Εμβρυολογία-Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος 1

Transcript

1 Περιεχόμενα Συμμετέχοντες vi Πρόλογος vii Κεφάλαιο 1 Εμβρυολογία-Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος 1 Παπαδάκης Εμμανουήλ Α. Εμβρυολογία 1 Ανάπτυξη Ουροποιητικού Συστήματος Θήλεος 1 Ανάπτυξη Γεννητικού Συστήματος Θήλεος 3 Γρηγοριάδης Χαράλαμπος Β. Ανατομία 8 Ανατομία του Ουροποιητικού Συστήματος Θήλεος 8 Ανατομία του Γεννητικού Συστήματος Θήλεος 11 Κεφάλαιο 2 Επιδημιολογία Ουρολοιμώξεων Παθογένεσις 19 Λιάπης Ηλίας Α. Επιδημιολογία 19 Β. Ορισμοί 24 Κεφάλαιο 3 Αιτιοπαθογένια Ουρολοιμώξεων 29 Λιάπης Ηλίας Οδοί Διασποράς 30 ix

2 Περιεχόμενα Παθογόνοι Μικροοργανισμοί 31 Παθογένεση Ουρολοιμώξεων 32 Προδιαθεσικοί Παράγοντες 42 Κεφάλαιο 4 Συμπτωματολογία-Διαγνωστικά Μέσα 51 Γρηγοριάδης Χαράλαμπος Α. Συμπτωματολογία 51 Λοιμώξεις του Νεφρού Λοιμώξεις της Ουροδόχου Κύστεως Β. Διαγνωστικά Μέσα 56 Κεφάλαιο 5 Θεραπεία και Πρόληψη Ουρολοιμώξεων 67 Λιάπης Αγγελος Α. Θεραπεία ουρολοιμώξεων 67 Οξεία Μη Επιπλεγμένη Κυστίτιδα Οξεία Πυελονεφρίτιδα Ασυμπτωματική Μικροβιουρία Καντιντίαση του Ουροποιητικού Καντιντουρία Β. Πρόληψη Ουρολοιμώξεων 92 Υποτροπιάζουσες Ουρολοιμώξεις Προφύλαξη Λόγω Ουροδυναμικής Μελέτης x Κεφάλαιο 6 Ειδικές Καταστάσεις 105 Α. Ουρολοιμώξεις στην Κύηση 105 Λιάπης Αγγελος Μορφολογικές και Φυσιολογικές Μεταβολές του Ουροποιητικού στην Εγκυμοσύνη

3 Περιεχόμενα Ορισμοί Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Ουρολοίμωξης στην Εγκυμοσύνη Κλινική Εικόνα Διάγνωση Επιπλοκές στη Μητέρα Επιπλοκές στο Νεογνό Θεραπεία Β. Ουρολοιμώξεις στην Παιδική Ηλικία 125 Μπούτσικου Θεοδώρα Επιδημιολογία Παθογένεση Κλινική Εικόνα Διάγνωση Θεραπεία Συμπέρασμα Γ. Ουρολοιμώξεις στην Τρίτη Ηλικία 144 Βάκας Παναγιώτης Εισαγωγή Παθογένεση Κλινική Εικόνα-Διάγνωση Θεραπεία Προφύλαξη Δ. Ουρολοιμώξεις σε Ασθενείς με Ουροκαθετήρα 159 Λιάπης Αγγελος Εισαγωγή Ορισμοί Μικροβιολογία Παθογένεση Διάγνωση Πρόληψη 1 Screening και Θεραπεία CA-ASB 2. Διαχείριση CA-UTI Συμπέρασμα xi

