανάλυση Α και Β) (σελ.125) 3.24 Αριθμός ατόμων ανά μεταβλητές που μελετήθηκαν (σελ.125) 3.25 Χαρακτηριστικά γονέων, προοπτικής μελέτης ασθενών και μαρτύρων (σελ.127) 3.26 Ηλικιακή κατανομή παιδιών που συμμετείχαν στην προοπτική μελέτη (σελ.128) 3.27 Χαρακτηριστικά νεογνών προοπτικής μελέτης (σελ.128) 3.28 Επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης σε μητέρες ασθενών και μαρτύρων (σελ.129) 3.29 Αποτελέσματα της μελέτης ασθενών μαρτύρων λογιστική παλινδρόμηση (σελ.131) 4.1 Αναλυτική ηλικιακή κατανομή γυναικών, ανά έτος της μελέτης ( ) (σελ.160) 4.2 Αναλυτική ηλικιακή κατανομή γυναικών, ανά κατηγορία ΔΜΣ, ανά έτος της μελέτης ( ) (σελ.161) 4.3 Αποτελέσματα της μελέτης ΙΙ (ασθενών μαρτύρων) μετά την εξαίρεση των Ε..Παπαχατζή 10

11 ασθενών με ΣΔ τύπου 1 ή 2 ή κύησης ή/και υπερτασικών διαταραχών κύησης (παρουσιάζονται μόνο όσα δεν ήταν στατιστικώς σημαντικά) (σελ.162) 4.4 Νεογνικοί θάνατοι και έμβρυα γεννηθέντα νεκρά στην Ελλάδα (σελ ) 4.5 Δείκτες υγείας στην Ελλάδα κατά τα έτη (περιγεννητική θνησιμότητα) (σελ.164) 4.6 Συντομογραφίες (σελ.165) iii. ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ 1.1 Επιπολασμός παχυσαρκίας ενηλίκων στις Ευρωπαϊκές χώρες, σύγκριση ετών 1990, 2000, 2010 (σελ.14) 1.2 Επιπολασμός παχυσαρκίας και διαχρονική τάση της σε άνδρες και γυναίκες, ανά γεωγραφική περιφέρεια του Π.Ο.Υ. (σελ.15) 1.3 Εκτίμηση του επιπολασμού των υπέρβαρων και παχυσάρκων παιδιών, ηλικίας 5-17 ετών, και στα δύο φύλα, παγκοσμίως (σελ.17) 2.1 Σχηματική απεικόνιση των στόχων των επιμέρους μελετών (σελ.47) 2.2 Σχηματική απεικόνιση του σχεδιασμού των επιμέρους μελετών (σελ.58) 2.3 Αναδρομική μελέτη κοόρτης (σελ.59) 2.4 Μελέτη ασθενών μαρτύρων (σελ.59 και 119) 2.5 Προοπτική μελέτη (σελ.60 και 126) 2.6 Κατηγορίες, βάσει των οποίων επιλέχθηκαν οι μάρτυρες στη μελέτη (σελ.61) 3.1 Αριθμός εισαγωγών στη μαιευτική κλινική του ΠΓΝΠ, που κατέληξαν σε τοκετό, για τα έτη (σελ.80) 3.2 Αλγόριθμος βάσει του οποίου προέκυψε το δείγμα της μελέτης (σελ.80) 3.3 Τάση αύξησης ΔΜΣ γυναικών ανά έτος, (σελ.82) 3.4 Ποσοστό παχυσαρκίας, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνόλου των παχυσάρκων της μελέτης (σελ.83) 3.5 Ποσοστό παχυσαρκίας, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνολικού δείγματος της μελέτης (σελ.83) 3.6 Ποσοστό υπερβαρότητας, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνολου των υπέρβαρων γυναικών της μελέτης (σελ.84) 3.7 Ποσοστό υπερβαρότητας, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (σελ.84) 3.8 Ποσοστό γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης με φυσιολογικό ΔΜΣ (σελ.84) 3.9 Ποσοστό γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (σελ.84) 3.10 Ποσοστό λιποβαρών γυναικών, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνόλου των λιποβαρών γυναικών της μελέτης (σελ.85) 3.11 Ποσοστό λιποβαρών γυναικών, ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (σελ.85) 3.12 Τρόπος σύλληψης γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.86) 3.13 Τρόπος σύλληψης γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά κατηγορία ΔΜΣ (σελ.87) 3.14 Ηλικιακή κατανομή των γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.88) Ε..Παπαχατζή 11

12 3.15 Ηλικιακή κατανομή των γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά κατηγορία ΔΜΣ (σελ.88) 3.16 Κατηγορίες ΔΜΣ των γυναικών, εθνικοτήτων πλην της ελληνικής, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , και ποσοστιαία αναλογία (σελ.96) 3.17 Ποσοστιαία αναλογία, ανά κατηγορία ΔΜΣ στις διάφορες εθνικότητες (σελ.96) 3.18 Έκβαση κύησης γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.97) 3.19 Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά εβδομάδα κύησης σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.99) 3.20 Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά κατηγορία ΔΜΣ γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.99) 3.21 Τρόπος διεξαγωγής του τοκετού στις γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, τα έτη (σελ.103) 3.22 Τρόπος διεξαγωγής του τοκετού στις γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , Ειδικές κατηγορίες (σελ.105) 3.23 Τρόπος διεξαγωγής τοκετού ανά κατηγορία ΔΜΣ των γυναικών που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη (σελ.106) 3.24 Εβδομάδες κύησης των νεογνών (γεννηθέντων ζώντων) στο ΠΓΝΠ για τα έτη (σελ.107) 3.25 Εβδομάδες κύησης πρόωρων νεογνών, που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ για τα έτη , ποσοστιαία αναλογία επί του συνόλου των πρόωρων νεογνών (σελ.108) 3.26 Πρόωρα, τελειόμηνα και παρατασιακά νεογνά, που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ για τα έτη , ανά κατηγορίες ΔΜΣ των μητέρων και ποσοστά επί του συνόλου των νεογνών ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας (σελ.109) 3.27 Φύλο νεογνών, που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ, για τα έτη (σελ.109) 3.28 Εποχική κατανομή των γεννήσεων στο ΠΓΝΠ για τα έτη , ανά μήνα (σελ.110) 3.29 Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ των νεογνών που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ για τα έτη (σελ.111) 3.30 Διαχρονική τάση βάρους γέννησης ζώντων νεογνών, που γεννήθηκαν στο ΠΓΝΠ για τα έτη (σελ.112) Ε..Παπαχατζή 12

13 Ι. ΓΕΝΙΚΟ MΕΡΟΣ Ε..Παπαχατζή 13

14 A. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια, η παχυσαρκία αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα που μαστίζουν τη δημόσια υγεία, ενώ τα νοσήματα που σχετίζονται άμεσα με την παχυσαρκία κατέχουν τις πρώτες θέσεις στις λίστες των αιτιών θανάτου παγκοσμίως. (1) Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ), οι παχύσαρκοι ενήλικες, το 2008, ξεπέρασαν τα πεντακόσια εκατομμύρια, ενώ οι υπέρβαροι, ξεπέρασαν τα 1,4 δισεκατομμύρια.(1) Υπολογίζεται ότι τις επόμενες δεκαετίες, η παχυσαρκία θα αποτελεί την πιο σημαντική μονήρη αιτία θανάτου, ξεπερνώντας το κάπνισμα. (1, 2) Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι πάνω από το ένα τρίτο των ενηλίκων είναι παχύσαρκοι (34,9%). Η παχυσαρκία πλήττει τόσο τους άνδρες, όσο και τις γυναίκες με ποσοστά που αγγίζουν το 35,5% και το 35,8% αντίστοιχα. (3) Αν συνεχιστεί η αύξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας με τους ίδιους ρυθμούς, υπολογίζεται ότι ως το 2030, το 86% των ενηλίκων θα είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. (4) Γράφημα 1.1. Επιπολασμός παχυσαρκίας ενηλίκων στις Ευρωπαϊκές χώρες, έτη 1990, 2000, 2010 (5) Ε..Παπαχατζή 14

15 Εδώ και χρόνια, η επιδημία του 21 ου αιώνα έχει επεκταθεί και στην Ευρώπη, όπου η παχυσαρκία έχει ολοένα και αυξανόμενα ποσοστά. Υπολογίζεται ότι το 10-30% των ευρωπαίων είναι παχύσαρκοι (20% άνδρες, 23% γυναίκες) και 30-70% υπέρβαροι. (6) Στο γράφημα 1.1. απεικονίζονται οι Ευρωπαϊκές χώρες που κατέχουν τις πρώτες θέσεις στον επιπολασμό της παχυσαρκίας ενηλίκων, και αυτές είναι η Ουγγαρία, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Ισλανδία και η Τσεχία. Σύμφωνα με δεδομένα του 2012 στις χώρες αυτές συγκαταλέγεται και η Ελλάδα. (7) Η επιδημία της παχυσαρκίας πέρα από τις αναπτυγμένες χώρες έχει επεκταθεί και στις αναπτυσσόμενες. (8) Στο γράφημα 1.2. απεικονίζεται η διαχρονική τάση της παχυσαρκίας σε ενήλικες άνδρες και γυναίκες, ανά γεωγραφική περιφέρεια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Γράφημα 1.2. Επιπολασμός παχυσαρκίας και διαχρονική τάση της σε άνδρες και γυναίκες, ανά γεωγραφική περιφέρεια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (9) Ε..Παπαχατζή 15

16 Εικόνα 1.1. Επιπολασμός υπερβαρότητας ενηλίκων παγκοσμίως (17) Στην εικόνα 1.1. απεικονίζεται ο επιπολασμός των υπέρβαρων ενηλίκων παγκοσμίως. Στην Ελλάδα ο επιπολασμός των υπέρβαρων ενηλίκων ανέρχεται σε 40-59%. Η πανδημία της παχυσαρκίας στις μέρες μας φαίνεται να επηρεάζει και τις νεότερες γενεές. Όσον αφορά στα παιδιά, η παιδική παχυσαρκία αυξάνει ανά έτος - (σταθερά από το 1990 έως και το 2008) και σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ περίπου το 20% των παιδιών στην Ευρώπη είναι υπέρβαρα και εξ αυτών το 1/3 παχύσαρκα. Το 2010, σε παγκόσμιο επίπεδο, 43 εκατομμύρια παιδιά κάτω των πέντε ετών ήταν υπέρβαρα. Υπολογίζεται ότι 13 εκατομμύρια παιδιά ηλικίας 2-19 ετών στις ΗΠΑ είναι παχύσαρκα (17%). Πιο συγκεκριμένα η παχυσαρκία πλήττει το 8,4% των παιδιών 2-5 ετών, το 17,7% των παιδιών 6-11 ετών και το 20,5% των παιδιών ετών. (10, 11) Στις ΗΠΑ 30,4% των παιδιών 2-19 ετών ήταν υπέρβαρα ή παχύσαρκα κατά τη χρονική περίοδο (12) Τα ποσοστά των παιδιών που ο ΔΜΣ τους ξεπερνά την 95 η θέση ανάλογα με Ε..Παπαχατζή 16

17 την ηλικία και το φύλο τους είναι για την Ασιατική φυλή το 8,1% στην ηλικία 2-5 ετών, 15,3% στην ηλικία 6-11 ετών, 13,8% στην ηλικία ετών, για την Μαύρη φυλή 12,2%, 24,4%, 25,1% για τις αντίστοιχες ηλικίες, για την Λατινο - Ισπανική φυλή 16,0%, 29%, 26,3% και για την Λευκή φυλή 7,7%, 14,9% και 15,8% για τις αντίστοιχες ηλικίες. (13) Σε ευρωπαϊκό επίπεδο η Τσεχία, η Δανία, η Ουγγαρία, η Ιταλία, η Πορτογαλία, η Σλοβενία, η Ισπανία, η Αγγλία και η Ελλάδα κατέχουν τις υψηλότερες θέσεις σε ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας. Όσον αφορά στην παχυσαρκία παιδιών ετών, η Ελλάδα το 2010 άγγιξε τα υψηλότερα στη ιστορία της επίπεδα με 44,4% των αγοριών και 37,7% των κοριτσιών να είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα. (14) Στο γράφημα 1.3. απεικονίζεται η εκτίμηση του επιπολασμού υπέρβαρων και παχυσάρκων παιδιών παγκοσμίως, ηλικίας 5-17 ετών. Από το 2011, η Ελλάδα κατέχει την πρώτη θέση παγκοσμίως στα παιδιά ηλικίας 5-17 ετών, ξεπερνώντας τις ΗΠΑ. Γράφημα 1.3. Εκτίμηση του επιπολασμού των υπέρβαρων και παχυσάρκων παιδιών, ηλικίας 5-17 ετών κοριτσιών και αγοριών, παγκοσμίως (15) Ε..Παπαχατζή 17

18 Μία από τις μεγαλύτερες αυξήσεις στην επίπτωση της παιδικής παχυσαρκίας, παρατηρήθηκε στην Κρήτη, όπου 15% των παιδιών 12 ετών είναι παχύσαρκα και 30% υπέρβαρα. (16) Η αυξημένη επίπτωση της παχυσαρκίας περιλαμβάνει και τις εγκύους, καθώς όλο και περισσότερες έγκυες συμπεριλαμβάνονται στις κατηγορίες των υπέρβαρων και παχυσάρκων ενηλίκων (18,5-38,3%). (16) Στην εικόνα 1.2. απεικονίζεται ο επιπολασμός των παχυσάρκων γυναικών άνω των είκοσι ετών παγκοσμίως. Εικόνα 1.2. Εκτίμηση επιπολασμού παχυσάρκων γυναικών, άνω των 20 ετών, παγκοσμίως (17) Πιο συγκεκριμένα, η παχυσαρκία στις γυναίκες άνω των 15 ετών φαίνεται να έχει επίπτωση που ολοένα και αυξάνει. (18) Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, υπολογίζεται ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) το ένα τρίτο των εγκύων είναι παχύσαρκες. (19) Παράλληλα υπολογίζεται ότι τα ποσοστά μητρικής παχυσαρκίας, κατά τον τοκετό, είναι 36,2% υψηλότερα σε σχέση με το (20) Κατά τη δεκαετία , η Ε..Παπαχατζή 18

19 παχυσαρκία κατά τη διάρκεια της κύησης έφτασε το 43% σε εννιά πολιτείες στις ΗΠΑ. (21) Εικόνα 1.3. Εκτίμηση επιπολασμού υπέρβαρων γυναικών, άνω των 20 ετών, παγκοσμίως. (17) Σε ευρωπαϊκό επίπεδο, στο Ηνωμένο Βασίλειο το 56% των γυναικών συνολικά, έχουν Δείκτη Μάζας Σώματος που υπερβαίνει τον προβλεπόμενο. Εξ αυτών, 33% είναι υπέρβαρες και 23% παχύσαρκες. (22) Στην εικόνα 1.3. απεικονίζεται ο επιπολασμός των γυναικών άνω των είκοσι ετών, που είναι υπέρβαρες, παγκοσμίως. Όσον αφορά στις κυοφορούσες γυναίκες, αν και η ακριβής επίπτωση της παχυσαρκίας στην Ευρώπη δεν είναι γνωστή, υπολογίζεται ότι το 35% των μητρικών θανάτων από το αφορούσε σε παχύσαρκες γυναίκες. (23) Δεδομένα από τη Δανία δείχνουν ότι περίπου το ένα τρίτο των εγκύων στη χώρα είναι υπέρβαρες και παχύσαρκες. (24) Η παχυσαρκία ως νόσος έχει σοβαρές επιπτώσεις στη δημόσια υγεία καθώς είναι άμεσα συνυφασμένη με την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας, Ε..Παπαχατζή 19

20 αντίστασης στην ινσουλίνη, στεφανιαίας νόσου, φλεβοθρόμβωσης, αγγειακών επεισοδίων, οστεοαρθρίτιδας, αναπνευστικών διαταραχών, συνδρόμου υπνικής άπνοιας, ενδοκρινολογικών διαταραχών, νεφροπάθειας, ηπατοπάθειας, κατάθλιψης και θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας για ορισμένες μορφές καρκίνου (ενδομήτριο, κόλον). (25) Ωστόσο πέρα από τις άμεσες επιπτώσεις της παχυσαρκίας στο ίδιο το άτομο, υπάρχουν και οι έμμεσες επιπτώσεις της, οι οποίες επηρεάζουν τους απογόνους παχυσάρκων ασθενών. Ειδικά η μητρική παχυσαρκία, προ περιόδου κύησης, επιδρά στο έμβρυο και την εμβρυική ανάπτυξη, στο νεογνό και την περιγεννητική περίοδο ζωής αλλά και στο παιδί στα απώτερα στάδια ανάπτυξής του. Πολλές μελέτες εστιάζουν στα ανωτέρω αναλύοντας την ακριβή επίπτωση του αυξημένου ΔΜΣ στην έκβαση της κύησης. Συμπερασματικά, ο αυξημένος ΔΜΣ της μητέρας πριν από την κύηση έχει συσχετιστεί με αυξημένη επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη κύησης, υπερτασικές διαταραχές σχετιζόμενες με την κύηση, προεκλαμψία, αυξημένα ποσοστά τοκετού με καισαρική τομή, αυξημένα ποσοστά αποβολής, αυξημένη επίπτωση μακροσωμίας και συγγενών ανωμαλιών. (26) Η εγκυμοσύνη μιας παχύσαρκης γυναίκας συγκαταλέγεται στις κυήσεις υψηλού κινδύνου, εξαιτίας των ανωτέρω πιθανών επιπλοκών τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο νεογνό. Για το λόγο αυτό, οι παχύσαρκες κυοφορούσες παροτρύνονται να παρακολουθούνται από έμπειρη ομάδα μαιευτήρων και προτιμάται ο τοκετός να γίνεται πλησίον Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ). Ε..Παπαχατζή 20

21 1.1. Μαιευτικές επιπλοκές αυξημένου Δείκτη Μάζας Σώματος, προ περιόδου κύησης, σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Οι μαιευτικές επιπλοκές περιλαμβάνουν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης, του τοκετού και της λοχείας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, που ήταν υπέρβαρες ή παχύσαρκες πριν την εγκυμοσύνη. Οι επιπλοκές αυτές περιλαμβάνουν την αρτηριακή υπέρταση, την επίπτωση της καισαρικής τομής, το σακχαρώδη διαβήτη κύησης, τη συνολική νοσηρότητα και θνησιμότητα εγκύων και λεχωίδων Αρτηριακή Υπέρταση Στη συγκεκριμένη κατηγορία συμπεριλαμβάνονται οι ασθενείς με προυπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση καθώς επίσης και οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση σχετιζόμενη με την κύηση. Εικόνα 1.4. Μεταβολισμός λιπαρών οξέων στην κύηση (29) Ε..Παπαχατζή 21

22 Οι υπερτασικές διαταραχές κατά την κύηση περιλαμβάνουν την υπέρταση κύησης, την προεκλαμψία (υπέρταση και λευκωματουρία) και την εκλαμψία (προεκλαμψία και σπασμοί) και συνήθως παρατηρούνται κατά το δεύτερο τρίμηνο, κυρίως κατά την 20 η εβδομάδα κύησης. Σε αντίθεση με γυναίκες με φυσιολογικό βάρος, οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες είναι σε αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση υπερτασικών διαταραχών κύησης. (27, 28) Στην εικόνα 1.4. απεικονίζεται ο μεταβολισμός των λιπαρών οξέων κατά την κύηση. Η εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα, σε κατάσταση κύησης, οδηγεί σε υπερπληθώρα λιπαρών οξέων στα αποθέματα λίπους και σε λιποτοξικότητα, η οποία περιλαμβάνει την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, τη μειωμένη διεισδυτικότητα της τροφοβλάστης, καθώς και τις διαταραχές στην πλακουντιακή λειτουργία. Τα παραπάνω σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση αποβολής και προεκλαμψίας. Η εναπόθεση λίπους στους γλουτούς αποτελεί «ασφαλή» αποθήκη των λιποκυττάρων και δεν προκαλεί παθοφυσιολογικές - ενδοκρινολογικές επιπλοκές κατά την κύηση. (29) Με βάση μια μελέτη στην Αυστραλία, σε έγκυες, η επίπτωση των υπερτασικών διαταραχών είχε αυξητική τάση παράλληλα με την αύξηση του ΔΜΣ, με τιμές 5,6% OR 1,74 (95% CI 1,45-2,15) στις υπέρβαρες, 9,1% OR 3,00 (95% CI 2,40-3,74) στις παχύσαρκες και 14,5% OR 4,87 (95% CI 3,27-7,24) στις εγκύους με κακοήθη παχυσαρκία. (30) Αντίστοιχα, σε μια ανάλυση που περιελάμβανε κυήσεις σε περίοδο οκτώ ετών στο Λονδίνο, οι γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ είχαν χαμηλή επίπτωση προεκλαμψίας (0,70%) σε σύγκριση με την αντίστοιχη επίπτωση για τις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες [0,97% OR 1,44(99% CI 1,28-1,62) και 1,43% OR 2,14 (99% CI 1,85-2,47) αντίστοιχα]. (31) Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Abu Dhabi οι γυναίκες με κακοήθη παχυσαρκία εμφάνιζαν υπέρταση κύησης συχνότερα σε Ε..Παπαχατζή 22

23 σχέση με τις γυναίκες φυσιολογικού βάρους (p<0,001). (32) Στον Καναδά, σε δείγμα δεκαετίας, ανευρέθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ υπέρτασης κύησης, προεκλαμψίας και μητρικού ΔΜΣ. Τα ORs για την υπέρταση ήταν 1,00 για γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ, 1,56 για υπέρβαρες (CI 1,35-1,81), 2,01 για παχύσαρκες (1,64-2,45) και 2,77 (1,60-4,78) για γυναίκες με κακοήθη παχυσαρκία. Αντίστοιχα τα ΟRs για προεκλαμψία ήταν 1,2 (1,88-2,77), 4,65 (3,71-5,83) και 6,26 (3,48-11,26). (33) Η επίπτωση των διαταραχών υπέρτασης στις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες ήταν τρεις (13,2%) και τέσσερις (16,7%) φορές αυξημένη αντίστοιχα σε σχέση με γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ (5,7%) -p<0,001-.(34) Αξιοσημείωτη είναι η διαφορά επίπτωσης προεκλαμψίας μεταξύ εγκύων φυσιολογικού ΔΜΣ (6,7%) και εγκύων με κακοήθη παχυσαρκία (21,2%) - p<0,001-. (35) Παρόμοια ήταν και τα αποτελέσματα μελέτης που περιελάμβανε κυήσεις, όπου η επίπτωση της υπέρτασης ήταν 17,1%, 23,3% και 1,2% και της προεκλαμψίας και εκλαμψίας 16,5%, 23,3% και 1,6% σε κακοήθη παχυσαρκία τάξης Ι, ΙΙ και γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ αντίστοιχα. (36) Καισαρική τομή Σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες φαίνεται ότι η παχυσαρκία είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την αυξημένη επίπτωση καισαρικής τομής και επείγουσας καισαρικής τομής. Σε μια μελέτη στις ΗΠΑ που περιελάμβανε πρωτότoκες γυναίκες, παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση καισαρικής τομής σε παχύσαρκες γυναίκες (33,8%) καθώς και σε ασθενείς με κακοήθη παχυσαρκία (47,4%), σε σύγκριση με γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ και υπέρβαρες γυναίκες (p<0,01). (37) Σε μια μελέτη ασθενών - μαρτύρων με ασθενείς, τα ποσοστά τοκετού με καισαρική τομή ήταν 25,2% (p=0,001) και 15,1% σε παχύσαρκες ασθενείς και σε ασθενείς με φυσιολογικό ΔΜΣ αντίστοιχα. (38)(39) Οι ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία βρίσκονταν σε ακόμα Ε..Παπαχατζή 23

24 μεγαλύτερο κίνδυνο για καισαρική τομή σε σχέση με ασθενείς φυσιολογικού βάρους (p<0,05). (32) Αρκετοί μελετητές υποστηρίζουν ότι υπάρχει δοσο-εξαρτώμενη σχέση μεταξύ μητρικού ΔΜΣ και καισαρικής τομής. (28, 30) Συγκεκριμένα για μια μονάδα αύξηση στο μητρικό ΔΜΣ προ κύησης, τα ORs για καισαρική τομή αυξάνουν κατά 7%. (27, 40) Σε αρκετές μελέτες παχυσάρκων γυναικών παρατηρήθηκαν αυξημένη επίπτωση κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας και πρόωρης αποκόλλησης πλακούντα, ως απόλυτες ενδείξεις καισαρικής τομής. (31, 35-37, 41) Επιπλέον η παχυσαρκία αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα και για επείγουσα καισαρική τομή. (42) Σακχαρώδης διαβήτης κύησης Ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης (ΣΔΚ) αποτελεί μια μορφή σακχαρώδους διαβήτη, με έναρξη κατά τη διάρκεια της κύησης, σε ασθενείς χωρίς προηγούμενο ιστορικό διαταραγμένης ανοχής στη γλυκόζη. Ο ΣΔΚ αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για πολλές μαιευτικές και νεογνικές επιπλοκές. (43) Οι ασθενείς που αναπτύσσουν ΣΔΚ έχουν αυξημένη πιθανότητα στα επόμενα έτη να αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. (44) Επιπλέον οι ασθενείς με ΣΔΚ βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά τη διάρκεια της ζωής τους. (45) Η μητρική παχυσαρκία, προ περιόδου κύησης, είναι άμεσα συνδεδεμένη με τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη κύησης. (46) Στη μελέτη των Sebire και συν., οι γυναίκες με ΔΜΣ>30 είχαν 3,5 % πιθανότητα για την ανάπτυξη ΣΔΚ συγκριτικά με τις γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ, όπου η αντίστοιχη πιθανότητα ανερχόταν σε 0,75%. Αντίστοιχα ήταν και τα αποτελέσματα της μελέτης των Salihu και συν. (31, 47). Ε..Παπαχατζή 24

25 1.1.4 Μητρική νοσηρότητα Η καισαρική τομή, η οποία αναφέρθηκε προηγουμένως, αποτελεί από μόνη της κατάσταση υψηλότερης μητρικής νοσηρότητας, συγκριτικά με το φυσιολογικό τοκετό. Η νοσηρότητα αυτή φαίνεται να αυξάνεται ακόμα περισσότερο στις παχύσαρκες ασθενείς συγκριτικά με τις ασθενείς φυσιολογικού ΔΜΣ. Πιο συγκεκριμένα, σε ασθενείς με ΔΜΣ που ξεπερνά το 45 παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από καισαρική τομή. Οι επιπλοκές περιελάμβαναν την επιμόλυνση του τραύματος, την έκβαση της λοίμωξης και τις επισκέψεις στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ). (48) Παράλληλα και ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης επιφέρει επιπλοκές τόσο για τη μητέρα (προεκλαμψία, καισαρική τομή, πρόωρο τοκετό), όσο και για το νεογνό (δυστοκία ώμων, υπογλυκαιμία, μακροσωμία, ίκτερο, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, εισαγωγή στη ΜΕΝΝ, συγγενείς ανωμαλίες). (49, 50) Η παχυσαρκία αποτελεί μια χρόνια φλεγμονώδη νόσο (51, 52), η οποία κατά τη διάρκεια της κύησης επιδεινώνει την ήδη υπάρχουσα δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπλοκών κατά τη διάρκεια της κύησης. (53) Ως συνέπεια των ανωτέρω, παχύσαρκες γυναίκες παρουσιάζουν κατά την κύηση υψηλότερα ποσοστά εμφράγματος μυοκαρδίου (54), εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (55) και περιφερικών οιδημάτων (34). Επιπλέον οι παχύσαρκες γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερη επίπτωση λοιμώξεων (σήψης) (56) κατά τη νοσηλεία καθώς και αιμορραγίας μετά τον τοκετό. (55) Επιπρόσθετα οι γυναίκες με υψηλό ΔΜΣ, προ περιόδου κύησης, εμφανίζουν μεγαλύτερη επίπτωση αναιμίας κατά τη λοχεία (57) καθώς και ανεπάρκειας βιταμίνης D, τόσο στις ίδιες, όσο και στο νεογνό τους. (58) Τέλος, οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας επηρεάζουν και την ψυχική σφαίρα των ασθενών. Οι παχύσαρκες γυναίκες κατά την κύηση, παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά Ε..Παπαχατζή 25

26 κατάθλιψης, τόσο κατά την κύηση, όσο και κατά τη λοχεία. (59) Ως αποτέλεσμα των προαναφερθέντων οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά - συγκριτικά με τις ασθενείς με φυσιολογικό ΔΜΣ- παραπομπής και εισαγωγής στο νοσοκομείο (42) και επιπλέον υψηλότερα ποσοστά παραμονής στη μαιευτική κλινική, τόσο πριν, όσο και μετά τον τοκετό. (30, 60) Στην εικόνα 1.5. απεικονίζονται οι συστηματικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας. Εικόνα 1.5. Μεταβολές σε διάφορους ιστούς, ατόμων με παχυσαρκία. Οι πολυσυστηματικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας. (52) Μητρική θνησιμότητα Η ιατρική και φαρμακευτική εξέλιξη των τελευταίων δεκαετιών, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των επιπλοκών της κύησης, η συνεχής παρακολούθηση και ενημέρωση των Ε..Παπαχατζή 26

27 εγκύων έχει περιορίσει κατά πολύ τη μητρική θνησιμότητα στις αναπτυγμένες χώρες. (61) Λίγες μελέτες εξετάζουν τη συσχέτιση της μητρικής παχυσαρκίας προ κύησης και της μητρικής θνησιμότητας. Η σχέση μεταξύ αυξημένου ΔΜΣ προ κύησης και μητρικής θνησιμότητας είναι στατιστικά σημαντική όταν ο πρώτος ξεπερνά το 27 (OR 1,55, 95%CI 1,06-2,28 για τις υπέρβαρες και OR 2,02, 95%CI 1,24-3,28, για τις παχύσαρκες γυναίκες αντίστοιχα). (62) Αντιθέτως, σε άλλη μελέτη δεν ανευρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του αυξημένου ΔΜΣ και της μητρικής θνησιμότητας (OR 1,34, 95%CI 0,93-1,93), p=0,12 για υπέρβαρες και (OR 1,43, 95%CI 0,94-2,17), p=0,10 για παχύσαρκες γυναίκες. (28) 1.2. Άλλες επιπτώσεις του αυξημένου ΔΜΣ προ περιόδου κύησης Γονιμότητα Αρκετές μελέτες συσχετίζουν τον αυξημένο ΔΜΣ με προβλήματα γονιμότητας. Η ακριβής αιτιολογία αυτής της συσχέτισης δεν έχει καθοριστεί επαρκώς. Η ωοθηκική ανεπάρκεια δυσλειτουργία (εξαιτίας των αυξημένων επιπέδων ανδρογόνων), η ρύθμιση της έκκρισης ινσουλίνης καθώς και η αντοχή στην ινσουλίνη, φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο σε αυτή τη συσχέτιση. Η εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα (σωματότυπος μήλο) σε σχέση με την εναπόθεση λίπους στους γλουτούς (σωματότυπος αχλάδι), συσχετίζεται σε μεγαλύτερο βαθμό με ενδοκρινολογικές διαταραχές. (29) Αρκετοί μελετητές υποστηρίζουν ότι η αρχική θεραπεία γονιμότητας σε υπέρβαρους ασθενείς περιλαμβάνει την απώλεια βάρους. (63) Η απώλεια 10-15% σωματικού βάρους σε υπέρβαρους ασθενείς, οδηγεί κατά 30% σε αυτόματη εγκυμοσύνη και ως και 50% σε κύηση επιβοηθούμενη με φάρμακα. (64) Ε..Παπαχατζή 27

28 Σε μια μελέτη 100 γυναικών φυσιολογικού ΔΜΣ και 100 εγκύων με κακοήθη παχυσαρκία τα ποσοστά υπογονιμότητας ανήλθαν σε 2% και 12% αντίστοιχα (p=0,005). (35) Αναφορικά με τη μείωση του σωματικού βάρους στη βελτίωση της γονιμότητας, 47% των γυναικών - υπογόνιμες προεγχειρητικά - που υπεβλήθησαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή, κατάφεραν να επιτύχουν κύηση μετεγχειρητικά. (65) Οικονομικό κόστος Η αυξημένη μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα οδηγούν με τη σειρά τους σε υψηλότερο κόστος κατά την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη παχυσάρκων ασθενών τόσο κατά την κύηση, όσο και κατά τη λοχεία. Στη μελέτη των Denison και συν., τα αντίστοιχα κόστη (maternity costs) ανήλθαν σε ( ), ( ) και ( ) για υπέρβαρες, παχύσαρκες γυναίκες και γυναίκες με κακοήθη παχυσαρκία αντίστοιχα. (42) Ανάλογα αποτελέσματα, με υψηλό κόστος νοσηλείας των παχυσάρκων γυναικών κατά την κύηση, έδειξαν και άλλες μελέτες. (66) Οι βασικές αιτίες αυξημένου κόστους είναι η διενέργεια καισαρικής τομής, η παρατεταμένη νοσηλεία και η αυξημένη χρήση φαρμακευτικής αγωγής στις νοσηλευόμενες κυοφορούσες ασθενείς. (67) Ε..Παπαχατζή 28

29 1.3. Επιπτώσεις του αυξημένου Δείκτη Μάζας Σώματος της μητέρας στο έμβρυο - το νεογνό - το παιδί Στην προηγούμενη ενότητα παρουσιάστηκαν οι επιπτώσεις του αυξημένου ΔΜΣ γυναικών κατά την κύηση, τον τοκετό και τη λοχεία. Στη συγκεκριμένη ενότητα παρουσιάζονται οι επιπτώσεις του αυξημένου ΔΜΣ της μητέρας στους απογόνους τους και πιο συγκεκριμένα κατά την εμβρυική περίοδο, κατά τη νεογνική περίοδο καθώς και κατά την παιδική ηλικία Επίδραση στη νεογνική βαθμολόγηση Apgar (Apgar score) Το Apgar score αποτελεί μια κλίμακα εκτίμησης της κατάστασης του νεογνού στο 1 ο, 5 ο και 10 ο λεπτό μετά τη γέννηση και καθορίζει την ανάγκη για παροχή επείγουσας ιατρικής φροντίδας αναζωογόνησης στο νεογνό (1 ο 5 ο ), καθώς και τη νευροαναπτυξιακή εξέλιξη του παιδιού (10 ο ). Για τον υπολογισμό του σκορ εκτιμώνται η καρδιακή συχνότητα, η αναπνοή, ο μυϊκός τόνος, η αντίδραση στα ερεθίσματα και το χρώμα του νεογνού (πίνακας 1.1.) Activity Μυικός τόνος Απών -χαλαρός Κάποιες κάμψεις Ζωηρές κινήσεις άκρων Pulse Καρδιακή συχνότητα Απούσα <100/λεπτό >100/λεπτό Grimace Αντίδραση σε Καμία μορφασμός Βήχας -πταρμός ερεθίσματα Appearance Χρώμα Κυάνωση, Ροδαλό σώμα, Ροδαλό Ωχρότητα κυανά άκρα Respiration Αναπνευστικές κινήσεις Απούσα Αραιές άρρυθμες αναπνοές Καλές, κλάμα Πίνακας 1.1. Βαθμολόγηση Apgar (68) Τα νεογνά με σκορ από 8-10 είναι σε πολύ καλή κατάσταση και δεν χρειάζονται παρέμβαση για την υποβοήθηση της αναπνοής κλπ. Τα νεογνά με σκορ από 4-7 πρέπει να Ε..Παπαχατζή 29

30 παρακολουθούνται στενά για την εκτίμηση της κατάστασής τους και αν δεν βελτιωθούν επιβάλλεται άμεση επέμβαση για ανάνηψη. Τέλος τα νεογνά με σκορ από 0-3 θεωρούνται ως νεογνά με καρδιοαναπνευστική ανακοπή, βαριά βραδυκαρδία, υποαερισμό ή/και καταστολή του ΚΝΣ και χρειάζονται επείγουσα ανάνηψη. (69) Αρκετές μελέτες συσχετίζουν τη μητρική παχυσαρκία, προ περιόδου κύησης, με το χαμηλό Apgar score. Μια αναδρομική μελέτη από τη Βοστώνη, σε λευκές γυναίκες και τα νεογνά τους, ανέδειξε ότι τα νεογνά παχυσάρκων -όχι υπέρβαρωνμητέρων έχουν χαμηλό (4-6) Apgar score στο 5 ο λεπτό. Ωστόσο δεν ανευρέθηκε συσχέτιση της παχυσαρκίας και του πολύ χαμηλού Apgar score (<3). (70) Άλλοι ερευνητές παρατήρησαν στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ του αυξημένου ΔΜΣ 25 και του χαμηλού (0-6) Apgar score στο 5 ο λεπτό (p<0,001). (71, 72) Σε μια μελέτη στη Φινλανδία, τα ποσοστά χαμηλού Apgar score (<7) ήταν 2,5%, (p<0,001) για υπέρβαρες και 2,6% (p<0,001) για παχύσαρκες γυναίκες. Στη μελέτη των Briese και συν., η οποία περιελάμβανε κυήσεις, συγκρίθηκαν το Apgar score στο 5 ο λεπτό σε νεογνά γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ και γυναικών με κακοήθη παχυσαρκία. Τα ποσοστά ήταν 0,3% σε νεογνά γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ, 0,9% σε νεογνά γυναικών με ΔΜΣ 40 και 0,8% σε νεογνά γυναικών με ΔΜΣ 45, για Apgar score μικρότερο του 4, και 2,1%, 4,3%, 5,6%, για Apgar score μικρότερο του 8 αντίστοιχα. (36) Ο Borchardt και οι συν., σε ανάλογη μελέτη, αναγνώρισαν τη μητρική υπερβαρότητα και παχυσαρκία, ως σημαντικούς ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες για νεογνικό Αpgar score 6. (71) Παράλληλα, οι Abenhaim και συν., παρατήρησαν αύξηση στη συχνότητα χαμηλών σκορ, όσο ο ΔΜΣ αυξάνει. (33) Αντιθέτως, σε μια μελέτη κοόρτης σε έγκυες, δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του Apgar score στο 5 ο και 10 ο λεπτό και του μητρικού ΔΜΣ.(34) Επιπλέον, δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ χαμηλού Apgar score στο 5 ο λεπτό (<4), σε Ε..Παπαχατζή 30

