ΑΙΣΗΗ ΤΠΟΨΗΦΙΟΤ/Α (*)

Transcript

1 Πληροφορίεσ κατάθεςη αιτήςεων τηλ ΘΕΗ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ ΑΡ. ΠΡΩΣ. ΑΙΣΗΗ (ςυμπληρώνεται από τον υπεφθυνο τησ Δράςησ) LEVER - ΤΜΒΟΤΛΟΙ ΑΝΑΠΣΤΞΗ Α.Ε. 26θσ Οκτωβρίου 43, Τ.Κ , Θεςςαλονίκθ Τθλ.: Fax: ΚΑΙΝΟΣΟΜΕ ΑΝΑΠΣΤΞΙΑΚΕ ΔΡΑΕΙ I.DE.A. Ε.Π.Ε. Χρ. Ρίψου 9 & Μαντηάρου, Τ.Κ.: 54627, Θεςςαλονίκθ Τθλ Fax: Αναπτυξιακή Πζλλασ Αναπτυξιακή Α.Ε. ΟΣΑ (ΑΝ.ΠΕ.): Σακελλαροποφλου 14, Τ.Κ Ζδεςςα T: (+30) , F: (+30) Δήμοσ Αλμωπίασ: Ρλατεία Αγγζλθ Γάτςου, Τ.Κ.: Αριδαία Τθλ: Φαξ: Δήμοσ Ζδεςςασ: Ρλατεία Αιγϊν 1, Τ.Κ.: Ζδεςςα Τθλ: Δήμοσ Πζλλασ: Χατηθδθμθτρίου & Ε. Αντίςταςθσ, Τ.Κ.: Γιαννιτςά Τθλ: Φαξ: Δήμοσ κφδρασ: Εκνικισ Αντιςτάςεωσ 20, Τ.Κ.: 58500, Σκφδρα Τθλ: ΑΙΣΗΗ ΤΠΟΨΗΦΙΟΤ/Α (*) για ςυμμετοχι ςτο Τοπικό Σχζδιο για τθν Απαςχόλθςθ «ΔΙΚΤΥΟ ΡΟΩΘΗΣΗΣ ΑΝΕΓΩΝ ΣΤΗΝ ΑΡΑΣΧΟΛΗΣΗ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΡΙΣΤΟΡΟΙΗΣΗΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ», που υλοποιείται από τθν Αναπτυξιακι Σφμπραξθ «ΑΝΑΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΡΕΛΛΑ» (*) Τα ςποβαλλόμενα με ηην παπούζα αίηηζη ζηοισεία δεν θα σπηζιμοποιηθούν για ζκοπό άλλο από αςηόν για ηον οποίο ςποβλήθηκαν. Για ηην εξαζθάλιζη ηηρ διαθάνειαρ ζηη διαδικαζία επιλογήρ, η μοπιοδόηηζη ηων επιμέποςρ κπιηηπίων ή/και ιδιοηήηων ηων δςνηηικά ωθελοςμένων θα δημοζιοποιηθεί ζηοςρ ζσεηικούρ πίνακερ καηάηαξηρ πος θα καηαπηιζηούν από ηο δικαιούσο θοπέα, ηηποςμένων ηων διαηάξεων ηος Ν. 2472/1997 πεπί πποζηαζίαρ δεδομένων πποζωπικού σαπακηήπα. Α. ΠΡΟΩΠΙΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ 1. Επϊνυμο: 2. Πνομα: 3. Ον. πατζρα: 4. Πνομα μθτζρασ: 5. Ημερομθνία γζννθςθσ: 6. Φφλο: 1/5

2 7. Υπθκοότθτα: 8. Διμοσ: 9. Οδόσ: 10. Αρικμόσ: 11. Τ.Κ.: 12. Τθλζφωνο: 13. Κινθτό: Α.Δ.Τ. ι Διαβατθρίου: 16. Α.Φ.Μ.: 17. Δ.Ο.Υ.: 18. Α.Μ.Κ.Α.: 19.Α.Μ. Ι.Κ.Α.: 19. Στρατιωτικι κθτεία εκπλθρωμζνθ: ΝΑΙ ΟΧΙ Από: ζωσ: Εάν όχι θμερομθνία παρουςίαςθσ: Β. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ Β.1 ΑΝΕΡΓΟΙ ΑΕΙ/ΣΕΙ/ Μζςησ Εκπαίδευςησ 20. Αρ. Κάρτασ Ανεργίασ: 21. Ημερομθνία ζκδοςθσ: 22. Αρμόδιο ΚΡΑ ΟΑΕΔ: 23. Μινεσ ανεργίασ: Β.2 ΝΕΟΙ ΕΠΙΣΗΜΟΝΕ 24. Ζδρα: 25. Ημερομθνία ζναρξθσ επιτθδεφματοσ: 26. Ημερομθνία πρϊτθσ μεταβολισ (ςε ανεξάρτθτο επαγγελματικό χϊρο): 27. Ζτοσ κτιςθσ πτυχίου (απόκτθςθσ 28. Ατομικό ειςόδθμα : ειδικότθτασ για ιατροφσ): ζωσ άνω (βάςει εκκακαριςτικοφ ςθμειϊματοσ) Β.3 ΑΓΡΟΣΕ 29. Ατομικό ειςόδθμα Οικονομικό Ζτοσ 2011: ζωσ από αγροτικζσ δραςτθριότθτεσ ζωσ από λοιπζσ πθγζσ (βάςει εκκακαριςτικοφ ςθμειϊματοσ) 30. Αρικμόσ Μθτρϊου ΟΓΑ (ι ΜΑΕΕ από τον ΟΡΕΚΕΡΕ): 31. Αρικμόσ προςτατευόμενων μελϊν: 2/5