4 Κεφάλαιο 1 Εμβρυολογία - Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος Παπαδακης Εμμανουήλ, Γρηγοριάδης Χαράλαμπος Α. Εμβρυολογία Ανάπτυξη Ουροποιητικού Συστήματος Θήλεος Η ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος είναι άμεσα συνδεδεμένη με την ανάπτυξη του γεννητικού συστήματος. Ξεκινώντας από την ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος, αναπτύσσονται διαδοχικά τρια νεφρικά συστήματα. Το πρώτο από αυτά είναι ο πρόνεφρος (κεφαλική μοίρα του μεσονέφρου) ο οποίος δεν είναι λειτουργικός. Αποτελείται από λίγα σωληνάρια στο διάμεσο μεσόδερμα στην αυχενική περιοχή κατά την 4η εβδομάδα της ανάπτυξης και εκφυλίζεται στο τέλος αυτής, χωρίς να έχει υπάρξει ποτέ λειτουργικός (Εικόνα 1.1Α). Καθώς ο πρόνεφρος υποστρέφει, εμφανίζεται στην θωρακική και οσφυϊκή περιοχή ο μεσόνεφρος (το δεύτερο νεφρικό σύστημα), που αποτελείται από νεφρώνες οι οποίοι εκβάλλουν στον μεσονεφρικό πόρο ή πόρο του Wolf (Εικόνα 1.1Β), ο οποίος συνδέει τους αρχέγονους αυτούς νεφρώνες με τον ουρογεννητικό κόλπο, την μελλοντική ουροδόχο κύστη (Εικόνες 1.1Γ και 1.1Δ). Έως την 6η εβδομάδα τα θωρακικά τμήματα του μεσόνεφρου έχουν εκφυλιστεί και το νεφρικό 1

5 Κεφάλαιο 1 Εμβρυολογία - Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος 3 Διάμεσο μεσόδερμα με μεταμερή διάταξη (πρόνεφρος) Διάμεσο μεσόδερμα Νευρικός σωλήνας Παραξονικό μεσόδερμα Λεκιθικός πόρος Αλλαντοΐδα Αμάρα Α Μεσόδερμα χωρίς κατάτμηση (μεσονεφρικό σύστημα) Διάμεσο μεσόδερμα χωρίς κατάτμηση (μεσονεφρικό σύστημα) Μεσονεφρικός πόρος Ουρογεννητικό μεσεντέριο Μεσεντέριο Έντερο Απεκκριτικό σωληνάριο μεσόνεφρου Β Λεκιθικός ασκός Μεσονεφρικός πόρος Παραμεσονεφρικός πόρος Πλάγιο πέταλο μεσοδέρματος Λεκιθικός πόρος Επίπεδο τομής Β Αλλαντοΐδα Μελλοντικός ουρογεννητικός κόλπος (ουροδόχος κύστη) Δ Αμάρα Μελλοντικός ορθοπρωκτικός σωλήνας Μεσόνεφρος Γονάδα Γονάδα Αγγειώδες σπείραμα Κάψα του Bowman Οπίσθιο έντερο Αλλαντοΐδα Έκφυση αθροιστικών σωληναρίων Αμάρα Ουρητική καταβολή Νεφρική πυραμίδα Μείζων Μετανεφρικό βλάστημα κάλυκας Πύελος Ελάσσων κάλυκας Ουρητήρας Νεφρική ΣΤ Ζ πύελος Η Θ Γ Μεσονεφρικός πόρος Παραμεσονεφρικός πόρος Ουροορθικό διάφραγμα Ε Μεσονεφρικός ιστός Μεσονεφρικός πόρος Αθροιστικά σωληνάρια Μετανεφρικό βλάστημα Εικόνα 1.1 (Α και Β) Διάμεσο μεσόδερμα από το οποίο προέρχεται το ουροποιητικό και το γεννητικό σύστημα. (Γ) Σχηματική παράσταση ενός νεφρώνα από το μεσονεφρικό σύστημα του νεφρού. (Δ) Μεσονεφρικός πόρος του Wolf και παραμεσονεφρικός πόρος του Müller. (Ε) Μετάνεφρος. (ΣΤ-Θ) Σχηματισμός της νεφρικής πυέλου έως και τις νεφρικές πυραμίδες [τροποποιημένη και προσαρμοσμένη από Sadliez TW Lannne 2006 (Α. Λιάπης, Ουρογυναικολογία και Διαταραχές του Πυελικού Εδάφους, Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις, 2013)]. Ανάπτυξη Γεννητικού Συστήματος Θήλεος Η ανάπτυξη του γεννητικού συστήματος, όπως προαναφέρθηκε, είναι στενά συνδεδεμένη με την ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος. Αρχικά οι γονάδες εμφανίζονται υπό τη μορφή ενός ζεύγους ακρολοφιών στο διάμεσο μεσόδερμα κατά μήκος της μεσονεφρικής επι-