31 νεογνά υπέρβαρων και παχυσάρκων γυναικών συγκριτικά με νεογνά γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ (p=0,76, p=0,89). (28) Εισαγωγή στην Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) Υπάρχουν αρκετές μελέτες που εξετάζουν τη συσχέτιση του αυξημένου μητρικού ΔΜΣ και την εισαγωγή των νεογνών στη ΜΕΝΝ, οι περισσότερες εκ των οποίων υποστηρίζουν μια θετική συσχέτιση ανάμεσά τους. (33, 34) Η ομάδα του Raatikainen παρατήρησε ποσοστά εισαγωγής στη ΜΕΝΝ της τάξης του 9,7% και 12,0% στα νεογνά υπέρβαρων και παχυσάρκων γυναικών αντίστοιχα (p<0,001). Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα της μελέτης της ομάδας του Callaway, όπου τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 4,0%, 5,3% και 10,9% για τα νεογνά γυναικών με κακοήθη παχυσαρκία (p<0,001). Ωστόσο στατιστικώς σημαντική διαφορά αναδείχθηκε μόνο για τις τελευταίες [OR 2,77(CI 1,81-4,25)]. (30) Η κακοήθης παχυσαρκία αποδείχθηκε ως ανεξάρτητος και σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας για εισαγωγή στη ΜΕΝΝ (p<0,001). (32) Θετική συσχέτιση ανευρέθηκε και για τις υπέρβαρες ασθενείς [OR 1,22 (99%CI 1,16-1,28)]. (31) Αντιθέτως, στις μελέτες των Athukorala και συν. και Roman και συν., δεν ανευρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ και παχυσάρκων, σε σχέση με την εισαγωγή των νεογνών τους στη ΜΕΝΝ (p=0,96,επίπτωση 6,5% και στις δυο υποομάδες). (28, 38) Πρόωρος τοκετός Η συσχέτιση της μητρικής παχυσαρκίας, προ περιόδου κύησης, με τον πρόωρο τοκετό είναι αμφιλεγόμενη και δεν είναι σαφές εάν η πρόωρη έναρξη του τοκετού οφείλεται στην παχυσαρκία ή άλλους μη καθορισμένους παράγοντες. Αρκετές μελέτες υποστηρίζουν μια Ε..Παπαχατζή 31

32 στατιστικώς σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στον πρόωρο τοκετό και τον αυξημένο ΔΜΣ. (30, 33, 37, 73) Αντιθέτως, σε αρκετές μελέτες η ανωτέρω συσχέτιση δεν αποδεικνύεται ως στατιστικώς σημαντική. (28, 31, 38, 41, 74) Σε μια πρόσφατη μελέτη της ομάδας του Zhong, η παχυσαρκία προ περιόδου κύησης συσχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά πρόωρου τοκετού (χωρίς Πρώιμη Ρήξη Εμβρυικών Υμένων (ΠΡΕΥ)) πριν τις 37 εβδομάδες, ενώ παράλληλα η επίπτωση της ΠΡΕΥ (<37 και <34 εβδομάδες) σε παχύσαρκες γυναίκες αυξήθηκε. (75) Παρόμοια ήταν τα αποτελέσματα άλλων μελετών που υποστηρίζουν χαμηλότερη επίπτωση πρόωρου τοκετού, ως 10%, σε υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες, (41, 76) αλλά και σε γυναίκες με κακοήθη παχυσαρκία. (32) Η παχυσαρκία και η κακοήθης παχυσαρκία σε γυναίκες αφροαμερικάνικης φυλής, οδηγεί σε μειωμένη επίπτωση πρόωρου τοκετού, (74) αν και οι γυναίκες αυτές βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για πρόκληση πρόωρου τοκετού, βάσει ιατρικών ενδείξεων, συγκριτικά με τις άλλες φυλές (77) Συγγενείς ανωμαλίες απογόνων Οι συγγενείς ανωμαλίες προκαλούνται τόσο από γενετικούς, όσο και από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η μητρική παχυσαρκία προ περιόδου κύησης έχει χαρακτηριστεί ως ανεξάρτητος προδιαθεσικός παράγοντας για την πρόκληση συγγενών ανωμαλιών. Υπάρχουν πολλές δημοσιευμένες μελέτες που συσχετίζουν την παχυσαρκία με συγκεκριμένες εμβρυικές ανωμαλίες. α. Συγγενείς καρδιοπάθειες Σε μια μελέτη ασθενών - μαρτύρων, νεογνά με συγγενείς καρδιοπάθειες μελετήθηκαν σε σύγκριση με μάρτυρες, αναφορικά με το σωματικό βάρος της μητέρας τους. Οι παχύσαρκες και κακοήθεις παχύσαρκες γυναίκες φάνηκε να έχουν Ε..Παπαχατζή 32

33 αυξημένη πιθανότητα να γεννήσουν παιδί με σοβαρή συγγενή καρδιοπάθεια (p=0,004, p=0,0001 αντίστοιχα). Επιπρόσθετα τα παιδιά παχυσάρκων γυναικών και γυναικών με κακοήθη παχυσαρκία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν όλες τις συγγενείς καρδιοπάθειες (απόφραξη χώρου εξόδου δεξιάς ή αριστερής κοιλίας, μεσοκολπική επικοινωνία, μεσοκολπικό έλλειμμα, σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής κοιλίας, στένωση αορτής, στένωση πνευμονικής και τετραλογία Fallot). Ωστόσο στα νεογνά υπέρβαρων μητέρων παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος για τετραλογία Fallot και μικρότερη επίπτωση ολικής ανώμαλης εκβολής των πνευμονικών φλεβών (p=0,02) και διπλής εξόδου δεξιάς κοιλίας (p=0,046). Σε γενικές γραμμές όσο αυξάνει ο μητρικός ΔΜΣ τόσο αυξάνει ο κίνδυνος για συγγενή καρδιοπάθεια. (78-80) Σε μελέτη με δείγμα νεογνών με συγγενείς καρδιοπάθειες και μάρτυρων, παρατήρησαν ότι τα νεογνά παχυσάρκων μητέρων ήταν σε υψηλότερο κίνδυνο για να εμφανίσουν κάποια συγγενή καρδιοπάθεια (εκτός από πολύπλοκες σοβαρές ανωμαλίες). Ωστόσο στα νεογνά υπέρβαρων μητέρων δεν παρατηρήθηκε ανάλογη συσχέτιση. (80) Αν και δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για ασθενείς αφροαμερικάνικης φυλής, παρατηρείται ότι σε υψηλό μητρικό ΔΜΣ ( 27), υπάρχει η τάση για υψηλή επίπτωση νεογνικών καρδιακών ανωμαλιών. (81) Τέλος, άλλοι μελετητές αναφέρουν ότι στα νεογνά μητέρων με αυξημένο ΔΜΣ (>25) παρατηρείται αυξημένη επίπτωση καρδιακών ανωμαλιών (τετραλογία Fallot, ολική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών, σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής κοιλίας, ανωμαλία του Ebstein, στένωση πνευμονικής βαλβίδας και μεσοκολπικό έλλειμμα δευτερογενούς διαφράγματος). (82) β. Άλλες συγγενείς ανωμαλίες Πολλοί ερευνητές έχουν δείξει την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ μητρικής παχυσαρκίας και συγκεκριμένων συγγενών ανωμαλιών. Οι συγγενείς ανωμαλίες Ε..Παπαχατζή 33

34 περιλαμβάνουν ανεγκεφαλία, δισχιδή ράχη, ατρησία πρωκτού, υποσπαδία, ανωμαλίες άκρων, διαφραγματοκήλη και ομφαλοκήλη. (83-85) Στη μελέτη του Callaway και συν., οι παχύσαρκες γυναίκες είχαν αυξημένο κίνδυνο να αποκτήσουν παιδί με συγγενή ανωμαλία, σε αντίθεση με τις υπέρβαρες γυναίκες, στις οποίες τα αποτελέσματα δεν ήταν στατιστικώς σημαντικά. Πιο συγκεκριμένα οι συγγενείς ανωμαλίες περιελάμβαναν δισχιδή ράχη [OR 3,5(95%CI 1,2-10,3)], ομφαλοκήλη [OR 3,3(95%CI 1,0-10,3)] καθώς και πολλαπλές ανωμαλίες [OR 2,0 (95%CI 1,0-3,8)]. (30) Σε μια πρόσφατη μελέτη στη Σουηδία, η ομάδα των Hildebrand και συν., απέδειξε ότι η μητρική παχυσαρκία αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για τη γέννηση νεογνού με σύνδρομο Down. (86) Παράλληλα, ορισμένοι ερευνητές συσχέτισαν τη μητρική παχυσαρκία με αμφοτερόπλευρη νεφρική αγεννεσία ή νεφρική υποπλασία. (87) Ωστόσο, στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες που δεν συσχετίζουν τον υψηλό ΔΜΣ [ 28] με σημαντικές συγγενείς ανωμαλίες. Παρόλα αυτά διαπίστωσαν ότι παρατηρούνται συχνά στα νεογνά παχυσάρκων ασθενών κρανιοπροσωπικές και μυοσκελετικές ανωμαλίες (στοματοπροσωπικές σχιστίες, ραιβο - κοιλοποδία, υδροκέφαλος και ανωμαλίες στο κοιλιακό τοίχωμα). (88) Αντιθέτως, λίγοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι οι συγγενείς ανωμαλίες ζώντων νεογνών δεν σχετίζονται με τη μητρική παχυσαρκία, καθώς δεν παρατήρησαν στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα σε νεογνά παχυσάρκων γυναικών και σε νοεγνά γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ. (38) Βάρος γέννησης απογόνων Μακροσωμία Η μακροσωμία έχει μεγαλύτερη επίπτωση στα νεογνά παχυσάρκων γυναικών. Μια πιθανή αιτία του είναι η νεογνική υπεργλυκαιμία και κατ επέκταση η νεογνική υπερινσουλιναιμία - εξαιτίας των αυξημένων επιπέδων γλυκόζης της μητέρας -, η οποία επιταχύνει την εμβρυική ανάπτυξη. (89) Η πλειοψηφία των μελετητών αναγνωρίζει τη θετική συσχέτιση Ε..Παπαχατζή 34

35 μεταξύ μητρικής παχυσαρκίας και αυξημένου βάρους γέννησης. (27, 28, 31-35, 37-39, 41, 72, 90-92) Πιο συγκεκριμένα, οι Hincz και συν. το 2009, εστιάζοντας στο ακριβές βάρος γέννησης των νεογνών, συσχέτισαν τη μητρική παχυσαρκία με τη μεγαλύτερη μέση τιμή βάρους γέννησης των νεογνών τους (βάρος γέννησης ασθενών 3266,25 ± 928,97, συγκριτικά με μαρτύρων 3100,29 ± 751,19, p<0,05).(93) Μια αύξηση κατά 1kg/m 2 στο μητρικό ΔΜΣ, αυξάνει το σχετικό OR κατά 1.1. (92) Επιπρόσθετα, ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ότι ο σχετικός κίνδυνος για τη γέννηση νεογνού μικρού για την ηλικία κύησης (SGA) μειώνεται καθώς αυξάνει ο ΔΜΣ. (38, 72) Σωματομετρικά χαρακτηριστικά απογόνων μετά τη γέννηση Τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά απογόνων αφορούν στο σωματικό βάρος, στο ύψος και στο ΔΜΣ παιδιών, που έχουν γεννηθεί από παχύσαρκες μητέρες. Αν και η επίπτωση της μητρικής παχυσαρκίας στο βάρος γέννησης έχει μελετηθεί εκτενώς, η συσχέτιση της μητρικής παχυσαρκίας με τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά των απογόνων τους στη μετέπειτα ζωή τους δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Αρκετές μελέτες, σε μια προσπάθεια ανεύρεσης των αιτιών της ολοένα και αυξανόμενης επίπτωσης της παχυσαρκίας, ανέδειξαν ότι υπάρχουν κρίσιμες περίοδοι που επιδρούν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή. Αυτές είναι η ενδομήτρια περίοδος, η περίοδος μεταξύ 5-7 ετών και η εφηβεία. (94) Υπολογίζεται ότι το υψηλό βάρος γέννησης οδηγεί σε υψηλότερο ΔΜΣ κατά την εφηβεία. Κάτι τέτοιο υποδηλώνει ότι το ενδομήτριο περιβάλλον διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά της παιδικής ηλικίας. (95) Λίγες μελέτες συσχετίζουν τη μητρική παχυσαρκία με το βάρος των παιδιών τους μετά τη γέννηση. Σε μια προοπτική μελέτη, ο ΔΜΣ της μητέρας συσχετίστηκε με το βάρος των παιδιών στους 14 μήνες. Παρατηρήθηκε ότι μια αύξηση της μιας μονάδας στο ΔΜΣ της Ε..Παπαχατζή 35

36 μητέρας οδηγεί σε αύξηση 19 γραμμαρίων στο βάρος των παιδιών (10-28) και σε αύξηση kg/m 2 στο ΔΜΣ τους. Δεν βρέθηκε ανάλογη συσχέτιση για το ύψος των παιδιών στους 14 μήνες. (96) Ο κίνδυνος αυτός φαίνεται να παραμένει από το 1 ο έως το 5 ο έτος (92, 97), καθώς οι παχύσαρκες μητέρες φαίνεται ότι ανατρέφουν παχύσαρκα παιδιά. (98) Μια πρόσφατη μελέτη απέδειξε ότι η μητρική παχυσαρκία επιδρά στο ΔΜΣ των απογόνων ακόμα και στο 7 ο έτος ζωής. (99) Μια ομάδα μελετητών προχώρησε ακόμα παραπάνω στο 11 ο και το 15 ο έτος, όπου και επιβεβαιώθηκε η προαναφερθείσα συσχέτιση. (97, 100) Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα των Gale και συν., οι οποίοι διαπίστωσαν οτι η εναπόθεση λίπους (children adiposity) στο 9 ο έτος, αυξάνει παράλληλα με την αύξηση του μητρικού ΔΜΣ προ περιόδου κύησης. (101) Στην ενήλικη ζωή των απογόνων των παχυσάρκων ασθενών, φαίνεται ότι η παχυσαρκία της παιδικής ηλικίας συνεχίζει να υπάρχει, ειδικά στα αγόρια. (100) Σε μια μελέτη 261 ασθενών ο μητρικός ΔΜΣ αποδείχθηκε σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει το ΔΜΣ απογόνων στο 20 ο και 40 ο έτος. (102) Τέλος, παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση ανάμεσα στην παχυσαρκία κατά την ενήλικη ζωή και τον αυξημένο ΔΜΣ κατά την παιδική ηλικία αλλά και τον αυξημένο ΔΜΣ της μητέρας στα αρχικά στάδια της κύησης. (97) Νοσηρότητα απογόνων Μια από τις συνηθέστερες αιτίες νοσηρότητας των νεογνών των παχυσάρκων μητέρων είναι η υπογλυκαιμία. (30, 34) Επιπλέον στα νεογνά αυτά παρατηρούνται συχνότερα δυσκολίες στη σίτιση, ενώ παρουσιάζουν αδυναμία στη διατήρηση σταθερής θερμοκρασίας σώματος και χρήζουν παραμονής σε θερμοκοιτίδα. (39) Άλλες αιτίες νοσηρότητας είναι ο ίκτερος, η γενικευμένη λοίμωξη, η ασφυξία, η υποξία, η κυάνωση και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές. (30, 36) Ε..Παπαχατζή 36

37 Όπως προαναφέρθηκε, η παιδική εναπόθεση λίπους (πάχος δερματικής πτυχής) στους 12 και τους 24 μήνες συσχετίζεται με το μητρικό ΔΜΣ. (92) Ωστόσο η μητρική παχυσαρκία φαίνεται να επιδρά δυσμενώς και στη συστολική πίεση των παιδιών (στο 5 ο έτος) καθώς και στην πρώιμη εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου (6-11 έτη). (103, 104) Το παραπάνω μπορεί να ερμηνευτεί από τα αποτελέσματα των Catalano και συν., οι οποίοι υποστηρίζουν ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη αναπτύσσεται πρώιμα κατά την ενδομήτρια ζωή στα νεογνά παχυσάρκων μητέρων. (105) Τέλος, η μητρική παχυσαρκία συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου στον άρρενα απόγονο. (106) Αναπνευστικές παθήσεις απογόνων Υπάρχουν αρκετές αναφορές ότι η μητρική παχυσαρκία σχετίζεται με την εμφάνιση άσθματος στην παιδική ηλικία. Η μητρική παχυσαρκία επιδρά σε πρώιμα στάδια στην εμβρυική ανάπτυξη των πνευμόνων καθώς και στην ανάπτυξη του εμβρυικού ανοσοποιητικού συστήματος. Σε μια μελέτη κοόρτης, αν και φάνηκε να υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα στη μητρική παχυσαρκία και το άσθμα (στα 8 έτη), (OR 1,46, 95%CI 0,97-2,18,p=0,067) - όσο αυξανόταν ο ΔΜΣ τόσο αυξανόταν ο κίνδυνος για εμφάνιση άσθματος - ωστόσο η συσχέτιση αυτή ήταν στατιστικώς σημαντική μόνο σε παιδιά με προδιάθεση για άσθμα. (107) Παράλληλα σε μελέτη παιδιών ως την ηλικία των 18 μηνών, παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ της μητρικής παχυσαρκίας και του συριγμού (wheezing). (108) Είναι γνωστό ότι ο συριγμός κατά τη βρεφική ηλικία σχετίζεται άμεσα με την εμφάνιση άσθματος στη μετέπειτα ζωή, ( ), και συνεπώς η μητρική παχυσαρκία μπορεί να σχετίζεται έμμεσα με το παιδικό άσθμα. Πιο συγκεκριμένα, παρατηρείται μια γραμμική αύξηση στην επίπτωση του συριγμού όσο αυξάνει ο μητρικός ΔΜΣ (0,4% για υπέρβαρες Ε..Παπαχατζή 37

38 και 3,3% για παχύσαρκες γυναίκες, p=0,008). Δεν παρατηρήθηκε επίδραση του μητρικού ΔΜΣ στην επίπτωση των λοιμώξεων κατώτερου αναπνευστικού. (108) Θνησιμότητα απογόνων Η θνησιμότητα απογόνων περιλαμβάνει την εμβρυική και περιγεννητική θνησιμότητα καθώς και το θάνατο των απογόνων παχυσάρκων μητέρων στην παιδική ηλικία. α. Εμβρυική και περιγεννητική περίοδος Σύμφωνα με πολλούς μελετητές, η όψιμη εμβρυική θνησιμότητα (stillbirth >28 εβδομάδες) σχετίζεται στατιστικώς σημαντικά με τον αυξημένο ΔΜΣ της μητέρας. (31, 38, 73, ) Ο κίνδυνος θεωρείται διπλάσιος στις παχύσαρκες μητέρες και συνεχίζει να υπάρχει και στη νεογνική περίοδο. (117) Ο κίνδυνος αποβολής είναι ιδιαίτερα υψηλός ακόμα και στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης (6-12 εβδομάδες) καθώς οι παχύσαρκες γυναίκες αντιμετωπίζουν συχνότερα τον κίνδυνο για επαναλαμβανόμενες αποβολές (>3 αποβολές <12 εβδομάδες). (118) Αντιθέτως ο κίνδυνος περιγεννητικής θνησιμότητας δεν υποστηρίζεται από άλλους ερευνητές. (28, 30, 33) β. Νεογνική - Βρεφική θνησιμότητα Σε μια μελέτη ασθενών μαρτύρων ερευνήθηκε η επίδραση της μητρικής παχυσαρκίας στη βρεφική θνησιμότητα (νεογνική και βρεφική). Βρέθηκε αυξημένη επίπτωση νεογνικής και βρεφικής θνησιμότητας στα νεογνά παχυσάρκων ασθενών, ενώ στα νεογνά υπέρβαρων ασθενών παρατηρήθηκε μόνο αυξημένη νεογνική θνησιμότητα. (27, 119) Ανάλογα οι Thomson και συν. αναγνωρίζουν τον κίνδυνο βρεφικής θνησιμότητας στις παχύσαρκες αλλά όχι στις υπέρβαρες γυναίκες.(120) Αντιθέτως, οι υπέρβαρες γυναίκες είχαν χαμηλότερο κίνδυνο για νεογνικό θάνατο συγκριτικά με τις γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ (και τις παχύσαρκες). Ε..Παπαχατζή 38

39 1.4. Παθοφυσιολογία της κύησης Οι αλλαγές στην φυσιολογία του οργανισμού κατά τη διάρκεια της κύησης ξεκινούν από τη στιγμή της σύλληψης. Ο μητρικός μεταβολισμός επηρεάζεται και καθορίζεται από τη λειτουργία του πλακούντα και ιδιαίτερα από την παραγωγή των πλακουντιακών ορμονών. Οι ορμόνες αυτές (ανθρώπινο πλακουντιακό γαλακτογόνο - HPL, προγεστερόνη κα) είναι υπεύθυνες για την εξασφάλιση ενέργειας και θρεπτικών συστατικών στο έμβρυο. Ορμόνες όπως η hpgh, CRH, HPL και η προγεστερόνη έχουν διαβητογόνο δράση με αποτέλεσμα την ανάπτυξη αντοχής στην ινσουλίνη, ήδη από 2 ο τρίμηνο της κύησης (μέγιστη δράση 3 ο τρίμηνο). (121, 122) Κατά τη διάρκεια της κύησης, ορμόνες όπως η προλακτίνη και το HPL προκαλούν αύξηση στον αριθμό των β παγκρεατικών κυττάρων με αποτέλεσμα τα επίπεδα ινσουλίνης να είναι υψηλότερα κατά τη νηστεία και μεταγευματικά. Παράλληλα, τα επίπεδα της γλυκόζης στο μητρικό αίμα είναι έως και 20% χαμηλότερα σε σχέση με τα επίπεδα προ κύησης (αυξημένη περιφερική κατανάλωση γλυκόζης, μειωμένη παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ, κατανάλωση γλυκόζης από το έμβρυο κα). Η μητρική ομοιόσταση της γλυκόζης μεταβάλλεται και παρατηρούνται μεγάλες αυξομειώσεις στα επίπεδα γλυκόζης και ινσουλίνης. Πιο συγκεκριμένα, σε περίοδο νηστείας, η γλυκόζη της μητέρας χρησιμοποιείται για τον μεταβολισμό του εμβρύου και η μητέρα εξοικονομεί ενέργεια από άλλες πηγές (παράγονται κετόνες και ελεύθερα ΛΟ) παρουσιάζοντας υπογλυκαιμία. (123, 124) Μετά από κάθε γεύμα, στον ορό της μητέρας παρατηρείται υπεργλυκαιμία λόγω της αντίστασης στην ινσουλίνη. Στα τελευταία στάδια της κύησης αλλάζει η παραγωγή ενέργειας, με αποτέλεσμα αντί της χρήσης υδατανθράκων να προτιμάται η χρήση του λίπους, γεγονός που διευκολύνεται από την αντοχή στην ινσουλίνη καθώς και τις αυξημένες συγκεντρώσεις λιπολυτικών ορμονών. (125) Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η ταυτόχρονη μητρική υπογλυκαιμία οδηγούν σε αυξημένη λιπόλυση. Ε..Παπαχατζή 39

40 Η αντοχή στην ινσουλίνη κατά την κύηση εξαφανίζεται απότομα κατά τον τοκετό, μετά την απομάκρυνση του πλακούντα. Όλα τα ανωτέρω παρατηρούνται σε κάθε φυσιολογική κύηση. Επί εδάφους παχυσαρκίας η κατάσταση είναι πιο πολύπλοκη. Ο λιπώδης ιστός (λευκός) έχει αποδειχθεί ως ένας ενεργός ενδοκρινής «αδένας», καθώς παράγει πληθώρα ορμονών που ονομάζονται αντιποκίνες (adipokines), (λεπτίνη, αδιπονεκτίνη, βισφατίνη, omentin κλπ). (126, 127) Οι ορμόνες αυτές παίζουν σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό, στη ρύθμιση της έκκρισης διαφόρων ενδοκρινών αδένων, στο καρδιαγγειακό σύστημα, στη φλεγμονώδη απάντηση καθώς και στη διαμεσολαβούμενη απόκριση (mediating crosstalk) ανάμεσα σε ινσουλινοευαίσθητους ιστούς. (128) Η λεπτίνη αποτελεί μια ορμόνη πρωτεϊνικής φύσεως και εμφανίζει πλειότροπες άμεσες και έμμεσες δράσεις. Αρχικά δρά στο πάγκρεας αναστέλλοντας την έκκριση ινσουλίνης και γλυκαγόνης από τα β και α κύτταρα αντίστοιχα. Η άμεση δράση της στο λευκό και φαιό λιπώδη ιστό - μέσω αυτοκρινούς και παρακρινούς δράσης - μπορεί να συνοψιστεί σε μείωση του ινσουλινοεπαγόμενου μεταβολισμού της γλυκόζης (εικόνα 1.6.). Έμμεσα μέσω της διαμεσολαβούμενης από το ΚΝΣ δράσης της, η λεπτίνη ενεργοποιεί το συμπαθητικό σύστημα για να αυξήσει την ευαισθησία των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη (αύξηση της πρόσληψης γλυκόζης απο τους σκελετικούς μύες και το φαιό λιπώδη ιστό) και να κινητοποιήσει το μεταβολισμό της γλυκόζης (γλυκονεογένεση). Μέσω των παρασυμπαθητικών ινών του ΚΝΣ διαμεσολαβείται η μείωση της παραγωγής γλυκόζης και της σύνθεσης των λιποπρωτεινών από το ήπαρ. Γενικότερα η λεπτίνη αναλαμβάνει το ρόλο της συστηματικής ρύθμισης - ισορροπίας ανάμεσα στην όρεξη και τον κορεσμό του σώματος για τη λήψη τροφής (ανορεξιογόνος δράση σε υποθάλαμο) και επιπλέον ρυθμίζει τον τρόπο κατανάλωσης ενέργειας και την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (εικόνα 1.7.). Ε..Παπαχατζή 40

41 Εικόνα 1.6. Δράση της Λεπτίνης στους διάφορους ιστούς (129) Εικόνα 1.7. Δράση της Λεπτίνης στους διάφορους ιστούς (129) Ε..Παπαχατζή 41

42 Παράλληλα, παρουσιάζει δράση κυτοκίνης, διαδραματίζοντας σημαντικό ρόλο στη φλεγμονή, στην αγγειογέννεση, στην αιμοποίηση, στην ανοσία και στην αναπαραγωγική λειτουργία. (130) Η λεπτίνη κατά τη διάρκεια της κύησης εκκρίνεται και από τον πλακούντα, ωστόσο η ανορεκτική της επίδραση δεν ασκείται (επί εδάφους κύησης), καθώς υπάρχει αντίσταση στη διαμεσολαβούμενη απο το ΚΝΣ δράση της. (131, 132) Επί εδάφους παχυσαρκίας στην κύηση, δεν είναι σαφές εάν η λεπτίνη που παράγεται από το λιπώδη ιστό επιδρά στη λειτουργία του πλακούντα και με ποίο τρόπο. Μελετητές υποστηρίζουν μια σχέση αλληλεπίδρασης μεταξύ του αυξημένου ΔΜΣ στην κύηση και της ενδοκρινούς λειτουργίας του πλακούντα. (133, 134) Η αδιπονεκτίνη που παράγεται από το λιπώδη ιστό αυξάνει την αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη και ευοδώνει την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων. Η παραγωγή της είναι μειωμένη σε παχύσαρκα άτομα. Κατά τη διάρκεια της κύησης η αδιπονεκτίνη παράγεται από το λιπώδη ιστό τόσο της μητέρας, όσο και του εμβρύου και μειώνεται σταδιακά μέχρι το 3 ο τρίμηνο, όπου λαμβάνει τις ελάχιστες τιμές. (135) Η παχυσαρκία κατά τη διάρκεια της κύησης οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή αδιπονεκτίνης. Αυτό οδηγεί με τη σειρά του σε μειωμένη απόκριση των διαμεσολαβούμενων, από την ορμόνη, υποδοχέων στον πλακούντα. Αναμένονται τα αποτελέσματα μελετών, οι οποίες είναι σε εξέλιξη, για τη διερεύνηση της επίδρασής της στην εμβρυική ανάπτυξη. (135) Πέρα από την επίδραση της αδιπονεκτίνης στο μεταβολικό προφίλ της ασθενούς, η ορμόνη φαίνεται να επιδρά και σε άλλους άξονες. Μια πρόσφατη μελέτη συσχέτισε τα χαμηλά επίπεδα αδιπονεκτίνης με υψηλό άγχος (stress) κατά την 30 η - 36 η εβδομάδα κύησης. (136) Άλλα μόρια που παράγονται από το λιπώδη ιστό είναι η ορμόνη ρεζιστίνη, η οποία αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, η ακουαπορίνη και η βισφατίνη, που έχουν ανάλογη δράση, το αγγειοτενσινογόνο και η αγγειοτενσίνη ΙΙ, τα οποία σχετίζονται με την Ε..Παπαχατζή 42

43 πρόκληση αρτηριακής υπέρτασης, το PAI1, το οποίο έχει θρομβοφιλική δράση και ο TNFa, ο οποίος δρά ανασταλτικά στη δράση της αδιπονεκτίνης. (137) Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία δεν είναι ξεκάθαρο αν η παχυσαρκία από μόνη της ευθύνεται για τις μαιευτικές και περιγεννητικές επιπλοκές που αναφέρθηκαν ή εάν οι καταστάσεις που περιπλέκουν τη νόσο, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης, είναι υπεύθυνες για τις επιπλοκές αυτές. Είναι πιθανό να εμπλέκονται και άλλοι παθογενετικοί μηχανισμοί σε αυτό το σενάριο. (138) Είναι, ωστόσο, ξεκάθαρο οτι όσο ο ΔΜΣ αυξάνει, τόσο αυξάνει ο αριθμός και η βαρύτητα των επιπλοκών. (139) Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, η ενδοκρινής δράση του λιπώδους ιστού περιπλέκει την κατάσταση για την ανίχνευση αιτίου - αιτιατού. Η αντίσταση στην ινσουλίνη σε συνδυασμό με την αυξημένη φλεγμονώδη απάντηση έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση προεκλαμψίας. (140) Επιπλέον η ενδομήτρια έκθεση στη γλυκόζη, στα λιπαρά οξέα αλλά και στις κυτταροκίνες που προαναφέρθηκαν, μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές στο μεταβολικό προφίλ του εμβρύου και κατ επέκταση σε επιπτώσεις στο μεταβολισμό κατά την ενήλικη ζωή. (141) Όπως προαναφέρθηκε, κατά τη διάρκεια της κύησης μεταβάλλεται η λειτουργία των περισσοτέρων ενδοκρινών αδένων (λειτουργία πλακούντα, ορμόνες συνδεδεμένες με πρωτείνες). Στην περίπτωση όπου η κύηση περιπλέκεται και από προυπάρχουσα παχυσαρκία, οι αλλαγές στο μεταβολισμό της εγκύου είναι πολυπληθέστερες, αυξάνοντας τον κίνδυνο για μαιευτικές και περιγεννητικές επιπλοκές. (142) Ε..Παπαχατζή 43

44 II. ΕΙΔΙΚΟ MΕΡΟΣ Ε..Παπαχατζή 44

45 B. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι να διερευνήσει την πιθανή επίδραση του αυξημένου Δείκτη Μάζας Σώματος της μητέρας προ περιόδου κύησης σε : a. Επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης b. Περιγεννητικές επιπλοκές (μητέρα νεογνό) c. Επιπτώσεις στην υγεία και τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά των απογόνων γυναικών με αυξημένο ΔΜΣ, προ περιόδου κύησης Πιο συγκεκριμένα, οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης περιλαμβάνουν γεγονότα ή και παθήσεις, οι οποίες μπορούν δυνητικά να διαταράξουν μια φυσιολογικά εξελισσόμενη κύηση. Αναλυτικά θα μελετηθούν οι υπερτασικές διαταραχές, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο εμβρυικός θάνατος, η παλίνδρομη κύηση, ο πρόωρος τοκετός, η πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων, η λοίμωξη και άλλες καταστάσεις μητρικής νοσηρότητας καθώς και η μητρική θνησιμότητα. Οι περιγεννητικές επιπλοκές αφορούν στην επίδραση του υψηλού ΔΜΣ σε μαιευτικές επιπλοκές, οι οποίες περιλαμβάνουν τη συκιουλκία και τον τοκετό με καισαρική τομή. Επίσης περιλαμβάνουν την επίδραση του αυξημένου ΔΜΣ στο νεογνικό Apgar score, στο βάρος γέννησης - μακροσωμία, στην προωρότητα, στην εισαγωγή στη ΜΕΝΝ, στη νεογνική θνησιμότητα κ.α. Οι επιπτώσεις στην υγεία σε απογόνους γυναικών με αυξημένο ΔΜΣ, προ περιόδου κύησης, περιλαμβάνουν τα προβλήματα υγείας που προκύπτουν κατά την βρεφική και παιδική ηλικία και πιο συγκεκριμένα αφορούν σε συγγενείς παθήσεις, καρδιοπάθειες, αναπνευστικές παθήσεις, ενδοκρινολογικές παθήσεις και αλλεργικές παθήσεις. Τέλος στις επιπτώσεις του αυξημένου μητρικού ΔΜΣ περιλαμβάνονται οι πιθανές επιδράσεις στα σωματομετρικά χαρακτηριστικά απογόνων παχυσάρκων γυναικών, κατά την προσχολική και σχολική ηλικία. Ε..Παπαχατζή 45

46 1.1. ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΣΤΟΧΟΙ Παράλληλα, θα γίνει προσπάθεια εκτίμησης του επιπολασμού της παχυσαρκίας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας της Αχαϊας, καθώς επίσης και η επίπτωση των παρακάτω: a. Εμβρυικής, περιγεννητικής και νεογνικής θνησιμότητας b. Καισαρικής τομής, επείγουσας καισαρικής τομής c. Επιβοηθούμενου με σικυουλκία κολπικού τοκετού d. Πρόωρου τοκετού e. Προωρότητας f. Μητρικής θνησιμότητας g. Χαρακτηριστικών των νεογνών πχ μακροσωμίας, apgar score h. Εισαγωγής στη ΜΕΝΝ i. Νεογνικής νοσηρότητας Επιπλέον θα εκτιμηθούν τα παρακάτω: a. Συνοδές παθήσεις των μητέρων, πλην παχυσαρκίας b. Μητρική νοσηρότητα Ε..Παπαχατζή 46

47 1.2. ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΛΕΤΩΝ (Σχηματικά, γράφημα 2.1.) Κύηση - Ενδομήτρια ζωή Επίδραση μητρικής παχυσαρκίας προ περιόδου κύησης Περιγεννητική περίοδος Νεογνική περίοδος Παιδική ηλικία Α. Βιβλιογραφική ανασκόπηση : Σκοπός της βιβλιογραφικής ανασκόπησης ήταν η αναζήτηση της πιο πρόσφατης βιβλιογραφίας, προκειμένου να διερευνηθούν όλες οι μέχρι τότε γνωστές επιδράσεις της μητρικής παχυσαρκίας, προ περιόδου κύησης, κατά την ενδομήτρια ζωή, την περιγεννητική περίοδο καθώς και την παιδική ηλικία και παράλληλα να εκτιμηθεί η επίδρασή της σε μαιευτικές επιπλοκές. Β. Αναδρομική μελέτη κοόρτης : Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η εκτίμηση στο δείγμα μας της επίδρασης της μητρικής παχυσαρκίας προ περιόδου κύησης, στην επίπτωση του ενδομήτριου, περιγεννητικού και νεογνικού θανάτου. Γ. Αναδρομικές μελέτες ασθενών μαρτύρων : Σκοπός των μελετών αυτών ήταν η εκτίμηση της μητρικής παχυσαρκίας (ανάλυση Α) αλλά και υπερβαρότητας (ανάλυση Β) προ περιόδου κύησης, στην επίπτωση του επιβοηθούμενου κολπικού τοκετού, της Ε..Παπαχατζή 47

48 καισαρικής τομής, της επείγουσας καισαρικής τομής, του πρόωρου τοκετού, της εισαγωγής στη ΜΕΝΝ και του βάρους γέννησης των νεογνών (μακροσωμία). Δ. Προοπτική μελέτη : Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η παρακολούθηση των απογόνων παχυσάρκων γυναικών - προ περιόδου κύησης - με απώτερο στόχο την ανεύρεση πιθανής συσχέτισης ανάμεσα στη μητρική παχυσαρκία και συγκεκριμένες παθολογίες της νεογνικής, βρεφικής αλλά και παιδικής ηλικίας, έως τα 12 έτη (πχ συγγενείς ανωμαλίες, άσθμα, αλλεργίες, καρδιολογικά νοσήματα κλπ). Επιπλέον, μελετήθηκε και η επίδραση της μητρικής παχυσαρκίας στα σωματομετρικά χαρακτηριστικά παιδιών ηλικίας 6 έως 12 ετών. Ε..Παπαχατζή 48

