ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΑΠΟΨΗ. Eμβόλια: δικαίωμα. επιβολής; ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΑΠΟΨΗ

Transcript

1 1 ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ «...Κάτω από τις συνθήκες που ζούμε η σιωπή δεν είναι «χρυσός». Διότι η σιωπή μπορεί να ερμηνευθεί σαν αποδοχή ή συναίνεση: «ο σιωπών δοκεί συναινείν», qui tacet consentire videtur (όπoιoς σιωπά φαίνεται ότι συναινεί), κατά το ρωμαϊκό δίκαιο...» Αυτά έλεγε ο διαπρεπής συνταγματολόγος Α. Μάνεσης σε μία φημισμένη ομιλία του. Όποιος λοιπόν γνωρίζει και δεν μιλά, συναινεί. Όποιος γνωρίζει και ηθελημένα αποκρύπτει, αποδέχεται και συμμετέχει. Όποιος γνωρίζει και παραπληροφορεί, τότε είναι και φυσικός αυτουργός. Ο μη ομιλών (την αλήθεια), ο αποκρύπτων (την αλήθεια) και ο παραπληροφορών (την αλήθεια) δεν έχει κανένα ηθικό δικαίωμα να διαμαρτύρεται, δεν έχει το ηθικό ανάστημα να διδάσκει το κατ αυτόν σωστό, δεν έχει το δικαίωμα να επιπλήττει και να απειλεί. Απλά το μόνο που του απομένει είναι να σκύβει το κεφάλι και να συνεχίσει (εφόσον έτσι επιθυμεί) όσα σωστά ή λανθασμένα πράττει προς ίδιον και μόνον όφελος. ΑΠΟΨΗ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Eμβόλια: δικαίωμα επιλογής Η ανάγκη επιβολής; ΑΠΟΨΗ Οι λοιμώξεις δεν έφυγαν. Οι λοιμώξεις επανέρχονται. Τα εμβόλια υπάρχουν. Ισοζύγιο υπάρχει; Τα εμβόλια οφείλουν να είναι αποτελεσματικά, να προστατεύουν σε υψηλό βαθμό (πάνω από 85%), να οδηγούν σε ανοσία αγέλης. Για την τελευταία απαιτούνται ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης πάνω από 90%. Αν ισχύουν αυτά τότε ο μη εμβολιασμός, ή ο μερικός εμβολιασμός κάποιων, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο μεγάλο μέρος του πληθυσμού, αν όχι όλο τον πληθυσμό, σε περίπτωση επιδημίας. Οι πολιτικοί έχουν θέση σ αυτή την υπόθεση; Αν εξαιρέσει κανείς το οικονομικό θέμα - που κι αυτό με κατάλληλες κινήσεις μπορεί να γίνει διαχειρίσιμο - έχει νόημα οι πολιτικοί να έχουν την τελική άποψη; Αρκετοί πολιτικοί υποστηρίζουν ότι το δικαίωμα επιλογής (θετικής ή αρνητικής) δεν μπορεί να αφαιρεθεί από τους γονείς. Είναι το λεγόμενο δημοκρατικό δικαίωμα. Είναι όμως έτσι; Θα έδινε κανείς στον γονιό το δικαίωμα να αποφασίζει αν το παιδί θα φορά ζώνη στο αυτοκίνητο ή αν μπορεί να χρησιμοποιεί όπλο (ακραία περίπτωση); Πρόσφατη είναι η επίθεση σε σχολείο. Μιλάμε φυσικά για Ελλάδα και όχι ΗΠΑ, όπου οι οπλοφορίες και οι επιθέσεις είναι συχνό φαινόμενο. Ο εμβολιασμός είναι ένα ηθικό αγαθό, είναι ηθική αναγκαιότητα διότι προστατεύει τα παιδιά από κάτι που δεν μπορούν μόνα τους να προστατευθούν και επιπλέον προστατεύει και τη λοιπή ανθρώπινη κοινότητα. Ας μην ξεχνάμε ότι άτομα που για διάφορους λόγους δεν μπορούν να εμβολιασθούν (πχ ανοσοκατασταλμένοι, μεταμοσχευμένοι, νεογνά κλπ) μπορούν να προστατευθούν εμμέσως, όταν το επίπεδο ανοσίας γύρω τους είναι υψηλό. O εμβολιασμός είναι μια πράξη που μπορεί να προφυλάξει από θάνατο, νοσηλεία, οικονομικό κόστος, κλπ. Αυτό δεν πρέπει να είναι θέμα επιλογής. Πρέπει να είναι προαπαιτούμενο. Όλοι οι γιατροί είναι αναγκαίο να κατανοήσουμε ότι οφείλουμε με κάθε τρόπο να θωρα-

