ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους του Ν (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει

Transcript

1 Κατάθεση : Ταχυδρομικώς : Αριθμός Πρωτοκόλλου : :^.(ΥΤ.& Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους του Ν. 7 (ΦΕΚ 9Α--) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ >5ΐ&&λκίΗΛ...ΑΔΤΑ&.6...ΐ... Αρμόδια Δ.. Υ.... Κ.^ Επώνυμο... ΠΑΠΑ^λ^ΤΑΛ-Σ Γ.!?ΓΛ όνομα πατέρα...?.γ>υ?.<.^.^.!^... όνομα μητέρας... 9ΑΗ^.ίΐ... Ημνία Γέννηση ς ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλχοση...ρλ>^.^ο^ επάγγελμα..γκ>{ν..^.*>ανλ*9 Διεύθυνση επαγγέλματος... Ν...ΗΛ^ΧΠ \ Ν Μ ^... τηλ... ν^.9 Διεύθυνση κατοικίας...!5αλ**λγ.*α.. λ...^.^.^λ...^..^>..>α... τη λ.. &.?Λτ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου)... λ.. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ.Λ^Α Τ5... ^...ΑΔΤ.Δ& ^.Χ&.λ...Αρμόδια Δ..Υ Επώνυμο... ν*^. >. >:......ν όνομα πατέρα...."v..?.^!5^.τ.ντ^5»... όνομα μητέρας....ντ^ίνγνχθ5γλ>γν.... Ημνία Γέννησης ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση... ^,^. ι Γ* Γ.9Χ...,^ΠΡΓίί.^!.?^Χ επάγγελμα.. λί>. Νθ**ίν.ΗΛ?> διεύθυνση επαγγέλματος... \~ *Γ.^. ^..**? ί\... τηλ Διεύθυνση κατοικίας..?.^αλ>^.λγ>ί^...^.λ.ί^^.^:>«.^... ^Ξ?>.>%... τηλ. Στοιχεία ανήλικων παιδιών. Επώνυμο... Π.^.Α.ί>Λ.^.Τ.νΛ.Σ......^5>.7.5?.νΡί^^...έτος γεννήσεως. Επώνυμο...έτος γεννήσεως. Επώνυμο...έτος γεννήσεως. Επώνυμο...έτος γεννήσεως.5 Επώνυμο...έτος γεννήσεως.6 Επώνυμο...έτος γεννήσεως. Στοιχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και ες' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών). Επώνυμο...Π.^Π?. >Λ^α:^Χ 5.:Ύ..?.ΑΡ..^.ν^. Επώνυμο...Π.^..^.Λ.^ΤΗ Γ^.^.^τ.. Επώνυμο...^ΠΑΛλ.^Τ.Η.Χ ^.\.^.??ΛΑ;9.Σ. Επώνυμο...^.β\\.ξ>.ίίΛΧΛί>^!.^Φ^Α..Ξ.7.Γ.Ί..5 Επώνυμο...Μ^Υ.7.>.Α^.ΜτΛε Χ^.?Τ^:.6 Επώνυμο...ΚΑ^.^.ί\.Λ.?.>( ^..^.\.^.^.!ό:.7 Επώνυμο ίί.^.!^.ητί?.^^.8 Επώνυμο ^ί$ίλ..?αμ..'λ σχέση (Π)γγένειας.9 Επώνυμο. Επώνυμο ^λ^.5.>.^..??.^ >.ίΐλ.

2 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΑΑ Α.. α Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () προηγούμενα οικονομικά έτη. ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ Ι ι ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ (--9 έως --9) ^<Ξ>Α-Γ > Τ 5, 5*,^ - Ι ΕΙΣΔΗΜΑΤΑ ΑΠ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ ΙΚΝΜΙΚ ΈΤΣ (-- έως --) (-- έως --) βββ<; ς> «Β ^^ > ^τ^λ ^ \ Τ ^ -^ ί

3 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.. β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. ΑΑ ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΦΡΛΓΥΜΕΝΑ ΕΙΣΔΗΜΛΊΑ ΙΚΝΜΙΚ ΕΤΣ (-- έως --) ΑΦΡΛΓΗΤΑ ΕΙΣΑΗΜΑΤΑ ΛΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΔΑ (ΙΚΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΠΣ ΕΙΔΣ, ^.τα Τ <ν^ ^,^, ΚΒ Γ ^^ ; *5>^ ^ ^^^ ξτ^α,γο?^ ^ΞΑΓθΓ 5 \α ε^^αι^τν\^^γ Λ^=^Α5ί\\ ^Λ\<?\^

