ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ: ΔΙΚΑΙΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ ΜΑΡΙΑ ΕΠ. ΜΠΑΛΤΑ Επιβλέπων Καθηγητής: ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑΣ Μέλη επιτροπής: ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΕΤΡΟΥ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΜΑΝΙΤΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΜΑΡΤΙΟΣ

2 2

3 Συντομογραφίες: ΑΠ= Άρειος Πάγος βλ. = βλέπε ΓΝΜΔ= Γνωμοδότηση δηλ.= δηλαδή Εισ.= Εισαγγελέας εκδ. = εκδόσεις ή έκδοση επ. = επόμενα ΕΣΔΑ = Ευρωπαϊκή Σύμβαση Δικαιωμάτων του Ανθρώπου ΚΙΔ = Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας Μ.Ε.Θ.= Μονάδα Εντατική Θεραπείας μηεμα= μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός Ν ή ν = Νόμος ο.π. = όπως παραπάνω παρ. = παράγραφος ΠΔ = Προεδρικό Διάταγμα ΠοινΔ/νη= Ποινική Δικαιοσύνη ΠοινΧρ= Ποινικά Χρονικά ΠΚ= Ποινικός Κώδικας π.χ.= παραδείγματος χάριν σελ. = σελίδα Σ = Σύνταγμα ΣυμβΠλημΚαλαμ.=Συμβούλιο Πλημμελειοδικών Καλαμάτας τευχ.= τεύχος τομ. = τόμος ΦΕΚ= Φύλλο Εφημερίδας Κυβέρνησης υποσημ.= υποσημείωση 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ - ΠΡΟΛΟΓΟΣ σελ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ 1.1- Έννοια σύγκρουσης καθηκόντων Κατηγορίες i) σωρευτική κοινότητα ισοδύναμου κινδύνου.. 12 ii) σωρευτική κοινότητα ανισοδύναμου κινδύνου. 14 iii) διαζευκτική κοινότητα κινδύνου 16 iv) σωρευτική κοινότητα ισοδύναμου κινδύνου- «τραγικά ηθικά διλήμματα» Ρύθμιση κατά τον ΚΙΔ Περιπτώσεις υπό εξέταση Συνενωμένα (σιαμαία δίδυμα) i) Κατηγορίες συνενωμένων διδύμων. 28 ii) Θεραπευτική αντιμετώπιση.. 30 iii) Υπόθεση συνενωμένων διδύμων Jodie και Mary Θανατηφόρα έκθεση- Βούλευμα Συμβουλίου Πλημμελειοδικών Καλαμάτας 50/ i) Πραγματικά περιστατικά υπόθεσης. 43 ii) Ιατρικά δεδομένα ΤΟ ΕΝΝΟΜΟ ΑΓΑΘΟ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Έννοια και φύση του εννόμου αγαθού Σχετικός χαρακτήρας εννόμων αγαθών Έννοια του εννόμου αγαθού της ζωής Προστασία δικαιώματος ζωής από το Σύνταγμα

5 Προστασία δικαιώματος ζωής από τα Διεθνή Κείμενα Προστασία του εννόμου αγαθού της ζωής κατά το Ποινικό Δίκαιο Ο «απόλυτος» χαρακτήρας της προστασίας της ζωής ΝΟΜΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Αναζήτηση λύσεων σε επίπεδο αδίκου Έννοια αδίκου Η κατάσταση ανάγκης που αποκλείει το άδικο i) Εισαγωγικά στοιχεία 68 ii) Στάθμιση εννόμων αγαθών- Στάθμιση βλάβης. 70 iii) Η αμυντική κατάσταση ανάγκης Αναζήτηση λύσεων σε επίπεδο ενοχής Εισαγωγικά στοιχεία i) Ικανότητα επιλογής.. 81 ii) Έννοια δυνατότητας επιλογής-«άλλως δύνασθαι πράττειν» Η κατάσταση ανάγκης που αποκλείει τον καταλογισμό Δυνατότητα επιλογής- Ψυχικό καταπιεστικό δίλημμα σε σύγκρουση ιατρικών καθηκόντων Θεωρία διπλού αποτελέσματος ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΟΙ και ΒΙΟΗΘΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 102 5

6 6

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ: Η ανθρώπινη ζωή δεν αποτελεί μόνο το ύψιστο ατομικό έννομο αγαθό, αλλά και βάση ύπαρξης, αν όχι όλων, των περισσοτέρων ατομικών και υπερατομικών εννόμων αγαθών. Εξαιτίας της αναγνωρισμένης αξίας και σημασίας του για τον άνθρωπο, το έννομο αγαθό της ζωής απολαμβάνει ιδιαίτερη προστασία από την Πολιτεία, τόσο σε συνταγματικό όσο και σε γενικότερο νομοθετικό επίπεδο. Κατά γενική ομολογία, η ανθρώπινη ζωή δεν υπόκειται σε ποιοτικές σταθμίσεις ούτε σε ποσοτικές προσθαφαιρέσεις, γι αυτό το λόγο δεχόμαστε ότι η προστασία που της παρέχεται είναι «απόλυτη». Τι συμβαίνει, όμως, όταν κάποιος οφείλει, εκ της εγγυητικής ή μη θέσης του, να επιλέξει να διασώσει τη μία από περισσότερες ανθρώπινες ζωές, διότι αντικειμενικά είναι αδύνατον να διασώσει και τις δύο; Τι συμβαίνει όταν προκειμένου να σωθεί μία ανθρώπινη ζωή πρέπει να θυσιασθεί μια άλλη; Τι συμβαίνει, δηλαδή, όταν δύο ισάξια έννομα αγαθά, της ζωής συγκεκριμένα, συγκρούονται και παράλληλα συγκρούονται και τα καθήκοντα εκείνων που εκ του νόμου είναι επιφορτισμένοι με την προστασία τους και καλούνται να προβούν σε μια επιλογή, προτάσσοντας το ένα έναντι του άλλου. Στη νομική επιστήμη, στο χώρο του Ποινικού Δικαίου, είναι πολύ γνωστό το παράδειγμα της «σανίδας του Καρνεάδη», σχετικά με την αμφίπλευρη κατάσταση ανάγκης που απειλεί εξίσου τη ζωή δύο ανθρώπων, υπό την ακόλουθη μορφή: Σε ένα ναυάγιο, ο ναυαγός Α, προκειμένου να σώσει τον εαυτό του, εκτοπίζει το ναυαγό Β από τη μοναδική σανίδα που επιπλέει στον ωκεανό και η οποία μπορεί να χωρέσει μόνο έναν άνθρωπο, με αποτέλεσμα ο δεύτερος να πνιγεί. Το ως άνω παράδειγμα δεν αποτελεί ένα απλό σχολικό παράδειγμα αποκομμένο από τη ζώσα πραγματικότητα, αλλά αποτυπώνει μια οριακή κατάσταση στην οποία μπορεί να βρεθεί οποιοδήποτε άτομο, όπως και ο γιατρός, κατά την οποία καλείται να επιλέξει ανάμεσα σε δύο εναλλακτικές δυνατότητες, οι οποίες αποτελούν εξίσου «ένα κακό». Το 7

8 παράδειγμα της σανίδας του Καρνεάδη αναδεικνύει ένα τραγικό δίλημμα, νομικού και ηθικού περιεχομένου, δίλημμα «ζωής ή θανάτου». Με τέτοιου είδους διλήμματα βρίσκονται συχνά αντιμέτωποι οι γιατροί, οι οποίοι, ως τρίτοι, στις οριακές καταστάσεις που θα παρουσιαστούν στην παρούσα, καλούνται υπό έντονη ψυχική πίεση να επιλέξουν μεταξύ δύο ισάξιων εννόμων αγαθών. Συχνά βρίσκονται αντιμέτωποι, είτε εξαιτίας της έλλειψης υλικοτεχνικού εξοπλισμού ή της έλλειψης επαρκώς εξοπλισμένου χώρου νοσηλείας είτε εξαιτίας της ιατρικής φύσης του περιστατικού, με το βασανιστικό προβληματισμό επιλογής υποστήριξης της μίας ζωής έναντι μιας άλλης. Καταστάσεις κατά τις οποίες τα ισάξια καθήκοντα του ιατρού συγκρούονται. Τέτοιου είδους προβληματισμοί δοκιμάζουν τα όρια του τεθειμένου Δικαίου, που καλείται να ρυθμίζει όλες τις καταστάσεις, τα όρια της ηθικής φιλοσοφίας αλλά και της βιοηθικής. Όταν απειλούνται ισάξια ατομικά έννομα αγαθά, και δη το ανώτερο, αυτό της ζωής, τόσο το δίκαιο όσο και η ηθική στέκουν απέναντι σε τέτοιου είδους καταστάσεις με ιδιαίτερη αμηχανία, διότι τα ερωτήματα που εγείρονται είναι πολλά και εξαιρετικά δυσχερή. Είναι ηθικό η απόφαση του γιατρού να στηριχθεί σε μια απλή αριθμητική της ζωής ή σε ένα ζύγισμα οφελών και ζημιών ή σε άλλα «ποιοτικά» κριτήρια ή μήπως ορισμένα καθήκοντα είναι τόσο θεμελιώδη, διότι προστατεύουν θεμελιώδη έννομα αγαθά, που υπερβαίνουν τέτοιους υπολογισμούς; Μπορεί η έννομη τάξη να απαιτεί από τον γιατρό το αδύνατο, δηλαδή να διατηρεί, κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του, ταυτόχρονα τη ζωή δύο ανθρώπων, όταν αυτό είναι ανέφικτο είτε ιατρικά είτε υλικοτεχνικά; Τέτοια ζητήματα, που θα μας απασχολήσουν στην παρούσα, είναι η περίφημη υπόθεση διαχωρισμού των συνενωμένων διδύμων Jodie και Mary, που απασχόλησε το νομικό κόσμο της Βρετανίας, καθώς και η υπόθεση θανατηφόρας έκθεσης νοσηλευομένου ασθενούς σε νοσηλευτικό ίδρυμα της χώρας μας, που απασχόλησε το Συμβούλιο Πλημμελειοδικών Καλαμάτας. Φαίνεται αυτονόητο στον «σύγχρονο» άνθρωπο ότι είτε ο ιατρός είτε ο νομικός μπροστά σε οριακές καταστάσεις θα ενεργήσει με βάση τους κανόνες που προτάσσουν το δίκαιο και η 8