49 Γ. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 1.1. Συλλογή δεδομένων δείγματος Η μελέτη διεξήχθη στην περιοχή της Δυτικής Ελλάδας και πιο συγκεκριμένα στο νομό Αχαΐας. Ο νομός περιλαμβάνει αστικές, ημιαστικές και αγροτικές περιοχές με συνολικό πληθυσμό κατοίκους (2,9% των κατοίκων της Ελλάδας). (143) Πρωτεύουσα του νομού είναι η πόλη της Πάτρας, όπου και εδράζεται το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών «Παναγία η Βοήθεια» (ΠΓΝΠ), το οποίο είναι το μεγαλύτερο σε δυναμικότητα και κλίνες, νοσοκομείο της Δυτικής Ελλάδας (800 κλίνες). Το ΠΓΝΠ εντάσσεται στην 6 η Υγειονομική Περιφέρεια Πελοποννήσου, Ιονίων Νήσων, Ηπείρου και Δυτικής Ελλάδας (εικόνα 2.1.). Ο πληθυσμός των περιοχών αυτών είναι κάτοικοι, σύμφωνα με την απογραφή του 2011 (17,15% του Ελληνικού πληθυσμού). (144) Οι συνολικές γεννήσεις ανά έτος μελέτης σε επίπεδο νοσοκομείου, νομού, περιφέρειας και εθνικό απεικονίζονται στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 2.1) Eικόνα 2.1. Γεωγραφική κατανομή Ελλάδας που υπάγεται στη 6 η ΥΠΕ (145) Ε..Παπαχατζή 49

50 Έτος Γεννήσεις ζώντων νεογνών ΠΓΝΠ Αχαϊα Δυτική Ελλάδα Συνολικές γεννήσεις Ελλάδα Σύνολο Πίνακας 2.1. Γεννήσεις ανά έτος μελέτης σε επίπεδο νοσοκομείου, νομού, περιφέρειας, εθνικό (146) Για τη διεξαγωγή της μελέτης ελήφθη έγκριση από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του ΠΓΝΠ (2/ ) καθώς και από τους διευθυντές της Μαιευτικής - Γυναικολογικής και της Παιδιατρικής κλινικής του ΠΓΝΠ. Τα στοιχεία για τη διεξαγωγή της παρούσας μελέτης συλλέχθηκαν από το αρχείο της Μαιευτικής - Γυναικολογικής κλινικής και της Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) του ΠΓΝΠ. Η συλλογή των στοιχείων έλαβε χώρα από τον Ιανουάριο του 2010 έως και τον Σεπτέμβριο του Πιο συγκεκριμένα, συλλέχθηκαν στοιχεία για τους τοκετούς (φυσιολογικούς ή καισαρικές, προγραμματισμένες ή επείγουσες) που πραγματοποιήθηκαν στο ΠΓΝΠ από την 1 η Ιανουαρίου 2003 έως και την 31 η Δεκεμβρίου Επιπλέον στη μελέτη συμπεριελήφθηκαν γυναίκες που μεταφέρθηκαν - εντός 24 ώρου από τον τοκετό - στο ΠΓΝΠ, από περιφερειακά νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας ή Αγροτικά Ιατρεία της Δυτικής Ελλάδας. Αρχικά αναζητήθηκαν από το γραφείο κίνησης ασθενών όλες οι ασθενείς που είχαν εισαχθεί στη Μαιευτική κλινική του ΠΓΝΠ από την 1 η Ιανουαρίου 2003 έως και την 31 η Δεκεμβρίου Η αρχική αναζήτηση απέδωσε ασθενείς καταχωρημένες. Στη συνέχεια αποκλείστηκαν : 1. Όσες ασθενείς είχαν νοσηλευτεί για άλλη αιτία πλήν τοκετού (διατηρήθηκαν στη μελέτη ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με διαφορετική διάγνωση και κατέληξαν σε Ε..Παπαχατζή 50

51 τοκετό. Η ταξινόμηση νόσων και διαγνώσεων σύμφωνα με το σύστημα ICD-10, τη διεθνή στατιστική ταξινόμηση των νόσων και των συναφών προβλημάτων υγείας και η ταξινόμηση βάσει Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλείων - ΚΕΝ, ξεκίνησε στα ελληνικά νοσοκομεία την 1 η Νοεμβρίου 2011) 2. Πολλαπλές καταγραφές - εισαγωγές της ίδιας ασθενούς από την παρούσα κύηση (διατηρήθηκαν στη μελέτη ασθενείς που γέννησαν 2 ή περισσότερες φορές) 3. Τεχνητές διακοπές κύησης που είχαν χαρακτηριστεί ως τοκετοί Εν συνεχεία, προέκυψαν ασθενείς - εισαγωγές, των οποίων καταγράφηκαν οι Αριθμοί Μητρώου (ΑΜ) του ΠΓΝΠ. Επειδή κάθε γυναίκα μπορεί να είχε διπλή εισαγωγή στο σύστημα καταγραφής, εφόσον θα μπορούσε να είχε δώσει είτε το πατρικό της επίθετο, είτε το επίθετου του συζύγου (έως τώρα μη εμφανές), το συνολικό αρχείο των ασθενών επαληθεύτηκε - βάσει ΑΜ - από το αρχείο που διατηρεί η Μαιευτική κλινική και βρίσκεται στην αίθουσα τοκετών. Με τον τρόπο αυτό, αφού εξαιρέθηκαν ασθενείς, προέκυψαν εισαγωγές στη Μαιευτική κλινική οι οποίες κατέληξαν σε τοκετό. Να επισημανθεί στο σημείο αυτό, ότι οι κυήσεις που κατέληξαν σε εμβρυικό θάνατο και οι παλίνδρομες κυήσεις συμπεριλαμβάνονται στο ανωτέρω δείγμα. Στη συνέχεια αναζητήθηκαν οι φάκελοι των ασθενών, των οποίων τα στοιχεία δεν ήταν διαθέσιμα από το ηλεκτρονικό αρχείο της κλινικής. Συλλέχθηκαν λεπτομερή στοιχεία για την κύηση και τον τοκετό από γυναίκες (68,84%). Στην περίπτωση όπου μετά τον τοκετό το νεογνό εισήχθη στη ΜΕΝΝ και αυτό αναγραφόταν στο μαιευτικό φάκελο, αναζητήθηκαν και οι αντίστοιχοι φάκελοι των νεογνών (Ν=417, 7,2%). Ε..Παπαχατζή 51

52 1.2. Εργαλεία συλλογής δεδομένων Για τη συλλογή των πληροφοριών χρησιμοποιήθηκαν ερωτηματολόγια, τα οποία περιγράφονται στη συνέχεια. Τα ερωτηματολόγια περιείχαν ερωτήσεις ανοιχτού και κλειστού τύπου και συμπληρώνονταν είτε από τον ερευνητή (ερωτηματολόγιο Α και Β) είτε από τους συμμετέχοντες στη μελέτη (ερωτηματολόγιο Β). Πιο συγκεκριμένα, με τη χρήση ερωτηματολογίου (ερωτηματολόγιο Α), από κάθε φάκελο ασθενούς σημειώθηκαν τα εξής : α. Γενικά στοιχεία i. Δημογραφικά στοιχεία - Ημερομηνία γέννησης της μητέρας (βασισμένη σε αυτοαναφερόμενα δεδομένα - self-reported) - Φυλή, χώρα καταγωγής - Διεύθυνση κατοικίας (περιοχή, νομός), τηλέφωνο (σταθερό, κινητό) - Οικογενειακή κατάσταση ii. Σωματομετρικά χαρακτηριστικά της μητέρας (ύψος - βάρος - ΔΜΣ) κατά την πρώτη επίσκεψη (4-12 εβδομάδες). Κατά πλειοψηφία το ύψος ήταν αναφερόμενο. Σε περίπτωση που η γυναίκα ή το περιβάλλον της δεν το γνώριζε, τότε αυτό μετρούνταν (αναστημόμετρο μαιευτικής κλινικής, Seca 213). Το βάρος μετρούνταν με ηλεκτρικό ζυγό (ζυγαριά μαιευτικής κλινικής, Seca 761). iii. Συνοδά προβλήματα υγείας της μητέρας - ατομικό ιστορικό [σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, σακχαρώδης διαβήτης κύησης, αρτηριακή υπέρταση προυπάρχουσα της κύησης, αρτηριακή υπέρταση σχετιζόμενη με την κύηση, προεκλαμψία, εκλαμψία, νεφρική νόσος, αναπνευστική νόσος, ηπατική νόσος, γαστρεντερική νόσος, επιληψία, σκλήρυνση κατά πλάκας, αυτοανοσία, λοίμωξη, ή άλλη παθολογία (θυρεοειδοπάθεια ή άλλες Ε..Παπαχατζή 52

53 ενδοκρινολογικές παθήσεις, μεσογειακή αναιμία ή άλλες αιματολογικές παθήσεις, καρδιολογικές παθήσεις, προλακτίνωμα, ενδομητρίωση, θρομβοφλεβίτιδα, σκολίωση, δισκοκήλη, μυική δυστροφία, κατάθλιψη κα)]. iv. Μαιευτικό ιστορικό (αριθμός κυήσεων, αριθμός τοκετών, επιπλοκές προηγούμενων κυήσεων πριν ή μετά τον τοκετό, μέθοδοι αντισύλληψης) β. Παρούσα κύηση 1. Τρόπος σύλληψης (Φυσιολογική, Εξωσωματική γονιμοποίηση - IVF, AID, AIH, ICSI, σύλληψη με τη βοήθεια ωοθυλακιορρηκτικών φαρμάκων) 2. Μονήρης (singleton) ή πολύδυμη κύηση (δίδυμη ή τρίδυμη) 3. Αποτελέσματα καμπύλης γλυκόζης (εάν υπήρχε), Αποτελέσματα μέτρησης αρτηριακής πίεσης (ομοίως), Αποτελέσματα γενικής ούρων - ή dipstick για γλυκόζη (ομοίως) 4. Ηλικία κύησης κατά τον τοκετό (βασισμένη σε υπερηχογραφικά ευρήματα, εφόσον είχε διεξαχθεί υπέρηχος) 5. Τοκετός (κολπικός, επιβοηθούμενος κολπικός, καισαρική τομή, επείγουσα καισαρική τομή και ενδείξεις των τελευταίων) 6. Ημερομηνία τοκετού 7. Έκβαση κύησης (ενδομήτριος θάνατος -IUD-, περιγεννητικός θάνατος, γέννηση ζώντος νεογνού) 8. Βάρος γέννησης νεογνού 9. Φύλο νεογνού (Άρρεν, θήλυ, άγνωστο) 10. Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ 11. Κάπνισμα μητέρας Εν συνεχεία, τα δεδομένα της 6-ετίας καταχωρήθηκαν σε τράπεζα δεδομένων για να ακολουθήσει η στατιστική επεξεργασία τους. Η βασική μεταβλητή της παρούσας μελέτης Ε..Παπαχατζή 53

54 ήταν ο μητρικός Δείκτης Μάζας Σώματος προ περιόδου κύησης. Από το αρχείο των γυναικών υπήρχαν καταγεγραμμένα τα σωματομετρικά τους χαρακτηριστικά, προ περιόδου κύησης (4-12 εβδομάδων), σε (58,4%) γυναίκες, οι οποίες και συμπεριελήφθηκαν στις μελέτες Σχεδιασμός μελετών Αρχικά προηγήθηκε μια ανασκόπηση των επιδράσεων της μητρικής παχυσαρκίας, προ περιόδου κύησης, στη διεθνή βιβλιογραφία (literature review). Αναζητήθηκαν άρθρα στην αγγλική γλώσσα, δημοσιευμένα σε περιοδικά με κριτές (peer reviewed) απο το 2000 έως και το Οι λέξεις που τοποθετήθηκαν στις μηχανές αναζήτησης ήταν maternal obesity or maternal elevated BMI and obstetrical - neonatal outcomes/implications, cesarean section, hypertensive disorders, mortality, fertility, miscarriage, Apgar score, NICU admission, preterm delivery, malformations, birthweight, mortality,asthma. Η αρχική αναζήτηση στο Pubmed ανέδειξε 250 σχετικά άρθρα εκ των οποίων επιλέχθηκαν τα 95 (38%), τα οποία αφορούσαν σε μη πολύδυμες κυήσεις, που δεν επιπλέκονταν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης). α. Μέθοδοι μελέτης Η διεξαγωγή της βιβλιογραφικής ανασκόπησης που προηγήθηκε, είχε σαν στόχο την ανεύρεση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας καθώς και των πιθανών συσχετίσεων που αφορούσαν στη μητρική παχυσαρκία, προ περιόδου κύησης, και στις ενδεχόμενες επιπλοκές της στη μητέρα και στο νεογνό. Σύμφωνα με τα στοιχεία που προέκυψαν από την ανασκόπηση, σχεδιάστηκαν τέσσερις βασικές μελέτες. Μια αναδρομική, δύο ασθενών μαρτύρων και μια προοπτική αναδρομικού τύπου, οι οποίες περιγράφονται στη συνέχεια. Τα δεδομένα των τριών πρώτων προέκυψαν από το Ε..Παπαχατζή 54

55 ερωτηματολόγιο Α. Τα δεδομένα για την προοπτική μελέτη συλλέχθηκαν κατόπιν επικοινωνίας με τις γυναίκες, που επιλέχθηκαν από το δείγμα για συμμετοχή στην προοπτική μελέτη, και συμπλήρωσης ερωτηματολογίου (ερωτηματολόγιο Β). Η επικοινωνία με τις γυναίκες που συμμετείχαν στην προοπτική μελέτη, έγινε μέσω ταχυδρομείου, ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή/και τηλεφωνικώς. Οι γυναίκες κλήθηκαν από την ιατρό που πραγματοποίησε τη μελέτη (υποψήφια διδάκτορα), εφόσον δεν απάντησαν εντός εξαμήνου στο ερωτηματολόγιο που τους είχε σταλεί ταχυδρομικά. Η αποστολή των ερωτηματολογίων έγινε τον Ιούνιο - Ιούλιο του 2011 (έως και Σεπτέμβριο του 2012) και η τηλεφωνική επικοινωνία με τις ασθενείς από τον Ιανουάριο του 2012 έως το Μάρτιο του Με τη χρήση ερωτηματολογίου (ερωτηματολόγιο Β) συλλέχθηκαν στοιχεία για τα εξής από αυτοαναφερόμενα στοιχεία (self - reported data): A. Δημογραφικά στοιχεία γονέων i. Επάγγελμα ii. Μορφωτικό επίπεδο (μή ολοκλήρωση Δημοτικού σχολείου, Δημοτικό σχολείο, Γυμνάσιο, Λύκειο, ΙΕΚ, ΑΤΕΙ - ΑΕΙ) Β. Παρούσα κύηση i. Κάπνισμα (πριν ή/και κατά τη διάρκεια της κύησης) ii. iii. iv. Ατομικό ιστορικό μητέρας Διενέργεια προγεννητικού ελέγχου (χοριακές λάχνες - αμνιοπαρακέντηση) Τρόπος σύλληψης (Φυσιολογικός - Εξωσωματική γονιμοποίηση) v. Βάρος που πήρε η ασθενής κατά την κύηση (Gestational weight gain) vi. Προβλήματα - Επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης (ναυτία, εμετός, αιμορραγία, αποκόλληση, πρόωρες συσπάσεις, αρτηριακή υπέρταση, προεκλαμψία, εκλαμψία, σακχαρώδης διαβήτης κύησης - θεραπεία -, άλλη επιπλοκή) vii. Ημέρες παραμονής στη μαιευτική κλινική (πριν και μετά τον τοκετό) Ε..Παπαχατζή 55

56 viii. Επιπλοκές τοκετού Γ. Μαιευτικό ιστορικό i. Αριθμός αποβολών - ημερομηνία ii. iii. Πλήθος απογόνων - σειρά Επιπλοκές σε προηγούμενες κυήσεις - τοκετούς Δ. Στοιχεία απογόνου i. Βάρος γέννησης, Μήκος γέννησης, Περίμετρος κεφαλής ii. iii. iv. Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ Πρόβλημα υγείας νεογνού (περιγραφή) Ίκτερος v. Apgar score (1 ο,5 ο,10 ο λεπτό) vi. Αναπνευστικά νοσήματα (βρογχιολίτιδα, άσθμα, βρογχίτιδα - για τα οποία χρειάστηκαν εισπνεόμενα φάρμακα, ποιά έτη και πόσες φορές ανά έτος) vii. Ερώτηση για αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων του παιδιού, εφόσον έχουν γίνει (θυροειδής, χοληστερόλη, σακχαρώδης διαβήτης) viii. ix. Καρδιολογικά προβλήματα, εφόσον το παιδί έχει εξεταστεί από καρδιολόγο Ύπαρξη κάποιου συνδρόμου x. Ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών xi. xii. xiii. Ερώτηση για οιοδήποτε πρόβλημα υγείας που δεν προαναφέρθηκε Γνωστές αλλεργίες (όχι φαρμακευτικές) Σωματομετρικά χαρακτηριστικά του παιδιού (βάσει της τελευταίας μέτρησής του από παιδίατρο - καταγεγραμμένα στο βιβλιάριο υγείας του παιδιού) xiv. Σωματομετρικά χαρακτηριστικά του παιδιού στο 1 ο και στο 6 ο έτος ζωής του παιδιού (βάσει της καταγραφής τους στο βιβλιάριο υγείας του παιδιού). Ε..Παπαχατζή 56

57 Για τις ερωτήσεις i v, ix x, xiii xiv, ζητήθηκε να αποσταλούν με συστημένη επιστολή και πληρωμένο τέλος, είτε μέσω τηλεομοιοτυπίας, φωτοτυπίες των αντίστοιχων σελίδων των βιβλιαρίων υγείας των παιδιών και καταγράφηκαν ως απαντήσεις μόνο οι επιβεβαιωμένες, μέσω ατομικών βιβλιαρίων, εξετάσεις των παιδιών. Προκειμένου να εξασφαλιστεί η ανωνυμία στα έγγραφα που αποστέλλονται μέσω ταχυδρομείου, σε κάθε βιβλιάριο σημειώθηκε ένας αριθμός (συγκεκριμένος ανά παιδί) και δεν στάλθηκε η σελίδα όπου αναγράφονται στοιχεία ταυτότητας. Για τις ερωτήσεις vii viii, όπου αναφέρθηκαν, ζητήθηκε από τις μητέρες η προσκόμιση των αποτελεσμάτων των ειδικών εξετάσεων. Η διαδικασία συλλογής τους έγινε ως αναφέρθηκε προηγουμένως. Ε. Σωματομετρικά χαρακτηριστικά πατέρα i. Ύψος, Βάρος Τα δεδομένα που συλλέχθηκαν καταχωρήθηκαν σε τράπεζα δεδομένων και εν συνεχεία ακολούθησε η στατιστική επεξεργασία τους. Ε..Παπαχατζή 57

58 β. Σχηματική απεικόνιση σχεδιασμού μελετών Βιβλιογραφική ανασκόπηση Αναδρομικές μελέτες Κοόρτης Ασθενών μαρτύρων (Ν=2) Προοπτική μελέτη Γράφημα 2.2. Σχηματική απεικόνιση του σχεδιασμού των επιμέρους μελετών Ε..Παπαχατζή 58

59 1.4. Μελέτη I (Αναδρομική κοόρτης) Στις κυήσεις : κυήσεις με γνωστό μητρικό ΔΜΣ 145 θάνατοι απογόνων 84 (57,93%) θανάτους απογόνων - 99 ενδομήτριοι - 45 περιγεννητικοί - 54 ενδομήτριοι (54,55%) - 30 περιγεννητικοί (66,67%) Γράφημα 2.3. Αναδρομική μελέτη κοόρτης 1.5. Μελέτη ΙΙ (Ασθενών Μαρτύρων, Ανάλυση Α και Β) κυήσεις Εξαιρέθηκαν οι ενδομήτριοι και περιγεννητικοί θάνατοι (N=145) κυήσεις Ανάλυση Α-Μ (Α) Ανάλυση Α-Μ (Β) 338 παχύσαρκες ασθενείς (6,09%) 826 υπέρβαρες ασθενείς (14,9%) 676 μάρτυρες φυσιολογικού ΔΜΣ μάρτυρες φυσιολογικού ΔΜΣ Γράφημα 2.4. Μελέτη Ασθενών Μαρτύρων Ε..Παπαχατζή 59

60 Στη μελέτη ΙΙ, οι ασθενείς εξομοιώθηκαν με τους μάρτυρες (2:1) ως προς την ηλικία, τον τόπο κατοικίας (αστική, ημιαστική, αγροτική περιοχή ή νησιωτική περιοχή) και την ημερομηνία τοκετού (έτος). Στη συνέχεια η ομάδα των ασθενών συγκρίθηκε με την ομάδα των μαρτύρων ως προς : a. Τον τρόπο διεξαγωγής του τοκετού (κολπικός vs καισαρική τομή) b. Την εισαγωγή του νεογνού στη ΜΕΝΝ c. Το μέσο βάρος γέννησης του νεογνού - Την επίπτωση της μακροσωμίας d. Τον πρόωρο τοκετό (<37 εβδομάδες) Ακολούθως, πραγματοποιήθηκαν οι ίδιες συσχετίσεις, μετά την εξαίρεση των ασθενών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) ή/και από υπερτασικές διαταραχές (αρτηριακή υπέρταση προυπάρχουσα της κύησης, αρτηριακή υπέρταση σχετιζόμενη με την κύηση, προεκλαμψία, εκλαμψία) Μελέτη ΙΙΙ (Προοπτική μελέτη) κυήσεις κυήσεις Εξαιρέθηκαν οι ενδομήτριοι και περιγεννητικοί θάνατοι (N=145) 338 κυήσεις αντιστοιχούσαν σε παχύσαρκες γυναίκες (6.09%) Συμπλήρωση ερωτηματολογίου μελέτης ΙΙΙ (Ερωτηματολόγιο Β) 140 (45,5%) γυναίκες - παιδιά ανευρέθηκαν και δέχτηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη Επιλέχθηκαν τυχαία 140 εξομοιωμένοι μάρτυρες (matched controls) που δέχθηκαν να Γράφημα συμμετάσχουν 2.5. Προοπτική στη μελέτη μελέτη (Ερωτηματολόγιο Β) Γράφημα 2.5. Προοπτική μελέτη Ε..Παπαχατζή 60

61 Οι ασθενείς εξομοιώθηκαν με τους μάρτυρες (1:1) ως προς την ηλικία της μητέρας κατά τον τοκετό, τον τόπο κατοικίας (αστική, ημιαστική, αγροτική περιοχή ή νησιωτική περιοχή), την ημερομηνία τοκετού (έτος) καθώς και με τον αριθμό των κυοφορούντων εμβρύων της παρούσας κύησης. Ηλικία μητέρας (ίδιο έτος) Τόπος κατοικίας (αστική, ημιαστική, αγροτική) Ημερομηνία γέννησης παιδιού (ίδιο έτος) Μονήρης (singleton) ή πολύδυμη κύηση Γράφημα 2.6. Κατηγορίες βάσει των οποίων επιλέχθηκαν οι μάρτυρες στην μελέτη ΙΙΙ Εν συνεχεία η ομάδα των ασθενών συγκρίθηκε με την ομάδα των μαρτύρων ως προς: a. Μαιευτικό ιστορικό a.1. Τρόπος σύλληψης a.2. GWG a.3. Τρόπος διεξαγωγής τοκετού a.4. Προγεννητικός έλεγχος a.5. Ημέρες νοσηλείας a.6. Νοσηρότητα και επιπλοκές κατά την κύηση a.7. Αποβολές a.8. Κάπνισμα b. Περιγεννητικό ιστορικό b.1. Επιπλοκές τοκετού b.2. Σωματομετρικά νεογνών b.3. Προωρότητα Ε..Παπαχατζή 61

62 b.4. Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ b.5. Νοσηρότητα νεογνών (ίκτερος, Apgar score, λοίμωξη κα) b.6. Θηλασμός b.7. Συγγενείς ανωμαλίες c. Νοσηρότητα απογόνων κατά την παιδική ηλικία c.1. Αναπνευστικές παθήσεις c.2. Θυροειδική λειτουργία c.3. Σακχαρώδης διαβήτης c.4. Υπερχοληστερολαιμία c.5. Χειρουργεία c.6. Αλλεργίες c.7. Σύνδρομα d. Σωματομετρικά απογόνων d.1. Καμπύλες ανάπτυξης d.1.1. Βάρους - Ύψους d.1.2. ΔΜΣ d.1.3. Περιμέτρου κεφαλής 1.7. ΟΡΙΣΜΟΙ Παχυσαρκία Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας για τον ορισμό της παχυσαρκίας, ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) εμπίπτει στις εξής κατηγορίες : <18,5 kg/m 2 ο ασθενής χαρακτηρίζεται ως λιποβαρής 18,5 έως <25 kg/m 2 ο ασθενής χαρακτηρίζεται ως φυσιολογικός Ε..Παπαχατζή 62

63 25 έως <30 kg/m 2 ο ασθενής χαρακτηρίζεται ως υπέρβαρος 30 kg/m 2 ο ασθενής χαρακτηρίζεται ως παχύσαρκος - 30 έως <35 kg/m 2 Παχυσαρκία τάξης Ι - 35 έως <40 kg/m 2 Παχυσαρκία τάξης II - 40 Παχυσαρκία τάξης III ή κακοήθης παχυσαρκία Στα παιδιά ο ορισμός της παχυσαρκίας διαφοροποιείται. Λιποβαρή θεωρούνται τα παιδιά ηλικίας 2-19 ετών που ο ΔΜΣ τους βρίσκεται κάτω από την 5 η εκατοστιαία θέση για την ηλικία και το φύλο τους Φυσιολογικά θεωρούνται τα παιδιά ηλικίας 2-19 ετών, των οποίων ο ΔΜΣ βρίσκεται μεταξύ 5 ης και 85 ης εκατοστιαίας θέσης για την ηλικία και το φύλο τους Υπέρβαρα θεωρούνται τα παιδιά ηλικίας 2-19 ετών, των οποίων ο ΔΜΣ ισούται ή ξεπερνά την 85 η εκατοστιαία θέση, αλλά παραμένει κάτω από την 95 η εκατοστιαία θέση του ΔΜΣ για την ηλικία και το φύλο τους Παχύσαρκα θεωρούνται τα παιδιά ηλικίας 2-19 ετών, των οποίων ο ΔΜΣ ισούται ή ξεπερνά την 95 η εκατοστιαία θέση του ΔΜΣ για την ηλικία και το φύλο τους. (147)( ) Οι εκατοστιαίες θέσης ανάπτυξης ΔΜΣ για την ηλικία και το φύλο απεικονίζονται στις εικόνες που ακολουθούν (εικόνες 2.2. και 2.3.) Ε..Παπαχατζή 63

64 Εικόνες 2.2 και 2.3. Καμπύλες ανάπτυξης ΔΜΣ, για κορίτσια και αγόρια 0-18 ετών. (151) Γεννήσεις ζώντων Στην Ελλάδα ζωντανό νεογνό θεωρείται κάθε νεογνό που γεννιέται πάνω από 500 γραμμάρια ή/και μετά την 23 εβδομάδα κύησης. Προωρότητα Ως τελειόμηνο θεωρείται κάθε νεογνό από έως και εβδομάδες κύησης. Σχεδόν τελειόμηνα θεωρούνται τα νεογνά από έως εβδομάδες κύησης. Πρόωρο θεωρείται κάθε νεογνό που γεννιέται στις εβδομάδες κύησης ή νωρίτερα. Όψιμα πρόωρα (Late preterm) ονομάζονται αυτά που γεννιούνται από τις έως και τις εβδομάδες κύησης. Ε..Παπαχατζή 64

65 Mακροσωμία Η μακροσωμία ορίζεται ως σωματικό βάρος κατά τη γέννηση μεγαλύτερο ή ίσο με γραμμάρια. Επείγουσα καισαρική τομή Ως επείγουσα καισαρική τομή ορίζεται κάθε καισαρική τομή που διεξήχθη μη προγραμματισμένα, εξαιτίας εμβρυικής δυσχέρειας, νοσηρότητας της μητέρας (πχ προεκλαμψία, αναπνευστικές διαταραχές) ή για μαιευτικούς λόγους (πχ κεντρική αποκόλληση πλακούντα). Επιβοηθούμενος κολπικός τοκετός Ως επιβοηθούμενος κολπικός τοκετός ορίζεται κάθε κολπικός τοκετός όπου χρησιμοποιήθηκαν αναρροφητήρας ή/και άλλοι εμβρυουλκοί για τη διεκπεραίωση - ολοκλήρωσή του. Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ Περιλαμβάνει την εισαγωγή στη ΜΕΝΝ του νεογνού κατευθείαν μετά τον τοκετό ή κατά τη διάρκεια των πρώτων 28 ημερών της ζωής του. Ενδομήτριος θάνατος Ο ενδομήτριος θάνατος περιλαμβάνει την αυτόματη απώλεια εμβρύου με ηλικία κύησης εβδομάδες, αλλά πριν τις εβδομάδες κύησης. Πρώιμος ενδομήτριος θάνατος χαρακτηρίζεται ο εμβρυικός θάνατος μεταξύ και εβδομάδων κύησης και όψιμος εμβρυικός θάνατος μεταξύ και εβδομάδων κύησης. Παλίνδρομη κύηση Η παλίνδρομη κύηση αφορά σε ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου, το οποίο κατακρατείται μέσα στη μήτρα. Η παλίνδρομη κύηση μπορεί να διαγνωστεί ακόμα και σε διάστημα ενός μήνα. (152) Ε..Παπαχατζή 65

66 Τεχνητή διακοπή κύησης Η βίαιη διακοπή της κύησης τις πρώτες 12 εβδομάδες, μετά από επιθυμία της μητέρας, για προσωπικούς ή θεραπευτικούς λόγους. Η θεραπευτική διακοπή της κύησης μπορεί να πραγματοποιηθεί και στις αρχές του δευτέρου τριμήνου της κύησης (13 η - 14 η εβδομάδα) ανάλογα και με το νομοθετικό πλαίσιο κάθε κράτους. (153) Περιγεννητικός θάνατος Ο περιγεννητικός θάνατος περιλαμβάνει τους όψιμους ενδομήτριους θανάτους (stillbirths) και τους νεογνικούς θανάτους. Ως όψιμος ενδομήτριος θάνατος θεωρείται η γέννηση εμβρύου χωρίς σημεία ζωής μετά τις 23 εβδομάδες κύησης ( 23). Ως νεογνικός θάνατος χαρακτηρίζεται κάθε θάνατος που ακολουθεί τη γέννηση ζώντος νεογνού και συμβαίνει τις πρώτες 28 ημέρες της ζωής. Ο πρώιμος νεογνικός θάνατος περιλαμβάνει το νεογνικό θάνατο πρίν τις 7 ημέρες ζωής. Apgar score Περιγράφηκε στην εισαγωγή σελ. 29 Υπέρταση προυπάρχουσα της κύησης ή Χρόνια υπέρταση Είναι η υπέρταση που προυπάρχει της κύησης ή αναπτύσσεται πριν από την 20 η εβδομάδα της κύησης. Υπέρταση κύησης Είναι η υπέρταση που εμφανίζεται για πρώτη φορά μετά την 20 η εβδομάδα της κύησης. Προεκλαμψία Η προεκλαμψία περιλαμβάνεται στις υπερτασικές διαταραχές της κύησης. Αποτελεί την κατάσταση κατά την οποία συνυπάρχει υπέρταση κυήσης και λευκωματουρία. Εκλαμψία Η εκλαμψία περιλαμβάνει την προεκλαμψία μαζί με τονικοκλωνικούς σπασμούς. Σακχαρώδης Διαβήτης κύησης Ε..Παπαχατζή 66

67 Αποτελεί μορφή του σακχαρώδη διαβήτη, που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κύησης. Η διάγνωσή του γίνεται αν η γλυκόζη νηστείας πλάσματος είναι μεταξύ mg/dl ή/και σε δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (75gr per os) η τιμή στη 1 ώρα ξεπερνά τα 180 mg/dl ή/και στις 2 ώρες ξεπερνά τα mg/dl. (154) Αναπνευστικές παθήσεις (στα παιδιά) Στις αναπνευστικές παθήσεις των παιδιών συμπεριελήφθηκαν: α. Υπεραντιδραστικότητα αεραγωγών και άσθμα. Για τον ορισμό των ανωτέρω απαιτούνταν τρία ή περισσότερα επεισόδια συριγμού (βρογχιολίτιδα, βρογχίτιδα, άσθμα), που θεραπεύθηκαν με εισπνεόμενα φάρμακα - σαλβουταμόλη ή/και κορτιζόνη - ή /και μοντελουκάστη, σε μια περίοδο 12 μηνών. Ο ορισμός αφορά σε συμπτώματα και όχι σε διαγνωστικές δοκιμασίες. (155) β. Συγγενή πνευμονικά νοσήματα Οι πνευμονίες δεν συμπεριελήφθηκαν στην ανωτέρω κατηγορία. Τα δεδομένα αυτά προέκυψαν από τα παιδιατρικά βιβλιάρια υγείας των παιδιών. Αλλεργία (στα παιδιά) Ως αλλεργία στα παιδιά ορίστηκε οποιαδήποτε αλλεργική αντίδραση (έκζεμα, ατοπική δερματίτιδα, κνιδωτικό εξάνθημα, τροφικές αλλεργίες κλπ) που είχε διαγνωσθεί από παιδίατρο και είχε σημειωθεί στο βιβλιάριο υγείας του παιδιού. Οι φαρμακευτικές αλλεργίες δεν συμπεριελήφθηκαν στην ανωτέρω ομάδα. Χειρουργική επέμβαση (στα παιδιά) Θεωρήθηκε κάθε χειρουργική επέμβαση που έγινε στο παιδί, με νάρκωση ή χωρίς και δεν οφείλεται σε τραυματισμό. Ε..Παπαχατζή 67

68 Γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας Η περιοχή κατοικίας της μητέρας κατηγοριοποιήθηκε σε 4 υποομάδες a. Μεγάλες πόλεις Πρωτεύουσες νομών κατοίκους b. Πόλεις με πληθυσμό μεταξύ ( ) κατοίκων c. Κωμοπόλεις - Χωριά με πληθυσμό κατοίκους d. Νησιωτικές περιοχές 1.8. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων του δείγματος έγινε για κάθε μελέτη ξεχωριστά. Σε όλες τις αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS (version 21.0,Chicago, IL). α. Στατιστική ανάλυση μελέτης Ι (αναδρομική μελέτη) Η ανάλυση των κατηγορικών μεταβλητών έγινε με την μέθοδο των ελαχίστων τετραγώνων και το Fisher test ενώ για τις συνεχείς μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε η μη παραμετρική διαδικασία Mann - Whitney. Ο λόγος των αναλογιών (OR) και τα διαστήματα εμπιστοσύνης (CI) υπολογίστηκαν για την αξιολόγηση της ισχύoς των συσχετίσεων που προέκυψαν. Η μονοπαραγοντική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε για να καθορίσει τους προγνωστικούς παράγοντες της περιγεννητικής και προγεννητικής θνησιμότητας. Η πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση (logistic regression) χρησιμοποίησε όλες εκείνες τις μεταβλητές από τη μονοπαραγοντική ανάλυση με p<0,08 ώστε να καθοριστεί ποιες ήταν ανεξάρτητα συσχετισμένες με την εμβρυική ή περιγεννητική θνησιμότητα, αντίστοιχα. Όλοι οι στατιστικοί έλεγχοι ήταν δίπλευροι και το στατιστικό επίπεδο σημαντικότητας είχε οριστεί με α = 5%. Μετά την προκαταρκτική εξέταση των Ε..Παπαχατζή 68

69 δεδομένων χρησιμοποιήθηκε μοντέλο πολλαπλής παλινδρόμησης για τη διερεύνηση τυχόν συσχετίσεων μεταξύ των διαφορετικών κατηγοριών του Δείκτη Μάζας Σώματος της μητέρας (προ περιόδου κύησης) και της θνησιμότητας του εβρύου - νεογνού. Οι συμμεταβλητές που συμπεριελήφθηκαν στο μοντέλο ήταν η ηλικία της μητέρας, ο τόπος κατοικίας, η θνησιμότητα κατά τους θερινούς μήνες, το βάρος γέννησης του νεογνού, καθώς επίσης και άλλοι πιθανοί παράγοντες νοσηρότητας όπως ο διαβήτης, τα αυτοάνοσα νοσήματα και η αρτηριακή υπέρταση. Αναλύθηκε η συσχέτιση μεταξύ του Δείκτη Μάζας Σώματος της μητέρας, προ περιόδου κύησης, και του βρεφικού θανάτου, χρησιμοποιώντας τους ίδιους μάρτυρες. Η κατηγοριοποίηση του Δείκτη Μάζας Σώματος έγινε σύμφωνα με τον καθορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας στις τέσσερις βασικές κατηγορίες : λιποβαρής, φυσιολογικός, υπέρβαρος και παχύσαρκος. Για κάθε μελέτη κατασκευάστηκαν 2 x 2 πίνακες συνάφειας και υπολογίστηκαν τα ORs με τα αντίστοιχα διαστήματα εμπιστοσύνης των τριών διαφορετικών περιπτώσεων θνησιμότητας (εμβρυικής, περιγεννητικής και ολικής) για κάθε διαφορετική κατηγορία Δείκτη Μάζας Σώματος. Τα ORs για τις διαφορετικές περιπτώσεις εμβρυικού θανάτου υπολογίστηκαν με λογιστικά μοντέλα παλινδρόμησης, χρησιμοποιώντας πάντα τους ίδιους μάρτυρες. β. Στατιστική ανάλυση μελέτης ΙΙ (Ασθενών Μαρτύρων) Στην ανάλυση Α, ως ασθενείς θεωρήθηκαν οι παχύσαρκες γυναίκες της μελέτης και ως μάρτυρες οι εξομοιωμένες με τις ασθενείς, γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ. Αντίστοιχα στην ανάλυση Β, ως ασθενείς θεωρήθηκαν οι υπέρβαρες γυναίκες της μελέτης και ως μάρτυρες οι γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ (ομοίως εξομοιωμένες με τις ασθενείς). Η ομάδα των ασθενών εξομοιώθηκε με τους μάρτυρες όσον αφορά την ηλικία, τον τόπο καταγωγής και το έτος γέννησης του απογόνου. Ε..Παπαχατζή 69

