ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2013 του Ν.3213 /2003 (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει

Transcript

1 Κατάθεση Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς Ιμερομηνα : ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους του Ν. / (ΦΕΚ 9/Α/--) όπως έχει τροποποιηθε και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. Στοιχεα του υπόχρεου ^, ΑΦΜ (?// $.%)../... ΑΔΤ.)Γ.ΡΛ.Ι(?Τ Αρμόδια Δ..Υ.../.&/Λ*>Μ.(ΛΛ?.^ Φ.ΓΑΑ.ΑΐϊΤ...Φ..Λ.Ι.Π.Π. *τ. όνομα πατέρα... ^.ΧΎ. Α Λ»Τ:..*τ όνομα μητέρας.,/γ.('^γ"ντ(..ν.^γ- -Ημ/να Γέννησης.. Λ 9.".* *./:/ / ν ιδιότητα με την οποα υποβάλλεται η δήλωση.,..χλ.η-λ &.ΐΛ>Ρ....}*.Λ.ΑΜΐ.Τ"-.Ν/ επάγγελμα..λλ#λ& {ΡΤΛ^. διεύθυνση επαγγέλματος Διεύθυνση κατοικας ^ Τ. /ν^ Π(Λ.<«ΜΧΙ. ^. τηλ../..._. Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου) τηλ. Στοιχεα του ή της συζύγου ^ ΑΦΜ ΐδ^^Τ^δ/ΑΔΤ Αρμόδια Δ..Υ....^> /ΥΡΙ.*. Γ... /ν... ^... όνομα πατέρα.../τα,γ.ι<.γΐλ/.αγν.ν... όνομα μητέρας..ι.ρ..πτα./^ ιδιότητα με την οποα υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα..λ.***."όγ?.φ Διεύθυνση κατοικας Ημ/να Γέννησης...9./.Κ γ... -Τ~~"Γ"Γ διεύθυνση επαγγέλματος...ιυ[...α"-^^. ^ τηλ -/&Γ -**\ - Λ^- - «^. τηλ. Στοιχεα ανήλικων παιδιών. τγγ..τυ*.*?..ντ,. ^.ΛΓ.Λ.^^Κ.τΓ.τ../?..ν Γτοιχεα των κατά το άρθρο ευ. β' Π.Κ. οικεων (συγγενες εξ' αματος και εξ' αγχιστεας σε ευθεα γραμμή, θετο γονες, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφο και σύζιιγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών).... Επόνυμο Φ.ΙΛ.Ι.^/ &?..\.\\.&.%?. <^.(.Α.ν»9.Υ βρ.ιλ...^^ &$&.$$$..!.**..$[... Μ.\.Κ«?.^<>Μ) } Μ.^.β^.ΗΛ&ΐ...σχέ^...8 ~^/.Λ...&,/..Α[!*^.*...ιΜγΜ\...9 Ρ../.^!...^.^ & ( Λ/.**< &\.Αΐ.....*/.'..ΓΤ.νΥ Μ*Τ.Λ &.ΰ*%^&&) "../Γ.ΜΠΙ.^-^..^"^^.^.... Η..ν. \.*ττ...../^.έ^ν^*. ^.Υ..Ϊ /Γ//ΧΛΥ.. &*Λ.'Γ*\.. Ί,. ΓΊ.(.Ρ.Φ..Φΐ ^/,. ) / ^

2 Λ. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεα Α.. Περιουσιακά στοιχεα ελεγχόμενου. Α/Α Λ.ϊ.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρα () προηγοΰμ ν_α_ρικονομικά έτη._ ΚΩΔΙΚΣ \ ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ (--9 έως --9) ^-.*,. Ϊ. «? ^ ) ΕΙΣΔΗΜΑΤΑ ΑΠ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ (-- έως --) >ν >ος (Ζ ^.^;^ ΙΚΝΜΙΚ ΕΤΣ (-- έως --)?Γ.Μ?ΜΓ -τ-λ^,^ - -

3 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υπυ ϊολής περιουσιακά στοιχεα. Α.. Περιουσιακά Στοιχεα Ελεγχόμενου. Α.. Έσοδα «πό κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. Α/Α ΚΩΔΙΚΣ ΦΡΛΓΥΜΕΝΑ Λ$. ΕΙΣΔΗΜΛ ΓΑ ΙΚΝΜΙΚ ΕΤΣ (-- έως --) Α9Ά?Α- ΕΙΣΔΗΙΥΛΤΑ ΛΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΔΑ (ΙΚΝ. ΕΝΊΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΑΠ.) ΠΣ ΕΙΔΣ Ό ^^ Το οο Τν^^ ^-ο(,8, ου, δ - Γ* *',

