Διαταραχές Χαρακτηριζόμενες από Αλληλεπίδραση Σωματικών και Ψυχικών Εκδηλώσεων με αναφορά στις Αποσυνδετικές Διαταραχές και τη Διαταραχή Προσποίησης

Transcript

1 Διαταραχές Χαρακτηριζόμενες από Αλληλεπίδραση Σωματικών και Ψυχικών Εκδηλώσεων με αναφορά στις Αποσυνδετικές Διαταραχές και τη Διαταραχή Προσποίησης Κωνσταντίνος Ασημακόπουλος Απαρτιωμένη Διδασκαλία

2 Η διάκριση μεταξύ νου και σώματος ή μεταξύ οργανικού και λειτουργικού όχι δοκιμή. Σήμερα η βιο-ψυχο-κοινωνική προσέγγιση της Ψυχιατρικής αντιλαμβάνεται τον άνθρωπο ως όλον που πάσχει

3 Σωματόμορφες Διαταραχές (Ψυχιατρικές παθήσεις που εκδηλώνονται με σωματικά συμπτώματα) Οι ψυχικές διαταραχές που παρουσιάζονται με τη μορφή σωματικών διαταραχών Συμπτώματα για τα οποία δεν ανευρίσκεται οργανική βάση Συχνά αποκαλείται «κατά φαντασία ασθενής» ενώ τα συμπτώματά του είναι εντελώς πραγματικά

4 Σωματοποιητική Διαταραχή Σύνδρομο ή υστερία Briquet (μέσα 19 ου αιώνα) Επιδημιολογία: Πιο συχνά σε % - συννοσηρότητα με ΔΠ Αιτιολογία: Βιολογικοί παράγοντες (γενετική, διαταραχή ρύθμισης κυτταροκινών Ψυχολογικοί παράγοντες (αποσύνδεση σύγκρουση συμβολισμός)

5 Κλινική Εικόνα και Πορεία Σωματοποιητικής Διαταραχής Στην εφηβεία προ των 30 Χρόνια πορεία Πολλές επισκέψεις σε ιατρούς, ίσως και χειρουργεία Πολλαπλά σωματικά ενοχλήματα χωρίς να οφείλονται σε σωματικό νόσημα Συνήθως κεφαλαλγίες, λιποθυμίες, ναυτία, έμετοι, κοιλιακά άλγη, εντερικά προβλήματα, αίσθημα κόπωσης, δυσμηνόρροια, δυσπαρεύνεια, ψυχρότητα Τα σωματικά συμπτώματα συνοδεύονται από άγχος και κατάθλιψη Τα ενοχλήματα παρουσιάζονται υπερβολικά, αόριστα και δραματικά Συχνές δυσκολίες σε διαπροσωπικές σχέσεις, ενδοοικογενειακά προβλήματα Η πορεία επιπλέκεται με κατάχρηση φαρμάκων και ΑΑ

6 Θεραπεία Σωματοποιητικής Διαταραχής Ατομική και ομαδική ψυχοθεραπεία Φαρμακευτική αγωγή περιστασιακά

7 Διαταραχή Μετατροπής Μέχρι πρόσφατα «Υστερική Νεύρωση Μετατρεπτικού Τύπου» «Υστερία» στην Αρχαία Ελλάδα «Παθολογικές Κινήσεις της Υστέρας» Τέλη του 17 ου αιώνα Sydenham: τα υστερικά φαινόμενα μπορούν να μιμηθούν σχεδόν όλες τις σωματικές παθήσεις Charcot Janet Freud

8 Επιδημιολογία Διαταραχής Μετατροπής Συχνότερη στις γυναίκες 3:1 Η συχνότητα μειώνεται σταδιακά κατά την διάρκεια του τελευταίου αιώνα

9 Αιτιολογία Διαταραχής Μετατροπής Συμβολική αναπαράσταση μιας ενδοψυχικής σύγκρουσης με σωματικούς όρους. Η συμβολοποίηση της κινητικότητας ή της αισθητικότητας συχνά συνιστά έναν τύπο άμυνας έναντι μη αποδεκτών επιθυμιών