3 Β.4 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΡΓΟΔΟΣΗ ΘΕΗ / ΑΝΣΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΡΓΑΙΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕ ΛΟΓΟ ΔΙΑΚΟΠΗ Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ ΚΑΣΑΡΣΙΗ Γ.1 ΠΟΤΔΕ ΣΙΣΛΟ ΠΟΤΔΩΝ ΙΔΡΤΜΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕ Γ.2 ΤΜΜΕΣΟΧΗ Ε ΕΜΙΝΑΡΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΑ ΚΑΣΑΡΣΙΗ ΣΙΣΛΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕ ΣΟΠΟ ΦΟΡΕΑ 3/5

4 Γ.3 ΞΕΝΕ ΓΛΩΕ ΓΛΩΑ ΕΠΙΠΕΔΟ (*) ΠΙΣΟΠΟΙΗΣΙΚΟ ΓΛΩΟΜΑΘΕΙΑ (εάν υπάρχει) * Επίπεδα: Α1/2: Βαζικόρ χπήζηηρ - Β1/2: Ανεξάπηηηορ χπήζηηρ - C1/2: Έμπειπορ χπήζηηρ Γ.4 ΓΝΩΗ Η/Τ ΑΝΣΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΠΙΠΕΔΟ (χαμθλόμζςο-καλό-άριςτο) ΠΙΣΟΠΟΙΗΣΙΚΟ (εάν υπάρχει) Γ.5 ΕΙΔΙΚΕ ΓΝΩΕΙ ΔΕΞΙΟΣΗΣΕ (κατά τθν κρίςθ του υποψθφίου) ΕΙΔΙΚΕ ΓΝΩΕΙ - ΔΕΞΙΟΣΗΣΕ Ναι Λίγο Καθόλου Δ. ΤΝΗΜΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΑ: Δφο (2) Φωτογραφίεσ Βιογραφικό Σθμείωμα μορφισ Εuropass (υπόδειγμα και οδθγίεσ ςτθ ςελίδα Φωτοτυπία Δελτίου Αςτυνομικισ Ταυτότθτασ ι Διαβατθρίου Φωτοτυπία άδειασ παραμονισ ςε ιςχφ (για τουσ υπθκόουσ τρίτων χωρϊν) Αντίγραφο Απολυτθρίου Στρατοφ ι Ριςτοποιθτικό Τφπου Α Ζγγραφο πιςτοποίθςθσ μόνιμθσ κατοικίασ (Βεβαίωςθ μόνιμθσ κατοικίασ ι ςυμβόλαιο ι λογαριαςμόσ ΔΕΚΟ ι εκκακαριςτικό Δ.Ο.Υ. ι Υπεφκυνθ Διλωςθ τόπου κατοικίασ) Αντίγραφα βεβαιϊςεων εργαςίασ (βεβαιϊςεισ εργοδότθ, ςυμβάςεισ) Αντίγραφα πτυχίων ςπουδϊν Αντίγραφα πτυχίων ξζνων γλωςςϊν Αντίγραφα πιςτοποιθτικϊν γνϊςθσ χειριςμοφ Η/Υ Αντίγραφα βεβαιϊςεων παρακολοφκθςθσ ςεμιναρίων - προγραμμάτων κατάρτιςθσ Οποιοδιποτε άλλο ςτοιχείο που κρίνουν οι ενδιαφερόμενοι ότι κα βοθκιςει τθν επιτροπι ςτθν επιλογι των ςυμμετεχόντων ςτο πρόγραμμα Επιπρόςθετα για τουσ ανζργουσ: Φωτοτυπία Κάρτασ Ανεργίασ Επιπρόςθετα για τουσ νζουσ επιςτήμονεσ: Βεβαίωςθ ζναρξθσ εργαςιϊν Βεβαίωςθ μεταβολισ ζδρασ Εκκακαριςτικό Σθμείωμα οικονομικοφ ζτουσ ζναρξθσ τθσ δραςτθριότθτασ Ριςτοποιθτικό οικογενειακισ κατάςταςθσ 4/5

5 ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ Δθλϊνω υπεφκυνα ότι: όλα τα ςτοιχεία που αναφζρω ςτθν παραπάνω αίτθςθ είναι ακριβι και αλθκι, τα ςυνθμμζνα δικαιολογθτικά είναι γνιςια αντίγραφα εκ των πρωτοτφπων που ζχω ςτα χζρια μου, γνωρίηω ότι τα ςτοιχεία μου, τα οποία αναφζρονται ςτθν παροφςα αίτθςθ, κα καταχωρθκοφν ςτο Ρλθροφοριακό Σφςτθμα τθσ Αναπτυξιακισ Σφμπραξθσ για τθν επιλογι των ωφελουμζνων με αποκλειςτικό ςκοπό τθ διευκόλυνςθ τθσ διαχείριςθσ και παρακολοφκθςθσ τθσ Ρράξθσ. Ο/Η υποψιφιοσ/α (ονοματεπϊνυμο) (υπογραφι) Ημερομθνία: / / 5/5