6 4 Ουρολοιμώξεις στη Γυναίκα Επινεφρίδιο Κάτω κοίλη φλέβα Αορτή Πυελικό νεφρό Κοινή λαγόνια αρτηρία Ουρητήρες Εικόνα 1.2 Σχηματική παράσταση πυελικού νεφρού [τροποποιημένη και προσαρμοσμένη από Sadliez TW Lannne 2006 (Α. Λιάπης, Ουρογυναικολογία και Διαταραχές του Πυελικού Εδάφους, Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις, 2013)]. φάνειας του μεσονεφρικού συστήματος (τέλος 4ης εβδομάδας). Οι δύο αυτές δομές αποτελούν την ουρογεννητική ακρολοφία. Μετά την εμφάνιση των γοναδικών ακρολοφιών, τα επιθηλιακά κύτταρα που περιβάλλουν την ακρολοφία πολλαπλασιάζονται και σχηματίζουν τις αρχέγονες φυλετικές χορδές 1. Την 6η εβδομάδα αρχίζει να αναπτύσσεται τόσο στα άρρενα όσο και στα θήλεα έμβρυα ένα νέο ζεύγος πόρων, οι παραμεσονεφρικοί ή μυλλέρειοι πόροι (πόροι του Müller) (Εικόνα 3), σε αμέσως εξωτερική θέση από τους μεσονεφρικούς πόρους οι οποίοι περικλείονται στο μεγαλύτερο μήκος τους από την βασική μεμβράνη των παρακείμενων μεσονεφρικών πόρων 9. Κατά το πέρας της 6ης εβδομάδας, δεν καθίσταται ευχερής η διάκριση μεταξύ γεννητικού συστήματος άρρενος και θήλεος, μπορεί όμως να υφίστανται ήδη ελαφρές κυτταρικές διαφορές. Και στα δύο φύλα υφίστανται πλήρως σχηματισμένοι μεσονεφρικοί και παραμεσονεφρικοί πόροι (πόροι του Müller) κείμενοι παραπλεύρως ο ένας στον άλλο. Σε αυτό το σημείο η αδιαφοροποίητη φάση της γεννητικής ανάπτυξης τελειώνει και από την 7η εβδομάδα και έπειτα το γεννη-

7 Κεφάλαιο 1 Εμβρυολογία - Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος 5 Τοίχωμα παχέος εντέρου Παραμεσονεφρικός πόρος Μεσονεφρικός πόρος Εικόνα 1.3 Φωτομικρογραφία τομής ανθρώπινου εμβρύου. Εγκάρσια τομή εμβρύου που δείχνει τους μεσονφρικούς και παραμεσονεφρικούς πόρους, που είναι παρόντες τόσο στα άρρενα όσο και στα θήλεα άτομα (Α. Λιάπης, Ουρογυναικολογία και Διαταραχές του Πυελικού Εδάφους, Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις, 2013). τικό σύστημα του άρρενος και του θήλεος ακολουθούν αποκλίνουσες πορείες. Η παρουσία ή όχι του Υ χρωμοσώματος θα καθορίσει την άρρενος τύπου ανάπτυξη. Το γονίδιο SRY (περιοχή φυλετικού καθορισμού του χρωμοσώματος Υ) αποτελεί τον ορχεοκαθοριστικό παράγοντα, υπό την επίδραση του οποίου πραγματοποιείται η άρρενος τύπου ανάπτυξη, ενώ η απουσία του προκαλεί τη θήλεος τύπου ανάπτυξη. Στο θήλυ έμβρυο, λόγω της απουσίας του Υ χρωμοσώματος, τα σωματικά κύτταρα των φυλετικών δοκίδων δεν παράγουν ορχεοκαθοριστικό παράγοντα και επομένως δε διαφοροποιούνται σε κύτταρα Sertoli. Ως αποτέλεσμα, δεν παράγεται αντιμυλλέρειος ορμόνη ΑΜΗ (ή παράγοντας υποστροφής των πόρων του Müller, MIF) με αποτέλεσμα την απουσία κυττάρων Leydig και τεστοστερόνης και την προαγωγή της θήλεος τύπου ανάπτυξης. Στην ωοθήκη, οι αρχέγονες φυλετικές χορδές ειοχωρούν στη μυελική περιοχή και κατόπιν εκφυλίζονται. Το επιφανειακό επιθήλιο της ωοθήκης, την 7η εβδομάδα, σχηματίζει μια δεύτερη γενεά φυλετικών χορδών, τις φλοιώδεις χορδές. Τον 4 μήνα οι χορδές αυτές διαχωρίζονται σε μεμονωμένα κυτταρικά αθροίσματα, κάθε ένα από τα οποία περιβάλλει ένα ή περισσότερα βλαστικά γεννητικά κύτταρα (γαμέτες).

