Αντιυπερτασική θεραπεία σε ειδικούς πληθυσμούς

Transcript

1 Αντιυπερτασική θεραπεία σε ειδικούς πληθυσμούς Δρ Κων/νος Δημητρακόπουλος Παθολόγος - Διευθυντής ΕΣΥ Β Παθολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Σύγκρουση συμφερόντων Έχω συμμετάσχει Σε κλινικές μελέτες, συμβουλευτικές επιτροπές, εκπαιδευτικά έργα ή ομιλίες για τη Novartis, Menarini.

3 2013 ESH/ESC Guidelines Ορισμός και ταξινόμηση της ΑΠ βάση μετρήσεων Ιατρείου (mmhg) Κάθε κατηγορία ορίζεται από το υψηλότερο επίπεδο της πίεσης (συστολικής ή διαστολικής). Η μεμονωμένη συστολική υπέρταση ταξινομείται σε σταδίου 1,2 ή 3 ανάλογα με τα επίπεδά της.

4 Καθορισμός της υπέρτασης ανάλογα με τα επίπεδα ΑΠ στο ιατρείο και εκτός ιατρείου Κατηγορία Συστολική ΑΠ (mmhg) Διαστολική ΑΠ (mmhg) ΑΠ ιατρείου 140 και/η 90 ΑΠ στο σπίτι 135 και/η 85 Περιπατητική ΑΠ Μέση τιμή 24-ώρου 130 και/η 80 Ημερήσια 135 και/η 85 Νυκτερινή 120 και/η 70

5 Mη Φαρμακευτικά Μέσα Φαρμακευτικά Μέσα 1) περιορισμός πρόσληψης αλατιού 2) περιορισμός στην κατανάλωση αλκοόλ 3) υψηλή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, καθώς και τροφών χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά 4) μείωση του σωματικού βάρους 5) τακτική σωματική άσκηση Διουρητικά -οι θειαζίδες -Χλωρθαλιδόνη -ινδαπαμίδη β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-μεα) και αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ)

6 Τροποποίηση του τρόπου ζωής Τροποποίηση Μείωση της ΣΑΠ Μείωση ΣΒ Περιορισμός πρόσληψης νατρίου 5 20 mmhg/10 kg απώλειας 2 8 mmhg Άσκηση Μείωση κατανάλωσης αλκοόλ 4 9 mmhg 2 4 mmhg

7 Υπέρταση της λευκής μπλούζας και Συγκαλυμμένη υπέρταση Ηλικιωμένοι Γυναίκες Σακχαρώδης διαβήτης Μεταβολικό σύνδρομο Νεφρική νόσος Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Καρδιακή νόσος

8 Υπέρταση της λευκής μπλούζας Συγκαλυμμένη υπέρταση

9 Υπέρταση της λευκής μπλούζας Συγκαλυμμένη υπέρταση Επιπολασμός 13% (9-16%) Η επίπτωσή της, αυξάνεται με την ηλικία, είναι συχνότερη γυναίκες μη καπνιστές, μειώνεται όταν η μέτρηση - βασίζεται σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις - πραγματοποιείται από νοσηλευτή Είναι συχνότερη σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου Ι Επιπολασμός 13% (10-17%) νεαρή ηλικία, άρρεν φύλο, το κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, σωματική δραστηριότητα, η παχυσαρκία, άγχος, εργασιακό άγχος, οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης O καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι διπλάσιος από αυτόν των μη υπερτασικών και παρόμοιος με αυτόν των υπερτασικών HBPM ή ABPM

10 Σύνοψη των συστάσεων σχετικά με το θεραπευτικό χειρισμό της συγκαλυμμένης υπέρτασης και της υπέρτασης της λευκής μπλούζας Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Σε ασθενείς με υπέρταση της λευκής μπλούζας χωρίς επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, η θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να περιοριστεί στις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, αλλά οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά. ΙIa C Σε ασθενείς με υπέρταση της λευκής μπλούζας και υψηλό κκ, λόγω μεταβολικών διαταραχών ή ασυμπτωματικής ΒΟΣ, εκτός από τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές θα μπορούσε να εξεταστεί και η φαρμακευτική αγωγή. IIb C Σε ασθενείς με συγκαλυμμένη υπέρταση θα πρέπει να εξεταστεί η έναρξη υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών αλλά και η φαρμακευτική αγωγή καθώς αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλό κκ κίνδυνο ανάλογο με αυτόν της υπέρτασης ιατρείου και εκτός ιατρείου. ΙIa C