2 2 Λ ο ί μ ω ξ η κίσουμε την κοινωνία. Αν ένα σκεύασμα είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικό, είναι δυσνόητη η αντίδραση σ αυτό. Όταν θέτεις τον διπλανό σου σε κίνδυνο δεν είναι δεκτές αντιρρήσεις θρησκευτικές ή φιλοσοφικές. Μόνον λόγοι υγείας γίνονται δεκτοί για άρνηση εμβολιασμού. Οι πολιτικοί που τυχόν αντιδρούν, θα πρέπει να αναρωτηθούν σε τι πιστεύουν: στη δημόσια υγεία ή στα ατομικά δικαιώματα; Όταν μιλάμε για αρρώστιες, το δημόσιο συμφέρον πάντα υπερτερεί του ατομικού. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Norovirus: Απειλή ή ευκαιρία; Αν έχετε διάρροια ή εμέτους τότε μάλλον έχετε Νorovirus. Έτσι αρχίζει ένα πολύ πρόσφατο άρθρο από το CDC, με τον τίτλο «Ελπίδες για ένα εμβόλιο κατά του norovirus στο μέλλον». Οποιοσδήποτε μπορεί να προσβληθεί από norovirus και όχι μόνον μια φορά αλλά περίπου 5 φορές στη ζωή του. Τι προκαλεί ο norovirus; Είναι κύρια αιτία οξείας διάρροιας στις ΗΠΑ (από κεί προέρχονται τα στατιστικά) όπου προσβάλλει 1 στα 15 άτομα, και οδηγεί σε έως νοσηλείες και 570 έως 800 θανάτους ετησίως. Διεθνώς ευθύνεται για το 20% των διαρροιών. Διασπείρεται εύκολα μέσω μολυσμένων τροφών, επιφανειών ή πασχόντων. Οι τελευταίοι μεταδίδουν από την έναρξη της νόσου έως λίγες ημέρες μετά την ανάρρωση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η λοίμωξη από norovirus είναι ήπια. Στη βρεφική ηλικία όμως, στους ηλικιωμένους και σε άτομα με υποκείμενα νοσήματα μπορεί να είναι σοβαρή και να οδηγήσει σε αφυδάτωση, νοσηλεία στο νοσοκομείο και ενίοτε θάνατο. Αιτιολογική θεραπεία δεν υπάρχει όπως είναι ευνόητο. Δεν υπάρχει επίσης εμβόλιο για προστασία - όμως εδώ υπάρχει μια ελπίδα. Τον Φεβρουάριο 2015, το ίδρυμα Bill and Melinda Gates και το CDC πραγματοποίησαν συγκέντρωση ειδικών για τον norovirus από όλο τον κόσμο: από 17 χώρες και 6 ηπείρους. Σκοπός να συζητήσουν πως ένα εμβόλιο για τον ιό αυτό θα μπορούσε να γίνει πραγματικότητα. Επιπλέον για να απαντήσουν σε δυσερμήνευτα προς το παρόν ερωτήματα: πως αποκτά ανοσία ο άνθρωπος, πόσο διαρκεί η ανοσία, η ανοσία προς ένα στέλεχος προστατεύει και από άλλα στελέχη, με ποιον τρόπο μπορεί ένα μελλοντικό εμβόλιο να χρησιμοποιηθεί για προστασία των ατόμων σε αυξημένο κίνδυνο; CDC, April 2015 Σχόλιο: Επί του άρθρου και του τίτλου που έθεσα. Αυτά λέει το άρθρο. Όμως είναι απειλή ο norovirus; Με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία δεν φαίνεται να ισχύει κάτι τέτοιο. Βέβαια, αν τον συγκρίνουμε με τον ιό ρότα που αντικαθιστά (ο norovirus καλύπτει το κενό που άφησε ο ιός ρότα) και με τη θνητότητα που αναφέρεται σε πολιτισμένο κράτος όπως οι ΗΠΑ, τότε σίγουρα θα αποτελέσει το επόμενο νόσημα με το οποίο θα ασχοληθεί η διεθνής δημόσια υγεία (ήδη ασχολείται). Η ευκαιρία τι σημαίνει; Μα το νόσημα είναι άριστη ευκαιρία για έρευνα, παρασκευή προϊόντος, μεγάλο κύκλο συνεδρίων-ομιλιών-μελετών κλπ. Κινούνται και ωφελούνται όλοι. Εκείνο όμως που η πείρα μου και η μακρά ενασχόληση μου με τις λοιμώξεις μού άφησαν, είναι πικρό: αυτοί που στην ουσία χρειάζονται προστασία, θα είναι αυτοί που θα ωφεληθούν λιγότερο. Και όποιος έχει αντίρρηση ας απαντήσει αλλά με το χέρι στην καρδιά.