8 10 Ουρολοιμώξεις στη Γυναίκα Εξωστήρας μυς Ουρητηρικά στόμια Τρίγωνο της κύστης Έσω ουρηθρικό στόμιο Ηβοτραχηλικός σύνδεσμος Κυστικό φλεβικό πλέγμα Ανελκτήρας του πρωκτού Μεσοουρητηρική ακρολοφία Ουρήθρα Περινεϊκή μεμβράνη Εν τω βάθει αρτηρία της κλειτορίδας Σώμα της κλειτορίδας Ισχιοσηραγγώδης μυς Έσω σφιγκτήρας της ουρήθρας Έξω σφιγκτήρας της ουρήθρας Ραχιαία αρτηρία και νεύρο της κλειτορίδας Ινώδης χιτώνας Βολβοσηραγγώδης μυς Βολβός του προδόμου Έξω ουρηθρικό στόμιο Πρόδομος του κολεού Επιπολής περιτονία του περινέου Εικόνα 1.5 Μετωπιαία διατομή της ουροδόχου κύστεως θήλεος (Α. Λιάπης, Ουρογυναικολογία και Διαταραχές του Πυελικού Εδάφους, Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις, 2013).

9 Κεφάλαιο 1 Εμβρυολογία - Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος 11 Ανατομία του Γεννητικού Συστήματος Θήλεος Ωοθήκη Όπως οι όρχεις στους άνδρες, έτσι και οι ωοθήκες στις γυναίκες διαπλάθονται ψηλά στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα και μετά κατεβαίνουν πριν από την γέννηση, συμπαρασύροντας τα αιμοφόρα αγγεία, τα λεμφαγγεία και τα νεύρα τους 3. Η ωοθήκη αποτελεί το γεννητικό αδένα της γυναίκας, δηλαδή την περιοχή όπου παράγονται τα ωάρια (ωογένεση). Έχει ελλειψοειδές και αποπλατυσμένο σχήμα, μήκος 3-6 εκ. και πλάτος εκ. Κάθε ωοθήκη εμφανίζει δύο επιφάνειες, την έσω και την έξω, δύο άκρα, το άνω και το κάτω και δύο χείλη το πρόσθιο και το οπίσθιο (Εικόνα 1.6). Η έσω επιφάνεια επικοινωνεί προς τον κώδωνα του ωαγωγού, ενώ η έξω προς τον θυροειδή μυ, αγγεία και νεύρα 5. Το πρόσθιο χείλος της ωοθήκης αποτελεί την πύλη της ωοθήκης, μέσω της οποίας εισέρχονται και εξέρχονται τα αγγεία της. Το οπίσθιο χείλος επικοινωνεί προς τον κώδωνα της σάλπιγγας, τον ουρητήρα και την μητριαία αρτηρία (Εικόνα 1.6) 5. Οι σύνδεσμοι της ωοθήκης Αριστερή σάλπιγγα Λήκυθος Ισθμός Μητριαίο τμήμα Μητριαίο στόμιο Πυθμένας μήτρας Κοιλότητα μήτρας Ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης Κώδωνας Κροσσοί Τράχηλος Ενδομήτριο Μυομήτριο Υπερκολπικό τμήμα Κολπικό τμήμα Μεσωοθήκιο Μητριαίος Αγγειακός πόλος πόλος ωοθήκης Δεξιά ωοθήκη Έσω τραχηλικό στόμιο (στον ισθμό του τραχήλου) Κολπικό κανάλι Οπίσθιος κολπικός θόλος, πλευρικό τμήμα Έξω τραχηλικό στόμιο Κόλπος, πρόσθιο τοίχωμα Εικόνα 1.6 Τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας και η σχέση της ωοθήκης με αυτά (Α. Λιάπης, Ουρογυναικολογία και Διαταραχές του Πυελικού Εδάφους, Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις, 2013).

