ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 2793

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Δ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 2793 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟ ΤΟΥ ΙΟΥ ΤΩΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΠΟΔΟΧΗ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΑΠΟ ΤΟΝ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΕΛΕΟΝΩΡΑ ΤΟΓΚΑΡΙΔΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Δ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 2793 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟ ΤΟΥ ΙΟΥ ΤΩΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΠΟΔΟΧΗ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΑΠΟ ΤΟΝ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΕΛΕΟΝΩΡΑ ΤΟΓΚΑΡΙΔΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

4 4

5 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΙΝΑΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΙΝΑΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΒΑΒΙΛΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ «η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8). 5

6 6

7 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ 7

8 8 Στην Έλσα

9 Δημοσιεύσεις που προέκυψαν από αυτήν την μελέτη: 1. Αγοραστός Θ, Τογκαρίδου Ε, Λαμπρόπουλος Α, Μίκος Θ, Κωνσταντινίδης Θ, Γουλής Δ, Τυμπανίδης Ι, Αθάνατος Δ, Ζαφράκας Μ, Χατζηγεωργίου Κ, Σαλονικίδου Ε, Δάμπαλα Κ, Κύρου Δ, Μπίλη Ε, Βαβίλης Δ, Μπόντης ΙΝ. Συχνότητα λοίμωξης και κατανομή των ογκογόνων τύπων του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων σε Ελληνίδες και αποδοχή της προοπτικής του εμβολιασμού εναντίον του ιού Πρόδρομα αποτελέσματα του «Προγράμματος Λυσιστράτη». Ελ. Περιοδικό Γυναικ & Μαιευτ, 2008; 7(4): Agorastos T, Lambropoulos A, Sotiriadis A, Mikos T, Togaridou E, Emmanouilides C. Prevalence and distribution of high-risk human papillomavirus in Greece. Eur J Cancer Prev, 2009; 18: Sotiriadis A, Dagklis T, Siamanta V, Chatzigeorgiou K, Agorastos T,-The LYSISTRATA Study Group. Increasing fear of adverse effects drops intention to vaccinate after the introduction of prophylactic HPV vaccine. Arch Gynecol Obstet, 2012; 285(6):

10 10

11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ HPV ΙΟΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Ονοματολογία-Δομή-Ταξινόμηση Μετασχηματισμός και ογκογένεση Γενετικοί πολυμορφισμοί και καρκίνος τραχήλου μήτρας Πολυμορφισμός στο κωδικόνιο 72 του p Πολυμορφισμός της γλουταθειόνη-s-τρανσφεράσης (GST) Πολυμορφισμός του κυτοχρώματος P450 (CYP) Πολυμορφισμός του MTHFR Πολυμορφισμός Tumor Necrosis Factor (TNF) Πολυμορφισμός των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας (HLA) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HPV ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Προδιαθεσικοί παράγοντες που σχετίζονται με τον HPV Τύπος του ιού Επίμονη λοίμωξη Λοίμωξη από πολλαπλούς τύπους Προδιαθεσικοί παράγοντες εκτός του HPV Η σεξουαλική ζωή Το κάπνισμα Αριθμός τοκετών Οι αντισυλληπτικές μέθοδοι Η διατροφή

12 Ανοσοκαταστολή Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ Τεστ Παπανικολάου Κυτταρολογία υγρής φάσης Συσκευές σάρωσης υλικού μέσω υπολογιστών HPV DNA τεστ DNA υβριδισμός Ενίσχυση νουκλεϊκών οξέων Συνδυασμός PCR και υβριδισμού Κολποσκόπηση Κολποσκοπική ορολογία Παθολογικά ευρήματα της κολποσκοπικής εξέτασης Συστήματα αξιολόγησης των κολποσκοπικών ευρημάτων Κολποσκοπικά κατευθυνόμενη βιοψία Σημειακή βιοψία (punch biopsy) Ευρείες βιοψίες Κωνοειδής βιοψία Ενδοτραχηλική απόξεση ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ HPV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Εξέλιξη της HPV λοίμωξης Εξέλιξη των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων-cin ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ HPV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Επιπολασμός HPV και ηλικία Επιπολασμός HPV στο γενικό πληθυσμό παγκοσμίως Επιπολασμός HPV στην Ελλάδα HPV λοίμωξη σε γυναίκες με ASCUS και LGSIL

13 HPV λοίμωξη σε γυναίκες με HGSIL και καρκίνο τραχήλου μήτρας HPV λοίμωξη και HIV HPV ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΤΟ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μορφές της HPV λοίμωξης Τρόποι μετάδοσης της HPV λοίμωξης Τα στάδια της HPV λοίμωξης Ανοσιακή απάντηση στην HPV λοίμωξη Μη ειδική ανοσολογική απάντηση Ειδική ανοσολογική απάντηση HPV DNA ΤΕΣΤ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Ως μέθοδος διαλογής των χαμηλόβαθμων κυτταρολογικών αλλοιώσεων ASCUS και LGSIL Ως μέθοδος παρακολούθησης μετά από θεραπεία για ενδοεπιθηλιακή τραχηλική βλάβη (CIN) HPV τεστ και μαζικός πληθυσμιακός έλεγχος Το HPV τεστ και ο προληπτικός έλεγχος των γυναικών που έχουν εμβολιαστεί Πιθανές ενδείξεις HPV τυποποίησης HPV τεστ: είναι η ιδανική λύση στα προγράμματα μαζικού ελέγχου για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας; Γενικές αρχές προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου HPV ΕΜΒΟΛΙΑ Μηχανισμός δράσης των HPV εμβολίων Είδη HPV εμβολίων Το τετραδύναμο εμβόλιο Το διδύναμο εμβόλιο Αποτελεσματικότητα HPV εμβολίων

14 Διάρκεια προστασίας και διασταυρούμενη προστασία των εμβολίων Ασφάλεια των εμβολίων Αποδοχή HPV εμβολιασμού Εμβολιασμός ανδρών ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Άτομα της μελέτης-ερωτηματολόγιο Συλλογή υλικού-ανίχνευση και τυποποίηση του HPV Στατιστική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

15 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί την τρίτη κατά σειρά συχνότητας αιτία θανάτου παγκοσμίως αλλά και στην Ευρώπη. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο περίπου γυναίκες προσβάλλονται και ~ πεθαίνουν από καρκίνο του τραχήλου. Η πλειονότητα των περιπτώσεων αυτών (86% των προσβεβλημένων γυναικών και 88% των θανάτων), παρατηρούνται στις αναπτυσσόμενες χώρες (Tota J, et al., 2011). Η επίπτωσή του ποικίλλει σε παγκόσμιο επίπεδο από 5 ως 45 περιπτώσεις ανά γυναίκες. Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων HPV είναι το κύριο αίτιο της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας και του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η μόλυνση από τον ιό αυτό θεωρείται απαραίτητη, αλλά όχι ικανή συνθήκη για την πρόκληση καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας (zur Hausen H, 2002). Τις τελευταίες δεκαετίες, κι ενώ η συχνότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στον προηγμένο κόσμο μειώθηκε, αρχικά χάρη στην εφαρμογή προγραμμάτων μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου και ειδικότερα του τεστ Παπανικολάου (δευτερογενής πρόληψη), παρατηρείται αύξηση της επίπτωσης του τραχηλικού καρκίνου και κυρίως των προκαρκινικών ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων. Η ικανοποιητική πρόληψη και μείωση της επίπτωσης του τραχηλικού καρκίνου που θα οδηγήσει σε μείωση θανάτων αλλά και μείωση του κόστους λόγω αποφυγής εξειδικευμένων χειρουργικών επεμβάσεων, χημειοθεραπείας, ακτινοβολίας κλπ., αποτελεί μεγάλη πρόκληση για την επιστημονική κοινότητα την τελευταία εικοσαετία. Μέσω εντατικής έρευνας επιτεύχθηκαν δύο βασικοί στόχοι : 1) η ανακάλυψη ενός μοριακού τεστ για μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο των γυναικών (HPV test) και 2) η δημιουργία ενός προφυλακτικού εμβολίου 15

16 εναντίον του ιού, που αποδεικνύεται πολύ αποτελεσματικό για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (πρωτογενής πρόληψη). Για την επιτυχή εφαρμογή μεθόδων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης απαιτείται ευρεία ενημερωτική προσπάθεια, τόσο του πληθυσμού όσο και των επαγγελματιών υγείας, καθώς και έρευνα προκειμένου να συλλεγούν στοιχεία με τις ιδιαιτερότητες του πληθυσμού κάθε περιοχής. Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει πρωτότυπα στοιχεία σχετικά με τον επιπολασμό του HPV στην Ελλάδα και τη στάση και αποδοχή των Ελληνίδων για τον HPV εμβολιασμό. Αντλεί τα δεδομένα της από τα αποτελέσματα του προγράμματος «Λυσιστράτη» που ξεκίνησε η Α Μαιευτική και Γυναικολογική κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης τον Οκτώβριο του 2005 και ολοκλήρωσε η Δ Μαιευτική και Γυναικολογική κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης από τον Οκτώβριο του 2009 μέχρι τον Ιανουάριο του Κύριοι στόχοι του προγράμματος ήταν: α) η ενημέρωση του κοινού πάνω στα θέματα HPV καρκίνος τραχήλου μήτρας εμβόλια, β) η καταγραφή της σημερινής κατάστασης όσον αφορά στον επιπολασμό του ιού και στην κατανομή των διαφόρων τύπων του στον γυναικείο πληθυσμό της Ελλάδας και γ) η καταγραφή της γνώμης, στάσης και αποδοχής των Ελληνίδων όσον αφορά στον HPV εμβολιασμό, παράλληλα με την καταγραφή των σχετικών επιδημιολογικών δεδομένων και των στοιχείων που αφορούν στην πρακτική πρόληψης του τραχηλικού καρκίνου στην Ελλάδα. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή κ. Θεόδωρο Αγοραστό για τη δυνατότητα που μου έδωσε να εκπονήσω αυτή τη μελέτη και για την εμπιστοσύνη που έδειξε στο πρόσωπό μου. Το επιστημονικό του ήθος, η βαθιά γνώση του αντικειμένου καθώς και το πλούσιο συγγραφικό του έργο συνέβαλαν αποφασιστικά στην ολοκλήρωση αυτής της διατριβής. 16

17 Ιδιαίτερα ευχαριστώ τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Δίνα, χωρίς τη συμπαράσταση και ενθάρρυνση του οποίου δε θα ήταν εφικτή η εκπόνηση αυτής της μελέτης. Οι γνώσεις του, η οξύνοιά του και το χιούμορ του, ήταν πολύτιμη βοήθεια σε όλα τα στάδια της εργασίας αυτής. Ευχαριστώ επίσης θερμά τον Καθηγητή κ. Αριστοτέλη Λουφόπουλο για τις εύστοχες παρατηρήσεις και υποδείξεις του. Πολύτιμη για την ολοκλήρωση αυτής της μελέτης στάθηκε επίσης και η συμβολή του Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Αλέξανδρου Λαμπρόπουλου καθώς και του Λέκτορα κ. Θεμιστοκλή Μίκου, τους οποίους και ευχαριστώ πολύ. Τέλος ευχαριστώ ολόψυχα τον Αναπληρωτή Καθηγητή και δάσκαλό μου στη Μαιευτική και Γυναικολογία κ. Δημήτρη Βαβίλη για τις συμβουλές του και τη συμπαράστασή του. Η διατριβή αυτή είναι αφιερωμένη με ιδιαίτερο σεβασμό και συγκίνηση στη μνήμη του αγαπητού Καθηγητή κ. Τρύφωνα Τσαλίκη, με την ενθάρρυνση και την προτροπή του οποίου ξεκίνησε όλη αυτή η προσπάθεια. Τέλος η διατριβή αυτή αφιερώνεται σε όλες τις γυναίκες με την ευχή ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας να αποτελέσει σύντομα παρελθόν. 17

18 18

19 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 19

20 20

21 HPV ΙΟΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Ο ιός των θηλωμάτων του ανθρώπου (Human Papilloma Virus, HPV) είναι το απαραίτητο αίτιο ανάπτυξης της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (zur Hausen H, 2000). O HPV μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφή. Η αρχική νόσος του τραχηλικού επιθηλίου σε ποσοστό ως και 80% υποχωρεί αυτομάτως, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις αναπτύσσεται ενδοεπιθηλιακή βλάβη άλλοτε άλλης βαρύτητας, η οποία εάν αφεθεί χωρίς αντιμετώπιση δύναται να εξελιχθεί σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (Holowaty P, et al., 1999). Ο HPV αποτελεί σήμερα τον πιο συχνό σεξουαλικά μεταδιδόμενο λοιμογόνο παράγοντα σε παγκόσμιο επίπεδο. Ονοματολογία-Δομή-Ταξινόμηση Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus HPV) ανήκει στην οικογένεια Papova viridae. Το όνομα Papova είναι ακρωνύμιο και προέρχεται από τη σύνθεση των δύο πρώτων γραμμάτων των ιών, που πρώτοι δημιούργησαν αυτήν την οικογένεια: 1. Pa: papilloma virus, ιός του θηλώματος 2. Po: polyoma virus, ιός πολυώματος των ποντικών 3. Va: simian vacuolating virus SV40, ιός κενοτοπιώδους εκφύλισης νεφρικών κυττάρων πιθήκων. Ο HPV είναι ένας μικρός σε μέγεθος DNA ιός διαμέτρου 52-55nm. Αποτελείται από ένα κυκλικό δίκλωνο DNA που περιβάλλεται από εικοσαεδρικό πρωτεϊνικό καψίδιο των 72 καψομεριδίων χωρίς εξωτερικό περίβλημα. Η κάψα απαρτίζεται από δύο ιικές πρωτεΐνες, την L1 και L2 (Ferenczy A, et al., 1987). Το γονιδίωμα του HPV έχει μέγεθος ζεύγη βάσεων και μοριακό βάρος 5,2 Χ 10 6 daltons. Το 21

22 ιικό DNA είναι συνδεδεμένο με κυτταρικές ιστόνες και σχηματίζει σύμπλεγμα που μοιάζει με μικρό χρωμόσωμα. Η έλλειψη εξωτερικού λιποπρωτεϊνικού περιβλήματος καθιστά τον ιό ανθεκτικό σε λιποδιαλυτικούς διαλύτες και ακραίες θερμοκρασίες (Howley P, et al., 1988). Το ιικό γονιδίωμα διαιρείται σε τρείς περιοχές: α) πρώιμη περιοχή Ε (Early Region): περιλαμβάνει 8 γονίδια Ε 1 Ε 8. Κωδικοποιούν πρωτεΐνες απαραίτητες για την αντιγραφή του ιικού DNA και εκφράζονται αμέσως μετά την είσοδο του HPV στα κύτταρα. β) όψιμη περιοχή L (Late Region): περιλαμβάνει δύο γονίδια L 1 και L 2. Κωδικοποιούν δομικές πρωτεΐνες του καψιδίου και εκφράζονται στα τελικά στάδια του κύκλου του ιού. γ) μη κωδική ρυθμιστική περιοχή URR ή NCR (Upstream Regulatory Region ή Non Coding Region). Ρυθμίζει τη μεταγραφή και την έναρξη αντιγραφής του DNA και βρίσκεται ανάμεσα στην E και L περιοχή. Οι γονιδιακές περιοχές του DNA του ιού που κωδικοποιούν πρωτεΐνες ονομάζονται Ανοικτά Πλαίσια Ανάγνωσης-ΑΠΑ (Open Reading Frames ORF) και περιορίζονται στη μία αλυσίδα (Σχήμα 1, Πίνακας 1). Η πρωτεΐνη L1 αποτελεί την κύρια πρωτεΐνη του καψιδίου (αποτελεί το 80% του συνόλου) με μοριακό βάρος 55 Kd. Η πρωτεΐνη L2 έχει μοριακό βάρος 70 Kd και συμμετέχει σε μικρότερο βαθμό στη δημιουργία του καψιδίου. Και οι δύο πρωτεΐνες συντίθενται στο κυτταρόπλασμα του ξενιστή κατά την όψιμη παραγωγική φάση του ιικού κύκλου και στη συνέχεια μεταφέρονται στον πυρήνα του κυττάρουξενιστή, όπου και συμμετέχουν στη συγκρότηση του ιικού σωματίου. Ο HPV είναι ιός που προσβάλλει μόνο τον άνθρωπο. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί περισσότεροι από 120 τύποι του HPV ενώ έχει 22

23 προσδιοριστεί πλήρως η DNA αλληλουχία 85 HPV γονότυπων με τη χρήση ευαίσθητων μοριακών τεχνικών, όπως η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR). Για τον προσδιορισμό νέου γονότυπου ιού θα πρέπει να υπάρχει διαφορά στο ανοιχτό πλαίσιο ανάγνωσης πάνω από 10% αναφορικά με τους ήδη καθορισμένους τύπους (De Villiers E, 1994). Σχήμα 1. Το γονιδίωμα του HPV Πίνακας 1. Λειτουργία των γονιδίων του HPV Γονίδια Ε1 Ε2 Ε3 Ε4 Ε5 Ε6 και Ε7 Ε8 L1 L2 Λειτουργική δραστηριότητα Αντιγραφή του DNA, διατήρηση επισώματος, μεταγραφική καταστολή Αντιγραφή του DNA (με το Ε1), έλεγχος μεταγραφής Άγνωστη (έχει βρεθεί μόνο στον ιό BPV1) Καθορισμός τροπισμού των διαφόρων HPV τύπων ως προς κύτταρα/ιστούς, αλληλεπίδραση με κυτταροκερατίνες, ωρίμανση ιών Μετασχηματιστική ικανότητα (πρώιμο στάδιο εξαλλαγής), αλληλεπίδραση με EGF και την 16Κ της ATPάσης Μετασχηματιστική ικανότητα (κύριες πρωτεΐνες), δημιουργία συμπλοκών με τις κυτταρικές πρωτεΐνες Ρ53 και PRB αντίστοιχα, εξαλλαγή κυττάρων, διατήρηση κακοήθους φαινοτύπου, έλεγχος μεταγραφής Άγνωστη Κύρια πρωτεΐνη του καψιδίου των ώριμων ιικών σωματιδίων Μικρή πρωτεΐνη του καψιδίου, σταθεροποίηση της δομής του καψιδίου (EGF: Epidermal Growth Factor, επιθηλιακός αυξητικός παράγοντας) 23

24 Οι HPV γονότυποι διακρίνονται με βάση το γενετικό τους υλικό στις παρακάτω ομάδες: 1. HPV που προσβάλλουν το επιθήλιο του κατώτερου γεννητικού συστήματος. Είναι η μεγαλύτερη ομάδα με περισσότερους από 40 HPV τύπους και κύριο εκπρόσωπο τον HPV HPV που συναντώνται σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα και σε αλλοιώσεις μυρμηκιοειδούς επιδερμοδυσπλασίας (Epidermo dysplasia verucciformis EV) με κύριο εκπρόσωπο τον HPV HPV που συναντώνται σε δερματικές αλλοιώσεις με κύριο εκπρόσωπο τον HPV HPV τύπους με μικρή συγγένεια μεταξύ τους όπως HPV 1, 63, 41 (Zur Hausen H, 1996). Στα χαρακτηριστικά του ιού ανήκουν ο τροπισμός του προς τα επιθηλιακά κύτταρα, η αυστηρή ειδικότητα για το είδος που προσβάλλει και η μικρή αντιγονικότητα των λοιμώξεων που προκαλεί, η οποία οφείλεται στην απουσία εξωτερικής μεμβράνης. Με βάση την ικανότητα των HPV γονότυπων να προκαλούν ογκογόνο σχηματισμό στον τράχηλο της μήτρας διακρίνονται σε δύο μεγάλες ομάδες: α) χαμηλού κινδύνου (low risk) ή μη ογκογόνοι τύποι HPV όπως οι HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 62, 70, 71, 72, 81, 83, 84 και 89, οι οποίοι ανιχνεύονται σε κονδυλώματα και σε χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου (LGSIL) (Munoz N, et al., 2003). β) υψηλού κινδύνου (high risk) ή ογκογόνοι τύποι HPV, όπως οι HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 82, 85, οι οποίοι ανιχνεύονται κυρίως σε υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου (HGSIL), καθώς 24

25 και στα διηθητικά καρκινώματα (Joste N, et al., 1996). Ορισμένοι τύποι αυτής της κατηγορίας όπως οι HPV 31, 33, 35, 51 και 52 κατατάσσονται από κάποιους μελετητές ως ενδιάμεσου κινδύνου (intermediate risk) λόγω ανεύρεσής τους κυρίως σε προκαρκινικές βλάβες παρά σε καρκινώματα (Milde-Langosch K, et al., 2000). Μετασχηματισμός και ογκογένεση Οι πρωτεΐνες Ε1 και Ε2 είναι υπεύθυνες για τον αναδιπλασιασμό του DNA του ιού. Παράγονται κατά την πρώιμη φάση της μόλυνσης μαζί με τις Ε6 και Ε7. Η Ε1 με τη δράση της ως ελικάση, προσδένεται σε ειδική περιοχή έναρξης της αντιγραφής του DNA με τη βοήθεια της Ε2 πρωτεΐνης, με την οποία σχηματίζει ένα σύμπλοκο. Η πρωτεΐνη Ε2 είναι επίσης μεταγραφικός παράγοντας των γονιδίων Ε6 και Ε7 ενεργοποιώντας τη μεταγραφή σε χαμηλές συγκεντρώσεις και καταστέλλοντάς τη σε υψηλές συγκεντρώσεις. Έχει παρατηρηθεί ότι, στα περισσότερα καρκινώματα του τραχήλου της μήτρας, ο HPV ενσωματώνεται στο γενετικό υλικό του ξενιστή, με αποτέλεσμα την απώλεια έκφρασης της Ε2 πρωτεΐνης, που είναι υπεύθυνη για την έκφραση των Ε6 και Ε7 ογκοπρωτεϊνών. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται αυξημένη παραγωγή των Ε6 και Ε7 που είναι οι κατ εξοχήν ογκογόνες πρωτεΐνες του ιού. Αποτέλεσμα της δράσης των δύο ογκοπρωτεϊνών είναι η απορρύθμιση του κυτταρικού κύκλου, η αναστολή της απόπτωσης και η συσσώρευση γενετικών βλαβών κατά την διάρκεια του συνεχούς πολλαπλασιασμού των κυττάρων (zur Hausen H, 2002). Για να κατανοήσουμε τον τρόπο δράσης των πρωτεϊνών Ε6 και Ε7 στο κύτταρο ξενιστή πρέπει να μελετήσουμε τον κυτταρικό κύκλο. Ο κυτταρικός κύκλος ρυθμίζεται από θετικούς και αρνητικούς ρυθμιστές. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν τα σύμπλοκα των κυκλινοεξαρτώμενων 25

26 κινασών (CDKI Cyclins), τα οποία ρυθμίζουν θετικά τον κυτταρικό κύκλο. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι αναστολείς των κυκλινοεξαρτώμενων κινασών (CKIs), οι οποίοι ρυθμίζουν αρνητικά τον κυτταρικό κύκλο (Σχήμα 2). Σχήμα 2. HPV και κυτταρικός κύκλος Οι πρωτεΐνες Ε6 και Ε7 έχουν την ικανότητα να αλληλεπιδρούν με τα σύμπλοκα CDKI Cyclins και να τα ενεργοποιούν, καθώς και με τα CKIs και να τα αδρανοποιούν, με αποτέλεσμα επαγωγή του κυτταρικού κύκλου χωρίς έλεγχο αλλά και αναστολή του μηχανισμού απόπτωσης. Η πρωτεΐνη Ε6 συνδέεται με το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 και επάγει την αποικοδόμησή του, ενώ η Ε7 δημιουργεί σύμπλοκα με πρωτεΐνες του ογκοκατασταλτικού γονιδίου του ρετινοβλαστώματος prb και το αδρανοποιεί (Dyson N, et al., 1989; Scheffner M, et al., 1990). Το κατασταλτικό ογκογονίδιο prb, βρίσκεται στο χρωμόσωμα 13 και είναι καθοριστικής σημασίας για τη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου. Συγκεκριμένα αναστέλλει την είσοδο του κυττάρου στον κυτταρικό κύκλο (G1) και τη μετάβασή του στη φάση S όπου έχουμε αναδιπλασιασμό του DNA, δεσμεύοντας και αναστέλλοντας τη δράση 26

27 των μεταγραφικών παραγόντων E2F. Οι παράγοντες αυτοί, ενεργοποιούν την έκφραση γονιδίων απαραίτητων για τον διπλασιασμό του DNA. Στα φυσιολογικά κύτταρα ελεγχόμενη φωσφορυλίωση του prb, απελευθερώνει τους E2F, προάγοντας τον αναδιπλασιασμό του DNA. Με άλλα λόγια, όσο επιδρά ο E2F, πραγματοποιούνται κυτταρικές διαιρέσεις, όταν όμως το γονίδιο Rb ασκεί το ρόλο του, τότε η prb δημιουργεί σύμπλοκο με τον E2F και τον αδρανοποιεί, με αποτέλεσμα να σταματούν οι μη επιθυμητές κυτταρικές διαιρέσεις. Η Ε7 πρωτεΐνη των υψηλού κινδύνου HPV αδρανοποιώντας το prb, επάγει τη συνεχή κυτταρική διαίρεση παρεμποδίζοντας την έξοδο του κυττάρου από τον κυτταρικό κύκλο, με αποτέλεσμα την απορρύθμισή του και την αναστολή της απόπτωσης (Μόσιαλος Γ, 2008). Το ογκογονίδιο p53 ενεργοποιεί με τη σειρά του άλλα γονίδια που είναι απαραίτητα για τη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου και την καταστολή ανάπτυξης όγκων. Βρίσκεται στο χρωμόσωμα 17 και επεμβαίνει διορθώνοντας βλάβες του DNA ή οδηγώντας ένα προβληματικό κύτταρο σε προγραμματισμένο θάνατο (απόπτωση). Η Ε6 πρωτεΐνη των ογκογόνων στελεχών HPV δεσμεύει και αποικοδομεί το p53 με τη δημιουργία συμπλόκου. Η αποικοδόμηση αυτή, εξαρτάται από ένα σύστημα ενζύμων με κύριο εκπρόσωπο την ουβικουιτίνη. Η ουβικουιτίνη είναι μια πρωτεΐνη 76 αμινοξέων, η οποία συνδεόμενη στο σύμπλοκο Ε6-p53-Ε6-ΑΡ, το οδηγεί σε χώρο διάσπασης πρωτεασών και το αποδομεί [Η E6-AP (E6 Assosiated Protein) είναι μια πρωτεΐνη 100 Kd που είναι απαραίτητη για τη δημιουργία του συμπλόκου]. Η καταστροφή του p53 έχει ως αποτέλεσμα την ανυπαρξία ελεγκτικών μηχανισμών του κυτταρικού κύκλου. Συγκεκριμένα έχουμε α) απώλεια ελέγχου στη φάση S (διπλασιασμός του DNA). Η έλλειψη του p53 οδηγεί σε μη ελεγχόμενη λειτουργία ενός άλλου ογκοκατασταλτικού γονιδίου, του p21, το οποίο αναστέλλει τη δράση των κυκλινών D1 και D4 που 27

28 ενεργοποιούν το prb, ώστε να αποτρέπεται η είσοδος σε κυτταρικό κύκλο, β) απώλεια ελέγχου στον μηχανισμό απόπτωσης με αποτέλεσμα να επιβιώνουν κύτταρα με ατυπίες (Κουίδου Σ, 2008). Η δέσμευση του p53 από την Ε6 πρωτεΐνη χαμηλού κινδύνου τύπων του HPV δημιουργεί ένα ασθενές σύμπλοκο και δεν αποικοδομεί το p53. Γενετικοί πολυμορφισμοί και καρκίνος τραχήλου μήτρας Το γονιδιακό προφίλ του προσβεβλημένου από HPV λοίμωξη οργανισμού έχει αποτελέσει τα τελευταία χρόνια αντικείμενο μελέτης από τους ερευνητές επιστήμονες, προκειμένου να εξετασθεί η υπόθεση εάν η γενετική προδιάθεση επηρεάζει τη διαφορετική εξέλιξη της HPV λοίμωξης. Αρκετές εργασίες υποστηρίζουν την ύπαρξη ενός σχετικού κινδύνου για οικογενή καρκίνο τραχήλου μήτρας (Hemminki K, et al., 2001; Negri E, et al., 2005), ωστόσο δεν έχει τεκμηριωθεί εάν η οικογενής συσχέτιση του καρκίνου του τραχήλου, οφείλεται σε γενετική προδιάθεση ή σε έκθεση σε κοινούς περιβαλλοντικούς παράγοντες. Έτσι λοιπόν η έρευνα στρέφεται στη μελέτη των παραλλαγών αλληλίων σε διάφορα γονίδια που μπορούν να ανιχνευθούν σε ένα μόνο γενετικό τόπο (πολυμορφισμοί) και στη συσχέτιση αυτών με εμφάνιση καρκίνου τραχήλου μήτρας. Τα γονίδια που έχουν ερευνηθεί περισσότερο είναι τα p53, Glutathione-S-transferase (GST), κυτόχρωμα P450 (CYP), MTHFR, TNF και γονίδια του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας HLA. Πολυμορφισμός στο κωδικόνιο 72 του p53 Τα τελευταία χρόνια πραγματοποιήθηκαν αρκετές μελέτες σχετικά με τον ρόλο των πολυμορφισμών του κωδικονίου 72 του p53 στην καρκινογένεση στον τράχηλο της μήτρας. Ένας πολυμορφισμός στο κωδικόνιο 72 του p53, προκαλεί αντικατάσταση της προλίνης (Pro) από αργινίνη (Arg) στην πρωτεΐνη που παράγεται. Μία από αυτές τις μελέτες 28

29 έδειξε ότι οι ομοζυγώτες για την αργινίνη στο κωδικόνιο 72 του p53 είχαν επταπλάσιο κίνδυνο για ανάπτυξη τραχηλικού καρκίνου, εφόσον ήταν HPV-θετικές, από ότι οι ετεροζυγώτες (Storey A, et al., 1998). Ανάλογο αποτέλεσμα είχε και μελέτη που έγινε στην Ελλάδα (Agorastos T, et al., 2000) για τη συσχέτιση σε Ελληνίδες του πολυμορφισμού στο κωδικόνιο 72 του γονιδίου p53 και του κινδύνου εμφάνισης ενδοεπιθηλιακής και διηθητικής νεοπλασίας στον τράχηλο της μήτρας. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, από 88 περιπτώσεις με LGSIL, HGSIL ή διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, σε σύγκριση με τριάντα υγιείς μάρτυρες, θεωρείται πολύ πιθανό η εμφάνιση ομοζυγωτίας Arg/Arg στο κωδικόνιο 72 του p53 να αυξάνει τον κίνδυνο προδιηθητικών και διηθητικών βλαβών στον τράχηλο της μήτρας, μάλλον εξαιτίας της μεγαλύτερης τάσης σύνδεσης της πρωτεΐνης Ε6 του HPV με αυτό, με αποτέλεσμα την αδρανοποίηση του p53. Η ομοζυγωτία αυτή οδηγούσε σε αύξηση του κινδύνου 4, 6 ή 8 φορές μεγαλύτερη για LGSIL, HGSIL ή διηθητικό καρκίνο αντίστοιχα. Άλλοι μελετητές ωστόσο, βρήκαν μικρού βαθμού μόνον συσχέτιση ανάμεσα στον πολυμορφισμό του κωδικονίου 72 του p53 και τον τραχηλικό καρκίνο (Jee S, et al., 2004). Σύμφωνα με αυτή την ανασκόπηση από 37 εργασίες, το συνολικό odds ratio (OR) για τον καρκίνο του τραχήλου μεταξύ ασθενών με ομοζυγωτία για την Arg ήταν 1,2 (1,1-1,3, p=0,001) συγκρινόμενο με το γονότυπο Arg/Pro. Σε σχέση με τον τύπο καρκίνου, το OR μεταξύ των ομόζυγων για Arg ασθενών ήταν στατιστικά σημαντικό για το αδενοκαρκίνωμα (1,7, 1,1-2,6, p=0,024), όχι όμως για το καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα (1,1, 0,9-1,2, p=0,960), σε σύγκριση με τις ομόζυγες για την Pro ασθενείς. Σύμφωνα με άλλες πάλι μελέτες από τον Καναδά, δεν βρέθηκε πιθανή συμμετοχή του πολυμορφισμού του p53 στην καρκινογένεση του τραχήλου της μήτρας (Koushik A, et al., 2005), ενώ αυξημένος κίνδυνος 29

30 βρέθηκε να υπάρχει για τον γονότυπο Arg/Arg, όταν η μελέτη περιορίστηκε στον πληθυσμό γυναικών θετικών για HPV υψηλού κινδύνου. Έχουν επίσης δημοσιευτεί και μελέτες που διαπιστώνουν ότι ο κίνδυνος για ανάπτυξη τραχηλικού καρκίνου είναι μεγαλύτερος στην περίπτωση ετεροζυγωτίας (Arg/Pro) στο κωδικόνιο 72 του p53 κατά 9,5 φορές (95% CI) (Kim J, et al., 2000). Ως πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες για τα αντικρουόμενα αυτά αποτελέσματα σε ότι αφορά στον πολυμορφισμό του p53 στο κωδικόνιο 72 μπορούν να αναφερθούν διαφορετικές γεωγραφικές και εθνοτικές κατανομές στη συχνότητα των πολυμορφικών τύπων του p53, διαφορές στη μεθοδολογία, καθώς και διαφορές στις τεχνικές των διαφόρων εργαστηρίων. Πολυμορφισμός της γλουταθειόνη- S-τρανσφεράσης (GST) Οι τρανσφεράσες της γλουταθειόνης είναι ένζυμα φάσης ΙΙ, που αδρανοποιούν ενδογενείς και εξωγενείς τοξικές για τον οργανισμό ουσίες. Τα ένζυμα αυτά αποτελούν προϊόντα έκφρασης αντίστοιχων γονιδίων, υποδιαιρούνται σε πέντε κατηγορίες (Α, Μ, Ρ, Τ και Ζ) και αυτές με τη σειρά τους διαιρούνται σε υποκατηγορίες (Α1, Μ1-Μ5, Ρ1, Τ1-Τ2, Ζ1) (Board P, et al., 2000). Οι περισσότερες μελέτες αφορούν τον πολυμορφισμό των GSTT1 και GSTM1 σε σχέση με τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου τραχήλου μήτρας. Οι πολυμορφισμοί στα συγκεκριμένα γονίδια κυρίως υπό τη μορφή ομόζυγης έλλειψης ή αλλιώς μηδενικού γονότυπου (null genotype), έχουν ως αποτέλεσμα την πλήρη απουσία ενζυματικής δράσης μια και δεν παράγονται καθόλου τα αντίστοιχα GST ένζυμα. Τα αποτελέσματα των μελετών για τους GST πολυμορφισμούς είναι αλληλοσυγκρουόμενα. Σε μελέτη των Αγοραστός και συνεργάτες, δε βρέθηκε διαφορετική συχνότητα εμφάνισης του null γονότυπου των 30