9 ηθική. Λανθάνει της προσοχής του, όμως, ότι υπάρχουν περιπτώσεις, που τα νομικά καθήκοντα συγκρούονται, που τα ηθικά διλήμματα πυροδοτούν αυτή τη σύγκρουση, περιπτώσεις που δεν εγκλωβίζονται σε στεγανά και για τις οποίες το ηθικό και το δίκαιο μπορεί να εδράζονται και στις δύο πλευρές. 1.- Η ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ: 1.1- Έννοια της σύγκρουσης καθηκόντων: Ως σύγκρουση καθηκόντων, γενικά, νοείται εκείνη η σχέση ανάμεσα σε δύο καθήκοντα του ιδίου φορέα, που συνίσταται στην πραγματική κατάσταση ότι η εκπλήρωση του ενός δεν είναι δυνατή παρά μόνο με την προσβολή του άλλου 1. Ειδικότερα, σύμφωνα με τον Μανωλεδάκη 2 είναι η πραγματική εκείνη κατάσταση, όπου βρέθηκαν τυχαία δύο ή περισσότερα έννομα αγαθά, κατά την οποία η διάσωση του ενός συνεπάγεται την καταστροφή του άλλου, από την άποψη, δε, του υποκειμένου που την αντιμετωπίζει, εμφανίζεται ως σχέση ανάμεσα σε δύο καθήκοντά του, η οποία συνίσταται στο πραγματικό δεδομένο πως η εκπλήρωση του ενός δεν είναι δυνατή παρά μόνο με την προσβολή του άλλου. Το ποινικό μας δίκαιο ενδιαφέρεται μονάχα για τη σύγκρουση νομικών καθηκόντων. Ηθικά διλήμματα σε νομικά λυμένες συγκρούσεις δεν ενδιαφέρουν τον άδικο χαρακτήρα μιας πράξης. Το ηθικό δίλημμα προσλαμβάνει ποινικά αξιολογήσιμη βαρύτητα, όταν είναι τέτοιας έντασης, ώστε η παράνομη επιλογή να γίνεται για το υποκείμενο ψυχικώς καταπιεστική και προκρινόμενη (για χάρη της ηθικής), να δικαιολογείται η «συγγνώμη» στο δράστη και ο μη καταλογισμός του σε ενοχή 3. Κάθε νομικό καθήκον στηρίζεται πάντοτε σε έναν κανόνα που 1 Μαγκάκης, Η σύγκρουση καθηκόντων ως οριακή κατάσταση του ποινικού δικαίου, εκδ. Αντ. Σάκκουλα, 1980, σελ Μανωλεδάκης, Βιβλιοκρισίες, ΠοινΧρ Λ, σελ Μυλωνόπουλος, Ποινικό Δίκαιο, Γενικό Μέρος Ι, εκδ. Δίκαιο και Οικονομία Σάκκουλα, 2007, σελ

10 επιβάλλει σε ένα πρόσωπο μια συγκεκριμένη συμπεριφορά, αυτή που συνιστά ακριβώς και το περιεχόμενο του καθήκοντος. Ο κύκλος, δε, των καθηκόντων που χαρακτηρίζονται ως νομικά, συμπίπτει με τον κύκλο εκείνων των καθηκόντων που η προσβολή τους στοιχειοθετεί την τέλεση εγκλήματος με παράλειψη 4. Σύμφωνα, δε, με τον Μαγκάκη ως νομικά καθήκοντα νοούνται, όχι μόνο εκείνα που διαμορφώνονται από το θετικό και το εθιμικό δίκαιο, αλλά και τα κοινωνικο-ηθικά καθήκοντα που η έννομη τάξη τους προσδίδει ρητά ή σιωπηρά έννομες συνέπειες, και πιο συγκεκριμένα εμφανίζει το φορέα τους ως «εγγυητή» και προστάτη της ασφάλειας του εννόμου αγαθού 5 και κατ αυτόν τον τρόπο τα αναγνωρίζει, εμμέσως, ως νομικά. Η σύγκρουση καθηκόντων, αν και δεν προβλέπεται ρητά στο χώρο του ποινικού δικαίου, δηλαδή δεν περιλαμβάνεται στους ρητά κατοχυρωμένους λόγους άρσης του αδίκου ή του καταλογισμού, εδράζεται στη θεμελιώδη αρχή «impossibilium nulla obligatio est» (ουδείς υποχρεούται στα αδύνατα). Το δίκαιο, ως κανόνας συμπεριφοράς, δεν μπορεί με τις επιταγές του να απαιτεί το αδύνατο αλλά, αντιθέτως, πρέπει να αφήνει επιλογή 6. Όπως ορθά παρατηρεί ο Μυλωνόπουλος «ένας κανόνας που θα αξίωνε να ισχύει ακόμη και όταν η τήρησή του είναι ανθρωπίνως αδύνατη, θα είχε τόση δεσμευτικότητα όση 4 Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ , με παραπομπή στον Gallas, Pflichtenkollision als Schuldaussschliessungsgrund, Festschrift fur E.Mezger, 1954, σελ. 316, π.χ. μη μεταφορά σε νοσοκομείο φίλης που περιέπεσε σε κωματώδη κατάσταση από χρήση ναρκωτικών, αλλά εγκατάλειψή της σε έρημο μέρος, με αποτέλεσμα το θάνατό της (ΑΠ 1193/2003, ΠοινΧρ ΝΔ, σελ. 404). Περιπτώσεις «κοινωνικά επιβεβλημένης ή αναμενόμενης ενέργειας» π.χ. ο Α, ο οποίος δεν γνωρίζει κολύμβηση, γλιστρά και πέφτει στη θάλασσα, παλεύει να παραμείνει στην επιφάνεια της θάλασσας και μετά από λίγο εξαφανίζεται. Ο Β που βρίσκεται κοντά, παρακολουθεί την αγωνιώδη προσπάθεια του Α, αλλά ουδέν πράττει. Και Ανδρουλάκης, Ποινικόν Δίκαιον, τομ. Ι, εκδ. Σάκκουλας, 1991, σελ Φυτράκης «Η σύγκρουση καθηκόντων κατά τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (αρ. 15)», στην «Ιατρική Δεοντολογία», Θ. Παπαχρήστου/Τ. Βιδάλη, εκδ. Σάκκουλα 2013, Μυλωνόπουλος, ο.π. υποσημ. 3, σελ

11 και ο κανόνας που θα απαγόρευε στους ανθρώπους να πεθαίνουν» 7. Το πρόβλημα της σύγκρουσης καθηκόντων εντοπίζεται, στο ποινικό δίκαιο, στο ερώτημα «πώς θα αντιμετωπισθεί η επιλογή του υποκειμένου, που βρέθηκε σ αυτήν την κατάσταση». Στην παρούσα μελέτη θα μας απασχολήσουν περισσότερο οι οριακές περιπτώσεις σύγκρουσης των ιατρικών καθηκόντων που αφορούν στην προστασία της ζωής. Θα μας απασχολήσουν, δηλαδή, οι συγκρούσεις ισοδύναμων ιατρικών καθηκόντων, τα οποία προστατεύουν ισοδύναμα έννομα αγαθά. Η κρίση περί της βαρύτητας των συγκρουομένων καθηκόντων εδράζεται στο δεδομένο ότι τα καθήκοντα είναι καταρχήν αξιολογικά «ετερόφωτα», δηλαδή βαρύνει περισσότερο εκείνο το οποίο αναφέρεται στην προστασία του κατ αξία ανώτερου εννόμου αγαθού 8. Εν προκειμένω, κάνουμε λόγο για συγκρούσεις ισοδυνάμων ιατρικών καθηκόντων διότι προστατεύουν το ίδιο έννομο αγαθό, αυτό της ζωής. Συγκρούσεις, κατά τις οποίες από τη μια η σωτηρία μιας ανθρώπινης ζωής αποτελεί, μεν, εκπλήρωση νομικής υποχρέωσης για το γιατρό, από την άλλη η θυσία μιας άλλης ζωής προκειμένου να διασωθεί η πρώτη συνιστά ταυτόχρονα παράβαση της ίδιας νομικής υποχρέωσης για τον γιατρό, ο οποίος φέρει καταρχήν το βάρος της ηθικής ευθύνης της επιλογής. Μια επιλογή, η οποία συνεπάγεται τη μη εκπλήρωση ενός νομικού του καθήκοντος και την απώλεια μιας ανθρώπινης ζωής. Παρακάτω θα εξετάσουμε αν και κατά πόσο αυτή η παράβαση της νομικής υποχρέωσης- καθήκοντος του γιατρού, η οποία επιφέρει την προσβολή του εννόμου αγαθού της ζωής, μπορεί να δικαιολογηθεί ή να συγχωρεθεί με βάση τις ρυθμίσεις του Ποινικού μας Κώδικα. 7 Μυλωνόπουλος, ο. π. υποσημ. 3, σελ Ανδρουλάκης, Ποινικό Δίκαιο- Γενικό Μέρος (θεωρία για το έγκλημα), εκδ. Δίκαιο και Οικονομία Π.Ν. Σάκκουλα, 2000, σελ