10 Κλινική Εικόνα Διαταραχής Μετατροπής Ξαφνική και δραματική εμφάνιση τύφλωσης, παράλυσης, σπασμών ή άλλων συμπτωμάτων που υποδεικνύουν νευρολογική νόσο Τα συμπτώματα δεν υπόκεινται σε εκούσιο έλεγχο Σπανιότερα συμπτώματα από ΑΝΣ ή άλλα συστήματα (έμετος, ψευδοκύηση) Προσδοκία πρωτογενούς και δευτερογενούς κέρδους Belle indifference Πρωτογενές όφελος: μέσω του σωματικού συμπτώματος μειώνεται η ένταση της ψυχικής σύγκρουσης και του άγχους Δευτερογενές όφελος: αποφυγή ευθηνών, φροντίδα από τους δικούς του Πιθανά κοινός ψυχολογικός μηχανισμός με αποσυνδετική διαταραχή

11 Θεραπεία Διαταραχής Μετατροπής Ψυχοθεραπεία (υποστηρικτική, συμπεριφορική, ύπνωση, ψυχανάλυση) Φαρμακοθεραπεία (αγχολυτική)

12 Υποχονδρίαση Επιδημιολογία: 4-6% στον πληθυσμό του Γενικού Νοσοκομείου Αιτιολογία: Γνωσιακά: λανθασμένη ερμηνεία σωματικών ερεθισμάτων Ανάληψη «ρόλου ασθενούς» ΨΑ: η libido αποσύρεται από το αντικείμενο και στρέφεται προς εαυτό ως ναρκισσιστική libido. Προστασία της χαμηλής αυτοεκτίμησης

13 Κλινική Εικόνα Υποχονδρίασης 3 η Δεκαετία διάρκεια μεγαλύτερη από 6 μήνες Φόβος ή πίστη ότι πάσχει από σοβαρή σωματική νόσο και έντονη ενασχόληση με σωματικές λειτουργίες ή συμπτώματα Συνεχής αναζήτηση ιατρικών υπηρεσιών Έκπτωση κοινωνική αν δεν αντιμετωπισθεί γρήγορα Διαφορική Διάγνωση: Ύπαρξη σωματικής νόσου Παραληρητική διαταραχή Παραληρητική κατάθλιψη Σχιζοφρένεια Διαταραχή σωματοποίησης ΙΔΨ διαταραχή

14 Θεραπεία Υποχονδρίασης Φάρμακα (αντικαταθλιπτικά, αγχολυτική) Ψυχοθεραπεία

15 Δυσμορφοφοβική Διαταραχή Επιδημιολογία: συχνή σε δερματολογικούς ασθενείς και πλαστικής χειρουργικής Το 51 %. Σε όλες τις ηλικίες. Οι περισσότεροι άγαμοι Αιτιολογία: Διαταραχή σεροτονίνης Κοινωνικοί μηχανισμοί Μετάθεση σύγκρουσης σε μέρος σώματος

16 Κλινική Εικόνα Δυσμορφοφοβικής Διαταραχής Πεποίθηση ότι κάτι στην εμφάνισή τους απωθητικό, παραμορφωμένο (στην πραγματικότητα η ατέλεια ελάχιστη ή ανύπαρκτη) Συνήθως σε πρόσωπο ή κεφαλή Οι δυσμορφοφοβικές ιδέες προκαλούν έντονο άγχος και αφιέρωση πολύ χρόνου στο «πρόβλημα» Χαμηλή αυτοεκτίμηση, αίσθημα ντροπής, αμηχανία, φόβος απόρριψης Ίσως και παραληρητικές ιδέες σχολιασμού Συχνά ΙΔΨ συμπεριφορές Φαύλος κύκλος άγχους Σοβαρή κοινωνική ή εργασιακή δυσλειτουργία Αυτοκαταστροφική συμπεριφορά σε 30% - χαμηλή QoL