31 πολυμορφισμών GSTT1 και GSTM1 ανάμεσα στην ομάδα γυναικών με τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN) και στην ομάδα ελέγχου (Agorastos T, et al., 2007). Άλλες μελέτες δείχνουν ότι οι GST πολυμορφισμοί, σχετίζονται με υψηλότερου βαθμού προκαρκινικές βλάβες του τραχήλου της μήτρας (Ueda M, et al., 2000), ενώ άλλοι ερευνητές συσχετίζουν τη νεαρή ηλικία των ασθενών με καρκίνο τραχήλου μήτρας (<40 ετών) με την στατιστικά συχνότερη εμφάνιση των πολυμορφισμών αυτών σε αυτήν την ομάδα των ασθενών (Kim J, et al., 2000). Πολυμορφισμός του κυτοχρώματος P450 (CYP) Το κυτόχρωμα P450 είναι μία μεγάλη οικογένεια ενζύμων, που τα συναντούμε κυρίως στο ήπαρ, στους νεφρούς και στους πνεύμονες. Είναι υπεύθυνα για το βιομετασχηματισμό και ενεργοποίηση εξωγενών (προκαρκινογόνες ουσίες του καπνού, όπως αρωματικές αμίνες και πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες), αλλά και ενδογενών ουσιών (αραχιδονικό οξύ, ορμόνες, βιταμίνες και χολικά οξέα) (Nebert D, et al., 2002). Τα αποτελέσματα και εδώ είναι αρκετά αντικρουόμενα. Οι μελέτες των Αγοραστός και συνεργάτες και των Kim και συνεργάτες που αναφέρθηκαν παραπάνω, έδειξαν πώς οι πολυμορφισμοί των γονιδίων CYP2E1 και CYP1A1, δε σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου τραχήλου μήτρας. Αντιθέτως άλλη εργασία κατέληξε στο συμπέρασμα πως οι πολυμορφισμοί m1 και m2 του CYP1A1 συνδέονται με 4,7 και 5,48 φορές αντίστοιχα μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής από καρκίνο τραχήλου μήτρας (Joseph T, et al., 2006). Είναι προφανές ότι χρειάζεται περισσότερη έρευνα προκειμένου να τεκμηριωθεί ο ρόλος του CYP στην καρκινογένεση στον τράχηλο της μήτρας. 31

32 Πολυμορφισμός του MTHFR Το γονίδιο της MTHFR (μεθυλενοτετραϋδροφιλική ρεδουκτάση), υφίσταται συχνά μετάλλαξη από C (κυτοσίνη) σε Τ (θυμίνη) στη νουκλεοτιδική θέση C667Τ και αντικατάσταση της αλανίνης από βαλίνη στη θέση 222 (Guenther B, et al., 1999). Το ένζυμο MTHFR καταλύει τη μετατροπή του 5,10-μεθυλενο-τετραϋδροφιλικού σε 5-μεθυλενοτετραϋδροφιλικό οξύ. Αυτό είναι απαραίτητο για τη σύνθεση της μεθειονίνης, η οποία με τη σειρά της παρεμβαίνει στη σύνθεση της S- αδενοσυλμεθειονίνης, που είναι απαραίτητη στις αντιδράσεις μεθυλίωσης, συμπεριλαμβανόμενης και της μεθυλίωσης του DNA (Lambropoulos A, et al., 2003). Ανασκοπώντας τη διεθνή βιβλιογραφία, προκύπτουν και για τον MTHFR πολυμορφισμό αντικρουόμενα συμπεράσματα. Παλαιότερες μελέτες βρήκαν θετική συσχέτιση του πολυμορφισμού αυτού με την ανάπτυξη ενδοεπιθηλιακής τραχηλικής νεοπλασίας (Piyathilake C, et al., 2000; Goodman M, et al., 2001). Τέσσερις επόμενες μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τα παραπάνω αποτελέσματα. Η μία είναι των Λαμπρόπουλος και συνεργάτες το 2003, που αναφέρθηκε παραπάνω και δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα του πολυμορφισμού MTHFR μεταξύ υγιών γυναικών και γυναικών με οποιαδήποτε παθολογία στον τράχηλο της μήτρας. Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξαν και άλλοι δύο ερευνητές (Gerhard D, et al., 2003; Rao G, et al., 2006). Τέλος το συμπέρασμα σε μία άλλη εργασία είναι ότι υπάρχει προστατευτική επίδραση του MTHFR πολυμορφισμού στην εμφάνιση CIN2/3 αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας, εύρημα που έρχεται σε πλήρη αντίθεση με όλες τις προηγούμενες μελέτες (Henao O, et al., 2005). 32

33 Πολυμορφισμός Tumor Necrosis Factor (TNF) O TNF είναι μία προφλεγμονώδης κυτοκίνη που εκκρίνεται κυρίως από ενεργοποιημένα μακροφάγα και Τ-κύτταρα. Έχει κεντρικό ρόλο στην παθογένεση πολλών λοιμωδών και φλεγμονωδών νόσων, καθώς και ογκογόνο δυναμικό, που εκφράζεται με αύξηση του πολλαπλασιασμού αθανατοποιημένων εξαλλαγμένων επιθηλιακών κυττάρων τραχήλου μήτρας (Woodworth C, et al., 1995). Τα συμπεράσματα και εδώ από τη βιβλιογραφία παραμένουν αμφιλεγόμενα. Τρεις μελέτες υποστηρίζουν ότι τα επίπεδα του TNF στον τράχηλο της μήτρας (κολποτραχηλικά εκπλύματα ή ιστοτεμάχια τραχήλου), ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς με καρκίνο τραχήλου μήτρας από ότι σε υγιείς μάρτυρες (Chopra V, et al., 1998; Tjiong M, et al., 2001; Ahmed M, et al., 2001). Μία άλλη μελέτη αντίθετα υποστηρίζει πως η συγκέντρωση TNF στον ορό ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με καρκίνο τραχήλου σε σχέση με υγιείς γυναίκες και ότι τα ελαττωμένα επίπεδα TNF, αποτελούν -μεταξύ άλλωναρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες σε ασθενείς με καρκίνο τραχήλου μήτρας (Melczer Z, et al., 2003). Πολυμορφισμός των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας (HLA) Το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας αποτελείται από δύο μεγάλες τάξεις γονιδίων την Ι (HLA, A, B και C) και την ΙΙ (HLA-DR, DQ και DP) και εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6. Τα μόρια του HLA (Human Leukocyte Antigens), είναι υπεύθυνα για την παρουσίαση των διαφόρων αντιγόνων στο ανοσοποιητικό σύστημα και γενικότερα για την ανάπτυξη της χυμικής και κυτταρικής ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού. Κάθε DR, DQ και DP υποπεριοχή αποτελείται από τουλάχιστον ένα Α και Β γονίδιο. Τα HLA τάξης Ι γονίδια εκφράζονται κυρίως από τα εμπύρηνα κύτταρα του οργανισμού, ενώ τα HLA τάξης ΙΙ γονίδια, υπάρχουν μόνο στην επιφάνεια 33

34 εξειδικευμένων κυττάρων όπως μακροφάγα και λεμφοκύτταρα (Ploegh H, et al., 2001). Ο ρόλος των HLA τάξης ΙΙ είναι να παρουσιάζουν τα αντιγόνα στα CD4+ Τ λεμφοκύτταρα, ενώ τα HLA τάξης Ι, παρουσιάζουν τα αντιγόνα στα CD8+ λεμφοκύτταρα. Προκειμένου να διατηρείται η ανοσολογική αντίσταση του οργανισμού έναντι νέων, διαφορετικών και εξελισσόμενων αντιγόνων, τα HLA γονίδια παρουσιάζουν πολυμορφισμούς (Hildesheim A, et al., 2002). Πολλές μελέτες έχουν δείξει κάποια σχέση μεταξύ των HLA αλληλίων και του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου τραχήλου μήτρας. Παλαιότερη μελέτη κατέδειξε πως η ύπαρξη αλληλίων HLA τάξης ΙΙ DQB1 συνδέονταν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου τραχήλου μήτρας. Ειδικότερα η παρουσία του DQB1 062 αλληλίου φάνηκε να έχει σημαντική συσχέτιση με τους HPV τύπους 16 και 18 (Howell W, et al., 1995). Σε άλλη εργασία πάλι δε βρέθηκε διαφορά στην κατανομή των HLA γονιδίων μεταξύ HPV θετικών και HPV αρνητικών γυναικών (Lin P, et al., 2001). Ανοσοϊστοχημικές μελέτες που έγιναν μεταξύ φυσιολογικών τραχηλικών παρασκευασμάτων και τέτοιων από προδιηθητικές, διηθητικές και μεταστατικές βλάβες από καρκίνο τραχήλου μήτρας, με τη χρήση αντισωμάτων HLA Ι και ΙΙ, κατέδειξαν ότι η έκφραση HLA Ι και ΙΙ αλληλίων ήταν υψηλότερη σε φυσιολογικούς ιστούς, μικρότερη σε καρκίνωμα in situ και ακόμη μικρότερη σε διηθητικό καρκίνο (Ryu K, et al., 2001). Πολλές μελέτες σε διαφορετικούς πληθυσμούς, έδειξαν σημαντική συσχέτιση του HLA-DQB1 3 με τον καρκίνο τραχήλου μήτρας (David A, et al., 1992; Vandenvelde C, et al., 1993; Gregoire L, et al., 1994). Σε νεότερη δημοσίευση από μελέτη σε Ιρανικό πληθυσμό, βρέθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ HLA-DQB και καρκίνου από πλακώδες επιθήλιο, χωρίς ωστόσο να βρεθεί ιδιαίτερη διαφορά στη συχνότητα των 34

35 HLA απλότυπων ανάμεσα στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα των ασθενών (Dehaghani A, et al., 2002). Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε και μελέτη από την Κίνα σε ότι αφορά στο HLA-DQB1 0601, καταδεικνύοντας παράλληλα ότι η παρουσία του HLA-DQB αλληλίου, ασκεί προστατευτική δράση στην ανάπτυξη τραχηλικού καρκίνου (Wu Y, et al., 2006). Σε μεγάλη ανασκόπηση από τους Hildesheim και Wang, μέχρι το 2002, 59% των 27 μελετών, έδειξαν αυξημένη συσχέτιση της νόσου με ένα ή περισσότερα DQB1 03 αλλήλια. Το 95% των 19 σχετικών μελετών έδειξαν στοιχεία προστατευτικής δράσης των HLA-DQB1 13 και/ή DQB (στις 9 από αυτές το αποτέλεσμα ήταν στατιστικά σημαντικό) (Hildesheim A, et al., 2002). Μια πιθανή εξήγηση για τις μεγάλες διαφορές στα αποτελέσματα, ίσως να είναι η μελέτη διαφορετικών εθνοτήτων. Αυτό αποδείχτηκε από μεγάλη έρευνα του National Cancer Institute (NCI) των ΗΠΑ, που εξέτασαν γυναίκες από την Κόστα Ρίκα, το Πόρτλαντ και τις ανατολικές ΗΠΑ και εντόπισαν διαφορές ανάμεσα στις γυναίκες από τις ΗΠΑ και αυτών από την Κόστα Ρίκα. Σύμφωνα με τα τελικά πορίσματα δεν βρέθηκε συσχέτιση των HLA απλότυπων με τον καρκίνο τραχήλου μήτρας (Wang S, et al., 2002). 35

36 36

37 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HPV ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Προδιαθεσικοί παράγοντες που σχετίζονται με τον HPV Τύπος του ιού Όπως έχει ήδη αναφερθεί ο HPV είναι απαραίτητος παράγων για την εμφάνιση καρκίνου της μήτρας. Έχει βρεθεί ότι οι θετικοί σε HPV- DNA καρκίνοι αγγίζουν το ποσοστό 99,7% (Walboomers J, et al., 1999). Η ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ακολουθεί μία σειρά τεσσάρων φάσεων: λοίμωξη από τον HPV, επιμονή της λοίμωξης, εξέλιξη σε προκαρκινική βλάβη και τέλος εξέλιξη σε διηθητικό καρκίνο. Ενώ υπάρχουν πολλοί ογκογόνοι τύποι HPV, το 71,5% όλων των περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου μήτρας οφείλονται στους HPV 16 και 18, ενώ το υπόλοιπο 28,5% συνδέεται με τους τύπους 31, 33, 35, 45, 52 και 56 (Kanodia S, et al., 2007). To 90% των γεννητικών κονδυλωμάτων οφείλεται στους HPV τύπους 6 και 11. Η πιθανότητα υποχώρησης μιας HPV λοίμωξης ή αντίθετα η εξέλιξή της σε τραχηλική νεοπλασία, είναι άμεσα συνδεδεμένη με τον τύπο του ιού. Οι τύποι που σχετίζονται με τον υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης είναι οι HPV 16 και 18. Σε μεγάλη μελέτη στην Ιαπωνία, βρέθηκε μεγαλύτερος κίνδυνος εξέλιξης μίας λοίμωξης, όταν ο τύπος που ανιχνεύονταν ήταν κατά σειρά επικινδυνότητας HPV 16, 18, 33, 35 και 52. Βλάβες με HPV 30, 39, 42, 51, 54, 55, 59, 66, 68, 70, καθώς και εκείνες στις οποίες δεν ανιχνεύονταν HPV, έδειχναν να υποχωρούν σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Τέλος σε λοίμωξη με HPV 6, 30, 31, 39, 42, 51, 53, 54, 55, 56, 59, 66 και 68, δεν παρατηρήθηκε εξέλιξη των βλαβών (Yokoyama M, et al., 2003). 37

38 Επίμονη λοίμωξη Η επιμονή της λοίμωξης από HPV αποτελεί απαραίτητο παράγοντα για την εμφάνιση προκαρκινικών αλλοιώσεων και τελικά καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας. Τις περισσότερες φορές η λοίμωξη είναι παροδική και αναστρέψιμη και εξαφανίζεται με τη βοήθεια των μηχανισμών ανοσίας του οργανισμού. Μία λοίμωξη χαρακτηρίζεται ως επίμονη, όταν αυτή ανιχνεύεται σε δύο ή περισσότερες διαδοχικές επισκέψεις. Ωστόσο ο ορισμός δεν είναι σαφής καθώς τα μεσοδιαστήματα των επαναληπτικών εξετάσεων ποικίλλουν. Όσο επιμένει μία HPV λοίμωξη, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα εξέλιξης σε τραχηλική νεοπλασία (πάντα σε συνάρτηση με τον ογκογόνο τύπο HPV). Λοιμώξεις που διαρκούν περισσότερο από 1-2 χρόνια και αφορούν υψηλού κινδύνου τύπους του ιού, αποτελούν την κύρια αιτία ανάπτυξης προκαρκινικών αλλοιώσεων (Schiffman M, et al., 2007). Βέβαια το ποσοστό αυτό είναι χαμηλό (περίπου 10%) και βρέθηκε πως μετά 1 έτος επίμονης μόλυνσης, μόνο το ένα τρίτο των περιπτώσεων παρέμενε HPV θετικό, ενώ μετά 2 έτη το ποσοστό αυτό έπεσε στο 19% ή και λιγότερο (Burchell A, et al., 2006). Λοίμωξη από πολλαπλούς τύπους Η λοίμωξη από πολλαπλούς τύπους του ιού είτε συμβαίνει διαδοχικά είτε συγχρόνως, πιθανώς να αυξάνει τη διάρκεια της λοίμωξης και τον κίνδυνο για τραχηλική νεοπλασία, ωστόσο αυτό δεν είναι απόλυτα σαφές (Rousseau M, et al., 2003; Plummer M, et al., 2007). Η συνολική πιθανότητα για ανάπτυξη προκαρκινικής βλάβης σε γυναίκα με πολλαπλούς τύπους HPV εμφανίζεται αυξημένη σε σχέση με την πιθανότητα λοίμωξης από έναν τύπο. Βρέθηκε ότι η συνύπαρξη πολλαπλών ογκογόνων (high risk) HPV, εκτός του HPV 16, αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης CIN2 κατά 3 φορές σε σχέση με απλή λοίμωξη και την πιθανότητα εμφάνισης CIN3 κατά 5 φορές αντίστοιχα. Όταν 38

39 υπάρχει λοίμωξη με τον HPV 16, η πιθανότητα ανάπτυξης υψηλόβαθμων αλλοιώσεων δε φαίνεται να μεταβάλλεται σημαντικά από την παρουσία επιπλέον ογκογόνων τύπων του ιού (Herrero R, et al., 2005). Τέλος σε μία άλλη εργασία όπου εξετάστηκε η πιθανότητα ανάπτυξης τραχηλικής νεοπλασίας σε σχέση με τον αριθμό των ογκογόνων στελεχών του ιού, βρέθηκε ότι: λοίμωξη με 2-3 hrhpv τύπους αυξάνει την πιθανότητα για HGSIL κατά 2 φορές σε σχέση με μεμονωμένη λοίμωξη, ενώ λοίμωξη με 4-6 τύπους, την αυξάνει κατά 10 φορές (Trottier H, et al., 2006). Προδιαθεσικοί παράγοντες εκτός του HPV Πολλές μελέτες παραγόντων που πιθανόν συντελούν στην ανάπτυξη HPV λοίμωξης και νεοπλασίας στον τράχηλο της μήτρας, αναφέρουν ότι η ηλικία της πρώτης σεξουαλικής επαφής, ο αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων, ο αριθμός των τοκετών και η ηλικία της γυναίκας κατά τον πρώτο τοκετό, το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, καθώς και το κάπνισμα και η λήψη αντισυλληπτικών, αυξάνουν τον κίνδυνο για εμφάνιση της νόσου. Η σεξουαλική ζωή Οι περισσότερες μελέτες καταδεικνύουν ότι η HPV λοίμωξη στον τράχηλο της μήτρας σχετίζεται αιτιολογικά με τη σεξουαλική δραστηριότητα των γυναικών. Η ηλικία αποτελεί ισχυρό παράγοντα συσχέτισης. Φαίνεται μάλιστα ότι όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας, αυξάνεται από δύο έως τρεις φορές ο κίνδυνος για ανάπτυξη δυσπλασιών ή ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών στο τραχηλικό επιθήλιο (Harris R, et al., 1980). Ο αριθμός των πρόσφατων σεξουαλικών συντρόφων και οι τακτικές σεξουαλικές επαφές (> 2-6 φορές την εβδομάδα), φαίνεται ότι δρουν επιβαρυντικά στην ανάπτυξη HPV λοίμωξης. Όσο μεγαλύτερο αριθμό ερωτικών συντρόφων είχε μια γυναίκα, τόσο μεγαλύτερος και ο 39

40 κίνδυνος για μόλυνση από HPV. Εξίσου επιβαρυντική αποδεικνύεται όμως και η πολλαπλότητα ερωτικών συντρόφων που είχε ο σύντροφός της στο παρελθόν. Μελέτη που διεξήχθη στις Η.Π.Α εξέτασε την επίδραση της σεξουαλικής συμπεριφοράς νέων γυναικών στην πιθανότητα hrhpv λοίμωξης. Συμμετείχαν συνολικά γυναίκες και διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος αυξάνει σε άγαμες, σε γυναίκες που απέκτησαν νέο σεξουαλικό σύντροφο τους τελευταίους 12 μήνες, είχαν περισσότερους από 3 σεξουαλικούς συντρόφους στη ζωή τους ή ο σύντροφός τους ήταν πάνω από 2 χρόνια μεγαλύτερός τους (Richardson H, et al., 2003). Άλλες μελέτες, τέλος, συσχετίζουν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με την ύπαρξη και τον αριθμό των τοκετών της γυναίκας σε νεαρή ηλικία (Green J, et al., 2003). Το κάπνισμα Ο καπνός περιέχει τουλάχιστον 20 καρκινογόνες ουσίες. Οι πιο σημαντικές απ αυτές είναι οι κυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες και η ειδική του καπνού nitrosamine 4 (methylnitrosamino)-1-3 pyridyl 1 butanone. Οι καρκινογόνες ουσίες επηρεάζουν το DNA και προκαλούν γενετικές μεταβολές. Οδηγούν επίσης σε μετάλλαξη ογκογονιδίων και ογκοκατασταλτικών γονιδίων καθώς και σε ανοσοκαταστολή χωρίς όμως να έχει διευκρινιστεί ακόμη ο μηχανισμός (Hecht S, et al., 1999). Το κάπνισμα έχει αποδειχτεί παράγοντας κινδύνου και για την ανάπτυξη τραχηλικού καρκίνου (Castle P, et al., 2002). Παρ όλα αυτά η επίδρασή του στην επίπτωση και την επιμονή της HPV λοίμωξης παραμένει ασαφής. Στις καπνίστριες, η λοίμωξη από HPV φαίνεται ότι διαρκεί περισσότερο από ότι στις μη καπνίστριες (10,7 και 8,5 μήνες αντίστοιχα), ενώ είναι ελαττωμένη και η πιθανότητα κάθαρσης της λοίμωξης από τους ογκογόνους HPV τύπους του ιού (Giulian A, et al., 2002). 40

41 Άλλες μελέτες πάλι, επισημαίνουν το ρόλο της νικοτίνης και των μεταβολιτών της που ανευρέθηκαν στην τραχηλική βλέννη, ως δείκτες άλλων καρκινογόνων ουσιών που μειώνουν την ανοσία του ιστού (Helberg D, et al., 1988; Prokopczyk B, et al., 1997). Η συνδυαστική μάλιστα δράση των συστατικών αυτών (νικοτίνη, κοτινίνη, νιτροζαμίνες) με τη δράση κάποιου ιογενούς παράγοντα (HPV), έχει ως αποτέλεσμα τη μεγάλη ελάττωση των κυττάρων Langerhans, από τα οποία εξαρτάται κατεξοχήν η αντιγονική δράση του επιθηλίου του τραχήλου. Τα κύτταρα αυτά βρίσκονται ωστόσο ελαττωμένα, σε όλες τις καπνίστριες, υγιείς και μη (Koutsky L, et al., 1999). Ο πολυμορφισμός επίσης, GSTP1 της γλουταθειόνη-sτρανσφεράσης στις καπνίστριες, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη πολλών καρκίνων, μεταξύ των οποίων και καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας (Jee S, et al., 2002). Πρόσφατες μελέτες συσχετίζουν την ένταση του καπνίσματος με την πιθανότητα ανάπτυξης HPV λοίμωξης, χωρίς όμως να υπάρχει σαφής καθορισμός δόσης-κινδύνου, εκτός από τις γυναίκες που είχαν στο ιστορικό τους έναν μόνο σεξουαλικό σύντροφο. Πρώην καπνίστριες είχαν την ίδια πιθανότητα μόλυνσης από HPV, με μη καπνίστριες (Vaccarella S, et al., 2008). Αριθμός τοκετών Αν και ο αριθμός των τοκετών φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο στον τράχηλο της μήτρας, η πιθανότητα λοίμωξης με τύπο υψηλού κινδύνου HPV, μειώνεται όταν η γυναίκα έχει ιστορικό κύησης και τοκετού και αυξάνεται όταν είναι άγαμη (Cotton S, et al., 2007). Σε μεγάλη μελέτη του IARC που διεξήχθη σε 12 χώρες και συνέλεξε στοιχεία από γυναίκες, βρέθηκε ότι πρώτος τοκετός μετά τα 25 έτη, φαίνεται να σχετίζεται με ελαφρά μειωμένη πιθανότητα 41

42 για HPV λοίμωξη σε σχέση με γυναίκες που γέννησαν πριν τα 25 έτη, χωρίς όμως η διαφορά αυτή να είναι στατιστικά σημαντική. Άτοκες γυναίκες έχουν περίπου 40% μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν HPV λοίμωξη, σε σχέση με γυναίκες που έχουν γεννήσει (μετά από στάθμιση παραγόντων κινδύνου), αλλά ο αριθμός των τοκετών δε φαίνεται να μεταβάλει περαιτέρω την πιθανότητα λοίμωξης (Vaccarella S, et al., 2006). Οι αντισυλληπτικές μέθοδοι Αν και είναι πιθανή κάποια ορμονική επίδραση στη λοίμωξη από HPV, η χρήση και η διάρκεια λήψης αντισυλληπτικών δε βρέθηκε να μεταβάλει τη σχετική πιθανότητα, όπως έδειξε η μελέτη του IARC (Vaccarella S, et al., 2006). Αντίθετα σε μία μελέτη στις Η.Π.Α σε νέες γυναίκες ετών, φάνηκε ότι η χρήση αντισυλληπτικών μειώνει την πιθανότητα HPV λοίμωξης (Moscicki A, et al., 2001). Ο συσχετισμός μεταξύ αντισυλληπτικών δισκίων και τραχηλικού καρκίνου έχει μελετηθεί εκτενώς. Η επίδραση των στεροειδών στη μοριακή δομή του HPV, είναι αμφιλεγόμενη. Έχει καταδειχθεί ότι η διέγερση με στεροειδή είναι δυνατόν να αποτελεί το έναυσμα για εξελίξεις που συνδέονται με ιικά ογκογονίδια, οι οποίες καταλήγουν στην ενσωμάτωση του ιού στο γονιδίωμα του ξενιστή (Castellsague X, et al., 2003). Θα μπορούσε βέβαια κανείς να ισχυριστεί ότι οι γυναίκες που χρησιμοποιούν αντισυλληπτικά είναι συνήθως περισσότερο σεξουαλικά δραστήριες από εκείνες που δεν χρησιμοποιούν και είναι λιγότερο πιθανόν να χρησιμοποιήσουν μεθόδους αντισύλληψης φραγμού, όπως το προφυλακτικό. Είναι επίσης πιθανόν ότι ορισμένοι συσχετισμοί μπορεί να οφείλονται σε μεροληψία ανίχνευσης, εφόσον οι γυναίκες που χρησιμοποιούν αντισυλληπτικά δισκία πιθανώς θα υποβάλλονται πιο συχνά σε γυναικολογικές εξετάσεις από εκείνες που δεν χρησιμοποιούν, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα ανίχνευσης πρώιμης νόσου. 42

43 Σ ότι αφορά τη χρήση του προφυλακτικού τα δεδομένα είναι επίσης συχνά αντικρουόμενα. Η συνεπής και συστηματική χρήση του προφυλακτικού φαίνεται ότι μειώνει αλλά δεν εξαφανίζει τον κίνδυνο HPV λοίμωξης σε γυναίκες που αρχίζουν τις σεξουαλικές επαφές. Επίσης μειώνει την τάση για επιμονή της λοίμωξης (Shew M, et al., 2006), ελαττώνει την εμφάνιση υψηλόβαθμων βλαβών σε HPV θετικές γυναίκες και προάγει την κάθαρση της HPV λοίμωξης (Hogewoning C, et al., 2003). Η διατροφή Η σχέση της διατροφής με την εμφάνιση καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας δεν είναι απολύτως σαφής ως σήμερα. Διάφορες μελέτες συσχετίζουν τον κίνδυνο δημιουργίας τραχηλικών νεοπλασιών με δίαιτα φτωχή σε φρούτα και λαχανικά και αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ (Τριχοπούλου Α, και συνεργ., 1999). Τα καροτινοειδή, οι τοκοφερόλες και το ασκορβικό οξύ είναι πιθανά αντιοξειδωτικά που μπορούν να δεσμεύσουν ενδοκυτταρικές αντιδραστικές ρίζες, προλαμβάνοντας έτσι δυνητικά την καταστροφή του DNA. Η β-καροτίνη, ιδιαιτέρως, λειτουργεί ως μεταβολικός πρόδρομος του ρετινοϊκού οξέος, το οποίο δρα ρυθμίζοντας την αύξηση και τη διαφοροποίηση των επιθηλιακών κυττάρων (Duarte-Franco E, et al., 2004). Ανοσοκαταστολή Σύμφωνα με έρευνες, γυναίκες που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή, έχουν την τάση να εμφανίζουν πιο συχνά λοίμωξη από HPV και δυσπλασίες στον τράχηλο της μήτρας. Στις γυναίκες της κατηγορίας αυτής, μάλιστα, οι δυσπλασίες φαίνεται ότι εξελίσσονται ταχύτερα, ενώ παράλληλα παρατηρούνται συχνότερα υποτροπές και μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία (Hawes S, et al., 2003). 43

44 Δυσπλασίες και καρκινώματα στον τράχηλο εμφανίζονται επίσης σε αυξημένο βαθμό σε γυναίκες που κάνουν θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και κορτιζόνη όπως, για παράδειγμα, σε νοσήματα του κολλαγόνου ή μετά από μεταμόσχευση οργάνου. Η χρόνια χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, αυξάνει τον κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου κατά 100 φορές σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (Penn I, 1991). Έχει παρατηρηθεί εξάλλου, ότι σε πολλές γυναίκες επανεμφανίζεται μια παλαιά HPV λοίμωξη ή επιδεινώνεται μια ήδη υπάρχουσα κατά τη διάρκεια της κύησης, καθώς πρόκειται για κατάσταση που συνοδεύεται από ανοσοκαταστολή, χωρίς όμως αυτό να είναι πάντοτε ο κανόνας. Γυναίκες που έχουν μολυνθεί από HIV, τέλος, έχουν την τάση να αναπτύσσουν διάφορες λοιμώξεις, οι οποίες οφείλονται στην εξασθένιση του ανοσοποιητικού τους συστήματος. Η HIV μόλυνση αποδυναμώνει την κυτταρική ανοσία και αυξάνει έτσι τον κίνδυνο για την εκδήλωση HPV σχετιζόμενων νόσων. Γυναίκες φορείς HIV, έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν λοίμωξη από πολλαπλούς τύπους HPV, λοίμωξη από ογκογόνους τύπους HPV και τραχηλική νεοπλασία, ενώ δε φαίνεται να επηρεάζεται σημαντικά η κατανομή των μη ογκογόνων τύπων του ιού (Banura C, et al., 2008). Γυναίκες που έχουν προσβληθεί από HIV έχουν πιθανότητα να αναπτύξουν επίμονη HPV λοίμωξη σε ποσοστό 24%, ενώ το ποσοστό στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται στο 3% (Sun X, et al., 1997). Η επιμονή του HPV οφείλεται στην ελάττωση των μορίων HLA II και στην παρουσία ανώριμων κυττάρων Langerhans στον τράχηλο της μήτρας (Goncalves M, et al., 2004). 44

45 Τέλος η παρουσία τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας ανιχνεύτηκε στο 42% οροθετικών γυναικών σε σχέση με το 8% του γενικού πληθυσμού και περίπου το 50% των βλαβών στις πρώτες ήταν βλάβες υψηλού βαθμού. Πιθανώς οι πρωτεΐνες του HIV να αλληλεπιδρούν με αυτές του HPV και να διαταράσσουν τον κυτταρικό κύκλο του ξενιστή (Παπανικολάου Α, 2008). Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα Αρκετοί μικροοργανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί κατά καιρούς ως παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση HPV λοίμωξης και καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας, καθώς, σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, η νεοπλασία αυτή έχει πολλά από τα χαρακτηριστικά των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νόσων. Έτσι, έχει μελετηθεί ο ρόλος στην εξέλιξη μιας βλάβης στον τράχηλο παραγόντων, όπως: ιός του απλού έρπητα τύπου 2 (HSV-2), μύκητες, τριχομονάδες, χλαμύδια, Gardnerella vaginalis, κυτταρομεγαλοϊός, μυκόπλασμα κα. Οι μελέτες για συσχέτιση του HSV-2 με HPV λοίμωξη και καρκινογένεση στον τράχηλο της μήτρας καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι κάτι τέτοιο δε φαίνεται να ισχύει. Δε φαίνεται να υπάρχει σταθερή σχέση ανάμεσα στην παρουσία HSV-2 και στην επιμονή ή εξέλιξη μιας HPV λοίμωξης. Φαίνεται ωστόσο πιθανόν ότι ο HSV-2 θα μπορούσε να συνδέεται έμμεσα με την καρκινογένεση στον τράχηλο, στο βαθμό που η αλληλεπίδραση του HSV-2 με τα κερατινοκύτταρα του τραχήλου προωθεί μεταλλάξεις στην περιοχή (Lehtinen M, et al., 2002). Μελέτες έχουν γίνει τέλος και για τον πιθανό ρόλο των χλαμυδίων στην εμφάνιση HPV λοίμωξης και καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας. Αν και οι απόψεις συχνά είναι αντικρουόμενες, φαίνεται ότι η παρουσία χλαμυδίων στον τράχηλο, ευνοεί την επιμονή της λοίμωξης από υψηλού κινδύνου HPV τύπους. Ο τρόπος δράσης τους είναι πιθανώς 45

46 ο τραυματισμός του τραχηλικού επιθηλίου, η φλεγμονή και η τοπική ανοσοκαταστολή (Samoff E, et al., 2005). 46

47 ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ. Τεστ Παπανικολάου Το τεστ Παπανικολάου (Pap-test) αποτελεί μέχρι σήμερα την πιο αποτελεσματική μέθοδο μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening test) παγκοσμίως για την ανάδειξη προκαρκινικών αλλοιώσεων και καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας. Η αρχή του βασίζεται στην παρατήρηση του Γ. Παπανικολάου ότι η κυτταρολογική εξέταση αποφολιδωμένων κυττάρων από τον τράχηλο της μήτρας, μπορούσε να βοηθήσει στην έγκαιρη αναγνώριση γυναικών με προκαρκινικές βλάβες και καρκίνο κι έτσι να συμβάλλει στην πρόληψή τους. Έτσι από το 1943 μετά τις δημοσιεύσεις των Παπανικολάου και Traut άρχισε να εφαρμόζεται η τεχνική της αποφολιδωτικής κυτταρολογίας. Η λήψη των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων γίνεται με συνδυασμό της εφαρμογής σπάτουλας του Ayre για λήψη υλικού από τον εξωτράχηλο και ψήκτρας για λήψη υλικού από τον ενδοτράχηλο. Στη συνέχεια το δείγμα επιστρώνεται προσεκτικά σε αντικειμενοφόρο πλάκα και μονιμοποιείται. Η εξέταση δεν πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια εμμηνορρυσίας, πρέπει να απέχει τουλάχιστον 48 ώρες από κολπικές πλύσεις, χρήση κολπικών ορμονικών ή φαρμακευτικών σκευασμάτων και τουλάχιστον 24 ώρες από σεξουαλική επαφή. Τα είδη ταξινόμησης των κυτταρολογικών ευρημάτων διαφοροποιούνται με την πάροδο του χρόνου και την απόκτηση νέων γνώσεων και περιγράφονται παρακάτω: α) κατάταξη κατά Παπανικολάου και Traut: Κατηγορία Ι: δεν παρατηρούνται άτυπα κύτταρα (επιχρίσματα αρνητικά για κακοήθεια, με ή χωρίς φλεγμονή). 47