12 1.2- Κατηγορίες: Καταρχήν θα ήταν σκόπιμο να προσεγγίσουμε τις κατηγορίες στις οποίες θα μπορούσαν να υπαχθούν οι συγκρούσεις εκείνων των καθηκόντων, που προστατεύουν το έννομο αγαθό της ανθρώπινης ζωής. Σύμφωνα με τον Μαγκάκη θα μπορούσαν να καταταγούν σε τέσσερις κατηγορίες 9 : i) Στην πρώτη κατηγορία θα μπορούσαν να ενταχθούν οι περιπτώσεις «σωρευτικής κοινότητας ισοδυνάμου κινδύνου» (προσβολή θυσιαζόμενου εννόμου αγαθού δια παραλείψεως), τις οποίες διακρίνουν τα εξής στοιχεία 10 : α) η ύπαρξη κινδύνου, ο οποίος απειλεί τη ζωή όλων όσοι έχουν ανάγκη βοήθειας, στον ίδιο βαθμό ταυτόχρονα, β) η εκπλήρωση του καθήκοντος παροχής βοηθείας απέναντι σε ορισμένους από αυτούς που βρίσκονται σε κίνδυνο συνιστά απέναντι στους υπόλοιπους παράλειψη σωστικής ενέργειας. Δηλαδή σ αυτές τις περιπτώσεις η συμπεριφορά του φορέα συγκρουομένων καθηκόντων χαρακτηρίζεται, από ποινικής σκοπιάς, ως προσβολή της ζωής τελούμενη δια παραλείψεως κι όχι με ενέργεια, και γ) σ αυτές τις περιπτώσεις ο φορέας των καθηκόντων καλείται πρακτικά να επιλέξει ποιους θα βοηθήσει και ποιους θα αφήσει αβοήθητους. Σε αυτήν την κατηγορία εμπίπτει η σύγκρουση μεταξύ πολλών καθηκόντων παροχής βοήθειας. Παράδειγμα που θα μπορούσε να μας βοηθήσει στην κατανόηση των περιπτώσεων που υπάγονται σε αυτήν την κατηγορία είναι αυτό του γιατρού, ο οποίος αδυνατεί να περιθάλψει και να «σώσει» όλους τους τραυματίες ενός πολυάριθμου δυστυχήματος, οι οποίοι χρειάζονται άμεση βοήθεια. Το γεγονός, δηλαδή, ότι, τελικά, ο γιατρός σπεύδει να βοηθήσει μονάχα έναν εξ αυτών, συναρτάται άμεσα από τη «δυνατότητά του» να βοηθήσει μονάχα έναν κι όχι όλους ταυτόχρονα. Όπως, ορθά, σημειώνει ο Βαθιώτης «το συγκεκριμένο πρόσωπο αξιοποιεί τις δυνατότητες που έχει 9 Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ. 46 επ. 10 Μαγκάκης, ο.π.υποσημ. 1, σελ

13 και σώζει όσους περισσότερους μπορεί, ενώ τους άλλους τους αφήνει στην μοίρα τους, χωρίς να αναμιγνύεται σ αυτή 11. Σε όλες τις ως άνω περιπτώσεις ο κίνδυνος απειλεί τη ζωή όλων των εμπλεκομένων στον ίδιο βαθμό, ταυτόχρονα, και όλοι έχουν ανάγκη παροχής βοήθειας. Αυτός που έχει καθήκον παροχής βοηθείας δεν μπορεί να παράσχει, εκ των συνθηκών, τη βοήθειά του σε όλους ταυτόχρονα και καλείται να επιλέξει μεταξύ των προσώπων, των οποίων απειλείται η ζωή. Καθίσταται, εκ του ως άνω παραδείγματος, σαφές ότι η εκπλήρωση του καθήκοντος παροχής βοηθείας απέναντι σε ορισμένους από αυτούς που βρίσκονται σε κίνδυνο συνιστά απέναντι στους υπόλοιπους παράλειψη σωστικής ενέργειας. Αυτή η παράλειψη σωστικής ενέργειας αξιολογείται ποινικά εφόσον ο φορέας του καθήκοντος είχε νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος 12. Όλοι αυτοί είναι δικαιολογημένοι από τη στιγμή που σώζουν τουλάχιστον το ένα από τα δύο (ή περισσότερα) κινδυνεύοντα πρόσωπα, χωρίς να ενδιαφέρει το κριτήριο επιλογής του ενός από τον άλλο. Η συγκεκριμένη κατηγορία περιπτώσεων φαίνεται απλή ως προς την αντιμετώπισή της από το Δίκαιο, αφού τελικά αποτελεί ζήτημα καθαρά ηθικού διλήμματος του φορέα των καθηκόντων σχετικά με την επιλογή του προσώπου που θα διασώσει, δίλημμα το οποίο δεν έχει νομική αξία. Υπάρχει, βέβαια και η μειοψηφούσα γνώμη 13, σύμφωνα με την οποία όποιο καθήκον κι αν προκρίνει ο δράστης, σε κάθε περίπτωση πράττει άδικα, αλλά όχι καταλογιστά (τελικά). Όμως, ορθός αντίλογος κατά αυτής της άποψης αποτελεί ότι στις περιπτώσεις που η έννομη τάξη δεν είναι σε θέση να 11 Βαθιώτης, Ποινική ευθύνη για την κατάρριψη επιβατηγού αεροσκάφους που έχει καταληφθεί από τρομοκράτες ( περίπτωση renegade ), Βραβευθείσα μελέτη, σελ. 9, με παραπομπή στον Μαγκάκη, ο.π. υποσημ. 1, σελ Άρθρο 15 ΠΚ: «Έγκλημα που τελείται με παράλειψη: Όπου ο Νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα, η μη αποτροπή του τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος» 13 Βαθιώτης, ο.π. υποσημ. 11, σελ. 9 και Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ. 31 με παραπομπές σε Gallas και Weber 13

14 προσδιορίσει τι είναι το σωστό, δεν είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η ύπαρξη εσφαλμένης συμπεριφοράς. Το Δίκαιο, δηλαδή, όπως ειπώθηκε και ανωτέρω, δεν αξιώνει από το φορέα συγκρουόμενων καθηκόντων το ανέφικτο (αρχή «impossibilium nulla obligatio est»), ιδίως στις περιπτώσεις που και το ίδιο δεν μπορεί να προσδιορίσει το σωστό και το λάθος, αξιώνει την πραγμάτωση των δυνατοτήτων παροχής βοήθειας που έχει, με βάση αντικειμενικά κριτήρια 14. Επομένως το Δίκαιο σε τέτοιες οριακές καταστάσεις, όπου επέρχεται η σύγκρουση δια της εκπληρώσεως ενός καθήκοντος παροχής βοηθείας- ενέργειας το οποίο ταυτόχρονα συνιστά παράλειψη σωστικής ενέργειας, δικαιολογεί και δέχεται ως επιτρεπτή κάθε επιλογή του γιατρού 15. Δεν θα ασχοληθούμε στην παρούσα με τις περιπτώσεις που υπάγονται σε αυτήν την κατηγορία, δεδομένου ότι το Δίκαιο έχει δώσει ξεκάθαρα τη λύση του. ii) Στη δεύτερη κατηγορία θα μπορούσαν να ενταχθούν οι περιπτώσεις «σωρευτικής κοινότητας ανισοδύναμου κινδύνου», τα χαρακτηριστικά των οποίων είναι τα εξής 16 : α) ο υφιστάμενος κοινός κίνδυνος δεν είναι για όλους ισοδύναμος. Μερικοί καθίστανται ευνοημένοι με μια δυνατότητα σωτηρίας, ενώ οι υπόλοιποι είναι καταδικασμένοι, και η θυσία των δεύτερων συνεπάγεται τη σωτηρία των πρώτων 17, β) η εκπλήρωση του καθήκοντος παροχής βοηθείας σε μερικούς απ αυτούς που κινδυνεύουν είναι δυνατή μόνο με μια ενέργεια που συνιστά θανάτωση των άλλων και γ) σ αυτές τις περιπτώσεις η επιλογή των προσώπων που θα διασωθούν δεν ανήκει στον φορέα των συγκρουόμενων καθηκόντων αλλά στην ίδια τη μοίρα. Σε αυτήν την κατηγορία εμπίπτει η σύγκρουση του καθήκοντος παροχής βοηθείας για τη σωτηρία ανθρώπινης ζωής με την απαγόρευση ανθρωποκτονίας. Παράδειγμα που θα μπορούσε να 14 Βαθιώτης, ο.π., υποσημ. 11, σελ Συμεωνίδου-Καστανίδου, Ποινικό Δίκαιο (σειρά Ι. Μανωλεδάκη), άρθρα 1-49 Π.Κ., σελ Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ Βαθιώτης, Τραγικά διλήμματα στην εποχή του «Πολέμου κατά της τρομοκρατίας» -Από τη σανίδα του Καρνεάδη στο «ποινικό δίκαιο του εχθρού», εκδ. Νομική Βιβλιοθήκη, 2010, σελ