10 Κεφάλαιο 1 Εμβρυολογία - Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος 13 Κρεμαστήρας σύνδεσμος ωοθήκης (περιέχει τα ωοθηκικά αγγεία) Πυθμένας της μήτρας Σάλπιγγα: Ισθμός Λήκυθος Στρογγύλος σύνδεσμος Κώδωνας της μήτρας Κροσσοί Πλατύς σύνδεσμος: Μεσοσαλπίγγιο Μεσωοθήκιο Μεσομήτριο Σώμα της μήτρας Ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης Έσω τραχηλικό στόμιο Τραχηλικό κανάλι Ωοθήκη Ωοθηκική αρτηρία και φλέβα Τράχηλος της μήτρας Ιερομητρικός σύνδεσμος Θόλος του κόλπου Έξω τραχηλικό στόμιο Τράχηλος (κολπικό τμήμα) Κόλπος Εικόνα 1.7 Μετωπιαία διατομή του έσω γεννητικού συστήματος του θήλεος (Α. Λιάπης, Ουρογυναικολογία και Διαταραχές του Πυελικού Εδάφους, Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις, 2013).

11 16 Ουρολοιμώξεις στη Γυναίκα Οι πλατείς σύνδεσμοι αποτελούν τετράπλευρη πτυχή, μεταξύ των δύο πετάλων της οποίας βρίσκονται τα παραμήτρια. Η αιμάτωση της μήτρας εξασφαλίζεται από τη μητριαία αρτηρία, η οποία αποτελεί κλάδο της έσω λαγονίου αρτηρίας. Οι κλάδοι της αναστομώνονται με την ωοθηκική αρτηρία, συμβάλλοντας στην αιμάτωση των ωαγωγών, όπως προαναφέρθηκε. Κόλπος Είναι ένας διατάσιμος ινομυώδης σωλήνας, που εκτείνεται από το περίνεο μέχρι την πυελική κοιλότητα. Το εσωτερικό άκρο του αυλού του κολεού είναι διευρυμένο και σχηματίζοντας το θόλο του κολεού. Το πρόσθιο τοίχωμα του κολεού έρχεται σε σχέση με την βάση της ουροδόχου κύστης και την ουρήθρα, ενώ προς τα πίσω ο κολεός έρχεται σε σχέση κυρίως με το ορθό 3. Το κάτω άκρο του κόλπου καταλήγει στον πρόδομο του αιδοίου μέσω ενός στομίου, πέριξ του οποίου υπάρχει συνδετικός ιστός, ο παρθενικός υμένας. Ο παρθενικός υμένας διαχωρίζει τα έξω από τα έσω γεννητικά όργανα. Ανάλογα με το σχήμα του, ο παρθενικός υμένας χσαρακτηρίζεται ως κροσσωτός, μηνοειδής, δίθυρος, πολύθυρος ή άτρητος (Εικόνα 1.9). Έξω Γεννητικά Όργανα Θήλεος Στις γυναίκες, η κλειτορίδα, ο πρόδομος του κολεού και ένας αριθμός δερματικών και ιστικών πτυχών σχηματίζουν το αιδοίο, που ουσιαστικά αποτελεί το σύνολο των έξω γεννητικών οργάνων της γυναίκας (Εικόνα 1.9). Το εφήβαιο είναι τρίγωνο τριχωτό έπαρμα του δέρματος και υπερκαλύπτει την κάτω επιφάνεια της ηβικής σύμφυσης. Τα μεγάλα χείλη του αιδοίου δημιουργούνται από δύο πτυχές του δέρματος μήκους 9 εκ περίπου, μεταξύ των οποίων δημιουργείται η αιδοιική σχισμή. Τα μικρά χείλη ευρίσκονται επί τα εντός των μεγάλων, αποτελώντας δύο λεπτές δερματικές πτυχές σε κάθε πλάγιο της μέσης γραμμής. Μεταξύ των δύο αυτών πτυχών εντοπίζεται ο πρόδομος του κολεού. Το πρόσθιο άκρο των μικρών χειλέων περιβάλλει εκατέρωθεν την κλειτορίδα, σχηματίζοντας την πόσθη και το χαλινό της κλειτορίδας.