48 Κατηγορία ΙΙ: παρουσία κυττάρων με χαρακτήρες φλεγμονώδους αλλοίωσης χωρίς χαρακτηριστικά κακοήθειας. Κατηγορία ΙΙΙ: άτυπα κύτταρα ύποπτα κακοήθειας. Κατηγορία ΙV: εικόνα εξαιρετικά ύποπτη κακοήθειας. Κατηγορία V: εικόνα συμβατή με κακοήθεια (παρατηρούνται καρκινικά κύτταρα). Αργότερα ο Richart εισήγαγε τον όρο τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (Cervical Intraepithelial Neoplasia-CIN) για να καλύψει όλο το φάσμα των αλλοιώσεων (Richart R, 1968) και αντικατέστησε την κατάταξη κατά Παπανικολάου με την ακόλουθη: CIN 1: ήπια μορφή τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας. CIN 2: μέτριου βαθμού τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία. CIN 3: σοβαρού βαθμού τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασίακαρκίνωμα in situ. Σήμερα το προτεινόμενο σύστημα απόδοσης κυτταρολογικής διάγνωσης είναι η τροποποιημένη κατά Bethesda (TBS) κατάταξη, που ισχύει από το Χρησιμοποιεί τους όρους πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση χαμηλού βαθμού (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion-LGSIL) και πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση υψηλού βαθμού (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion-HGSIL) και έχει ως εξής (Solomon D, et al., 2002): 1. Αποτέλεσμα αρνητικό για ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση ή καρκίνωμα. 2. Επίχρισμα με παρουσία επιθηλιακών κυττάρων με αλλοιώσεις ενδεικτικές ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης ή καρκινώματος. α) πλακωδών κυττάρων άτυπα πλακώδη κύτταρα: - απροσδιόριστης σημασίας (ASCUS). - δεν αποκλείουν HGSIL (ASC-H). 48

49 χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LGSIL): HPV αλλοιώσεις, CIN 1. υψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (HGSIL): CIN 2, CIN 3, καρκίνωμα in situ (CIS). καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων. β) αδενικών κυττάρων άτυπα αδενικά κύτταρα (AGC). άτυπα αδενικά κύτταρα μάλλον νεοπλασματικά. ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα in situ. Αδενοκαρκίνωμα. γ) άλλα κακοήθη νεοπλάσματα Πολλές μελέτες εξετάζουν την αξιοπιστία του τεστ Παπανικολάου. Παρά την υψηλή του ευαισθησία το ποσοστό των ψευδώς θετικών απαντήσεων κυμαίνεται από 5% ως 10%, ενώ το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών απαντήσεων που είναι και το σοβαρότερο πρόβλημα, είναι γύρω στο 20%. Τέλος τα αποτελέσματα μιας μετανάλυσης ανεβάζουν το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων στο 50% (Agency for Healthcare Policy and Research, 1999). Οι παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία της μεθόδου είναι: η κακή λήψη του επιχρίσματος (απειρία, απουσία κατάλληλων εργαλείων, φτωχό δείγμα με απουσία ενδοτραχηλικών κυττάρων), η κακή επίστρωση του επιχρίσματος στην αντικειμενοφόρο πλάκα, η φτωχή μονιμοποίηση και τέλος η λανθασμένη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Κυτταρολογία υγρής φάσης Προκειμένου να απαλειφθούν οι κυριότερες αιτίες που περιορίζουν τη διαγνωστική αξία του κλασσικού τεστ Παπανικολάου, αναπτύχθηκε η τεχνική της κυτταρολογίας υγρής φάσης (Liquid Based Cytology-LBC). 49

50 Όπως έδειξαν πολλές μελέτες η LBC φαίνεται να έχει αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με το συμβατικό τεστ Παπανικολάου, καθώς επιτρέπει τη μεταφορά του συνόλου των ληφθέντων κυττάρων σε ένα υγρό μέσο συντήρησης, όπου και διατηρούνται τα κύτταρα για αρκετές εβδομάδες σε θερμοκρασία δωματίου. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται περισσότερο και πιο αντιπροσωπευτικό δείγμα, μπορούν να αναπαραχθούν με ευκολία περισσότερα του ενός δείγματα και τέλος μπορούν να διενεργηθούν περαιτέρω έλεγχοι στο υλικό που απομένει (Ωρολογά Α, 2003). Μέχρι στιγμής, πέντε συστήματα έχουν εγκριθεί από τον FDA των ΗΠΑ: το ThinPrep 2000 Processor (TP2000), το ThinPrep 3000 Processor (TP3000), το ThinPrep 5000 Processor (TP5000), το σύστημα SurePath και το σύστημα MonoPrep. Μεγάλος αριθμός εργασιών υποστηρίζει την υπεροχή της κυτταρολογίας υγρής μορφής έναντι της συμβατικής. Συγκεκριμένα αναφέρεται ότι με τη χρήση του ThinPrep Pap-Test μειώνονται σε ποσοστό άνω του 70% τα ακατάλληλα δείγματα, μειώνεται κατά 25% το ποσοστό ψευδώς θετικών ASCUS διαγνώσεων και αυξάνεται κατά 16% ως 37% το ποσοστό ορθών διαγνώσεων LGSIL και κατά 9% ως 15% το ποσοστό των HGSIL (Καρακίτσος Π, 2010). Παρά τις αισιόδοξες προοπτικές εφαρμογής της κυτταρολογίας υγρής μορφής, το συμβατικό τεστ Παπανικολάου παραμένει σε ευρεία χρήση. Σε αυτό συμβάλλουν το χαμηλότερο κόστος του και η αποδεδειγμένη αξιοπιστία του που καταδεικνύεται από πολλές μελέτες. Μία από αυτές που σύγκρινε τις δύο τεχνικές, έδειξε ότι το κλασσικό τεστ Παπ έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από την κυτταρολογία υγρής μορφής (Coste J, et al., 2003). 50

51 Συσκευές σάρωσης υλικού μέσω υπολογιστών Η αυτοματοποιημένη σάρωση κυτταρολογικού υλικού με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή, προέκυψε μετά από παρατηρήσεις πως ο μονότονος έλεγχος μεγάλου αριθμού φυσιολογικών επιχρισμάτων μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία συγκέντρωσης και ανθρώπινο λάθος στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Χρησιμοποιούνται τα παρακάτω συστήματα: α) το σύστημα PAPNET: επιλέγονται και προβάλλονται ως και 128 εικόνες μη φυσιολογικών κυττάρων σε οθόνη υψηλής ευκρίνειας με τη βοήθεια υπολογιστή και δυνατότητα μεγέθυνσης. Το σύστημα αναγνωρίζει ανώμαλα κύτταρα σε ποσοστό 97% και μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση προκαρκινωματώδους βλάβης από διηθητικό καρκίνο (Koss L, et al., 1994). β) το σύστημα AutoPap: χρησιμοποιείται ευρέως στις ΗΠΑ για πρωτογενή διάγνωση επιχρισμάτων και έλεγχο ποιότητας. γ) το σύστημα ThinPrep Imager: χρησιμοποιείται με όλα τα επιχρίσματα ThinPrep και βελτιώνει την ευαισθησία των ASCUS και την ευαισθησία των HGSIL (Davey E, et al., 2007). Οι συσκευές σάρωσης υλικού μέσω υπολογιστή βοηθούν τον χρήστη χωρίς να τον καταργούν, επιτρέπουν τον έλεγχο πολλαπλών επιχρισμάτων ανά ημέρα, μειώνουν τα λάθη κατά την εκτίμηση και τέλος διευκολύνουν την αναγνώριση μη φυσιολογικών κυττάρων που πιθανώς θα διέφευγαν στον έλεγχο ρουτίνας με το μικροσκόπιο. HPV DNA τεστ Τρεις είναι οι βασικές μέθοδοι που έχουν αναπτυχθεί για την ανίχνευση και την τυποποίηση του HPV: α) τεχνικές που βασίζονται 51

52 στον υβριδισμό (DNA-υβριδισμός), β) τεχνικές που βασίζονται στην ενίσχυση νουκλεϊκών οξέων (Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης-pcr), γ) τεχνικές που βασίζονται στον συνδυασμό των παραπάνω μεθόδων. DNA υβριδισμός Η μέθοδος στηρίζεται στην αρχή της συμπληρωματικότητας των βάσεων μεταξύ των δύο αλυσίδων DNA, καθώς και στη δυνατότητά τους να διαχωρίζονται κάτω από συνθήκες υψηλής θερμοκρασίας ή ph. Οι HPV τυποποιούνται με τη βοήθεια σημασμένου DNA που χρησιμοποιείται ως ανιχνευτής (probe). Έτσι σχηματίζεται ένα υβρίδιο, δηλαδή ένα δίκλωνο DNA του οποίου ο ένας κλάδος είναι το υπό ανίχνευση DNA και ο άλλος κλάδος του ο ανιχνευτής. Άρα, αν σε ένα άγνωστο δείγμα περιέχεται DNA του ιού, με την προσθήκη του γνωστού μονόκλωνου σημασμένου τμήματος DNA θα σχηματιστεί ένα υβρίδιο που θα είναι κι αυτό σημασμένο κι έτσι και η παρουσία του ιού θα είναι κι αυτή ανιχνεύσιμη (Μορτάκης Α, 1999). Οι ανιχνευτές σημαίνονται με ραδιενεργά νουκλεοτίδια ή με άλλες ενώσεις όπως ένζυμα. Η ραδιενεργός σήμανση είναι πιο ευαίσθητη. Η μέθοδος είναι απλή και σύντομη και μπορεί να εφαρμοστεί σε επίπεδο ρουτίνας. Οι βασικές τεχνικές υβριδισμού είναι: Southern blot Με την τεχνική αυτή το κυτταρικό DNA απομονώνεται από κυτταρολογικό ή ιστολογικό υλικό του τραχήλου της μήτρας και στη συνέχεια υφίσταται επεξεργασία με τη βοήθεια περιοριστικών ενζύμων. Τα τμήματα DNA που παράγονται διαχωρίζονται με ηλεκτροφόρηση και κατόπιν προστίθεται DNA ανιχνευτής. Σήμερα χρησιμοποιείται για ερευνητικούς σκοπούς καθ ότι είναι χρονοβόρα και δύσχρηστη μέθοδος. Dot blot Είναι παραλλαγή της παραπάνω μεθόδου. Το DNA αποδιατάσσεται χωρίς να έχει προηγηθεί ηλεκτροφόρηση και στη 52

53 συνέχεια ακολουθεί υβριδισμός σε δύο φάσεις. Η ειδικότητα της μεθόδου είναι χαμηλή και σήμερα δεν χρησιμοποιείται πια. Υβριδισμός in situ (In Situ Hybridization-ISH) Είναι η μόνη τεχνική που βασίζεται στην απευθείας ανίχνευση και τυποποίηση HPV-DNA πάνω στα κυτταρικά επιχρίσματα ή σε ιστολογικές τομές αλλά με μειωμένη ευαισθησία (10% - 20% αντίγραφα του HPV γονιδιώματος ανά κύτταρο). Υβριδισμός σε διάλυμα ( Hybrid Capture 2) Με τη μέθοδο αυτή, το υλικό συλλέγεται με ψήκτρα, τοποθετείται σε ειδικό υγρό και υφίσταται υβριδισμό με μείγμα RNA μονόκλωνων ανιχνευτών από 18 διαφορετικούς HPV τύπους, από τους οποίους 13 είναι υψηλού κινδύνου (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) και 5 είναι χαμηλού κινδύνου (HPV 6, 11, 42, 43, 44). Στη συνέχεια η ανίχνευση των DNA/RNA υβριδίων γίνεται με χημειοφωταύγεια αφού πρώτα αυτά ακινητοποιηθούν με τη βοήθεια ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων. Η μέθοδος έχει υψηλή ευαισθησία διότι οι δεσμοί DNA/RNA είναι πιο σταθεροί από τους δεσμούς DNA/DNA, οι RNA ανιχνευτές χρησιμοποιούνται για τον υβριδισμό ολόκληρου του γονιδιώματος του ιού και τέλος τα μονοκλωνικά αντισώματα που συνδέονται με μόρια αλκαλικής φωσφατάσης έχουν την ικανότητα να αναγνωρίζουν μικρές περιοχές από RNA-DNA υβριδισμούς. Επιπλέον, κάθε ακινητοποιημένο ένζυμο αλκαλικής φωσφατάσης αντιδρά με μόρια ενός ειδικού χημειοφωτοευαίσθητου υποστρώματος. Ως αποτέλεσμα παράγεται μια σταθερή ροή φωτονίων, τα οποία καταμετρούνται από ένα ειδικό φωτόμετρο, του οποίου η ένταση του φωτός μεταφράζεται σε ιικό φορτίο. Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι συγκρίσιμη με αυτή της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης και χρησιμοποιείται ευρέως στην 53

54 καθημερινή κλινική πράξη. Το κατώτερο όριο ανίχνευσης είναι ιικά αντίγραφα ανά αντίδραση και η μέση ευαισθησία της ανέρχεται στο 94% σε περιπτώσεις υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (Castle P, et al., 2002). Μειονέκτημα της μεθόδου παραμένει ωστόσο η αδυναμία τυποποίησης ενός συγκεκριμένου τύπου του ιού. Ενίσχυση νουκλεϊκών οξέων Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) Η τεχνική αυτή ανακαλύφθηκε το 1985 και βασίζεται σε in vitro πολλαπλασιασμό του DNA σε διαδοχικούς κύκλους (αλυσιδωτή αντίδραση). Συγκεκριμένα η μέθοδος επιτρέπει την εκλεκτική παραγωγή μεγάλου αριθμού συγκεκριμένου τμήματος HPV-DNA που υπάρχει σε μείγμα νουκλεϊκών οξέων με τη χρήση συνθετικών εκκινητών. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι ότι γνωρίζουμε την αλληλουχία των νουκλεοτιδίων του επιθυμητού γονιδίου. Αρχικά η διπλή αλυσίδα του DNA στόχου αποδιατάσσεται σε υψηλή θερμοκρασία, στη συνέχεια η θερμοκρασία μειώνεται προκειμένου να χρησιμοποιηθούν εκκινητές που στοχεύουν την L1 περιοχή του ιικού γονιδιώματος και να πολλαπλασιαστεί ένα τμήμα του DNA στόχου. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται για κύκλους. Για την ανίχνευση του HPV DNA με PCR χρησιμοποιούνται δύο είδη εκκινητών: α) οι γενικοί εκκινητές (consensus/general primers), που μπορούν να προσδιορίσουν μια ομάδα διαφορετικών τύπων του ιού και β) οι ειδικοί εκκινητές (specific primers), που προσδιορίζουν συγκεκριμένο τύπο του ιού (Zahm D, et al., 1997). Με τη χρήση των γενικών εκκινητών ταυτοποιούνται τουλάχιστον 25 τύποι HPV. Στη συνέχεια ακολουθεί διαδικασία για την τυποποίηση των συγκεκριμένων HPV τύπων. Αυτό επιτυγχάνεται με επώαση του προϊόντος της PCR με περιοριστικά ένζυμα (RFLP-Restriction/Fragment Length Polymorphism), τα οποία τέμνουν το προϊόν σε διάφορα σημεία 54

55 με αποτέλεσμα τη δημιουργία τμημάτων DNA με διαφορετικό μέγεθος βάσει του οποίου γίνεται η τυποποίηση, καθώς επίσης και με τη χρήση ειδικών για κάθε HPV τύπο εκκινητών. Η PCR θεωρείται η μέθοδος με τη μεγαλύτερη ευαισθησία, είναι ακριβής και γρήγορη, απαιτεί όμως εμπειρία από τον μοριακό βιολόγο. Μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η αδυναμία διάκρισης μεταξύ λανθάνουσας και ενεργού λοίμωξης και η αδυναμία ποσοτικού προσδιορισμού του ιικού φορτίου. Προς επίλυση των παραπάνω προβλημάτων έχει αρχίσει πρόσφατα να χρησιμοποιείται η ποσοτική ή αλλιώς PCR πραγματικού χρόνου (quantitive PCR/q-PCR, real-time PCR). Με τη μέθοδο αυτή, που επιτρέπει τη συνεχόμενη παρακολούθηση της ενζυμικής αντίδρασης σε πραγματικό χρόνο, επιτυγχάνεται η ανίχνευση του HPV DNA, γίνεται η τυποποίηση του ιού και προσδιορίζεται το ιικό φορτίο καθώς και η κατάσταση του ιικού DNA (ενσωματωμένο ή επισωματικό) (Iftner T, et al., 2003). Τέλος με τη συνδυασμένη χρήση real-time PCR που χρησιμοποιεί ως υλικό εκκίνησης ιικό RNA, θα μπορούσε να γίνει διάκριση ανάμεσα στην ενεργό και στη λανθάνουσα λοίμωξη (το ιικό RNA είναι παρόν μόνο στην ενεργό λοίμωξη). Το κόστος εφαρμογής παραμένει ανασταλτικός παράγοντας (Λαμπρόπουλος Α, 2006). Συνδυασμός PCR και υβριδισμού PCR Elisa Το DNA του υπό εξέταση υλικού υφίσταται αρχικά πολυμερισμό και στη συνέχεια υβριδισμό με τη χρήση εκκινητών, οι οποίοι είναι συμπληρωματικοί προς ειδικές αλληλουχίες του πολυμερισμένου DNA. υβριδισμός σε διάλυμα τρίτης γενεάς (Hybrid Capture 3 HC3) Η εφαρμογή της βρίσκεται σε πειραματικό στάδιο. Η τεχνική αυτή στηρίζεται στη χρήση RNA ιχνηθετών σε συνδυασμό με ειδικά ολιγονουκλεοτίδια, τα οποία δεσμεύουν και ακινητοποιούν την 55

56 επιθυμητή αλληλουχία βάσεων του υπό εξέταση DNA ή RNA υβριδίου. Μετά τον υβριδισμό, το σήμα των RNA ιχνηθετών ανιχνεύεται με χημειοφωταύγεια. Από τα πλεονεκήματα της μεθόδου είναι η ικανότητα της μοριακής ανίχνευσης μεταλλαγμένων μορφών των διαφόρων HPV τύπων (Lorincz A, et al., 2001). Line blot hybridization and Reverse Line blot hybridization Η τεχνική στηρίζεται στη χρήση DNA ιχνηθετών, οι οποίοι είναι ακινητοποιημένοι σε συγκεκριμένη θέση σε μεμβράνη νιτροκυτταρίνης. Έτσι το πολυμερισμένο DNA υβριδοποιείται στις θέσεις αυτές και μπορεί να γίνει τυποποίηση του HPV. Έχουν αναπτυχθεί δύο συστήματα ανίχνευσης και τυποποίησης του ιού. Το Line blot, μπορεί να τυποποιήσει 35 HPV τύπους (HPV 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51-59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 71, 72, 73, 82, 83 και 84). Το Linear Array HPV Genotyping Test μπορεί τυποποιήσει 34 HPV τύπους (HPV 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66-73, και 82-84). Τέλος παρόμοια τεχνική είναι και η Reverse hybridization Line Probe Assay η οποία με τη χρήση γενικών εκκινητών SPF και PGMYO9/11 και ειδικών ιχνηθετών προσδιορίζει τους τύπους HPV 6, 11, 16, 18, 33-35, 40, 42-45, 51-54, 56, 58, 59, 66, 68, 70 και 74 (Kornegay J, et al., 2001). Κολποσκόπηση Κολποσκόπηση ονομάζεται η εξέταση των επιφανειακών επιθηλίων της πρωκτογεννητικής περιοχής μετά από επάλειψη αυτών με ειδικά διαλύματα, με τη βοήθεια του κολποσκοπίου. Το κολποσκόπιο είναι ένα διοπτρικό στερεοσκοπικό όργανο που έχει σχεδιαστεί για να επιτρέπει την εξέταση του τραχήλου της μήτρας με μεγεθύνσεις που κυμαίνονται από 6 ως 40 φορές. Πρόκειται για 56

57 μικροσκόπιο με μία ενσωματωμένη πηγή φωτός, έναν αντικειμενικό φακό, ένα σύστημα μεταβολής μεγέθυνσης, έναν διοπτρικό σωλήνα με δύο προσοφθάλμιους φακούς και ένα φίλτρο (συνήθως πράσινο για τη μελέτη των αγγείων). Το όργανο επινοήθηκε το 1925 στη Γερμανία από τον Hinselmann, στην προσπάθειά του να ανιχνεύσει προκαρκινικές αλλοιώσεις και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμα στάδια (Hinselmann H, 1925). Η μέθοδος αναπτύχθηκε κυρίως στη Γερμανία, καθώς και σε άλλα κράτη της Κεντρικής Ευρώπης, χρησιμοποιήθηκε για τη διάγνωση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας και εφαρμόστηκε ειδικότερα στο μαζικό έλεγχο ασυμπτωματικών γυναικών, προκειμένου να αναγνωριστούν έγκαιρα οι αλλοιώσεις αυτές. Για λόγους περισσότερο κοινωνικούς και ιστορικούς παρά επιστημονικούς, η μέθοδος άρχισε να εγκαταλείπεται πρώτα από τους Γερμανούς και στη συνέχεια και από άλλους Ευρωπαίους γυναικολόγους τη δεκαετία του Στην Αμερική και στις Αγγλοσαξονικές χώρες, από την άλλη πλευρά, όπου είχε επικρατήσει η εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου ως μεθόδου μαζικού ελέγχου για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, η κολποσκόπηση άρχισε να καθιερώνεται από τη δεκαετία του 1960, ως η εξειδικευμένη εξέταση, η οποία εκτελείται μόνον στην περίπτωση που προηγήθηκε ένα μη φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου (Coppleson M, et al., 1986). Ο ρόλος της στις χώρες αυτές θεωρήθηκε ότι περιορίζεται στον τοπογραφικό εντοπισμό της περιοχής με την πιο σοβαρή αλλοίωση (που είχε ανιχνευθεί προηγουμένως με το Pap-test) στον τράχηλο της μήτρας, και στη λήψη βιοψίας από την περιοχή αυτήν για την τελική διάγνωση. Τα τελευταία χρόνια, όμως, άρχισε να εφαρμόζεται στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες για τη διάγνωση τραχηλικών αλλοιώσεων, σε 57

58 συνδυασμό αυτήν την φορά με την κυτταρολογική εξέταση (ο ίδιος ο Hinselmann, όταν γνώρισε και αποδέχτηκε την κυτταρολογία, κατέληξε ότι οι δύο τεχνικές είναι συμπληρωματικές). Σήμερα, η κύρια ένδειξη της κολποσκόπησης στην Ευρώπη και τη Β. Αμερική είναι η εκτίμηση γυναικών με παθολογικό τεστ Παπανικολάου. Οι κύριοι στόχοι περιλαμβάνουν: α) τον ανατομικό καθορισμό της βλάβης του επιθηλίου, β) τον αποκλεισμό ή την αναγνώριση διηθητικού καρκίνου, γ) την αναγνώριση ή μη της κυτταρολογικής διάγνωσης CIN, δ) την αναγνώριση ή αποκλεισμό αλλοιώσεων του αδενικού επιθηλίου, ε) τον ακριβή σχεδιασμό για την εκτέλεση επεμβάσεων για τη θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας (χαρτογράφηση βλάβης, λήψη βιοψιών) και στ) την παρακολούθηση ασθενών με CIN. Κατά την κολποσκόπηση, ισχυρό λευκό φως από την ενσωματωμένη πηγή ψυχρού φωτισμού αντανακλάται τόσο πάνω στο επιφανειακό επιθήλιο όσο και στο γειτονικό ανώτερο μέρος του υποκείμενου στρώματος, και χάρη στους παρεμβαλλόμενους φακούς, παράγεται η εικόνα του επιθηλίου υπό μεγέθυνση. Με τον τρόπο αυτό, παίρνουμε πληροφορίες για την κατασκευή, την οργάνωση και τη μορφολογία του επιθηλίου, αλλά και τη διάταξη των αγγείων στο γειτονικό υποκείμενο στρώμα. Η κολποσκοπική εξέταση εκτελείται μετά από επάλειψη του τραχήλου με διάλυμα οξικού οξέος 3%-5%. Το οξικό οξύ προκαλεί τήξη των εξωκυττάριων λευκωμάτων της επιπολής στιβάδας των παθολογικών περιοχών, με αποτέλεσμα αυτές να προσλαμβάνουν λευκό χρώμα. Η εξέταση ολοκληρώνεται με επίθηξη ιωδιούχου υδατικού διαλύματος (Lugol), το οποίο χρωματίζει το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο καφέ σκούρο, λόγω της ύπαρξης γλυκογόνου στα κύτταρα. Απουσία χρώσης 58

59 σημαίνει απουσία γλυκογόνου, χωρίς αυτό να σημαίνει απαραίτητα επιθηλιακή βλάβη. Στην περίπτωση ενός φυσιολογικού πλακώδους επιθηλίου στον τράχηλο της μήτρας, το φως που εκπέμπεται από το κολποσκόπιο, ανακλώμενο προς το μάτι του παρατηρητή, παράγει ένα είδωλο που είναι αποτέλεσμα της διέλευσης του φωτός από τα επιφανειακά κύτταρα και το άνω τμήμα του χορίου. Το είδωλο αυτό επηρεάζεται, όπως είναι ευνόητο, από την ύπαρξη αγγείων στο χόριο, και έχει μια ερυθρωπή χροιά, η οποία είναι τόσο εντονότερη όσο λεπτότερο είναι το επιθήλιο, και, αντιθέτως, τόσο ασθενέστερη όσο παχύτερο είναι το επιθήλιο αυτό. Το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο δεν φέρει αγγεία, με εξαίρεση εκείνα που επεκτείνονται μέσα στις θηλές του στρώματος. Το κυλινδρικό επιθήλιο, από την άλλη, παρουσιάζει κολποσκοπικά ερυθρότερη χροιά από το πλακώδες, επειδή μόνον μία στιβάδα κυττάρων παρεμβάλλεται μεταξύ των αγγείων του στρώματος και του ανακλώμενου φωτός του κολποσκοπίου. Κολποσκοπική ορολογία Στον παρακάτω πίνακα παρουσιάζεται η ορολογία που χρησιμοποιείται προκειμένου να περιγραφούν τα κολποσκοπικά ευρήματα. Προτάθηκε από τη Διεθνή Ομοσπονδία Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκόπησης (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy-IFCPC) το 2002, προς αναθεώρηση της ορολογίας που χρησιμοποιούνταν μέχρι τότε (Walker P, et al., 2003). Παθολογικά ευρήματα της κολποσκοπικής εξέτασης α) Εάν το πλακώδες επιθήλιο καλύπτεται από μια πλάκα κερατίνης, το φως που εκπέμπεται από το κολποσκόπιο δεν μπορεί να διασχίσει τις στιβάδες των επιθηλιακών κυττάρων και να διακρίνει το αίμα των αιμοφόρων αγγείων στο στρώμα, με αποτέλεσμα στα μάτια του παρατηρητή να φθάνει τελικά ένα λευκό είδωλο. Η πλάκα της κερατίνης 59

60 Πίνακας 2. Ορολογία κολποσκοπικών ευρημάτων Διεθνής Ομοσπονδία Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκόπησης International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) I) Φυσιολογικά κολποσκοπικά ευρήματα ΙΙΙ) Καρκίνος Αρχικό πλακώδες επιθήλιο IV) Μη ικανοποιητική κολποσκόπηση Κυλινδρικό επιθήλιο Γραμμή μετάπτωσης μη ορατή Ζώνη μετάπλασης Σοβαρή φλεγμονή, σοβαρή ατροφία, τραύμα II) Παθολογικά κολποσκοπικά ευρήματα Τράχηλος μη ορατός Επίπεδο οξύλευκο επιθήλιο V) Διάφορα ευρήματα Έντονα λευκό επιθήλιο* Κονδυλώματα Λεπτό μωσαϊκό* Κεράτωση Αδρό μωσαϊκό* Εξέλκωση Λεπτή διάστιξη Φλεγμονή Αδρή διάστιξη* Ατροφία Μερική πρόσληψη ιωδίου Deciduosis Αρνητική πρόσληψη ιωδίου* Πολύποδες Άτυπα αγγεία* *Υποδηλοί τα χαρακτηριστικά μιας υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης. Χαρακτηριστικά μιας χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης είναι το απαλό οξύλευκο επιθήλιο, το λεπτό μωσαϊκό, η λεπτή διάστιξη και η λεπτή λευκοπλακία. Walker Ρ, Dexeus S, DePalo G, Barasso R, Cambion M, Giordi F. International terminlology of Colposcopy: an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2003; 101: συνήθως προέχει από την επιφάνεια του επιθηλίου και προκαλεί μια πάχυνση σε αυτήν. Κλινικά, οι πλάκες κερατίνης ονομάζονται λευκοπλακία, και ιστολογικά, υπερκεράτωση, και ορίζονται ως λευκές βλάβες οι οποίες είναι ορατές με καλό φωτισμό χωρίς προηγουμένως να έχει γίνει εμβροχή του ιστού με διάλυμα οξικού οξέος. β) Στην περίπτωση που το επιθήλιο του τραχήλου δεν είναι φυσιολογικό, η εικόνα που παράγεται με την κολποσκόπηση είναι διαφορετική. Ένα νεοπλασματικά αλλοιωμένο κύτταρο περιέχει μεγαλύτερες ποσότητες DNA στον πυρήνα του, έχει πυκνότερο κυτταρόπλασμα και αυξημένη σχέση πυρήνα προς κυτταρόπλασμα. Το αποτέλεσμα είναι να μειώνεται η δυνατότητα του φωτός που εκπέμπεται από το κολποσκόπιο να περάσει διαμέσου του επιθηλίου και το είδωλο που παράγεται τελικά να είναι από θολό έως λευκωπό. 60

61 Η λευκότητα αυτή ενισχύεται, εάν γίνει εμβροχή της επιφάνειας του επιθηλίου με διάλυμα οξικού οξέος χάρη σε μια οσμωτική μεταβολή. Όταν το επιθήλιο εμβραχεί με το διάλυμα αυτό, προκαλείται έξοδος του ενδοκυττάριου υγρού, με αποτέλεσμα η κυτταρική μεμβράνη να πλησιάζει πιο κοντά στον ευμεγέθη και πυκνό πυρήνα. Έτσι, το φως του κολποσκοπίου δεν μπορεί να περάσει διαμέσου των κυττάρων, και το είδωλο που φθάνει στα μάτια του κολποσκόπου είναι λευκό. Με την απομάκρυνση του οξικού οξέος από τον ιστό, η οσμωτική αυτή μεταβολή παύει να υφίσταται. Ο αριθμός των παθολογικών κυττάρων που περιέχει ο ιστός συνδέεται με την ένταση της λευκότητας που προκύπτει μετά την επίθηξη με οξικό οξύ και με την ταχύτητα με την οποία η λευκότητα αυτή υποχωρεί. Όσο πιο έντονη είναι η λευκότητα, όσο πιο γρήγορα γίνεται η μεταβολή και όσο περισσότερο διαρκεί αυτή, τόσο πιο πολλά είναι τα άτυπα κύτταρα στον υπό εξέταση ιστό. Το είδωλο που παράγεται σε αυτήν την περίπτωση ονομάζεται λευκάζον επιθήλιο μετά την επίθηξη οξικού οξέος (acetowhite epithelium), και η διαφορά του από τη λευκοπλακία έγκειται, στο ότι εμφανίζεται μόνον μετά την επάλειψη του ιστού με το οξικό οξύ και εξαφανίζεται μετά την πάροδο λίγων λεπτών. γ) Όταν το επιθήλιο είναι φυσιολογικό, τα αιμοφόρα αγγεία περιορίζονται στο στρώμα. Όταν όμως υπάρχει φλεγμονή, προκαρκινική αλλοίωση ή καρκίνος, τα αγγεία «ανεβαίνουν» κάθετα προς την επιφάνεια του επιθηλίου, δίνοντας την εικόνα μικρών κύκλων ή στικτών ερυθρών σημείων, που ονομάζεται διάστιξη. Εάν, σε αυτήν την περίπτωση, εφαρμοστεί οξικό οξύ, η επιφάνεια του επιθηλίου θα πάρει λευκό χρώμα και η διάστιξη θα γίνει ακόμη πιο ευδιάκριτη. δ) Εάν, τέλος, τα αγγεία της διάστιξης, διακλαδίζονται μεταξύ τους κάτω από την επιφάνεια του επιθηλίου, τότε εμφανίζεται η εικόνα ενός 61

62 λιθόστρωτου, η οποία στην κολποσκοπική ορολογία ονομάζεται μωσαϊκό. ε) Ένα τελευταίο παθολογικό εύρημα της κολποσκόπησης είναι τα άτυπα αγγεία. Πρόκειται για αγγεία που διακλαδίζονται στην ίδια την επιφάνεια του επιθηλίου, και αντανακλούν διαταραχή όχι μόνο της αρχιτεκτονικής του επιθηλίου αλλά και του αγγειακού δικτύου, και συνδέονται με κακοήθεια. Και τα πέντε αυτά είδη παθολογικών κολποσκοπικών ευρημάτων (λευκοπλακία, λευκάζον επιθήλιο, διάστιξη, μωσαϊκό, άτυπα αγγεία) αποτελούν εκφράσεις κυτταρικής ατυπίας και η εμφάνισή τους είναι συνέπεια διεργασιών που είτε αυξάνουν την παραγωγή κερατίνης ή χαρακτηρίζονται από περισσότερες κυτταρικές διαιρέσεις ή προκαλούν ανάπτυξη νέων αγγείων. Σήμερα το τεστ Παπανικολάου και κολποσκόπηση θεωρούνται μέθοδοι συμπληρωματικές ως προς τη διάγνωση των ενδοεπιθηλιακών τραχηλικών αλλοιώσεων. Ωστόσο η κολποσκοπική διαδικασία είναι απολύτως υποκειμενική μέθοδος ελέγχου, έχει μειωμένη ευαισθησία και ειδικότητα και εξαρτάται αποκλειστικά από την εμπειρία του κολποσκόπου. Σε μετανάλυση 9 μελετών για την αξιολόγηση της κολποσκοπικής μεθόδου, βρέθηκε ότι, για την ανίχνευση LGSIL, HGSIL και καρκίνου, η ευαισθησία της μεθόδου ήταν 96% και η ειδικότητα 48% (Mitchell M, 1998). Συστήματα αξιολόγησης των κολποσκοπικών ευρημάτων Διάφοροι ερευνητές έχουν εισάγει διαφορετικά συστήματα αξιολόγησης των κολποσκοπικών ευρημάτων: 1) Αξιολόγηση κατά Reid (Reid R, et al., 1984; Reid R, Scalzi P, 1985) Εκτιμά τις αλλoιώσεις με κριτήρια: α) το περίγραμμα της βλάβης, β) το χρώμα του επιθηλίου (μετά την επίθηξη με οξικό οξύ), γ) τα 62