3 Λ ο ί μ ω ξ η 3 ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Οι ελεύθερες σχέσεις των εφήβων είναι κάτι που πρέπει όλοι να το δεχτούμε. Το να το αρνούμεθα ή να το κρύβουμε κάτω από το χαλί μόνο ζημιά προκαλεί. Συνέπεια των σχέσεων αυτών είναι πολλές φορές τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ). Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο παρατηρούνται νέες περιπτώσεις ΣΜΝ. Οι έφηβοι έχουν την υψηλότερη συχνότητα για τα νοσήματα αυτά. Η έγκαιρη διάγνωση των βακτηριακών ΣΜΝ διευκολύνει τη θεραπεία, μειώνει τη μετάδοση και προφυλάσσει από επιπλοκές. Αυτοί ήταν και οι λόγοι που η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής εξέδωσε προ μηνών σχετικές οδηγίες ελέγχου. Οι οδηγίες αφορούν τα χλαμύδια, τις τριχομονάδες, τη σύφιλη, και τη γονόρροια. Νομίζουμε ότι είναι χρήσιμες οδηγίες και ίσως θα μπορούσαν να εφαρμοσθούν και παρ ημίν. Έλεγχος ρουτίνας για χλαμύδια: όλες οι σεξουαλικά ενεργείς κοπέλες (<25 χρ) ετησίως όλοι οι σεξουαλικά ενεργείς έφηβοι και νεαροί ενήλικες που έχουν σχέση με άνδρες, ετησίως έφηβοι και νεαροί ενήλικες ανεξαρτήτως φύλου που εκτέθηκαν σε χλαμύδια το τελευταίο δίμηνο σεξουαλικά ενεργείς άνδρες που εργάζονται σε υψηλού κινδύνου περιβάλλον, πχ φυλακές, εργαστήρια ελέγχου ΣΜΝ, κλινικές που νοσηλεύουν ανάλογους ασθενείς με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους, ετησίως. Έλεγχος ρουτίνας για γονόρροια: σεξουαλικά ενεργείς έφηβες και νεαρές ενήλικες γυναίκες, ετησίως σεξουαλικά ενεργείς έφηβοι και νεαροί ενήλικες που έχουν σεξουαλικές σχέσεις με άνδρες, ετησίως έφηβοι και ενήλικες που εκτέθηκαν στη λοίμωξη από μολυσμένο σύντροφο τις τελευταίες 60 ημέρες Έλεγχος ρουτίνας για τριχομονάδες: Εφηβες ή νεαρές ενήλικες με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους, με ιστορικό ΣΜΝ, με χρήση ναρκωτικών παρεντερικά ή τέλος, με παροχή σεξ επί χρήμασι. Έλεγχος ρουτίνας για σύφιλη: σεξουαλικά ενεργείς έφηβοι και νεαροί ενήλικες που έχουν σεξουαλικές σχέσεις με άνδρες, ετησίως έλεγχος ρουτίνας για σύφιλη σε μη έγκυες, έφηβες δεν συνιστάται Πέραν των παραπάνω συνιστώνται: επανέλεγχος όσων μολύνθηκαν από χλαμύδια, γονόρροια, τριχομονάδα σε 3 μήνες μετά τη θεραπεία υψηλού κινδύνου άτομα (πολλαπλοί ή ανώνυμοι ερωτικοί σύντροφοι, χρήση ναρκωτικών, κλπ) πρέπει να ελέγχονται ανά τρίμηνο ή εξάμηνο Ο έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει και τον πρωκτό, την ουρήθρα και τον φάρυγγα εφόσον ακολουθούνται ανάλογες πρακτικές Pediatrics Vol 34, July 2014 ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Η ανεμευλογιά είναι γενικώς ήπια νόσος, όμως εξαιρετικά μεταδοτική. Στην εγκυμοσύνη η λοίμωξη διαδράμει βαρύτερα και πολλές φορές με επιπλοκές, πχ πνευμονία. Νόσηση σε πρώϊμο στάδιο κύησης (8η - 20η εβδομάδα) θέτει το έμβρυο σε κίνδυνο συγγενούς ανεμευλογιάς (υποπλασία άκρων, δερματικές αλλοιώσεις, νευρολογικές επιπλοκές). Επίσης νόσηση κατά την κύηση ευθύνεται για έρπητα ζωστήρα ενωρίς στην παιδική ηλικία.