11 Ηλικιωμένοι

12 Ποιούς θεωρούμε ηλικιωμένους Δεν υπάρχει κανένας γενικός ορισμός για τον ηλικιωμένο και κανένας ακριβής βιολογικός δείκτης για την γήρανση Έχουν σημασία η απόλυτη ηλικία κάποιου, η παρουσία ή όχι χρόνιας πάθησης, οι υγιεινοδιαιτητικές του συνήθειες, καθώς και η διανοητική του κατάσταση Ωστόσο, αδρά, οι ηλικιωμένοι διακρίνονται στους - ''νέους'' ηλικιωμένους (65-74 ετών), - στους ηλικιωμένους (75-84 ετών) και - ''μεγάλους'' ηλικιωμένους (άνω των 85 ετών) Ηλικιωμένοι > 65 έτη 3 Η ηλικία Η ηλικία 80 έτη και άνω

13 Γήρανση του πληθυσμού στη χώρα μας Η ταχύτερα αναπτυσσόμενη πληθυσμιακή ομάδα United Nations Department of Economic and Social Affairs/Population Division World Population Prospects: The 2012 Revision, Volume II: Demographic Profiles

14

15 Συχνότητα της Υπέρτασης κατά ηλικία και φύλο

16 Γήρανση & Αρτηριακή Πίεση Franklin SS et al. Circulation. 1997;96:

17 Φυσιολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία και συμβάλλουν στην αύξηση της ΑΠ

18 Γήρανση: Αγγειακές Αλλαγές Αυξημένο πάχος του έσω μέσου χιτώνα. Θεμέλια ουσία εναπόθεση κολλαγόνου αυξημένη φιμπρονεκτίνη Αυξημένη εναπόθεση τελικών προιόντων γλυκοσυλίωσης Τελικό αποτέλεσμα η αυξημένη αρτηριακή σκληρία.

19 Φυσιολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία και συμβάλλουν στην αύξηση της ΑΠ Αρτηριακή σκληρία Μειωμένη ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων Αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος Μειωμένη ανταπόκριση των α- και β- αδρενεργικών υποδοχέων Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Μειωμένη ικανότητα να αποβάλλουν το αυξημένο φορτίο νατρίου (νατριοευαισθησία) Χαμηλή δραστικότητα της ρενίνης του πλάσματος Αντίσταση στην δράση της ινσουλίνης Κεντρική παχυσαρκία

20 Ακριβής εκτίμηση της ΑΠ Αυξημένη μεταβλητότητα της ΑΠ στους ηλικιωμένους κίνδυνος για λανθασμένη διάγνωση (υπερδιάγνωση) Η αρτηριακή σκληρία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ακροαστικού χάσματος υποεκτίμηση ΑΠ Παρουσία ορθοστατικής υπότασης και η επιδείνωσή της από όλα τα αντιυπερτασικά φάρμακα (φάρμακα που αποκλείουν το ΣΝΣ) Υπέρταση της λευκής μπλούζας (HBPM, ABPM) Μεμονωμένη συστολική υπέρταση και αυξημένη διαφορά συστολικής διαστολικής ΑΠ (pulse pressure)

21 Σύνοψη των συστάσεων για το θεραπευτικό χειρισμό των ηλικιωμένων με ΑΥ. Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Η σύσταση μείωσης της ΣΑΠ μεταξύ mmhg σε ηλικιωμένα άτομα με ΣΑΠ 160 mmhg είναι ισχυρά τεκμηριωμένη. I A Σε ηλικιωμένους <80 ετών, θα μπορούσε να εξεταστεί έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής με τιμές ΣΑΠ 140 mmhg, με στόχο ΣΑΠ < 140 mmhg, εάν οι ασθενείς είναι σε καλή φυσική κατάσταση και η θεραπεία είναι καλά ανεκτή. Συνιστάται, έναρξη αγωγής σε υπερτασικούς >80 ετών εάν η ΣΑΠ 160 mmhg, με στόχο ΣΑΠ mmhg υπό την προϋπόθεση ότι είναι σε καλή σωματική και διανοητική κατάσταση. IIb I C B Σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς η απόφαση της αντιυπερτασικής θεραπείας θα πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται στην παρακολούθηση των κλινικών αποτελεσμάτων της θεραπείας. I C Δεν θα πρέπει να διακόπτεται ή να μειώνεται η αντιυπερτασική αγωγή σε έναν ογδοντάχρονο εάν αυτή είναι καλά ανεκτή. IIa C Στους ηλικιωμένους ασθενείς μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλες οι κύριες αντιυπερτασικές ομάδες ενώ σε αυτούς με μεμονωμένη συστολική υπέρταση προτιμούνται οι Α/Ασβεστίου και τα διουρητικά. I A