70 Η σύγκριση ανάμεσά τους, έγινε ως προς τις 4 μεταβλητές : a. Τρόπος διεξαγωγής του τοκετού (καισαρική τομή vs κολπικός τοκετός, καισαρική τομή vs επείγουσα καισαρική τομή, κολπικός τοκετός vs επιβοηθούμενος κολπικός τοκετός) b. Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ c. Μέσο βάρος γέννησης νεογνών, μακροσωμία d. Πρόωρος τοκετός Οι αναλύσεις αυτές πραγματοποιήθηκαν για δεύτερη φορά (αναλύσεις Γ και Δ αντίστοιχα) αφού πρώτα εξαιρέθηκαν οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) και αρτηριακή υπέρταση (χρόνια αρτηριακή υπέρταση, υπέρταση κύησης, προεκλαμψία, εκλαμψία), τόσο από τις κατηγορίες των ασθενών, όσο και από τις κατηγορίες των μαρτύρων. Τα κύρια χαρακτηριστικά αναλύθηκαν είτε με τη χρήση Wilcoxon test για συνεχείς μεταβλητές, είτε μέσω της μεθόδου των ελαχίστων τετραγώνων για κατηγορικές μεταβλητές. Στις περιπτώσεις των συνεχών μεταβλητών είχαν προηγηθεί έλεγχοι κανονικότητας με Kolmogorov test. Το επίπεδο σημαντικότητας κατά τη διάρκεια των αναλύσεων είχε οριστεί στο α = 5%. Τα ποσοστά εμφάνισης επιπτώσεων συγκρίθηκαν με τη χρήση ενός ελέγχου Fisher. Επιπλέον, σε μια τελευταία ανάλυση, οι ομάδες των ασθενών (υπέρβαρες και παχύσαρκες) συγχωνεύθηκαν σε μία και έγινε εκ νέου έλεγχος για στατιστικώς σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις ομάδες των ασθενών και των μαρτύρων. Η νέα ομάδα μαρτύρων αποτελούνταν από τη συγχώνευση των δύο προηγούμενων ομάδων. Η στατιστική επεξεργασία έγινε με το Kruskal - Wallis test, μια μη παραμετρική μέθοδο ανάλυσης, που αντίθετα με την Anova δεν προϋποθέτει κανονική κατανομή δεδομένων. Ομοίως το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε ως το 5%. Ε..Παπαχατζή 70

71 γ. Στατιστική ανάλυση μελέτης ΙΙΙ (Προοπτική μελέτη, μοντέλο ασθενών - μαρτύρων) Η ομάδα των ασθενών εξομοιώθηκε με τους μάρτυρες όσον αφορά την ηλικία της μητέρας, τη γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας, την ημερομηνία τοκετού (ακρίβεια έτους) και τον αριθμό των κυοφορούντων εμβρύων. Εξαιρέθηκαν τα παιδιά των γυναικών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης). Η σύγκριση ανάμεσα στους ασθενείς και τους μάρτυρες έγινε ως προς τα ακόλουθα : α. Δημογραφικά χαρακτηριστικά πατέρα - Μόρφωση - Ηλικία β. Μαιευτικό προφίλ κύησης - Τρόπος διεξαγωγής τοκετού (κολπικός vs καισαρική τομή) - Πρόωρος τοκετός - Κιλά που πήρε η μητέρα στην κύηση (GWG) - Νοσηλεία πριν και μετά τον τοκετό - Νοσηρότητα κατά την κύηση (ναυτία, έμετοι, αιμορραγία, αποκόλληση πλακούντα, πρόωρες συσπάσεις, σακχαρώδης διαβήτης κύησης, υπέρταση κύησης, προεκλαμψία, εκλαμψία, λοίμωξη κ.α.), προγεννητικός έλεγχος γ. Νεογνικά χαρακτηριστικά - Φύλο - Μέσο βάρος γέννησης, μακροσωμία - Apgar score - Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ δ. Παιδική ηλικία - Αναπνευστικά νοσήματα (συριγμός, άσθμα) Ε..Παπαχατζή 71

72 - Ενδοκρινολογικά νοσήματα (θυρεοειδοπάθεια, υπερχοληστερολαιμία, σακχαρώδης διαβήτης) - Χειρουργικές επεμβάσεις - Αλλεργίες - Σωματομετρικά χαρακτηριστικά ε. Λοιπά στοιχεία - Μορφωτικό επίπεδο μητέρας - Κάπνισμα μητέρας (πριν ή /και κατά τη διάρκεια της κύησης) - Θηλασμός και διάρκειά του - ΔΜΣ πατέρα Στη στατιστική ανάλυση εφαρμόστηκαν περιγραφικά στατιστικά μέτρα που αφορούσαν στη μέση τιμή και στην τυπική απόκλιση, για μεταβλητές που ακολουθούσαν την κανονική κατανομή, ενώ συχνότητες και ποσοστά για τις αντίστοιχες κατηγορικές μεταβλητές. Οι συγκρίσεις μεταξύ των συνεχών μεταβλητών, ώστε να επισημανθούν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων ομάδων, έγιναν μέσω της ανάλυσης διακύμανσης. Ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό των λόγων αναλογιών (odds ratio,or) σε 95% διάστημα εμπιστοσύνης, με σκοπό τον υπολογισμό των σωματομετρικών χαρακτηριστικών των παιδιών καθώς και αλλεργικών και αναπνευστικών κινδύνων. Τέλος, εξετάστηκαν συγχυτικοί παράγοντες στην έκβαση του αποτελέσματος ακολουθώντας την παρακάτω προσέγγιση : σύγκριση όλων των παραγόντων ως προς κάποιες σταθερές συνιστώσες. Οι μεταβλητές που παρουσίασαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των διαφορετικών ομάδων (group), προσαρμόστηκαν και επανεξετάστηκαν με την εφαρμογή γενικευμένων γραμμικών μοντέλων. Ε..Παπαχατζή 72

73 1.9. Πιλοτική φάση των μελετών και ποιοτικός έλεγχος της μελέτης Σε κάθε μελέτη (αναδρομική, ασθενών μαρτύρων και προοπτική), στην αρχική της φάση, τα εργαλεία της μελέτης (ερωτηματολόγιο Α και Β) εφαρμόστηκαν σε έναν πιλοτικό πληθυσμό. Με τον τρόπο αυτό έγιναν διορθώσεις στα εργαλεία της μελέτης, έγινε η τελική μορφοποίση των ερωτήσεων, υπολογίστηκε ο χρόνος που απαιτείται για τη συμπλήρωσή τους καθώς και η προσβασιμότητα στα υπάρχοντα αρχεία αναζήτησης της πληροφορίας. Α. Εγκυρότητα (Συστηματικό σφάλμα πληροφορίας, συστηματικό σφάλμα επιλογής, συγχυτικοί παράγοντες) i. Ερωτηματολόγιο Α Οι μεταβλητές που καταγράφηκαν στο ερωτηματολόγιο ήταν μόνο αυτές για τις οποίες υπήρχε διαθέσιμη πληροφορία από το ιστορικό των ασθενών. Επειδή οι μετρήσεις έγιναν στη μαιευτική κλινική, με τα ίδια εργαλεία και από το ίδιο προσωπικό, η πιθανότητα συστηματικού σφάλματος περιορίζεται και έγκειται στην απόδοση των εργαλείων της μαιευτικής κλινικής. Το ιστορικό κάθε ασθενούς έχει συγκεκριμένη φόρμα συμπλήρωσης και επομένως συλλέγονται κάθε φορά οι ίδιες συγκεκριμένες πληροφορίες (εσωτερική εγκυρότητα). Με τον τρόπο αυτό περιορίζεται το συστηματικό σφάλμα πληροφορίας. Στην προσπάθεια για εγκυρότητα, έγινε εξαίρεση πιθανών συγχυτικών παραγόντων κατά τη στατιστική ανάλυση. Παρότι συμπληρώθηκαν ερωτηματολόγια από όλες τις γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και 2008 (εξωτερική εγκυρότητα), παραμένει σφάλμα επιλογής, καθώς για αρκετά μεγάλο δείγμα πληθυσμού (βλ.μεθοδολογία) δεν υπήρχαν δεδομένα ΔΜΣ. Δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτές οι ασθενείς είχαν παρακολούθηση στο ΠΓΝΠ ή αν ήρθαν μόνο για τη διεξαγωγή του τοκετού. Υποθετικά θα μπορούσαν να αποτελούν υποπληθυσμό ή μειονότητα, η οποία δεν είχε Ε..Παπαχατζή 73

74 ιατρική παρακολούθηση κατά την κύηση (πχ Roma) και με τον τρόπο αυτό να μην είχε μετρηθεί το σωματικό βάρος της γυναίκας προ κύησης. Έγινε προσπάθεια στον πληθυσμό αυτό, για τον οποίο δεν υπήρχαν δεδομένα ΔΜΣ, να υπολογιστούν οι περιγραφικές μεταβλητές, προκειμένου να είναι άμεσα συγκρίσιμες με τον πληθυσμό της μελέτης (βλ.αποτελέσματα). Το συστηματικό σφάλμα του ερευνητή (bias) είναι υπαρκτό, αλλά περιορίζεται κατά το δυνατόν, καθώς όλα τα ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν από τον ίδιο ερευνητή (υποψήφια διδάκτορα). Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο, συλλέγει μετρούμενα στοιχεία και επιδημιολογικά στοιχεία που αφορούν σε ιατρικό ιστορικό. Για το λόγο αυτό δεν αξιολογούνται η εγκυρότητα περιεχομένου, η εγκυρότητα εννοϊολογικής κατασκευής, η εγκυρότητα κριτηρίου και η εγκυρότητα όψης. ii. Ερωτηματολόγιο Β Όπως με το ερωτηματολόγιο Α, το ερωτηματολόγιο Β έγινε προσπάθεια να συμπληρωθεί από όλες τις γυναίκες που δέχθηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη. Το συγχυτικό σφάλμα επιλογής είναι μεγαλύτερο στην περίπτωση αυτή, καθώς για κάποιες γυναίκες δεν υπήρχαν στοιχεία επικοινωνίας. Δεν είναι σαφές αν οι γυναίκες αυτές αφορούν σε συγκεκριμένα κοινωνικοοικονομικά στρώματα. Όπως και προηγουμένως, έγινε προσπάθεια εξαίρεσης των συγχυτικών παραγόντων από την ανάλυση. Το συγχυτικό σφάλμα πληροφορίας αναμένεται μεγαλύτερο καθώς δεν μπορούσαν οι συνεντευξιαζόμενοι να ανταποκριθούν με τον ίδιο τρόπο στις ερωτήσεις (κάποιες απαντήσεις ήταν κενές στα αυτοσυμπληρούμενα ερωτηματολόγια, για κάποιες δεν ήξεραν την απάντηση στις τηλεφωνικές συνεντεύξεις κλπ) Το συγχυτικό σφάλμα ερευνητή παραμένει το ίδιο. Ε..Παπαχατζή 74

75 Στο ερωτηματολόγιο Β και συγκεκριμένα στις ερωτήσεις που αφορούν την παιδική ηλικία των παιδιών (φυσική εξέταση ή/και εργαστηριακός έλεγχος) δεν υπήρχε η δυνατότητα περιορισμού του συγχυτικού σφάλματος ερευνητή, καθώς οι εξετάσεις γίνονταν, ανά περιστατικό, στον παιδίατρό τους (σωματομετρικά κλπ), ούτε του συγχυτικού σφάλματος πληροφορίας, διότι κάθε ιατρός δεν ενημερώνει με ανάλογο τρόπο το ατομικό βιβλιάριο υγείας κάθε παιδιού. Επιπλέον τα στοιχεία που αφορούν στα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων των παιδιών και πιο συγκεκριμένα στη χοληστερόλη, δεν μπορούν παρά να περιέχουν μεγάλο συστηματικό σφάλμα καθώς έχουν πραγματοποιηθεί σε διαφορετικά εργαστήρια (λίγα είχαν πραγματοποιηθεί στο ΠΓΝΠ < 40%). Επομένως, ναι μεν αξιολογούνται, αλλά τα αποτελέσματα που προκύπτουν από την στατιστική τους ανάλυση δεν είναι ασφαλή και γενικεύσιμα. Β. Αξιοπιστία Έγινε προσπάθεια μείωσης, κατά το πλείστον, των τυχαίων σφαλμάτων, προκειμένου να αυξηθεί η αξιοπιστία και η ακρίβεια των πληροφοριών και τα αποτελέσματα των μετρήσεων να είναι συνεπή και επαναλήψιμα. Πιο συγκεκριμένα, κατά την πιλοτική μελέτη, το ερωτηματολόγιο Α συμπληρώθηκε από τον ίδιο συνεντευκτή για 50 συγκεκριμένες γυναίκες, που επιλέχθηκαν τυχαία από το δείγμα (επιλογή μέσω προγράμματος excel). Εν συνεχεία για 20 εξ αυτών των γυναικών, το ερωτηματολόγιο συμπληρώθηκε τρεις φορές (συμφωνία > 96%)(αξιοπιστία ελέγχου - επανελέγχου). Κατά την πιλοτική έρευνα, που προηγήθηκε της προοπτικής μελέτης, το ερωτηματολόγιο Β, εφαρμόστηκε σε 30 τυχαία επιλεγμένες γυναίκες (επιλογή μέσω προγράμματος excel). Το ερωτηματολόγιο έγινε μέσω τηλεφωνικής συνέντευξης είτε μέσω αποστολής γράμματος. Ελέγχθηκε η διαφορά στη συμμετοχή στη μελέτη, ανάλογα με τον τρόπο επικοινωνίας των συνεντευξιαζόμενων. Η τηλεφωνική συνέντευξη ήταν η Ε..Παπαχατζή 75

76 πιο αποτελεσματική, με ποσοστό συμμετοχής 60% (18), συγκριτικά με το ταχυδρομείο 6,7% (2). Το ποσοστό συμμετοχής στην πιλοτική έρευνα ήταν 66,7% (20). Στις μεθόδους διεξαγωγής της συνέντευξης προστέθηκε το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο. Για τον έλεγχο της ποιότητας της μελέτης, στις 20 γυναίκες, οι οποίες δέχθηκαν να συμμετέχουν στην πιλοτική μελέτη, ζητήθηκε η συμπλήρωση του ερωτηματολογίου δύο φορές (με τον ίδιο τρόπο, είτε τηλεφωνικά, είτε μέσω ταχυδρομείου, συμφωνία > 94%). Το χρονικό διαστημα μεταξύ πρώτης και δεύτερης συμπλήρωσης ήταν 2 μήνες. Με τον τρόπο αυτό, περιορίστηκε κατά το δυνατόν η επανάληψη των απαντήσεων ως αποτέλεσμα μνήμης ( memory effect ). (156) Προκειμένου να ελεγχθεί η εσωτερική συνέπεια των ερωτηματολογίων Α και Β, έγινε επαλήθευση των δεδομένων μαιευτικού ιστορικού μεταξύ των δύο ερωτηματολογίων. Τα αποτελέσματα της σύγκρισης αυτής έδειξαν τα παρακάτω: a. Το αυτοαναφερόμενο ύψος των γυναικών είναι μεγαλύτερο από το πραγματικό και το αυτοαναφερόμενο βάρος μικρότερο. b. Τα στοιχεία που αφορούν στο μαιευτικό ιστορικό ήταν ανάλογα και από τα δύο ερωτηματολόγια (> 85-90% σε όλες τις ερωτήσεις) με εξαίρεση στα αίτια της καισαρικής τομής (δεν αξιολογήθηκαν τα ποσοστά). c. Τα στοιχεία που αφορούν στο περιγεννητικό ιστορικό του παιδιού, δεν αναπαράγονται όπως αναγράφονται στο παιδιατρικό βιβλιάριο. Για παράδειγμα οι μητέρες δεν θυμούνταν το ακριβές βάρος γέννησης των νεογνών (> 65%) καθώς και την ηλικία κύησης (>90%). Αντιθέτως, υπήρχε μεγάλη ακρίβεια στο αναγραφόμενο βάρος γέννησης στο βιβλιάριο του νεογνού και στο βάρος που είχε σημειωθεί στο μαιευτικό φάκελο (> 98%) και αναλόγως της ηλικίας κύησης. Ε..Παπαχατζή 76

77 Τα στοιχεία που αφορούν στο παιδιατρικό ιστορικό, και τα οποία συγκεντρώθηκαν μόνο από το ερωτηματολόγιο Β, είχαν τις παρακάτω ιδιαιτερότητες όσον αφορά στην αξιοπιστία. Τα στοιχεία που αφορούν στις αναπνευστικές παθήσεις των παιδιών, ζητήθηκαν από τις μητέρες. Ωστόσο από τις απαντήσεις τους ήταν σαφές ότι υπάρχουν τρία βασικά προβλήματα αξιοπιστίας της παραπάνω μεταβλητής: a. Τα επεισόδια συριγμού που χρειάστηκε να θεραπευθούν με εισπνεόμενα φάρμακα δεν ήταν σημειωμένα στο ατομικό βιβλιάριο υγείας των παιδιών. b. Η κάθε μητέρα δεν είχε τη δυνατότητα επακριβούς ανάκλησης του αριθμού των επεισοδίων και τον προσδιορισμό τους χρονικά. c. Υπήρχαν πολλά περιστατικά, όπου η μητέρα είχε ξεκινήσει αυτοβούλως τη φαρμακευτική αντιμετώπιση του περιστατικού (εισπνοές), επομένως δεν υπήρχε σαφές διαγνωστικό κριτήριο για τη διάγνωση της αναπνευστικής πάθησης και της βαρύτητάς της. Συνεπώς, τα αποτελέσματα που προκύπτουν από την ανάλυση των πληροφοριών αυτών εμπεριέχουν σφάλμα, που δεν υπήρχε η δυνατότητα να ελαχιστοποιηθεί. Ε..Παπαχατζή 77

78 1.10. Χρονοδιάγραμμα διατριβής (Πίνακας 2.2) Εξάμηνα 1 ο 2 ο 3 ο 4 ο 5 ο - 6 ο Λοιπά εξάμηνα Τομείς εργασίας Αναζήτηση βιβλιογραφίας Συλλογή δεδομένων Σύνταξη ερωτ/γιου - Επιλογή δείγματος Αναδρομική μελέτη Μελέτη ασθενών-μαρτύρων Προοπτική μελέτη Στατιστική ανάλυση Συγγραφή ΔΔ Δημοσιεύσεις- Παρουσίαση ΔΔ Ε..Παπαχατζή 78

79 Δ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δ.1. Περιγραφική στατιστική Από τις γυναίκες που εισήχθηκαν τη μαιευτική κλινική και κατέληξαν σε τοκετό, μετά την εξαίρεση των πολλάπών καταγραφών (κα) (μεθοδολογία σελ.51), προέκυψαν (55,75%) γυναίκες για συμμετοχή στη μελέτη. (πίνακας 3.1.) Εξ αυτών για τις (68,8%) βρέθηκε ο πλήρης φάκελός τους στη μαιευτική κλινική (γράφημα 3.2). Το δείγμα της μελέτης αποτελούνταν από κυήσεις, οι οποίες προέκυψαν όπως φαίνεται στο γράφημα (γράφημα 3.2) Σύνολο Ασθενείς Εισαγωγές αρχική καταμέτρηση (%) (9,65) (15,32) (18,86) (19,86) (16,73) (19,58) (100) Ασθενείς Εισαγωγές μετά την εξαίρεση των πολλαπλών (16,18) (16,08) (16,45) (17,04) (16,44) (17,81) (100) καταγραφών (κα) (%) Πίνακας 3.1. Καταγραφές ασθενών κατά την εισαγωγή στη Μαιευτική κλινική για τα έτη της μελέτης Ο αριθμός εισαγωγών στη μαιευτική κλινική, που κατέληξαν σε τοκετό, για τα έτη της μελέτης ( ), μετά την εξαίρεση των πολλαπλών καταγραφών, φαίνεται σχηματικά στο γράφημα που ακολουθεί (γράφημα 3.1.) Ε..Παπαχατζή 79

80 1500 Αριθμός ασθενών Γράφημα 3.1. Αριθμός εισαγωγών στη Μαιευτική κλινική, που κατέληξαν σε τοκετό, για τα έτη Έχουν εξαιρεθεί οι πολλαπλές καταγραφές νοσηλείες στη Μαιευτική κλινική ( ) νοσηλείες αφορούσαν σε ιστορικό τοκετού νοσηλείες βρέθηκαν με πλήρη φάκελο 63 εξαιρέθηκαν λόγω τεχνητής διακοπής κύησης (λάθος καταγραφή ως τοκετός) κυήσεις τοκετοί Για τις γνωστός μητρικός ΔΜΣ Γράφημα 3.2. Αλγόριθμος βάσει του οποίου προέκυψε το δείγμα της μελέτης Ε..Παπαχατζή 80

81 1.1 Δείκτης Μάζας Σώματος Τα χαρακτηριστικά του δείγματος περιγράφονται στους πίνακες που ακολουθούν. ΕΤΟΣ Μέσος Όρος (Mean) ΔΜΣ ,09 ± 4, ,32 ± 4, ,39 ± 4, ,55 ± 4, ,27 ± 4, ,94 ± 4,79 Πίνακας 3.2. Μέσος όρος Δείκτη Μάζας Σώματος γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ τα έτη , ανά έτος Ο ΔΜΣ των γυναικών δεν διέφερε σημαντικά ανάμεσα στα έτη (p>0,05) με εξαίρεση τα έτη 2006 και 2008 (p=0,013). Ο μέσος όρος του ΔΜΣ των γυναικών, ανά έτος, φαίνεται στον παραπάνω πίνακα (πίνακας 3.2.) Η ποσοστιαία αναλογία των γυναικών που συμμετείχαν στη μελέτη, ανά ΔΜΣ και ανά έτος, απεικονίζεται στον πίνακα που ακολουθεί (πίνακας 3.3.). Με λευκό χρώμα απεικονίζονται τα ποσοστά (επί του συνόλου των γυναικών του κάθε έτους) και με γκρί ο αριθμός των γυναικών ανά έτος Σύνολο Λιποβαρείς 4,7 3,6 2,6 2,9 2,8 4,5 112 Φυσιολογικός 56,7 62,3 62,2 57, , ΔΜΣ Υπέρβαρες 29,8 22,8 25, ,3 842 Παχύσαρκες 8,8 11,3 9,7 11,2 9,2 10,8 347 Σύνολο (100%) Πίνακας 3.3. Ποσοστά γυναικών ανά κατηγορία ΔΜΣ και ανά έτος, για τα έτη 2003 έως και 2008 Ε..Παπαχατζή 81

82 Τάση της αύξησης του ΔΜΣ ανά έτος (R 2 ) R² = Γράφημα 3.3 Τάση της αύξησης του ΔΜΣ των γυναικών, ανά έτος, για τα έτη Πιο αναλυτικά, τα ποσοστά της υπερβαρότητας αυξάνουν με την πάροδο των ετών, από τα έτη 2003 έως και 2006, με υψηλότερη τιμή (peak) το 2006 και στη συνέχεια ακολουθούν φθίνουσα πορεία, για τα έτη 2007 και Τα ποσοστά των παχυσάρκων γυναικών έχουν δύο έτη τις υψηλότερες τιμές, το 2004 και το 2006, ενώ ακολουθεί το Τα ποσοστά των παχυσάρκων γυναικών, ανά έτος, επί του συνόλου των παχυσάρκων γυναικών της μελέτης (n=347), απεικονίζονται αναλυτικά στο παρακάτω γράφημα (γράφημα 3.4). Τα ποσοστά της παχυσαρκίας ανά έτος, επί του συνολικού δείγματος (n=3.362), απεικονίζονται στο γράφημα που ακολουθεί (γράφημα 3.5.) Η παχυσαρκία στο δείγμα, για τα έτη της μελέτης 2003 έως και 2008, αύξανε ανά έτος, ως και το 2006, με στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στα έτη (p<0,001). Στο δείγμα της μελέτης, η παχυσαρκία έφτασε στο 2,44% το 2006 και στο 2,05% το Ε..Παπαχατζή 82

83 % Γραφήματα 3.4 & 'Ετη % παχυσαρκίας επί του συνόλου των παχυσάρκων % παχυσαρκίας επί του συνόλου του δείγματος Γράφημα 3.4. Ποσοστό (%) παχυσαρκίας ανά έτος της μελέτης ( ), επί του συνόλου των παχυσάρκων (n=347) του δείγματος της μελέτης για τα έτη Γράφημα 3.5. Ποσοστά (%) παχυσαρκίας ανά έτος, για τα έτη , επί του συνόλου του δείγματος (n=3.362) Τα ποσοστά υπερβαρότητας ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των υπέρβαρων γυναικών (n=842) και επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (n=3.362), απεικονίζονται στα γραφήματα που ακολουθούν (γραφήματα 3.6. και 3.7.). Παρατηρούμε ότι, αντίστοιχα προς τα ποσοστά παχυσαρκίας, τα ποσοστά υπερβαρότητας αυξάνουν ανά έτος με μέγιστη τιμή το 2006 και εν συνεχεία μειώνονται, φτάνοντας το 2008, ποσοστά αντίστοιχα του Η υπερβαρότητα στο δείγμα της μελέτης άγγιξε το 6,07% το Ε..Παπαχατζή 83

84 Γραφήματα 3.6 & % υπερβαρότητας επί του συνόλου των υπέρβαρων % υπερβαρότητας επί του συνόλου του δείγματος Γράφημα 3.6. Ποσοστά (%) υπερβαρότητας, ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των υπέρβαρων γυναικών (n=842), για τα έτη Γράφημα 3.7. Ποσοστά (%) υπερβαρότητας ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (n=3.362) Τα ποσοστά γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ (n=2.061) και επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (n=3.362), απεικονίζονται στα γραφήματα που ακολουθούν (γραφήματα 3.8. και 3.9.) Γραφήματα 3.8 & % γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ ανά έτος % γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ επί του συνόλου του δείγματος Γράφημα 3.8. Ποσοστά (%) γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ (n=2.061), για τα έτη Γράφημα 3.9. Ποσοστά (%) γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (n=3.362), για τα έτη Ε..Παπαχατζή 84

85 Τα ποσοστά των λιποβαρών γυναικών ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των λιποβαρών γυναικών (n=112) και επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (n=3.362), απεικονίζονται στα γραφήματα που ακολουθούν (γραφήματα και 3.11.). Τα μικρότερα ποσοστά παρατηρούνται το έτος 2003 και τα υψηλότερα το Για τα ενδιάμεσα έτη τα ποσοστά κυμάνονται στο 16%. 30 Γραφήματα 3.10 & % λιποβαρών γυναικών ανά έτος % λιποβαρών γυναικών επί του συνόλου του δείγματος Γράφημα Ποσοστά (%) λιποβαρών γυναικών ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των λιποβαρών γυναικών (n=112), για τα έτη Γράφημα Ποσοστά (%) λιποβαρών γυναικών ανά έτος της μελέτης, επί του συνόλου των γυναικών της μελέτης (n=3.362) Ε..Παπαχατζή 85

86 1.2. Τρόπος σύλληψης 96,3% (3.348) Τρόπος Σύλληψης 3,500 3,000 2,500 2,216 2,000 1,500 1, ,1% (109) 0,6% (21) 0 Αυτόματη Σύλληψη IVF Ωοθυλ/κα Φάρμακα Κενά Γράφημα 3.12.Τρόπος σύλληψης των γυναικών που γέννησαν στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και Τα κενά έχουν αφαιρεθεί στην επί τοις εκατό αναλογία. Στο συνολικό πληθυσμό τα κενά αντιστοιχούν στο 38,9%. Στην πλειοψηφία των γυναικών η σύλληψη ήταν αυτόματη, ενώ μόνο το 3,7% είχε προβεί σε ωοθυλακιορρηκτικά φάρμακα ή εξωσωματική γονιμοποίηση. Η επίπτωση της εξωσωματικής γονιμοποίησης ήταν 2,8% (3) στις λιποβαρείς γυναίκες και 2,3% (46) στις γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ (γράφημα 3.12.) Στον πληθυσμό των υπέρβαρων και παχυσάρκων ασθενών η επίπτωση της εξωσωματικής γονιμοποίησης ήταν 3,6% και 5,9%, αντίστοιχα. Η υπερβαρότητα και η παχυσαρκία φάνηκε να αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα για εξωσωματική γονιμοποίηση (p=0,009 και p=0,003, αντίστοιχα). Ε..Παπαχατζή 86

87 ,7% 61% 26,3% 30,3% 28,6% 21,1% 3,1% 9,8% 4,6% 2,8% 0 4,7% Αυτόματη Σύλληψη IVF Ωοθυλ/κα Φάρμακα Λιποβαρείς Φυσιολογικού ΔΜΣ Υπέρβαρες Παχύσαρκες Γράφημα Τρόπος σύλληψης (ποσοστό % επί του συνόλου) των γυναικών που γέννησαν στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και 2008, ανά κατηγορία ΔΜΣ Στις κυήσεις που προέκυψαν από αυτόματη σύλληψη, οι 79 προέρχονταν από λιποβαρείς γυναίκες, οι από γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ, οι 677 από υπέρβαρες και οι 252 από παχύσαρκες γυναίκες. Κύηση με ωοθυλακιορρήκτικά φάρμακα επιτεύχθηκε σε 14 γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ, 6 υπέρβαρες και 1 παχύσαρκη γυναίκα. Κύηση με εξωσωματική γονιμοποίηση επιτεύχθηκε σε 3 λιποβαρείς γυναίκες, 50 γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ, 33 υπέρβαρες και 23 παχύσαρκες γυναίκες (γράφημα 3.13.) Στις κυήσεις που προήλθαν από αυτόματη σύλληψη, η επίπτωση της παχυσαρκίας ήταν 9,2% και της υπερβαρότητας 26,3%. Στις κυήσεις που επιτεύχθηκαν μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης, η επίπτωση της παχυσαρκίας ήταν 21,1% και της υπερβαρότητας 30,3%. Παρατηρούνται αυξημένα ποσοστά σύλληψης με εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με αυξημένο ΔΜΣ. Ε..Παπαχατζή 87

88 1.3. Ηλικιακή κατανομή γυναικών , < Γράφημα Ηλικιακή κατανομή των γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και Ο μέσος όρος ηλικίας των γυναικών ήταν 30,67 έτη με εύρος (13 53 ετή) και τυπική απόκλιση τα 5,26 έτη. Ο συνολικός αριθμός των γυναικών ανά ηλικιακή κατηγορία, απεικονίζεται στο παραπάνω γράφημα (γράφημα 3.14.) < Γράφημα Ηλικιακή κατανομή του δείγματος ανά κατηγορία ΔΜΣ Ε..Παπαχατζή 88

89 Στο παραπάνω γράφημα (γράφημα 3.15.) απεικονίζεται ο αριθμός των γυναικών ανά κατηγορία ΔΜΣ και ανά ηλικιακή κατηγορία. Αντίστοιχα, η ποσοστιαία αναλογία γυναικών λιποβαρών, φυσιολογικού ΔΜΣ, υπέρβαρων και παχυσάρκων απεικονίζεται στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 3.4.) Παρατηρείται ότι τα υψηλότερα ποσοστά υπερβαρότητας και παχυσαρκίας παρατηρούνται στις νεαρές επίτοκες γυναίκες (κάτω των 24 ετών). Επιπλέον, ο επιπολασμός της παχυσαρκίας μειώνεται όσο η ηλικία των γυναικών αυξάνει. Ηλικιακή Λιποβαρείς Φυσιολογικός Υπέρβαρες Παχύσαρκες Σύνολο ομάδα (%) ΔΜΣ (%) (%) (%) (100%) < ,8 21, ,8 47,3 32,6 18, ,9 57,7 28,8 11, ,9 64,1 24,1 8, ,8 64,6 17,2 6, ,7 71,6 13,4 6, Πίνακας 3.4. Ποσοστιαία αναλογία λιποβαρών γυναικών, γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ, υπέρβαρων και παχυσάρκων γυναικών, ανά ηλικιακή κατηγορία Ε..Παπαχατζή 89

90 1.4. Γεωγραφική περιοχή κατοικίας γυναικών Μόνιμη κατοικία μητέρας A (Πόλεις Πρωτεύουσες νομών ) (53,1%) B (Πόλεις με πληθυσμό κατοίκους *) (22,6%) C (Κωμοπόλεις και χωρία 5000 κατοίκους) (20,9%) D (Νησιωτικές περιοχές) 212 (3,4%) Σύνολο (100%) Πίνακας 3.5. Μόνιμη κατοικία μητέρας, ανά βαθμό αστικότητας της περιοχής Α D, (*ανοικτό διάστημα) Η πλειοψηφία των γυναικών που συμπεριελήφθηκαν στο δείγμα, κατοικούσαν σε μεγάλες πόλεις πρωτεύουσες νομών με μόνιμο πληθυσμό πάνω από κατοίκους (πίνακας 3.5., εικόνα 3.1.) Ε..Παπαχατζή 90

91 Εικόνα 3.1. Κατοικία μητέρας ανά νομό της Ελλάδας (χάρτης). Οι κύριοι νομοί μόνιμης κατοικίας των γυναικών ήταν κατά φθίνουσα σειρά οι νομοί Αχαίας, Ηλείας, Αιτωλοακαρνανίας, Κεφαλληνίας, Ζακύνθου, Κορινθίας και Φωκίδας. Ε..Παπαχατζή 91

92 Εικόνα 3.2. Κατανομή παχυσάρκων γυναικών ανά νομό της Ελλάδος, ποσοστό επί του συνόλου των παχυσάρκων γυναικών της μελέτης Ε..Παπαχατζή 92

93 Εικόνα 3.3. Κατανομή παχυσάρκων γυναικών ανά νομό της Ελλάδος, ποσοστό παχυσαρκίας ανά νομό, βάσει πληθυσμού δείγματος του νομού Ε..Παπαχατζή 93

94 Στην εικόνα 3.2., απεικονίζεται ο συνολικός αριθμός παχυσάρκων γυναικών της μελέτης συγκριτικά με τη μόνιμη κατοικία των γυναικών αυτών. Στη μελέτη συμμετείχαν 338 παχύσαρκες γυναίκες και η μόνιμη κατοικία ήταν γνωστή σε 327 εξ αυτών (96,7%). ΝΟΜΟΙ ΕΛΛΑΔΟΣ Πληθυσμός Νομού (Απογραφή 2011) Σύνολο γυναικών μελέτες Παχύσαρκες γυναίκες μελέτης Ποσοστό παχυσαρκίας ανά νομό Δυτικής Αττικής Ιωαννίνων Ευρυτανίας Φωκίδας Αιτωλοακαρνανίας Λάρισας Λακωνίας Έβρου Χίου Αχαιας Πρέβεζας Ευβοίας Ανατολικής Αττικής Κεφαλλονιάς Κορινθίας Λέσβου Αρκαδίας Ζακύνθου Κυκλάδων Λευκάδας Βοιωτίας Μαγνησίας Αργολίδας Ηλείας Θεσσαλονίκης Δωδεκανήσων Μεσσηνίας Κερκύρας Πίνακας 3.6. Πληθυσμός νομών, άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη και ποσοστά παχυσαρκίας ανά νομό της Ελλάδας Ε..Παπαχατζή 94

95 Στην εικόνα 3.3. και στον πίνακα 3.6. απεικονίζονται τα ποσοστά παχυσαρκίας ανά νομό, ανάλογα με τον πληθυσμό του νομού που συμμετείχε στη μελέτη. Οι νομοί με τα υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας ήταν κατά φθίνουσα σειρά οι νομοί Μεσσηνίας (12%), Ζακύνθου (9%), Ηλείας (7%), Αχαίας (5%) και Αιτωλοακαρνανίας (5%) Εθνικότητα των γυναικών Εθνικότητα Γυναικών Ελληνική (94,1%) Αλβανική 225 (3,9%) Roma 59 (1,0%) Άλλο (*) 58 (1,0%) Πίνακας 3.7. Εθνικότητα των γυναικών που γέννησαν στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και 2008 Η πλειοψηφία των γυναικών που συμπεριελήφθηκαν στο δείγμα της μελέτης ήταν ελληνικής καταγωγής. Εν συνεχεία, η δεύτερη σε συχνότητα εθνικότητα καταγωγή ήταν η αλβανική. Ο μικρός αριθμός των γυναικών φυλής Roma που συμπεριλαμβάνονται στη μελέτη δικαιολογείται από το γεγονός ότι για τις γυναίκες αυτές, οι οποίες κατά πλειοψηφία είχαν ελλιπή παρακολούθηση, δεν ήταν καταγεγραμμένα αρκετά στοιχεία (πχ ΔΜΣ) για να συμπεριληφθούν στον υπό μελέτη πληθυσμό. Στις υπόλοιπες εθνικότητες χώρες καταγωγής συμπεριλαμβάνονται η (*) Βουλγαρία, η Γερμανία, η Γεωργία, η Ινδία, η Ιταλία, το Καζακστάν, η Λιθουανία, η Μολδαβία, η Νιγηρία, η Ουκρανία, το Πακιστάν, η Πολωνία, η Ρουμανία, η Ρωσία και η Σερβία (πίνακας 3.7.). Ε..Παπαχατζή 95