15 βοηθήσει στην κατανόηση των περιπτώσεων που εντάσσονται σε αυτήν την κατηγορία είναι εκείνο των δύο ορειβατών, που είναι δεμένοι στο ίδιο σχοινί, γλυστρούν και κρέμονται πάνω από τους βράχους, με τέτοιο τρόπο, ώστε μόνο ο πρώτος απ αυτούς μπορεί να σωθεί, αν κόψει το σχοινί που τον συνδέει με τον άλλο, ώστε χωρίς το εμπόδιο του βάρους να αναρριχηθεί προς τη σωτηρία, με άμεση συνέπεια, όμως την πτώση του δεύτερου στους βράχους και το θάνατό του 18. Η βλάβη που προκλήθηκε, με δεδομένη τη σχεδόν μηδενική πιθανότητα επιβίωσης του δεύτερου (την οποία καθόρισε η μοίρα), είναι σημαντικά κατώτερη από την απειληθείσα, για τους λόγους και υπό τις προϋποθέσεις που θα αναλυθούν κατωτέρω στην παρούσα μελέτη. Σε αυτήν την κατηγορία θα μπορούσε, πιθανότατα, να υπαχθούν οι περιπτώσεις των συνενωμένων διδύμων, που θα εξετάσουμε, κατά τις οποίες οι γιατροί κλήθηκαν να προβούν στον επείγοντα διαχωρισμό τους, ο οποίος θα διέσωζε τη ζωή του ενός διδύμου, θα επέφερε όμως το θάνατο του ετέρου, το οποίο είτε είναι θνησιγενές είτε φέρει συγγενείς και άκρως απειλητικές για τη ζωή του παθήσεις. Σε αντίθεση με τις περιπτώσεις της πρώτης κατηγορίας, στη δεύτερη κατηγορία ο υφιστάμενος κοινός κίνδυνος δεν είναι για όλους ισοδύναμος, ορισμένοι είναι καταδικασμένοι από τη μοίρα, και η θυσία τους συνεπάγεται τη σωτηρία των υπολοίπων. Η εκπλήρωση του καθήκοντος παροχής βοηθείας σε μερικούς από αυτούς που κινδυνεύουν, είναι δυνατή μόνο με μια ενέργεια που συνιστά θανάτωση των άλλων. Το γεγονός ότι στις περιπτώσεις που υπάγονται στη δεύτερη κατηγορία, την επιλογή «φορτώνεται» η μοίρα και όχι ο φορέας των συγκρουόμενων καθηκόντων, και το δίκαιο δίνει τη λύση, υπό συγκεκριμένους όρους και προϋποθέσεις, μέσω της διάταξης του άρθρου 25 ΠΚ περί άρσης του αδίκου χαρακτήρα της πράξης (όπως θα αναλυθεί διεξοδικά κατωτέρω), δεν καθιστά αυτές τις περιπτώσεις απλές. Και δεν τις καθιστά απλές διότι, παρά το γεγονός ότι η «μοίρα» έχει προδιαγράψει 18 Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1 σελ

16 την πορεία ζωής για ορισμένους, ο «τρίτος», καλείται να επιλέξει και να προκρίνει το θάνατο του ενός προκειμένου να διασωθεί η ζωή του ετέρου. Μια τέτοιου είδους επιλογή, ακόμη κι αν το δίκαιο δίνει τη λύση, συνιστά για τον γιατρό, ο οποίος έχει ταχθεί να προστατεύει τη ζωή, ακραίο ηθικό δίλημμα και καθόλου απλή περίπτωση. Στην παρούσα θα μας απασχολήσει η κατηγορία αυτή, διερευνώντας περαιτέρω τα κριτήρια και τις προϋποθέσεις εφαρμογής της διάταξης του άρθρου 25 ΠΚ («κατάσταση ανάγκης»), στις περιπτώσεις που μας απασχολούν. iii) Στην τρίτη κατηγορία θα μπορούσαν να ενταχθούν οι περιπτώσεις «διαζευκτικής κοινότητας κινδύνου», οι οποίες διακρίνονται από τα εξής στοιχεία 19 : α) ο κοινός κίνδυνος, σ αυτήν την κατηγορία είναι ιδιότυπος, δεδομένου ότι απειλεί διαζευκτικά είτε τη μια ομάδα ανθρώπων είτε την άλλη κι όχι σωρευτικά όλες μαζί. Συγκεκριμένα, σ αυτήν την κατηγορία εντάσσονται οι περιπτώσεις όπου ένας ή περισσότεροι άνθρωποι διατρέχουν κίνδυνο ζωής, ο οποίος μπορεί να αποτραπεί μονάχα με τη θανάτωση άλλων ανθρώπων, που μέχρι εκείνη τη στιγμή βρίσκονταν εκτός κινδύνου, β) η εκπλήρωση του καθήκοντος παροχής βοηθείας σ εκείνους που κινδυνεύουν κατά πρώτο λόγο είναι δυνατή μόνο με μια ενέργεια που συνιστά θανάτωση άλλων, που έως εκείνη τη στιγμή βρίσκονταν εκτός κινδύνου και γ) σ αυτές τις περιπτώσεις φαίνεται ότι την επιλογή την έχει κάνει η ίδια η μοίρα, ενώ ο φορέας καθηκόντων μπορεί μόνο να την ανατρέψει, αντικαθιστώντας την (επιλογή) με μια άλλη σε βάρος άλλων ανθρώπων, οι οποίοι χωρίς την ανάμειξή τους δε θα διέτρεχαν κίνδυνο. Και σε αυτήν την κατηγορία, όπως και στη δεύτερη, εμπίπτει η σύγκρουση του καθήκοντος παροχής βοηθείας για τη σωτηρία ανθρώπινης ζωής με την απαγόρευση ανθρωποκτονίας. Γνωστό παράδειγμα προς κατανόηση των περιπτώσεων της τρίτης κατηγορίας αποτελεί το «ακυβέρνητο βαγόνι» αμαξοστοιχίας 20 : σε μια κατηφορική σιδηροδρομική γραμμή λύεται το φρένο ενός σταματημένου 19 Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ Μαγκάκης, ο.π.υποσημ. 1, σελ. 48 και Βαθιώτης, ο.π. υποσημ. 11, σελ

17 βαγονιού και κυλά προς την κατεύθυνση του σταθμού στον οποίο εκείνη τη στιγμή εισέρχεται μια επιβατική αμαξοστοιχία. Ο επόπτης το μοναδικό που μπορεί να κάνει για να αποτρέψει το θάνατο πολλών επιβατών της αμαξοστοιχίας είναι να ρυθμίσει τις γραμμές κατά τέτοιον τρόπο, ώστε το ανεξέλεγκτο βαγόνι να εισέλθει σε μια δευτερεύουσα γραμμή, όπου όμως εκείνη την ώρα μερικοί εργάτες ξεφορτώνουν μια εμπορική αμαξοστοιχία, με βέβαιο αποτέλεσμα να σκοτωθούν κάποιοι εξ αυτών. Σ αυτήν την κατηγορία περιπτώσεων ένα τρίτο πρόσωπο επιλέγει να εμπλέξει πρόσωπα που μέχρι εκείνη τη στιγμή δεν διέτρεχαν κίνδυνο, προκειμένου να «διασώσει» τη ζωή των προσώπων, που κατά την κρίση του «αξίζει» περισσότερο, προφανώς λόγω αριθμητικής υπεροχής. Το ποινικό δίκαιο και σε αυτήν την περίπτωση δίνει τη λύση, δεδομένου ότι ο τρίτος που προβαίνει σε μια τέτοιου είδους επιλογή τελεί μια ξεκάθαρα άδικη πράξη, η οποία υπό προϋποθέσεις (τραγικό καταπιεστικό δίλημμα) θα μπορούσε να κριθεί ως συγχωρετή επιλογή. Και τούτο διότι το υποκείμενο επιλέγει να θυσιάσει ανθρώπινες ζωές που μέχρι εκείνη τη στιγμή δεν διέτρεχαν καν κίνδυνο ζωής. Ωστόσο, αυτή η κατηγορία περιπτώσεων δεν θα μας απασχολήσει στην παρούσα, διότι ο γιατρός εκ της εγγυητικής για την ανθρώπινη ζωή θέσης του και των αρχών που διέπουν το λειτούργημά του, δεν θα επιλέξει να προβεί στην ανθρωποκτονία προσώπου που δεν κινδυνεύει, προκειμένου να διασωθεί η ζωή έτερου. Σε κάθε περίπτωση δεν απαντάται τέτοια περιπτωσιολογία στην ιατρική κοινότητα, ώστε να μας απασχολήσει αυτή η κατηγορία σύγκρουσης καθηκόντων. iv)στην τέταρτη κατηγορία θα μπορούσαν να ενταχθούν οι περιπτώσεις «σωρευτικής κοινότητας ισοδυνάμου κινδύνου» 21 (προσβολή θυσιαζόμενου εννόμου αγαθού δι ενεργείας) στην οποία, συγκρούονται καθήκοντα παροχής βοήθειας για τη σωτηρία ανθρώπινων ζωών με την απαγόρευση 21 Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ

18 ανθρωποκτονίας, περιπτώσεις όπου απαιτείται η «θυσία» του εννόμου αγαθού της ζωής να γίνει με ενέργεια, προκειμένου να διασωθεί ένα άλλο. Είναι, δε, οι περιπτώσεις που εύστοχα έχουν χαρακτηριστεί, από την ποινική θεωρία, ως «τραγικά ηθικά διλήμματα» 22. Τα στοιχεία που διακρίνουν αυτές τις περιπτώσεις είναι τα εξής 23 : α) κοινός κίνδυνος, ο οποίος απειλεί ταυτόχρονα και στον ίδιο βαθμό και με την ίδια ένταση όλους, β) η εκπλήρωση καθήκοντος βοηθείας απέναντι σε ορισμένους απ αυτούς που κινδυνεύουν μπορεί να γίνει μόνο με τη θανάτωση των άλλων, που χωρίς αυτήν την επέμβαση θα χαθούν κι αυτοί και γ) η επιλογή σχετικά με το ποιος θα ζήσει και ποιος θα πεθάνει ανήκει στον φορέα των συγκρουομένων καθηκόντων, δεδομένο που διαφοροποιεί τις περιπτώσεις αυτής της κατηγορίας από τις περιπτώσεις της δεύτερης και τρίτης κατηγορίας, στις οποίες κυρίαρχο ρόλο έπαιζε η μοίρα. Αυτή η συμπεριφορά του υποκειμένου διαφοροποιεί την τέταρτη κατηγορία περιπτώσεων και από την πρώτη, χαρακτηριζόμενες οι περιπτώσεις που εντάσσονται σ αυτήν την κατηγορία ως «τραγικά ηθικά διλήμματα». Και τούτο διότι ο φορέας των συγκρουόμενων καθηκόντων στις περιπτώσεις της τέταρτης κατηγορίας καλείται δι ενεργείας να προσβάλει το έννομο αγαθό της ζωής, επιλέγει ο ίδιος ποιος θα διασωθεί και ποιος θα πεθάνει. Ενώ στην πρώτη κατηγορία ο φορέας των συγκρουομένων καθηκόντων προσβάλει το έννομο αγαθό δια παραλείψεως, δεν καλείται, δηλαδή, να προβεί σε ενέργεια θυσίας μια ζωής προκειμένου να διασώσει μια άλλη. Ο φορέας συγκρουομένων καθηκόντων της πρώτης κατηγορίας απλώς παραλείπει να διασώσει κάποιον/κάποιους έναντι άλλου/άλλων, διότι δεν έχει τη δυνατότητα να τους σώσει όλους. Στις περιπτώσεις της τέταρτης κατηγορίας η επιλογή είναι ζήτημα της απόλυτης κρίσης του υποκειμένου, ενώ στις περιπτώσεις της πρώτης κατηγορίας τα δεδομέναμοίρα καθορίζουν την επιλογή του, δεδομένου ότι είναι ανέφικτη η 22 Λιούρδη, Ιατρική Ποινική Ευθύνη, Γενικές έννοιες και ειδικά ζητήματα. Νομική Βιβλιοθήκη, εκδ. 2014, σελ. 171, με παραπομπές σε Ανδρουλάκη, Ποινικό Δίκαιο, Γενικό Μέρος, σελ. 451 επ., Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ. 12 επ. Βαθιώτης, ο.π. υποσημ. 17, σελ Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ

19 διάσωση όλων όσοι βρίσκονται σε κίνδυνο. Γι αυτόν τον λόγο οι περιπτώσεις που εντάσσονται στην τέταρτη κατηγορία έχουν χαρακτηρισθεί και ως τραγικά ηθικά διλήμματα, όπως ειπώθηκε ανωτέρω. Διότι σ αυτές τις περιπτώσεις ουδείς μπορεί να υποδείξει στον φορέα των συγκρουομένων καθηκόντων την ορθή επιλογή, ούτε καν ο νόμος, οπότε ο ίδιος αναλαμβάνει όλο το ηθικό βάρος της επιλογής, η οποία σε κάθε περίπτωση θα οδηγήσει στην τέλεση μιας άδικης πράξης. Διότι, φυσικά, δεν μπορεί να παύσει να είναι άδικη πράξη η αφαίρεση της ζωής ενός ανθρώπου προκειμένου να ζήσει κάποιος άλλος, όσο κι αν αναγνωρίσουμε στον φορέα των συγκρουομένων καθηκόντων την τραγικά διλημματική θέση στην οποία βρέθηκε. Προς κατανόηση των περιπτώσεων που υπάγονται σε αυτήν την κατηγορία αναφέρεται το παράδειγμα του ναυαγίου και του αερόστατου. Εξαιτίας ενός ναυαγίου οι διασωθέντες επιβάτες είναι υπεράριθμοι σε μία σωσίβια λέμβο, η οποία δεν μπορεί να επιπλεύσει εξαιτίας της υπερφόρτωσης. Το πλήρωμα της λέμβου, επιλέγει να «ρίξει» μερικούς από τους επιβάτες στη θάλασσα με βέβαιο αποτέλεσμα τον δια πνιγμού θάνατό τους, προκειμένου να διασωθούν οι υπόλοιποι, διαφορετικά θα οδηγηθούν στο θάνατο όλοι οι επιβαίνοντες στη σωσίβια λέμβο 24. Αντίστοιχο είναι και το παράδειγμα του αερόστατου 25, το οποίο ξαφνικά χάνει ύψος, λόγω βλάβης. Ο χειριστής του αποφασίζει να πετάξει στο κενό κάποιους από τους επιβάτες, προκειμένου να σώσει τους υπολοίπους, διότι διαφορετικά το αερόστατο θα συντριβεί, με αποτέλεσμα το θάνατο όλων των επιβαινόντων σε αυτό. Σε αυτήν την κατηγορία θα μπορούσε, πιθανότατα, να υπαχθεί και η υπόθεση των συνενωμένων διδύμων, που θα εξετάσουμε, κατά την οποία οι γιατροί κλήθηκαν να προκρίνουν το διαχωρισμό τους, ο οποίος θα διέσωζε τη ζωή του ενός διδύμου, θα επέφερε όμως το θάνατο του ετέρου. 24 Μαγκάκης, ο.π. 1, σελ Βαθιώτης, ο.π. υποσημ. 11, σελ

20 Οι περιπτώσεις που ανήκουν σ αυτήν την κατηγορία αφορούν σε οριακές υπαρξιακές καταστάσεις για τον άνθρωπο. Σαφέστατα αυτός που προβαίνει στην επιλογή τελεί μια άδικη πράξη, αφού προσβάλλεται το έννομο αγαθό της ζωής, χωρίς να έχει εκλείψει ο λόγος προστασίας του ή να υπάρχει άλλο υπέρτερο έννομο αγαθό, για χάρη του οποίου να γίνεται η προσβολή. Όμως, η άδικη αυτή πράξη, επειδή τελείται υπό συνθήκες έντονης ψυχικής πίεσης, είναι αναμφίβολα συγχωρετή στο δράστη, όπως θα αναλύσουμε κατωτέρω. Και τούτο διότι σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει δυνατότητα- ελευθερία επιλογής και αποφυγής του αδίκου. Σε αυτήν την κατηγορία περιπτώσεων εμπίπτουν πολλές περιπτώσεις σύγκρουσης ιατρικών καθηκόντων (μερικές εκ των οποίων θα εξετάσουμε στην παρούσα), κατά τις οποίες ο γιατρός ευρίσκεται μπροστά σε ένα καταπιεστικότατο, ψυχικό και ηθικό, δίλημμα όταν γνωρίζει ότι προκειμένου να διασωθεί η ζωή ενός ανθρώπου πρέπει να θυσιάσει τη ζωή ενός άλλου. Αυτή η επιλογή του γιατρού, τον οδηγεί, σαφέστατα στην τέλεση του αδικήματος της ανθρωποκτονίας, όσον αφορά στη θυσιασθείσα ζωή. Όταν, όμως, η επιλογή έγινε υπό όρους και προϋποθέσεις που δικαιολογούνται από τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, τους οποίους σέβεται το Δίκαιο, όπως επίσης σέβεται και την ένταση του ηθικού διλήμματος του γιατρού, τελικά, η άδικη πράξη του «συγχωρείται», για τους λόγους που θα εξετάσουμε κατωτέρω Ρύθμιση κατά τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας: Προκειμένου να κάνουμε λόγο για σύγκρουση ιατρικών καθηκόντων, αρχικώς, οφείλουμε να εκθέσουμε τις διατάξεις νόμου στις οποίες εδράζεται το ιατρικό καθήκον. Εκτός από τις γενικές διατάξεις του άρθρου 1 26 και 2 27 του Ν. 3418/2005 («Κώδικας Ιατρικής 26 Άρθρο 1 παρ. 1 Κ.Ι.Δ.: «1. Ιατρική πράξη είναι εκείνη που έχει ως σκοπό τη με οποιαδήποτε επιστημονική μέθοδο πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία και αποκατάσταση της υγείας του ανθρώπου» 27 Άρθρο 2 παρ. 1 Κ.Ι.Δ.: «1. Η άσκηση της ιατρικής είναι λειτούργημα που αποσκοπεί στη διατήρηση, βελτίωση και αποκατάσταση της σωματικής, πνευματικής και ψυχικής υγείας του ανθρώπου, καθώς και στην ανακούφισή τους από τον πόνο» 20