22 Γυναίκες

23

24 Σύνοψη των συστάσεων σχετικά με το θεραπευτικό χειρισμό της υπέρτασης στις γυναίκες Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Η ορμονική θεραπεία και οι εκλεκτικοί ρυθμιστές των υποδοχέων των οιστρογόνων δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου. Στη θεραπεία των νεότερων περιεμμηνοπαυσιακών γυναικών με σοβαρά συμπτώματα εμμηνόπαυσης, θα πρέπει πάντα να σταθμίζονται τα οφέλη σε σχέση με τους πιθανούς κινδύνους της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης. ΙΙΙ A Συστήνεται η θεραπεία της σοβαρής υπέρτασης στην εγκυμοσύνη (ΣΑΠ>160 ή ΔΑΠ>110 mmhg). Ι C Η θεραπεία της υπέρτασης θα μπορούσε να συσταθεί σε εγκυμονούσες με ΑΠ σταθερά 150/95, και σε τιμές ΑΠ >140/90 mmhg με υπέρταση της κύησης ή υποκλινικής ΒΟΣ ή συμπτώματα. Οι γυναίκες που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο προεκλαμψίας, και χαμηλό κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας, θα μπορούσαν να λάβουν 75mg ασπιρίνης ημερησίως από τη 12η εβδομάδα μέχρι τον τοκετό. ΙΙb ΙΙb Σε γυναίκες που πιθανώς θα κυοφορίσουν, οι αναστολείς του συστήματος ΣΡΑ δεν συστήνονται και θα πρέπει να αποφεύγονται. III C C B Τα αντιυπερτασικά φάρμακα που συστήνονται σε εγκυμονούσες με ΑΥ είναι: μεθυλντόπα, λαβεταλόλη και νιφεδιπίνη. Σε επείγουσες περιπτώσεις (προεκλαμψία), συστήνεται η ενδοφλέβια χορήγηση λαβεταλόλης ή νιτροπρωσσικού. IIa B

25 Σακχαρώδης διαβήτης

26 DIABETES CARE, VOLUME 37, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2014 Διαγνωστικά κριτήρια Σακχαρώδη Διαβήτη 1. A1C 6.5%. Η εξέταση πρέπει να διενεργηθεί σε εργαστήριο με μέθοδο που έχει επιβεβαιωθεί από τη NGSP και έχει τυποποιηθεί με DCCT ανάλυση* ή 2. Γλυκόζη νηστείας πλάσματος 126 mg/dl (7 mmol/l). Ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον για 8 ώρες πριν από τη μέτρηση* ή 3. Μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος (μετά 2ωρο) 200 mg/dl (11,1 mol/l) κατά τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. Η δοκιμασία πρέπει να εφαρμόζεται με βάση τις οδηγίες του Π.Ο.Υ με χρήση ισοδύναμου 75 g άνυδρης γλυκόζης διαλυμένης σε νερό* ή 4. Συμπτώματα υπεργλυκαιμίας και τυχαία τιμή γλυκόζης πλάσματος 200 mg/dl (11,1 mol/l), ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής. Τα κλασικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας περιλαμβάνουν πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους. * Επί απουσίας αδιαμφισβήτητης υπεργλυκαιμίας τα κριτήρια 1-3 πρέπει να επιβεβαιώνονται με επανάληψη των εξετάσεων Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Position Statement.

27 Διαστρωμάτωση του καρδιαγγειακού κινδύνου ανάλογα με το στάδιο της υπέρτασης και τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου ΒΟΣ: Βλάβη Οργάνου Στόχου, ΠΚ: Παράγοντες Κινδύνου, KAN: Καρδιαγγειακή Νόσος, ΧΝΝ: Χρόνια Νεφρική Νόσος

28 Συστάσεις για την έναρξη της αντιυπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής Ανάλογα με το επίπεδο ΑΠ και το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο ΒΟΣ:Βλάβη Οργάνου Στόχου, ΠΚ: Παράγοντες Κινδύνου, KAN: Καρδιαγγειακή Νόσος, ΧΝΝ: Χρόνια Νεφρική Νόσος, ΣΔ: Σακχαρώδης διαβήτης, ΑΠ: Αρτηριακή πίεση.