4 Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. κίϊλίκοε ΥΠΧΡΕΥ ΚΛΤΛΣΤΛΣΗ II ΜΕΤΑΒΛΗ ΛΗΜΣ Η ΚΙΝΤΗΤΑ ΤΠΘΚΣΙΛ ΕΙΔΣ ΑΚΙΝΗΤΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΛΛΦΥΣ ΣΕ Μ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΊΏΝ ΣΕ Μ ΈΤΣ ΚΤΙΙΣΙΙΣ ΚΜΙΙΡΛΓΜΛΤ ΑΚΛΙΙΜΛ ΛΚΛΪΜΛ ΤΡΠΕ ΚΤΤΙΣΙΙΕ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Η ΕΪΣΠΡΑΧΕΝ ΤΙΜΙΙΜΛ(ΣΕ ) ΙΙΡΕΛΕΥΣΙΙ ΧΡΙΙΜΛΐϋΝ ΛΡΙβΜΣ ΜΕΓΛΒΛΙΙΕ 5 ο νοο Π > ς ι

5 Α.. Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΛΛ ^<Ν ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ Λ,ΓοΥ^ ΚΛΤΑΣΤΛΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΛΗ ι ο ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ Ν* -\?ΑίΥ ^^^. ~Τ?ΑΓν ίθ^λ Τ\ Τ*? Μ Λ \?;^ θλ -Τ^ΛΠ ΕΙΔΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ Τ Α Τ ΤΙΤΛΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ 5 -Τ ο^\*-να τ?νγΐ τ:<χ οτχ-: Ί^\α^^Αν Κα Κ>=»^ ^Νίΐν^ϊλ τ<?νλ.έ.τί\ ΠΣΤΗΤΛ 6 βςι Ιο^Λ^... } ^ λ ι^ς^ ΤΡΠΣ Κ.ΤΗΣΗΣ 7 ^ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ 8α 5>5>οθ οο ^Η^8^ 5Γ!> <^οο οο ^^ 5^ Α Α Τ^ Λ\ ΑΞΙΛ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8β *^Τ <&-. ν ΠΑΡΑΤΩ Ρ ί \. * 8

6 Α.. Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστιοτικά Ιδρύματα ανά λογαριασμό κατά την ημερομηνία υποβολής. ΛΛ ΚΩΔΙΚΣ ΥΙ ΙΧΡΕΥ ΠΙΛΣ ΛΓΛΡΙΛΣΜΥ ΙΤΣ ΚΛΤΛΘΕΣΗΣ (Ημνία υπολοίπου ^! ) ΝΜΙΣΜΛ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΙΠΣΤΩΤΙΚ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΠΑ ΚΛΤΕΘΕΣΚΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΥ) ΠΡΕΑΚΥΣΙΙ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΛΤΛΘΕΣΗΣ Τ ο ν ς* ν "ΤΗ ^ \, ^'

7 Λ..5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΛΛ ΚΩΔΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΛΤΛΣΤΑΣΜ Ή ΜΕΤΑ ΒΑ Η ΕΙΔΣ ΧΗΜΑΤΣ ΑΡΙΘΜΣ ΝΗΛΓΙΥ ΚΥΚΛΦΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΠΛΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΚΤΗΣΙΛΣ ΈΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΕΑΕΥΣΗ ΧΡΗΜΛΤΩΝ * ^ <Μ ο,ι ο ι "6> % ι^ ι (Χ >ο Γ ο 5 ^δ ΐΑοο Χ ^οο 6 7 ςο-^ο ^^ Χοο 8 \^ 5οοο οο^ 9 V ι \ ^τςο^,οο ^Α^^νΝ <Λ ς^ο οο Π

8 Λ..6 Συμμετοχες σε κάθε είδους επιχείρηση. ΛΛ ΚΩΛΙΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ι ΚΛΤΛΣΤΛΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΙΛΣ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΝΜΛ ΕΙΙΙΧΕΙΡΠΣΠΣ ΕΙΛΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΠΣ 5 ΈΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ 6 ΚΕΦΑΛΑΙ ΕΙΣΦΡΛΣ (ΣΠ ) 7 ΙΙΣΣΤ ΣΥΜΜΕΤΧΙΙΣ 8 ΠΡΕΛΕΥΣίϊ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 9

9 ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΛΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών () προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί.. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9.. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. ι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΘΕΣΜΙΑ ΥΠΒΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (9) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΒΑΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΜΙΜΠΙΗΣΗΣ ΕΣΔΩΝ ΑΠ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΔΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΜΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 7 & ΑΛΚΙΦΡΝΣ 9, 85, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 95, 96, 95 (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης.,.τη Αθήνα, 7 Η Υπάλληλος