21 Δεοντολογίας»), από τις οποίες συνάγεται ότι ο γιατρός οφείλει να ασκεί τις ιατρικές πράξεις έχοντας ως σκοπό τη θεραπεία, την αποκατάσταση της σωματικής, πνευματικής και ψυχικής υγείας του ανθρώπου, καθώς και την ανακούφισή του από τον πόνο, σεβόμενος την ανθρώπινη ζωή 28, εισάγεται σχετική ρύθμιση στον Κώδικα και στο άρθρο 9, που φέρει τον τίτλο «Υποχρεώσεις του ιατρού προς τους ασθενείς», σύμφωνα με το οποίο ορίζεται ότι ο ιατρός δίνει προτεραιότητα στην προστασία της υγείας του ασθενούς. Επίσης, στην δεύτερη παράγραφο του ιδίου άρθρου, ορίζεται ότι ο ιατρός δεν μπορεί να αρνείται την προσφορά των υπηρεσιών του για λόγους άσχετους προς την επιστημονική του επάρκεια, υποχρέωση- καθήκον το οποίο στηρίζεται στη διάταξη του άρθρου 441 ΠΚ 29. Από το συνδυασμό των επιταγών του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας και του άρθρου 441 ΠΚ, προσδιορίζονται οι νομικές υποχρεώσεις, ήτοι τα καθήκοντα, του ιατρού, σύμφωνα με τα οποία κάθε ιατρός οφείλει να παρέχει κάθε ώρα της ημέρας και της νύχτας τη συνδρομή του 30, η οποία έχει ως μοναδικό στόχο την προστασία, διατήρηση, βελτίωση, αποκατάσταση της υγείας του ασθενούς, με βάση τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, και απαλλάσσεται από αυτήν την υποχρέωση μονάχα όταν συντρέχουν συγκεκριμένοι λόγοι που θα δικαιολογούσαν την αντίθετη επιλογή του. Καθίσταται σαφές, λοιπόν, ότι δεδομένου του εκ του νόμου προσδιορισμένου καθήκοντος του ιατρού, έχει πάντα «ιδιαίτερη νομική υποχρέωση», υπό την έννοια του άρθρου 15 ΠΚ («έγκλημα που τελείται με παράλειψη»), ιατρικής βοήθειας απέναντι στα άτομα, των οποίων τη θεραπεία έχει αναλάβει συμβατικά ή πραγματικά ή (για το νοσοκομειακό γιατρό) στα άτομα που εισάγονται 28 Άρθρο 2 παρ. 4 Κ.Ι.Δ. : «4. Ο ιατρός σέβεται την ανθρώπινη ζωή ακόμη και κάτω από απειλή και δεν χρησιμοποιεί τις γνώσεις του ενάντια στις αρχές του ανθρωπισμού» 29 Άρθρο 441 Π.Κ.: «Άρνηση γιατρών: Γιατροί και μαίες που χωρίς δικαιολογημένο κώλυμα αρνούνται την εκτέλεση των έργων τους ή που αναφορικά με αυτήν γίνονται υπαίτιοι οποιασδήποτε αμέλειας από την οποία μπορεί να ανακύψει κίνδυνος για άλλον τιμωρούνται με πρόστιμο ή με κράτηση μέχρι τριών μηνών, αν η πράξη δεν τιμωρείται βαρύτερα από άλλη διάταξη» 30 Λιουρδή, ο.π. υποσημ. 22, σελ

22 νόμιμα στο νοσοκομείο ή τέλος, όταν η βλάβη της υγείας του ασθενούς προκλήθηκε από υπαιτιότητα του γιατρού 31. Δηλαδή στις οριακές περιπτώσεις που θα εξετάσουμε στην παρούσα εκτός από σύγκρουση ισάξιων εννόμων αγαθών έχουμε και σύγκρουση ισάξιων καθηκόντων, αφού το άδικο της προσβολής μιας ζωής, δια της παράβασης ενός καθήκοντος ισοφαρίζεται από την εκπλήρωση ενός καθήκοντος, με την οποία διασώζεται μια άλλη ζωή. Σ αυτές τις περιπτώσεις που η πλάστιγγα βρίσκεται σε πλήρη ισορροπία, θα μπορούσαμε να κάνουμε λόγο για άρση του άδικου χαρακτήρα της πράξης ή η λύση θα δοθεί στο πεδίο της ενοχής; Πρόκειται για ερώτημα που θα προσεγγίσουμε παρακάτω. Κατ αρχάς, σκόπιμο είναι να αναφερθούμε στην πρόβλεψη του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας σχετικά με τη σύγκρουση ιατρικών καθηκόντων. Συγκεκριμένα στη διάταξη του άρθρου 15 του ΚΙΔ, η οποία συνιστά πρωτοποριακό κανόνα, αφού καταγράφει και ρυθμίζει ρητά, για πρώτη φορά σε νομοθετικό κείμενο, την έννοια της σύγκρουσης καθηκόντων, προβλέπεται ότι «ο ιατρός, που ευρίσκεται μπροστά σε σύγκρουση καθηκόντων αντιμετωπίζει τη σύγκρουση αυτή, με βάση την επιστημονική του γνώση, τη σύγκριση των εννόμων αγαθών που διακυβεύονται, τον απόλυτο σεβασμό της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας και τη συνείδησή του στο πλαίσιο των αρχών του άρθρου 2». Η επιλογή του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας να περιλάβει ειδική διάταξη για τη σύγκρουση καθηκόντων, ίσως να οφείλεται στο γεγονός ότι πολλά παραδείγματα της ποινικής δογματικής για τη σύγκρουση καθηκόντων, τόσο στην ελληνική όσο και στη διεθνή νομολογία και βιβλιογραφία, προέρχονται από την ιατρική πράξη, όπως π.χ. η περίθαλψη και σωτηρία ενός τραυματία αντί ενός άλλου, η διενέργεια της άμβλωσης, η επιλογή ασθενούς για εισαγωγής σε Μ.Ε.Θ., ο χωρισμός σιαμαίων κ.λ.π. Σε κάθε περίπτωση, όμως, η διάταξη του άρθρου 15 ΚΙΔ 31 Λασκαρίδης, «Ερμηνεία Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας», εκδ. Νομική Βιβλιοθήκη, 2012, σελ. 194, με παραπομπή σε Ανδρουλάκη, Ο χιλιαστής πατήρ, ΠοινΧρ 1970, σελ. 241 επ. και Συμεωνίδου- Καστανίδου, Εγκλήματα κατά της ζωής, σελ. 327 επ. 22

23 είναι αρκετά γενική και δεν επιλύει τη σύγκρουση καθηκόντων, ούτε αποτελεί εργαλείο για τον ποινικό δικαστή που θα βοηθούσε στην κρίση του. Πρόθεση του νομοθέτη του ΚΙΔ ήταν πάντως να διευκολύνει τον γιατρό που βρίσκεται σε δίλημμα στις περιπτώσεις που συγκρούονται τα καθήκοντά του. Γι αυτόν τον λόγο προσπάθησε να θέσει κριτήρια, τα οποία θα βοηθήσουν τον γιατρό να ξεπεράσει το ηθικό του δίλημμα και να επιλέξει ανάμεσα στα συγκρουόμενα καθήκοντα του. Ο νομοθέτης αναγνωρίζοντας τη δεινή κατάσταση στην οποία μπορεί να βρεθεί ο γιατρός κατά την ενάσκηση των καθηκόντων του, ορίζει ότι η αξιολόγηση της πραγματικής αυτής κατάστασης γίνεται με βάση: α) την επιστημονική γνώση, β) τη σύγκριση των εννόμων αγαθών που διακυβεύονται, γ) το σεβασμό της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας και δ) τη συνείδησή του στο πλαίσιο των αρχών του άρθρου 2 του Κ.Ι.Δ. 32. Ουσιαστικά, όμως, αναφέρεται σε κριτήρια που αποτυπώνονται ούτως ή άλλως στους γενικούς κανόνες άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, όπως ορίζονται στο άρθρο 2 του Κ.Ι.Δ. 33. Τούτο, άλλωστε, γίνεται αντιληπτό και από την ίδια τη διατύπωση του άρθρου. Η συστηματοποίηση, δηλαδή, των συγκεκριμένων κριτηρίων δεν επιλύει το δίλημμα του γιατρού, όταν καλείται να ενεργήσει και να επιλέξει τη διάσωση της μιας ζωής έναντι μιας άλλης. Δηλαδή, η συγκεκριμένη διάταξη δεν δίνει σαφή λύση για τη σύγκρουση των ιατρικών καθηκόντων. Απλώς, θέτοντας το πλαίσιο των κριτηρίων, βοηθά το γιατρό στην επιλογή, αποδεσμεύοντάς τον από το ηθικό βάρος της. Η επιλογή του, όμως, θα ελεγχθεί με βάση τους γενικούς κανόνες του ποινικού μας δικαίου, χωρίς η καινοτόμος, μεν, γενικότατη, δε, διάταξη του άρθρου 15 του ΚΙΔ, να συνδράμει στην άρση του άδικου χαρακτήρα της άδικης πράξης του γιατρού. 32 Λασκαρίδης, ο.π. υποσημ. 31, σελ. 191 επ. 33 Προάσπιση υγείας (σωματικής, πνευματικής και ψυχικής) και ανακούφιση από τον πόνο (άρθρο 2 παρ. 1 Κ.Ι.Δ.), άσκηση ιατρικού λειτουργήματος σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης (άρθρο 2 παρ. 3 εδ. α Κ.Ι.Δ.), σεβασμός στη ζωή και την αξιοπρέπεια κάθε ανθρώπου ανεξαιρέτως (άρθρο 2 παρ. 3 εδ. β Κ.Ι..Δ.), σεβασμός στις αρχές του ανθρωπισμού (άρθρο 2 παρ. 4 Κ.Ι.Δ.) 23