63 αγγεία, δ) την αντίδραση στη χρώση με ιώδιο και τις βαθμολογεί με τους βαθμούς 1, 2 και 3. Αυτό το σύστημα αξιολόγησης τροποποιημένο κατά Ferenczy το 1998 είναι το πιο αξιόπιστο και συχνότερα χρησιμοποιούμενο σύστημα διεθνώς. 2) Αξιολόγηση κατά Coppleson (Coppleson M, et al., 1986) Grade I: επίπεδες βλάβες με λευκάζον επιθήλιο, χωρίς σαφή αφορισμό, με ομαλά όρια: θεωρούνται μη σημαντικές. Grade II: επίπεδες βλάβες με έντονο λευκάζον επιθήλιο με σαφή οξέα άκρα: θεωρούνται μέτριας βαρύτητας. Grade III: έντονα αδιαφανείς βλάβες με λευκό/γκρίζο χρώμα, με οξέα άκρα, με άτυπα αγγεία: θεωρούνται σοβαρές. 3) Αξιολόγηση κατά Burke (Burke L, et al., 1991) Grade I: επίπεδες βλάβες με λευκωπό χρώμα, με όρια δυσδιάκριτα από τον υπόλοιπο υγιή ιστό, με ομαλή επιφάνεια. Όταν εφαρμοστεί διάλυμα οξικού οξέος, η βλάβη χρειάζεται ικανό χρονικό διάστημα για να αποκαλυφθεί, παραμένει λευκή για πολύ μικρό χρονικό διάστημα και εξαφανίζεται πολύ γρήγορα. Είναι δυνατόν να συνυπάρχουν αγγειακές μεταβολές, διάστιξη ή μωσαϊκό ή και τα δύο. Η διάμετρος των τριχοειδών σε αυτήν την περίπτωση είναι μικρή (γι αυτό και η διάστιξη ή το μωσαϊκό έχουν λεπτή υφή) και η απόσταση μεταξύ τους είναι φυσιολογική. Βλάβες αυτού του είδους παρατηρούνται σε: α) απλή λοίμωξη από HPV, β) μεταπλασία, γ) φλεγμονή, δ) επιθήλιο που αναγεννάται. Grade II: βλάβες με πιο έντονο λευκό χρώμα, με όρια σαφή και ευδιάκριτα από τον υγιή ιστό, με πιο έντονη αγγειακή διαταραχή και άρα πιο έντονη διάστιξη και πιο έντονο μωσαϊκό σε σχέση με τις βλάβες Grade I. Η απόσταση μεταξύ των τριχοειδών είναι ελαφρώς αυξημένη. Βλάβες με τα χαρακτηριστικά αυτά συνδέονται είτε με απλή λοίμωξη από HPV είτε με ήπια ή και μέτρια δυσπλασία. 63

64 Grade III: βλάβες με έντονο λευκό χρώμα, ελαφρώς υπερυψωμένες από τον υγιή ιστό, με σαφή και ευδιάκριτα όρια και έντονες αγγειακές μεταβολές. Το λευκό χρώμα εμφανίζεται ταχύτατα με την εμβροχή οξικού οξέος, παραμένει για ικανό χρονικό διάστημα και ξεθωριάζει σιγά σιγά. Η απόσταση μεταξύ των τριχοειδών είναι σαφώς αυξημένη. Βλάβες με τα γνωρίσματα αυτά αντιστοιχούν συνήθως σε βαριά δυσπλασία ή καρκίνωμα in situ. Κολποσκοπικά κατευθυνόμενη βιοψία Η ιστολογική εξέταση συνεχίζει να παραμένει η κύρια διαγνωστική μέθοδος (gold standard) για την εκτίμηση του τραχηλικού επιθηλίου. Η βιοψία υπό κολποσκοπικό έλεγχο και η ιστολογική εξέταση από έμπειρο παθολογοανατόμο είναι αναγκαίες προκειμένου να επιβεβαιωθεί η βλάβη στον τράχηλο της μήτρας και να σχεδιαστεί η κατάλληλη θεραπευτική μέθοδος. Αποτελεί μάλιστα, πάντοτε, απαραίτητη προϋπόθεση, ειδικά στην περίπτωση που πρόκειται να επιλεγεί ως θεραπεία εκλογής κάποια καταστροφική μέθοδος, όπως είναι η κρυοπηξία, ο ηλεκτροκαυτηριασμός και η laser εξάχνωση. Η βιοψία υπό κολποσκοπικό έλεγχο είναι δυνατόν να παραλειφθεί μόνον σε εμφανή υψηλόβαθμη αλλοίωση. Τότε η βλάβη μπορεί να αφαιρεθεί άνετα εξ ολοκλήρου με αγκύλη διαθερμίας ή με κωνοειδή εκτομή, οπότε εξασφαλίζεται αποτελεσματικότερη διαγνωστική προσέγγιση, ιδίως εάν υπάρχει υπόνοια διηθητικής βλάβης. Η τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN) κατά Richart διακρίνεται με κριτήριο το πάχος του επιθηλίου στο οποίο αντιστοιχούν τα παθολογικά κύτταρα βασικού ή παραβασικού τύπου σε: α) ήπια ή χαμηλού βαθμού, β) μετρίου βαθμού, γ) έντονη ή σοβαρού βαθμού. Επειδή όμως η διάκριση μεταξύ δυσπλασίας σοβαρού βαθμού και καρκινώματος in situ είναι γενικά δύσκολη με βάση μορφολογικά 64

65 κριτήρια, πολλοί παθολογοανατόμοι την αποφεύγουν, και διακρίνουν τρεις βαθμίδες στην παθολογική εξεργασία της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN): CIN 1, CIN 2 και CIN 3, που αντιστοιχούν προς την ήπια, τη μετρίου βαθμού και την έντονη δυσπλασία-καρκίνωμα in situ (Παπαδημητρίου Κ, 1990). Τα είδη βιοψίας υπό κολποσκοπικό έλεγχο περιγράφονται παρακάτω: Σημειακή βιοψία (punch biopsy) Λαμβάνεται από τον τράχηλο, τον κόλπο ή το αιδοίο, με λαβίδα βιοψίας. Για να εξασφαλιστεί η μέγιστη δυνατή εγκυρότητα και ακρίβεια της παθολογοανατομικής αξιολόγησης των πληροφοριών, είναι απαραίτητο τα ιστοτεμάχια να λαμβάνονται ακριβώς από το σημείο της μέγιστης βλάβης και σε εκτεταμένες βλάβες, να λαμβάνονται πολλαπλές βιοψίες προκειμένου να αποκλειστεί διηθητικός καρκίνος. Αιμόσταση επιτυγχάνεται, πιέζοντας σταθερά τα σημεία βιοψίας με έναν βαμβακοφόρο στειλεό, εμποτισμένο με διάλυμα θειικού σιδήρου ή νιτρικού αργύρου. Ευρείες βιοψίες Λαμβάνονται από τις παθολογικές περιοχές με μία μικρή αγκύλη διαθερμίας (Large Loop Excision of Transformation Zone LLETZ). Είναι απαραίτητες στην περίπτωση που υπάρχει ισχυρή υπόνοια διηθητικής βλάβης. Η μέθοδος εισήχθη από τον Dr Rene Cartier (Cartier R, 1984) και συνδυάζει, σύμφωνα με τον ερευνητή αυτόν, την οριστική διάγνωση της αλλοίωσης με την οριστική θεραπεία της νόσου, αφού παρέχει τη δυνατότητα να απομακρυνθεί με αυτήν πλήρως η πάσχουσα περιοχή. Ήταν πολύ δημοφιλής τη δεκαετία του 1990, επειδή ακριβώς έλυνε 65

66 οριστικά το πρόβλημα σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου (see and treat procedure). Η αιμορραγία μετά τη λήψη βιοψιών ελέγχεται επίσης με τη χρήση κάποιου αιμοστατικού μέσου. Έτσι, μπορεί να εφαρμοσθεί αμέσως στον κρατήρα διάλυμα Monsel (υποθειικός σίδηρος). Όμως, ακόμη πιο εύκολα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας στειλεός νιτρικού αργύρου, η άκρη του οποίου εφαρμόζεται πάνω στη βλάβη. Ο στειλεός πρέπει να μείνει στον κρατήρα τουλάχιστον 1-2 λεπτά και να αφαιρεθεί μετά με κυκλική κίνηση. Κωνοειδής βιοψία Πρόκειται για την αφαίρεση ολόκληρης της ζώνης μετάπτωσης με νυστέρι ή αγκύλη διαθερμίας ή ακτίνες laser και παίρνει το όνομά της από το κωνοειδές σχήμα του ιστοτεμαχίου που αφαιρείται. Το ιστοτεμάχιο αυτό μοιάζει με το λαμβανόμενο από την κλασική κωνοειδή εκτομή, αλλά συνήθως είναι πιο επιφανειακό, στερείται δηλαδή μεγάλου βάθους. Παλαιότερα, οι χειρουργοί συνήθιζαν να τοποθετούν ένα ράμμα στη 12 η ώρα της περιφέρειας του κώνου, προκειμένου να είναι δυνατός ο ακριβής προσανατολισμός της βλάβης. Σήμερα, με τις εναλλακτικές μεθόδους που είναι διαθέσιμες, η πρακτική αυτή έχει μάλλον εγκαταλειφθεί. Η γνώση της ακριβούς θέσης της βλάβης στη βιοψία βοηθά στο συσχετισμό των κολποσκοπικών ευρημάτων με τα παθολογοανατομικά. Ενδοτραχηλική απόξεση (Endocervical Currettage-ECC) Με αυτήν λαμβάνονται συνήθως πολλαπλά λεπτά τεμαχίδια από τον ενδοτράχηλο μαζί με πήγματα αίματος και βλέννα. Η ενδοτραχηλική απόξεση έχει ως κύριο σκοπό τη διερεύνηση μιας ενδοτραχηλικής βλάβης εκ του πλακώδους ή του αδενικού επιθηλίου, όταν αυτή δεν 66

67 μπορεί να ελεγχθεί με την κολποσκόπηση. Στην Ευρώπη προτιμάται γενικά η εκτέλεση κωνοειδούς εκτομής για τον αποκλεισμό μιας ενδοτραχηλικής βλάβης, ενώ στις ΗΠΑ, η ενδοτραχηλική απόξεση συνδυάζεται με τη λήψη βιοψιών από τον τράχηλο της μήτρας. Η ενδοτραχηλική απόξεση αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης. Η ενδοτραχηλική απόξεση έχει περιορισμένη διαγνωστική αξία, επειδή, πολλές φορές, τα ξέσματα που λαμβάνονται από τον ενδοτράχηλο είναι λίγα, το ιστικό δείγμα είναι επιφανειακό και η αρχιτεκτονική του δομή είναι αλλοιωμένη εξαιτίας της ύπαρξης άφθονης τραχηλικής βλέννης, ώστε να είναι αδύνατο να στοιχειοθετηθεί μία ασφαλής διάγνωση. Γι αυτό και πολλοί ερευνητές προτείνουν η μέθοδος να εγκαταλειφθεί πλήρως. 67

68 68

69 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ HPV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Το 99,75% των καρκίνων τραχήλου της μήτρας, περιέχουν DNA του HPV. Οι τύποι 16 και 18 του ιού ευθύνονται για το 70% των καρκίνων αυτών και οι φορείς τους έχουν 200 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο τραχήλου μήτρας. Ο ιός προσβάλλει τα βασικά κύτταρα των επιθηλίων ή του δέρματος της γεννητικής περιοχής και είτε α) «παρασιτεί» απλώς στα κύτταρα αυτά, είτε β) πολλαπλασιάζεται και προσβάλλει τα παρακείμενα κύτταρα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση θηλωματωδών αλλοιώσεων, είτε γ) ενσωματώνει το γεννητικό του υλικό στο DNA του κυττάρου ξενιστή, με αποτέλεσμα την αλλοίωση της γονιδιακής δομής του τελευταίου, την ανευπλοειδία και τη δημιουργία νεοπλασματικού κλώνου που καταλήγει στην εμφάνιση προκαρκινικής και στη συνέχεια καρκινικής αλλοίωσης. (Bousarghin L, et al., 2003; Burd M, 2003). Όταν το ανοσιακό σύστημα δεν λειτουργεί σωστά και συνεπικουρούν κι άλλοι παράγοντες (όπως κάπνισμα, αριθμός τοκετών, φλεγμονές, εξωγενείς ορμόνες, φάρμακα), η μόλυνση θα εξελιχθεί σε λοίμωξη παραγωγικού τύπου. Το ιικό DNA δεν ενσωματώνεται πάντα στο γενετικό υλικό του ξενιστή και καθώς τα βασικά κύτταρα διαφοροποιούνται και ωριμάζουν, ο αριθμός των πολλαπλασιασμένων αντιγράφων του επισωματικού ιού αυξάνεται και έτσι εκδηλώνονται τα κλινικά ευρήματα της νόσου. Σε ορισμένες περιπτώσεις βέβαια, το ιικό DNA διασπάται και ενσωματώνεται στο γονιδίωμα των κυττάρων του τραχηλικού επιθηλίου, με αποτέλεσμα, σε ένα ποσοστό να εξελιχθεί η επερχόμενη αλλοίωση του γενοτύπου αλλά και φαινοτύπου του κυττάρου σε προκαρκινική κατάσταση. Τα κύτταρα του πλακώδους επιθηλίου που προσβάλλονται από HPV παρουσιάζουν ορισμένη μορφολογία γνωστή ως κοιλοκυττάρωση 69

70 (Ferenczy A, et al., 1987). Η εκδήλωση ή μη της λοίμωξης καθώς και η έκτασή της εξαρτάται από τη σχέση της ιογόνου δράσης του ιού και της ανοσολογικής κατάστασης του ξενιστή. Ο χρόνος επώασης κυμαίνεται από 6 εβδομάδες ως 8 μήνες. Στη λανθάνουσα μορφή, ο ιός παραμένει ως επίσωμα και το χρονικό διάστημα μεταξύ της μόλυνσης και της κλινικής εκδήλωσης της νόσου ανέρχεται μέχρι και 10 έτη. Στις περισσότερες περιπτώσεις η λοίμωξη είναι παροδική και ασυμπτωματική. Πρέπει να τονιστεί ότι αν και η HPV λοίμωξη ανιχνεύεται στο 10% του πληθυσμού παγκοσμίως, λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων λοίμωξης με ογκογόνα στελέχη του ιού θα αναπτύξει προκαρκινικές αλλοιώσεις και από αυτές ελάχιστες θα εξελιχθούν σε διάστημα δεκαετιών σε διηθητικό καρκίνο (Schiffman M, et al., 2007). Ο μέσος χρόνος υποχώρησης της HPV λοίμωξης ποικίλλει ανάλογα με τον τρόπο παρακολούθησης, συνήθως όμως στο 90% θα έχει ολοκληρωθεί περίπου στα δύο έτη (Plummer M, et al., 2007). Μελέτη φοιτητριών από τις ΗΠΑ, έδειξε ότι το 70% των νέων λοιμώξεων είχε εξαφανιστεί μέσα σε 12 μήνες και το 80% μέσα σε 18 μήνες (Ho G, et al., 1998). Η επιμονή της HPV λοίμωξης καθώς και ο τύπος του HPV, φαίνεται να παίζουν καθοριστικό ρόλο στην εξέλιξη της λοίμωξης σε ενδοεπιθηλιακές τραχηλικές νεοπλασίες και διηθητικό καρκίνο. Λοιμώξεις με τύπους υψηλού κινδύνου (hr) HPV τείνουν να διαρκούν περισσότερο από εκείνες με χαμηλού κινδύνου τύπους. Πιο επίμονη αναδεικνύεται η λοίμωξη από HPV 16. Η μέση διάρκεια λοίμωξης σε μήνες, υπολογίζεται σε 10,3-19,4 για τον HPV 16, 7,8-16,4 για τον HPV 18, 8,6-20 για τον HPV 31, 9-14,8 για τους HPV 33, 52, και 58 και 9,3 και 8,4 για τους HPV 6 και 11 αντίστοιχα (Insinga R, et al., 2007; Munoz N, et al., 2004). 70

71 Αντίθετα, η συσχέτιση της συνύπαρξης πολλαπλών τύπων του ιού καθώς και του ιικού φορτίου, με την εξέλιξη μιας HPV λοίμωξης, δεν είναι απόλυτα σαφής. Ενώ σε μία μελέτη γυναικών από τις ΗΠΑ, βρέθηκε ότι, αν και λοίμωξη με τον HPV 16 προδιαθέτει σε λοίμωξη με περισσότερους τύπους, αυτό δεν μεταβάλει τη διάρκεια της λοίμωξης (Liaw K, et al., 2001), σε μία άλλη μελέτη ιδίου αριθμού γυναικών από τη Μεγάλη Βρετανία, βρέθηκε ότι, όταν υπήρχε λοίμωξη και από δεύτερο ιό εκτός του HPV 16, αυτή πιθανώς επέμενε περισσότερο (Woodman C, et al., 2001). Σε ότι αφορά στο ιικό φορτίο, αυτό μπορεί να είναι μεγάλο σε χαμηλού βαθμού βλάβες και μικρό σε διηθητικό καρκίνο τραχήλου μήτρας όπου το ιικό σωμάτιο έχει καταστραφεί και το DNA του ιού έχει ενσωματωθεί στο DNA του κυττάρου ξενιστή. Έτσι η μέτρησή του δεν είναι κλινικά χρήσιμη (Woodman C, et al., 2007). Ο HPV εκτός από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, συνδέεται και με άλλους καρκίνους, αποτελώντας τον αιτιολογικό παράγοντα για το 5,2% αυτών συνολικά. Ο HPV ευθύνεται για το 1) 50% όλων των καρκίνων κόλπου και αιδοίου, 2) 85% όλων των καρκίνων πρωκτού, 3) 20% όλων των καρκίνων στοματοφάρυγγα, 4) 10% όλων των καρκίνων λάρυγγα και οισοφάγου και 5) 50% όλων των καρκίνων πέους (Handisurya A, et al., 2009). Αν και η HPV λοίμωξη αποτελεί σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα, εντούτοις, δεν είναι απαραίτητη η πλήρης σεξουαλική επαφή για τη μετάδοση του ιού. Ο ιός μπορεί αρχικά να εγκατασταθεί σε κάποιο σημείο του πρωκτογεννητικού σωλήνα και στη συνέχεια να ενοφθαλμίζεται σε άλλες θέσεις (Winer R, et al., 2005). Επίσης, η HPV λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί κάθετα από τη μητέρα στο παιδί κατά τη διάρκεια του τοκετού, και να επιμείνει μέχρι και δύο χρόνια. Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι η μετάδοση του HPV στο νεογνό, είναι αδύνατη χωρίς την επαφή του με τραχηλικά ή 71

72 κολπικά υγρά (Worda C, et al., 2005) και άλλες που υποστηρίζουν την επιμόλυνση του νεογνού κατά τη διάρκεια της κύησης (Puranen M, et al., 1997). Αρκετές μελέτες συνέκριναν το ποσοστό μετάδοσης του HPV σε σχέση με τον τρόπο τοκετού. Βρέθηκε να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μετάδοσης του ιού στον κολπικό τοκετό σε σχέση με την καισαρική τομή (Tseng C, et al., 1998). Παρόλα αυτά επειδή τα συμπεράσματα είναι πολλές φορές αντικρουόμενα, χρειάζονται επιπλέον μελέτες προκειμένου να αποσαφηνιστεί ο ρόλος της καισαρικής τομής ως τρόπου τοκετού σε θετικές HPV έγκυες. Η HPV λοίμωξη εγκύων γυναικών βρέθηκε αυξημένη σε σχέση με μη έγκυες. Οι νεαρότερες έγκυες γυναίκες είχαν αυξημένο ποσοστό HPV λοίμωξης σε σχέση με τις μεγαλύτερες (Takakuwa K, et al., 2006; Chang-Claude J, et al., 1996). Πιθανή εξήγηση αποτελεί το γεγονός ότι η τροποποίηση του ανοσολογικού μηχανισμού κατά τη διάρκεια της κύησης, ευνοεί την ενεργοποίηση παλαιότερης μόλυνσης ή επιμόλυνσης από τον HPV. Εξέλιξη της HPV λοίμωξης Η πορεία της HPV λοίμωξης φαίνεται στο Σχήμα 3. Το πιο κριτικό σημείο στην καρκινογένεση από HPV, δεν είναι η λοίμωξη από τον ιό, αλλά η εξέλιξη σε CIN3. Εξάλλου ως προκαρκινική βλάβη ορίζεται από πολλούς επιστήμονες σήμερα, η ιστολογική διάγνωση CIN3 ή χειρότερα (καρκίνωμα in situ), καθώς αυτές οι βλάβες προκαλούν ανευπλοειδία και γενετική αστάθεια με την ενσωμάτωση του ιού και την έκφραση των ογκογονιδίων Ε6 και Ε7 (Sciffman M, et al., 2007). Δε φαίνεται να ισχύει το ίδιο για την ιστολογική διάγνωση CIN2, η οποία εμφανίζει μεγάλη ετερογένεια και δεν μπορεί να θεωρηθεί ως προκαρκινική βλάβη. Επίσης η ίδια η επαναληψιμότητα της ιστολογικής διάγνωσης του CIN2 είναι πολύ μικρότερη από όσο πιστεύονταν μέχρι σήμερα. Το ίδιο ισχύει και 72

73 για την ιστολογική διάγνωση του CIN1, αιτιολογικοί παράγοντες της οποίας είναι συνήθως τύποι του ιού με χαμηλό ή ελάχιστο δυναμικό καρκινογένεσης (Clifford G, et al., 2005). Υπολογίζεται ότι χρειάζονται 7-15 έτη ώστε μια HPV λοίμωξη που συνέβη στην εφηβεία και συνήθως στην ηλικία των 20 ετών, να προκαλέσει ανάπτυξη CIN3 στην ηλικία των ετών (Moscicki A, et al., 2006). O HPV 16 θεωρείται ο πιο επικίνδυνος τύπος με κίνδυνο εμφάνισης CIN3 που φτάνει το 40%, αν επιμείνει για 5 έτη. Ωστόσο υπάρχουν περιπτώσεις εξέλιξης σε CIN2,3 μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα, από λίγους μήνες ως και δύο έτη από την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Σχήμα 3. Φυσική εξέλιξη της HPV λοίμωξης Σε μία μελέτη εξετάστηκε η πιθανότητα εμφάνισης CIN2 σε HPV θετικές γυναίκες με φυσιολογική κυτταρολογία ή ήπια δυσκαρύωση, σε διάστημα 18 μηνών (Berkhof J, et al., 2006). Βρέθηκε λοιπόν ότι σε γυναίκες θετικές στον HPV 16, όταν αυτές είχαν φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου, η πιθανότητα ανάπτυξης CIN2 στους επόμενους 18 μήνες ήταν 27% και CIN3 14%, ενώ όταν είχαν ήπιες 73

74 κυτταρολογικές αλλοιώσεις, οι πιθανότητες αυξάνονταν στο 48% και 37%, αντίστοιχα. Για άλλους hrhpv τύπους, εκτός του HPV 16, οι αντίστοιχες πιθανότητες ήταν 7% και 3% για φυσιολογικό επίχρισμα και 27% και 12% όταν υπήρχαν οριακές κυτταρολογικές αλλοιώσεις. Σε άλλη πάλι μελέτη εξετάστηκε η πιθανότητα ανάπτυξης υψηλού βαθμού αλλοίωσης σε διάστημα 10 ετών σε σχέση με την ηλικία της γυναίκας και τον τύπο του ιού. Βρέθηκε λοιπόν ότι σε διάστημα 10 ετών, η αθροιστική πιθανότητα ανάπτυξης CIN3, ήταν 17% για λοίμωξη με HPV 16, 14% για λοίμωξη με HPV18 και 3% για άλλους hrhpv τύπους (Σχήμα 4) (Khan M, et al., 2005). Σχήμα 4. Αθροιστική επίπτωση CIN3 και καρκίνου σε περίοδο 10 ετών ανάλογα με τον HPV τύπο. Khan M, et al, 2005 Εξέλιξη των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων-cin Πρέπει στο σημείο αυτό να αναφερθούν και ορισμένα μεθοδολογικά προβλήματα που προκύπτουν στις μελέτες που 74

75 παρακολουθούν την εξέλιξη της HPV λοίμωξης (υποστροφή, επιμονή ή εξέλιξη σε τραχηλική νεοπλασία). Αυτά αφορούν πιθανές μεταβολές στη φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης, που προκύπτουν είτε από αφαίρεση τεμαχιδίων τραχηλικού ιστού κατά τη βιοψία, είτε από αφαιρετική ή καταστροφική θεραπεία της βλάβης. Ένα άλλο μειονέκτημα των μεθόδων παρακολούθησης είναι η έλλειψη απόλυτης αντιστοιχίας μεταξύ κυτταρολογικών διαγνώσεων και ιστολογικών αποτελεσμάτων. CIN1: Σε μελέτη όπου εξετάστηκαν ιστολογικές διαγνώσεις, προέκυψε ότι η πιθανότητα εξέλιξης ήπιου βαθμού δυσπλασίας σε μέτριου βαθμού ήταν 6% μέσα σε διάστημα 12 μηνών, ενώ σε άλλη μελέτη η οποία παρακολούθησε συντηρητικά την εξέλιξη της ήπιας ιστολογικά επιβεβαιωμένης δυσπλασίας σε διάστημα 2 ετών, βρέθηκε ότι η πιθανότητα εξέλιξης της βλάβης ανήλθε στο 11%, ενώ η πιθανότητα υποχώρησής της στο 70% (Mikhail M, et al., 1992; Song S, et al., 2006). CIN2,3: Από την ανασκόπηση διαφόρων μελετών προκύπτουν τα παρακάτω: όταν η κυτταρολογική διάγνωση είναι μέτρια δυσπλασία, τότε σε διάστημα 10 ετών έχουμε ποσοστό επιμονής 15%, ποσοστό υποχώρησης σε ήπια δυσπλασία 7% και ποσοστό πλήρους υποχώρησης 57%. Το 23% των περιπτώσεων εξελίχθηκε σε καρκίνο in situ, με μέσο χρόνο εξέλιξης τα 2 έτη (Murthy N, et al., 1996). Σε άλλη μελέτη που παρακολούθησε συντηρητικά, γυναίκες με CIN2 & CIN3, ιστολογικά τεκμηριωμένα από βιοψίες, βρέθηκε ότι το 58% των περιπτώσεων CIN2 και το 47% των CIN3, υποχώρησαν μέσα σε διάστημα 6 μηνών (Chan J, et al., 2003). Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε ότι σε ότι αφορά στις ήπιες ενδοεπιθηλιακές τραχηλικές αλλοιώσεις (CIN1), η συνολική πιθανότητα υποχώρησης της βλάβης είναι 57%, η πιθανότητα εξέλιξης σε καρκίνωμα in situ είναι 11% και η πιθανότητα εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο είναι 1%. Για τις μέτριου βαθμού αλλοιώσεις (CIN2), τα αντίστοιχα ποσοστά 75

76 είναι 43%, 22% και 5%. Σε ότι αφορά σε σοβαρού βαθμού βλάβες (CIN3), περίπου το 4% αυτών θα προχωρήσει σε διηθητικό καρκίνο σε χρονικό διάστημα 5 ετών. 76

77 ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ HPV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Έχουν περιγραφεί περισσότεροι από 100 τύποι του ιού HPV και περί τους 40 απ αυτούς προσβάλλουν το επιθήλιο της πρωκτογεννητικής χώρας (Steben M, et al., 2007). Με βάση την ικανότητα των ιών να προκαλούν ογκογόνο μετασχηματισμό οι HPV ιοί διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: α) στους τύπους χαμηλού κινδύνου (low risk): HPV 6, 11, 42, 43, 44, 54, 61,62, 71, 72, 81, 89 και β) στους τύπους υψηλού κινδύνου (high risk) HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 κα. (Milde-Langosch K, et al., 2000; de Sanjose S, et al., 2010). Οι παράγοντες κινδύνου για HPV λοίμωξη αφορούν: 1) Στον ίδιο τον ιό. Ο τύπος του ιού επηρεάζει την εξέλιξη της HPV λοίμωξης. Λοίμωξη με HPV 16 και 18 σχετίζονται με καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο ενώ ο HPV 18 και με αδενοκαρκίνωμα (Bekkers R, et al., 2004). Η ενσωμάτωση του ιού στο επιθηλιακό κύτταρο του ξενιστή, η επιμονή της λοίμωξης, η ποσότητα του ιικού φορτίου καθώς και η λοίμωξη από πολλούς τύπους ιού φαίνεται ότι είναι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για προκαρκινικές βλάβες και καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας. 2) Στον ξενιστή. Οι ενδογενείς ορμόνες (π.χ. υψηλά επίπεδα οιστρογόνων και προγεστερόνης) είναι πιθανόν να έχουν ρόλο στην καρκινογένεση. Επίσης άτομα με ανοσοκαταστολή εμφανίζουν πιο συχνά λοίμωξη από HPV. 3) Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες: το κάπνισμα, ο αριθμός τοκετών, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, ο αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων, οι αντισυλληπτικές μέθοδοι και διάφορες διαιτητικές συνήθειες φαίνεται να επηρεάζουν δυσμενώς την εξέλιξη της HPV λοίμωξης (Cotton S, et al., 2007; Trottier H, et al., 2006). Αρκετά συχνή είναι η λοίμωξη του τραχήλου της μήτρας από πολλαπλούς τύπους HPV, χωρίς να υπάρχουν συνδυασμοί που να 77

78 απαντώνται συχνότερα από άλλους. Επίσης η πιθανότητα λοίμωξης από ένα νέο τύπο ιού δε φαίνεται να μειώνεται σε γυναίκες με προηγούμενη λοίμωξη από συγγενείς ή μη τύπους, γεγονός που καταδεικνύει την ειδικότητα της ανοσιακής απάντησης. Έτσι λοίμωξη με τον HPV 16 δεν προκαλεί ανοσία για τον HPV 31, όπως λοίμωξη από τους HPV 18 και HPV 11 δεν επιφέρει διασταυρούμενη προστασία για τους τύπους HPV 45 και HPV 6 αντίστοιχα (Thomas K, et al., 2000). Η παρουσία πολλαπλών λοιμώξεων βρέθηκε 0% στη Βραζιλία (Eluf-Neto J, et al., 1994), 5,3% στο Μαρόκο (Chaouki N, et al., 1998), 9,8% στην Ταϋλάνδη (Chichareon S, et al., 1998), 14,3% στις Φιλιππίνες (Ngelangel C, et al., 1998), 16,7% στην Παραγουάη (Rolon P, et al., 2000), 28% στην Ολλανδία (Jacobs M, et al., 2000) και 39% στην Κόστα Ρίκα (Herrero R, et al., 2000). Όταν αναφερόμαστε στην έννοια επιπολασμός (prevalence) μίας λοίμωξης, εννοούμε τις υπάρχουσες λοιμώξεις (νέες και παλαιές) σε συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Η έννοια επίπτωση (incidence), αναφέρεται στις νέες λοιμώξεις σε συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Έτσι η επίπτωση αντιπροσωπεύει τον κίνδυνο ανάπτυξης μίας νέας πάθησης, ενώ ο επιπολασμός την παρουσία της πάθησης σε συγκεκριμένο χρονικό σημείο. Επιπολασμός HPV και ηλικία Γενικά έχουν καταγραφεί δύο μοντέλα επιπολασμού της HPV λοίμωξης σχετιζόμενα με την ηλικία. Στο πρώτο παρατηρείται ένα μέγιστο σε νεότερες γυναίκες ως 25 ετών και στη συνέχεια επέρχεται οξεία μείωση και τελικά, πολύ χαμηλή συχνότητα λοίμωξης σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας (de Sanjose S, et al., 2003; Matos E, et al., 2003). Η τάση αυτή ερμηνεύεται πιθανώς από την ανάπτυξη ανοσίας μετά HPV 78

79 λοίμωξη και προστασία από επόμενη λοίμωξη (Schiffman M, et al., 2003). Στο δεύτερο, παρατηρούμε μια δικόρυφη κατανομή δίκην U, με μία πρώτη κορυφή στις ηλικίες <20 ετών και μία μικρότερη στην ηλικία των ετών. Η κατανομή αυτή παρατηρήθηκε τόσο σε ανεπτυγμένες όσο και σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπου σημειώθηκαν οι ίδιες τάσεις όσον αφορά στην ηλικία κατά την HPV λοίμωξη, με ένα μέγιστο σε νεότερες ηλικίες ως 25 ετών, με μείωση της συχνότητας μεταξύ ετών και τέλος μικρή αύξηση στις ηλικίες ετών, με εξαίρεση την Ασία, όπου η συχνότητα της HPV λοίμωξης συνεχίζει να μειώνεται. Μία πιθανή εξήγηση για την αύξηση της HPV λοίμωξης μετά τα 45 έτη φαίνεται να είναι η επιμονή της λοίμωξης, ως αποτέλεσμα μείωσης της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού, λόγω ορμονικών μεταβολών που συνοδεύουν την εμμηνόπαυση (Castle P, et al., 2005) και η παροδική μικρή αύξηση της επίπτωσης της HPV λοίμωξης, που έχει καταγραφεί σε γυναίκες άνω των 45 (Munoz N, et al., 2004). Επιπολασμός HPV στο γενικό πληθυσμό παγκοσμίως Η λοίμωξη από τον ιό HPV αποτελεί τη συχνότερη σεξουαλικά μεταδιδόμενη νόσο στις γυναίκες, κυρίως στην εφηβεία. Ο επιπολασμός του ιού και ο τύπος ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία και τη γεωγραφική περιοχή και είναι περίπου 10% παγκοσμίως σε ασυμπτωματικές γυναίκες (de Sanjose S, et al., 2007; Παπανικολάου Α, 2008). Υπάρχουν ωστόσο ευρείες γεωγραφικές διακυμάνσεις σε κάθε ήπειρο (Αφρική 32%, Αμερική 22%, Ευρώπη ~7%, Νοτιοανατολική Ασία 6%). Ο επιπολασμός της HPV λοίμωξης βρέθηκε 5 φορές υψηλότερος στην Αφρική νοτιότερα της Σαχάρας από ότι στην Ευρώπη, με ενδιάμεσο επιπολασμό στη Νότια Αμερική και στην Ασία. Σε μελέτη του 79

