ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Transcript

1 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΣΥ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Wednesday, March 4, 15

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι ασθενείς με ΧΝΑ αποτελούν το 11% του πληθυσμού στις ΗΠΑ, αλλά η νεφρολογία είναι η τρίτη από τις 13 υποειδικότητες της εσωτερικής παθολογίας με την πτωχότερη βιβλιογραφία Wednesday, March 4, 15

3 ΟΡΙΣΜΟΣ ΧΝΑ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η εμμένουσα νεφρική δυσλειτουργία για πάνω από 3 μήνες Χαρακτηρίζεται από μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης <60 ml/min/1,73 m2 και/ή λευκωματουρία GFR MDRD = 175 x Κρεατινίνη ορού * ηλικία * (εάν ο ασθενής είναι μαύρος) * (εάν είναι γυναίκα) Wednesday, March 4, 15

4 ΣΤΑΔΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Wednesday, March 4, 15

5 ΧΝΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Καθώς ελαττώνεται η κάθαρση <60 ml/min τριπλασιάζεται ο κίνδυνος καρδιαγγειακής θνητότητας, εάν δε συνυπάρχει και ΣΔ Χ10ι. Εάν η κρεατινίνη ορού>2 mg/dl ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας Χ15. Σε ασθενείς με ΧΝΑ η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ισχαιμικής αιτιολογίας στο 80% των περιπτώσεων Wednesday, March 4, 15

6 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Και οι δύο οντότητες, ΧΝΑ και ΚΑ, συμμερίζονται κοινούς παράγοντες κινδύνου, όπως ΣΔ, ινσουλινοαντοχή, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, παχυσαρκία και κάπνισμα. Παράλληλα και οι δύο χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή, με αυξημένη CRP, ιντερλευκίνες, ελαττώμενη ινωδόλυση, αύξηση του τόνου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, ενεργοποίηση του RAAS, αύξηση του οξειδωτικού στρες, αναιμία και υπερτροφία του μυοκαρδίου. Wednesday, March 4, 15

7 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Επίσης οι διαταραχές του ισοζυγίου ασβεστίου/φωσφόρου προκαλούν ασβέστωση του μυοκαρδίου και δυσλειτουργία, ενώ όλοι οι ανωτέρω παράγοντες έχουν σαν αποτέλεσμα την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η ουραιμία επηρεάζει ποικιλοτρόπως την καρδιά: συνδέεται με αυξημένη αθηρωμάτωση, ασβέστωση του μέσου χιτώνα, αυξημένη αγγειογένεση και ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Επίσης χαρακτηρίζεται από: αναντιστοιχία της μικροκυκλοφορίας σε σχέση με τις ανάγκες του καρδιακού μυός, διαταραγμένη αγγειακή εφεδρεία, Ελάττωση των αποθηκών ΑΤΡ Ενεργοποίηση μέσω του υποθαλάμου του τόνου του συμπαθητικού συστήματος Wednesday, March 4, 15

8 ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΑΞΙΟΠΙΣΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΝΑ-ΚΑ; ΧΡΗΣΗ ΑΜΕΑ Η μελέτη CONSENSUS ασθενών με σοβαρού βαθμού ΚΑ περιελάμβανε σημαντικό ποσοστό ασθενών με ΧΝΑ (μέσο GFR=45 ml/min) Οι ασθενείς που έλαβαν εναλαπρίλη είχαν 31% χαμηλότερη ετήσια θνητότητα συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Τα δεδομένα για GFR<30 ml/min είναι πτωχά Η μελέτη SOLVD σε ασθενείς με μέση νεφρική κάθαρση 50 ml/min και ΚΑ ΙΙ-ΙΙΙ κατά NYHA έδειξε ότι η χορήγηση εναλαπρίλης ήταν ασφαλής για τη νεφρική λειτουργία, μπορεί να μην επηρέασε την ολική θνητότητα στους νεφροπαθείς, αλλά ελάττωσε σημαντικά τις νοσηλείες για καρδιαγγειακά αίτια, καθώς και την καρδιακή θνητότητα, όταν οι δόσεις ήταν προσαρμοσμένες για την νεφρική λειτουργία Wednesday, March 4, 15

9

10

11

12

13

14

15

16

17 AT2 Αναφορικά με την χρήση των ΑΤ2 η γνώση περιορίζεται σε ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου ΙΙΙ και προέρχεται κυρίως από την μελέτη HΕΑΑL με τη λοσαρτάνη και την CHARM-ALTERNATIVE με τη καντεσαρτάνη. Και στις δύο μελέτες οι ασθενείς ωφελήθηκαν ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι μετρίου βαθμού ΧΝΑ. Wednesday, March 4, 15

18 ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ RAAS ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΝΑ Σωστός ενδοαγγειακός όγκος Ελάττωση των διουρητικών Έναρξη με χαμηλές δόσεις Επί αυξήσεως της κρεατινίνης >30%! ελάττωση της δόσης Επί μη αναστρέψιμης αύξησης της κρεατινίνης! υποψία νεφραγγειακής νόσου Σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση! μικρή δόση κάθε δεύτερη μέρα Wednesday, March 4, 15

19 ΧΟΡΗΓΗΣΗ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΧΝΑ Οι β αποκλειστές αρχικά μπορεί να οδηγήσουν σε ελάττωση της νεφρικής αιμάτωσης και καρδιακής παροχής, αλλά με την συνέχιση της αγωγής παρατηρείται σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας και βελτίωση στην συνέχεια. Wednesday, March 4, 15