24 Η διάταξη του άρθρου 15 του ΚΙΔ θέτει το πλαίσιο εντός του οποίου καλείται ο γιατρός να εξεύρει διέξοδο από το σύγκρουση των καθηκόντων του. Ναι μεν ο γιατρός είναι ελεύθερος και ανεξάρτητος να επιλέξει, αλλά ο ΚΙΔ, μέσω της εν λόγω διάταξης θέτει κάποιες βάσεις πάνω στις οποίες θα οικοδομηθεί η επιλογή του. Ειδικότερα τα κριτήρια που διαλαμβάνει η διάταξη του άρθρου 15 του ΚΙΔ έχουν ως εξής: α) Η επιστημονική γνώση. Ως επιστημονική γνώση νοείται το σύνολο των μεθοδολογικών και γνωστικών μέσων, που αποκτά ο γιατρός μέσα από την εκπαίδευσή του (στο Πανεπιστήμιο, στο Νοσοκομείο), καθώς και από τη συμμετοχή του στις δραστηριότητες της επιστημονικής του κοινότητας, δηλ. κατά την επαφή του με την ιατρική επιστήμη ως θεωρία και ως πράξη (π.χ. συμμετοχή σε συνέδρια, κλινική εμπειρία κ.λ.π.) 34, β) H στάθμιση των εννόμων αγαθών, στην οποία οφείλει να προβεί ο ιατρός, αποτελεί μια μέθοδο επίλυσης ανάλογων συγκρούσεων και στο ποινικό δίκαιο. Σημειωτέον ότι η στάθμιση αφορά σε αγαθά που αναγνωρίζονται από το δίκαιο και προστατεύονται από αυτό, είναι δηλαδή έννομα, όπως θα αναλυθεί εκτενέστερα κατωτέρω. Τέτοια είναι η ζωή, η σωματική ακεραιότητα, η τιμή κ.λ.π. Αντίθετα δεν αποτελούν έννομα αγαθά οι ηθικές αξίες, οι θρησκευτικές επιταγές, οι πολιτικές επιλογές, οι αισθητικές προτιμήσεις κ.λ.π. ακόμη κι αν για το άτομο (είτε τον ιατρό είτε τον ασθενή) έχουν ιδιαίτερη σημασία 35. Γενικότερα, πάντως στο δικαιϊκό μας σύστημα το ύψιστο ατομικό αγαθό είναι η ανθρώπινη ζωή, γι αυτό άλλωστε ο ΚΙΔ απαιτεί τον «απόλυτο σεβασμό» της κατά τη στάθμιση των εννόμων αγαθών 36. Το πρόβλημα σαφέστατα ανακύπτει όταν υφίσταται ζήτημα στάθμισης του ιδίου εννόμου αγαθού, και δη του υψίστου, ήτοι της ανθρώπινης ζωής, όπως στις υπό εξέταση υποθέσεις. 34 Φυτράκης, ο.π. υποσημ. 6, σελ Ο.π. Φυτράκης, υποσημ. 6, σελ Άρθρο 2 παρ. 3 ΚΙΔ, ο.π. Λασκαρίδης, υποσημ. Σελ. 19 επ. 24

25 γ) Σαφέστατα η επίλυση της σύγκρουσης καθηκόντων από τον γιατρό δεν μπορεί να προσκρούει στις θεμελιωδέστερες αξίες του σύγχρονου νομικού πολιτισμού, δηλ. στην ανθρώπινη ζωή και την αξιοπρέπεια. Στη στάθμιση των καθηκόντων αυτές οι αξίες αποτελούν το απόλυτο όριο στην επιλογή του ιατρού. Οποιαδήποτε άλλη αξία θεωρείται κατά τον ΚΙΔ ως μικρότερης βαρύτητας. Συνεπώς ο γιατρός υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, είτε υπό απειλή είτε κατόπιν εντολής, δεν μπορεί να στρέψει τις γνώσεις του ενάντια στη ζωή και την αξιοπρέπεια 37, π.χ. συμβάλλοντας σε βασανιστήρια, διενεργώντας αιμοληψία «άνευ συναινέσεως» κ.λ.π. (άρθρο 2 παρ. 3 και 4 ΚΙΔ). Προκρίνοντας η διάταξη του άρθρου 15 του ΚΙΔ ως κριτήριο αντιμετώπισης της σύγκρουσης καθηκόντων τον απόλυτο σεβασμό της ανθρώπινης ζωής, δημιουργείται περαιτέρω προβληματισμός στο ζήτημα που μας απασχολεί. Διότι κατά τη σύγκρουση ιατρικών καθηκόντων στην περίπτωση που πλήττεται το έννομο αγαθό της ζωής, για παράδειγμα, δύο ασθενών και ο γιατρός καλείται συνειδητά να θυσιάσει τη μία ζωή προκειμένου να σώσει την άλλη, εάν δεν το πράξει, δε, θα χαθούν και οι δύο, αναγκαστικά παραβιάζεται η ως άνω διάταξη του ΚΙΔ. Πώς είναι δυνατόν, λοιπόν, να ενεργήσει κατ αυτόν τον τρόπο έχοντας ως κριτήριο τον απόλυτο σεβασμό της ζωής; Πρέπει να δεχθούμε ότι ο νομοθέτης του ΚΙΔ θέτει τα εν λόγω κριτήρια όχι κατά τρόπο περιοριστικό 38, και αφήνει το περιθώριο στο γιατρό να αξιολογήσει κάθε περίπτωση ξεχωριστά σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, και ανάλογα να προτάξει το κριτήριο που θα βοηθήσει στην επιλογή του. δ) Τέλος, πέρα από την επιστημονική του γνώση ο ιατρός, επιλύει τη σύγκρουση καθηκόντων και με βάση τη συνείδησή του. Συνείδηση είναι η νοητική δυνατότητα του ανθρώπου, η οποία του επιτρέπει, ως προέκταση των αισθήσεών του, να γνωρίζει και να κατανοεί τον εαυτό του, το περιβάλλον του, τα συμβαίνοντα γύρω του και μέσα του και να 37 Ο.π. Φυτράκης, υποσημ. 6, σελ Λασκαρίδης, ο.π. υποσημ. 31, σελ

26 έχει κατά το δυνατόν την αίσθηση της «θέσης» και της σημασίας του στον κόσμο, καθώς και των συνεπειών των πράξεών του. Στο δίκαιο, ως συνείδηση προσδιορίζεται η ηθική στάση του ατόμου, η οποία του υπαγορεύει, με δεσμευτικό γι αυτό τρόπο, και το βοηθά να διακρίνει το «καλό» από το «κακό», το «δίκαιο» από το «άδικο» και να πράττει αναλόγως 39. Ειδικότερα σύμφωνα με το άρθρο 15 του Κ.Ι.Δ. η συνείδηση του γιατρού αποτελεί βάση για την επίλυση ενός προβλήματος σύγκρουσης καθηκόντων «στο πλαίσιο των αρχών του άρθρου 2». Συνεπώς, η έννοια της συνείδησης δεν έχει οποιοδήποτε περιεχόμενο ούτε οποιαδήποτε μορφή, αλλά κυριαρχείται και οριοθετείται από τους γενικούς κανόνες άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, ενώ δεν μπορεί να βρίσκεται εκτός των θεμελιωδών παραδοχών της σύγχρονης κοινωνίας δικαίου. Η απαρίθμηση των κριτηρίων που τίθενται στη διάταξη του άρθρου 15 ΚΙΔ, όπως ειπώθηκε και ανωτέρω, δεν είναι περιοριστική 40, αφήνοντας το περιθώριο σε πολλές περιπτώσεις να αξιολογηθεί η κατάσταση και να επιλυθεί η σύγκρουση βάσει και άλλων κριτηρίων. Σε κάθε περίπτωση, όμως, η συστηματοποίηση των κριτηρίων στο άρθρο 15 του ΚΙΔ δεν επιλύει το δίλημμα του γιατρού που καλείται να ενεργήσει, όταν η ζωή ή και η υγεία περισσοτέρων ανθρώπων τίθενται σε διακινδύνευση. Ο νομοθέτης αφήνει στη διακριτική ευχέρεια του γιατρού να επιλέξει ποιο από τα καθήκοντα θα εκπληρώσει, επιλογή η οποία ελέγχεται αργότερα από τον δικαστή. Στο χώρο του ποινικού δικαίου η σύγκρουση καθηκόντων βρίσκεται στο μεταίχμιο του αδίκου και του καταλογισμού και άλλοτε δικαιολογεί την άρση του αδίκου και άλλοτε 39 Ο.π. Φυτράκης, υποσημ. 6, σελ Για παράδειγμα στις μεταμοσχεύσεις προέχουν κριτήρια όπως η ομάδα αίματος, η ιστοσυμβατότητα, το ιατρικώς πιστοποιούμενο επείγον της επέμβασης, ο χρόνος αναμονής, η ηλικία, το σωματικό βάρος, η εγγύτητα του τόπου λήψης του μοσχεύματος προς τον τόπο της μεταμόσχευσης, σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 7 παρ. 3 του Ν. 2737/1999. Εκτιμάται, δηλαδή, σε κάθε περίπτωση η καταλληλότητα του μοσχεύματος ως προς τον υποψήφιο λήπτη. Αντίστοιχα, στην περίπτωση αιμοδιύλισης ακολουθείται, κυρίως, το κριτήριο της χρονικής προτεραιότητας, Λασκαρίδης, ο.π. υποσημ. 31, σελ

27 δικαιολογεί την άρση του καταλογισμού, όπως θα εκτεθεί αναλυτικά παρακάτω. Η σύγκρουση καθηκόντων οδηγεί αναπόφευκτα τον γιατρό σε μια επιλογή, η οποία συνέχεται με την εκπλήρωση του ενός και την παράβαση του άλλου καθήκοντος. Καλείται, συνεπώς, ο γιατρός να σταθμίσει τα καθήκοντα, αξιολογώντας τα έννομα αγαθά που απειλούνται ή κινδυνεύουν και να εκπληρώσει το καθήκον που θα διασώσει το σημαντικότερο αξιακά αγαθό. Σαφέστατα, η προβληματική για τον γιατρό εντοπίζεται στις οριακές περιπτώσεις, οι οποίες θα μας απασχολήσουν στην παρούσα, κατά τις οποίες τα καθήκοντα που συγκρούονται «προστατεύουν» όλα, άμεσα ή έμμεσα, την ανθρώπινη ζωή, κατά τρόπον ώστε η εκπλήρωση του ενός, για τη σωτηρία ενός ανθρώπου, να είναι δυνατή μονάχα με την προσβολή του άλλου καθήκοντος σε βάρος της ζωής άλλου ανθρώπου 41. Δεν πρέπει να διαλάθει της προσοχής μας, ότι στις περιπτώσεις που συγκρούονται δύο ισοδύναμα καθήκοντα, όπως αυτά της προστασίας της ανθρώπινης ζωής, ο γιατρός, εκτός από την όποια νομική ευθύνη, φέρει καταρχήν το βάρος της ηθικής ευθύνης για την προσβολή του μη εκπληρωθέντος καθήκοντος που έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια μιας ανθρώπινης ζωής. Στην παρούσα τέτοιες περιπτώσεις θα εξετάσουμε, περιπτώσεις που συγκρούονται δύο ισοδύναμα καθήκοντα για τα οποία δεν υπάρχει συγκριτική στάθμιση (ποιοτική ή ποσοτική), όπως συμβαίνει με τα καθήκοντα προστασίας της ανθρώπινης ζωής. Σ αυτές τις περιπτώσεις, ανεξάρτητα από τη λύση που δίνει το δίκαιο, δεν μπορούμε να κάνουμε λόγο για ορθολογική απόφαση, διότι ο δράστης, εν προκειμένω ο γιατρός, βρίσκεται σε ηθικό αδιέξοδο και πάντα θα αισθάνεται υπεύθυνος για την προσβολή του καθήκοντος που δεν εκπλήρωσε και είχε ως αποτέλεσμα την απώλεια μιας ανθρώπινης ζωής. Εύστοχα αυτές οι περιπτώσεις σύγκρουσης καθηκόντων που 41 Μαγκακής, ο.π. υποσημ. 1, σελ