96 Αλβανική Roma Λοιπές εθνικότητες Λιποβαρείς Φυσιολογικός ΔΜΣ Υπέρβαρες Παχύσαρκες Γράφημα Κατηγορίες ΔΜΣ στις υπόλοιπες εθνικότητες , ,5 28, ,4 4,3 6 2,5 Αλβανική Roma Λοιπές εθνικότητες Λιποβαρείς Φυσιολογικός ΔΜΣ Υπέρβαρες Παχύσαρκες Γράφημα Ποσοστιαία αναλογία (%) ανά κατηγορία ΔΜΣ στις διάφορες εθνικότητες, πλην της ελληνικής Στα γραφήματα και απεικονίζονται ο αριθμός και η ποσοστιαία αναλογία γυναικών στις διάφορες εθνικότητες, πλην της ελληνικής, ανά κατηγορία ΔΜΣ. Ε..Παπαχατζή 96

97 1.6. Έκβαση κύησης 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, ,8% (5.518) Γεννημένο ζων Έκβαση κύησης 2,0% (111) 0,5% (26) 0,1% (8) IUD Παλλίνδρομη κύηση Νεογνικός θάνατος Γράφημα Έκβαση κύησης γυναικών (ποσοστό %), που παρακολουθούνταν στο ΠΓΝΠ κατά τα έτη 2003 έως και 2008 (n=5.757, κενά 1,6%) Εμβρυικοί θάνατοι Νεογνικοί θάνατοι Συνολικοί θάνατοι (3,25%) (2,1%) (2,27%) (2,2%) (2,43%) (3,11%) Σύνολο Πίνακας 3.8. Κατανομή εμβρυικών και νεογνικών θανάτων ανά έτος μελέτης Ε..Παπαχατζή 97

98 Εμβρυικός θάνατος Περιγεννητικός θάνατος Λιποβαρής 1 (1,9%) 3 (10%) Φυσιολογική 42 (77,8%) 14 (46,7%) Υπέρβαρη 9 (16,7%) 6 (20%) Παχύσαρκη (Total 30) 2 (3,7%) 7 (23,3%) Παχυσαρκία τάξης Ι 2 5 Παχυσαρκία τάξης ΙΙ - - Παχυσαρκία τάξης III - 2 Σύνολο 54 (54,5%) 30 (65,2%) Κενά 45 (45,5%) 16 (34,8%) Πίνακας 3.9. Ενδομήτριοι και περιγεννητικοί θάνατοι ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας Το 95,8% των κυήσεων κατέληξε σε γέννηση ζώντος νεογνού. Ενδομήτρια απώλεια συνέβη στο 2,5% των κυήσεων (2,0% ενδομήτριος θάνατος και 0,5% παλίνδρομη κύηση). Τα ποσοστά νεογνικής θνησιμότητας ανήλθαν σε 0,1%. Το ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας ανήλθε σε 0,8% (γράφημα 3.18.). Παρατηρείται μια αύξηση στον αριθμό των εμβρυικών θανάτων ανά έτος, από το 2003 έως και το Η διαφορά αυτή θα μπορούσε πέρα από αληθής, να αποδοθεί σε διαφορά στα καταγραφικά συστήματα του νοσοκομείου με την πάροδο των ετών (πίνακας 3.8.). Οι εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας απεικονίζονται στον πίνακα 3.9. Ε..Παπαχατζή 98

99 Γράφημα Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά εβδομάδα κύησης Στη 14 η εβδομάδα κύησης παρατηρήθηκε η υψηλότερη επίπτωση εμβρυικής απώλειας. Ακολουθεί η 16 η εβδομάδα καθώς και οι εβδομάδες 21 η και 22 η (γράφημα 3.19.) Γράφημα Εμβρυικοί (μπλέ) και περιγεννητικοί (κόκκινο) θάνατοι ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας Επί του συνόλου των γυναικών ανά κατηγορία ΔΜΣ, τα ποσοστά ενδομήτριων και περιγεννητικών θανάτων είναι για τις λιποβαρείς 3,7%, για τις γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ 2,8%, για τις υπέρβαρες 1,8% και για τις παχύσαρκες 2,7% (γράφημα 3.20.) Ε..Παπαχατζή 99

100 Μόνιμη κατοικία μητέρας και συνολικοί θάνατοι εμβρύων νεογνών A ( ) 56 (40,3%) B ( ) 43 (30,9%) C ( 5.000) 25 (18%) D (Νησιωτικές περιοχές) 15 (10,8%) Σύνολο 139 (100%) Πίνακας Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας Ποσοστό (%) εμβρυικών και περιγεννητικών θανάτων ανά μόνιμη κατοικία μητέρας A ( ) 1,7% B ( ) 3,1% C ( 5.000) 1,9% D (Νησιωτικές περιοχές) 7,1% Σύνολο επίπτωσης στο δείγμα 2,3% Πίνακας Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας και ποσοστιαία αναλογία επί του δείγματος ανά περιοχή Η υψηλότερη επίπτωση εμβρυικών θανάτων παρατηρείται στις νησιωτικές περιοχές με συνολικό ποσοστό εμβρυικής και περιγεννητικής απώλειας 7,1% (πίνακες και 3.11.) Ε..Παπαχατζή 100

101 Εικόνα 3.4. Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά γεωγραφική περιοχή μόνιμης κατοικίας της μητέρας Ηλικιακή ομάδα Εμβρυικοί Περιγεννητικοί (11%) 9 (20%) (24%) 19 (42,2%) (31%) 8 (17,8%) (24%) 7 (15,6%) (10%) 2 (4,4%) Σύνολο Πίνακας Εμβρυικοί και περιγεννητικοί θάνατοι ανά ηλικιακή κατηγορία της μητέρας Ε..Παπαχατζή 101

102 1.7. Συνοδές παθήσεις γυναικών Πίνακας Συνοδές παθήσεις μητέρας στον υπό μελέτη πληθυσμό Συνοδές παθήσεις γυναικών Θυροειδοπάθεια Σακχαρώδης διαβήτης * Αρτηριακή υπέρταση ** Χρόνια αναπνευστική νόσος Αυτοάνοση νόσος Χρόνια νόσος του γαστρεντερικού Επιληψία Άλλο (***) 223 (3,9%) 75 (1,3%) 69 (1,2%) 32 (0,6%) 25 (0,4%) 18 (0,3%) 10 (0,2%) 40 (0,7%) *Τύπου 1 ή 2 ή κύησης **Χρόνια αρτηριακή υπέρταση ή υπέρταση κύησης (***) Στην κατηγορία αυτή συμπεριλαμβάνονται οι παρακάτω παθήσεις : Αιματολογική νόσος [Μεσογειακή αναιμία (5), Μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (4), Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (1), Οξεία μυελογενής λευχαιμία (1)] Εκπυρήνιση ινομυώματος (2), Ενδομητρίωση (1), Ηπατική νόσος (3), Θρομβοφλεβίτιδα (1), Μυική Δυστροφία Duchenne (1), Νεφρική νόσος (2), Νόσο Addison (1), Παθήσεις σπονδυλικής στήλης [σκολίωση (1), δισκοκήλη (1)], Προλακτίνωμα (4), Σήψη (1), Σκλήρυνση κατά πλάκας (1), Υπερτροφία μεσοκοιλιακού διαφράγματος (1), Φυματίωση (3), Χρόνια καταθλιπτική συνδρομή (1) Σακχαρώδης Σύνολο διαβήτης Λιποβαρείς Φυσιολογικού ΔΜΣ 0, Υπέρβαρες 1, Παχύσαρκες 1, Σύνολο 0,8 (27) (100) Πίνακας Ποσοστό (%) των γυναικών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1, 2 ή κύησης) και γέννησαν στο ΠΓΝΠ κατά τα έτη 2003 έως και 2008 Ε..Παπαχατζή 102

103 Υπερτασικές διαταραχές Σύνολο Λιποβαρείς Φυσιολογικού ΔΜΣ 0, Υπέρβαρες 0, Παχύσαρκες 3, Σύνολο 0,51 (17) (100) Πίνακας Ποσοστό (%) των γυναικών που έπασχαν από υπερτασικές διαταραχές (χρόνια υπέρταση, υπέρταση κύησης, προεκλαμψία, εκλαμψία ) και γέννησαν στο ΠΓΝΠ κατά τα έτη 2003 έως και 2008 Στους παραπάνω πίνακες (πίνακες 3.13., και 3.15.) απεικονίζονται οι συνοδές παθήσεις των γυναικών στο δείγμα, εκτός από την παχυσαρκία. Παρατηρούμε μια αύξηση στην ποσοστιαία αναλογία γυναικών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη καθώς ή/και από υπερτασικές διαταραχές κύησης, στις υψηλότερες κατηγορίες ΔΜΣ. Το ποσοστό ΣΔ στο δείγμα της μελέτης ήταν 0,8% και υπερτασικών διαταραχών 0,51% Τρόπος διεξαγωγής του τοκετού Τρόπος Διεξαγωγής Τοκετού Κολπικός 52,75% (2.943) 47,25% (2.636) Καισαρική τομή Γράφημα Τρόπος διεξαγωγής του τοκετού στις γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη 2003 έως και 2008 (κενά 3,1%) Ε..Παπαχατζή 103

104 Αίτια ΚΤ Ν (%) Αίτια ΚΤ Ν (%) Προηγηθείσα Καισαρική Ψυχιατρικό πρόβλημα 5 0,2 τομή Ισχιακή προβολή 116 4,4 Σακχαρώδης διαβήτης 36 1,4 Επιπωματικός πλακούντας 16 0,6 Συγγενής ανωμαλία 9 0,3 εμβρύου Προδρομικός πλακούντας, πλακουντιακή ανεπ ,3 Τρίδυμη κύηση 21 0,8 Ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης (IUGR) Εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) 13 0,5 19 0,7 Παθήσεις έξω γεννητικών οργάνων ,6 Εκλαμψία 2 0,08 Αποκόλληση πλακούντα 37 1,4 Δυσαναλογία ,8 Οφθαλμιατρικό νόσημα ,7 Απολίνωση σαλπίγγων 4 0,2 Μη εξέλιξη τοκετού 228 8,6 Πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων (ΠΡΕΥ) Προεκλαμψία 44 1,7 Σύνδρομο εμβρυοεμβρυικής μετάγγισης διδύμων (TTTS) Προωρότητα - πρόωρες συσπάσεις - ωδίνες 6 0,2 2 0, ,9 Παράταση εξώθησης 2 0,08 Παράταση κύησης 12 0,5 Παθήσεις μήτρας (αδράνεια, ρήξη, δίκερος) 5 0,2 Ολιγάμνιο 17 0,6 Κεγχρωσμένο 37 1,4 Εμβρυική δυσχέρεια 137 5,2 Άγνωστα αίτια 104 3,9 Λοίμωξη με τον ιό του HIV 4 0,2 Χοριοαμνιονίτιδα Δίδυμη κύηση 136 5,2 Ηπατίτιδα C (HCV) 3 0,1 Παθήσεις σπονδυλικής 11 0,4 Καρδιοπάθεια μητέρας 5 5 0,2 στήλης 2 Αρτηριακή υπέρταση 9 0,3 Κολπική αιμόρροια 6 0,2 Ανώμαλη εμβρυική 18 0,7 Εκπυρήνιση ινομυωμάτων 18 0,7 προβολή 3 Επιθυμία μητέρας 60 2,3 Άλλα νοσήματα μητέρας ,3 1 Μυωπία, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, στραβισμός, εκφύλιση ωχράς κηλίδας, 2 Δισκοκήλη, δισκοπάθεια, σκολίωση, σπονδυλοδεσία, κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, πρόπτωση μεσοσπονδύλιου δίσκου, 3 Εγκάρσιο σχήμα, προβολή άκρας χείρας, κάθετη προβολή, λοξή προβολή, πρόπτωση ομφαλίδας, 4 Αιματουρία λόγω κωλικού νεφρού, διάταση ουρητήρα υδρονέφρωση, αιμορροφιλία, καρκίνος μαστού, αυτόματος πνευμοθώρακας, καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση, επιληψία, αρθρίτιδα κροταφογναθικής, σκληρυνση κατά πλάκας, σπειραματονεφρίτιδα, όγκος εγκεφάλου, φλεβώδης δυσπλασία εγκεφάλου, συγγενές εξάρθρημα ισχίου, κάταγμα πυέλου, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, θρομβοπενική πορφύρα, ηπατοπάθεια, κυστική ίνωση, κύστη ωοθήκης, λοίμωξη κεντρικού νευρικού συστήματος, ορθοκολπικό συρίγγιο, κακοήθης παχυσαρκία, μολυσματική τέρμινθος, πλαστική τραχήλου, σωματότυπος, μη Ε..Παπαχατζή 104

105 συνεργασία, 5 Αρρυθμία, βαλβιδοπάθεια, 6 Κιρσοί αιδοίου, κονδυλώματα, έρπητας, κλειτοριδεκτομή, κολπορραφία Πίνακας Πρώτη αναγραφόμενη αιτία καισαρικής τομής, από τα πρακτικά του χειρουργείου του υπεύθυνου μαιευτήρα. στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και 2008 Τα ποσοστά καισαρικής τομής στο ΠΓΝΠ ανέρχονται στο 47% (γράφημα 3.21.) Τα αίτια της διενέργειας καισαρικής τομής αντί του φυσιολογικού τοκετού, απεικονίζονται στον παραπάνω πίνακα (πίνακας 3.16.). Σε κάθε αιτιολόγηση της αιτίας καισαρικής τομής αναγράφεται η πρώτη αιτία που περιγραφόταν στα πρακτικά του χειρουργείου, από το μαιευτήρα. Τρόπος Διεξαγωγής τοκετού - Ειδικές κατηγορίες ,56% (2.207) 13,19% (736) 42,97% (2.397) Κολπικός Σικυουλκία Καισαρική τομή 4,28% (239) Επείγουσα Καισαρική τομή Γράφημα Τρόπος διεξαγωγής του τοκετού στις γυναίκες, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη 2003 έως και Ειδικές κατηγορίες Τα ποσοστά συκιουλκίας και επείγουσας καισαρικής τομής απεικονίζονται στο παραπάνω γράφημα (γράφημα 3.22.). Ο τρόπος διεξαγωγής του τοκετού, ανά ηλικιακή κατηγορία και ανά κατηγορία ΔΜΣ, απεικονίζεται στον πίνακα που ακολουθεί (πίνακας 3.17.). Ε..Παπαχατζή 105

106 Κολπικός Συκιουλκία Καισαρική Επείγουσα Σύνολο τομή Καισαρική τομή (100%) <20 34,37 12,5 45,31 7, ,04 16,52 39,94 7, ,79 15,11 39,88 8, ,70 15,36 40,05 6, ,44 15,47 39,05 6, ,80 16,54 40,94 4, ,5 12, Σύνολο (100%) Πίνακας Ποσοστά (%) γυναικών, ανά ηλικιακή κατηγορία, ανά τρόπο διεξαγωγής τοκετού, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη 2003 έως και ,1% 54,8% ,7% 9,1% 4,1% 3,5% 68,7% 21,3% 2,9% 6,5% Κολπικός Σικυουλκία Καισαρική τομή 27,9% 14,4% 64,9% 23,4% 0,4% 11,3% Επείγουσα καισαρική τομή Λιποβαρής Φυσιολογική Υπέρβαρη Παχύσαρκη Γράφημα Τρόπος διεξαγωγής τοκετού ανά κατηγορία ΔΜΣ των γυναικών, που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη 2003 έως και 2008 Από τις γυναίκες που γέννησαν φυσιολογικό τοκετό, οι 51 ήταν λιποβαρείς, οι 782 είχαν φυσιολογικό ΔΜΣ, οι 294 ήταν υπέρβαρες και οι 113 ήταν παχύσαρκες. Με φυσιολογικό τοκετό και χρήση εμβρυουλκίας (συκία) γέννησαν 18 λιποβαρείς γυναίκες, 351 γυναίκες Ε..Παπαχατζή 106

107 φυσιολογικού ΔΜΣ, 109 υπέρβαρες και 33 παχύσαρκες. Με καισαρική τομή γέννησαν 39 λιποβαρείς γυναίκες, 726 γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ, 370 υπέρβαρες και 191 παχύσαρκες. Με επείγουσα καισαρική τομή γέννησε 1 λιποβαρής γυναίκα, 155 γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ, 56 υπέρβαρες και 27 παχύσαρκες γυναίκες (γράφημα 3.23.) 1.9. Διάρκεια κύησης Η διάρκεια κύησης των νεογνών, που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ τα έτη 2003 έως και 2008 απεικονίζονται παρακάτω (n=5.545), (γράφημα 3.24). Εβδομάδες κύησης ,26% (4.374) % (736) 2,72% (143) 0 Προωρότητα <37 Φυσιολογική διάρκεια (37-40) Υπερώριμα ( 41) Γράφημα Εβδομάδες κύησης νεογνών που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ κατά τα έτη 2003 έως και 2008 Ε..Παπαχατζή 107

108 10 Πρόωρα νεογνά ανά εβδομάδα κύησης (%) 69, ,8 5,7 24,18 0 < Γράφημα Εβδομάδες κύησης πρόωρων νεογνών, που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και Ποσοστιαία αναλογία επί του συνόλου των πρόωρων νεογνών (736, 100%) Συνολικά γεννήθηκαν 736 πρόωρα νεογνά, με ηλικία κύησης μικρότερη των 37 εβδομάδων. Εξ αυτών τα 6 ήταν κάτω των 24 εβδομάδων, τα 42 είχαν ηλικία κύησης εβδομάδων, τα 178 ήταν εβδομάδων και τα 510 ήταν εβδομάδων. Τελειόμηνα ήταν νεογνά και παρατασιακά 143 νεογνά (γράφημα 3.25.) Από τις γυναίκες με γνωστό ΔΜΣ γεννήθηκαν 376 πρόωρα νεογνά, τελειόμηνα και 104 παρατασιακά. Στην κατηγορία των πρόωρων νεογνών (376) το 3,45% είχαν λιποβαρείς μητέρες, το 57,4% είχαν μητέρες φυσιολογικού ΔΜΣ, το 25,26% είχαν υπέρβαρες μητέρες και το 13,8% είχαν παχύσαρκες μητέρες. Στην κατηγορία των τελειόμηνων νεογνών (2.765) τα ποσοστά είναι 3,2%, 61,55%, 25,49% και 9,72% για λιποβαρείς, φυσιολογικού ΔΜΣ, υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες αντίστοιχα. Στην κατηγορία των παρατασιακών νεογνών (104) τα ποσοστά είναι 3,84%, 66,34%, 20,19% και 9,61% για Ε..Παπαχατζή 108

109 λιποβαρείς, φυσιολογικού ΔΜΣ, υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες αντίστοιχα. Τα παραπάνω απεικονίζονται στο γράφημα που ακολουθεί (γράφημα 3.26.) ,87 12,26 85,87 85,65 83,9 15,7 11,57 Πρόωρ Τελειό Υπερώ α μηνα ριμα Λιποβαρείς Φυσιολογικός ΔΜΣ Υπέρβαρες Παχύσαρκες ,26 3,02 2,55 Παχύσαρκες 3,47 Υπέρβαρες 3,77 Φυσιολογικός ΔΜΣ Λιποβαρείς Γράφημα Πρόωρα, τελειόμηνα και παρατασιακά νεογνά ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας (πίνακας) και ποσοστά (%) επί του συνόλου των νεογνών ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας (λιποβαρείς μητέρες 106 νεογνά, μητέρες φυσιολογικού ΔΜΣ νεογνα, υπέρβαρες μητέρες 821 νεογνά, παχύσαρκες μητέρες 331 νεογνά) Φύλο νεογνού Τα έτη 2003 έως και 2008 η πλειοψηφία των γεννηθέντων ζώντων νεογνών στο ΠΓΝΠ ήταν αγόρια (γράφημα 3.27.) - έχουν εξαιρεθεί οι ενδομήτριοι θάνατοι -. Φύλο νεογνού ,29% (2.827) 48,69% (2.684) Άρρεν Θήλυ Άγνωστο 0,02% (1) Γράφημα Φύλο των νεογνών που γεννήθηκαν ζωντανά στο ΠΓΝΠ κατά τα έτη 2003 έως και Ποσοστό (%) και απόλυτος αριθμός Ε..Παπαχατζή 109

110 1.11. Εποχική κατανομή των γεννήσεων Τοκετός (Ν) Γράφημα Εποχική κατανομή των γεννήσεων ανά μήνα, στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και 2008 Οι περισσότεροι τοκετοί παρατηρήθηκαν το μήνα Σεπτέμβριο και εν συνεχεία Ιούλιο, Αύγουστο και Δεκέμβριο. Οι λιγότεροι τοκετοί παρατηρήθηκαν το μήνα Ιανουάριο και εν συνεχεία τον Απρίλιο και Μάιο (γράφημα 3.28.) Ε..Παπαχατζή 110

111 1.12. Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ Το ποσοστό εισαγωγής στη ΜΕΝΝ για τα έτη της μελέτης ανήλθε στο 7,31% ,31% (421) Ναι Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ 92,69% (5.336) Όχι Γράφημα Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ των νεογνών που γεννήθηκαν ζωντανα στο ΠΓΝΠ κατά τα έτη Δεδομένα υπήρχαν για νεογνά Στις γυναίκες με γνωστό ΔΜΣ (n=3.362) το ποσοστό εισαγωγής στη ΜΕΝΝ υπολογίστηκε σε 6,19% (208). Πιο συγκεκριμένα, τα ποσοστά (%) εισαγωγής στη ΜΕΝΝ, ανά κατηγορία ΔΜΣ απεικονίζονται στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 3.18.). Λιποβαρής Φυσιολογικού ΔΜΣ Υπέρβαρη Παχύσαρκη 5,36 5,43 6,53 10,09 Πίνακας Ποσοστό (%) εισαγωγής στη ΜΕΝΝ νεογνών, ανά κατηγορία ΔΜΣ της μητέρας, για τα έτη 2003 έως και 2008 Συνολικά γεννήθηκαν 6 νεoγνά από λιποβαρείς γυναίκες, 112 νεογνά από γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ, 55 νεογνά από υπέρβαρες γυναίκες και 35 νεογνά από παχύσαρκες γυναίκες. Παρατηρείται μια αύξηση της επίπτωσης της εισαγωγής στη ΜΕΝΝ, όσο ο Ε..Παπαχατζή 111

112 ΔΜΣ αυξάνεται. Τα υψηλότερα ποσοστά παρατηρούνται στην κατηγορία των παχυσάρκων γυναικών Βάρος γέννησης νεογνών Έτος Διάμεσος -Τυπ. Απόκλιση STDEVP ,5 ± 142, ,5 ± 102, ,5 ± 122, ,5 ± 132, ,5 ± 1.527, ,5 ± 1.157,5 Σύνολο ετών ,5 ± 162,5 Πίνακας 3.19 Μέσος όρος βάρους γέννησης ζώντων νεογνών ανά έτος για τα έτη 2003 έως και 2008 Στον παραπάνω πίνακα (πίνακας 3.19.) απεικονίζεται ο μέσος όρος βάρους γέννησης νεογνών και η τυπική απόκλιση, ανά έτος της μελέτης. Στη συγκεκριμένη κατηγορία έχουν εξαιρεθεί οι ενδομήτριοι θάνατοι. 4,000 3,808 Βάρος γέννησης 3,788 3,000 2,000 1,000 3,563 3,533 2,138 2, Γράφημα Διαχρονική τάση βάρους γέννησης ζώντων νεογνών στο ΠΓΝΠ για τα έτη 2003 έως και 2008 Ε..Παπαχατζή 112

113 Στο παραπάνω γράφημα (γράφημα 3.30.) απεικονίζεται η διαχρονική τάση του βάρους γέννησης των νεογνών που γεννήθηκαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη 2003 έως και Στη συγκεκριμένη κατηγορία έχουν εξαιρεθεί οι ενδομήτριοι θάνατοι. Δ.2. Αναλυτική στατιστική 2.1. Αποτελέσματα Μελέτης Ι (Αναδρομική μελέτη κοόρτης) Στη μελέτη συμπεριελήφθηκαν κυήσεις. Εξ αυτών οι (97,4%) οδήγησαν σε γέννηση ζώντος νεογνού και οι 145 (2,5%) οδήγησαν είτε σε εμβρυικό θάνατο, είτε σε περιγεννητικό θάνατο (περιλαμβάνει και τους νεογνικούς θανάτους κατά τις πρώτες 28 ημέρες ζωής). Πιο συγκεκριμένα παρατηρήθηκαν 99 (68,3%) ενδομήτριοι θάνατοι (δεύτερο τρίμηνο κύησης) και 46 (31,7%) περιγεννητικοί [38 (82,6%) ενδομήτριοι, 6 πρώιμοι νεογνικοί (13,04%), και 2 όψιμοι νεογνικοί (4,35%)]. Οι ενδομήτριοι θάνατοι πριν τη 14 η εβδομάδα κύησης δεν συμπεριελήφθηκαν στη μελέτη. α. Ενδομήτριοι θάνατοι Η μέση ηλικία των κυοφορουσών γυναικών 31,89±5,55 έτη και ο μέσος ΔΜΣ προ περιόδου κύησης ήταν 22,8±4,38. Η πλειοψηφία των γυναικών ήταν ελληνικής καταγωγής (99%, N=99, 1% αλβανικής). Η σύλληψη ήταν φυσιολογική σε 98% (97) των γυναικών, ενώ σε 2% (2) των γυναικών η κύηση είχε επιτευχθεί μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF). Η μητρική συννοσηρότητα αφορούσε σε σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) με συχνότητα 3% (3) και σε άλλες παθήσεις όπως υπέρταση κύησης, χρόνια υπέρταση, προεκλαμψία, θυρεοειδοπάθεια, μεσογειακή αναιμία, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, θρομβοφιλία, μυωπία, σοβαρή σκολίωση κα, με συχνότητα 5,1%. Η εμβρυική απώλεια κατά τους καλοκαιρινούς μήνες (Ιούνιο, Ιούλιο, Αύγουστο) ήταν 32,3% (33) συγκριτικά με 67,7% (67) για όλους τους υπόλοιπους μήνες. Ε..Παπαχατζή 113

114 Τα αποτελέσματα της πολυπαραγοντικής ανάλυσης φαίνονται στον πίνακα που ακολουθεί (πίνακας 3.20.). Πιο συγκεκριμένα, ο μητρικός ΔΜΣ >25, η μητρική ηλικία, η κατοικία σε νησιωτική περιοχή, ο σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) και τα αυτοάνοσα νοσήματα της μητέρας είναι ανεξάρτητοι προδιαθεσικοί παράγονες για την πρόκληση ενδομήτριου θανάτου. Η κατοικία της μητέρας σε μικρές πόλεις - χωριά ( 5000 κατοίκους), η μητρική αρτηριακή υπέρταση (προυπάρχουσα της κύησης, αρτηριακή υπέρταση κύησης, προεκλαμψία, εκλαμψία) και ο τοκετός κατά τους καλοκαιρινούς μήνες δεν ήταν στατιστικά σημαντικοί παράγοντες. Με το διαχωρισμό του εμβρυικού θανάτου σε πρώιμο και όψιμο, η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε τον αυξημένο ΔΜΣ ( 25) και τη διαμονή σε γεωγραφική περιοχή κατηγορίας C ( 5000 κατοίκους) σαν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες του πρώιμου εμβρυικού θανάτου και τον αυξημένο ΔΜΣ ( 25), το μητρικό σακχαρώδη διαβήτη και τη διαμονή σε γεωγραφική περιοχή κατηγορίας D (νησιωτική περιοχή) σαν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες για τον όψιμο εμβρυικό θάνατο (πίνακας 3.20.) β. Περιγεννητικός θάνατος Η μέση ηλικία της μητέρας ήταν τα 28,9±6,43 έτη. Ο μέσος ΔΜΣ προ κύησης ήταν 24,19±7,8. Η πλειοψηφία των γυναικών ήταν ελληνικής καταγωγής (93,5%, Ν=43), 4,3% (Ν=2) ήταν αλβανικής καταγωγής και το 2,2% (Ν=1) είχε άλλη εθνικότητα. Η σύλληψη των νεογνών ήταν φυσιολογική (100%, Ν=46). Η μητρική συννοσηρότητα αφορούσε σε αρτηριακή υπέρταση (προυπάρχουσα της κύησης, προεκλαμψία, εκλαμψία) στο 2,2% των γυναικών και σε άλλα νοσήματα στο 8,7% των γυναικών (πίνακας 3.12.). Η επίπτωση των περιγεννητικών θανάτων ήταν 21,7% για τους καλοκαιρινούς μήνες (Ιούνιο, Ιούλιο, Αυγουστο) και 78,3% για όλους τους υπόλοιπους μήνες. Οι τοκετοί στην κατηγορία αυτή Ε..Παπαχατζή 114

115 των γυναικών ήταν κολπικοί στο 68,8% (Ν=22) και μέσω καισαρικής τομής στο 31,3% (Ν=10). Η μέση διάρκεια κύησης ήταν 27±5,9 εβδομάδες. Το μέσο βάρος γέννησης των νεογνών ήταν 1,405±1,1 κιλά. Η εισαγωγή στη ΜΕΝΝ ήταν 13% (Ν=6). Υπήρχε επικράτηση του άρρενος φύλου (65%, Ν=26). Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η μητρική κακοήθης παχυσαρκία προ περιόδου κύησης (ΔΜΣ 40), το νεογνικό βάρος γέννησης, η μητρική ηλικία, η κατοικία σε γεωγραφική περιοχή κατηγορίας C ( 5000 κατοίκους) είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της περιγεννητικής θνησιμότητας (πίνακας 3.20.) Δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική σχέση του περιγεννητικού θανάτου με το μητρικό ΔΜΣ <40, τη μητρική συννοσηρότητα (σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, αυτοάνοσα νοσήματα), την εισαγωγή στη ΜΕΝΝ, την ηλικία κύησης και τον τοκετό κατά τους καλοκαιρινούς μήνες. γ. Συνολικός θάνατος (ενδομήτριος και περιγεννητικός) Στην πολυπαραγοντική ανάλυση ο μητρικός ΔΜΣ 25, η συννοσηρότητα της μητέρας από αυτοάνοσο νόσημα και η κατοικία της μητέρας σε νησιωτική περιοχή ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της συνολικής θνησιμότητας των απογόνων (πίνακας 3.21.) Για τη συννοσηρότητα της μητέρας από σακχαρώδη διαβήτη ή/και αρτηριακή υπέρταση, τη μητρική ηλικία και τον τοκετό κατά τους καλοκαιρινούς μήνες δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση. Κυήσεις για τις οποίες δεν υπήρχαν δεδομένα ΔΜΣ Κατά τη λογιστική παλινδρόμηση εξαιρέθηκαν κυήσεις (Group B), διότι δεν υπήρχαν δεδομένα ΔΜΣ για τις γυναίκες αυτές. Η μέση ηλικία των γυναικών αυτών ήταν 29,63 ± 6,29 έτη. Οι 98,11% ήταν Ελληνίδες (2.288), 0,81% (19) ήταν Roma, 0,73% ήταν Αλβανίδες και το 0,34% (8) είχε άλλη εθνικότητα. Η σύλληψη ήταν φυσιολογική στο Ε..Παπαχατζή 115

116 99,6% (2.323) των γυναικών [IVF σε 0,4% των γυναικών (9)]. Το 97,4% (2.271) των νεογνών γεννήθηκε ζωντανό, ενώ η επίπτωση των θανάτων ήταν 1,9% (45) για τους ενδομήτριους και 0,7% (16) για τους περιγεννητικούς. Η μέση ηλικία κύησης κατά τον τοκετό ήταν 37,19 ± 3,8 εβδομάδες. Ο τοκετός ήταν κολπικός σε (51,2%) γυναίκες. Το μέσο βάρος γέννησης των νεογνών ήταν ± και (49,6%) ήταν αγόρια. Συνολικά 213 (9,1%) νεογνά εισήχθησαν στη ΜΕΝΝ. Εξ αυτών η μέση ηλικία κύησης ήταν 33±4,22 εβδομάδες και 114 (53,5%) ήταν αγόρια. Το μέσο βάρος γέννησής τους ήταν 1980±897,1 και η πλειοψηφία αυτών [154 (72,3%)] είχε γεννηθεί με καισαρική τομή. Ε..Παπαχατζή 116

117 Ενδομήτριος θάνατος Περιγεννητικός θάνατος Συνολικός θάνατος απογόνου Μεταβλητές P OR 95% CI P OR 95% CI P OR 95% CI BMI 25 <0,001 4, ,407 1,508 0,571-3,985 <0,001 3,265 1,962-5,434 BMI <0,001 0,001 0,001-0, Ηλικία 0,025 1, ,038 0,913 0,837-0,995 0,087 1,041 0,994-1,090 Βάρος γέννησης - - <0,001 0,998 0,998-0, Περιοχή D 0,007 3, ,772 0,710 0,070-7,211 0,008 3,054 1,339-6,961 Περιοχή C 0,065 0, ,040 2,675 1,047-6,834 0,862 0,954 0,558-1,631 ΣΔ μητέρας 0,28 0, ,999 5,7 *10 6 0,00-0,130 0,387 0,113-1,322 Αυτοάνοσο μητέρας 0,007 67, , ,00-0,015 38,339 2, ,868 Υπερταση μητέρας* Τοκετός καλοκαίρι 0, , ,00-0, ,00-0, , ,00-0, ,00- Πίνακας Πολυπαραγοντική ανάλυση για τους παράγοντες που καθορίζουν τον ενδομήτριο και τον περιγεννητικό θάνατο Ε..Παπαχατζή 117

118 Πρώιμος Εμβρυικός θάνατος Όψιμος Εμβρυικός θάνατος Μεταβλητές P OR (95% CI) P OR (95% CI) BMI 25 0,002 4,253 (1,730-10,455) 0,004 4,695 (1,644-13,405) BMI Ηλικία μητέρας 0,205 1,49 (0,974-1,130) 0,071 1,086 (0,993-1,187) Βάρος γέννησης Γεωγραφική περιοχή D 0,121 2,652 (0,773-9,093) 0,014 4,890 (1,387-17,239) Γεωγραφική περιοχή C 0,026 0,195 (0,046-0,821) 0,585 0,734 (0,241-2,232) Σακχαρώδης διαβήτης μητέρας 0,436 0,440 (0,056-3,471) 0,019 0,153 (0,032-0,739) Αυτοανοσία μητέρας 0,999 0,000 (0,0- ) 0,999 0,000 (0,0- ) Υπερτασικές διαταραχές μητέρας 0,998 0,000 (0,0- ) 0,998 0,000 (0,0- ) Τοκετός το καλοκαίρι 0,988 0,000 (0,0- ) 0,989 0,000 (0,0- ) Πίνακας Πολυπαραγοντική ανάλυση για τους παράγοντες που επηρεάζουν τον πρώιμο και τον όψιμο εμβρυικό θάνατο Ε..Παπαχατζή 118

119 2.2. Αποτελέσματα Μελέτης ΙΙ (Αναδρομικές μελέτες ασθενών - μαρτύρων) Όπως προαναφέρθηκε, πραγματοποιήθηκαν δύο μελέτες ασθενών - μαρτύρων (Α. Ανάλυση για την παχυσαρκία - Obesity Analysis -, B. Ανάλυση για την Υπερβαρότητα - Overweight Analysis -). Στη μελέτη Α συμπεριελήφθηκαν γυναίκες (338 ασθενείς και 676 μάρτυρες) και στη μελέτη Β συμπεριελήφθηκαν γυναίκες (826 ασθενείς και μάρτυρες). Η αναλογία ασθενών - μαρτύρων ήταν 1:2. Ο πληθυσμός των μελετών προκύπτει από το γράφημα που ακολουθεί (μεθοδολογία σελ. 59) κυήσεις (Εξαιρέθηκαν οι ενδομήτριοι και περιγεννητικοί θάνατοι, n=145) κυήσεις Ανάλυση Α-Μ (Μελέτη Α) 338 παχύσαρκες ασθενείς (6,09%) 676 μάρτυρες φυσιολογικού ΔΜΣ Ανάλυση Α-Μ (Μελέτη Β) 826 υπέρβαρες ασθενείς (14,9%) μάρτυρες φυσιολογικού ΔΜΣ Γράφημα 2.4. Μελέτες Ασθενών - Μαρτύρων Όπως προαναφέρθηκε, οι ασθενείς εξομοιώθηκαν με τους μάρτυρες (1:2) ως προς την ηλικία, τον τόπο κατοικίας (αστική, ημιαστική, αγροτική περιοχή ή νησιωτική περιοχή) και την ημερομηνία τοκετού (έτος). Στη συνέχεια η ομάδα των ασθενών συγκρίθηκε με την ομάδα των μαρτύρων ως προς τα παρακάτω: I. Τον τρόπο διεξαγωγής του τοκετού (κολπικός vs καισαρική τομή) II. III. IV. Την εισαγωγή του νεογνού στη ΜΕΝΝ Το μέσο βάρος γέννησης του νεογνού Την επίπτωση της μακροσωμίας Τον πρόωρο τοκετό (<37 εβδομάδες) Ακολούθως πραγματοποιήθηκαν οι ίδιες συσχετίσεις, μετά την εξαίρεση των ασθενών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) ή/και από υπερτασικές Ε..Παπαχατζή 119