17 Σωματόμορφη Διαταραχή Πόνου Επιδημιολογία: συχνή σε νοσηλευόμενους και στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Άνδρες προς γυναίκες 2:1 Αιτιολογία: Ελλείμματα στις λειτουργίες του εγώ Γεγονότα που φορτίζουν τον ασθενή συναισθηματικά μεταφράζονται άμεσα σε σωματικά συμπτώματα

18 Κλινική Εικόνα Σωματόμορφης Διαταραχής Πόνου Ο πόνος κυριαρχεί στην κλινική εικόνα. Συχνά μετά από κάποιο τραυματισμό. Η εντόπιση του πόνου ποικίλλει Ο πόνος χρονικά επιμένει και επηρεάζει τη συνολική λειτουργικότητα του ατόμου που ζητά συνεχώς ιατρική βοήθεια Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις ατελέσφορες Συχνή κατάχρηση αναλγητικών και ουσιών

19 Θεραπεία Σωματόμορφης Διαταραχής Πόνου Ο πόνος είναι πραγματικός και συνδιαμορφώνεται από ψυχολογικούς παράγοντες Ψυχοθεραπεία Χορήγηση τρικυκλικών ή νεώτερων αντικαταθλιπτικών

20 Σωματικές Παθήσεις που εκδηλώνονται με Ψυχιατρικά Συμπτώματα Η διάκριση σωματικού-ψυχικού αμβλύνεται

21 Διαταραχή Άγχους οφειλόμενη σε γενική ιατρική κατάσταση Μεγάλη διακύμανση ανάλογα με σωματική νόσο Νευρολογικές, ενδοκρινολογικές, καρδιολογικές, αγγειακές, ανοσολογικές, λοιμώδεις νόσοι Πρόκληση από φάρμακα ή άλλους βιολογικούς παράγοντες Μηχανισμός πρόκλησης σε νευροχημικό επίπεδο με το νοραδρενεργικό και σεροτονινεργικό σύστημα Σωματικές εκδηλώσεις του άγχους Θεραπεία υποκειμένου σωματικού νοσήματος και ψυχιατρική παρέμβαση

22 Κατάθλιψη οφειλόμενη σε γενική Κατάθλιψη: ιατρική κατάσταση Συχνή διαταραχή που υποδιαγιγνώσκεται Ψυχοπαθολογική απάντηση στο νόημα και τις συνέπειες της σωματικής νόσου Αλληλεπίδραση νευροφυσιολογικών και βιοχημικών παραγόντων Ψυχολογική επιβάρυνση του ασθενούς από περιβαλλοντικούς κοινωνικούς και άλλους παράγοντες συνδεόμενους με την κατάσταση αυτή Οφείλεται σε σωματικό παράγοντα και ακολουθεί την πορεία της νόσου Δεν εξαφανίζεται αυτόματα με την ίαση Προσοχή στα φάρμακα πρέπει ή όχι να χορηγηθούν?

23 Διαταραχή Προσωπικότητας και της Συμπεριφοράς οφειλόμενη σε γενική ιατρική κατάσταση Προσπάθεια συνδέσεως εντοπισμού εστιακών εγκεφαλικών βλαβών με ψυχιατρικά σύνδρομα (Wernicke, Kleist, E Bleurer) E Bleurer: εστιακό ψυχοσύνδρομο με συγκινησιακή ευμεταβλητότητα, διαταραγμένο έλεγχο ενορμήσεων, ελαττωματική κοινωνική προσαρμογή, ενώ παράλληλα διατηρούνται άθικτες οι βασικές νοητικές λειτουργίες LSD συνδέθηκε διαχρονικά με τη διαταραχή

24 Αιτιολογία Διαταραχής Προσωπικότητας και της Συμπεριφοράς οφειλόμενη σε γενική ιατρική κατάσταση Συνδέονται αιτιολογικά με μεταβολή ή ΔΠ: Τραύμα κεφαλής, νεοπλάσματα, αγγειακές διαταραχές Επιληψία Σκλήρυνση κατά πλάκας ν Huntington Ενδοκρινικές διαταραχές Λήψη ψυχοδραστικών ουσιών