29 Σύνοψη των συστάσεων σχετικά με θεραπευτικό χειρισμό των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο. Η έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας σε όλους τους ασθενείς με ΣΔ και ΣΑΠ 160mmHg είναι υποχρεωτική. Συστήνεται έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας και σε ασθενείς με ΣΔ και ΣΑΠ 140 mmhg. I A Ο στόχος της ΣΑΠ σε ασθενείς με ΣΔ θα πρέπει να είναι <140 mmhg. I A Ο στόχος της ΔΑΠ σε ασθενείς με ΣΔ θα πρέπει να είναι <85 mmhg. I A Όλες οι κύριες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων συστήνονται σε ασθενείς με ΣΔ. Οι αναστολείς του συστήματος ΣΡΑ θα πρέπει να προτιμώνται σε παρουσία πρωτεϊνουρίας ή μικρολευκωματινουρίας. I A Η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να λαμβάνει υπ όψιν τις συνοσηρότητες. I C Ταυτόχρονη χορήγηση δυο φαρμάκων του συστήματος ΣΡΑ δεν συστήνεται. III B

30 Μεταβολικό σύνδρομο

31 Μεταβολικό σύνδρομο Κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης: άνδρες 102 εκατοστά, Γυναίκες 88 εκατοστά) (σε Καυκάσιους) TG> 150 mg/dl HDL: άνδρες <40 mg/dl, γυναίκες <46mg/dL Γλυκόζη νηστείας: mg/dl ΑΠ > 130/85

32 Σύνοψη των συστάσεων σχετικά με το θεραπευτικό χειρισμό υπερτασικών ασθενών με μεταβολικό σύνδρομο Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Οι υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, ειδικότερα, απώλεια βάρους και η σωματική άσκηση, συστήνονται σε όλους τους ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο καθώς δεν θα μειώσει μόνο τα επίπεδα της ΑΠ αλλά θα βελτιώσει και τις άλλες μεταβολικές παραμέτρους ενώ θα καθυστερήσει την εμφάνιση του διαβήτη. Το μεταβολικό σύνδρομο μπορεί να θεωρηθεί και ως προδιαβητική κατάσταση, προτιμούνται οι αναστολείς του ΣΡΑ και οι ανταγωνιστές ασβεστίου καθώς μπορούν να βελτιώσουν ή τουλάχιστον να μην επιδεινώσουν την αντίσταση στην ινσουλίνη ενώ οι β αναστολείς (με εξαίρεση τους αγγειοδιασταλτικούς) και τα διουρητικά θα μπορούσαν να χορηγηθούν ως επιπλέον φάρμακα. Στην περίπτωση των διουρητικών, θα ήταν προτιμητέο να συνδυαστούν με κάλιοσυντηρητικά φάρμακα. Συστήνεται η έναρξη αντυπερτασικής αγωγής μετά από μία περίοδο υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών όταν η ΑΠ 140/90 mmhg για τη διατήρηση της ΑΠ σε επίπεδα <140/90 mmhg. I IIa I B C B Δεν συστήνεται έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο και υψηλή φυσιολογική ΑΠ. III A

33 Νεφρική νόσος

34 Χρόνια νεφρική νόσος (στάδια 1 5) Στάδια 1 2 Περιγραφή νεφρική βλάβη με φυσιολογική ή GFR νεφρική βλάβη με ήπια GFR GFR (ml/min/1.73m 2 ) μέτρια GFR σοβαρή GFR νεφρική ανεπάρκεια < 15 ή εξωνεφρική κάθαρση

35 Αιτίες τελικού σταδίου ΧΝΑ Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Other Glomerulonephritis Diabetes 50.1% 10% 13% Hypertension 27% No. of Patients Projection 95% CI No. of Dialysis Patients (Thousands) , , ,240 r 2 = 99.8% United States Renal Data System. Annual data report. 2000

36

37 Παθοφυσιολογία της υπέρτασης στη Νεφρική νόσο Στενωση της νεφρικής αρτηρίας και ισχαιμική νεφροπάθεια