80 επιπολασμού της HPV λοίμωξης σε 13 χώρες, βρέθηκε ότι το 66% των γυναικών ηλικίας ετών που είχαν φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου, ήταν HPV θετικές. Το ποσοστό των γυναικών με πολλαπλές λοιμώξεις ανάμεσα στις HPV-θετικές γυναίκες κυμαίνεται μεταξύ 11% και 42% (Clifford G, et al., 2005). Οι συχνότεροι τύποι HPV σε γυναίκες με φυσιολογική κυτταρολογία παγκοσμίως είναι ο HPV 16 (2,5%) και ακολουθούν ο HPV 18 (0,9%), ο HPV 31 (0,7%), ο HPV 58 (0,6%) και ο HPV 52 (0,6%). Ο HPV 16 αποτελεί το συχνότερο τύπο σε όλες τις περιοχές εκτός από την Ανατολική Αφρική, την Ιαπωνία και την Ταϊβάν, όπου συχνότερος τύπος είναι ο HPV 52. Δεύτερος συχνότερος τύπος παγκοσμίως είναι o HPV 18, σε ορισμένες περιοχές της Ανατολικής Ασίας (εκτός Ιαπωνίας), στη Βόρεια Αφρική και στη Δυτική Ευρώπη, ο HPV 58 στη Δυτική Αφρική και στη Νότια Αμερική, ο HPV 31 στην Κεντρική Αμερική και στην Ανατολική Ευρώπη, ο HPV 66 στη Νότια Ευρώπη και τέλος, ο HPV 53 στη Βόρεια Αμερική (de Sanjose S, et al., 2007). Ο HPV 18 εμφανίζει μεγάλες διακυμάνσεις σε σχέση με τον πληθυσμό που μελετάται (Munoz N, et al., 2004). Σε μία μεγάλη μελέτη που έγινε στον Καναδά με σκοπό να καθοριστεί η βέλτιστη πολιτική εμβολιασμού εναντίον του HPV, καταγράφηκε ο επιπολασμός της HPV λοίμωξης σε γυναίκες από το 1960 ως το 2007, μετά από μετανάλυση ενός μεγάλου αριθμού άρθρων και εργασιών. Εκεί βρέθηκε ότι ο HPV επιπολασμός ήταν υψηλότερος σε ηλικίες <20 ετών (14,1%-46,9%) και μειώνονταν σταδιακά με την πάροδο της ηλικίας. Συγκεκριμένα στις ηλικίες 20-30, κυμαίνονταν στο 13%-31,5%, στις ηλικίες 30-39, 7%-17,2%, στις ηλικίες 40-49, 4%-8,3% και τέλος στις ηλικίες έτη ο HPV επιπολασμός ήταν 2,5%-8,9%. 80

81 Στο σύνολο του πληθυσμού, πιο συχνά ανιχνεύσιμος τύπος ήταν ο HPV 16: 8,6% στο γενικό πληθυσμό, 43,5% στις HPV θετικές γυναίκες και 48,8% στις γυναίκες με επιβεβαιωμένο καρκίνο τραχήλου μήτρας. Ακολουθούσε ο HPV 18: 3,3%, 13,6% και 17,1% αντίστοιχα. Συνολικά οι τύποι HPV 16 και 18 ευθύνονται για το 65,9% των καρκίνων τραχήλου μήτρας στο Καναδά (Tricco C, et al., 2011). Σε μελέτη επιδημιολογικής κατάταξης των HPV τύπων που σχετίζονται με καρκίνο τραχήλου μήτρας από 11 χώρες, ο επιπολασμός του ιού ήταν 13,4% σε σύνολο γυναικών οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου έναντι γυναικών με ιστολογικά διαπιστωμένο καρκίνο. Οι πιο συχνοί τύποι ήταν κατά σειρά οι HPV 16, 18, 45, 31, 6, 58, 35 και 33 (Munoz N, et al., 2003). Σε άλλη μελέτη στις ΗΠΑ, ο συνολικός HPV επιπολασμός ανήλθε στο 26,8% (Dunne E, et al., 2007). Στοιχεία που έρχονται από την Κίνα ανεβάζουν το συνολικό HPV επιπολασμό στο 38,9%. Ο πιο συχνός τύπος ήταν ο HPV 52 με ποσοστό 11%, ακολουθούμενος από τους τύπους HPV 16, 58, 53 με ποσοστό 6,5%, 5,7% και 5,6% αντίστοιχα. Υψηλότερος επιπολασμός των hrhpv καθώς και περισσότερες πολλαπλές λοιμώξεις καταγράφηκαν στην ηλικιακή ομάδα <20 ετών (Li H, et al., 2012). Σε μελέτη στην Ισπανία ο επιπολασμός του HPV βρέθηκε 3%. Το 79% του δείγματος, το οποίο επιλέχτηκε τυχαία δήλωσε χρόνια μονογαμική σχέση (de Sanjose S, et al., 2003). Στη Ρουμανία ο HPV επιπολασμός βρέθηκε αυξημένος (37,4%) με πιο συχνούς τύπους τους HPV 16 (10,5%), 53 (5,44%), 51 (5,05%), 52 (4,08%), 18 (2,91%) και 31 (2,73%) (Ursu R, et al., 2011). Αντίθετα στη Σλοβενία ο HPV επιπολασμός ήταν 12,9% (Ucakar V, et al., 2012). 81

82 Επιπολασμός HPV στην Ελλάδα Στην Ελλάδα, ο επιπολασμός της HPV λοίμωξης ανέρχεται, όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα του προγράμματος «Λυσιστράτη» στο 5,78%. Ο πιο συχνός τύπος του ιού ήταν ο HPV 16, ακολουθούμενος από τους τύπους HPV 31, 35, 53, 18 και 51. Στο 15% των περιπτώσεων συνυπήρχε λοίμωξη από δύο τύπους του ιού και στο 2,1% συνυπήρχε λοίμωξη από τρεις τύπους. Παρατηρήθηκε και εδώ το μοντέλο της δικόρυφης κατανομής σύμφωνα με την ηλικία, με πρώτη κορυφή στις ηλικίες έτη και μία δεύτερη μικρότερη κορυφή στις ηλικίες έτη (Agorastos T, et al., 2009). Σε μελέτη 225 γυναικών ηλικίας ετών που εξετάστηκαν στα γυναικολογικά εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείου στην Αθήνα, βρέθηκε HPV λοίμωξη στο 22,7% των δειγμάτων, με μέγιστο επιπολασμό 57,1% στις ηλικίες ετών. Ο πιο συχνός τύπος ήταν ο HPV 16 (5,3%) και ακολουθούσε ο HPV 53 (4,9%). Ο επιπολασμός του HPV 18 ήταν χαμηλός (0,9%). Το 16,4% είχε λοίμωξη από έναν τύπο του ιού και το 6,2% είχε λοίμωξη τουλάχιστον από δύο HPV τύπους (Stamataki P, et al., 2010). Σε άλλη πρόσφατη μελέτη στη χώρα μας, βρέθηκε ότι ο επιπολασμός της HPV λοίμωξης γυναικών με φυσιολογική κυτταρολογία, ανήλθε στο 23,6% (Kroupis C, et al., 2007). Τέλος σε άλλη μελέτη ο HPV επιπολασμός ήταν 24,6% σε γυναίκες με φυσιολογική κυτταρολογία (Panotopoulou E, et al., 2007). HPV λοίμωξη σε γυναίκες με ASCUS και LGSIL Τα περισσότερα στοιχεία για την επιδημιολογία των ASCUS κυτταρολογικών διαγνώσεων, τα αντλούμε από τη μελέτη ALTS 82

83 (ASCUS-LSIL Triage Study). Σύμφωνα με αυτήν προκύπτει ότι περίπου το 50% των γυναικών με ASCUS είναι HPV θετικές και το 5% του συνόλου των ASCUS έχει σοβαρού βαθμού ενδοεπιθηλιακή βλάβη CIN3 (Solomon D, et al., 2001). Οι συχνότεροι τύποι ιού είναι οι HPV 16 και 18. Ανευρίσκονται στο 5% του συνόλου των ASCUS και στο 15% του συνόλου των LSIL (Castle P, et al., 2005). Σε διάρκεια παρακολούθησης ενός έτους, 1,4% των HPV αρνητικών ASCUS, ανέπτυξαν CIN3 αλλοιώσεις (Safaeian M, et al., 2007). Σε πρόσφατη μετανάλυση του IARC εξετάστηκε η κατανομή των HPV τύπων σε γυναίκες με χαμηλόβαθμη αλλοίωση με βάση κυτταρολογικά ή ιστολογικά κριτήρια, από 28 χώρες και γυναίκες. Πρώτος σε σειρά ανίχνευσης ήταν ο HPV16 με ποσοστό 23% σε παγκόσμια κλίμακα. Ακολουθούσαν ο HPV 31 (12%), o HPV 51 (11%), ο HPV 56 (10%), οι HPV 52, 18 και 66 (9%), οι HPV 58, 6 και 39 (8%), ο HPV 33 (7%), και οι HPV 59 και 35 (6%) αντίστοιχα. Παρατηρήθηκαν ευρείες διακυμάνσεις ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή (ο επιπολασμός του HPV 18 σε γυναίκες με LSIL, βρέθηκε 85% ψηλότερος στη Βόρεια Αμερική σε σχέση με την Ευρώπη). Οι HPV τύποι 35, 39, 51, 56 και 59 είναι υπεύθυνοι για το 40% των HPV LSIL, αλλά μόνο για το 3% των διηθητικών καρκίνων τραχήλου μήτρας (Clifford G, et al., 2005). Στη μελέτη της Κόστα Ρίκα, το 73% των LSIL ήταν HPV θετικό, με κύριο τύπο, τον HPV 16 (16% των θετικών δειγμάτων) (Herrero R, et al., 2000). Σε άλλες δύο μελέτες που προέρχονται από την Ισπανία μελετήθηκε η κατανομή του HPV, σε κυτταρολογικά επιχρίσματα και 106 γυναικών αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια: στην πρώτη, ο HPV 16 ήταν ο πιο συχνά ανιχνεύσιμος τύπος (31% στα 83

84 ASCUS και 26% στα LSIL), ακολουθούσε ο HPV 53 (16% και 19% αντίστοιχα) και ο HPV 31 (11% και 14% αντίστοιχα). Στο 36% των ASCUS και στο 45% των LSIL ανιχνεύθηκε λοίμωξη με περισσότερους από έναν HPV τύπο (Martin P, et al., 2011). Στη δεύτερη μελέτη, το 94,3% των ASCUS και το 78,1% των LSIL ήταν θετικά για HPV λοίμωξη. Οι πιο συχνοί τύποι ήταν κατά σειρά ο HPV 16, 51, 53, 52, 39, 18 και 58 (Delgado D, et al., 2011). HPV λοίμωξη σε γυναίκες με HGSIL και καρκίνο τραχήλου μήτρας Σε άλλη μετανάλυση εξετάστηκε η κατανομή των HPV τύπων σε CIN2, CIN3 καρκίνωμα in situ και διηθητικό καρκίνο. Λοίμωξη από HPV 16 και 18, ανιχνεύτηκε στο 52% των περιπτώσεων με HGSIL. Ο HPV 16 αποτελεί το συχνότερο τύπο παγκοσμίως σε γυναίκες με υψηλού βαθμού βλάβη (52% στην Ευρώπη, 45% στη Β. Αμερική, 41% στη Ν. Αμερική, 41% στην Αφρική και 52% στην Ασία). Ο HPV 16 απαντάται 30% συχνότερα σε πλακώδες καρκίνωμα τραχήλου μήτρας από ότι σε HGSIL. Το αντίστοιχο ποσοστό για τον HPV 18 είναι 76%. Οι τύποι HPV 6, 11, 51, 66, 70 και 82 απαντώνται 5-10 συχνότερα σε HGSIL από ότι σε διηθητικό καρκίνο ενώ οι τύποι HPV 31, 33, 35, 39, 52, 56, 58, 68 και 73 είναι 2-3 φορές συχνότεροι αντίστοιχα (Smith J, et al., 2007). Από την ίδια μελέτη προκύπτει ότι ο συχνότερα απαντώμενος σε διηθητικό καρκίνο HPV τύπος παγκοσμίως, είναι ο HPV 16 με ποσοστό 53% και ακολουθεί ο HPV 18 με ποσοστό 15%. Οι επόμενοι συχνότεροι τύποι ήταν κατά σειρά οι HPV 31, 33, 35, 45, 52 και 58. Στο καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα συχνότερος τύπος είναι ο HPV 16 (56%) και ακολουθεί ο HPV 18 (13%), ενώ στο αδενοκαρκίνωμα προηγείται ο HPV 18 (37%) και ακολουθεί ο HPV 16 (33%). Προκύπτει και από αυτήν τη 84

85 μελέτη ότι οι δύο αυτοί HPV τύποι, ευθύνονται σχεδόν για το 70% των περιπτώσεων διηθητικού καρκίνου τραχήλου μήτρας. Στον παρακάτω πίνακα βλέπουμε την κατανομή των HPV τύπων στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Σχήμα 5. Κατανομή hrhpv τύπων στον καρκίνο τραχήλου μήτρας. Munoz N, et al, HPV λοίμωξη και HIV Μετανάλυση 20 μελετών από 12 χώρες και HIV θετικές γυναίκες, που αφορούσε κυρίως πληθυσμό από τη Β. Αμερική αλλά και όλον τον κόσμο, έδειξε ότι ο επιπολασμός της HPV λοίμωξης είναι 36,3% σε γυναίκες με φυσιολογική κυτταρολογία (με συχνότερους τύπους κατά σειρά ανίχνευσης τους HPV 16, 58, 18, 52, 31 και 33), 69,4% σε γυναίκες με ASCUS/LGSIL (με συχνότερο τύπο τον HPV 53) και φτάνει στο 84,1% σε γυναίκες με HGSIL. Είναι αξιοσημείωτο ότι οροθετικές γυναίκες με HGSIL έχουν στατιστικά μικρότερη πιθανότητα να μολυνθούν από τον HPV 16 (OR 85

86 0,6) σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, αλλά πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα λοίμωξης από τους HPV 11, 18, 33, 51, 52, και 61, καθώς και από πολλαπλά στελέχη (41% έναντι 7% αντίστοιχα) (Clifford G, et al., 2006). 86

87 HPV ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΤΟ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Η μετάδοση των διαφόρων τύπων HPV στα γεννητικά όργανα πραγματοποιείται με τη σεξουαλική επαφή. Η ανταπόκριση του ανοσολογικού συστήματος είναι αργή και καθυστερεί ως και αρκετούς μήνες. Μόνο το 50% - 60% των γυναικών αναπτύσσουν τελικά αντισώματα κατά του HPV μετά από φυσική λοίμωξη (Carter J, et al., 2000). Μία HPV λοίμωξη δεν εμφανίζει συμπτώματα, είναι παροδική και συνήθως υποχωρεί αυτόματα (Ho G, et al., 1998). Πάνω από το 90% των λοιμώξεων που ανιχνεύονται υποχωρούν εντός 2 ετών (Moscicki A, et al., 2006). Οι HPV γονότυποι παρουσιάζουν εξειδικευμένο επιθηλιοτροπισμό. Ο μολυσματικός κύκλος του HPV ξεκινάει με την είσοδο και εγκατάσταση του ιού διαμέσου του τραυματισμένου επιθηλίου (Σχήμα 6). Στις γυναίκες ο οπίσθιος κολπικός θόλος, η ζώνη μετάπλασης και οι παρακείμενοι ιστοί είναι συχνά σημεία εντόπισης της βλάβης. Όταν ο ιός διεισδύσει στο κύτταρο ξενιστή, το καψίδιό του λύεται στο κυτταρόπλασμα του κυττάρου (απέκδυση) και το γονιδίωμά του εισέρχεται στον πυρήνα (Nelson L, et al., 2002). Tο ιικό DNA πολλαπλασιάζεται, καθώς η βασική στιβάδα των επιθηλιακών κυττάρων διαφοροποιείται κι έτσι ο ιός κινείται προς τα ανώτερα στρώματα του επιθηλίου. Στη βασική στιβάδα ο ιός εδραιώνεται ως επίσωμα. Στη στιβάδα αυτή ανιχνεύονται τα γονίδια του ιού, που ρυθμίζουν τη σύνθεση του ιικού DNA. Έτσι χρησιμοποιώντας το μηχανισμό της DNA αντιγραφής του κυττάρου ξενιστή, ο ιός συνθέτει το δικό του DNA. Στα διαφοροποιημένα κερατινοκύτταρα ο ιός πολλαπλασιάζει το DNA του σε μεγάλο αριθμό αντιγράφων, συνθέτει πρωτεΐνες και προκαλεί την πλήρη συγκρότηση νέων ιών (Flores E, Lambert P, 1997). 87

88 Όπως αναφέρθηκε, η συνηθισμένη θέση προσβολής του HPV είναι η ζώνη μετάπλασης του τραχήλου της μήτρας. Αυτό συμβαίνει διότι τα κύτταρα αυτής χαρακτηρίζονται από ταχεία κυτταρική διαίρεση και μοναδική ευαισθησία στην HPV λοίμωξη. Η πλειονότητα των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας αφορά στο πλακώδες επιθήλιο και προσδιορίζεται από τον όρο τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (Cervical Intraepithelial Neoplasia-CIN). Σχήμα 6. Κύκλος ζωής του HPV στο πλακώδες επιθήλιο. Frazer I, Ιστολογικά, το πλακώδες επιθήλιο αποτελείται από πάνω προς τα κάτω από τις κάτωθι στοιβάδες: επιφανειακή, διάμεση, παραβασική και βασική. Κύρια χαρακτηριστικά του είναι η διαφοροποίηση και η ωρίμανση των κυττάρων του από τη βασική στοιβάδα, όπου γίνονται οι κυτταρικές διαιρέσεις, προς την επιφανειακή (Μορτάκης Α, 1999). Η διαβάθμιση του CIN ορίζεται από το ποσοστό του επιθηλίου που καταλαμβάνεται από άωρα κύτταρα με συνοδό απώλεια της φυσιολογικής στιβάδωσης του πολύστιβου πλακώδους επιθηλίου. Μια 88

89 άλλη παράμετρος που λαμβάνεται υπ` όψιν είναι η αξιολόγηση της μιτωτικής δραστηριότητας. Ως εκ τούτου ορίζεται: CIN 1 (ήπια δυσπλασία): τα άτυπα κύτταρα καταλαμβάνουν το κατώτερο 1/3 του πάχους του επιθηλίου. CIN 2 (μέτρια δυσπλασία): τα άτυπα κύτταρα καταλαμβάνουν τα 2/3 του πάχους του επιθηλίου. CIN 3 (σοβαρή δυσπλασία και καρκίνωμα in situ): τα άτυπα κύτταρα καταλαμβάνουν όλο το πάχος του επιθηλίου με απώλεια της φυσιολογικής στιβάδωσής του. Το ποσοστό εξέλιξης μιας υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης (CIN 2/3) σε καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας κυμαίνεται στο 43% περίπου, με μέσο χρόνο εξέλιξης της νόσου τα 9-10 έτη. Ωστόσο νεότερες μελέτες δείχνουν ότι το διάστημα αυτό μπορεί να είναι και πολύ μικρότερο και μπορεί υψηλόβαθμες βλάβες να διαγνωσθούν μέχρι και δύο έτη μετά την έναρξη των σεξουαλικών επαφών (Schiffman M, et al., 2007). Μορφές της HPV λοίμωξης Οι HPV λοιμώξεις στο κατώτερο γεννητικό σύστημα μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής: α) Λανθάνουσες: πρόκειται για ασυμπτωματικές λοιμώξεις οι οποίες αναγνωρίζονται με τη χρήση μεθόδων ανίχνευσης του DNA του ιού σε τραχηλικό κυτταρολογικό υλικό. β) Υποκλινικές: Προκύπτουν συνήθως από το τεστ Παπανικολάου, στην περίπτωση που ανευρίσκονται σε αυτό κύτταρα με χαρακτηριστικά φλεγμονής από τον HPV (κοιλοκύτταρα). Προκαλούν αλλοιώσεις για τον εντοπισμό των οποίων δεν αρκεί η απλή κλινική εξέταση αλλά είναι αναγκαία η κολποσκόπηση. 89

90 γ) Κλινικές: προκαλούν αλλοιώσεις οι οποίες αναγνωρίζονται μακροσκοπικά (κονδυλώματα στην περιοχή των γεννητικών οργάνων ή μακροσκοπικώς εμφανή καρκινώματα). Τρόποι μετάδοσης της HPV λοίμωξης Όπως αναφέρθηκε ήδη προηγουμένως, η HPV λοίμωξη προϋποθέτει έναν μικρό τραυματισμό, μια μικρή λύση της συνέχειας του επιθηλίου, που επιτρέπει στον ιό να εισαχθεί στα κύτταρα της βασικής στοιβάδας, εκεί όπου γίνονται οι κυτταρικές διαιρέσεις. Τα μολυσμένα κύτταρα της βασικής στοιβάδας, ανερχόμενα προς τις επιφανειακές στοιβάδες, επιτρέπουν στον ιό να προσβάλει και τις υπόλοιπες στοιβάδες του επιθηλίου (Ferenczy A, et al., 1996). Στις περισσότερες περιπτώσεις η μόλυνση από HPV δεν οδηγεί στην εκδήλωση κλινικής νόσου. Έτσι, ενώ ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού προσβάλλεται από HPV, η λοίμωξη περιορίζεται σε λανθάνουσα μορφή. Η εξέλιξη της HPV λοίμωξης εξαρτάται από το εάν ο ιός ενσωματώνεται στα χρωμοσώματα του κυττάρου-ξενιστή. Αν ο ιός δεν ενσωματωθεί στα χρωμοσώματα του ξενιστή τότε παραμένει επισωματικός. Ως αποτέλεσμα το γονιδίωμα του ιού αναπαράγεται παράλληλα με τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του ξενιστή και συγκεκριμένα, αναδιπλασιάζεται σε περιοχές του επιθηλίου, στις οποίες εμφανίζεται «κοιλοκυτταρική ατυπία». Στην περίπτωση αυτή το αποτέλεσμα είναι συνήθως γεννητικά κονδυλώματα και ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις χαμηλού βαθμού (LGSIL), οι οποίες είτε παραμένουν ως έχουν είτε υποχωρούν αυτόματα. Εάν όμως το DNA του ιού ενσωματωθεί στα χρωμοσώματα του κυττάρου-ξενιστή, τότε οι κατασταλτικοί παράγοντες που ελέγχουν τον μηχανισμό πολλαπλασιασμού των κυττάρων αδρανοποιούνται, με 90

91 συνέπεια να δημιουργείται ένας ανευπλοειδικός (νεοπλασματικός) μονοκλωνικός όγκος, χωρίς βέβαια να λείπουν και οι περιπτώσεις που ανευρίσκονται καρκίνοι του τραχήλου της μήτρας χωρίς ενσωματωμένο το HPV-DNA (Berumen J, et al., 1995). Τα αποτελέσματα των επιδημιολογικών ερευνών αποδεικνύουν ότι οι HPV λοιμώξεις μεταδίδονται κατά κύριο λόγο με τη σεξουαλική επαφή. Ωστόσο, DNA του ιού έχει ανιχνευθεί και σε εσώρουχα, λαβίδες βιοψίας, κολποδιαστολείς και καπνό αναρρόφησης μετά από laser εξάχνωση κονδυλωματικών αλλοιώσεων (Ferenczy A, et al., 1989). Μπορούμε επομένως να πούμε ότι οι τρόποι που μεταδίδεται ο HPV είναι: 1) Με τη σεξουαλική επαφή, εφόσον ο ένας από τους συντρόφους έχει ήδη προσβληθεί από HPV λοίμωξη. 2) Με τη στοματική σεξουαλική επαφή. 3) Κατά τον τοκετό, εφόσον υπάρχει HPV λοίμωξη στον γεννητικό σωλήνα. 4) Με λύση της δερματικής συνέχειας (σχισμές, εκδορές) στην περίπτωση δερματικών μυρμηκιών, και, πολύ σπάνια, με το ξύρισμα ή με δερματική εκδορά. 5) Προσβάλλοντας άλλα όργανα, π.χ. με εισπνοή στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα. Τα στάδια της HPV λοίμωξης Τα στάδια της HPV λοίμωξης περιγράφονται ως εξής (Μορτάκης Α, 1999): α) Φάση επώασης (Incubation phase): Μετά την είσοδο του ιού στα κύτταρα του επιθηλίου μέσω της κυτταρικής μεμβράνης, το DNA του ιού απαλλάσσεται από το πρωτεϊνικό του περίβλημα με τη δράση λυσοσωματικών ενζύμων (απέκδυση) και μεταφέρεται στον πυρήνα τους, 91

92 χωρίς όμως να ενσωματώνεται στα χρωμοσώματά του (επισωματικό). Η φάση αυτή διαρκεί από 6 εβδομάδες έως 8 μήνες, χαρακτηρίζεται από εξάπλωση της μόλυνσης σε μεγάλες επιφάνειες του επιθηλίου του κατώτερου γεννητικού συστήματος και έχει ως συνέπεια μια αρχικά σταθερή φλεγμονή του επιθηλίου (steady state HPV infection). β) Φάση ενεργού έκφρασης (Active expression phase): Κατά τη φάση αυτή και εφ όσον αποτύχουν οι μηχανισμοί ανοσίας να ελέγξουν τη λοίμωξη ο HPV, εισέρχεται στα κύτταρα της βασικής στοιβάδας, επιφέροντας υπερπλασία της στοιβάδας αυτής. Τα κύτταρα της βασικής στοιβάδας, καθώς διαφοροποιούνται και ωριμάζουν, ανέρχονται προς τις επιφανειακές στοιβάδες, μεταφέροντας τη μόλυνση και στις υπόλοιπες στοιβάδες του επιθηλίου, όπου παρουσιάζονται χαρακτηριστικά σημάδια της φλεγμονής από τον ιό (κοιλοκυτταρική ατυπία). Παράλληλα, δημιουργείται υπερπλασία του επιθηλίου και των αγγείων του στρώματος, με συνέπεια την εμφάνιση κλινικών ή υποκλινικών αλλοιώσεων. Εάν είναι πιο έντονες οι μεταβολές στα αγγεία, τότε δημιουργούνται εξωφυτικά κονδυλώματα ως συνέπεια των προσεκβολών του στρώματος. Εάν, από την άλλη πλευρά, είναι πιο έκδηλες οι μεταβολές στο επιθήλιο, τότε εμφανίζονται υποκλινικές αλλοιώσεις γνωστές ως λευκάζουσες αλλοιώσεις, οι οποίες αναγνωρίζονται μετά την επίθηξη με διάλυμα οξικού οξέος 5%, κατά τη διάρκεια της κολποσκόπησης. γ) Φάση εξισορρόπησης (Host containment phase): Περίπου ένα εξάμηνο μετά την προσβολή από τον ιό, ο οργανισμός μέσω των ανοσολογικών μηχανισμών του, αντιδρά αντιρροπώντας τη δραστηριότητα του HPV, με αποτέλεσμα να πάψουν να εμφανίζονται νέες αλλοιώσεις, ή να επιβραδυνθεί, έστω, ο ρυθμός εμφάνισής τους. Η ανοσολογική απάντηση του οργανισμού έχει ως αποτέλεσμα την 92

93 αυτόματη υποχώρηση κονδυλωμάτων στο 20% περίπου των περιπτώσεων. δ) Απώτερη φάση (Late phase): Ορίζεται χρονικά περίπου εννέα μήνες μετά την εμφάνιση της πρώτης αλλοίωσης. Στη φάση αυτή οι ασθενείς χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: i) ασθενείς των οποίων η λοίμωξη παραμένει σε διαρκή ύφεση, και θεωρείται ότι θεραπεύτηκαν, αν και το DNA του ιού είναι δυνατόν να ανιχνεύεται στους ιστούς τους επί χρόνια, και ii) ασθενείς των οποίων η λοίμωξη υποτροπιάζει ή συνεχίζει να ευρίσκεται στη φάση της ενεργού έκφρασης, και συνιστούν την ομάδα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση νεοπλασιών, ειδικά όταν οι αλλοιώσεις προκαλούνται από ογκογόνους τύπους του ιού. Ανοσιακή απάντηση στην HPV λοίμωξη Οι περισσότερες HPV λοιμώξεις όπως προαναφέρθηκε, ιώνται χωρίς θεραπευτική παρέμβαση. Το 70% με 90% των προσβεβλημένων γυναικών αποβάλλουν τον ιό μήνες μετά την πρωτολοίμωξη, αναπτύσσοντας ειδικά εξουδετερωτικά αντισώματα που προστατεύουν από επαναλοίμωξη. Ο πιο σοβαρός παράγοντας κινδύνου για εξέλιξη σε προκαρκινικές βλάβες και καρκίνο τραχήλου της μήτρας είναι η επίμονη λοίμωξη από έναν υψηλού κινδύνου HPV γονότυπο. Η πορεία της HPV λοίμωξης εξαρτάται από την ικανότητα του ατόμου να αναπτύσσει αποτελεσματική ανοσιακή απάντηση εναντίον του HPV, αλλά και από τους μηχανισμούς ανοσοδιαφυγής του ίδιου του ιού. Γιατί λοιπόν το ανοσολογικό μας σύστημα αγνοεί ή δεν μπορεί να εντοπίσει μια HPV λοίμωξη για μακρύ χρονικό διάστημα και γιατί μια HPV λοίμωξη παραμένει σε ύφεση ή υποτροπιάζει; Η HPV λοίμωξη δεν προκαλεί ιαιμία, είναι αποκλειστικά ενδοεπιθηλιακή και συνεπώς θα έπρεπε να αναγνωρίζεται από τα κύτταρα του Langerhan (Langerhan cells: LCs), τα οποία είναι τα 93

94 αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα του επιθηλίου. Τα ενεργοποιημένα LC θα έπρεπε να μεταναστεύσουν προς τους λεμφαδένες και να παρουσιάσουν το αντιγόνο στα Τ λεμφοκύτταρα. Αυτά με τη σειρά τους θα ενεργοποιούνταν και θα επέστρεφαν στο σημείο της φλεγμονής προκειμένου να καταστρέψουν τα μολυσμένα κύτταρα. Κάτι τέτοιο όμως δε φαίνεται να συμβαίνει. Παρακάτω περιγράφονται οι πιθανοί μηχανισμοί ανοσοδιαφυγής του HPV. Μη ειδική ανοσολογική απάντηση Α. Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα Α1. Κύτταρα Langerhans-LCs Πολλές μελέτες έδειξαν ότι ο αριθμός των LCs στα σημεία έκφρασης της HPV λοίμωξης είναι σημαντικά ελαττωμένος (Stanley M, 2005). Τα LCs, αντίθετα με τα άλλα δενδριτικά κύτταρα του σώματος που ενεργοποιούνται με την είσοδο ιικών καψιδίων, δε φαίνεται να ενεργοποιούνται από την ενσωμάτωση των HPV καψιδίων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αναστολή της ωρίμανσης των LCs, αλλά και την αναστολή της ανοσολογικής απάντησης (Jimenez-Flores R, et al., 2006). Α2. Κερατινοκύτταρα Ο HPV έχει τη δυνατότητα να πολλαπλασιάζεται μέσα στα κερατινοκύτταρα χωρίς να προκαλεί τη λύση τους. Επίσης τα κερατινοκύτταρα δεν εκφράζουν HLA τάξης ΙΙ μόρια που είναι απαραίτητα για την ειδική ανοσολογική απάντηση. Β. Κυτταροκίνες Οι κυτταροκίνες ενεργοποιούν τα δενδριτικά κύτταρα αλλά και τα Τ λεμφοκύτταρα και τα φυσικά κυτταροκτόνα. Στην HPV λοίμωξη υπάρχει μικρή ή καθόλου έκλυση προφλεγμονωδών κυτταροκινών. Η HPV λοίμωξη δε συνοδεύεται από φλεγμονή και συνεπώς δεν υπάρχει εμφανές σήμα κινδύνου, που να προειδοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα για την παρουσία του ιού. 94

95 Οι TNFα και TNFβ, παράγοντες νέκρωσης των όγκων, έχουν ισχυρή αντιική και αντινεοπλασματική δράση. Έχει βρεθεί ότι τα μολυσμένα από HPV κύτταρα δεν είναι ευαίσθητα στη δράση του TNF, κατά τη διάρκεια της νεοπλασματικής εξεργασίας (Gravitt P, 2003). Επίσης τα HPV προσβεβλημένα κύτταρα αποκτούν αντοχή και στον TGF-β κατά τη διάρκεια της νεοπλασματικής εξεργασίας. Ο TGF-β είναι ένας αυξητικός παράγοντας που παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ανοσοκαταστολής. Γ. Ιντερφερόνες Οι ιντερφερόνες INF-α και INF-β, έχουν ισχυρές αντιικές και ανοσοδιεγερτικές ικανότητες. Ενεργοποιούν τα ανώριμα δενδριτικά κύτταρα και δρουν ως γέφυρα μεταξύ της μη ειδικής και της ειδικής ανοσίας. Όλοι οι υψηλού κινδύνου HPV γονότυποι έχουν μηχανισμούς αναστολής της σύνθεσης της ιντερφερόνης. Οι πρωτεΐνες Ε6 και Ε7 του HPV διακόπτουν την οδό μεταφοράς του μηνύματος των ιντερφερονών με αποτέλεσμα την αναστολή της γονιδιακής έκφρασης των INF-α και INF-β (Παπαδοπούλου-Αλατάκη Ε, 2008). Ειδική ανοσολογική απάντηση Ο κύκλος της HPV λοίμωξης εμποδίζει την εντόπιση του ιού από τον ξενιστή. Είναι εντοπισμένη στα επιθηλιακά κύτταρα του τραχήλου και δεν προκαλεί κυτταρικό θάνατο, καθώς το κερατινοκύτταρο είναι ήδη προγραμματισμένο να «πεθάνει». Συνεπώς, αυτό δεν αποτελεί σήμα κινδύνου για το ανοσολογικό σύστημα. Με λίγα λόγια ο HPV ιός, εκμεταλλευόμενος το θάνατο από φυσικά αίτια του κυττάρου ξενιστή, απελευθερώνει τα ιικά του σωματίδια κυριολεκτικά «κάτω από τη μύτη» της ανοσολογικής επιτήρησης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, χρόνια λοίμωξη και αδυναμία αναγνώρισης του λοιμογόνου αιτίου. Η HPV λοίμωξη δρα τοπικά. Τα ιικά σωματίδια αποβάλλονται στην επιφάνεια του κολπικού βλεννογόνου και έτσι υπάρχει μικρή επαφή 95