120 διαταραχές (αρτηριακή υπέρταση προυπάρχουσα της κύησης, αρτηριακή υπέρταση σχετιζόμενη με την κύηση, προεκλαμψία, εκλαμψία). α. Μελέτη Παχυσαρκίας (Obesity Analysis) i. Τρόπος διεξαγωγής του τοκετού Ο κίνδυνος (risk) για καισαρική τομή ήταν κατά 1,98 φορές υψηλότερος στις παχύσαρκες γυναίκες συγκριτικά με τους μάρτυρες (CI 1,516-2,580, p<0,001). Ο κίνδυνος για επείγουσα καισαρική τομή δεν διέφερε μεταξύ ασθενών και μαρτύρων. Ομοίως, στις γυναίκες που γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό, δεν παρατηρήθηκε διαφορά ανάμεσα στη σικυουλκία στις δύο ομάδες. Μετά την εξαίρεση των γυναικών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) και των γυναικών που έπασχαν από αρτηριακή υπέρταση (χρόνια ή κύησης), οι παχύσαρκες γυναίκες συνέχιζαν να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για καισαρική τομή συγκριτικά με τους μάρτυρες (OR 1,76, CI 1,337-2,310, p<0,001). ii. Εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) Τα νεογνά παχυσάρκων γυναικών είχαν 1,58 φορές υψηλότερο κίνδυνο (Risk) να εισαχθούν στη ΜΕΝΝ, συγκριτικά με τα νεογνά των μαρτύρων (CI 1,00-2,550, p=0,06). iii. Βάρος γέννησης Το μέσο βάρος γέννησης των νεογνών των ασθενών ήταν υψηλότερο συγκριτικά με των μαρτύρων (3.142 ± 645,81, ± 664,14 αντίστοιχα, p<0,0001). Μετά την εξαίρεση των συγχυτικών παραγόντων (προωρότητα και πολύδημες κυήσεις), η συσχέτιση παρέμενε στατιστικά σημαντική. iv. Πρόωρος τοκετός Ε..Παπαχατζή 120

121 Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό (<37 εβδομάδες) ήταν υψηλότερος στις ασθενείς κατά 1,61 φορές (CI 1,094-2,354, p=0,015). Με την κατηγοριοποίηση των νεογνών σε πολύ πρόωρα (<34 εβδομάδες) και όψιμα πρόωρα (34-36 εβομάδες), οι ασθενείς ήταν σε αυξημένο κίνδυνο, αλλά όχι στατιστικά σημαντικό, να αποκτήσουν ένα πολύ προώρο νεογνό. (OR 1,62, CI 0,728-3,619, p=0,234). β. Μελέτη Υπερβαρότητας (Overweight analysis) i. Τρόπος διεξαγωγής τοκετού Ο κίνδυνος (risk) για καισαρική τομή ήταν κατά 1,37 φορές υψηλότερος στις υπέρβαρες γυναίκες συγκριτικά με τους μάρτυρες (CI 1,157-1,618, p<0,001). Ο κίνδυνος για επείγουσα καισαρική τομή δεν διέφερε μεταξύ γυναικών και μαρτύρων. Παρομοίως, στις γυναίκες που γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό, δεν παρατηρήθηκε διαφορά ανάμεσα στην επίπτωση της σικυουλκίας στις δύο ομάδες. Μετά την εξαίρεση των γυναικών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) και των γυναικών που έπασχαν από αρτηριακή υπέρταση (χρόνια ή κύησης), οι υπέρβαρες γυναίκες συνέχιζαν να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για καισαρική τομή συγκριτικά με τους μάρτυρες (OR 1,31, CI 1,108-1,557, p=0,002). ii. Βάρος γέννησης - Μακροσωμία Το μέσο βάρος γέννησης των νεογνών των ασθενών ήταν υψηλότερο συγκριτικά με των μαρτύρων (3.218 ± 580,07, ± 564,23 αντίστοιχα, p<0,0001). Οι υπέρβαρες γυναίκες είχαν αυξημένο κίνδυνο (odds) να γεννήσουν νεογνά με βάρος γέννησης πάνω από γραμμάρια (OR 1,5, CI 1,044-2,167, p=0,027). Ο κίνδυνος αυτός παρέμεινε αυξημένος μετά την εξαίρεση των γυναικών που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2 ή κύησης) και των γυναικών που έπασχαν από Ε..Παπαχατζή 121

122 αρτηριακή υπέρταση (χρόνια ή κύησης) (OR 1,47, CI 1,008-2,135, p=0,044). Μετά την εξαίρεση των συγχυτικών παραγόντων (προωρότητα και πολύδημες κυήσεις), η συσχέτιση παρέμενε στατιστικά σημαντική. Ε..Παπαχατζή 122

123 Γεωγραφική περιοχή κατοικίας Τοκετός Σύλληψη Εθνικότητα Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στους πίνακες που ακολουθούν (πίνακες ) Μητέρες Παχύσαρκες (338) Μάρτυρες (A) (676) Υπέρβαρες (826) Μάρτυρες (B) (1.652) Ελληνική 326 (96,4%) 620 (91,7%) 745 (90,2%) 1504 (91%) Αλβανική 8 (2,4%) 39 (5,8%) 59 (7,1%) 105 (6,4%) Roma 1 (0,3%) 5 (0,7%) 12 (1,5%) 16 (1%) Άλλο 3 (0,9%) 12 (1,4%) 10 (1,2%) 27 (1,6%) Ηλικία (έτη) 41 ± 4,24 41 ± 1,41 37,73 ± 4,79 37,97 ± 5,13 Αυτόματη 313 (92,6%) 649 (96%) 783 (94,8%) 1593 (96,4%) IVF 20 (5,9%) 18 (2,7%) 31 (3,8%) 39 (2,4%) Άλλο a 5 (1,5%) 9 (1,3%) 12 (1,4%) 20 (1,2%) Κολπικός 134 (39,6%) 348 (51,5%) 399 (48,31%) 927 (56,13%) Καισαρική τομή 204 (60,4%) 328 (48,5%) 427 (51,69%) 725 (43,89%) A 164 (48,5%) 328 (48,5%) 948 (57,4%) 442 (53,5%) B 87 (25,7%) 174 (25,7%) 434 (26,3%) 210 (25,4%) C 59 (17,4%) 118 (17,5%) 204 (12,3%) 125 (15,1%) D 23 (6,8%) 46 (6,8%) 41 (2,5%) 39 (4,7%) Ε..Παπαχατζή 123

124 Προωρότητα (εβδομάδες) Φύλο Νεογνά Βάρος γέννησης b 3,470 ± 1,598 3,333 ± 590 3,218 ± 580,07 3,180 ± 532,9 Ηλικία κύησης (εβδομάδες) b 31,5 ± 13, ± 12,727 38,12 ±1,96 38,31±1,90 Άρρεν 163 (48%) 357 (52,8%) 424 (51,3%) 869 (52,6%) Θήλυ 174 (51,5%) 319 (47,2%) 402 (48,7%) 783 (47,4%) Άγνωστο 1 (0,3%) Εισαγωγή ΜΕΝΝ 32 (9,5%) 58 (8,6%) 54 (6,54%) 95 (5,75%) < Total 17 (5,03%) 30 (4,44%) 27 (3,3%) 44 (2,7%) 36 (10,65%) 67 (9,91%) 69 (8,4%) 133 (8,1%) 63 (18,6%) 103 (15,24%) 123 (14,9%) 203 (12,3%) 217 (64,2%) 469 (69,38%) 603 (73%) 1259 (76,2%) a Intrauterine insemination or ovulation induction drugs, b Mean ± Standard Deviation Πίνακας Μητρικά και νεογνικά χαρακτηριστικά στους ασθενείς και τους μάρτυρες στις μελέτες Α και Β Ε..Παπαχατζή 124

125 Μελέτη υπερβαρότητας Μελέτη Παχυσαρκίας Ανάλυση A (Παχυσαρκία) Εξαίρεση ΣΔ και ΑΥ (Α) Ανάλυση Β (Υπερβαρότητα) Εξαίρεση ΣΔ και ΑΥ (Β) Καισαρική τομή OR 1,98 [CI 1,516-2,580] p<0,001*** Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ OR 1,58 [CI 1,00-2,550] p=0,06 Μακροσωμία OR 1,06 [CI 0,591-1,910] p=0,840 Πρόωρος τοκετός OR 1,61 [CI 1,094-2,354] p=0,015* * p< 0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 OR 1,76 [CI 1,337-2,310] p<0,001*** OR 1,4 [CI 0,835-2,360] p=0,198 OR 1,14 [CI 0,623-2,076] p=0,674 OR 1,46 [CI 0,964-2,198] p=0,073 OR 1,37 [CI 1,157-1,618] p<0,001*** OR 1,15 [CI 0,811-1,618] p=0,439 OR 1,5 [CI 1,044-2,167] p=0,027* OR 1,1 [CI 0,840-1,424] p=0,50 OR 1,31 [CI 1,108-1,557] p=0,002** - OR=1,47 [CI 1,008-2,135] p=0,044* - Πίνακας Αποτελέσματα των μελετών ασθενών - μαρτύρων (Ανάλυση Α και Β) Καισαρική τομή Εισαγωγή ΜΕΝΝ Μακροσωμία Πρόωρος τοκετός a Yes No Yes No Yes No Yes No Γυναίκες Α Μάρτυρες Α Σύνολο (41,2 (50,9%) (7,3%) (92,7%) (5%) (95%) (12,3%) (87,7%) %) Γυναίκες Β Μάρτυρες Β Σύνολο (46,5 (53,5%) (6%) (94%) (5%) (95%) (11,1%) (88,9%) %) a 37 εβδομάδες κύησης Πίνακας Αριθμός ατόμων που συμπεριελήφθηκαν στις επιμέρους μελέτες ανά μεταβλητή (καισαρική τομή, εισαγωγή στη ΜΕΝΝ, μακροσωμία, πρόωρος τοκετός) Ε..Παπαχατζή 125

126 2.3. Αποτελέσματα Μελέτης ΙΙΙ (Προοπτική μελέτη) Στη μελέτη συμμετείχαν 282 ζεύγη παιδιών με τις μητέρες τους. Ως ασθενείς (cases) θεωρήθηκαν τα παιδιά των οποίων οι μητέρες ήταν παχύσαρκες προ περιόδου κύησης (141). Ως μάρτυρες επιλέχθηκαν 141 παιδιά των οποίων οι μητέρες είχαν φυσιολογικό ΔΜΣ προ περιόδου κύησης. Οι μάρτυρες εξομοιώθηκαν με τους ασθενείς (1:1) ως προς την ηλικία της μητέρας, τον τόπο καταγωγής, την ημερομηνία του τοκετού, καθώς και με τον αριθμό των κυοφορούντων εμβρύων. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των γονέων των ασθενών και των μαρτύρων απεικονίζονται στους πίνακες που ακολουθούν (πίνακες και 3.26.). Ομοίως, παρουσιάζονται και τα χαρακτηριστικά των ασθενών και των μαρτύρων (πίνακας 3.27.). Το δείγμα της μελέτης προέκυψε όπως φαίνεται στο γράφημα που ακολουθεί (μεθοδολογία σελ. 60) κυήσεις (Εξαιρέθηκαν οι ενδομήτριοι και περιγεννητικοί θάνατοι n=145) κυήσεις 338 κυήσεις αντιστοιχούσαν σε παχύσαρκες ασθενείς (6.09%) Συμπλήρωση ερωτηματολογίου μελέτης ΙΙΙ (Ερωτηματολόγιο Β), 140 (45.5%) γυναίκες δέχτηκαν να συμμετέχουν στη μελέτη Επιλέχθηκαν τυχαία 140 γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ (matched controls) που δέχθηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη (Ερωτηματολόγιο Β) Γράφημα 2.5. Επιλογή του δείγματος της προοπτικής μελέτης Ε..Παπαχατζή 126

127 Τοκετός Σύλληψη Κατοικία ΔΜΣ Εκπαίδευση Δημοτικό Γυμνάσιο Λύκειο Τριτοβάθμια Ασθενείς (141) Ασθενείς (131) Μάρτυρες (141) Μάρτυρες (136) Μητέρα Πατέρας Μητέρα Πατέρας 11 (7,8%) 15 (10,6%) 6 (4,3%) 12 (8,5%) 17 (12,1%) 23 (16,3%) 5 (3,5%) 6 (4,3%) 46 (32,6%) 34 (24,1%) 50 (35,5%) 54 (38,3%) 15 (10,6%) 9 (6,3%) 78 (55,2%) 66 (46,8%) Ηλικία 31,21 ± 4,75 33,40 ± 11,67 30,26 ± 6,24 34,26 ± 7,39 Λιποβαρείς Φυσιολογικοί Υπέρβαροι Παχύσαρκοι A B C D 59 (41,8%) 48 (34%) 29 (20,6%) 4 (2,8%) 1 (0,7%) 18 (12,8%) 68 (48,2%) 44 (31,2%) 91 (64,5%) 32 (22,7%) 16 (11,3%) 2 (1,4%) 1 (0,7%) 42 (29,8%) 69 (48,9%) 24 (17%) Αυτόματη IVF 128 (90,8%) 13 (9,2%) 139 (98,6%) 2 (1,4%) Κολπικός Καισαρική τομή 47 (33,3%) 66 (46,8%) 80 (56,7%) 61 (43,2%) GWG 14,74 ± 5,41 10,53 ± 7,48 Ηλικία κύησης 37,89 ± 1,93 38,47 ± 1,27 Νοσηλεία (προ τοκετού) Νοσηλεία (μετά τον τοκετό) Προγεν νητικός έλεγχος Χοριακές λάχνες Αμνιοπαρακέντηση 1,33 ± 3,76 4,78 ± 5,93 18 (12,8%) 27 (19,1%) 1,48 ± 6,3 3,53 ± 0,88 8 (5,7%) 25 (17,7%) Επιπλοκές τοκετού 9 (6,4%) 4 (2,8%) Πίνακας Χαρακτηριστικά γονέων ασθενών και μαρτύρων. Στις επιπλοκές τοκετού συμπεριλαμβάνονται η αιμορραγία, η ρήξη μήτρας και η υψηλή ρήξη αμνιακού σάκου Ε..Παπαχατζή 127

128 Φύλο Ηλικία (έτη) Ασθενείς Μάρτυρες (2,8%) 2 (1,42%) (21,28%) 37 (26,24%) (52,48%) 57 (40,43%) (20,57%) 44 (31,21%) >13 4 (2,8%) 1 (0,71%) Σύνολο Πίνακας Ηλικιακή κατανομή παιδιών που συμμετείχαν στην προοπτική μελέτη Νεογνικά χαρακτηριστικά Ασθενείς (141) Μάρτυρες (141) Βάρος γέννησης 3, ± 624,23 3, ± 463,40 Μακροσωμία 8 (5,7%) 9 (6,4%) Άρρεν Θήλυ 70 (49,6%) 71 (50,4%) 80 (56,7%) 61 (43,3%) Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ 22 (15,6%) 13 (9,2%) Ίκτερος 21 (14,9%) 23 (16,3%) Apgar score (1,4%) (0,7%) 5 1 (0,7%) (0,7%) (39,7%) 5 63 (44,7%) (13,5%) 70 (49,6%) 63 (44,7%) 7 (5%) Μέσο Apgar score (1 ) (mean) 8,51 ± 1,5 9,07 ± 0,946 Μέσο Apgar score (5 ) (mean) 9,55 ± 0,733 9,67 ± 0,508 Πίνακας Χαρακτηριστικά νεογνών Ε..Παπαχατζή 128

129 Νοσηρότητα Μητέρες Μητέρες μαρτύρων ασθενών (141) (141) Ναυτία - Έμετοι 63 (44,7%) 45 (31,9%) Κολπική αιμόρροια 13 (9,2%) 12 (8,5%) Αποκόλληση πλακούντα 5 (3,5%) 10 (7,1%) Πρόωρες συσπάσεις 12 (8,5%) 14 (9,9%) Σακχαρώδης διαβήτης κύησης 20 (20,4%) 5 (7,1%) Αρτηριακή υπέρταση σχετιζόμενη με την 19 (13,5%) 2 (1,4%) κύηση Προεκλαμψία - εκλαμψία 8 (5,7%) 1 (0,7%) Άλλες επιπλοκές 9 (6,4%) 7 (5%) Πίνακας Επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης σε μητέρες ασθενών και μαρτύρων α. Κύηση Νεογνική περίοδος Κατά τη διάρκεια της κύησης οι μητέρες των ασθενών βρίσκονταν σε υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν ναυτία, εμέτους, σακχαρώδη διαβήτη κύησης, υπέρταση κύησης, προεκλαμψία, ενώ ο τοκετός ήταν πιθανότερο να διεξαχθεί μέσω καισαρικής τομής (πίνακας 3.29), συγκριτικά με τις μητέρες των μαρτύρων. Επιπλέον, οι ασθενείς είχαν χαμηλότερα Apgar scores στο πρώτο και στο πέμπτο λεπτό συγκριτικά με τους μάρτυρες (p=0,02 και 0,045 αντίστοιχα). β. Βρεφική και παιδική ηλικία i. Αναπνευστική νόσος Στα επόμενα έτη ζωής, οι ασθενείς ήταν σε υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν αναπνευστική διαταραχή - πάθηση (OR 2,05, CI 1,201-3,499, p=0,008). Μετά την εξαίρεση όσων νεογνών γεννήθηκαν πρόωρα (<37 εβδομάδες κύησης), οι ασθενείς παρέμειναν σε αυξημένο κίνδυνο για την εκδήλωση αναπνευστικής νόσου (OR 2,07, CI Ε..Παπαχατζή 129

130 1,116-3,828, p=0,021). Η παχυσαρκία δεν ήταν συγχυτικός παράγοντας για την εμφάνιση αναπνευστικής νόσου στα παιδιά (πίνακας 3.29.). ii. Αλλεργία Παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση αλλεργιών (έκζεμα, ατοπική δερματίτιδα, αλλεργικό εξάνθημα, τροφικές αλλεργίες κλπ) σε παιδιά που είχαν γεννηθεί από παχύσαρκες μητέρες (OR 2,077, CI 1,072-4,025, p=0,03). Η γεωγραφική περιοχή διαμονής της μητέρας δεν φάνηκε να επηρεάζει την παραπάνω σχέση (πίνακας 3.29.). iii. Σωματομετρικά χαρακτηριστικά Οι ασθενείς ήταν σε υψηλότερο κίνδυνο, συγκριτικά με τους μάρτυρες, να είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι κατά την παιδική ηλικία (2-12 έτη), (OR 2,57, CI 1,524-4,339, p<0,001). Οι παχύσαρκες μητέρες είχαν κατά 3,4 φορές υψηλότερο κίνδυνο (odd) να γεννήσουν ένα παιδί το οποίο θα γινόταν στη συνέχεια παχύσαρκο (CI 1,254-9,216, p=0,016). Ο κίνδυνος αυτός ήταν ο ίδιος ανάμεσα στα δύο φύλα. Η πατρική παχυσαρκία δεν φάνηκε να αυξάνει επιπλέον τον κίνδυνο στην παραπάνω συσχέτιση. Επιπρόσθετα, το μορφωτικό επίπεδο των γονέων δεν ήταν στατιστικά σημαντικός παράγοντας για την εμφάνιση παιδικής παχυσαρκίας (μορφωτικό επίπεδο μητέρας p=0,836 και μορφωτικό επίπεδο πατέρα p=0,157). Μετά την εξαίρεση των παιδιών που γεννήθηκαν πρόωρα και των πολύδημων κυήσεων, οι ασθενείς παρέμεναν σε υψηλότερο κίνδυνο να είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι (OR 2,4, CI 1,39-4,12, p=0,002), (πίνακας 3.29.). iv. Δυσλιπιδαιμία Παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση δυσλιπιδαιμίας στους ασθενείς, συγκριτικά με τους μάρτυρες (OR 65,28, CI 0,092 -, p=0,004), (πίνακας 3.29.). Ε..Παπαχατζή 130

131 Επιπλοκές OR CI P Κύηση και τοκετός Ναυτία έμετοι 1,77 1,051 2,990 0,032 Κολπική αιμορραγία 1,10 0,467 2,590 0,827 Αποκόλληση πλακούντα 0,50 0,171 1,463 0,206 Πρόωρες συσπάσεις 0,923 0,421 2,023 0,842 Σακχαρώδης διαβήτης κύησης 5,60 2,162 14,503 <0,001 Υπέρταση κύησης 9,00 2,088 38,787 0,003 Προεκλαμψία 8,00 1,001 63,962 0,05 Καισαρική τομή 2,053 1,186 3,552 0,010 Κάπνισμα πριν την κύηση 1,650 0,947 2,875 0,077 Κάπνισμα κατά την κύηση 0,894 0,292 2,741 0,845 Άλλες παθήσεις * 1,167 0,392 3,471 0,782 Επιπλοκές τοκετού 2,250 0,693 7,306 0,177 Μακροσωμία 1,178 0,424 3,270 0,753 Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ 1,67 0,815 3,409 0,162 Μέση βαθμολόγηση Apgar (1 /5 ) 0,020/0,045 Ίκτερος 0,9 0,476 1,701 0,746 Παιδική ηλικία Αναπνευστικές παθήσεις 2,05 1,201 3,499 0,008 Αλλεργία 2,07 1,072 4,025 0,030 ΔΜΣ >85 η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης 2,57 1,524 4,339 <0,001 Θυρεοειδική λειτουργία 2,357 0,929 5,978 0,064 Δυσλιπιδαιμία 65,28 0,092-0,004 Σακχαρώδης διαβήτης 0,667 0,111 3,990 0,657 Χειρουργική επέμβαση 1,197 0,588 2,437 0,619 *Αναιμία, μεσογειακή αναιμία, ημικρανία, θυροειδοπάθεια, νεφρολιθίαση, προλακτίνωμα Πίνακας Αποτελέσματα της μελέτης ασθενών - μαρτύρων (λογιστική παλινδρόμηση) Ε..Παπαχατζή 131

132 Εικόνα 3.5 Μέσο βάρος γέννησης των νεογνών, σε ομάδα ασθενών (πράσινο) και μαρτύρων (μπλε), ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης της μητέρας, σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ ( ) Ε..Παπαχατζή 132

133 Εικόνα 3.6 Μέσο βάρος γέννησης των νεογνών, σε ομάδα ασθενών (πράσινο) και μαρτύρων (μπλε), ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή κατοικίας της μητέρας, σε γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ ( ) Ε..Παπαχατζή 133

134 Ε.ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα μελέτη αποτελεί μια από τις πρώτες προσπάθειες διερεύνησης της επίπτωσης της μητρικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα, σε μεγάλο δείγμα πληθυσμού. Mέσα από την καταγραφή της έκβασης των κυήσεων των παχυσάρκων γυναικών, έγινε μια προσπάθεια εκτίμησης των επιπτώσεων της μητρικής παχυσαρκίας, σε μαιευτικό και περιγεννητικό επίπεδο. Εκτός από τη μαιευτική και περιγεννητική περίοδο, διερευνήθηκε η πιθανή επίδραση του αυξημένου Δείκτη Μάζας Σώματος της μητέρας στα προβλήματα υγείας των απογόνων παχυσάρκων γυναικών, κατά την βρεφική και παιδική ηλικία. Στη μελέτη αυτή αναλύθηκαν δεδομένα από περίπου κυήσεις, που κατέληξαν σε τοκετό, στο Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσκομείο Πατρών, κατά τη χρονική περίοδο από την 1 η Ιανουαρίου 2003 έως και την 31 η Δεκεμβρίου Για τις (68,8%) κυήσεις, υπήρχαν καταγεγραμμένα δεδομένα και διερευνήθηκαν οι φάκελοι των περιστατικών. Από αυτές τις κυήσεις, υπήρχαν δεδομένα καταμέτρησης του Δείκτη Μάζας Σώματος σε (58,4%) περίπου γυναίκες. Στο δείγμα της μελέτης (3.362 κυήσεις), η επίπτωση της παχυσαρκίας ήταν 10,3% (347 γυναίκες) και της υπερβαρότητας 25% (842 γυναίκες). Αντίθετα το 3,34% των γυναικών (112) ήταν λιποβαρείς και το 61,3% (2.061) είχε φυσιολογικό Δείκτη Μάζας Σώματος. Τα ποσοστά της υπερβαρότητας αυξάνουν από τα έτη 2003 έως και 2006, με υψηλότερη τιμή (κορυφή) το Στη συνέχεια μειώνονται κατά τα έτη 2007 και Τα ποσοστά των παχυσάρκων γυναικών έχουν δύο έτη τις υψηλότερες τιμές, το 2004 και το 2006, ενώ ακολουθεί το Στην Ελλάδα η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη προσπάθεια για καταγραφή του φορτίου της μητρικής παχυσαρκίας σε ένα μεγάλο δείγμα πληθυσμού. Ανάλογες μελέτες σε μικρότερο δείγμα πληθυσμού έχουν δείξει υψηλότερη επίπτωση της μητρικής παχυσαρκίας (ως και 25,6%). (157) Ε..Παπαχατζή 134

135 Η ανευρεθείσα επίπτωση της παχυσαρκίας στην παρούσα μελέτη είναι ανάλογη με αυτή που έχει καταγραφεί σε άλλες Ευρωπαικές χώρες και συγκεκριμένα στα κατώτερα όρια αυτών των καταγεγραμμένων μετρήσεων. (158) Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη στις ΗΠΑ, οι Ahluwalia και συν. και οι Huffman και συν. υπολόγισαν ότι το 25% των γυναικών που γεννούν ζωντανό νεογνό είναι υπέρβαρες και το 22% είναι παχύσαρκες, προ κύησης. (159, 160) Τα ποσοστά αυτά είναι πολύ υψηλότερα από τα αντίστοιχα ευρωπαϊκά. Σχετικά με το μαιευτικό ιστορικό των γυναικών που συμπεριελήφθηκαν στην κοόρτη, η σύλληψη στην πλειοψηφία αυτών ήταν φυσιολογική (96,3%). Η επίπτωση της εξωσωματικής γονιμοποίησης ανήλθε σε 3,1%. Στον πληθυσμό των υπέρβαρων και παχυσάρκων γυναικών η αντίστοιχη επίπτωση ανήλθε σε 3,6% και 5,9%. Η υπερβαρότητα και η παχυσαρκία φάνηκε να αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για σύλληψη με εξωσωματική γονιμοποίηση (p=0,009 και p=0,003 αντίστοιχα). Αρκετοί ερευνητές έχουν συσχετίσει τη μητρική παχυσαρκία προ περιόδου κύησης με προβλήματα στειρότητας των γυναικών. ( ) Ο λιπώδης ιστός, ως ενδοκρινής αδένας διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παραγωγή, αποθήκευση και διακίνηση ορμονών (αδιποκινών), οι οποίες με τη σειρά τους επηρεάζουν τον άξονα υποθαλάμου - υπόφυσης - γονάδων και πιθανόν σχετίζονται με προβλήματα σύλληψης (ωοθυλακιορρήξίας). (166, 167). Στη μελέτη των Russell και συν. και των Hatch και συν. η παχυσαρκία, κυρίως κεντρικού τύπου («ενεργός λιπώδης ιστός»), έχει συσχετιστεί με τη γυναικεία στειρότητα. (168, 169) Όταν αυξάνει ο ΔΜΣ (>30), υπολογίζεται ότι τα ποσοστά στειρότητας αυξάνουν κατά 4%. (169) Σε παχύσαρκες γυναίκες τα ποσοστά ανοωθυλακιορρηκτικών κύκλων είναι υψηλά και είναι η πιθανότερη αιτία των προβλημάτων σύλληψης. (160, 170) Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (ΣΠΩ), ευθύνεται για περίπου 70% των ανοωθυλακιορρηκτικών κύκλων σε παχύσαρκες γυναίκες. Ε..Παπαχατζή 135

136 (171) Ωστόσο, ακόμα και οι γυναίκες που δεν πάσχουν από ΣΠΩ αλλά έχουν ΔΜΣ μεγαλύτερο ή ίσο του 30, έχουν αυξημένη επίπτωση στειρότητας. (172, 173) Τα αίτια της γυναικείας στειρότητας σε παχύσαρκες γυναίκες (κεντρικού τύπου παχυσαρκία) με ωοθυλακιορρηξία δεν είναι σαφή, παρόλα αυτά υποστηρίζεται ότι η υπερινσουλιναιμία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο. (174) Σε μια πρόσφατη πειραματική εργαστηριακή μελέτη σε πειραματόζωα, των Reyes-Castro και συν., βρέθηκε ότι οι άρρενες απόγονοι παχυσάρκων ποντικιών έχουν υψηλότερα ποσοστά στειρότητας, λόγω πιθανής επίδρασης του οξειδωτικού στρες στους όρχεις και την ποιότητα του σπέρματος. (175) Οι Greenblatt και συν., υποστηρίζουν ότι οι συνοδές παθήσεις των γυναικών με παχυσαρκία, είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης της έκβασης κυήσεων μετά από θεραπεία στειρότητας, συγκριτικά με το ΔΜΣ από μόνο του. Κάτι τέτοιο υποδηλώνει πως χρειάζεται ακόμα έρευνα για την ανεύρεση της πιθανής αιτιοπαθογένειας της στειρότητας σε παχύσαρκες γυναίκες. (176) Η έκβαση των κυήσεων που συμπεριελήφθηκαν στη μελέτη ήταν κατά πλειοψηφία η γέννηση ζώντος νεογνού (97%), ενώ η επίπτωση της απώλειας του εμβρύου - νεογνού ήταν 3%. Πιο συγκεκριμένα, η επίπτωση του ενδομήτριου θανάτου (14-23 εβδομάδες κύησης) ήταν 1,7%, της παλίνδρομης κύησης 0,5% και του περιγεννητικού θανάτου (23 εβδομάδες κύησης έως 28 ημέρες ζωής) 0,8%. Οι δείκτες που υπολογίστηκαν ήταν ο δείκτης Περιγεννητικής θνησιμότητας (5,53%), ο δείκτης Νεογνικής θνησιμότητας (0,96%) και οι επιμέρους δείκτες Πρώιμης Νεογνικής θνησιμότητας (0,72%) και Όψιμης Νεογνικής θνησιμότητας (0,24%). Στην παρούσα μελέτη, η επίπτωση της καισαρικής τομής υπολογίστηκε σε 47% (2.636). Στις παχύσαρκες γυναίκες η αντίστοιχη επίπτωση ήταν 59.8% (204). Όσον αφορά στο γενικό πληθυσμό της μελέτης παρατηρείται υψηλή επίπτωση καισαρικής τομής συγκριτικά με άλλες ευρωπαικές χώρες (ανάλογη χρονική περίοδος). (177, 178) Δεν είναι Ε..Παπαχατζή 136

137 η πρώτη φορά που κάτι τέτοιο παρατηρείται στην Ελλάδα. (179) Στη μελέτη μας, παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση καισαρικής τομής στις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες συγκριτικά με τις γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν με προηγούμενες μελέτες. (180) Μια πιθανή αιτιολόγηση της συσχέτισης που παρατηρήθηκε έχει άμεση σχέση με το λιπώδη ιστό και τη λειτουργία του ως ενδροκρινικά ενεργό όργανο. Ο λιπώδης ιστός παράγει ορμόνες όπως η λεπτίνη, η αδιπονεκτίνη και η βισφατίνη, οι οποίες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό, στη φλεγμονώδη απάντηση καθώς και στη διαμεσολαβούμενη απόκριση ανάμεσα στους ιστούς. Η ορμονική έκκριση των παχυσάρκων γυναικών διαφέρει συγκριτικά με τις γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ. Πιο αναλυτικά, η έκκριση αδιπονεκτίνης είναι μειωμένη στις παχύσαρκες γυναίκες, η αγγειοτενσίνη και ο TNFa που παράγονται, μπορούν να προκαλέσουν υψηλή αρτηριακή πίεση και θρομβοεμβολικά επεισόδια και η έκκριση της λεπτίνης μπορεί να επηρεάσει την πλακουντιακή λειτουργία. Τα παραπάνω μπορούν να οδηγήσουν με τη σειρά τους σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, κάτι το οποίο προδιαθέτει σε προεκλαμψία και εμβρυική δυσπραγία λόγω πλακουντιακής δυσλειτουργίας, τα οποία με τη σειρά τους αποτελούν αιτίες πρόωρου τοκετού και τοκετού με καισαρική τομή. (181) Οι παχύσαρκες γυναίκες είχαν υψηλότερα ποσοστά ναυτίας και υπερέμεσης κατά την κύηση, σακχαρώδους διαβήτη κύησης, υπέρτασης κύησης και προεκλαμψίας. Τα νεογνά των παχυσάρκων γυναικών είχαν χαμηλότερο μέσο Apgar score στο πρώτο και στο πέμπτο λεπτό συγκριτικά με τα νεογνά γυναικών φυσιολογικού ΔΜΣ (p=0,02 και p=0,045, αντίστοιχα). Τα παραπάνω συμφωνούν και με όσα έχουν αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες. (28, 182, 183) Το ποσοστό εισαγωγής στη ΜΕΝΝ ήταν 7,31% στο γενικό πληθυσμό. Στις κατηγορίες των υπέρβαρων γυναικών, το ποσοστό υπολογίστηκε σε 6,7% και στις παχύσαρκες σε Ε..Παπαχατζή 137

138 10,1%. Παρόμοια ήταν τα ποσοστά εισαγωγής στη ΜΕΝΝ, στο γενικό πληθυσμό, στη μελέτη των Goodman και συν., οι οποίοι παρατήρησαν μια άνοδο στα εν λόγω ποσοστά από το 2007 έως και το (184) Ωστόσο, η εισαγωγή στη ΜΕΝΝ σύμφωνα με τους Willem και συν., δεν μπορεί να συγκριθεί ανάμεσα σε διαφορετικά κέντρα. (185) Τα νεογνά των παχυσάρκων γυναικών φάνηκαν να έχουν αυξημένη πιθανότητα εισαγωγής στη ΜΕΝΝ. Αδυναμία της παρούσας μελέτης ήταν η μη καταγραφή των αιτιών εισαγωγής στη ΜΕΝΝ για την εξαίρεση των συγχυτικών παραγόντων στη στατιστική ανάλυση. Ανάλογες μελέτες αναφέρουν ότι η αυξημένη νεογνική νοσηρότητα (ίκτερος, υπογλυκαιμία, συγγενείς ανωμαλίες, λοιμώξεις κα) που παρατηρούνται στα νεογνά παχυσάρκων γυναικών, ευθύνονται για την αυξημένη επίπτωση εισαγωγής στη ΜΕΝΝ. (28) Το μέσο βάρος γέννησης των νεογνών της παρούσας μελέτης ήταν 3.307,5 ± 162,5 γραμμάρια. Τόσο οι υπέρβαρες όσο και οι παχύσαρκες γυναίκες είχαν αυξημένη πιθανότητα να γεννήσουν νεογνό με υψηλότερο μέσο βάρος σώματος συγκριτικά με τις γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί διότι τα νεογνά παχυσάρκων και υπέρβαρων μητέρων έχουν υψηλότερα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα τους (περνά μέσω του πλακούντα από τη μητέρα τους), τα οποία οδηγούν με τη σειρά τους σε υψηλότερα επίπεδα ινσουλίνης στον εμβρυικό οργανισμό. Η υπερινσουλιναιμία σχετίζεται άμεσα με μεγαλύτερη σωματική αύξηση. Η νεογνική μακροσωμία έχει συσχετισθεί από τους Usher και συν. και Walker και συν. με τη μητρική παχυσαρκία και το μητρικό σακχαρώδη διαβήτη. (33, 186) Στη μελέτη μας δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση, ωστόσο το παραπάνω μπορεί να επηρεάζεται από το μικρό μέγεθος δείγματος στη συγκεκριμένη ανάλυση (ασθενών μαρτύρων). Η επίπτωση του πρόωρου τοκετού ήταν 14% (N=736). Το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 15,7% (52) και 11,8% (N=95) σε παχύσαρκες και υπέρβαρες γυναίκες αντίστοιχα. Στην Ε..Παπαχατζή 138

139 Ευρώπη η επίπτωση της προωρότητας ανέρχεται σε 6,2% (CI 95%, 5,8-6,7) και παγκοσμίως σε 9,6% (CI 95%, 9,1-10,1). (187) Σύμφωνα με τη μελέτη του Αντσακλή και συν., η επίπτωση του πρόωρου τοκετού στην Ελλάδα είχε αυξητική πορεία από το 1980 έως και το 2008 αγγίζοντας το ποσοστό του 9,6% το (188) Ο πρόωρος τοκετός και η συσχέτισή του με τη μητρική παχυσαρκία αποτελεί αμφιλεγόμενο θέμα δημόσιας υγείας. Οι Wikstorm και συν. υποστηρίζουν μια θετική συσχέτιση μεταξύ παχυσαρκίας και πρόωρου τοκετού (189), ενώ οι Sheikhansari και συν. διαφωνούν. (190) Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης υποστηρίζουν την ύπαρξη θετικής συσχέτισης ανάμεσά τους. Τα πιθανά αίτια του φαινομένου αυτού δεν είναι πλήρως κατανοητά. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία που αναφέρθηκε προηγουμένως θα μπορούσε να επηρεάσει την πλακουντιακή ομοιόσταση, με αποτέλεσμα να οδηγήσει σε μειωμένη εμβρυική παροχή οξυγονωμένου αίματος στο έμβρυο, γεγονός το οποίο να οδηγήσει με τη σειρά του στην αλληλουχία γεγονότων, που προκαλούν πρόωρο τοκετό. Εμβρυική και νεογνική απώλεια (θάνατος) παρατηρήθηκε σε 146 κυήσεις (2,56%). Από αυτούς, οι 99 (68,3%) ήταν ενδομήτριοι και οι 45 (30,8%) περιγεννητικοί. Το ποσοστά περιγεννητικής απώλειας ήταν 1,4%. Σύμφωνα με το Εθνικό αρχείο γεννήσεων της ΕΛΣΤΑΤ οι εμβρυικοί θάνατοι το 2009 ήταν 4,26 και η περιγεννητική θνησιμότητα 5,5. (191) Η μητρική παχυσαρκία φάνηκε ως σημαντικός παράγοντας κινδύνου για εμβρυική απώλεια (>14 εβδομάδες κύησης). Τα αποτελέσματά μας συμφωνούν με τα ευρήματα προηγούμενων μελετών. (115, 117, ) Επιπλέον, παρατηρήθηκε και μια γραμμική συχέτιση στην αύξηση του κινδύνου για εμβρυική απώλεια όσο ο μητρικός ΔΜΣ αυξάνει. Η περιγεννητική θνησιμότητα στη μελέτη αυτή συσχετίστηκε με την κακοήθη παχυσαρκία (ΔΜΣ 40) και πιο συγκεκριμένα παρατηρήθηκε ότι όσο αυξάνει ο μητρικός ΔΜΣ, τόσο πιο ισχυρή γίνεται η συσχέτιση. Ανάλογες συχετίσεις έχουν παρατηρηθεί και στο παρελθόν. (119, 120, 197, 198) Στη μελέτη μας δεν παρατηρήθηκε Ε..Παπαχατζή 139