4 4 Λ ο ί μ ω ξ η Νόσηση λίγο πριν ή μετά την κύηση εκθέτει το νεογνό σε κίνδυνο νεογνικής ανεμευλογιάς. Η διάγνωση της νόσου είναι κλινική. Σε περίπτωση αμφιβολίας ξέσματα από δερματικές αλλοιώσεις ελέγχονται με PCR. Tέλος, βοηθά και ο ορολογικός έλεγχος. Ο γιατρός πρέπει πάντα να ρωτά αν η έγκυος έχει νοσήσει από ανεμευλογιά. Η επίνοση έγκυος (είτε με αρνητικό ιστορικό είτε με αρνητικά αντισώματα) πρέπει να αποφεύγει επαφή με άτομα που νοσούν από ανεμευλογιά ή ζωστήρα και να αναφέρει στον γιατρό της τυχόν έκθεση στη νόσο. Σε περίπτωση επαφής με πάσχοντα, ο γιατρός λαμβάνει λεπτομερές ιστορικό από την έγκυο και την ελέγχει και αντισωματικά. Έγκυος σε αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή ή επιπεπλεγμένη ανεμευλογιά εισάγεται σε νοσοκομείο. Αν η έγκυος εμφανίσει χαρακτηριστικό εξάνθημα ανεμευλογιάς, αμέσως απομονώνεται από άλλες έγκυες και από νεογνά, μέχρι εφελκιδοποιήσεως των βλαβών (συνήθως 5-7 ημέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος). Για προφύλαξη από βακτηριακές επιμολύνσεις των βλαβών χορηγείται συμπτωματική θεραπεία και εφαρμόζεται καλή προσωπική υγιεινή. Η ακυκλοβίρη δεν έχει έχει άδεια για χρήση στην κύηση. Ο γιατρός πρέπει να ενημερώσει την έγκυο για τους κινδύνους και τα οφέλη του φαρμάκου. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής δεν συνιστά τη χρήση ακυκλοβίρης σε μη επιπεπλεγμένη ανεμευλογιά της εγκύου. Άλλοι συγγραφείς συνιστούν τη χορήγηση ακυκλοβίρης από το στόμα για όλες τις έγκυες με μη επιπεπλεγμνένη ανεμευλογιά για 5 ημέρες, στηριζόμενοι σε σχετική μελέτη που δεν έδειξε συγγενείς ανωμαλίες σε νεογνά μητέρων που έλαβαν το φάρμακο. Σε έγκυο με πνευμονία από ανεμευλογιά χορηγείται ακυκλοβίρη ενδοφλεβίως. Την απόφαση για θεραπεία λαμβάνει ο γυναικολόγος σε συνεργασία με λοιμωξιολόγο ή νεογνολόγο. Σε όλες τις επίνοσες έγκυες που ήρθαν σε επαφή με τη λοίμωξη χορηγείται υπεράνοση γ- σφαιρίνη. Αν η έγκυος έχει λάβει ειδική ανοσοσφαιρίνη ανεμευλογιάς - ζωστήρα, μπορεί να λάβει και δεύτερη δόση αν επακολουθήσει κι άλλη έκθεση στη λοίμωξη, με την προϋπόθεση όμως να έχουν παρέλθει τουλάχιστον 3 εβδομάδες από την προηγούμενη δόση. Aν μετά την ανοσοπροφύλαξη η έγκυος δεν αναπτύξει ανεμευλογιά, τότε εμβολιάζεται μετά τον τοκετό και εφόσον παρέλθουν 5 τουλάχιστον μήνες από τη χορήγηση της σφαιρίνης. Αν δεν υπάρχει ειδική ανοσσοσφαιρίνη τότε μπορεί να χορηγηθεί μία δόση IVIG 400 mg/ kg. Ο γυναικολόγος καθορίζει τον χρόνο και τον τρόπο τοκετού - δεν υπάρχει γενική αρχή αλλά εξατομίκευση. Μητέρες με ανεμευλογιά μπορούν να θηλάσουν εφόσον το επιθυμούν και είναι σε καλή γενική κατάσταση. MMWR 2013, 62: RCOG. January 2015 J Obstet Gynaecol Res 2015, 41:62 UpToDate 2015 Σε υποτροπιάζουσα μη ειδική-βακτηριακή κολπίτιδα (bacterial vaginosis), ως καλύτερη αντιμετώπιση θεωρείται η χρήση metronidazole ή clindamycin συστηματικά και στη συνέχεια μακροχρόνια χρήση metronidazole gel, δύο φορές εβδομαδιαίως για 4-6 μήνες. UpToDate 2015