12 Κεφάλαιο 1 Εμβρυολογία - Ανατομία Ουροποιογεννητικού Συστήματος 17 Εφήβαιο Πρόσθιος χειλικός σύνδεσμος Μεγάλο χείλος του αιδοίου Μικρό χείλος του αιδοίου Πρόδομος του κόλπου Χαλινός των μικρών χειλέων Οπίσθιος χειλικός σύνδεσμος Χαλινός της κλειτορίδας Σώμα της κλειτορίδας Κεφαλή της κλειτορίδας Έξω ουρηθρικό στόμιο Είσοδος κόλπου Στόμιο μείζονος αδένα του προδόμου Πρωκτός Κλειτορίδα Μικρό χείλος αιδοίου Παρθενικός υμένας Έξω ουρηθρικό στόμιο Είσοδος κόλπου Παρθενικός υμένας Κανονικός υμένας Δίθυρος υμένας Ηθμοειδής υμένας Εικόνα 1.9. Περίνεο και έξω γεννητικά όργανα (αιδοίο). (Από το βιβλίο του Γ. Κρεατσά, Σύγχρονη Γυναικολογία και Μαιευτική, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, 2004)

13 Κεφάλαιο 2 Επιδημιολογία Ουρολοιμώξεων Λιάπης Ηλίας Α. Επιδημιολογία Οι ουρολοιμώξεις θεωρούνται υπεύθυνες για εισαγωγές ετησίως στις Η Π Α, ενώ το 40% των νοσοκομειακών λοιμώξεων αποδίδεται σε αυτές. Κάτι τέτοιο καταδεικνύει τόσο το υψηλό κόστος θεραπείας που καλείται το σύστημα υγείας να καλύψει όσο και τη συχνή παράταση της περιόδου νοσηλείας λόγω ουρολοιμώξεων. Οικονομοτεχνικές μελέτες εκτιμούν ένα υψηλό κόστος για την αντιμετώπιση ουρολοιμώξεων της κοινότητας στις ΗΠΑ που φθάνει στα 1,6 δις $ 4. Οι γυναίκες υφίστανται τριάντα φορές συχνότερα ουρολοιμώξεις από τους άνδρες 4. Μία στις δύο γυναίκες θα παρουσιάσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης στη ζωή της 4,5, ενώ μια στις τρεις θα αντιμετωπίσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης που θα χρειαστεί θεραπεία μέχρι την ηλικία των 24 χρόνων 4. Μεταξύ των γυναικών που παρουσίασαν ουρολοίμωξη, περίπου το 25-30% έχει την πιθανότητα υποτροπής 6-12 μήνες μετά την αρχική φλεγμονή, η οποία στα % θα είναι συμπτωματική. 19

14 22 Ουρολοιμώξεις στη Γυναίκα γέννησης νεογνών, γεγονός που αναδεικνύει την καίρια σημασία επιτυχούς θεραπείας των περιπτώσεων αυτών (Πίνακας 2.2). Τέλος, να αναφέρουμε ότι η πλειονότητα των ηλικιωμένων θα παρουσιάσουν σε κάποια περίοδο της ζωής τους ένα επεισόδιο Α.Β, η οποία υποστρέφει αυτόματα και μόνο λίγα άτομα καθίστανται συνεχώς βακτηριουρικά 6. Σε πληθυσμούς ηλικιωμένων που δε ζουν σε ίδρυμα, οι ουρολοιμώξεις είναι η δεύτερη πιο συνηθισμένη μορφή λοίμωξης, ευθυνόμενη για περίπου 25% επί του συνόλου των λοιμώξεων. Το ποσοστό της Α.Β στις ηλικιωμένες γυναίκες είναι περίπου 16-55% 12. Δεν αναφέρεται πάντως συσχέτιση μεταξύ Α.Β και αυξημένης θνησιμότητας. Σε γυναίκες τροφίμους χρόνιων κέντρων περίθαλψης οι λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι οι πιο συχνές λοιμώξεις, με συχνότητα μεταξύ 15 έως 50% 13. Μια ειδική ομάδα ασθενών που παρουσιάζει υψηλή συχνότητα ουρολοιμώξεων είναι οι ασθενείς υπό καθετήρα. Οι ουρολοιμώξεις που σχετίζονται με ουροκαθετήρα αποτελούν τις πιο συχνές νοσοκομειακές λοιμώξεις, ευθυνόμενες για περισσότερες από ένα εκατομμύριο περιπτώσεις σε νοσοκομεία και κέντρα περίθαλψης στις ΗΠΑ. Η ολική επίπτωση της βακτηριουρίας είναι 8% κυμαινόμενη μεταξύ 3-10% 4. Είτε Πίνακας 2.2 Επίπτωση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας ανά πληθυσμιακή ομάδα 2 Επίπτωση Α.Β. Πληθυσμιακή ομάδα Ποσοστό (%) Γυναίκες προ εμμηνόπαυσης 1-5 Γυναίκες μετά εμμηνόπαυσης χρόνων 2,8-8,6 Γυναίκες ηλικιωμένες 10,8-16 Γυναίκες τρόφιμοι κέντρων χρόνιας περίθαλψης Έγκυες 1,9-9,5 Γυναίκες με ΣΔ 9-27 Ασθενείς με μικρής διάρκειας ουροκαθετήρα 9-23 Ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα 100 Ασθενείς σε αιμοδιάλυση 28