20

21

22

23

24

25

26

27

28 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Wednesday, March 4, 15

29 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Wednesday, March 4, 15

30 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Wednesday, March 4, 15

31 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Wednesday, March 4, 15

32

33 Estimated glomerular filtration rate <60 ml/min/1.73 m2;

34 ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Η μελέτη DIG απέκλεισε ασθενείς με κρεατινίνη >3 mg/dl και έδειξε 28% ελάττωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο στους ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια Δεν έχει γίνει ανάλυση υποομάδων σύμφωνα με τη νεφρική λειτουργία Γενικά, η δακτυλίτιδα στην ΧΝΑ πρέπει να ξεκινά χωρίς δόση φόρτισης και να διατηρείται σε 0,125 mg κάθε δεύτερη μέρα, με παρακολούθηση των επιπέδων του φαρμάκου Wednesday, March 4, 15

35 ΙΒΑΜΠΡΑΔΙΝΗ Η μελέτη SHIFT δεν περιέλαβε ανάλυση υποομάδων σύμφωνα με τη νεφρική λειτουργία, αλλά επειδή το φάρμακο αποβάλλεται μόνο κατά 20% από τους νεφρούς δεν απαιτείται προσαρμογή δόσης για κάθαρση >30 ml/min. 26% (P=0.014) Wednesday, March 4, 15

36 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Τα διουρητικά είναι και εδώ συμπτωματική θεραπεία σε ασθενείς με δύσπνοια και σημεία συμφόρησης. Η χρήση τους πρέπει να είναι λελογισμένη ώστε να πετύχει κανείς το ξηρό βάρος του ασθενούς χωρίς να επιδεινώσει τη νεφρική λειτουργία περαιτέρω. Αντίθετα, σε περιπτώσεις φλεβικής συμφόρησης (συνύπαρξη δεξιάς ΚΑ) τα διουρητικά μπορούν να βελτιώσουν τη νεφρική λειτουργία. Wednesday, March 4, 15

37 ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Υποομάδα 3267 ασθενών της μελέτης JUPITER, με GFR<60 ml/ min, LDL<130 mg/dl και αυξημένη hs-crp μετά από χορήγηση ροσουβαστατίνης 20 mg/ημέρα είχε στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη καρδιαγγειακή θνητότητα με HR=0,55, CI 0,38-0,82. Επίσης, σε υπομελέτη της TNT, σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο και προυπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ η υψηλή δόση ατορβαστατίνης 80 mg/ημέρα ελάττωσε την καρδιαγγειακή θνητότητα κατά 32% έναντι της δόσης των 10 mg. JACC :12;1266 JACC :15;1448 Wednesday, March 4, 15

38 ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Wednesday, March 4, 15

39 ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Οι μεγάλες προοπτικές μελέτες CORONA και GISSI-HF σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, που έλαβαν ροσουβαστατίνη 10 mg/ημέρα, είχαν ουδέτερα αποτελέσματα ως προς την καρδιαγγειακή θνητότητα, ενώ βελτίωσαν τις επανεισαγωγές. Πρόσφατη μετα-ανάλυση μελετών στις οποίες χορηγήθηκαν διάφορες στατίνες έδειξε ότι η ατορβαστατίνη συνδεόνταν με ελαττωμένη ολική θνητότητα και αριθμό επανεισαγωγών, ενώ άλλες μελέτες έχουν δείξει και βελτίωση του κλάσματος εξωθήσεως. Οι ερευνητές αποδίδουν την διαφορά στο λιπόφιλο της ατορβαστατίνης/σιμβαστατίνης που συνεπάγεται αυξημένη πρόσληψη από τον καρδιακό μυ. Η ανωτέρω ιδιότητα κάνει τις στατίνες αυτές καταλληλότερες στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Wednesday, March 4, 15 AJC : Eur J Int Med :478 Curr Atheroscler Rep :377

40 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΚΑ ΚΑΙ ΧΝΑ Στις τυχαιοποιημένες μελέτες θεραπείας με απινιδωτές, οι νεφροπαθείς αποκλείονταν ή η νεφρική τους λειτουργία δεν αναφέρονταν. Τα δεδομένα μας προέρχονται από αναδρομική υπο-ανάλυση της μελέτης MADIT-II, όπου εδείχθη ότι για κάθε 10 ml/min ελάττωση της GFR ο κίνδυνος της ολικής θνητότητας και του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αυξάνονταν κατά 16% και 17%, αντίστοιχα. Ανάμεσα στους ασθενείς με GFR>35 ml/min η θεραπεία με απινιδωτή ελάττωσε την ολική θνητότητα κατά 32% και τον αιφνίδιο θάνατο κατά 66%. Wednesday, March 4, 15

41

42

43

44

45

46

47

48

49 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τουλάχιστον το 1/3 των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν και ΧΝΑ, η οποία αυξάνει σημαντικά τη θνητότητα. Παράλληλα, ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιακή ανεπάρκεια. Τα μέχρι τώρα δεδομένα αφορούν ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ΧΝΑ, όπου η κλασική αγωγή ΚΑ φαίνεται να ελαττώνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Χρειαζόμαστε περισσότερες μελέτες σε ασθενείς με ΧΝΑ, ειδικά σταδίου IV-V, ώστε να έχουμε αξιόπιστα στοιχεία, όσον αφορά την αντιμετώπιση των ευάλωτων αυτών ασθενών. Wednesday, March 4, 15

50 Σας ευχαριστώ