96 του αντιγόνου με τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Έτσι δε μεταφέρεται ο ιός στους λεμφαδένες και υπάρχει ελάχιστη πιθανότητα ανάπτυξης της ειδικής ανοσολογικής απάντησης (Stanley M, 2005). Α. Κυτταρική ανοσία Χαμηλή κυτταροτοξική ανοσολογική απάντηση, έχει ανιχνευθεί σε ασθενείς με αρχόμενο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι πρωτεΐνες Ε3, Ε6 και Ε7 έχουν αναγνωριστεί ως ανοσιακοί στόχοι, αλλά δεν ξέρουμε ακόμα αν σε αυτή τη διαδικασία συμμετέχουν τα κυτταροτοξικά Τ κύτταρα, τα φυσικά κυτταροκτόνα ή άλλα κύτταρα. Ο HPV ασκεί αρνητική ρύθμιση στην έκφραση των πρωτεϊνών του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας MHC τάξης Ι και ΙΙ. Το γεγονός αυτό εμποδίζει τόσο τα Τ βοηθητικά (CD4+) όσο και τα Τ κυτταροτοξικά (CD8+) λεμφοκύτταρα να αναγνωρίσουν τον ιό (Goncalves M, et al., 2004). Ακόμα και όταν οι Ε6 και Ε7 πρωτεΐνες του ιού εκφράζονται στα κερατινοκύτταρα, τα κατασταλτικά Τ λεμφοκύτταρα δεν τα αναγνωρίζουν. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα της ανεπαρκούς παρουσίασης των ιικών σωματίων κατά τη διάρκεια της μακράς λανθάνουσας περιόδου από την έναρξη της HPV λοίμωξης (Παπαδοπούλου-Αλατάκη Ε, 2008). Β. Χυμική ανοσία Η HPV λοίμωξη δεν εξαπλώνεται σε όλο το σώμα, ο ιός αναπτύσσεται αυστηρά ενδοεπιθηλιακά και δεν υπάρχει ιαιμία. Έτσι αντισώματα εναντίον της L1 πρωτεΐνης του καψιδίου, μπορεί να εμφανιστούν, όχι όμως σε όλα τα άτομα που προσβλήθηκαν από αυτήν (50-70% των γυναικών με HPV λοίμωξη θα αναπτύξουν αντισώματα). Τα επίπεδα των αντισωμάτων αυτών είναι πολύ χαμηλά και δεν μπορούν αφενός να ελέγξουν την επέκταση της λοίμωξης και αφετέρου να εξασφαλίσουν προστασία από μελλοντική λοίμωξη (η ενδοεπιθηλιακή ανάπτυξη του ιού, περιορίζει την αντιγονική επαφή, τη μεταφορά στους 96

97 λεμφαδένες και την παρουσίαση του αντιγόνου στα Τ και Β λεμφοκύτταρα). Συνεπώς μία προηγούμενη λοίμωξη δεν προσφέρει ανοσία σε μία επόμενη. Μια γυναίκα μπορεί να προσβληθεί περισσότερες από μία φορές από τον ίδιο τύπο του ιού, καθώς επίσης και να παρουσιάσει πολλαπλές επίμονες λοιμώξεις από υψηλού κινδύνου τύπο HPV (Stanley M, 2007). Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι οι ιδιαιτερότητες της ανοσολογικής απάντησης στην HPV λοίμωξη, οδήγησαν την επιστημονική έρευνα στην μεγάλη πρόκληση της ανακάλυψης ενός εμβολίου, το οποίο είναι σε θέση να προκαλεί συστηματική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος, σε μια λοίμωξη «τοπικής εμβέλειας», όπως η HPV λοίμωξη. 97

98 98

99 HPV DNA ΤΕΣΤ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Η προσπάθεια πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με τη χρήση του τεστ Παπανικολάου τα τελευταία περίπου πενήντα χρόνια, υπήρξε ιδιαίτερα επιτυχής στις χώρες όπου εφαρμόστηκαν προγράμματα μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου. Παράλληλα, έγιναν σαφείς και οι αδυναμίες της μεθόδου: η μη εφαρμογή της μεθόδου από μεγάλα ποσοστά των γυναικών παγκοσμίως και η μειωμένη ευαισθησία της μεθόδου που οδηγεί σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, με συνέπεια ένας μεγάλος αριθμός προκαρκινικών αλλοιώσεων να ξεφεύγουν της διάγνωσης. Με την ανακάλυψη της αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα στον HPV και στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (Bosch F, et al., 2002), η προσέγγιση του προβλήματος στράφηκε στην ανίχνευση του DNA των υψηλού κινδύνου τύπων HPV (HPV DNA test), ως μέσο πρόληψης του καρκίνου και ανίχνευσης των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών. Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω δύο είναι οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται κυρίως σήμερα στην κλινική πράξη: η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και η συγκράτηση υβριδίων (Hybrid Capture 2-HC2 Digene Corp). Με την PCR, οι διπλές έλικες DNA των υπό εξέταση κυττάρων, διαχωρίζονται σε απλές έλικες με θέρμανση και στη συνέχεια προστίθενται σε διάλυμα που περιέχει μικρά σημασμένα τμήματα DNA (primers), τα οποία είναι συμπληρωματικά τμημάτων, συνήθως της L1 περιοχής του γονιδιώματος του HPV. Έτσι με επαναλαμβανόμενους κύκλους, επάγεται η δημιουργία μεγάλης ποσότητας αντιγράφων της υπό εξέταση αλληλουχίας DNA, η οποία ανιχνεύεται με ηλεκτροφόρηση ή ανοσοφθορισμό. Στη συνέχεια μπορεί να γίνει και τυποποίηση, δηλαδή ανίχνευση του ακριβούς τύπου του HPV. 99

100 Με την HC2, οι διπλές έλικες DNA, διαχωρίζονται πάλι σε απλές και στη συνέχεια προστίθενται μικρά σημασμένα τμήματα RNA (probes), τα οποία είναι συμπληρωματικά κάποιων τμημάτων του γονιδιώματος του HPV. Τα RNA-DNA υβρίδια που δημιουργούνται, ανιχνεύονται με φωτομετρία. Η μέθοδος αυτή ανιχνεύει τη λοίμωξη από 13 συνολικά hrhpv τύπους, χωρίς δυνατότητα τυποποίησης, καθώς και από 5 χαμηλού κινδύνου τύπους. Η HC2 είναι η μόνη μέθοδος που έχει πάρει έγκριση από τον FDA στις ΗΠΑ, για χρήση στον προληπτικό έλεγχο σε γυναίκες άνω των 30 ετών. Η τεχνική λήψης του HPV DNA τεστ είναι παρόμοια με αυτή του τεστ Παπανικολάου. Αποφολιδωμένα τραχηλικά κύτταρα λαμβάνονται με τη βοήθεια κοινής ψήκτρας από τον ενδοτράχηλο, αν και ορισμένα κιτ για HPV τεστ περιέχουν τη δική τους συσκευή συλλογής. Το HPV τεστ μπορεί να γίνει και σε κολπικό επίχρισμα που λαμβάνεται από την ίδια τη γυναίκα (αυτολήψη self-sampling), γεγονός που βοηθάει το μαζικό έλεγχο γυναικών που αποφεύγουν την επίσκεψη στο γυναικολόγο. Οπωσδήποτε η λήψη του HPV τεστ από έναν εκπαιδευμένο επαγγελματία υγείας, έχει μεγαλύτερη ευαισθησία για την ανίχνευση τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών (CIN). Σε μελέτη 58 υψηλόβαθμων τραχηλικών αλλοιώσεων, το HPV τεστ ανίχνευσε 50 (86,2%) βλάβες με την αυτολήψη και 57 (98,3%) με τη λήψη από ειδικό (Sellors J, et al., 2000). Οι πιθανές κλινικές εφαρμογές του HPV τεστ αναφέρονται παρακάτω. Ως μέθοδος διαλογής των χαμηλόβαθμων κυτταρολογικών αλλοιώσεων ASCUS και LGSIL Όταν παίρνουμε στα χέρια μας ένα κυτταρολογικό αποτέλεσμα από τεστ Παπανικολάου ASCUS ή LGSIL, από γυναίκα με ελεύθερο 100

101 ιστορικό, έχουμε τρεις δυνατότητες διαγνωστικής προσέγγισης: άμεση παραπομπή για κολποσκόπηση, επανάληψη του τεστ Παπανικολάου σε 6 μήνες ή άμεση εκτέλεση HPV τεστ στο αρχικό υλικό. ASCUS Δεδομένου ότι ο αριθμός των γυναικών με ASCUS είναι μεγάλος (4,7% στις ΗΠΑ) (Davey D, et al., 2004), η παραπομπή για κολποσκόπηση θα ήταν δύσκολη και τις περισσότερες φορές θα απέβαινε αρνητική. Διερευνήθηκε λοιπόν ο ρόλος του HPV τεστ. Η πιθανότητα ανεύρεσης CIN3 σε γυναίκες με ASCUS, είναι περίπου 9%, ποσοστό που αυξάνει στο 15%, όταν ανιχνεύεται τύπος HPV υψηλού κινδύνου και πέφτει στο 2%, όταν το HPV τεστ είναι αρνητικό (ALTS, 2003). Το HPV τεστ μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος διαλογής των ASCUS. Στη μεγάλη αυτή μελέτη, την ALTS, τη μεγαλύτερη πολυκεντρική μελέτη του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ, η επανάληψη σε 6 μήνες του τεστ Παπανικολάου ανίχνευσε το 95% των CIN3, παραπέμποντας για κολποσκόπηση το 67% των γυναικών. Το HPV τεστ ανίχνευσε άμεσα το 92% των CIN3, παραπέμποντας το 53% των γυναικών για κολποσκόπηση. Άρα η ευαισθησία του τεστ Παπανικολάου ήταν ίδια με αυτή του HPV τεστ, όμως παρέπεμψε περισσότερες γυναίκες για κολποσκόπηση και μεσολάβησε διάστημα 6 μηνών. Αντίθετα το HPV τεστ μπορεί να γίνει άμεσα από το ήδη υπάρχον υλικό, με την προϋπόθεση ότι χρησιμοποιείται κυτταρολογία υγρής φάσης. Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι το HPV τεστ ως μέθοδος διαλογής, αποκτάει μεγαλύτερη αξία σε μεγαλύτερες ηλικίες, διότι παραπέμπει μικρότερο αριθμό γυναικών για κολποσκόπηση. Μια ειδική ομάδα γυναικών με ASCUS είναι οι γυναίκες κάτω των 20 ετών. Εκεί η εφαρμογή του HPV τεστ, πιθανώς θα οδηγούσε τις περισσότερες γυναίκες σε υπερθεραπεία, δεδομένου ότι ο επιπολασμός της HPV 101

102 λοίμωξης είναι πολύ υψηλός, ενώ η ανεύρεση CIN2,3 σπάνια, και άρα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με σκεπτικισμό. Συνοψίζοντας, η Αμερικάνικη Εταιρεία Κολποσκόπησης και Παθολογίας του Τραχήλου (ASCCP-American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) προτείνει τη διαλογή των ASCUS με την εφαρμογή του HPV τεστ με τον παρακάτω τρόπο: αν το HPV τεστ είναι αρνητικό, η γυναίκα θα υποβληθεί σε τεστ Παπανικολάου σε ένα χρόνο (πιθανότητα CIN3 περίπου 1%). Αν το HPV τεστ είναι θετικό, η γυναίκα παραπέμπεται για κολποσκόπηση (πιθανότητα CIN3 πάνω από 15%) (Safaeian M, et al., 2007). LGSIL Σε γυναίκες όπου ανιχνεύεται LGSIL στο τεστ Παπανικολάου, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αυτές να έχουν προσβληθεί από ογκογόνο στέλεχος HPV. Συνεπώς η χρήση του HPV τεστ για τη διαλογή αυτών των γυναικών, δεν κρίνεται σκόπιμη μια και περίπου το 80% των αποτελεσμάτων θα βγει θετικό για τύπους HPV υψηλού κινδύνου. Μια πιθανή εξαίρεση θα μπορούσε να είναι η ηλικιακή ομάδα γυναικών άνω των 40. Ο επιπολασμός των hrhpv σε LGSIL επιχρίσματα πέφτει στην ομάδα αυτή και επομένως, θα μπορούσε το HPV τεστ να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος διαλογής (Ronco G, et al., 2007). Οι υπόλοιπες γυναίκες θα πρέπει να παραπεμφθούν για κολποσκόπηση με το δεδομένο ότι οι πιθανότητες για υψηλού βαθμού βλάβες κυμαίνονται μεταξύ 12%-40%. Με το ίδιο σκεπτικό αντιμετωπίζεται και η κατηγορία ASC-H (Atypical Squamous Cells-cannot exclude high-grade lesion) ως κυτταρολογικό αποτέλεσμα. Επειδή σχεδόν το σύνολο των γυναικών αυτών είναι θετικές για hrhpv, η χρήση του HPV τεστ δεν είναι σκόπιμη (Sherman M, et al., 2006). Εξαίρεση θα μπορούσε να αποτελεί και εδώ η χρήση του HPV σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας μια και ο επιπολασμός 102

103 της HPV λοίμωξης μειώνεται και σε αυτήν την κατηγορία (από 90% σε ηλικία < 35, σε 40% σε ηλικία >35). Σε ότι αφορά την κατηγορία των άτυπων αδενικών κυττάρων (AGC-NOS-Atypical Glandular Cells Not Otherwise Specified), το HPV τεστ, δεν προτείνεται ως μέσο διαλογής, αλλά ως συμπληρωματική διαγνωστική προσέγγιση. Όλες οι γυναίκες της κατηγορίας αυτής, που είναι αρκετά σπάνια, πρέπει να παραπέμπονται άμεσα για κολποσκόπηση και πιθανώς για βιοψία ενδοτραχήλου-ενδομητρίου και σε αρνητική κολποσκόπηση να υποβάλλονται σε HPV τεστ (Wright T, et al., 2007). Ως μέθοδος παρακολούθησης μετά από θεραπεία για ενδοεπιθηλιακή τραχηλική βλάβη (CIN) Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε θεραπεία για CIN, είτε αυτή είναι αφαιρετική (laser εκτομή, εκτομή με αγκύλη διαθερμίας ή νυστέρι) είτε καταστροφική (laser εξάχνωση, καυτηριασμός), μπαίνουν σε πρωτόκολλο στενής παρακολούθησης με τεστ Παπανικολάου και κολποσκόπηση. Οι γυναίκες αυτές έχουν αυξημένο κίνδυνο επανεμφάνισης CIN περίπου 10%, αλλά και αυξημένο κίνδυνο διηθητικού καρκίνου τραχήλου μήτρας σε σχέση με το γενικό πληθυσμό για έτη (Soutter W, et al., 2006) και γι αυτό πρέπει να υποβάλλονται σε HPV τεστ, 6 με 12 μήνες μετά τη θεραπεία. Αρκετές εργασίες και μεταναλύσεις έχουν μελετήσει την χρήση του HPV τεστ μετά από θεραπεία για CIN, σε σχέση με το τεστ Παπανικολάου. Βρέθηκε λοιπόν ότι το HPV τεστ ανιχνεύει πιο άμεσα τις υποτροπές της νόσου απ ότι το τεστ Παπανικολάου σε χρονικό βάθος μέχρι και 2 έτη (Arbyn M, et al., 2006). Μετά την πάροδο των 2 ετών η ευαισθησία και των δύο μεθόδων φαίνεται ότι συγκλίνει. Συνοψίζοντας, εφαρμόζοντας το HPV τεστ μετά από θεραπεία για CIN πετυχαίνουμε ταχύτερη ανίχνευση των υποτροπών, γεγονός που 103

104 μειώνει τον κίνδυνο απώλειας των γυναικών λόγω αμέλειας (30% των γυναικών παύουν να προσέρχονται για follow-up με την πάροδο του χρόνου). Ταυτόχρονα έχουμε τη δυνατότητα να ομαδοποιήσουμε τις γυναίκες σε κατηγορίες υψηλού και χαμηλού κινδύνου υποτροπής 6 μήνες μετά τη θεραπεία και να εφαρμόσουμε το κατάλληλο πρωτόκολλο παρακολούθησης. HPV τεστ και μαζικός πληθυσμιακός έλεγχος Το τεστ Παπανικολάου έχει μειώσει εξαιρετικά το ποσοστό καρκίνου τραχήλου της μήτρας, όπου οργανώθηκαν με επιτυχία ευρείας κλίμακας προγράμματα ελέγχου του πληθυσμού. Παρόλα αυτά, βασική αδυναμία του τεστ Παπανικολάου, παραμένει η μέτρια ευαισθησία του και η αυξημένη πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, καθώς και η ανάγκη πολλαπλών επαναληπτικών ελέγχων κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής, που αθροιστικά, αυξάνει το κόστος των προγραμμάτων πρόληψης. Έτσι, τέθηκε το ζήτημα εφαρμογής του HPV τεστ σε όλες τις γυναίκες που συμμετέχουν σε προγράμματα μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου, είτε αντικαθιστώντας το τεστ Παπανικολάου είτε σε συνδυασμό με αυτό. Όπως έχει αποδειχθεί από πληθώρα μελετών τυχαιοποιημένων και μη, βρέθηκε ότι η ευαισθησία του HPV τεστ (PCR και HC2) για την ανίχνευση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας στο γενικό πληθυσμό, είναι στατιστικά σημαντικά υψηλότερη από την ευαισθησία του τεστ Παπανικολάου (Koliopoulos G, et al., 2007; Schiffman M, et al., 2007). Σε ατομικό, λοιπόν επίπεδο, η υψηλή ευαισθησία του HPV τεστ διασφαλίζει την έλλειψη κινδύνου στις HPV αρνητικές γυναίκες (αρνητική προγνωστική αξία). Ενώ ταυτόχρονα, ξεχωρίζει από το γενικό πληθυσμό, την ομάδα εκείνη των γυναικών που έχουν μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν προκαρκινικές βλάβες και καρκίνο 104

105 στον τράχηλο της μήτρας και κατά συνέπεια χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής και στενότερης παρακολούθησης. Όσον αφορά στην ειδικότητα των δύο μεθόδων, εδώ το τεστ Παπανικολάου υπερέχει, γεγονός που σημαίνει ότι η χρήση του HPV τεστ, ναι μεν θα μείωνε τα περιστατικά CIN2,3 που παραμένουν αδιάγνωστα, θα αύξανε όμως και τις άσκοπες παραπομπές για κολποσκόπηση. Οι διαγνωστικοί δείκτες (ευαισθησία και ειδικότητα) των δύο βασικών HPV τεστ καθώς και του τεστ Παπανικολάου, για δύο διαφορετικούς ορισμούς του παθολογικού αποτελέσματος, όπως προκύπτουν από μετανάλυση 25 μελετών, παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Πίνακας 3. Διαγνωστικοί δείκτες τεστ Παπ/HPV τεστ στο μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο. Προσαρμοσμένο από Koliopoulos G, et al, Test Αριθμός Αθροιστική Αθροιστική ειδικότητα μελετών ευαισθησία Κυτταρολογία ASCUS 18 72,7 (63,9-81,5) 91,9 (90,2-93,6) Κυτταρολογία ASCUS > ,8 (62,9-84,7) 95,8 (94,2-97,3) ετών Κυτταρολογία LSIL 12 61,6 (48,0-75,2) 96,0 (94,8-97,2) Κυτταρολογία LSIL >30 ετών 3 75,2 (70,5-79,9) 95,6 (91,7-99,4) Hybrid Capture ,7 (66,8-76,6) 92,5 (91,3-93,8) Hybrid Capture ,0 (86,4-93,7) 86,5 (83,1-89,8) HC2 > 30 ετών 6 94,8 (90,9-98,7) 86,0 (81,9-90) PCR 6 80,9 (70,0-91,7) 94,7 (92,5-96,9) Η εφαρμογή του HPV τεστ στο γενικό πληθυσμό μπορεί να περιοριστεί σε γυναίκες περίπου έτη από την έναρξη των σεξουαλικών τους επαφών, καθώς, με την πάροδο της ηλικίας μειώνεται ο επιπολασμός των καλοήθων και πρόσκαιρων HPV λοιμώξεων και αυξάνεται ο επιπολασμός των προκαρκινικών βλαβών. Επίσης, σε δύο τυχαιοποιημένες μελέτες, φάνηκε ότι αν το HPV τεστ και το τεστ Παπανικολάου εφαρμοστούν για πρώτη φορά ταυτόχρονα στο γενικό πληθυσμό, το HPV τεστ ανιχνεύει 50% περισσότερες υψηλόβαθμες 105

106 βλάβες. Τελικά βέβαια, οι μισές από αυτές θα ανιχνευτούν μετά από ένα έτος με την επανάληψη του τεστ Παπανικολάου (Paraskevaidis E, et al., 2004; Ronco G, et al., 2008), εφ όσον οι γυναίκες προσέλθουν για τον προγραμματισμένο έλεγχο. Λαμβάνοντας υπ όψιν τα παραπάνω, η ASCCP, προτείνει την παράλληλη εφαρμογή του HPV τεστ με το τεστ Παπανικολάου σε προγράμματα μαζικού ελέγχου, σε γυναίκες άνω των 30 ετών. Παρακάτω παρουσιάζεται ο προτεινόμενος αλγόριθμος (Σχήμα 7), προσαρμοσμένος από τον Wright (Wright T, et al., 2004). Σχήμα 7. Προτεινόμενος αλγόριθμος από την ASCCP για χρήση HPV τεστ στο μαζικό έλεγχο γυναικών >30 ετών. Μια δεύτερη πρόταση αφορά στην αντικατάσταση του τεστ Παπανικολάου από το HPV τεστ και εφαρμογή του πρώτου για τη διαλογή των HPV θετικών αποτελεσμάτων. Δεν υπάρχει ακόμη μια καθολικά αποδεκτή στρατηγική για την αντιμετώπιση των HPV θετικών γυναικών και ειδικά για την κατηγορία αυτών που βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν αλλοίωση CIN3 ή σοβαρότερη. Έχει προταθεί HPV θετικές γυναίκες, στις οποίες το τεστ Παπανικολάου είναι αρνητικό, να επαναλαμβάνουν και τα δύο τεστ μετά από 6-12 μήνες, ενώ HPV αρνητικές γυναίκες να το επαναλαμβάνουν μετά από 3-5 έτη, λόγω 106

107 χαμηλού κινδύνου ανεύρεσης υψηλόβαθμων βλαβών (κίνδυνος ύπαρξης CIN2,3 < 0,5%). Το HPV τεστ και ο προληπτικός έλεγχος των γυναικών που έχουν εμβολιαστεί Εάν ο εμβολιασμός κατά του HPV εφαρμοστεί μαζικά στο γυναικείο πληθυσμό, τότε είναι βέβαιο ότι θα διαμορφωθούν νέα επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με την HPV λοίμωξη και πιθανώς θα επέλθει τροποποίηση στα προγράμματα του μαζικού ελέγχου. Με τον εμβολιασμό ενδέχεται να μειωθεί η επίπτωση των παθολογικών τεστ Παπανικολάου καθώς και ο επιπολασμός των CIN2,3. Σε αυτή την περίπτωση, το HPV τεστ με τη μεγαλύτερη ευαισθησία έναντι του τεστ Παπανικολάου, θα ήταν πιο χρήσιμο για την ανάδειξη των προκαρκινικών βλαβών και του καρκίνου. Συνεπώς, η χρήση του HPV τεστ φαίνεται να είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος παρακολούθησης των εμβολιασμένων γυναικών. Το χρονικό διάστημα που θα μεσολαβεί ανάμεσα στους ελέγχους με το HPV τεστ φαίνεται ότι θα είναι αρκετά μεγάλο (ως και 5 έτη) και σίγουρα θα καθοριστεί στα επόμενα χρόνια από συμπληρωματικές μελέτες. Τέλος θα μπορούσε να αναφερθεί και ο ρόλος της τυποποίησης του HPV για τους τύπους 16 και 18, που θα μπορούσε να παρέχει πρόσθετα χρήσιμα επιδημιολογικά στοιχεία και αναφέρεται αναλυτικότερα παρακάτω. Το HPV τεστ πληροί όλα εκείνα τα χαρακτηριστικά που θα το καθιστούσαν τεστ «πρώτης γραμμής», για τον προληπτικό πληθυσμιακό έλεγχο στη μετά εμβολιασμό εποχή. Δύο ακόμη πλεονεκτήματά του είναι ότι: α. δεν παρεμβαίνει ο ανθρώπινος παράγοντας για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων και β. επιτρέπει τη δημιουργία μίας βάσης δεδομένων (data base) των HPV λοιμώξεων, με δυνατότητα καταχώρησης 107

108 αποτελεσμάτων της ίδιας γυναίκας και δυνατότητα μακροπρόθεσμης παρακολούθησης των εμβολιασμένων γυναικών. Πιθανές ενδείξεις HPV τυποποίησης Το 70% των καρκίνων τραχήλου της μήτρας όπως έχει αναφερθεί, οφείλεται στους HPV 16 και 18 (Munoz N, et al., 2003). Από τις HPV θετικές γυναίκες, με αρνητικό τεστ Παπανικολάου, λιγότερες από 10%, θα αναπτύξουν CIN2/3. Στη μελέτη Portland, στην οποία συμμετείχαν γυναίκες, ο κίνδυνος εμφάνισης CIN3 έως και 10 έτη μετά από ένα θετικό HPV τεστ, ήταν 17% για γυναίκες που ήταν θετικές στον HPV 16, 14% για γυναίκες θετικές στον HPV 18 και μόνο 3% για γυναίκες θετικές στο HPV τεστ και αρνητικές για τους τύπους 16 και 18. (Η αρχική ανίχνευση του HPV, έγινε με HC2 και στη συνέχεια στα θετικά δείγματα έγινε τυποποίηση για τους τύπους 16 και 18) (Khan M, et al., 2005). Σε άλλη μελέτη επίσης βρέθηκε ότι γυναίκες που είχαν λοίμωξη από τους HPV τύπους 16, 18, 31 και 33 και αρνητικό τεστ Παπανικολάου, είχαν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν CIN3 στους επόμενους 18 μήνες (14%, 7%, 9% και 10% αντίστοιχα), σε σχέση με γυναίκες που είχαν λοίμωξη από άλλα ογκογόνα στελέχη του ιού (<4%) (Berkhof J, et al., 2006). Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι η τυποποίηση των πιο υψηλού κινδύνου τύπων του ιού (HPV 16, 18, 31, 33, 45 κα.), σε γυναίκες με φυσιολογική κυτταρολογία, θα μπορούσε να αναγνωρίσει γυναίκες που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη CIN3 και σοβαρότερης βλάβης, καθώς και να επιτρέψει λιγότερο επιθετική θεραπεία σε γυναίκες που είναι θετικές σε άλλους υψηλού κινδύνου τύπους με χαμηλότερο ογκογόνο δυναμικό. 108

109 HPV τεστ: είναι η ιδανική λύση στα προγράμματα μαζικού ελέγχου για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας; Η ανακάλυψη του HPV τεστ αποτέλεσε επανάσταση στον τομέα της δευτερογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ωστόσο προκύπτουν ορισμένα ερωτηματικά σχετικά με την εφαρμογή του, τα οποία αναλύονται παρακάτω: α) χαμηλή ειδικότητα: η HPV λοίμωξη είναι η πιο συχνή σεξουαλικώς μεταδιδόμενη λοίμωξη, είναι συνήθως παροδική, ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες, εξελίσσεται αργά και σπάνια οδηγεί σε καρκίνο. Έτσι ένα θετικό HPV DNA τεστ, έχει χαμηλή θετική προγνωστική αξία, οδηγώντας πολλές φορές άσκοπα τις γυναίκες στον γυναικολόγο. Το πρόβλημα θα μπορούσε να λυθεί με τη δημιουργία ενός HPV τεστ, που θα είχε τη δυνατότητα να ανιχνεύει την ενσωμάτωση του ιικού DNA, στο DNA του κυττάρου-ξενιστή. Ένα HPV RNA τεστ λοιπόν, το οποίο ανιχνεύει την έκφραση των ογκοπρωτεϊνών Ε6 και Ε7, θα μπορούσε να βελτιώσει τη θετική προγνωστική αξία του HPV τεστ (Varnai A, et al., 2008). Πολλές μελέτες σχετικά με το θέμα αυτό, βρίσκονται σε εξέλιξη. β) κόστος: Το HPV τεστ είναι μία ακριβή εξέταση. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η χρήση του HPV τεστ, πρέπει να στοχεύσει σε κατάλληλες ηλικιακές ομάδες γυναικών, να καθοριστούν τα μεσοδιαστήματα εφαρμογής του και να ξεκαθαριστεί ο ρόλος του σχετικά με το τεστ Παπανικολάου, προκειμένου να υπάρχει καλή σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας και σωστή διαχείριση. Περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητο να γίνουν προς αυτήν την κατεύθυνση. γ) κοινωνική αποδοχή: ο HPV είναι ένας σεξουαλικά μεταδιδόμενος ιός, θεωρείται επικίνδυνος αφού μπορεί να προκαλέσει καρκίνο και σαν ιός δεν έχει αιτιολογική θεραπεία. Συνεπώς μία γυναίκα φορέας του ιού είναι γεμάτη ανησυχία φόβο και αρνητικά συναισθήματα. 109

110 Αντιλαμβάνεται τη λοίμωξη ως απειλή για τη ζωή της, τη γονιμότητά της και τη σχέση της με το σύντροφό της. Επιπλέον, ένα θετικό HPV αποτέλεσμα, αποτελεί σημαντικό στίγμα για την ηθική και κοινωνική υπόσταση πολλών γυναικών. Εδώ έρχεται η συμβολή του γυναικολόγου, που σαν εξειδικευμένος γιατρός, οφείλει να ενημερώσει διεξοδικά τη γυναίκα για την πραγματική διάσταση μίας HPV λοίμωξης. Γενικές αρχές προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου Δεδομένου ότι πριν την ανάπτυξη διηθητικού καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας εμφανίζονται προδιηθητικές αλλοιώσεις, οι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες, οι οποίες είναι δυνατόν να αναγνωριστούν και να θεραπευτούν, ο καρκίνος του τραχήλου θεωρείται σήμερα νόσος που μπορεί να προληφθεί. Για νόσους που μπορούν να προληφθούν, εφαρμόζονται διεθνώς διάφορα προγράμματα μαζικού ελέγχου του πληθυσμού (screening programs). Στο πλαίσιο των προγραμμάτων αυτών, διενεργούνται ειδικές απλές δοκιμασίες (τεστ) σε υγιή και ασυμπτωματικά άτομα με σκοπό όχι την ακριβή διάγνωση της νόσου, αλλά την ανεύρεση των ατόμων εκείνων στα οποία υπάρχει υποψία νόσου, ώστε τα άτομα αυτά να υποβληθούν σε περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο. Τα κριτήρια που είναι απαραίτητα για να θεωρείται μια δοκιμασία κατάλληλη και αποτελεσματική για την πρόληψη μιας νόσου θεσπίστηκαν το 1968 από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Wilson M, et al., 1968) και είναι τα ακόλουθα: 1) η δοκιμασία πρέπει να έχει εξειδίκευση και ευαισθησία, να είναι ακίνδυνη και με χαμηλό κόστος. 2) η εφαρμογή της δοκιμασίας πρέπει να είναι εύκολα αποδεκτή από τον πληθυσμό (να είναι ανώδυνη). 110

111 3) το συνολικό κόστος (διάγνωσης και θεραπείας) πρέπει να διατηρείται εντός λογικών ορίων. Το ιδανικό τεστ θα ήταν αυτό που θα έδινε θετικά αποτελέσματα σε κάθε άτομο που πάσχει από τη νόσο, και αρνητικά σε κάθε άτομο που είναι υγιές. Στην πραγματικότητα δεν υπάρχουν ιδανικά τεστ, γι αυτό και η καταλληλότητα και η αξιοπιστία ενός τεστ ως προς την ανίχνευση μιας νόσου, βασίζονται σε συγκεκριμένες παραμέτρους: στην ευαισθησία, στην ειδικότητα και στην διαγνωστική αξία. Ειδικότερα, η ευαισθησία εκφράζει το ποσοστό των ασθενών με θετικό τεστ επί του συνόλου των ατόμων με νόσο, και ορίζεται από τον τύπο: αληθώς θετικά Χ 100 Ευαισθησία (%) = αληθώς θετικά + ψευδώς αρνητικά Η ειδικότητα εκφράζει το ποσοστό των αρνητικών τεστ επί του συνόλου των υγιών ατόμων, και εξάγεται από τον τύπο: αληθώς αρνητικά Χ 100 Ειδικότητα (%) = αληθώς αρνητικά + ψευδώς αρνητικά Στην πράξη, όσο πιο ευαίσθητο είναι ένα τεστ, τόσο χαμηλότερη είναι η ειδικότητά του, λόγω της ανίχνευσης πολλών ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Γι αυτό, η ευαισθησία της μεθόδου είναι πιο αξιόπιστη παράμετρος από την ειδικότητα, όσον αφορά στην επιλογή ενός τεστ για την πρόληψη καρκίνου ή προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας. Η προγνωστική αξία (predictive value), ενός τεστ, τέλος, διακρίνεται σε: α) Θετική Προγνωστική Αξία (Positive Predictive Value): η αναλογία των ορθώς θετικών ευρημάτων στο σύνολο των θετικών τεστ: 111

112 ορθώς θετικά Χ 100 Θετική Διαγνωστική αξία (%) = ορθώς θετικά + ψευδώς θετικά β) Αρνητική Προγνωστική Αξία (Negative Predictive Value): η αναλογία των ορθώς αρνητικών ευρημάτων στο σύνολο των αρνητικών τεστ: ορθώς αρνητικά Χ 100 Αρνητική Διαγνωστική αξία (%) = ορθώς αρνητικά+ ψευδώς αρνητικά Η προγνωστική αξία των αποτελεσμάτων, όπως είναι ευνόητο, ανεβαίνει τόσο όσο η τιμή των αναλογιών αυτών τείνει προς τη μονάδα. 112

113 HPV ΕΜΒΟΛΙΑ Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων HPV είναι το κύριο αίτιο της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας και του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η μόλυνση από τον ιό αυτό θεωρείται απαραίτητη, αλλά όχι ικανή συνθήκη για την πρόκληση καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας (zur Hausen H, 2000). Οι HPV τύποι 16 και 18 ευθύνονται για το ~70% όλων των καρκίνων τραχήλου μήτρας. Η HPV λοίμωξη είναι περισσότερο συνηθισμένη κατά τα πρώτα χρόνια μετά την έναρξη της σεξουαλικής ζωής της γυναίκας. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί την τρίτη κατά σειρά συχνότητας αιτία θανάτου παγκοσμίως αλλά και στην Ευρώπη. Το τεστ Παπανικολάου είναι η μέθοδος με την οποία από τη δεκαετία του 1950 ως σήμερα εφαρμόζεται στις περισσότερες χώρες του δυτικού κόσμου η δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με ικανοποιητικά έως μετρίως ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τα τελευταία χρόνια γίνεται διεθνώς προσπάθεια εφαρμογής στην κλινική πράξη σύγχρονων γνώσεων από μοριακά δεδομένα της καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας. Έτσι η μέθοδος ανίχνευσης και τυποποίησης του DNA του HPV σε κυτταρικό υλικό από τον τράχηλο της μήτρας, γνωστή ως «HPV DNA test» άρχισε να εφαρμόζεται στις διάφορες χώρες του δυτικού κόσμου ως μέθοδος ασυμπτωματικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening) σε συνδυασμό με το τεστ Παπανικολάου (δευτερογενής πρόληψη). Παρ όλα αυτά όμως, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας συνεχίζει να αποτελεί σοβαρό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως, ιδιαίτερα στις λιγότερο αναπτυγμένες χώρες. Στις χώρες αυτές δεν λειτουργούν οργανωμένα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου και η συχνότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας εξακολουθεί να αυξάνει με την 113