28 προστατεύουν την ανθρώπινη ζωή έχουν χαρακτηρισθεί από την ποινική θεωρία ως περιπτώσεις «τραγικού ηθικού διλήμματος» 42. Το γεγονός ότι υφίσταται ειδική πρόβλεψη στον ΚΙΔ για τη σύγκρουση των ιατρικών καθηκόντων, δεν σημαίνει ότι επιλύεται το ζήτημα σε επίπεδο ποινικού δικαίου. Η πρόβλεψη του ΚΙΔ προσδιορίζει το πλαίσιο εντός του οποίου οφείλει να δράσει ο γιατρός και τα κριτήρια τα οποία θα πρέπει να καθορίσουν την επιλογή του. Δεν αποτελεί, όμως, αυτοτελή λόγο άρσης του αδίκου χαρακτήρα της πράξης του γιατρού. Το άδικο και ο καταλογισμός της ενοχής στο γιατρό θα γίνει με βάση τα κριτήρια και τις προϋποθέσεις που τάσσει το ποινικό μας δίκαιο, όπως θα παρατεθούν κατωτέρω Περιπτώσεις υπό εξέταση: Οι κάτωθι υποθέσεις έχουν επιλεγεί με γνώμονα το γεγονός ότι αποτελούν οριακές περιπτώσεις σύγκρουσης καθηκόντων, κατά τις οποίες ο ιατρός καλείται να «προκρίνει» τη διάσωση της μιας ζωής έναντι της άλλης και πρόκειται για περιπτώσεις που έχουν απασχολήσει τη δικαιοσύνη. Σαφέστατα υφίστανται πολλές παρεμφερείς περιπτώσεις σύγκρουσης καθηκόντων στην καθημερινότητα της ιατρικής κοινότητας, οι οποίες, όμως, δεν αποκαλύπτονται εφόσον καθοιονδήποτε τρόπο δεν απασχολούν τους κόλπους της δικαιοσύνης Συνενωμένα (σιαμαία δίδυμα): i) Κατηγορίες συνενωμένων διδύμων: Τα συνενωμένα δίδυμα («conjoined twins») αποτελούν μια σπάνια νοσολογική οντότητα, που παρουσιάζει ιδιαίτερες προκλήσεις σε σχέση τόσο με τη θεραπευτική προσέγγιση όσο και με τη βιοηθική και νομική της διάσταση. Γενικότερα, ο βαθμός εξάρτησης του ενός διδύμου από τον άλλο στο εσωτερικό της μήτρας εξαρτάται απ' το αν και πότε υπάρχει 42 Λιούρδη, ο.π. υποσημ. 22, σελ. 171, Μαγκάκης, ο.π. υποσημ. 1, σελ. 62, Βαθιώτης, ο.π. υποσημ. 17, σελ

29 διάσπαση σε δύο ζυγωτά. Αν η διάσπαση του ζυγωτού πραγματοποιηθεί μετά τη 12η μέρα της κύησης, τότε το σύνηθες αποτέλεσμα είναι τα σιαμαία δίδυμα. Στην περίπτωση αυτή η διαίρεση του ζυγώτη είναι ατελής και τα έμβρυα συνδέονται σε κάποιο μέρος του σώματός τους και πολύ συχνά μοιράζονται και διάφορα όργανα. Οι δύο βασικές κατηγορίες αφορούν τη διάπλαση των διδύμων 43 : Η πρώτη κατηγορία είναι αυτή των συμμετρικών ή ίσων διδύμων, στα οποία η ανάπτυξη είναι ισότιμη, τα δύο δίδυμα, δηλαδή, είναι σωματικά παρόμοια. Η δεύτερη κατηγορία είναι αυτή των ασύμμετρων ή άνισων διδύμων, όπου το ένα δίδυμο υστερεί σωματικά του άλλου. Σ' αυτήν την κατηγορία υπάγονται και τα παρασιτικά δίδυμα, όπου το ένα δίδυμο "παρασιτεί" εις βάρος του άλλου διδύμου, δηλ. στηρίζει σε αυτό κάποια από τις ζωτικές του λειτουργίες. Επίσης, σε αυτήν την κατηγορία εντάσσονται και περιπτώσεις διπλασιασμού οργάνων ή μελών (ατελής ανάπτυξη του μικρότερου διδύμου). Η περαιτέρω κατηγοριοποίηση της νόσου γίνεται σύμφωνα με το σημείο της ένωσης. Έτσι, διακρίνουμε, με σειρά συχνότητας, τα θωρακοπαγή ή ξιφοπαγή (ένωση στο θώρακα ή στο ύψος της ξιφοειδούς απόφυσης του θώρακα αντίστοιχα, 20%-67%) και τα ομφαλοπαγή (ένωση στην κοιλιακή χώρα, 18%-33%) δίδυμα, με τις δύο κατηγορίες να συνθέτουν την πλειονότητα των περιστατικών (θωρακοομφαλοπαγή - περίπου 74%). Παραλλαγή αυτής της κατηγορίας είναι τα ραχηπαγή δίδυμα (ένωση στη ραχιαία επιφάνεια του θώρακα ή της κοιλιάς). Ακολουθούν τα πυγοπαγή (ένωση στην περιοχή των γλουτών, 18%-28%), 43 Πληροφορίες από εργασία Σωτηρίου Γάτσου, ιατρού- ειδικευόμενου ουρολόγου, με θέμα: «Χειρουργικός αποχωρισμός συνενωμένων διδύμων. Η περίπτωση της Jodie και της Mary. Ιατρική και βιοηθική προσέγγιση», στο πλαίσιο του μαθήματος «Αρχή και τέλος της ζωής» του ΔΠΜΣ «Σύγχρονες ιατρικές πράξεις: Δικαιϊκή Ρύθμιση και Βιοηθική Διάσταση» και Denardin, Daniela et al., Imperfect Twinning: A Clinical and Ethical Dilemma. Revista Paulista de Pediatria 31.3, 2013, PMC, Ανάκτηση:

30 τα ισχιοπαγή (ένωση στο ύψος των ισχίων, 6%-11%) και τα κρανιοπαγή (ένωση στο κρανίο, 2%) 44. Οι ανατομικές δομές που μοιράζονται τα δύο δίδυμα πρέπει να εκτιμώνται κατά περίπτωση, καθώς παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλομορφία. Ωστόσο, συγκεκριμένα μοτίβα απαντώνται συχνότερα ανάλογα με το σημείο της ένωσης. Τα θωρακοπαγή δίδυμα συχνά μοιράζονται τμήματα πνευμόνων, καρδιά και περικάρδιο, διάφραγμα, ήπαρ και τμήματα εντέρου. Τα ομφαλοπαγή, μοιράζονται ήπαρ και τμήματα εντέρου. Τα πυγοπαγή συνενωμένα δίδυμα, μοιράζονται την ιερή και κοκκυγική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, το ορθό και σπανιότερα την ουροδόχο κύστη. Τα ισχιοπαγή, μοιράζονται οστά της λεκάνης, όργανα της ελάσσονος πυέλου και κάτω άκρα (από 2 έως 4). Τέλος, τα κρανιοπαγή και τα ραχηπαγή μοιράζονται τμήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος 45. ii) Θεραπευτική αντιμετώπιση: Τα συνενωμένα δίδυμα κατατάσσονται, ανάλογα με την κατάστασή τους, σε τρείς βασικές θεραπευτικές ομάδες. Η πρώτη περιλαμβάνει τα δίδυμα στα οποία απαιτείται επείγων διαχωρισμός, διότι είτε ένα από τα δίδυμα πεθαίνει, είτε αναπτύσσεται μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση, η οποία απειλεί την επιβίωση και του άλλου δίδυμου. Ειδικότερα, στην ομάδα αυτή ανήκουν τα έμβρυα που μοιράζονται κοινή καρδιά, με σημεία μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας, τα έμβρυα με απειλητικές για τη ζωή συγγενείς ανωμαλίες (συστροφή εντέρου, διαφραγματοκήλη) ή οποιαδήποτε οξεία χειρουργική πάθηση, που απαιτεί τον διαχωρισμό και αυτά στα οποία το ένα εκ των δύο νεογνών είναι θνησιγενές ή πεθαίνει μετά τον τοκετό 46. Η δεύτερη ομάδα 44 Ο.π. υποσημ Ο.π. υποσημ L. Spitz, Ethics in the management of conjoined twins, Seminars in Pediatric Surgery, 24 (2015),