140 συσχέτιση μεταξύ ολικής μητρικής παχυσαρκίας και περιγεννητικού θανάτου. Στη βιβλιογραφία η συσχέτιση αυτή δεν υποστηρίζεται από τις μελέτες των Secher και συν. και Bell και συν. (117, 199), ενώ υποστηρίζεται από τους Fung και συν. (200). Να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, στη συγκεκριμένη κατηγορία, δεν μπορούν να γενικευθούν, εξαιτίας του μικρού πληθυσμιακού δείγματος. Αν η εμβρυική απώλεια οριστεί ως μια μεταβλητή στην οποία συμπεριλαμβάνονται τόσο ο εμβρυικός όσο και ο περιγεννητικός θάνατος, τότε ο αυξημένος μητρικός ΔΜΣ ( 25) φάνηκε ως στατιστικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου. Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα των μελέτων των Rogan και συν. και των Zeni και συν., όπου η μητρική παχυσαρκία φάνηκε ως σημαντικός παράγοντας κινδύνου για απώλεια κατά την εμβρυική και νεογνική περίοδο (119, 120). Παρόμοια ήταν και τα αποτελέσματα από δύο ευρωπαϊκές μελέτες, των Secher και συν. και Bell και συν., όπου η μητρική παχυσαρκία φάνηκε να διπλασιάζει τον κίνδυνο για εμβρυική και νεογνική απώλεια. (117, 199) Η υπερβαρότητα δεν φάνηκε στατιστικά σημαντικός παράγοντας για τον εμβρυικό θάνατο (199). Ένας δεύτερος παράγοντας κινδύνου που φάνηκε να επιδρά στον εμβρυικό θάνατο, αλλά όχι στο νεογνικό, είναι η διαμονή σε νησιωτική περιοχή. Το παραπάνω είναι η πρώτη φορά που παρατηρείται σε μελέτη για τις επιπτώσεις της μητρικής παχυσαρκίας. Μια πιθανή εξήγηση της παρατήρησης αυτής είναι η υποτυπώδης φροντίδα κατά την εγκυμοσύνη, εξαιτίας της περιορισμένης πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας. Σε μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε αναπτυσσόμενες χώρες, η καθυστερημένη μεταφορά σε νοσοκομείο (δυσχερής ανεύρεση μέσων μεταφοράς) καθώς και η δύσκολη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, αυξάνουν την επίπτωση του εμβρυικού θανάτου. (201, 202) Η ηλικία της μητέρας συσχετίσθηκε με την εμβρυική και περιγεννητική θνησιμότητα. Τα αποτελέσματα αυτά επαληθεύονται από προηγούμενες μελέτες. (193, 203, 204) Πιο συγκεκριμένα, στη μελέτη του Chibber, η μητρική ηλικία πάνω από 40 ή κάτω από τα 18 Ε..Παπαχατζή 140

141 έτη έχει συσχετιστεί με εμβρυική απώλεια άγνωστης αιτιολογίας. (205) Εκτός από την ηλικία, οι συνοδές παθήσεις της μητέρας φαίνεται να επηρεάζουν την εμβρυική και περιγεννητική απώλεια. Πιο συγκεκριμένα, ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης και οι αυτοάνοσες παθήσεις φάνηκαν ως σημαντικοί παράγοντες για εμβρυική απώλεια (όχι για νεογνική). Προηγούμενες μελέτες υποστηρίζουν θετική συσχέτιση ανάμεσα στην εμβρυική απώλεια και το σακχαρώδη διαβήτη κύησης (206) ή και τις υπερτασικές διαταραχές κύησης (207), ωστόσο στη μελέτη μας η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη ήταν πολύ χαμηλή 0,8% (27) (πιθανόν λόγω ανεπαρκούς καταγραφής) για να εξαχθούν ασφαλή αποτελέσματα. Οι περισσότερες μελέτες που εστιάζουν στη μητρική παχυσαρκία και τις επιπτώσεις της, επικεντρώνονται στη μαιευτική και περιγεννητική περίοδο. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν λίγες μελέτες που συσχετίζουν τη μητρική παχυσαρκία με προβλήματα υγείας των απογόνων παχυσάρκων γυναικών. Η παρούσα μελέτη, μέσω μιας ανάλυσης ασθενών μαρτύρων, προσπάθησε να αποτυπώσει την πιθανή επίδραση της μητρικής παχυσαρκίας προ περιόδου κύησης σε αναπνευστικά προβλήματα που παρατηρούνται σε απογόνους παχυσάρκων γυναικών. Ως συγχυτικοί παράγοντες εξαιρέθηκαν η παιδική παχυσαρκία, που πιθανόν προδιαθέτει σε άσθμα (208, 209) και η προωρότητα διότι έχει συσχετιστεί με την αυξημένη επίπτωση των αναπνευστικών παθήσεων στη μετέπειτα ζωή των παιδιών. ( ) Παρατηρήθηκε ότι η μητρική παχυσαρκία συσχετίζεται με αναπνευστικές διαταραχές στα παιδιά παχυσάρκων γυναικών (συριγμό και άσθμα). Το παραπάνω έχει παρατηρηθεί και σε προηγούμενες μελέτες. (213, 214) Ο Ekstrom και οι συνεργάτες του παρατήρησαν υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση άσθματος (ως τα 16 έτη) σε παιδιά των οποίων οι μητέρες ήταν παχύσαρκες (OR 1,23, CI 1,07-1,40). (215) Παράλληλα ο De Vries και συν. παρατήρησαν οτι τα βρέφη που γεννήθηκαν από παχύσαρκες μητέρες εμφάνιζαν σε υψηλότερα ποσοστά συριγμό, συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. (216) Η Ε..Παπαχατζή 141

142 ομάδα του Forn, συσχέτισε τη μητρική παχυσαρκία με την επίπτωση του άσθματος στην παιδική ηλικία (14 μήνες έως 16 έτη). Τα αποτελέσματα της μετανάλυσης έδειξαν ότι για μια μονάδα αύξησης στο μητρικό ΔΜΣ, οι πιθανότητες για πρόκληση παιδικού άσθματος αυξάνουν κατά 2-3%. (217) Ο Scholtens και συν. παρατήρησαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης άσθματος ακόμα και στα παιδιά υπέρβαρων μητέρων. Ωστόσο, ο κίνδυνος αυτός ήταν στατιστικά σημαντικός μόνο στα παιδιά τα οποία είχαν προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου (107) Σε μια μελέτη του Pike και συν., η μητρική παχυσαρκία συσχετίστηκε θετικά με τα επεισόδια παρωδικού συριγμού (transient wheeze) κατά την παιδική ηλικία, αλλά όχι με την εμφάνιση ατοπίας ή άσθματος. (218) Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα του Kumar και της ομάδας του. (219) Η παρούσα μελέτη είναι μια από τις πρώτες μελέτες που δείχνει πιθανή θετική συσχέτιση μεταξύ μητρικής παχυσαρκίας και αλλεργιών κατά τη βρεφική και παιδική ηλικία. Ως αλλεργίες αναφέρονται το έκζεμα, η ατοπία, το αλλεργικό εξάνθημα (κνίδωση) καθώς και οι τροφικές αλλεργίες. Η διαμονή της οικογένειας σε μεγάλο αστικό κέντρο δεν φάνηκε να είναι συγχυτικός παράγοντας για την παραπάνω συσχέτιση. Σε μια πρόσφατη μελέτη παρατηρήθηκε οτι η μητρική παχυσαρκία κατά την κύηση έχει σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση του ανοσοποιητικού εμβρυικού συστήματος. Τα νεογνά παχυσάρκων μητέρων έχουν λιγότερα ποσοστά ηωσινοφίλων, CD4 T Λεμφοκυττάρων και αυξημένα ποσoστά IFN-a2 και IL-6 (σε αίμα ομφαλίου λώρου), συγκριτικά με τα νεογνά μητέρων με φυσιολογικό ΔΜΣ. Οι διαφοροποιήσεις αυτές μπορεί να έχουν καίριο ρόλο και να προδιαθέτουν σε χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους όπως το άσθμα (220). Ωστόσο, μετά την παρατήρηση αυτή, κρίνεται αναγκαίο να πραγματοποιηθούν περαιτέρω μελέτες (τυχαιοποιημένες μελέτες - randomized control trials - ή ερευνητικές μελέτες σε μεγάλους πληθυσμούς) προκειμένου να διερευνηθεί η σχέση μεταξύ μητρικής παχυσαρκίας και παιδικών αλλεργιών. Ε..Παπαχατζή 142

143 Τα παιδιά παχυσάρκων μητέρων παρατηρήθηκε ότι παρουσίαζαν σε υψηλότερα ποσοστά αυξημένη ολική χοληστερόλη αίματος. Η παιδική υπερχοληστερολαιμία έχει συσχετισθεί και στη μελέτη των Κοϊνάκη και συν. με τη μητρική παχυσαρκία (221), ωστόσο στην παρούσα μελέτη δεν μπορεί να εξαχθεί ένα ασφαλές και γενικεύσιμο συμπέρασμα, διότι τα δεδομένα ήταν ετερογενή και οι μετρήσεις είχαν πραγματοποιηθεί σε διαφορετικά εργαστήρια. Σε όλες τις παραπάνω συσχετίσεις, τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1, 2 ή κύησης) εξαιρέθηκαν των αναλύσεων. Ο σακχαρώδης διαβήτης πιθανόν να έχει σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία πολλών εκ των ανωτέρω και για το λόγο αυτό εξαιρέθηκε της ανάλυσης. (40) Τέλος, η μητρική παχυσαρκία φάνηκε να σχετίζεται και με την εμφάνιση παχυσαρκίας στα παιδιά των παχυσάρκων γυναικών (2 έως και 14 έτη). Οι πολύδυμες κυήσεις, η προωρότητα, καθώς και το επίπεδο εκπαίδευσης της μητέρας δεν ήταν συγχυτικοί παράγοντες στην παραπάνω συσχέτιση. Οι παχύσαρκες μητέρες έχουν την τάση να ανατρέφουν υπέρβαρα ή παχύσαρκα παιδιά. Η συνύπαρξη πατρικής παχυσαρκίας δεν φάνηκε να ενισχύει την ήδη υπάρχουσα θετική σχέση. Τα ακριβή αίτια του παραπάνω φαινομένου δεν έχουν διερευνηθεί (αίτιο - αιτιατό - περιβαλλοντική συσχέτιση - διατροφή), ωστόσο είναι αρκετοί οι μελετητές που έχουν υποστηρίξει ότι η μητρική παχυσαρκία είναι προδιαθεσικός παράγοντας κινδύνου για την παιδική υπερβαρότητα και παχυσαρκία (ΔΜΣ παιδιού άνω των 2 ετών > 85 η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την ηλικία και το φύλο του παιδιού). (92, 97, 98, 101, 222) Αδυναμίες της μελέτης Η παρούσα μελέτη αποτελεί μια από τις πρώτες προσπάθειες στην Ελλάδα για τη μέτρηση του φορτίου της μητρικής παχυσαρκίας, προ περιόδου κύησης, σε μεγάλο πληθυσμιακό Ε..Παπαχατζή 143

144 δείγμα της Δυτικής Ελλάδας. Η βασική επιδημιολογική (αναδρομική) μελέτη εμπλουτίζεται από επιμέρους μελέτες (αναδρομική ασθενών - μαρτύρων και προοπτική μελέτη ιστορικού τύπου ασθενών - μαρτύρων), προκειμένου να αναδειχθούν οι πιθανές επιδράσεις του αυξημένου ΔΜΣ της μητέρας κατα τη μαιευτική, περιγεννητική, νεογνική περίοδο, αλλά και την παιδική ηλικία. Οι μεθοδολογικές αδυναμίες της μελέτης είναι αρκετές και περιγράφησαν στην παράγραφo της ποιοτικής ανάλυσης της μελέτης. Συνοψίζοντας, οι βασικές μεθοδολογικές αδυναμίες της μελέτης προκύπτουν από τα ελλιπή δεδομένα για (40,9%) κυήσεις για τις οποίες ο μητρικός ΔΜΣ ήταν άγνωστος, και οι οποίες εξαιρέθηκαν από τις αναλύσεις της υπερβαρότητας και της παχυσαρκίας. Επιπλέον να προστεθούν στις αδυναμίες τα παρακάτω, τα οποία δεν ήταν γνωστά από το ιστορικό των γυναικών: a. Oι αιτίες του πρόωρου τοκετού, οι οποίες κατά κανόνα δεν είναι γνωστές. Παρ όλα αυτά, δεν είχε σημειωθεί σε πολλούς φακέλους η πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων (ΠΡΕΥ), ή η λοίμωξη της μητέρας, επομένως η επίπτωση των ανωτέρω δεν ήταν δυνατόν να υπολογιστεί. b. Οι ενδείξεις εισαγωγής στη ΜΕΝΝ. Για το λόγο αυτό δεν ήταν δυνατόν να μετρηθεί η επίπτωση των πρώιμων νεογνικών λοιμώξεων, των συγγενών ανωμαλιών, των καρδιοπαθειών, της υπογλυκαιμίας, κλπ σε νεογνά παχυσάρκων μητέρων. c. Οι πολύδυμες κυήσεις αποτέλεσαν πρόβλημα κατά τη συλλογή των δεδομένων, καθώς στο δείγμα με τις παχύσαρκες γυναίκες δεν βρέθηκαν παρά μόνο δύο πολύδυμες κυήσεις. Με δεδομένη την επίπτωση των πολύδυμων κυήσεων παγκοσμίως, δεν είναι δυνατόν το παραπάνω να είναι αξιόπιστο. Πιθανόν να Ε..Παπαχατζή 144

145 εμπεριέχει κάποιο σφάλμα καταγραφής. Για το λόγο αυτό οι πολύδυμες κυήσεις, αν και αποτελούν συγχυτικό παράγοντα για τα χαρακτηριστικά που μελετήθηκαν (βάρος γέννησης, έναρξη τοκετού, καισαρική τομή, εισαγωγή στη ΜΕΝΝ), δεν αξιολογήθηκαν στις αναλύσεις. d. Να σημειωθεί ότι από τη μελέτη εξαιρέθηκαν οι γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και υπερτασικές διαταραχές κύησης. Ωστόσο, αν και ο αριθμός τους υπολογίζεται να είναι μικρός, περιλαμβάνονται στη μελέτη γυναίκες με ελλιπή παρακολούθηση κατά τη γέννηση, στις οποίες υπάρχει πιθανότητα να υποδιαγιγνώσκονται τέτοιες παθήσεις. Συνήθως βέβαια, στις γυναίκες με ελλιπή μαιευτική παρακολούθηση ήταν άγνωστος ο ΔΜΣ στην αρχή της κύησης και επομένως, κατά κανόνα οι γυναίκες αυτές εξαιρέθηκαν της βασικής ανάλυσης. e. Σε ορισμένους ενδομήτριους θανάτους δεν ήταν σαφής η ηλικία κύησης, επομένως οι συγκεκριμένοι θάνατοι εξαιρέθηκαν των αναλύσεων. Η επίπτωση των εμβρυικών θανάτων, συνεπώς, ίσως είναι μεγαλύτερη. f. Δεν ήταν δυνατόν να αξιολογηθεί το προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό της μητέρας στις μελέτες Ι και ΙΙ, καθώς αυτό δεν ήταν γνωστό από τα στοιχεία που συλλέχθηκαν από το ατομικό ιστορικό της κάθε γυναίκας. Για το λόγο αυτό δεν εκτιμήθηκε η επίδρασή του στην έκβαση των κυήσεων. g. Δεν υπήρχαν αρκετά στοιχεία για το κάπνισμα των γυναικών είτε προ της κύησης, είτε κατά τη διάρκειά της. Αντίστοιχα, δεν εκτιμήθηκε η επίδραση του καπνού στην έκβαση των κυήσεων. h. Δεν υπήρχαν αρκετά στοιχεία για το μορφωτικό επίπεδο και την εργασιακή απασχόληση των γυναικών. Για το λόγο αυτό δεν εκτιμήθηκε η πιθανή επίδρασή τους στην έκβαση των κυήσεων. Ε..Παπαχατζή 145

146 Οι αδυναμίες της προοπτικής μελέτης (μελέτη ΙΙΙ ασθενών - μαρτύρων) παρουσιάζονται αναλυτικά στο κομμάτι του ποιοτικού ελέγχου της μελέτης (σελ. 73). ΣΤ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΕΠΙΛΟΓΟΣ Η παρούσα μελέτη αποτελεί μια από τις πρώτες προσπάθειες στην Ελλάδα για τη μέτρηση του φορτίου της μητρικής παχυσαρκίας, προ περιόδου κύησης σε μεγάλο πληθυσμιακό δείγμα της Δυτικής Ελλάδας. Η βασική επιδημιολογική (αναδρομική) μελέτη εμπλουτίζεται από επιμέρους μελέτες (αναδρομική ασθενών - μαρτύρων και προοπτική μελέτη ιστορικού τύπου ασθενών - μαρτύρων), προκειμένου να αναδειχθούν οι πιθανές επιδράσεις του αυξημένου ΔΜΣ της μητέρας κατα τη μαιευτική, περιγεννητική, νεογνική περίοδο, αλλά και την παιδική ηλικία. Στις γυναίκες που γέννησαν στο ΠΓΝΠ από το 2003 έως και το 2008, τα ποσοστά της παχυσαρκίας ανήλθαν στο 10,3% και υπερβαρότητας στο 25%. Ο αυξημένος ΔΜΣ, προ περιόδου κύησης, συσχετίσθηκε με αυξημένη επίπτωση καισαρικής τομής, πρόωρου τοκετού, εισαγωγής στη ΜΕΝΝ και νεογνικής μακροσωμίας. Το μέσο βάρος γέννησης των νεογνών που γεννήθηκαν από υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες ήταν μεγαλύτερο, σε σύγκριση με τα νεoγνά από γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες για εμβρυική απώλεια ήταν ο ΔΜΣ της μητέρας προ περιόδου κύησης >25, η μητρική ηλικία κατά τον τοκετό, ο σακχαρώδης διαβήτης, τα αυτοάνοσα νοσήματα της μητέρας καθώς και η μόνιμη κατοικία της μητέρας σε νησιωτική περιοχή. Αντίστοιχα ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες για περιγεννητικό θάνατο ήταν το νεογνικό βάρος γέννησης, η μητρική ηλικία κατά τον τοκετό, η μόνιμη κατοικία της μητέρας σε μικρή πόλη - χωριό (πληθυσμό 5000) και ο μητρικός ΔΜΣ προ περιόδου κύησης > 40. Ε..Παπαχατζή 146

147 Τα παιδιά παχυσάρκων γυναικών, προ περιόδου κύησης, έχουν αυξημένη επίπτωση αναπνευστικών νόσων κατά την παιδική ηλικία, αλλεργιών, υπερβαρότητας και παχυσαρκίας καθώς και αυξημένη επίπτωση παθολογικής ολικής χοληστερόλης αίματος, συγκριτικά με τα παιδιά γυναικών με φυσιολογικό ΔΜΣ προ περιόδου κύησης. Από τα παραπάνω προκύπτει οτι οι κυήσεις υπέρβαρων και παχυσάρκων γυναικών θα πρέπει να θεωρούνται ως κυήσεις υψηλού κινδύνου και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα σε κέντρο, το οποίο μπορεί να υποστηρίξει τις ενδεχόμενες επιπλοκές εκ των κυήσεων αυτών. Απαιτούνται περαιτέρω ερευνητικές μελέτες για την ανεύρεση των πιθανών αιτιολογικών συσχετίσεων των ανωτέρω, καθώς και των παθογενετικών μηχανισμών με τους οποίους η παχυσαρκία επιδρά σε κάθε έναν από τους προαναφερθέντες παράγοντες. Η παρούσα μελέτη, από τη σκοπιά της δημόσιας υγείας, τονίζει την αναγκαιότητα έγκαιρης λήψης μέτρων και οργάνωσης παρεμβάσεων δημόσιας υγείας, προκειμένου να αναχαιτισθεί η επιδημία της παχυσαρκίας και των επιπτώσεών της στον ειδικό αυτό πληθυσμό. Με δεδομένες τις αρνητικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας τόσο στη μητέρα, όσο και στο παιδί, οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει κατά το πλείστον να πλησιάζουν το φυσιολογικό ΔΜΣ και ιδανικά αυτό να έχει επιτευχθεί πριν την κύηση. «Κάλλιον του θεραπεύειν το προλαμβάνειν» (Ιπποκράτης 460 π.χ π.χ.) Ε..Παπαχατζή 147

148 Ζ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Branca F. Obesity and Public Health. Global History Seminars Geneva: Department of Nutrition for Health and Development, WHO; Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States, JAMA. 2004;291(10): Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, Jama. 2012;307(5): Ginter E, Simko V. Becoming overweight: is there a health risk? Bratislavske lekarske listy. 2014;115(9): OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Infobase 6. WHO, Διαθέσιμο ηλεκτρονικά diseases/obesity/data-and-statistics, την 15/1/ OECD,self-reported obesity by country, διαθέσιμο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση στις 15/09/ Hoy D, Geere JA, Davatchi F, Meggitt B, Barrero LH. A time for action: Opportunities for preventing the growing burden and disability from musculoskeletal conditions in low- and middle-income countries. Best practice & research Clinical rheumatology. 2014;28(3): Bhurosy T, Jeewon R. Overweight and obesity epidemic in developing countries: a problem with diet, physical activity, or socioeconomic status? TheScientificWorldJournal. 2014;2014: Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, Jama. 2014;311(8): Pan L, Blanck HM, Sherry B, Dalenius K, Grummer-Strawn LM. Trends in the prevalence of extreme obesity among US preschool-aged children living in low-income families, Jama. 2012;308(24): Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, JAMA. 2012;307(5): Gee S, Chin D, Ackerson L, Woo D, Howell A. Prevalence of childhood and adolescent overweight and obesity from 2003 to 2010 in an integrated health care delivery system. J Obes. 2013;2013: Public Health England, International Comparisons, Children obesity, διαθέσιμο ηλεκτρονικα τελευταία ηλεκτρονική πρόσβαση WHO, International Association for the Study of Obesity (2011),διαθέσιμο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση στις 2/08/ Karakosta P, Georgiou V, Fthenou E, Papadopoulou E, Roumeliotaki T, Margioris A, et al. Maternal weight status, cord blood leptin and fetal growth: a prospective mother-child cohort study (Rhea study). Paediatric and perinatal epidemiology. 2013;27(5): World Health Organization, Global Health Observatory Data, Overweight and Obesity by country, available at last at 02/12/ Scott-Pillai R, Spence D, Cardwell CR, Hunter A, Holmes VA. The impact of body mass index on maternal and neonatal outcomes: a retrospective study in a UK obstetric population, BJOG. 2013;120(8): King JC. Maternal obesity, metabolism, and pregnancy outcomes. Annu Rev Nutr. 2006;26: LaCoursiere DY, Bloebaum L, Duncan JD, Varner MW. Population-based trends and correlates of maternal overweight and obesity, Utah American journal of obstetrics and gynecology. 2005;192(3): Ε..Παπαχατζή 148

149 21. Kim SY, Dietz PM, England L, Morrow B, Callaghan WM. Trends in pre-pregnancy obesity in nine states, Obesity (Silver Spring). 2007;15(4): Bhattacharya S, Campbell DM, Liston WA. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health. 2007;7: Lewis G, Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Why mothers die : the sixth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; xi, 338 p. p. 24. Vinter CA, Tanvig MH, Damm P, Naver KV, Andreasen KR, Andersen LL, et al. [Obese pregnant women and complications in relation to pregnancy and birth]. Ugeskr Laeger. 2012;174(16): Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, JAMA. 2003;289(1): Scialli AR. Teratology Public Affairs Committee position paper: maternal obesity and pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(2): Baeten JM, Bukusi EA, Lambe M. Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. American journal of public health. 2001;91(3): Athukorala C, Rumbold AR, Willson KJ, Crowther CA. The risk of adverse pregnancy outcomes in women who are overweight or obese. BMC pregnancy and childbirth. 2010;10: Jarvie E, Hauguel-de-Mouzon S, Nelson SM, Sattar N, Catalano PM, Freeman DJ. Lipotoxicity in obese pregnancy and its potential role in adverse pregnancy outcome and obesity in the offspring. Clinical science. 2010;119(3): Callaway LK, Prins JB, Chang AM, McIntyre HD. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. The Medical journal of Australia. 2006;184(2): Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. International journal of obesity and related metabolic disorders : journal of the International Association for the Study of Obesity. 2001;25(8): Kumari AS. Pregnancy outcome in women with morbid obesity. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2001;73(2): Abenhaim HA, Kinch RA, Morin L, Benjamin A, Usher R. Effect of prepregnancy body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes. Archives of gynecology and obstetrics. 2007;275(1): Kalk P, Guthmann F, Krause K, Relle K, Godes M, Gossing G, et al. Impact of maternal body mass index on neonatal outcome. European journal of medical research. 2009;14(5): Pathi A, Esen U, Hildreth A. A comparison of complications of pregnancy and delivery in morbidly obese and non-obese women. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2006;26(6): Briese V, Voigt M, Hermanussen M, Wittwer-Backofen U. Morbid obesity: pregnancy risks, birth risks and status of the newborn. Homo : internationale Zeitschrift fur die vergleichende Forschung am Menschen. 2010;61(1): Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate--a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4): Roman H, Robillard PY, Hulsey TC, Laffitte A, Kouteich K, Marpeau L, et al. Obstetrical and neonatal outcomes in obese women. West Indian Med J. 2007;56(5): Usha Kiran TS, Hemmadi S, Bethel J, Evans J. Outcome of pregnancy in a woman with an increased body mass index. BJOG. 2005;112(6): Ε..Παπαχατζή 149

150 40. Brost BC, Goldenberg RL, Mercer BM, Iams JD, Meis PJ, Moawad AH, et al. The Preterm Prediction Study: association of cesarean delivery with increases in maternal weight and body mass index. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(2):333-7; discussion Briese V, Voigt M, Wisser J, Borchardt U, Straube S. Risks of pregnancy and birth in obese primiparous women: an analysis of German perinatal statistics. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(2): Denison FC, Norwood P, Bhattacharya S, Duffy A, Mahmood T, Morris C, et al. Association between maternal body mass index during pregnancy, short-term morbidity, and increased health service costs: a population-based study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2014;121(1):72-81; discussion Disse E, Graeppi-Dulac J, Joncour-Mills G, Dupuis O, Thivolet C. Heterogeneity of pregnancy outcomes and risk of LGA neonates in Caucasian females according to IADPSG criteria for gestational diabetes mellitus. Diabetes & metabolism. 2013;39(2): Balaji V, Balaji MS, Datta M, Rajendran R, Nielsen K, Radhakrishnan R, et al. A cohort study of gestational diabetes mellitus and complimentary qualitative research: background, aims and design. BMC pregnancy and childbirth. 2014;14(1): Matyjaszek-Matuszek B, Lenart-Lipinska M, Kowalczyk-Boltuc J, Wozniak S, Paszkowski T. Postpartum adiponectin changes in women with gestational diabetes. Annals of agricultural and environmental medicine : AAEM. 2014;21(4): Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, et al. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes care. 2007;30(8): Salihu HM, Lynch O, Alio AP, Liu J. Obesity subtypes and risk of spontaneous versus medically indicated preterm births in singletons and twins. American journal of epidemiology. 2008;168(1): Stamilio DM, Scifres CM. Extreme obesity and postcesarean maternal complications. Obstetrics and gynecology. 2014;124(2 Pt 1): Mitrovic M, Stojic S, Tesic DS, Popovic D, Rankov O, Naglic DT, et al. The impact of diabetes mellitus on the course and outcome of pregnancy during a 5-year follow-up. Vojnosanitetski pregled Military-medical and pharmaceutical review. 2014;71(10): Lai FY, Johnson JA, Dover D, Kaul P. Outcomes of singleton and twin pregnancies complicated by preexisting diabetes and gestational diabetes: a population-based study in Alberta, Canada, Journal of diabetes Ramos EJ, Xu Y, Romanova I, Middleton F, Chen C, Quinn R, et al. Is obesity an inflammatory disease? Surgery. 2003;134(2): Lumeng CN, Saltiel AR. Inflammatory links between obesity and metabolic disease. The Journal of clinical investigation. 2011;121(6): Stone RA, Silvis A, Jude D, Chaffin D. Increasing body mass index exacerbates inflammation in obese gravidas. Obstetrics and gynecology. 2014;123 Suppl 1:81S. 54. Pacheco LD, Saade GR, Hankins GD. Acute myocardial infarction during pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology. 2014;57(4): Harper A. Reducing morbidity and mortality among pregnant obese. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology Orr K, Chien P. Sepsis in obese pregnant women. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology Bodnar LM, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prepregnancy BMI increases the risk of postpartum anemia. Obesity research. 2004;12(6): Bodnar LM, Catov JM, Roberts JM, Simhan HN. Prepregnancy obesity predicts poor vitamin D status in mothers and their neonates. The Journal of nutrition. 2007;137(11): Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, Howard LM. Obesity and mental disorders during pregnancy and postpartum: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2014;123(4): Ε..Παπαχατζή 150

151 60. Chu SY, Bachman DJ, Callaghan WM, Whitlock EP, Dietz PM, Berg CJ, et al. Association between obesity during pregnancy and increased use of health care. The New England journal of medicine. 2008;358(14): Verguet S, Norheim OF, Olson ZD, Yamey G, Jamison DT. Annual rates of decline in child, maternal, HIV, and tuberculosis mortality across 109 countries of low and middle income from 1990 to 2013: an assessment of the feasibility of post-2015 goals. The Lancet Global health. 2014;2(12):e Friedlander Y, Paltiel O, Manor O, Deutsch L, Yanetz R, Calderon-Margalit R, et al. Birthweight of offspring and mortality of parents: the Jerusalem perinatal study cohort. Annals of epidemiology. 2007;17(11): Moran LJ, Norman RJ. The obese patient with infertility: a practical approach to diagnosis and treatment. Nutr Clin Care. 2002;5(6): Crosignani PG, Vegetti W, Colombo M, Ragni G. Resumption of fertility with diet in overweight women. Reproductive biomedicine online. 2002;5(1): Marceau P, Kaufman D, Biron S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, et al. Outcome of pregnancies after biliopancreatic diversion. Obesity surgery. 2004;14(3): Trasande L, Lee M, Liu Y, Weitzman M, Savitz D. Incremental charges, costs, and length of stay associated with obesity as a secondary diagnosis among pregnant women. Medical care. 2009;47(10): Kennedy C, Farah N, O'Dwyer V, Hogan J, Kennelly M, Turner MJ. Maternal obesity and inpatient medication usage. Clinical obesity. 2011;1(4-6): Ε.Διαμαντή, Αναζωογόννηση νεογνού 69. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; xlviii, 8 p. of plates, 2618 p. p. 70. Chen M, McNiff C, Madan J, Goodman E, Davis JM, Dammann O. Maternal obesity and neonatal Apgar scores. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23(1): Straube S, Voigt M, Jorch G, Hallier E, Briese V, Borchardt U. Investigation of the association of Apgar score with maternal socio-economic and biological factors: an analysis of German perinatal statistics. Archives of gynecology and obstetrics. 2010;282(2): Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sorensen T, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr. 2008;87(6): Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 1998;338(3): Aly H, Hammad T, Nada A, Mohamed M, Bathgate S, El-Mohandes A. Maternal obesity, associated complications and risk of prematurity. J Perinatol. 2010;30(7): Zhong Y, Cahill AG, Macones GA, Zhu F, Odibo AO. The association between prepregnancy maternal body mass index and preterm delivery. American journal of perinatology. 2010;27(4): Johnson TS, Rottier KJ, Luellwitz A, Kirby RS. Maternal prepregnancy body mass index and delivery of a preterm infant in missouri Public Health Nurs. 2009;26(1): Wise LA, Palmer JR, Heffner LJ, Rosenberg L. Prepregnancy body size, gestational weight gain, and risk of preterm birth in African-American women. Epidemiology. 2010;21(2): Mills JL, Troendle J, Conley MR, Carter T, Druschel CM. Maternal obesity and congenital heart defects: a population-based study. The American journal of clinical nutrition. 2010;91(6): Watkins ML, Rasmussen SA, Honein MA, Botto LD, Moore CA. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics. 2003;111(5 Part 2): Cedergren MI, Kallen BA. Maternal obesity and infant heart defects. Obes Res. 2003;11(9): Ε..Παπαχατζή 151

152 81. Mikhail LN, Walker CK, Mittendorf R. Association between maternal obesity and fetal cardiac malformations in African Americans. J Natl Med Assoc. 2002;94(8): Gilboa SM, Correa A, Botto LD, Rasmussen SA, Waller DK, Hobbs CA, et al. Association between prepregnancy body mass index and congenital heart defects. American journal of obstetrics and gynecology. 2010;202(1):51 e1- e Shaw GM, Carmichael SL. Prepregnant obesity and risks of selected birth defects in offspring. Epidemiology. 2008;19(4): Waller DK, Shaw GM, Rasmussen SA, Hobbs CA, Canfield MA, Siega-Riz AM, et al. Prepregnancy obesity as a risk factor for structural birth defects. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2007;161(8): Shaw GM, Todoroff K, Schaffer DM, Selvin S. Maternal height and prepregnancy body mass index as risk factors for selected congenital anomalies. Paediatric and perinatal epidemiology. 2000;14(3): Hildebrand E, Kallen B, Josefsson A, Gottvall T, Blomberg M. Maternal obesity and risk of Down syndrome in the offspring. Prenatal diagnosis. 2014;34(4): Slickers JE, Olshan AF, Siega-Riz AM, Honein MA, Aylsworth AS. Maternal body mass index and lifestyle exposures and the risk of bilateral renal agenesis or hypoplasia: the National Birth Defects Prevention Study. American journal of epidemiology. 2008;168(11): Moore LL, Singer MR, Bradlee ML, Rothman KJ, Milunsky A. A prospective study of the risk of congenital defects associated with maternal obesity and diabetes mellitus. Epidemiology. 2000;11(6): Pedersen J, Bojsen-Moller B, Poulsen H. Blood sugar in newborn infants of diabetic mothers. Acta endocrinologica. 1954;15(1): Farah N, Maher N, Barry S, Kennelly M, Stuart B, Turner MJ. Maternal morbid obesity and obstetric outcomes. Obesity facts. 2009;2(6): Schrauwers C, Dekker G. Maternal and perinatal outcome in obese pregnant patients. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2009;22(3): Ong KK, Diderholm B, Salzano G, Wingate D, Hughes IA, MacDougall J, et al. Pregnancy insulin, glucose, and BMI contribute to birth outcomes in nondiabetic mothers. Diabetes care. 2008;31(11): Hincz P, Borowski D, Krekora M, Podciechowski L, Horzelski W, Wilczynski J. Maternal obesity as a perinatal risk factor. Ginekologia polska. 2009;80(5): Dietz WH. Periods of risk in childhood for the development of adult obesity--what do we need to learn? The Journal of nutrition. 1997;127(9):1884S-6S. 95. Goldani MZ, Haeffner LS, Agranonik M, Barbieri MA, Bettiol H, Silva AA. Do early life factors influence body mass index in adolescents? Braz J Med Biol Res. 2007;40(9): Mesman I, Roseboom TJ, Bonsel GJ, Gemke RJ, van der Wal MF, Vrijkotte TG. Maternal pre-pregnancy body mass index explains infant's weight and BMI at 14 months: results from a multi-ethnic birth cohort study. Archives of disease in childhood. 2009;94(8): Eriksson J, Forsen T, Osmond C, Barker D. Obesity from cradle to grave. International journal of obesity and related metabolic disorders : journal of the International Association for the Study of Obesity. 2003;27(6): Whitaker RC. Predicting preschooler obesity at birth: the role of maternal obesity in early pregnancy. Pediatrics. 2004;114(1):e Reilly JJ, Armstrong J, Dorosty AR, Emmett PM, Ness A, Rogers I, et al. Early life risk factors for obesity in childhood: cohort study. Bmj. 2005;330(7504): Eriksson J, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker D. Size at birth, childhood growth and obesity in adult life. International journal of obesity and related metabolic disorders : journal of the International Association for the Study of Obesity. 2001;25(5): Ε..Παπαχατζή 152