25 Κλινική Εικόνα και Διάγνωση Διαταραχής Προσωπικότητας και της Συμπεριφοράς οφειλόμενη σε γενική ιατρική κατάσταση Κυριαρχεί η μεταβολή της προσωπικότητας (έντονη διαταραχή ή υπερτονισμός χαρακτηριολογικού στοιχείου) Διαταραχή στον έλεγχο έκφρασης συναισθημάτων και παρορμήσεων Συναισθήματα ευμετάβλητα (ευφορία-απάθεια) (αναίτια οργή) ΟΧΙ γνήσια συναισθήματα Άρση αναστολών Αντικοινωνική συμπεριφορά (κλοπές-βίαιες πράξεις) παράλληλα η ψυχοκινητικότητα μειωμένη Πορεία: αναστρέψιμη ή χρονιότητα Θεραπεία: φάρμακα, κοινωνικές υποστηρικτικές παρεμβάσεις

26 Συννοσηρότητα Ψυχιατρικών και Σωματικών Παθήσεων Συννοσηρότητα: Συστηματική συνύπαρξη δύο τουλάχιστον διαφορετικών διαταραχών ή στην εμφάνιση μιας διαταραχής κατά την κλινική πορεία μιας άλλης. Συννοσηρότητα δύο ψυχιατρικών διαταραχών ή μιας ψυχιατρικής και μιας σωματικής - Ψυχοσωματική Ψυχοσωματική: Διερευνά την αλληλεπίδραση ψυχικών και σωματικών εκδηλώσεων την πιθανότητα κοινών αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών ή κοινής θεραπευτικής αγωγής Ψυχοσωματικές διαταραχές: Κύριο χαρακτηριστικό τους η εμφάνιση σωματικών συμπτωμάτων και η σύνδεσή τους με ψυχολογικούς παράγοντες

27 Ψυχοσωματικές Θεωρίες 1. Θεωρία Προσωπικότητας Προσωπικότητα τύπου Α (τουλάχιστον 5 από τα κατωτέρω) Υψηλού βαθμού ενασχόληση με την εργασία και τις απαιτήσεις της Μόνιμη και υπερβολική αίσθηση «χρονικής πίεσης» Αυξημένη κινητική εκφραστικότητα Επιθετικότητα κυνισμός Συναισθηματική ευερεθιστότητα Τάση για επιτάχυνση φυσικών δραστηριοτήτων Τάση για επιτάχυνση νοητικών δραστηριοτήτων Υπερβολικό αίτημα επιτυχίας και αναγνώρισης Έντονη ανταγωνιστικότητα Κίνδυνος στεφανιαίας νόσου και λόγω LDL & τριγλυκεριδίων Αλεξιθυμία: Το άτομο ανίκανο ή δυσκολεύεται να περιγράψει ή να έχει επίγνωση των συναισθημάτων ή της γενικότερης διάθεσής του

28 Ψυχοσωματικές Θεωρίες 2. Θεωρία του Stress Stress: Κάθε μεταβολή του εξωτερικού ή εσωτερικού περιβάλλοντος που είναι αρκετά έντονη και διαρκής και απειλεί την προσαρμοστική ικανότητα του οργανισμού (πχ σωματικός πόνος ή τραυματισμός ή «απώλεια») Η προσαρμοστική ικανότητα ρυθμίζεται μέσω φλοιουποθαλαμικών κέντρων τα οποία συλλέγουν πληροφορίες-ερεθίσματα από το εξωτερικό περιβάλλον και τα όργανα του σώματος. Μέσω των μεταιχμιακών οδών ο οργανισμός απαντά στην πρόκληση τόσο συμπεριφορικά, όσο και με το αυτόνομο και ενδοκρινικό σύστημα

29 Επιβάρυνση της Σωματικής Νόσου από Ψυχικούς Παράγοντες Υψηλό ποσοστό ψυχιατρικής νοσηρότητας στους σωματικούς ασθενείς Η συχνότητα άγχους και κατάθλιψης σε ασθενείς σε μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, 25%. Η κατάθλιψη η συχνότερη διαταραχή σε ασθενείς με σωματικά νοσήματα