15 32 Ουρολοιμώξεις στη Γυναίκα Παθογένεση ουρολοιμώξεων Μη Επιπλεγμένες Ουρολοιμώξεις Οι ουρολοιμώξεις μπορούν να ταξινομηθούν ως επιπλεγμένες ή μη, ανάλογα με τους υποκείμενους παράγοντες του ξενιστή και συγκεκριμένα παθογόνα όπως φαίνεται στον πίνακα 3.2. Η αιτιολογία της μη επιπλεγμένης ουρολοίμωξης έχει παραμείνει σταθερή εδώ και 2-3 δεκαετίες με την Ε. Coli να ανευρίσκεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Επιπλεγμένες Ουρολοιμώξεις Υποκείμενοι παράγοντες του ξενιστή, όπως ηλικία, καθετηριασμός, σακχαρώδης διαβήτης και βλάβη του νωτιαίου μυελού προδιαθέτουν σε επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. Στις περιπτώσεις αυτές λιγότερο λοιμογόνοι παράγοντες (που σπάνια προκαλούν νόσο σε φυσιολογικό ουροποιητικό σύστημα) μπορεί να προκαλέσουν σημαντική βλάβη. Μελέτες έχουν καταδείξει συσχέτιση μεταξύ ομάδας Β στρεπτοκοκκικής βακτηριαιμίας, Candida και Εντερόκοκκου με εκδήλωση ουρολοιμώξεων σε ηλικιωμένες ασθενείς. (Εικόνα 3.1) Πίνακας 3.2. Συχνότερα παθογόνα που εμφανίζονται σε επιπλεγμένες και μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΩΝ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ E.coli Klebsiella Enterobacter cloacae Serratia marcescens Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Group Β streptococci ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΩΝ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ E.coli Staphylococcus saprofyticus Klebsiella Enterococcus faecalis

16 Κεφάλαιο 3 Αιτιοπαθογένια Ουρολοιμώξεων 33 Ηλικία Καθετηριασμοί Επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις Σακχαρώδης διαβήτης Συνοδά νοσήματα σε παιδιά Βλάβη νωτιαίου μυελού Εικόνα 3.1. Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. Οι ουρολοιμώξεις συγκαταλέγονται μεταξύ των δέκα πιο συχνών λοιμώξεων που εμφανίζουν ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Η E.coli, η Klebsiella, η ομάδα Β streptococci και ο Enterococcus αποτελούν τα περισσότερο κοινά παθογόνα. Στην πραγματικότητα, η ομάδα Β Streptococcus και η Klebsiella είναι 2-3 φορές συχνότεροι σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη από ότι σε υγιείς. Ωστόσο, η Ε. Coli παραμένει το πιο συχνό παθογόνο του ουροποιητικού σε ασθενείς με διαβήτη, όπως αποδείχθηκε σε μια προοπτική μελέτη, όπου η Ε. Coli απομονώθηκε σε 56.1% των διαβητικών ασθενών με ουρολοίμωξη. Εν συνεχεία, κοινά παθογόνα που προκαλούν επιπλεγμένες λοιμώξεις σε ασθενείς με βλάβη του νωτιαίου μυελού και μόνιμους καθετήρες αποτελούν η Ε. Coli, η Pseudomonas και ο Proteus mirabilis. Μηχανισμοί Αντίστασης του Ξενιστή Η ουροδόχος κύστη διαθέτει μηχανισμούς αντίστασης στην είσοδο των παθογόνων. Ο πιο σημαντικός είναι η απομάκρυνση των μικροβίων με τη διούρηση και την κένωση της κύστης. Ο κίνδυνος μόλυνσης εξαρτάται από το μέγεθος και το ρυθμό πολλαπλασιασμού του μικροοργανισμού καθώς επίσης και από το υπόλειμμα και τη ροή των ούρων όπως και τη συχνότητα εκκένωσης της κύστεως. Μικροβιακοί Παράγοντες Ο μηχανισμός μέσω του οποίου το ουροθήλιο αντιστέκεται στην ανι-