114 πάροδο της ηλικίας. Αλλά κι εκεί όπου λειτουργούν προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου, υπάρχει μικρή επίπτωση στις νέες γυναίκες. Η συνειδητοποίηση όλων αυτών των γνώσεων οδήγησε την επιστημονική έρευνα στην ανάπτυξη των προφυλακτικών εμβολίων για την πρωτογενή πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Έτσι με τη χρήση της τεχνολογίας VLPs έχουμε σήμερα στα χέρια μας δύο εμβόλια έναντι συγκεκριμένων υψηλού κινδύνου HPV τύπων: 1) Ένα τετραδύναμο εμβόλιο, το οποίο προστατεύει έναντι των τύπων HPV 16, 18, 6 και 11. 2) Ένα διδύναμο εμβόλιο, το οποίο προστατεύει έναντι των τύπων HPV 16 και 18. Ο HPV 16 είναι ο πρώτος σε συχνότητα HPV τύπος που ανευρίσκεται τόσο σε καρκινώματα του πλακώδους επιθηλίου (55,2%), όσο και σε αδενοκαρκινώματα (48,4%). Ακολουθούν ο HPV 18 με ποσοστά 12,8% και 36,3%, ο HPV 45 με ποσοστά 4,6% και 5,8% και ο HPV 31 με ποσοστά 3,8% και 0,7% αντίστοιχα. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω στοιχεία το 90,5% των αδενοκαρκινωμάτων τραχήλου μήτρας, προκαλούνται από τους HPV 16, 18 και 45 (Bosch F, et al., 2008). Οι τύποι HPV 6 και 11 είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση του 80%-90% των γεννητικών κονδυλωμάτων και του 10% των χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (Garland S, et al., 2009). Δεν έχει αποδειχτεί ότι σχετίζονται με καρκίνο τραχήλου μήτρας. Τα κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων είναι μία συνηθισμένη πάθηση (3% στο γενικό πληθυσμό) και παρά το ότι πρόκειται για απλή HPV φλεγμονή, υπάρχει συχνά μεγάλη επιβάρυνση για την ασθενή, λόγω υποτροπών και επαναλαμβανόμενης θεραπείας. Οι HPV τύποι 6 και 11 ευθύνονται επίσης για το 80%-90% των περιπτώσεων της λαρυγγικής θηλωμάτωσης, που είναι μία σπάνια αλλά σοβαρή πάθηση που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη θηλωμάτων κυρίως στο λάρυγγα αλλά και στο υπόλοιπο αναπνευστικό σύστημα (Green G, et al., 2000). 114

115 Στόχος του εμβολιασμού είναι η μείωση της επίπτωσης των νοσημάτων του γεννητικού συστήματος που σχετίζονται με τους αντίστοιχους τύπους HPV. Τα νοσήματα αυτά περιλαμβάνουν εκτός από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, τον καρκίνο του πρωκτού, του αιδοίου, του κόλπου καθώς και τις αντίστοιχες προκαρκινικές αλλοιώσεις. Επιπλέον το τετραδύναμο εμβόλιο στοχεύει και στη μείωση της επίπτωσης των οξυτενών κονδυλωμάτων και της θηλωμάτωσης του λάρυγγα. Μηχανισμός δράσης των HPV εμβολίων Η αρχή στην οποία στηρίχτηκε η παρασκευή των προφυλακτικών HPV εμβολίων, ήταν το γεγονός ότι η έκθεση στον ιό και η εξάλειψη της HPV λοίμωξης σχετίζεται με χαμηλό μετέπειτα κίνδυνο επαναμόλυνσης. Οι μηχανισμοί με τους οποίους προστατεύουν τα εμβόλια από την HPV λοίμωξη δεν έχουν διευκρινιστεί πλήρως, φαίνεται όμως πως εκτός από τη χυμική συμμετέχει και η κυτταρική ανοσία. Μετά από φυσική HPV λοίμωξη είναι γνωστό ότι μόνο το 50% με 60% των γυναικών αναπτύσσουν αντισώματα και μπορούν να συμβούν επαναλοιμώξεις από τον ίδιο τύπο HPV, ακόμα και σε γυναίκες που είχαν αντισώματα μετά από φυσική λοίμωξη (Carter J, et al., 2000; Viscidi R, et al., 2004). Αποδείχτηκε αρκετά νωρίς από μελέτες σε ζώα, ότι ο εμβολιασμός με την L1 καψιδιακή πρωτεΐνη του ιού (Virus Like Particles-VLPs), προκαλεί την παραγωγή αντισωμάτων, τα οποία προστατεύουν αποτελεσματικά από μια HPV λοίμωξη (Suzich J, et al., 1995). Στην πραγματικότητα ο εμβολιασμός με VLPs, προκαλούσε πολύ υψηλότερη απάντηση της χυμικής ανοσίας με αντι-l1 αντισώματα από ότι μετά από φυσική λοίμωξη. Ανοσολογική απάντηση παρατηρήθηκε στο ~100% των πειραματόζωων που εμβολιάστηκαν. Παρατηρήθηκε επίσης ότι ακόμα 115

116 και απλή μετάγγιση ορού ή αντισωμάτων από εμβολιασμένα σε μη εμβολιασμένα ζώα, παρείχε παθητική προστασία στα τελευταία (Breitburd F, et al., 1995). Η δημιουργία ιόμορφων σωματιδίων (VLPs) in vitro, αποτέλεσε τη βάση για την παρασκευή των προφυλακτικών HPV εμβολίων. Η παραγωγή της L1 πρωτεΐνης επιτεύχθηκε στο εργαστήριο με εισαγωγή του γονιδίου L1 εντός φορέων έκφρασης (ανασυνδυασμένων βακιλλοϊών για έκφραση σε κύτταρα εντόμων, και πλασμιδίων για έκφραση σε ζυμομύκητες). Στη συνέχεια οι L1 πρωτεΐνες αυτοσυναρμολογούνται σε ιόμορφα σωματίδια (VLPs), τα οποία προσομοιάζουν με τα φυσικά σωματίδια του ιού (Kirnbauer R, et al., 1992). Τα L1 ιόμορφα σωματίδια αποτελούνται μόνο από το καψίδιο του ιού, το οποίο είναι κενό και δεν περιέχει ιικό DNA. Μορφολογικά είναι παρόμοια με το φυσικό ιόμορφο σωματίδιο του HPV και έχουν τη δυνατότητα να διεγείρουν υψηλούς τίτλους εξουδετερωτικών αντισωμάτων, τα οποία προστατεύουν από HPV λοίμωξη. Συνεπώς, τα προφυλακτικά εμβόλια εναντίον του HPV, περιέχουν μη-λοιμογόνα ιόμορφα σωματίδια, τα οποία αποτελούνται μόνο από το καψίδιο του ιού, δεν περιέχουν ιικό DNA, δεν αποτελούν ζώντες εξασθενημένους ιούς όπως άλλα εμβόλια, και έτσι δεν προκαλούν λοίμωξη. Είδη HPV εμβολίων Το τετραδύναμο εμβόλιο Το τετραδύναμο εμβόλιο προστατεύει από τους HPV τύπους 16 και 18 που ευθύνονται για το 70% περίπου των καρκίνων τραχήλου μήτρας και από τους HPV τύπους 6 και 11, που ευθύνονται για το 90% περίπου των γεννητικών κονδυλωμάτων. 116

117 Το εμβόλιο περιέχει ιόμορφα σωματίδια (VLPs) των τύπων HPV 16, 18, 6 και 11. Παράγεται με γονιδιακή τεχνολογία χρησιμοποιώντας ζυμομύκητες, ενώ το ανοσοενισχυτικό του εμβολίου περιλαμβάνει 225μg θειικού υδροφωσφορικού αργιλίου. Σε κάθε δόση εμβολίου περιέχονται: 40μg HPV 16 VLP, 20μg HPV 18 VLP, 20μg HPV 6 VLP και 40μg HPV 11 VLP. Το τετραδύναμο εμβόλιο πήρε έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων (FDA) τον Ιούνιο του 2006 και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων το Σεπτέμβριο του 2006 για κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9-15 ετών και νέες γυναίκες ετών. Στην Ελλάδα το εμβόλιο κυκλοφόρησε τον Ιανουάριο του 2007 και χορηγείται δωρεάν από τα ασφαλιστικά ταμεία. Πρόσφατα έλαβε έγκριση και για γυναίκες έως 45 ετών καθώς και για νέους άνδρες ως 26 ετών (Dunee E, et al., ACIP 2011). To εμβόλιο στοχεύει στην πρόληψη του καρκίνου τραχήλου της μήτρας, του αδενοκαρκινώματος in situ (AIS), της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (CIN1-3), της ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας αιδοίου και κόλπου καθώς και των γεννητικών κονδυλωμάτων στις γυναίκες (WHO, 2009). Το δοσολογικό σχήμα του τετραδύναμου εμβολίου περιλαμβάνει τρεις ενδομυϊκές ενέσεις των 0,5ml στο δελτοειδή μυ σε 0 μέρες, 2 και 6 μήνες. Αν υπάρχει λόγος, ο εμβολιασμός μπορεί να ολοκληρωθεί εντός 4-12 μηνών. Πριν την κυκλοφορία του τετραδύναμου εμβολίου, προηγήθηκαν αυστηρές κλινικές δοκιμασίες σε διάρκεια 5 ετών και με τη συμμετοχή γυναικών ηλικίας ετών στις ΗΠΑ, προκειμένου να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα του εμβολίου. Ως τελικό σημείο για την εκτίμηση της κλινικής αποτελεσματικότητας των HPV εμβολίων, ορίστηκε τόσο από τον FDA, όσο και από τον WHO, η σημαντική μείωση των CIN2/3 ενδοεπιθηλιακών τραχηλικών βλαβών στην ομάδα 117

118 του εμβολιασμού (Pagliusi S, et al., 2004). Κατά το χρονικό διάστημα του ελέγχου, το τετραδύναμο εμβόλιο έδειξε υψηλή αποτελεσματικότητα τόσο στην πρόληψη των υψηλόβαθμων αλλοιώσεων CIN2/3 που προκαλούνται από τους τύπους HPV 16 και 18, όσο και στην πρόληψη των γεννητικών κονδυλωμάτων που προκαλούνται από τους τύπους HPV 6 και 11, σε γυναίκες που δεν είχαν εκτεθεί προηγουμένως στους παραπάνω τύπους (US FDA, 2006). Το διδύναμο εμβόλιο Το διδύναμο εμβόλιο προστατεύει από τους HPV τύπους 16 και 18. Ενδείκνυται για την πρόληψη των υψηλόβαθμων τραχηλικών νεοπλασιών CIN2/3 και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που σχετίζονται με τους παραπάνω τύπους. Το εμβόλιο περιέχει ιόμορφα σωματίδια (VLPs) των τύπων HPV 16 και 18. Παράγεται με γονιδιακή τεχνολογία σε ένα σύστημα έκφρασης βακιλοϊών. Το ανοσοενισχυτικό του εμβολίου είναι 500μg υδροξειδίου του αργιλίου και 50 μg μονοφωσφολιπιδίου Α, το οποίο προσροφάται σε ένυδρο υδροξείδιο του αργιλίου. Η χρήση του συγκεκριμένου ανοσοενισχυτικού συστήματος του διδύναμου εμβολίου έχει αποδειχτεί ότι επάγει ισχυρή και παρατεταμένη ανοσολογική απάντηση, με παραγωγή υψηλού τίτλου αντισωμάτων και Β λεμφοκυττάρων (Giannini S, et al., 2006). Κάθε δόση του εμβολίου περιέχει 20μg HPV 16 VLP και 20μg HPV 18 VLP. Το διδύναμο εμβόλιο κυκλοφόρησε στη χώρα μας το Δεκέμβριο του 2007, έχει έγκριση για κορίτσια και γυναίκες 9-25 ετών και χορηγείται δωρεάν από τα ασφαλιστικά ταμεία. Το δοσολογικό σχήμα του διδύναμου εμβολίου περιλαμβάνει τρεις ενδομυϊκές ενέσεις των 0,5ml στο δελτοειδή μυ σε 0 μέρες, 1 και 6 μήνες. 118

119 Η αποτελεσματικότητα και αυτού του εμβολίου φάνηκε ότι είναι εξίσου υψηλή όσον αφορά στην πρόληψη των υψηλού βαθμού προκαρκινικών αλλοιώσεων CIN2/3, σε γυναίκες ηλικίας ετών, που δεν είχαν εκτεθεί νωρίτερα στους HPV τύπους 16 και 18. Αυτό αποδεικνύεται από μία διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με διάρκεια παρακολούθησης 8,4 έτη που διεξήχθη σε ΗΠΑ, Καναδά και Βραζιλία, συμμετείχαν γυναίκες και θεωρείται σήμερα η κλινική δοκιμή με τη μεγαλύτερη περίοδο παρακολούθησης (Roteli-Martins C, et al., 2012). Αποτελεσματικότητα HPV εμβολίων Η αρχή στην οποία στηρίζεται η έγκριση ενός προφυλακτικού εμβολίου είναι αφ ενός η αποτελεσματικότητά του (στην περίπτωση των HPV εμβολίων η μείωση των CIN2/3 και όχι της επίμονης HPV λοίμωξης όπως είχε αρχικά οριστεί) και αφ ετέρου η ασφάλειά του που αποτελεί μείζον ζήτημα δημόσιας υγείας. Η αποτελεσματικότητα και των δύο εμβολίων ελέγχθηκε σε τυχαιοποιημένες διπλά τυφλές και ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο κλινικές μελέτες Φάσης ΙΙΙ, που διεξήχθηκαν σε Βόρεια και Λατινική Αμερική, Ασία και περιοχές του Ειρηνικού Ωκεανού. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν δεν ήταν ίδιες και για τα δύο εμβόλια και συνεπώς δεν είναι συγκρίσιμες. Τα αποτελέσματα και για τα δύο εμβόλια, έδειξαν υψηλό τίτλο αντισωμάτων HPV στο αίμα για το 100% σχεδόν των εμβολιασθέντων ατόμων. Επιπλέον, φάνηκε ότι η ανοσολογική απάντηση στην ομάδα του εμβολιασμού ήταν φορές μεγαλύτερη, σε σύγκριση με την ανοσολογική απάντηση που αναπτύσσεται μετά από μια φυσική HPV λοίμωξη. 119

120 Το τετραδύναμο εμβόλιο Η αποτελεσματικότητα του τετραδύναμου εμβολίου μελετήθηκε σε μεγάλες κλινικές δοκιμασίες, τις μελέτες FUTURE I και FUTURE II, στις οποίες έλαβαν μέρος συνολικά περισσότερες από γυναίκες ηλικίας ετών (Future II Study Group, 2007). Οι γυναίκες εμβολιάστηκαν είτε με το τετραδύναμο εμβόλιο σε τρεις δόσεις σε 0 μέρες, 2 και 6 μήνες, είτε με εικονικό φάρμακο. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου μελετήθηκε επί 5 έτη μετά τον εμβολιασμό στις μελέτες Φάσης ΙΙ και 4 έτη μετά τον εμβολιασμό στις μελέτες Φάσης ΙΙΙ. Τα τελικά σημεία αξιολόγησης ήταν η μέτρια και σοβαρού βαθμού τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία CIN2/3, το αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS), ο διηθητικός καρκίνος τραχήλου μήτρας και τα γεννητικά κονδυλώματα. Στις γυναίκες που δεν είχαν προσβληθεί από HPV τύπους 16 και 18 μέχρι την ένταξή τους στη μελέτη και ολοκλήρωσαν τον εμβολιασμό σύμφωνα με το πρωτόκολλο, το τετραδύναμο εμβόλιο βρέθηκε ότι ήταν αποτελεσματικό κατά 98% (95% CI 86%-100%) στην πρόληψη CIN2/3 και AIS. Σε μελέτη γυναικών ηλικίας ετών, από την FUTURE I, που ολοκλήρωσαν τις τρεις δόσεις εμβολίου σύμφωνα με το πρωτόκολλο, το τετραδύναμο εμβόλιο βρέθηκε σχεδόν 100% αποτελεσματικό στα τελικά σημεία αξιολόγησης που ήταν τα γεννητικά κονδυλώματα, η αιδοιική, κολπική και τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, το AIS και ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας (Garland S, et al., 2007). Από τη μελέτη FUTURE II προκύπτει ότι το τετραδύναμο εμβόλιο έδειξε υψηλή αποτελεσματικότητα. Σε σύνολο γυναικών που εμβολιάστηκαν, το εμβόλιο αποδείχτηκε 100% (95% CI 79%-100%) αποτελεσματικό στην πρόληψη CIN2/3 και AIS, 94% (95% CI 81%- 120

121 99%) αποτελεσματικό στην πρόληψη ενδοεπιθηλιακών βλαβών αιδοίου και κόλπου και 98,9% (95% CI 92,9%-100%) αποτελεσματικό στην πρόληψη γεννητικών κονδυλωμάτων (The FUTURE II Study Group, 2007). Σε μελέτη των Villa και συνεργατών, 552 γυναίκες ηλικίας ετών, εμβολιάσθηκαν σύμφωνα με το πρωτόκολλο εμβολιασμού του τετραδύναμου εμβολίου και παρακολουθήθηκαν για 3 χρόνια. Μία υποομάδα 241 γυναικών ολοκλήρωσε παρακολούθηση 5 ετών. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, στην ομάδα εμβολιασμού, η επίπτωση της επίμονης HPV6/11/16/18 λοίμωξης μειώθηκε κατά 96% στη διάρκεια της πενταετίας. Το εμβόλιο ήταν 100% (95% CI 12%-100%) αποτελεσματικό στην πρόληψη προκαρκινικών τραχηλικών βλαβών και γεννητικών κονδυλωμάτων. Στην πενταετία ο τίτλος των HPV αντισωμάτων παρέμεινε ίδιος ή και υψηλότερος σε σύγκριση με τον τίτλο αντισωμάτων που ανιχνεύεται μετά από φυσική λοίμωξη (Villa L, et al., 2006). Τέλος, από τα τελικά συμπεράσματα μελέτης αποτελεσματικότητας του τετραδύναμου εμβολίου σε γυναίκες ηλικίας ετών, προκύπτει ότι το εμβόλιο είναι πολύ αποτελεσματικό και σε αυτές τις ηλικίες ανεξάρτητα από προηγούμενη έκθεση στους HPV τύπους του εμβολίου. Αναλυτικότερα η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ήταν 88,7% (95% CI 4,3%-90,6%) στην πρόληψη των CIN2/3 και των κονδυλωμάτων μετά παρακολούθηση 4 ετών (Castellsague X, et al., 2011). Μελέτες αποτελεσματικότητας του τετραδύναμου εμβολίου σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας κάτω των 16 ετών, απέδειξαν υψηλή ανοσολογική απάντηση. Έλαβαν μέρος 506 κορίτσια και 510 αγόρια. Εμβολιάστηκαν με τις τρεις δόσεις του εμβολίου στη μέρα 1, στους 2 και 6 μήνες. Ορολογικός έλεγχος διενεργήθηκε την 1 η μέρα και στους 3 και 7 121

122 μήνες. Στον 7 ο μήνα τα επίπεδα ορομετατροπής βρέθηκαν >99% και στις δύο ομάδες και για τους τέσσερις HPV τύπους (Block S, et al., 2006). Το διδύναμο εμβόλιο Η κλινική αποτελεσματικότητα του διδύναμου εμβολίου έχει αποδειχτεί σε μία διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη μελέτη, στην οποία έλαβαν μέρος πάνω από γυναίκες ετών από τη Βραζιλία, τις ΗΠΑ και τον Καναδά, που ήταν αρνητικές για HPV λοίμωξη (Harper D, et al., 2004). Το εμβόλιο αποδείχθηκε 100% αποτελεσματικό ενάντια σε εμμένουσα λοίμωξη, ενώ προσέφερε πλήρη προστασία έναντι CIN αλλοιώσεων σχετιζόμενων με τους HPV τύπους 16 και 18. Κατά την περίοδο παρακολούθησης της μελέτης παρατηρήθηκε υψηλή προστασία από παροδικές HPV16/18 λοιμώξεις [96,9% (81,3-99,9)], από 6μηνη εμμένουσα λοίμωξη [94,3% (63,3-99,9)], από 12μηνη εμμένουσα λοίμωξη [100% (33,6-100)] και από αλλοιώσεις ASCUS ή και βαρύτερες [95,7% (83,5-99,5)] (Harper D, et al., 2006). Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου σε διάρκεια παρακολούθησης 4,5 ετών ήταν 100% (95% CI 42,4%-100%). Η οροθετικότητα για τους τύπους HPV 16/18 διατηρήθηκε στο 99%, μήνες μετά τον εμβολιασμό. Τα επίπεδα των αντισωμάτων 53 μήνες μετά τον εμβολιασμό, ήταν 17 φορές υψηλότερα για τον τύπο HPV 16 και 14 φορές υψηλότερα για τον τύπο HPV 18, σε σχέση με τα επίπεδα αντισωμάτων μετά από φυσική λοίμωξη. Τέλος μετά από περίοδο παρακολούθησης 8,4 ετών των γυναικών αυτών (που είναι και η μεγαλύτερη σε διάρκεια), δεν παρατηρήθηκε καμία HPV16/18 λοίμωξη ή βλάβη σχετιζόμενη με αυτούς τους HPV τύπους στην ομάδα του εμβολιασμού. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ήταν 95,1% (84,6-99) για παροδική λοίμωξη, 100% (79,8-100) για 6μηνη εμμένουσα λοίμωξη, 100% (56,1-100) για 12μηνη εμμένουσα λοίμωξη και 100% (<0-100) για CIN2+ βλάβες σχετιζόμενες με 122

123 HPV16/18. Όλες οι γυναίκες της ομάδας του εμβολιασμού παρέμειναν οροθετικές και για τους δύο HPV τύπους, με τίτλους αντισωμάτων πολλές φορές υψηλότερους από αυτών που αναπτύσσονται μετά από φυσική λοίμωξη (Roteli-Martins C, et al., 2012). Η αποτελεσματικότητα του διδύναμου εμβολίου μελετήθηκε και σε μία άλλη μεγάλη μελέτη, την PATRICIA. Τα αποτελέσματα της μελέτης Φάσης ΙΙΙ σε γυναίκες ηλικίας ετών ανεξάρτητα από την κυτταρολογική τους και ορολογική τους εικόνα κατά τη διάρκεια του εμβολιασμού, έδειξαν αποτελεσματικότητα του εμβολίου 98,1% (88,4-100), στην πρόληψη των CIN2+ ενδοεπιθηλιακών τραχηλικών αλλοιώσεων που προκαλούνται από τους τύπους HPV 16 και 18 (Paavonen J, et al 2009). Τέλος το διδύναμο εμβόλιο αποδείχτηκε εξαιρετικά αποτελεσματικό έναντι CIN3+ και αδενοκαρκινώματος in situ τραχήλου μήτρας, όπως προκύπτει από τελικά αποτελέσματα 4 ετών παρακολούθησης γυναικών της ίδιας μελέτης (Lehtinen M, et al., 2012). Διάρκεια προστασίας και διασταυρούμενη προστασία των εμβολίων Το τετραδύναμο εμβόλιο διατηρεί υψηλό τίτλο αντισωμάτων και προστασία κατά της εμμένουσας λοίμωξης για μέχρι και 5 έτη μετά τον εμβολιασμό, γεγονός που δηλώνει μακροχρόνια και σταθερή αποτελεσματικότητα (Villa L, 2007). Η ανάπτυξη ειδικής ανοσολογικής μνήμης στα 5 έτη, μέσω ταχείας και υψηλής αύξησης των τίτλων αντισωμάτων για όλους τους HPV τύπους του εμβολίου μετά από χορήγηση αναμνηστικής δόσης σε ομάδα εμβολιασμένων, δηλώνει ότι η διάρκεια προστασίας του τετραδύναμου εμβολίου θα είναι μακροχρόνια (Olsson S, et al., 2007). 123

124 Σε ότι αφορά στο διδύναμο εμβόλιο, η παραμονή αντισωμάτων και η προστασία έναντι της εμμένουσας λοίμωξης, διατηρείται μέχρι και 6,4 έτη μετά τον εμβολιασμό. Παρατηρούνται τίτλοι αντισωμάτων έναντι των HPV τύπων 16 και 18, ως και 11 φορές υψηλότεροι σε σχέση με αυτούς που παρατηρούνται μετά από φυσική λοίμωξη, γεγονός που υποδηλώνει μακροχρόνια προστασία μέχρι και 20 χρόνια (David M, et al., 2009). Παρόλα αυτά δεν αποκλείεται η πιθανότητα να χρειάζεται μια αναμνηστική δόση για τα εμβόλια μετά την πάροδο κάποιων ετών. Μελέτες παρακολούθησης που έχουν σχεδιαστεί για τα επόμενα χρόνια θα βοηθήσουν προς αυτήν την κατεύθυνση. Φαίνεται ότι και τα δύο εμβόλια προσφέρουν μέχρι έναν βαθμό διασταυρούμενη προστασία έναντι των τύπων HPV 31 και 45, οι οποίοι σχετίζονται με τους τύπους HPV 16 και 18 αντίστοιχα. Μπορούμε να μιλάμε για κλινικά σημαντική διασταυρούμενη προστασία, όταν τα εμβόλια είναι σε θέση να μειώσουν αποτελεσματικά την επίπτωση της εμμένουσας λοίμωξης και των ενδοεπιθηλιακών τραχηλικών βλαβών, που προκαλούνται από τους «συγγενείς» τύπους των HPV 16 και 18. Στο Σχήμα 8, καταγράφεται η αντιγονική απάντηση στους τύπους HPV 31, 45, 52 και 58 (cross reactivity), μετά από εμβολιασμό με το τετραδύναμο εμβόλιο (Smith J, et al., 2006). Η κλινική αποτελεσματικότητα του τετραδύναμου εμβολίου μελετήθηκε στην πρόληψη CIN3 και AIS που προκαλείται από 10 άλλους ογκογόνους HPV τύπους που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο. Όπως ανακοινώθηκε στο συνέδριο ICAAC το 2007, το εμβόλιο κατέδειξε 38% διασταυρούμενη προστασία έναντι CIN3/AIS, που οφείλονται σε 10 HPV τύπους που δεν περιλαμβάνονταν στο εμβόλιο και ευθύνονται για ένα επιπλέον 16,6% καρκίνων τραχήλου μήτρας στην Ευρώπη (Lee B, 2008). 124

125 Σχήμα 8. Αντιγονική απάντηση του τετραδύναμου εμβολίου στους τύπους 31, 45, 52 και 58. Το διδύναμο εμβόλιο έδειξε 68,4% αποτελεσματικότητα στην πρόληψη CIN2+ βλαβών, που οφείλονται σε 10 HPV τύπους που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο και ευθύνονται για το 16% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας στην Ευρώπη (Gall S, 2007). Ασφάλεια των εμβολίων Η ασφάλεια των HPV εμβολίων αποτελεί ένα σοβαρό ζήτημα δημόσιας υγείας, διότι απευθύνονται σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού (παιδιά, εφήβους, γυναίκες αλλά και άνδρες) και ως εκ τούτου είναι απαραίτητη η επαγρύπνηση, η καταγραφή και η αξιολόγηση κάθε παρενέργειας, από ειδικές ομάδες επιστημόνων στα κέντρα καταγραφής συμβαμάτων των χωρών. Τα εμβόλια όπως είναι γνωστό, δεν περιέχουν ζώντες ιούς, ούτε DNA του ιού, γεγονός που μειώνει την πιθανότητα παρενεργειών. Το ανοσοενισχυτικό του τετραδύναμου εμβολίου (225μg θειικού υδροφωσφορικού αργιλίου-aahs), χρησιμοποιείται ευρέως για την παρασκευή εμβολίων παγκοσμίως. Το ανοσοενισχυτικό του διδύναμου εμβολίου (500μg υδροξειδίου του αργιλίου και 50μg μονοφωσφολιπιδίου 125

126 Α, προσροφημένου σε ένυδρο υδροξείδιο του αργιλίου-aso4), προσφέρει ισχυρή ανοσολογική απάντηση και η ασφάλειά του καταδεικνύεται σε δύο μελέτες (Descamps D, et al., 2009; Verstraeten T, et al., 2008). Οι τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν αναφερθεί από τον FDA το 2006 μετά από HPV εμβολιασμό με το τετραδύναμο εμβόλιο γυναικών ηλικίας 9-26 ετών σε σύγκριση με γυναίκες που έλαβαν εικονικό φάρμακο, είναι: πόνος, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο της ένεσης, τάση για λιποθυμία και λιποθυμικό επεισόδιο. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν ήταν πυρετός, ναυτία, ρινοφαρυγγίτις, έμετοι, βήχας, μυαλγίες, οδονταλγίες, λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, κακουχία και αρθραλγίες. Σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις παρουσιάστηκαν σε <0,1% των ατόμων. Και στις δύο ομάδες οι ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν συχνότερα μετά από την πρώτη δόση του εμβολίου. Για το σύνολο των ανεπιθύμητων αντιδράσεων δεν βρέθηκε να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες. Τέλος κατά τη συνολική αξιολόγηση της μελέτης αυτής καταγράφηκαν 10 θάνατοι στην ομάδα του εμβολίου και 7 θάνατοι στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Σύμφωνα με τον FDA, κανένας θάνατος δεν σχετίστηκε με τον εμβολιασμό. Τα αποτελέσματα των μελετών Φάσης ΙΙΙ (FUTURE I/II) επιβεβαίωσαν την ασφάλεια του τετραδύναμου εμβολίου. Στις ΗΠΑ, υπάρχει Εθνικό Σύστημα Αναφοράς και Καταγραφής των Παρενεργειών των Εμβολίων, το σύστημα VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), καθώς και Εθνικό Κέντρο Ελέγχου Ασθενειών, το CDC (Centre for Disease Control), τα οποία είναι υπεύθυνα για τη δημοσιοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών των εμβολίων. Έτσι μέσα στη διετία δημοσιεύτηκαν για το τετραδύναμο εμβόλιο περιπτώσεις που 126

127 αφορούσαν επίσκεψη σε γιατρό ή τμήμα επειγόντων περιστατικών μετά από εμβολιασμό, 22 περιπτώσεις με σύνδρομο Guillain-Barre, 15 περιπτώσεις με παράλυση του προσωπικού νεύρου και 11 περιπτώσεις που αφορούσαν θάνατο του εμβολιασμένου ατόμου. Παρ όλη τη μεγάλη απήχηση των παρενεργειών αυτών στα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης, η επίσημη θέση του CDC, μετά από ενδελεχή έλεγχο όλων των παραπάνω περιπτώσεων, είναι ότι το τετραδύναμο εμβόλιο δε σχετίζεται με τις αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες (Αγοραστός Θ, κ συνεργ., 2008). Παρόμοια θετικά αποτελέσματα προκύπτουν και για την ασφάλεια του διδύναμου εμβολίου από τη μελέτη PATRICIA και τη μελέτη των Harper και συνεργατών. Δεν διαπιστώθηκαν θάνατοι κατά τη διάρκεια των μελετών, οι οποίοι να μπορούν να συσχετιστούν με τον εμβολιασμό, ενώ η συχνότητα νεοεμφανιζόμενων χρόνιων νόσων, αυτοάνοσων νοσημάτων και ιατρικώς σοβαρών καταστάσεων, δεν διέφερε στην ομάδα του εμβολιασμού και στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (Harper D, et al., 2004,2006; Paavonen J, et al., 2007). Σε μεγάλη ανασκόπηση των Αγοραστός και συνεργάτες, η οποία μελέτησε την ασφάλεια των εμβολίων μετά από χορήγηση πολλών εκατομμυρίων δόσεων σε Η.Π.Α., Αυστραλία, Καναδά και Ευρώπη, τα εμβόλια έναντι του HPV, κρίθηκαν ασφαλή, αποτελεσματικά και πολύ σημαντικά για την υγεία της γυναίκας, χωρίς να παραβλέπεται η ανάγκη αυστηρής και συνεχιζόμενης φαρμακοεπαγρύπνησης από τους αρμόδιους φορείς (Agorastos T, et al., 2009). Ανασκοπώντας τα τελευταία δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία, βλέπουμε ότι και τα δύο HPV εμβόλια είναι ασφαλή και καλά ανεκτά. Σε μεγάλη μετανάλυση επτά μελετών στις οποίες έλαβαν μέρος γυναίκες, ο κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (RR:1,00, 0,91-1,09) ή παρενεργειών που σχετίζονται με το εμβόλιο 127

128 (RR:1,82, 0,79-4,20), δε διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στην ομάδα εμβολιασμού και στην ομάδα ελέγχου (Lu B, et al., 2011). Σε μία άλλη μεγάλη μελέτη ελέγχου της ασφάλειας του τετραδύναμου εμβολίου, που αντλεί τα στοιχεία της από βάση δεδομένων ασφάλειας εμβολιασμού (Vaccine Safety Datalink), χορηγήθηκαν δόσεις του εμβολίου σε γυναίκες και κορίτσια ηλικίας 9-26 ετών, από τον Αύγουστο 2006 ως τον Οκτώβριο του Στη συνέχεια σε εβδομαδιαία βάση ελέγχονταν πιθανός συσχετισμός του εμβολίου με την εμφάνιση συνδρόμου Guillain-Barre, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, σκωληκοειδίτιδας, σπασμών, λιποθυμικού επεισοδίου και αλλεργικών αντιδράσεων. Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντικά αυξημένος κίνδυνος για καμία από τις παραπάνω ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο προτείνεται περαιτέρω έλεγχος σε ότι αφορά τη σχέση του εμβολίου με την εμφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης μια και ο σχετικός κίνδυνος (RR) σε κορίτσια ηλικίας 9-17 ετών ήταν 1,98 και παρά το ότι και οι 5 αναφερόμενες περιπτώσεις είχαν γνωστούς παράγοντες κινδύνου (λήψη αντισυλληπτικών, διαταραχές πηκτικότητας, κάπνισμα, παχυσαρκία) (Gee J, et al., 2011). Τα HPV εμβόλια δεν πρέπει να χορηγούνται κατά τη διάρκεια της κύησης. Εάν έχει ξεκινήσει ο εμβολιασμός, τότε οι δόσεις που απομένουν θα χορηγηθούν μετά την ολοκλήρωση της κύησης (Forinash A, et al., 2011). Στις μελέτες ασφάλειας και των δύο εμβολίων που αναλύθηκαν παραπάνω, αν και έγκυες γυναίκες είχαν αποκλειστεί, προέκυψαν εγκυμοσύνες μετά την πρώτη δόση του εμβολιασμού. Δεν αναφέρθηκαν διαφορές στα ποσοστά αποβολών, ή συγγενών ανωμαλιών των εμβρύων στις ομάδες εμβολιασμού και εικονικού φαρμάκου και για τα δύο εμβόλια. Έτσι τα HPV εμβόλια σύμφωνα με τον FDA, κατατάχτηκαν 128