4 Α.. Ακνητα καθώς και εμπράγματα όικαιώματα σε αυτά. Λ/Λ ΚΙΙΛΙΚΣ ΚΑΤΛΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΝΜΣ ΔΗΜΣ Η ΚΙΝΙ ΗΤΑ ΤΠΘΕΣΙΑ ΕΙΪ ΑΚΙΝΗΤΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΛΑΦΥΣ Ϊ.Κ Μ ΈΚΤΑΕΙ ΚΊΊΣΜΛ'ΠΙΝ ΣΕΜΖ ΈΤΣ ΚΊΣΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤ ΔΙΚΛΙΜΑ ΛΚΑΙΙΜΑ % ΤΡΠΙ; ΚΤΣΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΙΙΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ <ΣΕ ) ΙΙΙΌΕΛΚΥΣΙΙ ΧΡΗΜΛΤΝ ΑΙΊΘΜ: ΜΕΤΑΒΛΗΣ Ι Ι ^. _Ν -..ιι«.,(,.-*' - --!<- Ιο^νΚτ^ Β&"(ο\Α^Ι Θ&ν/ϋαΛΛ- -- Γ*Α _( - ^ΜΐτΣν ^Κ) ΓΓΖΜ ^ιίτσ^ι -\ - Η υ\ν ν?.^ζ - *ΠΪΪ -^Ίΐ -,ιΐ - ο " ^.ΐΧ^^,ΐ Μ,β,Ϊ.ϋο,ϋ δ^ο ^.ο 8 ϋϊ,οο,_ 9 ^(, ^ο' ^, ΑΗ^Ό Πο Α^ Ι λ Ιοο ^& Η.^,. ι>,η -- ' ϋο ^ *«Μ

5 Λ.. Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε εδους ομολογες, αμοιβαα κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. Α/Α ΚΩΔΙΚΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ σ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΗΙΔΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ Απνηι^Μ ('βλμ^ι ΤΙΤΛΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ - ΠΙΤΗΤΑ ΓΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8η 8β

6 Α.. Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λογαριασμό κατά την ημερομηνα υποβολής. Λ/Λ ΚΩΔΙΚΣ ΕΙΔΣ ΛΓΑΡΙΑΣΜΥ ΠΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/να υπολοπου / /) ΝΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΗΣΗΣ ΙΙΙΣΤΩΤΙΚ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΠΑ ΚΛΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΥ) ΙΙΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΙΣ ο ιι α,., οο ΐ^.οα&.οο μτ\θρ\ν^ <. : Ν\ν^νΑ ΜΠ Ρ\ ^-( "^ΐ

7 Λ.. Πλωτά και ι:ν«ι':ρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Λ/Α ΚΩΔΙΚΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΑΡΙΘΜΣ ΕΙΔΣ ΝΗΛΓΙΥ ΧΗΜΑΤΣ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΑΓΗΣΗΣ % ΔΙΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ β) ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ. ΚΤΒ Λ(Η8 ΙβΑΐ(, Βοο «Άϋ ΐοο 8 ^οο?οο «9 ι οο, οο ΐ *^(δ,ϋ δ^. ^ ι _^

8 Λ.. Συμμετοχές σε κάθε εδους επιχερηση. Α/Α ΚΩΔΙΚΣ ΚΛΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΙΔΣ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΝΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΙ-ΙΣΗΣ ΕΙΔΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙ ΕΙΣΦΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΣΣΤ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 8 9 ^χ~

9 ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΛΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπα της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομζονται και τα ΕΙ των τριών () προηγούμενων ετών. Επισημανεται ότι στην περπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθε ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομεου, θα προσκομζεται και αντγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθε.. Φωτοτυπα του τελευταου Ε9.. Φωτοτυπες όλων των ττλων κτήσεως περιουσιακών στοιχεων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρτη, κ.λπ. φορά προσκομζονται μόνο οι ττλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος.. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεα του υπόχρεου. ι υπόχρεοι οφελουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντγραφα των οικεων παραστατικών. ΠΡΘΕΣΜΙΑ ΥΠΒΛΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γνεται μέσα σε ενενήντα (9) ημέρες από την ορκωμοσα ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι Ιουνου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επ τρα () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΒΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής ετε αυτοπροσώπως, ετε με αντιπρόσωπο, ετε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΜΙΜΠΙΗΣΗΣ ΕΣΔΩΝ ΑΠ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΔΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΜΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΕΧΥ ΤΩΝ ΔΗΑΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ & ΑΛΚΙΦΡΝΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληροφορες στατηλ.: 9,9, 9 Αθήνα, ^...\.. ΕΛΕΓΧΜΕΝΣ /Η ΣΥΖΥΓΣ (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεα και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεα των ανήλικων παιδιών) ΕΚΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ /Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης. τη Αθήνα, / / /Η Υπάλληλος