38

39 Αντιυπερτασική θεραπεία: προτιμώμενα φάρμακα Νόσοι - καταστάσεις Ασυμπτωματική ΒΟΣ ΥΑΚ Ασυμπτωματική αθηροσκλήρωση Μικρολευκωματινουρία Νεφρική δυσλειτουργία Κλινική Περίπτωση Προηγούμενο ΑΕΕ Προηγούμενο Έμφραγμα μυοκαρδίου Στηθάγχη Καρδιακή ανεπάρκεια Ανεύρυσμα αορτής Πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής Κολπική μαρμαρυγή, έλεγχος κοιλιακής συχνότητας ΤΣΝΝ / πρωτεϊνουρία Περιφερική αρτηριοπάθεια Άλλες καταστάσεις ΜΣΥ (ηλικιωμένοι) Μεταβολικό σύνδρομο Σακχαρώδης διαβήτης Εγκυμοσύνη Μαύρη φυλή Φάρμακα αμεα, Α/Ασβεστίου, ΑΥΑ αμεα, Α/Ασβεστίου αμεα, ΑΥΑ αμεα, ΑΥΑ Όλα τα φάρμακα β-αναστολείς, αμεα, ΑΥΑ β-αναστολείς, Α/Ασβεστίου Διουρητικά, β-αναστολείς, αμεα, ΑΥΑ, Ανταγωνιστές αλδοστερόνης β-αναστολείς ΑΥΑ, αμεα, β-αναστολείς ή Ανταγωνιστές αλδοστερόνης β-αναστολείς, μη-διυδροπυριδίνες αμεα, ΑΥΑ αμεα, Α/Ασβεστίου Διουρητικά, Α/Ασβεστίου ΑΥΑ, αμεα, Α/Ασβεστίου αμεα, ΑΥΑ Μεθυλντόπα, β-αναστολείς, Α/Ασβεστίου Διουρητικά, Α/Ασβεστίου

40

41 Προσαρμογή δοσολογίας α-μεα/ατ1 αναστολέων βασιζόμενη στο μέγεθος της πρώιμης μείωσης του GFR μετά την έναρξη της αγωγής 0-15% 15-30% 30-50% >50% Όχι μεταβολή Όχι μεταβολή Μείωση δόσης Διακοπή

42 Συνιστώμενα διαστήματα για τον έλεγχο GFR μετά έναρξη αγωγής με α-μεα/ατ1 αναστολείς βασιζόμενοι στην αρχική τιμή GFR GFR 60 GFR GFR < εβδομάδες 2-4 εβδομάδες 2 εβδομάδες

43 Στόχοι Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), με ή χωρίς διαβήτη, δυο είναι οι στόχοι της θεραπείας: 1) πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (η πιο συχνή επιπλοκή της ΧΝΝ) και 2) πρόληψη ή την καθυστέρηση της περαιτέρω επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας.

44 Σύνοψη των συστάσεων για το θεραπευτικό χειρισμό υπερτασικών ασθενών με νεφροπάθεια Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Θα πρέπει να εξετάζεται η μείωση της ΣΑΠ <140 mmhg. IIa B Σε περίπτωση εμφανούς πρωτεϊνουρίας ΣΑΠ <130 mmhg θα μπορούσε να συσταθεί με την προϋπόθεση ότι το egfr παρακολουθείται στενά. Τα φάρμακα που αποκλείουν το ΣΡΑ, είναι αποτελεσματικότερα στη μείωση της λευκωματινουρίας και συστήνονται σε υπερτασικούς ασθενείς με μικρολευκωματινουρία ή εμφανή πρωτεϊνουρία. Για την επίτευξη του στόχου συνήθως χρειάζεται συνδυασμένη θεραπεία, συστήνεται ο αναστολέας του ΣΡΑ με κάποια άλλη αντιυπερτασική ομάδα. Ο συνδυασμός των δύο αποκλειστών ΣΡΑ, αν και είναι ενδεχομένως πιο αποτελεσματικός στη μείωση της πρωτεϊνουρίας, δεν συνιστάται. Οι ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών δεν συστήνονται σε ασθενείς με ΧΝΑ ιδιαίτερα σε συνδυασμό με αναστολείς του ΣΡΑ καθώς αυξάνουν τον κίνδυνο έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας και της υπερκαλιαιμίας. IIb I I III III B A A A C