5 Λ ο ί μ ω ξ η ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑΣ Ο καλύτερος τρόπος να προφυλαχθεί κάποιος από την αλλεργία είναι να αναγνωρίσει ότι πάσχει από αλλεργία. Συχνά ο κόσμος, αλλά και οι γιατροί πολλές φορές, συγχέουν την αλλεργία με λοιμώξεις, πχ κρύωμα ή γρίπη. Σημεία αλλεργίας πτάρνισμα, υγρά μάτια, συμπτώματα κρυολογήματος που διαρκούν πάνω απο 10 ημέρες χωρίς πυρετό. επανειλλημένες ωτίτιδες και παραρινοκολπίτιδες. απώλεια οσμής ή γεύσης. συχνό «καθάρισμα» της φωνής, βράγχος φωνής, βήχας ή συριγμός. μαύροι κύκλοι κάτω από τα μάτια λόγω αυξημένης αιματικής ροής εγγύς των κόλπων. πτυχή πάνω από την άκρη της μύτης από το συχνό προς τα πάνω σκούπισμα της μύτης. NIH 2015 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Σε μελέτη έκθεσης εγκύων στο HPV4 εμβόλιο, διαπιστώθηκε ότι τα ποσοστά αυτόματης αποβολής και συγγενών διαμαρτιών δεν διέφεραν από ότι στον γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, ακόμη το εμβόλιο δεν συνιστάται στις έγκυες. Vaccine 2015 Apr 10. pii:s) x(15) doi: /j.vaccine *** O εμβολιασμός της εγκύου με Tdap μεταξύ 27ης και 30ης εβδομάδας κύησης έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερη avidity των IgG αντισωμάτων προς την τοξίνη του κοκκύτη, αν συγκριθεί με εμβολιασμό πέραν της 31ης εβδομάδας. Vaccine 2015 Apr 15;33(16): doi: /j. vaccine *** H χρήση ανοσορρυθμιστικών φαρμάκων σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου μειώνει την ανοσιακή απάντηση σε εμβολιασμούς. Τα εμβόλια πρέπει να χορηγούνται την ώρα της διάγνωσης ή πριν την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Chin Med J (Engl) th Mar;128(6): doi: / Ο εμβολιασμός της εγκύου έναντι της γρίπης δεν φαίνεται να προκαλεί αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με εμβολιασμό σε μη έγκυες. Αυτό προκύπτει από μελέτη εγκύων και 314 μη εγκυων υγιειονομικών. Αναφέρθηκαν πάνω από 1 ανεπιθύμητη ενέργεια στο 13% των εγκύων και στο 17% των μη εγκύων γυναικών. Κάτω από το 2% των γυναικών αναζήτησαν ιατρική συμβουλή για τις αντιδράσεις αυτές. BMC Pregnancy Childbirth 2015 March 18, 15:61 *** Γυναίκα 24 χρόνων σε κύηση 16 εβδομάδων, δεύτερο παιδί. Έχει συμπληρώσει τον εμβολιασμό με DTaP και έλαβε μία δόση Tdap μετά τον τοκετό της προηγούμενης κύησης, 3 χρόνια πριν. Ρωτά τι πρέπει να κάνει τώρα όσον αφορά τον κοκκύτη. Με βάση τις τρέχουσες οδηγίες πρέπει να επαναλάβει το Tdap τώρα. Οι έγκυες οφείλουν να επαναλαμβάνουν το Tdap σε κάθε εγκυμοσύνη. ACIP 2015

6 Το να κατέχεις, να λαμβάνεις και να κερδίζεις δεν είναι ευτυχία. Ευτυχία είναι να δίνεις και να υπηρετείς. Henry Drummond Συγγραφέας