153 101. Gale CR, Javaid MK, Robinson SM, Law CM, Godfrey KM, Cooper C. Maternal size in pregnancy and body composition in children. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(10): Terry MB, Wei Y, Esserman D. Maternal, birth, and early-life influences on adult body size in women. Am J Epidemiol. 2007;166(1): Lawlor DA, Najman JM, Sterne J, Williams GM, Ebrahim S, Davey Smith G. Associations of parental, birth, and early life characteristics with systolic blood pressure at 5 years of age: findings from the Mater-University study of pregnancy and its outcomes. Circulation. 2004;110(16): Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005;115(3):e Catalano PM, Presley L, Minium J, Hauguel-de Mouzon S. Fetuses of obese mothers develop insulin resistance in utero. Diabetes care. 2009;32(6): Forsen T, Eriksson JG, Tuomilehto J, Teramo K, Osmond C, Barker DJ. Mother's weight in pregnancy and coronary heart disease in a cohort of Finnish men: follow up study. BMJ. 1997;315(7112): Scholtens S, Wijga AH, Brunekreef B, Kerkhof M, Postma DS, Oldenwening M, et al. Maternal overweight before pregnancy and asthma in offspring followed for 8 years. International journal of obesity. 2010;34(4): Haberg SE, Stigum H, London SJ, Nystad W, Nafstad P. Maternal obesity in pregnancy and respiratory health in early childhood. Paediatr Perinat Epidemiol. 2009;23(4): Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, Roberg KA, Anderson EL, Pappas TE, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. American journal of respiratory and critical care medicine. 2008;178(7): Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. American journal of respiratory and critical care medicine. 2000;161(5): Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. American journal of respiratory and critical care medicine. 2005;171(2): Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet. 1999;354(9178): Kusel MM, de Klerk NH, Kebadze T, Vohma V, Holt PG, Johnston SL, et al. Early-life respiratory viral infections, atopic sensitization, and risk of subsequent development of persistent asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2007;119(5): Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;184(3): Nohr EA, Bech BH, Davies MJ, Frydenberg M, Henriksen TB, Olsen J. Prepregnancy obesity and fetal death: a study within the Danish National Birth Cohort. Obstet Gynecol. 2005;106(2): Woolner AM, Bhattacharya S. Obesity and stillbirth. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology Kristensen J, Vestergaard M, Wisborg K, Kesmodel U, Secher NJ. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG. 2005;112(4): Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod. 2004;19(7): Chen A, Feresu SA, Fernandez C, Rogan WJ. Maternal obesity and the risk of infant death in the United States. Epidemiology. 2009;20(1): Ε..Παπαχατζή 153

154 120. Thompson DR, Clark CL, Wood B, Zeni MB. Maternal obesity and risk of infant death based on Florida birth records for Public Health Rep. 2008;123(4): Handwerger S, Freemark M. The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000;13(4): Barbour LA. New concepts in insulin resistance of pregnancy and gestational diabetes: long-term implications for mother and offspring. J Obstet Gynaecol. 2003;23(5): Butte NF. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: normal compared with gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2000;71(5 Suppl):1256S-61S Homko CJ, Sivan E, Reece EA, Boden G. Fuel metabolism during pregnancy. Semin Reprod Endocrinol. 1999;17(2): F.Petraglia, D.D'Antona Maternal Endocrine and Metabolic adaptation to Pregnancy, Uptodate 19.3, Horska K, Kucerova J, Suchy P, Kotolova H. Metabolic syndrome - dysregulation of adipose tissue endocrine function. Ceska a Slovenska farmacie : casopis Ceske farmaceuticke spolecnosti a Slovenske farmaceuticke spolecnosti. 2014;63(4): Exley MA, Hand L, O'Shea D, Lynch L. Interplay between the immune system and adipose tissue in obesity. The Journal of endocrinology. 2014;223(2):R Hernandez TL, Friedman JE, Van Pelt RE, Barbour LA. Patterns of glycemia in normal pregnancy: should the current therapeutic targets be challenged? Diabetes care. 2011;34(7): Denroche HC, Huynh FK, Kieffer TJ. The role of leptin in glucose homeostasis. Journal of diabetes investigation. 2012;3(2): Διδακτορική Διατριβη Χ.Αρναούτογλου "Πειραματική Διερεύνηση της Επιδράσεως της Λεπτίνης στον Υποθαλαμουποφυσιακό Άξονα", ΑΠΘ, Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2004;89(6): Ladyman SR, Augustine RA, Grattan DR. Hormone interactions regulating energy balance during pregnancy. Journal of neuroendocrinology. 2010;22(7): Aye IL, Lager S, Ramirez VI, Gaccioli F, Dudley DJ, Jansson T, et al. Increasing maternal body mass index is associated with systemic inflammation in the mother and the activation of distinct placental inflammatory pathways. Biology of reproduction. 2014;90(6): Tsai PJ, Davis J, Bryant-Greenwood G. Systemic and placental leptin and its receptors in pregnancies associated with obesity. Reproductive sciences. 2015;22(2): Haghiac M, Basu S, Presley L, Serre D, Catalano PM, Hauguel-de Mouzon S. Patterns of adiponectin expression in term pregnancy: impact of obesity. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2014;99(9): Rebelo F, de Jesus Pereira Pinto T, Franco-Sena AB, Lepsch J, Benaim C, Struchiner CJ, et al. Plasma adiponectin is inversely associated with antenatal anxiety: Results from a Brazilian cohort. Psychoneuroendocrinology. 2015;51: Θ. Τζώτζας, 5ο Πανελληνιο Ιατρικό Συνέδριο Παχυσαρκίας 138. Owens LA, O'Sullivan EP, Kirwan B, Avalos G, Gaffney G, Dunne F, et al. ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-tolerant women. Diabetes care. 2010;33(3): Marshall NE, Guild C, Cheng YW, Caughey AB, Halloran DR. Maternal superobesity and perinatal outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;206(5):417 e Roberts JM, Bodnar LM, Patrick TE, Powers RW. The Role of Obesity in Preeclampsia. Pregnancy hypertension. 2011;1(1): Reynolds RM, Allan KM, Raja EA, Bhattacharya S, McNeill G, Hannaford PC, et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of person years. Bmj. 2013;347:f4539. Ε..Παπαχατζή 154

155 142. Callegari SB, de Resende EA, Barbosa Neto O, Rodrigues V, Jr., de Oliveira EM, Borges Mde F. [Obesity and cardiometabolic risk factors during pregnancy]. Revista brasileira de ginecologia e obstetricia : revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia. 2014;36(10): ΕΛΣΤΑΤ, απογραφή Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛΣΤΑΤ), Απογραφή Πληθυσμού - Κατοικιών 2011, διαθέσιμο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση στις 02/08/ Εικόνα από ηλεκτρονική διεύθυνση 6ης ΥΠΕ, διαθέσιμη ηλεκτρονικά στη διεύθυνση στις 15/09/ Edemography, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Τμήμα Μηχανικών Χωροταξίας Πολεοδομίας & Περιφ. Ανάπτυξης, Εργαστήριο Δημογραφικών και Κοινωνικών Αναλύσεων, Εκδόσεις ΕΛΣΤΑΤ, Φυσική Κίνηση Πληθυσμού, διαθέσιμο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση στις 02/08/ Centers for Disease Control and Prevention. Division of Nutrition, Physical Activity and Obesity, available at last on 2/12/ Bonthuis M, van Stralen KJ, Verrina E, Edefonti A, Molchanova EA, Hokken-Koelega AC, et al. Use of national and international growth charts for studying height in European children: development of up-to-date European height-for-age charts. PloS one. 2012;7(8):e Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Bmj. 2000;320(7244): Barlow SE, Expert C. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007;120 Suppl 4:S Εθνικό Σύστημα Πρόληψης και Αντιμετώπισης της Υπερβαρότητας και της Παχυσαρκίας Κατά την Παιδική και Εφηβική Ηλικία. Διαθέσιμο ηλεκτρονικά στην διεύθυνση στις 2/12/ Επιτομή στη Μαιευτική και Γυναικολογία. Ιωάννης Μεσσήνης. Σελίδες... Εκδόσεις Παρισιάνου Mulat A, Bayu H, Mellie H, Alemu A. Induced second trimester abortion and associated factors in Amhara region referral hospitals. BioMed research international. 2015;2015: Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy, WHO/NMH/MND/13.2, 2013, available at last on 2/12/ Remes ST, Pekkanen J, Remes K, Salonen RO, Korppi M. In search of childhood asthma: questionnaire, tests of bronchial hyperresponsiveness, and clinical evaluation. Thorax. 2002;57(2): P.Galanis. Validity and reliability of questionnaires in epidemiological studies. Archives of Hellenic Medicine. 2013,30(1): Grammatikopoulou MG, Pritsa AA, Badeka S, Aggelaki I, Giantsiou I, Houta A, et al. A pilot study on the prevalence of maternal obesity in selected Greek counties. Endocrinologia y nutricion : organo de la Sociedad Espanola de Endocrinologia y Nutricion. 2013;60(9): Devlieger R, Benhalima K, Damm P, Van Assche A, Mathieu C, Mahmood T, et al. Maternal obesity in Europe: where do we stand and how to move forward?: A scientific paper commissioned by the European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG). European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2016;201: Robbins CL, Zapata LB, Farr SL, Kroelinger CD, Morrow B, Ahluwalia I, et al. Core state preconception health indicators - pregnancy risk assessment monitoring system and behavioral Ε..Παπαχατζή 155

156 risk factor surveillance system, Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries. 2014;63(3): Stang J, Huffman LG. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Obesity, Reproduction, and Pregnancy Outcomes. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2016;116(4): Masoumi SZ, Parsa P, Darvish N, Mokhtari S, Yavangi M, Roshanaei G. An epidemiologic survey on the causes of infertility in patients referred to infertility center in Fatemieh Hospital in Hamadan. Iranian journal of reproductive medicine. 2015;13(8): Dag ZO, Dilbaz B. Impact of obesity on infertility in women. Journal of the Turkish German Gynecological Association. 2015;16(2): Marsh CA, Hecker E. Maternal obesity and adverse reproductive outcomes: reducing the risk. Obstetrical & gynecological survey. 2014;69(10): Agenor A, Bhattacharya S. Infertility and miscarriage: common pathways in manifestation and management. Women's health. 2015;11(4): Duval K, Langlois MF, Carranza-Mamane B, Pesant MH, Hivert MF, Poder TG, et al. The Obesity-Fertility Protocol: a randomized controlled trial assessing clinical outcomes and costs of a transferable interdisciplinary lifestyle intervention, before and during pregnancy, in obese infertile women. BMC obesity. 2015;2: Tersigni C, Di Nicuolo F, D'Ippolito S, Veglia M, Castellucci M, Di Simone N. Adipokines: new emerging roles in fertility and reproduction. Obstetrical & gynecological survey. 2011;66(1): Reverchon M, Rame C, Bertoldo M, Dupont J. Adipokines and the female reproductive tract. International journal of endocrinology. 2014;2014: Robker RL, Akison LK, Bennett BD, Thrupp PN, Chura LR, Russell DL, et al. Obese women exhibit differences in ovarian metabolites, hormones, and gene expression compared with moderate-weight women. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2009;94(5): Wise LA, Rothman KJ, Mikkelsen EM, Sorensen HT, Riis A, Hatch EE. An internet-based prospective study of body size and time-to-pregnancy. Human reproduction. 2010;25(1): Best D, Bhattacharya S. Obesity and fertility. Hormone molecular biology and clinical investigation. 2015;24(1): Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2004;89(6): Bolumar F, Olsen J, Rebagliato M, Saez-Lloret I, Bisanti L. Body mass index and delayed conception: a European Multicenter Study on Infertility and Subfecundity. American journal of epidemiology. 2000;151(11): Gesink Law DC, Maclehose RF, Longnecker MP. Obesity and time to pregnancy. Human reproduction. 2007;22(2): Moran C, Hernandez E, Ruiz JE, Fonseca ME, Bermudez JA, Zarate A. Upper body obesity and hyperinsulinemia are associated with anovulation. Gynecologic and obstetric investigation. 1999;47(1): Rodriguez-Gonzalez GL, Vega CC, Boeck L, Vazquez M, Bautista CJ, Reyes-Castro LA, et al. Maternal obesity and overnutrition increase oxidative stress in male rat offspring reproductive system and decrease fertility. International journal of obesity. 2015;39(4): Paterson N, Sharma AM, Maxwell C, Greenblatt EM. Obesity-related health status is a better predictor of pregnancy with fertility treatment than body mass index: a prospective study. Clinical obesity Mueller M, Kolly L, Bauman M, Imboden S, Surbek D. Analysis of caesarean section rates over time in a single Swiss centre using a ten-group classification system. Swiss medical weekly. 2014;144:w Ε..Παπαχατζή 156

157 178. Declercq E, Young R, Cabral H, Ecker J. Is a rising cesarean delivery rate inevitable? Trends in industrialized countries, 1987 to Birth. 2011;38(2): Kalogiannidis I, Petousis S, Margioula-Siarkou C, Masoura S, Dagklis T, Traianos A, et al. Epidemiological characteristics and trends of caesarean delivery in a University Hospital in Northern Greece. West African journal of medicine. 2011;30(4): Al-Kubaisy W, Al-Rubaey M, Al-Naggar RA, Karim B, Mohd Noor NA. Maternal obesity and its relation with the cesarean section: a hospital based cross sectional study in Iraq. BMC pregnancy and childbirth. 2014;14: Valsamakis G, Kumar S, Creatsas G, Mastorakos G. The effects of adipose tissue and adipocytokines in human pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences. 2010;1205: Temming L, Franco A, Istwan N, Rhea D, Desch C, Stanziano G, et al. Adverse pregnancy outcomes in women with nausea and vomiting of pregnancy. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2014;27(1): Bautista-Castano I, Henriquez-Sanchez P, Aleman-Perez N, Garcia-Salvador JJ, Gonzalez- Quesada A, Garcia-Hernandez JA, et al. Maternal obesity in early pregnancy and risk of adverse outcomes. PloS one. 2013;8(11):e Harrison W, Goodman D. Epidemiologic Trends in Neonatal Intensive Care, JAMA pediatrics. 2015;169(9): Wiegerinck MM, Danhof NA, Van Kaam AH, Tamminga P, Mol BW. The validity of the variable "NICU admission" as an outcome measure for neonatal morbidity: a retrospective study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2014;93(6): Gaudet L, Ferraro ZM, Wen SW, Walker M. Maternal Obesity and Occurrence of Fetal Macrosomia: A Systematic Review and Meta-Analysis. BioMed research international. 2014;2014: Bulletin of the World Health Organization, The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternalmortality and morbidity, vol.88, number 1, January 2010;31-38, S.Beck, D. Wojdyla, L.Say et al, διαθέσιμο ηλεκτονικά στη διεύθυνση στις 15/12/ Baroutis G, Mousiolis A, Mesogitis S, Costalos C, Antsaklis A. Preterm birth trends in Greece, : a rising concern. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2013;92(5): Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, Edstedt Bonamy AK, Persson M, Wikstrom AK, et al. Maternal obesity and risk of preterm delivery. Jama. 2013;309(22): Sharifzadeh F, Kashanian M, Jouhari S, Sheikhansari N. Relationship between prepregnancy maternal BMI with spontaneous preterm delivery and birth weight. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2014: European health for all database (HFA-DB) [Internet]. Updated: July Sirimi N, Goulis DG. Obesity in pregnancy. Hormones (Athens). 2010;9(4): Froen JF, Arnestad M, Vege A, Irgens LM, Rognum TO, Saugstad OD, et al. Comparative epidemiology of sudden infant death syndrome and sudden intrauterine unexplained death. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;87(2):F Nodine PM, Hastings-Tolsma M. Maternal obesity: improving pregnancy outcomes. MCN Am J Matern Child Nurs. 2012;37(2): Salihu HM. Maternal obesity and stillbirth. Semin Perinatol. 2011;35(6): Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2004;103(2): Ε..Παπαχατζή 157

158 197. Cresswell JA, Campbell OM, De Silva MJ, Filippi V. Effect of maternal obesity on neonatal death in sub-saharan Africa: multivariable analysis of 27 national datasets. Lancet. 2012;380(9850): McIntyre HD, Gibbons KS, Flenady VJ, Callaway LK. Overweight and obesity in Australian mothers: epidemic or endemic? Med J Aust. 2012;196(3): Tennant PW, Rankin J, Bell R. Maternal body mass index and the risk of fetal and infant death: a cohort study from the North of England. Hum Reprod. 2011;26(6): Leung TY, Leung TN, Sahota DS, Chan OK, Chan LW, Fung TY, et al. Trends in maternal obesity and associated risks of adverse pregnancy outcomes in a population of Chinese women. BJOG. 2008;115(12): Hirose A, Borchert M, Niksear H, Alkozai AS, Gardiner J, Filippi V. The role of care-seeking delays in intrauterine fetal deaths among 'near-miss' women in Herat, Afghanistan. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012;26(5): Bhutta ZA, Darmstadt GL, Haws RA, Yakoob MY, Lawn JE. Delivering interventions to reduce the global burden of stillbirths: improving service supply and community demand. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9 Suppl 1:S Huang DY, Usher RH, Kramer MS, Yang H, Morin L, Fretts RC. Determinants of unexplained antepartum fetal deaths. Obstet Gynecol. 2000;95(2): Petersson K, Hulthen-Varli I. [Researchers show growing interest in antenatal mortality. Increased understanding of intrauterine fetal death may reduce the number of cases in the long run]. Lakartidningen. 2003;100(32-33): Chibber R. Unexplained antepartum fetal deaths: what are the determinants? Arch Gynecol Obstet. 2005;271(4): Cundy T, Gamble G, Townend K, Henley PG, MacPherson P, Roberts AB. Perinatal mortality in Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2000;17(1): Kocijancic DM, Plesinac S, Plecas D, Aksam S, Kocijancic A. Correlation of biochemical parameters and neonatal outcome in patients with gestational hypertension. Clin Exp Hypertens. 2013;35(1): Xanthopoulos M, Tapia IE. Obesity and common respiratory diseases in children. Paediatric respiratory reviews Byberg KK, Eide GE, Forman MR, Juliusson PB, Oymar K. Body mass index and physical activity in early childhood are associated with atopic sensitization, atopic dermatitis and asthma in later childhood. Clinical and translational allergy. 2016;6(1): Matheson MC, Lopez-Polin DOA, Burgess JA, Giles GG, Hopper JL, Johns DP, et al. Preterm Birth and Low Birth Weight Continue to Increase the Risk of Asthma From Age 7 to 43. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma. 2016: Priante E, Moschino L, Mardegan V, Manzoni P, Salvadori S, Baraldi E. Respiratory Outcome after Preterm Birth: A Long and Difficult Journey. American journal of perinatology. 2016;33(11): Castro-Rodriguez JA, Forno E, Rodriguez-Martinez CE, Celedon JC. Risk and Protective Factors for Childhood Asthma: What Is the Evidence? The journal of allergy and clinical immunology In practice. 2016;4(6): Lowe A, Braback L, Ekeus C, Hjern A, Forsberg B. Maternal obesity during pregnancy as a risk for early-life asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2011;128(5): e Patel SP, Rodriguez A, Little MP, Elliott P, Pekkanen J, Hartikainen AL, et al. Associations between pre-pregnancy obesity and asthma symptoms in adolescents. Journal of epidemiology and community health. 2012;66(9): Ekstrom S, Magnusson J, Kull I, Lind T, Almqvist C, Melen E, et al. Maternal body mass index in early pregnancy and offspring asthma, rhinitis and eczema up to 16 years of age. Clinical Ε..Παπαχατζή 158

159 and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2015;45(1): de Vries A, Reynolds RM, Seckl JR, van der Wal M, Bonsel GJ, Vrijkotte TG. Increased maternal BMI is associated with infant wheezing in early life: a prospective cohort study. Journal of developmental origins of health and disease. 2014: Forno E, Young OM, Kumar R, Simhan H, Celedon JC. Maternal obesity in pregnancy, gestational weight gain, and risk of childhood asthma. Pediatrics. 2014;134(2):e Pike KC, Inskip HM, Robinson SM, Cooper C, Godfrey KM, Roberts G, et al. The relationship between maternal adiposity and infant weight gain, and childhood wheeze and atopy. Thorax. 2013;68(4): Kumar R, Story RE, Pongracic JA, Hong X, Arguelles L, Wang G, et al. Maternal Pre- Pregnancy Obesity and Recurrent Wheezing in Early Childhood. Pediatric allergy, immunology, and pulmonology. 2010;23(3): Wilson RM, Marshall NE, Jeske DR, Purnell JQ, Thornburg K, Messaoudi I. Maternal obesity alters immune cell frequencies and responses in umbilical cord blood samples. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 2015;26(4): Daraki V, Georgiou V, Papavasiliou S, Chalkiadaki G, Karahaliou M, Koinaki S, et al. Metabolic profile in early pregnancy is associated with offspring adiposity at 4 years of age: the Rhea pregnancy cohort Crete, Greece. PloS one. 2015;10(5):e O'Reilly JR, Reynolds RM. The risk of maternal obesity to the long-term health of the offspring. Clinical endocrinology. 2013;78(1): Ελληνική Δημοκρατία, Ελληνική Στατιστική Αρχή, Γενική Διεύθυνση Στατιστικών Ερευνών, Διεύθυνση Στατιστικών, Πληθυσμού και Αγοράς Εργασίας, Τμήμα Φυσικής και Μεταναστευτικής Κίνησης Πληθυσμού. Ε..Παπαχατζή 159

160 Η. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Η.1.1 Πίνακας 4.1. Αναλυτική ηλικιακή κατανομή των γυναικών που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη , ανά έτος Ηλικία μητέρας (έτη) Σύνολο Κενό Σύνολο Ε..Παπαχατζή 160

161 Ηλικία επίτοκου Κατηγορίες ΔΜΣ Σύνολο Λιποβαρείς Φυσιολογικός ΔΜΣ Υπέρβαρες Παχύσαρκες Κενό Σύνολο Πίνακας 4.2. Αναλυτική ηλικιακή κατανομή των γυναικών που γέννησαν στο ΠΓΝΠ, για τα έτη , ανά κατηγορία ΔΜΣ Ε..Παπαχατζή 161

162 Η.1.2. Ανάλυση Α (παχυσαρκία) Εξαίρεση ασθενών με ΣΔ* ή/ και υπερτασικές διαταραχές ΜΕΝΝ ΣΣ 1 OR 1,4, CI 0,835-2,360, p=0,198 Μακροσωμία OR 1,06, CI OR 1,14, CI 0,623-2,076, 0,591-1,910, p=0,674 p=0,840 Πρόωρος ΣΣ 1 OR 1,46, CI 0,964-2,198, τοκετός p=0,073 1 Στατιστικά σημαντικό, *τύπου 1,2 ή κύησης Ανάλυση Β (υπερβαρότητα) OR 1,15 CI 0,811-1,618, p=0,439 ΣΣ 1 OR 1,1, CI 0,840-1,424, p=0,50 Πίνακας 4.3. Αποτελέσματα της μελέτης ΙΙ (ασθενών - μαρτύρων) μετά την εξαίρεση των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 ή 2 ή κύησης ή/και υπερτασικών διαταραχών κύησης (παρουσιάζονται μόνο όσα δεν ήταν στατιστικώς σημαντικά) Ε..Παπαχατζή 162

163 Η.1.3. ΕΤΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ 0-6 ημερών 7-27 ημερών ΑΓΝΩΣΤΗ ΓΕΝΝΗΘΕΝΤΑ ΝΕΚΡΑ Ε..Παπαχατζή 163

164 Πίνακας 4.4. Νεογνικοί θάνατοι και έμβρυα γεννηθέντα νεκρά στην Ελλάδα ( ) (223) Πίνακας 4.5. Δείκτες υγείας (περιγεννητική θνησιμότητα) στην Ελλάδα κατά τα έτη (220) Ε..Παπαχατζή 164

165 Η.1.4. Συντομογραφίες Π.Ο.Υ. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας CDC Centers for Disease Control and Prevention Η.Π.Α. Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής ΔΜΣ Δείκτης Μάζας Σώματος ΜΕΝΝ Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών CI Confidence Interval (Διάστημα Εμπιστοσύνης) OR Odds Ratio (Λόγος Αναλογιών) ΣΔΚ Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης ΤΕΠ Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ΚΝΣ Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ΠΡΕΥ Πρώιμη Ρήξη Εμβρυικών Υμένων SD Standard Deviation (Τυπική απόκλιση) SGA Small for Gestational Age (Μικρό για την Ηλικία Κύησης) HPL Ανθρώπινο Πλακουντιακό Γαλακτογόνο PGH Human Placental Growth Hormone (Πλακουντιακή Αυξητική Ορμόνη) CRH Corticotropin Releasing Hormone (Εκλυτική ορμόνη της Φλοιοτρόπου Ορμόνης) ΛΟ Λιπαρά Οξέα ΡΑΙ1 Plasminogen activator inhibitor -1 (Αναστολέας Ενεργοποιητή του Πλασμινογόνου -1) TNFα Tumor Necrosis Factor α (Παράγοντας Νέκρωσης Όγκων α) ΠΓΝΠ Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών «Παναγία η Βοήθεια» ΑΜ Αριθμός Μητρώου ΑΕΙ Ανώτατο Εκπαιδευτικό Ίδρυμα ΑΤΕΙ Ανώτατο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα ΙΕΚ Ινστιτούτο Επαγγελματικής Κατάρτισης GWG Gestational Weight Gain (Πρόσλαμβανόμενα κιλά σε κύηση) IUD Intrauterine Death (Ενδομήτριος Θάνατος) IUGR Intrauterine Growth Restriction (Ενδομήτρια Καθυστέρηση Ανάπτυξης) IVF In Vitro Fertilization (Εξωσωματική Γονιμοποίηση) AID Intrauterine insemination with donor sperm (Ενδομήτρα σπερματέγχυση, σπέρμα δότη) AIH Intrauterine insemination using a partner s sperm (Ενδομήτρια σπερματέγχυση, σπέρμα συντρόφου) ICSI Intracytoplasmic sperm injection (Μικρογονιμοποίηση, τεχνική IVF) TTTS Twin to twin Transfusion Syndrome (Σύνδρομο Εμβρυοεμβρυικής Μετάγγισης) HBV Ηπατίτιδα Β HCV Ηπατίτιδα C Ανάλυση Α-Μ Ανάλυση Ασθενών Μαρτύρων ΣΣ Στατιστικά σημαντικό PMID Pubmed Identifier Πίνακας 4.6. Συντομογραφίες Ε..Παπαχατζή 165

166 Η.2. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 2.1. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ Α (ανοικτού τύπου) ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ ΕΠΩΝΥΝΟ ΠΑΤΕΡΑ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ ΜΗΤΕΡΑΣ ΤΡΟΠΟΣ ΣΥΛΛΗΨΗΣ ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΤΕΧΝΗΤΕΣ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΠΡΟ ΚΥΗΣΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΠΡΟ ΤΟΚΕΤΟΥ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΥΨΟΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΜΒΡΥΩΝ ΕΚΒΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΟΚΕΤΟΥ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ ΦΥΛΟ ΝΕΟΓΝΟΥ ΒΑΡΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΟΥ ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ ΤΟΚΕΤΟΥ ΕΝΔΕΙΞΗ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ (1 η ) ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΜΕΝΝ ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗ ΜΕΝΝ ΣΥΝΟΔΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΗΤΕΡΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Ε..Παπαχατζή 166

167 2.2. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ Β (ανοικτού και κλειστού τύπου) ΑΡXIKA ΟΝΟΜΑΤΟΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΦΥΛΟ ΠΑΙΔΙΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Ναι Όχι, ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑ Εκπαίδευση (έτη εκπαίδευσης ή/και ολοκληρωμένη εκπαίδευση) Επάγγελμα Προβλήματα Υγείας Μητέρας προ κύησης Κάπνισμα προ κύησης Ναι Όχι Κάπνισμα κατά τη διάρκεια της κύησης Ναι Όχι Προγεννητικός έλεγχος : -Λήψη Χοριακών Λαχνών Ναι Όχι -Αμνιοπαρακέντηση Ναι Όχι -Άλλο Τρόπος Σύλληψης 1.Φυσιολογική 2.Εξωσωματική 3. Ωοθυλακιορρηκτικά φάρμακα 4.Άλλο Τοκετός 1. Κολπικός 2. Κολπικός με αναρροφητήρα 3. Καισαρική τομή 4. Επείγουσα καισαρική τομή Μέρες Παραμονής στη Μαιευτική Κλινική προ τοκετού μετά τοκετού Πόσα κιλά πήρε η μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης? Επιπλοκές κύησης: 1. Ναυτία-Έμετος Ναι Όχι 2. Αιμορραγία Ναι Όχι 3. Αποκόλληση Ναι Όχι 4. Προωρες συσπάσεις Ναι Όχι 5. Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης Ναι Όχι Αγωγή 6. Αρτηριακή υπέρταση Ναι Όχι Αγωγή 7. Προεκλαμψία Ναι Όχι Ε..Παπαχατζή 167

168 8.Άλλο Επιπλοκές τοκετού: Ναι, Προσδιορίστε Όχι Αποβολές Ναι, Αριθμός/έτος Όχι Πλήθος απογόνων σήμερα Σειρά αυτού ΠΑΙΔΙ Βάρος γέννησης Μήκος γέννησης Περίμετρος κεφαλής Νοσηλεία στην Εντατική Μονάδα Νεογνών Ναι Όχι Πρόβλημα Υγείας Νεογνού Ναι, Ποιο? Όχι Ίκτερος Ναι Όχι Apgar Score (όπως φαίνεται στο βιβλιάριο υγείας στις πρώτες σελίδες- σελίδα 8 ) 1 λεπτό... 5 λεπτά 10 λεπτά Έχει εμφανίσει το παιδί σας μέχρι σήμερα κάποιο αναπνευστικό πρόβλημα (π.χ. βρογχιολίτιδα, άσθμα, βρογχίτιδα) και να χρειάστηκε να πάρει εισπνεόμενα φάρμακα? Ναι, Πόσες φορές... Όχι Έχει εμφανίσει τον τελευταίο χρόνο πάνω από τρία επεισόδια βήχα που χρειάστηκε να θεραπευθούν με εισπνεόμενα φάρμακα? Ποιός ήταν ο λόγος που πήρε εισπνεόμενα? Τι αγωγή πήρε και για πόσο διάστημα? Έλαβε και κορτιζόνη? Για πόσο καιρό συνέχισε την αγωγή με κορτιζόνη? Για την έναρξη της αγωγής επισκεφθήκατε ιατρό? Είχε κάποια από τις φορές που έλαβε εισπνεόμενα πνευμονία? Έχει το παιδί σας κάποιο πρόβλημα με το θυεροειδή του? Ναι Όχι Αν ναι ποιό Εχει ελεγχθεί? Ναι Οχι Έχει το παιδί σας αυξημένη χοληστερίνη σε έλεγχο του τελευταίου έτους? Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Έχει το παιδί σας σακχαρώδη διαβήτη? Ναι Όχι Δεν γνωρίζω Έχει ή είχε στο παρελθόν το παιδί σας κάποιο καρδιολογικό πρόβλημα? Ναι, Περιγραφή Όχι Δεν γνωρίζω Έχει το παιδί σας κάποια συγγενή ανωμαλία ή κάποιο σύνδρομο? Ναι, Περιγραφή Όχι Δεν γνωρίζω Έχει το παιδί σας κάποιο πρόβλημα υγείας? Ναι, Περιγραφή Έχει χειρουργηθεί ποτέ το παιδί σας? Ναι, Για ποιο λόγο? Όχι Όχι Ε..Παπαχατζή 168

169 Έχει το παιδί σας Αλλεργίες (όχι σε φάρμακα)? Ναι Σήμερα Πόσα κιλά ζυγίζει το παιδί Τι ύψος έχει ΠΑΤΕΡΑΣ Ύψος Βάρος Επάγγελμα Έτος γέννησης Εκπαίδευση (έτη εκπαίδευσης, ολοκληρωμένη εκπαίδευση) Όχι Σας ευχαριστούμε θερμά για τη συμμετοχή σας. Για οποιαδήποτε διευκρίνηση απορία μπορείτε να επικοινωνήσετε με την κυρία Ελένη Παπαχατζή, , , Ε..Παπαχατζή 169

170 Η.3. ΕΝΤΥΠΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ Ι.1.1 Επιστολή προς τους συμμετέχοντες Ε..Παπαχατζή 170

171 Η.4. ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ i. J Neonatal Perinatal Med. 2013;6(3): doi: /NPM Pre-pregnancy obesity: maternal, neonatal and childhood outcomes. Papachatzi E 1, Dimitriou G, Dimitropoulos K, Vantarakis A. Abstract Nowadays, obesity rates have an increasing tendency, since the incidence of obesity in both developed and developing countries is still rising over the years. Maternal prepregnancy obesity seems to have an influence on both obstetrical and neonatal outcomes. Many researchers have focused on pregnancies of obese nulliparous, non-diabetic women as well as on the medical profile of their neonates, with conflicting conclusions. Additionally, several studies have followed these neonates through their childhood and adult life in order to observe them for any occurrence towards specific diseases. In our study, literature was reviewed and results are presented, into two groups. The first group summarizes the correlation of high maternal prepregnancy Body Mass Index (BMI) with the rates of hypertensive disorders, fertility, cesarean section and maternal mortality, while the second group correlates maternal BMI to neonatal Apgar score, neonatal admission to NICU, preterm delivery, congenital defects, birthweight, and weight status after birth, child morbidity, respiratory problems as asthma and children's mortality. Maternal prepregnancy obesity tends to have an important negative impact on the above mentioned outcomes. However, further research, in certain fields, needs to be carried out in order to gain a clear image. PMID: Ε..Παπαχατζή 171

172 ii. J Perinat Med May 1;43(3): doi: /jpm Prepregnancy maternal obesity and fetal - perinatal death in a Mediterranean country Papachatzi E, Papadopoulos V, Dimitriou G, Paparrodopoulos S, Papadimitriou-Olivgeris M, Vantarakis A. Abstract OBJECTIVE: Pre- or early-pregnancy obesity carries significant health implications. This retrospective cohort study investigates the association between pre- or early-pregnancy body mass index (BMI) and the risk of fetal and neonatal death in pregnancies implicated by obesity in a Mediterranean country. STUDY DESIGN: Data on pregnancies delivered during at a University hospital was linked to data from regional registry. Logistic regression models were used to determine the odds ratios of a spontaneous fetal death and perinatal death among overweight, obese, and morbid obese women. Ε..Παπαχατζή 172

173 RESULTS: Independent predictors of fetal death were maternal prepregnancy BMI over 25, maternal age, maternal co-morbidities, and maternal residence in an island. Perinatal mortality was independently correlated to neonatal birthweight, maternal age, maternal residence in towns and villages, and maternal BMI over 40. Overall, maternal residence in an island, maternal autoimmune disease, and maternal prepregnancy BMI (over 25) were independent risk factors predicting offspring death (both intrauterine and perinatal). CONCLUSIONS: Maternal obesity is correlated to offspring's mortality during fetal and/or perinatal period. This is one of the very few studies in a Mediterranean country. This study underlines the need for public health interventions to prevent obesity in young women. PMID: iii. Early Hum Dev Feb;93: doi: /j.earlhumdev Epub 2016 Jan 20. Pre-pregnancy maternal obesity in Greece: A case-control analysis Papachatzi E 1, Paparrodopoulos S 1, Papadopoulos V 2, Dimitriou G 3, Vantarakis A 4. Ε..Παπαχατζή 173

174 Abstract BACKGROUND-AIMS: Pre-pregnancy obesity may cause significant health implications for both mother and neonate. Our study aims to investigate the association between pre-pregnancy Body Mass Index and the risk for cesarean section, admission to Neonatal Intensive Care Unit, macrosomia and preterm delivery, in a Mediterranean country. STUDY DESIGN: A matched retrospective case control analysis was conducted. SUBJECTS: The study population included all pregnant women (with known Body Mass Index data) who gave birth in the University Hospital of Patras between 1st of January 2003 and 31st of December OUTCOME MEASURES: Cases were defined as obese (338) or overweight (826) women. RESULTS: Overweight and obese women were at higher risk for cesarean section, NICU admission and preterm delivery (χ(2)(2)=36.877, p<0.001, χ(2) Imes and Burke (2014) =6.586, p=0.037 and χ(2) Imes and Burke (2014) =7.227, p=0.027 respectively). Neonatal mean birthweight was higher among obese and overweight women (p<0.0001). CONCLUSIONS: Both obese and overweight pregnancies should be considered as high risk pregnancies, due to more frequent adverse pregnancy outcomes (cesarean delivery, preterm delivery and NICU admission). PMID: Ε..Παπαχατζή 174

175 iv. (under publication) Maternal Prepregnancy obesity and children later life s outcomes: A Prospective case control study E. Papachatzi 1, S. Paparrodopoulos 1, V. Papadopoulos 2, G. Dimitriou 3, A. Vantarakis 1 Abstract Background: Obesity carries significant implications for both mother and child. Pregnancy co-morbidities such as diabetes mellitus and hypertension disorders are consider as confounding factors that play a crucial role in adverse pregnancy outcomes. Objectives: The aim of this history prospective case control study is to investigate the relationship between maternal pre-pregnancy BMI and its impact on respiratory disorders, allergies and somatometrical characteristics during childhood. Ε..Παπαχατζή 175

176 Methods: As cases, were defined obese women, who gave birth to a living neonate between 2003 and 2008 in University Hospital of Patras. Matched controls (age, residency, date of labor) were women of normal BMI, who gave birth at the same period in the same hospital. All cases and controls had consent to the study. Data were derived through telephone interviews, shipping via post or , and obstetrical data were confirmed through women medical histories. Patients with diabetes mellitus and hypertension disorders were excluded. Results: There were 280 subjects included in the study. Children born to cases with prepregnancy obesity were at increased risk of having respiratory disorders (OR 2.05, CI , p=0.008) and allergies (OR 2.077, CI ,p=0.03) during infancy and childhood, compared to children born to controls. Additionally children of obese patients were at increased risk of being overweight and obese (OR 2.57, CI , p<0.001). Conclusions: Children born to mothers, who were obese prior to pregnancy, were at increased risk of having a BMI greater to the 85 th percentile and of having respiratory disorders and allergies during infancy and childhood. Ε..Παπαχατζή 176

177 Η.5. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΣΥΝΕΔΡΙΑ i. 53 ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο 2015, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα Ε..Παπαχατζή 177

178 ii. 3 rd International conference on Epidemiology and Emerging Diseases, 2015, Βαλένθια, Ισπανία Ε..Παπαχατζή 178

179 iii. Excellence in Paediatrics, 2015, Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο Ε..Παπαχατζή 179