30 Καρδιολογικά Νοσήματα Συχνότερη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες Έμφραγμα + Κατάθλιψη, Χ4 μεγαλύτερη θνητότητα σε 6μήνες σε σύγκριση με μη καταθλιπτικούς Άγχος + Κατάθλιψη, προδιαθεσικοί παράγοντες για εμφάνιση καρδιολογικών νοσημάτων

31 Αναπνευστικά Νοσήματα Αίσθημα αγωνίας ανησυχίας κατά την διάρκεια των ασθματικών κρίσεων Άγχος, κρίσεις πανικού, κατάθλιψη επιπλέκουν την πορεία άσθματος, ΧΑΠ, ΑΥΑ, Ca πνεύμονα

32 Γαστρεντερικά Νοσήματα Κατάθλιψη σε Λειτουργικές Γαστρεντερικές Διαταραχές (διάχυτος οισοφαγικός σπασμός, ψυχογενής έμετος, ευερέθιστο έντερο) Κατάθλιψη σε Οργανικές Γαστρεντερικές Διαταραχές (έλκος, Ca, φλεγμονώδεις παθήσεις)

33 Μυοσκελετικά Νοσήματα Επηρεάζουν πολύ την καθημερινή λειτουργικότητα και QoL των ασθενών 20% των ασθενών έχουν κατάθλιψη Αισθήματα απελπισίας, καταβολής, απαισιοδοξίας Η ρευματοειδής αρθρίτις παλαιότερα εθεωρείτο πρότυπο «ψυχοσωματικό» νόσημα

34 Νευρολογικά Νοσήματα Τραυματικές νόσοι του νευρικού συστήματος ΑΕΕ MS ν. Parkinson Σύνδρομο χρόνιου πόνου Υψηλή ψυχιατρική συννοσηρότητα που επιβαρύνει την κλινική εικόνα και την πρόγνωση της υποκείμενης νόσου

35 Ενδοκρινικά Νοσήματα ΣΔ Ν. Cushing κατάθλιψη Υπερ-θυρ 35-65% Υπο-θυρ

36 Αποσυνδετικές Διαταραχές Janet Charcot: Στην «υστερία» η συνείδηση «Τεμαχίζεται» S Freud: Αντιμετώπισε ασθενείς με αποσυνδετική διαταραχή της ταυτότητας (διαταραχή πολλαπλής προσωπικότητας) Βασικό χαρακτηριστικό: η μεταβολή στις συνθετικέςαπαρτιωτικές λειτουργίες της ταυτότητας, της μνήμης ή της συνείδησης

37 Αποσυνδετικές Διαταραχές: «Αποσύνδεση» Janet : Η ενέργεια των νεύρων που κρατάει συνδεδεμένους μεταξύ τους ορισμένες εγκεφαλικές λειτουργίες μειώνεται τόσο που μερικές ξεφεύγουν από τον έλεγχο του ΚΝΣ

38 Αποσυνδετικές Διαταραχές: «Απώθηση» S Freud: Κάποια ψυχικά περιεχόμενα εκτοπίζονται από τη συνειδητή ενημερότητα και τίθενται υπό την επιρροή του δυναμικού ασυνειδήτου. Τα μη αποδεκτά συναισθήματα παραμένουν έξω από τη συνειδητή ενημερότητα στο ασυνείδητο και ίσως επανεμφανισθούν με τη μορφή συμπτωμάτων Ο Freud θεωρεί ότι τα υστερικά φαινόμενα είναι αποτέλεσμα ενεργητικών ψυχικών διεργασιών, ενώ ο Janet υποστηρίζει ότι ο ρόλος αυτών των ψυχικών διεργασιών είναι κατά κανόνα παθητικός

39 Η απώθηση και η αποσύνδεση αποτελούν αμυντικούς μηχανισμούς

40 Αποσυνδετική Αμνησία Ξαφνική, παροδική ή χρόνια μεταβολή της μνήμης Αδυναμία μνημονικής ανάκλησης βασικών δεδομένων της προσωπικής ζωής Η συχνότερη αποσυνδετική διαταραχή Ο ασθενής έχει επίγνωση του προβλήματος Σπάνια συνεχής αμνησία Διαφορική Διάγνωση: Οργανικά ψυχοσύνδρομα, μεταδιασεισική, αμνησία, επιληψία, υπόκριση