45

46 Χρήση Διουρητικών στη ΧΝΝ Τα θειαζιδικά διουρητικά καθίστανται λιγότερο αποτελεσματικά όταν η GFR μειώνεται σε λιγότερο από 40 ml / min / 1,73 m2 Ο έλεγχος της BP σε ασθενείς με GFR μικρότερο από το επίπεδο αυτό, είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί να χρησιμοποιηθεί διουρητικό της αγκύλης (φουροσεμίδη, torsemide). Εάν χρησιμοποιείται φουροσεμίδη, θα πρέπει να χορηγείται επαρκής δόση (δηλαδή 3 έως 4 φορές αντί για μία φορά την ημέρα) καθώς έχει πολύ μικρή διάρκεια δράσης (3 έως 6 ώρες) Sarafidis P. et al, Am J Kidney Dis 2007 Sarafidis P & Bakris G, J Am Coll Cardiol 2008

47 Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

48 Περίληψη των συστάσεων για το θεραπευτικό χειρισμό υπερτασικών ασθενών με αγγειακή εγκεφαλική νόσο Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Δεν συστήνεται παρέμβαση με αντιυπερτασικά φάρμακα κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας μετά από οξύ ΑΕΕ, ανεξάρτητα από το επίπεδο της ΑΠ, αν και η κλινική κρίση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση των πολύ υψηλών τιμών ΣΑΠ. Συστήνεται στους υπερτασικούς ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ ή ΠΙΕ να λαμβάνουν αντιυπερτασική αγωγή, ακόμη και όταν η αρχική ΣΑΠ είναι μεταξύ mmhg. Σε υπερτασικούς ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ ή ΠΙΕ, ως στόχος της ΣΑΠ θα πρέπει να θεωρείται η τιμή <140 mmhg. IIa B Σε υπερτασικούς ηλικιωμένους ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ ή ΠΙΕ, ο στόχος της ΣΑΠ μπορεί να είναι λίγο υψηλότερος. IIb B III I B B Όλα τα θεραπευτικά σχήματα συστήνονται για την πρόληψη του ΑΕΕ, με την προϋπόθεση ότι μειώνουν την ΑΠ αποτελεσματικά. I A

49 Καρδιακή νόσος

50 Σύνοψη των συστάσεων για το θεραπευτικό χειρισμό υπερτασικών ασθενών με καρδιακή νόσο Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Σε υπερτασικούς ασθενείς με καρδιακή νόσο, ο στόχος της ΣΑΠ θα πρέπει να είναι <140 mmhg. IIa B Σε υπερτασικούς ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου συστήνονται οι βήτα-αποκλειστές. Γενικότερα στη στεφανιαία νόσο, όλα τα αντιυπερτασικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά οι βήτα-αποκλειστές και οι ανταγωνιστές ασβεστίου θα πρέπει να προτιμώνται, σε ασθενείς με συμπτώματα (στηθάγχη). I A Σε ασθενείς με ΚΑ ή σημαντική έκπτωση της αριστερής κοιλίας, συστήνεται η χορήγηση: Διουρητικών, β-αποκλειστών, α-μεα, αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, και / ή ανταγωνιστών των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών καθώς μειώνουν την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. I A

51 Σύνοψη των συστάσεων για το θεραπευτικό χειρισμό υπερτασικών ασθενών με καρδιακή νόσο Συστάσεις Κατηγορία Επίπεδο Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η αντιυπερτασική θεραπεία σε υπερτασικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, είναι ευεργετική. Ωστόσο, φαίνεται λογικό να μειωθεί η ΣΑΠ περίπου στα 140mmHg. Η θεραπεία πρέπει να καθοδηγείται από την ανακούφιση των συμπτωμάτων (συμφόρηση με διουρητικά, υψηλή καρδιακή συχνότητα με β-αναστολείς, κ.λπ.). Οι α-μεα και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (και β-αποκλειστές, εάν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) μπορούν να χορηγηθούν ως αντιυπερτασικοί παράγοντες σε υπερτασικούς ασθενείς με κίνδυνο νέας ή υποτροπιάζουσας ΚΜ. IIa IIa C C Όλοι οι υπερτασικοί ασθενείς με ΥΑΚ θα πρέπει να λαμβάνουν αντιυπερτασικά φάρμακα. I B Σε υπερτασικούς ασθενείς με ΥΑΚ, έναρξη θεραπείας με έναν από τους παράγοντες που έχουν δείξει μεγαλύτερη δυνατότητα υποστροφής της ΥΑΚ θα πρέπει να εξετάζεται, π.χ. α-μεα, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης και ανταγωνιστές ασβεστίου. IIa B

52