129 στην κατηγορία Β, πρόκειται δηλαδή για σκευάσματα που δεν σχετίζονται με ελάττωση της γονιμότητας ή βλάβες στο έμβρυο. Αποδοχή HPV εμβολιασμού Η αποδοχή του εμβολιασμού έναντι του HPV, αφορά στην προσωπική αποδοχή και στην αποδοχή για την ανήλικη κόρη ή γιο. Σε παγκόσμια κλίμακα η προσωπική αποδοχή ήταν πολύ υψηλή, ιδιαίτερα στην «προ εμβολιασμού» εποχή. Η αποδοχή του HPV εμβολίου για την ανήλικη κόρη ή γιο ήταν επίσης εξίσου υψηλή. Ανασκοπώντας τη διεθνή βιβλιογραφία παρατηρεί κανείς ότι οι περισσότερες και σημαντικότερες μελέτες διεξήχθησαν από το 2003 ως το Καταγράφουν λοιπόν κυρίως την πρόθεση των γυναικών να εμβολιαστούν και των γονέων να εμβολιάσουν τα ανήλικα παιδιά τους. Τα σχετικά αποτελέσματα παρουσιάζονται στους Πίνακες 4 και 5. Ωστόσο πρέπει να τονιστεί ότι λίγα χρόνια μετά την κυκλοφορία των HPV εμβολίων και παρά το ότι αυτά χορηγούνται δωρεάν στις περισσότερες χώρες, τα ποσοστά εμβολιασμού καθώς και αυτά της αποδοχής εμβολιασμού είναι πολύ χαμηλότερα σε σχέση με τα αναμενόμενα. Σε ότι αφορά στην αποδοχή του HPV εμβολιασμού στην Ελλάδα, όλα τα στοιχεία τα αντλούμε από το πρόγραμμα «Λυσιστράτη» και παρουσιάζονται αναλυτικά στο ειδικό μέρος. Σε μία άλλη εργασία όπου μελετήθηκε η αποδοχή του HPV εμβολιασμού σε 573 φοιτήτριες ετών, βρέθηκε ότι: 3% του δείγματος δεν γνώριζε την ύπαρξη του εμβολίου, 10,47% είχε ήδη εμβολιαστεί εναντίον του HPV, και από τις φοιτήτριες που δεν είχαν εμβολιαστεί, το 43,86% δεν ήταν πρόθυμο να εμβολιαστεί εξαιτίας των φημών για σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (Bakogianni G, et al., 2010). Παρόμοια τάση συναντούμε και στις υπόλοιπες χώρες τόσο για τον προσωπικό εμβολιασμό, όσο και για τον εμβολιασμό των ανήλικων 129

130 παιδιών. Η έλλειψη επαρκούς πληροφόρησης, η πεποίθηση πως το εμβόλιο είναι πολύ «νέο» και δεν έχει δοκιμαστεί αρκετά και ο φόβος πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών, είναι οι κύριες αιτίες άρνησης εμβολιασμού σε μία μελέτη που έγινε στις ΗΠΑ και αφορούσε γυναίκες ηλικίας ετών (Zimet G, et al., 2010). Το ζήτημα της ασφάλειας των εμβολίων, η ανεπαρκής ενημέρωση, η ανησυχία για την ηλικία εμβολιασμού και η άποψη πως υπάρχει μικρός κίνδυνος για τη ζωή μετά από μία HPV λοίμωξη, ήταν οι κύριες αιτίες για την άρνηση εμβολιασμού κοριτσιών ηλικίας ετών από τις μητέρες τους (Dempsey A, et al., 2009). Παρατηρείται λοιπόν μεγάλη μεταστροφή στην πρόθεση των γυναικών να εμβολιαστούν οι ίδιες αλλά και τα ανήλικα παιδιά τους, πριν και μετά την κυκλοφορία των HPV εμβολίων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του Προγράμματος «Λυσιστράτη», πριν την κυκλοφορία του εμβολίου ( ) η αποδοχή του HPV εμβολιασμού ήταν πολύ υψηλή (~70-80%). Μετά την κυκλοφορία του εμβολίου ( ), η αποδοχή αυτή ελαττώνεται δραματικά σε επίπεδα περί το 50%. Κύριες αιτίες άρνησης παραμένουν η έλλειψη ενημέρωσης και ο φόβος ανεπιθύμητων ενεργειών (Sotiriadis A, et al., 2012). Σύμφωνα με τα τελευταία βιβλιογραφικά δεδομένα σε ότι αφορά στην εμβολιαστική κάλυψη των HPV εμβολίων σε παγκόσμιο επίπεδο, όπου τα εμβόλια εντάχθηκαν σε προγράμματα εθνικού εμβολιασμού (π.χ. σχολεία), αυτή ήταν πολύ υψηλή, ενώ σε χώρες όπου ο εμβολιασμός ήταν ευκαιριακός, τα αποτελέσματα ήταν πενιχρά. Έτσι μετά την κυκλοφορία και των δύο HPV εμβολίων σε 124 χώρες, είχαμε τα παρακάτω ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης: Αγγλία 78%, Καναδάς 72%, Αυστραλία 80%, Η.Π.Α. 42% (Etter D, et al., 2012). Στην Ελλάδα περίπου γυναίκες και νέα κορίτσια έχουν εμβολιαστεί, ποσοστό που αντιστοιχεί στο 25%-30% του πληθυσμού. 130

131 Πίνακας 4. Γονική αποδοχή HPV εμβολιασμού της ανήλικης κόρης ή υιού: ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας Συγγραφέας Μεθοδολογία Αποδοχή εμβολιασμού Κράτος κόρης (%) Lazcano-Ponce et al. Ερωτηματολόγιο: γυναίκες 80% Μεξικό Davis et al Ερωτηματολόγιο: 506 γυναίκες 75% Georgia, H.Π.Α. Mays et al Συνέντευξη: 34 γονείς 73% Indiana, Η.Π.Α. Zimet et al Η/Υ Συνέντευξη (A-CASI): 278 γονείς 81% Indiana, Η.Π.Α. Brabin et al Ερωτηματολόγιο: 317 γονείς 81% Manchester, H.B. Dempsey et al Ταχυδρομικό ερωτημ: 840 γυναίκες 66% Seattle, Η.Π.Α. Slomovitz et al Ερωτηματολόγιο: 200 μητέρες 77% Texas, Η.Π.Α. Sauvageau et al Τηλεφωνική συνέντευξη: % Quebec, Καναδάς μητέρες Marlow et al Ερωτηματολόγιο: 684 μητέρες 75% Ην. Βασίλειο Lenselink et al Τηλεφωνική Nijmegen, συνέντευξη: % Ολλανδία γονείς «Λυσιστράτη», 2008 Ερωτηματολόγιο: 3786 γυναίκες 74% Ελλάδα Gerend et al Ερωτηματολόγιο: 58 γυναίκες 100% Φλόριντα Dinh et al Ερωτηματολόγιο: 181 γυναίκες 90% Βιετνάμ Ogilvie et al Ερωτηματολόγιο: 1381 γονείς 67,8% (γιός) Καναδάς Marshal et al Ερωτηματολόγιο: 2002 άνδρες/γυναίκες (τηλεφ. έρευνα) 85% Αυστραλία 131

132 Πίνακας 5. Προσωπική αποδοχή του HPV εμβολίου: ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας Συγγραφέας Μεθοδολογία Αποδοχή εμβολίου (%) Κράτος Hoover et al Boehner et al Kahn et al Zimet et al Slomovitz et al «Λυσιστράτη», 2008 Baykal et al Donders et al Fazekas et al Sauvageau et al Hopenhayen et al Marshal et al Ferris et al Ερωτηματολόγιο: 60 γυναίκες Ερωτηματολόγιο: 259 φοιτητές (άνδρες/γυναίκες) Ερωτηματολόγιο: 52 γυναίκες Η/Υ Συνέντευξη (A- CASI): 320 ζεύγη ενήλικων-εφήβων ετών Ερωτηματολόγιο: 200 μητέρες Ερωτηματολόγιο: 3786 γυναίκες Ερωτηματολόγιο: 143 γυναίκες Ερωτηματολόγιο: 372 γυναίκες Ερωτηματολόγιο: 146 γυναίκες Ερωτηματολόγιο: 471 άνδρες/γυναίκες (τηλεφ. έρευνα) Τηλεφ. έρευνα: 300 γυναίκες Ερωτηματολόγιο: 2002 άνδρες/γυναίκες (τηλ. έρευνα) Ερωτηματολόγιο: 472 γυναίκες 70% (κατά καρκίνου) 100% (κατά κονδυλωμάτων) 74% 85% 88% (ενήλικες γυναίκες) 85% (έφηβες) 77% 83% 96% 50% 66% 83% 83% 73,4% γυναίκες 67,9% άνδρες 59,6% New Jersey, Η.Π.Α. Ohio, Η.Π.Α. Ohio, Η.Π.Α. Indiana, Η.Π.Α. Texas, Η.Π.Α. Ελλάδα Τουρκία Βέλγιο ΗΠΑ Καναδάς ΗΠΑ Αυστραλία ΗΠΑ 132

133 Τα εμβόλια κατά του HPV, αποτελούν πρωτοποριακή ανακάλυψη της σύγχρονης βιοτεχνολογίας και έρευνας, καθώς στοχεύουν στην εξάλειψη ενός ιού που αποδεδειγμένα προκαλεί καρκίνο. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά τους έχει αποδειχθεί από μεγάλο αριθμό μελετών και δεν αποτελεί πλέον πεδίο αμφισβήτησης. Πρέπει λοιπόν να βελτιωθεί η επικοινωνία μεταξύ ιατρών, κρατικών φορέων, μέσων μαζικής ενημέρωσης, γονέων αλλά και εφήβων προκειμένου να αρθούν οι παρεξηγήσεις και οι αρνητικές συμπεριφορές σε ότι αφορά στον HPV εμβολιασμό και να βελτιωθεί η εμβολιαστική κάλυψη των γυναικών παγκοσμίως. Εμβολιασμός ανδρών Τον Οκτώβριο του 2011 η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών των ΗΠΑ (Advisory Committee on Immunization Practices-ACIP), συνέστησε τον εμβολιασμό με το τετραδύναμο HPV εμβόλιο ως ρουτίνα σε αγόρια και νέους άνδρες ηλικίας ετών. Άνδρες ηλικίας ετών μπορούν επίσης να εμβολιασθούν. Όπως έχει ήδη αναφερθεί μελέτες ασφάλειας και ανοσογονικότητας του τετραδύναμου εμβολίου στους άνδρες, έδειξαν τα ίδια ή και καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τις γυναίκες (Block S, et al., 2006). Παρόμοιες μελέτες διεξάγονται και για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του διδύναμου εμβολίου. Το ερώτημα που προκύπτει είναι εάν το κόστος εμβολιασμού των ανδρών (που είναι τόσο υψηλό όσο και το κόστος εμβολιασμού των γυναικών) έχει την αναμενόμενη απόδοση και αποτελεσματικότητα. Η HPV-16/18 λοίμωξη στους άνδρες συνδέεται με σχετικά σπάνιους καρκίνους της πρωκτογεννητικής χώρας και του στοματοφάρυγγα. Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων στην πρόληψη αυτών των νοσημάτων είναι άγνωστη. 133

134 Ένα σκεπτικό που θα μπορούσε να ενθαρρύνει τον εμβολιασμό των ανδρών έναντι του HPV, στηρίζεται στο γεγονός πως εμβολιάζοντας τους άνδρες, προλαμβάνεται η επίμονη HPV λοίμωξη και νόσος, μειώνεται η μετάδοση των HPV σχετιζόμενων με τα εμβόλια λοιμώξεων και δημιουργείται θεωρητικά μία συνολική πληθυσμιακή ανοσία. Επίσης μία ομάδα πληθυσμού που θα είχε όφελος από τον HPV εμβολιασμό, είναι πιθανώς αυτή των ομοφυλόφιλων ανδρών. Ωστόσο θεωρείται πιο αποτελεσματική σε σχέση με το κόστος η βελτίωση της εμβολιαστικής κάλυψης των γυναικών σε σχέση με αυτήν των ανδρών. Για να αποδώσει ένα πρόγραμμα εθνικού εμβολιασμού είναι απαραίτητο να εμβολιάζονται και τα δύο φύλα. Ειδικότερα στην περίπτωση των HPV εμβολίων, πρέπει η εμβολιαστική κάλυψη των γυναικών να ξεπεράσει τουλάχιστον το 50% του πληθυσμού προκειμένου να δρομολογηθεί ο HPV εμβολιασμός και στους άνδρες. 134

135 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 135

136 136

137 ΣΚΟΠΟΣ Η μελέτη αυτή έχει ως σκοπό τον προσδιορισμό του επιπολασμού του ιού HPV στην Ελλάδα καθώς επίσης και την αποτύπωση της κατανομής των τύπων του ιού στον Ελλαδικό χώρο. Παράλληλα εξετάζει την προοπτική αποδοχής του HPV εμβολιασμού από τις Ελληνίδες, για τις ίδιες, την ανήλικη κόρη τους ή τον ανήλικο γιο τους και το πώς αυτή διαμορφώνεται με την πάροδο των ετών. Η μελέτη αντλεί τα στοιχεία της από το Πρόγραμμα «Λυσιστράτη». Αφορά χρονική περίοδο από τον Οκτώβριο του 2005 ως τον Ιανουάριο του 2011 και παρουσιάζει πρωτότυπα στοιχεία από ικανό μέρος της ελληνικής επικράτειας, τα οποία αναφέρονται στο μεγαλύτερο μέχρι στιγμής δείγμα γυναικείου ελληνικού πληθυσμού. 137

138 138

139 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Πρόκειται για επιδημιολογική προοπτική μελέτη αντιπροσωπευτικού δείγματος (cross-section), του ελληνικού γυναικείου πληθυσμού. Ξεκίνησε τον Οκτώβριο του 2005 και ολοκληρώθηκε τον Ιανουάριο του 2011, με το κωδικό όνομα «Λυσιστράτη», εκ του ΛΥΣΙτελής ΣΤΡατηγική Αντιμετώπισης Του HPV. Οι κυριότεροι στόχοι του προγράμματος ήταν: (α) η ευρεία και πλήρης ενημέρωση του κοινού πάνω στα θέματα HPV-καρκίνος τραχήλου μήτρας-εμβόλια, (β) η καταγραφή της σημερινής κατάστασης όσον αφορά στον επιπολασμό του ιού και στην κατανομή των διαφόρων τύπων του στον γυναικείο πληθυσμό της Ελλάδας, και (γ) η καταγραφή της υπάρχουσας σήμερα γνώσης, στάσης και αποδοχής των Ελληνίδων όσον αφορά στην προοπτική εφαρμογής του HPV-εμβολιασμού, παράλληλα με την καταγραφή των σχετικών επιδημιολογικών δεδομένων και των στοιχείων σχετικά με την μέχρι σήμερα πρακτική πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου στον ελληνικό πληθυσμό. Το Πρόγραμμα «Λυσιστράτη» ξεκίνησε η Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης από το 2005 ως το 2009 και ολοκλήρωσε η Δ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης από το 2009 ως το Το πρόγραμμα διεξήχθη υπό την αιγίδα του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, του Υπουργείου Μακεδονίας-Θράκης, της Πρυτανείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, της Πρυτανείας του Ιονίου Πανεπιστημίου, της Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας, Φορέων Τοπικής Αυτοδιοίκησης και Ιατρικών Συλλόγων. Η χρηματοδότησή του βασίστηκε σε χορηγίες κυρίως ελληνικών μη κερδοσκοπικών Ιδρυμάτων 139

140 (Ίδρυμα Μποδοσάκη, Ίδρυμα Παπαγεωργίου), αλλά και δημόσιων και ιδιωτικών φορέων καθώς και φορέων της Τοπικής Αυτοδιοίκησης. Άτομα της μελέτης Ερωτηματολόγιο Στη μελέτη έλαβαν μέρος συνολικά γυναίκες, ηλικίας ετών, που διέμεναν σε χωριά, κωμοπόλεις, επαρχιακές πόλεις και μεγαλουπόλεις της Ελλάδας (Εικόνα 1). Η συλλογή του υλικού έγινε σε μεγάλες πόλεις και πρωτεύουσες νομών (Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Πειραιάς, Πάτρα, Ηράκλειο Κρήτης, Αλεξανδρούπολη, Καστοριά, Φλώρινα, Κοζάνη, Βέροια, Δράμα, Καβάλα, Ξάνθη, Τρίκαλα, Ναύπλιο, Καλαμάτα), σε μικρότερες πόλεις και κωμοπόλεις (Ορεστιάδα, Άργος, Αμύνταιο), σε νησιά (Κεφαλονιά, Κέρκυρα, Σκιάθος, Κάλυμνος, Λέρος, Λειψοί), καθώς και σε χωριά (Ιερισσός, Σιάτιστα, Πρέσπες, Άδενδρο, Πέρασμα και Αγ. Δημήτριος Πιερίας). Οι γυναίκες στρατολογήθηκαν στη μελέτη μέσω ανακοινώσεων και προσκλήσεων στα τοπικά έντυπα και ηλεκτρονικά μέσα ενημέρωσης κάθε περιοχής και μέσω διενέργειας ενημερωτικών εκδηλώσεων και διαλέξεων προς το ευρύ κοινό από την ομάδα των ιατρών του Προγράμματος «Λυσιστράτη». Στη συνέχεια, οι γυναίκες προσέρχονταν στα κατά τόπους αγροτικά ιατρεία, Κέντρα Υγείας ή εξωτερικά ιατρεία των Κρατικών Νοσοκομείων, όπου από κλιμάκια ιατρών και μαιών των Α' και Δ Μαιευτικών και Γυναικολογικών Κλινικών Α.Π.Θ., ή από το κατά τόπους ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, διενεργούνταν η λήψη κυτταρικού υλικού από τον τράχηλο της μήτρας με σκοπό την ανίχνευση και τυποποίηση του γονιδιώματος του HPV (HPV DNA test). Κριτήρια εισόδου στη μελέτη προσδιορίσθηκαν: (α) το γυναικείο φύλο, (β) η ηλικία ετών, (γ) η Ελληνική ως κύρια γλώσσα, και (δ) η μόνιμη κατοικία στην Ελλάδα. Η μελέτη είχε την έγκριση της 140

141 επιτροπής βιοηθικής του Γενικού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης. Εικόνα 1. Περιοχές όπου διενεργήθηκε το «Πρόγραμμα Λυσιστράτη» από τον Οκτώβριο 2005 έως τον Ιανουάριο του 2011 Στο πλαίσιο συμμετοχής στο «Πρόγραμμα Λυσιστράτη» η κάθε γυναίκα συμπλήρωνε εθελοντικά ένα Ερωτηματολόγιο, σύμφωνα με τις προσωπικές της εμπειρίες, γνώσεις και απόψεις. Το Ερωτηματολόγιο αυτό αποτελείται από 67 ερωτήσεις σε ενότητες σχετικές με: α. τα δημογραφικά στοιχεία κάθε γυναίκας (12 ερωτήσεις), β. το ατομικό της 141

142 αναμνηστικό (12 ερωτήσεις), γ. τις γνώσεις της για τη φυσική ιστορία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και τις σύγχρονες μεθόδους πρόληψής του (18 ερωτήσεις), δ. τις γνώσεις της για την HPV λοίμωξη και τη σημασία της στην εμφάνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (7 ερωτήσεις) και ε. τη στάση της και την αποδοχή της προοπτικής HPV εμβολιασμού για την ίδια και τα παιδιά της (18 ερωτήσεις) (Εικόνα 2). Η συλλογή των δεδομένων κάθε γυναίκας έγινε ως προς την ηλικία, το επίπεδο εκπαίδευσης, το επάγγελμα, το επάγγελμα συζύγου, την οικογενειακή κατάσταση, το μέγεθος (σε αριθμό κατοίκων) του τόπου διαμονής, το μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα, τον αριθμό, το φύλο και την ηλικία των παιδιών καθώς και τις παραμέτρους καθημερινών συνηθειών και τρόπου ζωής, όπως το κάπνισμα, η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων και η ετήσια συχνότητα επίσκεψης στο γυναικολόγο. Η διαστρωμάτωση της ηλικίας έγινε κατά 10ετίες. Το επίπεδο εκπαίδευσης χωρίστηκε σε τέσσερα επίπεδα: στην πρωτοβάθμια/εξαετή εκπαίδευση, στη δευτεροβάθμια/εννεαετή εκπαίδευση, στη δευτεροβάθμια/δωδεκαετή εκπαίδευση και στην τριτοβάθμια/άνω των 12 ετών εκπαίδευση. Η οικογενειακή κατάσταση διακρίθηκε σε τέσσερεις ομάδες: άγαμη, έγγαμη, διαζευγμένη, χήρα. Το μέγεθος του τόπου διαμονής διακρίθηκε σε τρεις ομάδες: <10.000, , > κατοίκους. Το οικογενειακό εισόδημα, χωρίστηκε σε τέσσερεις κατηγορίες: <1.000, , και > ευρώ. 142

143 Εικόνα 2. Ερωτηματολόγιο Προγράμματος Λυσιστράτη 143

144 144

145 145

146 146

147 Συλλογή υλικού Ανίχνευση και τυποποίηση του HPV Η λήψη του κυτταρικού υλικού από τον τράχηλο της μήτρας κάθε γυναίκας έγινε με ειδικές κωνοειδείς ψήκτρες (Cervical Sampler, Digene, Gaithersburg, MD, USA), οι οποίες κατόπιν τοποθετούνταν σε ειδικά πλαστικά φιαλίδια που περιείχαν 1 κ.ε. ρυθμιστικού διαλύματος βασισμένου σε μεθανόλη (Specimen Transport Medium, Digene, Gaithersburg, MD, USA). Τα δείγματα διατηρούνταν σε θερμοκρασία 4 ο C μέχρι την επεξεργασία τους στο Εργαστήριο Μοριακής Βιολογίας της Α' Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. στο Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης. Η ανίχνευση του HPV DNA, μέχρι το Μάιο του 2009, έγινε σύμφωνα με τη μεθοδολογία Hybrid Capture 2 της Εταιρείας Digene (HC2, Digene, Gaithersburg, MD, USA), κατά την οποία ανιχνεύεται, όχι εξειδικευμένα, από μια ομάδα 13 ογκογόνων ή υψηλού κινδύνου (high-risk - hr) τύπων του HPV (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 και 68), το γονιδίωμα ενός ή περισσότερων τύπων. Κατόπιν (Μάιος 2009 Ιανουάριος 2011) η ανίχνευση του HPV DNA έγινε με το σύστημα Abbott RealTime High Risk HPV test, με το οποίο ανιχνεύονται συνολικά 14 υψηλού κινδύνου HPV τύποι (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 και 68), ταυτόχρονα όμως είναι δυνατόν να εντοπισθούν ξεχωριστά τα δείγματα που είναι θετικά στους τύπους 16 και 18. Μετά την αρχική δοκιμασία, τα δείγματα που ήταν θετικά με το σύστημα Hybrid Capture 2 καθώς και τα μη-16/18 θετικά δείγματα με το σύστημα Abbott RealTime High Risk HPV test εξετάσθηκαν περαιτέρω, με σκοπό την τυποποίηση κάθε HPV τύπου, εφαρμόζοντας τη μέθοδο της Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) PCR. Αρχικά έγινε εξαγωγή του DNA χρησιμοποιώντας το Mini DNA kit της Εταιρείας Qiagen, Germany. Η ανίχνευση και τυποποίηση του HPV DNA βασίστηκε στην ενίσχυση της L1 περιοχής του γονιδιώματος του 147

148 ιού με τη χρήση MY 09/MY11 εκκινητών. Το διάλυμα των 100 μl περιείχε 10 mm Tris, ph 8.3, 50 mm KCl, 4 mm MgCl2, 200 mm dntps, 2.5 μονάδες Taq πολυμεράσης (Fermentas) και 100 pm από τους L1 εκκινητές MY09 (5'CGTCCMARRGGAWACTGATC3') και ΜΥ11 (5'GCMCAGGGWCATAAYA ATGG3'), (M: A+C, R: A+G, W: A+T, Y: C+T). Το μείγμα υποβλήθηκε σε 30 κύκλους ενίσχυσης με τη χρήση DNA θερμικού κυκλοποιητή (GeneAmp PCR System 9700, ABI). Σε κάθε κύκλο διενεργήθηκε βήμα αποδιάταξης στους 94 ο C για 30sec, βήμα υβριδισμού στους 55 ο C για 30sec και βήμα επιμήκυνσης στους 72 ο C για 45sec. Το τελικό βήμα επιμήκυνσης ήταν στους 72 ο C για 5min. Προς αποφυγή ψευδώς θετικών και/ή ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε ένα δείγμα ελέγχου και ένα δείγμα HPV θετικό. Τα προϊόντα της PCR ηλεκτροφορήθηκαν σε 1.5% διαλύματος αγαρόζης. Τα δείγματα που παρουσίασαν τμήματα βάσεων bp, θεωρήθηκαν θετικά για την παρουσία του ιού και υποβλήθηκαν σε περαιτέρω ενζυματική αντίδραση με Pst I, Hae III και Rsa I προκειμένου να τυποποιηθούν. Τα προϊόντα της ενζυματικής αντίδρασης ηλεκτροφορήθηκαν σε 3.5% γέλη αγαρόζης και αναγνωρίσθηκαν, σύμφωνα με τον πρωτότυπο διάτμησης, ως ένας από τους παρακάτω HPV τύπους: 5, 6, 8, 11, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 39, 40, 41, 42, 45, 47, 49, 51, 52, 53, 56, 57, 58, 63 (Lungu O, et al., 1992). Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα SPSS Αρχικά εφαρμόσθηκε περιγραφική στατιστική σε όλες τις μεταβλητές. Σε επιμέρους ανάλυση, η αποδοχή του HPV εμβολιασμού, η αποδοχή του HPV εμβολιασμού για την κόρη και τον γιο και η πρόθεση 148

149 ιδιωτικής αγοράς του HPV εμβολίου, θεωρήθηκαν ως εξαρτημένες μεταβλητές και προσδιορίσθηκε η συχνότητά τους στις υποομάδες του πληθυσμού της μελέτης. Η δοκιμασία Fisher χ2 τεστ χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό τυχόν διαφοράς μεταξύ της προσωπικής ή της γονικής αποδοχής του HPV εμβολίου στις διάφορες δημογραφικές υποομάδες του πληθυσμού της μελέτης. Λογιστική παλινδρομική ανάλυση εφαρμόσθηκε για τον προσδιορισμό ανεξάρτητων παραγόντων που επηρεάζουν την απόφαση για προσωπική ή γονική αποδοχή του HPV εμβολίου: ηλικία, οικογενειακή κατάσταση, μορφωτικό επίπεδο, τόπος κατοικίας, επάγγελμα, οικογενειακό εισόδημα, προηγούμενο τεστ Παπανικολάου και πηγές πληροφόρησης. Σημαντικοί συσχετισμοί, εκφράστηκαν ως odds ratios (OR) μαζί με τα αντίστοιχα 95% confidence intervals (CI). Επιπλέον ανάλυση έγινε προκειμένου να συγκριθούν οι αιτίες της μείωσης της αποδοχής του HPV εμβολιασμού από τις γυναίκες (επίπεδο γνώσης σχετικά με τον HPV, φόβος ανεπιθύμητων ενεργειών κα). Επίσης σε ξεχωριστή ανάλυση εξετάστηκε η μεταβολή της πρόθεσης εμβολιασμού ανά έτος και συγκεκριμένα πριν και μετά την εισαγωγή του HPV εμβολίου στο Εθνικό Πρόγραμμα Πληθυσμιακού Ελέγχου και τη δωρεάν χορήγησή του από την Πολιτεία. 149

150 150

151 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συνολικά, γυναίκες που πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο. Δημογραφικά στοιχεία του υπό μελέτη πληθυσμού παρουσιάζονται στον Πίνακα 6. Πίνακας 6. Δημογραφικά χαρακτηριστικά δείγματος Δημογραφικά χαρακτηριστικά % (n=5379) Ηλικία (έτη) <25 15, , >45 29, Μόρφωση Δημοτικό 15,2 796 Γυμνάσιο/Λύκειο 47, Πανεπιστήμιο 37, Μηνιαίο εισόδημα (euros) < , , > ,0 392 Τόπος διαμονής Χωριό 23, Κωμόπολη/Πόλη 45, Μεγαλούπολη 31, Απασχόληση Εργαζόμενη 57, Μη εργαζόμενη 42,

152 Από το σύνολο των γυναικών που έλαβαν μέρος στη μελέτη, υποβλήθηκαν σε ανίχνευση και τυποποίηση του HPV στα πλαίσια του «Προγράμματος Λυσιστράτη». Το ποσοστό των θετικών σε υψηλού κινδύνου τύπους του ιού Ελληνίδων ανήλθε σε 5,78% (295/5107) 95% CI: 5,1-6,8. Πρώτος σε συχνότητα ανίχνευσης μεταξύ των υψηλού κινδύνου (hr) τύπων του HPV διαπιστώθηκε ο τύπος 16 (24,81% μεταξύ hrhpv θετικών γυναικών και 1,43% στο σύνολο των γυναικών) και ακολουθούν οι HPV 31 (8,81% και 0,5% αντίστοιχα), ο HPV 35 (8,47% και 0,48% αντίστοιχα), ο HPV 53 (8,13% και 0,46% αντίστοιχα) και ο HPV 18 (5,42% και 0,31% αντίστοιχα). Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στον Πίνακα 7. Στο 14,4% του δείγματος διαπιστώθηκε ταυτόχρονη λοίμωξη από 2 hrηpv τύπους και στο 2,1% ταυτόχρονη λοίμωξη από 3 hrhpv τύπους. Οι περιοχές με την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης από ογκογόνους HPV-τύπους ήταν κατά σειρά η Αθήνα (10,14%), η Αλεξανδρούπολη (9,67%), το Ναύπλιο (8,0%), η Καστοριά (7,5%), η Ορεστιάδα (7,5%), η Θεσσαλονίκη (6,9%), το Άργος (6,6%), η Κεφαλονιά (6,38%), η Κοζάνη (6,25%), η Βέροια (6,12%), η Σκιάθος (5,88%), η Φλώρινα (5,88%), η Δράμα (5,80%), τα Τρίκαλα (5,55%), ο Πειραιάς (5,55%), η Κέρκυρα (4,66%) κα. Τη μικρότερη συχνότητα HPV λοίμωξης παρουσίασαν γυναίκες μικρών χωριών [Αγ. Δημήτριος Πιερίας (0,9%), χωριά Πρεσπών (1,81%)], κωμοπόλεων [Σιάτιστα (1,97%), Ιερισσός Χαλκιδικής (3,05%)] και της Ξάνθης (2,29%) (Πίνακας 8). 152

153 Πίνακας 7. Συχνότητα των ογκογόνων (υψηλού κινδύνου) τύπων HPV (hrhpv) στον πληθυσμό της μελέτης (n=5107) Ογκογόνος τύπος HPV (hrhpv) n Ποσοστό επί των hrhpv θετικών γυναικών Ποσοστό επί του συνόλου των γυναικών HPV-16 HPV-31 HPV-35 HPV-53 HPV-18 HPV-51 HPV-56 HPV-52 & 58 HPV-39 HPV-66 HPV ,81% 8,81% 8,47% 8,13% 5,42% 4,06% 3,38% 3,05% 2,03% 1,69% 1,35% 1,43% 0,50% 0,48% 0,46% 0,31% 0,23% 0,19% 0,17% 0,11% 0,09% 0,07% HPV-33 & ,06% 0,05% HPV-68 Μη τυποποιημένοι hrhpv ,67% 26,10% 0,03% 1,50% Η συχνότητα ανίχνευσης των ογκογόνων HPV τύπων έγινε ανάλογα με τις ομάδες ηλικιών των Ελληνίδων (<20, 20-29, 30-39, και έτη). Σύμφωνα με τα στοιχεία ο επιπολασμός των hrhpv τύπων ιού φαίνεται να είναι υψηλότερος στις νέες γυναίκες ηλικίας ετών, έπειτα μειώνεται και τέλος μία μικρότερη κορυφή παρατηρείται στην ηλικιακή ομάδα γυναικών ετών (Σχήμα 9). Τέλος στο Σχήμα 10 φαίνεται ο επιπολασμός των έξι πιο συχνών HPV τύπων σε συνάρτηση με την ηλικία των γυναικών. Μόνο από τις γυναίκες του δείγματος (32,3%) απάντησαν ότι κάνουν τακτικά τεστ Παπανικολάου (κάθε χρόνο, για πάνω από 5 χρόνια), ενώ το 12,0% δεν είχε κάνει καμία φορά. Οι λόγοι για τους οποίους οι γυναίκες δεν έκαναν ποτέ ή μόνο περιστασιακά τεστ Παπανικολάου ήταν κυρίως η αμέλεια, η παρουσία σοβαρότερων προβλημάτων, ο φόβος ενός παθολογικού αποτελέσματος κα. 153

154 Πίνακας 8. Συχνότητα ανίχνευσης των υψηλού κινδύνου HPV (hrhpv) τύπων σε διάφορες περιοχές της Ελλάδας (n=5.107) Πόλη n hrhpv (+) % Αθήνα ,14% Αλεξανδρούπολη % Ναύπλιο ,00% Καστοριά ,50% Ορεστιάδα ,50% Θεσσαλονίκη ,96% Άργος ,66% Κεφαλονιά % Κοζάνη ,25% Βέροια ,12% Σκιάθος ,88% Φλώρινα Πέρασμα ,88% Δράμα ,80% Τρίκαλα ,55% Πειραιάς ,55% Καλαμάτα ,00% Κέρκυρα ,66% Καβάλα ,35% Πάτρα ,16% Ηράκλειο Κρήτης ,53% Λειψοί ,51% Φλώρινα ,14% Ιερισσός ,05% Αμύνταιο ,50% Λέρος ,38% Άδενδρο ,31% Κάλυμνος ,31% Ξάνθη ,29% Σιάτιστα ,97% Πρέσπες ,81% Αγ.Δημήτριος Πιερίας ,90% Σύνολο ,78% 154

155 Επιπολασμός (%) Επιπολασμός (%) Ηλικίες Σχήμα 9. Επιπολασμός των hrhpv τύπων σύμφωνα με την ηλικία. Η σκιασμένη περιοχή δείχνει 95% confidence interval. Ηλικίες Σχήμα 10. Επιπολασμός των έξι πιο κοινών hrhpv τύπων σύμφωνα με την ηλικία 155