41 Αποσυνδετική Φυγή Περιπλάνηση σε απομακρυσμένους από την κατοικία περιοχές επί αρκετές μέρες Κατά την διάρκεια αυτής της περιόδου πλήρης αμνησία του παρελθόντος χωρίς να υπάρχει επίγνωση Ταξίδι στον τόπο προορισμού, νέα ταυτότητα, νέο επάγγελμα, αδυναμία να θυμηθεί την προηγούμενη προσωπική, οικογενειακή και εργασιακή ταυτότητα Η επιστροφή στη φυσιολογική κατάσταση είναι απότομη και δεν θυμάται τα συνδεόμενα γεγονότα με τη φυγή Η διαταραχή έπεται ψυχοτραυματικού γεγονότος Διαφορική Διάγνωση: Οργανικά ψυχοσύνδρομα (Κροταφική «Ε») Αποσυνδετική αμνησία Αποσυνδετική διαταραχή της ταυτότητας Διαταραχή προσποίησης

42 Αποσυνδετική Διατ Προσωπικότητας (Διαταραχή Πολλαπλής Προσωπικότητας) Αναφορές από 19 ο αιώνα 100 περιπτώσεις έως 1960 ενώ χιλιάδες περιπτώσεις από 1980 και εφεξής Η διαταραχή συχνότερη σε Για το ίδιο άτομο δύο ή περισσότερες προσωπικότητες ή καταστάσεις προσωπικότητας Η μετάβαση από τη μία προσωπικότητα στην άλλη ξαφνική και απότομη μετά από ψυχοκοινωνικό stress Χρόνια διαταραχή, αρχίζει συνήθως στην πρώτη παιδική ηλικία Συχνά μετά από κακοποίηση ή σοβαρό ψυχικό τραύμα στην παιδική ηλικία Ψυχοθεραπεία εναισθητικού τύπου θεραπεία εκλογής

43 Διαταραχή Αποπροσωποποίησης Μεταβολή στην αντίληψη του εαυτού κατά την οποία χάνεται προσωρινά η αίσθηση της πραγματικότητας του ατόμου Νεότερα άτομα από 40 ετών, διπλάσια στις Αντιμετώπιση ως σύμπτωμα

44 Διαταραχή Προσποίησης ή σ Münchansen ή υπόκριση Επαναλαμβανόμενη και συνειδητή υπόδυση από το άτομο κάποιας σωματικής ή ψυχικής νόσου με σκοπό να τύχει σωματικής ή ψυχιατρικής θεραπείας Η «παραγωγή» συμπτωμάτων ή σημείων με πρόθεση, διακρίνει τη διαταραχή αυτή από άλλες ψυχιατρικές διαταραχές Δεν υπάρχουν ακριβή επιδημιολογικά δεδομένα Ο θεράπων ιατρός υποκατάστατο πατρικής φιγούρας Συννοσηρότητα με (οριακή) διαταραχή προσωπικότητας Πολλαπλές νοσηλείες (ζει σε νοσοκομεία) Νομικά προβλήματα

45 Βιβλιογραφία «Σύγγραμμα Ψυχιατρικής», Κ Σολδάτος, Λ Λύκουρας. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2007 «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου, ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013 «Η Ψυχοδυναμική Ψυχιατρική στην Κλινική Πράξη», Glen O. Gabbard, Επιμέλεια ΘΝ Υφαντής. Ελληνικές Εκδόσεις, 2006 «Εγχειρίδιο Κλινικής Ψυχιατρικής». Kaplan & Sadock s. Επιμέλεια Κ. Σολδάτος, Εκδόσεις Παρισιάνος, 2001 «Ψυχοπαθολογία». ΑΜ Kring, GC Davison, et al. Επιμέλεια Ευρυνόμη Αυδη και Παγώνα Ρούσση. Εκδόσεις Gutenberg, Αθήνα, 2010